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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

I.VALORACION

Datos de identificacin:

Antecedentes personales

Nombre : N.N
Edad : 45aos
Grado de instruccin: Secundaria Incompleta
Estado Civil : Conviviente
Ocupacin : Ama de casa
Religin : Catlica
Procedencia : Tumbes
Fecha de ingreso : 08-05-11
Fecha de egreso : 14-05-11
Estada : 7das
Servicio : Medicina
Diagnstico : Pielonefrites Aguda

II. EXAMEN FSICO ACTUAL

Aspecto general : LOTEP, AREG, AREN, AREH, decada.


Crneo : Normo cfalo, sin lesiones, Cuero cabelludo de cantidad
y distribucin adecuada, buena implantacin.
Piel : Plida y caliente.
Ojos : Pupilas isocricas y foto reactivas
Nariz : Tabique nasal conservado ,Fosas nasales permeables,
no secreciones
Boca : Piezas dentales completas, no lesiones, sin presencia de
halitosis
Cuello : Mvil, simtrico
Trax : Murmullo vesicular, pasa bien en ambos campos
pulmonares
Mamas simtricas : No dolorosas a la palpacin
Abdomen : Blando depresible con dolor a la palpacin en zona de
epigastrio, y dolor lumbar.
Extremidades : Simtricas, normales.
Genitales : ntegros ,no anomalias

III. SITUACION PROBLEMA

Se encuentra adulta madura de 45 aos, sexo femenino, despierta, comunicativa,


LOTEP, AREG, AREN, AREH, decada, piel plida y caliente acompaada de
escalofros, mucosa oral seca, Abdomen blando doloroso a la palpacin en
epigastrio, que se irradia en regin lumbar y zona supra pbica, paciente refiere que
hace 3 das present dolor tipo opresivo de moderada intensidad en regin lumbar
que no maduraba. Hace 4das present disminucin de este dolor, pero le apareci
fiebre de 39 C que le dur como 2 das antes de ir al hospital de manera intermitente
sudaba un montn, tomando para ello panadol pero no le haca efecto. En el
transcurso de los das senta malestar general, nuseas. Ingres al servicio de
emergencia donde evolucion favorablemente por lo que pidi su alta voluntaria.
Acudi el mismo da a emergencia por presentar cefalea intensa, fiebre nuevamente
con escalofros, nauseas, vmitos, dolor en flancos y a nivel lumbar por lo que se
hospitaliza;se observa con va perifrica permeable perfundiendo ClNa 9% a XXX
gts x` (en miembro superior izquierdo). Se le observa fase de ansiedad y
preocupacin por su enfermedad.

Al CFV. P.A.= 100/60 mmHg. P= 116 x R=22x T= 39.00 C

IV. LISTADO DE PROBLEMAS


Cefalea intensa
Nauseas
Vmitos
Hipertermia
Dolor en ambos flancos y a nivel lumbar
Ansiedad
2.2. EXMENES AUXILIARES

Examen de orina

Color : amarillo oscuro

Aspecto : Turbio

Densidad : 1020

Reaccin : cida

Sedimento microscpico

Clulas epiteliales : Regular cantidad

Leucocitos : > 100 xc 1-3cx

Hemates : 10-15 x campo 0-1 xc

Piocitos : 12 14 x campo

Cilindros granulosos : 10-12 x campo

Clulas epiteliales : Regular cantidad

Cristales : Uratos Amorfos

Grmenes : ( ++ )

Mucus : (++)

Gota gruesa : Negativa

Hematologa Valores Normales

RTO de Leucocitos : 13,200mm3 5000-10000 mm3

Neutrofilos : 85% 50-70%

Eosinofilos : 01 1-4%

Basofilos : 00 0-1%
Monocitos : 06 3-10%

Linfocitos : 08 18-45%
Abastonados : 03% 1-3%
Segmentados : 82%
Plaquetas : 245,000 x mm3
Hematocrito : 34% 42-52%
Grupo Sanguneo O
FR = positivo

III.- DIAGNOSTICOS

Alteracin del patrn de termorregulacin: Hipertermia R/A Proceso


Infeccioso del tracto urinario M/C T = 39.0 C ; piel caliente al tacto,
sudoracin, escalofros.

Dolor R/A Proceso de infeccin M/C Facies expresivas de dolor al


tacto en zona suprapbica y en epigastrio que se irradia a regin lumbar,
con una escala del dolor de 6 puntos.

Alteracin del patrn de eliminacin urinaria (disuria) R/A Invasin


de agentes patgenos en el tracto urinario M/C anlisis de laboratorio
>100 x campo (Leucocitos)

Alteracin emocional R/A Riesgo perinatal M/C intranquilidad,


ansiedad, preocupacin.
III.- PLANIFICACIN DE CUIDADOS

1.- Alteracin del patrn de termorregulacin (Hipertermia) R/A proceso infeccioso M/C
T = 39.0 C ; piel caliente al tacto.

Objetivo: Disminuir y mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales.

CUIDADOS DE ENFERMERA FUNDAMENTO CIENTFICO

Control de las funciones vitales: El control de la temperatura


especialmente la T Corporal nos permite evidenciar
alteraciones y evitar posibles
complicaciones, para poder
tratarlas a tiempo, logrando la
homeostasis del organismo.

Aligerando cubiertas de la cama El calor se pierde por conveccin,


evaporacin a travs de la
corriente de aire
Administrando antipirtico, El metamizol, es un analgsico
metamizol 1 gr. antipirtico, bloquea la sntesis de
prostaglandinas, acta en el centro
termorregulador, hipotalmico,
disminuye la fiebre
Estimulando mayor ingestin de El reemplazo de lquido es
lquidos importante para restituir las
prdidas a causa de mayor
respiracin y diaforesis
Vigilando los resultados de El aumento de los valores de los
laboratorio resultados los anlisis de
laboratorio nos indica que curso
toma el proceso infeccioso.
2.- Dolor Agudo R/A Proceso Infeccioso M/C Facies expresivas de dolor al tacto en
zona supra pbica y en epigastrio que se irradia a regin lumbar, escala del dolor de 6
puntos.

Objetivo: Aliviar o disminuir el dolor

CUIDADOS DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTFICO

Evaluando la intensidad del dolor La valorizacin y el control del dolor


revisten importancia para encaminar las
acciones de enfermera.

Administrar analgsico segn Acta en la inhibicin de la sntesis de


indicaciones y necesidades keterolaco prostaglandinas y esto trae como
60mg consecuencia de que no haya
sensibilizacin de las terminaciones
nociceptivas, ya que las mismas son
estimuladas por las PG es decir inhibe la
generacin del impulso nervioso a nivel
perifrico, disminuyendo el umbral
doloroso.

Explicarle con claridad el motivo de El conocimiento favorece a la disminucin


todos los tratamientos y pruebas del nivel de ansiedad y predispone a
diagnosticadas. mayor colaboracin del paciente para su
pronta recuperacin

3- Alteracin del patrn de eliminacin urinaria (disuria) R/A Invasin de agentes


patgenos en el tracto urinario M/C anlisis de laboratorio >100 x campo (Leucocitos)

Objetivo: Disminuir la infeccin urinaria


CUIDADOS DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTFICO
La valoracin de las caractersticas de la orina
proporciona datos indicativos tales como
Medir y observar las
infeccin ( orina turbia y dolorosa )
caractersticas de la orina.
La cantidad adecuada indica un funcionamiento
usual correcto
Los lquidos ayudan a arrastrar las bacterias de
las vas urinarias, aumentar el poso de
Fomentar a beber 2 4 lt. de
fragmentos de clculos previniendo la
agua
obstruccin y la infeccin
Los cambios en los signos vitales pueden indicar
infeccin
Controlar signos vitales
Los antibiticos actan en el interior de la clula
bacteriana, destruyendo la membrana celular,
Administrar antibiticos segn
inhibiendo la sntesis de protenas causando
prescripcin mdica
muerte bacteriana
Se administra como profilcticos para eliminar y
prevenir infeccin y la recurrencia.

La limpieza de atrs hacia delante despus de


miccionar arrastra a los microorganismos a la
Educar a la paciente sobre
zona perineal causantes de infeccin, lo ideal
medidas de higiene.
seria d adelante hacia atrs.
La ropa interior de algodn y holgada , impiden
que se forme un entorno hmedo y caliente,
Usar ropa interior al algodn y
medio adecuado para la proliferacin de
holgada
microorganismos Los jabones fuertes o
perfumados en la zona perineal irritan esta zona

5.- Alteracin emocional r/a cambios en el estado d salud e/p ansiedad, preocupacin

Objetivo: Disminuir la alteracin emocional


CUIDADOS DE ENFERMERA FUNDAMENTO CIENTFICO

Brindar atencin y confianza a la La ansiedad tiene origen intrapsquico


paciente, dejar que exprese sus como consecuencia de una respuesta
sentimientos, mantenernos cerca de ella. emocional a determinadas situaciones
que producen tensin e incapacidad a la
persona a desarrollar las actividades de
su vida diaria

Proporcionar informacin concreta sobre Para que se inicie el proceso de solucin


la enfermedad y plan de tratamiento. del problema el paciente debe tener una
informacin exacta, y as generar
confianza entre paciente-enfermera esto
ayudara a que colabore en todo el
tratamiento.

Ensear a realizar tcnicas de relajacin Las tcnicas de relajacin como los


como la respiracin rtmica ejercicios respiratorios, purifican el
torrente sanguneo y airea los pulmones
y ayuda a liberar la mente de ansiedad y
la depresin.

Reducir los factores que pueden Es muy importante escuchar a la


aumentar el dolor (ansiedad) sobre persona transmitirle la sensacin de
todo animar a usar la distraccin como que no est solo esto ayudara a
mtodo para el control del dolor (leer, generar confianza y su colaboracin
conversar, escuchar msica). para as lograr su pronta recuperacin.
La distraccin ayuda a controlar el
dolor, cambiando el foco de
atencin y promoviendo la
liberacin de endorfinas, y es muy
til para perodos breves de dolor
agudo e intenso.
Brindar un ambiente agradable, El medio ambiente influye en el
tranquilo, libre de estmulos estado fsico del paciente
favoreciendo la relajacin.

IV.- EJECUCION

El PCE Se realiz en el servicio de MEDICINA del Hospital del SAGARO,


teniendo en cuenta lo planificado, en donde la ejecucin de algunas de las actividades
se realiz en forma simultnea.
La ejecucin estuvo a cargo del equipo de salud, incluyendo: mdicos,
enfermeras, tcnicas, laboratoristas, adems se cont con la colaboracin de sus
familiares.

V.- EVALUACION

Proceso de valoracin: Se realiz mediante la observacin, exmenes fsicos,


entrevistas e historias clnicas y examen de laboratorio, as mismo segn lo referido al
familiar.

Diagnsticos de Enfermera: Se interpretaron los datos de acuerdo a la literatura


para luego familiarizar con el diagnostico de enfermera.

Planificacin: Se realiz para desarrollar estrategias prevenir, minimizar o


corregir los problemas y dominios alterados, esto se logr gracias a la aceptacin y
colaboracin del paciente.

Resultados: El PCE se ha realizado segn las fases en forma dinmica y


continua, logrando los objetivos en un 70 %, teniendo como objetivo la satisfaccin y
bienestar del paciente y sus familiares, dando cumplimiento a las funciones de
enfermera para lograr los objetivos trazados.