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TEMAS MONOGRFICOS
NefroPlus 2010;3(2):16-32
doi:10.3265/NefroPlus.pre2010.Jul.10548
RESUMEN
En los ltimos aos se est observando un aumento de la incidencia de fracaso renal agudo, as como un incremento en la
morbimortalidad asociada con el mismo. Recientes estudios revelan que el fracaso renal agudo es un factor de riesgo mayor
para el desarrollo de complicaciones no renales y que contribuye de manera independiente a la mortalidad del paciente.
Esto, junto con el mejor conocimiento de las fases evolutivas y de los mecanismos moleculares de disfuncin renal, ha sus-
citado el inters por conseguir una deteccin precoz de la lesin renal mediante nuevos biomarcadores de dao renal, que
pudieran contribuir en un futuro a una nueva definicin universal de fracaso renal agudo. De momento, nuevas clasifica-
ciones funcionales (RIFLE, AKIN y cintica) avanzan para establecer una definicin consensuada, pero en la prctica conti-
nuamos basndonos en el descenso del filtrado glomerular y/o en la elevacin de productos nitrogenados. Se ha clasifica-
do el fracaso renal agudo en tres categoras de severidad, con probado valor pronstico. No obstante, sigue estando vigen-
te la clasificacin segn el elemento funcional alterado: prerrenal, parenquimatoso y obstructivo. La existencia de una con-
centracin elevada de productos nitrogenados y/o disminucin de la diuresis nos obliga a iniciar un proceso deductivo que
nos permita conocer el tipo de insuficiencia renal y averiguar su etiologa. Para ello nos basaremos en una historia clnica
cuidadosa, con una anamnesis precisa de los antecedentes personales, una exploracin fsica detallada y la utilizacin
secuencial y ponderada de pruebas complementarias. Abordaremos el diagnstico diferencial desde cuatro puntos de vista:
sindrmico, funcional, fisiopatolgico y etiolgico
Palabras clave: Fallo renal agudo. Lesin renal aguda. Necrosis tubular aguda. Diagnstico. Biomarcadores.
CRITERIOS DE LA REVISIN: Se ha realizado bsqueda bibliogrfica en PubMed y en The Cochrane Library empleando los terminos enu-
merados en palabras clave durante los ltimos 20 aos. Algunos artculos se han modificado para nueva bsqueda bibliogrfica.
Adems se ha revisado UpToDate y los diferentes libros citados en la seccin de referencias.
INTRODUCCIN
El fracaso renal agudo (FRA) es un sndrome clnico, secun- 2. Una exploracin fsica minuciosa.
dario a mltiples etiologas, que se caracteriza por un dete- 3. La utilizacin de las diferentes pruebas diagnsticas
rioro brusco de la funcin renal, cuya expresin comn es complementarias de forma escalonada en funcin de su
un aumento de la concentracin de los productos nitroge- eficacia e inocuidad para el enfermo.
nados en sangre, con/sin disminucin del volumen urinario.
Es importante recordar que el fracaso renal agudo en ml-
Ante todo deterioro de la funcin renal, debemos poder tiples ocasiones es multifactorial, especialmente aquel
distinguir ante qu tipo de insuficiencia renal nos encon- que se desarrolla en el mbito hospitalario. Y, adems, es
tramos, y al mismo tiempo, intentar descubrir su etiologa. un proceso dinmico y puede evolucionar de un estadio a
Para ello, nos apoyaremos en tres actuaciones bsicas1: otro ms grave.
1. La realizacin de una historia clnica detallada que
incluya la anamnesis de los antecedentes personales. Debemos abordar el diagnstico diferencial del FRA
desde cuatro puntos de vista (tabla 1):
1. Diagnstico sindrmico, deterioro agudo o crnico?
2. Diagnstico funcional, cunto se ha deteriorado la
Correspondencia: Mara Teresa Tenorio-Caams funcin renal?
Servicio de Nefrologa. 3. Diagnstico fisiopatolgico, prerrenal, parenquimato-
Hospital Universitario Ramn y Cajal.
ctra. de Colmenar km 9,100, 28034. so u obstructivo?
consulexp@telefonica.net 4. Diagnstico etiolgico, qu causa lo produce?
16
Nefroplus 29_10_meritxell_correcciones 14/10/10 10:27 Pgina 17
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Tabla 1
Enfoque diagnstico de la insuficiencia renal aguda (IRA)
Ejemplos:
FRA, grado F, secundario a necrosis tubular aguda de origen hemodinmico.
FRA sobre ERC estadio 3, clase 3 de AKIN, de causa obstructiva por hiperplasia benigna de prstata
ERC: enfermedad renal crnica; RIFLE: acrnimo de la clasificacin funcional de la IRA propuesta por la ADQI. AKIN; dem de la Acute Kidney
Injury Network; CK: clasificacin cintica de la creatinina de Waikar y Bonventre.
La etiologa del FRA es muy amplia y debemos considerar Inicialmente, deberemos averiguar la posible existencia de
que su distribucin puede variar con la regin geogrfica controles analticos previos de la funcin renal obtenidos
e incluso con el tipo de hospital. En el estudio de Madrid en controles rutinarios, o bien por procesos patolgicos
(GEFRAM), en el que se evaluaron 748 casos de FRA en 13 anteriores, que nos permitan conocer si el deterioro actual
hospitales, las causas ms frecuentes fueron: necrosis es agudo o crnico, as como conocer antecedentes per-
tubular aguda en el 45%, prerrenal en el 21%, enferme- sonales o familiares de enfermedad renal u otras enferme-
dad crnica agudizada en el 13% (principalmente por dades sistmicas con afectacin renal frecuente (p. ej.,
necrosis tubular aguda o enfermedad prerrenal) y obstruc- diabetes). Por otro lado, los controles analticos posterio-
tiva en el 10% de los casos2. En otro estudio, realizado en res sern muy orientativos: en casos de FRA el incremen-
5 unidades de cuidados intensivos en Estados Unidos: to diario de la creatinina srica debe ser mayor a 0,3
Program to Improve Care in Acute Renal Disease mg/dl/da, mientras que en la insuficiencia renal crnica
(PICARD), incluyen a 618 pacientes, siendo las principales los valores de creatinina continuarn siendo constantes.
causas de FRA: necrosis tubular aguda (isqumica y txi-
ca), en torno al 70%, prerrenal en el 16%, y la patologa En ausencia de datos previos de la funcin renal, la exis-
obstructiva represent apenas el 1% de los casos3. Se han tencia de sntomas como anorexia, astenia, calambres,
realizado pocos estudios sobre la etiologa del FRA en nuseas, vmitos matutinos, poliuria, nicturia, etc., de
pacientes con enfermedad renal crnica. En un estudio larga evolucin, orientan hacia un proceso crnico. El
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tinte urocromo prcticamente descarta el FRA. La anemia Recientemente Sutton et al. han establecido una fase de
bien tolerada, la hipocalcemia, la hiperfosforemia y la aci- extensin de vital importancia en la fisiopatologa del
dosis metablica no justificadas por otros motivos indican FRA6. Con ello se reconocen cinco estadios fisiopatolgi-
habitualmente un proceso crnico, aunque no hay que cos en el curso de la NTA (figura 1):
olvidar que estas alteraciones analticas tambin pueden 1. Agresin hemodinmica o txica (prerenal, en ingls).
observarse en un paciente con FRA5. Realmente podemos considerar que forma un conti-
nuo con la fase de iniciacin. Ocurre cuando disminu-
Con todas las consideraciones previas, la distincin entre enfer- ye el flujo sanguneo renal, pero se mantiene la integri-
medad renal aguda o crnica puede seguir siendo incierta. dad celular.
Necesitamos del apoyo de otras pruebas complementarias, as 2. Fase de iniciacin. Aparece cuando el descenso del
como de la observacin de la evolucin clnica del paciente. flujo sanguneo renal provoca una deplecin de ATP.
Se produce la lesin de la clula tubular epitelial (pr-
dida de microvilli, exfoliacin, etc.).
FASES DEL FRACASO RENAL AGUDO 3. Fase de extensin. Se caracteriza por la persistencia de la
hipoxia y la respuesta inflamatoria, ambos eventos ms
La forma ms severa de FRA es la necrosis tubular aguda pronunciados en la unin corticomedular. Es en esta fase
(NTA) y se caracteriza por la lesin subletal y letal de las en la que la disfuncin de la clula endotelial desempea
clulas tubulares, principalmente en las porciones distales un papel fundamental: alteracin de la permeabilidad,
del tbulo proximal y en la porcin ascendente gruesa del estado procoagulante, alteracin en la regulacin de las
asa de Henle. En la fisiopatologa de la isquemia renal clulas proinflamatorias, liberacin de citoquinas, etc. Se
aguda estn implicados factores hemodinmicos, lesin produce muerte celular: necrosis y apoptosis.
tubular y procesos inflamatorios. 4. Fase de mantenimiento. En ella, las clulas comienzan
a repararse: desdiferenciacin, migracin, apoptosis,
Clsicamente, el FRA isqumico se ha dividido en tres proliferacin en un intento de mantener la integridad
fases: iniciacin, mantenimiento y recuperacin. celular y tubular.
Figura 1
Las cinco fases evolutivas propuestas por Sutton et al. para la necrosis tubular aguda de origen isqumico.
Pre
rren
al Prdida microvilli
100
Exfoliacin
Iniciacin
Obstruccin tubular
Fg (%)
Ex
n
te
i
ac
ns
r
pa
i
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Das
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5. Fase de recuperacin. Se mantiene la diferenciacin factores extrarrenales como peso corporal, raza, edad, sexo,
celular y se restablece la polaridad epitelial. etc. En resumen, el filtrado glomerular por el aclaramiento de
creatinina no parece una herramienta exacta en situaciones
metablicas inestables como las que acompaan a la insufi-
DIAGNSTICO FUNCIONAL ciencia renal aguda. Sin embargo, los datos de Herrera et al.,
que utilizan aclaramientos de creatinina realizados en 2 horas
No existe una definicin universal de insuficiencia renal aguda. en enfermos crticos, es sencillo y puede ser de utilidad9.
En general, todas las definiciones de insuficiencia renal aguda
subrayan el carcter inmediato del deterioro funcional renal Los inconvenientes referidos asociados con el empleo uso de
y la importancia del descenso brusco del filtrado glomerular la creatinina posiblemente condicionan el retraso en el diag-
y/o la elevacin de los productos nitrogenados en sangre, nstico precoz de la alteracin renal aguda, de forma que
como marcador universal de la insuficiencia renal aguda cuando sta se detecta nos encontramos en una fase de
independiente de su etiologa7. dao establecido, particularmente en la forma ms grave de
FRA, que es la NTA. Tratando de solventar esta situacin, gra-
El conocimiento de que el funcionamiento renal requiere tres cias a los avances tecnolgicos, protemica, genmica y una
premisas: una perfusin sangunea adecuada, la integridad nueva consideracin fisiopatolgica establecida por Sutton et
del parnquima renal y la permeabilidad de las vas excreto- al., el inters por el desarrollo y utilizacin de nuevos biomar-
ras, nos permite clasificar la insuficiencia renal aguda, depen- cadores con mayor sensibilidad, especificidad, capacidad pro-
diendo del elemento funcional alterado, como prerrenal si lo nstica, localizacin del dao producido y monitorizacin de
que falla es la perfusin renal; parenquimatosa, si la altera- la respuesta al tratamiento se ha disparado en los ltimos
cin se produce en las estructuras renales, y obstructiva o aos.
posrenal si el flujo urinario est obstruido. Esta clasificacin
ha sido utilizada de modo universal en los ltimos 50 aos y En resumen, debemos encontrar una o varias sustancias
contina vigente en la actualidad, adems ha servido de base que en el mbito del FRA cumplan con la definicin de
para la mayora de los estudios epidemiolgicos realizados en biomarcador: una caracterstica capaz de ser medida
este perodo8. de forma objetiva y evaluada como indicador de proce-
sos biolgicos normales, o de las respuestas farmacol-
Desde un punto de vista operativo, cada autor utiliza una gicas a un tratamiento10. Las caractersticas ideales de
definicin particular para identificar al grupo de enfermos un marcador de FRA se resumen en la tabla 211.
que incluye en su estudio (definicin instrumental)7. Estas
definiciones varan desde considerar el valor absoluto de
creatinina srica, el incremento de sta, la determinacin del Tabla 2
filtrado glomerular o el volumen de diuresis. En ocasiones slo Caractersticas ideales de un biomarcador de fracaso
se estudian situaciones particulares, como enfermos ingresa- renal agudo
dos en la UCI o slo los tratados con tcnicas dialticas.
- Accesible a partir de muestras no invasivas, como sangre
Ante esta disparidad de criterios, en la ltima dcada se han u orina
formado diferentes grupos de estudio como Acute Dialysis - Rpida y fcilmente determinable en un margen de
tiempo adecuado
Quality Initiative (ADQI) y de redes de trabajo como Acute
- Alta sensibilidad para facilitar su deteccin temprana,
Kidney Injury Network (AKIN) para desarrollar recomendacio-
con un rango amplio de valores para poder estratificar
nes consensuadas y guas clnicas basadas en la evidencia el riesgo
sobre el tratamiento y prevencin de la insuficiencia renal - Alta especificidad para poder permitir la identificacin de
aguda. Reconocen la necesidad de unificar la definicin del los subtipos de fracaso renal agudo (prerrenal,
FRA, pero hasta la fecha slo han consensuado diferentes parenquimatoso, posrenal) y su patogenia (isquemia,
clasificaciones funcionales. toxicidad, sepsis, etc.)
- Permitir la localizacin primaria de la lesin: glomrulo,
Por su universalidad, bajo coste y frecuencia de uso, la deter- tbulos, intersticio, compartimento vascular
minacin de creatinina ha sido el patrn utilizado para la - Informar sobre la duracin del fracaso renal: agudo,
prctica clnica en el diagnstico y tratamiento de la insufi- crnico, agudo sobre crnico
- Valoracin de las posibilidades pronsticas: duracin y
ciencia renal aguda. Sin embargo, adolece de varios inconve-
gravedad del FRA, necesidad de terapia renal sustitutiva,
nientes: se eleva cuando el filtrado glomerular ha descendi-
mortalidad, etc.
do a la mitad; su concentracin se ve muy influida por los - Definir el curso del fracaso renal agudo
cambios en la masa muscular, por el aumento de la secrecin - Monitorizar las respuesta al tratamiento
tubular en presencia de deterioro funcional y por numerosos
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Avanzando en este enfoque, varios autores han propues- le site en un mayor estadio de gravedad. El perodo
to el desarrollo de biomarcadores de fase, que concep- de tiempo considerado para evaluar los cambios es de
tualmente hacen referencia a sustancias de un tejido que 7 das.
se liberan en un momento especfico con respecto al tiem-
po en que se produce la lesin12,13. De esta forma, pode- Esta clasificacin ha demostrado ser til para diagnosti-
mos distinguir cuatro tipos de biomarcadores dependien- car la insuficiencia renal aguda y clasificar a los pacien-
do de la fase en la que se detecten: tes segn su gravedad funcional, pero tambin ha
1. Fase 1 o prelesiva: el marcador servir para identificar demostrado su correlacin como marcador pronstico.
sujetos en riesgo. En una revisin sistemtica15 que incluan a ms de
2. Fase 2 o lesiva precoz: el marcador servir para identi- 71.000 pacientes, se han encontrado 13 estudios que
ficar la aparicin de la lesin. comparan la mortalidad de los pacientes sin y con FRA
3. Fase 3 o lesin tarda: servirn para monitorizar la evo- estimado por el sistema RIFLE. La mortalidad fue del 6,95
lucin de la lesin y su reparacin (3a) y para evaluar y del 31,2%, respectivamente. Cuando analizan el riesgo
la funcin (3b). relativo respecto a los enfermos que no desarrollaron
4. Fase 4 o de recuperacin: el marcador se utilizar con FRA, ste aument con la gravedad en la escala RIFLE (R
fines pronsticos. = 2,40; I = 4,15; F = 6,15). Resultados similares se han
publicado en Espaa (R = 2,77; I = 3,7; F = 3,52)16.
Los parmetros utilizados para estratificar la lesin renal Por tanto, slo hay dos diferencias entre ambos siste-
aguda son descensos porcentuales del filtrado glomerular, mas: la clasificacin AKIN incluye en su estadio 1
elevaciones relativas de la creatinina srica con respecto a pequeos incrementos de la creatinina srica (0,3
un valor basal y el descenso de la diuresis (tabla 3). Tiene mg/dl) y los cambios observados en la funcin renal
en cuenta la presencia de insuficiencia renal crnica pre- deben producirse en 48 horas. Aaden dos premisas:
via, as aquellos pacientes con valores de creatinina srica 1. Los criterios diagnsticos nicamente deben apli-
>4 mg/dl son considerados en estadio F, siempre que el carse despus de optimizar el estado de volemia
aumento haya sido de, al menos, 0,5 mg/dl. del paciente.
2. Cuando slo consideremos la oliguria como crite-
Para clasificar a un paciente se debe utilizar el peor rio diagnstico, previamente se debe descartar la
criterio (creatinina, filtrado glomerular o diuresis) que existencia de uropata obstructiva.
Tabla 3
Sistema RIFLE
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Tabla 4
Clasificacin AKIN
Cintica de la creatinina tante por todas las clulas nucleadas. Se filtra libremente
en el glomrulo, se reabsorbe completamente en el tbu-
Recientemente se ha cuestionado el empleo de cambios lo proximal y no es secretada. Los niveles de cistatina no
porcentuales de la creatinina en el diagnstico de insuficien- estn modificados por la edad, sexo, raza o masa muscu-
cia renal aguda. Es conocida la relacin inversa entre filtrado lar. Es mejor predictor de funcin glomerular que la crea-
glomerular y creatinina, pudiendo estimar la elevacin de la tinina srica en pacientes con enfermedad renal crnica20.
segunda en funcin del descenso de la primera, siendo inde-
pendiente de la funcin renal basal de la que se parta. En el contexto de insuficiencia renal aguda se ha usado en
la deteccin precoz en pacientes crticos. Algunos autores
Utilizando un modelo matemtico de cintica de la crea- encuentran que un incremento del 50% en la cistatina C
tinina, Waikar y Bonventre demuestran que los cambios srica predice 1-2 das antes la aparicin de insuficiencia
absolutos de la creatinina son capaces de detectar cual- renal aguda que la elevacin de la creatinina srica21.
quier descenso de la tasa de filtrado glomerular antes que
los cambios porcentuales, especialmente en pacientes con
enfermedad renal crnica previa19. Gelatinasa asociada con lipocalina del neutrfilo (N-GAL)
Proponen una clasificacin que contempla tambin tres esta- Es una protena de 25 kD conocida como siderocalina o
dios (tabla 5) basados en cambios absolutos fcilmente recor- lipocalina 2. Habitualmente se expresa a niveles bajos en
dables (0,3, 0,5, 1 y 1,5 mg/dl) en dos intervalos de tiempo varios tejidos humanos como rin, pulmn, estmago y
definidos (24 y 48 horas). Cada estadio se corresponde con colon. Pertenece a la familia de las lipocalinas. En general
un descenso aproximado del aclaramiento de creatinina: son protenas de pequeo tamao que tienen la capaci-
estadio 1, 19-39%; estadio 2, 30-57%; estadio 3, 49-68%. dad de unirse a pequeas molculas hidrfobas y trans-
portarlas al interior de la clula22. Su expresin est funda-
mentalmente inducida por el dao epitelial.
BIOMARCADORES
N-GAL est emergiendo como un importante biomarca-
Cistatina C dor en la deteccin precoz de lesin renal aguda tanto
isqumica como txica, por su rpida expresin y detec-
Es un inhibidor de las cisten proteasas. Es una protena de cin en orina. La medicin de N-GAL puede verse influida
bajo peso molecular (13 kD) y carga positiva que se sinte- por numerosas variables, como la enfermedad renal pre-
tiza y se libera a la sangre de forma relativamente cons- via e infecciones sistmicas y del tracto urinario.
Tabla 5
Clasificacin cintica (CK)
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Kidney Injury Molecule (KIM-1) men circulante, por prdidas extracorporales (hemorragia,
diarrea, diurticos, etc.), o por redistribucin del lquido
Es una glicoprotena transmembrana tipo 1 perteneciente extracelular (estados edematosos, pancreatitis, etc.) o
a la familia de las inmunoglobulinas, altamente expresada bien clnica de hipoperfusin renal (insuficiencia cardaca
en las clulas del tbulo proximal tras el dao isqumico y shock) nos harn pensar en un origen prerrenal. En estas
o txico en modelos animales de FRA23, que puede detec- situaciones pueden observarse hipotensin arterial, ortos-
tarse en orina a las pocas horas. Por tanto, no es detecta- tatismo y taquicardia. En la exploracin podremos apre-
ble en tejido sano. ciar signo del pliegue, sequedad de mucosas e hipotonici-
dad ocular, aunque su ausencia no descarta una disminu-
Su papel principal se encuentra, sin duda, en el diagns- cin del volumen circulante, a veces slo apreciable con la
tico diferencial de la necrosis tubular aguda de origen medida de la presin venosa central o de la presin capi-
isqumico y secundaria a determinados txicos como el
cis-platino frente a otros tipos de insuficiencia renal aguda
(prerrenal, nefropata por contraste) o enfermedad renal
crnica24, dada su localizacin especfica. Su uso puede Tabla 6
venir limitado porque tarda de 12-24 horas en detectarse Metodologa diagnstica en la insuficiencia renal
en orina tras la agresin. aguda
El siguiente paso ser saber si nos encontramos ante un SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica; EEF: estudio
FRA prerrenal o parenquimatoso. La disminucin del volu- electrofortico; NTIA: nefritis tbulo-intersticial aguda.
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Figura 2
Causas ms frecuentes de fracaso renal agudo.
VCE absoluto
Hemorragia Vascular Glomerular Intersticial NTA
Deplecin de volumen Vasculitis NTIA
VCE relativo
HTA maligna Infiltracin Urolgica/ginecolgica
IC, cirrosis tumoral Neoplasias
Oclusin vasos
Hipoperfusin: Vc Fibrosis retroperitoneal
Fallo cardaco
Shock
IECA-AINE Isqumica Txica
Exgenos Exgenos
Frmacos Pigmentos
Contraste Protenas
VCE: volumen circulante efectivo; Vc: vasoconstriccin; NTIA: nefritis tbulo-intersticial aguda; NTA: necrosis tubular aguda.
lar pulmonar (estarn disminuidas), o bien valorando la rioesclerosis o de patologa cardaca potencialmente
respuesta diurtica a la expansin de volumen tras la embolgena. Cualquier frmaco, con independencia de la
administracin de lquidos intravenosos. dosis, puede dar lugar a una reaccin de hipersensibilidad
y nos llevar a la sospecha de una nefritis tbulo-intersti-
En el FRA prerrenal, como se mantiene la integridad celu- cial aguda (NTIA), en especial si se acompaa de fiebre,
lar y tubular, la funcin renal mejorar cuando lo haga la artralgias y exantema morbiliforme. Las NTIA tambin
causa que lo condiciona. Una vez pautado el tratamiento pueden ser secundarias a infecciones y a enfermedades
adecuado si no hay aumento de diuresis y/o descenso de sistmicas. Las enfermedades glomerulares pueden cursar
productos nitrogenados, estaremos ante una NTA de ori- con FRA si son agudas o si siendo crnicas sufren una exa-
gen isqumico. cerbacin, especialmente tras un brote extracapilar. En
aquellas enfermedades glomerulares que cursan con
Si descartamos el origen hemodinmico del FRA, debere- hematuria (como la nefropata IgA) el origen del FRA
mos indagar sobre el antecedente de realizacin reciente viene determinado por el efecto txico directo de los
de pruebas diagnsticas (con contraste yodado), adminis- hemates sobre el epitelio tubular. Si, adems, el paciente
tracin de nuevos frmacos, hbitos txicos (drogas, presenta sntomas sistmicos (anorexia, fiebre, prdida de
alcohol, etc.), o el uso de productos de herbolario, por peso, artralgias, dolores seos, hemoptisis, etc.) se sospe-
ejemplo, para descartar una etiologa medicamentosa y/o char la existencia de una enfermedad glomerular secun-
txica. daria a enfermedad sistmica: conectivopatas, neopla-
sias, vasculitis, etc. En un paciente afectado de FRA es
Debemos excluir otras causas de FRA parenquimatoso. fundamental el anlisis de orina. La existencia de proteinu-
Sospecharemos enfermedad tromboemblica fundamen- ria moderada-severa es ms frecuente en el FRA parenqui-
talmente en personas mayores, con antecedentes de arte- matoso secundario a glomerulonefritis, vasculitis, enfer-
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medades sistmicas y NTIA. El sedimento en la NTA observaremos que las concentraciones urinarias (sodio,
puede mostrar cilindros granulosos y/o hialinos de colo- creatinina, etc.) son similares a las plasmticas28.
racin parduzca debido a detritos celulares del epitelio
tubular y la presencia de protena de Tamm-Horsfall. Un Completaremos el estudio con la solicitud de diferentes
sedimento ms activo con diversos cilindros, hematuria determinaciones sanguneas ms selectivas si sospechamos
y leucocitaria orienta hacia otras formas de FRA paren- FRA en el seno de enfermedades sistmicas (pruebas inmu-
quimatoso. La eosinofiluria es tpica de la NTIA inducida nolgicas, serologas, marcadores tumorales, entre otras).
por frmacos. Ante la sospecha de una causa vascular del FRA se realiza-
r una ecografa-Doppler, y posterior angio-TC o estudios
Existen diferentes ndices urinarios que nos pueden ayu- angiogrficos convencionales si fueran necesarios, evaluan-
dar en la distincin entre FRA prerrenal y NTA. Cuando el do el riesgo-beneficio por la toxicidad aadida del contras-
sodio urinario sea inferior a 20 mmol/l, la osmolaridad uri- te. En la NTA, con el Doppler evidenciamos un aumento de
naria mayor de 500 mOsm/l, la excrecin fraccional de la resistencia y disminucin del flujo arterial en las arterias
sodio (EFNa) menor del 1% y el cociente urinario/plasm- interlobares, que revierte durante la fase de recuperacin.
tico de la urea superior a 10 nos indica un origen prerre- Se proceder a la realizacin de TC principalmente en los
nal del FRA (tabla 7). La EFNa es el ndice con mayor sen- cuadros obstructivos para visualizacin completa de urte-
sibilidad y especificidad, en general se considera que valo- res y posibilidad de definir la causa de la obstruccin. La
res inferiores a 1 sugieren un origen prerrenal y los supe- biopsia renal se valorar ante la sospecha de enfermedades
riores a 2 se veran en la NTA. Existen excepciones a esta glomerulares primarias o secundarias, NTIA y en el FRA de
regla: el uso de diurticos, la insuficiencia renal crnica, la ms de 2 semanas de evolucin.
bicarbonaturia, la glucosuria y en la enfermedad de
Addison pueden aparecer valores de EFNa superiores a 2 El diagnstico de NTA sigue siendo un diagnstico
en situaciones de fracaso prerrenal. Y, por el contrario, en de exclusin (figura 3).
las NTA secundarias a mioglobina, hemoglobina y con-
trastes yodados, la EFNa en muchas ocasiones es inferior
a 1. Por ello algunos autores promueven que la excrecin DIAGNSTICO ETIOLGICO
fraccional de urea <35% es un ndice ms fidedigno de
FRA prerrenal27. En los casos excepcionales en los que se Fracaso renal agudo prerrenal
sospeche una oclusin total bilateral de las arterias rena-
les o bien unilateral en pacientes con rin nico anat- El FRA aparece como consecuencia de multitud de proce-
mico o funcional, si de forma precoz se puede analizar la sos que conduzcan a la disminucin de la perfusin renal
orina (ya que rpidamente el paciente queda en anuria) (tabla 8)17,29,30:
Tabla 7
ndices urinarios
FRA prerrenal NTA FRA obstructivo NTIA FRA por oclusin arterial
Osmolaridad
urinaria >400 <350 300-400 300 300
Sodio en orina
(mmol/l) <20 >40 Variable 20 >100
Ureau/Ureap >10 <10 10 <10 1
Cru/Crp >20 <15 15 >15 <2
IFR <1 >2,5 Variable <1 o >2 >80
EFNa (%) <1 >2 Variable <1 o >2 >80
Cru: creatinina en orina; Crp: creatinina plasmtica; IFR: ndice de fallo renal; EFNa: excrecin fraccional de sodio.
IFR = (Nau x Crp)/Cru
EFNa = [(Nau x Crp)/(Nap x Cru)] x 100
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Figura 3
Diagnstico diferencial ante la sospecha de fracaso renal agudo.
IRC IRA
La disminucin del volumen circulante eficaz con volumen Los mecanismos que intentan compensar la disminucin
intravascular conservado o incluso aumentado puede de la presin de perfusin renal mediante la vasodilata-
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Necrosis tubular aguda nefrotxica dosis37,43. Parece que tobramicina es menos nefrotxica
que gentamicina y que estreptomicina es poco nefrotxi-
El rin es un rgano muy vascularizado y presenta una ca, pero dado el importante riesgo de ototoxidad se utili-
gran capacidad de concentracin de sustancias txicas en za muy poco. De forma experimental, amikacina es la
el tbulo. Por ello es especialmente vulnerable a la accin menos nefrotxica. Para limitar el riesgo de nefotoxicidad
txica de numerosas sustancias, frmacos y compuestos se recomienda la administracin de los frmacos en una
orgnicos. Tambin es importante destacar la sinergia que dosis nica diaria, a excepcin de tobramicina, con la que
existe entre la hipoperfusin renal y la exposicin a deter- no se han evidenciado diferencias en cuanto a su acumu-
minados agentes nefrotxicos. Adems de la NTA nefro- lacin renal en dosis nica respecto a infusin continuada.
txica, los frmacos pueden inducir FRA por otros meca-
nismos (tabla 10). Las cefalosporinas, la anfotericina B y polimixinas pue-
den condicionar NTA. La anfotericina B caracterstica-
Los aminoglicsidos son policationes, por lo tanto, pre- mente produce nefrotoxicidad cuando se administra
sentan una pobre absorcin digestiva, una escasa unin a una dosis acumulada por encima de los 2 g. Las for-
albmina y una rpida excrecin renal mediante filtracin mas liposomales de frmaco parece que pueden ser
glomerular. Producen nefrotoxicidad en el 10-20% de los menos nefrotxicas37.
casos por acumulacin en la corteza renal. Se presenta
como una NTA no oligrica entre 7-10 das tras el inicio Los pigmentos orgnicos como hemoglobina y mioglobina
del tratamiento. En general tiene buen pronstico, pre- pueden causar FRA. El primer caso se produce en situacio-
sentando lenta recuperacin de funcin renal, aunque se nes que condicionen anemia hemoltica como la exposi-
han descrito casos de nefritis tbulo-intersticial irreversible cin a ciertos metales, transfusiones incompatibles o circui-
en pacientes con tratamientos prolongados a altas tos de circulacin extracorprea. En estas situaciones no
Tabla 10
Mecanismos de necrosis tubular aguda nefrotxica
TEMAS MONOGRFICOS
suele visualizarse orina sonrosada (ya que el pm de la Hb de una entidad con mal pronstico (con una mortalidad
es de 65.000). En el caso de la rabdomilisis, tanto el plas- cercana al 30%), y es potencialmente reversible. Cursan
ma como la orina son sonrosados y es caracterstica la con FRA los casos de oclusin completa de las 2 arterias
deteccin de hemoglobina, en realidad mioglobina, en renales y de la arteria en caso de rin nico.
la tira de orina sin visualizacin de hemates en el sedimen- Clnicamente se presenta como FRA anrico, y las concen-
to. En ambas situaciones deben instaurarse medidas enca- traciones urinarias de sodio, creatinina y urea se acercan a
minadas a la prevencin del FRA como la alcalinizacin de las concentraciones plasmticas. En las situaciones de
la orina y el aumento de volumen urinario (mediante oclusin parcial, puede presentarse deterioro funcional en
expansin de volumen y diurtico, si es preciso). relacin con la zona renal infartada. Pueden asociarse
tambin dolor abdominal en los flancos, periumbilical o
La lista de frmacos nefrotxicos es larga y en ella se inclu- en la fosa lumbar, fiebre, nuseas o vmitos47. En la ana-
yen frmacos inmunusupresores, como el grupo de los ltica sangunea suelen evidenciarse datos de citlisis: ele-
anticalcineurnicos; los solventes orgnicos que clsica- vacin de LDH, fosfatasa alcalina y GOT. Son tiles para el
mente se han empleado en intentos autolticos; metales, diagnstico tcnicas como el eco-Doppler y el renograma
herbicidas o antivirales como el foscarnet. isotpico, aunque el diagnstico de certeza se realiza por
TC de alta resolucin o arteriografa48.
TEMAS MONOGRFICOS
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