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Jos Alfredo Illescas-Castaeda

SIMPOSIO

FACTORES DE RIESGO CLNICOS Y PREVENCIN


DEL PARTO PRETRMINO

RESUMEN
Debe considerarse el parto pretrmino entre las 22 y 34 semanas, debido a que la morbimor-
talidad perinatal no es clnicamente significativa a partir de las 34 semanas. No obstante los Jos Alfredo Illescas-Castaeda
avances en conocimientos y tecnologa mdica, la incidencia de partos pretrmino en el mun-
do se ha mantenido prcticamente invariable. Las condiciones de riesgo conocidas como in-
fecciones, preeclampsia, malformaciones congnitas e incompetencia cervical dan cuenta de
solo 40 a 50% de los casos; en el resto de pacientes la etiologa subyacente permanece des- Mdico Asistente,
conocida. Los intentos de prevencin a nivel del control prenatal y de la comunidad no han Servicio de Embarazo Pretrmino,
tenido los resultados esperados. La medicin ecogrfica de la longitud cervical ha sido un Instituto Nacional Materno Perinatal,
aporte importante para el tamizaje de las pacientes en riesgo, siendo ms rpido y econmico Lima, Per
que la deteccin de fibronectina fetal en la secrecin cervicovaginal. En el Instituto Nacional
Materno Perinatal, se ha implementado un ambiente diferenciado para el manejo de estas
pacientes. De todos los agentes teraputicos utilizados, solo la progesterona micronizada ha Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:11-14
demostrado tener utilidad clnica como profilctico y en cuanto a los tocolticos, solo atosibn
y nifedipino presentan efectividad con los menores efectos colaterales.
PALABRAS CLAVE: Parto pretrmino, prevencin, crvix, ecografa.

Preterm birth clinical risk factors and prevention

ABSTRACT ing all therapeutic agents used only micronized interrupcin del embarazo antes
progesterone has shown clinical usefulness in pro- de las 22 semanas y, por otro lado,
We must consider preterm birth when occurring phylaxis and in regards to tocolytics only atosiban
at 22 through 34 weeks gestation as perinatal and nifedipine are effective and have less collat- la Fundacin de Medicina Fetal de
morbidity and mortality is not clinically significant eral effects. Londres ha propuesto considerar
from 34 weeks on. Notwithstanding advances in el parto pretrmino desde las 22
medical knowledge and technology, worldwide KEY WORDS: Preterm delivery, prevention, uter-
preterm births incidence remains invariable. ine cervix, ultrasound. hasta las 34 semanas y no a las
Known risk conditions like infections, preeclamp- 36+6. Esto debido a que la mor-
sia, congenital malformations and cervical incom- INTRODUCCIN talidad neonatal de fetos mayores
petence are associated in only 40 to 50% of the de 2 000 g es prcticamente cero
cases; in the rest of patients etiology remains Clsicamente, el parto pretrmino
unknown. Prenatal control and community pre- en la mayora de centros con ade-
se refiere al producido entre las 20
vention intents have not had expected results. cuada infraestructura, equipa-
y 37 semanas de gestacin; sin
Cervical length by ultrasound is important for risk miento bsico y personal entrena-
patients screening and is more rapid and eco- embargo, este rango ha sido cues-
do. Los recin nacidos mayores de
nomic than fetal fibronectin detection in tionado en los ltimos aos.
cervicovaginal secretion. At Instituto Nacional 34 semanas suelen presentar una
Materno Perinatal a differentiated area has been De acuerdo con la OMS, OPS y morbilidad benigna que no requie-
implemented for treating these patients. Consider- CLAP, se define el aborto como la re cuidados intensivos (ictericia,

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Factores de riesgo clnicos y prevencin del parto pretrmino

distrs respiratorio transitorio, hi- ticas antes de las 34 semanas. Y, FACTORES DE RIESGO
potermia, hipoglicemia) y, en au- el cuarto, por las pacientes con CONTROLABLES Y TAMIZAJE
sencia de otros factores concomi- incompetencia cervical.
tantes, evolucionan casi exacta- Leitich y colaboradores(4) encon-
El perfil socioeconmico de las traron que la vaginosis bacteriana
mente igual que los recin naci- pacientes en riesgo de parto pretr-
dos de 37 a 41 semanas. incrementaba dos veces el riesgo
mino, caracterizado por nivel edu- de parto pretrmino, en su estu-
El problema se da en los bebs cativo bajo, malnutricin, falta de dio de casos y controles; y los ries-
adecuados para su edad gesta- higiene y saneamiento ambiental, gos fueron mayores si el tamizaje
cional que pesan menos de 1 500 estatura baja, tabaquismo y drogas, se haca antes de las 16 semanas
g y la ms alta mortalidad se da en es muy poco gravitante en la inci- (OR 7,55; IC 95% 1,8 a 31,65)
los prematuros extremos menores dencia real del problema(3). vs. las 20 semanas (OR 4,20; IC
de 1 000 g; en ellos, se invierte Los pases industrializados han 95% 2,11 a 8,39). Posteriormen-
un altsimo presupuesto en alta invertido ingentes recursos para te, junto con Kaider(5), publicaron
tecnologa y sin embargo constitu- controlar los factores de riesgo un metaanlisis que valoraba la
yen la principal causa de morbi- desde la comunidad (Multicom- utilidad de un examen positivo de
mortalidad perinatal, con una pre- ponent preventive programs ). fibronectina, en la secrecin
valencia casi constante en los l- Agentes entrenados para la educa- cervicovaginal (Tabla 1).
timos 30 aos, no obstante los cin de las gestantes en lo referen-
avances en el conocimiento y tec- La incompetencia cervical ha sido
te a nutricin, medidas higinicas motivo de mltiples estudios en los
nologas mdicas. y supervisin de las visitas prena- ltimos aos(6). La valoracin cl-
tales, incluyendo el uso de tocodi- nica mediante el tacto y las prue-
FACTORES DE RIESGO CLNICOS nammetros para el automonitoreo bas con balones de retencin han
El manejo del parto pretrmino se de la actividad uterina en casa, no sido reemplazadas con la medicin
centra en detectar y eliminar sus han dado los resultados que se objetiva de la longitud cervical,
causas potenciales, entre las cua- esperaba. mediante ultrasonido transvaginal,
les destacan las infecciones, ano- Estos programas preventivos in- a las 23 semanas. La sensibilidad
malas congnitas, preeclampsia cluan facilidades para descansos y especificidad de esta tecnologa
(interrupcin iatrgena) y proba- laborales, reduccin del trabajo supera ampliamente la prueba de
bles causas inmunolgicas; sin domstico y ayuda para el cuida- la fibronectina.
embargo, en gran parte de casos do de los otros nios en el hogar, Gonzlez y cols.(7) publicaron sus
(50%), la etiologa es indetec- as como la reduccin del estrs y resultados de cervicometra en
table(2). la prohibicin de fumar, de traji- 156 pacientes con amenaza de
Existen cuatro tipos de pacientes nes domsticos y mudanzas. Algu- parto pretrmino (Tabla 2).
en riesgo de parto pretrmino. El nos incluan la reduccin o prohi-
bicin de la actividad sexual, re- En el Instituto Nacional Materno
primer grupo lo constituyen las Perinatal, se encontr los siguien-
pacientes con el antecedente de poso en cama y evitar el clima
un pretrmino anterior. Un segun- hmedo y caluroso; otros recomen-
do grupo estara constituido por daban dietas de pescado.
pacientes que presentan contrac- Paradjicamente, estos regmenes Tabla 1. Sensibilidad y especificidad de la prueba de
ciones uterinas dolorosas y fre- tambin incluan mayor frecuen- fibronectina con relacin al momento del parto.
cuentes secundarias a una condi- cia de controles prenatales, con Resultados Sensibilidad Especificidad
cin subyacente, como infeccin exmenes plvicos frecuentes e Parto < 37 52% 85%
urinaria, corioamnionitis, malfor- interconsultas o transferencias a Parto < 34 53% 89%
maciones uterinas, miomas. El centros hospitalarios de alta com-
tercer grupo de pacientes est plejidad, contradiciendo el repo- Parto en 1 semana 71% 89%
Parto en 2 semana 67% 89%
constituido por la rotura prematu- so indicado y generando mayor
Parto en 3 semana 59% 92%
ra de las membranas corioamni- estrs materno.

12 REVISTA PERUANA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA


Jos Alfredo Illescas-Castaeda

Tabla 2. Valoracin del crvix por convicometra y parto prematuro en Tabla 4. Valoracin de la longitud del crvix uterino en
mujeres con trabajo de parto pretrmino inicial en tres instituciones la prediccin del parto pretrmino.
del rea metropolitana de Medicina, 2004.
Longitud cervical (mm) 14, 5 25, 5 28, 1
Cervicometra en mm Parto prematuro Total OR (*)
S No Sensibilidad (%) 6, 4 52, 4 83, 7
Especificidad (%) 100, 0 95, 5 92, 0
< 15 5 0 5 13, 00 Valor predictivo positivo (%) 100, 0 72, 5 59, 3
15-25 17 4 21 9, 21 Valor predictivo negativo (%) 97, 0 93, 8 92, 4
26-35 22 18 40 2, 65
36-45 11 38 49 0.63
> 45 6 13 19 1, 00
Total 61 73 134
* Ji cuadrado tendencia; p = 0,00

tes resultados preliminares en una yor de 30 mm significaba un ries- caciones obsttricas que incluan
muestra de 1 218 gestantes, en- go menor de 1% de parto pretr- el sndrome antifosfolipdico, as
tre las 22 y 24 semanas, de enero mino en los siguientes 7 das, por como anormalidades uterinas y
a diciembre 2002.(8) Tabla 3. lo cual podra mandar a casa a la malformaciones congnitas feta-
Se estableci un punto de corte de paciente sin ms indicacin que les, han sido catalogados como evi-
14,5 mm en la longitud cervical, el reposo relativo. dencia grado C(9).
por tener la ms alta especificidad Otros factores conocidos como em-
y el ms alto valor predictivo posi- PREVENCIN DEL
barazo mltiple (> 50%), antece-
tivo (Tabla 4). dente de un pretrmino anterior PARTO PRETRMINO
Goldenberg(1) public que un exa- (20 a 40%), consumo de ms de Hecho el tamizaje de mujeres con
men de fibronectina negativo jun- 10 cigarrillos por da (20 a 30%), riesgo alto de parto pretrmino, por
to con una longitud cervical ma- malnutricin (IMC < 19), compli- los factores de riesgo descritos, a
travs de la prueba de fibronecti-
na y/o la medicin de la longitud
cervical por ecografa transvaginal,
Tabla 3. Caractersticas demogrficas y clnicas en el parto pretrmino y el parto a trmino. se debe realizar la intervencin te-
Caractersticas Parto pretrmino Parto trmino Significancia raputica especfica(10). Cabe men-
cionar que el examen de fibronec-
Poblacin tina no lo tenemos disponible an
Nmero 141 1059
en la Institucin.
Porcentaje del total 11,8 88,2
Edad (aos) El tratamiento se dirige al logro de
Media DE 26, 9 5, 9 26, 9 5, 9 NS dos objetivos bsicos:
Rango (15-42) (16-41)
Paridad Inhibir o reducir la fuerza de las
Nulipara 13 (9, 2%) 450 (42, 5%) p < 0, 05 contracciones uterinas, a fin de
Multipara 128 (90, 8%) 609 (57, 5%) evitar o postergar el parto pretr-
Longitud cervical (mm)
Media DE 25,1 7, 9 36, 4 7, 6 p < 0, 0001
mino, y
Rango (11-54) (20-72) Mejorar las condiciones fetales
Antec. parto pretrm. antes del parto pretrmino.
S 31 (21, 9%) 15 (1, 4%) p < 0, 0001
No 110 (78, 1%) 1044 (98, 65%) El primer objetivo se logra con el
Edad gestacional al parto (semanas) reposo (hospitalizacin), hidrata-
Media DE 34, 3 1, 2 39, 4 1, 4
cin y el uso de los agentes toco-
Rango (28-36) (37-42)
Riesgo social lticos, los cuales deben admi-
Alto 140 (99, 3%) 951 (85, 0%) p < 0, 05 nistrarse, conjuntamente con
Bajo 1 (0, 7%) 159 (15, 0%) otras medidas complementarias,

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Factores de riesgo clnicos y prevencin del parto pretrmino

en un ambiente adecuado, con inhibidores de los canales de cal- sound Obstet Gynecol. 2001;18(3): 200-3
7. Gonzlez A, Donado JH, y col. Asociacin
personal entrenado para tal fin; cio, como nifedipino, el cual es tan entre la cervicometra y el parto prematuro
es as como se implement la efectivo como la ritodrina, con en pacientes con sospecha de trabajo de
parto pretrmino inicial. Rev Colomb Obstet
Unidad de Toclisis en el INMP, menos efectos colaterales(12,13). Ginecol. 2005;56(2):127-33.
cuyo diseo y organizacin tuve Evidencia grado A. 8. Valladares A, Gmez C. Ultrasonografa
transvaginal en la prevencin del parto
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La evidencia clnica demuestra hidroxiprogesterona para inhibir of preterm labour. Clinical Practice Guide-
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Los frmacos clsicamente utiliza- pudo lograr la detencin del tra- Preterm Birth. ACOG Practice Bulletin,
dos para la toclisis son los - bajo de parto activo(14,15). Actual- nmero 31, octubre de 2001.
11. Worldwide Atosiban versus -agonists Study
agonistas, entre los cuales la rito- mente, se ha optado por utilizar la Group. BJOG. Effectiveness and safety of the
drina es el nico autorizado por la progesterona natural micronizada oxytocin antagonist atosiban versus beta-adr-
energic agonists in the treatment of preterm
FDA para este uso. Atosibn es por va endovaginal. labour. The Worldwide Atosiban versus -
efectivo, con menos efectos adver- agonists Study Group. 2001;108(2): 133-42.
12. Tsatsaris V, Papatsonis D, Goffinet F, Dekker
sos(11), pero no lo tenemos dispo- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS G, Carbonne B. Tocolysis with nifedipine or
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