Manifestaciones psiquitricas secundarias a las

principales enfermedades endocrinolgicas

B. VALERA BESTARD, M. A. SORIA DORADO1, G. PIDROLA MAROTO2,
M. C. HIDALGO TENORIO

Servicios de Medicina Interna, 1Psiquiatra y 2Endocrinologa. Hospital Universitario Virgen de las

Nieves. Granada

PSYCHIATRIC MANIFESTATIONS DUE TO

MOST COMMON ENDOCRINE DISEASES

Valera Bestard B, Soria Dorado MA, Pidrola Maroto G, Hidalgo Tenorio MC.
Manifestaciones psiquitricas secundarias a las principales enfermedades
endocrinolgicas. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 206-212.

Trabajo aceptado: 7 de mayo de 2002

Correspondencia: Brbara Valera Bestard. C/ Torre del Capitn, 10, 4 D. 18008.

Granada. e-mail:bvalera@eresmas.net

INTRODUCCIN

Variaciones en los niveles hormonales pueden cursar con diversos grados de

alteracin neuropsiquitrica, expresndose de muy diversas maneras. Estas
incluyen cambios de personalidad, en las funciones mentales y la memoria, as
como anormalidades neurolgicas. Dichas alteraciones son frecuentemente el
primer sntoma de disfuncin hormonal y en otros casos representan
manifestaciones importantes de la misma. La importancia de detectar estos
sntomas radica en que la correccin del problema endocrino subyacente invierte
generalmente estos cambios.

Vamos a repasar cuales son las alteraciones ms frecuentes con las que se
acompaan cada uno de los sndromes de disfuncin hormonal (Tabla I) (1).
HIPOPITUITARISMOS

Las manifestaciones clnicas del hipopituitarismo dependen de la edad de

presentacin y de la magnitud de la deficiencia hormonal. Independientemente de
su etiologa, el hipopituitarismo puede manifestarse como dficit aislado de una
hormona (ACTH, TSH, GH, gonadotrofinas) o como combinacin de varias de ellas:
Panhipopituitarismo.
Son habituales los sntomas psicolgicos. Ya el clsico estudio de Kind en 1958
concluy que el 90% de los pacientes con hipopituitarismo tienen sntomas
psicolgicos, la mitad de ellos de gravedad (2).

Los sntomas principales son depresin, apata, carencia de iniciativa y

somnolencia. En ocasiones, el deterioro cognitivo es de tal gravedad que puede
conducirnos al diagnstico errneo de demencia. La prdida de apetito y de peso,
que puede aparecer en algunos casos, no debe confundirse con la anorexia
nerviosa, la cual se caracteriza por no asociar prdida del vello axilar, pubiano y por
presentar distorsin de la imagen corporal. Tambin hay que descartar las
depresiones leves.

Los sntomas psicolgicos responden bien, en general, cuando se trata el

hipopituitarismo con la correspondiente terapia hormonal sustitutiva.

En los casos cuya etiologa sea un adenoma de hipfisis, puede combinarse clnica
secundaria a la hiperfuncin de una hormona con la de la hipofuncin del resto (3).

Trastornos mentales ms frecuentes (4,5):

1. Delirium. Relacionado con las alteraciones metablicas propias del cuadro.

2. Demencia.
3. Trastorno psictico. Poco frecuente, con ideas delirantes de contenido paranoide
y/o alucinaciones.
4. Trastorno del estado del nimo. El ms frecuente con sntomas depresivos.
5. Trastornos sexuales.

ACROMEGALIA

Debido a exceso de GH que se manifiesta como acromegalia en el adulto y

gigantismo en el prepber. En el 99% de los casos es consecuencia de un adenoma
hipofisario secretor de GH (3).

Es importante realizar el diagnstico diferencial con la anorexia nerviosa y algunas

deficiencias nutricionales, donde pueden estar elevados los niveles de GH sin que se
acompae de acromegalia/gigantismo.

Son tumores de crecimiento lento por lo que suelen transcurrir ms de diez aos
entre el comienzo de la enfermedad y el establecimiento del diagnstico. Los
sntomas ms frecuentes son cefaleas y alteraciones visuales. Sin embargo el
comienzo de la enfermedad puede acompaarse de apata y prdida de iniciativa,y
menos frecuentemente de labilidad emocional, alteraciones de la memoria reciente,
somnolencia, impotencia y disminucin de la libido (4).

Una vez establecida la enfermedad pueden aparecer diferentes reacciones de tipo

adaptativo al cambio de imagen corporal y tambin debido a las numerosas algias
acompaantes. El paciente puede mostrarse reservado, irritable y triste. Pueden
existir tanto cuadros depresivos como maniformes (4).

HIPERTIROIDISMO

Debido al exceso de secrecin de hormonas tiroideas (T3 y T4), bien primario

(tiroideo, el ms frecuente) o secundario (hipofisario, muy raro) (6). Especialmente
frecuente en la segunda y tercera dcada de la vida, con mayor incidencia en las
mujeres (6:1). Puede acompaarse o no de bocio. La enfermedad de Graves
Basedow es la causa ms frecuente (4).

La semiologa psquica acompaa siempre al hipertiroidismo. La mayora de los

pacientes tienen una sensacin de fatigabilidad fcil y debilidad generalizada. Es
frecuente el insomnio, la prdida de peso a pesar de un aumento de apetito,
temblor, palpitaciones, hiperhidrosis, hipercinesia, disminucin en la capacidad de
concentracin y en el rendimiento escolar y laboral. El paciente puede mostrarse
ansioso e inquieto, y en los primeros estadios se puede confundir con un trastorno
de ansiedad. En ancianos es frecuente el hipertiroidismo apattico caracterizado por
indiferencia afectiva y confusin mental, sin temblor ni hiperactividad, que puede
progresar hacia el estupor y el coma (4).

En algunos pacientes se desarrollan alteraciones mentales prominentes, como

deterioro de la memoria, de la orientacin y el juicio (delirium) e incluso sntomas
manacos y esquizofreniformes con ideas delirantes y alucinaciones.

Trastornos mentales ms frecuentes:

1. Delirium. La crisis tiroidea puede acompaarse de una reaccin orgnica aguda

con confusin, obnubilacin y delirium (generalmente acompaados de otros
sntomas somticos como la fiebre).
2. Demencia.
3. Trastorno amnsico.
4. Trastorno psictico. Sntomas semejantes a reacciones paranoides o psicosis
breves.
5. Trastorno del estado de nimo. Trastornos depresivos con escasa inhibicin.
Trastornos bipolares con predominio de episodios manacos.
6. Trastorno de ansiedad. Ansiedad con riesgo de presentar crisis de angustia y
agitacin psicomotriz.
7. Trastornos de la alimentacin. Anorexia nerviosa.

El hipertiroidismo puede agravar una enfermedad bipolar primaria, apareciendo

ciclos rpidos (Se define como cicladores rpidos aquellos pacientes que presentan
en un ao cuatro o ms ciclos, es decir, cuatro o ms episodios manacos o
depresivos). No obstante, lo ms frecuente es que se asocien a hipotiroidismo (7),
como veremos ms adelante.

La evolucin de los trastornos mentales es por lo general satisfactoria cuando se

consigue el eutiroidismo. La inestabilidad emocional residual es, en la mayora de
los casos, atribuible a rasgos premrbidos. Los episodios dedelirium remiten cuando
se controla la tirotoxicosis. Los trastornos del estado de nimo y los psicticos
presentan un curso ms variable y pueden requerir un tratamiento adicional para
su resolucin.

HIPOTIROIDISMO

El dficit de hormonas tiroideas siempre produce efectos mentales. Los sntomas

psiquitricos pueden ser el inicio de la enfermedad. Es ms frecuente en mujeres
(8:1) en la edad media de la vida (4).

Al comienzo de la vida, provoca retraso del desarrollo mental (cretinismo), que

puede ser irreversible si no se trata a tiempo. Cuando se inicia en la edad adulta, la
sintomatologa psiquitrica est marcada por un enlentecimiento psicomotor difuso,
con deterioro de las funciones cognoscitivas y alteraciones del humor tales como
apata, prdida de inters y de iniciativa (8).
El hipotiroidismo se ha considerado la causa metablica ms frecuente de deterioro
intelectual somtico reversible. La demencia cursa con un desarrollo insidioso,
indistinguible de una demencia presenil primaria, que puede progresar durante
aos hasta que se realice el diagnstico correcto (9). La alteracin mental ms
grave es la psicosis, de curso agudo o subagudo y con predominio de actitud
paranoide.

Los errores diagnsticos ms frecuentes son el de demencia y depresin resistente.

En menor proporcin se confunden con trastornos de personalidad de
caractersticas distmicas e hipocondracas.

La semiologa somtica se caracteriza por debilidad, piel seca, pelo spero y

quebradizo, lenguaje lento, voz ronca, edema palpebral, intolerancia al fro,
estreimiento, hipersomnia, ganancia de peso sin aumento de la ingesta,
dismenorrea y retraso del crecimiento en nios.

Trastornos mentales ms frecuentes:

1. Delirium. Es la alteracin ms frecuente.

2. Demencia. Desarrollo insidioso indistinguible de una demencia presenil
primaria.
3. Trastorno amnsico
4. Trastorno psictico. Habitualmente en el contexto de un delirium.
5.-Trastorno del estado de nimo. Apata, astenia, inhibicin, ideas suicidas,
labilidad emocional, lentitud psicomotora, disminucin de la libido. Es frecuente que
el nimo deprimido se acompae de sntomas psicticos, agitacin.
6. Trastorno de ansiedad.

Con la normalizacin de los niveles de hormonas tiroideas el delirium suele remitir

de forma rpida y completa. El resto de los trastornos mentales pueden precisar de
un tratamiento adicional.

En los casos de larga evolucin pueden persistir defectos del intelecto y de la

memoria. Hay que usar los psicofrmacos a menores dosis iniciales, ya que puede
estar alterada su excrecin. Pueden utilizarse antidepresivos y antipsicticos, si
bien las fenotiacinas, en especial la clorpromacina (Largactil), estn contraindicadas
dado el riesgo existente de aparicin de coma hipotrmico (9).

La existencia de hipotiroidismo en un trastorno bipolar (manaco-depresivo) es un

factor de riesgo importante para el desarrollo de ciclos rpidos (7). La adicin de
tiroxina forma parte del tratamiento.

En los casos de manas resistentes sin antecedentes de enfermedad mental previa,

hay que descartar tambin Tiroiditis de Hashimoto (Sd. de Prasad: mana en
tiroiditis de Hashimoto). La buena respuesta al tratamiento con tiroxina justifica la
peticin de anticuerpos antimicrosomales y anticuerpos antitiroideos en este tipo de
pacientes (7).

HIPOPARATIROIDISMO

Debido a dficits en la produccin de la paratohormona (PTH, secretada en la

glndula paratiroides). Las causas ms frecuentes son la quirrgica por ablacin del
tiroides y/o paratiroides (80-90%) y la de origen autoinmune.
La hipocalcemia resultante del trastorno, al margen de la causa, es la mxima
responsable de los signos clnicos que acompaan al hipoparatiroidismo. La clnica
depende de la rapidez de instauracin de la hipocalcemia. Denko y Kaelblind
revisaron la literatura sobre hipoparatiroidismo concluyendo que al menos la mitad
de los casos atribuibles a la ciruga tenan sntomas psiquitricos, en forma de
sndromes orgnicos agudos. En los casos idiopticos, eran ms frecuentes los
sndromes psiquitricos crnicos (10).

La semiologa psquica de hipocalcemia aguda ms frecuentes es el delirium y la

psicosis. En la hipocalcemia crnica son ms frecuentes los sntomas de ansiedad,
irritabilidad, labilidad emocional, depresin, psicosis, alteracin de la memoria y de
la concentracin, deterioro cognitivo y a veces retraso mental en funcin de la edad
de comienzo. El compromiso intelectual aparece en el 50% de los casos de
hipoparatiroidismo (4).

La semiologa somtica caracterstica consiste en irritabilidad neuromuscular

(parestesias, calambres musculares, ttanos, laringoespasmo y broncoespasmo),
alteraciones cardiovasculares (arritmias, bradicardia, hipotensin y alteraciones en
la contractilidad cardiaca), crisis comiciales, sntomas extrapiramidales. En la
hipocalcemia de larga evolucin pueden aparecer adems cataratas, calcificacin de
tejidos blandos y piel seca.

Trastornos mentales ms frecuentes:

1. Delirium. Aparece en los casos de instauracin aguda de la hipocalcemia.

2. Demencia.
3. Trastorno psictico.
4. Trastorno del estado de nimo. Abarca desde la distimia a la depresin mayor
con sntomas psicticos.
5. Trastorno de ansiedad. Ansiedad con crisis de angustia.
6. Trastornos del sueo. Terrores nocturnos, especialmente en nios.

La normalizacin de la calcemia mejora rpidamente la sintomatologa psiquitrica.

La remisin suele ser completa, excepto en los casos de larga evolucin, con
calcificaciones difusas en el SNC y deterioro intelectual manifiesto, donde existe
riesgo de cronificacin o incluso agravamiento.

HIPERPARATIROIDISMO

Debido a exceso en la parathormona. Constituye una de las patologas

endocrinolgicas ms frecuentes, que adems suele no ser diagnosticado hasta
estadios avanzados. Es ms frecuente en mujeres (2:1) entre 50 y 60 aos. El 85%
de los casos se debe a adenoma paratiroideo, el 15% restante a hiperplasia que
puede ir asociada a una neoplasia endocrina mltiple de tipos I o II (3).

La clnica psquica depende del grado de hipercalcemia y no parecen contribuir los

cambios en la PTH, fsforo, magnesio y fosfatasa alcalina (4,18). La sintomatologa
psiquitrica est presente en ms de 2/3 de los casos y en ocasiones es el nico
sntoma del hiperparatiroidismo.

La manifestacin psiquitrica ms comn es nimo depresivo con debilidad e

irritabilidad. Otros sntomas que pueden aparecer son: falta de iniciativa y
espontaneidad, retardo psicomotor generalizado y ansiedad. En las crisis
paratiroideas pueden producirse reacciones psicticas agudas con aluciaciones,
paranoia, agresividad ydelirium.
La semiologa somtica consiste en cefalea, debilidad muscular, estreimiento,
anorexia con prdida de peso, nuseas y vmitos, lcera pptica, pancreatitis
aguda, HTA, arritmias cardiacas, poliuria y polidipsia, nefrocalcinosis, urolitiasis,
prurito, queratopata en banda y osteopenia.

Trastornos mentales ms frecuentes:

1. Delirium. En las crisis paratiroideas.

2. Demencia.
3. Trastorno amnsico. Especialmente de la memoria reciente.
4. Trastorno psictico.
5. Trastorno del estado de nimo. Predominan los sntomas de cansancio y
flojedad. Menos frecuentemente agitacin y sntomas psicticos.
6. Trastorno de ansiedad. Destacan los sntomas obsesivoides e hipocondracos.
7. Trastorno de personalidad. Cambios en la forma de ser habitual del sujeto.

La posibilidad de un hiperparatiroidismo debe descartarse en los casos de presencia

de trastorno afectivo crnico con deterioro cognoscitivo progresivo y cambios de
personalidad inespecficos sin antecedentes personales ni familiares de trastorno
del humor. En estas situaciones, una cuidadosa exploracin clnica y la presencia de
los sntomas somticos antes mencionados nos deben ayudar a orientar el proceso.

La normalizacin de los niveles de calcio produce generalmente una remisin

completa de la psicopatologa descrita.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA (ENF. DE ADDISON)

La insuficiencia suprarrenal primaria se debe a la falta de glucocorticoides y/o

mineralcorticoides, por destruccin bilateral casi completa (ms del 90%) de las
glndulas suprarrenales.

La etiologa ms frecuente es la adrenalitis autoinmune (70%), la tuberculosis

representa del 10 al 20 % (11). La adrenalitis autoinmune puede asociarse a otros
procesos como diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo,
hipogonadismo y anemia perniciosa.

La insuficiencia suprarrenal se manifiesta en forma de sndrome agudo o crnico. La

insuficiencia suprarrenal crnica se desarrolla de forma progresiva a lo largo de
varios aos, y su curso vara en duracin y gravedad, dependiendo de la magnitud
del proceso destructivo. La debilidad se presenta en todos los casos y, en principio,
aparece como propensin a la fatiga de predominio vespertino, para irse
incrementando hasta llegar a un profundo agotamiento que limita la actividad
normal. La prdida de peso es muy frecuente, acompaada de anorexia o de
nuseas y vmitos.

En algunos casos la enfermedad de Addison comienza con sntomas psiquitricos,

pero esta presentacin no es tan frecuente como en los cuadros tiroideos y el
sndrome de Cushing. Las alteraciones psicopatolgicas en forma de cambios de
conducta y de personalidad estn presentes en la mayora de los casos. Por este
motivo es fcil el diagnstico errneo de trastorno histrinico de la personalidad y
trastorno somatoforme de caractersticas hipocondracas. Los sntomas psicolgicos
de aislamiento, apata, fatiga, trastorno del estado de nimo, afectacin de la
memoria y pobreza global del pensamiento son precoces, por lo que se puede
confundir la enfermedad de Addison con una demencia o con una depresin. En la
crisis suprarrenal aguda puede desarrollarse un sndrome cerebral con psicosis
(alucinaciones) y delirium.
Las manifestaciones somticas consisten en debilidad, astenia, anorexia y prdida
de peso en la totalidad de los casos, tambin son frecuentes sntomas
gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas y vmitos, estreimiento o diarrea),
hipotensin ortosttica, hipoglucemia, hiperpigmentacin cutneomucosa, mialgias,
artralgias y amenorrea. Diversas situaciones de estrs como infecciones,
traumatismos o ciruga, pueden precipitar una crisis suprarrenal aguda con fiebre,
deshidratacin, nuseas, vmitos, hipotensin y shock.

Trastornos mentales ms frecuentes:

1. Delirium.
2. Trastorno psictico.
3. Trastorno del estado de nimo. Ms frecuente depresin que mana.
4. Trastorno de ansiedad. Crisis de pnico asociadas a alteraciones de la
conciencia.
5. Trastornos del sueo. Habitualmente insomnio, a veces hipersomnia y
pesadillas.
6. Trastornos sexuales. Disminucin de la libido.

La mejora de la sintomatologa psiquitrica no se relaciona directamente con la

correccin del balance hidroelectroltico, salvo en los casos de sndrome cerebral
orgnico secundario a hiponatremia severa (3). Los glucocorticoides son ms
importantes que las sales y los mineralcorticoides para revertir la sintomatologa
mental y abolir las anormalidades en el EEG (ondas lentas de gran amplitud). Esto
sugiere la importancia que adquieren los niveles bajos de corticoides cerebrales en
la aparicin de la psicopatologa descrita (4).

Destacar que los pacientes addisonianos son muy proclives a presentar elevacin
del humor tras el tratamiento con esteroides, pudiendo provocar incluso una
psicosis. Hay que ser prudente con la administracin de frmacos psicotropos que
podran acentuar la hipotensin (11).

SNDROME DE EXCESO DE GLUCOCORTICOIDES. SNDROME DE CUSHING

Englobamos en esta denominacin las manifestaciones clnicas derivadas de una

exposicin prolongada y excesiva al cortisol, o a sus anlogos de sntesis. La
etiologa ms comn de este sndrome es exgena, causada por la administracin
de glucocorticoides sintticos. Entre las causas endgenas diferenciamos:

1. Sndrome de Cushing hipofisario (enfermedad de Cushing). Es la responsable del

68% de los casos, generalmente por tumor hipofisario productor de ACTH.
2. Sndrome de Cushing suprarrenal (17%). Produccin de cortisol debido a
adenoma, carcinoma o hiperplasia suprarrenal.
3. Sndrome de Cushing ectpico (15%). Produccin autnoma de ACTH no
hipofisaria, en la mayora de los casos debido a una tumoracin pulmonar.

Aunque en algunos aspectos la fisiopatologa del sndrome de Cushing endgeno es

opuesta a la de la enfermedad de Addison, los perfiles psiquitricos son
frecuentemente indistinguibles. En el 50% de los casos existe algn trastorno
mental. La manifestaciones ms frecuentes son la depresin y el insomnio. La
gravedad de los sntomas depresivos no se relaciona de una forma directa con las
concentraciones plamticas de cortisol; seran la personalidad premrbida y los
acontecimientos vitales estresantes los factores ms decisivos en la aparicin de
dicho trastorno depresivo (8,17).
Otras manifestaciones mentales son las alucinaciones, los sntomas paranoides
(sobre todo en casos de enfermedad fsica grave), la fatiga, la irritabilidad, el
descenso de la libido, la prdida de memoria, la disminucin de la capacidad de
concentracin, el incremento de la ansiedad y la labilidad emocional.

En el sndrome de Cushing exgeno, a diferencia del endgeno, son ms frecuentes

los sntoma manacos, con euforia, aumento del apetito y de la libido, insomnio e
irritabilidad (3,12). La psicosis con alucinaciones e ideas deliroides paranoides es
rara, se asocia a altas dosis de corticoides y los pacientes con antecedentes de
enfermedad mental no seran ms propensos.

Las alteraciones cognoscitivas se han asociado en una considerable proporcin de

pacientes a atrofia cerebral y cerebelosa, con ensanchamiento ventricular y atrofia
cortical puestas de manifiesto en las necropsias. Estos hallazgos son especialmente
habituales en los grupos de ms edad y se atribuyen a cambios hdricos y
electrolticos as como a prdida proteica. Por otra parte, se han intentado
relacionar las alteraciones mnsicas con signos de atrofia en el hipocampo y
sistema lmbico, observado en necropsias y en estudios con tcnicas de
radiodiagnstico (4).

Semiologa somtica. Los cuatro hallazgos clnicos ms comunes de Sndrome de

Cushing son la obesidad central, la hipertensin arterial, la fascies enrojecida y la
intolerancia a la glucosa. Son tambin habituales las estras purpreas, el
hirsutismo, el acn, la disfuncin menstrual, la debilidad muscular, los hematomas,
la osteoporosis y la hiperpigmentacin. Bioquimicamente destaca la alcalosis
hipopotasmica.

Trastornos mentales ms frecuentes:

1. Delirium. Por el propio sndrome o por sus posibles manifestaciones secundarias

(desequilibrio hidroelectroltico, cetoacidosis diabtica, encefalopata
hipertensiva).
2. Trastorno psictico.
3. Trastorno del estado del nimo. El estado de nimo depresivo es el ms
frecuente. En caso de sntomas manacos descartar administracin exgena de
corticoides.
4. Trastorno de ansiedad.
5. Trastornos sexuales. Disminucin de la libido

Las alteraciones mentales mejoran paralelamente a la normalizacin del

hipercortisolismo. La atrofia cortical descrita revierte slo parcialmente con el
tratamiento. En algunos casos los sntomas depresivos persisten ms de un ao,
precisando tratamiento antidepresivo como en los trastornos afectivos primarios
(4). La suspensin rpida de corticoides puede producir letargia, debilidad y dolor
muscular. En algunos casos se han descritodelirium despus de la suspensin de
tratamientos prolongados (8).

HIPERGLUCEMIA. DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus es debida a la insuficiencia absoluta o relativa de la secrecin

de insulina e insensibilidad o resistencia de los tejidos al efecto metablico de la
insulina. La hiperglucemia es la consecuencia de estas deficiencias de secrecin y
de accin de la insulina.
Las complicaciones psiquitricas pueden dividirse en las derivadas de la adaptacin
a la enfermedad, a su curso crnico y a sus complicaciones, y las secundarias a la
propia diabetes mellitus.

En el inicio de la enfermedad, cuando la instauracin es progresiva, los sntomas de

falta de energa, fatigabilidad, visin borrosa y poliuria pueden hacernos pensar en
un cuadro neurtico. En los casos en que debuta con cetoacidosis o sndrome
hiperosmolar la presentacin puede ser un cuadro de delirium con riesgo de
evolucin a coma.

En adolescentes y adultos jvenes los factores vitales estresantes pueden

desencadenar episodios de rebelin explosiva, con abandono de la dieta, las
pautas de insulina, las condiciones de esterilidad en el tratamiento insulnico e inicio
de ingesta de alcohol u otros txicos. En algunos casos este abandono encubre una
conducta suicida. En el adulto las frecuentes alteraciones sexuales pueden afectar a
la relacin de pareja que, junto a otras limitaciones laborales, pueden contribuir a
la presencia de complicaciones emocionales (4,13).

El tratamiento psiquitrico en la diabetes tiene como objetivo ayudar a conseguir el

mejor control metablico posible. El tratamiento psicofarmacolgico puede ser
necesario tanto en las complicaciones psiquitricas agudas (delirium) como en las
de instauracin progresiva. El abordaje de los trastornos de ansiedad y depresin,
as como cualquier otro trastorno mental que pueda aparecer en el curso de la
enfermedad, colabora a mantener un buen control metablico y optimizar la calidad
de vida de los pacientes.

El trastorno depresivo, debido a su gran incidencia e impacto en el curso de la

diabetes, requiere una especial atencin. Segn estudios recientes, la prevalencia
de depresin es cercana al 33%, mucho ms alta que en otras enfermedades
mdicas crnicas (11). La mayora de los pacientes que padecen un episodio
depresivo lo presentan en el primer ao tras el diagnstico de diabetes. El impacto
de la depresin sobre la diabetes se ha relacionado con una dificultad para
mantener un peso apropiado, una tendencia a la hiperglucemia, un mayor nmero
de complicaciones, con mayor nmero de alteraciones cognoscitivas e intensidad
del dolor en la neuropatas, as como una mayor frecuencia de ideacin y conductas
suicidas. Se aconseja como tratamiento farmacolgico el uso de los ISRS
(inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina) por su escasa repercusin
ponderal, menor grado de efectos antimuscarnicos y menor compromiso mnsico,
no obstante, al igual que los tricclicos facilitan la hipoglucemia (11,14-16).

HIPOGLUCEMIA

Se considera hipoglucemia a las concentraciones plasmticas de glucosa inferiores a

50 mg/dl o mayores en presencia de sntomas tpicos. Las causas ms frecuentes
son: diabticos tratados con insulina o sulfonilureas y alcohlicos, generalmente
desnutridos, tras la ingesta aguda de alcohol. Otras causas menos frecuentes son el
insulinoma, tumores extrapancreticos, insuficiencia renal o heptica y la
insuficiencia suprarrenal (3).

Los sntomas de la hipoglucemia se pueden dividir en dos grupos sintomticos, los

relacionados con el aporte insuficiente de glucosa al cerebro o neuroglucopenia y
los sntomas adrenrgicos que dependen de la activacin del sistema nervioso
vegetativo y de la secrecin de catecolaminas.

1. Sntomas neuroglucopnicos.
Semiologa somtica: cefalea, diplopia, convulsiones, hemipleja, arreflexia,
afasia, acinesia.
Semiologa psquica: amnesia, dificultad de concentracin, excitacin, ansiedad,
alteraciones del comportamiento, sntomas obsesivos-compulsivos, histrionismo,
depresin, psicosis con alucinaciones, ataques de violencia, intentos de
suicidio, delirium, estupor, coma y demencia. En general, los comportamientos
agresivos dominan en los casos de hipoglucemia ligera, mientras que la apata es
ms propia de la hipoglucemia severa.

2. Sntomas adrenrgicos. Pueden aparecer por una cada rpida de la glucemia

incluso con valores normales o slo levemente disminuidos: ansiedad, nerviosismo,
temblor, sudoracin, sensacin de hambre, palpitaciones, irritabilidad, palidez,
nuseas y debilidad.

La hipoglucemia puede aparecer en el ayuno o basal (que no es la ms frecuente) y

tras la ingesta. La causa ms importante de hipoglucemia basal, de inters en
psiquiatra, es el trastorno de las clulas b-pancreticas. Este trastorno puede
consistir en una hiperplasia, caracterstica de la infancia, o en un tumor, ms
frecuente entre los 20 y los 50 aos de edad, productor de insulina (insulinoma).
En el insulinoma es caracterstica la ausencia de manifestaciones vegetativas y las
alteraciones de conducta pueden presidir el cuadro. Por este motivo un porcentaje
elevado de enfermos han sido diagnosticados previamente de diversas
enfermedades psiquitricas tales como trastorno de pnico, trastorno de
personalidad, demencia, psicosis, mana, depresin, etc. La existencia de sntomas
transitorios, vagos y difusos, variables en el tiempo, con perodos asintomticos,
enlentecimiento psicomotor e incordinacin motora al despertar por la maana, que
mejoran con el desayuno y que reaparecen antes de comer o de cenar, nos harn
pensar en un insulinoma.

Los trastornos psquicos no pueden ser sistematizados, son tan numerosos y

variados como lo son las zonas cerebrales que sufren por la hipoglucemia.
Manifestaciones tales como el negativismo, inquietud e insomnio, apata y
alteraciones de conducta pueden persistir durante horas e incluso semanas tras la
recuperacin de episodios de hipoglucemia. Tras un coma prolongado la
recuperacin puede ser incompleta, con alteracin cerebral permanente y evolucin
hacia la demencia. La aparicin de trastornos mentales como cuadros psicticos y
deterioro cognitivo previos al tratamiento, as como un tiempo de evolucin
prolongado, son de mal pronstico y raramente revierten totalmente tras el
tratamiento causal de la hipoglucemia (4,12).

Bibliografa
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA

El sndrome de abstinencia del alcohol es un conjunto de sntomas observados cuando un

individuo reduce o detiene el consumo de alcohol despus de un prolongado periodo de
ingesta. El abuso del alcohol conduce a la tolerancia, dependencia fsica, y a un posterior
sndrome de abstinencia. El sndrome de abstinencia es principalmente debido a que el
sistema nervioso central se mantiene en un estado de hiperexcitabilidad. A diferencia de la
mayora de los otros sndromes de abstinencia provocados por otras drogas, en el caso del
alcohol, ste puede llegar a ser fatal. El sndrome puede incluir una serie de sntomas
neurolgicos, con delrium trmens lo que puede conducir a una excitotoxicidad.
Los sedantes hipnticos como el alcohol son conocidos por su propensin a inducir
dependencia fsica. La abstinencia del alcohol ocurre como resultado de adaptaciones
neuronales causadas por la exposicin crnica al alcohol. El sndrome de abstinencia ocurre
cuando decaen los niveles de alcohol en sangre, lo cual puede ser aliviado volviendo a
introducir el alcohol o algn agente de tolerancia cruzada. La abstinencia del alcohol est
caracterizada por la excitabilidad neuropsiquitrica y alteraciones autonmicas similares a
otras drogas sedantes hipnticas. La dependencia de otros sedantes hipnticos incrementa la
severidad del sndrome de abstinencia.
La severidad del sndrome de abstinencia puede variar desde leves como por ejemplo
pequeos trastornos del sueo y ansiedad hasta niveles severos en donde lavida puede llegar
a correr riesgo debido a sntomas como delirio, particularmente alucinaciones y en muchos
casos convulsiones.[] La severidad del sndrome depende de varios factores tales como la
edad, factores genticos y lo ms importante, el nivel de alcoholismo en el que se encontraba
previamente el paciente (considerando la ingesta y el perodo), lo que es medido tambin por
el nmero previo de desintoxicaciones.[][]
Entre los principales sntomas podemos encontrar:
Agitacin[]
Alucinaciones
Anorexia
Ansiedad y crisis de pnico[
Catatonia
Confusin
Delirium tremens (Sndrome grave de inicio tardo. Cursa con inquietud y agitacin intensa,
insomnio, desorientacin temporo-espacial, alucinaciones visuales generalmente zoopsias,
apareciendo el paciente inmerso en escenas terrorficas. Ms raras son las alucinaciones
olfativas y auditivas.)
Depresin[
Desrealizacin
Diaforesis
Diarrea
Euforia
Temor
Trastornos gastrointestinales
Alucinaciones
Dolor de cabeza
Hipertensin
Hipertermia
Insomnio
Irritabilidad
Nuseas y vmito
Palpitaciones
Psicosis
Efecto rebote en sueo REM
Excitacin
Convulsiones y muerte
Taquicardia
Temblores
Debilidad
Complicaciones sociales:
Los problemas sociales que van surgiendo con el abuso del alcohol a nivel social van a ser
divididos a nivel familiar y laboral.
- Problemas familiares:
El alcohol, adems de ser una conducta con implicaciones y repercusiones individuales, se
da y acta siempre en el sistema familiar. Por ello se ha dicho que el tratamiento de un
alcohlicoes el tratamiento de una familia.
La existencia de unas determinadas circunstancias patolgicas en alguno de los miembros
de la familia ya sea dentro o fuera del contexto familiar, se traducen en conflictos y tensiones
que inestabilizan el sistema familiar, y pueden hacer que uno o varios miembros de la familia
encuentren en el alcohol de forma consciente o no una forma de estabilizacin, esto es lo que
se ha llamado familia alcohlica
Cuando existe un sistema familiar estabilizado alrededor del uso del alcohol, por alguno
de sus miembros, lograr la conversin en un sistema sobrio no es un proceso fcil. Con
frecuencia es necesario la intervencin profesional y las terapias tanto para el enfermo como
para el familiar.

Se dan en algunas situaciones una serie de etapas:

En un primer momento no se reconoce el problema e incluso se niega, a falta de malos tratos,
no hay tampoco problemas econmicos, problemas laboralesetc.
Ms tarde llega un momento en que la situacin se hace insostenible, el paciente alcohlico es
considerado como la causa de todos los problemas, lo que da lugar a situaciones de imposible
comunicacin, todo ello hace ms difcil el cambio, al paciente alcohlico se le asla del grupo
familiar, no se toman decisiones con l.
Las situaciones familiares ms frecuentes son desajuste familiar y violencia familiar.
Existen tensiones provocadas tanto por la conducta del paciente como por la respuesta del
familiar. Estos desajustes son ms frecuentes cuanto ms alterada est la personalidaddel
alcohlico.
Otra situacin habitual es la separacin conyugal, que a veces supone el comienzo de la
marginacin del enfermo, es un paso menos frecuente.
Por ltimo tambin puede ocurrir la disgregacin familiar, en la cual la familia estalla,
como consecuencia la base de muchas conductas delictivas de los hijos, el declive de la
familia.

- Problemas laborales:
El ambiente laborales una de las reas ms importantes y esenciales del funcionamiento
personal y social.
Los Servicios de Salud Laboral en este aspecto pueden ofrecer una posibilidad importante
de cara a implantar planes de prevencin, ya que los trabajadores suelen acudir a los
reconocimientos peridicos de las empresas, y a partir de aqu procurar trabajar con posible
poblacin de riesgo.
Las consecuencias laborales de la dependencia son:
Desajuste laboral: Existen graves conflictos interpersonales y tensiones en el ambiente laboral,
pero los mecanismos psicolgicos tan tpicos de la persona que bebe, con sus negaciones,
minimizaciones, racionalizaciones y proyecciones, hacen surgir problemas que con frecuencia
no se asocian al alcohol, a veces ni por el propio paciente.
Inestabilidad laboral: Cambio frecuente de trabajo, despidos incluso por el mismo trabajador.
Absentismo laboral: Las situaciones ms conocidas son la falta de los lunes, hay otros ms
enmascarados como las bajas mdicas. Otros son los micro-absentismos, las tardanzas,
enfermedades confusas, salidas injustificadas.
Accidentabilidad laboral: Se elevacuando hay uso de alcohol, o cuando se trata de alcohlicos
llegando a triplicarse.
Degradacin laboral: Con la aparicin de trastornos txicos frecuentes hacen al trabajador
cada vez menos capaz, y sobre todo por la marginacin laboral que sigue a los cambios de
trabajo.
Incapacidad laboral: Aparece un descenso progresivo de los niveles fsicos y psicolgicos,
consecuencia de las enfermedades de origen alcohlico.

Complicaciones fsicas:
Sistema digestivo:
Hipertrofia parotdea.
Esofagitis, posible desarrollo de Snd. De Mallory-Weis por nuseas y vmitos.
Hemorragias digestivas altas.
Gastritis aguda con posible evolucin a gastritis crnica.
Pancreatitis aguda evolucionando a crnica si no se interrumpe el consumo.
Esteatosis heptica.
Hepatitis alcohlica, puede evolucionar hasta cirrosis con varices esofgicas e insuficiencia
heptica grave.
Sntomas tpicos de cirrosis: atrofia testicular, ginecomastia, eritema palmar, araas
vasculares. El 5-10% de pacientes con cirrosis desarrollan hepatocarcinoma.
Sistema cardiovascular:
Elevacin de tensin arterial.
Desarrollo de arritmias.
Miocardiopata alcohlica.
Accidentes cerebrovasculares.
Sistema hematolgico:
Anemias hemolticas por accin directa de las membranas de los eritrocitos.
Anemias megaloblsticas por dficit de vitamina B12 y cido flico.
Aumento del volumen corpuscular medio.
Sistema osteomuscular:
Miopatas.
Osteoporosis.

Sistema neurolgico:
Snd. De Wernicke por dficit de tiamina: reversible por el tratamiento.
Se desarrolla el Snd. DeKorsakoff si dejamos evolucionar el anterior, y se lesionan los lbulos
temporales, tlamo, hipotlamo y otras reas.
Snd. De Marchiafava-Bignami por desmielizacin focal del cuerpo calloso en varones
alcohlicos de 45-60 aos, con cirrosis heptica.
Mielinolisis pontina central, abliopata alcohlica
El trastorno neurolgico ms frecuente es la neuropata perifrica, que comienza con dolor y
parestesias en extremidades inferiores.
Metabolismo:
Aumenta la secrecin de insulina inhibiendo la captacin de glucosa, por lo que se produce
hipoglucemias.
Hiperlipidemias por reduccin de la lipolisis y la cetognesis.
Avitaminosis del complejo B.
Hipomagnesemia, hipocalcemia e hipokaliemia.
Complicaciones infecciosas y oncolgicas:
Efecto inmunosupresor.
Hepatitis B y C.
Neumona por neumococos, anaerobios.
Tuberculosis.
Peritonitis.
Endocarditis.
Meningitis bacteriana.
Cncer de la cavidad oral, faringe, esfago, estmago, hgado, colon y recto.
Sndrome alcohlico fetal:
El alcohol atraviesa la barrera placentaria, induce abortos espontneos y posee un efecto
teratgeno.
Los nios afectados por este trastorno sufren retraso en el crecimiento intrauterino, talla
pequea, microcefalia y dismorfia facial, frecuente retraso mental e hiperactividad.

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ratamientos farmacolgicos antidepresivos

Antidepressant Pharmacologic Treatments

Andrs Heerlein

Introducction. Major Depressive Disorder is a serious medical condition that affect

more than 8% of the population over their lifetimes. Recent years have seen
considerable progress in the treatment of these disorders. This article reviews the
current body of evidence for the pharmacologic treatment of major
depression. Methods. We undertook a literature review. Results. Numerous
studies have demonstrated a clear and effective role for antidepressants in the
treatment of major depression. Pharmacologic investigations of other pathological
conditions have identified several promising effects. There is also support for the
efficacy of different or combined medication in atypical or resistant
depression. Conclusion. Continued research efforts are necessary, particularly
regarding the short and long-term effects of therapy, the combination with
psychotherapy and the development of new pharmacologic strategies.

Key words: major depression, treatment, psychopharmacology

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 1) : 21-45

Introduccin
La era moderna de los tratamientos antidepresivos se inicia en 1957 con la
observacin de Loomer de un efecto antidepresivo en un frmaco originalmente
antituberculoso, la iproniacida. Simultneamente, Kuhn introduce
laimipramina como una alternativa al tratamiento de las depresiones. Este tricclico,
un derivado de la clorpromazina, demuestra en 1958 tener mejor actividad
antidepresiva que neurolptica. A partir de la introduccin de la imipramina
comienza el desarrollo de numerosos antidepresivos tricclicos, heterocclicos,
inhibidores de la recaptacin de serotonina, inhibidores de la enzima
monoaminooxidasa selectivos y no selectivos, inhibidores de la recaptacin de
noradrenalina, bloqueantes del receptor alfa2 y antidepresivos de mecanismo
combinado (1). En la actualidad, la psiquiatra clnica cuenta con ms de treinta
agentes antidepresivos altamente eficaces, selectivos o mixtos, con diferentes
mecanismos de accin, farmacocintica y farmacodinamia. A grandes rasgos,
podemos afirmar que todos estos frmacos antidepresivos exhiben una eficacia
similar, diferencindose principalmente en su perfil de efectos colaterales, en sus
cualidades farmacocinticas, en su eficacia en otras patologas psiquitricas o en
sus mecanismos de accin (2-4).

Los agentes antidepresivos actuales tienen un efecto serotoninrgico o

catecolaminrgico, ya sea actuando a nivel presinptico o bien actuando como
agonistas o antagonistas de los receptores postsinpticos. Estos mecanismos
finalmente concluyen en la misma va comn, cual es, favorecer la transmisin
monoaminrgica. La teora catecolaminrgica del origen de las depresiones,
planteada originalmente por Schildkraut en 1965, supona un defecto del sistema
noradrenrgico del locus coeruleus. En 1967 Coppen describe por vez primera la
teora de una deficiencia serotoninrgica (1-3). Hoy en da se sabe, sin embargo,
que estos dos sistemas no son independientes, sino que interactan ntimamente
entre s. Si bien el efecto sobre las neuronas es inmediato, hay acciones que se
evidencian a mediano y largo plazo, coincidiendo as con la respuesta antidepresiva.
Las acciones a mediano y largo plazo son aquellas que estn ms directamente
relacionadas con las adaptaciones de los receptores presinpticos alfa y beta
noradrenrgicos como as tambin los receptores 5HT1 serotoninrgicos.
Finalmente, sabemos actualmente de las adaptaciones intracelulares que se van
experimentando durante un tratamiento antidepresivo a largo plazo y que
comprometen los sistemas ligados a las protenas G. La mayora de los
antidepresivos parecen actuar a travs de la modulacin de protenas G y de un
sistema mensajero secundario, influyendo as en la expresin gentica. En los
ltimos aos se ha propuesto que cualquier modelo que se plantee para intentar
explicar la accin de los antidepresivos debe dar cuenta de su particular perfil
temporal de accin. Los patrones de efectos que requieren esta prolongada
administracin de los frmacos sugieren alteraciones a nivel genmico. Es
importante sealar entonces que la administracin de antidepresivos tricclicos
modula, entre otras cosas, la expresin del gen del receptor a glucocorticoides, la
expresin del gen de la protena G y la transcripcin del gen de la protena CREB
(cAPC response element binding). Los cambios en la expresin genmica inducidos
por todos los antidepresivos probablemente estn mediados por efectos
convergentes en distintas cascadas a partir de diferentes mecanismos de accin
iniciales o inmediatos, dando as origen a la "va final comn" de los antidepresivos
(5, 6).

Por otro lado, una nueva teora acerca del mecanismo de accin de los
antidepresivos ha sido planteada recientemente, apoyada en evidencia emprica. Se
trata de numerosos indicios que sugieren que los antidepresivos tendran un efecto
inductor sobre la sntesis de factores neurotrficos en determinadas regiones
cerebrales, como p.ej. el hipocampo y la corteza prefrontal. En un estudio reciente
Mallei et al. lograron demostrar que la desipramina y la mianserina aumentan las
protenas FGF2 en la capa V de la corteza cerebral y en algunas clulas
neurofilamentosas del hipocampo, mientras que la fluoxetina slo acta sobre estas
ltimas. Estos hallazgos explicaran el efecto neurotrfico de los antidepresivos (7).

La Tabla 1 resume los principales antidepresivos de uso clnico agrupados de

acuerdo a su mecanismo de accin general. En la Tabla 1 observamos el rango
usual de dosis en el adulto, el perfil de efectos adversos y un acpite especial
dedicado a efectos exclusivos. En lo sucesivo rogamos al lector remitirse a esta
Tabla para encontrar informacin compendiada de cada antidepresivo (AD).
Usos clnicos generales

La mayora de los antidepresivos tienen un uso clnico mltiple y presentan un

desigual perfil de accin en los trastornos depresivos clsicos. Junto al efecto
antidepresivo original se ha observado que estos agentes farmacolgicos son
altamente eficaces para pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (inhibidores
de la recaptacin de serotonina y clomipramina), trastornos de pnico (tricclicos y
serotoninrgicos), bulimia y anorexia (tricclicos, serotoninrgicos e IMAOs),
distimia (serotoninrgicos y moclobemida), depresin bipolar (asociados con un
estabilizador del nimo), fobia social (serotoninrgicos), trastorno por estrs post
traumtico (serotoninrgicos, IMAOs, Nefazodona), colon irritable (tricclicos),
enuresis nocturna (tricclicos), dolor neuroptico (tricclicos), migraa (tricclicos y
serotoninrgicos), trastornos de la atencin /hiperactivos (tricclicos, bupropin,
IMAOs), tabaquismo (bupropin), autismo (serotoninrgicos) trastornos disfricos
de la fase luteal tarda (serotoninrgicos), trastornos de la personalidad (ISRS,
IMAOs), abuso de alcohol (ISRS), abuso de cocana (ISRS, desipramina y
bupropin), eyaculacin precoz (ISRS), disfuncin sexual inducida por
antidepresivos (bupropin, nefazodona, mirtazapina), sndrome de fatiga crnica
(bupropin) y en el tratamiento del insomnio (mirtazapina, trazodona,
trimipramina, nefazodona, amitriptilina) (2-4, 6-10). As mismo, antidepresivos
noveles como la venlafaxina, la mirtazapina o la nefazodona han demostrado tener
mecanismos de accin y espectros clnicos mltiples. A modo de ejemplo, veremos
que la Venlafaxina vara su mecanismo de accin al aumentar la dosis, presentando
eficacia en varias condiciones clnicas adicionales a la depresin (3-5). A
continuacin revisaremos las principales categoras de antidepresivos usados
actualmente en la clnica psiquitrica.
Antidepresivos Tricclicos (ATC)

Los antidepresivos tricclicos son drogas emparentadas qumicamente con los

antipsicticos de estructura triciclca como las fenotiazinas y los tioxantenos. La
mayora de los agentes tricclicos inhiben la recaptacin de norepinefrina,
serotonina y, en menor medida, dopamina. Estos mecanismos se han postulado
como los responsables de las acciones teraputicas de los tricclicos. A su vez, los
agentes tricclicos bloquean receptores colinrgicos muscarnicos, receptores
histamnicos H1 y receptores alfa 1 adrenrgicos. Estos mecanismos han sido
asociados a los diferentes efectos colaterales de los agentes tricclicos
(5, 6, 11, 12).

La Tabla 1 muestra los principales agentes antidepresivos tricclicos disponibles en

nuestro pas y las dosificaciones recomendadas para el inicio y la mantencin del
tratamiento antidepresivo. No estn mencionados la lofepramina y la Nortiptilina ya
que no estn disponibles en nuestro medio. Tampoco se revisan aqu la doxepina,
la amoxapina y el pirlindol, todos antidepresivos afines a los tricclicos, pero que no
son utilizados en nuestro medio.

Mecanismo de accin

En los ltimos aos el conocimiento de la diversidad de acciones de los agentes

tricclicos sobre el sistema nervioso central ha aumentado en forma significativa.
Clasificaremos las acciones de estos agentes en dos tipos: acciones precoces o
tempranas (que se desarrollan rpidamente luego del uso de estos antidepresivos),
y acciones a mediano y/o largo plazo.

Dentro de las acciones tempranas o precoces pueden destacarse:

Bloqueo de la captacin neuronal de aminas

Aumento del neurotransmisor a nivel de la biofase
Disminucin del recambio del neurotransmisor
Disminucin de la frecuencia de descarga neuronal.

Dentro de las acciones a mediano y/o largo plazo destacan:

Regulacin "cuesta abajo" (down regulation) de los adrenoceptores beta

Subsensiblidad al estmulo beta del sistema de formacin AMPc
Cambios en los adrenoceptores alfa y cambios en los receptores
serotoninrgicos

Si bien estas acciones logran explicar parcialmente la actividad antidepresiva de la

mayora de estos agentes teraputicos, debemos reconocer que el estado actual del
conocimiento es precario y que probablemente las futuras investigaciones sobre los
procesos intracelulares involucrados modifiquen significativamente este intento
explicativo. Los tricclicos no bloquean los receptores D2, excepto un metabolito de
la amoxapina, por lo cual este AD puede producir efectos colaterales similares a los
antipsicticos (3, 5, 6).

Farmacocintica
Los ATC son drogas liposolubles con absorcin facilitada por va oral.
El peak plasmtico se suele registrar entre las 6 y 12 horas, con un importante
efecto de primer paso heptico. La unin a protenas es muy alta y la distribucin,
universal. Su metabolismo es esencialmente heptico, mientras que la mitad de
una dosis se elimina a los 2 a 3 das por va renal. La vida media de la amitriptilina
es de 20-30 horas y la de la Imipramina 10-20 horas.

Usos Clnicos
En los ltimos aos se ha experimentado una tendencia al abandono del uso de los
agentes antidepresivos tricclicos en el tratamiento de la depresin mayor. El menor
espectro de efectos colaterales que presentan los agentes serotoninrgicos sera en
parte responsable de la creciente preferencia de otros agentes antidepresivos. No
obstante, algunos estudios han revelado una mayor eficacia de los tricclicos en el
tratamiento de las depresiones severas. Dentro de los antidepresivos tricclicos
distinguimos al grupo de las aminas terciarias, que incluyen la imipramina,
amitriptilina, clomipramina, trimipramina y la doxepina. La desipramina, la
nortriptilina y la protriptilina son aminas secundarias con una actividad
esencialmente noradrenrgica. Las aminas terciarias tienden a compartir la
actividad noradrengica con una actividad serotoninrgica, pero a su vez presentan
mayor frecuencia de efectos colaterales. La maprotilina es un agente heterocclico
que tiene un efecto sobre el receptor muy similar al de la protriptilina.

Los antidepresivos tricclicos continan siendo usados en los casos de depresiones

severas, depresiones con ansiedad y depresiones resistentes a los agentes
serotoninrgicos. Antes de indicar el uso de agentes tricclicos el mdico deber
considerar los factores cardiovasculares y ortostticos que implican dicho
tratamiento. Para aquellos pacientes con una historia de patologa cardiovascular o
mayores de 40 aos resulta indispensable contar con una adecuada evaluacin
cardiovascular y con un electrocardiograma estndar. Si el electrocardiograma
revela anormalidades deber continuarse el tratamiento antidepresivo con un
seguimiento electrocardiogrfico regular. La presencia de un bloqueo de rama
desaconseja el uso de un agente antidepresivo tricclico. Los pacientes de edad, los
pacientes muy sensibles a los efectos colaterales o las personas con antecedentes
de ansiedad requieren iniciar un tratamiento con dosis bajas. La Tabla 1 revela las
dosificaciones recomendadas para el inicio y la mantencin del tratamiento
antidepresivo con los principales agentes tricclicos. La imipramina, amitriptilina,
clomipramina o trimipramina pueden iniciarse con dosis de 25 a 50 miligramos por
da (ver Tabla 1). Con el objeto de minimizar los efectos colaterales se puede
administrar toda la dosis en forma nocturna. Ya en la segunda semana de
tratamiento, sta puede ser aumentada al nivel ptimo de 150 mg por da. No
obstante, en muchos pacientes se podrn utilizar cantidades menores,
disminuyendo las molestias de los efectos colaterales; en los casos de gran
severidad o resistencia se puede llegar a una dosis mxima de hasta 250 mg por
da. El efecto antidepresivo podr observarse con mayor frecuencia entre el da 10
y el da 20 del tratamiento sostenido con dosis ptimas. Luego de tres semanas
consecutivas de un tratamiento en esta cantidad, la falta de respuesta permite
hablar de una resistencia al tratamiento tricclico. En estos casos conviene asegurar
la adecuada ingesta de los frmacos, confirmar el diagnstico y plantear un
eventual cambio a otro agente antidepresivo.

Efectos colaterales y su manejo

Los agentes antidepresivos presentan un amplio espectro de efectos colaterales o
adversos, los que se presentan en forma resumida en la Tabla 1.

EFECTOS ANTICOLINRGICOS: Los efectos anticolinrgicos ms comunes son la

sequedad bucal, constipacin, retencin urinaria, visin borrosa y taquicardia.
Ocasionalmente se han descrito leo paraltico, dilatacin del tracto urinario,
glaucoma, hiperpirexia y acalasia. En los pacientes de mayor edad o en personas
predispuestas los agentes tricclicos pueden causar confusin y dficit cognitivo.
Debido a la particular afinidad de las aminas terciarias por los receptores
muscarnicos se deber tener particular cuidado en pacientes con hipertrofia
prosttica, glaucoma o alteraciones del electrocardiograma. A su vez, los agentes
tricclicos pueden producir aumento de distorsiones cognitivas preexistentes.

EFECTOS CARDIOVASCULARES: La mayora de los agentes tricclicos tienen efectos

cardiovasculares, incluyendo la hipotensin ortosttica y retrasos en la conduccin.
La hipotensin ortosttica constituye el efecto colateral de mayor riesgo en los
pacientes ancianos y en aquellos con insuficiencia cardaca congestiva, y no
necesariamente depende de la dosis de administracin, pudiendo aparecer en el
inicio del tratamiento. En algunos casos los agentes tricclicos pueden inducir un
aumento de la frecuencia cardaca que puede favorecer el desencadenamiento de
una crisis de pnico en pacientes predispuestos. No obstante, en la mayora de los
casos los tricclicos producen en el ECG una prolongacin del espacio PR, de la
duracin del QRS, del intervalo QTc y un aplanamiento de la onda T. Hay un cierto
riesgo de arritmias, bloqueo de la conduccin, infarto al miocardio, insuficiencia
cardaca congestiva, sncope e hipertensin, por lo que estos agentes no deben ser
utilizados en pacientes con antecedentes de cardiopatas, hipertensin arterial o de
un bloqueo de rama preexistente.

AUMENTO DE PESO: Frecuentemente los pacientes en tratamiento con agentes

tricclicos experimentan un considerable aumento de peso. Este efecto no parece
estar relacionado con la mejora del estado del nimo. Es recomendable considerar
este efecto en pacientes de sexo femenino o bien en sujetos con problemas de
obesidad.

EFECTOS NEUROLGICOS: Dentro de los efectos neurolgicos de los agentes

antidepresivos tricclicos destacan el temblor, sntomas extrapiramidales, secrecin
inapropiada de ADH, alteraciones al EEG, la induccin de crisis convulsivas y
discretos retardos en las funciones cognitivas. El temblor puede ser manejado con
bloqueadores beta adrenrgicos, lo que sin embargo puede minar el efecto
antidepresivo. El gatillamiento de crisis convulsivas se presenta generalmente con
dosis superiores a los 150 mg. Este efecto parece estar relacionado con una
particular predisposicin a presentar trastornos convulsivos.

SEDACIN: La trimipramina, amitriptilina y la doxepina son los antidepresivos

tricclicos que presentan la mayor actividad sedante. Este efecto parece ser dosis
dependiente y est relacionado con su afinidad al receptor histamnico. En algunos
casos la actividad sedante es utilizada para combatir el insomnio y las depresiones
ansiosas.

EFECTOS MISCELNEOS: En forma muy ocasional se han descrito depresin de la

mdula sea, agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia,
fotosensibilidad de la piel, edema facial, psoriasis, hipertricosis, hepatitis,
epigastralgias, gingivitis y caries, reflujo GE, ginecomastia, galactorrea,
anorgasmia, sndrome lpico, artritis, hipercolesterolemia, hiperuricemia,
hipocalcemia, glucosuria, hematuria, albuminuria, lifadenopatas y reaccin
leucemoide.

SOBREDOSIS: la mayor complicacin de la sobredosis de los agentes tricclicos est

constituida por los efectos psiquitricos, la hipotensin, las arritmias cardacas y
convulsiones. En los pacientes ancianos la actividad anticolinrgica puede llevar a la
presencia de un trastorno confusional. En algunos casos la sobredosis
anticolinrgica puede manifestarse a travs de agitacin, arritmias
supraventriculares, alucinaciones, hipertensin severa y crisis convulsivas. En un
grado extremo, el delirium anticolinrgico con dilatacin pupilar, sequedad de
mucosas y taquicardia puede constituirse en una emergencia mdica severa. En
estos casos el uso de un agente anticolinestersico reversible, como la fisostigmina,
puede revertir el cuadro. La utilizacin de 1 a 2 mg intramusculares o intravenosos
en forma lenta favorece el control de una crisis anticolinrgica inducida por una
sobredosis de agentes tricclicos.

La hipotensin secundaria a la deplecin de noripinefrina puede ser tratada con la

administracin de volumen. Las complicaciones cardiovasculares ms frecuentes en
la sobredosis son las arritmias ventriculares, que pueden ser tratadas con lidocana,
propanolol o fenitona. En estos casos conviene establecer un seguimiento continuo
y prolijo de la actividad cardaca de los pacientes. Las crisis convulsivas derivadas
de una sobredosis de tricclicos deben ser manejadas en forma regular con la
mantencin de una va area permeable, una adecuada ventilacin y con el
tratamiento de las crisis a travs de algn agente intravenoso, como el diazepam.

INTERACCIONES DE DROGAS: Los agentes antidepresivos tricclicos son

metabolizados predominantemente por el hgado. Por ende, aquellas drogas que
inhiben o inducen el sistema microsomal heptico pueden alterar significativamente
los niveles plasmticos y la efectividad de los agentes tricclicos. A su vez, es
importante considerar la interaccin de los agentes tricclicos con agentes
antihipertensivos como la guanetidina y la clonidina, que pierden eficacia al ser
administrados concomitantemente con los agentes tricclicos. Los ATC potencian el
efecto depresor central de los bloqueadores H1 y pueden inducir un sndrome
serotoninrgico al asociarlos con ISRS o, especialmente, IMAOs. Los ATC
interactan con drogas simpaticomimticas (directas o indirectas), antiepilpticos,
litio, antihipertensivos, quinidina, cisapride, metilfenidato, hormona tiroidea y
antipsicticos de baja potencia. En mltiples oportunidades la sobredosis est
acompaada con alcohol y otro tipo de frmacos ingeridos. En estos casos la
identificacin precoz de todos los frmacos ingeridos es indispensable para el
adecuado tratamiento de los efectos de la intoxicacin.

CONTRAINDICACIONES: Son contraindicaciones absolutas el infarto agudo de

miocardio reciente, trastornos graves en la conduccin cardaca, glaucoma de
ngulo cerrado e hipersensibilidad al ATC que se desee utilizar. Dentro de las
contraindicaciones relativas destacan las cardiopatas y trastornos del ritmo
cardaco, hipertrofia prosttica, glaucoma de ngulo abierto, dificultad respiratoria,
epilepsia, trastornos hepticos o renales, hipertensin arterial, cuadros
confusionales e leo paraltico.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina

Desde la aparicin de la fluvoxamina en Europa y de la fluoxetina en EE.UU., el
tratamiento de la depresin ha sufrido una evidente evolucin en los ltimos 15
aos. Si hasta mediados de la dcada de 1980 los agentes tricclicos eran las
estrategias de primera lnea utilizadas en el manejo a corto y largo plazo de los
sndromes depresivos, en no ms de tres aos los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS) se impusieron en frecuencia y magnitud de
utilizacin (3, 5, 8, 12, 13). El menor perfil de efectos colaterales, la baja toxicidad
y una eficacia comparable han hecho que este grupo de frmacos antidepresivos
haya sido favorecido por la mayora de los psiquiatras clnicos del orbe.
Actualmente se estima que por lo menos el 35 % de los tratamientos de la fase
aguda se inicia con ISRS. Los principales antidepresivos ISRS y sus dosificaciones
recomendados se observan en la Tabla 1.
Mecanismo de accin

Los ISRSs inhiben a la bomba de recaptacin presinptica de serotonina. Esta

inhibicin de la recaptacin aumenta inicialmente la disponibilidad de serotonina en
el espacio sinptico, lo que posteriormente produce una regulacin "cuesta abajo"
de los mismos receptores, incrementando finalmente la transmisin neta
serotoninrgica. Se ha sugerido que el efecto sobre la 5-HT producira sus acciones
teraputicas a travs de la estimulacin de receptores 5-HT 1A en cuatro vas
bsicas que parten de los ncleos del rafe: para la depresin se estimulara la va
que va a la corteza prefrontal; para el TOC se desinhibira la que va a los ganglios
basales; para el trastorno de pnico la que va a la corteza lmbica y al hipocampo, y
para la bulimia la que va al hipotlamo (3, 5).

Aspectos generales

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) fueron creados en

un intento por disminuir los efectos colaterales o adversos que presentaban los
agentes antidepresivos tricclicos. Los ISRS carecen del efecto de bloqueo
muscarnico, del bloqueo de receptores histaminrgicos H1 y de las propiedades de
bloqueo alfa 1 adrenrgicas que conducen a la emergencia de sintomatologa
colateral en el tratamiento antidepresivo clsico. Esta selectividad por el receptor
serotoninrgico tiene numerosas ventajas, incluyendo la menor toxicidad en los
casos de sobredosificacin. A su vez, estos frmacos demostraron utilidad en otras
patologas psiquitricas que se han mencionado previamente. Numerosos productos
similares fueron presentados paulatinamente en los tratamiento antidepresivos
mdicos. En 1987 se comercializa la fluoxetina, llegando rpidamente a comandar
parte del mercado de agentes antidepresivos en EE.UU. Posteriormente se dispone
de la paroxetina, la sertralina y el citalopram, todos ellos con un perfil de accin
exclusivamente serotoninrgico. Dado que los ISRS se diferencian de los
antidepresivos tricclicos en su exclusividad por el receptor serotoninrgico,
liberando as el bloqueo de los receptores muscarnicos, de los receptores H1-
histaminrgicos y de los receptores alfa 1 adrenrgicos y noradrenrgicos
caractersticos de los tricclicos, estos agentes ofrecen un menor espectro de
efectos colaterales. A su vez, los agentes serotoninrgicos ofrecen una menor
toxicidad y un amplio espectro de accin teraputica en la patologa psiquitrica.
Mientras los agentes tricclicos presentaban riesgos a veces mortales en los casos
de sobredosis, las altas concentraciones de los ISRS no producen riesgo vital.
Finalmente, los agentes selectivos serotoninrgicos no parecen afectar
significativamente el umbral convulsivante o la conduccin cardaca, favoreciendo
as el uso de estos frmacos en pacientes con una historia de epilepsia o bien con
una patologa cardiolgica. La disminucin del espectro de efectos colaterales y la
dosificacin diaria de estos antidepresivos aument la adhesividad de los enfermos
al tratamiento antidepresivo; no obstante, estudios recientes han demostrado
progresivamente mayor frecuencia de disfunciones sexuales en el uso de los
agentes serotoninrgicos.

En relacin a las propiedades farmacocinticas de cada uno de estos agentes, cabe

destacar importantes desigualdades. Algunos de ellos tienen significativas
diferencias en su vida media as como tambin en la inhibicin de las enzimas del
sistema citocromo P-450. En cuanto al espectro de accin, la eficacia y el espectro
de efectos colaterales, estos agentes no ofrecen diferencias substanciales entre s.
Entre las caractersticas farmacocinticas diferenciales destacan las siguientes: el
citalopram tiene una vida media de 35 horas y no presenta metabolitos
clnicamente activos. La fluvoxamina tiene una vida media de 12 a 15 horas, la que
posteriormente puede prolongarse en un 50%. La sertralina y la paroxetina tienen
una vida media aproximada de 24 horas. La sertralina presenta un metabolito
clnicamente activo, la desmetilsertralina, que tiene una vida media de 62 a 100
horas. Dadas las caractersticas farmacocinticas de estos frmacos slo se
requiere de una dosificacin al da. Tienen un perodo de latencia antidepresiva
similar al de los agentes tricclicos. La sertralina y el citalopram presentan una gran
afinidad por el receptor serotoninrgico y no inhibiran al sistema enzimtico del
citocromo P-450. A diferencia del grupo anterior, la fluoxetina presenta una vida
media de 2 a 4 das, y su metabolito, la norfluoxetina, tiene una vida media de 7 a
15 das. No obstante, esta mayor vida media no retarda el comienzo de los efectos
teraputicos que se registran, en todos ellos, entre las semanas 2 y 4 de
tratamiento (4, 5, 13). La Tabla 1 revela las principales caractersticas de cada uno
de estos agentes.

Usos clnicos

Los agentes serotoninrgicos han demostrado eficacia en numerosos trastornos

psiquitricos, siendo la depresin mayor su principal indicacin. La Tabla 1 revela
las dosis ptimas recomendadas para el inicio y la mantencin de cada uno de los
ISRS. En los pacientes ancianos o con trastornos hepticos se recomienda utilizar la
mitad de dichas dosis. Si bien todo tratamiento antidepresivo amerita un
exhaustivo examen mdico, el tratamiento con los ISRS no requiere de exmenes
especficos previos. En diferentes situaciones clnicas, como por ejemplo la
presencia de crisis de pnico asociadas, o el antecedente de hipersensibilidad a los
psicofrmacos, se recomienda iniciar la terapia con la mitad de la dosis indicada.
Durante el tratamiento no siempre es conveniente aumentar las dosis de los ISRS
seleccionados, ya que la curva de dosis-respuesta es plana. En el caso de la
sertralina se acepta la posibilidad de un aumento de la dosis hasta 150 mg. Cuando
un tratamiento ha completado las cuatro semanas en dosis satisfactorias y slo ha
producido una remisin parcial de los sntomas se sugiere aumentar la dosis, o bien
agregar un agente antidepresivo de otro grupo. Tanto la sertralina como la
paroxetina han revelado eficacia en el trastorno obsesivo compulsivo y en el
tratamiento de los trastornos de pnico. No obstante, en estos casos la respuesta
suele ser ms tarda, requiriendo dosis mayores. Algunos estudios han revelado
eficacia de la fluoxetina y el citalopram en estas patologas. A su vez, los ISRS han
sido utilizados con xito en el trastorno disfrico de la fase luteal tarda, en la
bulimia nerviosa, en los trastornos de personalidad del cluster B y en el trastorno
por estrs post-traumtico. En estos ltimos casos se recomiendan dosis elevadas
(3-5, 8).

Efectos colaterales y riesgos

La Tabla 1 resume los principales efectos adversos que se pueden presentar con el
uso de antidepresivos serotoninrgicos. Dentro de los efectos colaterales comunes
destacan nuseas, movimientos peristlticos, ansiedad, cefalea, insomnio,
sudoracin y taquicardias. Estos efectos colaterales son dosis dependientes y
generalmente van disminuyendo luego de la primera semana de tratamiento. Las
disfunciones sexuales son un efecto colateral comn de duracin ms prolongada.
Los pacientes refieren disminucin de la libido, anorgasmia o eyaculacin retardada
con el uso de los ISRS. La prevalencia de estos efectos colaterales oscila entre el 50
y el 80% de los casos (9). En algunos pacientes este efecto colateral es reversible,
aun continuando con el tratamiento antidepresivo. En muchos casos la inhibicin
sexual afecta la vida marital de los pacientes, por lo que se recomienda alertar
tanto al enfermo como a su pareja. Cuando este efecto ocasiona un perjuicio severo
en la relacin marital es recomendable cambiar a un agente antidepresivo no
serotoninrgico. Dentro de los agentes antidepresivos que no causan disfuncin
sexual destacan la moclobemida, el bupropin, la nefazodona y la mirtazapina. La
inhibicin del deseo sexual es un efecto rpidamente reversible (a excepcin de la
fluoxetina) por lo que algunos autores han postulado la realizacin de "vacaciones
sexuales", estableciendo breves pausas de ingesta medicamentosa durante los fines
de semana. No obstante, este sistema pareciera empeorar el pronstico y la
adhesividad al tratamiento.

Efectos especficos

EFECTOS NEUROLGICOS: Los ISRS producen frecuentemente cefalea tensional.

En algunos pacientes se describe, al inicio del tratamiento, un aumento de la
sintomatologa jaquecosa; sin embargo estos agentes pueden reducir la frecuencia
y la severidad de las migraas. Los temblores y la acatisia son de aparicin
ocasional en el tratamiento con ISRS y pueden ser tratados con un betabloqueador.
En algunos casos se describen distonas y parkinsonismo. Por esta razn se
desaconseja el uso de serotoninrgicos en pacientes con una enfermedad de
Parkinson severa.

SEDACIN: En ocasiones los ISRS pueden producir sedacin, en particular la

paroxetina. En algunos casos es recomendable disminuir las dosis.

INSOMNIO: Al inicio del tratamiento con ISRS se describen casos de insomnio,

tensin muscular e inquietud. Este efecto suele ser transitorio y fcilmente
corregible con la ayuda de algn hipntico de efecto moderado. A su vez, el uso de
trazodona favorece el manejo de este efecto colateral, aumentando la actividad
antidepresiva.

SNDROME INAPROPIADO DE SECRECIN DE HORMONA: Algunos estudios han

reportado una asociacin entre el uso de los ISRS y el sndrome inapropiado de
secrecin de hormona antidiurtica. Este sndrome se producira con mayor
frecuencia en personas de edad y se caracteriza por letargia, cefalea, hiponatremia,
elevacin de la excrecin urinaria de sodio y orina hiperosmolar. Al diagnosticar
este cuadro es necesario descontinuar el tratamiento con estos antidepresivos,
observando cuidadosamente la aparicin de complicaciones como confusin severa,
convulsiones o compromiso de conciencia severo.

SUEOS E IMGENES DIURNAS: Algunos pacientes refieren, durante el tratamiento

con ISRS, sueos diurnos o imgenes centellantes que cruzan el campo visual. El
mecanismo de produccin de estos fenmenos es desconocido.

ERUPCIONES CUTNEAS: Ocasionalmente se instalan casos de erupciones cutneas

asociadas a estos agentes que obligan a la disminucin o suspensin de la droga.
Dado que los agentes serotoninrgicos slo comparten su mecanismo de accin
pero no su estructura qumica, no existe concomitancia en su calidad alergnica.

SNDROME SEROTINRGICO: En casos de asociacin de agentes serotoninrgicos

con antidepresivos IMAO, se ha descrito un sndrome caracterizado por la
progresin de letargia, confusin, inquietud, diaforesis, temblor y mioclonas; este
sndrome se ha denominado serotoninrgico y puede conducir a un estado
extremadamente grave de hipertermia, hipertona, rabdomiolisis, insuficiencia renal
y finalmente la muerte. Este sndrome debe ser diagnosticado lo antes posible para
discontinuar el tratamiento serotoninrgico e iniciar el tratamiento mdico de
urgencia. Desafortunadamente este sndrome puede ocurrir en pacientes que estn
ingiriendo slo un ISRS.

SNDROMES APTICOS: Diferentes autores han descrito sintomatologa aptica en

relacin con el tratamiento antidepresivo con ISRS. En algunos casos se ha
planteado falta de motivacin, pasividad, letargia y aplanamiento afectivo. Los
pacientes frecuentemente describen una inhibicin de la sensibilidad emocional y de
la capacidad de fascinacin. Esta sintomatologa parece ser dependiente de las
dosis y puede ser muy invalidante para las personas que requieran la integridad de
su percepcin y vivenciacin emocional con fines laborales o personales.

SUICIDALIDAD: Con el advenimiento de la fluoxetina se publicaron casos aislados

de aumento de la suicidalidad. No obstante, la literatura no ha podido resolver esta
descripcin. En general, se ha manifestado que los pacientes tienden a presentar
un mayor riesgo de suicidio al producirse la remisin de la sintomatologa anmica,
independiente del agente antidepresivo usado. Estudios controlados han confirmado
que los pacientes con tratamiento serotoninrgico presentan, en el largo plazo,
menores tasas de suicidio que los pacientes que no reciben tratamiento alguno.

INTERACCIN DE DROGAS: Las interacciones de los agentes antidepresivos

serotoninrgicos (ISRS) con los diferentes sistemas microsomales hepticos y con
otros frmacos son frecuentes. Diferentes trabajos han demostrado la alta
peligrosidad de la asociacin de los ISRS con los antidepresivos IMAO. Esta
asociacin puede ser letal tras la instalacin de un sndrome serotoninrgico. Es
particularmente importante tener en consideracin la diferente vida media de cada
agente serotoninrgico cuando se quiere cambiar a un tratamiento con IMAO. A su
vez, los agentes serotoninrgicos selectivos no deberan asociarse al uso de
fenfluramina y dexenfluramina, por el riesgo a desarrollar un sndrome
serotoninrgico. Finalmente debemos tener en consideracin que algunos agentes
ISRS inhiben el sistema citocromo P450, por lo que pueden inducir aumento en los
niveles plasmticos en otros frmacos metabolizados por el hgado. Las principales
isoenzimas del CYP 450 que pueden verse afectadas son: CYP3A3/4, CYP2D6,
CYP1A2, CYP2C9/10 y CYP2C19.

SNDROME DE DESCONTINUACIN DE LOS ISRS: La interrupcin sbita de un

tratamiento con ISRS puede desencadenar una serie de sntomas muy molestos
que complican el tratamiento y la adherencia. Los principales sntomas del conjunto
de molestias que se describen tras la interrupcin abrupta en el uso de agentes
serotoninrgicos son cefaleas, astenia, dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea,
anorexia, sudoracin, poliaquiuria, insomnio, temblor, nerviosismo, agitacin,
somnolencia, mareos, sequedad de boca, ritinitis o sensaciones de "corrientes
elctricas en la cabeza". Estas molestias pueden ser muy desagradables y deben
ser evitadas mediante reduccin lenta de la dosificacin. Los ISRS de vida media
ms prolongada tienen menor riesgo de presentar este sndrome (12, 13).

Antidepresivos noveles
En la ltima dcada se han introducido nuevas molculas de gran eficacia
antidepresiva que han venido a enriquecer las posibilidades teraputicas
antidepresivas. Los principales frmacos noveles y sus respectivas dosificaciones se
describen en la Tabla 1. A continuacin describiremos los principales frmacos
usados en nuestro medio.

Venlafaxina

Antecedentes generales
La venlafaxina es un antidepresivo feniletilamnico introducido en 1994.
Inicialmente fue autorizado para el uso en depresin mayor, pero algunos estudios
sugieren eficacia en dolor crnico, trastornos de la alimentacin, fobia social y en
otras condiciones. La venlafaxina tiene una potente actividad antidepresiva por lo
que se la suele usar en los pacientes refractarios a un tratamiento con ISRS. La
venlafaxina no inhibe el sistema citocromo P-450. Su unin a protenas es del 27%
lo cual es significativamente menor que otros agentes antidepresivos.

La venlafaxina es un inhibidor potente de la recaptacin de serotonina y

norepinefrina; a su vez, es un inhibidor moderado de la recaptacin de dopamina;
en dosis bajas la inhibicin de la recaptacin de serotonina es considerable. En
dosis ms elevadas la inhibicin de la recaptacin de noradrenalina se hace ms
significativa. En altas cantidades produce un efecto antidepresivo por inhibicin de
la recaptura dopaminrgica. La venlafaxina demostr producir una down
regulation ms rpida que los otros antidepresivos, lo que podra asociarse con una
menor latencia antidepresiva (3-5).

Usos clnicos
El rango teraputico recomendado para la venlafaxina es de 75 a 450 mg por da.
Actualmente se prefiere el uso de la presentacin de accin prolongada. Las dosis
iniciales van de 37,5 a 75 mg por da y las dosis mximas descritas son de 750 mg
por da. En general, se recomienda monitorizar la presin arterial debido a algunos
casos de aumento de la presin diastlica media durante el tratamiento con este
frmaco. Los pacientes con depresiones leves tienden a responder a dosis bajas de
venlafaxina, mientras que los pacientes con depresiones ms severas responden a
dosis ms elevadas. Esta diferencia se explicara por el desigual mecanismo de
accin que presenta esta droga en diferentes dosis de administracin.

Riesgos, efectos colaterales y su manejo

El perfil de efectos colaterales de la venlafaxina es muy similar al de los agentes
serotoninrgicos, incluyendo sntomas gastrointestinales, disfunciones sexuales y
riesgo de sndrome serotoninrgico. La venlafaxina no altera la conduccin cardaca
y parece no disminuir el umbral convulsivante. En general, sta no produce
aumento de peso significativo. Puede observarse insomnio (con disminucin del
sueo REM y aparicin de pesadillas), cefaleas, nerviosismo, agitacin, astenia y
vrtigo. Tambin se han descrito nuseas, anorexia, sequedad bucal, constipacin y
aumento del colesterol plasmtico. Como resultado de la recaptura de NA puede
aparecer sudoracin, retencin urinaria y aumento de la presin intraocular (en
pacientes con glaucoma de ngulo cerrado).

HIPERTENSIN ARTERIAL: Como sealramos, la venlafaxina puede producir un

leve aumento en la presin diastlica de pacientes depresivos. La elevacin de
dicha presin ocurre en un 3% de los casos con dosis menores de los 100 mg/da,
en un 7% con dosis mayores de 150 mg por da y en un 13% de los que reciben
ms de 300 mg/da. En los casos de la presencia de un tratamiento antihipertensivo
asociado se recomienda el uso de dosis bajas o bien la monitorizacin de la presin
arterial diaria.

SOBREDOSIS: Existen pocos datos relacionados con la sobredosis de la venlafaxina.

No obstante, se han descrito casos de sobredosis similares a los de los agentes
antidepresivos tricclicos. Se ha descrito somnolencia, taquicardia sinusal y, en
algunos casos, convulsiones generalizadas. La sobredosis de la venlafaxina puede
ser tratada en forma similar a la descrita para los agentes tricclicos.

INTERACCIONES CON OTRAS DROGAS: La venlafaxina no inhibe significativamente

a las enzimas del sistema citocromo P-450. A su vez este antidepresivo no
contribuye a las interacciones afectas a la unin con protenas. Su similitud con los
ISRS hace necesario no combinar este agente con los antidepresivos IMAO, con
fenfluramina o dexfenfluramina por el riesgo a desarrollar un sndrome
serotoninrgico. La combinacin con zolpidem puede producir un sndrome
confusional y alucinaciones (3-5, 8, 12).

Mirtazapina
La mirtazapina facilita la transmisin central serotoninrgica y noradrenrgica a
travs del antagonismo de los auto y heterorreceptores alfa 2-noradrenrgicos. A
su vez la mirtazapina antagoniza los receptores postsinpticos 5-HT2A, 5-HT3, H1. El
antagonismo 5-HT2A puede estar relacionado con las propiedades antidepresivas de
este frmaco como as tambin con la baja incidencia de disfunciones sexuales
asociadas a la droga. El antagonismo de los receptores H1 parece relacionarse con
los efectos colaterales de sedacin y de aumento de peso. La mirtazapina presenta
una moderada actividad sobre receptores Alfa 1 y muscarnicos.

La mirtazapina ofrece, junto a una eficiente actividad antidepresiva, una actividad

ansioltica e hipntica, que permite reducir los sntomas de ansiedad e insomnio
asociados a la depresin. A su vez, la mirtazapina no se acompaa de efectos
colaterales importantes en la esfera sexual y gastrointestinal. Este antidepresivo no
parece asociarse al sistema citocromo P-450. No obstante sus cualidades, la
mirtazapina se asocia frecuentemente a aumento de peso, sedacin vespertina y
algunos efectos anticolinrgicos modestos (4, 14).

Usos clnicos

Inicialmente la mirtazapina debe ser usada en dosis de 15 mg al acostarse.

Dependiendo de la respuesta clnica y los efectos colaterales, esta dosis puede ser
aumentada hasta 60 mg por da. Slo se requiere de una dosis diaria. Los pacientes
ancianos con insuficiencia renal o heptica requieren cantidades menores.

Efectos colaterales y su manejo

Los principales efectos colaterales adjudicables a la mirtazapina son sedacin,
aumento de peso y mareos. Ocasionalmente se han descrito casos de
agranolucitosis y aumentos en los niveles de lpidos plasmticos.

SEDACIN: La sedacin ocurre en alrededor del 50% de los pacientes tratados con
mirtazapina. Este efecto puede corregirse a travs de la administracin nocturna
del frmaco. En algunos casos la sedacin suele disminuir luego de una semana de
tratamiento sostenido.

AUMENTO DE PESO: La mirtazapina ha sido asociada a un importante aumento de

peso, parcialmente debido a un incremento del apetito. Este efecto parece ser
independiente de la respuesta antidepresiva. En los casos de riesgo cardiovascular,
de obesidad o en el tratamiento de pacientes del gnero femenino es recomendable
considerar este efecto colateral.

AGRANOLUCITOSIS: Escasas evidencias clnicas sealan la presencia de

neutropenia asociada al uso de mirtazapina. Estudios preliminares revelan la
presencia de 3 casos de agranolucitosis reversibles luego de la descontinuacin del
tratamiento. Hasta ahora la baja incidencia de agranolucitosis permite descartar la
necesidad perentoria de un monitoreo hematolgico de rutina.
EFECTOS ANTICOLINRGICOS: La mirtazapina ha sido asociada a leves efectos
anticolinrgicos, como la sequedad bucal y constipacin. El manejo de estos efectos
se discuti en la seccin de los antidepresivos tricclicos.

AUMENTO DE LOS LQUIDOS SRICOS: La mirtazapina ha sido asociada al

aumento del 20% o ms del colesterol total y de los triglicridos plasmticos. Estos
aumentos son particularmente delicados en pacientes con antecedentes de
hiperlipidemias o de trastornos cardiovasculares oclusivos.

EFECTOS CARDIOLGICOS: El tratamiento con mirtazapina puede asociarse a

hipertensin, hipotensin ortosttica, mareos y vasodilatacin con edema
perifrico.

SOBREDOSIS: Existe muy poca informacin acerca de la sobredosis con

mirtazapina. En la actualidad todos los pacientes intoxicados han presentado una
remisin completa. Los sntomas ms frecuentes de la intoxicacin por sobredosis
son confusin, trastornos de la memoria y taquicardia. El tratamiento recomendado
de la intoxicacin incluye el lavado gstrico, el monitoreo cardiolgico y las medidas
de apoyo.

INTERACCIONES CON OTRAS DROGAS: La mirtazapina no inhibe al sistema

citocromo P-450 y no debera combinarse con antidepresivos IMAO.

Bupropin
El bupropin es un antidepresivo ampliamente utilizado en EE.UU. a pesar de que
su mecanismo de accin antidepresivo no est totalmente esclarecido. El bupropin
presenta un metabolito activo, el hidroxibupropin, que parece ser el principal
componente activo de este antidepresivo, y que inhibe la recaptacin de
norepinefrina y dopamina. La Tabla 1 seala las principales caractersticas de este
inhibidor de la recaptacin dopaminrgica y noradrenrgica.

Una de las principales ventajas del bupropin es la ausencia de efectos colaterales

sexuales. Hay algunos estudios que sugieren un menor riesgo de gatillamiento de
manas en los pacientes con depresiones bipolares. La facilitacin de la transmisin
dopaminrgica hara recomendable el uso de este agente en los pacientes con una
enfermedad de Parkinson. A su vez, el bupropin ha sido destacado para el
tratamiento del tabaquismo. Este efecto estara relacionado con la facilitacin
dopaminrgica y su efecto sobre los mecanismos cerebrales de recompensa. En
nuestro pas el bupropin ha sido introducido inicialmente como un agente
clnicamente eficaz para la cesacin del fumar. A su vez, algunos trabajos han
indicado que el bupropin puede ser til en el tratamiento de los trastornos
hiperactivos o por dficit atencional. En los trastornos por ansiedad, como el
trastorno de pnico o el obsesivo compulsivo, el bupropin presenta menos
actividad que los ISRS (3-5, 15).

Usos clnicos
El bupropin es un antidepresivo con muy pocos efectos colaterales y con un amplio
espectro de actividad antidepresiva. Una de sus principales desventajas la
constituye el mayor riesgo de convulsiones inducidas por el medicamento y la
dosificacin dual. Inicialmente el bupropin debe ingerirse en una sola dosis diaria
de 150 mg en la maana. Luego de cuatro das esta dosis puede aumentarse a 150
mg cada 12 horas. El efecto antidepresivo suele aparecer entre el octavo y el
decimoctavo das. Luego de cuatro semanas de tratamiento inefectivo la dosis
puede ser ajustada a 450 mg por da, separndola en 3. En algunos casos el uso
combinado con drogas ansiolticas o hipnticas puede colaborar a reducir la
ansiedad o el insomnio asociado al cuadro depresivo.

Efectos colaterales y su manejo

Los efectos colaterales ms frecuentes del bupropin son: cefalea inicial, ansiedad,
insomnio, aumento de la sudoracin y malestar gastrointestinal. En algunos casos
puede presentarse temblor y/o acatisia. El bupropin no presenta hipotensin
ortosttica, aumento de peso o alteraciones en la conduccin cardaca. A su vez, no
parece afectar la funcin sexual. Se han descrito reacciones alrgicas,
irregularidades menstruales, alopeca, sudoracin, sedacin, fatiga, anorexia y
mareos. Se han reportado disquinesias reversibles.

CONVULSIONES: Con dosis menores de 450 mg por da la incidencia de

convulsiones es de 0,4%. Esta incidencia aumenta al 5% con dosis entre 450 y 600
mg al da. Por esta razn el bupropin no debe ser utilizado en pacientes con
antecedentes o sospecha de bajo umbral convulsivante. En los casos dudosos se
recomienda realizar un estudio electroencefalogrfico antes de iniciar el
tratamiento. El riesgo de convulsiones est fuertemente correlacionado con la dosis
y con el peak plasmtico, por lo que jams se debe utilizar una dosis nica mayor
de 150 mg.

PSICOSIS: En algunos casos se han descrito delirios, alucinaciones y reacciones

paranoideas asociadas al uso de bupropin. Este frmaco slo debe ser utilizado
con extrema precaucin en los pacientes con antecedentes de un trastorno
psictico.

SOBREDOSIS: Algunos trabajos han descrito la presencia de convulsiones,

alucinaciones, trastornos de conciencia y taquicardia sinusal en relacin a la
sobredosis con bupropin. Como en la mayora de las intoxicaciones, el tratamiento
debe considerar un lavado gstrico y un monitoreo electrocardio y
electroencefalogrfico. La presencia de convulsiones debe manejarse con diazepam.

INTERACCIONES CON OTRAS DROGAS: El bupropin no debe co-administrarse con

antidepresivos IMAO por la eventualidad de favorecer un sndrome serotoninrgico.
No existen antecedentes que sealen una accin inhibitoria del citocromo P-450.
Por ello el bupropin no afecta los niveles plasmticos de otros frmacos
concomitantes. Por su actividad dopaminrgica interacta con los
antiparkinsonianos y puede agravar las disquinesias tardas. Se han descrito
alteraciones de la litemia en combinacin con Litio y una disminucin de los efectos
sexuales de los ISRS en combinacin con sertralina, paroxetina o fluvoxamina.

Contraindicaciones
El bupropin no debe ser utilizado en pacientes con trastornos convulsivos. A su
vez, es recomendable evitar su uso en los pacientes con una historia de
traumatismo encefalocraneano, tumor del sistema nervioso central y en los
pacientes con antecedentes de un trastorno de la alimentacin.

Se han sugerido efectos cardiovasculares asociados al bupropin, lo que no ha

podido ser demostrado claramente hasta ahora. La mayor precaucin en su uso la
constituye la separacin clara de las dosis en intervalos de por lo menos 8 horas,
disminuyendo as el riesgo de crisis convulsivas (15).
Moclobemida

La moclobemida es un inhibidor reversible de la MAO-A (RIMA). Este antidepresivo

no presenta las clsicas complicaciones caractersticas de los IMAO clsicos. La
moclobemida es un antidepresivo efectivo con un bajo perfil de efectos colaterales.
A su vez se le ha adjudicado cierta eficacia en el tratamiento de la distimia y de la
fobia social. La moclobemida tiene una tolerancia similar a los ISRS pero no
presenta los efectos colaterales sexuales y gastrointestinales. Las dosis iniciales son
de 150 mg por da, alcanzando 300 a 600 mg por da, pero puede llegar a dosis de
1200 mg/da. Es aconsejable ingerir el medicamento con las comidas. Los efectos
colaterales descritos son escasos e incluyen mareos, ansiedad, alteraciones del
sueo y nuseas. Su toxicidad puede ser potenciada por la cimetidina y puede
potenciar el efecto vasopresor de los simpaticomimticos. En insuficiencia heptica
se debe disminuir la dosis al 50%-70% (3-5).

Reboxetina

Este inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina, con escasa afinidad por

los receptores alfa-noradrenrgicos, histaminrgicos, dopaminrgicos o
muscarnicos, presenta un muy bajo potencial de interacciones. Se debe
administrar en dos dosis diarias, partiendo con 4 mg/da para llegar a una cantidad
de mantencin de 8 a 10 mg/da. No es recomendable sobrepasar los 12 mg/da
por la eventualidad de efectos colaterales. En ancianos la dosis mxima no debe
superar los 6 mg/dia.

Como agente noradrenrgico la reboxetina mejora el funcionamiento social del

paciente en forma selectiva. No ocasiona sedacin ni enlentecimiento psicomotor, y
los efectos adversos son escasos, destacando la sensacin de retencin urinaria en
los varones y la hipotensin ortosttica en ancianos. Algo similar ocurre con las
modificaciones del ritmo cardaco. Pueden aparecer otros sntomas de apariencia
anticolinrgica, como sequedad de boca y constipacin. La sensacin de retencin
urinaria de los hombres rara vez se acompaa de retencin real (3-5).

Nefazodona

La nefazodona es un antidepresivo de accin mixta, con clara actividad

antidepresiva y ansioltica. Este mecanismo incluye la inhibicin de la recaptacin
de dopamina, la inhibicin de la recaptacin de serotonina, la inhibicin de la
recaptacin de norepinefrina y el bloqueo de los receptores alfa 1. La eficacia de
este antidepresivo es comparable a la de los expuestos anteriormente. Dentro del
espectro de accin se destaca su particular eficacia en el tratamiento de sntomas
ansiosos relacionados con la depresividad. A su vez, la nefazodona es til en el
manejo del insomnio asociado a los trastornos depresivos, incluyendo la reduccin
de los trastornos de continuacin del sueo y el despertar precoz. La nefazodona es
un frmaco bien tolerado y con un bajo perfil de efectos colaterales. En general no
presenta complicaciones en los casos de sobredosis y no produce efectos sistmicos
o cardiotxicos. Es un frmaco de una buena tolerancia en los pacientes ancianos y
en el tratamiento de largo plazo. La nefazodona no presenta mayores
complicaciones en el tratamiento de los pacientes depresivos sensibles a los efectos
colaterales sexuales de los ISRS (3-5).

Futuros antidepresivos
La investigacin farmacolgica de nuevos agentes antidepresivos ha presentado
una notable evolucin en los ltimos aos, especialmente en las reas de la
Farmacogentica y de la Farmaconeuroimagenologa. Se han descrito varias vas de
desarrollo, que comprenden acciones sobre los siguientes sistemas:

Transportadores de serotonina y noradrenalina

CRF/HPA
Sustancia P
GABA
Otros

Actualmente gran parte de las investigaciones clnicas se est dirigiendo hacia lo

que se ha denominado Farmacogentica, que es el estudio de las bases genticas
de las respuestas teraputicas y de los efectos colaterales de los antidepresivos.
Aqu encontramos un particular inters por las variaciones individuales del sistema
citocromo 450, especialmente del CYP2D6, el que jugara un rol central en la
farmacogentica de la terapia antidepresiva (16). Tambin se ha estado estudiando
la farmacogentica del transportador humano de serotonina (5-HTT).

Por otro lado, los estudios de neuroimgenes funcionales del cerebro han
demostrado tener una importante capacidad predictiva, especialmente en el campo
de las psicosis. Aqu el anlisis de la ocupacin de receptores D2 mediante
neuroimgenes ha revelado prometedoras contribuciones a la capacidad predictiva
de respuesta teraputica y efectos adversos (17). Se espera que algo similar ocurra
con los agentes antidepresivos actuales y por desarrollar.

Dentro de las molculas ms prometedoras para el tratamiento de los trastornos

depresivos destacan el milnacipram, la duloxetina, la pregabalina y el VN 2222. El
milnacipram es un derivado ciclopropano que inhibe la recaptacin de 5-HT y de NA
y que no tiene actividad sobre los receptores M, alfa 1 y H1. Ya est disponible en
varios pases y ha demostrado un espectro de accin similar a la venlafaxina (3). La
duloxetina es un bloqueador serotoninrgico y noradrenrgico que ha demostrado
una eficacia superior al placebo en varios estudios controlados (18, 19). Promete
ser un potente agente antidepresivo con un bajo perfil de efectos colaterales. La
pregabalina es un ansioltico no benzodiazepnico con actividad antidepresiva. El VN
2222 es un producto experimental que ha revelado interesantes propiedades
serotoninrgicas y noradrenrgicas, con un bajo perfil de efectos colaterales (20).
An se encuentra en fase de experimentacin, y no est disponible en el mercado.

Tratamiento farmacolgico de la depresin mayor

El Trastorno Depresivo Mayor es una enfermedad episdica con una evolucin

recurrente, presentando una favorable respuesta teraputica pero con un alto
riesgo de recidiva al mediano y largo plazo. Las estrategias teraputicas
actualmente aceptadas son mltiples y dismiles entre s, por lo que ha sido
necesario definir pautas generales de tratamiento que incluyan todas las
aproximaciones a la terapia. La Figura 1 resume las pautas y la recomendacin de
la Asociacin Psiquitrica Americana para la adecuada eleccin de la modalidad de
tratamiento para el Trastorno Depresivo Mayor (21).

En la dcada de 1990 la Escuela de Pittsburgh desarroll un modelo de evolucin

del Trastorno Depresivo que distingue tres etapas fundamentales: fase aguda, que
termina con la remisin total de los sntomas, fase de continuacin, que dura entre
16 y 20 semanas, y fase de mantencin, que puede durar varios aos. Cada una de
estas fases est claramente definida, y depende principalmente de la presencia o
ausencia de sntomas y la respuesta al tratamiento.

Figura 1. Eleccin de modalidades de tratamiento para el T. Depresivo Mayor (A.P.A. 2000)

Considerando las diferentes fases de la evolucin de este trastorno y las estrategias

teraputicas desarrolladas, la discusin acerca del tratamiento de la Depresin
Mayor debe diferenciarse en tres etapas evolutivas, a saber:

Tratamiento de la fase aguda

Tratamiento de continuacin
Tratamiento de mantencin

Tratamiento de la fase aguda

El objetivo del tratamiento de la fase aguda de la Depresin Mayor es la remisin
completa de sntomas. Esto se puede lograr esencialmente con farmacoterapia ms
psicoterapia cognitivo-conductual o interpersonal, o bien, cada una por separado.
En los casos ms especiales se recomiendan terapias especficas como fitoterapia,
fototerapia o ansiolisis, y en los ms severos se recomienda considerar la Terapia
Electroconvulsiva. Las caractersticas generales de cmo proceder en el tratamiento
del episodio depresivo agudo se describen en laFigura 2.
 Figura 2. Tratamiento agudo del Trastorno Depresivo Mayor (A.P.A. 2000)

Observamos aqu que la estrategia a seguir depender de varios factores como

grado de severidad, episodio nico o mltiple, presencia de complicaciones o
comorbilidad, etc. Hoy en da se acepta para un tratamiento inicial de un primer
episodio, sin complicaciones, y de severidad menor, la utilizacin exclusiva de
psicofrmacos. No obstante, la presencia de una severidad intermedia o mayor
hace recomendable la adicin de estrategias psicoteraputicas. En nuestra opinin
personal es recomendable fortalecer el tratamiento farmacolgico antidepresivo con
una aproximacin psicoteraputica especfica y de eficacia demostrada.

Los frmacos antidepresivos a utilizar en un primer episodio son mltiples y

diversos, pero en general se prefieren los agentes serotoninrgicos, por su bajo
perfil de efectos colaterales y escasa toxicidad. No obstante, la eleccin del frmaco
apropiado debe considerar siempre los factores propios de la enfermedad, del
paciente y del ambiente. As, por ejemplo, en la eleccin del agente antidepresivo
es necesario realizar un adecuado estudio diagnstico del paciente, considerar la
duracin y caractersticas del cuadro clnico, la edad y sexo, antecedentes previos y
familiares, de reacciones alrgicas y de toxicidad. Es necesario descartar
bipolaridad y organicidad, excluir factores mdicos, farmacolgicos, por abuso de
substancias, evaluando siempre la suicidalidad, los rasgos de personalidad, la
respuesta a tratamientos previos, los antecedentes obsttricos, la disponibilidad
psicoteraputica, etc.

Una vez completada la evaluacin global del trastorno y del paciente se debe elegir
el frmaco apropiado para cada caso. No debemos olvidar en este proceso los
factores socioeconmicos, que son determinantes para la adherencia y el xito del
tratamiento. As, tambin, es imprescindible tener en consideracin el perfil de
efectos colaterales. La Figura 3 revela los principales aspectos a considerar en
relacin a los efectos adversos.

Figura 3. Manejo de los efectos colaterales de los

medicamentos(A.P.A. 2000)

Ya hemos visto en la Tabla 1 las dosis recomendadas para iniciar y luego mantener
el tratamiento. Estas dosis deben ser consideradas como una referencia, que puede
diferir de un paciente a otro. En general se inicia el tratamiento con cantidades
crecientes, intentando disminuir el impacto de eventuales efectos colaterales. Una
vez alcanzada la dosis mxima recomendada, se mantiene el tratamiento por un
perodo de hasta 6 semanas. En casos excepcionales, como en los de depresin
doble o de comorbilidad con trastornos de personalidad, se recomienda mantener el
tratamiento por 2 a 4 semanas ms.

Tratamiento de la fase de continuacin

Una vez alcanzada la remisin completa de los sntomas pasamos a la fase de
continuacin del tratamiento, que tiene una duracin entre 16 y 20 semanas. Este
perodo se caracteriza por presentar un alto riesgo de recidivas, el que se estima
entre el 20 y el 30% para los primeros meses. Es por ello que actualmente se
recomienda continuar con el tratamiento en dosis similares hasta por lo menos el
fin de este perodo. Algunos autores sugieren la reduccin de las dosis antes
empleadas, pero la mayor parte de la evidencia disponible sugiere que la mejor
proteccin se logra con dosis elevadas. La fase de continuacin puede ser
acompaada de la mantencin de una estrategia psicoteraputica como la cognitiva
o la Terapia Interpersonal, con lo que se mejora el pronstico general. No obstante,
la literatura recomienda ampliar los espacios entre las consultas para aumentar la
adherencia global del tratamiento.

Tratamiento de la fase de mantencin

Al finalizar exitosamente la fase de continuacin se da por finalizado el episodio
depresivo mayor. Aqu se inicia la fase de mantencin, que tiene por objeto
asegurar una adecuada profilaxis del trastorno. Debemos sealar que la Depresin
Mayor presenta una alta frecuencia de recadas en el largo plazo, llegando a un
85% en los siguientes 5 aos. A su vez, las evidencias empricas muestran que a
mayor nmero de episodios se va empobreciendo el pronstico y la respuesta
teraputica. Esto la convierte en una enfermedad potencialmente crnica, con una
evolucin espontnea desfavorable. Numerosos estudios recientes han demostrado
la conveniencia indiscutible de mantener, luego de la remisin completa de los
sntomas, un nivel antidepresivo continuo por un perodo mnimo de 12 meses para
aminorar el riesgo de recadas. As, por ejemplo, un trabajo de Frank demostr una
tasa de recadas del 50% en un grupo mantenido con placebo, mientras que el
grupo con tratamiento antidepresivo de mantencin exhibi una tasa de recada de
slo 23% (22). En general se recomienda mantener el antidepresivo utilizado
durante la fase aguda, a no ser que se sospeche un trastorno bipolar. En estos
casos se sugiere utilizar algn estabilizador del nimo.

En relacin al tiempo de mantencin de una profilaxis medicamentosa, algunos

autores sugieren insistir en ella cuando se han comprobado por lo menos 3
episodios depresivos ciertos. En todos estos casos se recomienda mantener las
mismas dosis utilizadas durante la fase aguda.

El tratamiento de la fase de mantencin debe ser considerado especialmente en

aquellos casos de episodios recurrentes, con episodios claramente identificados, o
en los casos que evidenciaron resistencia al tratamiento. Si bien no existe mucha
informacin en relacin al tipo de tratamiento a seguir, se recomienda mantener en
esta fase un tratamiento farmacolgico bsico, en dosis similares o menores a las
de la fase aguda, junto a un control mensual. Idealmente este control debe
considerar no slo los aspectos farmacolgicos sino tambien los psicosociales que
se hayan observado durante la psicoterapia y/o en el tratamiento agudo (4, 22).

Prediccin de respuesta teraputica

Diferentes estudios han identificado ciertos factores que favorecen o empobrecen la
respuesta teraputica a los frmacos antidepresivos. En general se acepta que el
sexo masculino, las edades extremas, la mayor duracin del episodio antes de
recibir tratamiento, la falta de pareja estable, la hospitalizacin, la presencia de
comorbilidad psiquitrica y los antecedentes de depresiones previas, ensombrecen
el pronstico. A su vez, una mayor duracin o severidad del episodio actual
pronostica una baja respuesta. En el grupo de los agentes tricclicos se han
evidenciado como predictores de respuesta favorable la inhibicin psicomotora, el
nimo depresivo, el desinters y la anhedonia marcada. Los trastornos del sueo,
del peso corporal y del apetito no tendran valor predictivo. Los predictores de una
mala respuesta antidepresiva son, entre otros, la presencia de angustia,
hipersomnia y de rasgos de personalidad especficos, como son alto neuroticismo,
histrionismo o disfuncionalidad. En relacin a la fluoxetina observamos que hay dos
grupos principales de rasgos de personalidad premrbida que permiten anticipar la
respuesta teraputica en Depresin Mayor. Dentro de los rasgos que predicen una
buena respuesta destacan la estabilidad, extroversin, tranquilidad, mientras que el
neuroticismo, la hostilidad y la impulsividad son predictores de una mala respuesta
(23). La presencia de delirio, de angustia muy intensa o de antecedentes de abuso
de substancias, dependencia a las benzodiazepinas o de baja autonoma, tambin
empobrecen la respuesta. En general, se acepta que la mayor severidad de una
depresin indica una respuesta favorable para ciertos tricclicos, en particular la
clomipramina.
En el mbito de los ISRS nuestros estudios han sugerido que la severidad leve o
intermedia y la ausencia de complicaciones predicen una respuesta favorable,
mientras que la presencia de rasgos de personalidad premrbida como
neuroticismo, hostilidad, histrionismo e impulsividad indican una mala respuesta
teraputica (23). Es generalmente aceptado que los pacientes con depresiones
atpicas presentan una mejor respuesta a los Inhibidores de la MAO.

Tratamiento de la Depresin Resistente

Aproximadamente un 30% de los pacientes con Depresin Mayor no responden
adecuadamente al tratamiento con agentes serotoninrgicos y un 60 a 70% no
logra la remisin completa en las primeras 6 semanas. En un sentido amplio se
utiliza el concepto de Depresin Resistente a estos casos. Sin embargo, la definicin
de Depresin Resistente dista mucho de ser clara. Para efectos de este captulo
aceptaremos la definicin de Nierenberg, quien habla de Depresin Resistente
cuando, dentro del episodio actual hay una nula o pobre respuesta a uno o varios
intentos teraputicos en dosis, mtodos y tiempos adecuados. Uno de los
problemas lo constituye el tiempo mnimo que se le exige a un tratamiento
determinado para declararlo fallido. Algunos estudios sugieren que, al menos para
los IMAOs y para imipramina, la respuesta teraputica hace su aparicin en forma
mas tarda, llegando al 50% a las 10 semanas y al 75% a las 17 semanas de
tratamiento. Otro estudio con fluoxetina tambin seala una respuesta tarda
mayor. Estas observaciones sugieren que es necesario ser muy cauto con el clsico
modelo de 4 a 6 semanas de tratamiento sin respuesta para declararlo
definitivamente fallido (24, 25).

Antes de establecer el diagnstico de Depresin Resistente e iniciar el tratamiento

correspondiente es necesario realizar una exhaustiva reevaluacin diagnstica. sta
debe incluir un profundo estudio de los aspectos comrbidos en los ejes I y II, de la
eventual comorbilidad mdica, de los aspectos psicosociales y de personalidad y de
cualquier factor adicional que pueda explicar la refractariedad. En algunos pases se
incluye en el estudio del paciente refractario la determinacin del nivel plasmtico
de la substancia administrada. No obstante, con la excepcin de la nortriptilina y,
eventualmente la imipramina, la correlacin entre la dosis ingerida y el nivel
plasmtico es, en casi todos los casos, muy baja, e induce as a errores.

El tratamiento de la Depresin Resistente ha dado lugar a la formulacin de

mltiples algoritmos, dentro de los cuales destacan el de la APA presentado en
la Figura 2. Dentro de las diferentes estrategias propuestas para incrementar o
potenciar la respuesta teraputica destacan las siguientes:

Maximizar u optimizar el tratamiento inicial

Estrategias de potenciacin o aumentacin
Estrategias de cambio o substitucin
Estrategias de combinacin

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIN: Esta estrategia se inicia con la reevaluacin

diagnstica, intentando descartar la presencia de un trastorno de personalidad, de
distimia o de depresin no psiquitrica. El aumento significativo de la dosis antes
empleada y/o la prolongacin del tratamiento son una de las estrategias de
maximizacin ms empleada, aunque no muy bien fundamentada. Aqu algunos
autores llegan a recomendar dosis muy elevadas de agentes antidepresivos, con los
riesgos de efectos adversos asociados. Otros realizan mediciones de niveles
plasmticos, lo que lamentablemente slo resulta claramente validado en el caso de
la nortriptilina. Considerando el elevado riesgo de efectos colaterales molestos y de
toxicidad, esta estrategia no siempre es utilizada.
ESTRATEGIA DE POTENCIACIN: El tratamiento farmacolgico antidepresivo actual
puede ser aumentado mediante la adicin de algn otro frmaco que no sea un
antidepresivo. As por ejemplo, al fracasar el tratamiento agudo se recomienda
aumentar el mismo con la adicin de sales de litio, hormonas tiroideas, buspirona,
pindolol, triptofano, etc. La aumentacin mediante Carbonato de Litio est bien
documentada, y puede ser de utilidad en un 50% de los casos no respondedores, al
cabo de 2 a 3 semanas. En el caso de las hormonas tiroideas, se ha favorecido el
uso de triiodotironina, inicindose con 25 microgramos por da para continuar con
50 microgramos. El uso de tetraiodotironina, buspirona, triptofano y el bloqueador
presinptico pindolol ha sido ms debatido en la literatura y cuenta con menor
documentacin cientfica.

ESTRATEGIA DE CAMBIO O SUBSTITUCIN: La falta de respuesta frecuentemente

lleva a un cambio radical de agente antidepresivo, ojal perteneciente a otro grupo
neuroqumico. As por ejemplo, se recomienda pasar de un antidepresivo
serotoninrgico a uno de accin noradrenrgica, o bien de accin mixta. Algunos
estudios han revelado que cerca de un 50% de los pacientes no respondedores lo
hacen tras el cambio. No obstante, no siempre es sencillo acertar al grupo de
frmacos que corresponde y generalmente se pierde valioso tiempo en este
proceso. El cambio ms frecuentemente realizado en la actualidad es el de ISRS a
antidepresivos noveles.

ESTRATEGIA DE COMBINACIN: Consiste en adicionar al tratamiento efectuado un

nuevo antidepresivo, de otro grupo, o bien reiniciar combinando dos antidepresivos
de grupos diferentes. Esta estrategia ha demostrado ser muy eficaz cuando se
combinan agentes serotoningicos con tricclicos serotoninrgicos con
antidepresivos noveles como la mirtazapina o la venlafaxina, o cuando se combinan
estos ltimos entre s. Hay evidencias neuroqumicas recientes que dan mayor
sustento a esta aproximacin, por lo que algunos autores estn recomendando
iniciar la fase aguda de las depresiones ms severas con esta estrategia.

La estrategia de substitucin o cambio goza de simpata entre los psiquiatras

clnicos. Existen algunos estudios recientes que sugieren que sta puede ser una
estrategia razonable. Un estudio de Joffe et al. demostr que la substitucin de un
agente serotoninrgico por otro produce efecto teraputico en un 51% de los casos.
Otro estudio de Thase et al. revel una respuesta del 50% al cambiar de
serotoninrgicos a agentes tricclicos. Dos trabajos recientes sealan que el cambio
a venlafaxina puede arrojar porcentajes de respuesta teraputica an mayores. Sin
embargo, son an escasos los trabajos de seguimiento que certifiquen
adecuadamente las ventajas de esta estrategia (5, 6, 8).

Las estrategias de potenciacin tampoco presentan suficiente evidencia cientfica.

La utilizacin de sales de litio o de hormona tiroidea han revelado un efecto
aumentador para los agentes serotoninrgicos, pero continan desconocindose los
mecanismos y la magnitud del efecto. Es necesario tener en consideracin algunos
casos de sndrome serotoninrgico descritos durante la aumentacin con Litio.
Estudios recientes de aumentacin con olanzapina, un antipsictico con efecto
antagonista sobre el receptor serotoninrgico-2, han abierto interesantes
perspectivas en este sentido (3).

La combinacin de dos antidepresivos de diferentes mecanismos de accin tambin

ha revelado una efectividad promisoria. En particular, la asociacin de un agente
serotoninrgico con mirtazapina, nefazodona, trazodona o venlafaxina han revelado
un significativo aumento de potencia antidepresiva. Este efecto tendra un
fundamento en las modificaciones que estos agentes ejercen sobre los
neuromoduladores intracelulares.
La eleccin de una de estas estrategias puede verse facilitada por la presencia de
una respuesta parcial al tratamiento, en cuyo caso se preferir la aumentacin o la
combinacin. Si el paciente no ha experimentado ninguna mejora es razonable
plantear la substitucin.

Las estrategias de potenciacin y de combinacin pueden acortar el tiempo de

tratamiento, pero pueden tambin aumentar el espectro y potencia de los efectos
colaterales.

Podemos concluir entonces que el tratamiento de la Depresin Resistente ofrece

mltiples posibilidades y dudas que no han podido ser resueltas an. Es necesario
recordar que junto a las estrategias farmacolgicas antes mencionadas este
tratamiento debe considerar las alternativas psicoteraputicas y de terapia
electroconvulsiva mencionadas en la Figura 2, y que tienen una efectividad
demostrada.

Tratamiento de la Depresin Atpica

El concepto de Depresin Atpica ha sufrido importantes cambios en las ltimas
dcadas. Desde la perspectiva categorial se define a la Depresin Atpica
como "aquella que, cumpliendo criterios de episodio depresivo, presenta humor
reactivo y al menos un sntoma atpico, como hiperfagia, hipersomnia, letargia o
patrn general de sensibilidad patolgica al rechazo interpersonal, que concluye en
una incapacidad funcional significativa". En algunos aspectos la Depresin Atpica se
acerca al antiguo concepto de Depresin Neurtica o a lo que K. Schneider
denomina Depresin de Trasfondo, y que se ubica entre lo reactivo y lo endgeno.
Para algunos autores este concepto se opone al de Depresin Mayor, mientras que
para otros se debera incluir como subgrupo. Akiskal y Lpez-Ibor desarrollan una
concepcin dimensional de la misma, excluyndola de los trastornos del nimo y
subrayando la base ansiosa primaria sobre la que se ira construyendo lentamente
la Depresin Atpica. Otros autores insisten en la importancia de los factores de
personalidad.

De acuerdo con la A.P.A., las caractersticas atpicas se resumen en polaridad

invertida de los sntomas vegetativos, marcada reactividad anmica, sensitividad al
rechazo emocional, sntomas fbicos y una letargia que cursa con sensacin de
peso en las extremidades. Para la A.P.A. es necesario tener todos estos sntomas
para el diagnstico. De acuerdo con esta corriente, la Depresin Atpica puede ser
incluida dentro del concepto de Depresin Mayor con rasgos atpicos o del Trastorno
Depresivo Bipolar con rasgos anrgicos.

Desde un punto de vista clnico, Davidson defini dos tipos de Depresin Atpica,
dividindola en una forma ansiosa y otra vegetativa. Ambas formas pueden
presentarse tanto en el espectro evolutivo unipolar como en el bipolar (4, 26).

Paykel seal tres grupos de depresin atpica: un primer grupo caracterizado por
depresin ms la presencia de marcada ansiedad y sntomas fbicos, un segundo
grupo definido por depresin pero con inversin de los cambios funcionales tpicos
de la depresin endgena, como ser el empeoramiento por las tardes o el insomnio
de conciliacin, el aumento del apetito o de la libido, y un tercer grupo que incluye
a las depresiones que no son endgenas.

En relacin al tratamiento, algunos estudios sugieren que la respuesta general a

medicamentos antidepresivos es menor en los casos de depresin atpica. As por
ejemplo, la tasa de respuesta a los antidepresivos tricclicos sera slo del 35% -
50%. No obstante, otros grupos de agentes antidepresivos exhiben tasas de
respuesta similares al de la Depresin Mayor, es decir, entre el 55% -75%.

Estos estudios sugieren que tanto los ISRS como los IMAOs o el bupropin seran
ms eficaces en la Depresin Atpica. Liebowitz demostr, en un estudio doble
ciego, que los depresivos atpicos responden mejor a la fenelzina que a la
imipramina o al placebo. Este estudio revel que la respuesta era mejor en los que
tenan antecedentes de crisis de pnico o de disforia histeroide. Estas respuestas
eran superiores en mujeres. Vallejo examin la respuesta teraputica en los tres
grupos de Depresin Atpica definidos por Paykel. En el primer grupo, el ms
ansioso, registr una mejor respuesta a los IMAOs. El segundo y el tercer grupo
tambin respondieron mejor a la fenelzina, lo que demuestra la importancia del
componente ansioso en este trastorno. Segn Vallejo, el aumento del apetito, del
peso y la hipersomnia indican una buena respuesta a los IMAO (2-5,8).

Sin embargo, es necesario considerar el predominio de los sntomas en el cuadro

atpico. As, si lo que predomina es la ansiedad no es recomendable iniciar con
bupropin, que puede aumentar la sensacin de angustia. Por otro lado, si lo que
predomina es la sedacin, es preferible evitar el uso de trazodona o de nefazodona.

Podemos concluir entonces que la Depresin Atpica no es una entidad del todo
definida y que los estudios acerca de su naturaleza y su tratamiento no son
concluyentes. La mayora de los estudios coinciden en sealar que el tratamiento
farmacolgico de los sntomas depresivos atpicos es diferente al de la Depresin
Mayor, favoreciendo el uso de los IMAOs, de los ISRS y de algunos antidepresivos
noveles.

Introduccin. El Trastorno Depresivo mayor es una condicin mdica seria que

afecta a mas del 8% de la poblacin durante sus vidas. En los ltimos aos se ha
producido un importante progreso en el tratamiento de estos trastornos. Este
artculo revisa la evidencia actualmente disponible para el tratamiento
farmacolgico de la depresin mayor. Mtodo. Se realiz una revisin de la
literatura. Resultados. Numerosos estudios han demostrado la clara eficacia de los
antidepresivos en el tratamiento de la depresin mayor. Investigaciones
farmacolgicas recientes en otras condiciones mrbidas han identificado
interesantes efectos y resultados. Existe adems suficiente evidencia sobre la
eficacia de estos agentes en las depresiones atpicas y refractarias.Conclusin. Se
requiere de un trabajo de investigacin continuo e intenso para mejorar la terapia
de corto y largo plazo de la depresin, las ventajas de la combinacin con
psicoterapia y del desarrollo de nuevas estrategias farmacolgicas para el
tratamiento de la Depresin Mayor.

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26. Goodwin FK, Jamison KR. Manic Depressive Illness. New York, Oxford University
Press, 1991 [ Links ]

Direccin postal:
Andrs Heerlein
Clnica Psiquitrica Universitaria
Av. La Paz 1003
Santiago
Email: aheerlein@entelchile.net

Sr. Director:

La demencia es un sndrome muy frecuente que afecta a un gran sector de la poblacin. La

gran mayora de las demencias cursan en pacientes por encima de 60 aos y no tienen
tratamiento eficaz, provocando un gran coste socioeconmico. Es por ello el inters de
encontrar aquellas causas tratables. En este sentido presentamos un caso de una mujer
diagnosticada de depresin y posteriormente de enfermedad de Alzheimer por un cuadro de
alteracin de la memoria y del comportamiento de 18 meses de evolucin y que tras ser
ingresada en el hospital por un sncope fue diagnosticada de un hipoparatiroidismo primario
revirtiendo totalmente la demencia con el tratamiento.

Se trata de una mujer de 65 aos de edad con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 en
tratamiento desde hace 6 aos con antidiabticos orales, hipertensin arterial tratada con
antagonistas del calcio, intervenida de cataratas bilaterales, con varios episodios de candidiasis
mucocutnea y en tratamiento con antidepresivos tricclicos por un cuadro depresivo desde
hace dos aos. En los ltimos 18 meses, la paciente comenz con trastornos cognitivos,
alteraciones de la memoria y del comportamiento, llegando a ser dependiente para las
actividades basales y presentando tambin dificultad para caminar dejando de salir de casa,
por todo ello fue diagnosticada de enfermedad de Alzheimer. Ingres en el hospital por un
sncope. A la exploracin estaba consciente, desorientada en tiempo y espacio y obedeca
rdenes sencillas. No reconoca a sus familiares. Mirada prdida, inatenta y con expresin de
extraeza. Sequedad de piel, eccema seborreico en cuero cabelludo, intrtrigo candidisico en
pliegue abdominal, lesiones de rascado en piernas y abdomen. Neurolgicamente normal salvo
discreta debilidad muscular generalizada. Marcha inestable con Romberg positivo no
lateralizado, reflejos ligeramente disminuidos y signos de Chvostek y Trousseau positivos.
Pruebas complementarias: hemograma normal, glucosa 109 mg/dl, creatinina: 0,6 mg/dl,
protenas totales: 7,2 g/dl, albmina: 3,45 g/dl, LDH: 410 U/ml, calcio: 3,8 mg/dl, calcio inico
0,6 mg/dl, fsforo: 5,8 mg/dl, magnesio: 1,6 mg/dl, hormonas tiroideas: normales, PTH: <1 pg/dl
(indetectable). Anticuerpos antiparatiroideos: negativos. ECG: ritmo sinusal a 65 lpm, QT largo.
Rx trax, tomografa axial computerizada (TAC) torcica y abdominal, ecografa cervical y
gammagrafa tiroidea: normales. La paciente fue diagnosticada de una hipocalcemia severa
secundaria a un hipoparatiroidismo primario espordico (no existan antecedentes familiares de
hipoparatiroidismo). Recibi tratamiento con calcio (lactato-gluconato clcico en dosis de 2
g/da) y vitamina D (calcitriol o 1,25-dihidroxi-colecalciferol en dosis de 0,5 g/da), mejorando
progresivamente hasta recuperarse por completo. En la actualidad la paciente disfruta de una
vida activa e independiente sin signos de demencia.

La hipocalcemia cursa con manifestaciones neuromusculares como parestesias, espasmo

carpopedal, tetania, espasmos de la musculatura lisa (disfagia, disnea, espasmo gltico, dolor
clico y abortos), crisis epilpticas, sncope y coma1,2. Tambin existen manifestaciones
psiquitricas (irritabilidad, alucinaciones, depresin, psicosis y demencia) 3. Son frecuentes las
arritmias y el QT largo. Adems la hipocalcemia crnica facilita la aparicin de cataratas,
alteraciones de piel y faneras (piel seca, eccema, vitligo, candidiasis, alopecia y uas
quebradizas) y calcificaciones de los ganglios basales (corea y atetosis).

El hipoparatiroidismo cursa con hipocalcemia e hiperfosfatemia. La forma ms frecuente es el

hipoparatiroidismo adquirido secundario a ciruga de cuello (90% de los casos) o post-
radioterapia, tambin puede ser debido a infiltracin (metstasis, por depsito:
hemocromatosis, amiloidosis) y a hipomagnesemia. En cambio los hipoparatiroidismos
primarios aislados son excepcionales, pueden ser espordicos (como nuestro caso) o
familiares (25%) y slo un tercio presentan anticuerpos antiparatiroideos 4,5. El resto, que son la
mayora suelen formar parte de un sndrome poliglandular autoinmune, cuyo comienzo es ms
frecuente en la infancia. Adems se han descrito formas congnitas (Sd. Di George, Sd.
Kearns-Sayre).

Asimismo, se han descrito casos de demencia asociada a hipoparatrioidismo idioptico sin

hipocalcemia que revierte totalmente tras el tratamiento con vitamina D6.

Como conclusin queremos resaltar en este caso la infrecuencia del hipoparatiroidismo

primario espordico en la edad adulta como causa de hipocalcemia crnica y la importancia de
descartar causas tratables de demencia.

S. Jimnez Lpez, A. Garca Muoz*, R. Redondo Romero*, S. Palencia Prez**

Residente de 4 ao de Otorrinolaringologa. Hospital Doce de Octubre. Madrid. *Especialista

en Medicina Familiar y
Comunitaria. rea 11. Madrid. **Residente de 4 ao de Dermatologa. Hospital Doce de
Octubre. Madrid.