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Caderno 33 Criança PDF
Caderno 33 Criança PDF
CADERNOS
CADERNOS
de
de
ATENO BSICA
BSICA
SADE
SADE DA
DA CRIANA:
CRIANA:CRESCIMENTO
CRESCIMENTOEEDESENVOLVIMENTO
DESENVOLVIMENTO
33
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
33
www.saude.gov.br/bvs
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
2012
2012
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Braslia DF
2012
2012 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou
qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional
do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>.
Ficha catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Sade da criana : crescimento e desenvolvimento / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2012.
272 p.: il. (Cadernos de Ateno Bsica, n 33)
ISBN 978-85-334-1970-4
1. Ateno Bsica. 2. Ateno Sade. 3. Sade da Criana. 4. Promoo da Sade. I. Ttulo. II. Srie
CDU 614-053.2
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0247
Ttulos para indexao
Em ingls: Child health: growth and development
Em espanhol: Salud infantil: crecimiento y desarrollo
LISTA DE FIGURAS
Tabela 5 Pontos de corte de peso para a idade para crianas menores de 10 anos....... 110
Tabela 7 Pontos de corte de IMC por idade para menores de 10 anos............................ 110
Referncias ...............................................................................................................................................................31
Referncias ...............................................................................................................................................................39
3.2.1 Anamnese.......................................................................................................................................44
3.3.2 Avalie e oriente os pais sobre os sinais de perigo na criana com menos de 2 meses e
sobre a necessidade de procurar atendimento de emergncia ..........................................................51
Referncias ...............................................................................................................................................................56
4.2 Anamnese................................................................................................................................................62
Referncias ...............................................................................................................................................................72
5.1 Hemograma.............................................................................................................................................80
5.2 Exames de fezes e exame comum de urina (tambm conhecidos como urina i,
eas ou equ).............................................................................................................................................82
Referncias ...............................................................................................................................................................84
6 Imunizaes............................................................................................................................ 87
6.4 Descrio e conduta diante de alguns eventos adversos comuns a vrios imunobiolgicos............103
Referncias .............................................................................................................................................................104
Referncias .............................................................................................................................................................114
8.3.3 Comportamento..........................................................................................................................128
Referncias .............................................................................................................................................................129
Referncias .............................................................................................................................................................152
10 Suplementao com Vitaminas e Minerais...................................................................... 157
Referncias .............................................................................................................................................................166
11.1.1 Amamentao............................................................................................................................172
11.1.2 Alimentao...............................................................................................................................173
11.2.1 Alimentao...............................................................................................................................175
11.3.1 Alimentao...............................................................................................................................176
11.4.1 Alimentao...............................................................................................................................178
Referncias .............................................................................................................................................................179
Referncias .............................................................................................................................................................194
13 Proteo e Cuidados para Crianas e Suas Famlias em Situaes de Violncia.......... 197
Referncias .............................................................................................................................................................217
Referncias .............................................................................................................................................................228
Referncias .............................................................................................................................................................236
16.2 Homeopatia.........................................................................................................................................241
Referncias .............................................................................................................................................................251
Anexos..................................................................................................................................... 253
Anexo C Valores de presso arterial para meninas ou meninos de 1 a 17 anos, de acordo com
o percentil de estatura................................................................................................................................262
A taxa de mortalidade infantil (referente s crianas menores de um ano) caiu muito nas
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ltimas dcadas no Brasil. Graas s aes de diminuio da pobreza, ampliao da cobertura da
Estratgia Sade da Famlia e a outros fatores, os bitos infantis diminuram de 47,1 a cada mil
nascidos vivos, em 1990, para 15,6 em 2010 (IBGE, 2010). Entretanto, a meta de garantir a toda
criana brasileira o direito vida e sade ainda no foi alcanada, pois persistem desigualdades
regionais e sociais inaceitveis. Alm disso, 68,6% das mortes de crianas com menos de um ano
acontecem no perodo neonatal (at 27 dias de vida), sendo a maioria no primeiro dia de vida.
Assim, um nmero expressivo de mortes por causas evitveis por aes dos servios de sade
tais como a ateno pr-natal, ao parto e ao recm-nascido (RN) faz parte da realidade social
e sanitria de nosso Pas.
Inmeras aes (programas e polticas) foram criadas, desde a dcada de 1980, com o objetivo
de intervir nesta realidade a partir da mudana do modelo tecnoassistencial, representada pela
ampliao do acesso aos servios de sade, pela desfragmentao da assistncia e pela mudana
na forma como o cuidado s gestantes e aos recm-nascidos estava sendo realizado. Apesar da
nfase na gestante, tais iniciativas abrangiam o binmio materno-infantil.
Neste contexto, foi lanado, em 1983, o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher
(Paism), que prope aes voltadas sua integralidade, equidade e abordagem global em todas
as fases do seu ciclo vital (CARDOSO, 2008, p. 147).
Assim, de um ponto de vista prtico, com a Rede Cegonha, o Ministrio da Sade se prope
18 a, por um lado, garantir a todos os recm-nascidos boas prticas de ateno, embasadas em
evidncias cientficas e nos princpios de humanizao, tais como: clampeamento tardio do
cordo, permanncia do RN ao lado da me durante todo o tempo de internao, desde os
primeiros momentos de vida, com contato pele a pele e apoio amamentao (se possvel, ainda
na primeira hora de vida), estmulo participao do pai, tentativa de se evitar procedimentos
iatrognicos de rotina, sem embasamento cientfico, alm de oferta de todas as triagens
neonatais com o teste do pezinho, olhinho e orelhinha etc.
Por outro lado, para aqueles recm-nascidos de risco (como os de baixo peso, os prematuros e
aqueles que possuem agravos que mais frequentemente acarretam a morte, como asfixia ao nascer,
problemas respiratrios e infeces), a proposta um grande investimento nas maternidades de
referncia do Pas, para atendimento s gestantes e aos recm-nascidos de risco, no sentido
de garantir leitos de UTI, Unidade de Cuidados Intermedirios (UCI) e leitos Canguru. Para os
recm-nascidos de risco, nascidos em maternidades que no sejam de referncia para este tipo
de atendimento, a proposta a contratualizao do processo de referncia-contrarreferncia
entre todas as maternidades das regies metropolitanas envolvidas, contando com o suporte de
um transporte neonatal especializado para fazer a transferncia de pacientes entre os referidos
estabelecimentos hospitalares (Samu Cegonha).
De nada adiantar tal esforo para a sobrevivncia de todos os RNs nas maternidades sem um
processo adequado de seu encaminhamento para a continuidade dos cuidados, que so perso-
nalizados para as necessidades de cada uma dessas crianas, seja em ambulatrios especializados
(no caso de RNs sados de UTIs com necessidade deste tipo de ateno), seja na Ateno Primria
Sade (APS). Este processo se inicia na maternidade, por uma entrega bem orientada da Ca-
derneta de Sade da Criana me de cada beb, j que a caderneta deve servir de roteiro e
passaporte para o seguimento da criana em toda a sua linha de cuidado.
Na APS continua uma forte preocupao com a primeira semana de vida da criana. Na APS
espera-se garantir uma visita domiciliar do agente de sade ao binmio me e RN no contexto
da famlia, para orientao de todos sobre o cuidado de ambos, bem como para ofertar as aes
programadas para a primeira semana de sade na APS, se possvel oportunizando tudo para
uma mesma data: consultas para ambos (me e RN), estimulando a presena do pai sempre que
possvel, apoio ao aleitamento materno, imunizaes, coleta de sangue para o teste do pezinho,
etc. Depois, at a criana completar 2 anos, o objetivo um acompanhamento cuidadoso do
crescimento e do desenvolvimento da criana pela equipe de sade (inclusive com busca de
faltosos), com um olhar biopsicossocial no s para a criana, mas tambm para as condies do
contexto de sade e de vida de sua me e famlia, inclusive com as articulaes intersetoriais, no
territrio, necessrias para o projeto teraputico de cada criana/famlia.
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
As mudanas demogrficas e epidemiolgicas vivenciadas pelo Pas nas ltimas dcadas com
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a j citada progressiva melhoria do ndice de mortalidade infantil, aliada ao envelhecimento
da populao e ao grande aumento na prevalncia das doenas crnicas no transmissveis
acabaram forando uma reorganizao de prioridades na Agenda da Sade Pblica brasileira,
com uma consequente diminuio da preocupao com a ateno sade da criana. Tal estado
de coisas precisa ser superado com uma retomada da valorizao da puericultura e da ateno
sade da criana de uma forma geral, inclusive como condio para que se possa garantir futuras
geraes de adultos e idosos mais saudveis.
Este Caderno de Ateno Bsica est inserido nesta proposta como uma das ofertas que
objetivam apoiar as equipes de ateno bsica no processo de qualificao do cuidado e
articulao em rede. Constitui-se em uma ferramenta que, somada capacidade das equipes e
dos gestores de organizar seu processo de trabalho e dos processos em educao permanente,
esperamos que contribua para a contnua melhoria do acesso e da qualidade no cuidado s
crianas no mbito da ateno bsica em rede.
Para tanto, o Caderno da Criana aborda orientaes para a organizao do processo de tra-
balho, questes tradicionais (como o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da
criana e a superviso das imunizaes) e at temas caractersticos da modernidade, como a ali-
mentao saudvel (to essencial de ser trabalhada na situao atual de epidemia de obesidade
infantil), a preveno de acidentes e as medidas de preveno e cuidado criana em situao
de violncia etc.
Esta publicao foi escrita por profissionais de diversas categorias entre os quais muitos do
Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, de Porto Alegre (RS), aos quais
o MS muito agradece com o cuidado de agregar informaes que associam o conhecimento
prtico e a experincia dos referidos profissionais aos depoimentos de famlias e s melhores
evidncias cientficas.
Boa leitura.
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Graus de Recomendao
O Pedro foi o beb mais esperado deste mundo. Chegou para iluminar e dar sentido minha
vida. Hoje posso dizer que tudo se tornou pequeno e insignificante diante da alegria que o Pedro
Henrique me proporciona e dos sorrisos que ele j esboa. Agradeo a Deus todos os dias por
ter me abenoado com esta criana to feliz e maravilhosa, que o meu filho (Maria, 40 anos,
me de Pedro Henrique, 5 meses).
25
nova realidade, especialmente quando se trata do primeiro filho. Neste caso, os pais necessitam
ajustar seu sistema conjugal, criando um espao para os filhos. Alm disso, preciso aprender
a unir as tarefas financeiras e domsticas com a educao dos filhos. Um estudo evidencia que
o bom relacionamento do casal est associado a um maior apoio do pai lactao e uma maior
participao dele nos cuidados com a criana (FALCETO; GIUGLIANI; FERNANDES, 2004) [B]. Cabe
26 ressaltar que a mudana com o nascimento da criana ocorre no apenas na famlia nuclear,1
mas tambm na famlia ampliada,2 que passa por uma alterao importante em seus papis,
avanando um grau em seu sistema de relacionamentos: irmos tornam-se tios, sobrinhos tornam-
se primos, pais tornam-se avs, entre outros exemplos de alteraes na configurao familiar
(CARTER; MCGOLDRICK, 2001) [D]. E dentro do referido contexto familiar ou por intermdio de
seu substituto (instituies ou pessoas que exeram a funo de cuidadores) que acontecero as
primeiras relaes da criana, to importantes para o seu desenvolvimento psicossocial. Os laos
afetivos formados, em especial entre pais e filhos, influenciam o desenvolvimento saudvel do
beb e determinam modos de interao positivos, que possibilitam o ajustamento do indivduo
aos diferentes ambientes de que ele ir participar (DESSEN; POLONIA, 2007).
O apego, vnculo emocional recproco entre um beb e seu cuidador, constri-se baseado
em relacionamentos preliminares estabelecidos ainda com o feto e com a criana imaginada
pelos pais, antes mesmo do seu nascimento. Aps o nascimento, o beb, para sobreviver, precisa
de algum que cuide dele e que assegure que suas necessidades fsicas (alimentao, limpeza,
cuidado, proteo, entre outras) e psicossociais (de se sentir seguro, amado, protegido, valorizado)
sejam atendidas. Qualquer atividade por parte do beb que provoque uma resposta do adulto
pode ser considerada um comportamento de busca de apego: sorrir, chorar, sugar e olhar nos
olhos. Por isso, importante que o profissional de sade, em contato com a famlia, observe
cuidadosamente como os cuidadores (em especial, a me) reagem a tais comportamentos. So
afetuosos? Oferecem aconchego frequente ao beb? Reagem de forma irritada ou agressiva ao
choro? (PAPALIA; OLDS; FELDMAN, 2006; BRAZELTON; CRAMER, 1992) [D]. Por vezes, os modos
como se do as reaes aos comportamentos do beb podem ser indicativos de que sua famlia
precisa de auxlio para superar o momento de crise.
1 Famlia nuclear: estrutura nuclear ou conjugal que consiste em duas pessoas adultas e nos seus filhos, biolgicos ou adotados, que habitam um ambiente
familiar comum.
2 Familiar ampliada: uma estrutura mais ampla, que consiste na famlia nuclear acrescida dos parentes diretos, na qual existe uma extenso maior das relaes.
3 Para mais informaes sobre o aleitamento materno, consulte o Caderno de Ateno Bsica n 23, sobre nutrio infantil, que pode ser encontrado no seguinte
endereo eletrnico: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pdf>.
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Considerando-se que a relao que se estabelece entre pais e filhos fundamental para os
futuros relacionamentos da criana, o profissional de sade deve estar atento e deve estimular
o desenvolvimento da parentalidade (DEMOTT, 2006) [D], definida como o conjunto de
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remanejamentos psquicos e afetivos que permitem ao adulto tornar-se pai ou me (CORRA
FILHO; CORRA; FRANA, 2002). O termo parentalizar designa a influncia positiva que uma
pessoa exerce sobre o sentimento que um adulto tem de ser pai e me e refere-se vivncia
da identidade parental e aos sentimentos de competncia dos pais com relao aos cuidados
que eles dispensam ao seu beb. Quem pode exercer a parentalizao? O beb (durante suas
interaes com os pais), os cnjuges (que podem parentalizar um ao outro), a famlia ampliada
e os profissionais que trabalham com pais e bebs (idem).
Inclusive, fala-se muito em sade materno-infantil, mas pouco ainda em sade paterno-infantil
(relacionada ao vnculo fsico, psicolgico e afetivo que as crianas estabelecem com aqueles que
exercem a funo paterna em suas vidas). No entanto, estudos indicam que a maior parte dos
homens gostaria de participar das consultas e de receber informaes sobre aes de preveno
e promoo relacionadas sade de seus filhos (DUARTE, 2007).
Neste sentido, de suma importncia minimizar este tipo de excluso, que gera, muitas vezes,
um grande sentimento de frustrao e que refora ainda mais o distanciamento masculino das
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questes relativas sade dos filhos. Para isso, necessrio considerar os aspectos socioculturais
e os preconceitos que permeiam o simblico imaginrio masculino tanto dos profissionais quanto
da populao usuria dos servios de sade.
Por tal motivo, os servios de sade da Rede SUS podem e devem criar estratgias criativas
que objetivem ampliar a participao e a responsabilizao paterna na promoo do crescimento
saudvel das crianas.
O nascimento de um beb, em especial quando se trata do primeiro filho, pode ser considerado
como um evento propcio ao surgimento de problemas emocionais nos pais, tais como depresso
e manifestaes psicossomticas (SCHWENGBER; PICCININI, 2003), que podem afetar o modo
como os pais se relacionam com seu filho.
A depresso ps-parto, cuja incidncia varia entre 12% e 19% das purperas (RUSCHI et al.,
2007), pode constituir um problema que afeta no apenas a me, mas tambm o beb e at
mesmo o prprio pai. Um estudo evidencia que a amamentao feita por mes com depresso
puerperal corre maior risco de ser interrompida precocemente nos primeiros dois meses (evento
conhecido como desmame precoce) (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B]. Sabe-se ainda
que os bebs, por dependerem muito da qualidade dos cuidados e do modo como as mes
respondem s suas demandas, tornam-se especialmente vulnerveis depresso ps-parto. Tendo
em vista a influncia deste quadro no contexto familiar e na relao me-beb (FRIZZO, G. B.;
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
PICCININI, 2005), o profissional de sade deve estar atento presena de sintomas compatveis
com depresso (irritabilidade ou choro frequente, sentimentos de desamparo, desesperana, falta
de energia e motivao, desinteresse sexual, transtornos alimentares e do sono, incapacidade
de lidar com novas situaes e queixas psicossomticas) (DEMOTT, 2006) [D]. A ateno do
profissional de sade deve estar mais focada principalmente em relao poca de incio dos
sintomas (perodo que mais tardio do que o princpio dos eventos de baby blues, em torno
29
da 5 e 6 semana puerperal) e em relao sua intensidade e durao. Uma vez detectados tais
sintomas, a purpera deve ser monitorada com mais ateno pela equipe de sade.
A chegada de mais um beb tambm um acontecimento que altera a dinmica familiar, pois
alm da felicidade com a vinda do novo membro da prole tal fato pode gerar ansiedade algumas
vezes, porque diferente do nascimento do primeiro filho em funo das mudanas dele decorrentes.
O nascimento de um irmo algo que exerce impacto sobre o comportamento do primogni-
to, que tem de aprender a lidar com a diviso do amor e da ateno dos pais, que antes eram
dirigidos exclusivamente a ele. comum o aparecimento de sintomas fsicos no primognito,
tais como febre e alergia, alm de retrocessos na linguagem e na alimentao, propenso ao
choro, aumento de birra e manifestaes de agressividade (PICCININI et al., 2007). De igual for-
ma, algumas vezes, tal acontecimento pode gerar sofrimento no apenas para a criana, mas
tambm para as mes, porque percebem a vulnerabilidade do primognito (que necessita de
cuidados especiais para se adaptar) e veem as dificuldades dele em lidar com a chegada do beb.
Pelo mesmo motivo, importante que o profissional esteja atento s mudanas decorrentes deste
acontecimento, tranquilizando, apoiando e orientando a famlia para que ela consiga superar,
da melhor maneira, este momento de ambivalncia, entre a felicidade pelo nascimento de um
segundo filho e a ansiedade que o momento pode trazer. Algumas pequenas orientaes podem
ser muito importantes para auxiliar a famlia neste processo. Desde a gestao do segundo filho,
os pais devem conversar com o primognito sobre o irmozinho, estimulando-o a compartilhar
pequenas responsabilidades e a participar da preparao para a chegada do novo beb, alm de
dialogar com ele sobre os pontos positivos de ter irmos. J aps o nascimento, em alguns casos, as
disputas entre os irmos originam-se da busca de ateno dos pais, sendo o irmo visto como um
rival na procura pelo afeto e pelo tempo deles. Por tal motivo, importante que os pais consigam
organizar um tempo especial para passar com cada um dos filhos, dando-lhes ateno exclusiva
e propondo atividades do seu interesse (PEREIRA, 2008) [D]. Entretanto, no se pode esquecer de
que a criana precisa de espao para expressar sua raiva e seu cime, aprendendo a fazer isso de
forma no violenta. A existncia desse espao fundamental tambm para que ela consiga, por
outro lado, expressar seu carinho e amor pelo irmo (idem).
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Ela a matriz da aprendizagem humana, com significados e prticas culturais prprias, que geram
modelos de relao interpessoal e de construo individual e coletiva. Os acontecimentos e as
experincias familiares propiciam a formao de repertrios comportamentais, de aes e resolues
de problemas com significados universais e particulares (DESSEN; POLONIA, 2007, p. 21-32).
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Referncias
CARTER, B.; MCGOLDRICK, M. (Org.). As mudanas no ciclo de vida familiar: uma estrutura para
a terapia familiar. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.
CORRA FILHO, L.; CORRA, M. H. G.; FRANA, P. S. Novos olhares sobre a gestao e a criana
at os trs anos: sade perinatal, educao e desenvolvimento do beb. Braslia: L.G.E., 2002.
DEMOTT, K. et al. Clinical guidelines and evidence: review for post natal care: routine post
natal care of recently delivered women and their babies. London: National Collaborating
Center for Primary Care and Royal College of General Practitioners. 2006. Disponvel em:
<http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=30146>. Acesso em: maio
2012.
DESSEN, M. A.; BRAZ, M. P. Rede social de apoio durante transies familiares decorrentes do
nascimento de filhos. Psicologia: teoria e pesquisa, Braslia, v. 16, n. 3, p. 221-231, set./dez. 2000.
Gostei muito, mesmo, de ter sido visitada pela agente de sade. Fiquei mais tranquila. Falei
sobre o parto e como foi no hospital. Achei timo que j me trouxeram a consulta agendada para
o dia seguinte. Consultei no sexto dia aps o nascimento do meu beb. Achei importante ter sido
questionada sobre como eu estava me sentindo, como estava amamentando e quais eram os
hbitos normais do beb, principalmente de sono e de horrio livre para amamentao (Suzen,
21 anos, me de Eduardo, 1 ms e 5 dias). 35
Eu estava um pouco perdida: o meu primeiro filho, no conhecia o posto e fiz o pr-natal com
mdico do convnio. Achei um sinal de interesse e tambm foi bom porque j trouxeram a data
e hora da consulta marcada. J fui at l, fiz o teste do pezinho no meu filho, apliquei a vacina
BCG nele e hoje mesmo estou indo consultar. Gostei muito de como fui atendida. Vou seguir
levando meu filho Unidade Leopoldina (Elaine, 35 anos, me de Leanderson, 15 dias).
Quando eu fui visitada, logo aps o nascimento do meu filho, eu no estava em casa porque ele
ainda ficou mais 15 dias no hospital. Mas eu gostei, porque vi que se interessam pela gente. De
qualquer maneira, mesmo que eu no tivesse sido visitada, teria ido consultar. A gente sabe que
existem algumas mes que acham que, como o beb saiu h pouco do hospital, no preciso
consultar em seguida no posto. (...) Imagino que teria sido bom se, durante essa visita, fosse
falado sobre os cuidados com o beb, principalmente de como cuidar do umbigo, que uma
coisa que me deixava com muito medo (Karina, 24 anos, me do Felipe, 1 ano e 5 meses).
Com a aproximao da equipe de sade do contexto de vida das famlias, a visita domiciliar
torna-se um instrumento importante para a troca de informaes vinculadas s necessidades
particulares de cada indivduo, favorecendo, desta forma, atividades educativas e mais
humanizadas. A visita domiciliar uma das atribuies das equipes de sade de ateno bsica
e uma das principais atividades preconizadas para o agente comunitrio de sade pelo MS
(BRASIL, 2001). Um estudo evidencia ainda que tal prtica e as atividades que envolvem bebs
e crianas em geral so as atividades preferidas dos agentes comunitrios de sade (FERRAZ;
AERTS, 2005).
Visitar gestantes e recm-nascidos uma prtica comum em muitos pases. Tal atividade vem
crescendo em funo do reconhecimento de que os primeiros anos de vida so determinantes
para a sade do ser adulto.
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Letargia ou inconscincia;
Tiragem subcostal;
Gemidos;
Umbigo hiperemiado (hiperemia estendida pele da parede abdominal) e/ou com secreo
purulenta (indicando onfalite);
De 0 a 2 meses At 60mrm*
De 2 a 11 meses At 50mrm
De 12 meses a 5 anos At 40mrm
De 6 a 8 anos At 30mrm
Acima de 8 anos At 20mrm
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007.
Legenda:
* mrm = movimentos respiratrios por minuto.
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Por fim, os principais objetivos da primeira visita domiciliar ao recm-nascido e sua famlia
so os seguintes:
Escutar e oferecer suporte emocional nessa etapa de crise vital da famlia (nascimento de
um filho);
Referncias
AMARAL, J. J. F. AIDPI para o ensino mdico: manual de apoio. Braslia: Organizao Pan-
Americana da Sade (Opas), 2004. 179p. Disponvel em: <http://www.opas.org.br/aidpi/home/
manual.html>. Acesso em: maio 2012.
39
BRASIL. Ministrio da Sade. Programa de Agentes Comunitrios de Sade Pacs. Braslia:
Editora MS, 2001.
NICE. Ante and post-natal home-visiting programmes: a reviews evidence briefing 1st edition
february 2004. In: BULL, J. et al. Ante and post-natal home-visiting programmes: a reviews
evidence briefing. 2004. Disponvel em: <www.nice.org.uk/aboutnice/whoweare/aboutthehda/
hdapublications/ante_and_postnatal_homevisiting_evidence_briefing.jsp>. Acesso em: maio 2012.
OLDS, D. L. et al. Long-term effects of home visitation on maternal life course and child abuse
and neglect: fifteen-year follow-up of a randomized trial. JAMA, Chicago, v. 278, n. 8, p.637-
643, aug. 1997.
PORTO ALEGRE. Secretaria Municipal da Sade. Centro de Vigilncia em Sade. Programa Pra-
-nen. Porto Alegre: SMS, 1997.
O que eu mais queria dessa primeira consulta que o mdico a examinasse bem. Queria ter a
certeza de que estava tudo bem com ela. Essa consulta no pode ser apressada. Acho importante
receber orientao sobre a amamentao. A primeira consulta da minha filha foi muito importante
para mim, mesmo no sendo me de primeira viagem (Luciana, 36 anos, me de Marina, 1 ano).
43
A possibilidade de acompanhar famlias ao longo do tempo mantm os profissionais da
ateno bsica em uma situao privilegiada no reconhecimento de situaes que necessitam ser
mais bem entendidas e acompanhadas (STARFIELD, 2002).
A primeira consulta do recm-nascido dever ocorrer na sua primeira semana de vida (BRASIL,
2004a; SOCIEDADE..., 2006) [D], que constitui um momento propcio para estimular e auxiliar a
famlia nas dificuldades do aleitamento materno exclusivo, para orientar e realizar imunizaes,
para verificar a realizao da triagem neonatal (teste do pezinho) e para estabelecer ou reforar
a rede de apoio famlia. A primeira semana de sade integral, preconizada pela publicao
Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil,
editada pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2004a), lembra ainda da importncia da verificao
da Caderneta de Sade da Criana, da identificao de riscos e vulnerabilidades ao nascer e da
avaliao da sade da purpera.
Como a primeira consulta da criana pode ser programada pela equipe, possvel adaptar
a agenda para o referido momento, adequando o tempo da consulta s suas necessidades
inerentes. Por exemplo: o procedimento de reservar dois horrios de consultas normais para a
primeira consulta do RN garantiria mais tempo do profissional com a famlia.
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Os cuidados com a sade do beb e sua famlia devem ser sempre individualizados (DEMOTT
et al., 2006; BRASIL, 2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D]. No entanto, as recomendaes descritas a
seguir so extensivas a todos os recm-nascidos durante a sua primeira consulta.
44
So fundamentais a utilizao e o adequado preenchimento da Caderneta de Sade da Criana
para o registro das principais informaes de sade da criana (Caderneta de Sade da Criana
Passaporte da Cidadania/MS, 2011) (STARFIELD, 2002). Instrumentos como esse so reconhecidos
como facilitadores da comunicao entre pais e profissionais (DEMOTT et al., 2006) [C].
3.2.1 Anamnese
O ndice de Apgar tambm reconhecido popularmente pelos pais como a nota que o beb
recebe logo aps nascer no quinto minuto entre 7 e 10 considerado normal. Apgar 4, 5 ou
6 considerado intermedirio e relaciona-se, por exemplo, com prematuridade, medicamentos
usados pela me, malformao congnita, o que no significa maior risco para disfuno
neurolgica. ndices de 0 a 3 no quinto minuto relacionam-se a maior risco de mortalidade e leve
aumento de risco para paralisia cerebral. No entanto, um baixo ndice de Apgar, isoladamente,
no prediz disfuno neurolgica tardia (AMERICAN..., 2006) [D].
Um exame fsico completo deve ser realizado na primeira consulta de puericultura (BRASIL, 2004a)
[D]. consenso que o exame fsico e seus achados devem ser descritos e compartilhados com os pais,
como forma de facilitar-lhes a percepo das necessidades do beb (DEMOTT et al., 2006) [D].
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
O quadro a seguir se refere s recomendaes de exame fsico nas primeiras semanas de vida
(DEMOTT et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004).
continuao
Tpicos do exame fsico Aes especficas
Pele Observe a presena de: (a) edema (se for generalizado, pense em
doena hemoltica perinatal, iatrogenia por uso de coloides ou
cristaloides em excesso, insuficincia cardaca, sepse; se for localizado,
isso sugere trauma de parto); (b) palidez (sangramento, anemia,
46 vasoconstrio perifrica ou sinal de arlequim palidez em um
hemicorpo e eritema do lado oposto, por alterao vasomotora e sem
repercusso clnica); (c) cianose (se for generalizada, pense em doenas
cardiorrespiratrias graves; se for localizada nas extremidades ou na
regio perioral, pense em hipotermia); (d) ictercia. O profissional
dever estar mais atento caso a ictercia tenha se iniciado nas primeiras
24 horas ou depois do 7 dia de vida, caso tenha durao maior do
que uma semana no recm-nascido a termo, durao maior do que
duas semanas no prematuro (CANADIAN..., 2008) e se a tonalidade
for amarela com matiz intenso ou se a ictercia se espalha pelo corpo,
atingindo pernas e braos. Pesquise a possvel presena de assaduras,
pstulas (impetigo) e bolhas palmo-plantares (sfilis). Esclarea a famlia
quanto benignidade do eritema txico.
Crnio Examine as fontanelas: a fontanela anterior mede de 1cm a 4cm,
tem forma losangular, fecha-se do 9 ao 18 ms e no deve estar
fechada no momento do nascimento. A fontanela posterior
triangular, mede cerca de 0,5cm e fecha-se at o segundo ms.
No devem estar trgidas, abauladas ou deprimidas. Bossa
serossangunea e cefalematomas (mais delimitados do que a bossa e
que involuem mais lentamente) desaparecem espontaneamente.
continua
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
continuao
continuao
Tpicos do exame fsico Aes especficas
continuao
Tpicos do exame fsico Aes especficas
continuao
Tpicos do exame fsico Aes especficas
A criana que alimentada somente com leite materno at os 6 meses de vida apresenta
menor morbidade. Por isso, maiores so os efeitos benficos sua sade (DEMOTT et al., 2006)
[B]. Estimule a amamentao, orientando a livre demanda (frequncia e durao) (idem) [A], e
no prescreva suplementao desnecessria com outros leites (ibidem) [C]. Estas so algumas das
orientaes que sero mais bem abordadas em captulo especfico sobre a alimentao saudvel.
desenvolvimento social do beb pode promover maior vnculo entre eles (DEMOTT et al., 2006)
[B]. O melhor momento para interagir com o beb quando ele se encontra quieto, mas alerta,
com os olhos bem abertos, como se estivesse prestando ateno. A interao entre os pais e o
seu beb, assim como de outros familiares com a criana, pode ser estimulada conhecendo-se as
competncias do beb. Para uma melhor interao com o beb, interessante alertar a me (e
52 os familiares) de que alguns recm-nascidos a termo, em situaes especiais (principalmente no
estado quieto-alerta), so capazes de:
Reconhecer a face da me aps quatro horas de vida. O beb enxerga melhor a uma
distncia de 20cm a 25cm, a mesma distncia que separa os olhos do beb e o rosto da me
durante as mamadas;
Distinguir tipos de sons (principalmente os agudos), com preferncia pela voz humana, em
especial a da me;
Reconhecer e distinguir diferentes cheiros. Com um ou dois dias de vida, o beb reconhece
o cheiro da me;
Se estiverem interessados, os pais ainda devem ser orientados a como participar de atividades
educativas que ofeream suporte emocional e auxiliem a formao da parentalidade (DEMOTT et
al., 2006) [A], como, por exemplo: grupos de mes/pais-beb, grupos de pais e outros.
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Algumas orientaes so importantes e devem ser fornecidas aos pais, como, por exemplo:
A lavagem de mos por todas as pessoas que tm contato com o beb deve ser orientada em
todas as visitas de puericultura, com o objetivo de evitar a propagao de micro-organismos 53
causadores de doenas respiratrias (JEFFERSON et al., 2007) [A].
Oriente a famlia de modo a no permitir que pessoas fumem dentro de casa ou que aqueles
que acabaram de fumar peguem o beb no colo.
Oriente-os a respeito do banho e sobre os cuidados com o coto umbilical, que deve cair nas
primeiras duas semanas. Para isso, o coto deve ser mantido limpo e seco (DEMOTT et al.,
2006) [A]. Oriente-os tambm sobre a troca de fraldas, a preveno de assaduras, os hbitos
de sono e os diferentes tipos de choro. Na troca de fraldas, a fim de evitar as assaduras,
os cuidadores devem secar bem o beb aps o banho e no podem utilizar talcos (BRASIL,
2004a; SOCIEDADE..., 2006) [D].
Oriente-os a respeito da posio supina (de barriga para cima) para dormir e a sua relao
de proteo contra a morte sbita do lactente (BRASIL, 2004a; INSTITUTE..., 2012) [B]. Caso
se pratique o coleito (quando o beb colocado para dormir na cama dos pais), alerte-os
para os casos em que certos comportamentos dos pais (como o hbito de ingerir bebida
alcolica, o uso de drogas ilcitas ou cigarros, a utilizao de medicao que age no sistema
nervoso central ou quando os pais se encontrarem muito cansados) podem acarretar maior
risco de morte sbita para o beb, alm de leses no intencionais, ao cair da cama, ao ser
prensado ou sufocado por um dos pais, principalmente quando se trata de crianas menores
de 4 meses (DEMOTT et al., 2006) [B]. Tambm por segurana, os pais devem ser instrudos
a no dormir com o beb em sofs ou poltronas (idem) [B].
Em relao ao uso de chupetas (bicos), atualmente, a introduo desse hbito tem sido
desaconselhada pela possibilidade de interferir negativamente na durao do aleitamento
materno, entre outros motivos, que so abordados no captulo 11, sobre sade bucal.
Embora no haja dvidas de que o desmame precoce ocorra com mais frequncia entre as
crianas que usam chupeta, ainda no so totalmente conhecidos os mecanismos envolvidos
nessa associao (BRASIL, 2009).
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Alm das recomendaes anteriores de cuidados com o beb, deve-se cuidar da temperatura
do banho (a temperatura ideal da gua de 37C) (INSTITUTE..., 2012) [B] e no se deve deixar a
criana sozinha na banheira, mesmo que com pouca gua (idem) [C]. Oriente a famlia a manter
54
as grades do bero em boa distncia (a distncia entre as ripas da grade do bero no deve ser
superior a 6cm) (WAKSMAN, 2007) [D]. Oriente a famlia a utilizar cobertas leves e travesseiro firme
para evitar a sufocao do beb (DEMOTT et al., 2006). Se estiver frio, prefervel agasalh-lo com
maior quantidade de roupas do que cobri-lo com muitas cobertas. Oriente os cuidadores a no
aquecer o leite materno, a frmula infantil ou outros lquidos em forno de micro-ondas, devido
ao risco de escaldamento (DEMOTT et al., 2006) [D]. Lquidos aquecidos nesses aparelhos podem
ficar mornos na poro mais externa do recipiente, enquanto que no seu interior, principalmente
na parte superior, podem estar fervendo (WAKSMAN, 2007). O transporte do beb em automvel
deve ser feito sempre no banco traseiro, em cadeirinha especial para lactente, com cinto de
segurana e com a criana posicionada na cadeirinha apropriada de costas para o motorista
(AMERICAN..., 2008) [A]. A criana no deve ser deixada perto de animais, mesmo os animais de
casa, pois eles podem ter reaes imprevisveis.
O teste do pezinho, feito na criana logo aps o seu nascimento, conforme estabelece o
Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) (BRASIL, 2004b), permite a deteco da
fenilcetonria e do hipotireoidismo congnito (fase 1 do programa) e de hemoglobinopatias
(fase 2), doenas que podem ser tratadas, prevenindo o retardo mental (que as duas primeiras
enfermidades podem ocasionar) e as infeces e outras complicaes que frequentemente
podem ocasionar a morte de crianas com hemoglobinopatias. A pesquisa de hemoglobinopatias
inclui a deteco de anemia falciforme e do trao falciforme, que, mesmo assintomtico, traz
implicao gentica para a famlia. A fase 3 do PNTN acrescentar a triagem da fibrose cstica
(ou mucoviscidose).
O teste dever ser feito a partir do 3 dia de vida da criana, quando j ocorreu uma ingesto
adequada de protenas e possvel analisar com mais segurana o metabolismo da fenilalanina,
evitando-se resultados falsos negativos para fenilcetonria. Alm disso, a dosagem de hormnio
estimulante da tireoide (TSH) nas primeiras 24 horas de vida pode acarretar um aumento de
falsos positivos para hipotireoidismo congnito. Assim, a coleta para o exame deve ser realizada
entre o 3 e o 7 dia de vida da criana. Embora no seja o ideal, aceita-se que seja feita a coleta
at o 30 dia de vida do beb. A equipe de sade, perante resultados alterados, deve contatar o
servio de referncia estadual de triagem neonatal, ocasio em que nova coleta ser provavel-
mente orientada, conforme cada situao. Recomenda-se aos profissionais, principalmente aos
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que realizam a coleta, a leitura complementar do Manual de Triagem Neonatal do MS, disponvel
no site do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004b).
Oriente a famlia sobre o retorno do beb no 30 dia de vida e combine novas consultas
conforme os critrios de risco e o calendrio das consultas subsequentes de acordo com o indicado
no captulo 4.
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Mesmo sendo meu segundo filho, acho que necessrio consultar todo ms. importante que o
mdico examine a criana de cima a baixo, principalmente o corao e o pulmo. A gente precisa
ter certeza tambm se eles esto ganhando peso. (...) O que eu acho de receber orientaes?
Penso que o importante mesmo que as dvidas da gente sejam esclarecidas. Acho tambm que
as orientaes sobre amamentao so muito necessrias (Marisa, 30 anos, me de Andr Luiz,
de 1 ano e 6 meses). 61
O Ministrio da Sade recomenda sete consultas de rotina no primeiro ano de vida (na 1
semana, no 1 ms, 2 ms, 4 ms, 6 ms, 9 ms e 12 ms), alm de duas consultas no 2 ano
de vida (no 18 e no 24 ms) e, a partir do 2 ano de vida, consultas anuais, prximas ao ms
do aniversrio. Essas faixas etrias so selecionadas porque representam momentos de oferta de
imunizaes e de orientaes de promoo de sade e preveno de doenas. As crianas que
necessitem de maior ateno devem ser vistas com maior frequncia. Este calendrio de consultas
representa um consenso em relao bibliografia consultada (INSTITUTE..., 2012; PORTO ALEGRE,
2004; BRASIL, 2005; ROURKE et al., 2006; BEHRMAN; KLIEGMAN; JENSEN, 2003) [D].
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4.2 Anamnese
Mesmo que no referido momento o foco principal seja a criana, difcil avaliar o bem-
estar dela sem prestar ateno no bem-estar da me. Um estudo realizado no Brasil refora a
importncia de se identificar sinais de depresso materna ps-parto, uma vez que tal pesquisa
constatou um risco maior de desmame nos primeiros 2 meses de vida das crianas quando as
mes se apresentam deprimidas (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B].
Entre os 2 e os 10 anos de idade, deve-se aferir o peso e a altura e plot-los no grfico nas
consultas realizadas. A altura para a idade o melhor indicador de crescimento da criana e, no
Brasil, representa o deficit antropomtrico mais importante.
O ndice de massa corporal (IMC) teve seu uso validado em crianas como bom marcador de
adiposidade e sobrepeso, alm do fato de que seu valor na infncia pode ser preditivo do IMC da
vida adulta (TANAKA et al., 2001). Recomenda-se a plotagem de peso, estatura/comprimento nas
curvas de IMC por idade e gnero desde o nascimento (LYNCH; WANG; WILCKEN, 2000).
Identificam-se trs fatores de risco para luxao congnita do quadril: gnero feminino,
crianas com histria familiar de displasia congnita do quadril e parto com apresentao plvica.
Meninos sem risco ou com histria familiar de subluxao do quadril tm o menor risco de ter
displasia evolutiva do quadril. Meninas sem risco e meninos nascidos de apresentao plvica
tm risco intermedirio. J meninas com histria familiar de subluxao do quadril e nascidas
de apresentao plvica tm o mais alto risco para displasia do quadril (AMERICAN..., 2000) [D].
64
Os valores das frequncias cardaca e respiratria considerados normais podem ser observados
a seguir.
O estrabismo pode ser avaliado pelo teste da cobertura e pelo teste de Hirschberg. O teste
da cobertura utilizado para diagnsticos de desvios oculares e deve ser realizado a partir dos
4 meses de idade, pois a presena de estrabismo anterior ao citado perodo pode ser um achado
normal. Utiliza-se um oclusor colocado entre 10 a 15cm de um dos olhos da criana, atraindo a
ateno do olho descoberto com uma fonte luminosa. Quando se descobre o olho previamente
coberto, observa-se a sua reao. A movimentao em busca da fixao do foco de luz pode
66
indicar estrabismo. Tal procedimento deve ser repetido no outro olho. O teste de Hirschberg
realizado colocando-se um foco de luz a 30cm da raiz nasal da criana e observando-se o reflexo
nas pupilas. Qualquer desvio do reflexo do centro da pupila manifestao clnica de estrabismo
(KEMPER et al., 2004) [B]. Sugere-se a realizao de ambos os exames nas consultas dos 4, 6 e
12 meses (U.S. PREVENTIVE..., 2005) [D]. Ao mesmo tempo, a identificao de problemas visuais
deve ser feita mediante preocupao trazida pelos pais e pela ateno do profissional de sade.
Se houver suspeita de alguma alterao, a partir do momento, a criana deve ser encaminhada
ao especialista (RAHI et al., 2001) [D].
A triagem auditiva neonatal (TAN), mais conhecida como teste da orelhinha, uma avaliao
que objetiva detectar o mais precocemente possvel a perda auditiva congnita e/ou adquirida
no perodo neonatal (NELSON; BOUGATSOS; NYGREN, 2008; AMERICAN, 2007). Se o teste for
realizado nos recm-nascidos preferencialmente at o final do primeiro ms, ele possibilitar um
diagnstico mais definitivo por volta do 4 e 5 ms, bem como o incio da reabilitao at os 6
meses de idade (YOSHINAGA-ITANO, 2003) [B]. Dessa forma, maiores sero as possibilidades de
diagnstico e interveno adequados e, com isso, menores sero tambm as sequelas decorrentes
da privao auditiva (MOELLER, 2000, p. 43; BORGES et al., 2006) [B]. A efetividade da TAN na
identificao da perda auditiva a motivao para novas investigaes na atualidade, mas ainda
h necessidade de mais estudos controlados de alta qualidade e com seguimento das populaes,
principalmente nos casos de alto risco para perda auditiva (U.S. PREVENTIVE..., 2001).
da triagem auditiva neonatal inicialmente para crianas com risco para deficincia auditiva,
ampliando-se de forma gradativa para outros recm-nascidos, na medida em que se crie a
estrutura necessria para o diagnstico e a interveno das crianas detectadas (BRASIL, 2006a).
Permanncia na UTI por mais de cinco dias em situao que envolva: circulao
extracorprea, ventilao assistida, exposio a medicamentos ototxicos e diurticos de
ala, hiperbilirrubinemia com nveis de exsanguineotransfuso e infeces intrauterinas
(tais como: citomegalovirose, herpes, rubola, sfilis e toxoplasmose);
Anomalias craniofaciais;
das tcnicas de EOA e Bera de triagem, com o objetivo de investigar tambm a integridade da
via auditiva (AMERICAN..., 2007; JOHNSON, 2005; SININGER; ABDALA; CONE-WESSON, 1997).
Os exames so realizados por intermdio de aparelho porttil. J as condies ideais para a
realizao do teste envolvem um ambiente silencioso, com o beb tranquilo e preferencialmente
dormindo.
68 A efetividade em longo prazo dos programas de triagem auditiva no depende somente
do diagnstico precoce da perda auditiva, mas principalmente da interveno precoce e dos
recursos adequados que devem ser aplicados para otimizar cada tratamento e definir a melhor
interveno (PUIG; MUNICIO; MED, 2008) [A]. Crianas com perda auditiva diagnosticada devem
ser encaminhadas para protetizao e terapia fonoaudiolgica o mais precocemente possvel, a
fim de se maximizar as potencialidades, possibilitando formas de comunicao e prevenindo
assim possveis agravos sade e ao desenvolvimento (MOELLER, 2000) [B].
Uma criana que falha no reteste deve ser encaminhada, pelo fonoaudilogo que realiza
o exame, avaliao conjunta de otorrinolaringologia e fonoaudiologia para um servio de
referncia. A partir dessa avaliao, define-se nova conduta: bebs que apresentam alteraes
condutivas recebem tratamento otorrinolaringolgico e seguem em acompanhamento aps a
concluso da interveno. Aqueles que no apresentam alteraes condutivas tm seguimento
por intermdio de avaliaes auditivas completas at a concluso do diagnstico, que no deve
ultrapassar os 6 meses. Nos casos em que for detectada perda auditiva, inicia-se o processo de
reabilitao auditiva com o aparelho de amplificao sonora individual (Aasi ou prtese auditiva),
acompanhamento e terapia fonoaudiolgica.
A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma doena frequente no adulto e o fator de risco
mais importante para o desenvolvimento de aterosclerose, doena coronariana, insuficincia
cardaca, acidente vascular cerebral e para a progresso de doena renal crnica (BRASIL, 2006b).
A equipe de ateno bsica sade tem um papel fundamental na deteco dos casos de HAS,
adotando medidas corretas e sequenciais da presso arterial (PA) (idem) [D].
Recomenda-se a consulta aos anexos A, B e C desta publicao para mais instrues sobre
a tcnica correta de aferio e avaliao da PA em crianas. O quadro a seguir apresenta a
classificao da PA em menores de 18 anos.
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
A lavagem de mos por todas as pessoas que tm contato com o beb deve ser orientada em
todas as visitas de puericultura, com o objetivo de evitar a propagao de vrus causadores de
doenas respiratrias (JEFFERSON et al., 2007; ROBERTS, 1983) [A].
Para crianas a partir dos 2 anos, deve haver aconselhamento para a realizao de 30 a 60
minutos por dia de atividade fsica moderada ou vigorosa, apropriada para a idade, entre 3 e 5
vezes por semana. A atividade pode ser cumulativa durante o decorrer do dia, somando-se as
horas de atividade fsica na escola com as realizadas de forma extraclasse (STRONG et al., 2005;
WRITING..., 2001) [A].
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O ditado popular mais vale prevenir do que remediar nem sempre verdadeiro. As
atividades de preveno secundria devem ser vistas pelo profissional de sade com o mesmo
rigor cientfico empregado s prticas curativas (GRVAS CAMACHO et al., 2007). Alis, deveriam
passar por um estrito controle de qualidade, maior do que aquele utilizado para as atividades
curativas, j que sero oferecidas a crianas saudveis.
Convm que os profissionais de sade conservem o bom senso clnico que aplicam s medidas
curativas para lembrar sempre que as atividades preventivas tm tanto benefcios quanto riscos
e que preciso estabelecer um balano apropriado e valorizar tambm os custos (monetrio e de
oportunidade), ao dispensar recursos (tempo, pessoal e insumos).
O bom senso clnico pode ser traduzido pela capacidade do profissional de sade de realizar
preveno quaternria, que um conjunto de aes voltadas para evitar a iatrogenia associada
s intervenes (como, por exemplo, sobre medicalizao) ou os excessos de exames preventivos.
5.1 Hemograma
O grupo etrio de maior prevalncia (e, portanto, de maior risco) de anemia aquele
composto por crianas entre 6 e 24 meses de idade, pelo rpido crescimento associado ingesto
frequentemente inadequada de ferro na referida faixa etria (CENTERS..., 1998; BRASIL, 2005;
STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998; U.S. PREVENTIVE..., 2006; KOHLI-KUMAR, 2001; BLANK apud
DUNCAN et al., 2004) [D].
Por tal razo, no h necessidade de diagnstico laboratorial de rotina para todas as crianas,
desde que ocorra a suplementao de ferro para a preveno.
Recomenda-se o rastreamento sistemtico para anemia apenas para crianas de risco, conforme
est descrito no quadro 4.
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
continuao
Quadro 4 Classificao das crianas conforme a idade, a presena de fatores de risco para
anemia e a conduta diante da necessidade de suplementao e rastreamento [D]
Classificao Condutas
Grupo 1 (com menos de 12 meses)
B. Crianas em uso de frmulas com leite de B. 1 a 2mg/kg/dia de ferro dos 4 aos 18 meses.
vaca no enriquecidas com ferro. Se no tiver sido suplementada, solicite
hemograma entre 9 e 12 meses.
Ateno: crianas advindas de reas endmicas de malria devem ser primeiramente tratadas
de forma adequada para a malria para que depois recebam suplementao de ferro.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
No h documentao cientfica que comprove que a realizao rotineira dos citados exames
82 em crianas assintomticas tenha qualquer impacto em sua sade. Muitos protocolos recomendam,
com bases empricas, a realizao de exames qualitativos de urina e testes rpidos para triagem de
bacteriria assintomtica, mas sem especificar os benefcios clnicos da realizao de tais exames.
O exame parasitolgico de fezes pode ser realizado em crianas que vivam em reas de maior
prevalncia de parasitoses intestinais, mas no existem recomendaes a respeito da frequncia
ideal (RUIZ-CABELLO, 2011) [D]. De qualquer modo, devem ser estimuladas medidas preventivas
contra verminoses (como uso de calados, lavagem e/ou coco adequada dos alimentos, lavagem
das mos antes das refeies, manuteno de unhas curtas e limpas, boa higiene pessoal e
proteo dos alimentos contra poeira e insetos) (DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2006) [D].
Convm ainda destacar que, embora no se recomende exame comum de urina para crianas
assintomticas, o profissional de sade deve estar atento para manifestaes inespecficas em
crianas pequenas, tais como febre, irritabilidade, vmitos, diarreia e desacelerao do crescimento
pndero-estatural, que podem estar relacionadas infeco urinria (LIMA, 2006, p. 103-138).
Sabe-se que, entre as crianas com dislipidemia, a metade se tornar adulta dislipidmica. O
tratamento da dislipidemia na infncia tem-se mostrado eficaz em diminuir os nveis de lipdeos
em populaes selecionadas, embora nenhum estudo tenha avaliado o impacto do referido
tratamento em desfechos clnicos (por exemplo: eventos cardiovasculares) na infncia ou na idade
adulta (HANEY et al., 2007, p. 189-214). Exatamente pela falta de boas evidncias sobre o assunto,
os consensos diferem em suas recomendaes (U.S. PREVENTIVE..., 2006; CORTS RICO, 2008).
Homens Mulheres
Idades Idades 83
De 5 a 9 De 10 a 14 De 15 a 19 De 5 a 9 De 10 a 14 De 15 a 19
anos anos anos anos anos anos
Colesterol total (mg/dl) Colesterol total (mg/dl)
*P 50 153 161 152 P 50 164 159 157
P 75 168 173 168 P 75 177 171 176
P 90 183 191 183 P 90 189 191 198
P 95 186 201 191 P 95 197 205 208
Triglicerdeos (mg/dl) Triglicerdeos (mg/dl)
P 50 48 58 68 P 50 57 68 64
P 75 58 74 88 P75 74 85 85
P 90 70 94 125 P 90 103 104 112
P 95 85 111 143 P 95 120 120 126
LDL (mg/dl) LDL (mg/dl)
P 50 90 94 93 P 50 98 94 93
P 75 103 109 109 P 75 115 110 110
P 90 117 123 123 P 90 125 126 129
P 95 129 133 130 P 95 140 136 137
HDL (mg/dl) HDL (mg/dl)
P5 38 37 30 P5 36 37 35
P 10 43 40 34 P 10 38 40 38
P 25 49 46 39 P 25 48 45 43
P 50 55 55 46 P 50 52 52 51
Fonte: DANIELS; GREER, 2008, p. 198-208 (com adaptaes).
Legenda:
* P = percentil.
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chlipid/chlipidrs.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012.
Imunizaes 6
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Acho importante vacinar meu filho, [porque isso] previne as doenas. Ele bem valente, nem
chora (Sheila, me de Nicolas, 4 anos).
Fao [a aplicao de] vacina para prevenir [doenas], para [eu] no ficar doente. Gosto [de me
vacinar], at peo para fazer exame de sangue. No tenho medo. [] melhor do que ter que ficar 89
num hospital depois (Paola, 12 anos).
Tetravalente (DTP+Hib) 3
Difteria, ttano, coqueluche,
vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis meningite e outras infeces por
e haemophilus influenziae b (conjugada) Haemophilus influenzae tipo b
continuao
1
Vacina BCG: Administre o mais precocemente possvel, preferencialmente aps o nascimento. Para os
prematuros com menos de 36 semanas, administre a vacina depois que eles completarem 1 ms de vida e
atingirem 2kg. Administre uma dose em crianas menores de 5 anos de idade (4 anos, 11 meses e 29 dias)
sem cicatriz vacinal. Contatos intradomiciliares de portadores de hansenase menores de 1 ano de idade,
comprovadamente vacinados, no necessitam da administrao de outra dose de BCG. Para os casos
relativos a contatos de portadores de hansenase com mais de 1 ano de idade sem cicatriz, administre
uma dose. Na eventualidade de contatos de indivduos comprovadamente vacinados com a primeira
dose, administre outra dose de BCG. Mantenha o intervalo mnimo de 6 meses entre as doses da vacina.
Para contatos com duas doses, no se deve administrar nenhuma dose adicional. Na ocasio do exame
dos contatos intradomiciliares de portadores de hansenase, caso haja incerteza sobre a existncia de
cicatriz vacinal, aplique uma dose, independentemente da idade. Para a criana HIV positiva, a vacina
deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas HIV positivas
ainda no vacinadas que chegam aos servios de sade, a vacina est contraindicada. Na existncia de
sinais e sintomas de imunodeficincia, no se indica a revacinao de rotina. Para os portadores de HIV
positivo, a vacina est contraindicada em qualquer situao (BRASIL, 2012a).
continua
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
continuao
2
Vacina contra hepatite B (recombinante): Administre preferencialmente nas primeiras 12 horas de
nascimento ou na primeira visita da criana ao servio de sade. Para os prematuros com menos de 36
semanas de gestao ou para recm-nascidos a termo de baixo peso (com menos de 2kg), siga esquema
de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Para a preveno da transmisso vertical em recm-nascidos
(RN) de mes portadoras da hepatite B, administre a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite
B (HBIG), disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Crie), nas primeiras 12
92
horas ou no mximo at sete dias aps o nascimento. Deve-se administrar a vacina e a HBIG em locais
anatmicos diferentes. A amamentao no traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira
dose da vacina e a imunoglobulina (BRASIL, 2012a).
3
Vacina adsorvida contra difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae B (conjugada): Administre
aos 2, 4 e 6 meses de idade da criana. Faa um intervalo de 60 dias e mnimo de 30 dias entre as doses.
So indicados dois reforos da vacina adsorvida contra difteria, ttano e pertussis (DTP). O primeiro
reforo deve ser administrado aos 15 meses de idade. J o segundo reforo, aos 4 anos. Observao
importante: a idade mxima para administrar esta vacina aos 6 anos, 11 meses e 29 dias. Diante de
um caso suspeito de difteria, avalie a situao vacinal dos comunicantes. Para os no vacinados menores
de 1 ano de idade, inicie esquema com DTP+ Hib. Para no vacinados na faixa etria entre 1 a 6 anos,
inicie esquema com DTP. Para os comunicantes menores de 1 ano com vacinao incompleta, deve-
se completar o esquema com DTP + Hib. Para crianas na faixa etria de 1 a 6 anos com vacinao
incompleta, complete o esquema com DTP. Para crianas comunicantes que tomaram a ltima dose h
mais de cinco anos e que tenham 7 anos de idade ou mais, deve-se antecipar o reforo com dT (BRASIL,
2012a).
4
Vacina contra poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada): Administre trs doses (aos 2, 4 e 6 meses). Mantenha o
intervalo de 60 dias e mnimo de 30 dias entre as doses. Administre o reforo aos 15 meses de idade.
Considere para o reforo o intervalo mnimo de 6 meses aps a ltima dose (BRASIL, 2012a).
5
Vacina oral contra rotavrus humano G1P1 [8] (atenuada): Administre duas doses seguindo rigorosamente
os limites de faixa etria:
O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de 30 dias. Nenhuma criana
poder receber a segunda dose sem ter recebido a primeira. Se a criana regurgitar, cuspir ou vomitar
aps a vacinao, no repita a dose (BRASIL, 2012a).
6
Vacina pneumoccica 10 (conjugada): No primeiro semestre de vida da criana, administre trs doses,
aos 2, 4 e 6 meses de idade do beb. O intervalo entre as doses de 60 dias e mnimo de 30 dias.
Faa um reforo, preferencialmente, entre os 12 e os 15 meses de idade, considerando o intervalo
mnimo de 6 meses aps a 3 dose. Para crianas de 7 a 11 meses de idade, o esquema de vacinao
consiste em duas doses com intervalo de pelo menos 1 ms entre as doses. O reforo recomendado
preferencialmente entre os 12 e os 15 meses, com intervalo de pelo menos 2 meses (BRASIL, 2012a).
7
Vacina meningoccica C (conjugada): Administre duas doses, aos 3 e 5 meses de idade da criana, com
intervalo de 60 dias e mnimo de 30 dias entre as doses. O reforo recomendado preferencialmente
entre os 12 e os 15 meses de idade (BRASIL, 2012a).
continua
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
continuao
8
Vacina contra febre amarela (atenuada): Administre aos 9 meses de idade da criana. Durante surtos,
antecipe a idade de vacinao para 6 meses. Tal vacina indicada aos residentes ou viajantes para as
seguintes reas com recomendao de vacina: Estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia,
Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Distrito Federal e Minas
Gerais, alm de alguns municpios dos Estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina
e Rio Grande do Sul. Para informaes sobre os municpios dos referidos estados, busque as suas
93
respectivas unidades de sade. No momento da vacinao, considere a situao epidemiolgica da
doena. Para os viajantes que se deslocarem para os pases em situao epidemiolgica de risco,
busque informaes sobre administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se
destinam ou na secretaria de vigilncia em sade do estado. Administre a vacina dezdias antes da data
da viagem. Administre reforo a cada 10 anos aps a data da ltima dose (BRASIL, 2012a).
9
Vacina contra sarampo, caxumba e rubola: Administre duas doses. A primeira dose deve ser
administrada aos 12 meses de idade e a segunda dose aos 4 anos. Em situao de circulao viral,
antecipe a administrao de vacina para os 6 meses de idade; porm, devem ser mantidos o esquema
vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendrio. Considere o intervalo mnimo de 30 dias
entre as doses (BRASIL, 2012a).
Outra conquista do ano de 2012 foi a vacina pentavalente, que rene em uma s dose a
proteo contra cinco doenas (difteria, ttano, coqueluche, Haemophilus influenza tipo B e
hepatite B). Atualmente, a imunizao para estas doenas oferecida em duas vacinas separadas.
A introduo da vacina inativada contra poliomielite (VIP), com vrus inativado, vem ocorrendo
em pases que j eliminaram a doena. A Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), no
entanto, recomenda que os pases das Amricas continuem utilizando a vacina oral, com vrus
atenuado, at a erradicao mundial da poliomielite, o que garante uma proteo de grupo. O
vrus ainda circula em 25 pases.
Agenda
A VIP ser introduzida no calendrio bsico a partir do segundo semestre de 2012. As campanhas
anuais contra poliomielite tambm sero modificadas a partir de 2012. Na primeira etapa a ser
realizada em 16 de junho de 2012 , tudo continua como antes: todas as crianas menores de 5
anos recebero uma dose da gotinha, independentemente de terem sido vacinadas anteriormente.
Na segunda etapa que ocorrer em agosto de 2012 , todas as crianas menores de 5 anos
e seus responsveis devem comparecer aos postos de sade levando o Carto de Vacinao. O
carto ser avaliado para a atualizao das vacinas que estiverem em atraso. A segunda etapa
ser chamada de Campanha Nacional de Multivacinao, o que possibilitar que o Pas aumente as
coberturas vacinais, atingindo as crianas de forma homognea, em todos os municpios brasileiros.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Pentavalente
Com o novo esquema, alm da pentavalente, sero mantidos para a criana os dois reforos
com a vacina DTP (contra difteria, ttano e coqueluche), sendo o primeiro reforo a partir dos
12 meses e o segundo entre 4 e 6 anos. Alm disso, os recm-nascidos continuam a receber a
primeira dose da vacina contra hepatite B nas primeiras 12 horas de vida para se prevenir contra
a transmisso vertical.
continuao
continuao
Legenda:
* As vacinas contra pneumonia e contra meningite esto sendo implantadas no Calendrio Bsico de
Vacinao de Rotina da Criana no Brasil de forma gradativa, de acordo com a capacidade operacional
de cada unidade federada.
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Crianas filhas de me e/ou pai infectados pelo HIV so oriundas de ambientes onde pode
haver maior exposio a infeces como tuberculose e hepatite B. Por isso, a vacinao contra a
tuberculose (vacina BCG-ID) e contra o vrus da hepatite B dever ser iniciada preferencialmente
97
na maternidade, logo aps o nascimento. Como o tempo para a definio do diagnstico de in-
feco pelo HIV longo, no se justifica a postergao do incio da vacinao das crianas assin-
tomticas, expostas ao HIV por via vertical (durante a gravidez e o parto), sob o risco de deix-las
sem proteo. Recomenda-se que, durante o acompanhamento, as crianas recebam todas as
vacinas do calendrio oficial, a menos que se enquadrem em uma das condies relacionadas a
seguir (BRASIL, 2012d) [D]:
Pais HIV positivos: no caso especfico da vacina oral contra a plio, deve-se estar atento
ao fato de que o vrus vacinal pode ser transmitido aos pais imunodeficientes e, nesta
condio, ser recomendada a administrao da vacina inativada poliomielite (VIP) [D].
Crianas com suspeita clnica de infeco pelo HIV/aids ou com diagnstico definitivo de
infeco pelo HIV: as possveis modificaes do calendrio, segundo a classificao clnico-
-imunolgica, so apontadas a seguir [D].
Anteriormente prescrio das vacinas, faz-se necessria a leitura das observaes descritas
nas observaes do quadro 7:
Idade
Vacinas Dose
(meses)
BCG ID Dose nica
0
Hepatite B 1a dose
1 Hepatite B 2a dose
continuao
Idade
Vacinas Dose
(meses)
DTP (trplice bacteriana) ou DTPa (trplice bacteriana acelular) 2 dose
Hepatite B 3a dose
6
Poliomielite oral (VOP) 3a dose
Hepatite B 4a dose
Hepatite A 1a dose
Varicela 1a dose
3 dose VIP ou
15 Poliomielite inativada (VIP) ou poliomielite oral (VOP)
4 dose VOP
Varicela 2 dose
18 Hepatite A 2a dose
continua
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
continuao
Idade
Vacinas Dose
(meses)
24 Pneumococo 23 valente (Pn23) 1a dose
Veja o item
12 das
observaes
14 a 19 anos Difteria e ttano tipo adulto (dT)
importantes, a
seguir, relativas
a este quadro.
Observaes importantes: o calendrio mencionado no quadro 7 deve ser adaptado s circunstncias operacionais e
epidemiolgicas quando for necessrio. Aplica-se em sua totalidade s crianas comprovadamente infectadas pelo HIV. As
crianas expostas verticalmente devem receber as vacinas indicadas no quadro 7 at os 18 meses de idade. Aps a referida
idade, se o resultado do exame da criana continuar negativo para o HIV, o profissional de sade dever seguir o esquema
bsico vacinal da criana recomendado pelo Ministrio da Sade, exceo de algumas vacinas, como a varicela (que deve
ser aplicada nas crianas susceptveis no infectadas, para a proteo de seus contatos domiciliares com imunodeficientes) e
a plio inativada (que deve ser utilizada nas crianas que convivem com pessoas imunodeficientes).
Tendo-se em vista a possibilidade de que sejam indicadas sete vacinas injetveis aos 12 meses de vida (ou oito, se
coincidir com a poca de vacinao de influenza), tais vacinas podem ser programadas para que sejam escalonadas,
dando-se sempre um ms de intervalo entre as vacinas de vrus vivos injetveis. Deve-se considerar a epidemiologia de
cada infeco e as facilidades operacionais para priorizar quais so as vacinas que podem ser aplicadas em cada etapa.
Comentrios:
1. BCG ID: deve-se administrar a vacina logo ao nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas que
chegam ainda no vacinadas aos servios de sade, a vacina s deve ser indicada para crianas assintomticas e sem
imunodepresso. No se indica a revacinao de rotina.
2. Vacina contra a hepatite B: inicie a aplicao da vacina logo ao nascimento da criana, preferencialmente nas
primeiras 12 horas de vida.
2.1 Se a me for HbsAg positiva, aplique simultaneamente, em local diferente do escolhido para a vacina, a
imunoglobulina humana hiperimune contra hepatite B.
continua
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
continuao
Observaes: a) o aleitamento materno no contraindicado para mes AgHBs positivas, se os bebs tiverem recebido
a imunoprofilaxia adequada; b) quando for indicada a imunoprofilaxia, ela deve ser aplicada at sete dias aps o parto.
2.2 Crianas nascidas de me com perfil sorolgico desconhecido para o VHB devem receber s a vacina.
2.3 Para criana ou adolescente comprovadamente infectado pelo HIV, aplique uma 4 dose de 6 a 12 meses aps a
100 3 dose. A dose a ser aplicada deve ser o dobro da dose de rotina.
2.4 Se a criana ou o adolescente no foi ainda vacinado ou se existe esquema incompleto, a vacina deve ser iniciada
ou deve-se completar o esquema vacinal de acordo com as doses que faltarem.
3. DTP (trplice bacteriana) ou DTPa (trplice bacteriana acelular): deve-se proceder de acordo com o esquema bsico
de rotina do Programa Nacional de Imunizaes. Quando estiver disponvel, pode ser utilizada a DTPa (trplice
acelular) isolada ou associada Hib e tambm VIP.
4. Haemophilus influenzae tipo B (Hib): as crianas nunca vacinadas que sejam maiores de 12 meses e menores de 18
anos devem receber duas doses, com intervalo de 12 meses. A Hib pode ser aplicada combinada com a DTP (DTP +
Hib = tetra) ou isolada. Deve-se indicar uma quarta dose da Hib a partir dos 12 meses de idade.
4.1 Para as crianas maiores de 1 ano de idade, quando no tiverem sido vacinadas no 1 ano de vida, aplique duas
doses com intervalo de 2 meses entre elas.
Observaes: caso esteja disponvel, prefere-se a utilizao da DTPa (componente pertussis acelular), por causar menos
reaes adversas. Pode-se utilizar vacinas combinadas, como DTP/Hib (tetra) e DTPa + Hib + VIP (penta), com indicao
potencial em casos de alteraes no sangue, como, por exemplo, a diminuio do nmero de plaquetas. Deve-se
ressaltar, no entanto, a inexistncia de estudos que comprovem a eficcia desses esquemas em crianas infectadas.
Quando a vacina combinada que contenha DTP ou DTPa + Hib for utilizada na vacinao de rotina no primeiro ano de
vida do beb, obrigatoriamente dever ser aplicada a quarta dose da Hib a partir dos 12 meses de idade da criana.
5. Poliomielite inativada (VIP) ou oral (VOP): deve-se dar preferncia para a vacina inativada (VIP), duas doses com
intervalo de 2 meses, com incio aos 2 meses de idade. So necessrios dois reforos: um entre 15 a 18 meses de
idade e outro reforo entre 4 e 6 anos de idade.
5.1 Caso a vacina inativada no esteja disponvel e a criana no apresente nenhum sinal de imunodeficincia, as
doses da srie primria podem ser feitas com a vacina plio oral (VOP), trs doses no primeiro ano de vida, com
intervalo de dois meses e dois reforos: aos 15 meses e entre 4 a 6 anos de idade.
5.2 Em crianas maiores (acima de 15 meses) ou naquelas que apresentarem sinais de imunodeficincia, deve-se usar
a vacina inativada (VIP), completando-se quatro doses.
5.3 Crianas que convivem com pessoas imunodeficientes tambm devem receber a vacina inativada (VIP).
5.4 As crianas maiores ou aquelas que apresentam sinais de imunodeficincia ou que convivem com pessoas
imunodeficientes devem usar a vacina inativada (VIP), completando-se quatro doses.
continua
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
continuao
6. Pneumoccicas:
6.1 Pneumococo conjugada 10 valente (Pnc10): indicada para todas as crianas de 2 meses at 23 meses de idade. Devem
receber trs doses no primeiro ano de vida, com intervalo de dois meses entre as doses.
6.1.1 Crianas entre 7 a 11 meses de idade ainda no vacinadas devero receber duas doses da vacina conjugada
e uma dose adicional entre 12 a 15 meses. 101
6.1.2 Crianas que iniciam vacinao entre 12 a 23 meses de idade devem receber dose nica, sem necessidade
de reforo.
6.2 Pneumococo 23 polissacardica (Pn23): indicada para crianas de 2 anos ou mais de idade sabidamente infectadas
pelo HIV.
6.2.1 As crianas maiores de 2 anos devem receber duas doses da vacina polissacardica (Pn23), com intervalo
entre 3 e 5 anos de idade, independentemente de terem recebido a vacina conjugada. No se deve
aplicar mais de duas doses da Pn23ps.
6.2.2 Respeite sempre o perodo mnimo de oito semanas aps a ltima dose da vacina conjugada.
6.2.3 Crianas de 2 anos ou mais de idade e adolescentes no vacinados previamente contra pneumococo
devem receber apenas a vacina Pn23. Veja a orientao no Manual do Crie (http://portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/livro_cries_3ed.pdf).
7. Meningoccica C conjugada (MncC): deve ser aplicada aos 3 e 5 meses com um reforo aps 12 meses de idade. A
partir de 12 meses de idade, para os no vacinados anteriormente, est indicada dose nica.
8. Influenza (gripe): deve ser aplicada a partir dos 6 meses de idade e repetida em dose nica anual, levando-se em
conta a sazonalidade da infeco. Utiliza-se meia dose (0,25mL) at 36 meses de idade e, aps tal idade, 0,5mL.
8.1 As crianas com menos de 9 anos de idade, quando recebem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses
com intervalo de quatro a seis semanas.
9. Trplice viral (sarampo, caxumba e rubola): deve-se aplicar a primeira dose aos 12 meses e a segunda dose em
perodo mnimo de quatro semanas em todas as crianas assintomticas.
9.1 Se h um diagnstico de HIV/aids confirmado, deve-se aplicar a segunda dose o mais precocemente possvel, em
vez de aguardar at os 4 anos de idade.
9.2 Para fins operacionais, a segunda dose pode ser aplicada aos 18 meses, juntamente com a segunda dose da
vacina contra hepatite A.
9.3 No deve ser aplicada nas crianas com imunodepresso grave (categoria imunolgica 3) ou sintomatologia grave
(categoria C).
9.4 Caso a criana tenha recebido duas doses, no h necessidade de dose adicional.
continua
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continuao
10. Varicela: deve ser considerada sua aplicao em crianas maiores de um ano de idade e adolescentes suscetveis,
incluindo os expostos, nas categorias N, A e B com CD4 acima de 15%.
10.1 Deve ser aplicada em crianas nas categorias N1 (crianas sem alteraes clnicas e sem comprometimento
imunolgico) e A1 (crianas com leves alteraes clnicas e sem comprometimento imunolgico). Recomenda-
-se, caso estiver disponvel, uma segunda dose, com um intervalo mnimo de um ms e mximo de trs meses.
102 10.2 Recomenda-se a vacinao dos expostos, mesmo que j esteja excluda a infeco pelo HIV. importante para
prevenir a transmisso da varicela para contatos domiciliares.
11. Hepatite A: indicada a partir dos 12 meses de idade, em duas doses, com intervalo entre 6 e 12 meses.
12. Difteria e ttano tipo adulto (dT): deve ser utilizada para completar ou iniciar esquema de crianas de 7 anos de idade
ou mais no vacinadas previamente com DTP, com esquema incompleto ou dose de reforo indicada a cada 10 anos.
12.1 Se a vacinao bsica da criana ou do adolescente estiver incompleta (inferior a trs doses), deve-se completar
as trs doses necessrias. Devem ser aplicadas com intervalo de dois meses entre doses.
12.2 Em casos de gestantes ou pessoas com ferimentos graves, profundos, prximos s terminaes nervosas (dedos,
artelhos, planta dos ps), perto da cabea e suspeitos de contaminao, deve-se considerar intervalo de cinco
anos para o reforo.
Ateno: a eficcia e a segurana da vacina contra febre amarela para os pacientes portadores do HIV no so
estabelecidas. Portanto, para ser recomendada, necessrio levar em considerao a condio imunolgica do paciente
e a situao epidemiolgica local, conforme orientao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
(Crie), do Ministrio da Sade.
Legenda:
* O mdico responsvel pela deciso dever explicar aos pais ou responsveis do paciente os riscos e os benefcios,
levando em conta a possibilidade de no haver resposta vacina, a possibilidade de ocorrncia de eventos adversos e
o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus da febre amarela.
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Risco da regio
Contagem de linfcitos T CD4+ em clulas/mm3
Alto risco Mdio risco Baixo risco
103
> 350 Indique a vacina Oferea* No vacine
Entre 200 a 350 Oferea* No vacine No vacine
< 200 No vacine No vacine No vacine
Fonte: BRASIL, 2007a (com adaptaes).
Legenda:
* O mdico responsvel pela deciso dever explicar aos pais ou responsveis do paciente os riscos e os benefcios,
levando em conta a possibilidade de no haver resposta vacina, a possibilidade de ocorrncia de eventos adversos e
o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus da febre amarela.
As vacinas esto entre os produtos de maior segurana de uso. Entretanto, possvel que
haja reaes at mesmo graves com a sua utilizao. No que se refere utilizao de imunizao
passiva, os eventos adversos so muito mais frequentes aps a aplicao de produtos de origem
no humana (soros preparados em equinos). A orientao (anexo D) destina-se aos servios de
rotina de imunizao, com os seus recursos habituais, devendo ser adaptada s circunstncias
operacionais, experincia e ao treinamento de cada grupo (BRASIL, 2007b) [D].
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Referncias
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No tinha percebido ainda que meu filho estivesse desnutrido. Ao pesar e medi-lo na unidade de
sade, fui orientada em como acompanhar seu ganho de peso na carteirinha da criana (Vera,
35 anos, me de Diego).
107
Brasil: de 13% para 7%. Na Regio Nordeste, a reduo foi excepcionalmente elevada, chegando
a 67% (de 22,1% para 5,9%). Na Regio Centro-Oeste, a reduo foi de aproximadamente 50%
(de 11% para 6%). Nas reas urbanas da Regio Norte, as nicas estudadas nessa regio em 1996,
a reduo do referido indicador foi mais modesta, em torno de 30% (de 21% para 14%). Nas
Regies Sul e Sudeste, os dados indicam estabilidade estatstica das prevalncias.
108 Comparaes quanto prevalncia de deficits de peso para altura confirmam a reduzida
exposio da populao a formas agudas de desnutrio (3% em 1996 e 2% em 2006). Comparaes
quanto prevalncia de excesso de peso para altura no indicam mudana na exposio da
populao obesidade (cerca de 7% em ambos os inquritos) (BRASIL, 2202b).
Em 2007, a OMS apresentou as novas curvas de crescimento para as crianas dos 5 aos 19 anos
(ONIS et al., 2004). Tais curvas foram construdas com a utilizao das informaes de 1977 do
banco de dados do National Center for Health Statistics (NCHS) para as crianas dos 5 aos 19 anos.
Foi utilizada a amostra original dos participantes de 1 a 24 anos. Alm disso, acrescentaram-se
os dados de crianas de 18 a 71 meses provenientes do padro de crescimento da OMS, para
facilitar o alisamento na transio aos 5 anos de idade. Foram aplicados os mtodos estatsticos
109
mais atuais para o desenvolvimento de referncias para crianas pr-escolares (ONIS et al., 2007).
A incluso do IMC como parmetro de avaliao permite que a criana seja mais bem avaliada
na sua relao peso vs. comprimento (para menores de 2 anos) ou peso vs. altura (para maiores
de 2 anos). Tal parmetro auxilia na classificao de crianas que em um determinado perodo
estiveram desnutridas e tiveram o comprometimento de sua estatura, possibilitando uma melhor
identificao de crianas com excesso de peso e baixa estatura. J o peso por idade limita-se a
mostrar se a criana est com peso abaixo do recomendado para a sua idade, mas no mostra
se a sua estatura j foi comprometida. O IMC j foi validado em crianas como bom marcador
de adiposidade e sobrepeso, apresentando estreita correlao com outros parmetros que
avaliam a porcentagem de gordura corprea, como as pregas cutneas, a densitometria e a
bioimpedncia eletromagntica (TANAKA et al., 2001). Alm da validao do IMC como bom
marcador de adiposidade em crianas, o interesse pelo seu uso cresceu medida que se notou
que o IMC mensurado na infncia pode ser preditivo em relao ao IMC na idade adulta (LYNCH;
WANG; WILCKEN, 2000). Alguns autores (Guo et al., 2002) encontraram correlao positiva em
adolescentes com altos valores de IMC e risco de sobrepeso e obesidade na idade adulta, alm de
j se ter evidncias da associao dos valores do IMC em crianas menores de 2 anos com obesidade
na adolescncia e na idade adulta (BROCK; FALCO; LEONE, 2004). Por isso, recomenda-se o seu
uso desde o nascimento (CARDOSO; FALCAO, 2007).
O clculo do IMC dever ser realizado a partir da aplicao da frmula a seguir, aps realizada
a mensurao de peso e altura ou de comprimento da criana. As crianas menores de 2 anos
devero ser mensuradas deitadas em superfcie lisa (comprimento) e as crianas maiores de 2
anos devero ser mensuradas em p (altura). A Caderneta de Sade da Criana apresenta as
tabelas de IMC calculadas e orienta as pessoas sobre o seu uso.
Tabela 5 Pontos de corte de peso para a idade para crianas menores de 10 anos
Investigue possveis causas, com ateno especial para a alimentao, para as intercorrncias
infecciosas, os cuidados com a criana, o afeto e a higiene.
Oriente a famlia para que a criana realize nova consulta com intervalo mximo de 15 dias.
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Investigue possveis causas, com ateno especial para o desmame (especialmente para os
menores de 2 anos), a alimentao, as intercorrncias infecciosas, os cuidados com a criana,
o afeto e a higiene.
Oriente a famlia para que a criana realize nova consulta com intervalo mximo de 15 dias.
Embora toda criana com peso de nascimento inferior a 2.500g seja considerada de risco,
bebs pr-termo (nascidos com menos de 37 semanas de gestao) com peso adequado para a
idade gestacional tm melhor prognstico (excetuando-se os de menos de 1.000g), especialmente
aqueles que vivem em condies ambientais favorveis. Tais crianas apresentam crescimento
ps-natal compensatrio, chegando ao peso normal para a idade ainda durante o primeiro ano
de vida (BARROS; VAUGAHAN; VICTORA, 1988).
113
Toda criana com histria de baixo peso ao nascer deve ser considerada criana de
risco nutricional e deve ser acompanhada com maior assiduidade pelos servios de sade,
principalmente no primeiro ano de vida (BRASIL, 2001) [D]. Isso no apenas pelo risco ampliado
de internaes (MATIJASEVICH, 2008) [B] e maior mortalidade infantil no primeiro ano de vida
(SANTOS et al., 2008) [B], mas tambm pelo risco ampliado de desenvolver doenas crnico-
degenerativas na vida adulta, tais como hipertenso arterial sistmica, infarto do miocrdio,
acidentes vasculares cerebrais e diabetes, quando ao longo da vida h um ganho excessivo de
peso (BARROS; VICTORA, 2008) [D].
As crianas com baixa estatura para a idade tendem a ter menor rendimento escolar no futuro,
reduo da produtividade econmica, menor altura e, no caso das mulheres, descendentes com
menor peso ao nascer (WORLD BANK, 2008; VICTORA et al., 2008). Como agravante, as crianas
que sofreram restrio do seu crescimento intrauterino ou nos dois primeiros anos de vida e
que mais tarde passaram a ganhar peso rapidamente esto particularmente em risco de adquirir
doenas crnicas cardiovasculares e metablicas (PRENTICE, 2008). Isso sugere que o dano sofrido
no incio da vida lev a incapacidade permanente e pode afetar tambm as geraes futuras. Sua
preveno provavelmente ir trazer importantes benefcios de sade, educao e econmicos
(VICTORA et al., 2008) [D].
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Referncias
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A interao da criana com os membros de sua famlia e com a sua rede social de proteo
assegura a sua sobrevivncia e a sua relao com o mundo, contribuindo para o seu desenvolvimento
psicossocial. Na sua relao com os adultos, ela assimila habilidades que foram construdas pela
histria social ao longo do tempo, tais como as habilidades de sentar, andar, falar, controlar os
esfncteres etc.
A criana estabelece o vnculo com as pessoas que interagem com ela de forma privilegiada,
com caractersticas de condutas, representaes mentais e sentimentos.
A criana deve atravessar cada estdio segundo uma sequncia regular, ou seja, os estdios
de desenvolvimento cognitivo so sequenciais. Se a criana no for estimulada ou motivada
no devido momento, ela no conseguir superar o atraso do seu desenvolvimento. Afinal, o
desenvolvimento infantil se d medida que a criana vai crescendo e vai se desenvolvendo de
acordo com os meios onde vive e os estmulos deles recebido.
continuao
poca das consultas mnimas
Aspectos do desenvolvimento da criana de 0 a 10 anos
preconizadas pelo SSC
15 meses Entre 1 ano e 6 meses a 2 anos: o beb corre ou sobe degraus baixos.
Entre 2 e 3 anos: o beb diz seu prprio nome e nomeia objetos
como seus.
124 Em torno dos 2 anos: o beb reconhece-se no espelho e comea a
brincar de faz de conta (atividade que deve ser estimulada, pois
2 anos
auxilia no desenvolvimento cognitivo e emocional, ajudando a
criana a lidar com ansiedades e conflitos e a elaborar regras sociais).
Entre 2 e 3 anos: os pais devem comear aos poucos a retirar as
fraldas do beb e a ensin-lo a usar o penico.
Entre 3 e 4 anos: a criana veste-se com auxlio.
Entre 4 e 5 anos: a criana conta ou inventa pequenas histrias.
O comportamento da criana predominantemente egocntrico;
porm, com o passar do tempo, outras crianas comeam a se
tornar importantes.
A partir dos 6 anos: a criana passa a pensar com lgica, embora
esta seja predominantemente concreta.
De 4 a 6 anos Sua memria e a sua habilidade com a linguagem aumentam.
Seus ganhos cognitivos melhoram sua capacidade de tirar
proveito da educao formal. A autoimagem se desenvolve,
afetando sua autoestima.
Os amigos assumem importncia fundamental.
A criana comea a compreender a constncia de gnero. A
segregao entre os gneros muito frequente nesta idade
(meninos no se misturam com meninas e vice-versa).
A partir dos 7 anos: a criana comea a desenvolver o julgamento
global de autovalor, integrando sua autopercepo, fechando
algumas ideias sobre quem ela e como deve ser etc.
De 7 a 9 anos
A influncia dos pares (amigos, colegas da mesma idade) adquire
grande importncia nesta etapa da vida, enquanto a influncia
dos pais diminui.
A partir dos 10 anos: ocorrem mudanas relacionadas puberdade
10 anos e h um estiro de crescimento (primeiro nas meninas, em torno
dos 11 anos, depois nos meninos, em torno dos 13 anos).
Fonte: COLL; PALCIOS; MARCHESI, 1995; REGO, 1999; ZAVASCHI et al., apud DUNCAN et al., 2004; REESE, 2000;
NEWCOMBE, 1999; PAPALIA; OLDS; FELDMAN, 2000 (com adaptaes).
Legenda:
* Noo de permanncia do objeto: capacidade de perceber que os objetos que esto fora do seu campo visual seguem
existindo. Em torno de um ano de idade, esta habilidade est completamente desenvolvida na maioria dos bebs.
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
O baixo peso ao nascer e a prematuridade so eventos que aumentam o risco da criana para
alteraes globais em seu desenvolvimento (tais como: distrbios de linguagem, de motricidade,
de aprendizagem e atraso neuropsicomotor), podendo, contudo, evoluir durante os primeiros dois
anos de vida para padres de normalidade na maioria dos casos. No entanto, as maiores taxas
de deficincia ocorrem nas menores faixas de peso e idade gestacional, tendo correlao com a
incidncia de complicaes no perodo neonatal (OLIVEIRA; LIMA; GONALVES, 2003) [B].
Estudos revelam que as crianas com baixo peso ao nascer tiveram quatro vezes mais chances
de apresentar problemas em relao quelas com maior peso. Alm disso, o fator prematuridade
teve mais chances (60%) de evidenciar problemas no desenvolvimento (HALPERN et al., 2000) [B].
Os distrbios com predomnio motor (como, por exemplo, a paralisia cerebral) costumam
ser diagnosticados mais facilmente do que os de linguagem ou os cognitivos. No entanto, estes
ltimos tm maior correlao com o progresso do desenvolvimento do que as alteraes na
evoluo do comportamento motor. Embora as deficincias graves possam ser reconhecidas
ainda na infncia, distrbios de linguagem, hiperatividade e transtornos emocionais no so
facilmente diagnosticados antes dos trs ou quatro anos de idade. Da mesma forma, distrbios
de aprendizagem raramente so identificados antes do ingresso da criana na escola (OPAS,
2005; HALPERN et al., 2000) [B].
Impresso
Dados de avaliao Conduta
diagnstica
Permetro ceflico < -2 escores Z ou > Provvel atraso no Referir para avaliao
+2 escores Z. desenvolvimento. neuropsicomotora.
Presena de 3 ou mais alteraes
fenotpicas ou ausncia de um ou mais
marcos para a faixa etria anterior.
Ausncia de um ou mais marcos do Alerta para o Orientar a me/cuidador sobre
desenvolvimento para a sua faixa etria. desenvolvimento. a estimulao da criana.
Marcar consulta de retorno em
30 dias.
Todos os marcos para o Desenvolvimento Informar a me/cuidador sobre
desenvolvimento esto presentes, mas normal com fatores os sinais de alerta.
existem um ou mais fatores de risco. de risco.
Todos os marcos para a faixa etria Desenvolvimento Elogiar a me/cuidador.
esto presentes. normal. Orientar a me/cuidador para
que continue estimulando a
criana.
Retornar para
acompanhamento conforme a
rotina do servio de sade.
Informar a me/cuidador sobre
os sinais de alerta.*
Fonte: Caderneta de Sade da Criana, 2011.
Legenda:
* Na presena de sinais de alerta, a criana deve ser avaliada em 30 dias.
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
No dia a dia dos servios, os profissionais de sade podem orientar os pais em relao ao
desenvolvimento das funes fisiolgicas e comportamentais da criana, tais como: choro, padro
de sono, controle de esfncteres, sexualidade e disciplina (BLANK apud DUNCAN et al., 2004) [D].
127
A seguir, alguns destes assuntos so comentados.
Os recm-nascidos dormem tanto durante o dia quanto noite, mas, depois de algumas
semanas, o sono diurno comea a diminuir. Em torno dos 6 meses de vida, os bebs comeam a
ter padres de sono, embora isso varie muito entre eles. A quantidade total de horas de sono
de que os bebs precisam e o nmero de sonecas diurnas diminuem ao longo dos primeiros
anos de vida, tendo uma mdia de 13 horas de sono por dia aos 2 anos de idade, com variaes
individuais. Bebs que no desenvolvem uma regularidade evidente de sono e viglia podem
estar demonstrando algum problema, como uso de droga pela me durante a gravidez ou dano
cerebral (BRASIL, 2002) [D].
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A rotina para um sono tranquilo deve ser estabelecida para as crianas o mais cedo possvel.
importante que, ao anoitecer, o movimento da casa seja modificado. Menos barulho e menos
iluminao so fundamentais para manter um ambiente mais sereno. Pode-se introduzir tambm
o que chamamos de ritual para uma boa noite de sono, que deve ser ocorrer diariamente.
Primeiro, a criana deve ser alimentada; em seguida, deve tomar um banho (esta ordem pode
ser alterada de acordo com a prpria rotina da famlia). Depois, ela encaminhada para a sua
cama. Neste momento, importante que os pais expliquem para a criana (sem presso, porm,
s vezes, com firmeza) que chegou a hora de dormir. Os hbitos de contar uma histria, ouvir
uma msica de suave melodia ou fazer uma massagem podem ajudar a criana a dormir mais
relaxada. Devem ser evitados estmulos com televiso, computador ou luz acesa, o que pode
reduzir a qualidade do sono da criana.
8.3.3 Comportamento
A partir dos 2 anos, a criana desenvolve seu senso de identidade, reconhecendo-se como uma
pessoa, atribuindo conceitos a si mesma. um momento em que a criana comea a reivindicar
maior autonomia, quando os pais devem ajud-la a fixar os limites e, ao mesmo tempo, encontrar
sua autonomia e ter maior independncia. Ao encararem as expresses de vontade prpria da
criana como um esforo normal e saudvel por independncia, e no como teimosia, os pais e
cuidadores podem ajud-la a adquirir o autocontrole, contribuir para seu senso de competncia
e evitar conflitos excessivos. importante apontar tambm que nessa idade as crianas aprendem
muito pela observao, de forma que o exemplo dos pais torna-se uma fonte importante para
a criana identificar comportamentos aceitveis e inaceitveis (NEWCOMBE, 1999). Este um
momento em que a equipe de sade pode contribuir, ajudando os pais a encontrar o equilbrio
entre a flexibilidade necessria para a explorao da autonomia e a colocao de limites claros e
consistentes, tambm necessrios para que a criana aprenda a se autocontrolar.
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Referncias
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Alimentao Saudvel 9
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Para mim, a primeira vez [de amamentar] foi bem desastrosa. Parecia que nem eu nem ele
sabamos o que estvamos fazendo. Depois, foi maravilhoso. A coisa [de] que [eu] mais gostava
era a chegada da hora de mamar. um momento nico. Gosto de chegar (...) [ minha] casa e
dar [de] mamar. Coisa bem de me e filho. S eu que fao isso. No (...) [h possibilidade de]
ningum substituir (Luciana, me de Guilherme).
133
Cuidar da alimentao legal, porque no botam apelidos, a gente corre mais, ningum pega e
joga melhor futebol (Matheus, 9 anos).
A alimentao da criana desde o nascimento e nos primeiros anos de vida tem repercusses ao longo
de toda a vida do indivduo (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002b; WHO, 1998; SOCIEDADE..., 2006) [D].
Uma alimentao saudvel ou uma boa prtica alimentar foi definida por especialistas
reunidos em Montpellier em 2005 (SOCIEDADE..., 2006; WHO, 2002) como a ingesto de alimentos
adequados em quantidade e qualidade para suprir as necessidades nutricionais, permitindo
um bom crescimento e desenvolvimento da criana. Considera-se tambm que a consistncia
adequada dos alimentos pode proteger a criana de aspirao. Alm disso, sua quantidade no
deve exceder a capacidade funcional dos seus sistemas orgnicos cardiovascular, digestrio e
renal (SOCIEDADE..., 2006; BROWN et al., 1995) [D].
A abordagem da criana pela equipe de sade deve destacar a importncia dos hbitos
alimentares na promoo da sade. Tal prtica possibilita o controle dos desvios alimentares e
nutricionais e a preveno de vrias doenas na infncia e na vida adulta futura, entre as quais
as deficincias nutricionais, as doenas crnicas, o sobrepeso e a obesidade (SOCIEDADE..., 2006;
BRASIL, 2004; SOCIEDADE..., 2005a) [D].
Uma alimentao saudvel se inicia com o aleitamento materno (BRASIL, 2004), que isoladamente
capaz de nutrir de modo adequado a criana nos primeiros 6 meses de vida (SOCIEDADE...,
2006; MONTE; GIUGLIANI, 2004; WHO, 2001; KRAMER; KAKUMA, 2002; DEWEY et al., 2001;
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EUROPEAN..., 2008. P. 99-110) [A]. J a partir dos 6 meses de vida, devem ser introduzidos alimentos
complementares ao aleitamento materno, por dois anos ou mais (WHO, 2001).
A situao do aleitamento materno no Brasil tem melhorado. Estudos mostram que a tendncia
de aumento da prtica da amamentao progressiva e persistente, porm ainda h espao para
melhorias (SENA; SILVA; PEREIRA, 2007).
134
Resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS) de
2006 sero descritos a seguir. Tais concluses possibilitam uma avaliao da prtica de aleitamento
materno no Brasil. Embora 96% das crianas menores de 60 meses tenham sido amamentadas
alguma vez, a PNDS de 2006 mostra que ainda falta muito para se alcanar, no Brasil, o padro
de aleitamento materno recomendado pelos organismos de sade internacionais e nacionais.
Entre as mes entrevistadas, 43% relataram ter amamentado seus filhos na primeira hora aps o
parto. A prevalncia de aleitamento materno exclusivo entre crianas de zero a 3 meses ainda
baixa (45%), ainda que discretamente mais alta do que constatado na PNDS de 1996 (40%). Com
relao faixa etria de 4 a 6 meses, o aleitamento exclusivo caiu para 11% em 2006.
O aleitamento materno complementado ocorreu para 32% na faixa de zero a 3 meses e 56%
entre 4 a 6 meses em 2006, sendo que 23% das crianas estavam completamente desmamadas na
faixa de zero a 3 meses e 33% na faixa de 4 a 6 meses. Nesta ltima faixa etria, 35% das crianas j
consumiam comida de sal, o que evidencia uma dieta inadequada para a idade (VITOLO, 2008).
Os profissionais de sade devem disponibilizar o tempo que for necessrio para dar apoio
me e ao seu beb durante o incio e a manuteno da amamentao (NATIONAL..., 2012) [D].
O aconselhamento comportamental e a educao para a prtica de aleitamento materno so
135
procedimentos recomendados (NATIONAL..., 2006) [B]. Eles podem ser iniciados desde a primeira
consulta de pr-natal. O apoio amamentao deve ser disponibilizado independentemente
do local de prestao de cuidados (NATIONAL..., 2012) [A]. Alm disso, as mes devem receber
informaes de como buscar suporte prtica de amamentar (HASSELMANN; WERNECK;
SILVA, 2008) [C].
A frequncia e a durao ilimitada (livre demanda) das mamadas devem ser incentivadas
(NATIONAL..., 2012; HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [A]. A me deve ser orientada sobre
os sinais que indicam que o beb est pronto para mamar (movimento dos olhos, da cabea,
sinais de procura com a lngua para fora, agitao dos braos, mos na boca, etc.), no sendo
necessrio esperar o choro do beb.
Tcnica de amamentao:
V-se pouco a arola durante a mamada (mais a poro superior da arola do que a inferior).
As suces so lentas e profundas: o beb suga, d uma pausa e suga novamente (suco,
deglutio e respirao).
O corpo do beb est totalmente voltado para o corpo da me (posio de barriga com
barriga) e um dos braos est ao redor do corpo da me.
No necessrio limpar os mamilos antes das mamadas. Banho dirio e uso de um suti
limpo so suficientes.
Caso se observe alguma das situaes relacionadas a seguir, faz-se necessria reavaliao da
tcnica de amamentao:
136 O beb apresenta as bochechas encovadas durante a suco ou realiza rudos audveis da lngua.
A criana que alimentada somente com leite materno at os 6 meses de vida apresenta
menor morbidade. Alm disso, maiores so os efeitos benficos sua sade (HASSELMANN;
WERNECK; SILVA, 2008) [B]. Existem evidncias de que no h vantagens em se iniciar os alimentos
complementares antes dos 6 meses (salvo em alguns casos individuais), o que pode, inclusive,
trazer prejuzos sade da criana (GARTNER et al., 2005) [B].
Alguns estudos sugerem diminuio das taxas de morte sbita do lactente (HASSELMANN,
M. H.; WERNECK, G. L.; SILVA, 2008; SCOTTISH..., 2006) [B].
A exposio a pequenas doses de leite de vaca durante os primeiros dias de vida parece
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
O incio precoce do aleitamento materno sem restries diminui a perda de peso inicial do
recm-nascido (GARTNER et al., 2005) [B], favorece a recuperao mais rpida do peso de
nascimento (idem) [B], promove uma descida do leite mais rpida (ibidem) [B], aumenta
a durao do aleitamento materno, estabiliza os nveis de glicose do recm-nascido
(GARTNER et al., 2005) [C], diminui a incidncia de hiperbilirrubinemia (idem) [D] e previne
ingurgitamento mamrio (ibidem) [D].
Involuo uterina mais rpida e reduo na hemorragia uterina ps-parto, devido liberao
de ocitocina (SCOTTISH..., 2006) [B].
Benefcio relativo aos aspectos econmicos, uma vez que o leite materno no tem custos
(WHO, 2007) [D].
Praticidade, pois o leite materno est sempre pronto para ser consumido.
So poucas as situaes em que pode haver indicao mdica para a substituio parcial ou
total do leite materno.
Mes infectadas pelo HTLV1 e HTLV2 (vrus linfotrpico humano de linfcitos T).
Varicela: se a me apresentar vesculas na pele cinco dias antes do parto ou at dois dias
aps o parto, recomenda-se o isolamento da me at que as leses adquiram a forma
de crosta. A criana deve receber imunoglobulina humana antivaricela zoster (Ighavz),
que deve ser administrada em at 96 horas do nascimento, devendo ser aplicada o mais
precocemente possvel.
Doena de Chagas na fase aguda da doena ou quando houver sangramento mamilar evidente.
Abscesso mamrio, at que ele tenha sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. A amamen-
tao deve ser mantida na mama sadia.
4 Como estas informaes sofrem frequentes atualizaes, recomenda-se que o profissional de sade, previamente prescrio de medicaes para
nutrizes, consulte o manual Amamentao e Uso de Medicamentos e Outras Substncias, que pode ser acessado na ntegra por intermdio do link:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/amamentacao_drogas.pdf>.
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Em todos os referidos casos, deve-se estimular a produo do leite com ordenhas regulares e
frequentes, at que a me possa amamentar o seu filho.
Tuberculose: recomenda-se que as mes no tratadas ou ainda bacilferas (nas duas primeiras
semanas aps o incio do tratamento) amamentem com o uso de mscaras e restrinjam o 139
contato prximo com a criana por causa da transmisso potencial por meio das gotculas
do trato respiratrio. Neste caso, o recm-nascido deve receber isoniazida na dose de 10mg/
kg/dia por trs meses. Aps tal perodo, deve-se fazer teste tuberculnico (PPD):
Consumo de cigarros: acredita-se que os benefcios do leite materno para a criana superem
os possveis malefcios da exposio nicotina via leite materno. Por isso, o cigarro no
uma contraindicao amamentao. Para minimizar os efeitos do cigarro para as crianas,
as mulheres que no conseguirem parar de fumar devem ser orientadas a reduzir ao mximo
possvel o nmero de cigarros. Se no for possvel a cessao do tabagismo, elas devem
procurar fumar aps as mamadas. Alm disso, devem ser orientadas a no fumar no mesmo
ambiente onde est a criana.
Consumo de lcool: assim como para o fumo, deve-se desestimular a ingesto de lcool
para as mulheres que esto amamentando. No entanto, considerado compatvel com a
amamentao um consumo eventual moderado de lcool (0,5g de lcool por quilo de peso
da me por dia, o que corresponde a aproximadamente um clice de vinho ou duas latas
de cerveja).
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No ano de 2010, o Guia Alimentar para Crianas Menores de 2 Anos (Dez Passos para uma
Alimentao Saudvel) foi revisado e est disponvel para acesso gratuito por intermdio do
seguinte link: <http://nutricao.saude.gov.br/pas.php?conteudo=publicacoes_pas>. O contedo
do Guia Alimentar ser reproduzido aqui de forma resumida.
A amamentao deve ser protegida. Por isso, a orientao sobre o preparo de leites artificiais
nunca deve ser coletiva. Nos casos em que h necessidade de orientar as famlias sobre o preparo
de leites artificiais (por exemplo, para mes HIV positivas), tal orientao deve ser feita de
maneira individualizada e por profissional qualificado. responsabilidade do Sistema nico de
Sade (SUS) oferecer orientao apropriada sobre a alimentao infantil.
A frmula infantil consiste em leite modificado para atender s necessidades nutricionais e para
no agredir o sistema digestrio do beb no amamentado (WEFFORT, 2006; ORGANIZAO...,
1962; AMERICAN..., 2005). Trata-se de leites em p comercializados e disponveis em supermercados.
O leite de vaca in natura, integral, em p ou fluido no considerado alimento apropriado
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
para crianas menores de um ano (SOCIEDADE..., 2006; MONTE; GIUGLIANI, 2004; WEFFORT,
2006; ORGANIZAO..., 1962; VITOLO; BORTOLINI, 2007) [D], pelo risco de anemia (EUROPEAN...,
2008; VITOLO; BORTOLINI, 2007; BRASIL, 2009) [A], alm de apresentar vrias inadequaes na
sua composio (SOCIEDADE..., 2006; WEFFORT, 2006; ORGANIZAO..., 1962) [D].
O consumo regular do leite de vaca integral por crianas menores de 1 ano pode tambm
acarretar a sensibilizao precoce da mucosa intestinal dos lactentes e induzir neles a 141
hipersensibilidade s protenas do leite de vaca, predispondo-os ao surgimento de doenas
alrgicas e de micro-hemorragias na mucosa intestinal, o que contribui ainda mais para o
aumento da deficincia de ferro (SOCIEDADE..., 2006; MONTE; GIUGLIANI, 2004; EUROPEAN...,
2008; ORGANIZAO..., 1962; VITOLO; BORTOLINI, 2007). Os sistemas digestrio e renal dos
lactentes so imaturos, o que os torna incapazes de lidar com alguns metablitos de alimentos
diferentes do leite humano (SOCIEDADE..., 2006; ORGANIZAO..., 1962; WEFFORT, 2006).
Para as crianas no amamentadas, deve-se oferecer gua nos intervalos entre as refeies de
leite (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002b).
5 O Ministrio da Sade publicou, em 2009, o Caderno da Ateno Bsica da Sade da Criana (disponvel em: <http://www.saude.gov.br>), que contm as
informaes necessrias sobre a alimentao de crianas at os 2 anos de idade. No ano de 2010, o Guia Alimentar para Crianas Menores de 2 Anos: Dez
Passos para uma Alimentao Saudvel foi revisado e est disponvel em: <http://nutricao.saude.gov.br>.
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A partir dos 8 meses de idade do beb, alguns alimentos da famlia j podem ser oferecidos
criana (arroz, feijo, carne cozida, legumes) se estiverem amassados ou desfiados e desde que
no tenham sido preparados com excesso de temperos (condimentos).
Para garantir o aporte de nutrientes, a papa salgada6 deve conter um alimento de cada grupo
desde a primeira oferta, principalmente carne, para prevenir a anemia.
O profissional deve levar em considerao a diversidade cultural das famlias atendidas. Deve
respeitar e promover a identidade alimentar e cultural das diferentes regies brasileiras pelo
resgate e pela valorizao dos alimentos regionais, como frutas, verduras e legumes produzidos
nas respectivas regies.
6 A utilizao do termo papa salgada no significa que o alimento precisa ser acrescido de muito sal em sua preparao ou que seja uma preparao de leite
acrescido de temperos e sal. O sal deve ser usado com moderao. O termo papa salgada diz respeito a cereais, tubrculos, hortalias, carnes, ovos, gros
etc., ou seja, alimentos que precisam ser preparados ou comida de panela (BRASIL, 2010).
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Passo 1: Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua, chs ou qualquer
outro alimento.
Dica ao profissional e equipe: Rever se as orientaes sobre aleitamento materno exclusivo
so fornecidas desde o acompanhamento pr-natal at a poca da alimentao complementar.
Passo 2: A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos,
mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais.
Dica ao profissional e equipe: Antes de dar a orientao deste passo, perguntar me
ou ao cuidador como ela (ele) imagina ser a alimentao correta da criana e, a seguir,
convidem-na(o) a complementar seus conhecimentos, de forma elogiosa e incentivadora.
Passo 3: Aps seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes,
leguminosas, frutas, legumes) trs vezes ao dia, se a criana receber leite materno, e cinco
vezes ao dia, se estiver desmamada.
Dica ao profissional e equipe: Sugerir receitas de papas, tentando dar a ideia de
proporcionalidade, de forma prtica e com linguagem simples.
Passo 4: A alimentao complementar deve ser oferecida de acordo com os horrios de
refeio da famlia, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criana.
Dica ao profissional e equipe: Uma visita domiciliar pode ser uma estratgia interessante
para aumentar o vnculo e orientar toda a famlia sobre alimentao saudvel.
Passo 5: A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher;
comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a consistncia
at chegar alimentao da famlia.
Dica ao profissional e equipe: Organizar, em parceria com a comunidade, oficinas de
preparao de alimentos seguros e/ou cozinhas comunitrias. Convidar famlias com crianas
sob risco nutricional.
Passo 6: Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma
alimentao colorida.
Dica ao profissional e equipe: Conversar sobre a estimulao dos sentidos, enfocando que
a alimentao deve ser um momento de troca afetuosa entre a criana e sua famlia.
continua
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
continuao
Observao importante: Para evitar o consumo de acar de cana por seus bebs, muitas
mes acabam optando por escolhas tidas como mais saudveis para adoar os sucos ou chs. O
mel, que muitas vezes utilizado por suas propriedades expectorantes, torna-se para as mes
uma alternativa mais saudvel. Porm, o mel altamente contraindicado para crianas at 12
meses de vida. O mel uma fonte potencial de transmisso do botulismo, que causado por uma
bactria chamada Clostridium botulinum, risco que existe principalmente devido deficincia de
fiscalizao nas propriedades produtoras do mel in natura. Por isso, oriente os pais e responsveis
a no oferecer o mel de abelha para crianas at 1 ano de idade.
A partir dos 4 meses de idade, ocorre a depleo do estoque de ferro, e a alimentao passa
a ter papel fundamental na preveno da anemia (MODESTO; URRESTARAZU DEVINCENZI;
SIGULEM, 2007; COZZOLINO, 2007; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM,
2004; BRASIL, 2009b) [D]. O ferro na forma heme, presente nas carnes, mais facilmente
absorvido. O ferro que no est na forma heme, presente nos vegetais, precisa estar na forma
ferrosa e depende do estado nutricional e dos outros alimentos para ser absorvido. importante
146
conhecer os alimentos que favorecem ou prejudicam a absoro para inclu-los ou no nas
refeies ricas em ferro, como o almoo e o jantar. O perodo de intervalo de 2 horas, para no
haver interferncia (MELLO; LUFT; MEYER, 2004).
cidos orgnicos (presentes na casca de feijo, nos cereais crus e nos farelos).
Clcio (presente no leite e em seus derivados) = que afeta, tambm, a forma heme.
Recomendaes [D]:
A carne deve, sempre que possvel, fazer parte da composio das papas.
Deve-se oferecer um pedao pequeno de fgado de boi uma vez por semana.
Deve-se oferecer uma fruta com vitamina C in natura, amassada, aps as refeies principais,
como o almoo e o jantar. Deve-se preferir a fruta em vez do suco natural. No entanto, o
suco natural (feito na hora) pode ser oferecido, em pequenas quantidades, aps as refeies
principais.
Frutas ricas em vitamina C: laranja, limo, caju, lima, acerola, abacaxi, goiaba, tomate etc.
Fator facilitador:
* As carnes e o fgado, alm de conterem ferro orgnico, que absorvido de forma melhor
pelo organismo, tambm facilitam a absoro do ferro inorgnico presente nos vegetais e em
outros alimentos (BRASIL, 2010).
** A vitamina A est envolvida no mecanismo de liberao do ferro de depsito. Por tal razo,
contribui para o melhor aproveitamento do ferro (WHO, 1998; URRESTARAZU DEVINCENZI;
BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004).
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
A abordagem familiar uma atividade inserida nas prticas de ateno bsica e fundamental
para o entendimento da estrutura e da dinmica familiares. Os bons hbitos alimentares devem
ser transmitidos aos pais e demais familiares para estimular que todos possam adquiri-los
(AMERICAN..., 2005).
Prticas alimentares
das crianas
Restrio
Presso para comer
Monitoramento
Hbitos Hbitos
alimentares alimentares
dos pais da criana
Preferncias Preferncias
alimentares alimentares
Seleo alimentar Seleo alimentar
Disponibilidade Disponibilidade
alimentar alimentar
Regulao da ingesto Regulao da ingesto
de energia de energia
O esquema alimentar familiar deve ser composto por cinco ou seis refeies dirias, com horrios
regulares: caf da manh, lanche da manh, almoo, lanche da tarde, jantar e ceia (URRESTARAZU
DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004; SOCIEDADE..., 2006) [D].
148
O intervalo entre as refeies deve ser de 2 a 3 horas, e necessrio que se estabelea um
tempo definido e suficiente para cada refeio (SOCIEDADE..., 2006) [D].
Deve-se oferecer volumes pequenos de alimentos em cada refeio (BIRCH, 1998), respeitando
o grau de aceitao da criana (WEFFORT, 2006), pois a criana controla perfeitamente
sua ingesto calrica (URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004) [D].
Deve-se oferecer novas quantidades somente se isso for necessrio (WEFFORT, 2006).
A oferta de lquidos nos horrios das refeies deve ser controlada, pois sua ingesto
distende o estmago, podendo dar precocemente o estmulo de saciedade. O ideal
oferec-los aps a refeio, de preferncia gua ou sucos naturais. O consumo excessivo
de sucos, principalmente em substituio ao leite, est relacionado com diarreia crnica e
restrio do crescimento [D]. Salgadinhos, balas e doces podem ser consumidos de forma
restrita (MAHAN, 1998; LIFSHITZ, 1994; SOCIEDADE..., 2006) [D].
A criana deve sentar-se mesa com a famlia. O ambiente na hora da refeio deve ser
calmo e tranquilo, sem televiso ligada ou quaisquer outras distraes, como brincadeiras
e jogos. importante que a ateno esteja centrada no ato de se alimentar para que o
organismo possa desencadear seus mecanismos de saciedade (SOCIEDADE..., 2006) [D].
Deve-se fortalecer a promoo da alimentao saudvel na infncia, por meio da expanso das
redes de promoo da alimentao saudvel voltadas s crianas menores de dois anos (Rede
Amamenta Brasil e Estratgia Nacional de Promoo da Alimentao Complementar Saudvel).
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Nesta fase, o ritmo de crescimento constante, com ganho mais acentuado de peso prximo ao
estiro da adolescncia. A maior independncia e a crescente socializao da criana promovem
melhor aceitao dos alimentos. As transformaes, aliadas ao processo educacional, so
149
determinantes para o aprendizado em todas as reas e para o estabelecimento de novos hbitos
(SOCIEDADE..., 2006; SUMMERBELL et al., 2008; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI;
SIGULEM, 2004).
Deve-se consumir sal com moderao, para a formao de bons hbitos alimentares e a
preveno de hipertenso arterial (SOCIEDADE..., 2006; SOCIEDADE..., 2005a) [D].
Deve-se ingerir diariamente 400ml de leite para que a criana possa atingir a quantidade
necessria de clcio para a formao adequada da massa ssea e a profilaxia da osteoporose
na vida adulta [D]. Em substituio ao leite, podem ser usados seus derivados, como iogurte
150 e queijo (BIRCH, 1998; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004).
Deve-se estar atento alimentao fornecida pela escola ou s opes de lanches que so
vendidos na escola ou nas proximidades (SOCIEDADE..., 2006) [D].
A inatividade fsica, indiretamente avaliada pelo nmero de horas em que a criana assiste
televiso. Deve ser encorajado que se reduza a 2 horas/dia o tempo com atividades
sedentrias, como videogames, computador e televiso [D].
Aumentar o
Evitar e limitar Evitar o hbito Diminuir a exposio
consumo de
o consumo de comer propaganda
frutas, vegetais e
de refrigerantes assistindo TV de alimentos
cereais integrais
Limitar o consumo
de alimentos ricos Diminuir o tamanho
em gordura e acar das pores
(que tm elevada dos alimentos
densidade Promoo de hbitos
energtica) alimentares saudveis
Respeitar a
Estabelecer e saciedade
respeitar o horrio da criana
das refeies
Preveno de ganho
de peso excessivo
Diminuir o
comportamento
sedentrio
Aumentar atividade fsica Promover atividades
Atividades fsicas familiares
estruturadas
Realizar atividades
Educao fsica
no horrio Caminhar ou andar
voltada para a Criar reas
do recreio, de bicicleta em vez
promoo da sade de lazer
aps escola e de usar o carro
na escola
nos fins de semana
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Suplementao com
Vitaminas e Minerais
10
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Joana, voc sabe o nome de alguma vitamina boa para meu filho engordar? J dei algumas, mas
no resolvem nada (Ana, me de Matheus).
Ana, no se deve dar nenhum medicamento ao seu filho que no seja indicado pelo profissional
de sade. Criana no precisa ser gorda, precisa ter sade. Vitaminas em excesso so to nocivas 159
sade quanto a carncia delas (Joana, agente comunitria de sade ACS).
Uma em cada trs pessoas no mundo afetada pela deficincia de vitamina A ou pela
deficincia de ferro. Manifestaes clnicas dessas carncias (como morte materna e infantil,
resposta imunolgica diminuda, cegueira, retardo mental e anemia) afetam mais de meio bilho
da populao mundial. Tais efeitos devastadores so somente parte do problema. Outros dois
bilhes de pessoas residentes em reas de baixo nvel socioeconmico, tanto na rea urbana
quanto na rural, so deficientes marginais em micronutrientes, impossibilitados de alcanar seu
potencial de desenvolvimento fsico e mental (BRASIL, 2007).
O clampeamento tardio do cordo, ou seja, realizado aps a cessao de seus batimentos (cerca
de trs minutos aps a expulso do neonato), permite que significativa quantidade de sangue
continue fluindo da placenta para o beb, o que considerado uma importante estratgia para
a preveno da anemia (CHOPARD; MAGALHAES; BRUNIERA, 2010).
Nas Amricas, h 8,2 milhes de crianas acometidas por deficincia de vitamina A (DVA),
merecendo destaque neste contexto o Brasil, onde estimado que se concentre cerca de 30%
dos casos de xeroftalmia do continente. Tal deficincia a principal causa de cegueira evitvel
no mundo, estando tambm associada a 23% das mortes por diarreias em crianas (BHUTTA et
al., 2008). O efeito da descoberta da vitamina A como recurso para salvar a vida de crianas
pela possibilidade de reduzir a incidncia e a gravidade das infeces (em especial, as doenas
diarreicas e as infeces respiratrias agudas) estimulou um interesse global no sentido de
produzir conhecimento cientfico sobre a extenso dos benefcios da suplementao com
vitamina A e de outros micronutrientes, alm de seu significado para a sade pblica (SAUNDERS
et al., 2007).
Uma reviso realizada por grupo de estudos da OMS sobre a subnutrio (BHUTTA et al.,
2008, p. 417-440) avaliou o impacto da suplementao de vitamina A em diversos pases em
desenvolvimento. Em neonatos, a megadose administrada de vitamina A reduziu a mortalidade
entre zero e 6 meses. Entre 1 e 59 meses, reduziu a morbidade (reduo da diarreia persistente,
razo de risco 0,45, IC 95% 021-0,94) e a mortalidade (risco relativo 0,76, IC 95% 0,69-0,84),
efeito mais comum entre 6 a 11 meses de idade. Entretanto, tal efeito restringiu-se a populaes
carentes do Sul da sia, nica regio para onde a OMS recomendou a referida interveno.
A suplementao peridica da populao de risco com doses macias de vitamina A uma das
estratgias mais utilizadas para prevenir e controlar a DVA em curto prazo. Segundo o Programa
Nacional de Suplementao de Vitamina A, a conduta de administrao via oral da megadose de
vitamina A a seguinte:
A utilizao dessas doses segura e tem baixa incidncia de efeitos colaterais. No entanto,
necessrio cuidado especial no que concerne aos grupos de risco (mulheres no perodo
reprodutivo e gestantes) ante os problemas potenciais que tal estratgia pode apresentar
(como, por exemplo, casos de toxicidade e at efeitos teratognicos sobre o feto, no caso de
administrao inadequada a gestantes) (BRASIL, 2004).
Os hbitos sedentrios, a urbanizao e o medo da violncia fazem com que as crianas fiquem
restritas em casa (SCANLON, 2001). Estudo norte-americano estima que a quantidade de luz solar
164 necessria para prevenir a deficincia de vitamina D, naquela latitude, seja de 0,5 a 2 horas por
semana (17min/dia), com exposio apenas da face e das mos do beb (SPECKER et al., 1985). Se o
beb estiver usando apenas fraldas, a exposio deve ser de 30min/semana (4min/dia).
importante lembrar que crianas com pele escura podem requerer de 3 a 6 vezes mais
exposio do que a indicada para bebs de pele clara para produzir a mesma quantidade de
vitamina D (ALONSO et al., 2002; SCANLON, 2001). Porm, a Academia Americana de Pediatria
recomenda evitar a exposio solar direta dos bebs at 6 meses, pelo risco cumulativo de cncer
de pele o que a faz recomendar suplementao de 400UI/dia de vitamina D a todas as crianas
(mesmo aquelas amamentadas ao peito), a partir dos primeiros dias de vida at a adolescncia
(WAGNER et al., 2008) [D].
Bebs com idade gestacional acima de 32 semanas e com mais de 1.000g: 1mg IM ou EV.
Se houver recusa dos pais quanto administrao injetvel, deve ser garantido o fornecimento
da vitamina K oral (2mg ao nascer), seguido de 1mg/semana durante os 3 primeiros meses. As
doses repetidas so imprescindveis para os bebs amamentados ao peito. Naqueles com outro
tipo de alimentao, poderia ser suficiente a dose inicial.
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
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A Sade Bucal da Criana 11
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
A gente aprende a cuidar at mais da gente mesmo, agora que tem esse acompanhamento com
dentista para os pequenos desde beb (Gabriela, 26 anos, me de Guilherme, 6 anos, e Alex,
1 ano, moradora da rea de atuao do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar
Conceio SSC/GHC, de Porto Alegre).
171
A educao e a motivao de todo o ncleo familiar so importantes para a sade bucal da
criana, especialmente nos primeiros anos de vida (BRASIL, 2006) [D].
Uma das principais doenas bucais, a crie dentria, quando ocorre em crianas menores de 3 anos,
torna-se um importante alerta de risco, pois h maior probabilidade de que as crianas desenvolvam
crie na dentio decdua e tambm na dentio permanente (BRANDO et al., 2006) [C].
Os relatrios que investigam padres de crie precoce e amamentao noturna sugerem que
o leite permanece estagnado sobre e ao redor do dente quando a criana cai no sono. Neste
perodo, ocorre ainda a diminuio do reflexo de deglutio e o declnio da secreo salivar. Isso
intensifica a formao de placa e acarreta uma grande reduo do seu ph, o que se torna um
fator causal sua evoluo. Outra explicao estaria no fato de que a mamadeira pode bloquear
totalmente o acesso da saliva s superfcies dentais, principalmente da arcada superior, o que
aumentaria a cariogenicidade do alimento ingerido, pelo seu maior tempo de permanncia na
boca (FADEL, 2003).
Recomenda-se que a primeira consulta odontolgica do beb seja feita entre o nascimento
do primeiro dente (geralmente aos 6 meses) e os 12 meses de idade (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS, 2003) [D]. Crianas que so levadas ao cirurgio-dentista at o primeiro ano de
vida apresentam menores chances de receber tratamento odontolgico emergencial e de fazer
consultas odontolgicas de urgncia ao longo da infncia (KRAMER et al., 2008) [C]. Aps a
172 primeira consulta, a equipe de sade bucal far uma programao de visitas peridicas para a
criana, em funo de seu perfil de risco.
Alm de encaminhar a criana para a consulta odontolgica, toda a equipe de sade deve estar
apta a dar informaes adequadas aos pais e aos cuidadores sobre a sade bucal das crianas.
Por volta dos 18 meses aparecem os molares decduos, o que vai exigir maiores cuidados de
limpeza (introduo obrigatria da escova dental), pois estes dentes apresentam sulcos retentivos
de placa bacteriana (BRASIL, 2006) [D].
Aos 36 meses, deve estar completa a dentio decdua, que consta de 10 dentes superiores e
10 inferiores.
11.1.1 Amamentao
11.1.2 Alimentao
Para bebs sem dentes: a limpeza da cavidade bucal do beb deve ser iniciada a partir dos
primeiros dias de vida, com a finalidade de remover o leite estagnado em seu interior e nas
comissuras labiais, massagear a gengiva e acostum-lo manipulao da boca. A limpeza
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pode ser realizada com uma gaze ou fralda limpa embebida em gua potvel ou soluo
com uma colher de gua oxigenada (vol. 10) em copo de gua potvel (fria) , que deve
ser passada delicadamente na gengiva e em toda a mucosa oral do beb pelo menos uma
vez ao dia (KUHN, 2002) [A].
Para bebs em fase de erupo dos incisivos (de 6 a 18 meses): gaze ou fralda umedecida
174 em gua potvel, duas vezes ao dia (PROTOCOLO..., 2004) [D].
Para bebs em fase de erupo de molares (de 18 a 36 meses): com a erupo dos molares
decduos (ao redor dos 18 meses), deve-se iniciar o uso da escova dental macia, duas vezes
ao dia [D]. O uso do fio dental est indicado quando os dentes esto juntos, sem espaos
entre eles, uma vez ao dia (PROTOCOLO..., 2004) [D].
Deve-se desestimular este hbito, pois a suco da chupeta ou da mamadeira pode acarretar
alteraes bucais em crianas, como ms ocluses e alteraes no padro de deglutio (LEITE-
CAVALCANTI; MEDEIROS-BEZERRA; MOURA, 2007) [C]. Para se evitar o uso da chupeta, deve-se
recomendar a tcnica correta de amamentao, no retirando a criana do seio logo que ela
j esteja satisfeita, especialmente se ela continuar sugando. Caso o hbito j esteja instalado,
deve-se procurar remov-lo o quanto antes para prevenir as alteraes e possibilitar sua reverso
natural (VELLINI, 1998) [D]. Enquanto o hbito estiver instalado, orienta-se o uso de bico de
mamadeira curto e com orifcio pequeno e recomenda-se que a me no aumente o furo para
dar alimentos mais espessos. Estes devem ser oferecidos com colher ou copo.
A fluoretao das guas de abastecimento pblico tem sido uma importante medida de
promoo de sade, sendo responsvel pela queda nos ndices de crie tanto no Brasil como
no mundo (CURY, 2001; HOROWITZ, 2003; NARVAI; FRAZO; CASTELLANOS, 1999; RAMIRES;
BUZALAF, 2007; YEUNG, 2008) [D]. Sendo esta a fonte principal de ingesto de flor, no se
recomenda o uso de suplementao de flor no pr-natal nem na puericultura em locais onde
exista gua de abastecimento fluoretada (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, 2001;
CANGUSSU et al., 2002) [D].
Em relao ao flor tpico, deve-se tomar o cuidado para que ele no seja ingerido. Estudos
mostram que a ingesto frequente de flor acima dos nveis aceitveis responsvel pelo
aparecimento de fluorose na dentio permanente (DO; SPENCER, 2007) [D]. Um estudo realizado
com crianas de 11 e 12 anos demonstrou que as crianas que comearam a usar pasta de dentes
fluoretada antes dos 3 anos tinham uma chance 4,4 vezes maior de apresentar fluorose dental
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
em relao a aquelas que comearam a usar pasta fluoretada depois dos 3 anos (PEREIRA, 2000)
[B]. A fluorose dental leve causa apenas alteraes estticas, caracterizadas por pigmentao
branca do esmalte dentrio. A fluorose dental moderada e grave, caracterizada por manchas
amarelas ou marrons, pode apresentar defeitos estruturais no esmalte, comprometendo a
esttica e a funo. Portanto, recomenda-se que o creme dental fluoretado somente seja usado
com a superviso dos pais e/ou cuidadores, na ltima escovao do dia, em quantidade mnima
(de um gro de arroz cru, conforme consta no Caderno de Ateno Bsica n 17, 2008), aps a 175
erupo dos primeiros molares decduos (em torno dos 18 meses), com o incentivo para a criana
cuspir a pasta aps a escovao (TAVENER et al., 2004) [A]. Caso a criana demonstre que gosta
de ingerir o creme dental, este no deve ser usado at os 3 anos.
Caso a criana de zero a 3 anos j apresente atividade de crie (manchas brancas que indiquem
descalcificao e/ou cavidades), ela deve ser encaminhada o quanto antes equipe de sade
bucal, para tratamento e aplicao de verniz com flor (DO; SPENCER, 2007) [D].
11.2.1 Alimentao
A responsabilidade pela higiene bucal continua sendo dos pais/cuidadores, porm a criana deve
ser estimulada a j escovar seus dentes, com superviso, possibilitando assim o desenvolvimento
das suas capacidades motoras. A escovao noturna (antes de dormir) deve ser realizada pelos
pais (BRASIL, 2006) [D].
Deve-se estimular o hbito de uso de creme dental fluoretado (tomando-se cuidados para evitar
sua ingesto), haja vista ser este um importante mtodo de preveno de crie, pelo contato
frequente com o flor (SAMPAIO, 2006) [D]. Cabe aos pais/cuidadores a responsabilidade de
colocar o creme dental sobre a escova (na medida de um gro de arroz cru, conforme consta no
Caderno de Ateno Bsica n 17, publicado em 2008). Crianas com atividade de crie devem ser
encaminhadas equipe de sade bucal para tratamento e aplicao de flor tpico (verniz ou gel).
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Dos 3 aos 6 anos no ocorrem erupes dentrias, nem esfoliao (queda) dos dentes de
leite. Em torno dos 6 anos, h um importante fato que deve ser do conhecimento dos pais/
cuidadores: a erupo do primeiro molar permanente, que nasce atrs do ltimo dente de leite.
Muitas vezes confundido com dente de leite (em funo do fato de nenhum ter cado para
que ele erupcionasse), o primeiro molar permanente, ou molar dos 6 anos, um guia para o
estabelecimento de uma ocluso harmoniosa (VELLINI, 1998) [D].
176
Em torno dos 6 a 7 anos, iniciam-se as trocas dentrias. Os primeiros dentes que so trocados
so os incisivos inferiores, seguidos pelos superiores.
Esta a fase ideal para a participao das crianas em programas educativos preventivos, com
atividades ldicas. O enfoque familiar de suma importncia, uma vez que o aprendizado se d,
tambm, por meio da observao do comportamento dos pais.
O exame da cavidade bucal das crianas deve ser atividade de rotina para toda a equipe.
Portanto, outros profissionais da equipe devem estar atentos presena de leses dentrias ou em
tecidos moles, podendo efetuar o encaminhamento para a equipe de sade bucal (BRASIL, 2006)
[D]. Orientaes quanto importncia da higiene bucal e do controle de ingesto de acares
devem fazer parte das consultas da criana com todos os profissionais da equipe de sade.
11.3.1 Alimentao
Algumas recomendaes:
Deve-se dar o exemplo de como combinar alimentos que possam estimular a mastigao, a
produo de saliva e a consequente limpeza da cavidade oral [D].
Deve-se sugerir que, juntamente com a ingesto de alimentos cariognicos,* faa-se uso de
alimentos cariostticos** (MAIA; SAMPAIO; SILVA, 2006) (grifo nosso) [D].
* Alimentos cariognicos: alimentos que contm carboidratos fermentveis, que podem causar
a diminuio do pH salivar e a consequente desmineralizao dos tecidos dentais. Quando em
contato com os micro-organismos da boca, tais alimentos provocam o desenvolvimento da
crie dentria (por exemplo: alimentos que contm acar).
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
A partir dos 6 anos, a criana deve ser estimulada a realizar ela mesma sua higiene bucal, o
que contribui para a sua autonomia. Os pais/cuidadores devem supervisionar principalmente a
escovao noturna, complementando a escovao feita pela criana.
Nesta faixa etria, inicia-se a troca da dentio decdua pela permanente, o que pode dificultar
a higiene bucal, em funo da mobilidade dentria do dente decduo e da irregularidade do
contorno gengival logo aps ele ter cado, o que pode provocar dor e sangramento durante a
escovao. importante investigar se h dentes permanentes erupcionando sem ter havido a
queda do decduo. Neste caso, a criana deve ser encaminhada equipe de sade bucal.
Para crianas sem atividade de crie, importante o uso dirio de creme dental fluoretado.
Estudos tm demonstrado que a escovao com dentifrcio fluoretado um mtodo eficaz e
simples de preveno de crie (CHAVES; VIEIRA-DA-SILVA, 2002) [A], devendo ser incentivada.
Para indivduo com alta atividade de crie, alm do uso dirio do creme dental fluoretado,
recomenda-se bochecho com soluo de flor, conforme indicao do cirurgio-dentista, e
aplicao de gel ou verniz de flor, feita pela equipe de sade bucal (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRIC DENTISTRY, 2007) [D].
A equipe de sade deve reforar as atividades que j estavam sendo realizadas e consolidar,
nesta faixa etria, a ideia do autocuidado e a importncia da sade bucal (BRASIL, 2006) [D].
178
11.4.1 Alimentao
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Por isso, importante que os profissionais de sade reflitam sobre essas categorias e suas
repercusses ao abordar os casos de acidentes e a preveno de situaes que coloquem em
risco a integridade fsica e mental da criana que sofreu algum tipo de acidente. So atitudes
que podem contribuir para a desconstruo do carter imprevisvel de eventos cuja cadeia causal
pode ser identificada e rompida (BRASIL, 2001).
Para efeitos de registro nas bases de dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade
(SIM) e do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH), os acidentes e as violncias so includos
na categoria denominada causas externas, definio atribuda no captulo XX da 10 Reviso
da Classificao Estatstica Internacional de Doenas Relacionadas Sade (CID-10), que abarca
tanto os eventos acidentais quanto as causas violentas. No ano de 2007, segundo dados do SIM,
as causas externas representavam a primeira causa de bitos de crianas na faixa etria entre 1
a 10 anos no Pas, sendo que as principais causas de bitos em crianas de 0 a 10 anos foram os
acidentes de transporte (29,3%), seguidas pelos afogamentos (21,0%) e outros riscos respirao,
como engasgamento com o prprio vmito e por corpo estranho (15,4%). No mesmo ano, as
agresses (violncias) foram responsveis por 6,9% dos bitos em crianas na referida faixa de
idade (MAGALHES; FRANCO NETTO, 2009; BRASIL, 2009a).
Para conhecer a dimenso e o perfil dos acidentes que no acarretam o bito e que nem
sempre ocasionam a internao, o Ministrio da Sade estruturou o mdulo de Vigilncia de
Violncias e Acidentes (Viva), em dois componentes: Viva-Contnuo e Viva-Sentinela. Este ltimo,
realizado em unidade de emergncias hospitalares por meio de pesquisa/inqurito, permite
conhecer a magnitude dos casos de acidentes e violncias no Pas, mediante a coleta de dados
sobre atendimentos realizados em plantes de 12 horas e em turnos alternados em um nico ms
(BRASIL, 2009a).
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Os acidentes constituem o extremo de um processo cuja cadeia causal pode ser antecipada, razo
pela qual fundamental contextualiz-los para propor aes possveis e viveis de preveno.
O procedimento de atribuir uma multidimensionalidade (BRASIL, 2005) que contemple inclusive
a tomada de deciso informada enriquece a anlise e a variedade de opes de interveno
(ROCHA et al., 2001).
O quadro 19, idealizado por William Haddon Jr. e adaptado para a finalidade deste Caderno
de Ateno Bsica, caracteriza graficamente as possibilidades de identificao de risco e
interveno (RUNYAN, 1998) em relao ocorrncia de leses. J o quadro 20 exemplifica as
possibilidades de identificao de risco e interveno a partir de um exemplo como a queda de
crianas de uma janela.
Ambiente
Fases Criana Agente causador Ambiente fsico
socioeconmico
Reduzir a
Campanhas de Separar o agente Modificaes
Pr-evento quantidade e/ou
preveno da vtima ambientais
intensidade
Estabilizar e Diminuir a liberao Afastar outros Instalao de barreiras
Evento
reparar de energia agentes ou protees
Suporte e treinamento
Ps-evento Reabilitar Avaliar seu controle Centros de trauma em atendimento de
emergncia
Fonte: RUNYAN, 1998.
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Aberturas e vos
Fases Criana Residncia Comunidade
desprotegidos
Antes da queda Orientar Manter as janelas Impedir o Orientar a famlia para
a criana protegidas com acesso da no instalar mveis junto
para no se redes ou grades criana s janelas e providenciar a 187
pendurar em janela instalao de barreiras de
janelas acesso a janelas, escadas e
sacadas.
Durante a Prestar os Diminuir o risco de Instalar Ensinar normas de
queda ou primeiros nova queda pela barreiras de primeiros socorros
imediatamente socorros retirada de mveis proteo comunidade.
depois de perto das janelas Elaborar normas que
e pela instalao de regulamentem a instalao
barreiras mandatria de barreiras de
acesso a aberturas e vos.
Depois da Providenciar o Avaliar a qualidade Construir Facilitar o acesso ao
queda atendimento da instalao do moradias atendimento ps-queda
necessrio equipamento de com proteo e o acompanhamento da
proteo includa famlia envolvida.
Fonte: RUNYAN, 1998.
Menores de 2 anos esto sujeitos a riscos impostos por terceiros, como queimaduras,
intoxicaes, coliso de automvel e quedas.
Meninos esto mais propensos a sofrer acidentes do que as meninas (BLANK, 2005; WAKSMAN, 2007).
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Pr-escolares (de 2 a 6 anos) sofrem mais atropelamentos, acidentes por submerso, quedas
de lugares altos, ferimentos, laceraes e queimaduras.
Crianas na idade escolar (de 6 a 10 anos) podem ser vtimas de atropelamentos, quedas de
bicicletas, quedas de lugares altos, traumatismos dentrios, ferimentos com armas de fogo
e laceraes.
188
Neste contexto, o conceito de vulnerabilidade permite que sejam repensadas as prticas de
sade, de maneira crtica e dinmica, para contribuir para a mudana de hbitos e incentivar
comportamentos saudveis que resultem em impactos significativos no perfil epidemiolgico, a
partir da compreenso de que no contexto da vida social e familiar que aumentam as chances
de exposio das crianas aos acidentes e s violncias, resultantes de um conjunto de aspectos
individuais, coletivos e programticos (BRASIL, 2010).
As aes de preveno podem incidir nas comunidades para facilitar a reflexo sobre
as questes socioeconmicas, culturais e ambientais relevantes, alm de propiciar aes que
estimulem a modificao dos determinantes de risco a leses (acidentes) nos mbitos da moradia,
do transporte, do lazer e da educao, entre outros. De igual forma, podem proporcionar uma
boa qualidade de vida para todos. Por exemplo: o uso de fogos de artifcio para comemoraes
mais intenso nas regies Norte e Nordeste no perodo das festas de So Joo, que acontecem
nos meses de junho e julho, no fim do ano em grande parte do Pas e na passagem do ano, mas
pode haver uma grande incidncia de leses (acidentes) aps a partida final de um campeonato
esportivo em qualquer poca do ano. Tal anlise favoreceria a intensificao de atitudes
promotoras de segurana em determinados contextos. Outra situao, infelizmente comum, o
afogamento de crianas pequenas em recipientes que contm um pouco dgua (MATTOS, 2001).
Os profissionais da Ateno Bsica, por manterem um contato mais prximo com as comunidades
nas quais trabalham, especialmente com as crianas e suas famlias, tm oportunidades nicas 189
durante as visitas domiciliares para realizar aes educativas de como evitar e prevenir acidentes.
recomendado que cada profissional aproveite os momentos das visitas para avaliar aspectos
relevantes de segurana no ambiente domstico e de todos os membros da famlia [A]. Alm disso,
tambm fazem parte do rol de aes dos profissionais e de toda equipe de sade as orientaes
sobre a promoo, a proteo e a defesa dos direitos das crianas ao acesso a equipamentos
pblicos e insumos necessrios recuperao e manuteno da sua sade e da sua qualidade
de vida.
Outro aspecto importante que merece ateno e cuidados a possibilidade de que remdios
estejam ao alcance de crianas. Neste caso, recomenda-se o uso de tampas prova de criana.
So mais efetivas na preveno de acidentes (GASPAR et al., 2004), embora as intervenes
de aconselhamento comportamental que incluam um componente educativo tenham maior
efetividade quando acompanhadas de uma demonstrao de uso de determinado equipamento
ou de sua distribuio (MARTINS; ANDRADE, 2005).
Entretanto, ressalta-se que a situao de cada criana deve ser analisada conforme seu contexto
socioeconmico e cultural (PAES; GASPAR, 2005), alm do estgio de desenvolvimento prprio
de cada uma (USPSTF, 2007). As orientaes no devem ser recitadas, mas sim apresentadas e
discutidas com pais e responsveis durante as consultas de rotina ou as visitas domiciliares, com uma
linguagem acessvel e sem julgamentos sobre a culpabilidade de algum (CUBBIN; SMITH, 2002)..
As informaes a seguir, relacionadas aos cuidados para a segurana das crianas, no sentido
de evitar e prevenir acidentes, objetivam auxiliar o profissional de sade na orientao aos pais,
responsveis e/ou cuidadores de crianas entre 0 e 10 anos, sobre os hbitos e as atitudes do
cotidiano promotoras de um ambiente seguro e saudvel para a criana, conforme as atividades
provveis, por faixa etria e/ou ambiente onde as crianas vivem e transitam. Tais recomendaes
encontram-se tambm na Caderneta de Sade da Criana (BRASIL, 2009b), que distribuda
gratuitamente pelo Ministrio da Sade para todas as crianas nascidas no territrio nacional, o
que permite o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, do nascimento
aos 10 anos de idade incompletos. Aps tal idade, o acompanhamento deve ser feito na Caderneta
de Sade do Adolescente ou da Adolescente.
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Quadro 19 Cuidados para garantir a segurana das crianas, a fim de evitar acidentes
De 0 a 6 meses
Quedas Proteja o bero e o cercado com grades altas com no mximo 6cm entre
elas. Nunca deixe a criana sozinha em cima de qualquer mvel, nem por
190 um segundo. Jamais deixe a criana sob os cuidados de outra criana.
Queimaduras No banho, verifique a temperatura da gua (o ideal 37C). Enquanto
estiver com a criana no colo, no tome lquidos quentes. Evite fumar
dentro de casa, principalmente com a criana no colo.
Sufocao Nunca use talco prximo ao rosto da criana. Ajuste o lenol do bero,
cuidando para que o rosto do beb no seja encoberto por lenis, cobertores,
almofadas e travesseiros. Utilize brinquedos grandes e inquebrveis.
Afogamentos Nunca deixe a criana sozinha na banheira.
Medicamentos Nunca d criana um remdio que no tenha sido receitado pelo mdico.
Acidentes no O Cdigo de Trnsito Brasileiro (CTB) determina que, nesta fase, a criana
trnsito deve ser transportada no beb-conforto ou no assento infantil conversvel
para carros e veculos de trnsito automotivo (uma cadeira especial em
forma de concha, levemente inclinada, que deve ser colocada no banco de
trs, voltada para o vidro traseiro, conforme as orientaes do fabricante).
De 6 meses a 1 ano
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
Nesta faixa de idade, a criana comea a se locomover sozinha e est mais ativa e curiosa.
Choques Coloque protetores nas tomadas e nos fios eltricos, deixando-os longe do
alcance de crianas.
Quedas Coloque, nas janelas, redes de proteo ou grades que possam ser abertas
em casos de incndio. Instale barreiras de proteo nas escadas. Certifique-
se de que o tanque de lavar roupas est bem fixo, para evitar acidentes.
Queimaduras Use as bocas de trs do fogo e mantenha os cabos das panelas voltadas
para o centro do fogo. Mantenha as crianas longe do fogo, de
aquecedores e ferros eltricos.
Sufocao Afaste sacos plsticos, cordes e fios.
Afogamentos No deixe as crianas sozinhas perto de baldes, tanques, poos e piscinas.
Intoxicao Mantenha produtos de limpeza e medicamentos fora do alcance das
crianas, em locais altos e trancados.
Acidentes no O Cdigo de Trnsito Brasileiro determina que, nesta fase, a criana deve
trnsito ser transportada no beb-conforto ou no assento infantil conversvel para
carros e veculos de trnsito automotivo (uma cadeira especial em forma
de concha, levemente inclinada, que deve ser colocada no banco de trs,
voltada para o vidro traseiro, conforme as orientaes do fabricante).
continua
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
continuao
De 1 a 2 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
A criana j anda sozinha e gosta de mexer em tudo.
Quedas Coloque protees nas escadas e janelas. Proteja os cantos dos mveis.
191
Segurana em Coloque obstculo na porta da cozinha e mantenha fechada a porta do banheiro.
casa
Outros cuidados No deixe ao alcance das crianas objetos pontiagudos, cortantes ou que
possam ser engolidos. Coloque longe do alcance das crianas objetos que
se quebrem, detergentes, medicamentos e outros produtos com substncias
corrosivas, pois as crianas gostam de explorar o ambiente onde vivem.
Acidentes no O CTB determina que, nesta fase, a criana deve ser transportada em cadeira
trnsito especial no banco de trs, voltada para frente, corretamente instalada,
conforme as orientaes do fabricante.
Atropelamentos Evite acidentes na rua. Segure a criana pelo pulso. Assim, voc impede que
ela se solte e corra em direo rua. No permita que a criana brinque em
locais com trnsito de veculos (garagem e rua) e escolha lugares seguros para
as crianas brincarem (parques, ciclovias, praas e outros lugares prprios para
o lazer infantil).
De 2 a 4 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
A criana est mais independente, mas ainda no percebe as situaes de perigo.
Acidentes no Para esta fase, o CTB define que a criana deve ser transportada em
trnsito cadeira especial no banco de trs, voltada para frente, corretamente
instalada, conforme as orientaes do fabricante.
Atropelamentos Evite acidentes na rua. Segure a criana pelo pulso. Assim, voc impede
que ela se solte e corra em direo rua. No permita que a criana
brinque ou corra em locais com fluxo de veculos (garagem e locais
prximos a rodovias), escolha lugares seguros para as crianas brincarem e
andarem de bicicleta (parques, ciclovias, praas e outros lugares prprios
para o lazer infantil).
Outros cuidados No deixe a criana aproximar-se de ces desconhecidos ou que estejam
se alimentando.
continua
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continuao
De 4 a 6 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
Embora mais confiante e capaz de fazer muitas coisas, a criana ainda precisa de superviso.
Converse com ela e explique sempre as situaes de perigo.
192 Acidentes no Para esta fase, o CTB define que a criana deve ser transportada em
trnsito cadeira especial no banco de trs, voltada para frente, corretamente
instalada, conforme as orientaes do fabricante.
Queimaduras As crianas no devem brincar com fogo. Evite que usem fsforo e lcool.
Mantenha-as longe de armas de fogo.
Afogamentos A criana no deve nadar sozinha. Ensine-a a nadar. No seguro deixar
crianas sozinhas em piscinas, lagos, rios ou no mar, mesmo que elas
saibam nadar.
Segurana em Mantenha a criana sob superviso constante quando estiver com ela em
casa e na rua lugares pblicos como parques, supermercados e lojas. Produtos inflamveis
(lcool e fsforos), facas, armas de fogo, remdios e venenos devem estar
totalmente fora do alcance das crianas.
Acidentes no As crianas devem usar os equipamentos chamados de assentos de
trnsito elevao (boosters), com cinto de segurana de trs pontos, no banco
traseiro, at os 7 anos e meio.
Atropelamentos Evite acidentes na rua. Segure a criana pelo pulso. Assim, voc impede
que ela se solte e corra em direo rua. Escolha lugares seguros para as
crianas andarem de bicicleta (parques, ciclovias, praas e outros lugares
prprios para o lazer infantil).
De 6 a 10 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
Com a criana quase independente, aumenta a necessidade de medidas de proteo e de
superviso nas atividades fora de casa. Explique sempre para a criana os riscos que ela pode
correr no dia a dia.
Quedas Nunca deixe que a criana brinque em lajes que no tenham grades de
proteo. Ao andar de bicicleta, skate ou patins, a criana deve usar capacete
de proteo e no deve circular em ruas por onde transitam veculos.
Queimaduras No deixe a criana brincar com fogueiras e fogos de artifcio.
Choque eltrico No deixe a criana soltar pipa (papagaio, arraia) em locais onde h fios
eltricos, devido ao risco de choque de alta tenso.
Acidentes no Evite acidentes. Utilize corretamente para a criana o assento de elevao
transito at ela completar 7 anos e meio de idade. A partir desta idade, as crianas
devero usar o cinto de segurana de trs pontos no banco de trs. Sentar-
se no banco da frente s permitido pela lei a partir dos 10 anos de idade
e com o uso do cinto de segurana.
continua
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
continuao
De 6 a 10 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
Com a criana quase independente, aumenta a necessidade de medidas de proteo e de
superviso nas atividades fora de casa. Explique sempre para a criana os riscos que ela pode
correr no dia a dia.
Acidentes com Armas de fogo no so brinquedos. Evite-as dentro de casa. 193
armas de fogo
Atropelamentos Nesta fase, ainda preocupante este tipo de acidente. Por isso, oriente
seu filho sobre as normas de trnsito.
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A violncia interpe-se como uma poderosa ameaa ao direito vida e sade da criana e
199
de sua famlia. Mais do que qualquer outro tipo de violncia, a cometida contra a criana no se
justifica, pois as condies peculiares de desenvolvimento desses cidados os colocam em extrema
dependncia de pais, familiares, cuidadores, do poder pblico e da sociedade. A exposio da
criana a qualquer forma de violncia de natureza fsica, sexual e psicolgica, assim como a
negligncia e o abandono, principalmente na fase inicial da sua vida, podem comprometer seu
crescimento e seu desenvolvimento fsico e mental, alm de gerar problemas de ordem social,
emocional, psicolgica e cognitiva ao longo de sua existncia (PINHEIRO, 2006; MAGALHES;
FRANCO NETTO, 2008; BRASIL, 2010).
Neste sentido, desde 1996, h uma recomendao da Organizao Mundial da Sade (OMS)
de que as violncias devem ser encaradas como importantes problemas de sade pblica.
As crianas mais novas esto mais expostas agresso fsica. Quanto ao recorte de gnero,
principalmente os meninos sofrem mais agresses fsicas. J as meninas esto mais expostas aos
seguintes tipos de agravos: violncia sexual, negligncia nutricional e educacional, explorao
sexual comercial e no turismo. Por sua vez, as crianas maiores esto mais expostas violncia
escolar e violncia urbana (SOUZA, 2007).
As situaes de violncia se apresentam para a Ateno Bsica Sade num leque de novos
desafios epidemiolgicos para a sade da criana, caracterizados por um forte componente
psicossocial. Para um enfrentamento eficaz deste novo perfil de morbidade, a unidade bsica de
sade precisa desenvolver uma ateno baseada em trabalho de equipe multiprofissional, com
enfoque biopsicossocial do indivduo, da famlia e da comunidade e forte parceria intersetorial, sob
pena de se tornar gradativamente irrelevante para a sade infantil! (ALMEIDA; ZANOLLI, 2011).
Fazer intenso trabalho de articulao em todo este processo, no apenas com os servios da
rede de sade e das demais polticas pblicas (escola, Cras etc.), mas tambm com as foras
vivas da comunidade, como associaes de moradores, organizaes no governamentais,
sindicatos, igrejas, etc. (SOUZA, 2007; FERNANDES; CURRA, 2007).
2. violncia interpessoal: pode ser intrafamiliar (cometida por quaisquer membros da famlia)
ou comunitria (cometida por pessoas conhecidas ou no);
3. violncia coletiva: pode ser social, poltica ou econmica (envolve organizaes maiores,
tais como grupos armados, o poder do Estado ou de governos sobre os cidados, entre
outros) (KRUG et al., 2002).
A natureza dos atos violentos poder ser fsica, sexual, psicolgica ou poder envolver a
negligncia, a privao e o abandono.
Fsica: violncia empregada com o uso da fora ou de aes, em geral, praticadas por pais
ou responsveis, pessoas conhecidas ou desconhecidas, com o objetivo claro ou no de ferir,
deixando ou no marcas evidentes.
201
Psicolgica: toda forma de rejeio, depreciao e desrespeito cometidos contra a criana
com o intuito de atender s necessidades psquicas dos adultos. Cobranas e punies
exageradas so formas de violncia psicolgica que podem trazer graves danos ao
desenvolvimento da criana.
Sexual: abuso de poder, quando a criana usada para gratificao sexual de um adulto,
sendo induzida ou forada a prticas sexuais de que ela no tem entendimento, com ou
sem violncia fsica associada (ASSOCIAO..., 2003; SOCIEDADE..., 2001; ASSOCIAO...,
2008a; ASSOCIAO..., 2008b; ASSIS, 2007).
Violncia sexual ou assdio sexual: se expressa por meio de ameaas e chantagens, conversas
abertas, exibicionismo, voyeurismo, pornografia.
Violncia sexual com contato fsico: carcias nos rgos genitais, tentativas de relao
sexual, sexo oral, penetrao vaginal e anal.
Pedofilia: atrao ertica por crianas, podendo o pedfilo se satisfazer com fotos, fantasias
ou com o ato sexual.
Turismo para fins sexuais: caracterizado por excurses com fins velados ou explcitos de
proporcionar prazer e sexo aos turistas.
202
Trfico para fins de explorao sexual: envolve seduo, aliciamento, rapto, intercmbio,
transferncia e hospedagem para posterior atuao das vtimas (BRASIL, 2012; ASSIS, 2007).
Sndrome do beb sacudido: caracteriza-se por leses de gravidade varivel que ocorrem
quando um adulto provoca fortes sacudidas num beb (em geral, menor de 6 meses),
frequentemente pela irritao com o seu choro ou quando a criana realiza algum ato sobre
o qual no tem domnio, o que desagrada o cuidador. So sequelas frequentes deste tipo de
violncia: cegueira ou leses oftalmolgicas, hemorragia de retina, atraso no desenvolvimento,
convulses, fraturas de costelas, leses na coluna, leses ou hemorragias cerebrais (hematoma
subdural). Dependendo da gravidade da violncia, o quadro pode evoluir para o bito da criana
(ASSOCIAO..., 2003; ASSOCIAO..., 2008b; BRASIL, 2002).
Trfico de seres humanos: ato de promover e/ou facilitar a entrada, no territrio nacional,
de pessoa que nele venha a exercer a prostituio ou a sada de pessoa que v exerc-la no
estrangeiro, incluindo o trabalho sem remunerao, forado ou escravo, de forma que submeta
a pessoa situao em que se utilize ou no o emprego da violncia, de grave ameaa ou fraude,
com fim de lucro, segundo o Artigo n 231 do Cdigo Penal Brasileiro (BRASIL, 1940).
Violncia no ambiente escolar contra estudantes (bullying): como no existe um s termo 203
na lngua portuguesa que seja capaz de agregar, em seu sentido, todas as situaes em que so
praticados atos de violncia fsica, emocional ou psicolgica possveis de ocorrer, adotamos no
Brasil a terminologia bullying (vocbulo de origem inglesa), assim como a maioria dos pases.
Porm, os termos acossamento, ameaa, assdio, intimidao, alm dos mais informais (como
implicar), alm de diversos outros termos utilizados pelos prprios estudantes em diversas
regies, podem ser utilizados com o mesmo sentido. Este tipo de violncia pode se expressar
de vrias maneiras: com implicncia, colocao de apelidos, excluso do grupo, intimidao,
assdio, humilhao, difamao, agresso fsica etc. um problema mundial que perpassa todas
as classes sociais. Os meninos tm mais chances de se envolver com esta forma de violncia
do que as meninas. Os alvos so, em geral, pessoas inseguras, com baixa autoestima e com
pouca habilidade de fazer cessar a violncia. Tais crianas tm maiores chances de apresentar
sentimentos de angstia, tristeza e solido, depresso e ideias suicidas (ASSIS, 2007).
Todos os profissionais que atendem crianas devem estar atentos aos sinais e sintomas fsicos
e comportamentais associados violncia ou negligncia, mesmo que at o momento no se
tenha evidncias fortes que subsidiem as recomendaes deste rastreamento (AMERICAN..., 2008)
[D]. A suspeita de violncia, tambm conhecida como maus-tratos, surge, em geral, no momento
em que se procede anamnese ou ao exame fsico da criana. Muitos sinais e sintomas so
inespecficos. Portanto, necessrio contextualizar a situao em que os sintomas se apresentam,
conhecer os sentimentos e o comportamento da criana e a forma como ela se relaciona dentro
e fora do grupo familiar (SOCIEDADE..., 2001) [D].
A criana pode ser levada para o atendimento ao evidenciar uma histria de falhas no seu
desenvolvimento (desnutrio, obesidade, sintomas depressivos, dificuldades no aprendizado,
distrbios de conduta ou comportamento, distrbios do sono, fobias e outros sinais de
negligncia psicolgica ou fsica). Com frequncia, quando a criana vtima de violncia, os
adultos responsveis apresentam outras justificativas para o fato ou para os sinais e sintomas de
sofrimento geralmente associados (ASSOCIAO..., 2003).
Sempre se deve associar sinais e sintomas aos indcios que ocasionaram a suspeita de violncia,
haja vista no haver sintomas especficos que caracterizem o sofrimento ou o adoecimento por
violncias. A identificao das vtimas pode ocorrer durante o atendimento da criana em um
servio de sade, em sua estada na creche, na pr-escola ou na escola. Por isso, de primordial
importncia a participao ativa dos profissionais de sade na estratgia de atuao coletiva
contra a violncia, alm de constituir uma rede de apoio famlia (FERNANDES; CURRA, 2007;
SOCIEDADE..., 2001).
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Ao atender um caso suspeito de violncia, o profissional de sade deve formular as seguintes questes:
A leso est de acordo com o que est sendo relatado? H discrepncia entre a histria e
204 o exame fsico? As informaes fornecidas pelos responsveis so contraditrias, duvidosas
ou confusas?
importante que todas estas questes sejam avaliadas sempre em equipe. Aps prestar o
acolhimento, o atendimento e fazer a notificao do caso suspeito ou confirmado, a equipe deve
acionar a rede para a adoo de medidas de proteo criana e sua famlia, especialmente
perante o conselho tutelar (CADERNO..., 2012).
Fraturas de fmur em crianas menores de dezoito meses (REX et al., 2000) [B];
Fraturas de perna em quedas de bicicleta em crianas com menos de 4 anos (SOCIEDADE..., 2004).
Leses bilaterais:
Leses que envolvem regies do corpo usualmente cobertas (como em grandes extenses
de dorso, na regio interna da coxa, na genitlia), dentes amolecidos ou fraturados
(SOCIEDADE..., 2004);
Queimaduras por imerso ou escaldadura em luva, em meia, com limites bem definidos,
envolvendo todo o membro ou parte dele, em regio genital e na rea das ndegas, ou
ainda com forma do objeto, como ponta de cigarro (SOCIEDADE..., 2004);
Legenda:
** No se deve considerar nenhum indicador isoladamente, pois cada um deles pode caracterizar diferentes etapas do
desenvolvimento normal ou outros fatores desencadeantes de problemas fsicos e/ou psicolgicos. Deve-se observar
a ocorrncia concomitante de vrios sintomas e sinais ou seu surgimento inapropriado para a idade da criana.
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
A Ateno Bsica assume um papel importante para a ateno integral sade das crianas
e de suas famlias em situaes de violncia, por ser o servio responsvel pela coordenao das
aes de cuidado no territrio. 207
Os cuidados relativos s crianas em situaes de violncia encontram-se detalhados no
documento Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e
suas Famlias em Situao de Violncias: Orientao para Gestores e Profissionais de Sade. No
seu contedo so abordados os seguintes temas: (a) promoo da sade e da cultura da paz; (b)
preveno de violncia; (c) vulnerabilidade para violncias; (d) situaes de risco e de proteo;
(e) alerta para sinais e sintomas de violncias; (f) definio das quatro dimenses em linha de
cuidado; e (g) rede de cuidados e de proteo social (BRASIL, 2010). A seguir, sero apresentadas,
de forma resumida, as quatro dimenses do cuidado como prtica de sade, conforme mostra a
figura 4.
Acolhimento
Atendimento
Notificao
Seguimento na
rede
A linha de cuidado uma estratgia para a ao, um caminho a ser percorrido para o alcance
da ateno integral, uma vez que cria a sinergia entre os profissionais envolvidos e fortalece a
responsabilizao dos servios numa cadeia de produo do cuidado em todos os espaos da
ateno e de proteo (BRASIL, 2010).
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Todo e qualquer membro da equipe deve receber as crianas e suas famlias de forma
emptica e respeitosa;
Deve-se acolher a criana e a famlia em lugar especfico para este tipo de atendimento;
Eticamente, necessrio conversar com a famlia, explicar que, mesmo que no tenha havido
a inteno de ferir ou negligenciar, a criana est em situao de risco e o profissional de sade
tem a obrigao legal de comunicar o que est acontecendo s instituies de proteo. Alm
disso, dever salientar que a famlia se beneficiar da ajuda dos rgos competentes. Desta
forma, mantm-se uma atitude de solidariedade e cooperao, pois a famlia precisar de amparo
e de reorganizao de vnculos durante o processo de atendimento.
A proteo da criana deve nortear todo o atendimento prestado, objetivando seu bem-estar
e o de seus familiares, alm de sua segurana. Tal viso auxilia o profissional de sade a acolher
a famlia e a adotar uma atitude emptica para com os pais e cuidadores (FERNANDES; CURRA,
2007; ASSOCIAO..., 2003; BRASIL, 2002; SOCIEDADE..., 2001; NATIONAL..., 2006; FERREIRA,
2005; LIVI, 2007).
Discuta o caso com toda a equipe da rea mdico(a), enfermeiro(a), odontlogos, tcnicos
e agentes comunitrios de sade , para que todos se envolvam no plano de cuidado da
famlia exposta violncia;
A notificao dos casos de violncia deve ser entendida como um importante instrumento
de proteo criana e de apoio s suas famlias. Alm do mais, permite que o profissional de
sade, aps o registro e o conhecimento do caso, atue na perspectiva de preveno da violncia,
especialmente as de repetio, mediante a orientao e o acompanhamento das famlias quando
o evento ocorre no mbito familiar (BRASIL, 2010).
Como notificar?
210
Preencha a Ficha de Notificao/Investigao Individual: Violncia Domstica, Sexual e/
ou Outras Violncias Interpessoais. muito importante que a ficha seja preenchida no
seu inteiro teor. Isso exige que os profissionais de ateno bsica sejam capacitados para
garantir a confiabilidade dos dados.
Arquive uma via da ficha no servio ou na unidade de sade que realizou a notificao ou
que seja responsvel pelo registro do caso.
Qualquer pessoa vtima ou testemunha que necessite de orientao annima pode utilizar
o servio de disque-denncia no mbito local ou discar 100 (Disque Denncia Nacional de
Abuso e Explorao Sexual contra Crianas e Adolescentes), que um servio vlido para
todo o territrio nacional e pode ser feito como uma simples ligao local, sem a necessidade
de interurbano. O Disque-100 recebe denncias de violao de direitos humanos de crianas
e adolescentes, alm de prestar orientaes sobre os servios e as redes de atendimento,
defesa e proteo existentes nos estados e municpios brasileiros.
A criana deve ser encaminhada e acompanhada para um servio especializado que seja
identificado com a referncia, no territrio nacional, independentemente do nvel de ateno,
mesmo depois da notificao, pois as funes dos conselhos no substituem as da equipe de
sade no acompanhamento teraputico de cada caso.
Alm disso, o atendimento s vtimas da violncia e s suas famlias pelas equipes de sade deve 211
estar vinculado a redes de proteo e apoio que articulem aes intersetoriais (BRASIL, 2010).
Acionar a rede de sade: unidades bsicas, equipes de sade da famlia, unidades e servios
especializados para a ateno a crianas e adolescentes em situaes de violncia, hospitais,
unidades de pronto-atendimento (Upa 24h), unidades de urgncias, Caps e Capsi.
7 Aspectos sobre a organizao da referida rede encontram-se no captulo 14 deste Caderno de Ateno Bsica.
212
Seguimento na rede de
Acolhimento Atendimento Notificao
cuidado e de proteo social
SAE: Servio de Ateno Especializada; CTA: Centro de Testagem e Aconselhamento; Caps: Centros de Ateno Psicossocial; Capsi: Centro de Ateno Psicossocial
Infantil; Cras: Centro de Referncia de Assistncia Social; Creas: Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social; CT: Conselho Tutelar.
Prevenir violncia significa antecipar, intervir precocemente, evitar ou tornar impossvel que o
fenmeno acontea ou se repita. Para lidar com a preveno de violncias e a promoo da sade
preciso acreditar que prevenir possvel e crer no potencial de transformao. necessrio
213
ter uma abordagem de empatia ao lidar com o problema, respeitando a cultura familiar e
comunitria. De igual forma, necessrio desenvolver habilidades de resoluo de problemas e
utilizar as situaes de violncia como ponto de partida para mudanas (SOUZA, 2007) [D].
Na infncia, a maior parte dos fatores de proteo est na famlia, responsvel pelo
desenvolvimento inicial das capacidades da criana. A conscincia, a autoestima, a autoconfiana,
a autonomia, o aprendizado de limites e o potencial de resilincia comeam a ser estruturados
nesta fase. O cuidado caloroso, afetuoso e respeitoso dado criana um privilegiado fator de
proteo que desenvolve caractersticas primrias do ser humano (BRASIL, 2010; SOUZA, 2007).
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Neste sentido, so indicados programas de fortalecimento das famlias, para que proporcionem
ambiente seguro e acolhedor e desenvolvam capacidades em seus filhos (MACMILLAN, 2000) [C].
O apoio s mes influencia uma resposta mais positiva s solicitaes da criana e propicia maior
afetividade (SOUZA, 2007).
No primeiro ano de vida da criana, fundamental que, a cada consulta ou visita, seja feito
214 um reforo do vnculo afetivo da criana com os pais e os cuidadores (FALCETO, 2002) [D].
importante orientar a famlia para que o pai se envolva diretamente com os cuidados ao beb,
j que tal cuidado geralmente est centrado na figura materna, especialmente nos primeiros
meses de vida da criana (NATIONAL..., 2006) [D]. Em relao s situaes de negligncia, as
orientaes profissionais so importantes no sentido da conscientizao da importncia dos
cuidados, a exemplo das orientaes quanto aos hbitos de higiene e de vacinao e no tocante
s visitas regulares ao servio de sade (SOUZA, 2007) [D].
Aes com foco nos ncleos familiares, treinamento parental e intervenes na gravidez e na
infncia precoces, para famlias em risco, por meio de visitas domiciliares desde o nascimento da
criana at a escola, reduzem problemas como: violncia fsica, sexual e psicolgica durante a
infncia e problemas de comportamento (SOUZA, 2007) [D].
H diversos estudos que procuram associar a realizao de visitas domiciliares por profissionais
de sade (tcnicos ou no) preveno de violncias ou negligncia s crianas. O nico estudo
que mostra um desfecho positivo, ou seja, a reduo de violncia e de negligncia com crianas
um estudo realizado nos Estados Unidos (EUA), onde ocorreram visitas domiciliares realizadas
por enfermeiras para mes adolescentes, primparas, solteiras com baixo nvel socioeconmico
(MACMILLAN, 2000; BRITO et al., 2005; OLDS et al., 1997) [A].
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Pais muito jovens, solteiros, de baixo nvel socioeconmico e um dos parceiros com menos
tempo de estudo do que o outro [B].
Pais com baixa autoestima, controle deficiente de impulsos, problemas de sade mental,
comportamentos antissociais.
Fatores que aumentam o nvel de conflito e a capacidade de lidar com ele e encontrar apoio
(perda de emprego, doenas etc.) [C].
Normas culturais com definies rgidas de papis do casal, relao com os filhos, famlias
isoladas do convvio social (SOUZA, 2007).
Rede de proteo social frgil e ausncia de polticas pblicas de proteo para crianas e
famlias, alm da facilidade de ingresso e da receptividade das organizaes criminosas que
utilizam crianas e adolescentes [C].
Crianas com distrbios psquicos ou mentais (RUBIN et al., 2003; BORDIN et al., 2006;
HABIGZANG et al., 2005) [C].
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J no puerprio, algumas atitudes atpicas da me para com seu beb so consideradas fatores
de vulnerabilidade, tais como: (a) no desejar segur-lo; (b) no aliment-lo e no acarici-lo;
(c) repulsa pelas secrees e pelos excrementos; (d) amamentar com indiferena; (e) desinteresse
pelas orientaes; (f) falta de visitas criana hospitalizada; (g) no realizar o acompanhamento
mdico da criana; (h) rudeza no trato com a criana; (i) negligncia na higiene; (j) agressividade;
(k) extrema exigncia em relao criana; (l) criana de baixo peso e/ou com desenvolvimento
prejudicado (CARDOSO et al., 2006) [D].
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Referncias
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219
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nios, de las Naciones Unidas. 2006. Disponvel em: <http://www.who.int/mediacentre/news/
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Acesso em: 8 maio 2012.
Rede de Cuidado e
de Proteo Social
14
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
A constituio de redes de proteo integral para a criana est prevista no ECA, que dispe
sobre as atribuies de cada ente pblico na promoo, na proteo e na defesa dos direitos
humanos do referido grupo. Trata-se de uma diviso de trabalho entre o Estado (nas esferas
estaduais e municipais e na federal) que envolve os Poderes Executivo, Legislativo e Judicirio
, com a participao fundamental do Ministrio Pblico, da sociedade e da famlia.
necessrio buscar sempre o contato prvio com as instituies e as pessoas que formaro
a rede que estamos propondo, aumentando a possibilidade de resolutividade das situaes
complexas que so colocadas no cotidiano de trabalho. O procedimento de documentar o contato,
esclarecendo o motivo e o objetivo comum, tambm poder contribuir para instrumentalizar as
pessoas envolvidas e estabelecer o planejamento da ao conjunta.
Nas questes relativas aos casos de suspeita ou confirmao de violncia ou negligncia contra a
criana, o profissional de ateno bsica, em visita domiciliar, inicia a sua ao mediante a comunicao
do fato aos servios integrantes da rede de cuidados e de proteo social, responsabilizando-se pelo
relato da suspeita trazida e acompanhando a continuidade das aes desenvolvidas.
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So compostos por unidades bsicas de sade e por equipes de sade da famlia (ESF). A
Ateno Bsica responde pela coordenao do cuidado no territrio, organizando suas aes de
sade no mbito individual e coletivo, abrangendo aes de promoo da sade, preveno de
doenas e agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade.
Para a Ateno Bsica ser bem-sucedida no enfrentamento dos novos desafios epidemiolgicos
da sade da criana (como a questo da violncia), desafios estes caracterizados por um forte
componente psicossocial, a referida rea precisa desenvolver uma ateno baseada em trabalho de
equipe multiprofissional, com enfoque biopsicossocial do indivduo, da famlia e da comunidade,
alm de intensa parceria intersetorial (ALMEIDA; ZANOLLI, 2011).
Comunicar o caso ao conselho tutelar, caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato;
O trabalho entre as ESF e as equipes de sade mental potencializa o cuidado e facilita uma
abordagem integral, aumentando a qualidade de vida dos indivduos e das comunidades. Alm
disso, propicia o uso mais eficiente e efetivo dos recursos e pode aumentar as habilidades e a
satisfao dos profissionais.
225
Ateno especializada e de apoio gesto
Comunicar o caso ao conselho tutelar, caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato;
Realizar a avaliao clnica at o seguimento do caso, que deve ser feito na rede de cuidado
e de proteo social, para o tratamento teraputico da vtima, a ser realizado no municpio
de origem da criana ou no servio regional referenciado;
Criados com o objetivo de ampliar a abrangncia das aes de ateno bsica, mediante a
assessoria e o apoio s equipes de sade da famlia (ESF) na rede de servios e nos processos de
territorializao e regionalizao.
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226 Prestar apoio tcnico s equipes de sade da famlia de forma matricial, garantindo suporte
aos profissionais de sade (cuidado do cuidador);
Dispor de psiclogos(as) e de assistentes sociais nas equipes dos Nasf para o cuidado integral
s crianas em situaes de violncia.
Atribuies do Creas:
Rede de ensino/educao
Tal rede desempenha papel importante como agente formador e indutor de transformao
no territrio quando est envolvida na rede de cuidados e de proteo social, por meio do seu
conjunto de estabelecimentos de ensino em mbito local.
Conselhos tutelares
Zelar pelo cumprimento dos direitos das crianas e dos adolescentes (art. 131 do ECA);
Requisitar servios pblicos nas reas de sade, educao, servio social, previdncia,
trabalho e segurana;
Articular aes e procedimentos perante as instncias do poder pblico, tais como o Ministrio
Pblico, a Vara da Infncia e da Juventude e a Defensoria Pblica, entre outros rgos.
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Referncias
ALMEIDA, P. V. B.; ZANOLLI, M. L. O papel do pediatra no PSF Paideia de Campinas (SP). Cinc.
sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, p. 1479-1488, 2011. Suplemento 1. Disponvel em: <http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011000700083&lng=en&nrm=iso>.
228
Acesso em: 8 maio 2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Linha de cuidado para a ateno integral sade de crianas,
adolescentes e suas famlias em situao de violncias: orientao para gestores e profissionais
de sade. Braslia: Editora MS, 2010.
Todos os que so do ramo sabem que a promoo da sade um assunto muito srio. No 231
nosso interesse minimizar esta mxima ou bagunar um coreto to difcil quanto frgil. Mas
vamos sacudir a lgica, sim, com a proposta de que a imaginao e a brincadeira podem ser
fundamentais para que esta seriedade d certo.
Brincando e integrando, o primeiro desafio com que nos deparamos, na primeira infncia,
o encontro com os pais, que so os primeiros e maiores promotores de sade mental. Pouco
pensamos nisso em nossas cartilhas, mas a sade de cada beb que nasce depende das qualidades
destes seus primeiros (e, ainda que indiretamente, eternos) cuidadores.
Neste sentido, a psicanlise tambm anda juntando bugalhos e alhos. No terreno da infncia,
por exemplo, j se sabe que no se pode atuar (pensar, sentir) longe da parentalidade. Promover
sade em crianas, enfim, promover a sade de seus pais.
Bastaria, ento, pensar: s pegar nossos conhecimentos cientficos, nossos dados e nossas
evidncias e reparti-los com os maiores em busca de que os repartam com os menores.
Ora, ora... No esqueci que evoquei, h pouco, a experincia em Medicina de Famlia. Trabalhar
em uma comunidade , antes de qualquer outra coisa, aprender com ela, negociar sentidos com
ela, encontrar dentro dela seus prprios recursos, seus interesses e suas possibilidades de parceria.
Vale o mesmo para os pais, o que representa uma amostra mnima do que uma comunidade
prova de qualquer conselho ou mostra de sabedoria. Para eles, vale a epifania do escritor Oscar
Wilde: pior do que um conselho um conselho bom.
Vivemos em uma sociedade tambm doente. Mas h salvao, basta tentar encontr-la. Ou
seja, encontrar os pais em busca de reforar suas funes (mas no invent-las) e, neste sentido,
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talvez a nossa principal funo seja a de promover um encontro de qualidade com os cuidadores,
a me, o pai, a comunidade. A qualidade aqui evocada a de reforar positivamente o narcisismo
desses protagonistas, sugerindo que perder tempo e brincar ganhar imaginao e recursos em
sade mental.
Estamos no terreno da sade coletiva, mas a velha equao de Sigmund Freud, lapidada por
232 Bernard Golse, pode nos ajudar. Somos tambm o resultado de uma equao na qual entram
a nossa sade orgnica (nossos genes, nossas condies de parto etc.) e a qualidade de nossas
interaes ou nossos encontros. Enfim, crescemos no cruzamento do biolgico e do relacional,
num misto bem dosado de presena e ausncia. Presena demais nos sufoca. Ausncia em demasia
no nos deflagra.
A psicanlise que abra espao, e a sade coletiva que aguarde. Neste ponto, a psicologia do
apego de John Bowlby fundamental. Aqui nos deparamos com outro cruzamento, no caso o do
intrapsquico e do contexto.
O que seremos, no final da partida, comearia, portanto, a se decidir nos primeiros minutos:
seguros? Inseguros? Desorganizados?
Hoje em dia, no pode haver promoo de sade que no se detenha na primeira infncia, na
gestao, nos primeiros segundos de exploso da vida.
preciso comear de mos dadas para seguir se sentindo de mos dadas quando mos no
houver mais. E, como sempre, mais do que o cientista J. Bowlby, quem cantou melhor este
processo foi o poeta: J no h mos dadas no mundo. / Elas agora viajaro sozinhas (...)
(DRUMMOND, 1984).
Desconfiamos de que viemos ao mundo prontinhos para nos apegar. No h sade fsica
nem mental sem um vnculo de qualidade entre o beb e sua me. O meio precisa garanti-lo,
e o destino saudvel disso tudo abrir mo de tudo isso: o desapego. Foi meu destino amar e
despedir-me, cantou o poeta Neruda, talvez pensando em crianas que vo bem.
Quase tudo, enfim, se decide nos encontros e na qualidade das interaes. Haveria, portanto,
um encontro original com o pai e a me ou os cuidadores. Eles garantiriam a filiao que, em
seguida, nos conduziria para a comunidade ou a afiliao. Neste ponto, a psicanlise pode nos
ajudar outra vez, com a pista de que todos os encontros subsequentes (escola, posto de sade,
consultrio) so derivados (transferidos) do primeiro. Promover sade trabalhar pelo menos
com duas chances.
Encontro, enfim, tudo. Pleno de interaes, que so, em primeiro lugar, concretas. Afinal,
preciso estar presente, e resta pouca sade nas guerras, nas catstrofes, nas carncias afetivas
graves. Sobrevivemos, pois somos seres de resilincia, mas levaremos com a gente sequelas na
vida abstrata e nas possibilidades de vnculo. Sade poder inventar, imaginar, fazer laos.
Mas a presena pode no bastar, pois as interaes tambm so afetivas e dependem da nossa
capacidade de olhar, desejar, tocar, se importar. Olhei no teu olhar e me apaixonei, cantou
Martinho da Vila, este excelente promotor de sade mental.
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
O ser humano mesmo enigmtico, e os cuidadores podem estar presentes e afetivos sem que
a sade ocupe a cena. Porque somos seres fantasmticos, expressivos, e aquilo que no podemos
dizer torna-se barreira para o desenvolvimento de nossos filhos.
Tambm por isso, promover sade pode ser bastante simples e barato. abrir no pr-natal,
no puerprio, em qualquer canto de consulta ou visita domiciliar um espao para que as pessoas
falem, contem, digam, justamente para que no precisem jogar fora tais afetos represados 233
nas geraes seguintes. preciso, sim, saber o nvel da glicemia e o valor da presso sistlica.
Mas tambm da dor que uma perda indelvel pode ter causado. Outro poema aqui nos resume:
Os olhos do beb
So brilhantes.
A boca do beb
sorridente,
Os braos do beb
Abraam o mundo.
O beb rejeita o engano,
No aceita mentira,
Renega a iluso.
Ele resiste, sorri,
Chora, supera, contente.
O beb tem sua misso.
Destruir a decepo
Que lhe deram
De presente.
Chama-se O Parto, e seu autor Fausto Wolff. Suas metforas sintetizam o que viemos
pensando. Nascemos com competncias de atrair os outros, mas os outros tambm precisam
desfazer suas decepes em outro lugar que no seja o nosso nascimento. Facilitar tais processos
tambm promover sade.
H outros aspectos das interaes. Sabemos que a angstia do outro sempre nos contamina,
num contexto evocativo presente. Sabemos que temos dificuldades de tolerar o que no sabemos
e que preciso acolher para espargir tudo isso e criar um clima favorvel para o desenvolvimento.
Temos outro grande desafio como pais ou como comunidade: viajar do imprescindvel ao
prescindvel, da iluso desiluso. Tambm aqui no h regras, mas, outra vez, as qualidades da
interao ajudam: poder olhar, tocar e... sobretudo poder narrar, contar. E, sobretudo outra vez,
poder brincar.
O poeta nos ensina que promover sade mental abrir espaos familiares e comunitrios
234 de perda de tempo, de estar toa. o que gera poesia ou sade. Promover sade tambm
esquecer-se dela no bom sentido, brincar com ela em todos os sentidos.
No h sade fsica nem mental que no seja acompanhada pelo crescimento da vida
imaginria, do sonho, da fantasia. O estado ideal de uma agente de sade (me, pai, cuidadora
em creche ou agente mesmo) que cuida de uma criana foi bem sintetizado por outra poeta:
Pois sempre nisto que d e que delcia quando se abrem espaos ldicos para uma criana:
o incremento da possibilidade de que contem mais e melhor. Imaginem mais e melhor. Sejam mais
saudveis, enfim. E alcancem aquela que talvez a maior evidncia raramente evidenciada da
sade de uma criana ou de um adulto: a possibilidade de imaginar uma outra histria.
J est na hora de concluirmos, mas o que fazer se j no temos certeza?... Vamos retomar
nossas desconfianas! Sade tambm imaginao e capacidade simblica, e tudo isso vem da
qualidade de um encontro. Empatia gera metforas, capacidade de criar, especialmente se os
encontros foram suficientemente perto e longe, num equilbrio de presena e ausncia.
Ao poeta a palavra novamente:
A realidade coisa delicada,
De se pegar com as pontas dos dedos.
Promover sade uma coisa muito sria e complexa. Mas pode ter seus atalhos e seus
momentos simples, baratos. Como estes subjetivos e aqui evidenciados ao se fomentar espaos
para que se brinque, se fale, se conte.
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Referncias
WOLFF, F. O pacto de Wolffenbttel e a recriao do homem. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001.
Prticas Integrativas
e Complementares na
Sade da Criana
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SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) se caracteriza por um sistema mdico integral, originado
h milhares de anos na China. Utiliza linguagem que retrata simbolicamente as leis da natureza e
que valoriza a inter-relao harmnica entre as partes visando integridade. Como fundamento,
aponta a teoria do Yin-Yang, a diviso do mundo em duas foras ou princpios fundamentais,
interpretando todos os fenmenos em opostos complementares.
O objetivo deste conhecimento obter meios de equilibrar tal dualidade. Tambm inclui a teoria
dos cinco movimentos, que atribui a todas as coisas e fenmenos, na natureza, assim como no corpo,
uma das cinco energias (madeira, fogo, terra, metal, gua). Utiliza como elementos a anamnese,
a palpao do pulso, a observao da face e da lngua em suas vrias modalidades de tratamento
(acupuntura, plantas medicinais, dietoterapia, prticas corporais e mentais) (BRASIL, 2006).
Para a tradio chinesa, entre os conceitos dinmicos fundamentais, existem dois que so a
base para o raciocnio clnico:
1. A teoria da polaridade entre os opostos complementares Yin e Yang, que est presente
em tudo. Exemplo: a agresso pele em uma queda de bicicleta (Yang) e a reao do
organismo para cur-la (Yin). Outra possibilidade: os pulmes enquanto tecidos (Yin) e o
espasmo muscular caracterstico da asma (Yang).
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2. A teoria dos cinco movimentos, que explica os processos a partir da sucesso entre os
elementos (ou estaes) madeira (primavera), fogo (vero), terra (estao intermediria),
metal (outono) e gua (inverno). Exemplo: uma agresso pele (madeira), surgimento dos
sinais inflamatrios (fogo), recrutamento de leuccitos (terra), cicatrizao inicial (metal) e
reabsoro com fibrose (gua).
Aliada a tais conceitos est a compreenso da existncia dos meridianos, que, espalhados por
toda a pele, ligam todas as regies do corpo entre si, o que permite modular o funcionamento
destes canais de transporte.
Fonte: Hong Jin Pai. Acupuntura: de terapia alternativa a especialidade mdica, 2005.
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Desta maneira, a MTC e seus recursos teraputicos podem ser utilizados na ateno sade de
crianas e de adolescentes para se compreender os diferentes processos vitais, no se limitando
apenas aos procedimentos. Ao se indicar os diversos recursos teraputicos (acupuntura, massagem,
fitoterapia, prticas corporais etc.), deve-se considerar a idade do indivduo e as especificidades
de cada caso.
Outro importante recurso o uso das propriedades energticas inatas de cada tipo de alimento
como possibilidade teraputica, em se tratando de crianas.
16.2 Homeopatia
Fundamentos da Homeopatia
A lei dos semelhantes (similia similibus curantur) diz: o que causado por uma
determinada substncia, ou seja, os sintomas que aparecem a partir do seu uso tambm
podem ser curados pela mesma substncia.
242
B. Experimentao no homem so
avaliar cada caso, observando o que h de mais caracterstico no indivduo, ou seja, aquilo que
o particulariza.
Assim, ao longo da infncia, conforme sua sensibilidade individual, alguns momentos podem
trazer para a criana um desequilbrio da sua vitalidade, desarmonizando-a e gerando sintomas
mrbidos. So exemplos disso os perodos do desmame, do nascimento dos dentes, da retirada
de fraldas, de mudana na casa e na famlia, de separao de uma pessoa querida ou mesmo da
chegada de um irmozinho. Algumas crianas, ento, podem se mostrar retradas, desanimadas,
inapetentes, com o sono alterado. Outras reagem com um quadro de irritabilidade, nervosismo,
dificuldade de aprendizado, alterao do comportamento social etc., estando mais susceptveis ao
aparecimento de doenas. Este um momento em que a medicao homeoptica pode estimular
a energia vital a restabelecer o equilbrio do organismo, fazendo a criana retornar a uma boa
disposio fsica e de humor. Se o reequilbrio no for buscado, o que poderia ser apenas uma
desvitalizao se transforma em adoecimento fsico.
O objetivo no apenas tratar esta ou aquela doena, mas principalmente manter o bem-
estar, a vitalidade, o pleno fluxo desimpedido da vida. O homeopata, tambm como educador,
auxilia na preveno de doenas e na promoo da sade, orientando cada famlia sobre os
hbitos de vida adequados para cada indivduo ou criana, alm de estimular e conservar, por
meio das virtudes curativas dos medicamentos, a vitalidade, de modo a evitar e curar doenas.
Segundo a Antroposofia, o ser humano est intimamente ligado natureza e aos seus
elementos, de maneira que constituem, juntos, um organismo complexo e harmnico. Este
universo possui um aspecto visvel, concreto, palpvel e mensurvel e outro no perceptvel
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aos sentidos, que constitui um conjunto de foras dinmicas, sutis. Os minerais, as plantas, os
animais, as estrelas, os planetas e o ser humano formam este organismo nico, simultaneamente
material e espiritual. O ser humano tambm pode ser considerado uma imagem condensada
deste universo, do macrocosmo, trazendo em si cada um de seus elementos, o microcosmo. com
base nesta relao com o mundo ao redor que podemos encontrar a cura para os desequilbrios
de sade, na natureza e em seus processos (BELO HORIZONTE, 2004).
244
Alguns conceitos da Medicina Antroposfica so considerados fundamentais para a
compreenso dessa abordagem nos diferentes ciclos da vida humana, especialmente na infncia.
Entre eles cabe destacar as polaridades, a trimembrao, a quadrimembrao e os primeiros
setnios (BOTT, 1982; HUSEMAN; WOLFF, 1982; GOEBEL; GLECKER, 2002).
Ao se observar a cabea, v-se que nela predominam os processos neurossensoriais, com baixa
vitalidade e alta especializao. A regio ceflica um polo de captao do mundo externo:
som, luz, ar e alimentos. No polo oposto encontram-se o abdome e os membros, com predomnio
de intensa atividade metablica, que o polo metablico. Os processos de regenerao celular
so muito ricos, mas inconscientes, e h um ir para o mundo, por intermdio das secrees
produzidas, das eliminaes, da ao de nossas mos e nossos ps. Entre essas duas regies de
caractersticas bem distintas encontra-se o sistema rtmico, representado pelo trax, que abriga
o corao e pulmo, a inspirao e a expirao, a sstole e a distole, ou seja, a concentrao e a
eliminao. Tais movimentos promovem o equilbrio entre as duas polaridades e a inter-relao
saudvel entre o polo neurossensorial e o polo metablico.
Na abordagem das crianas, o conceito de trimembrao pode ser usado de diferentes formas.
De uma maneira geral, a infncia considerada uma fase de vitalidade muito intensa, na qual
predominam os processos metablicos e inflamatrios. Por outro lado, cada criana possui uma
constituio fsica particular, apresentando uma tendncia a ser mais neurossensorial, metablica
ou rtmica. Tal constituio influencia a forma como as crianas comportam-se nos processos de
adoecimento e recuperao. essencial que o mdico antroposfico reconhea a constituio da
criana e a apoie para que se mantenha equilibrada tanto na sade quanto na doena (GOEBEL;
GLECKER, 2002).
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
245
Fonte: DAB/SAS/MS.
Uma das tarefas do mdico escolar, prevista pela Pedagogia Waldorf, contribuir com os
professores nas intervenes teraputicas, por meio de exerccios e orientaes aos pais, buscando
o equilbrio dos temperamentos nessa faixa etria (BOTT, 1982; GOEBEL; GLECKER, 2002).
Terceiro setnio: A puberdade, por volta dos 14 anos, marca a entrada numa nova fase
de amadurecimento biolgico, com pleno desenvolvimento das foras metablicas. Aos 21
anos, com a individualidade j formada, a pessoa geralmente busca a sua independncia
em relao ao ambiente familiar.
Salutognese
No primeiro setnio, o estmulo deve ser dado s atividades ldicas, reforando a importncia
do brincar livre e do dar asas imaginao. A criana aprende e apreende o mundo
pela imitao dos gestos, pelo fazer, pela alimentao e pela relao com o outro. Por tal
razo, importante o adulto ter uma atitude coerente com o que fala e ensina. As crianas
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devem viver o mundo como algo bom. Recomenda-se fortemente que as crianas sejam
preservadas dos conflitos e da exposio aos contedos adultos.
No segundo setnio, a criana constri seu mundo interno, seu equilbrio e sua sade por
intermdio da admirao e do respeito pela natureza, assim como pelo educador. Deve ser
estimulada a vivncia do belo.
247
No terceiro setnio, suas vivncias e sua relao com o outro devem se basear na percepo
do verdadeiro. Pais e educadores so referncias no mais com relao s prticas de
saber responder e corresponder s dvidas e perguntas dos jovens, mas sim no tocante
necessidade de manter uma atitude de sinceridade e clareza em relao aos seus valores
e s suas crenas. Todos estes elementos, aliados a outros estmulos fsicos, emocionais
e espirituais, criam o suporte para que a criana e o jovem mantenham-se saudveis e
desenvolvam sua individualidade plenamente.
Ritmos e rotinas: Tendo-se como base a noo de que a criana ainda muito ligada s foras
da natureza, que representam uma fonte de vitalidade, equilbrio e sade, deve-se incentivar a
manuteno de um ritmo dirio de atividades, acompanhando os ritmos da natureza (do dia e
das estaes do ano). A rotina na vida da criana, a repetio de atividades nos mesmos horrios
a cada dia (na alimentao, no banho, na hora do sono, de ir dormir com o anoitecer e de acordar
com o nascer do sol), o brincar livre e solto em ambientes abertos, alternando tais atividades com
o brincar mais recolhido e tranquilo, num ambiente acolhedor, fortalecem o organismo e do
segurana para a criana.
suas diferentes formas farmacuticas, sem a utilizao de substncias ativas isoladas, ainda que
de origem vegetal. J o fitoterpico o produto obtido dessas plantas ou de seus derivados,
exceto substncias isoladas, com finalidade profiltica, curativa ou paliativa.
As aes com esta prtica esto presentes em mais de 300 municpios brasileiros, que
oferecem as plantas medicinais na forma de planta fresca (in natura), planta seca, fitoterpicos
manipulados (preparados a partir da prescrio de profissionais habilitados, em farmcias de
manipulao autorizadas pela vigilncia sanitria) e/ou fitoterpicos industrializados (produzidos
e comercializados mediante registro na Anvisa/Ministrio da Sade). Com relao planta
medicinal in natura, os hortos so importantes fontes de matria-prima para o processamento e a
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prescrio/dispensao nas unidades bsicas de sade (UBS), para uso dos profissionais de sade e
da populao, assim como fonte de mudas para plantio nos jardins e quintais da comunidade ou
do bairro. Outra funo importante para os hortos de plantas medicinais servir como locais de
aes de educao popular e educao permanente para os profissionais de sade e a populao,
onde podem ocorrer oficinas, com orientaes sobre o uso correto de plantas medicinais, aulas
prticas para as escolas primrias e outras aes de promoo da sade.
Assim como o uso irracional de medicamentos sintticos causam grandes prejuzos sade
da populao (intoxicaes e at a morte), as plantas medicinais e seus derivados se utilizados
de forma incorreta e indiscriminada podem tambm colocar em risco a sade da populao.
Os fitoterpicos, assim como todos os medicamentos, devem oferecer garantia de qualidade,
ter efeitos teraputicos comprovados e segurana de uso. Eles s podem ser comercializados
mediante autorizao e registro na Anvisa/MS. Com relao s plantas medicinais, para utiliz-las
de forma segura, preciso conhecer a espcie correta, as tcnicas de cultivo, a forma e o local de
coleta/colheita, bem como a forma de preparo e uso. Para facilitar o reconhecimento da planta,
necessrio aprender a identificar as caractersticas de suas folhas, suas flores, seus frutos, seu
caule e sua raiz etc.
A maioria das plantas medicinais usadas na medicina popular no foi ainda suficientemente
pesquisada e algumas delas podem apresentar interaes com medicamentos ou mesmo com
outras plantas, contraindicaes e efeitos colaterais.
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Gestantes, lactantes e crianas com menos de 2 (dois) anos no devem fazer uso de chs sem
a orientao de um profissional de sade;
Quando no se conhece a interao entre as plantas, evite preparados com vrias espcies.
Automedicao: sempre que possvel, use plantas medicinais com orientao de profissional
de sade qualificado. Use somente plantas conhecidas e que tenham tradio de uso;
Uso de associaes de vrias plantas: a mistura de diferentes espcies de plantas (como nas
preparaes chamadas de garrafadas) pode originar produtos txicos que, alm de no
resolverem o problema de sade, podem agrav-lo;
Uso de plantas murchas, mofadas ou velhas, que podem estar contaminadas por fungos e bactrias;
Hbito de tomar ch durante a gravidez sem a orientao de mdico, pois algumas plantas
podem causar malformaes no feto ou mesmo o aborto.8
8 Informaes obtidas de cartilhas da Rede Fitocerrado/Universidade Federal de Uberlndia (UFU) (MG); Anvisa; Projeto Hora do Ch, de Maring (PR); Programa
Farmcia Viva, de Fortaleza (CE); e Programa de Fitoterapia de Vitria (ES).
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Referncias
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Complementares no SUS: passos para o pluralismo na sade. Cad. Sade Pblica, Braslia, v. 23,
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BOTT, V. Medicina antroposfica: uma ampliao da arte de curar. So Paulo: Ed. Associao
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DULCETTI, O. Jr. Pequeno tratado de acupuntura tradicional chinesa. So Paulo: Ed. Andrei, 2001.
HAHNEMANN, S. Organon da arte de curar. 6. ed. Ribeiro Preto: Robe Editorial, 1996.
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BRASILEIRA DE MEDICINA DE FAMLIA E COMUNIDADE. Programa de Atualizao em Medicina
de Famlia e Comunidade (Promef). Porto Alegre: Artmed/Panamericana, 2011, p. 131-65.
Agir de forma planejada e dentro do esprito do trabalho em equipe, de acordo com o 255
que est disposto na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), particularmente em
relao aos papis especficos dos vrios membros da referida equipe;
Exercer as atribuies que lhe so conferidas pela Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB).
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7. Atribuies do cirurgio-dentista:
Identificar as necessidades em sade bucal das crianas, bem como realizar o tratamento
e o monitoramento das condies que exijam interveno, conforme o preconizado
neste Caderno de Ateno Bsica e no Caderno de Ateno Bsica de Sade Bucal;
Em boa parte das Unidades Bsicas de Sade do Brasil que funcionam sob a Estratgia da
Sade da Famlia, o mdico que atende crianas o mdico de famlia e comunidade (MFC),
que, por vezes, conta com o auxlio de pediatra por intermdio dos Ncleos de Apoio
258
Sade da Famlia (Nasf).
Mas h tambm UBS que contam com pediatra na prpria equipe, matriciando uma ou mais
equipes de sade da famlia e atendendo crianas juntamente com o MFC.
Finalmente, tambm existem aquelas unidades bsicas tradicionais (sem ESF), em que o
atendimento s crianas feito com exclusividade pelo pediatra ou mesmo por um clnico geral.
Seja qual for a forma de organizao da ateno bsica em questo, caso haja a presena
de pediatra juntamente com o MFC, prefervel que o primeiro atue de forma mais matricial,
semelhana do trabalho de um pediatra de Nasf, discutindo e atendendo casos que exigem
conhecimentos mais especficos da pediatria (como casos de asma grave, problemas de crescimento
e desenvolvimento menos comuns etc.), selecionados pela equipe responsvel pelo caso.
Entretanto, o que se observa em parte destes servios que, havendo uma situao especial
de maior disponibilidade de pediatra, este, alm de atuar matricialmente, tambm acaba
dividindo com o mdico de famlia e comunidade a demanda de atendimento de consultas
de crianas e adolescentes. Neste caso especfico, em linhas gerais, espera-se que o pediatra,
como j falado, se concentre naqueles casos de maior complexidade. Alm disso, espera-se que
o detalhamento desta organizao interna de processo de trabalho da equipe, no que tange
sade da criana, se d levando-se em conta os aspectos demogrficos e epidemiolgicos locais.
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Largura do manguito a ser escolhido: 9cm (como no h manguitos com 8cm de largura,
deve ser escolhido o de 9cm).
Um manguito de tamanho apropriado essencial para a medida correta da presso arterial (PA).
A PA deve ser medida e registrada pelo menos duas) vezes em cada ocasio.
Aferio da PA:
Pergunte ao paciente ou ao responsvel se a criana est com a bexiga cheia (em caso
afirmativo, o paciente dever urinar antes da medida), se praticou exerccios fsicos intensos
ou se ingeriu bebida com cafena ou alimentos at 30 minutos antes da medida da PA;
Posio para a medida da PA: a partir da idade pr-escolar, a criana dever estar sentada.
Lactentes podem estar deitados na posio supina;
Coloque a campnula do estetoscpio sobre a fossa cubital sem realizar presso excessiva;
Espere cerca de 5 minutos antes de realizar nova medida em outra posio (em decbito
ou ortostatismo).
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Como utiliz-las:
Mea a altura da criana e determine o percentil de altura de acordo com o sexo e a idade
do paciente, usando as tabelas de referncia;
Compare tais valores com os medidos no paciente, indicando se os valores esto abaixo do
percentil 90, entre 90 e 95 e acima do percentil 95.
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1. Manifestaes locais:
264 Vacinas Hepatite A;
Hepatite B;
BCG;
DPT;
Hib;
Varicela;
Pneumococo;
Influenza;
Trplice viral;
Meningococo.
Descrio Hiperestesia;
Eritema;
Prurido e ppulas urticariformes;
Enfartamento ganglionar;
Abscessos;
Dor.
Ocorre quanto tempo Pode ocorrer logo aps a aplicao de vacinas ou alguns dias depois.
aps a vacinao?
Notificao e Notifique e investigue os casos com abscessos ou outras reaes
investigao locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao
acentuada e duradoura de movimentos) e tambm o aumento
exagerado de determinada(s) reao(es) local(is) associada(s)
eventualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal.
Conduta 1. Analgsico, se necessrio.
2. Compressas frias nas primeiras 24 a 48 horas aps a aplicao,
nos casos de forte dor e reao local intensa.
3. Os abscessos devem ser submetidos avaliao mdica, para
a escolha da conduta apropriada.
H contraindicao para No h.
doses subsequentes?
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2. Febre:
Vacinas Hepatite B;
DPT;
Hib;
Pneumococo;
265
Influenza;
Trplice viral.
Descrio Elevao da temperatura axilar acima de 37,8C.
Ocorre quanto tempo Pode ocorrer logo aps a aplicao de vacinas no vivas (como a
aps a vacinao? vacina tetravalente, a vacina meningoccica B/C, etc.) ou alguns dias
depois de vacinas vivas (como a vacina trplice viral).
Notificao e Notifique e investigue se for detectada febre com intensidade maior
investigao ou igual a 39,0C e frequncia acima do esperado (surtos) ou
associada eventualmente a lotes de vacina.
Conduta A criana deve ser examinada quando a febre for alta ou fugir do
padro esperado para o tipo de vacina aplicada. Quando a febre se
deve vacinao, o quadro geralmente benigno e autolimitado.
Mantenha a criana em repouso, em ambiente bem ventilado, administre
gua e outros lquidos apropriados para ela (tais como o leite materno e a
terapia de reidratao oral) e considere o uso de antitrmico.
Antitrmicos: paracetamol (para crianas e adultos), de preferncia na
dosagem de 10 a 15mg/kg/dose (dose mxima: 750mg), de 6hs/6hs.
Nos casos de febre muito alta sem resposta ao paracetamol, pode-se
usar dipirona, 15mg/kg/dose, por via oral.
Antitrmico profiltico: utilize-o quando na dose anterior houve
febre elevada ou histria prvia de convulso febril. Administre no
momento da vacinao e depois repita de 6/6 horas durante 24 a 48
horas. Use de preferncia o paracetamol na dose j indicada. Fique
atento para a possibilidade de infeco intercorrente, que pode
necessitar de tratamento apropriado.
H contraindicao No h. Considere a convenincia de antitrmico profiltico.
para doses
subsequentes?
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3. Convulso:
Vacinas DPT;
Meningococo C.
Descrio A crise convulsiva febril , em geral, do tipo clnico, tnico-clnico
generalizada e com manifestaes neurolgicas ps-convulsivas
discretas. So geralmente de curta durao, podendo, entretanto,
266 ocorrer crises mltiplas e prolongadas, circunstncias em que
a pesquisa de doena neurolgica, especialmente meningite,
obrigatria. O fator preditivo mais importante para a ocorrncia da
primeira crise a histria familiar de crises convulsivas agudas febris.
O diagnstico essencialmente clnico.
A crise convulsiva afebril rara em associao com vacina e necessita
de avaliao e acompanhamento neurolgico.
Ocorre quanto tempo Pode ocorrer aps a vacinao, principalmente contra a coqueluche e
aps a vacinao? o sarampo, devido febre que eventualmente sucede a aplicao dos
imunobiolgicos.
Notificao e Notifique e investigue todos os casos.
investigao
Conduta 1. Coloque o paciente em decbito lateral, com o corpo inclinado,
de modo que a cabea fique abaixo do nvel do restante do corpo
(Trendelenburg).
2. Aspire as secrees.
3. Afrouxe as roupas.
4. Proteja a lngua com gaze dobrada entre os dentes.
5. Caso a convulso febril no cesse espontaneamente em 10min,
aplique anticonvulsivante. O medicamento de escolha para a
teraputica inicial o diazepam, administrado por via intravenosa,
lentamente, na dose de 0,04 a 0,2mg/kg, velocidade de 1mg por
minuto. Pode tambm ser utilizada a via retal, na dose de 0,5mg/
kg. Dose mxima: 10mg/dose. droga de meia vida curta, com
durao pequena de ao teraputica. O fenobarbital pode ser
utilizado como alternativa inicial quando no houver diazepnico
disponvel. Sua atividade duradoura, por ter meia vida
prolongada. Dose de ataque: 10mg/kg, por via intramuscular.
6. Oxignio mido, se necessrio (no caso de cianose, mesmo aps a
aspirao).
7. comum a criana dormir aps a crise, mesmo sem medicao.
No se deve acord-la.
8. Encaminhe a criana para avaliao se for o primeiro episdio de
crise convulsiva.
O tratamento da fase aguda da convulso afebril semelhante ao da
convulso febril, com exceo do uso do antitrmico.
H contraindicao para Quando a convulso for associada vacina trplice DTP/tetravalente,
doses subsequentes? complete o esquema vacinal com a vacina trplice acelular (DTaP),
com administrao de antitrmico profiltico e das demais precaues
indicadas.
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