Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
DEL CUSCO
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
ANDAHUAYLA, 2017
FISIOLOGIA DEL TRABAJO DE PARTO
Las ltimas horas del embarazo humano se caracteriza por contracciones uterinas
potentes y dolorosas que producen dilatacin del cuello uterino y hacen que el feto
descienda por el conducto del parto. Tanto el tero como el crvix experimentan una
preparacin intensa mucho antes de que esto ocurra. En las 36 a 38 semanas del
embarazo normal, el miometrio se encuentra en estado preparatorio, pero todava sin
respuesta. Al mismo tiempo, el cuello uterino comienza una primera etapa de
remodelacin denominada ablandamiento, aunque mantiene su integridad estructural.
Despus de esta quiescencia uterina prolongada, se observa una fase de transicin
durante la cual se suspende la falta de respuesta miometrial y el cuello uterino
experimenta maduracin, borramiento perdida dela integridad estructural.
Loa procesos fisiolgicos que regulan el parto y el inicio del trabajo de parto todava no
se han definido. Sin embargo, es claro que el comienzo del trabajo de parto representa
la culminacin de una serie de cambios bioqumicos en el tero y el cuello uterino. Estos
se deben a seales endocrinas y paracrinas que proceden de la madre y feto. Sus
aportaciones relativas varan entre distintas especies y son estas diferencias las que
complican la dilucidacin de los factores exactos que regulan el parto humano. Cuando
el parto es anormal, puede haber trabajo de parto prematuro, distocia o embarazo
postermino. De estos, el trabajo de parto prematuro es aun el principal factor que
contribuye a la mortalidad y morbilidad neonatales en pases desarrollados.
FASES DEL PARTO
El parto requiere mltiples transformaciones en las funciones uterinas y cervicouterinas.
Como se muestra en la figura 21-1, el parto puede dividirse de manera arbitraria en
cuatro fases superpuestas que corresponden a las principales transiciones fisiolgicas
del miometrio y el cuello uterino durante el embarazo (Casey, 1993, 1997; Challis, 2000;
Word, 2007). Estas fases del parto son 1) preliminar; 2) preparatoria; 3) parto; y 4)
recuperacin. Algo importante es que las fases del parto no deben confundirse con las
etapas clnicas del trabajo de parto, es decir, la primera, segunda y tercera etapa, que
comprenden la tercera fase del parto (fig. 21-2).
Cambios miometriales
Los cambios del miometrio de la fase 2 lo preparan para las contracciones del trabajo de
parto. Es probable que este cambio se deba a alteraciones en la expresin de protenas
clave que controlan la contractilidad. Estas protenas relacionadas con la contraccin
(CAP, contraction-associated proteins) incluyen el receptor para oxitocina, receptor F
para prostaglandina y conexina 43 (Smith, 2007). Por conseguiente, los receptores
miometriales para oxitocina aumentan demasiado junto con el nmero y superficie que
ocupan las protenas de las uniones intercelulares comunicantes, como la conexina 43.
En conjunto, aumentan la irritabilidad uterina y la capacidad de respuesta a las
uterotoninas, sustancias que estimulan las contracciones.
Otro cambio determinante es la fase 2, es la formacin del segmento uterino inferior a
partir del istmo. Con este desarrollo, la cabeza fetal desciende a menudo hasta la
entrada plvica o incluso a travs de ella (se conoce como descenso). El abdomen
experimenta muchas veces un cambio de forma, en ocasiones descritos por las mujeres
como que el beb ya baj. Tambin es probable que el miometrio del segmento
inferior sea distinto del que se encuentra en el segmento uterino superior, lo que explica
las funciones diferentes durante el trabajo de parto. Esto se apoya con estudios en
babuinos que demuestran la expresin diferencial de los receptores para
prostaglandinas en el interior de las regiones del miometrio.
Tambin se dispone de estudios en seres humanos que muestran un gradiente en la
expresin de receptores para oxitocina, con mayor expresin en las clulas miometriales
del fondo (Fuchs, 1984; Havelock et al., 2005; Smith et al., 2001).
Antes del inicio de las contracciones, el cuello uterino debe experimentar una
remodelacin ms extensa. En la etapa final, esto conduce a la disminucin de la
resistencia y de la dilatacin del cuello uterino en el inicio de las contracciones uterinas
intensas. Las modificaciones del cuello uterino durante esta segunda fase implican sobre
todo cambios en el tejido conjuntivo, la llamada maduracin cervicouterina. La
transicin del ablandamiento a la fase de maduracin comienza semanas o das antes
del inicio de las contracciones. Durante esta transformacin, cambian la cantidad total
y la composicin de los proteoglucanos y los glucosaminoglucanos en la matriz. Muchos
de estos procesos que ayudan a la remodelacin del cuello uterino estn controlados
por las mismas hormonas que regulan la funcin uterina. Con base en esto, los episodios
moleculares de cada una varan por las diferencias en la composicin celular y los
requerimientos fisiolgicos. En el cuerpo uterino predomina el msculo liso, mientras
que en el cuello uterino predomina el tejido conjuntivo. Los componentes celulares del
crvix incluyen, fibroblastos y epitelios pocas clulas musculares lisas.
Epitelio endocervical.
Durante la gestacion, las clulas epiteliales endocervicales proliferan de tal manera que
las glndulas endocervicales ocupan un porcentaje significativo de la masa cervical. El
conducto endocervical est recubierto con epitelios cilindrico secretor de moco y plano
estratificado, que protegen contra la invasin microbiana. Los epitelios mucosos actan
como centinelas para reconocen a antgenos, mediante la expresin de receptores tipo
Toll que indican patgenos. Adems, los epitelios responden de maneras que conducen
a la destruccin de bacterias y virus. Es por ello que los epitelios expresan pptidos
antimicrobianos e inhibidores de la proteasa, y emiten seales a las clulas inmunitarias
subyacentes cuando el ataque de patgenos rebasa su capacidad protectora (Wira,
2005).
En los ratones, los estudios sugieren que los epitelios cervicales tambin pueden
contribuir a la remodelacin cervical mediante la regulacin de la hidratacin tisular y el
mantenimiento de la funcin de barrera. La hidratacin puede regularse mediante la
expresin de acuaporinas, protenas que forman conductos para agua. En
mantenimiento de la funcin de barrera y el transporte para celular de iones y solutos
est regulado por protenas de la unin hermtica, como las claudinas 1 y 2 (Anderson,
2006; Timmons, 2007). Tambin hay informes de que se expresan protenas de la unin
en los epitelios y mucoso vaginal humanos.
FIGURA 21-3. Sntesis y organizacin del colgeno fibrilar. Las fibrillas de colgeno se ensamblan en fibras
de colgeno. El tamao y empaque de las fibrillas estn regulados en parte por pequeos proteoglucanos,
como la decorina, que unen el colgeno. Antes de la maduracin cervical, el tamao de las fibrillas es
uniforme y las fibrillas estn bien organizado. Durante la maduracin cervical, el tamao de las fibrillas es
menos uniforme y el espacio entre las fibrillas y fibras de colgeno es ms grande y desorganizado.
Esta fase representa el trabajo de parto activo y por lo general se divide en tres etapas
que conforman la grfica del trabajo de parto usado con regularidad y mostrada en la
figura 21-2. Las etapas clnicas del trabajo de parto pueden resumirse de la siguiente
manera. La primera etapa comienza cuando se producen contracciones uterinas
espaciadas con frecuencia, intensidad y duracin suficientes para iniciar adelgazamiento
del crvix, o borramiento. Esta etapa del trabajo de parto termina cuando el crvix esta
dilatado por completo, alrededor 10 cm, para permitir el paso del fetal con tamao de
termino. Por lo tanto, la primera etapa del trabajo de parto es la etapa de borramiento
y dilatacin del cuello uterino.
La segunda etapa comienza cuando la dilatacin del cuello uterino est completa y
termina con el nacimiento. Por esa razn, la segunda etapa del trabajo de parto es la
etapa de expulsin fetal. Por ltimo, la tercera etapa inicia justo despus del nacimiento
del feto y concluye con el alumbramiento de la placenta. Por lo tanto, la tercera etapa
del trabajo de parto es la etapa de la separacin y expulsin de la placenta.
Primera etapa del trabajo de parto: inicio clnico del trabajo de parto
En algunas mujeres, las contracciones uterinas intensas que producen el parto inician
en forma sbita. En otras, el inicio del trabajo es antecedido por la liberacin espontnea
de una pequea cantidad de moco sanguinolento por la vagina; dicho moco haba
llenado el conducto cervicouterino durante el embarazo, y su liberacin se denomina
expulsin del tapn mucoso. Hay muy poca sangre en este tapn y su expulsin indica
que el trabajo de parto est en proceso o es probable que comience en las siguientes
horas o das.
FIGURA 21-4 Secuencia del desarrollo de los segmentos y anillos del tero al trmino y en trabajo de parto.
Ntese la comparacin entre el tero no gestante, el tero a trmino y el tero durante el trabajo de parto.
El segmento uterino inferior pasivo deriva del istmo y el anillo fisiolgico de retraccin se desarrolla en la
unin de los segmentos uterinos superior e inferior. El anillo de retraccin patolgico se desarrolla a partir
del anillo fisiolgico. O.I. orificio interno; O.E. orificio externo; A.R. anillo de retraccin fisiolgico.
Para que esto ocurra, sobre todo al comienzo del trabajo de parto, cuando todo el tero
es un saco cerrado con una dilatacin mnima del cuello uterino, la musculatura del
segmento inferior debe estirarse. Ello hace posible que una parte cada vez ms mayor
del contenido uterino ocupe el segmento inferior. El segmento superior se retrae slo
en la medida en que el segmento inferior se distiende y el cuello uterino se dilata.
La relajacin del segmento uterino inferior refleja la misma progresin gradual de la
retraccin. Hay que recordar que despus de cada contraccin del segmento superior,
los msculos no regresan a la longitud previa, sino que la tensin permanece sin
modificacin. En comparacin, en el segmento inferior el alargamiento sucesivo de las
fibras con el trabajo de parto se acompaa de adelgazamiento, que por lo regular llega
a unos cuantos milmetros en la parte ms delgada. Como efecto del adelgazamiento
del segmento inferior y el engrosamiento simultneo del segmento superior, se marca
una frontera entre ambos con una cresta en la superficie uterina interna, el anillo
fisiolgico de retraccin. Cuando el adelgazamiento del segmento uterino inferior es
extremo, como en el trabajo de parto obstruido, el anillo es prominente y forma un
anillo de retraccin patolgico. Esta condicin anormal tambin se conoce como anillo
de Bandl, que se describe con ms detalle y se ilustra en el pgina 470.
Como resultado de las fuerzas de contraccin, tienen lugar dos cambios fundamentales,
borramiento y dilatacin, en el cuello uterino ya maduro. Para que la cabeza fetal de
tamao promedio pase por el cuello uterino, su conducto debe dilatarse a un dimetro
aproximado de 10 cm. En ese momento, se considera que el cuello uterino est dilatado
por completo. Aunque es posible que no haya descenso fetal durante el borramiento
del cuello, lo ms frecuente es que la parte fetal de la presentacin descienda un poco
a medida que el cuello uterino se dilata. En las nulparas, durante la segunda etapa del
trabajo de parto, la parte de la presentacin casi siempre desciende con lentitud y en
forma constante. Sin embargo, en las multparas, sobre todo en aquellas con paridad
alta, el descenso puede ser rpido.
El borramiento del cuello uterino es la obliteracin o contraccin del cuello uterino.
En la clnica se manifiesta por acortamiento del conducto cervicouterino, de una
longitud aproximada de 2 cm a un simple orificio circular con bordes casi tan delgados
como el papel. Las fibras musculares prximas al nivel del orificio cervical interno son
jaladas hacia arriba o contradas hacia el interior del segmento uterino inferior. La
condicin del orificio externo permanece sin cambios por un tiempo (fig. 26-6).
FIGURA 21-6 Ilustracin esquemtica del borramiento y la dilatacin. A. Antes del trabajo de parto el cuello
uterino de la primigesta es largo y sin dilatar, en contraste con el de la multpara, que tiene dilatacin de los
orificios interno y externo. B. Cuando empieza el borramiento, el cuello uterino de la multpara presenta
dilatacin y abertura del orificio interno. Esto es menos evidente en el cuello uterino de la primigesta. C.
Cuando se alcanza el borramiento completo en el cuello uterino de la primigesta, la dilatacin es mnima;
ocurre lo contrario en la multpara.
Ya se observ en la figura 21-2, que la dilatacin del cuello uterino se divide en fases
latente y activa. Esta ltima se subdivide, adems, en fase de desaceleracin, fase de
pendiente mxima y fase de desaceleracin (Friedman, 1978). La duracin de la fase
latente es ms variable y sensible a los cambios por factores externos. Por ejemplo, la
sedacin puede prolongar la fase latente y la estimulacin miometrial la acorta. La
duracin de la fase latente tiene poco efecto en la evolucin posterior del trabajo de
parto, mientras que las caractersticas de la fase acelerada casi siempre predicen un
resultado particular del trabajo de parto. La culminacin de la dilatacin del cuello
uterino durante la fase activa se logra con la retraccin cervicouterino alrededor de la
presentacin. La primera etapa termina cuando la dilatacin del cuello est completa.
Una vez que comienza la segunda etapa, slo el descenso progresivo de la presentacin
predice el progreso ulterior.
En muchas nulparas, el encajamiento de la cabeza tiene lugar antes que inicie el trabajo
de parto. Mientras por consiguiente, es posible que la cabeza no descienda ms hasta
etapas avanzadas del trabajo de parto. En el patrn de descenso de un trabajo de parto
normal, se forma una curva hiperblica tpica cuando se traza la estacin de la cabeza
fetal en funcin de la duracin del trabajo de parto. La estacin describe el descenso del
dimetro biparietal fetal en relacin con una lnea trazada entre las espinas isquiticas
maternas (pg. 449). Por lo general, el descenso activo ocurre cuando la dilatacin ha
avanzado un tiempo (fig. 21-8). En las nulparas, la mayor velocidad de descenso suele
observarse durante la fase de dilatacin del cuello uterino de pendiente mxima. En este
momento, la velocidad de descenso tambin es mxima y se mantiene hasta que la
presentacin alcanza el piso perineal (Friedman, 1978).
FIGURA 21-8 Curso del trabajo de parto dividido con base en la evolucin esperada de la dilatacin y las
curvas descendentes en tres divisiones funcionales. La divisin preparatoria incluye las fases latente y de
aceleracin. La divisin de dilatacin es la fase con mxima pendiente de la dilatacin. La divisin plvica
abarca tanto la fase de desaceleracin como la segunda etapa, que es simultnea a la fase con la mxima
pendiente de descenso fetal. (Copiada de Friedman, 1978.)
Esta etapa comienza justo despus del nacimiento del feto y consiste en la separacin y
expulsin de la placenta y las membranas. Cuando el feto sale, el tero se contrae en
forma espontnea en torno a su contenido decreciente. En condiciones normales, para
cuando el recin nacido est fuera, la cavidad uterina est casi obliterada. El rgano es
una masa casi slida de msculo, de varios centmetros de espesor, por arriba del
segmento inferior, que es ms delgado. En ese momento, el fondo uterino se encuentra
justo por abajo del nivel del ombligo.
Esta disminucin sbita del tamao uterino siempre se acompaa de un decremento del
rea de implantacin placentaria (fig. 21-9). Para que la placenta se acomode en esta
rea reducida, aumenta su grosor; empero, debido a su escasa elasticidad, se dobla.
FIGURA 21-9 Disminucin en el tamao del sitio placentario despus del nacimiento del feto. A. elaciones
de espacio antes del parto. B. Relaciones espaciales placentarias despus del nacimiento.
La tensin resultante separa la capa ms dbil de la decidua esponjosa, de ese sitio. Por
lo tanto, la separacin placentaria tiene lugar despus de la desproporcin creada entre
el tamao placentario inalterado y el tamao reducido del sitio de implantacin.
La separacin placentaria se favorece mucho por la estructura laxa de la decidua
esponjosa, la cual puede compararse a la hilera de perforaciones de las estampillas
postales. A medida que avanza la separacin, se crea un hematoma entre la
placenta/desidua separada y la decidua que permanece unida al miometrio. Por lo
general, el hematoma es el resultado de la separacin, no su causa, ya que en algunos
casos la hemorragia es insignificante.
FIGURA 21-10 Despus del parto, las membranas se pliegan conforme se reduce la cavidad uterina.
(Usada con autorizacin de Dr. Kelley S. Carrick.)
Existen dos teoras contemporneas acerca del inicio del trabajo de parto. En trminos
simplificados es la prdida de la funcin de los factores que conservan el embarazo y la
sntesis de los factores que inducen el parto. Algunos principios de estos dos postulados
se incorporan en la mayor parte de los teoremas.
Algunos investigadores tambin han conjeturado que el feto maduro es la fuente de la
seal inicial para el comienzo del parto. Otros sugieren que la causa inmediata es la
produccin de una o ms uterotoninas producidas en mayores cantidades, o el aumento
en la en la cantidad de receptores miometriales para uterotoninas, ya sea como
fenmeno primario o secundario en los sucesos finales del parto. Ambos dependen de
la regulacin cuidadosa de la contraccin del msculo liso.
Accin miometrial
Calcio intracelular. Los agentes que estimulan la contraccin actan sobre las clulas
Miometriales para aumentar la concentracin de calcio intracelular citoslico [Ca2+]i, o
para permitir la entrada de calcio extracelular a travs de conductos del calcio regulados
por ligando o por voltaje (fig. 21-11). Por ejemplo, la prostaglandina F2 y la oxitocina
se unen a sus receptores durante el trabajo de parto, lo cual abre los conductos del
calcio activados por ligando. La activacin de estos receptores tambin libera calcio del
retculo sarcoplsmico para reducir la electronegatividad intracecular. Los conductos del
calcio activados por voltaje se abren, ms iones calcio ingresan a la clula y se produce
la despolarizacin celular. El aumento en la [Ca2+]i es a menudo transitorio, pero las
contracciones se prolongadas por la inhibicin de la actividad de la miosina fosfatasa
(Woodcock, 2004).
FIGURA 21-11 Relajacin y contraccin del miocito uterino. A. La relajacin uterina se mantiene por
factores que aumentan el monofosfato cclico de adenosina (cAMP). Esto activa la cinasa de protena A
(PKA) para estimular la actividad de la fosfodiesterasa con desfosforilacin de la cinasa de cadena ligera
de la miosina (MLCK). Existen procesos que mantienen la actina en una forma globular, por tanto, evitan la
formacin de fibrillas que causan las contracciones B. Las contracciones uterinas se producen por la
reversin de estas secuencias. En este caso, la actina asume una forma fibrilar y el calcio entra a la clula
para combinarse con calmodulina y formar complejos. Estos complejos activan la MLCK para inducir la
fosforilacin de las cadenas ligeras de la miosina. Esto genera actividad de la ATP-asa, que induce el
Deslizamiento de la miosina sobre las fibrillas de actina, la cual contrae al tero. (AC, adenilciclasa; Ca 11,
calcio; DAG, diacilglicerol; Gs y Ga, protenas receptoras G; IP3, trifosfato de inositol; LC20, cadena ligera
20; PIP3, 3, 4,5-trifosfato de fosfatidilinositol; PLC, fosfolipasa C; R-PKA, cinasa de protena inactiva.)
(Modificado con autorizacin de Smith, 2007.)
FIGURA 21-12 Las subunidades protenicas de los conductos de uniones intercelulares comunicantes se
llaman conexinas. Seis conexinas forman un semiconducto (conexn) y dos conexones (uno de cada clula)
forman el conducto de la unin intercelular comunicante. Los conexones y los conductos de la unin
intercelular comunicante pueden formarse con una o ms protenas conexinas. La composicin del
conducto de la unin comunicante es importante por su selectividad para el paso de molculas y la
comunicacin entre las clulas.
Receptores en la superficie celular. Hay varios receptores en la superficie celular que
pueden regular en forma directa el estado contrctil del miocito. Tres de las clases
principales estn vinculados con protena G, con conductos inicos y con enzimas. Se
han identificado muchos ejemplos de cada una en el miometrio humano. Adems,
parecen modificarse durante las fases del parto. La mayor parte de los receptores
acoplados con protenas G se relacionan con la activacin de la adenililciclasa, como
CRHR1 y los receptores para LH (fig. 21-13). Sin embargo, otros receptores
miometriales acoplados con protena G guardan relacin con la activacin de fosfolipasa
C mediada por protena G. Los ligandos de los receptores acoplados con protena G
incluyen muchos neuropptidos, hormonas y autacoides. Muchos de estas molculas
estn disponibles para en el miometrio durante el embarazo en altas concentraciones
atraves de mecanismos endocrinos o autocrinos(fig. 21-14).
La quiescencia miometrial es tan notoria y exitosa que tal vez est inducida por multiples
procesos biomoleculares independientes y cooperadores. De manera individual, es
probable que algunos de estos procesos sean redundantes para asegurar la
continuacin del embarazo. Es probable que las formas de sistemas moleculares
(neurales, endocrinas, paracrinas y autocrinas) se activen para precipitar y coordinar un
estado con nula respuesta uterina relativa. Adems, debe existir un sistema
complementario a prueba de fallas que proteja al tero de agentes que pueden alterar
el estado fase 1 (fig. 21-14).
Como se muestra en la figura 21-15, es probable que la fase 1 del parto humano y su
quiescente sean resultado de muchos factores, que incluyen: 1) Acciones del estrgeno
y la progesterona a travs de receptores intracelulares; 2) Aumentos del cAMP
mediados por un receptor en la membrana plasmtica de las clulas miometriales; 3)
Generacin de cGMP; 4) Otros sistemas, incluida la modificacin en los conductos
inicos de la clula miometrial.
Contribuciones de la progesterona y el estrgeno
En muchas especies, la funcin de las hormonas esteroides sexuales es clara: la
progesterona inhibe y el estrgeno estimula los fenmenos que conducen al parto. Sin
embargo, en los humanos parece ms probable que tanto el estrgeno como la
progesterona sean componentes de un sistema molecular ms amplio que propicia y
mantiene la quiescencia uterina. En muchas especies, la eliminacin de la progesterona,
es decir, la privacin de progesterona, es un predecesor directo del paso de la fase 1 a
la 2 del parto. Ms aun, la administracin de progesterona a algunas especies puede
retrasar el parto mediante el decremento de la actividad miometrial y la competencia
cervicouterina continuada (Challis, 1994). Los estudios en estas especies condujeron a
comprender de mejor manera porqu el miometrio repleto de progesterona de la fase
1 es relativamente incontrctil.
Las concentraciones plasmticas de estrgeno y progesterona en el embarazo normal
son enormes y exceden por mucho las constantes de afinidad de sus receptores. Por
esta razn, es difcil comprender cmo los cambios sutiles en la proporcin de sus
concentraciones pueden modular los procesos fisiolgicos durante el embarazo. Sin
embargo, la evidencia teleolgica del aumento de la proporcin progesterona-
estrgeno en el mantenimiento del embarazo y el declive de la proporcin
progesterona-estrgeno para el parto es abrumadora. En todas las especies estudiadas
hasta ahora, incluida la humana, la administracin del antagonista del receptor para
progesterona mifepristona (RU486) u onapristona favorece algunas o todas las
manifestaciones fundamentales del parto. stas incluyen maduracin y aumento de la
distensibilidad del cuello uterino y aumento de la sensibilidad uterina a las uterotoninas
(Bygdeman, 1994; Chwalisz, 1994; Wolf, 1993).
La funcin exacta del estrgeno en la regulacin de la actividad uterina humana y la
competencia cervicouterina se conoce an menos. No obstante, el estrgeno puede
estimular al parecer la capacidad de respuesta a la progesterona y al hacerlo, favorece
la quiescencia uterina. El receptor para estrgeno acta a travs del elemento de
respuesta al estrgeno del gen para el receptor de progesterona y as induce la sntesis
del receptor para progesterona, lo que aumenta la funcin mediada por esta hormona.
FIGURA 21-13 Vas de transduccin de seal del receptor acoplado con protena G. A. Los receptores
acoplados con protenas de unin con trifosfato de guanosina heterotrimrico (GTP) (protenas G) son
protenas integrales transmembrana que traducen seales extracelulares al interior de la clula. Los
receptores acoplados con protena G tienen una fraccin estructural comn consistente en siete regiones
que abarcan la membrana. B. La ocupacin del receptor promueve la interaccin entre el receptor y la
protena G en la superficie interior de la membrana. Esto induce un intercambio de difosfato de guanosina
(GDP) por GTP en la subunidad a de la protena G y disociacin de la subunidad a del heterodmero bg.
Segn su isoforma, el complejo de la subunidad GTP-a media las seales intracelulares, ya sea en forma
indirecta por accin en molculas efectoras como la adenililciclasa (AC) o fosfolipasa C (PLC), o en forma
indirecta mediante la regulacin de la funcin del conducto inico o una cinasa. (cAMP, monofosfato de
adenosina cclico; DAG, diacilglicerol; IP3, trifosfato de inositol).
FIGURA 21-14 Sistema terico a prueba de fallas que incluye mecanismos endocrinos, paracrinos y
autocrinos para mantener la fase 1 del parto, la quiescencia uterina. (CRH, hormona liberadora de
corticotropina; hCG, gonadotropina corinica humana; PGE 2, prostaglandina E2; PGI2, prostaglandina I2;
PGDH, 15-hidroxi-prostaglandina deshidrogenasa.)
FIGURA 21-15 Factores clave que se cree regulan las fases del parto. (CRH, hormona
Liberadora de corticotropina; hCG, gonadotropina corinica humana; SPA, protena A
Surfactante.) (Adaptada con autorizacin de JRG Challis, 2002.)
Relaxina. Esta hormona peptdica se integra con una cadena A y una B, y poese una
estructura similar a la familia de protenas de la insulina (Bogic , 1995; Weiss, 1995). La
relaxina media la prolongacin del ligamento pbico, el ablandamiento del cuello
uterino, la relajacin vaginal y la inhibicin de las contracciones uterinas. Hay dos genes
humanos independientes para la relaxina, designados como H1 y H2. El gen H1 se
expresa sobre todo en la decidua, el trofoblasto y la prstata, mientras que el gen H2 se
expresa sobre todo en el cuerpo amarillo.
Se cree que la relaxina en el plasma de las embarazadas proviene slo de la secrecin
del cuerpo amarillo. La concentracin plasmtica alcanza su punto mximo cercano a 1
ng/ml entre las ocho y 12 semanas, luego llega a cifras bajas que persisten hasta el
trmino. El receptor de la membrana plasmtica para relaxina, el receptor 1 para pptido
de la familia de la relaxina (RXFP1), media la activacin de la adenililciclasa. La relaxina
inhibe las contracciones de tiras del miometrio no gestante, pero no inhibe las del tejido
uterino tomado de embarazadas. La relaxina tambin influye en la remodelacin
cervicouterina por medio de la proliferacin celular y la modulacin de los componentes
de la matriz extracelular, como colgena y hialuronano (Park, 2005, Soh, 2012).
Relaxina
Aunque la relaxina puede contribuir a la quiescencia uterina, tambin participa en la
fase 2 del parto. Sus funciones incluyen remodelacin de la matriz extracelular del tero,
cervix, vagina, mamas y snfisis pbica, as como el fenmeno de la proliferacin celular
y la inhibicin de la apoptosis. Sus acciones en la proliferacin celular y la inhibicin de
la apoptosis estn mediadas por el receptor acoplada a protena G (RXFP1), mientras
que solo algunos de sus efectos en la remodelacin de la matriz estn mediadas por su
receptor (Samuel, 2009; Yao, 2008). Todava no se dilucidan de todos los mecanismos
precisos de la modulacin del recambio de la matriz. Sin embargo la relaxina media al
parecer la sntesis de glucosaminoglucanos y proteoglucanos, y que degrada
macromolculas de la matriz, como colgena, mediante la induccin de
metaloproteasas. La relaxina favorece el crecimiento del cuello uterino, la vagina y la
snfisis pbica, y es necesaria para la remodelacin mamaria antes de la lactancia.
Acorde con estas funciones propuestas, las ratonas con deficiencia de relaxina o del
receptor RXFP1 tienen trabajo de parto prolongado, crecimiento reducido del cuello
uterino, vagina y snfisis, y son incapaces de amamantar por el desarrollo incompleto del
pezn (Feng, 2005; Rosa, 2012; Soh2012; Yao, 2008).
Resulta intrigante imaginar que el feto humano maduro emita la seal para iniciar el
parto. Desde el punto de vista teleolgico, parece lo ms lgico porque tal seal podra
transmitirse de varias formas para suspender la quiescencia uterina. El feto podra emitir
la seal mediante una sustancia en la sangre que actuara sobre la placenta.
La investigacin est en proceso para comprender mejor las seales fetales que
contribuyen al inicio del parto (Mendelson, 2009). Aun cuando las seales provinieran
del feto, es probable que el tero y el cuello uterino tuvieran que prepararse primero
para el trabajo de parto antes que una uterotonina producida por el feto o en otro
sitio tuviera una eficacia ptima (Casey y MacDonald, 1994).
Estiramiento uterino y parto
Ahora hay evidencia considerable de que el crecimiento fetal es un componente
importante de la activacin uterina en la fase 1 del parto. Junto con el crecimiento fetal,
existen aumentos significativos de la tensin miometrial y la presin del lquido
amnitico (Fisk, 1992). En particular el estiramiento aumenta la expresin de la
protenas especfica de la unin comunicante (conexina 43) y de receptores para
oxitocina. El pptido liberador de gastrina un agonista del musculo liso umenta en el
miometrio por el estiramiento (Tattersall, 2012). Otros especialistas han formulado la
hiptesis de que el estiramiento tiene una funcin integral con las cascadas endocrinas
fetales y maternas de activacin uterina (Lyall, 2002; Ou, 1997, 1998).
El respaldo clnico de dicha funcin proviene de la observacin de que los embarazos
mltiples tienen un riesgo mucho ms alto de trabajo de parto prematuro que los de un
solo feto. El trabajo de parto prematuro tambin es mucho ms frecuente en embarazos
complicados por polihidramnios. Aunque los mecanismos que causan el parto
prematuro en estos dos ejemplos son motivo de debate, debe considerarse la
participacin del estiramiento uterino.
Todava no se definen los sistemas de sealizacin celular por los que acta el
estiramiento para regular las clulas miometriales. Este proceso, la
mecanotransduccin, podra incluir activacin de receptores en la superficie celular o
conductos inicos, transmisin de seales por la matriz extracelular o liberacin de
molculas autocrinas que actan de manera directa en el miometrio (Shynlova, 2009;
Young, 2011). Por ejemplo, la protena de la matriz extracelular, fibronectina, y su
receptor en la superficie celular, el receptor para integrina 5 en los roedores (Shynlova,
2007). Esta interaccin podra ayudar a la transduccin de fuerza durante la contraccin
en el trabajo de parto mediante el anclaje de los miocitos hipertrficos a la matriz
extracelular uterina.
Cascadas endocrinas fetales que conducen al parto
La capacidad del feto para emitir seales endocrinas que inicien el parto ya se demostr
en varias especies. Hace ms de 30 aos, Liggins et al. (1967, 1973) demostraron que el
feto emite la seal para el inicio oportuno del parto en ovejas. Se prob as que esta
seal procede del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales del feto (Whittle, 2001).
Ha sido ms difcil definir los mecanismos exactos que regulan el parto humano y todos
los datos sugieren que no est regulada de la misma manera precisa que en las ovejas.
Aun as, la activacin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal fetal placentario humano
se considera un componente crucial para el parto normal. Adems, se considera que la
activacin prematura de este eje induce muchos casos de trabajo de parto prematuro
(Challis, 2000, 2001). Como en las ovejas, se cree que los productos esteroides de las
suprarrenales del feto humano tienen efectos en la placenta y las membranas que al
final llevan al miometrio del estado quiescente al contrctil. Un elemento esencial en el
ser humano podra ser la capacidad nica de la placenta de producir grandes cantidades
de hormona liberadora de corticotropina (CRH) como se muestra en la figura 21-17.
FIGURA 21-17 Cascada endocrina suprarrenal placenta-feto. En la parte final del embarazo, la hormona
liberadora de corticotropina (CRH) estimula la produccin fetal suprarrenal de sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEA-S). sta estimula la produccin de CRH placentaria, lo cual induce una
cascada con retroalimentacin positiva que intensifica la produccin hormonal esteroidea suprarrenal
(ACTH, hormona adrenocorticotrpica).
Produccin placentaria de hormona liberadora de corticotropina. Una CRH idntica a
la CRH materna y fetal hipotalmica se sintetizada en la placenta en cantidades
considerables (Grino, 1987; Saijonmaa, 1988). Una diferencia importante es que, a
diferencia de CRH hipotlamica que experimenta retroalimentacin negativa por
Glucocorticoide, el cortisol estimula la produccin de CRH placentaria. Esto ocurre por
activacin del factor de transcripcin, el factor nuclear KB (NF- B) (Jones, 1989;
Marinoni, 1998; Thomson, 2013). Esta capacidad hace posible crear una cascada que se
alimeta asimismo y no termina sino hasta hasta la entrega.
La concentracin plasmtica materna de CRH es baja en el primer trimestre y aumenta
desde la mitad del embarazo hasta el trmino. En las ltimas 12 semanas, la
concentracin plasmtica de CRH aumenta en forma exponencial, alcanza su punto
mximo durante el trabajo de parto y luego desiende de manera sbita despus del
parto (Frim, 1998; Sasaki, 1987). La concentracin de CRH en el lquido amnitico
tambin se incrementa en el embarazo avanzado, laproteina de unin CRH (CRH-BP) se
une al parecer con la mayor parte de la CRH materna circulante, lo que la mantiene
inactiva (Lowry, 1993). Sin embargo durante el embarazo avanzado la concentracin de
CRH BP en el plasma materno y el lquido amnitico disminuye, lo cual aumenta en
gran medida la concentracin de la CRH biodisponible (Perkis, 1995; Petraglia, 1997).
En embarazos en los que el feto pueda considerarse estresado por diversas
complicaciones, las concentraciones de CRH en plasma fetal, lquido amnitico y plasma
materno se elevan en comparacin con las observadas en el embarazo normal
(Berkowitz, 1996, Goland, 1993, McGrath, 2002, Perkins, 1995). Es probable que la
placenta sea la fuente de este incremento de la produccin de CRH (Torricelli, 2011). Por
ejemplo, El contenido de CRH placeentaria fue cuatro veces ms altos en placentas de
mujeres con preeclampsia que en las embarazadas normales (Perkins, 1995). Dichos
incrementos de la produccin de CRH durante el embarazo normal y la secrecin
excesiva de CRH placentaria en embarazos complicados pueden tener una participacin
en la Sntesis de cortisol suprarrenal fetal (Murphy, 1982). Tambin pueden causar las
cifras supranormales de Cortisol en sangre del cordn umbilicalque se registran en
recin nacido a estrs (Falkenberg, 1999; Goland, 1994).
FIGURA 21-19 Vista sagital de la bolsa anterior expuesta y fragmentos deciduales unidos despus de la
dilatacin cervical durante el trabajo de parto. (Modificada a partir de MacDonald y Casey, 1996.)
Endotelina-1
Las endotelinas son una familia de pptidos con 21 aminocidos que inducen con fuerza
la contraccin miometrial (Word, 1990). El receptor para endotelina A se expresa de
manera preferente en el msculo liso y produce un incremento del calcio intracelular.
La endotelina-1 se produce en el miometrio en los embarazos de termino y su
contribucin y pueden inducir la sntesis de otros mediadores contrctiles, como las
prostaglandinas y mediadores inflamatorios (Mamohara, 2004; Sutcliffe, 2009). Todava
no se aclara el requerimiento de endotelia 1 en la fisiologa normal del parto. Sin
embargo hay evidencias de alteraciones relacionadas con la alteracin anormal de
endotelia 1, como parto prematuro y leiomiomas uterinos (Tanfin, 2011,2012).
Angiotensina II
En el tero se expresan dos receptores para angiotensina II vinculados con protena G:
AT1 y AT2. En las mujeres no embarazadas predomina el receptor AT2, pero hay
expresin preferencial de AT1 en las embarazadas (Cox, 1993). La unin de angiotensina
II con el receptor en la membrana plasmtica induce la contraccin. Durante el
embarazo, el msculo liso vascular que expresa el receptor AT2 es resistente a los
efectos presores de la angiotensina II en infusin (cap. 61). Sin embargo, en el miometrio
de trmino la angiotensina II puede ser otro componente del sistema de uterotoninas
de la fase 3 del parto (Anton, 2009).
Corion liso
Esta capa de tejido tambin es, de manera primordial, protectora y permite la
aceptacin inmunitaria. El corion tambin est enriquecido con enzimas que desactivan
las uterotoninas. Las enzimas incluyen la prostaglandina deshidrogenasa (PGDH),
oxitocinasa y encefalinasa (Cheung, 1990; Germain, 1994). Como se indic, la PGDH
desactiva las prostaglandinas derivadas del amnios. Con la rotura corinica, esta barrera
se perdera y las prostaglandinas influiran con facilidad en la decidua y miometrio
adyacentes.
Tambin hay datos de que los niveles de PGDH en el corion disminuyen durante el
trabajo de parto. Esto permitira mayor actividad de la metaloproteinasa de la matriz
estimulada por prostaglandina relacionada con la rotura de la membrana. Adems, hara
posible la entrada de prostaglandina al compartimiento materno para estimular la
contractilidad miometrial (Patel, 1999; Van Meir, 1996; Wu, 2000). Es probable que la
progesterona mantenga la expresin corinica de PGDH, mientras que el cortisol atena
su expresin. Por lo tanto, las concentraciones de PGDH disminuiran hacia el final del
embarazo, a medida que la sntesis fetal de cortisol aumenta como parte del retiro de la
progesterona.
Decidua
Una contribucin metablica de la decidua parietal al inicio del parto es una posibilidad
atractiva por razones anatmicas y funcionales. La generacin de uterotoninas
deciduales que actan en forma paracrina en el miometrio contiguo es
intuitiva. Adems, la decidua expresa enzimas que metabolizan esteroides, como la
20HSD y el esteroide 5R1 que podran regular la supresin local de la progesterona.
La activacin desidual se caracteriza por aumento de las clulas proinflamatorias y
aumento de la expresin de citosinas proinflamatorias, prostaglandinas y uterotoninas,
como los receptores para oxitocina y la conexina 43. Las citosinas producidas en la
decidua pueden incrementar la sntesis de uterotoninas, sobre todo prostaglandinas.
Otra posibilidad es que tengan efecto directo en el miometrio para inducir contraccin.
Los ejemplos son el factor de necrosis tumoral (TNF-) y las interleucinas 1,6,8y 12.
Estas molculas tambin pueden actuar como quimiocinas que atraen neutrfilos al
miometrio, lo que aumenta an ms las concentraciones y el trabajo de parto (Keelan,
2003).
Existen dudas sobre si la concentracin de prostaglandinas o su produccin en la decidua
aumentan con el inicio del trabajo de parto al trmino. Olson y Ammann (2007) sugieren
que la principal regulacin de la accin de prostaglandina decidual no es la sntesis de
sta, sino el incremento de la expresin del receptor para la prostaglandina F2.
Resumen: Regulacin de la fase 3 y 4 del parto
Es probable que procesos mltiples, y tal vez redundantes, contribuyan al xito de las
tres fases del trabajo de parto activo una vez que se suspende la fase 1 del parto y
comienza la fase 2. La fase 3 se intensifica por el aumento de la activacin de receptores
acoplados con protena G que inhiben la formacin de cAMP, aumentan las reservas de
calcio intracelular y favorecen la interaccin de la actina y la miosina con la generacin
subsiguiente de fuerza. Al mismo tiempo, la composicin de proteoglucano del cuello
uterino y la estructura de la colgena se modifican a una forma que facilita la
distensibilidad del tejido y aumenta la elasticidad. El resultado neto es el inicio de
contracciones miometriales coordinadas de amplitud y frecuencia suficientes para
dilatar el cuello uterino preparado y empujar al feto por el conducto del parto. Eestos
procesos estn controlados por muchos ligandos reguladores que vara desde hormonas
como la oxitocina, hasta prostaglandinas de sntesis local.
En la fase 4 del parto se inicia una serie complicada de procesos de reparacin para
resolver respuestas inflamatorias y retirar glucosaminoglucanos, proteoglucanos y el
colgeno con estructura alterada. Al mismo tiempo, se sintetizan componentes
celulares y de la matriz indispensables para concluir la involucin uterina, y se recupera
el tejido conjuntivo denso, as como la integridad estructural del cuello uterino.