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ANEXON 2

DECLARACIN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE - REGIMEN GENERAL


Para ser llenado por el cliente del agente de aduana autorizado para operar como Despachador de Aduana, supervisado por
la Sunat en matera de prevencin del lavado de activos y del financiamiento del terrorismo
(Para uso exclusivo del sujeto obligado, del organismo supervisor y de la SBS a travs de la UIF-Per)
Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:
i. informacin del declarante (llenar si es una persona distinta al consignatario o consignante)
1 Nombres : Apellidos :
Tipo y nmero de documento de identidad (marque con "X" segn corresponda
Carnet de
2
DNI Pasaporte Extranjeria Otro: ___________________

Domicilio
Jr - Av - Calle - Pasaje N Dpto-Int N
3

Urb / Complejo / Zona / Sector Distrito Provincia Departamento


4 Nmero de telfono Correo electrnico
Especificar si el declarante tiene representacin por poder, mandato, documento notarial y/o registral:
5 _________________________________________________________________________________________________

ii. Informacin del consignatario o consignatante (persona natural)


1 Nombres : Apellidos :
Tipo y nmero de documento de identidad (marque con "X" segn corresponda
Carnet de
2
DNI Pasaporte Extranjeria Otro: ___________________ N

3 Nacionalidad (llenar solo en caso de ser extranjero): __________________________________________________

Domicilio
Jr - Av - Calle - Pasaje N Dpto-Int N
4

Urb / Complejo / Zona / Sector Distrito Provincia Departamento


5 Nmero de telfono Correo electrnico
6 Ocupacin : ___________________________________________________________________________________
PEP: Ha cumplido, en los ltimos 5 aos : i) funciones pblicas en un organizmo pblico o ii) funciones prominentes
en una organizacin internacional? Ha sido colaborador directo de la mxima autoridad de la institucin? (marque
7 con una "X" segn corresponda ): SI SOY ( ) SI HE SIDO ( ) NO SOY ( ) NO HE SIDO ( )
Si marco "Si soy" o "Si he sido", indique:
7

Cargo : Nombre de la institucin:


De ser PEP, hacer referencia a:
a) Parientes hasta el segundo grado de consanguiniedad y segundo de afinidad
. ____________________________________________________________________________________________________
8

b) Conyugue o conviviente de PEP:


. ____________________________________________________________________________________________________
9 Origen del dinero involucrado en la operacin (si se realiza en efectivo):

El propsito de la relacin a establecer con el sujeto obligado, es:


10
(siempre que este no se desprenda del objeto contrato)
iii. Informacin del consignatario o consignante (persona jurdica)
1 Denominacin o razn Social: TRANSPORTES & SERVICIOS YAMORS E.I.R.L.
2 N de Registro nico de Contribuyentes (RUC) o registro equivalente para no domiciliados: 20549622748

Objeto Social, actividad econmica principal o finalidad de la constitucin: ____Principal - CIIU 60230 - TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA.______________________________________
3
Secundaria 1 - CIIU 51430 - VTA. MAY. MATERIALES DE CONSTRUCCION.

4 Identificacin de los accionistas, socios o asociados, que tengan directa o indirecatmente ms del 25% del capital
social , aporte o participacin: -
4.i Si son personas naturales :
a) Nombres : Karin Jackelin Apellidos : Alcantara Mamani
Tipo y nmero de documento de identidad (marque con "X" segn corresponda
Carnet de
b)
DNI Pasaporte Extranjeria Otro: ___________________ N 42217695

c) Ocupacin: ____Gerente General____________________________________________________________________________


4.ii Si son personas jurdicas :
a) Denominacin o razn Social:
b) N de Registro nico de Contribuyentes (RUC) o registro equivalente para no domiciliados:
El propsito de la relacin a establecer con el sujeto obligado, es: __________________________________________
5
(siempre que este no se desprenda del objeto contrato)
SECTOR 3 MZA. K LOTE. 19 GRU. 28 (AV PASTOR SEVILLA Y 3 DE OCTUBRE)
Domicilio
Jr - Av - Calle - Pasaje N Dpto-Int N
6
VILLA EL SALVADOR LIMA
Urb / Complejo / Zona / Sector Distrito Provincia Departamento
7 Nmero de telfono de la oficina o local principal: 947356696
8 Origen del dinero involucrado en la operacin (si se realiza en efectivo): venta mayorista
Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaracin jurada.
FIRMA
FECHA (dd/mm/aaaa) 7/19/2017

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