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REVISIN TCNICA DIAGNSTICA

Cateterismo de venas
suprahepticas
JUAN TURNES Y JUAN CARLOS GARCA-PAGN
Laboratorio de Hemodinmica Heptica. Servicio de Hepatologa. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clnic de Barcelona. Barcelona. Espaa.

La hipertensin portal es la complicacin ms importante de-

rivada del desarrollo de cirrosis heptica. Su caracterstica princi-
pal es el aumento progresivo de la presin en el territorio venoso
portal, debido al aumento de las resistencias al flujo intraheptico
y a un hiperaflujo en el territorio esplnico. Las manifestaciones
clnicas de este sndrome incluyen, entre otros, hemorragia diges-
tiva por varices, ascitis, encefalopata heptica e hiperesplenismo.
El cateterismo de venas suprahepticas constituye, por su se-
guridad y fiabilidad, la tcnica de eleccin para evaluar la
presencia de hipertensin portal sinusoidal en los pacientes con
cirrosis heptica.
Puntos clave
El cateterismo de venas suprahepticas constituye,
por su seguridad y fiabilidad, la tcnica de eleccin
para evaluar la presencia de hipertensin portal sinusoidal
en los pacientes con cirrosis heptica.
La presin que se registra cuando se detiene el flujo
de sangre en la vena supraheptica corresponde a la
presin del sinusoide heptico. Numerosos estudios han
demostrado que esta presin es igual a la presin portal
medida directamente.

La medicin de la presin enclavada ha de realizarse

MEDICIN DE LA PRESIN PORTAL con un catter baln, lo que garantiza una adecuada
oclusin al flujo de sangre en una rea heptica de mayor
tamao.
La medicin de la presin portal no es una tcnica nueva. Su
origen se remonta a 1937, ao en que Thompson public los La hipertensin portal se define como el aumento
primeros resultados en humanos de medicin de presiones del patolgico de la presin venosa portal expresada a
travs del GPVH. Se considera que hay hipertensin
sistema portal obtenidos por puncin directa de la vena porta. portal cuando el GPVH es mayor de 5 mmHg.
Pero no fue hasta 1951 que Myers y Taylor desarrollaron el con-
cepto de medicin de la presin venosa heptica enclavada co- El conocimiento del grado de hipertensin portal que
mo ndice fiable y reproducible de la presin venosa portal1. El presentan los pacientes permite establecer hiptesis
procedimiento consista en acceder, con un catter, a las venas pronsticas acerca de la evolucin de la enfermedad y del
riesgo de desarrollar descompensaciones de la hepatopata,
suprahepticas a travs de la vena braquial. Una vez en la vena especialmente hemorragia por varices esofgicas.
supraheptica, se meda la presin venosa al enclavar el catter
de manera distal (PSHE), lo que produce una detencin de la
columna de sangre en el territorio venoso distal al catter y, en
consecuencia, permite medir la presin del sinusoide heptico,
que habitualmente es un fiel reflejo de la presin de la vena por-
ta. Al retirar el catter unos centmetros, se obtena la presin
venosa libre (PSHL). La diferencia entre ambos valores (PSHE
-PSHL) constituye el gradiente de presin venosa heptica
(GPVH), que tiene la ventaja de que sus valores no se ven in-
fluenciados por los cambios en la presin intraabdominal
provocados por la presencia de ascitis o los movimientos respi-
ratorios, ya que tanto la PSHE como la PSHL se ven modifi-
cadas por igual. En la actualidad, el GPVH es el parmetro que
se emplea en todas las publicaciones para definir factores
pronsticos y objetivos del tratamiento farmacolgico.
Durante los primeros aos, el principal inconveniente en ob-
tencin de la PSHE era la variabilidad de las medidas
obtenidas en un mismo paciente en diferentes vnulas, atribui-
da a una oclusin incompleta de la vena supraheptica. Para
solventar este problema, en la dcada de los aos setenta se in- Figura 1. El catter baln dispone de un baln hinchable a unos
trodujo el catter baln (fig. 1)2. Este catter tiene varias ven- 10 mm del extremo distal que permite ocluir el flujo de sangre a
tajas: permite asegurar fcilmente que el inflado del baln travs de la vena supraheptica.

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Figura 2. Oclusin de una vena supraheptica mediante el
inflado del baln distal (1). Tras la inyeccin de contraste
radiolgico se dibujan las ramificaciones distales de la vena
supraheptica (2) sin que se evidencie fuga de contraste a travs
de colaterales venosas con otras suprahepticas ni alrededor del
baln.
ocluye adecuadamente la vena supraheptica mediante la in-
yeccin de contraste radiolgico (fig. 2), se puede medir la pre-
sin libre y la enclavada en la misma posicin sin tener que re-
tirar el catter y, al detener el flujo de sangre en una localizacin
prxima al ostium de las suprahepticas, registra la presin en-
clavada de un rea mucho mayor.
La presin que se registra cuando se detiene el flujo de sangre
con el inflado del baln corresponde a la presin del sinusoide
heptico. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado
que la PSHE es igual a la presin portal medida directamente
(por puncin), tanto en la cirrosis heptica enlica3 como en la
cirrosis por el virus de la hepatitis C4.
La hipertensin portal se define como el aumento patolgico
de la presin venosa portal expresada a travs del GPVH. Se
considera que hay hipertensin portal cuando el GPVH supera
los 5 mmHg5.
La limitacin principal de la tcnica es que no refleja de modo
fiable el grado de hipertensin portal en los casos en los que s-
ta se produce a nivel preheptico (trombosis portal, hiperten-
sin portal idioptica, estadios iniciales de la cirrosis biliar pri-
maria, esquistosomosis).
INDICACIONES
En las ltimas dos dcadas se ha identificado una serie de valores
del grado de hipertensin portal que tienen relevancia clnica y
pronstica. Su conocimiento permite comprender las indica-
ciones de la tcnica en los pacientes con hepatopata crnica.
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R EVISIN TCNICA DIAGNST ICA
Cateterismo de venas suprahepticas
J. Turnes y J.C. Garca-Pagn
Clasificacin de la hipertensin portal
Permite diferenciar el origen de la hipertensin portal, ya que
mientras que en los pacientes con hipertensin portal sinusoidal el
GPVH es > 5 mmHg, en los casos de origen presinusoidal el
GPVH suele ser normal. En la hipertensin portal postsinusoidal
por bloqueo al flujo de salida a travs de las venas suprahepticas
(Budd-Chiari) el GPVH es normal, pero puede existir un gra-
diente de presin anormal entre la PSHL y la vena cava inferior. Una
excepcin es la enfermedad venooclusiva, en la que el GPVH es su-
perior a 10 mmHg, aunque se considera de origen postsinusoidal6.
Evaluacin de la presin portal y respuesta al tratamiento
farmacolgico
Es necesario que el GPVH se incremente por encima de un va-
lor umbral para que puedan aparecer complicaciones derivadas
de la hipertensin portal. As, es necesario que el GPVH sea
10 mmHg para que aparezcan varices esofgicas, y que sea
12 mmHg para que aparezcan otras complicaciones, como
hemorragia por varices o ascitis7-9.
El conocimiento de estos umbrales permiti establecer obje-
tivos hemodinmicos en el tratamiento de la hipertensin por-
tal. Los pacientes en los que el GPVH disminuye por debajo
de 12 mmHg7,10 o > 20% respecto a los valores basales11, bien
sea de modo espontneo o por accin del tratamiento, presen-
tan un riesgo de desarrollar hemorragia digestiva por hiperten-
sin portal prcticamente inapreciable, as como una disminu-
cin del riesgo de desarrollar otras complicaciones derivadas de
la hipertensin portal12. Por tanto, conocer si el paciente ha lo-
grado estos objetivos nos ofrece una informacin pronstica
importante. Sin embargo, todava no sabemos cul es la mejor
alternativa teraputica para los pacientes que no alcanzan estos
objetivos, pero poder detectarlos facilitar la realizacin de es-
tudios especficos en este subgrupo de pacientes, que ayudaran
en un futuro prximo a responder estas preguntas.
Evaluacin pronstica durante el episodio agudo de
hemorragia por varices
Los pacientes con un GPVH > 20 mmHg determinado en las
primeras 24 horas tras un episodio de hemorragia por varices tienen
un riesgo de presentar una recidiva cinco veces superior, as como
unos requerimientos superiores de hemoderivados y una mayor
mortalidad13, por lo que deberan ser controlados de modo ms es-
trecho y, probablemente, recibir un tratamiento ms agresivo.
Evaluacin preoperatoria del riesgo de desarrollar
insuficiencia heptica en el tratamiento quirrgico del
hepatocarcinoma uninodular
Los pacientes cirrticos con un GPVH > 10 mmHg presen-
tan un elevado riesgo de desarrollar descompensaciones de su
hepatopata y deterioro de la funcin heptica en el postopera-
torio. El valor predictivo de la prueba es muy superior a la
clasificacin de Child-Pugh, por lo que el tratamiento quirr-
gico se desaconseja en pacientes con GPVH > 10 mmHg14.
Evaluacin de la progresin de la enfermedad heptica
crnica en pacientes con hepatitis crnica por el virus de
la hepatitis C o hepatitis alcohlica
Las medidas repetidas del GPVH podran ser un buen ndice
para evaluar la progresin de la enfermedad y la respuesta al
tratamiento15.
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Cateterismo de venas suprahepticas
J. Turnes y J.C. Garca-Pagn
Figura 3. Tras ocluir el flujo de sangre de la vena supraheptica
mediante el inflado del baln (1) se evidencian las ramas distales
de la vena supraheptica (2) y una colateral venosa que deriva
parte del flujo sanguneo y desemboca en el rea proximal (3).
Esto obliga a buscar otra localizacin en otra rama segmentaria o
en otra vena supraheptica para obtener las medidas de presin.
Figura 4. Registro e interpretacin de presiones hepticas antes y
despus del inflado del baln que permite obtener el GPVH. La
curva de presin es atenuada por filtros electrnicos para facilitar su
interpretacin. PSHE: presin supraheptica enclava; PSHL: presin
supraheptica libre; GPVH: gradiente de presin venosa heptica.
TCNICA
Bajo anestesia local, se coloca un introductor venoso en la ve-
na yugular interna o en la femoral, utilizando la tcnica de
Seldinger. Posteriormente, se introduce un catter de 5-7
French que dispone de un baln inflable (1,5-2 ml) a 5-10 mm
del extremo distal y se avanza hasta una vena supraheptica ba-
jo control radiolgico. La PSHL se obtiene midiendo la pre-
sin en el interior de la vena supraheptica a aproximadamente
2 cm del ostium de las venas suprahepticas. La diferencia de
presiones entre la PSHL y la presin de la vena cava inferior no
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Figura 5. Portografa retrgrada con CO2 en la que se puede
apreciar el catter baln enclavado en una vena supraheptica (1),
las ramas portales derecha (2), izquierda (3) y el tronco portal (4),
as como la vena esplnica (5), la vena mesentrica superior (6) e
incluso la vena coronaria (7) que alimentaba las varices esofgicas
causantes de la hemorragia digestiva del paciente que haba
requerido, para su control, la colocacin de una sonda de Sengstaken (8).
debe superar los 2 mmHg. La PSHE se obtiene tras ocluir la
vena inflando el baln con 1 ml de aire y comprobar, mediante
la inyeccin lenta de 5 ml de contraste iodado, que no existen
fugas de contraste alrededor del baln ni a travs de venas co-
municantes con otras venas suprahepticas2 (figs. 2 y 3).
Habitualmente, las medidas se obtienen por triplicado y es re-
comendable recoger y analizar los resultados en papel (fig. 4).
De modo complementario, se puede realizar una portografa
retrgrada con CO2, que consiste en la inyeccin de una canti-
dad variable de dixido de carbono a travs de un catter baln
en posicin enclavada. El CO2 difunde retrgradamente hasta
el sinusoide heptico y la vena porta, permitiendo obtener una
imagen clara del eje portoesplenomesentrico en la mayora de
los casos (fig. 5). Si no se visualiza la vena porta podra indicar
presencia de hipertensin portal presinusoidal16.
Una ventaja adicional de la tcnica es que permite obtener una
muestra de tejido heptico durante el mismo procedimiento
utilizando el acceso yugular (fig. 6), lo que a penas alarga el
procedimiento y presenta un mnimo riesgo de complicaciones.
COMPLICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES
Una de las principales ventajas de esta tcnica es la seguridad.
En nuestro centro se han realizado ms de 10.000 estudios en
los ltimos 20 aos, sin que se haya registrado ninguna com-
plicacin mortal. La incidencia de complicaciones es ex-
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Figura 6. Aguja curvada de 16 G para la obtencin de biopsias
hepticas por aspiracin.
Figura 7. La puncin de la vena yugular derecha bajo control
ecogrfico reduce, en gran medida, las complicaciones y el tiempo
empleado para acceder a la vena.
tremadamente baja y se relacionan con el procedimiento de
puncin venosa (hematomas, fstulas arteriovenosas, ruptura
del introductor venoso). Estas complicaciones se han visto re-
ducidas notablemente en los ltimos aos al introducir el con-
trol ecogrfico en la fase de puncin venosa (fig. 7). Las reac-
ciones alrgicas al contraste yodado son afortunadamente
infrecuentes y, en nuestra experiencia, nicamente una paciente
sin antecedentes de exposicin a los contrastes yodados desar-
roll un shock anafilctico en el curso de una exploracin que
no precis ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
El procedimiento se realiza con una sedacin suave (midazo-
lam, 0,02 mg/kg i.v.)17 y supone muy pocas molestias para el
paciente, con lo que la aceptacin es comparable a la de una fi-
brogastroscopia.
No existe ninguna contraindicacin absoluta basada en los
parmetros de coagulacin, aunque probablemente sera pru-
dente no realizar la prueba, salvo que sea imprescindible, en pa-
cientes con recuentos de plaquetas inferiores a 20.000 109/ml
independientemente del tiempo de protrombina.
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R EVISIN TCNICA DIAGNST ICA
Cateterismo de venas suprahepticas
J. Turnes y J.C. Garca-Pagn
CONCLUSIONES
El cateterismo de venas suprahepticas es un procedimiento
sencillo, seguro y fiable, que permite evaluar el grado de
hipertensin portal presente durante el curso de la enfermedad
en los pacientes con cirrosis heptica.
Tras 50 aos de historia, la fiabilidad de la tcnica est bien con-
trastada, aunque en la actualidad no es una prueba que requie-
ran todos los pacientes con cirrosis heptica en la prctica clni-
ca. Existen situaciones clnicas en las que el resultado del GPVH
determina el tratamiento que se va a realizar un paciente cirrti-
co, como el caso de los pacientes con hepatocarcinoma uninodu-
lar, en los que se valora la indicacin de realizar una reseccin
quirrgica. En otras situaciones, como en la prevencin de la he-
morragia por varices esofgicas, la buena correlacin clnica de la
disminucin farmacolgica del GPVH con el riesgo de presen-
tar una hemorragia proporciona al mdico informacin prons-
tica de gran utilidad. La ausencia de una respuesta hemodinmi-
ca selecciona un grupo con alto riesgo de fracaso en el que es
necesario probar otras alternativas teraputicas; sin embargo, que
todava no sepamos si stas pueden cambiar el pronstico en es-
tos pacientes no las hace todava obligatorias.
BIBLIOGRAFA
Importante Muy importante
Ensayo clnico controlado
1. Myers JD, Taylor WJ. An estimation of portal venous pressure by occlusive cathete-
rization of an hepatic venule. J Clin Invest 1951;30:662.
2. Groszmann RJ, Glickman M, Blei AT, Storer E, Conn HO. Wedged and free he-
patic venous pressure measured with a balloon catheter. Gastroenterology 1979;
76:253-8.
3. Viallet A, Joly JG, Marleau D, Lavoie P. Comparison of free portal venous pressure
and wedged hepatic venous pressure in patients with cirrhosis of the liver. Gastroen-
terology 1970;59:372-5.
4. Perello A, Escorsell A, Bru C, Gilabert R, Moitinho E, Garca-Pagn JC, et al.
Wedged hepatic venous pressure adequately reflects portal pressure in hepatitis C
virus-related cirrhosis. Hepatology 1999;30:1393-7.
5. Bosch J, Mastai R, Kravetz D, Navasa M, Rodes J. Hemodynamic evaluation of the
patient with portal hypertension. Semin Liver Dis 1986;6:309-17.
6. DeLeve LD, Shulman HM, McDonald GB. Toxic injury to hepatic sinusoids: sinu-
soidal obstruction syndrome (veno-occlusive disease). Semin Liver Dis 2002;22:27-42.
7. Groszmann RJ, Bosch J, Grace ND, Conn HO, Garca-Tsao G, Navasa M, et al.
Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo
in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology 1990;99:1401-7.
8. Vorobioff J, Groszmann RJ, Picabea E, Gamen M, Villavicencio R, Bordato J, et al.
Prognostic value of hepatic venous pressure gradient measurements in alcoholic cirr-
hosis: a 10-year prospective study. Gastroenterology 1996;111:701-9.
9. Escorsell A, Bordas JM, Castaneda B, Llach J, Garca-Pagn JC, Rods J, et al. Pre-
dictive value of the variceal pressure response to continued pharmacological therapy
in patients with cirrhosis and portal hypertension. Hepatology 2000;31:1061-7.
10. Casado M, Bosch J, Garca-Pagn JC, Bru C, Banares R, Bandi JC, et al. Clinical
events after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: correlation with hemody-
namic findings. Gastroenterology 1998;114:1296-303.
11. Feu F, Garca-Pagn JC, Bosch J, Luca A, Teres J, Escorsell A, et al. Relation
between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal
haemorrhage in patients with cirrhosis. Lancet 1995;346:1056-9.
12. Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garca-Pagn J, Rodes J, Bosch J. Hemodyna-
mic response to pharmacologic treatment of portal hypertension and long-term
prognosis of cirrhosis. Hepatology 2003;37:902-8.
13. Moitinho E, Escorsell A, Bandi JC, Salmeron JM, Garca-Pagn JC, Rods J, et al.
Prognostic value of early measurements of portal pressure in acute variceal bleeding.
Gastroenterology 1999;117:626-31.
14. Bruix J, Castells A, Bosch J, Feu F, Fuster J, Garca-Pagn JC, et al. Surgical re-
section of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: prognostic value of preo-
perative portal pressure. Gastroenterology 1996;111:1018-22.
15. Burroughs AK, Groszmann R, Bosch J, Grace N, Garca-Tsao G, Patch D, et al. As-
sessment of therapeutic benefit of antiviral therapy in chronic hepatitis C: is hepatic
venous pressure gradient a better end point? Gut 2002;50:425-7.
16. Debernardi-Venon W, Bandi JC, Garca-Pagn JC, Moitinho E, Andreu V, Real M,
et al. CO(2) wedged hepatic venography in the evaluation of portal hypertension.
Gut 2000;46:856-60.
17. Steinlauf AF, Garca-Tsao G, Zakko MF, Dickey K, Gupta T, Groszmann RJ. Low-
dose midazolam sedation: an option for patients undergoing serial hepatic venous
pressure measurements. Hepatology 1999;29:1070-3.
GH CONTINUADA. MARZO-ABRIL 2004. VOL. 3 N.o 2 79