Você está na página 1de 128

Saber e Sentir: uma

etnografia da aprendizagem da
biomedicina

Octavio Bonet
Copyright 2004 by Octavio Bonet
Todos os direitos desta edio reservados
F u n d a o O s w a l d o C r u z / E d it o r a

ISBN: 85-7541-046-6

Projeto Grfico:
Anglica Mello

Capa:
Danowski Design

Ilustrao da Capa:
A partir de desenho de HansArp, Bird of 111 Omen, 1951

Editorao Eletrnica:
Guilherme Ashton

Reviso:
Cntia Bravo de Souza

Superviso Editorial:
M. Cecilia G. B. Moreira

Catalogao-na-fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca
B712s Bonet, Octavio
Saber e sentir: uma etnografia da aprendizagem da biomedicina. / Octavio
Bonet. Rio de Janeiro: Editora F io c r u z , 2004.
136p. (Coleo Antropologia & Sade)
1.Medicina. 2.Prtica profissional. 3. Processo sade-doena. I. Ttulo.
CDD-20.ed.-610.6952

2004
E d it o r a F io c r u z
Av. Brasil, 4036 - l 2 andar - sala 112 - Manguinhos
21040-361 - Rio de Janeiro - RJ
Tels: (21) 3882-9039 e 3882-9041
Fax: (21) 3882-9006
e-mail: editora@fiocruz.br
http//:www.fiocruz.br/editora
S um rio

P refcio.................................................................................................... 7

A p resen ta o ..........................................................................................11

In trod u o.............................................................................................. 15

1. A Cincia como O b jeto ....................................................................................23

2. O Hospital como T ea tro ................................................................ .................. 45

3. O Diagnstico' como D ram a..........................................................................83

C on clu so........................................................................................... 117

R eferncias B ib lio g r fic a s............................................................... 121

A n e x o s ...............................................................................................127
Prefcio

O trao bsico da proposta intelectual da Antropologia Social realizada nc


Museu Nacional da UFRJ me parece ser o de uma combinao - de complex
dosagem - entre a conscincia e o conhecimento das circunstncias culturais e
histricas da emergncia de todo e qualquer fenmeno social e a realizao dt
pesquisas empricas pontuais e densas. Isso nos valeu em alguns momentos sei
desdenhados como empiristas, em muitos outros como intelectualistas. Um
boa tenso, de qualquer forma, que permitiu a materializao dessa disposio err
centenas de teses aplicadas s mais variadas ordens de fenmenos e aos mais
intrincados conjuntos de circunstncias - desde o final dos anos 60.
Este livro verso de uma dissertao de mestrado construda dentro des
se esprito instituinte: uma minuciosa e sensvel etnografia da residncia mdica
em um hospital da Provncia de Buenos Aires, em dilogo com hipteses mais
ambiciosas de compreenso da biomedicina como dimenso crucial da cultura
ocidental moderna. Ao faz-lo, permite um dilogo frutfero no apenas com os
segmentos especficos, especializados, das cincias sociais (antropologia ou soci
ologia da sade, da doena, das emoes, da medicina etc.), mas tambm com a
histria e a cincia poltica ou com as prprias franjas dos saberes biomdicos
conscientes da condio cultural de seus ideais e prticas.
Tem tambm uma vantagem peculiar, ao se constituir em etnografia de um
segmento da experincia mdica no contexto cultural da Argentina, realizada por
um argentino treinado na antropologia brasileira e atento complexidade do desafio
da comparao entre aquele pas e o Brasil (mesmo que sua pesquisa no tenha sido
formalmente comparativa). Com efeito, a relao entre Argentina e Brasil deveria ser
considerada mais sistematicamente como um laboratrio fecundo de comparao
cultural. As duas sociedades tm considerveis semelhanas no seu processo scio-
histrico e, ao mesmo tempo, notveis diferenas - algumas costumeiramente su
blinhadas pelo senso-comum na elaborao de uma identidade constrastiva de con
sumo cotidiano. O conhecimento controlado desses carts diffrentiels vem sendo
felizmente propiciado por um intenso fluxo de estudantes e pesquisadores em antro
pologia dos dois pases - de que este trabalho resultado e exemplo.

7
Outra vantagem crtica a sublinhar a dedicao ao conhecimento
etnogrfico de uma manifestao emprica de uma das instituies mais cruciais
de nossa cultura: a biomedicina. Embora o estatuto das unidades relevantes de
significao na comparao antropolgica seja hoje um dos focos de maior debate
epistemolgico, parece fora de dvida que uma compreenso etnolgica das
sociedades modernas no pode prescindir da observao, descrio e modelizao
crtica de suas instituies centrais: a filosofia, a poltica, a economia, a arte e a
cincia. Esta ltima, sobretudo, por sua centralidade nos jogos de verdade de
nossa ideologia universalista, subtraiu-se sempre mais facilmente contextualizao
e relativizao - usualmente exercitada nas sociedades exticas e nas fmbrias
exticas de'nossa prpria cultura. Octavio Bonet nos conduz a um dos nervos
estruturantes da prtica biomdica: a residncia mdica, ou seja, o recurso
institucional que pretende ensejar a transio entre o treinamento terico, livresco,
abstrato, das faculdades de medicina, para o trato direto dos doentes no contex
to hospitalar. A se encena, com toda a delicadeza e grandeza dos espaos de
transio social, o drama da correlao entre o saber e o sentir, entre a trans
misso da enorme carga de cultura objetiva acumulada em dois sculos pelas
cincias biomdicas e a formao das disposies pessoais capazes de coloc-la
em prtica (a sua cultura subjetiva, nos termos de Simmel).
A compreenso desse processo - bem descrito por Bonet como uma ten
so estruturante - permite, em primeiro lugar, iluminar com novas nuances o
tema central de nossa cultura: o embate/dilogo entre a disposio originria
universalista, iluminista, que sustenta o empreendimento cientfico, e o reparo
romntico, atento s ameaas de perda da totalidade, do fluxo, da intensidade e da
imbricao entre sujeito e objeto. E fascinante ver como um enunciado to
abrangente e abstrato se corporifica exemplarmente nos dilemas, dvidas e dra
mas suscitados por essa singular instituio.
Pode-se, em segundo lugar, compreender com estimulante clareza como o
processo e a lgica institucionais vm a ser experimentados pelos nefitos subme
tidos ao doloroso rito de passagem. Ali esto, alis, todos os sinais dessa experin
cia universal da passagem, modelizada desde Van Gennep em nossos saberes:
suspenso da vida cotidiana, liminaridade, algum tipo de sofrimento fsico-moral a
inscrever profundamente nos sujeitos as lies da nova condio a que devem
aceder. O que distingue esse ritual especfico - e o toma mais radical - o fato de \
que as escarificaes propiciatrias se do no contexto da freqentao, observa
o e interpretao do sofrimento de outrem. Aparenta-se, assim, aos rituais de
iniciao xamnica, em que tambm uma disposio teraputica dever ser pro-

8
gressivamente adquirida. Deles porm se distingue pelo contexto de alta raciona
lizao e institucionalizao desejada: o hospital moderno um templo da cin
cia (tanto quanto da doena e do sofrimento) e seus oficiantes foram instrudos
para ser os hierofantes de um saber objetivo universal. O confronto instituinte
com a totalidade dos pacientes concretos, com a vida diretamente experimen
tada nos seus limites (a mutilao, a dor, a morte), com a sensibilidade negociada
em cada gesto, olhar ou palavra, olho a olho, vai produzir a face dolorosa, vivencial,
da tenso estruturante entre o saber e o sentir. Tal como j a enunciava Goethe, no
comeo do sculo XD, desprezando seus contemporneos materialistas: Cinza
a rvore da sabedoria. E verde a rvore de ouro da vida...
Aparenta-se tambm, sem dvida, esse ritual, com os que buscam produzir
em nossa cultura outros especialistas da tenso estruturante. J escrevi sobre o
modo como se pode entender luz desse processo a formao de antroplogos e
psicanalistas: trata-se de carreiras comprometidas, por um lado, com saberes
estruturados como cincias e, por outro, altamente conscientes dos desafios da
totalidade (mormente na mediao subjetiva do acesso objetividade). O trabalho de
campo e a formao psicanaltica poderiam ser comparados fertilmente com a resi
dncia mdica analisada por Bonet - caracterizando-se esta ltima por sua maior
proximidade do ncleo duro do fisicalismo cientificista da cincia ocidental. No
outro extremo do leque de nossas carreiras xamnicas laicas, estariam provavel
mente as iniciaes carreira artstica, em suas diferentes modalidades.
A demonstrao que nos oferece esta pesquisa do carter instituinte dessa
tenso, no cerne mesmo da formao dos agentes legtimos da biomedicina, per
mite um grande refinamento da compreenso de todos os aspectos desse protico
empreendimento, ora opacizado pelas interpretaes triunfalistas nativas,
universalistas, ora achatado em crticas mais linearmente romnticas da perda
de suas qualidades sensveis.
bom deixar saber o leitor que o autor vem prosseguindo em sua tarefa de
objetivar as tenses estruturantes do campo biomdico. S um intenso, minucio
so e crescente conhecimento etnogrfico desse mundo social poder nos habilitar
a lidar mais lucidamente com as suas grandes benesses, com as suas grandes
contradies, com os seus imprevisveis destinos, enfim - que sero tambm os
nossos, pessoais,' de todos e de cada um de ns, inevitavelmente, um dia.

Luiz Fernando Dias Duarte


Antroplogo, doutor em Antropologia e professor adjunto do
Programa de Ps-Graduao em Antropologia Social do Museu
Nacional da Universidade Federal doRio de Janeiro

9
/
Apresentao

Em qualquer profisso o processo de aprendizagem representa um mo


mento fundamental, pois nele que so reproduzidos tanto o conhecimento teri
co quanto as prticas associadas.
Na profisso mdica, o processo de aprendizagem tem uma caracterstica
diferencial, que a passagem pelas chamadas residncias mdicas. A entrada na
residncia implica a entrada ao hospital. E nesse templo do saber mdico que os
residentes iro aprender as rotinas prticas para saber atuar na profisso. Esse
processo ser fundamental no s porque o momento em que aprendero como
ser mdicos na prtica, mas tambm porque, pela primeira vez, sero respons
veis pelo tratamento de um paciente. Esta ltima caracterstica os coloca diante de
uma tenso estruturante da prtica da biomedicina: a tenso entre a busca do
saber e os sentimentos despertados nesse processo.
A biomedicina apresenta-se dessa forma como uma das mltiplas possibilida
des para tratar um problema geral da nossa cultura, a relao entre as dimenses
cognitivas e emotivas. Tendo em mente essa tenso estruturante de nossa cultura,
as perguntas que me guiaram, ao realizar a pesquisa, foram como a biomedicina lida
teoricamente com essa tenso e como os residentes a enfrentam e a vivenciam.
O presente trabalho etnogrfico se insere no que se pode chamar, parafrasean
do Geertz, de estudos em hospitais e no de hospitais. Isto porque a organizao
hospitalar s nos interessa na medida em que nos permite refletir sobre os aspectos
mais gerais da constituio e da prtica da disciplina que ali se desenvolvem.
Uma aproximao antropolgica-etnogrfica biomedicina remete-nos ao es
tudo da cincia em ao - o que se procura entender como os cientistas trabalham.
Inicio o primeiro captulo deste livro com uma breve resenha dos estudos
que foram agrupados sob a sigla STS (Social, Technology and Society). O inte
resse por eles provm do fato de incluir a presente etnografia nos chamados
estudos em hospitais, que estariam prximos das etnografias de laboratrios.
Aproximando meu foco, centro-me nos estudos que se vm realizando sobre a
biomedicina, e tambm nos estudos feitos no marco da sociologia das profisses,
da antropologia mdica norte-americana e da sociologia francesa.

11
Uma vez delimitado o campo no qual se integrar o presente trabalho,
passo ento a apresentar o percurso pelo qual se construiu o modelo biomdico, j

em relao ao processo de racionalizao e de individualizao que se d na


cultura ocidental moderna desde o sculo XVI. Esse processo instituiu o dualismo
entre os aspectos materiais e espirituais, no qual se funda a tenso estruturante, ,
que o fio condutor dos trs captulos. Nesse mesmo processo no qual se
instaura um dualismo entre mente e corpo, entroniza-se o saber mdico como
autorizado (cientfico) para falar do processo de sade-doena, com o qual se
oblitera esse conjunto de saberes que chamamos medicinas romnticas.
Contudo, essa obliterao no implica uma desapario, mas uma relao de
englobamento, portanto hierrquica, de maneira que, periodicamente e sob diferen
tes formas, observa-se um retomo das preocupaes suscitadas por esses saberes.
Por isso, creio ver entre essas duas formas de compreender o processo de sade-
doena, o da biomedicina e o das medicinas romnticas, uma manifestao da
tenso estruturante no mbito dos modelos que sustentam as prticas cotidianas.
O tema do segundo captulo est centrado principalmente na etnografia do
hospital e da residncia mdica de um determinado pavilho, com o fim de definir
as categorias nele encontradas, delimitando as distintas cotidianidades e as pre
ocupaes dos agentes. No incio, mostro de que maneira o hospital chegou a
ser um espao de ensino, aps uma srie de modificaes internas, transforman
do-se, dessa maneira, no teatro onde encenada uma srie de dramas que so
produzidos e que reproduzem a tenso estruturante.
O objetivo do captulo situar a investigao em um espao fsico com indiv
duos reais, levando em conta suas preocupaes e dvidas. Justifica-se, assim, o
ttulo do captulo - O hospital como teatro. Quero mostrar o teatro onde se produz
essa aprendizagem de ser mdico e onde se manifesta a tenso estruturante.
Uma vez objetivadas as categorias, teorizo acerca de como a prpria
estruturao das tarefas da residncia em relao ao aprendizado atua como meio
para diminuir os efeitos dessa tenso estruturante. Esta diminuio da tenso se
faria por causa da implementao de um mecanismo digitalizante: a passagem
de sala da tarde, que implica uma revalorizao do momento em que a aprendiza
gem se produz na ausncia do paciente. Chamamos esse mecanismo de
digitalizante porque produz uma descontinuidade entre os residentes que partici
pam do mecanismo e dos pacientes que dele esto ausentes.
No terceiro captulo, a ateno centra-se no diagnstico, caracterizado como
um drama social. Apresento trs exemplos de dramas, escolhidos porque colocam
em jogo tenses expressas entre as diferentes categorias objetivadas no captulo

12
anterior e entre os distintos mecanismos de funcionamento cotidiano do pavilho.
O diagnstico ser tomado como o smbolo dominante do drama social, por
que ao redor dele que se manifestam as situaes conflituosas no pavilho. Dito
de outro modo, as tenses entre as categorias tm um epicentro importante nos
processos de diagnstico.
O diagnstico tambm importante porque o objetivo da prtica biomdica
e, para ser alcanado, tm de ser respeitados determinados requisitos tericos cha
mados protocolos e algoritmos, que entram em tenso com os sentimentos que os
residentes experimentam na prtica. Por isso, tomo o diagnstico em seus dois
sentidos, como objetivo e como processo, como um dispositivo onde se manifesta
a tenso estruturante ; j que, no processo de diagnstico, esses sentimentos vivi
dos na experincia cotidiana so postos de lado, e, no diagnstico como resultado,
esse sentir no tem lugar.
Este livro foi resultado da minha dissertao de mestrado apresentada no
Programa de Ps-Graduao em Antropologia Social do Museu Nacional da Uni
versidade Federal do Rio de Janeiro. Gostaria de agradecer a todos os que inte
gram esse programa por terem me proporcionado os meios para realizar a pesqui
sa, muito especialmente a Luiz Fernando Dias Duarte, meu orientador, que soube
dar a palavra exata, o texto-chave, a tranqilidade necessria, assim como soube
abandonar-me produtiva intranqilidade da dvida no resolvida depois de algu
mas de suas frutferas intervenes. Quero tambm agradecer s agncias
financiadoras CNPq e Capes das quais fui bolsista entre os anos 1994 e 1996.
Gostaria de mostrar meu reconhecimento, tambm, a um grande grupo de
colegas e amigos que me acompanharam nos anos de pesquisa: Lus Edmundo,
Daisy, Sara, Nilton, Ana Teresa, Alcio e a todos os integrantes da turma Argenti
na, que ajudaram a sentir com que o l no estivesse to distante. Particular
mente, agradeo a duas pessoas maravilhosas: Gustavo e Ludmila, pois foi a partir
daquele afortunado encontro com Gustavo na praa que tudo comeou. A Lecticia
de Vicenzi Braga, tenho uma imensa gratido pela dedicao na leitura dos origi
nais. No poderia deixar de agradecer a Tatiana, que, com sua companhia e sua
confiana, me ajuda a acreditar.
Reservo o ltimo pargrafo para expressar meu profundo agradecimento a
todos os mdicos do pavilho, desde o chefe do servio, que me permitiu realizar
a pesquisa, at todos os outros que me receberam muito bem, sobretudo aos
residentes que persegui e que, apesar dos momentos difceis partilhados, nunca
me fecharam a porta ou deixaram de responder a alguma de minhas perguntas.

13
Introduo

Este estudo - uma etnografia da biomedicina - tem como objetivo acompa


nhar o processo pelo qual um grupo de recm-formados em medicina, os residen
tes, chegam a ser mdicos.
Busquei observar como os residentes aprendem, na prtica, o habitus do
trabalho mdico, com a perspectiva de compreender como atravs dessa incorpo
rao vo modelando suas subjetividades. O fio condutor deste trabalho - aqui
chamado tenso estruturante - refere-se tenso que os residentes experimen
tam no processo de aprendizagem. E estruturante porque se encontra na base
epistemolgica da biomedicina, e est fundamentando a medicina vivida na
cotidianidade de cada um deles.
Para fazer esta etnografia, escolhi o hospital-escola de uma faculdade p
blica de medicina, localizado em uma cidade da Provncia de Buenos Aires, pelo
fato de representar um ambiente de trabalho no qual se entrelaam os aspectos
acadmicos e os aspectos da prtica cotidiana. Esta prtica, pelas caractersticas
da alta complexidade do hospital, permitiu a observao do desenvolvimento pro
fissional diante de patologias dos mais diferentes tipos.
Por que escolher um hospital pblico? Talvez o motivo mais significativo seja
porque l a prtica mdica est sujeita a maiores tenses sociais, psicolgicas e
econmicas do que nos hospitais do mbito privado, e creio que isto vai influenciar
fortemente a formao da subjetividade do residente. Tambm influenciou a escolha
o fato de que, em minha representao imaginria do hospital, encontra-se um hos
pital pblico e no um privado. Influenciou ainda o fato de que o atendimento
gratuito, o que deixa sinais diferenciais nas relaes mdico-paciente; relaes que
i exibem situaes exemplares para que a tenso estruturante se manifeste.
Por que tomar a biomedicina como o objeto? A biomedicina afeta a todos que
vivem nesta sociedade: faz-nos tomar posio diante dela, ou para defend-la ou
, para rejeit-la; maravilha-nos e assusta-nos quando lemos coisas feitas em seu
! nome. Sempre exige de ns uma tomada de posio. Como diz Clavreul (1983: 27):

coloca-nos em uma posio dividida. Por um lado, porque, chegado o


! caso, s pedimos para submetermos a ele [o discurso mdico]. Por outro

15
lado, porque no podemos aceitar sem rebelar-nos a ideologia que esse
discurso afirma desavergonhadamente para perpetuar-se no poder.

Essa influncia recai no s sobre os leigos, mas tambm sobre os mdicos


e, principalmente, sobre os jovens que esto se habituando a ser mdicos. Eles
comeam a fazer parte da biomedicina, e esto, naquele momento, de um lado,
seduzidos pelo que ela representa; de outro, se rebelam contra a posio em que
ela os coloca: divididos entre o que precisam fazer para saber e o que sentem
ao fazer. Saber e sentir, esta uma manifestao da tenso estruturante que os
mantm, por meio d qual eles se constituem e, em muitas ocasies, padecem.
Essa tenso no s dos que se formam na biomedicina, mas de todos os
que de alguma maneira fazem algo que nossa cultura ocidental moderna chamou
de cientfico. Contudo, para que seja assim chamado, tem de separar o objeti
vo, o saber, e o subjetivo, o sentir. A diferena entre ns, antroplogos, e
eles, mdicos, que estes ltimos trabalham, no final das contas, com a vida e a
morte. E se tm a idia de que o sentir os perturba para saber racionalmente o
que fazer, esta oposio converte-se em uma tenso poderosa.
A importncia da biomedicina na cultura ocidental moderna j foi assinalada
por Becker (1977), ao colocar a biomedicina como o prottipo das profisses
entendidas como ocupaes, possuindo o monoplio de um corpo de conheci
mentos esotricos e difceis que considerado necessrio para o funcionamento
da sociedade.1 Ento por que no entrar no hospital com uma tica diferente: a
antropolgica? Por que no tentar desnaturalizar o que pensava sobre os mdicos
e acompanh-los, falando com eles? Meu objetivo foi tentar ver a partir do outro
lado, sair do lugar em que sempre estive - o de paciente - , colocando-me em uma
terceira posio: a de investigador, o antroplogo no hospital.
A biomedicina representa, na cultura ocidental moderna, o saber autoriza
do sobre o processo de sade-doena. Tal caracterstica faz com que ela deslo
que um amplo conjunto de saberes, que, sob ticas diferentes, tentam responder
s mesmas questes. Aqui, esse conjunto de saberes ser agrupado na categoria
de medicinas romnticas, pois a busca da experincia totalizante da pessoa
diante do processo de sade-doena, a fim de efetivar o tratamento, ser a princi
pal caracterstica que as associam, que as unem, que as conciliam.
Uma ltima caracterstica que marca a importncia de estudar a biomedicina
que, atravs do estudo de sua constituio como disciplina cientfica, podemos
exemplificar o processo de racionalizao e individualizao que se deu na cultura
ocidental moderna desde o sculo XVI.

16
Por que eleger a clnica mdica e no outra especialidade? Na medicina
superespecializada que hoje predomina no Ocidente, a clnica que representa a
biomedicina, como foi expresso por Hahn (1985: 51):

A Medicina Interna a mente, seno o corao, da medicina ocidental, a


biomedicina. E chamada simplesmente medicina. a medicina da medi
cina (...). A Medicina Interna , talvez, a mais racional das especialidades
biomdicas, promovendo a ao pelo clculo sistemtico da patofisiologia
interna do paciente.

A E x pe r i n c ia d e C ampo

Certo dia, durante a tarde, enquanto fazia o trabalho de campo, entrei no


pavilho do hospital sem o distintivo mdico e uma enfermeira me perguntou:
Voce precisa de alguma coisa?. Foi assim que me dei conta do significado da
pergunta que me fez o chefe do servio no primeiro dia do trabalho de campo,
amda antes de comear a minha primeira passagem de sala: Trouxe jaleco?;
como no tinha, falei que no. A ele me respondeu: Venha que lhe empresto um'
Foi precisamente nesse dia, quando quis entrar no pavilho sem jaleco, que me dei
conta da importncia simblica dessa gentileza: com ela, o mdico estava me
dando uma informao valiosa. Certamente, poder-se-ia dizer que, na realidade,
era somente uma questo de aparncia e de limpeza. Foi assim que pensei naquele
momento. Porm, o que aconteceu depois levou-me a pensar que o jaleco simbo
lizava mais amplamente o mdico. Essa foi a primeira lio; era como se ele esti
vesse me dizendo: se voc quer nos entender, tem que comear pondo um jale
co . O saber popular diz que o hbito no faz o monge, mas ajuda.
Foi assim que, de outubro a janeiro de 1996, coloquei um jaleco e compar
tilhei a rotina de um grupo de mdicos de um pavilho de clnica, principalmente a
dos residentes que, alm de serem os que estavam aprendendo o ofcio de ser
mdico, eram os que estavam em aula todas as tardes e nas passagens de sala.
Desde esse dia, confrontei-me com dois problemas: o do estranhamento e o da
relao com os sujeitos investigados. Estes esto relacionados com a mesma questo:
a da objetividade que, neste trabalho, apresenta tambm um problema reflexivo.
Minha viagem no era a terras distantes; no naveguei em canoas para me
encontrar com o meu objeto de estudo, porm sempre tive uma sensao de estra
nheza ao entrar no hospital para fazer o trabalho de campo; ele era para mim um lugar
desconhecido - prximo e distante ao mesmo tempo. Era prximo porque se tratava

17
do hospital da cidade onde havia vivido os ltimos anos, j tendo uma idia do que
significava esse hospital para a medicina naquele local. Alm do mais, muitos residen
tes vieram cidade, como eu, para estudar, o que nos colocava vivendo experincias
semelhantes. De um lado, como eu era um antroplogo nativo, meu estranhamento
antropolgico poderia estar comprometido. Mas, de outro, eu era um estranho, e essa
sensao de ser de fora apresentava-se com fora maior quando, em determinadas
situaes, aluses ao antroplogo eram feitas, como na situao em que uma mdica
me disse, como se fosse a coisa mais louca do mundo: E verdade que voc antro
plogo e est fazendo um trabalho sobre mdicos? Outro fato indicador da distncia
era que eu vinha do Brasil. De alguma forma, eu era um estranho semelhante.
Contudo, na realidade, ao comear meu trabalho, ser prximo no me
preocupava, j que, como tinha lido sobre a complexidade da categoria distn
cia, sabia que o fato de dois indivduos pertencerem mesma sociedade no
significa que sejam mais prximos do que se fossem de sociedades diferentes
(Velho, 1978: 38). Alm do mais, no podia evitar o que havia vivido ao crescer e
ter experincias semelhantes s deles; da mesma forma, um antroplogo que estu
da culturas tradicionais no pode evitar observ-las a partir da formao social na
qual foi socializado. Meu objetivo era pensarem que medida esse jogo da proximi
dade e da distncia influa nas relaes que eu mantinha com os mdicos. Minha
preocupao era precisamente as relaes que estabeleceria com eles.
No esperava passar despercebido, porque mesmo nos momentos em que
houvesse atitude de silncio e retraimento, l estava eu. Alm do mais, o passar
despercebido pode ser uma conseqncia da no aceitao pelo grupo, algo seme
lhante ao que viveu Geertz (1987: 339), em Bali, quando a populao se compor
tava como se simplesmente no existssemos.
Se isso me causava grandes preocupaes, outras no menores me eram
tambm geradas pela possibilidade de, no comeo, tomar-me amigo. No sabia
como ia controlar a situao, nem como ela influiria em minhas observaes. Os
residentes eram todos jovens, o que aumentava a facilidade para estabelecermos
relaes de amizade, pois, caso eu mantivesse uma atitude distante, poderia ser
tomado como antipatia ou recusa, ocasionando a mesma atitude deles para comi
go; porm, se eu sustentasse uma relao muito prxima, tinha medo me desviar
dos objetivos traados.
Sem me dar conta, estava procurando no campo o conflito que eu mesmo
vivia ao pesquisar: caso eu me deixasse levar pelo que sentia, isso poderia inter
ferir no que procurava saber. Inconscientemente, estava vivendo no interior o
que procurava fora em meu objeto.

18
Escrevendo, meses depois, esta introduo, me dei conta de que, naquele
momento, me deixei levar pelo que acontecia, procurando tomar nota do quando
e do modo como estas preocupaes se me apresentavam. De alguma forma,
vinha pensando nesse problema desde que assisti a uma conferncia de Loic
Wacquant, no Museu Nacional, dias antes de ir para o campo. Nessa ocasio, ele
falou sobre problemas que afligem o antroplogo e o trabalho de campo, assina
lando a importncia da relao de amizade para o desenvolvimento do trabalho,
sobre como aqueles que tinham sido seus informantes foram seus amigos e como
o antroplogo conquistado pelas redes sociais que se estabelecem no campo.
A questo, para Wacquant, no era se afastar das relaes de amizade, mas sim de
se apropriar delas de modo reflexivo, mas tambm advertiu: no era tarefa fcil.
Foi assim que cheguei ao campo. No sabia bem como faz-lo, de forma
que comecei a participar das passagens de sala (no comeo das manhs) nas
quais eu era mais um, perdido, entre o grupo de alunos e mdicos.
Os problemas comeavam depois das passagens, por volta das onze da
manh, quando cada um dos residentes saa para cumprir uma tarefa diferente,
e os mdicos da casa, outras. Eu sentia uma espcie de desespero por no saber
com quem ir ou o que fazer - no podia estar com todos, e tinha de decidir com
quem ficar. Tais decises me faziam pensar o quanto de casualidade existe no
trabalho de campo: tinha tantos lugares para star, tantos quartos para entrar
que as coisas pareciam acontecer sem esperar por mim
Decidi que um ponto importante seria acompanhar os chefes dos residen
tes quando faziam as passagens de sala com os residentes do primeiro ano,
podendo, desse modo, observar como o processo de ensino de um ofcio;2 mas,
nesse momento, talvez, estivesse acontecendo, em um outro quarto do pavilho,
uma situao que teria sido til para mim. Por isso, pensava que na observao, no
trabalho de campo antropolgico, joga-se muito com a sorte para estar no lugar
certo no momento certo, pelo menos no comeo, quando ainda no se conhecem
os tempos e os costumes desse terreno particular.
Aos poucos, vi-me envolvido nas redes sociais existentes no pavilho, mas
de uma forma curiosa: estava e no estava. O mtodo legado por Malinowski - a
observao participante uma mistura esquisita de observao e isolamento,
participao e intrometimento. Para Geertz (1989: 93), essa participao no pas
sa de mera expresso de desejos, mas creio que de alguma maneira e, em alguns
momentos, temos uma participao ativa.
O trabalho de campo essa mistura de observao participante e participa
o observante, j que entramos e samos da cena. Mais de uma vez aconteceu-

19
me, aps uma conversa na sala da residncia, refletir sobre o fato de ter me
sentido integrado, dialogando, perguntando e respondendo, emitindo opinies. Os
momentos em que se tem essa sensao so muito gratificantes; da mesma forma
que me angustiava ficar em dvida quanto ao entrar ou no no quarto da residn
cia, quando os residentes reuniam-se ali depois do almoo.
Encontrei-me mais de uma vez, sem me dar conta, indo ver uma radiogra
fia ou uma tomografia - como se fosse entender alguma coisa - , quando os
professores diziam aos presentes que se aproximassem para v-la. Entrava e saa;
por alguns momentos, era um observador mudo e s vezes incmodo - o relator
oficial do pavilho - , mas, em outros, era um interlocutor com quem se podia
falar sobre diversas coisas, tivessem ou no relao com a biomedicina.
Aos poucos, comecei a me tomar parte da paisagem, embora saiba perfeita
mente que nunca fui um deles, dado que as transformaes de que nos fala DaMatta
(1978), do extico em familiar e d familiar em extico, sempre deixam vestgios.
Embora sejam diferentes, tanto o antroplogo, que procura objetivar o sujeito sua
frente, quanto os informantes, que procuram seguir com o seu trabalho tranqila
mente, acabam obtendo resultados distintos. O antroplogo se d conta de que tem
um grupo de pessoas com as quais estabeleceu uma relao afetiva que ultrapassa
as relaes de trabalho, assim como os informantes descobrem-se perguntando ao
antroplogo como vai o seu trabalho, se, do que est observando, pode extrair o que
procura, perguntando-lhe por matrias tericas da antropologia, tentando anlises
de alguma situao que relacione ambas as prticas, ou, por que no?, pedindo-lhe
para 1er as anotaes do seu cademo de campo.
Nesse jogo, o antroplogo toma conscincia de que observado tanto quanto
observa; tive essa surpreendente certeza ao elevar a vista depois de escrever no
cademo de notas e ver um dos residentes tentando 1er por cima do meu ombro;
ou tambm no dia em que uma das residentes me disse: por que voc muda o tom
da voz quando pergunta alguma coisa que de seu interesse,?. Isso demonstrou-
me que se tratava de um co-nascimento. Nesse jogo, no qual eu construa meus
nativos, eles me construram como antroplogo.
Um aspecto do trabalho de campo que cabe ressaltar agora e que me preo
cupou durante toda a investigao o que se refere insero desta pesquisa no
mundo cotidiano do pavilho. E estou falando da capacidade performativa das
investigaes desenvolvidas pelas cincias sociais. Por causa de um acordo tcito
dos mdicos do pavilho comigo, eles teriam um retomo do que eu fazia e, em
funo disso, freqentemente me ;perguntavam se j tinha as concluses.

20
Ao trabalhar em nossa prpria sociedade, o ali e o aqui aproximam-se
fortemente. Ser uma ingenuidade pensar que o que se escreveu no ter efeitos
sobre a viso que eles tm de si mesmos? Ou ser uma questo narcisstca pensar
que o constructo que algum faz pode influir no que cotidianamente realizam os
prprios agentes? Os executivos mandaram Boltanski 1er Bourdieu e outros soci
logos quando Boltanski lhes perguntou o que era um executivo (Becker, Boltanski
& Claverie, 1995); ele assinala que o trabalho feito pelo socilogo ser inserido no
mundo dos agentes e, dessa forma, preciso levar em conta a questo. Mas como
lev-la em conta? Como trabalhar a questo de saber se as observaes podem
motivar problemas entre os prprios agentes a que se refere a investigao? Essa
outra parte do que no se fala. A necessidade de pelo menos colocar a questo
em pauta derivada do fato de que os prprios agentes a terem exposto em toda
a sua importncia quando me diziam que havia coisas que no poderiam ser escri
tas, de forma semelhante pergunta dirigida a mim, durante uma entrevista
voc est gravando? - antes de fazer referncia a um colega. Essas interaes,
ao no serem escritas, so verdadeiros no-fatos, embora produzam seus efeitos.
Quis expor, mesmo na introduo, essas questes que o trabalho de campo
despertava em mim porque, sem desejar fazer uma investigao personalista e sem
querer cair em uma reflexividade narcisista (Bourdieu & Wacquant, 1995), conside
rei que no podia pesquisar a relao entre o saber e o sentir na aprendizagem da
biomedicina fazendo uma pesquisa em que o antroplogo estivesse completamente
diludo, porque, como j foi expresso, essa tenso estruturante da biomedicina tam
bm a da antropologia.

N otas

1 Este coipo de conhecimentos constitui o que Becker (1977: 93) denominou smbolo de
uma profisso ideal, que seria um conjunto de idias acerca da classe de trabalho feito
por uma profisso real, suas relaes com membros de outras profisses, suas relaes
com seus clientes e o pblico em geral, o carter das motivaes de seus membros e a
classe de recrutamento e treinamento necessrios para sua perpetuao.
2 Bourdieu e Wacquant (1995: 163) referem-se ao ensino de um ofcio dizendo: no
existe outra maneira de adquirir os fundamentos de uma prtica (inclusive a cientfi-
ca) que no seja praticando-a com ajuda de algum guia ou treinador; quem segure e
tranqilize, quem d o exemplo e corrija enunciando, na situao, preceitos direta-
mente aplicveis ao caso particular (grifos meus).

21
1
A Cincia como Objeto

A E tnografia da C incia

Os estudos chamados de etnografia da cincia integram um amplo campo


de investigaes que tomam como objeto o processo de produo de conheci
mento. Tal campo interdisciplinar est associado a um conjunto de instituies
especficas cujos nomes so, freqentemente, utilizados para denomin-las.
Assim, por exemplo, ele chamado de Society for Social Studies of Science (4S)
ou European Association for the Studies of Science and Technology (EASST).
Porm, mais comumente, chamado Science, Technology and Society (STS),
sendo esta ltima sigla utilizada para referir-se ao campo em seu conjunto.
Sem esquecer os diferentes enfoques por meio dos quais os investigadores
se aproximam dos objetos de estudo, uma caracterstica que os aglutina a viso
da cincia como produto de uma construo social, marcada pelas contingncias
situacionais e pelos interesses especficos dos contextos nos quais tais constru
es so realizadas. Essa a razo pela qual se toma relevante, para o resultado
obtido, saber o que acontece no processo de construo dos fatos cientficos.
No difcil perceber que a afirmao do pargrafo anterior implica uma
viso diferenciada da cincia, que, em certa medida, se ope a uma outra, carac
terizada por ser desinteressada, associai, e que opera com normas universais para
a construo de conhecimento. Na nova viso, o campo cientfico ser, como foi
dito por Bourdieu (1976: 88): um campo como qualquer outro com suas relaes
de fora e seus monoplios, suas lutas e suas estratgias, seus interesses e seus
lucros, mas onde todas essas invariantes recebem formas especficas.
Bruno Latour (1989) usa a figura dos dois rostos de Janus para representar
as duas vises da cincia: uma seria austera, segura, regulamentada e formalizada;
a outra seria viva, cambiante e incerta: a cincia feita e a cincia em constru
o. Na segunda, entram em jogo todas as circunstncias que envolvem a cons

23
truo de conhecimento, mas na passagem da segunda para a primeira se perde o
contextual da produo cientfica.
Pode-se recuperar esse contexto perguntando-se pela forma como os cien
tistas trabalham e sobre os caminhos pelos quais um enunciado chega a ser incor
porado pela cincia feita. A perspectiva dos investigadores, oriundos de distintas
disciplinas, que conformam o campo das STS, a de responder a este como.
Em diversos artigos que tentam mapear esse campo (Star, 1988; Restivo,
1988; Hess, 1993; Traweek, 1993), a sociologia mertoniana qualificada como o
paradigma mais influente no comeo desses estudos nos Estados Unidos,1 nos
quais se focalizava a estrutura social e as instituies da cincia, deixando aos
filsofos a tarefa de teorizar sobre os contedos (Hess, 1993). A cincia era toma
da como uma ocupao com certos valores distintivos que se reforavam com as
discusses entre pares. A partir dess perspectiva, fez-se necessrio desenvolver
uma srie de instrumentos estatsticos que eram aplicados na anlise do Science
Citation Index (Traweek, 1993).
Esses autores tambm convergem ao afirmarem que, no incio dos anos 60,
os primeiros trabalhos na sociologia das cincias comearam a ser questionados.
Nesse processo, tem fundamental importncia o aparecimento da obra A Estrutura
das Revolues Cientficas, de Thomas Kuhn (1962), que propunha uma viso
mais sociolgica da produo de conhecimento. Mas nos anos 70 que se estabe
lece, segundo Restivo (1988), um divisor de guas que separa a velha sociologia
das cincias - dominada sociologia mertoniana - e a nova sociologia, que trans
formara os STS nesse conjunto de investigaes do qual participam pelo menos
vinte disciplinas diferentes.
Tambm nos anos 70 comeam a aparecer, em algumas universidades dos
Estados Unidos e da Europa, centros, departamentos e programas que renem
esses investigadores. Segundo Star (1988: 199), os primeiros programas STS
(...) eram freqentemente lares acadmicos para a cincia crtica, isto , estudos
que demonstravam bias (raa, gnero, classe) ou perigos (nuclear, lixo txico,
recombinao de DNA) no trabalho cientfico.
Se ressaltei que os programas STS eram em seus comeos uma viso
crtica da cincia, como se refere Star na citao anterior, no se pode deixar de
notar que Hess (1993: 18) assinala a apario do que chama de STS crticas,
que abarcariam uma srie de redes intelectuais vinculadas, mas entre elas no h
uma co-citao fechada, nem uma simples entranarrativa, nem dilogos de pro
gramas articulados. Estas STS crticas buscariam forar os STS a retomar suas
razes radicais em movimentos sociais, tais como o feminismo, a sade da mu
lher, os direitos civis, o pacifismo etc.2
24
Dentro dos STS, pode-se diferenciar um ramo conhecido como Social
Studies of Knowledge (SSK), que incorpora em seu campo uma srie de estudos
etnogrficos chamados estudos de laboratrios. Dos investigadores que confor
mam esse grupo, podem-se citar, entre muitos outros, Karen Knorr-Cetina, Bruno
Latour e Steve Woolgar.
Hess (1993) sustenta que os antroplogos comearam a estudar a cincia e
a tecnologia contempornea recentemente, embora j existisse uma ampla relao
entre os SSK e a antropologia. Nessa relao, a antropologia forneceu os recursos
metodolgicos com os quais se realizavam os SSK. Os investigadores interessa
dos em estudar a cincia em construo e que se valeram dos recursos antropo
lgicos foram os que produziram os estudos de laboratrio. Nestes, a nfase
recai sobre a observao in situ da atividade cientfica. Essas etnografias de
laboratrio buscam a produo de uma descrio do trabalho cientfico no pos
svel no obstruda pela reconstruo retrospectiva (Woolgar, 1982: 483). Um
clssico das etnografias de laboratrio o estudo, de Latour e Woolgar, La Vie
de Laboratoire (1988). Nele, os autores buscam uma aproximao com a cincia:

contornando o discurso dos sbios, familiarizando-se com a produo


dos fatos, para depois retomar sobre si e dar conta do que os investiga
dores fizeram numa metalinguagem que nada deve linguagem que se
tenta analisar. Em suma: trata-se de fazer o que todos os etngrafos
fazem e de aplicar s cincias a deontologia habitual das cincias huma
nas: familiarizar-se com um terreno permanecendo independente e dis
tncia. (Latour & Woolgar 1988: 23)

Posteriormente, Latour e Woolgar afirmam que no fizeram tudo o que


etngrafos deveriam, posto que no tentaram reconstruir o mundo vivido pelos
informantes. Sobre isso, eles comentam: tomamos distncia sem procurar ser
psicologicamente justos (Latour & Woolgar, 1988: 31). Os recursos que eles
tomam da antropologia so a observao participante e o distanciamento. Este
ltimo recurso o que nos permite contrapor o trabalho de Latour e Woolgar ao
de Karen Knorr-Cetina.
Knorr-Cetina (1981) considera que os objetos cientficos e os fatos cientficos
so derivados de decises, podendo, assim, ser desconstrudos pela imposio de
decises alternativas. Por essa razo, considera que a seletividade das decises incor
poradas nos trabalhos tambm um tpico de investigao. Assim, define o laborat
rio como uma mera acumulao local de materializaes de selees prvias.
Para poder estudar esses processos seletivos, a autora assinala a necessi
dade de contar com urtia metodologia sensitiva por ela oposta a uma metodologia

25
fria. Essa metodologia sensitiva requer antes de mais nada um compromisso
metodolgico no lugar de uma separao; contato em vez de distncia (grifo meu);
interesse em vez de desinteresse; intersubjetividade metodolgica (grifo da auto
ra) em vez de neutralidade (Knorr-Cetina, 1981: 17). O objetivo, ao utilizar essa
metodologia sensitiva, chegar a uma construtividade descentrada.
Em outro trabalho, Woolgar (1982) defende uma orientao que integre o
pesquisador para os estudos de laboratrio, falando de uma etnografia reflexiva,
provavelmente influenciado por um giro personalista de uma parte da antropologia
norte-americana no incio dos anos 80. Nesse tipo de etnografia, o interesse no se
encontra na descrio de tal ou qual laboratrio, mas no ponto em que esses estudos
etnogrficos permitem refletir sobre aspectos objetivados de nossa cultura. As pr
ticas de laboratrio s so interessantes na medida em que informam sobre as pr
ticas de raciocnio em geral.
Essa apropriao dos recursos antropolgicos fez com que Latour (apud
Hess, 1993) considerasse a possibilidade de realizar uma antropologia da cincia
sem antroplogos. A isso, Hess (1993) responde que tais trabalhos no so
etnografias antropolgicas, parecendo-se mais com tratados de filosofia emprica.
Por isso, chama os SSK e os STS crticos para o estabelecimento de um dilogo
construtivo que, baseado na antropologia, incorpore temticas de classe, gnero,
raa etc. Contudo, essa relao se estabeleceria no atravs de perguntas sobre
como os conceitos de classe, gnero e raa so teis cincia e tecnologia,
mas esta tradio poderia perguntar-se o que a cincia e tecnologia significam
para diferentes grupos de gente assinalados pelas categorias culturalmente
significantes de classe, gnero, raa, etc. (Hess, 993: 21).
As investigaes sobre a biomedicina comearam h vrias dcadas, mas
esses trabalhos foram realizados fundamentalmente no marco da sociologia das
profisses. Assim, Freidson (1978). tenta resgatar a organizao social, poltica e
econmica da profisso mdica e, j nas primeiras linhas de seu trabalho, assinala
que ele se constitui numa ampla anlise de uma profisso; todavia, no prlogo,
afirma que sua estratgia se assentou na anlise do conhecimento a partir das
prticas de seus portadores concretos (o que o aproxima dos STS). Para realizar
uma anlise desse tipo sem fazer uma etnografia, o autor empreende uma descri
o das prticas mdicas de consultrio e de hospitais.
Tambm no marco da sociologia americana, pode-se citar Becker (1961),
que realiza um estudo intensivo sobre a forma pela qual os estudantes de medicina
adquirem as normas do universo profissional. Tambm aqui se inscreve Parsons,
que desenvolve o conceito de papel de doente e realiza a anlise da profisso

26
mdica como uma prtica liberal. Da mesma forma, no se pode deixar de menci
onar o trabalho realizado por Goffman, Internados (1988), no qual desenvolve
ama excelente etnografia de um hospital psiquitrico. Embora com um interesse
distinto deste estudo, ele focaliza fundamentalmente o mundo social dos pacientes
internados, e no as prticas dos mdicos psiquiatras da instituio, analisadas no
captulo final, quando trata da relao do modelo mdico e da hospitalizao psi
quitrica. Dentro desse tipo de enfoque, a quantidade de trabalhos a enumerar
seria muito extensa, escapando ao meu objetivo.
Outro importante conjunto de investigaes que conforma o campo da
antropologia mdica norte-americana abarca os estudos interculturais dos siste
mas mdicos tomando uma metodologia mais etnogrfica (Good, 1993; Good et
al., 1992). Nesse enfoque, a biomedicina seria uma etnomedicina entre outros
sistemas mdicos.
Estes autores sustentam que a biomedicina deve ser apreendida em sua
dimenso histrica, social e cultural. Com tal objetivo, realizaram investigaes a
fim de captar as prticas mdicas contextualizadas (Hahn, 1985; Kleinman, 1978;
Taussig, 1992; Helman, 1985).3Em trabalho recente, Good (1995) assinala que os
estudos antropolgicos atuais da biomedicina incluem reas como a imunologia, o
projeto genoma humano, a tecnologia reprodutiva, a aprendizagem mdica e in
vestigaes sobre Aids, colocando essas investigaes numa relao de
complementaridade com os projetos dos STS.
Deve-se tambm mencionar aqui os estudos desenvolvidos por investigado
res franceses que trabalham com temticas relacionadas com a biomedicina (Clavreul,
1983;Baszanger, 1981,1983,1991;Foucault, 1991;Herzlich&Pierret, 1991,1992),
ou outros que focalizam a relao desta com as medicinas paralelas (Elzire, 1986;
Muel-Dreyfus, 1984).

A B iom ed icin a e as M e d icinas R omnticas

SURCIMENTO E HECEMONIZAO DO MODELO BIOMDICO

No creio estar generalizando muito ao afirmar que, em todas as socieda


des, encontrado um conjunto de representaes e prticas que tenta explicar e
controlar as manifestaes do processo de sade-doena (em um sentido amplo).
Tampouco seria um equvoco argumentar que essas representaes e pr
ticas se incluem num conjunto maior de afirmaes sobre como cada sociedade
explica seu posicionamento no mundo, afirmaes essas que conformam um tipo

27
determinado de configurao social. Do mesmo modo, pode-se sustentar que
essa viso de mundo no um conjunto imutvel: muda de um momento espec
fico para outro, o que se faz de acordo com as possibilidades de transformao de
que essa sociedade capaz.
Esses processos de sade-doena colocam em relao duas ordens dife
rentes de realidade: a ordem biolgica e a ordem social. Encontrar-se-o diferen
as significativas de acordo com a importncia que cada sociedade atribua a uma
ou a outra ordem. Algumas sociedades podero explicar esses processos basean
do-se em uma dessas ordens; em outras, essa possibilidade impensvel: o bio
lgico e o social esto entrelaados de tal modo que um prescinde do outro.
O conjunto dessas representaes e prticas que, na cultura ocidental mo
derna, tem preeminncia no tratamento nos processos de sade-doena priorizou
a ordem biolgica, possibilitando, dessa forma, a configurao do que se conhece
como modelo biomdico ou biomedicina. Esse modelo se imps como um saber
sobre a doena4 e, manejado por um corpo de especialistas, o movimento ocasio
nou o desenvolvimento de uma importante instituio: as cincias mdicas.
Engel (1977: 129), contestando aqueles que afirmavam a existncia de uma
crise na psiquiatria e que pretendiam ter uma prtica mais prxima da biomedicina,
em virtude de sua exatido e objetividade, sustenta que a medicina tambm est em
crise. De acordo com o autor, a causa dessa crise se produz pela adeso a um
modelo de doena no muito adequado s tarefas cientficas e s responsabilidades
sociais nem da medicina nem da psiquiatria. Esse modelo de doena vai ser defini
do como biomdico e, tendo suas bases na biologia molecular, sua afirmao fun
damental que a doena pode ser completamente explicada pelo desvio das normas
de variveis biossomticas mensurveis (ibid., p. 130). Tal modelo no deixa espa
o para as dimenses sociais, psicolgicas e comportamentais que teriam influncia
na doena. Tem, portanto, suas bases num reducionismo biologista no qual as doen
as seriam suficientemente explicadas pela linguagem da fsica e da qumica; do
mesmo modo, as doenas mentais se explicariam pelos transtornos fsicos
subjacentes. Assim, a demonstrao de um desvio bioqumico especfico geral
mente um critrio de diagnstico especfico da doena (ibid, p. 131).
A conceitualizao que se faz da doena a partir da biomedicina produto
dessa viso naturalizante e objetivante que conclui serem as doenas entida
des caracterizadas pelo menos por dois ou trs critrios: um agente etiolgico
reconhecido, um grupo de sinais e sintomas identificveis e alteraes anatmicas
consistentes (Hahn, 1982: 223). assim que Camargo Jr. (1992a) sustenta que
um grupo de representaes integrantes do que chama de doutrina mdica impl-

28
cita e que constituiriam a espinha dorsal das cincias mdicas incluiriam uma
definio de doenas do seguinte tipo:

[as doenas] so entidades de existncia concreta, fixa e imutvel, de


lugar para lugar e de pessoa para pessoa; as doenas se expressam por
um conjunto de sinais e sintomas, que so manifestaes de leses, que
devem ser buscadas por sua vez no mago do organismo e corrigidas por
algum tipo de interveno concreta. (Camargo Jr., 1992a: 34)

Como mostrarei mais adiante, esta conceitualizao da doena como algo


meramente biolgico teria importantes conseqncias na prtica mdica (Malterud,
1995; Taussig, 1992). Poderia dizer, fazendo minhas as palavras de Le Breton
(1995:189), que as razes da eficcia da medicina seriam tambm as de sua falha:
recorrer a um corpo que no inclui o homem.
E com base nesta separao que se fundamentaro as crticas feitas
biomedicina a partir de seu prprio campo e do campo das cincias sociais na
discusso surgida com a tentativa de explicar o crescimento dos modelos mdi
cos alternativos ou paralelos.
Por causa dessa nfase sobre a ordem biolgica, a biomedicina se postula
como universal; assim, seus resultados seriam comprovados em distintos contex
tos sociais. Por isso, Charles Leslie e Frederick Dumm cunharam o termo medi
cina cosmopolita para identificar o sistema de conhecimento e de organizao e
prtica profissional que emerge no Ocidente, mas que rapidamente passa a ser
transcultural e proeminente em muitos locais no ocidentais durante o sculo XX
(apud Good, 1995: 462). Para a autora, este modelo transcultural reinterpretado
localmente e, sendo assim, as narrativas e os fatos so empregados de acordo
com as formas culturais especficas, o que lhe permitir falar de biomedicinas
no plural, mais do que de um simples corpo de conhecimentos e de prticas. Essa
tenso entre o local e o global, para ela, deveria ser o foco de novas investigaes.
Contudo, ainda que concorde com a existncia de uma apropriao local da
biomedicina, como ressaltarei nos captulos posteriores, tambm observei que a
mesma globalizao faz com que as prticas estejam cada vez mais uniformizadas.
Essa uniformizao foi ocasionada pela circulao dos trabalhos cientficos e pela
aceitao de que os melhores recursos para tratar dos processos de sade-doena
so as bases racionalistas e cientificistas nas quais se fundamenta a biomedicina.
A nfase da biomedicina na ordem biolgica no pode ser compreendida a
menos que se faa referncia ao processo social que levou a medicina a se desenvolver
como uma disciplina cientfico-racional. Para isso, necessrio remontar s mudan
as que se produziam na viso do homem e do mundo nos sculos XVI e XVII.

29
Tomando os argumentos de Louis Dumont (1987, 1992), poderia falar de
dois tipos de configurao sociais diferentes: por um lado, a configurao indivi-
dualista-universalista; e, por outro, a configurao holista. A sociedade ocidental
moderna se ajustaria ao primeiro tipo de configurao, dando preeminncia ao
indivduo como valor. Dessa forma, em cada um deles estar representada a es
sncia da sociedade. diferena desta, na configurao holista, como apre
sentada nas sociedades tradicionais, a nfase recai sobre a sociedade em seu con
junto, sendo a noo de indivduo desconhecida.5
A configurao individualista acarreta trs importantes conseqncias: a
racionalizao e o afastamento d sensvel, a fragmentao dos domnios e a
universalizao dos saberes, a interiorizao e psicologizao dos sujeitos (Duarte
1996:7). O desenvolvimento da biomedicina, para sua cristalizao como modelo,
necessitou do conjunto de transformaes decorridas dessa configurao, bem
como da nova concepo de pessoa que atribuiu ao indivduo com valor supremo.
Nos sculos XVI e XVII, na Europa ocidental, gerou-se uma ruptura
epistemolgica ocasionada pelo advento da filosofia mecanicista, que, em conjunto
com os avanos que Copmico, Kepler e Galileu produziam na fsica, prope uma
nova forma de entender o mundo. Nesse momento, a explicao sobre a natureza
com base nas concepes religiosas d lugar a elucidaes escritas em frmulas
matemticas e abstratas. O mundo passa a ser explicado por analogia mquina,
ou seja, por meio de movimentos e combinaes de elementos materiais.
Na passagem da cincia contemplativa, com suas explicaes religiosas,
cincia ativa e s explicaes racionalistas, surge um mundo de fatos unicamente
apreensveis por um pensamento metdico e racional. Essa mudana na viso do
mundo, afetando a cincia, formava parte de um processo que abarcava toda a
sociedade. Para Elias (1994), esse processo se baseava na importncia crescente,
a partir do sculo XVI, da racionalizao e da psicologizao das relaes
estabelecidas entre os indivduos. 0 que muda nesse momento so os habitus de
vida dos homens, e Elias (1994: 487) caracterizava tais mudanas como aquelas
que afetavam o homem em seu comportamento (...), sua conscincia e o con
junto de sua estrutura impulsiva. As circunstncias que se modificam no so
algo que vm do exterior dos seres humanos: so as relaes entre os prprios
seres humanos.
Nesse momento, quando se redefinem as relaes entre os homens, modi
fica-se tambm sua posio no mundo, porque o homem surge como sujeito
individualizado. Na configurao do mundo renascentista, o homem no era dife
renciado da trama comunitria e csmica; mas, junto com a epistemologia

30
mecanicista, surge a noo de corpo como fator de individualizao. Nas palavras
de Le Breton (1995: 46):

com o sentimento novo de ser um indivduo, de ser ele-mesmo, antes de


ser membro de uma comunidade, o corpo vai ser a fronteira precisa que
marca a diferena de um homem com outro (...) a individualizao do
homem se faz ao mesmo tempo que a dessacralizao da natureza (...). A
definio moderna do corpo implica que o homem seja afastado do cos
mo, afastado dos outros, afastado dele mesmo. O corpo o resduo
desses trs cortes.

Aquele conjunto de supostos explicativos - a filosofia mecanicista, com


sua nova metodologia, o experimentalismo, que explicou com xito o mundo
cosmolgico - vai ser aplicada ao microcosmo do orgnico. O mundo e o corpo
devem ser explicados pelos mesmos princpios.
Os primeiros anatomistas possibilitam a cristalizao dessa nova con
cepo sobre o corpo j que, com os conhecimentos derivados das disseces
iniciais, abre-se o caminho para uma biologia e uma medicina positivas. Mas o
custo desse avano a instituio de um dualismo entre o corpo - o material -
e o homem - o espiritual. Nas palavras de Gusdorf (1974: 93): o resultado
no obtido a no ser abandonando a realidade humana ao domnio do mate
rial, do qual ela no mais do que o prolongamento.
Este dualismo, freqentemente associado figura de Descartes, , para Le
Breton (1995), anterior a ele, j que a filosofia cartesiana estaria exibindo o pensa
mento de uma poca.6 O novo, no dualismo cartesiano, que ele se sustenta sobre
bases no religiosas, divide o indivduo em corpo e esprito, colocando o valor s
neste ltimo. O esprito permanece sob a esfera de Deus, associado ao racional, e
o corpo, descentrado do sujeito e indigno do pensamento, representado, no
sculo XVII, como a parte menos humana do homem.
Com a instituio do dualismo material-espiritual, so estabelecidas as ba
ses para a chamada tenso estruturante da biomedicina; esse dualismo teve ou
tras representaes, assimilando o corporal ao mensurvl-objetivvel e o espiri
tual ao intangvel, ao social, ao psicolgico. Entre estes dois plos do dualismo
existe uma valorao e, desse modo, uma hierarquia, mas, desde o sculo XVII
at nossos dias, produziu-se uma inverso nesta valorao: o valor, para Descar
tes, estava no plo do esprito; para a biomedicina, o valor est nas profundidades
mensurveis do corpo anatomizado.
Esse corpo anatomizado comea a ser construdo nos comeos do sculo
XIV com as primeiras disseces oficiais nas universidades italianas, que ainda

31
eram controladas pela Igreja. Contudo, logo nos sculos XVI e XVII, sua pratica
se estende em funo de terem sido modificados os primeiros fins pedagogicos
para dar lugar a espetculos que se realizavam nos teatros anatomicos. Nesse
processo de construo de um corpo separado do homem, tm importncia fun
damental Leonardo da Vinci (1452-1519) e Vesalio (1514-1564). Este ltimo, com
o seu tratado De Corporis Humani Fabrica (1543), abre o caminho para o conhe
cimento anatmico e, com ele, d lugar representao moderna do corpo
Desses corpos sem vida nasce a medicina moderna; tomando as palavras
de Le Breton (1995: 60): A medicina moderna nasce dessa fratura ontolgica e a
imagem que ela se faz do corpo humano tira sua fonte dessas representaes
anatmicas tomadas desses corpos sem vida, onde o homem nao esta presente .
A biomedicina que se estava constituindo nesse momento recebeu outro
grande impulso com a publicao da obra de Harvey (1628), na qual demonstra de
uma forma rigorosa o processo de circulao do sangue.
A racionalidade cientfico-mecanicista que, como se viu, e central na cons
tituio da biomedicina ocasiona uma separao entre a arte de curar e uma disci
plina das doenas. Tal separao coincide com o momento no qual a anatomia e a
fisiologia estudadas em termos mecanicistas, se somam a um sistema classifiatono
das doenas (a patologia) que pode destruir a mquina representada no corpo
humano. Com isto, a biomedicina transforma-se em um discurso sobre as doen
as deslocando a teorizao spbre a sade e o homem. ^
O surgimento da patologia, ou mais precisamente da anatomia patolgica e
o que, para Michel Foucault (1991), marca a apario da medicina moderna. No
fim do sculo XVIII, produziu-se uma mutao no saber mdico, que consistiu
em uma re o rg a n iz a o dos elementos constitutivos das patologias. Mais concreta-
mente, aparece ao olhar do mdico o que antes era invisvel, e este surgimento
permite realizar um discurso de estrutura cientfica sobre o indivduo. A apanao
da clnica tem estreita relao com essas modificaes. Assim, a clnica deve sua
importncia real ao fato de que uma reorganizao em profundidade nao s do
discurso mdico, mas da possibilidade mesma da linguagem sobre a doena
(Foucault, 1991: 14).
Esse processo de individualizao que abarcava a cultura ocidental moder
na tambm pode ser observado com relao ao surgimento da noo de doente
no seu sentido moderno; o que est intimamente associado modificaao das
patologias predominantes nos distintos momentos da constituio da modernidade.
Herzlich e Pierret (1991) argumentam que, em cada momento, existia uma
doena que encarnava o mal absoluto. O primeiro momento que elas estabelece-

32
ram foi quando a doena esteve associada idia de nmero, impotncia, excluso
e morte, esse foi o perodo das epidemias; a doena era vivida pela sociedade em seu
conjunto, era um fenmeno coletivo. O segundo momento se caracterizaria pelo
surgimento tuberculose, em que se produz uma modificao essencial: a doena j
no vai ser um fenmeno de massas, passando a constituir uma questo individual e
uma forma de vida. Com esta modificao, surge o conceito moderno de doente:

a realidade e a imagem da doena cessaram de ser coletivas para ser as de


um dano individual. O doente o indivduo, sem que seu vizinho tenha
qualquer coisa a ver com isso. Sua doena no constitui nem uma adver
tncia, nem uma ameaa para seu entorno. Na sua realidade orgnica, s
concerne a ele. (Herzlich & Pierret, 1991: 77)

Com a transformao do adoecer, que agora vai ser individual e que vai
ocasionar a morte lentamente (a doena como forma de vida), surge o doente com
status e estigma.
A biomedicina como cincia das doenas e atravs das categorias de: do
ena, entidade mrbida, corpo doente, organismo, fato patolgico, leso, sintoma
etc., elaboradas nos perodos clssicos, se instaura como um discurso sobre ob-
jetividades, discurso que institui a doena e o corpo como temas de enunciados
positivos, cientficos (Luz, 1988: 91). Do mesmo modo, Camargo Jr. (1993a:
30) afirma que a medicina encontrada a partir da anatomia clnica uma medicina
do corpo, das leses e das doenas, na qual o corpo humano (...) dividido em
sistemas, agrupados segundo as propriedades isoladas por cada uma das discipli
nas articuladas em seu discurso.8
Constata-se, assim, que, no processo de cristalizao da biomedicina, ocor
reu um crescente processo de digitalizao manifestado na ruptura, ou na produ
o de descontinuidades nas totalidades analgicas que representavam o homem
com o mundo, com os outros homens e consigo mesmo. Da mesma forma, essa
digitalizao se manifestou dentro da ideologia biomdica, ocasionando a
descontinuidade entre a biomedicina, entendida como a arte de curar, e a
biomedicina, como a teoria das doenas.
Produto destas digitalizaes e apoiando-se na anatomia e na fisiologia, a
biomedicina ganha maior legitimidade ao se tomar uma cincia das doenas. Isso
lhe permite deslocar um conjunto de saberes tradicionais que, posteriormente, vo
ser considerados como no cientficos a partir do ponto de vista do saber
biomdico. Estes saberes, aqui chamados de medicinas romnticas, j no so
saberes sobre o corpo, mas sobre o homem. O dilogo j no com o corpo, mas
com a pessoa. O enfoque muda: passa a ser holstico.

33
Q u e s t io n a m e n t o s b io m e d ic in a

Entre os modelos da biomedicina e das medicinas romnticas, observa-se


uma manifestao da tenso estruturante, dado que a diferenciao entre eles
estaria colocada na postura adotada em relao ao dualismo material vs espiritual,
ou s suas outras expresses, tais como biolgico-corporal vs psicossocial, espe
cial geral.
v

Partindo da posio diante da tenso estruturante, ou privilegiando os as


pectos cientficos-racionais, que evocariam a cincia da medicina, ou os aspectos
psicossociais,9 que incluiriam posturas mais afetivas e relacionais mais prximas
ao que chamado de a arte da medicina, surgiram argumentaes e prticas crti
cas biomedicina.
No seria correto observar essa tenso estruturante manifestada entre os
dois plos com interesses diferentes como algo esquemtico e rgido, concluindo
que o fsico-moral no-racional, ou no-cientfico. O que tento exprimir com
essa polaridade tensionante que a biomedicina no tem necessidade de incorpo
rar tais aspectos fsico-morais para explicar a doena, necessidade que se apre
senta nas medicinas romnticas, em virtude de se basearem em um enfoque
totalizante da pessoa.
As posturas crticas biomedicina se centram, fundamentalmente, no
questionam ento do reducionism o biologista que haveria ocasionado uma
hiperespecializao e uma medicalizao da sociedade. Esse reducionismo a inca
pacitaria de tratar um nmero crescente de doenas denominadas perturbaes
fsico-morais; assim, aproximaes realizadas pela tica de um reducionismo
biologista, ou tambm pela do reducionismo psicossocial, no teriam grande
eficcia teraputica.
Taussig argumenta que os sinais e sintomas das doenas, alm de serem
entidades biolgicas e fsicas, incluem tambm relaes sociais que ficam ocultas
sob o fantasma da objetividade. Em suas palavras: em qualquer sociedade a
relao entre o doutor e o paciente mais do que algo tcnico. E antes uma
interao social que pode reforar as premissas culturais basicas de uma maneira
poderosa (Taussig 1992: 86).
A negao do social e do humano, aspectos que esto compreendidos nos
sinais e sintomas, conseqncia imediata do modelo biomdico e faz com que
ele possa explicar o como, mas no o porqu .10 Esses dois questionamentos
so de natureza completamente diferente, j que o porqu - que faz parte da
demanda do doente - uma exigncia de explicao totalizante e subjetivante; o
como, a preocupao do mdico, buscaria objetivar a doena.

34
O que se procuraria negar com vistas a uma objetividade cientfica maior
a arbitrariedade do signo, a caracterstica de construo social da doena; cons
truo que se realizaria no interjogo do mdico e do paciente. No difcil ver a
relao entre essa negao e a viso das doenas como entidades gnoseolgicas
objetivas que jazem l fora.
Desde o momento no qual se ressaltam as falncias da biomedicina, Taussig
(1992:108) assinala que estaria acontecendo pela primeira vez na situao clnica
moderna um intento de trazer conscincia o que era previamente deixado de
lado, ou inconsciente, na prtica mdica.
Essa preocupao pela objetivao da doena, que possibilitou biomedicina
constituir-se como um saber cientfico, haveria ocasionado o seu distanciamento
dos interesses dos doentes. A verdadeira preocupao do mdico residiria na doena
e no no doente, que seria apenas o portador da doena. Ao tentar articular a doena
no discurso biomdico, tudo aquilo que no pode inscrever-se nele seria deixado de
lado. Eis como Clavreul (1983) argumenta: Ao eliminar qualquer outro discurso,
incluindo o do prprio doente, o discurso mdico deixa de lado uma quantidade de
elementos no isentos eles mesmos de interesse (...) esses elementos estranhos ao
discurso mdico so verdadeiros no fatos, do ponto de vista da medicina.
Clavreul, porm, na sua critica ao reducionismo biomdico, vai mais alm,
sustentando que este no somente ocasionaria a dissoluo da posio do doente,
mas tambm teria o mesmo efeito com a posio do mdico. Se o que o doente traz
de sofrimentos, de ansiedades e medos, numa palavra, o subjetivo, deve ser afasta-
do-digitalizado (e com isto volta-se a encontrar a tenso estruturante), tambm
aquilo que na pessoa do mdico lembre as mesmas subjetividades deve ser afastado.
De acordo com as exigncias do saber biomdico, a relao mdico-doente seria,
assim, o encontro de duas ausncias, mas, nestas ausncias, as manifestaes do
retomo do reprimido estariam sempre sendo observadas. Tal constatao permite
falar de uma tenso estruturante que estruturante, porque deriva do dualismo
encontrado desde a origem da biomedicina e porque se manifesta na relao
paradigmtica do mdico e do doente.11
Uma crtica diferente biomedicina provm de um grupo de investigaes
que focaliza o tratamento da dor crnica (Baszanger, 1989; Good et al., 1992).
Baszanger tenta resgatar como o trabalho mdico foi modificado ao tratar a dor
crnica; nesse tipo de enfoque, o paciente com a sua experincia que conside
rado o principal alvo da terapia. J no se encontra um paciente passivo, um
mdico-perito e um tratamento nico, mas o paciente constri com o mdico, de
acordo com sua experincia particular, o tratamento adequado para ele. O objetivo

35
que o paciente aprenda a tratar sua dor, entretanto, isto seria impossvel em uma
biomedicina que considera a dor como uma manifestao da subjetividade do
doente e que, por isso mesmo, no pode ser ouvida.
A dor crnica representa um desafio para a biomedicina, dado que assinala
a inexistncia de uma causa mensurvel para ela. Assim, desafia a compreenso
da doena sobre as bases de um dualismo em que se fundamenta a biomedicina.
Desse modo, a dor crnica desafia o dogma central da epistemologia mdica:
(...) h um conhecimento objetivo, que cognoscvel afastado da experincia
subjetiva (Good et al., 1992: 6).
A impossibilidade de a biomedicina no conseguir tratar a dor crnica deve-
se, justamente, ao fato de que a experincia da dor vivida como uma totalidade,
mas, quando a medicina trata de reconstru-la, fragmentada numa srie de
dicotomias que subjazem ao modelo biomdico,12 sem atender ao benefcio se
cundrio que o doente obteria na relao com a dor.
Duarte (1993, 1996) sustenta uma posio crtica que tem como objetivo
superar, no desenvolvimento de uma antropologia da sade/doena, o reducionismo
biologista da biomedicina, assim como o reducionismo psicologizante-
interiorizante e o da dominao, nos quais desembocou a antropologia mdica
norte-americana ao tentar escapar tendncia biologizante da medicina. Um enfoque
superador dos reducionismos nomeados se alcanar com a adoo de uma pers
pectiva mais ampla que consiga projetar luz sobre as noes nas quais se baseiam
as diferentes representaes do processo de sade-doena em relao constitui
o da cultura ocidental moderna.
Para finalizar este rpido percurso de alguns dos questionamentos feitos
biomedicina, faz-se necessrio mencionar o importante trabalho de Ivan Illich
(1986), Nmesis Mdica, publicado originalmente em 1976, um perodo conside
rado por Herzlich (1984: 245) como de expresso, com uma particular viruln
cia, da denncia do poder mdico. Nesse marco, Illich elabora uma crtica
biomedicina, que, de uma forma diferente das anteriores, deixa entrever uma cons
tante tenso entre os enfoques acadmico-epistemolgico e poltico-programtico.
A crtica de Illich no est dirigida ao reducionismo biomdico, mas s
conseqncias da transformao da sociedade ocidental moderna numa sociedade
medicalizada, que tem como um de seus efeitos a desarticulao dos mecanismos
sociais de assistncia mtua. Nesse sentido, o autor mencionar trs tipos de
iatrogenia: clnica, social e cultural. Para diferenci-las, nas suas palavras:

a iatrogenia clnica quando, por causa da assistncia mdica, se produ


zem dor, doena e morte; social quando as polticas de sade reforam

36
uma organizao industrial que gera sade doente; cultural e simblica * v
quando, sustentadas medicamente, a conduta e as iluses diminuem a
autonomia vital de um povo, destruindo sua competncia para crescer,
atender um a outro e envelhecer, ou quando a interveno mdica inca
pacita reaes pessoais para a dor, a invalidez, o impedimento, a angstia
e a morte. (Illich, 1986:361)

Desse modo, a sade se converteria num item estandardizado que no seria


da competncia da sociedade, mas de agentes especializados ao servio de um
sistema industrial. A nmesis mdica seria essa expropriao da capacidade do
homem para se confrontar com a dor, a doena e a morte.
V-se que a crtica de Illich ressalta, no mbito da sade pblica, uma
conseqncia da biom edicina da mesma forma que as outras crticas: a
compartimentalizao dos domnios, conseqncia da ideologia individualista pre
dominante na cultura ocidental modema na qual a biomedicina se constituiu.
Com o intento de superar as conseqncias problemticas das prticas
biomdicas que os novos enfoques propostos para os tratamentos mdicos
centram-se na reconstituio de uma totalidade perdida. Estes novos enfoques so
aqui agrupados como medicinas romnticas.

E stru tu ra o d o cam po b io m d ic o : a relao e n t r e a b io m ed icin a e


as m edicinas rom nticas

Le Breton (1995) assinala que a instituio mdica estaria hoje sendo ques
tionada tanto a partir de dentro como a partir de fora do campo mdico. No
primeiro caso, pelos especialistas formados no paradigma da biomedicina, mas
com dificuldades para se reconhecerem nele, razo pela qual optariam pelas no
vas medicinas (homeopatia, acupuntura, osteopatia etc.), ou ento, retomando as
antigas prticas do mdico de famlia, tomariam dados da personalidade e do
co itexto familiar. No segundo caso, os questionamentos se manifestariam no
ressurgimento das medicinas romnticas.
Todos esses questionamentos e ressurgimentos esto permanentemente al
terando os limites do campo mdico, ou, para express-lo com uma denominao
ampla, o campo da sade-doena.
O qualificativo de romntico, para caracterizar o grupo das medicinas
mais comumente nomeadas como alternativas, doces, naturais, se deve ao
fato de que uma das caractersticas fundamentais dessas medicinas a busca da
totalidade da pessoa, a perseguio de um enfoque holstico da doena e da tera

37
pia. Tal nfase na totalidade faz lembrar a tradio cientfica romntica que flores
ceu durante o sculo XIX. Essa tradio tomou uma posio alternativa, sustenta
da pela cincia positivista, baseada em afirmaes tericas, confirmadas por de
monstraes experimentais, manifestando sua preocupao em estabelecer uma
inteligncia do homem no mundo, e no afastado dele.
Para a conscincia romntica, a realidade transcende inteligibilidade, o
homem vem ao mundo num espao e num tempo que no domina, mas no qual se
descobre englobado (Gusdorf, 1982: 199). Os romnticos no se opem
inteligibilidade racional, mas rejeitam atribuir-lhe uma validade exclusiva. Desse
modo, estabelecem uma epistemologia que restaura uma forma unitria de saber:

A cincia galileana explica o complexo a partir do simples, o romntico


proclama a necessidade de uma compreenso do simples a partir do
complexo. E absurdo pretender dar razo do conjunto a partir do elemen
to; o elemento no mais que, afastado do conjunto, uma parte morta,
onde o sentido est ausente. (Gusdorf, 1982: 423)

Pode-se ver estabelecida entre a biomedicina e as medicinas romnticas a


tenso gerada entre a cincia galileana e a cincia romntica como duas formas
diferentes de entender o processo de sade-doena: a primeira enfatizando, como
se viu, os dualismos; a segunda, um enfoque globalizante que integra o racional e
o emocional. Essa diferenciao permite constatar uma manifestao da tenso
estruturante no nvel dos modelos de explicao do processo de sade-doena,
uma vez que a aceitao ou a rejeio do dualismo material vs corporal, espiritual
vs moral que sustenta tal diferenciao.
Dentro do que nomeei medicinas romnticas, incluem-se aquelas formas
coletivistas que buscariam integrar indivduo e sociedade, como, por exemplo, o
sanitarismo e o higienismo, e aquelas formas alternativas que procurariam integrar
indivduo e natureza (florais de Baeh, homeopatia, acupuntura etc.). As medicinas
romnticas constituram-se em uma relao que tanto de diferenciao quanto
de imitao com a biomedicina.13Esta ltima que ocuparia a posio de legitimi
dade, no que diz respeito ao conhecimento da sade-doena para a cultura ociden
tal moderna. Nas palavras de Le Breton (1995: 184):

a medicina vai situar-se fora do marco social e cultural como palavra de


verdade nica cientfica e por isso intocvel; para o conjunto das outras
medicinas, sejam elas ocidentais ou no, coloca-se a dvida sobre sua
validez. Tudo se passa como se contra a medicina ocidental devessem
ser avaliados todos os outros modos de gesto do mal.

38
O que a biomedicina esquece, ao avaliar essas medicinas romnticas,
que, no caminho da construo de seu saber, gerou correntes que tentavam expli
car a sade-doena de uma maneira mais ampla do que a explicao dda pela
inteligncia mecanicista. Assim, pode-se citar o organicismo de Bordeu (1722-
1776), que logo deslocado pelo vitalismo de Barthez (1734-1806).
Segundo Gusdorf (1982), a Escola Mdica Francesa do sculo XIX estaria
situada no prolongamento do esprito mdico que se afirma com Barthez. Desse modo,
com Canabis (1771-1808) e Bichat (1771-1802), um dos inspiradores da clnica
mdica do seculo XIX, que se considera o ser humano como um fenmeno de
totalidade; sua doutrina esboa um monismo psicobiolgico (Gusdorf, 1982: 299).
Hellstrm, em artigo intitulado The importance of a holistic concept of
health for health care, define o conceito da sade com o qual trabalha como
holstico no sentido que se relaciona s preocupaes existenciais da pessoa.
Mais especificamente o corao do conceito de sade concerne noo de sade
como um equilbrio entre o desejo e a capacidade, ou a adequao da capacidade
com respeito ao desejo (Hellstrm, 1993: 326).
Constata-se que a tenso entre as explicaes mecanicistas associadas
biomedicina e as explicaes holsticas, relacionadas s medicinas romnticas,
encontra-se presente permanentemente, mas, em virtude da valorao que tem a
primeira na cultura ocidental moderna, as explicaes holsticas esto em uma
posio de subordinao, de desvalorizao freqente.
Essa relao pode ser esclarecida introduzindo-se a noo de oposio
hierrquica, que Dumont (1987- 231) definiu como:

a oposio entre um conjunto (e, mais particularmente, um todo) e um


elemento desse conjunto (ou desse todo); o elemento no necessaria
mente simples, podendo ser um subconjunto. Essa oposio analisa-se
logicamente em dois aspectos parciais contraditrios: de uma parte, o
elemento idntico ao conjunto na medida em que faz parte deste (...); de
outra, existe uma contradio.

Assim, ao estabelecer uma relao hierrquica entre o elemento e o conjun


to, e ao valorizar um elemento desse conjunto, necessariamente subordina-se o
contrrio. Portanto, falar em hierarquia falar em englobamento do contrrio.
Mas esta relao de oposio hierrquica negada, da viria a idia de que a
biomedicina no tem relao com as medicinas romnticas. Um dos mecanis
mos para operar essa negao a separao entre os fatos e os valores. Dessa
forma, perde-se a relao dos elementos com o todo, perde-se a diferena que
estabelecida pelo aditivo assimtrico (o valor).

39
Mesmo assim, enfatizar a hierarquia implica considerar existncia de n
veis, 14e em funo dos nveis relacionados ao todo que se estabelecem identida
des que sero sempre contextuais.
Com a noo de oposio hierrquica e a distino de nveis, pode-se voltar
a falar sobre a tenso estruturante entre os modelos de sade-doena. Proporia
trs nveis nos quais essa tenso se manifestaria.
No primeiro nvel, que chamarei de abstrao antropolgica, no qual o
holismo englobaria o individualismo (como relao todo-parte), de modo que esse
individualismo, configurao predominante da cultura ocidental moderna, se con
verteria em um dos modelos possveis.15
Nos nveis segundo e terceiro, que chamarei de empricos generalizados,
teremos as relaes de englobamento entre os modelos de sade-doena. No segundo
nvel, a biomedicina reuniria as medicinas romnticas porque, ainda que a priorize
o racional/mecanicista/particularizante, os aspectos emocionais/fsico-morais/
totalizantes ficam includos, tomando uma projeo particular em determinadas
situaes prticas, ou em determinadas situaes conjunturais, como a atual, na
qual h uma exploso das medicinas romnticas. No terceiro nvel, as medicinas
romnticas englobariam a biomedicina porque, ainda que proponham um enfoque
diferente do processo de sade-doena, no negam os avanos que a biomedicina
proporcionou e, em determinadas situaes, consideram adequados os tratamen
tos que envolvam as duas perspectivas.
A possibilidade da existncia do mtuo englobamento entre esses dois lti
mos nveis deve-se ao fato de que a hierarquia bidim ensional e a
bidimensionalidade implica inverso (Dumont, 1987: 259). Por isso, afeta tanto
as entidades como as situaes correspondentes.
Alm dessa aproximao entre a biomedicina e as medicinas romnticas
pela relao de englobamento, creio haver na biomedicina uma especialidade que
estaria pendulando entre os dois modelos: a medicina geral.
A medicina geral, ainda que incorporada na biomedicina, ocupa uma po
sio marginalizada. Sua definio, em relao s outras especialidades, como
geral implica uma no-especialtzao, pela qual se confronta a idia de mdico
superespecialista e tecnicista, que predomina hoje no imaginrio dos profissionais
e estudantes de medicina e da populao em geral. Tal imaginrio, no sculo XIX,
era ocupado pelos mdicos de famlia mais do que pelos mdicos de doentes.
Com as m udanas atuais na biom edicina, ocasionadas pela
hiperespecializao, a medicina geral se redefine para se instaurar como uma
especificidade, o que a coloca como uma especialidade. Esta redefinio permite

40
uma aproximao entre a medicina geral e as medicinas romnticas, j que seri
am mdicos que olham alm, que procuram um a mais no ato teraputico;
desse modo, a dupla generalista-tni&imo enriquece o espao interindividual da
consulta, ampliando o vivido pelo mdico e o saber d doente, verso subjetiva,
dual, de uma relao mdico-famlia que tende a desaparecer de fato das condi
es efetivas da prtica (Muel-Dreyfus, 1984: 71, grifo meu).16
Assim, o mdico generalista est numa relao de proximidade com o
paciente: nas consultas, muitos dos problemas evocados referem-se ao corpo e ao
seu funcionamento; outros, direta ou indiretamente, referem-se vida privada,
familiar e profissional. Nas palavras de Baszanger (1983: 285): trata-se de outra
medicina: a medicina geral medicina total do homem total. E, para praticar essa
medicina, o generalista deve ocupar-se da gente de maneira global. A medicina
geral pode ser caracterizada - de fato, os generalistas o fazem - como medici
na lenta, pela durao das consultas, derivada das coisas que o doente tem a dizer
sobre sua doena.
Essas caractersticas aproximam a medicina geral das medicinas romnti
cas, mas no por isso que ela deixa de pertencer ao campo da biomedicina;
nesse campo, o generalista se ocupa da primeira aproximao com o doente (da
necessidade ou no de encaminhamento para o hospital), est relacionado a uma
patologia cotidiana, diferente da encontrada no hospital, da a diferenciao entre
mdicos de hospital (os especialistas) e os generalistas.
Cabe lembrar aqui algumas classificaes das especialidades mdicas, dado
que uma delas - a clnica mdica- freqentemente se confunde com a medicina
geral.17 A patologia pode, numa primeira aproximao, dividir-se em patologia
mdica (patologia interna) e patologia cirrgica (patologia externa). A medicina
interna, ou clnica 0 ramo da medicina que trata com a doena no cirrgica
de constituio natural em adultos (Hahn, 1982). Porm, nada nessa definio fala
das preocupaes que os clnicos ou os intemistas teriam sobre aqueles aspec
tos que no so biolgicos. Creio que a aparente superposio de funes surge
porque os clnicos, fora do hospital, tratam de patologias nomeadas da rua,
que so patologias que competem ao generalista.
O que subjaz diferenciao entre medicina clnica vs medicina geral a
oposio especialista vs generalista; a primeira, tendendo a uma fragmentao
cada vez maior; e a segunda, comprometida com a reconstruo dessa totalidade.

41
N otas

1 Traweek (1993) assinala que a maioria das investigaes sobre cincia comeou
depois da Segunda Guerra Mundial, explicando serem excees a histria e a filoso
fia da cincia.
2 Um desses socilogos crticos da cincia Restivo, o qual, no trabalho j citado,
sustenta que os socilogos dos STS - que agora, seguindo a caracterizao de
Hess, seriam os no crticos - esto mais preocupados desenvolvendo relatos
sobre como a cincia trabalha. Eles no esto desafiando ou criticando a cincia
moderna como um sistema de valor, uma viso de mundo e uma forma de viver ou
trabalhar (Restivo: 1988: 207).
3 Um mapeamento da antropologia mdica norte-americana sobre a produo relacio
nada temtica dos nervos pode ser encontrada em Duarte (1993).
4 Como a biomedicina se desenvolveu fundamentalmente como um enfoque sobre a
doena e criticada por no ter uma definio positiva da sade, na anlise do
modelo, falarei de doena e no de processo sade-doena, embora considere que
no possvel estudar a doena sem fazer referncia sade, dado que uma e outra
so as duas caras do mesmo processo.
5 Nas palavras de Dumont (1992: 56): Por oposio sociedade moderna, as socie
dades tradicionais, que ignoram a igualdade e a liberdade como valores, que igno
ram, em suma, o indivduo, possuem no fundo uma idia coletiva do homem.
6 Se bem que concorde com a idia de que o pensamento de Descartes est expres
sando as idias de sua poca, a forma pela qual ele as estruturou e as expressou tem
importncia. Pensar que, se no houvesse sido ele, outro o tivesse feito, confundir
o indivduo e a classe. Para maiores explicitaes, ver Bateson (1982).
7 Parece-me sumamente interessante esta citao de Le Breton que explicita como a
medicina moderna surge do estudo de corpos sem vida, porque esse percurso que
a biomedicina realizou na sua constituio como disciplina cientfica moderna
revivido pelos estudantes de medicina. Eles comeam os estudos apreendendo
anatomia com cadveres para culminar sua graduao com os cursos das especiali
zaes, inserindo-se dessa forma na hiperespecializao da biomedicina atual.
Numa entrevista com um residente, em que falvamos da compartimentalizao do
saber mdico e da pouca importncia do homem para esse saber, ele me disse: E o
que voc quer, se a primeira coisa que vemos um cadver.
8 Segundo Camargo Jr. (1993a), a medicina ocidental contempornea manejaria ainda
a racionalidade da mecnica clssica, que buscaria isolar os componentes discretos
para reintegr-los logo aps nos seus mecanismos originais.
9 Duarte (1993) assinala, em um trabalho de reviso da literatura publicada sobre
nerves, que a antropologia mdica norte-americana utilizou a expresso
psicossocial como um intento de superar a separao entre o nvel individual (o
psico, que seria um indivduo psicologizado) e o nvel das relaes (o social).
Segundo sua posio, essa expresso no seria adequada para tratar a temtica dos

42
nerves j que isto vai representar uma viso no individualizada e no psicologizada
da pessoa. Em oposio categoria psicossocial, prope a categoria fsico-mo-
ral, que adotarei a partir de agora neste livro para nomear as perturbaes que se
explicam pelos vnculos estabelecidos entre o corporal e as demais dimenses da
vida social (Duarte, 1996: 11).
10 Como bem assinala Taussig (1992: 85), nas sociedades tradicionais, que teriam uma
medicina holista-totalizante, no se poderia estabelecer a separao entre o como
e o porqu, j que a doena vista como uma relao social, e a terapia, portanto,
tem de buscar essa sntese de apresentao moral, social e fsica. No mesmo
sentido, expressa-se Herzlich (1992: 201), quando sustenta que o diagnstico que
nos oferece o mdico, e que ns aceitamos, freqentemente, no basta para respon
der.
11 Para Clavreul (1983: 259), a relao mdico-doente no existiria; o que se teria a
relao instituio mdica-doena; o personagem do mdico deve apagar-se ante
a objetividade cientfica da qual garantia. Quanto ao doente, no ele o abordado,
mas sim o homem normal que era, e que ter que voltar a ser; ou seja, um homem que
raciocina com exatido, o que quer dizer que se submete razo mdica.
12 Volta-se a encontrar o fato de que a biomedicina manejaria uma racionalidade na
qual o todo no diferente do somatrio das partes.
13 Dentro do que aqui se inclui como medicinas romnticas, encontrar-se-iam gran
des diferenas entre elas; mas, meu interesse, hoje, estabelec-las como um con
junto de prticas que se apresentam como alternativas biomedicina Essas diferen
as ficavam explicitadas quando, nas entrevistas, perguntava sobre as medicinas
alternativas, e geralmente eram feitas diferenas entre a acupuntura, respeitada por
seu embasamento cientfico, a homeopatia, majoritariamente desautorizada, e o
curandeirismo, aceito na base de um relativismo cultural que curiosamente no era
citado para as outras medicinas alternativas.
14 O pensamento de Bateson (1982) outro que ressalta o estabelecimento da hierar
quia de nveis na anlise das situaes. O autor baseava a estruturao do pensa
mento na teoria dos tipos lgicos.
is Dumont (1987: 218), se faz a pergunta de como relacionar o individualismo, a partir
do qual procedemos, e o holismo, predominante no objeto antropolgico. Na articu
lao de sua resposta, descobrem-se dois nveis: no primeiro, seramos individualis
tas, veramos que cada sociedade expressa o universal de sua maneira; e no segun
do nvel, onde se considera um determinado tipo de sociedade ou de cultura, o
primado inverte-se necessariamente e o holismo passa a impor-se. O prprio modelo
moderno converte-se num caso particular de modelo no moderno.
is Segundo Muel-Dreyfus (1984), essa relao mdico-famlia tende a desaparecer
porque o mdico s recebe um doente no consultrio, enquanto a visita domiciliar
faz parte do passado. Talvez essa afirmao possa ser relativizada por causa da
importncia crescente das empresas de medicina de grupos e da maior importncia
outorgada aos sistemas de captao mdica, nos quais cada mdico tem um deter
minado nmero de famlias a seu cargo.

43
i7 Dentro da biomedicina, reconhecem-se quatro especialidades bsicas, clnica,
cirurgia, gineco-obstetricia e pediatria; j, como especialidades secundrias, en
contram-se as que remetem a algum sistema, como a cardiologia, a endocrinologia,
ou a determinado tipo de patologia como, por exemplo, a infectologia etc.

44
2
0 Hospital como Teatro

O N ascim ento do H o spital como E spao d e E n sin o

Ningum duvida hoje da importncia do hospital na formao da identidade


profissional dos estudantes de medicina e dos mdicos recm-graduados. Alm de no
haver dvidas sobre essa importncia, ela vem sendo ressaltada em numerosos traba
lhos.1 Esse fato pode ser explicado, em parte, pelo reconhecimento da necessidade
que a formao mdica tem de pr em contato o futuro mdico com os enfermos (ou
seria mais acertado dizer que tem de p-lo em contato com a enfermidade?). Tal
importncia coloca o hospital como a instituio socializante fundamental, que por
sua organizao hierrquica e por sua lgica cientfica, na qual se legitima, assegura a
perenidade de sua posio predominante (Baszanger, 1981:240).
Menos ainda se duvida da importncia do hospital na prtica mdica co
tidiana, que, devido ao progresso da medicina, teria deixado de ser uma prtica
independente (a medicina liberal) para ser uma prtica interdependente (a medici
na especializada), impedindo que um s mdico possa dar conta de todos os
domnios. assim que Freidson (1978: 119) assinala: o hospital constitui um am
biente fundamental para a prtica mdica, um meio que a organizao de toda prtica
deve ter em conta de um modo ou de outro. Porm, esta importncia do hospital
na formao e na prtica mdica, que hoje est naturalizada, resultado de um
processo de construo que esteve fortemente associado com a constituio da
clnica como disciplina cientfica, na qual a aprendizagem e a prtica diante do leito
do paciente foram consideradas essenciais.
Podem-se tomar os trabalhos de Foucault (1991, 1979) para caracterizar
esse processo. O hospital no foi desde o incio um espao para a cura; nos
sculos XVII e XVIII, era, sobretudo, uma instituio de assistncia aos pobres,
no existia nada semelhante a uma medicina hospitalar.2
quase no final do sculo XVIII que se vai associar a aprendizagem da
clnica com os hospitais. A aprendizagem vai se dar em duas partes: uma sobre o

45
leito do enfermo, o professor se deter o tempo necessrio para interrog-lo devi
damente, far notar aos alunos os sinais diagnsticos e os sintomas importantes
da enfermidade; depois [no anfiteatro] o professor continuar com a histria geral
das doenas observadas nas salas [do hospital] (Foucault, 1991: 108). nessa
clnica, do final do sculo XVIII, que se encontra um domnio no qual a verda
de se ensina por si mesma e da mesma maneira vista do observador experimen
tado e vista do aprendiz ainda ingnuo; para um e outro no h seno uma
linguagem: o hospital" (ibid., p. 104; grifo meu).
Para que o hospital passe a ser esse espao no qual se ensina a verdade,
necessria uma reorganizao de sua estrutura, que vai ser feita por meio da
disciplina. A disciplina , antes de mais nada, uma anlise do espao. a
individualizao pelo espao, a insero dos corpos em um espao individualizado,
classificatrio, combinatrio (Foucault, 1979: 106).
A possibilidade de medicalizao do espao hospitalar se d, dessa forma,
pela introduo de mecanismos disciplinares e por uma inverso nas estruturas
de poder dentro dos hospitais. At o sculo XVIII, os religiosos eram quem
detinham poder nos hospitais; mas, a partir do momento em que estes comea
ram a funcionar como espao para curar, o mdico se tornou o principal res
ponsvel. Aparece dessa forma o personagem do mdico de hospital (...) o
grande mdico, at o sculo XVIII, no aparecia no hospital, era o mdico da
consulta particular (...). O grande mdico de hospital, aquele que ser mais
sbio na medida em que maior seja sua experincia hospitalar, uma inveno
do final do sculo XVIII (Foucault, 1979: 109; grifos meus).
Essa inverso das relaes hierrquicas no hospital se manifesta de maneira
mais ntida no ritual da visita de sala, que no existia de forma sistemtica antes da
instituio do poder mdico nos hospitais. Como conseqncia, o hospital no
s passa a ser lugar de cura, como tambm de:

registro, acmulo e formao de saber. , ento, que o saber mdico que


estava localizado nos livros comea a ter seu lugar, no mais no livro,
mas sim no hospital, no mais no que foi escrito ou impresso, mas sim no
que cotidianamente registrado na tradio viva, ativa e atual que o
hospital. (Foucault, 1979: 110)

Dessa forma, desde fins do sculo XVIII, o hospital visto como um


dispositivo essencial para a produo e transmisso do conhecimento mdico; ao
mesmo tempo em que, ao prover o contexto para as visitas de sala (ou passa
gens de sala, denominao que recebem no hospital em foco), bem como o

46
espao no qual se encontram mdicos - alguns em seus primeiros anos de forma
o - e pacientes, o hospital permite que se manifeste a tenso estruturante entre
as dimenses cientfico-racional e a humano-passional da biomedicina.
O hospital , portanto, o espao fundamental, o teatro, onde se manifes
tam o saber mdico e os saberes leigos, os temores e as certezas, e onde os
conflitos suscitados pela tenso estruturante - da qual a biomedicina no pode
escapar, porque faz parte de seus fundamentos - do lugar aos dramas ritualizados,
nos quais se pem em risco permanentemente as categorias3 essenciais por meio
das quais se constituiu a prpria biomedicina.
Turner (1974,1980) desenvolve a idia de drama social para .aludir queles
processos desarmnicos que se originam em situaes de conflito e que se manifes
tam pela ruptura de uma norma social, de uma regra moral ou de um costume; o que
acarreta que mecanismos de reparao e reintegrao entrem em ao.
Anteriormente referi-me inverso das relaes de poder dentro do hospi
tal assinalando que esta implicou uma sistematizao das visitas de sala. Tais
visitas funcionam como um ritual, visto que naquele momento as diferentes
categorias interagem, so discutidas e expem-se as distintas posies no que diz
respeito aos diagnsticos.
As visitas de sala so, ento, os momentos fundamentais em que se ma
nifestam os dramas sociais, que pelo carter ritualstico so chamados de dramas
ritualizados. nesse sentido que se pode valer da definio de ritual oferecida por
Turner (1980: 155): comportamentos estereotipados (...) que servem para co
municar informao acerca dos valores culturais mais apreciados (...), o ritual,
essencialmente, como uma colocao em ato, e no primariamente como regras
ou rubricas.
No obstante, ele considera que poucos rituais so completamente estereoti
pados, porm, freqentemente as fases e episdios invariantes so intercalados
com passagens variveis nas quais, em ambos os nveis, verbais e no verbais, a
improvisao pode no ser meramente permitida, mas sim requerida (Turner,
1980:158). Durante a cena, novos significados podem ser agregados e diferentes
representaes podem surgir.
Porm, esse teatro tem um carter especial, porque a obra que nele se
vive est escrita pela metade, incompleta, razo pela qual, necessariamente, as
pessoas tm de improvisar sua interpretao. esta obra incompleta, esta inter
pretao improvisada, que permite a elas criar e ressignificar a parte escrita da
obra dada pelo saber mdico, o que leva a pensar que nesses dramas ritualizados
no entram em jogo atores que cumprem um papel prescrito, mas sim agentes

47
que improvisam de acordo com umas poucas linhas dadas na obra e de acordo
com suas trajetrias pessoais como vivem o drama.4
A forma como os agentes improvisam - sempre dentro das estruturas -
estar relacionada com a posio que ocupam no campo e com a forma de relaci
onar-se com o saber biomdico; porm o fundamental que nessa liberdade regu
lada exista uma capacidade criadora e geradora que faz com que as interpreta
es dos agentes tenham efeitos sobre os resultados dos dramas ritualizados.5

0 H o spital da C o m u n id a d e

O hospital da comunidade est localizado numa cidade da Provncia de


Buenos Aires. altamente complexo e de triagem, o que significa que recebe
pacientes de toda a provncia.
Na ocasio em que realizei o trabalho de campo, o hospital tinha 768 leitos;
porm, quando comeou a funcionar, o fazia com mil. A diminuio do nmero de
leitos teve como objetivo dar maior comodidade aos pacientes.
Sua estrutura arquitectnica, dividida em pavilhes, motivo pelo qual os
distintos servios esto separados em edifcios com uma grande independncia
funcional, contribui para que cada um assuma caractersticas diferentes.
Como os pavilhes foram construdos em diferentes perodos, h constru
es mais antigas, com um estilo de construo monumental e maior deteriorao,
assim como construes mais recentes, com um feitio arquitetnico de acordo
com as novas necessidades dos hospitais modernos. O edifcio mais antigo do
hospital denominado pavilho maior; nele se encontra um dos dois servios de
clnica do hospital.6 Esse pavilho o nico que tem um tipo de arquitetura fran
cesa, estilo que predominava no momento da construo.
A viso exterior do hospital de distintos edifcios dispersos nos quatro
quarteires ocupado pelo conjunto dos prdios, onde o espao livre entre as cons
trues est preenchido por reas de estacionamento e pelas vias de circulao
interna. Sobressai, entre os diferentes edifcios, o denominado pavilho central,
inaugurado no ano 1952, onde esto localizados o planto de emergncia e os
consultrios externos de vrios servios.
O planto de emergncia formado por duas salas de internao, pelos
consultrios externos de planto e, no segundo andar, pela sala de estar mdica.
As duas salas de internao (separadas pela sala de estar da enfermaria) se comu
nicam com um corredor que no tem mais do que trs metros de largura. Ao

48
mencionado corredor, tambm se ligam as salas de operao e o laboratrio de
planto. nesse corredor que os doentes recebem os primeiros cuidados presta
dos no planto, para depois serem passados para uma das duas salas.
A estrutura em pavilhes tomou necessria a construo de tneis que
comunicassem os diferentes edifcios; esses tm um aspecto sombrio, com altura
um pouco superior a dois metros. Nos dias de chuva, so inundados por goteiras
provenientes dos tetos, ou por infiltraes das paredes, o que lhes d um aspecto
de abandono e desolao. Alguns dos tneis tm o comprimento de duzentos
metros, o que d uma idia de um corredor quase interminvel, com aberturas
praticamente inexistentes na maioria deles. Faltam vidros nos que tm aberturas
nos tetos, acarretando uma inundao cada vez que chove. O hospital no tem
uma construo que permita a separao da circulao tcnica e pblica, razo
pela qual, nos corredores, comum cruzar com pacientes de todo tipo, acompa
nhados por carregadores de maca ou por residentes.
As salas de internao de todos os pavilhes (exceto as do pavilho novo)
so grandes, com cerca de vinte ou mais camas, colocadas em duas fileiras sepa
radas por um corredor central compartilhado. Atualmente, essas camas esto se
paradas, a cada uma ou duas, por tabiques. Essa disposio das camas em uma
sala geral produziu a mesma sensao de antigidade provocava por ocasio da
nossa entrada no pavilho maior.
No ano de 1934, quando se cria a Faculdade de Medicina, fez-se necess-
ric dispor de um hospital para ensinar as diferentes especialidades, motivo pelo
qual se recorre ao hospital da comunidade.
Atualmente, a nica Faculdade de Medicina existente na cidade pertence
Universidade Nacional. Conta com currculo de seis anos que so cumpridos em
sua totalidade na mencionada faculdade, as matrias que requerem a presena em
hospitais se realizam, em sua maioria, no hospital da comunidade. Devido grande
quantidade de jovens que elegem a carreira, a faculdade foi uma das primeiras a
estabelecer um exame seletivo de ingresso. A importncia dessa medida (passa a ser
uma das poucas faculdades da Universidade com ingresso restrito) mostra uma
tentativa de dar resposta ao questionamento que os profissionais mdicos faziam a
respeito da preparao deficiente dos graduados, fato esse que era considerado, ao
menos em parte, como conseqncia da falta de instalaes para tantos alunos,
problema que aumentou quando comearam as matrias de Clnica Mdica.7
Apesar do longo tempo que a instituio atua como hospital-escola da Fa
culdade de Medicina, ele no est subordinado Universidade, mas sim ao Minis
trio de Sade da Provncia de Buenos Aires. Tal dependncia acarreta alguns

49
inconvenientes: no tem oramento prprio e, por essa caracterstica de empresta
do, a Universidade no tem ingerncia sobre as decises institucionais do hospital,
ainda que este seja o lugar de trabalho e de ensino da maioria de seus docentes.
Mesmo no sendo um hospital universitrio, considerado o hospital-escola
da Faculdade; isso fica comprovado pelo fato de os alunos da Faculdade com as
melhores mdias escolherem essa instituio para fazer a residncia. Um dos resi
dentes expressava isso claramente ao justificar a sua escolha: nosso hospital-
escola (...), para o estudante daqui [Faculdade de Medicina daquela Provncia]
sua primeira inteno entrar neste hospital.
A partir dessa tenso ocasionada permanentemente pelas distintas jurisdi
es que se cruzam no hospital e pelas diferenas geradas permanentemente com
o Ministrio da Sade, a Faculdade de Medicina tentou fazer de outra instituio o
seu hospital-escola. Por isso, no ms de novembro de 1995 - perodo em que
estava realizando o trabalho de campo - , firmou-se o convnio com um outro
hospital para ser, no futuro, o hospital-escola da Faculdade de Medicina.

0 P avilho N ovo

No ano 1968, comeou a funcionar o pavilho novo, que fora destinado


Clnica Mdica, razo pela qual o pavilho de Cirurgia e Clnica Mdica ficou
exclusivamente para Cirurgia.8 O pavilho foi doado por um industrial da cidade,
com o objetivo de criar um asilo ou um pavilho para geriatria; porm, como
nessa ocasio no existia a geriatria como especialidade, e como era necessrio
um pavilho para clnica mdica, o objetivo inicial do filantropo fora alterado.
O pavilho novo um dos mais modernos do hospital, e sua construo
notavelmente diferente da dos demais: no se encontram nele as salas gerais, mas
sim quartos com trs camas e banheiro privativo em cada uma. Tal caracterstica
j marca uma diferena que, somada alta porcentagem de segurados, faz com
que o pavilho tenha adquirido a denominao de pavilho VIP.9
O pavilho tem dois andares onde funcionam quatro salas: as 19 e 20, de
mulheres, no trreo; e as 17 e 18, de homens, no andar de cima. O ingresso no
pavilho se faz pela sala de espera que se comunica com a secretaria e a sala do chefe
de servio, atravs de uma porta dupla e ampla que est ligada s salas do trreo.
No trreo, ao lado da secretaria, funciona a ctedra de Medicina Interna F; a
ctedra de Medicina Interna C funciona no segundo andar - razo pela qual as
paredes das salas de espera esto cobertas pelos murais em que se colocam os
avisos das ctedras.

50
Atravessando a porta dupla, entra-se em um hall onde est a escada, o elevador
e os consultrios externos (dois no trreo e dois no andar superior); por outra porta
dupla este hall se comunica com as salas. As salas so formadas por um corredor de
trs metros de largura, em cujas laterais esto dispostos os quartos. Esto divididas
em setores numerados (num total de seis por sala), de modo que cada quarto
corresponde a um setor. Todos os quartos tm trs camas (tambm numeradas), um
banheiro e uma grande janela, o que faz com que sejam sumamente luminosos.
Entrando pela porta principal, do lado esquerdo, depara-se com o escritrio
da enfermaria, onde se guardam os histricos clnicos de todos os pacientes das
duas salas do andar.10 No final do corredor, h a sala de estar mdica e um outro
corredor que leva a uma escada que se comunica com o andar superior e com a sala
do chefe da sala 20.
O andar superior tem a mesma distribuio dos quartos. Do hall, por onde
se chega pela escada principal, pode-se passar pela porta dupla da direita e entrar
na sala; ou pode-se passar pela porta da esquerda que se comunica com a ctedra
de Medicina Interna, a sala do chefe da sala 17, as salas de aulas e a sala de estar
da residncia. Subindo pela escada secundria, encontra-se outro corredor, no
qual esto a sala do chefe da sala 18 e a sala da junta mdica.
O setor da residncia consta de dois quartos e um corredor que se comunica
com dois banheiros. O quarto da esquerda utilizado como dormitrio, ao passo
que o da direita corresponde sala de estar, onde os residentes se renem nos
momentos livres.11 Nesse ambiente, encontra-se o quadro-negro onde se anotam as
admisses ocorridas no planto anterior e o cronograma de plantes mensais.

S it u a o A t u a l d o s M d ic o s d o s H o s p it a is P b l ic o s

Na ocasio da realizao do trabalho de campo (iniciado em outubro de


1995), estava tramitando, na legislatura provincial e no Ministrio de Sade, uma
nova lei que, com o objetivo de mudar a estrutura das categorias, abrangeria todos
os funcionrios dos hospitais pblicos. Por essa razo, realizavam-se assemblias
e mobilizaes para tentar modificar pontos que implicassem diminuio do poder
mdico nos hospitais, que contribussem para uma flexibilizao na estabilidade de
emprego dos trabalhadores do hospital e para se oporem ao tipo de tratamento nos
hospitais pblicos segundo um critrio empresarial.
O texto em discusso vai reformar a Lei na 10.471, de 1985, denominada
Lei de Carreira Profissional Hospitalar.12Esta surge como uma modificao da Lei
7.878, de 1972, que se denominava Lei de Carreira Mdica Hospitalar (a modifica
o inclui em seu artigo 3a outras profisses na carreira hospitalar).13

51
O projeto de lei em discusso abrange todos os trabalhadores dos estabele
cimentos de sade; com ele, incorporam-se mdicos, assistentes sociais, enfer
meiros, carregadores de maca etc. (faz-se, no entanto, uma classificao, de acordo
com o ttulo que ostentam). O que est em pauta que, nessa modificao, uma
srie de reivindicaes trabalhistas dos mdicos abolida.
Essa discusso sobre a defesa das conquistas trabalhistas oculta uma outra
que est subjacente e que trata dos hospitais como lugar de ensino. No novo
projeto de lei, no se inclui, sob nenhum aspecto, a categoria de residentes que,
embora no pertenam ao staff dos hospitais, trabalham neste local.14 A excluso
teve como conseqncia a organizao da Associao de Residentes de Hospitais
Pblicos da Provncia de Buenos Aires, com o objetivo de ter uma comisso com
mandato delegado para dialogar com as autoridades do Ministrio da Sade.
O sistema de concorrncia era o aplicado antes que se instaurasse 0 sis
tema de residncia; os mdicos que entravam para o hospital por meio do pri
meiro sistema trabalhavam ad-honorem, ou seja, no recebiam nenhuma retribui
o monetria, durante vrios anos, sendo posteriormente promovidos carreira
profissional hospitalar, passando assim a ser um mdico do staff do hospital.
O problema vivenciando nos hospitais cresce devido a uma descrena ab
soluta em relao s autoridades do primeiro escalo. Um exemplo disso a exis
tncia do comentrio, no oficial, de que em 1996 no se abriria o concurso para
ingresso no sistema de residncias, propondo uma retomada ao sistema de con
corrncia; com isto se interromperia a evoluo do sistema de residncias. Ofici
almente, esse comentrio foi desmentido; porm, a comunicao foi tomada com
desconfiana e como uma afirmao que no seria cumprida; era apenas para
aliviar o conflito.
A idia de que se suspenderia o ingresso s residncias pode ser confirma
da pela diminuio peridica do nmero de residentes que ingressavam em cada
especialidade, levando os residentes a crer que, com o passar dos anos, o sistema
iria desaparecer. Embora seja certo que o nmero de admitidos cada vez menor,
a supresso por completo do sistema de residncias e sua substituio pelo siste
ma anterior implica uma mudana to profunda como a realizada no momento em
que se instauraram os sistemas de residncias.
A referida mudana originou um processo entre os mdicos de plantei,
tambm chamados mdicos de carreira - que so os que pertencem ao staff do
hospital - e os mdicos residentes. A conseqncia que estes ltimos foram
absorvendo o trabalho assistencial do servio, deixando para os mdicos do plantei
o trabalho de superviso e, em alguns casos, a liberdade para no terem tarefas

52
assistenciais. Isto ocorre, apesar do Estatuto da Residncia explicitar, em seu
artigo 52, que as atividades realizadas pelos residentes no significam a substitui
o dos deveres e das responsabilidades dos profissionais do servio.
Para explicar a situao vivenciada atualmente nos hospitais pblicos da
provncia de Buenos Aires, poder-se-ia tomar os trabalhos de Belmartino (1995) e
Belmartino & Bloch (1995). Estes autores marcam o processo de evoluo do
sistema de sade argentino por uma relao tumultuosa entre o Estado e as
corporaes mdicas, desenvolvidas a partir da dcada de 30. Essas corporaes
encontrariam fora na necessidade de os mdicos tomarem posies diante das
novas exigncias que a prtica lhes apresentava em relao aos contedos ticos e
no que se refere ao processo de fixao de salrio.15 J, desde as dcadas de 20 e
30, a questo hospitalar se apresenta como um problema a solucionar.
A relao entre as corporaes mdicas e o Estado (junto com a Confede
rao General dos Trabalhadores - CGT - como representante dos trabalhadores
a partir da dcada de 60) teria gerado o que os autores chamam de pacto
corporativo - conseqncia das presses ocasionadas a partir de uma nova ten
dncia intervencionista do Estado, no perodo que vai de 1967-69 a 1976. Esse
perodo foi chamado pelos autores de consolidao do modelo estatal - ocorrido
nos anos 1943-46 e 1952-55.
Nessa dinmica de constituio do pacto corporativo, em tomo do qual se
organizou o setor sade na Argentina, o momento da pesquisa no hospital corresponderia
a um perodo de crise do modelo - iniciado nos anos 80 - que se constituiria por um
forte questionamento de suas bases econmicas, polticas e ideolgicas e que poderia
desembocar na constituio de um novo pacto ainda em gestao.

As R e s id n c ia s M d ic a s

A O r g a n iz a o F o r m a l do S is t e m a d e R e s id n c ia s

O sistema de residncias mdicas que funciona na provncia de Buenos Aires


subordinado ao Ministrio de Sade da mencionada provncia, assim como tudo
referente aos hospitais pblicos. No estatuto, em que se estabelecem as pautas das
residncias mdicas, estas ficam definidas, no artigo 3a, como o sistema de capacitao
intensiva em servio que permita completar a formao integral do profissional, para
o desempenho responsvel e eficiente de um ramo das cincias da sade, com o
nivel mais alto possvel em funo das necessidades da populao da provncia de
Buenos Aires.16

53
Uma vez graduado em medicina, o candidato na provncia deve concorrer a
uma residncia em alguma das especialidades mdicas. O concurso consiste em um
exame que vai compor uma mdia com as notas obtidas no curso de medicina. Uma
vez que o aspirante tenha sido aprovado, pode escolher o hospital em que deseja fazer
a residncia; a possibilidade de escolher estar determinada pela pontuao obtida na
mdia das duas notas.
Em toda residncia, encontra-se uma hierarquia entre os residentes de pri
meiro ano, os de segundo, os de terceiro - de agora em diante R l, R2 e R3, respec
tivamente - e, por ltimo, os chefes de residentese o instrutor de residentes
(podendo no haver este ltimo). Os chefes so residentes que, tendo cumprido o
terceiro ano, so escolhidos, de acordo com o estatuto, por seus pares, pelo chefe
de servio em que funciona a residncia e pelo instrutor de residentes (no caso de
haver um). A permanncia na chefia no ser por um perodo superior a um ano.
Visto que a residncia tem de funcionar dentro de um servio em alguma especiali
dade de um hospital, e a abertura da mesma pedida pelo chefe de servio ao
Departamento de Docncia e Pesquisa, tanto os chefes de residentes como os ins
trutores vo depender do chefe do servio. Nessa cadeia, todos eles dependem em
ltima instncia da autoridade mxima, que o diretor do hospital.
A residncia deve ter um programa de atividades no qual necessrio dife
renciar programas de atividades assistenciais, de rotaes, de plantes e de ati
vidades docentes. responsabilidade dos chefes de residentes a organizao das
tarefas dos programas estabelecidos.
O programa de rotaes, no caso das residncias de clnica mdica, con
siste em trs formas de rotao diferentes: um primeiro tipo consiste em compa
recer por um perodo de quatro meses aos servios de Cardiologia e Terapia In
tensiva, servios que tm uma orientao voltada para o paciente crtico - esse
tipo de rotao s realizado pelos R2. Um segundo tipo realizado por aqueles
residentes que no escolheram Clnica Mdica, mas que tm de cursar um primei
ro ano em uma residncia de Clnica Mdica para receber uma formao em
Clnica Abrangente e, a partir do segundo ano, vo para a residncia da especiali
dade escolhida. A terceira forma de rotao a que se realiza dentro do servio e
consiste em que, a cada trs meses, os residentes tm de mudar de sala.17 Tal
rotao lhes permite trabalhar um perodo em salas de mulheres, outro em salas de
homens, ao mesmo tempo em que entram em contato com diferentes mdicos de
plantei do servio.
As tarefas dos chefes de residentes, alm da coordenao das atividades,
abrangem a reunio com os residentes, pelo menos uma vez por dia, para discutir

54
os problemas dos doentes e do servio, selecionar com o chefe de servio e os
responsveis da docncia os temas para as atividades docentes dos residentes.
So tambm responsveis pelo cumprimento das instrues passadas pelo chefe
do servio aos residentes.
O instrutor deve colaborar com o chefe de servio e o chefe de residentes
na organizao das tarefas dos residentes, supervisionar o trabalho dos residen
tes e, o que fundamental, assessorar, discutir e aconselhar os residentes nos
problemas dirios enfrentados, promovendo a discusso didtica, terica e pr
tica sobre os pacientes.
A residncia no contava no momento da pesquisa com um instrutor de
residentes, o que ocasionou o aumento das tarefas e responsabilidades dos chefes
de residentes; por outro lado, produziu-se um sentimento de falta no s nos
chefes, que se estabeleceram como lderes da residncia, mas tambm como em
todos os residentes.
O problema com a figura do instrutor que ele tem de cumprir com todas
as atividades dos residentes, o que implica estar presente no mesmo horrio deles,
recebendo um salrio baixo. A escolha do instrutor toma-se ainda mais complicada
porque tem de ser um mdico de plantei do servio ou do hospital; ser suficiente
mente jovem - para no haver grande diferena de idade entre ele e os residentes
(o que ocasionaria terem aprendido medicinas muito diferentes) - e, ainda, se pos
svel, ter sido tambm residente.
A figura do instrutor viria cumprir a funo de ligao entre o plantei e
a presidncia, j que para ser instrutor tem de ser um mdico do plantei e ser
respeitado pelos residentes. No se pode explicar, unicamente pelos problemas de
horrio e de salrio, a dificuldade de encontrar o indivduo adequado para cumprir tal
funo, mas, sim, por est havendo um problema de relao entre as duas categorias.
Foi essa a organizao que se pensou para o sistema de residncias provin
cial, porm, em sua aplicao prtica, constata-se que existem limitaes deriva
das tanto do plantei mdico que j estava funcionando no hospital, como das
limitaes econmicas que experimentam os hospitais pblicos no momento em
que se realizava este trabalho.

A H is t r ia d o S is t e m a d e R e s id n c ia s

Por volta de 1971, comeou a ser aplicado o sistema de residncias mdi


cas. Os primeiros residentes do hospital iniciaram na sala 3 do pavilho maior;
posteriormente, foi se ampliando devido ao impulso que se deu no sistema a partir
do nvel central Ministrio da Sade da Provncia de Buenos Aires.

55
At o momento em que se instauram as residncias, o sistema de ingresso
de um mdico no hospital era por meio das concorrncias mdicas. Essa foi a
trajetria de todos os mdicos de plantei do pavilho novo. No perodo anterior
implementao das residncias, o que se encontrava era uma classificao entre
praticantes maiores e praticantes menores e, depois, mdico de plantei.18
Isso marcou uma diferena entre os que representavam essa nova catego
ria, os residentes, e os que eram concorrentes. Segundo o Dr. I., os residentes
estabeleceram um feudo ( uma casta para o Dr. W.) e estabeleceram uma
diviso entre eles e, do outro lado, os mdicos de plantei e os concorrentes.19
A idia que originou o sistema de residncia era a de formar novos mdicos
em centros de alta complexidade que, depois de receberem uma boa formao,
voltassem para seus lugares de origem, ou se dirigissem s zonas que necessitas
sem de mdicos.20 Mas o problema, para os mdicos de plantei, se apresentou
quando os ex-residentes se deram conta de que nos lugares de destino no havia
oportunidades, por isso, voltavam ao hospital. Para o Dr. W., a idia era que
estivessem trs anos aqui e depois fossem a lugares estratgicos; o que acontece
que permanecem todos aqui. Entretanto isso no ocorre: os residentes, uma
vez que acabam suas bolsas de estudos,21 depois dos trs anos, permanecem na
cidade exercendo a medicina ou se incorporam a algum servio do hospital.22
Para o Dr. I., produziu-se uma situao na qual os mdicos formados no
sistema de concorrncias (e que formam o plantei do hospital) vo se aposentan
do, e os residentes vo aumentando, tanto pela admisso dos novos ano aps ano,
como porque os que j terminaram permanecem no hospital; por isso, prevem-se
mudanas: no futuro o hospital vai ficar em mos dos residentes e isso vai mudar
tudo, disse o Dr. I. Segundo ele, os residentes que tinham uma atividade transitria,
quer dizer, que no ocupavam cargos no plantei do hospital, comeam a faz-lo e
vo, no futuro, ocupar o lugar dos mdicos de carreira, motivo pelo qual, para o
Dr. I, isto far com que os residentes fiquem ocupando esse assento de honra -
referindo-se ao assento de honra dos mdicos. Essa reposio ocasionar modifica
es na formao do mdico - ser outro mdico totalmente distinto.
O que se resgata dos relatos dos mdicos uma distino claramente marcada
entre essa nova categoria de residente e a categoria que eles pertencem, a de
mdicos de plantei. As duas categorias tm uma insero notavelmente diferente
no hospital, o que gera interesses completamente distintos. Tal diferena ocorre
porque o residente no pertence ao staffdo hospital, mas tem uma relao contratual
por trs anos - podendo ainda fazer uma segunda residncia, embora tenha de
revalidar a contratao com outro exame que totalmente independente do primeiro.

56
Essa transitoriedade faz com que as preocupaes dos residentes estejam relaciona
das com questes mais urgentes em relao ao hospital e no com questes a longo
prazo. A situao diferente com os mdicos de plantei, que em alguns casos
apresentam uma relao contratual de mais de vinte anos e clara conscincia de que
terminaro a carreira mdica no hospital.
Alm das categorias de residente e de mdico de plantei, reconhecem-se
outras categorias distintas nos hospitais; estas so a'de concorrente23 e a de
visitante. Visacovsky (1991: 115), ao tratar das relaes entre os psiclogos e o
hospital-instituio, realiza a distino entre as categorias de visitante e a de
concorrente. Na primeira, entrariam aqueles que comparecem ao servio quatro
ou trs vezes por semana, realizam cursos, efetuam atendimento, tudo sem outro
reconhecimento que o do servio, diferentemente do concorrente que tem um
reconhecimento oficial, outorgado pelo Ministrio de Sade da Provncia. Os
mdicos de plantei, antes do ingresso na carreira mdico-hospitalar, se enqua
dravam na categoria de concorrente.
Mas uma caracterstica que unifica as duas categorias a de trabalharem
ad-honorem\ nesses casos, se falar de uma compensao simblica, uma forma
de pagamento substituto, que tomaria a forma de aquisio de formao por
parte dos visitantes e dos concorrentes, ao qual retribuiriam com trabalho
assistencial (Visacowsky, 1991). Isto significa que a instituio hospitalar d for
mao profissional e recebe trabalho assistencial como contraprestao. Bem di
ferente a situao dos residentes que, pelo trabalho assistencial, recebem uma
bolsa de estudos do Ministrio de Sade da Provncia de Buenos Aires por um
perodo de trs anos, alm da formao profissional.
A diferena em relao ao pagamento pelo trabalho realizado pode ter gerado,
nos primeiros tempos, um problema entre os mdicos recm-ingressados, os resi
dentes e os que ingressaram pelo sistema anterior, os mdicos concorrentes.
Poder-se-ia aventar que as diferenas, que ainda hoje tm significao entre as duas
categorias, teriam se originado nesse momento e que depois foram aumentando a
partir d posies diferentes quanto s formas de entender e praticar a medicina.
Uma diferena entre as observaes de Visakovsky no servio de Sade
Mental (de Um hospital que ele no identifica) e as que realizei, no servio de
Clnica Mdica, foi que os visitantes no cumpriam nenhuma tarefa, porque os
pacientes eram tratados pelos residentes.24
Falta ainda explicitar outra categoria significativa no servio - a de para-
residente. Os mdicos que entraram nessa categoria so os que no ingressaram na
residncia prestando os exames, mas o fizeram por um acordo com os chefes de

57
residentes e o chefe de servio. Os para-residentes comparecem em todas as
atividades da residncia, mas no tm um reconhecimento oficial do que fazem,
motivo pelo qual no podem assinar histrias clnicas, nem qualquer tipo de docu
mento que saia da residncia. A falta desse reconhecimento faz com que no rece
bam nenhum tipo de remunerao pelos servios prestados, o que os aproxima das
categorias de visitante e de concorrente.

A R esidncia de C lnica M dica do P avilho N ovo

A estrutura de uma determinada residncia depende de um conjunto de


fatores relacionados com as caractersticas da especialidade, das autoridades do
servio ali includas, dos atributos pessoais dos mdicos de plantei e dos resi
dentes que a formam.
A residncia de Clnica Mdica do pavilho novo, no momento em que
realizei o trabalho de campo, estava formada por um grupo de 21 residentes e
uma para-residente; com relao diferenciao por categorias, havia dois che
fes de residentes, quatro R3, quatro R2, onze R l e uma para-residente que
desempenharia funes de R l. O nmero quatro para os R2 e R3 corresponde ao
fato de que o pavilho est disposto em quatro salas, de maneira que cada sala
tenha um R2 e um R3. O nmero elevado de R l porque ele inclui todos os R l
que escolheram outras especialidades, mas tm de fazer um ano de rotao pela
residncia de Clnica; os que escolheram Clnica Mdica como especialidade so
somente quatro e no ano seguinte continuaro na residncia.25
Dos 22 residentes (a includa para-residente), 12 so homens e 10 mu
lheres; suas idades oscilam entre os 24 (os que esto no primeiro ano da residn
cia) e 28 anos (para os que esto terminando). Pode-se concluir, ento, que, tendo
realizado o curso de medicina de 6 anos e 4 anos de residncia (no caso dos
chefes), ingressaram na residncia com 24 ou 25 anos.
Os residentes provm de famlias de classe mdia e, em sua maioria, so
filhos de profissionais liberais. Quanto procedncia geogrfica, a grande parte
deles vem da cidade em que se encontra o hospital e da provncia de Buenos Aires;
exceto E., que do norte da Argentina e que se radicou na cidade exclusivamente
para fazer a residncia, e J., que de nacionalidade estrangeira.
J. optou por estudar na Argentina porque, em seu pas de origem, para o
curso de medicina, no ano em que pretendeu ingressar, o exame de seleo estava
sob muitas suspeitas. Quando tomou conhecimento do convnio de intercmbio
para universitrios, veio para a Argentina.26

58
Com exceo de E., que estudou medicina em Tucumn,27 todos so gra
duados da Universidade Nacional da cidade, ainda que esse fato no implique
explicitamente uma vantagem no concurso de seleo para a residncia.
Galli (1989), em estudo sobre a situao atual da educao mdica na Ar
gentina, fez um mapeamento das faculdades de Medicina subordinadas s Univer
sidades Nacionais e de duas faculdades particulares28 e analisa a quantidade de
admisses e concluses em um perodo de 25 anos (1965-1989). Nesse perodo,
a faculdade que teve mais admitidos foi a de Buenos Aires (62.535 inscritos),
seguida da faculdade em que realizava a pesquisa (36.462 inscritos). Outro dado
importante para analisar a posio da faculdade de Medicina em foco no campo da
formao mdica universitria que, no ano da pesquisa de campo, a instituio
contava com o maior nmero de alunos efetivos (17.370), seguida da de Buenos
Aires (13.555).
Observaram-se, como caracterstica que abrange todas as faculdades, dis
tintos perodos relacionados ao nmero de matrculas e modalidade de admis
so. Os anos 1974 e 1975 foram marcados pela admisso irrestrita; de 1977 a
1983, existiam limitaes de admisso - como exames e vagas limitadas - e taxa
o; a partir de 1984, voltou-se ao ingresso irrestrito; mas, em 1989, diferentes
modalidades comearam a ser experimentadas para restringir o nmero de candi
datos ao ingresso nas faculdades. No caso especfico da faculdade da cidade em
que desenvolvi o trabalho, foi em 1981 que se registrou o menor nmero de
inscritos (192). Em 1984 e 1985, registrou-se um salto quantitativo pela elimina
o dos obstculos admisso; passando de 225, inscritos em 1983, a 786 em
1984 e a 2.159 em 1985, nmeros que continuaram crescendo at 1989 (3.197
inscritos), quando se implementou um novo tipo de ingresso seletivo.
Uma caracterstica importante para a temtica desenvolvida neste livro a
orientao dada no currculo que, apesar de ter um propsito declarado de formar
mdicos generalistas, tem uma organizao de plano de estudos que favorece a
formao de especialistas, uma vez que existe um ensino descontextualizado das
necessidades de sade da populao e das necessidades do sistema de sade. Isto
se expressa claramente na grade curricular, pois das 40 matrias que formavam o
plano de estudos (vigente em 1989), 28 tinham uma orientao dominante voltada
para o diagnstico e tratamento dos indivduos, 9 apresentavam uma orientao
voltada para as cincias bsicas e s 3 se voltavam para a sade coletiva.

59
0 C o t id ia n o d a R e s id n c ia

A atividade diria na residncia est dividida em dois grandes blocos: as


tarefas assistenciais das salas at o meio-dia e, pela tarde, atividade docente que
consiste em aulas tericas e em passes de sala.
O dia dos mdicos residentes comea de maneira similar para todos. Pela
manh cedo, antes de comear a atividade da sala, renem-se na sala de estar da
residncia, onde tomam chimarro enquanto conversam sobre temas gerais, dis
cutem acerca dos resultados dos exames (que previamente algum recolheu do
laboratrio) e tomam conhecimento da admisso de algum paciente. Esse encon
tro geralmente vai se esvaziando medida que os RI vo saindo da sala para
inspecionar os pacientes, no obstante tenha sido necessrio, em algumas ocasies
nas quais o encontro se alongava dmasiadamente, que alguns dos chefes pergun
tassem se no tinha trabalho na sala, j que estavam todos ali (depois dessa per
gunta, nenhum dos RI permaneceu). Nesses encontros, participam todos os que
vo chegando sem distino de grau; mas aqui, na sala da residncia, onde
comeam as tarefas diferenciadas. Os RI saem para a sala, os R2, se esto de
planto no edifcio central, saem para l; os que no esto de planto vo para a
s a la junto com os R3.
A s passagens de sala so feitas uma vez por semana e devem participar
d e la to d o s o s membros da sala, tanto os mdicos como os residentes. Pode ocu
par grande parte da manh (geralmente comea s 8h e 30min). Os dias em que
n o h passagem de sala so mais tranqilos porque sobra mais tempo para os
residentes fazerem outras coisas, no precisam apressar-se para rever os pacien
tes e tm mais tempo para desenvolver as histrias clnicas.
Logo depois de rever os pacientes, ou de realizar a passagem de sala, os
RI comeam a azfama matutina, motivo pelo qual se pode v-los caminhar de
um lado para outro, com algum paciente ou sozinhos, procurando realizar alguma
consulta, pedir turnos, ou buscar resultados de estudos. C., uma das R l, se
autodefiniu como o burro de carga (...), a raspa do tacho, fazendo aluso
condio de que so eles que tm menos direitos (em relao aos mais antigos).
Para M os R l estamos todos correndo. No dia em que disse isso, M. foi ao
escritrio de Pami,29 depois foi ao servio de Hematologia por causa de um paci
ente com o vaso enfartado. Como o paciente no era opervel, a mandaram para
a Radioterapia para consultar a possibilidade de realizar um tratamento com radi
ao - naquela manh, acompanhei-a por toda parte, de modo que pude observar
as formas de tratamento dos diferentes servios, ao mesmo tempo em que fazia
uma idia das tarefas cotidianas dos R l.

60
A rotina dos R2 no varia fundamentalmente da dos RI quando esto na
sala, mas sim quando tm de realizar plantes no servio de emergncias do hos
pital e quando esto passando por outros servios, pois, nesses casos, no tm
pacientes designados na sala.
Em relao ao ltimo grupo, os R3, sua tarefa estar na sala apoiando e
guiando os RI que os consultam permanentemente; os R3 no tm pacientes a seu
cargo, mas conhecem indiretamente todos eles e so os responsveis, ao menos em
parte, pelas condutas dos R l, j que estes dificilmente tomam quaisquer resolues
sem consult-los.
A tarefa dos chefes pela manh organizar as atividades da residncia e
tambm realizar os passes de sala dos R l, razo pela qual tambm esto na sala
em grande parte da manh.
A atividade assistencial, que inclui atendimento e o acompanhamento do
paciente, permite tambm uma srie de atividades que no so estritamente mdi
cas, tais como, tomar os sinais bsicos dos pacientes cotidianamente - tarefa que
em outros hospitais feita pelos enfermeiros - , levar pacientes para a realizao
dos exames quando no esto disponveis os carregadores de maca e conseguir
um turno ou buscar os resultados das anlises. Por causa dessas tarefas no-
mdicas, o tempo em que esto com o paciente mnimo, o que gera uma sensa
o de apreenso no residente e de abandono no enfermo. A respeito dessa situa
o, G., uma R2, me dizia:

o tempo que passamos com um paciente de 15%, se tanto; ento voc


chega de manh, examina o paciente e depois desaparece; vai buscar
turnos, resultados de hemocultivos, (...) depois voc tem que desenvol
ver, e fazer a atividade da tarde. Quanto est com o paciente? Uns 15%.
Esse o tempo que o paciente est em contato com o mdico.

L., um dos chefes de residentes, recordando o tempo em que era um R l,


me disse eu passava das 8 s 8h e 40min revendo pacientes e depois me ocupava
fazendo tarefas no mdicas.
Ao meio-dia, os residentes convergem novamente para a sala de estar, com
pletando os histricos clnicos ou fazendo consultas aos R3. Depois do almoo,
comea a atividade da tarde e todo paciente que ingressa aps o meio-dia rece
bido pelos residentes que esto de planto. As atividades da tarde so docentes,
consistem em uma passagem de sala (tambm chamado passe de sala, como j
explicarei), duas aulas tericas que so preparadas por R2, R3, pelos chefes, ou
por mdicos de outros servios aos quais se pedia cooperao - durante o perodo
em que estive realizando o trabalho de campo, nenhum dos mdicos de plantei do

61
pavilho deu uma aula na residncia. Quando, s 17 horas, termina a atividade, os
que tm de desenvolver histrias30 permanecem junto aos que esto de planto.
A entrada na residncia produz certas mudanas, relacionadas s vivncias
cotidianas, nas condutas dos jovens residentes. Tais modificaes, em parte, so
ocasionadas por um regime de horrio que lhes exige permanecer no hospital das
8 da manh s 17 horas, de segunda sexta, e aos sbados de 8 s 12 horas, ao
que se somam dois plantes semanais. Alm dessa carga horria, tem-se de levar
em conta que, por falta de habilidade nas tarefas realizadas nos primeiros meses,
quase todos os RI se retiram da residncia depois das 17 horas, com isso, o
tempo de convivncia maior.
As residncias so tomadas como o primeiro trabalho srio no que concerne
medicina e representam um primeiro encontro com a medicina vivida. P., um
dos chefes de residentes, pde ver essa seriedade expressa nos rostos dos RI em
seu primeiro dia; recordando esse dia, dizia: tinha que ter visto as caras quando
entraram. A partir de ento, passam a viver no hospital; entretanto, h gente
que tem problemas de adaptao. Referindo-se a esse momento, D., uma R l, me
disse: voc tinha que ter vindo quando entramos, os primeiros dias, chorvamos
todo o dia, bah (...) eu chorava, no me acostumava a esta vida, a estar aqui;
pensei que havia errado de carreira.
O relato de D. fala desse forte contraste sentido na sada da faculdade que
ocasiona questionamentos profundos nos momentos em que os R l vivem situa
es conjunturais limites. A maioria deles alude ao ingresso na residncia como
uma ruptura, um momento em que a medicina adquiriu outras dimenses, e so
essas novas dimenses que os colocam ante a insuficincia de sua preparao,
que se manifesta como uma sensao de serem superados pela situao; assim o
expressa D.: nos primeiros plantes, eu era superada pela situao; quando vi o
primeiro morto, me impressionei; e, olha agora, sou outra pessoa.
Pude observar, em todos os residentes, o choque ocasionado pela entrada na
residncia e, conseqentemente, pela sada da faculdade que, em maior ou menor
grau, vo representar essa transformao como estressante, devido falta d ade
quao entre a aprendizagem realizada na faculdade e o dia-a-dia do hospital (refiro-me
a essa falta de adequao ao diferenciar medicina de livro e a medicina vivida.
As novas experincias fazem com que surjam vnculos entre os residentes,
que podem adquirir uma preponderncia momentnea em relao aos vnculos
anteriores ao ingresso na residncia. O fato de vincular-se residncia cria desde
o incio uma idia de pertencimento e de grupo que favorece a comunicao des
sas novas experincias.

62
Esses vnculos podem ser reforados pelo fato de os residentes viverem
sensaes e emoes fortes, como so as de se verem diante da morte de seus
pacientes ou comunicar a eles que sofrem de uma enfermidade incurvel. L. se
referia a isto dizendo:

Comeam a passar coisas com voc e voc comea a se questionar (...),


aos trs meses ocorreu a mim ver morrer um cara de 36 anos que tinha
uma insuficincia renal. O cara tinha um edema agudo de pulmo, o
planto no lhe deu pelota e, pela manh quando chego, o cara estava
agonizando na sala; alm disso, meu R3 me deixou sozinho, (...) eu o
levei para uma dilise de emergncia e ele morreu no corredor. Eu o meti
na nefrologia e o estivemos reanimando por uma hora (...) so os cadve
res que embaralham sua cabea e a muda a sua situao, eu fui diferente
depois desse caso. E, se comea a falar com cada rapaz, todos tero uma
histria parecida; se no a teve vai ter, questo de tempo, (grifos meus)

As situaes que fazem os residentes mudar so as que passam a ser com


partilhadas no grupo ou talvez com algum com quem tenha um dilogo mais prxi
mo. A idia de grupo que se produz ao compartilhar as novas experincias tambm
expressa como um ideal de funcionamento da residncia. P., um dos chefes, fazia
aluso a este ideal dizendo que a residencia lhe proporcionou um compromisso
social forte e que o mudou, no sentido de comear a pensar no s no que lhe
interessava, mas tambm em lutar para que outros tivessem a possibilidade de ter a
mesma formao dele.31 No entanto, seu relato permite perceber uma desiluso em
relao expectativa profissional:

A residncia perdeu sua mstica, os residentes j no so os mesmos


residentes que havia antes. porque mudamos todos na realidade, a
residncia mudou como mudou a sociedade, j no estamos nem nos
anos 70, nem nos anos 80, quando ns ramos todos revolucionrios;
hoje cada um est preocupado com sua pessoa e se v aqui dentro,
porque aqui cada um cuida de sua residncia, cuida de seu posto.
(grifos meus)

Este relato expressa claramente uma tenso fundamental na residncia, j


que, por um lado, existe o ideal de funcionar como grupo; por outro, uma tendn
cia de cuidar s de si mesmo. A tenso se expressa claramente na estrutura da
residncia. Ela hierrquica e verticalista, tem uma classificao numrica em
1, 2 e 3, que no s faz aluso quantidade de anos de vinculao residncia,
como tambm s obrigaes de cada um. Contudo, o problema de algum de seus
membros vivido como sendo de todos, e as decises que dizem respeito aos

63
pacientes com complicaes nunca so tomadas por uma s pessoa.
Assim G., R2, nos conta uma situao vivida com uma mulher que estava
morrendo e lhe pediu que no lhe fizesse mais nada:

Eu estava de planto com dois rapazes novos, minha deciso era a


ltima porque eles eram novos. Quando expus a questo na residncia,
que no lhe havia feito nada, fo i difcil; me disseram que, se fo r para
no fazer nada, temos que nos pr todos de acordo; que eu no podia
decidir sozinha.

Mas, no obstante essa sensao de companheirismo, de ter um grupo que


sempre apia, de ter chefes que daro explicaes pelo que cada residente faa, na
residncia est a idia de que verticalista, e, em alguns casos, dizem que
militar, so muito verticalistas, no se passa por cima de ningum (...) isso leva a
que os do primeiro ano estejamos mais unidos entre ns; os de segundo entre eles;
e os de terceiro entre eles; mas nos damos bem....
O verticalismo est claramente marcado na forma como os residentes se
sentam nas passagens de sala da atividade da tarde. A sala de aula tem formato de
um anfiteatro, com os bancos em vrios degraus; na frente para um dos lados, h
um leito; e, no centro, est o plpito que usado por quem vai dar a aula. Os R l,
ocupam os bancos de baixo, e medida que se adquire tempo de servio vo subin
do, razo pela qual os R2 e R3 sentam-se nos bancos superiores. Cabe ao chefe,
sentar-se no leito da frente. No momento em que realizava o trabalho de campo,
comprovou-se como os R3 que passaram a ser chefes, ao final do vero, mudaram
do banco de cima para o leito da frente.
Apesar desse marcado verticalismo e de algumas associaes com regi
mes militares, todos consideram necessria a presena de uma autoridade que os
faa cumprir as obrigaes, pois, pelo cansao que ocasiona o ritmo da residn
cia, as atividades no seriam desenvolvidas sem tal controle. G. explica o sistema
de responsabilidades da seguinte forma:

O de terceiro ano ensina ao de primeiro, o de segundo est dando


voltas e o chefe tem que manter a estrutura. Quando o de primeiro ano
j aprendeu, passa a ser de segundo, e o que estava no segundo passa
a ser do terceiro; se isso no se mantm, arma-se uma confuso terrvel;
por isso o verticalismo tem que existir, quando voc est em primeiro
sente mais isso porque tem menos direitos do que os outros. Se voce
est no segundo e faz algo ruim, cometeu um equvoco; mas, se est no
primeiro, matam voc. (grifos meus)

64
Essa autoridade est representada na figura dos chefes e seu atributo prin
cipal ter autoridade moral; isso quer dizer que os chefes tm de dar o exemplo,
que no podem exigir o cumprimento das pautas se eles mesmos no as cumpri
rem. Outro atributo ser coerente, visto que, se no atuam com coerncia nos
diferentes casos, podem gerar divises e conflitos.
Existe um mmento do ano em que a possibilidade de atritos e conflitos
mais concreta; este perodo ocorre quando os novos chefes assumem a funo no
primeiro semestre. Visto que ainda no entraram os novos residentes, e os R l, que
j esto terminando o primeiro ano, no os vem, ainda, como chefes, mas sim
como R3. Produz-se, ento, uma crise de poder, cuja causa seria a no aceita
o das mudanas relativas posio de alguns residentes.
Essa situao pode ser observada em virtude do atraso, em alguns meses,
do ingresso dos novos residentes, atraso esse que criou uma defasagem entre a
entrada dos novos residentes e a troca de chefia; estabeleceu-se, ento, um perodo
de transio, no qual no fica claro a que categorias pertencem os residentes, j
que os chefes anteriores no esto mais (motivo pelo qual os R3 tm que passar a
ser chefes); ficando somente dois R3 (os que no foram escolhidos para chefes).
Se os R2 passam a ser R3, os R l tm de passar a ser R2; mas o problema surge
porque os R l recm-admitidos ainda no ingressaram. Essa no uma questo s
de nomes, mas sim de status', e, com o status, as funes mudam; assim o expres
sa Fa., um R2:

H uma mudana brusca ao passar de R l para R2, no gradual;


diminuem muito as exigncias. A pessoa passa a ser mais importante e
isso ocorre de um dia para o outro, no dia 30 de maio voc Rl, e no
dia 1 de junho R2 com tudo o que implica ser R2 (...). A tarde, como
no tem mais exigncias, voc est mais liberado, tem mais segurana,
est menos estressado porque no lhe perguntam, ento, pode estudar
qualquer assunto, no o que para a aula seguinte e, fundamental
mente, comea a fazer plantes no central.

Recapitulando, ento, o fato de serem residentes na provncia de Buenos


Aires, em hospitais pblicos, implica que sofram importantes mudanas nas roti
nas dirias, que assumam um compromisso de trs anos de trabalho, de terem um
salrio (que uma bolsa de estudos) que no suficiente para viver - motivo pelo
qual tm de viver com as famlias ou ser ajudados por elas.32 Em contraste com
essas caractersticas da escolha de fazer uma residncia, est presente a idia de
que se fizessem plantes ou um curso de especialistas teriam melhor remunerao
e um ttulo de especialista.

65
Esta situao levanta uma questo: por que fazer uma residncia em um
hospital pblico? Apesar das diversas respostas, todos concordam que a nica
possibilidade sria de formao; pois, quando um mdico sai da faculdade no est
preparado para comear a trabalhar. Se ele no tem o contato com alguma clnica
particular, em que possa comear a aprender, as residncias so, portanto, o melhor
caminho. O que a residncia pode oferecer a prtica, a experincia com o paci
ente; essa experincia no se pode adquirir nos plantes durante a graduao, por
que neles no se pode fazer um acompanhamento do paciente. O que se busca na
residncia a formao de critrios de trabalho; assim o expressa Q., um Rl:

uma coisa necessria. Eu recebi o diploma no ano passado e fiz outra


medicina, trabalhei em piscinas de natao, em clnicas; uma medici
na onde voc autodidata (...). Voc se limita a ter dez diagnsticos em
mente, se no isto aquilo outro, mas necessita que algum corrija
voc, se est bem ou mal, necessita de um guia para construir para si
um critrio; o que eu no tinha era critrios. Quando fazia plantes me
dava conta de que havia uma diferena entre os que haviam feito a sua,
que se haviam formado lendo sozinhos, e aqueles que haviam feito uma
residncia; no quer dizer que no se equivoquem, mas sim que sabiam
trabalhar mais criteriosamente, (grifos meus)

Apesar disso, encontrei situaes em que jovens recm-graduados no esco


lheram entrar para uma residncia. Esse o caso de A. Ela se enquadra na catego
ria de para-residente, razo pela qual no tem os benefcios de seus companheiros;
mas, por ter entrado no ritmo da residncia tem as mesmas obrigaes.
A me de A. mdica e trabalhou no pavilho novo anos atrs. Pelo fato de
sua me conhecer o chefe do servio e a mdica chefe da sala qual A. comeou
a comparecer, permitiram-lhe iniciar as visitas. O problema surgiu quando A. per
cebeu que, como visitante, no tinha tarefas, de modo que somente acompanha
va as visitas de sala sem ter pacientes a seu cargo. Depois de constatar isto,
consultou os chefes de residentes para saber da possibilidade de entrar como
para-residente. A. no quis entrar para residncia porque, para ela, o regime
de residncias sempre foi de loucos; ento me ocorria que no ia poder faz-lo; a
eu me disse, fao uma concorrncia que vou estar mais tranqila.
Em um primeiro momento, aps a consulta, os chefes negaram-lhe o pedido
para trabalhar como para-residente. Mas, depois, ao ver que o nmero de residen
tes era menor do que o necessrio, lhe permitiram entrar. A negativa dos chefes se
baseou em que, para o sistema de residncias, a pessoa til medida que pode
ensinar nos ltimos anos da residncia. Assim, a dvida que um residente contrai

66
no com os que os lhe ensinaram, mas sim com os que vm depois dele, a quem
ele vai ensinar. Por isso que L., um dos chefes de residentes, disse:

[a residncia] um sistema que se recicla; definitivamente os que me


formaram foram os que estavam antes; eu no posso devolver nada a
essas pessoas, mas tive a possibilidade quando fui residente de terceiro
ano de devolver aos que vieram depois; ento voc devolve se permane
ce na residncia. Um para-residente, ou aquele que s passa um ano na
residncia, o que lhe devolve? Porque, quando ele vai fazer uma puno,
eu no digo ao de clnica que a faa... o sistema injusto, o para-residen-
te til se devolve quando est no segundo ano. (grifos meus)

O relato de L. levanta a questo de como a residncia como instituio


est frente dos indivduos que a formam, apesar de que as caractersticas que
toma dependam, em parte, das caractersticas dos indivduos.
Esta dvida que os residentes contraem com o sistema de residncias, per
sonificado nos residentes que anteriormente passaram por ele, permite introduzir a
temtica da ddiva e da contraddiva, do fato social total que implica a relao de
intercmbio que se estabelece entre os indivduos. 33 Falo de intercmbio entre os
indivduos, apesar de Mauss (1979) expressar claramente que o intercmbio entre
coletividades, porque, neste caso, os que se obrigam e controlam so os indivduos,
e a comunidade interessada nesse intercmbio de prestaes totais seria o pavilho
novo; em outro nvel, o intercmbio se estabelece entre as distintas residncias do
hospital. O relato de L. ressalta a importncia da contraddiva na sustentao da
relao social que implica a vinculao a uma comunidade de residentes; a ddiva
inicial concedida pelo sistema o nome (ser residente do pavilho novo) que
marca a categoria de vinculao ao grupo e que gera a possibilidade de uma segunda
ddiva: a aprendizagem da prtica mdica.
O sistema de residncias, como instituio de formao, est incorporado
em outra instituio maior: o hospital. Nesse contexto, o residente comea a
devolver, a pagar sua dvida, no momento da admisso, mediante o trabalho
cotidiano. Mas, para L., representante do sistema de residncias, a contraddiva
essencial no trabalhar, mas sim ensinar, porque essa a contraddiva que sus
tenta o sistema; isso explica a pergunta de L.: um para-residente ou aquele que
s passa um ano na residncia, o que lhe devolve?
No entanto, nesse jogo de ddiva e contraddiva, tem de haver um intervalo
de tempo que introduz as estratgias individuais e com els a incerteza a respeito
das intenes individuais, as quais podem incluir a no devoluo e o corte das
prestaes e contraprestaes. 34

67
Esse jogo de dar, receber e devolver - esta ltima obrigao sempre silen
ciada - tem efeitos sobre as relaes que os residentes mantm entre si, com os
que s passam um ano na residncia que no devolvem - mas que so um outro
no to distante (porque so residentes) - e com os no-residentes - que so os
outros distantes que no devolvem.
Para ilustrar a argumentao anterior, pode-se voltar trajetria de A.; ela
provou que pde fazer uma residncia; j que participou deste regime e, ainda,
realizou plantes fora para se manter. Tal situao fez sentir-se desagregada por
trabalhar em dois lugares ao mesmo tempo:

Porque estou na clnica pensando em meus pacientes daqui, porque na


clnica voc no tem pacientes teus, isso implica mais sacrifcios e alm
disso aqui a chefia no reconhece, porque voc dos outros (...) por
que voc no do plantei da residncia, (grifos meus)

O que A. expe em seu relato o sentimento de se sentir diferente pelo fato


de ser uma para-residente e no uma residente; sua categoria serve para justifi
car seus erros, as mesmas falhas que em outros se explicam por inexperincia ou
por falta de tempo. Neste sentido, a categoria se transforma em uma categoria
acusatria - nenhum para-residente serve, escutou um dia.
A diferena identificada em A. estabelecida entre residentes e para-
residentes, entre os que tm a obrigao e os que no a tm. Embora trabalhasse
com a hiptese de que os residentes podiam ser considerados uma elite - visto
que entram os que tm as melhores mdias, e a grande quantidade que fica fora do
sistema me permitia formular tal hiptese - no esperava encontrar essa diferena
entre as distintas categorias. Essa distino entre categorias ocasionou uma
compartimentalizao entre os residentes, que, por sua vez, se fecham ao redor
de sua categoria, considerando que so eles os que melhor sabem fazer as coisas.
G se refere a isso da seguinte forma:

Aqui dizem a voc que pode resolver as coisas melhor do que os outros,
que nos demais servios no sabem fazer as coisas, que so uns babacas
(...) Eu sempre brigo por isso, porque um cara que o ano passado esteve
rodando aqui, em um ano no pode ter-se transformado em um babaca
por estar em outro servio, (...) mas como que olha s o que fez
fulano, ns o teramos feito de outra forma , meio subliminal, mas
daqui a pouco voc acha que o melhor.

A idia da elite reafirma o que me diziam os mdicos citados no incio deste


captulo, acerca de como os residentes estabeleceram um feudo ou, em outras

68
palavras, como produziram diferenas que foram determinantes para a distino
entre as categorias diferenciadas de mdicos de plantei e mdicos residentes . 35
O ingresso residncia marcaria um momento em que os residentes
vivenciam novas experincias e em que a medicina adquire para eles novas dimen
ses. Essa mudana, no entanto, no significa o ingresso no competitivo mundo
da medicina privada, mas sim o ingresso em um mundo de transio. Para
caracteriz-lo, os chefes de residentes utilizam a expresso adolescncia da me
dicina , expresso que dada por uma associao entre as etapas da vida e a
carreira mdica. A relao pode tomar dois sentidos; o primeiro seria que a adoles
cncia abrangeria somente uma das etapas da residncia; e o segundo que todo o
perodo da residncia corresponderia adolescncia da medicina.
No primeiro sentido, a adolescncia abrangeria o perodo intermedirio da
residncia. A fase inicial seria aquela chamada de infncia, perodo em que
grande a confiana nos professores e nos mdicos de plantei; em seguida, have
ria o perodo da adolescncia , marcado pela rebeldia, pela confiana em si mes
mo e em seus pares; e por ltimo, um perodo de maturidade, que se caracteri
zaria por uma conscincia maior das responsabilidades, por haver deixado para
trs o momento da fascinao e por uma reconsiderao da relao com os mdi
cos mais experientes.
No segundo sentido, a relao se faz com a totalidade da vida profissional
de um mdico, o que pe em relao esse mundo de transio, que denomina
rei o dentro, com o mundo da rua, ou de fora.
Esse mundo de transio - ou mundo do hospital, ou da residncia se
caracterizaria como um lugar onde se pode contar com um grupo que acompanha
e d respaldo ao residente; em que se vivenciam experincias similares, onde a
responsabilidade nunca totalmente de um s e sempre haver algum com quem
aprender. Nas palavras de L.: voc est numa caixa de cristal, nunca a cagada
toda sua e, se toda sua, vai ter quem o proteja, do chefe de residentes at o
chefe do servio . O mundo da rua o mundo da competio, do individualis
mo. que se relaciona com a insegurana das possibilidades de trabalho e com a
perda do status ganho na residncia. Nas palavras de L.:

Sabe o que acontece? Que voc tem uma confiana cega em voc mes
mo, uma sensao de superpoderes; voc pensa o seguinte: um R3 no
ningum, um chefe no ningum, se diplomaram faz trs ou quatro
anos e aqui ningum toca seu cu. Espera uns meses, quando sai para a
rua, quando vamos para fora, um idiota por telefone decide a internao
de um paciente que voc est vendo faz uma hora e voc o leva ao

69
hospital justificando com os argumentos que o cara lhe deu por telefo
ne Bem, a realidade assim, (grifos meus)

A passagem para o mundo da rua, vivida como uma crise, como uma
insegurana diante da mudana. Relacionada a essa insegurana pode estar a ori
gem do argumento de que a medicina clnica uma especialidade inabrangvel,
o que impediria ao futuro mdico alcanar o ritmo das descobertas no campo,
levando-os, assim, a uma sensao de desatualizao progressiva. Estaria asso
ciada a esta idia um discurso absorvido desde os anos de faculdade, no qual se
supervaloriza a figura do superespecialista que trabalha rodeado de tecnologia.
Tudo o que foi dito anteriormente conduz a uma desvalorizao da Clnica
Mdica como especialidade, razo pela qual, muitos dos residentes optam por fazer
uma segunda especialidade. A argumentao do inabrangvel da Clnica Mdica e a
desatualizao que a envolveria no poderiam constituir uma elaborao secundria
que adiaria momentaneamente a crise que implica a sada da residncia?
O sistema de residncia evita que os jovens recm-graduados sintam a
necessidade de incorporar-se ao mercado de trabalho, pelo menos nos dois pri
meiros anos de residncia, j que, no terceiro, comeariam a realizar plantes de
24 horas para compensar a m remunerao da bolsa de estudos concedida. Mas,
isso no acontece no caso dos residentes que j haviam trabalhado no subsetor
privado antes da entrada no sistema, ou haviam estado como mdicos de planto
em clnicas privadas, ou em empresas de convnio mdico e, ainda, como mdi
cos de clubes.
Tomando como referncia o trabalho que Belmartino et al. (1990) realizaram
sobre o ingresso no mercado de trabalho de mdicos recm-graduados na cidade de
Rosrio e sua rea de influncia, 36 podem-se reconhecer trs subsetores delimitados
no sistema dos agentes de sade: o privado, o pblico37 e o do seguro social. Os
jovens mdicos se incorporariam ao mercado de trabalho em relao de dependn
cia nos trs setores.
No perodo dos seis anos seguintes sua graduao, os autores assinalam
um processo de insero que tem como tendncia principal um movimento da
ocupao em plantes de 24 horas, quase exclusivamente nos primeiros anos, em
direo mltipla ocupao nos distintos subsetores mencionados anteriormente.
Nesse contexto ocupacional, adquire fundamental importncia a busca da especi
alizao como uma estratgia para melhorar as possibilidades de insero no mer
cado de trabalho.
Esse mesmo processo de insero ocorreu entre os residentes que consti
turam minha populao; visto que os primeiros trabalhos que enfrentaram foram

70
plantes de 24 horas fundamentalmente no subsetor privado (empresas de medi
cina conveniadas e sanatrios). No trmino da residncia, a oferta de trabalho
mais importante continuou sendo a realizao de plantes, fundamentalmente de
vido ao estreitamento da demanda de trabalho no subsetor pblico, como resulta
do do congelamento das vagas do plantei mdico dos hospitais, o que impede aos
jovens mdicos ingressarem na carreira profissional hospitalar. 38

P assagens de S ala e T enso E struturante

No difcil rastrear, na bibliografia que trata de temas relacionados me


dicina, a importncia que teve a passagem de sala na transmisso dos conheci
mentos de uma gerao outra ou, em outros termos, no mbito da relao mes-
tre-discpulo. Para Foucault (1979: 110), desde o momento em que o hospital
passa a ser uma instituio de cura, adquire uma importncia crescente o ritual de
visita; descreveu-o como um desfile quase-religioso no qual o mdico, na fren
te, vai ao leito de cada doente, seguido de toda a hierarquia do hospital. Em
Herzlich et al. (1993: 152), encontra-se o relato do ritual de visita, feito por um
radiologista que, nos anos 2 0 , praticava clnica mdica: o patro fazia o enfermo
sentar, pousava sua orelha, escutava o som das costas um segundo e falava uma
hora, trs quartos de hora. Era genial, ele resumia tudo, fazia uma sntese de tudo
aquilo; ele dava uma lio de clnica.
Encontra-se essa mesma experincia das passagens de sala nos relatos
dos mdicos de plantei; assim a Dra. H . 39 recordava um deles:

O chefe de sala olhava a enferma aos ps da cama assim [faz o gesto de


bambolear da direita para a esquerda], se inclinava para um lado e
para outro, a enferma estava com o abdmen descoberto. Ento lhe
pergunta: Voc do campo?' Sim , responde a paciente; ento ele
diz: tem uma ectasia do hemitrax direito. Ectasia um termo que ns
no utilizamos mais; ele via que tinha um lado maior do que o outro,
essa enferma tem um quisto hidatdico; e era isso.

Da mesma forma, Dr. W. lembra do Dr. R. (um dos lderes das duas esco
las que havia no hospital): passava a sala olhando e ia dizendo diabtica, diabtica,
como se dava conta? Olhando, porque lhe via uma cara rosada, com um pouco de
descamao, nos aguava a viso, a observao.
Os relatos anteriores se orientam na mesma direo das citaes bibliogr
ficas, ressaltando a importncia desse ritual antigo e atual ao mesmo tempo. Em

71
todas as citaes e relatos, observa-se como uma caracterstica fundamental da
passagem de sala a presena do paciente que mostra sua enfermidade ao olhar
dos mdicos. , portanto, nesse momento ritualstico da passagem de sala que a
tenso estruturante adquire toda sua expresso.
A tenso entre as exigncias do modelo biomdico, com nfase no saber
e nas prticas guiadas por algoritmos e protocolos, por um lado, e a experi
ncia individual, a dimenso do vivido, dos sentimentos, pelo outro, fica
estabelecida desde o momento em que a viso da totalidade da situao (passa
gem de sala) e das totalidades que entram em jogo (mdico e paciente) so
preteridas em decorrncia de uma viso compartimentalizada, dicotomizada, que
se deriva das exigncias da biomedicina como cincia.
A pergunta que surge ento : Como se manejam, na aprendizagem prti
ca da medicina, os nveis de tenso gerados nas passagens de sala?
No pavilho novo, em que fiz o trabalho de campo, realizavam-se dois
tipos diferentes de passagens de sala: um deles era chamado passagem de
sala da manh, e o outro era a passagem de sala da tarde .40 Este ltimo era
unicamente realizado pelos residentes.
A passagem de sala da manh o momento em que os residentes, o chefe
de sala, os mdicos da sala e, em algumas ocasies, o chefe de servio e os chefes
de residentes, percorrem toda a sala vendo cada paciente, a fim de sugerirem
tratamento, inteirarem-se de alguma entrada e, em alguns casos, discutirem diag
nsticos. Essas passagens no se realizam todos os dias, mas somente uma vez
por semana por cada sala (ou duas em alguma das salas).
Segundo a sala, e em virtude do que o hospital , onde se ditam as matrias
clnicas da Faculdade e onde tm assento duas das ctedras de Medicina Interna,
concentra-se uma grande quantidade de alunos nas passagens, razo pela qual estes
tomam a feio de um ajuntamento. Em determinadas ocasies, chegou a haver
cerca de vinte alunos que, se somados aos mdicos e residentes, pode dar idia de
como a passagem adquire as caractersticas de uma invaso de aventais brancos.
Tal invaso geralmente ocasiona uma interrupo nas atividades que os enfermos
estejam realizando, j que todos tm de estar atentos para quando for pedida a
colaborao a fim de agregar dados de sua enfermidade, ou para mostrar as leses
aos estudantes, quando lhes seja solicitado pelo mdico. A atitude dos doentes varia
desde atitudes cooperativas e abertas - as que se caracterizariam por agregar dados
de sua enfermidade, de sua trajetria pessoal, por perguntar sobre sua enfermidade
- at atitudes de uma total imobilidade corporal, como querendo expressar que nada
se alterou desde a invaso branca.

72
A viso geral dos residentes de diminuir a importncia da passagem
matutina, visto que meramente informativa; esta seria somente para informar
aos mdicos de plantei, j que nela no se discutiriam condutas a seguir com
os enfermos. Nas palavras de X., um Rl:

[a passagem matutina para] comunicar aos chefes de sala e aos mdi


cos da sala as novidades e alguma entrada, ou para que saibam quem
est internado (...). Se h dados que vieram alterados, podem sugerir
que pea algum estudo (...). Na sala 19, voc pode tirar dvidas, porque
a Dra. H. est todo o dia atrs de voc.4'

Embora exista a crena de que a passagem de sala tem um carter apenas


informativo42 e, s em raras ocasies, possa acrescentar algum dado at ento no
considerado, para alguns se produz um clima especial pelo medo de errar em
alguma apreciao. Isso aconteceu a D., que, em sua primeira passagem de sala,
fugiu porque no se sentia capaz de avaliar um paciente, at que fui metendo os
ps pelas mos um monto de vezes, mas depois aprendi. Seu relato apresenta
claramente como no momento da passagem de sala o indivduo em sua totali
dade que est em jogo.
O momento de tenso da passagem de sala comea a ser vivido desde a
faculdade, quando se comea a cursar as matrias de Clnica. No terceiro ano, se
produz o primeiro choque com um paciente, o que, para muitos, pe em xeque se
a medicina , verdadeiramente, sua vocao. Nas palavras de Q:

No terceiro, voc se choca com os pacientes. m choque duro e mui


tos se questionam se realmente gostam da medicina, porque uma coisa
estudar em sua casa com livros e moldes artificiais, e outra coisa com
os pacientes; h pessoas que sofrem, e foda v-los assim.

As passagens de sala matutinas representam um momento de tenso no


somente para os residentes mas tambm para todos os que participam delas. Para o
paciente, o momento em que vrios mdicos analisam seu caso - na maioria das
vezes na sua presena. Pode, assim, perceber expresses de preocupao ou escu
tar alguns comentrios que possa entender.43. Tambm para os mdicos, os residen
tes e os do plantei, esse o momento de estar frente a frente com os questionamentos
que lhes fazem os pacientes que, muito amide, tm a ver com aspectos emocio
nais de sua vivncia no hospital, com suas inseguranas e seus medos.
Em uma das passagens de sala da manh, observa-se claramente esse mo
mento em que os sentimentos afloraram fortemente. Foi solicitado a H., uma paci-

73
ente que apresentava debilidade muscular - embora j houvesse comeado a experi
mentar melhora -, que se agachasse e tentasse levantar-se (para fazer uma prova).
H. no conseguiu faz-lo e comeou a chorar sentada na cama. De imediato, todos
comeam a consol-la, deixando de formular hipteses sobre o diagnstico e as
possibilidades teraputicas. H. tentou justificar-se dizendo que talvez no tivesse
conseguido porque costuma ficar nervosa nesse tipo de situao. O choro quebrou
o intercmbio de informao da passagem e inseriu um momento de tenso.
As passagens de sala da tarde so realizadas pelos residentes como parte da
atividade terica e de formao. So feitas na sala de aula em que se desenvolvem as
atividades tericas da tarde. O procedimento consiste em uma apresentao em que
um RI comenta o caso um de seus pacientes. O residente expe os sintomas relatados
pelo paciente na consulta, os antecedentes patolgicos e os estudos que j realizou.
Em seguida, comea uma rodada de perguntas com o objetivo de conhecer mais
dados sobre o caso. Ao concluir as perguntas, os chefes designam algum para que
comece a enumerar as caractersticas do paciente, a fim de expor e justificar os
diagnsticos presumveis de acordo com os dados apresentados, e, considerando
todas as informaes levantadas, que estabelea o diagnstico mais aproximado - ou
o diagnstico final, se for possvel -, alm de indicar o tratamento necessrio.
O objetivo dessas passagens problematizar os quadros clnicos, expondo
a maior quantidade de diagnsticos presumveis que ocorram a eles, ao mesmo
tempo em que adquirem o habitus de pensamento para a construo de diagnsti
cos. Nessas ocasies, v-se um maior intercmbio ntre os residentes mais expe
rientes, chefes, e os R l; dado que a analise terica se faz em relao ao que eles
fizeram, ou deixaram de fazer com o paciente, vo corrigindo suas condutas.
Esse tipo de anlise serve para eles projetarem situaes hipotticas que podem
ser expressas em termos lingsticos como: o que aconteceria se o paciente
tivesse isto e no aquilo? Ou: o que faria se tivesse acima de tal valor?
A grande diferena entre as duas passagens de sala que, na passagem
de sala da tarde, o doente no se encontra presente fisicamente, mas sim median
te a apresentao feita pelo residente encarregado, j que, como anteriormente
expressei, a passagem no se faz diante do leito do enfermo. Esta diferena o
aproximaria mais de uma junta mdica do que de uma passagem de sala, tal
como a entendem os mdicos do plantei, ou na bibliografia sobre a medicina
hospitalar. Existe outro mecanismo pelo qual os chefes de residentes transmitem
seus ensinamentos aos residentes de primeiro ano - o chamado passe de sala.
Esse procedimento consiste em que os dois chefes escolham alguns dos
residentes e comecem a perguntar-lhes acerca de seus pacientes. O residente tem

74
a histria clnica do paciente presente, de modo a ter todas os exames e estudos
sua frente. Tem de explicar aos chefes por que fez essa srie de estudos e no
outros, em que diagnsticos pensou, e por que e quais so os passos que pensa
seguir. Acontece muitas vezes que esse passe de sala se realiza no quarto em que
est o enfermo, mas no necessria a presena deste, j que a anlise baseada
no que o residente vem estudando.
Para os residentes, na passagem de sala da tarde e nos passes de sala
(alm das aulas e das leituras) onde realmente se aprende medicina, de maneira que
esses adquiriram uma importncia maior do que a passagem de sala da manh . 44
Mas a valorizao da passagem de sala da tarde e desvalorizao da passa
gem da manh pode ser interpretada como uma elaborao secundria, de nvel
consciente, que permite esconder uma razo mais profunda, de nvel inconsciente.
O que quero sustentar que a passagem de sala da tarde e o passe de sala so
mecanismos que evitam ou tentam diminuir os momentos em que os residentes se
vem frente a frente com a tenso estruturante. Cumprem esta funo em virtude
de que se tratam os casos de pacientes reais, que so pacientes de alguns deles;
mas, na apresentao do caso, o paciente no est presente, alm disso, se faz entre
o grupo de pares, por isso, as tenses suscitadas na passagem de sala da manh -
se bem que estejam presentes - ocorrem em um nvel muito menor.
A funo desses mecanismos seria manter o processo de aprendizagem em
um nvel de tenso aceitvel (qualquer que seja este); mas esta funcionalidade se
estabeleceria na relao dos mecanismos produtores de tenso e dos mecanismos
dissipadores dela, motivo pelo qual no se pode entender a passagem de sala da
tarde sem falar da passagem de sala da manh.
Ao dizer que os mecanismos diminuem a tenso, no estou pensando line
armente, o que caracterizaria um tipo de raciocnio finalista de causa-efeito; mas
sim em um raciocnio circular; de modo que a importncia dessa passagem de
sala da tarde possa ter se desenvolvido por alguma modificao interna do Servio
de Clnica do pavilho novo. Tal modificao pode ter-se dado, por exemplo, em
algum perodo de relaes tensas entre os mdicos de plantei e os residentes e,
posteriormente, estes ltimos notaram que podiam discutir sobre os pacientes
mais tranqilamente, passando assim a discutir os diagnsticos entre eles.
Recorrendo a uma analogia com os modelos provenientes das cincias da
complexidade, posso dizer que o que se produz no servio um aumento das
coaes externas e intemas que, chegado a um ponto crtico, ocasiona uma quebra
da simetria que vem acompanhada da apario de novas propriedades estruturais.
A quebra da simetria uma manifestao da diferenciao intrnseca entre as

75
diferentes partes do sistema. 45 Os dramas sociais, no sentido que lhes d Tumer,
estariam se originando e diluindo cotidianament e, s necessria a interveno,
com mediaes que vo alm dos mecanismos dissipadores, em situaes nas
quais o nvel de conflito grande.
Os mecanismos dissipadores atuam digitalizando as relaes que se estabe
lecem entre mdicos de plantei e mdicos residentes e as que se estabelecem
entre mdicos e pacientes. Essa digitalizao produz uma descontinuidade na
totalidade analgica que seria a situao vivida na passagem de sala da manh.
A digitalizao operaria, fundamentalmente, em nvel da tenso estruturante,
ocasionando uma descontinuidade entre o que de interesse para o tratamento
mdico - de acordo com o modelo biomdico - e o que alude aos sentimentos,
paixes, transferncias, identificaes etc. Em outras palavras, todas aquelas coi
sas que a biomedicina deixou de lado ao constituir-se em cincia das doenas,
ou seja, tudo o que foi deixado de fora do discurso biomdico.

N otas

1 Entre muitos outros, podem-se mencionar Baszanger (1981), Freidson (1978), Foucault
(1979, 1991), Bobenrieth (1972), Dvila (1972), que a partir de diferentes enfoques
resgatam a importncia da insero no meio hospitalar dos profissionais em formao.
2 Foucault (1991): 102-103), em O Nascimento da Clnica escreve: a experincia
hospitalar estava excluda da formao do ritual mdico (...) a cura s podia desen-
volver-se em forma de relao individual entre o mdico e o enfermo
3 Sahlins (1988: 130-131) fala do risco das categorias na ao para referir-se
reinterpretao permanente das categorias. Em suas palavras: na ao ou no mun
do (tecnicamente, nos atos de referncia), as categorias culturais adquirem novos
valores funcionais. Carregados com o mundo, os significados culturais so portan
to alterados.
4 A analogia ao msico de jazz permitiria aclarar melhor a idia que estou manejando,
ao preferir falar de agente e no de ator. O msico de jazz quando vai interpretar um
tema s conta com umas linhas meldicas, com uma estrutura harmnica que
mantida invarivel e com as escalas tonais relacionadas com a linha meldica; mas,
sobre esta melodia e estrutura, o msico pode fazer sua interpretao, que vai estar
influenciada pela maneira como sente o tema nesse momento. No est totalmente
sujeito melodia, j que pode (e deve) improvisar; mas no est totalmente livre
porque tem que respeitar a estrutura harmnica. Essa tenso entre liberdade e sub
misso na execuo musical manifesta-se tambm na carreira de msico, como j
fora assinalado por Becker (1971).

76
5 A noo com a qual trabalho, ao pensar essa liberdade regulada, a de habitus, enten
dendo-a como um sistema aberto de disposies, posto frente a frente e continuamen
te com novas experincias e, em conseqncia, afetado por elas sem cessar' (Bourdieu
& Wacquant, 1995: 92).
e No posso deixar de recordar que, cada vez que entrava ao pavilho maior, tinha a
sensao de entrar em contato com a medicina de princpios de sculo, de entrar
num tnel do tempo que me levava ao passado. Essa idia era despertada pelos
corredores de tetos altos, pelas paredes escuras e dscascadas, pelo ascensor de
ferro fijado, pelas escadas de mrmore gastas pelo uso, assim como pelas grandes
salas nas quais os enfermos esto separados apenas por tabiques. Como se ver,
tudo isso contrasta fortemente com as caractersticas do pavilho novo.
7 O problema da preparao deficiente uma queixa permanente, extremamente com
plexo e excede o mbito deste trabalho.
s Ainda hoje se pode ver em cima da porta de entrada do pavilho de cirurgia a
inscrio de Cirurgia e Clnica Mdica.
s Pacientes segurados so aqueles que tm algum tipo d cobertura pelo seguro social
estatal ou privado. O enfermo e atendido e depois o hospital recebe um pagamento
por cada paciente que atende. O hospital tem a obrigao de atender a'todos os
enfermos que o solicitem, tenham ou no, seguro social: Por isso que, muitas vezes,
pelas complicaes que acarretam os tramites, os enfermos no declaram seu seguro
social e, se somamos a isto o fato de que os residentes no lhes perguntam, o nmero
dos que o declaram menor do que o nmero real dos que o tm. Possuir um seguro
social indica ao menos que se tem um trabalho estvel; isto revela uma determinada
condio social dos enfermos; ento se v porque atender a uma alta percentagem de
segurados faz com que o pavilho seja caracterizado com o status especial de pavi
lho VIP.
io Isso o converte em um lugar de reunio e de intercmbio de pareceres sobre as
novidades dos pacientes.
n Pelas conversas que pude escutar nesse ambiente, os momentos anteriores ao
almoo, pouco a pouco, foram se transformando em um ponto importante na tarefa
cotidiana.
i2 Essas modificaes se incluem dentro da reforma do Estado da provncia de Buenos
Aires, pela necessidade das autoridades centrais de realizar um ajuste econmico
solicitado pelas autoridades nacionais com o objetivo de reduzir os dficits provinci
ais e de lograr uma otimizao dos recursos aplicados a saude. O projeto de instaurar
a carreira mdico-hospitalar, que agora se quer mudar, remonta ao ano 1950 (dado
extrado do Boletim Publicado para a comemorao do centenrio do hospital).
is Segundo o artigo 3a, s poderiam ingressar na carreira profissional hospitalar os
profissionais que ostentassem ttulos universitrios. Posteriormente, com uma mo
dificao estabelecida pela Lei 11075, foi permitido o ingresso de fonoaudilogos
que tivessem um ttulo de nvel de terceiro grau. Uma modificao que estabeleceu
a mesma exceo para assistentes sociais foi vetada pela Lei 11.159, de 1991. Mas j
se prev a criao de um escalo de tcnicos para as profisses sem ttulo universi
trio, coisa a ser realizada na Lei ainda em discusso.

77
14 Na Lei 10.471, os concorrentes e residentes so includos nos artigos 51 e 52
respectivamente.
is Segundo os autores, a medicina, j no ano 1922, para a metade dos mdicos argen
tinos havia deixado de ser uma profisso liberal para transformar-se em uma profis
so assalariada (Belmartino, 1988). Herzlich et al. (1993), em seu trabalho sobre a
evoluo da medicina na Frana no perodo de 1921-1989, assinala uma manifesta
o importante: a apario de um novo modo de exerccio da profisso, o assalaria
do, que romperia com a idia da medicina como profisso liberal.
i6 Nesse mesmo sentido se expressa Abaurre, (1980: 483) num editorial publicado na
revista Medicina'. A residncia mdica um sistema educativo que permite ao
novel mdico adquirir num curto perodo de tempo uma slida formao que o
capacita para o exerccio eficiente e idneo da profisso mdica, especialmente em
seu aspecto assistencial.
n Essa rotao se realiza de acordo com as necessidades do sistema das residncias e
no em relao s necessidades dos pacientes, o que acarreta o problema de pacien
tes que estavam sendo atendidos por um residente passarem, de repente, a serem
tratados por outro, sem levar em conta os aspectos da relao mdico-paciente.
is Recebiam o nome de praticantes os estudantes de medicina que comeavam a
realizar a prtica, seu aprendizado, nos hospitais. A diferenciao em maiores e
menores faz aluso quantidade de anos de prtica que tm no hospital.
19 O Dr. I. e o Dr. W pertencem ao plantei de mdicos do hospital; os dois tm uma longa
trajetria na instituio e so professores nas ctedras de Medicina Interna que fun
cionam no pavilho.
2 0 O artigo 22 do Estatuto da Residncia se refere a esse propsito quando diz que o

M inistrio poderia solicitar aos residentes que prestem servios em reas


programticas de estabelecimentos da regio local de sua residncia. Entretanto, no
artigo 24, l-se que os residentes que no foram requisitados pelo Ministrio at
sessenta dias antes da finalizao da residncia ficam em liberdade de ao.
2 1 Durante o perodo da residncia, o mdico residente bolsista do Ministrio da
Sade.
22 A possibilidade de permanecer em algum servio do hospital se estabelece porque
os residentes de clnica, ao terminar a residncia, realizam uma segunda residncia
que funciona como especializao da anterior.
23 No artigo 51 da Lei 10471, o pessoal concorrente fica definido como aquele que
assiste aos estabelecimentos sanitrios com o fim de melhorar sua capacitao;
tero os mesmos direitos e obrigaes que o pessoal classificado. Entre os direitos
que se lhe adjudicam no est o referido aos pagamentos que se efetua ao pessoal
classificado.
24 Durante o perodo do trabalho de campo, s uma jovem estava visitando o pavi
lho; ela conseguiu a autorizao porque havia sido aluna da Dra. H. na graduao.
No havia nenhum concorrente.
25 Nas observaes, no foi feita nenhuma diferenciao, dado que todos tm as
mesmas responsabilidades e tm de realizar as mesmas atividades.

78
26 J., antes de comear a estudar medicina, realizou estudos para ser sacerdote em seu
pas de origem; posteriormente, ao mudar de vocao, o que pesou em sua escolha foi
que seja o mais humanitria possvel. J. no tinha em sua famlia nenhum mdico. O
paradoxal da opo que J. fez escolher a Terapia Intensiva que, dentre todas as
especialidades da medicina, uma das que trata com pacientes crticos nos quais o
aspecto tcnico ganhou uma importncia muito maior do que o aspecto humanitrio.
27 A trajetria de E. muito interessante porque tem matizes totalmente diferentes das
dos demais. Antes de comear a residncia no hospital da comunidade, realizou um
ano de residncia em Medicina Geral na provncia de Salta, no norte do pas. Isso lhe
deu a possibilidade de experimentar dois tipos diferentes de medicina e tambm
duas formas distintas de ensin-las. Sempre teve inclinaes profissionais para a
rea da sade, mas a escolha da medicina como profisso a obrigou a mudar-se para
outra provncia (Tucumn) e posteriormente para Salta e Buenos Aires; isso, talvez,
explique porque os relatos de sua trajetria esto marcados pela idia de renncia.'
28 As faculdades privadas correspondiam Universidade do Salvador (Buenos Aires)
e Universidade Catlica de Crdoba; entre as estatais, se incluem as faculdades
dependentes das Universidades de Buenos Aires, La Plata, Crdoba, Nordeste,
Tucumn, Rosrio e Cuyo. O nmero de Faculdades e Institutos Privados nos quais
se pode estudar medicina em Buenos Aires hoje notoriamente maior.
29 Pami o seguro social dos idosos; M. internara um paciente que no tinha dinheiro
para comprar a medicao; estava no hospital para tom-la na forma endovenosa,
enquanto se esperava que acabassem os entraves dos trmites burocrticos para
que a Pami lhe comprasse a medicao e ele pudesse ir para casa.
30 Desenvolver histrias escrever os dados dirios que surgiram acerca de um pacien
te, seja da inspeo ou de alguma anlise que lhe foi realizada. Os residentes tm que
ir fazendo essa tarefa cotidianamente, porque, em qualquer dia, pode lhes ser atribuda
a passagem de sala da tarde ou o que fazem os chefes de residentes; no obstante,
ocasionado pela excessiva quantidade de trabalho, comum que atrasem alguns dias.
31 Quando P. entrou na residncia, estavam levando a cabo manifestaes com o
objetivo de que no terminassem as residncias e tambm para conseguir insumos
hospitalares que lhes permitissem trabalhar adequadamente.
32 Quando esto no segundo ano e sobretudo se so casados, alguns comeam a fazer
plantes em empresas de medicina conveniadas nos fins de semana, ainda que isso,
por estatuto, no seja permitido.
33 Falo de intercmbio entre os indivduos, apesar de Mauss (1979) expressar clara
mente que o intercmbio entre coletividades, porque os que neste caso se obrigam
e controlam so os indivduos, e a comunidade interessada nesse intercmbio de
prestaes totais seria a residncia do pavilho novo; em outro nvel, o intercmbio
se estabelece entre as distintas residncias do hospital.
34 Bourdieu (1991: 177-178) destaca a importncia desse intervalo entre a ddiva e a
contraddiva que instaura a estratgia e transforma o intercmbio de uma ao mec
nica em uma srie de atos que (...) implicam uma autntica criao continuada que
pode interromper-se em cada um de seus momentos; e que cada um de seus atos
inaugurais que a constituem podem dar no vazio.

79
35 Seria um falso problema questionar se foram os residentes, ou foram os mdicos de
plantei os que comearam com a separao das categorias. O importante e que essas
duas categorias em sua interao delimitam uma srie de prticas que sao permitidas e
outras que no so. Por outro lado, as categorias ficam estabelecidas desde o momento
em que se empregam estatutos diferentes.
36 A cidade de Rosrio se encontra localizada na Provncia de Santa F e se caracteriza
por ser uma rea de grande concentrao populacional; devido crise economica
que atravessa a Argentina, uma rea de grandes problemas sociais.
37 Ao caracterizar a situao atual do subsetor pblico, Belmartino et al. (1990: 17)
assinalam que atualmente o mdico hospitalar carece dos elementos mnimos indis
pensveis para a ateno. Em algumas especialidades crticas, chegou-se a contratar
prestaes com o subsetor privado. Notei essa situao crtica no hospital do objeto
de estudo, e no estaria equivocado se sustentasse que uma situaao que abarca
grande parte do subsetor pblico da provncia de Buenos Aires.
38 Isto se viu atenuado na Provncia de Buenos Aires pela inaugurao de novos hospi
tais que esto constituindo seu plantei de profissionais; desse modo, um dos chefes
de residentes de minha populao conseguiu trabalho em um hospital que estava
nesse processo, do mesmo modo que um dos chefes do ano anterior; nao obstante,
esse trabalho significou que ele tivesse que se deslocar para outra cidade a uns 30 km
de onde moravam. Em que pese essa possibilidade, para a maiona dos mdicos que
terminam a residncia, os plantes continuam a ser o recurso mais importante.
A Dra H uma das mdicas chefes de salas do pavilho; foi com ela que realizei
minha pnmeira passagem de sala. Ela trabalha todos os dias no pav.lhao e tem
contato permanente tanto com os enfermos como com os residentes; e por isso que
todas as decises teraputicas que se tomam em sua sala tm que ter seu consen
timento. Trabalha no hospital faz 27 anos e na Clnica Mdica desde que se inaugu
rou o pavilho. Teve experincias na medicina privada, mas no se sentia bem; tem
a rara caracterstica de dedicar-se a trabalhar s no hospital; isso lhe permite estar ali
todo o tempo que queira. Segundo o expressa em seu discurso, ela desfruta o
hospital. Sobrinha de uma eminncia mdica da cidade, desde pequena se sentiu
deslumbrada pela vida de mdico.
40 A passagem de sala da tarde tambm era chamada passe de sala; mas havia uma
indistino na referncia a uma ou outra que notei no momento de fazer as entrevis
tas, j que, quando perguntava pela passagem de sala, me respondiam indagando a
qual fazia aluso, se da manh ou da tarde.
4 1 Para O., um R3, o problema se levanta porque no funciona bem a relao, porque

a pessoa deveria estar ansiosa por escutar a opinio dos mais velhos para ver se o
ajudam a decidir sobre o que fazer ou no fazer. Na sala em que estou agora onde
mais se discute, creio que se estula mais; voc passa pela sala dos mdicos e a Dra.
H. est lendo o tema que nos ficou da manh porque no nenhum mistrio saber
ou no saber; agarrar uma cadeira por 20 minutos e 1er o tema do paciente . O
modelo de passagem de sala que O. tem em mente se pareceria ao que relata Hahn
(1985) em seu trabalho sobre um mdico interno; o autor relata que, nas passagens
de sala que presenciou, a informao avaliada; a irrelevante descartada, e sao

80
tomadas decises no que concerne continuao dos tratamentos. Para Hahn
(1985: 63), a medicina de sua informante seria mais de pensamento do que de ao e,
posteriormente, diz Barry [o informante] mantm uma observao constante sobre
os aprendizes subordinados. S essa frase permite ver como so diferentes os
modelos de relao nesse hospital e na instituio em foco.
42 Em outros casos, a passagem no somente vista como algo que no acrescenta,
mas que tambm entorpece a tarefa diria, j que, ao estar muito tempo passando
sala, perdem toda a manh e no tm tempo de rever os pacientes. Por outro lado,
existem salas nas quais, pela grande quantidade de alunos, a passagem se estende
demasiado; os residentes se cansam e escapam, o que traz como conseqncia que
no conheam todos os pacientes da sala como deveriam conhecer.
43 Apesar de que os mdicos desenvolveram uma terminologia muito eficaz para que o
leigo no logre entender o que dizem quando eles assim o desejem; parte dessa
metodologia de ocultamento um uso exagerado de siglas ou de neologismos. C.,
que antes de entrar na residncia realizou um ano de residncia em Medicina Geral
em Salta (provncia do norte de Argentina), marcava uma diferena de concepo da
passagem de sala entre os dois hospitais; sua trajetria lhe permitiu ter um ponto
de comparao entre as passagens de sala em Salta e as do pavilho novo: l, as
passagens so muito diferentes; no se fazem com o paciente, coisa que me parece
mal, porque voc no sabe de que paciente esto falando. Em uma sala parte, cada
um passava seus pacientes e a lhe diziam: vamos mudar isto ou aquilo (...) mas eles
tinham a idia de que no conveniente que o paciente escutasse tudo o que se fala
dele. Creio que tem de ser com o paciente, mas, por outro lado, uma paciente como
H., que pergunta tudo e que maneja tudo.
44 Essa mudana na importncia que se d s passagens de sala no passa desperce
bida para os mdicos de plantei. Falando com a Dra. H., ela se referia s passagens
de sua sala como meio aborrecidas, pela simples razo de que estou o dia todo na
sala e conheo tudo da sala (...). As passagens de agora so diferentes daquelas de
que eu participava quando era concorrente; as que vivi se faziam com impresses
diagnsticas, diagnsticos presuntivos. No creio que, na passagem de sala, a
interveno do chefe tem de ser que se lhe informe que uma paciente tem turno para
tal dia, e no tem para outro; a funo vai mais alm (...) mas as seguimos fazendo
para informar aos mdicos que no esto presentes todos os dias (...) e tambm
para que fique o costume.
45 Com o afastamento do equilbrio, o que se obtm um comportamento ordenado
de um novo tipo, a estrutura dissipativa: um regime caracterizado por ruptura da
simetria, mltiplas escolhas e correlaes de um alcance macroscpico (Nicolis &
Prigogine, 1989:15)

81
3
0 'Diagnstico' como Drama

'D ia g n stic o s ' e D ramas S ociais

Drama 1: H.

H. uma paciente de meia idade, me de cinco filhos (a caula era recm-


nascida no momento de sua internao), e, quando comecei o trabalho de campo,
j estava internada. Era conhecida por todos e a chamavam pelo nome (o que
sugeria que seu perodo de internao era longo). H. era uma mulher sumamente
inteligente e muito observadora; por isso, estava a par de todo o desenvolvimento
de sua doena, conhecia as doses dos medicamentos que tomava e, por prestar
ateno ao que os mdicos diziam sobre ela, conhecia as possibilidades teraputi
cas ainda no experimentadas.
Os sintomas trazidos por ela consulta inicial eram: debilidade muscular
em todo o corpo - que a havia prostrado na cama nos ltimos meses da gravidez
- , hipertenso e asma. Na primeira vez em que a vi, no podia levantar a cabea e,
quando tentava levant-la, sentia cansao depois. S conseguia erguer a cabea
depois de tomar o remdio ( a pastilha, como ela o chamava). Nos momentos,
em que conseguia levantar-se - que a princpio eram muito poucos - , tinha um
vaivm permanente para a frente.
Os mdicos do servio no tinham certeza da enfermidade de H., mas
haviam sugerido o diagnstico de miastenia; segundo palavras da Dra. H.: a cl
nica dava para miastenia, mas fizemos os exames nela e deu tudo negativo.
Haviam comeado a lhe dar uma dose baixa de medicamento para ir au
mentando at chegar aos valores timos; mas existia, ainda, a possibilidade de
mudar de medicamento e comear a lhe dar corticides. Isso era, para O., um R3,
o que tinham de fazer. O que os mdicos queriam era ver a partir de que doses H.
comeava a melhorar. Essa incerteza aumentava o desespero da paciente, que

83
percebia os dias passando, mas sem a melhora esperada; no obstante, ainda
mantinha uma atitude positiva.
H. no era uma paciente comum, como j expressei, alm disso j estava
internada h longo tempo. Isso fazia com que os mdicos tivessem com ela um
relacionamento mais prximo do que com os demais. Talvez tenha sido a longa
internao que fizera com que E., a RI que a tinha como paciente, tivesse desen
volvido um sentimento especial em relao a ela; por isso um dia me disse: com
H. estou muito envolvida aludindo a um compromisso pessoal que, quando pos
svel, deve ser evitado.
Por ser muito observadora e curiosa a respeito do que passava a seu redor,
notou que havia um doutor que nas passagens de sala s escrevia em uma
caderneta. Esse doutor era eu. Um dia, ao entrar no quarto para falar com E., H.
me perguntou diretamente qual era o trabalho que eu fazia; j que sempre me via
anotando, mas nunca falando nas passagens de sala. Sentei-me em sua cama e
falamos sobre o que eu estava fazendo, de sua enfermidade, de sua famlia. Desde
esse momento, H. deixou de ser uma paciente qualquer e passou a ter um nome;
conversamos vrias vezes e assim seguia, observando de perto sua evoluo.
Observou-se, desde o comeo, o uso de diferentes critrios sobre o diag
nstico e a forma de tratamento de H. Primeiro, pensaram que era uma ataxia,
mas os neurologistas no concordaram. Um deles queria tirar-lhe o timo, mas,
para a Dra. H., no era uma medida adequada e, em uma passagem de sala,
disse: com este quadro no vou lhe tirar o timo nem de brincadeira. L., um dos
chefes de residentes, concordou com a idia e assim props, aumentar a dose de
corticides at conseguir a melhora.
Entretanto, H. j sabia que existia a possibilidade do tratamento com
corticides, e no queria receber alta sem experimentar essa possibilidade. Quan
do, depois de algumas semanas, comearam a lhe dar os corticides, ela manifes
tou uma melhora relevante; foi assim que passou a ser comum v-la caminhando
pelo corredor do pavilho ou sentada na cama.
At aquele momento, percebia-se que no havia certeza sobre o diagnstico, o
que representava para os mdicos que tratavam de H. uma preocupao; embora no
tivesse ocorrido nenhuma situao de conflito entre os eles e a paciente. Mas desenca
deou-se um nvel maior de tenso dramtica em relao ao diagnstico quando P.,
outro chefe de residentes, expressou suas dvidas em relao ao diagnstico de miastenia.
A Dra. H. e o Chefe de Servio de Neurologia concordavam com esse diagnstico,
entretanto, o chefe de residentes manifestou sua incerteza em uma passagem de sala
da tarde e, depois, C., a R l, disse que, na verdade, a paciente no tinha miastenia.

84
Quando entrevistei a Dra. H., ela me disse:

Eu no admito que me desautorizem abertamente (...). Admito que ve


nham e me digam: - Dra. eu creio que outra coisa, bom, diga que
argumentos voc tem e vamos discutir, mas no admito que passem em
uma junta mdica e me desautorizem. Ento, depois vem um R l e me diz:
- olha, doutora, no uma miastenia. Isso uma falta de respeito.

Posteriormente, em uma passagem de sala, a mesma doutora, referindo-se


ao caso da paciente H diz: temos toda a residncia contra, porque o Dr. Me. e eu
dissemos que uma miastenia e P. diz que no isso. Depois da passagem, falei
com O., o R3 da sala na qual a Dra. H. era a chefe, e ele me disse:

No que tenha a residncia contra ela, um problema que vem de


antes, que eu no vivenciei (...). Em geral, os mdicos do plantei tm a
sensao de que ns residentes pensamos que eles no se atualizam,
no estudam, que ficaram um pouco para trs, mas h mdicos de plantei
e medicos de plantei (:..). Mas isso com a Dra. H. um problema de
diferena de diagnstico e nada mais (...). Acho que houve uma suscep
tibilidade especial, a pensar que ns criticamos demasiado; mas, ao
contrrio, ns a valorizamos muitssimo, (grifos meus)

Aps dois meses, depois de passar sala no aposento de H., ao sair, segurei sua
mo para cumpriment-la, e ela me disse: tchau, Octavio, boa sorte, se no vejo
voc, porque vou embora hoje. Aproximei-me e desejei-lhe melhoras e muita sorte.
Dez dias depois, H. voltou do jeito que havia entrado na primeira internao.
A Dra. H. disse em uma passagem de sala: no sei como interpretar a rpida
melhora que teve e a recada brusca, me d arrepio na espinha (...) os tratamentos
de miastenia so decepcionantes (grifos meus).
Talvez pela dificuldade em interpretar as melhoras e as recadas, foi que a
Dra. H. pediu ao servio de Sade Mental que viesse ver a paciente; a relao dos
mdicos do pavilho com a Psiquiatria significativa porque est marcada pelo
receio e pela incompreenso. 1 O receio se manifestou em uma frase que a Dra. H.
usou para comentar essa relao: fomos apanhados nas malhas da psiquiatra. Tal
incompreenso ficou marcada por uma situao gerada no momento em que deci
dem dar um placebo paciente para ver como reagia. H. se intera do tipo de
remdio que lhe estava sendo ministrado e me disse: estou tomando um remdio
que amido que no vai me fazer nada, mas para que eu creia que um remdio.
No entanto, depois de tomar o placebo e antes de saber o que tinha inge
rido, H. disse aos mdicos da sala e psiquiatra que havia melhorado. A psiquiatra

85
lhe disse que era um placebo - supostamente isto demonstrava o componente
psicossomtico de sua enfermidade, talvez por isso tenham dito a ela. Mas, para
os mdicos do pavilho, a psiquiatria havia cometido um erro ao avisar a paciente,
j que ela havia ficado mais desconfiada. Isso levou a Dra. H. a dizer que: o
psiquismo de H. est mudando, acho que est com um hospitalismo.
O que pretendo ressaltar com esta passagem que as duas especialidades
lidam com cdigos de tratamento diferentes e que no se observam mecanismos de
aproximao que permitam aos clnicos entender a inteno da psiquiatra ao dizer
a H. que, na verdade, havia tomado um placebo. 2 A posio diferente dos mdicos e
a dos psiquiatras a respeito do efeito placebo est sugerindo uma aproximao
diferencial ao dualismo material-espiritual, que d fundamento ao que chamei ten
so estruturante. Para os psiquiatras, que buscam uma explicao psicossomtica
da enfermidade de H., esse surplus de eficcia informao (faz diferena); no
assim para os mdicos, que buscam conseguir a explicao e a melhora com o
aumento das doses dos medicamentos.
Depois que H. voltou ao hospital, estava mal porque percebia que os mdi
cos no encontravam o tratamento adequado; o seu mal-estar 3 se agravava por
que comearam a surgir, entre alguns dos profissionais, posturas e interesses
diferentes a respeito do caminho a seguir, atitude que ela interpretava como pro
duto da insegurana dos mdicos diante da sua enfermidade. Assim, alguns mdi
cos comearam a expressar a idia de que H. no devia estar internada porque no
seguia os critrios de internao e, portanto, poderia ir para casa. 4 Isso represen
tou um choque para ela porque, nas condies em que estava, no podia sair.
Entretanto, nas festas de fim de ano foi para casa; nos primeiros dias de janeiro
voltou mal outra vez, e foi encaminhada a um especialista em miastenia.

D rama 2: T.

T. era uma jovem mulher, que permaneceu internada no pavilho quase


todo o tempo em que estive fazendo trabalho de campo; morreu antes que termi
nasse a pesquisa. Era uma paciente com um diagnstico presumvel 5 de
toxoplasmose e uma demncia ocasionada por HIV. Os mdicos tratavam-lhe as
infeces medida que surgiam, mas no tinham a certeza do diagnstico. Por
causa dessas infeces, a paciente permanecia isolada em um quarto.
O drama se explicitou quando J., o RI que a atendia, exps, na passagem
de sala, que, para ter a certeza no diagnstico, o melhor seria realizar uma puno
de crebro, j que, para ele, esse pareci ser o nico procedimento conclusivo.

86
Os outros mdicos e residentes da sala se opuseram. A discusso se desen
volveu em vrias passagens de sala. A Dra. N assim como a R3 da sala, no
estavam de acordo em fazer o estudo porque o considerava muito invasivo.
Mas, durante a exposio do problema, um dos mdicos da sala, incumbido de
apresentar o caso, o fez em termos mais dramticos. Para ele, realizar esse
estudo no mudaria em nada o estado da paciente, no lhe daria maior sobrevida
nem melhoraria seu estado (que era praticamente vegetativo); ento, perguntava
qual seria o sentido de se fazer esta interveno.
Antes de uma passagem de sala, a Dra. N. pediu ao RI que no dissesse
nada acerca da puno para no provocar conflito mais uma vez. Mas, o tema
voltou a aparecer. A R3 perguntou at que ponto a biopsia ajudaria a conseguir um
diagnstico mais preciso e o que mudaria saber ou no o diagnstico, j que no
havia a possibilidade de cura. A paciente seria submetida, assim, a uma interven
o muito invasiva, sem que se pudesse modificar o prognstico.
Resolveram, ento, consultar a famlia para que ela decidisse, sabendo que
existia essa possibilidade. O mdico de plantei que se opunha mais veemente
mente disse ao R l: o academicismo termina, na realidade, na prtica, que diz a
voc que no vai haver lucro (...). Por que voc no consulta o Comit de tica?
Porque uma questo mais filosfica do que mdica.
Ao ser consultada, a famlia decidiu no autorizar interveno, pois j sabiam
que ela no melhoraria e que isso esclareceria somente uma questo acadmica.
No momento de fazer a entrevista com o residente que a atendia, ele me disse que
a paciente tinha morrido antes de o Comit de tica se pronunciar a respeito.

D rama 3: L.

L. era uma garota jovem, de 27 anos; foi consulta com dor nos ossos e
perda de peso. Depois dos exames, constatou-se um taxa baixa de hemoglobina.
Todos se orientavam para um cncer, mas no sabiam de onde podia provir. A
Dra. H falando um dia comigo e com O., o R3 de sua sala, disse: todas os
exames esto normais, exceto a hemoglobina; voc se d conta d que no sabe
mos bem a causa. Em outro momento, disse a algumas alunas: essa garota um
problema, (...) no sabemos... (grifos meus).
O mtodo que tinham para comprovar a suspeita era realizar uma puno
dc crista ilaca - uma interveno muito dolorosa e invasiva. Quando L. voltou,
depois de terminada a puno, a Dra. H. e O. estavam no quarto vendo uma
radiografia. L. sentou-se na cama e comeou a chorar porque havia sentido muita
dor. Decidiu, ento, que no deixaria que lhe fizessem outra puno. Os dois se

87
aproximaram e comearam a consol-la e explicaram-lhe que o procedimento
tinha sido necessrio; mas concordavam que, se tivessem que faz-lo outra vez,
lhe dariam anestesia.
O resultado da puno no foi o esperado. Quando, numa passagem de
sala, os chefes perguntaram ao RI que a atendia se havia encontrado clulas
atpicas, este no pde responder porque os patologistas s lhe disseram que eram
diferenciadas. Naquele momento, chegava a Dra. H., que vinha do servio de
Patologia, dizendo: ningum quer dizer se so malignas ou no. A Dra. H. resu
me o que fizeram da seguinte forma: quando fizemos a anlise no joelho dela,
uma colega me disse que podia ser uma leucemia ou metstase; quando no o
notamos na crista ilaca, me disse: no, metstase, e a comeou nossa pere
g r in a o (grifos meus).
Depois que foram os chefes de residentes e a doutora, o RI permanece com
sua paciente, explicando a ela qual seria o prximo passo (a puno do esterno), e
lhe disse: com voc, fomos bastante invasivos, mas temos que faz-lo porque
com isso chegaremos a alguma coisa', todos estamos de acordo. Veja bem, faz um
tempo que voc est aqui e ainda no temos nada claro (grifos meus).
Na outra passagem de sala, a Dra. H. disse, olhando para a paciente: L.
est bem, j no vamos agredi-la mais; est um pouco dolorida, mas com a tran
qilidade de que a amostra do esterno serviu para o diagnstico.
Com a nova puno, conseguiram chegar a um diagnstico: cncer de ori
gem desconhecida com metstase nos ossos. Dias mais tarde, estava sentado na
sala de estar mdica com a Dra. H. e a Dra. B.; a primeira me disse: L. vai para
outro hospital, o marido quer lev-la. A Dra. B. lhe responde: fizeram um favor a
voc, se no, quando comeasse a descompensar... agora, lhe d raiva, mas lhe
fizeram um favor.

A I m portncia do D iagnstico

O diagnstico o objetivo central da prtica biomdica, aquilo para o qual


o mdico tende em sua relao com o enfermo. Esse diagnstico surgir de um
processo por meio do qual se traduziro os sinais e os sintomas construdos a
partir da observao do paciente, num formato declarativo que remete s categorias
diagnosticas de uma especialidade mdica. Dessa forma, o termo diagnstico se
apresenta com dois significados: como a expresso do que o mdico reconheceu
no enfermo, como o juzo clnico; e como a tcnica para chegar a essa expresso,

88
como a arte de diagnosticar (Lain-Entralgo, 1984: 376). Dito de outra forma, o
diagnstico como resultado e como processo.
Tomado como processo, o diagnstico consta de duas etapas definidas -
a anamnese e o exame fsico - que representariam a construo do quadro que
corresponde Semiologia e a localizao no esquema geral das doenas que
corresponde Clnica. Embora essas etapas sejam tomadas como sucessivas, na
prtica esto interconectadas, visto que as hipteses diagnsticas surgem desde o
primeiro momento e influenciam a coleta dos dados (Camargo Jr., 1992b).
Essa importncia capital do diagnstico na prtica mdica pode ser atesta
da nos relatos dos mdicos do pavilho; nesse sentido, a Dra. H. expressou:

O diagnstico o objetivo principal da medicina porque, sem esse


diagnstico, voc tem que fazer tratamento emprico e no cumpre sua
funo () A historia clinica e a base, que consta do interrogatrio e
do exame fsico; e, a partir disso, voc faz sua impresso diagnostica.

Os mdicos concedem essa valorizao especial ao diagnstico porque


nele se encontram depositadas as expectativas e esperanas de resoluo do caso
exposto pelo paciente. A valorizao faz com que o processo de diagnstico se
tome o foco de interao social no qual a irrupo de conflitos e tenses encontra
uma explicitao maior. Quando se relaciona o diagnstico irrupo de ten
ses, isto feito no sentido de uma ruptura das relaes harmnicas, que pode
tomar diferentes formas e, ao mesmo tempo, no sentido de que o diagnstico vai
possibilitar a expresso da tenso estruturante, essencial no cumprimento dos
objetivos da biomedicina.
Ampliando a linha de pensamento de Turner (1990: 22), considero o diag
nstico como o smbolo dominante de um processo social ritualizado. Para o
autor, os referidos smbolos so conjuntos de valores considerados fins em si
mesmos, quer dizer, valores axiomticos. Ao considerar como smbolo domi
nante o diagnstico , pode-se assinalar nele dois plos de sentido, nos quais se
agrupam os diferentes significados condensados nesse smbolo: um plo ideolgi
co e o outro plo sensorial. Para a simbologia Ndembu, Turner coloca no primeiro
plo os significados relacionados s normas e valores que se referem a compo
nentes de ordem moral e social inerentes s relaes estruturais; enquanto, no
plo sensorial, se localizariam os significados relacionados aos fenmenos e pro
cessos naturais e fisiolgicos, que provocariam desejos e sentimentos. 6
Estabelecendo as diferenas entre os plos no diagnstico, pode-se dizer
que no ideolgico, encontram-se os temas referentes s tcnicas e ao saber

89
biomdico; e, no sensorial, aqueles sentimentos'e desejos que se associam a essas
tcnicas e a esse saber. Tomando-se corno exemplo a tcnica de puno, no plo
ideolgico, ela representaria o mtodo diagnstico adequado para determinadas
patologias; mas, no plo sensorial, colocaria em foco o tema da invasividade .7
Ao redor de cada smbolo dominante, vai se desenvolver a ao chamada
de drama social - porque assinalam momeiitos de conflitos ou de tenso social.
Nos dramas sociais, encontra-se uma seqncia interativa que inclui a ruptura
das relaes harmnicas, uma escalada da crise at encontrar uma linha de clivagem
em um conjunto de relaes mais amplas; uma fase de mecanismos reparadores e,
ainda, uma fase final de reintegrao. Os mecanismos reparadores podem apre
sentar caractersticas formais ou informais, institucionalizados ou no, nos quais
entram em jogo os membros representativos das categorias em conflito. Nos
dramas sociais, que pem os distintos agentes sociais em competio, os fins e
significados so colocados em processos interdependentes de ressignificao.
Para Turner (1980: 148), o drama social uma forma processual quase
universal e representa um desafio perptuo para todas as aspiraes de perfeio nas
organizaes polticas e sociais; a quase universalidade est dada porque, para o
autor, essa estrutura processual pode ser isolada em todos os nveis de escala e
complexidade no estudo das sociedades. Mas, embora utilizem-se os desenvolvi
mentos tericos de Turner, no se pode deixar de notar a crtica de Geertz (1994)
feita s distintas conseqncias sobre a vida social, ocasionada pelos diferentes
contedos imbudos nesses social dramas estruturalmente similares.
Voltando aos social dramas que tomei como exemplos paradigmticos, ob
serva-se que, em todos eles, o foco da interao um diagnstico; ou, melhor
dizendo, o foco a dvida acerca do diagnstico de tal ou qual paciente, ao redor do
qual vo se constituindo as interaes nas quais os distintos agentes vo tomando
posies, dando lugar manifestao das tenses que configuram os social dramas.
Do mesmo modo, esse diagnstico remete novamente tenso estruturante
porque, sendo ele o aspecto mais valorizado da prtica biomdica, em sua explicitao,
o plo sensorial (que anteriormente distingui junto com o plo ideolgico como
componentes do diagnstico) fica relegado. quilo que alude s dvidas, aos sen
timentos, s experimentaes e aos errs nos tratamentos - aos no sabembs ou
aos no podemos explicar - tdo isso que fala da pessoa do mdico e do paciente
no tem lugar no diagnstico como resultado. Este vai remeter a uma tipologia em
que as categorias de tempo e lugar no tm spao; com isso, o que se subestima
a localizao desse diagnstico na situao concreta.

90
No drama 1, o conflito se manifesta pelas diferentes posies tomadas pela
Dra. H. e por um dos chefes de residentes a respeito do diagnstico. Essas dife
renas rapidamente passaram a ressignifcar um velho enfrentamento entre as
categorias de mdicos de plantei e residentes. A explicitao desse drama
social 8 ocasionada pela separao existente entre as duas categorias que se
manifestam na realizao das duas passagens de sala, a da manh, com os m
dicos do plantei, e a da tarde, s com os residentes. Na passagem de sala da
manh, a dvida estava levantada; tudo conduzia em direo a um diagnstico
(miastenia), mas os resultados dos exames no o comprovavam; por outro lado,
H. melhorava e piorava sem que os mdicos pudessem explicar a causa.
Mas a dvida sobre o diagnstico no teria levado ao desencadeamento do
antigo conflito entre as categorias se no fizessem a anlise do caso de H. na
passagem de sala da tarde, j que foi nesse momento que P., um dos chefes de
residentes, manifestou que, para ele, a enfermidade de que sofria H. no era
miastenia. O peso simblico que a opinio de P. tinha entre os residentes fez com
que sua opinio fosse aceita por eles e, posteriormente, E. a comunicou Dra. H.
O conflito fica explcito, mas, como no existem atitudes pessoais que
busquem a confrontao, evita-se que esse conflito se aprofunde at nveis nos
quais uma fratura seja inevitvel. Contudo, pela intromisso dessas atitudes pes
soais que os dramas se desencadeiam; os indivduos pertencentes a todas as
categorias cotidianamente experimentam o retomo disso que a biomedicina, desde
o comeo, quis arrojar para fora de seus domnios: a pessoa com sua carga emotiva.
Encontra-se um exemplo desse retomo da pessoa no drama 3, quando o
R l, depois da passagem, fica explicando a L., a enferma, o que lhe faziam e por
qu. Isto no significa que normalmente no se expliquem aos enfermos os distin
tos tratamentos, mas, depois que a paciente presenciou e escutou no passe de
sala todas as dvidas a respeito de seu tratamento, o R l sentiu-se no dever de lhe
dizer alguma coisa.
At este momento me referi ao conflito desencadeado entre as categorias
pertencentes ao pavilho, mas o drama social teve tambm expresso no nvel
das relaes estabelecidas entre as especialidades. Por um lado, as diferenas a
respeito do tratamento com os neurologistas; e, por outro, as diferenas, que so
mais profundas e significativas, com os psiquiatras.
O ltimo foco de tenso que assinalarei o estabelecido em relao paci
ente H., que foi quem manifestou a maior carga de emotividade no drama social,
j que ela se coloca nas mos de seus doutores e espera deles uma resoluo
rpida para a doena.9 Somente quando os mdicos no puderam responder s

91
expectativas de H., que ela comeou a sentir que havia algo no tratamento que no
estava dando resultado. Ento, sua conduta mudou com alguns dos mdicos da
sala. Soma-se a isso o fato de ela j haver escutado que os mdicos estavam avali
ando a possibilidade de que fosse para casa ou encaminhada a algum especialista.
Essa predisposio para evitar um conflito maior, que se nota nos mdicos
de plantei e nos residentes da sala, faz com que no sejam necessrios mecanis
mos externos ou formalmente estruturados para superar as tenses desencadeadas
no drama social, razo pela qual as discusses na passagem de sala da manh
e as consultas informais nos corredores oferecem um espao e um tempo sufici
entes para diminu-las.
No drama 2, a situao similar anterior pelo fato de estar centrada em
tomo de uma dvida quanto ao diagnstico; mas a diferena se estabelece por
que so necessrios outros mecanismos formais para resolver o drama social.
Este se desencadeia com o intercmbio de opinies entre o residente que tratava a
paciente e os demais mdicos da sala, em relao a que procedimentos adotar para
chegar a o diagnstico preciso.
Esse drama social se desenvolve, no comeo, somente nas passagens de
sala da manh, durante a fase na qual adquire maior intensidade; ele no foi
tratado nas passagens de sala da tarde. Mas, visto que a diferena persistia e que
o dilema exigia uma deciso que ultrapassava os limites do tcnico, para dirimir o
conflito, pem-se em jogo outros mecanismos formais que operam como
dissipadores de tenso, como o caso do Comit de tica do hospital bem como
a consulta famlia, j que os mdicos no podem tomar sozinhos uma deciso
que se apresentava como conflitante.
Outra caracterstica especfica desse drama social que no entram em
jogo os agentes como representantes das categorias de mdicos de plantei e de
residentes, j que as posies que cada um adota est fundamentada apenas em
uma opinio pessoal. Alm disso, nesse drama, no participaram todos os agentes
que usualmente emitem opinio, j que vrios dos RI se mantiveram calados no
momento em que as tenses alcanavam os nveis mais altos, de modo que so
mente intervinham o RI que tratava a paciente, seu R3 e os mdicos de plantei
presentes. A tenso estruturante aqui se mostra claramente na oposio entre o
acadmico, que exige a interveno para chegar ao diagnstico, e os aspectos
tico-filosficos includos na tomada de deciso.
O caso de L., o drama 3, remete da tenso desencadeada pela dvida que
persiste sobre o diagnstico, apesar dos estudos realizados; por isso que a
doente se converte em uma paciente problema. A paciente era um problema

92
porque colocava os mdicos frente a uma falha de seu saber; e esse no-saber,
essa falta de certeza diante das demandas de L., que oferece as condies para
que se desencadeie o drama.
Esse drama social se desenvolve em dois momentos diferentes; nas pas
sagens de sala da manh e nas consultas interdisciplinares realizadas com os
outros especialistas que fazem as punes. O drama no conduz a escaladas de
tenso explcitas, mas sim em um nvel de tenso permanente, que s em determi
nados momentos se manifesta; um deles a passagem relatada, em que L. volta da
interveno. Esses momentos so aqueles nos quais os mdicos tm de dizer
algo, mas no sabem o qu, porque ainda no temos algo claro, como expres
sou o residente encarregado do tratamento.
Outro momento - e talvez onde o drama mais se explicitou - foi no passe
de sala em que os chefes de residentes fizeram ao RI que tratava a paciente
protagonista do drama; essa manifestao da tenso se deu por vrias razes,
primeiramente, ao lhe pedirem definies que ele no tinha porque os outros espe
cialistas no as davam, em segundo lugar, porque o passe de sala de per se
representa um momento de tenso para os RI e, finalmente, porque nesse caso o
passe de sala foi realizado no quarto com a presena da paciente, motivo pelo qual
L., a paciente, pde perceber que seu tratam ento apresentava dvidas e
contramarchas . 10
A chegada a um diagnstico implicou uma diminuio da tenso do ponto
de vista dos mdicos, mas no foi assim na perspectiva da famlia do paciente, o
que ocasionou a mudana para outro hospital.

A p r e n d e n d o o S a b e r : pr o to co lo s e algoritm os

Destaquei anteriormente a importncia do diagnstico na prtica da


biomedicina; mas, os jovens recm-graduados, para conseguirem construir es
ses diagnsticos, tm de passar por um processo de aprendizagem, no qual
adquirem o habitus profissional necessrio para constru-los. O que conquistam
nesse processo um dos plos da tenso estruturante: o do saber; para isto
tm de aprender a lidar com diretrizes dos tratamentos, como so os protocolos e
os algoritmos.
Baszanger (1983) sustenta que, no debut profissional - etapa que ela chama
de organizao conceituai - , os mdicos jovens construiriam ativamente alguns
sistemas de categorias e noes que constituem um quadro de leitura atravs do

93
qual aprendem sobre doena e enfermos e, tambm, a organizar suas intervenes
teraputicas. Para construir esses sistemas de categorias, eles utilizariam seletiva
mente o saber mdico universitrio.
Ainda que os estudos de Baszanger tratem da formao dos jovens mdi
cos clnicos gerais e que meu interesse esteja focalizado nos residentes de Clnica
Mdica, posso argumentar que esses tambm construiro os sistemas de catego
rias e noes que atuaro como sinalizadores para as intervenes teraputicas. A
esses esquemas eles se referem quando expressam que o que buscam saber
pr-se diante do paciente.
Apesar de todos terem a preocupao de construir esses quadros de leitura,
o uso e a valorizao que fazem do saber adquirido na faculdade varia segundo as
distintas situaes e momentos. Assim, num primeiro momento, a partir do cho
que que representa a sada da faculdade, consideram que esse saber no aplic
vel s novas situaes vividas na residncia; mas, posteriormente, d-se uma
revalorizao porque, embora a forma de encarar o paciente seja diferente, eles
no poderiam faz-lo se no tivessem uma base anterior.
Assim se expressa Pa., um dos chefes de residentes:

E tanta informao que chega a voc nas primeiras semanas que voc no
d conta (...). E tamanha a brecha entre isto e a faculdade, que voc diz: o
que estive fazendo? Antes de me formar, eu fazia plantes aos domingos,
deixei tantos domingos de estar com minha famlia, com minha me, que
estava morrendo, esses plantes no me serviram para nada; voc diz:
'na faculdade, o que me ensinaram!. Essa a primeira impresso que fica;
mas depois voc se d conta que de algo serviu, ainda que tenha visto mal,
ou que na faculdade voc estude um monto de coisas que no servem
para a medicina aplicada, voc tem que sab-las.

Da mesma forma C., conta qu, ao iniciar a residncia, seu pensamento


oscilava entre acreditar que no sabia nada e o que sabia no podia aplicar.
Nesse processo de aprendizagem, os residentes vivem experincias com
as quais vo construindo sua subjetividade e, por sua vez, essas experincias
tomaro significaes em relao s suas trajetrias pessoais. Entram em jogo,
ento, as idias de medicina que possuem e as formas como relacionam o afetivo
com o profissional, quer dizer, as formas pelas quais se posicionam individual
mente diante da tenso estruturante.
X., um R l, por exemplo, tem reaes diferentes da maioria dos outros.
Cresceu em um povoado pequeno da provncia; a me era enfermeira e, como o
pai trabalhava o dia todo, a me o levava ao hospital com ela:

94
Me criei no hospital; por isso, desde pequeno, gostei da medicina (...).
O mdico l diferente (...), tm o mdico mais em considerao Eu
me dou conta agora de que os pacientes tm muita confiana, creio que
se produz uma relao muito boa e isso influi no estado de nimo; aqui
me caem em cima porque dizem que dou o telefone a todos, mas eu sinto
assim; tenho boa relao, me tomo amigo e jamais minto para eles.

O objetivo dos chefes de residentes inculcar nos mdicos recm-ingressados


uma metodologia de trabalho que os impulsione a trabalhar de forma igual; isso no
outra coisa seno gerar habitus de trabalho em conformidade com as exigncias
da residncia e com as restries impostas pelo hospital. Esse habitus vai condicionar
as decises dos residentes para que suas aes se realizem conforme as estruturas
objetivas, definidas pelas linhas de foras que reinam no campo, de modo a evitar
condutas que poderiam ser catalogadas como arriscadas, que seriam negativamente
sancionadas como incompatveis com as condies objetivas. 11
Bourdieu e Wacquant (1995) sugerem que as orientaes derivadas do
habitus podem vir acompanhadas de clculos estratgicos dos custos e benefci
os, e que determinados perodos de crise, nos quais se produziriam ajustes nas
estruturas objetivas, constituiriam conjunturas nas quais a escolha racional pode
ria predominar, fazendo com que as decises sejam pensadas cuidadosamente.
O problema surge a partir do momento em que os mdicos entram para a
residncia, pois produz-se uma mudana rpida nas estruturas objetivas com as
quais estavam habituados; na faculdade, motivo pelo qual o ingresso residncia
vivenciado com uma forte carga de tenso que vai diminuindo medida que se
produz a incorporao do habitus, em conformidade com as estruturas objetivas
predominantes no novo campo.
Ao entrar para a residncia, os mdicos comeam ma aprendizagem que
tem uma metodologia completamente diferente da que s empregava na faculdade;
por isso que a mudana de um cmpo a outro representa um choque. A apren
dizagem que comeam na residncia tem como objetivo fazer com que eles sai
bam como proceder para dar incio ao tratamento de um paciente; a isso o que
os residentes se referem como saber pr-se diante do paciente. Segundo X.:

Dentro do hospital, a coisa totalmente distinta... quando voc presta


um exame, diz que lhe faz isto e aquilo outro; mas depois vem para o
hospital e se trabalha de outra maneira; h critrios; primeiro, se pede
uma coisa, depois outra... como um protocolo, em um paciente com tal
coisa, primeiro se pede isto, depois outra coisa; e isso vai de acordo
com a patologia, (grifos meus)

95
Para A., a diferena se expe no momento que compreendem que na facul
dade lhes ensinam que todos os patientes so semelhantes, mas a prtica do
hospital lhes ensina que:

A coisa totalmente distinta; eles podem dar a vocs muito conheci


mento, mas no momento em que voc tem que enfrentar esse conheci
mento com um paciente tem que comear a ver outras coisas (...) que
cada paciente vem de um estrato social distinto; tem um corpo e um
funcionamento distinto, apesar de que os queiram encarar como se
todos fossem iguais, todos respondem distintamente medicao que
os textos propem a voc como sendo igual para .todos (...). Eu ainda
no estou preparada para encar-los a todos de forma diferente; creio
que a experincia que d essa preparao.12

A diferena entre os dois campos, o da faculdade e o do hospital, se mani


festa de uma forma diferente sobre o raciocnio diagnstico. a isso que R. se
refere no seguinte relato:

H uma diferena entre o terico que sabe, e estar postado diante do


paciente; porque podem dizer a voc que fale de pneumonia e voc d
as causas, tudo (...). Mas encarar o paciente algo totalmente distinto;
voc, a partir do paciente, tem que fazer o diagnstico; com o paciente
comea ao contrrio; a partir do que tem, trata de ver qual a patolo
gia. totalmente diferente; o paciente vem com que lhe di aqui, ali e
voc tem que organizar isso. (grifos meus)

Esse raciocnio diferente tem uma direcionalidade marcada, como C. expli


ca: na faculdade, nos ensinam a pensar para baixo, na residncia, para cima. A
partir do sintoma, levantar as sndromes; isso no sei se algum tem, no conheo
ningum que quando entrou aqui tenha sabido pensar um paciente (grifos meus).
A partir desses relatos, verifica-se que uma das mudanas fundamentais no
status dos jovens estudantes de medicina, no momento em que passam a ser
mdicos-residentes e deixam de ser estudantes, se manifesta na relao com o
paciente, que estar, desde ento, mediatizada pelo saber mdico. Nessa relao, o
que se busca estabelecer o diagnstico. Em qualquer encontro de um mdico
e seu paciente, visto a partir do lugar do saber biomdico , 13 o que se tem como
objetivo final encontrar a patologia do paciente.
Contudo, o diagnstico no est exposto, no est explcito para que o
mdico o veja; mas , sim, o produto de uma construo na qual tanto o mdico
quanto o enfermo trabalham. por isso que se encontram, nos relatos, metforas
que se referem ao diagnstico como algo a que se chega (o diagnstico como
resultado), motivo pelo qual o processo de diagnstico poderia ser compreendido
como uma travessia.
Esse processo construtivo freqentemente associado a um procedimento
cientfico, e esse carter de cientfico outorgado pela capacidade que os estu
dos secundrios tm de comprovar o diagnstico presumvel, o que o transforma
em diagnstico final. No momento em que o diagnstico se inscreve em um
campo de saber mais amplo, perdem-se todas as referncias sociais e histricas
que rodearam sua construo.
Com isso, quero me referir a que, durante o processo de constituio do
diagnstico, ocorrem negociaes, tcitas ou explcitas; avaliaes dos enunci
ados produzidos e do agente que os produz, mas que, na formulao cientfica
do diagnstico, ficam eliminadas, motivo pelo qual a esse diagnstico construdo
atribudo um critrio de objetividade.
Latour e Woolgar (1988) sustentam que os fatos cientficos so socialmente
construdos. No processo de fabricao de um fato, pem-se em jogo dois dispo
sitivos com funes diferentes: o primeiro dispositivo - que os autores chamam
clivagem - faz com que o enunciado se transforme em uma entidade separada que
designa certas propriedades do objeto e, por sua vez, faz com que o objeto
construdo passe a ter vo prprio. O segundo dispositivo, a inverso, ocasiona
que o objeto passe a ser dotado de um maior grau de realidade do que o enunciado
que lhe deu origem; o objeto determina a razo do enunciado.
Assim, a partir de um conjunto de sinais e sintomas que o paciente traz
consulta ou internao e mediante um conjunto de aparatos - por meio dos quais
se fazem os estudos secundrios - , constri-se um diagnstico que, quando se
afirma como verdadeiro, j no depende das condies conjunturais de sua produ
o. Esse enunciado se transforma em um fato. A certeza desse fato vai ser bus
cada na correspondncia com os sinais e sintomas do paciente, esquecendo que o
enunciado, agora tomado fato - o diagnstico - , provm deles (dos sinais e
sintomas). A correspondncia est na origem e a separao uma conseqncia
de sua construo. Par Latour e Woolgar (1988), essas prticas, que eles estuda
ram no laboratrio, se estendem a outros setores da realidade social; um desses
setores o hospital.
O processo de construo do diagnstico, a travessia, tem uma orienta
o demarcada, de baixo para cima, dos sinais e sintomas para o diagnstico.
Mas esse processo est, por sua vez, relacionado com metforas de planificao,
de classificao; voc tem de organiz-lo, me disse R.; h que saber pensar o

97
paciente, me disse C.; em seus dois relatos, o que expressam so metforas para
falar da ordem. O movimento de baixo para cima necessita de um pensamento que
tem de ser metdico, racional, por meio do qual se passa da desordem, que o
paciente traz para a consulta, ordem do paciente diagnosticado.
Mary Douglas (1976: 15), em Pureza y Peligro, sustenta que:

as idias sobre separar, purificar, demarcar e punir transgresses tm


como funo principal impor uma sistematizao em uma experincia
inerentemente desordenada. s exagerando a diferena entre dentro
e fora, em cima e embaixo, mulher e homem, com e contra que um sem
blante de ordem criado.

A demarcao entre o em cima e o embaixo, que separa dois domnios


com caractersticas completamente diferentes, se estabelece por meio do diag
nstico; ele que incluir o paciente no discurso mdico; por meio dele, o
mdico mostra que o que padece o enfermo tem um lugar no sistema de significantes
que constituem o discurso mdico (Clavreul 1983: 109).
A passagem pelo hospital, a internao, implica para os enfermos um corte
com as atividades dirias, um perodo em que esto margem. Ao se somar a isso o
fato de que, antes de estabelecido o diagnstico, as caractersticas do enfermo so
ambguas, poder-se-ia caracterizar esse perodo como liminar, no sentido em que o
toma Tumer (1974:117). Para ele: a liminaridade ou as pessoas liminares so neces
sariamente ambguas; essas pessoas escapam rede de classificaes que normal
mente determinam a localizao de estados e posies em um espao cultural.
No contexto do hospital, a situao dos indivduos clara: so enfermos e
isso determina uma srie de caractersticas; mas, em relao ao discurso mdico,
so liminares e por isso mesmo perigosas. 14
O domnio do em cima se relaciona com a razo, a ordem, a sistemtica,
a limpeza e as restries; o domnio do embaixo o faz com o emprico, a desor
dem, a assistematicidade, a sujidade 15 e as possibilidades ilimitadas ( indefinido
seu potencial de padronizao).
Tais domnios no so definveis separadamente; para que seja possvel o
domnio da ordem, tem de ser possvel o domnio da desordem; nem um nem
outro so definveis em si, mas, sim, na relao que os une, em relao a um todo.
Esse todo o discurso mdico que, atravs do diagnstico, impe uma distino
que hierrquica. justamente por essa caracterstica hierrquica da relao que
os dois domnios no se encontram numa situao simtrica no que concerne ao
todo - o domnio de cima, da ordem, tem uma valorizao positiva.

98
A importncia de chegar ao diagnstico, de alcanar o domnio da ordem,
radica em que, mediante o ato de diagnstico, o enfermo - at esse momento liminar
e, portanto, fora do discurso mdico - includo no discurso. Atravs desse ato se
lhe institui uma identidade, se lhe designa um nome16 e, por essa incluso, a medicina
se legitima, se reafirma como saber autorizado sobre a enfermidade.
Esse pensamento metdico e racional, necessrio ao processo de cons
truo do diagnstico e por meio do qual toma forma o saber da biomedicina tem
linhas diretrizes que marcam a forma correta de trabalhar. As linhas diretrizes so
trs: os protocolos, os algoritmos e a relao custo-benefcio.
Os protocolos e algoritmos so pautas de trabalho delimitadas que
organizam o tratamento dos pacientes com o objetivo de ter uma melhor relao
custo-benefcio. As duas primeiras linhas so distintas; diferenciam-se, funda
mentalmente, por sua procedncia; um algoritmo, que pode ser um diagrama,
uma progresso de estudos que, por meio de opes divergentes, indicam
condutas alternativas, que se vo tomando de.acordo com os resultado^ dos
estudos, e que pode ser feito dentro do hospital, ou mesmo na residncia.
O protocolo junta a informao disponvel existente sobre um tema e
estabelece um consenso sobre os passos adequados de tratamento. A seriedade do
protocolo estar dada pelo capital simblico de que disponham os integrantes da
comisso encarregada de protocolizar uma determinada patologia.
A importncia dos protocolos e algoritmos estaria, assim, justificada: os
primeiros, por homogeneizar formas de tratamentos com o objetivo de comparar
pacientes para fins acadmicos e cientficos. Os algoritmos, por discriminar entre
todas as possibilidades de tratamento qual a adequada, diante da impossibilidade
de pedir todos os estudos quando se trata de um paciente; isto por duas razes:
porque o enfermo no pode suportar tantos estudos e pelos gastos, pelo custo-
benefcio. Tal relao observada a partir da escassez de recursos do hospital. 17
No obstante a importncia dos protocolos, na prtica da biomedicina cotidi
ana do hospital, surge o problema pelo fato de eles no serem feitos no hospital, mas
sim em hospitais dos EUA (no saem daqui, mas sim de Massachusetts), razo
pela qual a aplicabilidade dos protocolos no hospital est limitada, e as limitaes
remetem diretamente s caractersticas do campo em que esses protocolos de
vem ser aplicados.
As limitaes estimulam as sadas das linhas diretrizes. Isto ocorre por
que no se tm os meios materiais para realizar os passos que lhes exige o proto
colo ou o algoritmo. Tais condies da prtica levam os mdicos a desenvolver
vias alternativas no tratamento com pacientes. Um exemplo disso pode ser verifi

99
cado pelas vrias alternativas de antibiticos para uma enfermidade, as quais os
mdicos do hospital precisam saber porque o antibitico recomendado em primei
ro lugar no est disponvel. Observei um outro exemplo em uma aula dada por
uma especialista em que um dos RI respondeu a uma pergunta e a especialista lhe
disse: isso o que voc faria aqui, bem. Mas que o que deveria fazer, que aqui
no se faz porque no temos laboratrio que mea isso, por isso fazemos direta
mente a puno (grifos meus).
Em outra aula ministrada por uma gastroenterologista, um dos residentes
comenta uma situao que vivenciou quando, em um fim de semana, teve de
atender a uma paciente e todos tinham de resolver o problema com rapidez; os
procedimentos normais no estavam disponveis; assim, realizaram um procedi
mento no indicado, algo que estava fora d protocolo.
Isso mostra como, em determinados momentos, as realidades cotidianas
obrigam a negociaes e resolues que acarretam modificaes nos padres de
conduta habituais e estandartizados pelo ensino recebido. Essas negociaes le
vam a pr em prtica novas interpretaes que modificam, em maior ou menor
grau, os usos naturalizados pelo ensino; ainda que estas somente sejam aceitas na
medida em que feitas por indivduos com um capital simblico suficientemente
amplo para que no sejam reprimidos.
Um exemplo disso foi a interao que se deu com J., um R I, seu R3 e a Dr.
H.; na sala, haviam pedido muitas tomografias computadorizadas, todas com re
sultados negativos (negativo quer dizer que no apresentava nenhuma anomalia).
Por essa razo, com uma paciente que necessitava de uma tomografia, pediram,
primeiramente, uma ressonncia magntica, s para no realizar outro pedido de
tomografia. Os dois estudos no tm diferenas de resoluo, mas os passos
seriam, pedir primeiro a tomografia e depois a ressonncia. Quando J. expe a
paciente na passagem de sala da manh, L., o chefe de residentes, lhe pergunta:
J. por que primeiro a ressonncia? Ao que J. responde: porque, como tem mais
resoluo (...) para que no nos acontea como com outra paciente, que depois
tivemos de fazer a ressonncia. Nesse momento, a Dr. H. sai em sua ajuda.
Posteriormente, em uma passagem de sala da tarde, com a mesma paci
ente, d-se o seguinte dilogo:
Pa.(o outro dos chefes lhe pergunta): - Voc tem a tomografia?
J: - No, mas tenho a ressonncia.
Pa: - Por que voc pediu direto a ressonncia?
J: - Porque, se a tomografia vem normal, depois temos que pedir a
ressonncia e, se temos problemas vasculares, melhor.

100
G. (uma R3 lhe diz): - O problema que, se o tempo est correndo, uma
ressonncia demora vinte dias e uma tomografia dois.
0. (o R3, que esteve envolvido nessa resoluo, lhe diz): - No, est bem
que uma tomografia e uma ressonncia no tm diferena de definio,
mas havamos pedido cinco ou seis tomografias que foram normais e pod
amos obstruir o servio.
Pa. (encerra a interao dizendo): - Bastante pitoresca a resoluo.

Posteriormente, perguntei a O., o R3, sobre o problema, e ele me disse:

Aqui, isso passa muito pela disponibilidade de estudos; por exemplo,


se um protocolo diz isto primeiro e isto depois, voc pede as duas
coisas ao mesmo tempo, porque isto feito hoje e o resultado est para
dentro de 15 dias, para o outro estudo marcam hora para dentro de
uma semana; ento, por uma questo de tempo, pedimos as duas coisas
juntas (...) isso pode ser perigoso porque voc pode esquecer como se
fazem as coisas.

Por ltimo, falei com Pa.: no vou lhe dizer que anule o pedido, mas o que
me importa que fique claro que primeiro tem de fazer a tomografia. O que se
pretende deixar so pautas de trabalho (grifos meus).
O que essa interao est indicando que h fatores no mdicos que
condicionam a aplicao dos protocolos e, alm disso, mostram a conduta dos
chefes quando um dos RI foge do estabelecido.
Em parte, so as limitaes provenientes do campo hospitalar que fazem
com que os mdicos tenham de sair dos protocolos. Isso pode ser visto por eles
como uma questo mais da prtica, razo pela qual no causa nenhum conflito j
que as sadas do protocolo estariam previstas. No entanto, para outros mdicos,
no existe a liberdade para interpretar os protocolos, e sair deles pode lhes trazer
algum tipo de conflito.
No primeiro grupo, esto os residentes mais antigos, como o caso de Pa.,
um dos chefes de residentes: tudo o que temos em medicina est escrito, h mi
lhes de patologias que vo mudar, mas a verdade de hoje a verdade de hoje.
Diante da declarao, perguntei-lhe se as patologias no podiam ser apresentadas de
forma distinta nos diferentes pacientes, e ele me responde: mas que isso est
escrito tambm, voc tambm tem formas de apresentao da enfermidade que no
so tpicas (...) eu no vejo sair do protocolo como uma crise porque isso tambm
est previsto (grifos meus).
Para L., o outro dos chefes de residentes os protocolos so:

101
Para que todos os mdicos atendam voc mais ou menos da mesma
forma e que voc no dependa da mo de Deus diante de quem caiu;
no est mal que se possam modificar, mas os fizeram gente que tem mais
experincia que ns; ento, a forma de estud-los (...) uma pessoa pode
pular a ordem, mas voc tem que ter bem claro por que faz isso. Vou lhe
dar um exemplo: uma hemorragia digestiva s estuda de cima para
baixo, ainda que evacue com sangue. Primeiro, se estuda o estmago,
porque voc tem mais chances de que ele mate o paciente; pode come
ar por baixo, mas em vo; olha, se voc se depara com um
sangramento alto e o paciente morre, ento? (...) Voc, talvez, pule o
mtodo e comece por baixo; mas, se voc no tem isso claro, mais vale
que no saia do preestabelecido, (grifos meus)

Na mesma direo se expressa O.: h certas coisas que esto margem


do protocolo, porque no tudo preto e branco, ento algum com experincia,
no ns, pode tomar uma deciso distinta, mas tem que ser algum que conhea o
protocolo (grifos meus).
Mas, para outros residentes, a sada dos protocolos pode constituir um pro
blema; desse modo o considera E., j que, para ela, no existe essa possibilidade; diz:

Ns, os de primeiro ano, no temos liberdade para fazer as coisas;


ento, se voc leva pelos protocolos, ningum vai dizer nada (...). Tudo
tem seu critrio, critrio para isto, critrio para o outro, ento voc
no pode arriscar e, se no faz o que voc tem que fazer, certo que lhe
dizem alguma coisa

Tambm podem-se encontrar posturas diferentes em relao ao grau de


liberdade para atuar, como a de Q., que diz:

O protocolo vai lhe ajudar, mas tambm voc tem que analis-lo subje
tivamente (...) porque, seno, se faria uma base de dados, colocava
uma paciente com sndrome febril, o computador lhe daria o diagns
tico e pronto (...). lgico que ainda consulto meus chefes; quando
tiver mais experincia, no consultarei ningum.

O relato de Q. incorpora um componente que amide considerado como


conflitante e no qual no aconselhvel fiar-se: a subjetividade. No mesmo senti
do, C. incorpora outro componente conflitante: a intuio; ela considera que h
fatores que so trabalhados intuitivamente; pode-se ver que uma paciente est
mal, mas, em um dado momento, no tem os critrios objetivos para comprov-
lo e isso pode lhe causar problemas, porque

102
Se voc lida bem com a intuio, no pode ser muito louco e fazer coisas
porque lhe parecem, porque at legalmente destroem voc; eu lido com a
intuio, mas se o paciente tem febre, tem febre. Ns seguimos os proto
colos (...) mas no sempre ao p da letra, ainda que, quando no os segui
mos, somos muito criticados (...) muito difcil a parada, (grifos meus)

A intromisso dos componentes subjetivos e da intuio remete novamente


tenso estruturante, j que esses dois componentes integrariam o conjunto de
atitudes no mensurveis que resistem em deixar o reino da objetividade e da
racionalidade que fundamenta a prtica da biomedicina. Por causa dessa caracters
tica, a de serem no mensurveis, permitido (e at aconselhvel) desconfiar delas.
Bem diferente o posicionamento dos mdicos de plantei para os
algoritmos e protocolos. A Dr. H. se refere a isso, dizendo:

Ns no lidamos muito com os protocolos; acho que h determinadas


doenas nas quais se tm que cumprir, sim; tanto assim que, quando
entraram os novos [residentes], falei para O.: 'Vamos fazer um protocolo,
porque, depois, voc percebe que no fizeram fundo de olho numa diab
tica (...). Para a hipertenso e a asma, sim, seguimos um algoritmo de
estudo, que tambm um protocolo (...) mas ns samos com freqncia.

O Dr. V. se refere aos protocolos, destacando que no so rgidos e que,


em ltima instncia, o que importa o paciente. De modo que, faz-se um protoco
lo por um interesse cientfico, para que a experincia seja comparvel, (...) mas
a prxis individual, voc trata de um paciente com nome e sobrenome; mas, para
que se possa comparar, tem de trat-lo da mesma maneira; o protocolo serve para
que voc possa ter circunstncias e amostragens parecidas.
O que quero ressaltar com a enumerao de relatos de informantes que
estas linhas mestras que atuam no processo de diagnstico podem ser levadas
em conta em maior ou menor grau, e isso vai a depender do capital simblico com
que conte o agente envolvido na deciso.
Observa-se, que o que fundamentalmente orienta os agentes na tomada de
decises , aparentemente, um critrio racional, 18 que se explicita como um con
junto de protocolos e algoritmos. Mas, no obstante a importncia que esse
conjunto adquire na prtica cotidiana no pode impedir a intromisso de aspectos
que, por no se enquadrarem nesse esquema ideal de racionalidade, so desloca
dos e considerados como epifenmenos. Referi-me quelas caractersticas que
esto prximas aos sentimentos, s paixes, ao humano, que necessariamente
se apresentam na prtica biomdica e que possibilitam a gerao do que chamei
tenso estruturante.

103
P rtica B io m dica e T enso E st r u t u r a n t e

Toda resoluo tomada no hospital, qualquer diretiva que se distribua, ter


de estar avalizada por algum trabalho que seja considerado cientfico, que esteja
demonstrado como vlido por alguma pesquisa cientfica.
Essa nfase no cientfico, dada a partir do modelo biomdico, faz com
que os residentes no dem tanta ateno parte humana. Esses dois aspectos que
se interconectam na prtica biomdica do lugar a uma tenso, que chamei ten
so estruturante da prtica biomdica. Essa se estabelece entre as exigncias do
modelo biomdico, com sua nfase no saber e nas prticas guiadas pelos
algoritmos e protocolos, e o sentir, que, derivado das experincias individu
ais, coloca os agentes frente sua forma de viver a prtica biomdica e frente s
suas representaes que esto para alm do estritamente cientfico.
A mencionada tenso considerada por Duarte (1995) como estruturante
na formao das cincias sociais, em especial na antropologia, que se manifestaria
produzindo uma especial ateno parte sem perder de vista as totalizaes. O
autor chama esta relao de universalizao romntica. Essa universalizao ro
mntica est, tambm, refletindo uma tenso estruturante do Ocidente que, a
partir do desenvolvimento cientfico, considera central a distino entre sujeito e
objeto de conhecimento. A distino fundamental na cincia do Ocidente leva a
uma ruptura das totalidades e separao entre o racional - o cientfico - e a
experincia vivida, em oposio ao sustentado pela tradio romntica.
Na biomedicina, essa tenso se manifesta, segundo Byron Good e Mary
Good (1989: 305), como uma oposio entre as duas noes centrais de compe
tncia e cuidados. A primeira associada linguagem das cincias bsicas, dos
conhecimentos e das habilidades mdicas (a que me referi anteriormente com o
saber pr-se diante de um paciente); e a segunda associada s atitudes de
compaixo, de empatia, o referido aos aspectos pessoais da medicina. Isto ao
que os residentes se referem como o aspecto humano de sua prtica, que alude
ao que contingente no diagnstico mdico, mas que essencial na relao
mdico-paciente.
Essa tenso, que no encontra uma descarga na biomedicina, produziu
uma primazia da competncia em detrimento dos aspectos humanos, vividos,
a partir da importncia do biolgico, na constituio do saber mdico.
Encontra-se uma das manifestaes da tenso estruturante no processo
de escolha do curso de medicina. Para muitos estudantes a escolha esteve marcada,

104
por um lado, pela necessidade de ajudar as pessoas; por outro, por uma inclinao
para as cincias biolgicas e em especial para a pesquisa. Esses dois interesses
originrios mudam quando os estudantes comeam a entabular relaes com os
pacientes. O primeiro muda porque se gera uma sensao de impotncia diante do
paciente, uma sensao de no poder ajud-lo, conforme se pode observar no
relato de H., ao explicar porque estudou medicina:

Eu, de pequeno, tive muitos problemas de sade; para mim, o mdico


sempre significou a segurana (...). Ento eu queria causar a sensao
de alvio que o mdico me causava (...), meu interesse era muito idealis
ta, era ser mdico para poder ajudar as pessoas, para resolver os proble
mas de sade. Depois voc vai se dando conta de que no tanto assim,
se choca com um monto de coisas; a realidade outra, muitas vezes
no pode conseguir o que quer. (grifos meus)

Esse choque com o real que leva os estudantes a uma mudana de expec
tativas, tambm repercute em seu interesse pela pesquisa, fato que pode ser
superdimensionado pelo temor ao trato com o paciente, como expe D.: eu gos
tava de pesquisar, eu dizia que no ia atender pacientes, que ia ficar metida num
laboratrio com microscpios, no me interessava a relao com o paciente.
Mas, para outros, como Pa., um dos chefes, a descoberta da relao com
o paciente lhe significou o encontro com a medicina que queria: quando toquei
um paciente pela primeira vez, me dei conta de que no tinha retomo; a gostei da
parte assistencial.
A inclinao para a pesquisa acentua-se nos primeiros anos do curso, quando
fundamental o estudo de laboratrio, experincia necessria para a aprendizagem da
anatomia e da fisiologia. So anos em que o estudante comea a receber a orientao
biologicista que vai ser determinante em sua formao, com importantes conseqn
cias para a prtica. No ingresso residncia, ao comear a manter um contato estreito
com os que vo ser seus pacientes, a tenso estruturante entre a tendncia biologicista,
nomeada anteriormente, e a humanista adquire toda sua significao.
Nos residentes, a tenso se manifesta como uma queixa pela formao
estritamente biologicista que se d na faculdade; mas, quando eles praticam a
medicina cotidianamente, em maior ou menor grau, continuam com uma orienta
o biologicista, apesar de seu discurso explicitar uma preocupao orientada para
o sei humano. C. aborda a questo, nos seguintes termos:

O paciente espera o momento em que voc o veja para expor-lhe um


monto de coisas, e voc no tem tempo para sentar-se, para conver
sar; ento se toma o enfermo como uma entidade biopsicossocial,'9 a

105
parte psicossocial, voc no tem em conta. por isso que, no ano
passado, levantamos a questo de que estvamos falando muito pouco
com os pacientes, que havamos crescido do ponto de vista cientfico -
a maior parte das coisas que aprende so bem cientficas (...). Voc se
supera no que seja ler e ler, mas a parte afetiva sofre uma involuo. Eu,
quando entrei, ficava conversando depois do expediente; agora no.
(grifos meus)

Para C., medida que passa o tempo, cada vez mais voc se toma pior.
No princpio, quando morre um paciente seu, voc chora; depois vai passando.
E. expressa a mesma preocupao;

O que no gosto aqui a relao com os pacientes; muito fria; eu


procuro que no seja, mas o paciente que no lhe ensina, que no tem
nada interessante para se estudar, um cano, est a, ningum o olha
(...). Aqui, o que importa destacar-se na parte cientfica. Mas eu, no
pessoal, no quero perder o dilogo com o paciente; contar-lhe uma
piada importante; mas voc vai se fazendo mais duro; eu tento no me
envolver, (grifos meus)

Esse problema foi assinalado por Byron Good e Mary Good, no trabalho
anteriormente citado, ao expressarem que os mdicos em processo de formao
manifestam temor por no poderem equilibrar os dois componentes (competn
cia e cuidado) que eles percebem como essenciais ao ideal do mdico; de modo
que seria em seu esforo por lograr competncia que eles perdem as qualidades
de cuidados que inicialmente os atraiu medicina (Good & Good, 1989: 305).
As preocupaes podem no estar verbalizadas, mas se expressam nas atitudes
cotidianas dos residentes. o caso de X., um R l, que mostrou, no trato com um
paciente, A., uma preocupao por seu bem-estar para alm do cuidado estritamente
mdico. X. props a seu chefe de sala mandar A. para casa, j que s estava esperan
do o resultado da biopsia; ele considerava que em casa estaria melhor do que no
hospital (sua preocupao era pelo paciente, no pelos custos hospitalares). Dias de
pois, uma R l, no momento em que X. entra na sala-de-estar da residncia, comenta
que X. estava deprimido porque A. havia morrido. X., ento, comea a falar:

Dei-lhe alta at que sasse a biopsia, e chamou a irm [dele] porque


sentia dores (...) disse a ela: bom traz-lo porque a cama 28, na qual
ele estava, est desocupada; mas, quando saiu, estava muito magro
(...) voltou a se internar. Na segunda, noite, estava em minha casa,
vendo televiso; liguei para saber como estava, e me disseram que
havia morrido.

106
No dia seguinte, estvamos na sala-de-estar da residncia, quando entra
X. e diz: sabem que fui ao sepultamento de A.?. Todos os residentes (sem
parar o que estavam fazendo) comearam um dilogo. G, R3, comentou: no,
como voc fez isso? No me parece conveniente que o mdico v ao sepultamen
to do enfermo (...). No acredito!, disse M., R l. Ento, X. responde: porque
eu falei com a filha, estavam perto de minha casa e fui; eu acho que est bem,
concordou Q., R l. Nesse momento, levantaram-se alguns, o que interrompeu o
dilogo , 20 enquanto aproveitei para perguntar a X. por que ele tinha ido ao enterro;
e ele me responde: eu gostava dele; o outro dia, quando fui, estava mal (...), eu j
sabia que ia morrer, estava terminal, a famlia tambm sabia. noite, telefonei e
me disseram que havia morrido.
Um momento depois, quando voltei a ver G., a R3 do dilogo, perguntei-lhe
por que considerava que X. no deveria ter ido ao sepultamento. Ela me disse: no
sei, acho que um erro porque uma pessoa se compromete afetivamente at certo
ponto, mas para alm, no (...), por a talvez, um mecanismo de defesa, no sei.
R., que estava escutando a resposta de G., cr que o fato de serem internos
faz com que no devam se comprometer, porque no houve uma opo do paci
ente na escolha do mdico. Quer dizer, os pacientes no os escolheram, na verda
de, foram-lhe assinaladas as camas pelas quais seriam responsveis.
O dilogo mostra as diferentes atitudes dos residentes diante de um proble
ma cotidiano como a morte de um paciente. Alguns dissociam o afetivo; ou
tros, como X., vivem a relao com alguns dos pacientes em forma total, no
podendo separar o que exclusivamente mdico-cientfico do que subjetivo,
emocional. A pergunta que estava no ar, mas que ningum formulou, apesar de ter
sido respondida, era: Quanto se comprometer com os pacientes? Ou, para express-
lo de outra forma: como lidar com esse aspecto do fazer cotidiano que coloca o
mdico frente a frente com o enfermo como totalidade?
Com E . , 21 um paciente de Q., encontra-se outro drama no qual me vi dire
tamente envolvido.22 Na passagem de sala do dia anterior, ao se inteirar do diagns
tico, E. se mostrou cooperativo e com bom humor, no era um paciente que tivesse
uma atitude passiva, dialogava com alunos e com mdicos. Nesse meio-dia, depois
da passagem, soube que lhe haviam dito que iriam oper-lo. Pensei, ento, que seria
bom, na manh seguinte, encontr-lo para ver como tinha reagido.
No dia seguinte, quando fui sala, E. estava vestido como preparado para
deixar o hospital, e encontrou Q., o residente, conversando com uma sobrinha de
E., a quem estava perguntando: Antes no tinha nada? Por que no entendemos
que, se uma leso maligna, tenha se desenvolvido em dois meses. A sobrinha
lhe respondeu que no, que no havia tido nada.
107
Quando entrei no quarto, vi E. muito abatido, dizendo que no queria ope
rar-se e que as plulas lhe estavam arrebentando o estmago. Q. lhe explicou as
conseqncias da operao (nesse momento, a sobrinha virou de costas para E.,
para que no a visse lacrimejar), mas ao mesmo tempo lhe disse que falaria com
os oncologistas para ver se haveria um tratamento que no fosse o cirrgico; ao
que E. respondeu que no queria operar-se, que iria embora e que, se tinha de
morrer, iria morrer assim. Nesse momento, entra G., a R3 de Q., que tentou
convencer E. a operar-se. Porm, E. parecia j ter tomado a sua deciso e disse:
no, no. G., ento, lhe respondeu: bom, est bem e os dois residentes sa
ram do quarto.
Para os mdicos, a interveno terminava a, o paciente no aceitava o
tratamento e se retirava do hospital. Eu me incorporei na outra passagem de sala e
continuei observando o quarto de E. Um momento depois, vi-o sair com sua
bolsa, devagar, olhando o cho, arrastando os ps e com os tnis desamarrados;
mas o que considerei mais significativo foi que saiu completamente s. Isso me
fez segui-lo, para ver se algum mdico lhe dizia uma palavra de apoio. Quando
estava para descer a escada para sair do pavilho, M., uma R l, lhe disse (com um
tom amvel): E., voc est nos deixando?. Logo depois, Q. apareceu e lhe disse:
espere E., vamos nos sentar para conversar um pouco, ao que E. respondeu:
no, no, e comeou a descer as escadas. a que cruzei com Q. e lhe sugeri
em voz baixa: acompanhe-o . 23 Quando posteriormente falei com Q., ele me
disse que h trs meses uma irm de E. tinha morrido de cncer e h um ano, um
irmo.24 Diante das minhas desculpas por ter me metido, me respondeu:

No, est bem, por a a gente no se d conta de que est fazendo algo
mal (...). Acompanhei-o inclusive para me proteger, porque foi-se em
bora com uma infeco no p e pode piorar (...). Quando lhe expliquei
o que tinha, me disse que no queria esperar. E est bem, eu teria feito
o mesmo, prefervel que morra de sua enfermidade e no da enfermidade
dos mdicos, a cara dele ia ficar muito deformada, (grifos meus)

Na seqncia, observa-se que Q. teve de explicar a E. sua enfermidade


(hoje acabou de tomar conhecimento de que era um tumor, ele o associava com
algo que ps no nariz, me disse depois) e seu tratamento, mas, em suas palavras
e em sua atitude, pode-se observar uma profunda tenso entre o estipulado nos
protocolos mdicos e a experincia tal como ele a vive.
Essa mesma seqncia e, fundamentalmente, a diferena que Q. estabelece
entre a enfermidade dos mdicos e a enfermidade do enfermo lembra a distin
o realizada por Arthur Kleinman (1978) entre illness, disease e sickness. O pri

108
meiro conceito resgataria a experincia pessoal, social e cultural ante a
disfuncionalidade, ante a enfermidade; o segundo trataria das anormalidades e
disfuncionalidades dos processos biolgicos e psicofisiolgicos, a partir do ponto
de vista do paradigma biomdico. Por ltimo, sickness alude ao fenmeno total, do
qual illness e disease no refletem mais do que aspectos parciais. No exemplo
anterior, Q. estava explicando a situao a partir do ponto de vista biomdico,
disease (apesar de viv-la de uma forma mais comprometida), e E. estava anali
sando a situao a partir de seu ponto de vista, illness.
Jean Clavreul (1983) trabalhou essa diferenciao entre as duas vises sobre
a enfermidade, a do mdico e a do enfermo, e sustenta que, ao enunciar a posio do
mdico, se apagaria a posio do enfermo, visto que este ltimo sempre est de
acordo com a posio do mdico, pelo que aceita submeter-se aos exames e trata
mentos propostos. A seqncia exposta anteriormente, se bem que no contradiga o
que Clavreul sustenta, mostra como, quando o enfermo no aceita a posio do
mdico, e quando no lhe permite atuar para livr-lo de sua enfermidade, geram-se
momentos de tenso porque escapam ao curso cotidiano dos acontecimentos, ao
que espervel de uma relao mdico-paciente (a partir do ponto de vista do mdi
co). Manifesta-se, dessa forma, a tenso estruturante, porque, diante da negao
de E. em aceitar o saber, ao no deixar que este continue dirigindo a situao, abre
o caminho para que o sentir se expresse em todo o seu potencial.
Em certa medida, todos os residentes tiveram algumas experincias desse
tipo, mas existe uma tendncia, dentro do possvel, para evit-las, j que so os tipos
de experincias diante das quais no podem deixar de envolver-se. A partir da experi
ncia de Q. com E., levanta-se a dvida; o que fazer diante dos pacientes terminais? A.
se pergunta, por causa de uma paciente de 80 anos com leucemia, a quem propem
fazer quimioterapia: mas a quimioterapia mata um garoto de 2 0 anos, imagine esta
velha; por que no deixar que v para casa e morra do curso natural de sua enfermida
de? Mas no, os oncologistas dizem que tm de fazer o tratamento, que academica
mente est estipulado assim (grifos meus).
A tenso que A. est mostrando no relato poderia expressar-se na pergunta:
que sentido tem a o acadmico? Por que no deix-la ir embora? De outro modo, a
dvida se levanta: que fazer? - o que dita o saber, ou o que se acredita ser o
correto nesse caso?
Desde o momento em que os jovens residentes entram no hospital, pode-se
dizer que sofrem um processo de encouraamento, de construo de defesas das
quais falava G. Isso o que lhes permite enfrentar situaes em que tm de tratar
pacientes terminais, nas quais os critrios mdicos se cruzam com problemas
ticos ou com os aspectos humanos da disciplina.
109
Se bem que os exemplos mostrem uma genuna preocupao com os paci
entes como pessoas, a orientao de sua prtica biologicista , 25 porque essas
preocupaes surgem quando tm um caso terminal ou quando, por alguma razo
(como pode ser uma entrevista com um antroplogo interessado nessas ques
tes), refletem sobre sua prtica; mas, no cotidiano, no o fazem. A razo pela
qual no o fazem por falta de tempo, porque a quantidade de trabalho no lhes
deixa tempo para que pensem noutro aspecto que no seja o teraputico.
A v-se com clareza a dualidade entre os aspectos teraputicos, carrega
dos com uma dose de objetividade, e os aspectos humanos, que seriam subjetivos
e secundrios em relao s funes teraputicas. H., um R l, comenta:

Com tanto trabalho, voc como que perde de vista (...) que voc se
dedica mais ao seu trabalho e perde de vista o paciente, como ser que
pensa, que sente. tanto trabalho que voc no tem tempo de pensar
no paciente; e, ento, na cama 23, voc tem uma pancreatite e para
uma pancreatite voc tem que pedir uma ecografia. Mas, voc no tem
uma pancreatite, voc tem um paciente, uma pessoa que tem um sofri
mento que provavelmente se deve a essa pancreatite. Estamos to con
centrados nisso que perdemos de vista o outro; mas , fundamentalmen
te, uma questo de tempo. noite eu no posso dormir pensando em
cada paciente, (grifos meus)

A chave est posta nessa palavra fundamentalmente. Cabe, ento, inda


gar quanto se deve a essa falta de tempo, e quanto idia de que o humano no
influi no tratamento?
De certa forma, Q. trata de responder questo:

Quando voc est no comeo do curso, lhe parece que mais importan
te o tratamento para determinada patologia, do que como deveria ser
a relao mdico-paciente ou questes ticas (...). Quando voc me
perguntou, meditei e disse: uma pessoa, apesar de que depois lhe
diga a cama tal ou uma glicemia de tanto (...). Na prtica cotidiana,
me esqueo que uma pessoa; um caso, at que acontecem coisas
como a de hoje que lhe fazem mostrar a leso diante de todos; at esse
momento, era um HIV positivo, era a cama 3; nesse momento, me dei
conta de que era uma pessoa, (grifos meus)

A outra razo desse esquecimento se relaciona com o que diz H.: voc se
dedica mais a seu trabalho: isso implica que escutar o paciente no seria parte de
suas preocupaes? Ou o , mas como um aspecto secundrio, sem importncia?

110
J. expressa ainda mais claramente a dualidade com a qual se enfrentam os
residentes no processo de aprendizagem e v como eles so o produto de uma
formao profissional, mas o aceita sem questionar as conseqncias dele:

O que acontece que ns somos profissionais; fomos treinados para uma


profisso que tem seus mtodos, tem seus passos, s vezes independente
mente da parte humana do paciente; s vezes nos excedemos; mas no
que nos excedamos, mas sim que deixamos de lado o paciente na parte
humana e nos concentramos no estritamente profissional, (grifos meus)

A separao entre o profissional e o humano derivada da formao


pautada no modelo biomdico. Isto indica que existem determinadas caractersti
cas dos pacientes que, para eles, so tratveis e outras, no; no obstante, reco
nhecem que, em determinadas circunstncias, podem ter efeitos sobre o curso da
enfermidade. Assim pensa C., que acredita que uma boa relao com o enfermo
ajuda no tratamento: creio que um bom trato influi no tratamento, mas me matam
se me escutam dizer isso. Mas, essa no a opinio de O., que considera que:

Se o paciente hipertenso e tem problemas com sua famlia, ns vamos


estudar isso, porque vai contribuir para seu bem-estar; mas no con
fundir as coisas. No porque lhe solucionamos os problemas familia
res que vamos lhe solucionar a presso, no. A presso, ns a solucio
namos com medicamentos.

Para a maioria, a confiana e o trato s influem porque o paciente cumprir


melhor o tratamento, mas no alteram os resultados. Essa posio de X.: uma
boa relao no influi no tratamento, porque, se voc tem um paciente terminal,
por mais que (...). No, no tratamento no influi, mas no pessoal sim, no estado
de nimo, sim.26
A Dra. H. concorda com o que pensam os residentes, apesar de ter-se
formado em uma poca diferente. Considera que uma formao tecnicista produ
ziria problemas para entender o paciente. Afirma, textuajmente:

Eu tenho uma formao to tecnicista que me custa pensar que uma


enferma possa ter sua psique alterada. Primeiro, tenho que me conven
cer de que no tem nada orgnico. Temos uma formao deficitria (...)
se algum pensa que a pessoa ela e sua circunstncia, a pessoa tem de
pensar nas influncias das circunstncias no homem, na patologia diga
mos, mas, no obstante saber isso, eu me nego a aceit-lo. (grifos meus)
Uma prova de que a preocupao pelo profissional, em detrimento do hu
mano, uma conseqncia do modelo biomdico, no qual os mdicos so forma
dos, pode ser observada no texto de Hahn (1985), no qual faz um retrato das repre
sentaes de um mdico especialista em medicina interna. O autor destaca, inicial
mente, que os dois conselhos que o mdico interno d a seus residentes - escutem
o paciente e faam a histria do paciente -, aparentemente, esto em conformidade
com o compromisso atual de tratar a totalidade da pessoa, os interesses do paciente,
individualidade, contexto etc. Entretanto, posteriormente, expressa:

esse compromisso enganoso. Barry [nome fictcio que o autor d ao


mdico] redireciona a informao delimitada, deduzida do paciente para
o exame fisiolgico. Escutem o paciente e aam a histria do paciente
no so esforos para compreender o mundo de vida do paciente, seus
significados internos, medos, ou desejos, mas sim, mais diretamente,
para diagnosticar uma enfermidade concebida por critrios independen
tes de suas realizaes pessoais. (Hahn (1985: 91)

O exemplo mostra como, em um contexto notadamente diferente do en


contrado no hospital deste trabalho, maneja-se uma idia de enfermidade similar,
que permite ser tratada omitindo-se as caractersticas individuais do paciente.
Essa similitude no obra do acaso, mas sim de que o mdico do trabalho de
Hahn e os mdicos do hospital no qual fiz a pesquisa respondem a um mesmo modelo
de medicina - o modelo biomdico (apesar de que este modelo pode receber
ressignificaes de acordo com o campo especfico em que se queira estud-lo).

N otas

1 H. no era a nica paciente atendida pelo servio de Sade Mental nesse momento.
Para que, desse servio viessem at o pavilho, tinham de pedir uma consulta
interdisciplinar.
2 Le Breton (1995) assinala que a noo de efeito placebo a reformulao mdica da
eficcia simblica associada aos cuidados; por meio deste, o corpo daria mostras de
sua natureza simblica e do carter relativo do modelo fisiolgico, assim como
assinalaria o trabalho do imaginrio do enfermo que soma ao ato mdico um suple
mento decisivo. Mas, ao mesmo tempo, Le Breton assinala que o discurso mdico
imputa este surplus de eficcia credulidade do enfermo, ou ignorncia, como
uma maneira de reduzir a cotnplexidade do fenmeno. Essa reduo seria buscada
porque esse suplemento que representa o efeito placebo no concerne medici
na (1995: 194). Com isso, obtem-se uma diferena entre as atitudes dos mdicos e
da psiquiatria porque, na tica da medicina, sustenta-se um saber que separa sujeito
e objeto de conhecimento, que consagra a dualidade mente-corpo e que esquece

112
que o homem um ser mediatizado pelas relaes simblicas. Na tica da psiquia
tria, sustenta-se uma relao com o enfermo que est impregnada de representaes
simblicas e fantasmticas tanto do enfermo como do psiquiatra (representaes
que se estendem ao corpo que, para a psicanlise, apresenta uma anatomia imagi
nria que transcende s representaes mdico-anatmicas).
3 Mal-estar expresso em um sentimento de que os mdicos j no lhe diziam tudo, ou
em comentrios do tipo: ele disse isso porque no sabe o que estar aqui, respon
dendo a um mdico com o qual estava desgostosa.
4 Um dilogo significativo se d entre a residente que a atendia e seu chefe. Este lhe
disse: que critrios de internao voc tem? Ela tem de ir. E. lhe disse: mas no se
pode ir assim; o chefe insistiu: E., quais so os critrios de internao de miastenia?;
E. comea a responder: que tenha problemas respiratrios ou para comer. O chefe
disse: mas no tem nada disso; o assunto que esto nos faltando critrios de
internao e o custo-benefcio nos diz que esta grana que se est gastando com ela
poderia ser utilizada em outro paciente ou em reas crticas. Este dilogo mostra
como se cruzam o tcnico, o humano e o econmico em uma mesma deciso.
5 O diagnstico presumvel pode ser chamado tambm impresso diagnstica e se
realiza antes que tenham sido feitos estudos secundrios. Realiza-se com base em
sinais e sintomas que surgem do interrogatrio e do exame fsico e, a partir dessa
impresso diagnstica, decide-se que estudos secundrios devem ser realizados e
que algoritmo de estudo deve ser seguido.
6 Os Ndembu formam uma etnia que habita em pequenas aldeias em Zmbia, ao oeste
do rio Lunga, numa rea de 18.000 quilmetros quadrados. Suas aldeias se caracte
rizam por terem uma alta mobilidade, pela virilocalidade e a matriliniaridade.
7 A noo de invasividade est em estreita relao com a representao de um corpo
anatomizado que o mdico comea a construir desde o momento em que entra em
contato com o interior do corpo em seus estudos de anatomia. Uma ao merece a
caracterizao de invasiva quando transpassa o limite da pele, quando entra em
jogo esse espao do corpo que interior. Nunca escutei dizer que algum dos mdi
cos mencionasse estar sendo invasivo quando entrava nos aposentos sem bater
nas portas ou quando descobriam os pacientes sem pedir licena. por tudo isso
que podemos afirmar que a invasividade apresenta-se em relao ao corpo e no
pessoa como uma totalidade.
Falo de explicitao e no de desencadeamento das tenses, porque estas j haviam
comeado a se acumular medida que as dificuldades com o diagnstico aumentavam.
9 Em um excelente trabalho, Bonvin (1993) assinala como o enfermo, ao colocar a
ansiedade e o sofrimento na sua relao com os mdicos, constitui-se em um dos
obstculos para o bom funcionamento da instituio hospitalar, na qual todos espe
ram do enfermo um grau de submisso total. Por isso, chamou a ateno que H.
tivesse esse controle sobre a evoluo de sua enfermidade e de seu tratamento.
Creio que dessa tenso explicitada e das dvidas que o RI deixou ver na passagem
de sala que deriva a explicao que ele d a L., ao retirar-se da habitao. Que tenha
representado um momento tensionante para ele ficou corroborado porque, quando
saiu, a primeira coisa que me disse foi que eu tinha de lhe mostrar o que havia anotado

113
em minha caderneta. Por outro lado, eu mesmo senti, em determinados momentos da
passagem, uma sensao de tenso que me recordou que eu vivia quando no ia
bem nos exames da universidade, frente a um grupo de professores.
11 Bourdieu e Wacquant (1995: 90) assinalam que s a noo de habitus pode explicar
o fato de que, sem serem propriamente racionais (...), os agentes sociais sejam
razoveis, no sejam insensatos, no cometam loucuras (...) precisamente porque
interiorizaram, ao trmino de um prolongado e complexo processo de condiciona
mento, as oportunidades que lhes so oferecidas.
12 Esse comentrio de A. ultrapassa as marcas das diferenas entre a aprendizagem da
faculdade e a recebida no hospital; o que se pode ler, nele, o questionamento da
idia bsica de que as patologias so entidades objetivas que se apresentam da
mesma maneira em toda parte, como Camargo Jr. (1992a; 1992b) dizia que a doutrina
mdica implcita a entende dessa forma.
13 A expresso a partir do saber biomdico se explica porque, nas clnicas em que se
trata a dor crnica, j no se buscaria chegar a um diagnstico e cura (objetivos do
saber biomdico), mas se procuraria manejar a dor crnica em vez de cur-la. Nessa
nova concepo da prtica mdica, o objetivo passa a ser a dor e a pessoa que a
sofre como uma unidade (Baszanger, 1989; 1991).
14 Tumer (1974: 133), no que diz respeito relao entre liminaridade e perigo, assinala
que na perspectiva daqueles a quem incumbe a manuteno da estrutura, todas
as manifestaes continuadas da communitas devem aparecer como perigosas e
anrquicas e precisam ser rodeadas, de prescries, proibies e condies.
is Douglas (1976: 50) coloca que a sujidade no nunca um elemento isolado, mas que
se estabelece por relao a um sistema e implica uma contraveno a esse sistema,
pelo que a sujidade um subproduto de uma ordenao e classificao sistemtica
das coisas, na medida em que uma ordem implica rechaar elementos inapropriados.
16 Bourdieu (1982: 126) assinala que a instituio de uma identidade a imposio de
um nome, dizer de uma essncia social. Instaurar, designar uma essncia (...) impor
um direito de ser, que um dever ser, significar o que ele e, em conseqncia, (...)
como tem que se conduzir.
17 Apesar da importncia da relao Csto-benefcio, encontram-se no hospital curio
sidades que escapam totalmente a essa relao, como o ancio que l permaneceu
dois meses s porque no tinha dinheiro para comprar o medicamento via oral e o
passavam em forma endovenosa. Casos como esse recebem a denominao de
sociais (o problema social); alguns desses so enfermos que no tm aonde ir e
ento ficam internados no hospital.
is Diz-se aparentemente racional porque, como expressei anteriormente, s em algu
mas circunstncias as decises so produto de uma escolha racional, sendo, em sua
maioria, tomadas com base nas disposies estruturais, conformadas na trajetria
individual e coletiva, que chamei habitus; que se estabelecem por uma dialtica
entre as experincias subjetivas e as oportunidades objetivas.
i9 Esta viso que aponta totalidade do homem que se expressaria no termo
biopsicossocial contestada por Camargo Jr. '(1997), quando argumenta que a mera

114
justaposio de discursos no pode abolir, por si s, a fragmentao inerente ao
modelo de desenvolvimento disciplinar da modernidade, pelo qual os aspectos
social e psicolgico estariam subordinados ao discurso biolgico.
20 Eu no havia passado uma manh muito feliz, tinha a sensao que havia passeado
pelo campo mais do que feito trabalho de campo; no entanto, no momento em que
esse dilogo se deu entre os residentes, senti que valeu a pena estar l - valeu a
manh. Quando essas coisas se passavam no campo, recordava Barley (1989), quan
do relatava,^em seu livro O Antroplogo Inocente, que havia momentos em que
colocava a marcha do trabalho de campo, com o que fazia aluso aos longos
perodos de tempo em que esperava que sucedesse algo.
21 E. um paciente de uns 56 anos, com cncer no nariz, que havia se espalhado pelo
lado direito do rosto com metstase nos ossos; o tratamento programado era cirr
gico e de caractersticas muito invasivas.
22 Esse me vi tenta ressaltar que o problema de E. repercutiu fortemente em minha
pessoa a ponto de emocionar-me ao relatar posteriormente a situao. Essa foi a
pnmeira ocasio em que senti que me envolvia com uma situao vivida por alguns
dos pacientes de uma forma dramtica.
23 Nesse momento me dei conta que havia deixado de ser um observador participante
para ter uma participao observante. Essa mudana de situao foi inconsciente
e talvez produto da forma intensa como me envolvi na situao, talvez por isso
tenha dito ao residente o que a mim parecia que ele tinha de fazer. Passei o resto da
manh tentando encontrar Q. para falar com ele e explicar-lhe que eu no havia
querido dizer-lhe o que ele deveria fazer, mas apenas que, naquele momento, isso era
o que eu sentia que E. estava necessitando.
24 Penso que por a se pode buscar uma explicao para esse desenvolvimento verti
ginoso do cncer que os mdicos no terminam de explicar; mas uma explicao com
tanto embasamento psicossomtico que no pode ser demonstrada e que dificil
mente seria sustentada por um deles.
25 Deve-se recordar que, embora a biomedicina seja biologicista, nem todos a prati
cam da mesma forma e que, como j disse, depende da trajetria de cada um.
26 Existe na literatura sobre as relaes mdico-paciente um grande nmero de traba
lhos que tentam ressaltar as relaes entre as caractersticas pessoais do mdico e
as dos pacientes com os resultados teraputicos. Estes trabalhos chegam a conclu
ses que marcam a importncia dos estilos comunicativos do mdico, da comunica-
ao no-verbal, da diferena de gnero na quantidade de informao com que os
mdicos brindam os pacientes, assim como ressaltam a influncia que ocasiona a
classe social do paciente na atitude do mdico (Meeuwesen, 1991; Street Jr., 1991'
Bensing, 1991). Muitos desses trabalhos poderiam ser agrupados em um tpico
denominado na prpria literatura como estudos desatisfao do paciente (Steptoe
1991 ; Williams, 1994).

115
Concluso

A etnografia aqui desenvolvida de uma residncia em um hospital pblico


mostrou o processo de produo de uma identidade: ser mdico. A produo
dessa identidade envolve a modelao das subjetividades individuais, o que neces
sariamente implica uma reconstruo dos corpos dos residentes.
Para entender a profundidade dessa transformao, para perceber as subje
tividades que estavam sendo moldadas em um dilogo entre o presente vivido e a
tradio mdica, representada no discurso e na instituio, foi necessrio descre
ver a construo dessa tradio e as idiossincrasias da instituio em foco. S tal
percurso me permitiu entender o processo de formao do habitus que caracteri
za os residentes de clnica mdica de um hospital pblico. Entretanto, para perce
ber esse habitus tinha de me aproximar das pessoas de carne e osso. O olhar para
o residente que vivncia e sofre o hospital foi fundamental para entender o drama
e o desafio que representa o processo de transformao da identidade pessoal.
Ser residente ter uma identidade liminar. Existem duas diferenas es
senciais na forma de estar, de viver o hospital, entre os residentes e os estudantes
de medicina: j so mdicos, se formaram e passam a ser responsveis por paci
entes, passam a ter seus pacientes. Porm, a nova forma de viver o hospital no
os iguala aos mdicos do staff do hospital, uma vez que no tm a prtica hospi
talar - no tm o habitus associado s novas condies objetivas.
A liminaridade de suas identidades encontra um paralelo na residncia que,
como dispositivo de formao, tambm liminar. Dessa liminaridade, surge o sen
timento de pertencer a uma categoria - ser residente - e esse pertencimento possi
bilita o processo de modelao da subjetividade. Passar por esse processo com
sucesso permite deixar a liminaridade: passar a ser mdico e ganhar o mundo da
rua. Ser mdico implica, ento, o domnio do habitus que permite ser includo
como agente no campo da biomedicina; implica aceitar os princpios estruturadores
das prticas que definem a biomedicina. Os residentes que ingressam no hospital,
no comeo da carreira, enfrentam a tarefa de adquirir o habitus como um desafio, o
que ocasiona muito sofrimento e dor.

117
Embora o sofrimento seja, em certa medida, derivado das caractersticas
pessoais de cada residente - da trajetria de vida, da forma de estar no mundo -
tambm deriva do prprio processo de constituio da biomedicina como um
saber cientfico. Esse processo comea com a necessidade de estabelecer a idia
de indivduo, que associada configurao individualista hegemnica na cultura
ocidental moderna. Esta comeou a se instalar nos sculos XVI e XVII, quando
mudanas em processo na sociedade apontavam para o abandono das explicaes
baseadas na religio, e se desenvolvia a filosofia mecanicista, que propunha expli
caes fundamentadas em um racionalismo experimentalista. O homem, dali por
diante, desprovido do carter divino, passa a ser explicado por analogia com a
mquina. Pode-se, ento, encontrar um homem automatizado no qual se separam
duas instncias: mente e corpo.
A oposio mente e corpo - que no patrimnio exclusivo da biomedicina
e que se estende a todos os campos da cincia - se perpetua camuflada sob outros
nomes, como racional e emocional ou, no contexto da biomedicina, como compe
tncia e cuidado. No hospital onde fiz minhas observaes, essa oposio apre
sentava-se sob os termos profissional e humano.
As delimitaes do profissional e do humano, ou do saber e do sentir,
como dois conjuntos de representaes separadas, manifestam-se em forma per
manente nas prticas cotidianas do servio. Para se constituir como um campo de
saber cientfico, a biomedicina - baseada nessa construo dualista, que acarretou
o que denominei como tenso estruturante , - afastou trs totalidades: o mdico, o
paciente e a relao entre eles, deslocando para o inconsciente os aspectos emocionais
dessas totalidades porque no se encaixavam no discurso criado sobre o processo
de sade-doena. Mas, no dia-a-dia, o que foi reprimido encontra uma brecha pela
qual se manifesta, fazendo sentir seus efeitos na prtica biomdica.
Junto com a formao da biomedicina, vai se constituindo o hospital como
um espao essencial em que se joga a relao de aprendizagem, um espao em que
a enfermidade mostrada, em que se impe o olhar mdico. Em outras palavras,
vai se constituindo no espao em que as trs totalidades dicotomizadas criam e
recriam dramas sociais novos e ntigos simultaneamente, nos quais se manifesta
a tenso estruturante, conseqnia da filosofia dualista que a biomedicina
colocou como pedra fundamental.
Esses dramas vividos no cotidiano do servio de clnica mdica so o re
sultado da intromisso daquilo que tinha sido obliterado: o sentir. Enquanto o
saber, plo dominante da oposio, importncia outorgada pelo discurso e pela
tradio biomdica, pode resolver os desafios, a vida do pavilho transcorre na

118
ordem estabelecida por esse discurso mdico. Nos momentos em que o saber
no d as respostas esperadas, o sentir abre espao e adquire maior fora.
ento que os dramas sociais explodem, os mdicos e os residentes, estes ltimos
fundamentalmente, conseguem perceber o carter ilusrio da separao entre o
profissional e o humano, ou entre o saber e o sentir.
Nos momentos em que tm de lidar com o paciente que no aceita o trata
mento, em que tm de comunicar um resultado positivo de um exame comple
mentar, em que nada tm a dizer porque ainda no sabem o diagnstico, ou em
que encontram tempo, no meio das tarefas dirias, para sentar na cama do pacien
te e falar das coisas da vida, os residentes esto envolvidos de corpo e alma.
Nesse processo de construo da subjetividade, que implica a formao de habitus
profissionais, eles esto comprometidos como uma totalidade. Mas o envolvimento
total permanece inconsciente at que se apresente na forma de um drama. E
justamente a que se apresenta o problema.
Permanece inconsciente porque a biomedicina, assim como separa o mdico
e o paciente em busca da cientificidade, tem de digitalizar, tambm, a prpria
pessoa do mdico. Assim, aspectos das vivncias cotidianas estariam orientados
para a busca dessa cientificidade e conformariam o plo do saber, do racional, do
profissional, enquanto outros aspectos representariam a intromisso das emo
es, dos sentimentos. Intromisso perigosa porque pode perturbar o caminho at
o diagnstico.
E a biomedicina dualista que os residentes de clnica mdica formam o seu
habitus mdico. essa concepo que abraada como a sua causa, como a sua
vida, embora, nesse momento, ela os coloque em um conflito, que pode ser mais
ou menos inconsciente e que, em determinadas situaes, se converte em um
dilema tico de difcil soluo. Os residentes se encontram, em sua prtica, prisi
oneiros de um duplo vnculo, j que, se rejeitam o dualismo fundamental, saber
e sentir, devido s conseqncias na prtica cotidiana, rechaam o princpio bsi
co de sua aprendizagem. Mas, se o aceitam, respondendo tradio na qual se
formaram, envolvem-se em um conflito do qual, justamente por sua caractersti
ca estruturante, no tm escapatria.

119
Referncias Bibliogrficas

ABAURRE, R. A propsito de la sancin de la ley de residencias mdicas. Medicina,


40(4): 482-484,1980.
BARLEY, N. El Antroplogo Inocente. Barcelona: Anagrama, 1989.
BARRAGAN, H. La asistencia hospitalaria general en La Plata: atencin de los aliena
dos - Hospital de Melchor Romero. Quirn, 12(1*2): 33-52, 1981.
BASZANGER, I. Socialisation professionnelle et contrle social. Revue Franaise de
Sociologie, XXII: 223-245,1981.
BASZANGER, I. La construction d un monde professionnel: entres des jeunes
practiciens dans la mdecine gnrale. Sociologie du Travail, 3: 275-294, 1983.
BASZANGER, I. Pain: its experience and treatments. Social Science & Medicine, 29(3):
425-434,1989.
BASZANGER, I. Dchiffrer la douleur chronique: deux figures de la pratique mdicale.
Sciences Sociales et Sant, IX(2): 31-77, 1991.
BATESON, G. Pasos hacia una Ecologia de la Mente. Buenos Aires: Lohl, 1976.
BATESON, G. Espiritu y Naturaleza. Buenos Aires: Amorrortu, 1982.
BECKER, H.; BOLTANSKI, L. & CLAVERIE, E. Ensaios de sociologia aleatria.
Mana'. Estudos de Antropologia Social, 1(1): 177-190, 1995.
BECKER, H. et al. Boys in White: student culture in medical school. Chicago:
University of Chicago Press, 1961.
BECKER, H. Los Extranos: sociologia de la desviacin. Buenos Aires: Tiempo
Contemporneo, 1971.
BECKER, H. Sociological Works. Chicago: Transaction Books, 1977.
BELMARTINO, S. & BLOCH, C. Evolucin del sector salud en la Argentina. Cuademos
Mdicos Sociales, 70: 5-17, 1995.
BELMARTINO, S. et al. El proceso formativo de la corporacin mdica Argentina, 1920-
1945. Cuademos Mdicos Sociales de Rosario, 46: 5-29, 1988.
BELMARTINO, S. Mercado de Trabajo y Mdicos de Reciente Graduacin. n.14.
Buenos Aires: OPS, 1990.
BELMARTINO, S. Transformaciones internas al sector salud: la ruptura del pacto
corporativo. Desarrollo Econmico, 35(37): 83-103, 1995.

121
BENSING, J. Doctor-Patint communication and the quality of care. Social Science &
Medicine, 32(11): 1301-1310,1991.
BOBENRIETH, M. EI hospital como centro de educacin y adiestramiento. Educacin
Mdica y Salud, 6(2): 106-116, 1972.
BONVIN, F. Le malade objet. In: BOURDIEU, P. (Org.) La Misre du Monde. Paris: Le
Seuil, 1993.
BOURDIEU, P. Le champ scientifique. Actes de la Recherche en Sciences Sociales, 2-3:
88-104,1976.
BOURDIEU, P. Le Sens Pratique. Paris: Les Editiones de Minuit, 1980.
BOURDIEU, P. Ce que Parler Veut Dire. Paris: Fayard, 1982.
BOURDIEU, P. & WACQUANT, L. Respuestas: para una antropologia reflexiva.
Mxico: Grijalbo, 1995.
CAMARGO Jr., K. A medicina ocidental contempornea. In: LUZ, M. et al. (Orgs.) Ia
Seminario-Proyecto Racionalidades Mdicas. Rio de Janeiro: IMS-Uerj, 1993a.
CAMARGO Jr., K. (Ir) Racionalidade Mdica: os paradoxos da clnica, 1993b. Disser
tao de Mestrado, Rio de Janeiro: IMS/Uerj.
CAMARGO Jr., K. .As Cincias da Aids & a Aids das Cincias: o discurso mdico e a
construo da Aids. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1994.
CAMARGO Jr., K. R. A biomedicina. Physis: Revista de Sade Coletiva, 7(1): 45-69,
1997.
CHRISTMANN, F. Vivncias y Testimonios. La Plata: Agremiacin Mdica de La Plata,
1982.
CICOUREL, A. Raisonement et diagnostic: le rle du discours et de la comprhension
clinique en mdecine. Actes de la Recherche en Sciences Sociales, 60: 79-89,
1985.
CLAVREUL, J. El Orden Mdico. Barcelona: Argot, 1983.
CLIMENT, G. Relacin mdico-paciente una vinculacin inquietante. Cuademos M
dicos Sociales, 67: 85-107, 1994.
DAMATTA, R. O oficio de etnlogo ou como ter anthropological blues. In: NUNES,
E. de O. (Org.) A Aventura Sociolgica. Rio de Janeiro: Zahar, 1978.
DVILA, C. Hospitales de ensenanza. Educacin Mdica y Salud, 6(2): 117-129, 1972.
DESCHAMPS, J. La Ensenanza: fundacin de la facultad: los profesores iniciales. Quirn,
12(1-2): 33-52,1981.
DOUGLAS, M. Pureza e Perigo. So Paulo: Perspectiva, 1976.
DUARTE, L. F. D. Da Vida Nervosa, nas Classes Trabalhadoras Urbanas. Rio de
Janeiro: Jorge Zahar, 1988.

122
DUARTE, L. F. D. Os nervos e a antropologia mdica norte-americana: uma reviso
crtica. Physis: Revista de Sade Coletiva, 3(2): 43-73, 1993,
DUARTE, L. F. D. Formao e Ensino na Antropologia Social: os dilemas da
Universalizao Romntica. In: CASTRO, E. V. de (Org.) Ensino de Antropologia
no Brasil: temas para uma discusso. Rio de Janeiro: Associao Brasileira de
Antropologia, 1995.
DUARTE, L. F. D. Pessoa e dor no Ocidente.' o holismo metodolgico na antropologia
da sade e doena. In: DUARTE, L. F. D. & LEAL, O. F. Doenca, Sofrimento e
Perturbao: perspectivas etnogrficas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1998.
DUARTE NUNES, E. Relacin mdico-paciente y sus determinantes sociales. Cuademos
Mdicos Sociales, 48: 43-68, 1989.
DUMONT, L. Ensayos sobre el Individualismo. Madri: Alianza, 1987.
DUMONT, L. Homo qualis II. L Idologie Allemande: France, Allemagne et Retour.
Paris: Gallimard, 1991.
DUMONT, L. Homo Hierarchicus: o sistema das castas e suas implicaes. So Paulo:
Edusp, 1992.
ELIAS, N. El Proceso de la Civilizacin. Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 1994.
ELZIRE, P. A propos des mdecines naturelles. Actes de la Recherche en Sciences
Sociales, 64: 79-80,1986.
ENGEL, G. The need for a new model: a challenge for biomedicine. Science, 196:129-136,1977.
FREIDSON, E. La Profesin Mdica. Barcelona: Pennsula, 1978.
FOUCAULT, M. Microfsica do Poder. Rio de Janeiro: Graal, 1978.
FOUCAULT, M. El Nacimiento de la Clnica. Mxico: Siglo XXI, 1991.
GALLI, A. Situacin Actual de la Educacin Mdica en la Repblica Argentina.
Buenos Aires: OPS. 24,1989.
GEERTZ, C. La Interpretacin de las Culturas. Mxico: Gedisa, 1987.
GEERTZ, C. El Antroplogo como Autor. Barcelona: Paidos, 1989.
GEERTZ, C. Conocimiento Local. Barcelona: Paidos, 1994.
GNECCO, E. Iniciacin de la medicina en La Plata. Quirn, 12(1-2): 15-31,1981.
GOFFMAN, E. Internados', ensayos sobre la situacin social de los enfermos mentales.
Buenos Aires: Amorrortu, 1988.
GOOD, M. Temps narratif et incertitude en mdicine clinique. Anthropologie et Socits
17(1-2): 79-98,1993.
GOOD, M. Cultural studies of biomedicine: an agenda for research. Social Science and
Medicine, 14(4): 461-473,1995.

123
GOOD, M. & GOOD, B. Disabling practitioners: hazards of learning tobe a doctor in American
medical education. American Journal Orthopsychiatry, 59(2): 302-309, 1989.
GOOD, M. et al. (Eds.) Pain as Human Experience: an anthropological perspective.
Los Angeles: University of California Press, 1992.
GUSDORF, G. Introduction aux Sciences Humaines; essai critique sur leurs origines
et leur dveloppement. Paris: Ophrys, 1974.
GUSDORF, G. Fondaments du Savoir Romantique. Paris: Payot, 1982.
HAHN, R. Treat the patient, not the lab: internal medicine and the concept of person.
Culture, Medicine & Psychiatry, 6 (3): 219-236, 1982.
HAHN, R. A world of internal medicine: portrait Of an Internist. In: HAHN, R & GAINES,
A. (Orgs.) Physicians o f Western Medicine, Anthropological Approaches to
Theory and Practice. Dordrecht, Holanda: Reidel Publishing, 1985.
HELMAN, C. Anthropology and clinical practique. Anthropology Today, 1(4): 7-10,1985.
HELLSTRM, O. The importance of a holistic concept of health for health care: examples
from the clinic. Theoretical Medicine, 14: 325-342, 1993.
HERZLICH, C. Mdecine moderne et qute de sens. In: AUG, M. & HERZLICH, C.
(Orgs.) Le Sens du Mal. Paris: Archives Contemporaines, 1984.
HERZLICH, C. & PIERRET, J. Malades d Hier, Malades d AujourdHui. Paris: Payot,
1991.
HERZLICH, C. & PIERRET, J. Uma doena no espao pblico: a Aids em seis jomais
franceses. Physis: Revista de Sade Coletiva, 2(1): 1-30, 1992.
HERZLICH, C. et al. (Orgs.) Cinquante ans d Exercice de la Mdecine en France:
carrires et pratiques des mdecins franais 1930-1980. Paris: Inserm, 1993.
HESS, D. If youre thinking of living in STS: a guide for the perplexed. Santa Fe, New
Mxico, 1993. Trabalho apresentado no Seminrio Ciborg Anthropology na
School for American Research. (Mimeo).
HEWA, S. & HETHERINGTON, R. Specialists without spirit: limitaciones of the
mechanistic biomedical model. Theoretical Medicine, 16: 129-139, 1995.
ILLICH, I. Nmesis Mdica: la expropiacin de la salud. Mxico: Planeta, 1986.
KLEINMAN, A. et al. Culture, illness and care: clinical lessons from anthropologic and
cross-cultural research. Annals o f Internal Medicine, 88: 251-258, 1978.
KNORR-CETINA, K. The Manufacture o f Knowledge. Oxford: Pergamon Press, 1981.
LAIN-ENTRALGO, P. Antropologia Mdica. Barcelona: Salvat, 1984.
LATOUR, B. La Science en Action. Paris: La Dcouverte, 1989.
LATOUR, B. & WOOLGAR, S. La Vie de Laboratoire: la production des faits
scientifiques. Paris: La Dcouverte, 1988.

124
LE BRETON, D. Anthropologie du Corps et Modernit. Paris: PUF, 1995.
LUZ, M. T. Natural, Racional, Social. Rio de Janeiro: Campus, 1988.
LUZ, M. T. (Coord.) Comparao da medicina cientfica ocidental com a medicina homeop
tica, medicina tradicional chinesa e medicina vdica. In: Io Seminario-Proyecto
Racionalidades Mdicas. Rio de Janeiro: IMS-Uerj, 1992, Rio de Janeiro. Anais...
Rio de Janeiro: IMS/Uerj, 1992.
MALTERUD, K. The legitimacy of clinical knowledge: towards a medical epistemology
embracing the art of medicine. Theoretical Medicine, 16: 183-198, 1995.
MAUSS, M. Sociologia y Antropologia. Madri: Tecnos, 1979.
MEEWESEN, L. et al. Verbal analisis of doctor-patient communication. Social Science
& Medicine, 32(10): 1143-1150,1991.
MUEL-DREYFUS, F. Le fantme du mdecin de famille. Actes de la Recherche en Sciences
Sociales, 54:70-71,1984.
NICOLIS, G. & PRIGOGINE, Y. Exploring Complexity, an introduction. Nova Iorque: V.
H. Freeman and Company, 1989.
RANCICH, A. & CANDREVA, A. Razonamiento mdico: factores y condiciones de la
resolucin de problemas como estrategia de ensenanza-aprendizaje. Educacin
Mdica y Salud, 29(3-4): 257-269,1995.
RESTIVO, S. Modem science as a social problem. Social Problems, 35(3): 206- 225,
1988.
SAHLINS, M. Islas de Historia. Barcelona: Gedisa, 1988.
SMITH, A. & KLEINMAN, S. Managing emotions in medical cool: students contacts
with the living and the dead. Social Psychology Quaterly, 52(1): 56-57, 1989.
STAR, S. Introduction: the sociology of the science and technology. Social Problems,
35(3): 197-205,1988.
STEPTOE, A. et al. Satisfaction with communication, medical knowledge, and coping
style in patients with metastatic cancer. Social Sciences & Medicine, 32(1): 627-
632,1991.
STREET Jr., R. Information-giving in medical consultations: the influence of patient
communicative styles and personal characteristics. Social Sciences & Medicine,
32(5): 541-548,1991.
TALCOTT, P. Structure sociale et processus dynamique: le cas de la pratique mdicale
Moderne. In: HERZLICH, C. (Ed.) Mdecine, Maladie et Socit. Paris: Mouton,
1970.
TAUSSIG, M. The Nervous System. Nova Iorque: Routledge, 1992.
TEN HAVE, H. Medicine and the cartesian image of man. Theoretical Medicine, 8: 235-
246,1987.

125
TURNER, V. O Processo Ritual. Petrpolis: Vozes, 1974.
TURNER, V. Social dramas and stories, about them. In: MITCHEL, W. J. T. (Ed.) On
Narrative. Chicago: The University of Chicago Press, 1980.
TURNER, V. La Selva de los Smbolos. Madri: Paidos, 1990.
TRAWEEK, S. An introduction to cultural and social studies of science and technologies.
Culture, Medicine & Psychiatry, 17: 3-25, 1993.
VELHO, G. Observando o familiar. In: NUNES, E. d O. (Org.) A Aventura Sociolgica.
Rio de Janeiro: Zahar, 1978.
VERON, E. Entre Pierce y Bateson: cierta idea del sentido. In: WINKIN, I. (Org.) Bateson:
primer inventario de una herencia. Buenos Aires: Nueva Vision, 1991.
VIEIRA, M. Reflexes sobre Racionalidades Mdicas: dilemas de um clnico, 1991.
Dissertao de Mestrado, Rio de Janeiro: IMS/Ueij.
VISACOWSKY, S. iQu sabe la teoria de s misma?: la cuestin de las relaciones dei
psicoanlisis con el hospital desde la lgica de las prcticas. Cuadernos de
Antropologia Social, 5: 105-132, 1991.
WILLIAMS, B. Patient satisfaction: a valid concept? Social Sciences & Medicine,
38(4): 509-516,1994.
WOOLGAR, S. Laboratory studies: a comment on the state of the art. Social Studies of
Science, 12(4): 481-498,1982.
WOOLGAR, S. What is anthropological about the anthropology of science. Current
Anthropology, 32(1): 79-81, 1991.

126
Anexos
CD4
1) Contagem de CD4 [ ]
2) Data [ / / ]
3) Contagem de CD4[ ]
4) Data [ / / ]
5) Contagem de CD4[ ]
6) Data [ / / ]

E x a m e O ft a l m o l g ic o
1) Exame oftalmolgico ____

TAC C e r e b r a l
1) Normal [ ]
2) Massa nica [ ]
3) Massas mltiplas [ ]
4) Reforos com contraste [ ]
5) Atrofia cerebral [ ]
6 ) Edema cerebral [ ]
7) O u tro s_________________

RNM C e r e b r a l
1) Normal [ ]
2) Massa nica [ ]
3) Massas mltiplas [ ]
4) Reforo com contraste [ ]
5) Atrofia cerebral [ ]
6) Edema cerebral [ ]
7) O u tro s_________________

T e l e R x T rax
1) Normal [ ]
2) Interstcio unilateral [ ]
3) Interstcio bilateral [ ]
4) Acinos unilateral [ ]
5) Acinos bilateral [ ]
6) Misto unilateral [ ]
7) Misto bilateral [ }
8) Derrame pleural unilateral [ ]
9) Derrame pleural bilateral [ ]
10) Abscesso pulmonar [ ]

130
1) No tratado [ ]
2) Combinaes [ ]
3) Dose de AZT [ ]
4) Dose DDI [ ]
5) O utros_________________________ ____

T ratam ento com azt


1) Data de comeo / /

T ratam ento
1) Sem aumento de CD4 [ ]
2) Aumento de CD4 [ ]
3) Incio do Tratamento / /

E f e it o s A d v e r s o s da M e d ic a o I n s t it u d a
1) Efeitos adversos da medicao instituda [ ]

I n f e c e s A s s o c ia d a s
1)No[ ]
2) Sim [ ] Tipo, localizao e tratamento

N e o p l a s ia s A s s o c ia d a s
1)No[ ]
2) Sim [ ] Tipo, localizao e tratamento

P r o f il a x ia s
1) Primrias (droga, dose, via de administrao)_
2) Secundrias (droga, dose, via de administrao)

132
Anexo 2

Algoritmo para a I nvestigao dos D istrbios do M ovimento

133