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br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 ANESTESIOLOGIA

ANESTESIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

MONITORIZAO ANESTSICA

Observar e monitorizar o paciente desde a induo da anestesia at a

recuperao ponto fundamental da boa prtica anestsica desde os seus
primrdios. No final do sculo XIX, J. T. Clover j relatava a preocupao em
observar a respirao e pulsao de seu paciente durante a administrao de
clorofrmio.
A palavra monitorizao, na sua definio original, significa
aconselhamento, acompanhamento. Em medicina, monitor significa instrumento
destinado observao e/ou registro de funes vitais, como pulso e presso
arteriais. A monitorizao do paciente sob anestesia deve ser um prolongamento
de seu exame clnico, que pode fornecer importantes informaes sobre
diferentes rgos e sistemas.
No passado, houve muito bito em anestesia por falta de uma adequada
monitorizao anestsica para avaliao das funes vitais do paciente durante
o procedimento. A falta de tecnologia e a simplicidade analgica da arcaica
monitorizao talvez fossem os fatores mais importantes neste grande nmero
de bitos. Atualmente, um procedimento anestsico, por mais simples que seja,
no deve ser realizado sem utilizao de oximetria de pulso. O custo do
equipamento extremamente baixo frente ao custo de uma complicao.
Cabe ao anestesiologista atuar junto direo do hospital ou clnica e apresentar argumentos irrefutveis de que
tal equipamento fundamental, mesmo em centros mdicos pequenos e carentes.

OBJETIVOS DA MONITORIZAO
A monitorizao do doente anestesiado tem os seguintes objetivos principais:
Analisar a resposta do paciente a determinado procedimento, como utilizao de anestsicos, reposio
volmica, ventilao, avaliando tanto a eficcia como os efeitos colaterais e a toxicidade.
Diagnosticar um problema ou reconhecer precocemente uma tendncia prejudicial, acompanhando alteraes
produzidas por hemorragia, politransfuso, compresso cirrgica de corao, vasos sanguneos, pulmes etc.

TIPOS DE MONITORIZAO
Quanto ao carter invasivo, podemos dividir os mtodos de monitorizao anestsica em duas classes:
Monitroizao no-invasiva: o tipo de monitorizao mais moderna, que no necessita da formao de uma
soluo de continuidade para a aferio de funes vitais do paciente. Podemos realizar uma monitorizao no-
invasiva por meio dos seguintes mtodos: Ausculta cardaca; Eletrocardiografia; Oximetria; PNI (Presso Arterial
No Invasiva); Capnografia; Monitorizao do ndice bispectral (BIS); Analisador de gases (anestsicos);
Estimulador de nervo perifrico; Eco-transesofgico com doppler; Temperatura corporal; Impedanciometria
respiratria.
Monitorizao invasiva: o tipo de monitorizao que necessita da formao de uma soluo de continuidade
para a aferio de dados diretamente em loco, representando, por tanto, uma classe de monitorizao bastante
precisa. Podemos realizar uma monitorizao invasiva por meio dos seguintes mtodos: Presso arterial
invasiva; Presso venosa central; Cateter de Swan-Ganz (aplicado pela artria jugular ou subclvia,
responsvel por aferir a presso da artria pulmonar e o dbito cardaco de maneira direta, isto , em loco);
Dbito cardaco (DC); Gasometria arterial contnua; Puno da artria femoral (procedimentos invasivos);
Outros.

AUSCULTA
A ausculta um parmetro bastante utilizado para monitorizao do sistema cardiorrespiratrio, sobretudo a
ausculta cardaca (capaz de nos fornecer dados da dinmica valvular cardaca e suas possveis falhas) e a ausculta
pulmonar (capaz de nos fornecer dados referentes dinmica da ventilao e possveis distrbios no fluxo areo
pulmonar).
O processo da ausculta pode ser realizado facilmente com um estetoscpio precordial para avaliar os sons
cardacos como respiratrios (sobretudo no processo de anestesia peditrica). O estetoscpio esofgico utilizado
quando a tcnica utilizada no permite o uso do estetoscpio precordial.

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ELETROCARDIOGRAFIA
Das monitorizaes no-invasivas, a eletrocardiografia habitual tem uma extrema valia para avaliao do
sistema cardiovascular. A eletrocardiografia monitorizao bsica e obrigatria durante qualquer procedimento
anestsico. Torna-se mais importante com o aumento da idade dos pacientes cirrgicos e, consequentemente, das
doenas cardacas nesses pacientes.
A eletrocardiografia est indicada em qualquer paciente submetido a procedimentos anestsico-cirrgicos,
independentemente de ter ou no doena cardaca. A monitorizao da atividade eltrica cardaca , portanto, rotina na
anestesiologia moderna.
A eletrocardiografia tem os seguintes objetivos:
Avaliar a atividade cardaca: presena de assistolia ou fibrilao ventricular.
Avaliar eventuais arritmias, taquicardia ou bradicardia.
Pesquisar eventuais processos isqumicos (por meio das derivaes V5, V4 e DII).
Avaliar alteraes eletrolticas secundrias aos nveis de concentrao de K+ e Ca++.
Avaliar a funo de marca-passos artificiais (presena da espcula nas principais derivaes e funcionamento
adequado do mesmo).

MTODOS
O eletrocardiograma nos propicia a avaliao da ritmicidade eltrica do corao atravs de derivaes, tais
como: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF e V. clssica a monitorizao da derivao DII para avaliao do ritmo sinusal e
diagnstico de arritmias nos pacientes durante a anestesia. Sabe-se tambm que a monitorizao de V5 seria mais
indicada para o diagnstico de isquemia, tendo uma sensibilidade de 75% no intra-operatrio e 89% durantes testes de
esforo. V4 e V5 tem sensibilidade de 90%, e a combinao DII, V4 e V5 tem sensibilidade de 96% para o diagnstico
de eventos isqumicos durante a anestesia.

COMPLICAES
Por se tratar de um equipamento de monitorizao no-invasiva, no h complicaes com a monitorizao
eletrocardiogrfica, a no ser o diagnstico de arritmias inexistentes (devido interferncia com outros aparelhos
eletrocirrgicos) e a dificuldade no diagnstico de eventos isqumicos (devido sensibilidade limitada de alguns
aparelhos).

OXIMETRIA DE PULSO
um mtodo no-invasivo de monitorizao do sistema cardiovascular. O oxmetro de pulso um monitor que
fornece medidas contnuas, no-invasivas, da saturao da hemoglobina pelo oxignio no sangue arterial durante o seu
transporte at os tecidos, para sua utilizao nos processos oxidativos intracelulares.
Antes de entender o funcionamento do oxmetro de pulso, preciso compreender como ocorre o transporte de
oxignio. O oxignio pode circular dissolvido no plasma ou ligar-se quimicamente molcula de hemoglobina de forma
reversvel, o que aumenta a solubilidade deste gs no sangue. A soma de oxignio dissolvida no plasma e transportado
pela hemoglobina constitui o contedo arterial de oxignio (CaO2), cujo valor normal de 17 a 20 mL de O2/100 mL de
sangue. Apesar de quantitativamente existir uma participao bastante diferentes entre as duas formas de transporte de
oxignio, a PaO2 que determina a quantidade de oxignio que se liga hemoglobina.

PRINCPIO DE FUNCIONAMENTO
O oxmetro de pulso um aparelho que combina princpios de duas modalidades tecnolgicas:
espectrofotometria e pletismografia. A espectrofotometria usada para quantificar a luz transmitida atravs dos tecidos,
e a pletismografia, para determinar a amplitude e a forma da onda de pulso.
O sensor do oxmetro de pulso consiste em dois diodos emissores de luz (LEDs) de baixa voltagem e um
fotorreceptor. Os diodos emissores de luz emitem luz em ciclos pulsteis, alternando luz vermelha, luz infravermelha e,
posteriormente, nenhuma luz. A hemoglobina desoxigenada (desoxiHb) absorve 10 vezes mais luz vermelha que a
hemoglobina oxigenada (HbO2). Esta ltima transmite luz vermelha e absorve a luz infravermelha.
O oxmetro capta as ondas de luz oriundas destes dois tipos
de hemoglobina (corrigindo, concomitantemente, a interferncia dos
tecidos na absoro de luz, separando o componente pulstil da
absoro do componente esttico no pulstil). O microprocessador do
aparelho calcula a saturao arterial da hemoglobina em relao ao
oxignio (SaO2), tendo como base as diferenas no espectro de
absoro de luz do componente pulstil na extremidade onde o sensor
encontra-se locado. Este mtodo baseia-se na Lei de Lambert-Beer,
que estabelece que a concentrao de um soluto dissolvido em um
solvente pode ser determinada pelo seu grau de absoro luminosa.

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A saturao de hemoglobina determinada pelo oxmetro de pulso, tambm chamada de saturao arterial de
oxignio funcional, pode no ser igual saturao real da hemoglobina no sangue (sobretudo quando h variedades de
hemoglobina, tais como a carboxi-hemoglobina COHb e a metahemoglobina metaHb que se ligam de forma
irreversvel ao oxignio). Se essas variedades de hemoglobina estiverem ausentes no sangue, a SaO 2 pelo funcional e
fracional sero teoricamente iguais. Frmulas matemticas calibradas pelo prprio aparelho auxilia na determinao da
saturao de oxignio funcional e fracional.
SaO2 Funcional = (HbO2/ HbO2 + desoxiHb) x 100%
SaO2 Fracional = (HbO2/ HbO2 + desoxiHb + MetaHb + COHb) x 100%

RESUMO DE OXIMETRIA DE PULSO

Em resumo, o oxmetro um monitor capaz de captar os diferentes comprimentos de ondas gerados pelo
espectro de cor da hemoglobina desoxigenada e da hemoglobina oxigenada, convertendo estes valores fsicos em
valores quantitativos. A oximetria de pulso avalia por leitura ptica, portanto, um fenmeno fsico-qumico que diz
respeito ao estudo da espectrofotometria das ondas geradas pela hemoglobina ligada ao oxignio e pela no ligada.
Este valor ento convertido para nmeros que designam, em porcentagem, a quantidade de hemoglobina no-ligada
ao oxignio, realizando, logo em seguida, um clculo matemtico simples que, por amostragem, designa a quantidade
percentual da saturao de hemoglobina oxigenada. Em outras palavras, a leitura do oxmetro capaz de converter os
espectros de luz gerados pelos diferentes tipos de hemoglobina para valores qunticos de saturao de oxignio no
sangue da regio monitorizada.
O oxmetro apresenta acoplado a ele um display com leds que determinam ondas equivalentes s ondas R e R
do eletrocardiograma. Com isso, alm de fazer a leitura ptica que determina a quantidade de oxignio no sangue
(saturao), o oxmetro avalia as distncias entre as duas ondas R e determina a frequncia cardaca.
O oxmetro de pulso faz uso de dois fundamentos: a oscilometria e a dopplerfluxometria.
A oscilometria determina pequenas ondas paralelas (R e R subsequentes) que, atravs de um processo de
oscilao, isto , aumentando ou diminuindo a sua amplitude, consegue demonstrar o enchimento capilar com
relao sstole e distole. O normal seria 5 a 6 LEDs de amplitude constante. Em casos de enchimento
capilar diminudo, a amplitude dos LEDs diminui. Em casos de frequncia cardaca aumentada, a distncia entre
os LEDs diminui.

A dopplerfluxometria faz uso do recurso tecnolgico da pletismografia, fornecendo grficos no na forma de

linhas paralelas contnuas, mas na forma de ondas (curvas pletismogrficas) cuja crista representa o ponto R (e
o R) enquanto que a altura da onda representa o enchimento capilar. Atualmente, nas salas de cirrgicas mais
equipadas, a maioria dos grficos segue este modelo da dopplerfluxometria, por se tratar de uma descrio mais
fiel do momento circulatrio do paciente.

APLICAES E LIMITAES
Algumas situaes, clnicas ou no, podem interferir na captao do sinal luminoso, levando a erros na avaliao
da oxigenao da hemoglobina realizada pelo oxmetro de pulso, tais como meta-hemoglobina, carboxiemoglobina,
reduo da perfuso da extremidade, hipxia, anemia, presena de certos compostos qumicos na corrente sangunea e
a luz ambiente excessiva (como a do foco cirrgico) sobre o aparelho ou shunt ptico.

PRESSO ARTERIAL
A presso arterial um bom mtodo de monitorizao do sistema cardiovascular que pode ser invasiva ou no-
invasiva. A utilizao deste tipo de monitorizao constante em qualquer tipo de anestesia por ser um dos sinais vitais
que podem indicar precocemente alteraes da funo cardiovascular.

PRESSO ARTERIAL NO-INVASIVA

A monitorizao da presso arterial no-invasiva bsica e obrigatria durante qualquer procedimento
anestsico. Sua importncia indiscutvel como forma de aferio indireta do desempenho cardaco, alteraes da
resistncia vascular sistmica, podendo ser expressa como PA = DC x RVS, onde PA significa presso arterial, DC
significa dbito cardaco e RVS significa resistncia vascular sistmica.
Alm das presses sistlica (reflexo da contrao do ventrculo esquerdo) e diastlica (relacionada perfuso do
ventrculo esquerdo), pode-se express-Ia como presso arterial mdia (PAM), onde PAM=(PAS+2PAD)/3, com PAS
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sendo a presso arterial sistlica e PAD sendo a presso arterial diastlica. Alguns autores referem-se ao duplo produto
(multiplicao da PAS pela FC [frequncia cardaca]) como forma de monitorar o consumo de oxignio pelo miocrdio,
sendo desejvel que este valor seja inferior a 12.000 em pacientes com cardiopatias.
A monitorizao da presso arterial no-invasiva est indicada em qualquer paciente submetido a
procedimentos anestsico-cirrgicos, independentemente de ter ou no doenas intercorrentes.
Os mtodos mais conhecidos para aferio da presso arterial so palpao. ausculta, oscilomtrico, Doppler e
o mtodo de Riva-Rocci.
O mtodo de Riva-Rocci a forma clssica de medida de presso arterial, tambm conhecido como tcnica da
ausculta. Insufla-se um manguito de presso (p. ex., no brao do paciente) at que no seja possvel a palpao
do pulso na artria distal ao manguito (artria braquial). A partir desse momento, inicia-se a desinsuflao lenta
do manguito, com o estetoscpio colocado sobre a artria. Durante esse procedimento, devero ser auscultados
os sons de Korotkoff, que refletem o incio do fluxo turbulento de sangue atravs da artria que est sendo
descomprimida e terminam quando a artria no est sofrendo mais nenhum tipo de compresso, determinando
dessa forma os valores da presso arterial sistlica e diastlica, respectivamente.
O mtodo da palpao consiste na insuflao do manguito de presso e na palpao do aparecimento do pulso
distal ao manguito durante sua lenta desinsuflao, obtendo-se somente a presso sistlica.
O mtodo oscilomtrico aquele utilizado pelos aparelhos automticos de medida de presso. De forma
anloga ao mtodo da ausculta, o fluxo turbilhonar atravs da artria, antes comprimida, causa oscilaes em
um sensor do aparelho, que atravs de um microprocessador fornece a presso sistlica; quando essas
oscilaes no so mais percebidas, o aparelho fornece a presso diastlica.
O mtodo Doppler muito semelhante ao mtodo da ausculta, trocando-se o estetoscpio pelo transdutor do
Doppler. As ondas sonoras emitidas pelo cristal do Doppler so refletidas pelos elementos sanguneos, sendo
recebidas pelo sensor de uma maneira que guarda relao com a velocidade do fluxo sanguneo e suas
variaes.

As complicaes com a monitorizao no-invasiva da presso arterial podem ser resumidas como leso
isqumica de nervo, quando as medidas automticas so realizadas com intervalos inferiores a trs minutos, e falsas
medidas, devido inadequao do tamanho do manguito utilizado, sendo que a largura deste deve ser 20 a 50% acima
do dimetro transverso do brao. Manguitos com largura inferior podem ser responsveis por medidas falsamente
elevadas (20%); manguitos muito grandes podem subestimar a presso arterial (50%).
Em pacientes com doenas vasculares em extremidades, hipertenso ou hipotenso graves, pode-se obter
medidas falsas. Deve-se evitar tambm a utilizao dos manguitos em braos com acessos venosos ou com fstulas
arteriovenosas para dilise.

PRESSO ARTERIAL INVASIVA

A necessidade de monitorizao invasiva da presso arterial simples consequncia da evoluo da
monitorizao, do manejo de pacientes graves, do emprego rotineiro de tcnicas cirrgicas cada vez mais refinadas e
complexas que demandam avaliao sensvel das alteraes causadas ao paciente, estando diretamente relacionada
necessidade de condutas rpidas e precisas, com menor margem de erro possvel.
As indicaes da cateterizao arterial so pacientes em mau estado geral com instabilidade hemodinmica,
necessidade de coleta frequente de amostras de sangue para realizao de gasometrias arteriais seriadas e outros
exames laboratoriais, pacientes que sero submetidos circulao extracorprea, cirurgias de grande porte que
envolvam variaes rpidas de presso arterial (cirurgias cardacas, intracranianas, torcicas, vasculares), utilizao de
tcnica de hipotenso arterial induzida. As contraindicaes se restringem a todos os pacientes que j possuam ou que
sejam de alto risco para insuficincia arterial ou trombose.
Os seguintes mtodos podem ser utilizados para a aferio invasiva da presso arterial:
Acesso arterial perifrico: Os stios de puno arterial mais comumente utilizados
so artria radial (puno da artria radial a de maior facilidade tcnica), artria
dorsal do p (na pediatria), artria femoral e braquial. Alguns autores preferem a
puno de artria axilar em vez da braquial.
o Caso a artria radial seja a escolhida, deve-se optar sempre que possvel
pelo brao no-dominante do paciente para realizao da puno. Antes de
se proceder puno da artria radial, tornou-se comum a realizao do
teste de Allen para avaliao de adequado fluxo pela artria ulnar
(circulao colateral) para a irrigao da mo e a formao dos arcos
palmares juntamente artria radial. O teste de Allen consiste na
compresso manual das artrias do punho e elevao do brao para
drenagem do sangue venoso (e consequente palidez da mo) seguida de
descompresso do fluxo ulnar (buscando observar a ruborizao de toda a
mo, indicando circulao colateral competente). O tempo necessrio para
que ocorra o retorno da ruborizao da mo normalmente de 5 a 6
segundos, evitando-se puncionar a artria caso esse tempo exceda 15
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segundos. Em algumas circunstncias, encontra-se certa dificuldade em avaliar a competncia do fluxo

arterial pela artria ulnar (ruborizao da mo). Nesses casos, prope-se a utilizao da oximetria de
pulso, mantendo o sensor do oxmetro no dedo indicador ou polegar durante a compresso manual das
artrias do punho, observando o desaparecimento da onda de pulso e avaliando seu retorno quando se
libera o fluxo pela artria ulnar. Para acesso da artria radial, procura-se o processo estiloide do rdio
como estrutura de referncia anatmica.
o Outras opes para canulao arterial so a artria braquial, que pode ser palpada na fossa antecubital,
com o brao hiperestendido, utilizando-se a mesma tcnica descrita para canulao da artria radial; a
artria dorsal do p, muito utilizada durante neurocirurgias; e a artria femoral, que pode ser
cateterizada 1 a 2 cm distalmente ao ligamento inguinal.

Os riscos descritos para esse procedimento so mnimos, comparativamente facilidade tcnica e ao valor das
informaes obtidas. As complicaes mais frequentes so insuficincia vascular por trombose arterial, formao de
hematoma, perda sangunea por desconexo acidental, embolizao proximal ou distal, pseudo-aneurisma e infeco.

PRESSO VENOSA CENTRAL

A presso venosa central (PVC) estima a presso de trio direito, que
equivale presso diastlica final de ventrculo direito. Em coraes saudveis, o
desempenho do corao direito reflete indiretamente o desempenho do corao
esquerdo.
A curva de presso venosa central exibe traado compatvel com as
contraes cardacas, evidenciando ondas ascendentes tipo a causadas pela
contrao atrial, ondas ascendentes c geradas pela elevao da valva tricspide
durante a contrao ventricular, ondas descendentes x devidas movimentao do
assoalho atrial para baixo durante a sstole ventricular, ondas ascendentes v
causadas pelo novo enchimento atrial com a valva tricspide fechada, e ondas
descendentes y causadas pela abertura da valva tricspide durante a distole
ventricular.
Os stios de puno para acesso venoso central mais utilizados em anestesia e terapia intensiva so veia jugular
interna, veia jugular externa e veia subclvia. A distncia mdia dos stios de puno at o trio direito varia entre 14 e
18 em para canulaes direita e esquerda, respectivamente.
Veia jugular interna direita: uso geral (medidas de presso venosa central), passagem de cateter de
artria pulmonar (Swan-Ganz).
Veia subclvia: reposio volmica, hemodilise, nutrio parenteral.
Veia femoral ou veia jugular externa: quando necessrio o acesso venoso central na vigncia de
coagulopatia.

As indicaes para o acesso venoso central so:

Medidas da Presso Venosa Central (P.V.C.)
Insero de cateter na artria pulmonar
Insero de marca-passo
Nutrio parenteral
Hemodilise
Quimioterapia
Impossibilidade de acesso venoso perifrico
Cirurgias com ocorrncia de embolia area venosa
Administrao de frmacos vasoativos
Coleta frequente de amostras de sangue.

As contraindicaes para a realizao do acesso venoso central so:

Infeco no local da puno
Alteraes anatmicas no local da puno
Coagulopatias ou anticoagulao (contra indicao relativa)
Sndrome da veia cava superior (congnito)

A incidncia de complicaes do acesso venoso central em adultos baixa: pneumotrax (0,3%), puno
arterial (7,7%), cateterizao arterial (0,8%), infeco (2,1 %). Caso seja efetuada puno de artria cartida, deve-se
realizar compresso manual suave por 10 minutos para evitar formao de hematoma. Caso forme hematoma de um
lado da puno, a mesma estar contraindicado do lado contrrio. Aps o sucesso na cateterizao venosa central, a
infeco torna-se a complicao mais comum. possvel diminuir a incidncia dessa complicao com a utilizao de
protocolos e tcnicas asspticas de insero e manuseio, mantendo o cateter central livre de infeco por longo tempo.

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Outras complicaes do acesso venoso central incluem: hemotrax, hidrotrax, embolia area, embolia do
cateter, perfurao cardaca, leso da artria cartida, leso da tireoide, flebite, leso do ducto torcico (quilotrax),
arritmia cardaca, hemo ou hidromediastino, puno de traqueia, hematoma local, leso nervosa, eroso vascular. Em
crianas com menos de 2 anos, o risco de pneumotrax maior nas abordagens pelas vias subclvia e jugular interna,
pois o pice do pulmo est mais elevado no trax. Relatos de uso de Doppler no auxlio da puno de veias para
acesso venoso central tornam-se cada vez mais frequentes como modo de diminuir os acidentes de puno e
aumentar a taxa de sucesso.

MONITORIZAO DE DBITO CARDACO

A associao entre medida de dbito cardaco e cateter de artria pulmonar inevitvel, sendo que o segundo
possibilitou a aferio do primeiro. Porm, alm da termodiluio, tcnica utilizada pelo cateter de artria pulmonar
para aferir o dbito cardaco, outras tcnicas podem ser utilizadas: ecocardiografia transesofgica, impedncia
torcica, injeo de corante, princpio de Fick e dbito cardaco no-invasivo por reinalao parcial de gs carbnico.

CATTER DE ARTRIA PULMONAR

O cateter de artria pulmonar (cateter de Swan-
Ganz) no isento de complicaes durante sua
passagem e sua utilizao, e fornece dados de
monitorizao dos pacientes que isoladamente tm pouca
validade. Contudo, esses dados, quando interpretados
luz de todo o quadro clnico do paciente e confrontados
com outros exames laboratoriais, possibilitam um controle
muito mais refinado do estado hemodinmico dos
pacientes, com possibilidade de melhor entendimento da
fisiopatologia e condutas mais apropriadas nos pacientes
crticos.
As principais indicaes do uso do cateter de
artria pulmonar so necessidade de medida de presso
de cmaras cardacas direitas, presso de artria
pulmonar (PAP) e presso de ocluso de artria pulmonar
ou capilar pulmonar, medida de dbito cardaco e
obteno de sangue venoso misto da artria pulmonar.
Para a passagem do cateter de artria pulmonar, necessrio um acesso venoso central conseguido com um
introdutor desse tipo de cateter. Esse acesso venoso central pode ser obtido tanto em veia jugular interna como em veia
subclvia, preferencialmente direita, onde a incidncia de complicaes menor. Aps a passagem do cateter de
artria pulmonar, dever ser realizada uma radiografia de trax para avaliar o posicionamento correto do cateter e a
ausncia de complicaes. Uma vez posicionado corretamente o cateter, possvel obter as seguintes medidas:
Dbito cardaco (DC=FC x VS) = 4,56 L/min
2
ndice cardaco (IC=DC/SC) = 2,8=4,2 L/min/m onde SC superfcie corprea
Volume sistlico (VS=(DC/FC) x 1.000) = 60-90 mL/bat
2
ndice sistlico (IS=VS/DC) = 40-65 mL/bat/m
2
ndice de trabalho sistlico de ventrculo esquerdo (ITSVE = (PAM-PAPO) x IS x 0,0136) = 45-60 g-m/bat/m ,
onde o fator 0,0136 converte presso e volume para unidades de trabalho.
2
ndice de trabalho sistlico de ventrculo direito (ITSVD) = (PAP-PVC) x IS x 0,036) = 5-10 g-m/bat/m
5
Resistncia vascular sistmica (RVS = (PAM-PAP) x 80/DC) = 900-1400 dinas.s/cm
5
Resistncia vascular pulmonar (RVP=(PAP-PAPO) x 80/DC = 150-300 dinas.s/cm

As complicaes podem estar relacionadas passagem do introdutor do cateter (puno acidental de cartida,
pneumotrax, hemotrax, leso de ducto torcico) ou com o prprio cateter de artria pulmonar, como leso valvar,
rotura de artria pulmonar, arritmias cardacas, bloqueio de ramo direito ou bloqueio atrioventricular total e localizao
incorreta.

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFGICA
A ecocardiografia transesofgica vem sendo utilizada em sala de cirurgia por mais de 20 anos. Seu princpio
bsico consiste na estimulao eltrica de cristais de quartzo, que emitem vibraes e geram imagens, sendo os
aparelhos mais utilizados os bidimensionais, com transdutores especficos para colocao esofgica.
Com relao deteco de leso artica. A ecocardiografia transesofgica mais rpida e superior do que a
aortografia e at do que a tomografia computadorizada. Outro diagnstico importante fornecido pela ecocardiografia
transesofgica a deteco de placas de ateroma articas, influenciando a conduta ps-operatria com relao
anticoagulao e diminuindo os riscos de acidentes isqumicos cerebrais.

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DOPPLER ESOFGICO
Atualmente, este um dos mtodos no-invasivos de aferir o dbito cardaco. Uma sonda flexvel com 6 mm de
dimetro e um transdutor de Doppler na ponta inserida pelo esfago do paciente, tendo sua posio confirmada por
marcadores externos ou pela curva de fluxo gerada no monitor.
So calculados pelo monitor, atravs do fluxo estimado na aorta descendente, o dbito cardaco, ndice cardaco
e volume sistlico a cada batimento cardaco.
Pode ser utilizado em pacientes na terapia intensiva ou durante anestesias, tendo como limitaes doenas
esofgicas que contraindiquem a passagem da sonda (varizes de esfago) ou pacientes com aneurismas de aorta
torcica.

PRINCPIO DE FICK
O princpio de Fick para determinao do dbito cardaco baseia-se no fato de que a quantidade de oxignio
consumido por um indivduo igual diferena entre o contedo arterial e o contedo venoso de oxignio, multiplicada
pelo dbito cardaco.
Dessa forma, atravs de um cateter pulmonar e um cateter arterial, obtm-se o contedo de oxignio do sangue
venoso misto e do sangue arterial (Ca02= 1,34 . HbSa02 + 0,0031 . Pa02 e Cv02= 1,34 . Hb . Sv02 + 0,0031 . Pv02).
O consumo de oxignio (VO2) pode ser determinado pela diferena de oxignio inspirado e expirado. Logo, o DC = VO 2
(CaO2 - CVO2).

DBITO CARDACO NO-INVASIVO POR REINALAO PARCIAL DE CO2

um mtodo no-invasivo de aferio do dbito cardaco. O monitor colocado entre o paciente e o respirador,
fazendo uma anlise dos gases da respirao. Utiliza-se do princpio de Fick, recm-descrito, permitindo clculo do
ndice cardaco, volume sistlico e resistncia vascular sistmica a cada trs minutos. Com essa forma de monitorizao
do dbito cardaco, monitoriza-se tambm oximetria, capnografia e mecnica ventilatria com valores de fluxo, presso e
volume.

BIOIMPEDNCIA TORCICA
um mtodo no-invasivo de aferio do dbito cardaco. Pode-se aferir o dbito cardaco continuamente,
porm com vrias limitaes. Esse mtodo baseia-se na variao do volume torcico, causando modificaes na
resistncia torcica.
Uma corrente eltrica alternada de baixa amplitude (1 mA) e alta frequncia (50- 100 kHz) aplicada ao trax
do paciente atravs de 8 eletrodos dispostos na regio cervical e torcica. O aparelho cria um campo eletromagntico
determinando a condutividade, cujo inverso a impedncia. A cada ciclo cardaco, com a distenso provocada na raiz
da aorta aps a contrao ventricular, altera-se a impedncia.

DILUIO DO CORANTE
Este mtodo baseia-se na injeo de um corante (cardiogreen), medindo-se a diferena de concentrao desse
corante injetado entre dois pontos determinados da circulao. Devido a pouca praticidade, muito pouco utilizado.

CAPNOGRAFIA
O capngrafo um monitor que fornece medidas contnuas, no invasivas, da frao expirada de gs carbnico
(PETCO2), refletindo, indiretamente, seus nveis circulantes. O CO2 formado no organismo a partir das reaes
metablicas intracelulares ento transportado pelo sistema venoso e, atravs das cmaras direitas do corao, atinge
a circulao pulmonar.
Uma vez nos capilares pulmonares, o CO2 difunde-se para o ar alveolar, de onde finalmente eliminado com a
mistura exalada. A quantidade de CO2 que alcana os alvolos pulmonares diretamente proporcional ao metabolismo
celular, ao dbito cardaco e ao fluxo sanguneo pulmonar.

PRINCPIOS DE FUNCIONAMENTO
A capnometria a medida da presso parcial de CO2 na mistura gasosa expirada (mmHg, kPa ou volume %). A
capnografia a representao grfica da curva de presso parcial de CO2 na mistura expirada e inspirada, em relao
ao tempo, que constitui o capnograma.
Os capngrafos utilizam vrios mtodos para determinar a presso parcial de CO2 na mistura exalada. No
capngrafo que utiliza a espectrofotometria de Raman, h tambm a aspirao de uma amostra de gs, a qual
submetida incidncia por laser (ultravioleta) em comprimento de 488 nm. Nesse mtodo, partculas de luz (ftons)
interagem com as molculas de gs que, ao absorverem parte da energia cintica dos ftons (na dependncia do peso
molecular, da quantidade e da estrutura do gs), sero reemitidas, com menor nvel de energia e, consequentemente,
maior comprimento de onda e em direo perpendicular aos raios ultravioletas incidentes, formando o espectro Raman.
Um detector ptico identifica e faz a mensurao da concentrao de cada gs. Diferentemente da luz infravermelha, o
mtodo permite a identificao de outros gases, como oxignio e nitrognio, alm de agentes anestsicos. O mtodo
acurado e tem tempo de resposta rpido. Por determinar concentraes de nitrognio, pode detectar desconexes do

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circuito anestsico e a existncia de entrada de ar no sistema de captao da amostra de gs. O mtodo tambm no
requer calibrao frequente, sendo necessria, aps calibrao inicial com mltiplos gases, apenas uma calibrao
mensal com ar ambiente. Entretanto, esse processo continua sendo complexo e h necessidade de aperfeioamento do
mtodo para diminuir o rudo, a produo de calor, o peso e o consumo de energia.

APLICAES CLNICAS
No capnograma, devem ser identificadas quatro fases:
I Linha de base inspiratria: expressa a presso parcial de CO2 no gs inspirado. Deve ter valor zero, ou seja,
no deve ter CO2 na mistura inalada. Se no for zero, porque h reinalao de CO 2 ou importante alterao no
aparelho de anestesia.
II Linha ascendente do incio da expirao: indica o rpido aumento da presso parcial de CO 2 no incio da
expirao, representando a transio entre o gs do espao morto anatmico, que no participa da eliminao
do CO2, e o gs proveniente dos bronquolos respiratrios e alvolos.
III Plat expiratrio (apneia): expressa a presso
parcial de CO2 na mistura exalada. Seu aspecto,
normalmente horizontal, pode estar alterado em
algumas situaes, como obstruo, seja do
equipamento ou das vias areas, movimentao da
caixa torcica, ou ainda por oscilaes cardiognicas,
devido circulao do sangue nos capilares
pulmonares durante a sstole.
IV Linha descendente inspiratria: mostra a queda
abrupta da presso parcial da CO2, que marca o incio
da inspirao e de um novo ciclo respiratrio. A
lentificao dessa fase, ou o prolongamento da linha
descendente, pode ocorrer em situaes de obstruo
inspiratria (obstruo do tubo traqueal, vlvula
inspiratria defeituosa), doena pulmonar restritiva,
restrio expanso torcica ou capngrafo com
tempo de resposta lento.

OUTROS MTODOS DE MONITORIZAO

Analisador de gases: um monitor capaz de mensurar a concentrao ou presso parcial de todos os agentes
anestsicos (xido nitroso, halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano) e do oxignio presente na
mistura gasosa inalada ou exalada por um paciente. A concentrao do gs captada por transmissores e
convertida em valores por um chip do aparelho. Geralmente, estes monitores so acoplados a capngrafos, pois
os princpios de funcionamento so similares. Informam tambm a frequncia respiratria e, alguns aparelhos, a
presso das vias areas, volume corrente e volume minuto. Assim, so muito teis no controle da profundidade

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anestsica, na indicao de vaporizador vazio, na existncia de erros na contrao liberada de anestsicos,

bem como na observao da farmacocintica dos halogenados, como a solubilidade sangunea, o efeito do
segundo gs e a hipxia de difuso. Existem ainda equipamentos de anestesia que so os fluxmetros
acoplados a vaporizadores que, a partir da caracterstica das borbulhas que faz o gs em um aparelho receptor
do equipamento, a concentrao do gs determinada.
Monitorizao da temperatura: a temperatura corporal pode informar caractersticas fisiolgicas importantes
do paciente. As alteraes na temperatura corporal podem evoluir para hipertermia ou hipotermia. A hipertermia
definida como temperatura corporal maior ou igual a 37,8C, e pode ser classificada como benigna ou
maligna. A hipertermia benigna a que ocorre pela liberao de pirognios (endotoxinas ou outras substncias
secretadas por agentes microbianos) que alteram o centro regulador do hipotlamo. A hipertermia maligna
determinada por gene autossmico dominante de penetrncia varivel, localizado no cromossomo 19, e tem
como principais fatores desencadeantes a succinilcolina, o halotano, alm de outros halogenados, e o estresse.
A hipertermia causada por superaquecimento do paciente pela infuso de solues muito aquecidas, colcho
trmico regulado para temperaturas superiores a 40C ou circulao extracorprea talvez fosse melhor
chamada de acidental. Ao contrrio da hipertermia, a hipotermia (temperatura inferior a 35C) muito mais
frequente durante os procedimentos anestsico-cirrgicos. O organismo pode perder calor basicamente a partir
de quatro processos fsicos: radiao, conduo, conveco e evaporao (suor).
Vrios so os mtodos para obteno da temperatura. A temperatura medida na membrana timpnica reflete a
temperatura do sangue que perfunde o crebro, uma vez que ela irrigada por ramos da artria cartida
externa e est prxima cartida interna. A temperatura retal reflete a temperatura central, porm, geralmente,
0,5 a 1C superior a ele por sofrer influncia da produo de calor pela flora bacteriana intestinal. A
temperatura do sangue da artria pulmonar pelo cateter de Swan-Ganz possvel devido presena de um
sensor trmico em sua extremidade distal. A temperatura cutnea, geralmente axilar, reflete a temperatura em
um nico ponto e, portanto, oferece pouca informao alm da temperatura naquele local.
Conclui-se, portanto, que a monitorizao da temperatura de fundamental importncia, no s em razo da
hipertermia maligna, de rarssima incidncia, mas, principalmente, em funo da frequente hipotermia que
acompanha os procedimentos anestsicos-cirrgicos.
Monitorizao do plano anestsico: a anestesia geral um estado complexo que inclui hipnose, supresso da
resposta orgnica ao estresse cirrgico e produo de campo operatrio silencioso. A dose de anestsicos
usualmente ajustada para controle de respostas motoras, respiratrias, cardiovasculares ou outras respostas
autonmicas, como lacrimejamento ou sudorese. Esta abordagem tem vrias vantagens:
Estabilidade hemodinmica e respiratria so fundamentais durante um processo anestsico.
A manuteno de analgesia adequada essencial para obter-se relaxamento muscular e,
consequentemente, um campo operatrio silencioso.
A quantidade de anestsico necessria para uma analgesia adequada geralmente superior
necessria para manuteno do paciente inconsciente. Em geral, a concentrao alveolar mnima
maior que a CAM-acordado.
Existem algumas observaes quanto movimentao do paciente que podem advir desses fatos:
Se o paciente se movimenta, no est necessariamente acordado. Porm, movimentao sugere
necessidade de aprofundamento da anestesia.
Substncias pouco hipnticas, como opioides, podem, entretanto, ser efetivas na supresso de
respostas motoras durante procedimentos cirrgicos.
Em procedimentos anestsicos em que substncias com ao cerebral e medular so empregadas, a
monitorizao cerebral menos qualificada na previso das respostas motoras.
Monitorizao do ndice biespectral: entre os mtodos para avaliao os efeitos hipnticos dos anestsicos
sobre o sistema nervoso central, talvez seja o mais utilizado e o que mais qualidades apresente, apesar de
ainda no ser o ideal, a monitorizao do ndice biespectral (BIS). Este realiza o processamento de ondas
cerebrais e foi especificamente desenvolvido para medir a resposta dos pacientes administrao de
anestsicos e sedativos. Tal processamento transforma um complexo e numeroso padro de ondas cerebrais
em valores numricos correlacionados com o nvel de conscincia dos pacientes. Uma das vantagens do BIS
a facilidade de instalao do equipamento: trs eletrodos acoplados entre si so fixados na regio frontal do
paciente; alguns segundos depois, pode-se visualizar um valor numrico com variao de 0 a 100.

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NORMATIZAO DA RESOLUO CFM N 1393/93

O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuies que lhe confere a Lei n 3.268, de 30 de setembro de
1957, regulamentada pelo Decreto 44.045, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que dever do mdico guardar absoluto respeito pela vida humana, no podendo, seja qual for a
circunstncia, praticar atos que a afetem ou concorram para prejudic-la;
CONSIDERANDO que o alvo de toda a ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir
com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional;
CONSIDERANDO que no permitido ao mdico deixar de ministrar tratamento ou assistncia ao paciente, salvo nas
condies previstas pelo Cdigo de tica Mdica; anestesista deve estar sempre junto a este paciente;
CONSIDERANDO que a Portaria n 400, de 06 de dezembro de 1977, do Ministrio da Sade, prev sala de
recuperao ps-anestsica para a Unidade do Centro Cirrgico;
CONSIDERANDO o que foi proposto pela Comisso Especial conjunta do Conselho Federal de Medicina e da
Sociedade Brasileira de Anestesiologia;
CONSIDERANDO, finalmente, o que ficou decidido em Sesso Plenria de 12 de maro de 1993.

RESOLVE:
Art. 1 - Determinar aos mdicos que praticam anestesia que:
I - Antes da realizao de qualquer anestesia indispensvel conhecer, com a devida antecedncia, as
condies clnicas do paciente a ser submetido mesma, cabendo ao anestesista decidir da convenincia ou
no da prtica do ato anestsico, de modo soberano e intransfervel;
II - Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurana, assim como manter a vigilncia permanente
ao paciente anestesiado durante o ato operatrio, o mdico anestesista deve estar sempre junto a este paciente;
III - Os sinais vitais do paciente sero verificados e registrados em ficha prpria durante o ato anestsico, assim
como a ventilao, oxigenao e circulao sero avaliadas intermitentemente;
IV - ato atentatrio tica Mdica a realizao simultnea de anestesias em pacientes distintos pelo mesmo
profissional, ainda que seja no mesmo ambiente cirrgico;
V - Todas as consequncias decorrentes do ato anestsico so da responsabilidade direta e pessoal do mdico
anestesista;
VI - Para a prtica da anestesia deve o mdico anestesista avaliar previamente as situaes de segurana do
ambiente hospitalar, somente praticando o ato anestsico se estiverem asseguradas as condies mnimas para
a sua realizao, cabendo ao diretor tcnico da instituio garantir tais condies.

Art. 2 - Entende-se por condies mnimas de segurana para a prtica de anestesia as a seguir relacionadas:
I - Monitorizao dos pacientes com esfigmomanmetro, estetoscpio pr-cordial ou esofgico e cardioscpio.
II - Monitorizao do CO2 expirado e da saturao da hemoglobina, nas situaes tecnicamente indicadas;
III - Monitorizao da saturao de hemoglobina, de forma obrigatria, nos hospitais que utilizam usinas
concentradoras de oxignio;
IV - Devero estar disposio do anestesista equipamentos, gases e drogas que permitam a realizao de
qualquer ato anestsico com segurana e desfibrilador, cardioscpio, sistema ventilatrio e medicaes
essenciais para utilizao imediata, caso haja necessidade de procedimento de manobras de recuperao
cardiorrespiratria;
V - O equipamento bsico para administrao de anestesia dever ser constitudo por seco de fluxo contnuo
de gases, sistema respiratrio completo, tubos traqueais, guia e pina condutora de tubos traqueais,
laringoscpio, cnulas orofargeas, aspirador, agulhas e material para bloqueios anestsicos;
VI - Todo paciente aps a cirurgia dever ser removido para a sala de recuperao ps-anestsica, cuja
capacidade operativa deve guardar relao direta com a programao do centro cirrgico.
VII - Enquanto no estiver disponvel a sala de recuperao ps-anestsica, o paciente dever permanecer na
sala de cirurgia at a sua liberao pelo anestesista.
VIII - Os critrios de alta do paciente no perodo de recuperao ps-anestsica so de responsabilidade
intransfervel do anestesista.

Art. 3 - A presente Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao, revogada a Resoluo CFM n 851/78, de 04
de setembro de 1978.

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