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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM PGINA

AVALIAO E CLASSIFICAO DE RISCO DO
HOSPITAL REGIONAL DO VALE DO RIBEIRA
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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE RISCO

NA PORTA DE ENTRADA DA URGNCIA E EMERGNCIA DO HOSPITAL REGIONAL
DO VALE DO RIBEIRA

Equipe do Acolhimento

Enfermeiros:

JOSIA S DA SILVA

LUCIENE DIAS DE LIMA

PRISCILA DE OLIVEIRA REVEJES

THIAGO BORGATTO FAUSTINO

Auxiliares de Enfermagem:
LEIA RGIO DA SILVA

LUCIANA COTONA

MIRIAN APARECIDA ANTOSCZEZEN

MARCIA PATRICIO

WILSON ALVES PAIVA

POTENCIAIS UTILIZADORES

Enfermeiros e equipe de Enfermagem, Mdicos, Assistentes Sociais, Psiclogos, Farmacuticos,

Nutricionistas, Fisioterapeutas, Polcias Civil e Militar, Corpo de Bombeiros, Servio de
Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), equipes de segurana das instituies de sade,
funcionrios administrativos e administradores hospitalares.

PROPOSTA DE VALIDAO

Ministrio da Sade, QualiSUS, Humaniza SUS, Secretaria Estadual de Sade.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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Cartilha da PNH Poltica Nacional de Humanizao / MS Acolhimento com Avaliao e

Classificao de Risco

Diretrizes de Classificao de Risco das UPAs (Unidades de Pronto Atendimento) de Belo Horizonte

POPULAO ALVO E GRUPO DE RISCO

Cidados que se encontram em agravos de Urgncia ou Emergncia e procuram porta de entrada do

Hospital Regional do Vale do Ribeira - HRVR.

CONCEITOS

O Conselho Federal de Medicina, na Resoluo 1451/95 define URGNCIA como ocorrncia

imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de
assistncia mdica imediata; EMERGNCIA como constatao mdica de agravo sade que
implique em risco iminente de vida, ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, o tratamento mdico
imediato.

INTRODUO

Historicamente existem distores conceituais e na prtica de atendimento no Pronto-Socorro do

HRVR, visto que muitos usurios procuram por atendimento sem estarem com necessidades urgentes
e nem emergentes. Isto tem feito crescer demasiadamente a demanda, consequentemente o tempo de
espera aumenta, prejudicando os indivduos que necessitam de um atendimento imediato. No
Sistema Local de Sade no est bem definido o fluxo dos usurios do SUS que necessitam de
consultas Especializadas e/ou Ambulatoriais, o fato do HRVR ser o nico Hospital de referncia
regional para 26 municpios, sua estrutura de Urgncia/Emergncia no dispe de estrutura fsica,
recursos humanos nem de equipamentos suficientes para atendimento de tal demanda com boa
resolutividade, visto que realiza cerca de 6000 consultas / ms. Desta forma busca-se organizar e
reorientar a assistncia com a implantao do acolhimento com avaliao e classificao de risco
sem excluso. Para isto se faz necessrias equipes capacitadas para identificar necessidades e definir
prioridades de cada paciente. Esta priorizao ou classificao feita a partir da utilizao de
protocolo especfico do Acolhimento do HRVR. importante informar todos os servios de sade da
regio acerca da utilizao dessa ferramenta pelo HRVR no sentido de racionalizar gastos e fazer
valer a referncia e contra-referncia, buscando assim fortalecer e consolidar a rede regional de
assistncia sade, co-responsabilizando usurios, trabalhadores e gestores. Assim estaremos
HUMANIZANDO o SUS.

OBJETIVO GERAL

Melhorar o atendimento na Porta de Entrada de Urgncia e Emergncia do Sistema nico de Sade

(SUS) do HRVR.

OBJETIVOS OPERACIONAIS

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1-Construir instrumento baseado em sinais de alerta ou forma usual de apresentao de doenas ou

agravos para possibilitar classificao por gravidade ou grau de sofrimento, identificando
prontamente urgncias e emergncias - condies de risco de perder a vida.

2-No constituir-se em instrumento de diagnstico.

3-Determinar prioridade para atendimento mdico, hierarquizando-o conforme a gravidade: quem

deve ser atendido antes e quem pode aguardar atendimento com segurana. Considerar-se- a
expectativa do paciente e seus familiares e o tempo em que interveno mdica possibilitar melhor
resultado. Tempo de espera ideal nem sempre pode ser conseguido, mas ser estudado para ser
alcanado. Reavaliaes esto previstas e podero alterar a classificao.

4-Organizar processo de trabalho e espao fsico do Pronto Socorro, diminuir ocorrncia de

superlotao, informar os pacientes e familiares sobre expectativa de atendimento e tempo de espera.

5-Esclarecer comunidade a forma de atendimento nas urgncias e emergncias.

6-Constituir guia de treinamento das equipes na implantao da Classificao de Risco na porta de

entrada de urgncia e emergncia.

7-Constituir documento de referncia do Ministrio Pblico para controle de atendimento dos casos
de urgncia e emergncia.

CRITRIOS DE CLASSIFICAO

Dever ser considerada a apresentao usual da doena, sinais de alerta, situao / queixa, intuio e
experincia: paciente se apresenta doente? Intuio, entretanto, no ser usada para diminuir
prioridade, s para aumentar. Outros dados: sinais vitais, saturao de O2, escala de dor e Escala de
Coma de Glasgow (ECG), glicemia, etc.

RESULTADOS ESPERADOS

Diminuio do risco de mortes evitveis, extino da triagem por portaria ou funcionrio no

qualificado, priorizao de acordo com critrios clnicos e no por ordem de chegada,
obrigatoriedade de encaminhamento responsvel, com garantia de acesso rede de ateno, aumento
da eficcia do atendimento, reduo do tempo de espera, deteco de casos que provavelmente se
agravaro se o atendimento for postergado, diminuio da ansiedade e aumento da satisfao dos
profissionais e usurios, com melhoria das relaes interpessoais e padronizao de dados para
estudo e planejamento de aes. Educao em sade para os usurios sobre como otimizar os
servios de sade do SUS.

RESPONSABILIDADES DA EQUIPE DE CLASSIFICAO

O Processo de Acolhimento e Classificao de Risco ser executado por equipe formada de

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Enfermeiro, Auxiliares de Enfermagem, Auxiliar Administrativo e Mdico.

Horrio: diariamente das 7 s 19h. Haver uma sala prpria para realizao do Acolhimento com a
Classificao do Risco.

So consideradas habilidades importantes deste a capacidade de comunicao, pacincia, trato,

compreenso, discrio, habilidade organizacional, agilidade, julgamento crtico, tica e
solidariedade. Ainda, boa interao com os profissionais da sade, pacientes, familiares, polcia,
SAMU e Empresas terceirizadas de Atendimento as Urgncias.

O cidado que chegar ao Pronto Socorro (PS) ou Pronto Atendimento (PA) ser atendido
prontamente pela Equipe de Acolhimento. As emergncias iro para sala de sutura e reanimao ou
sero priorizadas. Pessoas em situao de urgncia sero conduzidas atendimento mdico imediato.
Os demais sero atendidos conforme prioridade sempre respeitando a ordem de chegada de cada
paciente, Ainda os que forem classificados como atendimento ambulatorial podero ser
encaminhados s unidades de referncia (UBS, PSF) desde que se consiga a garantia do atendimento
naquele servio. Este processo dever ser feito em at 10 min.

A Equipe de Classificao receber o(a) paciente, far avaliao breve da situao, e a classificar
em prioridades, usando protocolo padronizado, registrar a avaliao e encaminhar o(a) paciente ao
local de atendimento. Eventuais atrasos sero comunicados. Reavaliaes esto previstas, j que a
classificao dinmica.

AVALIAO DO PACIENTE

Considerar queixa, incio, evoluo e durao, aparncia fsica, resposta emocional, escala de dor e
Escala de Coma de Glasgow (ECG), medicao atual e alergias. Registrar dados vitais. Classificar
prioridade. Na ficha de atendimento dever conter o nome do(a) paciente, idade, data, horrio,
situao queixa, breve histria, observao objetiva, dados vitais, prioridade de atendimento,
histria de alergias, uso de medicaes, medidas iniciais adotadas no caso, reavaliaes, nome do(a)
enfermeiro(a), assinatura.

CLASSIFICAO

VERMELHO, ou seja, emergncia - ser atendido imediatamente na sala de emergncia.

Deve ser atendido imediatamente;

AMARELO, ou seja, urgncia - ser atendido com prioridade sobre os pacientes

classificados como VERDE, no consultrio ou leito da sala de observao. Dever ser atendido
imediatamente aps os VERMELHOs podendo esperar por at 1 hora. Caso o fluxo de paciente
exceda a capacidade de Atendimento este perodo poder ser aumentado, mas sempre realizando
reavaliaes peridicas;

VERDE, ou seja, sem risco de morte imediato - somente ser atendido aps todos os

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pacientes classificados como VERMELHO e AMARELO podendo esperar por at 2 hora. Caso o
fluxo de paciente exceda a capacidade de Atendimento este perodo poder ser aumentado, mas
sempre realizando reavaliaes peridicas;

AZUL, ou seja, quadro crnico sem sofrimento agudo ou caso social - dever ser
preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Bsica de Sade / Unidade de Saude
da Famlia ou atendido pelo Servio Social. Se desejar poder ser atendido aps todos os pacientes
classificados como VERMELHO, AMARELO e VERDE podendo esperar por at 4 hora. Caso o
fluxo de paciente exceda a capacidade de Atendimento este perodo poder ser aumentado, mas
sempre realizando reavaliaes peridicas;

Observao importante: Nenhum paciente poder ser dispensado sem ser atendido, ou seja,
sem ser acolhido, classificado e encaminhado de forma responsvel a uma Unidade de Sade
de referncia.

PRIORIDADE VERMELHO

Pacientes que devero ser encaminhados diretamente Sala Vermelha (emergncia) devido a
necessidade de atendimento imediato

Situao/Queixa

Politraumatizado grave Leso grave de um ou mais rgos e sistemas; ECG < 12.

Queimaduras com mais de 25% de rea de superfcie corporal queimada ou com

problemas respiratrios.

Trauma Cranioenceflico grave ECG <12.

Estado mental alterado ou em coma ECG <12; histria de uso de drogas.

Comprometimentos da coluna vertebral.

Desconforto respiratrio grave.

Dor no peito associada falta de ar e cianose (dor em aperto, facada, agulhada com
irradiao para um ou ambos os membros superiores, ombro, regio cervical e

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mandbula, de incio sbito, de forte intensidade acompanhada de sudorese, nuseas e

vmitos ou queimao epigstrica, acompanhada de perda de conscincia, com histria
anterior de IAM, angina, embolia pulmonar, aneurisma ou diabetes; qualquer dor torcica
com durao superior a 30 minutos, sem melhora com repouso).

Perfuraes no peito, abdome e cabea.

Crises convulsivas (inclusive ps-crise).

Intoxicaes exgenas ou tentativas de suicdio com Glasgow abaixo de 12.

Anafilaxia ou reaes alrgicas associadas insuficincia respiratria.

Tentativas de suicdio.

Complicaes de diabetes (hipo ou hiperglicemia).

Parada cardiorrespiratria.

Alteraes de sinais vitais em paciente sintomtico:

Pulso > 140 ou < 45

PA diastlica < 130 mmHg

PA sistlica < 80 mmHg

FR >34 ou <10

Hemorragias no controlveis.

Infeces graves febre, exantema petequial ou prpura, alterao do nvel de

conscincia.

H muitas condies e sinais perigosos de alerta, chamadas Bandeiras Vermelhas, que

devero ser levados em considerao, pois podem representar condies em que o paciente
poder piorar repentinamente:

Acidentes com veculos motorizados acima de 35 Km/h.

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Foras de desacelerao tais como quedas ou em exploses.

Perda de conscincia, mesmo que momentnea, aps acidente.

Negao violenta das bvias injrias graves com pensamentos de fugas e alteraes de
discurso e, ocasionalmente, com respostas inapropriadas.

Fraturas da 1. e 2. costela.

Fraturas 9. , 10., 11.a costela ou mais de trs costelas.

Possvel aspirao.

Possvel contuso pulmonar.

bitos no local da ocorrncia.

PRIORIDADE AMARELO

Pacientes que necessitam de atendimento mdico e de enfermagem o mais rpido possvel,

porm no correm riscos imediatos de vida. Devero ser encaminhados diretamente sala de
consulta de enfermagem para classificao de risco.

Situao/Queixa:

Politraumatizado com Glasgow entre 13 e 15; sem alteraes de sinais vitais.

Cefalia intensa de incio sbito ou rapidamente progressiva, acompanhada de sinais ou

sintomas neurolgicos, paraestesias, alteraes do campo visual, dislalia, afasia.

Trauma cranioenceflico leve (ECG entre 13 e 15).

Diminuio do nvel de conscincia.

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Alterao aguda de comportamento agitao, letargia ou confuso mental.

Histria de Convulso /ps-ictalconvulso nas ltimas 24 horas.

Dor torcica intensa.

Antecedentes com problemas respiratrios, cardiovasculares e metablicos (diabetes).

Crise asmtica.

Diabtico apresentando sudorese, alterao do estado mental, viso turva, febre,

vmitos, taquipnia, taquicardia.

Desmaios.

Estados de pnico, overdose.

Alteraes de sinais vitais em paciente sintomtico:

FC < 50 ou > 140

PA sistlica < 90 ou > 240

PA diastlica > 130

T < 35 ou. 40

Histria recente de melena ou hematmese ou enterorragia com PA sistlica, 100 ou FC

> 120.

Epistaxe com alterao de sinais vitais.

Dor abdominal intensa com nuseas e vmitos, sudorese, com alterao de sinais vitais
(taquicardia ou bradicardia, hipertenso ou hipotenso, febre).

Sangramento vaginal com dor abdominal e alterao de sinais vitais; gravidez

confirmada ou suspeita.

Nuseas/Vmitos e diarria persistente com sinais de desidratao grave letargia,

mucosas ressecadas, turgor pastoso, alterao de sinais vitais.

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Desmaios.

Febre alta ( 39/40 C).

Fraturas anguladas e luxaes com comprometimento neurovascular ou dor intensa.

Intoxicao exgena sem alterao de sinais vitais, Glasgow de 15.

Vtimas de abuso sexual.

Imunodeprimidos com febre.

PRIORIDADE VERDE

Pacientes em condies agudas (urgncia relativa) ou no agudas atendidos com prioridade

sobre consultas simples espera at 02 horas para atendimento mdico e/ou
encaminhamento para especialidades.

Idade superior a 60 anos.

Gestantes com complicaes da gravidez.

Pacientes escoltados.

Deficientes fsicos.

Retornos com perodo inferior a 24 horas devido a no melhora do quadro.

Impossibilidade de deambulao.

Asma fora de crise.

Enxaqueca pacientes com diagnstico anterior de enxaqueca.

Dor de ouvido moderada grave.

Dor abdominal sem alterao de sinais vitais.

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Sangramento vaginal sem dor abdominal ou com dor abdominal leve.

Vmitos e diarria sem sinais de desidratao.

Histria de convulso sem alterao de conscincia.

Lombalgia intensa.

Abcessos.

Distrbios neurovegetativos.

Intercorrncias ortopdicas

PRIORIDADE AZUL

Demais condies no enquadradas nas situaes/queixas acima.

Queixas crnicas sem alteraes agudas.

Procedimentos como: curativos, trocas ou requisies de receitas mdicas, avaliao de

resultados de exames, solicitaes de atestados mdicos

Pacientes classificados como azuis sero orientados a procurar o Centro de Sade de sua
referncia, com encaminhamento por escrito ou contato telefnico prvio ( a pactuar), com
garantia de atendimento.

CONTROLE DE EMISSO

ELABORADO POR: VERIFICADO POR: APROVADO POR:

Enf. THIAGO B. FAUSTINO Enf. JOSIAS DA SILVA

COREN: 162.979 COREN: 72.830

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ANEXO 01

AVALIAO DE ENFERMAGEM

O uso de protocolos facilitar a tomada de decises e visam oferecer informaes sobre

avaliao dos pacientes, procedimentos diagnsticos auxiliares bem como, agilizar as intervenes
mdicas e de enfermagem que se fizerem necessrias. Assim, criou-se o ABCDE da enfermagem, ou
seja,
A - QPD: Queixa principal e durao
B - Antecedente mrbido e medicamentoso
C - Sinais vitais e exame fsico sumrio
D - Exames de apoio.
E - Conduta: Classificao de risco

Situao/Queixa/ Durao (QPD)

Breve Histrico (relatadas pelo prprio paciente, familiares ou testemunhas)
Antecedentes mrbidos e familiares relacionados queixa
Uso de Medicaes
Verificao de Sinais Vitais
Exame Fsico Sumrio buscando sinais objetivos levantados atravs inspeo, palpao e ausculta
(conforme protocolo descrito a seguir.)
Realizao de exames diagnsticos auxiliares: Exames de Urina, Glicemia, Eletrocardiograma,
Oximetria e Monitorizao Cardaca, (conforme algoritmos pr-estabelecidos).

AVALIAO NEUROLGICA

Situao/Queixa: O paciente queixa-se de: cefalia; tontura / fraqueza; problemas de

coordenao motora; desmaios; trauma cranioenceflico leve; diminuio no nvel de conscincia**;
confuso mental**; convulso**; paraestesias e paralisias de parte do corpo**; Distrbios visuais
(diplopia, escotomas, hemianopsias, etc.) *

Histria passada de: Convulso; Presso Arterial alta; Acidente Vascular Cerebral; Trauma
cranioenceflico; Trauma raquimedular; Meningite; Encefalite; Alcoolismo; Drogas; Defeitos
congnitos; Medicamentos em uso

O paciente dever ser avaliado em relao: Nvel de conscincia: Consciente e orientado;

Consciente desorientado; Confuso mental; Inquieto; Discurso: Claro, Incoerente e desconexo,
Deturpado Dificuldade de falar, Responsivo ao nome, sacudir, estmulos dolorosos apropriados ou
desapropriados, Pupilas: fotorreagentes, Iso e anisocoria, miose, midrase, ptose palpebral.
Movimento ocular para cima e para baixo/ esquerda e direita; Habilidade em movimentar membros
superiores e membros inferiores; Fora muscular; Paraestesias; Dificuldade de engolir, desvio de

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rima; Tremores; Convulses

Verificao dos Sinais Vitais: PA , Pulso Respirao e Temperatura

* Pacientes devero ser encaminhados para rea vermelha

AVALIAO CARDIORRESPIRATRIA

Situao/Queixa: pacientes com queixas de: tosse produtiva ou no; dificuldades de respirar;
resfriado recente; dor torcica intensa (ver mnemnico de avaliao); fadiga; edema de
extremidades; taquicardia; sncope

Histria passada de: Asma /Bronquite; Alergias; Enfisema; Tuberculose; Trauma de trax;
Problemas cardacos; Antecedentes com problemas cardacos; Tabagismo

Mnemnico para avaliao da dor torcica: PQRST

- P- O que provocou a dor? O que piora ou melhora?
- Q- Qual a qualidade da dor? Faa com que o paciente descreva a dor, isto , em pontada, contnua,
ao respirar,etc
- R- A dor tem aspectos de radiao? Onde a dor est localizada?
- S- At que ponto a dor severa? Faa com que o paciente classifique a dor numa escala de 1 a 10.
- T- Por quanto tempo o paciente est sentido a dor? O que foi tomado para diminuir a dor?

Associar histria mdica passada de: doena cardaca ou pulmonar anterior, hipertenso, diabetes e
medicamentos atuais

Sinais Vitais: Verifique PA e P . Observe hipotenso, hipertenso, pulso irregular,ritmo respiratrio,

cianose, perfuso perifrica

Procedimentos diagnsticos : Monitorizao Cardaca e Eletrocardiograma, Oximetria

Encaminhamento para rea Vermelha:dor torcica ou abdome superior acompanhada de nuseas,

sudorese, palidez;dor torcica com alterao hemodinmica; dor torcica e PA sistlica superior ou
igual 180 , PAD igual ou superior a 120; pulso arrtmico ou FC superior a 120 bpm ; taquidispnia ,
cianose, estridor ( rudos respiratrios) e FR menor que 10 ou superior a 22.

AVALIAO DA DOR ABDOMINAL AGUDA

A dor abdominal aguda uma queixa comum, caracterizando-se como sintoma de uma srie de
doenas e disfunes.
Obtenha a descrio da dor no que se refere a: Localizao precisa; Aparecimento; Durao;
Qualidade; Severidade; Manobras provocativas ou paliativas; Sintomas associados: febre, vmitos,
diarria, disria, secreo vaginal, sangramento. Em mulheres em idade frtil considerar a histria

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menstrual e tipo de anticoncepo

Relacione a dor com: Ingesto de medicamentos (particularmente antiinflamatrios e aspirina);

Nuseas e vmitos; Ingesto de alimentos (colecistite ulcera); Sangramentos; Disria/ urgncia
urinria/ urina turva/ hematria/ sensibilidade supra pbica
Observe: Palidez, cianose, ictercia ou sinais de choque; Posio do paciente (ex. clica renal o
paciente se contorse); Distenso, movimento da parede abdominal, presena de ascites; Apalpe
levemente atentando para resistncias, massas, flacidez e cicatrizes

Sinais Vitais: Observe hiperventilao ou taquicardia; Presso Arterial; Temperatura

Procedimentos diagnsticos: Anlise de urina; Eletrocardiograma (pacientes com histria de riscos

cardacos)

Encaminhamentos para rea Vermelha: Dor mais alterao hemodinmica; PAS menor que 90 ou
maior que 180 / FC maior que 120 e menor que 50 / PAS >=180; Dor mais dispnia intensa;
Dispnia intensa; Vmitos incoercveis, hemetmese

AVALIAO DA SADE MENTAL

Uma avaliao rpida da Sade Mental consiste na avaliao dos seguintes aspectos: aparncia;
comportamento; discurso; pensamento, contedo e fluxo; humor; percepo; capacidade cognitiva;
histria de dependncia qumica
Aparncia: arrumada ou suja; desleixado, desarrumado; roupas apropriadas ou no; movimentos
extra-osculares
Comportamento: estranho; ameaador ou violento; fazendo caretas ou tremores; dificuldades para
deambular; agitao.
Discurso: velocidade; tom; quantidade
Humor: triste; alto; bravo; com medo; sofrendo
Capacidade cognitiva: orientado; memria; funo intelectual; insight ou julgamento
Percepo: baseado na realidade; iluses; alucinaes
Agitao Psicomotora
Histria de Dependncia Qumica
Antecedentes Psiquitricos

Referncias Bibliogrficas:

Enfermagem de Emergncia - Rogers, Osborn&Pousada Editora Artes Mdicas

Os Princpios da Triagem: http://parsons.umaryland.edu/triagerules. Site autorizado por Mr.Trevor Barnes, Professional
Developent

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ANEXO 02

FLUXOGRAMA - ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO

HOSPITAL REGIONAL VALE DO RIBEIRA

CHEGADA
ESPONTNEA REGULAO
SAMU

SALA DE ATENDIMENTO
EMERGNCIA SIM EMERGNCIA MEDICO
IMEDIATO

NO

DADOS VITAIS CLASSIFICAO DE RISCO

ACOLHIMENTO AUX ENFERMAGEM ENFERMEIRO

ATENDIMENTO ATENDIMENTO ATENDIMENTO ATENDIMENTO

MEDICO MEDICO MEDICO NO POR ORDEM DE
IMEDIATO PRIORIZADO PRIORIZADO CHEGADA

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ANEXO 03

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ANEXO 04

ESCALA DA DOR

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