Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai
pengetahuan yang adekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, dan pengobatan
medis untuk untuk dapat secara aman melakukan pengobatan.
Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus
mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti bahwa
perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk membuat
penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan,
verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.
B. Tujuan
Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara
umum tentang Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah sebagai
berikut.
1. Menjelaskan tentang Pengertian engkajian keperawatan
2. Menjelaskan tentang Tujuan pengkajian keperawatan
3. Menjelaskan tentang Macam macam data
4. Menjelaskan tentang Teknik Pengumpulan Data
5. Menjelaskan tentang Klasifikasi data
6. Menjelaskan tentang Pencatatan dan pelaporan pengkajian keperawatan
BAB II
PEMBAHASAN
Adalah mengumpulkan seluruh data yang berhubungan dengan kondisi pasien dan
mengidentifikasi masalah dan kebutuhan pasien
(Sri Setiyarini, SKp. MKes)
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan
(Effendy, 1995).
2. Data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien
3. Data Lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.
2. Wawancara
Adalah metode pengumpulan data dimana pewawancara,perawat, mendapatkan respon klien
dengan tatap muka.
Fase wawancara
a. Persiapan
Perawat menyiapanya dengan melihat kemmbali informasi tentang klien dalam catatan
medik. Suatu saathal ini mungkin terbatas bila perawat merupakan orang pertama yang
menhadapi klien. Perawat juga melihat kembali literarur yang berkenaan dengan masalah
kesehatan klien . Wawancara dilakukan dengan suasana yang nyaman , situasi yang setenang
mungkin.
b. Orientasi
Perawat menjalaskan tujuan wawancara dan mengenal klien dengan dekat. Klien mempelajari
tenrang jenis pertanyaan yang akan diajukan. Klarifikasi diberikan sehubungan dengan
kerahasiaan informasi.Pendekatan profesional perwat membangkitkan kepercayaan klien. Hal
ini amatlah penting bila perawat ingin mempelajari tentang motivasi, kekuatan dan sumber
klien. Perawat membantu klien mengatasi kecemasan, rasa tidak berdaya dan latar belakang
pribadi dan informasi yang hendak di diskusikan
c. Fase kerja
Perawat memusatkan wawancara pada dimensi kesehatan klien , menggunakan model yang
membentuk data dasar untuk mengidentifikasi diagnose keperawatan yang mungkin
terjadi.Perawat menggunakan keterampilan berwawancara untuk mengklarifikasi dan
memvalidasi informasi sehingga pemecahan masalah klinis yang tepat dapat terlaksana. Data
yang terkumpul nantinya akan diperkuat dengan penemuan dari pemeriksaan fisik. Perawat
dan klien bekerjasama dalam mengidentifikasi masalah dan memilih tujuan asuhan.
d. Fase terminasi
Perawat mengakhiri wawancara dengan menyimpulkan data yang telah terkumpu. Masalah
atau diagnosa dan tujuan yang divalidasi bersama klien. Perawat menjelaskan bagaimana
kontak tambahan akan dilaksanakan dengan klien, termasuk persiapan pemeriksaan fisik. Hal
ini membantu memberikan klien petunjuk kapan wawancara berakhir.
3. Konsultasi
Seorang spesialis diminta untuk mengidentifikasi cara-cara untuk pengobatan dan menangani
masalah masalah klien.
4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah
kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah
a. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa
melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit
kebiruan (sianosis), dll
b. Palpasi
Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh
yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang),
c. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat
yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas,
dan bising usus.
d. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan
tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan
khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien.
Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan
paru).
E. Klasifikasi Data
1. Data Subjektif
Data Subjektif menunjukan persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan. Klien
mengungkapkan persepsi dan perasaan subjektif seperti jati diri atau nyeri. Data subjektif
adalah informasi yang diucapkan klien kepada perawat selama wawancara pengkajian
keperawatan, yaitu komentar yang di dengar oleh perawat. Data subjektif atau gejala adalah
fenomena yang dialami oleh klien dan mungkin suatu permulaan kebiasaan dari sensasi
normal klien.
Contoh data Subjektif
"saya sedang sakit kepala"
"saya merasa sesak nafas"
"perut saya terasa panas"
"seluruh badan saya sakit semua"
"kaki saya terasa lemah"
2. Data Objektif
Data Objektif merupakan data yang diperoleh melalui indra perawat. Data objektif adalah informasi
dimana perawat dapat:
a. Melihat (Inspeksi)
b. Merasakan (Palpasi)
c. Mendengar (auskultasi)
d. Mengetuk (perkusi)
Contoh data objektif:
Observasi : Hidung mengembang
Wajah meringis
Pernapasan 30 , dangkal
Hemoglobin (Hb) 7,8g/dl
Kalium serum (K+) 2,5 eEq/L
Palpasi : Kandung kemih teraba, nyeri tekan di abdomen
kuadran kanan bawah.
Auskultasi : Bunyi di lobus kanan bawah paru.
Perkusi : Pekak di lobus kanan bawah paru.
Pekak di abdomen kuadran kanan bawah.
F. Validasi
Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dengan data objektif yang dikumpulkan dari
sumber primer (klien) dan sekunder (misalnya catatan kesehatan) dengan nilai dan standar norma yang
diterima. Suatu standar nilai merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai.
Perawat membandingkan komentar klien, data subjektif dengan data objektif klien yang dapat
diukur. Perawat memeriksa apakah data objektif memvalidasi data subjektif. Perawat memeriksa apakah
nilai klien, subjektif, objektif terletak pada rentang nilai dan standar normal yang lazim di pakai, seperti
tanda tanda vital yang normal, nilai laboratorium, pemeriksaan diagnostik, kelompok makanan dasar,
pertumbuhan dan perkembangan yang normal.
H. Format pengkajian
A. FORMAT PENGKAJIAN
(pengorganisasian berdasarkan pola fungsi kesehatan dari Gordon)
I. DATA UMUM
a. Tanggaljam..keluarga yang dapat dihubungi.telp
b. Masukdari rumah sendirian..dari rumah dengan keluaga..jalan
emergensilainnya(sebutkan)..
c. Alat yang digunakan :..kursi roda.ambulan .brankar
d. Alasan masuk rumah sakit.
e. Masuk rumah sakit terakhir tanggal:.alasan.......
f. Riwayat penyakit sekarang
g. Riwayat pengobatan sebelumnya
5. Pola eliminasi
a. Kebiasaan BAB : .. x / hari; .. tgl. BAB terakhir; normal;.. konstipasi;
diare.. incontinent; .. .lainnya
b. Kebiasaan BAK : . Normal ( WNL ); frekwensi; .. disuri; .. nokturi;
tdk bisa ditahan hematuri; . Retensi
c. Inkotinen:..tidak;..ya.total..siang..malam;.kadang-kadang;..kesulitan
menahan;tidak sampai ditoilet
d. Penggunaan bantuan:..kateter;.
8. Pola koping
a. Masalah utama selama masuk Rumah Sakit(keungan, perawatan diri,lainya).
b. Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya;..tidak;..ya..
c. Takut terhadap kekerasan:tidak;.ya,siapa.
d. Pandangan terhadap masa depan:.(rata-rata dari 1=pesimistis s/d optimistis)
3. Metabolic-integumen
a. Kulit:
- Warna:..normal;pucat;cyanosis;..kuning;.lainnya.
- Turgor:.normal;..turgor jelek
- Lecet:tidak;ya(sebutkan)
- Bengkak:tidak;..ya(sebutkan)
- Bercak:tidak;;..ya (sebutkan).
b. Mulut:
- Gusi:..normal;putih;.lecet;..lainnya
- Gigi:..normal;lainnya(sebutkan)
- Abdomen:suara peritaltik usus:.ada;..tidak ada
4. Persyarafan/sensori
a. Pupil:.sama;..tidak sama(sebutkan)...
b. Reaksi terhadap cahaya:
- Kiri:.ya;tidak(spesifik)
- Kanan..ya;....tidak(spesifik)
c. Mata :.. jelas; ..barair;. Kabur;.. lainnya (sebutkan
5. Muskulo Skeletal
a. ROM . Penuh; tidak ( sebutkan )
b. Keseimbangan :.. stabil; . Tidak stabil(sebutkan)..
c. Menggenggam(ka/ki):.kuat;..lemah(ka/ki)
d. Kemampuan otot kaki;kuat;..lemah(ka/ki)
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pengumpulan informasi atau Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah
yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi
masalah-masalah klien.
B. Saran
Kita sebagai perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi disarankan untuk
melakukan pendekatan terapeutik guna mendapatkan data yang lengkap, akurat dan relevan
untuk mengatasi masalah-masalah klien.