PROCURAO

Por este instrumento particular de procurao, Eu _____________________________

___________________________________________________, estado civil, _____________

Identidade n. __________________________CPF n. ___________________ , nacionalidade,

_____________________, residente e domiciliado no endereo: _______________________

________________________________________________, nomeio e constituo meu bastante

Procurador(a) _____________________________________________________, estado civil,

_____________________, identidade n. __________________CPF n. _________________,

Nacionalidade , _______________________________, residente e domiciliado no endereo :

_______________________________________________________________________, para

o fim especial de representar-me junto a Farmcia ou Drogaria credenciada no Programa Aqui

tem Farmcia Popular para receber meus medicamentos e/ou outros produtos do Programa,

podendo, para tal, apresentar receitas e outros documentos, assinar recibos e dar quitao no

que for necessrio, bem como tudo mais praticar para o fiel e cabal desempenho deste
mandato, pois ser por mim como valioso.

Validade. ______________________________

Cidade: _______________________________, Estado : _________ Data : ____/____/_______

_________________________________________________
Assinatura