Ambincia na Ateno Psicossocial Infanto-
Juvenil: um estudo no CAPSi1
Children-Adolescent Psychosocial Care ambience: a study
at CAPSi
Juliana Peterle Ronchi
Mestre em Psicologia. Psicloga do Instituto Federal de Educao,
Cincia e Tecnologia do Esprito Santo (IFES).
Endereo: Rua Elizabeth Minete Perim, s/n, So Rafael, CEP 29375-
000, Venda Nova do Imigrante, ES, Brasil.
E-mail: peterleronchi@yahoo.com.br
Luziane Zacch Avellar
Doutora em Psicologia Clnica. Professora do Departamento de
Psicologia Social e do Desenvolvimento (DPSD) e do Programa de
Ps-Graduao em Psicologia (PPGP) da Universidade Federal do
Esprito Santo (UFES).
Endereo: Av. Fernando Ferrari, 514, CEP 29075-910, Vitria, ES,
Brasil.
E-mail: luzianeavellar@yahoo.com.br
1 O presente artigo faz parte da dissertao de mestrado apre-
sentada ao Programa de Ps-Graduao em Psicologia (PPGP) da
Universidade Federal do Esprito Santo (UFES) intitulada: Ambin-
cia e sade mental: um estudo no CAPSi de Vitria-ES.
Apoio Financeiro: Fundao Coordenao de Aperfeioamento de nica de coleta de dados da observao participante.
Pessoal de Nvel Superior (CAPES).
Resumo
O Centro de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil
(CAPSi) organiza-se como um ambulatrio dirio
voltado para crianas e adolescentes com trans-
tornos mentais graves, configurando-se como um
modelo de ateno pautado em bases territoriais e
comunitrias. Por ser um novo servio direcionado
a crianas e adolescentes com transtornos mentais
graves e entendendo que a sade engloba os aspectos
do ambiente, o objetivo deste trabalho foi conhecer e
descrever a ambincia no atendimento de crianas
e adolescentes com transtornos mentais graves no
CAPSi da cidade de Vitria, ES. Foram priorizados
os componentes expressos na forma da ateno
dispensada ao usurio e da interao estabelecida
entre profissionais e usurios. Empregou-se a tc-
Verificou-se, com base na teoria de Winnicott, que
a presena, a ateno aos objetos disponveis nos
espaos, a sustentao e o manejo das atividades
so aspectos importantes na constituio da ambi-
ncia na ateno psicossocial, pois podem facilitar
o oferecimento de um ambiente seguro e adequado
s necessidades das crianas e adolescentes que
sofrem com transtornos mentais graves.
Palavras-chave: Servios de sade mental; Crianas;
Adolescentes; Ambiente; Winnicott.
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Abstract
The Children and Youth Psychosocial Care Center
(CAPSi) is configured as a daily outpatient clinic
for children and adolescents with severe mental di-
sorders. It is a healthcare model based on territorial
and community bases. Because it is a new service
intended for treating children and adolescents with
severe mental disorders, and taking into account
that health care involves aspects of environment,
this study aimed to understand and describ the
ambience of health care services for children and
adolescents with severe mental disorders at CAPSi
in the City of Vitria, ES, Brazil. It prioritized the
components expressed in the form of care provi-
ded to users and interaction established between
health professionals and users. The participant
observation data collection technique was used.
The study verified, based on Winnicotts theory,
that the presence of and attention to available ma-
terials in these spaces, as well as sustainability and
handling of activities, are important aspects in the
constitution of the ambience in psychosocial care
because they can provide children and adolescents
who suffer from severe mental disorders with a safe
environment, adequate to their needs.
Keywords: Mental Health Services; Children; Ado-
lescents; Environment; Winnicott.
1046 Sade Soc. So Paulo, v.22, n.4, p.1045-1058, 2013
Introduo
No Sistema nico de Sade (SUS), a poltica de hu-
manizao mostra-se um marco na considerao
do ambiente como promotor de sade. Essa poltica
tem como uma das orientaes propiciar melhorias
na ambincia dos servios, instituindo espaos de
conforto fsico e subjetivo para intervenes mais
efetivas, como moblias apropriadas, agradvel
comunicao visual, lugares adequados para mo-
mentos de conversas privativas entre usurios,
valorizao da ateno integral sade e estmulo
aos atendimentos comprometidos com a produo
de sade e com a produo de sujeitos (Brasil, 2004).
Na literatura nacional vrios estudos tm consi-
derado a importncia da ambincia no planejamento
e na implementao de programas de sade, de modo
a oferecer ao usurio confortabilidade, possibilidade
de produo de subjetividade e instrumentos faci-
litadores dos processos de trabalho (Cohen e col.,
2007; Gaioso e Mishima, 2007; Olschowsky e col.,
2009; Schneider e col., 2009; Warschauer e DUrso,
2009; Fontana, 2010).
Gaioso e Mishima (2007) enfatizam que o cui-
dado em servios de sade pode ser manifesto na
ambincia que se refere ao espao fsico e s relaes
interpessoais. Dessa forma, destacam a importncia
de se atentar aos ambientes dos servios de sade,
uma vez que produzem formas de cuidar.
Para Olschowsky e colaboradores (2009) a sade
engloba os aspectos do ambiente que podem ser tera-
puticos. Sade e ambincia no podem ser dissocia-
das, pois se correlacionam e so interdependentes.
As autoras afirmam que entender a ambincia na
sade mental possibilita a qualificao dos ambien-
tes de sade, proporcionando melhoria na qualidade
de vida dos usurios. Elas destacam que a estrutura
fsica, os recursos humanos e as relaes sociais do
espao de trabalho, aspectos que caracterizam o con-
forto, a subjetividade e o processo de trabalho, so
elementos que interferem no tratamento do usurio.
Franchini e Campos (2008) afirmam a neces-
sidade de se investigar fatores que influenciam o
trabalho realizado em centros de ateno psicosso-
cial. Utilizando-se do referencial winnicottiano as
autoras ratificam a necessidade de nesses servios
se oferecer uma apropriada proviso ambiental, a
fim de facilitar o processo de amadurecimento do
paciente.
Baseando-se em Winnicott, Franchini e Campos
(2008) afirmam que no CAPS, muitas vezes, h gran-
de nmero de pacientes psicticos; assim, mostra-se
fundamental uma adequada proviso ambiental, a
fim de que sejam dispensados os cuidados necess-
rios para que esses pacientes possam experienciar
o que no foi possvel em um momento anterior no
seu processo de desenvolvimento.
Fundamentando-se na importncia do ambiente
como promotor de sade, o objetivo deste estudo foi
conhecer e descrever a ambincia no atendimento
de crianas e adolescentes com transtornos mentais
graves no Centro de Ateno Psicossocial Infanto-
-Juvenil da cidade de Vitria, ES. Neste estudo foram
priorizados os componentes expressos na forma
da ateno dispensada ao usurio e da interao
estabelecida entre profissionais e usurios, o que,
de acordo com Brasil (2006), constituem os aspec-
tos afetivos expressos nas relaes sociais, muito
importantes na composio da ambincia.
Winnicott, pediatra e psicanalista ingls, enfati-
zou em seus escritos a importncia do ambiente na
constituio da sade psquica do ser humano. Dessa
forma, vamos considerar seus escritos a fim de agre-
gar maior possibilidade de reflexo sobre o conceito
de ambincia apresentado pelo Brasil (2010).
Ambiente na teoria de Donald
Woods Winnicott
Para Winnicott o ambiente tem papel fundamen-
tal no desenvolvimento da sade do beb no h
beb sem um ambiente que o prov de cuidados. O
ambiente pode ser danoso e levar instabilidade,
gerando doena no desenvolvimento emocional; ou
pode ser facilitador, possibilitando crescimento e
desenvolvimento saudveis (Abram, 2000).
A teoria do processo de amadurecimento humano
proposta por Winnicott tem por base a tendncia
inata e herdada do indivduo em direo ao desen-
volvimento. Doena significa lacuna no desenvol-
vimento e somente atravs de cuidados adequados
o beb pode caminhar em direo sade. O autor
apresenta a importncia de um ambiente que se
adapte s necessidades do beb, fundamental para
um desenvolvimento emocional que promova a
integrao do indivduo (Winnicott, 1983d, 1994a,
1994c, 1997).
Acentuando a influncia do ambiente na consti-
tuio psquica do sujeito, Winnicott (1983b) afirma
que um beb no existe sem sua me, pois atravs
do que ele denominou de preocupao materna
primria que a me pode prover adequadamente
seu beb dos cuidados necessrios. A preocupao
materna primria define-se para Winnicott (2000d)
como um estado psicolgico especial da me, em que
ela capaz de se identificar consciente e inconscien-
temente com as necessidades do beb. Esse estado
caracteriza-se como uma fase de sensibilidade exa-
cerbada no qual a me adapta-se s necessidades do
beb em seus primeiros momentos de vida. Quando
a me alcana esse estado, existe o que Winnicott
(2000d) chama de ambiente suficientemente bom,
que possibilita ao beb caminhar plenamente em seu
desenvolvimento, alcanando satisfaes e lidando
adequadamente com as reaes ambientais, que
no se mostram intrusivas, mas adequadas sua
capacidade em cada etapa do seu desenvolvimento.
Para Winnicott o beb , no incio, totalmente
dependente dos cuidados da me; aos poucos, com
a proviso ambiental adequada o beb consegue
evoluir no processo maturacional, passando por
um momento de dependncia relativa at alcanar
o estgio de independncia (Winnicott, 1983a; Dias,
2003; Avellar, 2004).
Mas, se essa proviso ambiental no for oferecida
ao beb nesses estgios iniciais, ele no pode se cons-
tituir enquanto pessoa, no conquista sua integrao
(Winnicott, 2000d). Para Abram (2000) aqui est
um aspecto fundamental da teoria winnicottiana: a
etiologia da psicose reside na estrutura ambiente-in-
divduo. A falha ambiental pode trazer consequncias
devastadoras para a sade mental do beb:
No desenvolvimento inicial do ser humano o
ambiente que age de modo suficientemente bom
permite que o crescimento pessoal tenha lugar. Os
processos do eu podem nesse caso permanecer ati-
vos, numa linha ininterrupta de crescimento vivo.
Se o ambiente no se comporta de modo suficiente-
mente bom, o indivduo passa a reagir intruso, e
os processos do eu so interrompidos (Winnicott,
2000c, p. 389, grifo do autor).
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 Para Winnicott (1994a) o medo do colapso de-
corre de falhas na proviso ambiental do beb, que
podem levar a quadros de: esquizofrenia infantil ou
autismo; esquizofrenia latente; falsa autodefesa;
e personalidade esquizide (Winnicott, 1983c). O
autor afirma:
a meu ver existem certos tipos de ansiedade no
incio da infncia que podem ser evitados pelo cui-
dado suficientemente bom, e possvel estud-los
com bastante proveito. A meu ver, os estados que
possvel prevenir com um bom cuidado do beb
so aqueles que, quando encontrados num adulto,
seriam naturalmente agrupados sob o termo lou-
cura (Winnicott, 2000a, p. 165).
Winnicott, portanto, estabelece em seu traba-
lho a importncia do ambiente na conduo do
tratamento do paciente, principalmente o paciente
psictico.
Para o autor, no trabalho analtico, fundamen-
tal proporcionar ao paciente reviver a situao da
falha em um ambiente que possa prover adequada-
mente suas necessidades, de modo que ele possa re-
tomar o processo de desenvolvimento em seu prprio
ritmo. Para Winnicott (2000c) importante, em um
trabalho teraputico, tanto a tcnica utilizada pelo
profissional quanto o ambiente em que ela ocorre.
Winnicott (2000c) afirma claramente:
a doena psictica est relacionada a uma falha am-
biental num estgio primitivo do desenvolvimento
emocional. [...] O paciente e o contexto amalgamam-
-se para criar a situao bem-sucedida original do
narcisismo primrio. [...] Nesta medida, a doena
psictica pode ser tratada apenas pelo forneci-
mento de um ambiente especializado acoplado
regresso do paciente (p. 386-384).
Para Winnicott (1983c) o ambiente deve forne-
cer cuidado e manejo adequados para que o beb
caminhe em direo integrao, personalizao e
estabelea relaes de objetos. O holding (susten-
tao), o handling (manipulao) e a apresentao
de objeto proveem condies para que o indivduo
se desenvolva.
Ao fornecer os cuidados iniciais de alimentao
e higiene a me segura (holding) de maneira con-
fivel e manipula (handling) o corpo de seu beb
possibilitando a ele ser em totalidade, nesse ambien-
te em que significado e sustentado o indivduo se
personaliza.
A apresentao de objeto, por sua vez, pro-
porciona a apresentao do mundo ao beb de
uma forma adequada, na qual, gradativamente, ele
possa lidar com os elementos do contexto em que
est inserido. Assim, o beb se movimenta e vai ao
encontro de um objeto que inicialmente ele mesmo
quem cria, e se, o ambiente pode criar essa iluso
no beb, de que o que ele necessita estar sua
disposio, ento ele pode se desenvolver de modo
saudvel, relacionando-se com os objetos do mundo
que o cerca, constituindo as separaes eu/no-eu
(Winnicott, 1983c; Avellar, 2004).
Partindo dessa perspectiva terica, um ambiente
teraputico pode possibilitar que a falha que se pro-
cessou no incio do desenvolvimento do indivduo
seja revivida e ressignificada. Desse modo, a descri-
o e a discusso a seguir possibilitam refletir sobre
a ambincia na ateno psicossocial infanto-juvenil,
utilizando-se da teoria de Winnicott a fim de que
possamos compreender como diferentes elementos
do ambiente de um servio de sade podem facilitar
o trabalho teraputico com crianas e adolescentes.
Mtodo
De carter clnico-qualitativa, esta pesquisa foi rea-
lizada no nico CAPSi2 do estado do Esprito Santo,
localizado na capital Vitria. De acordo com Turato
(2003), o mtodo de pesquisa clnico-qualitativa
uma particularizao e um refinamento do mtodo
qualitativo que guarda especificidades de vertentes

2 O Centro de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil (CAPSi) da cidade de Vitria o nico servio do tipo no estado do Esprito Santo.
Inaugurado em setembro de 2007, est vinculado Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura Municipal de Vitria e funciona em
uma casa alugada. O CAPSi um servio substitutivo aos hospitais psiquitricos, constituindo-se, dessa forma, como um ambulatrio
dirio para crianas e adolescentes com transtornos mentais graves, configurando o seu atendimento nos moldes do local em que est
inserido. A equipe do CAPSi composta por profissionais de nveis superior, mdio e tcnico. Na poca da pesquisa o servio contava com
4 psiclogos, 1 mdico pediatra, 2 assistentes sociais; 2 arteterapeutas, 2 terapeutas ocupacionais, 1 musicoterapeuta, 2 enfermeiros, 4
tcnicos de enfermagem, 1 educador fsico, 2 assistentes administrativos, 4 vigilantes patrimoniais e 2 auxiliares de servios gerais. O
horrio de funcionamento era das 7 s 19 horas.

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clnico-psicolgicas, sendo adequado para descre-
ver e compreender fenmenos constitudos nos
ambientes dos servios de sade. Nesta pesquisa,
pretendemos apresentar elementos da ambincia
de um servio de sade mental para crianas e
adolescentes.
Procedimento de coleta de dados
Como procedimento de coleta de dados utilizou-se a
tcnica da observao participante, que consiste na
presena de um observador em contato direto com o
fenmeno observado, a fim de colher dados do con-
texto, na realidade em que ocorre, para a realizao
de uma investigao cientfica (Minayo, 1994).
Como indica Becker (1997), o observador parti-
cipante, alm de observar as situaes no contexto
em que elas ocorrem, estabelece conversaes com
os participantes destas situaes, descobrindo as
interpretaes sobre os acontecimentos observados.
Assim, os resultados apresentados e discutidos
neste estudo levam em considerao os sentidos da-
dos pelos participantes nas conversas estabelecidas
durante as observaes, o que possibilitou descrio
mais detalhada do fenmeno investigado. As obser-
vaes seguiram um roteiro abrangendo aspectos do
conceito de ambincia apresentado pelo Ministrio
da Sade (Brasil, 2006, 2010). Neste estudo foram
considerados os componentes expressos nas formas:
da ateno dispensada aos pacientes; das atividades
oferecidas para os usurios; e da interao entre os
usurios e profissionais.
As visitas foram dirias, com durao de aproxi-
madamente duas horas, intercaladas entre: um dia
na parte da manh e um dia na parte da tarde. Isso
porque se verificou que a rotina era diferente em
funo dos pacientes e da equipe, que se distinguia
por dias e turnos. Desse modo, pretendeu-se obser-
var diversos contextos da ambincia do CAPSi. Foi
utilizado o critrio de saturao das informaes,
de modo que ao final de trs meses verificou-se um
grau de repetio nas observaes, indicando que
os dados coletados mostravam-se suficientes para
os propsitos da pesquisa. Assim, foram 143 horas
de observao, de maro a junho de 2011.
Todas as observaes realizadas na instituio
foram registradas, gerando dirio de campo, ele-
mento essencial para o pesquisador que utiliza a
observao participante. O registro das informaes
foi feito logo aps as observaes realizadas, no
prprio CAPSi, em locais onde no havia atividades.
Procedimento de anlise de dados
Para a anlise de dados utilizou-se uma particu-
larizao e refinamento da tcnica de anlise de
contedo, como prope Turato (2003), visando s
caractersticas do mtodo clnico-qualitativo.
Em um primeiro momento, Turato (2003) afirma
que se deve organizar as informaes coletadas. Em
nosso caso, medida que a pesquisa se realizava
nosso material se configurava, uma vez que a cada
dia, logo aps a observao, no prprio CAPSi, o
registro das observaes era realizado. Assim, no l-
timo dia de coleta de dados o dirio de campo estava
constitudo, em sua ntegra, de forma organizada. No
segundo momento, realizou-se a leitura flutuante
do dirio de campo, a fim de o pesquisador se fami-
liarizar com os dados coletados como um todo. No
terceiro momento, organizou-se o material coletado,
selecionando dos dados originais os elementos mais
relevantes para responder aos objetivos do estudo.
Finalizando, realizou-se a redao do trabalho com
descries do fenmeno investigado, de acordo com
os dados coletados, bem como a sua interpretao,
o que acrescentou descrio elementos tericos
que possibilitaram maior reflexo sobre o material
organizado.
Como afirma Avellar (2009), a seleo do mate-
rial de pesquisa impe:
[...] uma certa descontinuidade, certos recortes e
espaos vazios que, certamente, possuem seus sig-
nificados, pelos quais, muitas vezes, passa-se por
cima, a fim de realizar uma reduo dos elementos
apresentados. Em alguns casos, h perdas difceis
de serem reparadas. um risco que se corre (p. 16).
DAllones (2004), baseando-se em Levi-Strauss,
afirma que em muitos casos no se trata de perda
do material coletado, mas da construo do objeto
de estudo de modo mais compreensivo. Recorrendo
bricolagem, DAllones (2004) cita Levi-Strauss,
para quem o termo est desprovido de qualquer co-
notao pejorativa, uma vez que um problema pode
ter vrias solues. A bricolagem, nesse sentido,
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apresenta a possibilidade de se reunir diferentes
recortes sem rigidez alguma, produzindo um novo
objeto de forma livre.
Nesta pesquisa, diante de uma grande quantida-
de de anotaes, correu-se o risco de selecionar as
que possibilitariam, ante a leitura do pesquisador,
a compreenso da ambincia em um CAPSi. Apre-
senta-se, assim, pela configurao de uma bricola-
gem o que se pensou, se refletiu e se viveu em uma
experincia de pesquisa que articula a interao
pesquisador-pesquisados.
Para a interpretao dos dados utilizou-se o
referencial da teoria de Donald Woods Winnicott,
para quem, como apresentamos anteriormente, o
ambiente tem papel fundamental na sade psquica
da pessoa.
Aspectos ticos
O projeto de pesquisa foi apresentado Secretaria
Municipal de Sade da Prefeitura Municipal de Vi-
tria, ES, diretora e equipe do Centro de Ateno
Psicossocial Infanto-Juvenil da cidade de Vitria,
ES, com a finalidade de informar-lhes acerca dos
objetivos da pesquisa e de obter o consentimento
para a sua realizao. Foi informado ainda que os
resultados obtidos seriam apresentados em con-
gressos e artigos cientficos, sendo resguardada a
confiabilidade dos mesmos. Esclareceu-se que no
haveria divulgao de dados que pudessem identifi-
car os usurios envolvidos no estudo (Brasil, 1996).
Uma vez cumprida todas as exigncias, obtivemos
o consentimento para sua realizao. A presente
pesquisa obteve aprovao (n. 226/10) no Comit de
tica em Pesquisa do Centro de Cincias da Sade
da Universidade Federal do Esprito Santo.
Resultados e discusso
Considerando os componentes expressos na forma
da ateno dispensada aos usurios e da interao
entre profissionais e usurios, aspectos do concei-
to de ambincia apresentados pelo Ministrio da
Sade (Brasil, 2006), e ainda com base na teoria de
Winnicott, para quem o ambiente facilita o desenvol-
vimento psquico da pessoa, seguem os resultados
e as discusses, que possibilitam refletir sobre os
diferentes aspectos que podem compor a ambincia
1050 Sade Soc. So Paulo, v.22, n.4, p.1045-1058, 2013
em um servio de sade mental para crianas e ado-
lescentes, que sero apresentados pelos seguintes
temas: a chegada das crianas e dos adolescentes
ao CAPSi, em que se reflete sobre a ateno dos
profissionais aos usurios na chegada ao servio;
a rotina das crianas e dos adolescentes no CAPSi,
em que se discute como os profissionais interagem
entre si e como tal interao reflete na ateno aos
usurios; e, por fim, as atividades desenvolvidas
pelos profissionais e pacientes no CAPSi, que visa
discutir sobre as interaes entre profissionais e
pacientes nas atividades desenvolvidas no servio.
A chegada das crianas e dos adolescentes ao
CAPSi
A recepo a quem chega feita pelo vigilante pa-
trimonial, que permanece no porto ou prximo a
ele. Algumas crianas e adolescentes apresentam
bastante proximidade com esse funcionrio, o que
muitas vezes mostra-se importante para a efetiva
entrada no servio, pois, por meio da conversa esta-
belecida no porto, podem demonstrar seu interesse
em entrar.
Aps a chegada as crianas e os adolescentes
podem ficar na recepo aguardando serem con-
vidados a participar de atividades, como oficinas
e atendimentos individuais. Enquanto aguardam,
utilizam os brinquedos disponveis na recepo.
Ou eles mesmos entram pelo servio, procurando
algum para conversar, brincar e algo para fazer.
Essa liberdade de utilizao do ambiente do CAPSi
possibilita encontros ocasionais com outros pacien-
tes e profissionais.
Como evidencia Souza (2003), a nova organi-
zao dos servios de sade mental contrape-se
aos grandes hospitais psiquitricos, o que provoca
mudanas na relao entre usurios e profissionais
na instituio. Para o autor os espaos informais
da instituio, lugar em que nenhuma atividade
programada acontece, por exemplo, a sala de espe-
ra e o porto, podem trazer ricas possibilidades de
interveno.
No CAPS investigado por Souza (2003) a reflexo
sobre a interveno nos espaos informais do ser-
vio levou a equipe prtica da atividade que deno-
minaram de ambincia. Ou seja, os profissionais se
organizavam para estar nesses espaos informais, o
que permitia conhecer melhor o usurio do servio e,
ainda, oferecer uma presena constante e frequente
aos usurios na instituio, possibilitando uma
relao de confiana em momentos de imprevistos.
No CAPSi investigado neste trabalho no se
observou uma sistematizao dos profissionais em
circular pelos ambientes do servio, mas verificou-se
que alguns deles, em funo de sua compreenso de
clnica, circulavam pelos diferentes ambientes do
CAPSi, possibilitando presena, escuta e acolhimen-
to aos pacientes nos momentos em que nenhuma
atividade programada acontecia.
Em Winnicott, como afirma Dias (1999), a
caracterstica central do ambiente facilitador do
amadurecimento humano aquela que possibilita
experienciar confiabilidade, pois haver algum que
cuidar para que o ambiente se mantenha regular,
montono, ou seja, previsvel. Como esclarece a auto-
ra: o beb s pode retirar-se para descansar porque
comea a confiar, pela repetio da experincia, que
o mundo continua vivo e permanece l assim que ele
precisar (Dias, 1999, p. 294).
Observou-se que a circulao de profissionais
nos espaos de um servio de sade mental infanto-
-juvenil pode ser enriquecedora para o trabalho
teraputico, pois pode possibilitar conhecer melhor
o paciente e criar vnculos, alm de permitir s
crianas e aos adolescentes experienciar confiana
em um ambiente que pode acolher necessidades
inesperadas, pela presena constante de algum que
poder cuidar dele.
O Ministrio da Sade (Brasil, 2006) afirma, na
definio de ambincia, que o componente afetivo
expresso no acolhimento e na ateno dispensados
aos usurios em um servio de sade fundamental
na constituio da ambincia. Dessa forma, verifi-
cou-se neste estudo que a afetividade nas relaes
entre usurios e profissionais pode ser expressa por
meio de uma figura constante e presente, pois pode
facilitar aos pacientes experienciar uma situao de
previsibilidade no ambiente, e, ainda, comunicaes
que em um momento de grupo ou oficina talvez no
surjam. Muitas vezes, os pacientes comunicavam
suas experincias no porto ou por meio dos mate-
riais oferecidos na sala de espera, que se mostravam
boas oportunidades para interveno.
3 O PTS refere-se s atividades desenvolvidas regularmente por cada usurio do servio do CAPSi.
A rotina das crianas e dos adolescentes no CAPSi
Dentro do servio do CAPSi as crianas e os adoles-
centes so atendidos por diferentes profissionais,
dependendo do dia de atendimento, do turno ou do
que a equipe entende como adequado para seu trata-
mento, de acordo com o Plano Teraputico Singular3.
Observamos que, de forma geral, os profissionais
que constituam a equipe do turno da manh prio-
rizavam a privacidade nos atendimentos e o uso de
espaos especficos de forma individual, enquanto
os que constituam o turno da tarde valorizavam
mais os atendimentos em grupo e com vrios pro-
fissionais atuando em conjunto.
As diferenas que se colocam nas intervenes
das equipes dos turnos do CAPSi apresentam o de-
safio da interao entre diferentes profissionais, o
que, de acordo com o Ministrio da Sade (Brasil,
2006, 2010), influencia a ambincia nos servios
de sade. Em alguns momentos foram observadas
dificuldades de articulao das intervenes, prin-
cipalmente tendo em vista as diferentes formaes
dos profissionais, que os levava a priorizar distintos
aspectos do trabalho teraputico.
Verificou-se que as diversas condutas tcnico-
-tericas utilizadas pelos profissionais podem
interferir na ambincia oferecida em um servio de
sade mental, pois as aes se dirigem para focos
distintos em funo da formao e da abordagem de
cada profissional. Como aponta Maalouf (1998), a
heterogeneidade da equipe de trabalho em relao s
abordagens tericas e tcnicas, em perodos difceis
de relacionamento, produzem discordncias entre
profissionais, resultando em [...] um corpo tcnico-
-terico despedaado, refletindo o que se encontra
na psicose (Maalouf, 1998, p. 4).
Como afirma Winnicott (1983c), a integrao do
ego de um ser humano s acontece sob condies
ambientais favorveis; e quando o ambiente no
satisfaz adequadamente s necessidades do beb, a
psicose pode se configurar como uma reao a um
ambiente que falhou em facilitar o amadurecimento
humano.
Partindo dessa perspectiva terica, as diferen-
as que se colocam na interveno das equipes dos
turnos do CAPSi uma privilegiando aes mais
Sade Soc. So Paulo, v.22, n.4, p.1045-1058, 2013 1051
individuais e outra valorizando mais as intervenes
em conjunto poderiam facilitar a compreenso da
complexidade do sofrimento psquico, tendo em
vista a integrao dos diferentes saberes e prticas
em um corpo terico-tcnico unitrio. No entanto, tal
diferena motivo de conflitos internos, consideran-
do os entendimentos de clnica que cada profissional
apresenta, o que pode produzir uma organizao
da equipe de modo partido, cindido, no integrado.
Assim, o que poderia ser usado a favor do trata-
mento diferentes espaos e intervenes compondo
um todo ampliado de atendimento s necessidades
dos usurios mostra-se, em muitos momentos, um
desafio. Os espaos, muitas vezes, no se delineiam
a partir das necessidades dos pacientes, mas em fun-
o da organizao dos profissionais, que parecem
no usar suas diferentes habilidades para diversifi-
car as intervenes destinadas aos pacientes.
No que diz respeito rotina do CAPSi, observou-
-se ainda que muitas crianas e adolescentes pare-
ciam procurar o servio para poderem se alimentar.
Quando chegavam ao CAPSi para atividades em
grupo elas recebiam lanche, que em geral, no pe-
rodo da manh, marcava o incio do trabalho dos
profissionais. Normalmente, nesse momento, os
profissionais saudavam os usurios e ofereciam as
atividades. No perodo da tarde, de modo geral, o
lanche marcava a finalizao do trabalho.
Percebe-se que no CAPSi o lanche sinaliza uma
rotina para os pacientes. Para Winnicott (1994c)
precisamos estar atentos comunicao que acom-
panha o processo de alimentao: a necessidade de
alimentao de um beb precisa ser compreendida
pela me que possa o prover. O comportamento
adaptativo da me torna possvel ao beb encontrar
no ambiente aquilo que necessrio e esperado. Es-
perar, por exemplo, o movimento do beb em direo
ao seio mostra-se importante, pois possibilita a ele
encontrar o objeto de sua necessidade no ambiente.
Schlichting e colaboradores (2007), com o obje-
tivo de estudar e discutir a experincia do almoo
como momento teraputico em um centro de refe-
rncia e informao em alcoolismo e drogadio,
afirmam que a preparao de um ambiente de almo-
o adequado para mulheres alcoolistas fez emergir
temas de trabalho no grupo: o setting do almoo
trouxe tona necessidades sentidas pelas mulheres
1052 Sade Soc. So Paulo, v.22, n.4, p.1045-1058, 2013
que manifestaram emoes de forma quase pueril
(Schlichting e col., 2007, p. 387, grifo do autor).
Assim, os autores afirmam que o profissional, ao
preparar o local e organizar o ritual alimentar do
grupo, levando em considerao as especificidades
dos sujeitos que o compe, se dispe ao cuidado in-
tegral daquele grupo, disposio fundamental para
a formao do vnculo entre profissional e cliente.
No caso do CAPSi, o fato de o lanche ser servido
em um determinado horrio, pr-fixado e com uma
alimentao padronizada pode dificultar, em muitos
casos, a disponibilidade do profissional em atender
necessidades particulares de cada paciente, pois
se pressupem de antemo necessidades de uma
coletividade. E a comunicao que poderia surgir no
momento da alimentao, por meio de um ambiente
adequado s necessidades especficas de cada crian-
a e adolescente, pode se perder pela uniformidade
da organizao do momento do lanche.
importante, desse modo, como coloca o Minis-
trio da Sade (Brasil, 2006, 2010), a ateno dis-
pensada aos usurios, por exemplo, estar atenta aos
espaos utilizados pelos pacientes de modo geral,
pois, como relatado no momento do lanche, grandes
possibilidades de interveno se colocavam, uma vez
que a nutrio no necessariamente se materializa
no alimento, mas tambm em uma ambincia que
fornea as condies de ateno, escuta e acolhi-
mento adequadas para atender as necessidades de
cada sujeito de modo particular.
As atividades desenvolvidas pelos profissionais e
pacientes no CAPSi
s crianas e aos adolescentes so oferecidas dife-
rentes atividades, como atendimento individual, em
grupos e oficinas. Em alguns momentos tambm so
disponibilizados materiais como papel, lpis, tinta,
bola, fantoches, instrumentos musicais, brinquedos
e fantasias.
De acordo com Khan (1984), importante estar
atento ao setting oferecido ao paciente, que se
caracteriza pela ambincia fsica proporcionada
pelo analista, sendo a configurao adequada s
necessidades do paciente, como a moblia, a luz, a
sala, e a presena do analista, pois pode possibilitar
a emergncia de necessidades que em um momento
anterior do desenvolvimento no foram satisfeitas.
 Pensando no paradigma da me que cuida do
seu beb, os elementos que configuram a ambincia
podem facilitar o estabelecimento das primeiras
relaes objetais, uma vez que o beb pode comear
a se relacionar com o mundo externo atravs da
apresentao de objetos. Como esclarece Winnicott
(1983c):
o padro o seguinte: o beb desenvolve a expec-
tativa vaga que se origina em uma necessidade
no-formulada. A me, em se adaptando, apresenta
um objeto ou uma manipulao que satisfaz as ne-
cessidades do beb, de modo que o beb comea a
necessitar exatamente o que a me apresenta. Deste
modo o beb comea a se sentir confiante em ser
capaz de criar objetos e criar o mundo real (p. 60).
Dessa maneira, as atividades e os materiais for-
necidos no ambiente do CAPSi podem possibilitar
s crianas e aos adolescentes encontrar objetos de
necessidade. Assim, importante que os profissio-
nais estejam atentos ao que disponibilizado aos
pacientes, pois, na perspectiva de Winnicott (1983c),
se fornecido ao beb o objeto necessitado, no lugar
em que ele esperava algo, ele pode criar o que estava
ali para ser encontrado.
Portanto, observar a necessidade do paciente e os
materiais com que ele faz vnculo e consegue se ex-
pressar mostra-se fundamental para comunicaes
significativas. Em certa ocasio, por exemplo, uma
criana que normalmente no gostava de conversar
e apresentava comportamento bastante desafiador,
engajou-se em uma atividade com instrumentos
musicais.
Entretanto, alguns profissionais o retiraram des-
sa atividade para realizar um jogo da memria com o
nome dos pacientes. O jogo da memria, naquele mo-
mento, trouxe um caos para os atendimentos, pois
os usurios no se engajaram, parecendo atender a
uma necessidade dos profissionais por fazer alguma
interveno, marcadamente associada educao e atividade realizada e seus participantes. Segundo o
aos ensinamentos formais.
Com esse episdio pode-se destacar a impor-
tncia de se atentar aos materiais oferecidos aos
pacientes em um servio de sade mental, pois eles
podem possibilitar s crianas e aos adolescentes o
encontro de objetos que satisfaam suas necessida-
des, contemplando o ato de criar a realidade.
Mais uma vez, destaca-se a importncia apresen-
tada pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2006, 2010)
da ateno dispensada ao usurio, pois apenas
dessa forma pode-se perceber os objetos com que
os pacientes fazem vnculo, a fim de se oferecer um
ambiente adequado s suas necessidades.
Avellar (2004) afirma que, muitas vezes, em
atividades ldicas pode-se promover um setting ade-
quado s necessidades de crianas e adolescentes.
Uma vez que esses pacientes apresentam uma forma
peculiar de comunicar seu sofrimento psquico, a
interveno verbal nem sempre o instrumento
mais eficaz. Para a autora, o trabalho com crianas
requer do analista uma disponibilidade ldica, per-
mitindo que o material do paciente surja de forma
espontnea, baseado na relao de confiana que
se estabelece em funo dos cuidados oferecidos
pelo analista e dos objetos disponveis no ambiente.
Ainda, no conjunto de atividades oferecidas s
crianas e aos adolescentes apresentam-se as ofici-
nas que podem ser: de culinria, de artes, de hist-
rias e de criatividade, alm de grupos de expresso
e grupos com adolescentes. Alguns profissionais
tentam definir as atividades dos grupos e oficinas di-
zendo que no so sem direo, mas que apresentam
especificidades de tarefas de acordo com o grupo que
se forma. Segundo eles, em algumas oficinas no
h nada estruturado previamente, mas afirmam:
as crianas e os adolescentes fazem alguma coisa.
Atender demanda dos pacientes a cada dia de
trabalho, levando em considerao as especificida-
des de cada sujeito que compe o grupo, mostra-se
um trabalho que valoriza a individualidade. Porm,
a falta de regras de funcionamento das oficinas pode
prejudicar o engajamento de alguns usurios, uma
vez que, de acordo com Maalouf (1998), normas e
regras podem funcionar como organizadores que
estabelecem limites aos pacientes, possibilitando
o estabelecimento de um enquadre mnimo para a
autor, as oficinas devem oferecer a possibilidade de
criao de vnculo, interveno, escuta, acolhimento
e cuidado. Os recursos utilizados nas oficinas tm
por objetivo construir uma ambincia entre os pro-
fissionais e as crianas, atravs da sustentao, do
holding.
Para Winnicott (1983b) o holdingconsiste no
Sade Soc. So Paulo, v.22, n.4, p.1045-1058, 2013 1053
apenas o segurar fsico de um beb, mas toda a
proviso ambiental oferecida a ele, que possibilita
experincias totais de comeo, meio e fim. Assim,
as oficinas podem oferecer um contorno, uma sen-
sao de ser sustentado em um ambiente seguro, o
que para o autor possibilita ao beb desenvolver-se
com a confiana de que o ambiente ir prover suas
necessidades.
As oficinas possibilitam no apenas o holding,
sustentao de experincias, mas tambm manejo
(handling), atravs de uma adaptao ambiental
adequada s necessidades do paciente. Winnicott
(1994d) salienta a importncia de quem fornece os
cuidados ao beb atentar tanto para os aspectos fsi-
cos, manejando o corpo do beb, quanto aos aspectos
psquicos, lidando com as necessidades do beb
como pessoa. Estar confiavelmente disposio,
na hora certa, ou ainda preocupar-se em manter o
espao fsico com temperatura adequada implica
uma comunicao que pode atender s necessidades
bsicas da pessoa de quem se cuida.
A sustentao (holding) e o manejo (handling)
possibilitam no apenas uma ambincia adequada
s necessidades do paciente em seus aspectos fsicos
e psquicos, mas tambm possibilitam a integrao.
A falta desses cuidados primrios no desenvolvimen-
to de um beb leva a uma organizao defensiva, o
que est relacionado a um meio ambiente facilitador
ineficiente, o que para Winnicott (1994a) ocorre na
doena psictica:
atravs do cuidado suficientemente bom, atravs
das tcnicas, da sustentao e do manejo geral, a
casca passa a ser gradualmente conquistada, e o
cerne (que at ento nos dava a impresso de ser
um beb humano) pode comear a tornar-se um
indivduo (Winnicott, 2000a, p. 166).
Assim, nas oficinas, preparar a ambincia
relaciona-se a oferecer um ambiente fsico adequa-
do atividade proposta, de modo que se possibilite
sustentao em um tempo e espao organizados,
com a presena de uma pessoa disponvel para
comunicar-se com os pacientes, de maneira que os
cuidados iniciais, que foram deficientes, possam
ser oferecidos de forma adequada, permitindo um
desenvolver-se sobre bases saudveis.
Contudo, observou-se que em algumas oficinas
o caos, a agitao motora, a agressividade e a falta
1054 Sade Soc. So Paulo, v.22, n.4, p.1045-1058, 2013
de limites dificultavam as atuaes dos profissio-
nais, atrapalhando o estabelecimento de manejo
e holding adequados. Esse contexto reduzia as
intervenes ao disciplinamento e ordem.
Certa vez, tendo em vista a agitao das crianas,
os profissionais mencionaram que iriam ver qual
a lua do dia. Tal fato tambm foi mencionado por
Maalouf (1998):
Quando dizamos, nos dias em que as crianas esta-
vam muito agitadas: as bruxas esto soltas, hoje
dia de lua cheia, na realidade no era isto que se
processava, claro, mas eram os momentos de caos
e de fragmentao da equipe que se refletiam no tra-
balho e vice versa. A contratransferncia psictica
fisgava a equipe ou parte dela e as capacidades de
pensar, de ser terapeuta, cuidar, sustentar ficavam
perdidas. A no-integrao das crianas propiciava
momentos muito fragmentados, o que desorgani-
zava os profissionais. Opervamos ainda com um
referencial causalista, determinista, explicativo,
quando muitas vezes no havia uma ou vrias
causas para a situao catica ou aflitiva, se no
o prprio momento de vida e de existncia que as
crianas viviam (p. 84).
Como coloca Maalouf (1998), muitas vezes os
profissionais so engolidos pela desorganizao
dos pacientes, pela fragmentao que a psicose
apresenta, incapacitando-os de pensar e intervir.
As intervenes em sade mental para crianas
e adolescentes mostram-se desafiadoras e difceis,
seja pela falta de parmetros na ateno psicossocial
ou pela complexidade no lidar com a loucura, que,
muitas vezes, como assinala Winnicott (2000b),
captura o ambiente.
Uma interveno adequada pode ocorrer atravs
da presena e disponibilidade de escuta do profis-
sional. Certa vez, um profissional conversou com
um adolescente, dizendo que achava que ele deveria
falar de si, de sua casa, seus problemas, pois frequen-
tava muito o CAPSi, mas passava por ali e ia embora.
O profissional esclareceu ao adolescente que o espa-
o do servio deveria servir para ajud-lo de alguma
forma, acrescentando que estaria disposio para
ouvi-lo. O adolescente saiu por alguns minutos do
servio, depois voltou e solicitou a conversa com o
profissional.
Nesse caso observa-se que o profissional fez um
movimento no sentido de acolher e escutar a comu-
nicao do paciente, e aps sinalizar sua disponi-
bilidade e sua presena, aguardou o movimento do
adolescente. Como no Jogo do Rabisco, apresentado
por Winnicott (1984), preciso criar meios de se
conseguir entrar em contato com o paciente. No Jogo
do Rabisco o analista faz um rabisco e espera que a
criana se movimente no sentido de construir algo
com aquele rabisco, a fim de comunicar elementos
de sua experincia. Para tanto, a disponibilidade do
analista fundamental, pois faz um gesto e aguarda
o gesto do paciente, esperando que o material comu-
nicado possa ser utilizado no trabalho teraputico.
Para alguns pacientes os cuidados oferecidos
pelo profissional, como a proviso e a manuteno
do setting, so mais importantes do que o trabalho
interpretativo. Nesses casos o ambiente teraputico
deve possibilitar a regresso a necessidades que no
foram satisfeitas no incio de seu desenvolvimen-
to, para que agora sejam providas e significadas
(Winnicott, 1994b). Assim, preciso estar atento ao
setting que se traduz nos cuidados de preparao
das atividades no CAPSi, pois podem facilitar o
estabelecimento de comunicao.
Crianas e adolescentes com transtornos men-
tais graves ainda esto historicamente associados
a padres de interveno da assistncia social e da de cuidado.
educao que pressupem tutela e disciplina. Entre-
tanto, os novos servios de sade mental colocam em
questionamento tais intervenes, exigindo novas
formas de atuao.
A ambincia, como tema deste trabalho, apre-
senta a possibilidade de se pensar nas intervenes
constitudas nesses novos espaos de ateno objetos disponveis nos espaos, a sustentao e o
sade mental, evidenciando que a organizao do
ambiente do servio de sade pode apresentar ele-
mentos facilitadores ao trabalho teraputico, tais
como: a presena constante e frequente de algum
que poder cuidar do ambiente acolhendo necessida-
des inesperadas; a interao entre os profissionais,
uma vez que as intervenes podem se delinear em
funo da organizao dos seus diferentes conheci- e profissionais. A liberdade na utilizao dos es-
mentos; a ateno aos espaos utilizados pelos pa-
cientes, a fim de se constituir um setting adequado
s necessidades dos usurios, em que experincias
significativas possam ser comunicadas.
Ainda, mostrou-se importante observar as ati-
vidades e os materiais fornecidos no ambiente do
CAPSi e os materiais com os quais os pacientes
fazem vnculo, pois podem possibilitar s crianas e
aos adolescentes encontrar objetos de necessidade,
fundamentais para a expresso de comunicaes
significativas que por outras vias seriam de difcil
expresso.
Neste estudo observou-se que a ambincia na
ateno psicossocial infanto-juvenil no se constitui
apenas pelo ambiente fsico adequado atividade
proposta aos usurios, mas tambm se compe na
sustentao fornecida pelo profissional atividade,
em um tempo e espao, e no manejo fornecido por
meio de uma adaptao ambiental adequada s
necessidades dos pacientes.
Consideraes finais
O Ministrio da Sade, ao instituir a ambincia
como um dos aspectos da poltica de humanizao
do SUS, apresenta a importncia de se considerar o
ambiente como promotor de sade. Na rea da sade
mental, nos novos servios substitutivos ao modelo
psiquitrico, a ambincia destaca os espaos do
servio como facilitadores do processo teraputico,
uma vez que pode influenciar a construo das aes
Nessa perspectiva a teoria de Donald Woods
Winnicott pode facilitar a compreenso da funo
do ambiente no desenvolvimento psquico da pes-
soa, possibilitando a discusso sobre elementos
que constituem uma ambincia apropriada em um
trabalho teraputico. A presena, a ateno aos
manejo das atividades, por exemplo, so aspectos
importantes na constituio da ambincia na aten-
o psicossocial.
O CAPSi, como um novo servio de sade men-
tal, permite a circulao de modo mais livre dos
usurios pelos espaos do servio, o que apresenta
novas possibilidades de interao entre usurios
paos pode trazer ao paciente e a seus familiares
maior confiana de que as suas necessidades sero
atendidas, uma vez que o acesso facilitado a dife-
rentes elementos do ambiente podem possibilitar a
compreenso da significao que o sujeito faz de si
Sade Soc. So Paulo, v.22, n.4, p.1045-1058, 2013 1055
mesmo e do mundo, promovendo a comunicao de
estados psquicos por meio da utilizao de objetos
do ambiente, que de outro modo seriam de difcil
articulao.
Alm disso, considerando as interaes constitu-
das entre profissionais e pacientes, uma presena
constante dos profissionais nos espaos do servio,
com disponibilidade de escuta, mostra-se importan-
te para pacientes com quadros psicticos, pois traz
a possibilidade de experimentarem um ambiente
previsvel e confivel, em que h algum para cui-
dar do ambiente, mesmo nos imprevistos, diferente
daquele ambiente que falhou no provimento das
necessidades iniciais.
Constatou-se ainda que a ambincia em um ser-
vio de sade pode ser influenciada pelos diferentes
profissionais que a estruturam e pela interao que
estabelecem, tendo em vista seus diferentes objetos
de estudo e interveno. Assim, uma equipe formada
por vrios profissionais deve priorizar um trabalho
integrado, de modo que os diferentes conhecimentos
possam facilitar a compreenso sobre os processos
de adoecimento do ser humano, visando constituir
um ambiente adequado ao processo teraputico, di-
ficultando a reproduo, nas relaes profissionais,
da fragmentao constitutiva da psicose.
As atividades desenvolvidas no CAPSi devem
visar estruturao de um ambiente seguro e con-
fivel. Por meio do manejo, da sustentao e da apre-
sentao de objeto os profissionais podem fornecer
uma adequada proviso ambiental, a fim de atender
s necessidades das crianas e dos adolescentes.
Dessa forma, as oficinas e os atendimentos indivi-
duais devem ser oferecidos pelos profissionais como
possibilidade de sustentao de uma situao em
que se possam comunicar experincias e vivenciar
novos ambientes.
Para Winnicott a possibilidade de interveno
est em um setting que permite ao paciente regre-
dir ao momento de seu desenvolvimento em que o
ambiente falhou em atender adequadamente suas
necessidades, para que sejam cuidadas e possam
dar possibilidade de existncia com significao.
Dessa forma, a sua teoria nos permite refletir sobre
a constituio da ambincia na ateno psicossocial
infanto-juvenil, tornando claro que oferecer uma
ambincia adequada nos servios de sade mostra-
1056 Sade Soc. So Paulo, v.22, n.4, p.1045-1058, 2013
-se possvel, quando se observa as necessidades
que as crianas e os adolescentes apresentam e
os materiais com que fazem vnculo e conseguem
se expressar, possibilitando a comunicao de
experincias a partir da presena e da escuta do
profissional, facilitando o desenvolvimento de um
trabalho teraputico.
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WINNICOTT, D. W. A Preocupao Materna
Primria. In: WINNICOTT, D. W. Da pediatria
psicanlise: obras escolhidas. Rio de Janeiro:
Imago, 2000d. p. 399-405.