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Nro. CUEST.______________
Buenos das/tardes. Sr./Sra./Joven/ Soy encuestador de la UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE y del PROYECTO UNIONES.
identificacin). Hoy me encuentro realizando encuestas sobre un tema de Responsabilidad Social, le agradecer mucho qu
preguntas. MUCHAS GRACIAS!
ENTREVISTADOR: Realizar la encuesta al propietario al jefe de familia o ama de casa de la vivienda.
Filtro 2: Usted vive en esta vivienda que se encuentra ubicada en el AAHH Las Torres de San
Borja? (si responde NO acabar la encuesta)
a) Si
b) No
1.- Por favor enumerar de mayor a menor importancia cules son los principales problemas que usted encuentra en la zo
importancia teniendo a 1 como el problema ms importante y al 13 como el menos importante):
7.3.- En el piso:
a) Parquet, madera b) Cermica c) Cemento Pulido d) Tierra
Servicios S No
a) Telfono fijo
b) Vehculo motorizado de uso particular
c) Servicio domstico
d) Internet
Actividades S No
A) Buscar informacin en internet
B) Escribir y enviar un correo electrnico
22.- Cul es el principal medio de eliminacin de basura de esta vivienda: Como se elimina la basura en e
a) La recoge el camin de basura
b) La entierran o queman
c) La dejan en un terreno abandonado, quebrada o zanja
d) La tira al ro, laguna o mar
e) Otros: _________________________________________________
23.- En este hogar separa su basura para reciclaje:
a) S b) No
25.- Tiene usted o algn miembro de su familia las siguientes condiciones permanentes:
a) Dificultad fsica y/o movilidad (invalidez)
b) Mudez o dificultad en el habla
c) Dificultad psiquitrica, mental o intelectual
d) Sordera o dificultad auditiva
e) ceguera o dificultad para ver incluso utilizando lentes
f) Diabetes e hipertensin.
g) Problemas cardacos
h) Anemia
i) Tuberculosis
j) Otros problemas de salud: ___________________________________________________________________________
27.- En este hogar hay nios menores de 5 aos de edad (si responde NO pasar a la pregunta 31):
a) S b) No
29.- Los nios que viven en su casa actualmente tienen problemas de salud:
a) S b) No
Cules? __________________________________________________________________________________________
30.- Los nios en este hogar cmo son alimentados (describir los alimentos que frecuentemente suelen darles en los 03
momentos del da: desayuno, almuerzo y cena):
a) Desayuno
b) Almuerzo
c) Cena
31.- Cuntas personas viven en su vivienda (anotar nombres y marcar con un aspa donde corresponda):
32.- En este hogar las personas mayores de 18 aos cuentan con DNI:
a) S b) No
33.- En este hogar las personas menores de edad cuentan con DNI (color amarillo):
a) S b) No c) No hay personas menores de edad
PREGUNTAS RESPECTO A LO QUE LE AGRADARA QUE LA UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE REALICE EN EL AAHH LAS TO
34.- Qu les gustara que realice la Universidad Privada del Norte en la Zona (marcar de mayor a menor importancia teni
el ms importante y el 13 como el menos importante):
DATOS DE CLASIFICACIN
ENCUESTADOR / A: ____________________ Fecha ________ Hora _______ SUPERVISOR ______________ Fecha ______
vienda.
ue le voy a mencionar: S No
(S) (No)
(S) (No)
(S) (No)
(S) (No)
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) Otros ____________________________
e) Otros:_____________
e) Otros:_____________
e) Otros:_____________
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) No tiene energa elctrica e) Otros:___________
d) Otros____________________________
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MOVERLO AL PRINCIPIO TAMBIEN
O: ______________________