Picanya, 29 de octubre de 2008

Sncope

Sncope

Definicin
El sncope se define como prdida brusca y transitoria de conciencia, normalmente
asociada a prdida del tono postural y cada al suelo, seguido de rpida y completa
recuperacin sin necesidad de intervencin. El mecanismo subyacente es una
disminucin transitoria del flujo sanguneo cerebral. El sncope pude clasificarse en
cuatro categoras: neuromediado o reflejo, ortosttico, cardiaco y cerebrovascular. El
pronstico depende fundamentalmente de la causa, siendo los de origen cardiaco los
que se asocian con una mayor tasa de morbi-mortalidad. La evaluacin inicial debe
incluir una historia clnica y exploracin fsica completas y un ECG.
El presncope se define como las sensaciones que directamente preceden al sncope,
tanto si van seguidas de prdida de conciencia como si no. El paciente suele referir
sntomas inespecficos, como mareo o visin borrosa, que se solapan con la fase
prodrmica del sncope (ver tabla 2). El presncope tiene la misma etiologa y
significacin clnica que el sncope.
Tabla 1. Causas de ataque no-sincopales.
Sin prdida de conciencia
Cadas
Drop attacks
Pseudosncpe psicgeno
A.I.T carotdeos
Vrtigo
Con prdida de conciencia (parcial o completa)
Alteraciones metablicas: hipoglucemia, hipocapnia (hiperventilacin)
Epilepsia
Intoxicaciones
A.I.T vertebro-basilares

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Diagnstico diferencial
Figura 1.

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Tabla 2. Causas de Sncope.

SNCOPE NEUROMEDIADO (REFLEJO)
Es la causa ms frecuente, representa entre el 36 y el 62 % de todos los sncopes, y presenta tres
variantes: vasovagal, hipersensibilidad del seno carotdeo y situacional. Ninguno de las tres se asocia con
riesgo aumentado de morbi-mortalidad cardiovascular.
El sncope vasovagal. Se diagnostica mediante la historia clnica. Clnicamente tiene tres fases:
una prodrmica, habitualmente precedida de por una circunstancia desencadenante (dolor
agudo, visin de sangre, bipedestacin prolongada, stress emocional), y caracterizada por
diaforesis, malestar epigstrico, debilidad, bostezos, nauseas y puede durar varios minutos. La
siguiente fase es la prdida de conciencia, seguida de una fase post-sincopal que puede durar
horas, incluso das, y que puede incluir desorientacin, nauseas, confusin prolongada y
sensacin de malestar.
El sncope por hipersensibilidad del seno carotdeo debe sospecharse cuando el sncope es
precedido por una manipulacin accidental del seno carotdeo (giro de la cabeza, al afeitarse,
corbatas o collares ajustados) especialmente en pacientes ancianos. Puede diagnosticarse
mediante la historia clnica o al ser reproducido mediante masaje del seno carotdeo (tabla 3).
El sncope situacional hace referencia a episodios sincopales relacionados con la miccin,
defecacin, tos o estimulacin gastrointestinal. La historia es diagnstica.
SNCOPE ORTOSTTICO
Hace referencia a aquellos casos en que la posicin ortosttica, mas frecuentemente el cambio de
posicin de tumbado o sentado a de pie, causa hipotensin. Representa entre el 2 y el 24 % de todos los
sncopes. La hipotensin ortosttica se define como una cada de al menos 20 mm Hg en la tensin
arterial sistlica (TAS) o 10 mm Hg en la diastlica (TAD) despus de permanecer de pie tres minutos.
Puede ser debido a una por dficit en el sistema nervioso autnomo (diabetes mellitus, enolismo), la
segunda causa mas frecuente de este sndrome es la deplecin de volumen. Tambin se asocia con el
empleo de diurticos, antihipertensivos o antidepresivos.
SNCOPE CARDIACO
Entre un 10 y un 30 % de los sncopes tienen su origen el corazn. Clsicamente se han distinguido dos
grandes causas:
Arritmias cardiacas que causan un descenso en el gasto cardiaco.
Cardiopatas estructurales que pueden desencadenar un sncope cuando la demanda
circulatoria sobrepasa el gasto cardiaco disminuido propio de estas entidades. En la tabla 4
podemos las alteraciones electrocardiogrficas que sugieren un origen arritmognico del
sncope. Los hallazgos anormales en el ECG estn presentes en el 90% de los pacientes con
sncope cardiognico, pero solo en un 6% de los pacientes con sncope reflejo.
SNCOPE CEREBROVASCULAR
La causas menos frecuente, representa solo el 1% de todos los sncopes. Debe sospecharse cuando
junto con el sncope concurren sntomas o signos neurolgicos: vrtigo, ataxia, disartria, diplopa, etc.

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Tabla 3. Signos y sntomas orientativos en el sncope.

Antecedentes, sntomas o signos Diagnstico probable
Despus de decbito prolongado Sncope vasovagal
Despus del ejercicio en personas entrenadas Sncope vasovagal
En lugares concurridos, calurosos, o en relacin Sncope vasovagal
con estmulos molestos
Durante el ejercicio Sincope cardiognico
Inmediatamente despus de toser, orinar, defecar o Sncope situacional
tragar
Despus de rotacin del cuello, afeitarse o al utilizar Sncope por hipersensibilidad del seno carotdeo
collares ajustados del seno carotdeo
Despus de incorporarse Sncope ortosttico
Palidez Sncope neuromediado
Cianosis Sncope cardiognico, convulsiones
Nauseas, disconfor abdominal, sudoracin, Sncope vasovagal
ansiedad
Soplos cardiacos Descartar origen cardiovascular (Cardiomiopata
hipertrfica, estenosis artica, myxoma auricular)
Antecedentes familiares de muerte sbita Sind. de Brugada, sndrome de QT largo

Tabla 4. Alteraciones ECG que sugieren un sncope arritmognico.

Bloqueo bifascicular
QRS > 0,12 seg.
Bloqueo AV 2 grado tipo Mobitz I
Bradicardia sinusal en ausencia de medicacin cronotrpica negativa
Signos de pre-excitacin
Intervalo QT alargado
Bloqueo de rama derecha con elevacin del ST de V1 a V3 (Sndrome de Brugada)
Ondas T negativas en precordiales derechas, ondas epsilon y potenciales tardos ventriculares
sugerentes de displasia arritmognica del ventrculo derecho
Ondas Q sugerentes de infarto de miocardio

Tabla 5. Criterios de derivacin hospitalaria.

Sospecha o diagnstico cierto de origen cardiaco
Alteraciones en el ECG sugerentes de sncope arritmognico
Sncope que ocurre durante el ejercicio
Historia familiar de muerte sbita
ACVA o signos de focalidad neurolgica
Hipotensin ortosttica severa

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Ms estudios
En aquellos pacientes en los que se sospecha un origen cardiaco el siguiente paso es
la monitorizacin electrocardiogrfica (Holter) durante 24 horas. Si no aparecen
arritmias o no ocurre un sncope durante la monitorizacin est indicado una
monitorizacin mas prolongada (72 horas). En pacientes que han sufrido un episodio
sincopal durante el ejercicio, especialmente en aquellos en los que se detecta un soplo
cardiaco, se debe realizar una ecocardiografa.

El test de la mesa basculante (HUTT test) se emplea en la evaluacin de los sncopes

inexplicados especialmente en aquellos pacientes con corazn normal. Un test positivo
se considera diagnstico de sncope vasovagal.

Conflicto de inters
No declarados.

Autores
Antonio Fornos Garrigs
Centro de Salud Picanya. Picanya
Victoria Gosalbes Soler
Centro de Salud. Repblica Argentina. Valencia

Autor para correspondencia

Antonio Fornos Garrigs
E-mail: afornos@inbox.com

Bibliografa
1. The task force on syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on
Management (diagnosis and treatment) of syncope Update 2004. European
Heart Journal (2204) 25, 2054 2072.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/22/15/1256.pdf
2. Thomas H Miller, Jerry E Kruse. Evaluation of syncope. Am Fam Physician
2005; 72: 1492-1500.
http://www.aafp.org/afp/AFPprinter/20051015/1492.pdf
3. Jos Javier Cota Medina, Pedro Ceballos Garca. Sncope. Guas clnicas
Fisterra. 2005; 5 (31).
http://www.fisterra.com/guias2/sincope.asp
4. David C. MacDonald. Emergencias cardiovasculares. Medicina de Familia,
principios y prctica. 5 ed; 732-736.

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