PLAN DE VISITA DOMICILIARIA

1. HORA :.
2. JEFE DE FAMILIA :.
3. NOMBRE DEL CLIENTE :.
4. DIRECCION :

OBJETIVOS

......
....
..

ACTIVIDADES

1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
5. ...

INFORME
..
....
..
....
..
....
...
PLAN FUTURO:
..
..

FECHA:
 REGISTRO DE VISITAS DOMICILIARIAS

N FECHA NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCION MOTIVO OBSERVACION

 FICHA FAMILIAR

A. Fecha de Ingreso: ................................................................................................

B. Distrito:Barrio o PPJJ:...............................
C. Grado de Riesgo:.
D. Domicilio:.

DATOS GENERALES

1. Nombre del Padre: .

2. Nombre de la Madre:...................................
3. Religin:Seguro:......................................
4. Ingreso Familiar Mensual:..
5. Fuente de Ingreso:..
6. Actividad Productiva Predominante:..

ESTRUCTURA Y COMPOSICION FAMILIAR

STATUS GRADO DE
NOMBRES SEXO EDAD ACTIVIDAD
FAMILIAR INSTRUCCION

Observaciones:
..........................

DINAMICA FAMILIAR:

1. Comunicacin entre padre, madre e hijos:

2. Solidaridad ( ayuda mutua frente al problema):


3. Desempeo del Rol y del ejercicio del Poder Familiar:

Del Padre:


De la Madre:


Hijos:

3. Antecedentes del problema: ( nio, adolescente, adulto o Adulto Mayor):

4. Familia que lo apoya Siempre:......................
5. Conflictos con vecinos:..
6. Instituciones en las que participa:.

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:

1. Tipo de Vivienda:
2. Agua de Consumo Humano:
3. Letrina/desague:.
4. Basura y desperdicios:.
5. Hacinamiento:..

ESTADO DE SALUD EDE LA FAMILIA

1. Como percibe la familia la salud colectiva

2. Prcticas y creencias de salud


3. Usos de servicios de salud


 CARACTERIZACION FAMILIAR

1. NOMBRE DE LA FAMILIA: ..

2. DESCRIPCION FAMILIAR:

...
......
...
.....

3. VALORACION:

...
......
...
.....

4. PERCEPCION DE LA SALUD DE LA FAMILIA

...
......
...
.....

5. AREAS QUE REQUIEREN INTERVENCION Y CONSEJERIA DE ENFERMERIA

...
.....
..
....
 PLAN DE CHARLA

FECHA: . HORA: LUGAR:..

AUDITORIO:

OBJETIVOS:

TIEMPO:

TIEMPO CONTENIDO ACTIVIDAD