Você está na página 1de 12

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai
pengetahuan yang adekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, dan pengobatan
medis untuk untuk dapat secara aman melakukan pengobatan.

Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus
mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti bahwa
perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk membuat
penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan,
verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.

B. Tujuan
Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara
umum tentang Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah sebagai
berikut.
1. Menjelaskan tentang Pengertian engkajian keperawatan
2. Menjelaskan tentang Tujuan pengkajian keperawatan
3. Menjelaskan tentang Macam macam data
4. Menjelaskan tentang Teknik Pengumpulan Data
5. Menjelaskan tentang Klasifikasi data
6. Menjelaskan tentang Pencatatan dan pelaporan pengkajian keperawatan
BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Pengkajian Keperawatan

Adalah mengumpulkan seluruh data yang berhubungan dengan kondisi pasien dan
mengidentifikasi masalah dan kebutuhan pasien
(Sri Setiyarini, SKp. MKes)
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan
(Effendy, 1995).

B. Tujuan Pengkajian Keperawatan


1. Umum : Mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien
untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan
(kemampuan) pasien dan rencana yan efektif dalam
perawatan pasien
2. Khusus, dapat digunakan sebagai;
a. dokumentasi pengkajian keperawatan
b. Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga
c. Dasar menentukan diagnosa keperawatan
d. Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul
e. Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai
f. Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan
g. pengasuh pasien
h. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang
i. Dasar pemilihan perawatan
j. Penentuan biaya perawatan
k. Memproteksi hak-hak legal
l. Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan,
biaya perawatan pasien, dll)

C. Macam Macam Data


1. Data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien,yang dapat
memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya.

2. Data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien

3. Data Lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.

D. Teknik Pengumpulan Data


1. Observasi
Adalah teknik pengumpulan data dimana data dikumpulkan melalui Observasi visual

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :


a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien
(meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat
meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak
murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` -
kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan
berusaha untuk mengatur nafasnya.
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh
perawat yang lain.

2. Wawancara
Adalah metode pengumpulan data dimana pewawancara,perawat, mendapatkan respon klien
dengan tatap muka.

Fase wawancara
a. Persiapan
Perawat menyiapanya dengan melihat kemmbali informasi tentang klien dalam catatan
medik. Suatu saathal ini mungkin terbatas bila perawat merupakan orang pertama yang
menhadapi klien. Perawat juga melihat kembali literarur yang berkenaan dengan masalah
kesehatan klien . Wawancara dilakukan dengan suasana yang nyaman , situasi yang setenang
mungkin.
b. Orientasi
Perawat menjalaskan tujuan wawancara dan mengenal klien dengan dekat. Klien mempelajari
tenrang jenis pertanyaan yang akan diajukan. Klarifikasi diberikan sehubungan dengan
kerahasiaan informasi.Pendekatan profesional perwat membangkitkan kepercayaan klien. Hal
ini amatlah penting bila perawat ingin mempelajari tentang motivasi, kekuatan dan sumber
klien. Perawat membantu klien mengatasi kecemasan, rasa tidak berdaya dan latar belakang
pribadi dan informasi yang hendak di diskusikan
c. Fase kerja
Perawat memusatkan wawancara pada dimensi kesehatan klien , menggunakan model yang
membentuk data dasar untuk mengidentifikasi diagnose keperawatan yang mungkin
terjadi.Perawat menggunakan keterampilan berwawancara untuk mengklarifikasi dan
memvalidasi informasi sehingga pemecahan masalah klinis yang tepat dapat terlaksana. Data
yang terkumpul nantinya akan diperkuat dengan penemuan dari pemeriksaan fisik. Perawat
dan klien bekerjasama dalam mengidentifikasi masalah dan memilih tujuan asuhan.
d. Fase terminasi
Perawat mengakhiri wawancara dengan menyimpulkan data yang telah terkumpu. Masalah
atau diagnosa dan tujuan yang divalidasi bersama klien. Perawat menjelaskan bagaimana
kontak tambahan akan dilaksanakan dengan klien, termasuk persiapan pemeriksaan fisik. Hal
ini membantu memberikan klien petunjuk kapan wawancara berakhir.

3. Konsultasi
Seorang spesialis diminta untuk mengidentifikasi cara-cara untuk pengobatan dan menangani
masalah masalah klien.

4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah
kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah

a. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa
melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit
kebiruan (sianosis), dll
b. Palpasi
Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh
yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang),
c. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat
yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas,
dan bising usus.
d. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan
tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan
khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien.
Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan
paru).

E. Klasifikasi Data
1. Data Subjektif
Data Subjektif menunjukan persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan. Klien
mengungkapkan persepsi dan perasaan subjektif seperti jati diri atau nyeri. Data subjektif
adalah informasi yang diucapkan klien kepada perawat selama wawancara pengkajian
keperawatan, yaitu komentar yang di dengar oleh perawat. Data subjektif atau gejala adalah
fenomena yang dialami oleh klien dan mungkin suatu permulaan kebiasaan dari sensasi
normal klien.
Contoh data Subjektif
"saya sedang sakit kepala"
"saya merasa sesak nafas"
"perut saya terasa panas"
"seluruh badan saya sakit semua"
"kaki saya terasa lemah"
2. Data Objektif
Data Objektif merupakan data yang diperoleh melalui indra perawat. Data objektif adalah informasi
dimana perawat dapat:
a. Melihat (Inspeksi)
b. Merasakan (Palpasi)
c. Mendengar (auskultasi)
d. Mengetuk (perkusi)
Contoh data objektif:
Observasi : Hidung mengembang
Wajah meringis
Pernapasan 30 , dangkal
Hemoglobin (Hb) 7,8g/dl
Kalium serum (K+) 2,5 eEq/L
Palpasi : Kandung kemih teraba, nyeri tekan di abdomen
kuadran kanan bawah.
Auskultasi : Bunyi di lobus kanan bawah paru.
Perkusi : Pekak di lobus kanan bawah paru.
Pekak di abdomen kuadran kanan bawah.

F. Validasi
Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dengan data objektif yang dikumpulkan dari
sumber primer (klien) dan sekunder (misalnya catatan kesehatan) dengan nilai dan standar norma yang
diterima. Suatu standar nilai merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai.
Perawat membandingkan komentar klien, data subjektif dengan data objektif klien yang dapat
diukur. Perawat memeriksa apakah data objektif memvalidasi data subjektif. Perawat memeriksa apakah
nilai klien, subjektif, objektif terletak pada rentang nilai dan standar normal yang lazim di pakai, seperti
tanda tanda vital yang normal, nilai laboratorium, pemeriksaan diagnostik, kelompok makanan dasar,
pertumbuhan dan perkembangan yang normal.

Contoh Validasi data

Data subjektif Data objektif Nilai normal


+
kaki saya terasa K serum K+serum
lemah 2,5 mEq/L 3,0-5,5 mEq/L

tekanan darah Tekanan darah Tekanan darah


Saya biasanya 110/90 mmHg 120/80 mmHg
110/70

saya merasa lelah Hb 0,9 g/dl Hb wanita:


Sepanjang waktu 12,0-16,0 g/dl
Hb pria:
13,5-18,0 g/dl

G. Pencatatan dan pelaporan pengkajian keperawatan


Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data
dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe
pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu
dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :

1. Gunakan format yang terorganisasi


2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan
seluruh tubuh dapat memperluas informasi
4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi
5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien
6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
8. Tulis data secara ringkas
9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi
10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya
13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai
14. Menuliskan identitas waktu
15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.
Lampiran.

1. Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ?


a. Jaga kerahasiaan
b. Sebutkan nama
c. Jelaskan tujuan wawancara
d. Jaga kontak mata
e. Usahakan tidak tergesa-gesa

2. Bagaimana cara mengobservasi ?


a. Pergunakan panca indera
b. Tunjukkan penampilan yang baik
c. Tunjukkan sikap yang baik
d. Jaga pola interaksi yang baik

3. Bagaimana cara bertanya yang baik ?


a. Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien
b. Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien
c. Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka
d. Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien)
e. Jangan memulai pertanyaan pribadi
f. Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung
g. Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi

4. Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik?


a. Jadilah pendengar yang aktif
b. Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannya
c. Bersabarlah jika klien `blocking`
d. Berikan perhatian yang penuh
e. Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan.

H. Format pengkajian
A. FORMAT PENGKAJIAN
(pengorganisasian berdasarkan pola fungsi kesehatan dari Gordon)

DATA DASAR SEWAKTU MASUK RUMAH SAKIT

I. DATA UMUM
a. Tanggaljam..keluarga yang dapat dihubungi.telp
b. Masukdari rumah sendirian..dari rumah dengan keluaga..jalan
emergensilainnya(sebutkan)..
c. Alat yang digunakan :..kursi roda.ambulan .brankar
d. Alasan masuk rumah sakit.
e. Masuk rumah sakit terakhir tanggal:.alasan.......
f. Riwayat penyakit sekarang
g. Riwayat pengobatan sebelumnya

Jenis obat Dosis Dosis sebelumnya frekwensi

II. POLA FUNGSI KESEHATAN


1. Persepsi terhadap kesehatan manajemen kesehatan
Menggunakan:
- Tembakau(merokok):..tidakberhenti..ya1/2 pak/hari>2 pak
- Alcohol:tgl.terakhir .jumlahjenis.lama mengkonsumsi alcohol
- Alrgi(obat,makan,lainya)tidak.ya..reaksi

2. Pola aktifitas dan latihan


Kemampuan perawatan diri:
Skor:0=mandiri;1=dibantu sebagian;2=perlu bantuan orang lain ;3=perlu bantuan orang lain
dan alat;4=tergantung/tidak mampu.
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi
Mobilisasi di tempat
tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah
3. .pola istirahat dan tidur
Waktu tidur:..jumlah;frekwensi;kualitas (sering terbangun)
.insomniatidak;..ya
somnobolisme.tidakya.......

4. Pola Nutrisi Metabolik


a. Diet khusus
b. Anjuran diet sebelumnya...ya ; .. tidak
c. Nafsu makan.. normal..meningkat;
.menurun mual; muntah;
stomatitis
d. BB naik turun 6 bulan terakhir..tidak;.ya..kg(naik /turun)
e. Keslitan menelantidak;ya;..cairan;makanan padat
f. Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan.tidak;ya...

5. Pola eliminasi
a. Kebiasaan BAB : .. x / hari; .. tgl. BAB terakhir; normal;.. konstipasi;
diare.. incontinent; .. .lainnya
b. Kebiasaan BAK : . Normal ( WNL ); frekwensi; .. disuri; .. nokturi;
tdk bisa ditahan hematuri; . Retensi
c. Inkotinen:..tidak;..ya.total..siang..malam;.kadang-kadang;..kesulitan
menahan;tidak sampai ditoilet
d. Penggunaan bantuan:..kateter;.

6. Pola kognitif perceptual


a. Status mental:..sadar;.afasia;.orientasi:..bingung;tidak ada respon
b. Bicara:normal;.gagap;..afasia;blocking
Bahasa yang digunakan:..Jawa;..madura;.indonesia;..lainya
c. Kemampuan membaca:.bisa;tidak;mengartikan:bisa;.tidak..
d. Kemampuan interaksi:sesuai,.tidak,sebutkan.
e. Pendengaran:.normal(WNL);.terganggu(kanan/kiri;.tuli (kanan/kiri)..alat bantu
pendengaran;tinitus(nging)
f. Penglihatan:..normal;.kacamata;lensa kontak..terganggu(kanan/kiri);
..buta(kanan/kiri).kabur(kanan/kiri).lainya,sebutkan
g. Vertigo:.ya..;tidak..
h. Manajemen nyeri:..

7. Pola konsep diri


a. Harga dari : . tidak terganggu;. terganggu
sebutkan.
b. Ideal diri :tidak terganggu;. Terganggu;
sebutkan
c. Identitas diri:..tidak tergangguterganggu,
sebutkan...
d. Gambaran diri:tidak tergangguterganggu,
sebutkan..
e. Identitas diri:..tidak tergangguterganggu,
sebutkan...

8. Pola koping
a. Masalah utama selama masuk Rumah Sakit(keungan, perawatan diri,lainya).
b. Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya;..tidak;..ya..
c. Takut terhadap kekerasan:tidak;.ya,siapa.
d. Pandangan terhadap masa depan:.(rata-rata dari 1=pesimistis s/d optimistis)

9. Pola seksual Reproduksi


a. Menstruasi terakhir (LMP)
b. Masalah menstruasi:..tidak;ya.
c. Papsmear terakhir:normal;tidak,sebutkan.
d. Perawatan payudara setiap bulan:ya;tidak..
e. Pola sek selama masuk rumah
sakit..

10. Pola peran-berhubungan


a. Status perkawinan
b. Pekerjaan.
c. Kualitas bekerja:..sebulan berhenti; tidak bekerja..lama.
d. Sistem dukungan;.pasangan;.tetangga/teman..tidak;..lainya.
e. Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit

11. Pola nilai dan kepercayaan


a. Agama.
b. Larangan agama.tidak;ya(sebutkan)
c. Permintaan rohaniawan selama masuk RS.tidak;..ya(sebutkan)
...

III. PEMERIKSAAN FISIK(DATA OBYEKTIF)


1. Data klinik
a. Usia.;TB.;BB
b. Temperatur.;nadi.(kuat/lemah;teratur/tidak)
c. Tekanan darah :tidur..;duduk;dan berdiri

2. Pernafasan dan sirkulasi


a. Frekwensi napas
b. Kualitas..normal(WNL);...dangkal;....cepat;.tidak bisa;
lainnya
c. Batuk :ya;tidak(jelaskan)...
d. Auskultasi:
- Lobus kanan atas:normal;..menurun;tidak ada;.suara tidak normal.
- Lobus kiri atas:normal;..menurun;tidak ada;.suara tidak normal
- Lobus kanan bawah:..normalmenurun;.tidak ada;.suara tidak normal
- Lobus kiri bawah:normal..menurun;tidak ada;..suara tidak normal

3. Metabolic-integumen
a. Kulit:
- Warna:..normal;pucat;cyanosis;..kuning;.lainnya.
- Turgor:.normal;..turgor jelek
- Lecet:tidak;ya(sebutkan)
- Bengkak:tidak;..ya(sebutkan)
- Bercak:tidak;;..ya (sebutkan).

b. Mulut:
- Gusi:..normal;putih;.lecet;..lainnya
- Gigi:..normal;lainnya(sebutkan)
- Abdomen:suara peritaltik usus:.ada;..tidak ada
4. Persyarafan/sensori
a. Pupil:.sama;..tidak sama(sebutkan)...
b. Reaksi terhadap cahaya:
- Kiri:.ya;tidak(spesifik)
- Kanan..ya;....tidak(spesifik)
c. Mata :.. jelas; ..barair;. Kabur;.. lainnya (sebutkan

5. Muskulo Skeletal
a. ROM . Penuh; tidak ( sebutkan )
b. Keseimbangan :.. stabil; . Tidak stabil(sebutkan)..
c. Menggenggam(ka/ki):.kuat;..lemah(ka/ki)
d. Kemampuan otot kaki;kuat;..lemah(ka/ki)

IV. RENCANA PULANG


a. Tinggal: .sendirian;.dengan..tidak diketahui
b. Keinginan tinggal setelah pulang:.rumah;.tidak tahu;
.lainnya(sebutkan)..
c. Pelayanan kesehatan yang di gunakan sebelumnya:home care;
PUSKESMAS;lainnya(sebutkan)
d. Kendaraan yang digunakan saat pulang:..mobil;ambulanbus/taksi:..tidak
tahu
e. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang?...........tidak;.ya
f. Antisipasi masalah perawatan diri?..................tidak;ya
g. Bantuan yang di perlukan setelah pulang?...................tidak ada;ya (sebutkan)
.

V. Tanda Tangan . Tanggal

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pengumpulan informasi atau Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah
yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi
masalah-masalah klien.

B. Saran
Kita sebagai perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi disarankan untuk
melakukan pendekatan terapeutik guna mendapatkan data yang lengkap, akurat dan relevan
untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Você também pode gostar