21pae Hidratación Final

Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo
Facultad de Enfermera
AutoevAluAcin pArA lA
AcreditAcin tAreA de todos
Ciclo Acadmico: 2014 II
ASIGNATURA: ENFERMERA BSICA II
Proceso Enfermero: Necesidad de Hidratacin
ESTUDIANTES:
Alcntara Bravo Guisela
Camasca Requejo Katherine
Llncor Herrera Kimberly
Medina Vsquez Fiorela
Mio Yco Greysy Brunela
Monja Huaman Jennifer
Sosa Huiman Catherine
Quintos Estrada Dennise
CICLO:
II
COORDINADORA:
Larios Ayala Rosa
Necesidad de Hidratacin Pgina 1

PREGUNTA ESENCIAL
Cmo satisface la estudiante de

enfermera la necesidad de
Hidratacin de simple complejidad en
el cuidado que brindamos a la
persona a travs del Proceso
Enfermero?

I.- PRESENTACIN DEL CASO
Usted se encuentra realizando su prctica hospitalaria en el servicio de emergencia del

Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo, donde a las 7:00 a.m. ingresa la
Sra. F.V.P de 40 aos de edad acompaada de su esposo, manifestando: desde las 2:00
a.m. estoy con deposiciones continuas, las primeras fueron lquidas amarillentas y las
ltimas son como agua de arroz, adems estoy vomitando abundantes lquidos claros,
me siento dbil.
Al valorarla, la encuentra con mucosas secas, piel con turgencia disminuida y le refiere
tengo mucha sed.
Al control de funciones vitales:
P = 140 x, (+)
P. A. = 80/50 mmHg.
Para completar la historia de salud de enfermera usted la interroga, refirindole: anoche

consum un caldo de gallina en un puesto ambulatorio.
El examen de heces revela presencia de vibrio cholerae.

II.- VALORACIN DE ENFERMERA
Organizacin de datos:
Datos significativos Necesidades humanas Dominios y clases
La seora F.V.P se encuentra Necesidad fisiolgica de Dominio 2: Nutricin

con mucosas secas, piel con supervivencia: Clase 5: Hidratacin
turgencia disminuida. Hidratacin
Al control de funciones
vitales:
P = 140 x, (+)
P. A. = 80/50 mmHg
Refiere: tengo mucha sed,
me siento dbil.
La seora refiere: desde las

2:00 a.m. estoy con
deposiciones continuas, las
primeras fueron lquidas
amarillentas y las ltimas son
como agua de arroz, adems
estoy vomitando abundantes
lquidos claros.
Nos refiere adems: anoche
consum un caldo de gallina
en un puesto ambulatorio.
El examen de heces revela
presencia de vibrio cholerae.

La seora F.V.P manifiesta: Necesidad fisiolgica de Dominio 2: Nutricin

desde las 2:00 a.m. estoy supervivencia: Clase 5: Hidratacin
con deposiciones continuas, Hidratacin
las primeras fueron lquidas
amarillentas y las ltimas son
como agua de arroz.
lquidos claros.
La seora presenta diarrea y

vmitos.
Prdida de lquidos por Necesidad fisiolgica de Dominio 2: Nutricin

diarrea y vmitos supervivencia: Clase 4: Respuestas
Hidratacin cardiovasculares/pulmonares.
Hipovolemia

III.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Anlisis e interpretacin de los datos
La necesidad que el hombre debe satisfacer primordialmente para lograr su supervivencia y

un nivel ptimo de bienestar, son de los tipos fisiolgicos. Segn la pirmide de Abraham
Maslow modificada por Kalish; se considera que dentro de las necesidades de primer nivel
se encuentra la necesidad de hidratacin.
Satisfacer la necesidad de hidratacin en los fluidos y electrolitos son necesarios para

mantener una buena salud, y sus cantidades relativas en el organismo deben mantenerse
dentro de un margen normal. El equilibrio de los fluidos y de los electrolitos en el
organismo es una parte de la homeostasis fisiolgica1.
En buenas condiciones de salud, en el organismo se mantiene un sutil equilibrio de

lquidos, electrolitos, cidos y bases. Este equilibrio u homeostasis, depende de numerosos
procesos fisiolgicos que regulan el aporte de lquidos y la salida y el movimiento del agua
y de sustancias disueltas entre los diferentes compartimientos corporales2.
Segn Guyton3 el lquido corporal total se distribuye sobre todo en compartimientos: el

lquido extracelular y el intracelular. El intracelular, que est dentro de las clulas del
organismo constituye alrededor del 40% del peso corporal de una persona media, es
fundamental para el funcionamiento normal de la clula ya que contiene solutos como
oxgeno, electrolitos y glucosa y ofrece un medio en el cual tienen lugar los procesos
metablicos celulares. As mismo, el extracelular que aparece fuera de las clulas
constituye alrededor del 20% del peso corporal, o unos 14 l en un varn adulto normal de
70 kg, constituye un sistema de transporte de nutrientes y de productos de desecho
procedentes de la clula.
En nuestro caso de estudio, la seora F.V.P de 40 aos de edad quien ingres al hospital
regional docente Las Mercedes de Chiclayo, acompaada de su esposo, se evidencia que

presenta una alteracin de la necesidad de hidratacin, manifestada por sed, mucosas secas,
piel con turgencia disminuida, P = 140 x, (+) P. A. = 80/50 mmHg.
Existen factores que pueden ocasionar un dficit del volumen de lquidos en nuestro
organismo como son las prdidas anormales a travs de la piel, tracto gastrointestinal o
rin, reduccin de la entrada de lquidos, sangrado o desplazamiento de lquido hacia un
tercer espacio2.
En el caso de la seora de iniciales F.V.P la disminucin de volumen de lquidos se da a

travs del tracto gastrointestinal, resultado del proceso infeccioso debido a la enfermedad
del Clera, y que se evidencia por las deposiciones continuas y vmitos, adems el
resultado del examen de heces nos revela presencia de vibrio cholerae.
Esta enfermedad tiene un periodo de incubacin corto, entre menos de un da y cinco das,
y la bacteria produce una enterotoxina que causa una diarrea copiosa, indolora y acuosa que
puede conducir con rapidez a una deshidratacin grave y a la muerte si no se trata
prontamente. Esta infeccin resulta de la ingestin de alimentos contaminados4. En el
interrogatorio para completar la historia clnica, la seora nos refiere: anoche consum un
caldo de gallina en un puesto ambulatorio.
El vibrio cholerae es un bacilo Gram negativo, mvil, flagelado que no forma esporas, que
sobrevive en medios alcalinos a temperaturas entre 22 y 40C. La infeccin por vibrio no es
invasiva: los vibrios quedan en el tubo intestinal donde se adhieren a receptores celulares
especficos presentes en las vellosidades de las clulas epiteliales del mismo. Un vez que se
ingiere el microorganismo, su viabilidad es comprometida por el medio cido del estmago
(pH=1,5) y esto porque el vibrio requiere de condiciones alcalinas para vivir; pero superada
la primera lnea de defensa cida se dirige al intestino delgado; donde la subunidad B de la
toxina , facilita que los pilus del vibrio se adhieran a las vellosidades del intestino,
despus la subunidad A interacciona con la protena G que activa la adenilciclasa (enzima)
y cataboliza el trifosfato de adenosina (ATP) en monofosfato de adenosina (AMP). Esta
desfosforilacin favorece la secrecin de agua y electrolitos a la luz intestinal, y como el
colon es incapaz de absorber todo ese volumen de lquido del lumen, se genera la diarrea:

heces liquidas, incoloras e inodoras, libres de protenas y moteadas de mucosidad como
agua de arroz5.
La enterotoxina induce un bloqueo de la absorcin de sodio y cloro por las vellosidades y

promueve la secrecin de cloro y agua por las clulas de las criptas intestinales. Existen
ms de 60 serotipos de V. cholerae, pero slo los serogrupos O1 y O149 causan brotes
epidmicos6.
En el control de sus funciones vitales la seora presenta una P. A. = 80/50 mmHg, siendo
los valores normales de 120/80 mmHg. La cada de la Presin arterial es como
consecuencia de la prdida activa de lquidos por la diarrea y vmitos, que conlleva a la
disminucin del volumen del LEC en el espacio intravascular: hipovolemia.
La cada de la presin arterial, compromete el estado hemodinmico de la persona,

disminuyendo tambin la presin arterial sangunea de la arteriola aferente y eferente de los
riones y el organismo para conservar su homeostasis, pone en funcionamiento a las clulas
yuxtaglomerulares, entonces se activa el sistema hormonal renina - angiotensina -
aldosterona que empieza a producir renina a partir de los riones para transformar la
angiotensina I en angiotensina II, que va a secretar aldosterona que reabsorba agua y sodio
en los tubos colectores del nefrn, para aumentar el volumen del lquido extracelular y as
restaurar la presin sangunea a los valores normales de 120 /80 mmHg9.
Respecto al ritmo cardiaco, ste se acelera a 140 X adjunto a un pulso filiforme (+) este es
un patrn alterado en relacin a lo normal de: 60-100 X (+++), que se da por el efecto
vasoconstrictor de la angiotensina II y como mecanismo compensador para aumentar la
presin arterial, as como favorecer la expulsin de sangre a los rganos esenciales; por
ejemplo la sangre que llega a los pulmones para que indirectamente contribuya a una
ptima respiracin.
En nuestro organismo en toda ingesta de fluidos debe haber una prdida de los mismos para
que est en equilibrio, y esto en el caso de la seora se encuentra alterado. Es por ello que
cuando disminuye el volumen del lquido extracelular (LEC) como consecuencia de la
prdida anormal gastrointestinal dado por los vmitos y diarrea, da lugar al incremento de

la osmolalidad plasmtica, cuyo valor normal oscila entre 280 a 300 mOsm/Kg2. El
aumento de la osmolalidad estimula la secrecin de ADH, la cual produce reabsorcin de
agua en los tbulos renales y, por lo tanto, aumenta la concentracin de orina. La
osmolalidad srica mide el grado de deshidratacin. Junto a los elevados niveles
plasmticos de angiotensina II acta sobre el rgano sub trigonal, una rea receptora
especializada del diencfalo, estimulando las reas neuronales relacionadas con la sed6.
Otras seales que estimulan la sed provienen de las neuronas de la boca que detectan la
sequedad debido a la disminucin en el flujo de saliva por debajo de los 1500 ml (volumen
normal), y de los barorreceptores en el corazn y los vasos sanguneos que detectan la
disminucin de la presin arterial. Como resultado se produce un aumento en la sensacin
de sed, entonces al beber agua, se absorbe en el aparato digestivo y as aumenta el volumen
extracelular disminuyendo la osmolalidad de forma temporal. La cantidad de agua
promedio que tomamos a diario es de 2550 ml. Cuando el lquido extracelular disminuye,
baja la concentracin salival (liquido transcelular), por lo que no humidifica las mucosas, y
en consecuencia el hipotlamo cerebral provoca la sensacin de sed7.
Y esto lo podemos presenciar en la seora que presenta mucosas secas, y adems nos
refiri: tengo mucha sed.
Otro signo que nos permite evidenciar el desequilibrio hdrico, es la turgencia cutnea que
es la elasticidad que muestra la piel frente a la presin de los lquidos corporales 7.
La turgencia de la piel es un signo comnmente utilizado por los trabajadores en el campo

de la salud para evaluar el grado de prdida de lquidos o deshidratacin, que puede ocurrir
por la disminucin en la ingesta de lquidos, deshidratacin, diarrea, insolacin, vmitos.
Para determinar la turgencia de la piel, se toma la piel del dorso de la mano, de la parte baja
del brazo o del abdomen entre dos dedos, de manera que quede levantada; se sostiene por
unos pocos segundos y luego se suelta. La piel con turgencia normal regresa rpidamente a
su posicin normal, mientras que la piel con disminucin de la turgencia permanece
elevada y retorna lentamente a su posicin normal8.

En el caso la Seora F.V.P presenta turgencia disminuida lo que se interpreta como
respuesta fiable de deshidratacin.
Por lo que se concluye que la persona presenta: Dficit de volumen de lquidos (00027),
relacionado con prdida importante del volumen de lquidos: diarrea y vmitos s/a proceso
infeccioso por Vibrio cholerae, m/p mucosas secas, sed, piel con turgencia disminuida,
debilidad y pulso de 140 x, (+), presin arterial 80/50 mmHg.
Las complicaciones ms importantes que se pueden presentar en un caso de clera son

bajos niveles de agua, sodio y potasio, ya sea por la excrecin del mismo con la diarrea
o por la baja absorcin. En estudios se ha observado que el bicarbonato es el ms
afectado (es el que ms se depleta) produciendo acidosis y el fallo renal agudo. En la
enfermedad del Clera los vmitos dan como resultado prdida de K+ e H+. Por lo que
si no se le repone a travs de sales polielectrolticas y sales de rehidratacin oral la
prdida de estos electrolitos, estara en riesgo de presentar: Riesgo de desequilibrio
electroltico (00195) r/c presencia de vmitos y diarrea s/a enfermedad de Clera.
La insuficiencia renal aguda es una complicacin grave en el clera, por la disminucin

abrupta de la perfusin renal causada principalmente por la hipovolemia la cual es
producida por trastornos circulatorios locales que ocasionan diversas alteraciones
degenerativas de los nefrones. Potencialmente reversible en la medida que se repongan los
perdidos; pueden ser de tipo funcional y orgnico y se presenta en pacientes con
desequilibrio electroltico severo10.
As mismo cuando existe hipovolemia muestro organismo regula ese dficit activando
el sistema renina- angiotensina-aldosterona, pero cuando este mecanismo es
insuficiente el rin disminuye el flujo sanguneo renal y la diuresis, las resistencias
vasculares se elevan en forma notable por intensa vasoconstriccin renal a causa de la
accin de las catecolaminas libertadas por el propio rin. Esto da lugar a necrosis

tubular aguda que causa alteraciones de los lquidos, electrolitos y del metabolismo ya
que est alterada la excrecin renal de los cidos orgnicos.
Esto se presentara en el caso de que la Sra. contine con la prdida de lquidos por
los vmitos y diarrea, dando lugar al diagnstico: Riesgo de perfusin renal ineficaz
(00203) r/c hipovolemia s/a vmitos y diarrea

Validacin de los diagnsticos de enfermera
DIAGNSTICO DE ENFERMERA FORMULADO:

Dficit de volumen de lquidos (00027), relacionado con prdida importante del volumen
de lquidos: diarrea y vmitos s/a proceso infeccioso por Vibrio cholerae, m/p mucosas
secas, sed, piel con turgencia disminuida, debilidad y pulso de 140 x, (+), presin
arterial 80/50 mmHg.
Datos significativos NANDA I Necesidad/Dominio/Clase
Respuesta Humana Caractersticas definitorias
Nos refiere: tengo mucha -Sed Necesidad fisiolgica de

sed. supervivencia:
Me siento dbil. -Debilidad Hidratacin
Se encuentra con mucosas -Sequedad de mucosas
secas. Dominio 2: Nutricin
Piel con turgencia -Disminucin de la Clase 5: Hidratacin
disminuida. turgencia de la piel
Al control de funciones
vitales:
P = 140 x, (+) -Aumento de la frecuencia
del pulso
P. A. = 80/50 mmHg. -Disminucin de la presin
arterial
Factor relacionado Factor relacionado
La seora F.V.P manifiesta: Prdida importante del

desde las 2:00 a.m. estoy volumen de lquidos
con deposiciones continuas,

amarillentas y las ltimas
son como agua de arroz.
Tambin refiere: anoche
consum un caldo de gallina
en un puesto ambulatorio.
Examen de heces revela
presencia de vibrio cholerae.

Riesgo de desequilibrio electroltico (00195) r/c presencia de vmitos y diarrea s/a
enfermedad de Clera.
Factor relacionado Factor de riesgo
La seora F.V.P manifiesta: Diarrea. Necesidad fisiolgica de

desde las 2:00 a.m. estoy Vmitos. supervivencia:
con deposiciones continuas, Hidratacin
amarillentas y las ltimas son Dominio 2: Nutricin
como agua de arroz. Clase 5: Hidratacin
lquidos claros.

Riesgo de perfusin renal ineficaz (00203) r/c hipovolemia s/a vmitos y diarrea.
Factor relacionado Factor de riesgo
Prdida de lquidos por Hipovolemia. Necesidad fisiolgica de

diarrea y vmitos supervivencia:
Hidratacin
Dominio 2: Nutricin
Clase 4: Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
Declaracin de los diagnsticos de enfermera
DIAGNSTICO REAL:
Dficit de volumen de lquidos (00027), relacionado con prdida importante del

volumen de lquidos: diarrea y vmitos s/a proceso infeccioso por Vibrio cholerae,
m/p mucosas secas, sed, piel con turgencia disminuida, debilidad y pulso de 140 x,
(+), presin arterial 80/50 mmHg.
DIAGNSTICOS DE RIESGO:
Riesgo de desequilibrio electroltico r/c prdida de electrolitos a travs de vmitos,

diarrea.

IV.- PLANIFICACIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA:
secas, sed, piel con turgencia disminuida, debilidad y pulso de 140 x, (+), presin arterial
80/50 mmHg.
CRITERIOS DE RESULTADO:
- Hidratacin (0602): Agua adecuada en los compartimientos intracelular y extracelular

del organismo.
Escala 09: Grave (1), Sustancial (2), Moderado (3), Leve (4), Ninguno (5).
Puntuacin inicial: sustancial (2)
Puntuacin diana: Llevar de sustancial (2) a leve (4).
Indicadores:
-060212: Descenso de la Presin arterial
-060221: Pulso rpido filiforme
- Equilibrio hdrico (0601): Equilibrio de agua en los compartimientos intracelulares y

extracelulares del organismo.
Escala 01: Gravemente comprometido (1), sustancialmente comprometido (2),

moderadamente comprometido (3), levemente comprometido (4), no comprometido (5).
Puntuacin inicial: Sustancialmente comprometido (2)

Puntuacin diana: Llevar de sustancialmente comprometido (2) a levemente comprometido
(4).
Indicadores:
-060115: Sed
-060116: Turgencia de la piel
-060117: Mucosas secas
-Funcin gastrointestinal (1015): Grado en el que los alimentos (ingeridos o por sonda)
pasan de la ingestin a la excrecin.

(4).
Indicadores:
-101503: Frecuencia de las deposiciones
-101504: Color de las deposiciones.
-101505: Consistencia de las deposiciones
-101506: Volumen de las deposiciones.
-Severidad de las nuseas y vmitos (2107): Gravedad de los signos y sntomas de

nuseas, arcadas y vmitos.

Indicadores:
-210707: Frecuencia de los vmitos.
-210708: Intensidad de los vmitos.
INTERVENCIONES Y FUNDAMENTO CIENTFICO

ACTIVIDADES
MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA
(4180): Expansin del lquido
intravascular en un paciente con
hipovolemia.
Administracin de lquidos La administracin de lquidos se utiliza para

lograr uno o ms de los siguientes objetivos:
Administrar agua, electrolitos y
nutrientes para satisfacer las
necesidades diarias.
Reponer el agua perdida y corregir el
dficit de electrolitos.
Administrar frmacos11.
(The Scott Hamilton CARES Initiative, 2002)
Administrar solucin de cloruro de sodio Se debe administrar cloruro de sodio al 9%o,

al 9%o 300cc en 15 minutos. por ser una solucin isotnica y cristaloide,
por tener una composicin similar al lquido
extracelular del organismo. El cloruro de
sodio se distribuye por el intersticio y el
espacio intravascular; restableciendo de esta

manera el volumen de agua y electrolitos12.
(Tortora, 2011)
Administrar solucin polielectroltica a La base del tratamiento de pacientes con

80 gotas x minuto. diarrea aguda es la terapia de lquidos y
electrolitos. En estos casos se debe
administrar la solucin polielectroltica con
alto contenido de sodio, recomendada por la
O.M.S. la cual trata de corregir en forma
directa este desequilibrio produciendo una
rehidratacin parenteral rpida13. (MINSA.
Solucin polielectroltica. Disponible en:
http://www.minsa.gob.pe/)
Probar tolerancia con sales de Se recomienda iniciar lo antes posible la

rehidratacin oral. rehidratacin oral, en cuanto la persona pueda
beber, ajustando siempre el volumen de las
prdidas.
Para mayores de 14 aos y adultos asegurar al
menos 2 litros diarias y agregar un vaso de
200 ml por cada deposicin14.
(Recomendaciones para el manejo clnico del
clera, 2010)
Probar en un paciente la aceptacin de sales
de rehidratacin oral es necesario para
verificar su tolerancia. Las sales de
rehidratacin oral expanden el volumen
intravascular por aumento de Na y por lo
tanto, aumento de agua por reabsorcin en el
lquido extracelular2. (Kozier, 2008)

Controlar los signos vitales despus de Se controla los signos vitales del paciente
haber administrado al paciente solucin despus de haber administrado medicamentos
de cloruro de sodio al 9%o 300cc, luego como el cloruro de sodio al 9%o, para
cada hora las primeras dos horas y segn constatar a travs de la disminucin de la
la evolucin de la persona. frecuencia cardaca y el incremento de la
presin arterial si hay una restauracin de la
volemia e hidratacin de la persona2. (Kozier,
2008)
Realizar Balance Hdrico Realizar Balance Hdrico es un registro de

enfermera que cuantifica el ingreso y prdida
de lquidos, y su resultado contribuye a
regular la restitucin hdrica2. (Kozier, 2008)
Continuar valorando las mucosas, la Las mucosas orales se secan ante la prdida
turgencia de la piel y la sensacin de sed. de lquidos, ya que las glndulas salivales
dejan de secretar salivar en su afn de
conservar agua. La piel pierde la turgencia
cuando el lquido del espacio intracelular pasa
al espacio intersticial. La sensacin de sed
logra disminuir cuando se corrige la
osmolaridad del plasma12. (Tortora, 2011)

-MANEJO DE LA DIARREA (0460):
Tratamiento y alivio de la diarrea.
Controlar la frecuencia, color y volumen Controlar la frecuencia, color y volumen de

de deposiciones. las deposiciones permite valorar el total de
volumen de lquidos que se pierde por vas
gastrointestinales, adems nos proporciona
informacin para saber si las acciones y/o
tratamiento van a ser los correctos para la
restitucin de dichos lquidos15. (Medline
Plus, 2013)
-MANEJO DEL VMITO (1570):

Prevencin y alivio del vmito.
Proporcionar apoyo fsico durante el La enfermera debe de actuar ante estas

episodio de vmito. situaciones con la suficiente tranquilidad y
controlar la situacin, debe poner al paciente
en una posicin adecuada para que la persona
no sufra daos secundarios como la bronco
aspiracin debe ayudar al paciente a limpiar
las secreciones que pudiese haber emitido y
proporcionar un ambiente confortable16.
(Ibarra Fernndez, Antonio. Manejo de
nuseas y vmitos.
2009.Chile.www.eccpn.aibarra.org/temario/se
cci)
Controlar el nmero y volumen de Controlar el nmero y volumen de los

vmitos en el turno vmitos, permite valorar el total de volumen

de lquidos que se pierde por vas
bucofarngeas, adems nos proporciona
informacin para saber que decisiones y/o
tratamiento poner en prctica para la
Plus, 2013)
Administrar gravol x 50 mg 1 ampolla Administracin de gravol es importante ya

EV diluida en 50 cc de cloruro de sodio al que contiene en su formulacin
9%o, un equipo volutrol en 15, dimenhidrinato, el cual es un antihistamnico
condicional a vmito. derivado de la etanolamina, con efecto
antiemtico de gran actividad colinrgica. Se
debe administrar EV diluido por sus efectos
adversos de somnolencia, cefalea e
hipotensin17.(Vademecum, 2012)
ADMINISTRACIN DE
MEDICACIN: ORAL (2304)
Preparacin de administracin de
medicamentos por la boca.
Comprobar algunas incompatibilidades La utilizacin de un medicamento requiere

entre frmacos. que el beneficio de su empleo sea superior a
los riesgos que pueda generar. Idealmente
debieran utilizarse medicamentos que aporten
un beneficio sin ningn riesgo. En la prctica,
el uso de la mayor parte de los medicamentos
implica un cierto riesgo que debe intentar
reducirse al mnimo18. ( Armijo A. J.,
Gonzales Ruiz M. Estudios de Seguridad de

Medicamentos).
Administrar doxicilina 300 mg va oral La doxicilina es bacteriosttica frente a una

como dosis nica. gran variedad de microorganismos tanto
gram-positivos como gram-negativos.
Inhibidor de la sntesis proteica bacteriana por
unin a la subunidad ribosomal 30S. De esta
manera, las tetraciclinas bloquean la sntesis
de protenas impidiendo en definitiva el
desarrollo bacteriano.
Para el tratamiento y profilaxis selectiva de
clera en adultos la dosis nica es de 300
mg17. (Vademecum, 2012)
-Equilibrio electroltico y cido-base (0600): Equilibrio de electrolitos y no electrolitos
en los compartimientos intracelular y extracelular.
Escala 02: Desviacin grave del rango normal (1), desviacin sustancial del rango normal
(2), desviacin moderada del rango normal (3), desviacin leve del rango normal (4), sin
desviacin del rango normal (5).

Mantener en sin desviacin del rango normal.
Indicadores:
-060005: Sodio srico
-060006: Potasio srico
-060007: Cloruro srico
-060013: Bicarbonato srico

ACTIVIDADES
MONITORIZACIN DE
ELECTROLITOS (2020): Recogida y
anlisis de los datos del paciente para
regular el equilibrio de electrolitos.
Monitorizar electrolitos sricos de Na+, La monitorizacin de electrolitos permite

Cl-, K+ y HCO3- en las primeras 24 horas. evaluar el estado hidroelectroltico y tomar
decisiones en caso de alteracin.
Los valores normales de electrolitos en el
plasma son de: Na+ (136-148 mEq/litros), Cl-
(95-105 mEq/litros), K+ (3,5-5 mEq/litros) y
HCO3- (22-26 mEq/litros) (Trtora, 2011) 11.
En la diarrea colrica se pierde ms sodio,
potasio, bicarbonato y agua, los vmitos dan
como resultado prdida de K+ e H+ (Riveron,
R. 2000)19.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo de perfusin renal ineficaz (00203) r/c
hipovolemia s/a vmitos y diarrea.
- Funcin renal (0504): Capacidad de los riones para regular los lquidos corporales,
filtrar la sangre y eliminar los productos de desecho a travs de la formacin de la orina.

Mantener en no comprometido.
Indicadores:
- 050402: Equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 horas.

ACTIVIDADES
MANEJO DE LQUIDOS (4120):

Mantener el equilibrio de lquidos y
prevenir las complicaciones derivadas de
los niveles de lquidos anormales o no
deseados.
Realizar Balance Hdrico Realizar Balance Hdrico es un registro de

enfermera que cuantifica el ingreso y prdida
de lquidos, y su resultado contribuye a

regular la restitucin hdrica2. (Kozier, 2008)
Controlar la diuresis en el turno Controlar la diuresis permite monitorizar el

estado hdrico de la persona, ya que a travs
de la valoracin del volumen de orina en cada
miccin se podr evaluar la hipovolemia. Una
diuresis inferior a 30 m/h puede indicar menor
flujo de sangre a los riones2. (Kozier, 2008)
Controlar el nmero y volumen de Controlar el nmero y volumen de los

vmitos en el turno vmitos, permite valorar el total de volumen
de lquidos que se pierde por vas
bucofarngeas, adems nos proporciona
informacin para saber que decisiones y/o
tratamiento poner en prctica para la
Plus, 2013)
Controlar la frecuencia, color y volumen de

Controlar la frecuencia, color y volumen
las deposiciones permite valorar el total de
de deposiciones.
volumen de lquidos que se pierde por vas
gastrointestinales, adems nos proporciona
informacin para saber si las acciones y/o
tratamiento van a ser los correctos para la
Plus, 2013)
Vigilar manifestaciones de Vigilar las manifestaciones de hipopotasemia

hipopotasemia: debilidad muscular, fatiga, e hiponatremia, permite evaluar el

parestesia, confusin, entre otros. desequilibrio electroltico, que puede
Vigilar manifestaciones de hiponatremia: comprometer la salud de la persona. (Equipo
desorientacin, fasciculaciones de estudiantes, 2015).
musculares, retortijones abdominales,
cefalea, letargo, fatiga, retraimiento y
coma.
Controlar la Presin arterial Controlar las funciones vitales permite a la

enfermera comprender e interpretar sus
valores, comunicar de manera adecuada los
hallazgos e iniciar las intervenciones
independientes e interdependientes20. (Potter,
2002)

V.- EJECUCIN
ACRNIMO EVOLUCIN DE LA PERSONA CUIDADA

Fecha/ Hora
20/01/2015
7: 00 a.m. P1: La Sra F.V.P. refiere: desde las 2:00 a.m. estoy con deposiciones
continuas, las primeras fueron lquidas amarillentas y las ltimas son
como agua de arroz, adems estoy vomitando abundantes lquidos
claros, me siento dbil. Tambin refiere tengo mucha sed. anoche
S consum un caldo de gallina en un puesto ambulatorio. ____ K. Camasca
7: 00 a. m. P2, P3: desde las 2:00 a.m. estoy con deposiciones continuas, las
primeras fueron lquidas amarillentas y las ltimas son como agua de
arroz, estoy vomitando abundantes lquidos
claros.___________________________________________ K. Camasca
P1: Mucosas secas, piel con turgencia disminuida. Pulso 140 x, (+),
O presin arterial 80/50 mmHg. ________________________ K. Camasca
7: 00 a. m. P3: Presin arterial 80/50 mmHg _____________________ K. Camasca
P 1: Dficit de volumen de lquidos (00027), relacionado con prdida

importante del volumen de lquidos: diarrea y vmitos s/a proceso
infeccioso por Vibrio
A cholerae._________________________________________ K. Camasca
7: 00 a. m.
P 2: Riesgo de desequilibrio electroltico (00195) r/c presencia de
vmitos y diarrea s/a enfermedad de Clera. ______________K. Camasca
P 3: Riesgo de perfusin renal ineficaz (00203) r/c hipovolemia s/a
vmitos y diarrea.__________________________________ K. Camasca

P 1: CRITERIOS DE RESULTADO:
Hidratacin (0602) Escala 09: Grave (1), Sustancial (2), Moderado (3),
Leve (4), Ninguno (5). Puntuacin inicial: sustancial (2) Puntuacin
diana: Llevar de sustancial (2) a leve (4). Indicadores:
Descenso de la Presin arterial, pulso rpido
filiforme________________________________________ K. Camasca
Equilibrio hdrico (0601) Escala 01: Gravemente comprometido (1),

sustancialmente comprometido (2), moderadamente comprometido (3),
levemente comprometido (4), no comprometido (5). Puntuacin inicial:
Sustancialmente comprometido (2) Puntuacin diana: Llevar de
sustancialmente comprometido (2) a levemente comprometido (4).
Indicadores: Mucosas secas, turgencia de la piel, sed.
_______________________________________________ K. Camasca
Funcin gastrointestinal (1015) Escala 01: Gravemente comprometido

(1), sustancialmente comprometido (2), moderadamente comprometido
(3), levemente comprometido (4), no comprometido (5). Puntuacin
inicial: Gravemente comprometido (1) Puntuacin diana: Llevar de
sustancialmente comprometido (2) a levemente comprometido (4).
Indicadores: Frecuencia de las deposiciones, color de las deposiciones,
consistencia de las deposiciones, volumen de las deposiciones.
P
________________________________________________ K. Camasca
Severidad de las nuseas y vmitos (2107): Escala 09: Grave (1),

Sustancial (2), Moderado (3), Leve (4), Ninguno (5). Puntuacin inicial:
Sustancial (2) Puntuacin diana: Llevar de sustancial (2) a leve (4).
Indicadores: Frecuencia de los vmitos, intensidad de los vmitos.
_______________________________________________ K. Camasca

Equilibrio electroltico y cido-base (0600): Escala 02: Desviacin
grave del rango normal (1), desviacin sustancial del rango normal (2),
desviacin moderada del rango normal (3), desviacin leve del rango
normal (4), sin desviacin del rango normal (5). Indicadores: Sodio
srico, potasio srico, cloruro srico, bicarbonato srico. ___ K. Camasca
Funcin renal (0504): Escala 01: Gravemente comprometido (1),
sustancialmente comprometido (2), moderadamente comprometido (3),
levemente comprometido (4), no comprometido (5). Indicadores:
Equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 horas. ___________ K. Camasca
I
7:10a.m. -Se administra Cloruro de sodio al 9%o 300cc. _________ K. Camasca
7:25a.m. -Se controla los signos vitales: Pulso: 130 X (+), PA: 90/50 mmHg,
R: 20x, rtmica, de profundidad normal, T:37 C.
7:25a.m. -Se contina con la administracin de solucin polielectroltica (SPE) a
80 gotas x. ______________________________________ K. Camasca
7:40a.m. -Se controla signos vitales: Pulso: 126 X (+), PA: 95/55 mmHg.,
R: 20x, rtmica, de profundidad normal, T:36,5 C.
8:30 a. m. -Se valora mucosas ligeramente hmedas, turgencia de la piel levemente
disminuida. ______________________________________ K. Camasca
9:00a.m. -Presenta un vmito acuoso de 400 cc. Se brinda apoyo fsico durante el
episodio de vmito. _______________________________ K. Camasca
9:10 a. m. -Se administra gravol de 50 mg 1 ampolla EV diluida en 50 cc de cloruro
de sodio al 9%o, en equipo volutrol. __________________ K. Camasca
9:40a.m. -Funciones vitales: Pulso: 116 X (++), rtmico. PA: 100/55 mmHg.
10:00a.m. -Presenta 1 deposicin lquida amarillenta de 400 cc. Enfermera de turno
realiza Balance Hdrico. ____________________________ K. Camasca

11:00a.m. -Presenta 1 deposicin de 400 cc lquida amarillenta. Tolera 200 cc de
Solucin Rehidratante Oral (SRO). ____________________ K. Camasca
11:30a.m. -Personal de laboratorio particular extrae muestra para Na+, K+ y
HCO3.____________________________________________ K. Camasca
12:00m.d -Presenta una diuresis de 200 cc de aspecto colrica._______ K. Camasca
12:30p.m. -Se administra doxicilina x 300 mg. 1 tableta va oral.
-Tolera 200 cc de agua.
12:45p.m -Presenta una diuresis de 200 cc, amarillo mbar. _________ K. Camasca
Paciente despierta, refiere: ya no tengo mucha sed. Mucosas

E ligeramente hmedas, turgencia de la piel mejorada. P= 96 X (+++),
01: 00 pm.
rtmico. P.A= 115/70 mmHg. Vmitos acuosos: 1 vez en el turno= 400 cc.
Deposiciones lquidas amarillentas 2 veces en el turno= 800 cc. Diuresis=
400 cc en el turno. B.H= -485 cc. Se espera resultados de electrolitos.
_________________________________________________ K. Camasca

VI.- EVALUACIN
secas, sed, piel con turgencia disminuida, debilidad y pulso de 140 x, (+), presin arterial
80/50 mmHg.
Hidratacin (0602): Agua adecuada en los compartimientos intracelular y
extracelular del organismo.
Puntuacin inicial: Sustancial (2)
Indicadores:
-060212: Descenso de la Presin arterial
-060221: Pulso rpido filiforme
Equilibrio hdrico (0601): Equilibrio de agua en los compartimientos intracelulares

y extracelulares del organismo.
(4).
Indicadores:
-060117: Mucosas secas

-060116: Turgencia de la piel
-060115: Sed
Funcin gastrointestinal (1015): Grado en el que los alimentos (ingeridos o por

sonda) pasan de la ingestin a la excrecin.
Puntuacin inicial: Gravemente comprometido (1)
(4).
Indicadores:
-101503: Frecuencia de las deposiciones
-101504: Color de las deposiciones.
-101505: Consistencia de las deposiciones
-101506: Volumen de las deposiciones.
Severidad de las nuseas y vmitos (2107): Gravedad de los signos y sntomas de

nuseas, arcadas y vmitos.
Indicadores:
-210707: Frecuencia de los vmitos.
-210708: Intensidad de los vmitos.

Indicadores de evaluacin Medidas de Evaluacin Declaracin evaluadora
Disminucin de la presin Monitorizar la presin Al finalizar el turno la
arterial arterial c/hora seora F.V.P presenta: P.A=
115/70 mmHg
Pulso rpido, filiforme Controlar el pulso P= 96 X (+++), rtmico
Membranas mucosas Observar la humedad de Mucosas ligeramente

hmedas mucosas hmedas
Sed Valorar la sensacin de sed Refiere: Ya no tengo
mucha sed
Frecuencia de deposiciones Monitorizar la frecuencia de Frecuencia de deposiciones
las deposiciones 2 veces en el turno
Color de las deposiciones Observar el color de Deposiciones de color
deposiciones amarillentas
Volumen de los vmitos Controlar el volumen de Vmito: disminuido a 1 vez
vmito en el turno= 400 cc
Turgencia cutnea Valorar el estado de Turgencia de la piel
turgencia que presenta la mejorada
piel

Equilibrio electroltico y cido-base (0600): Equilibrio de electrolitos y no
electrolitos en los compartimientos intracelular y extracelular.
Escala 02: Desviacin grave del rango normal (1), desviacin sustancial del rango normal
(2), desviacin moderada del rango normal (3), desviacin leve del rango normal (4), sin
desviacin del rango normal (5).
Mantener sin desviacin del rango normal.
Indicadores:
-060005: Sodio srico
-060006: Potasio srico
-060007: Cloruro srico
-060013: Bicarbonato srico

Sodio Srico Valorar resultados de sodio En espera de resultados
srico.
Potasio srico Valorar resultados de En espera de resultados
potasio srico.
Cloruro srico Valorar resultados de En espera de resultados
cloruro srico.
Bicarbonato srico Valorar resultados de En espera de resultados
bicarbonato srico.

Funcin renal (0504): Capacidad de los riones para regular los lquidos
corporales, filtrar la sangre y eliminar los productos de desecho a travs de la formacin de
la orina.
Mantener en no comprometido.
Indicadores:
- 050402: Equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 horas.

Equilibrio de la ingesta y el Controlar la ingesta y la Balance Hdrico= -485 cc.
gasto en 24 horas. prdida de lquidos durante
el turno.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Carranza H. Necesidades de lquidos y electrolitos. Per, 2008 Disponible en:

http://ciberotecca.blogspot.com/2009/04/necesidad-de-lquidos-electrolitos.html.
[Consultado: 19 de enero del 2015]
2. Kozier B, Erb G, Blais K, Wilkinson J.M. Fundamentos de enfermera: conceptos,

proceso y prctica. 9na ed. 2do volumen. Madrid. Espaa: McGraw Hill
Interamericana; 2013.
3. Guyton A, Hall J. Tratado de Fisiologa Mdica. 11 ed. Barcelona. Espaa:

Elsevier; 2006.
4. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Clera. 2013.
5. Patrick R. Murray. Ken Rosenthal. Microbiologa Medica.6a. edicin. Espaa.

ELSEVIER.2011
6. RENAPRA: Red Nacional de Proteccin de Alimentos. Enfermedades transmitidas

por alimentos. Ficha tcnica N 2: Clera. Argentina, 2012.
7. Ann C. Grandjean, Sheila M. Campbell. Hidratacin: Lquidos para la Vida.

Mxico. Disponible en:
http://www.slan.org.ve/publicaciones/monografias/descargas/Monograf%C4%AAD
%20ILSI.%20Hidrataci%C4%B4n.pdf. [Consultado: 19 de enero del 2015]

8. University of Maryland Medical Center. Turgencia Cutnea. [Fecha de acceso:
Mayo 20, 2014]. Disponible en:
http://umm.edu/health/medical/spanishency/articles/turgencia-cutanea
9. Greenbaum L. Deficit therapy. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton
BF. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier;
2011: chap 54. Disponible en
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/004281.htm
10. Salinas, Pedro. Postgrado de Medicina de Familia. Facultad de Medicina.

Universidad de Los Andes. Apartado 870. Clera: Una revisin actualizada. Parte
3. Mrida. Venezuela, 2011. Disponible en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/santiagodecuba/colera-_3.pdf.
11. The Scott Hamilton CARES Initiative. Care During Chemotherapy and Beyond.
2002. Disponible en: http://www.chemocare.com/ [Consultado: 23 de enero del
2015]
12. Trtora G, Derrikson B. Principios de anatoma y fisiologa. 11 ed. Madrid.

Espaa: Editorial mdica Panamericana; 2011.
13. Ministerio de Salud. MINSA, 2005. Solucin polielectroltica. Disponible en:

http://www.minsa.gob.pe/
14. Surez Ognio L. Recomendaciones para el manejo clnico de clera. Washington

DC, 2010. Disponible en:
www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc. [Consultado: 23 de
enero del 2015]
15. Medline Plus. Programa de cuidado diario del intestino. Elsevier; 2010: chap 17.

16. Ibarra Fernndez, Antonio. Manejo de nuseas y vmitos. 2009. Chile.
Disponible en: www.eccpn.aibarra.org/temario/secci.
17. Vademecum. Farmacologa, 2012. Disponible en: http://www.vademecum.es/
18. Armijo A. J., Gonzales Ruiz M. Estudios de Seguridad de Medicamentos: mtodos

para detectar las reacciones adversas y valoracin de la relacin causa-efecto.
Espaa, 2009.
19. Riveron, R. 2000
20. Potter P, Perry A. Fundamentos de enfermera. 5 ed. Madrid. Espaa: Elsevier;

2002

21pae Hidratación Final

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

21pae Hidratación Final

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo

Proceso Enfermero: Necesidad de Hidratacin

Necesidad de Hidratacin Pgina 1

Cmo satisface la estudiante de

Necesidad de Hidratacin Pgina 2

Usted se encuentra realizando su prctica hospitalaria en el servicio de emergencia del

Al control de funciones vitales:

Para completar la historia de salud de enfermera usted la interroga, refirindole: anoche

El examen de heces revela presencia de vibrio cholerae.

Necesidad de Hidratacin Pgina 3

Datos significativos Necesidades humanas Dominios y clases

La seora F.V.P se encuentra Necesidad fisiolgica de Dominio 2: Nutricin

La seora refiere: desde las

Necesidad de Hidratacin Pgina 5

La seora F.V.P manifiesta: Necesidad fisiolgica de Dominio 2: Nutricin

La seora presenta diarrea y

Datos significativos Necesidades humanas Dominios y clases

Prdida de lquidos por Necesidad fisiolgica de Dominio 2: Nutricin

Necesidad de Hidratacin Pgina 6

Anlisis e interpretacin de los datos

La necesidad que el hombre debe satisfacer primordialmente para lograr su supervivencia y

Satisfacer la necesidad de hidratacin en los fluidos y electrolitos son necesarios para

En buenas condiciones de salud, en el organismo se mantiene un sutil equilibrio de

Segn Guyton3 el lquido corporal total se distribuye sobre todo en compartimientos: el

Necesidad de Hidratacin Pgina 8

En el caso de la seora de iniciales F.V.P la disminucin de volumen de lquidos se da a

Necesidad de Hidratacin Pgina 9

La enterotoxina induce un bloqueo de la absorcin de sodio y cloro por las vellosidades y

La cada de la presin arterial, compromete el estado hemodinmico de la persona,

Necesidad de Hidratacin Pgina 10

La turgencia de la piel es un signo comnmente utilizado por los trabajadores en el campo

Necesidad de Hidratacin Pgina 11

Las complicaciones ms importantes que se pueden presentar en un caso de clera son

La insuficiencia renal aguda es una complicacin grave en el clera, por la disminucin

Necesidad de Hidratacin Pgina 12

Necesidad de Hidratacin Pgina 13

DIAGNSTICO DE ENFERMERA FORMULADO:

Datos significativos NANDA I Necesidad/Dominio/Clase

Respuesta Humana Caractersticas definitorias

Nos refiere: tengo mucha -Sed Necesidad fisiolgica de

Factor relacionado Factor relacionado

La seora F.V.P manifiesta: Prdida importante del

Necesidad de Hidratacin Pgina 14

DIAGNSTICO DE ENFERMERA FORMULADO:

Datos significativos NANDA I Necesidad/Dominio/Clase

Factor relacionado Factor de riesgo

La seora F.V.P manifiesta: Diarrea. Necesidad fisiolgica de

Necesidad de Hidratacin Pgina 15

Datos significativos NANDA I Necesidad/Dominio/Clase

Factor relacionado Factor de riesgo

Prdida de lquidos por Hipovolemia. Necesidad fisiolgica de

Declaracin de los diagnsticos de enfermera

Dficit de volumen de lquidos (00027), relacionado con prdida importante del

Riesgo de desequilibrio electroltico r/c prdida de electrolitos a travs de vmitos,

Necesidad de Hidratacin Pgina 16

- Hidratacin (0602): Agua adecuada en los compartimientos intracelular y extracelular

- Equilibrio hdrico (0601): Equilibrio de agua en los compartimientos intracelulares y

Escala 01: Gravemente comprometido (1), sustancialmente comprometido (2),

Necesidad de Hidratacin Pgina 18

Escala 01: Gravemente comprometido (1), sustancialmente comprometido (2),

-Severidad de las nuseas y vmitos (2107): Gravedad de los signos y sntomas de

Necesidad de Hidratacin Pgina 19

INTERVENCIONES Y FUNDAMENTO CIENTFICO

Administracin de lquidos La administracin de lquidos se utiliza para