ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL RM : ..............

Nama :
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernapas a. Reaksi pasien atas penyakitnya : Tanggal Lahir :
1.1. Kegawatan Pernapasan : Asesmen informasi: No Rekam Medis :
Dipsnea Napas cepat dan dangkal Napas lambat Menyangkal Sedih/menangis
Napas tidak teratur Napas melalui mulut Mukosa oral kering Marah Rasa bersalah
Ada sekter SpO2 ...% Tidak ada kelainan Takut Ketidakberdayaan
1.2. Kehilangan Tonus Otot : Masalah Keperawatan:
Mual Penurunan pergerakan tubuh Ansietas, Kematian Distres Spiritual
Sulit menelan Distensia abdomen Sulit Berbicara b. Reaksi keluarga atas penyakit pasien
Inkontinensia feses Tidak ada kelainan Inkontinensia urine Asesmen informasi:
1.3. Nyeri: Problem kebiasaan pola komunikasi Rasa bersalah
Tidak Ya, Lokasi .....................Skala Penurunan konsentrasi Letih/lelah
1.4. Perlambatan Sirkulasi: Sedih/menangis Marah
Bercak dan sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan Gangguan tidur
Gelisah Tekanan darah menurun Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
Lemas Nadi lambat dan lemah Keluarga kurang berkomunikasi membuat keputusan dalam perawatan pasien
Tidak ada kelainan Masalah Keperawatan:
2. Faktor-faktor yang m e ningkatkan dan membangkitkan gejala fisik: Koping individu tidak efektif Distres Spiritual
Melakukan aktifitas fisik Pindah posisi ........ Perubahan proses keluarga
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien : 7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
Masalah Keperawatan pelayanan lain:
Mual Pola nafas efektif Bersihan jalan tidak efektif Pasien perlu didampingi keluarga
Perubahan persepsi sensori Konstipasi Defisit perawatan diri Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
Nyeri akut Nyeri kronis Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
4. Orientasi spritual pasien dan keluarga: .............................................................
Apakah perlu pelayanan spiritual Tidak Ya, oleh....... 8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain :
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa Tidak Autopsi
bersalah atau pengampunan: Donasi Organ : ..... .................................
Perlu didoakan : Tidak Ya, oleh................... 9. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan:
Perlu bimbingan rohani : Tidak Ya, oleh................... Asesmen informasi:
Perlu pendampingan rohani : Tidak Ya, oleh................... Marah Letih/Lelah
6. Status Psikologis Pasien dan Keluarga: Depresi Gangguan tidur
6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? Rasa Bersalah Sedih/menangis
Ya, siapa : ................... Hubungan dengan pasien sebagai : ......... Perubahan kebiasaan pola komunikasi Penurunan Konsentrasi
Dimana : .................... No, Telpon/HP : ........ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya? Masalah Keperawatan:
Tetap dirawat di Rumah Sakit Koping individu tidak efektif Distres Spritual
Dirawat dirumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan? : Ya Tidak Selesai Pengkajian, .....................201....jam....Wib
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah? Ya, oleh........ Perawat/Bidan
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi oleh Rumah sakit? Ya Tidak

Nama & tanda tangan