UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE TECNOLOGIA MDICA

RELACION ENTRE EL USO DE ANTICONCEPTIVOS Y EL RESULTADO DE PAPANICOLAO

EN MUJERES SEXUALMENTE ACTIVAS COMO INDICADOR DE CANCER DE CUELLO
UTERINO EN EL SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA EN EL HOSPITAL REGIONAL
MATERNO INFANTIL EL CARMEN EN LOS MESES DE ABRIL - SETIEMBRE DEL 2016

PLAN DE TESIS
PRESENTADO POR:

Bachiller. VELIZ ORGA DAYANA STEPHANY

Bachiller. YACHACHIN VARGAS SALLY WENDY

PARA OPTAR EL TTULO PROFESIONAL DE:

LICENCIADA EN TECNLOGIA MDICA, ESPECIALIDAD:

LABORATORIO CLNICO Y ANATOMA PATOLOGICA

HUANCAYO - PER

2016
 ndice

ndice .................................................................................................................................. 1
CAPTULO I: Problema ...................................................................................................... 3
1.1. Planteamiento del Problema ................................................................................ 3
1.2. Delimitacin del Problema ................................................................................... 5
1.3. Formulacin del Problema ................................................................................... 6
1.3.1. Problema General........................................................................................ 6
1.3.2. Problemas Especficos ................................................................................ 6
CAPTULO II: Objetivos ..................................................................................................... 7
2.1. Objetivos.............................................................................................................. 7
2.1.1. Objetivo General .......................................................................................... 7
2.1.2. Objetivos Especficos .................................................................................. 7
CAPTULO III: Justificacin .............................................................................................. 8
3.1. Terica o Cientfica .............................................................................................. 8
3.2. Social o Prctica .................................................................................................. 8
3.3. Metodolgica ....................................................................................................... 8
CAPTULO IV: Marco Terico ........................................................................................... 9
4.1. Antecedentes....................................................................................................... 9
4.1.1. Evidencia Internacional................................................................................ 9
4.1.2. Evidencia Nacional .................................................................................... 11
4.1.3. Evidencia Local.......................................................................................... 11
4.2. Bases Tericas .................................................................................................. 11
4.2.1. Teora 1 ..................................................................................................... 11
4.3. Definicin de Trminos ...................................................................................... 11
CAPTULO V: Hiptesis y Variables ............................................................................... 37
5.1. Hiptesis ............................................................................................................ 37
5.1.1. Hiptesis General ...................................................................................... 37
5.1.2. Hiptesis Especificas ................................................................................. 37
5.2. Identificacin de Variables ................................................................................. 38
5.3. Operacionalizacin de las variables .................................................................. 38

1
CAPTULO VI: Metodologa de la Investigacin ............................................................ 40
6.1. Tipo, Nivel y Diseo de Investigacin ................................................................ 40
6.1.1. Tipo de Investigacin ................................................................................. 40
6.1.2. Nivel de Investigacin ................................................................................ 40
6.1.3. Diseo de Investigacin ............................................................................. 41
6.2. Poblacin ........................................................................................................... 44
6.3. Muestra y Tipo de Muestreo .............................................................................. 44
6.3.1. Muestra...................................................................................................... 44
6.3.2. Tipo de Muestreo ....................................................................................... 45
6.4. Tcnicas e Instrumentos de Recoleccin de Datos ........................................... 45
6.5. Procesamiento de Datos: .................................................................................. 45
6.6. Procedimiento a Seguir para Probar las Hiptesis ............................................ 46
6.7. Limitaciones....................................................................................................... 46
6.8. Consideraciones ticas ..................................................................................... 46
CAPTULO VII: Administracin del Proyecto ................................................................ 47
7.1. Cronograma....................................................................................................... 47
7.2. Presupuesto ...................................................................................................... 48
7.3. Financiamiento .................................................................................................. 49
CAPTULO VIII: Referencia Bibliogrfica ....................................................................... 50
8.1. Bibliografa......................................................................................................... 50
CAPTULO IX: Anexos ..................................................................................................... 52

2
 CAPTULO I: Problema

1.1. Planteamiento del Problema

El tiempo de protrombina es un proceso de coagulacin en condiciones

especiales, con el cual, la sangre hecha incoagulable por adicin de curato, se
recalcifica y se le aade un exceso de tromboplastina tisular, por lo que la
coagulacin observada posteriormente, depende de la presencia de los activadores
representados en los factores I, IV, V, VII y X.

La protrombina se sintetiza en el hgado y la Vitamina K es indispensable

para el proceso. El sndrome hemorrgico del recin nacido, con frecuencia
obedece a carencia de Vitamina K lo que impide su sntesis.

Igual ocurre por dficit de absorcin en ictericias obstructivas prolongadas,

diarrea crnica, insuficiencia heptica, cirrosis, intoxicacin por el fsforo y en el
caso del dicumarol y algunos anticoagulantes por antagonismo qumico con la
Vitamina K.

Hay dficit de protrombina y por consiguiente aumento en su tiempo, en la

parahemofilia por falta del factor V o proacelerina, con la disminucin del factor VII
o proconvertina, en el dficit del factor X y en los casos de factores inhibidores de
la coagulacin, espontneos o artificiales.

Por otro lado, la atencin de salud debe ser descentralizada, para favorecer
la autonoma regulada de los niveles regionales y locales, propendiendo al

3
desarrollo de un liderazgo social y asegurando la participacin ciudadana en todos
los niveles.

En este contexto, se han definido determinados procesos que buscan

optimizar la organizacin de los servicios de salud, reduciendo las barreras de
acceso a los servicios (Laboratorio Clnico) y asegurando la satisfaccin de las
necesidades de salud de la persona, familia y comunidad. Estos procesos son: el
desarrollo de Redes y Microrredes, la categorizacin de establecimientos de salud
y la organizacin del sistema de referencia y contrarreferencia.

La categorizacin de establecimientos de salud, es decir, la determinacin

del tipo de establecimientos que son necesarios para abordar las demandas de
salud de la poblacin que se atiende, constituye uno de los aspectos importantes
de la organizacin de la oferta, porque permitir consolidar redes asistenciales
articuladas por niveles de complejidad, un sistema de referencia y contrarreferencia
efectivo y principalmente el ordenamiento de la actual oferta de servicios. La
realidad del servicio de Laboratorio se ve enmarcada en este sistema; ya que desde
la Categora I-3 se cuenta con profesional de laboratorio (Tcnico) aun as no se
logran realizar todas las pruebas necesarias para el apoyo al diagnstico; es as
que desde la Categora II-1 se encuentra un Laboratorio correctamente
Implementado y equipado as como un profesional Tecnlogo Mdico capaz de
realizar las distintas pruebas solicitadas para el correcto diagnstico de mltiples
patologas.

Figura 1 : Mapa de la Provincia de Huancayo

4
1.2. Delimitacin del Problema

Hasta hoy en da conocemos poco la influencia de la edad en los trastornos

de la coagulacin, ya que no tenemos una clara evidencia del papel que juega la
edad como factor de riesgo independiente en la trombosis o la hemorragia. (1)

En el contexto del diagnstico, la edad es una variable intermedia para otros

factores de riesgo (neoplasias o arterioesclerosis, por ejemplo). Aunque es cierto
que con la edad aumentan diferentes enzimas de coagulacin (factor VII, VIII,
trombina, antitrombina...), y del D-dmero, tambin es verdad que hay personas
centenarias que estn sanas, por lo que factores de coagulacin elevados pueden
no ser marcadores de riesgo aumentado de trombosis (2).

El TP est alargado en el dficit de los factores de coagulacin II, V, VII y

X. Como la mayora de estos factores son vitamina K dependientes y de sntesis
heptica, su estudio es til para valorar funcin heptica y para controlar el
tratamiento con anticoagulantes orales de tipo cumarnico; sin embargo, el TP no
es sensible para dficit de factores VIII, IX, XI y XII.

5
1.3. Formulacin del Problema

1.3.1. Problema General

Cules son los Valores del Tiempo de Protrombina en sangre total y plasma
citratado, en pacientes adultos que acuden al servicio de laboratorio en el hospital nacional
Ramiro Prial Prial Abril -Septiembre del 2016?

1.3.2. Problemas Especficos

Existe la presencia de valores elevados del Tiempo de Protrombina en sangre

total y plasma citratado en pacientes adultos que acuden al Servicio de Laboratorio
Hematolgico del Hospital Nacional Ramiro Prial Prial, Abril.Septiembre,
2016?

Existe diferencia Significativa entre los valores de Tiempo de Protrombina en

sangre total y plasma citratado en los pacientes adultos que acuden al Servicio
de Laboratorio Hematolgico del Hospital Nacional Ramiro Prial Prial, Abril-
Septiembre, 2016 con los valores referenciales?

6
 CAPTULO II: Objetivos

2.1. Objetivos

2.1.1. Objetivo General

Evaluar los Valores del Tiempo de Protrombina en sangre total y plasma

citratado en los pacientes adultos que acuden al Servicio de Laboratorio
Hematolgico del Hospital Nacional Ramiro Prial Prial, Abril .Septiembre, 2016.

2.1.2. Objetivos Especficos

Determinar los Valores del Tiempo de Protrombina en sangre total y

plasma citratado en los pacientes adultos que acuden al Servicio de
Laboratorio Hematolgico del Hospital Nacional Ramiro Prial Prial,
Abril .Septiembre, 2016.
Determinar si los valores del Tiempo de Protrombina en sangre total
y plasma citratado, en pacientes adultos que acuden al Servicio de
Laboratorio Hematolgico del Hospital Nacional Ramiro Prial Prial,
Abril - .Septiembre, 2016 , son aplicables y vlidos en relacin con los
valores de referencia existentes

7
 CAPTULO III: Justificacin

3.1. Terica o Cientfica

Cuando se sangra, se desencadenan una serie de acciones en las que

participan muchas protenas diferentes (factores de coagulacin) que ayudan a la
coagulacin de la sangre. Esto se conoce como cascada de coagulacin. El examen
de Tiempo de protrombina examinan algunas de las protenas o factores que
intervienen en este proceso y mide su capacidad para ayudar a coagular la sangre.

3.2. Social o Prctica

El impacto que tiene con la sociedad esta investigacin, es la concientizacin

sobre la importancia de las pruebas hematolgicas para diagnosticar a tiempo
ciertas patologas; generando mayor inters en mejorar su calidad de vida y evitar
complicaciones en lo posterior, debido a que conociendo los resultados anticipados
se podrn tomar acciones pertinentes para llevar a cabo diferentes tipos de
controles.

3.3. Metodolgica

Es factible realizar debido a que se cuenta con el apoyo del personal que
labora en el Laboratorio del Hospital Nacional Ramiro Prial Prial, en donde se va
a realizar las pruebas, de tal manera se tiene el respaldo de fuentes bibliogrficas
que ayudar a desarrollar la investigacin.

8
 CAPTULO IV: Marco Terico

4.1. Antecedentes

4.1.1. Evidencia Internacional

Venegas Ch., Esteban D. (2015) Evaluacin del tiempo de protrombina y

tiempo de tromboplastina parcial en sangre. El objetivo fue determinar el Tiempo
de Protrombina y Tiempo de Tromboplastina en sangre total de nios de diferentes
edades. La metodologa aplicada para la investigacin del TP Y TTP. Metodologa:
Se estudiaron 196 muestras de sangre del mismo nmero de pacientes,
determinando el TP y TTP en plasma y en sangre total. Los valores para TP en
plasma fueron de 12 a 14 segundos, con una media de 12.4 segundos y una DE de
1.4. Resultados: Los valores de TP en sangre total fueron de 14 a 17 segundos
con una media de 15.3 segundos y una DE de 1.3. El TTP en plasma fue de 20 a
40 segundos con una media de 35.1 segundos y una DE 11.0. El TTP en sangre
total fue de 22 a 40 segundos con una media de 34.9 segundos y DE 10.8.
Concluido el estudio los valores de TTP en plasma y en sangre total prcticamente
son los mismos; por lo tanto, estas determinaciones pueden hacerse en plasma o
en sangre total con la ventaja que al utilizar sangre total se necesita extraer
solamente 0.5 ml. (3)

Gmepeler F., Diaz L., Murcia P. (2009) Evaluacin de la coagulacin en

prostatectoma. El objetivo de este estudio fue documentar la presencia o ausencia
de cambios en la coagulacin asociados a prostatectoma mediante pruebas
comunes de laboratorio y compararlos con los obtenidos en una tromboelastografa.
Se realiz un estudio piloto prospectivo observacional, en el cual se incluyeron 27
pacientes a quienes se les tomaron muestras de sangre en tres tiempos distintos
de la ciruga, antes, y una y 24 horas despus del procedimiento. Resultados: El

9
perfil de coagulacin basal fue normal, pero en las muestras posteriores se
evidenci un aumento estadsticamente significativo del dmero D. Los hallazgos
anteriores se correlacionaron con un aumento de medida en porcentaje de la lisis
del cogulo que, a pesar de presentar un aumento en la cifra absoluta, no se
encontr por fuera de los rangos normales No se encontr correlacin entre la
tromboelastografa y las pruebas tradicionales, excepto para el tiempo de reaccin
(R) y el tiempo parcial de tromboplastina (TTPA), con valor estadsticamente
significativo pero muy bajo para permitirnos afirmar que existe una clara correlacin.
Conclusin. Posterior a la ciruga de prstata existe fibrinlisis documentada
mediante las pruebas tradicionales de coagulacin, sin que ello se correlacione con
aumento en las prdidas sanguneas. No se encontraron alteraciones en la
tromboelastografa, lo que soporta el uso de la misma para la deteccin de
trastornos significativos y como gua en el uso de hemoderivados. (4)

Gonzales F.L., Laura M.J., (2014) Determinacin de valores de referencia

para pruebas de coagulacin en una poblacin peditrica. El objetivo establecer
valores de referencia en nios de pruebas de hemostasia. El presente es un trabajo
retrospectivo que se realiz sobre 512 nios hasta 17 aos que concurrieron al
hospital con pedido mdico de estudio prequirrgico para cirugas programadas
ambulatorias de los cuales se obtuvieron, de sus historias clnicas, los valores de
actividad protrombnica del plasma (APP), tiempo de tromboplastina parcialmente
activada (aPTT) y fibringeno. Los resultados, teniendo en cuenta el percentilo 97,5,
mostraron diferencias significativas para la determinacin del APP y del aPTT, no
observndose diferencias en la prueba del fibringeno. Es importante que cada
laboratorio establezca sus propios valores de referencia para estas pruebas, ya que
no son extrapolables a los de los adultos. Conclusin: En este estudio se demuestra
que el sistema hemosttico sufre modificaciones durante la infancia que deben ser
tenidas en cuenta para interpretar correctamente los resultados de las pruebas
realizadas. (5)

10
4.1.2. Evidencia Nacional

No se encontraron evidencias a Nivel nacional con respecto al tema.

4.1.3. Evidencia Local

No se encontraron evidencias a Nivel local con respecto al tema.

4.2. Bases Tericas

4.2.1. Teora 1

La hemostasia se refiere a la deteccin del flujo sanguneo. El proceso normal

de la hemostasia est regulado por una serie compleja de activadores e inhibidores
que mantienen fluidez de la sangre y evitan que la sangre abandone compartimiento
vascular. La hemostasia es normal cuando se sella un vaso sanguneo para impedir la
prdida de sangre y la hemorragia. Es anormal cuando causa coagulacin inadecuada
o cuando la coagulacin es insuficiente para detener el flujo sanguneo desde el
compartimiento vascular. Los trastornos de la hemostasia perteneces a dos categoras
principales: la formacin inadecuada de cogulos dentro del sistema vascular (es decir
trombosis) y el fracaso de la coagulacin de la sangre en respuesta de un estmulo
apropiado (es decir, hemorragia.) (6).

4.3. Definicin de Trminos

4.3.1. CANCER DE CERVIX:

4.3.2. CERVIX

El crvix es parte del sistema reproductor de la mujer. Est ubicado en la pelvis. El crvix
es la parte inferior, estrecha, del tero (matriz) (2).

El crvix es un canal:

El crvix conecta el tero con la vagina. Durante la menstruacin, la sangre corre desde
el tero por el crvix hacia la vagina. La vagina conduce al exterior del cuerpo.

11
 El crvix produce mucosidad. Durante la relacin sexual, la mucosidad ayuda a los
espermatozoides a moverse desde la vagina por el crvix hacia el interior del tero.

Durante el embarazo, el crvix se encuentra fuertemente cerrado para ayudar a

mantener al beb dentro del tero. Durante el parto, el crvix se abre para permitir el paso
del beb por la vagina.

Figura N 01: Partes de Cuello Uterino.

Fuente: Fisiopatologa: Alteraciones de la Salud. Conceptos Bsicos, 2014.

Los tumores en el crvix pueden ser benignos o malignos. Los tumores benignos
no son cancerosos. No son tan dainos como los tumores malignos (cancerosos).
Tumores benignos (plipos, quistes o verrugas genitales): -

Rara vez son una amenaza para la vida

No invaden los tejidos de su alrededor Tumores malignos (cncer cervical)

Algunas veces pueden poner la vida en peligro

Pueden invadir los tejidos y rganos cercanos.

12
 Pueden diseminarse a otras partes del cuerpo El cncer de crvix empieza
en las clulas de la superficie del crvix o cuello uterino. Con el tiempo, el
cncer cervical puede invadir ms profundamente dentro del crvix y los
tejidos cercanos. Las clulas cancerosas pueden diseminarse al
desprenderse del tumor original (primario). Entran en los vasos sanguneos
o en los vasos linfticos, los cuales se ramifican en todos los tejidos del
cuerpo. Las clulas cancerosas pueden adherirse a otros tejidos y crecer
para formar nuevos tumores que pueden daar esos tejidos. La
diseminacin del cncer se llama metstasis (5).

a) Factores De Riesgo

Cuando le diagnostican a una persona cncer, es natural preguntarse qu pudo

haber causado la enfermedad. Los mdicos no siempre pueden explicar por qu el
cncer de crvix se presenta en una mujer, pero no en otra. Sin embargo, s
sabemos que la mujer que tiene ciertos factores de riesgo puede tener ms
posibilidad que otras mujeres de padecer cncer de crvix. Un factor de riesgo es
algo que puede aumentar la posibilidad de que una enfermedad se presente.

Los estudios han encontrado varios factores que pueden aumentar el riesgo de
padecer cncer de crvix (10). Por ejemplo, la infeccin con el virus del papiloma
humano (VPH) es la causa principal del cncer cervical. La infeccin del VPH y
otros factores de riesgo pueden actuar en conjunto para aumentar an ms el
riesgo:

Infeccin de VPH: Los VPH son un grupo de virus que pueden infectar el crvix.
Una infeccin de VPH que no se cura puede causar cncer de crvix en algunas
mujeres. El VPH es la causa de casi todos los cnceres cervicales.

Las infecciones por VPH son muy comunes. Estos virus se pasan de una persona
a otra por contacto sexual. La mayora de los adultos han sido infectados con VPH
en algn momento de su vida, aunque la mayora de las infecciones desparecen
por s solas. 8 Algunos tipos de VPH pueden producir cambios en las clulas del
crvix. Si dichos cambios se detectan temprano, se puede prevenir el cncer

13
cervical al extraer o destruir las clulas alteradas antes de que puedan convertirse
en clulas cancerosas. La hoja informativa del NCI (6) Los virus del papiloma
humano y el cncer tiene ms informacin. Una vacuna para las mujeres de 9 a 26
aos las protege contra dos tipos de infeccin por VPH que causan cncer de
crvix. La hoja informativa del NCI Las vacunas contra los virus del papiloma
humano tiene ms informacin al respecto (6).

Irregularidad en hacerse pruebas de Papanicolaou: El cncer cervical es ms

comn entre las mujeres que no se hacen pruebas regulares de Papanicolaou. La
prueba de Papanicolaou ayuda a que los mdicos encuentren clulas alteradas. Al
eliminar o destruir estas clulas anormales se impide generalmente el cncer
cervical.

Tabaquismo: En las mujeres que estn infectadas con VPH, el fumar aumenta
levemente el riesgo de padecer cncer de crvix.

Sistema inmunitario debilitado (el sistema natural de defensa del cuerpo): La

infeccin con VIH (el virus que causa el sida) o el tomar medicamentos que inhiben
el sistema inmunitario aumentan el riesgo de padecer cncer cervical.

Antecedentes sexuales: Las mujeres que han tenido muchas parejas sexuales
tienen un riesgo mayor de padecer cncer cervical. Tambin, una mujer que ha
tenido relaciones sexuales con un hombre que ha tenido muchas parejas sexuales
puede tener un riesgo mayor de padecer cncer de crvix. En ambos casos, el
riesgo de padecer cncer cervical es mayor porque estas mujeres tienen un riesgo
ms elevado de infeccin por VPH.

Uso de pldoras anticonceptivas durante mucho tiempo: El uso de pldoras

anticonceptivas durante mucho tiempo (5 aos o ms) puede elevar ligeramente el
riesgo de cncer cervical en mujeres con infeccin de VPH. Sin embargo, el riesgo
disminuye rpidamente cuando la mujer deja de usar dichas pldoras.

Tener muchos hijos: los estudios sugieren que tener muchos hijos (5 o ms) puede
elevar ligeramente el riesgo de padecer cncer cervical en mujeres con infeccin
por VPH.

14
 DES (dietilestilbestrol): Puede incrementar el riesgo de un tipo raro de cncer
cervical en mujeres que estuvieron expuestas a este frmaco antes de nacer. ste
se suministr 9 a algunas mujeres embarazadas en los Estados Unidos de 1940 a
1971. (Ya no se suministra a mujeres embarazadas). El tener una infeccin de VPH
u otro factor de riesgo no significa que la mujer va a padecer cncer de crvix. La
mayora de las mujeres que tienen factores de riesgo de cncer cervical nunca
llegan a presentar dicho cncer (13).

Figura N 02: Factores de Riego del Cncer de Cuello Uterino

Fuente: Fisiopatologa: Alteraciones de la Salud. Conceptos Bsicos, 2014.

b) Sntomas

Los cnceres cervicales en etapas iniciales generalmente no causan sntomas.

Cuando el cncer se agranda, las mujeres pueden notar uno o varios de estos sntomas:

Sangrado vaginal anormal

Sangrado que ocurre entre los perodos menstruales regulares.

Sangrado despus de relaciones sexuales, de un lavado vaginal o del

examen plvico.

Perodos menstruales ms prolongados y ms abundantes que antes.

Sangrado despus de la menopausia.

15
 Mayor secrecin vaginal

Dolor plvico

Dolor durante las relaciones sexuales

Estos sntomas pueden ser causados por infecciones u otros problemas de salud.
Slo un mdico puede determinarlo con seguridad. La mujer que tenga alguno de estos
sntomas deber decirlo al mdico para que el problema pueda ser diagnosticado y tratado
lo antes posible (15).

Figura N03: Cncer de Cuello Uterino.

Fuente: McConnell T. H., & Hull K. L. (2011).

I. Deteccin y Diagnostico

Los mdicos recomiendan que las mujeres se realicen pruebas de

Papanicolaou con regularidad a fin de ayudarse a reducir su riesgo de
padecer cncer cervical. Una prueba de Papanicolaou (a veces llamada
prueba de PAP o citologa) es una prueba sencilla que se usa para examinar
las clulas cervicales. Las pruebas de PAP pueden encontrar cncer cervical
o clulas anormales que pueden resultar en cncer cervical. El detectar y

16
 tratar las clulas anormales puede prevenir la mayora de los cnceres
cervicales. Adems, la prueba de PAP puede detectar el cncer que
empieza, cuando hay ms posibilidad de que el tratamiento sea eficaz.

Para la mayora de las mujeres, la prueba de PAP no es dolorosa. sta se hace

en el consultorio mdico o en una clnica de salud durante un examen plvico. El
mdico o la obstetriz toman una muestra de clulas del crvix o cuello uterino. Un
laboratorio examina las clulas al microscopio para buscar cambios celulares. La
mayora de las veces, las clulas anormales que se encuentran por medio de una
prueba de PAP no son cancerosas. La misma muestra puede utilizarse para analizarla
si existe infeccin de VPH.

Si usted tiene resultados anormales de la prueba de PAP o de VPH, su mdico

le sugerir que se haga otras pruebas para hacer un diagnstico:

Colposcopia: El mdico usa un colposcopio para examinar el cuello del tero

o crvix. El colposcopio combina una luz brillante con una lente de aumento
para ver el tejido con ms facilidad. El colposcopio no se introduce en la vagina.
Por lo general, este procedimiento puede hacerse en el consultorio mdico o
en una clnica.

Biopsia: A la mayora de las mujeres les extraen tejido en el consultorio mdico

con anestesia local. Un patlogo examina el tejido al microscopio para ver si
hay clulas anormales.

Biopsia con sacabocados: El mdico utiliza un instrumento afilado

para obtener muestras pequeas de tejido cervical.

Escisin electro quirrgica con asa: El mdico usa un aro de alambre

elctrico y rebana pedazos de tejido cervical.

Legrado o curetaje endocervical: El mdico usa un raspador (un

instrumento pequeo en forma de cuchara) para raspar una pequea
muestra de tejido del crvix. Algunos mdicos pueden usar un cepillo
delgado y suave en lugar de un raspador.

17
 Conizacin: El mdico extrae una muestra de tejido en forma de cono.
Una conizacin o biopsia de cono permite que el patlogo vea si las
clulas anormales han invadido el tejido bajo la superficie del crvix.

Al extraer tejido del crvix se puede causar algo de sangrado u otro tipo
de secrecin.

El sitio sana pronto, generalmente. Algunas mujeres experimentan algo

de dolor semejante a los calambres menstruales. Su mdico puede
recomendarle algn medicamento que le ayudar a aliviar el dolor.

4.3.3. ESTADIFICACION:

Si la biopsia muestra que hay cncer presente, su mdico necesita saber la

extensin (estadio o etapa) de la enfermedad para ayudarle a planear el mejor
tratamiento. La estadificacin es un intento cuidadoso para saber si el tumor ha
invadido los tejidos cercanos, si el cncer se ha diseminado y, si es as, a qu partes
del cuerpo se disemin. El cncer cervical suele diseminarse con ms frecuencia a
los tejidos cercanos en la pelvis, a los ganglios linfticos o a los pulmones. Tambin
puede diseminarse al hgado o a los huesos (15).

Cuando el cncer se disemina desde su lugar original a otra parte del cuerpo, el
nuevo tumor tiene el mismo tipo de clulas cancerosas y el mismo nombre que el
tumor original. Por ejemplo, si el cncer cervical se disemina a los pulmones, las
clulas cancerosas en los pulmones son en realidad clulas cancerosas del crvix.
La enfermedad es cncer cervical metasttico, no cncer de pulmn. Por ese
motivo, se trata como cncer cervical y no como cncer de pulmn. Los mdicos
llaman al nuevo tumor enfermedad "distante" o metasttica.

Su mdico har un examen plvico, un tacto para ver si hay ganglios

linfticos inflamados y puede extraer un poco ms de tejido. Para conocer la
extensin de la enfermedad, el mdico puede pedir algunas de las siguientes
pruebas:

18
 Radiografas del trax: Las radiografas pueden mostrar con
frecuencia si el cncer se ha diseminado a los pulmones.

Tomografa computarizada (TC): Una mquina de rayos X conectada

a una computadora toma una serie de imgenes detalladas de sus
rganos. Las tomografas computarizadas pueden mostrar un tumor en
el hgado, en los pulmones o en cualquier otro lugar del cuerpo. Es
posible que le administren material de contraste por va oral o por una
inyeccin en el brazo o mano, o por un enema. El material de contraste
ayuda a que las reas anormales se vean ms fcilmente.

Resonancia magntica: Un imn muy potente conectado a una

computadora produce imgenes detalladas de la pelvis y abdomen. El
mdico puede ver estas imgenes en una pantalla e imprimirlas en una
lmina. Una imagen de resonancia magntica (IRM) puede mostrar si el
cncer se disemin. En ocasiones, el material de contraste hace que las
reas anormales se vean ms claramente en la imagen.

Tomografa por emisin de positrones: Para este procedimiento, se

le inyecta una pequea cantidad de azcar radiactiva. Una mquina
genera imgenes computarizadas de esa azcar que usan las clulas
de su cuerpo. Las clulas cancerosas usan azcar con ms rapidez que
las clulas normales y las reas con cncer se ven ms brillantes en las
imgenes.

El estadio o etapa se determina segn el lugar en donde se encuentra el

cncer. Estos son los estadios del cncer cervical invasor:

Estadio I: El tumor ha invadido el crvix debajo de la capa superior

de clulas. Las clulas cancerosas solo se encuentran en el crvix.

Estadio II: El tumor se extiende a la parte superior de la vagina.

Puede extenderse ms all del crvix dentro de los tejidos cercanos
en direccin a la pared plvica (el recubrimiento de la parte del

19
 cuerpo ubicada entre las caderas). El tumor no invade la tercera
parte inferior de la vagina o la pared plvica.

Estadio III: El tumor se extiende a la parte inferior de la vagina.

Puede haber invadido tambin la pared plvica. Si el tumor obstruye
el flujo urinario, es posible que uno de los riones o ninguno de los
dos funcione bien.

Estadio IV: El tumor invade la vejiga o el recto, o el cncer se ha

diseminado a otras partes del cuerpo.

Cncer recurrente: El cncer ha sido tratado, pero ha regresado

despus de un perodo en el que no poda ser detectado. La
enfermedad puede regresar al crvix o a otra parte del cuerpo.

Figura N 04: Cuadro de Equivalencias.

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud,2011.

4.3.4. HEMOASTASIA:

La hemostasia deriva de la adecuada interaccin de tres sistemas: la

hemostasia primaria, Hemostasia secundaria y sistema fibrinoltico. (8)

20
 Es un fenmeno fisiolgico que detiene el sangrado, que junto con la
respuesta inflamatoria y de reparacin ayudan a proteger la integridad del sistema
vascular, despus de una lesin tisular.

En condiciones normales la sangre circula en fase lquida en todo el

organismo, despus de una lesin la sangre se coagula slo en el sitio de la lesin,
la transformacin de sangre lquida en coagulo slido est regulada por el sistema
Hemosttico y depende de una interaccin compleja entre las clulas de la sangre,
los factores que intervienen en la coagulacin y la pared vascular. (9)

Por otro lado, hay el sistema fibrinoltico que acta como regulador del
sistema de la coagulacin, eliminando la fibrina no necesaria para la hemostasia.
La hemostasia resultante siempre depende del equilibrio entre ambos sistema.

Dentro de las pruebas ms utilizadas en los laboratorios clnicos para medir

los niveles de coagulacin encontramos:

TP.- mide lo factores de coagulacin de la va extrnseca.

TTP.- mide los factores de coagulacin de la va intrnseca.i

A. Mecanismo extrnseco:

El mecanismo extrnseco de la coagulacin de la sangre se inici

cuando el vaso sanguneo sufre rotura, los tejido lesionados vecinos al vaso
sanguneo o el rea donde ocurri la ruptura, liberan un complejo
lipoprotenico al que se lo denomina tromboplastina tisular, esta ltima al
reaccionar con los factores IV, V, VII y X de coagulacin da origen a la
tromboplastina extrnseca, es indispensable la presencia de tromboplastina
y de los factores de coagulacin antes descritos para que la protrombina se
pueda transformar en trombina, por accin de la trombina el fibringeno se
puede transformar en fibrina y para esto es necesario el factor IV y XIII,
formndose as el coagulo.

B. Mecanismo intrnseco:

21
 El mecanismo intrnseco comienza de igual forma con la rotura del
vaso sanguneo.

En condiciones normales tanto la membrana celular de las

plaquetas, como el recubrimiento endotelial de los vasos sanguneos
poseen cargas negativas, en virtud de ello las plaquetas no se adhieren al
recubrimiento endotelial. Sin embargo la ruptura de un vaso sanguneo
origina un cambio en la polaridad del recubrimiento endotelial y las
plaquetas se adhieren al rea de la rotura, esta acumulacin masiva de las
plaquetas conllevan a la desintegracin de la mayora y la consiguiente
liberacin de los factores de coagulacin plaquetaria, dicha reaccin en
ocasiones permite obturacin de lesiones pequeas, sin
desencadenamientos de mecanismos de coagulacin.

En el mecanismo intrnseco intervienen los factores plaquetario que

reaccionan con siete factores de coagulacin; IV, V, VIII, IX, X, XI, XII que
dan origen a la formacin de la trombo platina intrnseca, por la accin de la
tromboplastina intrnseca y de los factores de coagulacin IV, V, VII y X, la
protrombina se transforma en trombina, por accin de la trombina el
fibringeno se puede transformar en fibrina y para esto es necesario el factor
IV y XIII, formndose as el coagulo.

C. HEMOSTASIA PRIMARIA:

Formacin del tapn hemosttico primario. Depende de la integridad vascular

(endotelio y subendotelio) y funcionalidad plaquetaria (alteraciones
cuantitativas o cualitativas). Cuando se produce una lesin en un vaso el
primer mecanismo para detener la hemorragia es una vasoconstriccin local
refleja y a continuacin la formacin del tapn hemosttico plaquetario.

A/ Adhesin plaquetaria: Las plaquetas se adhieren a las fibrillas de colgeno

del subendotelio vascular mediante receptores de membrana: Gp Ia y Gp IIa
(en endotelio) y GpIb/IX (en la membrana plaquetar) formando un puente con
el factor von Willebrand (vWF). B/ Activacin: La activacin plaquetaria

22
depende de la sntesis de Tromboxano A2 y PGI2 por la va de la
ciclooxigenasa (FIGURA 1) C/ Secrecin: En los grnulos densos y
grnulos de las plaquetas existen sustancias que regulan la agregacin y
la activacin de la coagulacin: ADP, calcio, serotonina, PDGF (Factor de
crecimiento obtenido de plaquetas), Factor 4 plaquetario. D/ Agregacin:
Formacin del tapn plaquetario. Depende fundamentalmente del vWF y de
otros factores estimulantes.

23
 Figura N05: Hemostasia Primaria.

Fuente: Juan Marco, Rosell Mas, & Rafecas Renau, 2011.

A. HEMOSTASIA SECUNDARIA.

Casi simultneamente a la formacin del tapn hemostatico primario,

se pone en marcha el proceso de coagulacin dependiente de las protena
plasmticas, y que consiste en la formacin de fibrina soluble a partir de
fibringeno plasmtico.

Clsicamente este conjunto de reacciones y activaciones de protenas

se ha interpretado como una cascada en donde se distinguan dos vas: en
va extrnseca e intrnseca. Actualmente se considera que ambas vas no son
independientes en absoluto, ya que la va extrnseca activa tambin al fX a
travs del fXI , considerndola como el inicio fisiolgico de la coagulacin.

Sin embargo efectos didcticos y de pruebas diagnsticas, seguimos

utilizando esta nomenclatura.

24
 a) VIA EXTRINSECA o DEL FACTOR TISULAR:

Es una va dependiente del Factor tisular (Tromboplastina)

que forma un complejo con el Factor VII y el Calcio, convirtiendo al
fVII en una proteasa activa que acta sobre el factor X activndolo.

Recientemente se ha visto la gran preponderancia de la

va del factor tisular en el mecanismo de la coagulacin, surgiendo
de este modo la llamada hiptesis alterna o revisada del factor
tisular: el factor tisular es el mejor indicador de la puesta en
marcha del proceso coagulativo, al formar un complejo con el FVII,
activndolo (FVIIa). Al mismo tiempo el factor tisular hace de
cofactor del FVIIa para que acte sobre IX y X.

b) VIA INTRNSECA o SISTEMA DE CONTACTO :

El plasma contiene todos los elementos necesarios para la

coagulacin. En este caso la porcin lipdica es el FP3. Los factores
de contacto: fXII, Precalicrena, y ciningeno de alto peso
molecular, se activan por el contacto con la piel, complejos
Antgeno/anticuerpo, colgeno...

El factor XIIa activa al XI y el XIa al IX, que forma complejo

con el factor VIII, el FP3, y el Calcio (complejo protrombina)
activando finalmente el factor X. Como ya se ha citado
anteriormente, el factor XI tambin es activado por el factor VII
(hiptesis alterna del factor tisular)

c) VIA COMN: El Factor Xa forma un complejo con el factor V

y el Calcio que convierte la Protrombina en Trombina.

d) FIBRINOGNESIS: El papel fundamental de la Trombina es

activar alfactor XIII para actuar frente al Fibringeno
convirtindolo en polmeros estables de Fibrina.

25
 e) FIBRINLISIS: La lisis del cogulo comienza inmediatamente
despus de la formacin del cogulo. Sus activadores son
tanto por parte de la va extrnseca (factor tisular), como por
la va intrnseca, factor XII, as como otros exgenos:
Urokinasa, tPA (activador tisular del plasmingeno). Los
inhibidores del proceso de fibrinlisis ayudan a mantener el
equilibrio hemosttico y evitar los fenmenos trombticos:
Antitrombina, Protena C, Protena S.

4.3.5. FACTORES DE COAGULACIN:

Los factores plasmticos de la coagulacin son protenas procoagulantes (su

nomenclatura es internacional). Se denominan utilizando nmeros romanos,
asignados en el orden en el que fueron descubiertos (no existe factor VI).

A algunos factores plasmticos no se les ha asignado un nmero romano,

como son la precalicrena, calicrena, y el quiningeno de alto peso molecular
(CAPM). Los fosfolpidos plaquetarios no estn incluidos en esta clasificacin.

Todas las protenas y componentes celulares involucrados en el proceso de

coagulacin circulan en plasma de forma inactiva en condiciones fisiolgicas
normales. Durante el proceso de la coagulacin sern activados y entonces se
representan con el sufijo a despus del nmero romano. Se pueden englobar en
dos grandes grupos:

A. Factores dependientes de vitamina K:

La sntesis de los factores de la coagulacin se realiza,

principalmente, en el hgado y en el endotelio vascular. Requieren
vitamina K para su correcta funcionalidad, aqu se incluyen los
factores II, VII, IX y X, as como las dos principales protenas
reguladoras de la coagulacin protena C y protena S. Todos ellos
contienen de 10 a 12 residuos de glutamina, que son carboxilados
a cido carboxiglutmico por una carboxilasa que precisa como
cofactor a la vitamina K. Este paso es importante para la unin del

26
 in calcio y necesarios para la interaccin de estas protenas con
las membranas plaquetarias (fosfolpidos plaquetarios).

Los factores no carboxilados se conocen como P.I.V.K.A.

(Protein Induced by Vitamin K Absence) que no son funcionales y
poseen actividad anticoagulantes por un mecanismo competitivo
sobre los factores carboxilados.

B. Cofactores: Se dividen en dos grupos:

Procofactores plasmticos: incluyen a los factores V, VIII y

quiningeno. El Flujo Venoso circula en plasma como una
protena monomrica y el FVIII circula junto con el factor de von
Willebrand (FvW) que al activarse, se disociarn por protelisis.

Procofactores celulares: incluyen al factor tisular (FT) y la

trombomodulina (TM). El FT es el nico factor que no se
encuentra normalmente en la circulacin sangunea, es una
protena especfica presente sobre la membrana plasmtica de
clulas como monocitos o clulas endoteliales. El FT se activa
nicamente al entrar en contacto con el FVII, momento en el
que se inicia la coagulacin plasmtica. La TM se expresa
sobre las clulas del endotelio vascular, participa como
anticoagulante activando a la protena C.

27
 Figura N 06: Factores de Coagulacin.

Fuente: Carrillo, Yudy, & Carrillo, 2007.

4.3.6. MODELOS DE COAGULACIN

Distintos modelos de la coagulacin in vivo se han descrito desde finales

del siglo XIX. Las primeras descripciones estuvieron relacionadas con individuos
que desarrollaban trombosis, se demostr que la formacin del cogulo de fibrina
se genera a partir de su precursor el fibringeno mediante una conversin
enzimtica mediada por la enzima trombina que a su vez provena de la
protrombina.

En los siguientes aos se realizaron mltiples investigaciones hasta conocer el

factor responsable del inicio del proceso de coagulacin.

En el ao 1904 Morawitz describi por primera vez un esquema de la coagulacin

sangunea. Afirm que los tejidos vasculares liberaban una tromboplastina tisular
tras la lesin vascular, necesaria para el inicio del proceso de coagulacin y propuso

28
cuatro componentes esenciales para la coagulacin: protrombina, fibringeno,
calcio y tromboplastina. Descubri tambin la presencia de antitrombinas en la
circulacin que modulan la trombocinasa, mejor conocida como factor tisular (FT).
En el trascurso de los aos se fueron descubriendo los factores de la coagulacin.

Ya en los aos 60 dos grupos de investigacin por separado, propusieron un

modelo de coagulacin que incorporaba una complejas reacciones, donde la
activacin secuencial de los factores de coagulacin, daban como resultado la
generacin de una enzima llamada trombina. En este modelo las vas de
coagulacin se dividieron en dos sistemas: sistema extrnseco y sistema intrnseco.
Le dieron una mayor importancia a la va intrnseca como iniciadora de la
coagulacin a travs del factor XII. Ambas vas convergan en una va comn y eran
capaces de activar al factor X, el cual unindose con el cofactor V activado,
generaban la trombina.

Este modelo denominado Cascada de Coagulacin (Figura N 07), es

razonablemente bueno y de gran utilidad en el laboratorio, para explicar la
activacin in vitro de la coagulacin a travs del tiempo de protrombina (TP) y
tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) que corresponden a las vas
extrnsecas e intrnsecas respectivamente.

29
 Figura N 07: Cascada de la coagulacin:

Fuente: Carrillo, Yudy, & Carrillo, 2007.

Sin embargo en base a los descubrimientos de los ltimos aos este modelo
es inadecuado para explicar las vas fisiolgicas de la hemostasia in vivo al no
considerar la interaccin del sistema con las clulas que participan en la
coagulacin.

Es evidente que la hemostasia no es posible sin la participacin de las

plaquetas, y por otra parte el FT es una protena que est presente en la membrana
de diversas clulas esenciales en la coagulacin. Adems diferentes clulas
expresan protenas procoagulantes, anticoagulantes y receptores para diversos
componentes de la hemostasia, lo que ha supuesto un paradigma para explicar las
reacciones que tienen lugar durante el proceso hemosttico. (10)

30
 El modelo clsico de la cascada de la coagulacin es por tanto inconsistente
con el comportamiento clnico de la disfuncin de la hemostasia. Se comprob que
ambas vas no operan de forma independiente y que el dficit de factores de la va
intrnseca que prolongan el TTPA no conlleva el mismo riesgo hemorrgico:
deficiencias de factor XII no cursan con hemorragia y las de XI puede cursar con
hemorragia leve, mientras que las deficiencias de factores VIII y IX (hemofilia A y B
respectivamente) conllevan hemorragias graves. Otra observacin clave fue el
hecho de que el complejo FT/VII no slo activa el factor X, sino tambin el factor IX
(10).

Varios grupos han explicado procesos fundamentales que rompen la

estructura del modelo clsico de la coagulacin:

La interaccin FT/VIIa activa no solamente al factor X sino tambin al IX,

llegndose a la conclusin de que la va extrnseca sera la de mayor
relevancia fisiopatolgica in vivo.

El evento disparador de la hemostasia in vivo es la formacin del complejo

FT/FVIIa.

La trombina activa directamente al factor XI en una superficie cargada.

De todo ello se ha concluido que es poco probable que el modelo tradicional

funcione en condiciones fisiolgicas, por lo que Hoffman y otros investigadores han
propuesto una alternativa denominada Modelo Celular de la Coagulacin (11)

4.3.7. MODELO CELULAR DE LA COAGULACIN:

El modelo celular de la coagulacin se explica en 3 diferentes etapas.

A. INICIACIN

El FT es el principal iniciador de la coagulacin in vivo que acta como

receptor para el factor VII. Se expresa en numerosos tipos de clulas y est
presente en monocitos circulantes y clulas endoteliales en respuesta a
procesos inflamatorios. Las clulas estn localizadas fuera del endotelio, lo que

31
 previene la iniciacin de la coagulacin cuando el flujo es normal y el endotelio
est intacto. Es necesario que se produzca una lesin que rompa la barrera
que separa al FT y al factor VII.

Cuando se produce una lesin en la pared vascular, las clulas

subendoteliales que contienen FT entran en contacto con el plasma y se inicia
el proceso de generacin de trombina al unirse al factor VII creando el complejo
FT/VIIa. ste complejo a su vez activa ms VII, y tambin acta sobre el factor
IX y X.

El factor Xa se combina en la superficie celular con el Va para producir

pequeas cantidades de trombina, que jugarn un papel importante en la
activacin de las plaquetas y del factor VIII en la siguiente fase (10).

B. AMPLIFICACIN

En esta fase la clula fundamental es la plaqueta. stas se adhieren a

la matriz subendotelial, siendo activadas en lugares donde se ha expuesto el
FT. Las pequeas cantidades de trombina generadas en la fase anterior junto
con el calcio sanguneo y los fosfolpidos plaquetarios, amplifican la seal
procoagulante inicial activando a los factores V, VIII y XI que se ensamblan en
la superficie plaquetar para promover posteriores reacciones en la siguiente
fase.

Esta fase se acaba cuando el factor Va y el VIIIa se unen a la

membrana celular de una plaqueta activada para poder formar dos complejos
que iniciarn la fase siguiente. (12)

C. PROPAGACIN

Los complejos iniciadores de la propagacin son la tenasa (VIIIa/IXa,

Ca2+ y fosfolpidos) y el complejo protrombinasa (Va/Xa, Ca2+ y fosfolpidos).
El complejo tenasa cataliza la conversin del factor Xa, mientras que el
complejo protrombinasa cataliza, a nivel de la superficie plaquetar, la
conversin de protrombina en grandes cantidades de trombina, lo que se

32
conoce como explosin de trombina necesaria para la formacin de un
cogulo estable de fibrina.

La trombina generada, activar al factor XIII o factor estabilizador de

fibrina y a un inhibidor fibrinoltico (TAFI) necesarios para la formacin de un
cogulo de fibrina resistente a la lisis (10)

La trombina es la enzima principal de la coagulacin, la velocidad y el

pico mximo de produccin de trombina son factores muy importantes para que
todas sus funciones se lleven a cabo.

Las principales funciones de la trombina son: activacin de las

plaquetas, del cofactor V y VIII, del factor XI y XIII, activacin de la va del
inhibidor de la fibrinolisis por trombina (TAFI), es la enzima responsable de la
transformacin del fibringeno a fibrina, interviene en la unin al receptor PAR-
4 en la superficie de las plaquetas y participa en los procesos de inflamacin y
cicatrizacin de heridas (13).

Figura 08: Nuevo Modelo celular de la hemostasia

Fuente: J. A. Pramo, E. Panizo, C. Pegenaute, R. Lecumberri.

Coagulacin: una visin moderna de la hemostasia. Rev Med Univ
Navarra (2009).

33
 En resumen, segn el modelo celular de la hemostasia, la coagulacin
fisiolgica depende del contacto del FT subendotelial en el lugar de la lesin
con el factor VIIa y del ensamblaje de las reacciones de coagulacin a nivel de
superficie celular plaquetar, lo que favorece la formacin de trombina a nivel
local y la generacin de un cogulo estable de fibrina. Este modelo contempla
una va nica y la focalizacin del proceso en las superficies celulares (10).

4.3.8. TIEMPO DE PROTROMBINA.

El tiempo de protrombina (TP) o test de Quick es el tiempo que tarda en

coagular el plasma de un paciente al aadirle un reactivo que contiene
tromboplastina y fosfolpidos. Este reactivo se une al factor VII del plasma y activa
a la llamada clsicamente va extrnseca de la coagulacin, que comprende los
factores VII, X, V y II. El factor II es la protrombina que, una vez activado se
convierte en trombina que acta sobre el fibrinogno para formar la fibrina. (2)

Cualquier disminucin de los factores antes citados, aumenta el TP. Tambin

el TP puede aumentar por accin teraputica de inhibidores anticoagulantes o por
anticoagulantes circulantes.

Aunque el TP se mide en segundos, su resultado se puede expresar de

cuatro maneras diferentes que vamos a explicar a continuacin:

Resultado expresado en SEGUNDOS: Tiene el inconveniente de

que depende del reactivo utilizado; incluso un cambio en el lote de
reactivo puede alterar el tiempo de coagulacin.

Resultado expresado como RATIO (RAZON): Es el cociente entre el

TP del paciente y el TP de un individuo normal. Es el ms til para
usar en condiciones normales.

Resultado expresado como TASA: No tiene utilidad, pero se sigue

usando como vestigio histrico. Si se dice que un paciente tiene una
tasa de protrombina de un 50% equivale a decir que el tiempo que

34
 tarda en coagular su plasma es igual al de un paciente normal con
el plasma diluido a la mitad.

Resultado expresado como ratio internacional normalizado (INR): Se

usa en el tratamiento con anticoagulantes orales, y se hizo necesario
debido a la distinta sensibilidad de las tromboplastinas comerciales
usadas como reactivo. Cada tromboplastina comercial tiene un
ndice de sensibilidad internacional (ISI) que se obtiene al
compararla con una tromboplastina patrn de la OMS. El ISI
interviene en el clculo del INR del modo siguiente: INR = RatioISI.

I. UTILIDAD CLNICA:

El TP est alargado en el dficit de los factores de coagulacin

II, V, VII y X. Como la mayora de estos factores son vitamina K
dependientes y de sntesis heptica, su estudio es til para
valorar funcin heptica y para controlar el tratamiento con
anticoagulantes orales de tipo cumarnico; sin embargo, el TP no
es sensible para dficit de factores VIII, IX, XI y XII.

II. DESCRIPCIN DEL MTODO

Coagulimtrico. La adicin del reactivo al plasma del paciente,

en presencia de iones calcio inicia la activacin de la va
extrnseca de la coagulacin. Mide el tiempo que tarda en
formarse el cogulo. (2) (14)

III. REQUISITOS DE LA MUESTRA

Sangre con anticoagulante (citrato sdico). (Contenedor): Tubo

de plstico tapn celeste.

35
 IV. VALORES DE REFERENCIA

Tiempo de protrombina (segundos): 9-13 segundos.

Tiempo de protrombina (ratio): 0,8-1,2.

Tiempo de protrombina (tasa): 80%-120%.

V. INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS

El tiempo de protrombina est alargado en:

Dficit de factor VII.

Dficit de factor X.

Dficit de factor V.

Dficit de factor II.

Dficits combinados de factores por hepatopata.

Coagulacin intravascular diseminada (CID.

Dficit de vitamina K, incluido el tratamiento anticoagulante

oral.

Tratamiento tromboltico reciente.

El tiempo de protrombina puede estar acortado en:

Tratamiento con estrgenos.

Gestacin.

Mutacin de protrombina.

El TP est prolongado en deficiencias (30-40%) de factores VII, X, V, II y de

fibringeno. Un TP > a 1,6-1,7 se correlaciona con el dficit de factores de coagulacin
y el riesgo de hemorragia. Esta prueba se usa tambin para el control del tratamiento
con cumarnicos. (15)

36
 CAPTULO V: Hiptesis y Variables

5.1. Hiptesis

5.1.1. Hiptesis General

Los Valores del Tiempo de Protrombina en sangre total y plasma citratado,

en los pacientes adultos que acuden al Servicio de Laboratorio Hematolgico del
Hospital Nacional Ramiro Prial Prial, Abril-Septiembre, 2016 se encuentran
dentro de los Valores Referenciales.

5.1.2. Hiptesis Especificas

No se evidencian valores elevados del Tiempo de Protrombina en sangre total

y plasma citratado en los pacientes que acuden al Servicio de Laboratorio
Hematolgico del Hospital Nacional Ramiro Prial Prial, Abril - Septiembre,
2016.

No existe diferencia Significativa entre los valores Tiempo de Protrombina en

sangre total y plasma citratado en los pacientes que acuden al Servicio de
Laboratorio Hematolgico del Hospital Nacional Ramiro Prial Prial,
Abril.Septiembre, 2016 con los valores referenciales.

37
5.2. Identificacin de Variables

A. Variable Independiente:
Tiempo de protrombina

B. Variables de control:
Edad: Tiempo que ha transcurrido desde el nacimiento de un ser vivo.
(17)
Sexo: Condicin orgnica, masculina o femenina. (17)

5.3. Operacionalizacin de las variables

Tabla 1 Operacionalizacin de variables

Variable Tipo de Indicador Unidad de Escala Fuente
Variable medida
Variable 1: Independiente Tiempo Segundos. Razn. Es el tiempo
Tiempo de que tarda en
Protrombina coagular el
plasma de
una paciente
al aadirle un
reactivo que
contiene
tromboplastin
ay
fosfolpidos.

38
Variable2: Control. N de aos Aos. Razn. Tiempo que
Edad transcurridos ha
desde la fecha transcurrido
de nacimiento desde el
hasta la fecha nacimiento
actual. de un ser
vivo.

Variable3: Control. Condicin Femenino. Nominal Condicin

Sexo. orgnica del Masculino. orgnica,
paciente. masculina o
femenina.

39
 CAPTULO VI: Metodologa de la Investigacin

6.1. Tipo, Nivel y Diseo de Investigacin

6.1.1. Tipo de Investigacin

Segn la finalidad de la investigacin es sustantiva-Aplicativa trata de

responder a los problemas teorticos o sustantivos, en tal sentido est orientada, a
describir, explicar, predecir o retrodecir la realidad, con la cual se va en bsqueda
de principios y leyes generales, que permita organizar una teora cientfica

6.1.2. Nivel de Investigacin

El nivel es descriptivo-Transversal, porque se orient a describir un fenmeno

(Tiempo de Protrombina y Tiempo de tromboplastina parcial activada) mediante el
estudio del mismo en una circunstancia temporo espacial determinada (Agosto-
Septiembre, 2016).

40
6.1.3. Diseo de Investigacin

Diseo Transversal: Se emplea para estudiar la evolucin de un fenmeno

en los sujetos en un mismo momento.

M1 O1

M2 O2
T

M3 O3

M4 O4

M1 a M4 son las muestras de cuatro fases diferentes de un mismo proceso

(Pacientes por edades) considerados simultneamente (T). De O1 a O4
representan las mediciones u observaciones que se hacen de cada fase diferente
al mismo tiempo (Tiempo de Protrombina).

A. TECNICA OPERATIVA:

TOMA DE MUESTRA:

Las muestras de sangre para los estudios de la hemostasia, deben ser

obtenidas de tal manera que se preserve la integridad de todos los factores
plasmticos de la coagulacin.

La sangre venosa es la muestra hematolgica por excelencia, por la

riqueza de datos que aporta y su relativa facilidad para obtenerla. Se realizaran
las extracciones sanguneas Siempre Con Sistema De Vaco:

1. Identificar SIEMPRE al paciente antes de realizar la extraccin.

2. Colocar el compresor (o torniquete) entre 7 y 10 cm por encima

del lugar elegido para la venopuncin, soltarlo inmediatamente
despus de canalizar la vena.

3. Realizar una puncin lo menos traumtica posible, sobre todo si

incluye estudio de coagulacin, cuanto ms limpia sea la
puncin menos factores titulares se liberarn.

41
 4. Una vez recogida la muestra mezclar suavemente, centrifugar y
separar el plasma antes de los 30 minutos; puesto que
necesitamos saber la coagulacin sin que interfieran las
plaquetas.

5. Estabilidad de la muestra: el plasma debe mantenerse en

refrigerador (2-10C) hasta el momento de efectuar la prueba.

6. Este perodo no debe prolongarse ms de 4 horas. En caso de

no poder procesarse en este lapso, el plasma debe congelarse
a -20C. Este procedimiento al igual que el descongelado debe
realizarse con rapidez (sumergiendo en bao a 37C) previo a
la determinacin.

7. La muestra debe conservarse hasta el momento de su anlisis

en tubos plsticos para minimizar los efectos de activacin por
contacto que pueden ocurrir con los tubos de vidrio

Se har uso del equipo semiautomatizado COATRON M4 diseado para

realizar pruebas coagulometricas tales como TP, TTP, TT, fibringeno, pruebas de
factores individuales, pruebas cromognicas como por ejemplo Antitrombina-III y
pruebas inmunoturbidimtricas tales como Dmero D. Se utiliza solo plasma citrado
para corridas de anlisis de prueba: Mezclar 9 partes de sangre venosa con 1 parte de
citrato de sodio 3.2% (0.105M) y centrifugar la muestra a 1500g por aproximadamente
10 minutos. El plasma debe de ser utilizado dentro de las primeras cuatro horas.

- No utilizar plasma con una concentracin de Bilirrubina mayor de 25 mg/dL.

- No utilizar plasma con una concentracin de Hemoglobina mayor de 1000

mg/dL

El Coatron M4 es un fotmetro de 4 canales altamente sensible. Un LED Optico

muy brillante asegura resultados exactos y precisos an con el empleo de muestras
ictricas o lipmicas. La seal recibida es detectada y convertida a una corriente
elctrica. Durante la prueba el sistema busca la mejor seal de amplificacin, por lo

42
tanto pueden emplearse una gran variedad de reactivos diferentes (p.e.
Tromboplastinas muy turbias o reactivos muy claros). Adicionalmente, el software est
basado en la densidad ptica (extincin), la cual absorbe los efectos de luz externa.

Preparacin del sistema para el Tiempo de Protombina:

1. Encienda el instrumento y espere a que la luz verde indicadora (LED) se

encienda.

2. Encienda la impresora si est conectada.

3. Conecte al sistema la Autopipeta (opcional).

4. Si es necesario verifique la configuracin del sistema.

5. Verifique la configuracin de la prueba. Introduzca los datos nuevos de la

curva de calibracin para obtener resultados en % de actividad, si desea obtener
valores en INR, introduzca el valor de ISI del reactivo de tromboplastina y el valor
normal promedio de TP, determinado en el laboratorio. Si desea obtener valores en R,
introduzca el valor normal promedio, determinado en el laboratorio.

6. Regrese al men principal y entre a Anlisis presionando # 1. Seleccione

TP con las flechas Arriba/Abajo o introduzca el cdigo numrico de la prueba.

PROCEDIMIENTO DE LA PRUEBA

Mtodo de Coagulacin:

1. Pipetear 25 L de plasma en la cubeta (s).

2. Precaliente el plasma por dos minutos, o el tiempo indicado en el instructivo

del reactivo. Presione la tecla TIMER 1 para activar el cronmetro 1.

3. Coloque el reactivo de tromboplastina con un agitador magntico en la

posicin central de reactivo.

4. Transfiera la cubeta a la posicin de medicin.

5. Mientras que incuba, presione la tecla OPTIC 1. Introduzca con las teclas
numricas o con las teclas Arriba/Abajo la identificacin del paciente, si seleccion

43
 sta funcin. Confirme presionando de nuevo OPTIC 1. El mensaje ACTIVO se
mostrar en pantalla y el canal 1 estar listo para iniciar la reaccin. Realizar lo mismo
con los dems canales

6. Aadir 50 L de reactivo de Tromboplastina preincubado y presione

simultneamente la tecla OPTIC 1. La prueba iniciar automticamente si est
utilizando la autopipeta (opcional). (PRECAUCION: Si presiona las teclas OPTIC 1 y
ENTER cuando el procedimiento de la prueba este en marcha se interrumpir la
prueba). Realice lo mismo con los dems canales.

7. El instrumento realizar la lectura por espacio de 300 segs. Si no se detecta

el cogulo, se mostrar *** en pantalla.

8. Los resultados se muestran en segundos. Presione la tecla UNIT

correspondiente para la conversin de los resultados.

6.2. Poblacin

Poblacin: pacientes que acuden al Servicio de Laboratorio Hematolgico del

Hospital Nacional Ramiro Prial Prial, Agosto.Septiembre, 2016 en total se
consideraran 985 pruebas realizadas de Tiempo de protombina (TP) tomando los
datos de los meses de mayo y junio.

Poblacin Accesible: 1000 Muestras de Sangre de pacientes que acuden al

Servicio de Laboratorio Hematolgico del Hospital Nacional Ramiro Prial Prial,
Setiembre.Octubre, 2016; tomando de referencia los datos de los meses Junio-
Julio.

6.3. Muestra y Tipo de Muestreo

6.3.1. Muestra

Para hallar la muestra se us la siguiente formula ya que es un caso de

poblaciones finitas (menos de 100 000 casos) es conveniente emplear:

44
 4 pqN
n'
E ( N 1) 4 pq
2

Donde E = error tpico (0.015) y para el ajuste de la muestra se emplea la frmula

de ajuste para poblaciones finitas. n = muestra y N = poblacin y p= 0.5 y q=0.5.
Se usara el de tipo censal, pues se trabajara con toda la muestra que sern
303 Muestras de Sangre de pacientes que acuden al Servicio de Laboratorio
Hematolgico del Hospital Nacional Ramiro Prial Prial, Agosto.Septiembre, 2016.

Criterios de Inclusin: Pacientes entre 18 y 60 aos de edad,

Gestantes.

Criterios de Exclusin: Pacientes oncolgicos, pacientes con

nefropatas, pacientes con coagulopatias o Trastornos Hepticos.

6.3.2. Tipo de Muestreo

Muestreo No Probabilstico, se eligi el Muestreo basado en la teora: se

seleccionaron personas con base en su potencial de representar constructos
tericos (Tiempo de Protrombina) importantes, para someterlos a un examen
cualitativo

6.4. Tcnicas e Instrumentos de Recoleccin de Datos

Para la variable: Tiempo de Protrombina se utilizaran la tcnica de

observacin y el instrumento ser una Gua de Observacin.

6.5. Procesamiento de Datos:

Estadstica Descriptiva: Se utilizarn tablas de una y doble entrada con

distribucin de frecuencias absolutas y porcentuales. As mismo se emplearn grficos
de barras simples y diagrama de cajas. As mismo se emplearn estadgrafos de
posicin o tendencia central (media, mediana, moda) y de dispersin (desviacin
estndar, varianza)

45
 Estadstica Inferencial: Considerando que la variable Duracin del Trabajo de
Parto es de nivel nominal, se utilizar para el contraste de hiptesis la prueba t de
Student.

6.6. Procedimiento a Seguir para Probar las Hiptesis

a) Se obtendrn los datos de las muestras procesadas.

b) Se elaborara una Sabana de Datos en el programa Excel para luego

elaborar a partir de codificacin y tabulacin a una matriz de datos en el
programa SPSS 21,0.

c) Luego se usara el mismo programa para el contraste de hiptesis.

6.7. Limitaciones

El mecanismo de la coagulacin involucra una serie de reacciones

enzimticas que pueden ser influenciadas por toda condicin que afecte a los
sistemas enzimticos en general, razn por la cual se deben observar las mismas
precauciones metodolgicas.

Debe tenerse en cuenta que variaciones en la relacin

anticoagulante/muestra o en la concentracin de citrato utilizada afectan los tiempos
de las pruebas a realizar, por lo que se recomienda controlar la dosis de
anticoagulante empleada al tomar la muestra.

6.8. Consideraciones ticas

El respeto por las personas incluye el respeto por la autonoma, que implica
que las personas capaces de deliberar sobre sus decisiones sean tratadas con
respeto por su capacidad de autodeterminacin.

46
 CAPTULO VII: Administracin del Proyecto

7.1. Cronograma

Tabla 2 Cronograma de actividades

Ao
ACTIVIDAD
Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre
1. Revisin del
Reglamento de
Grados y Ttulos -
Esquema del Plan
de Tesis
2. Elaboracin del plan
de tesis
3. Presentacin del
plan de tesis
4. Designacin de
docente asesor y
miembros del jurado
para el proyecto de
investigacin
5. Opinin del proyecto
de investigacin por
los miembros del
jurado y asesor
6. Revisin y
Aprobacin del plan
de tesis
7. Ampliacin del
marco terico
8. Elaboracin de
encuesta y
recoleccin de datos
9. Procesamiento de la
informacin e
interpretacin de los
resultados

47
10. Presentacin del
informe de tesis y
aprobacin por los
miembros del jurado
11. Sustentacin de la
tesis

7.2. Presupuesto

Tabla 3 Cronograma de actividades

SUB
Unidad PREC. TOTAL
DETALLE CANT. TOTAL
Medida UNIT. (S/.) (S/.)
(S/.)
BIENES 6 051,50
+Papel Bond 80 g 2 Mill 25 50
Lapiceros Faber Castell 5 U 0.50 2.5
Lpices Faber Castell 5 U 1 5
Memoria USB 2 U 40 80
Cuaderno Standford 1 U 5 5
Archivador 2 U 12 24
Tinta para impresora 2 U 70 140
Tubos BD Vacutainer 3 455 1365
con Citrato al 3.2% Caja.
Puntas para Pipetas y 6 Caja 50 300 -
micropipetas
Reactivo Soluplastin 02 Kit 845 1690
Cronometro 04 Unid 10 40
Agujas BD Vacutainer 01 Caja 450 450
Otros 100
EQUIPOS (Alquiler) 000,00
Centrifugadora 1 U - -
Incubadora 1 U - -
Coatron M-4 1 U - -
Pipetas y micropipetas 4 U - -

48
 Tubos de hemolisis 20 U - -
SERVICIOS 3 155,00
Alquiler de Internet GLB 50
Copias fotostticas e GLB 50
impresiones
Viticos, pasajes y GLB 200
llamadas telefnicas
Anillados de borradores 3 GLB 15 45
Encuadernado y 3 GLB 20 60
empastado
Costo de oportunidad 2 500
(Honorarios)
Otros 250
PRESUPUESTO TOTAL 9 206,50

7.3. Financiamiento

El proyecto ser autofinanciado en su totalidad.

49
 CAPTULO VIII: Referencia Bibliogrfica

8.1. Bibliografa

1. Lipschitz D. Coagulacin. Geriatrics Review Syllabus. 5th ed. S MT, editor. Madrid:
America Geriatrics Society; 2003.

2. Robles Pera L, Benavent Boladeras R. Trasntornos de la Coagulacin. In

Gereontologa SEdGy. Tratado de Geriatria para Residentes. Madrid: Grficas Marte,
S.L; 2011. p. 679-687.

3. Ruiz Bedolla E, Lopez Martinez B, Dionisio Abrajan I. Revista Mexicana de Patologa

Clinica. 2007 Julio; 54(3): p. 136-143.

4. Gempeler FE, Diaz L, Murcia PC. Evaluacion de la Coagulacion en prostatectomia.

Revista Colombiana de Anestesiologa. 2009 Octubre; 37(3): p. 202-211.

5. Gonzales FL, Laura MJ. Determinacin de valores de referencia para pruebas de

coagulacin en poblacion pediatrica. Acta Bioquimica Clinica Latinoamericana. 2014
Junio; 48(2): p. 237-241.

6. GROSSMAN SC, Porth C. Fisiopatologa: Alteraciones de la Salud. Conceptos

Basicos. 9th ed. Lpez. AR, editor. Madrid: Wolters Kluwer Health; 2014.

7. Organizacion Mundial de la Salud. El uso clnico de la sangre en medicina, obstetricia,

pediatra y neonatologa, ciruga y anestesia, trauma y quemaduras. Malta: OMS; 2001.

8. Juan Marco L, Rosell Mas AI, Rafecas Renau J. HEMOSTASIA y TRNASTORNOS

HEMORRAGICOS. Redalyc. 2011.

9. Ordoez Avila GM. Determinacion del erros total maximo en las evaluaciones del
tiempo de protrombina y tromboplastina con la aplicacion de un programa de control
de calidad interno en el laboratorio clinico de solca de la ciudad de Ambato. Tesis de
Licenciatura. Ambato: Universidad Tecnica de Ambato, Laboratorio Clinico; 2014.

10. Comite de Formacin Continuada de Asociacion Espaola de Biopatologa Medica.

Taller de Laboratorio Clinico. In Medica AEdB, editor. Visin moderna de la hemostasia:
nuevo modelo de coagulacin. Madrid; 2011. p. 584-595.

50
11. Carrillo R, Yudy Y, Carrillo JR. Modelo celular de la hemostasia y utilidad del factor VII
recombinante activado en la prctica clnica. ACTA MDICA GRUPO NGELES. 2007
Enero; 5(1): p. 27-33.

12. Martinez Murillo R. Mecanismos de activacin de la coagulacin. Revista Medica

Institucional Mexico del Seguro Social. 2006; 44(2): p. 51-58.

13. Marco P, Reverte JC. Nuevos aspectos clnicos y biolgicos de la fibrinolisis. Rev Hemo
Trombo. 2009 Octubre; 94(1).

14. Quintana Gonzales S, Martinez Murillo C. Modelo celular de la coagulacin. Rev Hemo
Trombo. 2008; 2(1): p. 59-65.

15. Zamora Gonzales Y. Pruebas del coagulograma y componentes de la hemostasia.

Utilidad para diagnosticar las ditesis hemorragicas. Revista Cubana de Hematologa,
Imnunologa y Hemoterapia. 2012; 28(2): p. 141-150.

16. Dalmau A. Fisiologia y exploracion de la Hemostasia. In Santa Maria MJ, Borrell A,

Fontcuberta J, Souto JC. Alteraciones de la Coagulacion. Madrid: Harcourt; 2001. p.
597-618.

17. Real Academia Espaola. Diccionario de la Lengua Espaola. Vigesimo Tercera ed.
Madrid; 2014.

51
CAPTULO IX: Anexos

52
 Anexo 1: Matriz de Consistencia

VARIABLES E TCNICAS E
PROBLEMA OBJETIVO HIPTESIS METODOLOGA MUESTRA
INDICADORES INTRUMENTOS
Problema General: Objetivo General: Hiptesis General: Tipo de Investigacin: Poblacin: Tcnicas:
Cules son los Valores Los Valores del Tiempo Variables Independientes: 1300 Muestras de Sangre Observacin
del Tiempo de Evaluar los Valores del de Protrombina en Tiempo de Es sustantiva-Aplicativa. de pacientes que acuden
Protrombina en sangre Tiempo de Protrombina sangre total y plasma protrombina. al Servicio de Laboratorio Instrumentos:
total y plasma citratado en sangre total y plasma citratado, en los Nivel de Investigacin: Hematolgico del Hospital Gua de
en un tiempo lmite, en citratado en los pacientes que acuden al Variables de control: Nacional Ramiro Prial Observacin.
los pacientes que pacientes que acuden al Servicio de Laboratorio Edad. El nivel es descriptivo- Prial, Agosto.Setiembre.,
acuden al Servicio de Servicio de Laboratorio Hematolgico del Sexo. Transversal 2016; tomando de
Laboratorio Hematolgico del Hospital Nacional referencia los datos de
Hematolgico del Hospital Nacional Ramiro Prial Prial, Mtodo General: los meses Junio-Julio.
Hospital Nacional Ramiro Prial Prial, Agosto-Setiembre, 2016 Es deductivo, porque se
Ramiro Prial Prial, Agosto.Septiembre, se encuentran dentro de basa en los Muestra:
Agosto.Septiembre, 2016. los Valores conocimientos tericos
2016? Referenciales. para su aplicacin en la 303 Muestras de Sangre
Objetivos Especficos: realidad. de pacientes que acuden
Problemas Determinar los Hiptesis Especificas: al Servicio de Laboratorio
Especficos: Valores del Tiempo No se evidencian Diseo: Hematolgico del Hospital
1. Existe la presencia de Protrombina en valores elevados Diseo Transversal: Se Nacional Ramiro Prial
de valores elevados del sangre total y del Tiempo de emplea para estudiar la Prial,
Tiempo de Protrombina plasma citratado Protrombina en evolucin de un Agosto.Septiembre, 2016.
en sangre total y plasma en un tiempo lmite sangre total y fenmeno en los sujetos
citratado en un tiempo en los pacientes plasma citratado en en un mismo momento. Muestreo:
lmite en los pacientes que acuden al un tiempo lmite en No probabilstico.
que acuden al Servicio Servicio de los pacientes que
de Laboratorio Laboratorio acuden al Servicio
Hematolgico del Hematolgico del de Laboratorio
Hospital Nacional Hospital Nacional Hematolgico del
Ramiro Prial Prial, Ramiro Prial Hospital Nacional
Prial, Ramiro Prial

53
Agosto.Septiembre, Agsoto.Setiembre, Prial,
2016? 2016. Agosto.Septiembre
Diferenciar los , 2016.
Existe diferencia valores del Tiempo No existe
Significativa de los de en sangre total y diferencia
valores Tiempo de plasma citratado a Significativa entre
Protrombina en sangre travs del tiempo los valores Tiempo
total y plasma citratado (6horas) en los de Protrombina en
a travs del tiempo pacientes que sangre total y
(6horas) en los acuden al Servicio plasma citratado a
pacientes que acuden al de Laboratorio travs del tiempo
Servicio de Laboratorio Hematolgico del (6horas) en los
Hematolgico del Hospital Nacional pacientes que
Hospital Nacional Ramiro Prial acuden al Servicio
Ramiro Prial Prial, Prial, de Laboratorio
Agosto.Septiembre, Agosto.Septiembre Hematolgico del
2016 con los valores , 2016 con los Hospital Nacional
referenciales? valores Ramiro Prial
Referenciales. Prial,
Agosto.Setiembre,
2016 con los
valores
referenciales.

54
 Anexo 2: Instrumento de Recoleccin de Datos

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL TECNOLOGIA MEDICA
ESPECIALIDAD DE LABORATORIO CLINICO
Y ANATOMIA PATOLGICO

GUA DE OBSERVACIN N.

Gua de Observacin para obtener datos de las Muestras de sangre sometidas a las
pruebas de Tiempo De Protrombina En Sangre Total, En El Hospital Nacional Ramiro Prial
Prial-Agosto-Setiembre Del 2016:

Marque con una X el casillero que corresponda:

18-25

FEM 25-35

MAS 35-45

45-55

55-60
12-17

PRUEBA
TIEMPO DE PROTROMBINA

TIEMPO (Segundos)

55