RM 12

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ..................../ ........... Thn / Bln / Hr

Ruang / Kelas: ............... .../.................. Tgl Masuk : ................................... Jam : ............

.......................................................
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PASIEN
Alamat : .......RT....RW... Umur Gol.Darah Agama Bangsa Status
Desa : .....Kec : ..........
Islam Hindu Indonesia Kawin Duda
Kab : Telp : .... Kristen Budha Asing Blm kawin Janda
Katolik ................ Dibwh umur
Pendidikan :
Sendiri Dokter ............
Pekerjaan : Cara Masuk RS Lahir Paramedis ...
Kasus Polisi Inst Kesehatan ................
Nama Ortu/Suami/Istri :
Cara Penerimaan Jenis Pelayanan
Nama Penanggungjawab :
IGD Dalam Bedah Anak Obstetri
Alamat : Kamar Bersalin Ginekologi Syaraf Paru THT
Poliklinik Perinatologi Mata Kulit&Kelamin
Perinatologi ...
Perawat Penerima :

Keadaan Sembuh Membaik Belum sembuh Dirawat ke : Tgl Pindah : Tanggal Masuk RI Jam
Keluar
Meninggal<48jam Meninggal>48jam
Ruang : . Ruang : .

Diijinkan pulang Kelas : . Kelas : .

Cara
Lari Tanggal Keluar RI Jam
Keluar
Atas Permintaan Sendiri
Meninggal
Lama Dirawat Inap : hari
Dirujuk ke...........................

JENIS DIAGNOSA DIAGNOSA KODE ICD-10

Diagnosa Masuk

Diagnosa Akhir

Diagnosa Sekunder/
Komplikasi

Komorbid

Diagnosa PA

Penyebab luar cedera, keracunan & morfologi neoplasma :

Tindakan / Operasi Tanggal Golongan Sifat Anestesi KODE ICD-9 CM

Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi Nosokomial :

Sejarah Imunisasi BCG TFT

DPT
DT
Hepatitis
Campak
Poliomielitis
Tranfusi Darah Tidak Ya 1....cc 2. ..cc

Dokter yang merawat DOKTER DOKTER DOKTER

Tanda Tangan &

Nama Terang

() () ()
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
Keterangan : Berilah tanda ( ) pada tanda yang sesuai
UNTUK PASIEN MENINGGAL : SEBAB KEMATIAN HARUS DIISI DI HALAMAN SEBAB KEMATIAN

Rev1-Sept 2014