Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
1. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 48 Tahun
Alamat : Jl. Tandu tedong (sidrap)
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
No. RM : 807280
Tgl masuk : 10-07-2017
Tgl pengkajian : 13-07-2017
Diagnosa Medis : Trauma Brain Injury
2. Tindakan Pra Hospital
Infus
Oksigen
3. Triage
a. Keluhan Utama:
Kesadaran menurun
b. Riwayat keluhan utama:
Keluarga klien mengatakan klien mengalami kecelakaan bermotor ketika pulang dari
pasar ditabrak oleh truk sehingga klien pingsan dan langsung dibawa di RS sidrap.
c. TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 88x/i
S : 37 C
P : 15 x/i
d. Berat badan :
4. Pengkajian primer:
a. Airway : pada jalan nafas terdengar suara nafas tambahan, ada sputum,
terdapat ET dan terdapat OPA untuk menahan jatuhnya lidah dibelakang
b. Breathing : pernapasan 15x/i, irama nafas lambat dangkal dan lambat,
c. Circulation : Td 90/60 mmHg, , Hr 88 x/menit, Sa02 98%, capillang refill < 3
detik, kulit tidak pucat, kunjung tipa tidak anemis.
d. Disentregrity : kesadaran koma GCS 3
e. Exposure : ada luka post op di bagian kepala klien, ada luka lecet pada bahu dan
dan pada ekstremitas bawah, suhu 37 C
5. Pengkajian sekunder :
a. Kepala
Bentuk Kepala klien normocephalic, rambut klien botak, ada luka bekas operasi
craestomi, tampak ada drain, terpasang ETT via ventilator.
b. Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan
c. Mata
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil
anisokor, reaksi pupl terhadap cahaya ada.
d. Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada
e. Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen
terpasang 10 lpm dengan via ventilator.
f. Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, tidak kering, tidak sianosis, tidak ada kelainan
congenital, terpasang OPA dan ET.
g. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
h. Thorak
Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada),
pergerakan dinding dada sama, pernafasan 15 x/menit, warna kulit merata.
Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak
terdapat fraktur thorak.
Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
i. Jantung
perkusi jantung pekak
j. Payudara
Payudara simetrs, tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.
k. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit elastis, tidak terdapat lesi ataupun
nodul masa,
l. Genetalia
Klien terpasang kateter, urine berwarna kuning jernih,
m. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus ringerfundin dan sirinpam medazolen dengan
kecepatan 5ml.
Ekstemitas bawah : terdapat luka lecet, terpasang infus ringerfundin dan sirinpam
ventanyl medazolen dengan kecepatan 5ml.
6. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan tanggal 12-07-2017
CBC LIMITITS UNITS
WBC 17,1 H 4,0-10,0 103/mm3
RBC 2,92 L 4,50-6,50 106/mm3
HGB 8,9 L 13,0-17,0 g/dl
HCT 27,9 L 40,0-54,0 %
MVC 96 80-100 Um3
MCH 30,5 27,0-32,0 Pg
MCHC 31,9 L 32,0-36,0 g/dl
PLT 199 H 150-400 103/mm3
MPV 7,5 6,0-11,0 Um3
PCT 0,158 h 0,150-0,500 %
PDW 13,8 11,0-18,0 %
H
Hasil foto CT Scan menunjukan trauma kepala berat.
7. Terapi medeikasi
Cefriaxone 1gr / 12 jam
Ranitidin 50mg/12 jam
Antrain 1 gr/8 jam
Asam traneksamat 50mg/
Citicolin 500 mg/ 12 jam
Dexametason 50 mg/8 jam
Infus ringerfundin 28 tpm
Fentanyl 5 ml
Midazolam 5 ml
8. Diagnosa keperawatan
Analisa data
Data Masalah keperawatan
DS: Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Keluarga pasien mengatakan saat Defenisi: ketidakmampuan membersihkan
kecelakaan pasien banyak sekresi atau obstruksi dari saluran nafas
mengeluarkan darah untuk mempertahankan bersihan jalan
Keluarga pasien mengatakan nafas
Domain 11: keamanan/perlindungan
terkadang mendengar klien Kelas 2: cedera fisik
mengorok Kode: 00031
keluarga pasien mengatakan Hal : 406
terkadang melihat ada lendir di
mulut pasien
DO:
Nampak terdengar suara nafas
tambahan
Nampak ada sputum dalan jumlah
banyak
RR 15x/i
DS: ketidak efektifan perfusi jaringan
Keluarga pasien mengatakan pasien serebral
Defenisi: mengalami penurunan sirkulasi
ditabrak truk
Keluarga pasien mengatakan pasien jaringan otak yang dapat mengganggu
tidak sadarkan diri dari waktu kesehatan
Domain: aktifitas/istrahat
kecelakaan Kelas 4 : resposn kardiovaskular/
DO: pulmonal
respon motorik pasien 2 Kode: 00201
respon verbal pasien 0 Hal: 252
respon eye pasien 1
hasil foto scan trauma kepala berat