Tratado de Neurologia Da Academia Brasileira de Neurologia 1ª Edição ABN

Tratado de Neurologia da Academia Brasileira
de Neurologia
Joaquim Pereira Brasil Neto

Membro e Diretor Cientfico da Academia Brasileira de Neurologia
Docente Coordenador da Disciplina Neurofisiologia Mdica da Universidade de Braslia
Doutor em Cincias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
Ex-Visiting Fellow do National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda, MD, U.S.A
Osvaldo M. Takayanagui
Professor Titular Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo
Sumrio
Capa
Folha de rosto
direitos autorais
Colaboradores
Prefcio
Agradecimentos
Dedicatrias
Siglas e Abreviaturas
Parte 1: Histria da Neurologia e Consideraes Gerais
Captulo 1: Histria da Neurologia
Captulo 2: Histria da Neurologia Brasileira
POCA PR-CLSSICA
POCA CLSSICA
POCA MODERNA
POCA PS-MODERNA
Captulo 3: A Neurologia como Especialidade Mdica: Uma Interpretao Histrica

O INCIO DA NEUROLOGIA COMO ESPECIALIDADE MDICA
A CORRELAO ANATOMOCLNICA
A NEUROLOGIA COMO UMA ESPECIALIDADE PECULIAR
O MBITO DA NEUROLOGIA
A NEUROLOGIA COMO ESPECIALIDADE QUE COMPORTA DIVERSAS

SUBESPECIALIDADES
DA NEUROLOGIA PARA AS NEUROCINCIAS CLNICAS
O FUTURO
Parte 2: Semiologia e Exames Complementares em Neurologia
Captulo 4: O Exame Neurolgico
INSPEO GERAL
AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVO
TONO MUSCULAR
ALTERAES DO TONO MUSCULAR
COORDENAO
TESTES DE COORDENAO
REFLEXOS
SENSIBILIDADE
SENSIBILIDADE EXTEROCEPTIVA
SENSIBILIDADE COMBINADA
SENSIBILIDADE INTEROCEPTIVA
Captulo 5: Lquido Cefalorraquidiano Parte I
Exame do Lquido Cefalorraquidiano
Exame do LCR nas Neuroinfeces

O Exame de LCR nas infeces parasitrias
Captulo 6: Lquido Cefalorraquidiano Parte II
O Exame do LCR no Diagnstico das Demncias
Doenas Enceflicas Desmielinizantes e Exame do LCR
Exame do LCR nas Neoplasias do Sistema Nervoso Central
Captulo 7: Eletroencefalografia
ORIGEM DAS ONDAS CEREBRAIS
EEG: O MTODO E A TCNICA
INTERPRETAO BSICA: OS RITMOS NORMAIS
MTODOS DE ATIVAO
GRAFOELEMENTOS FISIOLGICOS DO SONO
VARIANTES DA NORMALIDADE
INDICAES DO EEG
Captulo 8: Potencial Evocado
HISTRICO
SISTEMAS PARA REGISTRO DOS PES
ELETROGNESE DOS PESS
ANLISE DAS ONDAS
ASPECTOS NORMATIVOS
REGRAS GERAIS DE NOMENCLATURA DOS PES
CLASSIFICAO DOS PES
SIGNIFICADO FUNCIONAL DOS PES
POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV)
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO (PEA)

POTENCIAL EVOCADO SOMATOSSENSITIVO (PESS)
AVALIAO MULTIMODAL
POTENCIAIS COGNITIVOS
Captulo 9: Eletroneuromiografia
CONDUO NERVOSA SENSITIVA (CNS)
CONDUO NERVOSA MOTORA (CNM)
RESPOSTAS TARDIAS: ONDAS F
RESPOSTAS TARDIAS: REFLEXO H
REFLEXO DE PISCAMENTO
ESTIMULAO REPETITIVA
AVALIAO AUTONMICA
ELETROMIOGRAFIA
ELETROMIOGRAFIA DE FIBRA NICA (EMGFU)
ELETROMIOGRAFA DE SUPERFCIE (EMGS)
CONTRAINDICAES
COMPLICAES
Captulo 10: Estimulao Magntica Transcraniana: Aplicaes em Neurologia
PRINCPIOS FSICOS BSICOS DA ESTIMULAO MAGNTICA
COMPARAO COM A ESTIMULAO ELTRICA TRANSCRANIANA E FOCALIZAO DO

STIO DE ESTIMULAO
POTENCIAIS EFEITOS ADVERSOS DA EMT
FISIOLOGIA DA ESTIMULAO MAGNTICA DO CRTEX MOTOR
UTILIDADE CLNICA DOS POTENCIAIS EVOCADOS MOTORES
POTENCIAIS APLICAES TERAPUTICAS DA EMT
Captulo 11: Doppler Transcraniano

INDICAES
FENMENO MICROEMBLICO
RESERVA HEMODINMICA CEREBRAL
ESTENOSE INTRACRANIANA
AVCI AGUDO
DOENA FALCIFORME (DF)
Parte 3: Cefaleias
Captulo 12: Introduo ao Estudo das Cefaleias
INTRODUO
Captulo 13: Epidemiologia da Cefaleia no Mundo e no Brasil
Captulo 14: Migrnea e suas Variantes
MIGRNEA SEM AURA
MIGRNEA COM AURA
AURA
MIGRNEA CRNICA
Captulo 15: Tratamento da Crise Aguda de Migrnea
MEDIDAS GERAIS
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA CRISE
MIGRNEA COM AURA
Captulo 16: Tratamento Profiltico
BETABLOQUEADORES
ANTIDEPRESSIVOS
BLOQUEADORES DE CANAIS DE CLCIO

ANTAGONISTAS SEROTONINRGICOS
ANTICONVULSIVANTES
Captulo 17: Cefaleia do Tipo Tensional
CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL EPISDICA INFREQUENTE
CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL EPISDICA FREQUENTE
CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL CRNICA
HIPERALGESIA OU DOLORIMENTO PERICRANIANO
FISIOPATOLOGIA
TRATAMENTO
CONSIDERAES FINAIS
Captulo 18: Cefaleias Crnicas Dirias
MIGRNEA CRNICA
CEFALEIA POR USO EXCESSIVO DE MEDICAO SINTOMTICA
CEFALEIA NOVA DIRIA PERSISTENTE (CNDP)
Captulo 19: Cefaleia em Salvas e Outras Cefaleias Trigeminoautonmicas
CEFALEIA EM SALVAS
CONCLUSO
Captulo 20: Outras Cefaleias
CEFALEIA PRIMRIA EM FACADA
CEFALEIA PRIMARIA DA TOSSE
CEFALEIA PRIMRIA DO ESFORO FSICO
CEFALEIA PRIMARIA ASSOCIADA ATIVIDADE SEXUAL
CEFALEIA HPNICA
CEFALEIA EM TROVOADA PRIMRIA
HEMICRANIA CONTNUA
CEFALEIA PERSISTENTE E DIRIA DESDE O INCIO (CPDI)
Captulo 21: Cefaleias Secundrias
PREVALNCIA
ABORDAGEM PRTICA
CEFALEIAS AGUDAS RECORRENTES
CEFALEIAS AGUDAS
CEFALEIAS CRNICAS PROGRESSIVAS
CEFALEIAS CRNICAS NO PROGRESSIVAS
Captulo 22: Cefaleias na Infncia e na Adolescncia
CRITRIOS DIAGNSTICOS
EPIDEMIOLOGIA
SNDROMES PERIDICAS DA INFNCIA
TRATAMENTO SINTOMTICO DA MIGRNEA NA INFNCIA
TRATAMENTO PROFILTICO DA MIGRNEA NA INFNCIA
Parte 4: Doenas Vasculares do Sistema Nervoso
Captulo 23: Epidemiologia e Impacto da Doena Cerebrovascular no Brasil e no

Mundo
DEFINIO DE ATAQUE ISQUMICO TRANSITRIO E ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
EPIDEMIOLOGIA: ASPECTOS HISTRICOS
EPIDEMIOLOGIA: ASPECTOS HISTRICOS NO BRASIL
IMPACTO EM SADE PBLICA
ENVELHECIMENTO POPULACIONAL: UM AMPLIFICADOR DO IMPACTO

INCIDNCIA, MORTALIDADE E TENDNCIAS TEMPORAIS
TENDNCIAS DA INCIDNCIA
TENDNCIAS DA MORTALIDADE
TENDNCIAS DA LETALIDADE
A EXPERINCIA DE JOINVILLE
CONCLUSES
Captulo 24: Classificao do AVC Isqumico
PRINCIPAIS SUBTIPOS DE AVC ISQUMICO
MTODOS DIAGNSTICOS PARA IDENTIFICAO DOS SUBTIPOS DE AVC ISQUMICO
SISTEMAS DE CLASSIFICAO DO AVC ISQUMICO
Captulo 25: Sndromes Vasculares Isqumicas
ARMADILHAS NA AVALIAO CLNICA
CIRCULAO ANTERIOR
CIRCULAO POSTERIOR
CONCLUSO
Captulo 26: Doenas Vasculares de Importncia Nacional: Doena de Chagas e

Anemia Falciforme
DOENA DE CHAGAS
AVC ISQUMICO E DOENA DE CHAGAS
ANEMIA FALCIFORME
Captulo 27: Vasculites e Outras Arteriopatias No Aterosclerticas
VASCULITES
ARTERIOPATIAS NO ATEROSCLERTICAS
Captulo 28: Escalas Neurolgicas Utilizadas para Avaliao dos Pacientes com
Doenas Cerebrovasculares
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE (NIHSS)
ESCALA DE RANKIN MODIFICADA
NDICE DE BARTHEL
Captulo 29: Neuroimagem e Doppler Transcraniano nas Doenas

Cerebrovasculares
NEUROMAGEM
ABORDAGEM EMERGENCIAL NO SERVIO DE NEUROIMAGEM
DOPPLER TRANSCRANIANO
Captulo 30: Organizao do Atendimento Integrado ao Paciente com AVC
PR-HOSPITALAR
HOSPITALAR
EXPERINCIA NA REGIO NORTE/NORDESTE DE SANTA CATARINA
UNIDADES VASCULARES
Captulo 31: Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral Isqumico
FISIOPATOLOGIA DO AVCI
MANEJO EMERGENCIAL DIAGNSTICO E TERAPUTICO
Captulo 32: Fatores de Risco e Princpios em Preveno
Agentes Antitrombticos (Antiplaquetrios e Anticoagulantes) na Preveno Secundria do

Acidente Vascular Cerebral Isqumico
Captulo 33: Hematoma Intraparenquimatoso Cerebral
FISIOPATOLOGIA
EXPANSO DO HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO

DIAGNSTICO
PROGNSTICO
Captulo 34: Trombose Venosa Cerebral
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA DA TVC
FATORES PREDISPONENTES E ETIOLGICOS
APRESENTAO CLNICA
AVALIAO LABORATORIAL INICIAL
DIAGNSTICO NEURORRADIOLGICO
TRATAMENTO
Captulo 35: Principais Indicadores para o Tratamento do Acidente Vascular

Cerebral
Indicadores e medidas de qualidade para o tratamento do AVC
MEDIDAS DE DESEMPENHO CORRENTEMENTE UTILIZADAS
Parte 5: Distrbios do Movimento
Captulo 36: Tremor Essencial
INTRODUO
EPIDEMIOLOGIA
MANIFESTAES CLNICAS
OUTRAS MANIFESTAES
ETIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
NEUROPATOLOGIA
DIAGNSTICO
TRATAMENTO
CONCLUSO
Captulo 37: Doena de Parkinson
QUADRO CLNICO
DIAGNSTICO DA DP
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS SNDROMES PARKINSONIANAS
PROGNSTICO
Captulo 38: Parkinsonismo Atpico
ATROFIA DE MLTIPLOS SISTEMAS (AMS)
PARALISIA SUPRANUCLEAR PROGRESSIVA (PSP)
DEGENERAO CORTICOBASAL (DCB)
Captulo 39: Distonias
FISIOPATOLOGIA DAS DISTONIAS
CLASSIFICAO CLNICA DAS DISTONIAS
INVESTIGAO ETIOLGICA
ASPECTOS GENTICOS DAS DISTONIAS
TRATAMENTO DAS DISTONIAS
Captulo 40: Coreias
CAUSAS GENTICAS
OUTRAS CAUSAS GENTICAS
CAUSAS NO GENTICAS
Captulo 41: Ataxias
ATAXIAS CONGNITAS
ATAXIAS HEREDITRIAS
ABETALIPOPROTEINEMIA
ATAXIA COM DFICIT PRIMRIO DE VITAMINA E
ATAXIAS ESPINOCEREBELARES
SCA: ASPECTOS GENTICOS
SCA: TIPOS MAIS FREQUENTES
SCA tipo 10
SCA tipo 7
SCA tipo 2
SCA tipo 1
SCA tipo 6
SCA TIPOS RAROS
SCA TIPOS MUITO RAROS
SCA: AVALIAO CLNICA
ATAXIAS EPISDICAS
ATAXIAS LIGADAS AO X
ATAXIAS MITOCONDRIAIS
ATAXIAS ESPORDICAS
ATAXIAS ADQUIRIDAS OU SECUNDRIAS
ATAXIAS HEREDITRIAS
ATAXIAS DEGENERATIVAS NO GENTICAS
ATROFIA DE MLTIPLOS SISTEMAS
ATAXIA CEREBELAR ESPORDICA DE INCIO EM ADULTO
Parte 6: Transtornos do Sono

Captulo 42: Fisiologia do Sono
SONO NORMAL
ESTGIOS DO SONO
SONO NREM
SONO REM
CICLO DE SONO
FUNES DO SONO
MECANISMOS DO CICLO SONO-VIGLIA
HIPOTLAMO POSTERIOR E CICLO SONO-VIGLIA
HIPOTLAMO ANTERIOR
SISTEMA PEPTDEO E NEUROTRANSMISSOR: HORMNIO CONCENTRADOR DE

MELANINA
MARCA-PASSO CIRCADIANO
CONTROLE HOMEOSTTICO DO SONO
MODELO INTERAO RECPROCA DO SONO REM E DO NREM
Captulo 43: O Sono Normal e a Monitorao do Sono
MONITORAO DO SONO
Captulo 44: Insnia
CONCEITO
CLASSIFICAO
ETIOPATOGENIA DAS INSNIAS PRIMRIAS
AVALIAO DO INSONE
UMA VISO SISTMICA DAS INSNIAS
TRATAMENTO FARMACOLGICO
TERAPIA COMPORTAMENTAL COGNITIVA PARA INSNIA (TCCI)

Captulo 45: Apneia Obstrutiva do Sono: Fisiopatologia, Diagnstico e Principais
Tratamentos
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
DIAGNSTICO
CONSEQUNCIAS DA AOS
TRATAMENTO DA SAOS
Captulo 46: Transtornos do Sono e Doena Cerebrovascular
TRANSTORNOS RESPIRATRIOS DO SONO
FISIOPATOGENIA DA INTERAO ENTRE TRS E DOENAS CEREBROVASCULARES
TRS E RISCO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO (AVCI)
IMPACTO DOS TRS NA FASE AGUDA DE AVCI
DRS E AVC HEMORRGICO
INSNIA
TRANSTORNOS DO RITMO CIRCADIANO
SONOLNCIA EXCESSIVA
TRANSTORNO COMPORTAMENTAL DO SONO REM
SNDROME DAS PERNAS INQUIETAS/MOVIMENTOS PERIDICOS DOS MEMBROS
CONCLUSO
Captulo 47: Parassonias do Sono No REM
FISIOPATOLOGIA
APRESENTAES CLNICAS
Captulo 48: Parassonias do REM
TRANSTORNO DE COMPORTAMENTO DURANTE O SONO REM (TCSR)

Captulo 49: Sndrome das Pernas Inquietas e Transtornos do Movimento
Relacionados com o Sono
HISTRICO
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
GENTICA
DIAGNSTICO
MORBIDADE
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRATAMENTO
Captulo 50: Hipersonias
NARCOLEPSIA
SONOLNCIA EXCESSIVA
CATAPLEXIA
ALUCINAES HIPNAGGICAS-HIPONOPMPICAS
PARALISIA DO SONO
SONO NOTURNO FRAGMENTADO
OUTRAS MANIFESTAES DA NARCOLEPSIA
ETIOPATOGENIA DA NARCOLEPSIA
TRANSMISSO DE HIPOCRETINAS E NARCOLEPSIA-CATAPLEXIA
MECANISMO AUTOIMUNE LESIONAL HIPOTALMICO NA NARCOLEPSIA
COMPLICAES DA NARCOLEPSIA E SEU TRATAMENTO
COMORBIDADES
NARCOLEPSIA E ESCLEROSE MLTIPLA
HIPERSONIA IDIOPTICA DO SNC
HIPERSONIAS RECORRENTES
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DA CATAPLEXIA
CATAPLEXIA E EPILEPSIA
CATAPLEXIA E CRISES GELSTICAS
DOENAS HEREDITRIAS COM ATAQUES DO TIPO CATAPLTICOS ISOLADOS
PSEUDOCATAPLEXIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS ALUCINAES NA NARCOLEPSIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA PARALISIA DO SONO
DIAGNSTICO LABORATORIAL DA NARCOLEPSIA
IMUNOGENTICA E TIPAGEM HLA-DQB1*0602
HIPOCRETINA-1 NO LCR
HIPERSONIAS IDIOPTICAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
TRATAMENTO DA CATAPLEXIA, PARALISIA DO SONO E ALUCINAES HIPNAGGICAS
TRATAMENTO DO SONO NOTURNO FRAGMENTADO
TRATAMENTO DO TRANSTORNO COMPORTAMENTAL DO SONO REM E NARCOLEPSIA
TRATAMENTO DA NARCOLEPSIA NA GRAVIDEZ E NA AMAMENTAO
Captulo 51: Sono e Demncias
MANIFESTAES CLNICAS
BASES BIOLGICAS
DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Captulo 52: Transtornos do Ritmo SonoViglia
FISIOLOGIA DA RITMICIDADE CIRCADIANA
TRANSTORNOS DE SONO RELACIONADOS COM A RITMICIDADE CIRCADIANA
TRANSTORNO DE SONO RELACIONADO COM MUDANAS DE FUSO HORRIO JET

LAG
TRANSTORNOS DO SONO RELACIONADOS COM O TRABALHO EM TURNOS

CONCLUSO
Captulo 53: Transtornos do Sono na Infncia
CLASSIFICAO
INSNIA NA INFNCIA
HIPERSONIAS DE ORIGEM CENTRAL
PARASSONIAS
TRANSTORNOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO
Parte 7: Epilepsia e Sncope
Captulo 54: Epilepsia: Conceito e Classificao das Crises e das Sndromes
CLASSIFICAO DAS CRISES EPILPTICAS
Captulo 55: Etiologia e Investigao de Pacientes com Epilepsias
ELETROENCEFALOGRAMA (EEG)
ATIVIDADE EPILEPTIFORME ICTAL
ATIVIDADE ANORMAL NO EPILEPTIFORME
NEUROIMAGEM
ESPECTROSCOPIA POR RESSONNCIA MAGNTICA (ERM)
TOMOGRAFIA POR EMISSO DE PSITRONS (PET)
TOMOGRAFIA POR EMISSO DE FTON NICO (SPECT)
Captulo 56: Tratamento Medicamentoso das Epilepsias
QUANDO INICIAR AS MEDICAES ANTIEPILPTICAS
QUANDO PARAR AS MEDICAES ANTIEPILPTICAS

REGRAS GERAIS PARA O TRATAMENTO DAS EPILEPSIAS
ESCOLHA DA MEDICAO
EFEITOS ADVERSOS
EPILEPSIA REFRATRIA
CONCLUSO
Captulo 57: Cirurgia de Epilepsia e Outras Modalidades Teraputicas
INVESTIGAO PR-CIRRGICA
ESTRATGIAS CIRRGICAS
OUTRAS MODALIDADES TERAPUTICAS
Captulo 58: Crises No Epilpticas Psicognicas
ASPECTOS CONCEITUAIS E EPIDEMIOLGICOS: ENTENDENDO E QUANTIFICANDO O

PROBLEMA
DIAGNSTICO: AS PISTAS, AS ARMADILHAS E AS ARMAS DISPONVEIS
COEXISTNCIA DE EPILEPSIA E CNEP: O GRANDE DESAFIO
TRATAMENTO: DA COMUNICAO DO DIAGNSTICO REMISSO DE CRISES
CONSIDERAES FINAIS
Parte 8: Esclerose Mltipla e Outras Doenas Desmielinizantes Idiopticas

do SNC
Captulo 59: Formas Progressivas da Esclerose Mltipla: Primria e Secundria
MANIFESTAES CLNICAS
DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL
Captulo 60: Neuromielite ptica: Conceitos Atuais
FISIOPATOLOGIA
APRESENTAO CLNICA
EXAMES COMPLEMENTARES
ASSOCIAO A DOENAS AUTOIMUNES
TRATAMENTO
CONSIDERAES FINAIS
Captulo 61: Sndromes Clnicas Isoladas
NEURITE PTICA
MIELITE TRANSVERSA AGUDA
SNDROMES DESMIELINIZANTES DE TRONCO CEREBRAL
FORMAS REMITENTE-RECORRENTES
DIAGNSTICO
CONCLUSO
Captulo 62: Tratamento do Surto
USO DE GLICOCORTICOSTEROIDES EM NEURITE PTICA (NO)
GLICOCORTICOSTEROIDES EM SUBGRUPOS DE PACIENTES COM EM
EFEITOS COLATERAIS DOS GLICOCORTICOSTEROIDES
OUTROS TRATAMENTOS
TRATAMENTO DO SURTO EM GRAVIDEZ E PS- PARTO
RECOMENDAES
OUTROS SINTOMAS ASSOCIADOS A TRATAMENTO SINTOMTICO
OUTROS TRATAMENTOS
Captulo 63: Tratamento da Esclerose Mltipla com Drogas Modificadoras de

Doena Interferonas, Acetato de Glatiramer, Mitoxantrone, Natalizumabe e
Drogas em Fase III
HISTRICO DO TRATAMENTO DA EM
INTERFERONAS
ACETATO DE GLATIRAMER
MITOXANTRONE
NATALIZUMABE
DROGAS EM FASE III
A INSTITUIO DO TRATAMENTO
Parte 9: Demncias e Distrbios Cognitivos
Captulo 64: Comprometimento Cognitivo Leve
CRITRIOS
PREDITORES DE CCL, PROGRESSO E FATORES DE RISCO PARA CONVERSO DE

CCL PARA DEMNCIA
TRATAMENTO
Captulo 65: Demncias
EPIDEMIOLOGIA DAS DEMNCIAS
DEMNCIAS DEGENERATIVAS OU IRREVERSVEIS
DEMNCIAS NO DEGENERATIVAS E/OU POTENCIALMENTE REVERSVEIS
DEMNCIAS DE INCIO PRECOCE
HISTRICO CLNICO E EXAME NEUROLGICO
Captulo 66: Doena de Alzheimer
HISTRICO
EPIDEMIOLOGIA
GENTICA
FISIOPATOLOGIA E NEUROPATOLOGIA
QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
TRATAMENTO
Captulo 67: Demncia Vascular e Demncia Mista
CCV SUBCORTICAL
CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA DV
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
REDES NEURAIS
FLUXO SANGUNEO CEREBRAL E METABOLISMO
DEMNCIA PS-AVC
DEMNCIA MISTA (DM)
QUADRO CLNICO
INVESTIGAO DIAGNSTICA
TRATAMENTO E FATORES DE RISCO VASCULAR
FATORES DE RISCO VASCULAR
EVOLUO
Captulo 68: Demncia com Corpos de Lewy
QUADRO CLNICO
AVALIAO DO ESTADO MENTAL
AVALIAO COMPLEMENTAR
TRATAMENTO
Captulo 69: Demncia Frontotemporal
NEUROPATOLOGIA E GENTICA
DLFT-TAU
DLFT-TDP
DLFT-FUS
QUADRO CLNICO
DIAGNSTICO
TRATAMENTO
PERSPECTIVAS
Parte 10: Doenas dos Nervos Perifricos e da Juno Neuromuscular
Captulo 70: Avaliao Clnica de Pacientes com Neuropatias Perifricas
DEFINIES
CLASSICAO
DIAGNSTICO
TRATAMENTO
Captulo 71: Poliganglionopatias
DEFINIO, VISO GERAL E HISTRIA
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
PATOGENIA E FISIOPATOLOGIA
ACHADOS CLNICOS
INVESTIGAO LABORATORIAL
NEUROFISIOLOGIA CLNICA
IMAGEM
ANATOMIA PATOLGICA
PREVENO E TRATAMENTO
Captulo 72: Neuropatias Perifricas Associadas Uremia
COMPROMETIMENTO DOS NERVOS CRANIANOS
Captulo 73: Esclerose Lateral Amiotrfica
NO BRASIL
EPIDEMIOLOGIA
QUADRO CLNICO
CARACTERSTICAS CLNICAS IMPORTANTES
DOENAS DO NEURNIO MOTOR SECUNDRIAS
SNDROME ELA PLUS (DOENAS NEURODEGENERATIVAS MULTISSISTMICAS QUE

AFETAM O NEURNIO MOTOR)
PASSOS ESSENCIAIS PARA A REALIZAO DO DIAGNSTICO
INTERPRETAO DA INVESTIGAO LABORATORIAL
FATORES DE RISCO PARA ELA
ETIOPATOGENIA
EXCITOXICIDADE
ALTERAES METABLICAS
ESPASTINA
DEFICINCIA DA SOD 1
CIANOBACTRIA E ELA
TDP-43 E ELA
TRATAMENTO
ANTIOXIDANTEs como TRATAMENTO PARA ELA
TRATAMENTO COM CLULAS-TRONCO
LIES DE PEQUIM
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
PRINCPIOS DA GESTO ELA/DNM
FISIOTERAPIA MOTORA
FISIOTERAPIA RESPIRATRIA
CUIDADOS PALIATIVOS EM FASE AVANADA
ABRELA (ASSOCIAO BRASILEIRA DE ESCLEROSE LATERAL AMIOTRFICA)
Captulo 74: Sndromes Miastnicas Congnitas
SMC POR DEFEITO PR-SINPTICO
SMC COM EPISDIOS DE APNEIA
SMC COM FALTA DE VESCULAS DE ACETILCOLINA
SMC SIMILAR SNDROME MIASTNICA DE LAMBERT-EATON
SMC POR DEFEITO SINPTICO
DEFICINCIA DE ACETILCOLINESTERASE NA PLACA MOTORA
AGRINA
CADEIA B2 DA LAMININA
SMC POR DEFEITO PS-SINPTICO
DEFICINCIA DO ACHR SEM ALTERAO DA CINTICA DO CANAL
DEFEITO DO ACHR COM ALTERAO DA CINTICA DO CANAL
DEFEITOS NO COMPLEXO DO ACHR
CANAL DE SDIO VOLTAGEM-DEPENDENTE

OUTRAS
CONSIDERAES FINAIS
Captulo 75: Miastenia Grave Adquirida e Sndromes Miastnicas Autoimunes
Patologia do Timoma
Parte 11: Fundamentos do Neurointensivismo
Captulo 76: Monitorizao Clnica e Neurofisiolgica
MONITORIZAO CLNICA E ESCALAS NEUROLGICAS EM UTI
ESCALA QUATRO (FOUR SCORE)
ESCALA DE AVC DO NIH (NIHSS)
MONITORIZAO DA PRESSO INTRACRANIANA (PIC) E PRESSO DE PERFUSO

CEREBRAL (PPC)
INDICAES
RISCOS
MONITORIZAO DA SATURAO VENOSA JUGULAR (SJO2)
OXIMETRIA TECIDUAL CEREBRAL (PTO2)
OXIMETRIA CEREBRAL TRANSCRANIANA ESPECTROSCOPIA PRXIMA AO

INFRAVERMELHO
MICRODILISE CEREBRAL
MONITORIZAO ELETROENCEFALOGRFICA CONTNUA
Captulo 77: Hemorragia Subaracnidea
MANIFESTAO CLNICA
DIAGNSTICO
CONDUTAS INICIAIS
VASOSPASMO
TRATAMENTO ENDOVASCULAR OU CIRRGICO
HIDROCEFALIA
CRISES EPILPTICAS
HIPONATREMIA
USO DE ALBUMINA
USO DE REDUTORES DE COLESTEROL
COMPLICAES SISTMICAS
Captulo 78: Traumatismo Cranioenceflico
ATENDIMENTO E ABORDAGEM DAS VTIMAS COM POLITRAUMATISMO
Captulo 79: Infeces em Neuro-UTI
PNEUMONIA NOSOCOMIAL
DIAGNSTICO
TRATAMENTO
PREVENO
INFECES DO TRATO URINRIO
INFECO NO PS-OPERATRIO DE NEUROCIRURGIA
INFECO DE CORRENTE SANGUNEA RELACIONADA A CATETER VENOSO CENTRAL
Parte 12: Neoplasias do Sistema Nervoso
Captulo 80: Neoplasias do Sistema Nervoso Central
DADOS EPIDEMIOLGICOS
ETIOPATOGENIA E BIOLOGIA MOLECULAR
DIAGNSTICO CLNICO
IMAGINOLOGIA E OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES
TRATAMENTO
CONCLUSO
Parte 13: Infeces do Sistema Nervoso
Captulo 81: Meningites Bacterianas Agudas
ASPECTOS ETIOPATOGNICOS
QUADRO CLNICO
DIAGNSTICO
TRATAMENTO
PROFILAXIA
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
EVOLUO
Captulo 82: Meningites Crnicas
NEUROTUBERCULOSE
Captulo 83: AIDS e Sistema Nervoso
CLASSIFICAO DAS DOENAS CAUSADAS PELO HIV
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA DA INFECO PELO HIV E DO ACOMETIMENTO DO SNC
CURSO CLNICO DA INFECO PELO HIV
AIDS
MANIFESTAES NEUROLGICAS NO CURSO DA INFECO PELO HIV
MIELOPATIA ASSOCIADA AO HIV
NEUROPATIA PERIFRICA
MIOPATIAS
INFECES OPORTUNISTAS
OUTRAS SNDROMES NEUROLGICAS POSSVEIS NO CURSO DA INFECO PELO HIV
SNDROMES NEUROLGICAS INDUZIDAS POR DROGAS
SNDROME DE RECUPERAO IMUNE
PRECAUES PARA O MDICO ASSISTENTE
Captulo 84: Encefalite Viral
CONCEITO
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
PATOGNESE
PATOLOGIA
QUADRO CLNICO
DIAGNSTICO LABORATORIAL
OUTROS MTODOS DE DIAGNSTICO
TRATAMENTO
HERPES SIMPLES VRUS
VRUS VARICELA-ZSTER
CITOMEGALOVRUS
DENGUE
ENTEROVRUS
Captulo 85: Neurocisticercose
ASPECTOS BIOLGICOS DO PARASITA
EPIDEMIOLOGIA
MANIFESTAES CLNICAS
DIAGNSTICO
EXAMES DE IMAGEM
EXAME DO LQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
TRATAMENTO
Captulo 86: Neuroesquistossomose
ESQUISTOSSOMOSE
NEUROESQUISTOSSOMOSE
Captulo 87: Raiva Humana
TRANSMISSO DO VRUS
PERODO DE INCUBAO
CONDUTA ANTE A MORDEDURA
MEDIDAS DE CONTROLE
Vacina na raiva
RAIVA NO MUNDO
PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE RAIVA HUMANA NO BRASIL
SUSPEITA CLNICA DE RAIVA HUMANA
PROFILAXIA ANTIRRBICA INADEQUADA
CRITRIOS DE EXCLUSO AO PROTOCOLO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO ESPECFICO DA RAIVA
CONDUTA ANTES DE TER O DIAGNSTICO CONFIRMADO LABORATORIALMENTE:
CONDUTA APS CONFIRMAO LABORATORIAL DA RAIVA
EXAMES DE IMAGEM
SINAIS DE HERNIAO
QUADRO CLNICO COMPATVEL COM MORTE ENCEFLICA (ME)
Captulo 88: Hansenase
FISIOPATOLOGIA
MANIFESTAES CLNICAS
OUTRAS MANIFESTAES
REAES HANSNICAS
CLASSIFICAO
DIAGNSTICO
TRATAMENTO
FORMA NEURAL PURA DA HANSENASE
Parte 14: Afeces Neurolgicas Especficas da Infncia Casos Clnicos

Ilustrativos
Captulo 89: Afeces Neurolgicas Especficas da Infncia
Encefalopatias Motoras Crnicas Estveis
Captulo 90: Doena Desmielinizante na Infncia
QUESTES ADICIONAIS
Captulo 91: Doena Cerebrovascular na Infncia e na Adolescncia
CASO CLNICO
EVOLUO
Captulo 92: Reabilitao
CONSIDERAES
Captulo 93: Erros Inatos do Metabolismo

EXAME FSICO
EXAME NEUROLGICO
HIPTESES DIAGNSTICAS (Quadro 93.1)
DEFICINCIA MLTIPLA DE ACIL-COA DESIDROGENASE (ACIDRIA GLUTRICA TIPO II)
DISCUSSO
QUESTES ADICIONAIS
Captulo 94: Polineuropatias
SNDROME DE MILLER FISHER
Captulo 95: Doenas Musculares
CASO 1
DIGNSTICO DIFERENCIAL GLICOGENOSE TIPO II
CASO 2
Captulo 96: Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
TRATAMENTO
HIPTESES DIAGNSTICAS DISCUSSO
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Captulo 97: Tumores da Fossa Craniana Posterior na Infncia
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS LESES EXPANSIVAS DA FOSSA POSTERIOR
ASPECTOS GERAIS DOS TUMORES CEREBRAIS NA INFNCIA
TUMORES DA FOSSA POSTERIOR NA INFNCIA
DIAGNSTICO
TRATAMENTO
Captulo 98: Epilepsia e Doena Metablica
DESCRIO DE CASO
DESCRIO DE CASO
DIAGNSTICO SINDRMICO
DIAGNSTICO TOPOGRFICO
HIPTESES DIAGNSTICAS
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO: DEPENDNCIA DE PIRIDOXINA
DOENA DE DE VIVO OU DEFICINCIA DE PROTENA TRANSPORTADORA DA GLICOSE
DOENA DE ALPERS
HIPERGLICINEMIA NO CETTICA
SNDROMES EPILPTICAS NEONATAIS OU INFANTIS PRECOCES
QUESTES ADICIONAIS
Captulo 99: Epilepsia no Primeiro Ano de Vida
Captulo 100: Epilepsia na Infncia
CASO CLNICO
GUIA DE DISCUSSO
TRATAMENTO
Captulo 101: Crise Febril
DISCUSSO DA HIPTESE DIAGNSTICA MENINGITE
TRATAMENTO PARA CRISE FEBRIL
CONDUTA COM O PACIENTE

Captulo 102: Crises No Epilpticas na Infncia
CRISES NO EPILPTICAS FISIOLGICAS
MIGRNEA E DISTRBIOS ASSOCIADOS
CRISES NO EPILPTICAS PSICOGNICAS
Captulo 103: Caso Clnico de Cefaleia com Dficit Motor Agudo
EXAME FSICO-NEUROLGICO
INVESTIGAO COMPLEMENTAR
DIAGNSTICO
ENXAQUECA NA INFNCIA
ENXAQUECA HEMIPLGICA
ENXAQUECA ABDOMINAL
TRATAMENTO DA ENXAQUECA COM AURA NA INFNCIA
Captulo 104: Autismo Infantil
Captulo 105: Sndrome de Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade

(STDAH)
TRATAMENTO
COMORBIDADES
CONDUTA COM A PACIENTE
Captulo 106: Aspectos Neurolgicos da Dislexia na Criana
RELATO DE CASO
HIPTESE DIAGNSTICA
DISLEXIA
DISLEXIA DEFINIO
EPIDEMIOLOGIA
GENTICA E DISLEXIA
REAS ENVOLVIDAS NA LEITURA
NEUROIMAGEM, EEG E DISLEXIA
INTELIGNCIA E DISLEXIA
PERTURBAES NEUROGNICAS E DISTRBIOS DA LEITURA E DA ESCRITA
ndice
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ISBN: 978-85-352-3945-4
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O Editor
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B83t
Brasil Neto, Joaquim Pereira
Tratado de neurologia da Academia Brasileira de Neurologia / Joaquim Pereira Brasil Neto,
Osvaldo M. Takayanagui. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
il. ; 28 cm.
Inclui ndice remissivo
ISBN 978-85-352-3945-4
1. Neurologia. I. Takayanagui, Osvaldo M. II. Ttulo.
13-00701CDD: 616.8
CDU: 616.8.
Colaboradores
Abouch krymchantowski
Mdico Neurologista pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
Membro da American Headache Society
Fellow da American Headache Society
Editor Associado do Journal Headache
Acary Souza Bulle de Oliveira

Doutor em Neurologia/Neurocincias pela Universidade Federal de So Paulo
Ps-Doutor em Neurologia/Neurocincias pela Columbia University
Mdico da Universidade Federal de So Paulo, So Paulo SP
Alan Luiz Eckeli, Neurologista, Especialista em Medicina do Sono, Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, SP
Alberto Alain Gabbai

Doutor em Medicina (Neurologia) e Livre-Docente em Neurologia pela EPM-UNIFESP
Professor Titular e Chefe da Disciplina de Neurologia EPM-UNIFESP
Alessandra Pereira, Neurologista Infantil InsCer da PUCRS
Alexandra Prufer de Q. C. Arajo

Neurologista Infantil
Professora Associada de Neuropediatria
Alexandre Luiz Longo, Neurologista da Clnica Neurolgica de Joinville, Hospital Municipal So
Jos
lvaro Pentagna, Neurologista e Membro da Associao Brasileira do Sono
Ana Chrystina de SouzaCrippa

Doutora em Clnica Mdica Neurologia pela Universidade Federal do Paran (UFPR)
Pediatra, Neurologista Infantil e Neurofisiologista Clnica
Servio de Eletroencefalografia, Hospital de Clnicas (UFPR)
Ana Guardiola
Professora Associada de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Cincias
da Sade de Porto Alegre UFCSPA
Ana Maria Sales Low

Neurofisiologista Clnica
Mestre pela Universidade de Braslia
Diretora do Centro de Diagnstico Avanado em Neurologia e Sono, DF
Anamarli Nucci
Neurologista e Neurofisiologista Clnica, Doutora em Neurologia
Professora do Departamento de Neurologia FCM UNICAMP
Ana Paula Andrade Hamad

Neurologista Infantil e Neurofisiologista Clnica
Mestre em Cincias pela UNIFESP
Mdica Neurologia Infantil e UNIPETE (Unidade de Pesquisa e Tratamento das Epilepsias), Hospital
So Paulo UNIFESP
Andr Carvalho Felcio

Doutorando do Setor de Neurologia da UNIFESP
Membro Efetivo da Academia Brasileira de Neurologia (ABN)
Andrea Bacelar, Neurologista, Especialista em Sono da Clnica Neurolgica Dr. Carlos Bacelar, RJ
Antonio Eduardo Damin

Mdico Neurologista
Membro do Centro de Referncia em Distrbios Cognitivos (CEREDIC) HC/FMUSP
Membro do Grupo de Neurologia Cognitiva e Comportamental do HC/FMUSP
Ariovaldo Alberto da Silva, Junior

Assistente do Ambulatrio de Cefaleias do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG)
Especialista em Neurologia pela Academia Brasileira de Neurologia (ABN)
Mestre em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
Doutorando em Neurocincias pela UFMG
Professor de Neurologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Jos do Rosrio Vellano
(UNIFENAS-BH)
Arnaldo Alves da Silva

Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB
Mdico Plantonista da Unidade Neurointensiva do Hospital Espanhol
Mestrando do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade da Universidade Federal da Bahia
Aurlio Pimenta Dutra

Mdico Neurologista
Doutor pela FMUSP
Mdico Neurologista Assessor do Laboratrio Fleury
Ayrton Roberto Massaro, Neurologista Hospital Sirio-Libans, So Paulo
Bernardo Liberato
Chefe do Servio de Neurologia Vascular do Hospital Copa DOr RJ
Membro Titular da ABN
Neurologista Vascular American Board of Psychiatry and Neurology (ABPN)
Neurologista American Board of Psychiatry and Neurology (ABPN)
Especialista em Neuro-Sonologia American Society of Neuroimaging (ASN)
Fellow em Neurologia Vascular Columbia University NY
Residncia em Neurologia Cornell University NY
Residncia em Neurologia Memorial Sloan Kettering Cancer Center NY
Bruno Vaz
Pediatra Infectologista
Professor de Pediatria da Faculdade de Medicina do Distrito Federal
Carla Cunha Jevoux

Doutora em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense Niteri RJ
Mdica do Ambulatrio de Investigao em Cefaleias do Hospital Universitrio Antnio Pedro da
Universidade Federal Fluminense
Carla Heloisa Cabral Moro

Coordenadora da Unidade de AVC e do Programa de Residncia Mdica em Neurologia do Hospital
Municipal So Jos Joinville
Professora Colaboradora da Universidade da Regio de Joinville, SC
Carlos Alberto Bordini

Mestre e Doutor em Neurologia
Clnica Neurolgica Batatais
Carlos A.M. Guerreiro, Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas (FCM/UNICAMP)
Carlos Roberto de Mello Rieder

Professor PPG de Cincias Mdicas da Universidade do Rio Grande do Sul (UFRGS)
Coordenador Grupo de Distrbios do Movimento, Servio de Neurologia, Hospital de Clnicas de Porto
Alegre (HCPA)
Carlos Roberto de Mello Rieder

Professor PPG de Cincias Mdicas da Universidade do Rio Grande do Sul (UFRGS)
Coordenador Grupo de Distrbios do Movimento, Servio de Neurologia, Hospital de Clnicas de Porto
Alegre (HCPA)
Carlos Senne
Mdico Patologista Clnico com Especializao em Lquido Cefalorraquidiano
Mdico Responsvel pelo Servio de Lquor do Instituto de Infectologia do Emilio Ribas, So Paulo
Diretor do Laboratrio Senne Lquor Diagnstico
Carolina Arajo Rodrigues Funayama

Setor de Neurologia Infantil HCRP
Departamento de Neurologia Psiquiatria e Psicologia Mdica
Charles Peter Tilbery

Mestre e Doutor pela Universidade Federal de So Paulo
Professor Titular da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Cludia Cristina Ferreira Vasconcelos

Professora Adjunta de Neurologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Cludia Junqueira Domingos
Neurologista
Servio de Eletroencefalografia, Hospital de Clnicas (UFPR)
Cludio Manoel Brito

Mestrado em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
Vice-Coordenador Departamento Cientfico de Cefaleia da Academia Brasileira de Neurologia (ABN)
Tesoureiro da Associao Latino-Americana de Cefaleia
Professor de Neurologia do Centro Universitrio de Volta Redonda (UniFOA)
Cristiane Nascimento Soares

Doutora em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
Neurologista do Hospital Federal dos Servidores do Estado
Cristiane Sales Low

Neurologista Infantil Neurofisiologista Clnica
Mestre pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP
Coordenadora da Neurologia Infantil da Fundao Hospitalar do Distrito Federal
Dalva Poyares
Mdica Neurologista e Neurofisiologista Coordenadora de Pesquisa Clnica do Instituto do Sono de
So Paulo
Especialista em Medicina do Sono pela American Academy of Sleep Medicine, USA Professora Afiliada
e Livre Docente do Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de So Paulo
Daniel Azevedo Amitrano

Mdico Neurologista do Hospital Universitrio Antnio Pedro (UFF)
Mdico Neurologista do Hospital Copa Dor
Daniel de H. Christoph, Neurocirurgio e Neurossonologista do Hospital Quinta DOr
Daniela Vianna Pachito

Especialista em Neurologia pela ABN
Especialista em Neurofisiologia pela SBNC
Especialista em Medicina do Sono pela ABS
Mestre em Neurologia pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
(FMRP/USP)
Denis Bernardi Bichuetti

Doutor em Cincias pela UNIFESP
Professor Adjunto da Disciplina de Neurologia da UNIFESP
Denise Sisteroli
Professora Adjunta da Clnica Mdica da FM/UFG-GO
Doutora em Cincias da Sade UFG
Egberto Reis Barbosa, Livre-Docente do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Elder Machado Sarmento
Mestre em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
Responsvel pelo Departamento Cientfico de Cefaleia da Academia Brasileira de Neurologia (ABN)
Presidente da Associao Latino-americana de Cefaleia
Professor do Curso de Neurologia do Uni-FOA
Elza Dias Tosta

Presidente da Academia Brasileira de Neurologia
Doutora pela Universidade de Londres
Neurologista do Hospital de Base do Distrito Federal
Elza Mrcia Targas Yacubian

Doutora em Neurologia pela Universidade de So Paulo
Ps-doutora pelo National Institutes of Health, EUA
Livre-docente em Neurologia pela Universidade Federal de So Paulo, SP
Enedina Maria Lobato de Oliveira, Neurologista, Clnica de Neuroimunologia da UNIFESP
Fbio Noro, Preceptor de Residncia Mdica em Radiologia Hospital Barra DOr, RJ
Fernando Mendona Cardoso

Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia
Secretrio do Departamento Cientfico de Neuropatias Perifricas da ABN
Fernando Cendes, Professor Titular do Departamento de Neurologia da Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/UNICAMP)
Flavia Nardes
Neuropediatra
Mestranda de Neuropediatria da UFRJ
Flvio Ale
Mdico Neurologista e Neurofisiologista Clnico
Mdico-Assistente do Centro Interdepartamental para Estudos do Sono do Instituto de Psiquiatria do
HCFM-USP
Francisco Cardoso
Setor de Neurologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina, Universidade
Federal de Minas Gerais (FMUFMG)
Francisco Jos Carchedi Luccas

Mdico Neurofisiologista Clnico do Hospital So Luiz Morumbi So Paulo SP
Mdico Neurofisiologista Clnico do Hospital So Camilo Santana So Paulo SP
Frederico Mota Gonalves Leite

Doutorando em Cincias da Sade pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So
Paulo (UNIFESP/EPM)
Especialista em Disfuno Temporomandibular e Dor Orofacial
Especialista em Sade Baseada em Evidncias
Gabriel R. de Freitas
Coordenador de Pesquisa em Neurologia do Instituto DOr de Pesquisa e Ensino (IDOR)
Neurologista da Universidade Federal Fluminense (UFF)
Geraldo Rizzo
Especialista em Neurologia e Neurofisiologia pela Associao Mdica Brasileira (AMB)
Habilitado em Medicina do Sono pela Associao Brasileira do Sono (ABS)
Mdico do Servio de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Moinhos de Vento
Responsvel Tcnico pelo SONOLAB Laboratrio de Sono Porto Alegre
Gilmar Fernandes do Prado, Professor Associado Livre Docente da Escola Paulista de Medicina
Gisele Sampaio Silva

Professora Adjunta Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de So Paulo-UNIFESP
Gerente Mdica Programa Integrado de Neurologia do Hospital Israelita Albert Einstein
Guilherme de Oliveira Bustamante, Mdico Assistente, Seo de Neurofisiologia Clnica do
Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, FMRP-USP
Hlio A. Ghizoni Teive

Chefe do Servio de Neurologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran
Professor Adjunto de Neurologia da UFPR
Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Medicina Interna da UFPR
Coordenador do Setor de Distrbios do Movimento do Servio de Neurologia do HC da UFPR
Hlio Rubens Machado, Professor Titular e Chefe da Diviso de Neurocirurgia Peditrica do
Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto USPDr
Henrique Ballalai Ferraz, Livre-Docente da Disciplina de Neurologia Clnica da Universidade
Federal de So Paulo (UNIFESP)
Henrique Leonel Lenzi

Doutor em Patologia pela Universidade de Minas Gerais
Pesquisador Titular do Instituto Osvaldo Cruz, Fiocruz, RJ
Hideraldo Luis Souza Cabea

Mestre em Medicina, rea de Neurologia, pela FMUSP
Preceptor de Neurologia da Residncia de Neurocirurgia do Hospital Ofir Loiola, Belm, PA
Doutorando pelo Laboratrio de Investigao em Neurodegenerao e Infeco do Hospital
Universitrio Joo de Barros Barreto, Belm, PA
Vice-Coordenador do DC de Molstias Infecciosas da ABN
Ivan Hideyo Okamoto

Doutor em Medicina UNIFESP
Coordenador do Instituto da Memria UNIFESP
Ivoneide Trindade
Especialista em Neurologia Infantil
Neuropediatra da AACD
Professora de Neurologia de Cursos do Tratamento Neuroevolutivo Conceito Bobath
(ABRADIMENE)
Jaderson Costa da Costa

Professor Titular da Disciplina de Neurologia da Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade
Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS)
Professor do Curso de Ps-Graduao da Faculdade de Medicina da PUCRS
Diretor do Instituto do Crebro (InsCer) da PUCRS
Coordenador e Diretor Mdico do Programa de Cirurgia da Epilepsia
Chefe de Servio de Neurologia do Instituto do Crebro da PUCRS
Jamary Oliveira-Filho
Mdico pela Universidade Federal da Bahia
Residncia em Neurologia pela Universidade de So Paulo
Especializao em Doenas Cerebrovasculares e Neurointensivismo pela Universidade de Harvard
Doutor em Neurologia pela Universidade de So Paulo
Professor Adjunto da Universidade Federal da Bahia
Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade (PPgCS) da Faculdade de
Medicina da Bahia/UFBA

Membro e Diretor Cientfico da Academia Brasileira de Neurologia
Docente Coordenador da Disciplina Neurofisiologia Mdica da Universidade de Braslia
Doutor em Cincias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
Ex-Visiting Fellow do National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda, MD, U.S.A
John Fontenele Arajo, Mdico, Professor do Departamento de Fisiologia, Centro de Biocincias,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, RN
Jos Antonio Livramento

Professor Livre-Docente do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina USP
Scio do Laboratrio Spina-Frana
Jos Luiz Pedroso

Doutorando do Setor de Neurologia Geral e Ataxias da UNIFESP
Membro da The Movement Disorder Society
Mdico Assistente do Pronto-Socorro de Neurologia da UNIFESP
Jos M. Ferro
Professor Catedrtico de Neurologia da Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Portugal
Diretor do Servio de Neurologia, Departamento de Neurocincias, Hospital de Santa Maria, Lisboa,
Portugal
Jos Roberto Tude Melo

Doutor em Medicina pelo Programa PDEE Brasil/Frana (Universidade Federal da Bahia e Assistance
Publique Hpitaux de Paris Hpital Necker Enfants Malades, Universit Descartes Paris 5)
Neurocirurgio do Complexo Hospitalar Universitrio Professor Edgard Santos da Universidade
Federal da Bahia BA
Julien Bogousslavsky, Department of Neurology and Neurorehabilitation, Genolier Swiss Medical
Network, Clinique Valmont-Genolier, Glion sur Montreaux, Sua
Leonardo Lerardi Goulart, Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia (ABN),
Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica (SBNC) e Associao Brasileira de Sono (ABS)
Leonel Tadao Takada

Neurologista
Mdico Colaborador do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC FMUSP)
Lia Theophilo, Mdica Residente de Neuropediatria na UFRJ
Liselotte Menke Barea

Doutora em Neurologia pela FMRS
Professora de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Cincias da Sade
de Porto Alegre UFCSPA
Lvia Vianez Costa

Mdica Neurologista Infantil
Ps-graduanda em Epilepsia e Vdeo-Eletroencefalografia UNIPETE (Unidade de Pesquisa e
Tratamento das Epilepsias) do Hospital So Paulo UNIFESP
Luciano de Paola
Mestre em Clnica Mdica Neurologia (UFPR)
Neurologista
Servio de Eletrencefalografia, Hospital de Clnicas (UFPR)
Luciano Ribeiro Pinto, Jr.

Neurologista pela Academia Brasileira de Neurologia
Pesquisador da Disciplina de Medicina e Biologia do Sono pela Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP)
Doutor em Neurocincia pela UNIFESP
Lucila Bizari Fernandes do Prado

Mdica Pediatra Especialista em Neurofisiologia Clnica, rea de Polissonografia
Preceptora do Setor Neuro-Sono da Disciplina de Neurologia da EPM-UNIFESP
Coordenadora do Laboratrio de Sono Hospital So Paulo
Coordenadora do Laboratrio de Pesquisa Neuro-Sono da Disciplina de Neurologia da EPM-
UNIFESP
Lus dos Ramos Machado

Professor Assistente da Universidade de So Paulo (USP)
Scio do Laboratrio Spina-Frana
Luiz Antonio de Lima Resende

Mestre e Doutor pela na FMRP-USP, Livre-Docncia na UNESP
Professor Titular de Neurologia na Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP
Luiz Eduardo Betting, Professor Assistente de Neurologia da Faculdade de Medicina de Botucatu
da Universidade Estadual Paulista (FMB/UNESP)
Luiz Paulo Queiroz
Neurologista da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
Especialista em Cefaleia pelo The New England Center for Headache, Stanford, CT, EUA
Doutor em Neurologia pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
Maramlia Arajo de Miranda-Alves

Mdica Neurologista e Neurossonologista do Hospital So Luiz, Morumbi, SP
Neurossonologista no Fleury Medicina Diagnstica
Neurologista do Setor de Neurologia Vascular da Disciplina de Neurologia da UNIFESP/EPM
Marcelo Volpon Santos, Mdico Neurocirurgio, Diviso de Neurocirurgia Peditrica do
Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto USP
Mrcia L.F. Chaves

Mdica Neurologista
Membro titular da ABN
Professora Adjunta de Neurologia Departamento de Medicina Interna da FAMED/UFRGS e Servio
de Neurologia do HCPA/UFRGS
Pesquisadora do CNPq nvel II
Coordenadora do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Servio de Neurologia do
HCPA
Mrcia Pradella-Hallinan
Neurologista, Neuropediatra, Mestra em Cincias Biomdicas pela Universit Catholique de Louvain
(Blgica)
Doutora em Cincias pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
Responsvel pelo Setor de Pediatria do Instituto do Sono
Marco Antnio Arruda

Neurologista da Infncia e Adolescncia
Mestre e Doutor em Neurologia pela Universidade de So Paulo
Membro do Comit de Cefaleias na Infncia da International Headache Society
Marco Antnio Troccoli Chieia, Neurologista da Unidade de Doenas Neuromusculares da
Escola Paulista de Medicina, So Paulo, SP
Marco Oliveira Py
Mestre e Doutor em Medicina pela UFRJ
Mdico Neurologista do INDC / UFRJ
Coordenador do DC de Doenas Cerebrovasculares da ANERJ
Marcondes C. Frana, Jr.

Professor Assistente do Departamento de Neurologia, FCM-UNICAMP
Pesquisador dos Grupos de Doenas Neuromusculares e Neurogentica, FCM-UNICAMP
Secretrio do Departamento Cientfico de Neurofisiologia Clnica, Academia Brasileira de Neurologia
Marcos Christiano Lange

Mdico Neurologista
Mestre em Medicina Interna pela Universidade Federal do Paran (UFPR)
Coordenador da Residncia Mdica em Neurologia do Hospital de Clnicas da UFPR
Supervisor Mdico da Unidade de Neurologia, Neurocirurgia e Psiquiatria do Hospital de Clnicas da
UFPR
Coordenador do Departamento Cientfico de Doppler Transcraniano da Academia Brasileira de
Neurologia (ABN)
Marcos Martins da Silva, Professor Assistente de Neurologia HUCFF/UFRJ
Marcos Masini
Doutor em Neurocirurgia pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP
Especializao em Neurocirurgia pela Universidade de Nottingham, Inglaterra
Professor Titular da Faculdade de Medicina da FACIPLAC Uniplac DF
Diretor Tcnico da Clnica de Neurologia e Neurocirurgia Queps Millenium, DF
Diretor Responsvel Instituto para Procedimentos Minimamente Invasivos da Coluna Vertebral, DF
Vice-Presidente do Comit de Coluna da Federao Mundial de Sociedades de Neurocirurgia
Ex-Presidente da Federao Latina Americana de Sociedades de Neurocirurgia
Ex-Presidente da Academia Brasileira de Neurocirurgia
Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Marcos Raimundo Gomes de Freitas

Doutor em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Professor Titular Chefe do Servio de Neurologia do Hospital Universitrio Antonio Pedro da
Universidade Federal Fluminense
Marcos Vinicius Calfatt Maldaun, Neurocirurgio do Hospital Srio Libans, So Paulo
Maria Eduarda Nobre

Neurologista
Mestre e Doutora em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
Maria Durce Costa Gomes

Neurologista Infantil e Neurofisiologista do Setor de EEG do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz
Universidade de Pernambuco
Neurologista Infantil da Emergncia Peditrica do Hospital da Restaurao Recife-PE
Neurologista Infantil da AACD Pernambuco
Neurofisiologista do Setor de Neurofisiologia Clnica do IMIP
Maria Lcia Brito Ferreira, Coordenadora do Centro Estadual de Referncia para Ateno a
Pacientes Portadores de Doenas Desmielinizantes do Hospital da Restaurao, Recife, PE, Brasil
CRAPPDD/HR
Maria Lucia Schmitz Ferreira Santos

Chefe do Servio de Neurologia do Hospital da Restaurao Recife-PE
Coordenadora do Centro Estadual de Referncia e Ateno aos Pacientes Portadores de Doenas
Desmielinizantes do Hospital da Restaurao CRAPPDD-HR
Marlia Niedermayer Fagundes

Mdica Pneumologista
Mdica diarista UTI Neurolgica do Hospital Espanhol, Salvador, Bahia
Doutora em Pneumologia pela Universidade de So Paulo
Maria Valeriana Leme de Moura Ribeiro

Professora Titular de Neurologia Infantil do Departamento de Neurologia da Faculdade de Cincias
Mdicas da UNICAMP
Professora Associada de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, So Paulo
Marleide da Mota Gomes, Professora associada da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Marzia Puccioni-Sohler, MD, PhD

Neurologista, Professora adjunta da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)/
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Chefe do Servio de Patologia Clnica/ Responsvel pelo Laboratrio de LCR do Hospital Universitrio
Clementino Fraga Filho (HUCFF) da UFRJ
Consultora cientfica do Laboratrio Neurolife, RJ
Maurer Pereira Martins, Instituto de Medicina Vascular do Hospital Me de Deus, Porto Alegre,
RS
Maurcio Andr Gheller Friedrich

Doutor em Clnica Mdica pelo Hospital So Lucas da PUCRS
Diretor do Instituto de Medicina Vascular do Hospital Me de Deus, Porto Alegre, RS
Mauro Eduardo Jurno

Doutor em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
Professor da Faculdade de Medicina de Barbacena
Coordenador da Residncia de Clnica Mdica da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais
(FHEMIG)
Mnica Santoro Haddad

Servio de Neurologia do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (USP).
Murilo Santos de Souza, Neurointensivista na Unidade de Recuperao Neurocardiolgica do
Hospital Espanhol, Salvador, BA
Newra T. Rotta
Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFRGS
Livre Docente
Norberto Cabral
Mdico Neurologista
Doutor em Epidemiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Professor Titular de Medicina da Univille
Octavio Cintra
Especialista e Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Ps-Graduado pela University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Parkland Memorial
Hospital, Dallas, USA
Membro da Arnett Foundation, Santa Barbara, CA, USA
Octvio Marques Pontes Neto

Professor Doutor do Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Orlando Graziani Povoas Barsottini

Professor Afiliado-Doutor do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Universidade Federal de
So Paulo (UNIFESP)
Coordenador dos Setores de Neurologia Geral e Ataxias da Disciplina de Neurologia Clnica da
UNIFESP
Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia e da The Movement Disorders Society
Pesquisador do Instituto do Crebro (IEP)
Hospital Israelita Albert Einstein
Otvio Augusto Moreno de Carvalho

Especialista em Neurologia (Academia Brasileira de Neurologia), Lquido Cefalorraquidiano e
Neurologia Tropical (Universidade de So Paulo) e Patologia Clnica (Sociedade Brasileira de
Patologia Clnica)
Chefe do Laboratrio de Lquido Cefalorraquidiano da Fundao Jos Silveira, Salvador, BA
Ex-Residente de Molstias Infecciosas e Parasitrias da FMUSP
Patrcia da Silva Sousa Carvalho

Neurofisiologista Clnica
Professora Adjunta da Universidade Federal do Maranho UFMA
Doutora em Cincias, rea de Concentrao Neurocincias pela EPM/UNIFESP
Patricia de Carvalho Aguiar

Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, So Paulo-SP
Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal
de So Paulo (EPM/UNIFESP)
Patricia Gomes Fonseca, Neurologista Clnica Neurolgica de Joinville, Hospital Municipal So
Jos Joinville
Patrcia Machado Peixoto

Neurologista pela Universidade de So Paulo (USP) Ribeiro Preto
Mdica Neurologista da Secretaria de Sade do Distrito Federal
Neurologista do Centro de Orientao Mdico-Psicopedaggica (COMPP)
Neurologista Responsvel pelo Ambulatrio de Cefaleia da Clnica Neurosul Braslia-DF
Patrcia Vidal de Negreiros Nbrega, Fisioterapeuta, Mestre pela Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN)
Paulo Caramelli
Neurologista, Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia
Professor Titular do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG)
Coordenador do Servio de Neurologia do Hospital das Clnicas da UFMG
Paulo Csar Soares

Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB
Mdico plantonista da Unidade Neurointensiva do Hospital Espanhol, Salvador, BA
Paulo Henrique Ferreira Bertolucci

Professor Associado Livre Docente
Chefe do Setor de Neurologia do Comportamento
Coordenador do Instituto da Memria
Escola Paulista de Medicina/UNIFESp
Paulo Henrique Pires de Aguiar, Doutor e Livre-Docente, Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo
Paulo Jos Lorenzoni

Professor Assistente do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal do Paran
Neurologista do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran
Paulo Andr Teixeira Kimaid

Ttulo de Especialista em Neurologia pela ABN/AMB
Ttulo de Especialista em Neurofisiologia Clnica pela SBNC/AMB
Mestrado e Doutorado pela UNICAMP
Presidente da Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica
Coordenador do Departamento de Neurofisiologia Clnica da ABN
Paulo Pereira Christo

Professor da Ps-Graduao da Santa Casa de Belo Horizonte, MG
Coordenador do Ambulatrio de Neuroinfeco do Hospital das Clnicas UFMG
Neurologista do Hospital de Doenas Infecciosas Eduardo de Menezes FHEMIG
Pedro Ferreira Moreira Filho

Professor Associado III de Neurologia da Faculdade de Medicina da UFF
Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cefaleia
Pedro Telles Cougo Pinto, Faculdade de Medicina USP de Ribeiro Preto, Departamento de
Neurocincias e Comportamento
Pricles Maranho-Filho
Professor Adjunto de Neurologia Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ)
Neurologista do Instituto Nacional de Cncer (INCA)
Rafael de Tasso Almada Picardi

Acadmico de Medicina na UNIFENAS-BH
Bolsista de Iniciao Cientfica da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de Minas Gerais
(FAPEMIG)
Raimundo Nonato D. Rodrigues, Mdico Neurologista do Departamento de Neurologia e
Transtornos do Sono do Hospital Universitrio de Braslia Universidade de Braslia, DF
Raul Alberto Valiente, Mdico Assistente do Servio de Neurologia Clnica do Hospital Santa
Marcelina
Renato Puppi Munhoz

Mdico Neurologista do Setor de Distrbios do Movimento do Servio de Neurologia do HC da UFPR
Chefe do Servio de Neurologia do Hospital Cajur, PUC/PR
Coordenador Mdico da Associao Paranaense de Portadores de Parkinsonismo
Ricardo Nitrini, Professor associado do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Ricardo Santos de Oliveira

Mdico Neurocirurgio
Doutor em Clnica Cirrgica da Diviso de Neurocirurgia Peditrica do Departamento de Cirurgia e
Anatomia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP
Ronaldo Abraham
Professor de Neurologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubat
Doutor em Cincias, rea de Neurologia, pela FMUSP
Coordenador do DC de Molstias Infecciosas da ABN
Rosa Hasan
Mdica Neurologista Assistente do Centro Interdepartamental para Estudos do Sono do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFM-
USP)
Mdica Responsvel pelo Laboratrio de Sono da Faculdade de Medicina do ABC
Rosana Herminia Scola

Professora Adjunta em Neurologia do Departamento de Clnica Medica da Universidade Federal do
Paran
Neurofisiologista Clinico
Chefe do Setor de Doenas Neuromusculares do Hospital de Clnicas da UFPR
Rosana S. Cardoso Alves

Mdica Neurofisiologista Clnica
Professora Colaboradora da Disciplina de Neurologia Infantil do Departamento de Neurologia do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Rosimeire Vieira da Silva, Doutora em Cincias pelo Departamento de Psicobiologia da
UNIFESP/EPM
Rubens Jos Gagliardi, Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Santa Casa de So Paulo
Rubens Morato Fernandez, Neurologista da Secretaria de Sade do Distrito Federal; Preceptor
de Residentes do Hospital de Base do Distrito Federal
Rudimar Riesgo
Neurologista Infantil Doutor em Pediatria com nfase em Neuropediatria
Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFRGS
Ruth Geraldes
Mestra em Neurocincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Assistente Hospitalar de Neurologia, Unidade de AVC, Departamento de Neurocincias Hospital de
Santa Maria, Lisboa, Portugal
Sandro Luiz de Andrade Matas

Coordenador do Servio de Lquor da Disciplina de Neurologia da UNIFESP-EPM
Professor Afiliado do Departamento de Medicina da UNIFESP
Neurologista do Senne Liquor Diagnstico
Srgio Antoniuk, Neurologista Infantil do Hospital Pequeno Prncipe
Sheila Maria Ouriques Martins

Mestre em Cincias Mdicas pela UFRGS
Doutora em Neurologia Vascular pela UNIFESP
Consultora Tcnica do Ministrio da Sade
Presidente da Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares e Coordenadora do DC de
Doenas Cerebrovasculares da ABN
Coordenadora do Centro de AVC do Hospital Moinhos de Vento
Coordenadora da Unidade de AVC do Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Representante do Brasil no Comit Diretor da World Stroke Organization
Sonia Maria Dozzi Bruck

Assistente do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento pela FMUSP
Responsvel pelo Ambulatrio de Neurologia Cognitiva do Hospital Santa Marcelina
Sonia Togeiro
Doutora em Pneumologia
Mdica e Pesquisadora do Instituto do Sono
Professora Responsvel pelo Curso de Especializao em Medicina do Sono (AFIP/SP)
Soraya Pulier da Silva, Neurologista do Hospital Quinta DOr
Soraia Ramos Cabette Fabio, Mestre e Doutora em Neurologia (MD, PhD) pelo Departamento
de Neurocincias e Cincias do Comportamento da Faculdade de medicina de Ribeiro Preto, USP
Stella Tavares
Mdica Neurofisiologista, Clnica, Coordenadora do Laboratrio de Sono do Servio de Neurofisiologia
Clnica do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (HCFM-USP)
Responsvel pelo Setor de Polissonografia do Departamento de Neurofisiologia Clnica do Hospital
Israelita Albert Einstein, So Paulo
Teresa Cristina Lopes Romio

Neurologista pela AMB e ABNeuro
Membro do NUDEC
Thereza Cristina Correa Ribeiro

Pediatra Infectologista
Coordenadora do Centro de Atendimento Criana Portadora da Sndrome e Imunodeficincia
Adquirida do Distrito Federal
Valria Santoro Bahia

Neurologista
Doutora em Neurologia pela FMUSP
Mdica Colaboradora do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do HC FMUS
Vanessa van der Linden

Especialista em Pediatria e Neurologia Infantil
Mestre pela Universidade de So Paulo
Neurologista Infantil e Coordenadora Clnica da AACD de Pernambuco
Vanderci Borges, Professora Afiliada Doutora do Setor de Transtornos do Movimento da Disciplina
de Neurologia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
Vitor Tumas, Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP/USP)
Viviane Flumignan Ztola

Mdica Neurologista
Professora do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal do Paran (UFPR)
Mestre em Medicina Interna pela UFPR
Doutora em Neurologia pela Universidade de So Paulo
Prefcio
A ABN j possui um grande patrimnio histrico, mais de meio sculo de existncia. Em uma
sociedade em que tantas instituies nascem e desaparecem, isso, sem dvida, j uma vitria. Mas,
para alm da nossa histria, a trajetria da ABN tem se consolidado em duas importantes frentes. A
primeira tem sido a de congregar a categoria dos mdicos neurologistas e neurocientistas. A segunda,
de empreender esforos para transformar os saberes de vrias partes do planeta em saberes da
comunidade neurolgica.
Pensar essa comunidade implica em buscar os conhecimentos mais avanados onde quer que eles
estejam e, ao mesmo tempo, compreender as nossas particularidades. Isto , sobretudo as advindas
das influncias tnicas e ambientais.
Cada avano, cada descoberta de uma tcnica nova, de um mtodo mais eficiente, de um novo
remdio, de novos questionamentos, fundamental para aliviar a dor de quem est na ponta, de quem
mais precisa do saber mdico e cientfico, o paciente local. Problemas de sade pblica no podem ser
esquecidos quando tratamos de neurologia no Brasil.
Enfim, para alcanar nossos objetivos, neurologistas e neurocientistas devem estar atentos aos
avanos tecnolgicos nas reas de gentica, da imunologia e da imagem, que bem aplicados vem
permitindo mudanas importantes nas cincias neurolgicas, da viso diagnosticista para a fase de
teraputica medicamentosa e reabilitadora e, mais recentemente, a fase preventiva. Esta atualmente
tem a nfase necessria para trazer alento aos portadores de doenas genticas ou degenerativas.
Ao longo de todos esses anos foi possvel vivenciar o crescimento e expanso da neurologia com a
produo cientfica e a mudana da prtica mdica hoje baseada em evidncias.
Com o mesmo entusiasmo de sempre e com a viso da cincia j globalizada, sem menosprezar a
individualidade to importante ao tratar de seres humanos, a ABN concebeu este livro e entrega-o aos
usurios, desejando que seja um marco para a prtica neurolgica e principalmente um incentivo aos
estudantes de medicina para abraar esta especialidade.
Elza Dias Tosta
Agradecimentos
Este trabalho no teria sido possvel sem o incentivo e a colaborao da Presidente da Academia
Brasileira de Neurologia, Dra. Elza Dias Tosta, e dos membros da sua Diretoria.
Agradeo, ainda, aos inmeros colegas que manifestaram vivo interesse na publicao deste
Tratado, o que nos deu o nimo necessrio para a sua concretizao.
Aos amigos da Academia Brasileira de Neurologia e do Departamento de Neurocincias da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP
Dedicatrias
minha esposa Ana Eunice e meus filhos Marcelo e Victor;a meu pai Ricardo e
minha me Maria Laura (in memoriam).
esposa Angela, aos filhos Alexandre e Talita, e aos netos Pedro, Lorenzo e
Sarah.
Siglas e Abreviaturas
ADEM = encefalomielite disseminada aguda

AIDS = sndrome da imunodeficincia adquirida
BCNU = bromoetilclornitrozureia
BHE = barreira hematoenceflica
BO = banda oligoclonal
CET = complexo esclerose tuberosa
DNET = tumores desembrioblsticos primitivos
DVP = derivao ventriculoperitoneal
EMP = encefalopatia mioclnica precoce
GCV = ganciclovir
GFAP = glial fibrilar astrocytic protein
HAART = terapia antirretroviral altamente ativa
HPIV = hemorragia peri-intraventricular
INTR = inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa
IRIS = sndrome inflamatria de reconstituio imune
LCR = lquido cefalorraquidiano
LPV = leucomalcia periventricular
LPSNC = linfoma primrio do sistema nervoso central
MDM = murine double minute
NOM = neuromielite ptica
NT = neurotuberculose
PC = paralisia cerebral
PCR = reao de polimerizao em cadeia
PCV = procarbazina, vincristina, carboplastina
PDGF = fator de crescimento derivado das plaquetas
PTEN = phosphatase and tensin homolog
RIFFT = soroneutralizao
SGB = sndrome de Guillain-Barr
SIV = vrus da imunodeficincia do smio
SLG = sndrome de Lennox-Gastaut
SNC = sistema nervoso central
SO = sndrome de Ohtahara
SW = sndrome de West
TAC = tomografia computadorizada de crnio
TK = timidina quinase
PA R T E 1
Histria da Neurologia e Consideraes Gerais
ESBOO
Captulo 1: Histria da Neurologia

Captulo 2: Histria da Neurologia Brasileira
Captulo 3: A Neurologia como Especialidade Mdica: Uma Interpretao Histrica
CAPTULO 1
Histria da Neurologia
Hlio A. Ghizoni Teive
A neurologia uma especialidade mdica altamente complexa e, na atualidade, mesmo com os

inmeros avanos obtidos ao longo das ltimas dcadas, ela ainda considerada, particularmente
entre os estudantes de medicina, uma rea muito difcil.
De outra forma, tem-se observado em todo o mundo, principalmente nos Estados Unidos, um maior
interesse pela rea de neurologia, com um aumento cada vez maior da demanda, em virtude da maior
prevalncia de doenas neurolgicas na populao idosa (Freeman, Vatz, 2010).
Desta forma o futuro da neurologia altamente promissor e, na atualidade, quando a especialidade
se subdivide em diversas reas de expertise, faz-se necessria uma reviso bsica da sua histria.
H exatos 129 anos foi criada em Paris (Frana), no famoso hospital Salptrire, a primeira ctedra
de doenas do sistema nervoso.
A histria da neurocincia, e em particular da neurologia, compe-se de vrios passos, com
inmeras descobertas e avanos que foram proporcionados pelos estudos de vrios pesquisadores da
rea bsica, neurocientistas, mdicos, incluindo descobertas monumentais nas reas de
neuroanatomia, neurofisiologia, neuropatologia, semiologia e propedutica e, mais recentemente, nas
reas de biologia molecular, neurogentica e neuroimagem.
Em associao a todas essas reas bsicas est a neurologia clnica, que a especialidade que
avalia e trata pacientes com enfermidades oriundas do sistema nervoso central e perifrico.
Enumerar todos os pesquisadores que contriburam para a descoberta e a evoluo da neurologia
como especialidade mdica seria uma tarefa muito difcil. Poder-se-iam resumir as principais
contribuies para a histria da neurologia, enfatizando as principais figuras que contriburam
significativamente para a formao desta especialidade.
De uma forma geral considera-se que a neurologia iniciou-se com os estudos de Thomas Willis
(1621-1675) e seus colegas em Oxford, no Reino Unido, sendo Willis alcunhado, segundo Feidel, como
o fundador da neurologia (Finger, 1994).
Willis foi professor de Filosofia Natural da Universidade de Oxford e publicou livros de anatomia
comparada, fisiologia e patologia do encfalo e dos nervos. No seu famoso livro intitulado Cerebri
Anatome, de 1964, Willis cunhou o termo neurologia como significado de doctrine (or teaching) of the
nerves (Finger, 1994).
As contribuies de Thomas Willis neurologia foram inmeras, mas podem-se resumir os estudos
de neuroanatomia, com a descrio do famoso crculo ou polgono de Willis, de neurofisiologia, mas
tambm com descries monumentais de doenas como a epilepsia do lobo temporal e a miastenia
gravis, entre outras (Finger, 1994).
Entre os inmeros pesquisadores que realizaram estudos de grande vulto na rea da neurocincia
no se pode esquecer dos nomes de Paul Broca (1824-1880), que relacionou a linguagem e a afasia,
com leses do crtex frontal, Jan Evangelista Purkyn, ou Purkinje nas grafias inglesa e germnica
(1787-1869), com os seus desenhos de neurnios, particularmente da regio cerebelar, e Camilo Golgi
(1843-1926), pela criao do mtodo de colorao com o nitrato de prata, que permitiu a outros
cientistas, como Santiago Ramn y Cajal (1852-1934), estudar vrios elementos do sistema nervoso. A
propsito, a contribuio do pesquisador espanhol Ramn y Cajal neurologia imensa, com a
definio da famosa doutrina neuronal que o levou a ganhar o prmio Nobel de 1906, juntamente com
o professor Camilo Golgi de Pavia, Itlia (Finger, 1994). Acrescenta-se a esses nomes o de Sir Charles
Scott Sherrington (1857-1952), da mesma forma vencedor do prmio Nobel, neurofisiologista que criou
o conceito de sinapse (Finger, 1994).
Na rea de neurologia faz-se mister citar tambm as contribuies magnficas de Silas Weir Mitchell
(1829-1914), Charles-Edouard Brown-Squard (1817-1894), Sir William Gowers (1845-1915), Jules-
Joseph Dejerine (1849-1917), Joseph Babinski (1857-1932) e John Hughlings Jackson (1835-1911)
(Finger, 1994).
O professor Hughlings Jackson, neurofisiologista clnico, criador da chamada neurologia cientfica,
pode ser alcunhado tambm de Pai da Neurologia Inglesa (Finger, 1994; Clifford Rose, 1999).
De uma forma geral, pode-se dizer que a definio da neurologia clnica como verdadeira
especialidade mdica ocorreu, sem sombra de dvidas, no ano de 1882, quando foi criada a ctedra
de doenas do sistema nervoso no Hospital de La Salptrire, em Paris, na Frana, cujo primeiro
professor foi o grande mestre Jean-Martin Charcot (Finger, 1994; Clifford Rose, 1999; Guillain, 1959;
Goetz, 1987; Goetz, Bonduelle, Gelfand, 1995; Miller, 1967).
Jean-Martin Charcot (Figura 1.1) nasceu em Paris, em 29 de novembro de 1825, filho de um
construtor de carruagens, e faleceu em 16 de agosto de 1893, aos 68 anos, j consagrado
mundialmente como o Pai da Neurologia, na provncia de Morvan, interior da Frana (Guillain, 1959;
Goetz, 1987; Goetz, Bonduelle, Gelfand, 1995).
FIGURA 1.1 Professor Jean-Martin Charcot (1825-1893).
O hospital de La Salptrire era, na verdade, um grande asilo, com uma populao de cerca de 5
mil pacientes de todas as idades, geralmente portadores de doenas crnicas, incurveis, de todos os
tipos, particularmente do sistema nervoso. Charcot descrevia o Hospital La Salptrire como o grande
asilo da misria humana (Goetz, Bonduelle, Gelfand, 1995).
Neste hospital, que foi um verdadeiro museu vivo de enfermidades e patologia, Charcot e sua equipe
estudaram e definiram inmeras doenas neurolgicas, retirando-as do obscurantismo vigente na
poca (Goetz, Bonduelle, Gelfand, 1995).
Entre as influncias que Charcot teve na sua formao acadmica devem-se citar as de Duchenne
de Boulogne (que ele considerava o seu grande mestre em neurologia), do professor Rayer (que o
ajudou sobremaneira na carreira mdica), de E.F. Vulpian (ntimo amigo e colaborador cientfico) e
tambm do neurologista ingls J.H. Jackson, por quem Charcot tinha grande admirao (Guillain, 1959;
Goetz, 1987; Goetz, Bonduelle, Gelfand, 1995).
A ascenso cientfica de Charcot na Frana, posteriormente em toda a Europa e finalmente em todo
o mundo coincidiu com uma poca de grande progresso econmico, poltico e sociocultural da
sociedade francesa (Guillain, 1959; Goetz, 1987; Goetz, Bonduelle, Gelfand, 1995).
As contribuies do professor Charcot para a medicina, particularmente para a neurologia, so de
tamanha ordem, que se encontra sua influncia marcante nas principais doenas neurolgicas
conhecidas (Guillain, 1959; Goetz, 1987; Goetz, Bonduelle, Gelfand, 1995; Lellouch, 1994; Kundu,
2004).
Charcot, considerado o primeiro professor de doenas do sistema nervoso no mundo, tinha uma
fabulosa memria visual, gostava particularmente de desenhar os pacientes que examinava (posturas
anormais, sinais) e pde descrever inmeras doenas neurolgicas graas ao chamado mtodo
anatomoclnico (avaliao clnica meticulosa dos pacientes e posterior correlao com os estudos de
necrpsia) (Guillain, 1959; Goetz, 1987; Goetz, Bonduelle, Gelfand, 1995; Bonduelle, 1994; Goetz,
2010).
Tornaram-se nesta poca mundialmente famosas e repletas de assistentes de todas as partes do
mundo, as aulas do professor Charcot com discusso de casos clnicos, feitas de improviso, s teras-
feiras, no Hospital La Salptrire, conhecidas como Leons du mardi La Salptrire. Nesta poca,
Charcot era conhecido como o Csar da Salptrire, em face do seu temperamento austero,
reservado, quase taciturno, bem como da sua autoridade frrea e da sua liderana entre os seus pares
(Guillain, 1959; Goetz, 1987; Goetz, Bonduelle, Gelfand, 1995; Guinon, 1925; Souques, 1925).
Entre os vrios e famosos discpulos de Charcot podem-se citar os nomes de Bouchard (que
posteriormente tornou-se seu desafeto e inimigo na carreira acadmica), Joffroy, Debove, Raymond,
Brissaud, Pierre Marie, Pitr, Bourneville, Gilles de la Tourette, Babinski, Guinon, Souques e Meige.
Com relao aos inmeros mdicos e neurologistas estrangeiros que estagiaram sob a superviso de
Charcot, devem-se lembrar os nomes de Bechterew, Darkschewitch, Kojewnikow, Marinesco, Sachs e
Sigmund Freud (Guillain, 1959; Goetz, 1987; Goetz, Bonduelle, Gelfand, 1995).
Charcot foi o responsvel pela definio de vrios sinais semiolgicos em neurologia, sendo os mais
importantes: a caracterizao dos diferentes tipos de distrbios urinrios de causa neurolgica; a
artropatia de causa neurognica (conhecida como articulao de Charcot); a sndrome piramidal; a
semiologia do corno anterior; a prosopagnosia; os sinais clnicos da doena de Parkinson, entre outros
(Guillain, 1959; Goetz, 1987; Goetz, Bonduelle, Gelfand, 1995).
Em relao descrio de doenas neurolgicas, podem-se citar, de forma resumida, as seguintes
contribuies magistrais de Charcot: a descrio da esclerose lateral amiotrfica (conhecida como
doena de Charcot), a esclerose mltipla (definida por Charcot e Vulpian como esclerose em placas), a
artropatia tabtica, a doena de Charcot-Marie-Tooth, a claudicao intermitente, os estudos de
localizao cerebral e de doenas da medula espinhal (com a sistematizao dos tratos e fascculos da
medula espinal), a patognese da hemorragia cerebral (por meio da descrio dos microaneurismas
de Charcot-Bouchard), os estudos sobre afasias, sfilis, paralisia facial, epilepsia (em particular a
clssica descrio dos automatismos deambulatrios) e, finalmente, os estudos sobre a histeria
(histeroepilepsia) e sobre hipnose. Estas ltimas contribuies cientficas de Charcot foram alvo de
muita discusso e de crticas entre seus contemporneos, motivando inmeras polmicas envolvendo o
seu nome, inclusive colocando sob suspeita o carter cientfico dos seus estudos na poca. A utilizao
do mtodo de hipnotismo no tratamento de pacientes histricos foi definida por seu colaborador e
discpulo, Pierre Marie, como um leve ponto fraco do grande mestre (Guillain, 1959; Goetz, 1987;
Goetz, Bonduelle, Gelfand, 1995; Sigerson, 1962; Goetz, Bonduelle, 1995).
Com relao aos distrbios do movimento, Charcot teve participao decisiva na descrio de vrias
enfermidades, tanto hipocinticas, como a doena de Parkinson, como hipercinticas, como, por
exemplo, os tiques e a sndrome de Tourette, alm de contribuir com opinies e ideias em outras
enfermidades como as ataxias locomotoras (em especial a ataxia de Friedreich), as coreias (de
Huntington e de Sydenham) e as sndromes agora definidas sob o nome startle (sndromes do susto
exagerado) (franceses saltitantes do Maine, Latah, Myriachti) (Guillain, 1959; Goetz, 1987; Goetz,
Bonduelle, Gelfand, 1995; Teive, Zavala, Iwamoto, et al., 2001; Teive, 1998; Teive, Chien, Munhoz et
al., 2008).
Deve-se ressaltar tambm que Charcot iniciou em seu servio, no Hospital La Salptrire, a
documentao fotogrfica dos pacientes com vrias enfermidades neurolgicas, as quais foram
posteriormente publicadas na Iconographie Photographique de la Salptrire. Este procedimento
antecedeu em muitos anos a filmagem de pacientes com distrbios do movimento, que nos dias atuais
permite melhor anlise e estudo dos diferentes tipos de movimentos anormais (Guillain, 1959; Goetz,
1987; Goetz, Bonduelle, Gelfand, 1995; Teive, Almeida, Arruda, 2001).
Existem obviamente vrios outros nomes de importncia na histria da neurologia, contudo, sem
dvida, o nome de Charcot o mais notvel, e provavelmente ele fez o maior nmero de contribuies
para a nosologia mdica do que qualquer outro na histria da medicina em geral (Finger, 1994;
Guillain, 1959; Goetz, 1987; Goetz, Bonduelle, Gelfand, 1995; Miller, 1967).
A criao da neurologia no Brasil, primeiramente no Rio de Janeiro, com o professor Antnio
Austregsilo (considerado o primeiro professor da ctedra de neurologia da Faculdade de Medicina do
Rio de Janeiro, em 1912), o pioneiro da neurologia brasileira, e posteriormente em So Paulo, em
1925, com a indicao do professor Enjolras Vampr para a coordenao da Clnica Neurolgica e
Psiquitrica da Faculdade de Medicina e Cirurgia de So Paulo, posteriormente definida como
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, teve forte influncia da escola neurolgica
francesa (Gomes, 1998; Reimo, 1999; Teive, S, Silveira Neto, et al., 1999).
Tanto Austregsilo como Vampr realizaram estgios em servios de neurologia de Paris
coordenados, em sua maioria, por discpulos do professor Charcot, como Pierre Marie e Babinski,
alm tambm de estgios no servio do famoso professor Jules Dejrine (Gomes, 1998; Reimo,
1999; Teive, S, Silveira Neto et al., 1999; Teive, Germiniani, 2008).
A influncia de outros servios de neurologia da Europa na neurologia brasileira foi muito pequena, e
deve-se ressaltar que no sculo XX a escola neurolgica brasileira passou a sofrer grande influncia da
moderna escola de neurologia dos Estados Unidos, o que se mantm at os dias atuais.
REFERNCIAS
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Clifford Rose, FA short history of neurology. The British contribution 1660-1910. Oxford: Butterworth
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CAPTULO 2
Histria da Neurologia Brasileira

Marleide da Mota Gomes, Pricles Andrade Maranho Filho e Hlio A. Ghizoni
Teive
Em 2012 a neurologia brasileira completou oficialmente 100 anos, se considerarmos seu marco
inicial oficial a inaugurao da cadeira de neurologia da Faculdade de Medicina no Rio de Janeiro. O
seu primeiro catedrtico foi Antnio Austregsilo Rodrigues Lima (1876-1933), o Pai da Neurologia
Brasileira. Em relao ao tempo de vida da neurologia brasileira poderamos dividi-lo em quatro
pocas: pr-clssica, clssica, moderna e ps-moderna.
POCA PR-CLSSICA
A poca pr-clssica da neurologia brasileira tem base na clnica mdica, na psiquiatria e em nomes da
Escola Tropicalista Baiana. Em 1866 houve a publicao do primeiro nmero da Gazeta Mdica da
Bahia. Essa escola teve vrios mdicos ilustres, nenhum brasileiro nato. Entre eles surgiu Jos
Francisco da Silva Lima (1826-1910), estudioso do beribri, cujos trabalhos repercutiram na capital do
imprio. Ele gerou 20 comunicaes: Contribuio para a histria de uma molstia que reina
atualmente na Bahia, sob a forma epidmica, e caracterizada por paralisia, edema e fraqueza geral.
Joo Vicente Torres Homem (1837-1887), professor da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro,
formado em 1858, foi considerado a maior figura da medicina brasileira do sculo passado, e, para
alguns, de todos os tempos. Foi ele um interessado por doenas neurolgicas, especialmente pelos
transtornos vasculares, e esmerou-se no diagnstico topogrfico das neuropatias. Alm de clnico
notvel, teve grande influncia na medicina experimental. Apesar de no ter podido beneficiar-se
plenamente das grandes descobertas do final do sculo passado, no terreno da patologia, fisiologia e
microbiologia, Torres Homem, entre outras observaes, entreviu a sede cerebral de vrias
manifestaes clnicas, comprovadas posteriormente pelos estudos de necrpsia e dados
anatomopatolgicos. Alm de grande didata, tambm foi o precursor da valorizao da literatura
mdica nacional. Com base na fundamentao anatomoclnica, de sua autoria o primeiro livro
brasileiro inteiramente dedicado neurologia: Lies sobre as molstias do sistema nervoso, feitas na
Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, de 1878. Entre seus ilustres alunos encontramos Francisco
de Castro (1857-1901), codenominado o divino mestre, e Miguel Couto (1865-1934). Juliano Moreira
(1873-1932) se diplomou em 1891 pela Faculdade de Medicina da Bahia com a tese de doutoramento:
Etiologia da syphilis maligna precoce. Poliglota, de grande erudio, de ascendncia negra e nascido
antes da abolio da escravatura, frequentou vrios cursos na Europa, entre eles o de anatomia
patolgica, ministrado pelo mdico e poltico alemo Rudolf Virchow (1821-1902), o Pai da Patologia
Moderna. Foi justamente considerado o patriarca da psiquiatria cientfica brasileira. Foram vrias as
suas contribuies, no s na rea psiquitrica, mas tambm tropicalista e neurolgica. Nestas ltimas,
as de maior interesse foram: Discinesias arsenicais, Perturbaes no decurso da sfilis, Perturbaes
mentais e nervosas no Brasil; Charcot e sua obra; A new contribution to the study of dementia
paralytica in Brazil, Os reflexos tendinosos na fase ps-paroxstica da epilepsia. Ele foi diretor do
Hospcio Nacional de Alienados e modernizou o velho hospital, possibilitando a humanizao do
tratamento psiquitrico, tendo sido um dos primeiros a divulgar a raquicentese com fins diagnsticos.
Em 1903 foi nomeado diretor do Hospital Nacional de Alienados e diretor geral da Assistncia
MdicoLegal aos Alienados, cargo que ocupou por 27 anos. Antnio Austregsilo Rodrigues Lima
integrou a sua equipe.
As primeiras cadeiras de clnica psiquitrica e de molstias nervosas nas duas faculdades de
medicina existentes no Brasil foram ocupadas em 1883. At ento essas disciplinas eram ministradas
pelos mestres da clnica mdica. No Rio de Janeiro, Joo Carlos Teixeira Brando (1854-1921) ocupou
a cadeira de clnica psiquitrica e de molstias nervosas, e, na Bahia, Augusto Freire de Maia
Bitencourt (1847-1891). Cabe lembrar que o ensino da psiquiatria comeou a se estruturar mais cedo
que o da neurologia. Apenas em 1882 Jean Martin Charcot (1825-1893) foi indicado, na Faculdade de
Medicina de Paris, como professor da autnoma disciplina neurolgica, notabilizada pelo seu detentor,
apesar de pouco antes a Universidade de Harvard ter criado a cadeira de fisiologia e patologia de
sistema nervoso (1864), e a Universidade da Pensilvnia, a de neurologia. Portanto a nossa neurologia
teve seu incio no apenas na influncia recm-nata de origem dominante francesa, mas tambm
americana.
O professor Jean-Martin Charcot (1825-1893), considerado o Pai da Neurologia e o seu fundador, foi
o primeiro professor de doenas do sistema nervoso. A neurologia emergiu como uma especialidade
da medicina interna, durante a segunda metade do sculo XIX, no Hospital Salptrire, em Paris,
Frana, com o professor Charcot e seus discpulos, incluindo os professores Pierre Marie, Babinski,
Gilles de La Tourette, Brissaud, Bourneville, Guinon, Meige, Souques, Pitr, Debove, entre outros. A
escola neurolgica, criada pelo professor Charcot, contribuiu significativamente, de forma indireta, para
o desenvolvimento da Escola Neurolgica Brasileira, que se consolidou em 1911, no Rio de Janeiro,
com o professor Antnio Austregsilo.
POCA CLSSICA
A segunda poca da neurologia brasileira, a clssica, se inicia com a primeira ctedra de neurologia da
Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, tendo como lder Antnio Austregsilo, natural de Recife e
diplomado mdico pela Faculdade Nacional de Medicina, em 1899. Nesta poca percebemos o
apogeu da influncia da semiologia e da nosografia, que tiveram como grandes mestres Charcot e seus
discpulos: Joseph Babinski (1857-1932) na semiologia neurolgica geral e Pierre Marie (1853-1940),
principalmente na semitica das anartrias e afasias. No Brasil, a escola dominante continuava a ser a
do Rio de Janeiro com seus catedrticos. A semiologia era muito prezada, assim como o mtodo
diagnstico anatomoclnico iniciado pelo francs Ren Laennec (1781-1826) e difundido no mbito
neurolgico por Charcot.
A origem da semiologia neurolgica nacional se deve verdadeiramente figura de Aloysio de Castro
(1881-1959), que se diferenciou como homem de extrema cultura e elegncia. Foi mdico, poeta,
romancista, compositor e crtico de clssicos, humanista e docente. Filho de Francisco de Castro,
formou-se mdico em 1903 pela Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, apresentando como tese
um trabalho de 232 pginas e intitulado: Das desordens da marcha e seu valor clnico. Por este
brilhante trabalho e por ter sido o melhor aluno de sua turma, Aloysio de Castro recebeu da
Congregao da Faculdade de Medicina o prmio de uma viajem Frana para aperfeioar-se em
semiologia nervosa. Em agosto de 1906 aportou em Paris, empunhando carta de apresentao
elaborada por Miguel Couto para aperfeioar-se em semiologia nervosa no Hpital Bictre. Nesta
poca, o centro estava sob a tutela do famoso neuropatologista francs Pierre Marie, considerado uma
das maiores expresses da neurologia mundial. Aloysio frequentou assiduamente a enfermaria e o
laboratrio, e como assistente de Marie aprendeu as sutilezas do exame neurolgico. Durante sua
estada na Frana aproximou-se tambm dos grandes mestres Widal e Chauffard, alm de ter
frequentado o Hospice de la Salptrire e o LHospice de La Charit. Em 1907 retornou ao Brasil
reassumindo seu posto como assistente de clnica propedutica, na faculdade de medicina e atuando
na 7 Enfermaria da Santa Casa e na Policlnica Geral do Rio de Janeiro, onde foi chefe do Servio de
Clnica Mdica at 1946. Na policlnica coletou imenso material necessrio (centenas de fotografias e
mais de 130 filmes sobre marchas, movimentos involuntrios e outros aspectos neurolgicos) para a
realizao de seu primeiro livro sobre semitica nervosa, Tractado de semiotica nervosa, que provocou,
segundo Pedro Nava, uma verdadeira revoluo nos compndios didticos da poca, pois inaugura a
iconografia mdica nacional e pela primeira vez e em suas pginas usa-se sistematicamente a
fotografia como pea de ensino. A edio revista e ampliada desta obra, com agradecimento tambm a
Pierre Marie, foi publicada, em 1935, com o ttulo Semiotica nervosa. Alm do pioneirismo em utilizar a
cinematografia e a fotografia como mtodo propedutico voltado para neurologia em nosso meio, foi
tambm o idealizador do primeiro ambulatrio didtico, associando a atividade assistencial ao ensino
mdico, prtica to comum nos dias atuais.
No Brasil, a neurologia como disciplina independente somente se fez em 1912, como j comentado.
Em 1921 Faustino Monteiro Esposel (1888-1931), formado em 1910 pela Faculdade de Medicina do
Rio de Janeiro, foi designado, aps concurso, professor substituto da Seo de Neurologia e Psiquiatria
da Faculdade de Medicina. Amide ele substituiu o professor catedrtico de neurologia, visto o seu
assento frequente no parlamento como deputado federal. Esposel doutorou-se com a tese
Arterioesclerose cerebral e foi laureado com um prmio de viagem Europa, onde teve oportunidade
de estudar com Jules Djerine e Joseph Babinski.
O professor Esposel foi assistente de Austregsilo, com o qual publicou, em 1912, no peridico L
Encphale, o artigo intitulado Le phnomne de Babinski, provoque par lexcitation de la cuisse. Este
sinal descrito por Austregsilo e Esposel obtido pela estimulao (em vrios pontos, superficial e
profundamente) da face anterior ou interna da coxa, com o desencadeamento do fenmeno de
extenso do hlux e eventual abertura dos artelhos em leque, no lado com disfuno do sistema
piramidal. Apesar de este sinal no ter uma sensibilidade peculiar, ele ficou reconhecido
internacionalmente como um dos sucedneos do sinal de Babinski.
Antnio Austregsilo, o Pai da Neurologia Brasileira, teve como concorrentes, em dois concursos
para a Faculdade de Medicina, Miguel Pereira, Aloysio de Castro, Agenor Porto e Rubio Meira. So
vrias as suas publicaes que espelham o elo com a psiquiatria, como A cura dos nervosos, Fames
libido ego, Clnica neurolgica, Pequenos males, O mal da vida, Perfis de loucos, Anlise mental,
Educao da alma etc. Sua experincia no trato com as doenas neurolgicas expressa em trs
volumes de clnica neurolgica e outras publicaes. Antnio Austregsilo, em colaborao com
Antnio Rodrigues de Mello (1911-1988), lanou o livro em castelhano Vitaminas y sistema nervioso, e
no mesmo idioma, com Olavo Nery, em 1952, Mielose funicular difusa. Em francs j havia publicado,
em 1937, Troubles nerveux et mentaux dans les maladies trpicales. dele a noo original da
influncia estriatal da espasticidade piramidal. Kinnier Wilson (1878-1937), no seu livro publicado em
1940, considera uma srie de trabalhos do mestre: A small epidemic of neuromyelitis in Brazil (1932),
Leprosy: a radicular form (1923), torsion-spasm,. among reviews of the subject (1934),
Schildersencephalitis, long remissions or quiscent periods have been an occasional feature (1930),
Atrofia cerebral de Pick, Vascular lesions of any kind are conspicuously rare except perhaps for
cappillary fibrosis or new-formation (1933), Bruns frontal ataxia, Bilateral lesions may be required for its
development (1936), e Neurofibromata, and Pagets disease (1328).
FIGURA 2.1 Composio da Academia Brasileira de Neurologia ao longo
de sua histria.
Entre as inmeras contribuies de Austregsilo neurologia e tambm ao estudo dos distrbios do

movimento no Brasil, do qual foi o pioneiro, est a primeira descrio mundial de um caso de distonia
ps-traumtica (Dystonies: Revue Neurologique, 1928), alm de casos de coreia (como o artigo
intitulado Sur um cas dhmiparsie et dhemichore avec lesion du noyau caud, publicado no
Revue Neurologique em 1924, e o artigo Ls chores et ls manifestations choriformes, publicado no
Revue Neurologique de 1930), casos de tiques (publicou uma sries de casos de tiques, no Brasil, em
1917) e tambm estudos sobre a doena de Parkinson (sobre o tratamento da enfermidade, publicado
no Brasil, em 1945).
Alm de numerosas obras de medicina e de psicologia, Austregsilo foi tambm escritor e ensasta,
pertencendo ao grupo do simbolismo, tendo sido eleito em 1914 para a Academia Brasileira de Letras,
ocupando a cadeira de nmero 30. Foi tambm deputado pelo estado de Pernambuco entre 1912 e
1930.
O professor Austregsilo realizou tambm vrias viagens de estudos pela Europa, particularmente
na Frana, onde frequentou os servios de Pierre Marie, Babinski e Dejrine, entre outros.
Antnio Austregsilo, em 1928, aps retornar de viajem aos EUA, impressionado com a resoluo
diagnstica e os resultados obtidos nos servios de neurocirurgia de Harvey Cushing (1869-1939) e
Charles Harrison Frazier (1870-1936), designou inicialmente o cantagalense e cirurgio-geral Augusto
Brando Filho (1881-1957) codenominado prncipe dos cirurgies, e, logo depois, Alfredo Alberto
Pereira Monteiro (1891-1961) e seu assistente, Jos Ribeiro Portugal (1901-1992), para iniciarem
oficialmente o que veio a ser a Escola de Neurocirurgia Brasileira, tornando-se, assim, e tambm, o
mentor da neurocirurgia brasileira.
Deolindo Augusto de Nunes Couto (1902-1992) venceu com brilho o concurso para a substituio de
Antonio Austregsilo. Os outros candidatos foram Austregsilo Filho e Aluizio Marques. Assim foi
confirmada a ctedra que interinamente assumia desde o ano anterior, com grandes lucros para a
neurologia nacional (1946). Deolindo Couto nasceu em Teresina e faleceu no Rio de Janeiro. Estudou
at o secundrio em sua terra natal e em So Lus do Maranho, vindo a formar-se em medicina pela
Universidade do Brasil. Atuou em vrias reas e ocupou diversos cargos. Foi docente livre de clnica
neurolgica e de clnica mdica da Faculdade Nacional de Medicina da Universidade do Brasil e de
clnica neurolgica na Faculdade Fluminense de Medicina, professor catedrtico de clnica neurolgica
na Faculdade Nacional de Medicina e na Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, fundador e
diretor do Instituto de Neurologia que hoje leva o seu nome, vice-reitor e, posteriormente, reitor da
Universidade do Brasil, membro fundador e presidente da Academia Brasileira de Neurologia (1964 a
1966), membro da Academia Nacional de Medicina e seu presidente em vrios binios descontnuos;
membro da Academia Brasileira de Letras (1963/4), delegado do Brasil na World Federation of
Neurology e vice-presidente dos Congressos Internacionais de Neurologia em Paris (1949), Lisboa
(1955), Bruxelas (1957) e Roma (1961). Estagiou em servios neurolgicos na Faculdade de Medicina
de Paris e na Universidade de Berlim, foi membro honorrio da Socit Franaise de Neurologie, da
Deutsche Gesellschaft fr Neurologie, da Sociedad Argentina de Neurologa e da American
Neurological Association; membro da Academia Nacional de Medicina do Peru, do Chile e da
Venezuela; membro correspondente da Academia das Cincias de Lisboa, da Multiple Sclerosis
Society, da Sociedad Espaola de Neurologa e da Academia de Medicina de Buenos Aires. Couto
exerceu o magistrio mdico em outras instituies de ensino superior, atividade que o credenciou para
ocupar a presidncia do Conselho Federal de Educao. Foi tambm membro do Conselho Federal
de Cultura. Ele deu vrios exemplos de compromisso com o seu cargo e encargos e o seu diagnstico
clnico simples e preciso. Ele cobrava de seus discpulos a qualidade dos achados do exame at a
validade do diagnstico final. Ele lembrava que o neurologista precisava ter o sensrio aguado, em
especial a viso. So de sua lavra Clnica neurolgica (1944) e O tremor parkinsoniano e a via
piramidal (1945), entre outras obras. Deolindo Couto foi fundador e patrono da Academia Brasileira de
Neurologia.
Na poca clssica da neurologia surgiram lideranas pelo Brasil que se desdobraram em outras.
Muitas so de reconhecida autoridade acadmica, expressa por meio da sua produo cientfica. As
escolas precursoras neurolgicas paulista, pernambucana e gacha so aqui apresentadas a partir de
suas lideranas iniciais.
A neurologia paulista tem como figura de proa Enjolras Vampr (1885-1938). Nascido em Sergipe,
foi trazido a So Paulo logo no ano seguinte. Diplomou-se pela veneranda Faculdade de Medicina da
Bahia em 1908 e, nesta ocasio, apresentou a sua tese de doutoramento: Consideraes sobre as
perturbaes nervosas e mentais na peste bubnica. Foi o melhor aluno da sua turma, e com sua
lurea veio-lhe o prmio de viagem Europa. Nesta viagem e em outra realizada em 1925 frequentou,
em Paris, os cursos de Babinski, Djrine, Foix, Guillain e Bertrand; e em Berlim, os servios
neuropsiquitricos da Charit, alm dos servios de Daldorf, Wuhlgarten, Herzberg e Brech. Como
professor assumiu a cadeira de psiquiatria e molstias nervosas da Faculdade de Medicina de So
Paulo (1925), que havia sido criada em 1918 e ocupada por Franco da Rocha. Com o desdobramento
da cadeira, em 1935, exigiu que fosse realizado concurso, que cumpriu com brilhantismo invulgar,
sendo nomeado professor catedrtico de neurologia. A sua morte, provocada por acidente vascular
cerebral (AVC), decorreu durante uma aula sobre malarioterapia nas afeces luticas. Foi muito rica a
sua contribuio neurologia brasileira: uma importante escola neurolgica e diversas publicaes, as
quais versaram sobre variadas doenas, como esclerose em placas, encefalites epidmicas, nevralgia
citica, esclerose lateral amiotrfica de forma pseudopolineurtica, neurolues etc. Vampr foi o mestre e
o preceptor da neurologia paulista, com o desdobramento de vrias e renomadas escolas que
pontificaram os seus discpulos Adherbal Tolosa, Paulino W. Longo e Oswaldo Lange.
A criao da escola neuropsiquitrica nordestina tem como precursor Ulysses Pernambucano de
Melo Sobrinho (1892-1943), discpulo de Juliano Moreira. Ele se formou pela Faculdade Nacional de
Medicina em 1912, com a tese de doutoramento Sobre algumas manifestaes nervosas da heredo-
sfilis. Ulysses Pernambucano foi professor substituto da Clnica Neurolgica e Psiquitrica; professor
catedrtico de semiologia neuropsiquitrica e, finalmente, professor catedrtico de clnica neurolgica do
atual Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Com o
falecimento de Manuel Gouveia de Barros (1881-1938), Ulysses Pernambucano assumiu a sua
cadeira, tendo apresentado vrias obras, principalmente no terreno da neuropsiquiatria e, tambm, da
antropologia. Foi o criador e o primeiro dirigente da revista Neurobiologia, a mais antiga da rea
neuropsiquitrica em circulao da Amrica Latina, e fundador da Liga de Higiene Mental e da
Sociedade de Neurologia, Psiquiatria e Higiene Mental do Nordeste. Foi homem de pensamento e de
ao.
Celso Machado de Aquino (1912-1982) colaborou com a terceira Faculdade de Medicina do pas, a
da atual Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), fundada em 1898. O mestre Aquino fez
concurso para livre-docente (1938), sendo aprovado com a tese Hemorragia cerebral (estudo
etiopatognico). Aps concurso de ttulos foi nomeado catedrtico interino de clnica neurolgica,
substituindo Fbio de Barros. Foi nomeado regente da cadeira de neurologia da UFRGS, em 1960. Em
1946 a congregao da faculdade abriu concurso para catedrtico da cadeira. O nico candidato, Ari
Borges Fortes, foi aprovado, mas pediu licena para administrar um hospital no Rio de Janeiro alguns
anos aps. Aquino foi assistente de ensino superior em 1962, professor adjunto em 1965, professor
catedrtico em 1969 e professor titular em 1969. Em 1969 fundou o Instituto de Neurologia da Santa
Casa, sendo seu diretor at sua morte. Em 1965 o mestre j tinha se tornado tambm professor titular e
chefe do Departamento de Neurologia da ento Faculdade Catlica de Medicina de Porto Alegre, que
auxiliara a fundar e que hoje se constitui na Escola Mdica Federal Isolada, com o nome de Fundao
Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre. O professor emrito tambm participou das
fundaes da neurologia nacional junto Academia Brasileira de Neurologia, da qual foi um dos
fundadores e presidente (1968-1970).
Um discpulo de Austregsilo, o professor Octvio da Silveira, nascido no estado do Rio Grande do
Sul, foi o precursor da Escola Paranaense de Neurologia a partir de 1924, quando foi escolhido para
ser o coordenador da disciplina de neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Paran, a
qual posteriormente tornou-se Universidade Federal do Paran (UFPR). O professor Octvio da
Silveira foi membro da Academia Brasileira de Neurologia (ABN) e participou do encontro de sua
fundao no Rio de Janeiro, em 1962, tendo inclusive participado do comit de organizao do primeiro
encontro cientfico da ABN, ocorrido em Curitiba em 1963.
POCA MODERNA
A poca moderna da neurologia brasileira em essncia teve como base a reformulao do ensino
superior, a queda das ctedras, a primazia dos departamentos e a feminizao da medicina e da
prpria neurologia, alm do rpido avano tecnolgico. A preparao para essa poca tambm tem um
marco: a criao da Academia Brasileira de Neurologia, fundada na cidade do Rio de Janeiro no seu
Instituto de Neurologia, em 5 de maio de 1962. A Tabela 2.1 arrola os signatrios de sua fundao. Nos
anos 1970, o crescimento educacional foi maior na ponta do que nas bases e, na rea econmica, o
pas cresceu rapidamente, na poca do milagre econmico (1969-1973). No plano educacional
implantou-se a reforma universitria, a reforma do ensino fundamental e a consolidao do
regulamento da ps-graduao. A medicina e a neurologia em particular j encontravam beros frteis
em outros locais do Brasil, a ressaltar a Universidade de So Paulo (USP), projetada de forma
totalmente diversa da escola neurolgica mter brasileira, mais importante e com razes no reinado.
Gradualmente a neurologia foi expandindo-se, incorporando novas tcnicas, e a nosologia e nosografia
passaram a ter um apoio mais imunogentico-metablico do que simplesmente sintomatolgico ou
anatomoclnico. Novas tcnicas diagnsticas se associaram, tendo imensa repercusso a
neuroimagem. Neste contexto, a semiologia soberana ficou abalada no seu prestgio, mas jamais
poder ficar na sua importncia clnica. O incremento do nmero de neurologistas e da participao da
mulher pode ser visto nas Figuras 2.2 e 2.3. Em 22 direes da Academia Brasileira de Neurologia,
apenas em duas a mulher foi presidente: Newra Tellechea Rotta e Elza Dias Tosta da Silva (Tabela
2.2).
Tabela 2.1
Membros fundadores da Academia Brasileira de Neurologia
Tabela 2.2
Presidentes da Academia Brasileira de Neurologia
FIGURA 2.2 Composio da Academia Brasileira de Neurologia segundo o
sexo, 2010.
FIGURA 2.3 Composio da Academia Brasileira de Neurologia ao longo

de sua histria, segundo sexo e especialidade: A. Neurologia de adultos; B.
Neurologia infantil.
POCA PS-MODERNA
A poca ps-moderna da neurologia brasileira foi constituindo-se no final do sculo XX, ressaltando-se a
profunda diferena da neurologia das escolas da poca clssica. A informtica revolucionou a
comunicao e o acesso ao conhecimento e ao intercmbio entre pesquisadores em mbito nacional e
internacional. O projeto do genoma humano coincidiu com o incio da dcada do crebro, 1990. Os
estudos genticos dirigiro o desenvolvimento da neurologia para colaborar no tratamento e na
preveno de doenas durante este sculo XXI. Avanos nesta rea permitiro tratamentos para
alcanar genes ou protenas especficas causadoras de doenas. As novas aquisies em cincia
mdica no viro sem controvrsia e questes ticas devero ser ressaltadas. Todos esses avanos
esto revolucionando a neurologia e a criao de subespecialidades, com a formao crescente de
novos departamentos na ABN (Tabela 2.3). Conclui-se que a neurologia est em outro patamar, o estilo
de liderana mudou e o conhecimento to vasto que houve a necessidade de subespecializaes,
surgindo a a vantagem de lideranas facilitadoras, mais do que centralizadoras e dogmticas,
caractersticas de personalidade que podem favorecer muitas mulheres neurologistas diferenciadas
indicadas para posies no topo da carreira acadmica e/ou poltica, vencendo o teto de cristal que
a falta de avano paralelo de posies de liderana das mulheres, sem evidente barreira visvel.
Tabela 2.3
Criao dos grupos de trabalho/departamentos cientficos da Academia Brasileira de
Neurologia
Agradecimentos
Agradecemos ao Prof. Ricardo Nitrini o seu aporte biografia de Enjolras Vampr e o apoio para a
realizao deste captulo.
REFERNCIAS
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1483.
CAPTULO 3
A Neurologia como Especialidade Mdica: Uma

Interpretao Histrica
Ricardo Nitrini
O interesse pelas doenas hoje reconhecidas como do mbito da neurologia ou doenas

neurolgicas, como habitual denomin-las, foi despertado h muito e provavelmente antecede o
nascimento da prpria medicina. A epilepsia, a paralisia decorrente de um acidente vascular cerebral
(AVC) ou a demncia devem ter sido, antes de qualquer coisa, do interesse da magia e aos poucos
foram incorporadas medicina (Lyons & Petrucelli, 1987).
A maior parte das doenas neurolgicas pertencia ao campo da clnica mdica, ou do que
atualmente chamamos de medicina interna, e situava-se na rea de atuao dos mdicos que no
passado no tinham especializao definida. Uma parte tambm importante situava-se na rea de
atuao dos alienistas, denominao antiga dos psiquiatras. No pretendemos aqui analisar quando
todas as especialidades mdicas tiveram seu incio, mas muito provvel que trs delas tenham sido
as precursoras, tanto pela diferente natureza das doenas, como pelas aptides que exigem dos
mdicos que a elas se dedicam: a clnica mdica, a cirurgia e a psiquiatria.
O INCIO DA NEUROLOGIA COMO ESPECIALIDADE MDICA

Ao longo da Idade Mdia, e mesmo durante a maior parte da Idade Moderna, que se estende at a
Revoluo Francesa, em 1789, a neurologia no poderia ser caracterizada como uma especialidade
mdica.
Durante o sculo XVIII e primeira metade do sculo XIX surgiram tratados dedicados s doenas
neurolgicas produzidos por mdicos clnicos. Destacam-se os tratados de Robert Whytt (On nervous,
hyponchondrical or hysterical disease, em 1765), Charles Bell (The nervous system of the human body,
em 1830), Marshall Hall (Lectures on the nervous system and its diseases, em 1836) e Robert Bentley
Todd (Clinical lectures on paralysis, diseases of the brain and other affections of the nervous system,
em 1845) (cit. por Rose, 2010) e Moritz Heinrich Romberg (Manual de doenas nervosas do homem,
em alemo, em 1836) (cit. por Isler, 2010).
Apesar do interesse que estes tratados despertaram entre os estudantes, especialmente na
Inglaterra, e das tradues para outros idiomas, at 1860 ainda no havia, na Inglaterra, mdicos
engajados exclusivamente na neurologia (Rose, 2010).
A CORRELAO ANATOMOCLNICA
At a primeira metade do sculo XIX, a neurologia ainda no tinha encontrado o ponto de apoio que
melhor a caracteriza como especialidade: a correlao anatomoclnica. Antes disso, os sintomas
neurolgicos como tremores, paresia ou ataxia eram classificados ou agrupados por outras
caractersticas que no o seu diagnstico estrutural ou topogrfico. Neste sentido, interessante incluir
como exemplo do mtodo clnico a excelente monografia publicada em quatro partes por Guillaume
Benjamin Duchenne (1806-1875, tambm conhecido como Duchenne de Boulogne, devido a sua
cidade natal), em 1859, sobre a ataxia locomotora progressiva, que uma das melhores contribuies
ao estudo da tabes dorsalis. Apesar da cuidadosa e extensiva descrio dos sintomas, sinais e
evoluo, o autor admite que:
eu no estou ainda em condies de abordar a questo da anatomia patolgica os fatos que

formam a base deste trabalho so todos extrados de minha prtica privada nestas condies o
exame necroscpico difcil, seno impossvel. Esta questo (a da anatomia patolgica) no
pode demorar para ser resolvida ou elucidada por novas pesquisas, pois a ataxia locomotora
uma das afeces musculares mais frequentes.
(Duchenne, 1859, p. 439)
A mudana ocorreu principalmente com a escola liderada por Jean-Martin Charcot (1825-1893), em
Paris, estimulada exatamente por Duchenne de Boulogne (Finger, 2000). O captulo precedente fez as
consideraes principais sobre a importncia das contribuies de Charcot, mas teria sido muito difcil
esgotar este tema to rico. Em conjunto com Flix Alfred Vulpian, que tinha formao como histologista
e patologista, percebeu que era quase impossvel compreender e classificar os diagnsticos dos
internados sem que fossem realizados estudos patolgicos depois do bito. Assim, comearam a
realizar avaliaes e anotaes dos quadros clnicos dos pacientes internados em todas as enfermarias,
excluindo os alienados. Em uma pequena sala formaram um laboratrio de patologia e deram incio ao
processo que em alguns anos fez que as categorias mais importantes das doenas neurolgicas
fossem corretamente identificadas e correlacionadas com seus substratos anatmico e patolgico. O
mtodo anatomoclnico no foi criado por Charcot, pois j havia sido desenvolvido na Frana por
Laennec, mas foi na neurologia e a partir de Charcot que atingiu sua maior importncia. Charcot
considerava que a descrio clnica cuidadosa era o passo mais importante no diagnstico
anatomoclnico. O primeiro volume de suas Leons sur les maladies du systme nerveux foi publicado
em 1872-1873 e o segundo volume em 1877, com grande impacto sobre o desenvolvimento da
nascente neurologia. Segundo Finger (2000):
em grande parte devido aos esforos e viso de Charcot, o campo nascente e catico da
neurologia tomou a forma de uma disciplina moderna durante a segunda metade do sculo XIX.
(p. 196)
Em 1882 foi criada a primeira cadeira de Doenas do Sistema Nervoso na Escola de Medicina de
Paris, que inaugurou oficialmente a neurologia como especialidade mdica. Alguns aspectos que
fizeram os trabalhos de Charcot obterem enorme sucesso merecem destaque. O primeiro foi o cuidado
na descrio clnica apoiada em desenhos ou fotografias, que aprendeu a utilizar a partir dos trabalhos
de Duchenne de Boulogne (Finger, 2000), alm de mtodos para mensurar tremores ou para registr-
los (Goetz, 2010). O segundo foi a utilizao da pesquisa que hoje chamaramos de multidisciplinar,
com o apoio de patologistas com quem pde colaborar e, tambm, aperfeioar-se neste campo, alm
de fotgrafos que tentavam capturar os movimentos dos pacientes com mltiplas lentes. O terceiro e
no menos importante foi ter trabalhado com um grupo grande de colaboradores com quem realizou
importantes descobertas, formando discpulos que constituem um dos mais distinguidos grupos de
neurologistas da histria da especialidade.
Em poucos anos, cadeiras de doenas do sistema nervoso (ou mais simplesmente de neurologia)
foram criadas na Europa, nos Estados Unidos e na Argentina (Aarli & Stien, 2010; Allegri, 2010;
Freemon, 2010; Rose, 2010). No Brasil, Joo Vicente de Torres Homem publicou o livro Lies sobre
as molstias do sistema nervoso, em 1878, mas a primeira cadeira de neurologia, separada da
psiquiatria, foi criada em 1912 na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, tendo Antonio Austregsilo
Rodrigues Lima como o primeiro professor de neurologia (Gomes, 1997; Reimo, 1999).
Tambm na segunda metade do sculo XIX foram iniciadas, em Queen Square, Londres, as
atividades do Hospital Nacional para os Paralisados e Epilpticos, mais tarde Instituto Nacional de
Neurologia de Londres. Entre os grandes expoentes da neurologia da Gr-Bretanha destacou-se John
Hughlings Jackson (1835-1911), considerado o Pai da Neurologia Inglesa (Critchley & Critchley, 1998).
A criao de sociedades de neurologia, que serviu como marcadora da existncia de considervel
nmero de neurologistas em uma regio ou pas, tambm se iniciou no fim do sculo XIX com a
Associao Neurolgica Americana, nos Estados Unidos, em 1875 (Freemon, 2010), a Sociedade
Neurolgica de Londres, em 1886 (Rose, 2010), e a Sociedade Francesa de Neurologia, em 1893
(Clarac & Boller, 2010). Peridicos especialmente dedicados neurologia surgiram na Inglaterra com o
Journal of Nervous and Mental Disease, em 1876, e Brain, em 1878 (Rose, 2010). Na Frana, a
Revue Neurologique teve seu nmero inicial em 1897 (Clarac & Boller, 2010).
Tanto na Frana como na Inglaterra, onde se originou a neurologia como a entendemos hoje, o
desenvolvimento inicial deu-se com o envolvimento de mdicos clnicos que nela se especializaram,
enquanto em outros pases, como Alemanha, Dinamarca e mesmo nos Estados Unidos, a neurologia
originou-se principalmente a partir dos mdicos psiquiatras (Aarli & Stien, 2010; Isler, 2010). Na
Alemanha e nos pases de lngua alem, inversamente do que ocorria na maioria dos pases europeus
e nos Estados Unidos, a Psiquiatria era uma especialidade com alicerces muito fortes na anatomia e na
anatomia patolgica e, de certo modo, aproximava-se do que hoje chamaramos de neuropsiquiatria.
Mas interessante verificar que, quando Emil Kraepelin (1856-1926), o mais importante psiquiatra de
seu tempo, e que teve Alois Alzheimer (1864-1915) como chefe de seu laboratrio de anatomia
patolgica em Munique, foi convidado para assumir a cadeira de Neuropsiquiatria da Policlnica de
Berlim, aceitou faz-lo desde que fosse criada outra cadeira de neurologia. Como seu pedido foi
negado, Kraepelin recusou o convite (Isler, 2010).
Wilhelm Erb (1840-1921), em 1880, comeou sua luta pela separao entre neurologia e psiquiatria,
pois achava que no era possvel, para um indivduo, ter suficiente conhecimento em ambos os
campos. Em 1906 Erb tornou-se o primeiro presidente da Sociedade Alem de Neurologia, mas a
diviso entre ambas as especialidades ocorreu na Alemanha somente em 1970 (Isler, 2010).
A NEUROLOGIA COMO UMA ESPECIALIDADE PECULIAR

Quando a neurologia foi alada categoria de especialidade mdica, algumas outras j haviam
alcanado este estgio, como psiquiatria, cirurgia, oftalmologia, otorrinolaringologia, dermatologia (e
sifiligrafia) e pediatria (Lyons & Petrucelli, 1987). O que a torna a neurologia to especial?
O mtodo diagnstico em neurologia

A caracterstica mais marcante da especialidade o mtodo exigido para o correto diagnstico clnico.
Em nenhuma outra especialidade ocorre to frequentemente o fato de que um mesmo tipo de sintoma,
como tontura, fraqueza de um membro ou alterao da sensibilidade, possa ser causado por leses ou
disfunes em tantos stios ou localizaes dentro do organismo. O neurologista vale-se do mtodo de
diagnstico neurolgico para, a partir da anamnese, caracterizar o sintoma ou as sndromes que lhe
permitiro, mediante a utilizao de conhecimentos de anatomia e de fisiologia do sistema nervoso,
atingir o diagnstico topogrfico ou a localizao da leso ou disfuno. Sem este passo, que
usualmente bem mais simples nas outras reas da medicina, quase impossvel atingir o correto
diagnstico nosolgico ou etiolgico. Conhecimentos de anatomia e fisiologia do sistema nervoso,
aliados ao treinamento no mtodo diagnstico, so itens essenciais para a formao de um
neurologista. Em seguida sero os conhecimentos de epidemiologia, de neuroimagem e de
neuropatologia que permitiro o diagnstico nosolgico. O desafio que muitos casos neurolgicos
apresentam ao diagnstico uma das facetas que mais motivam a busca pela especialidade por jovens
mdicos que se fascinam pelas caractersticas intelectuais do mtodo neurolgico. Talvez por isso
Arthur Connan Doyle, o genial criador de Sherlock Holmes, tenha escolhido uma doena neurolgica
a tabes dorsalis para o tema de sua tese de doutorado (Rodin & Key, 1982).
reas de interface
Outro aspecto que torna a neurologia uma especialidade peculiar a grande quantidade de reas de
interface com outras especialidades, desde a psiquiatria, oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia,
urologia, passando pelas especialidades da medicina interna. Para o neurologista importante ter
conhecimento sobre os temas dessas outras especialidades que tm estreitas relaes com a
neurologia. Como educadores, cabe aos neurologistas instrurem os mdicos de outras especialidades
nos conhecimentos neurolgicos necessrios para a compreenso do diagnstico e da conduta
neurolgica em tais temas.
O neurologista como pesquisador

Mais interessante ainda o papel do neurologista como pesquisador durante o exerccio da medicina.
Doenas neurolgicas podem ser interpretadas como responsveis por experimentos naturais que
tm permitido aos neurologistas ir, muitas vezes, alm dos achados obtidos em laboratrio (Critchley &
Critchley, 1998). Muito do que sabemos sobre a neurofisiologia, especialmente no que tange s funes
mais complexas, impossveis de serem pesquisadas em animais, foi obtido por neurologistas ao
observar pacientes com diferentes tipos de comprometimento neurolgico. H muitos exemplos, entre
os quais os estudos da linguagem, da memria, das gnosias, do comportamento de tomada de
deciso, entre tantos outros. A leso causada pela doena neurolgica pode dissociar uma funo que,
em condies normais, encontra-se to intrincada que muito dificilmente analisvel. Assim, por
exemplo, a partir da observao de casos com transtornos da memria explcita foi possvel descobrir a
existncia da memria implcita, e de casos com diferentes formas de afasia foi possvel compreender
como os sistemas funcionais ou rede de conexes organizam-se no sistema nervoso. Com o avano
das tcnicas de neuroimagem estrutural e funcional, esta contribuio dever crescer ainda mais nos
prximos anos.
O MBITO DA NEUROLOGIA
A neurologia, pela prpria caracterstica ubqua do sistema nervoso, uma especialidade muito ampla,
como tambm demonstravam as reas de interface anteriormente mencionadas. Ainda, a origem da
neurologia a partir da clnica mdica e tambm da psiquiatria permite antever a amplitude da
especialidade. O que deve ser questionado agora : a quais doenas atende um neurologista?
A resposta a esta pergunta no pode ser a mesma para todos os pases e centros. Em alguns pases
os neurologistas atendem doentes que so preferencialmente atendidos por outros especialistas noutros
pases. Mas existe um agrupamento de doenas que forma o ncleo de atendimento de um
neurologista.
Em estudo realizado por Hirtz et al. (2007), os autores procuraram dados sobre a prevalncia e
incidncia de 12 doenas neurolgicas por eles consideradas mais comuns. As mais frequentes, em
ordem decrescente, foram: enxaqueca, AVC (stroke, no original), doena de Alzheimer, epilepsia,
transtornos do espectro autista, doena de Parkinson, sndrome de Tourette, esclerose mltipla, paralisia
cerebral e esclerose lateral amiotrfica. Duas outras tambm consideradas comuns no continham
dados na literatura em quantidade suficiente para permitir estimar a prevalncia e a incidncia: leso
traumtica do encfalo e leso traumtica da medula espinal.
Em estudo realizado em So Paulo, Ferri-de-Barros e Nitrini (1996) avaliaram os diagnsticos de
pacientes atendidos em ambulatrio de triagem de neurologia de adultos de um hospital universitrio
pblico durante 20 meses, entre os anos de 1983 e 1984. Foram atendidos 1.815 pacientes, dos quais
263 no tinham problemas neurolgicos e foram encaminhados a outras clnicas classificados como
erros de triagem. Transtorno mental foi o diagnstico principal em 229 casos, que foram
encaminhados clnica psiquitrica. Os 1.323 casos restantes tiveram os diagnsticos sindrmicos ou
nosolgicos apresentados na Tabela 3.1 (reproduzida com autorizao de Arquivos de Neuro-
Psiquiatria).
Tabela 3.1
Diagnsticos preliminares de casos encaminhados triagem da clinica neurolgica do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Traumatismo cranienceflico 52 3,93

Polineuropatia 46 3,48
Alcolica 36
Outras 10
Sndrome vestibular 43 3,25
Paraparesia crural espstica 37 2,80
Sndrome extrapiramidal 19 1,44
Parkinson 12
Outras 7
Sndrome demencial 12 0,91
Sndrome de hipertenso intracraniana 12 0,91
Paralisia facial 12 0,91
Hemorragia menngea 11 0,83
Cervicobraquialgia 11 0,83
Neurocisticercose 10 0,76
Leso do plexo braquial 10 0,76
Lombociatalgia 9 0,68
Tnel do carpo 9 0,68
Sncope 9 0,68
Provvel tumor enceflico 8 0,60
Doena do neurnio motor 8, 0,60
Neuralgia de trigmeo 7 0,53
Esclerose lateral amiotrfica 6 0,45
Neurite herptica 5 0,38
M iopatia 4 0,30
Esclerose mltipla 4 0,30
M iastenia gravis 3 0,23
Degenerativa espinocerebelar 3 0,23
Paralisia radial 2 0,15
Oligofrenia 2 0,15
Opsoclonus 2 0,15
M ultineurite 2 0,15
Subtotal 1292 97,64
Outras 31 2,34
Total de pacientes 1323 100
H semelhanas e diferenas entre os dois estudos, decorrente em grande parte das metodologias
empregadas. Destaque-se que o estudo brasileiro refere-se exclusivamente a pacientes adultos. Em
ambos os estudos, cefaleia (ou enxaqueca) foi o diagnstico mais frequente e tambm em ambos, AVC
e epilepsia estiveram entre os mais constantes. Chama a ateno o fato de que transtorno mental foi o
terceiro diagnstico mais frequente no estudo brasileiro, reforando a necessidade e a importncia do
conhecimento de Psiquiatria para o neurologista.
Uma maneira interessante de avaliar as doenas do mbito neurolgico foi reportada por Ropper e
Samuels ao adaptarem o estudo de Donaghy et al. realizado na Gr-Bretanha. Os autores avaliaram
de duas perspectivas: a de prevalncia na comunidade e a de incidncia na prtica clnica de um
neurologista (evidentemente do local do estudo). Foram mais prevalentes na comunidade, nesta
ordem: enxaqueca, seguida de cefaleia por tenso crnica, AVC, doena de Alzheimer, epilepsia,
tremor essencial, esclerose mltipla, sndrome da fadiga crnica, doena de Parkinson, sintomas
motores no explicados, neurofibromatose e miastenia gravis. Quando avaliada quanto incidncia na
prtica clnica, a ordem foi um pouco diferente: AVC, sndrome do tnel do carpo, epilepsia, paralisia de
Bell, tremor essencial, doena de Parkinson, tumor cerebral, esclerose mltipla, arterite de clulas
gigantes, enxaqueca, sintomas motores no explicados e neuralgia do trigmeo. Como se pode
verificar, a incidncia na clnica bastante dependente do que encaminhado ao neurologista pelos
outros mdicos e varia muito mais do que a prevalncia das doenas neurolgicas.
Constata-se que o espectro de doenas ou sndromes neurolgicas que atende um neurologista
bastante amplo, indo de doenas topograficamente associadas ao crtex cerebral, como a epilepsia, at
as miopatias. Todas se encontram unidas pelos sintomas comuns que causam e pelo fato de que seus
diagnsticos so mais corretamente atingidos com a utilizao do mtodo neurolgico anteriormente
descrito.
Caberia repetir aqui a questo levantada por Erb, em 1880, quando pretendia separar a neurologia e
a psiquiatria baseando-se na hiptese de que no era possvel para um indivduo ter suficiente
conhecimento em ambos os campos (Isler, 2010). possvel a um neurologista atual ou em um futuro
prximo ter ou vir a ter conhecimentos suficientes sobre todas as doenas e sndromes neurolgicas?
Ou devem ser criadas subespecialidades?
A resposta a esta questo no simples e depende do nvel em que a especialidade considerada,
como veremos.
A NEUROLOGIA COMO ESPECIALIDADE QUE COMPORTA

DIVERSAS SUBESPECIALIDADES
Apesar da amplitude da neurologia, o neurologista deve ser formado de modo a ser capaz de atender a
pacientes que apresentem quaisquer dos transtornos neurolgicos. Como j dito, o mtodo de
diagnstico neurolgico o mesmo para todos os transtornos, e durante a residncia mdica o
neurologista deve ser preparado para atender a todos os casos e ser capaz de fazer os diagnsticos
sindrmico e topogrfico, com os quais poder atingir o diagnstico nosolgico e definir a conduta
utilizando seus conhecimentos j adquiridos ou mediante pesquisa da literatura pertinente. Portanto a
resposta : sim, o neurologista atual ou de um futuro prximo dever estar preparado para atender a
todas as doenas e sndromes neurolgicas.
Este neurologista poder atender muito bem a maioria dos doentes neurolgicos, mas haver casos
especialmente complexos que podero ser encaminhados a um neurologista que tenha desenvolvido-
se mais em uma subespecialidade. Ao trmino da residncia mdica, o neurologista poder completar
estgio adicional que lhe permita especializar-se em alguma das diversas subreas da neurologia,
como epilepsia, cefaleia e dor, doenas do sistema nervoso perifrico e msculos, transtornos
cognitivos e comportamentais, transtornos do movimento, neuroimunologia, neurointensivismo, entre
outras.
As vantagens da subespecializao so evidentes particularmente para a pesquisa e o avano dos
conhecimentos. tambm importante o contato do residente durante o perodo de formao com os
diversos subespecialistas. No entanto, para o atendimento da maioria dos transtornos neurolgicos, a
subespecializao no necessria. E a formao como neurologista essencial para o futuro
subespecialista.
DA NEUROLOGIA PARA AS NEUROCINCIAS CLNICAS

Como j citado, o mtodo neurolgico com base na correlao anatomoclnica trouxe muitas
contribuies para a compreenso da organizao do sistema nervoso em condies normais e
patolgicas, permitindo transformar o neurologista no neurocientista clnico por excelncia. Mas
esbarrava numa dificuldade considervel: o encfalo era praticamente indevassvel in vivo, e somente
os estudos neuropatolgicos post-mortem permitiam definir com exatido quais reas estavam afetadas
e como. O advento das tcnicas de neuroimagem modificou muito este panorama.
As novas tcnicas
Aqueles que viveram como neurologistas o perodo que antecede o advento do uso habitual da
tomografia axial computadorizada (TAC) e, mais tarde, da ressonncia magntica (RM) como
instrumentos diagnsticos so capazes de constatar o formidvel impacto que a neuroimagem teve
sobre o desenvolvimento dos conhecimentos neurolgicos. A TAC comeou a ser utilizada no incio da
dcada de 1970, e a RM teve uso clnico a partir de 1980, tendo surgido, nessa mesma poca, os
mtodos de neuroimagem funcional baseados em radioistopos como a tomografia por emisso de
psitrons (PET) e a tomografia computadorizada por emisso de fton nico (SPECT), e, mais tarde a
RM funcional. Todos esses mtodos de neuroimagem vm experimentando considervel avano com
a incorporao de novas tcnicas, o que tem tornado progressivamente mais simples utilizar o mtodo
de correlao anatomoclnica in vivo. E, neste campo da neuroimagem, muito ainda est por vir.
Outra grande dificuldade que enfrentavam os neurologistas dependia de caractersticas comuns a
muitas doenas neurolgicas que se incluem no grupo das doenas degenerativas, sobre as quais
faltava definir a natureza ou a etiologia das alteraes. O avano dos conhecimentos da biologia
molecular est permitindo compreender a fisiopatologia de muitas doenas incurveis e at mesmo
anteriormente incompreensveis quanto etiologia e que comeam a ter fisiopatologias desvendadas.
As doenas psiquitricas, que outrora admitiam a subdiviso entre orgnicas de interesse maior da
neurologia e funcionais campo primordial da Psiquiatria passaram a ser avaliadas tambm com
o mtodo de correlao anatomoclnico, agora com a ajuda das novas tcnicas, principalmente de
neuroimagem. Neste sentido, a psiquiatria, que tinha afastado-se muito da neurologia e da medicina,
voltou a aproximar-se da neurologia nas ltimas duas dcadas.
Pesquisas em neurocincia
At recentemente, as pesquisas em neurocincia dividiam-se em pesquisas laboratoriais, que tinham
obtido a maior parte dos avanos nas neurocincias, e pesquisas clnicas realizadas por neurologistas.
Muitos prmios Nobel foram obtidos por pesquisadores da rea bsica com estudos de neuroanatomia,
neurofisiologia e bioqumica ligadas s neurocincias ou pesquisas com animais, como Ivan Pavlov,
Santiago Ramn y Cajal, Camilo Golgi, Charles Sherrington, Edgard Adrian, Henry Dale, Otto Loewi,
Joseph Erlanger, Herbert Gasser, John Eccles, Ragnar Granit, David Hubel, Torsten Wiesel, Roger
Sperry, Rita Levi-Montalcini, Arvid Carlsson, Paul Greengard e Eric Kandel. Nas neurocincias clnicas,
ou pelo menos mais prximas da neurologia, poucos conseguiram, merecendo destaque os prmios
Nobel obtidos por Julius Wagner-Jauregg, Hans Berger (que foi impedido de receber o prmio pelo
governo nazista), D. Carleton Gajdusek e Stanley Prusiner.
Os avanos recentes de neuroimagem e de biologia molecular tornaram mais acessvel o estudo
das doenas do sistema nervoso aos pesquisadores provenientes de outras especialidades mdicas e
no mdicas, que em conjunto podem ser chamados de pesquisadores em neurocincias clnicas. As
neurocincias clnicas provavelmente tero um grande avano neste sculo e possvel que muitas
grandes e importantes descobertas venham a ocorrer neste campo.
O FUTURO
Pode parecer estranho encerrar este pequeno captulo que faz parte da histria da neurologia com
comentrios sobre o futuro da especialidade, mas o grande interesse do estudo da histria, alm do
prazer intelectual de saber como e por que os fatos ocorreram, compreender o momento presente e
tentar vislumbrar o que ocorrer no futuro.
De certo modo, o neurologista pode estar se sentindo ameaado pelo avano de grande nmero de
neurocientistas clnicos sobre reas que at recentemente eram quase de seu exclusivo domnio.
Atitudes corporativas de defesa da especialidade devero ser limitadas ao melhor interesse dos
doentes, estabelecendo, sempre que possvel, os limites entre a clnica e a pesquisa. Mas no h
dvida de que a melhor atitude da neurologia ser abrir as portas para a intensa cooperao de todas
as outras disciplinas que se interessam pelo estudo do sistema nervoso e das doenas que o
acometem. O campo de ao da neurologia e do neurologista tender a crescer, a qualidade do
atendimento dos doentes, a melhorar, e as pesquisas, a atingir nveis cada vez mais elevados, se
formos capazes de atuar com estruturas multidisciplinares em todos os nveis. O exemplo de Charcot
cabe mais uma vez neste contexto.
Entre todos os desafios que as cincias contemplam, compreender o crebro e as doenas que o
acometem um dos maiores e encontramo-nos em um ponto em que grandes descobertas esto por
acontecer. O neurologista pode ser, alm do mdico que cuida de seu paciente, o participante ativo de
pesquisas multidisciplinares que ajudaro, por meio de pesquisas em doenas muito comuns, como as
doenas de Alzheimer e de Parkinson, por exemplo, a melhorar o futuro da prpria espcie humana.
REFERNCIAS
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PA R T E 2
Semiologia e Exames Complementares em
Neurologia
ESBOO
Captulo 4: O Exame Neurolgico

Captulo 5: Lquido Cefalorraquidiano Parte I
Captulo 6: Lquido Cefalorraquidiano Parte II
Captulo 7: Eletroencefalografia
Captulo 8: Potencial Evocado
Captulo 9: Eletroneuromiografia
Captulo 10: Estimulao Magntica Transcraniana: Aplicaes em Neurologia
Captulo 11: Doppler Transcraniano
CAPTULO 4
O Exame Neurolgico
Pricles MaranhoFilho e Marcos Martins da Silva
Os doentes devem ser vistos, ouvidos e tocados.
Hipcrates
Alguns autores afirmam que a especialidade neurolgica teve seu incio em 1664, quando o filsofo e
mdico britnico Thomas Willis, no seu famoso livro Cerebri Anatome, cunhou a expresso neurologia,
definindoa como: a doutrina ou o ensinamento dos nervos.
Historicamente, a neurologia sempre foi observada de modo ambguo por quem dela se aproximou,
com reservas por alguns e sincera admirao por outros. Com reservas por carregar a injusta fama de
ser especialidade de difcil compreenso, e com admirao por fornecer meios para a realizao de
diagnsticos precisos na sua localizao.
O sistema nervoso e o sistema endcrino so intrinsecamente voltados para a integrao dos
demais sistemas e aparelhos. Dos pontos de vista anatmico e estrutural, o sistema nervoso est
presente em todos os segmentos corporais. Sua onipresena constatada mesmo em estruturas
avasculares como a crnea.
Na confeco do diagnstico neurolgico, como em outras especialidades mdicas, tomamos por
base trs etapas principais: a anamnese, o exame fsico e os exames complementares.
O exame neurolgico (EN) o instrumento do qual nos utilizamos para escrutinar o sistema nervoso
e representa uma evoluo natural do mtodo diagnstico anatomoclnico, tendo sido iniciado pelo
francs RenThephile Laennec (17611826) e aperfeioado pelo primeiro professor de neurologia,
Jean Martin Charcot (18251893), na Frana do sculo XIX.
Apesar dos espetaculares avanos das neuroimagens, que transformam o complexo ato diagnstico
em simples variaes de densidades ou intensidades, quase suprimindo a necessidade do exame fsico
cuidadoso, a propedutica neurolgica aperfeioase e cresce a cada momento graas s inmeras
contribuies de investigadores interessados na explorao desarmada do sistema nervoso. Com isso,
atualmente possumos recursos j validados que nos do uma avaliao mais funcional e capaz de
fornecer at mesmo dados prognsticos. Cabe a ns, neurologistas, aperfeioar cada vez mais esta fina
propedutica, trazendoa para o campo estritamente cientfico, consignando valores de sensibilidade e
especificidade aos sinais que, de outra forma, no passariam de curiosidades de beira do leito.
Neste captulo descrevemos pontualmente os principais itens do EN ressaltando algumas novas
contribuies ao arsenal semitico, como a pesquisa do dficit motor sutil e a avaliao do equilbrio
esttico e dinmico, sugerindo que tais avaliaes faam parte do EN de rotina.
Por motivos prticos e didticos, quando realizamos o EN, setorizamos o sistema nervoso em
diversas partes de limites pouco precisos. De acordo com alguns livrostextos especializados e dados
fornecidos pela Academia Americana de Neurologia, 94 diferentes elementos podem ser obtidos por
meio do EN. Isso contribui para que cerca de 73% dos pacientes com doena neurolgica tenham seus
diagnsticos estabelecidos ao final da histria e do exame fsico.
A ordem na qual o EN realizado no o mais importante, mas sim a fidelidade na repetio
sistemtica de um determinado roteiro ou sequncia para que nenhum aspecto reste negligenciado.
Vale lembrar que, no raro, a pea que falta para a concluso diagnstica sempre esteve presente, mas
deixou de ser percebida simplesmente por no haver sido procurada.
INSPEO GERAL
A inspeo geral de fato parte integrante do exame fsico geral e comum a todas as especialidades.
Na verdade, impressionam a lista e a variedade de sinais que podem ser encontrados com a simples
observao, antes mesmo de se tocar no paciente. Observe a face e a postura como um todo, como
est vestido e se possui higiene aparente adequada. Se est triste, eufrico, atento ou distrado. Se
receptivo, faz contato visual, aperta sua mo com firmeza e se as palmas esto midas. Desde j
estamos obtendo tambm dados referentes ao estado mental, que ser abordado mais adiante.
Chama ateno a presena de ptose, estrabismo ou cicatrizes? Os dentes esto conservados? H
queda parcial das sobrancelhas (madarose)? Paralisia ou paresia facial (Figura 4.1)? Lembrese de
que nas mulheres (e nos homens) a maquiagem pode estar escondendo manchas vinhosas (doena
de SturgeWeber), mancha hipercrmica (neurofibromatose), equimoses (traumas) ou queimadura
retrtil.
FIGURA 4.1 Paresia facial central direita. Leso frontal esquerda num
pacienteassintomtico.
Especificamente na neurologia, diversas fcies so to caractersticas que praticamente selam o

diagnstico: fcies em machadinha (distrofia miotnica de Steiner) (Figura 4.2), fcies caracterstica da
sndrome de Down, fcies macilenta do hipotireoidismo, pregueada do sofredor de cefaleia em salvas
ou com extremidades aumentadas na acromegalia (Figura 4.3).
FIGURA 4.2 Fcies em machadinha. Doena de Steiner.

FIGURA 4.3 Fcies acromeglica e macroglossia.
Outras fcies so denominadas inclusive pela enfermidade que representam, como a parkinsoniana
(hipomimia facial com anedonia) e a miastnica (ptose, oftalmoplegia e paralisia facial assimtrica e
flutuante); paralisia ramuscular do nervo facial ou a fcies leonina na lepra. Fcies mais significativas
geralmente expressam facomatoses (doena de SturgeWeber, neurofibromatose, esclerose tuberosa
etc.), com seus estigmas tumorais e manchas hipercrmicas, hipocrmicas ou vinhosas.
A palavra (a fala) firme ou trmula? A linguagem adequada? Parece haver disartria ou afasia?
Lembrar que queilite angular sugere avitaminose B, distrbios trficos nas extremidades e neuropatia
perifrica.
H alguma deformidade estruturada, como pescoo curto, escoliose ou ps anormalmente cavos e
com dorso elevado (Figura 4.4)?
FIGURA 4.4 Ps anormalmente cavos. Neste caso, estigma de neuropatia
sensitivo-motora hereditria.
Observe a presena de movimentos involuntrios do tipo: tremor (movimento oscilatrio rtmico),

mioclonias (abalos envolvendo um ou mais msculos, arrtmicos e semelhantes reao ao choque
eltrico), coreia (movimentos sem propsito, rpidos, breves, leves, irregulares e assimtricos
associados hipotonia), hemibalismo (semelhante coreia, porm mais duradouros, mais proximais e
mais explosivos), atetose (movimentos lentos, mais contnuos, ondulantes, acompanhados de
hipertonia), distonia (movimentos semelhantes atetose, mas envolvendo pores maiores do corpo e
torcionais).
Equilbrio esttico ou esttica

Se considerarmos apenas as aferncias, o equilbrio depende fundamentalmente da integridade da
propriocepo (particularmente a noo de posio segmentar), da viso e da funo vestibular. Se
duas destas funes estiverem preservadas, o equilbrio se mantm.
Tradicionalmente, a pesquisa do equilbrio esttico se restringe, quase exclusivamente, pesquisa do
sinal de Romberg (1851), visando avaliao proprioceptiva. Mas isso pouco.
Atualmente, o EN possui recursos tanto para a avaliao do equilbrio esttico quanto do dinmico
(leia-se exames da esttica e da marcha), que nos aproximam mais da vida real, promovendo um
carter mais funcional, j que avalia melhor o sistema vestibular. Por meio destes recursos j
validados possvel uma observao mais acurada, inclusive quanto possibilidade percentual
dos riscos de queda, aspecto fundamental na avaliao neurolgica dos pacientes idosos. Para tal o
neurologista necessita adaptar-se e utilizar, alm dos seus tradicionais instrumentos de exame, tambm
o cronmetro, a rgua, a cadeira de braos e uma espuma especfica, material este que
mencionaremos a seguir.
Sinal de Romberg
Teste: paciente preferencialmente sem calados, tornozelos encostados um no outro, braos cruzados
na frente do trax, inicialmente de olhos abertos fixando um alvo a sua frente a cerca de 60 cm,
mantendo-se assim por cerca de 30 segundos. A seguir, na mesma posio, com os olhos fechados
por mais 30 segundos1.
Alterao: para se interromper a prova, j que obviamente no necessrio que o examinando caia,
basta abrir os olhos, dar uma passada lateral, afastar os braos do corpo ou oscilar de modo a
ameaar cair.
Este teste afere muito mais a funo proprioceptiva, com e sem o controle visual. Geralmente,
pessoas com mais de 79 anos so capazes de manter-se nesta posio com os olhos fechados por 30
segundos.
O sinal de Romberg, quando consistentemente positivo para um dos lados e aps breve latncia,
sugere disfuno vestibular homolateral. Queda imediata para qualquer lado sem latncia sugere
disfuno cordonal posterior. Habitualmente o paciente cerebelar j encontra dificuldade ao juntar os ps
e esta dificuldade no aumenta se fechar os olhos, salvo se houver concomitante prejuzo na
propriocepo ou na funo vestibular.
Romberg p ante p (Romberg tandem ou sharpened)

Esta prova de sensibilizao deve sempre ser realizada. Tambm afere o sistema proprioceptivo,
porm, devido ao maior grau de dificuldade, o paciente deve recorrer a outras estratgias para manter-
se de p.
Teste: mantendo-se na mesma postura da pesquisa do sinal de Romberg (braos cruzados na frente
do trax e fixando o olhar num alvo prximo), solicite que o examinando agora coloque os ps em
linha, sendo um na frente do outro. Insista para que os ps fiquem alinhados, e no formando algum
ngulo. Inicialmente de olhos abertos e depois de olhos fechados, mantendo-se assim por 30 segundos
cada vez (Figura 4.5).
FIGURA 4.5 Pesquisa do sinal de Romberg tandem de olhos abertos.
Decorrente da base reduzida, obviamente torna-se mais difcil manter o equilbrio. A perna que
fornece estabilidade a de trs, mas, independente disso, o indivduo normal deve conseguir
permanecer assim por pelo menos 30 segundos.
Alterao: o teste deve ser encerrado quando o indivduo modifica a posio dos ps, abre os olhos
na segunda etapa ou afasta os braos do corpo. Estas atitudes encerram a manobra. O Romberg
tandem pode ser positivo nas vestibulopatias crnicas e em algumas pessoas acima de 65 anos.
Pesquisa da esttica sobre um p s (single leg stance)

Afere diretamente a capacidade do individuo para se manter em equilbrio esttico, mesmo estando
apenas sobre um dos ps.
Teste: braos cruzados na frente do trax e fixando o olhar num alvo prximo ( 1m), solicite que o
examinando eleve uma perna (pode ser tanto para trs mais fcil quanto para frente), mas sem
encostar uma na outra, mantendo-se assim por 30 segundos.
Alterao: pare o cronmetro se o examinando encostar uma perna na outra, se o p apoiado se
mover serpiginosamente no cho, se o p elevado tocar o cho ou se o paciente afastar os braos do
corpo.
Repita o teste da mesma forma, s que agora com os olhos fechados. Interrompa a contagem de
tempo seguindo os mesmos critrios, mas acrescentando a abertura ocular.
Embora a habilidade de manter-se equilibrado sobre um p geralmente diminua com a idade, dados
normativos j foram aferidos de tal maneira que indivduos considerados saudveis entre 60 e 69 anos
de idade, estando de olhos abertos, so capazes de se manter em equilbrio por pelo menos 5 a 10
segundos sobre um p s, sem diferena significativa entre o p direito e o esquerdo.
Esta avaliao nos fornece indcios de se o indivduo tem capacidade de subir escada pisando em
degraus individualmente ou caminhar com segurana no escuro (ir ao banheiro durante noite).
Teste clnico de integrao sensorial e equilbrio (modificado)

(modified clinical test sensory integration and balance [mCTSIB])
Trata-se de um teste idealizado por Shumway-Cook e Horak em 1986 e introduzido como teste clnico
no ano seguinte. Na avaliao do equilbrio esttico, este talvez seja o teste mais importante, reunindo
numa mesma prova quatro posies. De certa forma, uma extenso do teste de Romberg, avaliando
as funes proprioceptivas vestibulares e visuais no controle postural. prospectivo quanto ao risco de
queda e no necessita de treinamento prvio.
Material necessrio: espuma de alta densidade e padronizada de 6 cm de espessura. Preo mdio
da espuma: US$ 100.
Teste:
Posio 1: de p, tornozelos encostados um no outro, braos cruzados sobre o trax, olhos abertos
com olhar distante. Manter-se assim por 30 segundos.
Posio 2: posio 1 com os olhos fechados por 30 segundos.
Posio 3: posio 1 sobre a espuma por 30 segundos (Figura 4.6).
FIGURA 4.6 Pesquisa da esttica sobre a espuma. Posio 3 do mCTSIB.
Posio 4: posio 2 sobre a espuma por 30 segundos.

Deve-se atentar no somente para o blano em cada posio, mas tambm para o tempo que o
idivduo consegue permanecer em cada uma delas. Cada posio deve ser repetida trs vezes e
deve-se considerar o melhor escore.
Graduao: 1 = balano mnimo; 2 = balano leve; 3 = balano moderado; 4 = perda do equilbrio.
Alterao: pare o cronmetro quando o indivduo mover os braos da posio original ou abrir os
olhos nas fases em que deveriam estar fechados.
Pacientes com disfuno ou perda da funo vestibular unilateral descompensada apresentam
grande dificuldade de permanecer de p sobre a espuma e de olhos fechados.
O mCTSIB se correlaciona muito bem com os resultados obtidos na avaliao do equilbrio feita pela
posturografia. Preo mdio do aparelho Equitest para o exame: US 18.000.
Teste de alcance funcional (TAF) (functional reach test)
Idealizado por Dunca PW, Studenski S. et al., em 1990, este teste bem simples de ser executado.
Afere a margem de estabilidade no incio da atividade e se correlaciona muito bem com os centros de
presso aferidos numa plataforma de estabilometria (cerca de R$ 8.000).
Material necessrio: rgua de 1 m de comprimento fixada na parede (cerca de R$ 10) e na altura
do ombro do examinando.
Teste: o indivduo se coloca de p paralelo parede, com a rgua na posio horizontal fixada na
parede com velcro, na altura do ombro (por isso a rgua deve ser mvel). Eleva o membro superior
mais prximo da parede com a mo fechada, segurando um estilete (lpis ou caneta), que serve como
marcador inicial na rgua. Sem encostar o corpo ou o brao na parede e sem elevar os ps do cho,
que se encontram um pouco separados (na distncia dos ombros), flexiona o tronco para frente,
tentando alcanar a maior distncia possvel. A distncia alcanada aferida na rgua em centmetros.
Graduao:
Alcance de 25 cm ou mais = NORMAL
De 15 a 25 cm = 2 mais risco de queda
At 15 cm = 4 mais risco de queda
No alcanar 2 cm (ou menos) = 8 mais risco de queda
Repita a prova trs vezes antes de consignar o valor do TAF.
Alterao: encostar-se parede ou mover os ps.
Exame da marcha ou equilbrio dinmico

Cada indivduo anda de um modo que lhe nico, notando-se inclusive clara influncia da sua
personalidade e do seu estado emocional. No raramente suspeitamos da aproximao de um amigo
s de escutar suas passadas.
A deambulao, apesar de aparentemente trivial, depende da integridade de tantos setores do
sistema nervoso, que tende a funcionar como a bssola do EN a nos orientar na direo do diagnstico.
Segundo Gilles de la Tourette, na marcha normal o indivduo que se desloca; na patolgica a
doena que gera o andar. Isso decorre do fato de que as marchas consideradas tpicas nas doenas
neurolgicas so respostas adaptativas s limitaes impostas por cada mazela.
Acostume-se a observar a marcha no mximo de aspectos possveis j no exato momento em que o
paciente adentra o recinto onde ser examinado.
Alguns padres de marcha so to estereotipados que o diagnstico nosolgico emprico (s de ver)
se impe com pouca chance de erro.
Partindo da marcha normal, vejamos alguns dos principais padres de marcha.
Normal ou atpica. Apesar das particularidades individuais, as pessoas saudveis compartilham, ao
caminhar, muitas caractersticas em comum. O olhar dirigido para frente e s se volta para baixo
quando circunstncias eventuais exigem maior ateno e cautela. O ritmo regular, e as passadas,
homogneas, de tal forma que se podem comparar distncias simplesmente contando passos. Partindo
da posio em p com os ps juntos, deslocamos o centro de gravidade para frente e
concomitantemente avanamos com um dos ps mediante flexo da coxa sobre o quadril. Este avano
se acompanha de suave flexo do joelho e flexo dorsal do p. O pouso do p que avanou se d
primeiramente com o toque do calcanhar e, medida que o corpo se desloca para frente, o restante do
p progressivamente se apoia no cho. Ao mesmo tempo, o segundo p comea a se descolar do
cho, primeiro o calcanhar e por ltimo a ponta. Note-se que este segundo p no se deslocar para
apenas se posicionar ao lado do primeiro, mas avanar o suficiente para atingir a passada normal do
indivduo em questo, de tal forma que o deslocamento total do segundo p ser o dobro do primeiro.
Observe tambm que, dado o afastamento dos ps, a distncia vertical do quadril ao cho ser menor
que o comprimento do membro inferior, determinando uma flexo ainda maior do joelho do membro
que avana. Quando o segundo p pousar no cho, o ciclo se reiniciar, de modo que os ps se
alternam no papel de avano e apoio. Atingida a distncia a ser percorrida, o ltimo movimento
apenas para posicionar um p ao lado do outro e no haver deslocamento efetivo do corpo. Os
membros superiores participam da marcha por meio do balanar alternado e oposto aos ps, ou seja,
o brao direito avana sincronicamente perna esquerda, resultando em otimizao do equilbrio.
Marcha hemiplgica. tpica da sndrome piramidal unilateral e resulta principalmente da hipertonia
espstica e da paresia/plegia do membro afetado. Neste caso, o enfermo inicia sua marcha sempre
com o membro no afetado, independente de qual era o dominante previamente doena. No
movimento do membro afetado que veremos as diferenas. Em primeiro lugar, devido diminuio
de fora, o paciente apenas posicionar o p deste membro ao lado do outro. Deste modo, o indivduo
s avana com o lado so, servindo o membro partico apenas como apoio. Por causa da
espasticidade e da diminuio de fora, h dificuldade ou mesmo impossibilidade de se dobrar o joelho
do lado afetado. Assim, a maneira mais eficiente para se deslocar implica a circunduo do membro
partico, resultando no caracterstico movimento ceifante, que, alis, uma outra denominao para
este padro de marcha.
Bipiramidal. encontrada nas paraparesias espsticas, como a que acompanha a infeco pelo
vrus linfotrpico de clulas T humanas tipo 1 (HTLV1) e na diplegia de Little, mas pode ocorrer em
diversas outras condies, como, por exemplo, na mielopatia secundria espondilose cervical. A
velocidade de progresso bastante lenta, e a passada, curta devido espasticidade que afeta ambos
os membros inferiores. O aspecto mais caracterstico desta marcha devese ao grande envolvimento
dos adutores da coxa. Isso resulta em uma tendncia dos joelhos para cruzar a linha mdia a cada
passo, motivo pelo qual esta modalidade tambm conhecida como marcha em tesoura.
Atxica sensitiva. caracterstica das doenas que envolvem o cordo posterior, como a
avitaminose B12 ou a tabes dorsalis, mas tambm encontrada nas neuropatias perifricas com
envolvimento das fibras mielnicas grossas e consequente perda da propriocepo. Chama ateno a
estrita dependncia do paciente viso, de modo que com os olhos fechados ou em baixa
luminosidade ambiente a marcha tipicamente impossvel, salvo em casos muito incipientes. A base
alargada, e os braos tambm se afastam do corpo e so usados como balancins, de modo a melhorar
o equilbrio. Levanta exageradamente os ps e tambm golpeia fortemente o cho quando os pousa. O
pouso se d com toda a planta do p ou, mais caracteristicamente, com o calcanhar, provocando um
rudo decorrente do impacto no solo, da o nome alternativo de marcha talonante.
Atxica motora. tpica das doenas cerebelares. E face do dficit de coordenao motora o
paciente tem extrema dificuldade de posicionar cada passo como planejado e, assim, o mesmo se d
ora curto, ora longo, ora mais para dentro, ora mais para fora. Surge, portanto, um andar em
ziguezague que lembra muito o tpico das pessoas que abusam das bebidas alcolicas, da a
nomenclatura marcha ebriosa. Nas leses cerebelares unilaterais observase a tendncia ao desvio
para o mesmo lado do hemisfrio cerebelar comprometido lateropulso. Neste caso, se solicitamos
ao paciente que ande em torno de uma cadeira, veremos que paulatinamente ele se aproximar ou se
afastar da cadeira, conforme o sentido da lateropulso sinal do compasso. Observe que a
lateropulso tambm ocorre no paciente com acometimento vestibular. A presena de ataxia unilateral
no doente cerebelar ajuda na diferenciao.
Vestibular. Nesta marcha o aspecto mais relevante a lateropulso. Durante a realizao do teste
de Babinski-Weil, solicitamos que o paciente ande cinco a oito passos para frente e para trs
alternadamente. Ao caminhar para frente desviar para o lado do comprometimento vestibular e, ao
andar para trs, desviar para o lado so. Aps alguns ciclos de idas e vindas o paciente desenhar
uma estrela, da o nome marcha em estrela ou bssola (aluso rosa dos ventos). O sinal do
compasso, descrito anteriormente, tambm est presente.
Parkinsoniana. A sndrome parkinsoniana muito expressiva na deambulao. O paciente assume
uma postura com tendncia a flexo do tronco, com passos curtos e em geral lentos, sem balanar os
braos. A inclinao para frente, quando muito acentuada, recebe a denominao de camptocormia2.
Com certa frequncia, no entanto, observamos acelerao dos passos (festinao), como se o paciente
perseguisse seu prprio centro de gravidade. Outras manifestaes tpicas so o congelamento da
marcha, principalmente ao contornar obstculos ou cruzar portas, e a virada em bloco. Esta ltima
observada quando, durante o exame da marcha, solicitamos o retorno do paciente. Completa o quadro
a hipomimia facial e o tremor girando plulas das mos.
Mioptica. As miopatias quase sempre acometem dominantemente a musculatura proximal. Desta
forma, o envolvimento da cintura plvica tpico e visvel na deambulao. Quando andamos, a
contrao dos msculos glteos mdio e mnimo do membro cujo p est apoiado no cho evita que o
quadril se incline para o lado do membro que avana. O dficit de fora nestes msculos e a
consequente desestabilizao do quadril fazem que a marcha assuma um aspecto rebolativo, que
lembra o caminhar dos patos e marrecos, da o nome marcha anserina.
Escarvante. Surge quando h comprometimento do msculo tibial anterior. Incapaz de realizar a
flexo dorsal do p, o paciente corre o risco de arrastar ou tropear sobre a ponta do mesmo. Nesta
situao, ele se v obrigado a levantar exageradamente a perna e a coxa, promovendo um ligeiro
aoite com a ponta do p. Quando o p toca o cho, com a ponta ou, na melhor das hipteses, com a
planta, nunca com o calcanhar. Por sinal, andar sobre os calcanhares impossvel para estes
pacientes.
Cautelosa. Caracterizase por aumento da base de sustentao, passada curta, andar vagaroso e
rotao do corpo em bloco. um padro de marcha compensatrio no qual o paciente anda
lentamente, similar maneira que qualquer um de ns andaria sobre uma superfcie lisa e
escorregadia. No h dificuldade para iniciar a marcha, confuso ou congelamento. A cadncia
normal e a resposta postural reativa (reao postural ao ser empurrado) pobre. Por aumentar o
tempo de permanncia de ambos os ps no cho, dificilmente se mantm em equilbrio sobre um s
p. Muitos pacientes com este tipo de marcha expressam a necessidade de tomar cuidados para no
cair. Tratase de um padro de marcha inespecfico e aparentemente reacional percepo, por parte
do paciente, de que tem pouco equilbrio. Pode ser uma resposta a desordens artrticas, disfuno
sensitiva ou motora, ou a fase inicial das alteraes de nvel alto, aqui ressaltada por ser o padro de
marcha anormal mais comum apresentado pelo idoso. H que diferencila dos estados
astasobasofbicos, representados pelo medo incapacitante de ficar de p e de caminhar, como o que
ocorre nos pacientes idosos com a sndrome psqueda3.
Funcional ou conversiva. As expresses desta marcha, apesar de extremamente variveis,
apresentam um importante componente em comum: no so passveis de correlao
anatomofuncional. Frequentemente demandam muito mais fora e coordenao do que a marcha
normal. Vale lembrar que o paciente sabidamente conversivo pode apresentar tambm
comprometimento neurolgico genuno. A marcha denominada helxpode exprime o andar na
hemiplegia funcional, cognominada marcha de Todd, na qual o p paraltico se arrasta linearmente, ao
contrrio da circunduo da paralisia orgnica. Devese sempre solicitar que o indivduo caminhe para
o lado, a fim de diferenciar a marcha hemiplgica orgnica da simulada ou pititica. No primeiro caso, o
paciente se locomove perfeitamente bem em direo ao lado partico, porm encontra dificuldade para
o lado indene. Na hemiplegia (ou paresia) funcional, assim como tambm na paralisia simulada, de
modo geral se observa o mesmo grau de dificuldade em ambas as direes.
Apraxia da marcha: neste caso o paciente apresenta perda de habilidade em utilizarse dos
membros inferiores para caminhar, sem que exista evidncia de alterao da sensibilidade ou da fora
muscular. Ao se colocar de p, observamos que o paciente apresenta dificuldade em iniciar a
sequncia automtica dos movimentos prprios do andar. Havendo locomoo, esta ocorre com
extrema dificuldade e em pequenos passos. Pode haver o levantar do p sem que ocorra o passo. Tal
apraxia observada nos casos de leso cerebral extensa, principalmente dos lobos frontais.
Atualmente, apesar dos padres estereotpicos das marchas anormais, o exame semitico
desarmado (sem os recursos do laboratrio de marcha, estabilometria ou posturografia) do equilbrio
dinmico evoluiu, e no deve se prender apenas em observar o andar livre, como faziam J. M. Charcot
e seus discpulos em meados do sculo XIX. Esta , na verdade, uma excelente oportunidade de
obtermos muitos subsdios, como, por exemplo, antecipando e quantificando o risco de quedas, no
somente, mas e principalmente, dos pacientes idosos. Para isso possumos diversos testes de fcil
aplicao. De modo geral, a distncia mnima padro a ser percorrida na avaliao da marcha deve
ser de 6 metros. Afira e assinale esta distncia no cho da sala de exame.
Velocidade da marcha (preferencial e mxima)

Teste: cronometre o tempo necessrio para o indivduo caminhar a distncia de 6 metros. Primeiro na
velocidade preferencial (VP) e depois na velocidade mxima (VM).
Velocidade da marcha = distncia (6m) / tempo (s).
Valores referncia consignados de acordo com o sexo e a idade. P. ex.: aos 20 anos de idade, VP
(m/s) homens: 1,09; mulheres: 1,06. VM (m/s) homens: 1,95; mulheres: 1,96. Aos 70 anos de idade,
VP (m/s) homens: 0,94; mulheres: 0,85. VM (m/s) homens: 1,35; mulheres: 1,19 (Bohannon RW.
Comfortable and maximum walking speed of adults aged 2079 years: reference values and
determinants. Age Ageing 1997; 26: 159).
Marcha tandem
Teste: caminhar dez passos p ante p (tandem) faz parte da rotina na avaliao da marcha no EN. A
prova no apenas afere o equilbrio do indivduo caminhando com a base estreita, mas tambm um
bom marcador diferencial entre parkinsonismo atpico (incluindose atrofia de mltiplos sistemas,
paralisia supranuclear progressiva e parkinsonismo vascular) e doena de Parkinson.
Alterao: mais de dois passos laterais enquanto executa a tarefa. Pode ser utilizado como um
dado adicional (red flag) no diagnstico de parkinsonismo atpico (Abdo WF, Borm GF, Munneke M, et
al. Ten steps to identify atypical parkinsonism. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 13679).
ndice dinmico da marcha (IDM) (dynamic gait index)

Interessante avaliao desenvolvida por Anne ShumwayCook, em 1995, que, alm de aferir a marcha
em 6 metros em oito diferentes situaes, quantifica o risco de queda. Todo o teste no ultrapassa 10
minutos.
Consigne e assinale a distncia de 6 metros no cho.
Teste:
1. Ande confortvel e livremente na velocidade normal.
2. Ande mudando a velocidade da marcha: normal, rpido e lento.
3. Ande virando a cabea para a direita ou esquerda ao comando.
4. Ande virando a cabea para cima e para baixo ao comando.
5. Ande, pare e voltese no sentido contrrio ao comando.
6. Ande e passe por cima de uma caixa de sapato (no em volta dela).
7. Ande entre dois cones (pela direita do primeiro e pela esquerda do segundo).
8. Suba degraus como faz em casa. Caso no tenha uma escada, pergunte como faz em casa. Sobe
cada degrau individualmente alternando os ps? Apoiase no corrimo?
Graduao: (3) normal; (2) comprometimento leve; (1) comprometimento moderado; (0)
comprometimento grave.
Total de pontos: 24. Abaixo de 19 pontos: RISCO DE QUEDA. (ShumwayCook A, Baldwin M,
Gruber W. Predicting probability for falls in communitydwelling older adults. Phys Ther 1997; 77(8):
8129).
Tempo de levanta e anda (timed up & go [TUG])

Tratase da medida em segundos do tempo necessrio para o paciente levantarse, caminhar
confortavelmente 3 metros, girar, caminhar de volta e sentarse novamente. So necessrios
cronmetro e cadeira com braos. Assinale 3 metros no cho, partindo do limite anterior da cadeira.
A prova feita com os auxlios de uso habitual pelo indivduo (bengala, muleta etc.). O examinando
no necessita de ajuda do examinador. Inicia a prova com as costas de encontro ao encosto e os
braos apoiados nos braos da cadeira. A instruo : levantese e caminhe confortavelmente e seguro
quando ouvir: vai. Neste exato momento acione o cronmetro. Desative o cronmetro quando sentar
se de volta no assento, depois de ter caminhado 3 metros e voltado. O tempo abaixo de 10 segundos
normal. Entre 11 e 20 segundos considerado ainda dentro do limite normal para o paciente idoso
frgil ou dependente de auxlio.
Escores > 20 segundos so indicativos de disfuno da mobilidade funcional.
Escores > 30 segundos indicam dependncia na maioria das atividades de vida diria, com mobilidade
prejudicada.
Tempo de levanta e anda com ateno dividida (timed up & go

divided attention)
A marcha considerada um processo automtico no qual processos cognitivos, especialmente ateno
e funo executiva, exercem significativa influncia.
Evidncias recentes sugerem que a dificuldade em executar dupla tarefa simultnea, cognitiva e
manual, gera grande problema em alocar ateno especfica ao equilbrio enquanto se caminha,
podendo contribuir significativamente para aumentar o risco de quedas em adultos idosos, risco este
que pode no ser aparente durante o EN convencional de rotina.
Tempo de levanta e anda cognitivo

O mtodo de avaliao o mesmo do timed up&go. Cronometre o tempo necessrio para o indivduo
levantar, ir, girar e voltar falando em voz alta as letras do alfabeto de modo alternado (a, c, e, g etc.) ou
realizando subtraes seriadas a partir de 90, de 3 em 3 (90, 87, 84) e sentarse.
A inabilidade de caminhar enquanto fala fornece um alto valor preditivo para quedas futuras. Cerca
de 86% entre os que param de caminhar para falar experimentam queda subsequente. A mesma
predio pode ser aplicada para adultos no dementes. Verghese et al. demonstraram valor preditivo
positivo de 71% para quedas em adultos idosos submetidos ao tempo de levanta e anda cognitivo,
versus 42% para aqueles submetidos ao tempo de levanta e anda apenas.
Tempo de levanta e anda manual

O mtodo de avaliao o mesmo do timed up&go. Cronometre o tempo necessrio para o indivduo
levantar, ir, girar, voltar e sentar, levando um copo cheio de gua numa das mos.
A diferena entre o TUG manual e o TUG simples, se for > 4,5 segundos, indica risco de queda.
Andar enquanto fala (walking while talking [WWT])

uma variante do TUG cognitivo na qual se avalia o caminhar confortavelmente (andar natural) por 6
metros excluindo a fase sentar/levantar e que tambm possui valores de referncia. Apenas andar
em > 18 s: risco de queda. Andar verbalizando a sequncia das letras do alfabeto em > 20 s: risco de
queda. Andar dizendo cada letra do alfabeto em > 33 s: risco de queda (Schwenk M, Zieschang T,
Oster P, Hauer K. Dualtask performances can be improved in patients with dementia: a randomized
controlled trial. Neurology 2010; 74: 19618).
Teste de Fukuda
Acessa a estabilidade durante o incio do movimento da marcha e facilmente administrado e
quantificado. No um teste especfico para disfuno vestibular nem deve ser considerado
isoladamente.
Teste: com o paciente de olhos fechados e braos estendidos anteriormente a 90, solicite que
marche (elevando um joelho de cada vez) sem sair do lugar. O examinador se coloca atrs do
examinando e conta at 50 (a cada nmero um membro inferior elevado).
Alterao: na disfuno vestibular unilateral o teste considerado positivo quando, ao tentar marchar
no mesmo lugar, o paciente gira > 45 para o lado comprometido, alm de adiantarse por mais de 1
metro.
No que se refere ao exame da marcha e da esttica, obviamente no h necessidade de se
aplicarem todos os testes mencionados, embora os mesmos sejam facilmente aplicveis em qualquer
sala de exame ou no domiclio dos pacientes utilizando material de fcil acesso.
AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVO

Nesta fase, quase sempre desprezada no EN e sobrepassada pelo exame da fora muscular, que,
pela primeira vez, vamos objetivamente ter ideia do grau de liberdade e amplitude (arco de movimento)
com que o paciente realiza os movimentos ativos ou voluntrios. Solicitamos que mobilize de modo
ordenado e ativo os diversos segmentos articulados. Grandes e pequenas articulaes, axiais e
apendiculares. Tais movimentos devem ser realizados com velocidades diferentes. Observe e anote
o desempenho articular no que diz respeito a: capacidade (energia), velocidade e amplitude. Este item
do exame no costuma demorar mais do que 2 minutos, se tanto. Ao detectar bradicinesia segmentar,
lembrese de que esta lentificao pode ser o primeiro e nico sinal de paresia leve de origem central,
piramidal ou extrapiramidal e que, eventualmente, no se acompanha de reduo na energia do
movimento, podendo, portanto, resultar em pseudoataxia.
A reduo na velocidade do movimento pode ser fator crucial no comprometimento das atividades de
vida diria, como, por exemplo, para aquelas pessoas que trabalham executando movimentos finos e
rpidos, ou seja, alfaiates, costureiras ou mesmo pianistas. Aparentemente, tal lentificao, sem
concomitante reduo da energia, no altera as respostas dos reflexos profundos ou miotticos.
Questione sobre a existncia de contraturas ou anquilose. A excurso do movimento vai at o limite
fisiolgico? A presena de mobilidade articular excepcionalmente ampla por vezes reflete considervel
diminuio do tono muscular.
Diferencie a plegia (ou paresia) da impotncia funcional, uma vez que a ltima reflete disfuno de
causa no neurolgica, como, por exemplo, dficits motores secundrios aos processos degenerativos
articulares que promovam dor no segmento afetado ou, ento, queimadura com retrao dos tecidos
envolvidos.
Classificao dos dficits motores

Monoplegia: paralisia de um dos membros.
Hemiplegia: paralisia de um dimdio corpreo.
Hemiplegia alterna: paralisia de um ou mais nervos cranianos associado hemiplegia contralateral.
Hemiplegia cruzada: paralisia concomitante de um dos membros superiores e de outro inferior
contralateral.
Diplegia: paralisia de segmentos simtricos, podendo afetar a face, os membros superiores ou os
membros inferiores.
Paraplegia: convencionouse que tal expresso seria utilizada para denominar a paralisia de ambos
os membros inferiores, porm, etimologicamente, no seria incorreto utilizar tal expresso referindose
paralisia de outros segmentos paralelos, como, por exemplo, os membros superiores ou as
hemifaces.
Triplegia: paralisia de trs membros quaisquer, habitualmente transio para tetraplegia.
Tetraplegia: Paralisia dos quatro membros, podendo envolver a face.
Fora muscular
A avaliao da fora se d pela anlise da capacidade do paciente movimentar voluntariamente o
sistema osteoarticular por meio de seus msculos. O exame da fora visa avaliar principalmente a
contrao muscular voluntria, ou ativa, e no a contrao reflexa. Tal avaliao pode ser realizada de
duas maneiras. Ou o paciente fixa determinado segmento e o examinador tenta demovlo ou,
alternativamente, o examinando tenta movimentar determinado segmento contra a resistncia do
examinador. Diversos fatores podem interferir no exame da fora muscular. Fadiga, doenas
sistmicas, no compreenso do que se est solicitando ou simplesmente a falta de cooperao com o
teste. Todos estes fatores, e mais alguns outros, podem passar a falsa impresso de fraqueza. A
experincia do examinador aps muitos exames contribui sobremaneira para diminuir a chance de
enganos e aumenta o ndice de acertos, principalmente quando a fraqueza menos expressiva. A
avaliao da fora (Quadro 4.1) quase sempre comparativa com a fora do examinador. Por isso
sempre necessrio cuidado e bom senso se uma criana que est sendo avaliada ou quando
examinando e examinador so de sexos opostos. Eventualmente, quando se torna necessria
avaliao quantitativa da fora muscular, podemos recorrer aos dinammetros, ergmetros e
mimetros.
Q u ad r o 4. 1 M e d ic a l Re s e a r c h Co n c il (M RC)
0. Ausncia de fora. Nenhuma contrao.
1. Abalo muscular sem movimento articular efetivo.
2. Move a articulao se a gravidade eliminada.
3. Vence a gravidade.
4. Vence pequena resistncia.
4. 4 Vence resistncia moderada e gravidade.
4+. Vence resistncia forte e gravidade.
5. fora normal
Existem diversas escalas de fora, e uma das mais utilizadas a do Medical Research Concil.
Observe se o paciente eleva seus segmentos corporais nos planos verticais (fora grau 3); se s o
faz em planos horizontais (grau 2); se testado no plano horizontal no houver movimento efetivo, mas
somente a contrao muscular (grau 1); e se nem isso (grau zero).
Sugerese o seguinte roteiro mnimo para o exame contra a resistncia:
segmento ceflico flexo, extenso, flexo lateral e rotao do pescoo;
segmento braquial abduo e aduo do ombro, flexo e extenso do antebrao, flexo e extenso
do punho, preenso palmar e abduo dos dedos;
segmento crural flexo e extenso da coxa, da perna, do p e do hlux.
Ambos os dimdios devem ser testados, e a observao de dficits pode suscitar a necessidade de
exame de outros grupamentos musculares.
O parmetro mais objetivo no exame da fora a comparao entre os dimdios, como, por
exemplo, avaliar a fora do membro superior comprometido tomando como base o homlogo
saudvel. Vale, portanto, a regra geral de que a assimetria sugere enfermidade e a simetria,
normalidade. Alm disso, compare a fora dos segmentos proximais versus distais e superiores versus
proximais.
Tradicionalmente as chamadas manobras deficitrias so recursos vlidos quando o exame da
fora por confrontao suscita dvidas quanto existncia ou no de fraqueza muscular.
Manobra de Mingazzinni (membros superiores [MMSS])

Teste: paciente de olhos fechados estende os braos para frente e assim os mantm por cerca de 30
segundos. O membro partico, devido principalmente fraqueza proximal, derrear aos poucos. Na
mesma posio, mas com as palmas voltadas para cima, observe o sinal da pronao no segmento
partico (sinal de Barr).
Manobra de Raimiste (MMSS)

Teste: em decbito dorsal, braos apoiados no leito e antebraos fletidos a 90. Palmas voltadas uma
para outra sem se encostarem. Manterse assim por cerca de 30 segundos. Decorrente da fraqueza
de predomnio distal, no lado partico ocorrer gradual derreamento, primeiro dos dedos, seguido por
mo e antebrao.
Manobra de Mingazzinni (membros inferiores [MMII])

Teste: em decbito dorsal, olhos fechados e com as pernas em posio 90/90 (posio ginecolgica).
Manterse assim por cerca de 30 segundos. Ocorrer derreamento gradual da perna partica.
Prova de Barr (MMII)

Teste: em decbito ventral com as pernas flexionadas a 45, manterse assim por cerca de 30
segundos. Ocorrer derreamento da perna partica.
Prova da queda do membro inferior em abduo

Descrita por Wilson Sanvito, em 1972, tratase de manobra simples de beira de leito, mas com grande
valor informativo quanto possibilidade de paresia do membro inferior (Sanvito LW. Propedutica
neurolgica bsica. 5a ed. So Paulo: Atheneu; 2006).
Teste: com o paciente em decbito dorsal, sustentamos suas pernas fletidas sobre as coxas,
estando estas em ngulo reto com o tronco, mantendose seus joelhos unidos e com apoio plantar
bilateral sobre o leito. Aps soltarmos os joelhos, em caso de dficit motor, um dos membros cai em
abduo, podendo ser de maneira progressiva ou imediata, na dependncia do grau de fraqueza.
Diferente das manobras descritas pelo francs Jean Alexandre Barr e pelo italiano Giovanni
Mingazzinni, que tambm objetivam detectar dficit motor crural, a prova em questo pode ser
empregada tanto no paciente em viglia como naquele em coma.
Dficit motor sutil (DMS)

Embora j existissem testes asilares visando avaliar dficits motores leves como o sinal da pronao
(Barr) e o sinal dos intersseos (A. Souques), o conceito de DMS s foi delineado mais recentemente.
DMS, por definio, aquele que promove mnima reduo da fora muscular, no aparente ao
prprio paciente, familiares ou pessoas do convvio prximo, mas que se manifesta com um leve grau
de dificuldade nas atividades de rotina (Weaver DF. A clinical examination technique for mild upper
motor neuron paresis of the arm. Neurology 2000; 54: 5312). Tratase da expresso mais tnue de
um dficit motor.
Sinal da pronao
Descrito por Barr, um dos sinais mais flagrantes de DMS.
Teste: paciente de p ou sentado, com os olhos fechados e braos estendidos para frente com as
palmas voltadas para cima. Observe se consegue manter a posio por pelo menos 30 segundos.
O teste positivo quando houver pronao da mo, podendo haver concomitante flexo do cotovelo
e abaixamento do membro no lado afetado (Figura 4.7). Pode haver concomitante desvio pronador de
graus variveis. necessrio ateno, uma vez que ligeira pronao sem desvio descendente do brao
dominante no necessariamente um resultado positivo de DMS.
FIGURA 4.7 Sinal da pronao positivo esquerda.
Sinal do quinto dedo

Descrito por Alter, em 1973, tambm um dos sinais mais sensveis de DMS (Alter M. The quinti digiti
sign of mild hemiparesis. Neurology 1973; 23: 5035).
Teste: solicitase ao paciente que, de olhos fechados, estenda os braos e os dedos para frente com
as palmas voltadas para baixo. O sinal positivo quando o quinto dedo abduzir, separandose dos
demais (Figura 4.8).
FIGURA 4.8 Sinal do quinto dedo direita.
Eventualmente o quinto dedo se afasta bilateralmente. Nesta circunstncia, com o paciente ainda
com seus braos estendidos e de olhos fechados, aproxime delicadamente o quinto dedo, de cada
lado, dos demais e solteos. Do lado com DMS o quinto dedo voltar a se afastar. Caso os dois se
afastem, o teste perde o valor de localizao.
Sinal do rolamento dos dedos

Descrito por Taro Yamamoto em 1995, nesta manobra o paciente instrudo a rolar os dedos
indicadores, um sobre o outro (e somente estes), estando ambos estendidos lado a lado, em frente ao
tronco, distantes aproximadamente 5 cm um do outro, com cada ponta dirigida para a articulao
metacarpofalangiana oposta. Os demais dedos permanecem fletidos, assim como os cotovelos, que se
mantm fixos ao lado do corpo. O teste positivo quando ocorre assimetria dos movimentos rotatrios
em um dos lados e orbita o lado partico (Yamamoto T. Forearmrolling test [Correspondence].
Neurology 1995; 45(12): 2299.)
Sinal do rolamento do quinto dedo

O trato corticoespinal produz potenciais de ao pssinpticos excitatrios que so utilizados
predominantemente para o controle dos movimentos finos das extremidades. O quinto dedo
particularmente til na deteco de hemiparesias leves, pois possui menor representao cortical que
os demais dedos. Assim, podese conjeturar que, se uma discreta leso do trato piramidal provocar
dficit sutil atingindo o membro superior, este ser mais evidente onde o suporte neuronal for menor.
Portanto a leso comprometeria mais significativamente fibras motoras destinadas ao quinto dedo
(Davidoff RA. The pyramidal tract. Neurology 1990; 40: 3329). Considerando estes aspectos, e com o
intuito de demonstrar precocemente DMS envolvendo um dos membros superiores, foi idealizada a
pesquisa do Sinal do rolamento do quinto dedo (SRQD) (Maranho ET, MaranhoFilho PA, Lima MA,
Vincent MB. Can clinical tests detect early signs of monohemispheric brain tumors? Journal of
Neurologic Physical Therapy 2010; 34: 1459).
Teste: a posio adotada e a resposta esperada so semelhantes s do SRD, exceto que agora o
quinto dedo o estendido e o que deve girar (primeiro num sentido, depois no outro) em torno do seu
homlogo, mantendose os demais dedos fletidos. Facilita ao paciente o ato de girar apenas o quinto
dedo se fixar os indicadores e os polegares de ambas as mos uns contra os outros (Figura 4.9).
FIGURA 4.9 Posio mais adequada para pesquisa do sinal do rolamento

do quinto dedo. Com os indicadores e os polegares fixos, gire o quinto dedo
um sobre o outro.
Teste de rolamento da moeda (TRM)

Fcil de ser aplicado, porm pouco utilizado em nosso meio.
Teste: solicitase ao paciente que gire uma moeda de 25 centavos em sequncia entre os dedos
polegar, indicador e mdio. Este teste afere no somente a destreza (habilidade de realizar movimento
fino), mas tambm a velocidade do processamento psicomotor, j tendo apresentado 0,80 de
sensibilidade e 0,62 de especificidade quando executado pela mo dominante. Considerar um cut
score de 13 ou menos rotaes de 180 no tempo de 10 segundos. Temse que levar em conta o
maior nmero de rotaes no lado dominante (Hill BD, Barkermeyer CA, Jones GN, et al. Validation of
coin rotation test. The Neurologist 2010; 16: 24953).
TONO MUSCULAR
Definese como tono ou tnus muscular o estado de tenso permanente dos msculos esquelticos
mesmo em completo repouso e relaxamento, fenmeno essencialmente reflexo e varivel, cuja misso
fundamental o ajuste das posturas locais e da atividade geral.
Todo msculo em conexo com o sistema nervoso apresenta tono constante. a resistncia reflexa
que se ope invariavelmente distenso dos msculos, maior nos msculos extensores. S se
consegue obter a abolio completa do tono muscular a partir da seco completa das razes sensitivas
(posteriores) ou das razes motoras (anteriores), ou, em outras palavras, pela desnervao muscular.
CONSIDERAES NEUROF ISIOL GICAS

Todos os msculos contm um grande nmero de complexos receptores encapsulados
cuja funo controlar o tamanho e o grau de tenso das fibras musculares. Esses
receptores originam-se de fibras musculares modificadas denominadas fibras intrafusais ou
fusos de Khne. Estas fibras transformadas ligam-se entre si e so divididas em dois
subtipos: fibras com ncleo em bolsa, com grande nmero de ncleos na poro central
da rea receptora, e fibras com ncleo em cadeia, menores e mais finas. As fibras
sensitivas originadas na poro central ou receptora (fibras Ia e II) so estimuladas pelo
estiramento iniciado do msculo como um todo a partir de sua extremidade. As fibras tipo Ia,
com 17 micrmetros de comprimento e velocidade de conduo rpida (70 a 120 m/s), por
serem ricamente mielinizadas, formam as terminaes anuloespirais ou primrias e
carreiam informaes oriundas tanto das fibras musculares em bolsa, como das fibras com
ncleos em cadeia.
As fibras musculares extrafusais (inervadas pelos calibrosos motoneurnios alfa) so de
tamanho definido quando em repouso. O organismo tenta permanentemente manter este
tamanho constante. Assim que o msculo estirado, as terminaes intrafusais
imediatamente respondem ao alongamento com potenciais de ao transmitidos pelas
fibras sensitivas aos motoneurnios da medula espinal, e da o impulso transmitido s
fibras musculares extrafusais por intermdio dos grossos neurnios alfa. Logo aps a
contrao, o msculo tem seu tamanho original restaurado.
Se os receptores musculares so estendidos lentamente, a resposta dos receptores
fusais esttica (receptores intrafusais com ncleos em cadeia). Se o estiramento for
rpido, sua resposta forte, dinmica (receptores intrafusais em bolsa).
O tono muscular fcil de ser examinado e difcil de ser avaliado, pois se trata de matria de
julgamento e que somente aprendida por exames repetidos. Quando o avaliamos, a experincia
prvia contribui sobremaneira no somente no exame propriamente como na interpretao do estado
emocional e de relaxamento do paciente. O paciente tenso ou apreensivo pode apresentar resistncia
voluntria ou involuntria ao movimento passivo, o que pode perfeitamente simular aumento do tono.
Examinase o tnus muscular estando o paciente preferencialmente em decbito dorsal e o mais
tranquilo possvel. A conversa informal sobre assuntos irrelevantes ou temas sem grande importncia, a
respeito do prprio paciente, contribui para obterse relaxamento adequado. A pesquisa do tnus
muscular envolve trs itens bsicos:
a) inspeo;
b) palpao muscular;
c) mobilizao passiva.
Algumas manobras especiais podem ser realizadas com o paciente na posio ortosttica.
Inspeo
A avaliao do tnus se inicia pela observao da postura do paciente.
A observao das caractersticas dos movimentos espontneos das extremidades e as
anormalidades da postura ou da posio dos membros podem indicar alterao do tono muscular. Na
inspeo do paciente na posio de p, observase inicialmente sua postura. Um dos sinais mais
evidentes de diminuio do tono muscular nos membros inferiores representado pela curvatura para
trs da articulao dos joelhos ou genu recurvatum.
Com o paciente sentado, e colocando os antebraos apoiados sobre uma mesa, com as mos
pendentes, observase que a mo com o tono diminudo cai (sinal da mo em gota). Este sinal
tambm pode ser evidenciado nos ps (sinal dos ps em gotas) quando os mesmos ficam suspensos,
como quando sentamos em cadeiras de assento elevado e sem apoio plantar. Nos indivduos deitados,
o aplastamento muscular no leito firme, ou sua aparncia rolia, tambm sinal indicativo de
diminuio do tono.
O aumento do tono, ou hipertonia muscular, pode expressarse pelo relevo proeminente das
massas musculares, com sua definio superficial bem delimitada. Porm o diagnstico visual,
realizado pela simples inspeo, pode eventualmente ser difcil, uma vez que, no indivduo eutnico ou
atltico, observase tambm boa definio da massa muscular superficial, sem que isso signifique
doena.
Palpao
O exame da palpao deve ser realizado com o paciente deitado e o mais relaxado possvel. Nesta
manobra tentase caracterizar: a consistncia da massa muscular, a elasticidade passiva e o turgor
principalmente, mas no apenas, dos grupos musculares apendiculares. Nos indivduos hipotnicos, os
msculos habitualmente se apresentam flcidos e amolecidos; nos hipertnicos a consistncia
aumentada; e nos eutnicos, caracteristicamente, os msculos tm consistncia elstica.
Segundo Sherrington, o tono a posio. Portanto a palpao dos msculos deve ser feita em
posies diferentes, pois, sem dvida alguma, cada postura ir ocasionar uma distribuio especial do
tono muscular.
Mobilizao Passiva
Esta a fase mais importante da avaliao do tono muscular, pois afere a resistncia dos msculos
manipulao passiva quando os mesmos esto relaxados e sem o controle voluntrio. Realizamse,
ento, movimentos alternados de flexo e extenso nos diversos segmentos articulados. De modo
geral, examinase a mobilidade passiva das articulaes do pescoo, ombros, cotovelos, punhos,
quadril, joelhos e tornozelos, imprimindose diferentes velocidades, em diferentes direes e em
posies distintas. Normalmente, nenhuma resistncia deve ser encontrada. Ateno especial deve ser
dada quando os movimentos produzirem dor, pois esta pode originar forte resistncia, em parte
voluntria e em parte reflexa, contra os movimentos passivos.
ALTERAES DO TONO MUSCULAR

As alteraes do tono podem ocorrer na presena de doenas que envolvam qualquer poro do
sistema motor. Condies patolgicas podem causar tanto diminuio como aumento do tono muscular.
reduo dse o nome de hipotonia, e ao aumento patolgico, hipertonia.
A hipotonia pode ter como causa alterao constitucional (hipotonia dos contorcionistas) ou ser
devida ao comprometimento do sistema nervoso perifrico, desde as colunas anteriores da medula
(neuronopatia motora, poliomielite), passando pelos nervos perifricos (neuropatias sensitivas, motoras
ou mistas), indo at o msculo (miopatia congnita), ou pelo comprometimento das vias proprioceptivas
(tabes dorsalis), podendo ocorrer tambm em casos de leses que comprometam o cerebelo (atrofias
cerebelares) e gnglios basais (coreia mole).
A hipertonia muscular ocorre em virtude da ausncia do controle exercido pelas vias piramidal e
extrapiramidal, sobre as colunas anteriores da medula, mais precisamente sobre os corpos dos
neurnios motores, com consequente alterao do equilbrio das fibras motoras alfa e gama. E pode
expressarse basicamente de duas formas: o tono elstico, quando a disfuno da via piramidal, e o
tono rgido, quando a leso envolve o sistema extrapiramidal.
Na hipertonia elstica, caracteristicamente, exagerase no movimento ativo e abrandase no
repouso. mobilidade passiva, oferece grau varivel de resistncia inicial, com facilitao posterior, tal e
qual a abertura da lmina de um canivete (sinal do canivete). Este tipo de hipertonia afeta
principalmente os msculos distais dos quatro membros e, destes, os menos paralisados. Predomina
nos msculos flexores dos membros superiores e nos extensores dos membros inferiores. E quase
sempre est acompanhada de exaltao dos reflexos miotticos.
A rigidez, por sua vez, habitualmente cede com os movimentos ativos e exacerbase com o
repouso. Afeta sobretudo os msculos proximais e, por igual, tanto os agonistas quanto os antagonistas,
sejam eles flexores ou extensores. Pode-se expressar de duas formas semiticas: como o sinal da
roda dentada, que intercala resistncia e facilitao quando da realizao do movimento passivo (sinal
de Negro), ou como o sinal do cano de chumbo, que evidencia contnua resistncia quando
realizamos o mesmo movimento passivo. Eventualmente, para facilitar o surgimento do sinal da roda
dentada, enquanto realizamos movimentos passivos de um lado, solicitamos ao paciente que efetue o
mesmo movimento ativamente com o membro homlogo, ou que simplesmente feche firmemente a
mo do lado oposto ao examinado (sinal de Fromant). Na rigidez, os reflexos profundos costumam ser
normais ou levemente exaltados.
Hipertonia
A hipertonia pode ser caracterizada clinicamente conforme o Quadro 4.2.
Q u ad r o 4. 2 Cla s s ific a o d a h ip e r to n ia
Espstica ou elstica Sinal do canivete Leso piramidal4

Rgida ou plstica Sinal da roda dentada Sinal do cano de chumbo Leso extrapiramidal
Ainda como testes pertinentes podemos utilizar duas manobras clssicas:

1. estando o paciente na posio bpede e seguro pelos ombros, ele sacudido de forma alternada,
para frente e para trs, um dos ombros de cada vez. Observase, ento, a amplitude dos movimentos
dos membros superiores. Ser grande nos casos de hipotonicidade e bastante contida nos caso de
hipertonia (manobra polichinelo);
2. com o paciente em decbito dorsal, o examinador segura com as duas mos o msculo quadrceps
e imprime ao mesmo movimento de vaivm ou de rolamento, observando a amplitude do movimento
que foi imposta ao p (manobra do rolamento). Nos casos de hipotonia grave, o movimento do p
chega a atingir a superfcie do leito com suas bordas laterais. Nos casos de hipertonia, o mesmo
mobilizase como um bloco rgido.
Em certos casos de leses prfrontais, uma reao muscular especial de resistncia varivel ao
movimento passivo ocorre quando o paciente tornase incapaz de relaxar um grupo de msculos
quando solicitado. Ao realizarse o estiramento muscular passivo, a inabilidade em cooperar interfere
no aumento progressivo do grau de resistncia. Este fenmeno denominase de gegenhalten,
resistncia oposicional ou rigidez paratnica.
Na avaliao do tono, alm de inspeo, palpao e motilidade passiva, tambm til o teste de
contrao idiomuscular ou irritabilidade miottica, que se promove por meio da percusso do msculo
propriamente. Quando este tipo de estmulo realizado na polpa de um msculo normal, produzse
uma contrao localizada, que, na maioria das vezes, de to leve, passa despercebida. Nos casos de
doenas atrficas, como na caquexia e na emaciao, assim como em muitas doenas do neurnio
motor inferior, a irritabilidade miottica encontrase aumentada. A estimulao mecnica pode
promover, ento, o aparecimento de miofasciculaes.
COORDENAO
Taxia significa coordenao. Ataxia (do grego desordem), incoordenao ou perda na acurcia do
movimento, desde que no seja decorrente da fraqueza muscular; tono anormal ou movimento
involuntrio.
Coordenao motora , portanto, a capacidade da utilizao normal de fatores motores e sensitivos
sinrgicos no desempenho de determinado movimento. A taxia aperfeioa-se de duas maneiras:
medida que o indivduo evolui no tempo fisiologicamente amadurece e com a repetio frequente do
ato motor.
A capacidade na execuo de qualquer movimento, especialmente os complexos, envolve a ao
coordenada de muitos grupos musculares. Msculos agonistas, antagonistas, sinergistas e fixadores.
Os agonistas contraemse para realizar o movimento; os antagonistas relaxam ou modificam seu tono
para facilitar a ao dos primeiros; os sinergistas reforam o movimento; os msculos fixadores evitam
desvios desnecessrios e mantm a postura adequada do segmento. O cerebelo (pequeno crebro)
a estrutura responsvel pela sinergia e o centro da coordenao dos movimentos. Sua
responsabilidade tal que, quando lesado, os movimentos ativos podem estar gravemente afetados,
mesmo no havendo comprometimento da fora muscular.
Doenas em outras estruturas do sistema nervoso tambm podem causar defeitos da coordenao,
como leses dos nervos perifricos sensitivos, das colunas posteriores da medula espinal, das vias
ascendentes proprioceptivas no tronco cerebral e dos lobos parietais. O labirinto e o aparato vestibular
mantm ntima relao com o cerebelo e tambm so fundamentais no controle do equilbrio. A
conexo entre o crtex motor e o cerebelo circuito corticopontocerebelar representa importante via
no controle motor. O crtex motor de um hemisfrio cerebral est conectado com o hemisfrio cerebelar
oposto.
Ocasionalmente, difcil diferenciar semiologicamente sinais oriundos do sistema vestibular alterado
daqueles promovidos por disfuno cerebelar. Assim como, por vezes, tornase difcil distinguir
sintomas causados por leso do crtex frontal em determinado lado daqueles provocados por alterao
do hemisfrio cerebelar contralateral.
Leses das vias ascendentes proprioceptivas, quando na sua passagem pelo tronco cerebral (bulbo,
ponte e mesencfalo), frequentemente causam alteraes na coordenao. Na verdade, alteraes na
coordenao podem surgir em decorrncia de disfunes em diversas estruturas no tronco cerebral,
como as vias proprioceptivas (incluindose as espinocerebelares), os ncleos vestibulares e suas
conexes, as fibras corticopontocerebelares, ou nos pednculos cerebelares. Nestes casos, a
associao a outras disfunes, tanto sensitivas quanto motoras, frequentemente encontrase presente.
Nos testes de coordenao recorremos s provas da funo cerebelar, que envolvem os membros
superiores e inferiores, assim como o tronco. As principais manifestaes da disfuno cerebelar
referemse s alteraes dos movimentos ativos e do tono muscular.
CONSIDERAES ANAT OM OF UNCIONAIS

O arquicerebelo, ou vestbulo-cerebelo, representa a poro mais antiga do rgo e
compreende os flculos e o ndulo do vrmis* lbulo floculonodular com suas conexes
predominantemente vestibulares. O cerebelo atua como um centro coordenador para
manuteno do equilbrio e tono muscular como parte de um complexo sistema de
feedback.
Ao arquicerebelo atribui-se principalmente a funo de conservao do equilbrio e da
posio da cabea no espao.
Leso nodular abole reaes aos testes calricos e rotacionais da funo vestibular.
Leso ou estirpao do lobo floculonodular resulta em alterao do equilbrio, alm de
instabilidade na postura (astasia) e na marcha (abasia). A ataxia no se agrava quando os
olhos esto fechados, em contraste com a ataxia provocada por leses nas colunas
posteriores da medula.
O paleocerebelo ou espinocerebelo compreende o lobo anterior, a pirmide e a vula
cerebelar, os quais recebem todas as fibras espinocerebelares. As vias aferentes
(espinocerebelares) conduzem as sensaes proprioceptivas inconscientes e so
constitudas pelos dois fascculos cerebelares: direto ou posterior (Flechsig) e cruzado ou
anterior (Gowers). Ambos terminam na sua maior parte, no lbulo central, com as fibras
procedentes dos membros inferiores, e no cume, com as fibras oriundas dos membros
superiores. A via eferente do circuito, depois de realizar conexo nos ncleos globoso e
emboliforme, cruza a linha mdia e alcana a poro magna celular do ncleo rubro a
mais antiga para formar finalmente o fascculo rubroespinal cruzado, que ir se conectar
com o neurnio motor perifrico. Parte das fibras eferentes sai dos ncleos globoso e
emboliforme e ascende diretamente ao ncleo central mediano do tlamo, e da aos ncleos
caudado e putmen (striatum), influenciando, assim, o sistema extrapiramidal. Os impulsos
eferentes do paleocerebelo modulam a atividade da musculatura antigravitria e proveem a
intensidade do tono muscular, necessria manuteno do equilbrio enquanto no
ortostatismo e no movimento.
O neocerebelo ou pontocerebelo compreende a maior e filogeneticamente mais recente
poro do cerebelo. Composto por parte dos hemisfrios cerebelares e lobo
ansoparamesial, recebe as fibras pontinas (fibras frontopontocerebelares). a poro do
rgo responsvel pela regulao dos movimentos voluntrios. Sua extirpao provoca
ataxia e hipotonia das extremidades do mesmo lado.
O neocerebelo recebe impulsos aferentes indiretos, oriundos de extensas reas do crtex
cerebral, particularmente reas motoras 4 e 6 de Brodmann, via feixe corticopontocerebelar.
Recebe tambm um grande contingente de fibras aferentes das olivas inferiores trato
olivocerebelar , que, por sua vez, recebe impulsos dos ncleos rubros via trato tegmental
central.
O cerebelo recebe informaes de cada movimento planejado e modifica e corrige por
inibio todo impulso motor piramidal e extrapiramidal por intermdio da via
dentatotalamocortical, que finda onde o impulso motor se inicia.
*Avicena cunhou a denominao vrmis devido sua configurao em forma de minhoca.
TESTES DE COORDENAO
Prova dedonariz e dedoorelha: pode ser realizada com o paciente em p, sentado ou deitado.
Solicitase ao paciente que, com a ponta do dedo indicador, toque a ponta do seu nariz ou o lbulo da
orelha do outro lado. Solicitase que realize a prova com velocidade lenta e depois rpida, primeiro
com os olhos abertos e depois com os olhos fechados. Com esta manobra pese de manifesto a
ataxia, seja ela cerebelar, radicular ou cordonal posterior, na qual a contrao e a descontrao dos
msculos que entram em jogo no movimento no se realizam nas condies normais de tempo5. H o
comprometimento tanto das contraes musculares voluntrias como das contraes reflexas.
Segundo Babinski, com esta manobra conseguese diferenciar o paciente com disfuno cerebelar
daquele com alterao das vias cordonais posteriores. O paciente cerebelar ultrapassa o objetivo,
apresentando, assim, hipermetria, que no se acentua com o fechar dos olhos. No paciente com
disfuno cordonal posterior, o defeito em atingir o alvo varivel, podendo no chegar ao objetivo,
decompondo o movimento. Neste ltimo caso, esta dismetria aumenta suprimindose o controle visual.
Se a prova realizada com rapidez, sobressai a hipermetria; se, por outro lado, executada mais
lentamente, tornamse mais evidentes o tremor e a decomposio dos movimentos.
O tremor surge quando os msculos entram em contrao, com sacudidas que fracionam o
movimento, dando a impresso de uma sucesso irregular de contraes musculares que cedem com
o repouso. Mais do que um tremor, tratase de uma descontinuidade no movimento. O sinal do
esgrimista de Garcin, que se pe manifesto quando da oposio de um ou de ambos os dedos
indicadores, promove o aparecimento de abalos incessantes em todos os planos, principalmente o
vertical. Quando o tremor intenso, tornase impossvel que os dedos permaneam em contato. Outro
sinal caracterstico do descontrole cerebelar o denominado gesto acompanhado de Fromant. O
movimento que o examinador tenta executar manobrando passivamente o membro do examinando
no pode ser bem conduzido, sobretudo se este colabora com o gesto. Claramente, a mo do paciente,
que o observador quer fazer escrever ou levar sobre o nariz, mostrase desobediente, indisciplinada, e
o observador sustenta e percebe as descargas oposicionistas que o mesmo tenta ir freando.
Afeces puras dos hemisfrios cerebelares, principalmente dos ncleos denteados e seu sistema
eferente, determinam as formas tpicas de tremor cerebelar.
A decomposio do movimento no paciente cerebelar corresponde incapacidade em levar a cabo
simultaneamente os diversos movimentos que constituem um ato. O resultado a assinergia, que
corresponde a uma deficincia da interao entre os msculos antagonistas, sinergistas e fixadores.
A capacidade de realizar rapidamente movimentos alternados diminui e, tambm segundo Babinski,
tratase da disdiadococinesia ou adiadococinesia.
Prova calcanharjoelho. Equivale s anteriores, sendo que relativa s extremidades inferiores.
Com o paciente em decbito dorsal, solicitase que toque com o calcanhar exatamente no joelho do
lado oposto. A manobra pode ser sensibilizada solicitandose que, imediatamente depois de tocar o
joelho, faa o calcanhar descer pela crista tibial. Segundo Miller Fisher, melhor que apenas tocar o
joelho com o calcanhar, a prova se torna mais afiada quando o paciente em decbito dorsal tenta tocar
vrias vezes e de leve o calcanhar no joelho. Isso afere melhor seu controle sobre o movimento
repetitivo, fino, e tambm contra a gravidade. Melhor ainda: mesmo que o alvo no seja o joelho,
coloque um copo de plstico, com o fundo para cima, no cho ou no degrau de uma escada, e pea
para o examinando tocar com a regio plantar o fundo do copo, de leve, sem amasslo,
sequencialmente e repetidas vezes. Faa o teste com um p de cada vez. Comparandose os dois,
mesmo com a coordenao adequada, caso haja diferena de cinco ou mais batimentos em 10
segundos, considere a possibilidade de dficit motor sutil.
Prova da pronao dos membros superiores (Andr Thomas). O paciente mantm os membros
superiores estendidos em frente a ele e se solicita que prone as mos. A pronao exagerada no lado
da sndrome cerebelar.
Prova dos traos de linhas horizontais (Babinski). Traase, num papel em branco, uma linha
vertical e solicitase ao paciente que risque linhas horizontais, da esquerda para direita, e que terminem
exatamente naquela vertical previamente traada. O paciente cerebelar certamente a ultrapassar.
Prova de descida e parada dos braos: solicitase ao paciente que eleve os braos at a posio
vertical e ento que os abaixe at a horizontal. No lado da sndrome cerebelar o brao descer mais.
Prova da preenso (Andr Thomas e Jumenti). Ao tentar pegar algum objeto, um copo, por
exemplo, promove abertura excessiva com afastamento dos dedos.
Prova dos movimentos alternados ou das Marionetes.6 Com o paciente sentado, solicitase que
coloque suas mos espalmadas sobre as coxas e ento que realize, de cada lado, independentemente
e com aumento gradual de velocidade, movimentos alternados de pronao e supinao. A dificuldade
na realizao de movimentos alternados denominase disdiadococinesia e a incapacidade na sua
realizao, adiadococinesia (ambos os termos criados por Babinski).
Nesta prova devese sempre levar em conta o fato de que o movimento ser realizado de modo
mais adequado (coordenado) com o membro de preferncia.
Manobra do rebote (G. Stewart e G. Holmes). Solicitase ao paciente que gire a cabea para o
lado oposto e realize, com toda a fora possvel e contra a resistncia do examinador, a flexo do
antebrao sobre o brao. Em determinado momento soltase o antebrao subitamente. Em um
indivduo normal entraria em ao imediatamente a contrao antagonista do trceps para frear o
deslocamento da mo que rapidamente se dirige para golpear o ombro. Porm, nos pacientes
cerebelares, esta contrao pronta no aparece e sua mo chocase de encontro ao ombro.
Prova de juntar os indicadores (Wartenberg). Quando se solicita ao paciente com sndrome
hemicerebelar que junte os indicadores, pela ponta, na sua frente, ele o faz por fora da linha mdia,
desviandose at o lado afetado, o que denota claramente uma tendncia abduo da extremidade
superior comprometida.
Provas clssicas de assinergia (Babinski). a) o tronco no segue os membros inferiores quando
estes avanam na marcha; b) os joelhos no se fletem quando, estando na posio ortosttica, o
paciente se inclina para trs; c) estando o paciente em decbito dorsal, ao tentar levantarse, ocorre a
flexo/elevao concomitante de tronco e coxas.
Alteraes da palavra e da escrita. No paciente cerebelar, o discurso arrastado lembra muito o
discurso do brio, evidenciado pelo prolongamento de uma slaba antes de emitir a prxima:
coooomoo vaaai em vez de como vai. O discurso silabado ou escandido apresenta um intervalo de
tempo alargado entre a emisso de cada slaba: comovaivoc em vez de como vai voc.
Na palavra explosiva o paciente aumenta a entonao no final da palavra, como, por exemplo, ao
pronunciar: SebastiO.
A escrita tende a ser macrogrfica ao contrrio da doena parkinsoniana, que tambm pode ter
tremor, porm com escrita microgrfica.
As alteraes dos movimentos oculares e dos reflexos profundos sero abordadas nas sesses
sobre movimentos oculares e reflexos, respectivamente.
REFLEXOS
Considerase a investigao dos reflexos7 uma das fases mais importantes do EN, e no sem
motivos que o examinador experiente deposita grande confiana nas respostas obtidas nesta parte do
exame. A obteno dos mesmos no depende tanto da ateno, cooperao ou da inteligncia do
paciente, como outras partes do exame. Os reflexos podem ser investigados em crianas, indivduos
confusos, torporosos ou mesmo inconscientes. relativamente fcil a identificao de um reflexo
anormal simulado.
Os reflexos de estiramento muscular tm funo protetora, especialmente para postura e caminhar,
alm de fixar a posio das articulaes e rapidamente contrapor a influncia de qualquer agente
externo e sbito que modifique a posio articular. Os msculos antigravitacionais reagem mais
prontamente ao estiramento passivo.
A princpio, os reflexos podem ser categorizados em dois grandes grupos: reflexos
musculares ou profundos e reflexos cutaneomucosos ou superficiais. Os reflexos musculares ou
profundos, assim como os cutaneomucosos ou superficiais que envolvem os nervos cranianos, sero
estudados nos respectivos captulos.
Reflexos musculares ou profundos

Os reflexos musculares ou profundos (erroneamente denominados de reflexos osteotendinosos ou
peristeos) so manifestaes fsicas do reflexo miottico de trao. Tais reflexos so evidenciveis por
meio do exame clnico, essencialmente baseado na percusso tendinosa. So mais bem avaliados
com a utilizao de um martelo de percusso8, embora, at mesmo historicamente, no seja incorreta
a utilizao dos dedos do examinador para sua obteno. A eficcia para sua obteno depende
basicamente do estmulo, que deve ser aplicado no ponto certo e com a velocidade adequada para
desencadear um estiramento sbito dos receptores musculares aferentes de trao. Em condies
normais, o limiar destes reflexos varia de uma pessoa para outra. Praticamente todos os msculos
estriados esquelticos podem ser estimulados por um estiramento rpido. At mesmo no msculo
diafragma j foi elicitado. Somente dos msculos oculares, ditos reflexos, no foram obtidos.
Ao se pesquisar determinado reflexo, devese tentar colocar o examinando o mais relaxado
possvel, porm mantendo o msculo alvo, ou o grupo muscular alvo, em um grau moderado de
tenso passiva. Lembrese de que a contrao excessiva bloqueia o reflexo.
Os reflexos podem ser classificados como: abolidos, diminudos, normais, vivos ou exaltados. Com
finalidade prtica, podese adotar uma gradao numrica simblica como a que se segue: 0 =
abolido; + = diminudo; ++ = normal; +++ = vivo; ++++ = exaltado. O reflexo exaltado habitualmente
est associado ao clono. Na interpretao/observao clnica dos reflexos profundos, dois aspectos so
fundamentais: a amplitude e a simetria das respostas.
Empregandose a tcnica adequada, toda assimetria das respostas anormal. Por outro lado, nem
toda simetria normal, uma vez que os reflexos podem estar simetricamente alterados.
Tanto quanto possvel, os reflexos de estiramento muscular devem ser denominados pelo mesmo
nome dos msculos envolvidos na resposta, mais do que o local de estimulao ou o nervo
responsvel.
Com finalidade puramente didtica, os reflexos profundos podem ser estudados da seguinte
maneira: reflexos supridos pelos nervos cranianos, reflexos dos membros superiores, reflexos do tronco
e reflexos das extremidades inferiores.
Reflexos de estiramento muscular das extremidades superiores

Reflexo bicipital. O brao deve estar relaxado, discretamente abduzido, com o antebrao a meio
caminho entre a flexo e a extenso e levemente pronado. Esta posio mais facilmente obtida
quando o cotovelo do paciente repousa sobre a mo do examinador. Este ento coloca a falange distal
do polegar sobre o tendo do msculo bceps e o percute com um martelo de reflexos. A resposta
adequada deve ser a flexo do antebrao com discreta supinao. Nos casos de ampliao da zona de
estimulao, o reflexo bicipital pode ser obtido ao se estimular reas distantes como a clavcula. Quando
muito exaltados, pode ser elicitado at mesmo pela percusso do olcrano ou da clavcula do lado
oposto.
O suprimento sensitivo do reflexo bicipital dado pelos nervos mdios cervicais, e o suprimento
motor do bceps fornecido pelo nervo musculocutneo. O centro reflexo localizase entre o quinto e o
sexto segmentos cervicais.
Reflexo tricipital. Com o brao colocado a meio caminho entre flexo e extenso, sustentado pelo
examinador ou repousado nas coxas, percutese o tendo do msculo trceps, logo acima do olcrano.
A resposta adequada consiste na extenso do antebrao. A inervao sensitiva e motora encontrase
sob a responsabilidade do nervo radial (C6 a C8).
A eventual percusso das vrtebras cervicais inferiores ou dorsais altas, em alguns pacientes, facilita
e propicia a observao comparativa simultnea da resposta tricipital. Utilizase a expresso reflexo
tricipital paradoxal quando ocorre a flexo do antebrao em vez da resposta extensora normal aps
estmulo do tendo do msculo trceps. Isso pode ocorrer quando o arco reflexo estiver danificado e a
resposta reflexa, diminuda ou ausente. O estmulo pode provocar o estiramento dos msculos flexores
sem que ocorra a oposio da ao reflexa do msculo trceps. Tratase de sinal de localizao til nos
casos de leso transversa envolvendo os segmentos cervicais C7C8 e que no compromete os
segmentos superiores C5 e C6 (p. ex.: mielites, radiculites e neurites).
Reflexo braquiorradial (reflexo supinador). A percusso do processo estiloide do rdio, estando
o antebrao em semiflexo e levemente pronado, provoca a flexo com supinao do antebrao. No
caso de exaltao pode ocorrer tambm a flexo do punho e dos dedos com aduo do antebrao. O
principal msculo envolvido o baquiorradial inervado pelo radial com o centro reflexo localizado entre
C5 e C6.
Denominase inverso do reflexo radial quando, na pesquisa do reflexo braquiorradial, ocorre a
contrao dos flexores da mo e dos dedos sem que haja flexo e supinao do antebrao. Isso ocorre
no comprometimento da via piramidal com hiperatividade reflexa ou nos casos de leses envolvendo o
quintosegmento cervical.
Reflexo flexor dos dedos. Existem diversas maneiras pelas quais podemos elicitar o reflexo flexor
dos dedos. A partir do estiramento brusco do msculo flexor dos dedos obtmse a resposta de flexo
dos quatro dedos, assim como da falange distal do polegar. Esta resposta corresponde ao reflexo
positivo. Mesmo havendo grande exaltao deste reflexo, isto por si s no representa leso do tato
piramidal. Todos os mtodos de exame nada mais representam do que variaes no modo de se obter
o reflexo flexor dos dedos.
Mtodos de percusso no ligamento transversal do carpo

Mantendose as mos do examinando supinadas e apoiadas sobre suas coxas, ou relaxadas sobre a
mo do examinador, percutese com o martelo de reflexos o ligamento transversal carpiano. A resposta
positiva consiste na flexo brusca da falange distal de todos os dedos. Pode ser doloroso nos pacientes
com sndrome do tnel do carpo.
Mtodo de Wartemberg
O paciente mantm suas mos em repouso e semissupinadas sobre as coxas. O examinador percute,
com um martelo de reflexos, sobre os seus prprios dedos, indicador e mdio, que foram colocados
sobre os quatro ltimos dedos do examinando. A resposta positiva consiste na flexo dos quatro dedos
e da falange distal do polegar.
Mtodo de Hoffmann
O examinador sustenta a falange mdia do paciente entre o seu segundo eterceiro dedos e estimula
bruscamente a unha deste dedo com a unha do seu polegar. O movimento deve ser exercido
deslizando o polegar sobre a unha do terceiro dedo do paciente de forma rpida, de modo que, ao final
deste, haja uma sbita liberao da falange distal do paciente que escapa para sua posio inicial. A
resposta positiva consiste na flexo da falange distal dos demais dedos. O sinal em questo deve ser
considerado muito mais indicativo de hiperreflexia do que propriamente disfuno da via piramidal.
Mtodo de Trmner9
No paciente com a mo pronada, relaxada e com os dedos semifletidos, o examinador golpeia com a
polpa digital do seu dedo mdio a do dedo mdio ou indicador do examinando. A resposta positiva
consiste literalmente naquela obtida pelos outros mtodos.
Reflexos de estiramento muscular do tronco

Reflexo abdominal profundo (RAP). Tratase do reflexo de estiramento dos msculos abdominais
que fisiologicamente deve relacionarse, tal e qual o reflexo cutneo abdominal (que ser visto a
seguir), com o mecanismo da postura ereta. Os msculos abdominais ocupam rea maior do que
qualquer outro msculo do corpo e, em decorrncia disso, apresentam inmeros pontos dos quais, a
partir de um estmulo adequado, podemos distendlos, obtendo assim o reflexo. Existem trs pontos
principais onde os msculos da parede abdominal podem ser ativados: a) na margem costal, na linha
mamilar; b) na zona de insero dos msculos abdominais na pelve, qual seja, na espinha ilaca
anterossuperior, na snfise do pbis ou no ligamento inguinal e; c) sobre o prprio msculo.
O RAP mais bem obtido quando percutimos a snfise do pbis ou sobre o prprio msculo
abdominal. A observao da resposta ao reflexo pode ser magnificada se realizarmos o estmulo
percussivo diretamente numa rgua colocada sobre o msculo abdominal e levemente pressionada
para baixo (sinal da rgua)10. Outro mtodo prtico e engenhoso de elicitar tal reflexo consiste em
percutir sobre o dedo indicador do examinador, estando este colocado dentro da cicatriz umbilical do
examinando, exercendo desta forma algum grau de trao para um dos lados.
A presena do RAP exaltado bilateralmente, na ausncia de reflexo cutneo abdominal, deve
significar leso da via piramidal abaixo de T6 e, nestes casos, a exaltao do RAP pode em muito
preceder a abolio do reflexo cutaneoabdominal.
O centro do reflexo abdominal profundo abrange de T6 a T12 e, havendo concomitante contrao
dos msculos adutores das coxas, os segmentos de L2 a L4 tambm estaro envolvidos.
Nielsen (1941) demonstrou que o reflexo da musculatura abdominal pode ser obtido mediante
golpes sobre um dedo introduzido no umbigo, previamente estirado para cima, para baixo ou para o
lado. A resposta constituise na contrao de parte da parede abdominal, no lado para o qual a cicatriz
umbilical foi desviada.
Reflexos de estiramento muscular das extremidades inferiores

Reflexo patelar (reflexo do quadrceps). grande o significado histrico deste reflexo, uma vez que
foi o primeiro a ter ressaltada sua importncia clnica11. Deve ser examinado estando o paciente
sentado ou em decbito dorsal ou lateral, mas com a articulao do joelho fletida (de 102 a 150).
Caso o paciente esteja sentado, pode tanto cruzar uma perna sobre a outra como colocar os ps bem
apoiados no solo. No caso de estar deitado, utilize a mo esquerda como alavanca sob o joelho a ser
examinado, apoiandoa sobre a outra coxa do paciente. A resposta adequada caracterizase pela
extenso da perna devido contrao do msculo quadrceps femoral em resposta ao estmulo brusco
do tendo do quadrceps, imediatamente sob a patela. Quando o reflexo est exaltado, facilmente se
observa concomitante contrao dos msculos adutores da coxa, tanto homo quanto contralateral, alm
da ampliao flagrante da zona de estimulao. Em decorrncia deste ltimo aspecto, o reflexo passa a
ser elicitado a partir de estmulos percussivos no msculo do quadrceps, em pontos cada vez mais
afastados do tendo da patela.
Quando este reflexo estiver debilitado, o ultimum moriens dos elementos participantes do reflexo a
ausncia de contrao do vasto interno, msculo composto principalmente por fibras lentas, com
valores infraliminares para os reflexos miotticos. Lembrese ento de que o reflexo patelar s estar
verdadeiramente abolido quando no houver contrao nem mesmo do vasto interno. O centro do
reflexo abrange os segmentos lombares L3 e L4.
Reflexo dos adutores das coxas. Tal reflexo pode ser observado acompanhando a resposta do
reflexo patelar, pelo estmulo do pbis resposta bilateral e simultnea ou, ento, obtida isoladamente
por meio da percusso sobre o cndilo interno do fmur, estando o paciente sentado ou em decbito
dorsal com as pernas fletidas e os ps apoiados na superfcie da cama. Sem que necessariamente haja
um processo patolgico provocador de excitabilidade, a resposta pode-se apresentar homo ou
contralateral, neste caso devido transmisso do estmulopela pelve (reflexo adutor cruzado). O centro
do reflexo abrange de L2 a L4.
Os reflexos: semitendinoso e semimembranoso (L4 a S1); tensor da fascia latae (L4S1); reflexo do
bceps crural (L4 a S2); glteos (L5S2); e o reflexo do tibial posterior (L5 a S2), todos de semitica
simples e obtidos a partir da percusso do tendo dos respectivos msculos. Tm pouco significado
clnico e podem no estar presentes. Porm, quando presentes, a resposta deve ser sempre simtrica.
Mtodos de reforo
Em alguns pacientes, manobras facilitadoras so necessrias no sentido de obter o grau de
relaxamento muscular necessrio, como, por exemplo, conversar sobre algum assunto a respeito do
prprio paciente ou solicitlo a realizar determinado clculo mentalmente. A manobra facilitadora mais
conhecida a manobra de Jendrassik, descrita por E. Jendrassik, em 1885, e que se caracteriza pela
pesquisa do reflexo patelar enquanto o paciente traciona os dedos das mos no sentido contrrio,
estando os mesmos presos e semifletidos. Outro mtodo eficaz solicitar ao paciente que contraia
levemente e em contrarresistncia o grupo muscular a ser investigado (leve contrao do quadrceps
femoral contra a mo do examinador colocada de encontro tbia, enquanto percutese o tendo
rotuliano). Outros mtodos de facilitao da obteno do reflexo patelar incluem: solicitar ao examinando
que apreenda firmemente o brao do examinador; apertar a mo do examinador; suspender a
respirao profunda e rapidamente (mtodo de Krnig); tossir (mtodo de Marcus); pressionar a coxa
para baixo durante o exame (Jendrassik, Justman e Weatherby); na posio supina, pressionar os
calcanhares firmemente contra a cama (mtodo Falkner). Balaban recomenda a presso do antep
contra a mo esquerda do examinador.
Reflexo aquileu (reflexo do trceps sural). Com o p colocado em ngulo reto, percutese o
tendo aquileu12 e obtmse a contrao dos msculos gmeos e sleo e a consequente flexo
plantar. Com o paciente sentado numa cadeira ou na beira do leito, o examinador deve exercer, com a
mo livre do martelo, ligeiro movimento de flexo dorsal do p para obter algum grau de estiramento do
tendo aquileu. Com o paciente deitado em decbito dorsal, a perna do lado a ser examinado deve ser
colocada por sobre a outra, com flexo do joelho e rotao externa do quadril, exercendose tambm
leve flexo dorsal do p.
Com o paciente em decbito ventral, devese elevar a perna, mantendose num ngulo de 90o
tanto a perna sobre a coxa quanto o p sobre a perna e percutir o tendo aquileu. A melhor maneira
para se obter este reflexo sempre ser colocandose o paciente de joelhos e com os ps pendentes em
ngulo reto.
Se, mesmo assim, o reflexo for difcil de ser obtido, solicitase ao paciente que exera leve presso
com o p contra a mo do examinador e observase a resposta reflexa por percusso sobre o tendo
de Aquiles diretamente.
Podese ainda elicitar o reflexo aquileu de duas outras maneiras: pela percusso da regio plantar
ou pela percusso da face anterior do tero distal da tbia.
Na debilitao do reflexo aquileu o examinador deve ficar atento contrao do msculo sleo, na
face interna da perna, imediatamente atrs da tbia. Este o ultimum moriens do reflexo em questo. O
centro do reflexo os segmentos sacros S1 e S2.
Edema dos membros inferiores pode impedir o aparecimento do reflexo em questo.
Neurofisiologicamente observase alentecimento da resposta do reflexo aquileu nos casos de
hipotireoidismo. Nas compresses radiculares com sofrimento das razes sacras interessadas, a
abolio do reflexo aquileu pode ser permanente, mesmo aps a eliminao do processo compressivo
(hrnia de disco lombossacra, p. ex.). Nos casos de tabes, alm da abolio da dor provocada pela
compresso dos testculos (sinal de Abadie), os reflexos aquileus se abolem em decorrncia do
envolvimento precoce das razes sacras. Nos casos de neuropatia qumica (medicamentosa, alcolica
ou diabtica), frequente a diminuio ou abolio dos reflexos aquileus. Eventualmente, em
decorrncia da neurite inflamatria que acompanha estas situaes, somase ao quadro clnico dor
compresso das massas musculares da panturrilha.
Reflexos cutaneomucosos ou superficiais

Os reflexos superficiais so aqueles elicitados em resposta a um estmulo cutneo ou mucoso. Tratase
de atividade reflexa com abundante integrao medular, multineuronal ou polissinptica cuja resposta
depende fundamentalmente da estimulao nociceptiva e cujo significado aponta para um mecanismo
de defesa, habitualmente de um movimento flexor ou de predomnio flexor.
Reflexos superficiais das extremidades superiores

Reflexo palmar. Um estmulo, mesmo suave, atravs da regio palmar seguido pela flexo dos
dedos ou fechamento da mo. Esta resposta reflexa pode ser observada a partir dos primeiros meses
de vida, mesmo nos indivduos normais. Adquire conotao clnica significativa somente nos estados
patolgicos de preenso forada (forced grasping), o que ser analisado posteriormente. A inervao
sensitiva e motora se faz por meio dos nervos ulnar e mediano (C6T1).
Reflexo palmomentoniano de MarinescoRadovici. Este reflexo se caracteriza pela contrao do
mento e de uma poro do msculo orbicular da boca em resposta a um estmulo cutneo (atrito)
homolateral na regio tnar em direo ao polegar, sendo de boa tcnica evitar que o paciente olhe
para o local estimulado. Pode ser evidenciado em indivduos normais, porm, quando assimtrico,
pode denotar leso do lobo frontal ou comprometimento cortical difuso. Apesar de no apresentar
grande valor de localizao, disfunes da via piramidal tambm exacerbam este reflexo, podendo ser
facilmente provocado nos casos de paresia facial central.
Reflexo superficial do abdome

Reflexo cutneo abdominal (RCA). O RCA foi primeiro descrito por Rosembach, em 1876. A
estimulao mecnica da pele do abdome, por toque leve ou atrito centrfugo ou centrpeto, promove a
contrao visvel dos msculos abdominais, resultando no desvio lateral do umbigo e da linha alba. A
pesquisa do RCA se faz habitualmente nas regies: supraumbilical (nervos intercostais T7T9),
umbilical (T9T10) e infraumbilical (T11T12). Em casos de resposta duvidosa, dois procedimentos
auxiliam a observao do sinal. No primeiro, colocandose a mo sobre a parede do abdome para
sentir a contrao da musculatura, ou, ento, como segundo recurso, traandose um risco, com lpis
dermogrfico, desde o apndice xifoide at a snfise do pbis, para observao mais apurada dos
desvios da linha mdia.
No homem, a postura bpede anteriorizou e propiciou maior exposio das vsceras abdominais, e
fisiologicamente podemos considerar, portanto, que tal reflexo, por contrao dos msculos abdominais,
tem como finalidade proteger tais rgos de qualquer injria externa. Acrescentese a isto que, pelo fato
de os macacos no apresentarem RCA, possvel haver tambm alguma conexo entre o RCA e a
manuteno da postura ereta.
O RCA possui mecanismo anatmico complexo, formado basicamente por um arco reflexo espinal e
vias centrais que o influenciam com fibras facilitadoras e supressoras. Acreditase que as vias que o
favorecem transitem junto com o complexo piramidal, e as que o suprimem possivelmente trafeguem
com o trato rubroespinal ou outra via extrapiramidal mais extensa.
Na pesquisa do RCA, o completo relaxamento muscular ou a grande tenso dos msculos
abdominais pode provocar a abolio do aludido reflexo, ao passo que a tenso muscular mdia
favorece sua obteno. pouco conhecido o fato de que, se a musculatura abdominal estiver relaxada
demais, o RCA pode ser pesquisado estando o paciente sentado, pois, desta forma, as vsceras
abdominais exercero certa presso sob a parede abdominal, facilitando o aparecimento do mesmo.
Tratase de reflexo til para o diagnstico segmentar, medular ou radicular das leses compreendidas
entre os limites de T7 e T12.
Nas afeces extrapiramidais, como, por exemplo, na doena de Parkinson com expresso clnica
unilateral, os RCAs por vezes esto exaltados homolateralmente, podendo ser este achado sinal da
abolio do mecanismo supressor extrapiramidal. E, nos pacientes funcionais, o RCA pode apresentar
tal exaltao que o umbigo caa o estilete.
Apesar de ser um sinal pouco valorizado hoje em dia, foi Strmpell que, em 1896, pela primeira vez
chamou a ateno para o fato de que o RCA se encontrava persistentemente abolido na esclerose
mltipla, o que se mantm mesmo nos perodos de remisso da doena. Nilsen, por sua vez, enfatizou
que a perda dos RCAs superiores com persistncia dos inferiores seria sinal caracterstico da esclerose
mltipla, alm do fato de poder haver o desaparecimento deste reflexo muito antes que surjam outros
sinais de envolvimento piramidal.
Os RCAs podem estar normalmente ausentes at o final do primeiro ano de vida, ou prejudicados
na sua apreciao nas pessoas idosas, naqueles com abdomes flcidos, em avental, edemaciados,
com extensas cicatrizes, em multparas ou nos lipoaspirados. Recomendase que, nos indivduos
obesos e nos flcidos, este reflexo deve ser obtido por meio de estmulo vertical na parede lateral do
abdome, na regio compreendida entre a linha mamria e a axilar anterior. Assim, observase a
contrao muscular abdominal propriamente, com desvio do umbigo e da linha alba, e no somente
ondulaes decorrentes da flacidez da parede abdominal, provocadas pelo estmulo convencional.
Reflexos superficiais das extremidades inferiores

Reflexo cremastrico. O estmulo (atrito) proximal e ao longo da face interna das coxas provoca a
contrao do msculo cremaster homolateral com elevao do testculo. Do ponto de vista anatmico, o
msculo cremaster considerado um prolongamento dos msculos oblquo menor e transverso do
abdome. Sua resposta reflexa pode-se manter apesar de estarem abolidos os reflexos cutneos
abdominais convencionais. Em decorrncia disso, pode ser considerado o ultimum moriens dos
reflexos cutneos abdominais. A observao da resposta reflexa pode estar prejudicada nos indivduos
idosos e nos que so sofredores de varicocele, hidrocele, orquite ou epididimite. A inervao est sob a
responsabilidade dos primeiros segmentos lombares (nervos ilioinguinal e genitofemoral). Em crianas
pode elevar o testculo at o nvel da cavidade abdominal.
Na mulher, o msculo cremaster inexiste e a resposta observada pela contrao dos grandes
lbios (reflexo de Geigel).
A dissociao dos reflexos cremastricos, com a conservao dos superficiais e a abolio
dos profundos (compresso da raiz da coxa), pode ser evidenciada nas leses radiculodorsais
(tabes, especialmente), e denominada sinal de Tolosa.
Reflexo escrotal ou dartoico. Reflexo visceral provocado pelo estmulo frio na regio perineal. O
paciente deve estar de p, com as pernas bem afastadas uma da outra, de modo que o saco escrotal
penda livremente. Aplicase ao perneo algum estmulo frio e, depois do intervalo de alguns segundos,
observase a contrao vermicular do msculo dartos e, por conseguinte, o enrugamento lento com
encolhimento do saco escrotal.
O reflexo escrotal de carter puramente autnomo e sua resposta motora, muito mais lenta que a
do reflexo cremastrico.
Reflexo cutaneoplantar. Este sem dvida o reflexo superficial mais importante. O estmulo
plantar, com um objeto de ponta romba, passando pela borda externa, desde o calcanhar at a poro
mdia do coxim dos metatarsianos e terminando antes da base do hlux, provoca a flexo plantar do
p, do hlux e dos demais dedos. O reflexo cutaneoplantar se debilita se o p no estiver aquecido. Isto
vale tanto para a resposta normal quanto para a resposta patolgica.
O sinal de Babinski13
Nas afeces piramidais, a realizao de estmulo plantar e a ocorrncia de flexo dorsal do dedo
gordo denominamse o sinal de Babi ski. Se ocorrer o afastamento concomitante dos demais dedos,
chamase sinal da abertura em leque. O estmulo da base do hlux (metatarsianos) provoca breve
movimento de flexo dorsal, que no deve ser confundido com a resposta patolgica.
O trato piramidal a nica via central cuja leso provoca o desaparecimento do reflexo cutneo
plantar normal e o aparecimento de sua resposta extensora. Do ponto de vista fisiolgico acreditase na
existncia de um arco reflexo flexor na medula que sofre influncia facilitadora constante de vias centrais
procedentes do crtex cerebral e possivelmente de formaes subcorticais e que transitem pelo trato
piramidal.
A flexo dorsal do dedo gordo no significa simplesmente uma inverso do reflexo cutaneoplantar
normal. Representa o fragmento distal e integrante de uma resposta complexa de retirada de toda a
extremidade inferior que tem como finalidade o encurtamento desta extremidade (reflexo de flexo em
massa). O sinal de Babinski, portanto, faz parte de um grande mecanismo flexor homolateral. Este
mecanismo envolve uma extensa rea, com vrios trigger points que no ficam restritos somente
regio plantar. Na observao cuidadosa, notase que o movimento de flexo dorsal mais lento do
que a resposta normal. Esta lentificao se deve provavelmente passagem do impulso nervoso por
fibras do tipo C, mais finas e amielnicas, em vez das fibras utilizadas na resposta reflexa normal,
provavelmente fibras do tipo A, mais grossas.
Os reflexos plantares normais podem se inverter durante o sono, nos estados hipoglicmicos, no
coma secundrio a distrbio metablico, nos estados pstraumticos, na intoxicao alcolica, aps
eletroconvulsoterapia, na anestesia geral, na narcose e aps crises convulsivas. Na respirao de
CheyneStokes pode surgir o sinal de Babinski durante a fase de apneia. Eventualmente, os
movimentos cervicais influenciam a resposta reflexa, havendo flexo dorsal do hlux com a cabea
virada para o lado do p examinado e flexo plantar quando a cabea virada para o lado oposto (sinal
de Tournay). Nestas circunstncias, a resposta reflexa anormal surge em decorrncia de disfuno da
via piramidal, mais do que por leso da mesma. Considerase ento a possibilidade de alteraes
bioqumicas transitrias da via piramidal.
Existe controvrsia a respeito da frequncia da resposta flexora dorsal em recmnatos e crianas.
Muitos acreditam tratarse de um fenmeno relacionado com a demora no processo de mielinizao
das vias piramidais, e que a resposta normal surge com o tempo, em concomitncia com o reflexo
cutaneoabdominal, e na mesma poca na qual a criana comea aprender a andar. Segundo M.
Krohn, cerca de 92% das crianas apresentam reflexo em flexo dorsal ao estmulo plantar durante os 2
primeiros meses de vida (77% durante o 1o ano e 5% durante o 2 e 3 anos).
Ao longo dos anos, uma srie grande de autores descreveu (e obviamente acrescentou seus
nomes) uma pletora de manobras ou modificaes na tcnica de pesquisa do sinal de Babinski. Todos
representam mero aumento da zona de estimulao, que extrapola a regio plantar. Os sucedneos
tm valor quando, por algum motivo, o examinador fica impossibilitado de realizar a pesquisa dos
reflexos pelo mtodo convencional. Infelizmente, este excesso de sinonmias e tcnicas (denominado de
sucedneos), algumas delas caracterizadas por modificaes completamente insignificantes, adorna os
livros de neurologia e contribui principalmente para gerar confuso entre os estudantes.
Apesar do interminvel nmero de modificaes descritas, e aps ter se passado mais de um sculo
da descrio original, o antigo mtodo de Babinski, quando bem executado, boa prtica.
Em todos os sucedneos citados a resposta esperada a flexo dorsal do dedo gordo homolateral.
Sinal da extenso do polegar (Hachinski) (1992). Ao estender os braos com as palmas voltadas
uma para a outra, o polegar se estende no lado em que houver envolvimento do trato corticoespinhal.
Hachinski considera que este sinal tem significado similar ao de Babinski (Hachinski V. The upgoing
thumb sign. Arch Neurol 1992; 49: 349 (Letter)).
Pseudossinal de Babinski. A falsa resposta, ou pseudossinal de Babinski, pode ocorrer na
ausncia de doena do trato piramidal, como, por exemplo, na retirada brusca do p de um indivduo
hipersensvel ao estmulo plantar, na hipercinesia da coreia e da distonia e nas paralisias dos msculos
flexores curtos, fazendo preponderar os extensores do hlux (poliomielite anterior aguda). Em nenhum
destes casos se espera obter a contrao dos msculos da coxa (sinal de Brissaud) nem aumento da
resposta pesquisa dos reflexos profundos.
Reflexo de Rossolimo. Descrito em 1908 e em 1912 pelo neurologista moscovita G.I. Rossolimo,
consiste na flexo dos pododctilos quando suas superfcies plantares so bruscamente estimuladas.
de grande importncia a qualidade do estmulo provocador, que pode ser um toque sbito e rpido
dado pelos dedos relaxados do examinador, ou a percusso brusca na regio plantar do antep. A
flexo dorsal do p, antecedendo um dos dois estmulos, facilita a observao da resposta. O prprio
Rossolimo descreveu a presena deste reflexo em pessoas normais ou em pacientes com alteraes
funcionais do sistema nervoso. Na prtica, o reflexo em questo no pode, portanto, ser considerado
resposta patolgica e estar presente apenas quando outros reflexos profundos estiverem exagerados.
Tal e qual o sinal de Hoffmann (ou de Trmner) na mo, o reflexo de Rossolimo nada mais significa do
que hiperreflexia.
Su c e d n e o s d o Sin a l d e Ba b in s k i
Sinal de Schaefer (1899): compresso do tendo de Aquiles.
Sinal de Oppeheim (1902): presso na crista da tbia.
Sinal de Gordon (1904): compresso da massa muscular da panturrilha.
Sinal de Bechterew (1906): flexo plantar forada do p e dos dedos.
Sinal de Yoshimura (1906)): estmulo mecnico, eltrico ou trmico abaixo ou ao redor
do malolo externo, no tero inferior da perna ou na coxa.
Sinal de Trmner (1911): massagem da panturrilha para baixo.
Sinal de Chaddock (1911): estmulo abaixo do malolo externo. considerado o mais
importante sucedneo.
Sinal de Trmner (1911): massagem dos msculos da panturrilha.
Sinal de Throckmorton (1911): percusso da articulao metatarsofalangiana do hlux,
medial ao tendo do msculo extensor longo do hlux. Em 1926 mudou para percusso na
face externa do hlux.
Sinal de Austregsilo e Esposel (1912): compresso manual da coxa.
Sinal de Souza e Castro (1913): movimento ativo com ou sem resistncia.
Sinal de Moniz (1916): flexo plantar passiva e enrgica do p.
Sinal de Craft (1919): estmulo mecnico na face anterior do tornozelo.
Sinal de Stransky (1933): abduo forada do quinto dedo do p.
Sinal de Gonda (1942): flexo passiva e enrgica por cerca de 10 segundos de um dos
demais dedos do p, preferencialmente o quarto dedo.
Sinal de Lenggenhager (1945); estocada no antep, na base dos dedos.
Sinal de Szapiro (1960): flexo forada do segundo ao quinto dedos com simultneo
atrito plantar.
Sinal de van Thanh (1973): hiperextenso passiva do segundo ou quarto dedo do p.
Reflexo de MendelBechterew14 ou sinal dorsocuboidal. A percusso brusca e direta sobre a

regio do osso cuboide ou no dorso do p sobre o quarto e quinto metatarsianos provoca leve flexo
dorsal nos indivduos normais e flexo plantar rpida dos pododctilos, especialmente os ltimos,
quando na leso piramidal. Este reflexo tem valor prtico principalmente quando o sinal de Babinski no
pode ser obtido devido a paralisia dos msculos dorsiflexores dos dedos.
Reflexos do cone medular
Reflexo bulbocavernoso um reflexo cutneo com nvel em S3. Beliscar ou espetar a glande
promove como resposta contrao bulbocavernosa que pode ser sentida com a mo espalmada no
perneo.
Reflexo anal. A excitao nociceptiva da margem anal promove a contrao do esfncter externo via
S5.
Reflexos de automatismo medular

No indivduo normal, um estmulo nociceptivo no tero inferior da perna ou no p provoca um
movimento caracterizado pela retirada do segmento estimulado; um movimento rpido, de curta
durao, que envolve a flexo da coxa no quadril, a perna no joelho e raramente o p no tornozelo.
Habitualmente ocorre flexo plantar dos dedos. No paciente lesado medular, quando se provoca o
mesmo estmulo, em qualquer regio abaixo do nvel da leso especialmente nas leses completas
ou quase completas , desencadeiase o reflexo de automatismo medular, com a flexo do quadril, do
joelho, do tornozelo, alm da flexo dorsal do hlux e a abertura em leque dos demais dedos. Em
muitos casos, o limite superior da zona de estimulao corresponde ao limite inferior da leso medular,
motivo pelo qual pode ter valor no diagnstico de localizao. A resposta reflexa pode ser bilateral,
denominandose, ento, reflexo flexor cruzado.
O estmulo provocador deve ser nociceptivo e de qualquer ordem: beliscar, espetar, frio ou quente,
na parte distal da perna ou o dorso do p. A flexo passiva e forada do p e dos dedos , dos mtodos
utilizados, um dos mais frequentes (sinal de MarieFoix).
Reflexo em massa. A flexo medular de defesa pode vir acompanhada de intensa contrao
muscular da parede abdominal, evacuao, liberao de urina, alm de marcada sudorese, eritema
reflexo e resposta pilomotora abaixo do nvel da leso. Esta reao denominase reflexo em massa de
Riddoch e pode ser observada nas leses medulares quase completas aps o estado de choque
medular. Priapismo e ejaculao podem compor o complexo sintomtico, e a simples repleo vesical
com urina pode desencadear toda a resposta reflexa.
Reflexo extensor cruzado. O estmulo nociceptivo na extremidade distal de um dos membros
inferiores pode provocar a resposta reflexa em flexo retirada homolateral e em extenso
contralateral. Este o reflexo extensor cruzado ou reflexo de Philippson. Clinicamente, esta resposta
reflexa pode surgir tanto em pacientes com leso parcial, quanto naqueles com leso medular
completa.
Hiperreflexia autonmica simptica

Entre as complicaes da leso medular transversa arrolase a chamada crise hipertensiva
autonmica observvel em quadriplgicos, ou paraplgicos por dano medular torcico. O fenmeno
decorre da estimulao de receptores vegetativos dispostos em qualquer rea abaixo do nvel espinhal
comprometido, notoriamente na regio urogenital. As manifestaes clnicas se declaram de modo
agudo, com perfil proteiforme, denotando participao de diversos setores do organismo. Alm de
hipertenso arterial paroxstica e bradicardia, fazem parte do quadro cefaleia, sudorese profusa
supralesional, erupo cutnea eritematosa (goose fresh), congesto nasoconjuntival e midrase. A
hipertenso pode causar hemorragia retiniana e cerebral. Entre as causas da crise simptica
predomina a distenso vesical, seguida da retal, manipulaes abdominais, urogenitais etc.
Na etiopatogenia do processo verificase descarga adrenrgica das suprarrenais e das terminaes
simpticas psganglionares. Os barorreceptores carotdeos e articos registram o aumento pressrico,
mas suas vias inibitrias vasomotoras no logram efeito em virtude do bloqueio medular.
Reflexos primitivos ou arcaicos

Segundo lvaro Lima Costa, se por arcaico entendemos o que remoto, antigo ou obsoleto, por
reflexos arcaicos ou primitivos compreendemos as atividades motoras do recmnato hgido e que
caricaturam futuros movimentos normais. Entre tais fenmenos destacamse o da suco (reflexo de
TouloseVurpas), preenso dos dedos da mo (reflexo de preenso palmar) e do p (preenso
plantar), apoio plantar, marcha automtica (AndrThomas) e o reflexo de Moro. A simetria das
respostas de capital importncia para a avaliao da normalidade. Nos casos de lateralidade, os
sintomas sero de hiperexcitabilidade ou depresso; no primeiro caso, exaltamse as funes reflexas,
no segundo se as deprimem. Se a depresso intensa, a ponto de interferir no fenmeno da suco, o
prognstico reservado.
Tais reflexos so francamente patolgicos na derradeira quadra da vida, quando ento so
indicadores de leso cerebral difusa, bilateral e irreversvel. Por ordem de frequncia, o mais comum
o reflexo da suco comum a todos os mamferos. Em seguida vem a resposta hipertnica
movimentao passiva, bem caracterstica da senilidade, chamada gegenhalten. Esta hipertonia reflexa
aumenta medida que mais solicitamos o relaxamento por parte do examinando. Seguemse, pela
ordem, o reflexo de preenso (grasping) e tateio (groping), os reflexos palmomentoniano (j abordado
em Reflexos superficiais das extremidades superiores), o corneomandibular e os movimentos
associados. Ditos reflexos evidenciam a liberao de estruturas neurais at aqui reguladas e inibidas
por formaes suprassegmentares.
SENSIBILIDADE
O sistema sensitivo a interface do indivduo com o meio ambiente. A percepo de todas as
sensaes depende dos impulsos oriundos do estmulo adequado nos receptores ou terminaes finais.
Estes impulsos so transmitidos inicialmente pelos nervos aferentes sensitivos, que, depois de
transitarem por tratos de fibras aos centros superiores, tornamse conscientes ou fazem parte de uma
ao reflexa.
Na prtica clnica a classificao de Sherrington a mais empregada. Esse autor dividiu as
sensaes de acordo com a localizao das terminaes e tipos de estmulos que medeiam:
sensibilidade exteroceptiva, que diz ao organismo o que est ocorrendo no meio ambiente;
sensibilidade proprioceptiva, que nos fornece informaes a respeito da tenso nos msculos e
tendes, ou acerca da posio das articulaes ou a respeito da fora muscular;
sensibilidade interoceptiva (visceroceptores), que nos transmite eventos ocorridos no interior do
organismo.
De modo esquemtico podemos considerar as relaes funcionais das fibras de diferentes tamanhos
e velocidades de conduo como mostra o Quadro 4.3.
Q u ad r o 4. 3 M o d e lo e s q u e m tic o d a s r e la e s fu n c io n a is d a s
fib r a s d e d ife r e n te s ta m a n h o s e v e lo c id a d e s d e c o n d u o
Fibras A, B e C: fibras do grupo A (mais grossas) so mais suscetveis a anoxia e a presso e

subdividemse em alfa, beta, gama e delta, seguindo uma ordem decrescente de espessura e
mielinizao, portanto de rapidez do impulso nervoso. Fibras A alfa tm cerca de 16 de dimetro.
Fibras A delta, 12 mm de dimetro. No grupo B as fibras mielinizadas pequenas (cerca de 3 ) so
interoceptivas e tambm compem os neurnios prsinpticos do sistema nervoso autnomo. As
fibras C, alm de finas, so amielnicas, conduzem lentamente (cerca de 1 m/s) o impulso nervoso e
so responsveis pela informao dolorosa tardia (dor em queimao demorada, lenta). As fibras A
delta, finamente mielinizadas, provavelmente conduzem a percepo dolorosa rpida a
aproximadamente 15 m/s.
Abordaremos agora as modalidades gerais de sensaes, aquelas classificadas como especiais:
olfao, viso, paladar, gustao, audio e vestibulares, que sero estudadas juntamente com os
nervos craniais e suas competncias.
Apesar de as respostas sensitivas aos estmulos externos serem conhecidas h sculos, o
desenvolvimento de exame neurolgico competente neste particular s veio realmente surgir como hoje
o conhecemos a partir do final do sculo XIX.
O exame da sensibilidade permite ao examinador, utilizando seus conhecimentos neuroanatmico e
fisiolgico, localizar a origem dos distrbios sensitivos. Esta a parte mais demorada e trabalhosa de
todo EN. De to complexa e laboriosa, por vezes deve ser realizada num momento diferente dos
demais exames. Para sua adequada realizao no deve haver o menor grau de ansiedade ou
pressa nem do examinador nem do examinando. imprescindvel que o paciente queira colaborar e
entenda perfeitamente o que lhe perguntado. O ambiente deve ser tranquilo, com temperatura
agradvel e o paciente deve estar to despido quanto possvel, confortavelmente deitado e com os olhos
fechados.
Caso no haja queixas quanto sensibilidade, a avaliao mais simples e podemos examinar todo
o corpo rapidamente, dando sempre preferncia ao exame da sensibilidade dolorosa e tendo em
mente o suprimento segmentar da face, do tronco, do abdome e dos membros. Se, por outro lado,
houver sintomas sensitivos especficos ou sintomas como fraqueza, atrofia, ataxia ou, ainda, se qualquer
rea de sensibilidade anormal for detectada, o exame deve ser realizado com todo rigor e
minuciosamente, para se determinar a qualidade da sensao alterada, o grau de envolvimento e a
regio acometida.
reas simtricas do corpo devem ser comparadas, assim como a percepo da sensibilidade
proximal e distal. O paciente deve simplesmente responder ao tipo de estmulo que est sentido e sua
localizao, cabendo ao examinador tomar todos os cuidados necessrios para no induzir respostas.
A regio cuja sensibilidade estiver alterada pode ser demarcada (com lpis dermogrfico),
eventualmente, at mesmo pelo prprio paciente. Se possvel, fotografe a rea cutnea demarcada.
importante ter em conta que hemianestesias de causa orgnica no obedecem exatamente linha
mdia corprea, uma vez que a existncia de certa zona de superposio assegura a inervao
sensitiva deste territrio mediano custa do outro lado. Na face, porm, o contingente de fibras que
atravessam a linha mdia menor que no restante do corpo.
Anormalidades das sensaes podem ser caracterizadas por aumento, perverso, diminuio ou
perda da sensao.
SENSIBILIDADE EXTEROCEPTIVA
A sensibilidade exteroceptiva aquela que se origina do estmulo de rgos sensitivos da pele ou das
membranas mucosas. Pode tambm ser designada de sensibilidade superficial (cutnea ou mucosa).
Consideramse trs os tipos principais: dolorosa, trmica (frio ou quente) e ttil (toque leve).
Sensibilidade ttil (protoptica) e dolorosa

Vrios meios se prestam ao exame da sensibilidade ttil. A sensibilidade ttil geral pode ser aferida por
meio de toque leve, utilizandose um pincel de pelos finos (antigamente eram fios de cauda de
camelo15), um chumao de algodo, uma tira de papel ou a polpa digital. O tato pode ser examinado
simultaneamente dor, alternandose irregularmente estmulos e ritmo empregados.
O exame da sensibilidade dolorosa se faz com a ponta de uma agulha descartvel ou com a ponta
de um palito de madeira. Quando se compara o toque de uma ponta fina ao toque de uma ponta
romba, no se est aferindo a sensibilidade dolorosa, e sim a capacidade de distino ttil.
O estmulo deve ter sempre a mesma intensidade e o paciente deve reconhecer no somente a
qualidade do estmulo, aferido em diferentes intensidades, mas tambm sua localizao. O estmulo ttil
deve ser leve a ponto de no provocar presso no tecido subcutneo. Um estmulo mvel sempre
mais bem percebido que um estmulo imvel, assim como um roar na pele mais do que um simples
contato. A face, a lngua, a glande e as polpas digitais so sabidamente mais sensveis. Ao sentir o
estmulo, o paciente deve dizer sim, alm da natureza e do local da sensao percebida.
Sensibilidade trmica
A sensibilidade trmica testada com tubos de ensaio (preferencialmente dos grandes) contendo gua
fria (510C) e gua aquecida (4045C), ou placas de metal previamente aquecidas ou resfriadas.
Temperaturas mais altas ou mais baixas podem estimular a sensibilidade dolorosa e no trmica. Ao
paciente perguntado se sente frio ou quente. O indivduo normal tem condies de perceber
variaes de apenas 2 a 5C em mdia.
Difere muito a sensibilidade ao calor e a sensibilidade ao frio nas diversas regies cutneas, e no
coincidem completamente umas com as outras, de modo que o tronco, e as regies proximais das
extremidades so geralmente mais sensveis ao frio. Alm disso, devemos realizar o estudo
comparativo de regies simtricas do corpo. Atualmente em desuso, o emprego de uma lmpada
eltrica acesa e colocada a 5 cm da pele j serviu como recurso semitico ao teste de sensibilidade
trmica.
Quase sempre a ausncia de um tipo de sensibilidade trmica acompanhada pela ausncia do
outro tipo. A distribuio cutnea para alterao de percepo da sensibilidade ao calor habitualmente
maior do que para o frio. Alteraes da sensibilidade trmica so denominadas de termoanestesia,
termohipostesia ou termohiperestesia seguida do qualificativo frio ou quente. Quando o paciente
percebe como quente qualquer que seja o estmulo trmico, denominase isotermognosia.
reas da pele inervadas por segmentos especficos da medula, suas razes ou gnglios da raiz
dorsal so denominadas dermtomos16 (Quadro 4.4).
Q u ad r o 4. 4 To p o g r a fia q u e a u x ilia a m e m o r iz a o d o s
d e r m to m o s
C1 Linha que separa V1 de C2 no vrtex (C1 no tem raiz sensitiva)
C6 Polegar
T4 M amilos
T10 Umbigo
L1 Regio inguinal
L5 Hlux
S2 Regio perianal
Sensibilidade proprioceptiva
Batiestesia a capacidade de reconhecermos, de olhos fechados, a posio de um segmento do corpo
em relao ao espao. Palestesia a percepo do estmulo vibratrio, assim como barestesia a
impresso que envolve a presso. Os principais receptores so os fusos intramusculares e rgo
tendinoso de Golgi, presentes em articulaes, msculos e tendes, responsveis pela noo de
posio segmentar; e os corpsculos de Pacini, localizados nos ossos e na pele, associados
sensibilidade vibratria e baromtrica. As fibras relacionadas com estes receptores so do tipo A
mielnicas de dimetro mdio (15 mm), de alta velocidade (100 m/s) e que do origem ao cordo
posterior da medula: fascculo grcil ou coluna de Goll (formado por fibras originrias das regies
sacral, lombar e torcica baixa) e o fascculo cuneiforme ou coluna de Burdach (formado por fibras
provenientes das regies torcica superior, cervical e membros superiores).
Noo de posio segmentar (batiestesia)

O senso do movimento articular (artrestesia) depende de impulsos originados no movimento das
articulaes, assim como do alongamento ou encurtamento dos msculos. O indivduo normal tem
condio de perceber movimentos de 1 ou 2 nas articulaes interfalangianas.
No exame da noo de posio segmentar, os olhos esto fechados e os dedos completamente
relaxados devem ser sustentados lateralmente com a menor presso possvel e, assim,
passivelmente mobilizados de maneira lenta e cautelosa. Se segurarmos o dedo a ser examinado na
posio anteroposterior a presso exercida pelo dedo do examinador pode sugerir o sentido do
movimento. Se os sensos de mobilizao e de posio estiverem abolidos nos dedos, passamos a
examinar articulaes maiores dos braos e pernas. Cada articulao deve ser examinada
separadamente.
Sensao de posio tambm pode ser avaliada solicitandose ao paciente que coloque um
segmento numa determinada posio e, de olhos fechados, imite a posio adotada com o segmento
homlogo, ou, estando tambm com os olhos fechados, tente pegar o polegar da outra mo.
Na prova dedocalcanhar, estando o paciente em decbito dorsal, solicitase que com o dedo
indicador da mo direita toque o calcanhar esquerdo utilizando a estratgia que julgar mais conveniente.
Depois, que repita o movimento com os segmentos opostos. Nesta prova, diversas articulaes entram
em jogo e, havendo dificuldade na sua realizao, esforo deve ser empreendido no sentido de detectar
a articulao comprometida.
Sensibilidade vibratria (palestesia)

Palestesia a capacidade de perceber o estmulo vibratrio quando colocamos um diapaso (do grego
atravs de todas as cordas) oscilando a 128 Hz sobre proeminncias sseas. Antes devese solicitar
ao paciente que preste ateno na vibrao, e no no toque ou no zumbido provocado pelo
instrumento.
Examine o dedo gordo, malolos, tbias, patelas, cristas ilacas, processos espinhosos, externo,
clavculas, processos estiloides do rdio e da ulna e articulaes dos dedos. Verifique no somente a
intensidade, mas tambm a durao percebida nos diversos pontos. O paciente deve ter a percepo
de quando o instrumento para de vibrar ou quando h decremento da sensao vibratria quando em
comparao com o segmento homlogo. O examinador mais experiente tem condies de detectar
certo gradiente de variao vibratria entre os segmentos proximal e distal. Muitos examinadores
consideram a sensibilidade vibratria normal quando o paciente percebe a vibrao mxima. O critrio
mais correto a habilidade de sentir o diapaso quando estiver quase parando de vibrar. Perda do
senso de vibrao denominase palanestesia.
Em condies fisiolgicas, percebese a vibrao de um diapaso dentro de uma grande escala de
frequncias diferentes at de 512 Hz ou at mesmo 1.204 Hz. Nas doenas que promovem reduo da
percepo da sensibilidade vibratria (p. ex.: tabes dorsalis) o transtorno comea com ausncia da
percepo para vibraes de frequncia mais alta. Em decorrncia disso de boa prtica o exame
realizado com diapases de frequncias diferentes, de 64 a 512 Hz.
Nos pacientes com doenas das colunas posteriores, a sensibilidade vibratria alterase muito mais
precocemente nos membros inferiores do que nos superiores. Porm vale lembrar que, com o avanar
da idade, h uma progressiva perda na habilidade de reconhecer o senso de vibrao e esta sensao
pode estar completamente alterada nas extremidades inferiores dos idosos.
Ocasionalmente localizamos leses medulares, pois um nvel de palanestesia pode ser detectado
num determinado processo espinhoso.
Sensibilidade presso (barestesia)

O exame realizado mediante a firme presso exercida pelos dedos do examinador em pores do
corpo do examinado. O estesimetro de presso de Head, eventualmente utilizado, prestase a avaliar
quantitativamente a presso exercida. Tem valor semitico, o exame comparativo, exercendo presses
distintas (manual) e simultneas em diferentes partes do corpo e perguntando: onde estou apertando
mais?. Barestesia se refere sensao de presso ou peso, e piesestesia (termo pouco empregado),
sensibilidade presso puramente.
Sensibilidade ttil epicrtica (noo de distncia entre dois

pontos)
A discriminao espacial entre dois pontos caracterizase pela habilidade de reconhecer estmulos
cutneos simultneos. Deve ser utilizado um compasso (compasso de Weber) ou estesimetro
calibrado em dois pontos. Com o paciente de olhos fechados devese iniciar o exame estimulandose
a pele com pontos relativamente distantes. Estmulos nicos ou duplos (dois pontos simultneos) devem
ser realizados irregularmente, e solicitase ao paciente que responda um ou dois quando perceber
uma ou duas pontas. A distncia entre os pontos vai sendo gradativamente reduzida at que o paciente
cometa erros. Anote a distncia mnima percebida entre dois pontos separados. Dois aspectos devem
ser ressaltados. As distncias variam consideravelmente em diferentes partes do corpo, e, em
condies fisiolgicas, a distncia percebida maior no sentido longitudinal das extremidades e menor
no sentido perpendicular das mesmas.
Considerase normal percepo de distncias de 1 mm na ponta da lngua, 1 a 1,2 mm no territrio
trigeminal, 2 a 8 mm na polpa digital, 4 a 6 mm no dorso dos dedos, 8 a 12 mm nas palmas e 20 a 30
mm no dorso das mos. Distncias bem maiores (40 a 75 mm) so necessrias para esta forma de
sensibilidade quando verificamos os antebraos, braos, dorso e membros inferiores. Os dois lados do
corpo devem ser sempre comparados.
A simultaneidade exata de ambos os contatos da maior importncia. No deve existir o menor
intervalo de tempo ente os dois contatos.
A discriminao entre dois pontos uma forma de percepo ttil altamente sensvel, muito fina e
discriminativa, carreada pelas colunas posteriores da medula. Curtos intervalos, como de 1/50 de
segundo, so suficientes para que o paciente perceba separadamente ambos os contatos a uma
distncia a qual s havia percebido um se a aplicao do estmulo houvesse sido exatamente
sincrnica. Vale lembrar que nesta forma de percepo sensitiva que se baseia a interpretao da
escrita em altorelevo dos cegos, inventada pelo francs Louis Braille.
Gordon Holmes descreveu dois casos de pacientes com endoteliomas da foice e um caso de
glioma, nos quais a nica alterao do exame neurolgico fora notada com o teste com compasso. Ele
observou numa dessas pacientes que: no dorso do p esquerdo ela respondia corretamente ao
estmulo de 3 cm aparte, mas no p direito frequentemente errava na resposta, mesmo com a distncia
de 5 cm. Neste caso especfico no havia alterao de outra forma de sensibilidade.
SENSIBILIDADE COMBINADA
Sensibilidade grafoestsica
Este teste est intimamente relacionado com percepo ttil, distino e localizao cutnea. O termo
grafoestesia utilizado para caracterizar a habilidade de reconhecer letras ou nmeros escritos (com a
ponta de um lpis ou objeto fino de ponta romba) sobre a pele. Letras ou nmeros com 1 mm de altura
podem ser percebidos corretamente nas polpas digitais, e maiores que 4 mm, nos antebraos e nas
pernas. A perda desta sensao (grafoanestesia ou agrafoestesia), na presena da sensibilidade
perifrica preservada, implica a possibilidade de leso cortical.
Sensibilidade estereognsica17
Tratase da capacidade em reconhecer o tamanho e a forma dos objetos pela palpao. Solicitase ao
paciente que, de olhos fechados, reconhea diversos tipos de objetos com tamanho, formas e
consistncias diferentes pela palpao. Cuidado ao utilizar o molho de chaves, pois podem revelarse
desde j pelo rudo. A dificuldade (demorar muito tempo) e a incapacidade no reconhecimento do
objeto se denominam disestereognosia ou astereognosia, respectivamente. Tais alteraes possuem
como substrato leses do crtex parietal. Mo astereognstica praticamente intil, mesmo que
recupere sua capacidade motora.
A estereognosia s pode ser considerada sinal independente (primria) quando no existe defeito
motor que impea a manipulao do objeto a ser examinado.
SENSIBILIDADE INTEROCEPTIVA
A sensao interoceptiva aquela proveniente dos rgos internos. visceral, geralmente difusa e
pobremente localizada. So sensaes viscerais especiais como olfao e gustao, cujos receptores
esto relacionados com os nervos cranianos e sero discutidos mais adiante.
Terminaes sensveis dor podem ser encontradas na pleura parietal sob a parede torcica e o
msculo diafragma. O pericrdio provavelmente insensvel dor, mas os vasos do corao so
extremamente sensveis. O peritnio parietal tambm sensvel, especialmente distenso, ao passo
que o peritnio visceral, no.
Apesar de a dor visceral ocasionalmente ser aliviada por simpatectomia ou gangliectomia, persistem
controvrsias a respeito de qualquer diferenciao anatmica ou fisiolgica entre nervos aferentes
somticos ou viscerais.
O alvio da dor da angina pectoris pela seco dos gnglios cervical mdio e inferior e torcico
superior pode ser efetivo no somente pela interrupo das fibras aferentes simpticas, mas tambm
pela interrupo das vias eferentes com consequentes vasodilatao, alterao qumica e diminuio do
espasmo. Alvio da dor da dismenorreia e nas crises viscerais por simpatectomia pode ocorrer, em
parte, devido ao alvio do espasmo. O alvio da dor da causalgia por bloqueio simptico pode no ser
decorrente da interrupo das fibras de dor nos nervos autonmicos, mas concomitante diminuio
do vasospasmo e interrupo das descargas eferentes autonmicas oriundas do hipotlamo.
O estmulo direto da vscera causa pouca ou nenhuma dor, mas espasmo, inflamao, trauma,
presso, distenso ou ten so podem produzir dor forte possivelmente como resultado do envolvimento
do tecido subjacente.
Henry Head delineou as zonas de dor e hiperalgesia (zonas de Head) observadas nas alteraes
das diversas vsceras. So dores pobremente localizadas e geralmente em reas distantes das vsceras
afetadas.
Alteraes gerais da sensibilidade
No basta perceber que a sensibilidade est alterada, necessrio mapear a alterao para entender
onde se situa a leso. Assim, dficits no territrio de um nico nervo ou dermtomo indicam
comprometimento daquele nervo ou daquela raiz. Se a alterao circunda o nervo em padro de meia
e luva sugere polineuropatia. Nestas, se o dficit envolve noo de posio segmentar e palestesia e h
queixa de dormncia, o comprometimento de fibras grossas; mas se acomete mais a nocicepo e a
termestesia e h queixa de dor ou queimao, o comprometimento de fibras finas. Se o dficit
sensitivo envolve todas as modalidades sensitivas e acomete todos os dermtomos abaixo de um
determinado ponto (nvel sensitivo), a leso uma transeco medular. Se o nvel sensitivo exclusiva
ou dominantemente de termoanalgesia com preservao da propriocepo (dissociao
siringomilica), sugere acometimento da metade anterior da medula. Se o nvel apenas
proprioceptivo com preservao de dor e temperatura (dissociao tabtica), o comprometimento deve
ser cordonal posterior. Se h termoanalgesia de um dimdio e perda da propriocepo do outro,
estamos diante de hemisseco medular (sndrome de BrownSquard). Neste caso o lado da leso
o da alterao proprioceptiva. Se a sensibilidade da face estiver envolvida de forma cruzada, isto ,
hemiface de um lado e o corpo do outro lado, a leso no tronco cerebral. Se todas as modalidades de
sensibilidade estiverem diminudas, mas no abolidas, de forma dimidiada incluindo a face, o
comprometimento deve ser talmico. Neste caso comum que o limiar sensitivo, ou seja, a intensidade
de estmulo necessria para evocar a sensao, esteja aumentado, mas, uma vez alcanado, a reao
exagerada (hiperpatia) e pode haver dor espontnea dimidiada. Por fim, se o comprometimento for
dimidiado e mais intenso para modalidades sensitivas corticais com preservao das formas
elementares, a leso deve ser cortical. Um achado muito sugestivo de leso parietal o fenmeno da
extino em que estmulos simultneos em reas homlogas resultam na percepo do estmulo
apenas em um dimdio, embora o estmulo individual em cada dimdio possa ser percebido.
Nervos cranianos
So os nervos que se originam no segmento ceflico em oposio aos que emergem da coluna
vertebral nervos raqueanos. So 12 os nervos de cada lado, portanto so pares. Mas no muito
prpria a nomenclatura de pares cranianos, pois que no so as nicas estruturas pares do crnio.
Tambm deve ser dada preferncia, na descrio das leses, a paralisia do abducente direito ou
mesmo paralisia do sexto nervo craniano direito em contraposio a paralisia do sexto par direita. A
numerao dos nervos cranianos se d no sentido craniocaudal, como mostra o Quadro 4.5.
Q u ad r o 4. 5 Ne r v o s c r a n ia n o s
I Olfatrio
II ptico
III Oculomotor
IV Troclear
V Trigmeo
VI Abducente
VII Facial
VIII Vestibulococlear
IX Glossofarngeo
X Vago
XI Acessrio
XII Hipoglosso
Nervo olfatrio
O soma do receptor do neurnio olfatrio reside num epitlio colunar pseudoestratificado localizado na
rea dorsoventral da cavidade nasal. Dendritos das clulas receptoras se estendem superfcie
epitelial, terminando em botes com clios no mveis imersos numa camada gelatinosa nica. Nos
seres humanos os clios contm receptores odorficos de um tipo entre milhares de diferentes subtipos
de receptores.
Ativao dos receptores via sistema acoplado protenaG e AMC cclico dispara despolarizao e
propagao de sinais ao longo dos axnios das clulas olfatrias (I nervo craniano), que convergem em
faixas (fita olfatria) e atravessam a lmina cribriforme, penetrando no bulbo olfatrio para formar
sinapses de primeira ordem nos glomrulos. Subtipos individuais de receptores convergem para
apenas um ou dois glomrulos em cada bulbo. Da, sinais ascendem principalmente ipsilateralmente
para amgdala e crtex sensitivo primrio com poucos cruzamentos (a maior parte pela comissura
anterior).
Em seres humanos, trs sistemas neurais especializados esto presentes dentro de cada cmara
nasal: o sistema olfatrio principal (I nervo craniano [NC I]), que intermedeia sensaes
odorferas/gustativas propriamente, como chocolate, morango, ma; o nervo trigeminal (V nervo
craniano [NC V]), que carreia tanto estmulos qumicos e no qumicos como sensaes
somatossensitivas como queimao, frio e irritao; o nervo terminal (nervo craniano 0 [NC 0]), que se
apresenta como um plexo neural espalhado na mucosa nasal antes de atravessar a placa cribriforme e
penetrar no crebro anterior, e que tem sua funo ainda desconhecida nos humanos. Em alguns
roedores a leso deste plexo altera as funes reprodutivas.
Os pacientes podem perceber as desordens olfativas de modos diferentes. Normosmia o termo
usado para sensao normal da olfao. Anosmia a ausncia da habilidade em sentir esta sensao,
enquanto hiposmia se refere habilidade reduzida em perceber a olfao. Disosmia uma percepo
alterada do cheiro e inclui percepo de odores sem um estmulo presente (fantosmia) e percepo
alterada de um odor aps apresentao de um estmulo (parosmia e troposmia). Cacosmia a
percepo sempre desagradvel de determinado cheiro, estando o estmulo presente ou no.
Vrias patologias podem causar disfuno olfativa (Quadro 4.6). As disfunes da percepo dos
odores podem ser divididas em causas condutivas ou sensitivo/neurais. Causas condutivas obstruem a
habilidade das partculas odorferas atingirem os receptores do nervo olfatrio. Rinossinusite crnica,
plipos, rinite alrgica, tumores e outras condies bloqueiam o fluxo de ar nas fendas olfatrias.
Q u ad r o 4. 6 Ex e m p lo s d e c o n d i e s m d ic a s o u d is fu n e s
a s s o c ia d a s a d is fu n o o lfa t r ia m e d id a s p e lo s te s te s
q u a n tita tiv o s d a fu n o o lfa tiv a , p a r tic u la r m e n te o UPSIT*
Alcoolismo e uso abusivo de outras drogas
Esclerose lateral amiotrfica (ELA)
Transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (TDAH)
Doena de Alzheimer
Anorexia nervosa estgio grave
Cncer de mama receptor estrognico positivo
Exposio qumica
Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
Fibrose cstica
Sndrome de Down
Epilepsia e resseco do lobo temporal
ELA Guam /doena de Parkinson (DP)/demncia
Trauma de crnio
Vrus da imunodeficincia humana (HIV)
Doena de Huntington
Sndrome de Kallmann
Psicose de Korsakoff
Esclerose mltipla (EM)
Atrofia de mltiplos sistemas
Carcinoma de nasofaringe
Doena dos nasosseios / rinites
Doena de Parkinson (DP)
Pseudohipoparatireoidismo
Psicopatia
Sndrome das pernas inquietas
Esquizofrenia
Desordem Esquizoafetiva
Esquizotipia
Desordem afetiva sazonal
Sndrome de Sjgren
Interveno cirrgica/radiolgica
*UPSIT: University of Pennsylvania Smell Identification Test.
(Modificado de: Doty R., Mishra A. Olfaction and its alteration by nasal obstruction, rhinitis and
rhinosinusitis. Laryngoscope 2001; 111: 40923.)
Causas sensitivo/neurais ocorrem devido a leso ou alterao da sinalizao em qualquer ponto da

via olfatria, desde os neurnios receptores at os centros processuais altos no crebro. Exemplos
incluem hiposmia por infeco do trato respiratrio superior ou trauma de crnio, alm de esclerose
mltipla e demncia de Alzheimer.
Desordens condutivas so frequentemente passveis de tratamento mdico ou cirrgico (Holbrook
EH, Leopold DA. Anosmia: diagnosis and management. Current Opinion in Otolaryngology & Head and
Neck Surgery 2003, 11: 5460).
A ferramenta mais poderosa do clnico frente a um problema da olfao a histria. A queixa de
apresentao geralmente a do paladar alterado. Na verdade uma reduo ou perda da olfao
resulta na alterao da percepo dos sabores, o que inclui cheiro e sabor.
A maioria das disfunes olfativas bilateral e decorre de doenas sinonasais. Uma histria
detalhada e o exame fsico, que deve incluir endoscopia nasal (da a necessidade da avaliao tambm
do otorrinolaringologista [ORL]), so a chave da investigao das disfunes olfativas.
J esto disponveis diversos mtodos de baixo custo (estilo abra e cheire) para o exame da
olfao. Os mais populares so: 40odorant University of Pensylvania Smell Identification Test (UPSIT),
conhecido comercialmente como Smell Identifiction Test [ou SIT]; o 12odor BriefSmell Identification
Test (BSIT), ou ento o 12 e 3odor Pocket Smell Test (PST). O UPSIT o mais utilizado, j tendo
sido administrado a mais de 200 mil pessoas nos EUA e na Europa (Doty RL, Mishra A. Olfaction and
its alteration by nasal obstruction, rhinitis and rhinosinusitis. Laryngoscope 2001; 111: 40923). O
examinando simplesmente abre a embalagem contendo partculas (microencapsuladas) com odores
conhecidos, inspira e qualifica o odor. Alm de indicar o nvel absoluto de funo olfativa, normosmia,
hiposmia leve, moderada ou severa, ou anosmia total, simuladores podem ser detectados pela
inconsistncia das respostas.
Outro teste olfatrio tambm muito simples, rpido e prtico baseado na habilidade de se detectar o
odor do lcool acondicionado numa embalagem. Com o paciente de olhos fechados, a embalagem
aberta e lentamente aproximada da narina. Ele notifica quando o odor sentido. O valor da distncia se
correlaciona com o grau de disfuno olfatria (Davidson TM, Murphy C. Rapid clinical evaluation of
anosmia. The alcohol sniff test. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997, 123: 5914).
De modo geral os testes que aferem a percepo dos odores so mais confiveis (e demoram
menos) do que aqueles que aferem o nvel de percepo dos odores.
Os seguintes achados, no clnicos, oriundos destes modernos testes, principalmente do UPSIT,
puderam ser observados: a) a habilidade em identificar odores apresenta forte base gentica, como
demonstrado por meio de estudo com irmos; b) mulheres, em mdia, j a partir dos 4 anos de idade,
identificam odores mais do que os homens, e isso culturalmente independente; c) perdese olfao
de maneira significativa a partir dos 65 anos de idade. Trs quartos dos indivduos com mais de 85 anos
de idade perdem a olfao; d) mulheres geralmente retm a habilidade olfativa por mais tempo que os
homens; e) fumar faz perder a olfao e a recuperao do sentido (que pode demorar anos) depende
diretamente do quanto se fumava e da durao do hbito; f) a funo olfativa comprometida tanto no
residente urbano quanto em alguns trabalhadores de determinadas indstrias, como a qumica.
Traumatismo de crnio associase, com frequncia, a perda olfatria e a diminuio de volume dos
bulbos e tratos olfatrios. Perda da olfao tambm est fortemente associada a alcoolismo, aumento
do volume do lquido cerebrospinal, reduo volumtrica dos tlamos (observada em esquizofrnicos) e
outros ncleos cinzentos subcorticais. A perda olfatria diretamente proporcional ao nmero de placas
ativas presentes no sistema nervoso central (SNC) na esclerose mltipla.
Sndrome de Foster Kennedy18

Em decorrncia (habitualmente) de tumores no lobo frontal, meningiomas da goteira olfatria ou da
bainha do nervo ptico, e sob o ttulo Retrobulbar neuritis as an exact diagnostic sign of certain tumors
and abscesses in the frontal lobe, Foster Kennedy descreveu o que viria a ser posteriormente
considerada uma sndrome neurolgica clssica. Tratase de condio caracterizada por anosmia e
atrofia ptica unilateral e ipsilateral associada a papiledema contralateral. A anosmia e a atrofia do nervo
ptico se devem ao direta e compressiva do prprio tumor, ao passo que o edema de papila, ao
regime de hipertenso intracranial gerado pelo processo expansivo.
Nervo ptico
A viso indubitavelmente a mais importante aferncia no ser humano. No por acaso que, com
exceo do IX, X e XII nervos craniais, todos os demais possuem alguma funo visual, ocular ou
palpebral. Nos olhos, as ondas luminosas so transformadas em impulsos nervosos medida que so
processadas pelas diversas camadas da retina. A retina extremamente complexa e, de fato, a clula
ganglionar, cujos axnios reunidos formam o nervo ptico, j o neurnio de terceira ordem da via
ptica.
As informaes de cada olho trafegam pelos nervos pticos por certa extenso at que as fibras
oriundas das retinas nasais de cada olho cruzam na linha mdia, no quiasma ptico. Emergem a cada
lado do quiasma os tratos pticos que ento sero compostos de fibras temporais homolaterais e fibras
nasais contralaterais. Este arranjo anatmico permite que no trato ptico direito sejam carreadas
informaes da retina temporal do olho direito e da retina nasal do olho esquerdo, que, pelo exposto
anteriormente, so ditas correspondentes, pois enxergam a mesma metade do campo visual. As fibras
no trato ptico carreiam informaes ao corpo geniculado lateral e de l nasce a via geniculocalcarina
(radiaes pticas), que leva estas informaes para o crtex visual primrio (rea 17 de Brodmann)
homolateral, onde, por fim, so processadas e ganhamos a conscincia da viso. Em concluso, cada
hemisfrio cerebral recebe informaes da retina ipsilateral e contralateral e do campo visual
contralateral. Um pequeno contingente de fibras do trato ptico desce ao mesencfalo em direo ao
ncleo prtectal para servir de aferncia ao reflexo pupilar e ao colculo superior para aferncia de
reflexos visuais como os de movimento de olhos e cabea em resposta a estmulos visuais.
Em geral, os distrbios visuais so rapidamente percebidos pelos pacientes, e pistas podem surgir j
na anamnese. O termo cegueira utilizado para perda da viso de qualquer tipo, e amaurose para
aquelas por leso do nervo ptico ou das vias visuais. Ambliopia uma disfuno oftalmolgica com
perda ou diminuio de viso na ausncia de leso estrutural. Ocorre, por exemplo, quando diferenas
superiores a 2,0 dioptrias entre os dois olhos sejam por miopia, hipermetropia ou astigmatismo
promovem uma interao binocular anormal, acarretando o fenmeno de supresso na viso do olho
mais ametrpico e sua consequente ambliopia. Escotomas so reas cegas. Nos escotomas negativos
ou verdadeiros o paciente nada enxerga nesta regio do campo visual. O ponto cego da retina
corresponde ao disco ptico e, como no existem receptores visuais nesta regio, um escotoma
fisiolgico. Os escotomas positivos so decorrentes de hemorragias ou exsudatos que impedem a
chegada de luz ao trecho de retina subjacente e so percebidos pelo paciente como pontos escuros.
O exame do nervo ptico inclui a acuidade visual, a campimetria, a fundoscopia, alm dos reflexos
mediados pelo nervo ptico. Constituise boa prtica examinar primeiro cada um dos olhos
individualmente.
A acuidade visual representa a clareza e a nitidez com que enxergamos e dada pelo limite de
discriminao espacial de dois pontos prximos, porm distintos. Quanto melhor a acuidade, menor
ser o alcance em que o indivduo distingue a distncia entre os dois pontos. Para melhor
compreenso, compare a letra c e a letra o. Se houver queda da acuidade visual e o paciente no
perceber a distncia entre os extremos da letra c, esta poder ser lida como letra o. Observe que
defeitos de refrao influenciam nossa percepo visual de modo que devem ser corrigidos antes do
exame de acuidade. Se o defeito de refrao (ametropia) no puder ser corrigido, por exemplo, quando
o paciente est sem seus culos, uma alternativa fazer o exame por meio do pinhole. Ocorre que,
quando olhamos atravs de um orifcio bem pequeno, apenas os raios centrais, que no necessitam
serem refratados, alcanam o olho, contornando o distrbio de refrao. Por este motivo os pacientes
amtropes instintivamente cerram parcialmente as plpebras para enxergar melhor. Afastada qualquer
interferncia de problemas refrativos, a perda de nitidez refletir queda da acuidade visual. O teste
padro (Snellen) consiste em fazer o paciente ler um cartaz padronizado (impresso ou projetado) cujas
linhas so compostas por sequncias de letras que no formam palavras. Cada linha impressa com
tipos progressivamente menores e, ao final de cada uma, h uma numerao correspondente
distncia em que indivduos com acuidade normal conseguem ler a mesma. O paciente deve ficar a 6
m (20 ps) do cartaz e ler cada linha. A ltima linha lida sem erros marca o limite da acuidade visual do
paciente. Assim, se o paciente l a 20 ps a linha discriminada como 20, dizemos que sua acuidade
20/20. Se apenas consegue ler a 20 ps o que normalmente se l a 40 ps, sua acuidade ser 20/40.
Esta relao, no entanto, no uma frao real, apesar da notao utilizada, e uma acuidade de 20/40
no representa a perda de 50% da acuidade. Para exames beira do leito existe uma verso em
miniatura que consiste em um carto (Rosenbaum) que o paciente deve tentar ler a uma distncia de
36 cm.
A campimetria consiste na avaliao da extenso do campo visual. H mtodos computadorizados
que aferem no somente o campo visual como um todo, mas tambm, e apenas, as pores mais
centrais (maculares). Aqui nos deteremos no mais simples: a campimetria por confrontao. O objetivo
comparar o campo visual do examinador com o do paciente, admitindo que o examinador tenha seus
campos visuais preservados. Para sua execuo o examinador deve postarse de frente para o
paciente afastado cerca de 50 a 70 cm (uma braada) e de modo que seus olhos estejam na mesma
altura dos do paciente. A seguir, solicitase que o paciente cubra um dos olhos e o examinador fechar
o seu prprio do lado oposto.
O mtodo mais sensvel de detectar defeitos do campo visual por confrontao utilizandose um
estilete com uma pequena esfera (ideal de 5 mm) vermelha na ponta. Este mtodo possui sensibilidade
de 73% quando em comparao com a perimetria computadorizada. O teste de mexer os dedos com
intuito de acessar defeitos dos campos visuais no mesmo estudo mostrou sensibilidade de somente
40%, enquanto o emprego de um estilete com a bolinha branca de 20 mm foi 48% sensvel. Examinar
mexendo os dedos no campo perifrico, alm de reduzir drasticamente a sensibilidade do exame, no
afere em nada o campo de viso central. Acessar cada olho por vez e mover o alvo lentamente vindo
da periferia enquanto se pergunta ao paciente quando a cor vermelha identificada melhor do que
perguntar quando avista a ponta do estilete; ele inicialmente ver a esfera como preta (na periferia),
onde no existem cones sensveis cor. O mesmo alvo pode ento ser mostrado (fixo) em mltiplos
pontos. A esfera vermelha, por estimular poucos cones, menos que a esfera branca, detecta dficits
mais sutis.
Outra maneira rpida de se testar o campo visual central com a grade de Amsler (Figura 4.10). A
uma distncia de 40 cm o paciente olha, com um dos olhos de cada vez, para o ponto central e procura
identificar distores ou perda do campo visual central.
FIGURA 4.10 Grade de Amsler. til para leses na retina.
Caso suspeite de um defeito quiasmtico, compare cuidadosamente a acuidade para viso de cores
pelo meridiano em cada olho utilizando dois estiletes de exame simultaneamente de cada lado do
meridiano e tanto acima como abaixo do eixo horizontal (Cooper SA., Metcalfe RA. Assess and
interpret the visual fields at the bedside. Pract Neurol 2009; 9: 32434).
As leses retroquiasmticas envolvendo fibras da retina nasal e temporal do mesmo olho levam a
amaurose. Se a leso for psquiasmtica, envolvendo fibras da retina temporal homolateral e da retina
nasal contralateral, haver hemianopsia contralateral, isto , perda da metade contralateral do campo
visual. Portanto, leses no trato ptico direito levam hemianopsia esquerda. Esta hemianopsia dita
homnima, pois as fibras envolvidas privam o paciente da mesma regio do campo visual, no exemplo,
a regio esquerda. Se a leso for quiasmtica, em geral, por tumores hipofisrios, haver leso das
fibras nasais de ambos os olhos com preservao das fibras temporais. Neste caso, o paciente perder
a viso dos campos temporais direito e esquerdo. Como so reas diferentes e no superponveis, esta
hemianopsia dita heternima, e, por envolver ambos os campos temporais, denominada
bitemporal. Muito menos provvel, mas no impossvel, a hemianopsia heternima binasal que
surgiria por conta de comprometimento em ambos os contingentes de fibras temporais, como, por
exemplo, em consequncia de aneurismas em ambas as cartidas internas.
Observe que o paciente provavelmente desconhece a anatomia das vias visuais e, se sentir
dificuldade de enxergar os objetos situados direita, poder interpretar e relatar como problema no olho
direito.
Como nas radiaes pticas que levam s informaes dos corpos geniculados laterais ao crtex
estriado as fibras esto mais espraiadas, pode ocorrer a quadrantanopsia, em que apenas um quarto
do campo estar comprometido. As leses situadas no lobo parietal ou na parte superior do lobo
temporal podem causar quadrantanopsia inferior, enquanto as que atingem a parte inferior do lobo
temporal podem causar quadrantanopsia superior.
Na campimetria podem ainda ser detectadas hemianopsias altitudinais ou horizontais que sugerem
ocluso da divi so superior ou inferior da artria central da retina causando hemianopsia altitudinal
inferior ou superior, respectivamente, quando unilateral, e leso do crtex occipital, quando bilateral.
A fundoscopia (direta ou indireta) um mtodo simples e no invasivo que permite a visualizao
direta da papila ou disco ptico, isto , da poro distal do nervo ptico. Para realizla solicite que o
paciente fixe seu olhar em um objeto imvel diretamente frente. Aproximese pela lateral, a cerca de
15 deste eixo de fixao. Com sorte, nesta angulao voc ver imediatamente a papila. Caso
contrrio, siga os vasos at sua confluncia na papila ptica. Ao examinar o olho direito, use o polegar
esquerdo para segurar a plpebra do paciente, sua mo direita para empunhar o oftalmoscpio e seu
olho direito para o exame. Ao examinar o olho esquerdo, alterne seu olho examinador para o esquerdo
e preferencialmente tambm empunhe o oftalmoscpio com a mo esquerda. Para evitar reflexos de
luz durante o exame aproxime o mximo possvel seu oftalmoscpio da crnea do paciente. Outra
maneira de diminuir a ocorrncia destes reflexos reservar o diafragma mais aberto, que gera um feixe
luminoso mais largo, para pacientes com as pupilas dilatadas. E, se as pupilas estiverem com dimetro
mdio ou miticas, regule o aparelho para um feixe mais estreito.
O disco ptico uma regio mais clara com tons rseos ou amarelados que apresenta um centro
mais claro ainda (escavao fisiolgica). A papila distinguese do restante da retina no apenas pela
diferena de cor, mas tambm por apresentar bordos bem delimitados e ntidos.
O edema de papila pode significar papilite, indicando neurite ptica, ou papiledema, sugerindo
hipertenso intracraniana. Em ambos os casos o achado fundoscpico caracterstico o borramento
dos bordos da papila (Figura 4.11).
FIGURA 4.11 Edema do disco ptico bilateral secundrio hipertenso

intracranial idioptica.
Embora outros achados fundoscpicos possam facilitar o discrime, como o ingurgitamento venoso
mais tpico do papiledema ou o fato de ser unilateral mais tpico da papilite, o diagnstico diferencial
pode mostrar-se um desafio. Uma boa regra prtica, que se baseia no fato de que a perda visual
mais precoce na papilite e mais tardia no papiledema, a seguinte:
se o mdico v (o edema de papila), e o paciente v (enxerga), tratase de papiledema;
se o mdico v (o edema de papila), e o paciente no v (queda da acuidade visual), tratase de
neurite ptica;
se o mdico no v (o edema de papila), e o paciente no v (queda da acuidade visual), tratase de
neurite retrobulbar.
A atrofia ptica caracterizase por aumento da escavao fisiolgica e identificada pela presena de
palidez da papila no restrita sua regio central.
Lembrese de pesquisar a presena de pulso venoso. Sua ausncia no tem grande significado,
mas a sua presena indicativa de presso intracraniana normal.
Entre os reflexos que envolvem o nervo ptico, os mais importantes so o fotomotor (direto e
consensual), a acomodao/convergncia e o visuopalpebral.
O reflexo fotomotor (aferncia pelo ptico e eferncia pelo oculomotor) pode ser testado com uma
lanterna de bolso ou com o prprio oftalmoscpio. Sempre caminhe com a lanterna da periferia para a
posio em frente ao olho. A iluminao de olho leva constrio pupilar homolateral (fotomotor direto)
e contralateral (fotomotor consensual). Se houver leso unilateral do ptico, a pupila do olho afetado s
se contrai consensualmente, e no quando diretamente iluminada. Anteriormente comentamos que
algumas fibras do trato ptico descem em direo ao mesencfalo antes que aquele alcance o corpo
geniculado lateral para mediar o reflexo fotomotor. Sabemos tambm que leses psquiasmticas
levam hemianopsia. Ocorre que, se a leso psquiasmtica for antes do corpo geniculado, tanto a
informao visual quanto as fibras para o reflexo fotomotor estaro comprometidas. Neste caso, se o
examinador iluminar obliquamente um dos olhos do paciente a partir do campo visual comprometido,
no haver resposta pupilar (fenmeno hemianpico de Wernicke). Se o acometimento das vias visuais
for do corpo geniculado em diante, o reflexo pupilar estar sempre preservado, independentemente de
a origem do feixe luminoso ser no campo hemianpico ou no. Em pacientes com neurite ptica
podemos encontrar o sinal pupilar de Marcus Gunn, em que a pupila do olho acometido no sustenta a
constrio ou at se dilata enquanto permanece diretamente iluminada. Neste caso a resposta
consensual ao se iluminar o olho sadio pode ser mais pronta e persistente que a resposta iluminao
direta do olho comprometido. Estas alteraes so mais facilmente observadas se iluminarmos de
forma rpida e alternada cada olho.
O reflexo de acomodao/convergncia (aferncia pelo ptico e eferncia pelo oculomotor) consiste
em solicitar ao paciente que, com ambos os olhos abertos, fixe um ponto distante pelo menos 6 metros.
A seguir o examinador pede que o paciente olhe para o prprio nariz. Isto promover a convergncia
de ambos os olhos, que visvel, e a acomodao com contrao do msculo ciliar que no
percebida clinicamente. Alm da convergncia ocorrer miose, a qual se discute se de fato tratase de
um reflexo ou sincinesia. A pupila de Argyll Robertson no reage luz nem direta e nem
consensualmente, mas contraise durante a acomodao/convergncia. Caracterstica da neurossfilis,
pode ser encontrada, todavia, em outras condies, como esclerose mltipla e mesmo diabetes. A
pupila tnica de Adie pode ser confundida com a pupila de Argyll Robertson por reagir melhor
acomodao do que luz. Difere pelo fato de a resposta fotomotora no estar abolida, mas leva a uma
contrao lenta e dependente de estmulo prolongado. Se o paciente colocado no escuro, a dilatao
tambm se dar de forma gradual.
Lembrese de que a fundoscopia o nico exame no invasivo que permite observar claramente
um nervo (ptico), vasos sanguneos (artrias e veias) e uma poro viva do tecido nervoso (a retina).
Nervos oculomotor, troclear e abducente

Estes nervos controlam a movimentao ocular e so avaliados em conjunto. Seis so os msculos
extrnsecos do olho, sendo que seus movimentos e inervao ocorrem como descritos no Quadro 4.7.
Q u ad r o 4. 7 M s c u lo s e x tr n s e c o s d o o lh o e s e u s m o v im e n to s
Uma boa dica lembrar que os msculos retos tracionam o olho na direo de seus nomes e os
oblquos, na direo oposta aos seus nomes (reto superior para cima, oblquo superior para baixo etc.).
Contudo perceba que, embora cada msculo seja o agonista do movimento descrito, todos colaboram
entre si para garantir a preciso dos movimentos oculares. Alm disso, o oculomotor controla ainda os
msculos elevador da plpebra, ciliar e constritor da pupila, sendo o primeiro somtico e os demais
autonmicos.
Na anamnese, o paciente pode queixarse de diplopia (viso dupla). Normalmente os nossos olhos,
por meio do reflexo de fuso, posicionamse de tal forma que as imagens captadas por nossas retinas
sejam perfeitamente superponveis, permitindo que ganhemos a viso de profundidade sem o
inconveniente da viso dupla. Na maior parte do tempo isto significa manter os eixos oculares paralelos
durante os movimentos. O movimento em que um olho acompanha o outro se denomina mirada
conjugada, sendo que o controle da mirada horizontal localizase na ponte e o da mirada vertical, no
mesencfalo. Apenas ao focarmos objetos muito prximos estes eixos se cruzam enquanto
convergirmos os olhos. Mesmo alteraes discretas no desempenho dos msculos extraoculares
podem levar a diplopia, inclusive antes que o examinador seja capaz de notar a perda do paralelismo
ocular. A diplopia e o desvio ocular aumentam quando o paciente tenta mirar os olhos na direo da
ao principal do msculo envolvido. Quando o paciente fecha qualquer um dos olhos, a segunda
imagem some, e no raro o paciente tende a fazlo espontaneamente tal o incmodo que a diplopia
causa. Uma exceo a esta regra decorre de afeces intraoculares como subluxao de cristalino.
Neste caso, cobrir o olho so no altera a diplopia, mas cobrir o acometido a extingue. Do contrrio, se
o paciente mantm a diplopia ao cobrir alternadamente qualquer dos olhos, pode sugerir converso
histrica. Note que a poliopia (mltiplas imagens), ainda que tambm sugestiva de histeria, pode
ocorrer em leses occipitais corticais.
O exame comea na inspeo da posio ocular. O indivduo normal ao olhar diretamente para
frente, posiciona seus olhos em eixos paralelos.
Se houver paralisia completa do nervo oculomotor, dado o desequilbrio de foras, o olho acometido
ficar ao sabor dos msculos remanescentes e, portanto, naquele, perceberemos ptose palpebral,
midrase fotoplgica, alm de desvio lateral e discretamente para baixo. Nem sempre, porm, o
acometimento ser completo e podemos observar dissociaes como no caso da compresso
resultante de hrnia uncal ou aneurisma da comunicante posterior causando midrase e paralisia da
acomodao sem prejuzo da movimentao extraocular (oftalmoplegia interna) ou, em contraposio,
o desvio ocular tpico com preservao pupilar em consequncia do diabetes. Esta dissociao se d
pelo fato de as fibras parassimpticas responsveis pela constrio pupilar estarem distribudas na
poro mais externa do nervo oculomotor. A paralisia nuclear do oculomotor tambm tem suas
particularidades, pois o elevador da plpebra controlado por ambos os ncleos oculomotores, e o reto
superior controlado pelo ncleo contralateral. Nesta situao podemos encontrar ptose parcial, porm
bilateral. Se a leso do ncleo do oculomotor se estende dorsalmente e envolve o ncleo de Edinger
Westphal, ocorrer oftalmoplegia interna.
Na paralisia do troclear observamos o comprometimento do msculo oblquo superior e
consequente dificuldade de olhar para baixo, particularmente quando o olho est aduzido. As principais
queixas do paciente so para descer escadas e ler. O desvio ocular para cima, se houver, discreto. O
sinal de Bielschowsky consiste em desvio da cabea para frente e contralateralmente paralisia do
oblquo superior acompanhado de desvio do queixo para o ombro do lado comprometido. Esta postura
melhora a diplopia. Observe que as fibras do troclear decussam ainda dentro do tronco e, portanto, na
leso nuclear a paralisia do oblquo superior contralateral.
Na paralisia do abducente ocorre perda da ao do reto lateral com ntido desvio oculomedial (Figura
4.12) e a face tende a desviarse para o lado da leso.
FIGURA 4.12 Estrabismo convergente (esotropia) custa de paralisia do VI

nervo cranial esquerda.
Dada as suas relaes anatmicas com as fibras do nervo facial, as leses do ncleo do abducente
podem-se acompanhar de sintomas faciais. Cumpre lembrar que o trajeto do nervo abducente
bastante acidentado e sua paralisia isolada pode ocorrer na hipertenso intracraniana, sendo, neste
caso, um falso sinal de localizao.
Quando os eixos oculares perdem o paralelismo, dizemos que h estrabismo. O estrabismo pode
ser concomitante, isto , o desvio angular no varia com a mudana da mirada, ou paraltico, no qual o
desvio angular aumenta quando a mirada se faz no sentido da ao principal do msculo
comprometido. No estrabismo concomitante, normalmente presente desde o nascimento ou a infncia,
a imagem do olho acometido suprimida, e o paciente no se queixa de diplopia.
Para a explorao dinmica dos msculos e nervos oculares, pedimos ao paciente que siga um alvo
em movimento (movimento de perseguio), olhe para alvos fixos, porm em posies diferentes do
campo visual (movimento sacdico), e focalize um alvo prximo (convergncia). Para tanto
procedemos ao exame simultneo de ambos os olhos. Para a anlise dos movimentos de perseguio
a ponta de uma caneta ou mesmo a ponta do dedo do examinador pode ser o alvo a ser seguido. O
examinador pede ao paciente que siga o alvo escolhido enquanto este deslocado no sentido
horizontal e depois vertical. Para os movimentos sacdicos, o examinador combina com o paciente
que, conforme o primeiro disser nariz ou dedo, o segundo dever olhar para o nariz ou o dedo do
examinador, que ser colocado fixo nos quatro quadrantes. Para o exame de convergncia o
examinador solicita que o paciente olhe o seu dedo (do examinador) enquanto o aproxima dos olhos do
paciente.
Nistagmo so oscilaes involuntrias rtmicas dos olhos. Pode ser fisiolgico, como o optocintico e
o labirntico, sendo que estes so induzidos, ou patolgico, que espontneo. O nistagmo patolgico
pode ser decorrente de diversas alteraes, incluindo leses oculares, vestibulares, cerebelares, no
tronco cerebral, txicas e pode at mesmo ser congnito. O nistagmo ligado deficincia visual ou a
permanente exposio a ambientes com pouca luz (nistagmo dos mineiros) pendular, ou seja, a
velocidade da oscilao igual nos dois sentidos da oscilao. Os nistagmos mais comuns, no entanto,
so bifsicos e possuem um componente rpido em um sentido e lento no inverso. A direo do
nistagmo dada pelo componente rpido, mais perceptvel. Nistagmo presente j na mirada central,
no variando a direo em funo da mirada, aumentando na direo do componente rpido,
suprimidos com a fixao visual, acompanhado de vertigens intensas e paroxsticas, sugere
comprometimento perifrico. Do contrrio, quando se torna visvel apenas nas posies excntricas do
olho e com a fixao visual, mudando a direo em funo da mirada e acompanhado de sinais de
comprometimento de tronco ou cerebelo, sugere comprometimento central.
O fascculo longitudinal medial a estrutura que integra os ncleos dos nervos oculares aos centros
de mirada conjugada horizontal e vertical e ainda recebe diversas conexes, entre elas, vestibulares e
trigeminais. A leso do fascculo longitudinal causa dissociao da mirada conjugada para o lado
oposto, de modo que o olho ipsilateral no aduz e, portanto, no acompanha a abduo do olho
contralateral, que em geral apresentar nistagmo na direo da abduo. No entanto, no teste de
convergncia, podemos perceber que ocorre aduo e, portanto, o reto medial est preservado. Este
quadro denominado paralisia internuclear. Se unilateral, pode ser vascular ou desmielinizante; se
bilateral, tende a ser desmielinizante. Quando ocorre leso do fascculo longitudinal medial associado a
comprometimento da formao reticular pontina paramediana (centro da mirada conjugada horizontal)
do mesmo lado, perceberemos que o olho ipsilateral no far movimentos conjugados horizontais, isto
, no aduz nem abduz (um), e o contralateral somente abduz (meio), constituindo a sndrome um e
meio.
J vimos os reflexos cuja aferncia se d pelo ptico, mas h outros cujas alas eferentes envolvem
os nervos oculares.
O componente simptico da pupila pode ser testado verificandose se a anisocoria se instala ou
piora no ambiente escurecido; neste caso, no lado comprometido no ocorre dilatao da pupila. Nesta
situao pode ser pesquisado o reflexo cilioespinal, que consiste na midrase induzida pelo estmulo
nociceptivo na pele do pescoo. Se a miose for acompanhada de diminuio da rima palpebral e
enoftalmia, estamos diante da sndrome de Claude Bernard Horner.
Nervo trigmeo
O quinto nervo craniano responsvel pela somestesia da face e das mucosas oral e nasal, bem como
dos dois teros anteriores da lngua. O territrio trigeminal de sensibilidade limitase com o da segunda
raiz cervical por uma linha imaginria que liga os meatos acsticos externos, passando pelo vrtex. O
ngulo da mandbula de inervao raquidiana, bem como as partes posterior e inferior do pavilho
auricular. O nome (trigmeo) advm do fato de possuir trs divises: oftlmica, maxilar e mandibular. A
sensibilidade que emana da fronte, plpebra superior, olhos, rbita, parte anterior e medial do nariz e
parte superior da cavidade nasal captada pela diviso oftlmica. A diviso mandibular prov a
sensibilidade da plpebra inferior, asa do nariz, lbio superior e poro superior das bochechas, parte
inferior da cavidade nasal e superior da oral, incluindo os dentes. A poro mandibular supre o restante
da face, parte inferior da cavidade oral, incluindo os dois teros anteriores da lngua. Alm disso, a
diviso mandibular possui um componente motor que supre a musculatura da mastigao: o masseter,
temporal superficial e pterigideos medial e lateral.
Cumpre lembrar que as diversas modalidades somestsicas so processadas ao longo de uma
grande extenso do tronco cerebral e medula cervical alta. Os impulsos proprioceptivos no ncleo do
trato mesenceflico do trigmeo, os impulsos tteis (geral e discriminativo) no ncleo principal do
trigmeo e os estmulos trmicos e nociceptivos no ncleo do trato espinal do trigmeo que desce at o
terceiro ou quarto segmentos cervicais. Esta distribuio pode originar perda dissociada da
sensibilidade na face, conforme o nvel do comprometimento. Assim, leses na regio dorsolateral do
bulbo levam a perda de dor e temperatura ipsilateral com preservao do tato.
O exame da poro sensitiva do trigmeo segue o mesmo paradigma de estmulos j descrito
durante o exame da sensibilidade.
O exame da parte motora consiste em solicitar ao paciente que contraia com fora a mandbula de
encontro maxila enquanto palpamos o masseter e o temporal superficial, abra a boca contra
resistncia e faa movimentos de lateralizao da mandbula (diduo) para testar os msculos
pterigideos. Tambm podemos verificar a impresso dentria dos molares ao interpormos um
abaixador de lngua entre os maxilares e solicitarmos que o paciente feche a boca com fora. Notese
que na paralisia unilateral do trigmeo observase o desvio homolateral da mandbula quando se
solicita ao paciente que abra a boca.
O reflexo corneano ou corneopalpebral consiste em tocar leve e cuidadosamente a crnea (o toque
na esclera pode ser falsonegativo) com uma pequena mecha de algodo umedecido, e esperase
que em resposta o paciente pisque direta e consensualmente. Pea ao paciente que olhe na direo
oposta ao olho que ir testar e aborde o olho pela lateral. Estes cuidados procuram evitar que o
paciente pisque pela viso do objeto que se aproxima antes do toque. Lembrese de que, pelo menos
em alguns pacientes, a metade inferior da crnea suprida por V2 (ramo maxilar) do nervo em
questo. Teste sempre as duas pores.
Nervo facial
O nervo facial responsvel pelas inervaes: motora da musculatura da mmica, autonmica das
glndulas lacrimal, sublingual e submandibular e gustativa dos dois teros anteriores da lngua. H
tambm um pequeno componente exteroceptivo cujas conexes centrais so o trato descendente do
trigmeo e seu respectivo ncleo, e a rea suprida corresponde ao meato acstico interno.
A musculatura da mmica apresenta insero na pele, de modo que a sua contrao no move
segmentos sseos, mas segmentos cutneos. A combinao resultante dos diversos segmentos
contraindo e relaxando resultam em nossa expresso facial. certo que esta musculatura em grande
parte submissa ao domnio volitivo e podemos intencionalmente mudar nossa expresso facial.
Entretanto a influncia do estado emocional to marcante, que qualquer pessoa pode ler as mais
diversas e eventualmente concomitantes emoes simplesmente ao avaliar a expresso facial daqueles
com quem se relaciona.
A contrao volitiva desta musculatura est sob controle do giro prcentral e segue ao ncleo do
facial por meio do feixe corticonuclear, que por sua vez acompanha o mesmo trajeto das fibras
piramidais at o nvel dos ncleos dos nervos cranianos que controlam. A contrao muscular de
natureza emocional, por sua vez, originase em diversos stios, entre os quais o crtex motor
suplementar (rea 6), os ncleos da base e o hipotlamo.
O ncleo motor do facial dividido em uma poro ventral que controla a metade inferior ipsilateral
da face, incluindo o msculo platisma e a metade inferior do msculo orbicular do olho; e uma poro
dorsal que controla a metade superior da face, incluindo o msculo frontal e a metade superior do
orbicular do olho. A poro ventral recebe inervao cortical contralateral enquanto a poro dorsal
recebe contribuies de ambos os hemisfrios. Este detalhe importante, pois o comprometimento
supranuclear (central) atinge apenas a metade inferior da hemiface contralateral, enquanto o
comprometimento nuclear ou infranuclear (perifrico) atinge toda a hemiface ipsilateral. Toda paralisia
facial perifrica afetar a movimentao volitiva e emocional, e apenas na modalidade central podemos
notar eventual dissociao.
Durante a anamnese o paciente pode queixar-se de desvio dos lbios para um dos lados e
dificuldade para beber e conter lquidos na boca, indicando, portanto, dificuldade para fechar o olho
aparecer apenas no comprometimento perifrico. Os outros componentes do facial (autonmico e
sensitivo), quando afetados, indicam acometimento perifrico, mas no costumam ter expresso na
anamnese com duas possveis excees: prejuzo da lacrimao, que pode levar a xeroftalmia e
irritao conjuntival, e dor no meato acstico externo. A deficincia da lacrimao no contexto da
paralisia facial perifrica demanda especial ateno, pois aumenta o risco de leso da crnea. Ao
contar sua histria, a dificuldade para emitir os fonemas oclusivos bilabiais (/b/, /p/, /m/) pode ser
percebida pelo examinador atento, pois tendero a adquirir uma caracterstica soprada.
Na inspeo podemos notar a assimetria de face. O apagamento das rugas e sulcos tende a conferir
aparncia mais calma e jovem no lado paralisado19. No surpreende, portanto, a busca por aplicao
de toxina botulnica com finalidade esttica. Procure observar o paciente, ainda durante a anamnese,
para verificar se desvio da comissura labial est presente ao sorrir espontaneamente e ao falar. A face
sem expresso do indivduo parkinsoniano no retrata a verdadeira paralisia e o paciente pode executar
todos os movimentos faciais quando solicitado. Tenha em mente que dificuldade simultnea para abrir e
fechar os olhos, principalmente se bilateral, achado sugestivo de miopatia ou distrbio da juno
neuromuscular (miastenia).
A explorao da motricidade feita solicitandose ao paciente que execute diversos atos com a
musculatura da mmica. Pea para levantar as sobrancelhas e avalie a simetria das rugas da fronte.
Pea para fechar os olhos. Em funo de uma sincinesia que promove o giro ocular para cima, na
maioria das vezes, ao fecharmos os olhos, havendo acometimento perifrico do nervo facial, no
ocorrer ocluso palpebral, mas o giro ocular se dar de tal forma que a esclera continuar exposta
(Sinal de Bell)20. Na disfuno parcial do nervo em questo ocorrer o sinal dos clios de Barr. Solicite
que o paciente infle as bochechas sem deixar o ar escapar, enquanto voc as comprime com os dedos,
e que mostre os incisivos, como em um sorriso forado, e a seguir que abra a boca. Demonstre. Estas
manobras evidenciam facilmente o desvio da comissura labial.
Ao ocluir as plpebras com fora, devido ao comprometimento do nervo facial e fraqueza do
msculo orbicular, os clios se expem mais do lado partico (neste caso, direita).
A percusso da glabela promove contrao reflexa dos orbiculares dos olhos. No indivduo com
acometimento facial perifrico a resposta ser limitada apenas ao lado preservado. Observe, porm,
que este reflexo tende a sumir se repetido algumas vezes. A persistncia denominase sinal de
Myerson e observada em pacientes parkinsonianos e na exacerbao dos reflexos axiais da face em
distrbios do lobo frontal.
Estmulos sonoros intensos e sbitos, como bater palmas, promovem o fechamento das plpebras
por meio do reflexo cocleopalpebral. Este reflexo particularmente importante quando testado em
crianas e sua ausncia pode indicar surdez congnita.
O reflexo trigeminofacial consiste no fechamento dos olhos em resposta a estmulos dolorosos na
face. Na avaliao do coma, o comprometimento facial pode ser testado mediante compresso da
crista supraorbital, que leva contrao do orbicular dos olhos e retrao dos lbios apenas do lado
preservado.
A rea suprida pelas fibras sensitivas gerais do facial pequena e, ainda assim, compartilhada com
outros nervos cranianos (glossofarngeo e vago), e no costuma ser testada. Se houver queixa de dor
no meato acstico externo e a inspeo do mesmo revelar vesculas, a hiptese de sndrome de
(James) Ramsay Hunt por conta de envolvimento herptico do gnglio sensitivo do facial (gnglio
geniculado).
A gustao dos dois teros anteriores da lngua pode ser testada com um swab cuja ponta foi
umedecida com solues que apresentem um dos sabores bsicos (salgado, doce, azedo e amargo).
Combine com o paciente um nmero para cada sabor ou disponha sua frente etiquetas com os
sabores a serem testados. Pea ao paciente que protraia a lngua, segure a ponta usando gaze e seque
o dorso da lngua tambm com gaze. Toque com o swab na lngua e pealhe que identifique o sabor
apresentado mostrando o nmero de dedos combinado ou apontando a etiqueta correspondente.
Examine uma hemilngua por vez e cuide para no aplicar uma quantidade excessiva, uma vez que se
a soluo se espalhar para a hemilngua oposta e esta apresentar gustao preservada, sua
interpretao do teste estar comprometida. No ambiente hospitalar muito fcil encontrar solues
com cloreto de sdio e glicose para os sabores salgado e doce.
A produo de saliva, ainda que abolida nas glndulas sublingual e submandibular ipsilaterais
leso do nervo facial, dificilmente ser motivo de queixa, pois restaro as homlogas contralaterais, as
partidas (inervadas pelo glossofarngeo) e as pequenas glndulas espalhadas pela mucosa oral. O
teste da funo salivar pode ser realizado pingandose uma gota de limo ou soluo saturada de
cloreto de sdio no dorso da lngua e levantandoa imediatamente de modo a expor as carnculas
sublinguais que do sada saliva oriunda das glndulas sublingual e submandibular. Esperase
imediata e abundante produo de saliva.
A semiologia do nervo facial prestase localizao topogrfica acurada do comprometimento do
nervo dentro do canal do mesmo nome:
leses proximais sada do ramo petroso superficial maior levam a perda de todas as funes do
facial (lacrimao, salivao, gustao e motricidade facial). Se envolver o gnglio geniculado,
acrescentase dor no meato acstico externo. Podem ocorrer tambm hiperacusia e aumento da
sensibilidade acstica, sobretudo aos baixos tons, por perda da ao do estapdio;
leses entre a sada do ramo petroso superficial maior e o ramo corda do tmpano preservam a
lacrimao, mas comprometem a salivao, a gustao e a motricidade facial. Este segmento pode ser
subdividido em dois pela sada do ramo estapdio, de tal forma que a hiperacusia pode ser encontrada
se a leso for proximal sada deste ramo;
leses aps a sada da corda do tmpano comprometem apenas a motricidade facial. Convm
lembrar que a hansenase pode comprometer os ramos terminais e exclusivamente motores do facial
de forma isolada, ocasionando uma paralisia ramuscular deste nervo e dficit motor isolado do msculo
ou msculos supridos pelo ramo em questo.
Tambm podemos encontrar fenmenos irritativos do facial: espasmo hemifacial psparaltico ou
secundrio a compresso vascular, discinesias por acometimento extrapiramidal e riso sardnico no
ttano.
Nervo vestibulococlear
O VIII nervo craniano, como o nome sugere, possui dois componentes: o vestibular relacionado com o
equilbrio e a coclear relacionada com a audio.
A poro perifrica do sistema vestibular composta por cinco rgos: trs canais
semicirculares, o sculo e o utrculo. Os canais semicirculares so sensveis aos movimentos angulares
da cabea, enquanto o sculo e o utrculo esto relacionados com os movimentos lineares. Estas
aferncias so conduzidas pela poro vestibular do VIII nervo aos ncleos vestibulares. Estes ncleos
conectamse principalmente com a medula, com a substncia reticular ativadora, com o cerebelo e
com o fascculo longitudinal medial.
Na verdade, no decorrer do exame neurolgico at ento descrito, a funo vestibular j foi abordada
em diversos momentos, quando se discutiram marcha, esttica, coordenao e nervos oculares. Aqui
abordaremos a vertigem e algumas manobras ainda no discutidas.
Tonteira uma das queixas mais frequentes relatadas pelos pacientes no cotidiano de qualquer
mdico. Este termo, no entanto, inespecfico, e o paciente pode uslo para relatar a sensao de
desequilbrio ou instabilidade, prsncope, ressaca, desorientao e vertigem. Vertigem
especificamente a sensao de movimento rotatrio.
A vertigem de origem central costuma ser constante, duradoura e menos intensa. Nuseas e vmitos
so menos frequentes. O nistagmo, se ocorrer, do tipo central, e outros sinais associados apontam
para o tronco cerebral com comprometimento de vias longas.
A vertigem de origem perifrica costuma ser episdica, intensa, acompanhada de nuseas e
vmitos. O nistagmo do tipo perifrico, e os sintomas associados podem constar de deficincia
auditiva e tinnitus.
Na inspeo podemos notar inclinao do corpo e da cabea para o lado comprometido mesmo
com o paciente sentado. esta lateropulso que d origem alterao de marcha e ao sinal de
Romberg de padro vestibular.
A funo vestibular contribui para o controle adequado do equilbrio esttico (reflexo
vestibulomedular) e dinmico durante a rotao da cabea (reflexo vestbuloocular [RVO]). Quanto aos
primeiros, j consideramos diversas manobras quando nos referimos esttica e marcha (teste de
Romberg, Romberg tandem, teste de Fukuda etc.).
O RVO pode ser examinado na beira do leito de quatro maneiras.
Teste do estmulo calrico

Avaliao feita mediante irrigao do canal auditivo externo com 250 ml de gua fria ou quente. Antes
de tudo obrigatria a realizao de otoscopia para verificar a integridade da membrana timpnica.
Com o paciente em decbito dorsal, eleve a cabeceira em torno de 30. A irrigao do conduto auditivo
externo por 40 segundos promove a formao de corrente de conveco na endolinfa nos canais
semicirculares. A direo da corrente varia conforme a temperatura. Assim, o estmulo com gua fria
promove um desvio tnico dos olhos para o lado estimulado seguido da instalao de nistagmo
horizontal (nistagmo fisiolgico labirntico), cujo componente rpido bate para o lado oposto ao
estimulado. Se se utilizar gua quente, o desvio tnico ser para o lado oposto e o nistagmo
compensatrio, para o lado estimulado. Da o mnemnico em ingls COWS (Cold Opposite, Warm
Same), relativo direo do nistagmo. Caso se estimulem ambos os labirintos simultaneamente com
gua fria, haver desvio tnico para baixo e nistagmo para cima. Com gua quente, desvio tnico para
cima e nistagmo para baixo. O indivduo em coma com tronco cerebral ntegro no apresentar
nistagmo, mas apenas o desvio tnico.
Em 1964, Fred Linthicum descreveu o minimal ice water caloric test, no qual utilizava apenas 0,2 cc
de gua gelada (1C e 3C) para estmulo das membranas timpnicas. Tratase de um teste simples e
sensvel que necessita apenas de gua gelada, seringa de tuberculina, alm de cronmetro e culos
Frenzel. Na avaliao consideramse comparativamente a durao e a amplitude do nistagmo
provocado (Nelson J R. The minimal ice water caloric test. Neurology 1969; 19: 57785).
Teste do impulso da cabea (head impulse test)

Descrito em 1988, um teste sensvel em pacientes com disfuno vestibular uni ou bilateral (Halmagyi
G M, Curthoys I S. A clinical sign of canal paresis. Arch Neurol 1988;45:737739).
Segurando cabea do paciente sentado sua frente com as duas mos na regio bitemporal, o
examinador solicita que ele fixe um alvo e realiza um movimento de grande acelerao e de pequena
amplitude (10C a 15C), para o lado a ser testado. Neste momento o examinador observa se os olhos
se mantm fixos no alvo. A existncia de scade, para refixao, significa diminuio do RVO.
importante que o examinando mantenha seus culos caso os utilize. Segundo Halmagyi, nos casos de
seco unilateral completa do nervo vestibular, a sensibilidade e a especificidade deste teste so de
100%. Para uma variedade de tipos de leses vestibulares unilaterais, a sensibilidade mdia de 36%,
mas a especificidade, de 97%. Quando o teste realizado havendo imprevisibilidade do lado da rotao
da cabea, a sensibilidade aumenta consideravelmente.
Teste de sacudir a cabea (head shaking test)

Com culos Frenzel (ou culos infravermelho) o paciente fecha os olhos, inclina a cabea 30 para
frente e a oscila horizontalmente (de modo ativo ou passivo), 20 vezes numa velocidade de 2 Hz. Aps
isso abre os olhos e o examinador observa imediatamente se h presena de nistagmo, que um sinal
indicativo de disfuno (desequilbrio) do sistema vestibular. O nistagmo pode-se apresentar tanto em
alteraes centrais quanto perifricas. A mdia de sensibilidade e especificidade desta manobra de
46% e 75%, respectivamente, e varia de acordo com a gravidade da disfuno vestibular unilateral.
Teste da acuidade visual dinmica (dynamic visual acuity)

Este teste compara a acuidade visual com a cabea parada versus acuidade visual com a cabea em
movimento. Ao paciente solicitado que leia a linha com menores letras da cartela de teste
(preferencialmente utilize o Early Treatment Diabetic Retinophathy Study [ETDRS] Chart, que se utiliza
de um espaamento logartmico entre as letras e as linhas e contraste luminoso adequado). A seguir o
examinador, postado atrs do paciente, movimenta horizontalmente cerca de 15C 20C, em cada
sentido, a cabea do examinando, numa velocidade de 2 Hz (facilita usar um marcador de tempo
metronmetro). Durante o movimento solicita ao paciente que novamente leia as linhas de letras da
cartela sua frente. Se o RVO normal, os olhos conseguem se mover na direo oposta do
movimento da cabea e o paciente consegue ler at duas linhas acima daquela que leu com a cabea
parada, e que possuem letras maiores. Mas se s conseguir ler trs ou mais linhas acima, sinal
indicativo de disfuno vestibular.
O aparelho auditivo dividido em ouvido externo (capta e foca as ondas sonoras na membrana
timpnica), ouvido mdio (amplifica e conduz as ondas sonoras por meio da cadeia ossicular) e ouvido
interno ou cclea (transforma as ondas sonoras em impulsos nervosos). Estes impulsos so carreados
pela poro coclear do VIII nervo craniano para os ncleos cocleares ventral e dorsal, de onde
ascendem por vias cruzadas e diretas para os colculos inferiores, de l para os corpos geniculados
mediais e destes para a rea auditiva primria (41 de Brodmann) no giro de Heschl no lobo temporal.
Na anamnese pode ser possvel notar a dificuldade do paciente nas perguntas e comentrios do
examinador. comum o paciente virar a cabea, de modo a oferecer a orelha com a audio mais
preservada e ainda ampliar a rea de captao sonora colocando sua prpria mo em concha ao lado
e atrs da mesma.
H diversas tcnicas, como audiometria e exame de potenciais evocados auditivos, que permitem
anlise mais pormenorizada da audio. Aqui focaremos as tcnicas semiolgicas simples e aplicveis
no EN de rotina.
O diapaso pode ser usado em diversas manobras teis. No teste de Schwabach o examinador
tocar a mastoide do paciente com o diapaso em ativa vibrao e solicitar que informe quando deixar
de escutar o som. Para evitar erros de interpretao devese explicar ao paciente que se est
interessado na audio, e no na sensibilidade vibratria. Aps o paciente informar que no mais
escuta, o examinador imediatamente leva o diapaso a sua prpria mastoide. Admitindo que a audio
do examinador esteja preservada, se este ltimo continuar a perceber o som, inferese a deficincia
auditiva do paciente.
No teste de Rinne, comparase a conduo ssea com a area do prprio paciente, lembrando que
esta ltima, em indivduos normais, mais eficiente. Procedese como no teste de Schwabach, mas,
diante da informao do paciente da cessao do som, virase o diapaso de modo que as hastes
oscilantes apontem para o meato acstico externo. Dizemos que o teste positivo quando o paciente
volta a ouvir o som e negativo se para ele permanece o silncio.
Na surdez de conduo o problema localizase no ouvido externo ou no mdio e sua manifestao
decorre da dificuldade da conduo das ondas sonoras ao ouvido interno, sendo caracterizada pela
deficincia da conduo area e preservao da ssea. Rinne negativo com Schwabach normal
sugere, portanto, surdez de conduo.
Na surdez neurossensorial o problema no ouvido interno ou nas vias auditivas. Neste caso haver
diminuio da audio tanto pela conduo area quanto da ssea, geralmente preservando a
superioridade da conduo area. Rinne positivo com Schwabach alterado sugere surdez
neurossensorial.
Um terceiro teste com o diapaso o de Weber. Nesta manobra o examinador coloca o diapaso
em ativa vibrao na linha mdia do crnio, em geral no vrtex ou na fronte. No indivduo normal o som
percebido igualmente por ambos os ouvidos. Em caso de assimetria auditiva o paciente refere escutar
melhor em um dos ouvidos. Dizemos que lateraliza para a direita se este for o lado que o paciente
referiu escutar melhor durante a manobra e viceversa. Na surdez de conduo o Weber lateraliza para
o lado comprometido, e na surdez neurossensorial, para o lado normal.
O diagnstico de surdez de conduo sempre determina a realizao de otoscopia, uma vez que
entre as causas mais frequentes esto as mais simples, como excesso de cerume e corpos estranhos
no conduto auditivo externo.
Os mtodos tradicionais de o neurologista avaliar a audio beira do leito sabidamente no
possuem boa sensibilidade e apresentam muitos resultados falsos negativos.
Boatman DF et al. estudaram comparativamente diversos testes habitualmente utilizados para
verificar audio na beira do leito (atrito dos dedos, palavra sussurrada, tiquetaque do relgio, testes de
Rinne e de Weber) versus teste audiomtrico, em 107 adultos com idade mdia de 66 anos. A
sensibilidade foi mais elevada quando na combinao dos diversos testes (0,64), mas ainda abaixo do
valor aceitvel (0,80). Concluram, em concordncia com diversos outros autores, que os testes de
Rinne e Weber so utilizados de maneira incorreta para detectar qualquer tipo de perda auditiva,
quando na verdade deveriam ser utilizados apenas para identificar perdas auditivas de baixas
frequncias (128 Hz, 256 ou 512 Hz) unilaterais (Weber) ou de conduo (Rinne). (D F Boatman, D L
Miglioretti, C Eberwein, M Alidoost, S. G. Reich. How accurate are bedside hearing tests? Neurology
2007; 68; 13114).
Por outro lado, TorresRussotto et al. desenvolveram uma prova auditiva simples e fcil de ser
realizada, e que no depende de aparelhos, e a denominaram de calibrated finger rub auditory
screening test (CALFRAST), cujo objetivo determinar o grau de disfuno auditiva que possa
comprometer o entendimento da palavra de outro modo compreendida confortavelmente.
O teste CALFRAST realizado pelo examinador atritando o polegar nos demais dedos (secos), em
cada mo alternadamente. O ambiente deve ser silencioso, mas no necessariamente prova de som.
O examinador inicialmente demonstra o teste e solicita ao paciente que, de olhos fechados, levante a
mo do lado que ouvir o rudo provocado. A seguir o examinador postase em frente ao paciente,
narizes distantes cerca de 30 cm, e estende os braos lateralmente (70 cm), de tal modo que suas
mos ficam equidistantes tanto das suas orelhas quanto do examinando. Ento primeiro realiza um
atrito forte, quase estalando os dedos de cada mo separadamente, e repete o estmulo trs vezes. Se
o paciente responde acuradamente, o prximo passo realizar o atrito fraco, o mais fraco possvel
desde que o examinador consiga ouvilo com o brao plenamente estendido. Se o examinando
tambm o ouve bilateralmente, ento o teste est concludo. Caso o examinando no oua o rudo na
distncia inicial (70 cm), faa o estmulo forte mais prximo; 35 cm (brao do examinador fletido a 90
no cotovelo), depois a 10 cm (a um palmo da orelha) e finalmente a 2 cm (o mais prximo possvel do
trago sem no entanto toclo).
Devem ser realizados atritos forte e dbil (fraco), mas capazes de serem ouvidos pelo examinador.
O teste forte mostrou sensibilidade e valor preditivo positivo de 100% em 221 pacientes (442 orelhas). O
teste fraco evidenciou sensibilidade e valor preditivo negativo de 99%. Os autores defendem a ideia de
que qualquer indivduo que no consiga ouvir um rudo de atrito forte a 35 cm de distncia da orelha
certamente ir se beneficiar consultando um especialista (TorresRussotto D., Landau WM., Harding
GW., Bohne BA., Sun K., Sinatra PM. Calibrated finger rub auditory screening test (CALFRAST).
Neurology 2009; 72: 1595600).
O tinnitus percebido pelo paciente como um som constante frequentemente comparado com
apitos, chiados ou zumbidos. Pode ser consequente de causas txicas, infecciosas, metablicas ou
pstraumticas, incluindo trauma sonoro, e em muitas situaes no h diagnstico especfico.
Nervo glossofarngeo
O IX nervo craniano responsvel pela inervao sensitiva geral e gustativa do tero posterior da lngua
e parassimptica da glndula partida. Juntamente com o facial e o vago, supre a sensibilidade geral do
meato acstico externo. As fibras motoras se imbricam com outras oriundas do vago e da raiz cranial
do acessrio, formando o plexo farngeo, de forma que difcil isolar a contribuio especfica do
glossofarngeo nos msculos da faringe.
A queixa mais importante que pode ser imputada direta e exclusivamente ao comprometimento do
glossofarngeo a sua neuralgia. Esta anloga neuralgia trigeminal, sendo que a localizao da dor
de carter lancinante na metade ipsilateral da garganta ou na regio das tonsilas palatinas. A dor
pode-se irradiar ao longo da trompa de Eustquio e do meato acstico externo.
No EN, a melhor chance de avaliarmos o glossofarngeo isoladamente por meio do exame da
sensibilidade geral do tero posterior da lngua com um abaixador de lngua. Se o paciente sentir o
toque, a funo est preservada. Se o toque promover o reflexo nauseoso, j temos indicao de
preservao do vago tambm. Observe que a funo gustativa poderia ser testada nos mesmos
moldes j discutidos no tpico relativo ao nervo facial, mas o teste no tero posterior da lngua pouco
prtico. No prximo tpico avaliaremos manobras que exploram a participao conjunta do
glossofarngeo e do vago.
Nervo vago
O X nervo o maior entre os cranianos, sendo o responsvel pela inervao parassimptica cervical,
torcica e boa parte da abdominal. No tubo digestrio alcana o clon ascendente e pelo menos os dois
teros proximais do clon transverso. A partir da, e incluindo as vsceras plvicas, assume o
componente sacral do parassimptico. Estas fibras so oriundas do ncleo dorsal do vago. A inervao
motora do vago compreende a musculatura de faringe e laringe, sendo que na faringe compartilha a
funo com o glossofarngeo e as fibras oriundas da raiz cranial do acessrio. Na laringe o
compartilhamento apenas com o componente cranial do acessrio. As fibras sensitivas gerais do
vago so responsveis, juntamente com o glossofarngeo e o facial, pela sensibilidade do meato
acstico externo. O X nervo divide com o glossofarngeo a sensibilidade geral da faringe e isoladamente
carreia a sensibilidade oriunda da duramter da fossa posterior e a sensibilidade visceral geral da
laringe, traqueia, esfago e vsceras torcicas e abdominais, seguindo o territrio de inervao
parassimptica. O vago carreia tambm a sensibilidade gustativa da epiglote.
Apesar de tantas e importantes funes, devido ao grande envolvimento visceral, bem como ao
compartilhamento de territrios de inervao com facial, glossofarngeo e raiz cranial do acessrio, o
exame do vago relativamente simples. Na verdade, para fins do EN, comum agrupar o exame do
glossofarngeo, o vago e a raiz cranial do nervo acessrio como se fossem um s. Esta prtica faz
ainda mais sentido quando observamos que suas origens no sulco lateral posterior do bulbo (atrs da
oliva bulbar), bem como seus trajetos intracranianos muito prximos at o forame jugular, tornam
improvvel a leso isolada de qualquer um dos trs. Afinal, nascem e caminham juntos e possuem
territrios de atuao compartilhados, sendo que o do vago muito maior. Mesmo Galeno, em suas
descries de neuroanatomia, agrupava os trs como um nervo nico.
A deglutio, por exemplo, um mecanismo complexo que depende da atuao conjunta do
glossofarngeo e do vago, e a disfagia pode ser uma queixa em pacientes com leses neste nervo.
Durante a anamnese podemos observar disartria para os fonemas velares ou guturais, em particular
o /k/ e o /g/, como em queijo e gato. H um fonema velar nasal, encontradio no idioma ingls que
tambm se encontra afetado: /n/como em camping.
Solicite ao paciente que abra a boca e ponha a lngua para fora. Observe a vula e o palato mole em
repouso e durante a emisso do fonema /a/. comum a existncia de assimetria da vula em paciente
submetido amigdalectomia. Se no conseguir visualizar bem a vula, use um abaixador de lngua. Se
for o caso, tente apoilo nos dois teros anteriores da lngua para evitar o reflexo do vmito. A paresia
ou a paralisia do IX e X nervos cranianos se manifesta pela assimetria do arco palatal em repouso, com
queda do lado afetado (hemiestafiloplegia). Durante a fonao, ambos os arcos devem subir
simetricamente; do contrrio, a vula ser puxada para o lado preservado. Aproveite esta parte do
exame para verificar a parede posterior da faringe em repouso e na fonao. Em caso de leso do IX/X
podemos observar o sinal da cortina de Vernet, que a queda desta parede no lado afetado e desvio da
mesma para o lado no paralisado. Neste caso o motivo o comprometimento do msculo constritor
superior da faringe.
O reflexo palatal testado com um toque do abaixador de lngua em cada um dos lados da vula.
Dizse que a aferncia mais glossofarngea e a eferncia mais vagal, mas ambos participam das
duas alas deste reflexo.
O reflexo nauseoso pode ser provocado por estmulos em toda a regio posterior da cavidade oral e
orofaringe. Nas pores mais altas a aferncia segue principalmente pelo glossofarngeo. A eferncia,
bem como a aferncia nas pores mais baixas, sempre vagal. A resposta ao reflexo pode consistir
apenas na contrao da faringe e retrao da lngua, no entanto seja cuidadoso e evite testar este
reflexo aps refeies ou em indivduos nauseados. A resposta completa consiste na contrao gstrica
contra o esfncter pilrico fechado e esfncter esofagiano inferior (crdia) aberto, resultando em ejeo do
contedo gstrico e sendo mais propriamente chamado de reflexo do vmito ou de regurgitao.
Fisiologicamente, estmulos irritativos esofagianos, gstricos, duodenais e mesmo do intestino delgado
so os eventos que normalmente promovem o vmito.
O vago inerva todos os msculos da laringe por meio dos ramos larngeos superiores e recorrente.
O ramo recorrente por retornar por baixo da artria subclvia direita ou da crossa da aorta do lado
esquerdo ou ser envolvido em enfermidades torcicas, em particular neoplasias dos pices
pulmonares.
A paralisia unilateral do vago tende a ser relativamente silenciosa, mas a bilateral pode ser
incompatvel com a vida. Neste aspecto o principal fator a paralisia das cordas vocais, pois, ao impedir
a abduo das mesmas durante a inspirao, promove estridor e dispneia com tal intensidade, que
demanda traqueostomia de urgncia.
Durante a inspeo da orofaringe, um achado raro o nistagmo ou, mais propriamente, o tremor
palatal. Consiste em um movimento rtmico com duas formas: essencial e sintomtica. A primeira
distinguese da segunda por cessar durante o sono. Para a forma essencial ou primria no se
conhece o mecanismo. Para a forma sintomtica ou secundria possvel encontrar leses que
comprometam o trato tegmental central com consequente interrupo entre as conexes entre o ncleo
rubro, o denteado e a oliva bulbar (tringulo de Mollaret).
Nervo acessrio
O XI nervo craniano possui duas razes: a cranial e a espinhal. As fibras da raiz cranial nascem no
ncleo ambguo. A raiz espinhal resulta da reunio de vrios filetes nervosos que nascem desde a
poro mais caudal do bulbo at o quinto ou sexto segmento cervical. As duas razes se unem para
formar o XI nervo craniano sem, no entanto, misturarem suas fibras. O nervo com os dois componentes
penetra o forame jugular e volta a se dividir, de modo que a poro cervical do nervo aces srio
constituise apenas das fibras da raiz espinhal, enquanto as fibras da raiz cranial se unem ao vago e
com este se distribuem como dito anteriormente. Deste modo, abordaremos aqui apenas o
componente espinhal.
As fibras da raiz espinhal do acessrio so exclusivamente motoras e destinamse ao controle dos
msculos esternocleidomastideos e trapzios.
O msculo esternocleidomastideo, quando contrado unilateralmente, roda a cabea para o lado
oposto e bilateralmente abaixa a cabea. Na leso unilateral no h desvio e o paciente inclusive
capaz de rodar sua cabea para ambos os lados utilizando outros msculos cervicais. Todavia a
paresia facilmente verificada quando bloqueamos o queixo do paciente e o mesmo instrudo a rodar
sua cabea contra resistncia.
A paralisia do trapzio leva a visvel alterao da linha do ombro, o qual se encontrar posicionado
para frente e para baixo. Ao solicitar que o paciente estenda os braos para frente e junte as palmas das
mos, os dedos do lado afetado se estendero alm dos dedos do lado normal. No exame contra
resistncia solicite que o paciente levante os ombros e que os retraia para trs. Tambm possvel
observar que o paciente apresenta escpula alada ao estender os braos horizontalmente, mas em
grau menor que o causado pelo comprometimento do msculo serrtil anterior.
Nervo hipoglosso
O XII nervo craniano exclusivamente motor e suas fibras exercem o controle das musculaturas
intrnseca e extrnseca da lngua.
A lngua um rgo muscular deformvel que se move por compresso ou expanso de segmentos
funcionais locais. o rgo do paladar que atua na fala, mastigao e deglutio, alm de fornecer
importante contribuio em algumas atividades sexuais (McNally MA., Langlais RP. Conditions Peculiar
to the Tongue. Dermatologic Clinics 1996; 14(2): 1257).
Se a leso do nervo hipoglosso for bilateral, durante a anamnese podese notar disartria,
principalmente para os fonemas linguais: /l/, /d/ e /t/.
Na inspeo da lngua em repouso a mesma pode apresentar leve desvio para o lado acometido se
a leso causar atrofia (Figura 4.13).
FIGURA 4.13 Leso do XII nervo craniano direita resultando em atrofia e

desvio homolateral ao protrair a lngua.
Leses nucleares e infranucleares podem dar origem a fasciculaes. Observe que a lngua protrusa
pode apresentar leve tremor. Desta forma, oriente o paciente a permanecer com a lngua relaxada e
dentro da boca para ter certeza do diagnstico das fasciculaes Ao solicitar que o paciente protraia a
lngua, o desvio da lngua se dar para o lado comprometido por ao do msculo genioglosso do lado
preservado. Isso ocorre porque a ao deste msculo tracionar a base da lngua para frente, e se, por
exemplo, apenas a metade direita for tracionada, a ponta da lngua se desviar para esquerda.
Para testar ativamente a fora da lngua, o examinador pode solicitar que o paciente coloque e
sustente a ponta da lngua contra a face interna de cada bochecha enquanto o primeiro a empurra com
o dedo. Melhor ainda a utilizao de um abaixador de lngua aplicado diretamente a cada lateral da
lngua enquanto o paciente busca empurrlo.
Estado mental
O exame do estado mental ajuda diferenciar doenas psiquitricas das propriamente neurolgicas,
assim como condies cuja interfase neuropsiquitrica no bem delimitada. Contribui tambm para o
diagnstico de doenas mentais focais e difusas. O exame do estado mental tem seu incio logo que o
paciente adentra para consulta (como citado na inspeo), mesmo antes da anamnese. Observe seu
aspecto geral, postura, atitude e estado emocional. A higiene pessoal aparente e o modo como se veste
(A indumentria o invlucro que revela o contedo lvaro Lima Costa) podem ser indicativos de
alterao mental, demncia, disfuno do lobo frontal, confuso mental ou esquizofrenia.
O paciente pode estar comprometido com a avaliao, atento e colaborativo ou pode parecer
ansioso, preocupado, agitado, distrado ou mesmo agressivo e at irresponsivo. J se valorizou mais la
belle indiference ressaltada por Charcot e caracterizada pelo estado de indiferena por parte do
paciente em relao s suas mazelas. O choro ou o riso (mais raro) no contido, somado histria de
engasgos fceis, pode apontar para um estado pseudobulbar.
Dificilmente o paciente afvel, que responde de modo coerente e demonstra estar bem adaptado em
relao ao ambiente, necessitar ser submetido a uma avaliao neurolgica ou psiquitrica do seu
estado mental. Por outro lado, se for observada qualquer anormalidade ainda durante a entrevista que
possa sugerir alterao mental, o paciente deve ser submetido a uma avaliao neurolgica mais
formal do estado mental. Diversas baterias de teste podem ser utilizadas como ferramenta de avaliao
(teste de informaomemriaconcentrao; teste de orientaomemriaconcentrao; teste mental
abreviado etc.). Apesar das limitaes quanto aos valores de sensibilidade e especificidade, e mesmo
no acessando funo alguma em detalhe, o teste mais utilizado como escrutnio de beira de leito o
Miniexame do Estado Mental, no qual orientao, ateno, clculo, memria, linguagem e praxia
podem ser rapidamente avaliados.
Na avaliao especfica das funes dos lobos frontais, o Frontal Assessement Batery (FAB) afere
conceitualizao (similaridades), fluncia lxica (flexibilidade mental), srie motora (programao) por
meio do fistedgepalm do Luria, instrues conflitantes (sensibilidade a interferncia), controle inibitrio
(gonogo) e autonomia ambiental (comportamento de preenso), e visa caracterizar as sndromes
disexecutivas com suas alteraes cognitivas, emocionais e comportamentais. Este teste consta de seis
blocos de avaliao e escore mximo de 18 pontos. bastante til principalmente por ser prtico e
rpido, tanto na sua execuo quanto na interpretao dos resultados (Dubois B., Slachevesky A.,
Livtan I., Pillon B. Frontal asseseement batery. Neurology 2000; 55: 16216).
Palavra e linguagem
A palavra falada depende de rgos e msculos inervados por nervos oriundos do tronco cerebral. A
linguagem, por sua vez, funo do crtex cerebral. A linguagem requer o ato motor para sua
execuo e tambm requer a recepo e a interpretao desses atos quando realizados por outros.
No paciente neurolgico as alteraes da fala com as quais comumente nos depararmos so as
disartrias e as afasias. A primeira reflete uma disfuno na execuo motora da palavra (articulao); a
segunda, uma disfuno na elaborao da mesma (linguagem), alm de afetar outras funes da
linguagem, como a leitura e a escrita.
O exame do paciente disrtrico deve incluir, em primeiro lugar, o livre falar, em que se observam,
entre outros aspectos, a pronncia, o ritmo e a prosdia. Pea sempre para o examinando pronunciar
frases que contenham bilabiais (bibibi), linguais (lalala) e palatais (kakaka). Assim, diversos aspectos da
disartria se tornam mais evidentes. Fatigabilidade da palavra, como ocorre na miastenia, pode ser
verificada solicitandose que o paciente conte at 100 pronunciando claramente um nmero por
segundo. Disfunes laringeal e do ritmo da palavra podem ser aferidas solicitandose que pronuncie
uma vogal (/a/ ou /e/) sustentada. No tremor essencial ou na doena cerebelar, a voz pode tornar-se
trmula ou partida e explosiva. Lembrese sempre de que a tosse normal significa cordas vocais com
movimentao e inervao normais, e que disfonia com tosse normal ou se trata de doena laringeal,
ou dficit conversivo.
Certas formas de disartria, disprosdia ou apraxia da palavra podem gerar a sndrome do sotaque
estrangeiro. Alguns pacientes nem se importam com isso
Na avaliao do paciente disfsico, atente sempre para fala espontnea (fluncia), compreenso,
repetio e denominao, alm da escrita e da leitura. Baterias de testes e avaliao por profissional de
terapia da palavra bem treinado podem ser necessrias na complementao da avaliao dos
indivduos disrtricos e afsicos. O comportamento clnico das principais afasias de acordo com um
exame bem objetivo se encontra resumido na Tabela 4.1.
Tabela 4.1
Principais tipos de afasia
() comprometida; (+) preservada; () moderadamente comprometida.

Campbell WW. Modificado. Pratical Primer of Clinical Neurology, 2002.
Finalizando este captulo, no poderamos deixar de comentar um aspecto de ordem prtica
considerando a frequncia com que ocorre com aqueles que lidam com pacientes neurolgicos
diariamente.
Considerando que, mesmo num atendimento padro, simplesmente impossvel realizar par e
passo todo o roteiro do exame neurolgico, otimizamos nosso exame priorizando as queixas obtidas
durante a anamnese. Entretanto, mesmo assim, por vezes sabemos de antemo que, embora a(s)
queixa(s) possa(m) sugerir alguma doena neurolgica, a doena de fato no est presente. Sendo
assim, de quais aspectos objetivos do EN poderamos nos utilizar para comprovar que realmente no
h doena neurolgica?
A este propsito, recentemente interessante pesquisa foi realizada no Departamento de Neurologia
da Universidade de MacGill. Foi apresentado a 19 neurologistas o relato de caso de paciente com a
queixa de um problema potencialmente neurolgico, mas que de fato no o era. Questionouse, ento,
quais entre 46 itens do EN eles efetivamente utilizariam para confirmar que o paciente era
neurologicamente normal.
Foram dadas notas de 0 a 4, em que: 4 indicava sempre incluo esse, 3 era > de 80% das vezes,
2 era > de 80% das vezes, e 1 era nunca ou quase nunca. Foi utilizado o mtodo Delphi, tcnica de
questionrios sequenciais desenvolvida para coletar opinies sobre diversos tpicos. O procedimento foi
repetido at que se estabeleceram a mdia e o desviopadro, indicativo de estabilidade de opinio.
Dez itens pontuaram 3,5, apontando para o que eles realmente utilizavam do EN, quais sejam: 1.
campos visuais; 2. fundoscopia; 3. movimento ocular de perseguio; 4. fora dos msculos faciais; 5.
marcha; 6. desvio pronador ou movimentos rpidos alternados dos membros superiores; 7. tono
muscular dos quatro membros; 8. prova dedonariz; 9. cinco reflexos profundos; e 10. resposta ao
estmulo plantar.
Esta mesma pesquisa foi ento realizada com diversos grupos de neurologistas de outras regies do
Canad, com resultados bastante similares, sugerindo que os autores do trabalho haviam conseguido
obter um consenso vlido, de que estes itens realmente consistiam no essencial do EN como um todo,
pelo menos do ponto de vista dos neurologistas canadenses (AAN. Syllabi CDROM. Curse 1EP.001
2010).
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1O Sinal de Romberg detecta perda proprioceptiva, demonstrando a perda do controle postural no

escuro, e foi descrito pelo mdico alemo Moritz Henrich Romberg em 1851, na segunda edio de
seu livro Lehrbuch der Nervenkrankheiten des Menschen. Para tal bastaria fechar os olhos. O ato de
aproximar os ps para explorao do sinal foi um acrscimo dado manobra por Willian Gowers em
1888, portanto aproximadamente 37 anos aps a descrio original. (Lanska DJ., Goetz CG.
Rombergs sign. Development, adoption, and adaptation in the 19th century. Neurology 2000; 55: 1201-
6).
2Camptocormia. Palavra cunhada pelo neurologista francs Souques em 1914 (do grego: kamptos =
inclinar; kormos = corpo), a propsito de um soldado ferido na primeira guerra mundial e com sndrome
conversiva. Trata-se de uma postura anormal com inclinao acentuada e mantida do tronco para
frente, ao ficar de p e ao caminhar. Reduz-se ao deitar. Doena de Parkinson avanada, distonia axial,
espondilite anquilosante, distrbio somatoforme e efeito adverso de neurolpticos so etiologias que
devem sempre ser pensadas (nota dos autores).
3De acordo com normas governamentais suecas, o estado funcional adequado do idoso inclui, entre
outros aspectos, caminhar confortavelmente 1,4 m/s, que o passo considerado normal para que um
pedestre consiga atravessar um cruzamento urbano (sueco) (Desforges JF. Geriatrics: gait disorders in
the elderly. New Engl J Med 1990; 322: 1441-5).
5Na ataxia, as modificaes temporais da contrao sofrem atraso no seu incio, lentificao na
obteno da contrao mxima, retardo no fim da contrao e lentificao na fase de descontrao
completa (Gordon Holmes).
6A prova dos movimentos rpidos alternados excelente, j que faz surgir de certo modo, frente aos
olhos do observador, o conjunto das perturbaes cerebelares; porm no explora uma funo
especfica do cerebelo (F. Lhermitte).
7O reflexo retino-orbicular (ou visuopalpebral) provavelmente foi o primeiro a ser descrito. Descarte, h
mais de trs sculos, escreveu sobre este reflexo: Se algum adianta suas mos at nossos olhos com
inteno de pegar-nos, no podemos deixar de fech-los, apesar de saber que nosso amigo, que o
faz com a inteno de brincar e que se abster cuidadosamente de causar-nos dano: isto demonstra
que no nosso ato no intervm nossa alma, etc.. DESCARTES. Trait des Passions [Les passions de
lme], editado em 1649, artigo [3].
8A histria da utilizao da percusso e do martelo de reflexos como instrumento de exame a
seguinte: inspirado pela prtica de percutir tonis de vinho para determinar o nvel do fluido, Leopold
Aenbrugger (1722-1809), mdico vienense, foi o primeiro a descrever, em 1761, a utilizao da
percusso como mtodo de auxlio diagnstico. Em sua monografia intitulada nova inveno para
detectar doenas profundas no trax, Aenbrugger notou que percutindo com os dedos diretamente no
trax, nas costas ou no abdome, e escutando o som resultante, a condio do rgo subjacente poderia
ser determinada.
O primeiro martelo de reflexos foi provavelmente o martelo de cabea triangular, assim designado por
seu idealizador, John Madison Taylor, e exibido na Philadelphia Neurological Society, em 27 de
fevereiro de 1888. A partir de 1920, novas verses do martelo surgiram, com o cabo slido e
terminando em ponta, para o exame dos reflexos cutneos. Dcadas depois a Academia Americana de
Neurologia incorporou o martelo de Taylor ao seu logotipo. (Lanska DJ. The history of reflex hammers.
Neurology 1989; 39: 1542-9).
9Em 1912 Trmner descreveu a manobra, que leva seu nome como sinal, afirmando tratar-se do
equivalente patognomnico do sinal de Babinski nos membros superiores, quando na realidade este
sinal representa simplesmente um mtodo a mais para a obteno do reflexo flexor dos dedos
(Wartenberg R. The examination of reflexes. Chicago:? The Year Book Publishers; 1946. p. 44).
10Segundo Wartenberg, colocando-se uma rgua sobre a musculatura abdominal, comprimindo-a
suavemente e, em seguida, aplicando-lhe um golpe rpido, provoca-se contrao da musculatura
abdominal. Quando h hiper-reflexia, a rgua d um salto (sinal da rgua).
11Em 1875, Heinrich Erb e Carl Friedrich Otto Westphal pela primeira vez descreveram a utilidade
prtica do reflexo patelar. curioso que aps Erb ter submetido seu trabalho original revista alem
Arquivos de Psiquiatria e Doenas Nervosas, verificou que o editor Westphal oponncia estava
preparando artigo similar, sem que um tivesse notcia do outro. Concordaram ento com a publicao
simultnea do trabalho. Ambos recomendavam a obteno do reflexo tendinoso patelar mediante a
percusso do ligamento patelar, com os dedos ou por meio de um martelo de percusso. A abolio
dos reflexos patelares constitui o sinal de Westphal e representa um dos sinais cardinais da tabes
dorsalis.
12Aquilles, filho de Peleus e Thetis, foi submerso por sua me no rio Styx, tornando-se invulnervel,
exceto na parte do calcanhar por onde foi seguro. Da nasceu a expresso calcanhar de Aquiles, pois
foi exatamente ai onde recebeu um ferimento mortal (Gardner E. Fundamentals of neurology.
Philadelphia: Saunders Company; 1948. p. 107).
13A grafia correta do nome de batismo de Babinski Babinski (com acento agudo no n). Era assim
que ele assinava seu nome. O sobrenome Babi ski oriundo de sua me, polonesa (Araujo AQ-C.
Cartas ao editor. Arq Neuro-Psiquiatr 1995; 54: 860-4).
14A flexo plantar dos dedos provocada por esta manobra foi primeiro descrita por von Bechterew, em
1904, como um reflexo tarsofalangiano e, posteriormente, em 1904 e 1906, por K. Mendel, como um
reflexo do dorso do p. Em relao controvrsia com respeito prioridade da descrio deste reflexo
(reflexo de Mendel-Bechterew ou reflexo de Bechterew-Mendel?), vale assinalar que Sternberg, em
1893, j havia descrito exatamente o mesmo reflexo.
15O exame da sensibilidade ttil pode ser realizado como os chamados de Von Frey hairs, que nada
mais so do que fios duros de vrias espessuras de crina de cavalos ou de cauda de camelos. Fios
previamente calibrados utilizando-se aumento progressivo de vrios nveis de presses conhecidas
so pressionados contra a pele at entortarem. O clculo feito com base em quanto o fio se inclina
durante o exame. Atualmente empregam-se fios de nilon (Cassiopeia F et al. Origins of the sensory
examination in neurology. Semin Neurol 2002; 22(4): 399-408).
16Vrios foram os mtodos utilizados para se determinar a topografia dos dermtomos. No animal,
Sherrington recorreu ao procedimento de seccionar trs razes acima e trs abaixo daquela cuja
distribuio desejava estudar. Posteriormente, Dusser de Barenne utilizou o mtodo de estricnizao.
No homem, Henry Head observou a sistematizao da topografia das erupes zosterianas, e Foerster
foi quem aplicou o procedimento de Sherrington com finalidades imediatas de neurocirurgia funcional.
Posteriormente, Keegan e Garret, com base na hipoalgesia produzida pela radicotomia posterior,
desenharam um mapa de sensibilidade que inclusive muito utilizado atualmente (Barraquer B.
Neurologia fundamental. 2a ed. Barcelona: Toray; 1968. p. 32).
17A sensibilidade estereognsica envolve trs fatores distintos: 1. sensaes elementares exteroceptivas
(ttil e trmica) e proprioceptivas (sensibilidade articular); 2. as funes associativa e apreciativa pelas
quais se reconhecem a forma e a qualidade do objeto; 3. a funo psicossomtica pela qual se
encontra o smbolo verbal e d-se o nome ao objeto. Segundo MacDonald Critchley, enfaixando-se trs
dedos, pode-se detectar astereognosia ou disestereognosia que se localiza na borda radial ou cupital da
mo (Monrad-Krohn GH. Exploracin clnica del sistema nervioso. Barcelona: Ed. Labor; 1967).
18Robert Foster Kennedy (1884-1952) foi um neurologista que estudou medicina na Irlanda (Dublin).
Aps sua graduao, em 1906, trabalhou no National Hospital, Queens Square, onde sofreu influncia
dos luminaries: Sir William Gowers (1845-1915), John Hughlings Jackson (1835-1911), Sir Victor
Horsley (1857-1916) e Sir Henry Head (1861-1940). Foster Kennedy foi um dos primeiros a utilizar
eletroconvulsoterapia no tratamento das psicoses.
19De acordo com Moritz Romberg: A paralisia facial o melhor dos cosmticos.
20O desvio lateral conjugado dos olhos na tentativa de se manter as plpebras fechadas foi enfatizado
por David G. Cogan, em 1948, quando observou o sinal da espasticidade do olhar conjugado (SEOC)
para o lado oposto da leso em somente 3 de 156 (1,9%) indivduos sem leso neurolgica conhecida,
e em 34 de 54 (62,9%) dos pacientes com leso cerebral unilateral. Sullivan et al. avaliaram 35
pacientes, a maioria deles com leso cerebral aguda mono-hemisfrica, e registraram o SEOC em 25
(71%) deles. O SEOC tende a desaparecer em poucos dias, sendo entretanto uma boa ferramenta nas
salas de emergncia, quando h suspeita de leso cerebral mono-hemisfrica (Maranho ET,
Maranho-Filho AP, Lima MA. Evaluation of the Espasticity of Conjugate Gaze Phenomenon in
unilateral brain lesions. Arq Neuropsiquiatr 2007; 65(2-B): 440-2).
CAPTULO 5
Lquido Cefalorraquidiano Parte I

Exame do Lquido Cefalorraquidiano
Marzia Puccioni-Sohler e Cristiane Nascimento Soares
O lquido cefalorraquidiano (LCR) um fluido biolgico no hemtico, oligocelular e oligoproteico que

est presente nas cavidades ventriculares e no espao subaracnideo, envolvendo a medula espinal e
o encfalo. Apresenta funo de proteo mecnica, minimizando a ao de choques e presso contra
o encfalo e a medula espinal, e tambm, de defesa do sistema nervoso central (SNC) contra agentes
infecciosos, remoo de resduos e circulao de nutrientes. O exame do LCR representa um mtodo
de grande importncia como apoio ao diagnstico e acompanhamento de diversas enfermidades
neurolgicas devido ao seu ntimo contato com o SNC e seus envoltrios (meninges). Um conjunto de
testes permite determinar o estado de normalidade do fluido ou configurar uma das sndromes do LCR.
Por consenso e votao do Departamento Cientfico de LCR da Associao Brasileira de Neurologia
(ABN) perodo 2008-2010 e aps reviso da literatura, considerou-se que ambos os termos, lquido
cefalorraqueano e lquido cefalorraquidiano so adequados (comunicao pessoal).
FORMAO, CIRCULAO E ABSORO DO LCR

As protenas encontradas no LCR so resultantes da filtrao do sangue circulante ou da liberao
secretria para os tecidos adjacentes. Cerca de 80% destas protenas se originam do sangue, 19% so
sintetizadas pelo plexo coroide nos ventrculos cerebrais e 1% provm do parnquima cerebral. Os
plexos coroides correspondem a dobras de invaginaes altamente vascularizadas da pia-mter, com
salincia para o interior dos ventrculos. A taxa mdia de formao do LCR de 22 ml/hora, ou cerca
de 500 ml/dia, com renovao de quatro a cinco vezes por dia. O volume total de aproximadamente
140 ml, predominando no espao subaracnideo, na cisterna magna e mesenceflica.
No corno inferior e parte central dos ventrculos laterais ocorre a maior produo de LCR, o qual
atinge o III ventrculo pelos forames interventriculares (Monro) e, em seguida, passa para o IV ventrculo
atravs do aqueduto cerebral (Sylvius). Ao atravessar as aberturas medianas e laterais do IV ventrculo
(forames de Magendie e Luschka), segue para o espao subaracnideo, sendo ento reabsorvido no
sangue principalmente por meio das pequenas projees da aracnoide localizadas no interior dos seios
venosos da dura-mter, denominadas de granulaes de Pacchioni. Estas granulaes predominam
no seio sagital superior, funcionando como vlvulas que direcionam o LCR do espao subaracnideo
para o sangue venoso, portanto propiciando que a circulao do LCR seja de baixo para cima. Outro
fator importante para a reabsoro do LCR consiste nas pulsaes das artrias intracranianas a cada
sstole, o que acarreta o aumento da presso do LCR (Figura 5.1).
FIGURA 5.1 Circulao do lquido cefalorraquidiano.
Na medula, a reabsoro do LCR ocorre nas pequenas granulaes aracnoides existentes nos
prolongamentos da dura-mter que acompanham as razes dos nervos espinhais.
Barreiras do LCR
O funcionamento neuronal adequado ocorre devido presena das barreiras do LCR, restringindo a
livre passagem de molculas e clulas do sangue arterial para o parnquima cerebral e para o espao
do LCR. As barreiras excluem substncias txicas e protegem os neurnios contra neurotransmissores
circulantes. Estas so definidas de acordo com suas caractersticas de permeabilidade e de fluxo: 1.
barreira hematoenceflica entre sangue circulante e espao extracelular, representada pelas junes
contnuas dos espaos interendoteliais das arterolas, capilares e vnulas, mantm a estabilidade do
lquido intersticial; 2. barreira hemato-LCR entre sangue circulante e espao LCR, os locais de
filtrao esto no plexo coroide, representa bloqueio virtual transferncia rpida de protenas, permite
a passagem pouco seletiva de pequenos vrus e grandes protenas sricas; 3. barreira da membrana
da clula do parnquima entre os espaos extracelular e intracelular (Figura 5.2).
FIGURA 5.2 Barreiras do sistema nervoso central.
COLHEITA DO LCR
Vias de acesso ao LCR
A puno lombar (L-3-L4, L4-L5) representa a via de acesso ao LCR mais utilizada e recomendada
devido facilidade de realizao e possibilidade de avaliao da permeabilidade do canal espinhal.
As demais vias de acesso podem ser alternativas no caso de contraindicao para a puno lombar. A
puno cisternal (C1-C2, via subocciptal) est associada menor incidncia de cefaleia ps-puno. A
puno ventricular realizada por via transfontanela em crianas nos primeiros meses de vida, sendo
indicada para alvio de hidrocefalia (Figura 5.3).
FIGURA 5.3 Puno lombar com retirada do LCR.
A presena de ostefitos, malformaes da coluna vertebral, escoliose ou lordose acentuada e

agitao psicomotora pode prejudicar a realizao da puno lombar. Situaes de aracnoidite e
hipotenso do LCR nos processos expansivos (neoplasias, cistos ou granulomas) so causas de
puno branca, ou seja, espao subaracnideo atingido pela agulha, porm no h sada de LCR.
A puno venosa est indicada associada puno do LCR para anlise de glicemia, em paralelo
glicorraquia, estudo da barreira hemato-LCR e de imunoliberao local nas enfermidades inflamatrias
do SNC.
Indicaes para o exame do LCR

Obter medidas de presso (manometria e provas de permeabilidade de canal).
Obter amostras do LCR para anlises (citologia, bioqumica, microbiologia, imunologia e biologia
molecular), elucidando o diagnstico das mais diversas enfermidades.
Drenagem teraputica do LCR e terapia intratecal para a administrao de anestsicos, antibiticos e
antineoplsicos.
Processos infecciosos do sistema nervoso e seus envoltrios.
Processos granulomatosos com imagem inespecfica.
Processos desmielinizantes, leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento).
Imunodeficincias:
Infeco do HIV: determinao de carga viral do HIV no LCR, diagnstico de infeces oportunistas, e
meningite pelo HIV.
Hemorragia subaracnidea.
Contraindicaes para a puno lombar

Processos supurativos do crnio ou do tecido nervoso, incluindo canal espinhal, infeco no local da
puno.
Distrbios da coagulao sangunea, como a trombocitopenia ou uso de drogas que interfiram na
coagulao sangunea (no recomendada a puno lombar quando a contagem de plaquetas estiver
abaixo de 50.000/ mm 3).
Pacientes com quadro de agitao psicomotora acentuada.
Hipertenso intracraniana (cefaleia, papiledema), pois esta possibilita herniao cerebelar ou tentorial
fatal.
Fase aguda do traumatismo cranioenceflico.
Complicaes da puno
Cefaleia: representa a complicao mais frequente da puno lombar (10-30%). O incio ocorre aps
15 minutos a quatro dias, com durao de dois a 14 dias. A localizao predominantemente frontal
(regio retro-orbitria), ocasionalmente occipital. Os sintomas associados consistem em nuseas,
vmitos, calafrios, vertigem e fotofobia. Na maioria dos casos, a cefaleia ps-puno decorre da
hipotenso do LCR consequente ao extravasamento pelo orifcio da aracnoide e dura-mter. Os fatores
predisponentes incluem mulheres jovens, magras e com histria prvia de cefaleia. A preveno da
cefaleia baseia-se na recolocao do mandril na agulha antes da retirada no espao subaracnideo,
aps a coleta da amostra, como tambm no uso de agulhas atraumticas, de dimetro fino, evitando-se
mltiplas tentativas de puno em locais diferentes das meninges. Aos casos de cefaleia esto
indicados repouso absoluto no leito, hidratao e analgsicos.
Outras complicaes: herniao cerebral, hemorragia subaracnidea, hematoma subdural espinhal,
dor e infeco no local da puno, sintomas radiculares e meningite.
SEMITICA DO LCR
Exame fsico
Medidas de presso do LCR
A primeira avaliao do exame do LCR consiste na determinao da presso, tanto a inicial (PI)
como a final (PF). Em condies normais, em um paciente em decbito lateral, a PI pode variar entre 8
e 20 cm de H2O, e a PF corresponde metade do valor da PI. Este procedimento realizado com o
manmetro aneroide (de Claude) ou o de coluna hidrosttica (Strauss).
As medidas de presso do LCR permitem o diagnstico de hipertenso e de hipotenso
intracraniana, assim como estudos sobre a permeabilidade do canal medular. Causas de hipertenso
do LCR incluem processos expansivos intracranianos, hidrocefalia, pseudotumor cerebral, aumento do
fluxo sanguneo cerebral (manobra de Valsalva, edema cerebral, obstruo da veia cava superior,
trombose do seio venoso, hemorragia subaracnidea), bloqueio subaracnideo devido a meningites de
base, tumores medulares e agitao psicomotora. Os casos de hipotenso do LCR resultam de fstula
do LCR (secundria a puno lombar prvia, trauma, cirurgias, tumores, osteomielite), hipotenso do
LCR espontnea, doenas degenerativas crnicas, hipercapnia e choque.
Aspecto
Em situaes de normalidade, o LCR possui aspecto de gua de rocha, assim denominado por exibir-
se lmpido, incolor e translcido.
Em condies patolgicas, os processos inflamatrios e a proliferao de fungos e bactrias que
atingem o espao subaracnideo podem alterar o seu aspecto para levemente opalescente (< 100
clulas/mm 3), turvo (> 400 clulas/ mm 3) ou francamente purulento. Acidente de puno ou ruptura
vascular no espao do LCR determina um aspecto sanguinolento.
Cor
Em relao cor, o LCR patolgico pode ser xantocrmico (colorao amarelada) ou eritrocrmico
(colorao avermelhada). A xantocromia indica a presena de bilirrubina plasmtica, o que pode ser
resultado de uma hemorragia subaracnidea ou da transudao de protenas do soro para o LCR (>
150 mg/dl). A concentrao da protena do LCR encontra-se em nveis superiores a 500 mg/dl nos
casos de obstruo do espao subaracnideo por tumores espinhais. A eritrocromia decorre da
hemlise causada por um acidente de puno ou uma hemorragia subaracnidea. O diagnstico
diferencial entre hemorragia subaracnidea e puno traumtica apresentado no Quadro 5.1.
Q u ad r o 5. 1 Dia g n s tic o d ife r e n c ia l e n tr e h e m o r r a g ia

s u b a r a c n id e a e a c id e n te d e p u n o p o r m e io d a p r o v a d o s
tr s tu b o s
Exame do LCR Hemorragia subaracnidea Puno traumtica
Aspecto Semelhante na prova dos trs tubos M enos intenso no ltimo tubo
Cor do sobrenadante Eritrocrmico Claro
Contagem de hemcias Semelhante nos trs tubos Varivel nos trs tubos
Formao de cogulo Ausente Raro
Citologia
Citologia global
A composio celular normal do LCR compreende at 5 leuccitos/mm 3, numa proporo de
linfcitos para moncitos de 7:3. Pleocitose indica aumento da celularidade do LCR (> 5 clulas/mm 3).
caracterstico das doenas inflamatrias do SNC e das meninges. Pleocitose discreta (< 35
clulas/mm 3) pode ocorrer devido a trauma, hemorragia parenquimatosa e crise convulsiva.
Hemcias no so encontradas no exame do LCR normal, exceto em recm-natos (15 a 20
clulas/mm 3). Nos casos de LCR hemorrgico decorrente de puno traumtica, o nmero de
leuccitos do LCR antes do acidente pode ser determinado, considerando-se a relao de 1
leuccito/mm 3 para 700 hemcias/mm 3, subtraindo-se pelo nmero total de leuccitos encontrados no
exame.
Citologia especfica ou diferencial

A determinao dos tipos celulares predominantes no LCR contribui para o diagnstico diferencial de
diversas enfermidades neurolgicas (Quadro 5.2).
Q u ad r o 5. 2 T ip o s c e lu la r e s p r e d o m in a n te s n a s d o e n a s d o
s is te m a n e r v o s o
NEUTRFILOS Infeces bacterianas agudas, fase inicial das meningites virais, aps injeo de contraste e
anestsicos intratecais, traumas, hemorragia, infarto
EOSINFILOS Doenas inflamatrias do sistema nervoso, parasitoses do SNC (cisticercose, toxoplasmose,
esquistossomose), meningite tuberculosa, pan-encefalite esclerosante subaguda, meningite
granulomatosa, meningite viral, infeces fngicas, meningite eosinoflica idioptica, hemorragia
subaracnidea ou aps mielografia, esclerose mltipla, tumores enceflicos do tipo linfoma maligno
ou leucemia
PLASMCITOS Esclerose mltipla, meningites virais, meningites crnicas (tuberculose, lutica), neurocisticercose
E CLULAS
LINFOIDES
ERITRFAGOS Hemorragia subaracnidea
E
SIDERFAGOS
MONCITOS Doenas inflamatrias, isqumicas, neoplasias do SNC
Citologia onctica
Clulas neoplsicas so observadas no LCR em neoplasias primrias e secundrias do SNC, como
carcinomatoses menngeas, linfomas e leucemias, podendo ser encontradas em diferentes estgios de
diferenciao celular. Punes repetidas tornam-se muitas vezes necessrias para a verificao destas
clulas no LCR. Marcadores tumorais de relevncia no LCR so apresentados no Quadro 5.3.
Q u ad r o 5. 3 Ex a m e d o L CR
Exame
Exame fsico: manometria e composio (aspecto e cor)
Exame citolgico (global, especfico e onctico)
Exame bioqumico (protena, glicose, lactato, enzimas, eletrlitos)
Exame Microbiolgico
Exame direto para germes comuns, BK e fungos
Cultura para germes comuns, BK e fungos
Ltex para germes comuns e fungos
Imunologia
Quociente de albumina
Eletroforese de protenas
Imunoglobulinas IgG, IgA e IgM
ndice de IgG, curva hiperblica para IgG, IgA e IgM, bandas IgG oligoclonais
Imunologia Especfica
Sfilis, cisticercose, esquistossomose, toxoplasmose, HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, vrus
Epstein-Barr (EBV), sarampo, rubola, HTLV-I/II, dengue
Biologia Molecular Reao em cadeia da polimerase (PCR)
Tuberculose, HIV-1, HTLV-I, HSV1 e HSV2, EBV, CMV, VZV, enterovrus, vrus da caxumba,
Toxoplasma gondii, parvovrus B19 DNA, vrus JC, dengue
Marcadores Tumorais
Tumores de clulas germinativas e tumores da pineal alfafetoprotena
Linfomas B2 microglobulinas
Carcinomas (principalmente nos tumores metastticos, como os adenocarcinomas
gstrico, de mama ou de pulmo) Antgeno carcinoembrionrio (CEA)
Carcinomas ginecolgicos Anticorpo anticlula de Purkinje
Carcinomas pulmonares de pequenas clulas Anticorpo antinuclear neuronal tipos I e II
Carcinoma de testculos ou tumores germinativos extragonadais, teratomas
Gonadotrofina corinica
Carcinoma de mama Citoqueratina 18
Leucemia linfoide aguda e linfoma no-Hodgkin CD 27
Anlises Especiais
Cultura para ameba de vida livre (Acanthamoeba); Mycoplasma pneumoniae, leptospirose,
protena 14.3.3 (Creutzfeldt Jacob); LYME (Borrelia burgdorferi), Rickettsii, sntese intratecal
de anticorpos para HSV, VZV, CMV, sarampo, rubola, HIV, HTLV-1, antgeno P24, protena
Tau, neopterina.
Microbiologia do LCR
O exame microbiolgico inclui exame direto para germes comuns (colorao pelo Gram), BK
(colorao de Ziehl-Neelsen) e fungos (colorao pela tinta da China) e cultura para germes comuns
(meio gar sangue de carneiro a 5%, gar chocolate suplementado com isovitalex e caldo tioglicolato,
com resultado em at 72 horas), BK (meio Lowenstein Jensen, com resultado em 60 dias) e fungos
(gar Sabouraud, com resultado em 30 dias).
A pesquisa de antgenos realizada no LCR por meio do ltex para antgenos bacterianos (Neisseria
meningitidis tipos A, B, C e Y/W 135; Haemophilus influenza tipo B; Streptococcus pneumoniae;
Escherichia coli, Streptococcus grupo B) e fungos.
Bioqumica do LCR
Em condies normais, o LCR constitudo de pequenas concentraes de protena, glicose, lactato,
enzimas, potssio, magnsio e concentraes relativamente elevadas de cloreto de sdio.
Protena total
Os valores de referncia da protena total do LCR variam conforme o local de colheita: at 40 mg/dl em
nvel lombar, at 30 mg/dl em nvel cisternal e at 25 mg/dl em nvel ventricular (indivduo adulto). Em
condies normais, a maior parte das protenas encontradas no LCR (80%) proveniente do plasma.
Disfuno da barreira hemato-LCR por alteraes da permeabilidade vascular ou do fluxo do LCR e
sntese intratecal de imunoglobulinas so fatores determinantes de hiperproteinorraquia (aumento da
concentrao proteica no LCR). Enfermidades neurolgicas associadas hiperproteinorraquia incluem
edema cerebral, meningites, distrbios metablicos, bloqueio espinhal devido a tumor de medula,
aracnoidites ou hemorragia subaracnidea, tumores do SNC, hemorragia subaracnidea, hipertenso
intracraniana, radiculoneuropatia, carcinomatose menngea, etc.
A concentrao de uma protena no LCR depende:
1. Da concentrao do soro.
2. Da permeabilidade da barreira hemato-LCR (disfuno de barreira meningites). A permeabilidade
da barreira para protenas dependente do peso molecular.
3. Do fluxo de LCR (diminudo nos tumores da medula espinal).
4. Do peso molecular (PM) (quanto maior o PM de uma protena, mais lentamente atinge o ventrculo e
maior ser o gradiente de concentrao LCR/soro).
5. Do local da puno (a protena plasmtica se difunde mais rapidamente no LCR lombar do que no
LCR cisternal ou ventricular. Por isso a concentrao de protena maior no LCR lombar).
6. Da sntese local no SNC.
7. Da idade e do sexo.
Barreira hemato-LCR
A disfuno da barreira hemato-LCR decorre de alteraes da permeabilidade vascular ou do fluxo do
LCR, a qual pode ser avaliada pelo quociente da concentrao de albumina LCR/soro. A albumina
sintetizada apenas no fgado e sua concentrao no LCR proveniente do soro por meio da difuso.
Variaes biolgicas so eliminadas pelo uso do quociente. O valor de referncia do quociente de
albumina depende da faixa etria: 20 anos at 5 103; 40 anos at 7 103; 60 anos 8 103.
Casos de sndrome de Guillain-Barr, neuroborreliose, encefalite por herpes simples, meningite
tuberculosa e meningite purulenta esto associados disfuno intensa da barreira hemato-LCR (Q.
albumina > 20 103).
Glicose
Quanto glicose, sua concentrao no LCR normal corresponde a cerca de dois teros da glicemia.
Portanto deve ser feita avaliao simultnea da glicemia e da glicorraquia. A hipoglicorraquia
geralmente ocorre em situaes de hipoglicemia ou, no caso de aumento do consumo de glicose
(gliclise), pelo SNC, como nas meningites por bactrias e fungos, meningite qumica, sarcoidose e
infiltraes neoplsicas do espao subaracnideo. Hiperglicorraquia no apresenta significado clnico,
refletindo somente o aumento dos nveis da glicemia sistmica.
Lactato
O lactato no LCR no est vinculado concentrao sangunea, e sim sua produo no sistema
nervoso. Resulta do metabolismo anaerbio da glicose e da acidose tecidual. A determinao dos
nveis de lactato utilizada para o diagnstico diferencial entre as meningites bacterianas e virais. Seus
nveis encontram-se elevados nas meningites bacterianas e normais, nas meningites virais.
Outros
Enzimas podem ser encontradas no LCR, principalmente nos processos inflamatrios com aumento da
atividade celular e comprometimento do parnquima cerebral. A adenosina deaminase (ADA)
detectada em processos infecciosos como a meningoencefalite tuberculosa.
No existe relevncia clnica na dosagem do cloreto no LCR.
Imunologia do LCR
Em indivduos saudveis, a imunogloblulina presente no LCR proveniente do sangue, de maneira
que, quanto maior sua concentrao no sangue, maior sua concentrao no LCR. Entretanto, nas
doenas inflamatrias do SNC, pode ocorrer sntese intratecal de anticorpos. Ao contrrio de conceitos
antigos, sabido na atualidade que os sistemas imunes e nervosos se encontram em contnua
interao. Por hiptese, linfcitos B ativados no bao ou linfonodo entrariam no sistema nervoso,
promovendo a sntese local de anticorpos.
Quantificao da resposta imune no SNC

Existem inmeras frmulas para a determinao quantitativa da sntese intratecal de anticorpos com
base na relao entre o quociente LCR/soro da concentrao de imunoglobulinas e de albumina. O
clculo por meio de ndices representa relao linear entre as concentraes de albumina e
imunoglobulinas do LCR e soro, reduzindo a influncia de variaes individuais sricas e discriminando
a frao de anticorpos provenientes do sangue daquelas sintetizadas no SNC. Valores do ndice de
imunoglobulina G (IgG) (Q. IgG/Q albumina) acima de 0,7 so indicativos de sntese intratecal de IgG.
Os ndices de anticorpos de IgA e IgM tambm apresentam relevncia clnica. Sntese intratecal de IgA
ocorre na toxoplasmose cerebral e meningite tuberculosa. O ndice de anticorpos apresenta perda de
sensibilidade nos casos de disfuno da barreira hemato-LCR, considerando que a relao entre estes
parmetros deixa de ser linear. Nestas situaes, o diagrama com base em uma curva hiperblica para
determinao da relao entre o quociente da concentrao de IgG e de albumina possui vantagens,
pois considera as diferentes funes individuais da barreira hemato-LCR (Figura 5.4).
FIGURA 5.4 Diagrama de Reiber & Felgenhauer, 1987. Quociente limite 0
mg/l de sntese local de anticorpo; sntese local para valores acima da linha
limite avaliada em mg/l. A linha pontilhada apresenta os valores Ig(X) (log)
em % da concentrao de Ig (X) no LCR. 1. Normal; 2. Disfuno da barreira
hemato-LCR; 3. Sntese intratecal de IgG + disfuno da barreira hemato-
LCR; 4. Sntese intratecal de IgG.
Alteraes qualitativas da resposta imune
Eletroforese de protenas no LCR

A eletroforese de protenas permite a determinao das fraes proteicas encontradas no LCR. As
protenas pr-albumina, albumina (50%), alfa-1, alfa-2, beta-1 e beta-2 no apresentam correlao com
doena neurolgica. O aumento da concentrao da gamaglobulina no LCR pode indicar apenas um
reflexo do aumento da concentrao no soro ou sntese local. Portanto, para melhor interpretao do
resultado, torna-se necessria a analise comparativa e simultnea do LCR e do soro. A eletroforese de
protenas feita em acetato de celulose de simples execuo, porm muitas vezes a leitura difcil
devido aos limites imprecisos dos componentes proteicos e ainda necessita da concentrao prvia do
LCR. Este procedimento encontra-se em desuso em muitos pases, sendo sua indicao restrita a
situaes de impossibilidade da realizao de mtodos que quantifiquem a resposta imune intratecal,
ou, ainda, na falta de mtodos qualitativos mais sensveis, como: anlise da sntese intratecal de banda
IgG oligoclonal.
Pesquisa de banda oligoclonal
A pesquisa de bandas oligoclonais sintetizadas no SNC representa mtodo de grande valor ao
diagnstico e acompanhamento das enfermidades inflamatrias do SNC, apresentando maior
sensibilidade para avaliao de sntese intratecal de IgG do que as medidas quantitativas. As bandas
oligoclonais podem ocorrer mesmo em concentraes normais de gamaglobulinas. A focalizao
isoeltrica com colorao pela prata ou immunoblotting o mtodo mais sensvel para verificao de
bandas IgG oligoclonais. A leitura feita mediante a comparao da presena de bandas no LCR em
relao ao soro. Bandas oligoclonais restritas ao LCR ou bandas oligoclonais restritas ao LCR e com
adicionais bandas idnticas no LCR e soro indicam sntese local (Figura 5.5).
FIGURA 5.5 Bandas oligoclonais no LCR. Caso 1 Bandas idnticas no

LCR (PL) e soro (PS); Caso 2 Bandas presentes apenas no LCR (+L)
indicativo de sntese intratecal de bandas IgG oligoclonais.
As bandas oligoclonais podem ser encontradas em cerca de 90-95% dos pacientes com esclerose
mltipla definida, assim como em doenas infecciosas subagudas ou crnicas do SNC (pan-encefalite
esclerosante subaguda ps-sarampo, neurossfilis, AIDS, mielopatia associada a vrus linfotrpico de
clulas T humanas tipo 1 [HTLV-1]) e complicao neurolgica ps-vacinal e ps-infecciosa.
Sntese intratecal de anticorpos especficos

Esta anlise contribui como importante apoio ao diagnstico diferencial das enfermidades neurolgicas.
Nas infeces agudas do SNC ocorre reao imune monoespecfica contra o agente causal (sarampo,
rubola, HSV, vrus da varicela-zoster (VZV), HIV, HTLV-1). A sntese intratecal de anticorpos especficos
surge 10-14 dias aps incio dos sintomas e pode persistir por anos no SNC, como no caso da
meningoencefalite por HSV. Nas doenas crnicas predomina reao imune poliespecfica, em que a
sntese intratecal de anticorpos para vrus neurotrpicos (sarampo, rubola, VZV, HSV) representa uma
estimulao inespecfica de clulas de linhagem B na ausncia do antgeno no SNC. A reao imune
poliespecfica que ocorre na esclerose mltipla um parmetro de inflamao crnica no SNC.
Existem inmeros mtodos qualitativos e quantitativos que podem determinar a presena da sntese
intratecal de anticorpos especficos com base na correlao entre LCR e soro. O ndice de anticorpo (AI)
especfico para vrus e bactrias (Reiber & Felgenhauer, 1987) representa uma avaliao quantitativa
que permite diferenciar a frao de anticorpos sintetizados no SNC daquela proveniente do sangue.
Valores do AI acima de 1,5 indicam sntese intratecal de anticorpo especfico.
Exame do LCR nas Neuroinfeces
Cristiane N Soares e Marzia Puccioni-Sohler
LCR NAS INFECES VIRAIS

As infeces virais do SNC em geral representam enfermidades benignas e autolimitadas, embora
possa existir risco potencial de morte e sequelas neurolgicas. Quadros de meningite, encefalite, mielite
ou suas associaes podem ocorrer como resultado da localizao do processo inflamatrio infeccioso
nas leptomeninges, no parnquima enceflico, na medula espinal ou em mais de um deles
simultaneamente.
O exame rotineiro do LCR apresenta caractersticas semelhantes nas vrias formas de infeces
virais do SNC:
Presso normal na maioria dos casos. Entretanto, nas meningoencefalites podem ocorrer nveis
pressricos aumentados, como na encefalite por HSV.
Pleocitose entre 10 e 500 clulas/mm 3. Na fase inicial da doena viral do SNC relatada leve
pleocitose (5-10 clulas/mm 3) ou celularidade normal. A maioria dos pacientes apresenta predomnio
de clulas linfomononucleares no LCR. Entretanto, polimorfonucleares podem ocorrer nos estgios
muito agudos das meningites virais (12/ 72 h), dificultando o diagnstico diferencial entre a etiologia viral
ou bacteriana. Elevada pleocitose (3.000 clulas/mm 3) relatada na coriomeningite linfoctica.
Protena/glicose Em geral ocorre hiperproteinorraquia leve a moderada, com concentrao normal
de glicose e lactato. Hipoglicorraquia pode ocorrer na infeco pelos vrus da caxumba, citomegalovrus
(CMV) e HSV.
ndice de IgG elevado e/ou banda oligoclonal indicativos de sntese intratecal de IgG ocorrem em cerca
de 50% dos casos. As bandas podem persistir por anos.
Testes laboratoriais especficos

Testes laboratoriais especiais no LCR so necessrios para a determinao dos diversos agentes
infecciosos e incluem combinao de tcnicas imunolgicas e virolgicas. Os mtodos de diagnstico
consistem em:
Pesquisa de anticorpos: realizada para todas as infeces virais do SNC, porm com valor limitado
logo aps a infeco. O diagnstico sorolgico de infeco recente baseia-se na soroconverso, ou
seja, aparecimento de anticorpos IgM, ou aumento dos ttulos de IgG aps uma a trs semanas do incio
da infeco aguda. As principais indicaes para pesquisa de anticorpos no LCR so: infeco por
HSV, VZV, CMV, vrus Epstein-Barr, sarampo, rubola, HTLV-1, dengue, vrus do Oeste do Nilo.
Sntese intratecal de anticorpos especficos: consiste na demonstrao de anticorpos especficos
produzidos no SNC. Podem ser determinados por mtodos quantitativos (ndice de anticorpo especfico)
ou qualitativos (immunoblotting). O ndice de anticorpo especfico (AI) baseia-se na relao entre a
concentrao de anticorpos para o vrus no soro, LCR e funo da barreira hemato-LCR. Valores de AI
1,5 so indicativos de sntese intratecal de anticorpo especfico e contribuem para o diagnstico
diferencial de infeces virais do SNC, como sarampo, rubola, HSV, VZV, HIV, HTLV-I, vrus JC e
dengue.
Reao em cadeia da polimerase (PCR): elevado grau de sensibilidade e rapidez de execuo. As
principais indicaes incluem: infeco por HSV, VZV, CMV, vrus Epstein-Barr, enterovrus, vrus JC,
caxumba, HIV, HTLV-I e dengue. Pode representar o padro ouro para o diagnstico, como nos casos
de encefalite herptica, nos quais a sensibilidade atinge cerca de 95% e a especificidade,
aproximadamente 100%. Na atualidade existem adaptaes da PCR, como a PCR em tempo real, a
qual quantifica a carga viral (DNA ou RNA) existente na amostra. Esta tcnica gera resultados mais
rpidos, com maior sensibilidade, preciso e menor risco de ocorrer contaminao. A quantificao
pode ser til para avaliar a carga viral no LCR, determinando a cintica de replicao viral e
monitoramento da resposta teraputica, como na infeco por HIV, HSV e CMV.
Isolamento viral: representa tcnica sensvel para o diagnstico das infeces virais do SNC. Porm
o tempo prolongado para obteno dos resultados (1 a 15 dias) limita seu uso. Os mtodos incluem:
cultura de clulas, inoculao em animais de laboratrio e uso de ovos embrionados. A capacidade de
isolamento viral no LCR depende do agente etiolgico: raro no poliovrus e herpes simples tipo 1 e
frequente nos enterovrus e no vrus da caxumba.
LCR NAS INFECES BACTERIANAS

O diagnstico laboratorial das meningites bacterianas realizado pelo estudo do lquido cefalorraquiano,
podendo tambm ser utilizados hemocultura, raspado de leses petequiais, urina e fezes. O LCR
sugestivo de meningite bacteriana quando apresenta, em termos gerais, as seguintes caractersticas:
Pleocitose, geralmente > 500 clulas/l, com predomnio de polimorfonucleares (> 80%).
Glicose < 40 mg/dl e lactato aumentado.
Elevada concentrao de protena (usualmente > 200 mg/dl).
Para identificao da bactria, os seguintes mtodos podem ser utilizados:
Microscopia pelo mtodo de Gram (50-90% sensvel e quase 100% especfico).
Cultura.
Aglutinao pelo ltex (a sensibilidade do teste de ltex de 90% para H. influenzae, 94,4% para S.
pneumoniae e 80% para N. meningitidis. A especificidade da reao de 97%).
O diagnstico da meningite tuberculosa no LCR baseia-se nos seguintes exames:
Exame direto pesquisa do bacilo lcool-cido-resistente (BAAR). Sua limitao consiste na baixa
sensibilidade (10 a 40%) devido pouca quantidade de bacilos no LCR. Pesquisa meticulosa do bacilo
na lmina por no mnimo 30 minutos e um volume de LCR > 5 ml podem aumentar a sensibilidade do
teste para 80%.
Cultura meio de cultura (Lowestein-Jensen) mtodo bastante especfico (100%), com sensibilidade
variando de 60 a 70%. Apresenta o inconveniente do tempo para crescimento bacteriano (45 a 60 dias).
PCR tem como vantagem o rpido resultado (24 a 48 h). Sua sensibilidade gira em torno 56% e
especificidade, 98%.
Alguns estudos sugerem que a bacterioscopia apresenta resultados melhores ou to bons quanto a
PCR, sendo esta ltima, mtodo indicado em primeiro lugar quando as drogas antituberculosas j
foram iniciadas.
LCR na neurossfilis
O diagnstico laboratorial da neurossfilis sintomtica ou assintomtica baseia-se nos seguintes critrios,
de acordo com Marra et al.:
Teste de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) no LCR reativo.
No soro: positividade de testes treponmicos como, absoro de anticorpo fluorescente
antitreponmico [FTA-ABS], hemaglutinao para Treponema pallidum [TPHA]) e/ou ELISA para
estabelecer que o VDRL no LCR no uma reao falso positiva.
Pleocitose no LCR > 5 cls./mm 3, linfocitria. Protena total > 45 mg/dl.
Todos os critrios so necessrios para firmar o diagnstico. Sob certas circunstncias, o VDRL no
LCR pode ser negativo na vigncia de neurossfilis em atividade, como ocorre na doena precoce com
envolvimento do SNC pelo HIV.
Testes no treponmicos VDRL

A VDRL no LCR, apesar da pouca sensibilidade, considerada evidncia para diagnstico de
neurossfilis assintomtica ou sintomtica. o padro ouro para diagnstico de neurossfilis. Entretanto a
VDRL negativa no LCR no exclui o diagnstico. Sua sensibilidade varia de 30% a 70%, podendo
ocorrer falso positivo em caso de acidente de puno, meningites agudas bacterianas ou virais e
alterao da barreira hemato-LCR. O nmero mnimo de hemcias para um teste falso positivo
depende do ttulo de anticorpos presente no sangue perifrico. O falso positivo no LCR raramente
ocorre na ausncia de acidente de puno.
Testes treponmicos FTA-ABS

Sua sensibilidade de 100% e sua especificidade varia entre 39% e 89%. Um FTA-ABS no reativo
exclui neurossfilis, mas um reativo no estabelece o diagnstico.
Anticorpos treponmicos intratecal

A pesquisa da produo de anticorpos treponmicos intratecal qualitativa (pesquisa de bandas
oligoclonais) ou quantitativa no tem especificidade.
Biologia molecular
A positividade da PCR e RT-PCR maior na sfilis precoce do que na tardia. Importncia clnica ou
diagnstica da identificao de T pallidum no LCR ainda precisa ser mais bem esclarecida.
Avaliao da resposta ao tratamento

Resoluo ou estabilizao das alteraes clnicas.
Pleocitose no LCR diminui em seis meses.
Todas as alteraes se resolvem em dois anos aps o tratamento.
Aps o tratamento deveremos observar regresso das alteraes no LCR na seguinte ordem: 1.
citologia, 2. protenas totais, 3. bandas oligoclonais/sntese de IgG, 4. VDRL. O exame de LCR deve ser
realizado em trs meses aps o tratamento e aps dois meses, se persistirem as alteraes. O mais
indicativo do sucesso teraputico a reduo do nmero de clulas; seu desaparecimento ocorre mais
comumente em seis meses. Como a VDRL o ltima a desaparecer, ela tambm deve ser
acompanhada quanto reduo progressiva em sua titulao at o completo desaparecimento, em
mdia em dois anos.
Indicao de retratamento
Quando no h reduo da pleocitose em seis meses.
Quando no h reduo de quatro vezes da VDRL no LCR.
Quando o ttulo da VDRL no LCR no se torna negativo e o ttulo inicial era < 1:2.
LCR NAS INFECES FNGICAS

A criptococose o principal determinante de infeco fngica no SNC. Outros fungos tambm capazes
de acometer o SNC so: Candida albicans, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioide brasiliensis e
Aspergilus fumigatus. Estes possuem menor neurotropismo e, consequentemente, so encontrados no
LCR com maior dificuldade. Apesar disso, devem sempre ser pesquisados com empenho em
pacientes submetidos a derivao ventricular externa, drenagem lombar contnua ou portadores de
fstula liqurica.
A coleta do LCR deve ser feita com medida da presso de abertura, realizada com manmetro. A
presso inicial do LCR pode estar marcadamente elevada na criptococose, especialmente nos
pacientes com AIDS.
Rotina do LCR
Contagem celular global: pleocitose entre 6 e 200 clulas/mm 3 ocorre na maior parte dos pacientes,
embora os portadores de imunodeficincia apresentem mais frequentemente celularidade baixa ou
normal. Muitas vezes o LCR se torna turvo devido grande quantidade de Criptococcus.
Contagem celular diferencial: clulas linfomononucleares so encontradas no LCR em torno de 80%.
Aspergillus spp. e Blastomyces so excees, pois determinam tipicamente pleocitose neutroflica.
Glicose e protena: hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia ocorrem em mais de 50% dos pacientes.
O exame direto feito pelos mtodos da tinta da ndia e azul de metileno, sendo o primeiro mais eficaz
para o Criptococcus e o segundo para os demais fungos. A colorao com calcoflor branco,
observada no microscpio fluorescente, pode ser usada para deteco de leveduras quando o nmero
de fungos na amostra reduzido.
A cultura para fungos o mtodo definitivo, feita em meio de Saboraud, e permite a classificao do
sorotipo fngico. O Criptococcus tradicionalmente classificado em duas variedades e cinco sorotipos
(A, B, C, D e AD) de acordo com sua estrutura capsular. O C. neoformans, variedade neoformans,
inclui os sorotipos A, D e AD e o C. neoformans, variedade gatii, os sorotipos B e C. De acordo com a
literatura, os sorotipos A e D e AD so responsveis por 98% das infeces criptoccicas em pacientes
portadores de HIV e os sorotipos B e C afetam predominantemente indivduos imunocompetentes.
Comparada com as infeces bacterianas, a cultura para fungos bem menos sensvel. A obteno de
maior volume de LCR para a anlise, assim como o local da puno (cisternal), aumenta a positividade
do mtodo.
Deteco de antgenos fngicos

A aglutinao pelo ltex e o ensaio imunossorvente ligado enzima (ELISA) so os mtodos preferidos
para deteco de antgenos no LCR.
A deteco de antgenos criptoccicos pelo mtodo da aglutinao pelo ltex bastante til para o
diagnstico, apresentando sensibilidade que varia de 54% a 100%. Nos pacientes com AIDS, positivo
em mais de 90%. Outra vantagem do mtodo a monitorao dos ttulos para avaliar a resposta ao
tratamento e a reduo dos falsos positivos encontrados pelo mtodo da tinta da ndia.
ELISA: muito utilizado para pesquisa de antgeno GP-43 na infeco por Paracoccidioide brasiliensis
(sensibilidade de 89-100% e especificidade de 100%).
Em resumo, a Tabela 5.1 compara as caractersticas do exame de LCR nos diferentes tipos de
meningite.
Tabela 5.1
Diagnstico diferencial das meningites
LCR NAS DOENAS PRINICAS

Entre as doenas prinicas humanas podem ser citadas a doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ), o kuru,
a sndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS) e a insnia familiar fatal. As doenas prinicas
podem ocorrer de forma espordica, gentica, adquirida ou infecciosa. A DCJ a forma mais comum
em humanos, sendo a maioria dos casos espordica.
At o momento somente a protena 14-3-3 foi identificada como um biomarcador confivel para a
DCJ. Trata-se de uma protena que possui sua maior expresso nos neurnios e sinapses, sendo
bastante estvel tanto em temperatura ambiente, como em ambientes congelados. Portanto, condies
e durao do transporte de amostras no influenciariam a sua deteco. A protena 14-3-3 pode ser
encontrada em outras doenas como encefalite, doena paraneoplsica ou isquemia recente.
Resultados falsos positivos tambm podem ser encontrados em menor nmero na encefalopatia
metablica, encefalite de Hashimoto e esclerose lateral amiotrfica. No entanto, todas estas doenas
possuem outros testes que podem determinar o seu diagnstico, no devendo a protena 14-3-3 ter o
seu valor reduzido no diagnstico da DCJ em funo destes possveis falsos positivos. Resultados falsos
negativos podem ocorrer se a amostra de LCR foi coletada muito precocemente ou tardiamente na
doena (por exemplo, mais de um ano de doena). A deteco da protena 14-3-3 pode ser realizada
basicamente por dois tipos de testes: Western blot ou ELISA. Como no primeiro a interpretao de
pequenas bandas difcil e subjetiva, tentou-se desenvolver um teste ELISA para suprir esta
desvantagem. No entanto, comparando-se as duas metodologias com a mesma coorte de pacientes,
observou-se que o teste de ELISA apresentava menor sensibilidade, embora a especificidade entre os
dois fosse semelhante. Deve-se testar a protena 14-3-3 por duas vezes, utilizando um controle positivo
e um negativo e, caso existam resultados contraditrios, indica-se uma terceira testagem. Apesar de
tudo isso, a verificao desta protena apresenta sensibilidade e especificidade em torno de 92%.
Outros marcadores, como enolase neurnio-especfica e S-100, no obtiveram suficientes
sensibilidade e especificidade para serem utilizados na DCJ. Em relao a outras protenas derivadas
do SNC como a tau e a -amiloide 42 (A 42), sabe-se que a primeira pode estar aumentada no LCR
de pacientes com DCJ espordica e que a segunda pode estar reduzida nos mesmos. Entretanto
nenhuma das duas atingiu as mesmas sensibilidade e especificidade que a protena 14-3-3, no sendo,
portanto, recomendadas para o diagnstico de forma isolada. Apesar disso, a determinao combinada
de 14-3-3 e tau, S100b, ou NSE aumenta a sensibilidade para valores acima de 93%.
As tentativas para se encontrar a protena prinica no LCR no mostraram resultados consistentes,
sugerindo que no existem quantidades apreciveis da mesma que permitam sua deteco neste
material.
O Exame de LCR nas infeces parasitrias
NEUROCISTICERCOSE
O exame do LCR auxiliar de excelncia para o diagnstico etiolgico da neurocisticercose (NC).
A sndrome do LCR na NC, conceituada por Lange em 1940, constituda por: a) aumento do
nmero de clulas, geralmente abaixo de 50 elementos por mm 3; b) presena de eosinfilos; c)
deteco de anticorpos especficos. Alm destes elementos, devem ser considerados: presena de
neutrfilos como marcadores de degenerao dos cisticercos; aumento da atividade de
adenosinodeaminase (ADA); incremento do teor de globulinas gama, por vezes com bandas
oligoclonais; elevao do ndice de IgG; aumento do ndice de anticorpos especficos (Reiber e
Felgenhauer).
A sensibilidade das diversas reaes imunolgicas no LCR muito diferente quando o exame de
LCR estiver normal ou quando houver evidncia de reao inflamatria nas meninges. Assim, a
sensibilidade da reao de Weinberg varia de 0 a 58%; a de imunofluorescncia indireta, de 11% a
79%; a de hemaglutinao passiva, de 61% a 84%; a de ELISA, de 39% a 95%; e a de immunoblotting,
de 56% a 95%.
A sensibilidade da reao para pesquisa de antgenos da Taenia no LCR varia de 57% a 89% e
maior do que 90% para a PCR. A especificidade para ambos os mtodos muito elevada,
aproximando-se de 100%.
Constam no Quadro 5.4 as caractersticas do exame de LCR na neurocisticercose em comparao
com as alteraes verificadas na neuroesquistossomose.
Q u ad r o 5. 4 O L CR n a n e u r o c is tic e r c o s e e n a
n e u r o e s q u is to s s o m o s e
Os elementos da sndrome da neuroesquistossomose (NE) no LCR so: a) pleocitose ligeira ou
discreta; b) presena de eosinfilos; c) deteco de anticorpos especficos, seja por imunofluorescncia
indireta, seja por hemaglutinao passiva ou por ELISA. Costumam ser encontados tambm aumentos
das taxas de protena e do teor de globulinas gama. Na NE deve ser feita rotineiramente a
caracterizao de imunoproduo local especfica, utilizando-se o ndice de anticorpos especficos de
Reiber e Felgenhauer.
No h testes disponveis comercialmente para pesquisa de antgenos ou PCR para
esquistossomose no LCR.
NEUROTOXOPLASMOSE
O exame de LCR na neurotoxoplasmose (NTX) costuma mostrar pleocitose linfomononuclear em cerca
de 15% dos casos, aumento do teor de protenas em aproximadamente 50% dos pacientes e glicose
normal. Em muitos pacientes com NTX, entretanto, o exame de LCR pode ser inteiramente normal.
O diagnstico de segurana da NTX no LCR pode ser feito pelo isolamento do T. gondii ou de seus
taquizotos, o que muito difcil. Elementos de importncia varivel para o diagnstico da NTX so: a)
demonstrao de anticorpos anti-Toxoplasma por imunofluorescncia indireta, por hemaglutinao
passiva ou por ELISA; b) deteco de sequncias especficas de DNA por PCR.
Pessoas infectadas, muitas delas imunodeprimidas, permanecem soropositivas indefinidamente para
anticorpos anti-T. gondii. Podem ainda ser encontrados cistos viveis nos tecidos dessas pessoas pelo
resto de suas vidas. Talvez isso possa explicar a inconstncia dos achados, a resposta imunolgica
varivel e, consequentemente, o escasso valor diagnstico relacionado com a presena de anticorpos
especficos no LCR na NTX. Nem mesmo a determinao do ndice de anticorpos especficos no LCR
pode ser utilizada com segurana diagnstica.
O diagnstico de presuno pode ser feito pela presena de ttulos de IgG mais elevados no LCR do
que no soro, pela deteco de ttulos crescentes de IgG em amostras sucessivas ou pela presena de
IgM no LCR.
A pesquisa de antgenos do T. gondii tem sensibilidade significativamente menor do que aquela
registrada para o soro dos mesmos pacientes. A reao de PCR para NTX, apesar de bastante
especfica, menos sensvel do que em outras doenas infecciosas do SNC.
O exame de LCR de grande importncia tambm para excluso de doenas que fazem parte do
diagnstico diferencial da NTX, como neurotuberculose, neurocriptococose e at linfomas do SNC.
OUTRAS INFECES PARASITRIAS DETECTADAS ao exame de

lcr
Infeces do SNC relacionadas com outros parasitas, entre os quais se sobressaem o T. cruzi, as
amebas (sobretudo aquelas de vida livre) e o Strongyloides stercoralis (formas larvrias ou adultas),
podem desencadear reaes inflamatrias de intensidade varivel, sobretudo quando h acometimento
das meninges. Nos granulomas ou abscessos, o exame de LCR pode ser normal ou exibir alteraes
inespecficas; em outras doenas, como na malria, pode ser inteiramente normal.
interessante notar que, algumas vezes, o diagnstico pode ser feito por um observador atento j no
momento da contagem global de clulas na cmara de Fuchs-Rosenthal ou, posteriormente, ao exame
direto. necessrio cuidado, pois alguns desses parasitas so destrudos ao se proceder
centrifugao da amostra de LCR.
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CAPTULO 6
Lquido Cefalorraquidiano Parte II

O Exame do LCR no Diagnstico das Demncias
A demncia definida como uma sndrome caracterizada pela presena de declnio cognitivo
persistente que interfere nas atividades sociais ou profissionais do indivduo e que independe de
alteraes do nvel de conscincia. Ela resulta sempre em comprometimento do SNC. As demncias
podem ser classificadas em dois grandes grupos: infecciosas (Quadro 6.1) e no infecciosas (Quadro
6.2).
Q u ad r o 6. 1 De m n c ia s in fe c c io s a s
Neurossfilis
Neurocisticercose
Complexo demncia-Aids
Doena de Creutzfeldt-Jacob
Nova variante da doena de Creutzfeldt-Jacob
Q u ad r o 6. 2 De m n c ia s n o in fe c c io s a s
Alzheimer
Parkinsoniana
Vascular
Corpos de Lewy
Hidrocefalia de presso normal
O exame do LCR est indicado para todos os tipos de demncia, pois todos apresentam leso do
SNC.
O exame do LCR deve sempre ser realizado de maneira completa, com medida de presso inicial e
final, exame citomorfolgico abrangendo citologia global e especfica, exame bioqumico com dosagens
de protenas totais, glicose, lactato, ADA, eletroforese de protenas, exame imunolgico com reaes
para sfilis, cisticercose e outras molstias infecciosas, quando necessrio, e exame micobacteriolgico
em casos de infeco.
Nas demncias infecciosas devem sempre ser realizadas reaes:
1. Imunolgicas para sfilis, uma no treponmica (VDRL ou reao de fixao de complemento) e uma
treponmica (FTA-ABS, ELISA ou hemaglutinao).
2. Para cisticercose: Weinberg, imunofluorescncia, hemaglutinao, ELISA e imunoblotting. Pelo
menos duas reaes devem ser realizadas.
3. Marcadores do complexo demncia-AIDS: antgeno P24, carga viral, beta 2 microglobulina,
neopterina, cido quinolnico. obrigatria a pesquisa do antgeno P24 e da carga viral.
4. Para a doena de Creutzfeldt-Jacob ou sua nova variante. Sempre deve ser realizada a pesquisa de
protena 14.3.3 (imunoblotting) e da protena tau (ELISA). A protena 14.3.3 na doena de Creutzfeldt-
Jacob apresenta sensibilidade de 85% e especificidade de 95% quando presente no LCR. Porm falsos
positivos podem ocorrer nas seguintes afeces: acidente vascular cerebral (AVC), meningoencefalite
herptica, sndromes paraneoplsicas, vasculites, tumores, outros tipos de demncia. A protena tau na
doena de Creutzfeldt-Jacob apresenta nveis extremamente elevados, sendo observados valores cinco
vezes maiores que aqueles encontrados na doena de Alzheimer.
Nas demncias no infecciosas no LCR devem sempre ser pesquisadas: protena tau ou protena
tau fosforilada e protena beta-amiloide (A42). Todas so realizadas pelo mtodo de ELISA.
Apenas na doena de Alzheimer podemos ter um padro caracterstico destes marcadores no LCR,
quando utilizamos a dosagem da protena tau ou fosfotau e da A42. Assim, valores de tau elevados
acima de 450 pg/ml, fosfotau acima de 61 pg/ml e de A42 diminudos a menos de 500 pg/ml
apresentam sensibilidade de 88% e especificidade de 95% no diagnstico da doena de Alzheimer.
Caso acrescentemos a dosagem srica da apolipoprotena E (APOE 4), a sensibilidade se eleva para
quase 100%. Nos outros tipos de demncia no existem padres caractersticos, um ou outro marcador
pode estar elevado ou diminudo.
A Tabela 6.1 apresenta valores de tau, fosfotau e A42 nos diversos tipos de demncia de acordo
com Blennow et al.
Tabela 6.1
Variao dos marcadores liquricos nas demncias no infecciosas e doena Creutzfeldt-
Jacob (Blennow, 2004)
No distrbio cognitivo leve os marcadores do LCR de demncia tambm devem ser pesquisados.
Quando alterados, apresentam o mesmo padro da doena de Alzheimer e sugerem uma evoluo
mais rpida para uma demncia propriamente dita.
Os biomarcadores (tau, fosfotau, A42 e 14.3.3) sempre devem ser pesquisados no LCR nos vrios
tipos de demncia.
A busca de novos biomarcadores para a doena de Alzheimer leva pesquisa de outras protenas
por anlise protemica de outras fraes proteicas e peptdeos. Encontram-se em fase de pesquisa
estudos com as protenas do citoesqueleto, as implicadas na neurotransmisso, metabolismo e
detoxificao, todas estudadas no LCR.
Perspectivas de novos marcadores esto sendo estudadas em clulas perifricas ou no, como
linfcitos, plaquetas, hemcias e fibroblastos cutneos. Todavia, at o presente, no dispomos ainda de
um marcador ideal para os vrios tipos de demncias no infecciosas.
Doenas Enceflicas Desmielinizantes e Exame do LCR
Carlos Senne e Sandro Matas
As doenas desmielinizantes do SNC, apesar de serem muitas vezes diferentes entre si,
apresentam como caracterstica processo inflamatrio que culmina com leso e destruio do envoltrio
mielnico dos axnios. Com base nesta definio as doenas desmielinizantes podem ser classificadas
em:
Esclerose mltipla (EM):
forma surto-remisso;
forma primariamente progressiva;
forma secundariamente progressiva;
forma sndrome clnica isolada (CIS);
Neurite ptica.
Mielite transversa.
Neuromielite ptica ou doena de Devic (NMO).
Encefalomielite difusa aguda (ADEM).
Encefalite aguda e subaguda hemorrgica necrotizante.
Neste captulo abordaremos as doenas mais comuns: EM, NMO e ADEM.
Esclerose mltipla uma doena inflamatria desmielinizante que ocupa a primeira causa de
deficincia neurolgica em adultos jovens. Apresenta trs formas bsicas de apresentao, sendo a
forma de surto-remisso a mais comum, a qual, aps alguns anos, pode seguir com lenta e
progressiva evoluo (progressiva secundria). Em aproximadamente 10% dos casos a EM apresenta
lenta progresso desde o incio, sendo denominada forma progressiva primria. O exame de LCR, de
acordo com os critrios de McDonald, confirma o diagnstico de EM quando o quadro clnico e exames
de neuroimagem no so conclusivos. O LCR apresenta alterao citoproteica em um tero dos
pacientes com EM. A contagem global varia de cinco a 35 clulas por milmetro cbico (segundo alguns
autores, at 50), sendo constituda por moncitos e linfcitos, principalmente T helper. Contagem
superior a 35 clulas incomum e indica a necessidade de investigao de outras doenas. A taxa de
protenas habitualmente pouco elevada em at 40% dos casos, variando de 45mg/dl a 70mg/dl.
Alguns autores afirmam que as alteraes bioqumicas e citolgicas do LCR esto relacionadas com a
atividade da doena e a ausncia destas alteraes, com a sua cronicidade. A frequncia de bandas
oligoclonais (BOC) no LCR de pacientes com EM pode estar relacionada com a procedncia das
populaes estudadas. Na Europa e nos EUA a sensibilidade e a especificidade (BOC) para o
diagnstico de EM so superiores a 90%, enquanto em populaes asiticas esta taxa est pouco
acima de 60%. No Brasil, em estudo de 103 pacientes com EM, observou-se BOC em 81% dos casos,
confirmando dado de estudo brasileiro prvio, em que foram verificados 85% de positividade de BOC
no LCR. De fato, a frequncia de BOC nos estudos brasileiros encontra-se um pouco abaixo dos nveis
europeus, talvez pela alta miscigenao de nossa populao. A presena de BOCs no LCR caracteriza-
se pela permanncia de sua positividade independente do tempo de durao da doena e dos regimes
de tratamento efetuados, tornando-se um marco indelvel da doena. A presena de BOC no LCR
tambm fundamental na avaliao preditiva da sndrome clnica isolada (CIS), pois sua presena
duplica a chance de progresso para EM, independente das alteraes da ressonncia magntica
(RM). Masjuan et al. (2006) afirmam em seu estudo que a presena de BOC tem 91,4% de
sensibilidade e 94,1% de especificidade na converso de CIS para EM, superior RM.
O diagnstico da EM por vezes difcil e suportado por critrios neurolgicos, de neuroimagem e
critrios laboratoriais, especialmente relativos ao exame do LCR. Resumidamente, o diagnstico
baseia-se na recorrncia de crises e na evoluo das leses enceflicas, analisadas por RM,
demonstrando progresso da doena no tempo e no espao. As formas clnicas variam de acordo com
o aparecimento das leses, podendo preponderar manifestaes motoras, sensitivas, sensoriais, sinais
e sintomas relacionados com o comprometimento do tronco enceflico, com tonteiras, diplopias,
zumbidos, hipoacusia etc. Ao redor de 25% dos pacientes apresentam neurite ptica como primeira
manifestao da doena.
A ressonncia magntica do sistema nervoso central (SNC) fundamental para o diagnstico, com a
qual se observam leses desmielinizantes em regies pericalosa, justacortical e na medula espinal, que
aparecem hiperintensas em imagem ponderada em T2 e FLAIR. Como parte de critrio diagnstico de
imagem, na fase aguda da doena aparecem leses com captao de contraste correspondente a
processo inflamatrio agudo. Cerca de 95% dos pacientes com EM tm alterao RM. No entanto,
muitas outras doenas do SNC podem mimetizar tais leses, tornando fundamental a avaliao clnica
e laboratorial.
O exame do LCR evidencia atividade inflamatria nos processos agudos e/ou recorrentes, sendo
encontrada hipercitose varivel de 5 a 50 clulas mononucleares por mm 3 (um tero de todos os casos
de EM) e discreta elevao proteica. Neste momento da doena, quando h atividade inflamatria
imunomediada, h sntese intratecal de imunoglobulina de classe IgG que pode ser evidenciada no
LCR por tcnicas quantitativas e qualitativas.
Evidncia qualitativa de produo intratecal de imunoglobulina demonstrada pela deteco de
bandas oligoclonais (BOC) no LCR que esto ausentes no soro. Podem ocorrer bandas oligoclonais
por imunoglobulinas das classes IgG, IgM e, raramente, IgA. Diversas so as tcnicas de deteco
destas bandas, mas a pesquisa realizada por eletroforese por isofocalizao, associada imunofixao
para classe IgG, a nica tcnica recomendada para deteco de BOC (Figura 6.1). A presena de
bandas oligoclonais no LCR altamente sensvel para o diagnstico de EM quando h quadro clnico e
neuroimagem sugestivos, e podem ser classificadas em BOC de tipo I (ausncia de bandas), tipo II
(sntese intratecal de IgG), tipo III (sntese intratecal de IgG nas doenas sistmicas), BOC tipo IV
(inflamao sistmica com padro em espelho com o soro) e BOC V (gamopatia monoclonal).
Portanto, bandas oligoclonais tambm podem ser observadas em LCR de pacientes com doenas
inflamatrias-infecciosas do sistema nervoso central, como neurossfilis, panencefalite esclerosante
subaguda, doena de Lyme, reaes ps-vacinais, ps-infecciosas etc.
FIGURA 6.1 Perfis eletroforticos (Immnunoblotting) das bandas de IgG
(BOC): BOC tipo I (A), BOC tipo II (B), BOC tipo III (C), BOC tipo IV (D)e BOC
tipo V (E).
Neuromielite ptica (doena de Devic) uma doena com grave desmielinizao restrita aos
nervos pticos e medula espinal. Dentro da definio da doena no deve haver comprometimento de
outras reas enceflicas por investigao clnica e por ressonncia. O exame do LCR revela profundas
alteraes com contagem global de clulas de 28 a 57/mm 3, podendo alcanar valores superiores a
2.000 clulas/mm 3. A composio linfomononuclear com presena de neutrfilos, cuja porcentagem
pode variar de 5% a 94% do total de clulas. H aumento da taxa de protenas entre 290 mg/dl e 640
mg/dl durante o perodo da atividade da doena, com mdia de 33 mg/dl a 63 mg/dl nos perodos
intercrticos. O ndice de IgG est elevado em menos de 8% dos casos e BOCs so tipicamente
ausentes na maioria dos pacientes. Estudo brasileiro demonstrou presena de LCR inflamatrio em
48% das amostras de LCR de 24 pacientes com o diagnstico de neuromielite ptica. Recentemente
um biomarcador est intimamente relacionado com a doena: antiacquaporina 4 (anti-AQP4). A AQP4
um canal de gua principalmente expresso na medula e no encfalo. A taxa LCR:soro deste
marcador de 1:500, no havendo produo intratecal desta imunoglobulina, o que torna irrelevante a
dosagem deste marcador no LCR.
Encefalomielite disseminada aguda (ADEM) Esta doena ocorre predominantemente em
adultos jovens e crianas. uma doena inflamatria desmielinizante do sistema nervoso central muito
grave, com alta taxa de mortalidade e morbidade. monofsica e decorrente de exantemas febris,
vacinao e outras manifestaes ps-infecciosas. As alteraes enceflicas so variveis, sendo
difusas ou multifocais, facilmente visualizadas pela ressonncia magntica. O exame do LCR alterado
em 39% a 69% dos casos peditricos e prximo a 25% em adultos. O LCR, quando alterado, mostra
processo inflamatrio custa de linfcitos, moncitos e, algumas vezes, plasmcitos, no ultrapassando
400 clulas/mm 3. H pouca alterao bioqumica, basicamente por discreta elevao proteica, sem
alterao significativa da glicorraquia. Em crianas h presena de BOC em at 30% e, em adultos,
perto de 60%. Entretanto, ao contrrio do que ocorre com EM, as BOCs desaparecem com a
regresso do quadro.
Exame do LCR nas Neoplasias do Sistema Nervoso Central
Carlos Senne e Sandro Matas
Neoplasias do sistema nervoso central (SNC) compreendem as de origem primria, metastticas de

tumores slidos e as infiltraes de neoplasias hematolgicas. Existem mais de 100 tipos de neoplasias
primrias do sistema nervoso central e a maioria das neoplasias sistmicas malignas pode invadir o
sistema nervoso central por continuidade, por contiguidade e por via hematognica. As neoplasias
primrias do SNC so raras, perfazendo ao redor de 3,9% de todas as mortes por cnceres em adultos
no Brasil no perodo compreendido entre 1998 a 2007. J em crianas, neoplasia primria do SNC a
segunda maior, perdendo apenas para as leucemias. Os tipos mais comuns so:
Astrocitomas Graus I-IV
Meduloblastomas
Ependimomas
Meningiomas
Adenomas Pituitrios
Outros: craniofaringeomas, germinomas, linfoma primrio do SNC, etc.
A apresentao clnica varivel com a localizao do tumor, podendo haver manifestaes na
forma de dficits neurolgicos focais, ou apenas manifestao clnica de hipertenso intracraniana com
cefaleia, nuseas, vmitos e papiledema. Os exames de neuroimagem so indispensveis no
diagnstico de leses expansivas do SNC e podem caracterizar a neoplasia primria em relao
captao de contraste, localizao, presena de necroses e hemorragias intratumorais, avaliando o
nvel de hipertenso intracraniana e possvel herniao enceflica. Em termos gerais, 70% das
neoplasias primrias do SNC em adultos so supratentoriais. Em contrapartida, em crianas, 70% so
em fossa posterior. Dentro das neoplasias primrias devemos citar os linfomas primrios do SNC que,
em pacientes com AIDS, esto intimamente relacionados infeco pelo Epstein barr vrus (EBV).
Nestes pacientes existem inmeras situaes que promovem processo expansivo intracraniano que
necessitam ser diferenciados, pois esto relacionados com condutas teraputicas diversas. Mais de
30% dos pacientes com cnceres sistmicos tero envolvimento do SNC. Das doenas que mais
invadem o SNC temos, em sequncia, cncer de mama, cncer de pulmo, cncer gstrico,
melanomas e, em metstases raquimedulares, cncer de prstata e bexiga. Metstases
parenquimatosas so duas vezes mais frequentes que as infiltraes leptomenngeas e as alteraes
clnicas, assim como nos tumores primrios, ocorrem por dficits focais ou por hipertenso
intracraniana. As alteraes no LCR so mnimas, restringindo-se a presso inicial elevada puno
lombar e aumento da taxa de protenas. J a infiltrao leptomenngea, apesar de menos frequente,
ocorre em 8% das neoplasias slidas sistmicas, 15% das neoplasias hematolgicas, 7% a 66% das
neoplasias primrias (variao dependente do tipo de neoplasia). O LCR nestes casos traz enormes
contribuies:
Manometria HIC mesmo na ausncia de massa enceflica CT ou RM de encfalo.
Citologia Pesquisa de Clulas Neoplsicas. Em at 30% dos casos no h clula neoplsica no
esfregao no primeiro exame citolgico. A positividade aumenta em at 80% na segunda puno,
sendo importante fazer coletas repetidas frente forte suspeita de infiltrao.
A citologia representa passo indispensvel na investigao neoplsica. Observamos frequentemente:
hipercitose de > 3 a 1.000 clulas/mm 3 na contagem global. O preparo das lminas deve ser realizado
em citocentrfuga, independente do nmero global de clulas, sendo duas lminas com corante
hematolgico (Leishmann) e duas lminas, sem colorao, para serem encaminhadas para
imunocitoqumica. A anlise citomorfolgica, operador dependente, melhor avaliada na presena de
dupla observao. Nesta anlise procura-se caractersticas anaplsicas nas clulas que compreendem
morfologia bizarra, clulas gigantes (desproporcionais), presena de inmeros vacolos e ncleos em
uma mesma clula; fenmenos de canibalismo, agrupamentos em blocos teciduais, hipercromasia
citoplasmtica, alterao da correlao ncleocitoplasmtica, desorganizao nuclear com cromatina
frouxa, presena de nuclolos, mitoses atpicas (Figura 6.2).
FIGURA 6.2 Tumor de mama, adenocarcinoma de mama com infiltrao

neoplsica do sistema nervoso central (83%).
Atualmente existem inmeros marcadores tumorais solveis que podem ser identificados em
amostras de LCR (Tabela 6.2).
Tabela 6.2
Marcadores tumorais detectveis em amostras de LCR e respectivas neoplasias
Marcador Neoplsico Neoplasias correlacionadas

CEA Adenocarcinoma
PSA Adenocarcinoma de prstata
ENE Tumor de pequenas clulas, craniofaringeoma, M eduloblastoma
b M icroglobulinas Leucemias e Linfoma no Hodgkin
b HCG Digerminomas do SNC, metstase de coriocarcinoma
Alfafetoprotena Digerminomas do SNC, neoplasia gastrointestinal
CA 199 Cncer pancretico e do sistema biliar
Protena cida fibrilar glial (GFAP) Gliomas
S-100 Gliomas, meduloblastoma, melanoma
Bioqumica Hipoglicorraquia, elevao proteica e de lactato so importantes sinais de infiltrao do

ESA.
Algumas neoplasias frequentes:
Tumores primrios
Ependimoma 8% das neoplasias enceflicos na infncia. Pela prpria localizao e por sua
caracterstica, este tumor frequentemente esfolia para o LCR, sendo observado em citolgicos
preparados com corantes hematolgicos. Algumas vezes sua identificao morfolgica pode ser
confundida com clulas do plexo coroide ou mesmo com clulas ependimrias normais. Sua
diferenciao se faz pelas caractersticas anaplsicas, grandes variaes de tamanho, muitas vezes no
guardando relao com suas caractersticas histopatolgicas. Por vezes, as clulas descamam em
blocos lembrando tecido epitelial, porm com presena de mitoses tpicas e atpicas, alterao ncleo-
citoplasmtica, hipercromasia de citoplasma, presena de nuclolo.
Meduloblastoma Tumor embrionrio caracteristicamente de fossa posterior e em crianas, tem
como comportamento maligno a implantao metasttica nas leptomeninges. Perfaz 25% das
neoplasias enceflicas infantis e, mesmo quando a cirurgia consegue extirpao completa do tumor, h
necessidade de investigao de implante metasttico menngeo, atravs de exames de neuroimagem e
pesquisa de clulas neoplsicas no sedimento do LCR. As clulas possuem caractersticas prprias,
sendo arredondadas, com formas variadas, ncleos com cromatina frouxa, presena de nuclolos e
citoplasma basoflico. Raramente encontram-se incluses ou vacolos citoplasmticos. Muitas vezes as
clulas aparecem em grupamentos, blocos teciduais e assumindo morfologia trapezoidal. O ncleo
chama ateno, pois frequentemente ocupa toda a clula.
Glioblastoma multiforme Tumor astroctico maligno, classificado como tumor neuroepitelial, dos
tumores primrios um dos mais facilmente identificados no preparado citolgico nos casos de
metstase menngea. As clulas quando presentes no preparado citolgico apresentam grande
polimorfismo tanto citoplasmtico como nuclear, sendo difcil caracterizar um padro de comportamento
morfolgico. Mesmo assim podemos observar grande alterao ncleo-citoplasmtica, hipercromasia
de ncleo e citoplasma, formas nucleares bizarras, presena de mitoses atpicas e bizarras, tendncia a
aparecer em grupamentos celulares compactos, meganuclolos e nuclolos mltiplos. Algumas vezes
a membrana citoplasmtica malformada apresenta projees lembrando um frangeamento anormal.
comum a infiltrao neoplsica ser acompanhada de clulas inflamatrias, assim como macrfagos
com hemossiderina. Tal processo inflamatrio decorre de necrose e hemorragia que frequentemente
ocorre neste tipo de tumor.
Tumores metastticos Os tumores slidos que invadem o SNC podem-se manifestar de duas
formas predominantes, a infiltrativa de meninge e as metstases parenquimatosas. Nesta ltima forma
de apresentao, o LCR pode ser normal ou, dependendo do volume da metstase, apresentar
elevao proteica como nico sinal. Obviamente, sempre que h suspeita de processo expansivo
intracraniano a puno lombar deve ser sempre precedida de exame de imagem para assegurarmos
que a puno no apresente risco de hrnia cerebral (transtentorial, transforaminal e de linha mdia), o
que pode determinar srias consequncias, inclusive bito do paciente.
Cncer de pulmo Do mesmo modo como ocorre na neoplasia de mama, a infiltrao menngea
pode ser representada apenas por hipercitose inespecfica, associada a aumento do teor proteico do
LCR. Dependendo da linhagem tumoral, as clulas encontradas no esfregao podem apresentar
caractersticas peculiares. Em adenocarcinomas as clulas podem aparecer agrupadas, formando
cinos, algumas vezes h grandes vacolos citoplasmticos e outras caractersticas do tumor de mama.
Em carcinoma espinocelular, a infiltrao pode apresentar clulas agrupadas lembrando tecido epitelial.
Porm, em todas as apresentaes citolgicas, h acentuadas caractersticas neoplsicas.
Tumor de mama Em cerca de 20% dos casos de infiltrao menngea h hipercitose inespecfica,
muitas vezes composta por polimorfonucleares e clulas linfomonocitrias. Quando h suspeita
inequvoca desta infiltrao, atravs de exame de imagens, amostras repetidas devero ser coletadas
para anlise cuidadosa, pois h aumento da positividade quando grandes amostras de LCR so
analisadas. Em geral, quando presentes, as clulas no geram dvidas quanto ao diagnstico, pois
apresentam formas bizarras, grande volume, figuras de mitose atpica, clulas bi- ou tri-nucleadas,
presena de grandes vacolos, hipercromasia e malformaes do citoplasma. comum encontrar
acentuada hipoglicorraquia nas infiltraes, sendo um bom indicador, apesar de inespecfico (Figura
6.2)
Linfomas no Hodgkin Atualmente todo paciente que apresenta linfoma no Hodgkin
submetido puno liqurica para pesquisa de infiltrao. Tal conduta se fundamenta na alta frequncia
de infiltrao assintomtica e na baixa penetrao dos quimioterpicos na barreira hematoenceflica e
hematoliqurica. Aps esta anlise, diferentes protocolos de quimioterapias sero seguidos
dependentes da presena ou no de infiltrao. A anlise morfolgica mostra clulas que lembram a
origem hemocitopoitica, porm com grande pleomorfismo celular caracterizado por clulas
multinucleadas, hipercromasia de citoplasma, ncleo com cromatina frouxa e presena de
macronuclolos.
Leucemias As leucemias linfocticas agudas por linfcitos T so as que mais infiltram o espao
subaracnideo. Esta infiltrao vem tornando-se menos frequente em decorrncia dos modernos
protocolos de tratamento quimioterpico com drogas modernas e mais eficazes, porm alguns
protocolos mantm a quimioterapia intratecal preventiva. Em geral, a infiltrao do sistema nervoso
central, denominada de meningopatia leucmica, manifesta-se por cefaleia constante, nuseas, vmitos
e, ocasionalmente, por comprometimento de nervos cranianos. As alteraes do LCR ocorrem
principalmente na anlise diferencial, em que podemos encontrar desde poucos elementos blsticos,
com nmero total de clulas dentro dos valores normais, at verdadeiras meningites com mais de
1.000 clulas blastomatosas por mm 3. Alteraes bioqumicas so discretas, com elevao da taxa de
protenas e diminuio da taxa de glicose. A anlise de marcadores tumorais por citometria de fluxo
um importante recurso auxiliar no diagnstico da infiltrao.
As leucemias mieloides tm baixa taxa de infiltrao no espao subaracnideo, sendo identificadas
pela presena de blastos na anlise citolgica diferencial, cuja morfologia muito caracterstica, e
tambm por citometria de fluxo. Os pacientes mais suscetveis de apresentar infiltrao so os que
apresentam contagem de leuccitos superior a 50.000/mm 3 associado plaquetopenia acentuada.
Nestes casos, as punes lombares diagnsticas devem ser realizadas sob sedao e por mdicos
experientes para evitar, tanto quanto possvel, punes traumticas as quais possibilitariam implante de
blastos no espao subaracnideo raquiano, provindos do sangue perifrico, aumentando a chance de
desenvolver neuroleucemias (Figura 6.3).
FIGURA 6.3 Leucemia mieloide aguda com infiltrao do ESA.
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CAPTULO 7
Eletroencefalografia
Ana Chrystina de Souza Crippa, Cludia Junqueira Domingos e Luciano de Paola
Hans Berger (1873-1941), neuropsiquiatra alemo, foi o primeiro a registrar a atividade eltrica
cerebral em humanos. Entre 1902 e 1910, ele estudou a atividade eltrica em animais de vrias
espcies, sobretudo ces, com resultados decepcionantes. Em 1920, Berger tentou registrar oscilaes
de potencial eltrico do sistema nervoso central (SNC) humano usando um dos primeiros aparelhos
eletrnicos construdos pela Siemens. O primeiro indivduo escolhido para isso foi um jovem de 17 anos
com tumor cerebral submetido cirurgia. Durante o ano de 1924 Berger registrou os eletro-
oscilogramas desse paciente por meio de eletrodos aplicados sobre o crtex, pela abertura ssea na
caixa craniana resultante de dois procedimentos cirrgicos. O dia 6 de julho de 1924 ficou marcado na
histria como o incio da eletroencefalografia (EEG) em humanos.
O primeiro registro no papel foi em 1929 e durou entre 1 e 3 minutos. Entre 1929 e 1930, Berger
relatou padres normativos para as frequncias alfa e beta e sua variabilidade a partir de
determinadas situaes ambientais, com base na anlise de 1.133 registros obtidos de 76 indivduos
(Collura, 1993; Goldensohn, 1997; Niedermeyer, 1999).
Os focos de atividade lenta, correlacionados com leso estrutural, foram mrito de Grey Walter, na
Inglaterra. Gibbs, Jasper e Lennox, na dcada de 1940, comearam a explorar a EEG do ponto de vista
clnico, j que Berger estava preocupado em definir os ritmos normais e, muitas vezes, interpretava os
paroxismos como se fossem artefatos. Os primeiros paroxismos epileptiformes registrados foram os
complexos ponta-onda de 3 Hz descritos por Erna e Frederick Gibbs, e, mais tarde, os padres
interictais em pacientes com epilepsia do lobo temporal. Esta foi uma dcada de definio da maior
utilidade da EEG, a sua indicao na epilepsia. Wilder Penfield, da Universidade McGill, em Montreal, a
partir de 1950, estudou de forma mais sistemtica o registro EEG e introduziu a eletrocorticografia e o
mapeamento da funo do crtex humano. O interesse na EEG aumentou consideravelmente a partir
de 1980, devido preocupao em analisar as zonas de incio ictal em candidatos a cirurgia de
epilepsia.
O processamento digital dos sinais de EEG permitiu inmeras melhorias, entre elas um nmero
maior de canais, a anlise quantitativa da atividade cerebral e maior flexibilidade no registro e na reviso
dos exames. O futuro da EEG para aplicaes clnicas reside na integrao dos mtodos de imagem,
como a ressonncia magntica (RM), com mtodos funcionais como a eletroencefalografia e a
magnetoencefalografia, que capaz de registrar mudanas extremamente pequenas nos campos
magnticos. Composto de uma bobina eltrica imersa em hlio lquido, chamada SQUID
(superconducting quantum interference device), permite a obteno de um registro sobreposto
imagem anatmica gerada pela RM, resultando em definio anatomofuncional e ampliando, ainda
mais, o campo de indicaes da EEG (Ferreira, 2010).
ORIGEM DAS ONDAS CEREBRAIS

Os ons sdio (Na+), potssio (K+), clcio (Ca++), cloretos (Cl-) e orgnicos so essenciais na
atividade eltrica dos neurnios. A membrana neuronal separa o meio intracelular do extracelular e
composta por uma dupla camada lipdica contendo canais inicos. Na clula em repouso a distribuio
destes ons desigual dentro e fora da clula, predominando cargas positivas fora da clula e negativas
dentro dela, estando a membrana da clula polarizada. Esta diferena de carga eltrica entre os meios
intra e extracelular chamada diferena de potencial ou potencial de membrana em repouso. A
alterao do potencial de membrana que ocorre ao longo dos axnios gera o potencial de ao. Aps
um estmulo suficiente para atingir o limiar para despolarizao, h sbita abertura dos canais de sdio,
acarretando diminuio negativa do potencial de membrana. A chegada dos potenciais de ao na
terminao pr-sinptica causa a liberao de neurotransmissores nas fendas sinpticas. Estas
substncias se ligam a receptores especficos na clula alvo e geram alteraes em seu potencial de
membrana, potenciais sinpticos. Os neurotransmissores podem transmitir informaes inibindo ou
excitando os neurnios. Quando excitam as clulas-alvo, geram os potenciais excitatrios ps-
sinpticos. E, em contrapartida, se inibem as clulas-alvo, geram os potenciais inibitrios ps-sinpticos.
Cada neurnio recebe um conjunto de sinais excitatrios e inibitrios, cuja soma determina um sinal
final. Os sinais registrados pela EEG representam a expresso grfica da movimentao dos ons
atravs da membrana, potencial de membrana e clulas do crtex cerebral (Kandel, 1997).
EEG: O MTODO E A TCNICA

Sistema Internacional 10-20
O Sistema Internacional 10-20 um mtodo de colocao de eletrodos padronizado para permitir a
cobertura de todas as reas do escalpo, independente do formato ou do tamanho da cabea (Figura
7.1). O termo 10-20 faz referncia a 10 e 20% da distncia total entre pontos referenciais do crnio:
nasion, inion e pr-auricular. A correta colocao dos eletrodos essencial, pois um erro poder
documentar assimetrias de ritmos e amplitudes entre os hemisfrios cerebrais e, consequentemente,
interpretao errnea do traado. Os eletrodos com nmeros mpares fazem referncia ao lado
esquerdo do encfalo e os nmeros pares, ao direito. Eletrodos situados na linha mdia recebem a
denominao Z (zero). Alm de um nmero, cada eletrodo recebe uma letra correspondente rea
anatmica subjacente. Eletrodo Fp = frontopolar; F = frontal; T = temporal; C = central; P = parietal, O =
occipital e A = auricular. A exceo feita aos eletrodos F7 e F8, os quais se referem s regies
temporal anterior esquerda e direita, respectivamente (Binnie, 1982).
FIGURA 7.1 Sistema Internacional 10-20.
Derivao
a combinao de um par de eletrodos ligado a um nico canal no amplificador. A diferena de
potencial entre dois eletrodos registrada como uma linha do traado. Um aparelho de EEG pode ter
vrias derivaes (Binnie, 1982).
Montagem
a combinao de determinado nmero de derivaes que deve obedecer a um padro lgico,
simples e fcil de ser interpretado. O objetivo de uma montagem consiste na comparao de reas
cerebrais. As montagens podem ser referenciais ou bipolares. Nas montagens referenciais, cada
eletrodo comparado com uma referncia, sendo esta um eletrodo do escalpo ou um eletrodo sem
atividade eltrica cerebral, como, por exemplo, a regio retroauricular. As montagens bipolares
registram a diferena de potencial entre eletrodos diferentes. Os eletrodos devem estar dispostos de
maneira sequencial e de forma longitudinal ou transversa (ACNSa, 2006; ACNSb).
INTERPRETAO BSICA: OS RITMOS NORMAIS

As regies do crebro produzem ondas eltricas de aspecto diferente dependendo da regio estudada.
As ondas da EEG so classificadas de acordo com a frequncia, amplitude, forma e localizao. Assim,
quando se observa um registro eletroencefalogrfico, nota-se que as ondas tm frequncias e
amplitudes diferentes, variando conforme as regies, principalmente, anteriores e posteriores. Outras
variveis so idade do paciente, mtodo de ativao, como sono e hiperventilao voluntria, e nvel de
conscincia.
Quanto frequncia das ondas, elas so classificadas de acordo com o nmero de ciclos por
segundo ou Hertz (Hz), sendo a frequncia das ondas alfa de 8 a 13 Hz, das beta acima de 13 Hz, das
teta entre 4 a 7 Hz e das delta abaixo de 3,5 Hz.
O ritmo alfa, cuja frequncia varia de 8 a 13 Hz, aparece nas reas cerebrais posteriores de
indivduos normais aps os 3 anos de idade, e mais proeminente quando o indivduo permanece
relaxado e de olhos fechados (Figura 7.2). A amplitude do ritmo alfa se reduz com a abertura palpebral.
Pacientes muito relaxados apresentam ritmo alfa em praticamente todas as regies cerebrais, at
mesmo nas reas frontais, porm o mais comum observ-lo nas reas posteriores ao vrtex.
FIGURA 7.2 Atividade de fundo normal. Idade: 33 anos. Viglia. Observe o

aparecimento do ritmo alfa aps o fechamento ocular.
Abertura dos olhos, influxo de luz e atividade mental so estmulos que bloqueiam ou, pelo menos,
atenuam a atividade alfa. interessante observar que, se o indivduo apresenta bloqueio alfa com a
abertura dos olhos, mas continua olhando para um ponto fixo por algum tempo, a atividade alfa retorna
com os olhos abertos. Desviando o olhar para algum ponto que lhe chame a ateno, o bloqueio alfa
retorna.
O ritmo beta, com frequncia de 13 ou mais Hz, aparece em regies anteriores da cabea, sendo
usualmente de baixa amplitude. O predomnio desse ritmo est comumente associado ao uso de
medicaes como benzodiazepnicos e barbitricos. Durante o registro em indivduos ansiosos, o ritmo
beta pode aparecer em todas as reas cerebrais, mascarando o ritmo alfa na regio posterior e no
constituindo uma anormalidade.
O ritmo teta tem uma frequncia de 4 a 7 Hz e apresenta-se fisiologicamente durante a
sonolncia/sono e tambm nas regies posteriores das crianas at os 3 anos. Surtos de ondas teta
podem ocorrer tambm na hiperpneia e em estado de sonolncia e sono. Quando presente em adultos
durante a viglia, considerado uma anormalidade.
O ritmo delta tem uma frequncia menor de 3,5 Hz, sendo geralmente de grande amplitude e
ocorrendo durante o sono. Quando surge na viglia ou com projeo localizada, indicativo de
anormalidade. Atividade delta em surtos, desorganizando o traado de base, pode ser observada em
diversas patologias inflamatrias e infecciosas e em intoxicaes por drogas.
MTODOS DE ATIVAO
Hiperventilao
Este mtodo consiste em solicitar ao paciente que realize inspiraes/expiraes profundas e
repetitivas por um perodo de 3 a 5 minutos. Nos indivduos jovens ou na hipoglicemia, a hiperventilao
pode acarretar um aumento das ondas com frequncias teta e delta, de elevada amplitude, geralmente
difusas, as quais desaparecem at 1 minuto aps o trmino da hiperventilao. Esta uma resposta
fisiolgica do SNC variao de CO2. A resposta anormal pode revelar alentecimentos focais ou
prolongados, ou mesmo o aparecimento de atividade epileptiforme. A hiperventilao est
contraindicada a pacientes com pneumopatias ou cardiopatias graves, malformaes vasculares
cerebrais, doenas cerebrovasculares instveis e hipertenso arterial no controlada (Hughes, 1962;
Kellaway, 1979) (Figura 7.3).
FIGURA 7.3 Hiperventilao voluntria. Idade: 12 anos. Viglia. Observe o

alentecimento difuso da atividade de fundo durante a manobra de ativao.
Fotoestimulao intermitente
o registro eletroencefalogrfico concomitante a flashes de luz com frequncias de 1 a 60 Hz de
intensidade constante por perodos de 10 ou mais segundos. Os principais achados so: a) driving ou
arrasto, uma resposta fisiolgica observada em um tero dos pacientes nas regies posteriores,
podendo ser harmnica, supra-harmnica (dobro, triplo) ou sub-harmnica (metade, um quarto); b)
resposta fotoparoxstica, com a ocorrncia de pontas e ponta-onda generalizadas; c) resposta
fotoconvulsiva, em que, associada atividade grfica, h manifestao clnica concomitante, em geral
determinada por mioclonias ou mesmo movimentos tnico-clnicos (Hughes, 1960) (Figura 7.4).
FIGURA 7.4 Fotoestimulao intermitente. Idade: 44 anos. Viglia. Observe,
nas regies posteriores, atividade rtmica monomrfica na mesma frequncia
do fotoestmulo (resposta de arrasto).
Sono e privao de sono

Ativam o aparecimento de atividade epileptiforme em 80% dos pacientes com epilepsia e revelam
anormalidades ausentes no traado obtido exclusivamente em viglia. Nas EEGs de rotina, observam-
se normalmente a transio entre viglia e sono, sonolncia e parte do estgio N2 do sono. desejvel
que a EEG seja realizada sob sono espontneo, mas aceitvel a induo medicamentosa do sono,
usualmente com hidrato de cloral. A privao do sono pode facilitar o aparecimento de descargas
epileptiformes.
O sono fisiolgico classificado em REM e no REM, conforme a presena ou no dos ritmos
rpidos dos olhos (rapid eyes movement [REM]). O sono no REM dividido em trs estgios,
conforme o seu aprofundamento progressivo, mantendo respirao e frequncia cardaca regulares,
tnus muscular preservado e ausncia de movimentos oculares (AASM, 2007). Elementos grficos
fisiolgicos do sono (como fusos e ondas de vrtex) so observados principalmente nos dois primeiros
estgios do sono.
Estgio 1 (N1): sonolncia

O ritmo alfa posterior desaparece progressivamente, ocorrem movimentos fsicos dos olhos e h o
aparecimento de ondas na banda de frequncia teta de forma difusa (Figura 7.5). Na sonolncia
profunda aparecem as ondas agudas do vrtex. Na infncia, aps os 9 meses, podem ocorrer ondas
nas frequncias de 2 a 4 Hz, de alta amplitude, rtmicas, com durao de poucos segundos, chamadas
de hipersincronia hipnaggica. Estas so raramente observadas aps os 9 anos de idade.
FIGURA 7.5 Sonolncia. Idade: 27 anos. Observe a atenuao do ritmo
dominante posterior alfa.
Estgio 2 (N2): sono leve

A atividade de base caracterizada por ondas lentas nas frequncias de 2 a 7 Hz, contnuas, difusas e
sncronas. Encontramos elementos grficos como os fusos do sono, as ondas agudas do vrtex, os
complexos K e os POSTS (ondas agudas positivas nas regies posteriores durante o sono) (Figura
7.6).
FIGURA 7.6 Sono. Em (A) observam-se ondas agudas do vrtex. Idade: 14
anos. Em (B) observam-se fusos do sono. Idade: 5 anos.
Estgio 3 (N3)
A atividade de base caracterizada por ondas lentas, de mdia a alta amplitude, em mais de 20% do
traado. Complexos K podem estar presentes, mas so menos frequentes que no estgio N2.
Sono REM
caracterizado por diminuio do tnus muscular, respirao e frequncia cardaca irregulares e
movimentos rpidos dos olhos, associados a traado de baixa amplitude similar ao ritmo da viglia.
Devido durao restrita do exame, dificilmente registrado durante a EEG de rotina.
Reao de despertar
Habitualmente abrupta, sendo observada atividade alfa nas regies posteriores. Em crianas com
idade entre 2 e 12 anos, pode mostrar uma atividade rtmica, difusa e de alta voltagem, na frequncia
teta, precedendo o despertar, denominando-se hipersincronia hipnopmpica (Niedermeyer, 1999).
GRAFOELEMENTOS FISIOLGICOS DO SONO

Fusos do sono
Tm uma frequncia de 11 a 15 Hz, geralmente entre 12 e 14 Hz, com durao de 0,5 a 3
segundos, sncronos e simtricos e com distribuio mxima nas regies centrais. Iniciam antes do
segundo ms de vida, podendo ser muito longos, com durao de 10 segundos, at o quinto ms. Nos
primeiros meses de vida eles so assncronos, sendo registrados ora em um hemisfrio, ora no outro,
devendo ocorrer em quantidades iguais de cada lado at o primeiro ano de vida (Niedermeyer, 1999).
Ondas agudas do vrtex

So ondas agudas com maior voltagem na regio do vrtex, observadas a partir do quinto ms, e a sua
amplitude aumenta com o passar do tempo, atingindo o mximo entre os 3 e 8 anos de idade, quando
so relativamente mais agudas, de alta amplitude, e podem ocorrer repetitivamente, em trens. Sua
negatividade mxima ocorre na regio do vrtex e pode ser assimtrica, especialmente na infncia
(Niedermeyer, 1999).
Complexo K
definido por uma onda delta aguda seguida de um componente rpido, sendo proeminente nas
regies bifrontais e central, usualmente simtrica, aparecendo durante o estgio N2 e em resposta ao
estmulo de despertar. Surge a partir do quinto ms, algumas vezes como resposta a estmulos
sensoriais. A sincronia entre os hemisfrios deve estar completa aps 24 meses de vida, ocorrendo
habitualmente at o primeiro ano.
POSTS (positive occipital sharp transients of sleep)

Algumas vezes chamados de ondas lambdoides, so monofsicos, com aspecto triangular, tm
polaridade eltrica positiva, aparecem nas regies posteriores e ocorrem nos estgios N1 e N2.
Cone waves
So ondas agudas, de alta amplitude, nas regies posteriores e com polaridade positiva. So
observadas nos primeiros anos de vida.
VARIANTES DA NORMALIDADE
Alm das ondas que formam os ritmos clssicos da EEG (alfa, beta, teta e delta), existem alguns tipos
de padres eletroencefalogrficos benignos que devem ser conhecidos para que se evitem
interpretaes errneas. Algumas so variaes dos ritmos normais, outras so de padro rtmico ou,
ainda, podem simular um padro que lembra atividade epileptiforme. Estas ondas, as quais se
destacam do ritmo de base, so consideradas variantes da normalidade (Tatum, 2006).
Lambda
Consiste em ondas agudas positivas, nas reas occipitais, quando o indivduo est de olhos abertos e
fixando objetos ou figuras com detalhes. Os fatores que predispem seu surgimento so: integridade do
campo visual, complexidade do objeto mostrado, tamanho e iluminao local suficiente. O no
aparecimento de ondas lambdas pode acontecer em indivduos tensos, por falta de concentrao ou
fadiga intensa. As cores no influem na ocorrncia das ondas lambda; mesmo um objeto branco e
preto pode desencade-las. Tambm no h necessidade de viso binocular, porm a amplitude
diminui quando vistas com um s olho.
A presena de ondas lambda no depende do ritmo alfa. Existe grande semelhana entre as ondas
lambda e as respostas obtidas pela fotoestimulao intermitente com estmulos de 3 a 4 Hz. O
mecanismo do aparecimento das ondas lambda e seu significado ainda so desconhecidos. A onda
lambda seria uma resposta evocada cerebral a estmulos produzidos por mudanas das imagens
atravs da retina.
O aspecto das ondas sinusoidal. Esse ritmo pode estar associado ou entremeado por ondas lentas
de 2 a 4 Hz e ocorre em 15% dos indivduos normais. Essas ondas tambm so denominadas ondas
lambda lentas da juventude ou, ainda, lentificao posterior da juventude. Essas ondas fusionadas
aparecem entre os 8 e 20 anos, com incidncia mxima entre 10 e 14 anos, podem aparecer isoladas,
em surtos ou constantes, aumentam durante a hiperpneia voluntria e desaparecem durante a
sonolncia (Evans, 1953; Roth, 1953).
Ritmo de fenda (breach rhythm)

Ritmos registrados pelo escalpo que so exacerbados ao serem obtidos sobre um defeito do crnio. O
termo usado para referir a maior amplitude dos ritmos depois de o crnio ter sido perfurado ou
cortado (breached). O ritmo de fenda mais bem visualizado sobre as regies temporais. Deve-se ter
cuidado na leitura da EEG para no interpretar este ritmo como sendo epileptiforme (Cobb, 1979).
Ritmo rolndico mu
O ritmo mu est na frequncia e amplitude relacionadas com o ritmo alfa posterior, mas na topografia
rolndica, uni ou bilateralmente, e com significado diferente. O ritmo mu tambm chamado de arceau
(arco) pelos franceses e comb (pente) pelos ingleses. Como a forma dessa onda se assemelha letra
grega , hoje esse ritmo mais conhecido como mu. mais comum no adulto jovem e menos
frequente em crianas e acima dos 60 anos. O ritmo mu no bloqueado pela abertura das plpebras,
mas pode ser atenuado unilateralmente por movimento do membro superior contralateral, estmulos
tteis nesse membro ou apenas pela inteno de moviment-lo (Niedermeyer, 1999).
Ondas positivas 14-6 Hz

So surtos de ondas agudas positivas que ocorrem nas frequncias de 14 e 6 Hz, com durao de 0,5
a 1 segundo. Ocorrem na sonolncia, com sua projeo predominante na regio temporal posterior,
bilateral ou unilateral, e so mais bem evidenciadas em montagens com grandes distncias ou
referenciais com a orelha do hemisfrio oposto aos eletrodos da montagem. Iniciam-se entre 3 e 4
anos, atingindo um mximo na adolescncia e, aps esta idade, diminuindo de incidncia (Gibbs,
1964).
Transientes epileptiformes benignos do sono (small sharp spikes

[SSS])
So espculas de baixa amplitude, menos de 50 uV, isoladas, monofsicas ou difsicas, de curta
durao, menos de 50 milissegundos, bilaterais ou independentes e no acontecem em surtos
repetitivos. Ocorrem principalmente em adultos, durante a sonolncia e sono leve, desaparecendo com
o aprofundamento do sono. Podem apresentar depresso de voltagem ou onda lenta posterior discreta,
nunca to proeminente como a que ocorre nas descargas epileptiformes. Sua projeo predominante
sobre as regies temporal e frontal, bilaterais ou mudando de lado, de tempo em tempo (Gibbs, 1952;
1964; Reiher, 1970).
Espculas arciformes (wicket spikes)
So surtos de ondas de frequncia delta, teta e alfa, misturadas e intercaladas, agudas, em forma de
arco, monofsicas ou spike-like, rtmicas e com amplitude de 60 a 200 uV. Visualizadas durante a
sonolncia ou sono leve, sobre a regio temporal anterior e mdia, bilateralmente ou mudando de um
hemisfrio para outro, sua maior incidncia em adultos acima de 30 anos (Reiher, 1977). Algumas
vezes esta variante da normalidade interpretada como atividade epileptiforme. Este erro pode induzir
o neurologista a outro erro: o diagnstico de uma epilepsia focal (Figura 7.7).
FIGURA 7.7 Wicket spikes. Idade: 76 anos.
Teta temporal rtmico da sonolncia (variante psicomotora)

Surtos ou perodos de ondas rtmicas de 5 a 7 Hz, com flat-topped, agudas, que ocorrem
predominantemente sobre a regio temporal (mximos na mediotemporal) e so bilaterais ou
independentes. H aumento e diminuio gradual da amplitude. Diferentemente de uma crise, ,
geralmente, monomrfico e monorrtmico. Predominantemente, ocorre na viglia relaxada e sonolncia,
em adultos e adolescentes. (Gibbs, 1963). H relatos nos quais a variante ocorre apenas em um dos
hemisfrios cerebrais associada a alteraes estruturais do encfalo, sendo, ento, recomendado
exame de imagem para EEGs com variante psicomotora unilateral (Hennessy, 2001) (Figura 7.8).
FIGURA 7.8 Teta temporal rtmico da sonolncia (variante psicomotora).
Sonolncia. Observe ondas lentas agudizadas, na frequncia de 6 Hz,
rtmicas, na regio temporal esquerda.
Descarga eletrogrfica rtmica subclnica dos adultos

(subclinical rhythmic electrographic discharge of adults [SREDA])
Ondas de incio abrupto, na frequncia teta (5 a 7 Hz), agudas, difusas, podendo ser regionalizadas nas
reas parietal e temporal posterior, geralmente bilaterais, com durao de 20 segundos a poucos
minutos (40 a 80 segundos). Este padro ocorre em viglia, sonolncia e durante a hiperventilao, e
atenua com a abertura ocular. Mais comum em maiores de 50 anos (Naquet, 1961; De Falco, 1983).
As primeiras descries da SREDA sugerem associao a doena cerebrovascular, isquemia
transitria, hipxia ou uma combinao destes. Apesar disso, as ltimas pesquisas no ratificaram esta
hiptese (Zumsteg, 2006; Begum, 2006).
Ritmo teta da linha mdia (ritmo de Ciganek)

Surto rtmico na frequncia de 5 a 7 Hz que pode ter aparncia mu-like, sinusoidal ou arciforme,
proeminente na regio do vrtex central, podendo se espalhar para eletrodos adjacentes. Presente
durante a viglia e a sonolncia e com varivel reatividade abertura ocular, alerta e movimento ocular
(Ciganek, 1961).
Mitten pattern
Atividade delta anterior associada a um transiente agudo menor. Ocorre na fase N3 do sono e recebe
este nome pela morfologia similar a uma luva. Os autores categorizam este padro de acordo com a
durao da onda aguda: tipo A tem durao de 1/8 a 1/9 segundos e o tipo B, de 1/10 a 1/12 segundos.
Amplamente estudado em patologias neuropsiquitricas e posteriormente descrito como um padro
normal (Gibbs, 1963; Maruko 1972).
Ponta-onda fantasma (phantom spike-wave)

Repetio de atividade de ponta-onda, na frequncia de 6 Hz (variao de 5 a 7 Hz), durando de 1 a 2
segundos e distribuio mais difusa. A ponta muito breve e de pequena amplitude, sendo a onda mais
proeminente. Bilateralmente sncrona, com predomnio sobre as regies anteriores e posteriores da
cabea. Ocorre durante viglia, com o paciente relaxado, e sonolncia e tende a desaparecer durante o
sono. Vista em adolescentes e adultos. Existem caractersticas prprias destes elementos grficos
segundo os mnemnicos: WHAM (waking record, high amplitude, anterior, male) e FOLD (female,
occipital, low amplitude, drowsy record) (Niedermeyer, 1999).
INDICAES DO EEG
A EEG tem indicaes no apenas no campo da neurologia, mas tambm em outras especialidades
mdicas. As indicaes destes exames so: avaliao inicial de sndromes epilpticas, avaliao de
coma, morte enceflica, intoxicaes, encefalites, sndromes demenciais, crises no epilpticas e
distrbios metablicos.
Epilepsia e crises epilpticas

Atualmente, a principal indicao para a EEG a epilepsia. A atividade de padro epileptiforme bem
caracterizada EEG, sob forma de pontas e ondas agudas (ondas sharp) ou grafoelementos
combinados, como complexos trifsicos ou complexos ponta-onda. Em seres humanos existe uma
estreita correlao entre o achado deste tipo de padro EEG e o efetivo diagnstico de epilepsia.
Contudo, esta correlao no absoluta. Estudos populacionais variados, em voluntrios normais ou
pessoas assintomticas, sugerem que cerca de 2% destes indivduos podero apresentar atividade de
padro epileptiforme EEG. Destes, uma parcela extremamente pequena (em torno de 10%)
eventualmente desenvolver crises epilpticas. O diagnstico de epilepsia seria, idealmente,
clinicoeletroencefalogrfico. A EEG permite distinguir entre uma epilepsia focal ou generalizada, define a
sndrome epilptica, identifica as reas envolvidas e, consequentemente, auxilia na melhor escolha de
tratamento e no prognstico (Binnie, 1999).
Estado de mal epilptico (EME)

definido como a presena de crises repetitivas sem recuperao da conscincia entre os intervalos. A
EEG fundamental, especialmente na definio de estado de mal no convulsivo. Cinco padres
eletrogrficos ictais so associados a EME tnico-clnico generalizado: 1. crises isoladas: padro
caracterizado por crises eletrogrficas que surgem de forma repetitiva, com claro intervalo interictal entre
elas, com descargas ou alentecimento da atividade de fundo; 2. crises subentrantes: quando as crises
se fundem, tornando o padro ictal contnuo, mas com variao dos padres ictais ao longo do registro;
3. descargas contnuas: padro ictal ocupando mais de 80% do registro; 4. descargas contnuas com
perodos de atenuao entre elas; e 5. descargas peridicas lateralizadas (PLEDs) ou generalizadas
(PEDs) (Treiman, 1990).
EEG e demncia
A EEG tem utilidade na classificao, monitorao e definio de prognstico da demncia. Existem
estudos na doena de Alzheimer, Pick, Creutzfeldt-Jakob, mltiplos infartos, doena de Parkinson e
doena de Huntington. A EEG utilizada na avaliao da demncia, pois pode auxiliar a diferenciar
entre um distrbio degenerativo e uma pseudodemncia secundria a doena psiquitrica, definir se o
processo local ou difuso e sinalizar se decorrente de desordens txico-metablicas. Auxilia tambm
no reconhecimento de crises epilpticas subdiagnosticadas e na quantificao da gravidade da
demncia. Os achados variam de EEG completamente normal a ondas lentas, aumento de ondas
lentas delta e teta, ocorrncia de padres peridicos, presena de atividade lenta na faixa delta,
intermitente, alm da ocorrncia de um traado de baixa voltagem. A anlise quantitativa da atividade
eltrica cerebral tem sido utilizada em pesquisas clnicas para deteco de demncias. Porm,
indubitavelmente, a principal contribuio da EEG est no diagnstico de Creutzfeldt-Jakob. A EEG
documenta um padro sugestivo, mas no patognomnico, desta demncia, geralmente 3 meses aps
o incio dos sintomas. Este padro caracterizado por ondas peridicas, ocorrendo a cada segundo,
trifsicas ou bifsicas, mximas nas regies anteriores (Goldhammer, 1969; Comi, 2000; Wieser, 2006).
EEG e coma
A EEG essencial na investigao do coma com etiologia no definida e na suspeita de estado de mal
no convulsivo, posto que confirma e classifica a disfuno cerebral, monitora a evoluo e auxilia no
prognstico. Padres eletrogrficos do coma associados a mau prognstico so: a) coma alfa:
caracterizado por uma atividade difusa na frequncia alfa, no responsiva estimulao. Leso de
tronco cerebral, anoxia grave e intoxicao por algumas medicaes so encontradas no coma alfa; b)
spindle coma: apresenta atividade rtmica de 12 a 14 Hz, semelhante aos fusos do sono, associados a
ondas agudas do vrtex e atividade lenta, refletindo patologia estrutural no tronco, hipxia e intoxicao
por drogas (Hansotia, 1981); c) surto-supresso: visto nas anoxias; d) supresso generalizada:
inespecfica e documentada em diversas etiologias. O EEG pode ser graduado em cinco graus, do
mais leve ao mais grave:
Coma grau I: alfa predominante e pouco teta.
Coma grau II: teta predominante e pouco delta.
Coma grau III: predomnio delta.
Coma grau IV: delta de baixa voltagem.
Coma grau V: isoeltrico (Young, 1997).
Distrbios metablicos e EEG

O EEG pode ser til na presena de distrbio do nvel de conscincia ou de encefalopatia secundrios a
alteraes metablicas e hidreletrolticas, como hipoglicemia, hiperglicemia e encefalopatia heptica.
Entre os achados na EEG podem ser encontrados: atividade epileptiforme, alentecimento difuso e
ondas trifsicas, vistas na encefalopatia heptica, hiperamonemia, encefalopatia urmica e
hiperuricemia (Epstein, 1992; Kaplan, 2004).
EEG e anoxia
A EEG serve para monitorar o grau de sofrimento corticossubcortical nas encefalopatias isqumicas.
Entre as alteraes eletroencefalogrficas podem ser observados: alentecimento difuso, atividade delta
intermitente rtmica frontal, atividade alfa difusa, sem reatividade, presena de espculas contnuas,
espculas peridicas e padro surto-supresso, presena de atividade monorrtmica e ocorrncia de
baixa voltagem. A EEG pode contribuir para o prognstico do coma por anoxia (Janati, 1986; Synek,
1989).
EEG e morte cerebral

Na suspeita de morte enceflica, necessria a realizao de um protocolo, que consiste em exame
neurolgico padro, repetido com intervalo de 6 horas no adulto, seguido por exame complementar
como EEG, Doppler transcraniano ou angiografia cerebral. As funes corticais e do tronco cerebral
devem estar ausentes e devem ser excludas condies como hipotermia, alterao metablica ou uso
de medicao depressora do SNC.
As recomendaes tcnicas para o registro da EEG na suspeita da morte enceflica pela Sociedade
Brasileira de Neurofisiologia Clnica (SBNC) visam divulgar as normas bsicas para este procedimento,
objetivando inclusive uniformizar critrios (Luccas, 2010). Para confirmar a hiptese de morte enceflica
ao exame de EEG, parmetros tcnicos so exigidos: mnimo de oito eletrodos de escalpo e um
eletrodo de referncia, impedncia com valores entre 100 e 10.000 Ohms, integridade do sistema,
distncia intereletrodos de pelo menos 10 cm, sensibilidade aumentada at 2 uv/mm, constante de
tempo entre 0,3 e 0,4 segundos, registro simultneo com ECG, teste de reatividade ao estmulo externo,
registro de pelo menos 30 minutos e exame realizado por tcnico treinado e experiente. A EEG no
visa substituir o exame neurolgico, mas complement-lo (Niedermeyer, 1999; ACNS, 2006a; ACNS
2006b; Luccas, 2010).
Distrbios psiquitricos/sndromes comportamentais

Outra indicao para se realizar a EEG a investigao de distrbios psiquitricos orgnicos. A EEG
pode trazer benefcio em algumas situaes: retardo mental, importante em vrias sndromes genticas,
as de Rett e de Angelman, e nos transtornos invasivos do desenvolvimento. No distrbio de dficit de
ateno, geralmente a EEG normal, mas serve para diferenciar de outras condies, como a
epilepsia ausncia infantil (Niedermeyer, 1999; Loo, 2005).
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CAPTULO 8
Potencial Evocado
Francisco Jos Carchedi Luccas
Potencial evocado (PE), ou resposta evocada, representa uma alterao na atividade eltrica do
sistema nervoso, utilizando uma via neural e gerada em resposta a um estmulo.
Devem-se separar os PES sensoriais (PESs), que ascendem por vias aferentes aps estmulos
visuais, auditivos ou somatossensitivos, do PE motor (PEM), que utiliza a via piramidal eferente, sendo
obtido mediante estmulos eltricos ou magnticos aplicados nas proximidades de regies motoras. Os
estmulos eltricos podem ser dolorosos, mas os magnticos no o so. Comparando com a
eletroencefalografia (EEG) que estuda a atividade eltrica cerebral contnua e espontnea, os PE
avaliam respostas a diferentes estmulos.
HISTRICO
Caton, em 1875, mostrou que flutuaes espontneas de corrente eltrica so registradas sobre o
crebro exposto de animais (eletrocorticografia), contribuindo para as fundaes da EEG. Tambm
mostrou que essas flutuaes so influenciadas por estmulos sensoriais, contribuindo para as bases
dos PESs.
Em dcadas seguintes conseguiu-se obter o registro da EEG de seres humanos sobre o couro
cabeludo ntegro, mas o mesmo no ocorreu com os PESs, devido sua pequena magnitude, bem
menor que a da EEG. Somente era possvel o registro invasivo dos PESs, por exemplo, durante
neurocirurgia.
Em 1951 Dawson introduziu as bases para a obteno dos PESs por meio da promediao de
sinais, com o auxlio de computadores, evidenciando essas respostas de forma no invasiva.
Aps aperfeioamentos tcnicos dos computadores e o desenvolvimento de sistemas de
estimulao, fortaleceu-se o uso clnico dos PESs. A ideia de se obter os PESs no nova; nova a
possibilidade de realizar estes registros de forma no invasiva, sobre a pele e o couro cabeludo
ntegros, sem riscos para o paciente. Alm disso, sua execuo rpida, a interpretao imediata e
fornece informaes objetivas sobre sistemas sensoriais, permitindo detectar distrbios assintomticos
ou clinicamente silentes em reas especficas do sistema nervoso. Qualquer estmulo suficiente para
provocar despolarizao de um nervo pode ser usado para evocar potenciais neuroeltricos, mas, na
prtica, os mais usados so: visual (padro reverso, flash), auditivo (cliques, tons), somatossensitivo e
motor (estmulos eltricos e magnticos).
SISTEMAS PARA REGISTRO DOS PES

Os aparelhos usados para se obter PE incorporam cinco elementos: a) sistema estimulador; b)
eletrodos, representando a interface paciente-aparelho; c) amplificadores diferenciais e filtros; d)
computador para promediao (averaging) dos sinais; e) sistema de registro de dados.
A promediao de sinais requer um computador com uma placa para converso analgico/digital
(A/D), placa que transforma uma curva analgica em dgitos (nmeros). Na promediao de sinais
assume-se uma relao constante entre um determinado estmulo e um padro eletrofisiolgico de
resposta (sinal), ocorrendo com latncia e amplitude fixas, permitindo que esse sinal seja extrado de
uma atividade randmica. Cada curva sofre sucessivamente converso analgico-digital (A/D),
transformando-se em nmeros positivos e negativos; os nmeros correspondentes a n curvas so
somados e divididos (promediao = mdia aritmtica). Ao final, so obtidos nmeros negativos e
positivos, representando a promediao. Como a anlise de nmeros muito difcil e cansativa, ocorre
ento a converso digital-analgica (D/A) e a curva analgica representar o PE promediado.
ELETROGNESE DOS PESS

Os PESs so gerados por potenciais de ao (PAs) e por potenciais graduados ps-sinpticos (PPS),
ambos dependentes de fluxo inico de corrente atravs de membranas neuronais. De modo
esquemtico, os PESs captados na periferia so devidos a PAs em vias nervosas. Aqueles
correspondentes s estruturas subcorticais so compostos provavelmente por PA e por PPS, sendo
recolhidos sobre o couro cabeludo devido conduo em volume. Esses potenciais, gerados em
campos distantes (far-field), so registrados com topografia bastante ampla sobre o escalpo. Os PESs
captados em campos prximos (near-field), nas vizinhanas de reas corticais primrias de projeo
de sistemas sensoriais especficos, so gerados por PPS de clulas piramidais dispostas em arranjos
colunares perpendiculares superfcie cortical.
Alm desses PESs corticais primrios h tambm os secundrios, mais tardios, ligados a reas de
associao e sofrendo a influncia de fatores como nvel de ateno, sonolncia, sono, drogas e
estados psicolgicos.
Para se estabelecerem os geradores dos diversos componentes dos PESs, os subsdios provm de
estudos em animais, de registros intracirrgicos e de correlao clinicopatolgica.
ANLISE DAS ONDAS

PEs so inscritos como ondas em um grfico XY, analisadas sob quatro aspectos:
1. Topografia: local de registro das respostas, respeitando conceitos de far e near-field.
2. Morfologia: aspectos particulares existem em cada tipo de resposta evocada.
3. Amplitude: registrada nas ordenadas, expressa em microvolts; sua avaliao depende de vrias
condies, inclusive da boa colaborao do paciente. melhor analisar as amplitudes relativas como a
relao V/I no PEA do que as amplitudes absolutas.
4. Latncias: registradas no eixo das abscissas, representam o tempo decorrido entre o estmulo
(tempo zero) e o incio ou o ponto mais proeminente (pico) das ondas, sendo expressas em
milissegundos. Essa anlise comporta: a) latncias absolutas: dependem de vrios fatores, como
comprimento da via, local do estmulo, localizao dos geradores, velocidade de conduo, nmero de
sinapses e temperatura; b) latncias interpicos (LIP): avaliam a conduo entre dois pontos ou nveis no
sistema nervoso e mostram grande relevncia clnica, pois no so afetadas pelos fatores que
comprometem as latncias absolutas; c) latncias diferenciais: diferenas significativas de latncias entre
lados podem indicar distrbios clinicamente vlidos.
ASPECTOS NORMATIVOS
importante utilizar procedimentos padronizados para a obteno dos dados normativos, bem como
repeti-los com exatido ao examinar pacientes. Recomenda-se que os valores sejam expressos por
mdia aritmtica acrescida de 2,5 ou, de preferncia, 3 desvios-padro.
Os valores devem ser analisados separadamente por sexo, porm mais importantes so os
aspectos ligados idade, tanto os maturacionais como os geritricos.
sempre obrigatrio replicar pelo menos uma vez cada curva para validar os resultados. Como os
PEs no so invasivos, eles podem ser repetidos tantas vezes quantas necessrio.
REGRAS GERAIS DE NOMENCLATURA DOS PES

recomendao internacional que as ondas sejam identificadas por uma letra, N ou P, respectivamente
para negatividade ou positividade em relao linha de base, acrescida de um nmero que expressa a
latncia habitual em milissegundos: P100 = onda positiva aos 100 ms.
Faz exceo o PE auditivo de tronco cerebral, no qual, desde Jewett e Williston, usam-se algarismos
romanos de I at VII para identificar os picos registrados nos 10 ms seguintes aos estmulos. Para o
PEA de mdia e o PEA de longa latncia usa-se, desde Picton et al.: N0, P0, Na, Pa, Nb para o PEA
de mdia latncia e P1, N1, P2, N2 para o de longa latncia. Justifica-se no usar nmeros por se tratar
de ondas mostrando grande variao interindividual.
CLASSIFICAO DOS PES

Existem vrias classificaes, com base em tipo de estmulo, durao da resposta, tipo da resposta etc.
Ser citada a classificao de acordo com a frequncia da estimulao: a) potencial transiente: resulta
de estmulos isolados ou suficientemente espaados, de modo a gerar curva com caractersticas
morfolgicas bem definidas; b) potenciais estacionrios (steady state potentials): evocados por
estmulos repetidos com alta frequncia; por exemplo, no PE visual, frequncia > 6-8 estmulos por
segundo acarreta superposio de respostas, assumindo aspecto senoidal e parecendo que a atividade
eltrica oscila em harmonia com a frequncia utilizada (frequency following response).
SIGNIFICADO FUNCIONAL DOS PES

Uma resposta evocada normal indica que a via examinada est ntegra (no mostra sinais de
comprometimento), pelo menos para as condies de execuo do teste.
De forma didtica, uma resposta anormal pode ser dividida em trs grupos: a) a diminuio de
amplitude do PE pode corresponder diminuio do nmero de fibras conduzindo os impulsos, por
bloqueio funcional, por leso anatmica ou por aumento da disperso temporal dos impulsos; b) o
aumento de latncia dos PEs pode corresponder a retardo na conduo dos impulsos, associado
frequentemente a processos de desmielinizao segmentar; c) a ausncia de respostas pode
corresponder a alteraes mais importantes da via, sendo obrigatrio, nessas circunstncias, eliminar a
possibilidade de erros tcnicos.
Os PEs avaliam a conduo sincronizada em uma via, e no a conduo isolada fibra a fibra,
como se fossem avaliados fios eltricos. A falta de visualizao dessa resposta sincronizada no
implica a interrupo anatmica da via, podendo ocorrer passagem de impulsos mesmo quando no
se detectam os PEs.
Da mesma forma, os PEs no medem sintomas ou sinais clnicos, o que traz duas implicaes: a)
no se usam PEs para medir funes como viso ou audio; em outras palavras, PE visual no
igual viso e PE auditivo no igual audio; b) PEs devem ser analisados sempre em funo dos
dados clnicos.
Conhecendo-se a via neurossensorial estudada e sua provvel correlao com as ondas
constituintes dos PEs, torna-se relativamente simples aquilatar se essa via mostra algum distrbio e em
qual nvel. Entretanto, impe-se precauo porque os geradores no so simples e no se deve
procurar exercer diagnstico anatmico preciso usando mtodos neurofisiolgicos.
POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV)

Aps atravessar os meios transparentes do olho, a energia luminosa dos estmulos visuais atinge a
retina e nelas desencadeia reaes qumicas nos fotorreceptores, que so de dois tipos, cones e
bastonetes, distribudos desigualmente pela retina; cerca de 6 milhes de cones se localizam
principalmente na rea macular, enquanto 120 milhes de bastonetes predominam no restante da
retina, inclusive perifrica. Funcionalmente tambm so diferentes, com os cones se relacionando com
a viso fotpica, discriminativa, viso de detalhes e de cores. Os bastonetes, que funcionam
principalmente em condies de viso reduzida (escotpica), esto relacionados com a viso noturna, a
viso perifrica, as noes de ambiente e de movimento. importante ressaltar que esta diferenciao
no se limita retina, mas representa mecanismos distintos de viso: viso central ou foveal (macular),
que geniculoestriada e viso perifrica, que mostra projeo cortical mais difusa.
Da retina, atravs dos nervos pticos, quiasma e tratos pticos, os impulsos vo ao corpo geniculado
lateral e, da, pelas radiaes pticas, ao crtex estriado e rea visual.
Origens do PEV
A origem do PEV cortical. A mcula ocupa pequena poro na retina, mas sua representao cortical
muito maior (magnificao foveal): os 3-5 centrais da retina se projetam para a metade do crtex
occipital; h uma relao de 1:1 entre 1 cone:1 clula bipolar:1 clula ganglionar. Ao contrrio, na retina
perifrica, vrios bastonetes convergem para um menor nmero de clulas bipolares, que se afunilam
em um nmero menor ainda de clulas ganglionares, e estas se projetam para uma rea cortical
proporcionalmente menor.
Como consequncia tem-se alta resoluo espacial, isto , boa acuidade visual correspondendo
rea macular e, ao contrrio, pobre resoluo espacial na retina perifrica.
Existem diferentes subsistemas de organizao neural no sistema visual humano, cada um utilizando
canais prprios. Assim, o processamento das informaes correspondentes luz difusa ocorre em
canais diferentes daqueles usados para processar o padro reverso. Em relao ao padro reverso,
acredita-se que as diferentes frequncias espaciais (diferentes dimenses dos padres) e as diferentes
frequncias temporais so tambm processadas em diferentes canais. O comprometimento parcial das
vias pticas, afetando apenas uma modalidade de estmulo visual e poupando outras, confirma estes
aspectos.
Tipos de estmulos visuais

Os diversos estmulos visuais acarretam diferentes respostas evocadas. Os tipos de PEV mais usados
clinicamente so o PEV por padro reverso (PEV-PR) e o PEV por flash (PEV-F). Os demais estmulos
so usados em pesquisa.
No PEV-PR quadrados brancos e pretos revertem entre si com baixa frequncia e com a luminncia
global praticamente constante. A capacidade de perceber padres caracterstica macular e, portanto, o
PEV-PR principalmente uma resposta macular.
No PEV-F existe grande diversidade tcnica, contribuindo para sua maior variabilidade.
Estimuladores mais usados: LEDs (light emitting diodes) montados em culos especiais; estroboscpio;
aparelho Ganzfeld, que tem iluminao difusa e regular.
Realizao do procedimento
O PEV-PR monocular, com o paciente sentado a 1 m de distncia e fixando o centro do monitor. Deve
ser realizado com a melhor correo possvel da refrao, sendo recomendvel avaliar a acuidade
visual no plano do monitor e report-la.
O PEV-F, devido sua variabilidade, tem menor importncia clnica e usado em: crianas muito
pequenas ou pacientes no colaborantes (comas); acuidade visual muito baixa, com apenas percepo
luminosa; complementao da avaliao quando o PEV-PR no mostra respostas. recomendvel
acrescer um canal para o registro simultneo do eletrorretinograma (ERG) com eletrodo infraorbitrio, o
qual tem desempenho inferior ao dos eletrodos associados a lentes corneanas, pois est situado mais
distante da retina, ter, portanto, a funo de assinalar a passagem dos impulsos pela retina, indicando
que as respostas corticais so esperadas. No substitui o ERG obtido com eletrodos corneanos.
Tambm existe o ERG por padro reverso (P-ERG), dependente das clulas ganglionares.
Achados normais
Aps 100 estmulos por padro reverso obtm-se uma curva de aspecto trifsico, com os picos N75,
P100 e N120, sendo o P100 o mais importante. As anlises se apoiam principalmente na determinao
das latncias absolutas e das diferenas interoculares de latncias. As amplitudes so muito variveis,
mas podem-se comparar amplitudes relativas entre os dois olhos do indivduo. As respostas ao flash
(PEV-F) apresentam vrios componentes negativos e positivos.
Aspectos maturacionais
O PEV-F pode ser encontrado em prematuros, restrito regio occipital; at os 3 meses de idade
mostra-se simples, constitudo por uma onda positiva (monofsica) ao redor dos 190 ms. Acima dos 3
meses passa a apresentar vrias ondas negativas e positivas; nessa ocasio ocorreria um pico de
amadurecimento, com o PEV-F se tornando morfologicamente semelhante ao do adulto, porm
mostrando ainda maior latncia.
No PEV-PR os valores do adulto somente so atingidos aos 5-6 anos de idade.
Diversos dados sugerem existir uma faixa crtica de idade em que a presena de estmulos
apropriados fundamental para uma maturao normal do sistema visual. Ultrapassada essa faixa, as
clulas perderiam a capacidade de responder. Nos seres humanos essa faixa est ainda pouco
delimitada, mas se acredita que ela vai do nascimento at os 2-6 anos de idade, reforando a
necessidade fundamental de diagnstico e tratamento precoces.
Uso clnico dos PEVs

Se o PEV-PR for normal, o sistema visual foi capaz de resolver o padro.
O PEV-PR permite analisar objetivamente as vias pticas, com nfase no trecho pr-quiasmtico.
Lembrando-se de que as vias pticas sofrem cruzamento no quiasma ptico, pode-se afirmar: uma
alterao unilateral sugere acometimento pr-quiasmtico no nervo ptico; alteraes bilaterais no
permitem melhor localizao, pois podem corresponder a envolvimento dos dois nervos pticos ou a
distrbio retroquiasmtico.
Neurite retrobulbar (NRB)
Os processos inflamatrios das vias pticas levam desmielinizao e a bloqueios de conduo, com
aumento de latncias e reduo de amplitudes. A NRB pode reconhecer vrias etiologias: inflamatria
(desmielinizante), infecciosa, txica (lcool, tabaco, etambutol, quinino), carencial (B1 e B12), diabtica,
por hipotireoidismo, insuficincia renal crnica etc. Vrias doenas podem provocar retardo da
conduo, levando ao aumento da latncia. PEV-PR alterado no igual a molstia desmielinizante,
pois a anormalidade inespecfica e somente valorizada dentro do contexto clnico. O diagnstico
diferencial deve comportar compresso das vias pticas, doenas degenerativas e doenas
oftalmolgicas como ambliopia, neuropatia ptica isqumica, glaucoma etc.

Halliday et al., em 1972, demonstraram, com o PEV-PR, alteraes de latncia nas patologias afetando
o nervo ptico. Estudos necroscpicos de pacientes na fase final da EM revelaram em mais de 90%
comprometimento do nervo ptico, embora nem todos tivessem apresentado sintomas visuais durante
a vida, sugerindo leses desmielinizantes subclnicas. Essas neurites sub ou paraclnicas podem ser
demonstradas pelo exame do PEV-PR, e a literatura mostra alta porcentagem de PEV-PR anormal na
EM, com incidncia oscilando entre 75 e 100% na forma definida e sendo maior quando h histria
prvia de NRB.
O PEV-PR mostra grande incidncia de anormalidades na EM, como: aumento de latncias, uni ou
bilateral, assimtrico ou simtrico; reduo de amplitudes, provavelmente causadas por aumento da
disperso temporal dos impulsos ou por bloqueios de conduo; ausncia de respostas; aumento
significativo da diferena interocular de latncias.
Compresses nas vias pticas

Nas compresses sobre o nervo ptico destaca-se a reduo da amplitude, acompanhada ou no por
discreto aumento da latncia. Acredita-se que o processo de desmielinizao ocorre de forma mais
discreta e/ou mais lentamente, predominando a diminuio do nmero de fibras condutoras.
Avaliao da integridade das vias pticas em casos suspeitos de amaurose

A presena de respostas no significa necessariamente viso normal, mas pode indicar que o sistema
visual est ntegro, ou seja, est presente o substrato neurofisiolgico por onde so processados os
fenmenos visuais. importante salientar que a avaliao da funo visual muitas vezes ser
acompanhada pela realizao de outros testes neurofisiolgicos, como o ERG e a EEG, que podem
colaborar na avaliao das reas corticais occipitais.
Ambliopia
Podem-se comparar os valores de amplitude do olho amblope com os do olho sadio, que funciona
como controle. Se no olho amblope as respostas forem normais, sugere-se que o problema esteja na
fixao, o que pode indicar bom prognstico. Se no houver resposta ao PEV-PR, realiza-se o PEV-F.
A ausncia de ambas as respostas sugere mau prognstico, pela provvel existncia de distrbios
estruturais.
Uso de vigabatrina
utilizada como medicao antiepilptica em crianas com sndrome de West e tem sido reconhecida
a existncia de defeitos no campo visual de pacientes que recebem essa droga. Esse defeito ocorre
como constrio bilateral concntrica de forma anular binasal dentro dos 30 centrais, com poupana
temporal. A vigabatrina usualmente no afeta a viso central e o PEV-PR normal. A avaliao destas
crianas por perimetria muito difcil decorrente de sua pouca idade. Harding et al., em 2002,
descreveram um PEV campo-especfico, com o estimulador apresentando trs anis: o primeiro
estimula entre 0 e 5 a viso central; o segundo neutro, de 5 a 30, com igual luminncia mdia, e o
terceiro avalia a viso perifrica dos 30 aos 60; nos anis primeiro e terceiro existem padres brancos
e pretos que aumentam de tamanho de acordo com a excentricidade. Como esses padres se
revertem com frequncias distintas, respostas perifricas e centrais podem ser analisadas
separadamente. O PEV campo-especfico no afetado em termos de latncia pela vigabatrina, mas
mostra reduo de amplitudes. Esses autores examinaram 39 crianas (35 fizeram o PEV) e
encontraram reduo das amplitudes inferior a 10 V nas respostas perifricas somadas nos eletrodos
O1 e O2.
Avaliao do trecho retroquiasmtico

Para estudar hemicampos so usados cinco ou seis canais e padres com 56 minutos de arco. Alm
disso, o paciente deve realizar a fixao do monitor 1 grau lateralmente ao hemicampo estimulado, no
podendo faz-lo no centro do hemicampo. A resposta normal, complexa, chamada paradoxal, porque
surge do mesmo lado do hemicampo estimulado, sendo obtida, do outro lado, muitas vezes uma
resposta invertida.
O estudo de hemicampos requer um adequado grau de colaborao do paciente. E, com esse grau,
poder-se- realizar a perimetria, que fornece melhor avaliao do campo visual. Na avaliao dos
distrbios retroquiasmticos deve-se considerar o papel da magnificao foveal; assim, a poupana das
fibras maculares acarretar respostas normais e, ao contrrio, o seu envolvimento pode-se
acompanhar de alterao do PEV-PR.
O crtex occipital mostra alto grau de variao anatmica e at entre os hemisfrios cerebrais do
mesmo indivduo. Celesia et al., em 1982, mostraram que necessria leso cortical bastante extensa
para se alterar o PEV. Em um caso de cegueira cortical o PEV ainda se mostrava presente devido a
uma ilhota de crtex funcionante. Na avaliao dos trechos retroquiasmtico e cortical das vias pticas o
PEV deve ser complementado pela EEG e por exames de imagem.
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO (PEA)

Desde Jewett e Williston (1971) so conhecidas sete ondas originadas nas vias auditivas, ocorrendo
com curta latncia (inferior a 10 ms), amplitudes inferiores a 0,5 V e numeradas em algarismos
romanos de I a VII, constituindo o PEA de tronco cerebral (PEA-TC). Se o tempo de anlise for
prolongado para 50-100 ms, pode-se registrar a resposta originada em estruturas talamocorticais, o
PEA de mdia latncia (PEA-ML), com diversas ondas negativas e positivas: N0, P0, Na, Pa, Nb,
nomenclatura proposta por Picton et al. Usando-se ainda maior tempo de anlise obtm-se a resposta
auditiva de longa latncia (PEA-LL), constituda pelas ondas P1, N1, P2, N2 (Picton et al.), originadas
provavelmente em reas corticais de associao.
Origens do PEA-TC
Os estmulos auditivos, depois de atravessarem o ouvido externo, chegam membrana timpnica.
Dependendo da direo do deslocamento da membrana do fone de ouvido, tambm a membrana
timpnica apresenta uma direo de deslocamento: a) o deslocamento para dentro da membrana
timpnica chamado de estmulo positivo ou por condensao; b) o deslocamento para fora
chamado de estmulo negativo ou por rarefao; c) estmulos alternantes acarretam deslocamentos
sucessivamente em direes diferentes. As respostas por rarefao e condensao mostram pequenas
diferenas, inclusive de latncias e, assim, tambm podem ser conceituados diferentes canais de
processamento das informaes auditivas.
A seguir, os estmulos atingem o ouvido mdio e a cclea, onde desencadeiam movimentos dos
clios das clulas ciliares externas e internas, gerando uma corrente que estimular o nervo auditivo. Na
cclea, os sons de frequncia mais baixa estimulam a parte apical, enquanto os sons de frequncia
mais alta, a parte basal. Os potenciais graduados gerados na cclea so representados pelo coclear
microfnico (CM) e pelo potencial de somao (PS). O estudo desses potenciais, junto ao PA do nervo
auditivo, objeto da eletrococleografia (ECoG).
So atribudos os seguintes geradores s diversas ondas do PEA-TC:
Onda I: representa o PA composto do nervo auditivo.
Onda II: gerada no ncleo coclear, pode receber contribuio da poro intracraniana do nervo
auditivo.
Onda III: origina-se na regio do complexo olivar superior e corpo trapezoidal, ipsi e
contralateralmente estimulao.
Onda IV: origina-se na regio do lemnisco e ncleo do lemnisco lateral, em nvel pontino.
Onda V: origina-se na regio do colculo inferior.
Ondas VI e VII: seus geradores so menos conhecidos; sugere-se que a onda VI originada no
tlamo (corpo geniculado medial).
importante notar que o conceito de geradores das ondas I a VII muito simplista e que deve
representar apenas os geradores principais. Cada onda pode-se originar em mais de um trecho da via
e cada trecho pode contribuir para mais de uma onda.
Realizao do procedimento
So realizados 2.000 estmulos monoaurais com cliques por rarefao por meio de fones de ouvido
(durao do clique = 100 s) e registro simultneo em dois canais, ipsi e contralateral. Na orelha no
testada feito mascaramento por rudo branco (40 a 50 dBHL ou dBNA) (HL = hearing level; NA =
nvel de audio). O mascaramento importante, porque as estruturas mediais da face atenuam cerca
de 40 a 50 dB.
Determina-se o limiar auditivo subjetivo para cliques na orelha a ser testada e se acrescentam 60 dB.
Repete-se o procedimento na outra orelha.
Achados normais
So medidas: latncias absolutas das ondas I at VI (mais importantes: I, III e V) e latncias interpicos
(LIP) I-III, I-V e III-V. Quando existe perda auditiva ou se o exame realizado em ambiente sem bom
isolamento acstico, ocorre diminuio da intensidade do estmulo, o que acarreta aumento das
latncias absolutas. Mas esse aumento ocorre de modo uniforme, mantendo constantes as LIPs, que se
mostram superiores na avaliao clnica dos pacientes. As LIPs so relativamente independentes de
condies como sonolncia, sono, anestesia e drogas sedativas em nveis teraputicos.
Entre as LIP destacam-se:
I-III: tempo de conduo bulbo-pontino. Avalia a latncia entre o nervo auditivo e o complexo olivar
superior na poro caudal da ponte.
III-V: tempo de conduo ponto-mesenceflico. Avalia a latncia entre o complexo olivar superior na
poro caudal da ponte e o colculo inferior no mesencfalo.
I-V: avalia a latncia entre o nervo auditivo e o colculo inferior no mesencfalo, sendo chamada de
tempo de conduo central por indicar aproximadamente o tempo de conduo no tronco cerebral,
analisado pelas vias auditivas.
So tambm avaliadas diferenas interaurais de latncias, comparando resultados no exame dos
dois ouvidos, e que podem indicar distrbio quando significativamente aumentadas.
Vrios autores advogam avaliao da relao de amplitudes IV-V/I, cujo valor normal acima de 1 (a
amplitude do complexo IV-V maior do que a amplitude da onda I); os valores entre 0,5 e 1 so
suspeitos, e abaixo de 0,5 so considerados anormais. No se recomenda o uso de amplitudes
absolutas na avaliao clnica de pacientes devido ocorrncia de rudos. Stockard et al. afirmaram
que, para avaliar a amplitude relativa IV-V/I, pode ser necessrio sedar o paciente, caso contrrio os
resultados no sero confiveis.
Estudos maturacionais
Starr et al., em 1977, estudaram crianas com idade gestacional (IG) entre 25 e 44 semanas e
destacaram que a falta de respostas antes de 28 semanas nem sempre patolgica, pois pode
aparecer depois. Com o aumento da IG ocorre diminuio de latncias, no contnua, mostrando a
maior variao ao redor de 34 semanas. A maturao no depende de se o desenvolvimento intra ou
extrauterino, e sim da IG.
Salamy e McKean (1976) estudaram o PEA-TC em recm-nascidos e s idades de 6 semanas, 3
meses, 6 meses e 1 ano. Observaram que a transmisso perifrica (latncia da onda I) e o tempo de
conduo central (LIP I-V) mostravam diferentes tempos de maturao; com 6 semanas a onda I
mostrou valores do adulto, enquanto a LIP I-V s atingiu esses valores aps 1 ano de idade. No PEA-
TC os valores do adulto so atingidos entre 12 e 18 meses de idade.
Uso clnico dos PEA-TC

O PEA-TC tem duas abordagens clnicas: a neurolgica e a otolgica. Na abordagem neurolgica as
perguntas so: Existe um distrbio da conduo nas vias auditivas no tronco cerebral? Qual o nvel
desse distrbio? Para avaliar essa conduo, importante que as vias de cada ouvido recebam
estmulos equivalentes, isto , sejam estimuladas com a mesma intensidade (60 dBSL) acima do limiar.
Na abordagem otolgica as perguntas so: Qual o limiar auditivo? Qual o distrbio otolgico? Nesse
caso procura-se estudar como as vias auditivas respondem s diferentes intensidades fixas dos cliques,
como, por exemplo, 80 60 40 e 20 dBHL.
Na avaliao neurolgica o PEA-TC pode auxiliar na observao de diferentes patologias
envolvendo as vias auditivas no tronco cerebral, seguir a evoluo destas patologias, diferenciar comas
medicamentosos ou metablicos daqueles devidos a leses estruturais e confirmar a morte do tronco
cerebral nos casos com suspeita de morte enceflica.

O PEA-TC mostra varivel incidncia de anormalidades, segundo as diferentes formas clnicas de EM;
para Chiappa, na forma definida ela de 47%. As principais alteraes so: aumento da LIP III-V, mais
raramente da LIP I-III ou difuso da LIP I-V; ausncia da onda V, das ondas III e V ou, mais raramente
ainda, das ondas II, III e V (s onda I presente); aumento significativo da diferena interaural de latncias;
inverso da relao IV-V/I de amplitudes, normalmente maior do que 1. Cutler et al. afirmaram que,
apesar de a ressonncia ser melhor para detectar leses mltiplas, o PEA-TC parece ser mais sensvel
para detectar leses no tronco cerebral.
Gliomas do tronco enceflico
Podem mostrar anormalidades do PEA-TC se as vias auditivas forem acometidas em seu trajeto.
a. Neurinoma do acstico: o PEA-TC pode auxiliar no diagnstico daqueles muito pequenos, no
detectados tomografia; segundo Mauguire e Fischer, em presena de surdez retrococlear, quando o
PEA-TC foi anormal, 60% dos casos mostraram ser de neurinoma do acstico; entretanto, se o PEA-
TC foi normal, o risco de se tratar de neurinoma foi inferior a 2 por mil.
b. Avaliao de leses vasculares vertebrobasilares: como a sndrome de locked-in e outras
envolvendo a circulao local, a persistncia de respostas sugere aferncias funcionantes.
c. Comas: o PEA-TC pouco afetado por drogas em nvel teraputico e mesmo por anestesia. Se o
PEA-TC for normal em paciente com EEG mostrando silncio eltrico cerebral, pode-se levantar a
suspeita de coma medicamentoso. Ao contrrio, EEG com silncio eltrico cerebral e PEA-TC
mostrando apenas a onda I (gerada no nervo auditivo) compatvel com o diagnstico de morte
enceflica, mesmo em presena de drogas sedativas.
Na avaliao otolgica a onda V goza da propriedade de ser a ltima a desaparecer quando se
diminui a intensidade dos cliques. Essa propriedade utilizada na audiometria de tronco cerebral (em
ingls, BERA: brainstem evoked response audiometry). A latncia absoluta da onda V aumenta quando
se diminui a intensidade dos cliques e podem ser construdos grficos da funo latncia/intensidade
com valores normativos.
No BERA faz-se estimulao monoaural com cliques por rarefao usando-se diferentes
intensidades para se determinar o limiar objetivo, que varia +/- 20 dB em relao aos valores da
audiometria tonal. Se no houver respostas com 80 dBHL, aumenta-se para o mximo de 105 dBHL.
Nos distrbios do tipo condutivo (rolha de cera, otites mdias), ocorre aumento das latncias absolutas,
desde a onda I, inclusive (LIP normais), e o limiar objetivo a cliques mostra-se aumentado para 50 a 60
dBHL. Nos distrbios neurossensoriais os limiares esto maiores, podem faltar ondas (como a I) e at
todas as respostas. A ocorrncia de recrutamento (valores quase iguais da latncia da onda V quando
se diminuem as intensidades e h desaparecimento sbito dessa onda) sugere distrbio coclear. Na
leso retrococlear podem ser evidenciadas anormalidades de latncias e amplitudes e mesmo
ausncia de picos do PEA-TC originados aps, no local da leso.
O BERA usado na avaliao dos limiares auditivos em neonatos, lactentes e crianas muito
pequenas para serem submetidas audiometria convencional, em simuladores de qualquer idade e
em populaes especiais, como os com malformao do pavilho auditivo. Tem importncia prtica o
BERA em crianas que tiveram meningoencefalite bacteriana, devido ao elevado risco de sequelas
auditivas.
Potencial evocado auditivo de mdia latncia (PEA-ML)

Picton et al. (1974) sugeriram que o PEA-ML se origina em reas talmicas e no crtex auditivo
primrio, mas essa origem ainda disputada, com a tendncia a aceitar-se a onda Pa como originada
no crtex auditivo primrio. Enquanto os PEA-TCs requerem, para sua obteno, sinais acsticos de
incio rpido (como os cliques) que acarretam descargas sncronas, os PEA-MLs podem tambm ser
gerados por sinais de incio gradual (como os tons), pois a disperso temporal dos eventos no to
crtica.
POTENCIAL EVOCADO SOMATOSSENSITIVO (PESS)

Tipos e locais de estmulos
Os estmulos somatossensitivos so aplicados nas proximidades de qualquer tronco nervoso,
colocando-se os eletrodos de estmulo na pele ou usando-se tipos especiais de eletrodos de
estimulao como o anular, de agulha etc. Os estmulos eltricos so os preferidos, pois melhor
conseguem sincronizar os impulsos responsveis pelo PESS. Estmulos mecnicos e vibratrios so
menos eficientes.
Os eletrodos de registro podem ser colocados na periferia (em proximidade a troncos nervosos), na
coluna vertebral (prximos medula espinal) e sobre o couro cabeludo (respostas corticais e
subcorticais).
Nervos mistos so os mais estudados, pois, com intensidades acima do limiar motor, a eficincia da
estimulao pode ser controlada. Principais nervos mistos: mediano no punho (PESS-M) e tibial
posterior na altura do malolo interno (PESS-TP). Nos nervos mistos, trs tipos de fibras grossas
mielinizadas conduzem os impulsos do PESS: fibras aferentes musculares proprioceptivas Ia e Ib as
mais importantes; fibras aferentes cutneas, exteroceptivas, do tipo II; fibras motoras (conduo
antidrmica).
Os nervos sensitivos tambm podem ser estudados: digitais da mo, sural, safeno interno e peroneal
superficial nos membros inferiores. Determina-se o limiar sensitivo e se estimula com intensidade 2,5 a
3 vezes maior.
Vias do PESS
Pelas fibras grossas mielinizadas os impulsos vo ao gnglio dorsal; os prolongamentos centrais
sobem pelo cordo posterior na medula at atingir os ncleos grcil (membros inferiores) e cuneiforme
(membros superiores), no bulbo, onde fazem sinapse com o segundo neurnio da via. Da os impulsos
cruzam para o lado oposto e, pelo lemnisco medial, vo ao ncleo VPL do tlamo. Ascendem pela
radiao talmica e fazem sinapse no crtex com clulas estreladas espinhosas e, a seguir, com as
clulas piramidais do crtex parietal somatossensitivo (reas 3, 2, 1). Os impulsos atingem tambm
outras reas corticais, principalmente frontais (pr-rolndicas).
Fatores biolgicos que influenciam o PESS

Idade
Tm importncia tanto aspectos maturacionais como os ligados s idades avanadas; valores
adultos so atingidos por volta dos 7-8 anos de idade. Estimulando-se o nervo peroneal foi observado
que a velocidade de conduo perifrica atinge valores dos adultos aos 3 anos, porm a velocidade de
conduo medular s o faz por volta dos 5 anos de idade. O aumento da velocidade foi correlacionado
com o aumento de dimetro das fibras nervosas e com mielinizao e sinaptognese progressivas.
Temperatura
Para cada diminuio de 1C na temperatura ocorre uma diminuio aproximada de 3 m/s na
velocidade de conduo sensitiva no membro estimulado.
Comprimento da via: avaliado pela estatura do paciente

As latncias interpicos (LIP) so preferveis na anlise clnica dos pacientes, porque praticamente no
sofrem a influncia da temperatura e do comprimento da via.
PESS-Mediano: origem das ondas e procedimento

N9: pico negativo aos 9 ms, representa o potencial de ao composto do nervo, gerado no plexo
braquial e registrado sob o eletrodo da periferia colocado na fossa supraclavicular (ponto de Erb).
P9: far-field que ocorre pouco antes do N9, gerado na poro distal do plexo braquial.
P11: far-field aos 11 ms, provavelmente gerado no cordo posterior na medula cervical;
inconstante. Pode corresponder ao N11 cervical.
N13 cervical: gerado em nvel segmentar cervical baixo posterior por potenciais ps-sinpticos na
substncia cinzenta da medula espinal. Na regio cervical anterior registrado o P13 cervical como o
polo positivo de um dipolo localizado nessa rea.
P13 e P14 ou complexo P13-14: registrados sobre o couro cabeludo como campos a distncia, so
gerados provavelmente em diferentes nveis do lemnisco medial, na poro caudal do tronco cerebral.
diferente das respostas cervicais N13/P13 segmentares. Para alguns autores, o P13 gerado ao
nvel do forame magno, abaixo do ncleo cuneiforme, por fibras que chegam ao ncleo, e o P14 seria
gerado em nvel mais alto no lemnisco medial. Discute-se se os geradores so simples ou mltiplos em
srie.
N18: far-field registrado como negatividade ampla sobre o escalpo, parece refletir geradores
situados no tronco cerebral, possivelmente em nvel bulbar, no ncleo cuneiforme.
N20 e P25: near-field registrados sobre a rea parietal somatossensitiva primria contralateral ao
lado estimulado. Para alguns autores, N20 seria originado na radiao talamocortical.
P20 e N30: respostas corticais registradas sobre as reas frontais (pr-rolndicas), parecendo ser
independentes das respostas parietais.
Procedimento: o PESS-M obtido aps 500 estmulos eltricos com durao de 100 s, aplicados
unilateralmente no nervo mediano no punho por meio de eletrodo em barra, orientado com anodo em
situao distal; intensidade: pouco acima do limiar motor, o que permite observar os movimentos
produzidos pelo msculo abdutor do polegar; sugerida montagem em quatro canais, o que tem a
vantagem de vrias ondas vistas em mais de um canal:
I = [Cv6 Cva]: ondas N11 e N13 cervical;
II = [Erb Fz]: ondas N9, P13, P14, N18, P20 e N30 frontais;
III = [CPc Fz]: ondas N20 e P25;
IV = [CPc Ac]: ondas P13, P14, N18, N20 e P25.
PESS-tibial posterior: origem das ondas e procedimento

N10: resposta registrada em nvel perifrico, no cavo poplteo.
P19 e N22: o nervo tibial posterior entra na medula espinal de L5 a S1 e as ondas so registradas
em L3 com referncia na regio umbilical. A onda P19 teria origem nas razes dorsais da cauda equina,
enquanto N22 seria anlogo onda N13 cervical, tratando-se de componente ps-sinptico segmentar.
Os PESSs na coluna cervical so de pequena amplitude e difcil registro em adultos, mas em crianas
podem ter maior amplitude.
P17, P24 e P30: far-fields registrados sobre o couro cabeludo; o P17 (anlogo ao P9 do nervo
mediano) origina-se na regio onde o nervo citico entra no osso plvico, passando pelo forame citico.
O P24 anlogo ao P13 do nervo mediano e o P30, ao P14 lemniscal.
N34: descrita como resposta subcortical, registrada entre um eletrodo cervical posterior (Cv6) e Fz;
sugere-se que anlogo onda N18 do nervo mediano.
Respostas corticais: tem morfologia de W, com os componentes N35-P40-N50-P60-N70 e se
aceita que P40 representa a chegada dos impulsos ao crtex parietal somatossensitiva. A resposta
cortical mostra lateralizao paradoxal, com maior amplitude ipsilateral ao membro estimulado, pela
orientao espacial do dipolo gerador. A origem de N50, P60 e N70 discutida.
Procedimento: Chiappa afirma que existem tantas tcnicas para estudar membros inferiores quanto
investigadores, o que no constitui surpresa, por se tratar de via bastante longa e que pode ser avaliada
por meio de diferentes montagens, de acordo com a pergunta a ser respondida. Com quatro canais,
pode ser usada a montagem:
I = [cavo poplteo]: onda N10;
II = [L3 umbilical]: ondas P19 e N22 lombar;
III = [Cv6 Fz]: ondas P30 e N34;
IV = [CPz Fz]: ondas N35, P40, N50, P60 e N70.
So aplicados 500 estmulos eltricos com durao de 200 s unilateralmente no malolo interno por
meio de eletrodo em barra, orientado com anodo em situao distal; intensidade: pouco acima do limiar
motor, podendo-se observar os movimentos dos msculos flexores do hlux e dos dedos do p.
Uso clnico dos PESSs

O PESS se altera nos distrbios das vias da sensibilidade profunda lemniscal artrestsica, vibratria e
estereognsica, enquanto as leses espinotalmicas com dficit da sensibilidade termodolorosa
praticamente no o modificam.
Avaliao de leses perifricas

Com neuropatias menos intensas pode-se observar aumento das latncias absolutas desde a resposta
perifrica (N9 ou N10), por vezes com reduo de amplitudes. Se o comprometimento for intenso,
desaparece a resposta perifrica. Se o comprometimento for parcial, pode persistir a resposta cortical
(efeito de amplificao no sistema nervoso centra [SNC]), permitindo determinar de modo indireto a
velocidade de conduo sensitiva.
Avaliao de leses pr- e ps-ganglionares

O gnglio dorsal representa um divisor. Nas leses distais as fibras so interrompidas, pois h
descontinuidade com o corpo celular e ocorre denervao parcial (diminuio da amplitude
proporcional ao grau de leso) ou denervao total (ausncia da onda N9). Nas leses proximais,
como nas avulses radiculares, ocorre interrupo entre o gnglio dorsal e a medula espinal. A onda
N9 pode persistir se o corpo celular estiver preservado, e os axnios mantiverem o trofismo. Os
componentes centrais desaparecem.
a. Radiculopatias e radiculomielopatias: o PESS pode mostrar alteraes quando ocorrer
mielopatia associada, com distrbio cordonal posterior; a estimulao do nervo mediano mostra N9
presente e os componentes centrais desaparecendo ou ocorrendo com latncia aumentada (aumento
da LIP N9-P13 e N9-P14). Nas radiculopatias difcil avaliar os PESSs, pois os impulsos entram por
vrias razes (C5 C8 para o nervo mediano e L5 S1 para o nervo tibial posterior). Alguns autores
tm proposto avaliao dermatomrica, porm esta tambm mostra certo grau de superposio.
b. Trauma raquimedular (TRM): o PESS permite avaliar conduo em tratos atravessando o local da
leso, com alteraes dependendo de leses completas ou incompletas. Apesar de mostrar boa
correlao com a gravidade da leso, ainda existem controvrsias quanto ao valor prognstico do
PESS no TRM. A persistncia do PESS poderia sugerir melhor prognstico.
c. Siringomielia: Restuccia e Mauguire observaram alteraes de amplitude ou ausncia do N13
cervical em 83% dos pacientes com siringomielia. Encontraram tambm correlao significativa entre
alteraes sensitivas termodolorosas e N13 anormal, que se mostrou ndice confivel da disfuno da
substncia cinzenta.
Leses afetando as vias lemniscais ou a substncia branca
Podem abolir ou retardar o N20 (aumento da LIP P13-N20), permitindo avaliar doenas
desmielinizantes (EM), comas, leses infiltrativas, tumorais e distrbios vasculares. Os PESSs mostram
maior incidncia de alteraes quando existem queixas indicativas de envolvimento dessas vias, como
o sinal de Lhermitte e as parestesias. Na sndrome de locked-in a persistncia do PESS pode indicar a
presena de aferncias funcionantes para o crtex parietal. As alteraes do PESS-M na EM so:
aumento da LIP P13-N20 (tempo de conduo central) de forma uni ou bilateral, simtrica ou
assimtrica; ausncia uni ou bilateral das ondas N20 e P25; mais raramente, aumento da LIP N9-P13 e
N9-P14, que avalia o tempo de conduo entre o plexo braquial (periferia) e o nvel lemniscal no
forame magno; aumento significativo da diferena de latncias entre os dois lados.
As alteraes do PESS-TP na EM so: a) aumento de latncia da onda P40 cortical, uni ou bilateral,
simtrico ou assimtrico; b) ausncia de respostas replicveis; c) alteraes em nvel medular, com o
PESS-M podendo estar normal.
PESS gigante
A amplitude da resposta cortical pode-se mostrar aumentada em doenas com mioclonias, como a
epilepsia mioclnica progressiva. Tambm se observa PESS-TP gigante percusso patelar e plantar
em crianas com aumento fisiolgico da excitabilidade cortical.
AVALIAO MULTIMODAL
Nas doenas que acometem o SNC de modo difuso, como a EM e os comas, importante avaliar com
vrias modalidades de PE avaliao multimodal.
O diagnstico da EM clnico; os pacientes mostram um acometimento mltiplo do sistema nervoso,
com sinais e/ou sintomas tpicos. No so tpicas da EM: leses na substncia cinzenta, leses
perifricas, cefaleia, convulses, alteraes da conscincia. Quadros bem estabelecidos no
apresentam problemas diagnsticos. Porm muitas vezes o paciente se apresenta com o primeiro
surto, com sintomas ou sinais isolados. importante definir: o suporte laboratorial, dado pela alterao
das bandas oligoclonais e aumento da produo de imunoglobulina classe G (IgG) no lquido
cefalorraquiano (LCR); as evidncias paraclnicas de leso, observadas com os PEs e a ressonncia
magntica (RM). Deve-se lembrar que a informao mais anatmica da RM no superponvel
mais fisiolgica dos PEs e vice-versa. Assim: a) na avaliao das vias pticas, o PEV-PR se mostra
superior; b) se as vias auditivas no tronco cerebral estiverem envolvidas, o PEA-TC importante; c) a
avaliao das vias somatossensitivas envolve menores custos; d) a RM mostra alteraes em reas
no atravessadas pelos PEs.
Nos axnios desmielinizados ocorrem: diminuio da velocidade de conduo; aumento da
disperso temporal dos estmulos, com as fibras nervosas conduzindo em diferentes velocidades; falhas
e bloqueios de conduo; aumento da sensibilidade a influncias exgenas, como aumento de
temperatura, alteraes inicas etc.
A incidncia das alteraes dos PEs na EM depende: da forma da EM, maior nas definidas; da
presena de sintomas ou sinais referentes via estudada; do tipo de PE estudado. Questiona-se incluir
o PEA-TC com a menor incidncia de anormalidades e tambm o PESS-TP se houver mielopatia; da
metodologia, pois o PEV-PR bastante superior ao flash. A maior incidncia de alteraes ocorre no
PEV-PR, seguindo-se o PESS-TP.
a. PE e evoluo: os PEs em adultos normais so bastante estveis ao longo dos anos, permitindo
seu uso como marcador biolgico. O exame seriado pode mostrar respostas pioradas ou inalteradas,
sinalizando a progresso da doena e uma resposta normal pode alterar-se com o tempo. Mais
raramente pode ocorrer recuperao ou melhora dos PEs, possivelmente decorrente de melhoras no
bloqueio e em outros fatores da transmisso dos impulsos.
b. Comas: a combinao da avaliao multimodal dos PEs com a EEG pode fornecer indicaes
diagnsticas e prognsticas. A EEG avalia funes hemisfricas, enquanto os PEs estudam vias
subcorticais, mostrando trs sondas cruzando o sistema nervoso: uma horizontal PEV-F; uma
vertical PESS-M; e outra que avalia o tronco enceflico PEA-TC.
Valor diagnstico dos PE

Deteco de alteraes especficas a cada via
a. No trauma cranioenceflico o PEV-F avalia se o nervo ptico foi lesado por fratura de rbita; b) o
PESS-M e o PESS-TP avaliam leses perifricas, radiculares e raquimedulares; c) no rara a
alterao do PEA-TC por leses perifricas, mas, no paciente em coma, no prioritria a
determinao de limiares auditivos. Entretanto informaes sobre leses otolgicas podem orientar
tentativas de comunicao com um paciente em coma ou torporoso.
Nvel de comprometimento neurofisiolgico

O valor pode ser demonstrado em paciente com morte isolada do tronco cerebral (ausncia do PEA-
TC e do PESS-M, preservao do PEV-F, cuja via passa acima do tronco cerebral e da EEG).
Diagnstico da morte enceflica

O PEA-TC mostrar no mximo a onda I, o PEV-F e o ERG, e o PESS-M somente a onda N9
perifrica; um tero destes pode mostrar a onda P13 do PESS-M, devido a variaes da circulao
local ao nvel do forame magno. A maior utilidade reside nos pacientes com doses elevadas de
sedao, ainda sem tempo para sua eliminao; os PEs so resistentes ao de drogas e podem
confirmar a ausncia de funes enceflicas.
Valor prognstico dos PEs nos pacientes em coma

a mais importante indicao.
a. Prognstico de longo prazo envolvendo a qualidade de vida aps 6 a 12 meses: esses indicadores
ainda no esto estabelecidos.
b. Sobrevida do paciente: existem indicadores clnicos que sugerem a sobrevivncia do paciente, como
a escala de coma de Glasgow (GCS); GCS entre 9 e 13 corresponde usualmente a bom prognstico;
valores inferiores a 4 denunciam mau prognstico; porm, valores intermedirios entre 4 e 8 no
permitem estabelecer o prognstico com o mesmo grau de acerto. nessa faixa que atua a avaliao
neurofisiolgica por meio do PE multimodal.
PESS-M: o mais importante dos PEs quanto ao prognstico, e nele deve recair a escolha se feita a
opo de usar apenas um PE. Se as respostas (tlamo)corticais N20/P25 estiverem ausentes, haver
forte correlao com mau prognstico e a evoluo se dar, na melhor das hipteses, para EVP. No
paciente que evolui para EVP frequente a EEG muito alterada, PEV-F e PESS-M sem respostas
corticais e PEA-TC normal.
Se o PESS-M (sem trauma raquimedular cervical) mostrar apenas ondas N9 perifricas, faltando
todas as demais, pode j existir morte enceflica.
Se o PESS-M for bilateralmente normal ou apenas discretamente alterado, a evoluo usualmente
ser boa, achado de bom prognstico na fase aguda.
Se o PESS-M mostrar alterao parcial ou unilateral, com aumento da LIP P13-N20 ou reduo da
amplitude N20/P25, esse achado tem valor prognstico intermedirio.
PEA-TC: se o PEA-TC for anormal no tronco cerebral, assinalando uma leso nesse nvel, o
prognstico ser usualmente ruim, como clinicamente esperado. Se o PEA-TC for normal, a evoluo
depender de outros fatores, como o resultado do PESS-M.
PEV-F: alm de mostrar alteraes do nervo ptico nas fraturas da rbita, nos comas o PEV-F se
comporta de forma anloga ao PESS-M, traduzindo distrbios na substncia branca hemisfrica e
mostra sensibilidade especial na anoxia cerebral, sendo o primeiro dos PEs a se alterar.
A anlise de falhas do valor prognstico dos PEs permitiu identificar alguns mecanismos:
a. Os PEs podem falhar nos registros obtidos precocemente (horas aps um TCE), quando o quadro
clnico ainda no est estabilizado; recomenda-se sua realizao no segundo ou terceiro dia.
b. Superposio de complicaes neurolgicas na evoluo, como as isquemias secundrias.
c. Em crianas, o SNC parece ser mais resistente s agresses.
Gtling et al. compararam ndices prognsticos corretos: de 72% com a GCS; de 82% com o tempo
de conduo central (TCC) do PESS-M; de 92% usando reatividade na EEG e de 98% combinando
reatividade na EEG com TCC do PESS-M.
POTENCIAIS COGNITIVOS
PE tambm podem ser classificados de acordo com o modo de gerao:
PEs relacionados com estmulos ou PEs exgenos (stimulus

related EP)
PEs sensoriais, como PEV, PEA, PESS e PE motor.
PEs relacionados com eventos, PEs endgenos ou PEs

cognitivos (event related EP)
P300, variao negativa contingente (contingent negative variation (VNC), descrito por Grey Walter et al.
em 1964), movement-related potentials (como o bereitschaftspotential), mismatch negativity (MMN)
(Naatanen, 1992) e N400 (Kutas e Hillyard, 1980).
Em geral os PEs endgenos tm latncias maiores, maiores amplitudes e frequncias mais lentas
do que os exgenos. Devem ser registrados com o sujeito acordado e atento, e as latncias e
amplitudes podem ser afetadas pelo estado psicolgico, incluindo experincias prvias e expectativas.
Existem mais tcnicas do que possvel avaliar, pois so praticamente infinitas as variaes de
parmetros. Entretanto, so pouco afetados pelas caractersticas fsicas dos estmulos; existem P300 V,
P300 A e P300 SS. Seu maior interesse reside em pesquisa, procurando estudar e conhecer o
funcionamento do SNC. Existem diferenas estatsticas entre populaes, porm no permitem
diagnstico em situaes individuais, traduzindo escasso uso clnico.
O PE cognitivo mais conhecido o P300 ou P3, onda positiva mxima na linha mdia, com latncia
entre 250 e 600 ms, dependendo dos parmetros usados. O protocolo clssico o P300 auditivo
(auditory oddball paradigm), que consiste na apresentao de um estmulo inesperado ou raro
entremeado de forma randmica a estmulos frequentes (Sutton et al., 1965).
O estmulo inesperado pode diferir em termos de frequncia ou intensidade e tambm pode ser
usada a ausncia do estmulo em uma sequncia esperada; o grau de complexidade pode variar:
msicos podem ser testados com tons mostrando mnima diferena (ouvidos treinados).
Os geradores do P300 no so conhecidos com exatido, pois atividade neuronal foi identificada em
regies como lbulo parietal inferior, lobo frontal, hipocampo, lobo temporal mdio, alm de outras
estruturas lmbicas e lcus cerleo. A relao com o lobo temporal mdio parece pouco importante,
pois lobectomia temporal no afeta o P300. Igualmente, leses da parte lateral do lobo parietal no
afetam o P300. favorecida a hiptese de geradores mltiplos, pois leses do lobo frontal atenuam
P3a, enquanto pacientes com leses na juno temporoparietal tm atenuados P3a e P3b.
N. Squires et al. (1975) definiram a existncia de operadores independentes: um estmulo
inesperado gera a onda P3a (independente de uma tarefa relevante), que mais precoce e mais
frontal; uma tarefa relevante gera o componente P3b, mais tardio e com mximo parietal. Presume-se
que na rotina o P3 a soma desses dois componentes.
A latncia do P300 diminui com a idade, at os 15 anos; a partir da a latncia aumenta
progressivamente, mostrando relao aproximadamente linear, como os propostos em 1982 por
Syndulko et al. (1,1 ms/ano) e em 1978 por Goodin et al. (1,64 ms/ano). A amplitude do P300
bastante varivel em funo do protocolo utilizado, reduzindo o seu uso clnico.
referida alterao do P300 nas demncias, ocorrendo aumento de latncias quando em
comparao com controles. Entretanto isto vlido principalmente para as formas moderada e severa
da demncia. O P300 no parece funcionar na fase inicial (como todos os outros mtodos), o que pode
reduzir seu interesse em tentar diferenciar depresso e demncia, especialmente nos casos leves.
REFERNCIAS
Bogacz, J. Los potenciales evocados en el hombre. Significacin y aplicaciones clnicas. Buenos Aires:
El Ateneo, 1985; 158.
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Luccas, FJC. Potenciais evocados (PE). In: Diament A, Cypel S, Reed UC, eds. Neurologia Infantil. 5
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Luccas, FJC, Lopes, JA, et al. Monitorizao eletrofisiolgica. In: Stvale MA, ed. Bases da terapia
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Misulis, KE. Spehlmanns evoked potential primer, 2nd ed., Boston: Butterworth-Heinemann; 1994:243.
CAPTULO 9
Eletroneuromiografia
Paulo Kimaid
A eletroneuromiografia (ENMG), considerada uma extenso do exame neurolgico, compreende o

registro grfico da atividade eltrica dos nervos (conduo nervosa) e dos msculos (eletromiografia).
Tem como objetivo auxiliar o diagnstico clnico das doenas que acometem o sistema nervoso
perifrico. A formao do mdico-neurofisiologista clnico, profissional habilitado a realizar o estudo
eletroneuromiogrfico, pressupe formao prvia em neurologia clnica com conhecimentos de
anatomia, fisiologia e patologia de msculos e nervos.
Historicamente, os primeiros registros da atividade eltrica muscular precederam os registros de
conduo nervosa em quase uma dcada, entretanto, na prtica clnica, realizam-se em primeira
anlise os estudos de conduo nervosa seguindo-se o estudo da atividade muscular. A ENMG
programada de acordo com a avaliao neurolgica prvia e pode mudar completamente durante sua
realizao, requerendo tcnicas diferentes ou estudo de outros nervos e segmentos inicialmente no
previstos, o que confere ao procedimento caractersticas que no permitem o estabelecimento de
protocolos fixos ou a avaliao por telemedicina.
Os estudos de conduo nervosa utilizam diferentes tcnicas, cada uma com um objetivo, mas as
medies levam em considerao alguns parmetros com o mesmo conceito: latncia o tempo
decorrido entre o ponto de estmulo e o incio ou entre o pico do potencial sensitivo e o incio do potencial
motor; amplitude definida como a voltagem entre o incio do potencial e seu pico negativo (base-pico),
ou a diferena de voltagem entre o pico negativo e o positivo (pico a pico); velocidade de conduo
pode ser calculada dividindo-se a distncia entre o ponto de estmulo e o ponto de captao pela sua
latncia (sensitivo), ou dividindo-se a distncia entre dois pontos de estmulo pela latncia diferencial;
durao a diferena de tempo decorrido entre a latncia de incio do potencial e a latncia final do
potencial (Figuras 9.1 e 9.2).
FIGURA 9.1 A: Latncia; B: Amplitude (base-pico); C: Amplitude (pico-pico);
D: Durao; E: rea.
FIGURA 9.2 A: Latncia distal; B: Latncia proximal; C: Latncia diferencial

(B-A); D: Amplitude (base-pico); E: Amplitude (pico-pico); F: rea; G:
Durao.
As tcnicas a seguir so as mais utilizadas na prtica diria.
CONDUO NERVOSA SENSITIVA (CNS)

A CNS permite estudo das fibras sensitivas mielnicas de grosso calibre (A e A).
Quando aplicamos um estmulo eltrico ao nervo perifrico, originamos um potencial de ao que
trafega nos dois sentidos, distal e proximal. Embora alguns nervos sejam apenas sensitivos (p. ex.: n.
sural), outros so mistos e precisamos lanar mo de tcnicas que permitam individualizar fibras
sensitivas e motoras. Utilizando estas tcnicas possvel estimular o tronco do nervo e captar o
potencial de ao em nvel perifrico distal (sentido antidrmico) ou proximal (sentido ortodrmico). A
escolha da tcnica, antidrmica ou ortodrmica, cabe exclusivamente ao examinador, de acordo com a
sua prtica e necessidade, no implicando diferena no resultado, mas a comparao evolutiva dos
parmetros eletrofisiolgicos deve ser feita entre exames realizados com tcnicas semelhantes. Em
indivduos normais observamos potenciais mais largos e menores quanto mais distantes do estmulo os
eletrodos de registro estiverem. Isso porque os potenciais de ao dos axnios possuem velocidades de
conduo diferentes e, no momento em que passam pelo eletrodo de registro em tempos diferentes,
aumentam sua durao e, por cancelamento de fases, reduzem sua amplitude. Chamamos este
fenmeno de disperso temporal. Estudando-se diferentes pontos de estmulo e captao, podemos
observar se os achados so focais, multifocais ou difusos. A funo dos nervos sensitivos pode,
portanto, ser objetivamente medida na CNS (Figura 9.3)
FIGURA 9.3 Conduo nervosa sensitiva: tcnicas antidrmica (acima) e

ortodrmica (abaixo).
CONDUO NERVOSA MOTORA (CNM)

A CNM permite o estudo das fibras mielnicas dos neurnios motores (A).
No estudo da CNM, o estmulo de um nervo gera um potencial de ao distal que alcana o
msculo, ocasionando a contrao quase sncrona de todas as fibras musculares por ele inervadas.
Este potencial conjunto das fibras musculares chamado potencial de ao muscular composto
(PAMC), cujo registro no display do equipamento de eletromiografia (EMG) conhecido como onda
M (msculo). Os vrios feixes axonais conduzem o estmulo em velocidades relativamente parecidas,
o que gera uma discreta dessincronizao, e, portanto, contrao das fibras musculares com discreta
diferena de tempo (disperso temporal). Deve-se acrescentar ainda a disperso temporal devido
despolarizao da juno neuromuscular (JNM) tambm varivel e intensa reduo da velocidade de
conduo da fibra muscular, que tambm contribuem para a disperso do PAMC. Eliminamos estas
duas ltimas variveis estimulando o nervo em pelo menos dois pontos (um distal e outro proximal),
com captao no mesmo msculo, e subtraindo a latncia distal da latncia proximal. A velocidade
calculada dividindo-se a distncia entre os dois pontos de estmulo pela latncia diferencial. Assim como
na CNS, mudando-se os pontos de estmulo e captao, podemos observar se os achados so focais,
multifocais ou difusos. A funo dos nervos motores pode, portanto, ser objetivamente avaliada na CNM
(Figura 9.4).
FIGURA 9.4 Conduo nervosa motora (estmulo no punho A1, abaixo do

cotovelo A2 e acima do cotovelo A3).
Com os estudos de conduo nervosa podemos diferenciar o comprometimento axonal do mielnico.

Os estudos de conduo nervosa permitem avaliao das fibras mielinizadas, de conduo rpida e
calibre maior. As bainhas de mielina so isolantes e envolvem o axnio em segmentos curtos, deixando
apenas um pequeno espao entre elas, os nodos de Ranvier. O estmulo se propaga entre um nodo de
Ranvier e outro, o que o torna mais rpido (conduo eletrotnica). Quando as bainhas de mielina
sofrem leso (desmielinizao), a conduo eletrotnica se perde e a velocidade de conduo de
alguns axnios reduz no trecho desmielinizado ou at mesmo se perde (configurando um bloqueio de
conduo). Os estmulos alcanaro o msculo em tempos muito diversos, ou no o alcanaro,
ocasionando a disperso do PAMC, com reduo da amplitude e da rea, e sua fragmentao. Se o
axnio se degenera, a corrente aplicada no despolariza o axnio a partir do ponto da degenerao,
no permitindo que o mesmo alcance o msculo. Consequentemente, no h contrao de suas fibras
musculares, e o PAMC ter reduzido nmero de fibras musculares na sua composio total. A
amplitude reduz, embora a conduo relativamente preservada das fibras restantes mantenha a
velocidade quase inalterada (normal ou muito pouco reduzida). importante lembrar que, em
processos crnicos, a desmielinizao costuma ser mais uniforme, preservando parcial ou totalmente a
morfologia do PAMC, que estar com sua velocidade muito reduzida. Quando o processo crnico for
axonal, os colaterais de reinervao tardia (veja, mais adiante, morfologia do PAUM) contraem as fibras
musculares inicialmente desnervadas, no sendo observada alterao da amplitude do PAMC (Figura
9.5).
FIGURA 9.5 Conduo nervosa motora: normal, leso axonal e

desmielinizante.
RESPOSTAS TARDIAS: ONDAS F

Estudos de onda F permitem avaliar o neurnio motor e seu axnio em toda a sua extenso e auxiliam
na diferenciao entre doenas difusas e focais.
O potencial de ao proximal trafega em sentido antidrmico pelo neurnio motor at seu corpo
celular, excitando-o, e desencadeando um novo potencial de ao que retorna para a periferia at
alcanar o msculo e originar outro PAMC chamado onda F. A amplitude da onda F reduzida (cerca
de 5% da onda M), uma vez que o estmulo no excita todos os neurnios motores . Apresenta ainda
latncia e morfologia variveis devido disperso temporal natural dos potenciais que a originam. Nos
estudos da onda F so necessrios 10 estmulos repetidos para avaliao estatisticamente significativa
de seus parmetros. A presena da onda F tambm funo da excitabilidade do neurnio motor:
quanto maior sua frequncia, maior a excitabilidade. Seus parmetros variam conforme idade e
estatura, devendo-se utilizar um nomograma para anlise. Os parmetros mais avaliados so as
latncias mnimas e mdias absolutas e relativas ao membro contralateral, a persistncia e a disperso
temporal.
RESPOSTAS TARDIAS: REFLEXO H

O equivalente clnico do reflexo H o reflexo aquileu.
Quando um estmulo de baixa intensidade aplicado em um nervo perifrico, as fibras sensitivas Ia,
de maior calibre, despolarizam primeiro. O potencial de ao proximal caminha em direo medula e
faz sinapse com o neurnio motor , que despolariza e origina novo potencial de ao em direo ao
msculo. O PAMC tardio originado deste reflexo monossinptico chama-se reflexo H em homenagem
a Hoffmann. A amplitude da resposta H reduz medida que aumentamos a intensidade do estmulo,
pois ocorrem potenciais de ao simultneos em axnios motores e sensitivos Ia que iro colidir e se
anular. Em condies normais, estmulos supramximos no desencadeiam respostas H. Tambm
funo da excitabilidade do sistema nervoso central (SNC). Em condies normais a resposta H pode
ser registrada em diversos msculos nas crianas, mas, nos adultos, apenas no trceps sural. Quando a
resposta H aparece em msculos em que no encontrada frequentemente ou persiste quando
estmulos intensos so aplicados, dizemos que a funo inibitria do SNC est reduzida. Seus
parmetros variam conforme idade e estatura, devendo-se utilizar um nomograma para anlise. Os
parmetros mais avaliados so as latncias e amplitudes absolutas e relativas ao membro contralateral,
alm da relao de amplitudes M/H (curva) (Figura 9.6 onda F e reflexo H).
FIGURA 9.6 Onda F (A: normal e B: disperso da polineuropatia) e reflexo
H (C: normal e D: sem resposta na radiculopatia S1).
REFLEXO DE PISCAMENTO
Com o reflexo de piscamento podemos avaliar o ramo oftlmico do V nervo craniano (trigmeo), o VII
nervo (facial) e os ncleos do tronco enceflico onde fazem conexo (nervos sensitivo principal, motor
do facial e do trato espinal). Quando um estmulo eltrico aplicado ao nervo supraorbital, observa-se
contrao bilateral dos msculos orbicularis oculi. Este reflexo integrado no tronco enceflico
conhecido como reflexo de piscamento. Com eletrodos de captao sobre os msculos orbicularis oculi
de cada lado, podemos registrar o reflexo de piscamento, que consiste em trs respostas: uma
ipsilateral precoce (R1), uma tardia ipsilateral (R2i) e outra tardia contralateral (R2c). Participam da
resposta R1 ipsilateral o ramo oftlmico do nervo trigmeo, o ncleo sensitivo principal (barestesia), os
interneurnios, que o conectam ao ncleo do nervo facial, e o nervo facial. Esta via reflexa possui
poucas conexes no tronco, sendo considerada, portanto, oligossinptica. Participam da resposta R2 a
mesma ala aferente, os ncleos do trato espinhal do trigmeo, de cada lado no bulbo (termestesia e
algesia), interneurnios que se conectam bilateralmente aos respectivos ncleos e nervos faciais.
Quando as conexes dos ncleos do trato espinhal so do mesmo lado do estmulo, originam a
resposta R2i, e quando cruzam a linha mdia, originam a resposta R2c. Estas vias possuem vrios
rels (interneurnios) e, por isso, so chamadas polissinpticas (Figura 9.7).
FIGURA 9.7 Reflexo de piscamento respostas normais de estmulo

esquerda (E) e direita (D).
ESTIMULAO REPETITIVA
A placa terminal do neurnio motor se conecta ao msculo na JNM. Quando o potencial de ao
alcana a placa terminal, h abertura dos canais de clcio e o influxo deste on promove migrao,
adeso e exocitose de vesculas contendo acetilcolina (Ach) na fenda sinptica. Este neurotransmissor
ir se conectar ao receptor no msculo, abrindo os canais para influxo de ons, o que desencadeia um
potencial de ao. A liberao de 1 quanta de Ach (quantidade de Ach de uma vescula) capaz de
gerar um potencial de placa miniatura (PPM). Os PPMs isoladamente no despolarizam a JNM. O
somatrio dos PPMs poder ultrapassar o limiar de excitabilidade da membrana, o que ir originar um
potencial de placa motora, que um potencial de ao na fibra muscular. O funcionamento adequado
da JNM pode ser avaliado aplicando-se uma sequncia de estmulos repetidos numa frequncia
preestabelecida, observando-se o que acontece com a amplitude do PAMC. A estimulao repetitiva
chamada de mtodo de Harvey Masland. Em doenas nas quais h reduo dos receptores ps-
sinpticos (miastenia grave) ou dificuldade do influxo de clcio no terminal pr-sinptico (Lambert-
Eaton), observamos progressiva reduo da amplitude estimulao repetitiva em baixas frequncias
(3-5 Hz). Chamamos esta resposta de decremento. Quando aplicamos estmulos com frequncias
elevadas (20-50 Hz), o influxo de clcio estar elevado, aumentando progressivamente a liberao de
Ach e provocando consequente ganho progressivo de amplitude do PAMC no Lambert-Eaton, o que
no ocorre na miastenia. O aumento progressivo da amplitude do PAMC chamado de incremento.
Em pessoas normais, uma pequena queda da amplitude (< 10%) pode ser corrigida com contrao
voluntria mxima por 10 segundos. Mesmo em pacientes com miastenia ou Lambert-Eaton
(decremento em baixas frequncias) uma resposta de decremento pode melhorar. Alm da
estimulao em baixa e alta frequncias, outros mtodos podem ser utilizados para sensibilizar o
exame, como aquecimento do local da captao, contrao voluntria mxima por 1 minuto (exausto)
ou estmulo tetnico. Outras tcnicas, como isquemia e curare, so menos utilizadas (Figura 9.8).
FIGURA 9.8 Estimulao repetitiva em baixa frequncia. Resposta normal

(A) e decremento na miastenia grave (B).
AVALIAO AUTONMICA
A funo autonmica perifrica e a neuropatia autonmica cardiovascular so avaliadas pela resposta
simptica cutnea (RSC) e pela variabilidade do intervalo R-R (VRR) em repouso e durante os testes
de Ewing.
Na RSC colocamos o eletrodo ativo sobre a superfcie da palma da mo ou da planta do p e
aplicamos estmulo supramximo nos nervos mediano ou tibial posterior, respectivamente. As respostas
so muito lentas e costumam apresentar latncia de cerca de 2 segundos, pois so mediadas pelas
fibras amielnicas do tipo C. Devido intensa variabilidade da RSC, consideramos normal quando est
presente ou anormal quando ausente.
Na VRR so considerados vlidos para anlise, alm da fora total do espectro em repouso,
parmetros dos chamados testes de Ewing. So colocados eletrodos para registro do
eletrocardiograma (ECG) e selecionada a melhor onda R do complexo QRS. Um software analisa a
variao entre os picos das ondas R, em repouso, e durante respirao profunda, teste de Valsalva e
teste ortosttico. Aps a obteno destes dados possvel a anlise da fora total do espectro em
repouso e dos testes de Ewing.
ELETROMIOGRAFIA
Na EMG registramos os potenciais de ao das fibras musculares com um eletrodo de agulha
intramuscular para diferenciar: se a doena miognica ou neurognica, avaliar sua intensidade,
estimar o tempo aproximado de evoluo e determinar sua localizao.
Quando introduzimos um eletrodo de agulha no msculo, conseguimos captar os potenciais de ao
de um conjunto de 12 a 15 fibras musculares que esto ao alcance do eletrodo (aproximadamente 0,5
a 1 mm de dimetro) e que pertencem a uma mesma unidade motora. A unidade motora possui um
dimetro de 1 cm, aproximadamente. importante lembrar que a razo de inervao varia muito de
um msculo para outro e que a distribuio espacial da unidade motora vai alm da rea de registro do
eletrodo de agulha. Assim, no possvel registrar todas as fibras musculares da unidade motora, nem
mesmo toda a extenso do msculo. O que se obtm so amostras de reas com 1 mm de dimetro.
Existem diferentes tipos de eletrodos: o concntrico, que registra a diferena de potencial entre sua
ponta (G1) e sua parte externa (G2); e o monopolar, que registra a diferena de potencial entre a ponta
do eletrodo e um eletrodo a distncia colocado na superfcie. O somatrio dos potenciais de ao das
fibras musculares de uma mesma unidade motora, que esto na rea de alcance do eletrodo,
contraindo quase simultaneamente, ir formar o potencial de ao de unidade motora (PAUM). A
amplitude e a durao do PAUM dependem, portanto, da rea de captao do eletrodo (tipo de
eletrodo), do nmero de fibras musculares da mesma unidade motora que esto na rea de captao
do eletrodo, da distncia entre o eletrodo e as fibras musculares e da sincronia da contrao destas
fibras musculares (disperso).
A EMG convencional compreende quatro etapas de anlise: observao da atividade de insero do
eletrodo; observao de potenciais espontneos em repouso; observao do PAUM durante mnima
contrao (morfologia); observao do recrutamento dos PAUMs desde o esforo mnimo at o
mximo.
1. Atividade de insero a atividade eltrica causada pela introduo ou movimentao do eletrodo
de agulha, que deve durar apenas o tempo em que a agulha estiver em movimento. Em condies
patolgicas, pode estar aumentada ou diminuda, refletindo o grau de excitabilidade das fibras
musculares em resposta ao estmulo da insero do eletrodo.
2. Atividade espontnea a atividade eltrica registrada no msculo em repouso aps o
desaparecimento da atividade de insero do eletrodo. Espera-se ausncia de atividade eltrica em
repouso nos msculos normais, mas se o eletrodo inserido na regio conhecida como zona de
extenso de placas motoras, dois tipos de potenciais podem ser captados: os potenciais de placa
motora miniatura (PPMMs), que so os potenciais gerados pela liberao normal de Ach na fenda
sinptica, e os potenciais de placa motora (PPMs), caracterizados por uma descarga irregular de
potenciais com cerca de 3 ms de durao e 200 uV de amplitude. O PPM ocorre devido ao estmulo
mecnico do eletrodo na placa motora ou no fuso neuromuscular. Trata-se de descargas presentes nos
msculos normais em repouso e desaparece quando reposicionamos o eletrodo.
Existem vrias formas de atividade espontnea anormais em repouso:
a. Fibrilao atividade eltrica (potencial de ao) espontnea ou provocada pela movimentao do
eletrodo, representada pela contrao de uma fibra muscular hiperexcitvel. Pode ocorrer em
descargas.
b. Onda aguda positiva mesma eletrognese da fibrilao, apenas com morfologia diferente.
Tambm podem ocorrer em descargas.
c. Fasciculao atividade eltrica representada pela contrao das fibras musculares de uma
mesma unidade motora (PAUM) que aparece isolada e espontaneamente na maioria das vezes.
Raramente aparece em descargas.
d. Descarga miocmica conjunto de PAUMs que disparam, juntos, repetitiva e espontaneamente.
Existem dois tipos caractersticos: com potenciais isolados ou agrupados.
e. Descarga repetitiva complexa potenciais de ao polifsicos ou serrilhados que ocorrem
espontaneamente ou aps movimentao do eletrodo. Tem morfologia e som tpico, com incio e
trmino sbitos.
f. Descarga miotnica disparos de potenciais de uma nica fibra muscular que apresentam incio e
trmino gradual, do tipo crescendo e decrescendo, tambm com som tpico. Aparecem aps
movimento do eletrodo, percusso ou contrao muscular.
g. Descargas neuromiotnicas surtos de PAUM originados por disparos axonais de alta frequncia
(150-300 Hz) por poucos segundos, que iniciam e terminam subitamente. Aparecem
espontaneamente ou aps movimento do eletrodo, percusso ou contrao muscular voluntria e
isquemia.
3. Anlise do PAUM: os parmetros mais importantes na avaliao morfolgica do PAUM so a
durao e a amplitude, uma vez que o aumento do nmero de fases pode ocorrer em condies
neurognicas ou miognicas. A durao do PAUM normal de 5 a 15 ms, embora possa ser menor
que 3 ms na laringe ou musculatura ocular extrnseca (razo de inervao maior). A durao pode
variar de acordo com o tipo de eletrodo, sincronizao da despolarizao dos potenciais musculares e
com a idade. Sua amplitude varia com o nmero de fibras musculares recrutadas no alcance do
eletrodo e com a distncia entre o eletrodo e as fibras musculares. Considera-se polifsico o potencial
com mais de cinco fases (cruzando a linha de base quatro vezes). Num processo neurognico,
ocorrem diversas alteraes morfolgicas, desde a desnervao at a reinervao estvel. Num
primeiro momento h potenciais finos de reinervao ou brotamento de colaterais imaturos, os
potenciais esto dessincronizados (instveis), mas posteriormente este processo j est amadurecido
com potenciais novamente sincronizados (estveis), embora com nmero maior de fibras musculares
inervadas pelo mesmo neurnio motor. Quando a leso muito intensa, os primeiros prolongamentos
axonais que alcanam o msculo desnervado originam os potenciais finos de reinervao, que
lembram fibrilaes, embora recrutados em frequncia de PAUM. J os PAUMs de reinervao
precoce so longos, polifsicos e com amplitudes prximas do normal. Ao final da reinervao os
PAUMs tm amplitude aumentada e durao pouco aumentada ou normal, com morfologia simples.
Num processo miognico, em que h perda de fibras musculares e, portanto, menor nmero de fibras
musculares na rea de alcance do eletrodo, a amplitude e a durao dos PAUMs estaro reduzidas.
Geralmente os potenciais so polifsicos.
4. Anlise do recrutamento e esforo mximo: vimos que o PAUM uma amostra da unidade
motora que est ao alcance do eletrodo. De acordo com o princpio do tamanho, o recrutamento se
inicia pelas unidades motoras menores, com axnios tambm de menor dimetro, seguindo-se o
progressivo recrutamento das fibras de maior nmero e tamanho. De maneira prtica, sugere-se a
relao de 5:1 entre frequncia de recrutamento e nmero de PAUM vistos no display. Isso significa que
para cada unidade que aparece no display h aumento de 5 Hz na frequncia da unidade motora
inicial, e assim sucessivamente. Em condies normais, no esforo mximo, os PAUMs se
sobrepem, formando o que chamamos de padro interferencial.
A frequncia do recrutamento (aparecimento) dos PAUMs depende do nmero de fibras nervosas
ou musculares necessrio para a realizao de uma contrao muscular. Caso o nmero de fibras
nervosas seja pequeno (neurognico), h necessidade de maior nmero de disparos (aumento de
frequncia) de uma mesma unidade motora para sustentar a contrao muscular. Quando solicitamos
um esforo mximo, o nmero de PAUM estar reduzido (traado rarefeito) e a contrao, sustentada
apenas pelo aumento da frequncia destes disparos. Caso haja menor nmero de fibras musculares
por unidades motoras (miognico), h necessidade de recrutar um maior nmero de unidades motoras
para a contrao muscular desejada, mas a frequncia de disparos se mantm. Nesta situao, antes
mesmo do esforo mximo, ser recrutado o maior nmero possvel de unidades motoras (traado
cheio com mnimo esforo) (Figura 9.9).
FIGURA 9.9 Rotina de investigao e interpretao do registro de

eletromiografia.
ELETROMIOGRAFIA DE FIBRA NICA (EMGFU)

muito til para avaliar a conduo atravs da juno neuromuscular. Utilizando-se um eletrodo
especial, possvel registrar o potencial de ao de uma nica fibra muscular, ou em um par de fibras
da mesma unidade motora. Utiliza-se eletrodo concntrico com superfcie de captao 3 mm acima da
ponta do eletrodo e com rea de registro muito pequena. Quando pareamos duas fibras musculares da
mesma unidade motora durante mnima contrao muscular, possvel registrar a variao do intervalo
de tempo entre as duas, que justamente a disperso do potencial na JNM que citamos anteriormente.
Esta variao chamada de jitter. Quando o jitter aumenta, frequente observar ausncia espordica
do segundo potencial (bloqueio), o que indica comprometimento da transmisso neuromuscular.
possvel calcular uma razo entre o nmero de bloqueios e o total de potenciais disparados.
possvel ainda calcularmos a densidade de fibras observando, em 20 pontos diferentes de um
mesmo msculo, a quantidade de fibras musculares de uma mesma unidade motora captada pelo
eletrodo. Em condies neurognicas com reinervao crnica, a densidade de fibras maior que o
normal. Quando o paciente no consegue contrair voluntariamente o msculo, podemos aplicar um
estmulo eltrico no nervo perifrico.
ELETROMIOGRAFA DE SUPERFCIE (EMGS)

O registro simultneo com EMG de superfcie em msculos antagonistas e sinergistas utilizado para
avaliao dos movimentos e seus distrbios. Podemos estudar na EMGS a cooperao entre msculos
agonistas e antagonistas, a deteco e o alastramento de um movimento anormal, como na epilepsia
mioclnica, e reflexos de estiramento anormais (espasticidade).
Aplicao clnica
Considerando as caractersticas da eletroneuromiografia, a Associao Mdica Brasileira publicou as
diretrizes que orientam como deve ser solicitada a investigao em diversas condies clnicas (ver site
AMB-Diretrizes-Eletroneuromiografia).
Indicaes mais Comuns na Prtica Clnica

Mononeuropatias
O diagnstico de mononeuropatia se fundamenta na demonstrao de desmielinizao focal e/ou
degenerao axonal distal restrita ao territrio de distribuio do nervo afetado.
Na degenerao axonal o tempo ideal para realizao do exame leva em conta o tamanho do coto
distal: quanto mais curto, mais rapidamente aparecem os elementos grficos que configuram a
desnervao (ondas positivas). A avaliao antes do tempo ideal pode mostrar um falso bloqueio de
conduo nestes casos, pois o coto distal ainda funciona. A degenerao axonal motora completa pode
demorar 7 dias, enquanto a sensitiva pode levar at 14 dias. O timing ideal ocorre em cerca de 3
semanas, quando o coto distal longo.
Na avaliao prognstica das mononeuropatias, o critrio mais utilizado, especialmente na CNM, a
amplitude dos PAMCs, e na EMG, o padro de recrutamento. O primeiro pode ser avaliado na primeira
semana, o segundo, em 3 ou 4 semanas. O prognstico limitado nas mononeuropatias com carter
progressivo, muitas vezes necessitando de exames seriados.
Sndrome do tnel do carpo

A sndrome do tnel do carpo a neuropatia compressiva mais frequente na prtica clnica. Embora
seu diagnstico seja clnico, a ENMG o mtodo diagnstico de escolha para a confirmao desta
entidade. Usando diversas tcnicas, a sensibilidade de 85% e a especificidade, de 98% (AANEM).
No h correlao direta entre intensidade de alteraes na ENMG e gravidade clnica, mas o mtodo
oferece parmetros objetivos para seguimento clnico ou cirrgico.
Paralisia facial perifrica

Considerando que o diagnstico clnico evidente, a avaliao ENMG tem por objetivo apenas
avaliao prognstica por meio da comparao dos PAMCs de um lado e outro, tcnica que permite
estimar a intensidade da degenerao axonal. O prognstico ruim quando a reduo do PAMC
superior a 90%. A anlise do PAMC pode ser feita na primeira semana, e a presena do reflexo de
piscamento nesta fase pode sugerir bom prognstico, entretanto nova avaliao deve ser feita na
segunda ou terceira semana.
Outras mononeuropatias comuns

Nervo ulnar no cotovelo (canal cubital) ou no punho (canal de Guyon); nervo cutneo lateral da coxa no
ligamento inguinal (meralgia parestsica); nervo fibular na cabea da fbula; nervo radial na goteira do
mero (paralisia de sbado noite); nervo tibial no tornozelo (sndrome do tnel do tarso), entre outras.
Plexopatias
Nas plexopatias a investigao ENMG segue o modelo das mononeuropatias. O diagnstico se
fundamenta na observao da degenerao axonal (desnervao) em territrios musculares distais
estrutura do plexo investigada. Por exemplo: na leso do tronco superior dever haver sinais de
desnervao em territrios de C5 e C6 distais ao tronco superior, ou seja, poupando os msculos
inervados pelo escapular dorsal (ramo da raiz C5 e proximal ao tronco superior). fundamental o
conhecimento pleno da anatomia dos plexos. Diferente das mononeuropatias, o diagnstico de
desmielinizao focal muito difcil nas leses supraclaviculares (troncos), uma vez que o estmulo na
fossa supraclavicular distal, no permitindo a observao do bloqueio de conduo. Nas leses
infraclaviculares (fascculos) o comprometimento costuma ser axonal em padro que lembra uma
mononeuropatia mltipla. Na avaliao prognstica das plexopatias traumticas, devem-se reconhecer
casos com prognstico ruim para planejar o tratamento cirrgico. Nas paralisias obsttricas, possvel
obter uma avaliao prognstica a partir da segunda semana de vida (OTTO).
Radiculopatias
Nas radiculopatias a ENMG consiste na demonstrao de degenerao axonal restrita ao mitomo da
raiz lesada. A presena de desnervao fundamental na investigao das radiculopatias agudas, o
que dever ocorrer na quarta semana do incio dos sintomas.
Estudos de conduo nervosa e respostas tardias pouco contribuem para o diagnstico das
radiculopatias, exceto pelo reflexo H nas radiculopatias S1. Em casos graves pode haver reduo do
PAMC. Os PANS so normais, mesmo nos pacientes com sintoma sensitivo (a leso pr-ganglionar,
poupando o axnio perifrico), o que auxilia na diferenciao entre as radiculopatias e as plexopatias.
A ENMG pouco informa sobre prognstico nas radiculopatias.
Polineuropatias
A ENMG importante na confirmao e na caracterizao das polineuropatias perifricas, embora
incapaz de fornecer o diagnstico etiolgico. A etiologia pode ser sugerida aps anlise
clinicoeletrofisiolgica em muitos casos.
A ENMG pode avaliar individualmente as fibras nervosas sensitivas, motoras e autonmicas. A
caracterizao do padro de leso segue tambm o modelo das mononeuropatias. Na ENMG, as
polineuropatias podem ser primariamente axonais, desmielinizantes ou mistas; predominantemente
sensitivas, motoras, autonmicas ou mistas; agudas ou crnicas, com desmielinizao secundria
segmentar ou uniforme, entre outras. Na maioria das polineuropatias o comprometimento distal mais
comum, motivo pelo qual mais frequentemente encontrada nos membros inferiores. Distribuies
atpicas podem ter papel fundamental no diagnstico (AANEM).
Neuronopatia motora
As alteraes ENMG das doenas do neurnio motor muitas vezes se assemelham s neuropatias
axonais motoras e s radiculopatias. Em geral observamos a presena de padro neurognico crnico
e agudo em vrios territrios, com PAMC reduzidos, muitas vezes de forma assimtrica e preservando
os PANS. A presena de fasciculaes frequente, embora no seja patognomnica. As mielopatias
cervicais podem apresentar caractersticas clnicas e eletrofisiolgicas semelhantes, mas o
comprometimento se restringe aos mitomos cervicais. possvel, numa investigao muito inicial,
incipiente, uma neuronopatia motora se manifestar como uma radiculopatia na ENMG. essencial a
avaliao clnica na interpretao da ENMG.
Miopatias
Nas miopatias a conduo nervosa geralmente est normal. Existe grande limitao da EMG nas
miopatias, considerando que o padro encontrado pode ser normal, mioptico ou at mesmo
neurognico. Entretanto a presena de alguns achados pode ser til no diagnstico, como as descargas
miotnicas nas distrofias miotnicas e canalopatias, a intensa atividade desnervatria das miopatias
inflamatrias, entre outras. A ENMG tambm auxilia na escolha do msculo para bipsia.
Miastenia grave
A ENMG convencional no utiliza o teste de estimulao repetitiva, tcnica fundamental na investigao
das doenas da JNM. Quando h suspeita, a investigao deve ser solicitada parte. Consideramos o
teste positivo para miastenia grave quando h decremento superior a 10%. Nas formas generalizadas
sintomticas a sensibilidade de at 80%, e nas formas oculares puras, 50%. O mtodo diagnstico de
maior sensibilidade na avaliao da JNM a eletromiografia de fibra nica (SFEMG). Mede-se o jitter e
observa-se a ocorrncia de bloqueios. importante observar que outras doenas neuromusculares, e
at mesmo medicamentos, podem induzir falsos positivos.
CONTRAINDICAES
No h contraindicaes absolutas realizao da ENMG, nem mesmo o uso de marca-passos ou
implantes eletrnicos. Entre as contraindicaes relativas esto os pacientes em uso de anticoagulantes
ou com discrasia sangunea, infeces cutneas, leses cutneas extensas e imobilizao com gesso.
Em pacientes com cateter central no deve ser feito estmulo prximo ao seu trajeto.
COMPLICAES
Dores ou hematomas no local da insero do eletrodo de agulha podem ocorrer. Na pesquisa do
msculo diafragma, h relatos isolados de pneumotrax.
REFERNCIAS
Internet
AAEM. American Association of Electrodiagnostic Medicine. Available at: <http://www.aaem.net>.
Neuromuscular Disease Center. St Louis: Washington University.
Available at: <http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/index.html>

CAPTULO 10
Estimulao Magntica Transcraniana:

Aplicaes em Neurologia
Joaquim P. Brasil-Neto
Desde a sua introduo, em 1985, por Barker et al., a estimulao magntica transcraniana (EMT)
por pulsos nicos tem-se mostrado uma ferramenta til para o estudo das vias motoras no homem
(Amassian et al., 1987; Cohen et al., 1988; Day et al., 1989). A estimulao magntica transcraniana
tornou-se possvel com o desenvolvimento de bobinas estimuladoras de diferentes geometrias
(Amassian et al., 1989; Cohen et al., 1990; Yonoguchi & Cohen, 1991; Cohen & Cuffin, 1991).
Utilizando uma bobina em forma de oito, Cohen et al. (1989) mostraram que os resultados do
mapeamento no invasivo do crtex motor com a EMT correlacionava-se bem com aqueles obtidos
por estimulao eltrica cortical direta. Estimulao sucessiva de diferentes pontos sobre o escalpo,
distanciados 1 a 2 cm, com a bobina em forma de oito posicionada tangencialmente ao escalpo e
centralizada no ponto que se pretende estimular, permite a diferenciao de msculos proximais e
distais do brao. Entretanto msculos localizados mais prximos uns dos outros no podem ser
diferencialmente estimulados.
Diversos estudos documentaram os efeitos da orientao da bobina magntica e da configurao do
pulso de corrente induzida sobre as amplitudes dos potenciais motores evocados pela EMT (Boniface
et al., 1990; Brasil-Neto et al., 1991). A direo tima da corrente induzida no crebro para ativao dos
msculos contralaterais parece ser aproximadamente perpendicular ao sulco central, fluindo
diagonalmente no sentido posteroanterior (Brasil-Neto et al., 1991).
O mapeamento topogrfico no invasivo do crtex motor pode ser realizado com a tcnica de
estimulao cortical transcraniana. A outra tcnica no invasiva, j em utilizao h anos, emprega os
potenciais evocados somatossensitivos, fornecendo mapas do crtex somestsico. Tal informao til
para propsitos de pesquisa. Avanos metodolgicos permitiram a diferenciao de regies do crtex
somestsico relacionadas com diferentes segmentos da mo e do brao (Spitzer et al., 1988; Cohen et
al., 1988).
PRINCPIOS FSICOS BSICOS DA ESTIMULAO MAGNTICA

O circuito de um estimulador magntico (Cadwell MES-10) est esquematizado na Figura 10.1 A fonte
de energia eltrica determina a frequncia de repeties e a intensidade do estmulo. Capacitores de
armazenamento so necessrios para transferir grandes quantidades de corrente em curtos intervalos
de tempo. A intensidade da estimulao proporcional voltagem, que determinada pela fonte de
energia eltrica, e raiz quadrada da capacitncia. Interruptores transistorizados de estado slido so
utilizados para descarregar os capacitores de armazenamento sobre a bobina. O estmulo gerado por
uma bobina de cerne vazio desenhada para maximizar a transferncia de energia do capacitor ao
campo magntico. O desenho da bobina o elemento-chave para o fornecimento de estimulao
localizada.
FIGURA 10.1 Circuito eltrico de um estimulador magntico transcraniano.
Quando a bobina e o capacitor so conectados por meio do interruptor, a energia se move

rapidamente do capacitor para a bobina, criando um campo magntico grande, e ento a bobina
transfere a energia de volta ao capacitor e, se o interruptor permanece fechado, a energia se move
novamente do capacitor para a bobina, e este vaivm continua at que a energia seja inteiramente
consumida pelas perdas resistivas.
A Lei de Faraday diz que, sempre que um campo magntico mudar, ocorre um campo eltrico
induzido. Um campo magntico esttico no induz um campo eltrico. Linhas de fluxo so as linhas
invisveis do campo magntico ao redor de um magneto. A intensidade do campo magntico, isto , a
densidade do fluxo, medida em teslas e representada pelo smbolo B. O fluxo total a integral da
densidade de fluxo atravs da rea (A), que contm o fluxo, medida em Webers, sendo representada
pelo smbolo psilon. Uma vez que fluxo total e a corrente so proporcionais, a razo de variao do
fluxo proporcional razo de variao da corrente.
A Lei de Faraday tal que:
COMPARAO COM A ESTIMULAO ELTRICA

TRANSCRANIANA E FOCALIZAO DO STIO DE ESTIMULAO
Em 1982, Merton et al. (1982) relataram a utilizao de um estimulador eltrico de alta voltagem para
estimulao eltrica transcraniana do crtex, tendo em vista realizar a medida da conduo nas vias
motoras centrais. Anteriormente, essa informao era apenas inferida por tcnicas indiretas, que
empregavam as ondas F ou os reflexos de ala longa (Eisen, 1986), ou, ainda, tcnicas dolorosas
devido necessidade de salvas de estmulos (Gualtierotti & Paterson, 1954). Entretanto, mesmo a
tcnica de Merton e Morton era limitada pela dor localizada no escalpo e na pele.
Na tcnica de estimulao transcraniana do crtex, um aparato eltrico de alta voltagem e baixa
impedncia de sada utilizado, aplicando estmulos de 300-700 V, com um breve rise time e uma
constante de tempo de decrscimo de 50-100 ms.
Como demonstrado por Fritsch e Hitzig (1870) e tambm por Ferrier (1873) na dcada de 1870, a
estimulao andica do crtex motor mais eficiente do que a catdica (Day et al., 1989). O nodo
geralmente um eletrodo de superfcie aplicado sobre a rea motora do escalpo, e o ctodo pode ser
um eletrodo de superfcie aplicado alguns centmetros anterolateralmente ao nodo ou ao vrtex; ou
uma tira de velcro molhada em salina aplicada ao redor da cabea. O uso de uma grande tira-ctodo,
isto , o mtodo unifocal de Rossini et al. (Rossini et al., 1985), reduz em certo grau o desconforto.
Somente em 1985, entretanto, Barker et al. (1985) introduziram um estimulador magntico capaz de
ativar o crtex motor por via transcraniana de modo indolor.
Para a obteno da estimulao focal, o tecido afastado do local de estimulao deve receber menos
corrente do que o tecido prximo ao local de estimulao. Portanto o estimulador com o mais alto
gradiente de densidade de corrente fornecer a melhor focalizao. Prximo aos eletrodos, a
estimulao eltrica do escalpo (EE) produz menores volumes de despolarizao do que a estimulao
magntica (EM). Isto se deve ao fato de que o fluxo de corrente focalizado com EE e o gradiente de
densidade de corrente alto. Para estruturas profundas, o campo da EE torna-se difuso e o campo da
EM mais bem definido, dando estimulao magntica uma excitao mais focalizada. A
profundidade crtica de 1,5 a 2 cm. A menos de 1,5 cm a EE mais vantajosa; acima de 2 cm, o
melhor desempenho cabe EM.
Intuitivamente, a estimulao deveria ocorrer no centro da bobina, mas na realidade o centro tem a
menor corrente induzida. Como um disco de lixar, a borda externa constitui-se no ponto mais efetivo. Se
o tecido representado como um condutor uniforme, ento a corrente fluir em crculos concntricos
paralelos bobina. Se o tecido no uniformemente condutor, ento a corrente induzida ser
distorcida, ou mltiplos caminhos podero ser percorridos pela corrente.
A focalizao do campo magntico seria desejvel de modo que menores volumes de tecido
pudessem ser estimulados. Uma estimulao mais focal pode ser obtida adicionando-se uma curvatura
aguda na bobina, ou pela combinao de duas bobinas em um arranjo tipo asas de borboleta.
A estimulao magntica transcraniana baseia-se no princpio de que uma corrente eltrica
estimuladora induzida no interior dos tecidos condutivos por um campo magntico breve e varivel no
tempo.
Uma corrente de vrios milhares de ampres passada atravs de uma bobina de cobre quando o
capacitor carregado de at 4 kV descarregado, produzindo um campo magntico da ordem de 2 tesla
(T) com um rise time de at 200 ms.
O campo magntico passa sem atenuao atravs do escalpo e do crnio, e a densidade de
corrente nesses tecidos baixa e no causa dor.
A estimulao magntica tambm pode ser utilizada para estimular outras partes do crebro. Os
modelos de bobina atualmente disponveis comercialmente no podem estimular a medula, mas,
quando posicionados sobre os processos espinhosos, podem produzir respostas musculares por
estimulao das razes ventrais a alguns centmetros da prpria medula espinal.
Outros modelos de bobinas so capazes, experimentalmente, de estimular estruturas mais
profundamente situadas no sistema nervoso central (SNC), como a bobina de duplo cone (double cone
coil) (Terao et al., 2000; Roth et al., 2002).
POTENCIAIS EFEITOS ADVERSOS DA EMT

Efeitos adversos so extremamente raros (Hmberg & Netz, 1989; Chokroverty et al., 1995;
Jahanshahi et al., 1997; Schrader et al., 2004; Dodick et al., 2010). Foram publicados relatos isolados
de crises convulsivas focais durante ou imediatamente aps a estimulao magntica em pacientes
com leses isqumicas do crtex.
A epilepsia deve ser encarada atualmente como uma contraindicao relativa. Paradoxalmente,
Hufnagel et al. (1990) sugerem que a estimulao magntica pode vir a ser potencialmente til na
avaliao pr-cirrgica de pacientes, devido a seu potencial de ativar focos. Tassinari et al. (1990)
estudaram as potenciais complicaes que poderiam teoricamente ser produzidas pela estimulao de
pacientes sabidamente epilpticos; nenhum dos 58 pacientes por eles estudados, e que apresentavam
epilepsia parcial ou generalizada, apresentaram crises atribuveis EM (vide observao a seguir). Da
mesma forma, seguimento prolongado desses pacientes no revelou agravamento da condio
epilptica. importante observar que todos esses pacientes faziam uso de doses teraputicas de
drogas anticonvulsivantes clssicas.
Claus (1989) relatou que, em mais de 2.000 exames com EM realizados no National Hospital for
Nervous Diseases, em Londres, nem uma nica crise convulsiva foi produzida. Michelucci et al. (1989)
no registraram alteraes na frequncia de crises ou induo de convulses em pacientes epilpticos.
Apenas quatro crises foram catalogadas como possivelmente relacionadas com a EM. Hmberg et al.
(1989) relataram o caso de um paciente com um acidente vascular cerebral (AVC) h 6 meses que
desenvolveu uma primeira crise tnico-clnica durante a EM. Subsequentemente, ele passou a ter
crises espontneas. A EM pode ter apenas precipitado a ocorrncia das manifestaes de uma
epilepsia ps-infarto. Hufnagel (1990) relatou a induo de uma crise parcial complexa idntica s
experimentadas espontaneamente por uma paciente. Tassinari et al. (1990) estimularam 58 pacientes
epilpticos, entre os quais apenas um teve uma crise, que ocorreu 20 segundos aps a EM e no foi
diferente das convulses caractersticas daquela paciente. Em todos esses casos, fica a incerteza sobre
se as crises foram induzidas pela EM ou apenas coincidentes com ela. No ltimo caso, entretanto,
descrito por Dhuna et al. (1991), uma paciente que usualmente tinha crises parciais originrias
exclusivamente do lobo temporal esquerdo apresentou, durante EM intensa e com rpidas frequncias
(acima de 16 Hz e a 100% da potncia do estimulador), uma crise originria do hemisfrio direito, que
estava sendo estimulado na ocasio. Nesse caso particular, a relao de causa e efeito entre a EM e a
crise parecia bem mais clara.
Implantes metlicos intracranianos, como clipes de aneurismas, esto sujeitos a foras mecnicas
produzidas pelo campo magntico; marca-passos cardacos tambm podem ser afetados.
Devido baixa frequncia de estmulos repetidos (0,3 Hz), o risco terico de kindling remoto, tanto
com a estimulao magntica quanto com a eltrica.
Outra preocupao que surgiu foi com o rudo (clique) produzido pela bobina magntica, que poderia
teoricamente causar dano auditivo. Counter et al. (1990) realizaram experimentos com coelhos, nos
quais o artefato acstico poderia chegar a nveis-pico de 140 dB ou mais na membrana timpnica, e
nessas circunstncias uma leso morfolgica poderia ocorrer, conforme demonstrado por esses
autores em preparaes histolgicas.
Apesar de no haver relatos de casos de perda auditiva em humanos devido estimulao
magntica, recomenda-se o uso de protetores de ouvido (tanto para o paciente quanto para o mdico)
durante os testes. H alguma divergncia quanto necessidade disso em pacientes adultos (Barker &
Stevens, 1991; Boyd, Kandler & Stevens, 1991), mas plugs devem ser sempre usados para bebs.
FISIOLOGIA DA ESTIMULAO MAGNTICA DO CRTEX MOTOR

Quando um nico estmulo eltrico aplicado ao crtex motor exposto de um animal de laboratrio,
uma srie de ondas positivas com um perodo de 2 a 2,5 ms registrada no trato corticoespinhal
contralateral. A primeira dessas ondas denominada a onda direta ou onda D, e as salvas de ondas
subsequentes so as indiretas, ou ondas I. A onda D de pequena latncia produzida por
estimulao da zona de gatilho dos axnios dos maiores neurnios do trato corticoespinhal. As ondas I
parecem requerer substncia cinzenta intacta e so provavelmente causadas por ativao de elementos
neurais intracorticais.
A excitao dos motoneurnios alfa da medula espinhal parece requerer somao espacial e
temporal dos estmulos; uma nica onda D pouco eficaz, pelo menos no animal anestesiado, ao
passo que uma salva de ondas I pode resultar em descarga dos motoneurnios espinhais.
No homem, h diferenas claras nas respostas musculares evocadas por estmulos magnticos e
eltricos no crebro. As respostas estimulao magntica tm latncias mais longas em 2 ms; elas
so de morfologia mais simples, durao mais curta e de maior amplitude. Essas diferenas sugerem
que as duas maneiras de estimulao ativam a via motora em locais diferentes. provvel que a
estimulao eltrica excite neurnios corticoespinais diretamente, causando uma onda D inicial e
salvas subsequentes de ondas I. A estimulao magntica, em contraste, provavelmente age
transinapticamente, ativando sistemas corticais profundos tangenciais para produzir ondas I sem uma
onda D.
Uma facilitao da resposta muscular por uma fraca contrao de fundo um fenmeno importante
tanto com EM quanto com EE; a amplitude da resposta aumentada e a sua latncia, reduzida em
diversos milissegundos. provvel que este seja um mecanismo predominantemente espinhal pelo
qual a excitabilidade dos motoneurnios espinais aumentada pelos comandos motores voluntrios
descendentes, permitindo que um nmero maior deles seja recrutado por um estmulo constante.
UTILIDADE CLNICA DOS POTENCIAIS EVOCADOS MOTORES

Medida da velocidade de conduo motora central
Podem-se facilmente medir as latncias absolutas das respostas, mas na maioria das situaes
clnicas necessrio excluir o componente perifrico estimulando-se a medula espinal, as razes
motoras ou o nervo perifrico, alm do prprio crtex motor.
Quando o tempo de conduo motora central medido para os pequenos msculos da mo, a
latncia da resposta ao estmulo (magntico ou eltrico) aplicado sobre a medula cervical baixa
subtrada da latncia estimulao cortical.
Alternativamente, todo o componente perifrico da via motora pode ser estimado indiretamente
usando-se estimulao do nervo perifrico e medida da latncia da onda F. A frmula (F+M-1) pode
ser usada para calcular o tempo total de conduo motora perifrica da medula espinal ao msculo
(Lloyd, 1943).
POTENCIAIS APLICAES TERAPUTICAS DA EMT

Nos ltimos anos, a EMT tem sido utilizada como uma tcnica de neuromodulao, ou seja, indutora
de neuroplasticidade.
A utilizao da EMT como agente de neuromodulao baseia-se na provvel induo dos
fenmenos de potenciao e depresso sinpticas a longo prazo (LTP e LTD). Esses fenmenos foram
descritos pela primeira vez no sculo passado (Bliss & Gardner-Medwin, 1973).
semelhana do que se verificava nesses estudos clssicos, nos quais frequncias diferentes de
estimulao produziam LTD ou LTP (Levy & Steward, 1983), a aplicao da EMT em sesses a baixas
frequncias de estimulao ( 1 Hz) geralmente reduz a excitabilidade cortical, ao passo que altas
frequncias (> 1 Hz) a aumentam (Esser et al., 2006).
Diversos ensaios clnicos tm sido feitos na ltima dcada visando utilizar o potencial de
neuromodulao da estimulao magntica transcraniana em diversas patologias caracterizadas por
hiper ou hipoexcitabilidade cortical; foram feitos estudos, por exemplo, em pacientes com epilepsia
(Brasil-Neto, et al, 2004; Fregni et al., 2006), distonias (Allam, et al., 2007) e principalmente depresso
maior (Brunoni et al., 2010) .
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C A P T U L O 11
Doppler Transcraniano
Marcos Christiano Lange e Viviane Flumignan Ztola
O Doppler transcraniano (DTC) uma ferramenta diagnstica e teraputica que utiliza o Doppler
pulsado em baixas frequncias (em geral 2 MHz) para analisar a velocidade de fluxo sanguneo (VFS),
a resistncia vascular e a direo do fluxo sanguneo nas principais artrias cerebrais (artrias basais do
polgono de Willis). Isto possvel por meio da variao da frequncia das ondas sonoras refletidas
pelas hemcias em movimento.
O DTC foi introduzido na prtica clnica em 1982, por Aaslid, e demonstrou-se til para a
investigao de diferentes doenas neurolgicas. O exame utiliza-se da tcnica de ultrassom para medir
indiretamente o fluxo sanguneo nos segmentos proximais das principais artrias intracranianas, o que
oferece informaes dinmicas desta circulao. Entre suas principais vantagens esto: a portabilidade,
que viabiliza a realizao de exames beira de leito e em unidades de terapia intensiva, durante
procedimentos cirrgicos e endovasculares; a ausncia de invasibilidade ou toxicidade, o que possibilita
a repetio do exame inmeras vezes e, com isso, permite o acompanhamento hemodinmico do
paciente; seu baixo custo e sua interpretao em tempo real. Entre as principais desvantagens esto ser
um exame dependente do operador e a impossibilidade da execuo do exame em aproximadamente
10% dos pacientes devido ausncia de janela ssea adequada.
Para a realizao do exame de DTC, o transdutor posicionado nas janelas sseas, que so
forames naturais (rbita, forame magno) ou regies sseas de menor espessura (escama do osso
temporal, janela temporal). Por esta ltima janela (temporal) so analisados os seguintes vasos: artrias
cerebrais mdias, anteriores, posteriores e sifo carotdeo; pela janela suboccipital possvel a
insonao do segmento intracraniano das artrias vertebrais e da artria basilar. Por meio da janela
oftlmica possvel a avaliao do sifo carotdeo e da artria oftlmica. Cada artria apresenta
velocidades padronizadas de fluxo e existem alguns fatores que podem influenciar estes parmetros,
como idade, sexo, hematcrito, presso arterial parcial de CO2 e dbito cardaco. Na Tabela 11.1 so
apresentados os valores normais de referncia para uma populao brasileira.
Tabela 11.1
Valores de referncia para o exame de Doppler transcraniano
VM: velocidade mdia de fluxo; VPS: velocidade de pico sistlico; VDF: velocidade diastlica final; IR:
ndice de resistncia; IP: ndice de pulsatilidade;
ACM: artria cerebral mdia; ACA: artria cerebral anterior; ACP1: artria cerebral posterior pr-
comunicante; ACP2: artria cerebral posterior ps-comunicante;
AB: artria basilar; AV: artria vertebral.
Fonte: modificado de Barbosa MF et al. Arq Neuropsiquiatr 2006; 64:82938.
INDICAES
As principais indicaes para a utilizao do DTC so as doenas que comprometem de forma
primria (estenose intracraniana) ou secundria (vasospasmo ps-ruptura aneurismtica) a circulao
sangunea enceflica, porm seu uso tem maior valor nas doenas cerebrovasculares (DCV),
preferencialmente no acidente vascular cerebral isqumico (AVCI), no qual, alm de identificar a
etiologia relacionada com o evento, pode ser considerada uma ferramenta teraputica e prognstica.
A utilizao do DTC no AVCI permite a identificao de diversos mecanismos importantes, como a
passagem de um fenmeno microemblico espontneo na artria cerebral estudada; a presena de
uso de artrias colaterais, como a comunicante anterior, a comunicante posterior e a oftlmica, que
podem estar presentes devido a alteraes do polgono de Willis ou como mecanismo compensatrio
da hemodinmica cerebral; a reduo da reserva hemodinmica cerebral em situaes em que ocorre
uma reduo do aporte sanguneo com uma vasodilatao compensatria na microcirculao arterial
cerebral ou, ainda, na observao do aumento de velocidade do fluxo segmentar em determinada
artria que se correlaciona com estenose intracraniana.
FENMENO MICROEMBLICO
At a introduo do DTC no era possvel a identificao in vivo da passagem de fenmenos
microemblicos, conhecidos atualmente pela sigla HITS (do ingls high intensity transitory signs), nos
vasos cerebrais, que em muitas situaes so de extremo auxlio na busca etiolgica da DCV com
consequente modificao da conduta teraputica e do prognstico dos pacientes analisados. Os HITS
espontneos podem ser visualizados durante a insonao das artrias intracranianas em diferentes
ocasies, como a fibrilao atrial, a estenose carotdea extracraniana, a presena de valva metlica e
durante a monitorao de endarterectomia de cartida e de cirurgia cardaca.
Alm dos HITS espontneos, o uso de solues contrastantes permite identificar a passagem de
HITS artificiais na circulao intracraniana, e, com isso, diagnosticar embolia paradoxal.
O fenmeno microemblico identificado pelo DTC como HITS ocorre pela diferena da intensidade
refletida entre o material emblico e o fluxo existente no interior do vaso devido movimentao das
hemcias, sendo observado pelo Doppler em determinado volume de amostragem. Entre as principais
caractersticas dos HITS esto: sua curta durao (< 0,1 s); a presena de som audvel tpico (chirps); a
alta intensidade dentro do espectro de fluxo de Doppler; a visualizao em qualquer momento do ciclo
cardaco; e ser unidirecional.
RESERVA HEMODINMICA CEREBRAL

Estenoses ou ocluses de artrias extracranianas ou intracranianas podem causar comprometimento
da circulao cerebral distal pela reduo da presso de perfuso cerebral (PPC), o que pode
ocasionar eventos hemodinmicos, que apresenta como possveis causas a hipotenso ortosttica
(principalmente em disautonomia diabtica e terapia anti-hipertensiva), isquemia cerebral ortosttica
(sem hipotenso), complicaes perioperatrias (p. ex, cirurgia cardaca), isquemia do miocrdio,
arritmia cardaca, estenose ou ocluso da artria cartida, ou, mais frequentemente, uma combinao
desses fatores.
Em determinada fase de reduo da PPC, denominada estdio I, pode-se, por meio da reatividade
motora cerebrovascular (RCV), proveniente de informaes relacionadas com a autorregulao
cerebral e a circulao colateral, identificar a presena de reserva funcional. Para esta anlise podem
ser utilizadas as seguintes metodologias: teste da apneia, teste da inalao do CO2 e teste da
acetazolamida, sendo que todos se baseiam numa conhecida resposta dilatadora do fluxo sanguneo
cerebral (FSC), a hipercapnia.
O DTC, por meio da medida da velocidade do fluxo sanguneo, pode prover informao a respeito
das mudanas no volume do fluxo em uma artria e a perfuso em um determinado territrio.
Importantes redues na RCV tm sido demonstradas em pacientes com alto grau de estenose ou
mesmo ocluso da artria cartida interna (Bishop et al., 1986, Ringelstein et al.,1988; Norris et
al.,1990; Provincial et al.,1993). Fujioka (1995) sugeriu que, nessas condies, ocorre a dilatao dos
vasos cerebrais resistentes para a manuteno dos nveis estveis do FSC. Portanto a abolio ou
diminuio dessa resposta vasodilatadora reflete seu uso ao mximo, e a RVC ento reduzida.
Observa-se, entretanto, que, apesar da presena de uma estenose unilateral ou bilateral da artria
cartida interna, ou mesmo ocluso, alguns pacientes mantm preservada a RVC. Isso pode ser
explicado por mecanismos como uma capacidade suficiente de compensao colateral pelo crculo de
Willis e uma excelente resposta de autorregulao.
A observao desses dados sugere que a avaliao da RVC por meio do DTC pode ser til em
identificar e distinguir entre um subgrupo de pacientes com um aumento de risco de AVCI de origem
hemodinmica pelo comprometimento do RVC.
ESTENOSE INTRACRANIANA
O DTC uma ferramenta auxiliar nesse diagnstico, apresentando sensibilidade e especificidade
elevadas quando so seguidos critrios rigorosos. A sensibilidade de 70 a 90% e a especificidade, de
90% a 95% para as artrias da circulao anterior e um pouco menor para as artrias da circulao
posterior, sendo que, neste territrio, a sensibilidade de 50% a 80% e a especificidade, de 80% a 96%.
importante ressaltar que, na prtica, a anlise da velocidade de fluxo na identificao das estenoses
intracranianas no suficiente, sendo necessria combinao desta com outros parmetros, como
assimetria, elevaes segmentares, anlise espectral e conhecimento da circulao extracraniana. O
principal fator confusional na interpretao das velocidades a presena de circulao colateral ou de
vasodilatao como mecanismos compensatrios nos casos associados a estenoses extracranianas.
AVCI AGUDO
Alm de seu auxlio diagnstico no AVCI, o DTC atualmente uma ferramenta teraputica que, em
associao a medicamentos trombolticos, eleva, de forma substancial a taxa de recanalizao nas
ocluses arteriais intracranianas agudas. Alm disso, um meio prognstico de identificar a presena
de reocluso em tempo real aps a recanalizao do vaso tratado.
No AVCI agudo importante ressaltar que os principais estudos esto relacionados com a anlise da
artria cerebral mdia (ACM), cuja topografia corresponde maioria dos eventos isqumicos cerebrais.
sugerida, sempre que possvel, a investigao extracraniana no invasiva com ultrassonografia dos
vasos cervicais artrias cartidas, vertebrais e subclvias para o auxlio na interpretao e
consequente aumento da acurcia do DTC.
Vrios estudos experimentais e clnicos j demonstraram que o ultrassom facilita a atividade de
agentes fibrinolticos devido a melhora no transporte da medicao, alterao da estrutura da fibrina e
aumento da ligao tPA-fibrina. O estudo Combined Lysis of Thrombus in Brain Ischemia Using
Transcranial Ultrasound and Systemic t-PA (CLOTBUST) demonstrou uma possvel potencializao da
tromblise quando utilizada concomitantemente com o DTC, nos casos de documentao de ocluso
de ACM com menos de 3 horas de evoluo. H um maior ndice de recanalizao e melhora da
independncia funcional com a monitorao contnua durante a infuso endovenosa do tromboltico. A
utilizao de soluo de microbolhas endovenosa tem demonstrado aumentar ainda mais o efeito
obtido pela associao do DTC com o tromboltico.
Entre as informaes obtidas pelo mtodo, o DTC tambm possibilita o reconhecimento da
recanalizao precoce na ACM ocluda aps a infuso do tromboltico independente da recuperao
clnica, conhecido como crebro hibernado. O padro de recanalizao, quando espontnea, deve
sempre ser diferenciado de estenose intracraniana, a qual pode apresentar-se com achados similares
no exame inicial. Os exames sequenciais sero fundamentais para a definio, uma vez que na
recanalizao as velocidades de fluxo retornam aos valores prximos normalidade em um perodo
varivel.
Outro achado importante a reocluso aps recanalizao, sendo esse um fator de pior prognstico
para o paciente, com limitaes funcionais semelhantes de pacientes que no apresentaram
recanalizao inicial.
DOENA FALCIFORME (DF)

O DTC tambm pode ser utilizado como critrio de indicao para modificao de teraputica,
conforme ocorre em crianas com doena falciforme, nas quais alteraes significativas de velocidade
de fluxo sanguneo identificadas pelo DTC incluem estes pacientes em terapias especficas (transfuso),
o que reduz o risco de um primeiro AVCi nesta populao.
Adams et al. foram pioneiros no estudo da hemodinmica cerebral de crianas com DF ao
demonstrar que at 10% daquelas com DF sem sinais ou sintomas neurolgicos apresentavam
velocidades de pico sistlico (VFSs) elevadas, o que era sugestivo de estenose. Quando no tratados
com transfuso de troca (TT) profiltica, o risco relativo de DCV foi estimado em 40%. Estudo realizado
nesta populao demonstrou reduo de 90% do risco relativo para a incidncia de DCV. Este estudo,
denominado Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia (STOP), foi realizado em crianas de 2 a 16
anos com DF (forma homozigota e S-talassemia) encaminhadas para realizar o DTC. feita a
avaliao das mdias de VFS insonando-se as artrias ACM e ACI, principalmente. Quando estas
velocidades ultrapassam 220 cm/s, o exame considerado de valor preditivo elevado para DCV, sendo
a criana orientada ao procedimento de transfuso de troca com o objetivo de manter os nveis de
hemoglobina S abaixo de 30%. Quando as velocidades obtidas nestas artrias ficam compreendidas
entre 170 e 220 cm/s, o valor preditivo para DCV considerado moderado, sendo o exame repetido
em algumas semanas. Valores abaixo de 170 cm/s so considerados normais. Ainda existem vrios
questionamentos relacionados com estes pacientes, como momento de suspenso do tratamento e sua
utilidade em indivduos adultos. Porm, atualmente o uso do DTC em crianas com DF deve ser
imperativo para a preveno de complicaes isqumicas cerebrais.
A utilizao do DTC tambm ocorre em ambiente de terapia intensiva, onde, devido a sua
portabilidade, informao em tempo real e fcil repetio, a monitorao de pacientes com hemorragia
subaracnidea pelo DTC permite identificar aqueles que evoluem para vasospasmo assintomtico e,
com isso, evitar a presena de dficits neurolgicos isqumicos tardios. Sua utilizao tambm ocorre
como exame complementar no diagnstico de morte enceflica, conforme critrios do Conselho
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PA R T E 3
Cefaleias
ESBOO
Captulo 12: Introduo ao Estudo das Cefaleias

Captulo 13: Epidemiologia da Cefaleia no Mundo e no Brasil
Captulo 14: Migrnea e suas Variantes
Captulo 15: Tratamento da Crise Aguda de Migrnea
Captulo 16: Tratamento Profiltico
Captulo 17: Cefaleia do Tipo Tensional
Captulo 18: Cefaleias Crnicas Dirias
Captulo 19: Cefaleia em Salvas e Outras Cefaleias Trigeminoautonmicas
Captulo 20: Outras Cefaleias
Captulo 21: Cefaleias Secundrias
Captulo 22: Cefaleias na Infncia e na Adolescncia
CAPTULO 12
Introduo ao Estudo das Cefaleias

Elder Machado Sarmento e Cludio Manoel Brito
INTRODUO
As cefaleias so um grupo de doenas de ocorrncia quase universal. A maioria das pessoas, em
algum momento de suas vidas, j sofreu ou sofre deste mal. Se considerarmos a prevalncia em um
perodo de 1 ano, chegamos perto de 90%, e, ao longo da vida, ao assombroso nmero de 99%. Em
suma, poucas patologias de ocorrncia mundial chegam perto destas cifras. Mundialmente estimado
que 600 milhes de pessoas sofrem de migrnea, sendo que 5% das mulheres e 2,8% dos homens
sentem dor de cabea mais de 180 dias por ano. Nos EUA, durante o perodo de um ano, 9% dos
adultos procuram um clnico queixando-se de cefaleia e 83% se automedicam. Cientificamente j est
mais do que estabelecido que o abuso de analgsicos leva piora da dor de cabea, dificultando
bastante a abordagem teraputica destes pacientes e aumentando o seu sofrimento.
O diagnstico diferencial das cefaleias um dos mais extensos em medicina, com mais de 300
diferentes tipos e causas descritos. As cefaleias primrias so, ao mesmo tempo, sintoma e doena. As
cefaleias secundrias so causadas por alguma patologia, sendo, nestes casos, somente um sintoma e
tendo o diagnstico baseado em suas causas. Apesar de todo o avano tecnolgico alcanado nas
ltimas dcadas, a maioria das dores de cabea diagnosticada mediante anamnese e exame fsico,
no sendo necessrio exame complementar. Embora em sua maioria as cefaleias encontradas sejam
primrias, algumas formas secundrias tm como causas patologias graves e incapacitantes, devendo
ser reconhecidas prontamente.
Desde a primeira publicao da Classificao Internacional das Cefaleias, em 1988, tendo a
segunda ocorrido em 2004, houve um grande avano no conhecimento das cefaleias, organizando de
forma racional as principais causas e tipos, possibilitando a uniformizao dos dados e, com isso,
facilitando o diagnstico e a pesquisa cientfica. Na segunda edio desta classificao as cefaleias so
divididas em trs categorias, sendo a primeira o grupo das cefaleias primrias; a segunda, das
secundrias; e o terceiro, das neuralgias cranianas, dor facial primria e central e outras cefaleias. Esta
ltima classificao pode ser obtida na ntegra no site da Sociedade Brasileira de Cefaleia
(www.sbce.med.br). A terceira classificao j se encontra em andamento, e a sua publicao est
prevista para breve.
O Quadro 12.1 mostra a segunda edio da Classificao Internacional das Cefaleias.
Q u ad r o 12. 1 Cla s s ific a o in te r n a c io n a l d a s c e fa le ia s

s e g u n d a e d i o
Parte 1. Cefaleias primrias
Migrnea
Cefaleia do tipo tensional
Cefaleia em salvas e outras cefaleias trigeminoautonmicas
Outras cefaleias primrias
Parte 2. Cefaleias secundrias
Cefaleia atribuda a trauma ceflico e/ou cervical
Cefaleia atribuda a doena vascular craniana ou cervical
Cefaleia atribuda a transtorno intracraniano no vascular
Cefaleia atribuda a uma substncia ou a sua retirada
Cefaleia atribuda a infeco
Cefaleia atribuda a transtorno da homeostase
Cefaleia ou dor facial atribuda a transtorno de crnio, pescoo, olhos, ouvidos, nariz,
seios da face, dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cranianas
Cefaleia atribuda a transtorno psiquitrico
Parte 3. Neuralgias cranianas, dor facial primria e central e outras cefaleias
Neuralgias cranianas e outras centrais de dor facial
Outras cefaleias, neuralgias cranianas e dor facial primria ou central
Nesta seo sero descritas as principais cefaleias, bem como a abordagem e o tratamento.
Tentamos primar pela objetividade e praticidade, evitando o aprofundamento tanto quanto possvel, j
que o objetivo permitir fcil acesso aos princpios bsicos dos principais tipos de cefaleia com que nos
defrontamos no nosso dia a dia.
CAPTULO 13
Epidemiologia da Cefaleia no Mundo e no

Brasil
Luiz Paulo Queiroz
Cefaleia uma das queixas mais comuns nos ambulatrios de clnica mdica e o diagnstico mais
frequente nos ambulatrios de neurologia geral. Admite-se que pelo menos 95% das pessoas tm ou
tero um episdio de dor de cabea ao longo da vida.
Epidemiologia tem sido definida como o estudo da distribuio e dos determinantes da frequncia
das doenas. Em cefaleia, a epidemiologia tem-se preocupado em descrever a distribuio dos vrios
tipos de dor de cabea na populao, entre homens e mulheres, nos diferentes grupos etrios, raas,
estados civis, graus de escolaridade, tipos de trabalho, nveis socioeconmicos, tipos de comunidades
(urbanas e rurais), e nas mais variadas regies geogrficas, em diversos pases, nos cinco continentes.
O estudo da epidemiologia tem implicaes importantes na definio dos critrios diagnsticos das
cefaleias e tambm pode fornecer pistas para a formulao de estratgias de preveno e de
tratamento desta entidade. Estudos epidemiolgicos so essenciais para determinar a histria natural
das dores de cabea e sua associao a outras doenas, investigar os fatores de risco
sociodemogrficos, estimar a magnitude do problema socioeconmico e determinar o impacto da
cefaleia na vida dos indivduos e na sociedade, permitindo um planejamento apropriado dos recursos
alocados para os servios de sade.
Os problemas metodolgicos relacionados com o estudo da epidemiologia da cefaleia so: a
subjetividade na definio dos casos, a natureza episdica das desordens, a composio e a
representatividade da populao de estudo, o mtodo da coleta de dados e os mtodos de anlise
estatstica. Uma das principais dificuldades encontradas nos estudos de cefaleia a subjetividade na
definio dos casos. Visando uma melhor uniformidade no instrumento diagnstico, a International
Headache Society (IHS) introduziu, em 1988, um conjunto de critrios operacionais para a classificao
das cefaleias, que foram revisados em 2004. Devido a uma grande variao nos mtodos
empregados, alm das diferenas socioculturais das populaes, as prevalncias das cefaleias variam
consideravelmente entre os diversos estudos.
Num artigo de reviso publicado em 2007 como parte da campanha global para aliviar o impacto da
dor de cabea (Lifting the Burden), em que foram analisados 107 estudos populacionais que utilizaram
os critrios diagnsticos da IHS, em diversos pases dos cinco continentes, a prevalncia anual mdia
de cefaleia foi de 46%; de migrnea, 11%; de cefaleia do tipo tensional (CTT), 42%; e de cefaleia
crnica diria (CCD), 3%.
Estudos epidemiolgicos de cefaleia com abrangncia nacional j foram realizados em diversos
pases, como Alemanha, ustria, Canad, Coreia, EUA, Frana, Inglaterra, Japo, Porto Rico, Sucia
e, recentemente, Brasil.
A migrnea o tipo de cefaleia mais estudado em todo o mundo. , juntamente com a CCD, a que
mais causa incapacidade nas atividades dos pacientes, determinando um expressivo prejuzo funcional,
com significativo impacto econmico na sociedade. A prevalncia anual variou de 1% em Hong Kong a
27,5% na Alemanha. Os estudos com estimativas da prevalncia da migrnea esto mostrados no
Quadro 13.1.
Q u ad r o 13. 1 Pr e v a l n c ia d e m ig r n e a , to ta l e p o r s e x o , e m
e s tu d o s p o p u la c io n a is
Embora a CTT seja considerada o tipo de dor de cabea que mais frequentemente aflige a
populao mundial, no existem muitos estudos epidemiolgicos sobre ela. Nesses estudos as taxas
variaram amplamente, de 2% em Hong Kong a 86,5% na Dinamarca. O Quadro 13.2 apresenta as
estimativas de prevalncia nos vrios estudos.
Q u ad r o 13. 2 Pr e v a l n c ia d e CT T, to ta l e p o r s e x o , e m e s tu d o s
p o p u la c io n a is
A CCD um grupo heterogneo de doenas, incluindo cefaleias primrias e secundrias, em que a

dor de cabea ocorre em 15 ou mais dias por ms, durante pelo menos 3 meses consecutivos. As
CCDs primrias, ou seja, aquelas no causadas por outras doenas subjacentes, com durao de 4 ou
mais horas, podem ser subdivididas em migrnea crnica, CTT crnica, hemicrania contnua e cefaleia
persistente e diria desde o incio. Os estudos epidemiolgicos em CCD geralmente incluem apenas a
migrnea crnica e a CTT crnica.
A CCD uma das condies mdicas mais incapacitantes, sendo muito frequente nos centros de
atendimento tercirio de cefaleias. Apesar disso, so poucos os estudos epidemiolgicos que abordam
este tema. A prevalncia estimada de CCD, nesses estudos, varia de 1,4% em Cingapura a 7,6% na
Gergia. Essas taxas so mostradas no Quadro 13.3.
Q u ad r o 13. 3 Pr e v a l n c ia d e CCD, to ta l e p o r s e x o , e m e s tu d o s
p o p u la c io n a is
No Brasil, o primeiro estudo epidemiolgico em cefaleia, de base populacional, foi realizado por um
grupo de cardiologistas, em Porto Alegre (RS). Foi encontrada uma prevalncia anual de cefaleia de
63,1%; de migrnea, 16,3%; de CTT, 66,2%; e de CCD, 7,3% (todas referidas como CTT crnica). Foi
tambm relatado que a hipertenso arterial sistmica no estava relacionada com a queixa de cefaleia,
e que os migranosos apresentavam a presso arterial mais baixa que os indivduos sem cefaleia. Num
estudo multicntrico, em vrios pases da Amrica Latina, a prevalncia anual de cefaleia (62%) e de
migrnea (12,6%) no Brasil foi estimada, nas cidades de Marlia e So Paulo (SP). Em Ribeiro Preto
(SP), numa dissertao de mestrado no publicada, a prevalncia de cefaleia no ltimo ano foi de
44,9%; de migrnea, 21,4%; de CTT, 16,8%; e de CCD, 2,6%. Outro estudo, desta vez realizado em
Pelotas (RS), encontrou uma prevalncia anual de cefaleia de 71,3% e de migrnea, de 10,7%. A
migrnea foi mais prevalente em mulheres, estando significativamente associada a cor de pele branca
e uso de anticoncepcional oral. Em Florianpolis (SC), a prevalncia anual de cefaleia foi de 80,8%; de
migrnea, 22,1%; de CTT, 22,9%; e de CCD, 6,4%. Neste estudo, a migrnea foi mais prevalente em
mulheres, nos divorciados ou vivos e em indivduos com baixo nvel socioeconmico. Na pequena
cidade de Capela Nova (MG), a prevalncia de cefaleia no ltimo ano foi estimada em 65,4%.
No nico estudo epidemiolgico brasileiro com abrangncia nacional, a prevalncia no ltimo ano de
cefaleia foi estimada em 72,2%; de migrnea, 15,2%; de CTT, 13%; e de CCD, 6,9%. Migrnea foi mais
prevalente em mulheres, numa razo de 2 mulheres:1 homem, e estava significativamente associada a
indivduos com baixa renda familiar, alta escolaridade e sedentrios. A CTT foi mais prevalente em
homens, numa razo de 1,6 homens:1 mulher, e estava significativamente associada aos indivduos
com alta escolaridade. A CCD era mais prevalente em mulheres, numa razo de 2,4 mulheres:1
homem, e estava estatisticamente associada aos indivduos desempregados, com baixa renda familiar
e sedentrios.
As taxas de prevalncia de cefaleia, especialmente de migrnea e CCD, so altas na populao
brasileira. As cefaleias devem ser consideradas, portanto, um problema de sade pblica real e
relevante.
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Migraine and tension-type headache in Croatia: a population-based survey of precipitating factors.
Cephalalgia. 2003; 23:336343.
CAPTULO 14
Migrnea e suas Variantes

Carlos A. Bordini
Migrnea um termo derivado do grego, hemicrania, significando metade da cabea. Em portugus

tambm se usa o termo de significado semelhante, porm de origem rabe, enxaqueca, contudo esse
ltimo termo tem tambm uma conotao pejorativa e tem sido evitado nos meios acadmicos.
Observe-se que, a despeito de seu significado original, em um tero dos casos a migrnea envolve
ambos os lados da cabea e em outros 20% se inicia de um lado e se torna bilateral.
A migrnea uma molstia que tipicamente ocorre em episdios caracterizados por cefaleia
associada a nusea, foto e fonofobia e, por vezes, sintomas neurolgicos focais denominados aura.
Os sintomas do episdio migranoso so amplamente variveis entre diferentes indivduos e mesmo
entre crises no mesmo indivduo, fato que trazia considerveis dificuldades diagnsticas, o que foi
satisfatoriamente resolvido pela Sociedade Internacional de Cefaleia, que elaborou uma minuciosa
classificao das cefaleias. Essa classificao contempla a migrnea da seguinte maneira:
Migrnea pode ser dividida em dois subgrupos principais. Migrnea sem aura, que uma sndrome
clnica caracterizada por cefaleia com caractersticas especficas e sintomas associados, e migrnea
com aura, que primariamente caracterizada pelos sintomas neurolgicos focais que normalmente
precedem ou, s vezes, acompanham a cefaleia. Alguns pacientes tambm experimentam uma fase
premonitria, antecedendo em horas ou dias o aparecimento da cefaleia, e uma fase de resoluo de
cefaleia. Sintomas premonitrios e de resoluo incluem hiperatividade, hipoatividade, depresso,
apetite especfico para determinadas comidas, bocejamento repetitivo e outro sintomas inespecficos
reportados por alguns pacientes.
MIGRNEA SEM AURA

Termos previamente utilizados: migrnea comum, hemicrania simples.
Descrio: cefaleia recorrente manifestando-se em ataques que duram de 4 a 72 horas.
Caractersticas tpicas da cefaleia so localizao unilateral, qualidade pulstil, intensidade moderada ou
severa, exacerbao por atividade fsica rotineira e associada a nusea e/ou fotofobia e fonofobia.
Critrios diagnsticos:
a. Pelo menos cinco ataques que preenchem os critrios B-D.
b. Cefaleia durando 4-72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz).
c. Cefaleia preenche ao menos duas das seguintes caractersticas.
localizao unilateral;
qualidade pulstil;
intensidade da dor moderada ou severa;
exacerbada por (fazendo que se evite) atividade fsica rotineira (por exemplo, caminhando ou subir
degraus);
d. Durante a cefaleia, pelo menos um dos seguintes:
nuseas e/ou vmitos;
fotofobia e fonofobia;
e. No atribuda a outro transtorno.
Comentrios: em crianas, as crises podem durar de 1 a 72 horas (embora a evidncia que suporte
durao menor de 2 horas em crises no tratadas em crianas ainda requeira confirmao por meio de
estudo prospectivo com dirio de cefaleia).
A cefaleia da migrnea geralmente bilateral em crianas; padro semelhante ao do adulto, de dor
unilateral, normalmente emerge ao final da adolescncia ou incio da vida adulta.
Migrnea sem aura o subtipo mais comum de migrnea. Tem uma frequncia de ataques maior e
normalmente mais incapacitante que migrnea com aura.
Ataques muito frequentes de migrnea so agora codificados como migrnea crnica, contanto que
no haja abuso de medicamentos. Migrnea sem aura a cefaleia mais propensa a se cronificar com
o uso frequente de medicamento sintomtico, resultando em uma nova cefaleia, codificada como
cefaleia por abuso de medicamentos.
MIGRNEA COM AURA

Termos previamente utilizados: migrnea clssica, oftlmica, migrnea hemiplgica ou afsica,
migrnea complicada.
Descrio: desordem recorrente que se manifesta em ataques de sintomas neurolgicos focais
reversveis que normalmente desenvolvem-se gradualmente em 5-20 minutos e duram menos de 60
minutos. Cefaleia com as caractersticas de migrnea sem aura normalmente segue os sintomas de
aura. Menos comumente, a cefaleia no tem caractersticas migranosas ou, ainda, pode nem mesmo
ocorrer.
Critrios diagnsticos:
A Pelo menos dois ataques preenchendo o critrio B.
B Aura de migrnea cumpre os critrios B e C para um dos subtipos de migrnea.
C No atribuda a outro distrbio.
Comentrios: a aura o complexo de sintomas neurolgicos que acontecem imediatamente antes
ou juntamente com a cefaleia da migrnea. A maioria dos pacientes com migrnea tem exclusivamente
ataques sem aura. Muitos pacientes que tm ataques com aura frequentemente tambm apresentam
ataques sem aura.
Sintomas premonitrios acontecem de horas a 1 ou 2 dias antes de um ataque de migrnea (com
ou sem aura). Eles incluem vrias combinaes de fadiga, dificuldade de concentrao, rigidez no
pescoo, foto ou fonofobia, nusea, viso turva, bocejamento repetido e palidez. A maioria das auras
migranosas associada a cefaleia que preenche critrios para migrnea sem aura. Aura com
caractersticas similares tem sido descrita em associao a outras cefaleias bem definidas, incluindo
cefaleia em salvas; as relaes entre aura e cefaleia ainda no so completamente compreendidas.
Como se depreende a partir dessa classificao, migrnea bem mais que uma simples dor de
cabea, constituindo, isso sim, um complexo sintomatolgico envolvendo vrias fases que se
descrevem a seguir.
Premonitrios so os primeiros sintomas da crise e podem ser observados nas 48 horas prvias ao
incio da dor. Consistem em alteraes do humor, irritabilidade, avidez por determinados alimentos,
sonolncia, bocejos repetitivos. Admite-se que tais sintomas tenham origem hipotalmica e resultem de
alteraes na transmisso monoaminrgica.
AURA
Geralmente se inicia no crtex visual do lobo occipital, manifestando-se como alucinaes visuais e
ocorrendo em cerca de um quinto dos migranosos. Por vezes, assume um espectro de fortificao, e
geralmente as alucinaes podem assumir aspecto cintilante e vo aumentando de tamanho, deixando
em seu interior uma zona de amaurose. E assim teramos os escotomas cintilantes.
Sintomas de disfunes em outras reas corticais tambm podem associar-se crise migranosa,
como hemiparestesia, em geral se iniciando em uma das mos e atingindo o membro superior e a
face. Disfasia e hemiparesia ocorrem em significativa porcentagem de casos; ademais, sintomas
complexos de disfuno em lobos temporais e parietais so descritos, como metamorfopsias,
autoscopia e alucinaes olfativas.
Fase de dor
A dor na crise migranosa unilateral em dois teros dos pacientes, podendo ser bilateral ou mesmo
mudar de lado dentro de uma mesma crise. sentida atrs do globo ocular, no canto interno do olho,
na regio frontal, porm mais frequentemente na regio temporal anterior. Pode-se irradiar para nuca,
pescoo ou mesmo para o ombro e, em raras circunstncias, acomete somente a face, envolvendo a
regio maxilar e o nariz. Por vezes, pode comear como um incmodo na regio cervical antes de
assumir seu clssico padro de pulsatilidade, isto , piorar a cada batimento cardaco.
Tipicamente, sua intensidade forte, ou seja, o indivduo tem que interromper suas atividades ou
moder-las. Ainda que no se interrompam as atividades, estas sofrem prejuzo em sua execuo.
A durao de 4 a 72 horas quando no tratada, porm na maioria das vezes de 12 a 24 horas.
Fase de resoluo
Gradualmente, a dor vai diminuindo, sobrevindo cansao e sensao de exausto, que podem
permanecer por dias a fio. Outros sintomas dessa fase so irritabilidade, lentido de raciocnio e letargia.
Os sintomas ocorridos nesta fase tm sido denominados prdromos.
Fenmenos associados
Crises migranosas tipicamente se acompanham de sintomas que contribuem para as limitaes
impostas pela crise. Sintomas gastrointestinais so muito comuns. Nuseas ocorrem em 90% das
crises; vmitos, em um tero dos casos; diarreia, em 16%; alm de anorexia, que tambm bastante
comum. Aumento da percepo neurossensorial e estmulos em geral incuos so percebidos como
muito desagradveis, como luz (fotofobia) e sons (fonofobia). Sintomas menos relatados so: viso
turva, obstruo nasal, palidez ou rubor de face.
MIGRNEA CRNICA
A classificao das cefaleias contempla vrios tipos de migrnea, e no item Complicaes da
migrnea aparece a migrnea crnica (MC), sobre a qual falaremos com algum detalhe.
A MC em geral se desenvolve a partir da migrnea sem aura, que, com o tempo vai perdendo seu
carter de ocorrer em crises bem definidas. A cefaleia est presente em mais de 15 dias por ms,
durante mais de 3 meses, e que em pelo menos 8 dias por ms a dor adquire aspectos migranosos.
Ainda que estudos populacionais mostrem uma prevalncia anual de 1% a 3 %, esta condio chega a
representar at 40% dos casos em clnicas especializadas. Pacientes relatam um processo de
transformao a partir da migrnea sem aura em que, pari passu ao aumento da frequncia de crises,
os sintomas associados tornam-se menos proeminentes. Foram determinados fatores de risco para
essa transformao, como sexo feminino, baixo nvel educacional e social, depresso, estresse e
obesidade, contudo elemento de importncia o uso excessivo de medicaes para a crise migranosa,
como ergticos, analgsicos comuns ou mesmo opioides.
O manuseio em geral complexo, muitas vezes requerendo o concurso de profissional
especializado.
REFERNCIAS
Lance, JW, Goadsby, PJMechanism and management of headache. New York: Elsevier, 2005.
Silberstein, SD, Lipton, RD, Dodick, DW. Wolffs Headache and Other Head pain, 8th ed., New York:
Oxford University Press; 2008:105119.
Subcomit da Sociedade Internacional de Cefaleia. Traduo da Classificao Internacional das

Cefaleias da Sociedade Internacional de Cefaleia, 2 ed. So Paulo: Editora Segmento Farma, 2004.
CAPTULO 15
Tratamento da Crise Aguda de Migrnea

Mauro Eduardo Jurno e Patrcia Machado Peixoto
A migrnea, popularmente chamada enxaqueca, uma cefaleia de alta prevalncia caracterizada

por crises intermitentes de dor associada a sintomas especficos. uma doena crnica que causa
substancial impacto na vida do indivduo e na sociedade, sendo considerada a 19 patologia
incapacitante mundial.
O primeiro passo para o sucesso teraputico comea com a ateno que o mdico dedica histria
clnica do paciente, o cuidado com que ele o examina e eventualmente se completa com as devidas
explicaes a respeito de sua patologia, que, muitas vezes, o que o paciente mais procura durante
sua consulta.
O mdico deve propor aos pacientes expectativas realistas com relao ao tratamento e deve ser
capaz de reconhecer condies coexistentes com a enxaqueca, que incluem cefaleia do tipo tensional,
asma, alergia, alteraes gastrointestinais, hipertenso e comorbidades comportamentais e
psicolgicas, como ansiedade, depresso, pnico, transtorno bipolar, fobias sociais e tendncia ao
abuso de drogas, que podem interferir no sucesso teraputico.
O tratamento da crise aguda envolve no s medicamentos, mas tambm uma srie de medidas
gerais que vo ajudar o paciente no seu dia a dia.
MEDIDAS GERAIS
Devemos orientar o paciente a:
Evitar os possveis fatores desencadeantes ou agravantes das crises, que so: alteraes nos hbitos
de sono (dormir pouco ou em excesso), jejum prolongado ou no se alimentar nos horrios de
costume, excesso de exerccios fsicos ou a falta deles, uso de bebidas alcolicas (principalmente vinho
tinto), certos alimentos, como chocolate, frutas ctricas, queijos amarelos, defumados e embutidos,
glutamato monossdico, cafena em excesso, aspartame, entre outros.
Tratar doenas concomitantes: hipertenso arterial (HA), depresso do humor, distrbios ansiosos,
glaucoma etc.
Atividade fsica regular.
Padro do sono regular.
Uso de dirio das crises deve ser encorajado pelo mdico, visando conhecer a frequncia e o
horrio das crises, os tipos de dor, a localizao e a intensidade da dor, a frequncia de uso dos
analgsicos e quais so usados com eficcia na crise, fatores desencadeantes ou agravantes, se a dor
se agrava no perodo menstrual ou exclusiva deste perodo.
Uma boa relao mdico-paciente e/ou familiares muito importante, pois necessrio que o
paciente/famlia conhea a doena, seja esclarecido quanto a sua etiologia, seu quadro clnico, o
diagnstico e seus possveis tratamentos profilticos e da crise de dor aguda. S assim a adeso ao
tratamento ser maior e as chances de sucesso no tratamento, reais.
Orientar sobre o uso excessivo de analgsicos e sobre a automedicao, to comum no nosso dia a
dia e que podem comprometer seriamente o tratamento, diminuindo as chances de melhora clnica.
Importante salientar o uso de analgsicos no mximo duas vezes na semana para evitar a cronificao
da dor.
Tratamentos no farmacolgicos (acupuntura, tcnicas de relaxamento, biofeedback, psicoterapia,
terapia cognitivo-comportamental) podem ser indicados, entretanto no h evidncias de eficcia clnica
comprovada por trabalhos. Podem ser coadjuvantes no tratamento principalmente dos pacientes com
impossibilidade de uso de certos medicamentos (p. ex.: gravidez, crianas menores).
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA CRISE

Recomendaes gerais
O tratamento da crise se inicia com o diagnstico correto da migrnea e o entendimento de sua
frequncia, severidade, interferncia nas atividades dirias do paciente e na sua qualidade de vida. A
eficcia e a tolerabilidade a cada uma das opes de tratamento variam de paciente para paciente, por
isso o tratamento deve ser individualizado.
Para o tratamento agudo essencial, antes de prescrever uma medicao, configurar os objetivos
clnicos e as expectativas do paciente. Infelizmente, os pacientes muitas vezes so medicados para o
tratamento de suas crises sem instrues claras sobre como tom-los e sem se estabelecer um objetivo
desejado de forma realista.
A International Headache Society definiu a eficcia do tratamento da crise avaliando o tratamento da
enxaqueca na fase aguda em estudos em que a resposta medida teraputica adotada era
considerada eficaz quando o paciente estivesse livre de dor 2 horas aps a ingesto da medicao
escolhida.
As metas e as recomendaes para considerao da eficcia do tratamento agudo das crises
migranosas so:
Usar doses realmente efetivas.
Tratar ataques com rapidez e de forma consistente, para evitar suas recidivas.
Restaurar a capacidade do paciente para suas atividades dirias.
Minimizar o uso de repetio de doses e de outros medicamentos.
Otimizar e estimular o autocuidado e reduzir o uso posterior de outros recursos.
Ter em mente o critrio de custo-efetividade acessvel ao paciente.
Que a medicao apresente pouco ou nenhum evento adverso.
A otimizao da teraputica exige, em primeiro lugar, conforme anteriormente citado, o
conhecimento da migrnea e das caractersticas prprias de cada paciente.
A segunda abordagem a definio sobre a escolha de uma classe de medicamento para o
tratamento agudo para cada paciente que tem sua crise de enxaqueca episdica. A melhor maneira
perguntar ao paciente sobre a gravidade de impacto da crise nas suas atividades dirias.
Uma recomendao importante a instituio da teraputica escolhida o mais cedo possvel, e com
isso teremos uma resposta teraputica mais adequada no alvio da dor, evitando-se o aparecimento de
sintomas indesejados como nuseas e vmitos. Outra vantagem da teraputica precoce seria evitar a
necessidade de uso de mltiplas drogas e, assim, um menor nmero de efeitos adversos e risco de
uso abusivo de medicamentos.
Drogas Indicadas
Analgsicos e anti-inflamatrios no esteroidais
Os analgsicos so medicamentos de uso restrito em crises fortes de dor. Sua associao a cafena ou
barbituratos no revela aumento de eficcia sobre os salicilatos ou paracetamol isolados. Muitas dessas
drogas atuam em nvel central, no ncleo caudal do trigmeo e no tlamo. Os salicilatos em doses
elevadas tm ao anti-inflamatria, com inibio da sntese de prostaglandinas.
Os anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs) so o grupo de drogas mais amplamente usado sem
prescrio mdica e, comumente o paciente procura auxlio mdico aps j ter tentado algumas vezes
seu uso previamente.
Os AINEs possuem, alm da ao anti-inflamatria, efeito analgsico e antipirtico. Eles exercem
seu efeito, basicamente, bloqueando a enzima ciclo-oxigenase (COX) e inibindo a sntese de
prostaglandinas (PLGs) e leucotrienos, que esto envolvidos no processo inflamatrio.
O modo de ao central dos AINEs no totalmente conhecido, mas os possveis efeitos incluem:
Inibio da sntese das PLGs nos neurnios cerebrais.
Prolongamento do turn over das catecolaminas e da serotonina nos neurnios cerebrais.
Bloqueio da recaptao da serotonina em resposta aos estmulos nxicos.
Os principais representantes deste grupo de drogas e as doses teraputicas esto sumarizados na
Tabela 15.1.
Tabela 15.1
Principais AINEs e doses teraputicas
Os efeitos adversos deste grupo de droga so bastante extensos, incluindo desde reaes brandas,
como nuseas e vmitos, at quadros graves do tipo agranulocitose e anemia aplsica, entretanto, os
estatisticamente mais frequentes so: nuseas, vmitos, dores epigstricas, diarreia e vertigens. Pode
haver quadro de sangramento gastrointestinal, sendo os AINEs contraindicados em caso de lcera
pptica ou de insuficincia heptica ou renal e em concomitncia com anticoagulantes. Foram descritos
casos raros de convulses, sndrome de Stevens-Johnson e hepatite.
Derivados da ergotamina
Na Idade Mdia, cereais contaminados com ergot (Claviceps purpurea) causaram uma epidemia de
gangrena conhecida como Fogo Santo ou Fogo de Santo Antnio. O alcaloide da ergotamina foi
isolado em 1918 por Stoll e, em 1925, Rothlin iniciou seu uso teraputico, tendo como base sua
elevada atividade simptica.
S aps 1938 Graham e Wolff propuseram, por meio de alguns experimentos, que a eficcia da
ergotamina seria provavelmente causada por uma vasoconstrio dos vasos extracranianos.
Os alcaloides da ergotamina tm um complexo modo de ao que envolve interao com uma
variedade de receptores, tendo afinidade para 5-HT, dopamina e noradrenalina. Em doses baixas, age
como agonista de receptores -adrenrgicos, 5-HT (especialmente 1B e 1D) e receptores
dopaminrgicos D2.
O efeito mais importante dos alcaloides do ergot inegavelmente seu efeito vasoconstritor,
especialmente como demonstram alguns estudos, no leito vascular carotdeo.
A ergotamina metabolizada no fgado e 90% de seus metablitos so excretados pela bile, sendo o
restante sequestrado para outros tecidos. Com o uso de doses excessivas pode ocorrer insuficincia
vascular perifrica que, no entanto, s se manifestar com a ingesto de doses maiores que 15 mg ao
dia.
A dose adequada deve ser individualizada, sendo que se deve iniciar com 2 a 3 mg, se possvel bem
no incio da crise e, se necessrio, aumentar a dose de 1 em 1 mg a cada hora, com dose mxima de
6 mg. As apresentaes, em ordem de eficcia e presena de menores efeitos adversos, so:
sublingual, oral e supositrio.
O uso de frmacos associados, como, por exemplo, associaes de cafena, paracetamol e
derivados da ergotamina, que so largamente usados para o tratamento da cefaleia, desaconselhado
pelo possvel somatrio de efeitos colaterais e doses inadequadas que podem resultar em insucesso no
tratamento da crise aguda e cefaleia rebote, bem como cefaleia crnica pelo uso abusivo de
analgsicos.
Os efeitos colaterais da ergotamina so representados pelo agravamento das nuseas e vmitos,
que muitas vezes comprometem sua utilizao pela via oral, ocorrendo em 10% dos pacientes. Outra
eventual complicao do uso da ergotamina diz respeito possibilidade do desenvolvimento de
cefaleias crnicas dirias pelo abuso de sua utilizao.
Outras reaes adversas que podem ocorrer so: parestesias distais e periorais, diarreia, cimbras,
dores abdominais, vertigem, sncope e tremores. So relatadas complicaes severas, como gangrena
de membros inferiores, neurite ptica isqumica e convulses, geralmente aps seu uso prolongado.
O uso do tartarato de ergotamina est contraindicado nas seguintes condies: doenas vasculares
por aterosclerose, tromboangete obliterante, doena de Raynaud, tromboflebites e outras condies
que causam arterites. Insuficincia heptica ou renal e a existncia de infeco ativa impedem o uso da
ergotamina. Gravidez e aleitamento tambm so condies limitantes, assim como HA importante,
hipertireoidismo, desnutrio e porfiria.
Triptanas
As Triptanas so agonistas dos receptores de serotonina 1B/1D (5HT1B/D) que funcionam inibindo a
liberao do peptdeo CGRP e substncias inflamatrias nas meninges e impedindo a estimulao do
ncleo caudal do trigmeo.
Com a introduo, em primeiro lugar das sumatriptanas e, posteriormente, de outros elementos
desta classe (rizatriptana, naratriptana, zolmitriptana etc.), houve uma revoluo no tratamento abortivo
da migrnea. Eles tm caractersticas gerais comuns, diferindo entre si por maior ou menor
biodisponibilidade, rapidez de ao, tempo de atuao, meia-vida e intensidade das reaes adversas.
As triptanas com apresentao oral podem ser divididas em dois grupos:
a. Rpido incio de ao, com maior eficcia em 2 horas (sumatriptana, rizatriptana e zolmitriptana).
b. Incio de ao mais lento, com menores taxas de resposta em 2 horas (naratriptana e frovatriptana).
No entanto, de forma geral, as taxas de eficcia para as triptanas do grupo (b) em 4 horas so
semelhantes s taxas de resposta das triptanas do grupo (a) em 2 horas.
A escolha do uso da triptana exige determinar quo rapidamente ocorre a piora da enxaqueca. Se o
incio rpido, um representante do grupo (a) ser necessrio. Se os vmitos so comuns, uma
formulao no oral ser necessria (nasal ou subcutnea [SC]). Finalmente, uma vez que o grupo e a
formulao estejam selecionados, a triptana pode ser usada na dose recomendada.
As doses sugeridas para o tratamento da crise e as doses mximas dirias recomendadas para
cada um dos componentes deste grupo de droga e sua respectiva forma de apresentao esto
sumarizadas na Tabela 15.2.
Tabela 15.2
Doses sugeridas para o tratamento da crise e doses mximas dirias recomendadas para cada
um dos componentes das triptanas e sua respectiva forma de apresentao
Dose diria (mg) Dose mxima (mg)

Sumatriptana: subcutnea 6 12
oral 50100 300
intranasal 20 40
Zolmitriptana (oral) 2,5 10
Naratriptana (oral) 2,5 5
Rizatriptana (oral) 10 20
Podem ser usadas em qualquer fase da crise de dor, mas no atuam na aura migranosa. Tm
como efeitos colaterais: sonolncia, astenia, nuseas, tonteiras, formigamentos, dormncias, peso e
aperto no trax, garganta e pescoo, rubor facial, confuso leve, sensao de queimao na cabea,
alterao no paladar e falta de ar. So efeitos geralmente transitrios, com durao de 15 a 45 minutos,
e, se explicados previamente ao paciente, so bem tolerados. No uso subcutneo podem ocorrer leve
dor e edema no local da aplicao.
So contraindicados em: infarto agudo do miocrdio (IAM), espasmos coronarianos, angina de
Prinzmetal, HA, gravidez, acidente vascular cerebral isqumico (AVCi), acidente vascular cerebral
hemorrgico (AVCH), hipersensibilidade droga, enxaqueca basilar, enxaqueca hemiplgica e idade
superior a 65 anos. No recomendado o uso associado a ergticos (intervalo de uso de 12 a 24
horas) nem a associao a ltio e inibidores da monoamina oxidase (IMAO). No caso de uso de
betabloqueadores na profilaxia, a dose da rizatriptana deve ser diminuda metade.
A recorrncia de dor com o uso de triptanas varia de 20 a 40%, e alguns trabalhos relatam que a
associao de uma triptana a um representante do grupo dos AINEs tem-se mostrado bastante
eficiente, especialmente em diminuir a recidiva de crise.
A seguir resumiremos cada uma das drogas desta classe de medicamentos pela sua importncia
atual no tratamento da migrnea.
Sumatriptana
Foi a primeira triptana lanada no Brasil, em 2000, com eficcia bem estabelecida por inmeros
estudos clnicos no mundo todo. Usar precocemente na crise de dor aumenta a eficcia e a
tolerabilidade da droga.
Potente ao seletiva em receptores 5-HT 1 B/D/F. Tem efeito vasoconstritor nas artrias basilar, piais
e na dura-mter, pela ao agonista nos receptores 5-HT 1B. Atua tambm nos receptores 5-HT 1D
das terminaes trigeminais ps-sinpticas, diminuindo a inflamao neurognica dos vasos
menngeos.
Apresentaes de 25 mg, 50 mg, 100 mg por via oral; 10 mg e 20 mg em spray nasal; e 6 mg por
injeo SC autoadministrada.
Incio de ao mais rpido na forma SC, seguida pelo spray nasal e, aps, via oral. Em contrapartida,
os efeitos colaterais so maiores com a forma injetvel e menores com a via oral e o spray nasal,
respectivamente.
A biodisponibilidade oral de 14% em todas as apresentaes em comprimidos. Concentrao
plasmtica mxima em 45 minutos ocorre em pessoas saudveis.
Na forma oral, 55% a 65% dos pacientes tm melhora da dor aps 2 horas e 70% 4 horas depois da
dose oral. Na injeo subcutnea, 80% tm alvio da dor em 1 hora e 86%, em 2 horas. Meia-vida
plasmtica de 2 horas.
Recorrncia da dor em 24 horas frequente e, se ocorrer, associar AINEs, o que aumenta a eficcia
e diminui a recorrncia da dor.
A sumatriptana oral pode ser usada at trs vezes em 24 horas, e a injetvel, at duas vezes em 24
horas. A no resposta a uma das apresentaes no implica ausncia de resposta nas outras formas
de uso.
Uso mximo de duas vezes por semana para evitar o desenvolvimento da cefaleia diria.
Naratriptana
Agonista seletivo 5-HT 1 B/D/F.
Biodisponibilidade oral de 63% a 74% e meia-vida plasmtica de 6 horas.
Efeito vasoconstritor seletivo em vasos cranianos e no leito vascular carotdeo, sem alterar os nveis de
presso arterial sistmica.
Liga-se pobremente s protenas plasmticas e tem eliminao renal e fecal como droga inalterada.
Apresentao de comprimidos de 2,5 mg. Incidncia de recorrncia da dor menor com esta triptana,
sendo mais bem tolerada por apresentar menos efeitos colaterais.
nica das triptanas que pode ser usada com IMAO. Pouca interao com betabloqueadores,
antidepressivos tricclicos e inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRSs).
Zolmitriptana
Biodisponibilidade oral de 40% com administrao oral. Penetra a barreira hematoenceflica e bem
tolerada pelos pacientes.
Apresentaes de 2,5 mg por via oral e em pastilhas de dissoluo sublingual de 2,5 mg.
Diminui a condutncia carotdea sem interferir nos fluxos sanguneos cerebral, miocrdico e pulmonar,
levando a constrio seletiva de anastomoses arteriovenosas cranianas. Atua centralmente modulando
a neurotransmisso serotoninrgica e consequentemente altera a excitabilidade cortical.
Alvio da dor em 24% a 51% dos pacientes em 1 hora e 62% a 75% em 2 horas. Apresenta menor
recorrncia que a sumatriptana. Reduz nuseas, fotofobia e fonofobia.
Rizatriptana
A biodisponibilidade oral de 40% a 45%, Tmx de 1 hora e meia-vida plasmtica de 2 horas.
Incio de ao em 30 minutos. Eficcia em alvio da dor em 90% das crises em 2 horas e ausncia de
dor em 50% aps 2 horas. Segura e bem tolerada pelos pacientes, sua absoro no afetada pela
gastroparesia. Penetra a barreira hematoenceflica. Mais eficaz que a sumatriptana.
Efeitos colaterais so leves e bem tolerados e, se ocorrerem, so: tonteiras, sonolncia, astenia, fadiga
e nuseas.
Doses disponveis: 5 e 10 mg (comprimidos via oral), pastilhas de dissoluo na lngua de 10 mg
(RPD). A dose para pacientes em uso de betabloqueadores deve ser reduzida metade (5 mg). Deve
ser evitada em pacientes em uso de IMAO.
Alm dessas triptanas citadas, encontramos outras ainda no comercializadas no Brasil, que so
almotriptana, frovatriptana e eletriptana.
Trabalhos recentes mostram que o uso precoce das triptanas evita a sensibilizao secundria como
a alodinia cutnea. J existem formulaes com associao das triptanas aos AINEs com eficcia
superior em 2 horas ao uso isolado desses medicamentos.
Outras drogas
Em algumas situaes, medicamentos auxiliares so muito teis. As nuseas e os vmitos so
sintomas que frequentemente acompanham as crises de migrnea e muitas vezes so to
comprometedoras da qualidade de vida como a prpria dor de cabea, muitas vezes se constituindo
em efeitos colaterais de muitas drogas anteriormente citadas.
Durante os ataques de migrnea tambm ocorrem gastroparesia e, consequente, retardo da
absoro dos frmacos utilizados, muitas vezes contribuindo para o insucesso teraputico.
Estas observaes tm favorecido o uso de metoclopramida na migrnea, facilitando o esvaziamento
gstrico, melhorando a absoro dos frmacos utilizados e com concomitante maior sucesso
teraputico.
A metoclopramida rpida e completamente absorvida aps administrao oral e distribui-se para
vrios tecidos, inclusive penetrando a barreira hematoenceflica e a placenta. Sua meia-vida no plasma
dura 4 a 6 horas.
A metoclopramida combinada com outras drogas para o tratamento agudo da migrnea, por via
oral, com base em dois princpios: primeiro por ser um antiemtico e, segundo, por melhorar a
absoro do frmaco que ser usado em concomitncia.
A dose recomendada para uso oral de 10 a 20 mg, podendo ser utilizada tambm por via
intramuscular (10 mg) e retal (20 mg). Seus efeitos adversos mais comuns incluem sedao, reaes
distnicas caracterizadas por torcicolo, espasmos faciais e crises oculgiras. Est contraindicada no
caso de feocromocitoma, durante amamentao e tratamento concomitante com neurolpticos, assim
como para crianas com idade inferior a 12 anos.
A domperidona tambm uma droga que pode ser usada como adjuvante no tratamento agudo da
migrnea, pelos mesmos motivos citados para a metoclopramida (ser antiemtico e favorecer o
esvaziamento gstrico). Ela atravessa fracamente a barreira hematoenceflica e raramente produz
sintomas extrapiramidais. Sua absoro oral rpida e sua meia-vida, ao redor de 7 horas.
A dose indicada para seu uso de 30 a 60 mg para o adulto e, diferentemente da metoclopramida,
pode ser usada em crianas com menos de 12 anos, na dose de 0,2 mg/kg de peso.
O isometepteno encontrado na forma de mucato (65 mg/drgea), sempre associado a cafena e
dipirona. Pouco eficaz, usado nas crises leves de migrnea. Pode induzir cefaleia diria por rebote se
usado indiscriminadamente.
O haloperidol um frmaco da classe das butirofenonas que possui potente ao antiemtica e fraco
poder sedativo mediante o bloqueio dos alfa-receptores. Possui tambm efeitos (antagonismo) dos
receptores dopaminrgicos e serotoninrgicos. Sua utilizao na dose de 5 mg (endovenoso) mostrou
eficcia com reduo significativa das crises aps 2 horas. Os efeitos colaterais observados foram
mnimos ou inexistentes. Os esteroides, como a dexametasona e a prednisona, tambm tm sido
indicados para o tratamento da crise de enxaqueca, bem como para o estado enxaquecoso. A dose
preconizada de dexametasona pode variar entre 4 e 20 mg e, em alguns ensaios clnicos, mostrou
eficcia na dose mdia de 6 mg. Os mecanismos pelos quais os esteroides atuam na enxaqueca so
incertos; no entanto sugere-se um efeito bloqueador no mecanismo de inflamao neurognica,
reduzindo o edema vasognico e os efeitos nos sistemas aminrgicos/serotoninrgicos centrais, que
poderiam ter um papel decisivo na neuromodulao da crise enxaquecosa.
MIGRNEA COM AURA

Existem dois pontos a serem considerados nos pacientes portadores de migrnea com aura:
A presena de fatores de risco para complicaes vasculares (hipertenso arterial, diabetes melito,
dislipidemias, doena vascular perifrica ou coronariana, uso de contraceptivos orais, tabagismo) deve
ser levada em conta no tratamento abortivo das crises.
Deve-se evitar o uso de ergotamnicos, isometepteno e triptanas nas migrneas basilar, hemiplgica e
com aura prolongada.
No h consenso sobre o tratamento da aura. So relatados resultados efetivos na literatura do uso
da domperidona (20 a 40 mg) na fase premonitria. Com relao s triptanas, no h consenso, mas
parecem no ter efeitos na fase de aura. A sumatriptana SC deve ser evitada.
O tratamento da fase lgica deve ser similar ao da migrnea sem aura.
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CAPTULO 16
Tratamento Profiltico
Mauro Eduardo Jurno
Vrios autores, entre eles Specialli e Farias da Silva, alertam que se deve atentar ao fato de que 24%
dos migranosos sofrem mais de quatro crises por ms, que em 50% dos migranosos a crise provoca
grande diminuio das atividades laborativas e sociais e que 85% deles apresentam, em determinadas
pocas, crises muito intensas.
Esses fatos, de acordo com estes autores, justificariam a introduo de tratamento profiltico,
semelhantemente ao que ocorre em outras reas mdicas, como epilepsia, hipertenso e depresso.
Ainda com referncia a estes autores, ao se optar pelo incio de uma medicao profiltica, deve-se
considerar que:
a. Esta ser usada por meses ou anos e sua indicao, portanto, deve ser bem estabelecida.
b. A profilaxia deve ser evitada caso a paciente tenha interesse em engravidar; alguns autores
recomendam que se utilize um mtodo contraceptivo eficaz quando da instituio de tratamento
profiltico.
c. Os migranosos so mais sensveis aos efeitos colaterais das drogas.
d. A posologia pode ser menor que a usada em outras condies.
Ao se optar por usar uma medicao profiltica, visa-se elevar o limiar de ativao do processo
migranoso com as seguintes estratgias:
a. Diminuindo a ativao do centro gerador de migrnea.
b. Aumentando a antinocicepo central.
c. Aumentando o limiar para a depresso alastrante.
d. Estabilizando o sensvel sistema nervoso do migranoso e alterando o tnus simptico ou
serotoninrgico.
A indicao de tratamento profiltico para as migrneas deve ter como base as recomendaes do
Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia, para o qual deve ser considerada a ocorrncia de uma
ou mais das seguintes circunstncias:
a. Frequncia das crises em geral, indica-se a profilaxia medicamentosa quando ocorrem trs ou
mais crises por ms.
b. Grau de incapacidade importante (pessoal, familiar, social e produtiva) nesse caso, considerar a
indicao de profilaxia, mesmo quando a frequncia for menor do que a referida no item anterior (uma
crise ao ms ou menos).
c. Falncia da medicao abortiva ineficcia, uso abusivo ou excessivo, intolerncia, ou
contraindicao para o uso de sintomticos.
d. Subtipos especiais de migrnea basilar, hemiplgica, com aura prolongada, com auras frequentes
e atpicas e infarto migranoso.
e. Ineficcia da profilaxia no farmacolgica.
Mais recentemente, Silberstein associou a estas indicaes de tratamento profiltico a preferncia do
paciente, isto , o desejo dele em ter o menor nmero possvel de ataques agudos.
O tratamento profiltico pode ser efetuado sob diversas modalidades, sendo o episdico o que tenta
prevenir a ocorrncia da crise com o uso do frmaco limitado ao perodo imediatamente anterior
exposio presumidamente deflagradora de crises, sendo aquele tipo de tratamento que realizamos,
por exemplo, na cefaleia do esforo fsico, em que o uso do frmaco se dar no perodo prvio
exposio ao fator causal do episdio doloroso, ou seja, o esforo fsico.
O subagudo ocorre quando se institui a profilaxia por determinado perodo durante o qual o
migranoso ficar exposto; aquele que institumos por um perodo predeterminado que sabemos que
as crises dolorosas podero desenvolver-se com certa regularidade, como acontece na migrnea
menstrual. E, finalmente, h o tratamento crnico, contnuo, que o mais corriqueiro, no qual o
medicamento ingerido de maneira ininterrupta.
Para Silberstein e Goadsby, se houver indicao para o tratamento preventivo, o frmaco dever ser
escolhido, preferencialmente, entre as drogas ditas de primeira linha, com base em estudos
randomizados e nos efeitos adversos das mesmas, na preferncia do paciente e na coexistncia de
comorbidades. Ou seja, se a medicao preventiva est indicada, a eficcia da droga deve ter sido
avaliada em estudos duplo-cegos e controlados com placebo em seus efeitos colaterais e em condies
comrbidas.
Vrios trabalhos cientficos referem que os principais grupos de medicao preventiva para a
migrnea incluiriam anticonvulsivantes, antidepressivos, bloqueadores -adrenrgicos, antagonistas dos
canais de clcio, antagonistas serotoninrgicos, toxina botulnica, frmacos anti-inflamatrios no
esteroidais (AINEs) e outros (incluindo riboflavina e magnsio). A seguir discutiremos os principais
frmacos utilizados na profilaxia da migrnea.
BETABLOQUEADORES
Os betabloqueadores foram introduzidos como profilticos para a migrnea, de forma casual, por meio
das observaes feitas por Rabkin, que estudava sua utilizao como frmaco indicado para
precordialgia e observou que um dos pacientes do grupo de estudo, portador de cefaleia vascular h
vrios anos, apresentou melhora importante de suas crises, as quais retornaram quando do uso do
placebo.
Em um estudo de Ekbom e Lundberg, foram comparadas doses diferentes de betabloqueadores
com placebo e constatou-se que com doses ao redor de 15 a 20 mg houve resposta satisfatria na
profilaxia da migrnea.
Diamond e Medina, em um estudo duplo-cego e cruzado, usando propranolol nas doses de 80 e
160 mg, quando em comparao com o placebo e submetidas a teraputica por 16 semanas,
evidenciaram que o propranolol foi eficaz para o tratamento da migrnea, embora no se pudesse
explicar o exato mecanismo de ao desta droga.
Em outro estudo no qual se testou o uso do propranolol, em comparao com a amitriptilina, Mathew
relata que ambas as drogas foram eficazes na profilaxia da migrnea, ressaltando ainda que, nesta
pesquisa, o betabloqueador mostrou-se superior amitriptilina para esta ao. Melhor efeito foi obtido
quando da associao de ambos.
Diamond et al., em um estudo duplo-cego, tambm compararam o uso do propranolol, nas doses
de 80 a 100 mg/dia, com o placebo por um perodo de 12 meses. Estes autores observaram que, nos
pacientes em que foi mantido o uso prolongado de propranolol, houve reduo significativa do nmero
de crises quando em comparao com o placebo.
Em outro estudo duplo-cego e randomizado realizado por vrios centros de pesquisa, Sargent et al.
compararam o efeito do propranolol 40 mg em duas tomadas dirias com o do naproxeno sdico na
dose de 550 mg/dia. Concluram que tanto os pacientes que receberam o propranolol, como aqueles
que tomaram o naproxeno, apresentaram melhora expressiva do controle de suas crises. No entanto
os pacientes do grupo do naproxeno apresentaram maior ndice de efeitos indesejveis para o sistema
gastrointestinal.
Como descrito por Specialli e Farias da Silva, o sistema nervoso simptico vital para a regulao
homeosttica de extensa gama de funes. H receptores adrenrgicos dos tipos e . Os receptores
so divididos em receptores 1 (regulados por noradrenalina) quando estimulados, aumentam a
frequncia cardaca, a velocidade de conduo, a cardioexcitabilidade e dilatam coronrias; receptores
2 (regulados pela adrenalina circulante) quando estimulados provocam dilatao da maioria das
artrias e dos brnquios; e receptores 3 relacionados com o relaxamento intestinal e a liplise. As
substncias que inibem suas respostas so chamadas bloqueadoras adrenrgicas-> ou -
bloqueadores, sendo classificadas de vrias maneiras segundo suas diferentes propriedades:
a. Por sua seletividade por receptores:
no seletivos: agem em receptores 1 e 2;
seletivos: agem predominantemente em receptores 1;
b. Por sua capacidade de antagonizar o neurotransmissor:
antagonistas puros: sem ao simpatomimtica intrnseca;
agonistas parciais: com ao simpatomimtica intrnseca;
c. Quanto estabilizao de membranas:
estabilizadores de membrana;
no estabilizadores de membrana;
d. Quanto penetrabilidade no sistema nervoso central (SNC):
boa penetrabilidade;
m penetrabilidade;
e. Quanto afinidade serotoninrgica no SNC:
com afinidade;
sem afinidade.
Silberstein e Goadsby tambm reforaram a ideia de que o efeito antimigranoso do propranolol seja
devido inibio dos mecanismos mediados por 1. O bloqueio beta resultaria em inibio da
recaptao da norepinefrina pelo bloqueio pr-juncional dos -receptores. Em adio, isso resultaria em
uma grande reduo da atividade da tirosina-hidroxilase e em um ponto final, limitando a sntese de
norepinefrina. Talvez isto pudesse explicar a demora do incio de ao dos betabloqueadores como
profilticos da migrnea.
Vrias evidncia tem consistentemente demonstrado a eficcia dos betabloqueadores no seletivos
como o propranolol. Tambm so suscetveis de serem eficazes os bloqueadores seletivos beta-1,
como metoprolol, atenolol, bisoprolol, nadolol e timolol. J os betabloqueadores com atividade
simpaticomimtica intrnseca (p. ex.: acebutolol, alprenolol, oxprenolol, pindolol) no seriam eficazes
para a preveno da enxaqueca.
As doses recomendadas para o uso dos principais representantes do grupo dos betabloqueadores e
seus principais efeitos adversos esto listados na Tabela 16.1.
Tabela 16.1
Doses recomendadas para o uso dos principais representantes do grupo dos
betabloqueadores e seus principais efeitos adversos
Droga Dose em mg/dia (tomadas/dia) Efeitos adversos

Propranolol 40240 (2 a 3) Sonolncia, fadiga, desordens do sono,
Atenolol 25150 (1 a 2) Depresso, distrbios de memria,
Nadolol 40120 (1 a 2) Alucinaes, diminuio da tolerncia a exerccios fsicos
M etoprolol 100200 (1 a 2) Bradicardia e impotncia
*Adaptado de Recomendaes para o tratamento profiltico da migrnea Consenso da Sociedade

Brasileira de Cefaleia.
ANTIDEPRESSIVOS
Desde o relato de Gomersall e Stuart postula-se o uso da amitriptilina como opo para a profilaxia da
migrnea. J nesta poca acreditava-se que seu efeito provvel atuasse por meio do aumento dos
nveis de serotonina (5-HT).
A hiptese que trouxe baila o envolvimento fisiopatolgico de receptores serotoninrgicos na
modulao da nocicepo, embora parea depender do subgrupo de receptor ps-sinptico envolvido,
ganhou bastante evidncia pelos relatos de Eide e Hole.
Outros autores tambm relatam que o efeito profiltico da amitriptilina possivelmente se d
independentemente de sua ao antidepressiva, visto que as doses para o tratamento eficaz da
nocicepo so bem menores que as usadas para tratar a depresso. Sugere-se que os
antidepressivos tricclicos aumentem as concentraes sinpticas de norepinefrina e serotonina,
possivelmente por meio da inibio de sua recaptao. O achado neuroqumico mais consistente com a
teraputica antidepressiva seria a diminuio da densidade do receptor -adrenrgico, mediante uma
ao do monofosfato de adenosina cclico (AMP-c) estimulado pela norepinefrina.
Specialli e Farias da Silva recomendam tambm que, como a amitriptilina tem eficcia comprovada
por inmeros ensaios, se use a dose de 12,5 a 75 mg/dia, preferencialmente noite. particularmente
til em migrnea associada a sintomas depressivos, insnia, cefaleia do tipo tensional, grande
frequncia de crises e abuso de substncias. Os principais efeitos adversos relatados, por seus efeitos
antimuscarnicos, so: taquicardia, hipotenso postural, tremor, secura de mucosas, constipao,
reteno urinria, sonolncia e ganho ponderal. Est contraindicada a pacientes prostticos, portadores
de glaucoma com ngulo fechado e uso concomitante com inibidores da monoamino oxidase (IMAOs).
Recentemente, Silberstein reafirmou que provavelmente a ao dos tricclicos se faz pela inibio da
recaptao da noradrenalina e da serotonina ou, possivelmente, atua antagonicamente nos receptores
5-HT2. Descreve tambm que as evidncias os apontam como nicos representantes do grupo dos
antidepressivos com eficcia comprovada para a profilaxia da migrnea.
As recomendaes para o tratamento profiltico da migrnea do Consenso da Sociedade Brasileira
de Cefaleia, os principais representantes deste grupo de drogas e suas doses teraputicas esto
relatados na Tabela 16.2.
Tabela 16.2
Principais representantes do grupo de antidepressivos e suas doses teraputicas
Droga Dose (mg/dia) Tomadas ao dia

Amitriptilina 12,5 a 75 1a3
Nortriptilina 10 a 75 1a3
*Adaptado de Recomendaes para o tratamento profiltico da migrnea -Consenso da Sociedade

BLOQUEADORES DE CANAIS DE CLCIO

O uso de bloqueadores de canais de clcio como profilaxia da migrnea tem sido preconizado desde o
trabalho de Amery, o qual refere que um curto perodo de hipxia cerebral focal seria o ponto de partida
para a crise migranosa. Aps este evento ocorreria o fenmeno de depresso alastrante cortical e se
desencadeariam alteraes vasculares, bioqumicas e hemticas que se expressariam clinicamente
pelos sintomas presentes na crise migranosa.
Outros autores relatam que a ao dos bloqueadores de canais de clcio como profilticos da
migrnea se daria por duas maneiras: pelo seu efeito vasodilatador sobre os vasos cerebrais e pela sua
ao protetora contra a hipxia cerebral, que, acredita-se, ocorre durante a crise migranosa.
A ao comum dos representantes do grupo dos bloqueadores dos canais de clcio se d pelo
bloqueio do influxo de clcio atravs da membrana celular, agindo nos canais de clcio lentos e
voltagem-dependentes que esto presentes na musculatura cardaca e nos msculos lisos das artrias.
Os bloqueadores de canais de clcio so um grupo heterogneo de drogas atualmente representado
por trs drogas que so referendadas pela literatura como profilticas da migrnea: cinarizina (50 a 75
mg/dia); flunarizina (5 a 10 mg/dia) e verapamil (160 a 240 mg/dia).
A flunarizina e cinarizina tm meia-vida longa, e seus efeitos colaterais mais importantes seriam:
sonolncia, aumento de peso corporal, astenia, boca seca, dores musculares e, no caso do verapamil,
tambm podem ocorrer hipotenso, bloqueio atrioventricular, edema de membros inferiores e nuseas.
ANTAGONISTAS SEROTONINRGICOS
Como citado anteriormente, aps a publicao de Graham e Wolff, em 1938, o uso da ergotamina no
tratamento da migrnea obteve respaldo cientfico. Estes autores demonstraram que, por meio da
injeo intramuscular de ergotamina, era possvel obter reduo acentuada dos sintomas da crise
migranosa.
Este grupo representou as primeiras drogas realmente eficazes na profilaxia da migrnea, e
acreditava-se que agiria antagonizando os receptores serotoninrgicos. Na verdade, as drogas deste
grupo tm ao antisserotoninrgica apenas em nveis perifricos, agindo centralmente como agonistas
serotoninrgicos. Por isso seus principais representantes na realidade so agonistas (e no
antagonistas) serotoninrgicos metisergida, pizotifeno e ciproeptadina; esta ltima particularmente
usada na infncia.
A metisergida um componente semissinttico derivado do alcaloide da ergotamina e foi introduzido
no arsenal teraputico como um antagonista especfico dos receptores 5-HT. Seu uso por via oral,
inicialmente proposto por Sicuteri, em 1959, apresenta tanto efeitos serotoninrgicos como
dopaminrgicos devido ao seu metablito, a metilergometrina.
Vale ressaltar que a fibrose de serosas e valvar, embora no seja corriqueiramente presente, obriga-
nos a fazer seu uso de forma intermitente, com perodos de suspenso da droga de 30 dias a cada
quatro meses.
O pizotifeno tem propriedades antisserotoninrgica, anti-histamnica e anticolinrgica, alm de aes
sedativa e antidepressiva. Sua meia-vida longa (cerca de 24 horas) e os principais efeitos adversos
so sonolncia e ganho de peso. Est contraindicado seu uso em casos de gravidez, glaucoma e
hipertrofia de prstata.
A Tabela 16.3 resume as doses indicadas para teraputica da migrnea, o nmero de tomadas
dirias e os efeitos adversos mais comuns.
Tabela 16.3
Doses indicadas para teraputica da migrnea, nmero de tomadas dirias e efeitos adversos
mais comuns
*Adaptado de Recomendaes para o tratamento profiltico da migrnea Consenso da Sociedade

ANTICONVULSIVANTES
Vrios estudos tm afirmado que algumas drogas anticonvulsivantes podem ser teis para a profilaxia
da enxaqueca, mas as revises sistemticas a respeito do assunto so escassas. Dos
anticonvulsivantes, o valproato de sdio/divalproato de sdio e o topiramato foram os nicos melhores
que o placebo, enquanto a acetazolamida, o clonazepam, a lamotrigina e a vigabatrina no o foram. A
gabapentina, em especial, necessita ser mais bem avaliada.
O entendimento dos mecanismos de ao do cido valproico na teraputica da migrnea foi descrito
por Cutrer, Limmroth e Moskowitz, em que foi postulado que seu efeito bioqumico fosse alcanado
aumentando-se os nveis enceflicos de cido gama aminobutrico (GABA) e, fazendo isso, suprimiria
os eventos corticais relacionados com a migrnea ou talvez agisse no ncleo caudal do trigmeo, um
dos possveis stios envolvidos na fisiopatologia da migrnea.
Foi tambm suposto por estes autores que o cido valproico diminusse os nveis de aspartato e
suprimisse a resposta dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), os quais modulariam a atividade
cortical ou, possivelmente, interfeririam na transmisso com o ncleo caudal do trigmeo.
Klapper utilizou o divalproato, que uma combinao estvel das molculas de valproato de sdio e
cido valproico, na relao molar de 1:1, para tratamento da migrnea em um estudo dose-controlado.
Neste experimento, constatou-se que a dose recomendada para a teraputica eficaz variou de 500 a
1.000 mg e tambm reforou o mecanismo de ao do divalproato por meio das vias gabargicas,
concluindo que este frmaco se mostrou efetivo, sendo geralmente bem tolerado para o tratamento
profiltico da migrnea.
Em outro estudo, envolvendo vrios centros de pesquisa, duplo-cego, randomizado e controlado por
placebo, Freitag et al. evidenciaram que tanto a formulao simples como a de liberao prolongada do
divalproato foram eficientes para o tratamento profiltico da migrnea, quando em comparao com o
placebo, em um perodo de tratamento de 4 semanas, produzindo uma reduo de pelo menos 50%
na frequncia das crises migranosas.
Specialli e Farias da Silva tambm destacaram que, alm da ao mais conhecida do cido
valproico nas vias gabargicas, ele tambm aumenta os nveis de GABA cerebral por ativar sua enzima
de sntese (cido glutmico descarboxilase) e por inibir suas enzimas de degradao
(succinatossemialdeidodesidrogenase), atuando sobre os aminocidos excitatrios e NMDA. Sugerem
ainda que o valproato diminuiria os nveis cerebrais de aspartato in vivo, assim como suprimiria as
despolarizaes provocadas por NMDA, alm de reduzirem o influxo de clcio provocado por NMDA,
agindo tambm sobre outros aminocidos, 5-HT, dopamina e encefalinas.
Tais mecanismos de ao tambm foram reafirmados por Silberstein e Goadsby, quando da
publicao de uma reviso a respeito do tratamento profiltico da migrnea.
Conforme relatado recentemente por Silberstein, a dose teraputica recomendada do divalproato foi
ampliada para a faixa de 500 a 1.500 mg/dia, descrevendo como principais efeitos adversos
observados as nuseas, os vmitos e os distrbios gastrointestinais, que, segundo este autor, diminuem
de importncia aps seu uso por cerca de 6 semanas. Tardiamente, com o uso continuado, podem
aparecer tremores e alopecia. importante ainda ressaltar, com forte ressalva, os efeitos teratognicos
deste frmaco, o que o torna absolutamente contraindicado na gravidez e, devido sua metabolizao
heptica, tambm se torna contraindicado para pacientes com histria de pancreatite e/ou disfuno
heptica.
Por outro lado, o topiramato foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) em 1996 para
uso clnico como anticonvulsivante, e seu uso tem sido preconizado tanto para a preveno da
migrnea, como para outros tipos de cefaleia.
Silberstein relata que o topiramato foi sintetizado originalmente como parte de um projeto de
pesquisa para descobrir estruturas anlogas frutose, capazes de inibir a enzima frutose-1,6-bifosfatase
e, deste modo, bloquearia a gliconeognese. O topiramato e o divalproato so considerados os nicos
anticonvulsivantes aprovados pela FDA para tratamento da migrnea.
Storey et al. conduziram um experimento duplo-cego, controlado por placebo, para avaliar a eficcia
do topiramato no tratamento preventivo da migrnea e concluram que este frmaco reduziu
significativamente a frequncia das crises e foi bem tolerado.
Krymchantowski et al. tambm avaliaram, em um estudo longitudinal prospectivo, aberto, a eficcia
do topiramato na profilaxia da migrnea. Foram estudados 134 pacientes, com reduo da frequncia
da cefaleia superior a 50% em 61,2% dos pacientes tratados. Foi notado tambm nesta pesquisa
emagrecimento mdio de 3,4 kg em 78,4% dos pesquisados.
Outros autores tambm avaliaram a resposta teraputica do topiramato nas doses de 50, 100 e 200
mg/dia, quando em comparao com placebo. Concluram que, embora a eficcia fosse maior nas
doses de 100 e 200 mg, quando em comparao com a dose de 50 mg/dia, os efeitos adversos
tambm apresentaram relao direta com a dose utilizada, ou seja, quanto maior a dose, maiores os
efeitos indesejveis.
White, considerando que a migrnea seja caracterizada por uma hiperexcitabilidade neuronal, relata
que o topiramato modularia a atividade de vrios sistemas de neurotransmissores envolvidos no
desencadeamento e na propagao da provvel fisiopatologia da migrnea. Sugere ainda que os
principais mecanismos de ao seriam: a) inibio dos canais de sdio; b) modulao dos receptores
GABA; c) modulao dos receptores glutamatrgicos; d) estabilizao dos canais de clcio e potssio e
inibio da anidrase carbnica.
Estas propriedades do topiramato como neuromodulador foram tambm reafirmadas por outros
autores quando do uso deste frmaco em um estudo para evidenciar a presena de hiperexcitabilidade
cortical em pacientes portadores de migrnea com aura visual, mediante o uso de ressonncia
magntica funcional, sugerindo que a dose do topiramato deve ser iniciada com 25 mg/dia e
aumentada progressivamente, sendo consideradas eficazes doses dirias entre 50 e 200 mg. Os efeitos
adversos mais comuns so parestesias, fadiga, diminuio do apetite, diarreia e perda de peso. Do
ponto de vista do sistema nervoso, os efeitos indesejveis foram insnia, alterao de memria,
ansiedade e dificuldade de concentrao, podendo tambm ocorrer litase renal.
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CAPTULO 17
Cefaleia do Tipo Tensional

Ariovaldo Alberto da Silva, Junior, Frederico Mota Gonalves Leite e Rafael de Tasso
Almada Picardi
A cefaleia do tipo tensional (CTT) considerada o tipo mais comum de cefaleia primria. Sua
prevalncia ao longo da vida na populao geral varia de 14% a 78%, espectro atribudo aos diferentes
delineamentos de estudo utilizados. Contudo ainda uma das menos estudadas, possivelmente devido
ao menor impacto que causa, em termos socioeconmicos, na sade pblica e na qualidade de vida,
quando em comparao com a migrnea. Porm tal impacto est longe de ser considerado irrelevante.
Mesmo sendo uma condio de etiologia multifatorial, com forte influncia ambiental, existe base
neurobiolgica bem estabelecida para a forma de apresentao crnica. Nessa condio pode haver
importante comprometimento da qualidade de vida.
Vrias denominaes j foram atribudas CTT, contribuindo de certa forma para o seu mau
entendimento, como cefaleia de tenso, psicognica, do estresse, por contrao muscular, essencial,
idioptica e comum. A primeira edio da Classificao Internacional das Cefaleias (1988) estabeleceu
critrios diagnsticos claros, o que contribuiu enormemente para o seu estudo. Estes critrios foram
revisados na segunda edio, em 2004 (International Classification of Headache Disorders [ICDH],
2004), e atualmente ela subdividida conforme a frequncia de dor (episdica ou crnica) e a presena
ou no de dolorimento pericraniano (Quadro 17.1). Quando este est presente, h uma importante
discusso sobre a possibilidade da correlao com a sndrome da dor miofascial. Antes de aprofundar
esta discusso cabe observar os critrios diagnsticos especficos de cada subtipo.
Q u ad r o 17. 1 Cla s s ific a o d a c e fa le ia d o tip o te n s io n a l (ICDH-

2004)
2.1 CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL EPISDICA INFREQUENTE
2.1.1. Cefaleia do tipo tensional episdica infrequente associada a dolorimento
pericraniano
2.1.2. Cefaleia do tipo tensional episdica infrequente no associada a dolorimento
pericraniano
2.2 CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL EPISDICA FREQUENTE
2.2.1. Cefaleia do tipo tensional episdica frequente associada a dolorimento
pericraniano
2.2.2. Cefaleia do tipo tensional episdica frequente no associada a dolorimento
pericraniano
2.3 CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL CRNICA
2.3.1. Cefaleia do tipo tensional crnica associada a dolorimento pericraniano
2.3.2. Cefaleia do tipo tensional crnica no associada a dolorimento pericraniano
CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL EPISDICA INFREQUENTE

A CTT episdica infrequente, que passou a ser descrita na ICDH-2004, pode ser definida como
presena de cefaleia durando de minutos a dias, ocorrendo menos de uma vez por ms. A dor
tipicamente bilateral, tem carter em presso ou aperto, de leve a moderada intensidade, e no piora
com atividade fsica rotineira. No h nusea, mas fotofobia ou fonofobia podem estar presentes.
importante salientar que no se trata necessariamente de um fenmeno patolgico. to comum, que
virtualmente quase todas as pessoas vo experiment-la em algum momento ao longo da vida. Tem
um impacto muito pequeno no indivduo e no merece muita ateno do profissional mdico (Quadro
17.2).
Q u ad r o 17. 2 Cr it r io s d ia g n s tic o s d a CT T e p is d ic a
in fr e q u e n te
A Pelo menos 10 crises que ocorrem menos que um dia por ms em mdia (< 12 dias por
ano) e cumprindo critrios B-D
B Cefaleia que dura de 30 minutos a 7 dias
C A cefaleia tem pelo menos duas das seguintes caractersticas:
1. Localizao bilateral
2. Carter em presso/aperto (no pulstil)
3. Intensidade leve ou moderada
4. No agravada por atividade fsica rotineira, como caminhar ou subir degraus
D Ambos os seguintes:
1. Ausncia de nusea ou vmito (anorexia pode ocorrer)
2. Fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas est presente)
E No ser atribuda a outro distrbio
A CTT episdica infrequente pode ser subdividida quanto presena ou no de dolorimento

pericraniano. Nesse caso, alm dos critrios de A-E do Quadro 17.2, tambm deve estar presente um
aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana palpao.
CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL EPISDICA FREQUENTE

Esse subtipo de CTT diferencia-se do subtipo infrequente, pois os episdios ocorrem mais de uma vez
por ms, mas no chegam a atingir a frequncia quase diria da CTT crnica. Os critrios diagnsticos
so em tudo semelhantes aos da CTT episdica infrequente apresentados no Quadro 17.2,
excetuando-se a frequncia das crises. Nesse caso, para efeito diagnstico, necessria a ocorrncia
de pelo menos 10 crises de cefaleia na vida, que ocorrem em com frequncia inferior a 15 dias
mensais, ou seja, mais de 12 e menos de 180 crises anuais. A CTT frequente coexiste muitas vezes
com migrnea sem aura. A coexistncia de CTT em migranosos deveria ser identificada
preferivelmente por um dirio diagnstico de cefaleia. O tratamento da migrnea difere
consideravelmente daquele da CTT, sendo importante educar os pacientes para diferenciar entre estes
tipos de cefaleias com o objetivo de selecionar o tratamento adequado e prevenir o uso excessivo da
medicao sintomtica.
A CTT episdica frequente pode ser subdividida quanto presena ou no de dolorimento
pericraniano. Nesse caso, alm dos critrios de B-E do Quadro 17.2, tambm deve estar presente um
aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana palpao.

Trata-se de um distrbio que evolui da CTT episdica, com crises dirias ou muito frequentes de
cefaleia que duram de minutos a dias. As caractersticas semiolgicas da dor podem permanecer como
apresentadas no Quadro 17.2, mas sua frequncia elevada, ocorrendo em 15 ou mais dias por ms
durante mais de 3 meses determina alto impacto na qualidade de vida dos pacientes. Tais pacientes
so muito comumente abusadores de medicaes analgsicas e apresentam comorbidades
psiquitricas. Pode haver nusea leve, fotofobia ou fonofobia, o que dificulta o diagnstico diferencial
com a migrnea crnica. Na verdade, o diagnstico definitivo no pode ocorrer durante a vigncia do
abuso de analgsicos, uma vez que esse o responsvel pela mudana no padro semiolgico da dor,
determinando uma espcie de amlgama entre as caractersticas semiolgicas da migrnea crnica e
da CTT crnica.
A CTT crnica pode ser subdividida quanto presena ou no de dolorimento pericraniano. Neste
caso deve estar presente um aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana palpao.
HIPERALGESIA OU DOLORIMENTO PERICRANIANO

O aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana, detectado pela palpao, o achado mais
significativo nos pacientes com CTT. A hiperalgesia aumenta com a intensidade e a frequncia da
cefaleia. O valor diagnstico da eletromiografia e da algometria de presso limitado, enquanto
facilmente pesquisada mediante palpao com movimentos pequenos giratrios e uma presso firme
com o segundo e terceiro dedos nos msculos frontal, temporal, masseter, esternocleidomastideo,
esplnio e trapzio. Uma escala de hiperalgesia local de 0 a 3 em cada msculo pode ser utilizada para
cada indivduo. Foi demonstrado que, usando-se um dispositivo sensvel presso que permite a
palpao com presso controlada, este exame clnico fica mais vlido e reproduzvel. Porm tal
equipamento no est geralmente disponvel para os clnicos e recomendvel que estes executem a
palpao simplesmente como um exame clnico tradicional. A palpao, portanto, um guia til para a
estratgia de tratamento, levando em conta que, nos casos em que a dor relatada pelo paciente pode
ser reproduzida pela palpao, pode estar presente a sndrome de dor miofascial. Discute-se, na
realidade, se esta condio seria uma comorbidade da CTT ou se a mesma condio seria classificada
de forma diferente pela ICDH-2004 e pelo Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular
Disorders (RDC/TMD).
Dor Miofascial
A dor miofascial definida como uma disfuno dolorosa muscular difusa dentro das estruturas
miofasciais, envolvendo dor referida dos pontos gatilhos ou trigger points (TP). O TP definido como
uma rea hipersensvel localizada em uma banda tensa de um msculo, tendo ou ligamento, de onde
impulsos bombardeiam o sistema nervoso central (SNC), criando um padro de dor regional referida
e/ou sintomas autonmicos de provocao. Eles podem ser ativos ou latentes, diferindo entre si quanto
ao local de origem e referncia da dor. Os ativos tm local de origem diferente do local onde a dor
sentida, enquanto os latentes tm local de origem e sensao da dor coincidentes, so menos
dolorosos palpao e produzem menos disfuno que os ativos. Diante de estresses fsicos
exgenos, endgenos ou emocionais, tornam-se ativos e geram sndromes dolorosas ou incapacidade
funcional.
O diagnstico de dor miofascial nas disfunes temporomandibulares dado pelo RDC/TMD
quando a dor relatada pelo paciente em resposta palpao de trs ou mais pontos hipersensveis
dos msculos mastigatrios em avaliao clnica, juntamente com questionrio autoaplicvel. Este
sistema de classificao foi criado para prover um critrio de classificao que seja universalmente
aceito e validado.
A prevalncia da dor miofascial difcil de determinar, uma vez que os critrios diagnsticos so
clnicos e o profissional deve ter treinamento adequado para interpretar seus achados, e tambm devido
ao fato de as pesquisas serem feitas em populaes heterogneas, em centros de dor e ambulatrios
especializados, gerando vis em seus resultados. A prevalncia coincide, na maioria dos estudos, com
relao idade, variando de 30 a 50 anos, sugerindo que indivduos mais ativos sejam mais
acometidos pela doena. Os estudos mostram prevalncia nas populaes estudadas em comparao
com outros estudos, variando de 21% a 93%. Estudos de prevalncia voltados somente para a regio
de cabea e pescoo mostram diferentes resultados entre populaes americanas, europeias e
asiticas para a dor miofascial. A prevalncia da doena sem limitao de abertura mandibular est
entre 31% e 76%, e em populaes com limitao de abertura mandibular a prevalncia varia de 1% a
26%. A distribuio da doena incomum na populao geral, com uma predominncia em mulheres
e idade de incio alcanando entre 20 e 40 anos.
FISIOPATOLOGIA
Ao contrrio da migrnea e da cefaleia em salvas, a fisiopatologia da CTT ainda permanece mal
compreendida. Wolff (1958) foi o primeiro a levantar a hiptese de que a CTT seria consequncia de
um estmulo nocivo fsico ou psicolgico que levaria a um estado de contrao persistente ou
intermitente da musculatura do crnio e da nuca. Esta contrao levaria a isquemia muscular e,
consequentemente, dor. Mecanismos alggenos perifricos muito provavelmente exercem um papel na
CTT episdica, tanto na infrequente como na frequente. Por outro lado, mecanismos alggenos centrais
exerceriam um papel mais importante na CTT crnica. Nos casos em que h dolorimento pericraniano,
possivelmente tanto fatores locais quanto sistmicos podem estar associados: trauma, estresse, tenso
emocional, impulso de dor profunda, fadiga e sedentarismo acompanhado de baixo condicionamento
fsico. Do ponto de vista bioqumico aventa-se que algumas modificaes poderiam contribuir para
explicar, em parte, a fisiopatologia da CTT. Tem havido maior interesse no estudo do papel do xido
ntrico (NO) no desencadeamento da dor em pacientes portadores de CTT, pois o trinidato de gliceril
(substncia que atua na formao do NO) piora a dor destes pacientes. Alm das alteraes
bioqumicas propriamente ditas, mecanismos perifricos poderiam estar envolvidos na sensibilizao
anormal de receptores nociceptivos (nociceptores miofasciais) que se encontram na musculatura
pericraniana, enquanto mecanismos centrais seriam decorrentes de uma atividade anormal do tronco
enceflico. Esta anormalidade levaria a alterao da modulao central da dor e diminuio dos
sistemas de antinocicepo central, graas ao aumento da atividade das on-cells (clulas facilitadoras).
Inmeros estudos tm sido realizados para testar as hipteses aventadas. Num deles foi feito um teste
de supresso exteroceptiva da musculatura temporal em pacientes com CTT crnica. Houve
diminuio ou abolio do perodo de latncia da supresso exteroceptiva da musculatura temporal
aps solicitar-se ao paciente que fechasse a boca com fora, seguido da aplicao de um estmulo
doloroso que provocasse o relaxamento muscular. A supresso exteroceptiva da musculatura temporal
formada por duas etapas, sendo que, na primeira (ES1), o perodo de latncia mais curto e
monossinptico, enquanto na segunda (ES2) mais prolongado e polissinptico. O encurtamento ou
abolio da supresso exteroceptiva seria uma evidncia do funcionamento inibitrio deficiente do
tronco enceflico sobre os estmulos exteroceptivos miognicos. Deste modo, a dor da CTT seria uma
consequncia da interao de mecanismos centrais e perifricos.
TRATAMENTO
Os tratamentos propostos para as CTTs so variados, mas cabe destacar a importncia da abordagem
multidisciplinar, incluindo avaliao odontolgica, fisioterpica e psicolgica. Tcnicas variadas, como
ultrassom, laser de baixa intensidade, exerccios com aplicao de calor, biofeedback, acupuntura,
placas e ajustes oclusais, alm de agulhamento de pontos dolorosos, aparentemente tambm trazem
benefcios. Para o neurologista, uma forma bsica de sistematiz-lo dividi-lo em: medidas gerais,
analgesia e profilaxia.
As medidas gerais comeam pela orientao de forma clara sobre as causas e os mecanismos
envolvidos logo na avaliao inicial. Hbitos saudveis de vida, prtica de exerccios aerbicos,
regularidade do sono e a adoo de uma rotina de vida que diminua o estresse das atividades
cotidianas so essenciais. Cabe, neste sentido, tentar problematizar a CTT dentro do contexto
biopsicossocial do paciente, tendo em vista que a cefaleia primria a que mais sofre influncia
ambiental.
A profilaxia medicamentosa de escolha so os antidepressivos tricclicos, principalmente a
amitriptilina, que tem uma variedade de efeitos farmacolgicos. O aumento da serotonina devido
inibio de sua recaptao, a liberao de endorfinas e a inibio dos receptores n-metil-D-aspartato
(NMDA) que atuam na transmisso dolorosa podem desempenhar papel importante na melhora da
CTT. A regulao para baixo (down regulation) de receptores 5-HT2 e a diminuio da densidade de
betarreceptores tambm so mecanismos propostos. Os efeitos colaterais dessas drogas so bem
conhecidos e muitas vezes limitam o tratamento. Uma alternativa estratgica a utilizao da
nortriptilina, que tem menos efeitos colaterais, na dose de 10 a 25 mg noite. O grupo antidepressivos
inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRSs) e os que tambm recaptam noradrenalina
(duais), embora mais bem tolerados pelos pacientes, no parecem exercer, per se, efeito positivo na
reduo dos parmetros dolorosos da CTT, mas podem ter efeitos positivos, principalmente quando
houver comorbidades presentes, como transtornos do humor ou de ansiedade. importante lembrar
que as doses devem ser iniciadas de forma gradual e, se o paciente apresenta melhora superior a 80%
aps 4 a 6 meses, o tratamento pode ser diminudo progressivamente at sua suspenso. O uso de
miorrelaxantes frequente, embora no consensual, e os principais so carisoprodol, tizanidina e
ciclobenzaprina. O carisoprodol um relaxante muscular de ao central com efeito ansioltico, j que
convertido em meprobamato, e pode ser usado em doses de at 250-300 mg duas vezes ao dia, com
boa tolerabilidade. A tizanidina um agonista alfa-2-adrenrgico pr-sinptico central que diminui o
tnus simptico, exerce ao miorrelaxante e tem se mostrado eficaz no tratamento da CTT crnica. A
ciclobenzaprina, na dose de 5 ou 10 mg, tem sido cada vez mais usada na suspeita de associao de
CTT e dor miofascial. Apesar disso, uma reviso sistemtica recente mostrou evidncias fracas para
sua utilizao. Porm, como no caso dos demais miorrelaxantes, isto no significa que no exista valor
teraputico. Trata-se de prtica clnica no validada na forma de ensaios clnicos randomizados bem
controlados.
A analgesia, por sua vez, pode ser realizada com analgsicos simples (paracetamol ou dipirona) ou
combinada com cafena, a qual aumenta a eficcia, pois tem ao analgsica prpria e pode elevar a
velocidade de absoro das outras substncias. Os anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs) tambm
so opes de primeira linha do tratamento agudo da CTT. Naproxeno sdico, meloxicam e ibuprofeno
so opes eficazes e bem toleradas. Os membros da classe de inibidores seletivos da ciclo-oxigenase
2(COX2), como o celecoxib, podem ser mais bem tolerados do ponto de vista gastrointestinal e tambm
so eficazes. Deve ser ressaltado que o uso de drogas sintomticas mais de duas vezes por semana
contraindicado, e o paciente precisa claramente ser orientado quanto a esse fato.
CONSIDERAES FINAIS
A CTT a forma de cefaleia primria mais comum, muitas vezes negligenciada por ser considerada
menos incapacitante que a migrnea. O diagnstico diferencial entre as duas nem sempre fcil,
especialmente na forma crnica associada a uso excessivo de analgsico. fundamental a pesquisa,
pela palpao, de dolorimento pericraniano a fim de avaliar a correlao com dor miofascial. Os
mecanismos fisiopatolgicos ainda no esto completamente esclarecidos. De todo modo, o tratamento
deve levar em considerao tanto aspectos biolgicos quanto ambientais. Assim, as medidas gerais, a
analgesia e a profilaxia medicamentosa devem ser implementadas dentro do contexto de vida
especfico de cada paciente.
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CAPTULO 18
Cefaleias Crnicas Dirias

Carla Jevoux e Abouch Krymchantowski
As cefaleias crnicas dirias so primrias e duram mais de 4 horas por dia se no tratadas de
forma eficaz. Geralmente persistem por meses ou anos, tm durao contnua ou esto presentes na
maior parte do dia e frequentemente evoluram de uma cefaleia episdica. Causas secundrias, como
traumatismo craniano, infeces e leses orgnicas, devem ser afastadas por meio de histria e exame
clnico criteriosos.
MIGRNEA CRNICA
A maior parte dos pacientes com cefaleia crnica diria apresenta a migrnea crnica cuja dor se
iniciou entre os 10 e os 20 anos de idade e transformou-se em diria ou quase diria ao longo do
tempo.
A cefaleia perde caractersticas tpicas da crise migranosa, como nusea, vmitos, fotofobia, fonofobia
e osmofobia, que geralmente so mais frequentes nos episdios eventuais. Crises intermitentes com
cefaleia intensa e pulstil sobrepostas dor diria ainda podem ocorrer, mas se tornam menos
frequentes. Essa apresentao clnica tpica corrobora a transformao da migrnea episdica em
cefaleia diria, podendo confundir o diagnstico..
H dcadas se evidenciam alteraes nas escalas de ansiedade e depresso de migranosos
crnicos, mas s recentemente os transtornos de personalidade vm sendo demonstrados, sobretudo
aqueles dos tipos borderline e histrinico. Esses achados podem representar pior prognstico e
refratariedade ao tratamento e devem ser lembrados.
A Classificao Internacional de Cefaleias (2004) representou um marco na cefaliatria em funo do
estabelecimento da uniformizao de critrios sistemticos e bem definidos para um grupo amplo de
cefaleias. No entanto h problemas para incluir os pacientes com migrnea que se transformou em dor
crnica. Autores com vasta experincia clnica apontam dificuldades para classificar os pacientes com
cefaleias dirias ou quase dirias, uma vez que estes perdem caractersticas tpicas da migrnea
quando a cefaleia torna-se mais frequente e passam a ser vistos como sofredores de cefaleia do tipo
tensional crnica, e no como migranosos crnicos. Para outros autores, no entanto, a presena de
cefaleia mais frequente, simulando a dor do tipo tensional crnica entremeada com crises tpicas de
migrnea, leva ao falso diagnstico de associao de dois tipos diferentes de cefaleia, e no de
migrnea crnica. Em funo de dificuldades operacionais, a prpria Sociedade Internacional de
Cefaleia reconheceu mais recentemente que migrnea crnica no precisa se manifestar com cefaleia
tpica em mais de 15 dias por ms, bastando, para isso, que a crise tenha essas caractersticas tpicas
em pelo menos 8 dias do ms, a despeito de sua apresentao atpica em frequncia superior (Quadro
18.1).
Q u ad r o 18. 1 Cr it r io s d ia g n s tic o s p a r a m ig r n e a c r n ic a
A Cefaleia (migrnea e/ou tipo tensional) em 15 dias por ms durante ao menos 3 meses
B Ocorrendo em pacientes que tiveram ao menos cinco crises de cefaleia preenchendo os
critrios para a migrnea sem aura
C Em 8 dias por ms, por pelo menos 3 meses, a cefaleia preencheu C1 e/ou C2 abaixo,
preenchendo critrios para dor e sintomas associados da migrnea sem aura
1. Pelo menos dois de a-d
(a) localizao unilateral
(b) carter pulstil
(c) intensidade moderada ou forte
(d) exacerbada por ou levando o indivduo a evitar atividades fsicas rotineiras (p. ex.:
caminhar ou subir escada) e pelo menos um de (a) ou um (b)
(a) Nusea e/ou vmito
(b) Fotofobia e fonofobia
2. Alvio com triptano(s) ou ergotamina antes do desenvolvimento esperado de C1 acima
D Sem uso excessivo de medicao e no ser atribuda a outro transtorno
Um menor grupo de pacientes com migrnea crnica (cerca de 35%) no apresenta consumo
excessivo de medicamentos agudos. Nesses casos, outros fatores esto envolvidos com a cronificao
(evoluo natural, comorbidades). No entanto a maioria apresentava migrnea preexistente que piorou
notoriamente durante o uso excessivo de medicamentos analgsicos, devendo receber
concomitantemente dois diagnsticos:
1. Cefaleia primria preexistente (migrnea sem ou com aura).
2. Cefaleia por uso excessivo de medicao sintomtica.
CEFALEIA POR USO EXCESSIVO DE MEDICAO SINTOMTICA

As combinaes de analgsicos comuns com cafena e outras substncias so as drogas mais usadas
excessivamente por sofredores de cefaleia crnica. H relatos de pacientes que utilizam mais de 10
comprimidos dirios, no obstante sintam dor de cabea todos os dias. Embora relativamente comum
na populao geral (1,5%), sua frequncia muito maior em centros especializados de cefaleia. Em
outros pases a situao no muito diferente. Em estudo com amostra representativa da populao
sua, 4,4% dos homens e 6,8% das mulheres tomavam analgsicos pelo menos uma vez por
semana; 2,3% deles os tomavam diariamente; e na Alemanha estima-se que pelo menos 1% de toda a
populao ingira mais de 10 comprimidos de analgsico diariamente.
A intensidade, a localizao e o tipo dessa cefaleia podem variar, bem como ser acompanhados por
nusea, astenia, inquietude, ansiedade, dificuldade de concentrao, esquecimento e irritabilidade. Uma
cefaleia previsvel durante a madrugada (entre 2 e 6 h, por exemplo) geralmente desperta o paciente
para consumir analgsicos. H um alvio temporrio, pois as medicaes sintomticas tendem a
fornecer alvio de curto prazo, mas logo h um irresistvel uso dessas medicaes analgsicas como
nico meio de obter alvio da cefaleia.
As doses de MS consideradas crticas para se evitar o desenvolvimento de cefaleia crnica tambm
variam entre vrios autores, por isso os critrios para cefaleia por uso excessivo de medicao (CEM)
foram revistos pela Sociedade Internacional de Cefaleia, decidindo-se coloc-los no Apndice (A.8.2)
para serem testados e, posteriomente, incorporados classificao.
Uso excessivo definido pela frequncia de uso de medicao, ou seja, pelos dias de uso por ms.
O fundamental o uso regular e frequente por vrios dias durante a semana. O uso frequente de
analgsicos no causa, por si, cefaleia frequente em todos, apenas em indivduos suscetveis (com
cefaleia primria, especialmente migrnea) (Quadro 18.2).
Q u ad r o 18. 2 Cr it r io s d ia g n s tic o s p a r a c e fa le ia p o r u s o
e x c e s s iv o d e m e d ic a o
A Cefaleia presente em 15 dias/ms
B Uso excessivo e frequente de um ou mais tratamentos agudos/sintomticos por > 3 meses
1. Ergotamina, triptanos, opioides ou combinaes analgsicas em 10 dias/ms de
regularmente por 3 meses
2. Analgsicos simples ou quaisquer combinaes de ergotamina, triptanos, opioides em
15 dias/ms de forma regular por 3 meses sem excesso de nenhuma classe
medicamentosa especfica isoladamente
C Cefaleia se desenvolveu ou teve piora marcante durante uso excessivo de medicao
O uso excessivo de medicamentos sintomticos est associado a aumento na frequncia das

cefaleias, bem como a ineficcia do tratamento preventivo, por isso o diagnstico de cefaleia por uso
excessivo de medicao de extrema importncia clnica.
As comorbidades psiquitricas, como os transtornos de personalidade, so mais prevalentes na
cefaleia por uso excessivo de medicamentos do que em outras cefaleias.
Tratamento
O tratamento deve-se iniciar sempre com a educao do paciente. Deve-se certificar de que o
diagnstico de cefaleia primria e assegurar ao paciente que a dor no secundria a alguma
patologia grave. Um do muitos desafios no tratamento dos pacientes com cefaleia crnica diria
determinar a presena ou ausncia de fatores que confundem o diagnstico como as comorbidades
psiquitricas, assim como o uso excessivo de medicaes sintomticas, que deve ser identificado e
tratado. relevante interromper o uso excessivo de medicamentos analgsicos, o que, por si s, leva a
marcante melhora da cefaleia aps perodo varivel de at 6 semanas, a despeito da piora inicial.
Com a suspenso dos sintomticos, a medicao preventiva deve ser iniciada. O tratamento
escolhido deve ser dirigido cefaleia primria que se transformou em diria ou quase diria. Como
grande parte desses pacientes apresentava migrnea episdica, o tratamento profiltico deve ser o da
migrnea. No entanto, se no houver controle rigoroso, o retorno ao uso excessivo de sintomticos
pode ser frequente. A maioria das recadas ocorre dentro do primeiro ano de retirada.
Em pacientes com cefaleia crnica diria, que no utilizavam ou que no utilizam mais sintomticos
excessivamente e no apresentam melhora com as opes iniciais de profilaxia, a combinao de
drogas para a profilaxia da cefaleia primria deve ser a opo. Na cefaleia crnica a associao de
drogas superior ao uso isolado de cada droga. Um betabloqueador associado ao divalproato de sdio
ou de um tricclico combinado com o topiramato so esquemas atraentes. Combinar um
betabloqueador e um antidepressivo tricclico com a flunarizina, todos em doses inferiores s usadas na
prtica clnica habitual, tambm pode-se revelar til.
Embora menos prevalente, os pacientes com cefaleias crnicas podem sofrer de cefaleia do tipo
tensional crnica (CTTC). As CTTCs que evoluram para CCD devem ter o seu diagnstico baseado
num dirio de cefaleia aplicado por, no mnimo, 4 semanas. Assim como na migrnea crnica, o uso
excessivo de medicaes sintomticas deve ser identificado e tratado, uma vez que h consenso sobre
a ineficcia do tratamento em vigncia desse perfil de uso farmacolgico (Quadro 18.3).
Q u ad r o 18. 3 Cr it r io s d ia g n s tic o s p a r a c e fa le ia d o tip o

te n s io n a l c r n ic a
A Cefaleia que ocorre 15 dias por ms, em mdia por > 3 meses ( 180 dias por ano), e
preenchendo os critrios de B a D
B A cefaleia dura horas ou pode ser contnua
C A cefaleia tem pelo menos duas das seguintes caractersticas:
2. Carter em presso/aperto (no pulstil)
3. Intensidade fraca ou moderada
4. No agravada por atividade fsica rotineira como caminhar ou subir escadas
D Ambos os seguintes:
1. No mais do que um dos seguintes sintomas: fotofobia, fonofobia ou nusea leve
2. Nem nusea moderada ou intensa, nem vmitos
E No atribuda a outro transtorno
Tratamento
Nas CTTCs as opes de tratamento medicamentoso so escassas e devem ser baseadas no uso
dirio de baixas doses de antidepressivos tricclicos e em associaes a outras classes de frmacos,
como relaxantes musculares. A combinao de tricclicos com tizanidina atua como agonista de
receptores -2 centrais e diminui o tnus simptico. O uso de tratamentos no farmacolgicos para
CTTC tambm importante. Aqui se destacam os tratamentos psicolgicos como relaxamento,
biofeedback eletromiogrfico e terapia cognitiva comportamental. Fisioterapia, acupuntura e bloqueios
de ramos nervosos compem as opes de tratamento no farmacolgico.
CEFALEIA NOVA DIRIA PERSISTENTE (CNDP)

uma cefaleia com apresentao diria e sem remisso logo aps ter surgido, durante, no mximo, 3
dias. O que chama a ateno neste tipo pouco prevalente de cefaleia o fato de os pacientes
lembrarem claramente o dia e a hora em que a dor comeou. Sua etiologia desconhecida e infeces
virais como etiopatogenia foram aventadas, mas nunca comprovadas. A dor tipicamente bilateral, em
presso ou aperto, e de leve a moderada intensidade. Apenas um desses sintomas pode estar
presente: nusea leve, fotofobia e fonofobia. necessrio que a cefaleia seja primria e exista h mais
de 3 meses para receber essa denominao (Quadro 18.4).
Q u ad r o 18. 4 Cr it r io s d ia g n s tic o s p a r a c e fa le ia n o v a d i r ia
p e r s is te n te
A Cefaleia que, dentro de trs dias do seu surgimento, preenche os critrios B-D.
B Cefaleia presente diariamente, e sem remisso, por mais de trs meses
C Pelo menos duas das caractersticas seguintes:
2. Qualidade em aperto ou presso
3. Intensidade leve a moderada
4. No agravada por atividades fsicas de rotina, como andar ou subir escadas
D Ambas as seguintes caractersticas:
1. No mais do que um dos sintomas associados: fotofobia, fonofobia ou nusea leve
2. Ausncia de nusea moderada a severa ou vmitos
E No atribuda a outro distrbio
Em relao evoluo, pode desaparecer sozinha aps alguns meses, quando denominada
subforma autolimitada, ou perdurar de forma crnica e duradoura, sendo muitas vezes refratria aos
diversos tratamentos e denominada subforma refratria.
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CAPTULO 19
Cefaleia em Salvas e Outras Cefaleias

Trigeminoautonmicas
Maria Eduarda Nobre
De acordo com a classificao atual, as cefaleia so consideradas trigeminoautonmicas (TACs) nas

condies exibidas na Tabela 19.1.
Tabela 19.1
Condies para que as cefaleias sejam consideradas trigeminoautonmicas de
acordo com a classificao atual
Cefaleia em salvas
Hemicrania paroxstica
Cefaleia breve, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejamento
(SUNCT)
Hemicrania contnua: clinicamente pode ser considerada, porm a classificao a inclui em
outro grupo, sob o dgito 4
Vrios aspectos sero revisados, principalmente as mudanas em determinados conceitos

epidemiolgicos e teraputicos.
importante enfatizar que a chave diagnstica entre as TACs est na frequncia e durao das
crises e na resposta ao tratamento.
CEFALEIA EM SALVAS
Aspectos histricos
As primeiras descries da cefaleia em salvas (CS) datam do sculo XVII, sendo a mais antiga de
1641, em que Nicolaes Tulp (1593-1674), mdico-clnico e anatomista de Amsterdam, publicou uma
srie de casos clnicos com o ttulo de Observationes Medicae. Em 1993, Isler publicou uma descrio
feita por Gerard Van Swietens em 1745, descoberta em 1992, escrita em latim, sob o ttulo de van
Switens Commentaria. Foi a primeira a preencher os critrios da Sociedade Internacional de Cefaleia
(SIC) para CS episdica.
Os aspectos clnicos tm sido abordados na literatura desde a metade do sculo XIX, sob vrios
epnimos. O mais completo relato da sndrome foi apresentado em 1939, por Horton, Mclean e Craig,
com a denominao de eritromelalgia ceflica e, em 1952, pelos mesmos autores, de cefaleia
histamnica, cefaleia de Horton ou sndrome de Horton. Embora alguns autores discordem que Horton
tenha sido o primeiro a descrever o quadro mais completo da CS, todos so concordes em que o autor,
aps seus trabalhos, fez que o quadro clnico passasse a ser reconhecido e divulgado.
O termo cluster headache foi primeiramente usado por Kunkle et al., em 1952, para destacar a
forma tpica de recorrncia da dor. Em 1958, Friedman e Mikropoulos ampliaram o quadro clnico e
legitimaram o termo cluster headache.
Na literatura nacional, por muito tempo, essa forma clnica de dor de cabea foi conhecida como
cefaleia histamnica ou cefaleia de Horton. O termo cefaleia em salvas se deve a Raffaelli (1979),
logo se tornando a designao oficialmente aceita e recomendada pela Sociedade Brasileira de
Cefaleia.
Aspectos epidemiolgicos
A CS considerada rara, quando em comparao com os outros tipos de dor primria, porm este
conceito tem sido modificado ao longo dos anos. A prevalncia varia de estudo para estudo, vinculada
principalmente metodologia utilizada ou populao analisada. Os valores variam entre 0,09% a
0,4%.
Um estudo avaliando 230 pacientes com CS trouxe reflexo uma srie de conceitos
epidemiolgicos j estabelecidos, sugerindo ser uma dor mais comum do que antes se conhecia, tendo
sido pouco diagnosticada pela falta de familiaridade dos neurologistas com os critrios diagnsticos.
Alm disso, novas caractersticas clnicas tm sido observadas e descritas. Em 2003, Finkel dizia que
ela acometia menos de 1% da populao, contudo opinio da maioria dos autores que a CS
responsvel por 6% do total de casos de dor de cabea.
Tabela 19.2
Descries e nominaes da cefaleia em salvas ao longo do tempo
1 822 Hutchinson Neuralgia espasmdica
1840 Romberg Quadro sugestivo sem denominao
1867 Mollendorff Enxaqueca vermelha
1878 Eulenburg Hemicrania angioparaltica
1910 Sluder Neuralgia esfenopalatina ou sndrome de Sluder
1913 Bing Eritroprosopalgia ou sndrome de Bing
1925 Vallery-Radot e Blamoutier Sndrome de vasodilatao hemiceflica de origem
simptica
1926 Harris Neuralgia migranosa peridica
1927 Sluder Enxaqueca associada a fenmenos simpticos
1928 Glasser Neuralgia atpica
1930 Charlin Sndrome do nervo nasociliar
1932 Vail Neuralgia vidiana
1935 Brickner e Railey Faciocefalalgia vegetativa ou autnoma
1936 Harris Neuralgia ciliar
1939 Horton, Mclean e Craig Eritromelalgia ceflica
1947 Gardner Neuralgia petrosa superficial
1947 Gardner, Stowell e Dutllinger Neuralgia do grande nervo petroso superficial ou
petrosa superficial
1952 Horton, Mclean e Craig/Kunkle/Symonds Cefaleia histamnica, cefaleia de Horton
ou sndrome de Horton
1958 Friedman e Mikropoulos Cluster headache
1965 Heyck Sndrome cefallgica de Bing
1979 Raffaelli Cefaleia em salvas
Por razes ainda desconhecidas, a CS mais comum em homens. Esta peculiaridade indubitvel,
porm a proporo mais fidedigna da relao homem/mulher ainda questionvel. O estudo
epidemiolgico mais completo, avaliando 230 pacientes, demonstrou uma relao de 2,5:1, a qual
acredita-se ser a mais provvel.
Algumas caractersticas da CS na mulher tm sido mais bem observadas devido ao maior nmero
de casos diagnosticados nos ltimos anos. Ao contrrio da migrnea, observou-se que no houve
predileo para incio das salvas no perodo menstrual ou pr-menstrual. Tambm no houve mudana
nas caractersticas da dor com uso de contraceptivo oral durante a menopausa ou aps reposio
hormonal. Somente 5% apresentaram dor no perodo da gravidez, sugerindo algum mecanismo
protetor. A idade de incio nas mulheres se assemelha idade de incio nos homens, sem relao com
a puberdade, porm alguns estudos sugerem picos de incidncia de incio na mulher na segunda e
quinta dcadas, enquanto, nos homens, o pico parece ser na terceira dcada.
A incidncia de tabagismo e alcoolismo grande, geralmente com alto consumo dos dois, mesmo
em avaliaes no sexo feminino.
Quadro clnico
A primeira classificao das cefaleias, publicada em 1962, j inclua a CS e relatava caractersticas
clnicas como unilateralidade, fenmenos autonmicos e ritmicidade. A classificao seguinte e os
critrios diagnsticos estabelecidos para as cefaleias foram apresentados em setembro de 1987,
vigorando por vrios anos. Foi recebida imediatamente pela comunidade cientfica sendo a base para a
seriedade de muitas publicaes. Modificaes foram sugeridas ao longo dos ltimos anos e vrios
estudos anteriores demonstravam a ausncia de aspectos da dor na classificao. A atual classificao
foi divulgada em Roma, no Congresso Internacional de Cefaleia, em 2003. imperativo que a
comunidade mdica use os mesmos critrios para diagnstico, promovendo uma unidade na
abordagem.
A CS caracterizada por crises de dor forte ou muito forte unilateral, orbitria, supraorbitria e/ou
temporal, durando de 15 a 180 minutos, acompanhada por pelo menos um sinal ou sintoma
autonmico ipsilateral: hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congesto nasal, rinorreia, edema
palpebral, sudorese facial, miose e ptose. Advm sensao de inquietude ou agitao, e as crises
podem ocorrer at oito vezes ao dia.
Cerca de 10% a 15% dos pacientes tm sintomas crnicos sem remisses. Para ser caracterizada
CS crnica, a dor deve ocorrer por pelo menos 1 ano, sem remisso ou com remisses menores que
1 ms.
O lacrimejamento o sinal autonmico mais freqente, seguido por hiperemia conjuntival e
congesto nasal. H tambm relatos de nusea, fotofobia, fonofobia e osmofobia durante a crise. A
nusea e os vmitos so mais frequentes nas mulheres com CS (46,9% versus 17,4%), enquanto a
fotofobia, a fonofobia e a osmofobia se manifestam proporcionalmente em homens e mulheres. A
agitao e a inquietude durante a crise foi relatada por 93% dos pacientes e no houve exacerbao da
dor pelos movimentos, importante fato no diagnstico diferencial. Os sintomas de aura em associao
crise de CS tm sido descritos em aproximadamente 6% dos pacientes.
Alguns fatores so considerados deflagradores da crise, como lcool, medicamentos
vasodilatadores, histamina, sono, alteraes comportamentais, aumento das atividades fsica, mental ou
emocional. As alteraes emocionais parecem influenciar principalmente os casos crnicos.
Fenmenos sensoriais, como fotofobia, fonofobia e osmofobia, alm da possvel presena de
nuseas e vmitos, so descritos em vrios estudos. Segundo van Vliet et al. (2003), este um dos
principais motivos para o erro diagnstico pelo no especialista, muitas vezes confundindo-a com a
migrnea. Um relato frequente a ausncia de exacerbao da dor com esforo fsico, ajudando no
diagnstico diferencial.
Fisiopatogenia
Hipteses tm sido sugeridas por vrios autores ao longo dos tempos, principalmente concentrando a
gnese da dor em dois mecanismos principais: central e perifrico. A dor que, por anos, foi conhecida
como uma desordem vascular, a partir de 1999, obteve um progresso considervel no seu
entendimento fisiopatolgico, apesar de ainda no estar totalmente elucidada. A teoria vascular tem sido
substituda pela neurovascular, com vrios componentes interligados.
Apesar de muitos avanos, muitas dvidas ainda persistem, e os estudos ainda no so capazes de
explicar completamente o quadro clnico. Uma hiptese completa deveria englobar as trs principais
caractersticas da dor: distribuio trigeminal, disfunes autonmicas e ritmicidade circadiana das
crises.
A ritmicidade levou a vrios estudos para comprovar a participao do hipotlamo, principalmente do
relgio biolgico: o ncleo supraquiasmtico, constitudo de dois pequenos grupos de clulas
localizados no hipotlamo anterior, dorsalmente ao quiasma ptico. Alm da ritmicidade, o
envolvimento hipotalmico comeou a ser sugerido principalmente pelas vrias alteraes hormonais
detectadas nestes pacientes e pela resposta ao tratamento com ltio.
Em 1999, a ativao hipotalmica durante os ataques foi observada por meio da tomografia por
emisso de psitrons (PET), somente nos pacientes em crise. O exame foi realizado em nove
pacientes com CS episdica, fora da salva e oito pacientes com CS crnica, que foram induzidos ao
ataque.
Uma disfuno hipotalmica resultaria em alteraes do sistema nervoso autnomo.
Especificamente, sugerido que, durante a salva, a atividade dos quimiorreceptores estaria alterada por
inibio central do tnus vasomotor simptico e estimulao parassimptica. A miose e a ptose seriam
causadas pela hipofuno simptica, enquanto o lacrimejamento, a hiperemia conjuntival e a obstruo
nasal, por uma hiperatividade parassimptica. A liberao de neuropeptdeos seria responsvel pela
vasodilatao e o carter pulstil da dor. Estes achados justificariam a classificao da CS como um
distrbio neurovascular.
Tratamento
O tratamento da CS tem vrias abordagens e se inicia pela conscientizao do paciente em relao
doena e sua forma de manifestao. Caso a dor seja episdica, o paciente dever registrar os
perodos de dor e de intervalo, tentando, desta forma, mapear sua forma pessoal de apresentao.
Muitas vezes, quando a ritmicidade se mantm regular, o paciente se prepara para iniciar o tratamento,
evitando que a dor o pegue de surpresa.
O tratamento consiste na preveno das crises e no abortamento da crise, quando instalada. O
tratamento preventivo dever ser iniciado to logo comece a salva e dever estender-se pelo perodo
em que o paciente no tenha mais manifestao alguma da dor, nem mesmo a sensao de sua
presena. Na prtica clnica, muito comum o paciente referir ausncia de dor no tratamento, porm
por vezes apresentando a sensao de que a dor estaria presente caso no estivesse fazendo uso da
medicao. Quando a salva acaba, esta sensao desaparece e a medicao pode ser descontinuada
lentamente.
O tratamento da crise visa a sua interrupo de forma rpida e eficaz. Dever ser iniciado nos
primeiros minutos da dor.
Opes mais eficazes para tratamento

Preventivo
Verapamil
Mais eficaz na CS episdica, a droga de escolha nestes casos, sendo um bloqueador dos canais de
clcio da classe fenil-alquilamina. Parece que age no bloqueio da liberao de serotonina plaquetria e
promove uma interferncia na inflamao neurovascular.
Os efeitos colaterais mais comuns so a constipao intestinal e o edema. Possui ao
cardiodepressora, podendo gerar bradicardia e bloqueio atrioventricular (BAV) de todos os graus. O
verapamil nunca deve ser usado associado a betabloqueador. Deve-se ter ateno aos distrbios de
conduo preexistentes, insuficincia cardaca e uso de digitlicos. Em pacientes que iro fazer uso
desta medicao, deve-se solicitar um eletrocardiograma (ECG) e um ecocardiograma antes do incio
do uso, para evitar e acompanhar possveis efeitos adversos cardiolgicos.
A dose recomendada de 240 a 1.200 mg ao dia, divididos em trs tomadas. Deve-se iniciar com
dose baixa e progressivamente aumentar caso a dor no cesse. A dose ideal a que tem controle
absoluto da dor sem efeitos colaterais importantes.
Metisergida
Principalmente indicada a casos de CS episdica pelas contraindicaes de longo tempo de uso, um
alcaloide semissinttico da ergotamina com estrutura semelhante da metilergonovina. Age como
antagonista 5 HT2, sendo um potente vasoconstritor.
Pode causar ganho de peso e edema perifrico. Menos frequentemente pode haver nuseas,
vmitos, desconforto abdominal, cimbra, insnia, confuso mental, angina, constrio de vasos
maiores e fibrose vascular mesentrica. As fibroses serosas e valvares so raras e parecem ser
idiossincrsicas.
A dose recomendada de 2 a 6 mg/dia, em trs tomadas. Iniciar com dose baixa e aumentar lenta e
progressivamente, se necessrio.
H vrios mitos em relao metisergida e muitos temem us-la. Na realidade, uma droga
segura, se for utilizada da forma adequada. Para evitar os efeitos adversos, deve-se utilizar a menor
dose teraputica possvel e no manter o uso por mais de 5 meses. Caso seja necessrio prolongar o
tratamento, deve-se interromper a medicao por 1 ms e retornar. Nestes casos, realizar sempre
exames peridicos para reaes fibrticas, incluindo raios X de trax, ecocardiograma e tomografia
computadorizada de abdome.
O uso em conjunto com outros alcaloides do ergot, bloqueadores beta-adrenrgicos, dopamina,
eritromicina ou troleandomicina, pode aumentar o risco de espasmo ou ocluso arterial.
Tabela 19.3
Opes teraputicas para tratamento da CS
Ltio
Mais eficaz em casos de CS crnica, o ltio um metal alcalino encontrado com relativa abundncia na
natureza. Parece atenuar a neurotransmisso dopaminrgica, diminuindo a taxa de renovao da
dopamina pela facilitao da transmisso de cido gama-aminobutrico (GABA). Por diferentes
mecanismos que incluem o aumento de captao do precursor da serotonina, o aminocido triptofano e
a diminuio da atividade de receptores serotoninrgicos pr-sinpticos inibitrios, o ltio aumenta a
liberao de serotonina, particularmente no hipocampo. Por um mecanismo denominado sistema de
segundo mensageiro, o ltio inibe o aumento da adenilato ciclase, produzida em determinados
neurotransmissores, levando diminuio do monofosfato de adenosina cclico (AMP-c). Embora essa
relao ainda seja especulativa, a diminuio de AMP-c parece ser responsvel por alguns efeitos
adversos da droga. Outro sistema de segundo mensageiro afetado pelo ltio o que envolve o
metabolismo do fosfoinositol. O ltio inibe a hidrlise dessa substncia, com consequente diminuio da
concentrao cerebral de inositol. Assim, o ltio interfere no sistema do fosfatidilinositol por atenuar a
mediao, por meio das protenas G, da transmisso de sinal gerado a partir do receptor.
A dose recomendada de 300 a 900 mg/dia, em duas a trs tomadas. H necessidade de
monitoramento de seu nvel srico.
apresentado sob a forma de carbonato de ltio e tem uma meia-vida de 14 a 30 horas, sendo
administrado por via oral. Os efeitos colaterais so poliria, polidipsia, ganho de peso, dificuldade de
concentrao e memria, tremor, sedao, problemas de coordenao, distrbios gastrointestinais,
perda de cabelos, leucocitose benigna, acne e edema. Tambm foram relatadas alteraes
eletrocardiogrficas e hipotireoidismo.
Pacientes com nvel plasmtico acima de 1,5 mEq/l podem apresentar sinais de intoxicao. Nveis
acima de 2,5 mEq/l podem produzir convulses, coma e, por fim, a morte.
Devem-se avaliar as interaes medicamentosas com determinados anti-inflamatrios e diurticos.
Neuromoduladores
Divalproato de sdio
O divalproato tem-se mostrado eficaz tanto nos casos episdicos, como nos crnicos. Os efeitos
colaterais iniciais mais comuns so nusea e/ou vmito, mas desaparece com a continuidade do
tratamento. Outros efeitos colaterais so tremor, aumento de peso, astenia e perda de cabelos. Hepatite
e outras desordens hepticas so contraindicaes para seu uso. Controle trimestral das enzimas
hepticas medida prudente quando se usa divalproato. A dose recomendada de 500 a 2.000
mg/dia.
Topiramato
O topiramato um monossacardeo derivado da D-frutose que apresenta uma substituio com
sulfamato. O mecanismo de ao do topiramato na CS desconhecido. Pode ser efetivo em casos
episdicos e crnicos. Os efeitos colaterais mais comuns so disfuno cognitiva, parestesias, sedao,
enjoos, fadiga, perda de peso, diarreia e urolitase. Deve-se iniciar com dose mnima, aumentando
progressivamente a cada semana at se chegar dose ideal. Com isso, os efeitos colaterais so
minimizados.
A dose recomendada de 75 a 200 mg/dia em duas tomadas.
Gabapentina
A gabapentina mostrou-se eficaz na profilaxia da CS episdica e crnica. A dose usada no estudo foi de
900 mg/dia. Parece ser o neuromodulador mais eficaz na CS.
Melatonina
A melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamina) um hormnio secretado pela glndula pineal e age como
um regulador dos ritmos biolgicos (ou ritmos circadianos), dos quais o mais conhecido o sono-viglia.
A luz o principal regulador de sua secreo, que chega glndula pineal pela retina, seguindo uma
via nervosa hipotalmica. Houve resultados positivos nas formas episdica e crnica. Pode ser usado
como monoterapia ou associado a outro medicamento, principalmente nos casos crnicos. A dose
recomendada de 10 mg ao dia. O efeito mximo atingido progressivamente aps 4 ou 5 dias, por
isso a substituio pela melatonina deve ser realizada de forma progressiva e gradual.
Preventivo transicional ou temporrio

Utilizado para a obteno de alvio rpido das crises enquanto o medicamento preventivo iniciado
simultaneamente. Pode ser utilizado por alguns dias ou semanas e posteriormente descontinuado.
Naratriptana
Agonista seletivo dos receptores serotoninrgicos 5-HT1B,1D,1F, indicado na profilaxia temporria,
principalmente em casos episdios ou de exacerbao das crises em casos crnicos, na tentativa de
minimizar a frequncia. No deve ser usado em longo prazo. A naratriptana diferente das outras
triptanas por sua meia-vida longa e boa biodisponibilidade oral. Isto confere longa durao do efeito (at
24 horas), possibilitando sua indicao na profilaxia temporria. usada na dose de 2,5 mg de 12/12 h
por 7 dias. Lembrar que durante esse perodo a sumatriptana no deve ser usada para a crise.
Corticoide
Prednisona, dexametasona ou metilprednisolona, no incio do tratamento preventivo, visando uma
melhora rpida das crises. O mecanismo de ao ainda desconhecido. Parece que h atuao na
inflamao neurognica perivascular. Outros mecanismos sugeridos incluem a atuao no eixo
hipotlamo-hipofisrio e uma interferncia no sistema opioide endgeno. A mais utilizada a
prednisona, sendo a dose recomendada de 60 mg/dia, dose nica pela manh, por 6 a 10 dias, em
retirada decrescente da dose. A metilprednisolona parece ter efeito superior ao da prednisona oral em
alguns estudos e usada na forma endovenosa na dose de 250 mg em blus, 3 dias consecutivos.
Bloqueio anestsico do nervo occipital maior

um procedimento sem efeitos adversos que responde de forma transitria. Pode ser indicado no
incio da salva, juntamente com a introduo de uma medicao preventiva.
Abortivo
As estratgias de tratamento da crise visam o rpido alvio da dor. Por se tratar de uma crise de curta
durao, so utilizadas vias de rpida absoro, incluindo as vias intranasal, subcutnea e venosa. Para
comodidade do paciente, a via intranasal a mais indicada.
O tratamento abortivo de escolha a inalao de oxignio, sumatriptana ou a combinao de
ambos.
Oxignio
preconizado o uso de oxignio mido a 100% sob mscara, 7 a 8 l/min por 20 minutos. Deve ser
inalado por meio de mscara facial, na posio sentada, com o tronco levemente fletido para frente e os
cotovelos apoiados sobre as coxas.
Sumatriptana
A sumatriptana foi a primeira das triptanas a ser introduzida no mercado. um agonista seletivo dos
receptores serotoninrgicos 5HT1B-1D. e considerada o medicamento de escolha na crise de CS,
tendo rpido incio de ao e grande eficcia no abortamento da crise.
Est contraindicada para cardiopatia isqumica, antecedente de infarto do miocrdio, angina de
Prinzmetal, hipertenso grave controlada, insuficincia heptica grave, insuficincia renal grave e uso
concomitante com medicamentos que contenham ergotamina. A forma injetvel pode associar-se a
vrios efeitos colaterais, incluindo desconforto no peito, peso no peito e na garganta, parestesias em
cabea, pescoo e extremidades, ansiedade e leve dificuldade respiratria.
Tratamento cirrgico
Indicado para casos de total resistncia s medidas teraputicas medicamentosas. necessria uma
avaliao psicolgica e de personalidade antes de ser indicada a cirurgia. Vrias tcnicas j foram
estudadas, entre elas a descompresso cirrgica do nervo trigmeo, a seco trigeminal, a rizotomia
retrogasseriana percutnea com radiofrequncia e, desde 2000, a estimulao hipotalmica tem sido
alvo dos estudos e parece haver melhora significativa em 60% dos pacientes refratrios.
Hemicrania Paroxstica
A hemicrania paroxstica foi descrita pela primeira vez em 1974, por Sjaastad e Dale, na sua forma
crnica. Em 1987, Kudrow relatou formas episdicas desta cefaleia, sugerindo que remisses cclicas
na hemicrania paroxstica poderiam ser consideradas.
De acordo com a atual classificao, os critrios diagnsticos so os mesmos para as formas
episdica e crnica, porm a diferenciao se d pela presena de remisso. A forma crnica parece
ser mais prevalente nas mulheres, na razo de 3:1,6, e a forma episdica no apresenta
predominncia de sexo.
A hemicrania paroxstica caracteriza-se por uma intensa dor de severidade excruciante, pulstil, em
pontadas ou em queimao, localizada na regio fronto-orbital, estritamente unilateral, durando de 2 a
30 minutos, ocorrendo 1 a 40 vezes ao dia (mdia de 10 ao dia) e sem predominncia noturna.
Ocorrem sinais autonmicos cranianos (pelo menos um). O diagnstico deve ser feito com as TACs e
com as cefaleias secundrias, que, neste caso, podem ter um comportamento bem semelhante. Outros
diagnsticos podem ser lembrados, como neuralgia trigeminal (cujo diagnstico diferencial mais
prximo e s vezes desafiador a sndrome da cefaleia breve, unilateral, neuralgiforme com hiperemia
conjuntival e lacrimejamento [SUNCT]) e as migrneas.
O tratamento mais indicado indometacina, com resposta absoluta. Outros estudos referem
verapamil, acetazolamida, piroxicam, cido acetilsaliclico (AAS), naproxeno sdico, inibidores da ciclo-
oxigenase 2 (COX-2) e at mesmo a sumatriptana injetvel, o que pode dificultar o seu diagnstico caso
as caractersticas clnicas dos episdios de dor no tenham sido bem detalhados. Com base na
absoluta resposta indometacina, a droga pode ser empregada como teste teraputico.
Cefaleia breve, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejamento

(SUNCT)
Descrita por Sjaastad, em 1974, caracterizada por crises de dor unilateral, de curta durao, durando
de 5 a 250 segundos, em mdia 60. Podem ocorrer trs a 200 ataques por dia, geralmente em torno
de 59, sendo mais comum em homens, A hiperemia conjuntival, o lacrimejamento e a rinorreia so as
alteraes autonmicas mais comuns. Para se atribuir o diagnstico so necessrias pelo menos 20
crises preenchendo os critrios da classificao atual.
Foram identificados trs tipos de crise:
Em fisgada mdia de durao de 58 s (1-600 s).
Em sequncia de fisgadas mdia de durao de 396 s (10-1.200 s).
Em dente de serra mdia de durao de 1.160 s (5-12.000 s).
Alguns pacientes referem fatores precipitantes, como certos movimentos do pescoo ou pontos-
gatilho.
A literatura sugere que os quadros que mais comumente mimetizam SUNCT so causados por
leses na fossa posterior ou envolvendo a hipfise.
SUNCT, como denominada na literatura internacional, faz parte da classificao de 2004 sob o
dgito 3.3. A atual classificao para SUNCT tem alguns problemas: o nome implica que todos os
pacientes devam ter tanto hiperemia conjuntival quanto lacrimejamento, o que no , invariavelmente, a
experincia clnica do subcomit. Com isso, possvel que SUNCT seja um subtipo de uma forma
mais ampla, denominada SUNA no apndice. Esta proposta requer validao.
referida como refratria a qualquer tratamento, inclusive indometacina. Porm h casos de
melhora com neuromoduladores, e entre eles a lamotrigina parece ser a mais eficaz.
Hemicrania contnua
A hemicrania contnua (HC) foi descrita oficialmente em 1984 por Sjaastad e Spierings. Na classificao
atual, foi inserida sob o dgito 4 Outras cefaleias primrias, por serem os aspectos autonmicos
menos pronunciados.
estritamente unilateral, apesar de casos relatados de acometimento bilateral ou alternante. A
intensidade geralmente moderada, podendo ser intensa em casos espordicos.
A presena de fenmenos autonmicos est mais associada ao momento de forte intensidade da
dor.
mais comum no sexo feminino, na proporo de 2,8:1.
Apresenta resposta absoluta indometacina e casos no responsivos no podem ser diagnosticados
como HC, segundo os autores que a descreveram. Outros medicamentos se mostraram eficazes em
casos isolados, entre eles: di-hidroergotamina, metisergida, corticosteroides, lamotrigina, gabapentina,
topiramato e os inibidores da COX-2. O bloqueio do nervo occipital tambm apresentou bons
resultados.
CONCLUSO
O diagnstico das cefaleias trigeminoautonmicas baseado principalmente na anlise detalhada da
crise.
A frequncia e a durao de cada crise devem ser analisadas com muita cautela, porque os detalhes
so fundamentais. O dirio deve ser adaptado para esses casos e cada crise deve ser anotada. Por
meio dos dados corretos de frequncia e durao podemos rapidamente iniciar nosso raciocnio
diagnstico. A crise de cefaleia em salvas geralmente dura em torno de 40 minutos e geralmente
ocorrem de uma a trs crises ao dia. A crise da hemicrania paroxstica dura em mdia 10 a 15 minutos
e ocorrem em torno de 10 crises ao dia. Na SUNCT, uma dor bem mais rpida e mais frequente,
geralmente a crise dura 1 a 2 minutos e acontecem 50 crises ao dia.
Muitas vezes o diagnstico se torna bem complicado. Nestes casos, o tratamento pode nos ajudar e
podemos fazer o teste da indometacina. No geral, a hemicrania paroxstica apresenta resposta
imediata, enquanto a cefaleia em salvas e a SUNCT no apresentam resultado. O oxignio na crise
tambm pode colaborar para o diagnstico diferencial, j que somente a cefaleia em salvas responde.
Na primeira avaliao diagnstica devemos sempre afastar quadros secundrios, e os autores
chamam a ateno para a propenso manifestao fenotpica das TACs nas doenas hipofisrias,
sugerindo investigao com especial enfoque na hipfise.
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CAPTULO 20
Outras Cefaleias
Elder Machado Sarmento, Cludio Manoel Brito e Pedro Ferreira Moreira Filho
Neste captulo discutiremos o grupo 4 da parte 1 da Classificao Internacional das Cefaleias na sua
segunda edio, que compreende as cefaleias primrias denominado outras cefaleias. Este grupo
constitudo por cefaleias heterogneas de patognese pouco compreendida. Seu tratamento, na maioria
dos casos, sugerido com base em relatos isolados e ensaios clnicos no controlados.
Estas cefalias so frequentemente diagnosticadas e tratadas inapropriadamente. Embora includas
no grupo das cefaleias primrias, todas estas desordens listadas podem representar uma cefaleia
secundria. Assim, o diagnstico de cefaleia primria somente deve ser estabelecido aps cuidadosa
avaliao clnica e mediante exames complementares.
Algumas destas condies, seno a maioria, respondem drasticamente indometacina. No caso da
hemicrania contnua, por exemplo, tal resposta to marcante, que constitui um critrio diagnstico.
A seguir descreveremos as principais cefaleias deste grupo, assim como sua abordagem e seu
tratamento (Quadro 20.1).
Q u ad r o 20. 1 Ou tr a s c e fa le ia s
4. Outras cefaleias primrias
4.1. Cefaleia primria em facada
4.2. Cefaleia primria da tosse
4.3. Cefaleia primria do esforo fsico
4.4. Cefaleia primria associada atividade sexual
4.5. Cefaleia hpnica
4.6. Cefaleia em trovoada primria
4.7. Hemicrania contnua
4.8. Cefaleia persistente e diria desde o incio (CPDI)
CEFALEIA PRIMRIA EM FACADA

So dores de rpida durao (3 segundos ou menos), sendo relatadas como pontadas que podem
ocorrer em diferentes reas do crnio, geralmente na rea anterior, regio inervada pelo ramo V1 do
nervo trigmeo. Primeiramente descrita por Lansche, em 1964, mais vivenciada por pacientes que
sofrem de migrnea (40%) ou cefaleia em salvas (30%), nestes casos ocorrendo ipsilateralmente ao
lado da dor. Terminologias j utilizadas: cefaleia do furador de gelo (ice pick headache), cefaleia das
pontadas e sobressaltos (jab and jolts syndrome), oftalmodinia peridica e cefaleia idioptica em
pontadas.
Normalmente se inicia na vida adulta (12 a 70 anos), com mdia de idade de aproximadamente 47
anos. Estudos populacionais estimam um prevalncia ao longo da vida entre 1% e 2 %. Os critrios
diagnsticos esto listados no Quadro 20.2
Q u ad r o 20. 2 Cr it r io s d ia g n s tic o s d a c e fa le ia e m p o n ta d a
p r im r ia
A Dor ceflica ocorrendo com uma pontada nica ou como uma srie de pontadas e
preenchendo os critrios B e D
B Sentida exclusiva ou predominantemente na distribuio da primeira diviso do nervo
trigmeo (rbita, tmpora ou regio parietal)
C As pontadas tm durao de at alguns segundos e recorrem com frequncia irregular
que varia de uma a vrias vezes ao dia
D Ausncia de sintomas acompanhantes
A fisiopatologia da cefaleia em pontadas desconhecida, e o diagnstico diferencial feito com

outras cefaleias de curta durao. diferenciada da cefaleia breve, unilateral, neuralgiforme com
hiperemia conjuntival e lacrimejamento (SUNCT) pela ausncia de sinais autonmicos e da neuralgia
do trigmeo, pela ausncia de pontos gatilhos e porque a primeira diviso do trigmeo, nestes
pacientes, afetada em menos de 5% dos casos. Causas secundrias relatadas so: tumores
(meningiomas, tumores hipofisrios etc.), arterite temporal, acidente vascular cerebral, trauma craniano
e/ou ocular, herpes-zoster e, possivelmente, glaucoma.
Como uma cefaleia de curta durao, o tratamento agudo impraticvel e foram relatadas
respostas consistentes com o uso de indometacina 50 mg 3 vezes ao dia. Em casos associados a
migrnea, o tratamento profiltico desta pode levar melhora da cefaleia em pontadas.
CEFALEIA PRIMARIA DA TOSSE

uma cefaleia de durao entre 1 segundo e 30 minutos desencadeada por tosse ou esforo
abdominal, podendo ser desencadeada tambm por espirros. A prevalncia ao longo da vida em
torno de 1% da populao. Afeta homens com mais de 40 anos de idade, ficando a mdia em torno de
67 anos. Termos previamente utilizados: cefaleia benigna da tosse e cefaleia da manobra de Valsalva.
Os critrios diagnsticos esto listados no Quadro 20.3
Q u ad r o 20. 3 Cr it r io s d ia g n s tic o s d a c e fa le ia p r im r ia d a
to s s e
A Cefaleia preenchendo os critrios B e C
B Incio sbito, com durao entre 1 segundo e 30 minutos
C Precipitada por e ocorrendo somente em associao a tosse, manobra de Valsalva ou
contrao da musculatura abdominal
D No atribuda a outro transtorno
A dor usualmente descrita como aguda, bilateral, de moderada a severa intensidade, ocorrendo
predominantemente no vrtex frontal, occipital ou regio temporal. De etiologia desconhecida,
sugerido que esta cefaleia pode ser o resultado de sbito aumento da presso venosa intracraniana,
com subsequente trao de estruturas sensitivas localizadas abaixo da tonsilas cerebelares ou
hipersensibilidade dos receptores de presso dos vasos venosos.
As formas secundrias ocorrem em quase metade dos casos e devem ser pensadas em pacientes
jovens, quando unilateral, tem durao maior que 30 minutos ou est associada a outros sintomas
neurolgicos. Esta forma associada a malformao de Chiari, tumores intracranianos malignos e
benignos (meningioma/neuroma do acstico), aneurismas intracranianos e doenas carotdeas ou
vertebrobasilares. Neuroimagem essencial neste tipo de cefaleia, sendo importante a avaliao da
juno craniovertebral.
A indometacina o tratamento de escolha (50 mg trs vezes ao dia). Existem relatos de formas
sintomticas que responderam a esta substncia. Foram descritas respostas satisfatrias com
naproxeno, acetazolamida, metisergida, ergotamina, propranolol e topiramato. Puno lombar com
retirada de 40 ml de liquor tambm j foi relatada como eficaz.
CEFALEIA PRIMRIA DO ESFORO FSICO

uma cefaleia de incio sbito, bilateral e pulstil, podendo ser de longa durao (5 minutos a 48
horas). frequentemente acompanhada de nuseas, vmitos, foto e fonofobia. Pode ser desencadeada
por uma variedade de exerccios fsicos, como halterofilismo, natao, futebol etc., ocorrendo
predominantemente em climas midos e/ou altitudes elevadas. Alta temperatura, hipoglicemia, ingesto
de cafena e bebidas alcolicas tambm j foram descritas como fatores predisponentes. Termo
previamente utilizado: cefaleia benigna do esforo.
Os critrios diagnsticos so apresentados no Quadro 20.4.
Q u ad r o 20. 4 Cr it r io s d ia g n s tic o s d a c e fa le ia p r im r ia d o
e s fo r o fs ic o
A Cefaleia preenchendo os critrios B e C
B Durao entre 5 minutos e 48 horas
C Desencadeada por e ocorrendo somente durante ou aps exerccio fsico
D No atribuda a outro distrbio
A prevalncia na populao geral de aproximadamente 10%, ocorrendo mais em homens e na

idade jovem e sendo o pico da idade em torno de 24 anos. Os pacientes frequentemente possuem
histria pessoal ou familiar de migrnea.
A fisiopatologia desconhecida, mas sugerido que dilatao venosa ou arterial durante exerccio
fsico, especialmente em ambientes quentes, poderia levar liberao de peptdeos vasoativos, que
levariam a uma inflamao neurognica.
As formas secundrias apresentam-se em idade mais tardia, em comparao com a forma
primria, e sua durao maior (de 24 horas a semanas). Em casos de hemorragia subaracnidea a
cefaleia associada a alteraes no exame fsico, como, por exemplo, meningismo. Outras causas
secundrias incluem malformao de Chiari, hematoma subdural, neoplasma (primrio e metasttico)
e platibasia. Na primeira apresentao essencial afastar hemorragia subaracnidea ou disseco
arterial.
Betabloqueadores se mostraram eficazes neste tipo de cefaleia, mas podem interferir nos exerccios
fsicos. Indometacina, naproxeno e ergotamina tambm foram descritos como eficazes quando usados
antes dos exerccios. Nem sempre o tratamento feito com drogas; pacientes com as formas leves
podem se beneficiar com aumento gradativo do esforo nos exerccios, evitando tambm pratic-los em
grandes alturas ou ambientes quentes.
CEFALEIA PRIMARIA ASSOCIADA ATIVIDADE SEXUAL

uma cefaleia desencadeada por atividade sexual, comeando geralmente com uma dor bilateral em
peso, enquanto a excitao sexual aumenta, e subitamente tornando-se intensa no orgasmo, na
ausncia de qualquer leso intracraniana. A prevalncia ao longo da vida tem sido reportada em
aproximadamente 1% da populao. Afeta mais homens que mulheres. Termos previamente utilizados:
cefaleia benigna da atividade sexual, cefaleia coital, cefaleia vascular benigna da atividade sexual,
cefaleia sexual.
A forma pr-orgstica ocorre em aproximadamente 20% dos casos e se assemelha cefaleia do tipo
tensional. bilateral e aumenta conforme a excitao sexual se eleva, podendo ser aliviada ou
prevenida por relaxamento muscular deliberado. A forma orgstica mais comum (75%), sendo
estimado que 50% destes pacientes sofrem de migrnea. Esta forma se inicia abruptamente, no
momento do orgasmo, e pode ser causada por um aumento na presso sangunea. A dor
excruciante, mais frequentemente descrita como explosiva, e pode ser frontal, occipital ou generalizada.
extremamente importante, nestes casos, afastar hemorragia subaracnidea e disseco arterial.
tambm necessria avaliao por imagem da fossa posterior. Os critrios diagnsticos esto descritos
no Quadro 20.5.
Q u ad r o 20. 5 Cr it r io s d ia g n s tic o s d a c e fa le ia a s s o c ia d a
a tiv id a d e s e x u a l
A Cefaleia associada atividade sexual
1. Cefaleia pr-orgstica
Dor em peso na cabea e pescoo associada a sensao de contrao da
musculatura do pescoo e/ou mandbula e preenchendo o critrio B
Ocorre durante atividade sexual e aumenta com a excitao sexual
No atribuda a outro transtorno
2. Cefaleia orgstica
Cefaleia sbita e intensa (explosiva ), preenchendo o critrio B
Ocorre no orgasmo
No atribuda a outro transtorno
A fisiopatologia desta cefaleia desconhecida. Alguns investigadores acreditam que a forma pr-
orgstica relacionada com a cefaleia do tipo tensional e a forma orgstica, associada cefaleia do
esforo fsico. A forma essencialmente primria est relacionada com a migrnea.
Um terceiro tipo descrito a variante postural, afetando aproximadamente 5% dos pacientes.
Assemelha-se quela que se segue a uma puno lombar e atualmente classificada como cefaleia
associada hipotenso liqurica.
Indometacina 50-100 mg, naratriptana 2,5 mg ou ergotamina ingeridas 2 horas antes do ato sexual
se mostraram eficazes. Nas formas frequentes, o tratamento profiltico com indometacina (25 mg duas
vezes dia) ou betabloqueadores tambm se mostrou eficaz. Estes ltimos podem interferir na atividade
sexual.
CEFALEIA HPNICA
A cefaleia hpnica caracterizada por dor de cabea em peso, que sempre acorda o paciente.
geralmente de fraca a moderada intensidade, podendo ser de forte intensidade em 20% dos casos.
Manifesta-se apenas durante o sono, ocorre mais de 15 vezes ao ms e dura pelo menos 15 minutos
aps acordar o paciente. Inicia-se geralmente aps os 50 anos de idade. Foi primeiramente descrita por
Raskin, em 1988, e mais prevalente em mulheres (65% dos casos). Sua ocorrncia rara, sendo
diagnosticada em 0,07% a 0,1% dos casos atendidos em uma clnica especializada em cefaleia. Ocorre
geralmente entre 1 e 3 horas da madrugada, tem incio sbito, bilateral e tem resoluo espontnea
entre 15 a 180 minutos. Fenmenos autonmicos, apesar de terem sido descritos neste tipo de cefaleia,
so de ocorrncia rara e ajudam na distino com cefaleias trigeminoautonmicas, bem como a
caracterstica em peso e a fraca a moderada intensidade. Termos previamente utilizados: sndrome da
cefaleia hpnica e cefaleia do despertador. Os critrios diagnsticos esto descritos no Quadro 20.6.
Q u ad r o 20. 6 Cr it r io s d ia g n s tic o s d a c e fa le ia h p n ic a
A Cefaleia em peso preenchendo os critrios de B a D
B Aparece somente durante o sono e acorda o paciente
C Presena de pelo menos duas das caractersticas a seguir:
1. Ocorre mais de 15 vezes por ms
2. Dura 15 minutos ou mais aps acordar
3. Ocorre pela primeira vez aps os 50 anos de idade
D Ausncia de sinais autonmicos e presena de no mais do que um dos sintomas a
seguir: nusea, fotofobia ou fonofobia
As formas secundrias foram relatadas associadas a meningioma da fossa posterior, acidente

vascular cerebral isqumico e hipotenso liqurica. Estudo de imagem essencial nos pacientes que
apresentam este tipo de cefaleia. O exato mecanismo fisiopatolgico desconhecido. Tem sido
postulado que pode resultar de um distrbio cronobiolgico, desregulao da serotonina ou melatonina
e/ou um distrbio da fase REM do sono.
O tratamento deste tipo de cefaleia com ltio entre 300 e 600 mg antes de dormir tem-se mostrado
eficaz. A cafena tambm mostrou eficcia, porm pode interferir no sono. J foi relatado o uso de
flunarizina 5mg e melatonina e indometacina 25-75 mg com resultado semelhante.
CEFALEIA EM TROVOADA PRIMRIA

Nesta cefaleia, apesar de estar em um grupo de cefaleias primrias, alguns autores questionam a
existncia de uma forma estritamente primria, sendo necessria uma avaliao cuidadosa e extensa
para afastar causas secundrias. Alguns pacientes possuem uma histria prvia de migrnea e a
relatam como a pior cefaleia de sua vida. A dor tem incio abrupto e rapidamente aumenta em
intensidade, atingindo o ponto mximo em 1 minuto. Normalmente a dor ocorre na regio occipital, mas
pode ocorrer em qualquer parte do crnio. Termo previamente utilizado: cefaleia benigna em trovoada.
Os critrios diagnsticos so apresentados no Quadro 20.7.
Q u ad r o 20. 7 Cr it r io s d ia g n s tic o s d a c e fa le ia e m tr o v o a d a
p r im r ia
A Dor de cabea de forte intensidade que preenche os critrios B e C
B Ambas as seguintes caractersticas:
1. Incio sbito, atingindo a intensidade mxima em menos de 1 minuto
2. Durao de 1 hora a 10 dias
C No recorre regularmente ao longo das semanas ou meses subsequentes
D No atribuda a outro transtorno
J foram relatados como causas deste tipo de cefaleia: hemorragia intracerebral, trombose venosa
cerebral, malformao vascular no rota (principalmente aneurisma), disseco arterial (intra e
extracraniana), angiite do sistema nervoso central (SNC), angiopatia benigna e reversvel do SNC,
apoplexia hipofisria, cisto coloide do terceiro ventrculo, hipotenso liqurica e sinusite aguda.
A cefaleia pode recorrer dentro da primeira semana. De acordo com a segunda Classificao das
Cefaleias, para diagnstico da forma primria necessrio exame de imagem (incluindo
angiorressonncia cerebral) e de liquor normais. Em alguns casos necessria angiografia dos quatro
vasos para afastar malformao arteriovenosa ou aneurisma intracraniano no roto. Alguns pacientes
apresentam evidncia angiogrfica de vasoespasmo. Nestes casos, necessrio afastar vasculite do
SNC.
Por ser uma cefaleia autolimitada, no h recomendaes para o tratamento, mas impe-se busca
exaustiva de causas secundrias e seu tratamento.
HEMICRANIA CONTNUA
A hemicrania contnua uma cefaleia persistente, estritamente unilateral e responsiva indometacina.
Predomina no sexo feminino, em uma relao de 2:1. A idade de incio varia de 11 a 58 anos, sendo o
pico em torno de 34 anos. Normalmente os pacientes se queixam de desconforto ou sensao de
presso, sem associao a outros sintomas. A dor mxima nas regies ocular, temporal e maxilar.
Uma exacerbao da dor durante o dia, com durao em torno de 20 minutos, pode ocorrer na maioria
dos casos. Durante estas exacerbaes podem ocorrer um ou mais sintomas autonmicos ipsilaterais
dor. Dois padres temporais so reconhecidos: uma forma episdica com fases livres de dor e uma
forma crnica sem remisses. Os critrios diagnsticos esto demonstrados no Quadro 20.8.
Q u ad r o 20. 8 Cr it r io s d ia g n s tic o s d a h e m ic r a n ia c o n tn u a
A Cefaleia por mais de 3 meses preenchendo os critrios de B a D
B Todas as caractersticas seguintes:
1. Dor unilateral sem mudana de lado
2. Diria e contnua, sem intervalos livres de dor
3. Intensidade moderada, porm com exacerbaes para dor intensa
C Pelo menos uma das caractersticas autonmicas seguintes, ocorrendo durante as
exacerbaes e ipsilaterais dor:
1. Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento
2. Congesto nasal e/ou rinorreia
3. Ptose e/ou miose
D Resposta completa a doses teraputicas de indometacina
Os sinais disautonmicos perioculares, como hiperemia conjuntival, miose, obstruo nasal ou

rinorreia, so menos acentuados que os encontrados na cefaleia em salvas ou nas hemicranias
paroxsticas. Diferencia-se destas pelo carter contnuo da dor: da migrnea, pela unilateralidade estrita,
carter contnuo e pela ausncia ou pobreza de sintomas associados. A resposta completa ao uso da
indometacina tambm ajuda no diagnstico diferencial.
Formas secundrias a tumor mesenquimal envolvendo osso esfenoide, processo clinoide e base do
crnio; a HIV; a adenocarcinoma de pulmo; a herniao do disco C7 e a traumatismo cranioenceflico
foram relatadas.
O tratamento de escolha a indometacina, em doses que variam de 25 mg duas vezes ao dia a 250
mg/dia. Outros agentes foram relatados por induzir uma resposta parcial: naproxeno, paracetamol,
ibuprofeno, piroxicam e melatonina.
CEFALEIA PERSISTENTE E DIRIA DESDE O INCIO (CPDI)

A CPDI diria e sem remisso desde o incio, sendo tipicamente bilateral, em presso ou aperto e de
fraca a moderada intensidade. Pode haver fotofobia, fonofobia ou nusea leve. A maioria dos pacientes
lembra o exato dia de incio da dor (82%). O surgimento ou desenvolvimento rpido deve ser
claramente descrito e lembrado pelo paciente. Caso contrrio, classificar como cefaleia do tipo tensional
crnica. uma entidade rara e a frequncia em estudos de sofredores de cefaleia crnica diria varia
de 10,8% a 21,1%. A idade de incio do quadro varia de 12 a 78 anos, ocorrendo mais entre a segunda
a quinta dcadas da vida. Possui uma leve preponderncia no sexo feminino, de 1,5:1. Termos
previamente utilizados: cefaleia crnica de novo, cefaleia crnica de incio agudo. Os critrios
diagnsticos esto descritos no Quadro 20.9.
Q u ad r o 20. 9 Cr it r io s d ia g n s tic o s p a r a c e fa le ia p e r s is te n te e
d i r ia d e s d e o in c io
A Cefaleia por mais de 3 meses que preenche os critrio de B a D
B A cefaleia diria e sem remisso desde o incio ou desde no mximo 3 dias aps o incio
C Dor com pelo menos duas das seguintes caractersticas:
2. Carter em aperto ou presso
3. Intensidade fraca a moderada
4. No agravada por atividades fsicas de rotina, como andar ou subir escadas
D Ambas as seguintes
1. No mais do que um dos sintomas entre fotofobia, fonofobia ou nusea leve
2. Ausncia de nusea moderada a forte ou de vmitos
A CPDI pode assumir duas subformas: uma autolimitada, que tipicamente desaparece sem
tratamento dentro de alguns meses, e outra refratria, que resistente a programas agressivos de
tratamento. Alguns estudos tm encontrado altos ttulos de vrus Epstein-Barr, sugerindo etiologia
infecciosa. sugerido que a CPDI pode ser uma doena viral mediada por fatores autoimunes, com
inflamao neurognica contnua do sistema trigeminovascular.
O diagnstico da CPDI de excluso, com posteriores exames de neuroimagem, puno lombar e
testes sanguneos normais. Causas secundrias relacionadas com este tipo de cefaleia so: trombose
venosa cerebral, hipotenso liqurica com drenagem espontnea do liquor, pseudotumor cerebral,
disseco das artrias carotdea ou vertebral, sndrome da faceta cervical, hemorragia subaracnidea,
sinusite esfenoidal, traumatismo cranioenceflico, hematoma subdural crnico, arterite temporal,
neoplasia, meningite crnica, cefaleia ps-infecciosa e hipotireoidismo.
O tratamento da CPDI insatisfatrio, com resultados variveis. Medicaes profilticas que tm sido
tentadas so: topiramato, gabapentina, tizanidina, baclofen, amitriptilina, cido valproico, fluvoxamina e
paroxetina. Em alguns casos a associao de 50 mg de nortriptilina, 80 mg de atenolol e 8 mg de
tizanidina uma vez ao dia foi eficaz.
REFERNCIAS
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Tanuri, FC, Peres, FPM, Zukerman, E. Cefaleias indometacino-responsivas. Migrneas e Cefalias.

2004; 7(2):4854.
CAPTULO 21
Cefaleias Secundrias
Cludio Manoel Brito e Elder Machado Sarmento
A Sociedade Internacional de Cefaleia (IHS) (ICHD II) classifica as cefaleias em primrias e

secundrias. As primrias esto classificadas nos grupos 1 a 4 e os exemplos mais comuns so a
cefaleia do tipo tensional e a migrnea sem aura. Nestes grupos, a cefaleia em si a doena, no
implicando uma causa subjacente clnica ou cirurgicamente tratvel. As cefaleias secundrias esto
classificadas nos grupos 5 a 12, como se v no Quadro 21.1.
Q u ad r o 21. 1 Ce fa le ia s s e c u n d r ia s
Grupo Cefaleia associada a trauma de crnio

5
Grupo Cefaleia associada a doenas vasculares
6
Grupo Cefaleia associada a distrbios intracranianos no vasculares
7
Grupo Cefaleia associada a substncias ou a sua retirada
8
Grupo Cefaleia associada a infeco no ceflica
9
Grupo Cefaleia associada a distrbio metablico
10
Grupo Cefaleia ou dor facial associada a distrbio do crnio, pescoo, olhos, ouvidos, seios paranasais, dentes ou a
11 outras estruturas faciais ou cranianas
Grupo Cefaleia atribuda a transtorno psiquitrico
12
Neste caso, a cefaleia est associada, em estreita relao temporal, a outro transtorno que causa
reconhecida de cefaleia, assim como, para as cefaleias primrias, h critrios diagnsticos
estabelecidos para cada uma delas.
a. Cefaleia com uma (ou mais) das seguintes caractersticas (listadas abaixo) e preenchendo os
critrios C e D.
b. Outro transtorno reconhecidamente capaz de causar cefaleia.
c. A cefaleia ocorre em estreita relao temporal com outro transtorno e/ou h evidncia de uma
relao causal.
d. A cefaleia sofre acentuada reduo ou remite dentro de trs meses (ou menos, para alguns
transtornos) aps tratamento bem-sucedido ou remisso instantnea do transtorno causador.
Os critrios gerais acima tm sido criticados e uma reviso tem sido proposta (Olesen et al., 2009),
como se pode ver a seguir.
a. Cefaleia de qualquer tipo, preenchendo os critrios C e D.
b. Outro transtorno reconhecidamente capaz de causar cefaleia.
c. Evidncia causal demonstrada por pelo menos dois dos critrios abaixo:
1. Cefaleia ocorreu ou piorou significativamente em relao temporal com o incio do transtorno
supostamente causador.
2. Cefaleia ocorreu ou piorou significativamente em relao temporal com a piora do transtorno
3. Cefaleia melhorou significativamente em relao temporal com a melhora do transtorno
4. Cefaleia tem caractersticas tpicas do transtorno supostamente causador.
d. A cefaleia no mais bem explicada por outro diagnstico.
Considerando-se a alta prevalncia de cefaleia na populao geral, esta pode ocorrer
simultaneamente com outro transtorno por acaso, sem relao causal. Assim, uma cefaleia secundria
s pode ser definitivamente diagnosticada quando existe slida evidncia cientfica de que existe outra
desordem que seja capaz de provocar cefaleia. No item C, duas evidncias separadas so requeridas
em todos os casos, permitindo um mximo de cinco tipos de evidncia. Melhora ou piora do fator
causal pode ser clnica ou avaliada por exames complementares. Exemplos de cefaleias com
caractersticas tpicas do transtorno causal so a cefaleia da hemorragia subaracnidea (intensa,
instalao sbita, em segundos, como algo explodindo dentro da cabea) e a cefaleia associada
hipotenso liqurica (a cefaleia se inicia dentro de 15 minutos aps o paciente assumir a posio
ortosttica, desaparecendo ou melhorando 15 minutos aps ele reassumir o decbito).
PREVALNCIA
Felizmente, a maioria dos pacientes apresenta cefaleia primria. Por outro lado, as cefaleias
secundrias a leses intracranianas graves so raras. Rasmussen, em estudo populacional, revela que
as cefaleias secundrias esto associadas ao uso de bebida alcolica em 72% dos casos, processos
febris em 63%, transtornos metablicos em 22% e transtornos das vias respiratrias superiores em 15%
(Rasmussen BK, 1955). Outro estudo populacional, pesquisando cefaleias secundrias crnicas (15 ou
mais dias de cefaleia por ms, por pelo menos 3 meses), encontrou prevalncia por um ano de 2,14%.
As causas mais comuns foram: abuso de medicamento em 85,3%, cefaleia ps-traumtica secundria
a trauma cranioenceflico (TCE) leve em 11,6%, cefaleia cervicognica em 10,1% e rinossinusite em
10,1%. Ainda mais perturbador foi o achado de que o abuso de analgsicos estava presente em pelo
menos 50% dos pacientes com outros tipos de cefaleia crnica. Os autores deixam claro que no
podem afirmar se a cefaleia crnica secundria ao abuso de analgsicos ou se ocorre o contrrio
(Aseth K et al., 2008). Ramirez-Lassepas et al. (1997) analisaram os registros de 468 pacientes de um
total de 1.859 com queixa primria de cefaleia em um servio de emergncia. Foram encontrados 18
pacientes com patologia intracraniana. Entre ns, estudo prospectivo de Bigal, Bordini e Speciali (2000)
identificou a cefaleia como queixa principal em 581 dos 6,006 pacientes atendidos em dois hospitais
gerais. Desses, 312 (55,6%) apresentavam cefaleias primrias, 221 (39,4%), cefaleias secundrias a
transtornos sistmicos e em apenas 28 (5%) a cefaleia era secundria a transtorno neurolgico.
ABORDAGEM PRTICA
De forma prtica, podemos dividir as cefaleias em quatro grupos distintos, com base em sua forma de
instalao e em sua evoluo temporal (Rothner, 1995; Farias, 1998): agudas recorrentes, agudas,
crnicas progressivas e crnicas no progressivas.
CEFALEIAS AGUDAS RECORRENTES
O padro desse tipo de cefaleia representado por ataques agudos que se intercalam com perodos de
remisso, em que o paciente se encontra completamente assintomtico. Embora as crises possam
estar associadas a sintomas/sinais neurolgicos focais, geralmente o exame neurolgico intercrtico
normal, e a cefaleia preenche os critrios diagnsticos para migrnea ou outra cefaleia primria. O
conhecimento adequado desses critrios fundamental para o diagnstico diferencial (Schoenen J,
Sndor OS, 2004; Gladstein, 2006).
CEFALEIAS AGUDAS
Trata-se de episdio isolado, de instalao recente, evoluindo em segundos ou minutos a horas. Apesar
da baixa prevalncia, esse tipo de cefaleia traduz um grupo de transtornos de elevadas morbidade e
mortalidade: hemorragia subaracnidea, aneurisma intracraniano no roto (cefaleia sentinela),
disseco de artria cartida cervical, apoplexia pituitria, traumatismo cranioenceflico, infeces,
hipotenso intracraniana espontnea, trombose de seios venosos intracranianos, acidente vascular
cerebral isqumico (AVCi), cisto coloide do terceiro ventrculo. Estas patologias so comumente
encontradas nos departamentos de emergncia e, na maioria das vezes, o internista ou o neurologista
de planto ser o primeiro mdico a avaliar o paciente. Na tentativa de familiarizar os colegas, faremos
um sumrio das causas mais frequentes de tais cefaleias.
Hemorragia subaracnidea (HSA)

Geralmente o paciente descreve a cefaleia associada HSA como a pior dor de cabea de toda sua
vida, como se algo estourasse dentro de seu crnio. A instalao se faz em segundos, seguindo-se
vmitos e alterao do nvel de conscincia. O reconhecimento deste tipo de cefaleia se reveste de
enorme importncia clnica: a HSA representa 5% a 7% de todos AVCs, com uma incidncia de
6/100.000 pessoas/ano e ocorre numa faixa etria de 40 a 60 anos. Os aneurismas intracranianos so
responsveis por 80% dos casos. Vale a pena ressaltar que, com os mtodos diagnsticos e
teraputicos modernos, podemos reverter o prognstico sombrio das dcadas anteriores, sendo a
mortalidade pr-hospitalar de 12% e o bito hospitalar 20%; dos sobreviventes, 50% apresentam
sequelas que os impedem de levar vida normal. O erro diagnstico chega a 12% nos servios de
emergncia de hospitais universitrios americanos (hemorragias menores, pacientes sem alterao de
conscincia, sem sinais de irritao menngea ou sintomas/sinais focais). Em at 40% dos casos, a
cefaleia a manifestao nica da HSA. Perry publicou, em outubro de 2010, os resultados de um
estudo prospectivo multicntrico em seis universidades canadenses. Foram arrolados pacientes adultos,
neurologicamente intactos, com cefaleia aguda (intervalo de instalao de 1 hora) no traumtica. A
finalidade era identificar caractersticas clnicas de alto risco para HSA em pacientes sem dficits
neurolgicos. Trs regras decisrias foram criadas:
Regra 1. idade 40 anos, queixa de dor ou rigidez cervical, perda de conscincia testemunhada por
algum, instalao ao esforo fsico;
Regra 2. paciente trazido por ambulncia, idade 45 anos, pelo menos um episdio de vmitos,
presso arterial diastlica (PAD) 100 mmHg;
Regra 3. paciente trazido por ambulncia, idade entre 33 e 45 anos, queixa de dor ou rigidez cervical,
presso arterial sistlica (PAS) 160 mmHg.
Concluso do autor: os pacientes que apresentem cefaleia aguda no traumtica, que atinjam o pico
doloroso em 1 hora e que tenham caractersticas mencionadas nas regras descritas devem ser
avaliados cuidadosamente para excluso de HSA.
Infeces
A causa mais comum de cefaleia secundria, como j dissemos anteriormente, infeco aguda,
principalmente as virais e bacterianas de vias areas superiores (amidalites e sinusites). Cerca de 40%
das crianas atendidas na emergncia com cefaleia apresentam infeces virais. As cefaleias so
inespecficas e associadas a febre e mal-estar geral. A dor originria dos diferentes seios da face se
localiza em regies diferentes, embora alguns estudos neguem tal correspondncia. Tradicionalmente,
a dor da sinusite maxilar se localiza na regio malar e arcada dentria superior; a da sinusite etmoidal
se localiza entre os olhos e retro-ocular; a dor da sinusite esfenoidal mais difusa e pode ser retro-
orbitria, no vrtex, na regio temporal, occipital ou pescoo. A dor geralmente em peso ou presso,
frequentemente bilateral (embora possa ser unilateral), pior durante a madrugada devido posio
supina durante a noite e associada, na maioria dos casos, a drenagem mucopurulenta nasal e halitose.
A procura de sinais de irritao menngea fundamental, lembrando que, em pessoas acima de 70
anos, a rigidez de nuca pode ser devida degenerao disco-osteofitria da coluna cervical. O exame
ectoscpico pode revelar petquias sugestivas de meningite meningoccica. Antecedentes de
pneumonias ou otites podem sugerir meningite por pneumococos. Em caso de suspeita de meningite, o
estudo do lquido raqueano fundamental.
Traumas cranioenceflico e cervical

Cefaleia que surja temporalmente associada a trauma de crnio ou cervical requer cuidadosa avaliao
para diagnosticar processos intracranianos, como hemorragia subaracnidea (a hemorragia
intracraniana mais comum em TCE), hematomas (subdural ou extradural), contuso hemorrgica do
encfalo ou fraturas/luxaes cervicais. Leso dos vasos cervicais (p. ex., disseco carotdea) deve ser
uma preocupao. A tomografia computadorizada (TC), a ressonncia magntica (RM) e/ou a
angiorressonncia do crnio e da regio cervical podem ser necessrias para o diagnstico.
A cefaleia ps-traumtica definida como aquela que se inicia at 15 dias aps o trauma ou o
paciente recuperar a conscincia, podendo ser aguda (sintomas presentes por menos de 3 meses) ou
crnica (sintomas presentes por mais de 3 meses). Geralmente faz parte de uma sndrome ps-
traumtica que inclui, ainda, irritabilidade, dificuldades de concentrao, dficits cognitivos e de memria
e transtornos do sono.
Arterite de clulas gigantes (ACG)

Esta doena representa verdadeira emergncia, pois a demora no diagnstico e no tratamento pode
levar cegueira irreversvel por neuropatia ptica isqumica anterior. Trata-se de vasculite sistmica,
autoimune, com manifestaes clnicas diversas, como perda de peso, mal-estar geral, febre, mialgia,
artralgia e astenia. A cefaleia inespecfica, podendo ser hemicraniana, temporal, frontal ou
holocraniana. Nos casos mais tpicos, a artria temporal encontra-se dolorosa e endurecida palpao
e sua pulsao, diminuda. A ACG deve ser considerada em pacientes com 60 anos ou mais, que
apresentem cefaleia de instalao recente. A incidncia aumenta com a idade, variando de 1,4/100.000
(entre 50 e 60 anos) a 29,6% (entre 70 e 79 anos). O aumento da velocidade de hemossedimentao
(VHS) da protena C reativa (PCR) e de fibrinognio e anemia so os exames laboratoriais mais
utilizados, embora no especficos, para diagnstico da ACG. A sensibilidade da elevao da VHS de
84,9% e da elevao da PCR, 97,5%. O padro ouro para o diagnstico a bipsia da artria temporal
(segmento de pelo menos 2 cm, com cortes seriados a cada 1 mm, s vezes de ambas as artrias).
Quando j existe perda visual, com alteraes de fundo de olho, alguns autores iniciam o tratamento
com doses elevadas de prednisona (80 a 100 mg/dia), antes mesmo da bipsia, devido ao risco de
amaurose. A bipsia deve ser feita no tempo mximo de 10 dias aps incio do tratamento.
Hipotenso intracraniana (HI)

A IHS reconhece trs subtipos de cefaleia associada HI:
a. Cefaleia ps-puno dural (ocorre aps puno dural).
b. Cefaleia por fstula liqurica (ocorre aps um procedimento ou trama identificado como causa da
fstula).
c. Cefaleia atribuda hipotenso liqurica espontnea (sem histria de puno lombar ou fstula).
A cefaleia piora dentro de 15 minutos aps o indivduo se sentar ou manter-se de p, melhorando 15
minutos aps se deitar. A cefaleia geralmente difusa e/ou em peso. Outros sintomas associados:
rigidez de nuca, zumbido, hipoacusia, fotofobia e nusea. Pelo menos um desses sintomas deve estar
presente para satisfazer os critrios diagnsticos da IHS. No caso da cefaleia ps-puno dural, os
sintomas remitem espontaneamente com repouso em decbito dorsal, com cabeceira baixa e
hidratao. Em alguns casos necessria a injeo de 10 ml de sangue do prprio paciente no espao
epidural (blood patch) para fechamento do orifcio dural. Nos casos de fstulas aps traumatismos ou
intervenes cirrgicas, o tratamento pode variar desde uso de inibidores da anidrase carbnica,
punes lombares seriadas at intervenes neurocirrgicas para fechamento cirrgico da fstula.
CEFALEIAS CRNICAS PROGRESSIVAS

Neste grupo, a cefaleia se assemelha do tipo tensional: insidiosa, inicialmente leve e intermitente, de
topografia varivel (mais comumente bifrontal). Paulatinamente piora em intensidade, tornando-se
contnua e menos responsiva aos analgsicos. Em pouco tempo surgem outros sintomas ou sinais de
HIC, como vmitos, transtornos cognitivos e edema de papila. Dficits neurolgicos focais (p. ex.,
hemiparesia) e convulses geralmente se associam cefaleia. a cefaleia representativa dos
processos expansivos intracranianos, como os tumores. Assim, as causas mais comuns so: tumores,
hipertenso intracraniana idioptica (HII), abscessos cerebrais, hematomas subdurais crnicos e
hidrocefalia hipertensiva.
Tumores intracranianos
A IHS subdivide o grupo 7.4 Cefaleia atribuda a neoplasia intracraniana em quatro subgrupos, como
mostra o Quadro 21.2.
Q u ad r o 21. 2 Ce fa le ia s s e c u n d r ia s a n e o p la s ia in tr a c r a n ia n a
7.4.1. Cefaleia atribuda hipertenso intracraniana ou hidrocefalia causada por
neoplasia: tumor intracraniano com efeito de massa e/ou causando hidrocefalia,
demonstrado por TC ou RM
7.4.2. Cefaleia atribuda diretamente neoplasia: h relao temporal e geralmente
espacial entre a cefaleia e o tumor intracraniano
7.4.3. Cefaleia atribuda a meningite carcinomatosa: h comprovao de meningite
carcinomatosa por RM e estudo liqurico repetido
7.4.3. Cefaleia atribuda hiper ou hipossecreo hipotalmica ou hipofisria: h
hipersecreo de prolactina, hormnio do crescimento e hormnio
adrenocorticotrfico, com microadenoma < 10 mm em dimetro
A cefaleia ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes com neoplasias intracranianas, no

existindo caracterstica especfica. A cefaleia descrita como clssica do tumor cerebral, ou seja, pior pela
manh, associada a nuseas e vmitos, ocorreu em apenas 17% dos pacientes de Forsyth e Posner. A
maioria dos autores a descreve como sendo semelhante do tipo tensional episdica, como j descrito.
O intervalo entre o surgimento da dor e o diagnstico do tumor varia, na literatura moderna, de 3,5
semanas a 7,3 semanas. A cefaleia permaneceu como sintoma nico at o momento do diagnstico
em 1,9% dos pacientes de Grant, 8% dos pacientes de Vzquez-Barquero e 8,8% dos pacientes de
Brito. Os mecanismos desencadeantes da dor so compresso e/ou trao das estruturas
intracranianas sensveis dor (vasos, nervos, meninges).
Hipertenso intracraniana idioptica (HII)

Embora ainda considerada condio idioptica, os critrios diagnsticos da IHS exigem que se descarte
qualquer patologia intracraniana, incluindo trombose dos seios intracranianos, com angiorressonncia e
normalidade do lquido cefalorraquidiano (LCR). O exame neurolgico deve ser normal, exceto por
edema de papila, aumento da mancha cega, defeitos do campo visual e paralisia do msculo inervado
pelo VI nervo craniano. A presso intracraniana (PIC) deve estar acima de 200 mmHg (ou acima de
250 mmHg em pacientes obesos), medida em decbito lateral ou monitorao da presso epidural ou
intraventricular. Sintomas associados incluem zumbidos, alteraes visuais, dor cervical e vertigens. A
cefaleia, presente em 90% dos pacientes, inespecfica, podendo ser unilateral, bifrontal, retro-orbitria
ou occipital. Alguns pacientes, principalmente crianas, podem apresentar dor cervical ou lombar mais
importante do que cefaleia, devido irritao radicular. A HII ocorre mais comumente em pacientes
jovens, do sexo feminino e obesas. A hipertenso intracraniana se deve, mais provavelmente, ao defeito
de reabsoro do LCR. No se conhece exatamente o mecanismo fisiopatolgico. Karahalios et al.
postulam elevao da presso venosa intracraniana como mecanismo universal para HII. Na
pensamento de Walker, todos sabem que ningum sabe o mecanismo da hipertenso intracraniana na
HII. As atenes tm-se voltado para alteraes do fluxo nos seios laterais. Higgins et al., em 2001,
estudaram 20 pacientes com HII por venografia por ressonncia magntica e compararam os
resultados com os obtidos em um grupo de 40 indivduos sadios. Havia falhas de enchimento nos seios
laterais bilateralmente em 13 dos 20 pacientes com HII e em nenhum dos controles. Outras causas
descritas na literatura so intoxicao por vitamina A, uso de medicamentos e doena tireoidiana. O
risco de perda visual por sofrimento dos nervos pticos constitui a maior preocupao. O tratamento
sugerido inclui o descrito no Quadro 21.3.
Q u ad r o 21. 3 Tr a ta m e n to d a h ip e r te n s o in tr a c r a n ia n a
Tratamento etiolgico (se a causa for determinada)
Perda de peso (incluindo cirurgia baritrica em casos selecionados)
Uso de inibidores da anidrase carbnica
Corticoides em altas doses
Punes lombares seriadas
Derivao lomboperitoneal ou ventriculoperitoneal
Abscesso cerebral
Embora raro em pases desenvolvidos, o abscesso cerebral apresenta srio risco de dano neurolgico
grave. Felizmente, com as modernas modalidades diagnsticas, novos antibiticos e abordagem
cirrgica precoce, o prognstico tem melhorado sensivelmente. A formao do abscesso evolui em
vrios estgios, desde a reao inflamatria cerebral (cerebrite) at a formao da cpsula em 2
semanas. Os germes entram no parnquima cerebral por trs mecanismos: por contiguidade
(sinusites, otites, infeces dentrias); por via hematognica (bronquiectasia, cardiopatia ciantica); TCE
penetrante ou aps interveno neurocirrgica. A cefaleia est presente em 50% a 90% dos casos, com
as caractersticas descritas anteriormente para os tumores intracranianos. Os sinais focais esto
presentes em 50% dos pacientes. A trade cefaleia, dficit focal e febre pouco comum, ocorrendo entre
5% e 20% dos casos. O tratamento clnico consiste no uso de dexametasona, anticonvulsivantes e
antibiticos. O tratamento neurocirrgico varia desde puno e esvaziamento do abscesso
craniotomia com retirada da cpsula.
Hematoma subdural crnico (HSDC)

Os hematomas subdurais traumticos so classificados em agudos, subagudos e crnicos. So
considerados agudos aqueles clinicamente evidentes dentro de 72 horas aps o trauma; quando as
manifestaes clnicas ocorrem entre 3 dias e 3 semanas, o hematoma classificado como subagudo,
embora possa se comportar como hematoma agudo ou crnico; se a sintomatologia ocorre aps 3
semanas, ento o hematoma considerado crnico. Deve-se lembrar que evidncias clnicas e histria
de trauma craniano nem sempre podem ser obtidas nesses pacientes. A cefaleia um sintoma
importante no quadro clnico do HSDC. Em sries antigas, a cefaleia citada como primeiro sintoma
em 64% dos pacientes, estando presente durante a evoluo clnica em 77%. Recentemente, Yasuda et
al., revendo uma srie de 161 pacientes operados no Hospital das Cnicas da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP), registraram cefaleia em 51,4% dos pacientes, seguindo-se confuso mental
(46,6%) e nuseas/vmitos (17,6%). A cefaleia no tem caractersticas prprias, podendo ser bifrontal
ou holocraniana, em peso/presso e de carter progressivo. Em trs quartos dos casos, pelo menos
uma das caractersticas est presente: instalao aguda, dor intensa, piora aos esforos fsicos e
manobras que aumentam a presso intra-abdominal (tosse, espirro, esforo para defecar), associao
a nuseas e vmitos.
CEFALEIAS CRNICAS NO PROGRESSIVAS

Neste grupo as cefaleias apresentam curso contnuo ou semicontnuo, de baixa ou mdia intensidade,
em peso/presso. No h progresso da intensidade da dor. O leitor referido ao captulo especfico
deste livro para melhor descrio.
Quando suspeitar de cefaleia secundria?

A IHS estabeleceu, em sua segunda edio, critrios que permitem diagnosticar com segurana as
cefaleias primrias. Como no existem marcadores para estas cefaleias, a anamnese e o exame
cliniconeurolgico so fundamentais para o diagnstico adequado. O mdico deve suspeitar de cefaleia
secundria quando esto presentes sinais de alarme ou a possvel cefaleia primria tem caractersticas
atpicas. Consideram-se sinais de alarme os descritos no Quadro 21.4.
Q u ad r o 21. 4 Sin a is d e a la r m e d a s c e fa le ia s s e c u n d r ia s
Cefaleia de instalao sbita
Cefaleia de carter progressivo
Cefaleia que se inicia aps os 40 anos
Cefaleia de instalao recente em pacientes portadores de neoplasias e/ou HIV positivos
Cefaleia associada a sinal neurolgico ou doena sistmica
Cefaleia atpica
Cefaleia que apresente mudana de padro
Os exames complementares evidentemente sero orientados segundo a suspeita diagnstica:

estudos de neuroimagem (TC e RM), LCR, dosagens hormonais e de marcadores anti-inflamatrios,
bipsias etc. Assim, nunca demasiado enfatizar que o diagnstico das cefaleias secundrias e de sua
etiologia requer conhecimento dos critrios da IHS para as cefaleias primrias e detalhado exame
cliniconeurolgico.
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CAPTULO 22
Cefaleias na Infncia e na Adolescncia

Marco A. Arruda
A cefaleia um dos sintomas mais frequentes na clnica peditrica e a dor crnica mais prevalente
na infncia, depois das de origem musculoesqueltica e abdominal. Em uma amostra de 6.383
crianas e adolescentes brasileiros, aos 7 anos de idade 77% j haviam se queixado de cefaleia ao
menos uma vez em suas vidas e a quase totalidade (93%), aos 15 anos.
Alm da alta prevalncia, as cefaleias na infncia apresentam um amplo espectro de causas e
dificuldades diagnsticas especficas. A classificao das cefaleias da International Headache Society
(IHS) (2004) relaciona um total de 193 cefaleias distintas, das quais 109 j foram descritas na infncia e
adolescncia, desde causas benignas, como a cefaleia provocada pela febre, at condies de
prognstico reservado, como as cefaleias secundrias aos tumores e aneurismas cerebrais.
O diagnstico das cefaleias depende fundamentalmente das informaes dadas pelo paciente sobre
a sua dor, o que justifica as dificuldades encontradas no diagnstico das cefaleias na criana, sobretudo
nas mais novas, por suas limitaes verbais na descrio da dor. As dificuldades encontradas na
anamnese, bem como as peculiaridades das cefaleias na idade evolutiva, exigem do mdico percia e
curiosidade sherloquianas.
Em crianas muito novas, devemos ir em busca de informaes indiretas que auxiliem a melhor
caracterizao dos sintomas. Por exemplo, a ocorrncia de fotofobia e fonofobia nas crises pode ser
inferida pela informao de que a criana procura um lugar escuro e silencioso para ficar. Da mesma
forma, a intensidade da dor, importante no diagnstico diferencial das cefaleias, pode ser indiretamente
avaliada pela observao do comportamento da criana durante as crises. A utilizao de gestos que
exprimam o carter da dor, seja ela pulstil, em pontadas, peso ou aperto, pode contribuir para sua
melhor caracterizao.
O primeiro passo da anamnese a definio do padro temporal da cefaleia, se aguda ou crnica,
contnua ou recorrente (com intervalos livres de dor), progressiva ou no progressiva, bem como sua
frequncia e durao. Em seguida, informaes sobre localizao, qualidade, intensidade e piora da
dor com o esforo fsico devem ser obtidas da criana, ainda que se enfrentem dificuldades para
caracteriz-las com preciso. Segue-se um interrogatrio dirigido criana e aos pais, com
informaes sobre sinais e sintomas acompanhantes da dor, horrio preferencial das crises, ocorrncia
de despertar noturno provocado pela dor, presena de prdromo e aura, fatores desencadeantes, de
alvio e de agravamento das crises.
Um grande avano no diagnstico das cefaleias ocorreu a partir de 1988 com a elaborao e
publicao da primeira edio da Classificao e Critrios Diagnsticos das Cefaleias, Neuralgias
Cranianas e Dores Faciais pela IHS (ICHD-I). No entanto, vrios estudos mostraram, a partir de ento,
baixas sensibilidade e especificidade desses critrios na populao peditrica, dadas as numerosas
peculiaridades observadas nas cefaleias primrias na infncia, sobretudo a durao mais curta das
crises de migrnea.
Em 2004 foi publicada a segunda edio dessa classificao, com a reduo da durao mnima
das crises de migrnea na infncia de 2 para 1 hora. Entretanto, a experincia clnica de especialistas e
as evidncias cientficas apontam para um contingente considervel de crianas com migrnea cujas
crises so muito breves, de durao inferior a 1 hora.
Em comparao com o adulto, crianas com migrnea tendem a ter crises de durao mais curta,
s vezes mltiplas em um s dia, menor intensidade, localizao bilateral, com nuseas e vmitos mais
proeminentes, carter pulstil menos frequente e alvio com o sono. Com a passagem para a
adolescncia as crises de migrnea vo se assemelhando s do adulto.
EPIDEMIOLOGIA
Em 1996, Barea et al. avaliaram 538 adolescentes de ambos os sexos e idades entre 10 e 18 anos na
cidade de Porto Alegre (RS) e encontraram uma prevalncia de cefaleia no ltimo ano de 82,9%.
Outro estudo populacional realizado na cidade de So Jos do Rio Preto (SP) confirmou a alta
frequncia das cefaleias na infncia e adolescncia. Das 5.232 crianas e adolescentes da amostra,
apenas 7,2% nunca haviam se queixado de cefaleia e 70% haviam apresentado esse sintoma ao
menos uma vez no ltimo ano. Entre os que j haviam se queixado de cefaleia, a frequncia era menor
que mensal em 67,4%; mensal em 15,5%; semanal em 11,9%; e diria em 5,2%.
No Projeto Ateno Brasil, um amplo estudo populacional dirigido investigao das cefaleias em
crianas e adolescentes brasileiros, a prevalncia de migrnea com ou sem aura foi de 3,8%; migrnea
crnica (15 ou mais dias ao ms), 0,8%; provvel migrnea (PM, quando todos os critrios para a
migrnea so contemplados com exceo de um), 17,1%; cefaleia do tipo tensional episdica (CTTE),
3,9%; provvel CTTE, 13,5%; e cefaleia inespecfica, 42,2%.
Como seria esperado, a maioria dos casos classificados como PM o foram por conta da durao de
crises inferior a 1 hora (76% dos casos) e por no referncia a sintomas acompanhantes (apenas foto
ou fonofobia e sem nusea ou vmito). Dessa forma, conclui-se que um considervel contingente de
crianas apresenta crises de muito curta durao (inferior a 1 hora) e com poucos sintomas
acompanhantes da dor.
A prevalncia de cefaleia crnica diria (CCD) nessa amostra foi de 1,68%, e a de cefaleia por 10 ou
mais dias ao ms, de 4,2%.
SNDROMES PERIDICAS DA INFNCIA

O conceito de que a migrnea pode-se manifestar bem precocemente na vida da criana por meio de
outros sintomas que no a cefaleia surgiu em 1933, com Wyllie e Schlesinger, que denominaram
sndromes peridicas da infncia uma srie de manifestaes recorrentes e transitrias que ocorriam
em crianas, sem uma causa determinada, e que persistiam na vida adulta sob a forma de vmitos e
migrnea, entre elas: febre de origem desconhecida, vmito, dor abdominal e cefaleia. Ao longo do
tempo, vrias outras manifestaes clnicas recorrentes sugeriam uma associao migrnea: dores
em membros (dores do crescimento), parassonias, cinetose, torcicolo paroxstico benigno,
pseudoangina, sndrome de Tourette, hiperatividade e vertigem paroxstica benigna da infncia. No
entanto, enquanto algumas evidncias correlacionam alguns desses sintomas peridicos com a
migrnea, a maioria dos estudos o fazem de forma anedtica.
A ICHD-1 (1988) caracterizou a vertigem paroxstica benigna da infncia (VPBI) e a hemiplegia
alternante da infncia como sndromes peridicas da infncia, possivelmente precursoras ou associadas
migrnea. Em contrapartida, de forma pragmtica, considerava impossvel propor critrios para
delinear os mltiplos, heterogneos e indefinidos transtornos compreendidos sob o termo sndromes
peridicas, migrnea abdominal e vmito cclico, tarefa factvel apenas quando marcadores da
migrnea fossem identificados. A ICHD-2 (2004), no entanto, trouxe modificaes importantes nesse
captulo, em consequncia de um maior corpo de evidncias cientficas reunidas nos 15 anos de
intervalo entre as duas edies. A VPBI foi mantida e foram includos a migrnea abdominal e os
vmitos cclicos, cada qual com critrios diagnsticos especficos. A hemiplegia alternante da infncia foi
suprimida.
O estudo e o reconhecimento dessas manifestaes interictais da migrnea podem ajudar-nos a
compreender melhor a histria natural dessa cefaleia, sua fisiopatogenia e seu prognstico, viabilizando
algoritmos de triagem para seleo de crianas com risco de desenvolv-la.
Arruda et al. compararam a prevalncia dessas manifestaes em um grupo de crianas com
migrnea e um grupo controle de crianas sem cefaleia, pareados por sexo e idade. Os autores
observaram, no grupo de crianas com migrnea, uma prevalncia significativamente maior de
cinetose, dores em membros, dor abdominal recorrente, febre recorrente, sonambulismo, bruxismo,
sonilquio e terror noturno. Analisando a relao temporal entre o incio dessas manifestaes e o das
crises de migrnea nas crianas do grupo em estudo, os autores observaram que cinetose, dores em
membros, dor abdominal recorrente, febre recorrente, sonambulismo e sonilquio haviam manifestado-
se predominantemente antes do incio da migrnea, apontando para a possibilidade de esses distrbios
serem considerados fatores de risco para esta cefaleia na infncia.
No Projeto Ateno Brasil comparou-se a prevalncia desses sintomas em crianas com a
migrnea, com cefaleia do tipo tensional e controles (sem cefaleia). Com exceo da enurese noturna,
todos os demais sintomas peridicos estudados apresentaram risco relativo (RR) significativo no grupo
de crianas com migrnea em relao aos controles: cinetose (RR = 2,1), dor em membros (RR =
5,2), dor abdominal recorrente (RR = 2,7), sonilquio (RR = 2,3), sonambulismo (RR = 3,4) e
bruxismo (RR = 2,4). Achados similares foram obtidos para crianas com provvel migrnea e
migrnea crnica. Para crianas com cefaleia do tipo tensional, apesar da menor magnitude do efeito
em comparao com as crianas com migrnea, apenas enurese noturna e cinetose no foram mais
comuns do que nos controles. Nas anlises multivariadas, qualquer manifestao interictal esteve
independentemente associada a qualquer das cefaleias avaliadas (p < 0,001), migrnea (p < 0,001) e
cefaleia do tipo tensional (p < 0,01). O componente mais importante desses achados que esses
sintomas interictais, sugestivos de sndromes peridicas da infncia, so comuns na populao
peditrica e esto associados migrnea e seus subtipos, mas tambm podem estar associados
cefaleia do tipo tensional.
TRATAMENTO SINTOMTICO DA MIGRNEA NA INFNCIA

Se a cefaleia de moderada a grande intensidade e esto ausentes nuseas e vmitos, a primeira
opo paracetamol ou ibuprofeno, pois ambas as medicaes apresentam evidncias do tipo I na
migrnea infantil. A presena de nuseas e vmitos reflete ao dopaminrgica sobre o trato digestrio,
condio em que os medicamentos administrados por via oral no tero uma pronta absoro enteral.
Para adolescentes nesta condio uma boa opo o uso de anti-inflamatrios no esteroidais
(AINEs), como o piroxicam e o cetorolaco de trometamina por via sublingual, devido a sua pronta
absoro e rpido incio de ao (evidncia tipo III).
Para a criana ou adolescente em crise de migrnea de moderada a grande intensidade associada
a nuseas e vmitos, uma opo so drogas antiemticas, como metoclopramida e domperidona,
seguidas de um analgsico comum ou AINE. Apesar da possibilidade de efeitos indesejveis da srie
extrapiramidal (distonias, acatisia), dramticos, mas de carter absolutamente reversvel, so
medicaes bastante teis nesta condio.
Recomenda-se a repetio da dose do analgsico comum ou do AINE aps 4 horas caso a cefaleia
persista. Caso a repetio da dose, todavia, no resolva a crise de migrnea, deveremos considerar a
internao da criana para investigao e uso das seguintes medicaes: diclofenaco (via retal),
dipirona (endovenosa), clorpromazina (sublingual) e dexametasona (endovenosa).
Os derivados da ergotamina devem ser evitados na infncia pelo risco potencial de efeitos colaterais
decorrentes de vasoconstrio. Tais medicamentos esto contraindicados na fase de aura da migrnea,
pois so descritos casos de quadros isqumicos cerebrais.
Os triptanos tm lugar assegurado por evidncias cientficas no tratamento da crise de migrnea no
adulto. Na infncia e adolescncia, os estudos mostram evidncia do tipo I apenas para o sumatriptano
(via oral e intranasal) e o rizatriptano (via oral) em adolescentes. Considerando a eficcia similar a dos
analgsicos comuns e AINEs e o alto custo em nosso meio, os triptanos no so consideradas drogas
de primeira linha no tratamento da crise de migrnea em crianas e adolescentes.
A Tabela 22.1 aponta as medicaes indicadas no tratamento da crise de migrnea na infncia e
adolescncia, a dose, a via de administrao e o nvel de evidncia.
Tabela 22.1
Frmacos utilizados no tratamento das crises de migrnea na infncia
Droga Dose e via Evidncia cientfica (classe)

Paracetamol (C/A) 1015 mg/kg/dose; VO 1
Ibuprofeno (C/A) 7,5 mg/kg/dose; VO 1
Sumatriptano (A) 25, 50, 100 mg/dose; VO 1
Zolmitriptano (A) 2,5 mg/dose; VO 2
AAS (C/A) 710 mg/kg/dose; VO 3
Naproxeno sdico (C/A) 2,55 mg/kg/dose; VO 3
Diclofenaco sdico (C/A) 0,31 mg/kg/dose; VO 3
Cetorolaco de trometamina (C/A) 0,51 mg/kg/dose; IV, IM , SL 3
Dipirona (C/A) 610 mg/kg/dose; VO, IV 3
Clorpromazina (C/A) 0,250,5 mg/kg/dose; VO, IM 3
M etoclopramida (C/A) 0,10,2 mg/kg/dose; VO, IR, IV 3
C: crianas; A: adolescentes; AAS: cido acetilsaliclico; VO: via oral; IM: intramuscular; SL: sublingual;
IR: intra-retal.
TRATAMENTO PROFILTICO DA MIGRNEA NA INFNCIA

A literatura no estabelece os critrios para indicao do tratamento profiltico da migrnea na infncia e
adolescncia, e tampouco o seu tempo de durao. No entanto, a instituio do tratamento profiltico
deve ser feita quando for evidente o impacto da doena sobre a qualidade de vida da criana ou
adolescente, e, sendo assim, no devemos considerar apenas a frequncia, mas tambm outros
parmetros importantes, como a durao e a incapacidade provocada pelas crises.
So escassos os estudos acerca da profilaxia da migrnea na infncia e adolescncia e s existem
evidncias do nvel 1 (estudos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo) para a flunarizina
e o topiramato. As demais drogas, muitas delas tradicionalmente utilizadas neste tratamento,
apresentam nvel de evidncia menor.
O fundamento lgico para a escolha da medicao profiltica deve contemplar as oportunidades e
contraindicaes existentes no paciente em questo. Oportunidades so outras condies clnicas
presentes na criana ou adolescente com migrnea que podem ser tambm beneficiadas com a
mesma medicao profiltica. Um exemplo o uso de flunarizina, cipro-heptadina ou pizotifeno numa
criana inapetente que apresente migrnea, uma vez que estas drogas podem aumentar o apetite.
A Tabela 22.2 relaciona as drogas indicadas para o tratamento profiltico da migrnea na infncia e
adolescncia de acordo com este fundamento lgico.
Tabela 22.2
Frmacos utilizados no tratamento profiltico da migrnea na infncia
TAB: transtorno afetivo bipolar; TDAH: transtorno do dficit de ateno e hiperatividade; MNV:
manifestaes neurovegetativas; PVM: prolapso de vlvula mitral.
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PA R T E 4
Doenas Vasculares do Sistema Nervoso
ESBOO
Captulo 23: Epidemiologia e Impacto da Doena Cerebrovascular no Brasil e no Mundo

Captulo 24: Classificao do AVC Isqumico
Captulo 25: Sndromes Vasculares Isqumicas
Captulo 26: Doenas Vasculares de Importncia Nacional: Doena de Chagas e Anemia Falciforme
Captulo 27: Vasculites e Outras Arteriopatias No Aterosclerticas
Captulo 28: Escalas Neurolgicas Utilizadas para Avaliao dos Pacientes com Doenas
Cerebrovasculares
Captulo 29: Neuroimagem e Doppler Transcraniano nas Doenas Cerebrovasculares
Captulo 30: Organizao do Atendimento Integrado ao Paciente com AVC
Captulo 31: Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral Isqumico
Captulo 32: Fatores de Risco e Princpios em Preveno
Captulo 33: Hematoma Intraparenquimatoso Cerebral
Captulo 34: Trombose Venosa Cerebral
Captulo 35: Principais Indicadores para o Tratamento do Acidente Vascular Cerebral
CAPTULO 23
Epidemiologia e Impacto da Doena

Cerebrovascular no Brasil e no Mundo
Norberto Cabral
Para compreender o manejo clnico dos ataques isqumicos transitrios (AIT) e dos acidentes
vasculares cerebrais (AVC), para planejar servios e conduzir pesquisas e para mensurar o impacto
teraputico, importante compreender a epidemiologia do AVC.
DEFINIO DE ATAQUE ISQUMICO TRANSITRIO E ACIDENTE

VASCULAR CEREBRAL
AVC definido pelo aparecimento sbito de sintomas e/ou sinais causados por perda de uma funo
cerebral focal, algumas vezes global (aplicvel para pacientes em coma profundo e para aqueles com
hemorragia subaracnoide), com durao superior a 24 horas, ou que levem morte, sem outra causa
aparente a no ser a de origem vascular (Hatano, 1976). Convencionalmente, diferencia-se AIT de
AVC com base em um ponto de corte arbitrrio de 24 horas para resoluo dos sintomas. Por isso, o
AIT definido como uma perda focal aguda da funo cerebral ou monocular e da qual se considera
ser causada por um fluxo sanguneo cerebral ou ocular insuficiente, resultando em trombose arterial,
baixo fluxo ou embolia, associado a doena cardaca, arterial ou hematolgica (Hatano, 1976).
Desde o incio do sculo XX, vrias definies de AIT tm sido propostas (Albers et al. 2002). Apesar
de o ponto de corte arbitrrio de 24 horas no refletir o fato de que a maioria dos AITs dura menos de
60 minutos e da incerteza da correlao patolgica em relao s alteraes de imagem de
ressonncia magntica observadas nas sequncias sob difuso em pacientes com AIT, no h
consenso sobre a melhor definio. Assim, adotaremos a definio convencional neste livro.
Como os mecanismos de AIT e AVC so comuns, a investigao destes pacientes similar.
Entretanto, no AIT e no AVC minor, a nfase na rpida identificao e no tratamento da causa maior
no sentido de evitar a recorrncia ou o estabelecimento de uma leso mais sria. No AVC major, a
nfase da investigao focada em minimizar o tamanho da leso. Aqui, novamente, a definio do
que seja um evento minor til e, novamente, no h consenso. Por vezes, usa-se o ponte de corte de
3 na escala do NIHSS (Wityk et al. 1994) ou uma pontuao a 2 em 1 ms na escala modificada
de Rankin. Essas definies so particularmente necessrias diante da crescente e racional abordagem
emergencial ao paciente com AIT e AVC minor (Rothwell et al. 2009).
Na amostra do estudo epidemiolgico de base populacional de Joinville, realizado em 2005-6,
aproximadamente 80% de todos os primeiros eventos de AVC foram isqumicos; 12% foram causados
por hemorragia intracerebral primria e 8% foram causados por hemorragia subaracnoide. Dentro dos
eventos isqumicos, 29% foram causados por doena de pequenos vasos, 25%, por doena de
grandes artrias, 14%, por embolia cardaca, 9%, por etiologia indeterminada e 3%, por outras causas
raras. Nessa mesma amostra, utilizaram-se dados clnicos simples, de localizao anatmica beira
do leito (Banford et al. 1991), e 40% dos eventos isqumicos formaram sndromes lacunares, 29%,
sndromes parciais da circulao anterior, 17%, sndromes totais da circulao anterior, e 15%,
sndromes da circulao posterior (Cabral et al. 2009).
EPIDEMIOLOGIA: ASPECTOS HISTRICOS

Nos EUA, antes de 1950, existiam poucos estudos epidemiolgicos em doenas cerebrovasculares. Os
estudos existentes eram baseados em anlises de atestados de bito, em sries clnicas ambulatoriais
ou hospitalares. A anlise dos atestados de bito tinha problema de acurcia diagnstica, pois eles
refletiam a influncia dos hbitos dos clnicos atestantes, j que alguns designavam AVC como a causa
imediata do bito e outros designavam a doena subjacente como a causa do bito. Nessas anlises,
os investigadores eram geralmente estatsticos ou epidemiologistas gerais com pouco conhecimento de
AVC. Por outro lado, nas sries clnicas publicadas, os investigadores eram geralmente clnicos com
conhecimento de neurologia ou cardiologia, mas com pouco conhecimento de coleta ou anlise de
dados populacionais. (Goldstein, 1993).
Durante a dcada de 1950, a terminologia das doenas cerebrovasculares era vaga, e a
confiabilidade do diagnstico e de seus subtipos, incerta. Raramente eram identificadas amostras
representativas de toda uma populao com alto risco, como, por exemplo, a de pacientes com idade
superior a 50 anos. Alm disso, os poucos estudos populacionais conduzidos com dados de incidncia,
prevalncia, mortalidade e fatores de risco associados eram retrospectivos.
Para resolver essas questes, trs importantes passos foram dados. Em primeiro lugar,
pesquisadores das reas de neurologia, cardiologia e reabilitao foram solicitados a desenvolver uma
nomenclatura consensual. Em setembro de 1955, o Instituto Nacional de Doenas Neurolgicas e
Cegueira (INDNC) e os institutos nacionais de sade estabeleceram um comit para desenvolver
critrios uniformes para classificao e diagnstico de AVC e, em 1958, esse comit publicou um
primeiro consenso (Comit AD HOC do Instituto Nacional de Doenas Neurolgicas e Cegueira 1958),
revisado posteriormente em 1975 e em 1980 (Fons, 1961; Fons, 1965; Kurtzke, 1985).
O segundo passo foi unir os clnicos que estudavam AVC e os epidemiologistas que estudavam
doenas crnicas para discutirem os dados dos estudos populacionais disponveis em doena
cerebrovascular. Ento, a partir do incio da dcada de 1960, vrios investigadores clnicos passaram a
usar mtodos epidemiolgicos ao relatarem suas taxas de incidncia e prevalncia em populaes
bem definidas. O princpio do uso do numerador e do denominador, um clssico pilar da epidemiologia,
passou a se tornar cada vez utilizado; taxas, mais do que nmeros de casos, tornaram-se o foco das
anlises. Com o aumento da ateno populao sob risco, a relao entre o numerador (nmero de
casos) e o denominador (populao sob risco) pde ser avaliada com maior confiana. Portanto, os
estudos populacionais em AVC no nasceram nos anos 60; na verdade, eles comearam a
amadurecer cientificamente e a fornecer dados mais especficos e confiveis nesse perodo (Goldstein,
1993).
Em 1964, um simpsio de epidemiologia em AVC patrocinado pelo INDNC normatizou a
terminologia e criou os primeiros critrios diagnsticos. Alm disso, foram discutidos os pontos fortes e
fracos dos estudos populacionais, das coortes e dos dados de mortalidade existentes. Uma das maiores
recomendaes desse relatrio foi a necessidade de incorporar AVC como desfecho dentro de alguns
estudos cardiovasculares prospectivos, de base comunitria e de coorte, j em curso na poca.
O terceiro e ltimo passo, que ajudou a trazer as ferramentas da cincia epidemiolgica para dentro
do conhecimento clnico em doenas cerebrovasculares, foi a publicao regular de estudos
populacionais e seus novos avanos na rea. Entre 1961 e 1985, o Instituto Nacional de Doenas
Neurolgicas e AVC publicou e monitorou regularmente os resultados das pesquisas em AVC (Fons,
1961; Fons, 1965; Kurtzke, 1985). Analisando a literatura mundial, esses relatrios permitiram
estabelecer as bases que atualmente so usadas para discutir as informaes e as tendncias das
taxas ao longo do tempo fornecidas pelos estudos populacionais. Os relatrios tambm permitiram a
explorao e a confirmao dos fatores de risco que haviam sido verificados (idade, tabagismo e
hipertenso) enquanto outros foram descartados (sexo). Alm disso, estudos experimentais passaram a
fornecer dados confiveis para a preveno e o tratamento do AVC (Goldstein, 1993).
EPIDEMIOLOGIA: ASPECTOS HISTRICOS NO BRASIL

Coube a Puffer e Griffith (1968) a primeira informao sobre mortalidade por AVC no Brasil. Esses
autores encontraram, entre 1962 e 1964, em indivduos entre 15 a 74 anos, taxas de 69,7 e 81,1 por
100.000 habitantes, nas cidades de So Paulo e Ribeiro Preto, respectivamente. Eles consideraram
essas taxas como excepcionalmente elevadas em comparao a outras cidades fora do Brasil. Sete
anos mais tarde, Laurenti e Fonseca (1976) descreveram na cidade de So Paulo, agora incluindo
todas as faixas etrias, uma taxa de 44,7 por 100.000 em 1940 e de 77,7 por 100.000 habitantes em
1969. Ainda nos anos 70, foram publicados dados de mortalidade em Porto Alegre, Recife, Belm e
Goinia (Gomes et al. 1986; Shimada et al. 1981). Na dcada de 1980, Llio e Laurenti (1986)
relataram em indivduos acima de 20 anos, na cidade de So Paulo, diferentes taxas de mortalidade.
Esses autores encontraram taxas de 107,9 em 1950-52; 128,9 em 1970-71 e de 105,0 em 1980-81,
todas por 100.000 habitantes. Como se pde observar, as diferenas metodolgicas entre esses
estudos realizados entre as dcadas de 1960 e 1980 dificultavam comparaes e no permitiam um
diagnstico preciso do comportamento das taxas de mortalidade por AVC no pas (Lessa et al. 1999).
Na dcada de 1990, Duncan, et al. compararam taxas ajustadas de mortalidade por AVC em
algumas capitais brasileiras com as de outros pases e concluram que as taxas nacionais situavam-se
entre a quarta e a stima mais elevada j publicada. Entretanto, e felizmente, nas ltimas duas dcadas,
o perfil da mortalidade por AVC no Brasil mudou. Dois recentes estudos de mortalidade mostraram que
a taxa de mortalidade padronizada por idade tem diminudo consistentemente nos ltimos 20 anos em
todas as regies do Brasil (Andre et al. 2006; Souza et al. 2006).
No obstante a carncia de estudos prospectivos de mortalidade, somente trs estudos
populacionais prospectivos relataram taxas ajustadas de incidncia de primeiro evento de AVC no
Brasil. Todos eles foram realizados em dcadas e em regies distintas. O primeiro estudo foi realizado
na regio nordeste, na dcada de 1980, descreveu taxa de 168/100.000 habitantes em Salvador, Bahia
(Lessa et al. 1983). O segundo, na regio sul, na dcada de 1990, descreveu taxa de 113,6/100.000
habitantes em Joinville, Santa Catarina (Cabral et al. 1997). O terceiro, na regio sudeste, em 2007,
descreveu taxa de 137/100.000 habitantes em Mato, So Paulo (Minelli et al. 2007).
IMPACTO EM SADE PBLICA

Em todo o mundo, mas principalmente em pases em desenvolvimento, as doenas crnicas no
transmissveis (DCNT) associadas biologicamente ao processo aterosclertico representam um
crescente encargo para a sociedade, a famlia e o indivduo (Murray et al.1997; Lopez et al. 2006).
Entre os 58 milhes de bitos mundiais em 2005, 35 milhes foram causados pelas DCNT, o que
representa o dobro do nmero total de bitos por todas as doenas de notificao obrigatria (incluindo
sndrome da imunodeficincia adquirida, tuberculose e malria), afeces perinatais e maternas e todas
as deficincias nutricionais combinadas. No mesmo ano, World Health Statistics (2006) apontam que,
entre as DCNT, as doenas circulatrias so a principal causa de bito, responsveis por 30% de todos
os bitos (17,5 milhes de bitos), seguidas por cncer (7,6 milhes de bitos) e doenas respiratrias
crnicas (4,1 milhes de bitos).
O AVC, agrupado dentro das causas circulatrias, , em todo o mundo, a segunda maior causa de
bito (5,7 milhes de bitos por ano) e, no ano de 2005, foi responsvel por aproximadamente 10% de
todos os bitos mundiais. Entretanto, a distribuio desses eventos ao redor do mundo nitidamente
desigual, pois 85% desses bitos ocorrem em pases no desenvolvidos ou em desenvolvimento, e um
tero atinge pessoas economicamente ativas (Lopez et al. 2006). Se no houver nenhuma interveno,
o nmero de bitos por AVC projetado para o mundo aumentar para 6,5 milhes, em 2015, e para 7,8
milhes, em 2030 (Strong et al. 2007). Estudos do Banco Mundial avaliam que esse expressivo
aumento da taxa de mortalidade permanecer sendo assimtrico ao redor do globo (Strong et al.
2007). A Figura 23.1 mostra a tendncia de bitos por AVC, dos pases mundiais divididos por extratos
de renda, por milhes de pessoas, no perodo entre o ano 2002 a 2030. Como se pode observar, a
projeo de aumento de bitos em pases de baixa e mdia renda muito maior do que nos pases de
alta renda (Lopez et al. 2006; Strong et al. 2007).
FIGURA 23.1 Projeo de morte por AVC, por extratos de renda, 2002-
2030, segundo o Banco Mundial (Strong et al. 2007)
ENVELHECIMENTO POPULACIONAL: UM AMPLIFICADOR DO

IMPACTO
Como a incidncia e a mortalidade por AVC sofrem forte influncia da idade e da expectativa de vida, o
rpido crescimento de pessoas idosas em todo o mundo aumentar ainda mais o impacto nas taxas de
morbimortalidade (Bonita, 1992). A Figura 23.2 ilustra a relao direta entre idade e incidncia entre
todos os subtipos de AVC (Cabral et al. 2009). Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), a
populao mundial acima de 65 anos est crescendo nove milhes ao ano e, para o ano de 2025, so
projetados mais de 800 milhes de pessoas acima de 65 anos (Murray et al.1997). Esses nmeros so
particularmente preocupantes em algumas regies do mundo, como a Amrica Latina e a sia, onde
se espera aumento de 300% na populao idosa (The WHO stepwise approach to stroke, 2005). Essa
seria uma das razes que justificariam a estimativa de que, nas prximas duas dcadas, o nmero total
de bitos por AVC triplique na Amrica Latina (Wolf, 2000).
FIGURA 23.2 Taxas brutas por faixas etrias por todos os tipos de primeiro
evento de AVC, em homens (linha tracejada breve), mulheres (linha contnua)
e totais (linha tracejada longa), em Joinville, entre 2005 a 2006 (Cabral et al.
2009).
INCIDNCIA, MORTALIDADE E TENDNCIAS TEMPORAIS

Se uma determinada comunidade quiser saber, por exemplo, se a velocidade de ocorrncia de novos
casos (um marcador da qualidade da preveno primria), se a proporo de mortos em 30 dias (um
marcador da qualidade da assistncia intra-hospitalar), nos ltimos anos, est em ascenso, se est
estvel ou em queda, ela vai precisar de estudos epidemiolgicos com boa qualidade metodolgica. De
acordo com Sudlow e Warlow (1996), estudos epidemiolgicos ideais so aqueles que identificam,
usando critrios diagnsticos padronizados, todos os possveis eventos cerebrovasculares ocorridos em
um determinado perodo (numerador). A captao integral de todos esses casos em uma determinada
populao requer uma organizao capaz de identificar os eventos em trs cenrios diferentes: 1.
Todos os casos hospitalares; 2. Todos os bitos (monitoramento dos atestados de bitos); 3. Todos os
casos ambulatoriais. Esse numerador deve ser dividido pela populao exposta ao risco, originria de
uma base populacional estvel, recente, que fornea todas as faixas etrias (denominador). A Tabela
23.1 resume esses aspectos.
Tabela 23.1
Critrios ideais para estudo de incidncia e/ou mortalidade em acidente
cerebrovascular
Definies padronizadas
Definio de AVC da OMS
No mnimo 80% dos diagnsticos de AVC isqumico, hemorrgico ou de hemorragia
subaracnoide confirmados por imagem de tomografia de crnio ou de ressonncia
magntica
Classificar os eventos isqumicos por subtipos (cardioemblicos, aterotrombticos,
lacunares, investigao negativa e outras causas definidas)
Incluir o primeiro evento na vida (first ever stroke)
Mtodos padronizados
Captao de casos completa, populacional, baseada em mltiplas fontes de informaes
sobrepostas, incluindo hospitais (admisses por qualquer problema vascular agudo,
estudos de imagem cerebrovascular e/ou intervenes), ambulatrios pblicos e privados
(incluindo checagem regular dos bancos de dados de todos os possveis profissionais
receptores) e atestados de bito
Desenho prospectivo, incluindo pacientes de alto risco para AVC (hot pursuit)
Populao grande e estvel (acima de 50.000 habitantes, baixo fluxo migratrio)
Seguimento do estado de vida por, no mnimo, 1 ms
Denominador estimado a partir de mtodo confivel (censo h menos de 5 anos)
Apresentao padronizada de dados
Dados em anos de calendrio completos; no mais de 5 anos de dados mdios
associados
Dados de homens e mulheres expostos separadamente
Recomenda-se apresentar os dados em faixas etrias especficas, incluindo intervalos de
meia idade (4554 anos) e de idades avanadas ( 85 anos)
Apresentar os intervalos de confiana das taxas (95%)
Modificado de Sudlow e Warlow, 1996.
TENDNCIAS DA INCIDNCIA
Quais fatores influem a incidncia, ou seja, a velocidade com que ocorrem os novos eventos? Pode-se
teorizar que a incidncia depende do grau de exposio e controle dos fatores de risco de cada
populao (incluindo aspectos socioeconmicos e ambientais); mudanas regionais na qualidade da
vigilncia epidemiolgica e de recursos diagnsticos (melhor definio radiolgica das imagens do
sistema nervoso central, principalmente nos eventos mais leves); qualidade de sade no perodo fetal e
na primeira infncia ou todos esses fatores combinados (Feigin, 2003). O estudo mais clssico de
incidncia de AVC, iniciado no final da dcada de 1970 pela OMS, foi o estudo de Monitoramento das
Tendncias e Determinantes em Doenas Cardiovasculares (MONICA), que incluiu vrios pases
europeus, alm dos EUA e da China. Esse consrcio produziu, durante os anos 70 e 80, uma confivel
fonte de comparao de incidncia, letalidade e mortalidade por AVC (Asplund, 2005). Infelizmente,
nenhum pas da Amrica Latina foi includo entre os 18 pases envolvidos nessa pesquisa. Durante as
dcadas de 1980 e 1990 e mesmo na primeira dcada deste sculo, persistiu a quase ausncia de
estudos de base populacional em pases de baixa e mdia renda (Feigin, 2003). Assim, a imensa
maioria dos estudos publicados nos ltimos 30 anos, feitos com metodologia ideal, (Tabela 23.1) foi
realizada em populaes de cor branca e em pases de alta renda (Feigin, 2003). De modo geral, nas
ltimas trs dcadas, as taxas de incidncia decaram ou se estabilizaram nesses pases e tambm a
China (MaCarron et al. 2006).
A Figura 23.3 mostra uma reviso em que, por meio de metarregresso logstica, foram mapeados
56 estudos populacionais de incidncia, realizada em todo o mundo, no perodo entre 1970 a 2008. Os
crculos azuis indicam as populaes que tinham estudos de tendncia das taxas ao longo do tempo
(Feigin, 2009).
FIGURA 23.3 Mapa-mndi mostrando reas com estudos de incidncia com
base populacional.
A Figura 23.4 mostra as taxas de incidncia de AVC, obtidas a partir de vrios estudos populacionais
realizados em todo o mundo, ao longo das dcadas de 1970, 1980, 1990 e na primeira dcada do ano
2000. Essa reviso, obtida por meio de metarregresso, evidencia um padro divergente, pois os
pases de baixa e mdia renda apresentaram aumento estatisticamente significante de 100% nessas
quatro dcadas, enquanto os pases de alta renda apresentaram queda tambm estatisticamente
significante, de 40%, no mesmo perodo (Feigin, 2009).
FIGURA 23.4 Taxa de incidncia por AVC, ajustada por idade, por 100.000
pessoas-ano ao longo dos quatro perodos de estudo. (A) Pases de alta
renda; (B) Pases baixa e mdia renda. A linha slida indica linha de
regresso de tendncia. A linha de regresso baseada na regresso da
mdia de incidncia do perodo de estudo. (Feigin et al, 2009)
TENDNCIAS DA MORTALIDADE
Assim como a incidncia, a mortalidade nos ltimos 30 anos em pases desenvolvidos tem declinado,
principalmente no Japo, na Amrica do Norte e na Europa Ocidental (MaCarron et al. 2006) e, na
ltima dcada, tambm na Europa Oriental (Feigin, 2003; MaCarron et al. 2006). As curvas das taxas
de mortalidade nos pases em desenvolvimento, especialmente na Amrica Latina, tm diminudo,
ainda que menos pronunciadamente do que nos EUA e no Canad (MaCarron et al. 2006). Utilizando
dados oficiais de atestados de bitos, Andre (2006) comparou as taxas de mortalidade por AVC no
Brasil, no incio das dcadas de 1980, 1990 e no ano 2000, e mostrou que houve queda de 68,2 para
40,9 por 100.000 habitantes na maior parte do pas.
TENDNCIAS DA LETALIDADE
Um ltimo aspecto a ser considerado o da letalidade, que uma medida da eficcia do tratamento
intra-hospitalar (Sarti et al. 2003). Em reviso de estudos populacionais realizados nos ltimos 20 anos
nos pases desenvolvidos, a mdia da letalidade em 30 dias, disponvel em 13 de 15 estudos
populacionais, foi de 22,9% (Feigin et al. 2003). Dos poucos estudos que mostraram a tendncia da
letalidade ao longo do tempo, quatro estudos registraram declnio na letalidade, do incio da dcada de
1970 ao incio da dcada de 1990 (Ellekjaer, et al. 1997, Numminen et al. 1996, Morikawa et al. 2000,
Thrift et al. 2001), e dois no registraram mudana (Jamrozik et al. 1999, Brown et al. 1996). So
escassos os dados de letalidade em pases em desenvolvimento (Feigin, 2005). No Brasil, as taxas
encontradas so geogrfica e numericamente distintas. Foram descritas, na dcada de 1980, 50%, em
Salvador (Bahia); na dcada de 1990, 29%, em Joinville (Santa Catarina), e, na primeira dcada dos
anos 2000, 18,5%, em Mato-SP (Lessa et al. 1983, Cabral et al. 1997, Minelli et al. 2007). Ainda na
Amrica Latina, foram descritas taxas de 19,3%, em 1998-9, na Martinica, ndias Francesas Oeste;
29,9%, em 2001, em Barbados, e 23,3%, em 2001-2, em Iquique, Chile (Lavados, et al. 2005).
A EXPERINCIA DE JOINVILLE
Joinville uma cidade com meio milho de habitantes localizada na regio nordeste de Santa Catarina,
regio sul do pas. Em 1995, a cidade teve 320 casos de primeiro evento de AVC, com 84 bitos nos
primeiros 30 dias. Dez anos mais tarde, 2005-6, a cidade teve 759 casos de primeiro evento de AVC,
com 145 bitos nos primeiros 30 dias. Ajustando as taxas para a populao mundial, Joinville
apresentou, nesses 10 anos, queda estatisticamente significativa, de um tero na incidncia (Figura
23.5), na mortalidade e na letalidade em 30 dias. (Cabral et al.2009).
FIGURA 23.5 Incidncia de primeiro evento de AVC, por faixa etria, em
1995 e no perodo de 2005-6. Barras verticais indicam o intervalo de confiana
de 95% (Cabral et al, 2009.
Classicamente, considera-se que a mortalidade sofre influncia direta das taxas de incidncia e da
letalidade (Asplund, 2005). No estudo MONICA, entre as populaes nas quais houve decrscimo na
mortalidade, um tero do decrscimo pde ser atribudo incidncia e dois teros, letalidade
(Rothman, 2002; Asplund, 2005). Assim, provvel que o aumento do ndice de desenvolvimento
humano (IDH) da cidade seja o grande responsvel pela queda em quase um tero da incidncia no
perodo (Anderson, 2009). De fato, seu IDH ocupava a 13a colocao do pas e subiu de 0.779, em
1995, para 0.857, no ano 2000. Alm disso, a queda da letalidade em 30 dias de 26%, em 1995, para
19%, em 2005-6, deve estar relacionada com a qualidade da assistncia intra-hospitalar (unidade de
AVC) e com uma poltica agressiva de internao hospitalar. A Tabela 23.2 mostra que as taxas de
Joinville em 2005-6 eram comparveis com as de outras sries de base populacionais publicadas em
Iquique, no Chile (Lavados, 2005), e na reviso realizada por Feigin (2004).
Tabela 23.2
Incidncia anual ajustada, por 1.000 habitantes, por subtipos patolgicos em Joinville, 20056,
e em outros estudos populacionais
Ajustada para a populao mundial Segi. IC: intervalo de confiana de 95%. (Cabral et al, 2009).
Fatores sociais e raciais explicam as diferentes susceptibilidades para AIT E AVC (Forouchi e Satter,
2006) e a variao da incidncia entre os vrios subtipos de AVC (Figura 23.6). Algumas dessas
diferenas raciais so parcialmente causadas pelas diferenas na prevalncia de fatores de risco: por
exemplo, hipertenso e diabetes mellitus so mais comuns em negros, e doena coronariana
isqumica mais comum em brancos (Sacco, 2001).
FIGURA 23.6 Propores de subtipos de primeiro evento de AVC, causados
por infarto cerebral (IC), hemorragia intracerebral primria (HICP), hemorragia
subaracnoide (HSA) e infartos cerebrais de causa indeterminada (IND),
realizados a partir de estudos metodologicamente ideais (Sudlow e Warlow,
1997).
CONCLUSES
A OMS tem enfatizado que estamos sendo testemunhas de uma epidemia de AVC em pases em
desenvolvimento (Feigin, 2007) e, diante da escassez de dados nestes pases, existe uma clara e
urgente necessidade de mais estudos epidemiolgicos, especialmente em pases de baixa e mdia
renda (Bonita, 2004). Assim, o programa de abordagem com monitoramento escalonado em AVC
(STEPS), lanado pela OMS em 2004, dentro da campanha Iniciativa Global de AVC, uma tentativa
de estimular novas pesquisas de base populacional, cujos resultados permitam a aplicao dos
recursos de um modo mais eficiente (The WHO stepwise approach to stroke, 2005).
Em 2004, as doenas circulatrias representaram a terceira causa de internao hospitalar no
sistema pblico de sade, respondendo por cerca de 10% do total. (Ministrio da Sade/SE/DATASUS,
2007). Estima-se que o Brasil tenha perdido US$ 2.7 bilhes da renda nacional por doena cardaca,
AVC e diabetes (Strong, 2007). Segundo a ltima estatstica oficial do Ministrio da Sade (DATASUS,
2007), a doena cerebrovascular foi responsvel por 8,9% de todos os bitos ocorridos no pas em
2004 (90.930/1.024.073).
A experincia de pases de alta renda indica que intervenes sustentadas na preveno primria e
na secundria da doena aterosclertica podem reduzir em at 4% a mortalidade mdia anual, em
pessoas de 60 a 69 anos, e em at 3%, em pessoas de 70 a 79 anos. Essas faixas etrias foram as
que mais evidenciaram queda na mortalidade em vrios pases na dcada de 1990, aps intervenes
contnuas (Strong, 2007, Yach et al. 2004, Australian Institute of Health and Welfare, 2006). Alm disso,
particularmente desafiador observar que, alm das medidas de interveno na preveno primria e
na secundria, a efetiva implementao dos resultados de vrios ensaios clnicos randomizados, como,
por exemplo, o uso de drogas trombolticas e de novas drogas antitrombticas, a anticoagulao em
pacientes com fibrilao atrial crnica, a disseminao de unidades de AVC e a endarterectomia
carotdea, possa reduzir em at 80% a incidncia de AVC (Wald et al. 2003).
Entretanto, apesar de efetivos avanos na preveno primria e na secundria da doena
aterosclertica, da assistncia hospitalar, das mudanas sociais, econmicas e demogrficas das
ltimas dcadas, na maior parte do Brasil, no sabemos qual o real impacto de todos esses aspectos
nas tendncias histricas das taxas de morbimortalidade por AVC.
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CAPTULO 24
Classificao do AVC Isqumico

Marco Py e Ayrton Roberto Massaro
O reconhecimento da etiologia do acidente cerebral vascular isqumico (AVCI) fundamental para

direcionar o tratamento especfico. O mdico responsvel pelo atendimento ao paciente deve identificar
o possvel mecanismo envolvido no evento isqumico para definir o tratamento agudo e, principalmente,
as estratgias de preveno da recorrncia de novos eventos vasculares.
PRINCIPAIS SUBTIPOS DE AVC ISQUMICO

AVCI aterotrombtico ou aterosclerose de grandes artrias
Na doena aterosclertica, associada a importantes fatores de risco, como hipertenso arterial,
diabetes, dislipidemia e tabagismo, geralmente h comprometimento de artrias maiores, como a
artria cartida. O infarto pode estar localizado na regio cortical ou subcortical, apresentar tamanhos
variveis e estar relacionado com a circulao carotdea ou vertebrobasilar. Nesses pacientes,
possvel identificar diferentes mecanismos, como embolia arterial com ocluso arterial distal ou
hipoperfuso e isquemia do territrio distal limtrofe. A embolia arterial est relacionada com a presena
de placas de ateroma nas artrias proximais. Na histria clnica desses pacientes, geralmente
encontramos quadros isqumicos enceflicos prvios ataque isqumico transitrio (AIT) ou AVCI no
mesmo territrio arterial do AVC atual. Algumas vezes, possvel encontrar ateromas ocasionando
obstruo de artrias perfurantes, ou estenoses das artrias intracranianas, como artria cerebral mdia
e artria basilar.
Ainda com relao doena aterosclertica, importante documentar a presena de placas ou
estenoses no territrio arterial envolvido. O estudo da morfologia da placa tamanho, presena de
calcificao, aspecto da superfcie (regularidade, ulceraes), relao com vasos adjacentes e
mensurao das estenoses bem como das alteraes hemodinmicas e perfusionais, so
importantes para definir as estratgias de tratamento e preveno.
Por meio do ecocardiograma transesofgico, possvel ainda detectar a ateromatose do arco artico
entre as causas etiolgicas do AVCI associado doena aterosclertica.
AVCI lacunar ou infarto de pequenas artrias

Os pacientes com infarto lacunar apresentam mais frequentemente a hipertenso arterial entre os
principais fatores de risco vascular. As sndromes lacunares tpicas nesses pacientes incluem sndromes
motoras ou sensitivas puras, hemiparesia/hemiataxia, disartria associada a clumsy-hand, que traduzem
a topografia das pequenas leses isqumicas (< 15 mm) no territrio dominante das pequenas artrias
perfurantes, mais comumente, na regio da cpsula interna, tlamo e ponte, sem comprometimento
cortical.
Embolia cardaca
O AVCI associado embolia de origem cardaca reconhecido, frequentemente, em pacientes com
quadro clnico de incio sbito, geralmente cortical, comprometendo a circulao anterior, especialmente
a artria cerebral mdia, ou a circulao posterior na regio do topo da artria basilar. Nesses
pacientes, possvel identificar fonte cardaca de alto e mdio riscos, como, por exemplo: estenoses e
prteses valvares, fibrilao atrial, infarto recente do miocrdio, cardiomiopatia dilatada, doena de
Chagas, mixoma atrial, endocardite bacteriana, aneurisma do septo atrial e forame oval patente. A
presena de embolias sistmicas concomitantes pode colaborar para o diagnstico.
AVCI de causas pouco frequentes

Etiologias menos frequentes tambm podem ser identificadas, dependendo, principalmente, da faixa
etria do paciente e da ausncia dos fatores de risco vasculares e das etiologias descritas
anteriormente. Pode estar relacionado com arteriopatias no aterosclerticas, como displasia
fibromuscular, doena de moyamoya, disseco arterial ou, ainda, doenas infecciosas (sfilis, AIDS) e
vasculites inflamatrias focais e/ou sistmicas. A avaliao hematolgica tambm deve ser realizada,
especialmente para identificar possveis fatores trombticos, como a presena de anticorpos
antifosfolpides ou trombofilias hereditrias e anemia falciforme.
Q u ad r o 24. 1 Su b tip o s d o a c id e n te v a s c u la r c e r e b r a l is q u m ic o
Aterotrombose ou aterosclerose de grandes artrias
Lacuna ou infarto de pequenas artrias
Embolia cardaca
Causas pouco frequentes
Origem indeterminada ou criptognico
AVCI de origem indeterminada ou criptognico

Quando no for possvel identificar uma etiologia para o AVCI entre as categorias anteriores, este deve
ser designado AVCI criptognico ou de origem indeterminada. importante salientar a necessidade de
exaustiva e precoce investigao, pois estudos incompletos e tardios podem comprometer no somente
a identificao correta da causa do AVC isqumico, mas tambm a conduta clnica.
MTODOS DIAGNSTICOS PARA IDENTIFICAO DOS

SUBTIPOS DE AVC ISQUMICO
A classificao dos subtipos de AVCI deve basear-se na anamese e no exame clnico do paciente,
associados s informaes obtidas por meio de exames complementares, identificando sndromes
vasculares e topografias arteriais especficas. Esses exames devem ser realizados o mais brevemente
possvel, de maneira sequencial durante a fase aguda, para permitir a identificao do mecanismo do
AVC isqumico.
Ultrassonografia e mtodos neurorradiolgicos

A integrao das informaes obtidas pelos mtodos neurorradiolgicos e ultrassonogrficos permite
melhor compreenso dos mecanismos fisiopatolgicos do AVC isqumico, dos quais depende a
escolha do tratamento adequado.
A tomografia de crnio o exame inicial de escolha na maioria dos servios e permite a
diferenciao entre a leso isqumica e hemorrgica. Contudo, a ressonncia magntica do encfalo
um mtodo mais sensvel do que a tomografia de crnio para a deteco da leso isqumica aguda por
meio de tcnicas de difuso. Esses mtodos de imagem so teis para identificar o territrio vascular
envolvido e avaliar o tamanho da leso isqumica, auxiliando no esclarecimento do mecanismo do
AVC. Por exemplo, leses pequenas e profundas sugerem comprometimento das artrias perfurantes,
enquanto leses isqumicas mltiplas em diferentes territrios sugerem embolia de origem cardaca. O
uso associado da ressonncia magntica com o estudo de perfuso permite identificar os casos com
estenoses ou ocluses arteriais e eventos hemodinmicos.
A associao da ultrassonografia das artrias cartidas e vertebrais e do Doppler transcraniano com
outros mtodos no invasivos, como a angiografia por ressonncia magntica ou por tomografia, tem
sido cada vez mais utilizada, proporcionando maiores sensibilidade e especificidade na identificao de
estenoses ou ocluses arteriais. A angiografia por tomografia permite identificar as alteraes presentes
nas paredes das estenoses aterosclerticas, enquanto a ressonncia magntica realizada com tcnicas
especficas pode identificar os casos associados disseco arterial.
A ultrassonografia das artrias cartidas e vertebrais permite avaliar a presena e as caractersticas
das placas aterosclroticas, trombose e possveis disseces arteriais. Contudo, tanto esse mtodo
quanto o Doppler transcraniano so depedentes do examinador. O Doppler transcraniano pode
colaborar na identificao de pacientes com anemia falciforme e elevado risco vascular. Sinais
ultrassonogrficos sugestivos de micrombolos podem ser detectados em pacientes com potencial fonte
emblica cardaca durante monitorao contnua. Alm disso, a injeo de soluo salina agitada em
uma veia perifrica permite reconhecer os pacientes com risco de embolia paradoxal durante a
monitorao contnua da artria cerebral mdia pelo Doppler transcraniano.
A angiografia cerebral por cateterismo, apesar de ser um importante mtodo para o diagnstico da
maioria das alteraes vasculares, invasivo. Por essa razo, est indicado como mtodo diagnstico
na avaliao de etiologias menos frequentes e em situaes controversas, como nas arteriopatias no
aterosclerticas.
Avaliao cardaca
Existe relao importante entre os eventos vasculares enceflicos e as doenas cardacas. Algumas
vezes, o infarto do miocrdio e o AVCI podem ocorrer simultaneamente e, na maioria das vezes, os
fatores de risco vasculares alteram tanto a circulao cerebral quanto a coronariana. A investigao
cardaca varia de acordo com a suspeita clnica, mas o eletrocardiograma deve ser realizado em todo
paciente com AVC isqumico. Ele util para identificar as principais causas de embolia, como a
fibrilao atrial, ou pode sugerir algumas etiologias, como a doena de Chagas ou mesmo a doena
coronariana. A monitorao contnua (Holter) est indicada em alguns casos sintomticos com
palpitao, ou nos pacientes com alto risco de arritmias, como os pacientes idosos que apresentam
fibrilao atrial, muitas vezes intermitente.
O ecocardiograma transtorcico deve ser realizado inicialmente para avaliar possveis causas
emblicas, como as miocardiopatias, ou a presena de alteraes valvares. Caso persista a suspeita de
embolia, o ecocardiograma transesofgico est indicado. Esse exame til para identificar fontes de
origem no trio esquerdo e no arco artico. Nos casos de suspeita de embolia paradoxal, possvel
identificar comunicao direita-esquerda. A procura deve ainda incluir endocardite de origem bacteriana
ou no, reas acinticas, alm da realizao de ressonncia do corao nos casos duvidosos. Na
suspeita de disseco da aorta, o ecocardiograma transesofgico ou a tomografia de trax deve ser
realizado com urgncia.
Avaliao laboratorial
Devem ser realizados inicialmente nos pacientes com AVC isqumico: hemograma, VHS, plaquetas,
tempo de protrombina e tromboplastina parcial ativada e fibrinognio. A avaliao bioqumica deve
incluir glicemia, funo renal e heptica, perfil lipdico, cido rico e eletroforese de protenas. Os
estudos hematolgicos mais especficos devem ser reservados para casos selecionados, como
trombofilias em pacientes jovens sem outra etiologia definida ou na presena de trombose venosa
prvia ou, ainda, histria familiar de trombose. Quando houver suspeita de doena hematolgica,
devero ser utilizados outros exames especficos, como, por exemplo, a eletroforese de hemoglobina
na suspeita clnica de anemia falciforme. Em casos selecionados, deve ser realizada a dosagem de
homocistena. Os estudos endocrinolgicos devem ser reservados aos casos nos quais h suspeita
clnica, como, por exemplo, estudo dos hormnios tiroideanos em pacientes com fibrilao atrial. Os
estudos imunolgicos e sorolgicos esto indicados, principalmente, quando h sinais sugestivos de
vasculite ou em situaes epidemiolgicas, como na doena de Chagas ou na sfilis.
Em casos selecionados, o exame do lquido cefalorraquiano necessrio aps a investigao
prvia, como, por exemplo, na avaliao de vasculites. Os estudos genticos esto indicados em casos
raros com histria familiar sugestiva, como na doena CADASIL (cerebral autosomal dominant
arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy).
SISTEMAS DE CLASSIFICAO DO AVC ISQUMICO

Vrios sistemas de classificao dos subtipos de AVCI so conhecidos. A classificao do NINDS
Stroke Data Bank foi derivada da classificao original Harvard Stroke Registry. Ela divide o AVCI em
aterotrombtico e embolia de origem arterial, embolia cardaca, lacuna, e AVCI de causas raras ou de
origem indeterminada. Essa classificao restringe o AVC de causa aterotrombtica aos casos com
estenoses mais significativas, podendo subestimar o impacto desse tipo de AVC na populao
estudada. O AVCI lacunar, por outro lado, classificado sem o auxlio de novas tcnicas, como a
ressonncia magntica por difuso, que permite diferenciar os AVC isqumicos de pequenas artrias
de outras possveis etiologias das sndromes lacunares. Alm disso, mtodos como o ecocardiograma
transesofgico no eram utilizados de rotina, o que permite a incluso de um nmero elevado de AVC
de causas indeterminadas, muitos deles de origem cardaca.
Desde 1993, a maioria dos neurologistas utiliza a classificao proposta pelos investigadores do
ensaio clnico TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment). A classificao TOAST a que
at ento melhor definiu os grandes subtipos de AVC isqumico: aterosclertico de grandes artrias,
doena de pequenas artrias, cardioemblico, causas pouco frequentes e indeterminado. Nessa
classificao, os infartos lacunares foram definidos pela sndrome clnica e pelo tamanho do infarto;
alm disso, a avaliao cardaca deve afastar fonte emblica, e a avaliao das artrias cervicais deve
afastar estenoses ipsilaterais maiores do que 50%. Contudo, uma leso isqumica pequena, nica e
profunda, devido estenose aterosclertica do segmento M1 da artria cerebral mdia, pode ser
inadequadamente classificada como doena de pequenas artrias se o mdico no tiver o cuidado de
avaliar a artria cerebral mdia. As embolias de origem cardaca so classificadas de acordo com o
risco. Consequentemente, um mdico desatento poder valorizar a presena de um forame oval
patente, em paciente com disseco distal da artria vertebral que foi investigado tardiamente. O AVCI
de causa indeterminada o grupo mais heterogneo do sistema de classificao TOAST. Pacientes
com pelo menos duas causas potenciais podem ser agrupados com aqueles que realizam investigao
incompleta e em conjunto com pacientes que apresentam doena aterosclertica de artrias cervicais
inferior a 50%. No entanto, os subtipos de AVC isqumico, definidos pelos critrios TOAST, foram
relacionados com a recorrncia precoce e tardia de AVC e a mortalidade em estudos clnicos.
A classificao CCS (Causative Classification System for Ischemic Stroke) permite uma classificao
etiolgica causal e fenotpica, aumentando a confiabilidade da classificao TOAST por meio de um
algoritmo (http://ccs.mgh.harvard.edu). Essa classificao identifica a associao causal, levando-se em
considerao a abrangncia da avaliao diagnstica nos subtipos descritos anteriormente. Por
exemplo, a ausncia de ecocardiograma pode no alterar o subtipo em paciente com fibrilao atrial e
embolia cardaca, porm pode diminuir o nvel de confiana em paciente com aterosclerose de grandes
artrias. As dificuldades presentes nas classificaes anteriores foram incorporadas nas definies dos
subtipos, como nos infartos de pequenas artrias, que so considerados somente quando h evidncia
de leso nica inferior a 20 mm no maior dimetro, clinicamente relevante, e localizada nas regies
estratgicas das artrias perfurantes, sem envolvimento da artria de origem. Aps essa identificao, a
classificao CCS define cada um desses subtipos em trs subcategorias, de acordo com o peso da
evidncia causal: evidente, provvel e possvel. Essas estimativas de risco so utilizadas para ordenar
os possveis mecanismos e identificar a causa mais provvel.
A classificao ASCO uma classificao fenotpica, na qual os pacientes podem ser categorizados
em mais de um subtipo etiolgico, a depender do potencial causal em relao aos possveis
mecanismos de AVC isqumico. Algumas categorias so relacionadas com o evento isqumico,
enquanto outras no apresentam relao causal. Os pacientes so avaliados inicialmente e definidos de
acordo com as quatro categorias de AVCI (aterosclerose A; doena de pequenas artrias S; doena
cardaca C; e outras causas O). Essa classificao define os subtipos de maneira diferente
descrita nos sistemas anteriores. Por exemplo, um diagnstico definitivo de aterotrombose
considerado quando h aterosclerose em artria clinicamente relevante, causando mais de 70% de
estenose ou inferior a 70% com estenose associada a tromboluminal. A relao causal quantificada
por meio da graduao em trs nveis: 1 definitivamente uma causa potencial do AVC isqumico; 2
relao causal incerta; 3 pouco provvel haver relao direta (mas a doena existe). Os pacientes
podem ainda ser graduados em grau 0, quando no h doena presente, ou 9, quando a investigao
etiolgica foi insuficiente para estabelecer uma graduao. Alm disso, de acordo com a investigao
diagnstica realizada, os achados podem ser categorizados em 3 nveis: A demonstrao direta por
mtodo padro ouro; B evidncia indireta; C evidncia incerta.
AVCI uma doena heterognea, com mais de 150 causas conhecidas, muitas ainda criptognicas.
No entanto, mesmo com sistemas de classificao de AVCIs mais sofisticados, h ainda necessidade
de neurologistas experientes, que, ao realizarem exame clnico e neurolgico cuidadoso do seu
paciente, podero identificar com preciso o mecanismo mais provvel do AVCI e indicar a conduta
mais adequada.
REFERNCIAS
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CAPTULO 25
Sndromes Vasculares Isqumicas

Soraya Pulier da Silva, Daniel de H. Christoph, Julien Bogousslavsky e Gabriel R.
de Freitas
O suprimento sanguneo de territrios cerebrais feito por artrias especficas. Sendo assim,
sabendo-se que o dficit neurolgico resultante de uma isquemia cerebral focal reflete o territrio
acometido, torna-se, por vezes, possvel predizer, com base na clnica do paciente, qual ramo arterial foi
acometido.
O conjunto de sinais e sintomas decorrentes da isquemia cerebral depende no s da artria
acometida, mas tambm da presena de circulao colateral, do local da ocluso no vaso (proximal ou
distal), de variaes anatmicas no polgono de Willis e de variaes na poro do territrio cerebral
irrigada por cada artria. Logo, a leso vascular cerebral nem sempre se apresenta como uma
sndrome clnica caracterstica.
Com as novas tcnicas de neuroimagem, como a ressonncia magntica (RM), tornou-se possvel
uma melhor correlao entre a clnica apresentada e a regio anatmica da leso enceflica.
O acidente vascular cerebral hemorrgico (AVCH), por envolver territrios de mais de uma artria e
por estar geralmente acompanhado de edema causando efeito de massa no tecido ao redor, torna a
correlao anatomoclnica mais difcil.
As sndromes isqumicas cerebrais podem ser divididas em sndromes da circulao anterior,
quando a isquemia ocorre na artria cartida interna (ACI) ou seus ramos, e sndromes da circulao
posterior, quando acomete as artrias cerebrais posteriores, vertebrais, basilar ou seus ramos.
ARMADILHAS NA AVALIAO CLNICA

Identificar se a isquemia ocorreu na circulao anterior ou posterior, e se acometeu a regio cortical ou
subcortical de suma importncia, uma vez que tanto o manejo quanto o prognstico so diferentes.
Os possveis erros ao avaliar um paciente com isquemia cerebral so:
Considerar sintomas isolados para localizar a leso isqumica. A vertigem, por exemplo, sinal clssico
de isquemia na circulao posterior, pode ocorrer na leso do crtex vestibular, que irrigado pela
artria cerebral mdia (ACM).
Obstrues hemodinamicamente significativas da ACI, por sua vez, podem ocasionar sintomas
clssicos vertebrobasilares devido ao efeito do roubo carotideovertebrobasilar.
Isquemias bilaterais em territrio carotdeo podem mimetizar AVC de circulao posterior.
Quando o territrio carotdeo suprido por circulao colateral, atravs da artria comunicante
posterior (ACoP), mbolos provenientes do sistema vertebrobasilar podem ocasionar isquemia em
territrio carotdeo.
Infarto no territrio da artria cerebral posterior (ACP) pode simular clnica de artria cerebral mdia
pelo acometimento do ramo posterior da cpsula interna, ou de fibras motoras do tronco cerebral.
Em pacientes com padro fetal de circulao cerebral, na qual a ACP se origina da ACI, isquemias no
territrio posterior podem ser secundrias a doena carotdea.
Assim, o conjunto dos sinais e sintomas deve ser levado em considerao no momento de julgar o
possvel territrio afetado.
A diferenciao entre isquemia cortical e subcortical tambm no simples, principalmente na fase
aguda, quando os sintomas podem progredir com o tempo.
CIRCULAO ANTERIOR
Artria cerebral anterior
Anatomia e territrio vascular
A artria cerebral anterior (ACA) se origina na poro clinoide anterior da ACI. Desse ponto essa
artria segue pela fissura inter-hemisfrica, onde, atravs da artria comunicante anterior (ACoA), que
pode ser nica (60%) ou mltipla (40%), se anastomosa com a ACA contralateral. Esse segmento
arterial, que se inicia na origem e termina no encontro com a ACoA, denominado segmento A1 ou
proximal. Aps a ACoA denominamos segmento A2 ou ps-comunicante.
Desses segmentos se originam pequenas artrias que iro suprir a substncia perfurada anterior, a
rea subfrontal, a superfcie dorsal do quiasma ptico, a rea supraquiasmtica e o hipotlamo.
Os ramos corticais principais da ACA so as artrias orbitofrontal, frontopolar, frontais internas
anterior, mdia e posterior, paracentral, pr-cuneal, parieto-occipital, calosomarginal e pericalosa
posterior. Estas so responsveis pela irrigao dos trs quartos anteriores da superfcie medial do
hemisfrio cerebral, incluindo a superfcie mdio-orbitofrontal, o polo frontal e uma faixa da superfcie
hemisfrica lateral ao longo da borda superior cerebral, alm dos quatro quintos anteriores do corpo
caloso.
A artria recorrente de Heubner pode-se originar de A1 ou da poro proximal de A2. Ela penetra na
substncia perfurada como ramo nico ou mltiplo e supre a parte anterior do ncleo caudado, o tero
anterior do putmen, uma parte do segmento externo do globo plido, o ramo anterior da cpsula
interna e, em graus variados, o fascculo uncinado e a regio olfatria.
A anatomia do polgono de Willis variada, sendo particularmente comum a ocorrncia de hipoplasia
do segmento A1 de uma das ACAs, sendo a poro distal de ambas as artrias suprida pelo segmento
A1 contralateral, atravs da ACoA.
Etiologia e frequncia
Infartos da ACA correspondem de 0,6% a 3% dos casos de AVCI agudo. Como a ACA, atravs da
ACoA, pode suprir o lado cerebral oposto, obstrues proximais desse vaso podem ser assintomticas.
Em caucasianos, a causa emblica de origem cardaca ou arterial a mais comum, enquanto entre
os orientais a aterosclerose intracraniana predomina.
Apresentao clnica
Alterao de fora ocorre em quase todos os pacientes. Classicamente, a paresia envolve os membros
inferiores, embora acometimento faciobraquial j tenha sido descrito. Paresia facial isolada aps
isquemia do ncleo caudado tambm j foi observada. O acometimento da artria recorrente de
Heubner, comprometendo o suprimento sanguneo ao joelho e o ramo anterior da cpsula interna,
pode acarretar pronunciada paresia em face e brao. Grande variabilidade no territrio cortical da ACA
j foi demonstrada, inclusive incluindo neste as reas correspondentes a face e brao. Infarto de ambas
ACAs causa paraparesia.
Alteraes de sensibilidade ocorrem em cerca de 50% dos pacientes, sempre associada a
hemiparesia e com a mesma distribuio desta no corpo.
A isquemia do crtex orbitofrontal pode causar reflexo de preenso palmar no membro contralateral.
Incontinncias fecal e, mais comumente, urinria podem ocorrer em leses isqumicas extensas
acometendo as partes medial e superior do lobo frontal.
A leso da rea motora suplementar parece ser crucial para causar distrbios da fala. O mutismo
inicial, que pode ocorrer aps leso em qualquer hemisfrio, e a afasia motora transcortical, secundria
a leso no hemisfrio esquerdo, so ocasionalmente vistos.
Distrbios neuropsicolgicos so comuns e incluem negligncia motora e espacial, sndrome de
desconexo calosa e transtornos do humor. Na sndrome de desconexo calosa, descrita em 1962, os
estmulos provenientes do hemisfrio direito no conseguem chegar, devido leso das fibras de
conexo, s reas responsveis pela prxis ideomotora e linguagem no hemisfrio esquerdo. Com
isso, o paciente pode apresentar comprometimento da habilidade para executar movimentos com a
mo esquerda (apraxia ideomotora), anomia ttil e/ou agrafia com a mesma mo.
Vrios distrbios do humor j foram observados, como confuso mental aguda, sndrome de
desinibio, com euforia, risos inapropriados ou abulia (falta de espontaneidade para ao ou fala) em
leses unilaterais, at mutismo em bilaterais.
O mutismo acintico pode ocorrer em infartos bilaterais do territrio da ACA. Nesse caso, apesar da
integridade das funes motoras e sensitivas, o paciente permanece em estado de ausncia de fala, de
movimentos voluntrios, expresso emocional e resposta limitada a um estmulo. Clnica semelhante
pode acontecer em infartos profundos dessa artria, envolvendo o ncleo caudado e estruturas ao seu
redor devido interrupo dos circuitos corticosubcorticais.
Na sndrome da mo aliengena, o paciente apresenta movimentos involuntrios do membro, com
frequncia contrrios sua vontade. Esta pode ser secundria a leso da rea motora suplementar,
giro do cngulo anterior, crtex pr-frontal e corpo caloso anterior, sendo nesse caso chamada mo
aliengena frontal, ou apenas por leso do corpo caloso anterior, denominada mo aliengena calosa. O
primeiro caso se caracteriza pelo acometimento da mo dominante, associando-se a grasping e
grouping e manipulao compulsiva de objetos. J no segundo caso, predomina um conflito
intermanual.
Outros movimentos involuntrios, como asterix, relacionado com pequena leso na regio pr-
frontal, e parkinsonismo devido a leso extensa na rea motora suplementar ou giro do cngulo j foram
descritos.
Artria coridea anterior

A artria coridea anterior (AchA) geralmente emerge da ACI, pouco acima da origem da artria
comunicante posterior (ACoP), embora tambm possa originar-se da bifurcao da ACI, da ACM e da
ACoP. Essa artria se dirige posteriormente e se divide nos ramos perfurantes, que suprem os dois
teros posteriores do ramo posterior da cpsula interna, o segmento interno do globo plido e o tlamo
ventrolateral, e no ramo superficial. Este ltimo responsvel por nutrir o trato e as radiaes pticas,
parte do corpo geniculado lateral e parte do lobo temporal, local onde a mesma penetra para suprir o
plexo coroide e, ento, se anastomosar com a artria coridea posterior.
Um estudo com 100 pacientes consecutivos, que sofreram infarto em territrio das artrias perfurantes
do sistema carotdeo, demonstrou que em 23% dos casos o territrio acometido era da AChA. A
maioria dos pequenos infartos da AChA provavelmente secundria a doenas de pequenos vasos,
tendo a hipertenso arterial como principal fator de risco isolado. J as grandes isquemias no territrio
desse vaso tm como etiologia mais comum a doena de grandes artrias e a cardioembolia.
Apresentao clnica
A trade hemiplegia, hemianestesia e hemianopsia, descrita em 1925 por Foix, foi considerada a
apresentao clssica do infarto da AChA por um perodo. Com a tomografia computadorizada (TC), o
seu espectro clnico foi ampliado. Reduo da fora muscular est quase sempre presente e acomete
geralmente a face, o brao e a perna contralaterais, com intensidade imprevisvel.
Sndromes lacunares, como a sndrome motora ou sensitiva pura, e hemiparesia-ataxia so comuns
em pacientes com pequenos infartos da AChA.
Dficit no campo visual o sinal mais inconsistente da trade e, quando presente, tende a ser
temporrio e pode ser ocasionado por isquemia em trs locais distintos:
Trato ptico, causando hemianopsia incongruente.
Corpo geniculado lateral, causando hemianopsia e poupando o setor horizontal, ou quadrantopsia
superior, poupando a mcula.
Radiaes pticas, causando hemianopsia homnima, poupando o territrio macular.
Sinais corticais como negligncia visual, anosognosia, apraxia e impersistncia motora no so raros
e geralmente decorrem de isquemias acometendo grande parte do territrio.
Mutismo pseudobulbar raramente atribudo a pequena rea de infarto acometendo ramo posterior
da cpsula interna e globo plido medial.
Artria cerebral mdia

A ACM se origina da bifurcao da ACI, na poro final medial da fissura silviana, lateralmente ao
quiasma ptico. O seguimento horizontal (M1) geralmente d origem a cinco a 17 pequenas artrias,
que so os ramos lenticuloestriados de Duret. Esses ramos suprem parte do corpo e cabea do ncleo
caudado, a parte superior do ramo anterior, o joelho e a parte anterior do ramo posterior da cpsula
interna, o putmen e o globo plido lateral. Esse tronco da ACM se divide, ento, em duas pores,
uma anterior (ou superior) e outra posterior (ou inferior). Estes ramos passam pela nsula, formando o
segmento M2 (insular), que termina no sulco circular da nsula. Neste ponto se origina o segmento M3
(opercular), que segue sobre a superfcie da fissura silviana, formando ento o segmento M4 (cortical),
que se estende pela superfcie cortical. Desta ltima poro partem os ramos medulares, que penetram
na substncia branca dos hemisfrios cerebrais at prximo aos ventrculos laterais.
O segmento cortical da ACM responsvel por nutrir a maior parte da superfcie lateral dos
hemisfrios cerebrais, incluindo toda a superfcie insular e opercular, a parte lateral da superfcie orbital
do lobo frontal e o lobo temporal, alm da poro lateral da superfcie inferior do lobo temporal.
Os ramos medulares so responsveis pela nutrio do centro semioval.
Infarto completo e superficial da ACM
Infartos acometendo todo o territrio da ACM, ou apenas a regio nutrida por seus ramos superficiais,
decorrem geralmente de cardioembolia ou doenas de grandes vasos. Embora nesses casos a
aterosclerose in situ do tronco da ACM seja rara, pode ter frequncia um pouco maior em
afrodescendentes e orientais.
Apresentao clnica
Infartos completos da ACM
So infartos graves, caracterizados por hemiplegia acometendo face, brao e perna, com
hemianestesia e hemianopsia homnima contralaterais leso, alm de desvio da cabea e do olhar
conjugado para o lado da isquemia. Afasia global estar presente nas leses do hemisfrio esquerdo,
enquanto que heminegligncia e distrbio visuoespacial ocorrero na do direito.
Do primeiro ao quarto dia geralmente ocorre rebaixamento do nvel de conscincia, secundrio ao
edema cerebral. O prognstico ruim, com apenas 10% dos casos tendo vida independente aps 1
ano do evento.
Infarto do territrio superficial da ACM
O envolvimento de todos os ramos superficiais, poupando apenas o territrio profundo da ACM,
raro. A clnica semelhante do infarto completo dessa artria, exceto por menor comprometimento
motor e sensitivo dos membros inferiores. O prognstico um pouco melhor. Leses do hemisfrio
esquerdo caracterizam-se por afasia global ou de Broca e apraxia ideomotora. Algumas alteraes de
comportamento podem ocorrer aps isquemia do hemisfrio direito, como anosognosia, negligncia
espacial esquerda, impersistncia motora, apraxia para se vestir e constitucional, extino a dupla
estimulao, confuso aguda e prosopoagnosia. Aprosdia, caracterizada por fala montona, sem
inflexes emocionais, menos comum.
Infarto dos ramos superficiais anteriores
Clinicamente esses pacientes se apresentam com paresia faciobraquiocrural, hipoestesia no mesmo
territrio do dficit motor e desvio conjugado do olhar para o lado da isquemia (Tabela 25.1).
Hemianopsia rara. Aps isquemia em hemisfrio esquerdo, afasia de Broca pode ser observada
seguindo um perodo inicial de mutismo. Depresso comum em isquemia do lobo frontal esquerdo.
Tabela 25.1
Achados clnicos em infartos isolados de ramos da diviso anterior da artria cerebral mdia
Infarto dos ramos superficiais posteriores da ACM

Quando o infarto dessa regio causa alterao da fora, essa tende a ser leve e acometer apenas
face e brao contralaterais, da mesma forma que a alterao sensitiva, que geralmente est
acompanhada de extino ttil do lado oposto. Hemianopsia homnima ou quadrantopsia superior so
encontradas em quase todos os pacientes. Afasia de Wernicke, geralmente secundria a infarto no
hemisfrio esquerdo, pode evoluir para afasia de conduo, na qual o paciente tem a compreenso e
fala preservadas, porm no capaz de repetir.
O infarto no hemisfrio direito causa diversos distrbios neuropsicolgicos, sendo os mais comuns
negligncia espacial esquerda, apraxia construcional, extino a dupla estimulao e delirium com
agitao grave (Tabela 25.2).
Tabela 25.2
Achados clnicos em infartos isolados de ramos da diviso posterior da artria cerebral mdia
Infarto do territrio profundo da ACM

Esses eventos decorrem da obstruo das artrias lenticuloestriadas. Podem ser divididos, de acordo
com o tamanho da rea lesada, em pequeno ou grande infarto.
Infarto pequeno (lacunar)
secundrio ao envolvimento do territrio correspondente a uma artria lenticuloestriada. Tem como
etiologia a lipo-hialinose, embora ateromatose e ocluso emblica de pequenos vasos tambm possam
ocorrer. Nos exames de neuroimagem esse tipo de isquemia aparece como leses com menos de 1,5
cm, conhecidas como lacunas.
Os achados clnicos so estereotipados, podendo ser chamados de sndromes lacunares clssicas.
Estas sndromes compreendem o comprometimento motor puro envolvendo face, brao e perna, a
alterao sensitiva pura, sintomas sensitivomotores, hemiparesia associada a ataxia e disartria
associada a mo desajeitada.
Cabe lembrar que infartos restritos ao joelho da cpsula interna podem lesar o trato corticopontino,
cursando com hemiparesia de face e lngua do lado oposto, associada a disartria (sndrome do joelho
capsular superior). Por outro lado, a leso das conexes talamofrontais tem sido proposta para explicar
o estado confusional agudo, com flutuao do nvel de conscincia, tambm visto aps leso do joelho
da cpsula interna (sndrome do joelho capsular inferior). Tambm podem ocorrer distrbios do
movimento.
O prognstico bom, e a morte geralmente no decorrente diretamente da sequela neurolgica.
Infarto grande profundo ou estriatocapsular
Esse infarto geralmente ocasionado por cardioembolia ou doena de grandes artrias. A ocluso
do tronco da ACM causa infarto do territrio de todas as artrias lenticuloestriadas. O crtex poupado
devido s artrias colaterais, via anastomoses transcorticais e transdurais. A neuroimagem mostra leso
em forma de vrgula (comma-shaped infarcts). Esses infartos so responsveis por 1% a 6% de todos
os AVCIs.
A apresentao clnica mais comum a hemiparesia, com hemi-hipoestesia associada a achados de
leso cortical. Afasia, apraxia e negligncia esto presentes em dois teros dos casos.
O prognstico intermedirio entre o AVC lacunar e o corticossubcortical. Fatores de bom
prognstico incluem ser mais jovem, ausncia de sinais corticais e ausncia de doena
hemodinamicamente significativa na arteriografia cerebral.
Infarto do centro semioval
causado pelo acometimento das artrias medulares e pode ser dividido em dois grupos, de acordo
com a extenso do infarto: pequena e grande rea de infarto.
Infarto pequeno
o tipo mais comum (72%). Tende a ser redondo ou oval, com dimetro mximo de 1,5 cm. A
hipertenso e o diabetes so fatores de risco comuns, enquanto doena carotdea est raramente
associada. Sendo assim, podemos sugerir que esse tipo de isquemia est relacionado com a doena
de pequenos vasos.
O dficit neurolgico encontrado compatvel com as sndromes lacunares, podendo apresentar-se
com alterao sensitivomotora, hemiparesia faciobraquiocrural ou parcial, ou hemiparesia-ataxia. Cabe
lembrar que com frequncia esses infartos so silenciosos, sendo identificados acidentalmente.
Infarto grande
Nesse caso o territrio de mais de uma artria medular envolvido, tendo dimetro maior que 1,5
cm. A rea acometida tende a ter formato irregular, e sua margem mais externa acompanha a borda
interna do crtex. Obstruo carotdea ipsilateral superior a 50% comum nesse caso (80%), sugerindo
etiologia hemodinmica. Porm, em muitos casos, embolia de fonte arterial ou cardaca no pode ser
formalmente excluda.
A clnica apresentada por esses pacientes semelhante aos casos de infarto em territrio superficial
da ACM. O dficit marcado por hemiparesia importante, acometendo principalmente face e membro
superior, associada alterao sensitiva de mesma localizao. Podem ter ainda afasia (hemisfrio
dominante) ou distrbio visuoespacial (hemisfrio no dominante).
CIRCULAO POSTERIOR
Artria cerebral posterior
Anatomia e territrios vasculares
As ACPs se originam da bifurcao da artria basilar, na juno pontomesenceflica. Partindo deste
ponto circundam o mesencfalo, anastomosam-se com as artrias comunicantes posteriores (ACoP), e
ento se dividem nos ramos corticais. Em cerca de 24% das pessoas, uma das ACPs se origina da
ACI, sendo denominado padro fetal. Podemos dividir essa artria em seguimento P1, que se estende
da bifurcao da basilar origem da ACoP, e P2, da ACoP diviso em ramos corticais.
Do segmento P1 se originam as artrias interpedunculares, talamoperfurantes (ou paramedianas
mesenceflicas) e coroidal posterior medial. Estas so responsveis pela irrigao da maior parte da
regio medial do tlamo e mesencfalo. As talamoperfurantes nutrem a regio anterior e parte da
posterior do tlamo, a regio posterior da cpsula interna, o hipotlamo, substncia negra, ncleo rubro
e parte profunda rostral do mesencfalo. J o segmento P2 d origem s artrias talamogeniculada
(inferolateral) e coroidal posterior lateral, responsveis pelos territrios do pulvinar do tlamo, o corpo
geniculado lateral, pequena poro do polo temporal e plexo coroide dos ventrculos laterais. A regio
polar do tlamo irrigada pela artria tuberotalmica (ou polar), que geralmente se origina da AcoP.
Os ramos corticais compreendem a artria temporal posterior, a parieto-ocipital e a calcarina,
suprindo a parte inferomedial do lobo temporal e medial do lobo occipital, incluindo a rea visual
primria.
Infarto distal (cortical) e proximal (talmico) da ACP
Infarto cortical
De todos os casos de infarto, 10% acometem a ACP, e, desses, a maioria acomete o territrio
cortical. Etiologia emblica est presente em 70% dos casos, sendo principalmente de fonte cardaca ou
arterial. A estenose da ACP ocorre em apenas 10% dos pacientes. Na maioria dos casos (86%) ocorre
envolvimento do territrio da artria calcarina.
Caractersticas clnicas
Praticamente todos os pacientes (90%-97%) tm sintomas visuais, referindo perda de metade do
campo visual, o que pode ser a nica alterao apresentada. Alucinaes na regio do hemicampo
visual comprometido so comuns. Em uma srie de 117 pacientes, a hemianopsia homnima foi o
dficit visual mais comum (67%), seguida da quadrantopsia (22%) e do dficit bilateral (4%). Cegueira
cortical foi observada em 4% dos pacientes. O paciente pode ter ainda hemiacromatopsia (incapacidade
de reconhecer as cores no campo visual acometido) ou acromatopsia (incapacidade completa de
reconhecer as cores). Palinopsia (perseverao visual) no comum, porm especfica de infarto
occipital. Cefaleia est presente em metade dos pacientes e sugere infarto dessa artria.
Cerca de 40% dos pacientes tm queixas sensitivas, mais comumente acometendo face e mo,
devido ao envolvimento talmico ou da substncia branca ao seu redor. A hemiparesia, geralmente
transitria e leve, est presente em um quarto dos pacientes.
Diversos distrbios neuropsicolgicos podem ocorrer, sendo os mais comuns a alterao da
memria, da linguagem (afasia sensitiva transcortical, afasia amnstica) e negligncia visual. Em um
estudo retrospectivo incluindo 76 pacientes com infarto do territrio cortical da ACP, trs preenchiam
critrios para afasia sensitiva transcortical, tendo apenas infarto nesse territrio. Todos mostraram
acometimento do lobo temporal ventromedial, crtex calcarino e tlamo no hemisfrio dominante. Cinco
outros pacientes com anomia, mas com compreenso e contedo da fala preservados (afasia
amnstica), tinham leses semelhantes, mas sem envolvimento talmico.
Aps infarto no hemisfrio esquerdo, a incapacidade de ler sem outra alterao da linguagem (alexia
pura ou alexia sem agrafia) pode ser observada, sendo especfica desse local de leso. Essa tambm
considerada sndrome de desconexo, com o envolvimento do corpo caloso impedindo que o estmulo
do crtex visual direito chegue ao giro angular esquerdo. Alexia com agrafia pode ocorrer no infarto do
hemisfrio esquerdo, mas tambm pode ser vista em leses posteriores da ACM. Na dislexia verbal o
paciente consegue nomear as letras, conseguindo estratgias para reconhecer as palavras, sendo um
quadro clinicamente mais leve. Afasia de conduo e anomia para cores so ocasionalmente vistas.
Agnosia visual pode ser encontrada em pacientes com leses extensas do hemisfrio esquerdo. Alguns
pacientes podem ter agnosia restrita para cores. Distrbios da memria verbal e da aprendizagem so
geralmente vistos aps leso temporomesial. Estado confusional pode ocorrer. Leses no hemisfrio
direito podem cursar com negligncia visual, amnsia visual, apraxia construcional e desorientao
espacial.
Pacientes com leses bilaterais podem ter cegueira cortical com anosognosia (sndrome de Anton),
que pode ser acompanhada de delirium hiperativo e amnsia grave. A sndrome de Balint,
caracterizada por simultanagnosia (incapacidade de ver toda a cena de uma s vez), ataxia ptica e
apraxia ocular, resulta de infartos corticais bilaterais acima da fissura calcarina. Prosopagnosia
(incapacidade de reconhecer faces) est presente nas leses bilaterais abaixo dessa fissura.
Infartos da ACP podem mimetizar os da ACM em at um quinto dos casos. A apresentao clnica
de hemiparesia com hipoestesia, hemianopsia, negligncia visuoespacial e afasia podem ocorrer nos
dois casos.
Enquanto pacientes com infarto do territrio superficial da ACP geralmente tm bom prognstico,
existe risco de letalidade maior naqueles que apresentam leso do mesencfalo. Esses apresentam
pior desfecho funcional, e o dficit motor tende a ser mais grave. As sequelas mais comuns so visuais
e neuropsicolgicas.
Infarto talmico
Infartos restritos ao tlamo correspondem a 11% dos casos de AVCI. Excetuando o infarto
paramediano bilateral, que muito sugestivo de etiologia cardioemblica, o envolvimento de uma das
demais regies talmicas no associado a uma causa especfica.
Estudos clinicorradiolgicos e anatmicos sugerem ser apropriado dividir o infarto talmico em
quatro grupos, com base nos quatro principais territrios arteriais. Infartos inferolaterais so os mais
comuns (45%), seguidos dos paramedianos (35%), polar (12,5%) e coroidal posterior (7,5%). Sequelas
tardias nos sobreviventes esto geralmente relacionadas com alterao neuropsicolgica e, menos
comumente, dor persistente.
Apresentao clnica
Infarto inferolateral
O territrio inferolateral ou talamogeniculado suprido pelas artrias talamogeniculadas, que se
originam do seguimento P2 das ACPs. Esta regio engloba os ncleos ventrolateral, ventroposterior
(ventroposterolateral, ventroposteromedial e ventroposteroinferior) e ventromediano. O ncleo
ventrolateral faz conexes com cerebelo, crtex motor e pr-frontal. O ventroposterolateral recebe
conexes do lemnisco medial e das vias espinotalmicas, enquanto o ventroposteromedial recebe das
vias trigeminotalmicas.
A apresentao clnica mais comum a alterao sensitiva pura. Esse dficit pode acometer todo o
dimdio contralateral, mas tambm pode ser parcial, com distribuio quiro-oral, quiropodo-oral ou
padro pseudorradicular. Dejrine e Roussy descreveram que dor, semanas a meses aps o evento,
pode ocorrer (anestesia dolorosa).
Em alguns casos o infarto pode acometer a poro adjacente da cpsula interna, levando a
hemiparesia associada a perda da sensibilidade. Hemiataxia no incomum na leso desse territrio.
A mo contralateral leso pode apresentar distonia, principalmente em pacientes com importante
perda da sensibilidade, e ataxia (mo talmica).
Alteraes de comportamento, como disfuno executiva e alteraes cognitivas, como afasia, so
geralmente subdiagnosticadas. O comprometimento das funes executivas relacionadas com
planejamento, iniciao e regulao de uma ao direcionada a um objetivo pode causar incapacidade
a longo prazo. Ao contrrio da amnsia, essas alteraes no esto restritas a uma estrutura talmica
especfica. Afasia raramente relatada.
Infarto paramediano
O territrio paramediano suprido pelas artrias talamoperfurantes, que se originam do segmento A1
das ACPs. Este territrio formado pelos ncleos dorsomedial e intralaminar. Quando a artria
tuberotalmica no existir, as talamoperfurantes podem assumir a nutrio do seu territrio vascular
(regio talmica anterior), sendo um infarto dessas artrias, nesse caso, devastador.
A sndrome clnica clssica apresentada por esses pacientes com infarto unilateral caracterizada
por perda aguda ou rebaixamento da conscincia, geralmente transitria, frequentemente seguida por
distrbio neuropsicolgico, com limitao da mirada superior do olhar, com poucas anormalidades
motoras ou sensitivas.
O infarto paramediano bilateral no incomum, correspondendo a pelo menos um tero dos infartos
talmicos paramedianos. Isso decorre da frequente nutrio de ambos os territrios paramedianos por
um pedculo paramediano unilateral (artria de Percheron). As alteraes neurolgicas e
neuropsicolgicas so geralmente mais severas, e com durao mais prolongada, que na leso
unilateral. As alteraes neuropsicolgicas e comportamentais peculiares incluem mutismo acintico,
demncia talmica e perda da autoativao psquica (sndrome do rob)5. As alteraes de
comportamento se tornam aparentes quando o paciente melhora do rebaixamento da conscincia.
Estas consistem principalmente em distrbios de personalidade, com comportamento desinibido,
associado a apatia, perda da autoativao e amnsia. Algumas alteraes distintas de personalidade,
como sndromes de desinibio, j foram relatadas, as quais podem ser difceis de distinguir de
patologias psiquitricas. Psicose cclica e delirium manaco tambm j foram relatados. O paciente pode
ainda fazer comentrios e brincadeiras inapropriadas e apresentar confabulaes. Aps leso unilateral,
porm mais comumente aps bilateral, o paciente se torna aptico e sem espontaneidade, como se
tivesse perdido os estmulos motor e afetivo. Pacientes com acometimento extenso dos ncleos
parafascicular e centromediano aparentam estar despertos, no respondem e se tornam ativos apenas
aps estmulo vigoroso, o que representa perda grave da autoativao. Demncia aps leso cerebral
isqumica nica rara, mas pode ocorrer aps infarto talmico, principalmente se for bilateral
paramediano ou anterior. O diagnstico feito quando o comprometimento da ateno e a apatia se
resolvem. Isquemias talmicas paramedianas se associam hipersonia, que, quando significante,
indica leso bilateral ou unilateral se estendendo ao subtlamo.
Infarto polar
O territrio anterior, tuberotalmico ou polar, geralmente suprido pela artria tuberotalmica ou polar,
que se origina da ACoP ou, em um tero dos pacientes, pelas talamoperfurantes ou paramedianas.
Esse territrio formado pelo ncleo anterior. As alteraes clnicas so principalmente
neuropsicolgicas. Infartos no hemisfrio esquerdo esto associados aos mesmos distrbios de afasia
vistos nas afasias subcorticais em geral, enquanto os do direito causam heminegligncia e alterao do
processamento visuoespacial. Em alguns poucos casos, leso unilateral esquerda, e mais
frequentemente bilateral, podem cursar com amnsia aguda como principal sintoma. Distrbios
sensitivomotores, quando presentes, so leves e transitrios.
Amnsia antergrada um achado frequente e pode persistir por alguns anos aps o AVC. Em
alguns casos o comprometimento visuoespacial proeminente aps leses do hemisfrio direito e
comprometimento verbal aps leses no esquerdo. Logo aps o infarto os pacientes apresentam
flutuao do nvel de conscincia. Alteraes de personalidade persistentes incluem desorientao no
tempo e espao, euforia, apatia e falta de espontaneidade. Leses do hemisfrio esquerdo cursam com
distrbio da linguagem, caracterizado por anomia com diminuio da fluncia verbal, comprometimento
da compreenso e parafasias, que podem ser hipofnicas e sem contedo coerente.
Infarto coroidal posterior

Esse territrio suprido pelos ramos lateral e medial da artria coroidal posterior. O pulvinar o
principal componente do ncleo posterior.
Os trs seguintes sintomas neurolgicos so os achados mais importantes do infarto dessa regio:
disfuno visual, incluindo quadrantopsia superior ou inferior, ou, mais tipicamente, sectoranopsia
horizontal, hemissndrome sensitivomotora e alteraes neuropsicolgicas. Movimentos involuntrios,
como coreoatetose de incio agudo, tambm podem ocorrer. Aparentemente nenhuma sndrome
especfica de comportamento resulta de leso nessa regio.
Artrias basilar e vertebrais

Infarto do tronco enceflico
Suprimento sanguneo e territrios vasculares

As principais artrias que nutrem o tronco enceflico incluem as vertebrais (AV), espinal anterior,
cerebelar posteroinferior (ACPI), basilar (AB), cerebelar anteroinferior (ACAI), cerebelar superior
(ACS), ACP, ACoP e AChA. As colaterais provenientes dessas artrias so divididas em quatro
grupos: anteromedial, anterolateral, lateral e posterior.
A origem do suprimento arterial varia em cada nvel do tronco:
1. Bulbo:
os grupos anteromedial e anterolateral se originam da AV e artria espinal anterior;
o grupo lateral se origina da ACPI, AV, AB e ACAI;
o grupo posterior se origina da ACPI, na parte superior do bulbo, e da artria espinal inferior, na parte
inferior deste.
2. Ponte:
os grupos anteromedial e anterolateral se originam da AB;
o lateral, da ACAI e AB (artrias pontinas laterais);
o grupo posterior tem origem na ACS.
3. Mesencfalo:
a AB supre a regio paramediana, principalmente na poro ventral, enquanto a ACS responsvel
pela regio laterodorsal dos dois teros caudais atravs dos ramos circunferenciais.
A contribuio da ACP aumenta no sentido inferossuperior, com a metade superior do mesencfalo
sendo suprida por ramos diretos da AB distal e ACP proximal. A ACP supre o grupo anteromedial. As
artrias colicular e coroidal posteromedial so a principal origem dos grupos anterolateral e lateral. O
grupo posterior suprido pala ACS, colicular e coroidal posteromedial. A coroidal anterior e a ACP
tambm podem suprir o grupo anterolateral.
Infarto bulbar
Pode ser dividido em sndromes medial, lateral e na combinao das duas (infarto hemibulbar).
Infarto bulbar lateral
Tambm chamado de sndrome de Wallenberg, um dos infartos de tronco mais comuns e
corresponde a 2% dos infartos. causado principalmente por ocluso da AV e/ou da ACPI. Geralmente
essa ocluso resulta de aterosclerose, mas disseco da AV pode ser uma causa importante em
pacientes jovens.
Apresentao clnica
A sndrome de Horner (ptose palpebral, miose, enoftalmia e anidrose na hemiface) ipsilateral pelo
acometimento das fibras simpticas pode ser vista em 95% dos pacientes, geralmente de forma
incompleta. Ataxia ipsilateral de membros tambm comum e decorre da leso do trato
espinocerebelar ou corpo restiforme, ou de um infarto cerebelar associado. Alterao da sensibilidade
da hemiface ipsilateral, sempre envolvendo a sensao de dor, temperatura e tato fino, tambm
costuma estar presente, provavelmente secundria ao envolvimento do ncleo do trato descendente do
nervo trigmeo. O reflexo corneopalpebral est geralmente ausente. Dor facial, usualmente descrita
como queimao, comum e geralmente se localiza ao redor dos olhos ou em toda a face. Leve
paresia facial ipsilateral pode ser vista em alguns pacientes, mas sua causa no est clara. Disartria,
disfagia e disfonia podem ocorrer como resultado da fraqueza ipsilateral do palato e das cordas vocais
por leso do ncleo ambguo. Perda da sensibilidade contralateral em tronco e extremidades pode estar
presente devido a leso do trato espinotalmico. Vertigem comum, sendo causada por leso no
ncleo vestibular ou nas suas conexes. Vrias anormalidades oculares, como nistagmo,
desalinhamento ocular (skew deviation), com hipotropia e diplopia ipsilateral, e lateropulso ocular para
o lado do infarto, podem ser observadas. Soluos por vezes esto presentes, o que atribudo ao
envolvimento do centro respiratrio. No possvel predizer quando h leso cerebelar associada com
base apenas nos achados clnicos.
Infarto bulbar medial

A sndrome de Dejrine rara, aparecendo em um de 28 casos de infarto bulbar em um estudo. A
causa da isquemia geralmente aterotrombose da AV ou da artria espinal anterior.
Apresentao clnica
Hemiparesia contralateral (raramente ipsilateral) e hemi-hipoestesia poupando a face so os sintomas
mais comuns. Paresia lingual ipsilateral, ou movimentos desajeitados da lngua, podem ocasionalmente
ser observados.
Infarto hemibulbar
Tambm denominado sndrome de Reinhold, esse tipo de leso raramente visto. Embora tenha sido
erroneamente aceito que a sndrome Babinski-Nageotte corresponda a leso envolvendo o hemibulbo,
na verdade esta inclui todos os sintomas da sndrome de Wallenberg associados a hemiparesia
contralateral. A sndrome clnica clssica da leso desse territrio uma combinao dos sintomas dos
infartos bulbar lateral e medial. Quando o dficit motor ipsilateral ao infarto, sugere que a disseco da
AV o mecanismo do AVC. Enquanto a aterosclerose predomina no segmento distal da AV, a
disseco mais frequentemente envolve as segunda e terceira pores desse vaso, afetando, portanto,
os ramos inferiores da artria e causando hemiparesia ipsilateral.
Infarto pontino
O infarto pontino corresponde a 15% dos infartos da circulao posterior. Doenas dos ramos da AB
so a causa mais comum (44%) e se associam a extensos infartos ventrais, com sintomas graves.
Doenas de pequenos vasos (25%) esto geralmente associadas a pequenos infartos na regio ventral
ou tegmento da ponte.
Apresentao clnica
O infarto pontino classificado em quatro grupos principais.
1. Infarto ventromedial
Associado a hemiparesia moderada a grave, isolada ou acompanhada por ataxia homolateral
(hemiparesia ataxia). Alguns pacientes tambm podem apresentar ataxia crural contralateral.
2. Infarto ventrolateral
Geralmente se apresenta com hemiparesia leve, por vezes associada a ataxia homolateral. A
sndrome de disartria e mo desajeitada tambm pode ser vista. Alguns pacientes podem apresentar
sinais leves de envolvimento do tegmento, como anormalidades oculares, vertigem e alterao da
sensibilidade.
3. Infarto tegmental
Geralmente se apresenta com vertigem, diplopia, alteraes do movimento ocular, paralisias de
nervos cranianos, alterao de sensibilidade no tronco e extremidades e discreto dficit motor.
4. Infarto ventrotegmental bilateral
Associado a paralisia pseudobulbar aguda e disfuno sensitivomotora uni ou bilateral. Infartos
ventrais extensos bilaterais podem causar sndrome de encarceramento (locked-in syndrome),
caracterizada por tetraplegia, diplegia facial, paralisia da musculatura da faringe e paralisia do
movimento do olhar horizontal, sem perda da conscincia. O paciente s consegue se comunicar por
meio de cdigos, piscando os olhos e com o movimento vertical destes.
O prognstico em curto prazo foi bom em dois teros dos pacientes de um estudo que incluiu
pacientes com infartos pontinos isolados. Entretanto, o subgrupo de pacientes com extensos infartos
ventrais teve desfecho menos favorvel, com boa recuperao em apenas um tero dos casos.
Infarto do mesencfalo
Esse tipo corresponde a 8% dos infartos da circulao posterior. Doena da AV (27%), cardioembolia
(23%) e doena de pequenos vasos (23%) foram causas igualmente comuns em um estudo.
Apresentao clnica
A maioria dos infartos se localiza na poro do meio do mesencfalo e se caracteriza por envolvimento
do ncleo (ptose palpebral bilateral, paresia do reto superior bilateral ou midrase bilateral) ou do nervo
oculomotor (estrabismo divergente, ptose palpebral e midrase), associado ou no a hemiparesia.
Infartos na regio superior ou inferior do mesencfalo geralmente no tm achados localizatrios e
costumam apresentar-se com a combinao de ataxia e hemiparesia (ataxia-hemiparesia ou
hemiparesia pura).
Infarto cerebelar
Suprimento sanguneo e territrios vasculares
A ACPI se origina da poro terminal da AV e se ramifica em duas pores, uma medial e outra
lateral. Esta artria responsvel pela vascularizao da parte inferior do vrmis e das superfcies
posterior e inferior dos hemisfrios cerebelares. O ramo medial tambm supre a regio dorsolateral do
bulbo.
A ACAI emerge do tero caudal da AB e supre a superfcie anterior dos lbulos semilunares simples,
superior e inferior, o flculo e o pednculo cerebral mdio. Tambm responsvel por nutrir a poro
lateral da ponte.
A ACS tem origem na poro superior da AB e se divide em ramos medial e lateral. Esta artria
vasculariza a metade superior dos hemisfrios cerebelares e o vrmis, incluindo o ncleo denteado. Os
ramos mediais tambm suprem uma pequena regio do tronco denominada poro laterotegmental da
ponte rostral e mesencfalo inferior.
Infarto cerebelar corresponde a 2% de todos os infartos. O acometimento dos territrios da ACPI e ACS
so igualmente frequentes, respondendo, respectivamente, por 47% e 38% dos infartos cerebelares.
Infartos no territrio da ACAI so raros. Alguns pacientes tm infartos cerebelares acometendo mais de
um territrio, enquanto outros fazem um infarto na rea de transio entre esses. A etiologia varia de
acordo com o territrio afetado. A maioria dos infartos da ACAI causada por aterosclerose da AB,
enquanto os da ACS tm como etiologia mais comum a cardioembolia. Infartos no territrio da ACPI
podem ser causados por cardioembolia ou aterosclerose da AV, dependendo do ramo acometido.
Infarto no territrio da ACPI

Apresentao clnica
Quando o bulbo lesado, a sndrome de Wallenberg tpica pode estar presente. Infartos de todo o
territrio ou da poro medial desse manifestam-se com vertigem rotatria, nuseas e vmitos.
Pacientes apresentam sinais de leso cerebelar, com ataxia de tronco e leve dismetria em membros
ipsilaterais. Por outro lado, pacientes com infarto no territrio lateral da ACPI apresentam ataxia
cerebelar envolvendo principalmente os membros, sem ataxia de tronco. Infarto cerebelar mimetizando
neuronite vestibular, apresentando apenas vertigem, mais comum do que se pensava. O territrio
mais acometido o ramo medial dessa artria.
Infarto no territrio da ACAI

A maioria dos pacientes tem envolvimento de nervos cranianos (V, VII ou VIII). Sndrome de Horner ou
comprometimento da sensibilidade dolorosa e temperatura contralateral indicam leso pontina lateral.
Vertigem e disartria podem ocorrer em infartos da ACAI que poupam a ponte.
Infarto no territrio da ACS

Muitos pacientes tm o envolvimento de outros territrios e podem-se apresentar com a sndrome do
topo da basilar, com sndrome talmica, alterao de comportamento, comprometimento de campo
visual, distrbios do movimento ocular e hemi ou tetraparesia. Nos infartos cerebelares isolados a
apresentao inclui disartria cerebelar, instabilidade ou vertigem, nistagmo e ataxia de tronco ou
membro. Quando o territrio mesenceflico dorsal da ACS envolvido, a clssica e rara apresentao
de ataxia de membro, sndrome de Horner, paralisia do VI par craniano e comprometimento da
sensibilidade contralateral estaro presentes. Infarto de todo o territrio da ACPI e ACS e infartos de
mltiplos territrios podem ter evoluo ruim, incluindo compresso do tronco, podendo o paciente
evoluir para coma.
Infarto em zona de fronteira arterial

O infarto pode ocorrer na regio de transio entre dois territrios arteriais. A maioria dos casos
acomete a circulao anterior, embora tambm possa ocorrer no cerebelo, tlamo e tronco enceflico.
O territrio mais comumente afetado por esse tipo de infarto a zona de fronteira entra as artrias
cerebral mdia e anterior (infarto de fronteira anterior), e entre a cerebral mdia e a cerebral posterior
(infarto de fronteira posterior). Infartos entre os territrios superficial e profundo da ACM tambm podem
ocorrer e so denominados mais corretamente de infartos juncionais subcorticais, uma vez que
ocorrem entre as perfurantes, e no entre a rede de colaterais de duas artrias.
Evidncias clnicas sugerem que os infartos de fronteira tenham como etiologia alterao
hemodinmica, pois os eventos so comumente precipitados por queda abrupta de presso ou
mudana da posio sentada para a posio vertical. Perda de conscincia pode ser observada na fase
inicial do AVC. Doena cardaca associada a hipotenso comum, especialmente bradiarritmia, e a
maioria desses pacientes tem ocluses ou obstrues graves da ACI ipsilateral ou contralateral.
Entretanto embolia pode ser responsvel em alguns casos, podendo, muitas vezes, agir em conjunto
com hipoperfuso.
Apresentao clnica
Infarto de fronteira anterior

O paciente pode apresentar hemiparesia com predomnio crural quando o infarto se estende para a
regio subcortical, ou braquial, quando acomete principalmente o crtex. Hemi-hipoestesia com a
mesma distribuio. Quando acomete o hemisfrio esquerdo, pode cursar com afasia motora
transcortical, geralmente precedida por mutismo, e quando ocorre no direito, heminegligncia motora,
apatia, euforia e anosognosia so observadas. Caso a leso seja bilateral, pode ocorrer diplegia
braquial (sndrome do homem no barril).
Infarto de fronteira posterior

Caracteriza-se clinicamente por hemi-hipoestasia cortical com predomnio faciobraquial, hemianospsia
lateral ou quadrantopsia superior. Quando envolve o hemisfrio esquerdo, pode causar afasia sensitiva
transcortical ou anomia isolada. No caso de leso no hemisfrio direito, heminegligncia espacial e
anosognosia podem ocorrer.
CONCLUSO
Conhecer as sndromes clnicas resultantes do envolvimento de territrios arteriais especficos
essencial para todos os neurologistas, mas especialmente para os que lidam com emergncias
neurolgicas, doenas cerebrovasculares ou alteraes de comportamento. A identificao precoce da
artria envolvida e do respectivo mecanismo da isquemia pode ter implicaes no manejo teraputico e
determinar a investigao necessria. Correlao clinicorradiolgica utilizando os novos mtodos de
imagem, como a difuso e perfuso na RM, pode ajudar a delinear melhor a anatomia das funes
cerebrais.
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CAPTULO 26
Doenas Vasculares de Importncia Nacional:

Doena de Chagas e Anemia Falciforme
Jamary Oliveira-Filho e Gisele Sampaio Silva
Frequentemente negligenciadas, o Brasil apresenta causas peculiares de doena cerebrovascular

que so incomuns em outras partes do mundo. Nossa responsabilidade com essa doena, como
pesquisadores e clnicos, particularmente relevante, pois acomete uma parcela da populao com
menor renda, menor acesso educao e assistncia mdica de qualidade. Neste captulo,
discutiremos as duas doenas de maior relevncia como geradoras de acidente vascular cerebral
(AVC), a doena de Chagas e a anemia falciforme.
DOENA DE CHAGAS
A doena de Chagas foi descrita pelo sanitarista brasileiro Carlos Chagas no incio do sculo XX, um
exemplo indito na literatura de um cientista que descreveu todo o ciclo parasitrio de uma doena
juntamente com suas manifestaes clnicas. No mundo, cerca de 16 a 18 milhes de pessoas esto
infectadas pelo Trypanosoma cruzi, protozorio flagelado causador da doena. No Brasil, medidas
sanitrias adotadas na dcada de 1970 conseguiram reduzir drasticamente a transmisso vetorial da
doena, motivo da reduo do nmero de casos de 4,5 para 1,9 milhes de indivduos infectados.
Apesar disso, em doadores de sangue, a prevalncia de infeco por T. cruzi varia de 2,9% a 14,6%.
Em algumas regies do Brasil, a doena de Chagas representa a principal causa de insuficincia
cardaca, morte sbita e AVC.
Formas clnicas
Na fase aguda da infeco pelo parasita, ocorre resposta inflamatria de intensidade varivel que pode
acometer diversos rgos, incluindo os sistemas nervosos central e perifrico, o corao e o sistema
digestrio. Essa infeco primria pode passar desapercebida, sendo indistinguvel em muitos casos de
uma sndrome viral aguda inespecfica. Aps o controle da transmisso pelo inseto vetor da doena no
Brasil, a forma mais comum de contgio tem ocorrido por meio da transmisso oral, em surtos
relacionados com alimentos contaminados.
Em seguida, os pacientes que sobrevivem fase aguda da infeco podem permanecer
assintomticos por dcadas na chamada fase indeterminada da doena. Cerca de 30% dos pacientes
desenvolvem tardiamente a forma cardaca, caracterizada por arritmias cardacas (geralmente
ventriculares), distrbios de conduo e insuficincia cardaca. Esses pacientes frequentemente
apresentam fenmenos tromboemblicos sistmicos e pulmonares. Em estudos anatomopatolgicos, a
prevalncia de infartos cerebrais em portadores de cardiomiopatia chagsica varia de 10% a 18%.
Mecanismos de dano enceflico
Carlos Chagas foi o primeiro investigador a propor uma chamada forma cerebral crnica da doena.
No entanto, os estudos anatomopatolgicos que se seguiram no conseguiram demonstrar a presena
de parasitos no crebro, apenas sinais de congesto venosa passiva, infartos cerebrais e atrofia
atribuveis doena cardaca subjacente, sendo rara a presena de infiltrado inflamatrio perivascular.
Entretanto, diversos trabalhos tm documentado que leses enceflicas podem ocorrer
independentemente da doena cardaca. Recentemente, demonstramos que atrofia cerebral ocorre em
maior proporo em chagsicos que foram pareados por gnero, idade e frao de ejeo do
ventrculo esquerdo com pacientes portadores de cardiopatia no chagsica. Nesses pacientes, a
manifestao pode ser disfuno cognitiva, principalmente nas esferas de ateno, memria
operacional e funo visuoespacial. O mecanismo da atrofia cerebral desconhecido, mas pode estar
associado ativao crnica do sistema imunolgico.
AVC ISQUMICO E DOENA DE CHAGAS

Na doena de Chagas, o principal mecanismo de AVC isqumico o cardioemblico, mas fontes
cardioemblicas s so encontradas em 55% dos casos, permanecendo 36% como mecanismo
indeterminado. Os principais fatores de risco para ocorrncia de AVC em chagsicos so presena de
aneurisma apical do ventrculo esquerdo, insuficincia cardaca, arritmia cardaca (principalmente a
fibrilao atrial), gnero feminino e hipertenso arterial sistmica.
J bem documentado que o AVC na doena de Chagas pode ocorrer na ausncia de doena
cardaca estrutural ou arritmia. Em um estudo recente, microembolia silenciosa foi detectada no Doppler
transcraniano de pacientes chagsicos em uma frequncia 10 vezes superior do grupo controle,
tambm independente da presena de cardiopatia. O conjunto desses dados sugere que a doena de
Chagas, por si s, gera um estado pr-inflamatrio e pr-coagulante aumentando o risco de AVC.
Tratamento
A fase aguda da doena de Chagas tratada com benznidazol ou niturtimox, drogas eficazes para
reduzir a elevada parasitemia caracterstica desta fase. Na fase crnica, os estudos de tratamento
antiparasitrio so conflitantes, alguns demonstrando benefcio para evitar progresso de doena
cardaca e outros que no mostram diferenas entre grupos de pacientes tratados e no tratados. O
estudo BENEFIT (Benznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis), em andamento, est
comparando benznidazol com placebo na fase crnica da doena de Chagas.
Para pacientes que sofrem AVC isqumico, a literatura escassa. Na fase aguda, apenas um estudo
relatou dois casos de tromblise com alteplase, ambos com sucesso teraputico. Na profilaxia
secundria, no h estudos randomizados que indiquem uma conduta padronizada. Com base na
fisiopatogenia da doena, em pacientes com evidncia de mecanismo cardioemblico
(trombointracavitrio, dilatao de cmaras cardacas, disfuno sistlica do ventrculo esquerdo ou
arritmias com potencial emblico), recomenda-se a anticoagulao oral com varfarina. Naqueles
pacientes sem evidncia de fonte emblica, usa-se geralmente um antiplaquetrio como o cido
acetilsaliclico. Nenhum tratamento at o momento foi testado para o componente inflamatrio da
doena. Estudos nessa rea so urgentemente necessrios para trazer evidncias cientficas que
possam beneficiar nossos pacientes.
ANEMIA FALCIFORME
Anemia falciforme (AF) uma desordem hereditria da hemoglobina (Hb), cujo gene responsvel
herdado de maneira homozigtica. A mutao responsvel por essa doena resulta da troca de um
nico trinucleotdeo (GATGTT) no sexto cdon do exon 1 do gene responsvel pela sntese da -
globina que faz parte da molcula de Hb (22). Essa mutao resulta na troca de cido glutmico por
valina na posio 6 da cadeia de -globina e na consequente formao de uma Hb alterada
hemoglobina S (HbS). No Brasil, estima-se que 5% a 6% da populao portadora do gene que
codifica a hemogobina S.
Acidente vascular cerebral e anemia falciforme

O AVC ocorre em 11% das crianas com hemoglobinopatia SS antes dos 20 anos, constituindo uma
grande causa de morbimortalidade nesses pacientes. Acidentes vasculares cerebrais isqumicos
(AVCI) em pacientes com AF decorrem, principalmente, da proliferao da camada ntima na regio
distal da artria cartida interna e proximal das artrias cerebrais mdias e anteriores. Em 1972,
Stockman demonstrou ocluso de um grande vaso intracraniano em seis de sete pacientes com AF e
manifestaes neurolgicas, sem efeitos colaterais maiores pelo uso de contraste. Esse relato mudou
definitivamente o conceito de que a doena cerebrovascular em pacientes com AF decorria somente do
acometimento de pequenas artrias.
Algumas caractersticas importantes de pacientes com doena falciforme que apresentaram AVCI,
segundo estudos de coorte, so: 1 preponderncia de hemoglobinopatia SS; 2 pacientes jovens,
com mdia de idade de 7,7 anos; 3 alto ndice de recorrncia (chegando a 67% em algumas sries).
O risco de um AVCI aumentado na infncia, enquanto o paciente adulto apresenta risco maior de
hemorragias intracranianas. Nenhum fator que explique a diferena entre os tipos de AVC conforme a
faixa etria foi encontrado.
Fatores de risco para AVCI em pacientes com AF incluem: ataque isqumico transitrio pregresso,
baixo nvel de Hb basal, sndrome torcica aguda (STA) nas ltimas 2 semanas, taxa de incidncia de
STA e nveis elevados de presso sistlica. Alta contagem basal leucocitria, taxa de incidncia de STA
e baixos nveis de Hb so fatores de risco para AVC hemorrgico em pacientes com doena falciforme.
Profilaxia primria do AVC em pacientes com AF

Adams et al. demonstraram que o Doppler transcraniano (DTC), alm de detectar estenoses causadas
por aterosclerose e vasospasmo ps-hemorragia subaracnidea, tambm era capaz de identificar
estenoses associadas doena arterial causada pela AF. Como a maioria dos AVCs em pacientes com
AF decorrente de um processo de estenose vascular progressivo das artrias cartidas internas
intracranianas ou dos segmentos proximais das artrias cerebrais mdias e anteriores, o DTC o
exame de escolha para deteco no invasiva de leses arteriais ainda assintomticas. O grau de
estenose no pode ser detectado pelo DTC. Apesar de ser difcil diferenciar o aumento de velocidade
de fluxo decorrente de estenoses intracranianas daquele associado ao aumento de fluxo por circulao
colateral, ambas as situaes esto associadas doena vascular intracraniana e so detectadas como
anormais pelo DTC em pacientes com AF.
Velocidades de fluxo sanguneo (velocidades mdias) superiores a 190 cm/s em artrias da
circulao carotdea, em pacientes portadores de AF detectadas por meio do DTC, so altamente
sugestivas de estenoses. As velocidades de fluxo entre 150 e 190 cm/s so consideradas
indeterminadas. Velocidades de fluxo at 150 cm/s so aceitas como decorrentes apenas da anemia.
Velocidades de fluxo aumentadas possivelmente refletem descontrole da regulao do fluxo sanguneo
cerebral, que pode preceder a formao de estenose arterial detectada pela angiografia e promover
essa formao por injria endotelial.
Estudos prospectivos mostraram que pacientes com AF assintomticos com alteraes nas
velocidades do fluxo sanguneo das artrias cartidas e/ou artrias cerebrais mdias (velocidades
mdias acima de 200 cm/s) apresentam risco bastante aumentado de apresentarem um primeiro
evento isqumico. Uma anlise de sobrevivncia em estudo prospectivo mostrou que uma velocidade
mdia mxima no DTC entre 170 e 190 cm/s est associada a uma chance de 93% de permanecer
livre de um AVC durante 40 meses, no entanto, se a velocidade mxima atingir 200 cm/s, essa chance
diminuir para 60%. Pacientes com tais alteraes no DTC e submetidos a tratamento com
politransfuso apresentam queda importante no risco de apresentarem AVCI. O objetivo da transfuso
manter a concentrao de HbS menor do que 30% do total de Hb num perodo de 21 dias. Portanto, o
DTC tem sido recomendado na avaliao de todas as crianas assintomticas com AF, para identificar
aquelas que devem iniciar esquema profiltico de politransfuso. O padro de velocidades de fluxo
sanguneo detectado pelo DTC em adultos com AF diferente do descrito em crianas (adultos
apresentam velocidades de fluxo sanguneo mais baixas), no entanto, a importncia do DTC como
exame para deteco de risco primrio de AVC em adultos com AF no foi determinada
Crianas com velocidades mdias mximas no DTC superiores a 200 cm/s em dois exames
consecutivos devem ser tratadas com esquema de politransfuso peridica como profilaxia primria de
um primeiro evento cerebrovascular. O momento da interrupo do esquema de politransfuso
permanece incerto.
Ressonncia magntica e angiorressonncia da artria

intracraniana em pacientes com AF
Infartos cerebrais em crianas com AF assintomticas, do ponto de vista neurolgico, tm sido
denominados de infartos silenciosos e so descritos em at 22% dos pacientes. Estudos recentes
descrevem anormalidades na ressonncia magntica (RM) de encfalo em at 44% das crianas com
AF. Pacientes com infartos silenciosos apresentam testes neuropsicolgicos alterados, principalmente
quando avaliados testes aritmticos, vocabulrio, velocidade motora e coordenao. Infartos silenciosos
identificados na idade de 6 anos ou mais, em pacientes com AF, esto associados ao risco aumentado
de AVC.
A terapia transfusional diminui o risco de novos infartos silenciosos e de AVC em crianas que tm
tanto exame de DTC anormal quanto infartos silenciosos na RM de encfalo. O achado de infarto
silencioso em uma criana com AF refora a necessidade de investigao com DTC e de terapia
transfusional, caso esse exame esteja alterado. Um DTC anormal, por sua vez, deve ser
complementado com RM de encfalo, j que que pacientes com alteraes em ambos os exames
apresentam maior risco de apresentarem novas leses silenciosas na RM ou AVC. Apesar de a
transfuso crnica diminuir a ocorrncia de infartos silenciosos em pacientes com AF e velocidades de
fluxo alteradas no DTC, um estudo ainda necessrio para determinar o custo-benefcio desse
tratamento em crianas com velocidades de fluxo normais no DTC.
Profilaxia secundria e tratamento da fase aguda do AVC no

paciente com AF
Pacientes com AF no foram includos em ensaios clnicos de profilaxia secundria de AVC, como
estudos de medicaes antiplaquetrias. Nas dcadas de 1970 e 1980, dados de diversas sries
clnicas sugeriram que crianas com AF tinham alta taxa de recorrncia ps-AVC, (principalmente nos
primeiros 3 anos ps-evento) e que a terapia transfusional reduzia drasticamente esse risco. Portanto, a
terapia com transfuses peridicas tornou-se rotina em crianas com AF que apresentaram AVC como
profilaxia secundria, apesar de no ter sido sistematicamente avaliada em estudo controlado.
A transfuso tambm utilizada na fase aguda do AVC em pacientes com AF aps estabilizao
clnica, mas tambm no h estudos controlados de transfuso nesse cenrio. Em adultos, no h
dados que corroborem o uso de transfuses peridicas nem como profilaxia primria tampouco como
tratamento. Tambm no se sabe se transfuses peridicas reduzem o risco de recorrncia de AVC
hemorrgico nesses pacientes, apesar de serem frequentemente utilizadas, principalmente no preparo
para o estudo de angiografia digital. As transfuses peridicas podem reduzir o estresse hemodinmico
de forma contnua, o que potencialmente pode diminuir o risco de ruptura de aneurismas e pequenas
artrias, mas estudos ainda so necessrios para testar o impacto dessa terapia em AVC hemorrgico
nos pacientes falcmicos.
Hidroxiureia o nico agente quimioterpico aprovado para o tratamento da doena falciforme e
capaz de reduzir a frequncia de crises lgicas, STA, hospitalizaes e necessidade de transfuses em
pacientes com AF. Os estudos que avaliaram a papel da hidroxiureia na AF, contudo, no tiveram poder
estatstico para determinar seu efeito na preveno de eventos cerebrovasculares. O uso de hidroxiureia
nas profilaxias primria e secundria de AVC em pacientes com AF no foi estudado de maneira
controlada.
O transplante de medula ssea pode ser curativo em pacientes com AF e uma potencial opo
para preveno de AVC. Entretanto, a escassez de doadores com HLA-idntico o maior obstculo ao
transplante, e no h consenso nas indicaes desse tratamento em pacientes com AF. No entanto, o
transplante permanece como opo para alguns pacientes, especialmente para aqueles com alto risco
de eventos clnicos graves, incluindo pacientes com AVC.
Tratamento com rt-PA dever ser considerado na fase aguda do AVCI no paciente com AF se no
existirem contraindicaes dentro das primeiras 4 horas e meia do incio dos sintomas. No h
nenhuma justificativa para excluir o paciente adulto com AF do tratamento com medicao tromboltica.
Hidratar-se adequadamente, manter a normotermia, controlar a glicemia e evitar a hipotenso arterial
so cuidados adicionais que devem ser tomados.
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CAPTULO 27
Vasculites e Outras Arteriopatias No

Aterosclerticas
Jos M. Ferro, Ruth Geraldes, Alexandre Luiz Longo, Patricia Gomes Fonseca e
Gabriel R. de Freitas
Esse captulo est dividido em duas partes. Inicialmente, so discutidas as vasculites. Mais adiante,
so descritas outras arteriopatias no aterosclerticas que podem causar acidente vascular cerebral
isqumico (AVCI). Uma doena desse ltimo grupo, a anemia falciforme, j foi abordada em um
captulo anterior.
VASCULITES
Dentro das arteriopatias no aterosclerticas, as vasculites so uma causa rara de AVC. Em uma srie
com 1.008 doentes de idades entre 15 e 49 anos, s em 19 deles a etiologia do AVCI foi vasculite
(1,8%), representando 7% dos doentes classificados como Outra Etiologia Determinada da
Classificao de TOAST. Dentro desse grupo da classificao TOAST em outras sries de AVCI no
adulto jovem, as vasculites foram a causa do AVC entre 1,5% a 4% dos doentes. Esses valores podem
ser mais elevados (12%) em idade peditrica. Em 0,5% dos doentes com idade superior a 45 anos, a
etiologia do AVCI foi vasculite. Em doentes com hemorragia intracraniana, as vasculites no so
geralmente pesquisadas de forma sistemtica: em 515 casos de hemorragia intracraniana internados
no nosso centro, encontramos apenas uma vasculite (dados no publicados). As vasculites podem
tambm ser excepcionalmente causa de hemorragia subaracnidea. Apesar da sua raridade, o
diagnstico de vasculite tem implicaes teraputicas importantes, e um especialista em AVCs deve
saber responder a algumas questes fundamentais sobre esse tema. O texto que se segue visa dar
resposta, de forma pragmtica, a algumas dessas questes, resumindo-se, apenas, aos aspectos mais
relevantes de algumas entidades especficas, focando-se no que se refere ocorrncia de AVC.
O que uma vasculite?

O termo vasculite significa inflamao nos vasos (incluindo artrias e veias de diferentes calibres),
traduzindo um aspecto histolgico. Classicamente a definio histopatolgica implica que existe infiltrado
inflamatrio dentro (no apenas em torno) da parede dos vasos, associado a leso mural (necrose
fibrinoide). Esses achados ocorrem em vrias doenas, pelo que o diagnstico de determinada
vasculite se faz por meio do conjunto de manifestaes clnicas, marcadores biolgicos e padro de
alteraes imagiolgicas e no por cada um desses aspectos isoladamente. Por outro lado,
necessrio diferenciar as vasculites de outras vasculopatias que condicionam alteraes morfolgicas
dos vasos sem que a inflamao esteja presente: vasculopatias no inflamatrias. So exemplos de
vasculopatias no inflamatrias a sndrome de vasoconstrio cerebral reversvel (RCVS, do ingls
reversible cerebral vasoconstriction syndrome), a doena de Moyamoya, a displasia fibromuscular etc.
Como se classificam as vasculites do sistema nervoso central
(SNC)?
Vrias classificaes foram elaboradas ao longo do tempo para tentar distinguir as diferentes vasculites.
As vasculites podem ser classificadas, tendo em conta a sua etiologia, em primrias e secundrias. Nas
vasculites secundrias, a etiologia da inflamao vascular est relacionada com leso direta e/ou
resposta imunolgica a antgenos conhecidos, como, por exemplo, agentes infecciosos, frmacos,
txicos, neoplasia, ou a leso vascular mediada imunologicamente que ocorre no contexto de doena
do tecido conjuntivo. Em 1990, foram publicados pelo Colgio Americano de Reumatologia (ACR, do
ingls American College of Rheumathology), critrios de classificao para as vasculites de etiologia
indeterminada, ou vasculites primrias, de acordo com o calibre dos vasos predominantemente
afetados: grande (aorta e seus ramos principais), mdio e pequeno calibre. Posteriormente, na
Conferncia de Consenso de Chapel Hill, reviram-se esses critrios e distinguiu-se uma nova entidade:
a poliangete microscpica. A descoberta dos autoanticorpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA, do
ingls anti-neutrophils cytoplasm antibodies), associados a um subgrupo de vasculites de pequenos
vasos, criou a necessidade de uma nova classificao, estando previsto atualmente um estudo
multicntrico para formulao de novos critrios de diagnstico. O envolvimento dos vasos
intracerebrais pode ocorrer no contexto de vasculite sistmica (vasculite secundria do SNC), ou ser
exclusivo, denominando-se vasculite/angete primria do SNC (PACNS, do ingls primary angiitis of
the central nervous system). Segundo a classificao de Chapel Hill, os vasos intracranianos so de
mdio calibre, sendo no presente captulo a classificao adaptada s vasculites intracranianas,
semelhana de outros autores. A Tabela 27.1 sistematiza a classificao utilizada.
Tabela 27.1
Classificao das vasculites do Sistema Nervoso Central
1pequenas sries.
Que alteraes histolgicas so observadas nos vasos

afetados?
Apesar da diversidade clnica, os padres histolgicos observados nas vasculites so relativamente
montonos. Tentando associar o calibre dos vasos predominantemente afetados classificao
histopatolgica, podem-se categorizar as vasculites primrias nas que causam inflamao
granulomatosa crnica, predominantemente nas artrias com lmina elstica interna (p. ex.: arterite de
Takayasu, arterite de clulas gigantes ACG), nas que causam inflamao necrotizante das artrias de
mdio calibre (p. ex.: poliarterite nodosa PAN) e nas que causam inflamao necrotizante, sobretudo
em capilares, vnulas, arterolas e pequenas artrias. Nas arterites de grandes vasos, o infiltrado
inflamatrio composto por linfcitos CD4+ ativados, macrfagos e clulas gigantes. Embora no
necessrias para o diagnstico, quando presentes, as clulas gigantes multinucleadas (por vezes,
formando granulomas) esto geralmente perto de uma lmina elstica interna fragmentada. Pode-se
observar estenose luminal ou ocluso devido hiperplasia da ntima e ao subsequente espessamento
mural secundrio migrao dos miofibroblastos e sua proliferao. A disrupo da lmina elstica
pode conduzir formao de dilataes aneurismticas. As reas de inflamao podem alternar com
reas no afectadas (skip lesions). Na PAN o processo inflamatrio inclui a deposio de complexos
imunes e a formao de ndulos, igualmente segmentar, com predileco pelas bifurcaes ou
ramificaes vasculares, levando tambm formao de microaneurismas. As vasculites de pequenos
vasos caracterizam-se por inflamao necrotizante leucocitoclstica (presena de restos de neutrfilos
mortos na parede dos vasos por defeito na sua remoo). O infiltrado inflamatrio composto
principalmente por clulas linfomononucleares, sendo tpica a necrose fibrinoide.
Os critrios de diagnstico histolgico de PACNS implicam a excluso de diagnsticos alternativos
para alm da documentao de inflamao (mnimo de duas camadas de linfcitos dentro dos vasos,
alterao estrutural da parede vascular, alteraes isqumicas etc.).
Qual a etiologia e quais so os mecanismos de leso nas

vasculites?
A inflamao decorrente da leso vascular relacionada com determinado agente (p. ex.: infeco,
agentes fsicos, stress mecnico, drogas) , em um indivduo normal, transitria e conduz eliminao
desse fator, bem como reparao com consequentes alteraes da espessura e do dimetro do vaso.
Nas diversas vasculites primrias, os eventos imunopatognicos que iniciam a inflamao vascular
ainda no so conhecidos. No entanto, conhecem-se alguns aspectos da resposta inflamatria normal e
da disrupo da sua homeostasia. A leso vascular desencadeia ativao dos macrfagos associados
aos vasos e das clulas dendrticas, por meio da infiltrao da parede celular por leuccitos circulantes.
Molculas exgenas (p. ex.: PAMPs, do ingls pathogen associated molecular patterns) e endgenas
(p. ex.: alarminas) iniciam o processo inflamatrio. As clulas endoteliais produzem citocinas que
promovem o recrutamento de neutrfilos e moncitos, a ativao de cascatas de coagulao e do
complemento, contribuindo para a amplificao da resposta inflamatria. Se essa resposta local for
duradoura e extensa, ocorrer uma resposta sistmica, com febre, prostrao etc. relacionada
sobretudo com libertao de IL-1beta, TNF-alfa e IL6.
No caso de resposta inflamatria persistente ou exagerada, em vez de reparao eficaz, pode
ocorrer leso vascular. Uma pequena molcula nuclear, libertada no processo de necrose, a HMGB1
(high mobility group box), parece ser muito importante para a passagem da inflamao aguda para a
vasculite autossustentada.
Nas vasculites primrias, so descritos mecanismos de leso relacionados com anticorpos, quer por
leso direta (p. ex.: anticorpos anticlulas endoteliais), quer pela deposio de complexos imunes (p.
ex.: vasculite associada a hepatite B, C) ou pela sua interao com os neutrfilos, sobretudo nas
vasculites de pequenos vasos Nestas ocorre envolvimento precoce das clulas endoteliais, observando-
se necrose, destruio da parede arterial, formao de aneurismas e hemorragia. Nas vasculites
associadas a ANCA, a leso tissular parece ser independente da deposio de complexos imunes ou
complemento. Os ANCAs reagem contra a proteinase 3 (c ANCA, com localizao citoplasmtica na
imunofluorescncia indireta) e mieloperoxidase (p-ANCA, com localizao perinuclear) dos grnulos
azurfilos dos neutrfilos e associam-se, respectivamente, os primeiros granulomatose de Wegener e
os ltimos, sndrome de Churg-Strauss e poliangete microscpica. Esses autoanticorpos podero
ter um papel importante na leso vascular.
Nas arterites que afetam preferencialmente as artrias musculares (de grande e mdio calibres) com
lmina elstica interna e vasa vasorum, parecem ser as citocinas (produzidas sob orientao das
clulas dendrticas e que ativam clulas T e macrfagos na parede do vaso) e os radicais livres de
oxignio os responsveis pela leso vascular, que resulta em hiperplasia da ntima com ocluso arterial.
A leso vascular do SNC pode ainda ser secundria a hipertenso, insuficincia renal crnica,
toxicidade de medicao imunossupressora. Igualmente, em doentes com vasculite sistmica
conhecida e imunossupresso de longa durao, fundamental excluir infeco oportunista do SNC.
Como se manifestam as vasculites do SNC?

A leso vascular consequente ao processo inflamatrio pode levar a estenose/ocluso ou
dilatao/ruptura dos vasos condicionando sinais e sintomas neurolgicos focais, multifocais (AVC
isqumico/hemorrgico, crises epilpticas, coreia, mioclonias) ou difusos (p. ex.: cefaleia, sndrome
confusional agudo, dficit cognitivo progressivo, alteraes psiquitricas), de acordo com a distribuio
dos vasos envolvidos. Raramente as artrias espinhais so igualmente afetadas levando sndromes
medulares. Trs quadros clnicos, sem implicao patolgica ou teraputica, foram propostos com o
objetivo de alertar para o diagnstico de vasculite do SNC: 1) encefalopatia aguda, frequentemente
apresentando-se como sndromes confusional aguda, que progride para estupor e coma; 2)
pseudoesclerose mltipla quadro semelhante esclerose mltipla, com curso surto remisso e
presena de neuropatia ptica, romboencefalite, mas tambm com clnica menos tpica, incluindo
cefaleias, crises epilpticas, AVC hemisfrico; 3) leso pseudotumoral apresentando-se com cefaleias
e outros sinais e sintomas de hipertenso intracraniana, sinais focais.
A presena de febre e sudorese noturna pode ocorrer mesmo quando h envolvimento exclusivo
dos vasos intracranianos.
Quando pensar numa vasculite secundria?

A presena de sinais e sintomas de doena sistmica (doena renal, pulmonar, gastrointestinais, leses
cutneas, alteraes oftalmolgicas, articulares, febre, adenopatias) e o contexto epidemiolgico (p. ex.:
neuroborreliose em doentes com histria de picada de carrapato/eritema migrans) devem fazer
suspeitar de vasculite secundria.
Os sinais menngeos so raros na PACNS, devendo a sua presena alertar para possvel meningite
(p. ex.: infecciosa).
Que doenas podem mimetizar as vasculites do SNC?

No diagnstico diferencial das vasculites do SNC, devem considerar-se etiologias que podem levar a
sintomatologia focal ou multifocal em territrio vascular: cardioembolismo (p. ex., endocardite
infecciosa), coagulopatias (sndrome do anticorpo antifosfolpide, coagulao vascular disseminada,
anemia falciforme), infeces graves (meningoccemia, malria), doenas metablicas (p. ex.: doena
de Fabry, MELAS), neoplasia (p. ex.: linfoma do sistema nervoso central, linfoma endovascular).
Destacam-se ainda outras vasculopatias no inflamatrias, como RCVS, disseco arterial
intracraniana, displasia fibromuscular, doena de Moyamoya, doenas primrias do colgeno
(sndrome de Marfan, Ehlers-Danlos etc.).
A RCVS um dos principais diagnsticos diferenciais da PACNS ou de outras vasculites com
envolvimento isolado do SNC como apresentao inaugural. Essa sndrome caracteriza-se por cefaleia
intensa, com ou sem crises convulsivas, ou dficits neurolgicos focais e evidncia em exames de
imagem de vasoconstrio das artrias cerebrais que resolve espontaneamente em 1 a 3 meses. A
maioria dos casos de RVCS secundria (p. ex.: ps-parto, substncias vasoativas), podendo estar
associada a doenas do tecido conjuntivo. A RVCS mais frequente em mulheres, entre os 20-40
anos, a sua instalao mais abrupta, sendo os sinais focais mais frequentes no momento do do incio
da cefaleia do que na PACNS. O exame de liquor cefalorraquiano (LCR), na RVCS, normal ou
apresenta ligeira pleocitose (menos de 10 clulas) enquanto, nas vasculites no SNC, apresenta
frequentemente alteraes.
Que exames complementares podem ser teis na avaliao

diagnstica das vasculites do SNC?
No existe um exame complementar nico e especfico que confirme o diagnstico de vasculite do
sistema nervoso. A avaliao complementar diagnstica deve ser guiada por uma histria clnica
cuidada, com completa reviso de rgos e sistemas e exame fsico geral. Essa avaliao
complementar permite, por um lado, verificar se existe leso de outros rgos para alm do SNC; por
outro, caracterizar o padro de envolvimento vascular e diagnosticar causas de vasculite secundria,
assim como excluir alguns diagnsticos alternativos.
A avaliao laboratorial deve incluir hemograma completo (que pode mostrar anemia, leucocitose
inespecfica, mas frequentemente normal), velocidade de sedimentao, protena C reactiva (PCR),
enzimas hepticas, funo renal, complemento, crioglobulinas, fator reumatoide, anticorpos
antinucleares (ANAS), antidsDNA (do ingls, anti double-stranded DNA), anti-Sm, anti-RNP, anti-
SSa/Ro, antiSSb/La, anti Scl-70, anti-Jo c-ANCA, p-ANCA, anticoagulante lpico (AL), anticorpo
anticardiolipina (aCL), anti beta2-glicoprotena, sorologia virais (VIH, hepatites B, C, varicela zoster,
herpes vrus, CMV, EBV), sorologia para doena de Lyme, sfilis, exame de urina. No caso de suspeita
de infeco, devem realizar-se hemoculturas etc.
A maioria dos doentes com vasculite do SNC apresenta alteraes do exame citoqumico do LCR,
frequentemente aumento da celularidade e hiperproteinorraquia. A presena de bandas oligoclonais
ocorre em cerca de 50% dos doentes com PACNS. A determinao de sorologias virais no LCR e
respectivos quocientes LCR/soro podem ser teis, bem como os exames bacteriolgico,
micobacteriolgico e micolgico. A sorologia no LCR para vrus varicela zoster (VZV) mais sensvel do
que a determinao de viral por PCR. A anlise seriada do LCR foi reportada como sendo til na
monitorao da resposta teraputica.
A ressonncia magntica (RM) e a ngio-RM cerebral so muito teis na avaliao quer de sinais
indiretos de vasculite cerebral (p. ex.: defeitos de perfuso cerebral, leses isqumicas, hemorragia
intracerebral ou subaracnidea), quer de sinais diretos, como o espessamento da parede vascular e o
realce com contraste (aspecto muito importante para demonstrao de inflamao nas vasculites de
mdios vasos no acessveis a bipsia) (Figura 27.1A). Devem ser usados, alm das sequncias
convencionais para avaliao do parnquima: 1. ponderaes T2*, estudo de difuso/perfuso; 2.
ngio-RM com a ponderao em TOF (do ingls time-of-flight), esta ltima preferencialmente realizada
antes da administrao de contraste; 3. imagens de alta resoluo (3 mm ou menos) T1 e T1 com
supresso de gordura aps contraste, nas reas com alteraes na ngio-RM. O realce com contraste
da parede arterial deve ser demonstrado em dois planos. Apesar de no mostrar alteraes
especficas, a RM cerebral bastante sensvel na demonstrao de alteraes em doentes com
vasculite do SNC (p. ex.: hipersinal em T2 substncia branca subcortical, ncleos da base). Os infartos
cerebrais podem ser observados em cerca de 50% dos casos de PACNS, sendo geralmente bilaterais,
em vrios territrios arteriais e com diferentes idades. Quer na PACNS, quer em outras vasculites como
NeuroBehet foram descritas leses pseudotumorais na RM. As alteraes tipo esclerose mltipla so
mais raras. O realce menngeo aps administrao de gadolneo ocorre numa pequena percentagem
de doentes.
FIGURA 27.1 A. Cortes coronal de RM CE em ponderao T1 aps
administrao de gadolneo. Observa-se leso isqumica em fase subaguda
na cabea do ncleo caudado esquerdo e realce da parede vascular da artria
cerebral mdia esquerda (seta vermelha) em doente com o diagnstico
provvel de angete primria do SNC. B. A angiografia convencional da
mesma doente mostra estenoses segmentares e dilataes ps-estenticas
nas artrias cerebrais mdia e anterior esquerdas, visveis em plano sagital.
FDG-PET/PET TC pode ajudar a identificar vasculite em doentes com essa hiptese diagnstica,
orientar local de bipsia, avaliar a extenso da doena e a resposta teraputica nas vasculites de
grandes vasos. No entanto, o custo desse exame limita sua utilizao.
A ultrassonografia (Figura 27.2) um mtodo no invasivo pouco dispendioso que se tem mostrado
muito til na demonstrao de inflamao na ACG (tipicamente halo hipoecoico, correspondente ao
edema na parede vascular). A sua sensibilidade e sua especificidade so semelhantes s da RM de
alta resoluo. As alteraes tpicas habitualmente desaparecem aps 16 dias de corticoterapia.
FIGURA 27.2 Espessamento das artrias temporais superficiais em doente
com ACG.
O papel da ultrassonografia dos vasos cervicais/cerebrais est menos estabelecido nas vasculites de
grande e mdio calibres. Na arterite de Takayasu parece ter boas sensibilidade e especificidade (Figura
27.3).
FIGURA 27.3 Doppler da bifurcao carotdea e ACI esquerda de doente
com arterite de Takayasu. Notam-se estenoses segmentares extensas
condicionadas por espessamento difuso da parede arterial.
A angiografia cerebral convencional pode mostrar estenoses segmentares, multifocais, dilataes

ps-estenticas (Figura 27.1B), por vezes com padro em rosrio de contas, aneurismas, regies
com pobreza vascular. No entanto, a especificidade e a sensibilidade desse exame invasivo so
relativamente baixas: as alteraes descritas podem ocorrer em vrias vasculopatias no inflamatrias,
e a angiografia no tem resoluo suficiente para identificar alteraes em vasos de pequeno calibre. A
angiografia do arco supra-artico e da aorta abdominal permite caracterizar o padro de envolvimento
vascular e sobretudo utilizada na suspeita de arterite de Takayasu (frequentemente mostrando
estenoses das artria subclvias, cartidas internas, aneurisma da aorta abdominal) ou na PAN (com
tpicos aneurismas distais das artrias renais).
A bipsia cerebral permite fazer o diagnstico definitivo de vasculite. Deve ser realizada da rea no
eloquente com alteraes na RM (p. ex.: realce com gadolneo) ou das meninges e do lobo temporal
no dominante. Apesar de ser um exame invasivo e de a sua sensibilidade no ser to elevada como
desejvel (perto dos 70%), o exame que conduz ao diagnstico definitivo e permite fazer o diagnstico
de outras doenas, como linfoma, esclerose mltipla, infeco, com tratamentos especficos.
A bipsia da artria temporal permite confirmar o diagnstico de ACG, sendo a prevalncia das
alteraes histolgicas, em casos de suspeita de diagnstico, de 39%. A extenso da bipsia deve ser
de pelo menos 1 cm e mantm-se informativa at 4 a 6 semanas aps o incio da corticoterapia.
Que opes teraputicas existem?

A orientao teraputica nas vasculites implica: 1) identificao da sndrome vascultica especfica e do
antgeno especfico; 2) tratamento da doena subjacente (na vasculite secundria); 3) avaliao da leso
multiorgnica e da gravidade da doena por meio de ndices clnicos (p. ex.: ndice de leso por
vasculite e escore de atividade de vasculite de Birmingham) ou biomarcadores (p. ex.: VS, PCR, ANAs
ou ANCAs, exames imagiolgicos), 4) corticoterapia e/ou agente imunossupressor, geralmente a
ciclofosfamida oral ou em pulsos endovenosos (2-2,5 mg/kg/dia). Num doente sintomtico com suspeita
de vasculite, a teraputica no deve ser adiada. A corticoterapia, geralmente com prednisolona,
iniciada numa dose de 40 a 60 mg/dia (geralmente 1 mg/kg/dia), por via oral, para uma induo inicial
da remisso. Nos casos mais graves, pode optar-se por pulsos de 3-5 dias de metilprednisolona
endovenosa (1 g/dia), seguidos de corticoterapia oral. Aps remisso clnica/melhora dos parmetros
laboratoriais, faz-se reduo gradual da dose de corticoides. Os imunossupressores, como
metrotrexato, azatioprina e micofenolato de mofetil, so utilizados nos quadros mais graves, quando h
resistncia aos corticoides, ou como poupadores de corticoides. A sua utilizao baseia-se em
pequenos ensaios controlados, ensaios abertos e sries de doentes. O mesmo acontece com a
utilizao de terapia biolgica com anticorpos anti-TNF alfa ou depletores de clulas B (rituximab), no
se conhecendo sua eficcia na teraputica das vasculites.
Alm da teraputica imunossupressora, a preveno leso vascular secundria hipertenso arterial
(p. ex.: relacionada com envolvimento renal) deve ser ativa. A teraputica com dose baixa de aspirina
diminui a taxa de perda visual e AVCIs na arterite de clulas gigantes.
A teraputica cirrgica/endovascular das estenoses arteriais nas vasculites de grandes vasos
(sobretudo na arterite de Takayasu) necessria em casos de hipertenso refratria teraputica (p.
ex.: relacionada com estenose das artrias renais), claudicao, insuficincia valvular, doena
cerebrovascular ou coronria. Preferencialmente deve ser realizada quando h estabilidade clnica, pois
a taxa de reestenose muito menor do que se realizada durante a fase inflamatria ativa.
Qual o prognstico?
Na PACNS a maioria dos doentes parece responder teraputica, no entanto existe aumento da
mortalidade e da morbilidade, sobretudo relacionado com a presena de sinais neurolgicos focais,
isquemia cerebral, dficit cognitivo e sinais angiogrficos de envolvimento de grandes vasos.
Habitualmente o envolvimento do SNC nas vasculites primrias ou de doenas do tecido conjuntivo
ocorre no contexto de doena grave, implicando adoo de teraputicas mais agressivas.
Entidades especficas
Angete primria do SNC
A primeira descrio de um caso de angete primria do SNC foi feita em 1959 (embora possveis
casos possam ser identificados a partir de 1922). Na literatura, essa entidade aparece com outros
nomes: vasculite isolada do SNC, angete granulomatosa. uma entidade rara (incidncia anual
2,4/milho pessoas/ano), que pode afetar o crebro e a medula espinal (artrias de pequeno e mdio
calibres), sendo, muitas vezes, um diagnstico de excluso. Em 1988, foram propostos os seguintes
critrios de diagnstico: 1. Histria de dficit neurolgico que permanece sem explicao aps estudo
diagnstico exaustivo (incluindo puno lombar e estudos de neuroimagem); 2. Evidncia angiogrfica
clssica de vasculite ou evidncia histopatolgica de vasculite no SNC; 3. Ausncia de evidncia de
vasculite sistmica ou qualquer outra doena a que os achados angiogrficos ou histopatolgicos
possam ser atribudos. Foram propostas modificaes desses critrios, com o intuito de prevenir que
doentes com RVCS fossem erroneamente tratados com imunossupressores: 1. Diagnstico definitivo,
se diagnstico histolgico; 2. Diagnstico provvel na ausncia de confirmao histolgica, se achados
de elevada probabilidade na angiografia, com alteraes na RM e perfil de alteraes no LCR
compatveis com PACNS.
A PACNS afeta predominantemente homens entre os 40 e os 60 anos, apresentando-se mais
frequentemente por cefaleia de curso progressivo e encefalopatia. No entanto, AVC ou dficits
neurolgicos focais permanentes ocorreram em 40%-47,6%, e os acidentes isqumicos transitrios
(AITs), em cerca de 28% dos doentes. Alguns doentes com PACNS apresentam simultaneamente
vasculite granulomatosa e linfocitose menngea associadas a depsito de amiloide abundante nos vasos
afetados. Esses doentes tm mais frequentemente disfuno cognitiva, incio mais agudo, realce
leptomenngeo proeminente na RM, verificando-se, na maioria dos casos, boa resposta corticoterapia.
Alm dessa variante de PACNS associada angiopatia amiloide, outras variantes foram propostas de
acordo com o calibre dos vasos envolvidos: PACNS de pequenos vasos e PACNS de mdios vasos.
Nos doentes com envolvimento predominante dos pequenos vasos, so mais frequentes quadros de
encefalopatia difusa, elevao de parmetros laboratoriais de fase aguda e recorrncia com
necessidade de corticoterapia prolongada. Em oposio, nos doentes com leso preferencial dos vasos
de mdio calibre, a apresentao focal ou multifocal , muitas vezes, monofsica, cursando sem
alteraes laboratoriais.
Arterite de clulas gigantes (ACG) (Figura 27.2)

Esta arterite tambm denominada arterite de Horton, arterite granulomatosa ou arterite temporal. No
entanto, as classificaes da ACR e de Chapel Hill advogam o termo ACG, visto que outras vasculites
podem afetar a artria temporal, e nem todos os doentes tm envolvimento da artria temporal. Para
fazer o seu diagnstico, necessria a presena de, pelo menos, trs dos seguintes critrios: 1. Idade
de incio > 50 anos, 2. Cefaleia de novo, 3. Claudicao da mandbula, lngua ou deglutio, 4. Dor
palpao ou diminuio do pulso nas artrias temporais; 5. VHS > 50 mm/h, 6. Bipsia da artria
temporal comprovando vasculite. a vasculite primria mais prevalente (2-20/100.000 doentes acima
dos 50 anos), aumentando a sua frequncia 20 vezes da sexta para a nona dcada de vida, e mais
frequente no Norte da Europa, sendo rara em indivduos no caucasianos. As mulheres so cerca de
duas a quatro vezes mais afetadas do que os homens. Os ramos da artria cartida externa so
preferencialmente afetados, incluindo artria temporal superficial, artria occipital, artrias lingual e facial
e ramos intraorbitrios, resultando em cefaleia, claudicao da lngua e da mandbula, alm de
alteraes visuais. O envolvimento visual o mais temido e ocorre em 14%-70% dos doentes,
geralmente no incio da doena: amaurose fugaz, diminuio da acuidade visual, diplopia, dor ocular.
Essas alteraes visuais podem resultar de neuropatia ptica isqumica anterior (NOIA) mecanismo
mais frequente , ocluso da artria central da retina, ocluso da artria cilioretiniana ou neuropatia
ptica isqumica posterior (NOIP). A perda permanente de viso geralmente grave e pode ser
bilateral em cerca de um tero dos doentes, ocorrendo o envolvimento subsequente do segundo olho,
na maioria dos casos, em 2 semanas. A inflamao de grandes vasos, como as artrias subclvias,
axilar e mesmo aorta, com sndrome do arco artico (claudicao dos membros superiores, diminuio
dos pulsos perifricos), ou ocorrncia de dilataes e formao de aneurismas, tm sido recentemente
reconhecidas. O envolvimento neurolgico ocorre em cerca de 30% dos doentes, sendo 14%
neuropatias e menos frequentemente AITs ou AVCs (3%-7%) por envolvimento das artrias vertebrais
ou cartidas internas. A razo de infartos carotdeos/infartos vertebrobasilares em doentes com ACG
menor do que a observada na populao em geral. Numa srie de 4.086 primeiros AVCIs, seis
doentes tinham o diagnstico histolgico de ACG (0,15%).
A ACG associa-se polimialgia reumtica, podendo as dores da cintura escapular antecederem as
manifestaes clssicas da doena.
O Doppler da artria temporal , muitas vezes, til para o diagnstico, sendo este confirmado pela
bipsia da artria temporal. Considerando-se a hiptese de ACG, no se deve protelar a corticoterapia,
nica forma preveno da perda visual.
Arterite de Takayasu
Esta panarterite granulomatosa atinge predominantemente mulheres (75%-97%), com idade mdia de
incio na terceira dcada de vida. Rara nas regies ocidentais, mais comum em orientais (incidncia
anual nos EUA de 2.6/milho). O seu diagnstico pode ser efetuado se forem preenchidos trs dos
seguintes critrios: 1. Incio < 40 anos de idade, 2. Claudicao de uma extremidade, 3. Diminuio de
pulso de artria braquial, 4. > 10 mmHg na presso arterial sistlica entre os membros superiores, 5.
Sopro sobre as artrias subclvias ou a aorta, 6. Estenose/ocluso da aorta, seus ramos principais ou
grandes artrias proximais dos membros.
Em mais de 70% dos doentes, sintomas constitucionais, como febre, mal-estar, cefaleia e tonteiras,
precedem o aparecimento de sintomas relacionados com a insuficincia vascular. A taxa de sobrevida
aos 5 anos na arterite de Takayasu cerca de 90%, sendo em cerca de 20% dos casos uma doena
monofsica, em 40%, com curso recidivante, e, nos restantes, aps uma fase aguda inflamatria,
segue-se curso crnico indolente. O padro de envolvimento vascular parece variar entre diferentes
populaes (p. ex.: aorta abdominal e artrias renais em indianos, arco artico e seus ramos nos
japoneses). Esses dados devem ser tidos em conta quando se analisam as taxas de AVC/AIT
reportadas nas diferentes sries (10%-20%). O mecanismo do AVC atribudo estenose dos vasos
extracranianos, no entanto foram j documentadas estenoses de vasos intracranianos. O AVC na
arterite de Takayasu pode tambm ser secundrio hipertenso.
Poliarterite nodosa
A PAN clssica envolve os vasos de pequeno e mdio calibres de vrios rgos (menos
frequentemente bao e pulmo), apresentando-se tipicamente por insuficincia renal e hipertenso,
seguindo-se os aspectos gastrointestinais. Cerca de 20% dos doentes so positivos para o
antgeno/anticorpo da hepatite B. A PAN pode cursar com cardiopatia isqumica. O envolvimento do
sistema nervoso perifrico (SNP) mais frequente, mas a isquemia cerebral e a hemorragia podem
ocorrer, quer por envolvimento direto dos vasos cerebrais, quer por leso secundria hipertenso ou
cardioembolismo. Alm dos aspectos tpicos de vasculite, a angiografia convencional pode mostrar
aneurismas intracranianos, os quais podem raramente causar hemorragia subaracnidea.
Vasculites associadas a anticorpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA)

Estas vasculites necrotizantes so um grupo de doenas raras (200/milho) caracterizadas pela
inflamao dos vasos de pequeno e mdio calibres, associadas a doena sistmica generalizada,
geralmente com disfuno renal.
A sndrome de Churg Strauss ou granulomatose alrgica define-se como uma inflamao
granulomatosa rica em eosinfilos, envolvendo o trato respiratrio, associando-se a asma, alergia e
eosinofilia (>10%). Cerca de 50% dos doentes so soropositivos para p-ANCA, estando essa
positividade associada a maior taxa de envolvimento renal, doena pulmonar parenquimatosa,
envolvimento do SNP (muito mais frequente) e do SNC. Um quarto dos doentes positivo para c-
ANCA. A doena cardaca parece ser mais frequente no grupo dos seronegativos. O AVC foi reportado
em cerca de 6%-39% em pequenas sries de casos, embora o mecanismo subjacente nem sempre
fique claro (resultado de leso direta dos vasos do SNC, como complicao de endomiocardite
eosinfilica relacionada com a doena).
A granulomatose de Wegener afeta predominantemente o trato respiratrio superior e o inferior
(lceras orais e/ou rinorreia, epistaxis, alteraes na radiografia de trax) e o rim (micro-hematria). A
maioria dos doentes seropositiva para c-ANCA. O sistema nervoso afetado entre 10%-35% dos
doentes, sobretudo o SNP. A vasculite cerebral de pequenos vasos muito rara, assim como a
ocorrncia de AVC (4%).
A poliangete microscpica associa-se positividade para p-ANCA, envolvendo frequentemente os
pequenos vasos pulmonares e renais. A ocorrncia de AVCI rarssima.
Os doentes com vasculite associada a ANCA parecem ter risco maior de doena cardiovascular do
que doentes com mesmo grau de com insuficincia renal.
Lupus eritematoso sistmico (LES)

O diagnstico de LES implica a presena de quatro ou mais dos seguintes 11 critrios: 1. Rash malar,
2. Rash discoide, 3. Fotossensibilidade, 4. lceras orais, 5. Artrite, 6. Serosite, 7. Crises epilpticas ou
psicose, 9. Alteraes hematolgicas (anemia, leucopenia, trombocitopenia), 10. Alteraes
imunolgicas (anti-dsDNA, anti-Sm, anticorpo antifosfolpide (aFL), aCL, teste anticoagulante lpico
positivo, sorologia para sfilis falsamente positiva), 11. ANAS. A doena cerebrovascular mais
frequente nos doentes com LES do que na populao geral. Os AVCIs podem associar-se a
coagulopatia secundria presena de aFL, doena hipertensiva arteriolar, aterosclerose acelerada e,
excepcionalmente, a vasculite ou cardioembolismo (p. ex.: endocardite de Libman-Sacks). Fatores
como uremia, hipertenso arterial e trombocitopenia podem levar ocorrncia de hemorragia
intracerebral, mais frequentemente micro-hemorragias. No nosso centro, em 2 de 143 doentes (1,4%)
com AVCI com idades inferiores a 55 anos foi feito o diagnstico de LES (1 aFL positivo) (dados no
publicados).
A teraputica do neurolpus permanece emprica, com base em algumas sries de doentes e
escassos ensaios clnicos. Na disfuno do SNC grave focal, como a trombose arterial associada
presena de aFL ou na trombose venosa cerebral (TVC), deve iniciar-se anticoagulao. Se o AVC
recorrente, deve associar-se um antiagregante. A antiagregao com dose baixa de aspirina est
indicada em doentes com AVCI sem aFL e na preveno primria de isquemia cerebral em doentes
com aFL. Na disfuno difusa do SNC, a corticoterapia est indicada como primeira linha (tratamento
agudo: metilprednisolona endovenosa; tratamento crnico com corticoides orais +/ outros
imunossupressores). Nos casos refratrios, a administrao de imunossupressores, como a
ciclofosfamida endovenosa ou outros (p. ex.: metotrexato, azatioprina, rituximab, plasmaferese, IgG),
pode ser utilizada.
Vasculites infecciosas
Vrios microrganismos se associam vasculite do SNC (ver Tabela 27.1). As meningoencefalites
bacterianas e tuberculosa podem complicar-se de vasculite (21,8% de complicaes vasculares
arteriais na meningite pneumoccica). Infeces virais (hepatite B, EBV, CMV, parvovrus 19) e fngicas
(Aspergillus e Cndida sp nos imunodeprimidos, Coccidioides immitis em zonas endmicas) foram
associadas vasculite cerebral. Destacam-se as seguintes vasculites infecciosas:
a. Vasculopatia a Varicela Zoster Vrus (VZV): Aps a leso de herpes na regio oftlmica, pode ocorrer
vasculopatia, mais frequentemente no hemisfrio cerebral ipsilateral, caracterizada por estenoses
segmentares dos vasos visveis na angiografia. Na apresentao clnica tpica (que ocorre em 0,5% dos
casos), a hemiparesia, a hemihipostesia contralateral ou a afasia instala-se algum tempo (mdia 4
meses) aps as leses cutneas. No entanto, a ocorrncia de rash no obrigatria (63% dos casos).
O LCR mostra pleocitose e ttulos elevados de anticorpo antiviral. Em cerca de um tero dos doentes.
existe imunossupresso subjacente. As pequenas e grandes artrias esto envolvidas em 50% dos
casos, as pequenas artrias exclusivamente em 37% e apenas as grandes artrias. em 13% dos
doentes. Tipicamente a artria cartida interna distal, a artria cerebral mdia e a anterior proximais so
afetadas. Foram igualmente descritos casos de hemorragia subaracnidea e dilataes aneurismticas
associadas a vasculopatia a VZV, tendo-se demonstrado a presena do vrus na parede vascular.
Estima-se que em crianas a infeco por VZV seja a causa de AVC em 7%-31%. As medidas
teraputicas variam de centro para centro, baseando-se quer na administrao de aciclovir endovenoso
(10-28 dias) isoladamente ou em associao a corticoterapia.
b. Arterite lutica. A sfilis uma infeco crnica multissistmica pelo Treponema pallidum, com
transmisso venrea ou vertical. A incidncia da doena maior nos pases em desenvolvimento, mas
tem aumentado nos ltimos anos na Europa e nos EUA. A classificao da neurossfilis baseia-se,
classicamente, no conceito de que as diferentes manifestaes clnicas da doena so diferentes ao
longo do tempo. Assim, descrevem-se vrios sndromos: menngea, meningovascular, paresia geral e
tabes dorsalis, com latncias mdias de meses, 5 anos, 10 anos e 15 a 20 anos, respectivamente.
Atualmente, com a utilizao generalizada de penicilina, a sfilis recente mais frequente do que a
tardia.
A forma mais comum de vasculite sifiltica (Figura 27.4), a arterite de Heubner, uma endarterite
obliterante crescntica que afeta as artrias de grande e mdio calibres, condicionando estenose com
consequente isquemia dos territrios afetados (mais frequentemente artria cerebral mdia seguida da
artria basilar). As dilataes aneurismticas da raiz da aorta so caractersticas da arterite lutica. O
diagnstico de neurossfilis depende de testes sorolgicos e exame do LCR. Este deve ser realizado em
todos os doentes com sorologia positiva para sfilis e doena neurolgica, oftalmolgica ou sfilis
terciria, ou nos que recaram aps teraputica e, ainda, nos doentes HIV+ com sfilis tardia latente ou
de durao indeterminada. A penicilina G endovenosa recomendada para todas as formas de
neurossfilis e doena sifiltica ocular. Uma alternativa para doentes em ambulatrio a penicilina
benzatnica com probenecid oral.
FIGURA 27.4 Arterite lutica Panarterite (envolvimento de toda a parede
arterial) de artria menngea em doente com neurossfilis. (Cortesia do
Professor Doutor Jos Pimentel.)
c. A neuroborreliose de Lyme resulta da infeco sistmica pela espiroqueta Borrelia burgdorferi sp,
sendo a trade clssica: meningite linfoctica, neuropatia de pares cranianos e radiculoneurite. O
envolvimento do SNC raro. A vasculite cerebral devida a neuroborreliose pode afetar as artrias de
pequeno, mdio e grande calibres, podendo manifestar-se por hemorragia subaracnidea, hemorragia
intreacerebral e, mais frequentemente, por AVCI. O diagnstico de neuroborreliose baseia-se em
histria clnica, exame do LCR e determinao de anticorpos no soro e no LCR. Nos EUA, visto que as
estirpes so mais homogneas, uma sorologia negativa num doente com AVC afasta a hiptese de
neuroborreliose. Devido heterogeneidade das estirpes na Europa, a determinao de anticorpos por
ELISA, seguida de western blot confirmatrio menos confivel, sendo indispensvel a determinao
do ndice de anticorpo especfico LCR/soro. A teraputica com ceftriaxone endovenoso, 2 a 3 semanas,
a mais frequentemente usada.
d. O AVC nos doentes com infeco VIH raro na ausncia de infeco no VIH e pode ter vrios
mecanismos. Numa srie recente de doentes seropositivos, a causa de AVC foi atribuda vasculite
(secundria a infeces por VZV, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis etc.) em 13% dos
casos. A vasculite por leso exclusiva do vrus parece ser muito menos frequente. A ocorrncia de
vasculopatia com dilataes aneurismticas das artrias intracranianas, tipicamente fusiformes, foi
descrita em crianas infectadas com VIH e muito raramente em adultos. Nesses doentes, ao contrrio
da vasculopatia cerebral a VZV, no foi ainda demonstrada a presena do VIH na parede dos vasos
afectados e, em muitos dos casos descritos, no foi realizada sorologia para VZV. Por esses motivos,
no pode ser estabelecida uma relao causal inequvoca entre a infeco VIH e a vasculopatia
associada a aneurismas intracerebrais. Apesar de a teraputica antiretroviral com inibidores da
protease ter sido associada a doena aterosclertica prematura, incluindo infarte agudo do miocrdio e
AVC, numa srie de doentes gravemente imunodeprimidos, no influenciou significativamente o
mecanismo do AVC (aterotrombtico versus no aterotrombtico).
Doena de Behet (Figura 27.5)

A doena de Behet uma doena inflamatria vascular multissistmica de causa desconhecida. A sua
incidncia maior na bacia mediterrnica, no mdio e no extremo oriente (Rota da Seda), sendo a
idade mdia de incio entre os 30 e 40 anos. Os critrios de diagnstico incluem ulcerao oral e
genitais recorrentes, leses oftalmolgicas, leses cutneas e teste de patergia positivo. O envolvimento
do SNC varivel (1,3%-59%), podendo ser dividido em parenquimatoso e neurovascular: TVC,
aneurismas intra e extracranianos, arterite intracraniana. A TVC foi reportada em cerca de 18% dos
casos de neuroBehet. O AVCI raro (1,5%), bem como a apresentao parenquimatosa
pseudotumoral. Apesar de existirem infiltrados inflamatrios nas artrias e veias sistmicas de todos os
calibres, no SNC os achados mais frequentes so de perivasculite.
FIGURA 27.5 Hiperintensidades dienceflicas e protubernciais em corte

transversal de ponderao T2 de RM CE de doente com NeuroBehet.
Outras entidades
No contexto apropriado considera-se para o diagnstico diferencial de vasculite do SNC vasculites
primrias, como a doena de Kawasaki (doena rara que ocorre predominantemente em idade
peditrica, podendo causar AVC e encefalopatia), prpura de Henoch-Schnlein, crioglobulinemia
essencial e vasculite de hipersensibilidade, bem como vasculites secundrias a outras doenas
autoimunes (esclerodermia, artrite reumatoide, doena de Sjgren, sarcoidose, doena inflamatria
intestinal), a neoplasia (linfomas, tricoleucemia, histiocitose, carcinomatose menngea) e a txicos
(Tabela 27.1).
Concluso
As vasculites do SNC so causas raras de AVC, mas potencialmente tratveis. Existe grande
variabilidade na prtica clnica, sobretudo no que diz respeito ao papel dos vrios exames
complementares de diagnstico e tratamento mdico. Os estudos multicntricos em curso ajudaro a
melhorar a avaliao diagnstica e as estratgias teraputicas.
ARTERIOPATIAS NO ATEROSCLERTICAS
Alm das vasculites, existem inmeras causas de arteriopatia no aterosclertica (Tabela 27.2),
algumas das quais so discutidas a seguir. A disseco arterial cervicoceflica a mais comum delas.
Tabela 27.2
Causas de arteriopatia no aterosclertica, no vascultica
Doena Diagnstico
Disseco arterial cervicoceflica ou intracraniana Angiografia digital, RM , ngio-RM , ngio-TC
Sndrome do anticorpo antifosfolpide Anticoagulante lpico, anticorpos anticardiolipina IgG e IgM e anti-beta 2
glicoprotena I
Anemia falciforme Eletroforese de hemoglobina
Sndrome de vascoconstrio cerebral reversvel Angiografia digital, RM , ngio-RM , ngio-TC
Doena e sndrome de M oyamoya Angiografia digital
Displasia fibromuscular Angiografia digital
Angiopatia induzida por radiao Angiografia digital
Hiper-homocisteinemia Dosagem da homocistena
Linfoma intravascular Bipsia cerebral
Angiopatia amiloide cerebral Bipsia cerebral
Doenas genticas
CADASIL Bipsia de pele, anlise gentica do gene do Notch3
Doena de Fabry Dosagem da galactosidase
M ELAS Bipsia de msculo
Angiopatias associadas a mutaes do gene Anlise gentica do gene COL4A1
COL4A1
CARASIL (sndrome de M aeda) Bipsia cerebral, anlise gentica do gene HTRA1
RM ressonncia magntica, ngio-RM angiorressonncia magntica, ngio-TC angiotomografia

computadorizada, CADASIL cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and
leukoencephalopathy, MELAS mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes,
CARASIL cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and
leukoencephalopathy
Disseco arterial cervicoceflica

A disseco arterial ocorre quando existe lacerao na ntima vascular, promovendo o extravasamento
sanguneo para o interior da parede arterial e a formao de hematoma intramural. As disseces
cervicoceflicas eram consideradas incomuns, entretanto so cada vez mais reconhecidas, em virtude
do aumento da familiaridade dos clnicos e radiologistas com o seu diagnstico.
A poro cervical da artria cartida interna afetada em 75% dos pacientes, geralmente a
aproximadamente 2 cm distal bifurcao, e a artria vertebral, em 15% das vezes. Menos
comumente, as artrias cartida interna intracraniana, vertebral intracraniana, cerebral mdia e basilar
esto envolvidas.
As disseces so denominadas traumticas quando esto claramente associadas a um trauma
penetrante ou fechado e so denominadas espontneas quando no esto associadas a um trauma ou
quando h histria de um traumatismo trivial.
Epidemiologia
Estudos de base populacional indicam incidncia de disseco espontnea da artria cartida interna
de 2,6/100.000 em Rochester, Minnesota e de 2,9/100.000 em Dijon, Frana. Sries hospitalares
sugerem que as disseces arteriais so responsveis por 1% a 2,5% dos AVCIs, na populao geral, e
por 5% a 20%, em indivduos abaixo dos 45 anos. Parece lgico supor que, como muitos pacientes
com disseces no apresentam sintomas de AVC, essas taxas de incidncia esto provavelmente
subestimadas. Nas disseces carotdeas extracranianas, ambos os sexos so igualmente afetados, os
homens jovens parecem ser mais acometidos nas disseces intracranianas. Segundo alguns estudos,
as disseces vertebrais extracranianas e de mltiplos vasos so mais comuns em mulheres. Pessoas
de todas as idades podem ser afetadas, entretanto as disseces acometem mais jovens nas
disseces extracranianas das artrias cartidas, 70% dos casos ocorrem em indivduos entre 35 e 50
anos. As disseces intracranianas ocorrem predominantemente em adolescentes e adultos abaixo dos
30 anos.
Fisiopatogenia
Nas disseces ocorre tipicamente um defeito da camada ntima, permitindo a penetrao de sangue
na parede arterial. O hematoma intramural propaga-se dentro da camada mdia por variveis
distncias; como consequncia, as seguintes condies podem ocorrer:
1. A formao de um hematoma intramural alongado, que geralmente reduz a luz arterial verdadeira e
angiograficamente apresenta-se como uma estenose alongada e irregular. Em casos extremos, este
estreitamento intenso, e a aparncia angiogrfica referida como sinal do cordo (Figura 27.6).
FIGURA 27.6 Sinal do cordo na angiografia convencional.
2. A ocluso da luz arterial ocasionada por um grande hematoma intramural, nesse caso a aparncia
angiogrfica clssica de uma ocluso com estreitamento distal gradual, lembrando uma chama de
vela.
3. O falso lmen criado pelo hematoma intramural pode reconectar-se ao verdadeiro lmen
distalmente, criando canais paralelos de circulao separados pela ntima, assemelhando-se a um
revlver de cano duplo.
4. O hematoma intramural pode expandir-se externamente em direo adventcia, produzindo um
saco aneurismtico (aneurisma dissecante), que est conectado ao lmen verdadeiro, podendo gerar a
formao de trombos e embolizao para circulao cerebral ou retiniana.
5. A formao concomitante das alteraes anteriormente descritas, especialmente a presena de
estenose e aneurisma dissecante na mesma artria.
6. As alteraes observadas nos segmentos extracraniano da artria vertebral so similares aos
encontrados no segmento extracraniano da artria cartida interna, entretanto a tpica estenose em
chama das disseces da artria cartida interna no habitualmente observada na disseco da
artria vertebral.
7. Nas artrias intracranianas, as alteraes so um pouco variadas, pois a mdia dessas artrias est
normalmente atenuada, ocasionando disseces subintimais ou subadventciais. Assim, o hematoma
intramural pode romper-se atravs da parede do vaso e causar hemorragia subaracnidea.
8. Nas disseces traumticas extracranianas das artrias vertebral e cartida interna, as mesmas
alteraes patolgicas so observadas. Entretanto, em traumas penetrantes com perfurao arterial,
comum a ocorrncia de sangramento periarterial que, quando encapsulado e em contato com a luz
arterial, leva formao de pseudoaneurisma ou hematoma pulstil, que no so verdadeiros
aneurismas dissecantes.
Na maior parte dos casos de disseco, a causa indeterminada. A Tabela 27.3 lista uma srie de
condies associadas ao desenvolvimento das disseces arteriais. Os traumatismos cranianos e
cervicais podem produzir disseces cervicoceflicas. Nos casos de disseces espontneas (na
ausncia de trauma maior), um relato de traumatismo menor est descrito em cerca de 25% das vezes,
o restante dos casos parece ser verdadeiramente espontneo. Os tipos de trauma associados s
disseces cervicoceflicas incluem manipulaes quiroprticas do pescoo, atividades esportivas,
tosse, espirro, atividade sexual e formas mais intensas de trauma (acidentes de trnsito, quedas,
estrangulamento, enforcamento).
Tabela 27.3
Situaes e doenas relacionadas com as disseces cervicoceflicas
Quadro clnico
As manifestaes clnicas das disseces so variadas. A apresentao mais grave dos pacientes com
disseces cervicoceflicas so sintomas isqumicos, que incluem ataque isqumico transitrio ou
AVC. Cerca de dois teros dos pacientes queixam-se de cefaleia ou dor cervical ipsilateral leso
arterial, tanto carotdea quanto vertebral. At um quarto dos pacientes relatam tinitus pulstil ou sopro
subjetivo, especialmente nas disseces da artria cartida.
Artria cartida extracraniana

Embora as manifestaes possam variar, a maioria dos pacientes apresenta uma das seguintes
sndromes:
AVCI (45 a 50% dos casos)
AIT (30% dos casos)
Dor facial ou no pescoo ipsilateral leso (20% dos casos)
Sndrome de Horner parcial secundria leso das fibras simpticas na cartida acometida (32% dos
casos)
Paralisia ipsilateral de um ou mais nervos cranianos (IX, X, XI, XII), principalmente o hipoglosso, como
resultado de compresso na base do crnio (3% dos casos).
Artria cartida intracraniana:
Os pacientes geralmente se apresentam com cefaleia seguida por AVCi
Alguns pacientes se manifestam com crise convulsiva ou alterao do nvel de conscincia
Cerca de 20% dos pacientes apresentam hemorragia subaracnidea
Artria vertebral extracraniana:
A manifestao mais comum a combinao de cefaleia occipital ou cervicalgia posterior, que pode
ou no ser seguida por evento isqumico no territrio vertebrobasilar
Infartos no territrio vascular da artria cerebelar posteroinferior so particularmente comuns, com
envolvimento da regio bulbar lateral (Sndrome de Wallenberg)
Raramente pode ocorrer mielopatia ou radiculopatia cervical
Artria vertebral intracraniana:
Geralmente, manifestam-se com envolvimento isqumico da circulao posterior, especialmente de
tronco enceflico, hemorragia subaracnidea (50% dos casos) ou ambos
Diagnstico
Para o diagnstico das disseces artrias, a angiografia digital historicamente considerada o mtodo
padro-ouro, j que uma variedade de anormalidades pode ser, como j mencionado. O diagnstico
ser confirmado se for visualizado um duplo lmen ou uma dobra intimal no estudo angiogrfico.
Frequentemente, entretanto, somente um estreitamento vascular irregular pode ser observado,
formando o sinal do cordo, associado ou no a ocluses emblicas distais. (Figura 27.6). A presena
de displasia fibromuscular ou de tortuosidade vascular pode determinar, em alguns pacientes, a causa
subjacente disseco. Entretanto, em alguns pacientes, as alteraes angiogrficas podem no ser
caractersticas. A ngio-RM pode demonstrar padres semelhantes aos observados na angiografia
convencional e as sequncias T1 da RM cervical axiais ao lmen do vaso suspeito podem ser
particularmente teis na confirmao diagnstica, especialmente se um sinal em crescente for
visualizado (Figura 27.7). A angiotomografia computadorizada pode demonstrar padres semelhantes
aos observados nos outros mtodos. O Doppler transcraniano pode demonstrar fluxos colaterais ou
evidncias de embolizaes, sendo til para o seguimento dos pacientes.
FIGURA 27.7 Imagem em crescente na ngio-RM.
Tratamento
No existem estudos controlados que determinem o melhor tratamento para os pacientes com
disseces arteriais. As opes teraputicas so os anticoagulantes, as drogas antiplaquetrias e os
tratamentos cirrgico e endovascular. Como a maioria dos AVCIs relacionados com as disseces
arteriais esto provavelmente envolvidos com um mecanismo tromboemblico, muitos especialistas
recomendam o uso de anticoagulantes por cerca de 3 a 6 meses, e essa prtica corroborada por
vrias pequenas sries de casos nos quais foi demonstrado bom prognstico com baixos ndices de
complicaes. Contudo, no h evidncia determinando que o uso de antiplaquetrios to efetivo
quanto ou superior aos anticoagulantes. A realizao de um ensaio clnico que responda a essa questo
parece improvvel, j que as taxas de recorrncia so muito baixas. A anticoagulao est
contraindicada nos pacientes com hemorragia subaracnidea.
Sries de casos tm demonstrado que a tromblise endovenosa na fase aguda de um AVI
secundrio a uma disseco arterial segura, no sendo relatadas complicaes hemorrgicas locais
nos pontos de disseco.
Em raras situaes nas quais os pacientes apresentem sintomas refratrios ao tratamento clnico, em
pacientes com hemorragia subaracnidea e naqueles com aneurismas dissecantes em expanso,
pode-se indicar interveno cirrgica ou endovascular.
Prognstico
A mortalidade e a morbidade das disseces arteriais variam de acordo com o vaso afetado. A taxa de
letalidade das disseces extracranianas das artrias vertebral e cartida interna de 5% a 10%. Por
outro lado, as disseces intracranianas esto associadas a letalidades em torno de 70% dos casos ou
mais. A metade dos pacientes com disseco da cartida extracraniana evolui sem dficits residuais,
20% tero dficits leves e 25%, dficits moderados a graves. As disseces vertebrais extracranianas
apresentam prognstico ainda mais favorvel, 80% a 85% dos pacientes evoluem com leves dficits ou
sem dficit neurolgico, e sequelas moderadas e graves so encontradas em 10% dos pacientes. O
risco de recorrncia de aproximadamente de 1% ao ano, sendo que os vasos no afetados
previamente esto mais sujeitos a uma nova disseco do que os vasos anteriormente acometidos.
FIGURA 27.8 Estudo angiogrfico de uma paciente de 35 anos que

apresentou quadro sbito de hemiparesia esquerda e quadro radiolgico
caractersticos da doena de Moyamoya.
Doena e sndrome de Moyamoya

Uma causa incomum de AVCI e hemorrgico em crianas e adultos, a doena/sndrome de
Moyamoya caracterizada pela estenose progressiva de grandes artrias intracranianas que compem
o polgono de Willis (poro distal das cartidas internas e seus ramos proximais). Como consequncia,
surge uma exuberante circulao colateral adjacente aos vasos estenosados que, angiografia
cerebral, lembra uma fumaa de cigarro (moyamoya, em japons), fenmeno que deu origem ao
nome da doena. Usualmente, o acometimento bilateral e poupa a circulao posterior.
Quando a arteriopatia intracraniana se apresenta de forma isolada ou primria, dizemos tratar-se de
doena de Moyamoya. De forma menos comum, o acometimento das artrias do polgono de Willis
pode ocorrer concomitantemente a diversas outras doenas, como neurofibromatose tipo I, sndrome de
Down, anemia falciforme, esclerose tuberosa, dentre outras, e denominamos, ento, sndrome de
Moyamoya.
Inicialmente descrita no Japo em 1955, onde a incidncia e a prevalncia da doena (0,35
casos/100000 e 3,61 casos/100000, respectivamente) so as maiores do mundo. Acomete quase duas
mulheres para cada homem. Na Europa, a incidncia da doena de cerca de 1/10 da observada no
Japo.
A anlise patolgica revela ausncia de calcificao, aterosclerose ou inflamao na parede dos
vasos acometidos. O que se observa um espessamento das camadas ntima e mdia, alm da
proliferao de clulas musculares lisas e da fragmentao da lmina elstica interna. A etiologia da
doena ainda desconhecida, mas acredita-se que seja decorrente de uma associao de fatores
genticos e ambientais.
As manifestaes clnicas variam de acordo com a idade. Em crianas, o AVCI e os AITs recorrentes
so as principais apresentaes, mas tambm cefaleia e crise convulsiva podem estar presentes.
Raramente pode ocorrer atraso escolar, devido ao dficit cognitivo progressivo que se instala ao longo
dos anos secundariamente aos mltiplos infartos cerebrais. O adulto cursa tanto com AVCI quanto
hemorrgico (ruptura de microaneurismas das artrias perfurantes ou aneurismas saculares ou
malformaes venosas). A disfuno cognitiva mais marcante no adulto. Coreia e distrbio
psiquitrico tambm ocorrem, s que de forma mais rara.
A histria natural da doena bastante varivel e de difcil previso; em alguns casos, a progresso
lenta, com raros e intermitentes eventos cerebrovasculares, porm, em outros, fulminante, com rpida
deteriorao neurolgica. Entretanto, apesar das diferenas entre os indivduos acometidos, a doena
progredir inevitavelmente.
O diagnstico feito por meio de angiografia cerebral, a qual pode ser classificada em 6 graus,
conforme padro e gravidade de acometimento das artrias (classificao de Suzuki, 1986, Tabela
27.3). (Figura 27.5-3). A angiografia pode mostrar tambm aneurismas saculares, especialmente de
circulao posterior, alm de malformaes arteriovenosas, as quais comumente se associam
doena. A anlise do fluxo sanguneo cerebral tambm pode ser feita por meio da SPECT (single
photon emission computed tomography) e do metabolismo cerebral por meio da PET (positron
emission tomography).
Tabela 27.4
Classificao angiogrfica de Suzuki
Estgio Definio
I Estreitamento da poro distal da artria cartida interna
II Formao inicial das colaterais profundas (de M oyamoya)
III Aumento da estenose em artria cartida interna e colaterais mais evidentes
IV Surgimento das colaterais via artria cartida externa
V Intensificao das colaterais via cartida externa e reduo das colaterais profundas
VI Ocluso de artria cartida interna e desaparecimento da circulao colateral profunda
O tratamento envolve duas etapas: a abordagem do AVC na fase aguda e a cirurgia de

revascularizao. O manejo na fase aguda do AVCI em nada difere do habitual. Deve-se evitar hipoxia,
hipocapnia, hipotenso ou hipertenso arterial. O uso de antiagregante plaquetrio est indicado, com o
objetivo de diminuir a embolia de microtrombos formados nas reas de estenose dos vasos. Em alguns
casos, pode ser indicado o uso de anticoagulantes. O tratamento cirrgico visa, principalmente, diminuir
a recorrncia do AVCI e envolve revascularizaes direta e indireta. No caso da revascularizao direta,
um ramo da artria cartida externa (usualmente a artria temporal superficial) anastomosado a um
ramo cortical da artria cerebral mdia. A tcnica de revascularizao indireta consiste na aproximao
de um tecido irrigado pela artria cartida externa (dura-mter, musculotemporal) ao crebro, com o
objetivo de induzir a angiognese local. No h estudos que comprovem a superioridade de uma
tcnica cirrgica em detrimento da outra. A indicao depender das caractersticas do paciente
(crianas, por exemplo, apresentam artrias menos calibrosas, o que dificulta a anastomose direta entre
elas), da experincia do cirurgio de cada servio e da necessidade ou no do funcionamento imediato
da anastomose confeccionada. De maneira geral, os estudos sugerem que o tratamento cirrgico
melhora o prognstico do paciente.
O diagnstico da doena/sndrome de Moyamoya essencial para que ocorra pronto incio do
tratamento, a fim de reduzir sua morbidade, que advm dos eventos vasculares cerebrais recorrentes.
Displasia fibromuscular
A displasia fibromuscular uma arteriopatia que ocorre predominantemente em mulheres caucasianas
e a mais frequente displasia arterial, sendo descrita em aproximadamente 1% de sries de autpsia e
angiogrficas. O acometimento predominante em artrias de mdio calibre, sendo as artrias renais,
esplncnicas e cervicocraniais as mais envolvidas. A displasia fibromuscular frequentemente revelada
de forma incidental, e sua relao causal com a ocorrncia de um AVC permanece no esclarecida.
A fibrodisplasia est localizada na maioria das vezes nos dois teros distais das artrias renais e nos
segmentos distais extracranianos das artrias vertebrais e cartidas internas adjacentes segunda
vrtebra cervical. Raramente as pores cavernosas das artrias cartidas e as artrias do crculo de
Willis esto envolvidas.
Do ponto de vista patolgico, todas as camadas da parede arterial podem estar acometidas, mas o
envolvimento da camada mdia o predominante. O processo patolgico consiste da fibrodisplasia da
musculatura lisa, levando formao de anis de tecido fibroso e muscular, estes, por sua vez,
alternam-se com espessamento da mdia e destruio da camada elstica, ocasionando o
aparecimento alterno num segmento arterial de estreitamento e dilataes do seu lmen. Com menor
frequncia, a ntima envolvida, havendo proliferao de clulas fibrosas.
O diagnstico quase sempre realizado pela angiografia convencional ou pela angiorressonncia
dos vasos envolvidos. A aparncia tpica de segmentos alternando dilataes e estreitamentos da luz
vascular, denominada classicamente de padro em rosrio. Achados de estenoses tubulares,
dilataes aneurismticas e diverticulares so menos frequentes.
Os mecanismos pelos quais a displasia ocasiona um AVC no esto bem determinados, os mais
plausveis so a embolia arterioarterial, com formao de trombo nos segmentos envolvidos pela
patologia e consequente embolizao distal, alm da ocorrncia j bem estabelecida de disseces nas
artrias displsicas.
O tratamento da displasia fibromuscular incerto e com base emprica. Geralmente agentes
antiplaquetrios so utilizados e, segundo alguns autores, a anticoagulao deve ser evitada pelo risco
de sangramento de possveis aneurismas intracranianos associados displasia.
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CAPTULO 28
Escalas Neurolgicas Utilizadas para Avaliao

dos Pacientes com Doenas Cerebrovasculares
Octvio Marques Pontes Neto, Carla Helosa Cabral Moro e Pedro Telles Cougo
Pinto
A abordagem de pacientes com doena cerebrovascular deve ser pautada, sempre que possvel,
por evidncias cientficas. Assim, ao avaliar e tratar um paciente, o neurologista geralmente se baseia
em resultados de ensaios clnicos controlados que avaliaram grupos de pacientes com a mesma
condio clnica. Nesses estudos, escalas neurolgicas so as ferramentas utilizadas para mensurar, de
forma confivel e reprodutvel, a gravidade do quadro neurolgico, inferir a provvel etiologia de um
evento cerebrovascular, seu prognstico, selecionar ou excluir pacientes para intervenes teraputicas
e observar a resposta a determinado tratamento. Entretanto, ao atender um paciente com um evento
cerebrovascular agudo em uma emergncia, o neurologista necessita obter de forma fcil, rpida e
objetiva essas informaes.
Diversas escalas neurolgicas tm sido incorporadas prtica clnica. Para isso, uma escala deve
possibilitar a quantificao padronizada, segura, relevante, prtica e validada das informaes colhidas
por meio da histria clnica e do exame fsico, atendendo preferencialmente aos seguintes requisitos:
1. Validao para o contexto de utilizao.
2. Confiabilidade interobservador.
3. Confiabilidade intraobservador.
4. Forte relao com prognstico.
5. Facilidade de aplicao com um mnimo de treinamento.
6. Rpida comunicao entre a equipe.
7. Sensibilidade para detectar flutuaes clnicas relevantes.
8. Especificidade para descartar flutuaes menores.
Por outro lado, o uso de escalas possui algumas limitaes que devem ser consideradas. Muitas
escalas foram elaboradas como ferramentas para aplicao em grupos de indivduos no contexto de
estudos clnicos controlados. Assim, muitas vezes, ignoram informaes que podem ser essenciais na
avaliao individual de cada paciente. Nesse caso, o foco na obteno de informao rpida e
reprodutvel vem inevitavelmente a preo de uma avaliao clnica incompleta. Portanto, o neurologista
deve utilizar as escalas clnicas como adjuntos na avaliao neurolgica, que no substituem, de
nenhuma maneira, a anamnese e o exame neurolgico.
De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), as escalas podem ser aplicadas a
diferentes domnios mdicos:
1. Patologia (Pathology): alterao estrutural causada ao organismo, sistema ou rgo especfico,
provocada pela doena.
2. Dficit (Impairment): perda funcional em consequncia desse dano estrutural.
3. Incapacidade (Disability): qualquer restrio ou perda na capacidade de desenvolver determinada
atividade considerada normal para o ser humano.
4. Desvantagem (Handicap): efeito prejudicial da doena para o indivduo em sua relao com a
sociedade.
Como exemplo, o acidente vascular cerebral (AVC) (patologia) pode causar paresia em um dos
membros inferiores (dficit), que impede a deambulao (incapacidade) e impossibilita o paciente de
trabalhar (desvantagem).
O anexo 1 traz uma lista de escalas utilizadas na avaliao de pacientes com doenas
cerebrovasculares, com um resumo de suas aplicaes e limitaes. Neste captulo, abordaremos trs
dessas escalas, que so aquelas mais frequentemente utilizadas em ensaios clnicos e na prtica diria:
escalas que avaliam o dficit neurolgico (escala de AVC do National Institutes of Health ou NIHSS) e a
incapacidade funcional (escalas de Rankin modificada e ndice de Barthel).
ANEXO 1 Relao das principais escalas clnicas utilizadas em pacientes
com AVC
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE (NIHSS)
A NIHSS foi desenvolvida essencialmente para aplicao em pesquisa clnica, com o objetivo de
quantificar a gravidade do dficit neurolgico aps um AVC. Posteriormente, essa escala se consagrou
na prtica clnica diria dos profissionais mdicos e no mdicos que atendem pacientes com AVC,
pela sua relao com o prognstico. Ela se baseia em 11 itens do exame neurolgico que so
comumente afetados pelo AVC: nvel de conscincia, olhar conjugado horizontal, campo visual, paresia
facial, mobilidade dos membros, ataxia, sensibilidade, linguagem, disartria e negligncia ou extino. A
pontuao na NIHSS varia de zero (sem evidncia de dficit neurolgico mensurvel pela escala) a 42
(paciente em coma e irresponsivo). Essa escala pode ser aplicada rapidamente (5 a 8 minutos) no
contexto do tratamento de pacientes com AVC agudo.
O treinamento na aplicao da escala fundamental para assegurar sua confiabilidade e
reprodutibilidade. A NIHSS foi validada no Brasil, e seu treinamento e a certificao em portugus
podem ser realizados pela internet por meio do endereo www.nihstrokescale.org/portuguese.shtml
(Anexo 2). Esse treinamento na sua aplicao importante, tendo em vista que alguns princpios de
aplicao da escala so arbitrrios e contraintuitivos, com a finalidade de aumentar a confiabilidade da
pontuao. Alm disso, a pontuao assume alguns padres preestabelecidos em situaes especiais,
como coma, intubao orotraqueal, amaurose oftalmolgica prvia etc. De modo geral, algumas regras
bsicas devem ser colocadas:
Sentenas para leitura no item 9. Melhor Linguagem
Lista para item 10. Disartria
Lista para nomeao no item 9. Melhor Linguagem
Figura para o item 9. Melhor Linguagem
Deve-se aplicar a escala em ordem; no permitido voltar a itens anteriores para mudar a pontuao.
Pontuar o que o paciente faz, no o que se presume que ele possa fazer.
No ensinar o paciente; pontua-se a primeira tentativa de realizar a tarefa.
A NIHSS uma ferramenta til para quantificar o dficit neurolgico do paciente com AVC na sala de
emergncia, em unidades de AVC e em unidades de terapia intensiva (UTI) e considerada a escala-
padro para os estudos clnicos em AVC. A pontuao na escala tem relao com parmetros
importantes, como o volume de infarto na tomografia computadorizada de crnio no stimo dia aps o
evento e o prognstico a longo prazo.
Uma questo de extrema relevncia trata da relao entre a pontuao na NIHSS e a resposta
terapia fibrinoltica. Os ensaios de aprovao do tPA no AVC isqumico demonstraram inicialmente um
benefcio pequeno ou estatisticamente insignificante para paciente com escore alto. Os estudos ECASS,
especialmente, levantaram dvidas quanto indicao do tPA para paciente com AVC com escore
elevado. Contudo, uma metanlise envolvendo os dados dos ensaios NIDS-tPA, ATLANTIS e ECASS I
e II demonstrou benefcio do tPA em todo o espectro de pontuaes. Curiosamente, o benefcio do
tratamento era maior para os pacientes com escore elevado nas janelas mais tardias de tratamento
(depois de 90 minutos). Uma anlise post-hoc do ensaio NINDS-tPA, em que o benefcio do tPA foi
ponderado para gravidade inicial do AVC, mostrou benefcio para escores de 6 a 15, com forte
tendncia de benefcio para pontuaes de 16 ou mais. Por outro lado, baixa pontuao na NIHSS tem
sido um dos critrios de excluso para administrao de tPA. Entretanto, estudos retrospectivos no
controlados mostram que mesmo pacientes com baixo escore podem ter taxas de 32% de dependncia
ou morte intra-hospitalar, e sugerem haver pior evoluo quando no tratados com tPA. Assim, a
pontuao na escala do NIH no deve ser utilizada isoladamente para excluir um paciente de terapia
tromboltica.
A relao entre a variao do escore e a ocorrncia de recanalizao pelo tPA tambm foi estudada.
A ocorrncia de melhora clnica aguda maior quanto mais precoce, mais rpida e mais completa for a
recanalizao arterial pelo tPA intravenoso, avaliada por Doppler transcraniano. Inversamente, melhora
de 40% na pontuao, 60 minutos aps o blus de tPA, indica recanalizao arterial com sensibilidade
e especificidade de 65% e 85%, respectivamente. Em pacientes com ocluso da artria cerebral mdia
proximal, todos os itens da NIHSS contribuem, com diferentes pesos, para a melhora do escore em
pacientes que tm sucesso de recanalizao. A melhora da pontuao total e a melhora do desvio de
mirada so os melhores preditores da ocorrncia de recanalizao. Pontuaes altas tm ainda relao
direta com risco de sangramento intracraniano sintomtico secundrio ao tPA.
A escala do NIH tem algumas limitaes significativas. Dos 42 possveis pontos na NIHSS, 7 pontos
so direta ou indiretamente relacionados com a linguagem (2 para orientao, 2 para comandos, 3
para afasia) e somente 2 pontos se relacionam com negligncia. Logo, a pontuao na escala tende a
ser 6-8 pontos menor em leses no hemisfrio direito, quando em comparao com leses de mesma
extenso no hemisfrio esquerdo. Assim, a pontuao mnima indicativa de leso extensa 20, para
hemisfrio esquerdo, e 15, para o direito. Alm disso, a escala menos sensvel para detectar e
estratificar gravidade de eventos de circulao posterior.
Do ponto de vista da aplicao propriamente dita, pode haver dificuldade na pontuao de ataxia, na
presena de hemiparesia, ou de disartria, na presena de afasia. A princpio, o examinador deve
pontuar ataxia ou disartria somente quando claramente presentes. Alguns argumentam que, na
presena de mutismo ou afasia global, deve-se dar a pontuao mxima tambm para disartria, a fim
de otimizar a relao com a gravidade do evento e a reprodutibilidade da escala.
ESCALA DE RANKIN MODIFICADA

Dentre as escalas clnicas para determinar a extenso da incapacidade funcional, da limitao para
realizao de atividades da vida diria e da capacidade de viver independentemente, as duas mais
utilizadas atualmente nos ensaios clnicos so a escala de Rankin modificada e o ndice de Barthel.
A escala de Rankin modificada (ERm) um instrumento de mensurao da incapacidade que tem
sido amplamente utilizado na avaliao da recuperao neurolgica e como desfecho primrio em
ensaios clnicos para o tratamento do AVC. Existem evidncias amplas de validade, confiabilidade e
sensibilidade para utilizao nesse contexto clnico. Desenvolvida inicialmente por Dr. John Rankin em
Glasgow, Esccia, foi inicialmente publicada em 1957, contendo cinco itens que iam desde sem
incapacidade at incapacidade grave. A verso atual da ERm, publicada em 1988, tem seis
categorias, que vo de zero a cinco (Tabela 28.1). Ocasionalmente, agrega-se o escore 6 (bito) em
estudos clnicos. A escala avalia essencialmente a incapacidade global, em particular na incapacidade
fsica, e na necessidade de assistncia para realizar atividades instrumentais e bsicas da vida diria,
com nfase no comprometimento motor. Ela pode ser aplicada por qualquer profissional da rea da
sade, possuindo moderada a excelente reprodutibilidade entre examinadores. Sua confiabilidade pode
ser melhorada quando os examinadores utilizam entrevista estruturada ou realizam treinamento por
vdeo ou pela internet. Uma vantagem da ERm que ela contempla o impacto sobre funes
cognitivas.
Tabela 28.1
Escala de Rankin modificada
Grau 0 Sem sintomas
Grau 1 Nenhuma incapacidade significante, com capacidade para desempenhar todas as
atividades de vida diria
Grau 2 Incapacidade leve, incapaz de realizar algumas atividade prvias de atividades de
vida diria, mas com capacidade de cuidar de suas prprias atividades sem assistncia
Grau 3 Incapacidade moderada, requerendo alguma ajuda, mas com capacidade de
caminhar sem assistncia
Grau 4 Incapacidade moderadamente severa, incapacidade de caminhar e para atender
prpria necessidade do corpo sem assistncia
Grau 5 Incapacidade severa, confinado ao leito, incontinente e requerendo cuidados e
ateno de enfermagem constante
A principal deficincia da escala reside na sua susceptibilidade ao efeito negativo de outras

comorbidades (doena cardiovascular, diabetes, artrite, cirurgia etc.) e de fatores socioeconmicos.
Alm disso, a escala agrupa na mesma pontuao um grupo extremamente heterogneo de pacientes,
que podem ter sintomas leves ou acentuados, desde que no debilitantes.
NDICE DE BARTHEL
O ndice de Barthel (IB) uma escala de incapacidade funcional que mensura 10 aspectos bsicos da
atividade diria relacionados com mobilidade e cuidados pessoais: alimentao, higiene pessoal,
controle dos esfncteres vesical e intestinal, independncia no banheiro, transferncia da cadeira,
marcha e capacidade para subir escadas. O escore normal de 100 (mximo). Quanto menor o
escore, maior o grau de dependncia para atividades da vida diria. O IB pode ser aplicado por
qualquer profissional da rea de sade, levando em mdia 5 minutos. Esse ndice j foi largamente
estudado e validado. O IB preditor do tempo de internao e de custo do AVC, tanto direto quanto
indireto. Pode ser aplicado de forma confivel pelo telefone.
Dentre as limitaes do IB, esto a nfase excessiva a aspectos motores de funcionalidade e a
carncia na avaliao de aspectos relativos a independncia funcional, domiciliar e social, como
cognio, linguagem, funo visual, incapacidade emocional e dor. Por exemplo: um paciente com
afasia pode ter pontuao mxima pelo IB e ser incapaz de sair de casa sem ajuda ou at de chamar
ajuda se necessitar. Portanto, a escala possui um efeito teto, visto que muitos pacientes podem atingir
a pontuao mxima, e a escala no ser capaz de diferenciar incapacidade nesses pacientes.
Tabela 28.2
ndice de Barthel
Alimentao Totalmente dependente 0

Necessita de ajuda (para cortar) 5
Independente 10
Banho No pode executar sem assistncia 0
Executa sem assistncia 5
Toalete Pessoal Necessita de ajuda 0
Lava o rosto, penteia cabelos e escova os dentes 5
Vesturio Totalmente dependente 0
Necessita de ajuda, mas faz pelo menos a metade da tarefa dentro de um perodo de tempo 5
razovel
Independente, amarra sapatos, fixa fivelas e coloca adaptaes 10
Controle de intestinos Acidentes frequentes 0
Acidentes ocasionais ou necessita auxlio com enema ou supositrio 5
Sem acidentes e independente no uso de enemas ou supositrios, se for necessrio 10
Controle da bexiga Incontinncia ou necessidade de uso de cateter 0
Acidentes ocasionais ou necessita de ajuda com o dispositivo 5
Sem acidentes, capaz de cuidar do dispositivo de coleta, se for usado 10
Locomoo at o banheiro No usa banheiro, restrito ao leito 0
Necessita de ajuda para equilibrar-se, colocar as roupas, cortar o papel 5
Independente no banheiro 10
Transferncia da cama para a Restrito ao leito, no possvel o uso da cadeira 0
cadeira Capaz de sentar, mas necessita de assistncia mxima na transferncia 5
M nima assistncia ou superviso 10
Independente, inclusive nas travas da cadeira de rodas e para levantar o suporte do p 15
M obilidade e deambulao Senta na cadeira de rodas, mas no se impulsiona 0
Independente na cadeira de rodas por 50 m e no consegue caminhar 5
Caminha com ajuda por uma distncia de 50 m. 10
Independente por 50 m. Pode usar dispositivos de auxlio, sem ser o andador com rodas 15
Subir Escadas No sobe escadas 0
Necessita de ajuda ou superviso 5
Independente, pode usar dispositivo de auxlio 10
TOTAL
REFERNCIAS
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CAPTULO 29
Neuroimagem e Doppler Transcraniano nas

Doenas Cerebrovasculares
Daniel de H. Christoph e Gabriel R. de Freitas
Este captulo est dividido em duas partes. Inicialmente, os mtodos de imagem do encfalo
tomografia computadorizada (TC) e ressonncia nuclear magntica (RM) so discutidos. Mais
adiante, descrevemos as aplicaes do Doppler transcraniano, mtodo diagnstico de grande utilidade,
porm subutilizado pelos neurologistas.
NEUROMAGEM
Acidente vascular cerebral isqumico
Para o diagnstico por imagens dos pacientes com suspeita de acidente vascular cerebral isqumico
(AVCI) agudo, tanto a TC quanto a RM podem ser utilizadas, ou mesmo a combinao de ambas. O
fundamental obter as respostas para quatro perguntas fundamentais:
1. um infarto? Ou h outra causa para o quadro clnico? Por exemplo, uma leso expansiva tumoral.
2. H hemorragia?
3. H uma grande artria ocluda?
4. H penumbra?
Os dois mtodos, tanto a TC quanto a RM, so capazes de dar essas respostas.
Uma forma diferente de encarar a questo, mas que leva essencialmente ao mesmo resultado, foi
proposta por Rowley, ressaltando que os mtodos de imagem no AVCI agudo devem focar os 4Ps
(parenchyma, pipes (vasos), perfusion e penumbra).
A comunidade cientfica atual presenciou uma revoluo na avaliao por imagens do AVCI agudo.
Infelizmente no houve transformao concomitante significativa na mortalidade e na morbidade da
doena. As tromblises intravenosa e intra-arterial representam um pequeno passo adiante na direo
de resultados melhores no tratamento de AVCI. No entanto, a tromblise mais efetiva quanto mais
precocemente instituda e, para ser feita, necessrio diagnstico preciso, rpido e disponvel 24 horas
por dia, 7 dias por semana.
Existem vrios protocolos e rotinas de estudo por imagem para os pacientes acometidos por um
AVCI na fase hiperaguda (segundo alguns autores, at as primeiras 9 horas de evoluo) de acordo
com as instituies, e a variao devido disponibilidade de equipamentos e de pessoal, tendo
inclusive fatores culturais envolvidos. Entretanto, se forem levados em considerao os estudos que
seguiram mais rgidos critrios metodolgicos, capazes de serem replicados em vrios centros em todo
o mundo, o algoritmo proposto na Figura 29.1 um dos mais aceitos.
FIGURA 29.1 Algoritmo sugerido para atendimento dos pacientes
acometidos por um AVCi na fase hiperaguda.
ABORDAGEM EMERGENCIAL NO SERVIO DE NEUROIMAGEM

Fase hiperaguda do AVCI (as primeiras 9 horas de
evoluo)
Tomografia computadorizada
Um dos grandes avanos do estudo NINDS, precursor da tromblise venosa com os primeiros
resultados positivos, foi o de simplificar os critrios de incluso do diagnstico por imagem do AVCI,
sendo necessria apenas uma TC do crnio no contrastada para ser iniciada a injeo venosa de rtPA
(sigla em ingls para ativador do plasminognio tecidual). No preciso existir uma imagem de um
infarto, basta apenas excluir outras doenas, principalmente as hemorragias, e, se o infarto estiver
evidente, que no seja maior do que um tero do territrio da artria cerebral mdia. Isso no s torna o
incio da tromblise mais precoce, como tambm a torna exequvel em centros menos equipados. Os
infartos hiperagudos podem apresentar vrios tipos de alterao nas imagens de TC no contrastada.
Entretanto, na maioria dos casos, em torno de 60%, o exame de TC dentro das primeiras 6 horas
inteiramente normal. Para os infartos menores, o tempo de aparecimento nas imagens de TC so
ainda maiores. Os infartos pequenos (at 1,5 cm) habitualmente s so evidenciados aps 24 horas de
evoluo.
As alteraes precoces nos grandes infartos, como os do territrio da artria cerebral mdia, esto
relacionadas com trs tipos de fenmenos:
Perda da densidade (escurecimento) da substncia cinzenta, levando ao aparecimento de duas
alteraes: sinal da faixa insular e hipodensidade do ncleo lentiforme.
Hiperdensidade de grandes artrias (principalmente artrias cerebral mdia e cartida interna).
Efeito de massa.
A perda da densidade da substncia cinzenta, razo do aparecimento das duas primeiras alteraes
anteriormente citadas, atribuda ao aumento do acmulo de gua em razo do edema vasognico
inicial. Em ltima anlise, o que ocorre na imagem a homogeneidade entre substncia branca e
cinzenta, com perda da distino entre ambas.
Essas alteraes so extremamente sutis, e preciso interagir com as imagens da TC, processando
os dados em estaes de trabalho para poder evidenci-las (Figura 29.2). No passado, e mesmo nos
dias atuais, quando o avaliador dispe somente de imagens em janelas padro, essas alteraes
podem passar despercebidas.
FIGURA 29.2 Homem de 44 anos com instalao de hemiparesia esquerda

h 2 horas. Fez tromblise intravenosa com melhora do quadro e boa
evoluo. Tomografia computadorizada de crnio sem contraste mostra
discreta hipodensidade dos ncleos da base direita e que se torna mais
evidente quando se modifica a janela (B).
A hiperdensidade de grandes artrias, principalmente das artrias cartida interna e cerebral mdia
(Figura 29.3), surge em aproximadamente 30% a 50% dos casos de infarto da artria cerebral mdia e
representa trombose com obstruo total em mais de 90% dos casos confirmados angiograficamente.
FIGURA 29.3 Homem de 24 anos com hemiplegia e alterao de
conscincia de incio 1 hora antes de chegar ao hospital. Tomografia de crnio
sem contraste mostra hiperdensidade na topografia da artria cerebral mdia
esquerda (seta).
Em tese, qualquer outra artria trombosada tambm pode apresentar-se hiperdensa, sendo descrito
o mesmo sinal nas artrias basilar, cerebral anterior e posterior.
Apesar de serem altamente sugestivos de trombose, h tambm falsos positivos nos achados de
hiperdensidade das grandes artrias e comumente so atribuveis a ateromatose.
O efeito de massa na fase hiperaguda se manifesta pelo apagamento dos sulcos corticais e da
cisterna silviana e se deve ao edema vasognico inicial (Figura 29.4).
FIGURA 29.4 Homem de 70 anos, com perda da conscincia, hemiplegia
direita e afasia de incio 1 hora antes da admisso. rea maior que um tero
do territrio da artria cerebral mdia, sendo contra-indicada a tromblise
intravenosa. Tomografia de crnio sem contraste mostra apagamento dos
sulcos corticais e hipodensidade discreta da regio fronto-parietal esquerda.
A presena de alguma(s) das alteraes precoces na fase hiperaguda altamente sugestiva de

leso irreversvel, e os pacientes que as apresentam evoluem clinicamente pior do que aqueles cujos
exames so normais na fase hiperaguda do infarto.
Na prtica clnica, na TC no infarto hiperagudo, tambm se deve quantificar a rea lesada; se ela for
maior que um tero do territrio nos infartos da artria cerebral mdia, geralmente se contraindica a
tromblise.
Ento, levando em conta a percepo das reas onde h efeito de massa e/ou hipodensidade da
substncia cinzenta, em comparao com o tamanho usual do territrio de irrigao, chega-se a uma
estimativa grosseira da zona de infarto.
Um grupo canadense fez uma proposta conhecida como ASPECTS para a quantificao da rea
acometida pelo infarto, criando um escore de pontos a partir de marcos anatmicos padro e tornando
mais fcil e menos subjetiva a anlise do volume da leso. Esse estudo, inicialmente proposto para TC,
foi posteriormente estendido para RM.
O escore de pontos comea com 10. Dez reas arbitrrias so analisadas independentemente e, se
estiverem alteradas pela isquemia (efeito de massa/hipodensidade), subtrai-se 1 ponto para cada uma.
Cada ponto corresponde grosseiramente a 10% de rea da ACM. Se houver escore de pontos menor
do que 7, a tromblise venosa pode ser contraindicada, pois o prognstico pior.
A grande contribuio do ASPECTS foi a de ter correlao clnica melhor e maior concordncia
entre observadores.
A observao de hemorragia pela TC extremamente fcil, porque o sangue agudo muito mais
denso que o parnquima normal. A presena de hemorragia no meio de um infarto, algo incomum na
fase hiperaguda, contraindica o uso do tromboltico. Em muitos casos nos quais a suspeita clnica de
um AVCI, a tomografia pode demonstrar, na verdade, um AVC hemorrgico.
A maior dificuldade na observao de hemorragias agudas nas imagens de TC ocorre nos pacientes
profundamente anemiados, nos quais o sangue/cogulo agudo hipodenso em relao ao
parnquima, e, por ser incomum essa situao, s vezes ocorre erro na interpretao das imagens.
Angiografia por tomografia computadorizada

Estando o paciente ainda na mesa de um aparelho de tomgrafo multislice e tendo bom acesso venoso
perifrico, pode ser realizada uma segunda fase do estudo do paciente na fase hiperaguda: a
angiografia por TC e a perfuso.
A angiografia por TC, com alta qualidade, somente possvel se for realizada em tomgrafo
multidetectores; do contrrio, um exame rudimentar pode no ter utilidade na tomada de decises
concernentes ao tratamento.
Alm da vantagem bvia de ser capaz de demonstrar artrias ocludas e estenosadas, o mtodo tem
a possibilidade de estudar, de uma s vez, com uma nica injeo de meio de contraste, o arco artico,
as cartidas e vertebrais cervicais, as artrias intracranianas, assim como todo o sistema venoso.
Outra grande utilidade da angiografia que as imagens-fontes servem para avaliar reas de baixa
concentrao do meio de contraste nas zonas de isquemia, correspondendo aproximadamente rea
de infarto. Muitas vezes, a TC sem contraste inteiramente normal e se podem detectar reas de
isquemia pela anlise das imagens-fontes da angiografia.
Perfuso por tomografia computadorizada

O estudo perfusional por TC se obtm ao acompanhar o comportamento de densidade do encfalo
durante uma injeo em bolo de meio contraste iodado, sob bomba infusora, durante dado de intervalo
de tempo.
aplicada uma injeo de 50 ml (em mdia, 300 mg de iodo/ml) de meio de contraste no inico
em veia perifrica sob bomba infusora (4-5 ml/seg) e com retardo inicial de 5 segundos e so
realizadas aquisies seriadas durante 45 segundos.
A anlise seriada das imagens permite construir grficos de densidade versus tempo e, das curvas
obtidas, obtm-se tempo de trnsito mdio, volume sanguneo cerebral e fluxo sanguneo cerebral.
Desses grficos, com o processamento de dados, so obtidos mapas coloridos desses trs principais
itens.
Os mapas de MTT (tempo de trnsito mdio) nos infartos usualmente demonstram grandes zonas
de aumento do tempo, so os de maior sensibilidade para demonstrar alteraes, mas podem
superestimar a rea final do infarto. Em contrapartida, os mapas de CBV (volume sanguneo cerebral) e
CBF (fluxo sanguneo cerebral) so mais eficientes para distinguir isquemia de infarto e tm
correspondncia maior com a rea final do infarto (Figura 29.5). Em um quadro de isquemia/infarto
cerebral, podemos ter, pelo menos, trs cenrios possveis no estudo da perfuso:
FIGURA 29.5 RTRS, masc, 44a, hemiparesia esquerda h 8hs. RM axiais
Flair (A), T2 (B) e difuso (C). Hiperintensidade de sinal nos ncleos da base
e na nsula direita com restrio difuso.
Perfuso normal.
rea de aumento do MTT, com CBF normal e CBV aumentado, pelo mecanismo de autorregulao
cerebral.
rea de aumento do MTT, com diminuio de CBV e CBF. Esta rea de CBV diminudo, se for maior
que a zona de menor concentrao do meio de contraste evidenciada nas imagens fontes da angioTC,
representa uma zona de penumbra, rea de risco iminente de dano tecidual, mas que ainda pode ser
salva.
A existncia de uma zona de penumbra e de uma artria obstruda justifica uma tentativa mais
agressiva de tromblise intra-arterial, se estiver dentro do perodo compreendido entre 4,5 e 9 horas de
evoluo do AVCI.
A informao perfusional o dado fisiolgico que dever ser interpretado, em conjunto com a
alterao angiogrfica, para justificar deciso de tromblise intra-arterial. Sem a informao perfusional,
mesmo a tromblise intra-arterial bem-sucedida, ou seja, com recanalizao arterial, pode ser intil
para o paciente.
Ressonncia magntica
Se considerarmos a rotina de exame de RM do crnio, que inclui sequncias anatmicas (T1, T2 e
Flair) e estudo ponderado em difuso, o conjunto tem altssimas sensibilidade e especificidade para o
diagnstico do infarto hiperagudo.
O estudo ponderado em difuso representou a revoluo no diagnstico do infarto hiperagudo, sendo
capaz de demonstrar leses isqumicas minutos aps a obstruo arterial, com elevadas sensibilidade
e especificidade.
Entretanto, a ponderao em difuso no tem 100% de sensibilidade para o diagnstico de isquemia,
porque, em leses pequenas junto da calota e na fossa posterior, o mtodo tem falsos negativos.
As demais sequncias anatmicas so muito menos sensveis; em ordem descrescente de
sensibilidade, o Flair, T2 e T1. O Flair e o T2 so capazes de demonstrar leses na fase hiperaguda,
com maior sensibilidade que a TC. Entretanto, o T1 no , podendo ter resultados piores do que os da
TC sem contraste.
As alteraes hiperagudas da RM anatmica so as seguintes:
Hiperintensidade de sinal em Flair e T2, tanto da substncia branca quanto da cinzenta, tornando-as
semelhantes.
Aumento de volume (apagamento dos sulcos e das fissuras) na rea de infarto, devido ao edema
vasognico.
Obstruo arterial manifestada por ausncia do flow void intra-arterial, tornando a artria hiperintensa.
A estase nas artrias da rea isquemiada faz com que estas se tornem mais repletas pelo meio de
contraste.
A deteco de focos de hemorragias na rea de infarto pela RM no apresenta dificuldade,
principalmente porque est includa frequentemente uma sequncia gradiente-eco, extremamente
sensvel a elementos de degradao da hemoglobina.
Hematomas maiores hiperagudos so visibilizados no estudo anatmico pela RM como leso
isointensa em T1 e hiperintensa em T2.
Uma questo importante a seguinte: se h hemorragia pela TC, contraindica-se a tromblise. Isso
consensual. Mas, se forem observados focos de hemorragia mnimos na sequncia gradiente-eco,
vrios estudos no indicam isso como uma contraindicao terapia tromboltica.
No estudo ponderado em difuso, a rea infartada apresenta hiperintensidade de sinal, com a
correspondente hipointensidade no mapa de coeficiente de difuso aparente (ADC, da sigla em ingls).
A anlise sempre tem que ser feita em combinao entre a difuso e o ADC, porque determinadas
hiperintensidades de sinal na difuso podem ser efeitos T2 residuais (a sequncia ecoplanar origina
imagens naturalmente ponderadas em T2), e no so restries a difuso reais. Somente com a
correspondente hipointensidade de sinal no ADC, torna-se possvel a demonstrao inequvoca de que
a rea lesada realmente representa uma restrio difuso.
Ao contrrio do que muitas vezes se apregoa, a hiperintensidade de sinal da rea isquemiada no
significa obrigatoriamente necrose/leso irreversvel e, em alguns casos, as reas alteradas na difuso
podem evolutivamente reduzir, ou mesmo desaparecer, principalmente nas leses pequenas.
Outra vantagem da difuso o tempo de aquisio, em geral menos de 1 minuto. Alm disso,
possvel de ser feita mesmo que o paciente no esteja completamente imvel. Esses dois aspectos
tornam vivel a obteno de um exame ultrassensvel, incuo, mesmo sob circunstncias difceis
(Figuras 29.6 e 29.7).
FIGURA 29.6 Fem, 59 a. Durante teste de ocluso carotdea apresentou
disfasia e hemiplegia direita. Difuso em A rea de restrio difuso no
territrio da ACM esquerda, com a correspondente hipointensidade de sinal no
mapa de ADC (coeficiente de difuso aparente), em B.
FIGURA 29.7 rea da perfuso maior que a da difuso: a diferena entre

ambas a penumbra.
Perfuso por RM
Na prtica clnica, as pessoas esto habituadas com a utilizao do gadolnio devido ao seu
comportamento de encurtamento do T1 das leses. Entretanto, este meio de contraste paramagntico
tambm altera o T2 dos tecidos. Enquanto na ponderao T1 os tecidos impregnados pelo gadolnio
tornam-se hiperintensos, em T2, ao contrrio, o efeito a hipointensidade, a queda do sinal.
Esta a base do estudo perfusional por RM: o acompanhamento da queda do sinal do encfalo
durante a passagem de uma injeo em bolo de gadolnio.
Na tcnica habitual, injeta-se um bolo rpido de meio de contraste em uma veia perifrica (15 ml de
gadolnio com fluxo de 3-5 ml/seg) e, durante a injeo, so feitas de 40 a 50 aquisies seriadas
ultrarrpidas, cada uma originando 16-20 cortes do encfalo, dentro de 1 minuto.
O meio de contraste acumulado nos capilares do encfalo determina uma queda de sinal transitria,
e esse fenmeno transformado em um grfico de sinal tempo, no qual podem ser quantificados:
MTT, tempo de pico, CBV e CBF.
Com o processamento dos dados obtidos, so construdos mapas com esses quatro elementos. Os
mapas de MTT nos infartos usualmente demonstram grandes zonas de aumento do tempo e
superestimam a rea final do infarto. Em contrapartida, os mapas de CBV e CBF correspondem, com
maior aproximao, rea final do infarto, podendo, s vezes, estar at subdimensionados (Figuras
29.8, 29.9 e 29.10).
FIGURA 29.8 HWK, 70a, masc, quadro sbito de hemiparesia esquerda.

Difuso em A rea de restrio difuso frontal direita. Em B mapa de CBV
demonstra rea de hipoperfuso menor que a da difuso (no h
penumbra).
FIGURA 29.9 MML, 76 a, feminina, passado de AVE e apresenta paresia do
MSD. Difuso em A rea de restrio difuso frontal esquerda. Em B
mapa de CBV normal. GS, masculino, 64 a, cirurgia de endarterectomia de
cartida esquerda. Horas depois surgiu hemiplegia direita.
FIGURA 29.10 Em A angiografia pela tcnica TOF demonstra obstruo

com ausncia de fluxo na artria cerebral mdia esquerda. Em B axial T2
demonstra ausncia do flow void na artria cartida interna esquerda.
A confrontao entre as regies de CBV alteradas com a rea de restrio difuso nos apresenta
algumas situaes:
rea de reduo do CBV menor ou igual da restrio da difuso.
rea de reduo do CBV maior que a da restrio difuso. Nesse caso, est evidenciada uma rea
de penumbra, uma zona de risco iminente de dano tecidual, mas que ainda pode ser salva.
Angiografia por ressonncia magntica

Da mesma forma que a TC, a RM possibilita o estudo angiogrfico, e este capaz de demonstrar
obstrues e estenoses nas artrias intracranianas e do pescoo. As tcnicas mais comuns de
obteno de imagens angiogrficas so: TOF (time of flight) e T1 GRE aps gadolnio. Em nossa
prtica, o estudo do crnio feito com a primeira tcnica e a do pescoo, com a segunda.
Diferentemente da TC, que permite com uma nica injeo de meio de contraste realizar
simultaneamente o estudo das artrias intracranianas e do pescoo, as angiografias do crnio e cervical
devem ser feitas separadamente. E ainda existe um inconveniente pior: como perfuso e angio de
pescoo precisam de injeo de meio de contraste, o segundo exame a ser feito fica prejudicado pela
contaminao prvia de gadolnio.
Tomografia computadorizada ressonncia magntica

At h alguns poucos anos, as respostas para as quatro perguntas fundamentais no AVCI hiperagudo
(1) um infarto? Ou h outra causa para o quadro clnico?; 2) h hemorragia?; 3) h uma grande
artria ocluda? e 4) h penumbra?) quando eram obtidas, s poderiam ser dadas combinando TC
com RM e com angiografia digital, sendo difcil a execuo de tantos procedimentos, levando a grande
perda de tempo e impossibilitando a instituio precoce das teraputicas.
Nessa poca, no havia TC multislice, as RM realizavam exames demorados do encfalo e, para a
realizao de uma angiografia digital, havia uma dificuldade operacional muito maior.
Atualmente, a TC multislice (sem contraste, angio do crnio e cervical e perfuso) e a RM com
estudo sumrio do encfalo (difuso e flair EPI, angio TOF e perfuso) possibilitam as respostas para as
quatro perguntas em menos de 15 minutos e tornam excepcional a necessidade de angiografia digital
para fins de diagnstico.
Os infartos agudos so facilmente identificados pela RM e, em mais de 60% dos casos, representam
um diagnstico de excluso pela TC. E os sinais precoces na TC, quando presentes, so sutis.
Os mapas perfusionais se equivalem.
As angiografias tambm se equivalem. Com a vantagem de a TC realizar mais rapidamente e de
uma s vez o estudo das artrias do crnio e do pescoo. Se fizermos a perfuso na RM, no teremos
um estudo das artrias do pescoo com o mximo de qualidade devido contaminao pelo gadolnio.
A preferncia de um servio por um ou outro mtodo depende de fatores peculiares. Entretanto, pela
praticidade e pelo mais baixo custo, a TC multimodalidade j a primeira escolha em grandes hospitais
dos grandes centros mundiais e a tendncia mais forte no momento.
O DTC um mtodo no invasivo, seguro e custo-efetivo, realizado beira do leito, que foi
desenvolvido para a avaliao da circulao intracraniana, em 1982, por Rune Aaslid. O mtodo
capaz de mostrar a curva espectral, a direo do fluxo sanguneo e sua velocidade nas artrias
intracranianas, provendo informaes fisiolgicas e respostas hemodinmicas em tempo real. O DTC
importante na fase aguda de doenas neurolgicas, no manejo das enfermidades mais frequentes nas
Unidades de Terapia Intensiva (UTI), ou seja, doenas cerebrovasculares e traumatismo
cranioenceflico (TCE) e na fase no aguda, como, por exemplo, na preveno e na investigao da
etiologia do AVCI. amplamente utilizado em UTIs e nas unidades de AVC (stroke units), nos EUA e
na Europa, desde a dcada de 1990, porm apenas nos ltimos anos passou a ser mais conhecido no
nosso meio.
Princpios fsicos
Ultrassom o termo usado para designar frequncias de onda que esto acima da capacidade da
audio humana, ou seja, maiores que 20.000 Hz. Os aparelhos de DTC tm um transdutor ou uma
sonda que est conectado a um equipamento eletrnico. Cargas eltricas aplicadas a um cristal
localizado no transdutor fazem com que o cristal se contraia ou expanda, convertendo energia eltrica
em energia mecnica, que se manifesta em ondas de ultrassom (efeito pizoeltrico). A frequncia da
onda dos aparelhos de DTC geralmente de 2 MHz, pois permite melhor passagem da onda pela
dploe do osso. O DTC baseado no efeito Doppler, relatado inicialmente pelo fsico austraco Christian
Andreas Doppler, em 1842, que descreve a alterao aparente da frequncia de uma onda em
decorrncia do movimento relativo entre o observador e a fonte. Quando estimulado por uma corrente
eltrica, o transdutor emite uma onda de ultrassom, que refletida pelas hemcias e captada pelo
transdutor, que, por meio do efeito pizoeltrico do mesmo cristal transmissor, converte as ondas sonoras
em corrente eltrica. Quando o fluxo sanguneo se aproxima do transdutor, a frequncia da onda
refletida aumenta, enquanto o fluxo em direo contrria gera uma onda com frequncia menor que a
original. Como a velocidade e a direo das hemcias variam bastante num mesmo ponto da artria
(p. ex.: as hemcias na regio central da artria tm velocidades superiores quelas com localizao
prxima parede do vaso), o aparelho recebe mudanas de frequncia diferentes, que so
processadas por um algoritmo chamado de transformao rpida de Fourier, tambm conhecido como
anlise espectral. O aparelho gera uma curva espectral, que visualizada na tela. O DTC prov
informao do fluxo sanguneo nas formas visual e acstica.
O DTC utiliza o princpio de Doppler pulstil, que difere do Doppler contnuo, o qual utilizado mais
frequentemente no exame vascular (p. ex.: avaliao das artrias cartidas, femorais). O Doppler
pulstil emite pulsos curtos de ultrassom que levam um determinado tempo para serem refletidos pelas
hemcias e voltar ao transmissor. Pela variao do intervalo de tempo entre a transmisso e a
recepo, possvel modular a profundidade de insonao e, assim, examinar seletivamente
segmentos especficos da artria estudada.
A partir da anlise da curva espectral, os aparelhos calculam automaticamente os seguintes valores:
velocidade de pico sistlico (VP), velocidade diastlica final (VDF), velocidade mdia (VM), ndice de
pulsatilidade (IP) de Gosling calculado pela frmula: IP = (VP-VDF) VM e ndice de resistncia de
Pourcelot (IR) calculado pela frmula (VP VDF) VP. Embora a velocidade no seja uma medida
direta do fluxo, ela se correlaciona com a patncia do vaso examinado e com o grau de estenose. O IP
uma medida indireta da resistncia perifrica.
Tcnica do exame
O maior obstculo para a penetrao do ultrassom na calota craniana o osso. Frequncias baixas, 1-
2 MHz, reduzem a atenuao da onda de ultrassom causada pelo osso. O exame pode ser realizado
com o paciente deitado ou sentado. Quatro referncias anatmicas, tambm chamadas de janelas,
permitem o exame das principais artrias intracranianas: janela temporal, orbitria, suboccipital
(foraminal) e submandibular (Figura 29.11). Nelas a barreira ssea inexiste, ou o osso
suficientemente fino para permitir a passagem do ultrassom.
FIGURA 29.11 Janelas para o exame das artrias intracranianas.
Reproduzido de Fujioka KA, Douville CM. Anatomy and freehand techniques.
In Aaslid R, Newell DM (eds). Transcranial Doppler. New York: Raven Press,
1992. p. 10.
Na janela temporal, localizada na poro mais fina da parte escamosa do osso temporal, o
examinador deve apoiar o transdutor, previamente coberto com uma camada de gel, logo acima do
arco zigomtico, anteriormente ao pavilho auricular. a janela mais frequentemente utilizada e permite
a investigao das artrias segmento proximal (M1) da artria cerebral mdia, segmento proximal
(A1) da artria cerebral anterior, artria cerebral posterior e segmento final da artria cartida interna.
A janela orbitria permite a avaliao da artria oftlmica e do sifo carotdeo. O transdutor
colocado sobre o globo ocular com os olhos fechados. Essa janela no deve ser utilizada em pacientes
com prtese ou cirurgia ocular recente, e lentes de contato devem ser removidas antes do exame.
Nessa janela, a potncia do ultrassom deve ser reduzida, para evitar potencial dano retina.
Na janela suboccipital, o transdutor posicionado posteriormente na poro mais alta do pescoo na
linha mdia, podendo ser colocado em ambos os lados e orientado em direo mediana; o ultrassom
penetra o crnio entre o atlas e a base do crnio. Nessa janela possvel examinar a poro
intracraniana das artrias vertebrais e a artria basilar.
A janela submandibular permite a avaliao do segmento distal da artria cartida interna
extracraniana, imediatamente antes do forame carotdeo. O transdutor deve ser colocado no ngulo da
mandbula e orientado cranialmente.
A identificao dos vasos intracranianos baseada nos seguintes elementos: (a) velocidade e
direo do fluxo; (b) profundidade da artria insonada; (c) possibilidade de percorrer toda a extenso do
vaso examinado; (d) relao espacial com os outros vasos; (e) resposta compresso ipsilateral ou
contralateral da artria cartida; (f) forma da curva; (g) janela utilizada; (i) posio do transdutor.
Limitaes
Em cerca de 15% dos pacientes, a espessura do osso impede a insonao das artrias. O aumento da
espessura do osso encontrado mais frequentemente em pessoas com mais de 60 anos, do sexo
feminino e em negros. Alm disso, vrios fatores fisiolgicos podem influenciar a velocidade de fluxo:
hematcrito, idade, sexo, presso parcial de CO2, presso arterial e temperatura so alguns exemplos.
A patncia das artrias extracranianas (cartidas e vertebrais) influi bastante nas velocidades, devendo
ser conhecida.
Aplicaes clnicas
As aplicaes clnicas do DTC esto listadas na Tabela 1, e as principais so comentadas a seguir.
Tabela 29.1
Indicaes do Doppler transcraniano segundo Academia Americana de Neurologia
Indicao Grau de recomendao

Anemia falciforme A
Shunt direita-esquerda A
Estenose intracraniana B
Estenose extracraniana C
Avaliao de reatividade vasomotora B
Deteco de microembolia B
M onitorao de tromblise B
Deteco e monitorao de vasospasmo A
Parada circulatria cerebral A
Os graus de recomendao variam de A (maior) a D (menor).
Vasospasmo cerebral
Cerca de 30% dos pacientes morrem nas primeiras 24 horas aps a hemorragia subaracnoide (HSA).
Daqueles que sobrevivem, de 21% a 70% apresentam vasospasmo documentado por angiografia
digital. O vasospasmo cerebral um estreitamento tardio das artrias cerebrais. Cerca de um tero dos
pacientes com vasospasmo tem dficit neurolgico, dos quais metade evolui para o bito ou persiste
com sequelas graves. Assim, o vasospasmo o maior responsvel pela letalidade e pela morbidade
dos pacientes que sobrevivem ao sangramento inicial. O vasospasmo geralmente ocorre entre o 2o e o
17o dia aps HSA, com maior incidncia entre os dias 7 e 12.
A velocidade mdia de fluxo (VM) diretamente proporcional ao fluxo e inversamente proporcional
rea seccional do vaso. Qualquer circunstncia que ocasione alterao em uma dessas variveis
ocasionar mudana na velocidade mdia. A maioria dos pacientes, entretanto, no desenvolve
vasospasmo ao ponto de ocasionar reduo do fluxo sanguneo com alteraes isqumicas. O
vasospasmo grave pode ocasionar reduo significativa do fluxo sanguneo e dficits neurolgicos,
indicando que os mecanismos compensatrios, como o recrutamento da circulao colateral, a
autorregulao cerebral e o aumento na frao de extrao de oxignio, no so mais suficientes.
Embora o DTC no permita a medio direta do fluxo sanguneo cerebral, vrios estudos mostram
que o DTC til na deteco e no acompanhamento do vasospasmo, bem como na avaliao dos
efeitos do seu tratamento. O DTC pode ser utilizado sozinho ou, preferencialmente, em conjunto com
estudos do fluxo sanguneo cerebral (p. ex.: tomografia computadorizada de perfuso). Lindegaard
mostrou que as artrias cerebrais mdias com vasospasmo normalmente apresentam velocidades
mdias acima de 120 cm/s, com as velocidades inversamente proporcionais ao dimetro arterial, e
velocidades maiores que 200 cm/s representam artrias com 1 mm ou menos de dimetro, onde o
dimetro normal aproximadamente 3 mm. As alteraes nas velocidades mdias esto relacionadas
com o dimetro da artria mensurado por meio de angiografia cerebral, com melhor correlao nas
artrias cerebrais mdias. Velocidades mdias abaixo de 120 cm/s, nas artrias cerebrais mdias,
praticamente excluem a possibilidade de vasospasmo (valor preditivo negativo de 94%), e valores
iguais ou acima de 200 cm/s nessas artrias esto associados a vasospasmo com manifestaes
clnicas (especificidade de 98%, valor preditivo positivo de 87%). Velocidades entre 120 e 200 cm/s
indicam vasospasmo moderado, que pode ocorrer com a reduo do lmen arterial entre 25% e 50%.
Entretanto, um aumento isolado no suficiente para o diagnstico do vasospasmo, j que uma
condio conhecida como hiperemia tambm pode provocar aumento das velocidades. O ndice de
Lindegaard, definido como a relao entre a velocidade mdia de fluxo das artrias cerebral mdia e
cartida interna extracraniana, foi introduzido para diferenciar vasospasmo de hiperemia. Valores acima
de 3 seriam sugestivos de vasospasmo leve; acima de 6, de vasospasmo moderado a grave; e
menores de 3, de hiperemia. Outros parmetros, como o aumento de mais de 50% nos exames dirios
seriados ou a presena de assimetria de mais de 50% entre as artrias cerebrais mdias, auxiliam no
diagnstico do vasospasmo.
Estudos para avaliao de vasospasmo na circulao posterior so mais escassos. Um ndice para
a circulao posterior foi tambm desenvolvido para diferenciar vasospasmo de hiperemia, calculado
pela relao entre a velocidade mdia da artria basilar e a da artria vertebral extracraniana.
Na Tabela 2, encontram-se as velocidades para critrio de vasospasmo sugeridos por Sloan, et al.
As palavras possvel, provvel e definitivo so arbitrariamente usadas para designar especificidades
de 80%, 90% e 100%, respectivamente. Na prtica, os autores deste captulo utilizam os critrios
sugeridos por Sloan junto com o ndice de Lindegaard. Pacientes idosos e pacientes com hipertenso
intracraniana podem apresentar vasospasmo com valores de fluxo inferiores aos sugeridos.
Tabela 29.2
Critrios de vasospasmo segundo Sloan et al.
Estenose de artria intracraniana

A estenose intracraniana tem sido reconhecida como um fator de risco importante para o AVCI,
principalmente em certos grupos tnicos. Como regra geral, reduo em 50% do dimetro de um vaso
duplica a velocidade de fluxo, e uma estenose de 70% pode quadruplicar a velocidade, quando em
comparao com a velocidade pr-estentica ou do vaso contralateral.
Os critrios diagnsticos de estenose superior a 50% de um vaso intracraniano ao DTC incluem: (a)
elevao segmentar da velocidade de fluxo, (b) reduo da velocidade antes do segmento estentico,
(c) assimetria das velocidades, (d) presena de fluxo turbilhonar e murmrio musical. Velocidade
mdia maior que 100 cm/s e razo entre a velocidade entre o segmento estentico e pr-estentico
maior que 2 sugerem estenose maior que 50% na artria cerebral mdia. A sensibilidade e a
especificidade do DTC so maiores na identificao de estenose da circulao anterior, quando em
comparao com a circulao posterior, que apresenta maior variao anatmica e mais dificuldade de
insonao.
Diagnstico de ocluso e monitorao de tromblise

O DTC tem-se mostrado til no apenas em detectar a ocluso do fluxo em uma artria intracraniana,
como tambm na monitorao da recanalizao em tempo real durante a tromblise. O diagnstico de
ocluso arterial realizado quando no se encontra fluxo na topografia esperada de uma artria
intracraniana, podendo ocorrer aumento das velocidades nas outras artrias intracranianas, devido
presena de circulao colateral pelo polgono de Willis. Em pacientes com AVC em fase aguda, a
sensibilidade e a especificidade do DTC so superiores a 90%. Na ocluso arterial completa, no so
evidenciados sinais de fluxo, sendo particularmente verdadeiros na ocluso crnica, principalmente na
cartida proximal. Na ocluso aguda por mbolo ou trombose in situ, a presena de fluxo residual pode
existir, evidenciado ao DTC com uma variedade de curvas espectrais. Foi desenvolvido um sistema de
gradao, TIBI (trombolysis in brain ischemia), com o objetivo de avaliar o fluxo residual e acompanhar
a dissoluo do trombo durante a tromblise em tempo real.
Alguns estudos sugerem que o ultrassom potencialize a tromblise e aumente o efeito ltico do rtPA,
particularmente se usado em baixa frequncia. O estudo CLOTBUST mostrou que a monitorao
contnua com o DTC, iniciada at 3 horas dos sintomas do AVCI, resultou em recanalizao completa
em 38% versus 13% no grupo controle, com taxas de hemorragia intracerebral similares.
Forame oval patente

Forame oval patente encontrado em um percentual elevado de pacientes com AVC isqumico de
causa indeterminada, principalmente em pacientes jovens. O DTC um dos melhores mtodos para a
deteco dessa condio, com especificidade e sensibilidade acima de 90%. Na verdade, o DTC faz o
diagnstico de shunt direito-esquerdo, que, em mais de 95% dos casos, secundrio forame oval
patente. O teste diagnstico consiste em injeo intravenosa de 9 ml de soluo fisiolgica a 0,9%
misturada com 1 ml de ar ou injeo de ecocontraste, durante a qual a artria cerebral mdia
insonada (uni ou bilateralmente). O teste feito, inicialmente, com o paciente em repouso e, depois,
com realizao da manobra de Valsalva. Nos pacientes com forame oval patente, alguns segundos
aps a injeo, so observados sinais curtos de alta tonalidade (high intensity transiente signs HITS)
na artria cerebral mdia. A presena de shunt extracardaco (intrapulmonar) responsvel por
resultados falsos positivos.
Sndrome do roubo da artria subclvia

Na presena de estenose do segmento inicial da artria subclvia esquerda ou da artria inominada
direita, o aumento de fluxo sanguneo para o membro superior recruta sangue do sistema
vertebrobasilar. Assim, do lado acometido, o fluxo da artria vertebral pode ser retrgrado, enquanto do
lado oposto est normal. Entretanto, na maioria dos casos, o roubo da subclvia assintomtico.
Reatividade vasomotora e autorregulao cerebral

A autorregulao cerebral a capacidade de manuteno do fluxo sanguneo cerebral apesar de
alteraes na presso de perfuso cerebral. J a reatividade vasomotora definida como a resposta
dos vasos cerebrais s alteraes na presso parcial de gs carbnico (PCO2) e oxignio (PO2). Um
dos testes utilizados para mensurar a autorregulao cerebral o teste da resposta hipermica
transitria. Esse teste baseado na vasodilatao compensatria das arterolas, que ocorre aps
compresso por curto perodo, geralmente 10 segundos, da cartida comum.
Vrios testes foram introduzidos para avaliar a reatividade vasomotora, incluindo a reatividade ao
CO2, teste com acetazolamida e teste da apneia (breath-holding index BHI). Este ltimo parece ser o
mtodo mais simples de avaliar a reatividade vasomotora quando o paciente capaz de prender a
respirao por 30 segundos. O BHI calculado pela seguinte frmula:
BHI = Velocidade mdia final velocidade mdia inicial / velocidade mdia inicial 100 / tempo
em segundos de apneia
O paciente deve ser capaz de realizar apneia por, pelo menos, 24 segundos, preferencialmente 30.
Valores menores que 0,69 aumentam o risco de AVC em pacientes que apresentam estenose grave ou
ocluso sintomtica de artria cartida interna.
Aferio da presso intracraniana e presso de perfuso cerebral

O aumento da presso intracraniana (PIC) causa variao na velocidade do fluxo sanguneo cerebral,
que se traduz na alterao da forma da curva observada no DTC. As diferenas nas formas das curvas
podem ser quantificadas por meio do IP e do IR. medida que a PIC aumenta, a velocidade diastlica
final diminui, a curva fica mais espiculada e o valor do IP aumenta. Embora o IP tenha sido
correlacionado com a PIC, a sensibilidade do exame baixa. Outros estudos investigam a relao da
presso de perfuso cerebral com a velocidade de fluxo, e resultados satisfatrios vm sendo
mostrados.
Morte enceflica
O diagnstico de morte enceflica clnico. Entretanto, em alguns pases, dentre os quais o Brasil,
exigida comprovao do diagnstico por exames complementares.
Como mencionado anteriormente, o aumento progressivo da PIC leva diminuio da velocidade
diastlica final at o seu desaparecimento, quando a PIC se iguala mesma (Figura 29.12 A a C). Um
aumento ainda maior da PIC acarreta inverso da velocidade diastlica final, causando fluxo
antergrado na sstole e retrgrado na distole (fluxo alternante) (Figura 29.12 D). Com a evoluo do
quadro, apenas picos curtos durante o incio da sstole podem ser detectados (Figura 29.12 E). Mais
adiante, nenhum sinal mais revelado pelo DTC. Acredita-se que at a etapa em que o fluxo diastlico
seja igual a zero, a correo imediata da PIC possa restaurar o fluxo sanguneo cerebral. J o fluxo
alternante, o pico sistlico curto e a ausncia de fluxo confirmam o diagnstico de parada circulatria
cerebral e so compatveis com o diagnstico clnico de morte enceflica. Se nenhum sinal detectado
(ausncia de fluxo), o exame s pode ser valorizado num paciente que foi previamente examinado pelo
mtodo e que apresentava janela satisfatria. Em um paciente no qual o DTC no foi realizado antes, o
diagnstico de parada cerebral no pode ser confirmado pela ausncia de sinal, pois uma janela
inadequada poderia ser responsvel por esse achado. Se fluxo no for encontrado na topografia da
artria cerebral mdia bilateralmente e o exame pelas janelas orbitrias e suboccipital mostrar fluxo
alternante ou pico sistlico curto, poder ser confirmada parada circulatria cerebral. Deve-se manter
uma presso arterial satisfatria (maior do que 90 mmHg) durante o exame. Pelos critrios da
Federao Mundial de Neurologia, para o diagnstico de parada circulatria cerebral, o exame deve
ser feito bilateralmente e na circulao anterior e posterior, por meio do estudo das artrias vertebrais,
cerebrais mdias e cartidas internas. Na experincia dos autores, pacientes com o diagnstico clnico
de morte enceflica podem apresentar fluxo com distole no sifo carotdeo (em alguns desses
pacientes examinados pelos autores, o diagnstico de morte enceflica foi confirmado por
eletroencefalograma). Uma possvel explicao seria a sada de sangue do sifo carotdeo pela artria
oftlmica, sem a irrigao do crebro. Outra hiptese seria a parada circulatria em um nvel mais alto
do que o sifo carotdeo.
FIGURA 29.12 Alteraes na curva de velocidade de fluxo causadas pelo

aumento da presso intracraniana e consequente diminuio da presso de
perfuso cerebral. A: curva normal, B: diminuio da velocidade diastlica
final, C: pico sistlico sem distole, D: fluxo alternante, E: picos sistlicos
curtos, PPC: presso de perfuso cerebral. Adaptado de Wijdicks EFM. The
clinical practice of critical care neurology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997.
p. 112.
Apesar dessas questes, o DTC um dos melhores exames para a confirmao do diagnstico
clnico de morte enceflica: rpido, no invasivo, pode ser levado beira do leito e possui
especificidade superior a 98% (so rarssimos os casos de exames falsos positivos). Com exceo do
eletroencefalograma, os outros exames so pouco realizados na prtica por dificuldades tcnicas. Para
a realizao de alguns mtodos, o paciente precisa ser transportado, no raramente ocorrendo parada
circulatria durante o transporte. O eletroencefalograma pode mostrar atividade eltrica em um
percentual razovel de pacientes em morte enceflica e, nesses pacientes, o DTC pode mostrar parada
circulatria cerebral. Entretanto, o DTC tambm tem as suas limitaes: assim como todo mtodo de
fluxo, aberturas na calota craniana podem diminuir a PIC e permitir a perfuso de reas necrticas do
crebro. Outra desvantagem que, em percentual pequeno de pacientes, a ausncia de sinal no
permite confirmar o diagnstico.
Anemia falciforme
Crianas com anemia falciforme tm risco alto de AVC, e cerca de 11% delas tm um evento
cerebrovascular isqumico antes dos 20 anos. O estudo STOP mostrou que crianas com velocidade
mxima acima de 200 cm/s, na artria cerebral mdia ou cartida interna, tm indicao de transfuso
profiltica para evitar AVCI ou AVC hemorrgico. Diretrizes internacionais recomendam que crianas de
2 a 16 anos, com anemia falciforme e sem histria de AVC, faam exames de rotina de DTC para
identificar aquelas de alto risco e iniciar transfuso profiltica.
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CAPTULO 30
Organizao do Atendimento Integrado ao

Paciente com AVC
Carla Heloisa Cabral Moro e Maurcio Friedrich
Mesmo conhecedor do impacto do acidente vascular cerebral (AVC) sobre as populaes, tanto do
ponto de vista de mortalidade como de incapacidade, pouca ateno vinha sendo dada organizao
do atendimento patologia. No Reino Unido, at a publicao da Kings Fund Consensus Conference,
em 1988, no existia uma poltica de atendimento a estes pacientes. Este documento revelou as muitas
deficincias no atendimento ao AVC, tendo concludo que os servios de atendimento eram danosos e
no adequados. A partir de ento o AVC passou a fazer parte da agenda de prioridades polticas e
identificado como ponto chave na National Service Framework for Older People in England and Walles
(www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/HealthAndSocialCareTopics/olderPeopleServices) e na Coronary
Heart Disease and Stroke Strategy in Scotland (www.scotland.gov.uk/library5/helath/chds).
Em muitos outros pases ocorreram tambm maior ateno e preocupao com relao ao impacto
do AVC, sendo que nos ltimos anos observamos um aumento significativo de pesquisas que tm por
objetivo determinar caminhos com boa relao de custo-efetividade para o cuidado ao paciente com
AVC, assim como a preocupao dos gestores em organizarem este atendimento.
O principal objetivo destes servios de atendimento ao AVC oferecer ao paciente e seus familiares
o atendimento mais eficiente, eficaz e humano. Uma organizao nas etapas do atendimento
seguramente o fator determinante na efetividade.
Neste captulo no discorreremos sobre a preveno primria, mas devemos ressaltar a importncia
de integrar esta etapa ao servio, pois potencialmente o mtodo mais efetivo para reduo de morte e
incapacidade relacionadas com o AVC, ao menos a longo prazo. A preveno primria do AVC tem
tanto em comum com a preveno de outras doenas vasculares, que faz mais sentido associ-las aos
servios de preveno, j que as aes esto mais ligadas a poltica e mudanas sociais, como
educao e cultura.
Importante tambm ter em mente que experincias de outros servios muitas vezes no so
implantveis em determinados locais. A organizao no Reino Unido tem caractersticas diferentes da
Alemanha e, no Brasil, devido s grandes diferenas de recursos econmicos e culturais, faz que cada
regio encontre o caminho mais factvel e efetivo de faz-lo, mas sempre tendo como base aes que
j se revelaram efetivas.
Este captulo tratar da organizao de servios de atendimento ao AVC e ataque isqumico
transitrio (AIT), com enfoque nas fases pr-hospitalar e hospitalar. Sugeriremos um guia com os
princpios gerais a serem utilizados pelo neurologista, mdicos da rede pblica e gestores no
planejamento de um atendimento integrado ao AVC, com base na literatura, com alguns exemplos de
perfis de organizao nos quais os autores tm experincia.
Segundo as recomendaes da American Stroke Associations Task Force on the Development of
Stroke Sistems, um sistema integrado e organizado para o atendimento do AVC deve consistir em:
1. Programa de preveno primria.
2. Educao da comunidade sobre fatores de risco, sinais e sintomas e conduta frente a eles.
3. Notificao com resposta de emergncia do servio de ambulncia (resgate).
4. Tratamento da fase aguda por meio de protocolos preestabelecidos na literatura, tanto no
departamento de emergncia, como na unidade de terapia intensiva (UTI) e unidades de AVC (U-AVC).
5. Tratamento da fase subaguda em U-AVC, com enfoque na definio etiolgica, preveno
secundria e reabilitao.
6. Acompanhamento ambulatorial e reabilitao.
O custo inicial talvez seja um obstculo para a implementao de um servio integrado, porm este
tipo de abordagem facilita a aplicao de terapias (p. ex.: tromblise, U-AVC) associadas a impacto
positivo na sade pblica. Porm vale ressaltar que muitas melhorias para a agilidade no atendimento
so puramente administrativas e burocrticas, no requerendo investimento financeiro extra.
A aplicabilidade do servio integrado est diretamente ligada comunicao entre os servios de
ambulncia (resgate) e os de emergncia hospitalares. Protocolos claros para o transporte, deteco de
possvel vtima de AVC e manejo do paciente na ambulncia devem ser definidos, assim como o
atendimento hospitalar.
Muitos servios de ambulncia j esto treinados para o atendimento do paciente politraumatizado
com timos resultados, mas existem significativas diferenas entre o atendimento do paciente
politraumatizado e a vtima de AVC.
PR-HOSPITALAR
A filosofia de que time is brain (tempo crebro) atualmente considerada to importante quando a
golden hour (hora de ouro) para trauma ou a desfibrilao em locais pblicos para a as vtimas de
parada cardiorrespiratria.
Para que o atendimento ao AVC seja factvel deve-se criar uma cadeia de sobrevivncia com
participao direta dos servios de emergncia pr-hospitatares, que inclui:
1. Deteco: rpida deteco dos sinais e sintomas realizada pela equipe da ambulncia, bem como
testemunhas do evento, existido, assim, a necessidade de educao da populao, como foi realizado
para o infarto agudo do miocrdio.
2. Reao: a populao (testemunha) deve estar ciente da importncia do servio de emergncia pr-
hospitalar a ser acionado na suspeita de AVC, ou seja, reconhecer o AVC como uma emergncia.
3. Resposta: o servio de ambulncia deve dar preferncia ao atendimento, e a equipe da ambulncia
deve estar preparada para reconhecer e manejar vtimas de AVC por meio de protocolos
preestabelecidos, dando mxima agilidade no atendimento se o icto foi h menos de 6 horas.
4. Encaminhamento: estes pacientes devem ser triados para hospitais preestabelecidos, com
condies de atendimento de emergncia, com acesso a neurologista, tomografia computadorizada
(TC) de crnio, terapia tromboltica etc.
Uma das principais barreiras ao atendimento pr-hospitalar a falta de conhecimento por parte da
comunidade dos sinais e sintomas do AVC e da necessidade do atendimento mdico de emergncia,
como j ocorre com a doena coronariana. Estudo australiano revelou que somente 22% dos indivduos
que acionaram o servio de emergncia pr-hospitalar haviam suspeitado de que os sinais e sintomas
eram de AVC e acionaram o servio em menos de 1 hora, e que somente 3% dos pacientes
reconheciam os sintomas como de AVC e tinham iniciativa de chamar o servio de emergncia pr-
hospitalar.
Com esta informao fica evidente a necessidade de educao da populao, principalmente a
portadora de fatores de risco para doena cerebrovascular e seus familiares.
O transporte dos pacientes com AVC pelo servio de ambulncia no lugar de veculo privado est
associado a maior rapidez no acesso ao departamento de emergncia hospitalar, menor tempo para o
paciente ser submetido a TC de crnio e ser avaliado por mdicos especialistas em AVC.
Em estudo realizado por Kothari et al. observou-se que o diagnstico de AVC ou AIT realizado por
paramdicos foi correto em 72% dos casos. Interessantemente, neste mesmo estudo notou-se que o
tempo para avaliao do paciente no departamento de emergncia e realizao da TC de crnio foi
menor quando os pacientes haviam sido levados ao hospital por suporte avanado de vida (ALS) em
comparao com o suporte bsico de vida (BLS).
A experincia da cidade de Joinville (SC), em levantamento realizado no ano de 2008 com pacientes
submetidos terapia tromboltica, detectou um tempo porta-tomografia de 26,22 minutos para pacientes
conduzidos pelo Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) contra 44,61 minutos para
aqueles conduzidos ao hospital por outros servios de emergncia ou familiares. O tempo porta-
avaliao pelo neurologista foi de 11 minutos para os pacientes conduzidos pelo SAMU contra 32,79
minutos, e o ndice de tromblise foi de 19,6% nos pacientes conduzidos pelo SAMU contra 4% nos
conduzidos ao hospital por outros servios de emergncia ou familiares.
Os paramdicos so capazes de suspeitar de AVC pela histria, mas no so familiarizados com o
exame neurolgico. Assim foram criadas escalas pr-hospitalares para avaliao de AVC, que so
uma simplificao da National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
A primeira foi a Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPPS), que avalia trs itens: assimetria facial,
fora nos braos e linguagem. Qualquer anormalidade nestes itens leva suspeita de AVC.
Outra escala utilizada a Los Angeles Prehospital Stroke Screen, que avalia assimetria facial, fora
nos braos e aperto da mo.
Outras escalas utilizadas tanto para treinamento da equipe da ambulncia como da populao so a
Face Arm Speech Test (FAST) e a Melbourne Ambulance Stroke Screen (MASS), com sensibilidade
excedendo 90%.
Em estudo realizado no departamento de bombeiros de So Francisco, Califrnia, os paramdicos
identificaram corretamente 61% das vtimas antes de receberem qualquer treinamento especfico. Aps
4 horas de treinamento em AVC e instrues de como aplicar a NIHSS modificada, identificaram
corretamente 91% das vtimas.
A experincia em Joinville com a equipe do SAMU no ano de 2008 revelou uma especificidade de
93% para uma verso adaptada ao portugus da CPPS aps treinamento de 90 minutos sobre o
atendimento pr-hospitalar ao AVC e aplicao da escala.
Tendo em mente o conceito de que AVC emergncia mdica, a equipe de ambulncia pode
oferecer cuidados mais rpidos s vtimas por dois motivos: pronto atendimento, no se perdendo
tempo em contato com o mdico da vtima ou em lev-la a hospital no preparado para o atendimento,
e por iniciar medidas na ambulncia, adotando condutas para evitar a progresso da leso.
importante o conhecimento, pela equipe da ambulncia e pelo departamento de emergncia, da
possibilidade de flutuao dos sintomas e que uma recuperao parcial ou total dos dficits pode
ocorrer. Assim, pacientes com AIT devem ser avaliados e receber atendimento emergencial e
especializado.
Sabe-se que 15% a 30% dos pacientes com AVC isqumico (AVCI) tm histria prvia de AIT. Um
recente estudo que avaliou 2.416 pacientes que foram acometidos por AVC mostrou que em 15% a
26% deles o evento foi precedido por um ou mais AITs. Estes AITs duraram em mdia 30 minutos,
sendo que 17% ocorreram no dia do AVC, 9% no dia anterior e 43% nos 7 dias anteriores. Estes dados
justificam a abordagem destes casos como emergncia com internao e pronta investigao
etiolgica.
Segundo as diretrizes da European Stroke Organization (ESO), recomendam-se como classe II,
nvel B o contato imediato com servio de emergncia pr-hospitalar e prioridade no transporte com
contato com o hospital de destino, e classe III nvel B para que a vtima seja transportada para o hospital
mais prximo com atendimento ao AVC emergencial.
No Anexo 1 sugere-se uma adaptao da escala de Cincinnati que vem sendo utilizada em Joinville.
HOSPITALAR
Segundo as diretrizes da European Stroke Initiative (EUSI), os objetivos do manejo do AVC na fase
aguda so: minimizar a extenso do tecido cerebral com leso irreversvel, reduzir a incapacidade e
prevenir a recorrncia. Para que estes objetivos sejam atingidos devemos:
1. Manejar fatores que tm influncia no prognstico funcional, como nveis pressricos, temperatura
corporal e nveis glicmicos, o que chamamos de neuroproteo.
2. Realizar procedimentos diagnsticos para a confirmao e classificao etiolgica do AVC.
3. Tratamento especfico de acordo com a patogenia, como, por exemplo: se ocluso, pensar em
terapia tromboltica.
4. Prevenir e tratar as complicaes da imobilidade, como: broncoaspirao, infeces, lceras de
presso, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, entre outras.
5. Abordagem interdisciplinar, incluindo protocolos, times e U-AVC.
6. Instituir a preveno secundria para reduzir a recorrncia.
7. Reabilitao precoce.
Acima de 25% dos pacientes com AVC apresentam deteriorao neurolgica significativa nas
primeiras 72 horas aps a admisso hospitalar, sendo a maioria nas primeiras 24 horas, e muito desta
progresso est associada instabilidade fisiolgica.
Outro dado importante est no fato de que o tratamento efetivo na fase aguda est relacionado com
reduo de custo ao longo do tempo.
Elemento fundamental no tratamento do AVC agudo a preveno de complicaes secundrias.
Preveno efetiva e manejo de aspirao, insuficincia respiratria, convulses, arritmia cardaca e
nveis pressricos resultam em reduo da morbimortalidade.
Assim, o cuidado bsico com estes pacientes incluiria monitorao contnua, deteco precoce da
progresso do AVC, utilizando, por exemplo, a aplicao da NIHSS e tomando medidas para preservar
a oxigenao e perfuso cerebral.
Para que tudo que foi exposto seja realizado a contento de extrema importncia que o
departamento de emergncia que recebe estes pacientes possua protocolos escritos com as
orientaes para o atendimento e que tenha uma equipe definida e treinada, o chamado time de AVC,
que deve ser acionado no momento do contato do servio de emergncia pr-hospitalar com o hospital
de destino.
Este servio de emergncia tambm deve estar estruturado fisicamente para este atendimento, com
acesso fcil ao servio de imagem, laboratrio, banco de sangue e unidade de terapia intensiva.
Uma vez detectado o centro de referncia para o atendimento da fase aguda, este pode, alm de
prestar este atendimento, estar ligado a uma rede de telemedicina.
Atendimento do AVC por telemedicina uma abordagem promissora, j definida como efetiva na
Alemanha e nos Estados Unidos. Em nosso pas de dimenses continentais, dificuldade de formao
de centro de atendimento de fase aguda e pouca disponibilidade de neurologistas pode ser uma das
solues encontradas. recomendada pela ESO como classe II, nvel B.
Os tipos de servio de atendimento de AVC oferecidos tradicionalmente pelos hospitais variam de um
lugar para outro, refletindo caractersticas e experincias locais. Porm as evidncias revelam que estes
servios devem compor-se de U-AVC, que consiste em uma forma coordenada interdisciplinar,
especializada no atendimento aos pacientes vitimados por doena cerebrovascular.
A evidncia desta afirmao vem de revises sistemticas de estudos clnicos comparando o
atendimento nestas unidades em relao ao atendimento em enfermaria comum.
Apesar destas evidncias incontestveis, a maioria dos pacientes acometidos por AVC na Europa
atendida em unidades de clnica mdica, geritricas ou de neurologia, sem equipe especializada, e
somente 14% recebem cuidados em U-AVC.
Entre as recomendaes do EUSI est que pacientes com AVC devem ser atendidos em U-AVC.
Vtimas suspeitas devem ser encaminhadas em carter de emergncia para o servio mais prximo
com condies para o atendimento da patologia e, depois, ser transferidas para U-AVC ou servios
com times de AVC.
Porque a U-AVC aplicvel para todos pacientes, o impacto no prognstico consideravelmente
maior do que a terapia tromboltica, devendo ser esta a interveno priorizada.
O importante termos em mente que mais do que alta tecnologia, o que se necessita para a criao
destas unidades a implantao de uma abordagem sistemtica do cuidado.
Entre os modelos de unidades de AVC existentes temos:
1. U-AVC aguda: geralmente associada a servios neurointervencionistas. Admite na fase aguda, com
internao mdia de 5 dias, possibilitando o controle mais rigoroso das variveis fisiolgicas e
mobilizao precoce. Este modelo o utilizado na Alemanha e em alguns centros nos Estados Unidos;
2. U-AVC (comprehensive): provavelmente o modelo de maior sucesso j implantado, admite na fase
aguda, possuindo tambm um enfoque reabilitador, com internao mdia de 14 dias. o modelo
adotado pela Noruega e Sucia e includo na reviso sistemtica que mostrou benefcio das unidades
de AVC (Stroke Unit Trialists Collaboration). Este atendimento enfoca a fase aguda associada
reabilitao e promove continuidade no cuidado;
3. Unidade de AVC reabilitadora: tambm chamada de unidade de reabilitao, admite aps a fase
aguda, com internao prolongada por semanas a meses.
Equipes volantes de AVC (stroke teams) constituem uma opo em hospitais sem possibilidade de
dispor de uma rea restrita para o tratamento do AVC, pois melhoram o processo do cuidado, mas no
tm um impacto importante no prognstico como as U-AVCs. Provavelmente o grande benefcio de
uma unidade com rea restrita ao atendimento seja a equipe de enfermagem treinada, focada no
atendimento patologia e envolvida com o processo da reabilitao.
Os resultados positivos descritos a seguir referem-se principalmente s U-AVC (comprehensive).
Porm, estudo recente do Reino Unido demonstrou que as unidades agudas tambm esto associadas
a um aumento de 11% na reduo do risco relativo de bito.
Estudos preliminares tambm tm demonstrado que monitorao contnua em U-AVC aguda mais
benfica na reduo das taxas de mortalidade em comparao com a monitorao peridica dos sinais
vitais.
As recomendaes propostas a seguir esto fundamentadas essencialmente no trabalho do Stroke
Unit Trialists Collaboration. Esse estudo demonstrou que os pacientes que receberam atendimento nas
unidades de AVC apresentaram maior chance de sobreviver, retornar ao seu domiclio e obter maior
ndice de independncia para as atividades da vida diria. A reduo dos ndices de mortalidade foi
observada principalmente aps a primeira e at a terceira semana aps o icto, denotando reduo nos
ndices das complicaes da imobilidade (trombose venosa profunda, pneumonia aspirativa, infeco
do trato urinrio, entre outras). O estudo revelou uma reduo relativa de 18% na mortalidade, 29% na
dependncia e 25% na necessidade de institucionalizao se tratados em U-AVC quando em
comparao com enfermaria comum (nvel de evidncia I). As mudanas absolutas indicaram 3% de
reduo em todas as causas de bito nmero necessrio para tratar (NNT) de 25 , 2% de reduo
na necessidade de institucionalizao e 5% de aumento no nmero de sobreviventes independentes
(NNT = 16). Todos os pacientes com AVC beneficiaram-se do tratamento e da reabilitao em U-AVC:
homens, mulheres, jovens, idosos, AVCs leves, moderados ou graves.
importante salientar que o aumento do nmero de sobreviventes no trouxe elevao nos ndices
de pacientes que necessitaram de institucionalizao permanente ou foram liberados aos seus
domiclios dependentes; ao contrrio, esses ndices tambm foram reduzidos nos pacientes tratados
nas U-AVCs.
Por que o atendimento em U-AVC melhor?
A resposta deve-se a um melhor controle dos nveis pressricos, glicmicos e da temperatura
corprea; reabilitao precoce; melhora da acurcia diagnstica; padronizao do atendimento e
equipe interdisciplinar especializada.
Alguns pases j esto bem avanados no atendimento do AVC ou vm desenvolvendo projetos
nacionais. O Reino Unido atingiu o maior progresso no atendimento do AVC e tem por objetivo reduzir
as mortes por esta causa em indivduos com menos de 75 anos para 40%. Entretanto no existe uma
opinio uniforme quanto em que consistiria uma U-AVC.
Na Noruega, as autoridades de sade tm recomendado que todos os hospitais que atendem AVC
na fase aguda devam dispor de U-AVC. O modelo noruegus recomendado est localizado no Hospital
Universitrio de Trondheim. Este modelo foi analisado em estudos randomizados e controlados e
demonstrou importantes benefcios. Neste servio existe uma enfermeira que supervisiona o
atendimento de cinco a seis pacientes, com treinamento no atendimento da fase aguda do AVC e
reabilitao. De acordo com o registro nacional de AVC, o RIKS-Stroke, na Sucia, 70% dos pacientes
tiveram acesso a atendimento em U-AVC no anos de 2000. Este registro revelou que o prognstico do
AVC melhorou no final da dcada de 1990.
Na Alemanha existem 120 U-AVCs certificadas pela German Society of Neurology (DGN). Esta
sociedade tem favorecido uma abordagem mais intensiva nestas unidades, com foco na monitorao e
hospitalizao curta de 3 a 5 dias. Como no existe evidncia cientfica desta abordagem, a DGN
atualmente sugere dois nveis: unidades intensivas e reabilitadoras.
Na ustria foi desenvolvido um projeto para cobrir todo o pas no atendimento do AVC agudo, em
que 70% de todos os pacientes so admitidos em U-AVC em 24 horas.
No Brasil temos um estudo randomizado controlado que inclui pacientes at o stimo dia do icto, no
qual se comparou a morbimortalidade na U-AVC do Hospital Municipal So Jos de Joinville com uma
enfermaria geral convencional no mesmo hospital, onde o tratamento oferecido era idntico, exceto pela
rotina interdisciplinar da U-AVC. Os resultados revelaram uma reduo na letalidade em 10 dias aps o
icto, que se manteve at no sexto ms de seguimento, e uma maior taxa de sobreviventes
independentes para as atividades da vida diria.
Tanto a primeira como a segunda Declarao de Helsingborg recomendam que todos os pacientes
com AVC devam ter acesso a atendimento especializado em U-AVC.
A ESO recomenda o mesmo, mas levantamento realizado pelo EUSI revelou que somente um em
sete pacientes com AVC atendido em U-AVC e que somente uma minoria dos hospitais europeus
possua um nvel adequado ao atendimento vtima de AVC, existindo grandes disparidades entre os
pases. De acordo com o levantamento, somente Finlndia, Sucia, Holanda e Luxemburgo
preenchiam os critrios de atendimento adequado. A segunda Declarao de Helsingborg listou os
critrios mnimos necessrios em uma U-AVC, entendendo que no ser possvel preench-los em
todos os pases membros da Unio Europeia por questes econmicas.
Discorreremos a seguir sobre as recomendaes para as U-AVCs com base no Stroke Unit Trialists
Collaboration.
Todos os pacientes com AVC devem ser atendidos na U-AVC, independentemente de idade, sexo
ou estado funcional, inclusive aqueles com ataque isqumico transitrio, o que constitui recomendao
classe I, nvel A, pela ESO.
Entre os objetivos est o uso coordenado de procedimentos mdicos, de reabilitao, educacionais e
sociais para levar o indivduo ao melhor nvel funcional possvel. Tratamento mdico deve ser eficaz na
fase aguda, que requer um diagnstico preciso e cuidados timos para reduzir a reincidncia
(preveno secundria) e complicaes clnicas inerentes leso neurolgica e da imobilidade
A composio bsica, para dez leitos, deve incluir: neurologista especializado em AVC como
coordenador, neurologista ou mdico com especializao em AVC (1), enfermeiros (7 a 12),
fisioterapeutas (2), terapeuta ocupacional (1), fonoaudilogo (1 com enfoque em disfagia), assistente
social (1/2), psiclogo (1/2), nutricionista (1/4).
Outros profissionais que tm papel importante, podendo atuar em interconsulta: internista,
cardiologista, cirurgio vascular, neurorradiologista e neurocirurgio.
Entre os mtodos diagnsticos, o requerimento mnimo, disponvel 24 horas por dia, inclui TC,
radiografia de trax, eletrocardiograma (ECG), exames de laboratrio (hemograma com plaquetas,
tempo de ativao da protrombina, eletrlitos, glicemia, gasometria, funo renal e heptica), Doppler
de cartidas e vertebrais e ecocardiograma transtorcico. Sugere-se, acesso a Doppler transcraniano,
ecocardiograma transesofgico, ressonncia magntica (RM), angiorressonncia e angiografia digital.
A estrutura bsica mnima do servio de emergncia onde ocorrer o primeiro atendimento deve
compor-se de sala de emergncia com monitorao contnua para manter o paciente enquanto instvel
e acesso unidade de terapia intensiva se houver necessidade.
A U-AVC deve localizar-se em uma rea fsica definida, com atendimento especfico a pacientes com
AVC, permitindo maior envolvimento da equipe de enfermagem e maior especializao de toda a
equipe. Alm dos profissionais habilitados, faz-se necessria uma adequao do ambiente, que se dar
por meio de adaptaes especficas s condies dos pacientes. Estas adaptaes variam de acordo
com a necessidade de cada paciente e podem ser extremamente simples, como travesseiros para
melhor posicionamento do paciente no leito, poltronas, adaptaes em banheiros entre outras. O
ambiente deve propiciar recuperao e aprendizagem. A rea fsica especfica possibilita integrao da
equipe de enfermagem e equipe interdisciplinar, permitindo que condutas teraputicas, tanto clnicas
como de reabilitao, sejam tomadas de comum acordo.
Os pacientes devem ser precocemente encaminhados para a unidade de AVC, permanecendo ali
pelo tempo necessrio at readquirir condies adequadas para retorno ao domiclio.
As unidades de AVC podem estar subordinadas aos departamentos de neurologia, medicina interna,
geriatria ou reabilitao. O fundamental que haja experincia e envolvimento da equipe com esse tipo
de paciente. Porm importante a participao do neurologista nas unidades que atendam pacientes
jovens para melhor eficcia na definio etiolgica.
A equipe interdisciplinar deve realizar pelo menos uma reunio formal por semana, com durao de
1 a 3 horas, alm de discusses informais diariamente.
Os pacientes (quando possvel), seus familiares e cuidadores devem participar ativamente do
processo de reabilitao durante a permanncia na unidade, recebendo tambm informaes sobre a
doena, o tratamento e a preveno secundria. Sugerem-se a utilizao de manuais informativos e a
criao de grupos de apoio a pacientes e cuidadores.
O programa de reabilitao deve ser iniciado preferencialmente nas primeiras 24 horas aps a
admisso. No existe evidncia sobre o beneficio de uma tcnica de reabilitao comparativamente
com outras, devendo a escolha ser individualizada de acordo com a capacitao dos profissionais e as
necessidade do paciente. O tempo de reabilitao deve compreender de 1 a 3 horas por dia.
A participao da enfermagem inclui o atendimento s necessidades gerais do paciente, devendo
estar envolvida no processo reabilitador, especialmente na manuteno de correta postura e
posicionamento, cuidados com alimentao e deglutio, estado de nutrio, continncia e integridade
cutnea. Aconselha-se a utilizao de escores formais de avaliao de risco para escaras de decbito e
aspirao.
A educao e o treinamento dos membros da equipe devem compreender eventos semanais
informais de educao e um programa formal de educao de 1 a 6 dias por ano.
Sugere-se a coleta de dados mediante protocolos das diversas especialidades com um instrumento
de controle de qualidade.
A seguir falaremos sobre a experincia de Santa Catarina.
EXPERINCIA NA REGIO NORTE/NORDESTE DE SANTA

CATARINA
Na regio norte/nordeste catarinense, aps 3 anos de oficinas e estudos, com envolvimento do
Ministrio da Sade e das Secretarias de Sade Estadual e Municipais, estruturou-se um modelo de
atendimento com trs nveis de ateno ao AVC, os quais foram designados: Servio de Referncia I, II
e III no AVC, alm de hospital de retaguarda. Assim, foi planejada uma distribuio dos Servios de
Referncia (SR), sendo o objetivo o atendimento ao AVC agudo com o menor tempo resposta
utilizando-se o SAMU e o atendimento em U-AVC conforme o modelo descrito anteriormente. No SR I,
o atendimento ser realizado somente na fase aguda, com orientao de conduta, inclusive terapia
tromboltica, via telemedicina, com internao mxima de 24 horas, momento a partir do qual o
paciente deve ser transferido para SR II ou III para receber os benefcios da internao em U-AVC.
Como j referido, os SR II e III devem dispor de U-AVC, propiciando reabilitao precoce, investigao
etiolgica e instituio de preveno secundria e educao. O SR III dever dispor de servio de
hemodinmica. Estes SR II e III tero um hospital de retaguarda que receber os pacientes que
necessitam permanecer internados, mas j no tm maiores benefcios da internao na U-AVC. O
fluxograma deste atendimento pode ser mais bem avaliado na Figura 30.1.
FIGURA 30.1 FR: fatores de risco; SS: sinais e sintomas; C: conduta frente a
um evento; SR: servio de referncia em AVC.
UNIDADES VASCULARES
As unidades vasculares so um modelo alternativo de assistncia a pacientes com AVC no Brasil.
Originalmente criadas em um hospital privado, o Hospital Me de Deus em Porto Alegre-RS, e
replicada anos aps em estrutura pblica, o Hospital de Clnicas em Porto Alegre, servem como uma
das propostas para modelo de assistncia aguda do AVC no Brasil.
As unidades vasculares, sob o aspecto do tratamento emergencial do AVC, seguem um modelo
semelhante s unidades de AVC agudo associado a um modelo de times de AVC.
So leitos dedicados ao atendimento de pacientes com AVC, sndromes coronarianas agudas,
tromboembolismos pulmonares e sndromes articas agudas, localizados dentro do setor de
emergncia de um hospital geral.
Estas unidades contam com leitos monitorados e suporte avanado de vida. A equipe da unidade
conta com mdicos emergencistas e enfermeiros dedicados e treinados na doena aterotrombtica
aguda, com apoio permanente de neurologistas e cardiologistas com expertise em doenas vasculares
cerebrais, articas e cardacas. Estas unidades tm o suporte de neurocirurgies, cirurgies cardacos e
vasculares perifricos, alm de equipe de neurorradiologistas. As unidades tm como caracterstica
serem contguas aos centros de imagem e de tratamento endovascular para facilitar o rpido manejo
dos pacientes. Sob o aspecto reabilitacional agudo, fazem parte do time fisioterapeutas, fonoaudilogos
e nutricionistas. A equipe central que acompanha os pacientes na internao formada por
neurologistas e cardiologistas. Existem protocolos especficos que so atualizados anualmente, com
claros indicadores de qualidade do processo assistencial do paciente vascular agudo.
As inmeras similaridades que compartilham a doena cerebrovascular e a doena arterial
coronariana, especialmente no mbito de suas manifestaes agudas, facilitam a criao destas
unidades vasculares com equipes de cardiologistas e neurologistas atuando 24 horas por dia, 7 dias por
semana. A sobreposio dos fatores de risco, h muito conhecida, j indicava semelhanas entre essas
duas entidades, estando no papel principal o diabete melito, a hipertenso arterial, o tabagismo, a
dislipidemia e a histria familiar de doena vascular aterosclertica. A partir do surgimento do conceito
fisiopatognico atual de que ambas as sndromes (coronariana e cerebrovascular) tm em comum a
inflamao arterial, a disfuno endotelial, a ruptura de placa aterosclertica, com formao de trombo e
embolizao distal, houve grande aproximao entre o AVCI e a sndrome coronariana aguda.
Sob o aspecto da preveno secundria, tanto em mbito intra-hospitalar quanto fora do hospital, as
necessidades so muito semelhantes para ambas as sndromes, desde o uso de antiplaquetrios,
anticoagulantes e estatinas at a necessidade de um agressivo controle dos fatores de risco para
doena aterosclertica.
Alm disso, uma parcela significativa de casos de AVC, em torno de 20% a 30%, secundria a
cardioembolismo e aortoembolismo. Muitos casos so devidos fibrilao atrial, havendo necessidade
de ajuda especializada cardiolgica. Ainda existem casos de pacientes com insuficincia cardaca e
AVC agudo, muitos dos quais com necessidade de drogas vasopressoras e volume, mais uma vez
valorizando o atendimento compartilhado com os cardiologistas.
O AVC uma doena complexa, de apresentao varivel conforme o territrio comprometido, com
fisiopatogenias diferentes, diversas etiolgicas, por vezes mltiplas, em um mesmo paciente, obrigando
o profissional com expertise a integrar a fisiopatogenia com os resultados dos exames de imagem, a
fim de compreender o evento e programar de modo adequado o manejo. Nesta faceta da doena no
restam dvidas de que o eleito o neurologista vascular. Alm disso, um diagnstico acurado do AVC e
uma ideia prognstica pela escala do NIHSS so fundamentais para a eleio de um paciente terapia
fibrinoltica e, de novo, neste item, deve haver a liderana do neurologista vascular com experincia em
tromblise. Entretanto, as inmeras complicaes em pacientes com AVC agudo so rotinas para os
cardiologistas provenientes de unidades coronarianas. Estes se deparam frequentemente com arritmias
atriais e ventriculares, hipotenso grave e, por vezes, refratria, insuficincia cardaca descompensada,
pneumonias, crises hipertensivas graves ultrapassando os limites tolerados ps-AVC etc. Nos pacientes
que recebem terapia tromboltica, os problemas podem-se iniciar com o incio da infuso, desde
hipotenso at sangramentos causados pela medicao.
Outro dado importante diz respeito maior causa de mortalidade em pacientes recuperando-se de
um AVC, a doena arterial coronariana. Da a necessidade de um seguimento cardiolgico aps o
evento. Portanto os mdicos que seguirem este paciente durante a hospitalizao devem ter profundos
conhecimentos quanto ao manejo ideal dos parmetros fisiolgicos da fase aguda, eleio de
mtodos adequados de investigao complementar e principalmente interpretao de seus resultados
e limitaes. Devem conhecer o tratamento ideal da presso arterial, dislipidemia e obesidade, saber
indicar adequadamente uma endarterectomia, escolher o antiadesivo plaquetrio adequado, julgar a
necessidade de anticoagulao e manej-la conforme as diretrizes atuais. Alm disso, devem conhecer
a respeito do prognstico e acompanhar a reabilitao fsica, cognitiva e psicolgica dos pacientes.
Deve ser enfatizada a necessidade de dois perfis de mdicos a participar de uma unidade vascular:
(A) um mdico com amplo conhecimento da anatomia e fisiologia cerebrais e da circulao cerebral
intra e extracraniana, capaz de reconhecer sinais e sintomas sutis em pacientes com AVCI agudo e de
identificar e detalhar o diagnstico diferencial dos subtipos de AVC, bem como outros diagnsticos
neurolgicos; e conhecedor da recuperao e reabilitao de pacientes com AVCI; (B) um mdico com
experincia na monitorao e tratamento de anormalidades cardiovasculares e cardiopulmonares
agudas e crnicas, familiarizado com as complicaes potenciais em pacientes com AVCI e em como
preveni-las e trat-las. Em unidades vasculares, o mdico A deve ser um neurologista vascular e o
mdico B, um cardiologista, sendo o trombocardiologista o profissional mais dotado das qualidades e
experincia descritas para tal perfil.
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CAPTULO 31
Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular

Cerebral Isqumico
Maurcio Andr Gheller Friedrich e Maurer Pereira Martins
Nos ltimos anos as tcnicas diagnsticas evoluram e surgiram medidas teraputicas eficazes na
fase aguda do acidente vascular cerebral isqumico (AVCI). Uma vez que o paciente entra no hospital,
o pronto diagnstico clnico e radiolgico aumenta as chances de recuperao completa, uma vez
institudas as medidas teraputicas existentes. O AVC deve ser considerado uma emergncia mdica, e
tempo perdido crebro perdido.
O manejo adequado dos parmetros fisiolgicos em unidades de atendimento especializado (p. ex.:
unidades de AVC) reduz o tempo de hospitalizao, morbidade e complicaes aps um evento.
Entretanto o nico tratamento baseado em evidncias, capaz de modificar a histria natural da doena,
aumentando significativamente a chance de recuperao completa, a terapia tromboltica com ativador
recombinante do plasminognio tecidual (rt-PA) endovenoso (EV). A despeito dos inequvocos
benefcios da tromblise EV demonstrados em ensaios clnicos e replicados no mundo real, a
elegibilidade para tromblise muito baixa no mundo todo, inclusive em pases desenvolvidos. No
Brasil o AVC a principal causa de morte na maior parte dos estados da Federao e de incapacidade
definitiva em adultos. Por outro lado, o uso da terapia tromboltica no Brasil ainda muito discreto, com
boa experincia apenas em alguns centros de referncia. O manejo adequado destes pacientes passa
por uma srie de conhecimentos especficos da doena vascular cerebral, criando a necessidade de
equipes com conhecimento avanado, experincia e vontade de atender casos graves, desafiadores e
complexos. A formao de equipes de AVC fundamental para o atendimento ideal a estes pacientes.
Estas equipes organizadas e bem lideradas aumentam a elegibilidade de pacientes agudos para
terapia tromboltica, melhoram o manejo dos parmetros fisiolgicos durante a internao, reduzem o
tempo de permanncia e so as responsveis pela aplicao de medidas clnicas que levam a altos
ndices de satisfao dos pacientes e bons indicadores de qualidade assistencial.
O sucesso da tromblise depender de uma indicao precisa, levando em conta vrias
caractersticas: tempo de evoluo dos sintomas, chance de recanalizao e reperfuso, caractersticas
clnicas do paciente e do trombo, local da ocluso e circulao colateral.
FISIOPATOLOGIA DO AVCI
A ocluso vascular o evento central no AVCI agudo. A extenso da leso isqumica final
proporcional durao e gravidade da reduo do fluxo. Logo aps os primeiros minutos da reduo
crtica da circulao cerebral comea a formar-se uma leso focal permanente (ncleo central de tecido
infartado), geralmente com fluxo inferior a 25% do normal. Ao redor desta rea focal, outra regio de
tecido cerebral ainda vivel vai formando-se, a rea de penumbra isqumica. Concomitante reduo
do fluxo sanguneo para a rea isqumica h perda do mecanismo de autorregulao cerebral,
tornando a presso de perfuso cerebral dependente da presso arterial (PA). Deste modo,
fundamental manter a normovolemia e nveis tensionais adequados. Pacientes com obstrues
vasculares proximais e em vasos perfurantes so extremamente dependentes do controle destes
parmetros fisiolgicos. Qualquer diminuio da presso arterial sistlica (PAS) pode estender a rea
isqumica e aumentar a rea de necrose. A viabilidade do tecido cerebral em sofrimento varivel e
pode durar, em mdia, de 6 a 8 horas. A rpida restaurao do fluxo sanguneo pode limitar a leso
isqumica e diminuir o grau de sequelas, sendo este o alvo da interveno tromboltica no AVCI.
Caractersticas do trombo e tempo de evoluo

O processo de trombose envolve injria arterial, adeso e agregao plaquetria e gerao de
trombina. A trombina o principal fator na formao do cogulo, agindo como uma ligao entre a
ativao plaquetria e a coagulao, clivando o fibrinognio e oferecendo fibrina matriz do trombo. As
ligaes interfibrina so dependentes da ao do fator XIII para a estabilizao do trombo. A composio
relativa de fibrina e plaquetas de um determinado trombo dependente do fluxo sanguneo regional e
do turbilhonamento local do vaso sanguneo e seu endotlio lesados. Quanto mais organizado for o
trombo, mais difcil ser a penetrao do rtPA e pior o resultado da tromblise. Para a dissoluo do
trombo, a formao de plasmina fundamental. O sistema fibrinoltico endgeno composto de
plasminognio, ativadores do plasminognio e inibidores da fibrinlise. A plasmina produzida por meio
da ativao do plasminognio degrada a fibrina e o fibrinognio. Quanto mais rapidamente se tenta
interromper esse processo, maiores so as chances de sucesso, pois menos organizado estar o
trombo e melhor ser o fluxo sanguneo na regio. A alteplase um fator ativador recombinante do
plasminognio tecidual com especificidade relativa fibrina e que tem por objetivo favorecer a fibrinlise
fisiolgica. A alteplase cliva o plasminognio em plasmina, que ser o principal elemento na dissoluo
das redes de fibrina.
MANEJO EMERGENCIAL DIAGNSTICO E TERAPUTICO

O paciente deve ser examinado por mdicos da unidade de emergncia treinados pelo advanced
cardiac life support (ACLS), no exame neurolgico e na National Institute of Health Stroke Scale
(NIHSS). O dado mais importante da histria clnica nesta fase o horrio do incio dos sintomas.
Idealmente o neurologista deve estar presente o mais rpido possvel, em no mximo 30 minutos, para
atuar no processo de deciso teraputica e seguimento do paciente desde a emergncia.
Inicialmente deve-se proceder ao ABC do ACLS, avaliar o estado neurolgico pela NIHSS, coletar
exames de laboratrio (hemograma, tempo de protrombina [TP], tempo de tromboplastina parcial
[TTP], plaquetas, velocidade de hemossedimentao [VHS], pesquisa laboratorial de doenas venreas
[VDRL], sdio, potssio, creatinina, enzimas cardacas), eletrocardiograma (ECG), hemoglucoteste e
encaminhar a exame de neuroimagem. Deve-se precocemente estabelecer a hiptese do subtipo do
AVC com os dados clnicos disponveis.
Vrias condies mimetizam um AVC. As mais comuns so: convulses no reconhecidas, estados
confusionais, sncope, distrbios txicos ou metablicos (principalmente hipoglicemia), tumores
cerebrais e hematoma subdural. Geralmente estas hipteses diagnsticas podem ser rapidamente
afastadas. Dados importantes da histria so horrio do incio dos sintomas, eventos vasculares
recentes como AVC e infarto agudo do miocrdio (IAM), traumatismo, cirurgias, sangramentos,
comorbidades, hipertenso, diabetes, uso de anticoagulantes, insulina e anti-hipertensivos. Os leitos
destinados a pacientes com AVC devem ser equipados com monitores no invasivos de PA, do ritmo
cardaco e demais parmetros fisiolgicos.
Os pacientes devem receber tambm avaliao de fonoterapia e fisioterapia dentro das primeiras 24
horas, reduzindo as chances de complicaes.
Tratamento geral (parmetros fisiolgicos)

Hipertenso: Em pacientes que provavelmente sero selecionados para uso do tromboltico, a presso
arterial deve ser mantida < 185 110 mmHg. Esses nveis pressricos devem ser alcanados antes do
incio do tratamento com o tromboltico. No paciente com AVCI no candidato a tratamento tromboltico,
no se deve reduzir a PA na fase aguda, exceto quando os nveis pressricos forem extremamente
elevados (PAS > 220 mmHg ou PA diastlica (PAD) > 120 mmHg). Nestes casos a reduo no deve
exceder 15% dos valores pressricos iniciais nas primeiras 24 horas. Outras indicaes de reduo da
PA so as emergncias hipertensivas, como insuficincia cardaca, disseco artica, IAM e
insuficincia renal aguda.
Hipotenso: A PA deve ser mantida acima de uma presso arterial mdia de 90 mmHg. Isso deve
ser feito mediante a administrao de fluidos isotnicos, como soro fisiolgico, e, quando necessrio,
expansores de volume e drogas vasoativas. Algumas drogas so utilizadas para esse fim, como a
noradrenalina, a dopamina e a fenilefrina. Pela ausncia de efeito inotrpico e cronotrpico (ao -
adrenrgica), reduzindo o risco de repercusses cardacas, a fenilefrina pode ser uma opo prefervel
para pacientes cardiopatas.
Hipertermia: Reduo imediata a partir de 37,5oC, utilizando-se preferencialmente acetaminofeno 1
g por via oral (VO) e medidas gerais. Sempre pesquisar e tratar a etiologia. Infartos extensos de artria
cerebral mdia costumam cursar com hipertermia nas primeiras 24-48 horas, estando indicado o uso
de medidas fixas para reduo da temperatura.
Hipxia: Oxigenoterapia por cateter ou culos nasal devem ser utilizados somente se houver
evidncias clnicas, gasomtricas e/ou oximtricas de hipxia (saturao de O2 < 95%). Considerar
intubao endotraqueal para casos refratrios, diminuio do sensrio (Glasgow < 8) e/ou necessidade
de proteo de via area por disfagia severa.
Hiperglicemia: Utilizar insulina para correo de hiperglicemia, tendo como objetivo manter a
glicemia entre 80 e 140 mg/dl.
Neuroimagem
Tomografia computadorizada de crnio
Recomenda-se a tomografia computadorizada (TC) de crnio como mtodo diagnstico inicial pela
sua acurcia em diferenciar hemorragia de isquemia na fase aguda, pela rapidez em que realizada e
por sua mais ampla disponibilidade em nosso pas. A TC de crnio pode revelar hipodensidades
relacionadas com leses isqumicas dentro das primeiras 6 horas do incio dos sintomas em 82% dos
pacientes. Recomenda-se, se disponvel, a pacientes dentro de janela teraputica para tromblise (0-
4,5 horas), a complementao do exame com angiotomografia extra e intracraniana (ngio-TC) e
estudo perfusional (CTP). Entretanto, importante ressaltar que o nico exame essencial para a
indicao da tromblise a TC simples de crnio, sem contraste. A ngio-TC revela a topografia da
ocluso e o grau de circulao colateral que se relacionam com o prognstico. Recentemente um
escore de 0 a 3 com base no grau de circulao colateral intracraniana foi proposto e validado, podendo
ser muito til como ferramenta na tomada de deciso em casos de difcil eleio da tromblise. Alm
disso, a ngio-TC pode revelar a extenso do trombo, auxiliando na predio de resultado e, mais
recentemente, em alguns centros, indicando a necessidade de teraputica endovascular. As imagens
arteriais extracranianas podem ajudar a revelar a fisiopatogenia do evento na fase aguda, revelando
estado carotdeo, vertebral e artico no momento do evento.
Em casos de dvida diagnstica pode-se solicitar ressonncia magntica (RM) do encfalo, que tem
maior sensibilidade na fase aguda, especialmente quando se dispem de tcnicas por difuso. Vrias
informaes que auxiliam o manejo do paciente com AVCI so extradas de um exame de TC ou RM.
As mais importantes so: sinais precoces de isquemia na TC; mapeamento do territrio vascular
comprometido; quantificao da isquemia; avaliao da penumbra; causa fisiopatolgica do evento;
tempo de evoluo da isquemia; estado vascular.
Os sinais precoces de isquemia na TC surgem em 53%-92% dos pacientes com AVCI. Existem
quatro sinais principais: hiperdensidade no interior de uma artria cerebral; indefinio da transio
corticossubcortical; hipodensidade; apagamento dos sulcos corticais.
Os trs primeiros sinais so consequncia do acmulo de gua (edema citotxico) no tecido
injuriado, sendo que a hipodensidade o sinal mais comum. A presena de hiperdensidade no interior
de um vaso se relaciona com a presena de trombo e mais comumente ocorre na artria cerebral
mdia (sinal da artria cerebral mdia hiperdensa). O sinal tambm pode ser identificado na RM
como zona de hipossinal intravascular, principalmente nas sequncias gradiente-echo (blooming effect).
Os sinais podem surgir isoladamente ou em qualquer combinao. Discute-se muito quanto
sensibilidade da TC para identificar os sinais precoces de isquemia. Apesar da alta variabilidade
(12%-92%), acredita-se que o mtodo altamente acurado para diagnosticar o leito isqumico nas
primeiras horas de evoluo do AVCI.
Um dos principais critrios para decidir o uso da terapia tromboltica em pacientes com AVCI agudo
a quantificao da isquemia. Para avaliar a extenso da isquemia, utilizam-se mtodos qualitativos e
quantitativos. O mtodo qualitativo mais utilizado a estimativa subjetiva da extenso do tecido
isqumico (rea hipodensa) em relao ao territrio esperado da artria cerebral naquele hemisfrio.
Este mtodo utilizado basicamente quando a isquemia ocorre no territrio da artria cerebral mdia
(ACM) e tambm denominado de regra do tero da ACM. O mtodo tem limitaes como a alta
variabilidade intra e interobservador e a dificuldade em mapear objetivamente o territrio da ACM.
Um paciente com leso hipodensa que ocupe mais de um tero do territrio da ACM deve ser
excludo do protocolo de tromblise pelo alto risco de sangramento e rara chance de recuperao
funcional.
Ressonncia magntica
Em nossa viso, o uso da RM pode ser um poderoso aliado, especialmente em pacientes fora de
protocolo, como em casos sem tempo definido de incio de sintomas, os que apresentam crise
convulsiva como primeira manifestao do AVC e casos graves com NIHSS > 16, nos quais o
tromboltico poderia ser a nica chance de melhor recuperao. Em pacientes dentro da janela
teraputica a RM pode auxiliar na predio de recuperao, identificando claramente padres de bom e
mau resultado com a terapia tromboltica. Entretanto no exame essencial e pode levar a perda de
tempo com consequente menor chance de recuperao. Alm disso, existem claras dificuldades
metodolgicas na aquisio dos mapas de perfuso, levando a dificuldade de padronizao do mtodo
e consequente generalizao dos resultados para os centros de AVC.
Assim, em centros com boa experincia radiolgica e clnica, pacientes que apresentam crises
convulsivas como manifestao inicial podem ser selecionados pela presena de alterao precoce na
RM por difuso ou pela demonstrao de ocluso vascular aguda por ngio-TC ou ngio-RM. O
tratamento de pacientes que acordaram com sintomas (wake up stroke) pode ser discutido quando h
presena de alteraes perfusionais significativamente maiores que as alteraes na difuso (mismatch
> 20%). Vejamos dois exemplos:
Exemplo 1. Paciente do sexo feminino, 68 anos, com 3h15min de evoluo. Observamos que a
alterao perfusional (PWI) idntica alterao na difuso (DWI), mostrando que no h mismatch, ou
seja, independente do tempo de evoluo, no h condies de salvarmos tecido cerebral. Esta
paciente no candidata a terapia de reperfuso.
Exemplo 2. Paciente do sexo feminino, 68 anos, sem tempo definido de incio dos sintomas
Note que neste caso as alteraes perfusionais so acompanhadas por discretas alteraes
hipodensas da TC no nvel do ncleo lenticular e na perfuso por volume de sangue, mostrando grande
viabilidade tecidual. Essa paciente uma tima candidata terapia de reperfuso, mesmo sem tempo
definido para incio dos sintomas.
Entretanto devemos lembra que estes pacientes esto fora de protocolo formal de tromblise, sendo
considerados casos off label. Nessas situaes, os riscos devem ser individualizados e as famlias,
informadas da inexistncia da comprovao de benefcios.
Q u ad r o 31. 1 Qu a n d o u tiliz a r n e u r o im a g e m m u ltim o d a l

Pacientes com tempo de incio de sintomas indefinido
AVC ou todd ps-convulsivo
Dvida diagnstica
AVC antigo com piora dos sintomas versus recorrente
Sintomas graves, alm da janela teraputica
Recomenda-se que se realizem ecodoppler carotdeo e vertebral e ECG transtorcico e/ou

transesofgico dentro das primeiras 24 horas de evoluo em casos de ataque isqumico transitrio ou
sintomas muito leves (AVC menor), pois nestes casos a presena de algumas anormalidades poder
alterar a conduta diagnstica. Nos demais pacientes com infarto moderado a severo j estabelecido,
realizar durante a internao a fim de programar a preveno secundria.
O uso do Doppler transcraniano pode ajudar na monitorao de recanalizao arterial e no
diagnstico de embolizao carotdea e cardaca, assim como no diagnstico de estenoses e ocluses
intracranianas. Em casos de ocluso carotdea poder ser parmetro prognstico por meio da
avaliao da reserva hemodinmica do hemisfrio, especialmente aps o uso de CO2 inalado ou
acetazolamida.
A fim de complementar os achados dos exames no invasivos expostos, alguns casos precisaro de
angiorressonncia dos vasos extra e/ou intracranianos e, quando necessrio, angiografia cerebral digital
dos quatro vasos.
Exames de eletroencefalograma e do lquido cefalorraquidiano (LCR) so raramente solicitados,
reservados aos casos de diagnstico diferencial difcil, AVC e convulses e na pesquisa de vasculites do
sistema nervoso central (SNC).
Tratamento tromboltico
Ensaios clnicos que sustentam o uso de tromblise no AVC isqumico

Aps a publicao do estudo National Institutes of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke
Study Group (NINDS) no New England Journal of Medicine, em 1995, a terapia de reperfuso com
tromblise endovenosa modificou definitivamente a abordagem do AVCI agudo. Neste estudo
randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, 624 pacientes com diagnstico de AVCI agudo com
menos de 3 horas do incio dos sintomas foram tratados com rtPA 0,9 mg/kg EV (mximo de 90 mg) ou
placebo. O grupo que recebeu o fibrinoltico teve 30% mais pacientes sem sequelas num seguimento de
3 meses, e este benefcio foi mantido aps 1 ano. A razo de chance (RC) para evoluo favorvel
(escore NIHSS 0 ou 1 ou escore de Rankin modificado 0 ou 1) em 3 meses foi de 1,7. Houve maior
taxa de hemorragia intracerebral sintomtica no grupo tratado (6,4% 0,6%; p < 0,001), porm sem
incremento na mortalidade (17% no grupo do rtPA 21% no placebo). O benefcio foi demonstrado em
todos os subtipos de AVC e no foi afetado por fatores como sexo ou idade. Dois outros grandes
ensaios clnicos analisaram o uso de rtPA EV no AVCI: European Cooperative Acute Stroke Study I e II
(ECASS) e Alteplase Thrombolysis for Acute Nonintervencional Therapy in Ischemic Stroke
(ATLANTIS), e em nenhum deles o rtPA foi mais efetivo que o placebo em melhorar a evoluo
neurolgica, porm anlises posteriores demonstraram que a combinao de morte e dependncia
fsica foi menor no grupo tratado com rtPA. Em anlises posteriores do ECASS I e II avaliando somente
os pacientes tratados dentro das primeiras 3 horas, tambm se verificou benefcio, nesse caso
semelhante ao do NINDS, para o grupo tratado com rtPA. Os riscos de sangramento intracraniano
sintomtico no diferiram do NINDS.
Em 2002, a Cochrane publicou uma metanlise sobre terapia tromboltica, mostrando reduo de
13% no risco absoluto de bito ou dependncia. A razo de chance para evoluo favorvel (escore
NIHSS de 0 ou 1 ou escore de Rankin modificado de 0 ou 1 em 3 meses) foi de 1,7 em at 3 horas.
Entretanto, quanto antes for utilizado o rt-PA, maiores a chance de benefcio absoluto e a razo de
chance.
Mais recentemente a metanlise dos estudos NINDS, ECASS I e II e ATLANTIS (2.776 pacientes),
publicada em 2004, avaliou a evoluo de pacientes tratados com rtPA entre 0 e 6 horas aps o incio
do AVC. O resultado confirmou que, quanto mais precoce a administrao do rt-PA, melhor a evoluo.
O grupo tratado at 90 minutos do incio dos sintomas teve uma chance de evoluo favorvel 2,8 vezes
maior. O tratamento entre 181-270 minutos tambm teve benefcio (RC = 1,4). Nenhum benefcio foi
observado entre os pacientes tratados entre 271 e 360 minutos. A taxa de sangramento no grupo do
rtPA foi de 5,9% 1,1% no grupo placebo (p < 0,0001). Novamente se demonstrou que, quanto antes
for administrada a droga, maior a chance de benefcio, que neste caso se estendeu at 4,5 horas do
incio dos sintomas.
Em 2008 foi publicado o estudo ECASS III, um estudo multicntrico, randomizado e controlado por
placebo, comparando pacientes utilizando melhor tratamento mdico e rt-PA na dosagem de 0,9 mg/kg
(n = 418) ou placebo (n = 403) entre 3 e 4,5 horas aps o incio dos sintomas, sendo 10%
administrados em blus inicial e o restante em 1 hora, exatamente como indicado nas diretrizes. Foram
excludos pacientes com mais de 80 anos e aqueles com NIHSS >25. A frequncia do desfecho
primrio de eficcia no ECASS III (definida como escore da escala de Rankin modificado de 0 ou 1 aos
90 dias aps o tratamento) foi significativamente maior com rtPA (52,4%) do que com placebo (45,2%,
RC = 1,34, intervalo de confiana (IC) de 95% de 1,02 a 1,76; razo de risco 1,16, 95% 1,01 a 1,34; p <
0,04). A estimativa pontual para o grau de benefcio visto no ECASS III (para o resultado favorvel global
foi de 1,28, IC de 95% de 1 a 1,65) foi menor que a estimativa do ponto de vantagem na associao de
pacientes inscritos de 0 a 3 horas aps o AVC (RC 1,9, IC de 95% 1,2 a 2,9) e foi semelhante de uma
nica anlise conjunta dos resultados dos indivduos randomizados em estudos anteriores ate 6 horas
com rtPA (RC 1,4). No estudo ECASS III, a mortalidade nos dois grupos de tratamento no diferiu
significativamente, embora fosse numericamente maior entre os indivduos tratados com placebo.
Ocorreu hemorragia intracraniana sintomtica (de acordo com a definio ECASS III) em 10
indivduos tratados com a rtPA (2,4%) e em um paciente tratado com placebo (0,2%; RC 9,85, IC de
95% 1,26-77,32; p = 0,008). Entretanto, utilizando-se os critrios para hemorragia sintomtica utilizados
no estudo NINDS, esta ocorreu em 33 indivduos tratados com rtPA (7,9%) e 14 que receberam
placebo (3,5%, RC 2,38, IC de 95% 1,25 a 4,52; p = 0,006). O aumento sintomtico da incidncia de
hemorragia intracraniana com o uso de trombolticos consistente com a experincia com rtPA em
outros ensaios clnicos que testaram o agente tromboltico.
Em 2010, essa anlise combinada foi ampliada pelos resultados dos estudos ECASS III e
Echoplanar Imaging Thrombolysis Evaluation Trial (EPITHET), incluindo 3.670 pacientes com tempo
mdio entre incio de sintomas e tratamento bastante longo, de 240 minutos. Essa anlise mais recente
definiu uma consistente interao entre tempo de evoluo e chance de desfecho favorvel, sem
benefcio do tratamento aps 270 minutos.
Orientaes e roteiro sugerido para tromblise endovenosa

A informao da populao sobre este tratamento e o reconhecimento precoce dos sintomas, bem
como o treinamento das equipes pr-hospitalares e dos emergencistas, so fundamentais para que se
tenha o menor tempo possvel at o tratamento. Protocolos especficos na emergncia e o entendimento
do setor de radiologia e laboratrio sobre a importncia de se dar prioridade a estes pacientes tambm
so essenciais. A sequncia dos eventos para a terapia tromboltica endovenosa varivel, mas segue
um padro de implementao (Quadro 31.2)
Q u ad r o 31. 2 Se q u n c ia d o s e v e n to s
Monitorar o paciente
Histria com a famlia e paciente (se possvel)
Exame fsico (escalas: coma de Glasgow, NIHSS e escala de Rankin modificada (mRS)
Obteno do consentimento oral ou escrito
Instalar dois acessos venosos em veias do antebrao
No puncionar acesso central
Determinar se existe tempo suficiente para que se inicie rtPA
Retirar sangue para exames enquanto se encaminha a TC de crnio
Realizar TC de crnio e, em casos selecionados, cogitar angiotomografia dos vasos intra e
extracranianos e estudo da perfuso cerebral por tomografia
Determinar se a TC evidencia hemorragia ou sinais precoces de infarto cerebral que ocupe
um tero ou mais do territrio vascular
Na presena de cefaleia ou nucalgia intensa, ou sonolncia e/ou estupor, certificar-se de
que no existe hemorragia subaracnidea
Se existe uma significativa rea hipodensa na TC sugestiva de infarto, reconsiderar a
histria do paciente e avaliar se os sintomas no se iniciaram antes
Revisar o exame de TP em pacientes usando anticoagulantes orais ou sem possibilidade
de obter histrico do uso atual
Revisar os critrios de seleo
Infundir rtPA, na dose de 0,9 mg/kg, 10% em blus em 1 minuto EV, restante em 60
minutos
No exceder a dose mxima de 90 mg
No dar aspirina, heparina ou varfarina por 24 horas
Monitorar o paciente cuidadosamente, especialmente a presso arterial
Monitorar o estado neurolgico (nvel de conscincia e dficit motor durante a infuso) a
cada 30 minutos nas primeiras 6 horas e de hora em hora nas primeiras 36 horas
O controle da glicemia e da presso arterial essencial durante o processo de tromblise e deve ser
otimizado antes e aps o tratamento. Recomenda-se que pacientes em fase aguda (primeiras 48-72
horas) sejam manejados em unidades especficas equipadas com monitorao contnua da PA,
saturao de oxignio e ECG e assistidos por equipe multidisciplinar treinada e especializada na
doena cerebrovascular. Esta equipe deve ser liderada por um neurologista, seguindo protocolos
clnicos especficos. Estas unidades devem estar localizadas em hospitais com TC disponvel 24 horas
por dia, equipe neurocirrgica e banco de sangue. Esta medida reduz mortalidade, grau de
incapacidade neurolgica e tempo de internao.
Q u ad r o 31. 3 Pr o to c o lo d e m a n e jo d a p r e s s o a r te r ia l d u r a n te
e a p s in fu s o d o tr o m b o ltic o
Monitorar a presso nas primeiras 24 horas aps o incio do tratamento
Se a presso arterial estiver acima de 180 105 mmHG, iniciar infuso endovenosa de
nitroprussiato de sdio (0,5 a 10 mg/kg/min) e manter os nveis os mais prximos possveis
destas cifras. Observar hipotenso
Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, deve-se suspender o rtPA e
encaminhar para TC de crnio com urgncia
Q u ad r o 31. 4 Qu a n d o fa z e r tr o m b lis e e n d o v e n o s a
Diagnstico clnico de AVCI por mdico com experincia em AVC, de preferncia o
neurologista
Hemoglucoteste > 50mg/dl
Em pacientes acima de 18 anos
TC de crnio sem evidncia de hemorragia cerebral e/ou hipodensidade > 1/3 territrio da
artria cerebral mdia, sem evidencia de tumor, abscesso cerebral ou hematoma subdural
mimetizando AVC
Presso arterial < 185/110 mmHg
At 4,5 horas do incio dos sintomas
Tromblise intrarterial
O uso do tromboltico no AVC isqumico est longe de ser uma panaceia, especialmente pelas baixas
taxas de recanalizao em ocluses proximais, NIHSS mais elevados e em pacientes com trombos
extensos e bem organizados. Para estes casos a lise mecnica do trombo com utilizao de doses de
at 20 mg de rtPA via intrarterial (IA), associada ou no ao uso de cateteres de embolectomia, pode ser
uma soluo em casos desesperadores. O estudo Interventional Management of Stroke III (IMS) est
testando esta hiptese e aguardam-se os resultados para breve.
Pacientes idosos
crescente a expectativa de vida nas ltimas dcadas e o risco de AVC aumenta exponencialmente
com a idade. Dados das sries de Rochester e Minnesota demonstram que metade dos AVCs acomete
pessoas acima dos 75 anos. Entretanto, na maioria dos centros, pacientes com mais de 80 anos so
excludos da terapia tromboltica por terem sido afastados de ensaios clnicos de tromblise. Pacientes
acima de 80 anos no devem ser excludos apenas pela idade. Outros fatores devem ser considerados
na deciso de optar por tratamento tromboltico. A presena de leucoaraiose difusa, infartos
cardioemblicos, dificuldade no controle da PA e a presena de angiopatia amiloide so fatores de risco
para transformao hemorrgica.
fato que a mortalidade dos pacientes acima dos 80 anos tratados com rtPA maior do que a
daqueles mais jovens, entretanto a mortalidade dos pacientes no tratados ainda maior. Algumas
sries mostram a mesma efetividade em pacientes idosos tratados com rtPA em comparao com os
mais jovens e sem aumento das taxas de mortalidade. A cada dez pacientes idosos tratados com rtPA,
trs tero evoluo favorvel em 3 meses. Na anlise de subgrupos do estudo NINDS, pacientes com
mais de 75 anos e NIHSS > 20 tratados com rtPA obtiveram 11% de independncia em comparao
com 5% do grupo que recebeu placebo.
A terapia tromboltica em pacientes acima dos 80 anos deve ser criteriosa e individualizada, mas
encorajada, pois traz comprovados benefcios a esta faixa etria.
Transformao hemorrgica ps-rt-PA

A mais temida complicao do tratamento tromboltico o sangramento cerebral. A anlise combinada
dos seis ensaios clnicos com tromblise endovenosa mostrou uma taxa de 5,9% de sangramento
sintomtico em pacientes que usaram rtPA em comparao com 1,1% dos pacientes que utilizaram
placebo. Os fatores que mais fortemente predizem a chance de sangramento aps rtPA so:
hipodensidade na TC > 1/3 artria cerebral mdia (RC = 9,38), presena de extensas hipodensidades
> 1/3 da artria cerebral mdia (aumento em oito vezes o risco de hemorragia sintomtica) por TC ou
RM DWI, idade > 75 anos, PA >180 105 mmHg no incio da infuso, glicemia elevada (RC = 2,69) e
NIHSS > 20. Alm deles, outros estudos sugerem que os tabagistas e diabticos tm maior risco de
sangramento. Existe um escore que prediz com boa acurcia este risco, publicado recentemente (HAT
Score).
A definio radiolgica da transformao hemorrgica relacionada com o rtPA varia amplamente,
desde pequenas petquias at hemorragias intraparenquimatosas com efeito de massa. Em anlise
dos estudos ECASS I e II foram definidos quatro tipos de transformao hemorrgica.
Transformaes hemorrgicas do tipo H1 ou H2 so marcadores de recanalizao precoce e esto
relacionadas com reduo da rea de infarto e melhora clnica. Por outro lado, recanalizao tardia
(aps 6 h) est associada a maior risco de transformaes hemorrgicas parenquimatosas (HP1 e
HP2), levando a deteriorao clnica e mau prognstico neurolgico.
No existem diretrizes para manejo da hemorragia intracraniana relacionada com o rtPA, e seu
manejo puramente emprico. A escolha da terapia hemosttica permanece controversa. O uso de
antifibrinolticos, como o cido aminocaproico, parece ser o antdoto lgico ao rtPA, entretanto continua
sendo pouqussimo usado, como demonstrado na literatura. O melhor manejo baseado na
fisiopatogenia do sangramento pelo rtPA parece ser o descrito no Quadro 31.5.
Q u ad r o 31. 5 Qu a n d o n o fa z e r tr o m b lis e e n d o v e n o s a
Pacientes sem tempo definido de inicio dos sintomas
Presso arterial > 185 110mmHg
Histria de hemorragia cerebral, malformao arteriovenosa ou aneurisma cerebral
Neoplasia intracraniana
Plaquetas < 100.000
Uso de heparina com TTP anormal ou uso de heparina de baixo peso molecular em dose
anticoagulante plena
INR > 1,7
Infarto agudo do miocrdio recente ou pericardite ou endocardite
Cirurgia maior ou traumatismo grave nos ltimos 14 dias
Sangramento interno ativo nos ltimos 21 dias, especialmente urinrio ou gastrointestinal
Pancreatite
Neoplasia com risco aumentado de sangramento
Hepatite aguda
Doena heptica severa
Puno arterial em stio no compressvel nos ltimos 7 dias
Massagem cardaca traumtica nos ltimos 10 dias
Tratamento agressivo para hipertenso
AVC ou traumatismo cranioenceflico graves nos ltimos 3 meses
Melhora rpida e completa dos sintomas antes da tromblise
Dficits neurolgicos leves sem repercusso funcional
Suspeita clnica de hemorragia subaracnidea ou disseco de aorta
Obs.: alguns destes critrios podem ser considerados, em situaes especiais,
contraindicaes relativas e no absolutas realizao de tromblise.
Manejo de pacientes no candidatos a tromblise

Em casos no elegveis para tromblise endovenosa, iniciar aspirina (300 mg/dia) associada a
heparina convencional 5.000 U por via subcutnea (SC) de 12/12 h em pacientes restritos ao leito. Se
identificadas fonte emblica cardaca, disseco arterial ou trombose venosa cerebral, considerar a
indicao de anticoagulao a pacientes com pequenos infartos. Pode ser feita heparinizao seguida
por anticoagulantes orais. Corrigir o distrbio hemodinmico quando este agravar o AVC. Em pacientes
com contraindicao ao uso da aspirina, iniciar o uso de clopidogrel 75mg/dia. Alguns centros sugerem
(ainda sem nvel de evidncia) dose de ataque de clopidogrel (300 mg) associado a 100 mg de
aspirina em pacientes de alto risco de recorrncia e pequenos infartos (p. e.: pacientes com estenose
carotdea grave ou intracraniana). O uso combinado no recomendvel em longo prazo (mais do que
1-3 meses) pelo maior risco de hemorragia.
Q u ad r o 31. 6 He m o r r a g ia in tr a c r a n ia n a
Na presena de deteriorao neurolgica aguda, cefaleia, nuseas, vmitos ou hipertenso
aguda, suspeitar de hemorragia intracraniana
Na suspeita de hemorragia:
descontinuar rtPA, a menos que se identifique outra causa aparente de piora neurolgica
TC de crnio imediatamente
coletar TP, TTP, plaquetas, fibrinognio e tipagem sangunea
Se houver hemorragia intracraniana:
iniciar infuso do cido aminocaproico
obter resultado do fibrinognio
considerar a administrao de crioprecipitado e infundir plaquetas, se plaquetopenia
considerar consultoria neurocirrgica e hematolgica
considerar deciso de tratamento cirrgico especfico
considerar uma segunda tomografia para identificar progresso da hemorragia
intracraniana
Cirurgia para AVCI

Considerar hemicraniectomia em casos selecionados o mais precoce possvel. Estes pacientes
devero ser monitorados por TC nas primeiras 24 horas, e a indicao dever ocorrer na maioria dos
casos neste perodo. Considerar descompresso cirrgica e evacuao de grandes infartos cerebelares
em pacientes com deteriorao rpida do sensrio.
Manejo das complicaes clnicas

Preveno da trombose venosa profunda mediante massagens nos membros inferiores, mobilizao
precoce, meias elsticas ou de compresso pneumtica. O uso de heparina 5.000 U SC de 12/12 h ou
enoxaparina 40 mg/dia justificado.
Atentar para o risco, evitar e tratar precocemente desidratao, escaras, aspirao, pneumonias e
infeco urinria.
A testagem inicial para disfagia e colocao precoce de sonda nasoenteral previne aspirao.
Instituir fisioterapia motora e respiratria (quando indicada) e mobilizar o paciente do leito
precocemente reduz risco de escaras, trombose venosa e pneumonia aspirativa.
Manuteno nutricional adequada (cateter nasoenteral se houver alterao de conscincia ou disfagia)
com as restries necessrias para as patologias associadas (hipercolesterolemia, hipertenso,
diabetes, insuficincia cardaca etc.).
No caso de crise epilptica, iniciar tratamento anticonvulsivante. No recomendado tratamento
profiltico.
Manter cabeceira reta nas primeiras 24 horas; se houver risco de vmitos, decbito lateral alternado.
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CAPTULO 32
Fatores de Risco e Princpios em Preveno
Rubens Jos Gagliardi
Estudos clnicos recentes tm demonstrado que h numerosas possibilidades para melhorar as

estratgias de preveno do acidente vascular cerebral (AVC). O AVC atualmente, no Brasil, a
principal causa de morte e de sequelas em adultos, sendo a sua preveno uma atitude prioritria em
qualquer programa de sade.
Classicamente divide-se a preveno em primria e secundria. Consideram-se preveno primria
as medidas dirigidas aos pacientes de risco que no sofreram evento isqumico cerebral e preveno
secundria os cuidados que devem ser dedicados a um indivduo que j sofreu um evento isqumico
cerebrovascular (AVC ou um ataque isqumico transitrio [AIT]). Quem sofreu um AVC tem nove vezes
mais chance de sofrer outro evento semelhante e, assim, os cuidados para a sua preveno so
fundamentais.
A preveno primria consiste fundamentalmente na deteco e correo dos fatores de risco; a
preveno secundria, que visa atingir uma populao de mais alto risco (que j sofreu um evento
prvio), consiste na deteco e correo dos fatores de risco, na interveno farmacolgica e,
eventualmente, na cirurgia ou neurologia intervencionista.
O conhecimento das principais causas que podem levar ao AVC, a sua fisiopatologia, o seu quadro
clnico e os meios diagnsticos e prognsticos especficos de grande valia para a definio das
estratgias da preveno. O reconhecimento de um AVC, em seus diferentes tipos, incluindo o AIT, no
pode ser negligenciado, pois oferece riscos diferenciados de recidiva. Os AVCs de causas aterognica,
cardiognica, hematognica, entre outras, e os de grandes vasos e pequenos vasos devem ser
devidamente esclarecidos, pois tm condutas prprias para a sua preveno. Os microinfartos e, em
especial, os AITs muitas vezes passam despercebidos pelos pacientes e/ou mdicos, fato que limita as
chances de preveno. O risco de um paciente sofrer um AVC aps um AIT de aproximadamente 2%
a 5% em 48 horas, 10,5% em 90 dias e 24% a 29% em 5 anos. A idade do doente outro fator
importante que norteia um programa de preveno, pois nos doentes idosos predominam as causas
aterosclerticas e cardioemblicas, e nos jovens, as disseces arteriais, as coagulopatias (estados de
hipercoagulabilidade, sndrome do anticorpo antifosfolpide, distrbios da protena C ou S), as
malformaes vasculares ou cardacas e o uso de drogas ilcitas. A investigao de cada situao deve
ser setorizada, facilitando a concluso diagnstica. Por exemplo, diante da suspeita de uma leso
aterosclertica das artrias cartidas, deve ser procedido um exame de ultrassonografia (US) com
Doppler, que isento de risco e tem acurcia de 80% a 90% em comparao com angiografia digital,
que pode tambm ser realizada, porm tem algum risco e desconforto. Se a suspeita for de um AVC
cardiognico, devem ser realizados um eletrocardiograma, um ecocardiograma com Doppler
transtorcico ou transesofgico (este mais preciso, porm com algum desconforto) e um Holter. Deve-
se seguir este raciocnio para todas as suspeitas etiolgicas. A utilizao do escore ABCD2 (ver Captulo
11 dessa seo) bastante til para avaliarmos o risco de instalao de um AVC aps um AIT e
contribui para o planejamento da preveno.
FATORES DE RISCO
Classicamente se dividem os fatores de risco em tratveis e no tratveis. Entre os no tratveis esto
sexo, idade, raa e gentica. A principal estratgia para a preveno de um AVC o rgido controle dos
seus fatores de risco. Entre os tratveis encontram-se: presses arteriais sistlica (PAS) e diastlica
(PAD), tabagismo, glicemia (diabetes), lpides, homocistena, sndrome metablica, cardiopatias (em
especial a fibrilao atrial), sedentarismo, obesidade, apneia do sono, alcoolismo e distrbios de
coagulao. Na Tabela 32.2 so apresentados os principais fatores de risco relacionados com a sua
prevalncia e risco relativo. A preveno do AVC ser estabelecida com a deteco e o controle dos
fatores de risco, o emprego, se necessrio, de medicaes antitrombticas e, eventualmente, de
procedimentos cirrgicos ou intervencionistas.
Tabela 32.2
Principais fatores de risco do acidente vascular cerebral
Fator de risco Risco relativo Prevalncia

Hipertenso arterial 27 2540%
Doena cardaca 24 1020%
Fibrilao atrial 58 12%
Diabetes melito 1,53 48%
Tabagismo 1,54,7 2040%
lcool 0,34 530%
Dislipidemia 12 640%
Estenose assintomtica da cartida 12 15%
Modificado de: Sacco RL. Risk factors and outcomes for ischemic stroke. Neurology 1995; 45(supl. 1):
S10-S14.
A hipertenso arterial o principal fator de risco controlvel e o ideal manter a PA < 140 90
mmHg e, nos pacientes diabticos ou com insuficincia renal crnica, < 130 80 mmHg. Este alvo
pode ser conseguido com mudanas no estilo de vida (dieta hipossdica, perda de peso, exerccio
fsico) ou medicamentos especficos (inibidores da enzima conversora da angiotensina [IECAs],
bloqueadores do receptor da angiotensina, betabloqueadores e diurticos). Estudos de metanlises tm
demonstrado que o controle da PA reduz a incidncia de AVC em 30% a 40%. O controle da PA deve
ser agressivo e constante para mant-la dentro dos nveis desejados. Tanto a PAS quanto a PAD
representam risco para o AVC (em qualquer idade e em ambos os sexos) e ambas devem ser
devidamente controladas. A hipertenso arterial sistlica isolada uma situao relativamente frequente
em indivduos acima de 65 anos de idade, sendo sabidamente um risco para o AVC (aumenta em duas
vezes o risco em homens e em 1,7 em mulheres), devendo ser corrigida. Medicaes empregadas
para o controle da HA, como os IECAs e os antagonistas do receptor da angiotensina, podem ter
tambm ao antiaterognica e contribuir para a preveno, mesmo em indivduos normotensos.
As dislipidemias so importantes fatores de risco aterognicos relacionados mais intensamente
com as coronariopatias, porm tambm tm ao nas doenas cerebrovasculares. Todas as formas de
dislipidemia podem causar doena arterial cerebral, como, por exemplo, hipercolesterolemia, elevao
do colesterol da lipoprotena de baixa densidade (LDL-C), reduo do colesterol da lipoprotena de alta
densidade (HDL-C), elevao dos triglicrides ou da LPa, tanto isoladas como associadas. H fortes
evidncias demonstradas por grandes ensaios clnicos de que a reduo dos nveis de LDL diminui a
incidncia de AVC. O alvo para o tratamento das dislipidemias manter o colesterol total < 200 mg/dl, o
HDL-C > 40 mg/dl para homens e de 45 mg/dl para mulheres, o LDL-C <e 135 mg/dl para as pessoas
de baixo risco, < 100 mg/dl para os pacientes que j tiveram um AVC ou AIT e < 70 mg/dl para os
doentes de alto risco (p. ex.: AVC devido a estenose intra ou extracraniana) e os triglicrides <
200mg/dl. O emprego de medicaes redutoras do colesterol ou dos triglicrides, como as estatinas e,
em menor escala, os fibratos, traz benefcio adicional, pois, alm de provocar queda e/ou normalizao
dos nveis dos lpides, esses medicamentos agem diretamente na placa, como agentes anti-
inflamatrios e antiaterognicos, contribuindo para a preveno, mesmo em indivduos
normolipidmicos. Para cada 10% de reduo das taxas de LDL-C com o uso de estatinas atribuda
uma queda de 15% do risco de AVC. Nvel baixo de HDL-C um fator de risco independente para o
AVC, e evidncias recentes mostram que a elevao do HDL-C pode contribuir para a reduo da
placa aterosclertica.
O diabetes uma conhecida e importante causa de doenas vasculares, incluindo as
cerebrovasculares. Est relacionado com o comprometimento de grandes artrias, como cartidas,
cerebrais e vertebrais, causando grandes infartos cerebrais, ou com o comprometimento de pequenas
artrias, levando aos AVCs lacunares. Nos doentes diabticos, os nveis de PA ideais devem ser <130
80 mmHg e o LDL-C, mantido < 70 mg/dl, pois a associao destes fatores potencializa o risco de
AVC.
As cardiopatias so importantes fatores de risco para o AVC. A porcentagem de AVC de origem
cardioemblica de aproximadamente 15%-25%. A fibrilao atrial (FA) a principal causa,
responsvel por mais da metade dos casos. Entre as situaes de FA, 70% so no valvares, 20% so
associadas a vlvula reumtica e 10% tm uma doena no perfeitamente conhecida. As FAs no
valvulares aumentam em cinco vezes o risco de AVC, e as FAs associadas a vlvula reumtica, 18
vezes.
As demais causas cardacas relacionadas com o AVC so:
1. Infarto agudo do miocrdio (IAM). O AVC ocorre como complicao de 2% a 4% dos IAM,
principalmente em infartos da rea anterior, devido a embolia.
2. Cardiopatia dilatada, pois facilita a formao de trombos no interior do ventrculo esquerdo, com risco
de embolizao.
3. Aneurisma do septo atrial e forame oval patente, embora a importncia dessas alteraes ainda seja
controversa.
4. Endocardite infecciosa.
5. Tumores cardacos.
6. Endocardite no bacteriana.
A FA um achado raro em jovens, mas aumenta consideravelmente com a idade. Um dos estudos
da coorte de Framingham constatou que a FA estava presente em 15% dos pacientes com AVC e que
este nmero cresce com a idade, chegando a atingir 30,7% entre pacientes com mais de 80 anos. O
mais aceitvel mecanismo da isquemia, nestes casos, a embolia, devido a trombo no trio esquerdo.
Tanto a FA crnica como a paroxstica so fatores de risco, e o tratamento deve ser institudo o mais
rpido possvel. Dependendo do risco de embolia, pode ser recomendada a anticoagulao oral, com o
que se consegue preveno de mais da metade dos casos. O controle da anticoagulao deve ser
rgido (pois existe o importante risco de hemorragia), por meio da dosagem do INR, que deve ser
mantido entre 2 e 3. Os doentes em uso de varfarina devem ser orientados quanto ao risco de
hemorragia e como evitar eventuais associaes medicamentosas e alimentos que possam interferir na
medicao prescrita. Em situaes especiais, como nos casos de intolerncia ao anticoagulante, ou aos
doentes abaixo de 65 anos de idade, sem outro fator de risco e que tiveram doena isqumica anterior,
pode ser prescrito antiagregante plaquetrio.
Obesidade, sndrome metablica e resistncia insulnica so fatores de risco atualmente bem
definidos. A obesidade abdominal est relacionada mais fortemente com AVC, comparativamente com
o aumento global de peso (ndice de massa corporal [IMC]). Aceitam-se como valores normais at 94
cm de circunferncia abdominal para homens e 80 cm para mulheres. A intolerncia glicose e a
resistncia insulnica tambm tm sido relacionadas com as doenas cerebrovasculares, principalmente
quando associadas a outros fatores de risco, constituindo a sndrome metablica. Cada um dos
componentes da sndrome metablica, em conjunto ou separadamente, traz risco e deve ser controlado
adequadamente.
O tabagismo outro importante fator de risco para o AVC, devendo ser fortemente modificado por
meio de orientao para o fumante interromper este hbito. O tabagismo favorece a aterognese e
tambm o sangramento cerebral, principalmente a hemorragia subaracnidea. Existem evidncias de
que mesmo os fumantes passivos (os que se expem fumaa do tabaco sem fumar) tm um risco de
20% a 70% de desenvolverem doenas arteriais, inclusive cerebrovasculares. O risco de AVC decresce
pela metade depois de 2 a 5 anos da cessao do tabagismo. Entretanto a interrupo do tabagismo
no uma tarefa fcil, e uma avaliao da coorte de South London Stroke Register mostrou que
apenas 30% dos pacientes que fumavam e tiveram um AVC estavam sem fumar trs anos aps o
evento.
A hiper-homocistena um provvel fator de risco para as doenas vasculares, incluindo as
cerebrovasculares. A hiper-homocisteinemia uma consequncia de defeito no metabolismo da
metionina, em geral devido deficincia de cistatione -sintetase. O risco de AVC nestes doentes est
aumentado em trs a cinco vezes. Entretanto, o estudo Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VIPS)
demonstrou que, embora a hiper-homocisteinemia possa ser tratada facilmente com suplementao de
vitaminas do complexo B, no houve reduo do risco de AVC aps esta interveno.
O consumo excessivo de lcool etlico (> 60 g/dia para homens e 40 g/dia para mulheres) est
associado significativa elevao do risco de AVC. Existem estudos de coorte e metanlises que
mostram que o consumo moderado de lcool etlico est associado a reduo do risco de AVC, doena
carotdea e doena coronariana. Deve-se, entretanto, ter cautela ao sugerir consumo de bebidas com
lcool para os doentes, no sentido de preveno de AVC, considerando-se os riscos inerentes do
alcoolismo. O maior risco de AVC entre alcolatras ocorre em poucas horas aps a sua ingesto.
As drogas ilcitas tambm devem ser mencionadas. A mais estudada e mais bem documentada
como causa de AVC a cocana, principalmente a sua forma alcaloide (crack), que tem sido fortemente
associada s doenas cerebrovasculares. Esta droga pode causar qualquer tipo de AVC, como
isquemia, hemorragia intraparenquimatosa e hemorragia subaracnidea. Levine et al.(1990)
estudaram 28 usurios de cocana (idade variando de 23 a 49 anos, com mdia de 34 anos) que foram
vtimas de diferentes tipos de AVC: 18 apresentaram isquemia; cinco, hemorragia subaracnidea;
quatro, hemorragia intraparenquimatosa; e um, hemorragia intraventricular; 64% dos pacientes
apresentaram os sintomas neurolgicos imediatamente ou at 1 hora aps o uso da cocana,
demonstrando forte associao temporal. Quarenta e cinco por cento da casustica tiveram forte cefaleia
precedendo os sinais neurolgicos. Nenhum destes pacientes apresentava fatores de risco clssicos
para o AVC. O fato de se encontrarem diferentes tipos de AVC com o uso da cocana sugere a
possibilidade de existirem diferentes mecanismos na droga para desencadear o icto cerebral. Outras
drogas ilcitas, como a cannabis sativa, tambm tm sido relacionadas com AVC, porm h menos
estudos especficos.
A placa do arco artico aceita como fator de risco independente para AVC. Um dos primeiros
estudos pioneiros neste sentido foi elaborado por Amarenco et al., em 1992, avaliando autpsias de
indivduos que sofreram AVC sem uma causa clssica para tal. Comprovaram alta incidncia (26%) de
placa aterosclertica no arco artico no grupo que havia sofrido AVC, contra apenas 5% em indivduos
pareados sem AVC. Posteriormente, o mesmo autor fez um acompanhamento de 2 a 5 anos de 331
doentes com idade superior a 60 anos (French Study of Aortic Plaques in Stroke) e confirmou os
resultados de fator de risco independente, tanto para um primeiro AVC, como para a recorrncia. So
consideradas placas de alto risco as > 4 mm de extenso e as ulceradas. O diagnstico normalmente
estabelecido por ecocardiografia transesofgica e o tratamento pode ser feito com cirurgia para retirada
da placa, anticoagulante ou antiagregante. Estudos recentes, entretanto, tm questionado esta
associao.
A gravidez e o puerprio podem ser considerados fatores de risco e representam um importante
aspecto dentro das doenas cerebrovasculares, principalmente no grupo dos AVCs em jovens. Nessas
situaes o AVC pode ter causa diferenciada e necessita de cuidados especficos. A gravidez e o
puerprio potencialmente aumentam o risco tanto para a isquemia como para a hemorragia cerebral. A
hemorragia cerebral uma das principais causas de bito durante a gravidez, e a hemorragia
subaracnidea responsvel por 20% das mortes neste estado. A hemorragia subaracnidea ocorre
na frequncia de uma a cada 2.000 a 10.000 gravidezes. O risco de hemorragia provavelmente
maior durante o parto, seguido pelo perodo do terceiro trimestre e, depois, pelo perodo ps-parto. O
nmero de gestaes pode influenciar o risco de AVC, particularmente de isquemia; as mulheres
multparas parecem ter maior risco. Alm das situaes usuais determinantes dos AVCs, existem
condies prprias da gravidez que podem levar ao aparecimento desta doena. As principais so as
alteraes hematolgicas: durante a gravidez ocorrem alteraes fisiolgicas, como aumento do
volume do plasma, decrscimo do hematcrito, decrscimo da viscosidade sangunea, aumento da
agregabilidade plaquetria e diminuio da fibrinlise. Ocorre um estado de hipercoagulabilidade
traduzido principalmente por aumento do fibrinognio, dos fatores VII, VIII, IX, X, XII, da antitrombina III e
reduo dos nveis das protenas C e S, que so elementos anticoagulantes. H aumento adquirido da
resistncia da protena C.. Em adio, a glicose e os nveis de lpides tambm podem estar elevados na
gravidez, contribuindo para elevar o risco de AVC. Mulheres com outro fator tromboflico, como a
presena de anticorpo antifosfolipdico, fator V de Leiden, mutao da protrombina, deficincia de
antitrombina III, deficincia de protena C ou S, hiper-homocisteinemia, tm um risco de desenvolverem
AVC durante a gravidez ou puerprio significativamente maior, em comparao com as que no tm
esse fator. O estado de hipercoagulabilidade se estende, pelo menos, por 2 a 3 semanas depois do
parto. Apesar da importncia dos estados de hipercoagulabilidade, diante de um AVC na gravidez, o
diagnstico etiolgico no deve ser nico, devendo-se obrigatoriamente ser lembradas e pesquisadas
outras possveis causas, como eclmpsia, coriocarcinoma, embolia do lquido amnitico, sndrome de
vasoconstrio cerebral reversvel (anteriormente conhecida como angiopatia cerebral ps-parto),
miocardiopatatia periparto e trombose de seio venoso.
A apneia obstrutiva do sono tem sido demonstrada como fator que aumenta o risco de AVC e de
morte, porm os mecanismos que unem a apneia ao AVC ainda no esto bem esclarecidos. Vrias
situaes podem estar relacionadas com a apneia obstrutiva do sono, como picos hipertensivos e
distrbios da oxigenao, e recentemente tem sido enfatizado que a apneia poderia levar a um estado
pr-inflamatrio, uma vez que estes pacientes apresentam nveis plasmticos elevados de receptores 1
e 2 do fator de necrose tumoral (TNF), que um marcador inflamatrio. Este fato ressalta a importncia
da pesquisa de eventuais distrbios do sono nos pacientes com risco de AVC e a sua correta correo.
O uso de anti-inflamatrios no hormonais (AINHs), seletivos e no seletivos, foi associado, em
um estudo chins, ao aumento do risco de AVC isqumico e hemorrgico, o que obriga a cuidados
com o emprego destes medicamentos.
A doena arterial perifrica (DAP) uma condio aterosclertica das extremidades com
prevalncia de 11% a 16% na populao geral e 20% a 30% na populao de alto risco. Est associada
a aumento de seis vezes do risco de IAM e duas a trs vezes o de AVC, sendo um forte preditor de
mortalidade. Um procedimento inicial e de fcil realizao a medida do ndice de presso arterial
tornozelo/braquial, que um mtodo objetivo, no invasivo e bastante til para o diagnstico. Admitem-
se como normais valores em torno de 1,08, e o achado de um ndice < 1 indicativo de doena arterial
perifrica, que deve ser investigada e corrigida. Trabalhos recentes mostram que 26% dos pacientes
com AVC ou AIT sofrem de DAP. Em geral estes doentes so idosos, hipertensos, dislipidmicos, tm
doena carotdea e, mais frequentemente, so afrodescendentes. A presena da DAP em pacientes
com AVC ou AIT est associada a alto risco de evento vascular e futuro AVC.
A doena aterosclertica das artrias cartidas outro importante fator de risco, sendo
responsvel por cerca de 15% dos AVCs. A aterosclerose um processo inflamatrio crnico que se
inicia, em geral, dcadas antes do aparecimento dos sintomas de isquemia. Este quadro est ligado a
vrios fatores, como hipertenso arterial, diabetes, dislipidemias, tabagismo, sedentarismo, obesidade
etc., j comentados anteriormente. O diagnstico da doena carotdea deve ser estabelecido por
exames clnico e complementares, como US com Doppler, angiografia, ressonncia magntica (RM) e
testes para quantificao do processo inflamatrio. Um dos primeiros achados nesta doena o
espessamento mediointimal (sendo considerado normal valor de at 0,8 mm), que pode evoluir para a
placa, com todas as suas consequncias. Na anlise desta eventualidade, para a tomada de deciso,
devem ser considerados o grau de estenose, as caractersticas morfolgicas e fsico-qumicas da placa,
o grau de processo inflamatrio e a resposta aos tratamentos medicamentosos at ento realizados.
Uma vez constatada e doena carotdea, deve ser devidamente abordada, com procedimentos clnicos
que visam a estabilizao da placa ou, eventualmente, o tratamento cirrgico (endarterectomia) ou
intervencionista (angioplastia com stent). At o conhecimento dos resultados do estudo Carotid
Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (CREST) no havia suficiente informao para
definir a superioridade de um procedimento ou outro e em quais grupos haveria melhor resultado.
Resultados de metanlise com dados de pacientes de trs grandes ensaios clnicos randomizados
sugerem que o stent deve ser evitado em pacientes com mais de 70 anos de idades com doena
carotdea sintomtica, em que seria prefervel a endarterectomia, podendo o stent ser mais seguro em
pacientes com menos de 70 anos.
Os benefcios do controle dos fatores de risco so cumulativos, com melhores resultados quando
maior nmero de fatores for controlado. Em um estudo incluindo doentes com quatro fatores de risco, o
controle de apenas um destes fatores conhecidos reduziu o risco em somente 2%; o controle de dois
fatores reduziu o risco de recorrncia do AVC em 22%; com o controle de trs fatores a reduo do
risco foi de 38%; e com o controle de todos os fatores de risco a reduo foi de 65%.
Os resultados da preveno so gratificantes, lembrando-se dos resultados obtidos com campanhas
que foram realizadas eficazmente em pases desenvolvidos, em que houve reduo de at 50% na
incidncia desta doena num prazo de 10 anos. Este um padro que a nossa sociedade deve buscar
a alcanar.
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Agentes Antitrombticos (Antiplaquetrios e Anticoagulantes) na

Preveno Secundria do Acidente Vascular Cerebral Isqumico
Octvio Marques Pontes-Neto e Gabriel R. de Freitas
Nas ltimas dcadas, avanos significativos tm ocorrido na preveno secundria do acidente

vascular cerebral (AVC). At o ano de 1977 no havia estratgia teraputica comprovada para esta
finalidade e, de fato, as primeiras evidncias cientficas para as intervenes teraputicas que so os
pilares atuais da preveno secundria do AVC surgiram nos ltimos 30 anos e podem ser listadas em
ordem cronolgica:
1978 Antiagregao plaquetria: a aspirina foi introduzida na profilaxia secundria do AVC isqumico.
1991 Endarterectomia carotdea: para pacientes com estenose sintomtica da artria cartida > 70%.
1993 Antagonistas da vitamina K para AVC cardioemblico: comprovada a superioridade da anticoagulao com varfarina
sobre a antiagregao plaquetria para preveno da recorrncia de AVC em pacientes com fibrilao atrial.
2001 Tratamento anti-hipertensivo: benefcio da reduo da presso arterial com pirindopril e indapamida ou ramipril em pacientes
com AVC prvio.
2006 Estatinas: benefcio da reduo agressiva do colesterol srico com a atorvastatina em pacientes com AVC ou ataque
isqumico transitrio (AIT) recente, mesmo sem doena arterial coronariana (DAC).
2009 Inibidor da trombina para pacientes com fibrilao atrial: a dabigatrana teve eficcia igual da varfarina na preveno de
AVC e embolia sistmica, porm com menores taxas de hemorragia intracraniana. Estudos randomizados publicados em
seguida mostraram que inibidores do fator Xa (apixabana, rivaroxabana) tm as mesmas caractersticas.
Atualmente, entre medicamentos e intervenes vasculares, um amplo espectro de recursos

teraputicos est disponvel, de forma que o risco de recorrncia pode ser reduzido na maioria dos
pacientes que sofre um AVC por pelo menos uma destas estratgias.
ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS
Quando em comparao com placebo, o uso de antiagregantes plaquetrios aps um AVC agudo est
associado a uma reduo de 11% de eventos vasculares graves (AVC, infarto agudo do miocrdio
[IAM] ou morte de origem vascular). J o uso a longo prazo de antiagregantes pode reduzir em at 22%
o risco de recorrncia de novos eventos vasculares.
Diversos esquemas antiplaquetrios j foram testados em estudos clnicos randomizados para
preveno secundria de eventos vasculares graves (IAM, AVC ou morte de origem vascular). Os
desfechos destes estudos ou os resultados encontrados na anlise dos subgrupos de pacientes com
AVC ou AIT esto resumidos na Tabela 32.3. Neste contexto, observamos que, no obstante a escolha
do antiagregante plaquetrio mais indicado para cada paciente possa ser individualizada, esta deve ser
baseada nas evidncias j disponveis na literatura.
Tabela 32.3
Resumo dos resultados das comparaes entre os diversos esquemas antiplaquetrios j
testados na preveno secundria a longo prazo de eventos vasculares graves em paciente
com AVC ou AI
AVC: acidente vascular cerebral, AIT: ataque isqumico transitrio, n: nmero de pacientes; IC: intervalo
de confiana; RR: razo de risco; OR: odds ratio; HR: hazard ratio.
*Anlise de um subgrupo da populao total do estudo;
durao mediana.
Adaptado e atualizado de ODonnell, et al. Stroke 2008
Aspirina
Comercializada por seus efeitos analgsicos e antipirticos desde o incio do sculo passado, a aspirina
(cido acetilsaliclico) se tornou o antiagregante plaquetrio mais utilizado para reduo do risco de
eventos vasculares graves aps um episdio isqumico cerebral. Essencialmente, um medicamento
de baixo custo, relativamente seguro e com eficcia amplamente comprovada por estudos
multicntricos na preveno secundria de AVC. Este efeito foi comprovado em doses que vo de 50 a
1.300 mg/dia. Doses baixas (75 a 150 mg) tm sido utilizadas, visto que existe um aumento do risco de
sintomas disppticos e sangramento gastrointestinal em doses maiores que 150 mg/dia. importante
ressaltar que, atualmente, a aspirina na dose de 160 a 300 mg/dia ainda o nico antiplaquetrio com
efeito adequadamente testado na fase aguda do AVC, atuando na preveno de uma recorrncia nas
primeiras 4 semanas. No entanto, a aspirina tem efetividade apenas modesta para este fim. De fato, a
reduo do risco relativo de eventos vasculares graves (IAM, AVC e morte de origem vascular) com
esta droga de aproximadamente 13%.
Clopidogrel
Esta tienopiridina, que atua como inibidor reversvel do receptor de difosfato de adenosina (ADP)
plaquetrio, mostrou-se discretamente superior aspirina, com 8,7% de reduo de risco relativo de
evento vascular grave no estudo Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events
(CAPRIE). Aparentemente, este efeito mais evidente em pacientes com doena vascular afetando o
corao e a circulao perifrica do que nos pacientes com AVC prvio, visto que, neste ltimo
subgrupo do estudo CAPRIE, no houve diferena estatstica em relao aspirina (Tabela 32.3).
Ademais, a reduo absoluta de risco em relao aspirina pequena, pois necessrio tratar 108
pacientes com esta medicao por 2 anos para prevenir um evento vascular grave (AVC, IAM ou morte
de origem vascular).
Em geral, a segurana do clopidogrel comparvel da aspirina, com pequenas diferenas. Assim
como ocorre com a ticlopidina, diarreia e rash so mais frequentes em pacientes que recebem
clopidogrel do que aspirina, entretanto outros sintomas gastrointestinais so mais comuns em pacientes
que recebem aspirina. Casos raros de prpura trombocitopnica trombtica foram relacionados com o
clopidogrel. Evidncias recentes sugerem que inibidores da bomba de prtons, como o esomeprazol,
podem reduzir a efetividade do clopidogrel e seu uso concomitante pode levar a aumento do risco de
eventos cardiovasculares graves como AVC ou IAM. Desta forma, quando for necessrio terapia para
sintomas disppticos, alguns autores recomendam a utilizao de bloqueadores H2 em vez de
inibidores de bomba de prtons. Mais recentemente tm sido identificadas algumas variantes do gene
do citocromo P450, que parecem estar associadas a uma menor efetividade do clopidogrel (resistncia)
pela diminuio dos nveis sricos do metablito ativo da droga.
A combinao de clopidogrel e aspirina j foi testada em dois grandes estudos de preveno
secundria e, em geral, no se mostrou mais efetiva que aspirina (estudo Clopidogrel for High
Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance [CHARISMA]) ou
clopidogrel (estudo Management of Atherothrombosis With Clopidogrel in High-Risk Patients [MATCH])
usados isoladamente, alm de aumentar o risco de sangramento intracraniano em longo prazo.
possvel que, no subgrupo de pacientes de mais alto risco para eventos vasculares, esta combinao
seja superior aspirina.
Ticlopidina
A ticlopidina uma tienopiridina que atua como antagonista de receptores plaquetrios de ADP,
inibindo, assim, a ativao e agregao plaquetrias.
Dois estudos diferentes, que avaliaram pacientes caucasianos e negros, respectivamente,
compararam a ticlopidina (25 mg duas vezes ao dia) com a aspirina. Nestes estudos, a ticlopidina no
mostrou reduo adicional do risco de eventos vasculares graves quando em comparao com
aspirina (Tabela 32.3). Ademais, a ticlopidina foi associada a um aumento de trs vezes de episdios de
neutropenia e duas vezes de episdios de rash cutneo durante o seguimento de 3 anos. Este
medicamento requer monitorao peridica do hemograma.
Dipiridamol
O dipiridamol um antiagregante plaquetrio que atua como inibidor da fosfodiesterase plaquetria,
inibindo a degradao do monofosfato de adenosina cclico (AMP-c) e a recaptao de adenosina pelas
plaquetas, hemcias e endotlio. Quando em comparao com placebo, o dipiridamol levou a uma
reduo de 22% no risco relativo anual de AVC.
A associao de aspirina e dipiridamol de liberao prolongada parece uma alternativa
discretamente mais efetiva e segura que a aspirina usada isoladamente. Entretanto esta associao foi
avaliada recentemente por um grande estudo multicntrico fase III que resultou negativo para o desfecho
primrio (recorrncia de AVC). Neste estudo no foi observada vantagem do uso da combinao de
aspirina e dipiridamol de liberao prolongada em relao ao clopidogrel isolado (Tabela 32.3). De
forma surpreendente, observou-se, ainda, maior taxa de hemorragias intracranianas entre os pacientes
que fizeram uso desta combinao.
Triflusal
O triflusal um inibidor seletivo da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) estruturalmente relacionado com a
aspirina. Quatro estudos compararam o triflusal com a aspirina entre pacientes com AVC ou AIT por um
perodo que variou de 6 a 47 meses. Em uma metanlise destes estudos, que incluiu 2.994 pacientes,
no se observou reduo significativa do risco de eventos vasculares graves.
Cilostazol
O cilostazol um inibidor seletivo da fosfodiesterase III que bloqueia a inativao do segundo
mensageiro intracelular AMP-c e, desta forma, inibe a ativao e a agregao plaquetrias. Este
medicamento possui outras aes interessantes j comprovadas, como vasodilatao, inibio da
proliferao do msculo liso vascular, aumento do colesterol da lipoprotena de alta densidade (HDL-C)
e reduo do nvel de triglicrides sricos. Por causa destes efeitos, o cilostazol foi aprovado pela Food
and Drug Administration (FDA), rgo regulador norte-americano para o tratamento de claudicao
intermitente em pacientes com doena arterial perifrica.
No estudo japons duplo-cego e controlado por placebo- Cilostazol in Stroke Prevention Study
(CSPS), 1.095 pacientes com um primeiro AVC isqumico foram alocados aleatoriamente, 1 a 6
meses aps o AVC, para receber cilostazol na dose de 100 mg duas vezes ao dia ou placebo. Neste
estudo, Gotoh et al. mostraram que o cilostazol foi capaz de reduzir o risco de eventos vasculares
graves em 42% quando em comparao com o placebo (RRR de 42%; 10-63%). Por este motivo a
droga j est nas diretrizes japonesas como uma alternativa aspirina na preveno secundria de
AVC isqumico.
Mais recentemente, Huang et al. coordenaram o estudo piloto Cilostazol Versus Aspirin for
Secondary Ischaemic Stroke Prevention (CASISP), realizado na China, no qual foram alocados
aleatoriamente 720 pacientes com AVC isqumico recente (entre 1 e 6 meses) para receber aspirina na
dose padro de 100 mg/dia ou cilostazol 100 mg duas vezes ao dia, por um perodo de
aproximadamente 1 ano. Quando em comparao com o grupo tratado com aspirina, o grupo que
recebeu cilostazol apresentou 38% de reduo de risco relativo de AVC recorrente, diferena que no
atingiu significncia estatstica diante da pequena quantidade de pacientes que desenvolveram o
desfecho primrio (12 pacientes no grupo que recebeu cilostazol e 20 no que recebeu aspirina). Outro
resultado importante deste estudo foi a menor ocorrncia de hemorragia intracerebral sintomtica no
grupo que recebeu cilostazol. De fato, 8% (1/12) dos pacientes no grupo que utilizaram cilostazol
apresentaram hemorragia intracerebral sintomtica, em comparao com 25% (5/20) daqueles do
grupo que utilizou aspirina.
O perfil de efeitos colaterais do cilostazol em pacientes com AVC nos estudos citados foi bastante
razovel quando em comparao com aspirina. De fato, cefaleia, tontura e taquicardia tm sido os
efeitos colaterais mais frequentemente relatados. A frequncia de sangramentos com cilostazol tem sido
significativamente inferior taxa encontrada com aspirina e clopidogrel.
ANTICOAGULANTES
Varfarina
A anticoagulao oral com varfarina reduz de forma significativa o risco de AVC em pacientes com
fibrilao atrial (FA), tanto no contexto da preveno primria quanto secundria. A varfarina reduz o
risco de recorrncia de AVC ou embolia sistmica em pacientes com FA em torno de 61% (intervalo de
confiana [IC] 95% 37-75%), quando em comparao com controle, e em cerca de 50% (IC 95% 38-
77%) quando em comparao com os antiagregantes plaquetrios.
A anticoagulao oral deve ser indicada a pacientes com FA tendo por base o risco anual absoluto de
AVC. A maioria das diretrizes sugere o uso de anticoagulantes em pacientes com risco anual de AVC
superior a 2% por ano. Como a histria de AVC isqumico em pacientes com FA um dos maiores
fatores de risco para AVC ou embolizao sistmica, esses pacientes j tm indicao de
anticoagulao oral caso no apresentem risco elevado de sangramento.
Existem vrios modelos para se calcular o risco de AVC e avaliar a indicao de anticoagulao nos
pacientes com FA. Um dos mais usados, por ser de fcil utilizao, o escore CHADS2 (Tabela 32.4).
Pacientes com pontuao nesse escore 1 tm risco anual de AVC superior a 2% e devem receber
anticoagulao profiltica segundo diretrizes. Um sistema de estratificao melhor foi recentemente
desenvolvido (CHA2DS2-VASc) e inclui outras variveis como sexo feminino e outros fatores de risco
vasculares. O uso de escores para avaliar o risco de hemorragia (p. ex.: o escore HAS-BLED) tambm
sugerido pelas diretrizes atuais.
Tabela 32.4
Escore CHADS2
Condio Pontuao
C Insuficincia cardaca congestiva (do ingls congestive heart failure) 1
H Hipertenso (> 140 90 mmHg ou uso de anti-hipertensivos) 1
A Idade > 75 anos (do ingls age) 1
D Diabete 1
S Histria de AVC ou AIT (do ingls stroke) 2
Pontuao total: 0: risco baixo, 12: risco moderado, 36: risco elevado.
AVC: acidente vascular cerebral, AIT: ataque isqumico transitrio.
Inibidores diretos da trombina

O etexilato de dabigatrana uma pr-droga administrada via oral, em doses fixas, sendo rapidamente
convertida em dabigatrana, um potente inibidor direto, competitivo e reversvel da trombina. O efeito
anticoagulante tem incio rpido e previsvel, com meia-vida de 12 a 17 horas.
No estudo Randomised Evaluation of Long-term anticoagulant therapY (RE-LY), 18.113 pacientes
com FA e um ou mais fatores de risco para AVC foram randomizados para tratamento com varfarina ou
dabigatrana (110 ou 150 mg duas vezes ao dia). Os pacientes que receberam dabigatrana na dose de
110 mg tiveram o mesmo risco de AVC ou embolizao sistmica (desfecho primrio) que os que
receberam varfarina (risco relativo (RR) 0,91; IC 95% 0,74 a 1,11; p < 0,001 para no inferioridade),
porm taxas menores de hemorragia grave (2,71% versus 3,36%, p = 0,003). J os pacientes que
usaram 150 mg tiveram risco menor de desfecho primrio que os que usaram a varfarina (RR 0,66; IC
95% 0,53 a 0,82; p < 0.001 para superioridade) e taxas semelhantes de hemorragias graves (3,11%).
Entretanto as taxas de hemorragia intracraniana foram menores nos pacientes que usaram qualquer
dose de dabigatrana (0,12% por ano com 110 mg e 0,10% com 150 mg) do que nos que usaram
varfarina (0,38%, p < 0,001).
A dabigatrana e os demais frmacos a seguir esto relacionados com uma reduo significativa de
hemorragia intracraniana, a complicao mais temida do tratamento com varfarina. Acredita-se que
isso seja explicado pelo fato de esses novos frmacos serem mais seletivos, tendo um nico alvo no
sistema hemosttico, enquanto a varfarina possui vrios.
Inibidores diretos do fator Xa

Os resultados dos estudos recentes com inibidores do fator Xa foram to animadores quanto os do RE-
LY. No estudo Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K
Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF), 14.264
pacientes com FA e fatores de risco de AVC foram randomizados para receber rivaroxabana (20 mg
uma vez ao dia) ou varfarina. O risco de desfecho primrio (AVC ou embolizao sistmica) foi
semelhante nos dois grupos, assim como as taxas de hemorragia grave. Entretanto, as taxas de
hemorragias intracranianas (0,5% versus 0,7%, p = 0,02) e fatais (0,2% versus 0,5%, p = 0,003) foram
menores no grupo da rivaroxabana.
De forma semelhante, o estudo Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events
in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE), que randomizou 18.201 pacientes, mostrou que a apixabana (5 mg
duas vezes ao dia) no somente foi no inferior varfarina, mas mostrou superioridade reduzindo o
risco de AVC ou embolizao sistmica em 21% (1,27% por ano versus 1,6%, RR 0,79; IC 95% 0,66 a
0,95), o risco de sangramento maior em 31% (2,13% por ano versus 3,09%, RR 0,69; IC 95% 0,6 a
0,8; p < 0,001) e o risco de hemorragia intracraniana em 49% (0,24% por ano versus 0,47%, RR 0,51;
IC 95% 0,35 a 0,75; p < 0,001).
CONCLUSO
As doenas cerebrovasculares so a principal causa de bito no Brasil. A preveno secundria de
eventos vasculares graves em pacientes com AVC assume um papel crucial para a mudana deste
cenrio. Dentro das estratgias de preveno, o uso de antiagregantes plaquetrios tem papel de
destaque. Diversos esquemas antiplaquetrios j foram testados em estudos clnicos randomizados
para preveno secundria de eventos vasculares graves (IAM, AVC ou morte de origem vascular). A
aspirina permanece como o antiagregante plaquetrio mais utilizado, podendo levar a uma reduo
modesta (13%) do risco relativo de eventos vasculares graves. Para este fim, o clopidogrel parece ser
discretamente mais efetivo que a aspirina em alguns subgrupos, com base nos resultados do estudo
CAPRIE. A combinao de aspirina e clopidogrel no mais efetiva do que o clopidogrel isoladamente,
e possivelmente mais efetiva que a aspirina isoladamente, porm aumenta o risco de sangramento
intracraniano.
As novas medicaes usadas em pacientes com FA e risco de AVC apresentam vantagens em
relao varfarina simplicidade de administrao, efeito anticoagulante consistente (apenas 60% dos
pacientes que tomam varfarina tm o INR dentro da faixa), reduo de hemorragia intracerebral e,
possivelmente, maior eficcia. Entretanto, questes como o custo das novas medicaes e o fato de
no existir um antdoto que reverta rapidamente o seu efeito so fatores limitadores do seu uso
indiscriminado.
A busca por novos agentes antiplaquetrios e anticoagulantes para preveno secundria do AVC
vem despertando interesse clnico crescente. O desafio atual desenvolver e testar estes medicamentos
que, isoladamente ou em combinao, proporcionem maior eficcia, sem aumentar o risco de
sangramento sistmico e intracraniano.
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CAPTULO 33
Hematoma Intraparenquimatoso Cerebral

Raul Alberto Valiente e Maramlia Ararjo de Miranda-Alves
O hematoma intraparenquimatoso cerebral (HIP) espontneo o segundo subtipo mais frequente de

acidente vascular cerebral (AVC), com incidncia anual de 16 a 33 casos por 100.000 por ano. Ele
corresponde a cerca de 10% a 30% dos AVCs, costuma ser mais frequente em asiticos e
afrodescendentes e apresenta altas taxas de morbidade e mortalidade hospitalar, em torno de 30% a
52%. Daremos nfase neste captulo ao HIP hipertensivo, o mais comumente observado na prtica
clnica.
FISIOPATOLOGIA
Entre as condies patolgicas associadas ao HIP, a hipertenso arterial a principal causa,
responsvel por aproximadamente 70% dos casos. Angiopatia amiloide, ruptura de malformaes
arteriovenosas e HIP associado a distrbios de coagulao esto entre outras causas importantes
(Tabela 33.1).
Tabela 33.1
Causas mais freqentes de hematoma intraparenquimatoso no traumtico
AVC: acidente vascular cerebral; SNC: sistema nervoso central.

O HIP de causa hipertensiva ocorre comumente no territrio das artrias penetrantes, ramos
perfurantes de pequeno calibre das grandes artrias intracranianas particularmente susceptveis aos
efeitos da hipertenso arterial crnica. Nestas arterolas, h o desenvolvimento de hiperplasia intimal e
hialinose da parede vascular, posterior necrose focal e formao de pseudoaneurismas. O
extravasamento subclnico de sangue nestes pseudoaneurismas uma condio bem demonstrada
por estudos de neuroimagem como a ressonncia magntica (RM), em que podem ser observados os
microssangramentos no parnquima cerebral, tambm denominados microbleeds. A ocorrncia de HIP
macia acontece quando os mecanismos de tamponamento e coagulao destes microssangramentos,
associados hipertenso no controlada, no so suficientes para compensar a ruptura subclnica dos
pseudoaneurismas dos vasos penetrantes. Uma reviso sistemtica observou a prevalncia de
microssangramentos na RM de crnio em 5% de adultos normais, 36% dos pacientes com AVC
isqumico e 60% dos com HIP espontneo. Os locais de maior frequncia de HIP hipertensivo so a
ponte, o mesencfalo, o tlamo, o putmen e o ncleo caudado. Em aproximadamente 15% dos casos,
a hemorragia causada por ruptura dos pequenos vasos corticais secundrios a angiopatia amiloide,
ocasionando hematomas lobares, situao bastante frequente na populao idosa (Figura 33.1). Entre
os principais fatores de risco associados ao HIP, alm da hipertenso arterial, tambm esto
relacionados idade avanada, consumo de lcool elevado, nveis baixos de colesterol total e de
colesterol da lipoprotena de baixa densidade (LDL-C), nveis sricos reduzidos de triglicrides e uso de
anticoagulantes orais, variveis que foram confirmadas em estudos populacionais.
FIGURA 33.1 Hematoma intraparenquimatoso secundrio a provvel

angiopatia amiloide Paciente do sexo masculino, 83 anos, hipertenso prvio
em tratamento regular, teve sintomas de confuso mental e crise convulsiva. A
ressonncia magntica de crnio mostrou um hematoma lobar pequeno,
visualizado como imagem hipointensa nas sequncias gradiente-echo (A) e
T2 (B). Os aspectos cortical e perifrico sugerem a etiologia de angiopatia
amiloide.
Uma vez instalado, o HIP leva ao dano cerebral por leso direta do parnquima, devido presena
de sangramento/hematoma, formao de edema peri-hematoma, consequente aumento da presso
intracraniana e, em alguns casos, at herniao cerebral devida ao efeito de massa.
EXPANSO DO HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO

O aumento precoce do volume do hematoma um fenmeno fisiopatolgico j bem demonstrado na
evoluo do HIP espontneo e que acontece principalmente nas primeiras 6 horas do incio do
sangramento, estando associado a pior prognstico (Figura 33.2). Em um estudo prospectivo, no qual
pacientes com HIP realizaram tomografia computadorizada (TC) com at 3 horas do incio dos
sintomas, Brott et al. observaram o aumento substancial (definido como > 33% do volume inicial) do
volume do hematoma em 26% dos pacientes com TC de controle realizada at 1 hora aps a TC
basal. Na segunda TC, realizada aps 20 horas, foi detectado o aumento substancial do volume da
hemorragia em mais 12% dos pacientes, totalizando 38% dos casos com expanso substancial do
hematoma nas primeiras 24 horas.
FIGURA 33.2 Expanso do hematoma. Este paciente chegou ao hospital

com hemiparesia esquerda leve alterao da conscincia e pequeno
hematoma na tomografia computadorizada de crnio (A). Evoluiu nas
primeiras horas com piora neurolgica, coma e nveis elevados de presso
arterial. A tomografia computadorizada de controle mostrou um aumento
importante do volume do hematoma (B).
Um estudo retrospectivo realizado no Japo observou que a maioria dos casos de expanso do
hematoma foi detectada nas primeiras 3 horas, e nenhum caso foi detectado quando a primeira TC foi
realizada aps 24 horas do incio dos sintomas.
A relao entre a expanso do hematoma e a hipertenso arterial, alm dos fatores que determinam
quais pacientes expandiro, ainda so questes incertas, o que dificulta prever este fenmeno e
prevenir a sua ocorrncia.
DIAGNSTICO
O HIP, sendo considerado uma emergncia clnica e neurolgica, impe prontas avaliao e conduta
mdica devido ao alto risco de deteriorao neurolgica e altas taxas de morbimortalidade. A histria de
um dficit neurolgico focal de incio sbito, associado a nveis pressricos muito elevados com uma
deteriorao rpida do nvel de conscincia, a apresentao clnica mais frequente. Cefaleia, vmitos
e a presena de um dficit neurolgico focal, seguidos de deteriorao progressiva do nvel de
conscincia, costumam ocorrer em cerca de 50% dos casos. Convulses so mais frequentes em
hematomas lobares.
A neuroimagem com TC ou RM do crnio primordial para o diagnstico do HIP, para excluir o
AVC isqumico e outras condies que mimetizam o HIP. A TC, no nosso meio, o exame de escolha
e o mais amplamente utilizado, devido a seu menor custo, maior disponibilidade na maioria dos
servios de emergncia e maior rapidez na obteno do exame em relao RM. Outra vantagem
deste mtodo a possibilidade de realizao da angiotomografia simultaneamente ao exame inicial
para identificar os casos com spot sign, ou sinal da mancha, na periferia do hematoma. O spot sign,
denominao dada s reas de extravasamento de contraste, visualizado nas imagens-fonte da
angiotomografia, atualmente considerado um marcador de risco para a expanso do volume do
hematoma. Um estudo retrospectivo recente com 367 pacientes com HIP na fase aguda observou a
presena do spot sign em 19% dos pacientes analisados e foi associado expanso do hematoma.
Na TC de crnio, a estimativa do volume do hematoma intracraniano pode ser feita manualmente,
com a frmula ABC/2, sendo considerada varivel prognstica na avaliao de pacientes com HIP. A
Figura 33.3 exemplifica como realizado este clculo. O volume calculado final dado em centmetros
cbicos e pode ser utilizado na execuo de escalas prognsticas, como, por exemplo, o escore de
acidente vascular cerebral hemorrgico (AVCH). Para calcular o volume do hematoma com a frmula
ABC/2 utilizam-se as variveis a seguir:
FIGURA 33.3 Clculo do volume do hematoma usando a frmula ABC/2.
Neste caso ilustrativo, apresentamos vrios cortes da tomografia de crnio de
uma paciente de 91 anos com hematoma intraparenquimatoso frontal
esquerdo. O corte em C o maior volume do hematoma, cujos valores de
dimetro foram 7 e 4 cm, respectivamente (itens A e B da frmula ABC/2). Os
cortes em B, C e D foram considerados como 1; os cortes nas Figuras A e E
tiveram 0,5 de pontuao, somando o valor de 4 para o item C da frmula
(pontos diagramados em vermelho). A imagem F no pontuou para o clculo
do item C da frmula ABC/2 (tamanho estimado de menos de 25% do
hematoma maior). Finalmente, possvel fazer o clculo do volume do
hematoma: (7 4 4) / 2. Volume estimado do hematoma: 56 ml.
1. A = maior dimetro do hematoma no corte da TC onde este tem maior tamanho

2. B = dimetro perpendicular a A neste mesmo corte da TC
3. C = soma do nmero de cortes de CT com hematoma, multiplicado pela espessura dos cortes de
TC em centmetros.
Para calcular C, cada corte com a respectiva rea do hematoma deve ser comparado com o corte-
ndice (de maior tamanho), e consideram-se:
1. rea de hematoma > 75% do corte-ndice = considerar valor 1
2. rea do hematoma entre 25% e 75% do corte-ndice = considerar valor 0,5
3. rea do hematoma entre < 25% do corte-ndice = no considerar
A RM tem seu papel na investigao de causas secundrias, como malformaes arteriovenosas
(MAV), cavernomas, trombose venosa cerebral, alm de possibilitar a deteco das micro-hemorragias
assintomticas, pequenas leses puntiformes hipointensas, visualizadas nas sequncias T2 e gradiente-
echo (Figura 33.1), indicando os locais de depsitos de hemossiderina. A localizao das micro-
hemorragias, em regies mais profundas, infratentoriais, na ponte, tlamo e ncleos da base, sugere a
etiologia hipertensiva, enquanto as localizaes justacortical ou subcortical so mais caractersticas de
angiopatia amiloide.
A arteriografia cerebral costuma ser indicada apenas nos casos suspeitos de ruptura de aneurisma
cerebral, no estudo de uma MAV ou de uma vasculite. A realizao de RM e/ou arteriografia aumenta o
diagnstico de causas secundrias, principalmente em pacientes jovens e nos no hipertensos.
PROGNSTICO
Ao contrrio do AVC isqumico, no qual o tempo de admisso precoce est associado a melhor
prognstico, em parte pelo contnuo crescimento na implantao de protocolos de tromblise e outras
terapias de reperfuso, e a maior acesso destes pacientes a leitos de terapia intensiva, com o HIP
ocorre exatamente o oposto: quanto menor o tempo entre o incio dos sintomas e a chegada na
emergncia, maior a mortalidade. Este aumento da mortalidade se deve falta de tratamentos
especficos para esta condio e tambm caracterstica expanso do hematoma, que ocorre
sobretudo nas primeiras 6 horas do incio dos sintomas em at um tero dos pacientes. A expanso do
hematoma est associada a mortalidade.
Escore de AVCH
A mortalidade dos pacientes com HIP de aproximadamente 50% em 1 ano, sendo que a metade dos
bitos ocorre nas primeiras 48 horas do sangramento. O escore de AVCH a escala mais comumente
utilizada na prtica clnica, que abrange as cinco principais variveis preditoras de mortalidade nos
pacientes com HIP: nvel de conscincia, volume do hematoma, idade, presena de inundao
ventricular e localizao infratentorial do hematoma (Tabela 33.2). Foi elaborado para estratificar o risco
de mortalidade em 30 dias, sendo calculado no momento da admisso do paciente.
Tabela 33.2
Escore de AVCH
Componente Pontos
Escala de coma de Glasgow1
34 2
512 1
1315 0
Volume (em cm3)
30 ml 1
< 30 ml 0
Presena de inundao ventricular
Sim 1
No 0
Localizao infratentorial
Sim 1
No 0
Idade
80 anos 1
< 80 anos 0
Escore total 06 pontos
A pontuao na escala de coma de Glasgow considerada a realizada na admisso.

A pontuao varia de 0 a 6 pontos e, pelo estudo original, o risco de mortalidade de acordo com a
pontuao de 0%, 13%, 26%, 72%, 97% e 100% para os escores de 0 a 5 respectivamente. Nenhum
paciente na coorte original pontuou 6, mas o esperado para 6 pontos no escore uma mortalidade de
100% dos casos, devido gravidade do quadro. Valiente et al. avaliaram prospectivamente 100
pacientes com HIP na fase aguda, utilizando o escore de AVCH na populao de dois centros de
referncia de AVC de So Paulo e encontrando 91% de casos admitidos com at 24 horas do incio dos
sintomas e desfechos semelhantes em relao aos escores de AVCH e mortalidade. Os parmetros
pressricos na admisso foram bastante elevados, com 45% dos pacientes apresentando presso
arterial sistlica (PAS) 200 mmHg. Hemorragia profunda (tlamo e putmen) ocorreu em 70% dos
casos, foram observados 20% de hematomas lobares e 10% dos sangramentos ocorreram no cerebelo
e no tronco enceflico. O escore de AVCH na populao estudada foi um importante preditor de
mortalidade: os pacientes com escore de 0, 1, 2 e 3 apresentaram ndices de mortalidade de 7%, 12%,
38% e 64%, respectivamente, enquanto os escores mais altos (4, 5 e 6) tiveram 100% de mortalidade.
Foram identificados 14 casos com expanso do hematoma, tendo estado a expanso associada a piora
neurolgica, com mortalidade de 71%. Admisso nas primeiras 3 horas esteve associada a pior
prognstico (Tabela 33.3), representando um desafio para as unidades vasculares para tentar modificar
a histria natural desta patologia.
Tabela 33.3
Parmetros clnicos observados em estudo prospectivo sobre o atendimento ao hematoma
intraparenquimatoso na cidade de So Paulo
PAS: presso arterial sistlica; PAD: presso arterial diastlica; NIH: National Institute of Health; Rankin:
escala modificada de Rankin. O tempo de admisso considerado foi aquele entre o incio dos sintomas
do HIP e a chegada ao hospital.
Tratamento
Sendo uma condio neurolgica potencialmente grave, frequentemente associada a necessidade de
ventilao invasiva, manejo agudo da presso arterial e risco de elevaes da presso intracraniana,
alm das potenciais complicaes clnicas, a American Heart Association e a American Stroke
Association (AHA/ASA) recomendam, em sua diretriz de 2007 e atualizada em 2010, o manejo dos
pacientes com HIP em unidade de terapia intensiva (UTI).
Condutas na fase aguda

As UTIs neurolgicas especializadas no manejo do AVC agudo representam o ambiente ideal para
pacientes com HIP, possibilitando o melhor manejo clnico e cirrgico possvel para esta enfermidade
ainda carente de tratamentos comprovadamente eficazes. A Figura 33.4 prope um algoritmo para o
manejo inicial de pacientes com HIP. As recomendaes a seguir so baseadas das diretrizes atuais da
AHA/ASA e da Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares.
FIGURA 33.4 Algoritmo sugerido para o manejo do hematoma

intraparenquimatoso espontneo.
Cuidados gerais
a. Pacientes devem ser manejados em unidades de AVC ou UTI at a estabilizao.
b. Mobilizar precocemente e iniciar fisioterapia motora e respiratria de imediato em pacientes
clinicamente estveis.
c. Usar compresso pneumtica para profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) e
tromboembolismo pulmonar (TEP) de imediato.
d. Iniciar heparina no fracionada ou heparina de baixo peso molecular para profilaxia de TVP e TEP
somente aps 24 horas.
e. Tratar a febre e suas possveis causas com antipirticos.
f. Usar a insulina regular subcutnea para o tratamento de hiperglicemia com nveis de glicemia capilar
entre 140 e 185 mg/dl.
g. Se possvel, evitar sonda vesical de demora.
h. No utilizar corticoides.
i. No utilizar anticonvulsivante como profilaxia de convulses. Apenas na ocorrncia destas, administrar
fenitona em dose de ataque e manter por 30 dias; aps este perodo, em caso de no recorrncia das
crises convulsivas, iniciar o desmame do anticonvulsivante.
Nvel de conscincia
1. Monitorar o nvel de conscincia rigorosamente nas primeiras 24 horas do sangramento.
2. Repetir TC de crnio se houver piora do nvel da conscincia para avaliar expanso do hematoma.
3. Evitar o uso drogas sedativas, se possvel, nas primeiras 24-48 horas.
4. Em pacientes instveis e/ou intubados, manter sedao e analgesia, com interrupes dirias para
avaliao do nvel de conscincia e exame neurolgico.
5. Iniciar medidas de proteo das vias areas quando o escore de Glasgow 8.
Nutrio e hidratao
1. O jejum deve ser evitado.
2. Iniciar dieta enteral quando o paciente apresentar disfagia.
3. Oferecer dieta oral assistida aps avaliao da deglutio pela fonoaudiologia.
4. Hidratao parenteral deve ser realizada com soro fisiolgico. Evitar a utilizao de soro glicosado.
Manejo da presso arterial

1. Manter a presso arterial mdia (PAM) com alvo em torno de 110 mmHg, ou PAS em torno de 160
mmHg.
2. Utilizar anti-hipertensivos endovenosos de infuso contnua para o controle da PAS > 180 mmHg,
conforme as recomendaes atuais da AHA/ASA (Tabela 33.4). No nosso meio, o nitroprussiato de
sdio a droga mais utilizada diante da no disponibilizao de nicardipina ou labetalol endovenoso no
Brasil.
Tabela 33.4
Recomendao da AHA/ASA para o manejo agudo da presso arterial na hemorragia
intracerebral espontnea
Situao clnica Recomendao AHA/ASA

PAS > 200 mmHg ou PAM > 150 mmHg Reduo agressiva da PA com drogas endovenosas contnuas e monitorar PA a
cada 5 minutos
PAS > 180 mmHg ou PAM > 130 mmHg + Considerar monitorao da PIC e reduzir PA com drogas endovenosas contnuas
suspeita de aumento da PIC ou intermitentes. Alvo: PPC > 60 mmHg
PAS > 180 mmHg ou PAM > 130 mmHg SEM Considerar reduo modesta da PA, PAM 110 mmHg ou PA 160/90 mmHg
aumento da PIC
PA: presso arterial; PAD: presso arterial diastlica; PAM: presso arterial mdia: PAS: presso
arterial sistlica; PIC: presso intracraniana; PPC: presso de perfuso cerebral.
3. Reduo agressiva da presso arterial com PAS < 140 mmHg ou PAM < 110 mmHg pode ser
realizada apenas no contexto de protocolos de pesquisa.
Manejo da presso intracraniana
a. Manter cabeceira elevada a 30o.
b. Monitorar e tratar a hipertenso intracraniana (HIC) em pacientes com escala de coma de Glasgow <
8 associada a hematomas extensos com edema, hematomas intraventriculares e risco de hidrocefalia.
c. Manter analgesia e sedao para pacientes instveis e com HIC, preferencialmente com midazolam,
propofol, morfina ou fentanil.
d. Manter a presso de perfuso cerebral/PPC (PPC = presso arterial mdia presso intracraniana)
> 70 mmHg (Figura 33.5).
FIGURA 33.5 Algoritmo sugerido pela AHA/ASA para o manejo da
hipertenso intracraniana na fase aguda do hematoma intraparenquimatoso
espontneo.
e. Usar manitol (dose inicial de 1 mg/kg por via endovenosa [EV], mantendo dose de 0,25-0,5 mg/kg a
cada 6 horas, dependendo do valor da PIC), ou solues hipertnicas, para o controle de aumentos
sbitos da presso intracraniana.
f. Evitar o uso de solues hipotnicas. Usar hiperventilao com cuidado (em perodos curtos),
bloqueio neuromuscular e barbitricos, quando as medidas anteriores falharem.
g. Usar cateteres de drenagem ventricular externa (ventriculostomia) para monitorizao e concomitante
manejo da HIC mediante drenagem de lquido cefalorraquidiano.
HIP e uso de antitrombticos
a. Nos pacientes que usavam previamente antiagregantes ou anticoagulantes para preveno de AVC
isqumico ou doena coronariana, interromper o seu uso em todos os casos de HIP, por pelo menos 1
a 2 semanas da instalao do AVC, e reverter completamente a anticoagulao ainda na fase aguda.
b. O retorno dos antiagregantes ou de anticoagulao deve ser feito aps a fase aguda, considerando-
se os riscos de novo sangramento e o controle rigoroso dos nveis pressricos.
c. Nos casos de HIP secundrio a angiopatia amiloide, considerar a parada definitiva de antitrombticos
pelo maior risco de recorrncia de HIP.
HIP secundrio ao uso de anticoagulante oral

a. Iniciar medidas para reverso da anticoagulao de imediato.
b. Considerar o uso de concentrado de complexo protrombnico (CCP) ou fator VII ativado (FVIIa), na
necessidade de correo imediata da razo normalizada internacional (INR), em situaes como a fase
hiperaguda do HIP, para preveno da expanso do volume ou necessidade de abordagem cirrgica
de urgncia.
c. Quando no disponveis o CCP ou FVIIa, administrar plasma fresco congelado, 4 a 6 unidades/dia, e
vitamina K endovenosa at a reverso da anticoagulao, lembrando do cuidado na administrao de
grandes volumes de plasma a pacientes com insuficincia cardaca ou a renais crnicos.
d. Nos casos de HIP associado ao uso de heparina, usar o sulfato de protamina em infuso EV lenta
(mximo de 50 mg em 10 minutos), conforme a dose de heparina previamente administrada.
e. Para casos de trombocitopenia ou deficincias de fatores de coagulao, indicada a transfuso de
plaquetas ou reposio especfica dos fatores deficitrios.
Avaliao da neurocirurgia
1. Em casos de hematoma com volume > 30 m.
2. Em casos de sangramento intraventricular.
3. Em presena de hemorragia subaracnidea concomitante.
4. Quando escore de AVCH 2.
5. Em casos de piora do estado neurolgico por expanso do volume do hematoma.
6. Em casos de hematomas cerebelares.
Necessidade de angiografia cerebral

1. Pacientes jovens com hematomas no hipertensivos.
2. Presena de hemorragia subaracnidea concomitante.
3. Presena na TC de crnio de imagem sugestiva de aneurisma, MAV ou tumor.
Tomografias de controle
1. Repetir, de preferncia, 24 horas aps a admisso e antes da alta hospitalar.
2. Durante a internao, em caso de piora neurolgica ou alteraes da presso intracraniana, a
neuroimagem deve ser solicitada.
Tratamento clnico
Nenhuma terapia clnica ou neurocirrgica especfica demonstrou eficcia no tratamento do HIP em
estudos de fase 3. O estudo Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke (FAST) foi um estudo de fase
3, multicntrico, prospectivo e randomizado, que avaliou a utilizao de FVIIa na fase aguda de
tratamento do HIP. Apesar de a medicao ter sido eficaz na reduo da expanso do volume do
hematoma, no demonstrou melhores desfechos clnicos nos pacientes tratados.
O manejo agressivo da presso arterial na fase aguda de tratamento do HIP, com alvo de presso
sistlica em 110 mmHg, e o seu impacto na preveno da expanso do hematoma foram inicialmente
avaliados em alguns estudos clnicos, como o Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral
Hemorrhage Trial (INTERACT), e sero mais bem avaliados nos estudos de fase 3 INTERACT 2 e
ATACH-2, ambos em andamento.
Tratamento cirrgico
Vrias linhas de tratamento cirrgico vm sendo testadas nos ltimos anos, entre neurocirurgia
minimamente invasiva, neuroendoscopia e uso de doses baixas de tromboltico intraventricular. O
estudo Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Trial (STICH) comparou o tratamento cirrgico
versus tratamento conservador nas primeiras 72 horas. Apesar de a cirurgia no ter apresentado
superioridade, os pacientes mais jovens e a localizao lobar do hematoma tiveram melhor prognstico
com a cirurgia. O estudo CLEAR est em andamento avaliando a administrao do tromboltico
ativador do plasminognio tissular recombinante (rTPA) no sangramento intraventricular. Atualmente, o
estudo STICH 2 para hematomas lobares, o CLEAR 3 para os sangramentos intraventriculares e o
estudo Minimally Invasive Surgery plus rtPA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation (MISTIE) esto
avaliando a cirurgia estereotxica nos hematomas profundos. Sries recentes no randomizadas de
manejo por cirurgia endoscpica tm mostrado resultados animadores, e uma recente metanlise
revisando 10 estudos clnicos mostrou menor dependncia e mortalidade (razo de chance [RC] de
0,71) com o tratamento cirrgico.
Atualmente, a abordagem cirrgica deve ser considerada:
a. Nos hematomas cerebelares com mais de 3 cm de dimetro, quando h sinais de deteriorao
neurolgica, compresso do tronco cerebral ou hidrocefalia obstrutiva. A craniotomia com drenagem do
hematoma a medida de emergncia a ser adotada. Nestes casos, a derivao ventricular externa
isoladamente pode, inclusive, favorecer uma herniao ascendente, no sendo uma medida
recomendada.
b. Nos hematomas lobares com mais de 30 ml, superficiais, com at 1 cm de distncia da calota
craniana. Nesta situao, a drenagem com craniotomia aberta a tcnica recomendada.
c. Nas hemorragias intraventriculares volumosas, com inundao do III e IV ventrculos, por causa dos
riscos de hidrocefalia obstrutiva e consequente hipertenso intracraniana.
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CAPTULO 34
Trombose Venosa Cerebral

Aurlio Pimenta Dutra e Ayrton Roberto Massaro
A trombose venosa cerebral (TVC) uma doena cerebrovascular causada por ocluso dos seios
venosos e/ou das veias cerebrais por trombos, afetando, principalmente, indivduos jovens. Apesar dos
avanos no reconhecimento dos pacientes com TVC nos ltimos anos, o diagnstico e o tratamento
podem ser difceis devido s diferentes manifestaes clnicas, diversidade dos fatores de risco
predisponentes e pela ausncia de uma uniformidade de tratamento. No entanto, entre as doenas
cerebrovasculares, a TVC se caracteriza pelo maior potencial de recuperao neurolgica dos seus
pacientes, particularmente se o tratamento proposto for realizado precocemente, evitando-se as
principais complicaes neurolgicas.
EPIDEMIOLOGIA
A TVC uma doena cerebrovascular rara, que acomete cerca de cinco pessoas para cada 1 milho
de habitantes, correspondendo cerca de 0,5%-1% das doenas cerebrovasculares. A prevalncia e a
incidncia da TVC no mundo no so definitivamente conhecidas. No estudo Cerebral Venous
Thrombosis Portuguese Collaborative Study Group (VENOPORT), uma srie portuguesa, Ferro et al.,
no intervalo de 3 anos, observaram uma incidncia de 0,22 casos a cada 100.000 indivduos por ano.
A TVC mais frequente em indivduos jovens, sendo que a idade mdia varia entre 25 a 40 anos.
Cerca de 78% dos pacientes que participaram do International Study on Cerebral Venous and Dural
Sinuses Thrombosis (ISCVT) tinham menos de 50 anos. Existe um predomnio da TVC no sexo
feminino, provavelmente associado aos fatores de risco intrnsecos deste grupo como o uso de
anticoncepcionais, a gestao e o puerprio. Um estudo canadense, que avaliou a TVC em crianas e
indivduos menores que 18 anos, constatou uma incidncia de 0,67 casos a cada 100.000 crianas por
ano, dos quais 50% eram neonatos.
As diferenas tnicas entre os pacientes com TVC foram analisadas em um estudo brasileiro, que
observou um prognstico menos favorvel entre os pacientes afrodescendentes, provavelmente
relacionado com uma distribuio heterognea dos fatores predisponentes.
FISIOPATOLOGIA DA TVC
O sistema venoso cerebral composto por um sistema venoso superficial e outro profundo, que
envolve veias e seios durais. Os seios durais so formaes avalvares que se localizam no interior da
dura-mter. O sistema venoso profundo consiste em alguns seios, como o sagital inferior, alm das
veias, como as cerebrais internas e basais de Rosenthal. Como ocorre no sistema arterial, h variaes
anatmicas importantes, como a presena de assimetrias ou hipoplasias de segmentos venosos.
Os trs principais mecanismos envolvidos na trombose esto descritos na trade de Virchow: a
estase sangunea; as mudanas na composio do sangue e as alteraes na parede do vaso. Na fase
aguda, o trombo vermelho, evoluindo para um trombo com tecido fibroso e, em alguns casos,
mostrando sinais de recanalizao. Vrios fatores esto envolvidos na leso enceflica associada
TVC, incluindo a presso dentro do sistema venoso intracraniano, a obstruo do fluxo do sistema
venoso intracraniano, a presena de colaterais, o grau de ocluso, a presena de edema e a leso
isqumica ou hemorrgica.
FATORES PREDISPONENTES E ETIOLGICOS

Na maioria das vezes, a etiologia da TVC multifatorial, e a identificao de uma causa ou fator
predisponente no deve impedir a investigao completa do caso. Mltiplos fatores predisponentes
esto associados TVC, sendo que alguns so transitrios e reversveis. Entre esses fatores,
encontram-se: condies clnicas preexistentes (p. ex.: trombofilias, doenas autoimunes); situaes
transitrias (p. ex.: gravidez, desidratao, infeco); medicamentos (p. ex.: anticoncepcionais); ou
mesmo eventos acidentais (p. ex.: trauma).
Estados protrombticos
Os estados protrombticos constituem o fator de risco mais estudado nos pacientes com TVC. No
estudo ISCVT, 34% dos pacientes com TVC apresentavam uma condio protrombtica adquirida ou
hereditria.
Deficincia de protenas C, S e antitrombina III responsveis por uma pequena parcela dos casos
com TVC, cada uma acomete cerca de 2% dessa populao, de acordo com uma srie europeia.
Resistncia protena C ativada (RPCA) e fator V de Leiden (FVL) O FVL responsvel por 14% a
20% dos casos de TVC nas sries europeias. No Brasil, um estudo avaliou as diferenas tnicas entre
os pacientes com TVC e notou uma frequncia menor de FVL em afrodescendentes do que a descrita
na literatura.
Mutao 20210 GA do gene da protrombina encontra-se entre as principais trombofilias associadas
TVC. No Brasil, foram encontradas tambm diferenas entre os grupos tnicos quanto frequncia
dessa mutao em pacientes com TVC.
A hiper-homocisteinemia um fator de risco para trombose venosa profunda e acidente vascular
cerebral, mas sua relao com a TVC ainda no est esclarecida. A mutao C677T do gene da
metilenotetra-hidrofolato redutase (MTHFR) prejudica o metabolismo da homocistena e pode levar
hiper-homocisteinemia, mas a concentrao tambm dependente da quantidade de folato srico. A
hiper-homocisteinemia pode ter outras causas como: deficincia de vitamina B12; deficincia de
vitamina B6; insuficincia renal; hipotireoidismo; idade e tabagismo.
Gravidez e puerprio Durante a gravidez e por 6 a 8 semanas aps o parto, as mulheres
apresentam um risco elevado de eventos trombticos venosos. A TVC mais frequente no terceiro
trimestre da gravidez. Os fatores de risco associados durante a fase de maior risco de TVC so idade
materna e cesariana, alm da presena de hipertenso arterial, infeces e vmitos frequentes. A
presena de hiper-homocisteinemia em mulheres grvidas pode elevar o risco de TVC.
Doenas sistmicas neste grupo, esto as sndromes paraneoplsicas, doenas inflamatrias,
vasculites, a sndrome antifosfolpede secundria ao lpus eritematoso sistmico e a sndrome
antifosfolpede primria. Cerca de 6% dos pacientes com TVC no estudo ISCVT apresentavam
anticorpos antifosfolpides. Os pacientes com TVC associada a neoplasias podem apresentar estados
de hipercoagulabilidade, ou mesmo compresso ou invaso direta do tumor nos seios venosos. Certos
agentes quimioterpicos ou hormonais utilizados para o tratamento das neoplasias podem tambm
aumentar o risco de TVC.
Medicamentos os anticoncepcionais orais so a principal classe de medicamentos associados ao
aumento do risco de tromboses venosas sistmicas. Eles elevam o risco de TVC isoladamente ou em
associao a outros fatores, como a presena de trombofilias. Esses achados devem servir de alerta
aos mdicos prescritores de anticoncepcionais orais para mulheres em idade frtil. Outros
medicamentos podem estar associados ao aumento do risco de TVC, entre eles encontram-se os
corticosteroides, os hormnios andrognicos, a eritropoetina, a talidomida e os fitoestrgenos.
Doenas hematolgicas neste subgrupo, esto includas, entre outras causas: eritrocitoses primrias
(policitemia) e secundrias (poliglobulia); plaquetoses; anemia falciforme; leucemias (leucemia mieloide
aguda pr-mieloctica); anemia ferropriva e trombocitemia essencial.
Outros fatores predisponentes

Distrbios do fluxo venoso os principais fatores associados so: desidratao frequente em recm-
nascidos; malformaes arteriovenosas; fstulas durais e obstruo por compresso local.
Infeco As infeces de ouvido mdio e mastoide so a maioria dos casos de TVC associados
infeco e resultam em trombose do seio lateral e veia jugular. A trombose de seio cavernoso quase
sempre causada por infeces bacterianas dos seios ou dentrias. Os casos de TVC relacionados com
a infeco so graves em funo do risco de complicaes sistmica.
Inflamao Doena de Behet uma doena rara, crnica, inflamatria e multissistmica, de causa
desconhecida. A TVC uma manifestao neurolgica frequente entre os pacientes com Doena de
Behet, e quando tratada precocemente, apresenta prognstico favorvel.
Entre outros fatores associados TVC e descritos em relatos de casos, encontram-se: hipotenso
intracraniana espontnea, puno liqurica, sndrome nefrtica.
APRESENTAO CLNICA
Os sinais e sintomas da TVC fazem parte de um espectro clnico inespecfico presente tambm em
outras doenas clnicas e neurolgicas. Entre esses, destaca-se a cefaleia, o sintoma mais comum da
TVC, presente em quase 90% dos pacientes. A cefaleia da TVC , frequentemente, difusa e
progressiva, podendo durar semanas, o que dificulta o diagnstico nos servios de emergncia, que
muitas vezes erroneamente diagnosticam esse casos como estados enxaquecosos. Est
frequentemente relacionada com o aumento da presso intracraniana e, em uma minoria de casos,
com elevao significativa da presso intracraniana, pode-se apresentar como cefaleia tipo thunderclap,
simulando a cefaleia caracterstica da hemorragia subaracnidea. Em cerca de 25% dos pacientes com
TVC, a cefaleia pode ser isolada, sem dficit neurolgico focal ou presena de papiledema, o que
dificulta o diagnstico etiolgico.
A presena de dficit neurolgico focal frequentemente est associada a leses parenquimatosas
isqumicas ou hemorrgicas da TVC. Geralmente, os mais frequentes so os dficits motores e a
afasia, contudo podem ainda estar presentes dficits sensitivos e cognitivos. Alteraes da conscincia
geralmente esto associadas hipertenso intracraniana grave ou trombose do sistema venoso
profundo e indicam prognstico neurolgico menos favorvel. Uma das caractersticas clnicas que
diferenciam a TVC de outras doenas cerebrovasculares a presena de elevada frequncia de crises
epilpticas (40%), geralmente focais, com ou sem generalizao secundria. As manifestaes neuro-
oftalmolgicas so importantes e frequentes. Entre elas, destaca-se o papiledema.
A partir do conjunto dos principais sinais e sintomas neurolgicos, pode-se identificar as principais
sndromes neurolgicas associadas a TVC.
Hipertenso intracraniana isolada caracterizada pela presena de cefaleia associada a nuseas ou
vmitos de dficit visual transitrio, papiledema e, em alguns casos, paresia de nervo abducente, sem
outros sinais focais. observada em at 40% dos casos de TVC, e geralmente apresenta uma
evoluo favorvel.
Encefalopatia subaguda alterao progressiva da conscincia, geralmente sem sinais focais claros
ou outros sintomas de hipertenso intracraniana, mimetizando encefalite ou quadro metablico.
Sndrome focal caracterizada por dficit neurolgico focal ou crise epilptica focal em associao a
cefaleia e alterao da conscincia. O dficit pode ser permanente ou transitrio, mimetizando uma aura
de enxaqueca ou um ataque isqumico transitrio. Em alguns casos, o quadro tem incio insidioso,
mimetizando tumor ou abscesso.
Oftalmoplegia dolorosa comprometimento dos nervos III (oculomotor), IV (troclear) e VI (abducente) e
proptose em pacientes com trombose do seio cavernoso.
Outras manifestaes hemorragia subaracnidea que simula ruptura de aneurisma, dficit focal
recorrente, amnsia global transitria, confuso e distrbios psiquitricos isolados com sintomas
psicticos, confundido em pacientes no puerprio com quadro de transtorno psictico ps-parto.
A TVC, geralmente, apresenta uma progresso dos sinais e sintomas neurolgicos, e de acordo
com essa evoluo, o diagnstico pode ser mais tardio. No estudo ISCVT, o intervalo de tempo entre o
incio dos sintomas at o diagnstico foi considerado agudo (dentro de 48 horas) em 37% dos pacientes
com TVC. A maioria desses (56%) foi diagnosticada em um intervalo subagudo (48 horas a 30 dias), e
cerca de 7%, em uma fase crnica.
AVALIAO LABORATORIAL INICIAL

Em pacientes com suspeita de TVC, devem ser realizados exames laboratoriais de rotina, incluindo
hemograma, coagulograma e provas inflamatrias. Alm disso, devem ser analisadas tambm as
potenciais condies protrombticas que podem estar associadas, e, se diagnosticadas, necessitam de
tratamento especfico, como processos inflamatrios e infecciosos. Nos casos de cefaleia a esclarecer e
tomografia de crnio sem anormalidades, o exame do lquido cefalorraquidiano torna-se til para o
diagnstico de TVC, especialmente se for detectada elevao da presso liqurica. Alm disso, esse
exame pode fornecer informaes adicionais nos casos de processos inflamatrios ou infecciosos
associados TVC. A dosagem do dmero D abaixo de 500 mg/mL na trombose venosa de membros
inferiores e tromboembolismo pulmonar tem alto valor preditivo negativo. A concentrao do dmero-D
tambm aumenta na TVC. Um valor normal pode indicar uma baixa probabilidade de TVC, contudo, se
houver uma suspeita clnica, esse achado isolado no deve ser levado em considerao para se
prosseguir a investigao. Vrios fatores podem estar associados a achados falsos negativos do
dmero-D, entre eles, a extenso do trombo e o tempo de durao da doena.
DIAGNSTICO NEURORRADIOLGICO
O exame inicial na emergncia para o diagnstico diferencial de TVC , geralmente, a tomografia de
crnio, utilizada para avaliar os pacientes atendidos no pronto-socorro com queixas frequentes, como
cefaleia. Dessa forma, importante avaliar quais os sinais tomogrficos sugestivos de TVC, alm dos
possveis diagnsticos diferenciais que excluem essa doena. Entretanto, a tomografia de crnio
apresenta-se alterada em apenas 30% dos casos com TVC. As leses isqumicas, quando presentes,
apresentam um importante componente de edema cerebral em associao frequente a hemorragias.
Essas leses diferem das leses isqumicas decorrentes do comprometimento arterial, pois no se
restringem a um territrio arterial conhecido. O trombo, geralmente, apresenta modificaes das suas
caractersticas de imagem a depender do tempo de leso.
Entre os sinais que contribuem para o diagnstico de TVC pela tomografia de crnio, encontram-se
os sinais diretos:
Sinal do tringulo denso representa seio sagital superior trombosado, sinal raro (Figura 34.1).
FIGURA 34.1 Tomografia de crnio sem contraste com evidncia de

hemorragia subaracnidea (seta A) e sinal do tringulo denso (seta B).
Trombo em topografia de seio sagital superior visto na ressonncia magntica
(FLAIR) (seta C).
Sinal da corda representa trombose de veias corticais, tambm raro (Figura 34.2).
FIGURA 34.2 Tomografia de crnio sem contraste com evidncia do sinal da
corda (seta). Imagem melhor da trombose de veia em ressonncia magntica
(T1).
Sinal do delta vazio falha de enchimento na regio da trcula que aparece como imagem negativa
aps injeo de contraste. Pode ser observado entre 15% e 35% dos casos, havendo, portanto falsos
positivos por duplicao do tero posterior do seio sagital superior (Figura 34.3).
FIGURA 34.3 Tomografia de crnio com contraste com evidncia do sinal do

delta vazio (seta).
Hiperatenuao espontnea do sistema venoso profundo pode ser encontrada com certa frequncia
nos casos de TVC do sistema venoso profundo, principalmente seio reto e veia de Galeno.
Dentre os sinais indiretos e menos especficos, incluem-se:
Edema cerebral pode ser difuso ou localizado (Figura 34.4).
FIGURA 34.4 Tomografia de crnio e ressonncia magntica (T2) com

evidncia de leso hemorrgica e edema cerebral.
Hematomas e hemorragias (Figuras 34.1 e 34.4).

Infartos venosos isqumicos no obedecem ao padro de distribuio de irrigao arterial (Figura
34.5).
FIGURA 34.5 Ressonncia magntica (FLAIR) com evidncia de leses
isqumicas e seio sagital superior hiperintenso.
Realce da tenda do cerebelo e estruturas da dura-mter sugere congesto venosa.

A ressonncia magntica o exame de escolha para o diagnstico e seguimento da TVC. Permite
observar com mais detalhe o trombo nos seios venosos e as alteraes teciduais encontradas na TVC.
Para o diagnstico da TVC por meio da ressonncia magntica, importante pesquisar imagens
sugestivas de trombose na projeo dos seios venosos ou veias cerebrais em, pelo menos, duas
aquisies diferentes. As mais utilizadas so as imagens pesadas em T1, T2, FLAIR e gradiente-echo
(Figuras 34.1, 34.2, 34.4 e 34.5). As alteraes do trombo podem variar de acordo com o tempo de
diagnstico e sequncias realizadas. Os estudos venogrficos no invasivos, realizados pela
angiotomografia ou pela angiorressonncia magntica, permitem complementar o estudo e devem ser
realizados nos pacientes com suspeita de TVC, especialmente se a ressonncia magntica no
esclareceu o diagnstico ou apresentou resultado falso negativo (Figura 34.6).
FIGURA 34.6 (A) angiografia venosa por tomografia evidencia falha de
enchimento do seio transverso direito. (B) Angiografia venosa por ressonncia
magntica que mostra irregularidades e falha de enchimento no seio
transverso direito. (C) Angiografia cerebral por cateterismo que demonstra
falha de enchimento do seio sagital superior.
A angiografia cerebral por cateterismo deve ser reservada para os casos com diagnstico
inconclusivo aps a investigao no invasiva. As informaes obtidas pelas falhas de enchimento dos
seios e/ou veias cerebrais podem ser teis, principalmente, para o esclarecimento de tromboses
venosas focais, como das veias corticais (Figura 34.6).
TRATAMENTO
Devido s potenciais complicaes clnicas e neurolgicas durante a fase inicial de tratamento, os
pacientes com TVC se beneficiam do atendimento integrado em unidades neurolgicas especializadas,
como neuro UTI ou unidade de acidente vascular cerebral (AVC).
Anticoagulao
O objetivo principal do uso de anticoagulante obter a melhora do paciente, prevenir a propagao do
trombo, tratar o estado protrombtico para evitar a recorrncia da TVC e de outros eventos trombticos
e recanalizar o seio ou veia trombosada. No entanto, h riscos de complicaes hemorrgicas,
frequentemente presentes nos pacientes com TVC.
Apesar dos escassos estudos observacionais e randomizados, duas recentes diretrizes
internacionais confirmam o benefcio da anticoagulao com heparina no tratamento durante a fase
aguda da trombose venosa cerebral, mesmo na presena de infarto venoso hemorrgico.
A heparina utilizada pode ser tanto a no fracionada (HNF) como a de baixo peso molecular
(HBPM). H controvrsias sobre a melhor escolha: uma das diretrizes enfatiza o uso da HNF pela
possibilidade de suspenso rpida em caso de complicaes hemorrgicas ou necessidade de
intervenes cirrgicas; por outro lado, uma anlise recente do estudo ISCVT sugere o maior benefcio
da HBPM. Aps a estabilizao clnica e neurolgica inicial, o paciente deve continuar a anticoagulao
com o uso oral de varfarina em dose ajustada at alcanar valores entre 2 e 3 na relao normatizada
internacional (RNI). A durao da anticoagulao deve levar em considerao os fatores
predisponentes e etiolgicos associados. Os pacientes que apresentam fatores transitrios recebem
anticoagulao de 3 a 6 meses, j os que apresentam condies com maior risco de recorrncia
podem necessitar um tempo maior (6 a 12 meses) ou at indefinido quando ocorrer a presena de
trombofilias hereditrias ou mltiplos fatores predisponentes.
O uso de HBPM indicado para o tratamento de TVC durante a gravidez. A histria clnica de TVC
no contraindica uma gravidez, no entanto, tais pacientes devem ser orientadas pelos especialistas para
o uso profiltico de HBPM durante a gravidez e no perodo ps-parto.
Tromblise
A tromblise endovascular um opo restrita a pacientes com pior prognstico ou com piora clnica
apesar do uso de anticoagulao. No existem estudos randomizados que orientem essa teraputica,
com base em uma pequena casustica de casos. H vrios procedimentos endovasculares propostos
na literatura, incluindo tromblise ou trombectomia. Uma reviso sistemtica relata uma avaliao em
169 casos selecionados, nos quais, apesar dos benefcios, o risco de hemorragia cerebral foi associado
a prognstico desfavorvel.
Antiagregantes plaquetrios
No existe evidncia da eficcia de seu uso em pacientes com TVC aguda e subaguda.
Tratamento da hipertenso intracraniana

Os pacientes com TVC que, apesar do tratamento anticoagulante, apresentam piora dos sintomas
visuais devem ser rapidamente tratados para a reduo da presso intracraniana. Para isso, e somente
quando permitida pelos aspectos de imagem, pode ser utilizada a puno liqurica repetida e
acetazolamida. Em raros casos, h necessidade de uma derivao lombo-peritoneal. A deciso para
esses procedimentos afetar o uso contnuo da anticoagulao, contudo a interrupo temporria e
necessria. A cirurgia de fenestrao da bainha do nervo ptico pode ser proposta nos casos refratrios
aos procedimentos acima. O uso de corticosteroides deve ser limitado s indicaes de tratamento da
doena de base.
A presena de grave hipertenso intracraniana precoce, sem resposta ao tratamento clnico, est
associada a um prognstico desfavorvel. Estes pacientes com TVC e edema maligno devem ser
rapidamente monitorados, pois podem beneficiar-se da craniectomia descompressiva, com reduo da
mortalidade e melhora funcional. Em raros casos, h necessidade, ainda, de evacuao de hematoma
parenquimatoso cerebral associado a grave efeito expansivo.
Uso de medicamentos antiepilpticos

Os medicamentos antiepilpticos devem ser utilizados em casos de crises epilpticas, manifestao
clnica frequente dos pacientes com TVC. No entanto, na ausncia de crise epilptica, o uso profiltico
desses medicamentos no recomendado.
Tratamento etiolgico
A possvel etiologia ou fator predisponente da TVC deve sempre ser avaliada para a indicao de um
tratamento adequado. Em algumas etiologias, como as infecciosas, h necessidade obrigatria do uso
de antibioticoterapia e, em alguns casos, at mesmo a abordagem cirrgica do stio da infeco. Em
outras, h necessidade da orientao familiar, como nas trombofilias hereditrias. Algumas esto
associadas s causas limitadas, como a gravidez e o puerprio. Devido ao grande espectro das
possveis etiologias, h necessidade de uma orientao multiprofissional e disciplinar entre
neurologistas, hematologistas, reumatologistas, enfermeiros e profissionais de reabilitao.
Prognstico
A TVC pode levar ao bito ou incapacidade permanente, porm, na maioria dos casos, tem boa
evoluo. A mortalidade dos pacientes com TVC varia de 6% a 15% e, geralmente, decorre das leses
extensas associadas hipertenso intracraniana. Entre os fatores associados mortalidade precoce
detectados pelo estudo ISCVT, destacam-se o rebaixamento do nvel de conscincia, a presena de
trombose venosa profunda, a hemorragia intracerebral direita e as leses de fossa posterior. J a
mortalidade tardia est associada s causas predisponentes da TVC.
Uma piora neurolgica pode ocorrer em 23% dos pacientes e estar relacionada com rebaixamento
do nvel de conscincia, novos episdios de crises epilpticas, aumento da cefaleia ou deteriorao do
dficit neurolgico, incluindo perda da acuidade visual.
Entre os principais fatores envolvidos no prognstico desfavorvel em longo prazo da TVC e
analisados pelo estudo ISCVT, destacam-se: idade acima de 37 anos; sexo masculino; alterao de
conscincia; hemorragia; trombose do sistema venoso profundo; infeco do sistema nervoso central
(SNC) e neoplasia. Em um subgrupo de pacientes do ISCVT, os idosos foram analisados
separadamente, e nesse estudo, a alterao de conscincia foi o principal fator relacionado com o pior
prognstico.
Posteriormente, um estudo que avaliou um subgrupo de pacientes do ISCVT com TVC e
hemorragia na fase aguda acompanhados por 6 meses mostrou que o pior prognstico est
relacionado com idade, sexo masculino, trombose do sistema venoso profundo ou do seio lateral direito
e dficit focal.
Dois estudos brasileiros avaliaram alguns fatores envolvidos na evoluo da TVC. Appenzeller et al.
mostraram, em um estudo retrospectivo com 24 pacientes portadores de TVC, que os indivduos que
possuem trombofilia ou leso parenquimatosa tm maior risco de permanecer com sequela
neurolgica incapacitante. Camargo et al., em estudo prospectivo, analisaram as diferenas tnicas nos
pacientes com TVC e evidenciaram que pacientes afrobrasileiros tm evoluo mais grave e possuem
uma frequncia maior de deficincia de protena C na investigao das trombofilias hereditrias.
Algumas escalas avaliaram o escore de risco dos principais fatores descritos na literatura. Apesar de
frequente, a recanalizao da trombose no est relacionada com o prognstico do paciente com TVC.
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CAPTULO 35
Principais Indicadores para o Tratamento do

Acidente Vascular Cerebral
Soraia Ramos Cabette Fabio e Sheila Maria Ouriques Martins
O desenvolvimento de indicadores e medidas de qualidade resulta de um processo contnuo,

agregado a um conjunto de aes, que visam transformar as evidncias cientficas envolvendo o
tratamento do acidente vascular cerebral (AVC) em resultado prtico para as instituies de sade e,
consequentemente, para o paciente.
Nos Estados Unidos, alguns estudos demonstraram a falta de uniformidade no atendimento em
doenas cardiovasculares e AVC nas diferentes instituies de sade. Como consequncia, os
pacientes receberam apenas uma parcela dos procedimentos com os quais poderiam ser beneficiados.
Visando o melhor aproveitamento dos investimentos em sade e o melhor resultado na evoluo do
paciente, vrias instituies de sade (predominantemente nos EUA e Canad), de diferentes formas,
tm realizado um importante trabalho que inclui um conjunto de aes para promover e uniformizar a
prtica da medicina baseada em evidncia: (1) apoio s descobertas cientficas e s futuras geraes
de profissionais de sade e pesquisadores; (2) divulgao de informao cientfica; (3) desenvolvimento
de diretrizes baseadas em evidncias; (4) criao de indicadores e medidas de qualidade; (5)
desenvolvimento de apoio deciso clnica e ferramentas de melhoria da qualidade; e (6)
desenvolvimento de campanhas direcionadas que podem levar ao melhor atendimento dos pacientes.
Indicadores e medidas de qualidade para o tratamento do AVC

Nos ltimos anos, tm ocorrido muitos esforos na tentativa de uniformizar as definies para qualidade
de servios de sade e medidas relacionadas com a qualidade. Em 2008, o American College of
Cardiology e American Heart Association (ACC/AHA) Task Force on Performance Measures publicou
uma classificao de instrumentos para medida de cuidados para as doenas cardiovasculares, na qual
define como instrumento de medida de qualidade qualquer medida objetiva que tenha sido
desenvolvida para apoiar a autoavaliao e a melhora de qualidade do provedor, hospital e/ou sistema
de sade. Nessa classificao, o termo medida de performance ou desempenho foi restringido quele
instrumento de medida cujos atributos os tornem adequados para os relatrios pblicos e outras formas
de responsabilizao, incluindo comparaes diretas entre diferentes instituies ou servios de sade,
provedores e, eventualmente, pagamento por desempenho.
Os instrumentos de medida de qualidade podem ser divididos em quatro grupos: processo,
estrutura, evoluo e eficincia. As medidas de processo incluem o complexo sistema de prestao de
servios de sade e seu fluxograma; as medidas estruturais focam as principais caractersticas da
instituio de sade, incluindo capacidade institucional, tamanho do hospital, disponibilidade de recursos
(p. ex.: unidades de AVC, especialistas, protocolos especficos etc.) as medidas de evoluo focam o
resultado final do cuidado ou o efeito do processo de cuidado na vida e bem-estar do paciente ou da
populao, incluindo morte, incapacidade, estado funcional e qualidade de vida; as medidas de
eficincia incorporam a relao dos recursos financeiros com evoluo.
No caso do AVC, por tratar-se de uma doena que provoca incapacidade funcional com
comprometimento de qualidade de vida, as medidas de qualidade da evoluo so particularmente
relevantes.
Em 2000, o ACC/AHA publicou o primeiro registro com sugestes de medidas e melhorias para a
qualidade do tratamento para doena cardiovascular e AVC, no qual foram includas: avaliaes
clnicas especficas (imagem cerebral, eletrocardiograma), terapia aguda (ativador do plasminognio
tissular recombinante [rtPA], cido acetilsaliclico), terapia preventiva (terapia antitrombtica e
educacional) e a necessidade de um plano de avaliao funcional e de reabilitao. Medidas estruturais
incluram a presena de unidade de AVC e equipe de AVC multidisciplinar. Medidas especficas de
evoluo incluram preveno de complicaes (pneumonia, trombose venosa profunda), preveno
secundria (recorrncia de AVC e infarto do miocrdio) e restituio funcional (incapacidade e qualidade
de vida). Incluiu-se tambm a sugesto de que medidas de evoluo deveriam ser realizadas 1 ms
aps a alta.
Paralelamente a esta publicao, Holloway et al. estudaram e identificaram vrias medidas
importantes na melhora da qualidade do cuidado ao paciente com AVC, principalmente o uso de
antitrombticos e anticoagulantes, a realizao de exame de imagem carotdea e a presena de
unidades de AVC.
Segundo o ACC/AHA, os processos de desenvolvimento, implementao e realizao das medidas
de desempenho incluem trs fases principais: (1) identificar os dados a medir; (2) avaliar a acurcia e
viabilidade da medida e (3) sistema de registro e mecanismo de implementao.
MEDIDAS DE DESEMPENHO CORRENTEMENTE UTILIZADAS

Nos ltimos 5 anos, os Estados Unidos tm-se esforado em adotar medidas de desempenho para
avaliao e acreditao das instituies de sade especializadas no atendimento ao paciente com AVC.
Desde dezembro de 2009, o Stroke Performance Measure Consensus Group, com representantes do
Joint Comission (TJC), American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) e Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) estabeleceram diretrizes comuns para abstrao e
cruzamento das medidas das trs instituies, o que resultou em dez medidas de performance
consensuais (Tabela 35.1). Essas medidas derivaram, principalmente, das recomendaes do Brain
Attack Coalition e de outras diretrizes baseadas em evidncia para a Certificao de Primary Stroke
Centers. Elas haviam sido estabelecidas em conjunto pelo AHA/ASA, TJC e utilizadas por programas
como Get With Guidelines for Stroke (GWTG Stroke) e o CDC Paul Coverdell Registry.
Tabela 35.1
Medidas de desempenho ou performance correntemente utilizadas para qualificao dos
centros especializados em tratamento de AVC nos EUA (CDC, AHA/GWTG, TJC, NQF)
Tipo
Medida de Desempenho de
AVC
1 Profilaxia de TVP deve ser iniciada, no mximo, at o segundo dia de internao AVCI,
AVCH
2 Prescrio de antitrombticos na alta AVCI,
AIT
3 Prescrio de anticoagulantes na alta para pacientes com fibrilao atrial AVCI,
AIT
4 Uso de terapia tromboltica para pacientes com at 3 horas de incio dos sintomas AVCI
5 Uso de antitrombticos deve ser iniciado, no mximo, at o segundo dia de internao AVCI,
AIT
6 Alta com medicao redutora de colesterol para pacientes com LDL > 100mg/dl ou para os quais no foi possvel medir AVCI,
o LDL ou para aqueles em uso de redutores de colesterol antes da internao AIT
7 Avaliao de disfagia utilizar protocolo simples de avaliao beira do leito, antes de oferecer qualquer tipo de alimento, AVCI,
lquido ou medicamento, por via oral AVCH
8 Educao sobre AVC durante a internao, pacientes e/ou cuidadores devem receber informao e/ou material didtico AVCI,
contendo: fatores de risco para AVC, sinais de alerta, ativao do servio mdico de urgncia, necessidade de AVCH,
seguimento aps alta e medicaes prescritas AIT
9 Parar de fumar durante a internao, pacientes ou cuidadores tabagistas devem ser orientados a cessar o hbito. AVCI,
AVCH,
AIT
10 Indicar e garantir acesso a um programa de reabilitao AVCI,
AVCH
CDC: Centers for Disease Control and Prevention; AHA/GWTG: American Heart Association/ Get with
guidelines; TJC: Joint Commission; NQF: National Quality Forum; TVP: trombose venosa profunda;
AVCI: acidente vascular cerebral isqumico; AVCH: acidente vascular cerebral hemorrgico; AIT:
ataque isqumico transitrio; LDL: colesterol da lipoprotena de baixa densidade.
At o momento, medidas de desempenho e, portanto, indicadores de qualidade, esto limitadas a
tratamento agudo e baseados em hospitais, sendo necessrio expandir esses indicadores para
sistemas de atendimento multidisciplinar, cuidados e orientaes aps a alta e registros pblicos, para
melhor qualificao dos servios de sade no atendimento do AVC na sua globalidade.
No Brasil, no h ainda um sistema de avaliao com medidas de desempenho ou indicadores de
qualidade para o tratamento do AVC, e os sistemas de acreditao hospitalar no preveem o AVC
especificamente. De todo modo, as medidas de desempenho sugeridas na Tabela 35.1 e no Guidelines
for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke (AHA/ASA) devem ser observadas nos
hospitais brasileiros, visando melhorar a qualidade do atendimento a pacientes com AVC. Alm disso,
deve-se estimular a criao de um programa adequado realidade nacional, de capacitao, avaliao
institucional e acreditao, semelhana do Get With Guidelines for Stroke Americano, objetivando um
maior aproveitamento dos recursos pblicos e privados em sade.
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PA R T E 5
Distrbios do Movimento
ESBOO
Captulo 36: Tremor Essencial

Captulo 37: Doena de Parkinson
Captulo 38: Parkinsonismo Atpico
Captulo 39: Distonias
Captulo 40: Coreias
Captulo 41: Ataxias
CAPTULO 36
Tremor Essencial
Vanderci Borges e Carlos Roberto de Mello Rieder
INTRODUO
O tremor essencial (TE) sempre foi considerado um transtorno monossintomtico, ou seja, cuja nica
manifestao clnica o prprio tremor. Entretanto esta viso tem sido modificada nos ltimos anos, e o
conceito atual de uma doena heterognea e complexa, progressiva e provavelmente causada por
diferentes mecanismos patognicos (Jankovic, 2002; Louis, 2005). a forma mais comum de tremor
que se caracteriza por ser um tremor cintico e de postura, podendo afetar qualquer parte do corpo,
sendo os membros superiores e o segmento ceflico so os mais frequentemente acometidos.
Dados histricos
Os primeiro relatos de tremor so da Bblia e eram relacionados com senilidade e medo. Durante
muitos sculos, vrios autores tentaram definir os diversos tipos de tremores. James Parkinson (1817),
no seu artigo An Essay on the Shaking Palsy, cita Silvius de La Boe (1680), Sauvages (1763) e
Galeno (1768) como os primeiros autores que tentaram fazer uma distino entre o tremor de repouso
e o de postura. James Parkinson definiu e descreveu as caractersticas do tremor de repouso,
separando-o das outras formas. O primeiro relato de tremor do tipo familiar foi feito por Most, em 1836,
segundo Critchley (1949). Trousseau (1885) citou que o tremor do tipo senil no aparecia somente em
idosos, podendo ser encontrado at em adolescentes. Os primeiros estudos sobre a fisiologia dos
tremores foram realizados por Gowers e Peterson (1886). Dana, em 1887, descreveu as caractersticas
de trs famlias com tremor hereditrio, que foi denominado por ele de neurasthenic tremor. Raymond
(1901) relatou o primeiro caso de tremor no segmento ceflico que iniciou logo aps o nascimento, sem
relato de histria familiar e ao qual denominou tremor congnito. Foi ele quem introduziu o termo
tremor essencial hereditrio (le tremblement essential hereditaire).
Minor (1922) fez as descries com maiores detalhes de pacientes e seus ascendentes com tremor
essencial. Apesar de Dana j ter feito, em 1887, descries semelhantes, mas que considerou histeria,
foi somente aps o estudo de Minor que o tremor essencial hereditrio foi denominado tremor do tipo
Minor. Aps isso vrios estudos foram efetuados e, entre eles, devemos destacar a monografia de
Critchley (1949), que tentou associar o tremor hereditrio familiar a atrofia olivopontocerebelar, doena
de Parkinson e distonia. O modo de herana autossmica dominante foi definido por Larsson e Sjgren
(1960) por meio de um estudo clnico e epidemiolgico de tremor essencial na Sucia.
EPIDEMIOLOGIA
Existem poucos estudos de prevalncia do TE na populao geral. No estudo de Larsson e Sjgren
(1960) em uma regio ao norte da Sucia, a prevalncia era de 17/1.000 na populao em geral e
chegava a 37/1.000 na populao com faixa etria acima de 40 anos. Nesta mesma regio estimou-se
a frequncia dos genes de 9% para os homens e 6% para as mulheres. Entretanto, ao se estender para
toda a Sucia, estimou-se uma prevalncia de 1/10.000.
Em Papua Nova Guin (Hornabrook, 1976) a prevalncia era de 20/1.000 nos indivduos com idade
superior a 40 anos e tinha maior frequncia no sexo feminino. Em uma populao rural na Finlndia,
com idade acima de 40 anos, a prevalncia era de 55,5/1.000 habitantes e com maior ocorrncia em
homens (Rautakorpi et al., 1982). No Mississipi encontraram-se 414,6 em 100.000 habitantes com
idade superior a 40 anos, sendo mais prevalente em brancos (Haerer et al., 1982).
No estudo retrospectivo de 45 anos feito por Rajput et al. (1984) na regio de Rochester, em
Minnesota, estimou-se em 305,6 por 100.000 habitantes a prevalncia naquela rea. Na regio de
Manhattan a prevalncia era maior em caucasianos do que em negros (Louis et al., 1995). Mais
recentemente, um estudo na Espanha com pessoas com 65 anos ou mais relatou uma incidncia de
616 por 100.000 indivduos por ano (Benito-Leon et al., 2005). Todos estes estudos mostram uma
variao muito grande da prevalncia do TE de acordo com a rea e a populao estudadas.
MANIFESTAES CLNICAS
Vrios critrios diagnsticos clnicos tm sido propostos para definir as caractersticas do TE, entretanto
nenhum completo. O Critrio de Consenso proposto pela Movement Disorder Society em 1998
(Deuschl et al.) um dos mais utilizados. Para facilitar o diagnstico clnico do TE, os critrios so
divididos em principais e secundrios (Tabela 36.1). Alm disso, a lista de sinais de alerta (red flags)
auxiliam a levantar a suspeita de um diagnstico duvidoso (Bain et al., 2000). Para o diagnstico, os
critrios principais devem ser preenchidos. Os critrios secundrios no so necessrios, mas a
presena de um ou mais refora o diagnstico.
Tabela 36.1
Critrios diagnsticos para tremor essencial
Critrios principais Critrios secundrios

Tremor de ao bilateral das mos e antebraos (sem tremor de repouso) Durao superior a 3 anos
Ausncia de outros sinais neurolgicos, com exceo da roda denteada Histria familiar positiva
Pode ocorrer tremor isolado da cabea sem postura anormal Resposta ao lcool
Os sinais de alerta so tremor unilateral, tremor isolado da perna, rigidez, bradicinesia, distrbio de
marcha, tremor de repouso, tremor focal, incio sbito e rpido do tremor, uso de medicamentos que
possam induzir o tremor, tremor isolado da cabea com postura anormal como lateralizao ou rotao
da cabea.
Recentemente Deuschl e Elble (2009) propuseram uma nova subclassificao do TE em trs
categorias:
1. TE hereditrio: pacientes que preenchem os Critrios de Consenso proposto pela Movement
Disorder Society em 1998 para TE clssico, com histria familiar e pelo menos um parente de primeiro
grau afetado e incio, tanto do paciente como do parente, antes dos 65 anos;
2. TE espordico: TE hereditrio: pacientes que preenchem os Critrios de Consenso para TE clssico,
mas no tem parente de primeiro grau afetado. Incio antes dos 65 anos.
3. Tremor senil: TE hereditrio: pacientes que preenchem os Critrios de Consenso para TE clssico e
tem incio aps os 65 anos. Pode haver presena ou no de histria familiar de tremor.
O TE tem incio lento e insidioso em qualquer idade. Qualquer faixa de idade pode ser afetada,
embora no final da adolescncia ou aps os 50 anos estejam os picos mais frequentes de incio do
quadro (Lou e Jankovic, 1992; Borges et al., 1994, Pereira et al., 1993). A frequncia do tremor pode
variar de 4 a 12 Hz e inversamente relacionada com idade (Elble 2000). Ambos os sexos so
acometidos igualmente (Crithcley 1949, Rajput et al., 1984; Borges et al., 1994), entretanto alguns
estudos mostram maior prevalncia no sexo masculino (Rautakorpi et al., 1982), e outros, no sexo
feminino (Hornabrook, 1976; Haerer et al., 1982; Pereira et al., 1993).
Os segmentos corporais mais frequentemente acometidos so as mos, e a caracterstica um
movimento de flexo e extenso. O incio pode ser unilateral e tornar-se bilateral aps algum tempo ou,
ento, acomete simultaneamente os dois membros, podendo ser de maneira simtrica ou assimtrica
(Louis et al., 1998). A caracterstica do tremor de ao e/ou postura, sendo que em alguns prevalece
uma sobre a outra e geralmente desaparecem em repouso e durante o sono. Nas fases mais
avanadas, ou quando o tremor muito intenso, podemos observar tambm a associao do tremor
de inteno ao tremor de repouso (Koller 1985, Cohen et al., 2003; Louis 2009)..
Alm dos membros superiores, pode tambm acometer outras partes do corpo, especialmente o
segmento ceflico e os msculos da fonao. O acometimento do segmento ceflico ocasiona
movimentos de negao ou afirmao e algumas vezes oblquo. O envolvimento dos msculos da
fonao d voz uma entonao trmula caracterstica. O acometimento da mandbula, da lngua, do
tronco e dos membros inferiores menos comum (Critchley 1949, Borges et al., 1994). Tem sido
observado que a presena do tremor ceflico parece estar associada ao sexo feminino (Borges et al.,
1994; Hardesty et al., 2004). E tambm tem sido descrita a idade de incio mais precoce no sexo
masculino (Borges et al., 1994; Louis et al., 2005).
A ingesto de lcool por via oral melhora o tremor e no se sabe exatamente o mecanismo de ao.
Fatores que esto relacionados com o aumento da intensidade do tremor so ansiedade, fadiga
muscular e situaes de estresse social, o que pode levar a embaraos sociais e profissionais. Na
maioria dos casos no chega a ser incapacitante, entretanto muitos pacientes referem alguma
dificuldade e o tremor pode ser causa de mudana de trabalho ou de afastamento do mesmo em 15%
a 25% dos pacientes (Bain et al., 1994, Louis et al., 2001).
OUTRAS MANIFESTAES
Outros sintomas tm sido descritos, como as alteraes cognitivas, e entre estas foram observadas
alteraes de memria recente, problemas com fluncia verbal, ateno e problemas de funo
executiva frontal (Lombardi et al., 2001; BenitoLeon et al., 2006a). Em pacientes com incio tardio e
mais idosos tem sido descrita maior prevalncia de demncia (Benito-Leon et al., 2006b)
No est bem estabelecido se estas alteraes poderiam ser decorrentes da prpria fisiopatologia da
doena ou associadas a outro processo degenerativo relacionado com a idade. Alm destas, alteraes
de personalidade tm sido relatadas em pacientes com TE (Chatterjee et al., 2004). A presena de
anormalidades auditivas foi descrita em um estudo (Ondo et al., 2002) e relacionada principalmente
com idade mais avanada.
Outros sintomas, como a instabilidade postural e alterao da marcha do tipo atxica, tambm tm
sido descritos, entretanto no chegam a ser to acentuados, como ocorre nas ataxias
espinocerebelares (Stolze et al., 2000; Singer et al., 1994). Alm disso, alteraes da motricidade
ocular foram encontradas, como reduo da velocidade no incio dos movimentos de perseguio e
alterao da supresso do reflexo oculovestibular durante manobras de lateralizao da cabea,
sugerindo o envolvimento do vrmis cerebelar no TE (Helmchen et al., 2003). O TE pode estar
associado a outras enfermidades, como doena de Parkinson, distonia, sndrome das pernas inquietas
e mioclonias. Estes achados tm confirmado a ideia de um espectro mais amplo do TE.
ETIOLOGIA
Existem trs fatores de risco relacionados com o TE, que so idade, etnia e histria familiar. Alguns
estudos mostram uma relao direta com o aumento da idade e a prevalncia e incidncia do TE. Tem
sido observada maior prevalncia na raa branca, e a presena de histria familiar um achado
comum.
Fatores genticos
O modo de transmisso autossmica dominante com penetrncia varivel foi bem estudado em
ascendentes de 210 pacientes na Sucia (Larsson e Sjgren 1960).
Histria familiar positiva pode ser encontrada em 17%-100% das famlias, dependendo do estudo
realizado com ou sem avaliao clnica dos familiares. At o presente, trs loci foram identificados: no
cromossomo 3q13 (denominado ETM1) (Gulcher et al., 1997), no cromossomo 2p24.1 (denominado
ETM2) (Higgins et al., 1997) e no cromossomo 6p23 (Shatunov et al., 2006).
Um polimorfismo Ser9Gly do gene receptor de dopamina DRD3 mapeado dentro do lcus ETM1 foi
considerado risco de TE e incio mais precoce de tremor (Jeanneteau et al., 2006), quando havia
homozigose de glicina. Entretanto, em duas grandes amostras de pacientes com TE, estudos nos quais
foi realizada a anlise de distribuio deste polimorfismo, no foi encontrada relao com o TE (Blair et
al., 2008; Lorenz et al., 2009).
Um polimorfismo no gene HS1-BP3, uma substituio de alanina por guanina (A256G), no xon 7
(828CG) do cromossomo 2p (ETM2) foi sugerido estar associado doena (Higgins, 2005). A
protena HS1-BP3 faz parte de um grupo de protenas 14-3-3 que se expressa nas clulas de Purkinje,
neurnio motor e clulas piramidais do hipotlamo. Parece ser moduladora da ao da tirosina
hidroxilase e triptofano hidroxilase no metabolismo das catecolaminas e serotonina no cerebelo e
neurnios motores. Higgins et al. (2006) investigaram esta mutao em 73 pacientes com TE familiar,
35 pacientes com DP e 304 controles sadios acima de 60 anos e encontraram esta mutao em 12
pacientes com TE, um paciente com DP que apresentava tremor postural e em nenhum dos controles.
Outro estudo tentando replicar estes achados no encontrou diferena entre pacientes e controles (Deng
et al., 2006).
Mais recentemente, outro polimorfismo (rs9652490G) do gene LINGO1 localizado no cromossomo
15q24.3 tem sido considerado fator de risco de TE (Stefansson et al., 2009). Este polimorfismo estaria
associado inibio da diferenciao de oligodendrcitos, mielinizao, regenerao axonal e
sobrevida neuronal. O papel exato destes achados ainda desconhecido e, apesar de vrios
candidatos, nenhum gene ainda considerado causador de TE.
Fatores no genticos
O papel dos fatores ambientais tambm tem sido considerado na etiologia do TE. Os alcaloides -
carbolnicos harmina e harmane so substncias que produzem tremor. Estas substncias esto
naturalmente presentes em pequenas quantidades em vrias cadeias de alimentos como milho, trigo e
cevada, em algumas bebidas como vinho, cerveja, usque e tambm esto presentes em nosso
organismo. Foi observada, em um estudo, a presena de concentraes altas de harmine e harmane
em pacientes com TE em comparao com controles (Louis et al., 2002). Entretanto so necessrios
mais estudos para se entender melhor se estes fatores podem ser implicados ou no na gnese do
tremor.
FISIOPATOLOGIA
Os mecanismos envolvidos na fisiopatologia do TE no so totalmente conhecidos. Estudos
experimentais por meio de leses no SNC associadas administrao de drogas indutoras de tremor
tm sido feitos, e a droga mais usada tem sido a harmalina, que um -carbolnico. A harmalina,
quando administrada a animais intactos, produz um tremor nos membros com frequncia de 8 a 12
ciclos por segundo, semelhante ao tremor cintico do TE e uma atividade sncrona (Lamarre et al.,
1971). Esta atividade rtmica parece ser mediada pelo ncleo olivar inferior (De Montigny e Lamarre,
1973) e facilitada por sinapses eletrotnicas dendrodendrticas entre os neurnios dos ncleos olivares e
so moduladas por sinapses gabargicas. Esta descarga produz ativao das clulas de Purkinje e
tambm dos ncleos cerebelares por intermdio de colaterais do sistema olivocerebelar (Llins e
Volkind, 1973). As clulas de Purkinje agem sobre os ncleos cerebelares e estes sobre as vias
eferentes para os ncleos vestibulares e reticulares, os quais enviam axnios para a medula por meio
dos tratos reticuloespinhais e vestibuloespinhais (Lammarre et al., 1971). A ao da harmalina sobre
estas clulas seria levar a hiperpolarizao das membranas mediante o maior influxo de clcio e levaria
excitao destes neurnios. Os neurnios do ncleo olivar inferior apresentam atividade oscilatria
espontnea (Llins e Yarom, 1986).
Aps transeco mesenceflica e rizotomia L4-S2 no ocorre alterao da frequncia, mas
diminuio da amplitude do tremor. Seco bilateral da medula em nvel torcico, seco do ncleo
fastigial bilateralmente e pednculo cerebelar inferior suprimem o tremor (Lamarre et al., 1971). A
seco da parte medial do pednculo cerebelar inferior suprime o tremor induzido por harmalina,
impedindo as descargas das clulas de Purkinje, clulas nucleares e tambm a sincronizao
vestibular e reticular (Llins e Volkind, 1973).
Os neurnios do ncleo denteado e do interpsito se projetam para as olivas por duas vias: uma
indireta, pelos ncleos mesenceflicos, como o parvocelular e o ncleo rubro, e que excitatria
(glutamatrgica); e uma direta e inibitria (gabargica). Acredita-se que os neurnios gabargicos
fazem sinapses entre os dendritos dos ncleos olivares, levando diminuio da ativao da oscilao
olivar (Elble, 1998). A ingesto de lcool capaz de melhorar o TE no homem. O etanol, como os
benzodiazepnicos, facilita a neurotransmisso inibitria do cido gama-aminobutrico (GABA). A ao
da harmalina no sistema olivocerebelar induz ao aumento de 3-5 monofosfato de guanosina cclico
(GMPc) cerebelar pelas clulas de Purkinje, e este seu efeito pode ser antagonizado pelo diazepam
(Mao et al., 1975) e pelo etanol (Rappaport et al., 1984). Entretanto no se sabe se a supresso do
tremor se faz por diminuio do GMPc.
O tlamo e o crtex sensitivomotor tambm tm sido implicados na gnese do tremor. Leses na
poro ventromedial da ponte e do mesencfalo de macacos produziram um tremor espontaneamente
ou com injeo de harmalina (Lamarre e Jofroy, 1979). Registros nos ncleo ventral lateral do tlamo,
mediante a implantao de microeletrodos, e no crtex sensitivomotor mostraram que regio do tlamo
onde foi observada a atividade rtmica correspondia quela que envia as fibras rea cortical motora
referente ao membro que apresentava o tremor.
Estimulaes eltricas de alta frequncia e leses cirrgicas esterotxicas do ncleo ventral
intermedirio do tlamo (Vim) so suficientes para abolir o tremor. Esta abolio ocorre tanto na doena
de Parkinson como em outros tipos de tremor, como o TE (Ohye e Narabayashi, 1979). O Vim recebe
impulsos do crtex sensitivomotor, ncleos cerebelares contralaterais e vias somatossensitivas
ascendentes. Entretanto o mecanismo de supresso do tremor no claro no TE. A talamotomia
poderia interromper os impulsos vindos das oscilaes olivocerebelares ao crtex sensitivomotor. A
oscilao olivocerebelar parece ser transmitida pelo cerebelo e tlamo ventrolateral ao crtex motor
(Elble, 1998; Pinto et al., 2003).
Os estudos neurofisiolgicos tambm sugerem um oscilador central na gnese do tremor. O TE
pode ser influenciado por mecanismos perifricos, mas a sua existncia no depende deles, pois o
mesmo pode persistir numa desaferentao. O tremor de extremidade depende de interaes
complexas entre as propriedades mecnicas de um membro, mecanismo reflexo segmentar e
suprassedimentar e osciladores centrais (Lee e Stein 1981). Manobras mecnicas para ativar os
reflexos segmentares, como, por exemplo, os deslocamentos em extenso na articulao dos punhos,
foram realizadas em pacientes com TE e doena de Parkinson. Nos pacientes com TE, o estmulo
provocava uma alterao do tempo de reincio do tremor, mas no alterava a sua frequncia. Nos
pacientes com Parkinson no houve modificao do ciclo do tremor aps estmulo. Entretanto,
posteriormente, verificou-se que o reincio do tremor dependia mais da amplitude e do tamanho da
perturbao do que da etiologia do tremor.
Ao se analisarem os efeitos mecnicos no tremor fisiolgico (controles) e no TE, observou-se que
em controles havia diminuio da frequncia, enquanto naqueles com TE no havia alterao. Estes
achados favorecem a hiptese de que existe um oscilador central responsvel pelo ritmo do tremor,
enquanto os mecanismos reflexos estariam envolvidos na amplitude, existindo uma interao entre os
dois mecanismos (Elble, 1986; Deuschl, Elble 2000).
A estimulao transmagntica cerebral (TMS) em pacientes com Parkinson e com TE conseguia
provocar um reincio do tremor, mas no podia alterar a frequncia no TE. Os dados sugerem que as
vias transcorticais provavelmente seriam mais envolvidas na DP que no TE (Britton et al., 1993; Romeo
et al., 1998). A ingesto de etanol pode reduzir muito a amplitude do componente central do TE em
registros eletromiogrficos, provavelmente devido a um efeito no oscilador central (Kirsten et al., 2003).
Estudos com PET tambm tm sido realizados procurando evidncias na implicao do ncleo
olivar inferior na gnese do tremor. Achados de hipermetabolismo de glicose no ncleo olivar e tlamo
foram encontrados durante manobras ndex-nariz em pacientes com TE (Hallett e Dubinsky, 1993).
Outro estudo com PET para analisar o fluxo sanguneo mostrou aumento no crtex sensitivomotor
bilateralmente e crtex pr-motor contralateral durante as manobras passivas de flexo e extenso do
membro superior direito em pacientes com TE e aumento do fluxo em ambos os hemisfrios
cerebelares, crtex pr-motor bilateral e crtex sensitivomotor esquerdo durante as manobras de
postura (Colebatch et al., 1990). Outros estudos mostram aumento da atividade cerebelar e ncleo
rubro (Wills et al., 1994). Nos pacientes que melhoram com o uso do lcool, observaram-se menor
fluxo cerebelar aps ingesto de etanol e fluxo aumentado na oliva inferior, sugerindo uma supresso
do tremor por reduo da hiperatividade cerebelar no crtex cerebelar, resultando em aumento dos
impulsos ao ncleo olivar inferior (Boecker et al., 1996). Entretanto os estudos com PET no so
conclusivos, porque achados de hiperativao cerebelar podem ser vistos em outras formas de tremor
(Boecker, Brooks, 1998).
Estudos com espectroscopia por ressonncia magntica (RM) em pacientes com TE encontraram
uma diminuio dos ndices de N-acetilaspartato (NAA)/creatina (Cr) e do N-acetilaspartato
(NAA)/colina (Cho), e isso poderia ser o indcio de uma anormalidade da funo neuronal (Louis 2002,
Pagan et al., 2006). So necessrios mais estudos para que se possam esclarecer melhor estes
achados.
Recentemente, um estudo de morfometria com RM de 3 teslas com base em voxel mostrou
alteraes em reas da substncia branca do hemisfrio cerebelar direito, bulbo esquerdo, lobo parietal
direito e rea lmbica direita. Na substncia cinzenta foram encontradas alteraes em cerebelo
bilateral, lobos parietais, lobo frontal direito e nsula direita (BenitoLon et al., 2009). Alguns achados
clnicos mostraram que o TE foi suprimido ou reduzido aps leses isqumicas em cerebelo, ponte e
tlamo, sugerindo o envolvimento das vias cerebelares na gnese do tremor (Dupuis et al., 1989;
Naragatnam 1997; Duncan et al., 1988).
NEUROPATOLOGIA
Na literatura, at recentemente existia pouca documentao de estudos anatomopatolgicos, e os que
foram realizados por tcnicas padronizadas no revelaram qualquer alterao estrutural e histolgica
(Rajput et al., 1991; 2004). A partir de 2004 alguns achados neuropatolgicos passaram a ser descritos
em TE como diminuio do nmero de clulas de Purkinje e presena dos chamados torpedos, que
so acmulos de neurofilamentos desordenados nas clulas de Purkinje degeneradas e edema do
segmento proximal no mielinizado das clulas de Purkinje. (Louis e Vonsatell, 2008).
Alm disso, em outros pacientes foram encontrados corpos de Lewy no loci ceruleus. Este ltimo
achado inespecfico, porque a presena de corpos de Lewy pode ser encontrada em cerca de 10% da
populao idosa e em pacientes com alteraes cognitivas.
DIAGNSTICO
O diagnstico do TE clnico e baseado na histria e no exame neurolgico e de acordo com os
critrios diagnsticos. No existe um marcador para a doena. Avaliao neurofisiolgica para o tremor
pode ser realizada com acelermetro, eletromiografia e anlise espectral. O padro eletromiogrfico do
TE mostra descargas sncronas nos grupos musculares antagonistas (Figura 36.1). Em menos de 5%
observa-se uma atividade eletromiogrfica alternante (Figura 36.2) semelhante quela do tremor
parkinsoniano (Deuschl et al., 1987). Os dois tipos de padro tambm podem ser encontrados em um
mesmo paciente.
FIGURA 36.1 Registro eletromiogrfico de tremor sncrono flexor e extensor.
Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Gilberto Mastrocola Manzano.
FIGURA 36.2 Registro eletromiogrfico de tremor assncrono flexor e
extensor. Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Gilberto Mastrocola Manzano.
De acordo com anlises de frequncia, esta pode variar de 4 a 12 Hz (Findley, Gresty, 1981). A
frequncia do tremor pode permanecer estvel por meses, mas pode diminuir com o passar dos anos.
A amplitude do tremor, quando no tratado, pode variar no decorrer do dia e tambm ocorrem
flutuaes em longo prazo. Portanto o padro neurofisiolgico do tremor essencial, embora tenha suas
caractersticas definidas, pode apresentar variaes.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial do TE se faz com diversas condies clnicas, como doena de Parkinson,
distonia, tremor fisiolgico exacerbado e tremor cerebelar. O TE frequentemente diagnosticado
erroneamente como parkinsonismo, especialmente em pessoas idosas e sobretudo quando
observado tremor de repouso. A diferenciao pode ser feita pela ausncia de rigidez muscular ou
bradicinesia e pela presena de escrita trmula, grande e irregular em contraste com a micrografia do
parkinsoniano. Em situaes nas quais existam dvidas diagnsticas a tomografia por emisso de fton
nico (SPECT) com transportador de dopamina (DAT) pode ser til na diferenciao entre TE e doena
de Parkinson. As concentraes do transportador de dopamina no estriado esto menores nos
pacientes parkinsonianos do que em controles, ao passo que no TE no estariam alteradas (Deuschl et
al., 1987).
A doena de Wilson outra doena que deve ser sempre lembrada no diagnstico diferencial,
especialmente em pacientes jovens com tremor postural e intencional com o caracterstico bater de
asas. Algumas vezes pode ser de repouso, mas geralmente os pacientes com doena de Wilson
apresentam outros sinais neurolgicos, como distonia, disartria e parkinsonismo. A investigao
laboratorial deve ser realizada com a dosagem de ceruloplasmina srica, cobre urinrio de 24 horas e
a pesquisa do anel de Kayser Fleischer (Patten, 1988; Barbosa et al., 1985).
Na sndrome do X frgil associada a ataxia e tremor (FXTAS) algumas vezes a presena de tremor
de ao e postural pode ser muito semelhante ao TE. O fentipo clnico tpico de tremor intencional,
postural, alterao de marcha do tipo atxica e alterao de funes executivas e incio acima dos 50
anos, podendo acometer ambos os sexos (Hagerman et al., 2001; Baba et al., 2005).
Na suspeita de tremor fisiolgico exacerbado, uma reviso laboratorial incluindo eletrlitos, testes de
funo heptica, renal e tireoidiana devem ser realizados. Sempre revisar o uso de medicamentos que
possam causar e/ou exacerbar tremor, como ltio, valproato, inibidores da recaptao da serotonina etc.
TRATAMENTO
As opes de tratamento do TE so ainda limitadas e, em muitas situaes, somente parcialmente
efetivas. Felizmente um nmero considervel de pacientes no necessita usar qualquer tipo de
medicamento, uma vez que o tremor no chega a interferir em suas atividades de vida diria. No
entanto, a partir do momento em que o tremor torna-se mais intenso, alm de atrapalhar as atividades
do dia a dia, transforma-se em um motivo de muita ansiedade, devendo, ento, o tratamento
medicamentoso ser iniciado. A resposta aos medicamentos pode ser realizada por medidas objetivas
utilizando acelermetros para mensurao da frequncia e amplitude do tremor. No entanto, na prtica
clnica, a avaliao do tratamento feita usualmente por meio da percepo do prprio paciente do seu
desempenho nas atividades dirias e pela observao clnica, destreza com escrita, construo e
desenho (Figura 36.3).
FIGURA 36.3 Desenho de espiral feito por paciente com tremor essencial.
As drogas de primeira linha para o tratamento do TE so o propranolol e a primidona. O lcool

capaz de reduzir o TE e a melhora do tremor aps ingesto de bebidas destiladas tem durao de at 3
horas (Growdon et al., 1975). Entretanto este fato pode tornar-se um risco de desenvolvimento de
alcoolismo.
Betabloqueadores
O propranolol comeou a ser utilizado aps uma observao fortuita de um paciente com arritmia
cardaca e TE que apresentou melhora aps o seu uso (Winckler e Young, 1974). Um estudo duplo-
cego cruzado com pacientes com TE, com propranolol e placebo, foi realizado confirmando a eficcia
observada (Winckler e Young, 1974). A melhora ocorre em cerca de 50% dos pacientes. Uma
diminuio do efeito aps algum tempo pode ocorrer.
O mecanismo exato da ao dos betabloqueadores no TE desconhecido. O propranolol uma
droga betabloqueadora no seletiva que age nos receptores beta 1 e beta 2, apresenta atividade
estabilizante de membrana, no tem atividade simpaticomimtica intrnseca, lipossolvel e atravessa a
barreira hematoenceflica. Em pacientes com TE a injeo intra-arterial de propranolol no membro
superior no mostrou efeito no TE, enquanto a administrao crnica de propranolol oral foi capaz de
inibi-lo aps 48 horas, o que sugere um stio de ao central (Young et al., 1975). Os efeitos podem ser
vistos dentro de 12 a 24 horas aps a administrao. A sua meia-vida de 2,5 horas (Murray, 1981). O
propranolol reduz a amplitude, e no a frequncia do tremor. O tremor das mos o que melhor
responde ao tratamento. Foi observada discreta melhora no tremor vocal (Massey et al., 1985),
enquanto o tremor ceflico e o dos membros inferiores no so reduzidos. Com relao dose eficaz
existem controvrsias, pois alguns autores encontraram eficcia a partir de 120 mg/dia (Murray et al.,
1976), enquanto outros, com doses > 240 mg/dia (Calzetti et al., 1983). Os efeitos colaterais mais
frequentes so fadiga, perda de peso, nuseas, impotncia sexual e alteraes do humor. As
contraindicaes so: asma brnquica, insuficincia cardaca, bloqueio atrioventricular, diabetes melito e
bradicardia sinusal.
O propranolol de ao prolongada tem se mostrado to eficaz quanto o convencional em doses de
at 240 mg/dia (Cleeves et al., 1988; Koller, 1985). Outros betabloqueadores, como metoprolol, sotalol,
nadolol e atenolol, tambm podem ter ao no tremor, mas o propranolol tem sido mostrado como o
mais efetivo (Calzetti et al., 1982; Koller, 1983; Leigh et al., 1983).
Primidona
A primidona foi utilizada pela primeira vez, em 1981, num estudo clnico que obteve uma resposta
considerada dramtica em 60% dos pacientes (OBrien et al., 1981). Posteriormente outros estudos
confirmaram a eficcia da medicao (Findley et al., 1985; Gorman et al., 1986). Apresenta uma meia-
vida ao redor de 5 horas com nica dose e em torno de 10 horas em terapia crnica. O pico ocorre 3
horas aps administrao. A primidona convertida nos metablitos feniletilmalonamida (PEMA) e
fenobarbital. O mecanismo de ao no est bem definido, no se sabendo se tem ao prpria no
SNC ou por meio de um de seus metablitos, o PEMA, ou de um metablito no conhecido. O PEMA
isoladamente no mostrou ser eficaz em reduzir o tremor (Calzetti et al., 1981). O fenobarbital parece
no ter efeito satisfatrio na maioria dos pacientes (Koller et al., 1986).
Da mesma forma que com o propranolol, a melhora maior nas mos do que nos outros
segmentos afetados. A intolerncia comum e, por isso, costumamos iniciar com uma dose de 25 a 50
mg ao dia e, se necessrio, podemos aument-la lenta e gradativamente, a cada semana ou quinzena,
at 750 mg/dia. De modo geral, doses entre 100 ou 200 mg ao dia em uma ou duas tomadas so
suficientes para melhora significativa da maior parte dos pacientes. Os efeitos colaterais mais frequentes
so tonteira, nuseas, diplopia e sonolncia. Cerca de 20% dos pacientes que utilizam primidona
desistem do tratamento (Findley et al., 1985).
Tanto o propranolol quanto a primidona so igualmente efetivos. Nos casos em que a resposta inicial
a uma das duas drogas existe, mas no completamente satisfatria, e em que a intolerncia no
permita aumento na dose, a associao das duas drogas pode ser alternativa. A tolerabilidade inicial
menor com a primidona e, a longo prazo, com o propranolol (Koller et al., 1989). Tem sido sugerido
que o tremor de maior amplitude no responsivo ao propranolol e que poderia ser reduzido pela
primidona (Findley e Koller, 1987). Os tremores de maior frequncia e atividade sncrona nos
antagonistas responderiam melhor ao propranolol, enquanto aqueles com atividade alternante
responderiam melhor primidona (Deuschl et al., 1987).
Benzodiazepnicos
O clonazepam pode ser efetivo no tremor de ao puro nas doses de 0,5-5 mg (Biary e Koller, 1987).
Quando se quer fazer um tratamento intermitente ou a ansiedade faz parte do quadro e um fator de
piora do tremor, o alprazolam pode ser utilizado. Os efeitos colaterais so fadiga e sonolncia (Huber e
Paulson, 1988).
Anticonvulsivantes
A gabapentina um anticonvulsivante e um neurotransmissor inibidor do GABA. Os resultados so
controversos quanto eficcia da gabapentina no TE. O uso em monoterapia mostrou eficcia com
doses que variam de 300 a 1.200 mg/dia (Gironell et al., 1999). Quando em associao ao propranolol,
o benefcio pode no ser to significativo (Ondo et al., 2000; Pahwa et al., 1998). O topiramato tem sido
utilizado com alguns resultados favorveis. um anticonvulsivante e apresenta atividade estabilizante
dos receptores GABA e glutamatrgicos AMPA/Kainato. Estudo multicntrico mostrou ser eficaz na
dose mdia de 292 mg (Jankovic et al., 2000).
Toxina Botulnica A
Uma opo teraputica o uso da toxina botulnica A nos pacientes com tremor das mos e tremor
ceflico que no respondem ao tratamento convencional. No tremor das mos ocorre uma diminuio
da amplitude, mas a melhora costuma ser discreta e tem durao varivel. Alguns pacientes com
tremor nas mos refratrios aos medicamentos por via oral podem responder bem injeo de toxina
botulnica, com durao do efeito de at 6 meses. Pode tambm ser uma boa opo para o tremor
ceflico, uma vez que as medicaes tradicionais apresentam pouca eficcia nesta forma de tremor
(Wisselet al., 1997; Brin et al., 2001). O efeito colateral mais importante a fraqueza muscular no
segmento corporal aplicado.
Outros frmacos sugeridos para tratamento do TE, como pergabalina, levetiracetam, octanol,
clozapina e metazolamida, necessitam de maior evidncia para indicar seu emprego na prtica clnica.
Tratamento cirrgico
A talamotomia por estereotaxia pode ser um recurso efetivo na abolio do tremor. O stio de leso
escolhido o ncleo ventral intermedirio do tlamo (Vim). A cirurgia por mtodo ablativo pode ser uma
alternativa teraputica nos casos de tremores unilaterais graves e refratrios ao tratamento
medicamentoso, e a melhora pode ocorrer em at cerca de 90% dos casos (Nagaseki et al., 1986). A
talamotomia bilateral no recomendada devido alta morbidade relacionada com o procedimento. O
implante de estimulador cerebral profundo (DBS) no ncleo talmico Vim uma opo teraputica nos
pacientes com tremores apendiculares refratrios. A melhora ocorre em cerca de 50% a 90% dos casos
(Sydow et al., 2003; Lyons e Pahwa, 2004).
CONCLUSO
Os novos conhecimentos envolvendo especialmente os aspectos neuropatolgicos e genticos do
tremor essencial apontam que estamos diante de uma doena com muitos aspectos heterognicos e de
elevada complexidade. Se por um lado o conhecimento dos mecanismos moleculares e
fisiopatolgicos do tremor tm avanado nos ltimos anos, progredimos pouco em termos de novos
frmacos efetivos no controle das formas mais incapacitantes de tremor essencial. A neurocirurgia
funcional pelo implante de estimuladores cerebrais profundos nos pacientes com formas graves e no
controladas trouxe um grande auxlio no tratamento destes indivduos. Infelizmente esta terapia uma
opo para um pequeno grupo de pacientes. Espera-se que, no futuro, com as novas compreenses
dos mecanismos etiopatognicos envolvidos nesta doena, tenha-se uma gama ainda maior de
recursos teraputicos para auxiliar indivduos acometidos pela mesma.
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CAPTULO 37
Doena de Parkinson
Egberto Reis Barbosa e Henrique Ballalai Ferraz
Entre as molstias que afetam o sistema nervoso central (SNC), a doena de Parkinson (DP)
apresenta importncia especial, pois se inclui entre as mais frequentes enfermidades neurolgicas, com
prevalncia na populao ao redor de 100 a 150 casos por 100.000 habitantes. A DP uma molstia
crnica e progressiva do SNC, que acomete principalmente o sistema motor, porm manifestaes no
motoras, como distrbios cognitivos, psiquitricos e autonmicos, hiposmia, fadiga e dor, tambm
podem ocorrer. O incio da doena ocorre geralmente prximo dos 60 anos de idade, acometendo
ambos os sexos e diferentes raas. Os casos da doena que tm incio antes dos 40 anos so
considerados DP de incio precoce.
A etiologia da doena ainda obscura, contudo supe-se a participao de vrios mecanismos
etiopatognicos, como fatores genticos, neurotoxinas ambientais, estresse oxidativo, anormalidades
mitocondriais e excitotoxicidade. As manifestaes motoras da DP esto relacionadas com a perda
progressiva de neurnios da parte compacta da substncia negra. A degenerao nesses neurnios
irreversvel e resulta na diminuio da produo de dopamina, acarretando alteraes funcionais no
circuito dos ncleos da base. Admite-se atualmente que manifestaes no motoras da doena, como
hiposmia, constipao intestinal, depresso e transtorno comportamental da fase REM (rapid eye
movement) do sono esto presentes anos antes do surgimento das dificuldades motoras.
Os estudos de Braak et al. indicam que essas manifestaes pr-motoras da DP esto relacionadas
com o acometimento de estruturas do bulbo e da ponte no tronco cerebral, alm do sistema olfatrio.
Portanto, o processo degenerativo na DP parece ter progresso caudocranial, iniciando-se no tronco
cerebral baixo (fase pr-motora) e evoluindo de forma ascendente, passando pelo mesencfalo (fase
motora), at atingir estruturas corticais que integram funes cognitivas (fase avanada).
QUADRO CLNICO
Na DP a principal manifestao clnica a sndrome parkinsoniana, decorrente do comprometimento
da via dopaminrgica nigroestriatal. Na DP o quadro clnico dominado pelas manifestaes motoras
representadas pela sndrome parkinsoniana, mas alteraes no motoras j mencionadas
frequentemente esto presentes e decorrem, em parte, do envolvimento de estruturas fora do circuito
dos ncleos da base.
O parkinsonismo ou a sndrome parkinsoniana um dos mais frequentes tipos de distrbio do
movimento e apresenta-se com quatro componentes bsicos: acinesia, rigidez, tremor e instabilidade
postural. Pelo menos dois desses componentes so necessrios para a caracterizao da sndrome.
A acinesia caracterizada por pobreza de movimentos e lentido na iniciao e na execuo de atos
motores voluntrios e automticos, associada dificuldade na mudana de padres motores, na
ausncia de paralisia. Esse tipo de desordem motora pode englobar ainda incapacidade de sustentar
movimentos repetitivos, fatigabilidade anormal e dificuldade de realizar atos motores simultneos.
O termo bradicinesia ou oligocinesia refere-se mais especificamente lentido na execuo de
movimentos. Hipocinesia a designao dada por alguns autores para a pobreza de movimentos
manifestada por reduo da expresso facial (hipomimia), diminuio da expresso gestual corporal,
incluindo a diminuio ou ausncia dos movimentos associados dos membros superiores durante a
marcha (marcha em bloco) e reduo da deglutio automtica da saliva, levando ao acmulo da
mesma e perda pela comissura labial (sialorreia). Outro distrbio motor relacionado com a acinesia a
acelerao involuntria na execuo de movimentos automticos, e a sua forma mais conhecida a
festinao, que se caracterizada pela acelerao involuntria da marcha.
Outras alteraes motoras eventualmente presentes nas sndromes parkinsonianas e consideradas
independentes da acinesia, do ponto de vista fisiopatolgico, mas semiologicamente com ela
relacionados, so a acinesia sbita e a cinesia paradoxal. A acinesia sbita, o bloqueio ou o
congelamento (freezing) caracteriza-se pela perda abrupta da capacidade de iniciar ou sustentar uma
atividade motora especfica, mantendo-se as demais inalteradas. Manifesta-se mais frequentemente
durante a marcha e pode, portanto, ocorrer como uma hesitao no seu incio ou determinar uma
frenao sbita dos movimentos dos membros inferiores, s vezes levando queda, j que a inrcia
tende a manter o corpo em movimento. A acinesia sbita pode surgir quando o paciente se depara com
um obstculo real, como uma pequena elevao do solo, ou apenas visual, como uma faixa pintada no
solo. Outras vezes, uma situao de tenso emocional pode desencadear o fenmeno. Determinados
estmulos sensoriais ou motores podem fazer desaparecer essa dificuldade, e alguns pacientes,
conscientes desse fato, utilizam-no para controlar a acinesia sbita. Esse tipo de quadro motor
incomum nos primeiros anos de evoluo da DP, mas tende a surgir com a progresso da doena,
podendo agravar consideravelmente a incapacidade motora. Outro fenmeno que pode ocorrer nas
fases mais avanadas da DP a festinao da marcha, que, como j referido, consiste na acelerao
involuntria dos passos, que pode levar queda. O inverso da acinesia sbita pode ocorrer no
parkinsonismo, ou seja, melhora abrupta e de curta durao do desempenho motor, quando sob forte
emoo. Esse fenmeno conhecido como cinesia paradoxal. A acinesia sbita e a cinesia paradoxal,
diversamente da acinesia, que dependente do dficit dopaminrgico, parecem estar relacionadas com
oscilaes de atividade noradrenrgica.
No parkinsonismo, a escrita sofre modificaes precoces e tende micrografia. A marcha
desenvolve-se a pequenos passos, s vezes arrastando os ps e, como j mencionado, h perda dos
movimentos associados dos membros superiores (marcha em bloco). Na fala, h comprometimento da
fonao e da articulao das palavras, configurando um tipo de disartrofonia denominada hipocintica.
Nessa disartria sobressaem: reduo do volume da fala, que pode tornar-se apenas um sussurro;
perda da capacidade de inflexo da voz, que se torna montona; e distrbios do ritmo, que podem
consistir em episdios de hesitao inicial e cadncia lenta, pontuada por pausas inadequadas,
hesitaes ou aceleraes involuntrias (semelhantes festinao da marcha).
A rigidez outra anormalidade motora quase sempre presente nas sndromes parkinsonianas. Trata-
se da hipertonia denominada plstica. A resistncia movimentao do membro afetado pode ser
contnua ou intermitente, sendo que esta configura o fenmeno da roda denteada. Outra caracterstica
da hipertonia plstica o acometimento preferencial da musculatura flexora, determinando alteraes
tpicas da postura, com anteroflexo do tronco e semiflexo dos membros (postura simiesca). Outro
aspecto semiolgico relacionado com a hipertonia plstica a exacerbao dos reflexos tnicos
segmentares (reao paradoxal de Westphal ou reflexo local de postura de Foix-Thvenard). Esse
fenmeno pode ser mais facilmente observado quando o examinador faz a flexo dorsal do p do
paciente. Essa movimentao passiva desencadeia contrao prolongada dos msculos envolvidos,
levando persistncia dessa postura por algum tempo.
O tremor parkinsoniano clinicamente descrito como de repouso, exacerbando-se durante a
marcha, no esforo mental e em situaes de tenso emocional, diminuindo com a movimentao
voluntria do segmento afetado e desaparecendo com o sono. A frequncia varia de quatro a seis ciclos
por segundo e costuma envolver preferencialmente as mos, configurando a alternncia entre pronao
e supinao ou flexo e extenso dos dedos. Em pacientes com DP, eventualmente pode estar
presente tremor postural associado, ou no, ao tremor de repouso.
A instabilidade postural decorrente da perda de reflexos de readaptao postural. Esse distrbio,
que no comum em fases iniciais de evoluo da DP, eventualmente evidenciando-se apenas em
mudanas bruscas de direo durante a marcha, posteriormente pode agravar-se e determinar quedas
frequentes. Blefarospasmo espontneo ou provocado pela pesquisa de reflexo glabelar pode ocorrer na
DP e comum em vrias formas de parkinsonismo, notoriamente no ps-encefaltico. A limitao da
convergncia ocular uma anormalidade frequentemente observada na DP, assim como a paresia do
olhar vertical para cima, igualmente comum em indivduos idosos.
As alteraes cognitivas em fases iniciais da molstia, quando presentes, geralmente so discretas
(distrbios visuoespaciais) e sem repercusso significativa sobre o desempenho cognitivo. Entretanto,
em cerca de 20% a 40% dos casos, em fases adiantadas da evoluo da doena, podem instalar-se
alteraes cognitivas graves, configurando quadro demencial. No contexto das alteraes psiquitricas
na DP, destaca-se a depresso, que est presente em cerca de 40% dos pacientes com DP, podendo
ocorrer em qualquer fase da evoluo da doena. Entre as alteraes autonmicas, a mais frequente
a obstipao intestinal, porm podem estar ainda presentes: seborreia, hipotenso postural e disfunes
urinrias. A hiposmia est presente em cerca de 80%-90% dos pacientes com DP, e pode ser um dado
clnico til para, em casos de dvida diagnstica, distinguir a DP do tremor essencial ou de certas
formas de parkinsonismo degenerativo (paralisia supranuclear progressiva e degenerao
corticobasal), condies nas quais o olfato est geralmente preservado.
Atualmente duas formas da DP podem ser distinguidas. A forma clssica, de incio na meia-idade, e
a forma gentica geralmente de incio mais precoce e frequentemente com histria familiar positiva.
Hoje vrios tipos da forma gentica da DP so conhecidos e designados pela sigla PARK, com
numerao de 1 a 15. O mais comum desses tipos o PARK 2, que se manifesta com carter
recessivo, tendo sido encontrado em populaes das mais diversas etnias, inclusive em nosso pas.
DIAGNSTICO DA DP
A identificao da DP manifestada por meio do quadro clnico clssico, descrito anteriormente,
geralmente no oferece dificuldades. Porm, em fases iniciais ou mesmo em fases mais avanadas, a
DP pode apresentar-se com formas fragmentrias de parkinsonismo, dificultando o seu
reconhecimento. Essas formas fragmentrias de parkinsonismo podem ser divididas em dois tipos
bsicos: a forma rigidoacintica, caracterizada pela presena de acinesia e/ou rigidez, e a forma
hipercintica, em que est presente apenas o tremor.
Nas formas rigidoacinticas, a diferenciao deve ser feita em relao a algumas condies. Quando
bilateral, deve ser diferenciada de quadro depressivo e hipotireoidismo. Em situaes em que o quadro
rigidoacintico unilateral, a dificuldade motora pode simular hemiparesia, devido disfuno do trato
corticoespinal (leso piramidal). A ausncia de outras anormalidades, comumente presentes na
sndrome piramidal, tais como hipertonia elstica, hiperreflexia, sinal de Babinski e abolio do reflexo
abdominal, permite a diferenciao. Na sndrome parkinsoniana que se expressa apenas por tremor, o
diagnstico diferencial deve ser feito com relao ao tremor essencial. No Quadro 37.1, so mostradas
as diferenas bsicas entre os dois tipos de tremor.
Q u ad r o 37. 1 Dia g n s tic o d ife r e n c ia l e n tr e tr e m o r
p a r k in s o n ia n o e tr e m o r e s s e n c ia l
Tremor Parkinsoniano Tremor Essencial
Repouso Postural
Unilateral/Assimtrico Simtrico/Discreta Assimetria
Pode acometer reas localizadas do segmento ceflico Pode acometer segmento ceflico
Histria familiar positiva em 5%-10% dos casos M elhora com lcool
Responde a drogas dopaminrgicas e anticolinrgicas Histria familiar positiva em 30%-40% dos casos
Responde a betabloqueadores e primidona
Embora na maioria dos casos esses critrios para diferenciao permitam separar as duas
condies, em pacientes com DP, a distino pode ser mais difcil em funo da comorbidade. Nessa
situao, so de grande valia os critrios propostos pelo consenso sobre tremores da Movement
Disorders Society a propsito da caracterizao dos diversos tipos de tremor na DP, conforme consta
no Quadro 37.2.
Q u ad r o 37. 2 Tr e m o r n a Do e n a d e Pa r k in s o n (DP)
Tipo I Tremor parkinsoniano clssico:
repouso ou repouso + postural/cintico com a mesma frequncia (4-9 Hz)
Tipo II Tremor de repouso + postural/cintico com frequncias diferentes, sendo o
tremor postural predominante
>> Comorbidade: DP + tremor essencial (< 10% dos pacientes com DP)
Tipo III Tremor postural/cintico (4-9 Hz) sem componente de repouso
>> Comorbidade: Forma rigidoacintica da DP + tremor essencial
Tremor de repouso monossintomtico: ausncia de outros sinais de parkinsonismo)
com durao maior que 2a >> DP?
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS SNDROMES

PARKINSONIANAS
As diversas formas de parkinsonismo podem ser classificadas em trs tipos bsicos: parkinsonismo
primrio (DP idioptica e as formas genticas); parkinsonismo secundrio; e parkinsonismo-plus ou
atpico. O diagnstico de parkinsonismo primrio pressupe a excluso das outras duas formas, que
sero, portanto abordadas inicialmente.
Parkinsonismo Secundrio
No Quadro 37.3 esto relacionadas as principais causas de parkinsonismo secundrio. Entre elas,
destacam-se as drogas que bloqueiam os receptores dopaminrgicos, como os neurolpticos e os
antivertiginosos (bloqueadores de canais de clcio), como a flunarizina e a cinarizina. Dado importante
a ser considerado que o parkinsonismo induzido por drogas pode persistir por semanas ou meses
aps a retirada do agente causador. Dessa forma, as informaes de anamnese a serem obtidas em
pacientes portadores de parkinsonismo devem ser bastante minuciosas com relao a esse aspecto. A
identificao de muitas causas de parkinsonismo secundrio pode ser feita por meio de dados de
anamnese, exames de neuroimagem e eventualmente investigao metablica para
hipoparatireoidismo.
Q u ad r o 37. 3 Ca u s a s d e p a r k in s o n is m o s e c u n d r io
Drogas: neurolpticos (fenotiaznicos, butirofenonas, tioxantenos, reserpina,
tetrabenazina), antiemticos (benzamidas), bloqueadores de canais de clcio (cinarizina,
flunarizina), amiodarona, ltio, ciclosporina, antidepressivos inibidores de recaptao de
serotonina e duais, meperidina
Intoxicaes Exgenas: mangans, monxido de carbono, dissulfeto de carbono, metil-
fenil-tetrahidroperidina (MPTP), metanol, organofosforados, herbicidas (paraquat, glifosato)
Infeces: encefalites virais, sndrome da imunodeficincia adquirida, neurolues,
neurocisticercose
Doena Vascular Cerebral
Traumatismo Cranioenceflico
Processos Expansivos do SNC
Hidrocefalia
Distrbios Metablicos: hipoparatireoidismo, hipotireoidismo etc.
Parkinsonismo Atpico
O parkinsonismo-plus ou atpico a denominao empregada para caracterizar quadros neurolgicos
em que uma sndrome parkinsoniana, geralmente apenas expressada por acinesia e rigidez (sem
tremor), associa-se a distrbios autonmicos, cerebelares, piramidais, de neurnio motor inferior ou,
ainda, de motricidade ocular extrnseca. O parkinsonismo atpico, ao contrrio do que ocorre com a DP,
geralmente instala-se de forma simtrica e responde mal a drogas de efeito antiparkinsoniano, inclusive
a levodopa. Essa forma de parkinsonismo relaciona-se com uma srie de molstias neurolgicas
degenerativas ou dismetablicas, que podem ser didaticamente divididas em dois grupos: A) doenas,
geralmente espordicas, que se instalam na meia-idade (aps os 40 anos); B) doenas instaladas
antes dos 40 anos, frequentemente com histria familiar positiva. O grupo A inclui as seguintes
condies: paralisia supranuclear progressiva, atrofia de mltiplos sistemas, degenerao corticobasal e
demncia dos corpos de Lewy. Essas doenas neurodegenerativas so as que oferecem maiores
dificuldades para serem distinguidas da DP, porque, do mesmo modo que a forma clssica da DP,
instalam-se na meia-idade (acima dos 40 anos) e geralmente so espordicas. O reconhecimento
precoce dessas molstias reveste-se ainda de grande importncia, porque todas apresentam
prognstico pior que a DP.
Dada a relevncia desse grupo de molstias na diferenciao com a DP, faremos uma breve
descrio de suas caractersticas, com nfase nos critrios habitualmente empregados para o
diagnstico diferencial. O Quadro 37.4 apresenta sinais e sintomas que devem servir como alerta da
possibilidade de parkinsonismo atpico, sinais conhecidos como red flags. Outras informaes sobre as
mesmas so abordadas no captulo de parkinsonismo atpico.
Q u ad r o 37. 4 Ev id n c ia s d e p a r k in s o n is m o a tp ic o (Re d F l a g s)
Incio precoce; histria familiar positiva; instalao bilateral e simtrica ou aguda; evoluo
por patamares; assimetria acentuada e persistente
Ausncia de tremor de repouso; presena de tremor atpico
Instabilidade postural, demncia ou distrbios autonmicos graves em fase inicial da
doena
Presena de dficit de olhar vertical para baixo; sinais piramidais; sinais cerebelares;
mioclonias; acometimento de neurnio motor inferior; sinais parietais ou sndrome da mo
estrangeira em qualquer fase da evoluo da doena
Parkinsonismo afetando exclusivamente a marcha
Resposta precria levodopa
Parkinsonismo Atpico Grupo A

Paralisia Supranuclear Progressiva: A paralisia supranuclear progressiva (PSP) a forma de
parkinsonismo atpico mais frequente. uma taupatia que se apresenta na sua forma mais tpica como
uma sndrome parkinsoniana em que sobressai a instabilidade postural que, diferentemente do que
ocorre na DP, acentuada j em fase inicial da doena. Posteriormente, ao longo do segundo ou do
terceiro ano de evoluo da doena, manifesta-se a oftalmoparesia supranuclear vertical (OSV), que
vem a definir o diagnstico da PSP. Outras manifestaes frequentes so queixas visuais (diplopia,
borramento visual, fotofobia), alteraes cognitivas (apatia, disfuno executiva, diminuio da fluncia
verbal) e quadro pseudobulbar.
Apesar do refinamento dos critrios diagnsticos na PSP, a abrangncia do espectro clnico da
doena no ainda totalmente clara e, na prtica, o reconhecimento da molstia, por vezes,
desafiador. Em estudo abrangendo 180 casos que tinham diagnstico em vida de PSP, feito por
neurologistas; o diagnstico neuropatolgico em 43 casos (35%) mostrou tratar-se de outras patologias,
incluindo atrofia de mltiplos sistemas, doena de Alzheimer, degenerao corticobasal, doena difusa
dos corpos de Lewy e doena cerebrovascular. Outro estudo clinicopatolgico recente sugere a
existncia de duas formas da molstia: PSP-parkinsonismo, que mais se assemelha DP, com
parkinsonismo assimtrico, evoluo mais lenta (sobrevida de 9 anos) e resposta parcial levodopa,
ocorrendo em cerca de 30% dos casos de PSP; e a forma clssica da PSP, que se apresenta com o
quadro descrito originalmente por Steele, Richardson e Olszewski, com evoluo mais rpida e quadro
neurolgico mais grave. No Quadro 37.5 esto especificadas as principais diferenas clnicas,
farmacolgicas e de neuroimagem entre a DP e a PSP.
Q u ad r o 37. 5 Pr in c ip a is d ife r e n a s e n tr e a d o e n a d e
p a r k in s o n (DP) e a p a r a lis ia s u p r a n u c le a r p r o g r e s s iv a (PSP)
OSV: Oftalmoparesia Supranuclear Vertical; IMR: Imagens de Ressonncia Magntica.
OSV: Oftalmoparesia Supranuclear Vertical; IMR: Imagens de Ressonncia Magntica.
Atrofia de Mltiplos Sistemas: A atrofia de mltiplos sistemas (AMS) uma doena que pode
manifestar-se de duas formas: uma com predomnio de parkinsonismo (forma rigidoacintica ou
estriatonigral) e outra com predomnio de alteraes cerebelares (tipo atrofia olivopontocerebelar),
ambas associadas a distrbios autonmicos graves (hipotenso postural, impotncia sexual e disfuno
de esfncter vesical). A forma rigidoacintica a mais comum (cerca de 80% dos casos) e a que pode
ser confundida com a DP. A denominao sndrome de Shy-Drager frequentemente empregada para
designar essa forma da AMS. O exame eletromiogrfico de esfncter anal ou uretral externo visa
detectar sinais de denervao que refletem o comprometimento do ncleo de Onuff (segmentos sacrais
S2 e S3 da medula espinal). Apesar da sensibilidade desse tipo de avaliao para o diagnstico de
AMS, sua especificidade tem sido contestada, pois pacientes em fase avanada de DP ou mesmo PSP
podem apresentar anormalidades similares.
Degenerao Corticobasal: A degenerao corticobasal (DCB) uma doena degenerativa
relacionada com a protena tau, com descrio mais recente, mais rara, de incio mais tardio e de mais
difcil caracterizao do que a PSP e a AMS. Na sua forma mais conhecida, a DCB apresenta-se com
uma sndrome rigidoacintica (s vezes com posturas distnicas), com acentuada e persistente
assimetria, associada a uma ou mais das seguintes manifestaes de disfuno cortical: apraxia
ideomotora, sndrome da mo aliengena, alteraes sensoriais corticais (p. ex.: fenmeno de extino,
agrafoestesia, estereoagnosia) ou mioclonias corticais. Da mesma forma que a PSP e a AMS,
responde mal levodopa. Mais recentemente, tem sido reconhecida uma variante da molstia,
possivelmente ocorrendo com a mesma frequncia que a forma clssica, a qual se manifesta com
quadro predominantemente de disfunes cognitivas de tipo frontal ou afasia primria progressiva. Essa
variante deve ser diferenciada das demncias frontotemporais. Por outro lado, sugere-se que a
sndrome clnica clssica de DCB, pode estar presente em diversas afeces, principalmente nas
taupatias (PSP e demncias frontotemporais) e, em cerca de metade dos casos que apresentam
sndrome clnica de DCB, o exame anatomopatolgico compatvel com outra doena.
A principal alterao de neuroimagem na DCB a atrofia cerebral assimtrica. Em estudo de 16
casos de DCB por IMR e SPECT (single-photon emission CT), foi descrita a presena, na maioria dos
pacientes avaliados, de hipersinal na substncia branca subcortical em regio frontoparietal (IRM) e
hipoperfuso do frontoparietal e dos ncleos da base (SPECT), contralaterais ao lado clinicamente mais
afetado. A investigao complementar na DCB importante para afastar outras etiologias,
principalmente quando observamos sndromes corticais focais.
Demncia com Corpos de Lewy: Os corpos de Lewy, incluses intraneuronais tipicamente
encontradas na substncia negra de pacientes com DP, no fim dos anos 70, comearam a ser
identificados em vrias outras reas do encfalo, incluindo o crtex cerebral, em indivduos que haviam
falecido com quadro demencial. Definiu-se, a partir de ento, uma nova entidade nosolgica,
denominada demncia com corpos de Lewy (DCL), em que as caractersticas clnicas predominantes
so parkinsonismo e demncia frequentemente associados a quadro alucinatrio visual.
Cerca de 15%-20% dos pacientes com DP desenvolvem quadro demencial em fases avanadas da
doena. Contrariamente, na DCL, o quadro demencial est presente em fases iniciais da evoluo da
molstia. Por outro lado, alucinaes visuais espontneas, no relacionadas com efeito de drogas, so
extremamente raras na DP, mas frequentes na DCL. Embora para critrios de diagnstico da DCL seja
includo apenas o parkinsonismo espontneo, pacientes com essa molstia que no apresentam sinais
de parkinsonismo so extremamente susceptveis a desenvolverem esse tipo de alterao quando
tratados com neurolpticos, mesmo em baixas doses, drogas que frequentemente so empregadas
para controlar as alucinaes visuais ou outros distrbios psiquitricos. Esse tipo de resposta aos
neurolpticos em pacientes ainda no diagnosticados pode levantar a suspeita de que se trate da DCL.
Parkinsonismo Atpico Grupo B

Esse grupo de doenas mais facilmente distinguvel da DP por suas caractersticas bsicas, j
mencionadas: instalao precoce e frequente positividade de histria familiar. No Quadro 37.6 constam
as principais molstias desse grupo.
Q u ad r o 37. 6 Ca u s a s d e p a r k in s o n is m o a tp ic o d e in c io
p r e c o c e e /o u c o m h is t r ia fa m ilia r
Doena de Wilson
Doena de Hallervorden-Spatz
Calcificao estriato-plido-denteada (Sndrome de Fahr)
degenerao palidal (pura ou plido-luysiana/nigral/nigro-espinal/nigro-luysiana/ dentato-
rubro-plido-nigral)
Parkinsonismo com neuroacantocitose
Doena de Machado-Joseph
Demncia frontotemporal com parkinsonismo (Cr/17)
Forma rgida da doena de Huntington (variante de Westphal)
Complexo parkinsonismo demncia esclerose lateral amiotrfica de Guam
Parkinsonismo atpico das Antilhas (Guadalupe)
Em pacientes com parkinsonismo de incio precoce, a doena de Wilson deve sempre ser
considerada e investigada por meio do estudo do metabolismo do cobre, pois comporta tratamento
especfico. A presena de sinais de parkinsonismo comum em pacientes com doena de Wilson.
Machado, et al. constataram a presena de algum sinal de parkinsonismo em 78 (66%) de 119 casos
com manifestaes neurolgicas. Contudo, na doena de Wilson, na maioria dos casos, o
parkinsonismo est associado a quadro distnico ou tremor postural, dado que facilita o diagnstico.
Outro elemento que pode auxiliar na identificao dessa molstia a presena de anel de Kayser-
Fleischer, consequente a depsito de cobre na crnea, que encontrado virtualmente em todos os
casos que expressam alteraes neurolgicas.
A neurodegenerao associada a Pantotenato-Kinase (PKAN) ou sndrome de Hallevorden Spatz),
que se instala mais tardiamente (na adolescncia ou no adulto jovem), pode manifestar-se com quadro
em que predomina o parkinsonismo, diferentemente do que ocorre na infncia, quando as
manifestaes distnicas so mais comuns. As alteraes de sinal no globo plido (aspecto em olhos
de tigre) so muito sugestivas, embora no exclusivas, dessa molstia. A doena de Huntington,
quando instalada precocemente, ou seja, nas primeiras 3 dcadas de vida, frequentemente manifesta-
se com quadro rigidoacintico, contrariamente ao que ocorre na forma clssica que se inicia mais
tardiamente, na qual predominam os movimentos coreicos. A presena de histria familiar facilita o
diagnstico que, uma vez suspeitado, pode ser comprovado por meio de teste de DNA.
Na doena de Machado-Joseph (atrofia espinocerebelar tipo 3), o parkinsonismo, quando presente,
geralmente se associa a outras anormalidades neurolgicas. Novamente a histria familiar pode ser til
para o diagnstico, que feito por meio de teste gentico.
A calcificao dos gnglios da base que pode manifestar-se com variadas formas de quadro
neurolgico, inclusive parkinsonismo, pode ser constatada tomografia de crnio (TC).
A neuroacantocitose, condio rara que geralmente manifesta-se com quadro coreico,
excepcionalmente pode apresentar-se com parkinsonismo, e o diagnstico baseia-se na presena das
alteraes hematolgicas prprias dessa condio.
Entre as diversas formas de degenerao palidal, algumas podem expressar-se com
parkinsonismo. Essas entidades so raras e geralmente o seu diagnstico s comprovado em
necrpsia. A suspeio pode basear-se na presena de parkinsonismo atpico e eventualmente em
alteraes de neuroimagem. A atrofia plido-dentato-rubro-luyisiana pode ser diagnosticada com base
em teste gentico.
Na demncia frontotemporal com parkinsonismo ligada ao cromossomo 17, alm da presena da
deteriorao cognitiva precoce, h histria familiar positiva. O teste gentico confirma o diagnstico.
O complexo parkinsonismo-demncia-esclerose lateral amiotrfica da ilha de Guam e o
parkinsonismo atpico de Guadalupe (Antilhas) so entidades patolgicas restritas a essas regies.
Exames Complementares e Testes Teraputicos no Diagnstico

da DP
Os exames de neuroimagem estrutural (TC e IRM) ou funcional (positron emission tomography e single
photon emission computed tomography), particularmente os primeiros, so de grande utilidade na
diferenciao entre a DP e as sndromes parkinsonianas de diversas etiologias. Contudo, no h
anormalidades evidenciveis por esses exames que sejam caractersticas da DP. Recentemente tm
sido descritas anormalidades da ecogenicidade na substncia negra demonstrveis por sonografia
transcraniana em pacientes com DP. Ainda que o significado dessas evidncias deva ser devidamente
elucidado por novos estudos, em nosso meio, esse recurso diagnstico j est sendo introduzido.
O teste da apomorfina, que um potente agonista dopaminrgico D1 e D2, consiste na
administrao de 1,5 mg dessa substncia por via subcutnea, precedida pelo uso do antiemtico
domperidona. Este deve ser administrado na dose de 20 mg, 3 vezes por dia, durante 1-3 dias antes do
teste. A avaliao da resposta deve ser feita pelo bloco III da UPDRS (Unified Parkinsons Disease
Rating Scale). As doses podem ser repetidas, caso no haja resposta a cada 30 minutos at 5-10 mg
no total. Considera-se como resultado positivo melhora de 15%-20%. O teste da apomorfina til para
avaliar a responsividade dopaminrgica e tem sensibilidade de cerca de 80%. Contudo, a
responsividade dopaminrgica no exclusiva da DP. Pacientes com outras doenas que se
manifestam com parkinsonismo podem apresentar resposta, ainda que inferior observada na DP, a
agentes dopaminrgicos e, portanto, resposta positiva ao teste da apomorfina. Entre essas doenas,
destacam-se aquelas que so mais difceis de serem diferenciadas da DP, como PSP e AMS. Estima-
se que 20% dos pacientes com PSP e 50% dos casos de AMS respondam levodopa nas fases
iniciais dessas doenas. Particularmente na mas, a resposta a agentes dopaminrgicos pode
aproximar-se daquela observada na DP e, eventualmente, persistir at fases mais avanadas da
molstia. Deve-se considerar ainda que, embora a boa resposta levodopa seja uma regra na DP, h
relatos, raros, de casos dessa molstia, com comprovao por necropsia, que no respondem a essa
droga.
Tratamento
A levodopa segue sendo a principal forma de tratamento da DP desde o seu lanamento comercial, no
final dos anos 1960. Atua diretamente sobre a deficincia dopaminrgica, que a base fisiopatolgica
dos sinais e sintomas motores associados doena. a droga mais eficaz para o controle dos
sintomas motores, mas seu uso pode estar associado a problemas, especialmente no longo prazo,
podendo ocorrer reduo do tempo de efeito (wearing-off) e movimentos involuntrios (discinesias). O
Quadro 37.7 enumera as principais complicaes tardias associadas ao tratamento com a levodopa.
Q u ad r o 37. 7 Pr in c ip a is c o m p lic a e s ta r d ia s a s s o c ia d a s a o
tr a ta m e n to c o m le v o d o p a
Encurtamento do efeito (wearing-off)
Discinesias
De perodo on
de pico de dose (no auge do perodo on)
em onda quadrada (todo o perodo on)
Bifsica (no incio e/ou no final do efeito)
Distonia precoce da manh
A levodopa, na realidade, considerada uma pr-droga, pois seu efeito decorrente da converso
para dopamina. A dopamina, se ministrada por via oral ou parenteral, incapaz de transpor a barreira
hematoenceflica e, por essa razo, utiliza-se a levodopa. Na corrente sangunea, a levodopa pode ser
metabolizada por duas enzimas, a descarboxilase dos aminocidos aromticos (DAAA) ou dopa
descarboxilase (DDC) e a catecol-orto-metil-dopa (COMT), convertendo-a, j no sangue perifrico, em
dopamina e 3-metil-dopa, respectivamente. possvel bloquear a converso da levodopa no sangue
perifrico utilizando-se drogas que atuam nestas enzimas.
Um dos principais problemas da levodopa sua meia-vida curta, que de 90 minutos. Os
preparados comerciais de levodopa vm com drogas inibidoras da dopa descarboxilase (DDC) no
sangue perifrico, para permitir maior entrada de levodopa no SNC e minimizar os efeitos adversos da
ao direta da dopamina sobre os receptores perifricos (hipotenso postural, nuseas e vmitos). H
dois inibidores perifricos de DDC disponveis comercialmente, a carbidopa e a benserazida. Nos
ltimos anos, surgiu o preparado comercial que combina levodopa dois inibidores enzimticos
perifricos, a carbidopa e a entacapona, esta ltima, uma droga inibidora da catecol-orto-metil-
transferase (COMT). A tripla combinao (levodopa, carbidopa e entacapona) permite maior
biodisponibilidade de levodopa, embora eleve o custo do tratamento dopaminrgico.
Nas fases iniciais da DP, a utilizao de preparados comerciais de levodopa muito bem-sucedida,
na maioria das vezes. O uso de 2 a 4 doses dirias de levodopa permite um efeito homogneo e
estvel durante as 24 horas do dia. Nas fases iniciais, ainda existem neurnios dopaminrgicos
sobreviventes e, com a entrada da levodopa no crebro, parte dela convertida em dopamina dentro
do neurnio e estocada em vesculas, para ser utilizada posteriormente. Outra parte da levodopa
convertida em dopamina e utilizada imediatamente no terminal sinptico. Com o passar do tempo, a
reserva de neurnios dopaminrgicos vai escasseando; a maior parte da levodopa passa a ser
convertida em dopamina fora do neurnio dopaminrgico, e o tempo de efeito passa a ser quase o
mesmo do de sua meia-vida (90 minutos). Essa uma das razes para a ocorrncia de uma das
complicaes mais frequentes do tratamento da DP, o encurtamento do tempo de efeito (wearing-off).
Com o tratamento com levodopa, os receptores dopaminrgicos so estimulados de um modo no
fisiolgico, pois o estmulo ocorre intermitentemente, ou seja, de forma pulstil. Nos no parkinsonianos,
o estmulo sobre os receptores dopaminrgicos estriatais ocorre de forma tnica, contnua, sem grandes
oscilaes ao longo do perodo ativo do paciente. Com o estmulo pulstil, no fisiolgico, ocorre uma
modificao no citoplasma do neurnio ps-sinptico, levando a um processo de fosforilao de
protenas que iro modificar o funcionamento de outros receptores, como os de glutamato (receptor
NMDA) e os receptores de adenosina A2A. Com o passar do tempo, essa modificao dos receptores
leva a disparos anormais no neurnio ps-sinptico, modificando todo o funcionamento do circuito dos
ncleos da base e agravando as oscilaes motoras e o aparecimento de discinesias.
Todas as outras opes teraputicas para o tratamento da DP so menos eficazes que a levodopa,
mas tm meia-vida plasmtica maior e, portanto, um perfil de efeitos adversos diferente, no estando
associados a wearing-off e discinesias. Temos como drogas com ao no sistema dopaminrgico,
alm da levodopa, os agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, ropinirol e pramipexol), os inibidores
da MAO (selegilina e rasagilina) e os inibidores da COMT (entacapona e tolcapona). As drogas com
ao fora do sistema dopaminrgico so os anticolinrgicos (biperideno e triexifenidila) e os
antiglutamatrgicos (amantadina). Os anticolinrgicos, a selegilina e a amantadina so as drogas com
menor capacidade para reverter a sintomatologia parkinsoniana, mas que podem ter um papel til no
tratamento.
Os anticolinrgicos (biperideno e triexifenidila) so cada vez menos utilizados no tratamento da DP.
Embora tenham uma ao contra o tremor de repouso e a rigidez razovel, o perfil de efeitos adversos
no favorvel para esse tipo de medicao. A ao anticolinrgica sistmica significativa e
caracteriza-se por constipao intestinal, ou piora da j existente, secura da boca, turvao visual
(interferncia na contrao pupilar) e reteno urinria. Nos pacientes mais velhos, especialmente aps
os 70 anos de idade, ou naqueles com qualquer grau de declnio cognitivo, costumam ocorrer delrios e
alucinaes. Estudos de longo prazo demonstram que o uso de anticolinrgicos aumenta o risco de os
pacientes desenvolverem demncia nas fases mais avanadas da DP. Essa uma das principais
razes de termos praticamente abolido o uso dessa classe de medicao.
No grupo das drogas com ao inibitria sobre a enzima MAO-B (IMAO-B), temos a selegilina e a
rasagilina. A selegilina est em uso desde os anos 1980, tem ao sintomtica discreta e suposta ao
neuroprotetora nunca devidamente comprovada. O estudo DATATOP, concludo em 1989, mostrou que
os pacientes que recebem selegilina em fase inicial da doena tm um ritmo de progresso dos
sintomas menor do que nos pacientes que recebem placebo. possvel que a razo seja apenas o
efeito sintomtico da droga do que propriamente um efeito neuroprotetor. A rasagilina, um IMAO-B de
gerao mais recente, tem a seu favor o fato de ter efeito sintomtico aparentemente maior do que a
selegilina, e os estudos demonstram que iniciar precocemente o tratamento com a droga determina
melhor evoluo no longo prazo. A rasagilina tambm pode ser til na fase avanada no controle das
complicaes de longo prazo.
A amantadina tem efeito sintomtico modesto na fase inicial e pode ser til no controle das
discinesias na fase avanada. A amantadina uma droga com ao bloqueadora dos receptores
NMDA e, por essa razo, pode atuar nas discinesias.
Os agonistas dopaminrgicos disponveis so o pramipexol, o ropinirol e a bromocritptina. So mais
potentes que as drogas com ao fora do sistema dopaminrgico, mas tm menor eficcia sobre os
sintomas motores e menor tolerabilidade em relao levodopa. Podem levar a nuseas, vmitos,
hipotenso ortosttica, sonolncia, alucinaes e delrios com muito mais frequncia que a levodopa. O
perfil de tolerabilidade do pramipexol e do ropinirol muito superior e, por essa razo, so quase
sempre preferidos em detrimento da bromocriptina. O ropinirol no est mais no mercado brasileiro, e
o pramipexol o agonista mais utilizado atualmente. O pramipexol pode ocasionar ainda edema de
membros inferiores reversvel com a retirada da medicao. Nos ltimos anos, foram descritos
distrbios comportamentais, como hipersexualidade, comportamento obsessivo e jogo patolgico
associados ao uso de pramipexol, especialmente nos pacientes que recebem doses mais altas.
Os pacientes que iniciam o tratamento com agonista dopaminrgico em vez de levodopa demoram
mais tempo para desenvolver discinesias, mas, com o tempo, o risco se iguala nos dois grupos. Um
estudo que comparou pacientes que haviam iniciado o tratamento com agonista dopaminrgico
(bromocriptina) com os que iniciaram com levodopa revelou que, aps 14 anos, a prevalncia de
discinesia era a mesma. O que parece definir o risco de discinesia a dose diria total da levodopa.
Quanto maior a dose, maior o risco de discinesia. Os agonistas so drogas teis na fase inicial para
controle dos sintomas motores com pouca ou nenhuma incapacitao. Na fase avanada, nos casos
em que ainda no fazem parte do esquema teraputico, podem ser adicionados ao tratamento com
levodopa para controlar as complicaes, como o wearing-off e as discinesias.
Durante algum tempo, suspeitou-se de que a levodopa fosse neurotxica e que pudesse aumentar o
ritmo de perda neuronal. Entretanto, no h na literatura qualquer evidncia nesse sentido. Pelo
contrrio, o estudo ELLDOPA (levodopa precoce versus levodopa tardia na DP) mostrou que os
pacientes que recebem levodopa logo nas fases iniciais da doena evoluem melhor do que os que
recebem placebo. Nesse estudo, os dois grupos (com e sem levodopa) foram comparados depois de
40 semanas. Ambos os grupos fizeram 2 semanas de interrupo da levodopa ou do placebo e
constatou-se que os escores motores estavam melhores no grupo da levodopa. Isso quer dizer que, ao
contrrio do que se esperaria se a levodopa fosse neurotxica, h uma ao neuroprotetora da
levodopa em relao ao placebo. Na realidade, essa suposta ao parece ter relao com o fato de o
paciente receber alguma forma de tratamento, no necessariamente a levodopa. Ainda nesse estudo
ELLDOPA, foi demonstrado que quanto menor a dose de levodopa menor o risco de aparecerem
complicaes do tipo flutuaes e discinesias.
O uso dos inibidores da COMT (ICOMT) s faz sentido quando usados em conjunto com a
levodopa. Podem ser utilizados na fase avanada, melhorando as flutuaes motoras do tipo wearing-
off. A adio do ICOMT ao tratamento pode inicialmente piorar as discinesias, j que proporciona
aumento na estimulao dopaminrgica. Numa segunda etapa, possvel reduzir a dose total de
levodopa, melhorando as discinesias sem que necessariamente o wearing-off retorne.
Estratgias de tratamento
Uma vez feito o diagnstico de DP, intervir farmacologicamente parece fazer diferena na evoluo da
doena. No existe uma frmula pronta e acabada para se estabelecer um tratamento padro para
cada fase da doena. No h esquema teraputico certo ou errado para o parkinsoniano. Cada
paciente deve ter sua necessidade individualizada para depois se estabelecer um plano de tratamento.
Levamos em considerao a idade do paciente e portanto sua expectativa de vida e o grau de
incapacitao funcional, se o paciente ainda mantm atividade de trabalho. Podemos considerar, em
ordem decrescente de eficcia para controle das manifestaes motoras, a levodopa, seguida dos
agonistas dopaminrgicos e, depois, dos demais antiparkinsonianos.
A Figura 37.1 mostra as principais indicaes de levodopa na fase inicial da DP. Nos pacientes mais
jovens (abaixo de 70 anos), tendemos a deixar a levodopa para uma fase posterior, pois com isso
conseguimos postergar as complicaes de longo prazo. Entretanto, se o grau de incapacitao do
paciente muito alto ou se est em vida profissional ativa e seu emprego pode ser ameaado por
causa dos sintomas da DP, a levodopa pode ser a droga escolhida, mesmo nas fases iniciais da
doena. Se o paciente mais velho (acima de 70 anos) ou se j tem um grau de comprometimento
cognitivo, tambm optamos por levodopa de incio, ainda que no exista incapacitao significativa. Isso
se deve melhor tolerabilidade da levodopa com relao a todos os outros antiparkinsonianos e pelo
fato de a expectativa de vida ser menor.
FIGURA 37.1 Indicaes de levodopa na fase inicial da DP
A opo levodopa na fase inicial so os agonistas dopaminrgicos quando a sintomatologia mais

significativa. Se os sintomas so leves e no incapacitantes, podemos optar por IMAO-B ou
amantadina.
O Quadro 37.8 mostra as principais medicaes utilizadas na fase inicial da DP. As doses indicadas
para incio e manuteno so apenas sugestes, podendo variar de acordo com a experincia de cada
um. No h uma dose-limite para a levodopa, mas recomendado manter a menor dose possvel para
o controle dos sintomas. Pacientes que necessitam mais do que 300 ou 400 mg ao dia de levodopa
tero maior benefcio se, em vez de incrementar a dose, adicionar agonista dopaminrgico ao
esquema. Raramente os pacientes em fase avanada toleram doses maiores do que 1.200 a 1.500 mg
de levodopa ao dia, sem que ocorram discinesias graves e alterao do comportamento. A dose
mnima para efeito satisfatrio do pramipexol de 1,5 mg ao dia (em trs tomadas), e o limite de 4,5
mg ao dia. A entacapona deve ser prescrita sempre junto com a levodopa, e a dose de 200 mg a
cada tomada, independentemente da dose da levodopa concomitante. H apresentao comercial em
que a levodopa e a carbidopa j vm combinadas entacapona no mesmo comprimido. A dose-limite
de amantadina de 300 mg ao dia, mas excepcionalmente prescreve-se 400 mg ao dia. A selegilina
tem dose-limite de 10 mg ao dia. Nos poucos casos em que se prescrevem anticolinrgicos
(triexifenidila ou biperideno), inicia-se com 1 mg ao dia e faz-se aumentos graduais de 1 mg a cada 5
ou 7 dias, at uma dose de manuteno de 4 a 12 mg ao dia.
Q u ad r o 37. 8 Pr in c ip a is m e d ic a e s u tiliz a d a s n a fa s e in ic ia l
d a DP
Medicao Dose inicial Dose de manuteno
Levodopa 200 + Benserazida 50 A a cp. 2/dia cp. 3 a 5 /dia
Levodopa 250 + Carbidopa 25 cp. 2/dia cp. 3 a 5 /dia
Pramipexol 0,125 mg 3/dia 0,5 a 1 mg 3/dia
Entacapona 200 mg 1 cp. junto com cada tomada de levodopa 1 cp. junto com cada toma de levodopa
Amantadina 100 mg 1 cp. 2/dia 1 cp. 2 a 3 /dia
Selegilina 5 mg cp. 2/dia 1 cp. 2/dia
Na fase avanada, individualizamos a estratgia de acordo com o tipo de complicao. No

encurtamento do efeito (wearing-off) ou com discinesias tendemos, numa primeira etapa, a fracionar o
nmero de tomadas da levodopa passamos, por exemplo de 1 comprimido trs vezes ao dia para
meio comprimido seis vezes ao dia. Numa segunda etapa, adicionamos ICOMT ou pramipexol ao
tratamento. As discinesias tendem a diminuir se conseguimos reduzir a dose total de levodopa do
paciente, mas nem sempre isso possvel. Nesses casos, a adio de amantadina ao tratamento
promove significativa melhora do quadro, especialmente se o paciente tem discinesias de pico de dose.
Em casos de discinesia intensa e refratria s medidas habituais, pode ser prescrita a clozapina.
Medidas dietticas, visando melhorar a absoro e a entrada da levodopa no SNC, podem ajudar
uma parte dos pacientes. Recomendamos que os paciente tomem os comprimidos da levodopa longe
das refeies, especialmente das refeies de alto contedo proteico. Os aminocidos competem com
a levodopa pelos receptores celulares do intestino e da barreira hematoenceflica.
Pacientes com demora em iniciar o efeito (retardo no on) podem-se beneficiar de levodopa na
forma dispersvel, diluda em gua, que costuma ter absoro mais rpida. Os bloqueios motores
(freezing) dificilmente melhoram com interveno farmacolgica, mas os episdios podem reduzir com
a adio de pramipexol ou de selegilina ao tratamento no caso de ocorrerem nos perodos off. A
melhor maneira de sair do bloqueio motor por meio de manobras mentais e pistas do ambiente para
retirar os ps do solo (p. ex.: contar at 3 e tirar o p do cho) ou colocar um obstculo frente do
paciente para que ele tenha que transp-lo.
O tratamento da depresso pode ser feito com qualquer dos antidepressivos tricclicos ou dos
inibidores seletivos de recaptura da serotonina. Temos boa experincia com o uso de sertralina,
escitalopram e venlafaxina. A demncia pode ser manejada adequadamente com os
anticolinestersicos (rivastigmina, donepezila e galantamina). A rivastigmina, das trs drogas, a usada
por um maior nmero de pacientes estudados. Nessa fase, alucinaes e delrios so frequentes e,
alm dos anticolinstersicos, pode-se adicionar quetiapina (doses de 50 a 200 mg ao dia) ou clozapina
(doses de 12,5 a 100 mg ao dia). Constipao intestinal pode ser manejada com orientao diettica
rica em fibras associada a laxantes no irritantes da mucosa intestinal.
A principal indicao para o tratamento cirrgico para os casos em que ocorrem as complicaes
motoras de longo prazo, apesar da melhor combinao de drogas antiparkinsonsianas. Deve ser
evitada nos casos de declnio cognitivo, pois o procedimento pode agravar essas complicaes. O
tratamento cirrgico pode ser feito com cirurgias ablativas (talamotomia, palidotomia e subtalamotomia)
ou com estimulao cerebral profunda (deep brain stimulation DBS). O alvo para escolha do
tratamento cirrgico pode variar de acordo com a sintomatologia. A talamotomia costuma ser o alvo de
escolha quando o tremor unilateral a principal manifestao da doena. A palidotomia a cirurgia
escolhida nos casos de discinesia. A cirurgia ablativa tem sido menos utilizada, j que estes
procedimentos no devem ser feitos bilateralmente (alto risco de sndrome pseudobulbar) e as
possveis complicaes advindas do procedimento so irreversveis. A cirurgia com DBS a melhor
escolha quando disponvel no centro de atendimento do paciente. Sua eficcia tem sido demonstrada e
no resta dvida de que esse tipo de abordagem proporciona melhor controle dos sintomas quando o
melhor tratamento clnico disponvel j est sendo ministrado ao paciente. As DBS no globo plido ou
no ncleo subtalmico tm sido indicadas na maior parte dos caos e parece no haver diferena
significativa na eficcia da abordagem dos dois alvos. Contudo, o custo elevado do procedimento tem
inibido a popularizao da DBS em nosso meio.
A fisioterapia e a fonoterapia podem ser indicadas em qualquer fase da doena, sempre em
combinao com o tratamento medicamentoso. Temos priorizado a fisioterapia nos pacientes com
queixas de postura, equilbrio e marcha, pois so sintomas mais resistentes ao tratamento
farmacolgico. A fonoterapia fundamental nos pacientes que apresentam, problemas com a
deglutio e a comunicao, haja vista as graves disartrofonia e disfagia que alguns parkinsonianos
manifestam. A fonoterapia tradicional til, assim como o mtodo de reabilitao Lee-Silverman.
PROGNSTICO
A DP uma doena de carter progressivo e incurvel at o momento. A evoluo, entretanto, varia
muito de paciente para paciente. H casos de pacientes com 20 anos de evoluo dos sintomas e,
embora tenha havido progresso ao longo da vida, quase no h incapacitao fsica e complicaes
de fase avanada. Por outro lado, h pacientes com 1 ou 2 anos de doena que tm grave
incapacitao e demncia, mesmo recebendo tratamento adequado. Na mdia, podemos dizer que os
pacientes mantm-se bem por 4 ou 5 anos de tratamento para, depois, comearem as complicaes
(flutuaes motoras e discinesias). Nessa segunda fase, h declnio da qualidade de vida, mas a
maioria dos pacientes consegue manter sua independncia no dia a dia. A partir de 10 anos de doena,
aumenta muito o risco de demncia e de declnio motor, fazendo com que o paciente se torne parcial ou
totalmente dependente de um cuidador. A DP no leva a comprometimento respiratrio, a menos que a
aspirao de saliva ou de alimentos provoque infeces respiratrias recorrentes.
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CAPTULO 38
Parkinsonismo Atpico
Orlando Graziani Povoas Barsottini, Andr Carvalho Felcio e Jos Luiz Pedroso
Aproximadamente de 15% a 25% dos pacientes com diagnstico inicial de doena de Parkinson
(DP) iro desenvolver formas de parkinsonismo chamadas de atpicas ou plus. Nestas formas de
parkinsonismo h a presena de sintomas e sinais pouco comuns na DP e uma resposta precria
terapia dopaminrgica, mesmo em altas doses. Neste grupo de doenas esto includas paralisia
supranuclear progressiva (PSP), atrofia de mltiplos sistemas (AMS), degenerao corticobasal (DCB)
e demncia com corpsculos de Lewy (DCL). Atualmente este grupo de doenas pode tambm ser
dividido em formas espordicas que incluem PSP, AMS, DCB e demncia frontotemporal com
incluses ubiquitinas positivas (FTD-UI) ou formas familiares como as demncias frontotemporais com
mutaes da progranulina (FTD-PRGR), demncias frontotemporais associadas a parkinsonismo e
mutao do cromossomo 17 (FTDP-17), alm de formas de ataxias espinocerebelares hereditrias
com predomnio de parkinsonismo (SCA tipos 2 e 3). Neste captulo enfocaremos aspectos peculiares a
PSP, AMS e DCB, enquanto outras doenas do grupo sero comentadas em outras sees deste livro.
Historicamente possvel observar, em descries mdicas mais antigas, a provvel presena destas
doenas, porm somente a partir de 1960 estas descries foram mais detalhadas do ponto de vista
clinicopatolgico, passando-se a considerar estas entidades doenas distintas. Hoje existe uma
preocupao maior por parte dos neurologistas envolvidos com o estudo dos distrbios do movimento
na identificao destas sndromes, pois um diagnstico outro que no a doena de Parkinson implica
um prognstico completamente diferente. Vale lembrar que o diagnstico definitivo de qualquer uma
destas doenas somente possvel mediante a anlise anatomopatolgica dos crebros dos pacientes
afetados.
ATROFIA DE MLTIPLOS SISTEMAS (AMS)

Em 1969 o termo atrofia de mltiplos sistemas foi introduzido por Graham e Oppenheimer, tentando-se
combinar numa nica doena pacientes que apresentavam achados da degenerao estriatonigral,
degenerao olivopontocerebelar e sndrome de Shy-Drager. A AMS uma doena neurodegenerativa
espordica na qual ocorre a associao de sintomas parkinsonianos, cerebelares, piramidais e
autonmicos. A prevalncia anual estimada para a doena de 0,6:100.000 por ano, chegando at
3:100.000 em populaes acima dos 50 anos. Quase 20 anos aps a introduo do termo AMS
descreveu-se a presena das incluses citoplasmticas gliais (ricas na presena da alfa-sinuclena)
como o marcador da doena. Em virtude da abundante presena de alfa-sinuclena nesta doena,
semelhante ao que ocorre com a DP e a demncia com corpsculos de Lewy, atualmente a AMS
classificada dentro do grupo das chamadas sinucleinopatias. Os critrios diagnsticos para a doena
foram descritos inicialmente em 1999 e, em 2004, uma escala especfica para sua avaliao tambm
foi desenvolvida (MSA rating scale ou UMSARS).
Quadro clnico e diagnstico
Quando h o predomnio dos sintomas parkinsonianos (degenerao estriatonigral), a doena
chamada de AMS-P; quando h o predomnio de sintomas cerebelares (atrofia olivopontocerebelar),
chamada de AMS-C. O predomnio de manifestaes autonmicas (sndrome de Shy-Drager) ocorre
em alguns casos. Porm a presena de sintomas autonmicos obrigatria para o diagnstico da
doena, como podemos observar nos critrios diagnsticos de Gilman et al (Quadro 38.1). O
diagnstico tambm pode ser dividido em possvel, provvel e definitivo (Quadro 38.2). Os sintomas
parkinsonianos podem ser muito semelhantes aos da DP, com bradicinesia, rigidez, desequilbrio
postural e at mesmo tremor de repouso. Pode haver resposta inicial levodopa, mas, como visto em
outras formas de parkinsonismo atpico, esta resposta desaparece com a progresso da doena. O
quadro cerebelar caracterizado principalmente por ataxia, alteraes da motilidade ocular e
desequilbrio, levando tambm ocorrncia de quedas frequentes no incio da doena. O quadro
disautonmico caracterizado principalmente por disfuno ertil nos homens, incontinncia ou
reteno urinria nas mulheres, hipotenso postural, obstipao intestinal e alteraes da sudorese.
Alm destes sintomas e sinais mais comuns, cerca de 50% dos pacientes apresentam sinais de
liberao piramidal. Disartria e disfagia podem aparecer j no primeiro ano da doena, e a presena de
sinais como as cold blue hands (mos frias e azuladas) e anterocolo torna o diagnstico mais provvel.
A chamada sndrome de Pisa, na qual ocorre uma distonia axial com flexo tnica e lateral do tronco,
cabea e pescoo, pode ser um achado muito sugestivo de AMS. Disfuno cognitiva grave como na
PSP no costuma ser encontrada, mas avaliaes neuropsicolgicas podem mostrar alteraes de
funes executivas. Atualmente os termos degenerao estriatonigral, sndrome de Shy-Drager e atrofia
olivopontocerebelar espordica so englobados na definio de AMS, em suas mais diversas
combinaes de sinais e sintomas. Os sintomas da AMS iniciam-se em torno da sexta dcada, porm
em alguns casos podem comear antes da quarta dcada. Em estudo publicado por Wenning et al.,
em 100 casos com diagnstico de provvel AMS, j no final da doena, 97% dos pacientes
apresentavam sintomas disautonmicos; 91%, sintomas parkinsonianos; e 47%, sintomas cerebelares.
Em outro estudo, realizado por Geser et al., incluindo 437 pacientes de 19 centros europeus, 83%
apresentavam disfuno urinria; 75%, hipotenso ortsttica; 87%, parkinsonismo; e 64%, ataxia
cerebelar. Os homens so afetados um pouco mais frequentemente do que as mulheres e a sobrevida
mdia gira em torno de 6 a 7 anos.
Q u ad r o 38. 1 Cr it r io s p a r a o d ia g n s tic o c ln ic o d a AM S
(Gilm a n e t a l., 1 9 9 9 )
Domnio clnico
I Disfuno autonmica ou urinria
Achados de disfuno autonmica e urinria
1. Hipotenso ortosttica (queda de pelo menos 20 mmHg na presso sistlica e 10
mmHg na diastlica)
2. Incontinncia ou reteno urinria
3. Disfuno ertil em homens
Critrio para disfuno autonmica na AMS
1. Hipotenso ortosttica ou
2. Incontinncia urinria ou ambos
II Parkinsonismo
Achados de parkinsonismo
1. Bradicinesia
2. Rigidez
3. Instabilidade postural
4. Tremor (postural, repouso ou ambos)
Critrio para parkinsonismo na AMS
Bradicinesia e pelo menos um dos itens de 2 a 4
III Disfuno cerebelar

Achados de disfuno cerebelar
1. Ataxia de marcha
2. Ataxia de membros
3. Presena de nistagmo
4. Disartria atxica
Critrio para disfuno cerebelar na AMS
1. Ataxia de marcha e pelo menos um dos itens de 2 a 4
Disfuno do trato corticoespinal
Achados de disfuno do trato corticoespinal
1. Resposta extensora plantar com hiper-reflexia
Critrio para disfuno do trato corticoespinal
1. Disfuno do trato corticoespinal no considerada no diagnstico
Q u ad r o 38. 2 Ca te g o r ia s d ia g n s tic a s d e AM S (Gilm a n e t a l .,

1999)
AMS possvel: um dos domnios (I, II ou III) mais dois achados de outros domnios
AMS provvel: presena de disfuno autonmica e ou urinria mais parkinsonismo
pouco responsivo a L-dopa ou disfuno cerebelar
AMS definitiva: Confirmao patolgica da presena de alta densidade de incluses
citoplasmticas gliais em associao a alteraes degenerativas das vias nigroestriatal e
olivopontocerebelar
Pacientes com AMS podem desenvolver discinesias por uso da levodopa, sendo interessante
observar que estas discinesias envolvem principalmente a face e o pescoo e raramente so
generalizadas. Pacientes com a forma AMS-P costumam apresentar evoluo mais desfavorvel do
que aqueles com a forma AMS-C. Para o neurologista geral importante estar atento para as ataxias
de incio tardio (> 50 anos), em pacientes sem histria familiar de ataxia, nos quais a possibilidade de
desenvolvimento de critrios clnicos para AMS, associando-se em geral achados de disautonomia,
em torno de 25%.
Achados anatomopatolgicos
Entre as principais alteraes anatomopatolgicas observam-se a perda neuronal e gliose nas
seguintes estruturas: putmen, ncleo caudado, globo plido, substncia negra, olivas inferiores,
ncleos da ponte, clulas de Purkinje, ncleos autonmicos do tronco cerebral, coluna intermediolateral
e ncleo de Onuf na medula espinal. Incluses citoplasmticas gliais e neuronais so encontradas em
vrias estruturas do sistema nervoso central (SNC), principalmente nos oligodendrcitos, sendo
consideradas por alguns autores uma oligodendrogliopatia primria. A alfa-sinuclena o maior
componente destas incluses, sendo que atualmente a AMS classificada dentro do grupo das
chamadas sinucleinopatias, assim como a DP. De forma semelhante a outras formas de parkinsonismo
atpico, no existe um marcador biolgico para a doena, sendo o diagnstico basicamente clnico,
enquanto alguns exames complementares podem auxiliar no diagnstico. Na procura por genes
candidatos para o aparecimento da doena observou-se que variantes do lcus SNCA (rs11931074,
rs3857059 e rs3822086) esto associados a um risco aumentado de desenvolvimento de atrofia de
mltiplos sistemas.
Exames complementares
Nos estudos com ressonncia magntica (RM) de alto campo (1,5 T) os efeitos da susceptibilidade
magntica de ferro, neuromelanina e talvez de outros elementos causam reduo da intensidade de
sinal nas sequncias ponderadas em T2. O putmen aparece com sinal hipointenso, semelhante ou
ainda menor do que o do globo plido, onde a deposio de ferro normal. Um fino halo de hipersinal
pode ser caracterizado no aspecto lateral e posterior do putmen (Figura 38.1). Alguns autores tm
investigado a sensibilidade e a especificidade destes achados e, apesar de existirem dados conflitantes,
consenso que a concomitncia de tais achados confere elevada especificidade no contexto clnico
apropriado. Na forma AMS-C so esperadas atrofia e alterao de sinal das estruturas cerebelares,
tornando o aspecto de imagem bastante especfico, com alto valor preditivo. A degenerao do trato
piramidal tambm pode ser verificada neste pacientes, particularmente quando utilizada na RM a
sequncia de transferncia de magnetizao. A eletroneuromiografia dos esfncteres anal e uretral pode
estar alterada devido aos processos degenerativos observados nos ncleos da medula espinal. A
cintilografia cardaca utilizando metaiodobenzilguanidina (MIBG) um importante marcador cardaco-
autonmico para diferenciao entre AMS e DP, estando alterada neste ltimo grupo. Mtodos de
imagem funcional (emisso de psitrons [PET] e emisso de fton nico [SPECT]) com avaliaes
dopaminrgicas pr- e ps-sinpticas tm sido sugeridos como auxiliares no diagnstico no incio da
doena, porm a real acurcia destes mtodos ainda est abaixo do esperado, visto que muitos
estudos utilizando estes mtodos foram realizados em pacientes que j tinham o diagnstico clnico da
doena. Um estudo recente analisou o liquor cefalorraquidiano de indivduos com sndromes
parkinsonianas e os resultados mostraram que pacientes com atrofia de mltiplos sistemas e PSP-P
tinham nveis mais elevados de protena tau do que pacientes com DP, doena de Richardson e grupo
controle. Porm claro que ainda no h um marcador liqurico que possa diferenciar a AMS de
outras formas de parkinsonismo degenerativo. Estudos de desordens do sono nestes pacientes podem
evidenciar a presena do distrbio comportamental do sono REM, estridor larngeo, apneia do sono e
ronco excessivo, algumas vezes antecipando o aparecimento da doena em at vrios anos.
Considerando-se todo o grupo das sinucleinopatias, o distrbio comportamental do sono REM parece
mais prevalente na AMS. Outros testes para o estudo da funo autonmica, como, por exemplo, o Tilt
Table Test, podem identificar a hipotenso postural mesmo quando assintomtica para o paciente
afetado e deve ser solicitado quando se suspeita do diagnstico.
FIGURA 38.1 Anlise da presena do halo putaminal na RM (T2) de corte
axial.
Tratamento
A levodopa pode ser til nos pacientes com AMS, havendo uma resposta de at 65% dos pacientes na
fase inicial. Entretanto apenas 15% destes pacientes com resposta inicial iro manter uma resposta
satisfatria em fases mais avanadas da doena. O uso de agonistas dopaminrgicos no mostrou ter
qualquer benefcio alm daquele mostrado pela levodopa. Resultados recentes do Neuroprotection and
Natural History In Parkinson Plus Syndromes (NNIPPS) no mostraram qualquer benefcio na utilizao
do riluzole no tratamento da doena. A minociclina, uma tetraciclina com potencial efeito neuroprotetor,
no modificou a evoluo da doena aps 24 e 48 semanas em um estudo duplo-cego e randomizado
(Minocycline in European MSA trial). A rasagilina, um inibidor seletivo e irreversvel da monoamino-
oxidase B (MAO-B), parece ser uma potencial candidata ao tratamento da AMS, j havendo um estudo
em andamento na fase 3. Tal expectiva deve-se, em parte, aos resultados prvios do uso da rasagilina
no estudo Attenuation of Disease progression with Azilect Given Once daily (ADAGIO) para a DP.
A hipotenso postural pode ser tratada com medidas prticas e simples, como incremento de sal na
dieta, aumento da ingesto de lquidos, uso de meias elsticas e elevao da cabeceira da cama ao
dormir. Quando apenas estas medidas no so suficientes, podemos utilizar medicaes como a
fludrocortisona, iniciando-se com a dose de 0,1mg ao dia e aumentando progressivamente at 0,3mg
ao dia, se necessrio. Outra droga muito utilizada a midodrina, um agonista alfa-adrenrgico. A dose
inicial de 2,5 mg ao dia e pode ser aumentada conforme a necessidade. A medicao usada para a
incontinncia urinria habitualmente a oxibutinina, nas doses de 5 a 10 mg ao deitar, enquanto os
casos de constipao intestinal se beneficiam do uso de laxantes e de dietas ricas em fibras. J existem
relatos do uso do sildenafil para pacientes com AMS e disfuno ertil, com bons resultados e
segurana satisfatria.
Atualmente o desenvolvimento de estratgias antiagregao da alfa-sinuclena parece ser um alvo
importante para o tratamento da doena, e, entre as drogas com potencial ao nesta direo, destaca-
se a rifampicina, um antibitico comum usado no tratamento de tuberculose e lepra, que parece ter
efeito inibitrio sobre a agregao da alfa-sinuclena.
PARALISIA SUPRANUCLEAR PROGRESSIVA (PSP)

Introduo
A paralisia supranuclear progressiva (PSP), tambm denominada sndrome de Steele-Richardson-
Olszewski, considerada a causa mais comum de parkinsonismo de carter degenerativo aps a DP.
A forma clssica da doena consiste em alteraes na marcha, oftalmoparesia, alterao cognitiva e
parkinsonismo, embora outros fentipos e variantes da sndrome clnica clssica tenham sido descritos.
A prevalncia da doena proporcional idade e estima-se que sua frequncia na populao geral
seja 6 a 10 % da DP, ou seis a sete casos por 100 mil habitantes. O pico de incidncia da PSP ocorre
aos 63 anos de idade, e o diagnstico clnico correto geralmente feito 3,6 a 4,9 anos aps o incio dos
sintomas.
A PSP classificada dentro do grupo de doenas denominadas taupatias, que so doenas
neurolgicas de carter degenerativo que cursam com alteraes patolgicas na protena tau, cuja
funo promover a estabilidade estrutural dos microtbulos, componentes essenciais do citoesqueleto
neuronal. Existem vrias taupatias descritas at o momento, estando includas, alm da PSP: doena
de Alzheimer, degenerao corticobasal, demncia frontotemporal com parkinsonismo ligado ao
cromossomo 17, doena de Pick, doena de Niemann-Pick tipo C, parkinsonismo ps-encefaltico e
complexo Parkinson-demncia de Guam. A PSP tem sido tradicionalmente descrita como doena
espordica, embora casos familiares tenham sido descritos.

A PSP frequentemente subdiagnosticada e, muitas vezes, confundida com a DP. Menos da metade
dos pacientes com confirmao anatomopatolgica de PSP receberam diagnstico clnico correto da
doena. Os critrios do Instituto Nacional Americano de Doenas Neurolgicas, em conjunto com a
Sociedade para PSP (NINDS-PSPS), detectaram apenas 50% a 70% dos pacientes em 3 anos de
doena. Muitas variantes clnicas tm sido recentemente descritas, o que dificulta a sua identificao
precoce. As seis variantes clinicopatolgicas esto listadas adiante podem ser separadas pelas
diferenas entre: gravidade, regies anatmicas acometidas e aspectos clnicos.
Sndrome de Richardson (SR): forma clssica e mais comum de PSP, comeando aps os 40
anos. O incio geralmente ocorre com dificuldades na marcha e quedas frequentes sem perda da
conscincia. A presena de retroclis como fenmeno distnico comum, assim como rigidez com
predomnio axial. Sintomas oculares precoces incluem viso turva, sacadas hipomtricas, fotofobia,
paresia da movimentao ocular vertical e blefarospasmo. A paresia supranuclear, de predomnio
vertical, um dos elementos diagnsticos definitivos, porm surge alguns anos aps o incio da doena.
Outros achados frequentes incluem: apatia, alteraes nas funes executivas, sinal do aplauso, apraxia
de abertura ocular, disfagia e disartria.
PSP-parkinsonismo (PSP-P): o fentipo PSP-P tem progresso mais indolente do que os demais.
Os sinais incluem: bradicinesia e rigidez, tremor, apresentao assimtrica, movimentao ocular
normal e resposta transitria levopoda. Quedas e envolvimento cognitivo ocorrem mais tardiamente
do que na SR, e, aps 6 anos de seguimento, os aspectos clnicos podem ser similares.
PSP-acinesia pura com bloqueio de marcha (PSP-PAGF): os aspectos clnicos se caracterizam
por alterao progressiva na marcha, com hesitao para incio da deambulao e, consequentemente,
freezing. Alteraes da escrita e da fala tambm ocorrem. No acontecem tremor, rigidez, demncia ou
anormalidades da movimentao ocular nos primeiros 5 anos da doena. Os achados clnicos clssicos
da PSP podem surgir tardiamente ou estar ausentes.
PSP-afasia progressiva no fluente (PSP-PNFA): a apresentao clnica se caracteriza por
disfunes na fluncia, hesitao para incio da fala, erros fonmicos e agramatismos. Acometimento da
memria e da praxia mais frequente. Pacientes com PSP-PNFA apresentam menos atrofia do tronco
cerebral, porm maior atrofia pr-frontal.
PSP-cerebelar: Kanazawa et al. (2009) recentemente descreveram envolvimento cerebelar na PSP.
Alguns pacientes apresentavam ataxia como sintoma inicial e mais marcante na sndrome.
Os critrios do NINDS-PSPS definiram trs nveis de certeza em relao ao diagnstico (Quadro
38.3):
Q u ad r o 38. 3 Cr it r io s p a r a d ia g n s tic o c ln ic o d e PSP (NINDS-

PSPS)
I. . Critrios maiores
a. Incio aps os 40 anos
b. Evoluo progressiva
c. Paralisia supranuclear do olhar com envolvimento das miradas para baixo
II. . Critrios menores
a. Desequilbrio postural precoce; quedas
b. Bradicinesia
c. Disfagia ou disartria precoce
d. Sndrome do lobo frontal (bradifrenia, apatia, perseverao, grasping)
e. Distonia axial proeminente (hiperextenso do tronco ou pescoo)
Categorias diagnsticas de PSP (NINDS-PSPS)
PSP provvel: presena dos trs critrios maiores e trs ou mais critrios menores
PSP possvel: presena dos trs critrios maiores e dois critrios menores
PSP definida: PSP provvel ou possvel, com evidncia histolgica tpica de PSP
1. Diagnstico definitivo: somente possvel com estudo anatomopatolgico.

2. Diagnstico provvel: requer a presena de parkinsonismo simtrico, com acometimento mais axial
que apendicular, com pouca ou nenhuma resposta levopoda, idade mnima de incio aos 40 anos,
presena de oftalmoplegia supranuclear vertical e instabilidade postural importante, com quedas
precoces nos primeiros anos da doena.
3. Diagnstico possvel: inclui parmetros semelhantes, porm concede a lentificao do movimento
sacdico ocular no lugar da oftalmoparesia franca.
Embora os critrios diagnsticos para PSP (NINDS-PSPS) tenham alta especificidade, carecem de
sensibilidade, o que pode, muitas vezes, justificar o atraso no diagnstico clnico.
A fisiopatologia da PSP caracterizada pelo acmulo de protena tau e filamentos de neurpilo no
ncleo subtalmico, globo plido, ncleo rubro, substncia negra, estriado, tegumento da ponte, ncleo
do oculomotor, bulbo e ncleo denteado. O achado mais especfico a presena de tufos de astrcitos
em forma de estrela e enovelados neurofibrilares, que podem ser visualizados com microscpio de luz,
e anticorpos contra a protena tau.
Existem seis isoformas de protena tau encontradas em crebros de adultos, que se diferenciam por
dois fatores: o primeiro a quantidade de uma repetio especfica de 31 aminocidos na poro
carboxiterminal, definindo trs isoformas com trs repeties, denominadas 3R, e trs isoformas com
quatro repeties, denominadas 4R; o segundo a presena ou no de inseres de 29 ou 58
aminocidos localizados na poro aminoterminal. O tecido neuronal humano tem nveis equilibrados
de 3R e 4R, o que crucial para a estabilidade estrutural e funcional dos microtbulos. No caso da
PSP, existe predominncia de isoformas da protena tau com 4R, o que considerado um dos fatores
que podem contribuir para o processo degenerativo. As seis isoformas so derivadas de um nico
gene, localizadado no cromossomo 17. A desregulao das junes do xon 10 pode explicar a
conformao da protena tau em enovelados neurofibrilares tanto na PSP quanto em outras taupatias.
Anlise por RM do crnio pode auxiliar na diferenciao entre PSP, DP e outros parkinsonismos
atpicos, como a atrofia de mltiplos sistemas. Cosottini et al. (2007), analisando atrofia do mesencfalo
por meio de tcnicas para sua mensurao em pacientes clinicamente diagnosticados com PSP,
demonstraram que a anlise da rea do mesencfalo tinha a maior acurcia diagnstica para
diferenciao entre PSP e outras condies, com sensibilidade de 100% e especificidade de 95%. A
anlise por RM de crnio mostrada na Figura 38.2 demonstra aspecto clssico de imagem em PSP,
que se caracteriza pela atrofia do mesencfalo, tambm denominada sinal do pinguim. Ao analisar a
RM de crnio em pacientes com suspeita clnica de PSP, os seguintes detalhes devem ser mensurados
e avaliados:
FIGURA 38.2 RM do crnio demonstrando atrofia do mesencfalo com
afilamento de sua poro rostral (sinal do pinguim), indicado pela seta.
Aspectos de imagem tpicos de PSP.
Presena ou no de alargamento do terceiro ventrculo.

Dimetro anteroposterior do mesencfalo.
Espessura da lmina quadrigmea.
ngulo interpeduncular.
Volumetria do tronco cerebral.
Volumetria do ncleo caudado e putmen.
Presena ou no de hipersinal em regio periaquedutal.
Estudos por neuroimagem funcional por SPECT e PET com avaliaes pr- e ps-sinptica podem
auxiliar na diferenciao entre PSP e DP, e tambm entre PSP e outros parkinsonismos, porm a real
acurcia desses mtodos ainda no bem definida. A descoberta recente de biomarcadores no lquido
cefalorraquidiano tem incentivado pesquisas em doenas neurodegenerativas como a PSP. Nos ltimos
anos, vrios marcadores biolgicos tm sido testados para diferenciao entre PSP, taupatias e outras
doenas neurodegenerativas. Muitos estudos revelaram diferenas na protena tau nos vrios subtipos
de PSP. A despeito disso, tais marcadores ainda no esto disponveis na prtica clnica.
Tratamento
A resposta levodopa mnima ou ausente na PSP, sendo esse um dos critrios diagnsticos para a
doena e diferenciao da DP, que, ao contrrio da primeira, possui boa resposta medicao.
Revises da literatura tm demonstrado resposta em apenas 26% dos pacientes com PSP, mesmo que
baixa ou transitria, com dose diria mdia de 500 mg a 1 g ao dia.
Na PSP no parece haver benefcio sintomtico com uso de anticolinrgicos ou agonistas
dopaminrgicos, como o pramipexol. Outras drogas com ao serotoninrgica, como inibidores
seletivos da recaptao de serotonina (ISRSs), 5-hidroxitriptofano e metisergida, tambm no
demonstraram benefcios. Drogas noradrenrgicas fracassaram em demonstrar algum benefcio.
Tricclicos como amitriptilina e nortriptilina tambm no se mostraram efetivos. Outras drogas, como a
gabapentina e o zolpidem, tambm falharam. O uso da rivastigmina parece ter determinado discreta
melhora funcional cognitiva nos pacientes com PSP.
Algumas drogas neuroprotetoras tm sido amplamente testadas na tentativa de modificao na
evoluo da doena. O riluzol no se mostrou efetivo nos estudos realizados. Os inibidores da
glicognio sintetase quinase (GSK3), como o ltio, revelaram benefcio em animais, mas estudos
adicionais ainda so necessrios para demonstrar sua eficcia. Estudos clnicos com cido valproico
esto em andamento e necessitam de maiores evidncias para confirmao de algum benefcio na
reduo da progresso da doena. Dessa maneira, no h tratamento especfico para a doena at o
momento. As medicaes utilizadas so feitas empiricamente, sem consenso definido e de carter
individualizado.
O uso da toxina botulnica pode ter benefcio para o tratamento das distonias na PSP, como, por
exemplo, o retroclis e a apraxia de abertura ocular. H alguns relatos de estimulao cerebral
profunda (DBS) em pacientes com PSP, porm a literatura no tem evidncias suficientes para
demonstrar seu benefcio.
necessria uma equipe multiprofissional para os cuidados do paciente com PSP: fisioterapia,
fonoaudiologia, terapia ocupacional e nutricionistas. Algumas orientaes podem ser teis, como
preveno de quedas e culos de prisma para os sintomas oculares.
DEGENERAO CORTICOBASAL (DCB)

Introduo
A degenerao corticobasal (DCB) foi descrita pela primeira vez, em 1968, como degenerao
corticodentatonigral com acromasia neuronal e representa a principal causa de sndrome de
degenerao corticobasal (SDCB). Apresenta formas clnicas heterogneas, vrios diagnsticos
diferenciais e, assim, muitas vezes o diagnstico ante mortem no realizado.

Usualmente, a SDCB inicia-se a partir da sexta dcada com sintomas notadamente assimtricos em
brao ou, menos comumente, perna. A distribuio entre os sexos a mema e, devido sua raridade,
a prevalncia exata da sndrome no conhecida, mas acredita-se que seja 2 para cada 1 milho de
pessoas. A especificidade para o diagnstico considerada alta (quase 100%), mas a sensibilidade
muito baixa e est em torno de 35%. A doena progressiva, com sobrevida de aproximadamente 7
anos, e os sinais e sintomas clnicos mais comuns so apraxia (at 70% dos pacientes com SDCB),
distonia, dficits corticais sensoriais (astereognosia, agrafoestesia, extino sensorial) e parkinsonismo
assimtrico (rigidez, bradicinesia, tremor postural ou de ao). Sintomas que geralmente no fazem
parte do quadro inicial incluem alteraes de linguagem, demncia, tremor de repouso, resposta
sustentada levodopa, paralisia vertical do olhar e distrbio autonmico severo. Alm disso, a funo
oculomotora costuma ser normal, mas pode haver comprometimento dos movimentos sacdicos e de
perseguio. Apraxia de fala e afasia no fluente no so parte dos achados clnicos comuns em DCB,
mas h uma tendncia atual para reconsiderar isso. O Quadro 38.4 descreve os critrios diagnsticos
para DCB.
Q u ad r o 38. 4 Cr it r io s d ia g n s tic o s p a r a d e g e n e r a o
c o r tic o b a s a l
TCC: tomografia computadorizada de crnio; RM: ressonncia magntica; SPECT: emisso

de fton nico; PET: emisso de psitrons.
TCC: tomografia computadorizada de crnio; RM: ressonncia magntica; SPECT:
emisso de fton nico; PET: emisso de psitrons.
A DCB corresponde a mais da metade (55%) dos quadros clnicos de SCB, mas outras etiologias
menos comuns incluem:
PSP.
Demncia frontotemporal com incluses ubiquitina-positivas (FTD-U).
TDP-43 (TAR DNA binding protein 43).
Demncia frontotemporal ligada ao cromossomo 17.
Doena de Alzheimer.
Demncia por corpos de Lewy.
Doena por corpsculos de incluso neurofilamentosos.
Doena de Creutzfeldt-Jakob.
A apresentao clnica da DCB na forma de SCB pode algumas vezes no ser usual e ocorrer
overlap com variantes clnicas da DLFT. Assim, embora a demncia frontotemporal seja um achado
tardio e relativamente comum da doena, algumas vezes pode ser apresentao inicial. Deve-se
lembrar de que muitas vezes impossvel o diagnstico definitivo ante mortem entre DCB e DLFT.
Desta forma, o diagnstico definitivo necessitar de exame patolgico, sendo o achado patognomnico
da DLFT a presena de perda neuronal, gliose e espongiose distribudas na regio frontotemporal.
Mesmo assim, um grande espectro de subtipos foi descrito de acordo com os achados de imuno-
histoqumica: doena de Pick, DLFT-U, doena com incluso neuronal de filamentos intermedirios,
taupatia multissistmica etc.
Da mesma maneira que existe um overlap DLFT e DCB, outra dificuldade muito comum separar
casos de PSP versus DCB. Muitos pacientes com DCB, embora seja incomum, podem ter paresia
vertical do olhar, alguns tm quedas e, por outro lado, pacientes com PSP podem apresentar
sndromes extrapiramidais assimtricas (PSP-P). Evidncias patolgicas e genticas tambm apontam
para esta interao, uma vez que ambas as sndromes so taupatias com quatro repeties, com
hapltipos comuns conhecidos e mutaes tau-patognicas (P301L, P301S e R406W) que podem
levar a um ou outro fentipo. Finalmente, existe uma contnua controvrsia a respeito da validade do
diagnstico patolgico para diferenciar PSP de DCB.
Finalmente, outro diagnstico diferencial ante mortem algumas vezes muito difcil de distinguir
quando a DA se apresenta tambm como SDCB. Esta heterogeneidade patolgica provavelmente
reflete uma ampla faixa de doenas neurodegenerativas que pode-se apresentar com sintomas de
disfuno lobar frontal e/ou parietal assimtricos, mas no est claro ainda se existiriam caractersticas
clnicas capazes de diferenciar entre estas condies distintas do ponto de vista patolgico (DA versus
DCB). Um estudo recente mostrou que pacientes com DA tm incio dos sintomas antes daqueles com
DCB, e no se sabe por que apresentam mais mioclonia e menos tremor.
No se deve esquecer de que a DCB pode ter uma apresentao clnica e radiolgica simtrica
(DCB-S), diferente do padro habitual, na qual achados clnicos tpicos, como apraxia apendicular,
mioclonia, distonia e fenmeno da mo aliengena, podem estar ausentes. Outras formas raras de
apresentao clnica da DCB so a sndrome regional complexa e o movimento peridico do membro
unilateral.
macroscopia observa-se uma atrofia frontoparietal, assimtrica, alm de uma importante
despigmentao da substncia negra. Na microscopia, notam-se neurnios em forma de balo
(ballooned neurons), que so neurnios com edema na regio do pericrio, disperso dos corpsculos
de Nissl e ncleo excntrico. Estes neurnios so caractersticos na doena de Pick e DCB, mas
importante ressaltar que outras doenas neurodegenerativas tambm podem apresentar estes achados
(DA, DLFT, doena do neurnio motor [DNM] e DCJ). Pode-se visualizar ainda, com tcnicas de
imuno-histoqumica, incluses neuronais tau-positivas. Os achados neuropatolgicos mais
caractersticos da DCB so: perda neuronal focal cortical (especialmente nas regies frontal, parietal
e/ou temporal), perda neuronal na substncia negra, incluses neuronais tau-positivas, placas
astrocitrias e emaranhados na substncia branca ou cinzenta.
Recentemente foi descrita a presena patolgica da protena TDP-43 em pacientes com DLFT e
esclerose lateral amiotrfica (ELA). Esta protena parece ser o principal componente nas incluses
ubiquitina-positivas, servindo como marcador neuropatolgico. At o momento no se sabe o
significado clnico da TDP-43 nestas doenas, mas curiosamente esta mesma protena foi recentemente
descrita em pacientes com DCB.
Neuroimagem estrutural convencional
O principal achado da DCB presente na RM de crnio utilizando sequncias convencionais a
atrofia cortical assimtrica de predomnio no crtex perirrolndico, em particular nos lobos frontais
posteriores e parietais. Este achado, entretanto, no especfico da DCB, ocorrendo em outras
condies que levam a SDCB, como DA, Pick e DLFT. O envolvimento mais anterior (frontal e
temporal) mais comum na DLFT. Outros achados menos comuns, mas que podem ser vistos, so:
atrofia do pednculo cerebral, atrofia do tegmento do mesencfalo e hipersinal em substncia branca
subcortical.
Neuroimagem funcional com estudo de fluxo sanguneo

Hipoperfuso assimtrica afetando predominantemente regies frontais posteriores e parietais,
contralateral ao lado de incio dos sintomas, o achado de estudo de fluxo sanguneo mais comum em
DCB. Em nosso meio, utilizam-se basicamente radiotraadores para SPECT, como 99m Tc-HMPAO e
99m Tc-ECD. Tambm se pode encontrar hipoperfuso em ncleos da base e tlamo ipsilateral ao
crtex afetado. Normalmente os achados da imagem funcional correlacionam-se com a RM de crnio
estrutural. Deve-se lembrar, entretanto, de que nem sempre estes achados so evidentes e, muitas
vezes, no ocorre a esperada assimetria de fluxo.
Outras tcnicas
Existem vrios estudos recentes utilizando outras tcnicas de RM de crnio para avaliar pacientes com
DCB, como imagem com tensor de difuso (DTI), voxel-based morphometry (VBM), coeficiente de
difuso aparente (ADC) e imagens pesadas em difuso (DWI). Alm disso, possvel tambm utilizar
outras tcnicas de imagem funcional com radiotraadores, como, por exemplo, para o transportador de
dopamina (DAT).
Tratamento
Como ocorre nas outras formas de parkinsonismo atpico, o tratamento da DCB frustrante, no
somente pela pobre resposta clnica aos medicamentos disponveis, mas, sobretudo, pelas
caractersticas da prpria doena, degenerativa e multissistmica, envolvendo regies no tronco e
neocorticais dopaminrgicas e no dopaminrgicas.
Uma das apresentaes clnicas mais comuns, como j observado, o parkinsonismo normalmente
rgido-acintico. Em geral no h resposta aos agentes dopaminrgicos, incluindo levodopa em doses
superiores a 1 g/dia. Discinesias, quando ocorrem, so rarssimas. As mioclonias podem ser aliviadas
principalmente com o uso de benzodiazepnicos, como clonazepam, e, mais recentemente, resposta
satisfatria com o levetiracetam est sendo obtida tambm. Com relao s distonias, podem-se tentar
anticolinrgicos ou nas formas focais toxina botulnica tipo-A.
Sintomas no motores, como a prpria demncia, podem ser tratados com anticolinestersicos, mas
ainda faltam estudos que avaliem a real eficcia desta estratgia. Cabe ainda ressaltar que
fundamental oferecer terapias no farmacolgicas e suporte multiprofissional. Muitas vezes, isso
representa a principal medida teraputica. Estas incluem o uso de andador, fisioterapia, cadeira de
rodas para instabilidade de marcha; modificao da consistncia da comida e uso de sondas quando
necessrio para disfagia; colrios para a diminuio do piscamento ocular; tratamento da depresso,
ansiedade e incontinncia emocional; uso de anticolinrgicos (atropina sublingual), toxina botulnica e
radiao para sialorreia; contnuo suporte psicoterpico ao paciente e familiares.
Novas estratgias teraputicas

Como revisado nos aspectos neuropatolgicos, a presena de emaranhados neurofibrilares, que so
compostos de agregados intracelulares de uma protena associada microtbulo (protena tau),
representa achado comum na DCB. Os mecanismos neurotxicos relacionados com a presena
patolgica da protena tau, entretanto, no so conhecidos, mas sem dvida esto relacionados com
hiperfosforilao e agregao proteica. Desta forma, as novas estratgias teraputicas visam inibir estes
dois processos citados ou, ento, dissolver agregados de tau preexistentes. Entre os candidatos existem
os seguintes compostos ou estratgias teraputicas:
Antifosforilao: MARK, PKA, Cdk5, GSK3 e fosfatases.
Antiagregao: paratormnio (PTH), rodanina e antraquinonas, n-fenilaminas e tiacarbocianinas.
Clareamento da protena tau: ativao de proteossomos, fagossomos e proteases.
Outros: vacinas antitau, isoformas e drogas estabilizadoras de microtbulos.
Finalmente, outra opo seria o uso de fatores estimuladores de colnias de granulciots (GCSFs),
que estimulam clulas-tronco no reparo de leses cerebrais.
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CAPTULO 39
Distonias
Vitor Tumas e Patricia de Carvalho Aguiar
Distonia uma sndrome caracterizada por movimentos involuntrios decorrentes de contraes

prolongadas e repetitivas de msculos antagonistas, levando a movimentos de toro e posturas
anormais. Os movimentos involuntrios acometem qualquer parte do corpo e podem ou no estar
associados a outros movimentos involuntrios. Do ponto de vista neurofisiolgico, ocorrem deficincia
do mecanismo de inibio recproca e anormalidades nos mecanismos de ativao cortical e
subcortical relacionados com o movimento. As distonias podem ser secundrias a leses estruturais no
sistema nervoso central (SNC), alteraes genticas, metablicas ou neurodegenerativas. A avaliao
clnica fundamental para definir a conduta no que se refere a investigao e teraputica. Na prtica
clnica, as drogas mais frequentemente utilizadas so os anticolinrgicos e a toxina botulnica, sendo o
tratamento cirrgico reservado apenas a poucos casos selecionados que no respondem bem
teraputica medicamentosa. Neste captulo discorreremos sobre diversos aspectos das distonias, como
sistemas de classificao, etiologia, fisiopatologia, aspectos genticos e tratamento.
O termo distonia que hoje empregamos foi utilizado pela primeira vez por Oppenheim, em 1911. Ele
descreveu uma sndrome em crianas que chamou de dystonia musculorum deformans, que se
caracterizava pela presena de contores posturais e de movimentos, espasmos musculares
prolongados e marcha bizarra, que era progressiva e que levava ao desenvolvimento de deformidades
posturais fixas. Ele usou o termo distonia para representar a alternncia que se observava no estado de
relaxamento muscular seguido de uma contrao muscular tnica prolongada, que era caracterstico
dos movimentos involuntrios observados nesses pacientes.
Com base nessas descries originais, hoje utilizamos o termo distonia para caracterizar um tipo de
movimento involuntrio marcado pela presena de contraes musculares prolongadas que
frequentemente produzem movimentos repetitivos com toro de segmentos corporais ou posturas
anormais. Os movimentos ou contraes distnicas podem acometer membros, tronco, pescoo e
msculos da face, boca, faringe e laringe. As distonias so geralmente muito caractersticas e no
costumam causar dificuldades de diagnstico para um examinador com alguma experincia em
movimentos involuntrios. A previsibilidade dos movimentos a principal caracterstica que permite
diferenciar a distonia da coreia. Os movimentos distnicos so geralmente estereotipados e repetitivos,
enquanto os coreicos se distinguem pela imprevisibilidade na sequncia de ativao muscular e,
consequentemente, pela variabilidade na sucesso dos movimentos involuntrios. A atetose, que tem
caractersticas muito semelhantes s da distonia, tambm denominada por alguns como distonia
mvel distal e designa movimentos repetitivos ondulantes e irregulares das extremidades. O termo
coreoatetose , s vezes, utilizado para descrever casos que apresentam movimentos distnicos
misturados com movimentos coreicos.
O tremor tambm um tipo de movimento involuntrio repetitivo, porm ele se diferencia da distonia
pela sua marcante oscilao rtmica. Em algumas situaes, as contraes distnicas podem produzir
movimentos involuntrios que so indistinguveis do tremor. Nesses casos, usamos a designao
especial de tremor distnico. Alis, o tremor considerado um movimento involuntrio frequentemente
associado aos quadros de distonia, aparecendo como fenmeno distnico prprio ou, ento, como um
tremor associado distonia. Muitas vezes a distonia pode tambm coexistir em um mesmo paciente
com outros movimentos involuntrios, como a coreia, a atetose e as mioclonias.
Uma caracterstica tpica da distonia a presena do chamado truque sensorial ou gesto
antagonista. Este um mecanismo utilizado pelos pacientes para reduzir os movimentos involuntrios.
Em geral, um estmulo sensitivo sobre a rea corporal afetada, como um simples toque, por exemplo,
pode atenuar transitoriamente a distonia. Os movimentos distnicos podem estar presentes durante o
repouso, mas geralmente se acentuam durante os movimentos ou a ativao muscular inespecfica,
como ocorre quando movemos ou contramos alguma parte do corpo enquanto outras esto relaxadas.
A distonia tambm pode aparecer apenas durante a execuo de uma atividade motora especfica.
FISIOPATOLOGIA DAS DISTONIAS

Os movimentos distnicos so produzidos por contraes musculares anormais que refletem
anormalidades no controle motor. Na distonia, a ativao muscular caracterizada pela contrao de
msculos antagonistas e tambm pela falta de seletividade ou, eventualmente, pela deficincia na
ativao dos msculos apropriados. Imediatamente por trs dessas contraes anormais esto sinais
de deficincia nos mecanismos espinhais de inibio recproca. Assim como outros reflexos espinhais e
do tronco cerebral, demonstram que ocorre uma reduo nos processos inibitrios de controle reflexo
no sistema nervoso. Vrias evidncias apontam para a presena de anormalidades nos mecanismos
de ativao cortical e subcortical relacionados com o movimento e para a presena de uma deficincia
nos mecanismos inibitrios intra-corticais. Aparentemente, o sistema sensorial somtico tambm est
envolvido na gnese dos movimentos distnicos. Entre vrias observaes, h uma ntida degradao
da representao sensitiva corporal em vrios pontos do SNC, como no crtex sensorial primrio, no
tlamo e nos gnglios da base. Acredita-se que a causa primria de todas essas anormalidades esteja
localizada nos gnglios da base. Leses estruturais no tlamo e no estriado produzem distonia.
Tambm h evidncias de que anormalidades nesse sistema podem alterar de forma sistmica os
mecanismos inibitrios de controle motor. Especula-se que um desequilbrio na atividade das vias direta
e indireta em favor de uma hipoatividade dessa ltima seja responsvel pelo aparecimento de um
padro anormal de atividade nos ncleos de sada dos gnglios da base: globo plido interno e
substncia nigra reticulata, que estaria por trs do aparecimento da distonia.
Com o avano no conhecimento desses mecanismos fisiopatolgicos foi possvel testar e
desenvolver medidas teraputicas especficas para tratamento da distonia. Um exemplo disso a
utilizao de tcnicas de reabilitao que poderiam melhorar a representao cortical sensoriomotora
de uma rea corporal especfica, e que foram utilizadas para o tratamento de pacientes com distonia
focal tarefa-especfica. Outro exemplo a indicao da palidotomia para tratamento de algumas formas
de distonia.
CLASSIFICAO CLNICA DAS DISTONIAS

A classificao das distonias uma etapa essencial na avaliao clnica dos pacientes. Podemos
classificar as distonias de diferentes modos, com diferentes objetivos (Tabela 39.1).
Tabela 39.1
Classificao das distonias de acordo com distribuio corporal, etiologia e idade de incio
Classificao segundo a distribuio corporal

Uma das etapas naturais da avaliao clnica classificar as distonias segundo a distribuio corporal
dos movimentos anormais. Dessa forma, as distonias podem ser classificadas em focal, segmentar,
multifocal, generalizada e hemicorporal ou hemidistonia.
Na distonia focal, os movimentos anormais acometem um segmento corporal ou um grupo muscular
isoladamente, como, por exemplo, a regio cervical (distonia cervical ou torcicolo espasmdico), a
musculatura larngea (distonia larngea ou disfonia espasmdica), a musculatura palpebral (distonia
palpebral ou blefarospasmo), mandibular etc. No blefarospasmo, as contraes involuntrias palpebrais
causam aumento da frequncia e durao do piscamento e aumentam o tempo de fechamento
palpebral a ponto de tornarem o paciente praticamente privado da viso. No torcicolo espasmdico, os
espasmos dos msculos cervicais podem mover o pescoo em diferentes direes, mantendo um
padro mais ou menos constante em cada paciente. Na distonia oromandibular ocorrem movimentos
que abrem ou fecham a boca involuntariamente. Na distonia larngea, os movimentos involuntrios
causam a abertura ou o fechamento anormal das pregas vocais, provocando respectivamente uma voz
soprosa ou estrangulada.
Existem algumas formas de distonia focal que apresentam uma caracterstica especial, as quais se
manifestam apenas durante a execuo de uma atividade especfica, como, por exemplo, durante a
escrita (distonia da escrita ou cimbra do escrivo). Nos casos simples, os movimentos distnicos no
se manifestam em outra atividade manual. Nos casos chamados distnicos, outras atividades podem
ser acometidas pelos movimentos anormais. Alm da escrita, outras atividades podem ser
exclusivamente afetadas, como na cimbra do msico, em que apenas a atividade de tocar um
instrumento musical acometida pelos movimentos anormais.
Na distonia segmentar, a distonia acomete segmentos corporais contguos, como, por exemplo, na
distonia cranial, em que duas ou mais partes das musculaturas facial e cervical esto comprometidas;
na distonia axial, em que o pescoo e o tronco esto acometidos; na distonia braquial, em que um ou
os dois membros superiores esto acometidos junto com a musculatura axial (pescoo ou tronco); ou
na distonia crural, em que um ou os dois membros inferiores esto acometidos junto com a
musculatura do tronco. Usamos o termo distonia multifocal para definir a condio em que os
movimentos anormais acometem dois ou mais segmentos corporais no contguos, enquanto o termo
distonia generalizada utilizado para os casos em que ocorre pelo menos a combinao de uma
distonia segmentar crural com qualquer outra regio corporal acometida pela distonia. Na distonia
hemicorporal, ou hemidistonia, os movimentos distnicos acometem os dois membros do mesmo lado
do corpo. As distonias hemicorporais quase sempre so resultado de alguma leso estrutural
acometendo a regio subcortical contralateral, mais frequentemente, mas no exclusivamente,
envolvendo o putmen. Por isso todos os casos de hemidistonia devem ser investigados com exames
de neuroimagem.
Classificao segundo a possvel etiologia

Outra forma muito importante de classificar as distonias quanto sua provvel etiologia. Para isso
ainda hoje utilizamos uma classificao clnica para orientar a nossa investigao complementar.
Apesar de as modernas tcnicas de gentica molecular terem reconhecido inmeras doenas
especficas que causam distonia, a classificao molecular das distonias apenas pode ser utilizada na
ltima etapa do diagnstico e no pode prescindir da classificao clnica inicial. Essa classificao se
baseia fundamentalmente em tentar separar os casos de distonia considerados primrios dos
secundrios.
Os casos secundrios seriam aqueles em que a distonia decorreria de uma leso ou degenerao
que afetasse o sistema nervoso. Nesses casos, muito comum que os pacientes afetados apresentem
uma mistura de vrias outras anormalidades neurolgicas alm da distonia. A mais recente
classificao clnica das distonias divide esse grupo em distonias secundrias propriamente ditas e
distonias heredodegenerativas. As primeiras se desenvolveriam como consequncia de uma injria ao
sistema nervoso, provocada por algum fator externo, como o efeito agudo ou tardio de drogas (distonia
tardia), hipxia, infeces, traumatismo craniano, intoxicaes, tumores, malformaes cerebrais,
leses vasculares e desmielinizantes. Em muitos desses casos a distonia no progressiva. Entre as
distonias secundrias tambm estariam includas as de provvel origem perifrica. Nesses casos, um
trauma ou uma leso perifrica induziria o aparecimento de posturas distnicas, geralmente fixas, que
esto associadas a sinais de distrofia simpaticorreflexa na mesma regio corporal. As formas
heredodegenerativas seriam consequncia de uma doena neurodegenerativa ou metablica de
origem gentica ou no, e a distonia seria um sintoma proeminente num contexto neurolgico
complexo e progressivo. Usamos essa denominao para designar as distonias produzidas por
doenas neurodegenerativas genticas como o PARK2, o Lubag (DYT3), a distonia-parkinsonismo de
instalao rpida e a doena de Huntington. Ou ento para designar as distonias produzidas por
doenas neurodegenerativas no genticas, como a degenerao corticobasal, e aquelas produzidas
por doenas metablicas como as gangliosidoses, acidemias, mitocondriopatias etc.
Os casos primrios seriam aqueles em que os pacientes apresentam distonia como nica
anormalidade clnica detectvel, exceto vez ou outra, pela presena eventual de um tremor agregado ao
quadro clnico. Alm disso, a avaliao complementar no revelaria uma causa exgena, nem a
presena de uma doena degenerativa como possveis causas para o problema. Outra denominao
utilizada, mas pouco recomendada atualmente, para esses casos de distonia idioptica.
Paralelamente ao grupo das distonias primrias, podemos distinguir um subgrupo especial
denominado de distonias-plus. Seriam casos de distonia que poderiam ser classificados como
primrios, exceto pelo fato de apresentarem outra manifestao neurolgica associada distonia, como
mioclonias ou parkinsonismo. Nesses pacientes no haveria sinais de neurodegenerao ou de leso
no SNC. Nesse grupo podemos incluir duas sndromes clnicas principais, as distonias dopa-
responsivas e mioclnica, que sero discutidas mais adiante dentro da classificao gentica. Por fim,
podemos distinguir um grupo restrito de doenas raras, geralmente de origem gentica, que so
caracterizadas pelo seu aspecto paroxstico e denominadas de distonias paroxsticas. Os pacientes so
completamente normais durante os ataques.
Classificao segundo a idade de incio da distonia

A classificao das distonias segundo a idade de incio dos sintomas valiosa para orientar a pesquisa
da etiologia da distonia, como tambm permite que tracemos uma expectativa inicial sobre a evoluo
do problema. Uma classificao til separa as distonias em: incio na infncia (0-12 anos), incio na
adolescncia e juventude (12-28 anos) e incio tardio (> 28 anos). Entre as distonias de incio na infncia
podemos afirmar que quase todas as que se manifestam antes dos 4 anos de idade so secundrias
ou heredodegenerativas. As distonias primrias geralmente comeam a se manifestar a partir dos 4
anos de idade, em mdia aos 12-13 anos. Existe uma ntida correlao entre a idade de incio da
distonia primria e a evoluo da distribuio corporal dos movimentos involuntrios. Embora quase
sempre a distonia aparea inicialmente localizada em uma regio corporal, quanto mais cedo for a
idade de incio, maior a chance de que a distonia v acometer outras reas corporais. Pacientes com
distonia primria de incio tardio (>28 anos) quase sempre apresentam distonias focais ou segmentares
e quase nunca evoluem para um quadro generalizado.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DA DISTONIA

Existem poucos estudos epidemiolgicos sobre as distonias e os resultados dos estudos existentes so
divergentes. Estima-se que a prevalncia de distonia primria generalizada esteja entre 0,3 e 11
casos/100 mil habitantes, enquanto a da distonia primria focal estaria entre 3 e 30 casos/100 mil
habitantes. Em geral, as distonias focais primrias so muito mais frequentes do que as generalizadas.
Entretanto, em algumas populaes especiais, a frequncia de distonia generalizada muito maior que
o habitual, como ocorre com os judeus asquenazitas. As duas formas de distonia focal mais frequentes
so o blefarospasmo e o torcicolo espasmdico, seguidos da cimbra tarefa-especfica. Estudos
apontam um predomnio de acometimento do sexo feminino pelas distonias focais primrias da regio
craniocervical, enquanto as cimbras tarefa-especficas acometeriam predominantemente o sexo
masculino. Entre as distonias secundrias, podemos afirmar que, em nosso meio, uma das principais
causas a anoxia neonatal.
A realizao dos exames complementares na investigao de cada caso de distonia vai depender muito
da classificao clnica dos pacientes. Nos casos de suspeita de distonia secundria ou
heredodegenerativa, a investigao pode ser muito ampla e variada, incluindo a realizao de exames
de neuroimagem, testes metablicos etc. Nos casos de distonias primrias focais tpicas de incio tardio,
especialmente aps os 40 anos de idade, raramente necessrio realizar alguma investigao
complementar. Nos casos de cimbra do escrivo prudente realizar uma eletroneuromiografia para
afastar a presena de leses no sistema nervoso perifrico que poderiam agravar a prpria distonia,
como neuropatias compressivas focais ou radiculopatias cervicais.
Nos casos de distonias primrias com incio antes dos 40 anos, geralmente recomenda-se a
realizao de ressonncia magntica (RM) de crnio, pesquisa da doena de Wilson (dosagem srica
de ceruloplasmina, do cobre na urina de 24 h e pesquisa do anel de Kaiser-Fleischer pelo exame com
lmpada de fenda) e, em alguns casos, o teste teraputico com a levodopa. Esse ltimo serve como
mtodo prtico para identificar os casos de distonia dopa-responsiva. Ele sempre deve ser aplicado em
pacientes com distonia primria que acomete os membros inferiores, e tambm nos outros casos de
distonia primria que se inicia antes dos 40 anos e que no seja uma forma focal tpica. Prescreve-se
levodopa 100 mg uma a trs vezes ao dia, por pelo menos 4 semanas, e espera-se um resultado
clnico exuberante. Sempre importante afastar a existncia de exposio a drogas bloqueadoras
dopaminrgicas que podem induzir distonia tardia, o que se caracteriza principalmente por uma distonia
segmentar ou generalizada que predominantemente acomete a musculatura axial. A investigao
gentica especfica pode ser realizada em algumas situaes especiais, que sero discutidas mais
adiante.
ASPECTOS GENTICOS DAS DISTONIAS

At o momento, existem cerca de 20 formas geneticamente definidas de distonias, cujos loci recebem a
denominao de DYT (Tabela 39.2), alm da distonia dopa-responsiva por deficincia de tirosina
hidroxilase, que ainda no recebeu classificao no sistema de nomenclaturas DYT. provvel que
outros loci ainda venham a ser identificados, devido grande heterogeneidade gentica desta
sndrome.
Tabela 39.2
Classificao gentica das distonias
AD: autossmica dominante; AR: autossmica recessiva;

alcus DYT14 foi redefinido como DYT5;
blcus no recebeu denominao DYT.

Distonias primrias
DYT1: distonia primria de incio precoce
Caracteriza-se pelo incio precoce entre a primeira e a segunda dcadas de vida. Tem incio focal
(membro inferior ou superior) e progride rapidamente para uma forma grave e generalizada,
restringindo o paciente ao leito em boa parte dos casos. Numa pequena porcentagem dos portadores
da mutao, a distonia pode aparecer mais tardiamente e manter-se localizada (p. ex.: cimbra do
escrivo). Exames laboratoriais e de imagem convencionais no evidenciam alteraes metablicas ou
estruturais, porm estudos com emisso de psitrons (PET) mostram alteraes na ativao cortical
nos portadores da mutao, inclusive nos assintomticos. A herana autossmica dominante (AD),
com penetrncia varivel entre 30% e 40%. O lcus DYT1 foi inicialmente identificado em judeus
asquenazitas, e nesse grupo observou-se um efeito fundador. Uma deleo GAG no xon 5 do gene
TOR1A foi identificada como a causa da doena na maioria dos casos, dependendo da populao
estudada. A deleo GAG, que leva deleo de um cido glutmico no terminal carboxila da protena
torsina A, responsvel por 80% dos casos de distonia primria de incio precoce entre judeus
asquenazitas e por 16 a 53% dos casos em outras etnias. Casos espordicos tambm j foram
identificados. Um estudo recente demonstrou que a penetrncia reduzida da mutao est associada a
um polimorfismo no aminocido 216 da protena. A incidncia da substituio de um cido asprtico por
histidina nesta posio est aumentada em portadores assintomticos da deleo GAG e diminuda
entre portadores sintomticos. O estudo sugere que o alelo cido asprtico, quando em cis com a
mutao, confere penetrncia aumentada mesma; j o alelo histidina em trans teria um efeito protetor.
A torsina A um membro da famlia das ATPases AAA, com possvel papel de chaperona. Tem
expresso alta, porm no exclusiva, na substncia negra, parte compacta. Alguns estudos indicam
que a protena TOR1A age como chaperona no retculo endoplasmtico, mas seus substratos ainda
no foram identificados.
DYT2: distonia primria autossmica recessiva

uma forma mais rara de distonia, ainda sem lcus identificado. Foi descrita em famlias de ciganos
espanhis com padro de herana autossmica recessiva, e uma forma semelhante foi descrita em
famlias de judeus sefaraditas. A idade de incio na primeira dcada de vida, e a distonia pode
comear de forma focal no membro inferior, podendo evoluir com generalizao e produzir torcicolo,
blefarospasmo e acometer os outros membros com posturas distnicas e abalos. Ainda no h
evidncias de se o lcus envolvido nestas famlias seria o mesmo.
DYT4: disfonia sussurrante

Descrita em uma nica famlia australiana, esta forma de distonia apresenta herana autossmica
dominante. Clinicamente, caracteriza-se pelo acometimento da regio craniocervical, com disfonia e
torcicolo. A idade de incio varia entre 13 e 37 anos e seu lcus ainda no foi identificado.
DYT6: distonia de fentipo misto de incio na adolescncia

Esta forma de distonia foi inicialmente descrita em famlias amish-menonitas e ligada ao cromossomo 8.
De herana autossmica dominante, geralmente tem incio focal no membro superior, evoluindo com
acometimento importante da regio craniocervical e sendo a disfonia uma das caractersticas mais
marcantes. Tende a poupar membros inferiores. A faixa etria de incio da doena predomina na
adolescncia, mas ampla, indo desde a primeira at a quinta dcada de vida. Recentemente,
mutaes no gene THAP1 foram identificadas como causas desta forma de distonia e verificou-se que
estas tambm so encontradas em outras etnias que no amish-menonita. O papel deste gene em
outras formas de distonia ainda est em estudo.
DYT7: distonia primria de incio na idade adulta

Descrita em uma famlia no nordeste da Alemanha, esta forma de distonia de herana autossmica
dominante caracteriza-se por torcicolo com incio na idade adulta (entre 28 e 70 anos), e alguns casos
podem ter comprometimento do membro superior ou da laringe, com disfonia espasmdica. Seu lcus
foi inicialmente mapeado no cromossomo 18p, mas posteriormente este estudo foi questionado pelo
mesmo grupo, por isso esse achado permanece indefinido.
DYT13: distonia craniocervical segmentar de incio precoce

Descrita em uma famlia italiana, apresenta herana autossmica dominante e caracteriza-se pelo incio
predominante na adolescncia, sendo que a idade de incio pode variar entre 5 e 40 anos. H
comprometimento craniocervical, eventualmente segmentar, progresso lenta e raramente se
generaliza. Ao contrrio da distonia ligada ao DYT6, no h comprometimento larngeo importante. Seu
lcus foi mapeado no cromossomo 1p36.32-p36.13 e o gene ainda no foi identificado.
DYT17: distonia de toro recessiva

Esta forma de distonia foi recentemente descrita numa nica famlia libanesa, com padro de herana
autossmica recessiva e lcus na regio 20p11.2-q13.12. De incio na adolescncia, acomete
inicialmente a regio craniocervical, com progresso segmentar ou generalizao, e a disartria uma
sintoma marcante.
Distonias-plus
DYT5: distonia dopa-responsiva secundria deficincia de GTP ciclo-hidrolase I
(sndrome de Segawa)
A distonia dopa-responsiva tem herana autossmica dominante e causada por mutaes no gene
da enzima GTP-ciclo-hidrolase I (GCH1) localizado no cromossomo 14. Esta enzima participa da
sntese de tetraidrobiopterina (BH4), um cofator essencial para a sntese de monoaminas, incluindo a
dopamina. A forma clssica foi descrita por Segawa e manifesta-se geralmente na infncia ou
adolescncia, sendo caracterizada pelo acometimento predominante dos membros inferiores, pela
presena de sinais parkinsonianos leves a moderados e pela flutuao diurna dos sintomas, piores no
final do dia. A distonia dopa-responsiva apresenta uma resposta teraputica excepcional e duradoura a
baixas doses de levodopa. Algumas variantes allicas mais raras podem cursar com
hiperfenilalaninemia pela deficincia de BH4, podendo acarretar atraso do desenvolvimento, epilepsia,
hipotonia e mioclonias. O grande diagnstico diferencial desta forma de distonia o parkinsonismo de
incio precoce ligado ao gene PARK2. Os sintomas iniciais so semelhantes, mas a resposta
teraputica levodopa diferente. Pacientes PARK2 desenvolvem flutuaes motoras e discinesias
com o passar do tempo, o que no ocorre na distonia dopa-responsiva. O lcus DYT14 para distonia
dopa-responsiva no mais utilizado, uma vez que o estudo de ligao foi revisto e verificou-se que se
trata do lcus DYT5.
Outra forma de distonia dopa-responsiva encontra-se relacionada com a deficincia de tirosina
hidroxilase, enzima que fator limitante para a sntese de dopamina, e tem herana autossmica
recessiva (sndrome de Segawa autossmica recessiva); seu lcus (11p15.5) ainda no est
classificado entre os DYT. Esta forma de distonia tem um espectro fenotpico um pouco mais amplo,
podendo manifestar-se desde os primeiros meses de vida, e inclui, alm dos sintomas clssicos da
distonia dopa-responsiva, atraso do desenvolvimento, hipotonia, epilepsia, mioclonias, ptose palpebral,
movimentos balsticos, entre outros sintomas.
DYT11: distonia mioclnica

A distonia mioclnica uma doena hereditria com incio na infncia ou adolescncia, caracterizada
pelo aparecimento de movimentos distnicos associados a abalos mioclnicos evidentes que
acometem geralmente o pescoo, o tronco e os membros superiores, e tambm se manifestam na
forma de cimbra do escrivo. A maioria dos pacientes apresenta problemas psiquitricos como
ansiedade, depresso e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e uma dramtica reduo dos
movimentos involuntrios com a ingesto de lcool. A doena tem herana autossmica dominante e
muitos casos so causados por mutaes no gene da SGCE, que codifica a protena sarcoglicana
psilon, embora mutaes em outros genes tambm possam provocar a mesma sndrome clnica.
Uma das caractersticas interessantes da transmisso gentica desta doena o fenmeno de
imprinting materno. Na maioria dos casos, o indivduo portador da mutao s ir desenvolver a
doena quando o gene mutado for herdado de seu pai. Quando o gene mutado herdado da me, o
indivduo pode ser portador assintomtico da mutao, pois a metilao de ilhas CpG na regio
promotora do gene materno impede a sua expresso. A resposta teraputica aos anticolinrgicos
pobre, e eventualmente observamos melhora parcial das mioclonias com o uso de benzodiazepnicos.
Outra forma de distonia mioclnica tambm responsiva ao lcool e no relacionada com o DYT11 foi
descrita em uma famlia canadense e est ligada regio 18p11, recebendo a denominao de
DYT15. Seu gene ainda no foi identificado.
DYT12: distonia-parkinsonismo de incio rpido

Com herana autossmica dominante, esta forma de distonia pode-se manifestar em qualquer faixa
etria e caracteriza-se pela instalao muito rpida dos sintomas dentro de horas a semanas. Os
sintomas distnicos manifestam-se principalmente na regio craniocervical e nos membros superiores,
com comprometimento bulbar importante, disfagia e disartria, que so caractersticas marcantes. O
parkinsonismo caracteriza-se predominantemente por bradicinesia. Vrios pacientes referem fatores
desencadeantes, como estresse emocional, exposio a altas temperaturas e atividade fsica de grande
demanda, como trabalho de parto ou corrida. Aps um breve perodo de piora, os sintomas costumam
se estabilizar e deixam sequelas na maioria das vezes. Raramente ocorrem novos episdios com piora
dos sintomas, ou episdios paroxsticos. Exames de imagem convencionais no evidenciam alteraes
estruturais. Um nico paciente estudado com PET scan na fase aguda mostrou hipermetabolismo na
regio estriatal. Mutaes no gene ATP1A3, que codifica a subunidade alfa-3 da bomba de sdio e
potssio, foram identificadas como responsveis por parte dos casos descritos. Estes pacientes no
apresentam boa resposta teraputica s medicaes convencionais.
DYT16: distonia-parkinsonismo de incio precoce

Inicialmente descrita em famlias brasileiras, esta forma de distonia apresenta herana autossmica
recessiva ligada ao gene PRKRA. O incio se d entre a primeira e a segunda dcada de vida, e os
pacientes apresentam como sintomas marcantes distonia generalizada acometendo
predominantemente a regio cervical e o tronco, riso sardnico e distonia larngea. Parkinsonismo e
sinais piramidais tambm podem ser observados. Os pacientes no respondem s medicaes
convencionais e exames de neuroimagem no revelam alteraes estruturais. O gene PRKRA codifica
um ativador de uma protena quinase, PRK, envolvida em uma sria de processos celulares, com
transduo de sinais, proliferao celular e apoptose, entre outros.
Distonias heredodegenerativas
DYT3: distonia-parkinsonismo ligada ao X (Lubag)
Descrita nas Filipinas, apresenta herana recessiva ligada ao X (Xq13), com penetrncia completa
at a quinta dcada de vida. Acomete predominantemente homens jovens (mdia 37,9 anos) e a faixa
etria varia entre 12 e 52 anos. Comea de forma focal em qualquer parte do corpo, podendo evoluir
ao longo dos anos para formas segmentares, e generaliza-se em 78% dos casos. Metade dos
pacientes cursa com parkinsonismo, em que o fenmeno de congelamento da marcha importante.
Exames post mortem do crebro de alguns destes pacientes mostraram perda neuronal e astroctica no
caudado e putmen. O gene TAF1, que atua como elemento regulador de transcrio gnica, foi
implicado na sua etiologia.
Distonias ou discinesias paroxsticas

Este grupo engloba uma srie de doenas com fenomenologia diferente da distonia clssica. Entre as
formas genticas, todas apresentam herana autossmica dominante. A distonia, quando presente,
pode afetar qualquer parte do corpo e ocorre em episdios de instalao sbita, que podem durar
minutos a horas, e muitas vezes pode ser acompanhada de outros sintomas, como coreia, atetose,
mioquimia, espasticidade e ataxia. A frequncia dos episdios varivel, desde vrios no mesmo dia
at com intervalos de vrios meses entre um e outro. Entre os episdios, o exame fsico normal,
exceto nos casos acompanhados de espasticidade (DYT9 coreoatetose/espasticidade episdica),
quando esta pode persistir. Os episdios podem ser induzidos por fadiga, estresse emocional, consumo
de lcool, cafena, tabaco ou privao alimentar. De maneira global, podem ser classificadas em dois
grupos: discinesias paroxsticas cinesiognicas (DYT9, DYT10, DYT18, DYT19), quando induzidas pelo
exerccio fsico, e no cinesiognicas (DYT8, DYT20), quando ocorrem independentemente do esforo
fsico. At o momento, apenas um gene, o SLC2A1, foi identificado para o lcus DYT18. Este gene est
relacionado com o transporte de glicose atravs da membrana plasmtica. Dependendo da mutao, o
paciente tambm pode apresentar anemia hemoltica. As discinesias paroxsticas podem responder a
drogas como acetazolamida, benzodiazepnicos e anticonvulsivantes, como carbamazepina e fenitona.
As formas cinesiognicas respondem melhor aos anticonvulsivantes.
Indicao de testes genticos e aconselhamento gentico

Atualmente, a realizao de testes genticos no influencia o tratamento clnico, uma vez que ainda no
dispomos de terapias voltadas a alteraes genotpicas especficas, por isso o mesmo no indicado
rotineiramente na prtica clnica, sendo apenas de interesse cientfico em alguns centros de pesquisa.
Em alguns pases, o teste encontra-se comercialmente disponvel para vrios dos genes j identificados.
No entanto, imprescindvel que a deciso de se fazer o teste gentico seja precedida de um cuidadoso
aconselhamento gentico, para dirimir os riscos que esta informao possa trazer para o paciente e sua
famlia e verificando at que ponto esta informao trar benefcios ao paciente. O teste no
recomendado para menores de idade assintomticos. Na prtica clnica, o gene mais testado o
TOR1A, para pacientes com distonia primria de incio antes dos 30 anos e com fentipo caracterstico.
Acima desta idade, o teste recomendado apenas para aqueles que tm parentes com histria de
distonia antes dos 30 anos. Para o gene THAP1, os estudos em larga escala ainda se encontram em
andamento, e ainda no possvel definir qual a real influncia deste gene nos casos espordicos de
distonia. No momento, o teste recomendado apenas para pacientes com histria familiar positiva de
distonia, acometendo principalmente regio craniocervical e com disfonia. Para a distonia-mioclonia,
teste para o gene SGCE pode ser realizado nos casos com histria familiar positiva. No
recomendamos testes para as distonias dopa-responsivas, j que o teste teraputico com levodopa
suficiente para elucidar o diagnstico e o teste gentico apenas de interesse cientfico.
TRATAMENTO DAS DISTONIAS

As recomendaes aqui apresentadas so voltadas predominantemente para as distonias primrias e
distonias-plus e, em parte, baseadas no mais recente consenso elaborado pela European Federation of
Neurological Societies e Movement Disorders Society-European Section (EFNS/MDS-ES).
Drogas dopaminrgicas
Uma vez excludas causas metablicas, como, por exemplo, a doena de Wilson, e outras causas
secundrias como fator etiolgico, sempre recomendamos um teste teraputico inicial com levodopa
em baixas doses. Este teste fundamental para diferenciar a distonia dopa-responsiva de outras formas
de distonia, sendo que a primeira responde extremamente bem a esta medicao e de forma muito
rpida. Podemos iniciar o tratamento com doses baixas como um quarto de comprimido (nas
apresentaes de 250 mg levodopa/25 mg carbidopa ou 200 mg levodopa/50 mg benserazida) uma a
quatro vezes ao dia por via oral (VO), mas podemos chegar a 1 g/dia. Para o paciente que no
responde levodopa em doses adequadas aps um ms, o diagnstico de distonia dopa-responsiva
pouco provvel e recomendamos a substituio da medicao aps este perodo de teste teraputico.
Ao contrrio dos pacientes com parkinsonismo de incio precoce (diagnstico diferencial da distonia
dopa-responsiva), que podem apresentar distonia na fase inicial, estes pacientes mantm a resposta
teraputica a longo prazo sem que evoluam com flutuaes motoras ou discinesias secundrias
levodopa. Pacientes com distonia dopa-responsiva tambm podem melhorar com agonistas
dopaminrgicos, mas no h estudos controlados bem estabelecidos.
Drogas anticolinrgicas
Triexifenidila e biperideno tm sido utilizados rotineiramente na prtica clnica para o controle das
distonias segmentares e generalizadas. Inicia-se com baixas doses (1-2 mg/dia VO) e faz-se um
escalonamento gradativo de acordo com a resposta teraputica e tolerncia droga, podendo-se
chegar a doses altas (p. ex.: 80 mg) em alguns casos. Crianas normalmente toleram doses muito
mais altas de anticolinrgicos sem que apresentem os mesmo efeitos adversos observados na
populao adulta, como obstipao intestinal, reteno urinria, sonolncia, nuseas, boca seca,
tonteira e alteraes cognitivas. Estes efeitos devem ser monitorados com cuidado, principalmente entre
idosos, grupo ao qual este tipo de droga pouco recomendado. Os anticolinrgicos tambm podem ser
utilizados nas distonias agudas induzidas por drogas (p. ex.: metroclopramida). No consenso elaborado
pela EFNS/MDS-ES no h uma normatizao formal para a prescrio dos anticolinrgicos devido
falta de documentao suficiente comparando a eficcia dos mesmos em crianas e, exceto em poucos
casos, ausncia de demonstrao da eficcia em adultos nos estudos cross-over classes III e IV.
Toxina botulnica
A toxina botulnica tipo A o tratamento de escolha para as distonias focais, como blefarospasmo,
torcicolo e cimbra do escrivo, entre outras. Esta droga age nos terminais colinrgicos inibindo a
liberao de acetilcolina, com consequente bloqueio da atividade neuromuscular de forma transitria.
Tanto a dose quanto a frequncia de aplicao variam de acordo com o alvo selecionado, e a reposta
teraputica apresenta variaes individuais, sendo que o efeito pode durar, em mdia, 3 a 6 meses. A
aplicao deve ser sempre feita por profissional experiente, e no se recomenda repeti-la a intervalos
inferiores a 3 meses, para evitar a possibilidade de sensibilizao com formao de anticorpos.
Dependendo do alvo (p. ex.: antebrao, laringe) recomenda-se a aplicao guiada por eletromiografia
para maior preciso. Os efeitos adversos variam de acordo com o local da aplicao (ptose palpebral,
ressecamento ocular, disfagia, sintomas semelhantes aos da gripe etc.) e so transitrios. A toxina
botulnica do tipo B pode ser utilizada nos casos em que no respondem toxina A, mas ainda no se
encontra regularmente disponibilizada no nosso meio. O consenso EFNS/MDS-ES recomenda a toxina
do tipo A como tratamento de primeira escolha apenas para distonia primria craniocervical (excluindo
a oromandibular) e para casos selecionados de cimbra do escrivo.
Outra drogas
Benzodiazepnicos, como o diazepam (2 a 60 mg/dia) ou clonazepam (2 a 4 mg/dia), podem ser
eficazes, mas, em geral, quando associados aos anticolinrgicos. Clonazepam particularmente til
nos casos de distonia mioclnica. O baclofeno (20 a 120 mg/dia), agonista do cido gama-aminobutrico
(GABA), pode trazer benefcios parciais em algumas formas focais de distonia primria e nas distonias
generalizadas secundrias da criana. Em alguns poucos casos graves de distonia generalizada, faz-se
uso intratecal do mesmo, com bombas de infuso. Carbamazepina e fenitona podem ser utilizadas
preferencialmente no tratamento das discinesias paroxsticas cinesiognicas. As discinesias paroxsticas
no cinesiognicas podem responder ao clonazepam ou acetazolamida. Drogas depletoras de
catecolaminas, como a tetrabenazina, podem trazer benefcio para algumas formas de distonia. O
consenso EFNS/MDS-ES no estabelece uma recomendao formal para a prescrio destas drogas,
em decorrncia da falta de estudos amplos e bem controlados que validem a eficcia das mesmas.
Tratamento cirrgico
Desde o advento da toxina botulnica na dcada de 1980, tratamentos ablativos como desnervao
perifrica, talamotomia e palidotomia caram em desuso. A estimulao cerebral profunda (DBS)
demonstrou ser benfica para alguns casos selecionados de distonia. O alvo principal tem sido o globo
plido interno (GPi), ambos os lados, e os casos de distonia primria apresentam melhora de 40% a
90% nas escalas de avaliao, sendo que este benefcio foi observado principalmente entre crianas
com distonia primria generalizada ligada ao DYT1. Outros alvos, como o tlamo ventrolateral e o
ncleo subtalmico, j foram utilizados, mas ainda em pequena escala para que se chegue a uma
concluso definitiva sobre os reais benefcios. Normalmente, tanto a amplitude quanto a voltagem
empregada para os casos de distonia so maiores do que aquelas utilizadas para doena de
Parkinson. Com esta demanda, a bateria do gerador precisa ser substituda a cada 2 anos ou at antes.
O consenso EFNS/MDS-ES considera a DBS palidal uma boa opo de tratamento, principalmente
para pacientes com distonia generalizada ou cervical que no tenham obtido sucesso com o tratamento
medicamentoso.
Terapias adjuvantes
Alm do tratamento medicamentoso e cirrgico, recomendam-se fonoterapia no caso das disfonias e
fisioterapia para as alteraes motoras, o que fundamental para auxiliar o paciente a lidar com as
posturas anormais, reconhecer movimentos compensatrios e, na medida do possvel, prevenir
alteraes ortopdicas secundrias. Para algumas formas especficas de distonias tarefa-especfica,
como as distonias dos msicos, alguns centros de pesquisa vm empregando terapias direcionadas
reorganizao das vias somatossensoriais com sucesso. Estes estudos ainda esto em pequena escala
e devero ser ampliados para a confirmao dos resultados.
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CAPTULO 40
Coreias
Mnica Santoro Haddad e Francisco Cardoso
Coreia pode ser definida como movimento anormal resultante de contraes musculares ao acaso,
que resultam em fluxo contnuo e imprevisvel de movimentos anormais. A palavra-chave para a
identificao fenomenolgica de coreia imprevisibilidade; essa caracterstica que a distingue de
outros fenmenos, como, por exemplo, distonia.
Utilizando o clssico modelo de conexes dos ncleos da base, introduzido pelos estudos de
Alexander, DeLong, Young e Penney, coreia pode ser pensada sempre como resultando do bloqueio
da atividade do ncleo subtalmico. A consequncia desse fenmeno a reduo da excitao do
globo plido medial e da parte reticular da substncia negra. Como essas duas reas exercem efeito
inibitrio sobre o excitatrio tlamo ventrolateral, em coreia, ocorre aumento da excitao do crtex
motor. O exemplo clssico de causa que sustenta essa hiptese o infarto lacunar do ncleo
subtalmico, que resulta em hemibalismo-hemicoreia (HB-HC). H tambm evidncias de que o
modelo se aplica coreia da doena de Huntington (DH), ainda que de modo um pouco mais
complexo: nos estgios iniciais da enfermidade, h degenerao seletiva dos neurnios espinhosos
mdios do corpo estriado que se projetam para o globo plido lateral. Como essas clulas expressam
encefalina e cido gama-aminobutrico (GABA), nessa situao, em DH, h desinibio do globo plido
lateral que, por sua vez, sendo gabargico, produzir bloqueio da atividade do ncleo subtalmico.
Sendo coreia uma sndrome, numerosas causas podem produzi-la. O objetivo deste captulo fazer
reviso das afeces mais importantes que produzem essa sndrome, abordando suas caractersticas
clnicas, patognese e manejo clnico. As etiologias sero agrupadas em causas genticas e no
genticas.
CAUSAS GENTICAS
Doena de Huntington
Nas coreias de causas genticas, h defeitos na neurotransmisso em decorrncia de alteraes
microestruturais geneticamente determinadas, porm nem sempre conhecidas ou completamente
entendidas.
As coreias familiares incluem uma lista extensa de diagnsticos (Tabela 40.1) e, em geral,
apresentam-se como quadros de evoluo crnica e progressiva, nos quais comumente se associam
outros sinais e sintomas neurolgicos. Abordaremos a seguir as principais doenas genticas que se
manifestam predominantemente com uma sndrome coreica.
Tabela 40.1
Causas genticas de corias
O prottipo de coreia gentica a DH, possivelmente a forma mais comum de coreia degenerativa
no adulto. Ela habitualmente tem sua instalao tardia, na quarta ou quinta dcada de vida, porm pode
iniciar em qualquer faixa etria, sendo chamada de doena de Huntington juvenil quando se inicia antes
dos 20 anos de idade. Neste caso, em geral, apresenta-se como uma forma rgida acintica, conhecida
como variante de Westphal. Trata-se de uma afeco de carter hereditrio autossmico dominante,
cujo defeito gentico (expanso de trinucleotdeos CAG) foi localizado no brao curto do cromossomo 4,
no gene que codifica a protena huntingtina (4p16.3). A funo da huntingtina normal ainda
desconhecida. Nos indivduos no portadores do defeito gentico, o nmero de repeties CAG 35 ou
menos. Expanses acima de 40 repeties causam DH com penetrncia completa. Entre 36 e 39
repeties, temos a chamada zona de penumbra, na qual a penetrncia incompleta, mas, mesmo
assim, muito alta. Entre 27 e 35 repeties CAG, temos um alelo dito intermedirio e o indivduo com
este alelo no ter o fentipo de DH, mas poder gerar um filho com uma expanso acima de 36 e,
portanto, com a expresso fenotpica da doena, especialmente na linhagem paterna, em decorrncia
da instabilidade do nmero de repeties CAG durante a espermatognese. A protena mutante forma
agregados intranucleares, porm, como leva neurodegenerao, isso permanece no estabelecido,
havendo hipteses que envolvem desregulao transcripcional, excitotoxicidade, alteraes no
metabolismo energtico, transporte axonal e transmisso sinptica. Embora a huntingtina se expresse
em qualquer tecido e seja largamente difusa no sistema nervoso central, o striatum a estrutura que
apresenta perda neuronal mais proeminente, seguida pelo crtex cerebral. O quadro clnico
dominado por uma sndrome coreica associada a outras alteraes motoras (bradicinesia, alteraes
de tnus ou de motricidade ocular extrnseca, distrbios de equilbrio, disartria e disfagia, entre outras) e
mentais (distrbios psiquitricos, envolvendo transtornos do humor e psicoses, e declnio cognitivo,
evoluindo para demncia). A evoluo invariavelmente fatal em um perodo que varia de 15 a 20
anos.
O tratamento at o presente apenas sintomtico e visa restabelecer o equilbrio bioqumico nessa
condio, em que h reduo da atividade gabargica e colinrgica e predomnio da atividade
dopaminrgica. A coreia pode ser controlada com agentes antagonistas dopaminrgicos com alta
afinidade por receptores D2. Entre as drogas que podem ser utilizadas, destacamos a olanzapina e a
risperidona, mas, frequentemente na evoluo do quadro, necessitamos dos neurolpticos tpicos,
como o haloperidol, para controle mais satisfatrio. Trabalhos recentes confirmam a eficcia da
tetrabenazina no controle dos movimentos coreicos. Entre as medicaes com diferentes mecanismos
de ao, podemos citar os inibidores de receptores de glutamato n-metil-D-aspartato (NMDA), como a
amantadina e a memantina. A primeira pode auxiliar no controle temporrio das discinesias induzidas
pela levodopa. O efeito anticoreico da memantina menos evidente (Walker, 2009). No caso da DH, a
depresso costuma responder aos antidepressivos clssicos, como inibidores seletivos de recaptao
de serotonina ou inibidores duais. No h estudos adequados sobre o uso de drogas no tratamento da
demncia do paciente com DH. O risco e o benefcio do uso de todas estas drogas sintomticas devem
ser considerados em cada paciente portador de DH.
OUTRAS CAUSAS GENTICAS

Alm do padro de herana autossmica dominante visto na DH, tambm temos as heranas
autossmicas recessivas (p. ex.: coreia-acantocitose), as ligadas ao X (p. ex.: sndrome de McLeod) e
as mitocondriais (p. ex.: doena de Leigh). Cumpre ressaltar que a ausncia de histria familiar no
exclui de modo algum um quadro gentico, podendo ocorrer, em alguns casos, doenas com
penetrncia reduzida, doenas autossmicas recessivas em famlias pequenas, novas mutaes, morte
precoce do genitor afetado ou paternidade duvidosa. Tambm relevante, independente da histria
familiar, que em pacientes com sndromes coreicas na juventude (at 40-45 anos) seja descartada a
doena de Wilson, pedindo-se sempre a dosagem de ceruloplasmina.
Diante do extenso diagnstico diferencial das coreias de causa gentica, sugerimos como regra
prtica de abordagem diagnstica que, em pacientes adultos com quadros coreicos crnicos e
progressivos (com ou sem histria familiar), seja inicialmente solicitada a reao em cadeia da
polimerase (PCR) para DH. Naqueles em que este teste negativo, ou seja, no se demonstra a
expanso de trinucleotdeos CAG (maior que 36 repeties), abrimos a chave para outros diagnsticos,
que genericamente podem ser chamados de fenocpias para DH. Isto ocorre em aproximadamente
2% a 7% dos casos com fentipo tpico de DH. Nestes casos, apenas em 2,8% das ocorrncias
consegue-se outro diagnstico conhecido por meio de testes genticos mais dificilmente obtidos (Wild,
et al., 2008). Estes pacientes podem ser portadores de doenas denominadas Huntington-like tipos 1
at 4 ou outras coreias genticas. O teste preditivo para DH, embora disponvel, nunca deve ser pedido
sem antes discutirem-se todos os aspectos ticos e sociais envolvidos na questo.
Os principais diagnsticos diferenciais da DH so neuroacantocitose, ataxia espinocerebelar (SCA)
17, doena de Huntington-like tipo 2 (HDL2), ataxia de Friedreich, doenas de acmulo de ferro e atrofia
dentato-rubro-plido-luysiana (ADRPL). Estas e outras causas de fenocpias de DH sero
abordadasde forma geral a seguir.
Doena de Huntington-like tipo 1 (HDL1) uma doena rara resultante de mutaes da protena
prinica localizada no cromossomo 20p12. Ocorre uma alterao de personalidade em adultos jovens
at a meia idade, seguida de coreia, rigidez, disartria, mioclonias, ataxia e ocasionalmente crises
epilpticas. A HDL2 uma desordem que se manifesta na terceira ou quarta dcada de vida com
diversos distrbios do movimento, como coreia, distonia e parkinsonismo, que variam na evoluo da
doena e se associam a dficit cognitivo e alteraes comportamentais, como visto na DH. O defeito
gentico consiste em uma expanso CTG/CAG no cromossomo 16q24.3 no gene da junctofilina-
3(JPH3). A JPH3 parece estar envolvida nas estruturas juncionais de membrana e pode representar
um papel na regulao do clcio intracelular. A neuropatologia da HDL2 idntica vista na DH. Todos
os pacientes relatados at o presente tm ancestrais africanos.
Ataxias espinocerebelares (SCAs) e atrofia dentato-rubro-plido-luysiana (ADRPL): os
fentipos das SCAs podem incluir distrbios do movimento atribuveis disfuno dos gnglios da base
em adio degenerao cerebelar. Estas doenas so herdadas em padro autossmico dominante,
porm com penetrncia muitas vezes baixa. Em geral, a maioria dos casos decorrente de expanses
de trinucleotdeos em diferentes genes. Pacientes com SCA2 e SCA3 podem apresentar coreia,
embora a SCA17 seja o tipo que se apresenta com parkinsonismo, coreia e distonias, alm de ataxia,
demncia e hiper-reflexia. Uma famlia reportada como portadora de Huntington-like tipo 4, na verdade,
apresentava homozigose para SCA17. A ADRPL mais frequente em indivduos de origem japonesa,
porm j foi descrita em outras etnias. A apresentao clnica inclui coreia e mioclonias, alm de ataxia
e demncia. Em geral, afeta indivduos jovens e deve ser diferenciada da DH juvenil.
A coreia hereditria benigna (CHB) uma doena autossmica dominante, cuja mutao se
encontra no gene da transcrio do fator 1 tireoidiano (TITF-1), tambm conhecido como NKX2.1. Esse
defeito, porm, no encontrado em todas as famlias. Esta coreia pode responder levodopa e pode
ocasionalmente vir acompanhada de distonias e mioclonias, alm de retardo mental e hipotireoidismo
congnito em alguns casos, assim como alteraes pulmonares. A coreia comea na infncia e
costuma melhorar com o passar dos anos em muitos casos.
Neuroacantocitose causa coreia associada a distonia e tiques, especialmente discinesias
automutilantes oromandibulolinguais. Os pacientes podem tambm apresentar parkinsonismo,
demncia e crises convulsivas. Em geral, afeta adultos jovens e o incio do quadro pode revelar-se com
alteraes psiquitricas e comportamentais. H diversas afeces que podem apresentar acantocitose e
coreia, como coreoacantocitose autossmica recessiva, sndrome de McLeod ligada ao X, HDL2,
neurodegeneraes associadas a pantotenoquinase (PKANs), entre outras. Os pacientes com
coreoacantocitose e sndrome de McLeod costumam ter, alm do quadro neurolgico anteriormente
descrito, comprometimento do sistema nervoso perifrico, com arreflexia profunda e elevao de
creatinofosfoquinase (CPK), o que auxilia na diferenciao clnica com a DH. A mutao responsvel
pela coreoacantocitose a VPS13A e est no cromossomo 9q21, que codifica uma protena
denominada corena, cuja ausncia nos eritrcitos em ensaios Western-Blot confirma o diagnstico,
embora isto s esteja disponvel em pesquisas. Trata-se de herana autossmica recessiva.
Infelizmente, assim como ocorre na DH, o tratamento das doenas citadas permanece apenas
sintomtico. Este deve ser institudo quando a coreia causa prejuzo funcional ao paciente, como disfagia
e traumatismos, ou prejuzo social. O tratamento sintomtico das coreias feito conforme j
mencionado para a DH.
As causas genticas das coreias so muitas, conforme podemos ver na Tabela 40.1, e s vm
crescendo. Alm das coreias degenerativas supracitadas, vale citar a discinesia paroxstica no
cinesiognica ou sndrome de Mount-Reback, que recentemente se descobriu ser causada por
mutaes no gene regulador da miofibrilognese (MR1) localizado no cromossomo 2q33. Pacientes
com esta condio desenvolvem episdios de coreias ou outros distrbios do movimento no
relacionados com exerccio, mas frequentemente com o uso de nicotina e lcool. Outras discinesias
paroxsticas com coreia tm mutaes em outros genes, alguns ligados a canais inicos. Algumas
discinesias paroxsticas respondem ao tratamento com anticonvulsivantes, como carbamazepina em
baixas doses.
CAUSAS NO GENTICAS
Coreias vasculares
Em adultos, a doena vascular cerebral a principal causa de coreia adquirida. Na maioria das
vezes, trata-se de complicao observada em idosos com diabetes melito tipo II. Usualmente, ocorre
infarto lacunar na regio do ncleo subtalmico, como discutido na introduo deste captulo.
Deve ser frisado, porm, que a doena vascular em outras localizaes pode resultar em coreia. Na
verdade, um estudo de nmero significativo de pacientes com esse tipo de coreia, feito por Jankovic h
alguns anos, mostrou que, ainda sendo o ncleo subtalmico a localizao mais comumente associada
coreia vascular, na maioria dos pacientes a leso est em outra regio. Clinicamente, o quadro
caracterizado por coreia de instalao abrupta, em geral unilateral, mas no raramente bilateral.
Quando a coreia muito intensa, o movimento anormal passa a ser chamado de balismo. Deve ser
frisado que, sob o ponto de vista de patognese, no h diferena entre coreia e balismo. A distino
meramente para ressaltar a maior intensidade do ltimo.
Alguns pacientes apresentam movimento anormal to intenso que pode causar rabdomilise. Em
virtude da coexistncia de balismo e coreia, comumente a coreia vascular do adulto conhecida como
HB-HC. Em acrscimo hipercinesia, muitos pacientes apresentam algum grau de fraqueza muscular,
pois comum a ocorrncia de leso da cpsula interna.
Em relao a exame de imagem, a ressonncia magntica (RM) apresenta superioridade por
revelar pequenas leses, que permanecem no detectadas por tomografia computadorizada (TC).
Especialmente, mas no exclusivamente, em pacientes de origem asitica com diabetes melito,
comum o achado de hipersinal em T1 no globo plido contralateral. Ainda que seja controversa a exata
causa dessa leso, dados recentes favorecem a possibilidade de que se trate de micro-hemorragias. A
histria natural do HB-HC de origem vascular favorvel; na maioria das vezes, ocorre melhora
espontnea. H, porm, alguns pacientes que nunca apresentam recuperao. Considerando esses
dados da evoluo, o tratamento da coreia vascular deve ser feito com cautela. Quando o movimento
muito intenso e incapacitante, drogas antidopaminrgicas, como neurolpticos com efeito bloqueador de
D2 ou tetrabenazina (esta, no disponvel no Brasil, age depletando dopamina pr-sinptica), podem
ser usadas. necessrio ter cautela com esses agentes, pois idosos so muito susceptveis a seus
efeitos colaterais, de forma que no incomum o hemicorpo sem coreia desenvolver parkinsonismo ao
mesmo tempo em que o HB-HC controlado. Os pacientes que no entram em remisso podem ser
tratados com cirurgia estereotxica. Neste caso, d-se preferncia a tcnicas lticas, existindo evidncias
que tanto talamotomia como palidotomia so eficazes.
Outras afeces vasculares podem resultar em coreia. H relatos de casos relacionando, por
exemplo, hemorragias intraparenquimatosas com HB-HC. Ainda que rara, uma causa mencionada na
literatura com alguma regularidade a doena de Moya-Moya. Esta malformao vascular de causa
desconhecida mais comum em asiticos e pode causar coreia, em especial em crianas. As
descries existentes mostram que comumente os pacientes com essa doena tm coreia intermitente,
por vezes induzida por atividade fsica vigorosa.
Coreias imunolgicas
As causas desse subgrupo de coreias variam conforme a faixa etria dos pacientes. Em crianas, febre
reumtica a causa quase exclusiva, ainda que alguns pacientes possam apresentar lpus eritematoso
sistmico (LES). J em adultos, LES e sndrome primria de anticorpo antifosfolpide (SPAA) so as
causas imunolgicas mais comuns de coreia.
Coreia de Sydenham
Coreia reumtica, coreia menor ou coreia de Sydenham (CS) conhecida por este epnimo para
homenagear o mdico ingls Thomas Sydenham, que descreveu com preciso essa enfermidade no
fim do sculo XVII. Trata-se de manifestao neurolgica de febre reumtica aguda. At o incio da
segunda metade do sculo XX, a CS era endmica mundialmente. No presente, tornou-se condio
muito rara na Europa Ocidental e na Amrica do Norte, ainda sendo muito comum nas demais regies
do mundo. Em nosso meio, no h dados epidemiolgicos recentes, mas a experincia clnica dos
autores e de outros especialistas em doenas do movimento indica que na ltima dcada ocorreu
decrscimo expressivo da incidncia de CS. Apesar dessas mudanas epidemiolgicas, incontestvel
que a CS permanece como a causa mais comum de coreia aguda em todo o mundo em crianas.
A maioria dos pacientes desenvolve CS por volta dos 8 anos de idade. Alm dos 21 anos,
excepcional a ocorrncia desta forma de coreia, ainda que possa ocorrer. Mais raro, porm, a CS
abaixo dos 2 anos de idade. Em todas as sries, h ntido predomnio feminino. A coreia costuma
ocorrer 8 semanas aps faringite e importante ressaltar que muitas vezes no h evidncia clnica ou
mesmo laboratorial de infeco estreptoccica. Na maioria dos pacientes, a coreia generalizada, mas
hemicoreia ocorre em at 20% dos indivduos. Outras manifestaes motoras comuns em CS so:
irregularidade ou mesmo impossibilidade da escrita; hipotonia, que em at 8% dos pacientes to
intensa que resulta em impossibilidade de caminhar ou mesmo permanecer em p (coreia paraltica ou
coreia mole); impersistncia motora; disartria; e defeito supranuclear da motilidade ocular. Em
acrscimo a problema motores, como costuma ocorrer em doenas dos ncleos da base, h
manifestaes no motoras: obsesses e compulses; hiperatividade e dficit de ateno; reduo da
fluncia verbal; defeito de funo executiva; cefaleia do tipo enxaqueca e, raramente, manifestaes
psicticas. Por fim, no se pode perder de vista que a CS manifestao de febre reumtica aguda, de
modo que a cardite detectada em at 80% dos indivduos, sendo outras manifestaes, como artrite,
menos comuns.
Em termos laboratoriais, como j mencionado anteriormente, muitos pacientes no apresentam
anormalidade de provas para detectar estreptococcia aguda, como cultura de orofaringe, elevao da
velocidade de hemossedimentao (VHS), alterao dos nveis de protena C reativa, mucoprotenas ou
mesmo antiestreptolisina O. Quanto ao papel da dosagem de anticorpos antincleos da base (ABGA),
isso ser discutido mais adiante.
Exames de imagem tambm contribuem pouco para o diagnstico de CS: TC do encfalo
invariavelmente normal; raramente observa-se hipersinal nos ncleos da base em RM do encfalo na
fase aguda da enfermidade; e mesmo o papel de tomografia computadorizada por emisso de fton
nico (SPECT) com tecncio para estudo de perfuso cerebral nos ncleos da base permanece
controverso, j que alguns autores identificam hiperfluxo, outros, hipofluxo e, em porcentagem
expressiva dos pacientes, no h alterao alguma. Os raros estudos com tomografia de emisso de
psitron (PET) so igualmente inconclusivos. Por fim, a anlise do liquor cefalorraquidiano no costuma
revelar anormalidades nos testes de rotina. importante, porm, estudar o corao dos pacientes com
ecocardiografia com Doppler, que revela anormalidades, sobretudo da vlvula mitral, com
espessamento de folhetos, em at 80% dos pacientes. Em virtude da inexistncia de marcadores
biolgicos e testes laboratoriais especficos, o diagnstico de CS segue os critrios de Jones, isto ,
baseia-se na existncia de coreia aguda e ausncia de evidncias de outras causas.
A patognese da CS permanece no compreendida, apesar de numerosos estudos para elucid-la.
A teoria mais aceita no momento a do mimetismo molecular, a qual estabelece que indivduos
predispostos geneticamente, ao serem infectados por estreptococos -hemolticos do grupo A, geram
anticorpos contra a bactria que reconhecem eptopos nos ncleos da base, os ABGAs. Apesar de
atraente, h problemas com essa hiptese. O mais significativo de todos a falta de evidncia irrefutvel
at o momento que os ABGAs sejam capazes de interferir na funo neuronal. Outra limitao da teoria
o achado que eles no so especficos de CS. Na verdade, os ABGAs circulam no sangue de todos
os seres humanos, ainda que sua concentrao seja muito mais alta em portadores de CS. Devido a
esses problemas, no h utilidade clnica na mensurao dos nveis de ABGA.
Ainda sob o ponto de vista imunolgico, h estudos que revelam alteraes da imunidade celular,
embora sejam achados menos convincentes. Apesar das incertezas quanto ao mecanismo exato, h
consenso entre todos os autores de que a CS uma enfermidade de origem imunolgica.
Os estudos clssicos descrevem a CS como uma enfermidade autolimitada, entrando em remisso
ao fim de 9 meses. um conceito igualmente bem estabelecido que a CS pode recorrer em at 20%
dos pacientes. Alm disso, inequvoco que pode deixar alterao na funo dos ncleos da base, a
princpio, silenciosa, mas capaz de fazer a coreia reemergir, sobretudo se ocorrem alteraes
hormonais, como uso de contraceptivos orais e gravidez (coreia gravdica). No entanto, evidncias mais
recentes adicionam questionamento ideia de CS como enfermidade autolimitada. Estudos
prospectivos com observao cuidadosa dos pacientes revelam que ao fim de 2 anos ao menos 25%
dos pacientes ainda tm coreia (coreia persistente). Sob o ponto de vista no motor, tambm est bem
definido que alteraes comportamentais, como obsesses, e cognitivas, a exemplo de disfuno
cognitiva, podem persistir mesmo em indivduos livres de coreia.
A medida mais importante no tratamento da CS o uso de profilaxia com antibitico, penicilina
benzatina a cada 21 dias, para preveno secundria de novos episdios de estreptococcia. A
recomendao da Organizao Mundial da Sade (OMS) manter essa medida at os 21 anos de
idade. Nos nossos pacientes com episdios de CS em idade superior a esta, nossa poltica usar
profilaxia indefinidamente. A droga de primeira escolha para o controle da coreia o cido valproico,
preferido em relao a neurolpticos, j que indivduos com CS tm grande susceptibilidade a
desenvolverem efeitos colaterais destes ltimos. O uso de drogas antidopaminrgicas restrito a
pacientes que no respondem a cido valproico ou se apresentam com formas graves, como coreia
paraltica. H evidncias de que imunossupresso com corticosteroides tem papel no manejo da CS.
Seu uso, no entanto, restrito a indivduos que no respondem ou toleram as opes anteriores. Nossa
recomendao pulsoterapia com metilprednisolona venosa por 5 dias, seguindo-se prednisona oral,
cuja dose gradualmente reduzida at sua suspenso.
Coreia lpica
Existe quantidade aprecivel de dados na literatura sobre coreia associada a LES. A julgar por esse
volume de informaes, pode-se pensar que se trata de condio clnica comum. No o caso, uma
vez que vrios estudos de grandes sries de pacientes com LES mostram que a coreia ocorre em
menos de 3% dos pacientes. Curiosamente, observaes mais recentes indicam que parkinsonismo e
mioclonia, e no coreia, so os movimentos anormais mais comuns no LES. Quando h coreia lpica,
sua intensidade costuma ser de leve a moderada, com distribuio bilateral e invariavelmente
associada a alteraes no motoras, em especial manifestaes psicticas.
Deve-se frisar que, em especial em mulheres jovens, a coreia pode ser a primeira manifestao de
LES, de modo que critrios diagnsticos para essa enfermidade sero observados apenas depois de
algum tempo de observao clnica. Exames complementares podem revelar anormalidades
associadas ao LES, o exame do liquor cefalorraquidiano costuma ser alterado (elevao de protenas e
discreto aumento da celularidade), bem como a imagem por RM do encfalo no incomumente mostra
alteraes sugestivas de vasculite.
A exemplo do que ocorre em CS, a patognese da coreia lpica permanece indeterminada. A
maioria dos autores, porm, pensa que seja secundria a alteraes vasculares causadas por
anticorpos antifosfolpides. O manejo se baseia no uso de medidas imunossupressoras, que incluem,
classicamente, corticosteroides como pedra angular, mas com papel importante de agentes que
permitam reduo de sua dose, como ciclofosfamida e outros quimioterpicos. Devido hiptese de
que haja alteraes vasculares, muitos especialistas adicionam antiagregantes plaquetrios ou mesmo
anticoagulantes.
Outras coreias imunolgicas

As duas outras principais causas de coreias imunolgicas so coreia associada a SPAA e coreia
paraneoplsica. A primeira condio pode ser compreendida como uma forme fruste de LES, em que
h apenas os anticorpos antifosfolpides, que causam coreia e outras manifestaes, como fenmenos
trombticos, abortos de repetio e dor de cabea do tipo enxaqueca. Seu tratamento similar ao
descrito para coreia lpica. J a coreia como resultado de fenmeno paraneoplsico muito rara,
quase sempre associada aos anticorpos anti-Hu e anti-CRMP5 em pacientes com cncer pulmonar de
pequenas clulas.
Coreias associadas a drogas

A lista de agentes farmacolgicos implicados no aparecimento de coreias grande. A Tabela 40.2
contm as drogas mais comumente citadas na literatura como causadoras de coreia.
Tabela 40.2
Drogas causadoras de coreia
Adaptado de Cardoso F, et al. Lancet Neurol 2006;5: 589602.

O primeiro ponto a ser ressaltado nesse item que, ao menos para o especialista em doenas do
movimento, agentes antiparkinsonianos, sobretudo L-dopa e agonistas dopaminrgicos, so as causas
mais comuns de coreia associada a drogas. Em seguida, deve ser ressaltado que, ao contrrio do
comumente afirmado, raramente a coreia observada em pacientes com discinesia tardia associada a
bloqueadores de receptores antidopaminrgicos. De fato, um estudo de 100 pacientes consecutivos
com discinesia tardia mostrou que a maioria dos indivduos apresenta distonia e/ou estereotipias. Os
movimentos orobucolinguais so, muitas vezes, incorretamente descritos como coreia, j que por
serem repetitivos correspondem, na verdade, a estereotipias.
O ltimo ponto lembrar que, praticamente sem excees, todos os pacientes com coreia
relacionada com drogas antiepilpticas apresentam retardo mental e so expostos a doses altas dessas
medicaes.
Outras coreias no genticas

A literatura contm grande nmero de relatos associando coreia a numerosas causas. Vale a pena
chamar a ateno aqui para causas infecciosas. Atualmente, a infeco por HIV a doena infecciosa
mais comumente relacionada com o aparecimento de coreia. So trs mecanismos pelos quais
pacientes HIV+ podem desenvolver coreia: infeco oportunstica, em particular toxoplasmose, efeito
direto do HIV e efeito colateral de medicaes, sobretudo agentes antidopaminrgicos, visto que o HIV
reconhecidamente causa leso do sistema nigroestriatal. No entanto, o uso de terapia antirretroviral
altamente ativa (HAART) tem resultado em significativa queda de complicaes neurolgicas em
pacientes HIV+, inclusive movimentos anormais. Outras causas infecciosas que no podem ser
subestimadas so sfilis e encefalites virais.
Doenas endcrinas e metablicas tambm podem causar coreia. J foi mencionado o importante
papel de diabetes melito tipo II na gnese da coreia vascular. Apesar de rara ocorrncia, alguns
pacientes com hipertireoidismo desenvolvem coreia, que desaparece quando a afeco endcrina
controlada. Seu mecanismo permanece obscuro. Insuficincia heptica pode resultar em coreia por
meio de dois mecanismos. O mais comum no contexto de encefalopatia heptica. Contudo,
prudente chamar a ateno para a forma mais rara, mas que recebe ateno crescente. Trata-se da
degenerao hepatolenticular adquirida (no Wilsoniana), em que pacientes com insuficincia heptica
crnica desenvolvem leso dos ncleos da base, presumivelmente pela deposio de mangans, o
qual gera hipersinal em T1 na RM do encfalo.
Clinicamente, os pacientes apresentam combinao varivel e complexa de coreia, estereotipias
orobucolinguais, mioclonia e parkinsonismo. Seu manejo difcil, requerendo uso de doses baixas de
drogas antidopaminrgicas. Deve ser enfatizado que a ocorrncia desse fenmeno significa mau
prognstico, pois a disfuno heptica subjacente invariavelmente grave.
Leses expansivas do crebro podem causar coreia, ainda que seja ocorrncia rara. H
observaes, porm, disso ocorrer com neoplasias benignas, meningeomas e outros, e malignas, em
especial metstases. Mais comum, ainda assim de observao infrequente na prtica clnica, o
desenvolvimento de hemicoreia em pacientes com hematoma subdural crnico. O tratamento nesses
indivduos consiste em remover a causa subjacente.
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CAPTULO 41
Ataxias
Hlio A.G. Teive e Renato P. Munhoz
Ataxia um termo que literalmente significa desordem ou confuso. O termo ataxia locomotora tem
sido empregado desde o sculo XIX, significando mais comumente incoordenao motora (HARDING,
1983; Harding 1984; Klockgether, 2000). As ataxias podem ser classificadas em: cerebelar, quando
existe comprometimento do cerebelo e de suas projees aferentes e eferentes; sensitiva, quando
existe o comprometimento da via da sensibilidade proprioceptiva (com sinal de Romberg); frontal, forma
rara de ataxia com comprometimento do lobo frontal (via cerebelo-frontal); talmica, decorrente do
comprometimento de via cerebelo-tlamo-cortical; e vestibular, decorrente da disfuno labirntica e de
existncia controversa (Haerer, 1992, Marsden, Thompson, 1997).
A forma mais conhecida, a ataxia cerebelar (AC), representa uma sndrome composta pela
presena de inmeros sinais e sintomas caracterizados pela presena de ataxia de marcha, distasia,
astasia, dismetria, disdiadocinesia, dissinergia, decomposio do movimento, disartria (fala escandida),
titubeao, hipotonia, reflexos pendulares, fenmeno do rebote (fenmeno do rebote de Holmes),
distrbios do movimento ocular (nistagmo, distrbios do movimento sacdico), tremor cintico e
intencional e disfuno cognitiva (sndrome afetiva cognitiva cerebelar) (Haerer, 1992; Klockgether, 2000
a; Perlman, 2003).
As ACs podem ser classificadas em primrias, incluindo formas hereditrias, idiopticas, ataxias
adquiridas ou secundrias, e ataxias espordicas. Nas formas de ACs primrias, encontram-se as
ataxias congnitas e as hereditrias, incluindo as formas definidas como ACs autossmicas recessivas
(ACARs), ACs autossmicas dominantes (ADCAs ou ataxias espinocerebelares [SCAs]), ACs ligadas
ao X e ataxias com herana mitocondrial.
No grupo de ACs primrias, esto tambm formas no genticas (ACs espordicas idiopticas ou
no hereditrias), incluindo a forma cerebelar de atrofia de mltiplos sistemas (AMS-C) e as ACs
idiopticas de incio tardio (ILOCAs). As ataxias espordicas incluem ainda formas adquiridas, devido a
causas exgenas ou endgenas no genticas, como txicas, paraneoplsicas, autoimunes,
deficitrias, infecciosas e por leso focal cerebelar (Hardling, 1984; Klockgether, 2000; Klockgether
2007, Teive, 2009).
ATAXIAS CONGNITAS
As formas de ataxias congnitas, que representam na verdade malformaes cerebelares,
compreendem um grupo complexo com vrias enfermidades, que podem ser classificadas de acordo
com o tipo de malformao presente (como, por exemplo, malformao cerebelar unilateral, da linha
mdia, predominante do vrmis, ou ainda com hipoplasia pontocerebelar). So mais conhecidas as
malformaes de Dandy-Walker (que definida pela presena de extensa dilatao cstica na fossa
posterior, a qual se comunica com o quarto ventrculo), as variantes de Dandy-Walker, as malformaes
de Chiari, as disgenesias do vrmis (representadas por vrias sndromes, entre elas, a apraxia
oculomotora congnita de Cogan e a doena de Lhermitte-Duclos), as agenesias de vrmis (incluindo
as sndromes de Joubert, Debakan, Walker-Warburg e Gilespie), alm de inmeras sndromes que
causam hipoplasia da regio pontocerebelar (Klockgether, 2000b).
ATAXIAS HEREDITRIAS
Ataxias autossmicas recessivas
As ACARs fazem parte de um grupo amplo e heterogneo de ataxias hereditrias (Harding, 1983).
ACARs so tipicamente caracterizadas por degenerao cerebelar e da medula espinal com incio dos
sintomas de forma relativamente precoce (Gasser, 2003). Clinicamente, distrbios de marcha e
equilbrio, incoordenao, tremor de ao e disartria so quase invariavelmente presentes, porm
outros sinais e sintomas neurolgicos e no neurolgicos podem ocorrer. A patognese das ACARs
comumente envolve perda de funo de protenas celulares relacionadas com desenvolvimento
cerebelar ou medular espinal, manuteno estrutural, funo mitocondrial, ciclo e homeostase celular
ou reparao de DNA (Di Donato, 2001).
Nesta reviso, inclumos as formas mais relevantes de ACAR, alm dos dados bsicos de formas
mais raras que devem ser discutidas como diagnstico diferencial em casos de ataxia progressiva
espordica ou recessiva (Tabela 41.1).
Tabela 41.1
Dados genticos das ACARs
ACAR: ataxia cerebelar autossmica recessiva.
Ataxia de Friedreich
Ataxia de Friedreich (AF) foi descrita em 1863 pelo patologista Nicholaus Friedreich, em Heidelberg,
Alemanha, em trs grupos de irmos (Harding, 1984). A AF a forma mais comum de ACAR em
caucasianos, com prevalncia estimada de 2 em 105 indivduos. As caractersticas essenciais para o
diagnstico so:
Incio antes dos 25 anos de idade.
Ataxia progressiva, de tronco e apendicular com disartria.
Reflexos profundos ausentes ou hipoativos, especialmente nos membros inferiores.
Neuropatia axonal com perda de sensibilidade.
Paresia piramidal com reflexos plantares em extenso (Campuzano et al., 1996).
Adicionalmente, cardiomiopatia, p cavo, escoliose, surdez sensorioneural, atrofia ptica e diabetes
melito ou intolerncia glicose so tambm descritas classicamente. Entretanto, depois da identificao
do gene FRDA e da expanso do trinucleotdeo GAA, que leva a AF, variantes fenotpicas so
comumente descritas em indivduos com mutaes patognicas, incluindo apresentaes que no se
encaixam nas descries clssicas (Palau et al., 1995).
Do ponto de vista molecular, a AF est associada a uma expanso do nmero de repeties do
trinucleotdeo GAA no primeiro ntron do gene FRDA no cromossomo 9q13-21 (Campuzano et al.,
1996). Este gene codifica uma protena com 210-aminocidos denominada frataxina. Indivduos
normais tm um nmero de repeties que varia de 6 a 36 unidades, enquanto pacientes com AF tm
alelos expandidos com 90-1300 GAAn repeties (Durr et al., 1996). Os pacientes afetados so em sua
maioria homozigotos, porm menos de 5% tm mutaes heterozigotas compostas com uma mutao
em ponto ou microdelees em um alelo e a expanso GAA no outro. O nmero de repeties tem
uma correlao inversa com a idade de incio e a idade de restrio cadeira de rodas e uma
correlao direta com a incidncia de cardiomiopatia (Filla et al., 1996). Adicionalmente, alelos
expandidos tm instabilidade meitica e mittica dependendo do sexo dos pais: alelos herdados do pai
tendem a ficar menores, enquanto os herdados da me podem ficar maiores ou menores (Monros et
al., 1997). Estudos genticos de pacientes com incio tardio (> 25 anos) ou com reflexos profundos
mantidos demonstraram que estas formas atpicas ocorrem pelos mesmos defeitos moleculares
relacionados com formas mais tpicas, entretanto, tm nmero de repeties menores (170-360 Jean) e
no desenvolvem cardiomiopatia (Gellera et al., 1997). Pacientes com mutaes heterozigotas
compostas no tm apresentaes clnicas diferentes, exceto por uma frequncia maior de palidez do
disco ptico (Cosse et al., 1999).
Frataxina uma protena mitocondrial com funes ainda no compreendidas completamente,
podendo estar relacionada com a produo de radicais livres, causando deficincias no metabolismo do
ferro e seu acmulo nas mitocndrias (Puccio, 2002). No existe tambm consenso em relao ao
tratamento. Preveno e tratamento de complicaes cardiolgicas e fisioterapia so medidas gerais
importantes. Tratamento especfico vem sido estudado com base na reduo do estresse oxidativo. Isto
inclui quelantes e antioxidantes. Entre estes, coenzima Q10, ou ubiquinona, e seus derivados, como a
idebenona, demonstraram um benefcio significativo sobre a cardiomiopatia hipertrfica, porm seus
efeitos sobre os aspectos neurolgicos da doena no foram ainda confirmados (Rustin et al., 2004).
Ataxia telangectasia
Ataxia telangectasia (AT), descrita em 1941 por Louis-Bar, a segunda causa mais comum de ataxia
progressiva na infncia, depois da AF, com uma prevalncia de 1 em 105 nascidos vivos (Swift, 1986).
Clinicamente, a AT caracterizada por incio precoce (2 a 4 anos de idade) de ataxia de tronco e depois
sintomas apendiculares, disartria, telangectasias conjuntivais (2 a 8 anos de idade), apraxia
oculomotora, predisposio a doenas malignas, especialmente leucemia de clulas T e B, alm de
defeitos imunes com nveis reduzidos de imunoglobulina A, E e G (IgA, IgE e IgG), levando a infeces
sinopulmonares. Outros distrbios do movimento ocorrem na maioria dos casos, incluindo
coreoatetose, distonia, tremor de ao e mioclonia. Reflexos profundos esto geralmente abolidos ou
hipoativos aps os primeiros anos de doena e diabete insulino-resistente foi descrita em alguns casos.
Cognio geralmente poupada (Swift, 1991). Outras manifestaes bem caracterizadas so
hipersensibilidade radiao ionizante e envelhecimento prematuro. Estudos de imagem de crnio
mostram atrofia cerebelar e -fetoprotena srica est elevada na maioria dos casos. Com 10 anos de
idade, a maioria dos pacientes est dependente e falece com idade de 20 anos, geralmente em
decorrncia de infeces broncopulmonares ou cncer (tratamento com doses convencionais de
radiao podem ser fatais para casos de AT) (Hecht, 1990; Jabado, 2000). Alguns pacientes,
entretanto, descritos como portadores da forma variante de AT, apresentam sintomas mais leves e tm
uma expectativa de vida maior. Eles diferem dos casos mais tpicos por aspectos genticos que sero
descritos a seguir (Verhagen, 2009).
O defeito gentico mais comum nestes indivduos ocorre no gene ATM no cromossomo 11q22-23.
Este gene tem 66 xons e codifica uma fosfoprotena nuclear que age em processos de reparao do
dano no DNA. A anlise gentica do gene ATM est disponvel, entretanto, em virtude de seu tamanho
e do nmero de mutaes possveis em pacientes com AT, seu uso restrito. A maioria dos pacientes
tem mutaes heterozigotas compostas, porm casos com fentipos menos graves tm uma mutao
completa em um alelo e uma mutao que deixa o gene parcialmente funcionante no outro. Na
ausncia da possibilidade de testagem gentica, o diagnstico pode ser estabelecido com base em
dados clnicos: telangectasias conjuntivais, atrofia cerebelar, evidncia de deficincia imune, elevao de
nveis de -fetoprotena srica e radiossensibilidade linfocitria (Verhagen, 2009).
Ataxia com apraxia oculomotora tipo 1

Ataxia com ataxia oculomotora 1 (AAO1), descrita por Aicardi em 1988, tem vrias caractersticas
clnicas em comum com a AT. AAO1 caracteriza-se por ataxia de marcha e de tronco precoce (2 a 6
anos de idade) e disartria. Depois, dismetria apendicular, apraxia oculomotora, fraqueza e atrofia distal,
dficits leves de sensibilidade vibratria e de sensoposio. A progresso lenta e sinais adicionais
podem ocorrer, como distonia, hipomimia facial e retardo mental. Anormalidades laboratoriais incluem
neuropatia axonal motora e sensitiva, atrofia cerebelar e de tronco cerebral, hipoalbuminemia e
hipercolesterolemia (Le Ber, 2003; Tranchant., 2003). AAO1 a forma mais comum de ACAR no
Japo e a segunda mais comum em Portugal, depois da AF (Barbot, 2001; Shimazaki, 2002).
O gene responsvel pela AAO1, APTX, no cromossomo 9p13.3, codifica a protena aprataxina,
envolvida na reparao de defeitos do DNA (Moreira, 2001).
Ataxia com apraxia oculomotora 2

Ataxia com apraxia oculomotora tipo 2 (AAO2) foi descrita em 1998 no Japo (Watanabe et al., 1998) e
responsvel por 8% dos casos de ACARs negativos para mutao no gene FRDA da AF. As
caractersticas incluem ataxia com incio entre 10 e 22 anos de idade, associada a coreoatetose, tremor
de ao, distonia de membros inferiores e neuropatia perifrica com eu/arreflexia profunda. Apraxia
oculomotora ocorre em 20% dos casos. Dados laboratoriais incluem nveis sricos elevados de -
fetoprotena, gamaglobulina e creatinoquinase, alm de atrofia cerebelar nos exames de imagem.
Cognio est relativamente preservada de forma geral (Criscuolo, 2006).
O gene relacionado com a AAO2, SEXT, que codifica a protena senataxina, foi mapeado no
cromossomo 9q34. Os casos em sua maioria so homozigotos (Moreira, 2004).
Ataxias com dficit de vitamina E
Dficit de vitamina E pode ser a consequncia de m absoro de lipdios ou secundria a defeitos
genticos como abetalipoproteinemia (ABL) e ataxia com dficit primrio de vitamina E (ADVE). Nestas
situaes, os sintomas e sinais neurolgicos so parte de uma doena multissistmica e complexa que
inclui defeitos em outras vitaminas e fatores essenciais.
ABETALIPOPROTEINEMIA
Na ABL, a ausncia das lipoprotenas com apoprotena B causa m absoro de lipdios, acantocitose,
retinopatia e doena neurolgica progressiva. Os sinais neurolgicos ocorrem entre 6 e 12 anos de
idade e incluem ataxia de marcha, nistagmo, disartria, hiporreflexia profunda, amiotrofia distal e dficit
de propriocepo. Outra anormalidade importante degenerao retiniana pigmentar, provavelmente
por dficit de vitamina A. Achados laboratoriais que auxiliam no diagnstico incluem ausncia de
lipoprotena de muito baixa densidade (VLDL) e lipoprotena de baixa densidade (LDL) sricas, baixos
nveis de colesterol e triglicerdeos, vitaminas A, E e K e a presena de acantcitos em esfregaos de
sangue perifrico (Kohlschtter, 2000). Anlise gentica mostrou que estes casos carreiam mutaes
no gene que codifica a protena de transporte microssomal de triglicerdeos (Sharp, 1993).
ATAXIA COM DFICIT PRIMRIO DE VITAMINA E

ADVE foi descrita em pacientes com um fentipo similar ao da AF (Burck, 1981). A idade de incio
varivel, entre 2 e 52 anos de idade; entretanto, a maioria dos casos tem incio antes dos 20 anos. Estes
sintomas incluem ataxia de marcha, tronco e membros, disartria, hiporreflexia profunda, perda parcial
de sensibilidade vibratria e reflexo cutneo plantar em extenso, como na AF; retinite pigmentosa e
declnio intelectual podem ocorrer, porm cardiomiopatia e diabetes melito so incomuns. Uma
caracterstica tpica da ADVE a titubeao de cabea, presente em 28% dos casos (Marzouki et al.,
2005).
Pacientes com ADVE tm absoro intestinal de -tocoferol, mas tm incapacidade de incorpor-lo
VLDL secretada pelo fgado. Desta forma, a concentrao srica de vitamina E geralmente menos de
10% do normal, e a suplementao com doses altas de vitamina E necessria e eficaz (Mariotti,
2004). ADVE causada por um defeito no gene que codifica a protena transportadora do -tocoferol,
localizada no cromossomo 8q13. A maioria dos casos descritos tem origem mediterrnea e
consanguinidade frequente (Cavalier, 1998).
ATAXIAS ESPINOCEREBELARES
As SCAs correspondem a um extenso e complexo grupo de enfermidades neurodegenerativas
heterogneas, com herana autossmica dominante, caracterizadas pela progressiva degenerao do
cerebelo e suas conexes aferentes e eferentes. Outras estruturas do sistema nervoso costumam estar
acometidas, incluindo os gnglios da base, ncleos do tronco enceflico, tratos piramidais, colunas
posteriores, alm do corno anterior da medula espinal e os nervos perifricos (Evidente, 2000;
Klockgether, 2000 a,b; Klockgether, 2007).
As SCAs caracterizam-se clinicamente pela presena de AC, de marcha e de membros (com
dismetria, disdiadococinesia, tremor intencional, disartria e nistagmo), que pode estar associada
presena de sinais extracerebelares, como oftalmoplegia, sinais piramidais, distrbios do movimento
(com parkinsonismo, distonia, mioclonia e coreia), demncia, epilepsia, distrbios visuais, com
retinopatia pigmentar, doena do neurnio motor inferior e tambm neuropatia perifrica (Harding,
1984; Klockgether, 2000 a,b; Schls, 2004, Duenas, 2006; Soong, 2007).
Harding classificou as SCAs, antes definidas como ADCAs, em quatro tipos bsicos:
O tipo 1 caracteriza-se por apresentar, associada AC, atrofia ptica, oftalmoplegia, demncia,
amiotrofia e sinais extrapiramidais.
O tipo 2 apresenta degenerao de retina, podendo associar-se a oftalmoplegia e sinais
extrapiramidais.
O tipo 3 seria uma forma de AC pura, enquanto o tipo 4 estaria associado a surdez e presena de
mioclonia (Harding, 1984).
As SCAs tm uma prevalncia de trs a quatro casos para cada 100.000 habitantes (Van de
Warrenburg, 2002; Erichsen, 2009).
SCA3 a forma mais comum mundialmente, enquanto as outras formas como SCA1, SCA2,
SCA6, SCA7 e SCA8 tm prevalncia varivel dependendo da etnia da populao estudada (Silveira,
1996; Jardim, 2001 a,b; Subramony, Filla, 2001; Schols, 2004, Teive, 2004).
No Brasil, Cassa realizou um estudo epidemiolgico em 1996, em que avaliou a prevalncia das
ataxias hereditrias (AHs), particularmente da doena de Machado-Joseph (DMJ), nos estados de
Minas Gerais, So Paulo, Gois e Esprito Santo, encontrando 33 famlias com SCA, com 426
pacientes afetados, com uma prevalncia mdia de 6,55 casos por 100.000 habitantes (com variaes
de 0,78 a 228) (Cassa, 1996).
Lopes-Cendes et al., em 1997, avaliaram a frequncia de mutaes que causam SCA (SCA1,
SCA2, SCA3 e dentato-rubro-plido-luysiana [ADRPL]) em um numeroso grupo de pacientes
brasileiros. Os autores encontraram a presena de uma mutao em 59% dos casos, sendo a SCA3
encontrada em 44% dos casos, seguida pela SCA2 em 9% e pela SCA1 em 6% (Lopes-Cendes, 1997)
Jardim et al. realizaram em 2001 uma pesquisa sobre SCA no estado do Rio Grande do Sul, com a
avaliao de 66 casos de SCA. Os autores concluram que a proporo de casos de DMJ encontrada
foi muito alta, sugerindo um efeito fundador aoriano, estimando a frequncia de DMJ na regio em
1,8/100.000, sendo de 0,2/100.000 para outras formas de ataxia autossmica dominante (Jardim,
2001a,b).
Em uma srie de 100 famlias do sul do Brasil, estudada por Teive et al., a SCA3 foi o tipo mais
comumente encontrado (73,5%). A SCA10 representa o segundo tipo mais comum (11,8%), seguida
por SCA2 (7,4%), SCA7 (4,4%), SCA1 (2,9%) e SCA6 (1,5%) (Teive, 2004)
Todo o processo neuropatolgico degenerativo tem sido estudado com detalhes em modelos de
SCA em camundongos transgnicos ou em modelos com Drosophila. Os exames de neuroimagem,
particularmente a ressonncia magntica (RM), demonstram a presena de atrofia cerebelar, associada
ou no ao comprometimento do tronco enceflico (atrofia olivopontocerebelar). As SCAs costumam ter
incio geralmente entre 30 e 50 anos de idade, contudo, tm sido descritos casos iniciando-se antes dos
20 anos e depois dos 60 anos. Nos dias atuais, com o fantstico avano das tcnicas de gentica
molecular, com o uso da tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR), vrios loci genticos, bem
como genes, tm sido descobertos em diferentes cromossomos, permitindo desta forma a utilizao de
uma classificao mais racional, definida como clinicogentica (Klockgether, 2000 a,b; Durr, 2000;
Evidente, 2000; Margolis, 2002; Perlman 2003; Schls, 2004; Soong, 2007).
A Tabela 41.2 apresenta os principais tipos de SCAs conhecidos nos dias de hoje, enfatizando-se os
loci genticos, genes, mutaes e protenas relacionadas.
Tabela 41.2
Ataxias espinocerebelares gentica
SCA: ataxia espinocerebelar; ADRPL: atrofia dentato-rubro-plido-luysiana; AE: ataxia episdica
hereditria; D: deleo; MM: mutao missense.
SCA: ASPECTOS GENTICOS
Na atualidade, as SCAs so classificadas em mais de 30 diferentes tipos, conhecidas como SCA1 at
SCA32. Deste grupo, o gene responsvel tem sido descrito para as SCAs tipos 1-3, 5-8, 10-15, 17, 27
e 31. Os demais tipos, SCA4, 18-23, 25, 26, 28-30 e 32, foram definidos pelos estudos de linkage, sem
ter ainda genes e mutaes conhecidos. Deve-se ressaltar que as SCAs tipo 9 e 24 permanecem sem
definio. A SCA tipo 6 tem sido definida como idntica SCA15. As SCAs tipos 19 e 22 podem ser
formas allicas do mesmo gene.
O grupo de SCAs tipos 1, 2, 3, 6, 7 e 17 e a ADRPL so causadas por mutaes caracterizadas pela
presena de um trinucleotdeo CAG polimrfico, repetido, expandido e instvel na regio codificada do
gene. O produto do gene uma protena chamada de ataxina. Esta protena contm aminocidos com
tratos de poliglutamina e estas enfermidades so conhecidas na atualidade como doenas da
poliglutamina (Pulst, 2003). A protena mutante, ataxina, tem uma funo txica que desencadeia o
processo degenerativo, com a formao de incluses nucleares nas clulas de Purkinje do cerebelo,
com clara participao da via proteossmica da ubiquitina, bem como do sistema de protenas
conhecidas como chaperonas. Em resumo, as doenas neurodegenerativas relacionadas com a
poliglutamina so caracterizadas pela expanso de um trato de poliglutamina na protena mutante
causadora da enfermidade. A expresso da protena mutante induz a uma progressiva perda da funo
neuronal e subsequente neurodegenerao de um grupo especfico de neurnios prprios de cada
doena (Pulst, 2003; Duenas 2006)
Uma caracterstica particular destes tipos de SCA o fenmeno da antecipao, ou seja, o incio do
quadro clnico mais precoce, e mais intenso, em sucessivas geraes nas famlias afetadas. O
fenmeno da antecipao est correlacionado com o nmero de expanses do CAG repetido. Um
segundo grupo de SCAs (tipos 8, 10 e 12) causado por uma expanso repetida localizada fora da
regio codificadora dos genes relacionados com a doena e provocam uma desregulao da
expresso do gene, sendo a SCA8 relacionada com uma expanso CTG, a SCA10 com um
pentanucleotdeo ATTCT e a SCA causada por uma disfuno da atividade da enzima fosfatase
proteica, conhecida como PP2, que atua nas clulas de Purkinje. Um terceiro grupo de SCAs (tipos 5,
11, 13, 14, 15 e 27) causado por diferentes mecanismos, com alteraes da composio de
aminocidos (espectrina beta-III), da quinase tau tubulina (TTBK2), dos canais de potssio (KCNC3), da
protena quinase C (PRKCG), do inositol 1,4,5-trifosfato receptor tipo 1 (ITPR1) e do fator de
crescimento de fibroblastos 14 (FGF14), respectivamente (Duenas 2006; Klockgether, 2007). Na Tabela
41.3, encontram-se de forma resumida as sequncias de nucleotdeos repetidos normais e os
expandidos nos principais tipos de SCAs.
Tabela 41.3
Ataxias espinocerebelares: sequncia de nucleotdeos repetidos normaise e expandidos
SCA: ataxia espinocerebelar; ADRPL: atrofia dentato-rubro-plido-luysiana.

Modificado de Pulst, 2003.
A Tabela 41.4 demonstra a prevalncia das diferentes SCAs em vrios pases do mundo.
Tabela 41.4
Ataxias espinocerebelares variao geogrfica
SCA Prevalncia 1 Prevalncia 2

Sca1 Itlia Reino Unido, Frana
Sca2 Cuba, ndia Reino Unido, Frana, Eua
Sca3 Portugal, Brasil Alemanha, Japo, China
Sca6 Austrlia Japo, Alemanha
Sca7 Sucia, Finlndia Eua, China
Sca10 M xico Brasil
Sca31 Japo
Adrpl Japo
Sca: Ataxia Espinocerebelar; Adrpl: Atrofia Dentato-Rubro-Plido-Luysiana.
SCA: TIPOS MAIS FREQUENTES

SCA tipo 3 (doena de Machado-Joseph)
Esta forma de ataxia hereditria autossmica dominante, conhecida como doena de Machado-
Joseph, tem sido descrita como a forma mais comum de SCA encontrada nos diferentes estudos de
gentica molecular pelo mundo. A doena caracterizada pela presena de uma expanso de um
triplete CAG, no nvel do cromossomo 14, na posio 32.12, em uma faixa entre 56 e 86 repeties de
trinucleotdeos. Do ponto de vista neuropatolgico, ocorre perda neuronal associada gliose reacional
nas seguintes estruturas: substncia negra, ncleo denteado do cerebelo, ncleo rubro, ncleos dos
nervos pontinos e de outros nervos motores cranianos, colunas de Clarke, clulas dos cornos anteriores
da medula espinal e tratos espinocerebelares, podendo acometer o globo plido. No comum o
acometimento das olivas bulbares e do crtex cerebelar e cerebral.
Os estudos com neuroimagem demonstram a presena de atrofia cerebelar e pontina, geralmente
sem o comprometimento das olivas, contudo, um estudo de Murata et al., publicado em 1998,
utilizando RM, demonstrou tambm a presena de atrofia cerebelar, pontina, globos plidos e lobos
frontais e temporais (Murata, 1998). A DMJ apresenta, de maneira varivel, AC, associada a sinais
piramidais, amiotrofia perifrica, nistagmo, com oftalmoparesia e retrao palpebral (bulging eyes),
fasciculaes de face, lngua e eventualmente de membros, com a presena de distonia e
parkinsonismo (Coutinho, 1978; Coutinho, 1992; Sequeiros, 1993; Durr, 2000; Evidente, 2000; Albin
2003; Klockgether, 2007).
Em 1980, Lima e Coutinho propuseram os seguintes critrios diagnsticos para a DMJ:
Herana autossmica dominante.
Sinais neurolgicos maiores AC, sinais piramidais e extrapiramidais e amiotrofia.
Sinais neurolgicos menores oftalmoplegia externa progressiva, distonia, fasciculaes e bulging
eyes.
Em 1992, Paula Coutinho, em sua tese de doutorado, props os seguintes critrios para o
diagnstico de DMJ:
Transmisso autossmica dominante.
Incio na idade adulta.
Presena de ataxia + oftalmoparesia supranuclear, sinais piramidais e extrapiramidais, com
acometimento do sistema nervoso perifrico.
Sinais menores fasciculaes + retrao palpebral.
Preservao das funes corticais superiores.
Sobrevida mdia de 21 anos.
SCA tipo 10
A SCA10 foi descrita inicialmente em famlias de origem mexicana e teria caractersticas clnicas bem
definidas: os pacientes apresentam uma sndrome cerebelar pura frequentemente acompanhada de
epilepsia e, por vezes, com neuropatia perifrica (Rasmunssen, 2001).
A mutao que causa a SCA10 uma expanso do pentanucleotdeo ATTCT em um ntron do gene
SCA10, no cromossomo 22q, de funo ainda desconhecida. O teste de DNA para a SCA10 define
que o tamanho dos alelos expandidos pode variar entre 800 ATTCT e 4.500 ATTCT, com 100% de
sensibilidade e especificidade (com anlise por PCR e Southern Blot). De forma geral, demonstra-se
uma correlao inversa entre a idade de incio da SCA10 e o tamanho da repetio expandida ATTCT
(Matsuura 1999; Matsuura 2000; Rasmunssen, 2001; Matsuura 2002; Teive 2004; Raskin 2007).
Os estudos de neuroimagem, em particular a RM do encfalo, demonstram a presena de atrofia
pancerebelar, sem anormalidades em outras regies. No so conhecidos dados publicados sobre
exames neuropatolgicos na SCA10, bem como no existem estudos com modelos experimentais, e
desta forma o mecanismo da doena com a expanso ATTCT ainda totalmente desconhecido
(Matsuura, 1999; Matsuura, 2000; Rasmunssen, 2001; Matsuura, 2002; Teive, 2004; Raskin, 2007).
Rasmussen et al., em 2001, publicaram um estudo seminal com a anlise clnica e gentica de
quatro famlias mexicanas com SCA tipo 10 (18 pacientes estudados). Os indivduos afetados tinham
idade mdia de incio da doena de 26,7 anos (variando de 14 a 44 anos de idade), e o nmero de
repeties de ATTCT variou de 920 a 4.140. Os autores no observaram significativa antecipao ou
correlao entre a idade de incio da doena e o nmero de repeties da repetio ATTCT. Os dados
clnicos incluam, alm de AC e epilepsia (encontrada em 72,2% dos casos), polineuropatia perifrica
em 66% dos casos (confirmada por exame de conduo nervosa), atrofia cerebelar predominante nos
exames de RM e, em alguns casos, foram observados sinais piramidais leves, discinesia ocular,
disfuno cognitiva e/ou transtornos comportamentais, alm de disfuno heptica, cardaca e
hematolgica. (Rasmunssen., 2001).
A SCA tipo 10 foi encontrada at ento somente em pacientes com descendncia mexicana. Em
2002, Matsuura et al. pesquisaram a presena da mutao da SCA tipo 10 em outras populaes que
no a mexicana (pacientes brancos da Amrica do Norte, franco-canadenses, italianos, espanhis e
japoneses) e no encontraram quaisquer casos adicionais. Da mesma forma, Fujigasaki et al. no
conseguiram detectar a presena da mutao da SCA10 em pacientes originrios da Frana
(Fujigasaki, 2002).
Teive et al. publicaram em 2004 um estudo sobre cinco famlias brasileiras com diagnstico
confirmado de SCA tipo 10, com diferente fentipo uma forma de AC pura, sem epilepsia e sem
neuropatia perifrica. Em cerca de 70% das famlias existe uma origem indgena associada (Teive,
2004; Teive, 2007). Raskin et al. publicaram em 2006 o relato de um caso comprovado geneticamente
de SCA10, com presena de AC, disfuno cognitiva, epilepsia e expanso do pentanucleotdeo
ATTCT em vrios membros da famlia, todos assintomticos, demonstrando, desta forma, um caso
com penetrncia reduzida (Raskin, 2007).
SCA tipo 7
Nesta forma de SCA encontra-se a associao de AC a dficit visual progressivo, decorrente da
degenerao da retina (distrofia macular). Podem estar associados sinais piramidais, oftalmoplegia,
parkinsonismo e, particularmente, movimentos sacdicos lentos (Schools, 2004; Soong, 2007). Do
ponto de vista neuropatolgico, existe degenerao olivopontocerebelar associada perda de clulas
ganglionares da retina e distrofia pigmentar da macular.
O lcus desta forma de SCA foi mapeado no cromossomo 3, na posio 3p14.1, por David et al. em
1996 (David, 1996). Uma das famlias estudadas por David et al. oriunda da regio de Crates, no
Cear, Brasil. Os alelos patolgicos apresentaram entre 36 e 306 repeties de CAG. A protena
mutante, chamada de ataxina 7, de funo desconhecida, expressa-se em muitos tecidos, incluindo o
sistema nervoso central, provocando seletiva morte neuronal somente no encfalo. O quadro clnico
pode aparecer desde a infncia precoce at os 60 anos de idade, com progresso muito mais rpida
quando do incio mais precoce. O fenmeno da antecipao pode estar presente nestas famlias (David
1996; Schools, 2004; Soong, 2007)
Esta forma de SCA tem distribuio em vrios pases, contudo, a forma menos comum, porm na
Sucia e na Finlndia tem sido definida como a mais frequentemente encontrada (SCHLS et al.,
2004).
SCA tipo 2
A SCA tipo 2 caracterizada por apresentar AC associada a disartria, tremores, hipo/arreflexia profunda
dos membros superiores e inferiores (definindo a presena de neuropatia perifrica associada),
fasciculaes de face e membros e movimentos oculares sacdicos lentos (Pulst, 2003; Duenas et al.,
2006; Soong, 2007).
Essa SCA tem como principal caracterstica clnica a associao de AC, com atrofia do cerebelo nos
exames de neuroimagem, presena de neuropatia perifrica e de movimentos oculares sacdicos
lentos. Outras manifestaes clnicas so a presena de distonia, coreia, parkinsonismo, mioclonia e
demncia (Pulst, 2003; Duenas et al., 2006; Schols, 2004; Soong, 2007).
A doena foi descrita originalmente na ndia, por Wadia e Swami, em 1971, e posteriormente foi
bastante estudada em Cuba (Holgun) por Orozco, em 1990 (Wadia, 1971; Orozco, 1990). Saleem et
al. estudaram, por meio da anlise molecular, 42 famlias indianas com SCA e concluram que a do tipo
2 a mais frequente, evidenciando, inclusive, a presena de uma mutao fundadora em comum
(Saleem, 2000). Basu et al., investigando um srie de nove diferentes populaes tnicas da ndia,
concluram ser a SCA tipo 2 a forma mais comum (Basu, 2000). Velzquez-Prez et al. avaliaram 125
famlias com SCA em Cuba e concluram que a do tipo 2 a forma mais comum (em 120 famlias),
com alta prevalncia na provncia de Holguin (70% dos pacientes), principalmente na cidade de
Baguanos (com taxa de 129,2 casos por 100.000 habitantes), representando, assim, uma das mais
altas taxas de SCA de todo o mundo (Velazquez-Perez, 2001). A SCA tipo 2 tambm tem sido descrita
em outros pases, com frequncia varivel (Schls, 2004; Soong, 2007).
Neuropatologicamente, a SCA tipo 2 caracterizada por apresentar atrofia cerebelar, com perda das
clulas de Purkinje e clulas granulares, perda de neurnios olivares, da substncia negra e das clulas
do corno anterior da medula espinal (Schls, 2004; Soong, 2007).
O lcus da SCA2 est localizado no cromossomo 12, na posio 12q 24.13, e j se conhece a
mutao gentica responsvel pela doena; trata-se de uma expanso de trinucleotdeo CAG, com
repeties entre 34 e 59. Entretanto, existe relato de caso de SCA2 com incio tardio e presena de 33
repeties de CAG, suficientes para causar a doena (Schls, 2004; Soong, 2007). A SCA2
caracterizada por apresentar AC associada a disartria, tremores, eu/arreflexia profunda dos membros
superiores e inferiores (definindo a presena de neuropatia perifrica associada) e fasciculaes de face
e membros, alm da presena de movimentos oculares sacdicos lentos.
A SCA tipo 2 tem como principal caracterstica clnica a associao de AC, com atrofia do cerebelo
nos exames de neuroimagem, presena de neuropatia perifrica e movimentos oculares sacdicos
lentos. Outras manifestaes clnicas so a presena de distonia, coreia, parkinsonismo, mioclonia e
demncia. Dficits cognitivos tm sido descritos em pacientes com SCA2 com frequncia entre 5% e
19% (Brk, 1999). Neuropatologicamente, a SCA tipo 2 caracterizada por apresentar atrofia cerebelar,
com perda das clulas de Purkinje e clulas granulares, perda de neurnios dos ncleos olivares, da
substncia negra e das clulas do corno anterior da medula espinal. O lcus da SCA tipo 2 est
localizado no cromossomo 12, na posio 12q 24.13, e j se conhece a mutao gentica responsvel
pela doena; trata-se de uma expanso de trinucleotdeo CAG, com repeties entre 34 e 59 (Orozco,
1990; Velazquez-Perez, 2001; Schls, 2004; Soong, 2007).
SCA tipo 1
A SCA tipo 1 costuma ter incio aps os 20 anos de idade, manifestando-se com desequilbrio de
marcha, com ataxia (mais importante da marcha que dos membros), disartria, nistagmo, hiper-reflexia
profunda e, por vezes, oftalmoparesia. A anormalidade do movimento ocular mais comum na SCA tipo
1 a alterao da amplitude dos movimentos sacdicos, que significativamente aumentado,
provocando um hipermetria. Pode eventualmente associar-se a movimentos sacdicos lentos dos
olhos, paralisia bulbar, distonia, coreia e disfuno cognitiva (Klockgether, 2000a,b; Schls, 2004;
Duenas, 2006; Soong, 2007).
Do ponto de vista anatomopatolgico, os sistemas mais comprometidos so cerebelo (perda das
clulas de Purkinje e do ncleo denteado), ponte, pednculo cerebelar mdio e olivas. A doena foi
mapeada no cromossomo 6 (6p 22.3), alis, o primeiro lcus de ataxia mapeado no mundo, e a
mutao gentica definida como uma expanso instvel de uma sequncia de CAG repetida
(geralmente entre 41-81 repeties). Os nmeros de CAG repetidos correlacionam-se com a idade de
incio do quadro, bem como com a durao da doena. Em alguns casos, tem-se encontrado uma
correlao entre o padro de transmisso (por exemplo, transmisso paterna) e um aumento maior do
nmero de CAG repetidos, bem como com o fenmeno de antecipao da doena. Esta forma de SCA
corresponde entidade descrita previamente por Schut e Haymaker em 1951 (Soong, 2007).
A SCA tipo 1 tem sido detectada em diferentes sries de pacientes com SCA com uma frequncia
varivel de 4% a 19% dos casos. Entretanto, em algumas sries j publicadas, a forma de SCA mais
encontrada (at 50% dos casos), como, por exemplo, em algumas regies da Itlia e do Japo
(Klockgether, 2000 a,b; Schls, 2004; Duenas, 2006; Soong, 2007).
SCA tipo 6
Clinicamente, esta forma de SCA caracteriza-se por apresentar AC pura, podendo estar associados
disartria, nistagmo, disfagia e mesmo perda de sensibilidade profunda e distonia. Muitos pacientes
apresentam episdios vertiginosos intensos, precedendo o incio da ataxia; e em outros casos,
paralelamente ao quadro de AC lentamente progressivo, existem episdios de ataxia intermitentes (que
correspondem ataxia episdica tipo 2) (Schls, 2004; Soong, 2007).
De forma geral, a SCA apresenta evoluo lentamente progressiva, com incio do quadro clnico em
torno dos 50 anos de idade. Os estudos de neuroimagem revelam atrofia cerebelar, e o exame
anatomopatolgico demonstra perda das clulas de Purkinje do crtex cerebelar e tambm gliose do
complexo olivar inferior. Ishikawa et al. descreveram a presena de agregados de poliglutamina nas
clulas de Purkinje, em nvel nuclear e citoplasmtico, em pacientes com SCA tipo 6. Do ponto de vista
da gentica molecular, esta SCA caracteriza-se pela presena de uma expanso de um CAG repetido
(entre 21 e 31) no gene responsvel pelo canal de clcio, voltagem dependente, denominado alfa 1A
(CACNA1A4), que foi mapeado no cromossomo 19p13 13 (Schls, 2004; Soong, 2007).
A SCA tipo 6 representa 10% a 30 % de todas as SCAs, o que indica em vrias sries, como no
Japo, a segunda forma de SCA mais comum. Entretanto, em algumas regies especficas do Japo,
como o distrito de Kinski, a SCA tipo 6 a forma mais encontrada. Do ponto de vista clnico,
importante ressaltar que a mutao da SCA allica com a SCA episdica ou espordica tipo 2 e da
enxaqueca hemiplgica (Jen, 2003; Soong, 2007; Teive, 2008).
SCA TIPOS RAROS

SCA tipo 8
Trata-se de uma nova forma de SCA caracterizada pela presena de AC pura, com evoluo
lentamente progressiva, podendo estar associados a distrbio da motilidade ocular e disartria e, mais
raramente, espasticidade, tremor e distrbio cognitivo. Os exames de imagem demonstram a presena
de atrofia cerebelar, com relativa preservao do tronco enceflico.
A SCA uma entidade nica entre as diferentes SCAs, pois tem um padro de herana gentica
muito complicado. Do ponto de vista da gentica molecular, existe uma expanso de CTG (que
extremamente varivel), em nvel do cromossomo 13, na posio 13q21. Alguns pacientes, mesmo
com expanses de CTG nos alelos, nunca desenvolvem a enfermidade, levantando suspeitas sobre o
papel patognico desta expanso, ou seja, a verdadeira relao entre a expanso repetida no gene da
SCA tipo 8 e a presena de AC (SCHLS et al., 2004; SOONG; PAULSON, 2007).
A SCA tipo 8 representa uma forma rara de SCAs e tem sido descrito um pequeno nmero de casos
em diferentes pases, como Finlndia, Japo, EUA, Itlia, Espanha e Esccia (Soong, 2007).
SCA tipo 12
Esta forma de SCA foi descrita em 1999 por Holmes et al. em uma famlia chamada R, de origem
germnica. O quadro clnico inicia-se em geral na quarta dcada de vida, com tremor de extremidades
superiores, e, na evoluo, ataxia de marcha, tremor ceflico, dismetria, hiper-reflexia profunda e
anormalidades do movimento ocular e mais tardiamente demncia. O exame de RM revelou atrofia
cerebelar e cortical cerebral (Soong, 2007).
A doena foi definida como decorrente de uma expanso repetida de um trinucleotdeo CAG, na
regio 5 do gene complexo chamado PPP2R2B (mapeado na regio cromossmica 5q32), que
codifica uma subunidade de protena fosfatase PP2A (SOONG; PAULSON, 2007).
Em 2001, Fujigasaki et al. publicaram o relato de uma famlia indiana com SCA tipo 12 e
posteriormente Srivastava et al. relataram mais cinco famlias indianas com esse tipo de SCA
(Fujigasaki, 2001; Srivastava, 2001). Por outro lado, Chofin et al. estudaram vrias famlias americanas
com SCA e no encontraram caso do tipo 12 (Chofin., 2001).
SCA tipo 17
A SCA tipo 17 uma forma rara de doena neurodegenerativa autossmica dominante causada pela
expanso de um triplete CAG repetido, no gene da protena ligada estrutura TATA, chamada de gene
TBP (localizado no cromossomo 6q27), que um fator iniciador de transcrio. A doena foi descrita
pela primeira vez no Japo, por Koide et al., em uma paciente do sexo feminino de 14 anos de idade,
que iniciou o quadro clnico aos 6 anos, com ataxia de marcha e posteriormente apresentou
deteriorao intelectual. Parkinsonismo tambm pode aparecer na evoluo da enfermidade, bem
como hiperreflexia profunda.
Na atualidade, tm sido descritos vrios casos comprovados de SCA tipo 17 com diferentes
apresentaes clnicas, em particular com um fentipo sugestivo de doena de Huntington. A SCA tipo
17 uma forma rara de doena neurodegenerativa autossmica dominante causada pela expanso de
um triplete CAG repetido, que codifica uma poliglutamina (Schls, 2004; Soong, 2007). A doena foi
descrita pela primeira vez no Japo, por Koide et al., em uma paciente do sexo feminino de 14 anos de
idade, que iniciou o quadro clnico aos 6 anos, com ataxia de marcha e posteriormente apresentou
deteriorao intelectual. Parkinsonismo tambm pode aparecer na evoluo da enfermidade, bem
como hiper-reflexia profunda (Koide, 1999).
A SCA tipo 17 est relacionada com uma expanso de CAG repetido no gene da protena ligada
estrutura TATA, chamada de gene TBP (localizado no cromossomo 6q27), que um fator iniciador de
transcrio (Soong, 2007).
Atualmente, tm sido descritos vrios casos comprovados de SCA tipo 17 com diferentes
apresentaes clnicas, demonstrando um fentipo tipo doena de Huntington (Toyoshima, 2004) e com
distonia focal em associao a AC e demncia (Hagenah, 2004).
SCA TIPOS MUITO RAROS

Os tipos de SCA definidos como 4, 5, 11, 13, 14, 15, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 29 e 30
representam formas muito raras e foram diagnosticados em um pequeno grupo de casos, em
diferentes partes do mundo, por vezes com relato de casos de famlias isoladas.
A forma de ADCA conhecida como ADRPL uma enfermidade com grande variabilidade fenotpica,
descrita inicialmente, com considervel prevalncia, em japoneses e recentemente em afroamericanos
(sndrome de Haw River) e europeus (Evidente, 2000; Klockgether,1998; Perlman, 2003; Schls, 2004;
Soong, 2007).
A doena apresenta quadro de AC associada a trs diferentes formas clnicas: I. epilepsia mioclnica,
com demncia; II. coreoatetose, com demncia (simulando a doena de Huntington); e III. com quadros
de psicose, parkinsonismo e sinais piramidais. A mutao encontrada na ADRPL est localizada no
cromossomo 12 (12p13.31) e representa uma expanso instvel de CAG (com repeties entre 49-79),
que codifica poliglutamina (SOONG; PAULSON, 2007).
Recentemente foi descrita a SCA tipo 31 no Japo. Trata-se de uma forma de SCA de incio tardio,
particularmente em idosos, com fentipo de AC pura. A SCA tipo 32 foi descrita por autores chineses
em 2010 e caracterizada pela presena de AC associada azospermia (TEIVE, dados ainda no
publicados).
SCA: AVALIAO CLNICA

As SCAs apresentam grande heterogeneidade genotpica e fenotpica. Esta ltima implica que o
mesmo gentipo pode determinar vrios fentipos diferentes, enquanto a genotpica determina que o
mesmo fentipo pode ser decorrente de vrios gentipos (Durr, 2000; Klockgether, 2000 a,b; Margolis,
2002; Perlman, 2003; Schls, 2004; Soong, 2007; Klockgether, 2007).
O nmero expressivo de tipos de SCA faz que seu diagnstico clnico represente uma rdua tarefa
para o neurologista clnico. Lopes-Cendes et al. publicaram, em 1996, um interessante artigo sobre os
limites da avaliao clnica no diagnstico correto da DMJ. Os autores concluram que, embora a
maioria dos pacientes com SCA apresente caractersticas clnicas em comum, a ocorrncia de no
mnimo dois diferentes sinais (p. ex.: retrao palpebral, distonia, fasciculaes faciolinguais) pode
ajudar a fazer o possvel diagnstico clnico da DMJ (Lopes-Cendes, 1997).
Diversos autores tm sugerido uma anlise minuciosa dos distrbios do movimento ocular como um
marcador semiolgico das principais SCAs (tipos 1, 2, 3 e 6). As principais anormalidades, como
alteraes da amplitude e da velocidade do movimento sacdico, presena de nistagmo evocado pela
miradas ocular e distrbios do reflexo vestibulocular, poderiam ser mais frequentes em determinados
tipos de SCA. Os movimentos sacdicos lentos, por exemplo, ocorreriam mais na SCA tipo 2; a
presena de nistagmo evocado pela mirada ocular seria mais prevalente na SCA tipo 3, bem como a
disfuno do reflexo vestibulocular; e na SCA tipo 1 haveria mais comumente hipermetria ocular
(Perlman, 2003; Schls, 2004; Soong, 2007).
Garcia Ruiz et al. e Schls et al. avaliaram a presena de transtornos do movimento ou sinais
extrapiramidais em pacientes com ataxias hereditrias e concluram que os transtornos mais comuns
foram a presena de parkinsonismo, distonia e tremor postural, particularmente mais prevalentes nas
formas de SCA tipos 3 e 2 (Garcia-Ruiz, 2002; Schls, 2004).
Schelhaas et al. publicaram, em 2000, um interessante estudo sobre as semelhanas e diferenas
fenotpicas e genotpicas e a patognese de diferentes SCAs. Os autores enfatizaram a sobreposio de
fentipos entre as vrias formas de SCA, bem como a alta variabilidade de cada subtipo, e definiram
que o diagnstico deva ser feito pela anlise genotpica. Entretanto, sugerem um algoritmo clnico para a
investigao das diversas SCAs, levando em considerao diferentes sinais e sintomas-chaves, como
degenerao de retina, distrbios do movimento ocular e presena de sinais piramidais (Schelhaas,
2000).
Pelo exposto anteriormente, tem-se uma clara noo de todas as dificuldades que so encontradas
frequentemente na prtica clnica neurolgica diria quando da avaliao de pacientes com SCA, pois
existe grande heterogeneidade genotpica, com 30 loci conhecidos e 16 genes j descobertos,
associada tambm a uma enorme heterogeneidade fenotpica (como, por exemplo, ocorre na DMJ).
Desta forma, faz-se mister analisar a frequncia, bem como as correlaes fenotpica e genotpica, entre
as diferentes formas de SCA em nosso meio.
A valorizao de diferentes sinais neurolgicos em pacientes com SCA poderia auxiliar na avaliao
clnica destes pacientes, utilizando-se, desta forma, um algoritmo com dados clnicos, que serviria como
um instrumento de triagem para a solicitao dos testes de gentica molecular para a obteno do
diagnstico definitivo.
ATAXIAS EPISDICAS
As ataxias episdicas hereditrias (AE) so caracterizadas por episdios recorrentes de ataxia e
vertigem, associados ataxia progressiva (Jen, 2003). Na atualidade, existem sete tipos de AE e os
mais comuns so AE tipos 1 e 2. As mutaes genticas codificam protenas de membranas, incluindo
canais inicos e transportadores (Jen, 2003).
A AE1 uma canalopatia causada por mutaes no canal de potssio (gene KCNA1), localizado no
cromossomo 12 q13, e clinicamente caracterizada por episdios de ataxia (com durao de
segundos ou minutos), desencadeados por atividade fsica e estresse, com mioquimia interictal, com
incio na infncia.
A AE2 causada por mutaes no gene CACNA1A, localizado no cromossomo 19p13, e allica
com a SCA tipo 6 e a migrnea hemiplgica familiar. Ela caracterizada por ataques de ataxia (com
durao de horas ou dias), com nistagmo interictal, com incio na infncia ou na adolescncia (Jen,
2003).
ATAXIAS LIGADAS AO X
SCAs ligadas ao X correspondem a um grupo muito raro de ataxias causadas por mutaes genticas
recessivas, ligadas ao cromossomo X. Na atualidade, a forma mais importante a sndrome de
ataxia/tremor/ligada ao X frgil (FXTAS) descrita por Hargerman em 2004. Esta sndrome ocorre
predominantemente em homens, acima de 50 anos de idade, e caracterizada pela presena de
tremor intencional, AC, demncia, parkinsonismo e disfuno autonmica. O exame de RM do encfalo
demonstra a presena de um hipersinal em T2 no nvel do pednculo cerebelar mdio na maioria dos
pacientes (Hagerman, 2004).
A FXTAS causada por expanses (entre 50-200 repeties) do trinucleotdeo CGG, no nvel do
gene fragile X mental retardation (FMR1), que o mesmo gene que causa a sndrome do X frgil,
causa mais comum de retardo mental de origem hereditria (com mutao completa, com mais de 200
repeties do CGG) (Hagerman, 2004; Berry-Kravis, 2007).
ATAXIAS MITOCONDRIAIS
Doenas mitocondriais so decorrentes de mutaes do DNA mitocondrial, e a ataxia, que uma
combinao de ataxia cerebelar e sensitiva, uma das apresentaes clnicas mais comuns. As
heredoataxias herdadas maternalmente so decorrentes da presena de mutaes do tipo ponto em
genes codificadores do ARN e das subunidades das cadeias respiratrias ou decorrentes de
delees/duplicaes do DNA mitocondrial (Finsterer 2009).
Existem vrios tipos de ataxias mitocondriais, incluindo myoclonic epilepsy associated with ragged-
red fibers (MERRF), neuropathy, ataxia and retinitis pigmentosa (NARP), KSS, mithocondrial myopathy,
encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes (MELAS), infatile onset spinocerebellar ataxia
(IOSCA), alm da sndrome de ataxia recessiva mitocondrial (MIRAS) (Finsterer, 2009; Hakonen,
2008).
A MIRAS causada por uma mutao da polimerisa gama (POLG) do DNA mitocondrial (Hakonen
2008).
ATAXIAS ESPORDICAS
As ataxias espordicas com incio na vida adulta representam um grupo desafiador de ataxias
adquiridas ou secundrias, AHs (com mutaes em um nico gene) e ataxias degenerativas
idiopticas.
ATAXIAS ADQUIRIDAS OU SECUNDRIAS

No grupo de ACs adquiridas ou secundrias, deve-se ressaltar que os exames de neuroimagem, em
particular a RM, so de importncia capital na definio de leses focais do cerebelo e conexes,
incluindo etiologias de natureza tumoral, desmielinizantes e doenas vasculares.
Diferentes drogas, como lcool (degenerao cerebelar alcolica) e quimioterpicos (como
fluorcitosina, aracetina, fenitona, mercrio, chumbo, tlio, ltio, solventes mistos e tolueno), alm de
diversas doenas infecciosas (como ataxia pelo HIV, vrus da caxumba, vrus da mononucleose
infecciosa, sfilis, doena de Whipple) e distrbios endcrinos (hipotireoidismo) so causas conhecidas
de AC secundria (Klockgether, 2007).
A encefalopatia responsiva a corticosteroide associada a tireoidite autoimune (SREAT) ou
encefalopatia de Hashimoto uma enfermidade definida pela presena de AC, tremor e mioclonia,
associada disfuno cognitiva, e com a presena de ttulos elevados de anticorpos sricos do tipo
tireoperoxidase. Em geral, existe uma boa resposta ao tratamento com corticosteroides (Klockgether,
2007).
Ataxias podem ser secundrias tambm deficincia de vitaminas, como as que ocorrem na
deficincia de vitamina B1 (encefalopatia de Wernicke), de vitamina E (decorrentes de distrbios
intestinais, hepticos e pancreticos) e de vitamina B12 (Klockgether, 2007).
A sndrome de Miller Fisher, uma variante da sndrome de Guillain-Barr, caracterizada pela
presena da trade ataxia, arreflexia e oftalmoplegia e deve ser considerada uma das causas de AC
secundria (Klockgether, 2007).
A degenerao cerebelar paraneoplsica (DCP) uma disfuno cerebelar imunomediada,
associada presena de cncer, particularmente do pulmo (de pequenas clulas), da mama, do
ovrio e com linfoma de Hodgkin. Na DCP, existem vrios tipos de autoanticorpos direcionados contras
antgenos neuronais e os mais comuns so: anti-Yo (PCA-1), associado a cncer de mama e
ginecolgico, anti-Hu (ANNA-1), relacionado com cncer do pulmo, e anti-Tr (linfoma de Hodgkin),
entre outros (Klockgether, 2007).
A AC tambm pode estar associada a outras sndromes autoimunes, relacionadas com a presena
de anticorpos contra a descarboxilase do cido glutmico (GAD), originalmente descrita em pacientes
com a sndrome da pessoa rgida. A ataxia anti-GAD mais comum em mulheres e pode estar
associada a presena de diabetes melito insulina-dependente e doenas da tireoide. A ataxia anti-GAD
pode ser tratada com o uso de imunoglobulina endovenosa e corticosteroides (Klockgether, 2007).
A ataxia relacionada com glten (AG) uma enfermidade imunomediada decorrente da ingesto de
glten em alguns pacientes geneticamente susceptveis (Hadjivassiliou, 2010). caracterizada por
ataxia de marcha progressiva, com nistagmo nas miradas horizontais e verticais, associado a sinais de
neuropatia perifrica, com incio na idade adulta. Sintomas gastrointestinais (diarreia) so manifestaes
muito raras. O anticorpo antigliadina positivo em 100% dos pacientes e o tratamento com dieta sem
glten pode melhorar o quadro de ataxia (Hadjivassiliou, 2010). Entretanto, na atualidade, a relao
entre AC e a presena de anticorpos antigliadina controversa e vrios estudos no tm confirmado
esta associao (Abele, 2002).
A AC pode ser tambm manifestao de encefalopatias espongiformes transmissveis, as chamadas
doenas prinicas, que incluem as enfermidades de Creutzfeldt-Jakob (espordica ou hereditria),
Gerstmann-Strussler-Scheinker (familiar), insnia familiar fatal e a nova variante da doena de
Creutzfeldt-Jakob (Klockgether, 2000).
ATAXIAS HEREDITRIAS
As ataxias espinocerebelares, autossmicas recessivas, ligadas ao X e mitocondriais podem tambm
apresentar-se como ataxia de incio no adulto espordica. De modo geral, as formas de ataxia de incio
em adulto espordica mais comumente encontradas so AF e SCA tipo 6.
ATAXIAS DEGENERATIVAS NO GENTICAS

A degenerao cerebelar idioptica compreende um grupo de enfermidades de etiologia desconhecida,
em que se pode incluir a atrofia de mltiplos sistemas (o subtipo chamado C), que pertence ao grupo
de parkinsonismos atpicos, e a enfermidade definida como ILOCA, que foi descrita originalmente por
Harding e conhecida como ataxia cerebelar espordica de incio no adulto (SAOA) (Harding, 1984).
A etiologia da SAOA foi estudada em 112 pacientes, na Alemanha, e os autores confirmaram, na
evoluo, o diagnstico de atrofia de mltiplos sistemas (AMS) em 29%; AF e SCA (tipos 1, 3 e 6)
foram encontradas em 4% e 9%, respectivamente. Em 58% dos pacientes, o diagnstico final foi o de
SAOA (Abele, 2002).
No Japo, um estudo epidemiolgico com base na populao sobre ataxias espordicas foi
realizado, e os autores encontraram que as ataxias espordicas representaram 67,2% do total de SCA,
com a atrofia olivopontocerebelar sendo a forma mais comum de ataxia espordica (64,7%) (Tsuji,
2008).
No Brasil, um estudo com 15 anos de follow-up com 55 pacientes com SAOA demonstrou que o
diagnstico nosolgico foi estabelecido em 36.36 % (pacientes com MSA, SCAs, AF, ataxias adquiridas,
particularmente infeces cerebelares e ataxias autoimunes idiopticas). A maioria dos casos (63,64%)
teve o diagnstico de SAOA (TEIVE, dados ainda no publicados).
ATROFIA DE MLTIPLOS SISTEMAS

A AMS uma doena neurodegenrativa espordica, progressiva, caracterizada pela presena de
parkinsonismo, AC e disfuno autonmica (Stefanova et al., 2009). No existe uma etiologia
conhecida, e neuropatologicamente a AMS uma sinucleinopatia, com a presena de corpos de
incluses citoplasmticas gliais filamentosos argiroflicos (GCIs).
De forma geral, a histria natural indica a predominncia de sinais parkinsonianos (definida como
AMS-P), porm a AC representa um tero dos pacientes (definida como AMS-C). De outra forma, no
Japo, ocorre um predomnio da forma de AMS-C (83,8%) (Stefanova, 2009; Yabe et al., 2006).
ATAXIA CEREBELAR ESPORDICA DE INCIO EM ADULTO

A SAOA uma doena neurodegenerativa idioptica, previamente definida como degenerao
olivocerebelar ou degenerao olivocerebelar pura de Marie, Foix e Alajouanine (Fox, 2003;
Klockgether, 2007). Nesta enfermidade, ocorre AC progressiva de forma lenta, com incio habitualmente
aps os 50 anos de idade. De forma geral, a SAOA uma AC pura, entretanto, podem ser encontrados
alguns sinais no cerebelares, como coreia, sinais piramidais e dficit sensitivo. O diagnstico de SAOA
feito com a excluso de ataxias cerebelares adquiridas ou secundrias e genticas e com a AMS.
No existe tratamento definido para a SAOA. (Fox, 2003).
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PA R T E 6
Transtornos do Sono
ESBOO
Captulo 42: Fisiologia do Sono

Captulo 43: O Sono Normal e a Monitorao do Sono
Captulo 44: Insnia
Captulo 45: Apneia Obstrutiva do Sono: Fisiopatologia, Diagnstico e Principais Tratamentos
Captulo 46: Transtornos do Sono e Doena Cerebrovascular
Captulo 47: Parassonias do Sono No REM
Captulo 48: Parassonias do REM
Captulo 49: Sndrome das Pernas Inquietas e Transtornos do Movimento Relacionados com o Sono
Captulo 50: Hipersonias
Captulo 51: Sono e Demncias
Captulo 52: Transtornos do Ritmo SonoViglia
Captulo 53: Transtornos do Sono na Infncia
CAPTULO 42
Fisiologia do Sono
Rosa Hasan e Flvio Ale
O sono um estado comportamental complexo e um dos grandes mistrios da neurocincia

moderna. Atualmente atribui-se aos sistemas hipotalmicos e suas respectivas interaes funcionais o
controle do ciclo sono-viglia. Descrevemos, a seguir, os elementos principais da neurobiologia do sono
normal em seres humanos com base em modelos experimentais.
SONO NORMAL
Sono um estado comportamental nico representado por uma alterao temporria do nvel da
mobilidade, da motricidade e, principalmente, da conscincia. O sono se diferencia do estado de coma
e da anestesia profunda devido a sua pronta e total reversibilidade. O sono no um evento
homogneo e passivo com reduo da atividade do sistema nervoso central (SNC), mas sim um
conjunto de eventos fisiolgicos mpares com diferentes nveis de atividade do SNC e do sistema
nervoso perifrico (SNP) ao longo do tempo. Outra caracterstica fundamental do sono a presena de
homeostase com mecanismos de compensao com recuperao do tempo de sono perdido.
ESTGIOS DO SONO
Existem dois estados distintos de sono, tomando como base caractersticas eletrofisiolgicas do
eletroencefalograma (EEG), do eletroculograma e do eletromiograma:
Sono sincronizado ou sono no REM (NREM non-rapid-eye-movement).
Sono dessincronizado ou sono REM (REM significa rapid-eye-movement).
O sono normal constitudo pela alternncia dos estgios REM e NREM.
SONO NREM
O sono sincronizado ou sono NREM caracteriza-se por atividade eltrica cerebral sncrona no EEG
com elementos grficos caractersticos.
O sono NREM subdividido em trs estgios N1, N2, N3. Os estgios N1-N3 representam
progressivamente a profundidade do sono, com maior limiar para despertar.
O sono normal inicia-se pelo sono NREM com o estgio N1, que uma fase transitria e curta,
passando, em seguida, para o estgio N2 de sono, quando o EEG comea a apresentar ondas de
maior amplitude e menor frequncia com fusos de sono e complexos K (Figura 42.1). O estgio N2
ocupa cerca de 50% da noite de um adulto jovem saudvel.
FIGURA 42.1 Estgio N2 do sono NREM.
O estgios N3 caracterizado pela presena de ondas lentas de grande amplitude (ondas delta) no
EEG (Figura 42.2). O estgio N3 conhecido tambm como sono profundo ou sono de ondas lentas.
FIGURA 42.2 Estgio N3 de sono NREM ou sono de ondas lentas.
Durante o sono NREM, h importante reduo do consumo energtico, do metabolismo somtico e

do metabolismo do SNC, alm de reduo da atividade do sistema nervoso autnomo (SNA). H
tambm reduo do tnus neuromuscular, a atividade mental tambm atinge o seu mnimo e no h
sonhos. Uma definio do sono NREM seria: um estado de relativa inatividade do crebro, em um
sistema neuromuscular parcialmente inativo.
SONO REM
O sono REM no dividido em estgios e caracteriza-se pela dessincronizao eletrencefalogrfica.
(Figura 42.3). A presena de episdios de movimentos oculares rpidos ou rapid-eye-movement e o
relaxamento muscular com atonia caracterizam esta fase do sono. H ativao do SNA, com variaes
de frequncias cardaca e respiratria, presso arterial, dbito cardaco, fluxo sanguneo cerebral, alm
de erees penianas em homens. Relatos de sonhos indicam atividade mental. Uma definio deste
estado seria: um crebro ativado em um corpo paralisado.
FIGURA 42.3 Sono REM com movimentos oculares rpidos e atonia

muscular.
O sono REM ocupa cerca de 25% do tempo total de sono de um adulto jovem saudvel. Durante o
sono REM, ocorre aumento do metabolismo cerebral regional em regies cerebrais controladoras do
comportamento, em regies do controle visual (sonhos visuais), mas h marcada desativao
metablica do crtex das regies relacionadas com funes cognitivas executivas.
CICLO DE SONO
Os estgios de sono se alternam durante a noite, formando os ciclos NREM-REM. A distribuio
desses estgios em uma noite normal de 8 horas de sono mostra maior quantidade de sono de ondas
lentas na primeira metade da noite, com predomnio de sono REM na segunda metade (Figura 42.4). A
latncia normal para o incio do sono de menos que 30 minutos, e a latncia normal para o incio do
sono REM 70 a 120 minutos aps o incio do sono.
FIGURA 42.4 Hipnograma de um adulto jovem sadio com as porcentagens
de cada estgio do sono NREM e do sono REM.
FUNES DO SONO
Qual a real funo do sono na espcie humana e nos mamferos? No existe uma resposta nica. H
indcios de que o sono exerce as funes de economia de energia e reverso das alteraes
metablicas no SNC, alm de secreo de hormnios somticos. Estudos em animais demonstram
que a privao total de sono determina a morte em ratos mais rapidamente do que a privao calrica.
Existem diversas hipteses a respeito da funo do sono REM; as teorias mais aceitas so
aprendizado de tarefas de procedimento, consolidao de memria, sntese de novas informaes e
organizao de informaes em redes de associaes. Apesar da existncia de evidncias para
algumas dessas teorias, no h uma hiptese nica que as unifique.
O sono apresenta papel importante na plasticidade neuronal, na consolidao da memria episdica
e do aprendizado.
MECANISMOS DO CICLO SONO-VIGLIA

Regies anatmicas responsveis pela viglia
A viglia o resultado da ao conjunta da formao reticular ascendente (neurnios glutamatrgicos)
em associao com ncleos aminrgicos (serotonina, noradrenalina, histamina e dopamina) e
colinrgicos localizados na ponte, bulbo e no prosencfalo basal e, principalmente, dos ncleos
hipotalmicos lateral e posterior hipocretinas e histamina, respectivamente (Figuras 42.5 e 42.6).
FIGURA 42.5 Formao reticular e sistema reticular ascendente SARA.
FIGURA 42.6 Sistemas aminrgicos, colinrgicos e hipocretinas do SARA.
Formao reticular
A formao reticular (FR) uma estrutura neuroanatmica que se estende do tronco enceflico (bulbo)
ao longo do mesencfalo, hipotlamo at o tlamo (Figura 42.5).
O segmento da FR na altura do tronco enceflico recebe uma extensa rede de aferncias somticas
gerais (tato, temperatura, dor, posio corporal), somticas especiais e viscerais excitatrias, que
contribuem de forma importante para o estado de viglia. A FR possui autonomia para manter o estado
de viglia e conscincia. A FR capaz de manter o estado de alerta com um mnimo de estmulos
externos, demonstrando que no basta a reduo do trfego dos impulsos excitatrios para o incio do
sono ou para reduo do estado de viglia, mas necessrio que haja tambm inibio ativa da FR por
outros sistemas neuronais (sistemas GABArgicos, sistema MCH, vide adiante).
A atividade da FR mxima durante a viglia e substancialmente inativada pelo sistema inibitrio do
ncleo GABArgico do hipotlamo anterior durante o sono NREM e REM (vide adiante). A FR recebe
a denominao funcional de atividade-viglia e inativa durante o sono (wake-on).
Sistema ativador reticular ascendente

O sistema ativador reticular ascendente (SARA) um conceito funcional, e no anatmico, que
aglomera sistemas neurais com diferentes neurotransmissores. Esses sistemas so a formao
reticular do tronco enceflico com seus interneurnios glutamatrgicos, o sistema talamocortical, os
ncleos noradrenrgicos, serotoninrgicos, dopaminrgicos, colinergicopontinos e do prosencfalo
basal, sistemas hipotalmicos histaminrgicos (Figuras 42.5 e 42.6).
O SARA responsvel pela viglia, pela dessincronizao do EEG cortical e pelo alerta cognitivo. A
redundncia e as mltiplas interconexes desses sistemas componentes do SARA representam uma
vantagem evolutiva na manuteno, na otimizao e na especificidade do estado de viglia para
adaptao e sobrevivncia do indivduo e adaptao da espcie.
Sistemas monoaminrgicos
O sistema monoaminrgico reticular ativador ascendente constitudo, principalmente, pelo ncleo
dorsal da rafe (NDR serotoninrgico) e do lcus coeruleus (LC noradrenrgico) do tronco enceflico,
pelo sistema dopaminrgico e pelo ncleo tuberomamilar (NTM histaminrgico) do hipotlamo
posterior (Figura 42.6). Esses sistemas pertencentes ao SARA se projetam difusamente para a crtex e
os ncleos reticulares do tlamo (Figura 42.5). A atividade aminrgica durante a viglia estimula os
circuitos talamocorticais, mas torna-se reduzida durante o sono NREM, sendo ausente no sono REM.
Os neurnios aminrgicos so denominados REM-off .
Os sistemas aminrgicos se projetam para o hipotlamo anterior, inibindo as clulas GABArgicas
do ncleo pr-ptico ventrolateral (VLPO) do hipotlamo anterior (vide mais adiante).
Sistemas colinrgicos pontomesenceflicos

Existem dois ncleos colinrgicos pontinomesenceflicos denominados de ncleo laterodorsal (NLD),
ncleo pedunculopontino (NPP) e um ncleo colinrgico localizado no prosencfalo basal (Figura 42.6).
Esse sistema colinrgico faz conexes excitatrias com a FR, com o sistema lmbico (amgdala) e
projees corticais diretas. Essas projees colinrgicas so fundamentais para as diferentes
manifestaes do sono REM, entre elas dessincronizao eletroencefalogrfica e atonia neuromuscular
durante sono REM, esta ltima uma manifesto caracterstica de sono REM.
O controle do tnus neuromuscular durante o sono REM envolve a regio anatomicamente
adjacente aos NPP e NLD, denominada ncleo sublocus coeruleus. Esses neurnios colinrgicos
projetam-se para a regio bulbar anterior que, por meio do trato reticuloespinal, faz sinapses inibitrias
GABArgicas e glicinrgicas com motoneuronnios do tronco enceflico e no corno anterior espinal,
produzindo inibio ps-sinptica do motoneurnio e, portanto, a atonia caracterstica do sono REM.
Leses na regio do ncleo sublocus coeruleus provocam sono REM sem atonia.
Em contraste com a atividade aminrgica, que ausente durante o sono REM, a atividade
colinrgica mxima durante o sono REM e a viglia, mas ausente durante o sono NREM. As clulas
colinrgicas so denominadas de viglia e sono REM ativas (REM-on).
HIPOTLAMO POSTERIOR E CICLO SONO-VIGLIA

Sistema hipocretinas tipo 1 e tipo 2
O diminuto sistema hipocretinas, com cerca de apenas 50.000 neurnios, localiza-se nas regies
posterior e lateral do hipotlamo (Figura 42.6).
As hipocretinas so exclusivamente excitatrias, regulando o ciclo sono-viglia, o balano energtico,
a atividade do SNA e a atividade neuroendcrina. As hipocretinas apresentam projees excitatrias
para o SARA, ncleos talmicos reticulares (circuitos talamocorticais), projees diretas para a crtex
cerebral e sistema lmbico (complexo amigdaliano) (Figura 42.6). As projees mais densas dos
neurnios hipocretinrgicos so para lcus coeruleus, ncleo tuberomamilar e ncleo dorsal da rafe. As
vias hipocrtinrgicas tambm se projetam excitoriamente para os ncleos colinrgicos na ponte (ncleo
laterodorsal e tegumento pedunculopontino) e para o prosencfalo basal (Figura 42.6). No existem
projees sinpticas das hipocretinas para a regio GABArgica do hipotlamo anterior denominada de
ncleo VLPO (vide adiante). Por outro lado, o VLPO e o neurotransmissor hormnio concentrador de
melanina (MCH) inibem as clulas hipocretinrgicas. (vide adiante).
O sistema hipocretinrgico recebe aferncias excitatrias do sistema comportamental lmbico, do
prosencfalo basal (ncleo colinergicoadenosinrgico) e do ncleo supraquiasmtico (NSQ) do
hipotlamo anterior. As eferncias excitatrias do sistema lmbico para o sistema hipocretinrgico
desempenham papel fundamental na estabilidade do estado de viglia durante o perodo principal de
atividade em situaes-chave, como busca alimentar ou sobrevivncia (fuga ou luta). O sistema
hipocretinrgico o efetor final responsvel pela ocorrncia e pela estabilidade do estado da viglia
durante a privao de sono. Durante a privao de sono, o sistema lmbico responsvel pela
estimulao e pelo aumento da neurotransmisso hipocretinrgica que, por sua vez, d suporte ao
estado de viglia durante a privao de sono.
O sistema hipocretinrgico apresenta atividade mxima durante a viglia, estimulando toda a
circuitaria excitatria responsvel pela viglia e ausente durante os sonos NREM e REM. As
hipocretinas elevam o tnus monoaminrgico, mantendo, assim, o VLPO indiretamente inibido via
sistema aminrgico, impedindo o incio do sono (vide mais adiante). A atividade hipocretinrgica
mnima ou ausente durante o sono e, para tal, h extensa projeo inibitria GABArgica do VLPO para
o sistema hipocretinrgico (Figura 42.7).
FIGURA 42.7 Projees inibitrias do VLPO. Axnios do VLPO (gabargicos

e galaninrgicos) projetam-se nos neurnios monoaminrgicos e colinrgicos
promotores da viglia. VLPO: ncleo ventral lateral posterior (GABA) NLD:
ncleo colinrgico laterodorsal (acetilcolina) NPP: ncleo pedunculopontino
(acetilcolina) NTM: ncleo tuberomamilar do hipotlamo posterior (histamina)
NDR: ncleo dorsal da rafe (serotonina) LC: ncleo lcus coeruleus
(noradrenalina)
HIPOTLAMO ANTERIOR
Os neurnios inibitrios GABArgicos do ncleo VLPO do hipotlamo anterior ativam-se
exclusivamente durante os sonos NREM e REM (sleep-onf). O VLPO est relacionado com o sono
profundo (SOL) e o sono REM. As clulas do VLPO projetam-se diretamente para os ncleos dorsal da
rafe, do lcus coeruleus, colinergicopontinos laterodorsais e tegumento pedunculopontino e,
principalmente, para o sistema hipocretinrgico, produzindo inibio desses ncleos excitatrios
promotores da viglia (Figura 42.7).
A atividade inibitria oriunda do VLPO sobre o sistema aminrgico e sobre o sistema hipocretinrgico
permite, assim, o aparecimento dos sonos NREM e REM por inibir as clulas aminrgicas e
hipocretinrgicas. O VLPO recebe sinapses inibitrias dos ncleos dorsal da rafe, lcus coeruleus, mas
no recebe sinapses inibitrias do sistema hipocretinrgico. O VLPO recebe tambm sinapses
inibitrias de ncleos do sistema lmbico (crtex infralmbica, ncleo central da amgdala) que justificam
a persistncia da viglia durante situaes de estresse e dos ncleos supraquiasmticos e justificam
tambm o ritmo circadiano do VLPO.
O VLPO e o sistema aminrgico-hipocretinrgico apresentam, portanto, uma relao funcional de
reciprocidade de inibio mtua entre os dois sistemas. Quando o VLPO est ativo durante o sono, inibe
as clulas do sistema aminrgicohipocretinrgico. Igualmente, quando os neurnios aminrgicos-
hipocretinrgico esto ativos durante a viglia, inibem o VLPO. Esse modelo de reciprocidade pressupe
que sono ou viglia se manteriam estveis enquanto um dos componentes do equilbrio se mantivesse
suficientemente ativado.
A suspenso dos estmulos excitatrios do prosencfalo basal (acmulo de adenosina) em conjunto
com a inibio oriunda do VLPO nos sistemas hipocretinrgico e aminrgico so responsveis pelo
incio e pela manuteno do sono NREM (vide adiante).
SISTEMA PEPTDEO E NEUROTRANSMISSOR: HORMNIO

CONCENTRADOR DE MELANINA
O peptdeo hormnio concentrador de melanina (MCH) foi originalmente descrito na hipfise de
salmes e encontrado em todos os mamferos e vertebrados estudados at o momento. A molcula
do MCH possui similaridade com a somatomedina.
Clulas MCH (melanin-concentrating hormone = cerca de 6000 clulas MCH nos ratos para 3000
de hipocretinas) so morfologicamente semelhantes s clulas hipocretinas, de formato fusiforme ou
multipolares, com dois a cinco dendritos.
Clulas hipocretinrgicas e MCH esto codistribudas e colocalizadas no hipotlamo lateral adjacente
aos neurnios hipocretina-1 e-2 e so responsveis pela sntese de MCH. As projees MCH em
crebros de primatas so semelhantes s projees hipocretinrgicas.
A neurotransmisso MCH exerce efeitos inibitrios sobre os neurnios hipocretinrgicos. Os
sistemas MCH e hipocretinrgico possuem funes diferentes e substratos bioqumicos diferentes e
uma relao neurofuncional recproca. O sistema MCH acha-se inativo durante a viglia, disparando
ocasionalmente durante o sono NREM e de forma mxima em sono REM, especialmente durante
perodos de atonia muscular. Rebote de sono REM induz a expresso de c-fos nas clulas MCH, e a
injeo de MCH intraventricular aumenta a quantidade de sono REM e, em menor grau, de sono
NREM, em ratos. O sistema MCH diminui a atividade motora, a temperatura, o metabolismo e ativa o
sistema parassimptico.
O peptdeo MCH apresenta efeitos orexgenos e hipnticos em ratos. Ratos MCH KO so
geralmente hiperativos, de baixo peso e hipermetablicos.
MARCA-PASSO CIRCADIANO
Os ncleos supraquiasmticos (NSQ) so estruturas anatmicas localizadas no hipotlamo anterior. O
NSQ a estrutura temporizadora central (relgio biolgico) capaz de gerar um ritmo endgeno prprio.
O principal estmulo sincronizador do NSQ a luz solar, que funciona como um estmulo excitatrio
para a atividade do NSQ. A etapa inicial da fotossincronizao do NSQ est nas clulas ganglionares
retinianas, que so responsveis pela fotorrecepo e pela transduo excitatria do estmulo luminoso
via trato retino-hipotalmico at o NSQ. As clulas do NSQ transmitem a informao rtmica
fotossincronizada para outros ncleos hipotalmicos adjacentes responsveis pela periodicidade da
atividade do SNA, da secreo de hormnios, secreo de melatonina, pelas variaes da temperatura
do corpo, apetite, propenso ao sono e durao do ciclo sono-viglia. O sinal do NSQ pode tambm ser
sincronizado a partir de outras vias neurais, representando estmulos no fticos, como, por exemplo,
horrio de refeies e atividade fsica.
As principais eferncias do NSQ de importncia no ciclo sono-viglia so para o VLPO e para o
sistema hipocretinrgico. A aferncia do NSQ sobre o VLPO inibitria, e o papel funcional da eferncia
NSQ para o VLPO mant-lo inibido durante o foto-perodo e desinib-lo ao final do foto-perodo
principal. Quando o dia solar termina (ausncia de luz solar), o sinal do NSQ diminui, permitindo,
assim, o incio do sono NREM. A relao funcional do NSQ com o sistema hipocretinrgico
excitatrio. A reduo da atividade do NSQ, ao final do foto-perodo principal (dia solar), reflete-se na
reduo da atividade aminrgica-hipocretinrgica, que crtica para o estado de viglia, mas a reduo
da atividade aminrgica-hipocretinrgica permite o incio do sono.
O sinal fotossincronizado das clulas do NSQ transmitido para a glndula pineal, que
responsvel pela secreo de melatonina. A fotoestimulao inibe a secreo de melatonina. A
secreo de melatonina ocorre durante o perodo escuro ou de sono noturno. A melatonina exerce
efeito autoinibitrio na atividade do NSQ ao final do foto-perodo principal, sendo mais um mecanismo
na cascata de eventos na reduo da atividade aminrgica-hipocretinrgica para o incio do sono.
CONTROLE HOMEOSTTICO DO SONO

A adenosina um produto do metabolismo energtico celular neuronal que se acumula no espao
extracelular na fenda sinptica durante a viglia. A adenosina atua localmente de forma inibitria no
prosencfalo basal colinrgico. A adenosina se acumula enquanto ocorrem atividades eltrica e
metablica neuronal, como, por exemplo, durante o perodo principal de viglia, durante a privao ou a
fragmentao de sono. Estudos com microdilise em macacos confirmam que a regio do
prosencfalo basal a regio do SNC onde ocorre o maior acmulo extracelular local de adenosina
durante a viglia. Portanto, o prosencfalo basal considerado o stio do controle homeosttico do ciclo
sono-viglia, e a adenosina o neuromodulador relacionado com o controle homeosttico do sono.
A ao inibitria local da adenosina ocorre nas clulas colinrgicas do prosencfalo basal. O
prosencfalo basal projeta-se excitatoriamente no sistema hipocretinrgico e inibitoriamente no VLPO. A
reduo da atividade destas clulas colinrgicas desinibe as clulas GABArgicas do VLPO, ao mesmo
tempo em que deixam de estimular o sistema hipocretinrgico, dando incio ao sono NREM ao final do
perodo de viglia, quando o nvel de adenosina eleva-se. A reduo da atividade colinrgica do
prosencfalo basal, por acmulo de adenosina, desinibe o VLPO que, em conjunto com a reduo da
atividade excitatria do NSQ, d incio ao sono NREM. o gatilho duplo para o incio do sono.
Os efeitos antagonistas nos receptores adenosina-1, proporcionados pela cafena, so os
responsveis pelos efeitos estimulantes ou inibitrios sobre o sono.
Interruptor do sono-viglia
A relao funcional bidirecional inibitria entre os sistemas aminrgicos-hipocretinrgico e o VLPO
constitui-se em um mecanismo de controle de estabilidade entre os estados comportamentais de viglia
e sono (Figura 42.8). Esse tipo de relao anatomofuncional denominado de interruptor do sono.
FIGURA 42.8 Interruptor do sono-viglia.
As aferncias sensoriais somticas, especiais e viscerais, ativam o SARA e, por consequncia,

ativam os sistemas aminrgico e hipocretingico durante a viglia. A atividade do sistema
hipocretinrgico durante a viglia responsvel pela atividade e pela estabilidade do tnus aminrgico.
Interneurnios glutamatrgicos situados entre os neurnios do sistema hipocretinrgico reforam, de
forma progressiva, a atividade neuronal hipocretinrgica, que refora secundariamente o sistema
aminrgico, promovendo um perodo longo, estvel e consolidado de viglia, sem oscilaes ou
transies, pendendo o equilbrio da balana para o estado de viglia (Figura 42.9). Perodos
consolidados de viglia alerta so adaptativamente importantes para busca de alimentao e
preservao do indivduo e da espcie. Mudanas de estado, de viglia para sono, requerem alterao
robusta de atividade no sistema aminrgico-hipocretinrgico ou no sistema inibitrio VLPO.
FIGURA 42.9 Predomnio da atividade aminrgica-hipocretina durante a
viglia. MCH melanin-concentrating hormone.
A atividade aminrgica-hipocretinrgica mnima durante o sono NREM e, para tal, h uma extensa
projeo inibitria GABArgica do VLPO para o sistema aminrgico-hipocretinrgico, tornando a
atividade do sistema aminrgico-hipocretinrgico mnima ou ausente durante o sono (Figura 42.7). A
ausncia de luz solar ao final do foto-perodo desativa o NSQ, e ocorre acmulo de adenosina no
prosencfalo basal. Esses dois fatores aliados com uma reduo sensorial aferente relacionada ao
repouso e relaxamento cognitivo, o VLPO liberado das influncia inibitrias do NSQ, do prosencfalo
basal e do sistema lmbico (relaxamento cognitivo). O VLPO assume o comando, inibindo todo o
sistema aminrgico-hipocretinrgico, pendendo o equilbrio da balana para o sono, dando incio ao
sono NREM (Figura 42.10). Com a progresso do sono NREM, o silncio eltrico do sistema
aminrgico-hipocretinrgico REM-off desinibe os ncleos do sistema colinrgico REM-on, dando incio
a um segundo interruptor que controla o sono REM.
FIGURA 42.10 Predomnio da atividade GABArgica durante o sono
NREM.
MODELO INTERAO RECPROCA DO SONO REM E DO NREM

Uma vez alcanado o incio do sono, um outro mecanismo de interao neuronal entra em ao, que
explica a alternncia do sono NREM e do REM.
A alternncia de NREM e REM alcanada pela interao entre os ncleos monoaminrgicos-
hipocretinrgico e colinrgicos. Esse um modelo funcional que estabelece que o sono NREM um
estado predominantemente GABArgico-aminrgico, e o sono REM seria um estado
predominantemente colinrgico. Esse modelo prope dois tipos de grupos celulares, as clulas
colinrgicas ativas em sono REM (REM-on) e as clulas aminrgicas-hipocretinrgicas que se
encontram inativas em sono REM (REM-off) (Figura 42.11).
FIGURA 42.11 Modelo da interao recproca do sono REM. Clulas REM-
on colinrgicas e as clulas REM-off serotoninrgicas-noradrenrgicas.
Durante a viglia, o sistema aminrgico REM-off est tonicamente ativado,
inibindo as clulas colinrgicas REM-on. Durante o sono REM, as clulas
aminrgicas REM-off silenciam-se por ao do sistema GABA do VLPO,
aliado inibio das hipocretinas pelo peptdeo MCH, e o sistema colinrgico
liberado das influncias inibitrias atinge o seu mximo e gera o sono REM.
Durante a viglia e o sono NREM, o sistema aminrgicohipocretinrgico REM-off est tonicamente

ativo e inibe o sistema colinrgico REM-on, inibindo assim o sono REM. Durante o sono NREM, os
neurnios do VLPO disparam progressivamente e mais intensamente, aprofundando o sono. A
atividade inibitria GABArgica do VLPO sobre o sistema aminrgico-hipocretinrgico (clulas REM-
off), que inibe o sistema colinrgico mesopontino (NLD e NPT) (clulas REM-on), reduz-se
progressivamente durante o sono NREM, pendendo o equilbrio da balana para o sono REM (Figura
42.11). A inibio do sistema aminrgico-hipocretinrgico (clulas REM-off) libera o sistema colinrgico
mesopontino das influncias inibitrias, que inicia sua atividade gerando os diversos correlatos do sono
REM (dessincronizao do EEG, atonia neuromuscular e movimentos oculares rpidos). Portanto, o
sono REM ocorre somente quando o VLPO inibe o sistema aminrgico-hipocretinrgico que, por sua
vez, suspende a sua atividade inibitria sobre a atividade colinrgica (Figura 42.12).
FIGURA 42.12 Modelo da interao recproca do sono REM. Predomnio da
atividade colinrgica REM-on proporcionado pela inibio GABArgica do
sistema REM-off.
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CAPTULO 43
O Sono Normal e a Monitorao do Sono

Stella Tavares e Rosa Hasan
O sono um estado comportamental caracterizado por uma alterao temporria e reversvel do

nvel de conscincia e da motricidade. dividido em dois estados distintos, definidos de acordo com
parmetros do eletroencefalograma (EEG), eletro-oculograma e do eletromiograma: o sono
sincronizado ou sono no REM e o sono dessincronizado ou sono REM (do ingls rapid eye
movements, movimentos oculares rpidos).
O sono no REM dividido em trs estgios N1, N2 e N3 que representam progressivamente a
profundidade do sono. A atividade eltrica cerebral sncrona, com registro de elementos grficos,
como fusos do sono, complexos K e ondas lentas. Em um indivduo normal, o sono normal comea
pelo estgio N1, caracterizado por atividade eltrica cerebral mista, de baixa amplitude e menor
frequncia, com ritmos beta, alfa e teta, e pela presena de movimentos rotatrios oculares lentos,
podendo haver reduo do tnus muscular. Essa fase do sono geralmente curta (poucos minutos) e
representa at 8% do tempo de sono de um adulto jovem normal. Rapidamente aps o incio do sono,
ocorre o estgio N2, definido pela presena dos fusos de sono e dos complexos K; esse estgio o
mais duradouro para a maioria dos adultos e ocupa cerca de 50%-55% da noite de um adulto jovem
saudvel. O estgio N3 (15% a 25% do tempo de sono) caracterizado pela presena de ondas lentas
(frequncia delta) de grande amplitude no EEG; essa fase do sono a unio dos estgios 3 e 4
descritos no primeiro manual de estagiamento.
Durante o sono no REM, h aumento do tnus parassimptico e ocorre reduo da atividade do
sistema nervoso autnomo (SNA) simptico. Parmetros como frequncias cardaca, respiratria e
presso arterial permanecem relativamente estveis. Alm disso, o tnus neuromuscular reduzido
em relao viglia e no h relato de sonhos ntidos.
O sono REM no dividido em estgios. Caracteriza-se por dessincronizao da atividade eltrica
cerebral (atividade mista de baixa amplitude), episdios de movimentos rpidos dos olhos e presena
de atonia da musculatura axial, com relato de sonhos. O SNA simptico ativado, levando a variaes
cclicas de frequncias cardaca e respiratria, presso arterial, dbito cardaco, fluxo cerebral. Nos
homens, ocorrem erees penianas.
Os estgios de sono se alternam durante a noite, formando os ciclos NREM-REM. O sono profundo
(N3) predomina na primeira metade da noite, e o sono REM, na segunda metade. Os fatores que
modificam a arquitetura de sono so idade, temperatura ambiente, ritmo circadiano, quantidade prvia
de sono, medicaes e patologias.
MONITORAO DO SONO
Polissonografia
O instrumento para a avaliao objetiva do sono e de seus transtornos a polissonografia (PSG),
que consiste no registro simultneo de algumas variveis fisiolgicas durante o perodo principal de
sono.
O tipo de registro classificado como Nvel 1 considerado o padro-ouro da PSG. Consiste no
exame de noite inteira, realizado em um laboratrio especializado, sob superviso contnua de um
tcnico habilitado em PSG, com registro simultneo e contnuo de diversos parmetros
neurofisiolgicos, cardiorrespiratrios e outros. Os parmetros avaliados incluem EEG, eletro-
oculograma, eletromiograma, eletrocardiograma, fluxo areo (nasal e oral), transdutor de presso
nasal, esforo respiratrio (torcico e abdominal), saturao arterial de oxignio, ronco e posio
corporal.
Quando o objetivo do exame diagnstico, chamado de exame basal e, quando tem a finalidade
de regular presso area positiva (PAP), pode ser denominado de PSG para titulao de CPAP,
devendo ser realizado aps ter sido feito o diagnstico de um quadro de apneia obstrutiva do sono
(AOS) em uma PSG basal.
Outro tipo de exame a PSG do tipo split-night, que consiste, em uma mesma noite, na avaliao
diagnstica de quadro de AOS na primeira metade do registro, seguida de regulao de PAP. Pode ser
uma alternativa para quadros graves de AOS, mas sua indicao deve ser criteriosa, pois esse tipo de
exame pode acarretar erros diagnsticos e/ou ajustes inadequados do nvel da PAP adequada para o
tratamento. No se recomenda sua indicao quando o paciente est utilizando drogas que suprimam o
sono REM (p. ex.: antidepressivos, ansiolticos, hipnticos), assim como em pacientes que apresentam
dificuldade para adormecer, despertar precoce, sono curto e quadros ansiosos e depressivos.
No laboratrio de sono, pode ser feita a vdeo-PSG, tambm chamada de polissonografia com EEG.
Nessa modalidade de exame, so colocados os eletrodos comumente realizados na eletrencefalografia,
alm dos parmetros rotineiramente avaliados na PSG de rotina. O paciente obrigatoriamente filmado
durante a noite. Pode ser indicado para diagnstico diferencial de comportamentos anormais durante o
sono (parassonias e crises epilpticas durante o sono).
Com o advento dos aparelhos computadorizados, tornou-se possvel a realizao da PSG completa
(parmetros neurofisiolgicos e cardiorrespiratrios) na residncia do paciente. o chamado Nvel 2,
mas ainda no h evidncias de que apresente vantagens sobre o padro-ouro.
O exame do Nvel 3 consiste em uma monitorao cardiorrespiratria, com avaliao de alguns
parmetros (fluxo areo, movimentos torcico e abdominal, eletrocardiograma, oximetria), sem
possibilidade de analisar o padro de sono. Pode ser feito no laboratrio de sono ou no domiclio do
paciente. Esse tipo de abordagem deve ser indicado em casos bem selecionados de transtornos
respiratrios, quando h forte suspeita de AOS. No indicado para ajuste de presso de PAP. Esse
exame deve ser indicado com cautela, pois no possvel avaliar o padro de sono nem diagnosticar
outros transtornos do sono; se tiver um resultado negativo (no faz o diagnstico de AOS), o paciente
dever ser submetido PSG padro.
Na PSG, possvel avaliar diversos parmetros objetivos, os quais devem ser correlacionados com
a histria clnica. Esses parmetros incluem tempo total de registro e de sono, eficincia de sono,
latncia de sono no REM e REM, porcentagem e distribuio das fases de sono, nmero e durao
de despertares longos (>15 segundos) e breves (<15 segundos), ndices (eventos respiratrios e
motores), arritmias cardacas, alterao de gases sanguneos etc.
Tempo total de registro: o intervalo entre o apagar (boa noite) e o acender (bom dia) das luzes.
Tempo total de sono: o tempo efetivamente dormindo, e no o tempo total em que o indivduo
permanece na cama; o tempo de registro menos o tempo em viglia.
Eficincia do sono: representa a razo entre a quantidade do tempo total de sono e o tempo total de
registro; o valor normal 85% no adulto jovem.
Latncia do sono NREM: o tempo que leva desde o apagar das luzes at o incio do sono,
(geralmente estgio N1). O valor normal para adultos jovens de at 30 minutos.
Latncia do sono REM: o tempo entre o incio do N2 e o incio do primeiro episdio de sono REM.
O valor normal no adulto jovem de 70-120 minutos.
Porcentagem e distribuio das fases de sono: os estgios do sono se alternam durante a noite e,
em um adulto saudvel, a porcentagem normal de at 8% de estgio N1, 50%-55% de estgio N2,
15%-25% de sono de ondas lentas e 20%-25% de sono REM.
ndice: define o nmero de um determinado evento por hora de sono:
Microdespertares: durao de 3 a 15 segundos, e o ndice normal considerado entre 10-15/hora.
ndice de apneias-hipopneias: o nmero de pausas respiratrias dividido pelo nmero de horas de
sono:
leve = 5 15/hora
moderado = 15 30/hora
grave > 30/hora
ndice de movimento peridicos de membros:

leve = 15 25/hora
moderado = 25 50/hora
acentuado > 50/hora ou > 25/hora quando associados a microdespertar
Tambm devem ser descritas as arritmias cardacas e as alterao de gases sanguneos, sendo que
o parmetro mais utilizado a saturao arterial da oxiemoglobina obtida pela oximetria digital.
A arquitetura do sono refere-se sucesso dos estgios do sono e de viglia ao longo da noite, e o
hipnograma a sua representao grfica.
A PSG pode ser indicada em diversas condies mdicas. o exame de rotina para investigao
dos transtornos respiratrios do sono e para titulao da PAP e, ainda, para avaliao da resposta
teraputica de cirurgias, aparelhos intraorais e perda de peso.
Quando houver suspeita de narcolepsia, a PSG dever ser seguida pelo teste das latncias mltiplas
de sono.
Nos casos das insnias, h controvrsias quanto utilidade da PSG como investigao de rotina. Ela
pode ser indicada para complementao diagnstica ou para avaliao subjetiva do padro de sono.
Ela necessria quando h suspeita de movimentos peridicos durante o sono, mas no indicada
para o diagnstico de sndrome das pernas inquietas.
Em casos de comportamentos anormais durante o sono, a vdeo-PSG pode ser importante,
principalmente para diagnstico diferencial entre os diferentes tipos de parassonias e com crises
epilpticas.
Alguns cuidados so essenciais para a realizao desse exame. A PSG no dever ser realizada
quando o paciente no estiver em seu estado habitual (aps privao prvia de sono ou aps regimes
irregulares de sono, com quadro gripal ou febril, em mudana de fuso horrio etc.), pois esses fatores
vo interferir nos resultados. Medicaes como antidepressivos, ansiolticos, hipnticos, estimulantes do
sistema nervoso central (SNC) e antipsicticos podem alterar a arquitetura de sono; se o paciente
estiver fazendo uso de alguma dessas drogas, no se recomenda a sua suspenso para a realizao
da PSG. Caso haja indicao clnica para se retirar a medicao, fundamental que o exame seja
realizado aps um perodo equivalente a cinco vezes a durao da meia-vida da droga (geralmente 14
dias sem a medicao).
Teste de latncias mltiplas do sono

O teste das latncias mltiplas do sono (TLMS) um exame utilizado para a quantificao objetiva de
sonolncia diurna e, especialmente, para o diagnstico laboratorial da narcolepsia.
Ele geralmente realizado aps uma PSG noturna e consiste em quatro a cinco registros
poligrficos feitos durante o dia, obtidos em intervalos de 2 horas, com durao de 20 minutos para
cada registro. O paciente instrudo a no resistir ao sono e, em cada registro, mede-se o tempo que
o paciente demora a dormir; depois, calculada a latncia mdia de sono, e um valor inferior a 5
minutos considerado anormal. O TLMS tambm visa detectar a presena de sono REM precoce
(SOREMPs; sleep-onset REM period) nos registros diurnos, sendo que o diagnstico de narcolepsia
requer a presena de SOREMPs em pelo menos dois registros.
O TLMS indicado como parte da avaliao laboratorial nos pacientes com suspeita de narcolepsia,
principalmente na ausncia de cataplexia. Quando o paciente apresenta cataplexia, que
patognomnica de narcolepsia e confirma o diagnstico clnico, o TLMS pode ou no ser realizado,
passando a ser uma recomendao, e no uma exigncia. Pacientes com suspeita de hipersonia
idioptica devem ser submetidos PSG e ao TLMS para o diagnstico diferencial com narcolepsia.
Alguns cuidados so indispensveis para que o TLMS tenha um resultado vlido e confivel.
Medicaes que alteram o sono REM (por exemplo, antidepressivos, estimulantes, sedativos,
hipnticos, anti-histamnicos) podem causar falsos negativos ou falsos positivos e devem ser suspensos
por um perodo de 14 dias ou o equivalente a cinco vezes a durao da meia-vida da droga (no caso
de fluoxetina, 6 semanas) antes da realizao do exame. essencial que o paciente mantenha um
regime regular de sono nas duas semanas que antecedem o exame e deve evitar privao de sono.
Alm disso, deve haver reduo ou suspenso do uso de substncias estimulantes (cafena, chocolate,
nicotina, refrigerantes tipo cola) na semana anterior ao exame.
Por vezes, o TLMS pode ser inconclusivo, aconselhando-se sua repetio, principalmente quando o
paciente tem a suspeita clnica de narcolepsia, mas no houve o registro de pelo menos dois
SOREMPs.
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CAPTULO 44
Insnia
Luciano Ribeiro Pinto, Jr.
Insnia uma entidade clnica com etiopatogenia complexa e de difcil tratamento. Seja sintoma,
sndrome ou doena, a insnia tem graves consequncias sociais e profissionais, com prejuzo no
desempenho dirio, gerando alto custo para a sociedade.
O universo do insone depende de outros fatores que o fazem dormir mal. Transtornos intrnsecos e
constitucionais modificam o funcionamento do sistema nervoso central, enquanto fatores extrnsecos
cronificam e alteram cognitivamente a percepo que o insone tem de seu estado de sono,
desenvolvendo, com o tempo, comportamentos e pensamentos inadequados.
CONCEITO
Insnia um transtorno caracterizado pela dificuldade de iniciar ou manter o sono, ou ainda insatisfao
com a qualidade do sono, resultando em sintomas diurnos, fsicos e emocionais, com impacto no
desempenho das funes sociais e cognitivas.
A insnia, independente de sua etiologia, est associada a uma gama de sintomas adversos, como
distrbios fsicos, mentais e emocionais, como alteraes do humor, ansiedade, irritabilidade, dificuldade
de concentrao e memorizao. A insnia pode ser inicial, de manuteno ou terminal. Na insnia
inicial, o paciente apresenta dificuldade para iniciar o sono, com durao superior a 30 minutos. A
insnia de manuteno caracterizada por despertares durante a noite, que podem ser de curta ou de
longa durao. A insnia terminal tem como principal sintoma o despertar precoce. Comumente, essas
trs formas de insnia esto presentes em um mesmo paciente.
CLASSIFICAO
A insnia pode ser classificada em aguda ou crnica. A aguda dura menos de 4 semanas e,
geralmente, surge como resposta a fatores estressores. de natureza psicognica, mdica ou ambiental.
As insnias crnicas frequentemente levam o paciente a procurar o mdico, uma vez que tendem a se
desenvolver durante meses, anos ou por toda uma vida
De acordo com os fatores etiopatognicos, as insnias podem ser classificadas como primrias,
associadas, secundrias e comrbidas. As primrias podem ser divididas em psicofisiolgica, idioptica
e paradoxal. Como ser observado, esses trs tipos de insnia se interagem na maioria das insnias
primrias, e, dependendo do paciente, seus componentes fisiopatolgicos esto presentes com
intensidade diferente. Da mesma forma, os termos insnias associadas, secundrias e comrbidas, por
sua vez, tambm se confundem, pois os agentes etiopatognicos envolvidos so complexos e
multifatoriais.
Insnia aguda, insnia transitria ou insnia de ajustamento

So insnias decorrentes de um fator precipitante causal, claramente identificvel em uma pessoa com
sono previamente normal sem queixas anteriores, devendo durar alguns dias ou, no mximo, 1 ms. O
fator estressante precipitante pode ser psicolgico ou fsico, como, por exemplo, demisso, prova,
viagem, diagnstico de uma condio mdica, hospitalizao ou um ambiente de sono desconfortvel.
A insnia aguda caracteristicamente se resolve com a suspenso do fator estressor precipitante.
Insnias primrias
As insnias primrias tm durao mnima de 1 ms, no so causadas por outro transtorno mental,
neurolgico, clnico, por outro transtorno do sono, pelo uso de medicaes, pelo abuso de substncias
ou por higiene do sono inadequada, facilmente identificvel.
Ela apresenta, principalmente, sintomas de dificuldade de conciliar e/ou manter o sono, com
despertares noturnos de longa durao, sono de m qualidade e sintomas diurnos, como fadiga e
irritabilidade. Alguns pacientes apresentam paradoxalmente uma facilidade para adormecer em locais
distintos do ambiente habitual de sono, como em hotis, no laboratrio de sono ou em situaes
montonas no intencionais, como assistindo televiso na sala.
Embora sejam definidos trs tipos de insnias primrias, como psicofisiolgica, idioptica e
paradoxal, os fatores envolvidos nas insnias crnicas so multifatoriais. A insnia psicofisiolgica
denominada de insnia aprendida, cursando com um estado de hiperalerta cognitivo caracterizado por
ansiedade relacionada com o ato de dormir. A insnia idioptica inicia-se na infncia, persistindo
durante a vida adulta, e h geralmente histria familiar de insnia, o que sugere um forte fator
constitucional e, talvez, gentico. J a insnia paradoxal tem como ponto essencial a presena de
queixas subjetivas de sono de m qualidade e presena de sintomas diurnos de leve intensidade na
ausncia de alteraes objetivas de sono no exame de polissonografia (PSG). A insnia paradoxal est
relacionada com percepo inadequada do sono. Como ser observado, o universo dos insones tem
fatores que se interagem, como: componente constitucional, substrato neurobiolgico (hiperalerta),
componentes ansiosos, alm de fatores comportamentais e cognitivos (percepo inadequada do
tempo total de sono).
Insnias associadas ou comrbidas e secundrias

Definem-se insnias associadas quando predomina o sintoma insnia e ocorrem, paralelamente,
outros fatores associados, os quais tm participao importante na manuteno da insnia. As insnias
podem estar associadas a depresso, ansiedade generalizada, higiene do sono inadequada, condio
mdica, uso de substncias e medicamentos. Outros transtornos do sono podem estar associados s
insnias, tornando-se um fator complicador, no s no diagnstico como no planejamento teraputico
desses casos. Tem-se como exemplo a apneia obstrutiva do sono, a fibromialgia e os transtornos do
ritmo viglia-sono.
O termo insnia comrbida se confunde com insnia associada. Quando o agente causal o
principal fator responsvel pela insnia, podemos dizer que se trata de uma insnia secundria. A
caracterstica principal da insnia secundria a relao causal direta e temporal com o fator
responsvel por ela, que uma vez eliminado, ocorre, concomitantemente, o desaparecimento da
insnia.
A seguir, ser mostrado como esses diversos fatores se interagem e participam nessas formas de
insnia sem que se atenha a separar em insnia associada, comrbida e secundria.
Higiene do sono inadequada
Higiene do sono inadequada a prtica de hbitos que no so adequados para uma boa qualidade de
sono. Entre as prticas de m higiene de sono esto consumo de cafena, nicotina e lcool no mnimo 6
horas antes de dormir, refeies pesadas noite, atividade fsica vigorosa at 4 horas antes de dormir,
atividade psicologicamente estressante noite, horrios inconstantes para dormir e acordar, cochilos
longos ou prximos do horrio do sono da noite.
Condio mdica
O transtorno do sono est relacionado com alguma condio mdica, como doenas infecciosas,
transtornos metablicos, hipertireoidismo, dor crnica e enfermidades neurolgicas, como demncias e
Doena de Parkinson.
Uso de substncia ou medicao

Nesse caso, o transtorno do sono est relacionado com o uso de droga ou substncia, com ao
estimulante no sistema nervoso central, como anfetaminas e alguns antidepressivos.
Transtornos mentais
Alguns transtornos mentais podem-se constituir em fator essencial em certas insnias, tendo uma
relao causal e temporal. A evoluo da insnia passa a ser paralela ao transtorno mental.
Transtornos do humor como depresso, distimia, ciclotimia, transtorno bipolar, ansiedade, esquizofrenia
e transtornos somatoformes so exemplos de transtornos mentais associados a insnia. Tratando-se a
doena de base, em geral, h remisso da insnia.
Transtornos do humor
A comorbidade da insnia crnica com depresso e ansiedade comprovada em diversos estudos
epidemiolgicos. Despertar precoce o sintoma mais especfico de depresso, enquanto na PSG, os
achados mais comumente encontrados so: reduo da latncia REM, aumento da densidade dos
movimentos oculares rpidos durante o sono REM, reduo do tempo total de sono e despertar
precoce.
Transtorno de ansiedade
Sintomas de sono fazem parte dos critrios diagnsticos de transtorno de ansiedade generalizada
(TAG) e de transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT). Sintomas para iniciar e manter o sono so
mais prevalentes do que os de manuteno do sono e despertar precoce nos transtornos ansiosos. Os
sintomas de insnia se desenvolvem simultaneamente na maioria dos casos de TAG. Na PSG, pode-
se ter aumento da latncia de sono, com consequente reduo da eficincia do sono.
Apneia obstrutiva do sono e insnia

Em 1973, foi descrita a associao entre insnia e apneia obstrutiva do sono em dois pacientes do sexo
masculino com achados de despertares mltiplos crnicos e insnia. A esses achados, denominou-se
sndrome da apneia do sono insnia.
Pacientes portadores de insnia devem ser avaliados detalhadamente quanto a presena de sinais e
sintomas respiratrios durante a noite, principalmente se a queixa de dificuldade de manter o sono ou
despertar precoce predomina em seu quadro clnico. A prevalncia de insnia em pacientes com
sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) da ordem de 39%. Entre os portadores de insnia
com SAOS, destacam-se idosos e mulheres na menopausa, portanto a indicao de uma PSG em
quadros de insnia pode identificar um nmero substancial de transtornos respiratrios. Hipnticos,
sedativos e lcool possuem propriedade depressora no centro respiratrio, podendo piorar os distrbios
respiratrios relacionados com o sono.
Fibromialgia
A sndrome da fadiga crnica e da fibromialgia condio clnica crnica caracterizada por fadiga fsica
persistente, sono no reparador, dores musculares generalizadas e depresso. A PSG pode mostrar o
padro alfa/delta, caracterizado pela intruso de ondas alfa no sono de ondas lentas.
A sndrome da fibromialgia afeta cerca de 2% da populao, sendo mais de 80% mulheres, e uma
fadiga debilitante afeta entre 76% e 81% desses pacientes. Alm da sobreposio da fibromialgia com a
sndrome da fadiga crnica, h ainda comorbidades com outras sndromes dolorosas regionais, como a
desordem da articulao temporomandibular, sndrome do clon irritvel, enxaqueca e cefaleia
tensional.
No h causas especficas conhecidas. Alguns estudos demonstraram alteraes autonmicas e
imunolgicas relacionadas com o ciclo circadiano sono-viglia, alm de alteraes em funes de
neurotransmissores que afetam substncia P, catecolaminas, serotonina e metabolismo
neuroendcrino.
O tratamento da fibromialgia feito com hidroterapia, exerccios fsicos, alongamento,
antidepressivos, ciclobenzaprina e terapia comportamental cognitiva.
Transtornos do ritmo circadiano
Transtorno da fase atrasada do sono

Consiste na incapacidade persistente para adormecer e acordar em horrios convencionais, com incio
de sono e de despertar atrasados de 3 a 6 horas relativamente aos tempos de viglia e sono
convencionais. A secreo da melatonina endgena est atrasada, ocorrendo tarde da noite ou na
madrugada. O paciente tem dificuldade para iniciar o sono muitas vezes antes do horrio de 2 at 6
horas da manh, e quando est livre de qualquer restrio social, prefere acordar entre 10 horas da
manh e 1 hora da tarde. Os sintomas so crnicos, tendo incio geralmente na infncia, e tendem a
persistir por toda a vida. O quadro clnico bastante similar a uma insnia inicial, porm o sono
relatado como normal. Os pacientes so incapazes de avanar seus horrios de sono, apesar de
repetidas tentativas, e relatam uma histria de uso crnico de drogas hipnticas e sedativas. Essas
pessoas so vespertinas, com maior viglia noite e sonolncia matinal. Essa sndrome pode estar
associada ao baixo rendimento escolar, mau desempenho no trabalho, alm de problemas sociais. O
distrbio de atraso de fase pode ser associado a transtornos mentais como depresso e bipolaridade.
O atraso de fase comum em adolescentes e adultos jovens, com a prevalncia relatada de 7%, e
est associada ao gene Per-3, que predispe esses indivduos a maior vespertinidade.
Transtorno da fase avanada do sono

Essa sndrome caracterizada por horrios de sono 3 horas mais cedo do que estabelece a sociedade.
H um persistente incio de sono e despertar precoces sem dificuldade de manter o sono. Comumente,
o avano de fase pode ser confundido com insnia terminal, devido ao despertar precoce. Os ritmos
circadianos da temperatura e do cortisol tambm esto avanados em fase.

A sndrome das pernas inquietas, entidade clnica de natureza neurolgica, caracteriza-se por
manifestaes sensitivas desagradveis que acometem principalmente os membros inferiores,
particularmente antes do adormecer, o que dificulta o incio do sono. Os sintomas tendem a melhorar
com a movimentao dos membros, obrigando o paciente a sair da cama e deambular. Geralmente,
esse quadro acompanhado de movimentos peridicos dos membros durante o sono, podendo
fragment-lo com repercusses na qualidade do sono. O quadro de movimentos peridicos de
membros inferiores pode ocorrer durante o sono, independentemente da existncia de uma sndrome
de pernas inquietas. Nesses casos, as repercusses no sono, como insnia, discutvel, devendo ser
analisadas em cada caso. A sndrome das pernas inquietas de natureza neurolgica, estando
associada a provvel comprometimento de vias dopaminrgicas.
ETIOPATOGENIA DAS INSNIAS PRIMRIAS

Insnia primria, insnia associada, secundria e comrbida parecem ser um contnuo, com limites
imprecisos, o que torna o diagnstico das insnias bastante complexo e difcil, com vrias matizes
etiopatognicas. O universo do insone circundado de diversos fatores, como constitucionais ou
genticos, neurobiolgicos, componentes ansiosos e depressivos, fatores psicossociais,
comportamentos alterados e fatores cognitivos.
Fatores neurobiolgicos fatores predisponentes

Sugere-se quatro possveis mecanismos neurobiolgicos para o estabelecimento das manifestaes
clnicas da insnia: alterao dos mecanismos de homeostase sono-viglia, alterao do relgio
circadiano, alterao dos mecanismos intrnsecos de controle do sono-viglia e hiperatividade do
sistema de alerta com alteraes de resposta ao estresse.
Alterao dos mecanismos de homeostase sono-viglia

Denomina-se processo S o mecanismo de controle do sono de natureza cumulativa, no qual a
necessidade de sono aumenta durante a viglia. Essa presso do sono aumenta proporcionalmente ao
perodo de viglia prvia, sendo independente do ritmo circadiano. A adenosina, por exemplo, produto
do metabolismo das clulas cerebrais, acumula-se durante a viglia e poderia, ultrapassando certo
limiar de acumulao, favorecer o aparecimento de atividade de ondas lentas. Na insnia, haveria uma
hipottica perturbao nesse controle homeosttico do sono, com uma atenuao da presso do sono
durante o tempo passado em viglia, possivelmente associada a um defeito na percepo da
necessidade de sono.
Alterao do relgio circadiano

De acordo com este modelo, a alterao primria seria uma disfuno no relgio circadiano, resultando
em uma dessincronizao nos horrios de propenso ao sono-viglia, incompatibilizando-se com o
sono normal.
Alterao dos mecanismos intrnsecos de controle do sono-viglia

O terceiro modelo fisiopatolgico apresenta como evento primrio uma alterao intrnseca nos
sistemas de gerao do sono e da viglia. O principal ncleo envolvendo a promoo do sono o pr-
ptico ventrolateral (VLPO) no hipotlamo, o qual constitudo por um grupo de clulas gabargicas,
cujas projees aparentemente coordenam a expresso dos estados de sono nas diversas regies
cerebrais. A viglia, por outro lado, depende provavelmente de diversos sistemas ascendentes que
incluem neuromediadores como hipocretina, histamina, acetilcolina, noradrenalina e serotonina. A
hiperatividade de qualquer um dos sistemas ativadores ascendentes, ou ainda uma reduo da
capacidade de inibio desses ncleos ativadores por disfuno do VLPO, um mecanismo plausveis
para a insnia. Da mesma forma, a hiperatividade simptica poderia representar um significativo
componente desse modelo. Sabe-se que o lcus ceruleus e a hiperatividade noradrenrgica
provavelmente representam destacado papel na atividade dos sistemas de viglia e na prpria
hiperatividade simptica diurna identificada nos pacientes com insnia.
Hiperatividade do sistema de despertar (mecanismo de resposta ao estresse)

As insnias crnicas so caracterizadas por um estado conhecido como hiperalerta, que leva a ativao
do sistema nervoso simptico, com nveis elevados de catecolaminas, alta taxa metablica basal,
elevao da temperatura corporal, reduzida variabilidade da frequncia cardaca e aumento de
frequncias beta no eletroencefalograma. Essa resposta desmesurada ao estresse se deve a uma
disfuno do sistema hipotlamo-hipfise-adrenal (HHA) com aumento da atividade do fator de
liberao da corticotropina (CRF). De acordo com esse modelo, essa hiperatividade ocorreria por
tendncia gentica associada exposio precoce a eventos estressognicos. A exposio repetida ao
longo da vida levaria ao desenvolvimento de uma amplificao da resposta ao estresse (talvez por
alteraes secundrias no hipocampo), com desenvolvimento de dificuldade marcante para dormir
durante ou aps perodo de estresse. A favor desse modelo, evidncias foram observadas de aumento
da concentrao plasmtica em pacientes portadores de insnia, de elementos resultantes do
metabolismo do eixo HPA, como o hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) e o cortisol. Os insones
teriam uma hiperfuno do eixo HPA tambm durante o dia, sugerindo que a insnia seria uma doena
que existe durante as 24 horas, e no apenas noite.
Essa ativao somtica e cortical contribui para manter funcionantes os processos cognitivos durante
o sono, embotando assim a capacidade de distino entre sono e viglia e distorcendo a percepo do
incio e da durao do sono, importantes caractersticas da insnia.
Componente psicossocial nas insnias fatores desencadeantes e perpetuantes

So os fatores desencadeantes e perpetuantes que daro origem ao sintoma e o mantero durante
muito tempo, no raramente durante toda uma vida. Esses fatores sociais geralmente constituem
mudanas de ciclo de vida, como casamento, separaes, nascimento de filhos, perda de familiares ou
entes queridos, mudanas profissionais ou econmicas, doenas, prprias ou de familiares. Dessa
forma, nas mulheres, muito comum o incio da insnia com o aparecimento da menopausa,
importante fase da mulher, quando ocorrem mudanas fsicas, hormonais e psicolgicas, envolvendo
aspectos familiares e afetivos.
Todos estes fatores analisados levam a mudanas comportamentais e, principalmente, a
modificaes cognitivas com pensamentos inadequados, e o foco de ateno passa a ser a sensao
ou a percepo de que j no consegue dormir, permanecendo sempre em estado de alerta durante as
24 horas.
Estratgias desadaptativas so desenvolvidas pelo insone, com intuito de obter mais sono,
especialmente tempo excessivo na cama e ocorrncia de comportamentos diferentes de sono na
cama/quarto.
Os insones apresentam uma ativao cognitiva, com estado de alerta mental caracterizado por
pensamentos intrusivos relacionados com problemas domsticos ou profissionais, preocupaes
excessivas com o dia seguinte ou reviso quase compulsiva do que aconteceu no dia anterior. A
ativao emocional se caracteriza por emoes negativas, desespero ou raiva, traos de personalidade
como perfeccionismo, ansiedade ou ainda distrbios de humor, como depresso. As cognies
disfuncionais so caracterizadas por preocupaes sobre falta de sono e suas respectivas causas.
Fatores cognitivos a percepo do sono

Entre os diversos mecanismos envolvidos na etiopatogenia das insnias, como fatores
neurofisiolgicos, j bem estabelecidos na literatura, deve-se considerar mecanismos neurocognitivos
decorrentes de modificaes na percepo do estado de sono. Sabe-se que insones tendem a
subestimar o tempo total de sono durante a noite, diferentemente de indivduos normais que, por outro
lado, muitas vezes referem ter dormido mais do que objetivamente acontece.
Entender a percepo do sono extremamente difcil, uma vez que envolve fatores biolgicos e
psicolgicos. O estado de hiperalerta observado nos insones talvez seja o fator biolgico mais
conhecido e aceito. Algumas estruturas do sistema nervoso central poderiam estar envolvidas nesse
estado de hiperalerta, como a amgdala e o eixo HHA, gerando aumento de ritmos rpidos na atividade
eltrica cerebral. Porm, os mecanismos psicolgicos so aqueles que talvez exijam maior
complexidade de conhecimentos, uma vez que envolvem processos cognitivos, como percepo.
Diversos fatores podem modificar essa percepo do sono, desde situaes emocionais, fsicas e
mesmo ambientais. Entender esses mecanismos cognitivos tem importncia no somente no estudo
etiopatognico das insnias, mas tambm no direcionamento da melhor terapia a ser utilizada, como
o caso da Terapia Comportamental Cognitiva, com o objetivo de, alm da mudana de
comportamentos, reestruturar esses aspectos cognitivos.
A experincia mdica tem demonstrado que mais do que fazer o paciente dormir, preciso faz-lo
perceber que est dormindo. Entende-se que, na etiopatogenia da insnia primria, o grande fator
responsvel pela perpetuao da insnia o componente cognitivo, associado a comportamentos
alterados e cristalizados durante o tempo. Estudos com PSG e percepo do sono mostraram que o
tempo total de sono dos insones praticamente igual ao de voluntrios normais, indicando que insones
subestimam o tempo total de sono durante a noite.
AVALIAO DO INSONE
Avaliao mdica
A avaliao do insone deve ser ampla, abrangendo aspectos mdicos, psicolgicos e sociais. Na
avaliao mdica, deve-se seguir um roteiro de diagnstico, iniciando-se com uma anamnese, rigorosa
e detalhada, com um relato minucioso da histria dos sintomas, como incio e cronificao da insnia,
tratamentos j efetuados e repercusses durante o dia, como sonolncia excessiva, cansao, fadiga,
reduo de ateno, concentrao e memria. Deve-se investigar antecedentes e o grau atual de
ansiedade e depresso.
Incio dos sintomas

A avaliao do insone comea em saber quando e como se iniciou seu sintoma, se recentemente ou se
j h muitos anos. importante saber se houve algum fato associado ao incio da insnia, o que
chamamos de fator desencadeante. Em quase todos os pacientes identifica-se um fato que
desencadeou o sintoma, podendo ser de natureza familiar, como casamento, separao, nascimento
de um filho, problemas com o cnjuge ou com os filhos; de causa afetiva, profissional, econmica,
doenas, mudanas de vida e moradias. Observa-se que muito comum os insones dizerem que,
embora sempre dormiram mal, foi aps um determinado fato que seus sintomas pioraram.
Curso dos sintomas
Os sintomas podem, no decurso do tempo, apresentar perodos de piora ou melhora, porm a insnia
tende sempre a piorar com o passar do tempo, cristalizando os sintomas, criando comportamentos e
pensamentos inadequados. Comumente, os fatores desencadeantes continuam presentes, ou de
maneira real ou no seu imaginrio.
Tratamentos j efetuados
Todos os tratamentos efetuados devem ser pesquisados e anotados, sejam farmacolgicos ou no.
Terapias, tempo e tipos, acupuntura, homeopatia e os assim chamados tratamentos alternativos. Todos
os tipos de medicamentos utilizados devem ser mencionados, como hipnticos, tranquilizantes,
principalmente benzodiazepnicos, antidepressivos e fitoterpicos. Indagar sobre seus resultados, efeitos
colaterais, dependncia e tempo de uso. Tratamentos psiquitricos anteriores devem ser investigados,
uma vez que frequentemente envolvem uso de medicamentos alm de psicoterapias.
Hbitos diurnos
Deve-se saber como o paciente se comporta durante o dia e como ele se sente. Como a sua
produtividade social e profissional, fadiga, sonolncia, estado de humor, irritabilidade e concentrao.
Devem-se investigar todas as suas atividades durante o dia, como horrio de trabalho ou estudo, incio
e trmino, hora de almoo, jantar e de atividade fsica.
Hbitos noturnos
Hbitos noturnos e comportamentos na cama devem ser investigados, como: o que acontece aps o
jantar; quais so as principais atividades at a hora de ir para a cama e a que horas isso acontece; se
este hbito regular ou acontece de maneira muito irregular; aps se deitar, quais so as atividades na
cama, apaga-se a luz e tenta adormecer ou fica lendo e vendo TV, e por quanto tempo; rituais
realizados esperando o sono chegar; quanto tempo demora para dormir, lembrando-se que o tempo
normal para dormir, embora seja subjetivo, de at 30 minutos. Um interrogatrio sobre toda a noite
fundamental. Quantos despertares acontecem durante a noite e por quanto tempo o paciente
permanece acordado, e se apresenta dificuldade em retomar o sono, permanece na cama ou, caso se
levante, o que faz. Deve-se saber a que horas desperta e levanta, como acorda, o que sente com
relao noite e ao sono, a percepo do tempo total de sono e investigar com o companheiro a
existncia de ronco e de movimentos de pernas.
Condies do quarto
Deve-se perguntar sobre as condies da cama, colches, travesseiros, nmero de pessoas que
dormem na mesma cama, luminosidade, rudos, temperatura, presena de TV, computador e aparelho
de som no quarto.
Hbitos, atividade fsica, lazer e vcios

Deve-se investigar com detalhes todos os hbitos apresentados pelo insone, no que se refere
dependncia ao cigarro, lcool e eventualmente uso de outras drogas. A prtica de atividade fsica deve
ser questionada quanto sua frequncia e horrio e estar atento, principalmente, se realizada noite.
importante tambm pesquisar a qualidade de vida desses pacientes, particularmente no que se refere a
lazer e rede social.
Avaliao psicossocial
Aps a avaliao mdica, o paciente com insnia deve ser avaliado sob o ponto de vista psicossocial,
com importante investigao quanto s condies profissionais, familiares e sociais, fazendo sempre as
interaes dessas condies com os fatores desencadeantes e perpetuadores da insnia. Essa
avaliao tem um enfoque sistmico, no qual o sintoma da insnia visto dentro de um contexto de vida
do prprio paciente, qual a funo do mesmo, o que ele sustenta ou encobre.
Exames subsidirios
Recomenda-se que todo insone deva, quando necessrio, ser submetido a exames complementares
quando existir a suspeita de alguma doena sistmica.
Questionrios
Recomenda-se a utilizao de questionrios de sono para se ter um perfil dos hbitos do paciente. O
emprego do dirio de sono fundamental para a Terapia Comportamental Cognitiva (Figura 44.1).
FIGURA 44.1 Modelo de dirio de sono.
Indicao da polissonografia nas insnias

um exame extremamente valioso, uma vez que a realizao sistemtica em todos os insones tem
demonstrado que eles apresentam uma m percepo do sono em graus variveis. A avaliao da
percepo do sono baseada na informao subjetiva do tempo total de sono percebida pelo paciente
e comparada com o tempo objetivo obtido pela PSG. O fato de se saber que o insone est dormindo
mais do que percebe tem efeitos teraputicos importantes, como ser observado a seguir, na descrio
das tcnicas cognitivas que so utilizadas na Terapia Comportamental Cognitiva. Estudos tm
demonstrado que o componente cognitivo nas insnias parte importante na estruturao da
personalidade do insone. Alm da anlise da percepo do sono, a PSG pode evidenciar outros
transtornos intrnsecos, como apneia obstrutiva do sono e presena de movimentos peridicos de
membros, fatores complicadores das insnias.
O exame de PSG deve seguir as normas j estabelecidas nos diversos consensos e manuais. Alm
dos parmetros estudados, deve-se analisar a percepo do sono. Tem-se utilizado um ndice de
percepo que consiste na razo entre o tempo percebido dividido pelo tempo de sono mostrado na
PSG.
Deve-se evitar realizar a PSG na vigncia de medicamentos como benzodiazepnicos e, tambm,
deve-se postergar esse exame at a sua retirada completa e distante dos sintomas de abstinncia que
podero advir.
Actigrafia
A actigrafia produz estimativas de sono baseada em medidas dos movimentos corporais, mostrando
indiretamente perodos de sono e viglia por longos perodos de tempo. A actigrafia pode ser indicada no
diagnstico diferencial entre insnia e transtornos do ritmo circadiano.
UMA VISO SISTMICA DAS INSNIAS

Conclui-se que a abordagem diagnstica das insnias deve seguir uma viso sistmica, avaliando-se
todo os fatores que constituem o universo dos insones, como: fatores genticos e constitucionais; fatores
biolgicos, tendo como ncleo principal o estado de hiperalerta; a participao do binmio
ansiedade/depresso; fatores psicossociais, que levaro cronicamente a comportamentos modificados
e alteraes cognitivas e de pensamentos, com percepo inadequada do sono (Figura 44.2).
FIGURA 44.2 Viso sistmica de todos os fatores envolvidos nas insnias.
A maioria dos hipnticos utiliza mecanismo que envolve o neurotransmissor cido gama-aminobutrico
(GABA). O GABA est presente em grandes quantidades no sistema nervoso central, sendo um dos
maiores neurotransmissores inibitrios. A ao gabargica proporcionada, principalmente, pelo sub-
receptor GABA-A. Devido a ampla distribuio dos receptores GABA no sistema nervoso central, as
drogas agonistas podem produzir uma variedade de aes farmacolgicas, como anticonvulsivante,
miorrelaxante, ansioltica e amnstica. Portanto, para a escolha de uma medicao hipntica, pode-se
eleger uma droga com o perfil indutor do sono predominantemente.
Hipnticos agonistas seletivos de receptores GABA-A

Zolpidem
O zolpidem o hipntico de escolha no tratamento da insnia. uma imidazopiridina desenvolvida
em 1980, sendo o primeiro agonista 1 seletivo. O zolpidem rapidamente absorvido
(aproximadamente uma hora) e apresenta meia-vida curta. Picos de concentrao plasmtica ocorrem
1,6 horas aps a tomada. A dose teraputica de 5 a 10 mg, sendo a sua metabolizao heptica e
eliminao renal.
Embora o uso de indutores de sono seja recomendado para o tratamento da insnia crnica por
apenas 1 ms, os estudos clnicos sugerem que o zolpidem persiste efetivo e seguro no uso
prolongado, ou seja, superior a 35 dias.
O zolpidem pode ser utilizado a longo prazo, de modo racional em uso descontinuado, de acordo
com as necessidades do paciente, sem o aparecimento de insnia rebote ou tolerncia e ausncia de
prejuzo psicomotor no dia seguinte.
O zolpidem de liberao prolongada (zolpidem MR), ainda no disponvel no Brasil, uma nova
formulao utilizada em pacientes com dificuldade em manter o sono. Essa formulao apresentada
em comprimidos de liberao imediata e outra prolongada, que mantm concentraes plasmticas
sustentadas aps trs a seis horas da ingesto. Reduz despertares aps o incio do sono com a mesma
meiavida de eliminao do zolpidem tradicional sem provocar efeitos residuais, no dia seguinte, na
funo cognitiva ou psicomotora.
Zopiclona
A zopiclona um hipntico recomendado para o tratamento da insnia. uma ciclopirrolona que difere
do zolpidem por um tempo maior de meia-vida (5,3 horas) e por tambm atuar nos receptores que
contm subunidades 1 e 2. Ela prontamente absorvida no trato gastrointestinal, com pico de
concentrao plasmtica em torno de 0,5 a 2 horas. A dose recomendada de 3,7 a 7,5 mg. Poucos
efeitos aps a retirada foram descritos, entretanto efeitos residuais no dia seguinte podem ser atribudos
sua meiavida longa.
Zaleplona (no disponvel)

A zaleplona uma pirazolopirimidina que apresenta ligao ao receptor 1, sendo um hipntico
recomendado para o tratamento da insnia. rapidamente absorvido no trato gastrointestinal, com pico
de concentrao plasmtica em torno de 1 hora. A dose recomendada 10 mg, e sua meia-vida de
aproximadamente 1 hora. Por essas caractersticas, a zaleplona indicada para a induo do sono,
porm com pouco efeito na manuteno deste. A zaleplona j esteve mercado brasileiro, sendo
retirado, o que limita o seu uso em nosso meio.
Eszopiclone (no disponvel)
O eszopiclone uma ciclopirrolona ismera da zopiclona recomendada para o tratamento da insnia.
rapidamente absorvido e apresenta meia-vida relativamente longa. A dose deve ser individualizada,
variando de 1 a 3 mg ao deitar. O eszoplicone ainda no est disponvel no mercado brasileiro.
Indiplon (no disponvel)

O indiplon uma pirazolopirimidina semelhante ao zolpidem, com seletividade para receptores
contendo a subunidade 1. um hipntico recomendado para o tratamento da insnia, porm ainda
no est disponvel. Apresenta a formulao de liberao imediata (indiplon IR) indicada para insnia
inicial e uma formulao de liberao controlada (indiplon MR) com durao de 6 a 8 horas, sendo
indicada para pacientes com queixa de dificuldade em manter o sono. A dose recomendada de 15 a
30 mg ao deitar. s custas de sua meia-vida curta, os estudos demonstram que o indiplon no
apresenta efeitos residuais no dia seguinte e persiste efetivo na reduo da latncia do sono e dos
despertares noturnos mesmo aps 3 meses de uso contnuo. Esses efeitos tambm foram observados
em idosos, e a retirada abrupta do indiplon de liberao imediata no causou sintomas ou insnia
rebote mesmo aps o uso contnuo por 3 meses.
Antidepressivos
Trazodona
A trazodona recomendada no tratamento da insnia. Pertence ao grupo farmacolgico dos
inibidores da recaptao da serotonina, tendo uma ao antagonista nos receptores adrenrgicos 1,
5-HT1A e 5-HT2. A trazodona suprime levemente sono REM e melhora continuidade do sono.
Doxepina
A doxepina um antidepressivo tricclico com efeito antagonista em receptor H1/2 de histamina e se
mostrou eficaz, quando usado em pequenas doses (1 a 6 mg), no tratamento de insnia sem causar
efeitos residuais e anticolinrgicos clinicamente significativos.
Mirtazapina
um antidepressivo atpico cujo mecanismo de ao se d por meio do aumento da atividade
noradrenrgica por ao antagonista nos receptores alfa-2 adrenrgicos e bloqueio inespecfico da
recaptao serotonrgica. A mirtazapina um antagonista 5TH2A e 5TH 2C e 5-HT3 ps-sinptico com
efeitos sedativos e ansiolticos. Sua atividade antirreceptores histamnicos H1 explica o forte efeito
sedativo, sendo o mais sedativo entre os antidepressivos atuais. A dose recomendada de 7 a 30 mg.
Amitriptilina
Apresenta efeitos sedativos importantes devido ao perfil anticolinrgico, anti-histamnico, antialfa1 e pelo
bloqueio dos receptores 5HT2A e 5HT2C. Os efeitos sedativos so imediatos, precedendo aos efeitos
antidepressivos, diminuindo aps algumas semanas de tratamento. No existem estudos de longa
durao documentando a eficcia e a segurana da amitriptilina no tratamento da insnia. As doses
recomendadas so de 12,5 a 50 mg.
Benzodiazepnicos
Os benzodiazepnicos (BZDs) se ligam inespeficamente s subunidades alfa-1 e alfa-2 do receptor
GABA-A ps-sinptico e com qualquer subunidade do tipo gama. Os BZD aumentam a afinidade do
receptor GABA-A ps-sinptico pelo GABA endgeno, aumentando a intensidade e a durao dos
efeitos inibitrios via potencializao dos canais do on cloro. A ligao subunidade alfa-1
responsvel pelo efeitos hipnticos e cognitivos, enquanto a ligao subunidade alfa-2 responsvel
pelo efeito ansioltico, anticonvulsivante e miorrelaxante.
A suspenso de BZD pode levar ao reaparecimento da insnia e efeito rebote, com piora dos
sintomas para nveis superiores ao que o paciente apresentava antes do tratamento, ansiedade e a
intensidade do quadro depende do perfil psquico do paciente. A descontinuidade lenta e gradual, com
suporte mdico, recomendada na retirada dos BZD. A abstinncia retirada de BZD depende de
vrios fatores. Muitos usurios crnicos conseguiro descontinuar com sucesso o tratamento, desde
que isso seja feito com tcnica adequada.
Abuso da medicao costuma ocorrer em usurios crnicos. Tolerncia, ou seja, o aumento
progressivo da dosagem do BZD tambm depende diversos fatores, porm existem pacientes que a
despeito de usarem BZD por longos perodos no desenvolvem tolerncia.
O uso de BZD pode exacerbar transtornos ventilatrios obstrutivos do sono, sedao, quedas,
confuso e amnsia. BZD esto contraindicados em pessoas com problemas de droga-adio, abuso
de lcool, gravidez e em indivduos cujo trabalho possa requerer que eles acordem prontamente e
tomem decises rpidas.
A retirada dos BDZ dever ser gradual e sempre associada ao emprego de outros frmacos, como
zolpidem, zopiclona, trazodona ou mirtazapina, com o objetivo de atenuar os sintomas que compem a
sndrome de abstinncia, que dependem de diversos fatores, como idade, traos de personalidade, tipo
de BZD usado, dose e tempo de uso. Os sintomas que surgem no perodo de retirada dos BZD por
vezes podem ser de natureza cardiovascular, como taquicardia e lipotimia; digestrio, como diarreia e
epigastralgia; neurolgico, como tremores e vertigens; mental, como ansiedade e pnico; e,
obviamente, pode ocorrer piora da insnia. Tais sintomas podem persistir at 30 dias aps a retirada do
BZD.
Agonistas do receptor de melatonina (no disponveis)

Ramelteon
um agonista com elevada seletividade para receptores de melatonina MT1 e MT2. A dose
recomendada de 8 mg rapidamente absorvida (0,75 a 0,94 hora) e apresenta meia-vida de 1,3 hora.
Pela meia-vida curta, o ramelteon indicado exclusivamente para o tratamento da insnia inicial, no
sendo eficiente na continuidade do sono. Ramelteon mostra-se seguro quanto aos efeitos cognitivos no
dia seguinte, como tambm no causando insnia rebote na retirada aps o uso crnico e no tem
demonstrado potencial de abuso ou dependncia.
Agomelatina
um antidepressivo com ao agonista de receptores da melatonina 1 e 2 e antagonista de receptores
serotoninrgicos 5-HT2C. Pelo efeito agonista melatoninrgico, a agomelatina apresenta potencial
regulador no ciclo viglia-sono de pacientes deprimidos, o que tambm contribui para a melhora da
depresso. O uso da medicao na dosagem de 25 a 50 mg mostra melhora na qualidade do sono por
reduzir a latncia do mesmo, reduzir despertares e pode aumentar o sono de ondas lentas.
Novos agonistas GABA (no disponveis)
Tiagabina um inibidor da recaptao do GABA, permitindo que este permanea no stio de ao por
um perodo prolongado. Apesar de aprovada, primariamente, como um anticonvulsivante, pelo
mecanismo de ao descrito, apresenta efeitos no sono semelhantes ao gaboxadol, favorecendo a
manuteno do sono e aumento de sono de ondas lentas.
Outros frmacos
Anti-histamnicos e fitoterpicos como a valeriana so opcionais no tratamento da insnia. Os
antipsicticos no so recomendveis no tratamento da insnia primria (Quadro 44.1).
Q u ad r o 44. 1 Es tr a t g ia s te r a p u tic a s n a s in s n ia s : e s c o lh a d o
m e d ic a m e n to
Hipntico de primeira escolha (padro): agonistas seletivos GABA-A (zolpidem)
Outros hipnticos recomendados: zopiclona, eszopiclona*, indiplon* e ramelteon*
Antidepressivos sedativos recomendados: trazodona, mirtazapina e doxepina
Medicamentos opcionais: clonazepam, midazolam, nortriptilina, amitriptilina e valeriana
*No disponveis no mercado brasileiro.

TERAPIA COMPORTAMENTAL COGNITIVA PARA INSNIA (TCCI)

A TCCI atualmente o tratamento de escolha para pacientes com insnia primria, tanto isoladamente
quanto em associao terapia farmacolgica. Ela apresenta como vantagem com relao ao
tratamento farmacolgico o baixo risco de efeito colateral e a melhora a longo prazo, embora a resposta
clnica seja mais rpida com o tratamento medicamentoso. Entretanto, a indicao desse tipo de
tratamento ainda limitada em funo do nmero restrito de profissionais treinados para sua aplicao,
pelo alto custo do tratamento quando aplicado individualmente, pela ideia que se faz de que a
medicao seja mais efetiva e tambm por ser uma modalidade teraputica pouco conhecida na rea
dos transtornos do sono. Cerca de 70% a 80% dos pacientes com insnia primria crnica se
beneficiam com essa abordagem teraputica, e 30% tornam-se assintomticos. H tambm dados
mostrando que a TCCI pode ser eficaz no tratamento de insnias secundrias e no tratamento de
idosos.
A TCCI procura identificar e corrigir padres de pensamentos conscientes e inconscientes,
baseando-se na premissa de que a inter-relao entre cognio, emoo e pensamento est implicada
no funcionamento do ser humano. A nova aprendizagem conseguida por meio de tcnicas especficas
para cada patologia.
Os fatores precipitantes e principalmente os perpetuantes sero alvo da TCCI, que uma
abordagem teraputica que se baseia em trs premissas fundamentais: a cognio afeta o
comportamento, podendo ser monitorada e alterada, e a mudana comportamental desejada pode ser
efetuada por meio da mudana cognitiva. Ela se foca nas conexes entre o que uma pessoa pensa
sobre si mesma ou sobre a situao (a parte cognitiva) e como isso afeta a maneira como ela age (a
parte comportamental). A insnia s se tornar crnica se houver aspectos perpetuadores, geralmente
presentes no incio de sua manifestao e que so consequncia da forma como a pessoa lida com
seus problemas.
Os elementos perpetuadores so divididos em quatro categorias:
A primeira chamada ativao e pode ser de trs tipos: ativao fisiolgica (tenso muscular
excessiva); ativao cognitiva (alerta mental com pensamentos intrusivos relacionados com problemas
domsticos ou profissionais); ativao emocional (tristeza, raiva, perfeccionismo e neuroticismo e
depresso).
Fazem parte da segunda categoria de fatores perpetuadores as cognies disfuncionais, que incluem
preocupaes sobre a falta de sono e suas respectivas causas, ruminaes sobre as consequncias da
insnia, falsas expectativas e crenas equivocadas sobre como favorecer o sono. O esforo que o
insone faz para conseguir dormir acaba por agravar o estado de ativao.
Os hbitos mal adaptativos, terceira categoria do modelo, abrangem uma srie de estratgias de que
o insone lana mo para lidar, com a situao, por exemplo, ficar mais tempo na cama, no ter
regularidade nos horrios de deitar e levantar, tirar cochilos para compensar a falta de sono ou realizar
atividades na cama, como ler ou assistir televiso, o que o mantm em estado de hipervigilncia.
A quarta categoria inclui uma srie de consequncias, como perturbaes de humor, fadiga, dficit de
desempenho e dificuldades de relacionamento, que reforam as cognies disfuncionais, aumentado a
ativao e potencializando ainda mais a insnia.
Componentes da TCCI
A literatura traz manuais para guiar o tratamento com um nvel de descrio suficientemente articulado,
que permite que terapeutas de outras reas e qualquer outro profissional devidamente treinado possam
fornecer um atendimento validado sobre TCCI. A TCCI se baseia em trs estratgias bsicas,
educacionais, comportamentais e cognitivas, que visam libertar o insone do crculo vicioso ao qual est
condicionado. A TCCI constituda de medidas de higiene do sono, controle de estmulos, restrio de
tempo na cama e de sono, tcnicas de relaxamento e reestruturao cognitiva. Essa ordem de
apresentao no necessariamente empregada no desenvolvimento da terapia. Todas so
igualmente importantes, sendo que o conjunto delas que poder trazer os primeiros benefcios ao
paciente com insnia, em uma abordagem multicomponente. O tratamento tem um tempo limitado e
definido, com quatro a oito sesses, com 50 minutos para abordagem individual e 90 minutos para
abordagem grupal. uma terapia com sesses estruturadas, focal e diretiva, na qual o paciente tem
papel ativo e corresponsvel pelo seu tratamento.
Componente educacional
Este componente envolve basicamente princpios da higiene do sono. A variedade de estilos de vida e o
meio ambiente podem levar o indivduo a ter uma qualidade de sono muito ruim. No eficaz como
monoterapia, mas considerada parte integrante da TCCI, sendo uma interveno psicoeducacional
que ensina como uma variedade de comportamentos pode influenciar a qualidade do sono. Permite ao
paciente aumentar seu conhecimento sobre o sono e pode facilitar a aceitao do tratamento,
aumentando a aliana teraputica.
Componente comportamental
Os insones, em sua maioria, desenvolvem estratgias e rituais na tentativa de lidar com suas
dificuldades para adormecer e minimizar as repercusses que acreditam sentir no dia seguinte.
Geralmente, ficam muito tempo na cama tentando dormir ou compensando as horas no dormidas. Ao
longo do tempo, esses comportamentos passam de fato a comprometer o sono, perpetuando a insnia.
Portanto, a terapia comportamental envolve controle de estmulos e restrio de tempo na cama e de
sono. No controle de estmulos, limita-se o tempo de viglia e os comportamentos permitidos no quarto e
na cama ou horrio de dormir. Tem a inteno de fortalecer as associaes entre as pistas para o sono,
com um sono rpido e bem consolidado.
Higiene do sono
Trata-se de uma interveno psicoeducacional que contm informaes bsicas sobre sono e higiene
do sono. Investigam-se os hbitos de vida dos pacientes para melhor orient-los na identificao dos
fatores disfuncionais e auxili-los nas mudanas a serem sugeridas (Quadro 44.2).
Q u ad r o 44. 2 Re c o m e n d a e s q u e c o m p e m a h ig ie n e
adequada do sono
1. Avaliar condies do quarto como conforto, temperatura, rudos e cuidar para que o
mesmo seja silencioso, arejado, limpo e, principalmente, organizado
2. Estabelecer horrios regulares de sono tanto para ir dormir como para acordar
3. No ir para a cama sem sono e tentar adormecer
4. No passar o dia preocupando-se com a hora de ir dormir
5. noite, no ficar controlando o passar das horas no relgio
6. Evitar ingesto de estimulantes como caf, cigarro, drogas, ch preto, bebida base de
cola, chocolate, guaran prximo do horrio de dormir. Recomenda-se um espao de 4 a 6
horas antes do horrio de dormir
7. Procurar jantar comida leve at 2 horas antes de dormir
8. No fazer uso de lcool noite
9. Evitar excesso de lquido antes de dormir
10. Evitar tomar banho prximo do horrio de dormir, se isto o deixar em estado de
alerta
11. Realizar atividade fsica regularmente, de preferncia no horrio da manh ou, no
mximo, at s 16 horas
Controle de estmulos
Consiste em instruir o paciente a estabelecer um ritmo de sono-viglia mais adequado, limitando-se o
tempo de viglia e os comportamentos permitidos no quarto/cama. Esta tcnica visa fortalecer as
associaes entre pistas para o sono e um sono rpido e bem consolidado (Quadro 44.3).
Q u ad r o 44. 3 In s tr u e s q u e c o m p e m a t c n ic a d e c o n tr o le d e
e s tm u lo
1. No permanecer no quarto durante o dia e, menos ainda, noite enquanto esiver
acordafo
2. Ir para a cama apenas quando estiver com sono
3. Evitar qualquer comportamento diferente de dormir ou fazer sexo no quarto/cama
4. Ao se sentir incapaz de dormir, levantar e ir para outro ambiente
5. Retomar alguma atividade relaxante em ambiente com pouca luminosidade e voltar para
a cama apenas quando estiver sonolento novamente
6. Manter um horrio fixo para acordar, 7 dias por semana, independentemente da
quantidade de sono obtida
7. No cochilar ou deitar, em hiptese algma, durante o dia
8. Retirar TV, relgio, som e computador do quarto
9. No se alimentar, ler, trabalhar, assistir TV ou usar computador no quarto/cama
10. Recomenda-se o uso de uma agenda de preocupaes na qual devero ser
anotadas todas as preocupaes e pendncias para o dia seguinte. Procure fazer
essas anotaes antes de sentir sono
11. Tente aprender com essa estratgia a tranquilizar seus pensamentos, substituindo
os negativos por positivos e racionalizando suas emoes
12. Nunca insista em tentar dormir e, muito menos, compensar horas de sono
13. Se no conseguir dormir em 30 minutos, tempo considerado normal, sair da
cama imediatamente e tambm do quarto e iniciar alguma atividade prazerosa e
relaxante em ambiente, de preferncia, com pouca luminosidade
14. S volte para a cama quando estiver com sono novamente e repita o passo
acima quantas vezes for necessrio
Tcnica de restrio de tempo na cama e de sono

O objetivo desta terapia consolidar o sono por meio da restrio do tempo que o paciente passa na
cama ao perodo mdio do sono, com base no dirio do sono e da PSG. Essa tcnica cria um leve
estado de privao de sono, podendo, inicialmente, ocasionar sonolncia diurna, mas, ao mesmo
tempo, propicia a consolidao do sono, facilitando o adormecer, melhorando a eficincia do sono,
reduzindo a latncia e a variabilidade entre as noites. No se recomenda perodo inferior a 4 ou 5 horas
de sono, e devem-se fazer os ajustes necessrios de tempo na cama, conforme respostas do paciente
ao tratamento proposto. Se o paciente ultrapassar 90% de eficincia do sono, aumenta-se o prazo em
15 minutos na cama, e se a eficincia for inferior a 85%, esse prazo diminudo em 15 minutos.
Tcnicas de relaxamento
O objetivo de se ensinar este treino de relaxamento deixar o paciente informado da tenso e
hipervigilncia que mantm durante o dia. No relaxamento progressivo, o paciente orientado a
tensionar e relaxar os grandes grupos musculares de modo sequencial. Outra tcnica de relaxamento
o biofeedback, que monitora variveis fisiolgicas do paciente, como tenso muscular, temperatura
cutnea, frequncia cardaca, presso arterial e resposta eletrodrmica.
Componente cognitivo
Os pacientes com insnia preocupam-se em demasia com as consequncias das noites mal dormidas
no dia seguinte e desenvolvem pensamentos indesejados, passando a rumin-los. Possuem tambm
pensamentos negativos, veem o mundo de maneira descolorida e tm crenas irracionais sobre a
insnia e suas consequncias. A TCCI ajuda os pacientes a questionarem a validade dessas crenas, o
que os leva a diminuir a ansiedade e o alerta associado insnia. Existem trs etapas para se atingir
esses objetivos: identificar as distores cognitivas; confrontar e explorar sua validade e comear a
substitu-las por pensamentos e aes mais racionais.
Tcnica da inteno paradoxal

Esta tcnica reduz a ansiedade antecipatria ao medo de tentar dormir e no ser capaz de faz-lo, pois
os insones, em geral, acreditam ter perdido a capacidade natural de adormecer. A instruo para
irem para cama e se manterem acordados, sem tentar dormir, Isso os deixa mais relaxados e
desobrigados de dormir e, em consequncia, o sono chega mais rapidamente.
Terapia cognitiva na percepo inadequada do sono

Trabalha-se a relao entre a percepo subjetiva que o paciente tem do tempo total de sono,
comparada com o tempo total do sono, obtido por meio da PSG. A inteno dessa abordagem levar
aos pacientes dados objetivos da eficincia do sono, obtidos pela PSG, e faz-los compreender que
esto dormindo mais do que conseguem perceber. Essa tcnica tambm os deixa mais relaxados e
despreocupados com a quantidade de sono que consideravam necessria, e eles passam a dormir
com mais facilidade ao compreenderem e assimilarem essa nova realidade.
Reestruturao cognitiva
Baseia-se principalmente nos sintomas cognitivos que podem ocasionar ou manter a insnia. Em geral,
os insones se preocupam com as consequncias da insnia, queixam-se de pensamentos indesejados
e negativos, ruminam suas preocupaes e criam crenas irracionais sobre a insnia. Por isso a
terapia cognitiva recomendada, pois ajuda os pacientes a questionarem a validade dessas crenas,
levando a diminuio da ansiedade e alerta associados insnia. Trabalham-se preocupaes,
ruminao de pensamentos, falsas atitudes, crenas irracionais sobre sono e amplificao de suas
consequncias, falsas ideias sobre as causas da insnia, descrena nas prticas de induo do sono e
em sua prpria capacidade de obter sono. Deve-se fazer o paciente ressignificar o sintoma da insnia,
lembrando que a maneira como pensamos ou julgamos os fatos que determina o que sentimos
(Tabela 44.4).
Q u ad r o 44. 4 Es tr a t g ia s c o g n itiv a s
1. Aprenda a lidar com seu sono e tente se preocupar o menos possvel com as
repercusses da insnia, no as superestime
2. Procure entender que o tempo efetivo de sono que voc apresenta, na maioria das noites,
maior do que voc costuma perceber
3. Utilize a sua agenda de preocupaes tentando substituir ruminao de pensamentos por
anotaes racionais
4. Evite criar e alimentar crenas irracionais sobre sua insnia e repercusses
5. Tente ressignificar o sintoma da insnia, lembrando-se sempre que a maneira como
pensamos ou julgamos os fatos que determina o que sentimos
O atendimento do insone complexo e depende de estratgias, conhecimento e, muitas vezes, bom

senso, devendo o profissional da sade ver esse paciente como um ser doente, com acentuado
comprometimento fsico, mental e emocional.
Agradecimentos
Associao Brasileira de Sono Diretrizes para o diagnstico e tratamento da insnia: Rosana Cardoso
Alves, Eliazor Caixeta, John Araujo Fontenelle, Andrea Bacellar, Dalva Poyares, Flavio Aloe, Geraldo
Rizzo, Gisele Minhoto, Lia Rita Bittencourt, Luiz Ataide Jr., Mrcia Assis, Mrcia PradellaHallinan, Maria
Christina Ribeiro Pinto, Raimundo Nonato D. Rodrigues, Rosa Hasan, Ronaldo Fonseca, Stella
Tavares.
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CAPTULO 45
Apneia Obstrutiva do Sono: Fisiopatologia,

Diagnstico e Principais Tratamentos
Dalva Poyares, Sonia Togeiro and Octavio Cintra
A apneia obstrutiva do sono (AOS) uma condio comum secundria a um colapso intermitente da
via area superior (VAS), que pode resultar em despertares do sono e hipoxia intermitente, o que leva a
m qualidade do sono e sonolncia excessiva diurna (SED). A AOS fator de risco para um nmero
de condies cardiovasculares, como: hipertenso arterial, insuficincia cardaca, acidente vascular
cerebral, doena coronariana, sndrome metablica e arritmias cardacas. Mais recentemente, AOS
acentuada no tratada tem sido associada maior mortalidade cardiovascular. Estima-se que seu
tratamento efetivo pode evitar esse desfecho. Desse modo, a suspeita e o diagnstico do distrbio
respiratrio do sono essencial na avaliao neurolgica.
EPIDEMIOLOGIA
Estudos sugerem que a prevalncia de sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) varia em torno
de 2% a 7% da populao. Entretanto, o nico estudo que realizou polissonografia (PSG), padro-ouro
para diagnstico de SAOS, com taxa de recusa muito baixa mostrou uma prevalncia de 16,9%,
considerando o ndice de apneia e hipopneia por hora de sono (IAH) > 15 por hora de sono,
aumentando com a idade e mostrando predomnio no sexo masculino.
FISIOPATOLOGIA
Evidncias sugerem que uma srie de fatores concorre para a doena, e a combinao deles pode
variar nos indivduos acometidos. Entre os fatores, podemos citar as alteraes anatmicas e do
controle motor das VAS, o limiar para despertar do sono, a instabilidade do controle ventilatrio (loop
gain), a trao caudal das VAS e os volumes pulmonares (Tabela 45.1).
Tabela 45.1
Fentipos implicados na patognese da apneia obstrutiva do sono
Trao anatmico/fisiolgico Predisposio para apneia

Anatomia VAS VAS reduzida
Controle motor da VAS Atividade muscular reduzida durante o sono
Controle ventilatrio Loop gain elevado
Volume pulmonar Volume pulmonar reduzido
Limiar de despertar Baixo limiar de despertar
Fatores de risco
Os principais fatores de risco para AOS incluem a obesidade, o aumento das tonsilas palatinas e das
adenoides e as anormalidades craniofaciais (retrognatia e micrognatia), alm do sexo masculino e o
aumento da idade.
Obesidade
A maioria dos casos de AOS de obesos, havendo relao entre peso corporal e mudana do ndice
de apneias e hipopneias por hora de sono (IAH): aumento de 10% de peso prediz um incremento de,
aproximadamente, 32% no IAH; 10% de perda ponderal prediz 26% de decrscimo no IAH e aumento
de 10% no peso eleva em seis vezes a chance de desenvolver AOS de grau moderado a acentuado.
A obesidade leva ao estreitamento das VAS por resultar em depsito adiposo, principalmente no
pescoo, sendo que a circunferncia do pescoo corrigida para a altura considerada um forte preditor
de AOS.
Gentica
Predisposio gentica tambm atribuda patognese da AOS: significante proporo de indivduos
com AOS est associada ao apolipoprotein E epsilon-4(APOE-4). Com o aumento do nmero de
pessoas na famlia acometidas de AOS, eleva-se progressivamente a chance da doena.
Adicionalmente, eles tambm apresentam VAS mais estreita com maxilar e mandbula posteriorizadas,
alm de palato mole mais longo e vula espessa, sugerindo que genes relacionados com a estrutura
das VAS e da anatomia craniofacial contribuem para a agregao familiar da AOS.
Idade
Estudos mostram mais prevalncia da AOS em idosos. O Sleep Heart Health Study demonstrou que
25% dos homens e 11% das mulheres com idade de 40 a 98 anos apresentam IAH maior que 15
eventos por hora de sono. Alteraes anatmicas na faringe relacionadas com a idade e que levam ao
aumento do colapso das VAS podem explicar a elevao da prevalncia da AOS com a idade.
Entretanto, sintomas diurnos so menos comuns com o avanar da idade.
Sexo
Estudos epidemiolgicos revelam mais incidncia da AOS no sexo masculino. O padro de distribuio
de gordura na VAS, bem como o aumento da sua colapsabilidade nos homens, um dos fatores que
ajudam a explicar o aumento da incidncia da AOS no sexo masculino. Mulheres com ovrios
policsticos, uma condio caracterizada por obesidade mrbida e aumento da atividade andrognica,
so mais propensas a ter AOS. A progesterona tem ao estimulante respiratria, assim mulheres pr-
menopausa tm prevalncia menor que as mulheres ps-menopausa, sendo o climatrio considerado
tambm fator de risco para AOS.
Anatomia das VAS

Estudos revelam que indivduos com AOS apresentam rea transversal da naso, oro e hipofaringe
reduzida comparada aos controles normais detectados por meio de tomografia computadorizada e
ressonncia magntica. Esses achados foram ampliados por Richard Schwab et al. ao estudarem as
estruturas para-farngeas, detectando aumento das paredes farngeas laterais, da lngua e do palato
mole. Um importante aspecto a ser considerado se a reduo do calibre da faringe estaria
relacionada com o decrscimo da atividade dos msculos dilatadores da faringe. Para responder essa
questo, Isono & Remmers avaliaram o tamanho e a presso de colapso em pacientes com AOS e
controles submetidos anestesia geral, condio na qual a atividade muscular estaria abolida. Eles
encontraram em apneicos presses de colapso maiores (menos negativas e mais positivas) e rea
menor das VAS comparada aos controles, reforando o achado da reduo da VAS na AOS.
Controle neuromotor das VAS

Estudos em animais e humanos demonstraram que a presso negativa nas VAS um potente estmulo
para a ativao dos msculos dilatadores da faringe, sendo esse reflexo mediado na sua aferncia pelo
nervo larngeo. Fisiologicamente, durante o sono no REM, h reduo desse reflexo. Foi proposto que
em apneicos, devido presena de uma via area alterada, esse reflexo estaria hiperativado durante a
viglia.
Assim, por meio da exacerbao desse mecanismo reflexo, os apneicos manteriam a patncia
dessa VAS anatomicamente alterada durante o dia, mas no durante o sono.
Outro aspecto a ser considerado que, com a evoluo da doena, ocorra o dano neuromuscular
que contribuiria para agravar a AOS. No entanto, a importncia desse mecanismo na gnese e na
evoluo da doena no est ainda elucidada.
Controle ventilatrio
No incio do sono, ocorre decrscimo da sensibilidade ao CO2, o que leva a episdios de apneia ou
hipopneia e instabilidade respiratria. A ventilao no sono no REM regulada por fatores
metablicos, e a remoo destes inputs leva cessao da ventilao. Durante a viglia, a ventilao
regulada por mecanismos metablicos e comportamentais. Durante o sono no REM, o limiar para o
CO2 discretamente mais baixo do que na viglia. Assim, pequenas oscilaes do CO2 da viglia para
o sono podem levar a apneias durante o sono. Ocorrendo a falta do estmulo respiratrio para os
msculos farngeos, h reduo do calibre das VAS. Tal instabilidade respiratria predispe a apneias
em uma VAS susceptvel. O papel da estabilidade do controle ventilatrio tem sido proposto na
patognese da ASO. Assim, Younes et al. desenvolveram uma metodologia para avaliar a estabilidade
respiratria: o loop gain, que pode quantificar tal estabilidade durante o sono. Com essa tcnica, eles
demonstraram que indivduos com AOS grave tinham elevado loop gain, ou seja, maior instabilidade
respiratria.
Despertar do sono
Sabe-se que o despertar determina o fim da apneia e a retomada da ventilao. Ocorrendo a
hiperventilao com reduo do CO2, h o surgimento de apneia central e a falta de estmulo
respiratrio para os msculos farngeos, que pode comprometer o calibre das VAS e facilitar uma nova
apneia obstrutiva, como anteriormente referido.
Volume pulmonar
O volume pulmonar diminui durante o sono, fato que passou a ser considerado importante na
patognese da AOS quando demonstrou-se em ces que a insuflao pulmonar promovia a trao
caudal da traqueia e da laringe e, por conseguinte, na faringe, tornando-a menos propensa ao colapso.
Aps alguns anos, foi demonstrada a importncia desse mecanismo em indivduos com AOS por meio
de achados de mudanas significativas nos valores do sistema de presso positiva contnua em vias
areas (CPAP) para prevenir as redues do fluxo areo quando de pequenas mudanas nos volumes
pulmonares.
Mecanismos neurais
O sono influencia a atividade motora da faringe, o que contribuiu para o entendimento da fisiopatogenia
da AOS. Os sistemas neurais mediados por histamina, serotonina, noradrenalina e acetilcolina
apresentam reduo da sua atividade na transio da viglia para o sono, sendo que durante o sono
REM, reduz-se ainda mais ou abole-se esta atividade. Aos motoneurnios serotoninrgicos dos
ncleos da rafe, atribui-se a funo excitatria do hipoglosso. Funes semelhantes, porm menos
estudadas, atribui-se aos neurnios noradrenrgicos do lcus coeruleous. J a atividade inibitria foi
atribuda aos motoreurnios medulares mediados por glicina e cido gama-aminobutrico (GABA). A
reduo da atividade excitatria dos motoneurnios parece ser mais importante do que a atividade
inibitria durante os sonos REM e no REM. Apesar desse conhecimento, faltam dados na literatura
avaliando o papel desses sistemas neurais na gnese da AOS.
DIAGNSTICO
Descrio
O espectro dos distrbios respiratrios do sono engloba, de acordo com a atual Classificao
Internacional dos Distrbios do Sono (CIDS), no somente as SAOS, mas tambm as sndromes da
apneia central do sono, sndromes da hipoventilao/hipoxemia relacionada com o sono, causada por
condies mdicas, e outros distrbios respiratrios tambm relacionados com o sono. Nessas
categorias, encontram-se os distrbios do adulto e da criana. Nesse captulo, ser dada grande
ateno SAOS e seu tratamento. Entre outros distrbios respiratrios do sono referidos na literatura,
existem a sndrome do aumento da resistncia das VAS, descrita por Guilleminault, em 1993, como
uma condio na qual ocorre limitao ao fluxo areo e aumento da resistncia da VAS, associados a
despertares, levando sonolncia excessiva. Essas alteraes do fluxo areo no caracterizam
apneias ou hipopneias e no se acompanham de dessaturao significativa da oxiemoglobina. O
aumento da resistncia das VAS avaliado pelo aumento do esforo respiratrio medido indiretamente
pela presso esofgica (padro-ouro) ou menos acuradamente pela da cnula nasal com transdutor de
presso. J o ronco primrio definido, segundo a CIDS, como a presena de rudo caracterstico de
ronco durante o sono de maneira isolada, ou seja, na ausncia de alteraes na saturao da
oxiemoglobina, nas variveis das medidas ventilatrias ou no eletroencefalograma.
Sinais e sintomas
A SAOS pode ocasionar sinais e sintomas diurnos e noturnos tpicos, sendo os roncos e a sonolncia
excessiva diurna os principais. Entretanto, o relato de roncos intensos associados a apneias
testemunhadas pelo parceiro apresenta grande sensibilidade e especificidade para o diagnstico
polissonogrfico da SAOS.
De maneira resumida, os sinais e os sintomas mais comuns na SAOS so: roncos geralmente tipo
ressuscitativos, pausas respiratrias no sono testemunhadas, episdios de sufocao, despertares
frequentes, noctria e sudorese noturna, insnia e engasgos. J durante o dia, pode ocorrer: queixa de
sono no reparador, sonolncia excessiva, cefaleia matutina, alterao do humor, dificuldade de
concentrao, alterao de memria, diminuio da libido e fadiga.
Exame fsico
Aumento da circunferncia cervical, aumento do ndice de massa corporal (IMC) e aumento da presso
arterial so fatores preditivos da SAOS. A morfologia craniofacial importante, incluindo alteraes da
maxila e mandbula com reduo e retroposicionamento. Presena de palato ogival e alteraes da
arcada dentria podem sugerir espao areo posterior estreito. O ndice de Mallampati modificado pode
ser obtido com o paciente sentado, sendo pedido que abra a boca com a lngua posicionada dentro
dela. Esse ndice classificado em quatro classes, de acordo com o grau de visualizao do palato
mole, da vula e da faringe (Figura 45.1). Pacientes com classe quatro apresentam mais probabilidade
de AOS. Alm disso, so pesquisadas presena de obstruo nasal e aumento das partes moles,
como palato redundante ou palato web e aumento das tonsilas palatinas.
FIGURA 45.1 ndice de Mallampati modificado.
Polissonografia
O padro-ouro para diagnstico da AOS a PSG completa de noite inteira. Entretanto, variaes
desse exame, como monitorao cardiorespiratria e PSG ambulatorial, tm sido estudadas e
propostas quando no h disponibilidade imediata para realizao da PSG completa no laboratrio de
sono, porm no sero discutidas neste captulo. No exame de PSG, variveis do sono podem ser
registradas de acordo com as especificaes tcnicas internacionais. Quatro derivaes de
Eletroencefalograma (EEG) (C3-A2, C4-A1, Fz-A1, O1-A1), 2 canais de eletro-oculograma, 2 canais
de eletromiograma (mento e pernas) e 1 derivao de Eletrocardiograma (ECG) (V2 modificada) so
recomendadas. Os parmetros respiratrios incluem: a) cnula nasal com medio de fluxo por
transdutor de presso; b) monitorao do fluxo oronasal por termistor; c) dois canais de esforo torcico
e abdominal; d) oximetria de pulso e e) sensor para anlise de ronco. Alm disso, a monitorao da
posio corporal no leito tambm recomendada.
Medidas de eficincia do sono, latncia de incio, nmero de despertares por hora de sono,
porcentagens das fases do sono, presena de roncos, parmetros relacionados com a saturao da
oxiemoglobina, eventos cardacos, ndice de apneias e hipopneias por hora de sono, bem como ndice
total de distrbio respiratrio, incluindo os eventos de limitao de fluxo seguidos de despertares breves,
so levados em conta para anlise final do exame.
Critrios para eventos respiratrios na PSG

Apneia: queda do sinal do sensor de temperatura > 90% por, no mnimo, 10 segundos. Hipopneia:
diminuio do sinal do transdutor de presso nasal > 30% do basal associada queda > 4% da
saturao de oxignio (SpO2) (recomendado) ou queda > 50% do sinal do transdutor de presso nasal
associada queda > 3% da SpO2 ou a despertar, com durao mnima de 10 segundos (alternativa).
Despertar associado ao aumento do esforo respiratrio respiratory effort related arousal (RERA) :
refere-se sequncia de respiraes caracterizada por limitao ao fluxo areo ou aumento do esforo
respiratrio progressivo, levando ao despertar, na ausncia de apneia ou hipopneia, com durao
mnima de 10 segundos.
Outros exames
Nasofibroscopia ptica, cefalometria e exames de imagem das VAS podem ser pedidos em situaes
especiais, assim como a avaliao sangunea completa pode ser til no sentido de se detectar
hipotireoidismo ou para se avaliar alteraes metablicas comrbidas a SAOS. Um exemplo de
cefalometria com reduo moderada da coluna area posterior pode ser visto na Figura 45.2.
FIGURA 45.2 Exemplo de cefalometria mostrando reduo do espao areo
posterior.
De acordo com a CIDS, o diagnstico da SAOS no adulto requer a presena dos critrios A, B + D
ou C + D, descritos abaixo:
a. No mnimo, um dos critrios abaixo:
Episdios de sono no intencionais durante a viglia, sonolncia diurna excessiva (SDE), sono no
reparador, fadiga ou insnia; acordar com pausas respiratrias, engasgos ou asfixia; relato de ronco alto
e/ou pausas respiratrias durante o sono.
b. PSG apresentando:
Cinco ou mais eventos respiratrios detectveis (apneias e/ou hipopneias e/ou despertar relacionado
com o esforo respiratrio) por hora de sono; evidncias de esforo respiratrio durante todo ou parte
de cada evento.
c. PSG apresentando:
Quinze ou mais eventos respiratrios detectveis (apneia/hipopneias e/ou ou despertar relacionado
com o esforo respiratrio) por hora de sono; evidncia de esforo respiratrio durante todo ou parte de
cada evento.
d. O distrbio no pode ser explicado por outro distrbio do sono, doenas mdicas ou neurolgicas,
uso de medicaes ou distrbio por uso de substncias.
CONSEQUNCIAS DA AOS
Trs categorias maiores de sequelas associadas AOS acentuada tm sido descritas em humanos,
por meio do tratamento com CPAP, e em animais, por meio do modelo de hipoxia intermitente. So
elas:
1. Consequncias cardiovasculares: As evidncias mais fortes do suporte hipertenso arterial
sistmica como consequncia da AOS, e muito mais fraca para hipertenso pulmonar. Alm disso, h
evidncia para aumento de risco de acidente vascular cerebral, doena arterial coronariana e arritmias
cardacas. Os mecanismos associados mediando a hipertenso arterial incluem alterao da
sensibilidade dos quimiorreceptores levando a aumento da atividade simptica mesmo diurna,
combinada com superproduo de ons superxidos e aumento da atividade inflamatria afetando a
resistncia vascular perifrica e, ao longo do tempo, a aterognese.
2. A resistncia insulina e alterao da regulao da glicemia so influenciadas negativamente tanto
pela hipoxemia intermitente quanto pela fragmentao do sono. Entretanto, o quanto essas influncias
so exercidas pela AOS de maneira independente da obesidade levando sndrome metablica
permanece questionvel.
3. Os efeitos na cognio incluem, principalmente, sonolncia excessiva diurna e prejuzo na memria e
na concentrao. Evidncias apontam que pacientes com SAOS apresentam, principalmente,
alteraes importantes nas funes executivas. Parte desses efeitos pode refletir uma injria neural
ocasionada pela hipxia recorrente. Ainda no est esclarecido o quanto o CPAP capaz de reverter
tais sequelas. Arritmias cardacas podem ocorrer em pacientes com AOS, taqui ou bradiarritmias se
relacionam com o aumento da automaticidade cardaca ou ao aumento do tnus vagal durante o
esforo respiratrio aumentado, respectivamente. A Figura 45.3 exemplifica tais arritmias em pacientes
com AOS.
FIGURA 45.3 Exemplo de arritmias cardacas relacionadas com os eventos

respiratrios do sono.
TRATAMENTO DA SAOS
O tratamento ideal para SAOS tem como objetivo o restabelecimento da ventilao noturna e do padro
normal de sono. Alm disso, o tratamento efetivo deve melhorar os sintomas da SAOS diurnos, como
cognitivos, sonolncia excessiva, fadiga etc. Os principais tipos so: clnico e comportamental; presso
positiva nas VAS (PAP); aparelhos intraorais; cirurgias das VAS e traqueostomia. Entre as medidas
comportamentais e clnicas, esto: a reduo de peso; o tratamento de possveis doenas endcrinas,
como hipotireoidismo e acromegalia; a eliminao do uso de substncias sedativas, como lcool e
sedativos como os benzodiazepnicos; evitar o decbito dorsal durante o sono; adoo de outras
medidas que possam ajudar a manuteno do sono.
Presso positiva nas VAS

A presso positiva contnua em via area durante o sono o tratamento de escolha para os pacientes
com SAOS moderada e grave, sendo considerado, portanto, o tratamento mais efetivo.
As indicaes para o uso do CPAP incluem como padro todos os pacientes com SAOS moderada
e grave e pacientes com sonolncia excessiva diurna associada SAOS. Outras possveis indicaes
se referem a pacientes com SAOS leve; pacientes com sndrome de resistncia da via area superior;
pacientes com ronco primrio; para tratamento coadjuvante da hipertenso arterial e outras
comorbidades cardiovasculares associadas ou agravadas pela SAOS.
CPAP efetivo em melhorar a sonolncia diurna e pode restabelecer estrutura normal do sono com
aumento das fases 3 e 4 do sono no REM ou at mesmo, mais recentemente, a fase N3, em
pacientes com SAOS e SRVAS. Comparado com placebo, o CPAP melhorou significativamente: os
sintomas p < 0,001; a sonolncia p < 0,03; o alerta p < 0,01; a cognio p < 0,05; a qualidade de vida p
< 0,005; e o humor p < 0,002. Melhorou tambm a distncia dirigida, o desempenho no trabalho e a
sade em geral.
A presso ideal do CPAP obtida idealmente por meio da titulao por PSG de noite inteira, cujos
objetivos so: a eliminao das apneias e hipopneias, dos eventos de limitao de fluxo, dos roncos, da
respirao peridica ou paradoxal; a manuteno da saturao da oxiemoglobina > 90%; e a reduo
dos despertares (ver exemplo na Figura 45.4). Se aps o ajuste da presso, mesmo na ausncia de
eventos respiratrios. a saturao de O2 persistir < 90%, avaliar a necessidade de associao de O2
mscara.
FIGURA 45.4 Exemplo de PSG de titulao de CPAP a partir da segunda

metade da noite. Observar a melhora dos eventos respiratrios, da saturao
da oxiemoglobina, da estrutura do sono no hipnograma e dos despertares
breves.
A eficcia do CPAP pode ser limitada pela m adeso. Tem sido estimado que at 50% dos
pacientes com SAOS que so inicialmente indicados a tratar com CPAP deixam de usar essa terapia
aps 1 ano de acompanhamento. O mecanismo de ao simples e trata-se de uma presso positiva
nas VAS, gerando um splint pneumtico, conforme esquematizado na Figura 45.5.
FIGURA 45.5 Mecanismo de ao do CPAP em paciente com SAOS.
Os efeitos adversos ao uso do CPAP podem tambm afetar a adeso ao tratamento. Em um dos
poucos estudos que relata a frequncia de tais efeitos colaterais, foram identificados 36% dos pacientes
com queixa de boca seca, 27% com congesto nasal, 11% com sono fragmentado, 9% com incmodo
com barulho do CPAP e 7% com ressecamento nasal, rinorreia e irritao da pele. A queixa mais
comum tem sido associada a problemas nasais (ressecamento, congesto, rinorreia etc.). Tais
problemas podem ser resolvidos com medicamentos tpicos e/ou umidificador aquecido associado ao
CPAP. J outros problemas de adeso podem ser resolvidos com estratgias educacionais e de
suporte. Estima-se que o tempo mnimo de uso recomendvel do PAP de 5 horas/noite, uma vez que
esse perodo de uso se associou significativamente reduo da morbimortalidade. A prescrio e uso
do PAP devem ser avaliados periodicamente pelo mdico especializado, principalmente nas primeiras
semanas.
Outros tipos de aparelhos de PAP tm sido usados na prtica clnica, como aqueles com reduo de
presso na fase expiratria. Essa tecnologia promove a reduo da presso expiratria de forma
transitria. Entretanto, ainda no h evidncias suficientes para demonstrar que tais tecnologias
aumentam os nveis de adeso ao CPAP em comparao com os aparelhos convencionais. Outros
exemplos so os aparelhos de presso auto ajustvel (APAP). Os APAPs cujos algortmos identificam
eventos respiratrios de maneira satisfatria, podem ser usados no laboratrio do sono, de maneira
assistida, juntamente com a PSG completa, para auxiliar a titulao da presso positiva ideal.
Entretanto, para uso domiciliar pelo paciente, no h evidncia em demonstrar melhor adeso do
APAP quando comparado ao CPAP. Alm disso, o APAP no indicado para pacientes com sndrome
da hipoventilao relacionada com obesidade, insuficincia cardaca, doena pulmonar crnica e em
pacientes que no roncam.
Por fim, o aparelho de presso positiva em dois nveis (BIPAP), ou seja, presses independentes
inspiratria e expiratria, indicado em uma minoria de pacientes com SAOS, especialmente naqueles
cuja presso elevada do CPAP no tolerada pelo paciente com dificuldade na expirao, com
hipoventilao diurna, com doenas pulmonares obstrutivas crnicas e com doenas neuromusculares.
Outros tratamentos
Sero brevemente citadas outras modalidades de tratamento da SAOS.
Os tratamentos cirrgicos apresentam maior taxa de sucesso quando bem indicados, levando em
considerao as alteraes demonstrveis das VAS e craniofaciais. Entretanto, podem ser indicados
quando houver insucesso na terapia com CPAP, levando-se em considerao a gravidade da SAOS, a
faixa etria, a presena de comorbidades e o ndice de massa corporal. Entre os tratamentos cirrgicos,
destacam-se: a cirurgia nasal, que isoladamente no altera tanto o ndice de apneias e hipopneias, mas
que melhora significativamente a qualidade de vida e os sintomas diurnos, por reduzir os despertares
associados obstruo nasal; a uvulopalatofaringoplastia e sua verso modificada, atualmente
preferida, sendo mais conservadora, abordando principalmente a parede lateral da orofaringe,
poupando a regio do palato mole e da vula, que podem reduzir o ndice de apneias e hipopneias em
at 50% em cerca de 50%-60% dos pacientes, o que muitas vezes no significa normalizao do
nmero de eventos respiratrios. A cirurgia a laser menos indicada na literatura, uma vez que pode
estar associada a mais efeitos colaterais. A cirurgia de avano do genioglosso com hioide consiste na
trao do msculo genioglosso, realizada por meio da osteotomia anterior da mandbula, levando
anteriorizao da lngua. Seus resultados em longo prazo no tm sido satisfatrios de maneira isolada.
Alteraes esquelticas na face e seus maxilares podem resultar em atresia faringiana. A
composio muscular da faringe, suas inseres musculares e a distncia das estruturas sseas
adjacentes faz com que a faringe seja mais ou menos ampla. Desse modo, estruturas menores, pouco
desenvolvidas ou retropostas reduzem o dimetro da faringe. Pacientes que apresentem condies
clnicas favorveis podem ser beneficiados pela expanso da faringe por meio de procedimentos
cirrgicos extrafaringianos. Essas cirurgias so esquelticas, portanto estveis, passivas de fixao
interna rgida e conhecidas como cirurgias ortognticas. Com o advento das fixaes internas estveis,
as condies cirrgicas melhoraram, permitindo a mobilizao precoce dos pacientes.
O princpio da cirurgia ortogntica com o reposicionamento do(s) maxilar(es) em uma nova situao
tridimensional, que permita a correo de qualquer desproporo oclusal prvia, com estabilidade do
posicionamento dos dentes em suas bases sseas, privilegia o aspecto funcional. Entretanto, pode
resultar em algum benefcio do ponto de vista esttico. Pacientes com SAOS podem apresentar um
retroposicionamento maxilar, impactando no dimetro da faringe, que por sua vez mais comprimida
tanto pelo palato mole como por tecidos adjacentes posteriorizados. A base da lngua um stio
anatmico responsvel pela obstruo da faringe na AOS. A cirurgia mais estudada e indicada a de
avano bimaxilar, ou seja, tanto a maxila como a mandbula so reposicionadas anteriormente,
resultando em uma extenso da faringe, atingindo desde a regio posterior ao palato mole at a base
da lngua. A representao em volume aps tais procedimentos cirrgicos tem demonstrado um ganho
em volume de at 300% na rea da faringe compreendida entre os dois nveis anatmicos citados
anteriormente. A literatura mostra melhora clnica e polissonogrfica significativa em curto prazo.
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CAPTULO 46
Transtornos do Sono e Doena Cerebrovascular

Octvio Marques Pontes Neto e Leonardo Ierardi Goulart
O acidente vascular cerebral (AVC) a segunda maior causa de morte no mundo e a principal
causa de incapacidade no adulto. Tanto os transtornos cerebrovasculares como os transtornos do sono
tm considervel prevalncia na sociedade moderna sendo, frequentemente, comrbidos. As doenas
respiratrias do sono assim como outros transtornos do sono so encontrados, respectivamente, em
50%-70% e 10%-50% de pacientes com doenas cerebrovasculares. Nesses casos, a coexistncia
dessas patologias pode envolver interaes fisiopatolgicas influenciando o prognstico do paciente.
Neste captulo, alm de revisarmos a fisiopatologia desta interao, abordaremos o impacto dos
transtornos do sono na incidncia, risco de recorrncia e no prognstico de pacientes com AVC.

A sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) tem prevalncia estimada em 9% das mulheres e em
24% dos homens, sendo o mais conhecido e estudado transtorno respiratrio do sono. Pacientes com
AVC ou SAOS frequentemente compartilham inmeros fatores de risco cardiovasculares como
hipertenso, obesidade e diabetes. No obstante estas caractersticas variadas, h evidncias cientficas
crescentes de que a coexistncia destas condies no ocorre de modo inesperado. Ademais, os
transtornos respiratrios do sono (TRS) e as doenas cerebrovasculares tm interao independente,
que eleva risco mtuo de ocorrncia e piora o prognstico de ambas as condies.
FISIOPATOGENIA DA INTERAO ENTRE TRS E DOENAS

CEREBROVASCULARES
A SAOS , na verdade, um fator de risco para morbidade e mortalidade cardiovascular. Os episdios
de apneia levam a hipoxemia intermitente (algumas vezes abaixo de 50% de saturao de
oxiemoglobina), reteno de CO2, alterando as respostas hemodinmicas e autonmicas durante o
sono. Alm disso, ocorrem mudanas bruscas na presso intratorcica e aumento da atividade
simptica com vasoconstrio perifrica e consequente elevao da presso arterial. O estresse
hipoxmico recorrente leva liberao de peptdeos vasoativos e de substncias trficas que, como a
endotelina, podem estar relacionadas com a gnese ou com o agravamento da hipertenso arterial
crnica. Concomitantemente, h aumento da resposta inflamatria sistmica, com elevao dos nveis
de molculas inflamatrias como interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa (TNF-) e protena
C-reativa (PCR), molculas de adeso e amiloide A srico, com maior ativao leucocitria. Os
episdios de hipoxemia e reoxigenao caractersticos da SAOS tambm produzem mecanismos de
estresse oxidativo reforando possivelmente a disfuno endotelial. Alm disso, acredita-se que o
aumento de catecolaminas e a privao de sono, relacionados com a SAOS, contribuem para o
desenvolvimento de resistncia insulina e intolerncia glicose, de modo independente da obesidade.
O risco para sndrome metablica na populao com transtornos respiratrios do sono de nove vezes
o da populao geral. A SAOS tem sido associada a aumento da ativao plaquetria, aumento do
fibrinognio e de outros potenciais marcadores para trombofilia. Ademais, as alteraes bruscas da
presso intratorcica durante os episdios de apneia obstrutiva tm sido associadas a disfuno
ventricular cardaca, instabilidade autonmica e hemodinmica, alm de exacerbar shunts
intracardacos facilitando a embolia paradoxal. Em relao s alteraes hemodinmicas, estudos
sobre o fluxo sanguneo cerebral durante apneias sugerem aumento da presso intracraniana durante
as pausas obstrutivas que, associado instabilidade da presso arterial, resulta em reduo transitria
da perfuso cerebral. Furtner, em estudo recente, hipotetisou um comprometimento da autorregulao
do fluxo sanguneo cerebral durante eventos respiratrios. Conforme ilustrado na Figura 46.1, estes
mecanismos, em conjunto, favorecem o desenvolvimento de patologia vascular associada aos TRSs, e
sua potencial evoluo para morbidade ou mortalidade.
FIGURA 46.1 Fisiopatologia do acometimento hemodinmico pela apneia

obstrutiva do sono com potencial progresso para morbidade/mortalidade por
mecanismos crdio e cerebrovascular. Adaptado de Sommers et al., 2008.
Por outro lado, uma leso vascular no sistema nervoso central tambm pode precipitar, agravar ou
ocasionar quadro permanente ou transitrio de apneias obstrutivas e/ou centrais. Leses do sistema
nervoso central, difusas ou focais, de naturezas diversas, podem desencadear quadros de transtorno
respiratrio do sono. Leses supra ou infratentoriais levam, direta ou indiretamente (edema
perilesional/reao sistmica), a reduo da capacidade de coordenao entre os movimentos
respiratrios das vias areas superiores, musculatura intercostal e diafragmtica, favorecendo pausas
respiratrias que, na ausncia do controle voluntrio da viglia, resultam em apneias durante o sono.
Outro mecanismo proposto a reduo da sensibilidade de quimiorreceptores por leses bulbares.
Alm disso, a maior prevalncia da posio supina durante o sono aps o AVC, a presena de
comorbidades como insuficincia cardaca, e a predisposio anatmica para SAOS podem estar
relacionadas com o surgimento de transtorno respiratrio do sono aps leso cerebral.
Em geral, a frequncia de pausas respiratrias obstrutivas aps o AVC maior do que as apneias
centrais. No entanto, a ocorrncia de apneias centrais e a respirao de Cheyne-Stokes restrita ao sono
em pacientes no rara, independentemente da topografia das leses, do nvel de conscincia e da
presena de insuficincia cardaca. Portanto, a deteco de apneias na fase aguda de AVC no
significa, necessariamente, presena de SAOS antes do evento vascular ou sua persistncia a longo
prazo.
TRS E RISCO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO

(AVCI)
Diversos estudos sugerem forte associao entre TRS e as doenas cerebrovasculares. Dados
epidemiolgicos j haviam revelado que o ronco alto habitual, um possvel marcador de SAOS, era
fator de risco para AVCI, independentemente da obesidade ou da idade. Em anlise transversal
populacional, que incluiu mais de 6.000 indivduos, Shahar et al. mostraram associao entre os TRS e
o AVC isqumico. Alm disso, um ndice de apneia-hipopneia (IAH) maior ou igual a 20 foi associado
ao risco aumentado de sofrer um primeiro AVC em anlise transversal de 1.475 pacientes
acompanhados por 4 anos.
Os mecanismos subjacentes ao aumento do risco de AVCI na populao com TRS foram abordados
na sesso de fisiopatologia e esto sumarizados no Quadro 46.1.
Q u ad r o 46. 1 Po s s v e is m e c a n is m o s c e r e b r o v a s c u la r e s d e
s u s c e p tib ilid a d e n o s tr a n s to r n o s r e s p ir a t r io s d o s o n o
O tratamento da apneia do sono com CPAP atenua as complicaes vasculares dos TRS, como
alteraes inflamatrias, disfuno endotelial, arritmias cardacas e hipertenso arterial. Um estudo
controlado, randomizado, envolvendo pacientes com SAOS sem AVC revelou reduo da presso
arterial mdia, com o uso do CPAP de 3 mmHg. Em estudos farmacolgicos com medicao anti-
hipertensiva, para cada 1 mmHg de reduo na presso arterial mdia h reduo relativa do risco
para AVC de aproximadamente 5%. Portanto, uma reduo de 3 mmHg significa diminuio de cerca
de 15% no risco para AVC. Portanto, ainda que no existam estudos demonstrando diretamente o papel
do tratamento da apneia na reduo do risco para doenas cerebrovasculares, a abordagem
teraputica dos TRS sempre imprescindvel.
IMPACTO DOS TRS NA FASE AGUDA DE AVCI

DRS so frequentes na fase aguda de AVCI. Em um estudo realizado na fase aguda, Iranzo et al.
realizaram exames de PSG noturna e oximetria contnua por 24 horas em 50 pacientes, na primeira
noite aps a admisso hospitalar. Os pacientes foram monitorados com parmetros clnicos durante a
internao e at 6 meses aps a alta. O dficit neurolgico na fase aguda foi avaliado pela Escala de
AVC da Escandinvia ou SSS (Scandinavian Stroke Scale) e a incapacidade aps a alta pelo ndice de
Barthel. Neste estudo, os pesquisadores observaram que 62% dos pacientes na fase aguda de AVC
isqumico apresentaram apneia obstrutiva do sono (AOS), definida como IAH superior a 10. O incio
dos sintomas de AVC durante o sono ocorreu em 24 (48%) pacientes e se relacionou com IAH maior
que 25. Alm disso, 15 (30%) pacientes apresentaram deteriorao neurolgica precoce (definida como
diminuio de dois pontos na SSS), o que se relacionou independentemente com hiperglicemia e a
AOS na fase aguda.
Bassetti et al. realizaram exames de PSG ou poligrafia respiratria nos primeiros 3 dias aps o incio
dos sintomas, em um estudo que avaliou pacientes com AVC isqumico agudo. O tratamento com
CPAP foi utilizado naqueles pacientes que apresentavam IAH 15 ou IAH 10 associado sonolncia
diurna excessiva. Os pacientes foram monitorados clinicamente durante a internao e reavaliados por
telefone at 60 meses aps a alta. O exame de poligrafia respiratria, validado com PSG, foi repetido
aps 6 meses. O dficit neurolgico na fase aguda foi avaliado pela NIHSS e SSS, e a incapacidade
aps a alta pelo ndice de Barthel e pela escala de Rankin. Nesse estudo, 58% dos pacientes
apresentaram AOS, definida como IAH superior a 10. Esta esteve mais presente em indivduos idosos,
diabticos e com AVC ocorrido durante o sono. Ademais, observou-se correlao entre AOS grave
(definida como IAH maior que 30) e idade mais avanada, sexo masculino, IMC elevado, histria de
HAS, diabetes, doena coronariana e maior sonolncia diurna excessiva. O tratamento com CPAP foi
iniciado durante a fase aguda em 51% dos pacientes e continuado cronicamente em 15% destes.
Finalmente, o IAH se associou positiva e independentemente mortalidade a longo prazo.
No obstante o tratamento com CPAP na fase aguda do AVC ser bem tolerado, ainda incerto que
o tratamento dos episdios de apneia obstrutiva em pacientes na fase aguda do AVC leve melhora na
sua evoluo neurolgica.
DRS E AVC HEMORRGICO

Ao contrrio do AVC isqumico, no qual a elevada frequncia de SAOS na fase aguda j bem
conhecida, e com evidncias crescentes do seu impacto clnico na morbidade e na mortalidade, poucos
estudos avaliaram a presena de apneia do sono em pacientes com HIC e seu impacto clnico (Tabela
46.1).
Tabela 46.1
Comparao entre trs principais estudos que avaliaram apneias obstrutivas do sono em
pacientes na fase aguda de hemorragia intracerebral
HIC: hemorragia intracerebral; FC: frequncia cardaca; IMC: ndice de massa corporal; NIHSS: do
ingls: National Institute of Health Stroke Scale; ND: informao no disponvel; NA: informao no
avaliada.
*Usado ndice de dessaturaes de oxignio em vez do IAH.
**Informao deduzida dos grficos do artigo.
Informao relativa ao total de pacientes com AVC isqumico, AIT e HIC.
Parra et al. avaliaram 161 pacientes com um primeiro AVC ou um AIT com at 48 horas de
evoluo e realizaram registros de parmetros respiratrios com um aparelho porttil, entre 48 e 72
horas da admisso hospitalar. Entre os 161 pacientes, 10 (6,2%) haviam apresentado HIC; nove (90%)
destes pacientes apresentaram IAH maior que 10; e quatro (40%), IAH maior que 30. Em um estudo
que incluiu 106 pacientes nos primeiros 6 dias ps-AVC (73 isqumicos e 33 hemorrgicos), Szcs et
al. utilizaram um aparelho porttil capaz de registrar a saturao de oxignio e um eletrocardiograma,
para a avaliao de dessaturaes noturnas, na primeira semana de AVC. Nesse estudo, 15,5% dos
pacientes com HIC apresentavam histria de roncos habituais e 64% dos pacientes apresentaram
ndice de dessaturaes de oxignio superior a 10 eventos por hora. Em estudo recente, Pontes-Neto et
al. avaliaram 32 pacientes adultos no comatosos na fase aguda de uma hemorragia intracerebral
hipertensiva com um estudo de polissonografia nas primeiras 24 horas do quadro e observaram apneia
do sono, definida como IAH superior a 10, em 62,5% deles, com predomnio de apneia obstrutiva do
sono. Sintomas prvios de SAOS foram mais frequentes entre pacientes com IAH superior a 10. Alm
disso, os pesquisadores observaram correlao entre IAH e desenvolvimento de edema peri-
hematoma.
Em conjunto, esses achados sugerem elevada frequncia de SAOS previamente ao ctus, em
pacientes com HIC de etiologia hipertensiva. importante ressaltar que estudos que avaliam a
prevalncia de sintomas de SAOS em pacientes com AVC tendem a subestimar sua ocorrncia, por
inclurem somente pacientes que sobrevivem ao icto e pela dificuldade em obter histrico clnico
detalhado de distrbios do sono de pacientes na fase aguda de AVC. provvel, portanto, que a
frequncia dos sintomas de SAOS prvia ao AVC esteja subestimada nestes estudos.
INSNIA
A insnia uma sndrome frequente entre pacientes que sofreram AVC. Estudos demonstram
incidncia de insnia ps-AVC em at 57% dos pacientes nos primeiros meses. Em geral, as queixas
com relao dificuldade de iniciar o sono, sono fragmentado, despertar precoce ou insatisfao com a
qualidade de sono em pacientes ps-AVC, tm etiologia multifatorial (Quadro 46.2). A insnia raramente
est relacionada de modo direto com as leses enceflicas. Na maioria desses casos, a insnia
secundria a AVCs subcorticais ou outras topografias relacionadas ao controle sono-viglia, como o
prosencfalo basal.
Q u ad r o 46. 2 Pr in c ip a is fa to r e s d e s e n c a d e a n te s d e in s n ia
a p s AVC
Condio clnica: cardio ou pneumopatia, medicaes, infeco, febre, dor
Ambiente: UTI, hospitalizao
Limitao de capacidade funcional
Sade mental: depresso, estresse, ansiedade
M higiene do sono
Quanto ao papel da insnia no risco ou prognstico inerente s doenas cerebrovasculares no so

conhecidas evidncias diretas, porm a insnia tem impacto direto na qualidade de vida alm de estar
associada (quando objetivamente constatada), na populao geral, menor expectativa de vida e ao
risco aumentado para hipertenso arterial sistmica. O diagnstico da insnia deve-se basear na
observao e nos relatos do paciente, devendo-se estar atento para a influncia de alterao do ritmo
circadiano desses pacientes nos sintomas da insnia. A abordagem teraputica da insnia ps-AVC
deve envolver, assim como na insnia em outras populaes, tanto tcnicas no farmacolgicas como
medicao indutora do sono como antidepressivos com poder de sedao. As medidas no
farmacolgicas devem envolver adaptao do ambiente e controle de estmulos. A fim de prevenir
quedas, recomenda-se evitar substncias que causem prejuzo cognitivo ou relaxamento muscular. Em
nosso meio pode-se utilizar a Trazodona ou Mirtazapina em baixas doses. Indutores do sono no
benzodiazepeinicos, como o Zolpidem, devem ser usados com cautela caso estritamente necessrios.

Existem evidncias da influncia do perodo do dia na ocorrncia do ctus cerebrovascular. Cerca de
50% dos AVCs (AVCI, AVCH e AIT) ocorrem entre 6 e 12 horas. Possveis explicaes so as
alteraes na presso, frequncia cardaca, nveis de catecolaminas e agregao plaquetria que
ocorrem aps o despertar e/ou associadas ao sono REM no final da noite. Alm de participar do
contexto etiolgico das leses cerebrovasculares, o ritmo circadiano pode ser influenciado pelo AVC.
Algumas topografias de leses interferem na secreo circadiana de hormnios e na flutuao
circadiana de parmetros autonmicos.
As alteraes circadianas no paciente com AVC devem ser consideradas na abordagem diagnstica
e teraputica de queixas como a sonolncia excessiva e a insnia. O tratamento deve ser conduzido
conforme o discutido em sesso especfica.
SONOLNCIA EXCESSIVA
A sonolncia excessiva (aumento da necessidade homeosttica de sono) e quadros de hipersonia
(aumento do perodo principal de sono nas 24 horas) podem ocorrer em decorrncia de alteraes
estruturais, em geral, dienceflicas. H relatos de AVCs talmicos paramedianos cursando com sbito
rebaixamento da conscincia seguido de quadro arrastado de hipersonia por meses aps a
recuperao do coma inicial. Em geral, quando supratentoriais, as topografias mais implicadas na
origem da sonolncia so hemisfricas extensas (esquerdo mais do que direito e regies anteriores
mais que posteriores). Assim como nos demais sintomas relacionados com leses vasculares do SNC,
a sonolncia pode ser secundria rea lesada ou ao edema. Podem haver ainda quadros de
narcolepsia ou sndrome de Kleine-Levin sintomticos secundrios, respectivamente, leso vascular
hipotalmica posterior ou mltiplos infartos cerebrais. Episdios de sonolncia associados a fadiga e/ou
a alterao cognitiva no so raros, e podem persistir aps a remisso da sonolncia.
Em casos de sonolncia excessiva/hipersonia, so recomendados a investigao e o tratamento
apropriados para etiologias alm da doena cerebrovascular. Conforme relatos Modafinil, metilfenidato
e antidepressivos estimulantes so eficazes no tratamento sintomtico.
TRANSTORNO COMPORTAMENTAL DO SONO REM

Leses vasculares no tegmento pontino e/ou tratos tegmentorreticulares, uni ou bilaterais, foram
descritas em pacientes em um contexto clnico e polissonogrfico caracterstico de transtorno
comportamental do sono REM. O tratamento deve ser institudo conforme preconizado na ausncia de
comorbidade cerebrovascular, respeitando as contraindicaes inerentes a cada caso.
SNDROME DAS PERNAS INQUIETAS/MOVIMENTOS PERIDICOS

DOS MEMBROS
Em estudo que investigou a prevalncia de SPI aps o AVC isqumico em 137 pacientes, esse
diagnstico foi constatado em 12,4% dos pacientes at 1 ms aps o ctus. Entre o grupo com SPI, 30%
apresentavam leses nos ncleos da base e coroa radiada, 22% na ponte, 14% no tlamo e 12% na
cpsula interna, ou seja, regies relacionadas com o controle motor e circuitos do sono. Ainda que haja
correlao entre SPI e aumento do risco cardiovascular, e dos episdios de MPMS com aumento
transitrio do tnus simptico, no h evidncias diretas de seu impacto no risco para AVC ou
prognstico de doena cerebrovascular.
O diagnstico e o tratamento devem estar de acordo com o que foi abordado em captulos anteriores.
CONCLUSO
Os transtornos do sono so comorbidades ou consequncias frequentes relacionadas com as doenas
cerebrovasculares. O correto reconhecimento e o tratamento dessas patologias so fundamentais na
reduo do risco e na melhora do prognstico e da qualidade de vida do paciente com AVC. Alm
disso, a correlao clnica com a topografia das leses enceflicas contribui para o maior entendimento
de mecanismos relacionados com as doenas do sono.
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CAPTULO 47
Parassonias do Sono No REM

Andrea Bacelar e lvaro Pentagna
As parassonias so comportamentos ou sensaes involuntrias, por vezes desagradveis, que

ocorrem durante o estado de sono.
No imaginrio popular, as parassonias tm vrias explicaes, desde a expresso de desejos
reprimidos ocorrncia de fenmenos fantasmagricos ou de experincias espirituais. Alm disso,
fazem parte de histrias cmicas e trgicas e esto cercadas de supersties, como o risco de morte da
pessoa em estado de sonambulismo se for despertada de maneira brusca.
Essa fascinao que as parassonias despertam deve-se ao fato de ainda existirem interpretaes do
sono como um momento de inatividade do corpo ou at mesmo de um estado intermedirio da morte.
Atualmente credita-se ao sono uma condio de outro estado comportamental do sistema nervoso
central alm da viglia, o que esclarece a presena de atividade eltrica cerebral durante sua ocorrncia
como foi registrada pela primeira vez, Berger. Isso tambm nos d pistas sobre o que poderia ocorrer
durante um episdio de parassonia.
Dessa forma, sabendo que h atividade eltrica cerebral tanto na viglia quanto durante o sono, a
ideia de ocorrncia de comportamentos semelhantes viglia durante o sono passa a ser plausvel. Esta
atividade seria a explicao das parassonias e dos sonhos, epifenmenos do perodo de sono. Em
parte, esta afirmao est correta. Seu erro est no fato das parassonias no serem exclusivamente do
estado de sono, mas, por vezes, estarem relacionadas com a transio entre a viglia e o sono.
Aps a descrio dos movimentos oculares rpidos por Aserinsky e Kleitman, o estudo do sono
chegou a um divisor de guas que mostrou que este estado comportamental no nico, mas pode
ser caracterizado em dois2. Pelos movimentos oculares rpidos (em ingls, rapid eye movement
REM), o sono foi dividido em REM e no REM (NREM). A descrio desses estados comportamentais
do sono j foi discutida em captulo anterior e seu conhecimento muito importante para a
compreenso do presente texto uma vez que as parassonias tambm foram divididas entre REM e
NREM.
Desde 2005, aps a publicao da Classificao Internacional dos Transtornos do Sono, as
parassonias ocuparam uma posio entre os grupos principais e foram descritas da seguinte forma:
1. Parassonias relacionadas com o sono no REM
a. Transtornos do despertar
Despertar confusional
Transtorno de comportamento sexual durante o sono
Transtorno de comportamento alimentar durante o sono
b. Sonambulismo
c. Terror noturno
2. Parassonias relacionadas com o sono REM
a. Transtorno comportamental do sono REM
b. Paralisia do sono
c. Pesadelos recorrentes
3. Outras parassonias
a. Relacionada com transtornos dissociativos
b. Enurese noturna
c. Relacionado com gemncia
d. Cabea em exploso
e. Relacionado com alucinaes
f. Transtorno alimentar
g. Inespecfica
h. Por droga ou outras substncias
i. Por condio mdica.
Este captulo ir discorrer sobre as parassonias do sono NREM, porm no pode ser separado do
outro captulo sobre as parassonias do sono REM, uma vez que ambos os textos devem se
complementar e que h um importantssimo diagnstico diferencial entre elas.
Inicia-se com uma explicao sobre a provvel fisiopatologia das parrassonias do sono NREM,
seguido do detalhamento de cada uma. O texto finaliza com os mtodos diagnsticos que podem ser
utilizados, os diagnsticos diferenciais e o tratamento.
FISIOPATOLOGIA
No em vo o termo transtornos do despertar quando se fala sobre as parassonias. O despertar
comumente o gatilho para um evento de parassonia. ele que vai levar a atividade eltrica cerebral a
um estgio transicional de ondas lentas de elevada amplitude mescladas a atividade alfa e beta em que
o sono e a viglia se confundem e nenhum deles predomina.
Assim sendo, observa-se um elemento importante do sono NREM: a inrcia do sono. Durante o
sono NREM h um predomnio do tnus gabargico e dessa forma temos um estado comportamental
de baixa interao ambiental e atividade eltrica cerebral caracterizada por ondas lentas e de elevada
amplitude, principalmente durante o estgio N3. Despertares nesta fase tornam o sistema nervoso
central susceptvel parassonia, pois essa atividade inibitria pode-se manter durante a transio entre
o sono e a viglia e prolongar este estado letrgico num indivduo que estaria acordado.
Todavia, a associao exclusiva entre a instabilidade do sono e a inrcia no so suficientes para
desencadear a parassonia. sabido que os pacientes que tm algum tipo de parassonia NREM, no
raramente apresentam frequentes microdespertares durante o perodo de sono de ondas lentas sem
apresentarem o evento. Se esses indivduos apresentassem um episdio de parassonia aps qualquer
microdespertar durante o sono NREM eles teriam vrios eventos em todas as noites de sono, o que
no acontece. Assim, importante que se desencadeie a ativao de um centro motor. Trata-se de
sistemas mais primitivos da motricidade e do comportamento onde estariam padres motores para a
sobrevivncia da espcie como defesa, alimentao e atividade sexual. Alm disso, existem engramas
motores que podem ser ativados como a deambulao, a fala e o choro. Esses so os
comportamentos apresentados durante um episdio de parassonia NREM.
Conhecendo esses trs componentes da fisiopatologia das parassonias do sono NREM, pode-se
criar a sequncia de um episdio da seguinte forma: qualquer evento que desencadeie um despertar
durante o sono NREM, principalmente durante o estgio N3, pode levar ativao de um centro ou
engrama motor que ser o comportamento apresentado durante a parassonia. Com a inrcia do sono,
mantm-se o estado de lentificao necessrio para que a parassonia ocorra (Figura 47.1).
FIGURA 47.1 Sequncia de desencadeamento das parassonias do sono
NREM.
Terzaghi et al. descreveram um caso de parassonia NREM durante um monitoramento

eletroencefalogrfico cortical de rotina para uma cirurgia de epilepsia. Foram observados surtos de
ondas lentas na frequncia delta com projeo nos crtices frontal, parietal e dorsolateral associados a
uma atividade rpida beta nas reas motora e do cngulo muito semelhante quela apresentada durante
execuo motora da viglia. Um quadro comportamental de padro complexo sexual, diferente das
crises geralmente apresentadas pelo paciente, ocorreu aps 5 segundos da alterao no
eletroencefalograma. Este achado foi muito semelhante a uma descrio de episdio de sonambulismo
durante exame de SPECT cerebral, ou seja, atividade cerebral de sono nas reas frontoparietais
associada a atividade de viglia nas reas motoras e do cngulo, muito relacionadas com a ativao dos
centros motores.
No entanto, no se sabe ao certo quais so os fatores que diferenciam entre aqueles que
apresentam um episdio de parassonia do sono NREM e quem no sofre com elas. Existe uma
provvel relao gentica, porm ainda no se conhecem o padro de herana e de expresso dos
genes, muito menos quais protenas e estruturas neurais estariam envolvidas. Lecendreux et al.,
encontraram o HLA DQB1 em 35% de pacientes com sonambulismo contra 8% no grupo controle.
APRESENTAES CLNICAS
Despertar confusional consiste em confuso mental ou comportamental no momento de um
despertar a partir de um sono NREM, na primeira parte da noite podendo ocorrer, tambm, pela
manh. O despertar com confuso mental apresenta-se com mais agitao do que o sonambulismo.
Um episdio tpico comea com gemncia, o paciente apresenta-se desorientado no tempo e no
espao, com fala arrastada, no reativa a estmulos externos e no h ativao autonmica exceto
eventualmente sudorese. H amnsia antergrada e retrgrada para o evento. Durante um despertar
confusional, especialmente se houver manipulao, quando parentes tentam consolar crianas, o
comportamento pode ser inapropriado com maior resistncia e por vezes violento, podendo durar
minutos ou at 1 hora. A maioria dos episdios dura 5 a 15 minutos. Em alguns casos de privao de
sono, transtornos do humor, consumo de lcool, apneia obstrutiva do sono, uso de medicaes
psicotrpicas, abuso de drogas ou despertares forados no incio do sono, podem precipitar um
despertar confusional. Mais comum em crianas de at 5 anos de idade, com prevalncia de 17% entre
3 a 13 anos. So comuns sonilquios, gritos, choro inconsolvel, bruxismo. Geralmente benigno e
autolimitado, e cerca de 17% a 20% desenvolvem sonambulismo na adolescncia.
Inrcia do sono matinal grave uma das variantes clnicas de despertar com confuso mental em
adultos. Tambm chamada de embriaguez grave do sono. Presente em adultos jovens com menos de
35 anos de idade caracterizada por uma confuso mental com amnsia ocorrendo na transio do
sono NREM para a viglia no momento do despertar matinal e repetidos episdios de readormercer
aps o paciente ter sido despertado. So frequentes os constantes atrasos no horrio para o trabalho e
situaes constrangedoras decorrentes de comportamentos inadequados por vezes de natureza sexual
ou comportamentos agressivos durante o perodo de confuso mental.
importante ressaltar a associao dos transtornos do despertar com sndrome da resistncia das
vias areas superiores e sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e seu tratamento. Existem
relatos de comportamentos complexos e violentos e parassonias NREM durante o rebote deste sono
nos pacientes tratados da SAOS e recorrentes episdios de transtornos alimentares durante o sono.
Transtorno Alimentar Relacionado com o Sono (TARS)

O TARS outra variante de transtornos do despertar com confuso mental em adultos de acordo com a
Classificao Internacional dos Transtornos do Sono. Foi descrita pela primeira vez em 1991 por
Schenck e colaboradores em 19 pacientes adultos
caracterizado por frequentes episdios de ingesta de alimentos ou bebidas durante o sono noturno
associados a despertares confusionais. A ingesta alimentar causa interrupo da continuidade do sono,
sintomas de insnia, sono no reparador e sonolncia diurna. Os episdios alimentares so
caracteristicamente involuntrios, e o nvel de conscincia para o ato varivel. As consequncias
negativas para o portador incluem ganho ponderal (vrios quilos de 3 a 32 kg), anorexia matinal,
desconforto abdominal, hipercolesterolemia, hiperglicemia e so comuns. Os alimentos ingeridos no
fazem parte da dieta normal, doces e massas so os alimentos mais consumidos. No h geralmente
relatos de ingesto de frutas, verduras, medicaes, bebidas alcolicas ou cafena. Alguns pacientes
podem ingerir comidas quentes demais, congeladas, cruas ou ingesta de rao de cachorro ou gato.
Pode ocorrer ingesta de materiais no alimentares, substncias como cinzas de cigarro, cola ou
detergente, causando intoxicaes. H uma sequncia comportamental tpica do episdio consistindo
de levantar-se da cama e seguir at a cozinha e imediatamente iniciar a ingesta compulsiva. No h
relato de fome ou sede por parte dos pacientes.
A prevalncia do TARS de cerca de 0,45% a 2% na populao em geral, e, destes, 66% a 83%
dos casos acometem o sexo feminino com incio entre 22 e 29 anos de idade e tendem a ter uma
evoluo crnica com durao de 11 a 15 anos. A prevalncia de TARS em populaes clnicas com
transtornos alimentares mais significativa. Por exemplo, na bulimia e anorexia nervosa a prevalncia
de TARS de 8% a 17%, em pacientes obesos de 14%, e em populaes de pacientes submetidos a
cirurgia baritrica chega ser de 42%. Cerca de 58% dos pacientes apresentam episdios alimentares
todas as noites, pelo menos uma vez por noite, havendo relatos de at seis vezes por noite.
O nvel de conscincia durante os episdios alimentares podem variar entre os episdios na mesma
noite ou de uma noite para outra. Lembrana parcial (53% dos casos) ou amnsia total (32% dos
casos) ou lembrana completa (15% dos casos). Os episdios com alterao do nvel conscincia
ocorrem sem cuidados adequados no preparo de alimentos havendo riscos de engasgos, aspirao,
queimaduras de pele (mos, tronco ou rosto) e mucosa oral, leses odontolgicas, cortes ou danos
materiais como incndio podem ocorrer.
Critrios Diagnsticos do Transtorno Alimentar Relacionado
com o Sono de acordo com a Classificao Internacional dos
Transtornos do Sono
a. Episdios recorrentes de comer e beber involuntrios ocorrendo durante o principal perodo de sono
principal
b. Um ou mais dos seguintes deve estar presente com os episdios recorrentes de comer e beber
involuntrios:
Padro de ingesta alimentar desorganizado com consumo de formas ou combinaes de alimentos
peculiares ou substncias no comestveis ou txicas.
Insnia relacionada com ruptura do sono decorrente de episdios de consumo alimentar recorrente,
com a sensao de sono no reparador, fadiga diurna ou sonolncia.
Ferimentos, leses (queimaduras) e danos materiais relacionados com o sono.
Comportamentos perigosos ocorridos durante a busca de alimentos ou enquanto cozinha alimentos.
Consequncias sistmicas com anorexia matinal.
Consequncias adversas para a sade em consequncia da recorrncia de ingesto de alimentos
altamente calricos (ganho de peso, hipercolesterolemia ou crise de gota).
c. Este transtorno no melhor explicado por outro transtorno do sono, clnico ou neurolgico,
transtorno psiquitrico ou uso de medicamentos ou substncias.
Cerca de 50% dos pacientes com TARS apresentam histrico de outros transtornos primrios do
sono como SPI, DMPM, bruxismo, comportamento sexual durante o sono, sndrome da apneia
obstrutiva do sono ou padro irregular de sono. Histria de sonambulismo durante a infncia
considerada um importante fator predisponente para TARS. Abuso de substncias, transtorno
depressivo, abstinncia de lcool, nicotina, cocana, hepatite viral, encefalite herptica, ansiedade.
Depresso pode ser uma consequncia do descontrole de peso.
TARS pode ser induzido por zolpidem, triazolam, ltio e agentes anticolinrgicos ou associados a
situaes estressantes.
Transtorno Sexual Relacionado com o Sono

A parassonia sexual outra variante clnica de despertar confusional em adultos, porm apresentando
comportamentos sexuais e amnsia. A prevalncia desconhecida e pouco relatada por pacientes e
por familiares, descrita originalmente em adultos jovens do sexo masculino. Essas pessoas apresentam
um comportamento sexual normal durante a viglia, mas possuem uma histria pessoal ou familiar de
distrbios do despertar durante sono NREM. As manifestaes sexuais ocorrem durante um despertar
confusional, associado a sonambulismo ou comportamento alimentar emergindo na primeira metade
da noite ou a partir do despertar matinal. Amnsia total para o episdio a regra. No h descries de
comportamento sexual durante o sono a partir de sono REM ou associado ao TCSREM.
Os episdios se apresentam como comportamentos sexuais dirigidos a outras pessoas no mesmo
ambiente de sono independente de quem seja como assediar a parceira, filha (o), despir-se,
masturbao violenta com vocalizaes ininteligveis. O comportamento sexual durante o sono pode
causar implicaes mdico-legais.
Sonambulismo
Sonambulismo definido e classificado como um transtorno do despertar com episdios semelhantes
em adultos e crianas. Os episdios de sonambulismo caracterizam-se por comportamentos motores
iniciando-se abruptamente a partir do sono NREM com confuso mental e amnsia. Comportamentos
semiestruturados, automticos como sentar-se na cama, levantar e at deambular vagarosa e
calmamente (o que no ocorre no TCSREM) caracteristicamente de olhos abertos e vidrados com uma
expresso facial vaga e distante sem expresso de medo ou terror. H certo grau de gerenciamento do
meio ambiente evitando obstculos ou superando-os como abrir portas, mas acidentes como cair de
escadas, tropear em objetos durante a marcha podem acontecer. Alguns eventos podem-se associar
com alucinaes hipnaggicas aterrorizantes do tipo visuais em que os pacientes relatam a
necessidade de escapar de uma situao de perigo como intrusos no ambiente de sono, cobras etc., e
causam autoleses.
Nos adultos podem ocorrer manifestaes motoras mais vigorosas durante os episdios de
sonambulismo agitado, em que o paciente tenta aparentemente fugir de alguma ameaa. O paciente
pode correr, gritar, com atos agressivos, lesivos, pular de uma janela, realizar atos inadequados, como
urinar ou defecar fora do banheiro, ou at conduzir um veculo. Os episdios terminam
espontaneamente. A durao dos episdios pode ser de 1 a 19 minutos ou at horas e h relatos de
violncia durante um episdio de sonambulismo, mais comumente relacionados a homens jovens. A
atividade autonmica mnima e proporcional ao grau de agitao. H geralmente amnsia total para o
evento e se o paciente for acordado, h confuso mental e em adultos pode haver relatos de sonhos
fragmentados e pouco estruturados e geralmente do tipo fuga ou luta.
O quadro clnico de sonambulismo em adultos pode ser menos tpico com episdios ocorrendo na
metade ou final do perodo de sono, com a presena de lembranas de sonhos vvidos, onirismo com
enredos complexos e ausncia de amnsia ao despertar.
O sonambulismo mais comum em crianas entre 5 e 15 anos de idade, com pico entre 8 e 12
anos (prevalncia de 2% a 17%), sem predominncia de gnero, desaparecendo ao redor dos 15 anos
de idade. Muitas das crianas que desenvolvem sonambulismo apresentam despertares confusionais
at os 5 anos de idade. Cerca de 25% das crianas pr-puberes com SN persistem com SN na idade
adulta. A prevalncia em adultos de cerca de 4%. A persistncia de sonambulismo aps os 10 anos
ou o aparecimento aps os 16 anos de idade esto fortemente associados a histria familiar de
parassonias e com comportamentos lesivos, enquanto o quadro clnico na criana mais benigno sem
violncia. Sonambulismo lesivo mais comum no sexo masculino.
Alguns sintomas associados so: enurese, sonilqio, bruxismo, enxaquecas.
Terror noturno (TN)

TN caracterizado por um despertar confusional sbito nas primeiras horas da noite, acompanhado de
sentar na cama, h um grito estridente e agudo compatvel com reao de fuga ou luta, h intensa
ativao do sistema nervoso autonmico (taquicardia, taquipneia, vermelhido de pele, sudorese,
midrase, aumento do tnus muscular) e fcies de extremo terror. A criana fica irresponsiva, e os pais
inconsolados. Exceto por algumas imagens a criana tem amnsia ao episdio. A memria inclui
necessidade de lutar com monstros ou outras ameaas. Pode haver vocalizaes incoerentes ou
chamamentos por parentes, entretanto eles no esto acordados.
O TN o exemplo do paradoxo, hiperatividade autonmica endgena com aumento do limar para
despertar. Nos adultos pode haver deambulao ou at correr, relatos de sonhos fragmentados, e
comportamentos lesivos violentos. Os episdios duram de 5 a 20 minutos.
TN tem uma prevalncia de 1% a 6% na infncia com pico entre 4 a 12 anos de idade e de cerca de
2% em adultos. mais comum no sexo masculino. A persistncia ou o aparecimento na idade adulta
tem as mesmas implicaes fisiopatolgicas que o sonambulismo e um diagnstico diferencial com
cefaleia em salvas. Noventa por cento dos pacientes tem histria familiar de sonambulismo ou
sonilquios. Segue tabela 1 comparando as principais parassonias no REM (Tabela 47.1).
Tabela 47.1
Principais caractersticas das parassonias NREM
Fatores precipitantes de TN so: distrbios respiratrios do sono, sndrome das pernas inquietas,
privao de sono, febre, distenso de bexiga ou medicaes depressoras do SNC.
Lembranas de sonhos ocorrendo a partir de despertares de sono NREM ocorrem em 5% a 74%
das vezes. Esses sonhos de sono NREM so mais curtos, menos vvidos, mais simples e mais
semelhantes a pensamentos do que sonhos reais.
Diagnstico
O diagnstico das parassonias do sono NREM predominantemente clnico. Uma anamnese
detalhada associada ao conhecimento dos tipos de parassonias pode ser suficiente para estabelecer
uma hiptese diagnstica bem elaborada.
O nico mtodo diagnstico disponvel a polissonografia associada ao monitoramento por vdeo.
Nas suspeitas de parassonia do sono NREM, pode-se solicitar privao de sono na noite anterior para
provocar um rebote de sono de ondas lentas durante o registro e, assim, aumentar as chances de
desencadear um evento. Durante o sono de ondas lentas, o tcnico provoca um estmulo ttil ou
auditivo com intensidade suficiente para provocar um microdespertar que seria o gatilho para ativar o
centro motor de um episdio de parassonia. Apesar de sua alta especificidade, a sensibilidade baixa,
j que nem todo despertar ser desencadeador de um evento. Assim, seu uso no essencial para o
diagnstico.
Alm disso, o diagnstico diferencial deve ser sempre levado em conta. As principais doenas que
podem ser confundidas com uma hiptese de parassonia do sono NREM esto listadas no Quadro
47.1.
Q u ad r o 47. 1 Dia g n s tic o d ife r e n c ia l d a s p a r a s s o n ia s d o s o n o

NREM
Parassonias do sono REM
Epilepsia (destaque para as crises noturnas do lobo frontal)
Sndrome de Kleine-Levin
Narcolepsia (alucinaes e paralisia do sono)
Sndrome demencial
Delirium
Episdios psicticos
Simulao
O eletroencefalograma comumente realizado para a pesquisa de eventual epilepsia uma vez que a
faixa etria de incio das parassonias do sono NREM se confunde com o primeiro pico de incidncia
das epilepsias. O uso do questionrio FLEP (Frontal Lobe Epilepsy and Parasomnias) pode ser til
para distinguir das epilepsias do lobo frontal, porm autores tm recomendado a reviso de algumas de
suas limitaes para que seja utilizada de forma sistemtica.
O principal destaque do diagnstico diferencial est nas parassonias do sono REM. Existem
caractersticas que as diferenciam entre si e o transtorno comportamental do sono REM a principal
delas (Tabela 47.2).
Tabela 47.2
Diagnstico diferencial entre as parassonias do sono NREM e o transtorno comportamental
do sono REM
Parassonia NREM Transtorno comportamental do sono REM

Idade de incio Crianas, adolescentes e adultos jovens Idosos
Comportamento Comumente estereotipado de acordo com o tipo Geralmente de agresso, fuga ou defesa
Interao com o ambiente Parcial Nenhuma
M emria sobre o evento Raro e, se existente, vago Recordao significativa de sonho vvido
Tratamento
O tratamento medicamentoso nem sempre necessrio. Deve-se determinar qual o impacto da
parassonia na vida do paciente para se estabelecer sua necessidade e qual a melhor forma de faz-lo.
Alm disso, no caso do sonambulismo e do terror noturno, a parassonia pode ser autolimitada e,
portanto, apenas a observao e orientaes aos familiares sobre como lidar com o paciente durante
um evento so suficientes.
Durante um evento de parassonia, a principal atitude daqueles que se encontra com o paciente deve
ser de calma. O mito de risco de morte ao despertar um paciente talvez esteja relacionado com um real
risco de se causar um episdio de agitao por despertar confusional, e tanto o paciente quanto o
interventor podem machucar-se. O melhor a se fazer conduzir o paciente de forma suave at seu
quarto para que se deite e retome o sono. Nos casos de terror noturno, o profissional deve orientar
muito bem os pais sobre a limitao do tempo de doena e que as tentativas de consolo podem
prolongar o evento, apesar da angustiante situao de choro da criana. Nos eventos de agitao,
quem assiste o paciente deve evitar que ele se machuque e aguardar at que o episdio acabe.
As orientaes sobre higiene do sono so essenciais, pois diminuem a frequncia de despertares
durante a noite. Alimentos como lcool e cafeinados tambm so fragmentadores do sono.
O tratamento medicamentoso geralmente oferece boa resposta com doses baixas de medicao.
Seu principal objetivo est em consolidar o sono e reduzir os episdios de despertar que possam ativar
os centros motores da parassonia. Os medicamentos com mais evidncias so os benzodiazepnicos e
os antidepressivos tricclicos, sendo o clonazepam e a amitriptilina os mais utilizados. A facilidade de
administr-lo por doses pequenas e titulao atravs de gotas tornam o clonazepam a escolha principal.
A administrao do frmaco feita geralmente 30 a 60 minutos antes de dormir. Outras publicaes
descrevem opes teraputicas como a paroxetina e a trazodona, porm so raramente utilizadas
devido alta eficcia no tratamento inicial. Existem relatos de casos em que o uso de outros
medicamentos de efeito hipntico desencadearam episdios de parassonia, como o zolpidem, a
mirtazapina, a quetiapina e a olanzapina.
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CAPTULO 48
Parassonias do REM
Raimundo Nonato Delgado Rodrigues e Alan Luiz Eckeli
Atualmente, as parassonias so definidas como eventos fsicos ou experincias comportamentais

que ocorrem durante o sono, na transio entre a viglia e o sono ou, ainda, durante despertares a partir
do perodo de sono. Tais eventos, que correspondem a ativaes do sistema nervoso central em suas
diversas vertentes (motora, sensitiva, autonmica), tambm podem ser entendidos como desordens
nas fronteiras entre os estados bsicos de viglia e sono e, intrinsecamente, entre o sono no REM
(NREM) e o REM. Alm disso, as parassonias servem tambm como o canal atravs do qual diversas
condies clnicas, como transtornos de ansiedade, ps-traumticos ou estados dissociativos, podem-se
manifestar.
Neste captulo, abordaremos as parassonias que ocorrem durante o REM, a saber, o transtorno de
comportamento, os pesadelos, a paralisia do sono isolada, as paradas sinusais e as erees durante o
REM.
TRANSTORNO DE COMPORTAMENTO DURANTE O SONO REM

(TCSR)
Definio
O TCSR uma parassonia caracterizada por comportamentos anormais que surgem durante o
sono REM, com o potencial de causar leses fsicas ou interrupo do sono. Tais comportamentos
esto associados intensa atividade onrica, representando uma reencenao, no plano do real, de
um pesadelo ou sonho de contedo geralmente violento ou chocante. Alm disso, existe
concomitantemente uma atividade eletromiogrfica anormalmente presente e elevada, tanto no perodo
de REM tnico quanto fsico.
O reconhecimento do TCSR como uma entidade clnica parte veio aps a publicao, em 1986, de
uma interessante srie de casos de pacientes adultos pela equipe de Schenck e colaboradores em
Minnesota, Estados Unidos. No entanto, desde a dcada de 1960, leses pontinas bilaterais adjacentes
ao lcus coeruleus j se haviam demonstrado capazes de causar a perda da atonia muscular e
comportamento onrico durante o REM em modelos animais (gatos), fornecendo dados importantes
para a compreenso ulterior desta parassonia.
O TCSR uma condio de significativa importncia clnica sob vrios aspectos. Em primeiro lugar,
suas manifestaes guardam um enorme potencial para causar leses corporais no prprio paciente ou
na pessoa que com ele compartilha o leito. Pode-se, igualmente, prever que as atitudes violentas que
compem tais episdios venham eventualmente a ter implicaes legais, uma vez que so tomadas
por um indivduo durante seu sono, portanto, legalmente insano. Neste aspecto, a esmagadora
prevalncia masculina dos casos de TCSR tem chamado a ateno de diversos estudiosos no assunto,
que consideram ser a violncia uma atitude caracterstica do indivduo masculino em diversas espcies.
Em segundo lugar, diversos estudos longitudinais tm demonstrado a relao entre o TCSR e o
desenvolvimento de doenas neurodegenerativas, sobretudo a atrofia mltipla de sistemas (AMS), a
doena de corpos de Lewy (DCL) ou a doena de Parkinson (DP). Alm disso, numerosas outras
comorbidades j foram descritas, como, por exemplo, narcolepsia-cataplexia, sndromes
paraneoplsicas e esclerose mltipla. Da mesma forma, foram relatadas diversas medicaes cuja
prescrio esteve temporalmente associada ao surgimento do TCSR, como alguns antidepressivos (p.
ex.: sertralina, fluoxetina, venlafaxina, clomipramina, paroxetina, escitalopram e citalopram) e
betabloqueadores.
Alguns, quando estudam longitudinalmente a evoluo das associaes mrbidas, cada vez mais
frequentes na histria natural desta parassonia em homens de meia-idade e idosos, tendem a propor
que o termo TCSR idioptico seja mudado para criptogentico.
Em terceiro lugar, sob o plano teraputico, as manifestaes clnicas do TCSR respondem
admiravelmente ao uso de clonazepam em doses definidas. Este tratamento, embora sem efeito sobre
a evoluo dos quadros neurodegenerativos associados, impede em grau razovel a ocorrncia das
manifestaes motoras durante o sono, ao mesmo tempo que abranda com eficcia o teor violento dos
sonhos, a doena de pesadelos apresentados por esses pacientes.
Caractersticas clnicas e polissonogrficas

O TCSR surge aps os 50 anos de idade e sua prevalncia estimada em estudos populacionais de
1%.
Clinicamente, em geral se manifesta por comportamento de caractersticas agressivas durante o
sono, envolvendo comumente socos, pontaps, sobressaltos e intensa gesticulao, com a
possibilidade de sentar ou saltar do leito (e as bvias leses corporais em consequncia). Alm disso,
inclui-se vocalizao, por vezes acalorada com xingamentos e ofensas, ou ainda riso, choro ou canto.
Em alguns pacientes, comportamentos no violentos podem ocasionalmente coexistir com alguns
mais tipicamente agressivos. Se predominantes, tais comportamentos no violentos podem contribuir
para o subdiagnstico desta parassonia.
Os pesadelos relatados em associao com essa reencenao apresentam contedo pejorativo.
Os pacientes comumente relatam serem alvos de perseguio, agresso fsica ou verbal, o que os
obriga a defender-se tambm vigorosamente, ou ainda assaltos, ataques de animais ou queda de
despenhadeiros. Curiosamente, os pacientes no reencenam seus sonhos habituais, mas apenas os
de contedo violento, o que sugere uma relao fisiopatolgica estreita entre os comportamentos
anormais e os sonhos alterados. Embora a literatura no descreva nesses pacientes sonhos de
contedo sexual ou envolvendo alimentao, tais manifestaes onricas no podem, a priori, ser
afastadas.
Os critrios diagnsticos foram estabelecidos na Classificao Internacional dos Transtornos do Sono
e incluem os seguintes.
a. Presena de sono REM sem atonia: elevao excessiva do sinal eletromiogrfico submentoniano,
tnico ou fsico, ou ainda excesso de twitches (breves contraes musculares prevalentes durante o
REM normal sob fundo de virtual atonia muscular).
b. Ao menos um dos seguintes:
Histria de comportamentos durante o sono que produzam leses corporais ou fragmentem o sono.
Comportamentos anormais durante o sono REM com documentao polissonogrfica.
c. Ausncia de atividade epileptiforme durante o sono REM, a no ser que o TCSR possa ser
claramente distinguido de crises epilpticas relacionadas com o REM.
d. O transtorno de sono no pode ser melhor explicado por outra alterao do sono, doena clnica,
neurolgica ou mental, ou ainda uso de medicao ou drogadio.
O exame polissonogrfico devidamente acompanhado de registro em vdeo de grande importncia
no diagnstico, pois permite no apenas firmar o diagnstico de TCSR, mas tambm ajuda a distingui-
lo de outras parassonias (sonambulismo de contedo violento, sndrome de Elpenor, despertares
confusionais). Alm disso, facilita o diagnstico de transtornos do sono associados (sndrome da apneia
obstrutiva de sono, movimentos peridicos de membros) ou, ainda, de condies neurolgicas, como a
epilepsia do lobo frontal. Esse dado se reveste ainda de maior importncia clnica se tivermos em
mente o fato de que o tratamento do TCSR por clonazepam pode contribuir para agravar um quadro de
apneia obstrutiva ou, ainda, mascarar uma atividade eletroencefalogrfica de potencial epileptognico,
no devendo, pois, ser instaurado sem a devida confirmao diagnstica.
Ademais, uma vez que muitos pacientes dormem sozinhos e no tm testemunhas de sua
movimentao em sono, ou que, como vimos, tais manifestaes podem ter carter leve e convivial, o
diagnstico de TCSR pode ser falacioso se depender apenas da histria clnica.
O TCSR pode apresentar um problema diagnstico em diversas situaes.
Alteraes do comportamento ou o surgimento de violncia durante um perodo em que
normalmente o indivduo deveria jazer clinicamente imvel ou com pouca mobilidade certamente
trazem tona um certo nmero de diagnsticos diferenciais, dentre eles os transtornos do despertar
(sonambulismo, despertares confusionais e terror noturno), crises epilpticas noturnas, refluxo
gastroesofagiano, outros transtornos do sono (sndrome da apneia obstrutiva de sono, transtornos
rtmicos de movimentos), transtornos mentais (estresse ps-traumtico, pnico noturno, transtornos
dissociativos ou conversivos) ou mesmo simulao.
Existe, porm, um subgrupo de pacientes que apresenta simultaneamente manifestao clnica e
polissonogrfica tanto de TCSR como de transtornos do despertar (sonambulismo e terror noturno),
conhecida como Parasomnia Overlap Syndrome (sndrome de superposio de parassonias). Esta
parece representar um descontrole motor e comportamental que se perpetua atravs do NREM e do
REM, no qual so incertas e mal delimitadas as regies fronteirias entre os diversos estados de sono e
transio sono/viglia. A forma mais grave desta condio foi descrita pelo grupo de Minneapolis como
Status Dissociatus tendo sido associada a abstinncia alcolica, narcolepsia, degenerao olivo-ponto-
cerebelar e cirurgia cardaca prvia.
Recentemente foi descrita outra condio tambm caracterizada por hiperatividade motora associada
perda do sono de ondas lentas, inabilidade para iniciar e manter o sono com sonhos em viglia
(onirismo) e marcante ativao autonmica, chamada Agrypnia Excitata e vista em casos de delirium
tremens, abstinncia de benzodiazepinas, coreia fibrilar de Morvan e insnia familiar fatal.
Fisiopatologia
O sono REM um estado complexo, caracterizado por movimentos oculares rpidos, atonia muscular,
eletroencefalograma dessicronizado, lembrando o da viglia, e sonhos.
As estruturas anatmicas e redes neuronais envolvidas em sua formao ainda esto sendo
estudadas.
Possivelmente o fenmeno da atonia ocorreria por uma inibio ativa a partir de grupos neuronais
pontinos da regio peri-lcus coeruleus, os quais excitariam o ncleo magnocelular no bulbo atravs do
trato tegumento reticular lateral. Esta estimulao, por sua vez, seguiria pelo trato reticuloespinal ventral
hiperpolarizando os motoneurnios espinhais.
Certamente esta supersimplificao fisiopatolgica deixa de lado muito da complexidade neural
inerente aos diversos fenmenos que compem o REM. Este depende na verdade de uma
combinao da ativao de grupos celulares chamados REM On (grupos facilitadores) e a
concomitante desativao dos REM Off (grupos inibidores), no tronco cerebral.
Inicialmente os mecanismos reguladores do sono REM eram tidos como basicamente colinrgicos e
monoaminrgicos. Estudos recentes, porm, vm demonstrando que a transmisso gabargica e
glutaminrgias encontra-se estreitamente envolvida.
Segundo esta teoria, o sono REM resultaria da ativao de grupos REM On do n. subltero dorsal
na ponte (SLP), os quais induziriam a atonia pelas projees sobre neurnios glicinrgicos do ncleo
magnocelular bulbar. Da mesma forma, eles levariam ativao eletroencefalogrfica pelas suas
projees diretas ao tlamo. A ativao do SLP, por outro lado, s seria possvel pelo cancelamento da
sua inibio por inativao do grupo REM Off (n. reticulares mesenceflicos profundos gabargicos,
lcus coeruleus noradrenrgico e ncleos dorsais da rafe serotoninrgicos). Neurnios hipotalmicos
(hipocretinrgicos e melaninrgicos) tambm participariam da regulao do REM basicamente ativando
ou inibindo os grupos REM off.
Como se sabe, leses experimentais de ncleos pontinos em animais levam ao desenvolvimento de
quadros de REM sem atonia. Dependendo da extenso e da localizao lesional, esses indivduos
podem apresentar manifestaes que variam de significativos abalos musculares at comportamentos
de locomoo e ataque.
Em humanos, por outro lado, o TCSR tem sido descrito em leses estruturais uni ou bilaterais no
tronco cerebral (acidentes vasculares, tumores, placas de desmielinizao).
No entanto, um defeito no mecanismo pontino de produo da atonia do REM , por si s,
insuficiente para explicar os fenmenos comportamentais do TCSR. Assim, como visto h pouco,
neurnios hipotalmicos so importantes na gnese e manuteno do REM.
Alm disso, sabe-se que os ncleos do tronco cerebral responsveis pelo REM conectam-se com a
amgdala, a qual contribui para a regulao do tnus muscular e provavelmente modula o componente
emocional dos sonhos. Desta forma, de se supor que disfunes supratentoriais tambm estejam
implicadas na fisiopatogenia do TCSR.
Efetivamente, esta parassonia j foi descrita em doenas neurolgicas que poupam o tronco
cerebral, mas atingem reas do sistema lmbico, hipotlamo anterior ou posterior (narcolepsia). Neste
ltimo caso, evidente a participao dos sistemas hipocretinrgicos que, lesados, levam
desregulao da produo de atonia.
Assim, poder-se-ia especular que no TCSR haveria uma desregulao amigdaliana, responsvel
pela alterao no contedo dos sonhos. Essa desregulao levaria ao excesso de REM
comportamental, ao aparecimento de pesadelos, os quais incidiriam sobre um paciente j privado da
atonia por leses simultneas nos seus mecanismos geradores do tronco cerebral. Por outro lado, em
doentes narcolpticos sem TCSR, embora tambm existindo uma ativao amigdaliana nos episdios
de cataplexia (iniciados por emoes agradveis), a associao baixa da quantidade de hipocretina
nestes casos levaria ao excesso de REM motor (no ativao dos neurnios REM-off) com a
intruso da atonia na viglia.
Embora tais conjecturas ainda necessitem de comprovao cientfica, tentadora a hiptese
formulada por alguns autores de que o mecanismo fisiopatolgico do TCSR se explique, na verdade,
por uma disfuno de estruturas do tronco cerebral responsveis pela modulao do REM (atonia)
associada a alteraes de suas aferncias supracorticais (amgdalas).
Associaes a doenas neurodegenerativas

Tem sido demonstrado que o TCSR se encontra associado a diversas doenas neurodegenerativas
com forte componente extrapiramidal, e esta relao to estreita que se tem mesmo questionado a
existncia do TCSR idioptico: em outras palavras, a parassonia talvez seja na verdade uma forma de
abertura desse tipo de doenas. Schenck et al. reportaram, em 1996, que 11 de seus 29 pacientes
masculinos (38%) desenvolveram parkinsonismo 3,7 anos aps o diagnstico e 12,7 anos aps o incio
da parassonia.
Dentre as condies mais frequentemente associadas evolutivamente ao TCSR, podemos citar a
doena de Parkinson, a doena de corpos de Lewy e a atrofia mltipla de sistemas, embora menos
comumente estejam relatadas a doena de Alzheimer, paralisia supranuclear progressiva, doena de
Huntington e ataxias espinocerebelares. Em alguns centros, estudos longitudinais demonstraram que,
aps 5 anos de acompanhamento, cerca de 45% dos pacientes com TCSR ditos idiopticos
desenvolveram uma doena neurolgica. Aps 7 anos de acompanhamento este percentual se elevava
para 64%. Um estudo retrospectivo relativamente recente indicou que o risco global de desenvolvimento
de doena neurodegenerativa no TCSR aps 12 anos de acompanhamento foi 52,4% e que a maioria
desses pacientes apresentou doena de Parkinson ou doena de corpos de Lewy.
As principais manifestaes do TCSR em cada uma das condies acima mencionadas podem ser
encontradas nas Tabelas 48.1 e 48.2.
Tabela 48.1
TCSR em doenas neurodegenerativas
AMS: atrofia de mltiplos sistemas; DP: doena de Parkinson; DCL: doena de corpos de Lewy;
TCSR: transtorno de comportamento durante o sono REM; H: homem; M: mulher; EMG:
eletromiografia; MA: movimentos aperidicos; PP: n. pednculo pontino; LD: n. laterodorsal; GC: n.
gigantocelular; SC: n. sub coeruleus; CL: corpos de Lewy.
(Fonte: Iranzo et al., 2009.)
Tabela 48.2
Manifestaes caractersticas do TCSR em doenas neurodegenerativas
AMS: atrofia de mltiplos sistemas; DP: doena de Parkinson; DCL: doena de corpos de Lewy;
TCSR: transtorno de comportamento durante o sono REM; H: homem; M: mulher; EMG:
eletromiografia; MA: movimentos aperidicos; PP: n. pednculo pontino; LD: n. laterodorsal; GC: n.
gigantocelular; SC: n. sub coeruleus; CL: corpos de Lewy.
(Fonte: Iranzo et al., 2009.)
Em razo da estreita associao do TCSR s doenas citadas, em cujo mecanismo fisiopatolgico
encontram-se envolvidas alteraes em protenas cerebrais conhecidas como sinuclenas, especulou-
se sobre uma possvel implicao destas na gnese do TCSR. Esta, no entanto, ainda uma questo
cuja resposta est em suspenso j que evidncias tm-se acumulado na literatura recente que relatam
igualmente a ocorrncia de TCSR em doenas clnicas nas quais as sinuclenas no esto envolvidas
ou existe acmulo intracelular de outras protenas anormais como ataxinas, parkininas e tau.
Alm disso, estudos iniciais pareciam sugerir um certo grau de eficcia da levodopa no tratamento
das manifestaes clnicas do TCSR. Todavia, essa noo vem perdendo fora com a observao da
ineficcia de agentes dopaminrgicos na melhora de sintomas de TCSR em pacientes parkinsonianos
ou mesmo o aparecimento das manifestaes da parassonia em associao ao incio do tratamento por
levodopa, agonistas dopaminrgicos ou selegilina. Ao que se saiba, embora a dopamina contribua na
produo e modulao do sono REM, esses agentes envolvem igualmente diversos outros
mecanismos e neurotransmissores.
Assim, com base nos dados at aqui expostos, pode-se concluir que o TCSR uma parassonia
com interessantes manifestaes clnicas, sendo fator de risco considervel para o desenvolvimento de
doenas neurolgicas, cujos mecanismos fisiopatolgicos ainda necessitam de esclarecimento.
Segundo agendas de pesquisa j publicadas, alguns intrigantes aspectos desta parassonia sero
investigados, como, por exemplo, questes sobre a doena dos sonhos que significativa proporo de
pacientes apresenta: seriam, como se supe h uma dcada, as alteraes de comportamento noturno
decorrentes dos sonhos alterados, violentos e fora da natureza inerente das vtimas? Recentemente
uma nova hiptese defendeu, ao contrrio, uma ativao inicial de centros geradores de padres de
movimento no tronco cerebral, cuja estimulao se propagaria em direo descente, atingindo
musculatura espinal ligada a movimentos especficos e, ao mesmo tempo, viajando em direo
ascendente, atingiria regies corticais responsveis pela formao de sonhos.
Tratamento do Transtorno de Comportamento do Sono REM

(TCSR)
O tratamento consiste na restrio do uso de substncias que podem precipitar ou agravar os episdios
de TCSR (Tabela 48.3), em intervenes no medicamentosas e no tratamento medicamentoso.
Tabela 48.3
Tratamento farmacolgico para TCSR
TCSR: transtorno de comportamento do sono REM; DRS: distrbios respiratrios do sono.

#: Nvel de recomendao: A: recomendado (com base em consenso); B: sugerido (com base em
consenso); C: pode ser considerado (com base em consenso). (Fonte: Aurora et al., 2010.)
Tratamento no medicamentoso
Tem como objetivo a reduo de riscos para o paciente e companheiro(a). Consiste na discusso dos
riscos de acidentes, na retirada de objetos potencialmente perigosos do quarto, proteo de janelas,
colocao de estofamento ao redor da cama ou colocar o colcho diretamente sobre o piso. Alm
disso, prudente que o casal durma em camas separadas, ou mesmo em quartos separados, at o
controle adequado dos sintomas.
Tratamento medicamentoso
At o momento no existem estudos randomizados, duplo-cegos, controlados ou comparativos para o
tratamento do TCSR. Os trabalhos existentes so relatos e sries de casos com diversas medicaes.
Desse modo, as informaes obtidas sofrem limitaes metodolgicas importantes (Tabela 48.3).
O clonazepam a medicao mais utilizada e parece ser a mais efetiva para o tratamento do TCSR,
com taxas de sucesso de at 90%. Porm, apresenta efeitos colaterais que podem limitar seu uso,
como sedao, reduo do desempenho cognitivo, aumento na chance de quedas e piora de um
transtorno respiratrio do sono preexistente. A dose inicial de 0,5 mg, podendo chegar a 4 mg ao dia.
Usualmente, pode ser tomado na hora de se deitar ou at 2 horas antes.
A melatonina parece ser efetiva nas doses de 3 a 12 mg uma vez ao dia, no sendo relatados efeitos
colaterais importantes. Est indicada como terapia inicial dos pacientes com TCSR e tambm naqueles
que apresentem contraindicao ao tratamento com clonazepam.
A eficcia do pramipexol no tratamento de TCSR em pacientes com doena de Parkinson
controversa. Relatos de caso demonstraram alguma resposta com o uso de levodopa, carbamazepina,
anticolinestersicos, clozapina, desipramina, zopiclone, temazepam, alprazolam, triazolam e oxibato
sdico.
Paralisia do sono recorrente

Trata-se de uma parassonia do sono REM contemplada na Classificao Internacional dos Transtornos
do Sono, 2a ed. Tem critrios diagnsticos especficos, sendo caracterizada pela incapacidade de
realizar movimentos voluntrios no incio do sono (hipnaggico) ou ao despertar (hipnopmpico) na
ausncia do diagnstico de narcolepsia. Durante o evento, observamos uma incapacidade de falar ou
mover-se com a preservao da conscincia. Usualmente, dura de segundos a minutos e apresenta
frequncia varivel. A paralisia do sono costuma terminar espontaneamente, mas pode ser
interrompida por um estmulo sensitivo, como ser tocado. Com frequncia est associada presena
de alucinaes, o que torna o episdio mais dramtico. Esta condio um bom exemplo de um
estado de dissociao, na qual observamos elementos sono REM durante o estado de viglia. As
estimativas da prevalncia da paralisia do sono durante a vida so bastante variveis, sendo de 5% a
40%. Observamos como fatores predisponentes ou precipitantes a privao do sono, ciclos de sono
viglia irregulares, estresse, medicaes ansiolticas e transtorno bipolar. Quanto ao tratamento, foram
relatados trs casos de paralisia do sono recorrente tratados com L-triptofano.
Pesadelos
uma parassonia do sono REM contemplada na CIDS-2 com critrios diagnsticos especficos.
Caracteriza-se pela presena de sonhos recorrentes, de contedos perturbadores, geralmente durante
o sono REM, e frequentemente resulta em despertar. Os contedos dos sonhos costumam estar
associados a medo, raiva, averso, repugnncia e outros sentimentos negativos. Diferentemente do
terror noturno, nos pesadelos a ativao autonmica menos pronunciada e, tambm diferentemente
do que ocorre no TCSR, nos pesadelos no observamos atuao durante o sonho. Os relatos de
pesadelos iniciam-se entre os 3 e os 6 anos, sua prevalncia aumenta at os 10 anos e reduz-se aps.
Aproximadamente 8% a 22% da populao em geral apresentam pesadelos mensalmente. Os
pesadelos apresentam uma associao importante com o estresse ps-traumtico e a sndrome do
estresse agudo. Como fatores predisponentes observamos a presena de psicopatologia prvia, sexo
feminino e baixo nvel socioeconmico. A utilizao de substncias com propriedades psicoativas, como
antidepressivos, pode precipitar pesadelos. Os tratamentos utilizados so a psicoterapia, tcnicas de
relaxamento e dessensibilizao. A utilizao da tcnica de ensaio imaginrio, que instrui o paciente a
alterar seus pesadelos ensaiando-os em novos cenrios, reduziu tanto o impacto quanto a frequncia
dos pesadelos.
Erees penianas dolorosas

Esta condio caracterizada pela presena de erees penianas dolorosas durante o sono REM.
Diferentemente das parassonias descritas anteriormente, esta no consta da ltima Classificao
Internacional dos Transtornos do Sono. A presena desses episdios pode promover fragmentao e
reduo do tempo total do sono, resultando em queixas de insnia, sono no restaurador, sonolncia
diurna e irritabilidade. A associao dessa condio com doenas mentais duvidosa, e a presena de
doenas penianas pouco frequente. H relatos que sugerem o tratamento com paroxetina, clozapina
e propranolol.
Parada sinusal associada ao sono REM

Essa condio foi descrita por Guilleminault em 1984 e no consta da Classificao Internacional dos
Transtornos do Sono, 2a ed. caracterizada pela parada sinusal durante o sono REM, ocorrendo
geralmente em salvas, com assistolias de durao de at 9 segundos. Os episdios no esto
associados a transtornos respiratrios do sono, ocorrem em indivduos jovens que relatam presena de
desconforto torcico, palpitaes, viso borrada, engasgos e sncopes. Estudos da conduo cardaca e
arteriografia coronariana no demonstraram alteraes. Habitualmente no indicado tratamento
especfico, porm importante uma avaliao do mdico-cardiologista com o objetivo de excluir outras
patologias potencialmente tratveis.
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CAPTULO 49
Sndrome das Pernas Inquietas e Transtornos do

Movimento Relacionados com o Sono
Lucila Bizari Fernandes do Prado e Gilmar Fernandes do Prado
Sndrome das pernas inquietas (SPI) uma doena neurolgica sensrio-motora, que se caracteriza
por urgncia em mover, sobretudo as pernas (raramente os braos) e por sensaes desagradveis
(disestesias/parestesias) em regies profundas das pernas. Estas sensaes surgem nos perodos de
repouso ou inatividade, especialmente no final da tarde ou noite, e melhoram ou desaparecem com o
movimento, sobretudo a deambulao.
HISTRICO
O termo SPI, do ingls restless legs syndrome, foi introduzido pelo sueco Karl-Axel Ekbom que, em sua
clnica, se deparou com algo fora do comum: pacientes que se queixavam de parestesias profundas em
suas pernas, de carter peculiar e atormentador. Em 1944, relatou oito pacientes e, em 1945, publicou
sua tese de doutorado intitulada Restless legs: um estudo clnico de uma doena nas pernas,
caracterizada por parestesia peculiar (Anxietas tibiarum), dor e fadiga, que ocorre de dois modos:
asthenia crurum paraesthetica e asthenia crurum dolorosa. Em seus primeiros estudos, coletou 34
graves, 120 leves e 15 de dor. Concluiu que a doena facilmente reconhecvel e muito comum (5% da
populao) que ocorre na gravidez, na anemia ferropriva e em doadores de sangue.
Em 1955, MacDonald Critchley verificou que, j no sculo XVII, Sir Thomas Willis, mdico e
anatomista Ingls, j havia descrito sintomas similares ao da SPI em 1672.
Em 1990, esta doena foi caracterizada formalmente, e includa na Classificao Internacional dos
Distrbios do Sono, ficando entre as desordens intrnsecas do sono. Em 1995, o IRLSSG (International
Restless Legs Syndrome Study Group) estabeleceu os critrios essenciais para seu diagnstico,
revistos e atualizados em 2005, o que foi fundamental para o avano no conhecimento de seus diversos
aspectos, como epidemiologia, caractersticas fisiopatolgicas e clnicas e tratamento.
EPIDEMIOLOGIA
A SPI ainda uma entidade pouco conhecida pela maioria dos profissionais da sade, no obstante
sua alta prevalncia.
Evidncias indicam que comum nos pases ocidentais, cuja prevalncia varia de 5% a 15% da
populao adulta. Em pases orientais, como Singapura (0,1%) e Turquia (3,19%), foram encontradas
as menores prevalncias. No Brasil, a prevalncia foi de 7,7% em um estudo epidemiolgico realizado
com 1.155 indivduos representantes da populao de Cssia dos Coqueiros, cidade do Estado de So
Paulo.
As diferentes taxas de prevalncia em estudos epidemiolgicos deve-se a inmeros fatores, como
definio dos critrios diagnsticos e metodologia empregada para obteno dos dados.
Cerca de 70% dos casos so formas primrias (geneticamente herdadas ou idiopticas) e os
restantes 30%, secundrias a outras doenas clnicas, como uremia, gravidez, neuropatia perifrica,
anemia ferropriva, esclerodermia, ataxia espinocerebelar tipo 3.
FISIOPATOLOGIA
Ainda no est completamente elucidada.
H indcios de disfuno no sistema nervoso central. A maioria dos casos de SPI melhoram com
drogas dopaminrgicas, embora em doses menores que aquelas utilizadas no tratamento da doena
de Parkinson. Como a coexistncia das duas patologias ocorre de modo efetivo, possvel que haja
uma base fisiopatolgica comum. Ainda que haja diferentes linhas de investigao, com a finalidade de
se esclarecer os mecanismos subjacentes SPI, aqueles envolvendo a transmisso ou funo
dopaminrgica esto, em geral, implicados direta ou indiretamente, com destaque para o ferro, cuja
participao nos processos moleculares associados a essa doena parece bem estabelecido.
Hiptese dopaminrgica
Um grupo de clulas dopaminrgicas denominadas A11 localizadas no hipotlamo foi relacionado com
a SPI. Essas so as nicas clulas que enviam axnios dopaminrgicos medula espinal. Alm disso,
enviam projees ao crtex cerebral, sistema lmbico e trato intermdio lateral e estariam envolvidas no
controle inibitrio central da medula espinal. A atrofia ou disfuno destas clulas poderia desencadear
sintomas de SPI e explicaria a resposta ao tratamento dopaminrgico. Do mesmo modo, poderiam
explicar a relao da SPI com o ritmo circadiano, pela proximidade delas com o ncleo
supraquiasmtico hipotalmico. Neste caso, haveria envolvimento das clulas produtoras de melatonina
(um marcador de ritmo circadiano). Essas clulas tambm estariam relacionadas com o metabolismo
do ferro, pois tm uma protena reguladora do ferro em sua membrana, sendo sensveis a variaes
deste on. Um dficit na produo de melatonina poderia levar inibio central da produo de
dopamina, precipitando os sintomas de SPI noite.
Tcnicas de neuroimagem, como a tomografia por emisso de psitrons (PET-scan) e tomografia
computadorizada com emisso de fton nico (SPECT), demonstram disfuno do sistema
dopaminrgico dos pacientes com SPI, e reforam a hiptese das clulas A11.
Hiptese de alterao no metabolismo do ferro

O ferro est envolvido na sntese de dopamina, cofator da atividade da tirosina-hidroxilase. Alm disso,
componente do receptor D2 (D2R) de dopamina e um metal necessrio para regular a protena Thy-
1, relacionada com a liberao de monoaminas. No lquido cefalorraquidiano de portadores de SPI,
demonstrou-se diminuio da concentrao de ferritina e aumento da transferrina. A deficincia de ferro
restrita a algumas reas especficas (regio nigrostriatal e ncleo rubro), e altera qualitativamente a
funo, mas no o nmero das clulas dopaminrgicas, como em doenas degenerativas.
Um elemento-chave na regulao do ferro sistmico a hepcidina, um peptdeo produzido pelo
fgado. O mecanismo responsvel pela liberao de hepcidina ainda no est totalmente elucidado,
porm sabe-se que sua produo aumenta nos processos inflamatrios. Na SPI, h diminuio de
ferritina intracerebral e os nveis de hepcidina esto aumentados, resultado de produo heptica
aumentada.
Hiptese da ativao cortical
A percepo central da dor poderia estar envolvida, j que na SPI a ligao a receptores opioides
centrais est exacerbada e relacionada com sua gravidade, isto , quanto mais graves os sintomas,
maior a afinidade de ligao de opioides a receptores centrais. Estes achados tambm so observados
em pacientes com enxaqueca, nos quais a prevalncia de SPI significativamente maior.
Hiptese relacionada com mecanismos perifricos

A inibio motora falha por comprometimento de vias motoras inibitrias que fazem sinapse na medula
espinal. Estudos neurofisiolgicos relacionados com o reflexo H em pacientes com SPI mostraram
incremento da facilitao tardia e diminuio da inibio tardia na eletroneuromiografia, indicando
alteraes no trato espinal descendente, envolvendo fibras finas do tipo C. Os impulsos aferentes
repetitivos carreados por fibras C e fibras A atuariam na sensibilizao perifrica, o que resulta na
deflagrao dos sintomas da SPI.
GENTICA
O primeiro lcus gnico que demonstra associao SPI foi mapeado no cromossomo 12q. Pelo
menos outros quatro loci foram descritos (14q, 9p, 2q e 20p). Esses achados sugerem expresso
fenotpica varivel, que resulta em heterogeneidade clnica.
DIAGNSTICO
essencialmente clnico e fundamentado no relato do paciente, devendo seguir os seguintes critrios
elaborados pelo grupo de estudiosos da SPI do NIH (National Institutes of Health):
Critrios essenciais
urgncia em mover as pernas, em geral acompanhada ou causada por sensaes de desconforto ou
sensaes desagradveis nas pernas.
urgncia em mover ou sensaes desagradveis comeam ou pioram durante os perodos de
descanso ou inatividade, como deitar-se ou sentar-se.
urgncia em mover ou sensaes desagradveis so parcial ou totalmente melhoradas pela
movimentao, como andar ou esfregar as pernas, pelo menos enquanto a atividade acontece.
urgncia em mover ou sensaes desagradveis pioram no final da tarde ou noite ou ocorrem
somente de modo peridico.
Critrios de suporte
histria familiar positiva para SPI.
resposta positiva a frmacos dopaminrgicos.
movimentos peridicos dos membros durante a viglia ou sono durante a polissonografia (85%) ou
actigrafia de pernas.
Fatores associados
Histria clnica natural da doena: SPI pode comear em qualquer idade, porm, em muitos
pacientes os sintomas se iniciam na meia-idade ou mais adiante. Muitos pacientes tm curso clnico
progressivo, entretanto, pode ficar estvel em alguns momentos. Remisses de 1 ms ou mais so
relatadas.
Associao a outros distrbios do sono so frequentes, porm inespecficos na SPI.
Avaliao clnica e exame fsico: o exame neurolgico geralmente normal. Provveis causas de SPI
secundria devem ser excludas. Nveis baixos de ferritina srica (< 45-50 mg/L) podem ser
encontrados em pacientes com SPI.
Na maioria dos pacientes (88% da populao geral), a urgncia em mover coincide com os
sintomas de sensao de desconforto, os quais ocorrem sem qualquer estmulo provocador. Este
desconforto sentido em regies profundas, internas dos membros, como sensaes de tremor,
arrepio, aperto, peso, ou mesmo dor nas pernas (s vezes braos), porm estas sensaes
frequentemente so indescritveis.
Os pacientes tm dificuldade em descrever esses sintomas, e os termos mais usados com
frequncia so: vermes rastejando na perna, formigas nos ossos, friagem nos ossos, choque, corrente
eltrica profunda, refrigerante nas veias, pernas danantes, pernas doidas, queimao, gastura, dor,
formigamento, coceira nos ossos, nervoso nas pernas, escorrer gua nos ossos, algo saltitando nas
pernas, entre outros. A dor, como mencionado antes, embora possa estar presente, no sintoma
frequente da SPI.
MORBIDADE
SPI leva a um sono interrompido e a privao de sono, e causa impacto importante na qualidade de
vida. Entretanto, os prprios sintomas da SPI limitam os pacientes a participar de atividades sociais de
movimentos restritos, como cinema, teatro, concertos, viagens longas, jogos de cartas, conversas, entre
outras, alm dos movimentos em horas e locais inapropriados que podem no ser bem vistos por
outras pessoas que no conhecem ou no convivem com a SPI. H associao entre SPI e doenas
psiquitricas, sobretudo depresso e ansiedade, alm de morbidades que incluem, por exemplo,
doenas cardacas, enxaqueca, insuficincia renal, esclerodermia, artrite reumatoide, Parkinson.
realizado com as doenas que mimetizam os sintomas de SPI, como mielopatias, radiculopatias,
cimbras noturnas, neuropatia perifrica dolorosa, acatisia hipotensiva, artrites, desconforto posicional,
movimentos voluntrios das pernas, como chutar ou tremer ou balanar as pernas; acatisia induzida
por neurolpticos, painful legs and moving toes, insuficincia cardaca congestiva, claudicao vascular,
claudicao neurognica. O transtorno dos movimentos peridicos dos membros ocorre durante a
viglia ou durante o sono, e o diagnstico feito pelo exame de polissonografia, evidenciando que os
movimentos peridicos dos membros raramente promovem impacto clnico, o que constituiria um
transtorno propriamente, e no so necessrios e nem suficientes para o diagnstico de SPI.
TRATAMENTO
A SPI uma entidade clnica que apresenta variao circadiana dos sintomas. Portanto, um dos
princpios do tratamento farmacolgico o emprego dos medicamentos algumas horas antes do incio
dos sintomas. Esta recomendao mais relevante para os agentes dopaminrgicos. Quando a
sintomatologia est sendo controlada com anticonvulsivantes e se manifesta j antes das 18h,
recomendvel que se administre a medicao em horrios regulares divididos segundo sua
farmacocintica e farmacodinmica, a fim de obter nvel srico estvel.
Agentes dopaminrgicos
Levodopa/benserazida (100/25 a 200/50 mg) ou levodopa/carbidopa (200/50 mg) um tratamento
eficaz, no entanto, a aumentao (augmentation) tanto por altas doses, como por durao prolongada
do tratamento deve ser considerada.
Agonistas dopaminrgicos no ergot derivados. Ropirinol, pramipexol e rotigotina. Os efeitos
benficos so evidentes e bem mais duradouros que aqueles da L-dopa. Os efeitos colaterais mais
comuns so nuseas, sonolncia, edema discreto de extremidades, eventualmente hipotenso, e mais
raros como astenia e comportamentos compulsivos.
Ropirinol (0,25 a 4,0 mg mdia de 2,0 mg) eficaz em pacientes com sintomatologia moderada a
grave. H melhora dos sintomas e do sono e, em geral, no h queixas de hipersonolncia. Embora
menos frequente, a sndrome do aumento ou aumentao tambm pode ocorrer com este tratamento.
Pramipexol (0,5 mg em mdia) eficaz no tratamento dos sintomas moderado a grave. H melhora
do sono e dos sintomas diurnos em todos os ensaios clnicos. Os efeitos colaterais so similares ao
outros agonistas dopaminrgicos e no h queixas de hipersonolncia, no entanto, em alguns pases,
aconselha-se o paciente a no dirigir. semelhana do que ocorre com o ropinerol, tambm pode
ocorrer augmentation com este frmaco.
Rotigotina. Utilizada como adesivos, os resultados de estudos clnicos so limitados, porm
promissores. Pode haver reao local, como efeito colateral.
Agonistas dopaminrgicos derivados do ergot. Requerem monitorao especial pelo aumento
da incidncia de fibrose de vlvula cardaca e outras fibroses. Por causa deste efeito colateral altamente
negativo, no se recomenda sua utilizao. Caso seja necessrio seu uso, monitorao cardiopulmonar
para fibrose indispensvel.
Bromocriptina (7,5 mg) considerada eficaz; h um estudo que mostra efeito significante nos
sintomas subjetivos e nos PLMS (movimentos peridicos dos membros durante o sono). Entretanto,
raramente usada.
Pergolide (0,25 a 0,75 mg) mostrou-se eficaz na melhora do sono e dos dados polissonogrficos.
Cabergolina (0,5 a 3,0 mg mdia de 2,0 mg) mostrou-se eficaz e com a menor taxa de
aumentao (sndrome do aumento) em estudos controlados.
Di-hidroergocriptina (dose flexvel, mximo de 60 mg/dia) encontra-se ainda em investigao.
Lisurida transdrmica (3,0 a 6,0 mg) encontra-se tambm em investigao para o tratamento de SPI
leve. Por sua ligao ao receptor de 5HT, deve-se ter especial ateno ao risco de fibrose.
Opioides
So muito teis no tratamento da SPI. Em geral, causam efeitos adversos em maior ou menor escala,
como tonteira, nusea, vmito, reteno urinria e obstipao, por isso deve ser associado a uma dieta
rica em fibras. A depresso respiratria o maior problema, requerendo monitorao sistemtica.
Oxicodona (dose mdia de 15,9 mg) eficaz no tratamento dos sintomas diurnos.
Metadona (15,5 7,7 mg/dia) est em investigao para SPI refratria. potente depressor
respiratrio, devendo-se dar especial ateno a eventual comprometimento respiratrio prvio.
Tramadol (50 a 150 mg/dia) est em investigao. Os dados ainda so provenientes de ensaios
clnicos abertos e aumentao uma complicao a longo prazo.
Benzodiazepnicos
Podem ser utilizados no tratamento da SPI leve a moderada, ou ainda a sua forma intermitente. Podem
piorar sintomas da sndrome da apneia obstrutiva do sono e aumentar o risco de queda em idosos, por
isso, devem ser empregados com cautela.
Clonazepam (0,5 a 1,0 mg). o frmaco mais utilizado. Sua meia-vida longa e a sonolncia diurna
podem causar flutuao do nvel de conscincia, promovendo quedas, como j citado, especialmente
em idosos, levando a complicaes amplamente conhecidas.
Agonistas de receptores benzodiazepnicos.
Zolpidem (dose fixa de 10 mg) considerado complementar no tratamento do sono em SPI. Sua
ao direta sobre a doena est ainda em investigao.
Anticonvulsivantes
Gabapentina (de 200 mg at 2.000 mg, mdia de 800 mg) eficaz no tratamento da SPI. H estudos
comparativos com outros frmacos. Mnimos efeitos adversos so tonteira, sonolncia e edema
perifrico, dose-dependentes. Diferente dos agentes dopaminrgicos, a gabapentina usada em
doses divididas durante o dia. Entretanto, alguns pacientes com sintomas no muito intensos e
predominantemente no horrio de se deitar, respondem bem apenas com uma dose noturna.
Carbamazepina igualmente eficaz, entretanto os estudos clnicos especficos e com nmero
adequado de pacientes ainda so escassos. Os efeitos colaterais e txicos so bem conhecidos e
raramente acontecem, recomendando-se para todos os anticonvulsivantes a monitorao da funo
heptica e do hemograma.
cido valproico tambm eficaz, porm deve ser feita monitorao especial. Os efeitos colaterais
incluem os j conhecidos dos anticonvulsivantes e tremor. H relatos de hepatotoxicidade,
trombocitopenia e tempo de coagulao prolongado, por isso a monitorao sangunea
recomendada.
Topiramato est ainda em investigao. Os efeitos colaterais so os mesmos dos anticonvulsivantes.
Entretanto, o topiramato inibe a anidrase carbnica, causando acidose; a monitorao profiltica
recomendada.
Antagonistas do cido N-metil-D-aspartato (NMDA)
Amantadina est em investigao. At um tero dos pacientes podem apresentar efeitos adversos no
sistema nervoso central. Por sua durao prolongada, deve ser usada com precauo em idosos, e
em doses reduzidas naqueles com insuficincia renal.
Clonidina. eficaz sobretudo se empregada prximo hora de dormir. Xerostomia e sedao so
efeitos colaterais importantes, com alguns pacientes apresentando alteraes mentais e cefaleia.
Minerais e vitaminas
Os estudos clnicos ainda so inconclusivos, embora algumas sries de casos demonstrem benefcio
da ferroterapia na SPI. Recomenda-se a suplementao de ferro a pacientes com ferritina abaixo de
50 mg/l, entretanto, via oral, no eficaz em indivduos sem deficincia dele. Em indivduos com
deficincia de ferro, deve-se atentar ao excesso de ferro e possvel presena de hemocromatose,
doena bastante prevalente.
Ferro-dextran intravenoso eficaz no tratamento da SPI secundria insuficincia renal crnica
dialtica. H risco de toxicidade no uso de ferro em formulaes com dextrose, alm de aumentar o
risco de reao anafiltica. Estudos com ferro-sucrose e ferro-gluconato intravenoso que no se
mostraram muito eficazes podero ser uma sada para o emprego deste tratamento. Porm, a falta
de estudos clnicos limita a prescrio de formulaes de ferro a pacientes com SPI.
cido flico est em investigao e pode ser administrado sem monitorao especial.
Magnsio est em investigao. Deve-se ter cuidado em pacientes renais crnicos, pois seu acmulo
causa bloqueio neuromuscular.
Outros minerais e vitaminas necessitam de ensaios clnicos randomizados e controlados.
Exerccios fsicos so utilizados para minimizar os sintomas e esto sendo investigados. H indcios,
segundo sries de casos, que podem ser benficos quando praticados regularmente, e na modalidade
aerbica.
Aumentao (Augmentation)
Foi descrita inicialmente durante o tratamento de longa durao com levodopa e foi considerada uma
consequncia do tratamento. A primeira descrio clnica de aumentao foi feita em 1996 por Allen e
Earley, que observaram a piora da intensidade dos sintomas, ou seja:
Os sintomas ocorriam mais cedo que o habitual, durante a tarde, em 100% dos pacientes;
os sintomas aparecem mais rapidamente aps o incio do repouso (56%); ocorre aumento da
intensidade dos sintomas (96%);
os sintomas espalham-se ou expandem-se para diferentes partes do corpo, como braos, tronco, face
(11%);
curta durao do efeito da medicao;
curta durao da melhora aps o movimento.
A necessidade de mudana do medicamento, pela gravidade da aumentao, ocorreu em 50% dos
pacientes com SPI, havendo melhora dos sintomas com a descontinuidade do medicamento.
O tratamento da aumentao requer antecipao do horrio de administrao do agente
dopaminrgico, substituio do agente dopaminrgico em uso, substituio do agente dopaminrgico
por outra classe de medicamentos, como os anticonvulsivantes.
SPI em crianas: Ekbom tambm relatou alguns casos de SPI em crianas, embora somente em
1994, Walters et al. relataram quatro crianas com SPI, sendo trs da mesma famlia.
Os critrios diagnsticos para crianas foram definidos pelo Grupo Internacional de Estudos em
Sndrome das Pernas Inquietas que a classificou em SPI definida, SPI provvel e SPI possvel.
Para SPI definida, a criana deve preencher os quatro critrios utilizados em adultos (urgncia em
mover as pernas associada sensao de desconforto, alvio da sensao com o movimento, incio ou
piora dos sintomas com o repouso, e incio ou piora dos sintomas noite) associados a descrio dos
sintomas pela criana com suas prprias palavras ou os critrios dos adultos associados a dois dos trs
critrios de suporte: distrbio do sono para a idade; pais biolgicos ou irmo com SPI, criana com
ndice de PLMS maior que cinco por hora na polissonografia.
Para SPI provvel, a criana deve preencher os quatro critrios utilizados em adultos (exceto piora
dos sintomas noite) e pais biolgicos ou irmo com SPI definida ou a criana observada
apresentando manifestaes de desconforto quando sentada ou deitada, acompanhada por
movimentos que melhoram ou aliviam os sintomas e os sintomas pioram noite, e ter pais biolgicos
ou irmo com SPI definida.
Para SPI possvel, a criana deve apresentar movimentos peridicos durante o sono e ter pais
biolgicos ou irmo com SPI definida ou provvel.
Walters et al., em 1996, referem que um tero dos adultos com SPI iniciaram seus sintomas antes
dos 10 anos de idade e em 40% antes dos 20 anos de idade.
Em 2007, Picchietti et al. realizaram um estudo epidemiolgico que analisou crianas pelos critrios
diagnsticos j descritos, utilizando questionrios pela Internet no Reino Unido e Estados Unidos e
encontraram prevalncia de 1,9% em crianas entre 8 e 11 anos; e de 2,0%, entre 12 e 17 anos.
O diagnstico diferencial deve ser feito com dor de crescimento que ocorre em escolares e se
caracteriza por dor intermitente, de intensidade leve a moderada, bilateral, localizada em regio anterior
da coxa ou posterior da perna ou joelho, profunda, fora de articulao, que pode estar associada a
sensao de inquietude. Ocorre, na maioria das vezes, no perodo vespertino-noturno e melhora com
massagens ou movimentao passiva (geralmente pela me). O exame fsico normal, assim como
os exames laboratoriais (como radiolgicos, hemograma e testes reumatolgicos).
Dficit cognitivo e transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (TDAH) tambm foram associados
SPI. A relao estaria na disfuno do sono com m qualidade e mltiplos despertares associados
aos PLMS e SPI levando inateno e hiperatividade; ou SPI seria uma comorbidade do TDAH; ou
SPI seria um subgrupo de TDAH que estaria relacionado com a disfuno dopaminrgica ou a
alteraes do metabolismo do ferro.
O tratamento da SPI em crianas pode ser feito com reposio de ferro ou com medicamentos
dopaminrgicos, porm no h estudos que comprovem a segurana e as doses corretas em menores
de 12 anos de idade.
Em sntese, a SPI doena muito prevalente e pode requerer tratamento medicamentoso, porm
no h dados que sugiram a necessidade de se iniciar o tratamento precocemente, como ocorre com a
doena de Parkinson. uma doena pouco diagnosticada e objeto de grande especulao da indstria
farmacutica. Na sua forma secundria, pode ser tratada removendo-se, quando possvel, o fator
associado, o que para a insuficincia renal, por exemplo, obtm-se com o transplante renal. De modo
geral, ainda faltam estudos clnicos rigorosos para se estabelecer evidncias inequvocas de efeitos
positivos das intervenes propostas.
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CAPTULO 50
Hipersonias
Flvio Ale
NARCOLEPSIA
Este captulo procura, de forma atualizada e objetiva, enquadrar o tratamento individualizado da
narcolepsia na realidade brasileira atual.
A narcolepsia um transtorno neurodegenerativo crnico caracterizado por sonolncia excessiva
(SE) e manifestaes na forma de sintomas que representam um estado de dissociao do sono REM,
como cataplexia, paralisia do sono e alucinaes hipnaggicas. O impacto psicossocial e funcional
exercido pela narcolepsia faz com que sua importncia clnica exceda a magnitude da sua prevalncia.
A narcolepsia em humanos envolve fatores ambientais, agindo em uma plataforma gentica autoimune
especfica com perda neuronal.
Epidemiologia da narcolepsia
A prevalncia da narcolepsia com cataplexia de 15 a 50 por 100.000 habitantes, e a prevalncia da
narcolepsia sem cataplexia 56 por 100.000 habitantes. A incidncia de narcolepsia, com e sem
cataplexia, foi estimada em 1,37 por 100.000 habitantes por ano, com pico de incidncia na segunda
dcada de vida. Ambos os sexos so afetados, na proporo de 1,4-1,80 homem/mulher.
Gentica da narcolepsia
Fatores genticos e ambientais associam-se na narcolepsia, mas nenhum deles isoladamente
suficiente ou necessrio para causar a narcolepsia com cataplexia. A frequncia de narcolepsia-
cataplexia em parentes de primeiro grau de 2,90% a 3,20%. A concordncia em gmeos
monozigticos para narcolepsia com cataplexia varia entre 25% e 31%.
Sintomas
Dois sintomas essenciais, a SE (sensvel, mas inespecfica) e a cataplexia (altamente especfica), so
os principais. Paralisia do sono, alucinaes hipnaggicas e sono noturno fragmentado ou sintomas
acessrios formam uma pntade:
Sonolncia excessiva
Cataplexia
Paralisia do sono
Alucinaes hipnaggicas
Sono noturno fragmentado.
Outras manifestaes da narcolepsia so:
Episdios de comportamentos automticos
Pesadelos
Dficits cognitivos
Obesidade
Parassonias
Diabetes tipo II
Dficit olfativo.
SONOLNCIA EXCESSIVA
A SE o primeiro sintoma em 90% a 94% dos casos, sendo a principal queixa do paciente. A SE
crnica, diria e ocorre independentemente da quantidade de sono no perodo principal de sono.
Caractersticas da SE:
Sensao de sonolncia, de intensidade constante ou varivel, e durao de 1 at vrias horas
Ataques irresistveis de sono, apesar da tentativa de permanecer acordado
Cochilos que aliviam a sonolncia por at algumas horas nos adultos O alvio da sonolncia excessiva
proporcionado pelos cochilos tem valor para o diagnstico diferencial
Mltiplos cochilos ao longo do perodo principal de viglia.
CATAPLEXIA
A cataplexia caracteriza-se por episdios sbitos, recorrentes e reversveis de atonia da musculatura
esqueltica (ocorrendo durante a viglia, poupando o diafragma), desencadeados por situaes de
contedo emocional. um fenmeno dissociativo do sono REM que representa viglia com atonia
muscular.
A cataplexia o sintoma mais especfico e patognomnico da narcolepsia com deficincia de
hipocretina-1 no liquor (LCR), sendo o melhor marcador diagnstico da narcolepsia. Aparece, em
geral, simultaneamente SE, embora ataques de cataplexia possam aparecer at anos mais tarde.
Caractersticas clnicas do ataque de cataplexia:
Episdios sbitos e recorrentes de atonia muscular esqueltica axial e/ou apendicular bilateralmente
Episdios desencadeados por situaes com forte contedo emocional positivo (riso), susto ou raiva
Durao, em mdia, de alguns segundos at 10 minutos
Conscincia preservada pelo menos no incio do ataque
Capacidade auditiva e de compreenso preservadas durante o ataque
Trmino sbito com retorno do tnus muscular e sem confuso mental ou amnsia.
ALUCINAES HIPNAGGICAS-HIPONOPMPICAS
As alucinaes hipnaggicas-hiponopmpicas (AH) so experincias onricas que ocorrem nas
transies vigliasono ou sonoviglia, respectivamente. Ocorrem em 20% a 65% dos narcolpticos.
So geralmente visuais, somatossensoriais (sensao de estar fora do corpo), mas tambm so
descritas formas auditivas, vestibulares ou multissensoriais.
PARALISIA DO SONO
A paralisia do sono caracteriza-se por uma incapacidade total para se mover, ocorrendo ao adormecer
ou, mais comumente, ao despertar. O paciente fica temporariamente incapaz de realizar atos
voluntrios, embora se mantenha consciente. Pode ser acompanhada por sensao de incapacidade
para respirar e por alucinaes variadas em at 50% dos casos, durando em mdia 2 minutos e
terminando subitamente aps esforo mental ou por alguma estimulao sensorial externa.
SONO NOTURNO FRAGMENTADO

Mltiplos despertares, movimentao excessiva durante o sono e insatisfao com o sono podem
ocorrer em at 90% dos pacientes, principalmente acima dos 35 anos de idade.
OUTRAS MANIFESTAES DA NARCOLEPSIA

Episdios de comportamentos automticos
Em 8% a 40% dos casos podem ocorrer comportamentos automticos com amnsia, variando
desde atos repetitivos at dirigir um veculo.
Sintomas cognitivos
Narcolpticos apresentam dficits de ateno como consequncia da SE, alterando a capacidade de
rendimento em tarefas psicomotoras mais longas, montonas e repetitivas, dependentes do nvel de
alerta.
ETIOPATOGENIA DA NARCOLEPSIA
Disfuno do sistema de hipocretinas hipotalmico
O sistema hipocretinrgico est localizado na regio posterolateral perifornical do hipotlamo. As
hipocretinas tipo 1 e tipo 2 so peptdeos neurotransmissores excitatrios produzidos exclusivamente
pelas clulas hipotalmicas.
Estudos anatomopatolgicos em narcolpticos com cataplexia mostram uma perda especfica dos
neurnios hipocretinrgicos (Figura 50.1). A perda neuronal seletiva, com desaparecimento apenas
de clulas produtoras de hipocretinas, poupando os neurnios colocalizados com as clulas produtoras
de hipocretinas que contm melanina (melanin concentrating hormone, MCH).
FIGURA 50.1 Neurnios hipocretinrgicos dos ncleos hipotalmicos de
indivduos normais e de narcolpticos (com e sem cataplexia). Em
narcolpticos com cataplexia, a perda celular foi encontrada no AH, DH, DMH,
PH e LH. Em narcolpticos sem cataplexia, a perda neuronal limitou-se ao PH
e LH. AH: anterior hipothalamus; DH: dorsal hypothalamus; DMH:
dorsalmedial hypothalamus; PH: posterior hypothalamus; LH: lateral
hypothalamus. (Adaptada de Thannickal et al., 2009, com permisso.)
TRANSMISSO DE HIPOCRETINAS E NARCOLEPSIA-

CATAPLEXIA
A deficincia de hipocretina gera um estado de desorganizao e instabilidade do padro sonoviglia.
H SE, intruses de sono durante a viglia e intruses de viglia no perodo de sono principal, com sono
fragmentado e inmeras transies entre sonovigliasono. H, principalmente, fenmenos
dissociativos do sono REM, como, por exemplo, cataplexia, paralisia do sono, alucinaes
hipnaggicas e ausncia de atonia muscular durante o sono REM.
MECANISMO AUTOIMUNE LESIONAL HIPOTALMICO NA

NARCOLEPSIA
A etiologia autoimune para casos de narcolepsia-cataplexia idioptica espordica sustentada por
algumas evidncias:
Existe uma associao de narcolepsia com o alelo DQB1*0602 do complexo maior de
histocompatibilidade (HLA). A presena do HLA-DQB1*0602 varia entre 88% e 98% na populao com
narcolepsia com cataplexia, 40% e 60% na populao de narcolepsia sem cataplexia e 12% e 34% na
populao em geral (Tabela 50.1).
Tabela 50.1
Taxas de prevalncia do HLA e hipocretina-1 no LCR
Diagnstico HLA DQB1 * 0602 positivo Hipocretina 1 110 pg/mL

Narcolepsia com cataplexia > 90% 85% a 90% > 90% em HLA positivo
Narcolepsia sem cataplexia 40% a 60% 10% a 20% (quase todos com HLA positivo)
Populao em geral 12% a 34%
Estudos da Genome Wide Association em caucasianos europeus, americanos saudveis e

narcolpticos com cataplexia e HLA-DQB1*0602 positivo demonstram, na populao com narcolepsia,
um polimorfismo no receptor alfa de linfcitos T (T-cell receptor alpha, TRA). O TRA confere
susceptibilidade para destruio das clulas hipocretinrgicas HLA-DQB1*0602 positivas. Esses
resultados sugerem que a narcolepsia seja uma molstia autoimune, com HLA e TRA como
indicadores de risco;
co-ocorrncia espordica de narcolepsia com EM outra doena autoimune associada com HLA-
DQB1*0602
associao de narcolepsia e sndromes paraneoplsicas autoimunes do tipo encefalite lmbica com
anticorpos anti-Ma
no h uma evoluo significativa dos sintomas, o que no compatvel com uma doena
neurodegenerativa com perda neuronal progressiva
alguns pacientes apresentam melhora dos sintomas com o tempo, o que sugere uma doena no
degenerativa
sorologia antiestreptolisina. ASLO com ttulos elevados em casos de narcolepsia de incio recente.
Infeces por estreptococos poderiam funcionar como um desencadeador ambiental de uma reao
autoimune mediada por linfcitos tipo T com receptores alfa positivos contra clulas produtoras de
hipocretina
destruio seletiva dos neurnios hipocretinrgicos poupando neurnios contendo MHC, que se
colocalizam na mesma regio anatmica que os neurnios que contm hipocretinas
o anticorpo antitribble homlogo 2 um anticorpo contra a tribble 2, uma protena expressa pelas
clulas da glia e por neurnios hipocretinas. Essa protena funcionaria com um autoantgeno no
contexto da teoria autoimune lesional da morte celular hipocretina da narcolepsia. A tribble 2 foi
identificada como um autoantgeno especfico na uvete autoimune, uma condio que pode ocorrer
em associao a narcolepsia. Registrou-se a presena de ttulos positivos de autoanticorpos
autorreativos tribble-homlogo 2 no plasma e no LCR, mas no para tribble-homlogo 3. Os ttulos
tribble 2 eram mais elevados em fentipos cataplexia de incio mais recente (2 a 3 anos) na ordem
de duas vezes maior do que o desvio-padro comparativamente aos controles normais no primeiro
ano de narcolepsia-cataplexia. Os ttulos ELISA radio-imuno-ensaio anti-tribble 2 se correlacionavam
com a gravidade da cataplexia e com a gravidade da sonolncia e com ttulos da ASLO > 200UI. Os
ttulos permanecem elevados por at 30 anos depois da instalao do quadro clnico. Cerca de 86%
das clulas hipocretinas hipotalmicas de ratos trangnicos reagem com soro de fentipos cataplexia
humanos. Em seres humanos, apenas 14% de uma populao de narcolpticos positivaram para
tribbles-homlogo 2. Controles saudveis, HLA 0602, fentipos sem cataplexia e fentipos com
cataplexia com doena de maior tempo (>2,30 anos) no eram significativamente e estatisticamente
positivos para tribbles-homlogo 2. Pacientes tribbles-homlogo 2 positivos seriam candidatos
imunoterapia.
COMPLICAES DA NARCOLEPSIA E SEU TRATAMENTO

Qualidade de vida e desempenho acadmico, profissional
e social
A sonolncia diurna a principal causa da m qualidade de vida, e a cataplexia um fator limitante
na funcionalidade do paciente. Efeitos colaterais da medicao, como hipotenso ortosttica, boca seca
e disfuno sexual ertil, adicionam-se aos sintomas da narcolepsia, prejudicando ainda mais a
qualidade de vida.
Risco de acidentes de trabalho e de trnsito

A SE confere riscos de acidentes de trabalho e automobilsticos especificamente na populao abaixo
de 40 anos de idade.
COMORBIDADES
Depresso e ansiedade
Dos pacientes com narcolepsia, 18% a 57% relatam sintomas de humor depressivo. A reduo da
qualidade de vida devido sonolncia diurna, o isolamento e o prejuzo social e os dficits cognitivos
so fatores para o desenvolvimento de sintomas depressivos.
Transtorno comportamental do sono REM (TCSREM)

A prevalncia de TCSREM na narcolepsia de aproximadamente de 36% a 61%. O TCSREM em
pacientes com narcolepsia difere clinicamente do TCSREM no associado narcolepsia. A idade de
incio do TCSREM mais precoce (cerca de 31 anos de idade), e h menor predomnio do sexo
masculino. No existem evidncias de que o TCSREM associado narcolepsia represente um fator de
risco para o desenvolvimento de molstias neurodegenerativas.
Obesidade
A obesidade mais prevalente em pacientes com narcolepsia de incio precoce e em pacientes com
SE mais intensa, independentemente do uso de medicaes. A obesidade do tipo central, com o
ndice de massa corporal de 10% a 20% mais elevado do que em controles normais.
Sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)

A prevalncia de SAOS mais alta na populao de narcolpticos (taxa de prevalncia de 9 a 19%) do
que na populao em geral.
NARCOLEPSIA E ESCLEROSE MLTIPLA

A narcolepsia e a EM apresentam o alelo HLA 0602 em comum e ambas so consideradas transtornos
autoimunes. A esclerose mltipla um fator de risco para narcolepsia, mas o contrrio no
verdadeiro.
Diagnsticos diferenciais
Diagnsticos diferencial da SE
Sndrome do sono insuficiente de causa comportamental
Sndrome da apneia obstrutiva do sono
Hipersonia idioptica do sistema nervoso central (SNC)
Hipersonias associadas a transtornos do SNC
Hipersonias devido a condies mdicas
Hipersonias devido a drogas ou substncias
Hipersonias recorrentes
Alteraes do ritmo circadiano.
A presena de cataplexia e suas caractersticas fenotpicas, a presena de alguns dos sintomas
associados do fentipo narcolepsia (paralisia do sono, alucinaes hipnaggicas, sono noturno
fragmentado, obesidade e dficit olfativo), a idade de incio e caractersticas reparadoras dos cochilos
breves da narcolepsia so importantes para o diagnstico diferencial.
Sndrome do sono insuficiente de causa comportamental

Privao crnica voluntria de sono gera sintomas de SE mais constantes e desejos para dormir, ao
contrrio dos ataques irresistveis de sono da narcolepsia. Os cochilos so longos e reparadores e a SE
desaparece. O diagnstico diferencial alcanado com a histria mdica.
Sndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

SAOS e narcolepsia podem coexistir devido obesidade do tipo central nas duas condies. O
diagnstico diferencial feito pela histria mdica, polissonografia (PSG) e teste das latncias mltiplas
do sono (TLMS). Eventualmente, o diagnstico definitivo pode ser alcanado apenas com o tratamento
da SAOS, desmascarando a sonolncia causada pela narcolepsia.
HIPERSONIA IDIOPTICA DO SNC

O diagnstico diferencial entre narcolepsia sem cataplexia e sonolncia idioptica do SNC
intrinsecamente difcil. Os cochilos da narcolepsia so curtos, refrescantes, ocorrem em forma de
ataques e no precedidos de um grau importante de sonolncia. Os cochilos da hipersonolncia
idioptica so longos, no restauradores e precedidos de sonolncia. Sono noturno longo (> 10 horas)
no reparador e cansao de manh ao acordar, alm de episdios de embriaguez do sono com
confuso mental so caractersticos de hipersonia idioptica, e no de narcolepsia. A sonolncia
idioptica do SNC no cursa com anormalidades clssicas de sono REM na PSG e no TLMS.
HIPERSONIAS RECORRENTES
Pode ocorrer SE nas hipersonias recorrentes, como na sndrome de Kleine-Levin, que se caracteriza
por surtos autolimitados de 8 a 15 dias de durao com sonolncia associada a hiperfagia, copropraxia,
coprolalia e hipersexualidade.
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DA CATAPLEXIA

Condies mdicas com episdios que mimetizem ataques recorrentes de cataplexia so muito raras.
Alguns achados presentes durante um ataque de cataplexia que auxiliam de forma significativa no
diagnstico diferencial so:
Arreflexia tendnea profunda transitria durante o ataque
Preservao da conscincia
Ausncia de amnsia
Manuteno da capacidade auditiva e de compreenso durante o ataque
Desencadeamento por riso, excitao ou susto
Trmino sbito do ataque sem amnsia ou confuso mental.
CATAPLEXIA E EPILEPSIA
Cataplexia e paralisia do sono podem ser confundidas com o diagnstico de crises epilpticas do tipo
astticas ou acinticas.
CATAPLEXIA E CRISES GELSTICAS

Apesar da ocorrncia de risos durante as crises gelsticas e no desencadeamento de cataplexia, no
h perda de tnus neuromuscular durante as crises gelsticas, mas sim confuso mental.
DOENAS HEREDITRIAS COM ATAQUES DO TIPO

CATAPLTICOS ISOLADOS
Ataques de cataplexia podem ocorrer nas doenas de Niemann-Pick tipo C, doena de Norrie, na
sndrome Coffin Lowry e sndrome de Mbious.
PSEUDOCATAPLEXIA
A pseudocataplexia a simulao de ataques de cataplexia por parte de narcolpticos com cataplexia,
como uma forma de ganho que objetiva o acesso medicao estimulante ou alguma outra forma de
compensao.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS ALUCINAES NA

NARCOLEPSIA
Esquizofrenia
As alucinaes da esquizofrenia so principalmente auditivas, ocorrendo durante a viglia, enquanto
as alucinaes da narcolepsia so de natureza visual (na forma de vultos, sombras, em branco e
preto), ocorrendo nas transies entre sono e viglia. O paciente narcolptico refere que se tratam de
alucinaes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA PARALISIA DO SONO

A prevalncia de paralisia do sono na populao em geral de 2,5% a 40%. Ela pode estar associada
ao uso de medicao ansioltica, doena mdica, transtorno bipolar e sono no restaurador.
Narcolepsia secundria a doenas mdicas ou neurolgicas

Mais de 90% dos casos de narcolepsia so espordicos. Casos familiares e de narcolepsia secundria
constituem uma rara parcela. A narcolepsia secundria associada a patologias hipotalmicas, como
doena de Niemann-Pick tipo C, tumores, traumatismo de crnio, EM, ps-encefalite, agenesia de
corpo caloso, sarcoidose, neurocisticercose e encefalites lmbicas. A narcolepsia-cataplexia sintomtica
pode no estar associada reduo de hipocretina-1 no LCR. Cerca de 20% de casos de trauma de
crnio cursam cronicamente com reduo dos nveis de hipocretina-1 no LCR. Apenas uma minoria
dos casos de trauma cranioenceflico desenvolve narcolepsia-cataplexia ps-traumtica com alteraes
neurofisiolgicas compatveis.
DIAGNSTICO LABORATORIAL DA NARCOLEPSIA

Avaliao neurofisiolgica da narcolepsia com e sem
cataplexia
A avaliao neurofisiolgica constituda de polissonografia e, no dia seguinte, de TLMS. A
polissonografia complementa o diagnstico com a eventual presena de outros transtornos ou achados
do sono, como sndrome da apneia do sono ou transtorno comportamental de sono REM.
As latncias de sono NREM e REM so curtas, h aumento do nmero de transies entre os
estgios de sono e viglia, aumento de tempo acordado aps o incio do sono e aumento de estgio N1.
Pode haver presena de movimentos involuntrios de membros inferiores e alterao do tnus
neuromuscular em sono REM.
O TLMS mostra reduo da latncia do sono (valor normativo menor do que 8 minutos) e com dois
ou mais cochilos com sono REM, parmetros estes necessrios para o diagnstico dos casos de
narcolepsia sem cataplexia.
IMUNOGENTICA E TIPAGEM HLA-DQB1*0602

Cerca de 88% a 98% dos casos de narcolepsia com cataplexia demonstram antgeno HLA-DQB1*0602
positivo. Contudo, a presena deste alelo no fator suficiente nem necessrio para o desenvolvimento
da narcolepsia. Na populao em geral, a prevalncia do antgeno HLA-DQB1*0602 varia entre
12%-34% (Tabela 50.1). Na populao de narcolepsia sem cataplexia, a prevalncia do HLA-
DQB1*0602 de 40% a 60%. A tipagem HLA apresenta, portanto, uma baixa especificidade nesses
casos de narcolepsia sem cataplexia e no um instrumento isolado para se realizar o diagnstico da
narcolepsia sem cataplexia. Um HLA positivo critrio de suporte diagnstico, mas sua ausncia no
elimina a presena de narcolepsia sem cataplexia.
Em concluso, o uso clnico do alelo HLA-DQB1*0602 limitado, j que possui baixas sensibilidade
e especificidade em pacientes sem cataplexia.
HIPOCRETINA-1 NO LCR
A concentrao normal de hipocretina situa-se acima de 200pg/mL em todas as idades e em ambos os
sexos.
Nveis de hipocretina-1 abaixo de 110 pg/mL so altamente especficos (99%) e sensveis (87%-89%)
para casos de narcolepsia com cataplexia, mas no so sensveis para casos sem cataplexia (Tabela
50-1). Apenas 16% dos casos de narcolepsia sem cataplexia apresentam reduo da hipocretina-1
lombar, e nveis maiores de 110 pg/mL no excluem o diagnstico de narcolepsia sem cataplexia.
Existe uma forte associao entre a reduo da hipocretina-1 no LCR com a presena de cataplexia e
com o HLA-DQB1*0602 positivo.
A dosagem de hipocretina-1 no LCR est indicada nas seguintes situaes para o diagnstico de
narcolepsia:
Indivduos com SE, mas com um ou mais TLMS negativo
Quando houver dvidas sobre a existncia de cataplexia
Uso de medicaes de ao no SNC que interfiram nos resultados do TLMS
Pacientes jovens (crianas e adolescentes) ainda sem cataplexia
Pacientes que no podem realizar o TLMS por motivos operacionais.
Nas situaes citadas anteriormente, a tipagem HLA-DQB1*0602 deve anteceder a dosagem de
hipocretina-1 no LCR. Se o HLA-DQB1*0602 for negativo, no h necessidade de se dosar a
hipocretina, uma vez que no existe reduo de hipocretina-1 no LCR sem HLA-DQB1*0602 positivo
em casos de narcolepsia espordica.
HIPERSONIAS IDIOPTICAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Hipersonias recorrentes sndrome de Kleine-Levin
A sndrome de Kleine-Levin (SKL) tpica cursa com surtos de hipersonia e sintomas associados,
ocorrendo em ciclos que duram entre 3 e 80 dias, com uma mdia de 13 dias, e podendo ocorrer at
dez episdios por ano, com intervalos de 6 a 10 meses. A SKL uma doena rara e autolimitada, que
se inicia na adolescncia e desaparece antes dos 25 a 30 anos de idade. Os surtos se desenvolvem
em horas e so precedidos por prdromos como fadiga ou cefaleia. Durante a fase crtica, os perodos
de sono tm de 16 a 18 horas de durao e o paciente acorda geralmente para comer e para
necessidades fisiolgicas. Alteraes com confuso mental e alucinaes comportamentais com
hipersexualidade podem ocorrer durante os surtos.
Hipersonia idioptica
Transtorno de etiologia e prevalncia desconhecidas, a hipersonia idioptica caracterizada por
sonolncia excessiva crnica, intensa e incapacitante. Existem descritos dois subtipos de hipersonias, a
forma de sono longo, com o perodo de sono principal com mais de 10 horas, e a forma de sono no
longo, com perodo de sono entre 6 e 10 horas. O perodo de sono principal caracteristicamente no
restaurador. Os cochilos so longos, durando mais de 1 hora e no so reparadores. H grande
dificuldade para despertar aps o perodo principal de sono ou dos cochilos, podendo ocorrer confuso
mental, inrcia do sono ou embriaguez do sono. No h cataplexia, como na narcolepsia, mas pode
haver fenmenos de sono REM, como paralisia do sono, alucinaes hipnaggicas menos intensos e
menos frequentes do que na narcolepsia. A sonolncia causa prejuzos psicossociais, neurocognitivos,
comportamentos automticos e acidentes. A hipersonia idioptica inicia-se na segunda dcada de vida
e raramente ocorre na infncia ou na idade adulta.
A etiologia desconhecida, mas alguns pacientes na faixa etria de 16 a 20 anos desenvolvem a
sintomatologia compatvel com hipersonia idioptica aps doenas virais com sndrome de Guillan-
Barr, hepatite viral, mononucleose ou pneumonia atpica.
A PSG demonstra sono noturno prolongado, sem despertares e com aumento de sono de ondas
lentas. O TLMS revela latncias curtas de sono entre 5 e 8 minutos sem a presena de sono REM
precoce. A dosagem de hipocretina-I no LCR sempre normal.
Tratamento das hipersonias

O tratamento sintomtico da narcolepsia multifatorial e emprega apoio psicossocial, abordagens
comportamentais, drogas estimulantes do SNC e antidepressivos para suprimir os fenmenos de sono
REM (cataplexia, paralisia do sono e alucinaes hipnaggicas). O tratamento comportamental e
farmacolgico da sonolncia associadas s hipersonias de sono longo e sono curto o mesmo utilizado
para sonolncia associada narcolepsia.
Tratamento comportamental
O paciente deve manter horrios constantes para dormir e acordar, evitar lcool, sedativos, abuso e
abstinncia de cafena e privao de sono. Uma programao de cochilos durante o dia melhora
significativamente o nvel de alerta para a sonolncia associada a narcolepsia. Um cochilo de manh e
outro tarde, aps o almoo, produzem os melhores resultados e possibilitam reduo da dose de
estimulantes.
Medidas de higiene do sono representam um papel importante no manejo da doena, mas a
maioria dos pacientes requer tratamento farmacolgico para alvio da sonolncia diurna. Apoio
psicolgico essencial, o paciente e seus familiares devem ser orientados sobre a condio.
Tratamento farmacolgico da sonolncia com estimulantes

O controle da sonolncia diurna importante para a melhora da qualidade de vida e a reduo de
riscos relacionados com conduo de veculos e mquinas. Os agentes utilizados para tratamento
farmacolgico da sonolncia excessiva so os estimulantes psicomotores do SNC, como
dextroanfetamina, metilfenidato, selegilina, mazindol e modafinila (Tabela 50.2).
Tabela 50.2
Agentes estimulantes para tratamento de sonolncia excessiva
As anfetaminas aumentam a neurotransmisso aminrgica por aumento da liberao de dopamina

das vesculas pr-sinpticas e pelo bloqueio da recaptao de dopamina e noradrenalina nos circuitos
mesocorticolmbico e lcus ceruleus-crtex. Os efeitos colaterais simpatomimticos perifricos das
anfetaminas so taquiarritmias, hipertenso arterial, tremor fino, sudorese e cefaleia, e as complicaes
psiquitricas so ansiedade, agitao, irritabilidade, anorexia, psicose, alucinaes e tiques. O
metilfenidato atua de maneira semelhante s anfetaminas, com menores efeitos colaterais. Esse agente
apresenta incio de ao em 60 minutos e meia-vida de 3 a 5 horas, por vezes requerendo mais de
uma dose ao dia; tambm existem apresentaes de liberao lenta de 18, 36, 54 ou 20, 40 ou 60 mg
por dose, permitindo o uso de uma dose uma vez ao dia. O pemoline foi retirado do mercado por causa
de efeitos hepatotxicos.
A modafinila classificada como um estimulante atpico, porque atua de uma forma distinta dos
estimulantes psicomotores tradicionais, aumentando a neurotransmisso dopaminrgica por inibio da
protena da recaptao da dopamina e inibindo a neurotransmisso GABA-rgica. A modafinila no
causa efeitos autonmicos perifricos indesejados, agitao locomotora, insnia, ansiedade, tolerncia
e/ou dependncia. Apresenta uma meia-vida mais longa (12 a 14 horas) do que os estimulantes
tradicionais. De maneira geral, os horrios e as dosagens das medicaes estimulantes devem ser
individualizados.
TRATAMENTO DA CATAPLEXIA, PARALISIA DO SONO E

ALUCINAES HIPNAGGICAS
Os antidepressivos noradrenrgicos e serotoninrgicos so eficientes no tratamento da cataplexia e dos
fenmenos REM (paralisia do sono e alucinaes hipnaggicas) (Tabela 50.3). Antidepressivos
tricclicos, como clomipramina (25 a 200 mg/dia), imipramina (10 a 100 mg/dia) e inibidores da
recaptao de serotonina e noradrenalina, como venlafaxina (75-225 mg/dia), duloxetina (30 a 90 mg)
so clinicamente eficientes. O antidepressivo inibidor da recaptao de noradrenalina, a reboxetina (2 a
10 mg/dia), o agente mais eficiente no tratamento da cataplexia. Os inibidores seletivos da recaptao
da serotonina, como a fluoxetina (20-80 mg/dia), a paroxetina (20 a 40 mg/dia) e a sertralina (50 a 150
mg/dia), so menos eficientes. Os agentes antidepressivos mais usados so a reboxetina, a
venlafaxina, a clomipramina e combinaes.
Tabela 50.3
Agentes antidepressivos usados para o tratamento da cataplexia
Agentes Doses
Clomipramina 25 a 200 mg
Nortriptilina 25 a 150 mg
Antidrepressivos ISRS Doses altas
Reboxetina 4 a12 mg
Venlafaxina 75 a 22 mg
Desvenlafaxina 50 a 150 mg
TRATAMENTO DO SONO NOTURNO FRAGMENTADO

Nvel de Recomendao D com grau de evidncia IV.
O zolpidem e o triazolam podem ser usados com o objetivo de consolidar o sono noturno.
TRATAMENTO DO TRANSTORNO COMPORTAMENTAL DO SONO

REM E NARCOLEPSIA
Nvel de recomendao D com grau de evidncia IV
O clonazepam a primeira escolha no tratamento, mas cerca de 10% dos casos no respondem a
ele. Alternativas de tratamento so melatonina, agometalina e pramipexole. A melatonina nas doses de
3 a 13 mg apresentou eficincia de 57%.
TRATAMENTO DA NARCOLEPSIA NA GRAVIDEZ E NA

AMAMENTAO
No existem estudos com agentes estimulantes e agentes anticataplticos na gravidez de pacientes
com narcolepsia.
As nicas classes de agentes com categoria abaixo de C para teratogenicidade so o pemolina
(descontinuado desde 2005 por sua hepatotoxicidade) e o gama-hidroxibutirato (classe B, mas no
disponvel no Brasil). A alternativa mais segura a suspenso das medicaes. Recomenda-se a
retirada gradual para evitar rebote de ataques de cataplexia.
Nos casos em que os riscos relacionados com os sintomas so maiores do que os riscos
teratognicos, cataplexia com quedas ao solo ou de acidentes devido sonolncia, sugere-se fluoxetina
e/ou tricclicos para cataplexia. Ateno em especial presso arterial influenciada pela ao dos
estimulantes.
Sugere-se a indicao de parto por cesariana devido ao risco de status catapleticus durante o
trabalho de parto. No existem estudos de segurana sobre o efeito dos estimulantes na amamentao.
No se sabe se a modafinila excretada no leite materno.
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CAPTULO 51
Sono e Demncias
Geraldo Rizzo, Leonardo Ierardi Goulart e Daniela Vianna Pachito
importante enfatizar que a maioria dos artigos publicados sobre distrbios de sono em demncia
envolve pacientes clinicamente diagnosticados com doena de Alzheimer (DA). Entretanto, a minoria
dos pacientes com diagnstico de DA apresenta outros tipos de demncia quando examinados post
mortem. Portanto, os leitores devem ter em mente que esses estudos muito provavelmente incluram
casos de doenas que no DA, sendo os achados no especficos para DA. Apesar dessas
inconsistncias, h dados e experincia clnica suficientes para desenvolverem-se estratgias para o
manejo de problemas clnicos comuns e frequentemente desafiadores na populao com demncia.
MANIFESTAES CLNICAS
As demncias, independentemente de sua etiologia, cursam com transtornos do sono de maneira
frequente. A abordagem correta destes transtornos apresenta extrema relevncia, pelo
comprometimento da qualidade de vida dos pacientes e de seus cuidadores e por representar um fator
crucial para a institucionalizao do paciente.
O paciente com demncia pode apresentar vrios sintomas relacionados com o sono, que podem
dever-se a transtornos primrios do sono, efeito colateral de medicamentos e neurodegenerao,
responsvel pela leso de estruturas neuronais importantes na regulao do sono. Podemos abordar
os distrbios de sono em demncia baseando-nos em quatro sintomas primrios: insnia, sonolncia
excessiva, atividade motora anormal durante o sono e alteraes comportamentais no perodo noturno,
incluindo alucinaes.
Insnia
O prejuzo cognitivo e a dificuldade de linguagem dos pacientes dificultam uma abordagem diagnstica
especfica para a insnia, sendo desconhecida a real prevalncia da insnia nessa populao.
Entretanto, um estudo recente demonstrou que a alta prevalncia de queixas de insnia por parte de
pacientes com quadros demenciais no difere da populao de idosos sem transtornos cognitivos e se
reduz sensivelmente com a progresso da demncia e deteriorao da capacidade cognitiva.
importante ressaltar que a insnia nessa populao pode ser secundria a outros transtornos,
como sndrome das pernas inquietas, alteraes do ritmo circadiano, transtornos respiratrios do sono
(apneia do sono central ou obstrutiva), transtornos do humor e uso de medicaes especficas para o
tratamento da sndrome demencial.
Sonolncia diurna excessiva

A prevalncia de sonolncia diurna excessiva maior em idosos com sndromes demenciais,
alcanando 44% deles quando em comparao com idosos com funes cognitivas preservadas.
Estudos avaliando objetivamente a sonolncia diurna por meio do Teste das Latncias Mltiplas do
Sono sugerem a associao de alguns tipos de demncia (frontotemporal e demncia com corpsculos
de Lewy) a sonolncia diurna primria, ou seja, no associada a outros distrbios do sono.
Atividade motora excessiva durante o sono

Uma das principais caractersticas comportamentais do estado do sono a drstica reduo da
atividade motora, observada durante o sono no REM e especialmente durante o sono REM, quando
ocorre atonia muscular fisiolgica. Alguns estados patolgicos, com aumento da atividade motora
durante o sono, tm prevalncia especificamente elevada em doenas cerebrais degenerativas. Essa
elevada atividade motora pode fragmentar o sono de uma maneira perceptvel ou no pelo paciente.
Nesse contexto, merecem destaque o transtorno comportamental do sono REM (TCSREM), o
transtorno de movimentos peridicos de membros inferiores e o bruxismo. O reconhecimento do
TCSREM auxilia no diagnstico etiolgico das demncias por sua alta prevalncia nas sinucleinopatias,
levando praticamente excluso do diagnstico de demncia de tipo Alzheimer.
Alteraes comportamentais ou alucinaes no perodo noturno

Ao longo da progresso do quadro demencial, pode ocorrer um agravamento das funes cognitivas,
especificamente no perodo vespertino, com delrio, confuso mental, alterao da concentrao e
agitao psicomotora. A sndrome do pr do sol (sundowning syndrome) um dos problemas difceis
de tratar. As alucinaes, bem como a distoro da percepo do contedo dos sonhos, so
especialmente frequentes nas sinucleinopatias. Outras causas de delrio e alucinaes, como quadros
infecciosos, dor, uso de medicaes, entre outras, devem ser pesquisadas.
BASES BIOLGICAS
O sono pode ser considerado um estado fisiolgico complexo, influenciado por muitos fatores
intrnsecos e extrnsecos, envolvendo processos ativos de interao entre diversas estruturas cerebrais.
A localizao das estruturas responsveis pela promoo do sono remonta aos estudos pioneiros de
Von Economo, que ressaltava o envolvimento hipotalmico como responsvel pelos sintomas de
sonolncia excessiva e insnia observados em pacientes com encefalite letrgica.
Recentes estudos tm identificado as regies promotoras de viglia, como o prosencfalo basal,
hipotlamo posterior e lateral e ncleos do tegmento e da ponte, enquanto a rea pr-ptica localizada
na regio anterior do hipotlamo est envolvida na gerao do sono.
A regulao do sono e da viglia depende da ao de neurotransmissores e neuromoduladores.
Acetilcolina, monoaminas, glutamato e hipocretina apresentam ao promotora da viglia, tendo o cido
gama-aminobutrico (GABA) e a adenosina importante papel na promoo do sono.
O ciclo sono/viglia regulado pelo ritmo circadiano, originado no ncleo supraquiasmtico do
hipotlamo, sendo influenciado tambm por fatores ambientais.
Com o envelhecimento, ocorrem alteraes nos mecanismos de regulao do sono, levando a
alteraes quantitativas e qualitativas. Tais alteraes tornam-se ainda mais marcantes no contexto das
demncias, j que a degenerao das regies envolvidas na regulao do sono ou de suas conexes
pode determinar o aparecimento de sintomas relacionados com o sono.
A marcante relao entre o TCSREM e sndromes demenciais, sobretudo as sinucleinopatias
(doena de Parkinson, demncia por corpsculos de Lewy, atrofia de mltiplos sistemas), fornece um
exemplo importante. A alterao do controle motor durante sono REM, com perda da atonia fisiolgica,
associa-se leso degenerativa de determinadas regies.
Assim como ocorre na doena de Alzheimer, a degenerao na doena de Parkinson obedece a
um determinado padro temporoespacial progressivo, pelo menos em alguns casos. Nas fases iniciais
da doena, ditas pr-clnicas ou precoces, ocorre aparecimento dos corpsculos de Lewy em reas
hipotalmicas laterais e nas regies pr-pticas, evoluindo para o acometimento dos ncleos da rafe, da
formao reticular magnocelular e do ncleo coeruleus e pr-coeruleus, regies responsveis pela
atonia muscular durante o sono REM. Posteriormente, ocorre comprometimento da substncia nigra,
amgdala e outras reas lmbicas, ncleo basal de Meynert, at a progresso para o crtex. Essa
progresso justifica, em alguns pacientes, o aparecimento do TCSREM anos antes do surgimento dos
sinais motores. O comprometimento hipotalmico justifica ainda sintomas de sonolncia excessiva ou
mesmo o surgimento de alteraes tipicamente encontradas em pacientes com narcolepsia, como, por
exemplo, o incio do sono REM ou a presena de alucinaes hipnaggicas. De fato, como na
narcolepsia, ocorre perda importante dos neurnios hipocretinrgicos localizados no hipotlamo lateral,
detectada em estgios precoces, porm com reduo progressiva ao longo da evoluo da doena.
Na atrofia de mltiplos sistemas, o TCSREM extremamente frequente, com prevalncia entre 90%
e 100%. O transtorno do sono usualmente antecede os demais sintomas, tendo sido atribudo perda
de neurnios colinrgicos mesopontinos e de neurnios do lcus coeruleus. Adicionalmente, o
comprometimento dos centros respiratrios bulbares est associado presena de distrbios
respiratrios do sono, como apneia central, comum nestes pacientes.
Na DA, considerada uma taupatia, ocorrem leses caractersticas (placas neurticas e novelos
neurofibrilares) no crtex cerebral, no sistema lmbico e em mltiplos ncleos. O acometimento precoce
do ncleo basal de Meynert, lcus coeruleus, ncleos da rafe, ncleos tegmentares pontinos justifica o
aparecimento de sintomas como a insnia e a sonolncia diurna excessiva.
Um dos sintomas relacionados com o sono mais marcantes na DA, a distoro do ciclo sono-viglia,
pode ser atribudo ausncia da expresso rtmica fisiolgica de genes relacionados com o relgio
biolgico (CLOCK genes). Entretanto o RNA mensageiro (RNAm) do hCry1, um dos CLOCK genes,
encontra-se aumentado na DA. Uma das possveis explicaes seria a deaferentao da glndula
pineal causada pelo processo neurodegenerativo envolvendo a regio do ncleo supraquiasmtico do
hipotlamo. Alm destes fatores, a reduo da secreo noturna e o aumento da secreo diurna de
melatonina encontrados em pacientes com doena de Alzheimer exercem um papel importante na
fisiopatologia do distrbio do ritmo circadiano. Os nveis de melatonina no lquido cefalorraquidiano
diminuem com a progresso da doena, sendo essa reduo detectada muito precocemente, em
estgios pr-clnicos, ou seja, sem comprometimento cognitivo. Uma possvel causa para a reduo
precoce seria a maior degradao da serotonina, precursora da melatonina, causada pela atividade
excessiva da monoamino oxidase A (MAO), fenmeno encontrado em vrias reas do sistema nervoso
central (SNC) de pacientes com DA. Alm disso, j foi extensamente estudado o papel sincronizador
circadiano da luminosidade em pacientes com demncias. Vrios trabalhos revelam a menor
exposio luz nessa populao, custa do contexto social (institucionalizao, despreparo do
cuidador) ou da condio clnica dos pacientes. A maior prevalncia de degenerao da mcula e do
nervo ptico nessa populao reduz a aferncia dos estmulos luminosos ao ncleo supraquiasmtico.
A relao entre sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), estado cognitivo e demncia
complexa e no completamente compreendida. Embora parea haver uma associao entre SAOS e
demncia, h dados conflitantes na relao causal entre elas. Um estudo antigo mostrou que os
distrbios respiratrios do sono, incluindo a SAOS, so mais comuns em pacientes com Alzheimer,
quando em comparao com idosos sem alterao cognitiva. A gravidade do quadro demencial
correlaciona-se com a gravidade do distrbio respiratrio. Essa maior prevalncia de apneia do sono
pode ser resultado da degenerao neuronal no centro respiratrio localizado no tronco enceflico, ou
pela associao entre SAOS e presena da apolipoprotena E psilon 4 (APOE4). Em indivduos com
menos de 65 anos, a presena do alelo APOE4 aumenta significativamente o risco de SAOS.
Pacientes com paralisia supranuclear progressiva cursam com importantes sintomas relacionados
com o sono. A insnia e a sonolncia diurna excessiva so as alteraes mais frequentes, sendo
usualmente mais marcantes do que nos casos de doena de Parkinson e de Alzheimer, podendo a
perda neuronal e a gliose em regies do tronco enceflico e a deficincia dopaminrgica nigroestriatal
serem responsveis.
Como vimos anteriormente, os transtornos do sono em pacientes com demncias pertencem a uma
das quatro categorias de sintomas citados: insnia, sonolncia excessiva, atividade motora excessiva e
alteraes comportamentais/alucinaes. Para cada uma dessas manifestaes podem-se considerar
as seguintes causas potenciais: doena neurolgica de base ou seu tratamento, transtorno primrio do
sono, efeito medicamentoso, transtorno do humor (depresso), alterao do ritmo circadiano.
Frequentemente, mais de um desses sintomas, associados a uma ou vrias etiologias provveis, pode-
se somar no mesmo paciente, demandando, para o estabelecimento de hipteses diagnsticas
razoveis, uma anamnese detalhada. Durante a anamnese, que representa o principal instrumento
diagnstico, sugere-se registrar detalhadamente os horrios de eventos importantes para o
entendimento do ciclo sono-viglia (Tabela 51.1). Esse registro deve ser preenchido diariamente pelo
cuidador e ser analisado pelo mdico considerando concomitantemente os horrios das medicaes,
intervenes teraputicas (fisioterapia, fonoterapia, terapia ocupacional) e dietas.
Tabela 51.1
Informaes importantes para o estabelecimento do ciclo sono-viglia do paciente em forma de
dirio
Insnia
Consideramos insnia a dificuldade para iniciar o sono, a presena de despertares frequentes, o
despertar matinal precoce e/ou a sensao de sono no reparador. Causas potenciais de queixa de
insnia nessa populao esto listadas na Tabela 51.2.
Tabela 51.2
Potenciais causas de insnia associada s demncias
ISRS: inibidor seletivo da recaptao da serotonina; SPI: sndrome das pernas inquietas.
A abordagem da sndrome das pernas inquietas (SPI) em pacientes com transtorno cognitivo
especialmente difcil, j que o diagnstico baseia-se em critrios clnicos relatados pelo paciente. Assim,
foram desenvolvidos, para esta populao, critrios especiais que valorizam aspectos comportamentais
(Tabela 51.3). A abordagem da SPI requer avaliao do metabolismo do ferro, da funo renal e
supresso de cafena, lcool, antidepressivos tricclicos, carbonato de ltio e neurolpticos, que podem
atuar como fatores desencadeantes.
Tabela 51.3
Critrios essenciais para o diagnstico de provvel SPI em pacientes com comprometimento
cognitivo. Necessria a presena dos cinco requisitos
1 Sinais de desconforto nos membros como bater/esfregar as pernas ou grunhir segurando os membros inferiores
2 Excesso de atividade motora/inquietao nos membros inferiores semelhante a passos, chutes, bater as pernas no colcho,
movimentos repetitivos, incapacidade de permanecer parado
3 Os sinais de desconforto nas pernas ocorrem ou pioram exclusivamente durante os perodos de repouso ou inatividade
4 Os sinais de desconforto so reduzidos por atividade motora
5 Os critrios 1 e 2 ocorrem apenas ao anoitecer ou durante a noite ou so piores nesses perodos quando comparados com
ocorrncias diurnas
SPI: sndrome das pernas inquietas.

(adaptado de Allen, 2003)
O tratamento de escolha so os agonistas dopaminrgicos de tipo D3, como o pramipexol e o
ropinirol.
Os medicamentos que mais frequentemente causam insnia em pacientes com dficits cognitivos
so: anticolinestersicos (donepezila, rivastigmina, galantamina, memantina, tacrina), memantina
(raramente) e alguns antidepressivos como fluoxetina, sertralina e bupropiona. Alm desses, o
haloperidol, a fluvoxamina e os betabloqueadores podem inibir a secreo de melatonina, levando a
insnia ou transtornos do ritmo circadiano. A mudana de horrio, transferindo a posologia noturna para
a manh ou antecipando o horrio de administrao, pode ser suficiente para resolver a insnia
desencadeada pelos anticolinestersicos. No caso dos antidepressivos, existe ainda a opo da troca
do frmaco.
As sndromes dolorosas constituem outro importante fator agravante ou desencadeante de insnia
nos pacientes demenciados. A reduo da mobilidade e as comorbidades clnicas so fatores de
predisposio para a dor. O tratamento precoce da dor ameniza as queixas relacionadas com o sono.
Entre os transtornos psiquitricos associados s demncias, o mais comum a depresso. Nesses
casos, a insnia pode ser tanto uma manifestao da depresso (geralmente insnia terminal ou de
manuteno), quanto desencadeada ou agravada pelo tratamento com antidepressivos (inibidor seletivo
da recaptao da serotonina [ISRS], bupropiona, entre outros).
A alterao circadiana comum em pacientes com demncia. Pelo menos trs transtornos
circadianos tm elevada prevalncia nesta populao: ritmo irregular (aperidico), livre curso e atraso
de fase do sono. Deve-se suspeitar de transtorno circadiano diante de insnia acompanhada de
sonolncia ou alterao dos horrios de sono. As modalidades teraputicas preconizadas so a
fototerapia e a suplementao com melatonina exgena ou agonistas melatoninrgicos. No existem
protocolos de fototerapia bem definidos, devendo ser seguidos os princpios bsicos da fototerapia. Os
estudos sobre os efeitos da fototerapia para transtornos do sono associados s demncias so ainda
incipientes e inconclusivos, porm existem evidncias de que a fototerapia pela manh (entre 2 a 4
horas), com luminosidade de 2.500 a 10.000 lux, pode ser eficaz na consolidao do sono noturno e
tambm em avanar a fase de sono. Alguns estudos endossam o uso da melatonina exgena em
doses de 0,5 a 10 mg, tendo sido observado que maiores doses tm melhor efeito indutor do sono
(agindo predominantemente nos receptores MT1), enquanto doses mais baixas proporcionam uma
sincronizao melhor do ritmo circadiano (ao principalmente em receptores MT2). A eficcia da
melatonina exgena est relacionada com a baixa capacidade de produo desse hormnio. Apesar
de existirem evidncias cientficas controversas, o uso de fototerapia e melatonina encorajado pela
reduzida incidncia de complicaes ou efeitos indesejados relacionados ao tratamento. Os agonistas
melatoninrgicos agomelatina e ramelteon no foram avaliados especificamente na populao em
questo, porm a agomelatina, disponvel no mercado brasileiro na apresentao de 25 mg, eficaz
como cronobitico (sincronizador do ritmo circadiano), indutor leve do sono, tendo ainda efeito
antidepressivo por modulao serotoninrgica e possvel potencializao da neurotransmisso
dopaminrgica e noradrenrgica.
Outros transtornos do sono, como os movimentos peridicos dos membros durante o sono e os
transtornos respiratrios do sono, podem cursar com fragmentao do sono e insnia. Diante da
suspeita clnica dessas condies, uma avaliao polissonogrfica est indicada.
A insnia isolada, descartadas ou controladas possveis patologias desencadeantes ou agravantes,
deve ser tratada com medidas farmacolgicas e no farmacolgicas. Dada a dificuldade de interveno
cognitivo-comportamental nesses pacientes, o tratamento no farmacolgico deve estar focado em
modificaes na rotina e no ambiente, visando ao reforo de estmulos para sono e viglia nos
respectivos tempo e espao mais adequados (Tabela 51.4).
Tabela 51.4
Higiene do sono adaptada para pacientes com comprometimento cognitivo e
possveis comorbidades clnicas
Manter condies fsicas adequadas para o sono no ambiente reservado para esse fim:
escuro, silencioso, limpo, organizado
No deixar o paciente acordado no ambiente reservado para o sono
Poltrona com exposio luz solar/luminosidade durante o dia
Evitar, na medida do possvel, alimentao e outros procedimentos no ambiente do sono
Estmulos para a viglia (fsicos, sonoros) pela manh/durante o dia
Coordenar horrios de medicaes com efeito sobre sono e viglia
Evitar aporte calrico excessivo no perodo da noite
Evitar excesso de lquidos aps o final da tarde
Aquecimento, quando necessrio, de extremidades durante a noite
Reduo do aporte calrico noite
A programao do tratamento farmacolgico deve levar em conta a doena de base, que ocasiona
baixa capacidade cognitiva e reserva funcional. Assim, devem-se priorizar antidepressivos,
antipsicticos atpicos, indutores do sono no benzodiazepnicos em detrimento dos benzodiazepnicos
(Tabela 51.5). Alm da vasta literatura sobre o assunto, a experincia clnica dos autores desencoraja o
uso dos benzodiazepnicos devido elevada prevalncia de quedas, ao estado confusional agudo,
piora cognitiva, entre outras complicaes dessa classe de medicamentos. A melatonina e a valeriana
devem ser destacadas como possveis agentes teraputicos. A melatonina mostrou-se eficaz, sem levar
ao aumento da incidncia de efeitos adversos, quando em comparao com placebo nos estudos j
realizados. A valeriana comprovadamente eficaz na melhora subjetiva da insnia, porm ainda no
existem estudos especficos em pacientes com demncia. No se tem conhecimento de estudos sobre
piora cognitiva ou risco de quedas associados ao uso de valeriana nessa populao.
Tabela 51.5
Tratamento farmacolgico da insnia
Sonolncia excessiva
A polissonografia est indicada para afastar os transtornos respiratrios do sono (apneia central e
SAOS) e o transtorno de movimentos peridicos de membros. Existem descries de quadros de
delirium e at de demncia revertidos aps tratamento adequado do transtorno respiratrio do sono
com CPAP. A adeso ao tratamento com presso positiva nas vias areas tem sido comprovada em
estudos recentes envolvendo populaes com demncia. Em casos de difcil adaptao podem ser
associadas tcnicas comportamentais e interveno medicamentosa. Os benefcios envolvem ainda os
cuidadores desses pacientes. As apneias centrais, embora mais raras, devem ser abordadas da
mesma forma que na populao geral.
Os movimentos peridicos dos membros durante o sono podem estar associados a fragmentao
do sono e consequente sonolncia diurna. Diante desta possibilidade, teste teraputico com agonistas
dopaminrgicos pode ser realizado.
Assim como ocorre no contexto da insnia, as alteraes do ritmo circadiano, a depresso, o uso de
medicamentos e a prpria doena de base tambm podem levar sonolncia diurna excessiva.
Em alguns pacientes com demncia frontotemporal e demncia com corpos de Lewy, tem sido
descrito um perfil semelhante ao da narcolepsia, com reduo das latncias do sono e presena de
incio do sono no modo REM durante o teste das latncias mltiplas do sono. Tais quadros de
sonolncia respondem bem aos psicoestimulantes. Assim, aos casos em que a sonolncia no seja
justificada pelas condies passveis de tratamento especfico, indica-se o tratamento sintomtico com
psicoestimulantes, como o metilfenidato em baixas doses ou a modafinila a partir de 100 mg/dia, sendo
que a modafinila oferece menor potencial de risco cardiovascular. Deve-se ressaltar que o uso de
psicoestimulante nesses casos pode estar relacionado com a reduo do risco de quedas.
Atividade motora excessiva durante o sono

O TCSREM est frequentemente associado s doenas neurodegenerativas, particularmente no caso
das sinucleionapatias. Cerca de 90% dos pacientes com atrofia de mltiplos sistemas e 30% dos casos
de doena de Parkinson apresentam TCSREM. Em geral, os sintomas melhoram com a progresso
da doena de base. O TCREM deve ser diferenciado de outras parassonias, como terror noturno,
sonambulismo e despertar confusional. Embora possa haver sobreposio de parassonias, o
TCSREM se destaca pela presena de intensa, abrupta e violenta atividade motora, ocorrendo
geralmente na segunda metade da noite. Os movimentos apresentados seguem o contexto onrico.
Danos fsicos no so raros e a durao dos episdios, em geral, menor do que quadros de delirium
ou sundowning. A polissonografia deve ser realizada preferencialmente com monitorao por vdeo e
eletroencefalogrfica, para afastar a possibilidade de epilepsia. O tratamento deve envolver medidas
ambientais e farmacolgicas (Tabela 51.6).
Tabela 51.6
Tratamento TCREM
No farmacolgico Farmacolgico
Colches no cho ao redor do leito Clonazepam 0,251 mg/noite
Grades acolchoadas no leito M elatonina 2,512 mg/noite
Remoo da moblia do quarto Zolpiclone 3,757,5 mg/noite
Companheiro(a) dormindo em quarto separado Quetiapina
Levodopa e agonistas dopaminrgicos
TCREM: transtorno comportamental do sono REM.

O TCSREM pode ser desencadeado por antidepressivos como a mirtazapina e a venlafaxina ou por
anticolinestersicos.
Alteraes comportamentais ou alucinaes no perodo noturno

Com a evoluo do processo degenerativo, os pacientes apresentam comprometimento do juzo crtico
da realidade. Alm disso, disfunes visuoespaciais e perda da capacidade de discernir
inequivocamente contedos onricos da conscincia desencadeiam alucinaes noturnas e
comportamentos anormais. Assim, os pacientes podem apresentar alucinaes, revelando
manifestaes fsicas (luta, manipulaes etc.) ou emocionais (medo, tristeza, euforia) associadas.
Essas manifestaes so mais comuns nas sinucleinopatias.
importante checar a presena de fatores clnicos desencadeantes (infeces, desidratao,
alterao metablica, dor, incontinncia). Entre os medicamentos passveis de causarem agitao
noturna figuram a levodopa, os agonistas dopaminrgicos, as quinolonas e os anticolinestersicos.
Outra causa de alterao comportamental frequente nessa populao est relacionada com uma
possvel disfuno circadiana conhecida como sundowning e envolve um estado confusional associado
a hiperatividade, iluses, alucinaes, insnia, raiva e ansiedade que ocorrem no final da tarde.
Muitas vezes, a identificao e a resoluo de um fator desencadeante suficiente para o controle da
agitao. A abordagem medicamentosa, quando necessria, deve ser feita com neurolpticos atpicos
(quetiapina e olanzapina), anticonvulsivantes (gabapentina, lamotrigina, cido valproico, oxcarbazepina)
e inibidores da acetilcolinesterase, que podem tanto melhorar quanto serem responsveis pelo quadro
de agitao. Nesse ltimo caso, a reduo da dose ou a retirada da posologia noturna pode ser
suficiente. Alm disso, existem estudos que revelam a eficcia de sincronizadores circadianos como a
luz e a melatonina, principalmente nos casos de flutuao circadiana da agitao. A fototerapia pode ser
empregada pela manh ou ao anoitecer, e a melatonina deve ser administrada 1-2 horas antes de ir
para o leito na dose de 1 a 3 mg.
Embora a polissonografia seja o exame preconizado para avaliao dos transtornos do sono
associados s demncias, sua realizao se torna difcil pela condio do paciente. A actigrafia pode ser
mais factvel. Na interpretao do registro polissonogrfico deve-se estar atento a alteraes na estrutura
do sono comuns s doenas cerebrais que cursam com demncia, entre elas: aumento do tempo de
viglia aps o incio do sono, reduo do tempo total, da eficincia e da porcentagem do sono REM,
reduo da quantidade de movimentos oculares rpidos durante o sono REM e aumento da latncia
para o sono REM. Devido dependncia do sono REM da integridade de estruturas relacionadas com
a neurotransmisso colinrgica e a deteriorao de estruturas colinrgicas do prosencfalo basal na
DA, as alteraes do sono REM so frequentemente encontradas e so proporcionais progresso da
doena. Assim, o uso de anticolinestersicos nessa populao parece alentecer a progresso de tais
alteraes da arquitetura do sono, como pode ser inferido a partir de estudo em que o uso da
donepezila aumentou a quantidade de relatos de sonhos nos pacientes. Muitos pacientes apresentam,
ainda, lentificao da atividade cerebral de base no eletroencefalograma (EEG). O aumento da
porcentagem dos estgios 1 e 2 do sono, a reduo da porcentagem de sono REM, SOL e latncia
REM e o aumento do tempo de viglia aps o incio do sono podem decorrer da senilidade per se.
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CAPTULO 52
Transtornos do Ritmo SonoViglia

John Araujo, Patrcia Vidal de Negreiros Nbrega, Guilherme de Oliveira
Bustamante e John Fontenele Araujo
Os transtornos de sono relacionados com a ritmicidade circadiana so importantes para a medicina

de sono devido sua alta prevalncia. Alm disso, necessrio lev-los em considerao no
diagnstico diferencial dos outros transtornos, principalmente a insnia. Atualmente, j se dispe de um
conjunto de estratgias teraputicas definidas e com bons resultados para trat-los. J sabido tambm
que as desordens da ritmicidade circadiana constituem um problema grave para a sade, razo que
impulsionou a Organizao Mundial de Sade a classificar o trabalho em turno como um fator
cancergeno, em um nvel semelhante ao do fumo. Este captulo enfoca os principais avanos clnicos
relacionados com os transtornos de sono relacionados com a ritmicidade circadiana.
FISIOLOGIA DA RITMICIDADE CIRCADIANA

A ritmicidade circadiana consiste em uma propriedade fundamental da vida, e a expresso dos ritmos
circadianos ocorre em todos os processos comportamentais e fisiolgicos, desde o nvel de sistema at
o molecular, bem como em diversas espcies, sejam animais, vegetais ou unicelulares.
Mas o que seriam esses ritmos circadianos? Ritmo circadiano (circa: aproximadamente; diano: 1
dia) um ritmo biolgico que exibe um perodo de 24 horas e que gerado endogenamente.
produzido por um sistema que autossustentado na ausncia de pistas ambientais e pode ser
sincronizado com o meio interno do organismo.
Tem sido sugerido que o sistema circadiano atua como um processo adaptativo por permitir aos
organismos se anteciparem diante das mudanas ambientais externas que so cclicas e recorrentes.
Ou seja, o sistema circadiano capaz de permitir ao organismo interpretar informaes sobre a
organizao temporal de seus ambientes em sinais biolgicos significativos que, por sua vez,
organizam funes biolgicas para preparar-se e responder s mudanas ambientais previsveis. A
habilidade do organismo de manter uma relao de fase estvel dos ritmos biolgicos com os ciclos
ambientais chamada de sincronizao. E a pista ambiental primria com a qual os organismos
sincronizam o ciclo claroescuro.
Entre os numerosos processos que so regulados pelo sistema circadiano destacam-se a diviso
celular em cianobactrias, os nveis de melatonina em pssaros, a conidiao em Neurospora, os
movimentos foliares em plantas e os ciclos de atividade/repouso em mamferos e outras espcies.
O clssico, embora um tanto simplificado, modelo de sistema circadiano, ou sistema de
temporizao circadiana, constitudo por trs componentes bsicos distintos: as vias de entrada
(incluindo aferncias retinianas, para permitir a sincronizao dos ritmos aos ciclos ambientais), o
oscilador central ou marca-passo circadiano e as vias de sada que so responsveis pelo controle dos
efetores comportamentais e fisiolgicos, conforme mostrado na Figura 52.1.
FIGURA 52.1 Diagrama esquematizando o sistema circadiano. (Adaptada
de Yerushalmi e Green, 2009.)
Nesse modelo, o oscilador central responsvel pela gerao dos ritmos endgenos de
aproximadamente 24 horas, que, mesmo na ausncia de pistas ambientais, so sustentados e
mantidos pelo marca-passo central. O marca-passo circadiano funciona como um mecanismo de
retroalimentao positivo/negativo. Esse oscilador central pode ser sincronizado e arrastado atravs de
vrias vias sensoriais por sinais ambientais cclicos, como o ciclo claroescuro ou de temperatura.
Adicionalmente, ele regula atravs das vias de sada, sincronizando os mecanismos fisiolgicos que
mantm o equilbrio do meio interno.
Entretanto, o sistema circadiano real exibe uma configurao mais complexa e inclui osciladores
circadianos perifricos que so ajustados pelo marca-passo principal atravs de uma interao e
organizao mltipla e hierrquica. A Figura 52.2 mostra as principais vias neurais de entrada e sada
do sistema circadiano.
FIGURA 52.2 Modelo esquemtico das estruturas e via do sistema

circadiano. (Adaptada de Rosenwasser, 2009.)
Para o ser humano, o ciclo sonoviglia principalmente sincronizado com o ciclo claroescuro ou
dia e noite gerado pela rotao da Terra. Ns somos seres diurnos, e mantemos uma relao estvel
da nossa fase de atividade com o dia e a fase de sono com a noite. Conforme a Figura 52.3, em
registro de 100 dias feito por um dos autores, podemos ver que a atividade est concentrada na fase do
dia, entre as 6 horas da manh e a meia-noite, e a fase de sono entre de meia-noite at as 6 horas da
manh. Este um exemplo em que o ciclo sonoviglia regular, com um perodo de 24 horas, ou
seja, circadiano, e que o voluntrio apresenta uma durao de sono de aproximadamente seis horas.
Notam-se na Figura 52.3 alguns momentos em que o incio do sono foi atrasado, mas sem
consequncia para o padro geral da ritmicidade do ciclo sonoviglia. Trata-se de um tpico registro
que mostra o padro do ciclo sonoviglia normal.
FIGURA 52.3 Registro do ciclo sonoviglia com a tcnica de actigrafia. Este
um registro do prprio autor e mostrar claramente o padro regular no incio
e fim do sono, com durao mdia de 6 horas e 24 minutos. Observamos que
alguns episdios no incio ou fim do sono foram atrasados, porm sem
nenhuma consequncia ao padro do ciclo sonoviglia. (Dados obtidos no
Laboratrio de Neurobiologia e Ritmicidade Biolgica do Departamento de
Fisiologia da UFRN.)
TRANSTORNOS DE SONO RELACIONADOS COM A RITMICIDADE

CIRCADIANA
Os transtornos de sono relacionados com a ritmicidade circadiana (DSRC) surgem de uma interrupo
do sistema de temporizao circadiano ou de uma dessincronizao entre o relgio circadiano
endgeno e o ambiente fsico e social de 24 horas externo, causando dificuldade de dormir e/ou
sonolncia excessiva, bem como prejuzos em reas importantes de funcionamento e de qualidade de
vida. A apresentao clnica atual desses transtornos depende de fatores fisiolgicos, comportamentais
e ambientais.
A descrio dos diferentes DSRC, que apresentamos a seguir, foi baseada nos critrios publicados
na Classificao Internacional de Transtornos do Sono. Segundo esta classificao, para a definio dos
DSRC:
a. Existe um padro persistente ou recorrente de distrbio do sono que devido primariamente s
alteraes do sistema de temporizao circadiana ou de um desalinhamento entre o ritmo circadiano
endgeno e os fatores exgenos que afetam o sincronismo ou a durao do sono.
b. A perturbao do sono relacionado com a ritmicidade circadiana leva insnia, sonolncia diurna
excessiva, ou ambas.
c. O transtorno de sono associado ao comprometimento social, ocupacional, ou em outras reas de
funcionamento social.
TRANSTORNO DE SONO RELACIONADO COM MUDANAS DE

FUSO HORRIO JET LAG
O jet lag um transtorno resultante de um desalinhamento temporrio do ambiente externo em relao
ao ritmo circadiano endgeno que ocorre aps uma rpida viagem transmeridiana (cruzamento de
fusos horrios). Como o relgio circadiano no foi projetado para adaptar-se a modificaes temporais
e ambientais to rpidas, isso provoca uma ressincronizao lenta, estimando-se aproximadamente um
dia para cada hora de mudana de fuso horrio.
O jet lag caracteriza-se pelos sintomas de fadiga e sonolncia diurnas, insnia noturna, variao de
humor, dificuldade de concentrao, mal-estar geral e problemas gatrointestinais. A intensidade e a
durao dessas manifestaes dependem de determinados fatores, como nmero de fusos horrios
cruzados, direo da viagem, habilidade de dormir durante a viagem, disponibilidade e intensidade de
pistas temporais circadianas locais ao chegar e diferenas individuais na tolerncia ao desalinhamento
circadiano. Por exemplo, viagens para o leste produzem, comumente, sono curto e latncia longa para
o sono, ao passo que, para o oeste, sono curto e despertar cedo. A intensidade da insnia e do dficit
de ateno apresentada pelo jet lag pode ainda ser aumentada por tempo prolongado em uma posio
sentada desconfortvel, qualidade do ar e presso, estresse, privao de sono e ingesto excessiva de
cafena e lcool.
Os sintomas do jet lag so transitrios e vo sendo reduzidos medida que o relgio circadiano do
viajante vai restabelecendo a relao de fase normal com o tempo local. Porm, podem ocorrer
manifestaes prolongadas em casos de dessincronizaes frequentes, incluindo dficits cognitivos,
aumento do risco de cncer, infertilidade e cardiopatias.
Embora haja uma substancial variabilidade interindividual na intensidade dos sintomas do jet lag,
todos os grupos de idade e de gnero so afetados. Os sintomas nos idosos podem ser mais
pronunciados e a velocidade de ressincronizao pode ser mais lenta quando comparados com adultos
jovens. Uma pesquisa aponta que mulheres associadas a empresas reas, com viagens frequentes,
apresentam desconforto durante o ciclo menstrual.
Exames complementares no so necessrios para o diagnstico, mas a polissonografia pode
mostrar um nmero aumentado de despertares breves (arousals), um aumento da proporo do
estgio 1 e uma diminuio discreta da eficincia do sono de no mais de 10% do basal nos dois ou
trs primeiros episdios de sono aps a chegada. Geralmente a segunda metade do perodo de sono
a mais perturbada, tanto em voos para o leste quanto para o oeste. A actigrafia pode demonstrar uma
perturbao do padro de sonoviglia e pode haver perda da ritmicidade circadiana demonstrada pela
variao da temperatura corporal em 24 horas e pela medio de marcadores bioqumicos.
Os critrios diagnsticos para a sndrome de jet lag so:
A O paciente tem uma queixa primria de insnia ou sonolncia excessiva.
B Existe um distrbio do padro circadiano de sonoviglia normal.
C Os sintomas se iniciam 1 a 2 dias aps a viagem area com diferena de pelo menos dois fusos
horrios entre os locais de partida e chegada.
D Presena de pelo menos dois dos seguintes sintomas:
a. Desempenho diurno prejudicado
b. Apetite ou funo gastrointestinal alterados
c. Aumento da frequncia de despertares noturnos para urinar
d. Mal-estar geral
E A PSG e o TLMS demonstram uma perda do padro normal do ciclo sonoviglia.
F Nenhuma outra doena clnica ou mental pode ser responsvel pelos sintomas.
G Os sintomas no preenchem critrios para nenhum outro distrbio do sono que produza insnia ou
sonolncia excessiva (p. ex.: distrbio do sono relacionado com a mudana de fuso horrio).
Critrios Mnimos:
Critrios A + C
Graus de intensidade:
Leve: Insnia ou sonolncia excessiva leves.
Moderada: Insnia ou sonolncia excessiva moderadas.
Grave: Insnia ou sonolncia excessiva graves.
Critrios de durao:
Aguda: Durao de 7 dias ou menos.
Subaguda: Durao de 7 dias a 3 meses. Os sintomas esto associados a mais de um episdio de
mudana de fuso horrio.
Crnica: Durao maior do que 3 meses. Os sintomas esto associados a vrios episdios de
mudana de fuso horrio.
Conceitualmente, existem 3 diferentes estratgias de tratamento do jet lag: ressincronizao do
relgio biolgico para um alinhamento mais favorvel, atravs da programada exposio luz e da
administrao de melatonina, estratgias estas que podem ser usadas para promover mudana de fase
e ressincronizao; agendamento do sono, que objetiva minimizar as consequncias da
dessincronizao circadiana; e farmacoterapia para combater os sintomas gerados pelo
dessincronizao circadiana (medicamento estimulante para combater a sonolncia diurna, e/ou
medicamento hipntica para combater a insnia).
Na exposio programada luz, a exposio luz diurna natural facilita a adaptao circadiana no
tempo local. Entretanto, essa exposio natural varia conforme o horrio da viagem, a estao do ano e
a atividade do viajante. As fontes de luz artificial podem ser utilizadas para suplementar a luz diurna
natural.
Para reduzir o sintomas do jet lag atravs da exposio luz, pode-se lanar mo da combinao
de exposio diurna de 3,5 horas de luz de mais de 3.000 lux e do turno agendado 1 hora mais cedo
em cada dia, durante 3 dias, por exemplo, para reduzir os sintomas do jet lag em uma viagem para o
leste. Alm disso, deve-se dar a orientao de que em voos para o leste deve ser evitada exposio
luz no incio da manh, devendo-se aument-la apenas no final da tarde, enquanto voos para o oeste,
mxima exposio luz de manh cedo e, evitando-se luz no final do dia.
A melatonina pode ser aplicada com sucesso para aliviar os sintomas de jet lag com doses de 0,5 a
5 mg administradas prximo ao horrio de dormir do local de destino por at 4 dias.
Quanto ao agendamento do sono, um dos mais simples caminhos de evitar o jet lag pode ser
conseguido mantendo-se os horrios habituais de sonoviglia aps a chegada ao destino. Esse
recurso parece ser particularmente apropriado para viagens de curta durao.
Com a farmacoterapia, o uso de 10 mg de zolpidem (medicamento hipntico) nas primeiras trs
noites consecutivas aps a chegada vem sendo til na melhora do sono aps a viagem, aliviando os
sintomas de insnia.
Estratgias comportamentais para os viajantes, como vestir roupas folgadas, hidratar-se
adequadamente, evitar lcool e bebidas que contenham cafena ou comidas durante a viagem, tambm
podem minimizar as manifestaes do jet lag.
TRANSTORNOS DO SONO RELACIONADOS COM O TRABALHO

EM TURNOS
Entre os trabalhadores de turno, os transtornos de sono relacionados com a ritmicidade circadiana so
relatos comuns. Entretanto, no so todos que apresentam dificuldades de sono com gravidade
suficiente para interferir no desempenho de trabalho e/ou no funcionamento social. Essas manifestaes
so mais comumente relatadas em associao a turnos noite e de madrugada (antes das 6h).
O transtorno do trabalho em turnos tipicamente caracterizado por queixas de sonolncia excessiva
ou insnia, decorrentes de horas de trabalho programadas para o perodo que seria o de sono habitual.
Isto , o sono e o trabalho esto em horrios de oposio propenso circadiana para dormir e estar
em alerta, respectivamente. Os sintomas de insnia e sonolncia excessiva podem persistir por vrios
dias aps a ltima noite de trabalho ou nos dias de folga, mesmo depois da restaurao do sono para
os horrios convencionais.
Os efeitos negativos usualmente encontrados so diminuio do tempo total de sono e qualidade de
sono ruim, fadiga, reduo do estado de alerta, dficits cognitivos, aumento de leses corporais e de
acidentes, problemas reprodutivos e riscos sade cardiovascular e gastrointestinal e cncer. Alm
disso, a maior parte do tempo de folga pode ser utilizada para a recuperao do sono, e essa alocao
de tempo traz consequncias sociais negativas.
A presena da sintomatologia do transtorno de trabalho em turnos pode ser justificada, uma vez que
os trabalhadores de turno raramente apresentam seus ritmos circadianos endgenos sincronizados
como o ciclo sonoviglia, provocando uma desordem temporal interna. Trabalhadores noturnos esto,
portanto, em um estado constante de dessincronizao circadiana, e ambos, sono e trabalho, esto em
uma fase circadiana em conflito.
O sucesso de uma adaptao ao trabalho em turno ser influenciado pelo nmero de turnos
noturnos consecutivos e velocidade e direo da rotao do turno, tipo de agendamento de trabalho,
preferncia diurna, responsabilidades domsticas/familiares e idade do trabalhador.
A prevalncia depende da prevalncia do trabalho em turnos na populao. Dependendo do pas,
5% a 8% da populao esto expostos ao trabalho noturno de forma regular ou irregular. Portanto, uma
prevalncia de 2% a 5% de transtornos do sono em trabalho em turnos parece ser uma estimativa
razovel. Esses nmeros no envolvem trabalhadores que despertam na madrugada, que podem
constituir outro grupo de risco. A idade de incio depende da idade em que os trabalhadores se expem
ao trabalho em turnos e no h relao conhecida em relao distribuio por sexo.
O diagnstico normalmente feito pela histria clnica e no h necessidade de exames como
polissonografia (PSG) com ou sem teste de latncias mltiplas do sono (TLMS) ou dosagem de
marcadores circadianos. A polissonografia pode ser til se a desordem for grave ou se a etiologia do
distrbio estiver em questo. A actigrafia pode ser til em demonstrar um padro de perturbao do
sono consistente com o transtorno de trabalho em turnos.
Os critrios diagnsticos para o transtorno de sono relacionado com o trabalho em turnos so:
A O paciente tem uma queixa primria de insnia ou sonolncia excessiva.
B A queixa primria est associada temporalmente ao perodo de trabalho (normalmente trabalho
noturno) que ocorre durante a fase habitual de sono.
C A PSG e o TLMS demonstram uma perda do padro normal do ciclo sonoviglia.
D Nenhuma outra doena clnica ou mental pode ser responsvel pelos sintomas.
E Os sintomas no preenchem critrios para nenhum outro distrbio do sono que produza insnia ou
sonolncia excessiva (p. ex.: distrbio do sono relacionado com a mudana de fuso horrio).
Critrios mnimos:
Critrios A + B
Leve: Insnia ou sonolncia excessiva leves; o dficit de sono geralmente de 1 a 2 horas.
Moderada: Insnia ou sonolncia excessiva moderadas. O dficit de sono geralmente de 2 a 3
horas.
Grave: Insnia ou sonolncia excessiva graves. O dficit de sono geralmente maior do que 3
horas.
Critrios de durao:
Aguda: Durao de 7 dias ou menos
Subaguda: Durao de 7 dias a 3 meses
Crnica: Durao maior do que 3 meses
O tratamento para o transtorno de trabalho em turno pode ser baseado em seis opes:
1. Abordagens comportamentais, como boa higiene de sono, otimizao do ambiente de sono. O
cochilo, incluindo perodos de sono antes de iniciar o turno, aumenta o estado de alerta e de vigilncia,
melhora o tempo de reao, reduz acidentes durante trabalho em turno noite.
2. Exposio luz durante turno noturno usando intensidades de 2.350 lux a 12.000 lux, administrada
em vrios horrios. Tanto a terapia de exposio como a restrio luz pela manh vm ratificando
melhoras subjetivas no desempenho de tarefas durante o trabalho, no estado de alerta e no humor.
3. Administrao de melatonina em doses de 1,8 a 3 mg antes do sono diurno aps o trabalho em
turno noite, causando melhora na durao e qualidade de sono diurno, porm falha ao realar o
estado de alerta noite.
4. Utilizao de medicamentos hipnticos para promover sono diurno em trabalhadores de turno
noite. Todavia, permanece indefinido o saldo de riscos e benefcios desta terapia.
5. Administrao de estimulantes, como cafena ou modafinil 200 mg ao iniciar o turno.
6. Tratamento de comorbidades de sono associadas tambm pode melhorar os sintomas.
Sndrome do Atraso da Fase de Sono

A sndrome do atraso da fase de sono (delayed sleep phase disorder DSPD) caracteriza-se pelo
tempo de sono habitual atrasado por 3 a 6 horas relativo aos desejados ou socialmente aceitveis
horrios de sonoviglia.
Comumente, so reportadas dificuldades para dormir antes de 2h at 6h e, na ausncia de
obrigaes sociais, como nos finais de semana e frias, o despertar ocorre nos horrios entre 10h e
13h, conforme mostra o esquema da Figura 52.4. Quando os horrios de sonoviglia socialmente
impostos so seguidos, surgem os sintomas clssicos de insnia crnica e dificuldade para acordar
pela manh para a realizao das obrigaes trabalhistas, escolares ou sociais. Portanto, geralmente
aceito que a arquitetura do sono essencialmente normal na DSPD quando os pacientes so
permitidos a manter os horrios de sonoviglia desejados.
FIGURA 52.4 Modelo de respostas luz conforme a fase do ritmo

circadiano. (Adaptada de Barion e Zee, 2007.)
Apesar do pouco conhecimento do exato mecanismo fisiopatolgico responsvel pela DSPD,

provavelmente resultado de uma interao de mltiplos fatores genticos, comportamentais e
fisiolgicos. Os fatores genticos baseiam-se na evidncia de que uma histria familiar positiva est
presente em aproximadamente 40% dos indivduos com DSPD, e do polimorfismo dos genes da
ritmicidade circadiana (hPer3, arylalkylamine N-acetyltransferase, HLA e Clock) em indivduos com
DSPD.
Os fatores comportamentais, como reduo da exposio luz durante o incio da manh e
prolongada exposio luz no final da tarde, podem contribuir com o padro de atraso de fase.
A fisiopatologia da DSPD pode ser explicada pela interao anormal que ocorre nesse transtorno
entre o ritmo circadiano e o processo homeosttico que regula o sono e a viglia. Outra possvel
explicao seria uma alterao no arrastamento do relgio circadiano, por exemplo, os indivduos com
DSPD podem apresentar uma pequena poro de avano incomum ou uma larga poro de atraso
incomum da curva de fase-resposta (CFR) luz.
A DSPD particularmente comum em indivduos jovens, embora mais estudos epidemiolgicos
sejam necessrios. Pesquisas evidenciam prevalncia variando de 0,13% para 0,17% em populaes
adultas e 7,3% em adolescentes. O pico do incio desse distrbio parece ocorrer na infncia ou no
comeo da adolescncia. As sries de casos na literatura relatam uma distribuio por sexo variando
de 10/1 homem/mulher na adolescncia, a 1/1 em sries com mistura de adolescentes e adultos. No
h padro familiar conhecido.
Os critrios para diagnosticar a DSPD consistem:
a. Existe um atraso de fase no perodo de sono em relao ao horrio desejado de sono e o horrio de
acordar, como evidenciado pela crnica ou recorrente queixa de inabilidade de dormir no horrio
convencional, associado inabilidade de acordar nos horrios desejados e aceitveis socialmente.
b. Quando permitido escolher seus horrios preferidos, os pacientes iro exibir uma durao e
qualidade de sono normal para sua idade e mantendo o atraso, mas apresentando uma fase estvel de
arrastamento do padro de sonoviglia de 24 horas.
c. Dirios de sono e actigrafia, durante pelo menos 7 dias, demonstram um atraso estvel no perodo
de sono habitual.
d. O distrbio de sono no mais bem explicado por nenhum outro atual transtorno de sono, mdico,
neurolgico e mental, uso de medicamento ou abuso de substncia.
Somente o dirio de sono ou a combinao deste com a actigrafia, por pelo menos 7 dias, so
recomendados para confirmar o padro de atraso de sono e de acordar. Ao passo que a PSG no
rotineiramente indicada para o diagnstico da DSPD. Sua utilidade recai na excluso de outros
transtornos de sono.
Nas situaes em que o diagnstico est indefinido ou que se faz necessria uma determinao da
fase circadiana mais acurada, a avaliao da sincronizao de marcadores fisiolgicos pode prover
informaes adicionais ao diagnstico (dim light melatonin DLMO).
Atualmente, as opes de tratamento da DSPD incluem cronoterapia, exposio luz programada e
administrao de melatonina. Na cronoterapia, os horrios de sono e despertar so progressivamente
adiados por aproximadamente 3 horas a cada 2 dias, at que um cronograma final de sono e de
despertar mais cedo seja alcanado e mantido. No entanto, a rigorosa demanda da cronoterapia, aliada
a extenso do tratamento, tem limitado a sua aplicabilidade e a aceitao na prtica clnica.
A exposio programada luz compreende uma das mais comuns terapias utilizadas para a DSPD,
uma vez que pode reajustar o sistema circadiano humano e os efeitos podem ser previstos pela CFR
humana. Uma exposio luz no incio da manh (poro avanada da CFR luz) ir avanar a fase
de ritmicidade circadiana, enquanto que a exposio luz durante a tarde (poro atrasada da CFR
luz) causar uma fase atrasada.
A abordagem mais recomendada consiste em um amplo espectro de luz de 2.000 a 10.000 lux no
incio da manh (6h s 8h) por cerca de 1 a 3 horas. Existem limitaes a essa prtica clnica, devido
necessidade de estruturao de atividades sociais e profissionais em torno do regime de luz.
E em relao melatonina, a sua administrao durante a tarde avana o ritmo circadiano, ao passo
que pela manh causa um atraso. Observa-se, portanto, que a CFR da melatonina aproximadamente
o inverso da CFR luz.
A administrao de melatonina, 0,3 a 3 mg, 6 s 7 horas antes do horrio de dormir, tem
demonstrado efetividade no tratamento da DSPD. Mas, inexiste uma abordagem padronizada de
dosagem, durao e tempo de administrao da melatonina neste tipo de distrbio.
Sndrome do Avano da Fase de Sono

A sndrome do avano da fase do sono (advanced sleep phase disorder ASPD) apresenta um
perodo de sono habitual com durao e qualidade normais, porm com os horrios de incio de sono
(18h s 21h) e de acordar (2h s 5h) vrias horas mais cedo que o desejado e o convenciona.
caracterizada por queixas de sonolncia no final da tarde ou no incio da noite, sono precoce e
despertares espontneos no incio da manh. O despertar precoce associado queixa de transtorno de
insnia terminal aliado faixa etria da populao com sndrome do avano da fase do sono so
achados clnicos que podem potencialmente induzir ao diagnstico de despertar precoce comumente
presente no transtorno depressivo maior.
Os mecanismos fisiopatolgicos da ASPD no so bem conhecidos. No entanto, pesquisas vm
demonstrando o importante papel dos fatores genticos, atravs da identificao de vrios casos
familiares, da presena de uma variante autossmica dominante do ritmo circadiano e da evidenciao
de uma mutao no gene hPer2 nessas famlias. Os mecanismos propostos ainda incluem um
incomum perodo circadiano endgeno curto (menor que 24 horas), ou uma alterao na interao do
relgio circadiano com a regulao homeosttica do sono.
Existem poucos casos de ASPD documentados na literatura. A prevalncia tende a aumentar com a
idade, sendo estimada em 1% na meia-idade e em idosos. Ambos os gneros so igualmente
afetados.
Na investigao da ASPD o dirio de sono junto com a actigrafia tem validade e podem ajudar no
diagnstico e a polissonografia no necessria, mas pode ter valor em pesquisas clnicas. Outros
testes laboratoriais normalmente no tm valor diagnstico na ASPD.
Os critrios diagnsticos para a sndrome de avano de fase do sono so:
A O paciente tem uma queixa de incapacidade de se manter acordado at um horrio desejado de
dormir noite e de permanecer dormindo at um horrio desejado pela manh.
B Existe um avano do incio do principal perodo de sono em relao ao horrio de incio do sono
desejado.
C Os sintomas esto presentes h pelo menos 3 meses.
D Quando no se exige do paciente que durma em um horrio desejado (mais tarde) o mesmo
apresentar os seguintes achados:
a. Ter um perodo de sono de durao e qualidade adequados que se inicia antes do horrio
desejado.
b. Acordar espontaneamente antes do horrio desejado.
c. Manter um ciclo de sonoviglia de 24 horas regular.
E A PSG realizada num perodo de 24 a 36 horas demonstra um avano no horrio do principal
perodo de sono.
F Os sintomas no preenchem critrios para nenhum outro distrbio do sono que produza insnia ou
sonolncia excessiva
Critrios mnimos:
Critrios A + C + F
Leve: O paciente normalmente incapaz, num perodo de 2 semanas, de permanecer acordado por
pelo menos 2 horas antes do horrio desejado de dormir. A desordem geralmente est associada a
sintomas de insnia leve ou sonolncia diurna excessiva leve.
Moderada: O paciente normalmente incapaz, num perodo de 2 semanas, de permanecer
acordado pelo menos por 3 horas antes do horrio desejado de dormir. A desordem geralmente est
associada a sintomas de insnia moderada ou sonolncia diurna excessiva moderada
Grave: O paciente normalmente incapaz, num perodo de 2 semanas, de permanecer acordado
pelo menos por 4 horas antes do horrio desejado de dormir. A desordem geralmente est associada a
sintomas de insnia grave ou sonolncia diurna excessiva grave.
Critrios de durao:
Aguda: Durao de 6 meses ou menos
Subaguda: Durao de mais de 6 meses e menos de 1 ano.
Crnica: Durao maior do que um ano.
Entre os tratamentos para a ASPD esto includos cronoterapia, exposio programada luz e
farmacoterapia. A cronoterapia avana progressivamente o perodo de sono por 2 horas todo dia, at
que o tempo de sono desejado seja alcanado.
Geralmente o tratamento mais recomendado consiste na exposio luz durante a noite, entre 19h e
21h. Apenas dois dias com esse protocolo de exposio luz pode melhorar o sono e o desempenho
diurno em idosos com insnia que ocorre de manh logo cedo. Entretanto, o emprego desta
abordagem como terapia para ASPD controverso.
Para indivduos com ASPD, a administrao de melatonina no incio da manh atrasa a ritmicidade
circadiana, porm a evidncia de sua eficcia fraca ou contraditria.
Sndrome do Ciclo SonoViglia em Livre-Curso

A sndrome do ciclo sonoviglia em livre curso (SCLC) caracteriza-se por flutuaes dirias entre o
sono e a viglia com perodo maior que 24 horas, causando um progressivo atraso nesses perodos, em
decorrncia ao ritmo circadiano endgeno no estar sincronizando como pistas ambientais, e o ritmo
endgeno ligeiramente superior a 24 horas.
A etiologia mais aceita para o SCLC em indivduos cegos recai na reduo ou ausncia de
fotorrecepo, que o incapacita de sincronizar o ciclo sonoviglia com o ciclo claroescuro. Apesar da
ausncia de percepo visual de luz, o relgio circadiano de alguns indivduos cegos pode responder
luz.
Os padres de sono nesses pacientes podem ser bem variveis. A tentativa de manter um horrio
de sonoviglia regular pode levar ao desenvolvimento de sintomas de insnia, de despertares no incio
da manh e de sonolncia excessiva que periodicamente variam de intensidade. Quando o ritmo
circadiano endgeno no est em fase com o sono e o despertar convencionais, os pacientes iro
relatar sintomas com impacto social, ocupacional ou em outras reas de funcionamento. Ao contrrio,
quando o relgio endgeno encontra-se em fase com os horrios de sono, o sono usualmente
normal. Pacientes com esse distrbio ainda podem apresentar uma maior incidncia de transtornos de
personalidade e psiquitricos.
Aproximadamente 50% da populao total de cegos apresentam a SCLC e cerca de 70% referem
transtornos de sono crnicos. Embora raro, esse transtorno de ritmo tambm pode ser encontrado em
indivduos no cegos. No existe conhecimento acerca de diferenas entre os gneros.
Poucas informaes sobre estudos polissonogrficos esto disponveis. Estudos seriados feitos em
horrios fixos em vrios dias consecutivos devem demonstrar latncias de sono progressivamente
maiores e diminuio progressiva da eficincia do sono, com arquitetura de sono normal nos estudos
com eficincia de sono normal.
Um dirio de sono com anotaes cuidadosas por longos perodos de tempo essencial para o
diagnstico. A SCLC deve ser diferenciada da DSPD e do padro de ciclo sonoviglia irregular e o
diagnstico deve ser sempre suspeitado em pacientes cegos com queixas de insnia ou de sonolncia
excessiva.
Os critrios diagnsticos para a sndrome do ciclo de sonoviglia em livre curso so (Figura 52.5):
FIGURA 52.5 Actograma de um paciente com ciclo sonoviglia em livre-
curso. (Adaptada de Barion e Zee, 2007.)
A O paciente tem uma queixa de incapacidade de se manter acordado at um horrio desejado de

dormir noite e de permanecer dormindo at um horrio desejado pela manh.
B O incio e o trmino do sono so progressivamente atrasados, com o paciente sendo incapaz de
manter um padro de sono com ciclo de 24 horas.
C Os sintomas esto presentes h pelo menos 6 semanas.
D O atraso progressivo do perodo de sono demonstrado por um dos seguintes mtodos:
a. Polissonografia realizada em vrios dias consecutivos em horrios fixos de se deitar e levantar.
b. Medida contnua por 24 horas da temperatura corporal por pelo menos 5 dias mostram um atraso
progressivo do nadir da temperatura.
E Os sintomas no preenchem critrios para nenhum outro distrbio do sono que produza insnia ou
sonolncia excessiva.
Critrios mnimos:
Critrios A + B + C
Leve: Insnia ou sonolncia excessiva leves. Normalmente h discreto prejuzo de funes sociais ou
ocupacionais.
Moderada: Insnia ou sonolncia excessiva moderadas. Normalmente h moderado prejuzo de
funes sociais ou ocupacionais.
Grave: Insnia ou sonolncia excessiva graves. Normalmente h grave prejuzo de funes sociais
ou ocupacionais.
Critrios de durao:
Crnica: Durao maior do que 1 ano.
Abordagens comportamentais, de manuteno de horrios regulares ou de administrao de
melatonina so utilizadas como formas de tratamento em indivduos cegos, na tentativa de sincronizar o
marca-passo circadiano.
A terapia com melatonina, 10 mg, administrada 1 hora antes do horrio de dormir vem
demonstrando efetividade em pacientes cegos com SCLC. E, em doses pequenas (0,5 mg),
administradas toda noite, a melatonina pode manter o arrastamento.
Para indivduos no cegos, so sugeridos mtodos de agendamento do sonoviglia e de exposio
programada luz, porm as pesquisas no so consistentes.
Sndrome do Ciclo SonoViglia Irregular
A sndrome do ciclo de sonoviglia irregular (SCSI) consiste na ausncia de um padro circadiano do
ciclo sonoviglia conforme mostrado na Figura 52.6.
FIGURA 52.6 Indivduo jovem com padro do ciclo sonoviglia no 24

horas, ou seja, irregular. (Dados obtidos no Laboratrio de Neurobiologia e
Ritmicidade Biolgica do Departamento de Fisiologia da UFRN.)
Caracteriza-se pelos sintomas de insnia e sonolncia excessiva, a depender da hora do dia.

Mesmo que o tempo total de sono seja normal para a idade nesse transtorno, pequenos episdios de
sonoviglia variveis ocorrem durante todo o perodo de 24 horas.
As complicaes e o curso da SCSI so pouco conhecidos. Existem fatores que podem predispor ou
precipitar o seu desenvolvimento, como higiene de sono ruim e ausncia de exposio aos agentes de
sincronizao externos (luminosidade, atividade e compromissos sociais), os quais so particularmente
importantes quando se trata de idosos institucionalizados.
A prevalncia da SCSI desconhecida. No entanto, sabe-se que est comumente associada com
demncia, retardo mental e leso cerebral.
A realizao de polissonografia nesses pacientes raramente foi relatada. A anotao de padres
comportamentais realizada por cuidadores treinados ou a actigrafia ambulatorial realizada por vrios
dias consecutivos podem fornecer dados adequados para confirmar o diagnstico.
Os critrios diagnsticos para a sndrome do ciclo de sonoviglia Irregular so:
A O paciente tem uma queixa ou de insnia ou de sonolncia excessiva.
B O paciente tem um padro de sono irregular de pelo menos trs episdios de sono em 24 horas.
C O padro de sono est presente h pelo menos 3 meses.
D O tempo mdio total de sono normal para a idade.
E O distrbio de ritmicidade demonstrado por um dos seguintes mtodos:
a. Polissonografia realizada por pelo menos 24 horas contnuas mostra uma perda do padro
normal de sonoviglia.
b. Medida contnua por 24 horas da temperatura corporal mostra perda do padro normal de
temperatura.
F Nenhuma outra doena clnica ou mental pode ser responsvel pelos sintomas.
G Os sintomas no preenchem critrios para nenhum outro distrbio do sono que produza insnia ou
sonolncia excessiva
Critrios mnimos:
Critrios A + B + C ou B + E
Leve: Insnia ou sonolncia excessiva leves.
Moderada: Insnia ou sonolncia excessiva moderadas.
Grave: Insnia ou sonolncia excessiva graves.
Critrios de durao:
Crnica: Durao maior do que 1 ano.
As abordagens para o tratamento desse distrbio incluem o aumento da intensidade e da durao da
exposio luz durante o dia (como uma exposio de 2 horas, em um espectro variando entre 1.500
e 8.000 lux), a fim de consolidar o sono noturno e melhorar o estado de alerta diurno. Em relao ao
perodo de exposio luz, as pesquisas divergem (pela manh, noite, em ambos, ou durante todo o
dia).
Ainda recomenda-se a combinao de estratgias como atividades fsicas, exposio luz do sol,
rotina estruturada dos horrios para dormir e diminuio do barulho e da luminosidade noite.
A administrao de melatonina como tratamento da CSV irregular, no entanto, no vem
apresentando evidncia de melhora no padro de sono.
CONCLUSO
Os transtornos do sono relacionados com a ritmicidade circadiana so importantes, haja vista que as
principais queixas dos pacientes so insnia e sonolncia diurna, dois achados clnicos comuns a
diversos outros transtornos de sono. Por isso, em todo paciente com queixa genrica de distrbio de
sono prescinde-se de levant-los como hiptese.
O segundo aspecto que evidencia a importncia dos transtornos de sono relacionados com a
ritmicidade circadiana a gravidade dos problemas que eles causam. Essas alteraes so
inicialmente silenciosas, mas, como so transtornos crnicos e muitas vezes no valorizados pelos
pacientes nem pelos mdicos, as consequncias podem ser desastrosas.
Existem vrias evidncias de que os transtornos de sono relacionados com a ritmicidade circadiana
provocam alteraes no desempenho dirio. Estudos com animais demonstram que parte da
capacidade de memria humana depende da fase do ritmo circadiano e que perturbaes na
ritmicidade biolgica provocam dficit de memria. Alm dessas comprovaes em modelos animais,
existem diversos estudos com humanos, alguns incluindo estudantes de medicina, que demonstram
que a irregularidade no ciclo sonoviglia provoca dficit no desempenho.
Salienta-se que os ambientes hospitalares no esto organizados para respeitar a ritmicidade
biolgica dos pacientes, e isso, em parte, um dos fatores causadores de DSRC nesses indivduos.
Portanto, chama a ateno a necessidade de se fazer uma higiene de sono hospitalar.
A Agncia para Pesquisa em Cncer da Organizao Mundial de Sade conclui que o trabalho em
turno que envolve perturbao na ritmicidade circadiana provavelmente carcinognico para o ser
humano (Grupo 2A IARC Monografia Volume 98). Para chegar a essa afirmao, a Agncia
embasou-se na existncia de indcios de que o trabalho em turno, que envolve turno noturno, acaba
causando perturbaes na ritmicidade circadiana, e que essas perturbaes so um fator
carcinognico. Fortes evidncias em modelos animais experimentais corroboram essa posio.
Agradecimentos
Ao CNPq, Capes, Finep, ao MCT e Fapern, que financiaram parte dos estudos aqui
apresentados.
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CAPTULO 53
Transtornos do Sono na Infncia

Rosana S. Cardoso Alves e Mrcia Pradella-Hallinan
Os transtornos do sono so frequentes na populao infantil e ainda mais prevalentes nas crianas
com quadros neurolgicos. Destacam-se as alteraes do sono relacionadas com o incio e
manuteno do sono, que habitualmente so mais graves nas crianas com comprometimento
neurolgico. A maturao acelerada do sistema nervoso central (SNC) que ocorre nos primeiros anos
de vida determinante para o estabelecimento dos padres de sono. Assim, do ponto de vista
ontogentico, temos vrias mudanas no padro do sono durante o crescimento e o desenvolvimento,
como a reduo progressiva do tempo total de sono. Um recm-nascido (RN) dorme cerca de 16 a 18
horas (no total das 24 horas) e acorda a cada 3 a 4 horas. Com 6 meses, a maioria dos bebs j
dorme cerca de 14 horas. Os ciclos de sono em um RN de termo duram em torno de 60 minutos,
aumentando no decorrer dos meses. Por volta dos 2 meses, metade dos bebs consegue dormir cerca
de 5 horas durante a noite e, no final do primeiro ano de vida, a maioria das crianas j apresenta o
sono noturno consolidado.
Vrias sndromes neurolgicas da criana podem cursar com alteraes do padro do sono e/ou da
respirao durante o sono. Por exemplo, cerca de 35% a 45% das crianas com sndrome de Down
apresentam alterao do sono, sendo comum o transtorno de manuteno do sono, com reduo do
sono REM e aumento de movimentos corporais. Frequentemente apresentam sndrome da apneia
obstrutiva do sono (SAOS), que pode ser potencializada por hipotonia, depsito de gordura na regio
orofarngea, macroglossia ou hipotireoidismo.
Na sndrome de Prader-Willi observa-se frequentemente quadro de hipoventilao. Nas
mucopolissacaridoses, h acmulo de mucopolissacardeos na orofaringe, o que pode levar a
alteraes respiratrias durante o sono, destacando-se a SAOS.
Crianas com encefalopatia crnica no progressiva apresentam uma prevalncia de cerca de 23%
de transtornos de sono, com fragmentao do sono e aumento de eventos respiratrios. Nas sndromes
de Rett e de Angelman, pode ocorrer um atraso de fase do relgio biolgico, ou seja, a criana dorme
muito mais tarde do que o esperado, o que perturba enormemente a vida familial da criana e, alm
disso, apresenta mltiplos despertares noturnos, reduo do tempo de sono e, como consequncia,
sonolncia diurna, o que tambm atrapalha o seu dia a dia. Acredita-se que os distrbios do sono na
sndrome de Rett estejam associados maior incidncia de atividade epileptiforme observada no
traado do eletroencefalograma (EEG).
CLASSIFICAO
Os transtornos do sono so classificados pela International Classification of Sleep Disorders (ICSD2)
(2005), como mostra a classificao simplificada no Quadro 53.1, apenas com os transtornos do sono
com interesse na faixa etria peditrica.
Q u ad r o 53. 1 Cla s s ific a o in te r n a c io n a l d o s tr a n s to r n o s d o
sono
I. INSNIA
Insnia comportamental da infncia
Insnia decorrente de condies mdicas
II. TRANSTORNOS RESPIRATRIOS DO SONO
SNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)
SAOS da criana
SNDROMES COM APNEIA CENTRAL
Apneia primria da infncia
SNDROMES DE HIPOVENTILAO/HIPOXEMIA RELACIONADAS AO SONO
Hipoventilao alveolar no obstrutiva do sono, idioptica
Sndrome da hipoventilao alveolar central congnita
III. HIPERSONIAS DE ORIGEM CENTRAL (no associadas a transtornos do
ritmo circadiano, a transtornos respiratrios do sono ou a outra causa de
transtornos do sono)
Narcolepsia com cataplexia
Narcolepsia sem cataplexia
Narcolepsia decorrente das condies mdicas
Sndrome de Kleine-Levin
IV. TRANSTORNOS DO RITMO CIRCADIANO
ATRASO DE FASE DE SONO
V. PARASSONIAS
DESORDENS DO DESPERTAR (do sono NREM)
Sonambulismo
Terror noturno
PARASSONIAS USUALMENTE ASSOCIADAS AO SONO REM
Pesadelo
OUTRAS PARASSONIAS
Enurese noturna
VI. TRANSTORNOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS AO SONO
Movimentos peridicos dos membros durante o sono
Bruxismo
Transtorno rtmico do movimento (jactatio capitis)
VII. SINTOMAS ISOLADOS E VARIANTES NORMAIS
Ronco
Sonilquio
Mioclonia benigna do sono na infncia
INSNIA NA INFNCIA
A principal forma de insnia na criana a insnia comportamental, caracterizada pela dificuldade em
iniciar e/ou manter o sono e que pode ser dividida em transtorno de associao, transtorno da falta de
limites ou uma associao destes dois tipos. A insnia comportamental ocorre em 10% a 30% das
crianas pr-escolares.
A ISCD2 define como caracterstica essencial da insnia comportamental a dificuldade de uma
criana em adormecer e/ou manter o sono. A insnia comportamental sempre um diagnstico de
excluso, devendo-se investigar causas clnicas e neurolgicas.
As causas clnicas mais comuns de insnia na infncia so: refluxo gastroesofgico, clica do
lactente, otites de repetio, obstruo de vias areas superiores e uso de medicaes (p. ex.:
estimulantes, neurolpticos).
A insnia uma queixa frequente entre crianas com sndromes neurolgicas e/ou psiquitricas,
como, por exemplo, nas sndromes de Angelman, de Rett, Asperger e vrias sndromes
heredodegenerativas. As crianas com espectro autista em geral apresentam reduo do tempo total de
sono e padro irregular de ritmo sono-viglia. A insnia tambm prevalente em crianas com
depresso e pode ser um dos primeiros sintomas do quadro. No transtorno bipolar h importante
reduo da necessidade de sono. H uma forte associao entre alteraes do sono e transtorno do
dficit de ateno e hiperatividade (TDAH). Em geral as crianas com TDAH apresentam dificuldade
para iniciar o sono e fragmentao do sono.
Na maioria dos casos a primeira abordagem deve ser comportamental. recomendvel que se
oriente a famlia a realizar um dirio de sono e adequar a dinmica familiar no sentido de facilitar o sono
da criana com horrios de dormir regulares e instituio de um ritual para o sono. A orientao quanto
a manter rotinas fundamental, tanto para dormir como para atividades diurnas (lazer, alimentao). As
medidas de higiene do sono e correo de hbitos inadequados so muito importantes, como, por
exemplo: evitar bebidas cafeinadas, uso da TV como facilitador do sono e brincadeiras excitantes
prximo ao horrio de dormir. Em alguns casos, um acompanhamento psicolgico da criana e da
famlia pode ser necessrio. O tratamento farmacolgico deve ser considerado exceo e ltima opo.
No entanto, em casos especficos, particularmente nas crianas com sndromes neurolgicas, podem
ser utilizados benzodiazepnicos (clonazepam, clobazam), zolpidem, zopiclona, hidrato de cloral,
pimetixeno, levomepromazina, prometazina, carbamazepina, clonidina, risperidona e melatonina,
sempre se levando em conta a idade da criana e o risco/benefcio associado ao uso destas drogas.

A SAOS caracterizada pela obstruo parcial ou completa da via area durante o sono, geralmente
associada a dessaturao da oxiemoglobina e/ou hipercapnia. mais frequente na idade pr-escolar,
quando o crescimento das tonsilas palatinas e da adenoide maior em relao ao tamanho da via
area superior.
Considera-se, para o diagnstico da SAOS na criana, um ndice de apneia (IAO) maior que 1
evento por hora de sono, podendo haver mltiplos despertares, dessaturao da oxiemoglobina e
bradicardias associadas.
No caso das alteraes respiratrias do sono, indica-se a polissonografia (PSG) quando h presena
de pelo menos dois dos itens a seguir:
Quadro de ronco habitual associado a um ou mais dos seguintes sintomas: sono agitado, despertares
frequentes, comportamento hiperativo, problemas de comportamento ou acadmico, enurese,
desnutrio, infeces das vias areas superiores de repetio;
Apneia observada pela famlia;
Sonolncia excessiva diurna;
Policitemia;
Cor pulmonale;
Respirao laboriosa durante o sono;
Paciente ir realizar qualquer cirurgia eletiva e apresenta sintomas sugestivos SAOS;
Sndromes genticas e malformaes craniofaciais.
Recomenda-se a repetio da PSG:
Na persistncia de ronco e apneia 2 meses aps a adenotonsilectomia;
No acompanhamento da terapia de emagrecimento (mais frequente nos adolescentes);
No acompanhamento da terapia com aparelho de presso positiva (CPAP).
A adenotonsilectomia a principal forma de tratamento da SAOS na infncia, devendo sempre ser
considerada. Em casos especficos, o uso de CPAP pode ser necessrio. Para a maioria dos casos se
recomenda uma abordagem multidisciplinar, com seguimento otorrinolaringolgico, odontolgico e
fonoaudiolgico.
HIPERSONIAS DE ORIGEM CENTRAL

A forma mais estudada de hipersonia de origem central a narcolepsia, que sempre deve ser
lembrada frente a uma criana com sonolncia excessiva diurna (SED) importante.
A queixa de SED referida em at 20% das crianas em idade escolar e adolescentes. importante
lembrar que nos primeiros anos de vida a ocorrncia de sono durante o dia pode ser considerada
normal, sendo que a maioria das crianas com menos de 5 anos apresenta cochilos rotineiros.
Considera-se sonolncia excessiva a tendncia ou ocorrncia de sono durante o perodo de viglia, com
cochilos com frequncia ou durao no esperada para determinada idade, perodo de sono noturno
prolongado ou aumento da necessidade de horas de sono noturno. Apesar de a narcolepsia no ser
frequente na infncia, pode iniciar-se em 16% dos casos antes dos 10 anos de idade.
A expresso clnica da narcolepsia na infncia varivel. Durante os primeiros estgios da
narcolepsia, as crianas frequentemente tm grande dificuldade em acordar pela manh e podem
apresentar problemas no desempenho escolar. No incio da doena, os pacientes podem ser
equivocadamente reconhecidos como tendo alterao do comportamento. A ttrade clssica dos
sintomas composta de ataques de sono irresistveis; cataplexia, que a perda do tnus muscular, em
geral simtrica e desencadeada por emoes; paralisia do sono, que comumente ocorre no final da
noite de sono e caracteriza-se pela manuteno da atonia muscular associada ao sono REM no
despertar; e as alucinaes, que com mais frequncia ocorrem associadas sonolncia, devido
intruso do sono REM neste perodo inicial do sono. O atraso no diagnstico da doena pode levar a
problemas srios na alfabetizao, problemas psicossociais, ganho de peso e tratamento inadequado
com outras medicaes.
Algumas sndromes neurolgicas podem cursar com narcolepsia, sendo consideradas narcolepsia
secundria, como na sndrome de Prader-Willi, na distrofia miotnica e na doena de Nieman-Pick tipo
C.
A avaliao laboratorial do paciente com suspeita de narcolepsia exige uma PSG noturna seguida,
no dia seguinte, pelo teste das latncias mltiplas para o sono diurno (TLMS). Este procedimento
consiste em quatro a cinco registros de 20 a 35 minutos a cada 2 horas visando a documentao
objetiva da sonolncia e a constatao da presena de sono REM sono com traado do EEG
dessincronizado ou associado a movimento rpido dos olhos durante o perodo diurno. A PSG e o
TLMS confirmam o diagnstico de narcolepsia na presena dos sintomas clnicos e auxiliam no
estabelecimento do diagnstico diferencial da sonolncia, quando outros transtornos do sono so os
favorecedores do sintoma, como os movimentos peridicos de membros inferiores, a apneia do sono, o
transtorno comportamental de sono REM. Atualmente dois outros exames complementares vm sendo
utilizados para reforar o diagnstico da narcolepsia: pesquisa do antgeno de histocompatibilidade (HLA
DQB1*0602), encontrado com mais frequncia nos pacientes portadores da narcolepsia-cataplexia, e
dosagem de hipocretina (orexina) no lquido cefalorraquidiano (LCR), indicada principalmente aos
casos de dificuldade no diagnstico, sabendo-se que sua reduo observada de forma mais
acentuada nos pacientes com narcolepsia-cataplexia.
Como diagnstico diferencial temos a sndrome de Kleine-Levin (SKL), que um transtorno
caracterizado por episdios de sonolncia recorrente, mais prevalentes no sexo masculino e durante a
adolescncia. Na sua forma tpica, a criana apresenta episdios de hipersonia, hiperfagia, alteraes
psquicas e aumento de prolactina. Os episdios duram de 12 horas a 3-4 semanas (4-7 dias o mais
comum), e os intervalos podem ser de meses a anos. Durante o surto, o paciente dorme por longos
perodos (18 a 20 horas), acordando geralmente para comer de uma maneira voraz. Podem ocorrer
alteraes de humor, com agressividade e sintomas depressivos, assim como transtorno de memria,
alucinaes e alterao do comportamento sexual. Nos intervalos, os pacientes so absolutamente
normais e geralmente relatam amnsia ao perodo crtico. No diagnstico diferencial da SKL devem ser
considerados os transtornos que cursam com sonolncia intermitente, como tumores do terceiro
ventrculo, encefalites, trauma cranioenceflico e transtornos psiquitricos. O tratamento da SKL consiste
em estimulantes como metilfenidato, dexedrina, anfetaminas e tambm antidepressivos tricclicos e
carbonato de ltio.

Os transtornos do ritmo circadiano podem ser entendidos como o sono que ocorre em horrio
inadequado e, com frequncia, traz prejuzo social ou familiar para a criana. O marca-passo circadiano
pode estar atrasado ou avanado relativamente hora desejada para dormir. H bases genticas para
alguns destes transtornos (p. ex.: avano de fase do sono) e outros so resultado de ajustes ambientais
(p. ex.: trabalho em turnos). Na criana, o transtorno do ritmo circadiano mais comum a sndrome do
atraso de fase do sono, que frequentemente associado a sonolncia diurna e dificuldades no
aprendizado.
A sndrome do atraso de fase do sono um transtorno do ritmo circadiano comum nos adolescentes,
que em geral reclamam que no conseguem pegar no sono antes da meia-noite e que tm dificuldade
em sair da cama para ir para a escola. Este problema particularmente difcil para uma famlia com
hbitos matutinos. Orientao comportamental associada a orientao de higiene do sono e exposio
luz solar no perodo da manh pode ser til na abordagem teraputica.
Outros transtornos do ritmo, como o sono irregular ou o ritmo diferente de 24 horas, podem ser
observados em crianas com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e naquelas com deficincia
visual importante e sndromes genticas que sabidamente so associadas a alterao da produo de
melatonina pela glndula pineal, como a sndrome de Angelman.
PARASSONIAS
As parassonias so manifestaes fsicas indesejveis que acometem os sistemas motor e/ou
neurovegetativo e podem ocorrer durante o sono ou na transio sono-viglia. So mais comuns na
infncia, com prevalncia em torno de 14% em crianas entre 7 e 11 anos. As parassonias mais
frequentes na infncia sero tratadas a seguir.
Transtornos do despertar (parassonias do sono no REM)
Os transtornos do despertar usualmente ocorrem no incio do sono ou na primeira metade da noite,
sendo mais frequentes na fase N3 do sono no REM. So comuns na infncia e adolescncia e
tendem a diminuir e desaparecer no incio da idade adulta. Geralmente h histria familiar positiva.
Alguns aspectos em comum entre os transtornos do despertar incluem transio incompleta do sono de
ondas lentas para o sono REM, comportamentos automticos, percepo alterada do ambiente e
amnsia parcial ou total ao evento. Vrios fatores podem influenciar nos transtornos do despertar, sendo
a idade provavelmente o mais importante, uma vez que predominam na infncia. A privao de sono
pode desencadear eventos e parece aumentar a complexidade e a frequncia dos mesmos. Sabe-se
tambm que as crises so favorecidas por eventos estressores tanto positivos como negativos pelos
quais a criana passa.
O sonambulismo caracterizado por episdios de despertar parcial do sono no REM com
comportamentos motores estereotipados e automticos, com amnsia ao evento. O sonambulismo
ocorre principalmente no sono de ondas lentas e em geral a criana apresenta comportamento de
sentar na cama, levantar e deambular, com durao varivel, mas em geral de poucos minutos. Os
episdios predominam no tero inicial da noite por causa da maior porcentagem de sono delta nesta
parte do sono e so mais comuns entre 8 e 12 anos de idade.
Fatores como febre, ansiedade, privao de sono, atividade fsica, estresse, medicaes, ingesto de
lcool e apneia do sono podem aumentar a frequncia dos episdios. O diagnstico diferencial deve ser
feito com parassonia do sono REM e crises epilpticas do tipo parcial complexa durante o sono.
O tratamento do sonambulismo inclui uma ampla orientao aos familiares e cuidadores a respeito
do carter benigno do transtorno e da adoo de medidas de segurana para evitar acidentes. Os
pacientes necessitam de proteo para evitar leses, como trancar portas e janelas, ou instalar alarme
na porta da criana para alertar os familiares se ela sair do quarto. Deve-se evitar o uso de cafena e a
privao de sono. Quando os episdios forem frequentes, o tratamento com benzodiazepnicos
(clonazepam) em baixas doses indicado.
Os despertares confusionais consistem em despertares parciais, com fala arrastada, sudorese,
comportamento inadequado, como choro inconsolvel ou agressividade, e amnsia ao evento. Em
geral duram poucos minutos, mas podem levar at mais de 1 hora. Os episdios podem ser
precipitados por medicaes com ao no SNC, estresse, atividade fsica e privao de sono. A
associao com sonambulismo frequente, sendo que um estudo revelou que 36% das crianas com
sonambulismo haviam apresentado despertares confusionais anteriormente.
O terror noturno consiste igualmente em episdios de despertar parcial do sono no REM. Estes
episdios so caracterizados por despertar sbito associados a gritos e choro, a criana senta na cama
ou pula da mesma com fcies de pavor, e manifestaes neurovegetativas, como taquicardia,
taquipneia, rubor de pele, sudorese e midrase. H usualmente amnsia total dos episdios, os quais
duram de 5 a 20 minutos, e o retorno ao sono imediato. H uma incidncia maior entre 4 e 12 anos
de idade. O diagnstico diferencial inclui pesadelos e epilepsia. O tratamento semelhante ao do
sonambulismo.
Parassonias do sono REM

O transtorno comportamental de sono REM (RBD-) caracteriza-se pelo aumento rpido e fugaz do
tnus muscular durante o sono REM, sendo raro na infncia. No RBD, o paciente literalmente vivencia
os sonhos, de forma que por instantes pode realizar movimentos bruscos, violentos e inesperados,
podendo-se ferir ou ferir a quem estiver ao lado. A suspenso abrupta de algumas medicaes nas
crianas podem desencadear os episdios (p. ex.: benzodiazepnicos, antidepressivos, estimulantes do
SNC). Na investigao neurolgica devem-se solicitar exames de imagem. O tratamento feito com
benzodiazepnicos, preferencialmente o clonazepam.
O transtorno do pesadelo uma parassonia do sono REM que ocorre quando a criana apresenta
episdios em que acorda assustada e, a seguir, relata histrias de contedo desagradvel. Devido
maior quantidade de sono REM ocorrer na segunda metade da noite, os pesadelos predominam
tambm neste perodo da noite de sono. Os pesadelos raramente incluem fala ou gritos e so mais
frequentes entre as idades 3 e 6 anos. O tratamento na maioria dos casos consiste na orientao
familiar quanto ao carter benigno e transitrio dos episdios.
Diagnstico
Na maioria dos casos de parassonias, o diagnstico pode ser firmado do ponto de vista clnico, com
base em histria detalhada. No entanto, toda vez que houver necessidade de esclarecimento
diagnstico, a PSG o exame de eleio. O ideal que sempre se realize a PSG com vdeo para
registro de possveis comportamentos anormais durante o sono. Quando houver suspeita clnica de
epilepsia, deve-se realizar a PSG com montagem completa de EEG para registro de crises e/ou
descargas epileptiformes.
A seguir, as principais indicaes de PSG nas parassonias:
1. Diagnstico diferencial com crises epilpticas;
2. Associao a outros transtornos neurolgicos ou psiquitricos;
3. Riscos de leses ou violncia;
4. Presena de sonolncia excessiva diurna;
5. Ausncia de resposta teraputica.
Outras parassonias
A enurese noturna se caracteriza por mico recorrente involuntria durante o sono. A enurese
primria caracteriza-se pela ausncia de controle vesical aps os 5 anos de idade numa criana sem
outras doenas mdicas. Na enurese secundria ocorre reaparecimento do fenmeno aps um
perodo de 3 a 6 meses de controle vesical. A enurese noturna vista como um transtorno somente
aps os 5 anos de vida. A prevalncia de enurese de cerca de 10% em crianas de 6 anos e diminui
progressivamente com a idade. A anamnese familial importante, pois se os pais tm histria
pregressa de enurese, h um risco aumentado de seus filhos tambm a desenvolverem. O tratamento
inclui apoio psicolgico e medidas comportamentais. Em casos mais graves podem-se utilizar
antidepressivos tricclicos.
TRANSTORNOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO

Pernas inquietas e movimentao peridica dos membros
A sndrome das pernas inquietas (SPI) uma alterao sensrio-motora com aspectos neurolgicos
e que afeta, sobretudo, o sono e a qualidade de vida da criana ou adolescente. O paciente acometido
descreve como sintomas uma necessidade irresistvel de mover as pernas, normalmente
acompanhada de incmodo, sensao desagradvel, desconforto e/ou inquietude. Estudos recentes de
linkage evidenciaram um nmero de loci susceptveis para a SPI familiar.
O curso clnico varivel, mas em geral crnico e progressivo nas formas moderadas a graves.
Interrupes do sono, incapacidade de adormecer e sono insuficiente so queixas comuns em crianas
com SPI. Considera-se critrio de apoio para a SPI uma histria familiar positiva com hereditariedade
sugestiva de autossmica dominante e a presena de movimentos peridicos dos membros (MPM) em
viglia ou sono, sendo que a maioria dos pacientes com SPI apresenta MPM durante o sono.
Os critrios diagnsticos clnicos para pernas inquietas so:
1. O paciente apresenta necessidade de mover as pernas causada por sensao desagradvel nas
mesmas;
2. A sensao desagradvel piora nos perodos de repouso;
3. A sensao desagradvel parcialmente aliviada pelo movimento;
4. A necessidade de movimento e a sensao de desconforto so piores noite.
Para a criana necessrio o preenchimento dos quatro critrios diagnsticos dos adultos mais o
relato da prpria criana consistente com a sensao desagradvel e/ou desconforto nas pernas ou
preenchimento dos quatro critrios diagnsticos dos adultos, sem o relato da criana mais dois dos
seguintes critrios:
1. Transtorno do sono;
2. Familiar de primeiro grau portador de SPI;
3. PSG com ndice de movimentos peridicos dos membros a 5/hora.
O transtorno rtmico do movimento, tambm conhecido como jactatio capitis nocturna,
caracterizado por movimentos repetitivos que geralmente envolvem os segmentos ceflico e cervical e
parecem constituir movimentos envolvidos no ato de se autoninar, semelhantes aos observados no ato
de chupar dedos, mexer nos cabelos, na orelha, entre outros. um transtorno tpico da infncia, inicia-
se em geral por volta dos 9 meses e raramente persiste aps os 4 anos de idade. Os episdios duram
por volta de 5 a 15 minutos e usualmente ocorrem no incio do sono. Os estudos de PSG demonstram
a presena de movimento rtmico na transio sono-viglia, no estgio 2 do sono NREM e, mais
raramente, no sono de ondas lentas ou no REM. H um bom prognstico e na maioria das vezes no
requer tratamento.
O bruxismo o movimento rtmico de atrito dos dentes durante o sono com produo de rudos.
Ocorre por despertar parcial durante o estgio 2 do sono NREM ou durante o sono REM. Como
decorrncia do esforo muscular do msculo masseter podem ocorrer cefaleia, dor mandibular,
desgaste dos dentes ou dor na articulao temporomandibular. A incidncia anual de algum episdio de
bruxismo de 10% a 15% para a faixa etria de 5 a 20 anos, a mais acometida. Crianas com
deficincia mental ou paralisia cerebral tm incidncia maior.
O diagnstico clnico, geralmente fcil, embora por vezes possa ficar mascarado pela queixa de
cefaleia, alterao dentria ou de outros movimentos corpreos anmalos concomitantes. O exame de
PSG est indicado a alguns casos para confirmar o diagnstico e descartar transtornos respiratrios do
sono. O diagnstico ocorre na documentao de quatro episdios por hora de sono ou na presena de
25 contraes musculares por hora de sono e um mnimo de dois sons de ranger por registro de sono
na ausncia de anormalidades epilpticas no EEG. As prteses dentrias so recomendveis nos
casos mais intensos, assim como acompanhamento psicolgico.
REFERNCIAS
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PA R T E 7
Epilepsia e Sncope
ESBOO
Captulo 54: Epilepsia: Conceito e Classificao das Crises e das Sndromes

Captulo 55: Etiologia e Investigao de Pacientes com Epilepsias
Captulo 56: Tratamento Medicamentoso das Epilepsias
Captulo 57: Cirurgia de Epilepsia e Outras Modalidades Teraputicas
Captulo 58: Crises No Epilpticas Psicognicas
CAPTULO 54
Epilepsia: Conceito e Classificao das Crises e

das Sndromes
Elza Mrcia Targas Yacubian
As ltimas dcadas testemunharam um avano considervel nos conhecimentos das crises

epilpticas e epilepsias atravs da contribuio da vdeo-eletroencefalografia, dos estudos estruturais e
funcionais do sistema nervoso como ressonncia magntica, tomografia por emisso de fton nico,
tomografia por emisso de psitrons e da aplicao de tcnicas genticas.
No presente momento, as classificaes oficiais da International League against Epilepsy (ILAE)
ainda so a Classificao de Crises Epilpticas de 1981 (Commission, 1981) e a Classificao das
Epilepsias e Sndromes Epilpticas de 1989 (Commission, 1989).
Uma das propostas desenvolvidas para a Classificao das crises se baseia puramente na
fenomenologia comportamental e semiolgica dos eventos (Lders et al., 1998) se opondo s
classificaes eletroclnicas adotadas pela ILAE.
Frente necessidade de reviso destas Classificaes preconizadas na dcada de 80, em 2001 foi
constituda uma fora-tarefa pela ILAE a qual recomendou um esquema diagnstico para os distrbios
epilpticos composto de cinco eixos (Engel, 2001).
O eixo 1, compreende a classificao da fenomenologia ictal e consta de um glossrio no qual so
definidos os termos a serem aplicados descrio dos diferentes tipos de crises epilpticas (Blume et
al., 2001).
O eixo 2, compreende a Classificao das Crises Epilpticas e consta de uma lista dos tipos de
crises aps sua caracterizao atravs da aplicao dos conceitos propostos no eixo 1. Crises
epilpticas so entidades que apresentam, de forma conhecida ou presumida, substratos anatmicos
ou mecanismos fisiolgicos nicos. No eixo 3 figuram as Sndromes Epilpticas e no eixo 4,
intimamente relacionado com este, a Classificao Etiolgica das Doenas Frequentemente Associadas
a Crises ou Sndromes Epilpticas. Finalmente, no eixo 5, a Classificao do Grau de
Comprometimento Psicossocial das Pessoas com Epilepsias, segundo um esquema baseado em
proposta da Organizao Mundial da Sade. A fora-tarefa props que os clnicos utilizassem este
esquema diagnstico em cinco eixos para determinar sua utilidade em pacientes individuais. A
comunidade cientfica, entretanto, no tem feito uso consistente deste esquema de classificao em
eixos.
No ano de 2010 foi publicado o relatrio da Comisso de Terminologia da ILAE (Gesto 2005-2009)
com a introduo de novos conceitos em epileptologia (Berg et al., 2010). Vrios destes conceitos sero
utilizados em nossa exposio.
possvel que num futuro prximo, tenhamos a nova ou as novas Classificaes oficiais da ILAE.
Esto sendo discutidos formatos modulares de classificao para vrios propsitos como ensino,
ensaios clnicos, estudos epidemiolgicos e tratamento cirrgico. Muito provavelmente estes esquemas
exigiro tempo considervel at que sejam testados e aceitos internacionalmente.
CLASSIFICAO DAS CRISES EPILPTICAS
Epilepsia definida como um distrbio cerebral caracterizado pela predisposio persistente do
crebro para gerar crises epilpticas e pelas consequncias neurobiolgicas, cognitivas, psicolgicas e
sociais desta condio (Fisher et al., 2005).
Crises epilpticas so manifestaes epilpticas (excessivas e/ou hipersncronas), usualmente
autolimitadas de neurnios cerebrais (Blume et al., 2001).
A Classificao Internacional das Crises Epilpticas de 1981 considera trs tipos de crises: as
parciais ou focais, as crises generalizadas e as no classificveis.
De acordo com a Classificao das Crises Epilpticas (Commission, 1981), crises parciais (focais
ou locais) so definidas como aquelas em que as primeiras manifestaes clnicas e eletrogrficas
indicam a ativao inicial de um sistema de neurnios limitado a uma parte de um hemisfrio cerebral.
As crises parciais so subdivididas em crises parciais simples, quando h preservao da
conscincia e crises parciais complexas, quando h comprometimento da mesma. Ambas podem
evoluir para crises secundariamente generalizadas.
As crises generalizadas so aquelas em que as primeiras manifestaes clnicas indicam o
envolvimento inicial de ambos os hemisfrios cerebrais.
So consideradas crises no classificadas aquelas que no se enquadram nos dois tipos anteriores.
Na proposta de Classificao de 2010 (Berg et al., 2010), crises epilpticas focais so aquelas que
se originam em redes neuronais limitadas a um hemisfrio cerebral, as quais podem ser restritas ou
distribudas de forma mais ampla. Crises focais podem-se originar em estruturas subcorticais. Para
cada tipo de crise, o incio crtico consistente de uma crise para outra com padres de propagao
preferenciais, e o ritmo ictal pode envolver o hemisfrio contralateral. Em alguns casos, contudo, h
mais do que uma rede neuronal epileptognica e mais do que um tipo de crise epilptica, mas cada tipo
de crise individual tem um local de incio consistente (Figura 54.1).
FIGURA 54.1 Crises focais podem-se originar em redes neuronais restritas
a um dos lobos occipitais.
Crises epilpticas generalizadas so aquelas que se originam em algum ponto de uma rede
neuronal e rapidamente envolvem e se distribuem em redes neuronais bilaterais (Figura 54.2). Estas
redes bilaterais podem incluir estruturas corticais e subcorticais, mas no necessariamente incluem todo
o crtex. Embora algumas crises possam parecer localizadas quando analisadas individualmente, a
lateralizao no consistente de uma crise para outra. Crises generalizadas podem ser assimtricas
(Berg et al., 2010).
FIGURA 54.2 Crises generalizadas se originam em amplas redes neuronais
envolvendo tanto estruturas corticais como do tronco enceflico e tlamo.
A proposta de 2010 considera ainda as crises focais evoluindo para crises epilpticas
bilaterais, convulsivas (incluindo componentes tnicos, clnicos ou tnico-clnicos) (Figura 54.3). Esta
expresso substitui o termo crises secundariamente generalizadas (Berg et al., 2010).
FIGURA 54.3 Crises focais podem-se propagar e envolver amplas reas de
ambos os hemisfrios cerebrais, evoluindo para crises epilpticas bilaterais,
convulsivas.
Foram feitas as seguintes alteraes especficas na Classificao das Crises Epilpticas de 1981
1. Crises neonatais no so consideradas entidades separadas. As crises em neonatos podem ser
classificadas no esquema proposto abaixo.
2. A subclassificao prvia das crises de ausncia foi alterada de forma a se tornar mais simples. So
agora reconhecidas as crises de ausncia mioclnicas e as mioclonias palpebrais.
3. Os espasmos no eram explicitamente reconhecidos na Classificao das Crises Epilpticas de
1981. Eles agora foram includos na Classificao. O termo espasmos epilpticos, o qual inclui os
espasmos infantis, foi previamente reconhecido (Blume et al., 2001). Como os espasmos podem
continuar ou at mesmo ocorrer de novo aps o perodo da lactncia (Camfield et al., 2003; Goldstein e
Slomski, 2008), foi adotado o termo mais genrico, espasmos epilpticos. No se sabe se os
espasmos deveriam ser classificados como focais, generalizados, ou ambos, e assim, eles foram
individualizados em seu prprio grupo sob o termo Sem concordncia sobre como caracterizar ou
classificar.
4. Para crises focais, eliminou-se a classificao de diferentes tipos de crises (como crises parciais
simples e complexas). importante, no entanto, reconhecer que o comprometimento da conscincia ou
alerta ou outras caractersticas discognitivas bem como a localizao e a progresso dos eventos ictais
podem ser de importncia fundamental na avaliao de pacientes individuais e para propsitos
especficos (como, por exemplo, para realizar o diagnstico diferencial entre eventos no epilpticos e
crises epilpticas, ensaios randomizados, cirurgia). Esta recomendao no impede a descrio das
crises focais de acordo com estas e outras caractersticas (ver abaixo).
5. Crises mioclono-atnicas (previamente referidas como crises mioclono-astticas) so agora
reconhecidas.
A Tabela 54.1 alista os tipos reconhecidos de crises epilpticas.
Tabela 54.1
Classificao das crises epilpticas*
*As crises epilpticas que no puderem ser diagnosticadas em uma das caractersticas acima devem
ser consideradas no classificadas at que informaes ulteriores permitam que as mesmas sejam
diagnosticadas acuradamente. No entanto, esta no considerada uma categoria separada na
classificao.
Descritores das crises epilpticas focais: Por razes pragmticas e para facilitar a continuidade da
Classificao das Crises Epilpticas de 1981, os descritores das crises focais podem ser usados,
individualmente ou em combinao com outras caractersticas, dependendo do propsito. Alistamos
exemplos escolhidos para facilitar a continuidade do documento de 1981 retirados do Glossrio de
Semiologia Ictal (Blume et al., 2001) (Tabela 54.2). A Classificao do status epilepticus merecer um
relato separado no futuro.
Tabela 54.2
Descritores das crises epilpticas focais de acordo com o grau de comprometimento durante a
crise epilptica*
*Esta expresso substitui o termo crise secundariamente generalizada.

Fara mais descritores os quais foram claramente definidos e recomendados, ver Blume et al., 2001.
**O termo convulsivo foi considerado um termo leigo no Glossrio; contudo, a Comisso reconheceu
que pelo seu amplo uso em Medicina e por ser facilmente traduzido em vrias lnguas, ele dever ser
mantido.
Surge uma nova definio de crises epilpticas focais e generalizadas.
Foram abolidos os termos crises parciais simples e crise parciais complexas. Crises parciais simples
devem ser denominadas agora, crises focais sem perda da conscincia ou alerta.
Crises focais devem ser subdivididas em apenas dois grupos: o das crises com sinais motores ou
autonmicos observveis e o das crises com fenmenos sensitivossensoriais ou psquicos subjetivos.
Crises parciais complexas devem ser denominadas crises com perda da conscincia ou alerta ou
discognitivas.
Causas subjacentes (etiologia)

Em substituio aos termos idioptico, sintomtico e criptognico, utilizados na Classificao das
Epilepsias e Sndromes Epilpticas de 1989 (Commission, 1989), a proposio de 2010 recomenda os
trs seguintes termos seguidos dos seus conceitos.
1. Gentica. O conceito de epilepsia gentica o de que a epilepsia , no estado atual de nosso
conhecimento, o resultado direto de um defeito gentico conhecido ou presumido no qual as crises so
o sintoma fundamental do distrbio. O conhecimento relativo contribuio da gentica pode ter sido
originado de estudos genticos moleculares especficos que tenham sido replicados e se tornado a base
para o diagnstico de testes genticos diagnsticos (como, por exemplo, a alterao no SCN1A- Canal
de Sdio 1A e a sndrome de Dravet) ou presumido atravs de estudos das famlias afetadas. A
designao da natureza do distrbio como sendo fundamentalmente gentico no exclui a possibilidade
de que fatores ambientais (externos ao indivduo) possam contribuir para a expresso da doena.
Atualmente, no h conhecimento suficiente para suportar fatores ambientais especficos como causas
ou como fatores contribuintes para a expresso destas formas de epilepsia.
2. Estrutural/metablica. Conceitualmente, neste grupo se incluem condies estruturais,
metablicas ou doenas associadas ao risco aumentado de desenvolver epilepsia em estudos
apropriadamente desenhados. Leses estruturais compreendem as leses adquiridas como as leses
vasculares, traumticas e infecciosas. Podem tambm ter origem gentica (como, por exemplo, a
esclerose tuberosa e vrias malformaes do desenvolvimento cortical); no entanto, segundo o nosso
conhecimento atual, h um distrbio separado interposto entre o defeito gentico e a epilepsia.
3. Causa desconhecida. Significando que a natureza da causa subjacente ainda desconhecida.
Neste caso, pode ser que o fator causal seja fundamentalmente um defeito gentico ou que a epilepsia
seja a consequncia de um distrbio ou uma condio isolada, ainda no reconhecida.
Doenas, Sndromes e Epilepsias

Doena versus sndrome: Embora existam razes para que sejam distinguidos os conceitos de doena
e de sndrome, estes termos no so utilizados de forma consistente em Medicina. Por esta razo foi
decidido pela Comisso no insistir da distino entre doena e sndrome em epilepsia no presente
momento, embora cada um destes termos ou mesmo os dois tm sido e continuaro a ser utilizados
dependendo do contexto e do hbito.
Sndromes eletroclnicas: A proposta de 2010 preconiza que o uso do termo sndrome seja restrito
ao grupo de entidades clnicas que so claramente identificadas por um grupo de caractersticas
eletroclnicas. As epilepsias de pacientes que no preencherem os critrios de uma sndrome
eletroclnica podem ser descritas por vrios fatores clinicamente relevantes (p. ex.: etiologia conhecida,
tipos de crises epilpticas, etc.). O conjunto destes dados, no entanto, no permitem um diagnstico
preciso (sindrmico) do tipo de epilepsia destes pacientes.
Uma sndrome eletroclnica um complexo que engloba as caractersticas clnicas, sinais e sintomas
que, juntos, definem um distrbio epilptico distinto, clinicamente reconhecvel.
Constelaes: Alm do conceito de sndromes eletroclnicas, na caracterizao das quais h fortes
componentes genticos e do desenvolvimento, h um nmero de entidades que no se distinguem
como sndromes eletro-clnicas segundo o conceito destas ltimas entidades, mas representam
constelaes de caractersticas clinicamente distintas. Trata-se de formas de epilepsia distintas
baseadas em leses especficas e a distino destas caractersticas como uma constelao pode ter
importncia no tratamento, particularmente no tratamento cirrgico. Estas incluem a esclerose mesial
do lobo temporal (com esclerose hipocampal), o hamartoma hipotalmico com crises gelsticas,
a epilepsia com hemiconvulso e hemiplegia e a sndrome de Rasmussen. A idade de
apresentao da epilepsia no uma das caractersticas utilizadas para a caracterizao destes
distrbios; eles apresentam, entretanto, caractersticas suficientemente distintas para serem
reconhecidos como entidades diagnsticas especficas. Se estas constelaes sero ou no
consideradas sndromes eletroclnicas agora ou no futuro uma questo de menor importncia. Elas
precisam ser reconhecidas pelos clnicos que tratam seus pacientes.
H um grupo de epilepsias sintomticas decorrentes de leses bem definidas as quais cursam com
manifestaes clnicas e eletrogrficas muito variveis. O termo sndrome que subentende
caractersticas eletroclnicas relativamente homogneas quanto apresentao, evoluo e prognstico,
no foi considerado adequado para estas situaes heterogneas. Para este grupo composto por sinais
e sintomas de diferentes naturezas, a Comisso de Classificao da ILAE criou o termo constelao
Exemplos de constelaes
A Comisso cita quatro exemplos de constelaes: 1. a epilepsia por esclerose mesial temporal
(esclerose hipocampal); 2. a epilepsia com hemiconvulso e hemiplegia; 3. o hamartoma hipotalmico
e 4. a sndrome de Rasmussen.
A epilepsia por esclerose mesial temporal (esclerose hipocampal)

Embora a epilepsia do lobo temporal relacionada esclerose mesial temporal (esclerose hipocampal)
refratria tenha caractersticas relativamente estereotipadas que justificariam consider-la uma
sndrome como: presena de evento precipitante inicial em 50% dos casos, intervalo latente, incio de
crises focais com comprometimento da conscincia na segunda dcada da vida, intervalo silente e,
ento, crises refratrias associadas a dficit de memria material especfico e transtornos psiquitricos
especficos (o mais comum depresso), h ampla variao de manifestaes e os sinais clssicos da
esclerose hipocampal podem ser observados at mesmo em indivduos assintomticos ou com amplo
espectro de gravidade nas crises epilpticas, nas outras manifestaes clnicas e eletrogrficas e nos
exames complementares (Figura 54.4). Isto fez com que a Comisso de Terminologia da ILAE 2005-
2009 inclusse a Epilepsia relacionada com a Esclerose Mesial Temporal entre as constelaes.
FIGURA 54.4 Imagem de ressonncia magntica do encfalo mostrando

sinais de esclerose mesial temporal. Atrofia e hipossinal hipocampal em T1
(A) e hipersinal em FLAIR (B).
A epilepsia com hemiconvulso e hemiplegia

A sndrome de Hemiconvulso-Hemiplegia (HH) caracterizada por crises hemiclnicas prolongadas
seguidas de hemiplegia, muito frequentemente permanente, associada a extensa atrofia do hemisfrio
envolvido (Figura 54.5). Anos depois, tm incio crises focais do lobo temporal ou da rea motora
configurando a epilepsia com hemiconvulso e hemiplegia (Hemiconvulso-Hemiplegia-Epilepsia:
HHE). O eletroencefalograma mostra atenuao e alentecimento da atividade de base ipsilateral.
Descargas epileptiformes so demonstradas no lado ipsilateral ou, dependendo da propagao para o
hemisfrio no lesado, do lado contralateral.
FIGURA 54.5 Ressonncia magntica do encfalo mostrando atrofia do
hemisfrio esquerdo decorrente de estado de mal febril na infncia com crise
dimidiada direita em adolescente com a sndrome de Hemiconvulso-
Hemiplegia.
Crises gelsticas associadas ao hamartoma hipotalmico

O hamartoma hipotalmico (Fig. 54.6) o selo patolgico de um espectro amplo de condies
epilpticas, as quais abrangem desde formas muito leves de epilepsia em indivduos intelectualmente
normais nos quais as crises so caracterizadas por necessidade imperiosa de rir at uma sndrome
grave iniciada precocemente de crises gelsticas e puberdade precoce evoluindo para encefalopatia
epilptica. O termo gelstico originado da palavra grega gelos que significa alegria, uma expresso
relacionada com a manifestao de riso durante a crise. Crises generalizadas, focais ou ambas,
desenvolvem-se em quase todos os casos. Estudos neurofisiolgicos e de neuroimagem funcional tm
demonstrado que o tecido hamartomatoso o responsvel pela gerao das crises e pelo processo de
epileptognese secundria. Hamartoma hipotalmico um dos exemplos da adio da afirmao
Crises focais podem-se originar em estruturas subcorticais definio de crises focais na proposta de
Classificao de 2010 da ILAE.
FIGURA 54.6 Hamartoma hipotalmico em paciente com crises gelsticas.
A sndrome de Rasmussen
A sndrome de Rasmussen (Fig. 54.7) acomete principalmente crianas e cursa com deteriorao
neurolgica progressiva que inclui hemiparesia, deteriorao mental, disfasia, hemianopsia e outros
sinais de envolvimento de diferentes reas cerebrais decorrente de atrofia cerebral lentamente
progressiva e quadro anatomopatolgico sugestivo de infeco viral caracterizado pela presena de
ndulos microgliais e infiltrado linfomonocitrio perivascular, localizados principalmente no crtex, perda
neuronal e gliose sem corpsculos de incluso citoplasmticos ou nucleares. Sua etiologia
desconhecida.
Epilepsias estruturais/metablicas: O prximo grupo inclui epilepsias secundrias a leses ou
condies estruturais ou metablicas especficas as quais, em nosso conhecimento atual, no se
encaixam em um padro eletroclnico especfico, embora isto possa mudar no futuro. Assim, estas
entidades apresentam um nvel de especificidade menor do que o dos dois grupos anteriores.
Epilepsias de causa desconhecida: Aquelas epilepsias denominadas no passado criptognicas
agora devero ser chamadas de causa desconhecida.
FIGURA 54.7 Sndrome de Rasmussen. Sequncia de imagens
(tomografia e ressonncia magntica de crnio) mostrando atrofia progressiva
do hemisfrio cerebral direito em paciente com 16 anos com sndrome de
Rasmussen cujas crises epilpticas tiveram incio aos 4 anos.
Dimenses para classificar as epilepsias e organizar a informao

Na classificao das sndromes ser abandonada a dicotomia entre sndromes focais e generalizadas,
ou seja, epilepsias focais ou generalizadas. A inteno disto separar as manifestaes eletroclnicas
da patologia subjacente a elas.
A caracterizao de cada sndrome e de cada paciente realizada atravs da avaliao de vrias
caractersticas as quais so rotineiramente avaliadas em qualquer paciente e so caractersticas
essenciais na distino entre as sndromes estabelecidas. Estas incluem a idade de incio, os
antecedentes cognitivos e de desenvolvimento e suas consequncias, os exames motor e sensorial, as
caractersticas eletrogrficas, os fatores precipitantes ou desencadeadores, os padres da ocorrncia de
crises com relao ao sono.
Evoluo natural do distrbio: Entre as vrias dimenses que podem ser usadas para organizar
formas de epilepsia, a evoluo natural enfatizada aqui pela sua considervel importncia em refletir
nossa compreenso crescente da natureza integral das epilepsias.
Encefalopatia epilptica: O conceito de encefalopatia epilptica tem sido cada vez mais aceito e
usado. Foi formalmente reconhecido na reviso de 2006 (Engel, 2006) e agora definido neste
documento. O conceito de encefalopatia epilptica compreende a noo de que a atividade
epileptiforme por si pode contribuir para o comprometimento cognitivo e comportamental grave, alm
do esperado pela patologia subjacente (como as malformaes do desenvolvimento cortical) e que
estas podem piorar com o tempo. Este comprometimento podem ser global ou mais seletivo e pode
ocorrer sob a forma de um espectro de gravidade. Embora algumas sndromes sejam frequentemente
referidas como encefalopatias epilpticas, os efeitos encefalopticos das crises epilpticas e das
epilepsias podem ser associados a qualquer forma de epilepsia.
Encefalopatia epilptica
Uma encefalopatia epilptica uma sndrome eletroclnica associada probabilidade muito elevada de
que o indivduo desenvolver caractersticas encefalopticas que se apresentaro ou tornar-se-o piores
aps o incio da epilepsia.
As encefalopatias epilpticas mais conhecidas e mais comuns so as sndromes de West e de
Lennox-Gastaut, de Dravet, de Landau-Kleffner, de Doose e do padro de ponta-onda contnua durante
o sono lento
Encefalopatia com Status Epilepticus durante o Sono (ESES) ou Encefalopatia com Ponta-Onda
Contnua durante o Sono uma encefalopatia epilptica com manifestaes clnicas heterogneas
(distrbios cognitivos, motores e comportamentais em diferentes associaes e vrios tipos de crises)
relacionadas com um padro EEG peculiar caracterizado por atividade paroxstica significativamente
ativada durante o sono lento que a condio de ponta-onda contnua ou status epilepticus durante
sono (Fig. 54.8). Os mecanismos fisiopatognicos subjacentes a esta condio ainda no so
completamente conhecidos; dados recentes sugerem que a atividade EEG anormal durante o sono
possa ser a causa dos sintomas clnicos tpicos por interferir com as funes fisiolgicas relacionadas
com o sono e possivelmente os processos de neuroplasticidade responsveis pelas funes corticais
superiores como aprendizado e consolidao da memria. Como no mito de Penlope, a esposa de
Ulisses, que durante o dia tecia a mortalha de Laerte seu sogro e noite desmanchava o que tinha
produzido, o que produzido durante o dia em termos cognitivos ser desfeito durante a noite (Tassinari
et al., 2009).
FIGURA 54.8 EEG mostrando padro de ponta-onda contnua durante o

sono.
Outros conceitos e termos: Os termos, catastrfico e benigno, no so recomendados. Segundo

a Comisso de Classificao o termo catastrfico, tem forte conotao emocional e por isto no
considerado apropriado para ser utilizado como um rtulo ou categoria diagnstica. O segundo termo,
benigno, esconde o fato cada vez mais reconhecido da relao entre as epilepsias e uma ampla
variedade de distrbios cerebrais que incluem dficits cognitivo, comportamental e psiquitrico alm de
morte sbita e suicdio. O termo benigno pode ser capcioso e levar mdicos, pacientes e famlias
despreparados, a no abordar estes distrbios. Os nomes das sndromes no sero alterados; no
entanto, a Comisso no endossa o uso dos termos catastrfico ou benigno como categorias para
descrever ou classificar qualquer epilepsia (Berg et al., 2010).
Sndromes epilpticas benignas so aquelas que:
a. Cursam com crises auto-limitadas que entram espontneamente em remisso, independente do
tratamento, ocorrem em determinadas idades, e o prognstico previsvel na grande maioria dos
casos;
b. As consequncias das crises epilpticas, quando presentes, no so incapacitantes no perodo ativo
da atividade epilptica. Isto no exclui os riscos aumentados de distrbios comportamentais e cognitivos
sutis ou moderados antes, durante, ou se estendendo alm da fase ativa das crises epilpticas;
O conhecimento atual da coexistncia de comorbidades cognitivas e comportamentais, distrbios
psiquitricos, migrnea e mesmo morte sbita, as quais podem acompanhar qualquer tipo de epilepsia,
o termo benigno parece inapropriado, pois pode acarretar falsas esperanas e expectativas no
realistas.
Uma organizao temporria (classificao) das epilepsias

Desde a Classificao das Epilepsias de 1989 (Commission, 1989), no houve uma proposta de
organizao especfica em uma classificao revisada. As vrias formas de epilepsia (em todos os
nveis de especificidade) sero organizadas de acordo com as dimenses que so mais relevantes
para propsitos especficos. Sero as mesmas dimenses usadas na Classificao de 1989 (modo de
incio das crises, etiologia e idade de incio das crises) em um arranjo hierrquico destas mesmas
dimenses, em uma verso mais detalhada das mesmas, ou por um conjunto inteiramente diferente de
dimenses, quando apropriado a determinado propsito. Por exemplo, na Tabela 3 esto listadas as
entidades aceitas pela Fora Tarefa em Classificao e Terminologia (Engel, 2006) de acordo com seu
nvel de especificidade e dentro daquelas designaes, por idade de ncio (Tabela 54-3).
Tabela 54.3
Sndromes eletroclnicas e outras epilepsias
Sndromes eletro-clnicas listadas de acordo com a idade de incio*
Perodo neonatal
Epilepsia neonatal benigna familiar
Encefalopatia mioclnica precoce
Sndrome de Ohtahara
Lactncia
Epilepsia do lactente com crises parciais migratrias
Sndrome de West
Epilepsia mioclnica do lactente
Epilepsia infantil benigna
Epilepsia infantil familiar benigna
Sndrome de Dravet
Encefalopatia mioclnica em distrbios no progressivos
Infncia
Crises febris plus (pode ter incio na lactncia)
Sndrome de Panayiotopoulos
Epilepsia com crises mioclono-atnicas (anteriormente astticas)
Epilepsia benigna com descargas centro-temporais
Epilepsia frontal noturna autossmica dominante
Epilepsia occipital de incio na infncia tardia (tipo Gastaut)
Epilepsia com ausncias mioclnicas
Sndrome de Lennox-Gastaut
Encefalopatia epilptica com descargas de ponta-onda contnuas durante o sono
Sndrome de Landau-Kleffner
Epilepsia ausncia da infncia
Adolescente-Adulto
Epilepsia ausncia juvenil
Epilepsia mioclnica juvenil
Epilepsia com crises tnico-generalizadas apenas
Epilepsias mioclnicas progressivas
Epilepsia parcial autossmica dominante com manifestaes auditivas
Outras epilepsias do lobo temporal familiares
Epilepsias relacionadas com a idade menos especficas
Epilepsia focal familiar com focos variveis
Epilepsias reflexas
Constelaes distintas
Epilepsia do lobo temporal mesial com esclerose hipocampal
Sndrome de Rasmussen
Crises gelsticas com hamartoma hipotalmico
Hemiconvulso-hemiplegia-epilepsia
Epilepsias que no se encaixam em qualquer uma destas categorias diagnsticas, podem
ser distinguidas, primeiro, com base na presena ou ausncia de leso estrutural conhecida
ou condio metablica (causa presumida), e depois, com base no modo primrio de incio
das crises (generalizadas versus focal)
Epilepsias atribudas a e organizadas por causas estruturais-metablicas
Malformaes do desenvolvimento cortical (hemimegalencefalia, heterotopias, etc)
Sndromes neurocutneas (complexo da esclerose tuberosa, sndrome de Sturge-Weber,
etc.)
Tumores
Angiomas
Insultos perinatais
Acidentes vasculares
Etc.
Epilepsias de causas desconhecidas
Condies com crises epilpticas que no so tradicionalmente classificadas como formas
de epilepsia per se
Crises neonatais benignas
Crises febris
** Algumas vezes referida como Epilepsia com Status Epilepticus durante o Sono (ESES).
*A organizao das sndromes eletro-clnicas no reflete a etiologia.
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CAPTULO 55
Etiologia e Investigao de Pacientes com

Epilepsias
Fernando Cendes
As epilepsias apresentam grande variedade de etiologias e muitas vezes so multifatoriais (Berg et

al., 2010). Portanto, a investigao das causas subjacentes das epilepsias vai depender do contexto
clnico, sobretudo do tipo de sndrome, da idade, dos tipos de crise, de presena ou no de retardo
mental, de doenas associadas, entre outros fatores.
A maior parte das sndromes genticas e das doenas metablicas ocorrem com crises epilpticas,
porm, em geral, estas no so as principais manifestaes. e a investigao guiada por outros sinais
e sintomas que esto fora do objetivo deste captulo.
H uma reviso atual sobre testes genticos em epilepsias no artigo da comisso de gentica da
ILAE (Ottman et al., 2010).
Neste captulo, abordaremos o uso do eletroencefalograma e da neuroimagem na investigao das
epilepsias.
ELETROENCEFALOGRAMA (EEG)
O EEG no diagnstico das epilepsias fundamental, porque oferece sinais de distrbio epileptiforme
causado por disfuno neuronal durante o perodo em que o paciente encontra-se assintomtico, isto ,
entre crises (Gloor, 1985), ou durante o perodo ictal (registro de crises).
A diferenciao entre elementos epileptiformes e no epileptiformes nem sempre simples, e um
dos fatores mais importantes para isso provavelmente a experincia do eletroencefalografista. No
obstante a grande variabilidade na apresentao dos diversos tipos de ondas cerebrais, alguns critrios
morfolgicos podem ajudar na diferenciao entre atividade epileptiforme ou no epileptiforme (Gloor,
1985; Tabela 55.1 e Figura 55.1).
Tabela 55.1
Caractersticas da atividade epileptiforme
Simetria versus assimetria da onda: ondas agudas e espculas epileptiformes tm
ascenso aguda e a segunda fase (descida) mais lenta conferindo aspecto assimtrico entre
os dois lados da onda. Ondas agudas no epileptiformes so simtricas quanto durao
da fase de subida e descida.
Ondas agudas e espculas epileptiformes so seguidas frequentemente por ondas
lentas, com a mesma polaridade ou polaridade oposta.
Ondas agudas e espculas epileptiformes geralmente so bifsicas ou trifsicas,
enquanto a atividade no epileptiforme monofsica.
Ondas agudas e espculas epileptiformes tm durao diferente da atividade de
fundo normal do paciente, sendo mais alta ou mais baixa.
A atividade de fundo prxima da atividade epileptiforme geralmente perturbada,
formando um campo ao redor das ondas agudas.
FIGURA 55.1 A. ondas agudas no epileptiformes so simtricas quanto

durao da fase de subida e descida; B. Ondas agudas e espculas
epileptiformes tm ascenso aguda e a segunda fase (descida) mais lenta
conferindo aspecto assimtrico entre os dois lados da onda.
O registro de atividade epileptiforme interictal resultante da soma de vrios potenciais ps-

sinpticos, inibitrios e excitatrios, ou seja, de um grupo grande de neurnios. A reduo da
negatividade intracelular devido ao influxo de Na+ chama-se despolarizao. Durante uma descarga
epileptiforme, a membrana celular prxima do corpo neuronal atinge voltagens altas, que produz
despolarizao relativamente prolongada e provoca um potencial de ao. Neste momento, o EEG de
escalpo registra atividade espicular (Browne e Holmes, 1997). Aps a despolarizao, segue-se a
hiperpolarizao, em que a relativa positividade intracelular substituda por negatividade, pelo influxo
de Cl e sada de K+. A hiperpolarizao limita a durao do paroxismo interictal, e observa-se, no
registro eletroencefalogrfico, uma onda lenta (Browne e Holmes, 1997).
O EEG interictal pode ser til no diagnstico das epilepsias, entretanto, mesmo quando h o registro
de atividade epileptiforme inequvoca, o achado no suficiente para estabelecer, sem correlao com
o quadro clnico, o diagnstico de epilepsia. Do mesmo modo, um traado eletroencefalogrfico normal
no afasta o diagnstico de epilepsia.
O distrbio epileptiforme pode ser localizado (ou focal) ou generalizado. As anormalidades no EEG
ajudam a definir a classificao de crises e sndromes epilpticas. A seguir, abordaremos as alteraes
interictais nos principais tipos de epilepsia e sndromes eletroclnicas.
Atividade epileptiforme interictal focal

Epilepsia benigna com paroxismos centrotemporais (anteriormente denominada epilepsia
Rolndica): o EEG mostra espculas ou ondas agudas de alta amplitude, seguidas por ondas lentas,
mximas nas regies centrotemporais (T3, T4, C3, C4). Podem ser unilaterais ou bilaterais, sncronas
ou independentes. um exemplo de dipolo horizontal, ou tangencial, pois a origem do foco localiza-se
na profundidade de um sulco, e a disposio neuronal torna possvel a captao das duas extremidades
do dipolo, positiva e negativa. Na montagem referencial com a mdia, observam-se potenciais positivos
nos eletrodos anteriores, e negativos nos eletrodos posteriores. A atividade de fundo normal,
entretanto, pode ser observada uma pseudolentificao focal, caracterizada por ondas lentas focais
acompanhando os paroxismos epileptiformes nas regies centrotemporais. O sono ativa de modo
marcante a atividade interictal. Fotoestimulao e hiperventilao no alteram o traado.
Epilepsia benigna com paroxismos occipitais: o traado mostra espculas ou ondas agudas de
alta amplitude, seguidas por ondas lentas, mximas nas regies posteriores, sobretudo nos eletrodos
occipitais (O1 e O2). Podem ser unilaterais ou bilaterais, sncronas ou independentes; apresentam
ativao pelo sono, e so bloqueadas pela abertura ocular. Aps o fechamento ocular, devem
reaparecer dentro de 20 segundos. Fotoestimulao intermitente pode atenuar a atividade epileptiforme
interictal, mesmo com os olhos fechados, provavelmente por produzir aferncias luminosas nas regies
occipitais. A atividade de base normal.
Epilepsia do lobo temporal: o traado mostra ondas agudas de baixa a mdia amplitude, ou
ondas lentas, isoladas ou em trens, nos eletrodos temporais (F7, F8, T3, T4, T5, T6), zigomticos ou
esfenoidais. Podem ser unilaterais ou bilaterais, associadas atividade de fundo normal ou com
lentificao em regio(es) temporal(is). Hiperventilao pode acentuar a anormalidade lenta, no
epileptiforme. Fotoestimulao no altera o traado. Atividade delta rtmica nas regies temporais tem
valor localizatrio e representa anormalidade epileptiforme focal distante dos eletrodos de escalpo
(Gambardella et al., 1995).
Epilepsia do lobo frontal: geralmente o traado mostra atividade epileptiforme na regio frontal,
entretanto muitas vezes o traado interictal normal, ou o registro de atividade epileptiforme frontal
escasso. Tambm pode ser observada atividade epileptiforme generalizada, precedida ou no por
atividade focal frontal (bissincronia secundria). Bissincronia secundria refere-se a um paroxismo de
atividade epileptiforme generalizada com origem focal, ou seja, a propagao desta atividade
epileptiforme focal foi to rpida que no foi possvel registrar o componente focal adequadamente. Esta
descarga generalizada pode ocorrer em qualquer tipo de epilepsia parcial, porm mais comum na
epilepsia do lobo frontal.
A descarga generalizada observada na bissincronia secundria pode ser precedida por
anormalidades focais, o que ajuda estabelecer o diagnstico diferencial entre atividade epileptiforme
focal e generalizada. Contudo, nem sempre esta diferenciao pode ser estabelecida com segurana.
Uma das maiores dificuldades que, assim como na epilepsia do lobo frontal, as epilepsias
primariamente generalizadas tambm apresentam predomnio da atividade epileptiforme generalizada
nas regies anteriores do crebro. Por outro lado, pacientes com epilepsia primariamente generalizada
podem apresentar pseudofocalidades, sobretudo quando em uso de medicao antiepilptica. De
modo geral, apenas quando o paroxismo generalizado precedido por pelo menos duas ou trs
espculas ou ondas agudas focais, pode-se estabelecer com mais segurana que se trata de
bissincronia secundria.
Atividade epileptiforme interictal focal pode ser observada em diversas regies cerebrais. Quando
esta atividade ocorre de modo rtmico (descarga epileptiforme rtmica), por vezes quase contnua, ela
caracteriza um padro frequentemente encontrado em pacientes com displasia cortical focal.
Gambardella et al. (1996) estudaram os achados eletroencefalogrficos de pacientes com displasia
cortical focal ou hemimegalencefalia e demonstraram que descargas epileptiformes rtmicas registradas
no EEG de escalpo apresentam estreita relao com as descargas epileptiformes contnuas observadas
na eletrocorticografia realizada durante a cirurgia em pacientes com displasia cortical focal
(Gambardella et al., 1996).
Atividade epileptiforme interictal generalizada

Encefalopatia mioclnica severa do lactente (sndrome de Dravet): no incio, o traado pode ser
normal, porm, em seguida, mostra lentificao e desorganizao da atividade de fundo, e complexos
espculas ou poliespcula-ondas lentas irregulares, generalizadas, podendo haver atividade epileptiforme
focal ou multifocal associada.
Sndrome de West: o traado mostra desorganizao da atividade de fundo caracterizada por
ondas lentas na faixa delta de alta amplitude, associadas a espculas e ondas agudas, seguidas ou no
de ondas lentas, multifocais ou generalizadas, tambm de alta amplitude. Este padro entremeado
por surtos de espculas e complexos onda aguda-onda lenta generalizados, seguidos de depresso
difusa do traado (surto-supresso) com durao varivel. Este conjunto de anormalidades caracteriza
um padro denominado hipsarritmia.
Sndrome de Lennox-Gastaut: o traado mostra lentificao e desorganizao da atividade de
fundo, associadas a complexos espcula-onda lenta, lentos (< 2,5 Hz), generalizados, de alta amplitude,
muito frequentes, e atividade epileptiforme multifocal associada. No sono ocorrem paroxismos de
espculas rtmicas, generalizadas, com durao de poucos segundos.
Epilepsia mioclnico-asttica: o traado pode ser normal no incio do quadro, entretanto, a
atividade de fundo substituda por ondas na frequncia de 4 a 7 Hz, de mdia amplitude, com
predomnio parietal (ritmo de Doose). A atividade epileptiforme caracterizada por complexos de
espculas-onda lenta, na frequncia de 2 a 3 Hz. A distino entre epilepsia mioclnico-asttica e
sndrome de Lennox-Gastaut nem sempre fcil (Doose, 1992).
Epilepsia/ausncia infantil: o traado mostra complexos espcula-onda lenta, de alta amplitude,
regulares, generalizados (mximos nas regies anteriores), na frequncia de 3 Hz, com durao de
poucos segundos. Pode ser difcil diferenciar atividade ictal de interictal quando as crises so breves.
importante testar o nvel de conscincia do paciente durante descargas mais prolongadas. Os ltimos
complexos de paroxismos maiores que 2 ou 3 segundos podem ser um pouco mais lentos, at 2,5 Hz.
Hiperventilao exacerba essa anormalidade, podendo desencadear crises. Esta uma das poucas
epilepsias idiopticas em que h correlao entre melhora clnica produzida pelo tratamento com droga
antiepilptica e normalizao do traado eletroencefalogrfico. A atividade de base normal.
Epilepsia/ausncia juvenil: o traado semelhante ao da epilepsia/ausncia infantil, entretanto, os
complexos podem ser um pouco mais rpidos, em torno de 4 Hz.
Epilepsia mioclnica juvenil: o traado mostra paroxismos de complexos poliespculas seguidas
de ondas lentas, irregulares e generalizados, com predomnio nas regies anteriores. Os complexos
so de alta amplitude e na frequncia de 4 a 6 Hz. Ondas agudas focais podem ser observadas,
indicando pseudofocalidades. A atividade de fundo normal. Privao de sono e fotoestimulao
podem exacerbar as anormalidades e desencadear crises mioclnicas ou crise tnico-clnica
generalizada.
Status epilepticus eletrogrfico do sono/espcula-onda contnuas do sono lento: ainda no
foi estabelecido se esse tipo de epilepsia representa uma entidade focal ou generalizada. O quadro
caracterizado inicialmente por crises epilpticas seguido pelo achado caracterstico do
eletroencefalograma o traado pobre em atividade epileptiforme durante a viglia apresenta ativao
importante durante o sono com atividade epileptiforme contnua (> 85% do traado) durante o sono
lento. O quadro epileptiforme acompanhado de deteriorao cognitiva.
ATIVIDADE EPILEPTIFORME ICTAL

Eletrograficamente as crises podem ser muito variadas, e um dos aspectos comuns entre os vrios
tipos de crise a ocorrncia de atividade epileptiforme rtmica e prolongada. No obstante algumas
crises apresentarem durao muito breve, como, por exemplo, crises mioclnicas ou atnicas, grande
parte das crises tem durao de vrios segundos a alguns minutos. A maioria dos autores considera
que um paroxismo de atividade rtmica com durao maior do que 10 segundos representa atividade
ictal, e, quando no h manifestao clnica evidente, esse evento classificado como crise
eletrogrfica.
ATIVIDADE ANORMAL NO EPILEPTIFORME

Atividade lenta, abaixo de 8 Hz, teoricamente no deve estar presente no EEG de adultos durante
viglia, exceto em pequenas quantidades nas regies frontais e temporais. A presena de ondas lentas
na faixa teta e delta, no EEG do adulto, deve ser avaliada com cautela, j que podem representar
atividade patolgica.
As alteraes eletroencefalogrficas podem ocorrer por mudana na frequncia e na amplitude das
ondas cerebrais. Alteraes na frequncia levam a atividade lenta ou a excesso de ritmos rpidos.
Atividade lenta
Este tipo de anormalidade inclui:
Atividade que anormalmente lenta para a idade do paciente.
Atividade focal que relativamente lenta em comparao com a rea homloga contralateral.
Lentificao subdividida em atividade lenta de base, intermitente ou contnua.
Atividade lenta rtmica um subgrupo da atividade lenta que caracterizada por evidentes surtos de
ondas lentas regulares (sinusoidais). Atividade lenta irregular na faixa delta indica geralmente leso
estrutural subcortical, e a reduo de ritmos fisiolgicos rpidos (alfa, fusos de sono) indica leso
cortical.
NEUROIMAGEM
Durante muitos anos as tcnicas de diagnstico em neurologia foram a anamnese detalhada e o exame
fsico meticuloso. A utilizao desses princpios fundamentais auxiliava no diagnstico da causa dos
sintomas, entretanto, em muitos pacientes a natureza da leso s era revelada na mesa de cirurgia ou
na sala de autpsia. Os avanos tecnolgicos trouxeram a arteriografia e a pneumoencefalografia,
mtodos invasivos que forneciam informaes indiretas relacionadas com as leses cerebrais. Cerca
de 20 anos mais tarde, a tomografia computadorizada trouxe informaes estruturais sem precedentes
acerca das diversas patologias que acometem o sistema nervoso. Entretanto, nenhum avano
tecnolgico foi mais importante para o diagnstico de epilepsia do que o surgimento da ressonncia
magntica (RM).
Indicaes
Todos os pacientes com epilepsia devem ser submetidos a exame de RM ou tomografia
computadorizada, exceto aqueles com formas tpicas de epilepsia generalizada primria (p. ex.:
epilepsia mioclnica juvenil, ausncia da infncia) ou epilepsias parciais benignas da infncia com
clnica e EEG caractersticos e resposta adequada s drogas antiepilpticas (DAEs).
Existem duas situaes bsicas para a realizao de exames de neuroimagem em pacientes com
diagnstico de epilepsia. A primeira se aplica a pacientes recm-diagnosticados e aqueles com
epilepsia de longa data que ainda no foram devidamente investigados. A segunda se aplica a
pacientes com epilepsia de difcil controle e, portanto, candidatos a tratamento cirrgico (Commission on
Neuroimaging of the ILAE, 1997). Mesmo pacientes com epilepsia parcial de longa durao sem
etiologia definida devem ser submetidos a exame de neuroimagem. Oligodendrogliomas ou outros
tumores de baixo grau podem ser encontrados em pacientes com histria de epilepsia de mais de 20
anos de durao.
A prioridade deve ser dada a pacientes com alteraes focais no exame neurolgico. Exames de
urgncia (tomografia ou RM) devem ser realizados em pacientes que apresentam as primeiras crises
com o aparecimento de dficits neurolgicos focais, febre, cefaleia persistente, alteraes cognitivas e
histria recente de trauma craniano. Crises parciais com incio aps os 40 anos de idade devem ser
consideradas como possvel indicao para exame de emergncia.
Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada tem a vantagem de ser disponvel na maioria dos servios de mdio
porte e ter custo operacional relativamente baixo. Portanto, este o exame de imagem ideal para
urgncias. A tomografia computadorizada pode detectar grande parte dos tumores, malformaes
arteriovenosas e malformaes cerebrais extensas, acidentes vasculares, leses infecciosas e
sensvel para deteco de leses calcificadas (neurocisticercose) e leses sseas. Ela pouco sensvel
para detectar, de modo geral, pequenas leses corticais e particularmente leses na base do crnio,
como nas regies orbitofrontal e temporal medial. Pequenos gliomas de baixo grau geralmente no so
detectados pela tomografia. A porcentagem total de sucesso da tomografia computadorizada na
deteco de leses em epilepsias parciais baixa, cerca de 30%.
Ressonncia magntica
A extraordinria capacidade de contraste inerente RM a principal diferena entre esta tcnica e
outras modalidades de imagem por raios X, como a tomografia computadorizada.
A investigao por neuroimagem tem importncia fundamental no diagnstico e no tratamento dos
pacientes com epilepsia. A introduo da RM foi fundamental no diagnstico e na compreenso das
diferentes sndromes epilpticas. As imagens de RM tornam possvel caracterizar a leso quanto sua
natureza e comportamento evolutivo, isto , pelo carter progressivo (p. ex.: neoplasias, encefalite de
Rasmussen) ou esttico (p. ex.: leses isqumicas, malformaes congnitas). No contexto de
investigao para tratamento cirrgico, a identificao de uma leso intimamente associada regio de
origem das crises tem sido associada a melhor prognstico em relao ao controle das crises (Cendes
e Li, 2000).
A investigao adequada do paciente com epilepsia de provvel etiologia lesional requer a utilizao
de protocolos especficos, selecionados com base na identificao da regio de incio das crises por
meio de mtodos clnicos e neurofisiolgicos. Para fins prticos, as epilepsias parciais so divididas em
epilepsia do lobo temporal e epilepsias extratemporais. Esta distino deve-se relativa especificidade e
consistncia dos achados clnicos e patolgicos (esclerose mesial temporal) (Figuras 55.2 e 55.3)
observadas na epilepsia temporal quando comparada s epilepsias extratemporais (Tabela 55.2). Em
casos de atrofia bilateral, ou de atrofias mais discretas, o estudo volumtrico pode ser til.
Tabela 55.2
Alteraes da RM caractersticas da esclerose mesial temporal
FIGURA 55.2 Imagem de RM coronal T1-inversion recovery (acima) e T2-

ponderada (abaixo) mostrando atrofia hipocampal esquerda associada a
alterao da morfologia e estrutura interna e hipersinal T2. Todos os sinais
clssicos de EMT na RM. Paciente com epilepsia de lobo temporal mesial
esquerda.
FIGURA 55.3 Imagem de RM coronal T1-inversion recovery mostrando
atrofia hipocampal esquerda e alterao da estrutura interna do hipocampo
esquerdo.
As manifestaes clnicas e eletroencefalogrficas nas epilepsias extratemporais so variadas e

multiformes, e o substrato patolgico envolvido na sua gnese compreende uma gama etiolgica mais
abrangente (Tabela 55.3).
Tabela 55.3
Patologias frequentemente encontradas em epilepsias extratemporais
Leses associadas a crises de incio na infncia
Leses congnitas
destrutivas
vascular
focais
leses cavitrias (porencefalia), gliose/atrofia focal difusas
encefalomalacia multicstica
leucomalacia periventricular infecciosas
rubola, CMV, toxoplasmose congnita
malformaes do desenvolvimento desordens do desenvolvimento cortical tumores
disembrioplsticos tumores de baixo grau
Leses adquiridas traumas de parto
distrbios metablicos
- infeces (meningites, encefalites)
- neoplasias
Leses associadas a crises de incio tardio
Neoplasias
Trauma
Malformaes vasculares
AVC
A RM ideal, sobretudo em pacientes com epilepsias parciais ou com sinais focais no exame
neurolgico, deve incluir uma aquisio volumtrica (3D) com cortes finos (menor que 2 mm) de modo
a possibilitar a reconstruo de imagens em qualquer plano (Bastos et al., 1999; Commission on
Neuroimaging of the International League Against Epilepsy, 1997). Estudos recentes (Bastos et al.,
1999) demonstraram que mtodos mais sofisticados de reconstruo de imagens a partir de aquisies
3D tornam possvel melhor avaliao de pacientes com leses estruturais discretas, sobretudo as
displasias corticais focais (Figura 55.4) nas quais os principais achados so um espessamento cortical,
padres anormais de giros e pouca delineao da transio entre substncias branca e cinzenta
(Bastos et al., 1999, Blmcke et al., 2011; Colombo et al., 2009).
FIGURA 55.4 Cortes coronais T1-inversion recovery, Coronais T2 e axiais

T2 e FLAIR demonstrando alteraes tpicas de displasia cortical focal (setas)
em paciente com epilepsia frontal de difcil controle. Observe rea de
espessamento cortical e perda da nitidez da transio corticossubcortical e
alterao de sinal (aumento de sinal T2 e FLAIR e reduo de sinal em T1)
abaixo da rea de espessamento cortical que se estende em direo ao
ventrculo (sinal tansmantle).
As tcnicas de reformatao multiplanar de imagem utilizam sequncias rpidas de pulso (T1

gradiente-echo) para obteno de cortes finos e contguos. As imagens obtidas tm as caractersticas de
um volume, que pode ser manipulado em uma estao de trabalho para atender a vrias finalidades.
Dentre os mtodos de ps-processamento e anlise de imagens com grande aplicao diagnstica em
epilepsia, encontram-se a anlise multiplanar (Barkovich et al., 1995) e a reconstruo curvilinear
multiplanar (CMPR) (Bastos et al., 1999).
A anlise multiplanar consiste na avaliao visual interativa do parnquima cerebral, adquirido por
meio da RM volumtrica. Esta tcnica possibilita a inspeo de detalhes da estrutura cerebral pela
anlise simultnea dos giros cerebrais em diferentes planos de seo, sendo muito importante para
deteco de displasias corticais focais, que so causas frequentes de epilepsia parcial refratria ao
tratamento clnico (Figura 55.5).
FIGURA 55.5 Reconstruo multiplanar em paciente com epilepsia de difcil

controle com crises parciais motoras com incio no lado esquerdo da face. A
RM mostra rea de displasia cortical focal na rea central direita (setas).
ESPECTROSCOPIA POR RESSONNCIA MAGNTICA (ERM)

A ERM possibilita obter informao qumica de compostos que esto presentes em concentraes
muito menores que a gua nos tecidos. Comparaes com a localizao pelo EEG e resultados
cirrgicos tm demonstrado sua utilidade clnica. Vrios estudos demonstraram que a reduo da
intensidade de sinal do marcador neuronal N-acetil aspartato (NAA) pode lateralizar e localizar o foco
epileptognico em pacientes com epilepsias parciais, sobretudo ELT. No entanto, estas alteraes so
frequentemente bilaterais em pacientes com ELT. Alm disso, a concentrao relativa do NAA pode
normalizar aps cirurgias bem-sucedidas para ELT (Cendes et al., 1997). O NAA parece ser um
marcador dinmico da atividade epileptognica alm de ser um marcador da densidade neuronal
(Cendes et al., 1997) e as alteraes devem ser interpretadas com cautela.
A grande limitao da ERM sua rea de cobertura limitada, o que na prtica atual inviabiliza a
avaliao de pacientes com epilepsias extratemporais sem uma forte suspeita de localizao do foco
epileptognico ou leso na RM (Li et al. 1998).
TOMOGRAFIA POR EMISSO DE PSITRONS (PET)
As imagens de PET com uso de glicose marcada (FDG-PET) podem demonstrar hipometabolismo
focal ou regional coincidente com a rea epileptognica, sobretudo em epilepsias do lobo temporal
(Duncan, 2010). Este hipometabolismo pode estender alm da zona epileptognica definida pelo EEG,
ou alm da rea de leso estrutural, como, por exemplo, a regio de esclerose temporal medial. Este
hipometabolismo pode representar deaferentao ou morte neuronal, e pode recuperar parcialmente
aps cirurgia bem-sucedida.
Um foco epileptognico extratemporal apresenta, menos frequentemente, hipometabolismo pelo
FDG-PET (Duncan, 2010). Entretanto, alguns pacientes com espasmos infantis podem apresentar
hipometabolismo regional que pode ajudar na deciso de um tratamento cirrgico.
TOMOGRAFIA POR EMISSO DE FTON NICO (SPECT)

Os exames interictais para estudo de fluxo sanguneo cerebral com SPECT (Single Photon Emission
Computed Tomography) so de pouca preciso e utilidade (Duncan, 2010) e no so indicados de
rotina. Por outro lado, estudos com SPECT durante a crise (ictal) utilizando o radiofrmaco HMPAO-
99m Tc ou o ECD-99m Tc podem identificar tanto focos epileptognicos temporais como extratemporais,
desde que o radiofrmaco seja injetado o mais rpido possvel aps o incio da crise durante a
monitorizao vdeo-EEG (Duncan, 2010). O SPECT ictal mais eficaz para localizao do foco
epileptognico em pacientes com ELT, com sensibilidade e especificidade entre 80% a 97%. Nas
epilepsias extratemporais o SPECT ictal bem menos eficaz, e varia de acordo com o substrato
patolgico e com o lobo cerebral acometido. Em crises com rpida propagao (p. ex.: crises do lobo
frontal) a grande limitao o tempo necessrio para injetar o radiofrmaco.
A fim de melhorar a resoluo espacial, as imagens funcionais podem ser co-registradas com a RM
estrutural (Figura 55.6). As imagens funcionais devem ser interpretadas no contexto de todos os dados
clnicos e laboratoriais.
FIGURA 55.6 Corregistro de SPECT ictal subtrado de SPECT interictal com
RM mostrando hiperperfuso ictal em lobo temporal direito em paciente com
epilepsia de lobo temporal.
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CAPTULO 56
Tratamento Medicamentoso das Epilepsias

Luiz Eduardo Betting e Carlos A.M. Guerreiro
Atualmente existe uma grande variedade de drogas antiepilpticas (DAEs) disponveis. O tratamento
das epilepsias nem sempre fcil e pontos crticos como a deciso de iniciar e interromper o
tratamento, assim como a escolha da medicao mais apropriada, permanecem como assuntos de
grande interesse.
QUANDO INICIAR AS MEDICAES ANTIEPILPTICAS

A deciso de iniciar um tratamento deve levar em considerao que as DAEs tambm oferecem um
risco potencial e podem ter impacto negativo na qualidade de vida do paciente. Esta deciso deve ser
cuidadosamente ponderada, sobretudo nos pacientes com crise epilptica nica.
Crises epilpticas podem ocorrer em vigncia de uma condio transitria e reversvel, sendo
denominadas crises sintomticas agudas. Estas crises no necessariamente requerem tratamento com
DAEs, mas sim controle do fator desencadeante.
No caso de uma primeira crise epilptica no provocada, as chances de recorrncia variam de 31%
a 56% com um tempo de acompanhamento de 2 a 5 anos. Este risco aumenta, aps a segunda crise,
para 73% e, depois da terceira, para 76%. Por isso, em geral o tratamento medicamentoso institudo
aps uma segunda crise no provocada. A maioria das recorrncias ocorre no primeiro ano e os
fatores associados a maior risco incluem a presena de uma etiologia sintomtica, alteraes no exame
neurolgico e predomnio das crises durante o sono. O eletroencefalograma (EEG) frequentemente
utilizado para avaliar o risco de recorrncia de crises, e a atividade epileptiforme est associada a maior
risco de recorrncia. Cabe ressaltar que a sensibilidade do EEG em predizer a recorrncia aps uma
primeira crise varia de 48% a 61% e a especificidade (pacientes sem anormalidades epileptiformes que
realmente no apresentam recorrncia) de 71% a 91%.
O uso de DAEs aps uma primeira crise reduz o risco de crises subsequentes, entretanto o
tratamento no afeta o prognstico de controle das crises e no modifica a histria natural da epilepsia.
Assim, o tratamento precoce justificvel nos pacientes com vrios fatores de risco para recorrncia
das crises ou naqueles em que a recorrncia oferece potenciais consequncias relacionadas com a
direo de veculos, o trabalho e a segurana em geral.
QUANDO PARAR AS MEDICAES ANTIEPILPTICAS

A maioria dos pacientes com epilepsia apresenta bom controle das crises. Remisso foi observada em
86% dos pacientes durante 3 anos e 68% em 5 anos. Entre as razes para interromper o tratamento
nesta situao esto efeitos adversos, potencial efeito teratognico, inconvenincias do tratamento
medicamentoso e efeitos adversos associados ao uso crnico de uma DAE.
A probabilidade de retorno das crises aps a interrupo da DAE varia de 12% a 63%, sendo que a
maioria dos estudos mostra um risco inferior a 41%. Vrios fatores esto associados ao risco de
recorrncia. Entre eles destaca-se a classificao da sndrome epilptica. Epilepsia de ausncia infantil
e epilepsia focal benigna da infncia com espculas centrotemporais apresentam baixa porcentagem de
recorrncia. Por outro lado, epilepsia mioclnica juvenil e epilepsia de lobo temporal esto relacionadas
com elevada taxa de retorno das crises. Um dos fatores mais consistentes para o risco de recorrncia
a idade de incio das crises. Crises com incio aps 10-12 anos apresentam perfil desfavorvel para a
retirada das DAEs. Outro importante dado que, quanto maior o tempo sem crises, maior a chance de
permanecer sem crises aps a interrupo da DAE. Portanto, em geral, a retirada das medicaes
considerada quando o paciente permanece por 2 anos sem crises. Os fatores de risco para recorrncia
precisam ser investigados criteriosamente.
O EEG um exame til na determinao do risco de recorrncia. Entretanto, deve ser utilizado com
cautela, pois certa controvrsia ainda existe na literatura. Alm disso, as limitaes relacionadas com a
sensibilidade do exame tambm precisam ser consideradas. Tanto anormalidades epileptiformes
quanto no epileptiformes esto associadas a maior risco de recorrncia.
No caso de recorrncia das crises aps a descontinuao da DAE, complicaes como estado de
mal epilptico, traumatismos e morte so consideradas bastante raras. Com relao ao controle das
crises aps a reintroduo da medicao, 95% dos pacientes apresentaram 1 ano de remisso em 3
anos de seguimento e 90%, 2 anos de remisso em 5 anos de seguimento.
As DAEs devem ser retiradas de forma gradual e uma de cada vez, no caso de politerapia. Com
relao ao tempo de retirada, no h evidncia suficiente na literatura. Em comparao com as outras
medicaes, os barbitricos e os benzodiazepnicos precisam ser retirados de forma ainda mais lenta.
REGRAS GERAIS PARA O TRATAMENTO DAS EPILEPSIAS

Existe uma ampla disponibilidade de DAE e formas de apresentao para o tratamento das epilepsias
(Tabela 56.1). O princpio mais importante na escolha da DAE selecionar a droga mais eficaz para o
tipo de crise ou sndrome epilptica em questo, o que pode ser encontrado nos guias baseados em
evidncia1. O segundo passo considerar o perfil de efeitos adversos da medicao escolhida. Neste
passo, as caractersticas individuais de cada paciente devem ser analisadas. Portanto, identificar se o
paciente se enquadra em classes especiais, como idosos, crianas, mulheres em idade frtil ou a
presena de comorbidades como depresso, migrnea, dor crnica e obesidade, auxilia na escolha da
DAE mais apropriada. Finalmente, precisamos considerar a convenincia da medicao selecionando,
ento, a apresentao mais adequada. DAE com uma ou duas tomadas dirias facilitam a adeso ao
tratamento. O custo tambm um importante ponto a ser avaliado.
Tabela 56.1
Principais medicaes utilizadas para o tratamento das epilepsias atualmente disponveis no
Brasil, dose mdia diria e as principais indicaes
Medicao Dose mdia diria Principais indicaes

Carbamazepina 600800 mg Epilepsias focais e CTCG
Clobazam 2040 mg Terapia adjuvante
Clonazepam 24 mg Crises mioclnicas
Etossuximida 5001.000 mg Crises de ausncia
Fenitona 200300 mg Epilepsias focais e CTCG
Fenobarbital 50100 mg Epilepsias focais e CTCG
Gabapentina 12002.400 mg Indivduos idosos
Lamotrigina 100200 mg Epilepsias focais e generalizadas
Oxcarbazepina 9001.200 mg Epilepsias focais e CTCG
Topiramato 100200 mg Epilepsias focais e CTCG
Valproato 1.000 mg Epilepsias generalizadas e focais
Vigabatrina 5001.000 mg Espasmos infantis
CTCG: Crise tnico-clnica generalizada.

O uso de monoterapia preferido, e a titulao da medicao selecionada deve ser realizada de
forma gradual, minimizando o risco de efeitos adversos. Em caso da falha no controle das crises, a
dose deve ser aumentada at a mxima tolerada antes de afirmar que uma medicao foi ineficaz.
Dose mxima tolerada a maior quantidade de DAE que o paciente capaz de tomar sem a induo
de efeitos adversos. Se os efeitos adversos ocorrerem, a medicao deve ser reduzida at a dose que
no os produziu, ou seja, a dose mxima tolerada. Na necessidade de troca, a medicao nova deve
ser introduzida at sua dose alvo. Sua eficcia e tolerabilidade devem ser observadas. Em seguida, a
primeira DAE pode ser gradualmente retirada.
ESCOLHA DA MEDICAO
Epilepsias focais: Existem poucos estudos de elevado nvel de evidncia mostrando maior eficcia de
qualquer DAE sobre outra para crises de incio focal e em monoterapia. A partir destes estudos e com a
confirmao pela prtica clnica, a carbamazepina e a fenitona so geralmente consideradas as
melhores opes para monoterapia inicial em pacientes adultos com epilepsias focais. A lamotrigina foi
destacada como a melhor DAE em um estudo envolvendo grande quantidade de pacientes com
epilepsias focais. As limitaes metodolgicas, principalmente por no ser estudo cego, levam ao
questionamento deste resultado.
Epilepsias generalizadas: As evidncias para as crises generalizadas so ainda mais escassas.
Entretanto, o valproato a droga considerada mais eficaz para pacientes com crises generalizadas.
Esta medicao apresenta tambm uma boa eficcia para o tratamento de mioclonias e crises de
ausncia. A etossuximida classicamente avaliada como a medicao de escolha para crises de
ausncia, entretanto ela no tem ao contra outros tipos de crise. Em um estudo recente envolvendo
crianas com crises de ausncia, a etossuximida foi comparada com valproato e lamotrigina. Os
autores concluram que, na epilepsia de ausncia infantil, a etossuximida a terapia tima inicial tanto
pelo melhor controle das crises, como pelo menor efeito adverso na ateno destas crianas.
Individualizando o tratamento: Para a seleo da medicao antiepilptica, o perfil nico do paciente
deve ser respeitado. Pacientes com epilepsia frequentemente apresentam comorbidades e o uso
racional das DAEs pode melhorar o controle das crises, minimizando o risco dos efeitos adversos.
Algumas medicaes podem ser selecionadas com o objetivo de tratar duas patologias. A Tabela 56.2
mostra as DAEs que devem ser consideradas e evitadas em algumas situaes especiais.
Tabela 56.2
Medicaes antiepilpticas que devem ser consideradas e evitadas em algumas circunstncias
especiais
EFEITOS ADVERSOS
Um percentual elevado de pacientes que iniciam tratamento com DAEs apresentar efeitos adversos.
Durante as consultas de retorno a presena destes efeitos deve ser sistematicamente pesquisada. Os
efeitos adversos podem ocorrer de forma aguda ou crnica e serem de natureza dose-dependente ou
idiossincrsica. Os principais efeitos adversos relacionados com as DAEs so dose-dependentes. Deste
modo, com reduo na dosagem total ou escalonamento gradual da medicao, sua incidncia
diminui. Os principais efeitos adversos dose-dependentes ocorrem no sistema nervoso central (SNC)
(tonteiras, alteraes cognitivo-comportamentais, cefaleia, ataxia, diplopia), na pele (rash cutneo) e
relacionados com o peso. Os efeitos adversos idiossincrsicos so menos frequentes e podem no ter
relao com a dosagem da medicao, e precisam ser sempre suspeitados nos pacientes em uso de
DAEs. Estes efeitos, quando ocorrem, frequentemente so graves e constituem uma das poucas
indicaes de retirada abrupta da medicao. Os efeitos principais incluem alteraes na pele, no
sistema gastrointestinal e envolvimento da medula ssea.
Alguns autores questionam se no deveramos iniciar o tratamento com drogas no indutoras do
sistema microssomal heptico, a despeito da evidncia de melhor eficcia das DAEs tradicionais. A
argumentao pelo efeito da interao destas drogas com medicamentos de modo geral, com
diminuio da eficcia de medicaes associadas, ao no metabolismo sseo, podendo levar a
osteopenia e osteoporose, aumento do colesterol, triglicrides e marcadores de risco vascular. H
evidncias de que as pessoas que fazem uso de DAE convencionais indutoras hepticas tm aumento
do risco de mortalidade cardiovascular.
EPILEPSIA REFRATRIA
A resposta inicial ao tratamento medicamentoso das epilepsias tem valor prognstico. Os pacientes que
no melhoram tm baixa probabilidade de controle das crises. A epilepsia considerada refratria ao
tratamento medicamentoso quando as crises no melhoram com pelo menos duas medicaes em
doses apropriadas. Nestas situaes a politerapia pode ser tentada. Entretanto, preciso lembrar que
poucos pacientes apresentaro melhora com a politerapia, e os riscos de efeitos adversos aumentam.
Para pacientes com epilepsia focal refratria, o tratamento cirrgico pode ser uma opo. Pacientes
com epilepsia de lobo temporal mesial com atrofia hipocampal unilateral e exames de EEG com
atividade ipsilateral atrofia so os principais candidatos ao tratamento cirrgico com baixa
morbimortalidade relacionada com o procedimento e ndices elevados de sucesso.
CONCLUSO
Ainda existe uma lacuna entre a prtica clnica e os estudos com elevado nvel de evidncia para o
tratamento das epilepsias. Contudo, atualmente a grande disponibilidade de medicaes e o
conhecimento sobre o assunto indicam que o tratamento medicamentoso das epilepsias deve ser
realizado da forma mais tradicional possvel. O paciente deve ser tratado de forma individualizada. As
medicaes devem ser iniciadas, selecionadas e, por fim, retiradas, levando em conta os estudos
existentes e, principalmente, o perfil nico do paciente que estamos atendendo naquele momento.
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CAPTULO 57
Cirurgia de Epilepsia e Outras Modalidades

Teraputicas
Jaderson Costa da Costa e Alessandra Pereira
A epilepsia a segunda condio crnica mais comum afetando todas as idades e com prevalncia
varivel nas diferentes regies do mundo.
Apesar do surgimento de diversas novas drogas na ltima dcada, aproximadamente 20% a 30%
dos pacientes apresentam epilepsia refratria ao tratamento clnico, estando a maioria deles no grupo
de faixa etria peditrica. Estes pacientes so vtimas de elevada morbimortalidade, declnio cognitivo e
incapacidade funcional, sendo responsveis pelo principal impacto econmico da epilepsia.
Epilepsia refratria ao tratamento clnico pode ser definida como a falha no controle total das crises
com o uso de drogas antiepilpticas bem toleradas e adequadamente escolhidas, seja em esquemas
de monoterapia ou combinadas. Muitos critrios tm sido utilizados para definir refratariedade e
nenhuma definio se adequa a todos os propsitos. Refratariedade, da perspectiva do paciente,
depende da gravidade e da frequncia das crises, mas, acima de tudo, do efeito sobre sua qualidade
de vida, o que pode variar conforme seu nvel de funcionamento global, fatores coexistentes ou efeitos
colaterais das medicaes.
Fatores clnicos associados refratariedade incluem idade de incio precoce, mais de uma crise por
ms, etiologia sintomtica, desenvolvimento neuropsicomotor anormal e grande nmero de drogas
utilizadas. A presena de anormalidades estruturais na ressonncia nuclear magntica de encfalo
(RNM), como neoplasias, malformaes vasculares e do desenvolvimento cortical, encefalomalacia,
hemorragia e esclerose hipocampal, o principal preditor de resistncia ao tratamento clnico, tanto em
crianas quanto em adultos com epilepsia. Esses pacientes provavelmente so candidatos para
avaliao e indicao cirrgica mais precoce. O limiar para se considerar a cirurgia sofreu importante
reduo nos ltimos 20 anos. Antes, a maioria dos pacientes submetidos cirurgia j apresentava
comprometimento grave, com quatro ou mais crises por ms. Atualmente, pacientes com at uma crise
por ms podem ser considerados candidatos cirrgicos, visando reduzir os efeitos adversos das drogas
antiepilpticas e os riscos a que esto submetidos.
O diagnstico de epilepsia deve ser criteriosamente revisado, excluindo-se os eventos no epilpticos
e afastando-se os erros de classificao das crises. Os fatores precipitantes devem ser adequadamente
identificados, e o tratamento medicamentoso, reavaliado, observando-se os casos de m adeso,
utilizao de drogas inadequadas ou em combinaes inapropriadas ou, por vezes, em doses
insuficientes. Na ausncia de uma avaliao bem detalhada, a determinao de refratariedade pode ser
extremamente arbitrria.
A cirurgia da epilepsia no novidade e tem sido utilizada h mais de 100 anos. Sir Victor Horsey foi
o primeiro a realizar um procedimento ressectivo para epilepsia no final do sculo XIX, na Inglaterra. O
desenvolvimento do tratamento cirrgico, porm, passa pelos avanos tecnolgicos das ltimas 3
dcadas, especialmente de videomonitorao e de neuroimagem, permitindo reconhecer alteraes
em casos previamente considerados criptognicos.
Os principais objetivos da cirurgia so eliminar ou reduzir as crises e proporcionar melhor qualidade
de vida aos pacientes. Os familiares e os prprios pacientes esperam que a cirurgia possa representar
melhores oportunidades de educao, emprego e relacionamentos. Nas crianas, o objetivo, alm do
controle das crises com mnima repercusso funcional, a interrupo do curso catastrfico de algumas
epilepsias, a retomada ou manuteno do desenvolvimento neuropsicomotor, a melhora do
comportamento e a melhora cognitiva. A avaliao complexa e requer uma equipe multidisciplinar e
bem integrada que inclui neurologista, neurofisiologista, neurocirurgio, neuropsiclogo, neuropsiquiatra
e enfermeira especializada, com o intuito de esclarecer:
1. Se h evidncias de um nico foco.
2. Se h evidncias de outras anormalidades.
3. Quais so as chances de um bom resultado cirrgico em relao ao controle das crises e melhora
da qualidade de vida.
4. Quais so os riscos da cirurgia e como compar-los com os riscos de no realiz-la.
A avaliao pr-cirrgica, portanto, deve ser considerada para todos aqueles pacientes com
caractersticas de epilepsia focal e que preencham os critrios para refratariedade, visando determinar o
que Lders definiu como zona epileptognica, que a rea do crtex responsvel pela gerao de
crises.
Ainda hoje, apesar de todos os avanos na rea, a zona epileptognica no pode ser visualizada
diretamente, mas sim presumida a partir da combinao de cinco outras zonas corticais: a) a zona
sintomatognica, responsvel pelos sintomas iniciais de aura ou crise; b) a zona de dficit funcional, que
corresponde aos dficits neurolgicos ou neuropsicolgicos interictais (avaliados por meio de testagem
neuropsicolgica ou imagem funcional); c) a zona irritativa responsvel pela gerao de descargas
epileptiformes interictais e que pode ser estimada mediante eletroencefalograma (EEG) interictal; d) a
zona de incio ictal, responsvel pela descarga inicial e que pode ser avaliada pelos registros de EEG
de superfcie e tomografia por emisso de fton nico (SPECT) ictais; e) a leso epileptognica, que a
anormalidade estrutural responsvel pela gerao das crises visualizada na RNM. O objetivo da
avaliao no invasiva estabelecer o diagnstico e localizar a zona epileptognica. Por outro lado,
quando as crises no podem ser bem definidas por eletrodos de superfcie, ou quando os estudos no
invasivos so inconclusivos ou discrepantes, justifica-se uma avaliao invasiva com eletrodos
intracranianos, como os eletrodos de profundidade, as placas de eletrodos (grids), as tiras de eletrodos
(strips) subdurais e epidurais e os pinos ou cavilhas epidurais. Os eletrodos invasivos permitem a
identificao e a localizao do crtex eloquente adjacente zona epileptognica. O diagnstico
topogrfico depende, portanto, dos diagnsticos clnico, eletrogrfico, neuropsicolgico e de
neuroimagem (estrutural e funcional) e o desfecho cirrgico depende diretamente do grau de
convergncia destes fatores.
INVESTIGAO PR-CIRRGICA
Histria clnica: A anamnese auxilia na identificao de fatores etiolgicos e na caracterizao da crise
epilptica. A completa descrio da aura pode auxiliar na definio da rea sintomatognica inicial.
Sinais motores, como verso dos olhos e/ou cabea, postura distnica do membro superior e atividade
clnica ou tnica unilateral, tm valor lateralizatrio em, aproximadamente, 80% dos casos, sugerindo
foco no hemisfrio contralateral.
Videoeletroencefalografia (VEEG): O VEEG permite a documentao simultnea do registro
eletroencefalogrfico e do comportamento clnico, correlacionando-os, e considerado essencial na
localizao da zona epileptognica. importante lembrar que, frequentemente, uma crise pode-se
originar de uma regio silenciosa do crtex e permanecer assintomtica at que se espalhe para o
crtex eloquente (motor primrio, sensitivo primrio ou suplementar). O EEG de superfcie na epilepsia
de lobo temporal revela caractersticas mais localizatrias e estereotipadas que nas epilepsias
extratemporais.
Imagem: a definio da relao anatmica do crtex epileptognico a uma leso o ponto crucial na
investigao do paciente candidato cirurgia da epilepsia, por meio da RNM de alta resoluo,
incluindo sequncias nos planos otogonais. O aprimoramento das tcnicas de RNM, com estudos
volumtricos, e a espectroscopia tm contribudo para a compreenso da fisiopatologia de algumas
formas de epilepsias relacionadas com anormalidades estruturais sutis.
Imagem funcional: A zona epileptognica, no perodo interictal, especialmente no lobo temporal, est
frequentemente associada a diminuio do metabolismo cerebral regional, o que pode ser detectado
com fluordeoxiglicose-PET[18F]. O SPECT interictal capaz de demonstrar a rea correspondente de
hipofluxo, mas menos sensvel que o PET, que permite lateralizar a zona epileptognica corretamente
em 86% dos casos de epilepsia de lobo temporal com RNM normal e em 40% dos casos de epilepsia
extratemporal. O SPECT ictal visualiza o aumento de perfuso associado atividade neuronal ictal que
ocorre durante uma crise epilptica. Sua acurcia varia de 30% a 55% nos casos de epilepsia
extratemporal em comparao com 83% nos casos de epilepsia do lobo temporal.
Neuropsicologia: parte essencial nas avaliaes pr- e ps-cirrgica. Estabelece o nvel global de
funcionamento e permite definir as reas de disfuno cortical, determinar o hemisfrio dominante para
linguagem e avaliar a memria verbal e visual. Alm disso, uma importante ferramenta para avaliar
qualidade de vida e desfecho cirrgico nos pacientes.
ESTRATGIAS CIRRGICAS
Existem diversas estratgias cirrgicas que podem ser empregadas no tratamento das epilepsias e que
podem ser divididas em trs grandes grupos: cirurgias ressectivas, cirurgias paliativas e estimulaes
do nervo vago.
Cirurgia ressectiva
O objetivo a remoo completa da rea epileptognica sem causar dficits neurolgicos permanentes.
Mais da metade dos procedimentos em programas de cirurgia da epilepsia composta por resseces
do lobo temporal anterior e aproximadamente 60% a 70% destes pacientes ficam livres de crises em
um seguimento de at 2 anos. A forma de epilepsia focal mais comum a de lobo temporal mesial
com esclerose hipocampal, com 60% dos pacientes tendo resseco temporal.
O resultado da cirurgia est diretamente relacionado com a causa da epilepsia. Os pacientes com
malformaes vasculares, tumores de baixo grau, tumores neuroepiteliais e leses csticas apresentam
desfecho to bom ou at melhor que aqueles com esclerose hipocampal, enquanto pacientes com
leses displsicas corticais e gliose ps-traumtica tm uma taxa de recorrncia trs vezes maior. A
presena de crises secundariamente generalizadas e anormalidades bilaterais na RNM est associada
a pior prognstico.
A cirurgia extratemporal, apesar de menos realizada, tem sido beneficiada com os avanos das
tcnicas cirrgicas e a disponibilidade de novos aparatos em neuroimagem, possibilitando um
incremento na taxa de sucesso em at 60%. O grupo de pacientes com fatores prognsticos favorveis,
isto , leso restrita a um lobo frontal na RNM, resseco completa, padro eletroencefalogrfico
lateralizatrio, apresenta um resultado cirrgico muito semelhante ao do grupo submetido a lobectomia
temporal. Independente do cenrio, a avaliao pr-operatria deve confirmar a concordncia da
semiologia da crise, dos achados neurofisiolgicos e da leso em si.
A hemisferectomia ou desconexo funcional reservada para pacientes com patologia hemisfrica e
parece ser benfica em crianas com epilepsia catastrfica e malformaes do desenvolvimento cortical
hemifrico, encefalite de Rasmussen, sndrome de Sturge-Weber e insultos vasculares hemisfricos.
Na maioria dos pacientes ocorre melhora no s na frequncia das crises, mas tambm no
desenvolvimento e comportamento.
As resseces multilobares esto indicadas para pacientes com zona epileptognica difusa com
funo motora contralateral preservada. Esto tornando-se cada vez mais comuns em pacientes com
esclerose tuberosa.
Cirurgia paliativa
Infelizmente o completo controle das crises no um objetivo realstico para alguns pacientes com
epilepsia refratria. A calosotomia foi realizada pela primeira vez em 1939, a fim de interromper a
sincronia bilateral da atividade epileptiforme cortical e as manifestaes motoras bilaterais em pacientes
com crises se originando de um hemisfrio. Est mais frequentemente indicada para pacientes com
sndrome de Lennox-Gastaut na tentativa de reduzir o nmero de drop attacks (crises atnicas).
A tcnica da transeco subpial mltipla consiste no princpio da organizao colunar do crtex
cerebral, onde as informaes aferentes e eferentes seguem o trajeto vertical. Utiliza incises verticais
na substncia cinzenta com 4 a 5 mm de intervalo para limitar a propragao da atividade epilptica
dentro do crtex eloquente sem perturbar a integridade funcional. Os melhores resultados so
encontrados quando combinadas tcnicas de resseco e transeco subpial mltipla.
Radiocirurgia
uma modalidade teraputica emergente para o tratamento de um foco epileptognico intratvel
clinicamente, principalmente se causado por malformaes arteriovenosas, cavernomas e tumores.
Tem sido utilizada, tambm, com bons resultados para pacientes com esclerose mesial e hamartoma
hipotolmico. especialmente promissora nas seguintes situaes: epilepsia de lobo temporal
naqueles pacientes com contraindicao para cirurgia aberta, como doenas cardiovasculares ou
pulmonares; epilepsia de lobo temporal que permanece refratria aps resseco aberta inicial;
epilepsia extratemporal que pode ser localizada no invasivamente, especialmente aps uma tentativa
de cirurgia aberta; epilepsia secundria a leses que so responsveis a tratamento radiocirrgico,
como malformaes arteriovenosas. O procedimento bem tolerado, as complicaes so a longo
prazo, porm imprevisveis.
OUTRAS MODALIDADES TERAPUTICAS

Estimulao
Vagal: utiliza um gerador (tipo marca-passo) para estimulao retrgrada do nervo vago. Embora o
exato mecanismo de ao no esteja completamente esclarecido, acredita-se que seu efeito
antiepilptico seja resultado de vrios processos envolvendo alteraes da atividade do sistema ativador
reticular ascendente, conexes centrais do sistema nervosa autnomo, lmbico e projees
noradrenrgicas.
Estimulao cerebral e estimulao magntica transcraniana: estimulaes cerebelar, talmicas e do
ncleo caudado tm sido tentadas, algumas sugerindo resultados promissores em poucos estudos
preliminares.
Dieta cetognica
Trata-se de uma dieta rica em gordura e pobre em carboidrato utilizada no tratamento da epilepsia
desde 1921. O objetivo fazer da gordura a principal fonte de energia, produzindo, desta forma, uma
cetose.
A maioria dos dados referentes eficcia proveniente de estudos abertos com resultados que
variam de 20% a 40% das crianas, apresentando reduo de mais de 90% das crises. A eficcia est
mais relacionada com determinadas sndromes epilpticas, como as sndromes de Doose, de Dravet e
de West.
O estabelecimento da dieta requer um esquema que inclui protocolos ambulatoriais e hospitalares,
nutricionista, monitorao da dieta e material educativo para os pacientes e cuidadores. As principais
contraindicaes so refluxo gastroesofgico e alteraes no comportamento alimentar.
Terapias alternativas
O significado etimolgico de terapias alternativas consiste no tratamento utilizado no lugar da
teraputica convencional com FAEs, como, por exemplo, o tratamento cirrgico das epilepsias
refratrias. Entretanto o significado popular implica o tratamento diferente do convencional
(farmacolgico e cirrgico); por outro lado, outras designaes determinam maior confuso, como
teraputica complementar e integral, com o sentido de complementar o emprego da teraputica
convencional com FAEs; o sentido da teraputica integral ou unificada seria associar a teraputica
convencional teraputica complementar. A procura por novas teraputicas consequncia de uma
srie de fatores, como:
1. Insatisfao com os mtodos e as abordagens seguidos pela medicina convencional.
2. Efeitos adversos desagradveis associados aos FAEs.
3. Falta de controle das crises epilpticas.
4. Piora na qualidade de vida.
5. Crenas e aspectos culturais.
A maioria dessas teraputicas alternativas no se baseia em evidncias cientficas, enquanto
algumas ainda esto em investigao. Isso no significa que no possam melhorar o bem-estar dos
pacientes. Entre elas, listamos as seguintes:
1. Treinamento autognico (AT): mtodo de relaxamento desenvolvido em 1924 pelo neurologista
alemo Johann Heinrich Schultz.
2. Massagens: acupresso; massagem sincronizada; massagem aromtica com leos essenciais.
3. Aromaterapia, meditao e hipnose.
4. Exerccio fsico.
5. Oxignio hiperbrico.
6. Musicoterapia (o efeito Mozart) e arteterapia.
7. Zooterapia (petterapia).
Ateno especial deve ser dada aos fitoterpicos, principalmente pelo potencial de interao com
outros medicamentos. Entre as ervas utilizadas em epilepsia destacam-se o hiprico, a cimicfuga
(Cimicifuga racemosa), a equincea, a valeriana (Valeriana officinalis), o solidu de Baical (Scutellaria),
a kava (Piper methysticum) e o visco-branco (Viscum album). Eventualmente algumas ervas podem
provocar crises convulsivas, como o ginkgo biloba, o ginseng (Panax ginseng e Panax quinquefolius) e
a efedra (Ephedra sinica).
A medicina naturoptica prope a utilizao de complementos nutricionais no tratamento de vrias
doenas, entre as quais as epilepsias. Entre as dietas propostas est aquela com cidos graxos
(mega-3 e mega-6).
Perspectivas no tratamento das epilepsias: transplante de

clulas-tronco e terapia gnica
Os resultados positivos obtidos com estudos pr-clnicos utilizando o transplante de clulas-tronco da
medula ssea em modelos animais de epilepsia permitiram o desenvolvimento de estudo clnico
(www.clinicaltrial.gov # NCT00916266) em pacientes com epilepsia do lobo temporal e esclerose
hipocampal unilateral que esto sendo submetidos a transplante autlogo de clulas-tronco da medula
ssea. Embora haja grande expectativa em relao a esta perspectiva teraputica, os estudos ainda
so iniciais e dependentes de pesquisas pr-clnicas e clnicas.
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CAPTULO 58
Crises No Epilpticas Psicognicas

Luciano de Paola
Epilepsia uma condio mdica comum e com expresso clnica varivel. Crises epilpticas
constituem o carro-chefe do diagnstico. Porm, de forma frustrante, so raramente presenciadas no
mundo de atendimento ambulatorial, povoado por clnicos gerais, internistas e, obviamente,
neurologistas. Estes profissionais recebem pacientes com histrias variadas, cursando invariavelmente
com algum tipo de ataque, pontuado por alterao ou perda da conscincia e associado a
comportamentos diversos, por vezes bizarros. No raramente os prprios pacientes tero dificuldade
em expressar seus sintomas, em funo da bvia modificao de seu nvel de percepo dos eventos
ou por receios, tabus e medos variados. O mesmo conjunto pode tambm comprometer a acurcia da
informao obtida junto a familiares ou testemunhas dos eventos. Foi mesmo uma crise epilptica?
Esta pergunta atormenta mdicos h sculos, e a estratificao de nossa profisso coloca o neurologista
como ltimo elo desta corrente, o responsvel efetivo pela resposta final. Armado com uma srie de
perguntas-chaves e, possivelmente, frustrado por um exame clnico de achados relativamente pobres,
certamente solicitar alguns exames complementares. Sem dvida, haver tambm alguma cautela
com a sensibilidade, especificidade e qualidade tcnica com que estes exames sero realizados. E,
neste universo menos do que ideal, o dilema isto epilepsia? pede uma soluo e tem implicaes
prticas imediatas. Tratar ou no tratar como crise epilptica, a mais contundente delas. Isso porque
erra quem perde o diagnstico, porm compromete mais aquele que imputa epilepsia (e seu
tratamento) a fenmenos no epilpticos. A ltima condio implica iatrognese medicamentosa (uso
inadequado de drogas antiepilpticas) e psicossocial, associando o indivduo a limitaes, estigmas e
preconceito que infelizmente ainda existem quanto epilepsia. A reverso deste cenrio poder tomar
anos. Os grandes imitadores de epilepsia incluem tonteira, sncope, migrnea, desordens do sono,
desordens de movimento paroxstico e algumas condies metablicas ou vasculares. Em comum,
estas apresentaes costumam ter um curso relativamente definido e concorrem com recursos
diagnsticos mais ou menos especficos (p. ex.: polissonografias, teste da inclinao e exames
laboratoriais) que aliceram sua base fisiolgica/orgnica, determinando um melhor embasamento
teraputico. Crises no epilpticas psicognicas (CNEPs), entretanto, definem o grupo mais desafiador
entre as condies que simulam epilepsia. Este captulo dedicado a familiarizar o profissional em
ateno primria sade e o neurologista com este diagnstico. As CNEPs so extremamente
frequentes, claramente subdiagnosticadas, potencialmente incapacitantes e de tratamento complexo.
Caracterizam tambm a mais pura expresso da fronteira entre a neurologia e a psiquiatria, uma linha
tnue que permeia o consultrio de todos os envolvidos com as cincias neurolgicas. Um tema a ser
conhecido.
ASPECTOS CONCEITUAIS E EPIDEMIOLGICOS: ENTENDENDO

E QUANTIFICANDO O PROBLEMA
CNEPs so episdios de alterao de movimento, sensao ou experincias que lembram crises
epilpticas, porm no so associadas a descargas eltricas cerebrais de padro ictal. Mais ainda, as
CNEPs no encontram explicao em processos fisiolgicos, como hipotenso ou bradicardia, e no
devem preencher critrios para desordens de natureza explicvel, como migrnea ou distonia
paroxstica, por exemplo. Claramente a definio foi sendo aprimorada ao longo dos anos, uma vez
que mais e mais eventos paroxsticos encontravam explicao no psicognica. A prpria
denominao crises no epilpticas psicognicas relativamente recente e permanece objeto de
discusso quanto sua objetividade. A terminologia foi amplamente discutida e termos como histeria,
epilepsia histrica, pseudocrises, eventos no epilpticos, ataques no epilpticos, entre outros,
caram em desuso, de modo geral por serem inadequados ou francamente derrogatrios.
Descries de crises no epilpticas so to antigas quanto as de epilepsia. Hipcrates (400 a.C.) fez
aluso a episdios que pareciam epilepsia e, a partir desta observao, h incontveis referncias
histricas a este padro de distino. Mais impactantes, contudo, foram as contribuies, j bastante
sistematizadas, de Gowers e Charcot (sculo XIX), proporcionando um legtimo tutorial ao diagnstico
diferencial entre crises epilpticas e crises histricas ou histeroides. Mais do que a grande perspiccia
e o senso observacional, o que motivou estes pioneiros foi certamente o volume de pacientes com este
diagnstico. Chamava ateno poca e pde ser mais bem estudado contemporaneamente.
A sistematizao do diagnstico de epilepsia, via recursos diagnsticos e tratamentos especficos, nas
dcadas de 1920 e 1930, a profuso de centros de epilepsia a partir dos anos 1950 e 1960 e o advento
da videomonitorao e da moderna neuroimagem, a partir das dcadas de 1970 e 1980, permitiram
um repertrio epidemiolgico sobre epilepsia e CNEP. Os nmeros tornaram-se clssicos. A
prevalncia de epilepsia (0,5%-1%), a proporo de crises clinicamente intratveis neste grupo de
pacientes (20%-30% dos casos), a chance de referncia destes a centros de atendimento tercirio
(20%-50%) e a porcentagem (conservadora) de CNEP observadas nestes centros (pelo menos 10% a
20%) permitiram a Benbadis e Hauser estimar a prevalncia de CNEP em 2-33/100.000, fazendo
desta uma condio neurolgica de extremo interesse. Existe vasto suporte de literatura indicando um
predomnio do sexo feminino, possivelmente na ordem de 4:1, havendo razes histricas, culturais e
relacionadas com a psicopatologia de base para esta diferena.
Etiologia (sensu lato) e as tentativas de classificao: duas

situaes difceis, no perfeitamente equacionadas
Existem vrias formas de definir a etiologia das CNEPs. Seria possivelmente simplista (e inapropriado)
implicar causas psiquitricas, de modo geral graves, determinando somatizao a origem destas
crises.
Mais recentemente, um modelo multidimensional com base em predisposio, precipitao,
perpetuao e fatores desencadeantes tem sido discutido. Estas so expresses semelhantes a outras
condies definidas por sintomas no explicados sob a perspectiva mdica, como fadiga crnica,
intestino irritvel, fibromialgia, entre numerosas situaes que, como um todo, podem estar presentes
em pelos menos 15% dos pacientes em geral. Especificamente no ambiente de atendimento
neurolgico, as condies medicamente no explicadas tm apresentao semiolgica variada,
elevados graus de incapacitao, alta incidncia de estresse e so, de maneira global, consideradas
difceis em seu tratamento.
Pacientes diagnosticados com CNEP tm vulnerabilidade excessiva a este tipo de manifestao,
fatores predisponentes podem determinar a poca da maior susceptibilidade ao aparecimento dos
sintomas, fatores perpetuadores conferem seu curso crnico e fatores precipitantes determinam
temporalmente o momento preciso do incio das crises. A grande vantagem deste modelo etiolgico
permitir, em um mesmo paciente, a incluso e a coexistncia de diferentes conceitos etiolgicos. Assim,
um trauma na infncia pode-se tornar significativo na idade adulta aps uma sucesso de eventos
pontualmente negativos, ocorrendo a qualquer momento na vida, em um cenrio envolto por perdas
afetivas ou materiais.
Luther et al. e, posteriormente, Gumnit e Gates foram os idealizadores das primeiras tentativas de
classificao das CNEPs. Em 1993 Gates e Erdahl tentaram uma adaptao da classificao das
CNEPs terceira edio do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-III) e,
posteriormente, Gates e Mercer evoluram este projeto utilizando o DSM-IV. Gates e Martin tentaram um
algoritmo baseado no DSM-IV, adaptado a uma nomenclatura prpria, os chamados eventos que se
assemelham a crises, sendo estes classificados em crises epilpticas, crises sintomticas (que
incluiriam as crises no epilpticas fisiolgicas) e as crises no epilpticas psicognicas. Longe de ser
completamente esclarecido, o tema de classificao das CNEPs foi recentemente reavaliado por Griffith
e Szaflarski, com uma anlise das classificaes com bases distintas, na semiologia, nos testes de
personalidade e na etiologia. Os mesmos autores revisam tendncias mais atuais, como as que
propem o agrupamento de todos os sintomas pseudoneurolgicos (anteriormente definidos como
conversivos e agrupados sob desordens somatoformes) como desordens dissociativas. A controvrsia
permanece e, ao que parece, no haver consenso a ser alcanado para a normatizao no DSM-V, a
ser proposto em futuro prximo.
De forma mais prtica, considerando a necessidade de fichas a serem preenchidas e da gerao de
relatrios mdicos com as mais diversas finalidades, as desordens psicolgicas associadas s CNEPs
poderiam ser divididas em crises no epilpticas associadas a converso/dissociao, desordens
psiquitricas com fenmenos que lembram crises epilpticas (p. ex.: ataques de pnico ou catatonia) e
desordens factcias. Impossvel evitar o efeito etreo que estes conceitos costumam causar ao
neurologista de formao mais tradicionalista. Mas h alguma lgica nesta opo.
Desordens conversivas ensejam a perda ou alterao no controle das funes motoras ou
sensitivas, sugerindo uma condio neurolgica ou mdica em geral; existe, neste caso, a prerrogativa
de que fatores psicolgicos estejam relacionados com o desenvolvimento dos sintomas, os quais no
podem ser explicados por esta condio neurolgica ou mdica, nem por efeito direto de alguma
substncia. As CNEPs so parte de uma desordem conversiva. Podem tambm estar associadas a
uma desordem dissociativa, a qual, por definio, prev uma rotura nos mecanismos habitualmente
integrados de conscincia, memria, identidade e percepo do ambiente.
Episdios de pnico cursam com sintomatologia autonmica acentuada e de ocorrncia paroxstica
taquicardia, palpitaes, dispneia, tremor acrescidos da sensao de tragdia iminente. J a catatonia
envolve prolongados perodos de alterao da conscincia e imobilidade. Estas condies parecem, de
certa forma, mais objetivas ao neurologista. Porm a distino entre pnico puro e a ansiedade
associada a crises epilpticas, por exemplo, ou a diferenciao entre a catatonia psicognica daquela
associada a quadro metablicos pode ser complexa.
Desordem factcia ocorre em pacientes que produzem sintomas intencionalmente, sejam fsicos ou
psicolgicos, com o claro objetivo de assumir o papel de doente, porm sem incentivo externo aparente
para tal, o que j acontece com os simuladores puros, cujos ganhos so bastante definidos. Ambas as
situaes podem tomar a forma de CNEP.
Os exemplos anteriores pontuam as dificuldades em sistematizar etiologia e classificao de CNEP.
A Tabela 58.1 (adaptada) sumariza alguns dos quadros mais comumente associados CNEP dentro
de um modelo classificatrio ainda utilizado, porm, passvel de crtica.
Tabela 58.1
Crises no epilpticas psicognicas
1. Transtornos com sintomas psicticos
2. Transtornos de ansiedade
Pnico (com e sem agorafobia)
Estresse ps-traumtico
Estresse agudo
3. Transtornos dissociativos
Fuga dissociativa
Transtorno de despersonalizao
Transtorno dissociativo no especificado
4. Transtornos somatoformes
Somatizao
5. Simulao
6. Desordem factcia
Adaptada de De Paola L. Crises no epilpticas. In: Cukiert A (ed.). Tratamento clnico e

cirrgico das epilepsias de difcil controle. So Paulo: Lemos Editorial & Grficos Ltda.; 2002.
p. 20112.
DIAGNSTICO: AS PISTAS, AS ARMADILHAS E AS ARMAS

DISPONVEIS
O diagnstico de CNEP fundamentado em uma boa histria clnica. Tendo em mente que a maioria
dos eventos no ser presenciada no momento da avaliao, os dados de anamnese, descritos pelo
paciente e/ou acompanhantes, sero fundamentais na estruturao do diagnstico de CNEP.
Evidentemente estes dados sero confrontados com a conhecida forma de apresentao das crises
epilpticas clssicas, e as divergncias desta apresentao levantaro a hiptese de CNEP. A
importncia da histria clnica de ordem que um bom valor preditivo relatado a partir screenings via
entrevista telefnica. A Tabela 58.2 resume as principais caractersticas da histria clnica que levaro ao
diagnstico de suspeio de CNEP. Em adio aos dados descritos nesta tabela, outros indcios de
menor valor preditivo poderiam ser citados. A ausncia de crises na infncia, particularmente abaixo
dos 10 anos de idade, em composio com outros elementos, favorece a hiptese de crises
psicognicas. O mesmo ocorre com histrias sugestivas de estados de mal recorrentes,
essencialmente correspondendo a episdios extremamente prolongados de crises, que se repetem no
tempo e cuja cessao no associada necessidade de hospitalizao. O mesmo se aplica
comorbidade com fibromialgia e dor crnica no explicada. A despeito do exposto, deve-se levar em
conta que mesmo examinadores treinados podem ter dificuldade em obter detalhes na histria clnica,
ainda que atuem de forma programtica e proativa, inquirindo especificamente para elementos
sugestivos de CNEP.
Tabela 58.2
Dados de anamnese sugestivos do diagnstico de CNEP
Adaptada de Reuber M, Elger CE. Psychogenic nonepileptic seizures: an overview. In: Schachter SC,
Holmes GL, Dorothe G A (eds.). Behavioral aspects of epilepsy: principles and practice. Kasteleijn-
Noslt Trenit. New York: Demos; 2008. p. 41120. De Paola L. Crises no epilpticas. In: Cukiert A
(ed.). Trata-mento clnico e cirrgico das epilepsias de difcil controle. So Paulo: Lemos Editorial &
Grficos Ltda; 2002. p. 20112. Benbadis SR, La France, Jr WC. Clinical features and the role of video-
eeg monitoring. In: Schachter SC, France WC Jr (eds.). Gates and Rowans nonepileptic seizures, 3rd
ed. UK: Cambridge University Press; 2010. p. 3850.
A partir da suspeio de CNEP, via histria clnica, possvel a instrumentalizao do diagnstico. A
monitorao contnua com videoeletroencefalografia (VEEG) tem quatro indicaes principais: o
diagnstico diferencial de eventos paroxsticos, a classificao de crises epilpticas, a quantificao de
crises epilpticas e a efetiva localizao das zonas irritativa e de incio ictal, visando tratamento cirrgico
de epilepsia. A VEEG permanece como padro-ouro no diagnstico de CNEP. Seria justo afirmar que,
em mos experientes, a documentao do evento paroxstico em questo, associada a uma boa
abordagem neurolgica e psiquitrica, definir com elevado grau de confiabilidade a maior parte dos
casos de CNEP.
A Tabela 58.3 resume as principais caractersticas semiolgicas envolvidas no diagnstico de CNEP,
em sua totalidade validadas a partir de estudos com VEEG. A exemplo do descrito com os dados de
anamnese, h outros elementos observados nas unidades de VEEG que sugerem, de forma menos
contundente, porm contextualmente interessante, o diagnstico de CNEP. Por exemplo, o curioso
relato de Burneo et al., em que, entre os 23 pacientes que trouxeram animais de pelcia (teddy bears)
s unidades de VEEG, 20 apresentavam CNEP. E os trs pacientes restantes, com diagnstico de
epilepsia, apresentavam tambm comorbidades psiquitricas, estabelecendo 5% de sensibilidade e
99% de especificidade para esta prtica. De forma reversa, sinais classicamente associados a crises
epilpticas, como trauma, lacerao de lngua e incontinncia urinria, no so exclusividade destas
crises e podem ser observados em at 60% dos pacientes com CNEP.
Tabela 58.3
Dados semiolgicos sugestivos do diagnstico de CNEP
1. Incio gradual e progresso no fisiolgica das crises
2. Atividade motora descontnua
3. Movimentos fora de fase dos membros
4. Durao prolongada
5. Postura distnica prolongada ou opisttono
6. Movimentos em bscula do quadril
7. No envolvimento da musculatura facial
8. Cessao excessivamente lenta da crise
9. Choro durante a crise
10. Autodesorientao no ps-crise
11. Rpida orientao aps as crises
12. Ausncia de cianose
13. Movimentos modificados por examinador durante a crise
14. Manuteno dos olhos fechados durante a crise
15. Crises induzidas por sugesto
Adaptada de Reuber M, Elger CE. Psychogenic nonepileptic seizures: an overview. In:

Schachter SC, Holmes GL, Dorothe G A (eds.). Behavioral aspects of epilepsy: principles
and practice. Kasteleijn-Noslt Trenit. New York: Demos; 2008. p. 41120. De Paola L.
Crises no epilpticas. In: Cukiert A (ed.). Tratamento clnico e cirrgico das epilepsias de
difcil controle. So Paulo: Lemos Editorial & Grficos Ltda; 2002. p. 20112. Benbadis SR,
La France, Jr WC. Clinical features and the role of video-eeg monitoring. In: Schachter SC,
France WC Jr (eds.). Gates and Rowans nonepileptic seizures, 3rd ed. UK: Cambridge
University Press; 2010. p. 3850.
Outro aspecto importante da chamada instrumentalizao do diagnstico de CNEP diz respeito a

tcnicas de induo. O tema controverso e objeto de vrias publicaes do tipo prs e contras. De
forma resumida, seriam potenciais vantagens das tcnicas de induo: a especificidade elevada (quase
100%), a resolutividade em casos duvidosos nos quais a interpretao da VEEG prejudicada, em
casos em que h concorrncia com o diagnstico de epilepsia e existe dvida quanto existncia de
eventos mistos (epilpticos e no epilpticos) e, finalmente, potencial reduo do tempo de monitorao,
via estabelecimento precoce do diagnstico, favorecendo os aspectos econmicos envolvidos. O
principal argumento contrrio ao uso destas tcnicas o prejuzo ao relacionamento mdico-paciente,
pontuado pela sensao de que o ltimo teria sido enganado pelo mdico-assistente. Tecnicamente,
diversas modalidades de induo foram utilizadas, envolvendo soluo salina intravenosa, algodes
embebidos em lcool e usados por via transdrmica, hiperventilao, fotoestimulao e sugesto.
Existe clara preferncia pelas trs ltimas, com melhor documentao de protocolos e resultados.
A avaliao neuro-hormonal ou testes laboratoriais ps-ictais so, essencialmente, mensuraes dos
nveis sricos de prolactina. Os nmeros so algo variveis em diferentes estudos, porm a prolactina
srica elevada 15-20 minutos aps uma crise ocorre em 88% das crises generalizadas tnico-clnicas,
64% das crises parciais complexas e 12% da crises parciais simples. Os falsos positivos incluem a
concomitncia no uso de antagonistas dopaminrgicos, tricclicos, estimulao mamria e sncope.
Falsos negativos ocorrem com o uso de agonistas dopaminrgicos e crises do lobo frontal. Como regra
geral, nveis equivalentes a duas vezes o valor de referncia, 10-20 minutos aps o icto, considerado
um dado corroborativo na diferenciao entre crises generalizadas tnico-clnicas e parciais complexas
versus CNEP. A avaliao dos nveis de cortisol, do nmero de leuccitos, da creatinofosfoquinase
(CPK) e enolase no se mostrou suficientemente consistente em diferenciar crises epilpticas e no
epilpticas.
Da mesma forma, h alguma frustrao nos resultados obtidos com estudos por neuroimagem
estrutural e funcional em pacientes com CNEP. A presena ou ausncia de alteraes nestes exames
no confirma ou exclui o diagnstico de CNEP. Vale lembrar, contudo, que cerca de 10% dos pacientes
com CNEPs puras podem apresentar leses estruturais em seus exames de ressonncia magntica
(RM).
A avaliao neuropsicolgica composta por um conjunto de instrumentos destinados
essencialmente determinao de capacidades cognitivas dos pacientes, sendo rotineiramente utilizada
em centros tercirios de epilepsia como parte do protocolo de avaliao da candidatura ao tratamento
cirrgico de epilepsia. Foi empregada em indivduos com CNEP na expectativa de que seus resultados
pudessem contribuir para a distino entre epilepsia e CNEP. No houve diferenas significativas entre
estas duas populaes, porm ambas apresentaram dficits cognitivos de forma mais significativa do
que os controles normais.
COEXISTNCIA DE EPILEPSIA E CNEP: O GRANDE DESAFIO

Sem dvida, o maior desafio no diagnstico e manejo clnico a coexistncia de crises epilpticas e
CNEP. Os nmeros relacionados com esta associao so inconsistentes na literatura. A prevalncia de
crises epilpticas (CE) em pacientes com CNEP varia entre 5% e 50%. A razo para tal discrepncia
deve-se a diferenas no rigor com que estabelecido o diagnstico de epilepsia (com base na histria
clnica puramente, em crises testemunhadas, em efetivas alteraes do eletroencefalograma [EEG] ou
documentao de crises via VEEG). A utilizao dos critrios mais rgidos sugere a concorrncia de
epilepsia em 10%-20% dos pacientes com CNEP. A questo enfocada pela outra perspectiva, ou seja, a
frequncia de CNEP em pacientes com epilepsia bem definida, tambm problemtica, com nmeros
variando entre 2% e 20%. Uma vez mais, esta variao derivada do rigor maior ou menor na
conceituao de epilepsia e CNEP.
TRATAMENTO: DA COMUNICAO DO DIAGNSTICO

REMISSO DE CRISES
O tratamento das CNEPs se inicia com a comunicao do diagnstico. Em vrias reas da medicina a
apresentao do diagnstico complexa. Em CNEP, entretanto, significa, em muitas circunstncias,
informar que o diagnstico inicial (epilepsia) incorreto. Cumpre ressaltar que estes pacientes
assumiram serem pessoas com epilepsia por anos previamente ao diagnstico correto, sofreram toda
sorte de estigma e preconceito tpicos do diagnstico de epilepsia e foram tratados, frequentemente, de
forma inapropriada e malsucedida com uma variedade drogas antiepilpticas. Logo aps a
comunicao do diagnstico h espao para revolta e frustrao, alm de dvidas sobre esta nova
condio (CNEP), produzindo sensaes como sentir-se abandonado ao limbo, conforme relatos
verbatim de alguns pacientes. Em condies ideais (em geral em centros tercirios) o diagnstico
deveria ser comunicado via uma abordagem multiprofissional, incluindo o neurologista (habitualmente o
responsvel pela definio diagnstica), um psiquiatra e/ou psiclogo e um assistente social. Uma vez
mais, em termos prticos, boa parte desta tarefa caber ao neurologista, um agente fundamental na
transio entre os diagnsticos de epilepsia e CNEP e o elo natural com a abordagem psiquitrica que
invariavelmente ser necessria. Como regra, o neurologista o personagem de apoio dos pacientes,
por meio de um vnculo previamente estabelecido, e tambm o responsvel pela alterao do regime
medicamentoso, envolvendo a reduo e a eventual retirada das drogas antiepilpticas.
Gates recomenda seis cuidados especiais com este grupo de pacientes: a) acessar depresso e
abord-la apropriadamente com antidepressivos e (psico)terapia; b) acessar alguma forma de pnico,
utilizar antidepressivos e (com cautela) diazepnicos, alm de terapia cognitiva; c) acessar antecedentes
de trauma e indicar terapia; d) avaliar a possibilidade de desordem dissociativa (comum); e) avaliar
fatores subjacentes/desencadeantes; f) avaliar estrutura familiar e conjugal.
A essncia do tratamento psicolgica. A ideia fundamentada na existncia de um conflito, trauma
ou dilema no verbalizado a ser identificado e utilizado para envolver o paciente em um tratamento
especfico. A melhor linha a ser adotada permanece objeto de grande discusso. As linhas
psicoanaltica, psicodinmica, interpessoal, cognitivo-comportamental ou abordagens alternativas, como
biofeedback ou hipnose, foram utilizadas. No h estudos comparativos ou controlados de peso que
permitam estabelecer com preciso o melhor caminho a seguir.
Em suas vrias publicaes no tema, Gates enfatiza a incrvel variabilidade de prognsticos em
CNEP, com a cessao de eventos aps diagnstico apropriado e tratamento efetivo ocorrendo em
25%-87% dos pacientes, diversidade fundamentada nas vrias e distintas tcnicas utilizadas no
tratamento. Reuber, em um longo estudo de seguimento a 164 pacientes, sugere que 11 anos aps as
manifestaes iniciais e 4 anos aps o diagnstico, dois teros dos pacientes permanecem
apresentando CNEP e pelo menos metade continua dependente de alguma forma de auxlio (social).
Evidentemente este pessimismo no encontra eco em estudos provenientes de outros grupos, com
melhores porcentagens a oferecer. Mas o otimismo costuma ser cauteloso quanto ao prognstico de
CNEP.
CONSIDERAES FINAIS
CNEPs so comuns, subdiagnosticadas e possivelmente subtratadas. H 10 anos, em um editorial,
Gates propunha um chamamento: CNEP: tempo para progresso. O texto indicava ao leitor o impacto
dos nmeros relacionados com a incidncia e o prognstico das CNEPs e clamava por protocolos e
estudos controlados em mltiplos centros tercirios visando determinar a melhor conduta em casos de
CNEP. Uma dcada mais tarde, e a despeito de grande progresso, ainda h muito por fazer. Em outro
editorial, este mais recente, La France e Benbadis pontuam um atraso diagnstico de, em mdia, 7-10
anos nesta populao, a um custo estimado de US$ 900 milhes anuais em servios mdicos
relacionados com recursos de diagnsticos e tratamentos equivocados. Fica a expectativa de que a
insero de captulos como este em livros destinados ao neurologista e demais interessados em
neurocincias promova o necessrio ndice de suspeita no diagnstico de CNEP e o aumento do
reconhecimento desta grave condio.
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PA R T E 8
Esclerose Mltipla e Outras Doenas
Desmielinizantes Idiopticas do SNC
ESBOO
Captulo 59: Formas Progressivas da Esclerose Mltipla: Primria e Secundria

Captulo 60: Neuromielite ptica: Conceitos Atuais
Captulo 61: Sndromes Clnicas Isoladas
Captulo 62: Tratamento do Surto
Captulo 63: Tratamento da Esclerose Mltipla com Drogas Modificadoras de Doena Interferonas,
Acetato de Glatiramer, Mitoxantrone, Natalizumabe e Drogas em Fase III
CAPTULO 59
Formas Progressivas da Esclerose Mltipla:

Primria e Secundria
Claudia Cristina Ferreira Vasconcelos
Na histria natural da esclerose mltipla (EM) dois padres bem marcados de apresentao inicial
so reconhecidos: a forma surto/remisso (EMSR) e a forma primariamente progressiva (EMPP).
A forma EMPP menos frequente que a EMSR, sendo observada em 10% a 15% dos pacientes,
nos quais a progresso dos sintomas est presente desde o incio sem ocorrncia de surtos definidos.
Cerca de 5% ou menos dos pacientes EMPP podem apresentar no decorrer da progresso eventuais
surtos (forma progressiva/surto-EMPSU).
A esclerose mltipla inicialmente progressiva ocorre com a mesma frequncia em homens e
mulheres, razo em torno de 1:1, e geralmente com mdia de idade no incio da enfermidade 10 anos
a mais que nos pacientes com EMRR, ou seja, em torno ou acima dos 40 anos.
Nos estudos sobre a histria natural das formas inicialmente progressivas (EMPP e
progressiva/surto) realizados em reas de alta prevalncia, como Estados Unidos e Canad, e em rea
de baixa prevalncia, como Brasil, foi observado que apesar da ocorrncia dos surtos sobrepostos a
progresso, no h diferenas demogrficas e clnico-evolutivas, elas so similares, possibilitando a
incluso dos pacientes em um mesmo grupo EM forma evolutiva primariamente progressiva
(EMPP).
Nos pacientes EMSR, a progresso pode sobrepor-se aos surtos, e a doena se tornar
secundariamente progressiva (EMPS). De acordo com estudos prvios, mais que 50% dos pacientes
EMSR com mais de 10 anos de doena evoluem com progresso secundria.
Os pacientes classificados como EMPS so aqueles nos quais a primeira fase da doena se
caracterizou pela ntida presena de surtos decorrentes de maior atividade inflamatria; portanto,
exibem perfil clnico e demogrfico tpico EMSR, ou seja, mais frequente no sexo feminino em uma
faixa de idade mais nova que a EMPP. Na fase de progresso secundria, predomina a degenerao
axonal. Os surtos podem ou no estar presentes, e os pacientes passam a evoluir marcadamente de
modo semelhante aos pacientes EMPP.
Na Figura 59.1, os modelos evolutivos da EM esto representados de acordo com o Consenso de
1996.
FIGURA 59.1 Padres de evoluo da EM de acordo com Consenso de
1996 (Lublin e Reingold).
As diferenas demogrficas, clnico-evolutivas e radiolgicas entre a EMPP e a EMSR so descritas

h mais de 20 anos (Quadro 59.1), considerando um mecanismo patognico diferente para cada uma;
porm, no obstante as caractersticas imunolgicas diferenciadas, nenhum modelo distinto foi definido.
Q u ad r o 59. 1 Co m p a r a o e n tr e a s p r in c ip a is c a r a c te r s tic a s
d a s fo r m a s c ln ic a s s u r to -r e m is s o e p r o g r e s s iv a p im r ia
Caractersticas EMSR EMPP
Frequncia M ais comum (85% a 90%) M ais rara (10% a 15%)
Idade de incio M ais jovem M ais velha
Gnero Predomnio de mulheres Sem predomnio de gnero
M anifestaes clnicas iniciais Neurite ptica e alteraes M ielopatia, seguida por ataxia cerebelar
sensitivas
Gentica Alelos HLA DR2 Alelos HLA DR2
Fisiopatologia M aior inflamao e M aior perda axonal e degenerao de
desmielinizao oligodendrcitos
Nmero de leses e captao de contraste na M oderado Pequeno
RM de crnio
Atrofia medular precoce Discreta M aior e frequente
Bandas oligoclonais no LCR Frequente Frequente
Taxa de progresso Leve a moderada Acentuada
Resposta ao tratamento Sim No
Fonte: David H Miller, Siobhan M Leary. Primary-progressive multiple sclerosis. Lancet

Neurol 2007; 6:90312.
Achados anatomopatolgicos e imuno-histoqumicos indicaram que na EMPP ocorre maior

degenerao primria dos oligodendrcitos e um processo inflamatrio mais difuso que na forma
surto/remisso, no restrito s placas, mas com extenso substncia branca aparentemente normal
(SBAN).
Apesar da reconhecida influncia do complexo principal de histocompatibilidade humana (MHC) na
patognese da EM, ainda no foram comprovadas diferenas genticas entre os dois fentipos clnicos
iniciais da doena, ao contrrio, foram relatadas associaes similares entre EMPP e EMSR com o
hapltipo DR2 e o alelo DRB1*1501 na regio classe II do cromossomo 6.
MANIFESTAES CLNICAS
Na forma EMPP, o comprometimento de tratos longos comum, e o motor o mais frequente seguido
pelo cerebelar. Alteraes piramidais esto presentes em at de 80% dos pacientes), e a fraqueza est,
em geral, relacionada com a mielopatia, primeiro nos membros inferiores, evoluindo de modo gradual
para tetraparesia. Na progresso, distrbios sensitivos, alteraes cerebelares, sndromes de tronco
cerebral, perda visual, disfuno esfincteriana e sexual, alm do comprometimento cognitivo podem-se
desenvolver, demonstrando a evoluo da doena no espao e no tempo. Sries internacionais
compararam as frequncias dos sintomas iniciais entre as duas formas principais de apresentao
evolutiva, e foi observado que na forma EMSR, ao contrrio da EMPP, os sintomas iniciais mais
frequentes foram alteraes sensitivas e neurite ptica. Quando a mesma comparao foi feita entre
pacientes EMPP e EMPS, houve diferena tambm com relao aos sintomas iniciais da doena,
considerando que a EMPS uma extenso da doena surto-remisso. Porm, quando comparados os
sintomas iniciais da fase progressiva, em ambas as formas progressivas, as manifestaes de vias
longas predominaram.
Outros estudos comparativos entre as formas EMPP e EMPS indicaram que a progresso maior
na primeira, ao utilizaram como clculo da taxa de progresso a diviso do valor da incapacidade na
escala expandida do estado (EDSS-) pelo tempo total de doena. Quando no clculo dessa taxa foi
levado em considerao somente o perodo progressivo, foi observado que no havia diferena entre
as duas formas. Estes achados sugerem que a fase progressiva da doena um processo
degenerativo idade-dependente, e que a idade na qual a fase de progresso se inicia, e o tempo para
alcanar a incapacidade so predefinidos, no sofrem influncia de surtos ou do curso inicial da doena.
A fase progressiva se iniciaria em torno da mesma poca, por volta dos 40 anos, em ambas as formas
clnicas, EMPP e EMSR com progresso secundria. No Quadro 59.2 esto resumidas as principais
semelhanas e diferenas entre as formas EMPP e EMP.
Q u ad r o 59. 2 Co m p a r a o e n tr e a s fo r m a s EM PP e EM PS
Fentipo progressivo EMPP EMPS

Idade no incio da doena Em torno dos 40 anos Fase surto-remisso < 30 anos Fase progressiva 40
anos
Manifestaes clnicas iniciais Vias longas (piramidal e Fase surto-remisso: sensitivas e visuais. Fase
cerebelar) progressiva: vias longas
Alteraes cognitivas Discreta a moderada M oderada a grave
Taxa de progresso Elevada Elevada
RM de crnio (nleses)- Pequeno M oderada a intensa com black roles
Desmielinizao cortical tardia Proeminente Proeminente
Alterao na SBAN Presente Presente
Resposta ao IFN beta e Nenhuma ou fraca Diminui a taxa de progresso
Imunossupressores
DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL
Uma das grandes dificuldades no diagnstico e acompanhamento clnico dos pacientes com EM, a
identificao do incio da progresso tanto na forma EMPP quanto na EMPS.
O momento no qual pacientes com EMSR tornam-se EMPS pode ser ofuscado pela ocorrncia de
surtos sobrepostos com resoluo mais demorada ou ainda incompleta, deixando dvidas quanto
remisso. Outro fator de interferncia a possibilidade do prprio paciente no relatar a ocorrncia de
surtos prvios fase progressiva, e, de modo equivocado, ser classificado como EMPP.
O diagnstico clnico da forma EMPP difcil de ser estabelecido precocemente devido a
necessidade de se caracterizar a progresso dos sintomas, que na maioria dos casos se instala de
modo lento, diferente dos surtos que so manifestaes agudas.
Sintomas de instalao lenta no so marca registrada da forma EMPP, inmeras enfermidades
neurolgicas de carter crnico se apresentam de modo insidioso. Para se ter um diagnstico clnico
confivel da EMPP, necessrio a excluso de outras causas e a aplicao de critrios diagnsticos
com base no quadro clnico sugestivo e nas alteraes dos exames complementares.
H duas dcadas, os critrios diagnsticos para EM no contemplavam de modo satisfatrio a forma
EMPP. As limitaes dos critrios de Poser et al. (1983) foram realadas em um estudo retrospectivo
com 11 pacientes EMPP, no qual 17% dos casos no puderam ser classificados. Somente em 2000,
Thompson et al. elaboraram critrios mais especficos para a forma EMPP (Quadro 59.3) com trs
nveis de certeza diagnstica: definida, provvel e possvel. Os pacientes deveriam ter evoluo clnica
inicial de pelo menos 12 meses de progresso livre de surtos e presena de anormalidade nos exames
complementares (RM, anlise de LCR e potencial evocado visual-PEV). Para que os pacientes
pudessem receber a classificao de EMPP definida, deveriam apresentar evidncias de exames
complementares, especialmente no LCR, a presena de aumento do ndice de IgG e/ ou bandas
oligoclonais. Casos com forte suspeita clnica e com alguma alterao de neuroimagem e/ou
laboratorial seriam considerados como provveis, enquanto aqueles com evidncias limitadas nos
exames complementares receberiam a classificao de EMPP possvel. Um ano aps sua publicao,
os critrios de Thompson et al. foram includos nos critrios gerais para EM. A importncia da
identificao no LCR da sntese aumentada de IgG e/ou presena de bandas oligoclonais foi mantida, e
critrios de RM para comprovar evoluo no tempo foram acrescentados (Quadro 59.4). Levando em
considerao que 10% a 15% dos pacientes com EM podem ter LCR normal, e, portanto, pacientes
com EMPP poderiam ser subdiagnosticados, novos critrios foram lanados em 2005 (Quadro 59.5).
Nestes ltimos, alterao do LCR, apesar de importante, deixou de ser condio fundamental, e a
imagem da RM de coluna vertebral obteve mais destaque.
Q u ad r o 59. 3 Cr it r io s d ia g n s tic o s e s p e c fic o s p a r a EM PP

(T h o m p s o n e t a l., 2 0 0 0 )
aaumento do ndice de IgG e/ou presena de bandas oligoclonais;
bmnimo de nove leses cerebrais em T2 ou duas leses medulares em nveis diferentes ou

quatro a oito leses cerebrais em T2 associadas a uma leso medular;
cmenos que quatro leses cerebrais em T2 ou sem associao a uma leso medular;
dprolongamento da latncia da onda P100 com preservao do formato.
Q u ad r o 59. 4 Cr it r io s d ia g n s tic o s p a r a fo r m a p r o g r e s s iv a
p r im r ia d a EM PP (M c Do n a ld e t a l., 2 0 0 1 ).
aaumento do ndice de IgG e/ou presena de bandas oligoclonais (mtodo de focalizao

isoeltrica);
bprolongamento da amplitude da onda P100 com preservao do formato;
cocorrncia de uma nova leso em T2 ou uma leso realada pelo gadolnio 3 meses aps
a RM prvia;
cde acordo com os critrios de RM para disseminao das leses no tempo.
Q u ad r o 59. 5 Cr it r io s d ia g n s tic o s r e v is a d o s p a r a a fo r m a
EM PP (Po lm a n e t a l., 2 0 0 5 )
aprolongamento da amplitude da onda P100 com preservao do formato;
baumento do ndice de IgG e/ou presena de bandas oligoclonais.
O diagnstico diferencial com a EMPP complexo, uma vez que inclui vrias condies neurolgicas
com evoluo lenta e progressiva alm de doenas sistmicas que podem determinar manifestaes
no sistema nervoso central (SNC) (Quadro 59.6).
Q u ad r o 59. 6 Pr in c ip a is d ia g n s tic o s d ife r e n c ia is c o m a fo r m a

p r o g r e s s iv a p r im r ia d a EM
Compressivas Tumor medular, espondiloartrose cervical, malformao de Arnold Chiari
Inflamatrias Sarcoidose, vasculite do SNC
Colagenoses LES, sndrome de Sjgren
Infecciosas HTLV-1, HIV, sfilis, esquistossomose, borreliose
Metablicas Deficincia de vitamina B12, deficincia de vitamina E
Hereditrias Paraplegia espstica hereditria, ataxia de Friedreich, leucodistrofias
Vasculares Doena cerebrovascular, cadasil, malformao arteriovenosa
Degenerativas Doena do neurnio motor
Paraneoplasia M ielopatia, degenerao cerebelar
Adaptado de Miller e Leary (2007).
A paraparesia progressiva, modelo de manifestao inicial mais comum na EMPP, impe a

investigao adicional de leses compressivas (mielopatia espondiltica, malformaes da transio
craniocervical, tumores medulares (meningiomas e neurofibromas) e leses medulares intrnsecas,
como angioma. Leses inflamatrias da medula podem ser causadas por doenas como sarcoidose e
colagenoses lpus eritematoso sistmico (LES), sndrome de Sjgren (SJ). Cerca de 20% dos
pacientes com SJ tem envolvimento do SNC e podem receber, de modo equivocado, o diagnstico de
EM. Os pacientes infectados pelo HTLV-1 apresentam distrbios relativos ao primeiro neurnio motor,
de evoluo lenta e progressiva (paraparesia ou paraplegia com espasticidade dos membros
inferiores), acompanhados de disfuno esfincteriana (incontinncia urinria) e moderados distrbios
sensitivos, quadro clnico bem semelhante quele observado na EMPP. A borreliose e sfilis so outras
causas de mielopatia infecciosa, sendo a segunda mais frequente entre pessoas infectadas pelo vrus
da sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS). importante salientar que a neurossfilis e a
infeco pelo HTLV-1 podem cursar com o aumento da sntese intratecal de IgG e a presena de
bandas oligoclonais no LCR. Portanto, diante de pacientes com histria epidemiolgica para essas
infeces, a realizao de testes especficos no soro e no LCR fundamental.
Doenas hereditrias e degenerativas como paraparesia espstica hereditria e ataxia progressiva
com incio em uma idade jovem devem ser lembradas no diagnstico diferencial, e a ocorrncia de
casos semelhantes na famlia, como o acometimento de homens jovens, deve ser verificada, a fim de
excluir a adrenomieloneuropatia. A deficincia de vitamina B12 pode provocar degenerao subaguda
combinada da medula de evoluo progressiva, e tambm deve ser excluda.
Doenas do neurnio motor como esclerose lateral primria e, sobretudo, a esclerose lateral
amiotrfica, em uma fase inicial, podem levar, eventualmente, a dificuldades no diagnstico na ausncia
de sinais do acometimento do segundo neurnio motor. Da mesma maneira, sndromes
paraneoplsicas podem-se manifestar como mielopatia antes mesmo da identificao do stio primrio
de malignidade.
Embora nos ltimos anos tenha sido observado maior interesse na EMPP, caractersticas inerentes a
essa forma como a menor frequncia de casos, a dificuldade no diagnstico diferencial e a pouca
resposta a teraputica vigente impem limitaes aos estudos. Maiores esclarecimentos no modelo
fisiopatognico da EMPP poderiam contribuir para melhor entendimento da leso primria ao
oligodendrcito e ao dano axonal.
Quanto forma EMPS, a investigao de fatores intrnsecos a doena e fatores inerentes aos
pacientes, presentes nas fases iniciais da doena surto-remisso, esclarecer porque alguns pacientes
evoluem com maior degenerao axonal e progresso.
Pesquisas envolvendo estratgias para remielinizao e regenerao axonal sero aplicveis em
ambas as formas progressivas da EM.
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26.
CAPTULO 60
Neuromielite ptica: Conceitos Atuais

Denis Bernardi Bichuetti, Enedina Maria Lobato de Oliveira e Alberto Alain
Gabbai
A neuromielite ptica (NMO), ou doena de Devic, uma doena inflamatria, desmielinizante e

autoimune do sistema nervoso central (SNC) caracterizada pela produo de anticorpos contra a
barreira hematoenceflica. Foi descrita pela primeira vez por Eugne Devic e seu discpulo, Fernand
Gault, em 1894, como um quadro simultneo de neurite ptica bilateral e mielite transversa, grave e
incapacitante; os primeiros relatos brasileiros so das dcadas de 1940 e 1950. Hoje reconhecemos
duas formas clnicas: NMO monofsica (ou doena de Devic, classicamente descrita em 1894) e NMO
recorrente (ou sndrome de Devic), com curso recorrente de neurites pticas e mielites, no
necessariamente de forma simultnea. A NMO j foi considerada uma variante de esclerose mltipla
(EM), porm hoje reconhecida como doena de fisiopatologia, curso clnico e tratamento distintos da
EM. A prevalncia de NMO incerta, porm estimada em 1% de todas as doenas desmielinizantes.
FISIOPATOLOGIA
Leses cicatriciais de pacientes com NMO caracterizam-se por desmielinizao em segmentos
medulares e do nervo ptico, preferencialmente associada a necrose com cavitao e perda axonal em
substncias branca e cinzenta e pouca evidncia de remielinizao, um processo mais destrutivo
quando em comparao com a EM. Alm disso, a apoptose de oligodendrcitos e a perda de
glicoprotena associada mielina, comumente observadas em pacientes com EM, no so notadas em
NMO. As leses em atividade, por sua vez, apresentam, macroscopia, edema importante na medula
espinal e no nervo ptico, muitas vezes de aspecto tumoral. microscopia, estas leses caracterizam-
se por infiltrado celular constitudo de macrfagos, linfcitos B e eosinfilos e depsitos perivasculares de
produtos da ativao do complemento e imunoglobulina, sugerindo um predomnio de imunidade
humoral. Este aspecto foi reforado aps a identificao de uma imunoglobulina da subclasse
imunoglobulina da classe G (IgG) no soro de pacientes com NMO que se liga ao canal aquaporina-4
(AQP-4) na pia-mter, arterolas das substncias branca e cinzenta da medula espinal, cerebelo,
mesencfalo, diencfalo, corpo caloso e nervos pticos de ratos, hoje chamado de NMO-IgG.
Os mecanismos pelos quais este anticorpo provoca as leses desmielinizantes ainda permanecem
desconhecidos e controversos, mas postula-se que ele determine a destruio dos astrcitos ou que
comprometa a barreira hematoenceflica, alterando sua permeabilidade. Ambos os mecanismos
teriam como resultado final o processo inflamatrio desmielinizante, presente na neuromielite ptica. Do
ponto de vista gentico, neuromielite ptica e esclerose mltipla tambm so doenas distintas. O
hapltipo DRB1*1501 do antgeno humano de histocompatibilidade (HLA), comumente associado
esclerose mltipla, no observado em pacientes com NMO12. Em pacientes brasileiros e japoneses,
estudos recentes demonstraram que o alelo DRBP1*0501 cinco vezes mais frequente em pacientes
com NMO e no est presente em pacientes com esclerose mltipla.
APRESENTAO CLNICA
A NMO quatro vezes mais prevalente em mulheres e, ao contrrio da EM, predomina em no
caucasianos. Os primeiros sintomas ocorrem entre a terceira e quarta dcadas de vida sob a forma de
neurite ptica e/ou mielite inflamatria, com uma apresentao mais incapacitante que na EM (Tabela
60.1). A neurite ptica se manifesta com perda visual alm de 20/200, comprometimento bilateral e
recuperao parcial. A mielite na NMO caracteriza-se por sintomas motores bilaterais com perda de
fora importante (alm de grau 3 da graduao Medical Research Concil), nvel sensitivo e recuperao
parcial. Sintomas de acometimento do tronco cerebral so observados em alguns pacientes, como
oftalmoparesia, vmitos e soluos paroxsticos ou em salvas com durao de dias a semanas.
Tabela 60.1
Principais diferenas clnicas entre NMO e EM
NMO: neuromielite ptica; EM: esclerose mltipla; RM: ressonncia magntica; AQP-4: canal
aquaporina-4; LCR: lquido cefalorraquidiano; BOC: bandas oligoclonais.
(adaptado de Wingerchuk 2006)
Os primeiros episdios de mielite e neurite ptica podem acontecer de forma simultnea ou em
intervalos variveis, de dias a anos. Define-se como evento ndice a ocorrncia de neurite ptica e
mielite em um mesmo indivduo, independentemente do perodo transcorrido para a ocorrncia de
ambos os eventos. Pacientes com intervalo maior que 30 dias entre os eventos ndices apresentam
maior probabilidade de evolurem com doena recorrente. Apenas 10% a 15% dos pacientes
apresentam um intervalo inferior a 30 dias entre os eventos ndices e possuem maior chance de terem
uma doena monofsica.
O primeiro sintoma pode acontecer aps uma doena infecciosa, principalmente viral, mas, em
alguns casos, a NMO pode estar associada a outra doena autoimune, como lpus eritematoso
sistmico (LES) ou sndrome de Sjgren. Os pacientes podem apresentar longos perodos de remisso
intercalados por intensa atividade de doena com salvas de surtos. Em mdia, 50% dos casos
apresentam comprometimento visual ou medular importante aps 5 anos de evoluo e 20% morrem
por falncia respiratria decorrente de comprometimento da medula cervical alta. Sries brasileiras
reportaram mortalidade de 15% a 25% em mdia 8 anos aps o primeiro sintoma.
EXAMES COMPLEMENTARES
Neuroimagem
Uma das principais diferenas entre NMO e EM encontra-se na ressonncia magntica (RM) da
medula espinal (Figura 60.1). A imagem dos pacientes com NMO apresenta extenso de trs ou mais
nveis vertebrais, localizao central na medula, edema importante com tumefao e intenso realce ps-
contraste, s vezes tendo como diagnstico diferencial tumores medulares. Leses medulares crnicas
podem apresentar cavitao semelhante siringomielia.
FIGURA 60.1 Ressonncia magntica de medula em paciente com

neuromielite ptica e esclerose mltipla.
Pacientes com NMO podem apresentar RM de encfalo anormal, no compatvel com EM (no
preenchendo critrios de Barkhof), e sendo encontrada em at 60% dos pacientes ao longo da doena,
com padro preferencial de comprometimento pela transio bulbomedular, pednculos cerebelares,
regio periaquedutal, quiasma ptico, diencfalo (tlamo e hipotlamo mediais) e corpo caloso (Figura
60.2). Alteraes inespecficas nos centros semiovais e substncia branca subcortical tambm podem
ser identificadas em alguns pacientes. Estas alteraes correspondem aos locais de maior expresso
do canal AQP-4 no encfalo, explicando por que quase metade dos pacientes possui anormalidades na
RM de crnio. Um estudo retrospectivo comparou a gravidade clnica de 41 pacientes com e sem leso
enceflica, no identificando diferena na gravidade entre os dois grupos. Entretanto estes achados
ainda precisam de confirmao em estudos prospectivos.
FIGURA 60.2 Exemplo de leses enceflicas em pacientes com NMO.
Imagens de ressonncia magntica em sequncia FLAIR. A.
comprometimento de bulbo. B e C. Leses no diencfalo e corpo caloso. D e
I. Anormalidades de sinal em pednculos cerebelares mdios, em
mesencfalo e cpsula interna.
Estudos com espectroscopia por RM em pacientes com EM identificaram leso axonal na

substncia branca aparentemente normal em fases precoces da doena, sugerindo um componente
degenerativo, alm de inflamatrio. O fato de estas alteraes no serem identificadas em pacientes
com NMO sustenta o conceito de que NMO e EM apresentem mecanismos fisiopatolgicos distintos,
no existindo leso axonal ou mielnica primria em pacientes com NMO.
A imagem da esquerda mostra leso longitudinalmente extensa, que compromete mais de trs
segmentos medulares, com acentuado aumento da medula, compatvel com NMO, enquanto a
imagem da direita mostra leso pequena comprometendo cerca de 1,5 segmento medular, mais
sugestivo de esclerose mltipla.
Lquido cefalorraquidiano (LCR)
A anlise do LCR de pacientes com NMO evidencia alteraes inflamatrias em uma proporo maior
de pacientes do que observado na EM, sendo comum a presena de mais de 50 cl/mm 3 durante os
surtos com presena de neutrfilos, linfcitos e eosinfilos. Existem relatos de pacientes com contagem
celular at de 1.000 clulas/mm 3. Antes da identificao do NMO-IgG, o LCR possua uma importante
participao no diagnstico, sendo um dos critrios de suporte maior para NMO a constatao de mais
de 50 cl/mm 3 ou mais de 5 neutrfilos/mm 3 no LCR de um paciente com manifestao clnica
compatvel com NMO (Tabela 60.2). Bandas oligoclonais esto presentes no LCR de apenas 30% dos
pacientes com NMO e no so necessrias para confirmao diagnstica.
Tabela 60.2
Critrios diagnsticos para NMO de 1999
LCR: lquido cefalorraquidiano; EM: esclerose mltipla; MRC: Medical Research Concil; RM:
ressonncia magntica.
NMO-IgG
O anticorpo NMO-IgG liga-se ao canal AQP-4 presente nos ps astrocitrios, que compem a barreira
hematoenceflica, concentrados principalmente em medula espinal, tronco cerebral, quiasma ptico,
hipotlamo, regies periaquedutais e perimesenceflicas. Sua positividade apresenta especificidade de
91% e sensibilidade de 73% para o diagnstico de NMO, tendo sido includo no novo conjunto de
critrios diagnsticos da doena, publicado em 2006 (Tabela 60.3). A positividade do NMO-IgG foi
avaliada por diversos autores em populaes distintas, com resultados de sensibilidade e especificidade
semelhantes aos da descrio original, validando seu uso no auxlio e na confirmao diagnstica de
NMO.
Tabela 60.3
Critrios diagnsticos para NMO atualizados em 2006
NMO-IgG: anticorpo antiaquaporina 4; RM: ressonncia magntica; EM: esclerose mltipla.

A anlise da titulao do NMO-IgG por estudos retrospectivos demonstrou que a atividade clnica
(surtos de mielite ou neurite ptica) acompanha-se de elevao nos ttulos do anticorpo, enquanto na
remisso clnica este teste pode ser negativo. Estes achados podem explicar a baixa sensibilidade do
NMO-IgG caso avaliado em situaes de remisso, mas seu uso de forma prospectiva no
acompanhamento e a previso de recadas ainda no foi definido.
A avaliao do anticorpo NMO-IgG aps um primeiro episdio de mielite ou neurite ptica, que no
preencham critrios para EM, pode auxiliar a identificar pacientes com chance de recorrncia. Em um
estudo incluindo 29 pacientes com mielite inflamatria extensa (extenso > 3 corpos vertebrais), em que
onze eram positivos para NMO-IgG, demonstrou-se a ocorrncia de um novo evento desmielinizante
em 56% dos pacientes positivos aps 1 ano de acompanhamento (cinco apresentaram mielite e um
desenvolveu neurite ptica), com valor preditivo positivo calculado para recidivas aps um primeiro
evento de mielite inflamatria extensa de 54%. Outro estudo, que avaliou pacientes com neurite ptica
recorrente, identificou 20% de positividade para NMO-IgG e, entre estes, metade apresentou um
primeiro episdio de mielite longitudinal extensa durante acompanhamento prospectivo. Aps estas
observaes, alguns autores tm considerado NMO uma sndrome na qual se incluem as mielites
transversas de repetio e a neurite ptica de repetio (CRION), como doenas inflamatrias
recorrentes de fisiopatologia comum relacionada com a agresso contra os canais AQP-4 e que no
preenchem os critrios clnicos formais para NMO Tabelas 60.2 e 60.3).
ASSOCIAO A DOENAS AUTOIMUNES

Pacientes com NMO podem apresentar outras alteraes imunolgicas, principalmente doenas da
tireoide e positividade para fator antincleo (FAN). Relatos de associao entre NMO, miastenia grave
(MG) e outras doenas autoimunes sugerem a predisposio a mltiplas manifestaes autoimunes em
um mesmo paciente.
Avaliao de NMO-IgG em pacientes com LES, sndrome de Sjgren e outras doenas autoimunes
com manifestaes em SNC permitiu diferenciar entre manifestaes neurolgicas destas doenas e
coexistncias de manifestaes autoimunes. Em um estudo, pacientes com doenas imunolgicas e
manifestaes neurolgicas compatveis com NMO (mielite e neurite ptica) mostraram-se positivos
para NMO-IgG, enquanto aqueles com manifestaes neurolgicas variadas (polineuropatia, encefalite,
acidente vascular cerebral [AVC]) mostraram-se negativos para NMO-IgG. Apesar de esta diferena ter
sido apontada em apenas um estudo, sugere que pacientes com quadro clnico compatvel com NMO e
outra manifestao inflamatria sistmica devam ter duas doenas, e no apenas consequncia
neurolgica de uma doena autoimune especfica.
O primeiro conjunto de critrios diagnsticos formais para NMO foi proposto em 1999, conhecido como
critrios de Wingerchuk (Tabela 60.2).
Estes critrios foram revisados em 2006, com incluso e valorizao do teste para o anticorpo
antiaquaporina 4 (Tabela 60.3).
Apesar de os critrios diagnsticos de 2006 apresentarem uma melhor relao
sensibilidade/especificidade, recomendamos ao leitor o estudo dos critrios de 1999, pois estes
contemplam as caractersticas principais do conjunto de sinais e sintomas, assim como exames
auxiliares de um doente com NMO.
TRATAMENTO
O tratamento da NMO envolve interveno nos eventos agudos (surtos de neurite ptica e mielite) e
preveno de novos surtos. Recomenda-se que os eventos agudos sejam tratados com pulsoterapia
com corticosteroide endovenoso (metilprednisolona 1 g/dia por 3 a 5 dias) e plasmafrese (trs a cinco
ciclos, embora no haja consenso sobre o melhor esquema) ou imunoglobulina humana hiperimune
(0,4 g/kg/dia por 5 dias) nos casos refratrios corticoterapia.
Sobre a preveno de recidivas, sabemos que a NMO recorrente no responde aos tratamentos
utilizados para EM, como beta-interferonas e acetato de glatiramer. O tratamento de manuteno mais
usado a combinao de azatioprina (2 a 3 mg/kg/dia) com prednisona (0,5 a 1 mg/kg inicialmente).
Uma anlise retrospectiva do servio de neuroimunologia da Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP) incluindo 29 pacientes tratados com azatioprina com ou sem prednisona nos ltimos 14
anos demonstrou reduo do nmero de surtos e estabilizao da incapacidade neurolgica em 76%
deles. Seis destes pacientes iniciaram a azatioprina em monoterapia, mas apresentaram controle de
surtos apenas aps adio de prednisona. Um estudo retrospectivo avaliando 24 pacientes em uso de
micofenolato de mofetila nas doses de 750 mg a 3.000 mg, com ou sem adio de prednisona,
demonstrou estabilidade ou melhora neurolgica em 88% dos pacientes. Entretanto, como se trata de
um estudo tambm observacional, no possvel definir se esta medicao superior azatioprina, e
ambas dividem o posto de drogas de primeira linha. Reforamos a necessidade de associao de
corticosteroide oral a ambos os tratamentos na maioria dos pacientes, principalmente na fase inicial, e
que sua retirada deve ser gradual e lenta, pois a reduo da dose de corticosteroide oral est associada
a surtos clnicos em alguns pacientes.
Em 2005, Cree et al. relataram oito pacientes tratados com anticorpo monoclonal anti-CD 20
(rituximabe) direcionado depleo de linfcitos B, com bom resultado em sete dos pacientes at 1 ano
aps tratamento. O uso de rituximabe , hoje, justificado naqueles pacientes que falharem as terapias
de primeira linha. Entretanto, um estudo observacional de 25 pacientes que utilizaram rituximabe
demonstrou eficcia teraputica em apenas dois teros destes, reforando que o melhor tratamento
preventivo para pacientes com NMO ainda no est definido.
Os relatos de pacientes tratados com imunoglobulina humana hiperimune (IHH) (0,4 g/dia por 5
dias) e plasmafrese sugerem que estas terapias direcionadas modulao da resposta humoral
podem ser uma alternativa para estes pacientes. Imunossupressores como ciclosporina e mitoxantrone
tambm mostraram resultados favorveis em pequenas sries. Um organograma de tratamento
sugerido na Figura 60.3.
FIGURA 60.3 Esquema teraputico proposto para NMO.
* A dose de prednisona pode ser reduzida gradualmente aps 6 meses de
uso de azatioprina.
** A dose de rituximabe deve ser repetida com intervalo de duas semanas.
Recomenda-se repetir a cada seis a 12 meses, ou quando os nmero de
clulas B subir acima de 1% do total de linfcitos.
*** Sugerimos que a dose de imunoglobulina seja repetida mensalmente por
trs meses e, em seguida, de acordo com a resposta, pode ser mantida a
cada 2 meses.
importante lembrar que todos os pacientes em uso de imunossupressores devem ser

periodicamente monitorados com hemograma, amilase, testes de funo heptica e renal, e aqueles
em uso de corticosteroide esto em risco de desenvolver diabetes, hipertenso arterial, osteoporose e
glaucoma.
CONSIDERAES FINAIS
A NMO reconhecida hoje como doena de fisiopatologia, apresentao clnica e tratamento distintos
de EM. importante ficar atento s caractersticas clnicas e radiolgicas de pacientes com suspeita de
doena desmielinizantes para a adequada identificao daqueles com NMO. A RM, o exame de liquor,
a avaliao de autoanticorpos e a pesquisa de NMO-IgG so ferramentas disponveis para identificar
pacientes em fases iniciais e, principalmente, com risco de recorrncia.
O anticorpo NMO-IgG deve ser solicitado a todos os pacientes acometidos por mielite transversa e/ou
MNO para diferenciao precoce com EM e doenas inflamatrias, principalmente naqueles com RM
de crnio normal ou no compatvel com EM. As opes teraputicas baseiam-se em sries
observacionais com uso de imunossupressores, imunoglobulina ou plasmafrese. Estudos clnicos com
um nmero maior de pacientes e diferentes drogas devem surgir nos prximos anos, melhorando o
conhecimento sobre o controle teraputico e a qualidade de vida destes pacientes.
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CAPTULO 61
Sndromes Clnicas Isoladas

Charles Peter Tilbery
A neurite ptica (NO), a mielite transversa aguda (MTA) e as sndromes desmielinizantes de tronco
cerebral podem se apresentar como uma doena monofsica ou caracterizar o primeiro sintoma de
esclerose mltipla (EM) (Quadro 61.1).
Q u ad r o 61. 1 Qu a d r o c ln ic o d a s s n d r o m e s c ln ic a s is o la d a s
Critrios de Incluso
Episdio caracterstico de neurite ptica, milelite transversa ou sndrome de tronco cerebral
Alto risco de converso para esclerose mltipla definida se houver duas ou mais leses
periventriculares ou ovoides IRM de crnio
Critrios de Excluso
Ausncia de outra doena neurolgica que justifique o quadro clnico
Critrios Variveis
Sntese elevada de IgG ou bandas oligoclonais no lquido cefalorraquidiano
NEURITE PTICA
A neurite ptica (NO) resulta da desmielinizao de um ou de ambos os nervos pticos. Pode ocorrer
como evento isolado ou ser a primeira manifestao de uma doena desmielinizante, como a EM. A
NO aguda afeta mais mulheres que homens e pacientes de mdia idade mais do que crianas e
idosos. A maioria dos pacientes inicialmente se queixa de dor movimentao ocular e perda visual
que, caracteristicamente, piora com os dias. O exame oftalmolgico confirma a perda da viso, que
pode ser parcial ou total. Podemos caracterizar uma variedade de alteraes de campo visual, incluindo
escotomas centrais, hemianopsia, quadrantonopsia, e defeitos altitudinais. A viso para cores est
comprometida na maioria dos pacientes e, inicialmente, o exame de fundo de olho normal, porm em
aproximadamente um tero dos pacientes pode haver um discreto edema de papila. No decorrer das
semanas subsequentes podemos constatar uma palidez de papila e reao pupilar luz anormal na
maioria dos casos, mas entretanto preservando o reflexo consensual. A ressonncia magntica de
crnio (IRM) pode demonstrar aumento do sinal no nervo comprometido com captao de contraste e,
em alguns pacientes, podemos detectar anormalidades desmielinizantes assintomticas.
A NO aguda deve ser diferenciada de outras causas de perda aguda ou subaguda da viso, como
neuropatias pticas isqumicas, ocluso da artria central da retina, glaucoma de ngulo fechado,
hemorragia de retina e maculopatia serosa central, mas um cuidadoso exame oftalmolgico, com
medidas da presso intraocular, excluem outras causas. A neuropatia ptica isqumica tende a ocorrer
em pacientes de mdia e mais avanada idade com fatores de risco como arterioesclerose,
comprometendo igualmente homens e mulheres.
O prognstico de melhora da viso aps a NO geralmente bom. Mais de 50% dos pacientes
recuperam totalmente a viso e menos de 10% tero uma recuperao somente discreta (acuidade
visual de > 20/50) (Quadro 61.2).
Q u ad r o 61. 2 Ca r a c te r s tic a s c ln ic a s d a n e u r ite p tic a

Dor ocular
Anormalidades na viso de sombras e cores
Perda subaguda de viso
Idade entre 20 e 55 anos
Escotoma central ou paracentral
IRM com alterao no nervo ptico
Mais raramente
Edema de papila
Perda bilateral de viso
Uvete posterior
IRM de crnio anormal
A NO pode ser o primeiro sintoma de EM. O risco de converso da NO para EM varia nas diversas
publicaes, dependendo em parte do tempo de seguimento e da populao estudada, assim em dois
anos aproximadamente 20% dos pacientes devero converter para EM clinicamente definida (EMCD) e
50% destes entre 10 a 15 anos. O risco de converso est relacionado com o sexo, alteraes IRM e
alteraes no liquido cefalorraquidiano (LCR). A presena de leses assintomticas na IRM de crnio
o maior fator preditivo para a converso. Assim, pacientes com NO e IRM normal tm
aproximadamente 20% de risco para converso em 5 a 10 anos, e aqueles com duas ou mais leses
IRM tm risco de 50 a 60% em 10 anos. Mulheres com NO tm risco aparente maior que homens no
desenvolvimento de EMCD, bem como a presena de ndex elevado de IgG ou de bandas oligloclonais
(LCR/BO) so fatores maiores para converso. Assim, uma mulher com LCR/BO e IRM com leses
cranianas tem risco estimado de 80 a 90% de apresentar EMCD, ao passo que um paciente do sexo
masculino com IRM normal e LCR sem bandas oligoclonais tem risco de10 a 20%. Esses dados no
so absolutos e, apesar deles, no h segurana suficiente para dar certeza da benignidade ou no da
NO, sendo necessrio que neurologistas alertem seus pacientes sobre o risco da converso com
avaliaes peridicas.
MIELITE TRANSVERSA AGUDA

A mielite transversa aguda (MTA) causada por desmielinizao aguda na medula espinal
semelhana da NO. A MTA pode ocorrer tambm como um evento isolado ou fazer parte de uma
doena desmielinizante (EM). H duas formas clnicas de MTA: a completa e a incompleta. A MTA
completa costuma ser um quadro dramtico, precedido ou no de uma infeco viral aps 1 a 4
semanas. Clinicamente os pacientes apresentam paralisia, que compromete os membros inferiores,
acompanhada s vezes de fraqueza ou no dos membros superiores, reteno urinria e alteraes
sensitivas abaixo do nvel da leso medular. Alguns pacientes podem apresentar febre, ou por infeco
associada (urinria) ou pelo prprio quadro medular. Em outros, podemos constatar o choque espinal
paraplegia flcida, arreflexia e reteno urinria. Pacientes com leso cervical apresentam o sinal de
Lhermitte, que consiste na presena de sensao de choque eltrico ou de parestesias, que se irradiam
para os membros superiores e inferiores com a flexo do pescoo. Na MTA incompleta o quadro motor
e sensitivo assimtrico e menos grave. Apenas 15% dos pacientes com MTA completa convertem
para EM, contrariamente ao que ocorre na MTA incompleta, cuja taxa de converso de 50 a 90% dos
casos (Quadro 61.3).
Q u ad r o 61. 3 Dia g n s tic o d a m ie lite tr a n s v e r s a a g u d a

Ausncia de leso compressiva espinal (IRM)
Aumento do sinal T2 nas imagens IRM com ou sem realce na medula
Pleiocitose no LCR
ndice elevado de IgG e/ou presena de bandas oligoclonais no LCR
Incio subagudo
Sinais e sintomas dependentes da medula cervical ou torcica
Nvel sensitivo
Dor dorsal
Mais raramente
Aumento da largura da medula
Febre
Choque medular com paralisia flcida, arreflexia e reteno urinria
A MTA deve ser diferenciada da compresso medular (tumor), de abscesso, disco herniado e infarto
medular agudo. A IRM de coluna geralmente se torna necessria para excluir outras patologias. Na
MTA a IRM pode ser normal ou pode revelar uma rea de aumento de sinal T2 com ou sem captao
de contraste. O enfarte da artria espinal anterior deve ser levado em considerao como diagnstico
alternativo, que se caracteriza por isquemia dos dois teros anteriores da medula, causando fraqueza
muscular abaixo da leso com comprometimento da sensibilidade superficial e preservao da
sensibilidade profunda. Fstulas durais arteriovenosas podem tambm causar isquemia semelhante ao
quadro da artria espinal anterior.
O exame de LCR em pacientes com MTA pode ser normal ou revelar discreta pleiocitose, porm
nos casos de MTA completa pode ser elevada (at 500 clulas/mm 3), com presena de granulcitos,
linfcitos e moncitos. A presena de bandas oligoclonais pode estar presente nos casos de MTA
parcial e aumenta o risco de converso desta para EMCD.
A recuperao em pacientes com MTA muito varivel. Pacientes com quadro completo de
comprometimento medular e paralisia flcida geralmente evoluem com sequelas, ao contrrio dos
pacientes com MTA incompleta que tem prognstico mais favorvel at com recuperao total.
Como dito anteriormente, a taxa de converso de MTA completa para EM baixa (ao redor de
15%); entretanto, esses pacientes podem, no decurso do tempo, manifestar sintomas da neuromielite
ptica (doena de Devic). O risco de pacientes com MTA incompleta de converter para EM
semelhante ao da converso de NO para EM, porm pacientes com leses enceflicas IRM e
presena de LCR/BO tem esta probabilidade at 90% dos casos.
SNDROMES DESMIELINIZANTES DE TRONCO CEREBRAL
Quadros desmielinizantes de tronco cerebral podem ocorrer isoladamente ou no contexto da EM. Ao
contrrio do que ocorre com a NO e MTA, h um nmero reduzido de publicaes a respeito destas
sndromes. Os pacientes podem apresentar uma variedade de sintomas restritos ao tronco, como
parestesias em hemiface, paresia facial, diplopia, vertigem e desequilbrio. Os sintomas podem evoluir
por dias e o exame neurolgico depender das vias comprometidas, como perda da sensibilidade tctil,
trmica e dolorosa envolvendo as trs divises do trigmeo, oftalmoplegia internuclear, paralisia do reto
lateral, nistagmo, paralisia facial do tipo perifrico, ataxia marcha, tremor cerebelar e outros.
Usualmente, de incio, o diagnstico diferencial nestes casos de um tumor ou quadro vascular,
facilmente excludo pela IRM. O exame de LCR pode ser normal ou revelar discreta pleiocitose ou
ainda revelar presena de bandas oligoclonais. Como nas demais sndromes isoladas, o risco de
converso para EM ser maior em pacientes com leses assintomticas cranianas IRM e presena
de bandas oligoclonais no LCR. Geralmente a recuperao aps estes quadros boa, a no ser que a
leso seja muito extensa.
FORMAS REMITENTE-RECORRENTES
A EM manifesta-se por uma variedade topogrfica de sintomas e sinais neurolgicos recorrentes, de
carter evolutivo, variveis de paciente para paciente, com manifestaes clnicas sucessivas causadas
pela desmielinizao e pelo dano axonal, caracterizando-a como doena com leses que se
disseminam no tempo e no espao. Geralmente a EM se inicia entre os 30 e 40 anos de idade, mais
comum em mulheres e na raa branca, dado confirmado entre ns.
A doena pode se manifestar no incio com sintomas isolados, tais como sintomas sensitivos,
motores ou neurite ptica isolada (incio monossintomtico sndrome clnica isolada), ou por
associao destes (incio polissintomtico) (Quadro 61.4).
Q u ad r o 61. 4 Sin to m a s in ic ia is c o m u n s d a EM
SINTOMA PACIENTES (%)

Paresia em um ou mais membros 50
Parestesias em um ou mais membros 45
Neurite ptica 20
M archa atxica 15
Com o intuito de uniformizar conceitos e definies na EM, Poser agrupou-as em sinonmias aceitas
por todos como adequadas para o atendimento de pacientes suspeitos de portar EM. Assim, alteraes
neurolgicas subjetivas ou evidncia destas comprovadas ao exame neurolgico, com durao mnima
de 24 horas, na ausncia de febre ou aumento de temperatura corprea, caracterizam o denominado
surto.
Define-se como remisso a resoluo parcial ou total das alteraes neurolgicas causadas pelo
surto, com durao mnima de um ms. Com base nessas definies, podemos classificar a EM nas
seguintes formas: remitente-recorrente (EMRR), secundariamente progressiva (EMSP) e
primariamente progressiva (EMPP).
Estima-se que aproximadamente 80% dos pacientes iniciam a doena com a forma remitente-
recorrente, caracterizado por episdios alternados de surtos e remisses, com durao e intervalos
variveis entre os eventos, que variam de caso para caso. Habitualmente se observa, aps os
primeiros surtos, que os pacientes se recuperam integralmente, ao passo que a ocorrncia repetida
desses surtos pode causar progresso da doena e recuperao menos acentuada com o tempo
(sequelas).
A anlise comparativa das frequncias descritas nas vrias sries desta forma clnica revela, entre
ns, semelhana com a descrita por Bernardi e colaboradores (53,7%) e a de Lauer e colaboradores
(44,6%) (citados por Tilbery et al.). Assim, Papaiz-Alvarenga e colaboradores e Tilbery e colaboradores
notaram, respectivamente em 88,6% e 82% dos seus casos, esta forma clnica.
Na maioria dos casos, a doena se inicia com um surto e, frequentemente, de forma
polissintomtica. O incio monossintomtico, que ocorreu em 31% dos pacientes no estudo Atlntico Sul,
tem diferenas quanto aos sintomas predominantes iniciais nas vrias sries mundiais, sendo o mais
habitual o predomnio de sintomas motores, seguido dos sensitivos e dos visuais, semelhante ao
observado por ns.
Aproximadamente 90% dos pacientes com EM apresentam a EMRR no incio da doena. Durante o
surto, a doena est ativa e a desmielinizao aguda ocorre. Pacientes podem desenvolver novos
sinais e sintomas neurolgicos ou piora dos problemas preexistentes. Os sintomas tipicamente pioram
durante vrios dias ou semanas, quando os pacientes iniciam uma melhora. Os pacientes podem
recuperar completamente aps o surto ou permanecer com pequena leso sequelar. A fase seguinte,
quando o paciente permanece com a doena aquiescente, caracteriza a remisso. A maioria dos
pacientes apresentam sintomas neurolgicos persistentes durante a remisso que podem persistir por
meses ou anos. A frequncia dos surtos varia de paciente para paciente, mas a mdia situa-se em um
surto a cada 1 a 2 anos nos cinco anos iniciais da doena. Aproximadamente 50% dos pacientes com
EMRR evoluem para formas progressivas aps 10 a 15 anos dos primeiros sintomas. Durante esta
fase os pacientes pioram lenta e gradativamente e os perodos de melhora diminuem.
Os sintomas so muito variveis de caso para caso e refletem o comprometimento dos vrios tratos
da substncia branca. Sintomas comuns so perda visual, alteraes na viso em cores, edema de
papila, diplopia, paralisia internuclear, nistagmo, disartria, ataxia, tremores, nevralgia do trigmeo,
fraqueza, espasticidade, alteraes do trato piramidal nos membros superiores e inferiores, disestesias,
parestesias, sinal de Lhermitte, urgncia urinria, disfuno sexual, alteraes marcha, alteraes
cognitivas e depresso. Muitos pacientes se queixam de fadiga que provavelmente reflete o aumento da
energia para conduo dos potenciais de ao. Axnios desmielinizados so sensitivos ao calor, o que
leva os pacientes a apresentar piora do quadro com aumento de temperatura corprea (febre) ou
ambiental (calor ou banho quente).
Estima-se que em aproximadamente 80% dos casos h comprometimento motor nos pacientes em
alguma fase evolutiva da doena, principalmente nas formas progressivas, nas quais quase a totalidade
dos pacientes apresenta paraparesia. O grau de intensidade da paresia varivel, podendo ser discreto
e ocorrer, por exemplo, apenas aps o exerccio ou, ainda, com o aumento da temperatura ambiente.
Com a evoluo da doena, geralmente a paresia se torna constante e predomina em um dos
membros inferiores.
A maioria dos pacientes relata distrbios sensitivos sob a forma de parestesias, disestesias ou
percepes sensitivas anmalas. Ao exame neurolgico, a alterao mais vista nesses casos o
comprometimento da sensibilidade vibratria e/ou proprioceptiva, principalmente nos membros
inferiores. As alteraes visuais tambm so frequentes no incio da doena, ao passo que as
alteraes cerebelares so mais usuais em formas mais avanadas da EM. Outros sintomas menos
comuns so a nevralgia do trigmeo, espasmos tnicos, disfuno de esfncteres, fadiga e distrbios
neuropsicolgicos (distrbios de memria e depresso).
DIAGNSTICO
Nos ltimos anos vrios critrios para o diagnstico clnico foram propostos, porm apesar do avano
dos mtodos de diagnstico, a falta do conhecimento preciso dos mecanismos fisiopatolgicos, a
ausncia de achados clnicos patognomnicos (testes laboratoriais e/ou imagem), a presena de sinais
e sintomas variados pelos pacientes e o extenso diagnstico diferencial envolvido ainda dificultam, em
muitas vezes, o diagnstico diferencial.
O diagnstico da doena ainda clnico, no h testes laboratoriais ou exames de imagem
patognomnicos para o diagnstico. Os critrios diagnsticos mais utilizados so os de McDonald e
colaboradores, ainda assim exigem do mdico uma anamnese cuidadosa, exame neurolgico
minucioso e exames complementares adequados. O diagnstico da EM reside no fato de demonstrar
leses na substncia branca que se disseminam no tempo e no espao excluem outra doena.
(Quadro 61.5).
Q u ad r o 61. 5 Alg o r itm o p a r a d ia g n s tic o

Temporal o paciente deve ter apresentado pelo menos dois episdios de alterao
neurolgica consistente com doena desmielinizante.
Anatmico o paciente deve apresentar evidncia clnica ao exame neurolgico de pelo
menos duas reas distintas de comprometimento de substncia branca e/ou IRM e/ou por
potenciais evocados.
Excluso outra doena que justifique os sintomas.
Os pacientes devem referir dois ou mais eventos neurolgicos (surtos) separados pelo intervalo
mnimo der um ms, com confirmao objetiva ao exame neurolgico de duas ou mais reas
comprometidas na substncia branca, IRM compatvel com a doena ou presena de alteraes nos
potenciais evocados. O exame do lquido cefalorraquidiano (LCR) auxilia no fato de confirmar a
natureza inflamatria da doena, mas no demonstra a disseminao das leses no tempo.
Finalmente, no deve haver outra justificativa para o quadro do paciente, como acidente vascular
cerebral, deficincia nutricional e outros. Os critrios de diagnstico de McDonald, revisados em 2005
permitem demonstrar a disseminao no tempo da EM pelo fato de, numa segunda IRM, obtida no
perodo de at trs meses da primeira manifestao clnica, ocorrer uma nova leso em T2 excluindo a
necessidade de um segundo evento para confirmar EM definida (Quadro 61.6).
Q u ad r o 61. 6 Cr it r io s d e d ia g n s tic o d e M c Do n a ld
1. Dois ou mais surtos e evidncias clnicas de duas leses
2. Dois surtos, evidncia clnica de uma leso e disseminao no espao ou lcr/bo ou um
novo surto da doena
3. Um surto, evidncia clnica de duas ou mais leses e disseminao irm no tempo, ou
um novo surto da doena
4. Um surto, evidncia clnica de uma leso e disseminao irm no espao ou LCR/BO e
duas ou mais leses IRM compatveis com em e disseminao IRM no tempo, ou um
novo surto
5. Dois ou mais surtos e evidncias clnicas de duas leses
6. Dois surtos, evidncia clnica de uma leso e disseminao no espao ou LCR/BO ou um
novo surto da doena
ou o acompanhamento do paciente com exames de imagem peridicos (IRM de crnio e coluna)

(Quadro 61.6). A IRM de crnio demonstra com frequncia leses hemisfricas de substncia branca e
menos prevalentes no tronco e cerebelo. importante ressaltar que imagens semelhantes ocorrem em
pacientes idosos e em outras patologias (quadros vasculares, enxaqueca, doenas desmielinizantes
monofsicas e outras doenas autoimunes que comprometem o sistema nervoso central). Estima-se
que aproximadamente 10% dos pacientes com EM tem IRM normal, pois as leses ficam restritas a
medula espinal e/ou nervos pticos. IRM de coluna exclui espondilose, hrnia de disco e tumores. O
uso de gadolnio nos exames de imagem so imprescindveis para detectar leses ativas (Quadros
61.7A e 61.7B).
Q u ad r o 61. 7A Dis s e m in a o e s p a c ia l IRM

Trs dos seguintes:
Uma ou mais leses gadolno captantes ou nove
ou mais leses T2 hiperintensas se no houver
Leso captante
Uma ou mais leses infratentoriais
Uma ou mais leses juxtacorticais
Trs ou mais leses periventriculares
ou
Uma leso espinal substitui uma leso cerebral
Duas leses T2 + LCR/BO
Q u ad r o 61. 7B Dis s e m in a o te m p o r a l IRM

A primeira IRM realizada aps trs meses do evento com presena de leso captante
suficiente para diagnstico
Se a IRM for negativa aps trs meses, deve-se realizar novo exame em trs meses, se
positivo confirma diagnstico
Se a primeira IRM realizada antes do terceiro ms aps o evento for negativa, deve-se
repetir o exame aps trs meses ou mais, e a presena de leso captante confirma o
diagnstico
Os potenciais evocados visual, auditivo e somatossensitivo permitem demonstrar a presena de

leses no sistema nervoso central detectando leses nos nervos pticos, tronco cerebral e medula
respectivamente. A maior indicao destes exames eletrofisiolgicos em localizar leses em regies
assintomticas, caracterizando disseminao de leses, critrio essencial para o diagnstico de EM
definida.
O LCR usualmente utilizado para o diagnstico de EM, tipicamente. tem aspecto claro, com menos
de 5 clulas/mm 3 e raramente superior a 50/mm 3. A taxa de protenas normalmente est em nveis
normais ou levemente aumentada. Anormalidades na IgG so as mais importantes no diagnstico de
EM. A IgG total est aumentada e a presena de bandas oligoclonais est presente em 90 a 95% dos
pacientes com EMCD, porm aproximadamente 10% dos pacientes tem valores normais. Convm
ressaltar vem dentro da normalidade para estes ndices, alm do fato que anormalidades na IgG no
LCR esto presentes em outras patologias inflamatrias.
A esclerose mltipla uma doena que apresenta paradoxalmente muita facilidade ou extrema
dificuldade para estabelecer seu diagnstico; estima-se em torno de 5% os casos falsos positivos, o que
significa que um em cada 20 pacientes com EM tem diagnstico incorreto. Deparamos, por outro lado,
que pacientes com EM tm seu diagnstico confirmado em at trs anos aps o incio do quadro. O
diagnstico baseado na excluso de diversas molstias que podem se assemelhar EM, tornando-
se necessrio uma srie de testes laboratoriais para diagnstico diferencial (Quadro 61.8).
Q u ad r o 61. 8 Dia g n s tic o d ife r e n c ia l

Hemograma e VHS
Protena C reativa
Dosagem de vitamina B12
Testes de funo tireoidiana
Atividade da enzima de converso da angiotensina
Anticorpos anticardiolipina
Tempo de protombina
Anticorpos SS-/RO
Anticorpos SS-B / La
Sorologia para borrlia
Sorologia para brucelose
Sorologia para HTLV-1, HIV e lues
Anticorpos paraneoplsicos
Dosagem de vitamina E
O nmero de doenas a ser lembrado no diagnstico diferencial muito extenso. Nenhuma das
tcnicas utilizadas atualmente especfica para o diagnstico de EM e, muitas vezes, elas induzem ao
erro (27,30). Diversas doenas apresentam bandas oligoclonais ou imagens semelhantes IRM de
crnio. As principais doenas que devem ser investigadas esto no Quadro 61.9.
Q u ad r o 61. 9 Alg u m a s d o e n a s s e m e lh a n te s EM
DOENAS INFLAMATRIAS/GRANULOMATOSAS
Vasculite primria do SNC
Lpus eritematoso sistmico
Doena de Behet
Sndrome de Sjgren
Miastenia grave
Sarcoidose
Granulomatose de Wegner
DOENAS INFECCIOSAS
Doena de Lyme
AIDS
Neurolues
Brucelose
Meningites virais
Meningites por fungos
Panencefalite esclerosante subaguda
LEUCODISTROFIAS
Incio na vida adulta
SNDROMES MEDULARES ISOLADAS
Degenerao combinada de medula
Malformao de Arnould-Chiari
Mielopatia compressiva
Mielopatia associada ao HTLV-1
OUTRAS
Sndrome Cadasil
Doena de Leber
Porfiria aguda intermitente
Tumores intracranianos
Doena mitocndrias
VASCULITES
Arterite temporal
Acidente vascular cerebral
Encefalomielopatia
Periarterite nodosa
CONCLUSO
O diagnstico de EM clnico e depende da interpretao apurada da anamenese, do exame
neurolgico e de resultados de exames complementares. Aps um nico episdio neurolgico no
possvel diagnosticar EM definida, pois trata-se de uma doena crnica e a evoluo deve constatar
este fato.
A IRM de crnio raramente pode ser normal em pacientes com EM e, se alterada, deve excluir
outras doenas com caractersticas semelhantes.
Aumento do IgG no LCR pode estar ausente em pacientes com EM definida e, se presente, deve
excluir outras doenas inflamatrias.
Mesmo que os pacientes na fase de remisso da doena tenham exame neurolgico normal,
obrigatrio constatar alterao objetiva ao exame para diagnstico de EM.
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CAPTULO 62
Tratamento do Surto
Denise Sisteroli
O surto uma das caractersticas mais importantes na evoluo da esclerose mltipla (EM),
ocorrendo nas formas surto-remisso e secundariamente progressiva com surtos. A definio atual
para surto de qualquer sintoma neurolgico relacionado aos sistemas funcionais frequentemente
vistos na EM e que no podem ser explicados por outra condio, como febre, infeces, traumas etc.
O surto tem durao de pelo menos 24 horas e remisso total ou parcial. Geralmente tem durao de
poucos dias com evoluo crescente no incio, alcana um plat e ento comea a melhorar. Como o
incio geralmente sbito, resulta em situao de estresse fsico e psicolgico e com graus variveis de
incapacidade, com comprometimento social, emocional e funcional.
O tratamento do surto envolve medidas no s medicamentosas, mas um conjunto de medidas
educacionais, apoio psicossocial, medidas para acelerar a recuperao, tratamento sintomtico e
reabilitao. O tratamento para reduzir a frequncia dos surtos, ou modificador da doena no ser
discutido neste captulo.
importante que o paciente e seus familiares compreendam aspectos da doena relacionados aos
principais sintomas, fatores desencadeantes, fatores de piora como infecciosos, e como lidar com o
surgimento de novos eventos para que possa identificar o surto e participar ativamente do processo de
tratamento e recuperao.
O seu manejo realizado, de preferncia, com o uso de glicocorticosteroides em altas doses. Para
se verificar a eficcia e doses de glicorticosteroides durante o surto, o Grupo Europeu de Consenso de
Tratamento da EM (EFNS) props uma reviso dos estudos classe I a IV, referente ao uso de
glicocorticosteroides e outras drogas. O propsito da reviso foi tambm verificar se o uso dos
glicorticorteroides melhora o tempo de recuperao do surto e tambm em longo prazo; se influencia
na atividade subsequente da prpria da doena e os efeitos colaterais decorrentes. O Instituto Nacional
de Excelncia Clnica da UK (NICE) tem como recomendao indiscutvel a terapia com
corticosteroides na EM, do surto que provoca sintomas importantes o suficiente para ocasionar
limitaes funcionais ou emocionais nas atividades.
Estudos compararam o uso de metilpredinosolona endovenosa (MPEV) na dose de 1 grama
durante sete dias e ACTH (intramuscular) nas doses de 80 unidades (unid), 60 unid, 40 unid e 20 unid
durante uma semana cada dose. A recuperao foi mais rpida com o uso de corticosteroides IV do
que com ACTH (3 a 28 dias), mas sem diferena aos trs meses (Barnes et al.,1985). Outro trabalho
comparou o uso de MPEV 1 grama durante trs dias com o uso de ACTH nas doses 80 unid por sete
dias, 40 unid por quatro dias e 20 unid por trs dias), no encontrando nenhuma diferena na
velocidade de recuperao e taxa de recuperao ao final de 12 semanas (Thompson et al., 1989). Um
terceiro trabalho, classe III, no evidenciou nenhuma diferena entre ACTH e MPEV (Abbruzzese et
al.,1983) Como no h grandes estudos classe I para decidir sobre a melhor eficcia do MPEV e
ACTH no tratamento do surto, uma reviso de Cochrane (Filippini et al., 2000) concluiu que o uso de
MPEV foi mais eficaz e de mais fcil aplicao que o uso prolongado de ACTH.
Vrios estudos, porm, demonstraram a melhor eficcia do uso de corticosteroides endovenoso e
oral em vrios esquemas de doses na recuperao final do surto em comparao com o placebo
(metanlise de Miller et al., 2000). Dois estudos duplo-cegos controlados com placebo e
metilpredinosolona oral (MPO) por 15 e 28 dias mostrou uma significativa melhora na velocidade de
recuperao do MPO em relao ao placebo, mas nenhuma diferena no resultado final e subsequente
atividade da doena aps 11 meses.
Dois estudos comparando o uso de MPEV e MPO ((Alam et al., 1993; Barnes et al., 1997) no
mostraram nenhuma diferena entre os grupos tratados com MPO e MPEV no que diz respeito taxa
de recuperao ao final de 24 semanas, bem como na taxa de surtos nos dois anos seguintes
(Sharrack et al., 2000). No h estudos comparando MPEV com MPO e placebo.
Outros estudos comparando diferentes doses de MPEV: 1 g durante durante dias, 1 grama em dose
nica (Bindoff et al., 1988) e 500 mg e 2 g (Oliveri et al., 1998) de MPEV durante cinco dias no
mostraram diferena entre os dois grupos no que se concerne taxa de recuperao e supresso
aguda da atividade em RNM, porm a supresso aps 1 a 2 meses foi maior com a maior dose
(Oliveri et al., 1998). Outro estudo (Fierro et al., 2002), comparando as doses de MPEV de 1 e 2
gramas em cinco dias, no demonstrou diferenas na recuperao final e estudos neurofisiolgicos.
Outros estudos de comparao de doses (Milanese et al., 1989; La Mantia et al., 1994), por terem
populaes muito pequenas e heterogneas, tiveram resultados de difcil interpretao.
O uso de corticosteroides orais aps o uso de altas doses de predinosolona EV no demonstrou
nenhum beneficio adicional e pode acrescentar efeitos colaterais indesejveis.
A infuso de MPEV domiciliar pode ser uma alternativa vivel desde que monitorada por
profissionais capacitados, segundo a experincia francesa demostrou em elegante trabalho (Crange et
al., 2009).
USO DE GLICOCORTICOSTEROIDES EM NEURITE PTICA (NO)

Um estudo classe II comparando o uso de MPEV por trs dias, seguido de MPO em doses
decrescentes e placebo (Beck et al., 1992) no tratamento da NO, no demonstrou diferena na
recuperao da acuidade visual ao final de um ano, porm a recuperao da sensibilidade a cor e a
velocidade de recuperao foi significativamente melhor nos pacientes tratados com MP em relao ao
placebo.
Outros estudos com MPO e MPEV no tratamento da NO em vrios esquemas no mostraram
benefcios em relao ao placebo ou tiamina 100 mg (Frederiksen, personal communication; Trauzettel-
Klosinski et al., 1993; Sellebjerg et al., 1999; Kapoor et al., 1998).
Outro dado controverso sobre o tratamento da NO com MP, oral ou endovenosa, est relacionado ao
risco de recorrncia da NO ou o risco do desenvolvimento de esclerose mltipla (EM). O estudo de
Beck e colaboradores, 1993b, aps reclassificao dos pacientes, classe III, demonstrou que o uso de
MPEV diminui o risco do desenvolvimento de EM e que MPO aumentaria o risco de recorrncia da
NO, mas no de EM. Outro estudo classe III tambm, surpreendentemente, encontrou um risco menor
de desenvolvimento de EM no grupo controle e tratado com MPO, apontando risco maior de EM nos
pacientes tratados com MPEV (Herishanu et al., 1989).
GLICOCORTICOSTEROIDES EM SUBGRUPOS DE PACIENTES

COM EM
Estudos classe IV demonstraram que o tratamento com MPEV traria um benefcio maior em pacientes
com surtos graves e/ou com aumento da protena bsica da mielina (PBM) aumentada no lquido
cefalorraquidiano (Nos et al., 2004; Whitaker et al., 1993; Sellebjerg et al., 2003). Outro estudo classe III
demonstrou um melhor benefcio do tratamento com MPEV em pacientes com leses com
contrastadas pelo gadolnio em RNM (Sellebjerg et al., 2003).
EFEITOS COLATERAIS DOS GLICOCORTICOSTEROIDES

Muitos estudos demonstram vrios efeitos colaterais srios com o uso de altas doses de MP.
Surpreendentemente, outros estudos no relatam esses efeitos srios e relatam somente efeitos
colaterais brandos e transitrios, tais como: gosto metlico na boca, vermelhido na face e discreto
edema de tornozelos (Durelli et al., 1986; Milligan et al., 1987; Sellebjerg et al., 1998); Milligan et al.,
1987). Em uma reviso Cochrane (Filippini et al., 2000), conclui-se que o emprego de MPO tem muito
maior risco de efeitos colaterais (gastrointestinais e psiquitricos) e, portanto, deveria ser evitado. Outros
estudos, porm, no notaram esta diferena em vrios esquemas teraputicos de altas doses em
cursos de MPEV e MPO em doses decrescente (Durelli et al., 1986; (Sellebjerg et al., 1998; Alam et
al., 1993; Metz et al., 1999).
Os efeitos colaterais descritos em uma reviso de 240 pacientes em uso de 1g de MPEV por cinco
dias, seguido de 10 dias de MPO foram: infeces leves em quatro, crise em um, 11 tiveram glicosria,
cinco tiveram dor epigstrica e requereram o uso de antagonista H2, trs tiveram exacerbao da acne,
dois tiveram edema de tornozelos e um teve hipertenso durante o tratamento. Sentimento de euforia foi
registrado em quatro pacientes. Outros sintomas, parestesia em extremidades, ganho de peso, gosto
metlico, insnia, vermelhido facial tambm foram relatados, porm sem especificar a exata
frequncia.
Srios eventos colaterais so muito raros, mas foram relatados por vrios autores (Pryse-Phillips et
al., 1984; Chrousos et al., 1993; van den Berg et al., 1997): psicose, pancreatite, reao anafiltica.
Pulsos de MPEV parece ser seguro em relao ao metabolismo sseo (Dovio et al., 2004), apesar de
maiores estudos serem necessrios.
OUTROS TRATAMENTOS
Alguns estudos tm demonstrado eficcia da plasmaferese no tratamento dos sintomas agudos da EM.
Um estudo classe I (Weinshenker et al., 1999), demonstrou moderado a elevada melhora dos sintomas
em 19 dos 22 pacientes submetidos a plamafrese. Esse efeito, porm, no foi demonstrado no
tratamento da NO aps o uso de MPEV em 10 pacientes (Ruprecht et al., 2004). Quanto ao uso de
IGEV, uma reviso Cochrane demonstrou uma reduo dos surtos (Gray et al., 2003; Srensen et al.,
2004). Quanto ao tratamento do surto, um estudo classe IV, demonstrou uma melhora de 68% dentro
das 24 horas de tratamento (Soukop e Tschabitscher, 1986). O uso de IGEV adicionado a MPEV foi
realizado em dois estudos, classe I e II, (Srensen et al., 2004; Visser et al., 2004), falharam em
demonstrar qualquer efeito benfico. Roed et al. (2005), em estudo classe I, tambm no
demonstraram benefcio do tratamento com IGEV em 68 pacientes com NO. Da mesma forma,
OConnor et al., 2004: estudo classe I, no conseguiu demonstrar efeitos do natalizumab no surto em
180 pacientes.
A adio de tratamento de reabilitao com equipe multidisciplinar associado ao uso de MPEV foi
superior aps trs meses quando comparado com o uso isolado de MPEV (Craig et al., 2003: estudo
classe II).
TRATAMENTO DO SURTO EM GRAVIDEZ E PS- PARTO
Corticosteroides so relacionados a maior frequncia de lbio leporino e portanto no deveriam ser
usados no perodo de formao dos lbios e plato a no ser que seu uso seja justificado em relao
ao risco de malformao fetal. No ps-parto o uso de MPEV passado ao leite materno e
aconselhvel no amamentar no perodo de 3 a 4 horas aps a infuso.
Vulkusic e colaboradores demostraram o benefcio do uso de hormnios femininos (progesterona e
estradiol) logo no ps-parto imediato at trs meses com resultados positivos.
RECOMENDAES
H suficientes trabalhos, classe I e metanlises, que estabelecem o efeito benfico da MP no surto da
EM. MPEV ou MPO em dose de 500 mg por 5 dias deveria ser considerado no tratamento do surto de
EM (nvel de evidncia A). A dose de 1 g por 3 dias uma boa alternativa (Multiple Sclerosis Therapy
Consensus Group, 2004) e finalmente com nvel de evidncia B, o uso de 1g de MPEV por 3 dias,
seguido de MPO em doses decrescentes recomendado para o tratamento de NO. As
recomendaes do NICE do uso de MPEV nas doses de 500 mg a 1 g ou MPO nas doses de 500
mg a 2 g por 3 a 5 dias.
Apesar de no haver diferenas no tratamento da MPEV e MPO no tratamento do surto da EM,
possvel que os efeitos colaterais associados ao tratamento sejam maiores com a MPO. Como os
estudos referentes a doses e vias so ainda escassos, h necessidade de estudos controlados que
possam definir melhor qual a melhor dose e via de administrao.
Parece que alguns subgrupos de pacientes de EM, com aumento da PBM ou leses contrastadas
em RMN pelo gadolneo, so melhores respondedores ao tratamento com MP (nvel de evidncia C).
Quanto ao local de administrao da MPEV, se em regime de internao ou ambulatorial, h poucas
pesquisas, porm a primeira aplicao sempre deveria ser em regime de internao. Se no h
resposta com as doses habituais de MP, doses de 2 g por cinco dias podem ser consideradas (nvel de
evidncia C). Um estudo aberto, realizado na Frana (Khan et al., 2007), demonstrou uma boa
tolerncia da aplicao domiciliar de MP por trs dias por uma enfermeira local em 93,8% dos casos.
As causas de transferncia dos pacientes para o hospital foram: ansiedade, dor torcica, opresso e
arritmia, todos com boa resoluo. Posteriormente, 98% dos indivduos realizaram sua aplicao em
cs com grande economia.
Em caso de falha do uso de MP, a plasmafrese efetiva em um tero dos casos e deveria ser
recomendada em surtos severos (nvel de evidncia B). Uma reviso de 2007, publicado no J Neurol
por Linker e colaboradores, tem mostrado eficcia da plasmafrese em at 70%, quando a MP falha,
principalmente nos casos de grave acometimento do nervo ptico, motor e cerebelar (ataxia). Tambm
relatam melhora em dois casos de piora em curso secundariamente progressivo com surto.
recomendado o tratamento de reabilitao multidisciplinar associado a MP, durante o tratamento
do surto pelas evidncias de melhora funcional maior (nvel de evidncia B).
No momento no h evidncias do benefcio da IGEV, nem em monoterapia e nem associado a MP,
o mesmo referente a Natalizumab no que se refere ao tratamento do surto (nvel de evidncia A).
Achiron e colaboradores, estudando grvidas portadoras de EM com alta taxa de surto,
demonstraram que o uso de imunoglobulina durante o ps parto imediato ou toda gravidez reduz de
forma estatstica a ocorrncia de surtos.
OUTROS SINTOMAS ASSOCIADOS A TRATAMENTO
SINTOMTICO
Disfuno do esfncter urinrio e bexiga neurognica
Os sintomas urinrios ocorrem em 50 a 80% dos pacientes com EM durante sua evoluo e esto
relacionados com severidade da doena e ao tempo de evoluo, podendo ocorrer urgncia,
incontinncia e reteno urinria, sintomas estes que quando presentes reduzem a qualidade de vida
dos pacientes e permanecem ainda pouco estudados.
Mahajan e colaboradores, em elegante trabalho avaliaram em questionrio padronizado, o
NARCOMS Registry (www.cmscnarcoms.org), que possibilita que a prpria pessoa possa responder
sobre seus sintomas, avaliando qualidade de vida, durao da doena e sintomas presentes no
momento da realizao do questionrio. O questionrio foi enviado para 16.858 indivduos com EM,
dos quais 9.702 responderam e retornaram o questionrio. Eram 24,6% homens e 75,4% mulheres, 21
foram excludos por terem algum procedimento nas vias urinrias. Dos restantes, 6.263 (64,5%) tiveram
pontuao de 2 ou mais para os itens noctria, pequeno escape e urgncia urinria. Sintomas foram
classificados como moderado a severo. Noctria e pequeno escape foram mais comuns na mulher e
urgncia urinria nos homens. Sintomas relacionados bexiga neurognica hiperativa foram
correlacionados ao tempo da doena (p < 0,001 e r = 0,135). Interessante neste trabalho foi verificar
que uma grande porcentagem dos indivduos que responderam ao questionrio tendo sintomas
moderados a severos permaneciam sem avaliao do urologista e sem tratamento.
Os tratamentos mais indicados foram os anticolinrgicos, a oxibutinina em 36,5% e a tolterodina em
29%. Outros tratamentos mais recentes foram o trospium (sanctura), ainda no comercializado no
Brasil, podendo ser importado, e a aplicao de toxina botulnica. O cateterismo vesical foi
correlacionado a pior pontuao no questionrio de qualidade de vida e maior incapacidade da doena,
ocorrendo em indivduos com pontuao de 2 ou mais, com sintomas de perda urinria maior e/ou
reteno urinria (36,8%).
Nicholas e colaboradores, em sua anlise (Nicholas RS, Friede T, Hollis S, Young CA.
Anticholinergics for urinary symptoms in multiple sclerosis. Cochrane Database of Systematic Reviews,
2009), demonstraram a falta de estudos classe I para determinar o real benefcio do uso de
anticolinrgicos nos sintomas de bexiga hiperativa dos pacientes com EM.
Tjon Eng Soe e colaboradores publicaram um pequeno relato de melhora das disfunes da bexiga
neurognica com a eletroacupuntura. Estudos mais bem controlados so necessrios para determinar
a sua eficcia.
Disfuno sexual
Disfuno sexual vista em esclerose mltipla em uma porcentagem bastante varivel em decorrncia
dos mtodos de diagnsticos utilizados. uma disfuno que, apesar de frequente e que interfere na
qualidade de vida, subestimada e fica sem um manuseio adequado. Essa frequncia nos estudos
relacionados varia de 40 a 80% das mulheres e em 50 a 90% dos homens com esclerose mltipla.
Os principais sintomas vistos ocorreram nas mulheres: reduo de libido (74,4%), anorgasmia
(15,4%), dificuldade de atingir o orgasmo (44,9%), dificuldades em lubrificao vaginal (38,5%) e
mudana na sensao vaginal (26,9%); nos homens foram: reduo da libido (54,8%), ereo
incompleta (51,6%), ereo ineficaz para penetrao (32,6%), ejaculao precoce (45,2%), inabilidade
de ejacular (32,6%) e perda total da ereo (22,6%).
No manuseio dos sintomas sexuais relacionados patologia da esclerose mltipla importante
determinar se eles so primrios (DSP), devido a leses em conexes enceflicas, na medula espinhal
ou genitais (relacionadas a libido, ereo e orgasmo), ou se so secundrios (DSS), relacionados ao
grau de incapacidade (fadiga, fraqueza muscular, espasticidade, incoordenao motora, alteraes
cognitivas e associados aos efeitos colaterais dos medicamentos). Disfuno sexual terciria (DST) est
relacionada a problemas emocionais, psicolgicos, culturais e sociais. Em decorrncia da diversidade
de fatores etiolgicos relacionados gnese das disfunes sexuais dos indivduos com esclerose
mltipla, seu tratamento tambm necessita ser pensado em conjunto com equipe multiprofissional.
Tratamento das DSP

O uso de tcnicas de estimulao vaginal, peniana ou retal um dos recursos no tratamento de leses
medulares que afetam principalmente a ereo e ejaculao. Se aps a estimulao com algum tipo de
estimulador vibratrio no surtir o efeito desejado, agentes vasodilatadores dos seios cavernosos, os
inibidores da fosfodiasterase 5, sidafinila, vardenafila e tadalafila, so bastante eficazes. Se os agentes
orais falharem, o uso de injees penianas pode resolver o problema de ereo em at 95% dos casos.
As drogas mais usadas so derivadas da prostaglandina E (alprostadil) e combinaes de papaverina
com fentolamina.
O uso de mtodos mecnicos outra opo para os problemas de ereo. Eles podem ser a vcuo
ou por eletroestimulao.
Nas mulheres com as mesmas dificuldades sexuais, a reposio hormonal, quando necessria,
pode melhorar a lubrificao vaginal. O uso de anticolinrgicos para o tratamento de bexiga
neurognica pode piorar a lubrificao vaginal e agentes externos podem ser uma alternativa no
tratamento. O uso de agentes orais, como o sidafenil, tem-se mostrado contraditrio, e o uso de
estimuladores com vibrao tambm pode ser til na obteno do orgasmo.
Tratamento das DSS

O tratamento deve ser individualizado para cada sintoma que o paciente com EM possa ter e que
estiver relacionado disfuno sexual. Esses sintomas sero discutidos separadamente mais adiante,
portanto no entraremos em detalhe nesta seo.
Vale mencionar os efeitos adversos de vrios medicamentos usados em outros sintomas da EM e
que podem ser relacionados disfuno sexual. A Tabela 62.1 relaciona algumas desses frmacos e
os principais efeitos adversos associados.
Tabela 62.1
Sintomas da esclerose mltipla, frmacos indicados e efeitos adversos na atividade sexual
Com o diagnstico de EM, muitos pacientes apresentam dificuldades em aceitar a doena e criam
dificuldades na comunicao, tm medo da rejeio e imagem corporal distorcida, o que pode dificultar
as relaes sexuais.
A depresso e ansiedade podem ser fatores importantes, e sero abordadas separadamente.
Alteraes psiquitricas
Sintomas psiquitricos no incio da EM so raros segundo a literatura, estimado em 0,2% a 2%. No
entanto, no curso da doena torna-se bem mais frequente. Os principais diagnsticos no incio da
doena foram: depresso maior (56%), sintomas psicticos (32%), episdio de mania (6%) e transtorno
generalizado de ansiedade (6%). O tratamento foi realizado com antidepressivos associados ou no a
ansiolticos e se necessrio a antipsicticos (risperidona ou olanzapina).
A interveno psicolgica de difcil avaliao em decorrncia da variedade de tcnicas que podem
ser usadas. Em um estudo de reviso (Thomas et al., 20089), os autores no chegaram uma definio
bem clara dos benifcios da interveno psicolgica, mas h evidncias de que a abordagem cognitiva
comportamental importante na recuperao da depresso.
Fadiga
Kos e colaboradores definiram a fadiga como uma falta de energia fsica ou mental notada pelo paciente
ou seu cuidador e que interfere na vida diria do indivduo. Pode ser o sintoma mais importante que
interfere na qualidade de vida e que leva a piora da incapacidade. tambm um dos sintomas mais
comuns da EM, com frequncia estimada em at 90% dos portadores de EM.
O mecanismo fisiopatolgico envolvido determinado pelo mecanismo de desmielinizao das
fibras nervosas com uma diminuio dos estmulos inibitrios gabargicos como mecanismo
compensatrio ao bloqueio da conduo, mecanismo este central, verificado atravs de vrios mtodos
de investigao (eletroencefalograma, ressonncia nuclear magntica, tomografia por emisso de
psitrons). Tambm os canais Na-dependentes esto envolvidos (Ziemann, 2003, 2004a,b citado por
Vucic et al.). Mecanismos perifricos tambm so aventados para o surgimento da fadiga na EM: uma
disfuno da conduo dos estmulos ao nvel dos ndulos de Ranvier relacionado aos canais de Na e
K foram descritos.
Na abordagem da fadiga necessrio tratar condies associadas que possam gerar este sintoma
de forma secundria. Neste contexto, devemos tratar a depresso, espasticidade, distrbios de sono,
dor e infeces.
necessrio tambm implantar programas educativos contnuos junto aos pacientes e associaes
para que o prprio indivduo possa ser um agente ativo no tratamento, aprendendo a poupar energia e
lidar com o surgimento da fadiga.
O tratamento medicamentoso ainda limitado, mas alguns trabalhos mostram a eficcia da
amantadina na dose de 100 mg 2 a 3 vezes por dia, do pemolide (droga no comercializada no Brasil),
do metilfenidato e da modafilina com resultados contraditrios nos estudos realizados.
Pesquisas recentes buscam desenvolver medicamentos que atuem no mecanismo fisiopatolgico
relacionado. Um desses medicamenos a 4-aminoperidina e a 3,4-diaminopiridina, Recentemente a
formulao lenta da 4-aminopiridina (Fampridine SR) foi aprovada nos Estados Unidos pelo FDA,
porm a droga ainda no comercializada no Brasil.
Dor e Cefaleia
Dor um sintoma pouco explorado e compreendido na EM. Apesar disso, estimativas da presena de
dor entre os pacientes com EM varia de 28 a 90%. Ela pode ser aguda ou crnica; aguda, relacionado
ao processo inflamatrio agudo (surto) e crnica, aos mecanismos de deaferentao que leva
desinibio das vias de dor central, levando hiperexcitabilidade no local da leso. Tambm podem ser
secundrias a espasticidade, postura inadequada, problemas de marcha e outras neuralgias (p. ex.,
neuralgia do trigmeo).
Dor relacionada com pior qualidade de vida, maior hospitalizao, desempenho no trabalho e
interferncia nas atividades de vida diria, sono e aspectos psicossociais.
Surpreendentemente, o sintoma de dor no relacionado durao e gravidade da doena e
alterao dos sistemas funcionais com relao aos pacientes sem dor, porm bem diferente que os
controles.
Bruce e colaboradores (2007) relacionaram que a presena de dor e alterao da memria afetiva
prediz sintomas depressivos; o contrrio tambm verdadeiro, pacientes com depresso so mais
susceptveis de terem dor (OConnor et al., 2008).
Poucos estudos verificaram a interferncia do tratamento com drogas modificadoras na dor.
OConnor e colaboradores, 2008, referem um trabalho que mostrou melhora da dor em 50% dos
pacientes, porm a maioria dos trabalhos referidos mostram aumento da dor, principalmente cefaleia),
com a introduo do medicamento. Entre os respondedores do NARCOMS no houve associao de
piora da dor com a introduo dos imunomoduladores.
Tentativas de classificao e sistematizao de avaliao da dor em pacientes de esclerose mltipla
tm sido realizadas. A Tabela 62-2 resume as principais formas de dor do paciente com EM.
Tabela 62.2
Principais formas de dor do paciente com EM
Tipo de dor Exemplo

Dor neuroptica central contnua Disestesia
Dor neuroptica central intermitente Sinal de Lhermitte, neuralgia do trigmeo
Dor musculoesqueltica Espasmo tnico doloroso, dor nas costas, espasmos musculares
Dores mistas (neuroptica e no neuroptica) Cefaleia
Como podemos verificar por esta classificao, o tratamento tambm variado, dependendo do tipo,
natureza e associaes de comorbidades associadas.
H poucos estudos classe I para avaliar a eficcia dos tratamentos na dor. Estudos mostram que a
aplicao de toxina botulnica, baclofeno intratecal e, em menor magnitude, drogas orais no combate da
espasticidade (baclofeno, dantrolene, diazepam, tiazinidine) melhoram a espasticidade com ganho
funcional, porm seus efeitos na dor no tm sido sistematicamente relatados.
Gabapentina, pregabalina, lamotrigina e antidepressivos tricclicos so recomendados para controle
da dor neuroptica central contnua. Outros agentes que j provaram sua eficcia na dor neuroptica
perifrica, tais como os antidepressivos seletivos da recaptao da serotonina e norepinefrina
(duoloxetina, venlafaxina, desvenlaxina), opioides (tramadol) e outros analgsicos, tm tambm
indicao na EM.
A carbamazepina considerada como medicao de primeira linha do tratamento da neuralgia do
trigmeo, e a medicao de escolha nos pacientes com EM. A descompresso vascular, tratamento
tambm disponvel, muito mais efetiva em pacientes que no possuem EM e no deveria ser
indicada nestes casos.
Espasticidade
Espasticidade vista em 60% dos pacientes com EM. Os mecanismos relacionados a ela decorrem da
leso do trato corticoespinal e da falta de modulao das aferncias sensoriais e neurnios locais
espinhais.
Quando no bem tratada leva a dor, contraturas, menor mobilizao dos membros e dificuldades da
marcha e at mesmo nos cuidados de higiene.
preciso determinar inicialmente se a espasticidade localizada ou generalizada. Se for uma
espasticidade localizada, manobras de fisioterapia para alongar o msculo afetado e o uso de toxina
botulnica so as medidas mais recomendadas. Se for generalizada, medicamentos orais no incio e
medicaes intratecais so o tratamento de escolha. Infelizmente, aqui no Brasil o tratamento com
infuso intratecal de baclofeno tem custo muito alto e proibitivo para a maioria dos pacientes.
Deve-se levar em conta se o paciente usa a espasticidade para se colocar de p, e o tratamento
seria, neste caso, inapropriado, a no ser que outras condies, como dor e clnus com contraturas,
sejam muito mais limitantes.
Os efeitos colaterais dos medicametos tambm devem ser pesados na hora do tratamento. Muitos
pacientes tm grave intolerncia aos medicamentos, o que limita seu uso.
Medicamentos de primeira linha incluem baclofeno, diazepam, clonazepan e tizanidina com eficcias
semelhantes. Porm, a tizanidina a mais bem tolerada, e o diazepam o menos tolerado. Medicaes
de segunda linha incluem dantrolene, gabapentina e tolperisona (no disponvel no Brasil). Muitos
ensaios clnicos tm verificado a eficcia dessas drogas. Esses estudos so positivos e negativos para
todas as drogas citadas e os efeitos colaterais muito semelhantes incluem sedao, tontura, boca seca,
aumento de enzimas hepticas, hipotenso postural, alucinaes e fraqueza.
Atualmente vrios estudos esto sendo conduzidos quanto ao uso de canabioides, porm no h
ainda estudos conclusivos. Uma publicao de Collin e colaboradores mostrou que o uso de Sativex,
um derivado dos canabioides, mostrou eficcia maior que as drogas usuais e com maior tolerabilidade.
Ataxia
O tratamento da ataxia um sintoma difcil de ser manuseado e a maioria dos ensaios clnicos
negativa. As drogas usadas so o propranolol, clonazepam, leviracetam, isoniazida (limitada por seus
efeitos colaterais) e carbamazepina.
Outras drogas esto recentemente sendo testadas: ondasentrona, dolasentrona, canabioides e
glutetimida (nenhuma delas ainda so disponveis para uso clnico). Cirurgias extereotxicas, talatomia
e estimulao talmica so opes de tratamento.
Distrbios da deambulao
Estudos com as aminoperidinas (mais precisamente o Fampridine R) esto sendo conduzidos. O
teste de 25 passos a ferramenta mais usada para verificar o desempenho dos pacientes, que so
testados antes e aps o uso da medicao. Os ensaios so positivos em 35% dos pacientes testados
em relao ao tempo e incapacidade medida na escala de deambulao de 12 itens e 255 dos
pacientes no desempenho da velocidade da deambulao (respondedores).
A identificao de respondedores relativamente fcil e, se no houver contraindicaes (histrico de
crises epilpticas ou atividade epileptiforme no EEG) e o custo no for proibitivo, ela deveria ser usada
at que futuros ensaios possam determinar com mais clareza o seu papel no tratamento dos distrbios
de deambulao.
OUTROS TRATAMENTOS
Tratamentos alternativos tm sido relatados em vrios ensaios clnicos. Recente publicao (Leong et
al., 2009) cita um estudo realizado com 423 pacientes na Austrlia. As dietas mais usadas foram:
baixas gorduras saturadas, baixa ou nenhum acar e ausncia de glten. Os medicamentos mais
usados incluem vitaminas, cidos graxos essenciais e sais minerais, alm de Ginkgo biloba e valeriana.
Em nossa populao, o uso de tratamentos alternativos tem sido relatado, porm trabalhos mais
bem controlados so necessrios para determinar a real importncia desses tratamentos alternativos e
o custo deles.
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CAPTULO 63
Tratamento da Esclerose Mltipla com Drogas

Modificadoras de Doena Interferonas,
Acetato de Glatiramer, Mitoxantrone,
Natalizumabe e Drogas em Fase III
Maria Lcia Brito Ferreira
At que se admitisse que a esclerose mltipla (EM) uma doena autoimune, de etiologia
desconhecida, que envolve suscetibilidade gentica e fatores ambientais, e que a exposio de um
indivduo aos fatores desencadeantes da doena podia levar ativao de clulas T e B, reativas para
protenas virais homlogas protena da mielina do sistema nervoso central (SNC), portanto capazes
de promover desmielinizao como tambm leso axonal, quando ocorre quebra da barreira
hematoenceflica, os tratamentos institudos eram ineficazes. As decises teraputicas tinham por base
o conhecimento disponvel sobre a doena, de tal forma que, quando se enunciou uma teoria plausvel
para a patognese da EM, foi possvel iniciar pesquisas com experimentos teraputicos. Para melhor
aquilatar os esforos para o desenvolvimento da teraputica medicamentosa da EM, preciso
compreender a evoluo desse processo histrico.
HISTRICO DO TRATAMENTO DA EM
Antes de a EM ter sido nomeada e reconhecida como doena, seu tratamento era inespecfico, e at a
metade do sculo XIX inclua uma variedade de preparaes herbais, alm de eletroterapia,
hidroterapia, dieta e exerccios. Charcot, mesmo tendo identificado a analogia entre os achados
histopatolgicos e clnicos que lhe permitiram denominar a doena como EM, expressava pessimismo,
afirmando, em 1868: Ainda no chegou o tempo em que o tratamento para esses indivduos poder
ser considerado com segurana. A baixa expectativa de Charcot pareceu ser explicada por Moxon, ao
catalogar as tentativas de tratamento para EM, postas em prtica at o final do sculo XIX, como
exposto no Quadro 63.1.
Q u ad r o 63. 1 Tr a ta m e n to s p a r a EM in v e s tig a d o s p o r M o x o n
Dieta de Preparao
Arsnico
carne com ferro
Sangria Estricnina Nux vomica (fruto da Strychnus nux-vomica L., da famlia Loganiaceae, rica em estricnina)
Resfriamento Quinino Nitrato de prata
com
esponjas
Estimulao Beladona Hioscinamida
galvnica
Estimulao Atropina Preparaes com Radix calumbae (extrada da raiz da Jateorhiza columba M IERS, da
fardica famlia Menispermacea, rica em furanolactona diterpenoide, com propriedades
antitumorognicas)
Vapores Iodeto de Alcaloides do ergot
efervescentes potssio
(Adaptado de Murray p. 57)
A cada nova hiptese patognica para a EM, tentavam-se outros tratamentos, to numerosos que,
em 1930, Russel Brain publicou uma reviso, afirmando que a multiplicao das drogas era eloquente
por sua ineficcia. Na dcada de 1940, esse problema persistia, tanto assim que foram vivenciados
resultados desalentadores com o uso de antibiticos, por se admitir que a EM poderia ser uma doena
infecciosa, portanto passvel de cura tal como ocorrera com outras doenas tratadas com penicilina.
Outro aspecto a considerar foi a inexistncia de padronizao metodolgica para estudos clnicos, o
que dificultou sua comparao e a anlise da fidedignidade dos dados at 1934, quando a Associao
Americana de Neurologia a instituiu, por influncia de Brickner.
Na dcada de 1950, a aplicao de critrios mais rigorosos de pesquisa associada descoberta dos
processos imunolgicos envolvidos na EM, permitiu o desenvolvimento de estudos clnicos
aleatorizados, empregando corticosteroides com sucesso. A comprovao de que essas drogas
promoviam melhora do quadro clnico nos surtos, a qual foi atribuda reduo do processo
inflamatrio, serviu de evidncia para a hiptese de que a EM tinha um componente inflamatrio. Nos
anos 1960, a quimioterapia com imunossupressores mostrou-se eficaz nos casos de cncer e
despertou o interesse para seu uso na EM e em outras doenas autoimunes. Dentre eles esto
azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina e metotrexato. Apesar do relato de alguns resultados
promissores, os efeitos colaterais dessas drogas eram to intensos que no se justificava seu uso para
doenas crnicas.
Com a evoluo farmacolgica, nessa mesma linha de raciocnio, houve o desenvolvimento de
outros imunossupressores, assim como de imunomoduladores, destinados ao tratamento da EM, cujas
pesquisas passaram a obedecer s diretrizes de um painel internacional de neurologistas, publicadas
em 1979 (Brown JR et al., 1979).
Entre os imunomoduladores testados entre 1995 e 1998, estiveram a interferona- 1b, o acetato de
glatiramer e as interferonas- 1a, indicados para o tratamento da forma surto/remisso (EMSR). Os
resultados promissores, representados pela reduo da taxa de surtos e da progresso da
incapacidade, permitiram admitir essas drogas como a primeira terapia comprovadamente eficaz para
alterar a histria natural da EM.
A eficcia do tratamento para a EMSR estimulou os pesquisadores a investigar teraputicas para as
formas severas. Assim, em 1998, a interferona- 1b teve sua indicao ampliada para o tratamento da
forma secundria progressiva. Concomitantemente, dentre os imunossupressores, o mitoxantrone teve
sua aprovao para uso, em 2000, pela Federal Drugs Administration (FDA), restrita a pacientes com
as formas severas, incluindo as secundrias progressivas, progressivas com surtos e aquelas com
piora da forma surto/remisso.
Apesar do sucesso obtido com as teraputicas imunossupressoras ou imunomoduladoras, os
estudos com seguimento dos pacientes tratados demonstraram ineficcia em alguns casos, alm de
efeitos colaterais como sintomas flu-like, reaes no local de injeo, depresso, alteraes das
enzimas hepticas, e, portanto, a necessidade de outras opes teraputicas. Deve-se ressaltar que as
pesquisas farmacolgicas, por si s, foram fornecer novas bases para o entendimento da etiologia e da
imunopatognese da EM.
O desenvolvimento de tcnicas de purificao de anticorpos possibilitou a sntese de anticorpos
monoclonais, que representam uma nova classe de medicaes para o tratamento da EM. Entre essas
drogas est o natalizumabe, cujo uso foi aprovado, em 2002, e reaprovado em 2008, pela FDA para os
casos com resposta inadequada aos imunomoduladores ou com formas severas e de rpida evoluo.
Outras opes teraputicas tm sido empregadas em ensaios clnicos e esto em fase III, dentre as
quais citam-se: daclizumabe, alemtuzumabe e rituximabe, na classe farmacolgica de anticorpos
monoclonais, alm de cladribina, teriflunomida, fingolimode, laquinimode e dimetilfumarato como
teraputicas para administrao oral, desenvolvidas tambm para oferecer maior conforto aos
pacientes.
Os estudos sobre o tratamento da EM no apenas promoveram avanos importantes no
entendimento da fisiopatognese da doena, que ensejou o desenvolvimento de novas drogas, como
tambm permitiram a determinao de parmetros para avaliao da eficcia do tratamento. Assim, o
sucesso do tratamento da EM avaliado por parmetros primrios e secundrios. Os parmetros
primrios englobam nmero, gravidade e intervalos de tempo para a ocorrncia de novo surto aps a
instituio do tratamento e entre os surtos. Entre os parmetros secundrios, so considerados a
evoluo das leses imagem por ressonncia magntica do crebro, nmero e volume das leses,
assim como a progresso da incapacidade avaliada pela escala de incapacidade expandida de Kurtzke
(EDSS).
Para qualquer das opes teraputicas, mister considerar os fatores norteadores da deciso
teraputica, os quais incluem caractersticas da droga, do mdico prescritor e do paciente. Como a
prescrio mdica implica uma vasta gama de conhecimentos, devem ser considerados a experincia
do mdico com a droga, a resposta teraputica observada e, por conseguinte, a possibilidade de
monitoramento do doente. Quanto droga, deve ser considerado o corpo de evidncias referentes a
mecanismo de ao, segurana, tolerabilidade e efeitos relacionados gravidez. Do ponto de vista do
paciente, para que a deciso teraputica se consubstancie na adeso ao tratamento, necessrio
considerar o custo da droga ou a possibilidade de seu acesso pela inscrio em programas especficos
de medicaes especiais, assim como uma conversa franca com o doente sobre o tratamento, o que
inclui a ponderao de riscos e benefcios (Figura 63.1). Aps essas consideraes de fundamental
importncia, cabe expor as possibilidades teraputicas, discriminando em cada uma os aspectos que
envolvem a deciso teraputica.
FIGURA 63.1 Aspectos relevantes a serem considerados na deciso
teraputica para adeso do paciente ao tratamento. (Adaptada de 25th
Congress of ECTRIMS. Dsseldorf, Germany. 2009. Medical Frontiers
International. Existing and emerging MS therapies: weighing the risks and
benefits.)
INTERFERONAS
As interferonas foram a primeira classe de drogas para o tratamento da EMSR, cuja aprovao para
uso humano ocorreu em 1993. O objetivo do tratamento era a reduo da frequncia de surtos e, por
conseguinte, do processo inflamatrio pelo aumento do intervalo entre os surtos.
As interferonas atuam por trs mecanismos complementares. Exercem ao sobre o sistema imune
perifrico, dependente da interao com receptores de membrana, inibindo a expresso das molculas
do MHC classe II nas clulas apresentadoras de antgeno. Essa inibio bloqueia a ativao de linfcitos
T da linhagem Th1, favorecendo a linhagem Th2 e, consequentemente, promove o bloqueio da
liberao de citocinas pr-inflamatrias. Ao mesmo tempo, ocorre inibio da migrao linfocitria para
os gnglios e da expresso da VLA-4 no linfcito T e a reduo da sntese de metaloproteinases, o que
inibe a migrao linfocitria para o SNC, protegendo a barreira hematoenceflica. Um segundo
mecanismo de ao envolve a alterao do mecanismo de transcrio gnica para a sntese de
receptores de interferonas, como neopterina, protena A de resistncia a mixovrus, 2-microglobulina e
2 5-oligoadenilato-sintetase, considerados potenciais marcadores de resposta biolgica ao
tratamento. O terceiro mecanismo promove a neuroproteo pelo aumento da sobrevivncia de clulas
ganglionares retinianas, assim como pelo estmulo secreo de fatores de crescimento neuronal pelas
clulas endoteliais.
Duas formulaes foram desenvolvidas. A -interferona 1b (-IFN-1b) foi sintetizada por clonagem
de bactrias E. coli em fibroblastos humanos, originando molculas no glicosiladas mutadas por
deleo do N-terminal da metionina e substituio da serina por cistena na posio 17. A -interferona
1a (-IFN-1a) foi o produto da sntese de molculas glicosiladas, idnticas interferona humana, em
clulas de ovrio de hamsters chinesas, o que conferiu maior potncia antiviral, exigindo menor dose
eficaz.
Os estudos de fases I e II com a -IFN-1b, a primeira droga empregada para tratamento da EMSR,
demonstraram a eficcia e a tolerabilidade e abriram o caminho para novas pesquisas avaliando
segurana de uso e dose ideal. Os estudos de fase III com as interferonas tiveram como objetivo a
comparao de doses distintas da -IFN, das duas formulaes da interferona e da -IFN-1b ao acetato
de glatiramer, que havia sido introduzido para o tratamento, conforme se observa no Quadro 63.2.
Q u ad r o 63. 2 Es tu d o s c ln ic o s d e fa s e III p a r a in v e s tig a o d e

e fic c ia d a s in te r fe r o n a s
-IFN: beta interferona; SC: subcutnea; IM: intramuscular; EMSR: esclerose mltipla forma
clnica surto/remisso; IRM: imagem por ressonncia magntica.
A partir do estudo PRISMS-2, a comprovao da eficcia clnica e radiolgica de ambas as doses da

-INF-1a passou a dar esperana de tratamento a pacientes para quem no havia, at ento, qualquer
opo de melhora. O estudo foi estendido por mais dois anos, recebendo a denominao de PRISMS-
4, para avaliao dos resultados em longo prazo, do que derivou a constatao de que a dose maior
oferecia mais benefcios, sendo preconizada como dose ideal. O estudo EVIDENCE, comparando
doses e locais de aplicao da -INF-1a, confirmou que a dose ideal dessa interferona era 44 g,
aplicados por via subcutnea trs vezes por semana.
Embora no tivessem enunciado como objetivo principal, os estudos EVIDENCE, comparando -
IFN-1a 30 g IM -IFN-1a 44 g SC, e o INCOMIN, comparando -IFN-1b 250 g SC -IFN-1a 30
g IM, buscavam tambm maior conforto para o paciente com o emprego da via de administrao
intramuscular e menor frequncia de uso. Tal como o EVIDENCE, o estudo INCOMIN comprovou que
maior eficcia clnica e radiolgica foi obtida com a dose maior, estimulando o uso tambm para
pacientes com a forma clnica secundria progressiva.
Na busca por maior eficcia, foi desenvolvido o estudo BEYOND, comparando duas doses da -IFN-
1b ao acetato de glatiramer. Apesar de as drogas terem mostrado resultados clnicos semelhantes, a
constatao de que o tratamento em longo prazo com -IFN-1b promovia reduo do nmero e do
volume das leses, reforou a importncia dessa droga.
A identificao da sndrome clnica isolada (SCI) como componente do espectro da evoluo para
esclerose mltipla deu especial destaque para a importncia da instituio precoce do tratamento,
aumentando os benefcios para o paciente, especialmente em longo prazo, conforme comprovao nos
estudos de fase III desenvolvidos entre 2000 e 2007, resumidos no Quadro 63.3, independentemente do
desenho do estudo e das drogas investigadas. Quanto s leses enceflicas, a precocidade do
tratamento traz como benefcios a reduo do nmero e volume das leses, incluindo as gadolnio-
positivas, o que indica melhor controle do processo inflamatrio.
Q u ad r o 63. 3 Es tu d o s c ln ic o s fa s e III d e s e n v o lv id o s p a r a
in v e s tig a o d o tr a ta m e n to n a c o n v e r s o d e SCI a EM
-IFN: beta interferona; SC: subcutnea; IM: intramuscular; SCI: sndrome clnica isolada;
EMCD: esclerose mltipla clinicamente definida; IRM: imagem por ressonncia magntica;
Gd +: leses gadolnio positivas.
Mais recentemente observou-se o despertar do interesse para uma avaliao mais holstica do
paciente. Nesse contexto, passaram a ser investigadas as perdas cognitivas e os aspectos de qualidade
de vida, como no estudo REFLEX, iniciado em 2006 e com seguimento por dois anos, cujos resultados
ainda no foram divulgados.
ACETATO DE GLATIRAMER
O acetato de glatiramer, uma mistura de polipeptdeos sintticos contendo os aminocidos cido
glutmico, lisina, alanina e tirosina (G-L-A-T) numa proporo molar de 1,5:3,6:4,6:1,0, dispostos em
ordem aleatria em cadeias peptdicas que variam de 40 a 1.000 resduos, foi sintetizado em laboratrio
na tentativa de obteno de uma mistura de aminocidos que mantivesse as propores molares com
que est presente na protena bsica mielina, sintetizada pelos oligodendrcitos. Pelo fato de a mielina
atuar como autoantgeno na esclerose mltipla, as pesquisas buscavam induzir encefalite autoimune
experimental em roedores, para criar um modelo da esclerose mltipla. No entanto, ao contrrio da
hiptese inicial, o acetato de glatiramer induziu proteo neuronal, do que derivou sua avaliao em
humanos com esclerose mltipla, para reduo da frequncia de surtos.
O primeiro estudo clnico duplo cego, aleatorizado, placebo-controlado, realizado em 1986,
envolvendo pacientes com a forma surto/remisso mostrou que, no grupo placebo, a frequncia de
surtos se igualou a 2,7/paciente/ano, no aumentou em 26% dos pacientes, e houve piora mdia da
EDSS de 1,2 pontos, ao passo que, no grupo caso, a frequncia foi de 0,6/paciente/ano, no aumentou
em 56% dos pacientes e houve reduo da EDSS de 0,5 (Quadro 63.4).

e fic c ia d o a c e ta to d e g la tir a m e r
-IFN: beta interferona; SC: subcutnea; IM: intramuscular; EMSR: esclerose mltipla forma
clnica surto/remisso; IRM: imagem por ressonncia magntica.
Embora durante muitos anos no se tenha obtido xito na explicao do mecanismo de ao do

acetato de glatiramer, foi a comprovao de que esse polipeptdeo podia se ligar indistintamente, porm
com alta afinidade, a protenas do complexo maior de histocompatibilidade classe II na superfcie de
clulas apresentadoras de antgeno, que se iniciou essa elucidao. A ligao do acetato de glatiramer
a clulas apresentadoras de antgeno faz com que as de classe I sejam reconhecidas por linfcitos T
CD8+ e as de classe II o sejam por linfcitos T CD4+, ambos acetato de glatiramer-especficos. A
linhagem T CD8+, que habitualmente est deprimida na esclerose mltipla, estimulada pela droga, o
que contribui para a regulao da populao de linfcitos T CD4+. Os linfcitos T CD4+ acetato de
glatiramer-especficos proliferam predominantemente como linhagem Th2 e, aps atravessarem a
barreira hematoenceflica, liberam citocinas anti-inflamatrias, capazes de atenuar a inflamao
neuronal por supresso circunstancial. Alm disso, a droga atua no sistema imunolgico inato,
provocando menor sntese de fator de necrose tumoral alfa e maior liberao de antagonistas de
receptores de interleucina-1 por moncitos, como efeito secundrio da ligao do acetato de glatiramer
s protenas do complexo maior de histocompatibilidade classe II. Essas aes reduzem o
desencadeamento fisiolgico da cascata inflamatria no SNC.
Outra ao do acetato de glatiramer, tambm decorrente de sua ligao s protenas do complexo
maior de histocompatibilidade, a sntese de fator neurotrfico derivado do crebro (BDNF) pelos
linfcitos T especficos que atuam como neuroprotetores e anti-inflamatrios e desencadeiam reparo de
neurnios e astrcitos nas leses de esclerose mltipla. O processo de reparo neuronal no se deve
apenas aos fenmenos anti-inflamatrios, mas sim ao recrutamento e diferenciao de clulas
precursoras de oligodendrcitos nas leses, as quais maturam sob a ao do BDNF e de fator de
crescimento tumoral beta (TGF-), liberados pelos linfcitos Th2 especficos.
Apesar das evidncias de que o acetato de glatiramer poderia trazer benefcios a pacientes com EM,
era necessria a comprovao a partir de estudos clnicos em fase III, os quais tiveram incio no perodo
de 1991 a 2004 e esto resumidos no Quadro 63.5. O US Glatiramer Acetate Trial caracterizou-se por
ser o estudo de maior durao, buscando demonstrar os efeitos da droga em pacientes com EMSR. O
estudo BEYOND (Betaferon/Betaseron Efficacy Yielding Outcome of a New Dose in Multiple Sclerosis)
comparou o acetato de glatiramer s interferonas -IFN 1b 250 g SC e -IFN 1b 500 g SC, com
o objetivo de avaliao comparativa tomando como parmetros nmero e volume das leses
imagem por ressonncia magntica. O estudo BECOME (Betaseron VS. Copaxone in Multiple
Sclerosis with triple dose gadolinium and 3 Tesla MRI endpoints) diferenciou-se dos demais pela
incluso de pacientes com SCI e pelo emprego de IRM de maior definio, levando s mesmas
concluses auferidas pelo estudo BEYOND. O estudo REGARD (Rebif VS. Glatiramer Acetate in
Relapsing MS Disease) empregou interferona 1a 44 g SC e voltou-se para melhor compreenso dos
aspectos intervenientes na adeso do paciente ao tratamento em funo dos efeitos adversos no stio de
aplicao da droga, enriquecendo os conhecimentos ao identificar menor atrofia cerebral em pacientes
submetidos ao acetato de glatiramer, quando comparado queles tratados com interferona.
Devido identificao de que a SCI pode evoluir a EM, foi desenvolvido o estudo PRECISE (Early
Glatiramer Acetate Treatment in Delaying Conversion to Clinically Definite Multiple Sclerosis in Subjects
Presenting with a Clinically Isolated Syndrome), cujos resultados fizeram com que a FDA aprovasse
seu uso para o tratamento de pacientes com SCI.
Em verdade, o primeiro estudo de eficcia, segurana e tolerabilidade do acetato de glatiramer para
tratamento de pacientes com EM teve incio em 1978, antes mesmo da aprovao pela FDA. Foi uma
coorte com seguimento por mais de 22 anos, incluindo 46 pacientes com EMSR muito ativa, para os
quais o ingresso na pesquisa foi livre e considerado compassivo, dada a inexistncia de outra droga
com possibilidade de modificar a doena. Os resultados foram promissores por terem comprovado
reduo da taxa de surtos e da progresso da EDSS, associadas baixa taxa de efeitos adversos.
Apesar da restrio metodolgica relativa ao pequeno nmero de pacientes, este estudo foi o piloto em
que a FDA se baseou para a liberao da droga.
O tratamento com interferonas e acetato de glatiramer trazia consigo uma grande esperana para os
doentes e os mdicos, a qual foi se dissipando por constatar que, em longo prazo, sua eficcia era
menor do que a expectativa inicial, o que motivou tambm a busca por novas opes teraputicas.
Mesmo assim, esses tratamentos permitiram melhor conhecimento sobre os mecanismos patolgicos,
o desenvolvimento de novas estratgias de maximizao da eficcia teraputica e a comprovao de
que o tratamento deve ser institudo mais precocemente. Por isso, ainda hoje, devem ser consideradas
como drogas de primeira linha.
Q u ad r o 63. 5 Co n s e q u n c ia s te r a p u tic a s e e fe ito s c o la te r a is

o c a s io n a d o s d ir e ta o u in d ir e ta m e n te p e lo n a ta liz u m a b e
Consequncias teraputicas e
Efeitos diretos Efeitos indiretos
efeitos colaterais
Inibio da migrao linfocitria para o SNC Estabilizao da barreira Reduo da leso ao SNC
hematoenceflica
Inibio da produo de clulas Reduo da resposta imunolgica ao Eficcia prolongada com
apresentadoras de antgeno no SNC estmulo antignico reduo da proteo
intraparenquimatoso imunolgica do SNC
M obilizao dos linfcitos B no ativados e de Atua como fator para
precursores mieloides (CD34+) da medula leucoencefalopatia multifocal
ssea progressiva
(Adaptado de Bielekova B.)
MITOXANTRONE
O mitoxantrone uma antracenediona, derivada das antraciclinas doxirrubicina e daunorrubicina, com
ao antineoplsica com atividade sobre clulas proliferativas e no proliferativas, capaz de inibir tanto a
replicao quanto a transcrio do DNA, essenciais respectivamente para a reproduo celular e para a
sntese proteica. Alm disso, o mitoxantrone inibe a atividade da topoisomerase II, interferindo sobre o
mecanismo de reparo do DNA. Essas caractersticas fizeram com que fosse indicado para o tratamento
da leucemia aguda no linfoctica desde 1987, e, subsequentemente, para o cncer da mama, do
fgado ou da prstata, quando refratrios aos tratamentos padro.
O primeiro relato da atividade imunossupressora dessa droga foi feito por estudo experimental em
roedores com encefalomielite alrgica aguda, no qual se comprovou que a administrao da droga
retardava a evoluo dos surtos, embora no inibisse completamente a expresso da sintomatologia da
doena. Essa foi a evidncia por meio da qual a FDA aprovou, em 2000, a administrao do
mitoxantrone para tratamento da EM, com os objetivos de reduzir a incapacidade e a frequncia de
surtos.
Diversos mecanismos de ao do mitoxantrone na EM tm sido sugeridos, os quais diferenciam
esta droga das interferonas, porque apenas ele atua concomitantemente em diferentes tipos de clulas
relacionadas ao sistema imunolgico. Dentre esses mecanismos esto: a) inibio da proliferao de
linfcitos T e B e macrfagos; b) comprometimento da funo dos linfcitos T supressores e T helper,
como reflexo da inibio dos macrfagos; c) em concentraes baixas e muito baixas, induo da
apoptose de linfcitos B, com consequente reduo da sntese de anticorpos e das clulas
apresentadoras de antgenos; d) em altas concentraes, promoo da lise de clulas mononucleares
do sangue perifrico, como parte do mecanismo bimodal de ao; e) desregulao do processo de
apresentao de antgenos; f) decrscimo da sntese de citocinas pr-inflamatrias, como interferona-,
fator de necrose tumoral , interleucinas 2, 10 e 2R-1; g) inibio da degradao da mielina mediada
por macrfagos.
Os protocolos de administrao do mitoxantrone recomendam sua indicao a pacientes com as
formas secundria progressiva, primria progressiva com surtos e surto/remisso quando ocorre falha
das drogas de primeira linha.
H diversos esquemas teraputicos para administrao do mitoxantrone no sendo possvel
estabelecer o mais adequado. O protocolo de Edan e colaboradores orienta que se administrem 20 mg,
mensalmente, por seis meses, associados a 1.000 mg de metilprednisolona a cada infuso. O
protocolo de Hartung e colaboradores estabelece pulsos de 12 mg/m, por via venosa, a cada trs
meses por dois anos. O protocolo de Martinelli e colaboradores recomenda a administrao de 12
mg/m a cada trs meses com uma mdia de 8 a 12 infuses, por dois a trs anos, ou uma infuso
mensal, de 8 a 12 mg/m ou de 20 mg, por seis meses (com ou sem 1.000 mg de metilprednisolona
concomitante), seguida da infuso a cada trs meses.
Em todos os protocolos h um alerta de que a dose mxima na vida de 140 mg/m, devido aos
efeitos adversos da droga, que incluem cardiotoxicidade, mielossupresso, aumento de risco de
desenvolvimento de leucemia, de cncer da mama e de infertilidade. Este alerta se deve tambm ao
fato de o mitoxantrone se difundir rapidamente a todos os tecidos, ter taxa de eliminao relativamente
baixa com uma vida mdia variando entre 25 a 215 horas e persistir nos tecidos por mais de nove
meses. A cardiotoxicidade, o principal efeito adverso da droga, consiste na reduo da frao de ejeo
do ventrculo esquerdo e na insuficincia cardaca congestiva irreversvel e tem sido relacionada ao
tempo de infuso, a qual deve ser lenta, em no mnimo 30 minutos.
As recomendaes relacionadas cardiotoxicidade do mitoxantrone devem ser ressaltadas, j que
estudo retrospectivo, analtico (RETRO Study), envolvendo 548 pacientes com EM submetidos a 1.827
infuses, entre 2000 e 2006, demonstrou baixa aderncia dos mdicos monitorizao dos efeitos
adversos da droga e mesmo obedincia da dose mxima cumulativa.
Os efeitos adversos menores do mitoxantrone, mais pronunciados nos pacientes com EM do que
naqueles com leucemia, incluem ictercia ou hepatite, nusea ou vmitos, estomatite ou mucosite,
diarreia, alopecia e fadiga, a qual pode persistir por 2 a 3 dias aps infuso.
NATALIZUMABE
Com o detalhamento dos conhecimentos sobre a imunologia das inflamaes, foi possvel
compreender o processo de migrao dos linfcitos atravs da barreira hematoenceflica na EM, com
o qual iniciada a agresso neuronal. Esse processo ocorre em quatro etapas interdependentes,
definidas em ordem cronolgica e espacial. A primeira consiste no recrutamento de linfcitos do sangue
perifrico para as reas de inflamao desencadeada pela lentificao do fluxo sanguneo, o qual
permite que os leuccitos identifiquem os ligantes endoteliais. A segunda etapa a quimiotaxia
especfica dependente, da presena de integrinas ativadas na superfcie dos linfcitos. Os linfcitos T e B
jovens mais frequentemente apresentam integrinas ativadas, ao passo que essas clulas em estgio
maduro necessitam de um estmulo especfico para essa ativao. Na terceira etapa, as integrinas
ativadas e as molculas da superfcie das clulas endoteliais rearranjam a cauda terminal molecular,
como tambm se ligam a molculas extracelulares, permitindo o aprisionamento leucocitrio, o que cria
condies propcias para que a quarta etapa ocorra, ou seja, os linfcitos atravessem o endotlio dos
vasos cerebrais e da medula espinal por diapedese e migrem para as reas de inflamao no SNC.
Na esclerose mltipla, tem-se atribudo integrina 41 ativada, presente na superfcie dos linfcitos,
a funo de reconhecer molculas de adeso vascular-celular-1 (VCAM-1) existentes na superfcie do
endotlio e a elas se ligar, ensejando as condies para a diapedese. Mais recentemente, identificou-se
que a integrina 41 tambm atua na sobrevida, na pr-ativao e ativao dos leuccitos no SNC
devido interao com ligantes como a fibronectina e a osteopontina.
O natalizumabe um anticorpo monoclonal recombinante, humanizado obtido a partir de clulas
murnicas de mieloma, que se liga subunidade 4 das integrinas 41 e 47, impedindo sua ligao
aos receptores endoteliais e, consequentemente, bloqueando trs das quatro etapas do processo
inflamatrio na EM, que ocorrem fora do parnquima do SNC, alm de modular as ligaes das
integrinas fibronectina e osteopontina intraparenquimatosas. No Quadro 63.6 esto resumidos os
efeitos diretos e indiretos do natalizumabe na esclerose mltipla, assim como as consequncias
teraputicas.

e fic c ia d o n a ta liz u m a b e
-IFN: beta interferona; IM: intramuscular; EMSR: esclerose mltipla forma clnica
surto/remisso; IRM: imagem por ressonncia magntica.
Dois estudos clnicos de fase III foram realizados envolvendo pacientes com EMSR, resumidos no
Quadro 63.7. O estudo AFFIRM (Natalizumab Safety and Efficacy in RR-MS) avaliou a eficcia e a
segurana da droga como monoterapia, comparando 627 pacientes que recebiam 300 mg de
natalizumabe intravenoso, a cada quatro semanas, a 315 submetidos a placebo, aleatorizados numa
proporo de 2:1, por um perodo de 116 semanas. O estudo SENTINEL (Safety and Efficacy of
Natalizumab in Combination with Avonex IFN-1a in patients with RR-MS) avaliou a eficcia e a
segurana do natalizumabe em pacientes que apresentavam descontrole da EM em uso de interferona
-1a. Eles foram aleatorizados em dois grupos, acompanhados por dois anos: 589 pacientes
associaram interferona uma dose intravenosa de 300 mg de natalizumabe a cada quatro semanas e
582 mantiveram o uso exclusivo de interferona (denominado grupo placebo). Foram mantidos os
mesmos critrios de avaliao do estudo AFFIRM e os resultados se assemelharam.
Q u ad r o 63. 7 Pr e p a r a e s d e in te r fe r o n a s e a c e ta to d e
g la tir a m e r d is p o n v e is n o m e r c a d o p a r a tr a ta m e n to d e
e s c le r o s e m ltip la
Apesar dos bons resultados observados no estudo SENTINEL, a pesquisa foi descontinuada devido
ao diagnstico de dois casos de leucoencefalopatia multifocal progressiva, o que determinou a retirada
da droga para uso clnico, em 2005, cuja comercializao foi posteriormente autorizada pelo FDA, em
2006.
O mecanismo de ao do natalizumabe se faz acompanhar da reduo da proteo imunolgica do
SNC, facilitando a reativao do vrus JC, agente envolvido na leucoencefalopatia multifocal progressiva,
a qual tem obrigado maior vigilncia do doente em uso dessa medicao. O risco de desenvolvimento
dessa condio durante o tratamento com natalizumabe estimado em 0,1% (IC95% 0,02% 0,3%).
A leucoenfalopatia multifocal progressiva resultado da replicao do vrus JC, um membro do
gnero Polyomavirus, famlia Papovavirus, nos oligodendrcitos. Anticorpos antivirais esto presentes
em 65% dos adolescentes e aproximadamente 80% dos adultos com 50 anos ou mais. Essa alta
prevalncia indica que, aps a primoinfeco, o vrus mantido em latncia ou persiste no sistema
geniturinrio, nas amgdalas e na medula ssea, manifestando-se no crebro exclusivamente em
presena de imunocomprometimento celular do SNC. A condio que favorece a leucoencefalopatia
multifocal progressiva em pacientes tratados com natalizumabe ainda controversa, posto que no foi
identificada reduo da leucometria ou associao a outras infeces oportunistas. Por esses motivos, o
natalizumabe no tem sido considerado uma droga imunossupressora clssica. Os mecanismos de
desencadeamento da infeco parecem ser reduo da proteo imunolgica no SNC ou aumento da
mobilizao de clulas B do tecido mieloide, infectadas pelo vrus JC, acarretando replicao viral e
liberao dessas partculas na periferia ou mesmo no parnquima do SNC.
DROGAS EM FASE III

A teraputica com drogas modificadoras da doena reduz a taxa de surtos e a progresso da
incapacidade, mas no impede a progresso secundria da doena. Na busca de benefcios maiores
para os pacientes, outras opes teraputicas tm sido testadas, das quais algumas j se encontram
em estudos clnicos de fase III. O alemtuzumabe um anticorpo monoclonal humanizado que atua
sobre o cluster CD52 em linfcitos e moncitos, promovendo depleo prolongada de clulas T e
modulao linfocitria. No estudo fase II, a droga mostrou-se eficaz na reduo da incapacidade e da
taxa de surtos quando comparada interferona -1a, na dose de 44 g, em pacientes com EMSR,
alm de promover aumento do volume cerebral aps dois anos de tratamento, mas o estudo foi
descontinuado dada a ocorrncia de eventos de autoimunidade representados por casos de prpura
trombocitopnica, alteraes tireoidianas e infeces. Decorridos trs anos do tratamento, comprovou-
se, a partir de cultura de clulas, que a persistncia dos efeitos benficos da droga derivaram da
liberao de neutrofinas linfocitrias no SNC promovendo sobrevivncia, maturao e mielinizao de
precursores de olidendrcitos, demonstrando a neuroproteo, o que motivou o estudo em fase III, cujos
resultados ainda no foram publicados.
Outro anticorpo monoclonal humanizado o rituximabe, cujo alvo de ao a inibio do cluster
CD20 de linfcitos B. Segundo o estudo OLYMPUS, em pacientes com a forma clnica primria
progressiva submetidos a duas infuses intravenosas de 1.000 mg, a cada 24 semanas, comparados a
placebo, a droga permitiu reduo no significante da progresso da doena, porm diminuio no
volume das leses em T2 e das perdas cognitivas, associadas a uma depleo seletiva de linfcitos B,
especialmente em pacientes com menos de 51 anos de idade, sugerindo ser uma opo teraputica
para essa forma clnica.
O daclizumabe, um anticorpo monoclonal humanizado que se liga ao cluster CD25, expressado em
baixa concentrao por linfcitos T em repouso, mas em altas concentraes nessas clulas ativadas,
responsveis pela resposta imunolgica na EM, est sendo testado j em estudo fase III (DECIDE
Trial), devido aos bons resultados do estudo fase II (CHOICE). Nessa fase, foi comprovado que uma
dose de 2 mg/kg peso, administrada pela via subcutnea, a cada duas semanas, em combinao com
interferona , promoveu reduo de 72% no nmero e volume das leses quando comparada terapia
simples com interferona, em pacientes com EMSR.
Desde 1993 as drogas modificadoras da doena disponibilizadas para tratamento da EM eram
injetveis, o que atuava, por vezes, como fator dificultador para a adeso dos pacientes, pela fobia de
agulha ou por desencadear reaes no local da injeo. Os esforos para contornar essa dificuldade
foram o desenvolvimento dos anticorpos monoclonais com administrao a intervalos maiores, como
tambm drogas de administrao oral, como a cladribina, fingolimode, laquinimode, dimetilfumarato e
teriflunomida, que esto sendo testados em fase III, para avaliao de eficcia mxima, tendo por ideal a
cura, mnimos efeitos adversos, maior adeso e facilidade do regime de doses.
No perodo de 2005 a 2007, foi desenvolvido estudo clnico fase III, denominado CLARITY
(Cladribine Tablets Treating Multiple Sclerosis Orally), para avaliao da cladribina, envolvendo 1.326
pacientes com EMSR, divididos em trs grupos segundo dose de 3,5 mg ou 5,25 mg/kg peso corpreo
e grupo placebo, demonstrando reduo da taxa de surtos, da progresso da doena e do nmero de
leses cerebrais. Atualmente o estudo analisa segurana e tolerabilidade em longo prazo. A droga
tambm est sendo testada em fase III (ORACLE) para tratamento de pacientes com SCI, cujo trmino
est previsto para 2012.
O fingolimode um anlogo da esfingosina, que se liga a receptores da esfingosina-1-fosfato,
impedindo a migrao das clulas dendrticas para os rgos linfoides e, consequentemente, dos
linfcitos para a periferia, portanto reduzindo a recirculao linfocitria e o processo inflamatrio no
SNC. Tem a vantagem de manter as clulas T de memria no sangue perifrico, reduzindo o risco de
infeces. Os resultados de dois estudos (FREEDOMS e FREEDOMS II) contriburam para a
aprovao da droga pelo FDA, em 2010, para pacientes com EMSR, na dose diria de 0,5 mg.
Outra droga que vem sendo testada em dois estudos de fase III (ALLEGRO e BRAVO) o
laquinimode, a quinolina-3-carboxamida, que induz a liberao de fator de transformao de
crescimento e direciona a resposta imunolgica para a sntese de citocinas Th2, bem como diminui a
infiltrao de clulas CD4+, CD8+ e macrfagos no SNC, sem reduo dos linfcitos T e B e da
proliferao linfocitria, bem como no promove imunossupresso.
A teriflunomida uma droga aprovada pelo FDA para tratamento da artrite reumatoide e, mais
recentemente, tem sido testada para EM. Apresenta diversos modos de ao sobre as clulas T: inibe a
sntese da deidrorato desidrogenase mitocondrial, bloqueando o ressntese da pirimidina, o que se
reflete na inibio da proliferao de linfcitos T e B na periferia, sem aparente citotoxicidade; inibio da
sntese de glicoprotenas o que impede a adeso celular e a diapedese linfocitria para o SNC, assim
como impossibilita a sntese de fosfolipdios, que so segundos mensageiros de membrana. Est sendo
submetida a trs estudos fase III (TEMSO, TERENE e TOWER) iniciados em 2007 para testar doses de
14 mg/dia e 7 mg/dia, com resultados ainda no publicados.
O dimetilfumarato j empregado para tratamento da psorase e encontra-se em estudos fase III
para EM (CONFIRM e DEFINE). O mecanismo de ao deriva de sua participao no sistema redox
da clula, o qual, inibido, reduz a sntese de glutationa, impedindo a translocao do fator nuclear B e a
expresso dos genes responsveis pela sntese de citocinas inflamatrias, quemocinas e molculas de
adeso. Esse mecanismo faz com que a droga exera ao neuroprotetora e anti-inflamatria, pela
reduo da sntese de interleucinas 6 e 12 e aumento das interleucinas 4, 5 e 10, bem como pela
induo de apoptose e diferenciao de clulas dendrticas.
A INSTITUIO DO TRATAMENTO
O esquema teraputico do tratamento com interferonas e acetato de glatiramer est expresso no
Quadro 63.7. Nos casos de pacientes depressivos, a prescrio das interferonas exige o
acompanhamento psicoterpico ou, caso contrrio, deve-se indicar o uso de acetato de glatiramer.
Alm desse aspecto, recomenda-se contemplar a tolerabilidade do paciente infuso, devido
possibilidade de fobia de agulha. Nesses casos, a indicao poder ser a interferona pela via
intramuscular, dado ter frequncia semanal. A abordagem socioeconmica e cultural imprescindvel
para a deciso teraputica e a aderncia ao tratamento. Pacientes iletrados, com dificuldade de
compreenso das instrues de uso de drogas injetveis, ou ainda aqueles cujas condies
habitacionais no permitam conservao adequada da droga, devem merecer especial ateno,
buscando-se solucionar o problema.
Embora os aspectos relativos ao paciente sejam prioritrios, a deciso deve se basear tambm na
experincia do mdico com as diferentes opes teraputicas. Pelo fato de trabalharmos em um Centro
Estadual de Referncia, adotamos tambm a rotina de escolha da droga alternando as apresentaes
das interferonas e do acetato de glatiramer, segundo a entrada do paciente no programa.
No seguimento do paciente, devem ser consideradas prioritariamente a ocorrncia de efeitos
adversos e a percepo de falta de eficcia, quando nova anlise do caso determinar a modificao da
opo teraputica para outra categoria farmacolgica. Em casos de EMSR refratrios a -IFN,
preconiza-se troc-la por acetato de glatiramer, pois a presena de anticorpos neutralizantes pode
reduzir a eficcia das interferonas. Se, aps a troca, persistirem os surtos e a progresso da doena,
recomenda-se substituio por natalizumabe ou mitoxantrone.
A possibilidade de ocorrncia de leucoencefalopatia multifocal progressiva faz com que se tenham
padronizado condutas de manejo dos pacientes em uso de natalizumabe (Figura 63.2), cuja execuo
exige superviso por neurologista especialista, com experincia no diagnstico e no tratamento de EM;
existncia de centro de referncia para doenas desmielinizantes no qual haja acesso imagem por
ressonncia magntica e recursos para o tratamento de reaes de hipersensibilidade. Quando da
prescrio de mitoxantrone, as recomendaes feitas neste captulo devem ser observadas, relativas
cardiotoxicidade e ao risco de leucemia.
FIGURA 63.2 Manejo do paciente em uso de natalizumabe.
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PA R T E 9
Demncias e Distrbios Cognitivos
ESBOO
Captulo 64: Comprometimento Cognitivo Leve

Captulo 65: Demncias
Captulo 66: Doena de Alzheimer
Captulo 67: Demncia Vascular e Demncia Mista
Captulo 68: Demncia com Corpos de Lewy
Captulo 69: Demncia Frontotemporal
CAPTULO 64
Comprometimento Cognitivo Leve

Mrcia L.F. Chaves
Nos ltimos anos, muita ateno tem sido dedicada rea ainda nebulosa entre o envelhecimento
cognitivamente normal e a demncia, na tentativa de definir o que pode ser considerado normal nas
diferentes idades. A presena de graus de comprometimento cognitivo entre alguns idosos tambm j
foi amplamente relatada e vrios termos e teorias etiolgicas foram propostos para explicar esta
condio. O conceito de comprometimento cognitivo no demncia foi retratado por diferentes
definies com prognsticos variveis. O comprometimento cognitivo no demncia (do ingls cognitive
impairment non dementia CIND) foi considerado uma consequncia normal do envelhecimento
cerebral. Passou a ser de interesse devido s dificuldades que pode provocar no desempenho das
atividades de vida diria. Diversos rtulos j foram propostos para descrever dficit cognitivo subclnico.
Comprometimento cognitivo leve (CCL) foi um termo introduzido em 1988 por Reisberg e
colaboradores (Reisberg et al., 1988), mas referindo-se na poca ao estgio 3 da Escala de
Deteriorao Global (GDS). De forma similar, a escala CDR ganhou popularidade como instrumento
para caracterizar tanto comprometimento cognitivo leve ou demncia precoce, e ambos os instrumentos
foram fundamentais para estimular a pesquisa sobre o comprometimento precoce (Morris, 1993). Com
o avano da rea, foi percebido que essas escalas no caracterizavam adequadamente as diferenas
sutis entre CCL e demncia precoce. Participantes com CCL, como atualmente diagnosticados, podem
ser classificados como GDS estgio 2 ou 3 e com CDR 0 ou 0,5 (Petersen et al., 1999). Assim, um
refinamento diagnstico foi necessrio para distinguir essas condies prodrmicas dos estgios de
demncia alm das possibilidades das escalas GDS e CDR.
O Registro Mayo de doena de Alzheimer iniciou em 1986 como um estudo longitudinal de base
comunitria sobre envelhecimento e demncia (Petersen et al., 1999). Nesse estudo, os critrios
originais que enfatizavam a importncia do comprometimento de memria foram utilizados pela
primeira vez (Tabela 64.1). Os indivduos assim categorizados, quando seguidos ao longo do tempo,
pareciam progredir para demncia numa taxa maior do que a da populao em geral (Petersen et al.,
2001). Dessa forma, CCL tornou-se o termo mais frequentemente utilizado e definido por
comprometimento discreto das funes cognitivas e por outro lado com funo normal nas atividades de
vida diria (Petersen, 2004).
Tabela 64.1
Critrios de classificao para comprometimento cognitivo leve
CRITRIOS
Os critrios originais de CCL eram relativos forma amnstica, ento posteriormente surgiu a definio
CCL amnstico, caracterizado pela presena de comprometimento de memria isolado, queixa de
memria, atividades de vida diria relativamente intactas, funo cognitiva geral normal e ausncia de
demncia (Petersen et al., 1999) (Tabela 64-1). Em estudos de populao com essa definio foi
demonstrado que o CCL amnstico constitudo de apenas um grupo relativamente pequeno
comparado a todos os indivduos com formas mais amplas de dficits em outras funes cognitivas,
como linguagem, ateno, habilidades visuoespaciais, e funes executivas (Ganguli et al., 2004;
Larrieu et al., 2002; Lopez et al., 2003; Ritchie et al., 2001).
Enquanto os critrios originais de CCL pertenciam amplamente ao dficit de memria,
posteriormente ocorreu uma extenso do conceito porque aos poucos foi ficando claro que nem todas
as formas de CCL progrediam para doena de Alzheimer, e ento, outras apresentaes de
comprometimento cognitivo necessitaram ser consideradas.
Em 2003 uma conferncia internacional de peritos foi realizada para revisar esses critrios
(Petersen, 2004; Winblad et al., 2004), e dessa conferncia critrios mais amplos para CCL foram
propostos. O resultado foi subdividir CCL nos fentipos amnsticos e no amnsticos, os quais foram
ainda subclassificados em domnios cognitivos nico e mltiplos (de comprometimento). Assim,
surgiram os quatro seguintes subtipos (Figura 64.1):
FIGURA 64.1 Algoritmo diagnstico para determinar subtipos de CCL.
1. CCL amnstico.
2. CCL no amnstico de domnio nico (com comprometimento de um nico domnio cognitivo outro
que no memria).
3. CCL amnstico de mltiplos domnios, caracterizado por um leve comprometimento de mltiplos
domnios cognitivos incluindo memria.
4. CCL no amnstico de mltiplos domnios, com um leve comprometimento de mltiplos domnios,
mas sem dficit de memria.
Quando essas sndromes clnicas so combinadas com supostas explicaes etiolgicas, podem ser
feitas predies em relao a desfechos, tornando-se o prximo passo no processo diagnstico
(Gauthier et al., 2006). Os dados que corroboram os subtipos amnsticos so ainda muito mais
abundantes do que aqueles que sustentam os subtipos no amnsticos (Ganguli et al., 2004; Bennett et
al., 2002; Lopez et al., 2003). No entanto, ainda no h consenso sobre os tipos de testes cognitivos, a
quantidade, e que limiares ou pontos de cortes devem ser utilizados para sustentar ou corroborar o
diagnstico de CCL (Luis et al., 2003).
CCL devido doena de Alzheimer/CCL tipo Alzheimer ou

doena de Alzheimer prodrmica
Empregando o mesmo racional utilizado para os subtipos de CCL e suposies etiolgicas, alguns
autores passaram a sugerir mais fortemente que CCL estaria mais diretamente relacionado a fases pr-
clnicas de doena (Bennet et al., 2005), propondo que o subtipo amnstico deveria ser mais bem
caracterizado e receber a denominao de CCL tipo Alzheimer ou DA prodrmica (Dubois, Albert,
2004). A publicao dos critrios para pesquisa da doena de Alzheimer em 2007, uma reviso dos
critrios clnicos do NINCDS-ADRDA, deixaram claro o posicionamento de um grupo importante de
pesquisadores na rea (Dubois et al., 2007). Desde a publicao em 1984 dos critrios NINCDS-
ADRDA, o esclarecimento das bases biolgicas da doena de Alzheimer teve grande avano
permitindo um entendimento do processo da doena sem precedentes. O fentipo clnico da DA passou
a no ser mais descrito em termos de excluso, mas a ser mais bem caracterizado de forma mais
definitiva numa base fenotpica. Na maioria dos pacientes (86 a 94%) h um ncleo amnstico
progressivo que surge como importante comprometimento da memria episdica (Morris, 2006; Lopez
et al., 2000; Galton et al., 2000). Marcadores caractersticos da doena foram reconhecidos, como
alteraes cerebrais estruturais visveis na RM com envolvimento precoce e extenso do lobo temporal
medial, alteraes moleculares de neuroimagem observadas na tomografia por emisso de psitrons
(PET) com hipometabolismo ou hipoperfuso nas reas temporoparietais e alteraes nos
biomarcadores do lquido cefalorraquidiano (Deweer et al., 1995; Coleman, 2005; Patwardhan et al.,
2004; Hansson et al., 2006; Parnetti et al., 2006). O impulso por trs dessa entidade emergente de DA
foi o intenso interesse da pesquisa em caracterizar os estgios mais precoces da doena que precedem
o limiar da demncia que definido pela incapacidade funcional. Nesse artigo, os autores sustentam
que doena de Alzheimer prodrmica deva ser distinguida dentro de um estado amplo e heterogneo
de funo cognitiva que cai fora do envelhecimento normal e definem como a fase sintomtica pr-
demncia da DA, que geralmente inclui a categoria de CCL. Essa fase caracterizada por sintomas
no graves o suficiente para preencher os critrios diagnsticos para DA.
Muito recentemente, o Instituto Nacional para o Envelhecimento Americano (National Institute on
Aging NIA) e a Associao de Alzheimer publicaram as recomendaes para o diagnstico de CCL
devido doena de Alzheimer (Albert et al. 2011). Nessa publicao, o grupo de painelistas define que
a incluso do continuum entre a fase sintomtica pr-demncia e o incio da demncia, apesar da
dificuldade ou desafio diagnstico que possa representar, deve ser incorporada na prtica clnica e de
pesquisa.
Os critrios definidos foram os seguintes:
1. Estabelecer critrios clnicos e cognitivos
Preocupao cognitiva refletindo mudana na cognio relatada pelo paciente ou informante ou
mdico (i.e., evidncia de declnio ao longo do tempo pela histria ou observada)
Evidncia objetiva de comprometimento em um ou mais domnios cognitivos, tipicamente incluindo
memria (i.e., teste de beira de leito formal para estabelecer nvel de funo cognitiva em mltiplos
domnios)
Preservao da independncia nas habilidades funcionais
No demenciado
2. Exame etiolgico de CCL consistente com processo fisiopatolgico de DA
Descartar causas de declnio cognitivo vascular, traumtico e clnico, quando possvel
Fornecer evidncia de declnio longitudinal, quando factvel
Relatar histria consistente com fatores genticos de DA, quando relevante
O painel do NIA inclui biomarcadores para os critrios de pesquisa, similar publicao dos critrios
de pesquisa de 2007 (Dubois et al., 2007).
Epidemiologia
importante ressaltar que os dados epidemiolgicos sobre CCL so influenciados pela amplitude das
vrias definies empregadas para o conceito. A estimativa de CCL em estudos de base comunitria
com os critrios Mayo varia de 2,8 a 6,1% (Ritchie et al., 2001; Kivipelto et al., 2001; Hanninen et al.,
2002; Larrieu et al., 2002; Busse et al., 2003; Ganguli et al., 2004). No Cardiovascular Health Study,
6% da amostra apresentaram CCL amnstico e 16% tinham CCL com mltiplos dficits cognitivos
(Lopez et al., 2003), 6% de todos os CCL e 21,5% de todos os casos de mltiplos dficits no tinham
comprometimento de memria. No Leipzig Longitudinal Study of the Aged, a prevalncia de CCL
variou de 3 a 20%, dependendo da definio (Busse et al., 2003). No estudo Eugeria, a prevalncia de
CCL foi de 3,2% (Ritchie et al., 2001). A prevalncia de CCL amnstico foi estimada entre 3 e 5%
(Lopez et al., 2003; Manly et al., 2005). No estudo Canadian Study of Healthy and Aging, a prevalncia
de perda de memria circunscrita ou dficit isolado de memria, um construto similar ao CCL
amnstico, ficou em torno de 5% (Fisk et al., 2003). Em resumo, os estudos de base populacional com
idosos ( 60 ou 65 anos) realizados na Amrica do Norte e Europa mostraram prevalncias entre
11% e 17% (Graham et al., 1997; Ganguli et al., 2004; Lopez et al., 2003; Ritchie et al., 2001). A
estimativa de prevalncia de comunidade , claramente, uma funo da definio e do critrio
operacional (Panza et al., 2005; Pioggiosi et al., 2006; Fisk et al., 2003).
Como a prevalncia, a incidncia de CCL tambm varia conforme o critrio empregado. H menos
estudos de incidncia na populao idosa sobre CCL, especialmente com o subtipo amnstico. Em
uma coorte de base populacional seguida por cinco anos a incidncia de CCL foi de 9,9/1.000
pessoas/ano. Os critrios usados para CCL neste estudo foram semelhantes aos critrios originais de
Petersen (Larrieu et al, 2002). Outro estudo, em uma amostra populacional de 1.045 indivduos, avaliou
a incidncia de CCL de acordo com as diferentes definies. As taxas anuais de incidncia variaram de
8 a 77 por 1.000 pessoas/ano conforme o critrio utilizado. A incidncia de CCL de acordo com os
critrios originais foi de 8,5/1.000 pessoas/ano (IC 95% 4,814,1) e, de acordo com os critrios
revisados, foi de 12,2 (IC 95% 63,3 92,9) (Busse et al., 2003). Outra coorte de base populacional de
2.963 indivduos acompanhados por 3,5 anos demonstrou uma taxa de incidncia de 21,5/1.000
pessoas/ano (Solfrizzi et al., 2004). Outro estudo encontrou uma incidncia de 25,9/1.000 pessoas/ano
(Tervo et al., 2004). Um estudo de base populacional conduzido no Brasil mostrou uma taxa de
incidncia de CCL, pelos critrios Mayo, de 13,2/1.000 pessoas/ano (IC 95% 7,7920,91) (Chaves et
al., 2009).
Mortalidade
H pouca informao sobre taxas de mortalidade no CCL e nos seus diferentes subtipos. Dois estudos
de base populacional examinaram o risco de morte entre pessoas com CCL (Gussekloo et al., 1997;
Frisoni et al., 1999), e demonstraram que h probabilidade 1,7 vez maior de morrer durante o perodo
de seguimento entre aqueles com CCL. Esse risco quase idntico ao observado no estudo de Bennet
e colaboradores (2002). Um estudo que utilizou os critrios da Clnica Mayo demonstrou mortalidade
aumentada nos sujeitos com CCL amnstico comparados a controles normais num perodo de seis
anos de seguimento (Hunderfund et al., 2006), sendo maior nos CCL de mltiplos domnios do que nos
amnsticos. No entanto, uma reviso relatou aumento no significativo da mortalidade para sujeitos
com CCL comparados a sujeitos cognitivamente intactos (Graham et al., 1997).
PREDITORES DE CCL, PROGRESSO E FATORES DE RISCO

PARA CONVERSO DE CCL PARA DEMNCIA
Diversos estudos examinaram taxas de converso para demncia entre indivduos com CCL ou
designao equivalente (Petersen et al., 1999; Morris et al., 2001; Bozoki et al., 2001; Unverzagt et al.,
2001; Tierney et al., 1996; Flicker et al., 1991; Devanand et al., 1997; Daly et al., 2000; Bowen et al.,
1997). Taxas de converso variam amplamente; de aproximadamente 4 a 36% ao ano. Vrios desses
estudos incluram controles sem demncia (Petersen et al., 1999; Morris et al., 2001; Flicker et al.,
1991; Daly et al., 2000; Bowen et al., 1997). Taxas de converso tambm variam muito neste grupo: de
aproximadamente 1 a 7% por ano. O primeiro estudo que calculou as taxas ajustadas foi o de Bennet e
colaboradores (2002). Nesse estudo foi observado que pessoas com CCL tinham probabilidade trs
vezes maior de desenvolver DA durante a mdia de 4,5 anos de seguimento. Tambm foi observado
que as pessoas com CCL apresentavam escores mais baixos em todos os testes cognitivos no incio do
estudo. Tambm foi demonstrado que pessoas com CCL no apenas iniciavam o seguimento em um
nvel cognitivo mais baixo, mas apresentavam declnio significativamente mais rpido nas medidas
cognitivas globais (Bennet et al., 2002). Anlises adicionais sugeriram que as taxas aumentadas de
declnio eram mais evidentes para os testes de memria episdica, memria semntica e velocidade
perceptual, mas no para memria de trabalho ou habilidade visuoespacial. Esses achados sugerem
que as definies de CCL que incorporam medidas destas funes alteradas seriam mais provveis de
estar associadas ao desenvolvimento de DA.
Estudos longitudinais sugerem que CCL representa uma condio de alto risco de progresso para
demncia, mas taxas de converso variam entre os estudos. A progresso para demncia geralmente
parece ser mais alta nos estudos de base clnica com uma incidncia anual em torno de 10 a 15%. Por
outro lado, estudos de base populacional relatam taxas mais baixas, variando de 5 a 10% por ano
(DeCarli, 2003; Panza et al., 2005). Alm do mais, em estudos populacionais, uma taxa de reverso
significativa (20 a 25%) de CCL para cognio e funo normal foi observada (Palmer et al., 2002,
Ritchie et al., 2001). A discrepncia das taxas de progresso para demncia entre os estudos de base
clnica e populacional provavelmente reflete diferenas nas caractersticas da populao, durao do
seguimento e definio do comprometimento cognitivo. Alm disso, a possibilidade de vis de seleo
deve ser considerada quando se examinam os dados de base clnica. De acordo com os quatro
subtipos de CCL propostos, aceitvel que eles tenham diferena em etiologia e desfecho. De fato,
considera-se que as formas amnsticas do CCL (nico e mltiplos domnios) tm alta probabilidade de
progresso para doena de Alzheimer, enquanto as formas no amnsticas (nico e mltiplos
domnios) converteriam mais frequentemente para demncia no doena de Alzheimer (Backman et
al., 2004; Petersen et al., 2001; Petersen, 2004). Um estudo alemo longitudinal demonstrou que no
sexto ano de seguimento sujeitos com CCL no amnstico de mltiplos domnios eram mais provveis
de progredir para demncia no doena de Alzheimer, e aqueles com CCL amnstico de mltiplos
domnios convertiam principalmente para DA (Busse et al., 2006). Por outro lado, resultados de uma
coorte australiana mostraram que aps 30 meses de seguimento o subtipo amnstico de domnio nico
do CCL evolua tanto para DA quanto para demncia no DA, e muitos pacientes desenvolviam DA a
partir das formas no amnsticas do CCL (Fischer et al., 2007). De acordo com esses dados prvios
(Larrieu et al., 2002; Monastero et al., 2007; Pioggiosi et al., 2006; Ritchie et al., 2001) CCL definido
dessa forma, como uma nica entidade clnica, apresenta-se extremamente heterogneo em termos
etiolgicos e desfecho.
Fatores associados a desfechos de CCL

A maior parte da literatura existente sobre este assunto so estudos em amostras clnicas. O gentipo
da APOE 4 foi um forte preditor de progresso de CCL para DA no estudo realizado em Rochester
(Petersen et al., 1995). Os escores em testes especficos de memria foram preditores de progresso
para DA em outros estudos (Flicker et al., 1991; Tierney et al., 2005). O nvel geral de prejuzo funcional
e dificuldades com tarefas especficas de vida diria, como julgamento e soluo de problemas,
discriminaram indivduos com CCL que progrediram ou no para DA em trs anos de seguimento
(Daly et al., 2000). Fatores de risco vascular (fibrilao atrial e folato srico) predisseram progresso
para demncia, independentemente do prejuzo de memria (Ravaglia et al., 2006). Num estudo de
base populacional, sintomas de ansiedade predisseram progresso para demncia, ao mesmo tempo
foram entendidos como parte do processo neurodegenerativo (Palmer et al., 2005).
A combinao de quatro medidas cognitivas (teste de modalidades smbolo dgito, evocao tardia
de lista de 10 palavras, teste New York University de evocao tardia de pargrafo, escore total da
ADAS-Cog) foi o que melhor determinou a progresso do CCL amnstico para DA em um estudo de
coorte (Fleisher et al., 2007). Atrofia hipocampal tambm foi descrita como preditora de converso de
CCL para demncia (DeCarli et al, 2007). Prejuzo de memria e atrofia hipocampal so descritos
como parte do quadro clinico de DA e de CCL (Jack et al., 1999), no sendo lgico descrever estes
fatores como de risco independentes para CCL ou DA, mesmo que eles possam ser observados antes
do diagnstico destas condies.
No entanto, atrofia hipocampal ou entorrinal na ressonncia magntica so os marcadores
neurorradiolgicos de converso de CCL para demncia mais frequentemente usados (Schott et al.,
2006). Sujeitos com CCL que convertem para DA durante dois anos de seguimento mostravam maior
atrofia no crtex entorrinal esquerdo, giro temporal superior bilateral e giro frontal inferior direito (Bell-
McGinty et al., 2005). Da mesma forma, o estudo Rotterdam mostrou que volume do hipocampo e
amgdala estavam fortemente associados a risco de demncia em idosos cognitivamente intactos em
seis anos de seguimento (den Heijer et al., 2006). Atividade metablica reduzida nos crtices
temporoparietais ou no giro cingulado posterior demonstrada por PET foram associados a maior risco
de progresso para demncia (Arnaiz et al., 2001; Drzezga et al., 2003). A combinao do PET com
desempenho de memria ou gentipo da APOEe4 confere maior grau de acurcia (>90%) (Mosconi et
al., 2004).
A identificao de verdadeiros fatores de risco para o desenvolvimento de CCL exigiria estudos
prospectivos que iniciassem pelo menos na meia-idade; no entanto, existem poucos estudos assim.
Apesar de evidente, bom enfatizar que esses estudos esto todos diretamente relacionados aos
critrios operacionais utilizados para CCL. Com a reviso dos critrios de CCL, e incluso do conceito
de DA prodrmica, no h ainda estudos concludos com tais parmetros. Na Finlndia, um estudo
prospectivo de longa durao demonstrou que CCL mais tarde na vida foi associado no a medidas
contemporneas de presso sangunea ou colesterol, mas a hipercolesterolemia e aumento da presso
sangunea sistlica medidas previamente na meia-vida. Sintomas depressivos predisseram CCL ao
longo de trs anos na coorte Mayo. A precisa natureza da relao entre depresso, cognio e
demncia permanece ainda sem uma soluo (Ganguli et al., 2006a; Rapp et al., 2006; Barnes et al.,
2006). Idade mais avanada e menor grau de educao foram associados a CCL em vrios estudos
(Kivipelto et al., 2001; Ganguli et al., 2004; Barnes et al., 2006). Raa afro-americana, depresso,
gentipo APOE4, atrofia cortical e infartos identificados por ressonncia magntica cerebral associaram-
se a CCL no Cardiovascular Health Study (Barnes et al., 2006). Entretanto, o projeto Eugeria no
encontrou diferenas entre grupos com CCL e normais em relao a idade, sexo, educao, escores
cognitivos, histrico familiar, medicaes, exposio anestesia, doena no ano anterior, depresso,
gentipo APOE4 e hipoperfuso em imagens de SPECT (Ritchie et al., 2001).
Biomarcadores no lquido cefalorraquidiano LCR trouxeram acrscimo importante de informao
sobre predio de progresso como o peptdeo amiloide-B1-42 (Shaw et al., 2007), tau total, e tau
fosforilada. Sujeitos com CCL com perfil de DA, baixos nveis de peptdeo amiloide-B1-42 (B-amiloide1-
42), nveis elevados de tau total, tau fosforilada ou da relao B-amiloide1-42 para tau tem valor
preditivo para progresso de CCL para DA (Hansson et al., 2006; Shaw et al., 2009).
TRATAMENTO
A ltima dcada caracterizou-se por um grande nmero de ensaios clnicos com CCL amnstico
testando a maioria das terapias disponveis para DA (Petersen et al., 2005; Feldman et al., 2007; Thal
et al., 2005). Todos os inibidores da acetilcolinesterase foram avaliados e com uma exceo racial os
resultados foram negativos (Petersen et al., 2005; Feldman et al., 2007; Thal et al., 2005; Winblad et al.,
2008; Doody et al., 2009). Um estudo com rivastigmina, dois com galantamina, e um com rofecoxibe
falharam em alcanar as taxas de progresso antecipadas de CCL para DA e consequentemente
tiveram que ser estendidos, resultando em falta de poder nos estudos (Feldman et al., 2007; Thal et al.,
2005; Winblad et al., 2008).
A donepezila no tratamento de CCL no demonstrou efetividade e esteve associada a maior taxa de
efeitos adversos em uma reviso dos dois ensaios clnicos, duplo-cegos, randomizados que
compararam donepezila ao placebo (Birks & Flicker, 2006). O estudo cooperativo de doena de
Alzheimer sugeriu um efeito teraputico da donepezila para os primeiros 12 meses em todos os
participantes com CCL e at 24 meses para os portadores do alelo e4 da apolipoprotena E (Petersen
et al., 2005), mas o estudo havia sido desenhado para anlises de efeito em 36 meses, tendo sido o
desfecho negativo nesse perodo. Um ensaio subsequente com 48 meses no conseguiu replicar esses
achados (Doody et al., 2009).
Uma outra publicao de dois estudos, com amostras de 990 e 1.058 indivduos, avaliou a
segurana e a eficcia da galantamina (16-24mg/dia) em melhorar a cognio e o funcionamento
global em indivduos com CCL, alm da eficcia em retardar a converso de CCL para demncia. No
houve diferena entre os grupos que receberam placebo ou galantamina nas taxas de converso dentro
de um perodo de 24 meses. Houve melhora no desempenho em um dos testes neuropsiclogicos
utilizados (Digit Symbol Substitution Test) nas duas amostras. A galantamina foi geralmente bem
tolerada. Um risco maior de mortalidade no grupo que recebeu galantamina foi inicialmente encontrado,
mas a anlise post hoc da coorte observou mais este risco (Winblad et al, 2008). Uma reviso anterior
havia sugerido um efeito benfico marginal derivado de dois estudos, mas no recomendava o uso de
galantamina em indivduos com CCL devido a associao no explicada do uso desta medicao com
um excesso de taxa de mortalidade (Loy & Schneider, 2006). Em relao rivastigmina, no foi
encontrado um efeito significativo desta droga sobre a taxa de progresso de CCL para demncia ou
sobre a funo cognitiva de 1.018 indivduos com CCL seguidos por 48 meses em um ensaio clnico
randomizado, placebo-controlado. Outro achado dos estudos com anticolinestersicos no CCL so as
altas taxas de interrupo devido a efeitos adversos, quando comparado ao placebo.
A eficcia da vitamina E na preveno da progresso de CCL para DA foi revisada em uma
metanlise. O tempo de progresso para DA foi o principal desfecho avaliado. No houve diferena
entre a probabilidade de converso para DA entre os sujeitos que utilizaram vitamina E ou placebo
(Isaac et al., 2008). A suplementao de vitamina B12 e exerccios aerbicos durante um ano no
foram efetivos em melhorar a cognio de 152 idosos com CCL residentes na comunidade (van Uffelen
et al., 2008). Um pequeno, mas significativo, benefcio na qualidade de vida de pacientes com CCL
submetidos a programa de caminhadas foi observado em outro estudo, enquanto no foi observado
nenhum efeito de suplementao de vitamina B12 (van Uffelen et al., 2007).
Um ensaio clinico duplo-cego, controlado com placebo e com mdia de seguimento de seis anos
realizado em cinco centros acadmicos nos EUA avaliou a efetividade da ginkgo biloba em reduzir a
incidncia de demncia de todas as causas e de DA em idosos normais e em idosos com CCL. Os
autores concluram que a dose diria de 120 mg de Ginkgo biloba no foi efetiva em reduzir a
incidncia de demncia ou DA em idosos com cognio normal ou com CCL. Os critrios para definir
CCL neste estudo foram: prejuzo em pelo menos 2 de 10 testes para cada domnio cognitivo
(memria, linguagem, habilidades viso espaciais, ateno e funo executiva) e escore global de 0,5 na
escala CDR (DeKosky et al., 2008).
Se considerarmos o conceito de CCL com vrias possveis etiologias (Figura 64.2), o tratamento
deveria enfocar a identificao e o tratamento de causas potencialmente tratveis, especialmente entre
as condies clnicas e psiquitricas. Assim, o tratamento de doenas como hipotireoidismo e anemia; a
interrupo de um determinado medicamento que pode causar comprometimento cognitivo; o
tratamento de um transtorno psiquitrico como a depresso; o controle de fatores de risco
cerebrovascular, como DM, hipercolesterolemia e HAS; a correo de uma possvel deficincia de
vitamina B12 ou folato seriam tratamentos para alguns tipos de CCL. Mesmo assim indivduos com
CCL por estas etiologias deveriam ser acompanhados longitudinalmente aps o tratamento para avaliar
o desempenho cognitivo.
FIGURA 64.2 Desfecho suspeito de subtipos de CCL combinados com
etiologia presumida.
No painel de especialistas do International Working Group on Mild Cognitive Impairment, realizado

em 2004 (Winblad et al., 2004), essa heterogeneidade de etiologias foi prevista. As estratgias
relevantes para tratamento de CCL so limitadas a informaes sobre manter hbitos de vida
saudveis. Em nvel de cuidados primrios sade, a interveno restrita preveno primria e ao
manejo de fatores de risco para CCL e demncia que so reconhecidamente modificveis. Cuidados
mdicos especializados devem enfocar a excluso de causas tratveis de prejuzo cognitivo e o
tratamento de sintomas psiquitricos, se existirem, bem como realizar avaliao longitudinal para
acompanhar o curso do desempenho cognitivo (Winblad et al., 2004).
Com os novos critrios para CCL, conceitos de CCL na doena de Alzheimer e outras demncias,
os tratamentos mais especficos nos prximos anos devero ser testados e novas perspectivas podero
surgir em termos de tratamentos farmacolgicos na tentativa de intervir na progresso para demncia.
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CAPTULO 65
Demncias
Sonia Maria Dozzi Bruck e Antonio Eduardo Damin
A definio de demncia tem sido publicada em vrios compndios, mas as mais utilizadas so as
fornecidas pelo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders nas verses III revisada e IV
(DSM-IIIR e DSM-IV). Nas recomendaes sobre o diagnstico de doena de Alzheimer, realizado por
membros do Departamento Cientfico de Neurologia do Envelhecimento e Cognio da Academia
Brasileira de Neurologia, estes dois critrios so sugeridos para o diagnstico de demncia (Nitrini et
al., 2005).
Basicamente, demncia uma condio adquirida, que representa um decrscimo em relao ao
nvel cognitivo prvio do indivduo e com comprometimento das funes sociais e funcionais, em geral
com memria e outras funes acometidas (Tabela 65.1). O DSM-IV abandonou a diviso de distrbio
mental orgnico; esta seo foi dividida em delirium, demncia e distrbios cognitivos amnsticos e
outros; e distrbios resultantes de uma condio clnica geral. Recentemente tem-se discutido se o uso
do termo demncia o mais apropriado, pelo peso imputado prpria palavra. Em relao a esses
critrios, a necessidade de comprometimento de memria, retiraria uma parcela de pacientes do
diagnstico; por exemplo, naquelas demncias em que o comprometimento da memria no est
presente nas fases iniciais, como na demncia frontotemporal ou na demncia com Corpos de Lewy.
Tabela 65.1
Critrios para demncia segundo o DSM-IV
A. O desenvolvimento de mltiplos dficits cognitivos manifestados por 1e 2
1. Comprometimento da memria
2. Um (ou mais) dos seguintes distrbios:
(a) Afasia
(b) Apraxia
(c) Agnosia
(d) Distrbio das funes executivas
B. Alterao significativa na atividade social ou profissional, representando declnio
C. Demncia pode ser etiologicamente relacionada a uma condio mdica geral, ao efeito
persistente de uso de substncia (incluindo exposio a toxinas), ou combinao desses
fatores
D. Os dficits no ocorrem exclusivamente durante episdio de delirium
As demncias so problema de sade pblica, uma vez que representa altos gastos diretos
(aposentadoria, internaes, custos de medicao) e indiretos (p. ex., retirada de cuidadores do
trabalho).
As demncias podem ser divididas por diferentes categorizaes:
degenerativas e no degenerativas
corticais e subcorticais
precoce (incio antes dos 65 anos de idade) e tardio (aps os 65 anos)
potencialmente tratveis e irreversveis
rapidamente progressivas e lentamente progressivas
Muito frequentemente essas categorias podem se apresentar num mesmo paciente; por exemplo,
doena de Alzheimer (degenerativa), de incio precoce (antes dos 65 anos), acompanhada por
hipotireoidismo (condio que corrobora para o dficit cognitivo e potencialmente tratvel). Alguns tipos
de demncia predominam num grupo etrio mais jovem (p. ex.: a demncia frontotemporal) e outras
em idade mais avanada, o prottipo a doena de Alzheimer (DA).
EPIDEMIOLOGIA DAS DEMNCIAS

Em reviso sistemtica do perodo 1994 a 2000, publicada em 2007 (Lopes et al., 2007), em que foram
analisados 42 artigos selecionados, de todos os continentes, foram observadas prevalncias variadas,
dependendo do pas e da localizao geogrfica dentro do pas. A taxa mdia ente idosos com idade
igual ou superior a 65 anos foi 2,2% na frica, 5,8% na sia, 6,2% na Amrica do Norte, 7,1% na
Amrica do Sul, at 8,9% na Europa. interessante realar que a prevalncia de demncia aumentou
com a idade em todas as regies, exceto na Amrica do Norte, sendo que no grupo de idade superior
a 100 anos houve diminuio em relao ao grupo de idosos mais jovens. Em estudos mais recentes
(Vas et al., 2001), como na ndia, a prevalncia de demncia foi de 0,43% nos indivduos acima de 40
anos e 2,44% ao considerarem os com 65 anos ou mais. No Japo, na zona rural, a prevalncia de
demncia foi de 11%, sendo a causa mais frequente, a DA (7% dos indivduos acima de 64 anos). Na
Espanha, tambm na zona rural, a prevalncia foi de 9,4%, tendo sido a DA responsvel por 69,1% dos
casos. Numa anlise crtica dos estudos realizados na China (Dong et al., 2007), foi observada uma
prevalncia de DA de 1,6% dos sujeitos com idade igual ou superior a 60 anos, sendo de 3,2 % entre
os analfabetos.
Em anlise de dados coletados na Amrica do Sul, a prevalncia mdia de demncia foi de 7,1%,
sendo maior entre analfabetos (11%) (Nitrini et al., 2009). Este dado repete-se na maior parte dos
estudos, em que existe uma prevalncia maior entre os no alfabetizados. Provavelmente, esse achado
justifica-se pela maior reserva cerebral e cognitiva, retardando o aparecimento de demncia para
idades mais elevadas, e, tambm, pela concomitncia de baixo nvel educacional a baixos nveis
socioeconmicos, limitado acesso ao tratamento de fatores de risco para doenas vasculares e outras
doenas sistmicas ou carenciais.
DEMNCIAS DEGENERATIVAS OU IRREVERSVEIS

A causa mais comum de demncia degenerativa a DA. Caracteriza-se pelo incio insidioso de
comprometimento da memria (com dficit predominante de aprendizado de novas informaes),
seguindo-se alteraes nas funes executivas, visuoconstrutivas e de linguagem. Inicia-se mais
frequentemente aps os 65 anos; portanto , caracteristicamente, uma demncia de incio tardio.
Patologicamente caracteriza-se por degenerao neuronal, secundria ao acmulo de protenas
anmalas, levando formao das placas senis (protena beta-amiloide insolvel) e os novelos
neurofibrilares (protena tau hiperfosforilada) (Gomez-Isla et al., 2008).
Atualmente a DA diagnosticada baseada nos critrios do National Institute of Neurological and
Communicative Disorders and Stroke Alzheimers Disease and Related Disorders Association
(NINCDS-ADRDA), publicados em 1984 (McKhann et al.), na tentativa de uniformizar o diagnstico;
porm, este se baseia na perda cognitiva suficiente para ter um comprometimento funcional e nas
atividades sociais em relao ao nvel prvio do indivduo, pressupondo ento o quadro demencial,
desde que outras causas de comprometimento cognitivo sejam afastadas. Alguns autores tm
procurado adiantar o diagnstico para um perodo anterior ao da gravidade suficiente para demncia.
Para tal, tm sido proposto que se utilizem marcadores fisiopatolgicos (dosagem de beta-amiloide,
protenas tau e fosfo-tau no lquido cefalorraquidiano; PET com PIB (um radioligante ao amiloide
cerebral) e topogrficos (ressonncia magntica com atrofia do lobo temporal medial e PET com
fluorodeoxiglicose demonstrando hipometabolismo nas regies temporoparietais) (Dubois et al., 2010).
Este tipo de abordagem proposta necessitar de maiores avaliaes, provavelmente servir em
pesquisas, principalmente de drogas modificadoras do curso da doena, no sendo aplicvel em
termos de sade pblica.
A segunda causa de demncia de causa degenerativa em idosos a demncia com corpos de
Lewy (DCL). Em estudos neuropatolgicos a DCL aparece com uma frequncia de 15 a 20% de todas
as necrpsias em idosos (McKeith et al., 2004). Em estudos populacionais a prevalncia de DCL varia
de 2,8 a 30,5% dentre os quadros de demncia. No Brasil, no estudo epidemiolgico realizado na
cidade de Catanduva, a DCL foi diagnostica em 1,7% dos casos de demncia (Herrera et al.).
A DCL tem como caractersticas histopatolgicas os corpos de Lewy intracelulares e neuritos de
Lewy com a presena abundante de placas senis e esparsos novelos neurofibrilares (McKeith et al.,
2004). A caracterstica central demncia essencial para o diagnstico de provvel ou possvel. O
perfil cognitivo mescla caractersticas corticais e subcorticais. Predominam desde o incio, dficits de
ateno, funes executivas e funes visuoespaciais. A memria pode estar comprometida de modo
mais leve, nos casos iniciais. Outras caractersticas frequentes e importantes para o diagnstico so as
alucinaes, flutuaes da cognio e o parkinsonismo. Considera-se conveniente o perodo de um ano
entre o incio da demncia e o parkinsonismo para o diagnstico de DCL, diferenciando-a da Doena
de Parkinson com demncia em que o quadro motor precede em anos o comprometimento cognitivo
(McKeith et al., 2005).
DEMNCIAS NO DEGENERATIVAS E/OU POTENCIALMENTE

REVERSVEIS
A causa mais frequente de demncia no degenerativa ou de demncia secundria a doena
vascular cerebral. Os achados para demncia vascular variam entre os estudos e entre pases.
A demncia vascular (DV) muito frequente em pases em que o controle dos fatores de risco para
doenas vasculares escasso, e tambm no oriente, com prevalncias de at 50% no Japo e China.
Nos estudos, representa 15 a 20% de todos os casos de demncia em sries de vrios pases (Romn,
2004). Em estudo populacional brasileiro, sua prevalncia entre idosos foi de 9,4% (Herrera et al.,
2002).
A DV seria o estgio final do comprometimento cognitivo vascular (CCV), termo mais abrangente,
que visa estabelecer o diagnstico antes do aparecimento da demncia. O quadro clnico do CCV
depende do calibre dos vasos acometidos e dos territrios de irrigao afetados (Romn, 2004). Vrias
leses podem levar ao quadro (Tabela 65-2).
Tabela 65.2
Mecanismos que levam ao comprometimento cognitivo vascular
1. Multi-infartos
Infartos grandes completos e mltiplos, de localizao crtico-subcorticais, em geral com
infarto incompleto envolvendo a substncia branca.
2. Infartos estratgicos
Infarto nico, frequentemente lacunar, com danos em reas funcionalmente crticas do
crebro (giro angular, tlamo, prosencfalo basal, territrios de artria cerebral posterior e
cerebral anterior)
3. Doena de vasos pequenos
Subcortical:
Doena de Binswanger
Cadasil
Demncia lacunar ou estado lacunar
Lacunas mltiplas com infartos incompletos extensos perifocais
Cortical e subcortical:
Angiopatia hipertensiva e arterioloesclertica
Angiopatias amiloides
Doena do colgeno com demncia
4. Hipoxia-isquemia
Encefalopatia difusa anxica-isqumica
Leso restrita devida vulnerabilidade seletiva (hipocampo)
Infarto incompleto de substncia branca
Infarto de zonas fronteirias
5. Hemorragia cerebral
Hematoma subdural traumtico
Hemorragia subaracnoide
Hematoma cerebral
Trombose venosa
6. Outros mecanismos ou combinao dos supracitados
Com a preveno primria e secundria de fatores de risco para doenas vasculares, a DV, ou
melhor, o CCV pode ser considerado tambm uma demncia potencialmente reversvel, ou pelo
menos, potencialmente estabilizvel.
Alm da DV outras causas no degenerativas so: ps-trauma cranioenceflico, ps-infecciosa, por
carncias vitamnicas, de causas metablicas entre outras.
Muitas dessas demncias so consideradas potencialmente tratveis ou reversveis. Vrios trabalhos
tm verificado sua prevalncia. Cummings & Benson revisaram sete sries de casos e acharam
algumas causas principais de demncias potencialmente reversveis: desordens metablicas,
hidrocefalia obstrutiva, infeces, condies txicas, hematomas subdurais, neoplasias. Entre 5 e 47%
dos pacientes com diagnstico de demncia tinham uma causa potencialmente reversvel. Outras
causas podem ser consideradas, como desordens intracranianas (hematoma subdural, tumor),
doenas sistmicas (vasculites, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, dficits vitamnicos) e
desordens psiquitricas (depresso). Outros estudos verificaram diferentes prevalncias, dependendo
da poca em que cada estudo foi realizado, com diferentes possibilidades diagnsticas, e tambm h
variao quanto ao tipo de estudo, se populacional ou em centro de referncia de distrbios cognitivos.
Clarfield, num primeiro artigo, em 1988, observou uma prevalncia de 11% de quadros reversveis,
enquanto em 2003 esta prevalncia diminuiu para menos de 1%. Provavelmente, isso ocorreu devido
melhor investigao, precocidade do diagnstico e ao melhor conhecimento de causas que possam
levar a quadros de comprometimento cognitivo.
Em um estudo que avaliou 1.000 pacientes, os autores verificaram uma condio potencialmente
reversvel em 19% e uma potencialmente reversvel condio concomitante em 23% dos casos (Hejl et
al., 2002).
No Brasil, no que se refere a estudos realizados em servios de referncia em distrbios cognitivos,
temos diferentes prevalncias entre as etiologias que podem levar a demncias secundrias,
dependendo da faixa etria estudada e do local de referncia. Silva e Damasceno observaram que, de
261 casos de demncia diagnosticados, 11,9% eram secundrios demncia hidroceflica (hidrocefalia
de presso normal e hidrocefalia aguda) e 4,6% secundrios TCE. Vale e Miranda observaram que,
dentre 186 pacientes, 8,6% dos casos eram secundrios ao lcool; 5,38% secundrios hidrocefalia de
presso normal; 3,76% secundrios a traumatismos cranioenceflicos; e 2,15% secundrios
neurolues, entre outros. Em outro estudo que buscou identificar demncias de causas potencialmente
reversveis, observou-se que, dentre 275 pacientes, 28 casos (8%) foram considerados como tal, sendo
o diagnstico mais frequente o de neurossfilis (nove casos). Fujihara e colaboradores verificaram que,
de 141 pacientes com demncia pr-senil, as causas secundrias mais prevalentes foram: traumatismo
cranioenceflico (9,2%); secundria ao lcool (5%); hidrocefalia de presso normal (4,2%). No
Consenso da Academia Brasileira de Neurologia sugere-se que seja realizada uma ampla investigao
para afastarem-se causas secundrias e tratveis, alm de exames de imagem, tomografia de crnio e,
se possvel ressonncia magntica (Nitrini et al., 2005).
As principais causas esto listadas a seguir:
Deficincia de vitamina B12 e folato
Hipotireoidismo
Depresso (pseudodemncia)
Doenas infecciosas (sfilis, tuberculose)
Hidrocefalia de presso normal
Tumores
Hematoma subdural
Intoxicao medicamentosa
lcool
Insuficincia renal, heptica, pulmonar
Insuficincia adrenal
Hiperparatireoidismo
Vasculites
Podemos considerar que a reversibilidade do quadro cognitivo depender da precocidade do
diagnstico, da idade do paciente e da gravidade do quadro cognitivo. Portanto, deve-se realizar
investigao ampla nos pacientes, afastando-se causas tratveis de demncia.
Outra causa de comprometimento cognitivo a encefalite lmbica, anteriormente ligada a quadros
paraneoplsicos, recentemente descrita junto a alteraes de anticorpos especficos, como
contrarreceptores NMDA, anticanais de potssio voltagem dependentes.
DEMNCIAS DE INCIO PRECOCE

Este tipo de demncia caracteriza-se pelo incio antes do 65 anos de idade. Esta diviso foi
convencional, baseando-se na idade em que as pessoas se aposentam. Em alguns estudos ainda
recebe o nome de pr-senil. Existem poucos estudos de prevalncia; porm, todos so unnimes nos
achados de que a prevalncia mais baixa nas faixas etrias mais precoces. No estudo de Harvey,
realizado no Reino Unido, a prevalncia foi de 54 por 100.000 entre 30 e 65 anos; e de 98 por 100.000
entre 45 e 65 anos. Neste estudo o diagnstico mais comum foi de DA, seguida por demncia vascular
(DV) e degenerao lobar frontotemporal (DLFT). Em estudo realizado no Japo, a causa mais
frequente foi de demncia vascular (Hodges, 2001).
Sempre que se suspeita do diagnstico de demncia de incio precoce, torna-se premente uma
investigao ampla de possveis causas reversveis, principalmente metablicas, infecciosas e de
doenas autoimunes. Deve-se na investigao, sempre incorporar o teste para o vrus da
imunodeficincia adquirida e o exame de lquido cefalorraquidiano. Entre 235 pacientes acompanhados
na Mayo Clinic com idades entre 17 e 45 anos, as principais causas encontradas foram degenerativas
(demncia frontotemporal, doena de Huntington e outras) e autoimunes ou inflamatrias (esclerose
mltipla, encefalopatia autoimune, lpus) (Rossor et al., 2010). Vale ressaltar que 18,7% dos pacientes
permaneceram sem um diagnstico definido da causa da demncia, apesar de uma extensa
investigao, comprovando que nos casos precoces o diagnstico pode ser bastante difcil (Kelley et al.,
2008).
HISTRICO CLNICO E EXAME NEUROLGICO

Para determinarmos a etiologia do comprometimento cognitivo, o histrico clnico e o exame
neurolgico so de extrema importncia. Ao contrrio de outras doenas, em que o paciente pode
relatar com preciso seus sintomas, nos casos de dficits cognitivos o histrico deve ser avaliado tanto
do ponto de vista do paciente quanto do relato do acompanhante, de preferncia algum que more ou
conviva com o paciente e que seja capaz de avaliar o momento atual com pocas anteriores ao incio
do distrbio. Pacientes com dificuldades de memria e linguagem podem ser incapazes de relatar
adequadamente seus problemas; alm disso, muitos pacientes no percebem sua condio
(anosognosia).
O processo de entrevista com o informante consiste na abordagem inicial junto com o paciente e,
aps, sempre que possvel entrevist-lo na ausncia do paciente, j que o informante pode ficar inibido
em falar das dificuldades na presena do paciente, principalmente quando h alteraes
comportamentais como desinibio ou hipersexualidade, e tambm para evitar um demasiado estresse
do paciente com demncias em fases moderadas, que pode se agitar ao ouvir o relato da extenso de
seus dficits cognitivos.
Na anamnese com o paciente importante notar sua fluncia ao falar, se a linguagem tem pausas,
anomias, apraxias de fala, agramatismos. Alm da linguagem poderemos adquirir impresso sobre a
memria, atravs de suas queixas sobre aquisies de novas memrias, seus relatos autobiogrficos e
a presena de confabulaes.
So de extrema importncia os modos de incio e de evoluo do comprometimento cognitivo. Em
sua maior parte as demncias tm incio e evoluo insidiosos; quanto demncia vascular, pode ter
um incio abrupto. Se o incio for abrupto, devem-se notar as circunstncias do incio (acidente vascular
cerebral, hemorragia subaracnidea, encefalite ou se ocorreu durante internao). Muitas vezes h
uma falsa associao dos familiares a um incio abrupto de uma doena que vinha se desenvolvendo
de forma insidiosa e o paciente conseguia de alguma forma compensar os dficits e, deste modo, o
incio associado a algum estresse emocional importante ou a outras doenas.
O modo de evoluo pode sugerir possveis causas, como se esttico, podemos pensar em um
acidente vascular cerebral ou encefalite; se progressivo, uma doena degenerativa deve ser aventada.
Se progressivo, o tempo de evoluo importante, para diferenciar das demncias rapidamente
progressivas (semanas ou meses), por exemplo, doenas prinicas; de doenas classicamente de
evoluo crnica, como a DA, a DFT, a DCL, entre outras.
Os antecedentes pessoais devem ser exaustivamente verificados, como doenas neurolgicas
prvias (epilepsia, AVE, encefalites, hemorragias menngeas); doenas sistmicas (vasculites,
hepatopatia, doenas tireoidianas, sndromes mal-absortivas, hipertenso arterial, dislipidemia);
doenas infecciosas (hepatites, HIV, sfilis); medicaes utilizadas, principalmente as com ao
anticolinrgica (antidepressivos amitriptilina, nortriptilina, paroxetina; antipsicticos clozapina,
tioridazina, olanzapina, clorpromazina; agentes gastrointestinais atropina, hiosciamina; agentes para
incontinncia urinria oxibutinina, tolterodina). importante o consumo de lcool para quadros como
a encefalopatia de Wernicke e sndrome de Korsakoff.
Outro ponto de extrema importncia a avaliao das atividades de vida diria; as bsicas e as
instrumentais. Como bsicas consideramos: alimentao, vestir-se, higiene; como instrumentais, tarefas
mais complexas, como preparar um lanche, controlar dinheiro, comentar notcias, capacidade de lidar
com equipamentos eletrnicos etc. Pode-se fazer essa avaliao por meio de questionrios
estruturados ou de forma mais aberta, perguntando que tipo de atividades o paciente possua e que
atividades tem ou capaz de realizar no seu cotidiano atualmente. O importante considerar o declnio
em relao ao funcionamento prvio.
O exame neurolgico um dos pontos fundamentais para o diagnstico das demncias, e deve ser
sistematizado de modo a cobrir todas as funes (Haerer, 1992):
Atitude/fcies.
Equilbrio esttico e dinmico.
Motricidade trofismo, inspeo, palpao, tnus, fora muscular, coordenao, presena de
movimentos involuntrios e reflexos.
Sensibilidade ttil, dolorosa, profunda e, se possvel, trmica.
Linguagem.
Praxias imitao de gestos sem sentido, imitao de gestos com sentido, realizao de ao com
objetos.
Gnosias visual, ttil, auditiva.
Funes neurovegetativas principalmente incontinncia urinria e hipotenso postural.
Nervos cranianos.
Aps a avaliao neurolgica deve-se proceder avaliao cognitiva, normalmente realizada com
testes breves de rastreio cognitivo, como miniexame do estado mental, bateria breve de rastreio
cognitivo, bateria do CERAD, dentre outros.
Deve-se proceder a uma avaliao ampla para afastar causas tratveis de demncia e exames que
sugiram determinada etiologia neurodegenerativa, como a atrofia temporal medial (na DA) ou atrofia do
polo temporal anterior (demncia semntica); SPECT e PET, com padres sugestivos de acordo com
aqueles j descritos.
Para a avaliao das demncias de fundamental importncia o conhecimento amplo de suas
possveis causas, tentando-se fazer o diagnstico o mais precocemente possvel.
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CAPTULO 66
Doena de Alzheimer
Paulo Caramelli
O rpido processo de transio demogrfica por que o Brasil tem passado nas ltimas dcadas torna
inmeras doenas crnicas comuns no envelhecimento condies de grande relevncia para a sade
pblica e a prtica clnica em nosso Pas. Nesse contexto, a doena de Alzheimer (DA) tema de
especial importncia para o neurologista, dada sua elevada prevalncia e as manifestaes clnicas,
que abrangem amplo espectro de alteraes cognitivas e comportamentais, com consequente
comprometimento funcional.
HISTRICO
Em novembro de 1901, a paciente Auguste D., de 51 anos, foi admitida no Hospital de Frankfurt com
sintomas que compreendiam ideias delirantes, dificuldades de nomeao, compreenso oral e de
escrita, dficit de memria, desorientao no tempo e no espao, alm de prejuzo de sua autonomia. O
psiquiatra e neuropatologista alemo Alois Alzheimer avaliou-a do ponto de vista clnico e, em 1906,
teve a oportunidade de estudar as alteraes de seu encfalo em exame anatomopatolgico post
mortem. Nesse mesmo ano, Alzheimer apresentou em um evento cientfico suas observaes
clinicopatolgicas a respeito do caso, que foram publicadas sob forma de artigo em 1907.
Alzheimer descreveu a ocorrncia de placas senis no crebro da paciente, leses j descritas
anteriormente no tecido cerebral de pacientes falecidos com a ento denominada demncia senil,
conhecida tanto do ponto de vista clnico quanto patolgico desde o final de sculo XIX. Alm disso, ele
descreveu pela primeira vez o acmulo de fibrilas no interior dos neurnios, leses que posteriormente
foram denominadas emaranhados neurofibrilares.
Foi essa aparente distino neuropatolgica observada no caso de Auguste D., aliada idade de
incio mais precoce daquela observada nos casos de demncia senil, que provavelmente justificou o
emprego do epnimo doena de Alzheimer para casos com tais caractersticas clinicopatolgicas.
Esse epnimo foi proposto pelo Prof. Emil Kraepelin, renomado professor de Psiquiatria na Alemanha
e diretor do instituto em que Alzheimer trabalhava em Munique. Kraepelin foi o autor de um importante
livro dedicado especialidade, em cuja edio de 1910 o termo doena de Alzheimer aparece pela
primeira vez.
A distino entre demncia senil e demncia pr-senil ou DA permaneceu por muitas dcadas. A
partir de meados do sculo XX, estudos clinicopatolgicos avaliando grandes sries de casos de
demncia demonstraram semelhanas clnicas e neuropatolgicas entre as duas condies. Com o
tempo, o termo DA passou a ser empregado para classificar os casos de demncia degenerativa que
apresentavam acmulo de placas senis e de emaranhados neurofibrilares, independentemente da
idade de incio dos sintomas.
Na dcada de 1970 comearam a ser publicados estudos epidemiolgicos demonstrando a
importncia da DA para a sade pblica. Nos ltimos 30 anos houve substanciais avanos no
conhecimento da epidemiologia, fisiopatologia, diagnstico e tratamento da DA. O crescimento das
pesquisas na rea ao longo deste tempo pode ser ilustrado pela quantidade de publicaes de
trabalhos cientficos em peridicos indexados. O nmero de trabalhos publicados em revistas indexadas
pelo sistema Medline com a palavra-chave doena de Alzheimer entre 1o de janeiro de 1970 e 31 de
dezembro de 1979 foi de 366, passando para 47.970 artigos publicados entre janeiro de 2000 e
dezembro de 2010, o que corresponde a um crescimento de 131 vezes em 30 anos. Essas cifras
fazem da DA uma das doenas mais pesquisadas na atualidade.
EPIDEMIOLOGIA
A DA a forma mais frequente de demncia em idosos e sua prevalncia aumenta de modo
expressivo com a idade. Estudos epidemiolgicos realizados em diversos pases mostram de modo
consistente que as taxas de prevalncia de demncia em geral e da DA em particular dobram a cada
cinco anos a partir dos 60 anos. Esta tambm a realidade no Brasil e em outros pases latino-
americanos. No caso do Brasil, dois estudos de base populacional concluram que a DA foi responsvel
por 55,1% dos casos de demncia identificados em uma coorte de 1.656 idosos com 65 anos ou mais
e por 59,8% dos casos em uma coorte de 1.563 pessoas com idade acima de 60 anos. A prevalncia
da doena aumentou de forma significativa com a idade, passando de 0,16% entre os indivduos com
idades de 65 a 69 anos para 23,4% na faixa etria de 85 anos ou mais.
Com relao Amrica Latina, um trabalho colaborativo recente, reunindo dados de oito estudos
epidemiolgicos realizados em seis pases latino-americanos (incluindo os dois estudos brasileiros
citados), confirma que a DA a etiologia mais frequente de demncia no continente, com taxas
variando de 49,9% na Venezuela a 84,5% no Chile.
A incidncia de DA tambm se eleva de modo significativo com a idade, o que confirmado por dois
trabalhos brasileiros. No primeiro deles, foi encontrada incidncia anual de 7,7 casos/1.000 habitantes.
Em estudo mais recente a taxa de incidncia anual foi ainda mais elevada, de 14,8 casos/1.000.
Os estudos epidemiolgicos demonstram que o avanar da idade o fator de risco mais importante
para o desenvolvimento da DA. No entanto, outros fatores de risco so descritos. Tanto caractersticas
adquiridas ao longo da vida, quanto histrico familiar e fatores genticos (que sero descritos a seguir)
esto relacionadas ocorrncia da doena.
Dentre os fatores adquiridos destacam-se hipertenso arterial, obesidade, nveis elevados de LDL e
baixos de HDL colesterol na meia-idade, diabetes melito, nveis elevados de homocistena, tabagismo e
traumatismo cranioenceflico. Chama a ateno a participao de condies vasculares, que no
apenas esto relacionadas aos processos fisiopatolgicos da DA, como condicionam maior risco para a
ocorrncia de leses cerebrovasculares, que podem exercer efeito sinrgico s leses degenerativas e
assim contribuir para a expresso clnica da demncia.
Outros fatores, por sua vez, so considerados protetores contra o desenvolvimento da doena, como
alta escolaridade, atividade intelectual produtiva, atividade fsica, e fatores alimentares, como a dieta
Mediterrnea. Os efeitos da escolaridade e da atividade intelectual se baseiam na denominada reserva
cognitiva, habilidade de processar estratgias cognitivas alternativas e recrutar redes neurais anlogas
a fim de compensar os dficits resultantes das alteraes patolgicas da DA e que atuaria como fator
protetor ao postergar o incio dos sintomas.
GENTICA
A grande maioria dos casos de DA de ocorrncia espordica. Formas familiares, em que h padro
de herana autossmica dominante, tambm so descritas, perfazendo, no entanto, menos de 5% do
total de casos da doena. Nestes indivduos, j foram identificadas mutaes nos cromossomos 1, 14 e
21, condicionando incio dos sintomas usualmente antes dos 65 anos (DA pr-senil), mais
frequentemente antes dos 60 anos. O gene que codifica a protena precursora do amiloide encontra-se
no cromossomo 21, e a sndrome de Down, em que h trissomia deste cromossomo, leva ao
desenvolvimento de alteraes patolgicas caractersticas da DA a partir de certa idade. Os
cromossomos 14 e 1, por sua vez, relacionam-se com as protenas pr-senilinas 1 e 2,
respectivamente. Deve haver, ainda, participao de outros genes ainda no identificados em uma
parcela de casos familiares da doena.
Dentre os casos de DA familiar em que anormalidades genticas so identificadas, a maior parte
(cerca de 50% dos casos) decorre de mutaes no gene da pr-senilina 1, no cromossomo 14.
Embora as anormalidades genticas sejam responsveis por uma pequena parcela dos casos, elas
oferecem fortes evidncias da participao dos fatores genticos na patognese da DA, alm de
permitirem melhor compreenso dos mecanismos moleculares relacionados fisiopatologia da
doena.
Outro fator gentico de grande importncia a presena do alelo 4 do gene da apolipoprotena E,
protena plasmtica relacionada com o transporte do colesterol. O gene codificador apresenta trs alelos
(2, 3, 4) e seis gentipos ou polimorfismos possveis. A sua distribuio varivel nas diversas
etnias, e estudos epidemiolgicos demonstram que na DA a frequncia do alelo 4
desproporcionalmente alta, tanto em pacientes com doena espordica de incio tardio quanto familiar. A
presena de um alelo 4 aumenta o risco de desenvolvimento da doena em duas a trs vezes,
enquanto a homozigose para este alelo aumenta o risco em cinco a 15 vezes. A associao entre a
presena do alelo 4 da apolipoprotena e a DA tambm j foi confirmada em estudos brasileiros.
Estudos de associao gentica realizados nos ltimos anos, avaliando populaes numerosas, tm
identificado alguns loci de suscetibilidade para a DA, como BIN 1, EXOC3L2/BLOC1S3/MARK4, CLU e
PICALM que, no entanto, parecem conferir somente pequeno aumento no risco de desenvolvimento da
doena, no sendo portanto de utilidade clnica, embora tragam contribuies para melhor
compreenso de seus mecanismos fisiopatolgicos.
FISIOPATOLOGIA E NEUROPATOLOGIA
O principal achado anatomopatolgico macroscpico na DA a atrofia cortical, especialmente em reas
neocorticais associativas e temporais mesiais (formao hipocampal). J o exame microscpico revela
perda neuronal, deposio de peptdeo -amiloide sob a forma de placas neurticas e emaranhados
neurofibrilares contendo protena tau hiperfosforilada. O acmulo dessas leses, particularmente dos
depsitos amiloides, antecede em 1 a 2 dcadas a instalao da sndrome demencial, ocorrendo
muitos anos antes do aparecimento das manifestaes clnicas iniciais pr-demenciais.
O acmulo do peptdeo -amiloide no tecido cerebral constitui o principal evento fisiopatolgico na
DA. Esse peptdeo formado a partir da clivagem da protena precursora do amiloide codificada por
um gene localizado no cromossomo 21 pelas enzimas e -secretases. Em situao fisiolgica a
protena precursora clivada pela -secretase, dando origem a um fragmento no amiloidognico (no
txico). Na DA, no entanto, atuam duas outras secretases ( e ), com produo e liberao do
peptdeo -amiloide que se deposita no espao extracelular, inicialmente sob a forma de oligmeros
solveis e, posteriormente, de placas difusas que contm formas insolveis do peptdeo. Os oligmeros
tm efeito neurotxico e promovem uma cascata de eventos (inclusive com a participao de
mediadores inflamatrios) que culminam com a formao das placas neurticas. Estas representam
leses maduras em que densos depsitos do peptdeo -amiloide acumulam-se na regio central da
placa, circundados por axnios e dendritos degenerados.
Os emaranhados neurofibrilares, por sua vez, tm como constituinte molecular principal a protena
tau hiperfosforilada. A protena tau em condies fisiolgicas est associada aos microtbulos,
participando da formao estrutural do citoesqueleto neuronal responsvel pelo transporte axonal. Essa
protena codificada por um gene localizado no cromossomo 17. Na DA ocorre hiperfosforilao da
protena, que deixa de se ligar aos microtbulos e forma filamentos helicoidais pareados insolveis, que
se agregam formando os emaranhados neurofibrilares. A densidade de emaranhados aumenta com o
envelhecimento, tanto em indivduos com quanto sem demncia. Entretanto, a densidade de
emaranhados neurofibrilares maior nos pacientes com DA do que em indivduos normais da mesma
idade, nos quais a patologia neurofibrilar restrita s estruturas lmbicas.
O crtex entorrinal e a formao hipocampal so as primeiras reas cerebrais acometidas pelos
emaranhados neurofibrilares. Posteriormente, h comprometimento de ncleos colinrgicos localizados
no prosencfalo basal (particularmente do ncleo basal de Meynert), acarretando perda de inervao
colinrgica para o crtex cerebral. Em fase posterior, o processo patolgico se dissemina para reas
neocorticais associativas, com relativa preservao dos crtices primrios. A expresso clnica
determinante da sndrome demencial, que inclui amplo espectro de alteraes cognitivas e
comportamentais, ocorre justamente nesse estgio neuropatolgico. As placas neurticas, por sua vez,
se localizam principalmente em reas neocorticais, sem obedecer ao mesmo padro temporoespacial
de distribuio topogrfica dos emaranhados neurofibrilares.
O exame neuropatolgico constitui o padro-ouro para o diagnstico da DA, baseando-se na
distribuio topogrfica e na quantidade das leses neuropatolgicas descritas.
QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO

Quadro clnico
Os sintomas da DA se instalam de forma insidiosa, com piora progressiva. A principal caracterstica
nos estgios iniciais o dficit de memria episdica, muitas vezes sob a forma de comprometimento
cognitivo leve amnstico e de outros domnios. Esse perfil clnico reflete a distribuio topogrfica do
processo patolgico nas fases iniciais, com comprometimento do crtex entorrinal e da formao
hipocampal.
Posteriormente, com o envolvimento de reas neocorticais associativas frontais, temporais e
parietais, surgem as demais alteraes cognitivas e comportamentais, com preservao de funes
motoras e sensitivas primrias at as fases mais avanadas. O exame neurolgico no possui padro
tpico em estgios leves a moderados da DA, o que indica necessidade de investigao de outras
causas de demncia na presena de anormalidades.
Os sintomas da DA em seus estgios iniciais incluem dificuldade em lembrar-se de acontecimentos
recentes, compromissos, recados, repetio de perguntas, perda de objetos pessoais, caractersticos do
dficit de memria episdica mencionado anteriormente. comum tambm haver alteraes de
memria operacional e de memria semntica, com reduo da fluncia verbal e dificuldades de
nomeao, sobretudo no uso de palavras menos frequentes. Desorientao espacial em locais menos
conhecidos, disfuno executiva e dificuldades de clculo tambm so frequentes nas fases leves a
moderadas.
Alguns pacientes, no entanto, podem apresentar manifestaes clnicas atpicas, inclusive sem
comprometimento significativo de memria nas fases iniciais. Este perfil ocorre, sobretudo, em casos de
incio pr-senil, em que formas de apresentao no amnstica podem surgir em mais de um tero dos
casos.
As alteraes cognitivas acarretam comprometimento funcional significativo, primeiramente em
atividades instrumentais da vida diria, como cozinhar, gerenciar as finanas pessoais ou os prprios
medicamentos. comum haver anosognosia, a no ser em estgios muito iniciais, de modo que
essencial a obteno de histrico clnico junto a um familiar ou acompanhante que convive com o
indivduo.
Alm das alteraes cognitivas, a DA acarreta sintomas comportamentais em cerca de 80% dos
casos. Embora esses aspectos comportamentais se modifiquem com a doena, apatia, depresso e
agitao so as manifestaes mais comumente encontradas. Alucinaes, delrios (sobretudo de
roubo) e agressividade tambm so observados, especialmente nos estgios moderado a avanado da
doena.
Com a progresso da doena, h deteriorao de mltiplos domnios cognitivos e comprometimento
de atividades bsicas da vida diria, como higiene pessoal, com dependncia crescente. Podem
ocorrer alteraes do ciclo vigliasono. Mioclonias, parkinsonismo, disfagia, incontinncia esfincteriana
e, mais raramente, crises epilpticas, ocorrem nas fases avanadas. O bito habitualmente ocorre aps
evoluo de 7 a 15 anos (podendo ser maior), geralmente por pneumonia aspirativa, infeco do trato
urinrio com sepse ou doenas cardiovasculares.
Diagnstico
O diagnstico da DA, particularmente quando j h quadro clnico de demncia, ainda
essencialmente clnico. No entanto, avanos substanciais vm ocorrendo nos ltimos anos com a
identificao de marcadores biolgicos que permitem a deteco da DA mesmo em suas fases pr-
demenciais.
Na prtica clnica atual, no entanto, o diagnstico se baseia na presena das alteraes cognitivas,
comportamentais e funcionais descritas, aferidas por meio de instrumentos especficos, e na excluso
de outras causas de demncia, por meio de exames laboratoriais e de neuroimagem estrutural.
Os exames complementares tm como objetivo principal descartar causas potencialmente tratveis
de demncia ou eventuais comorbidades. O Departamento Cientfico de Neurologia Cognitiva e do
Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia considera como obrigatrios na investigao
complementar de pacientes com demncia os seguintes exames laboratoriais: hemograma completo,
creatinina, hormnio tireoestimulante, albumina, transaminases hepticas, vitamina B12, cido flico,
clcio, reaes sorolgicas para sfilis (VDRL) e, em pacientes com idade inferior a 60 anos, com
apresentaes clnicas atpicas ou com sintomas sugestivos, reao sorolgica para o vrus HIV. O
exame do lquido cefalorraquidiano (LCR) est indicado em casos de demncia de incio pr-senil, com
apresentao ou curso clnico atpicos, com hidrocefalia comunicante e quando h suspeita de doena
inflamatria, infecciosa ou prinica do sistema nervoso central. Exame de neuroimagem estrutural,
tomografia computadorizada ou se possvel ressonncia magntica de crnio, tambm est
indicado.
Os mtodos que tm se revelado os melhores candidatos a biomarcadores na DA so a dosagem
de protenas no LCR e a neuroimagem estrutural e funcional.
Em relao ao LCR, os estudos tm mostrado que na DA h elevao significativa dos nveis de tau
total e de tau hiperfosforilada, juntamente com nveis reduzidos de -amiloide, parmetros estes
altamente sensveis e especficos para a deteco da doena, mesmo em sua fase pr-demencial.
A ressonncia magntica de crnio, por sua vez, por meio de anlise visual ou quantitativa
(volumetria), pode mostrar atrofia de estruturas temporais mesiais (formao hipocampal) e
consequente dilatao do corno temporal dos ventrculos laterais. Dentro de contexto clnico apropriado,
tais achados aumentam a probabilidade do diagnstico de DA (Figura 66.1).
FIGURA 66.1 Ressonncia magntica de crnio (sequncia pesada em T2,
corte coronal) revelando atrofia hipocampal bilateral e dilatao dos cornos
temporais dos ventrculos laterais.
Na neuroimagem funcional, a tomografia por emisso de psitrons (PET) utilizando a

fluorodeoxiglicose como marcador exame de custo elevado e ainda pouco disponvel no nosso meio,
mas que pode revelar hipometabolismo temporoparietal posterior, padro considerado tpico da DA.
Este padro de comprometimento posterior tambm pode ser observado na tomografia
computadorizada por emisso de fton nico (SPECT), embora neste caso indicativo de hipofluxo
regional. A sensibilidade diagnstica do SPECT, no entanto, mais baixa. O exame de PET utilizando
como radiotraador o agente denominado PIB (Pittsburgh Compound B) possibilita a deteco de
depsitos amiloides in vivo, com elevado potencial para aplicao clnica em futuro prximo.
A avaliao cognitiva fundamental para o diagnstico da DA, podendo ser feita com testes de
rastreio, como o miniexame do estado mental, e complementada por testes de avaliao breve ou
mesmo por avaliao neuropsicolgica formal, particularmente nos casos que apresentam
comprometimento leve ou com perfil cognitivo atpico. Considerando o tempo de 30 minutos para a
avaliao cognitiva durante uma consulta, o Departamento Cientfico de Neurologia Cognitiva e do
Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia indica os seguintes instrumentos como vlidos
para uso em nosso meio (Quadro 66.1):
Q u ad r o 66. 1 Pr o to c o lo m n im o p r o p o s to p a r a a v a lia o d e
r e a s c o g n itiv a s e s p e c fic a s p a r a o d ia g n s tic o d e d e m n c ia
d a DA
Para avaliao dos sintomas comportamentais, o Inventrio Neuropsiquitrico pode ser empregado,
enquanto o desempenho funcional pode ser aferido por meio de escalas especficas de avaliao
funcional.
O diagnstico da DA, tanto na prtica clnica quanto em estudos epidemiolgicos e protocolos de
pesquisa, se baseava at muito recentemente nos critrios estabelecidos pelo National Institute of
Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimers Disease and Related
Disorders Association (NINCDS-ADRDA) e publicados em 1984. Diante do avano dos conhecimentos
a respeito da fisiopatologia e da evoluo clnica da doena, bem como das aplicaes dos
biomarcadores em estudos prospectivos, o National Institute on Aging e a Alzheimers Association, dos
EUA, publicaram recentemente uma reviso destes critrios. Inicialmente foram propostas modificaes
dos critrios diagnsticos de demncia (Quadro 66.2), seguidos dos nveis de probabilidade diagnstica
de DA (Quadro 66.3).
Q u ad r o 66. 2 Cr it r io s d ia g n s tic o s d e d e m n c ia
1. Diagnstico de demncia: demncia diagnosticada quando h sintomas
cognitivos ou comportamentais que:
1A. Interferem na habilidade no trabalho ou em atividades usuais; e
1B. Representam declnio em relao a nveis prvios de funcionalidade e desempenho; e
1C. No so explicveis por estado confusional agudo (delirium) ou doena psiquitrica
maior.
2. O comprometimento cognitivo detectado e diagnosticado mediante a combinao
de:
2A. Anamnese com paciente e informante com conhecimento do histrico; e
2B. Avaliao cognitiva objetiva, mediante avaliao breve do estado mental ou avaliao
neuropsicolgica. A avaliao neuropsicolgica deve ser realizada quando a anamnese
e a avaliao breve do estado mental no forem capazes de permitir diagnstico
confivel.
3. Os comprometimentos cognitivos ou comportamentais afetam no mnimo dois dos
seguintes domnios:
3A. Memria, caracterizado por comprometimento da capacidade para adquirir ou
lembrar informaes recentes, com sintomas que incluem: repetio de perguntas ou
assuntos, esquecimento de eventos e compromissos ou de onde guardou seus
pertences, perder-se em ambiente conhecido.
3B. Funes executivas, caracterizado por comprometimento do raciocnio, da realizao
de tarefas complexas e do julgamento, com sintomas tais como: compreenso pobre
de situaes de risco, reduo da capacidade para cuidar das finanas, de tomar
decises e de planejar atividades complexas ou sequenciais.
3C. Habilidades visuoespaciais, com sintomas que incluem: incapacidade de reconhecer
faces ou objetos comuns, encontrar objetos no campo visual, dificuldade para
manusear utenslios, para vestir-se, no explicveis por deficincia visual ou motora.
3D. Linguagem, com sintomas que incluem: dificuldade para encontrar e/ou compreender
palavras, reduo da fluncia verbal, erros ao falar e escrever, com trocas de palavras
ou fonemas, no explicveis por dficit sensorial ou motor.
3E. Personalidade ou comportamento com sintomas que incluem alteraes do humor
(labilidade, flutuaes incaractersticas), agitao, apatia, desinteresse, isolamento
social, perda de empatia, desinibio, comportamentos obsessivos, compulsivos ou
socialmente inaceitveis.
Q u ad r o 66. 3 Cr it r io s d ia g n s tic o s d e d e m n c ia d e v id a DA
1. DA provvel
A Incio insidioso (meses ou anos)
B Histria clara ou observao de piora cognitiva
C Dficits cognitivos iniciais e mais proeminentes em uma das seguintes categorias:
a. Apresentao amnstica (deve haver outro domnio afetado)
b. Apresentao no amnstica (deve haver outro domnio afetado): linguagem
(encontro de palavras), visuoespacial, funes executivas.
O diagnstico de DA provvel pode ser classificado em trs nveis:
1.1. DA provvel baseada em critrios clnicos (sem biomarcadores, ou com
resultados moleculares e/ou estruturais conflitantes).
1.2. DA provvel baseada em critrios clnicos com evidncia intermediria de
processo fisiopatolgico de DA (p. ex., apenas RM e SPECT ou PET
disponveis; ou com biomarcadores negativos no LCR, mas com RM e/ou
SPECT ou PET positivos).
1.3. DA provvel baseada em critrios clnicos com evidncia alta de processo
fisiopatolgico de DA (biomarcadores moleculares e estruturais/funcionais
positivos).
Obs: O diagnstico de DA provvel pode ter seu nvel de certeza aumentado quando h
evidncia de declnio cognitivo (aumenta a certeza de que uma doena progressiva, mas
no de que DA) ou quando h mutao gentica que causa DA (polimorfismos da
apolipoprotena E no so includos).
2. DA possvel
Preenche os critrios clnicos de DA provvel, mas tem incio abrupto ou detalhes de histrico
insuficientes ou falta de documentao objetiva de declnio cognitivo progressivo
OU
Apresentao mista preenche todos os critrios clnicos para demncia da DA, mas tem
evidncia de uma das seguintes:
a. Doena cerebrovascular concomitante
b. Caractersticas de demncia com corpos de Lewy
c. Outra doena neurolgica ou comorbidade no neurolgica ou uso de medicao que
pode ter efeito substancial sobre a cognio.
O diagnstico de DA possvel pode ser classificado em trs nveis:
2.1. DA possvel baseada em critrios clnicos (sem biomarcadores, ou com resultados
moleculares e/ou estruturais conflitantes)
2.2. DA possvel baseada em critrios clnicos com evidncia intermediria de processo
fisiopatolgico de DA (p. ex.: apenas RM e SPECT ou PET disponveis; ou com
biomarcadores negativos no LCR, mas RM e/ou SPECT ou PET positivos)
2.3. DA possvel baseada em critrios clnicos com evidncia alta de processo
fisiopatolgico de DA (biomarcadores positivos, mas no excluindo uma segunda
etiologia).
Obs: Os critrios 1.1 e 2.1 so para uso clnico; os critrios 1.2, 1.3, 2.2 e 2.3 so para
propsitos de pesquisa.
3. DA fisiopatologicamente comprovada
a. Preenche critrios clnicos e cognitivos para demncia da DA
b. Exame neuropatolgico demonstra a presena de patologia da DA.
TRATAMENTO
O tratamento farmacolgico atualmente disponvel para a DA de natureza sintomtica, com drogas
que atuam nas vias colinrgicas (inibidores da colinesterase ou IChE) ou glutamatrgicas (antagonista
de receptores NMDA do glutamato).
Trs IChE so utilizados na prtica clnica, indicados para o tratamento da DA leve a moderada:
donepezil, galantamina e rivastigmina. O donepezil tambm est aprovado para o tratamento da DA
grave, enquanto a galantamina est indicada para o tratamento da DA com doena cerebrovascular
associada. As trs drogas inibem a acetilcolinesterase (e, no caso da rivastigmina, tambm a
butirilcolinesterase), enzimas responsveis pela inativao da acetilcolina, aumentando assim a
disponibilidade do neurotransmissor na fenda sinptica.
No h evidncias de superioridade teraputica de um agente sobre outro. Ensaios clnicos
controlados com placebo demonstraram eficcia e segurana das trs drogas no tratamento dos
sintomas cognitivos e comportamentais da DA, com benefcios tambm sobre o desempenho funcional.
Pacientes que no se beneficiam com um determinado IChE podem apresentar resposta satisfatria
com outra medicao.
Os principais eventos adversos dos IChE so nuseas, vmitos e diarreia, decorrentes de
estimulao colinrgica perifrica. A titulao lenta da dose a medida mais efetiva na reduo desses
efeitos, embora em alguns casos no seja suficiente e o tratamento deva ser interrompido, podendo-se
fazer a troca de um agente por outro. A recomendao de que as doses sejam aumentadas a cada
quatro semanas, ou mesmo aps perodos maiores, dependendo da ocorrncia de eventos adversos.
O Quadro 66.4 apresenta as principais particularidades relativas ao uso clnico dos IChE.
Q u ad r o 66. 4 Dr o g a s u tiliz a d a s n o tr a ta m e n to d a DA
TD: transdrmico.
Nas fases moderada a grave da doena, a memantina (antagonista no competitivo dos receptores
NMDA do glutamato) eficaz, levando melhora cognitiva e funcional e reduo do grau de
dependncia. A posologia inicial recomendada de 5 mg/dia, com aumento de 5 mg/dia a cada
semana. A posologia final recomendada de 10 mg a cada 12 horas e a tolerabilidade muito boa
(Quadro 66.4).
A memantina pode ser combinada a qualquer um dos trs IChE em pacientes com DA moderada a
grave, oferecendo benefcios clnicos e funcionais superiores ao efeito do IChE isoladamente, sem
maior incidncia de eventos adversos.
Sintomas comportamentais, desde apatia at delrios, alucinaes e agitao/agressividade, so
bastante comuns na doena e podem melhorar com o uso de IChE ou, ocasionalmente, tambm com
memantina. Assim, essas drogas devem ser consideradas como a primeira opo no tratamento
farmacolgico destes sintomas na DA. Antidepressivos, sobretudo os inibidores seletivos de recaptao
de serotonina (como sertralina e citalopram) podem ser teis em quadros de depresso associada.
Em situaes de piora comportamental aguda, fundamental excluir causas clnicas (como
infeces, especialmente do trato urinrio) ou mesmo neurolgicas no relacionadas ao processo
neurodegenerativo de base (p. ex.: hematoma subdural ou acidente vascular cerebral), passveis de
tratamento especfico. Para os pacientes que no respondem ao tratamento com IChE ou memantina, a
prescrio de antipsicticos bastante frequente na prtica clnica. No entanto, o uso desses
medicamentos neste contexto clnico no tem aprovao por parte das agncias reguladoras, alm de
j terem sido associados a aumento de mortalidade em pacientes idosos com demncia.
O acompanhamento do paciente com DA por equipe multiprofissional, composta por enfermeiros,
fisioterapeutas, fonoaudilogos, neuropsiclogos e terapeutas ocupacionais, entre outros, complementa
o tratamento farmacolgico. As diferentes formas de interveno providas por esses profissionais e
dirigidas tanto aos pacientes quanto a seus familiares e cuidadores podem trazer benefcios significativos
no manejo da doena, melhorando a qualidade de vida dos envolvidos, reduzindo a carga sobre o
cuidador e o ndice de institucionalizao.
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CAPTULO 67
Demncia Vascular e Demncia Mista

Ivan Hideyo Okamoto, Teresa Cristina Lopes Romio e Rosimeire Vieira da Silva
As demncias passaram boa parte do sculo XX sendo atribudas a arterioesclerose e consequente

isquemia cerebral crnica. Este conceito, porm, mudou com o progressivo conhecimento da doena
de Alzheimer (DA), e da comprovao de que os mltiplos infartos, e no a isquemia crnica, formam
a base do que veio a ser denominado demncia por mltiplos infartos (DMI). O termo demncia
vascular (DV), descrito inicialmente por Alois Alzheimer em 1894, e posteriormente substitudo por DMI,
conhecido por apresentar vrias etiologias, muito mais do que apenas os mltiplos infartos. J no final
do sculo XX, o aumento do conhecimento sobre DA e consequente aumento de diagnstico, fizeram
com que o diagnstico de DV ficasse em segundo plano, com alguns autores afirmando que DMI seria
um diagnstico raro.
Por ser a DA a mais frequente das demncias, seu critrio acabou sendo expandido para quase
todas as outras. DA foi diferenciada de DV usando caractersticas clnicas que pudessem refletir fatores
de risco vascular, eventos vasculares ou manifestao sistmica de doenas vasculares cerebrais. A
Escala Isqumica de Hashinski (EIS) passou a ser muito empregada para quantificar estes fatores
(Quadro 67.1).
Q u ad r o 67. 1 Es c a la Is q u m ic a d e Ha c h in s k i
Incio abrupto 2
Deteriorao em degraus 1
Curso flutuante 2
Confuso noturna 1
Preservao da personalidade 1
Depresso 1
Sintomas somticos 1
Incontinncia emocional 1
Hipertenso arterial sistmica 1
Histrico de AVE 2
Aterosclerose sistmica 1
Sintomas neurolgicos focais 2
Sinais neurolgicos focais 2
Escores acima de 7 sugerem uma etiologia vascular, enquanto escores menores que 4 no
sustentam uma etiologia vascular.
Com base nesses conceitos, os critrios atuais para DV enfatizam a perda de memria, com
progressivo declnio cognitivo, mas com irreversibilidade que nem sempre ocorrem nestes pacientes.
Alm disso, correlacionam perda cognitiva com o comprometimento de funcionalidade, o que propicia
a identificao de casos mais tardios, subestimando a prevalncia de comprometimento cognitivo
causado por doena vascular precoce, cerceando esses pacientes de tratamento desde o incio. H
grande esforo para que se encontrem tratamentos eficazes para DV, porm como os critrios
identificam fases mais tardias do problema, teremos drogas apenas para essas fases, uma vez que as
pesquisas se baseiam nestes critrios.
Surge, ento, o termo comprometimento cognitivo vascular (CCV) para definir estgios mais
precoces desta alterao. A importncia deste termo CCV est no fato de a doena vascular ser o fator
de risco mais identificvel para demncias, junto com idade, e o nico com potencial de tratamento.
Alm disso, o conceito pode ser estendido, pois enquanto a preveno da progresso para CCV
anloga para preveno secundria, a preveno primria requer a identificao de fatores de risco em
uma pessoa susceptvel, tambm chamado de crebro em risco.
Na primeira dcada deste sculo, tem se confirmado que o termo CCV seja mais adequado que DV,
muito embora no tenhamos critrios to bem definidos e aceitos para CCV. A utilizao de CCV
evoluiu da DIM para abranger diversas etiologias e os recentes conceitos de que o CCV subcortical
responsvel por 40% de todo o CCV, sendo o sucessor natural do conceito anterior de doena de
Binswanger, assim como CCV o sucessor de DV. Alm disso, h um reconhecimento cada vez maior
de Demncia Mista (DM), ou seja, a coexistncia de DV com outras causas de demncia,
especialmente DA, sabidamente com alta prevalncia.
CCV SUBCORTICAL
O CCV subcortical possui uma histria que remonta ao conceito de doena de Binswanger (DBW),
muito pouco diagnosticada at o advento da tomografia computadorizada (TC) e da ressonncia
magntica de cabea (RM). Com a possibilidade de se fazer diagnstico de leso de substncia branca
por neuroimagem sem correlao com a clnica, observou-se que ocorrem com muita frequncia nos
idosos e receberam o nome de leucoaraiose.
CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA DV

So dois os critrios mais utilizados, porm nenhum deles tem uma aceitao absoluta ou mesmo uma
validao indiscutvel:
Critrios do National Institute of Neurological Disorders and Stroke Association Internationale pour
la Reserche et LEnseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN)
DV provvel segundo critrios do NINDS-AIREN

I Os critrios para o diagnstico clnico de DV provvel incluem todos os seguintes:
1. Demncia, definida por declnio cognitivo a partir de um funcionamento prvio superior ao nvel
atual e manifestada por prejuzo de memria e de dois ou mais domnios cognitivos (orientao,
ateno, linguagem, funes visoespaciais, funes executivas, controle motor e praxia),
preferencialmente estabelecida por avaliao clnica e documentada por testes neuropsicolgicos;
os dficits devem ser graves o suficiente para causar prejuzos nas atividades do dia a dia, e no
devidos consequncia fsica de um acidente vascular cerebral (AVC) isolado.
Critrios de excluso: rebaixamento do nvel de conscincia, delirium, psicose, afasia ou prejuzo
sensoriomotor importantes. Tambm excluem o diagnstico a presena de doenas sistmicas
outras que no cerebrais, que por si s podem ser responsveis pelo declnio cognitivo e memria.
2. Doena cerebrovascular, definida pela presena de sinais focais ao exame neurolgico, tais como
hemiparesia, hipotonia facial, sinal de Babinski, dficit sensorial, hemianopsia, e disartria
consistentes com leso vascular (com ou sem histrico de AVC), e evidncia de doena
cerebrovascular relevante em exame de imagem (tomografia computadorizada ou ressonncia
magntica) includo infartos mltiplos de grandes vasos ou infarto nico estrategicamente
localizado (giro angular, tlamo, prosencfalo basal ou nos territrios da artria cerebral anterior e
posterior), assim como mltiplas lacunas em gnglios da base e substncia branca ou leses
extensas em substncia branca periventricular, ou uma combinao de ambas.
3. Uma relao entre os distrbios citados anteriormente, manifestada ou inferida pela presena de
um ou mais dos seguintes: (a) incio da demncia dentro de trs meses aps um AVC
reconhecido; (b) deteriorao abrupta das funes cognitivas; ou (c) flutuaes, progresso em
degraus dos dficits cognitivos.
II Caractersticas clnicas compatveis com o diagnstico de DV provvel:
Presena precoce de distrbio da marcha (marcha em petits pas, ou robtica, aprxica-atxica ou
marcha parkinsoniana);
Histrico de desequilbrio e frequentes quedas no provocadas;
Urgncia urinria precoce e outros sintomas urinrios no explicados por doena urolgica;
Paralisia pseudobulbar;
Mudanas na personalidade e no humor, abulia, depresso, incontinncia emocional, ou outros
dficits subcorticais, incluindo retardo psicomotor e funo executiva anormal.
III Caractersticas que tornam o diagnstico de DV incerto ou pouco provvel:
Incio precoce de dficit amnstico e piora progressiva da memria e outras funes cognitivas como
linguagem (afasia sensorial transcortical), habilidade motora (apraxia) e percepo (agnosia), na
ausncia de leses focais correspondentes em exame de imagem;
Ausncia de sinais neurolgicos focais, alm do distrbio cognitivo; e
Ausncia de leses cerebrovasculares em exames de imagem (TC ou RNM)
O critrio do California Alzheimers Disease Diagnostic and Treatment Centers (CAD-DTC) no
difere em sua base, mas difere em alguns detalhes. Leses hemorrgicas e anxicas no esto
includas. O nmero e o tipo de dficit cognitivo so deliberadamente no especificados, porm devem
interferir no funcionamento de atividades de vida diria e no devem estar restritos a um nico domnio.
Dois ou mais acidentes vasculares isqumicos (AVCI), sendo pelo menos um fora do cerebelo, ou
ento um AVCI com ntida correlao temporal com o incio da demncia so requisitos para DV neste
critrio. Fatores de risco e alguns sinais e sintomas neurolgicos so includos como itens de apoio ao
diagnstico, muito embora sua operacionalizao no seja definida. Apresentamos as principais
diferenas dos dois critrios na Tabela 67.1.
Tabela 67.1
Principais diferenas entre os critrios diagnsticos para demncia vascular segundo NINDS-
AIREN e CAD-DTC.
EPIDEMIOLOGIA
A maioria dos casos no diagnosticada. A prevalncia varia de acordo com a regio e a populao
estudada, e a estimativa global de 15 a 20%, sendo de 1 a 2% na populao de 65-70 anos de idade
e chegando a 20 a 40% acima dos 80 anos, com aumento exponencial at os 95 anos. Nos EUA varia
de 10 a 40% dependendo do estudo; o subtipo associado ao AVC agudo muito frequente; e, de 10 a
35% dos pacientes, desenvolvem demncia dentro dos primeiros cinco anos. A incidncia no Sudoeste
da sia maior do que os pases do Ocidente pela alta incidncia de doena cerebrovascular; por
exemplo, no Japo corresponde a 50% dos casos de demncia.
Estudos populacionais reportam 20 a 30% de demncia ps-AVC dentro de cinco anos nos
sobreviventes maiores de 55 anos, sendo a mdia geral da populao de 5,8%. Em estudos com
maiores de 75 anos, com histrico de AVC ou TIA, o risco relativo de 3,5 a 4,8 em relao a
pacientes da mesma idade sem histrico vascular (32% demenciaram no primeiro ms aps AVC;
12,2% no terceiro ms; 31,8% no 12o ms). Em idosos (>70 anos), 28% em 20 meses aps o primeiro
AVC, em comparao com 7,4% dos controles.
O estudo PROGRESS-(tratamento ativo da HAS com IECA e diurtico) mostrou diminuio de
recorrncia, mas sem efeito claro na cognio dos AVC no recorrentes. Episdios de hipotenso com
alterao de artrias profundas pode ser fator de DV em idosos.
A incidncia varia de acordo com a populao estudada (Tabela 67.2).
Tabela 67.2
Incidncia de demncia ps-AVC nas populaes do mundo
Chineses: 6 a 31,8% Tang e colaboradores, 2003

Franceses: 20 a 30 % em 5 anos M acktowaki-Cardoliani, 2005 Hnon, 2001
Finlandeses: 31,8% Phjasvaara, 1998
Americanos: 16,3%19,3%26,3% Reitz, 2006 estudo de Framingham, 2003 Desmond, 2000
Australianos: 9 a 30% Anderson, 2004
Ingleses: pac >75 anos 50% Ballard, 2003
Espanhis: 30% Barba, 2000
Italianos: 13,6% Censori, 1996
Suecos: 30% Zhu, 1998
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A DV muito utilizada para fazer referncia a apenas uma nica condio, porm existem diversas
etiologias que levam a diversas manifestaes clnicas e alteraes neuropsicolgicas dentro deste
termo, sendo necessria sua identificao mais especfica e detalhada, pois a etiologia especfica pode
se correlacionar com o tratamento. Apresentamos alguns dos conceitos de DV mais conhecidos e
utilizados.
Leucoaraiose
No CCV ocorrem alteraes em vasos cerebrais pequenos, acometendo a substncia branca cerebral.
Tais alteraes so chamadas de leucoaraiose ou microangiopatia de substncia branca, descritas
inicialmente para CT, porm com muito mais detalhes na RM. O aumento do contedo de gua no
axnio, mas sem perda funcional, ou ainda a perda de mielina nestes, se parecem idnticos na RM,
proporcionando uma baixa possibilidade de correlao entre leucoaraiose e cognio.
Na RM convencional, as alteraes de substncia branca profunda correspondem a perda de
mielina, com rarefao de fibras-U subcorticais, diminuio de axnios e de fibras mielinizadas e
oligodendrcitos nas reas comprometidas, alm de espongiose. Essas mudanas atingem tambm
gradualmente o tecido ao redor. Infartos so raros na leucoaraiose, porm muito frequentes em outras
etiologias de doena de substncia branca. Leses puntiformes e pequenas correspondem a espao
perivascular aumentado (espao de Virchow-Robin). Nas regies periventriculares, a leucoraiose
observada decorrente de quebra do epndima, com aumento do contedo lquido da substncia
branca local, perda de mielina e espao perivascular aumentado, no estando relacionados
hipertenso. A barreira hematoenceflica est comprometida nas regies que observamos
leucoaraiose, e protenas do plasma podem ser encontradas nas clulas gliais, demonstrando uma forte
correlao com o processo fisiopatolgico. Ainda incerto se esse processo causa ou consequncia,
porm o extravasamento de plasma sabidamente neurotxico.
A leucoaraiose est relacionada hipertenso, porm no doena carotdea. Repetidos episdios
de hipoperfuso, suficientes para ocasionar leso tecidual, mas no o bastante para causar necrose,
esto tambm correlacionados a mecanismo de leucoaraiose, perda axonal com desmielinizao,
perda neuronal parcial, aumento de espao perivascular, reao astrocitria, gliose e presena de
macrfagos. Este ltimo mecanismo pode ser observado nas arritmias intermitentes, hipotenso
noturna ou hipersensibilidade dos seios carotdeos. Existem evidncias cada vez maiores de uma
susceptibilidade gentica, uma vez que os fatores de risco esclarecem apenas parte da leucoaraiose. A
experincia clnica mostra que o grau de leucoaraiose no est relacionado gravidade da hipertenso,
havendo evidncias maiores do papel dos fatores genticos na susceptibilidade dos vasos a leses e no
surgimento de leucoaraiose. H condies genticas conhecidas como arteriopatia cerebral
autossmica dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia (CADASIL), com material acido
peridico de Schiff positivo nas clulas musculares lisas nas paredes dos vasos cerebrais afetados.
Outra doena autossmica recessiva de pequenos vasos, com lombalgia e alopcia, relatada na
literatura (mais no Japo).
A correlao entre leucoaraiose e cognio no est bem estabelecida, em parte porque alguns
estudos utilizam medidas pouco sensveis para cognio e outros com escalas tambm pouco sensveis
para quantificar leucoaraiose. Essa dificuldade confirmada pelo fato de que cerca de 90% dos idosos
apresentarem algum grau de leucoaraiose, porm sem o mesmo ndice de comprometimento
cognitivo. Existem alguns estudos que demonstram que o comprometimento cognitivo ocorre nas reas
de ateno e de velocidade de processamento em funes executivas. Outros estudos de imagem
funcional confirmam esses dados.
Infartos
Os infartos em geral contribuem com a maior parte dos casos de CCV, mas os mltiplos infartos e a
doena de pequenos vasos representam a maior parte do substrato para CCV do que infartos de vasos
maiores. Mais recentemente tm-se valorizado muito mais os dados de localizao das isquemias do
que o volume total dos infartos. Por exemplo, localizaes como infartos talmicos pequenos podem
causar demncia, ou mesmo infartos clinicamente silenciosos podem contribuir para o declnio
cognitivo.
DV subcortical
A histopatologia muito bem definida para DV subcortical, com presena de hidrocefalia ex vacum, e
discretas lacunas so observadas em 93% dos casos, acometendo centro semioval, cpsula interna e
gnglios da base. reas confluentes de leucoaraiose acometem regies occipitais, periventriculares e
frontais, principalmente o centro semioval e os ventrculos. O corpo caloso pode estar afilado, mas sem
isquemia. Nas reas afetadas a patologia pode variar no incio com inchao das bainhas de mielina e
oligodendrcitos, posteriormente ocorrem desmielinizao incompleta e perda de desenvolvimento de
oligodendrcitos, com perda de cilindros axonais. Os axnios podem estar relativamente bem
preservados, resultando numa frequente dissociao entre estado cognitivo e leses em neuroimagem.
Segue-se rarefao e cavitao com reas dispersas de infartos microcisticos. Gliose, ento, muito
recorrente. Fibras de associao subcorticais esto caracteristicamente espaadas nas reas de leses,
porm os axnios encontram-se diminudos na substancia branca mais ao redor, provavelmente
decorrente de degenerao waleriana. Ateromatoses na base do crnio ocorre em at 90%, mas no
so suficientemente graves para comprometer hemodinmica. Doena carotdea tambm pode
coexistir. Infartos corticais ocorrem em at 30%, representando outra manifestao de doena vascular.
As arterolas que suprem a substncia branca apresentam lipo-hialinose com presena de linfcitos
perivasculares; as paredes dos vasos e lmina basal esto afiladas; h depsito de colgeno (tipos I e
IV), leso da camada mdia e estreitamento de luz do vaso e diviso da lamina elstica interna, com o
endotlio edemaciado. Alguns vasos apresentam hipertrofia da musculatura lisa, e outros com
diminuio, quando ocorre fibrose.
REDES NEURAIS
A compreenso das leses em redes neurais pode trazer conhecimento de como elas funcionam. Nas
redes neurais, a perda de determinadas conexes pode ser suprida inicialmente pela ativao de outros
circuitos, inicialmente mais lentos e menos eficientes, mas que melhoram com o uso. Ento, leses
isqumicas na substncia branca podem no levar a alteraes cognitivas, pelo menos em um primeiro
momento, porm a capacidade de recuperao diante de leses posteriores pode estar diminuda,
assim como essas mesmas leses posteriores podem causar alteraes desproporcionais
clinicamente. Essa rede neural propicia uma maior chance de recuperao aps leso cerebral;
entretanto, se ocorrerem leses em maior nmero, com somatria dessas reas de leses, a chance
diminui, ocasionando um maior risco de sequela nas leses subsequentes. Esse modelo de
funcionamento de redes neurais tem sido mais aceito que o anterior de reas de localizao funcional
(frenologia), fazendo-nos compreender o mecanismo de ao de quadros cognitivos como as
demncias.
FLUXO SANGUNEO CEREBRAL E METABOLISMO

Estudos de PET com fluxo sanguneo cerebral (CBF) tm demonstrado que o conceito antigo de
arterioesclerose falho, pois no comprovaram isquemia cerebral crnica. Em vez disso,
demonstraram uma discreta queda no CBF na VD, com uma taxa de extrao de oxignio normal.
Estudos com perfuso (CT de xennio) comprovaram que o CBF encontra-se diminudo tanto na DA
quanto na DV, que poderia sugerir um mecanismo de isquemia crnica para a leucoaraiose, porm
no confirmados pelos estudos de PET. Em resumo, postula-se que indivduos submetidos a perodos
de hipotenso podem apresentar isquemias nas reas de reserva perfusional.
O principal diagnstico diferencial de DV com DA, mas tambm com depresso associada ou
secundria ao AVCI. Na grande parte dos casos onde h mltiplos infartos, existe associao com
histrico de AVCI ou de ataque isqumico transitrio (AIT). Em casos em que apenas a leucoaraiose
a patologia predominante, histrico de AVCI est ausente em at 40% e os sinais focais so menos
comuns. O uso da EIH (Quadro 67.2) pode ser til para diferenciar um quadro de DV com DA, com
sensibilidade e especificidade prximas de 89%, ainda o uso de neuroimagem pode aumentar sua
acurcia diagnstica.
Q u ad r o 67. 2 Dia g n s tic o d ife r e n c ia l d e CCV s u b c o r tic a l
Doena de Alzheimer Intoxicao com CO

Depresso Doena de Creutzfeldt-Jakob
CADASIL Gangliosidoses
Vasculite cerebral Demncia do HIV
Demncia frontotemporal Leucodistrofias
Encefalomielite aguda disseminada Leucoencefalopatia metotrexate
Encefalopatia hipertensiva M ucopolissacaridose
HPN Esclerose mltipla
Insuficincia heptica Doena de Parkinson
Distrbio metablico Encefalopatia actnica
O quadro demencial (parte da trade clssica) da hidrocefalia de presso normal (HPN) pode
assemelhar-se com o CCV subcortical. Ocorre na mesma faixa etria e as alteraes de substncia
branca periventricular so semelhantes, porm pode apresentar caractersticas prprias para a CCV
subcortical.
Depresso associada a AVCI muito comum, tratvel e por vezes negligenciada, mas deve ser
sempre pensada como diagnstico diferencial.
O CADASIL outro diagnstico diferencial, mas ocorre em faixa etria mais jovem, e deve ser
pensado quando existe presena de enxaqueca, ausncia de hipertenso, e forte histrico familiar, mas
com muitas semelhanas com DV subcortical. Alm desses, quadros como vasculite cerebral,
degenerao estriatonigral podem ser outros diferenciais com DV subcortical (Quadro 67-2).
DEMNCIA PS-AVC
A demncia ps-AVC ocorre em cerca de um tero dos pacientes com AVC, variando de acordo com a
idade, com o risco quantificado em 15% na populao de 60 a 69 anos, ou at 52% na populao com
mais de 80 anos. Neste grupo de pacientes existe associao com demncia mista em boa
porcentagem dos casos (>30%).
Embora haja um crescente nmero de publicaes, esta no uma entidade nosolgica bem
definida, mas pode ser decorrente da interao de fatores vasculares e degenerativos preexistentes.
DEMNCIA MISTA (DM)

No final do sculo XX o componente vascular da DA era ignorado, at que estudos com autpsia
mostraram que a associao de DA com comprometimento vascular poderia atingir at 44% dos casos
analisados. O estudo das freiras foi o primeiro a quantificar esta associao, mostrando que as
pacientes que apresentaram leses degenerativas e vasculares (DA e DV) apresentavam escores
cognitivos mais baixos do que aquelas com leses degenerativas apenas, podendo extrapolar que
fatores vasculares podem ser um fator de piora clnica em pacientes j com componente degenerativo.
H ainda muito interesse em definir se DA e CCV so fatores coexistentes ou condies relacionadas
entre si. Recentes estudos sugerem que ambos podem apresentar os mesmos fatores de risco. Isso
importante, pois os critrios de DA no excluem os casos com comprometimento vascular coexistente,
tornando claro que muitos pacientes com DM sero diagnosticados como DA. Na prtica importante
que o diagnstico de DA pura no seja feito com tanta liberdade de critrios, devendo ser pensado no
diagnstico de DM, para que possamos orientar sobre os fatores de risco, como chance de diminuir a
progresso da doena.
QUADRO CLNICO
Sintomas
Os sintomas variam conforme o territrio vascular afetado e a velocidade de progresso varia de
pessoa para pessoa. Alguns sintomas so similares aos de outras demncias. Apresentam em geral:
problemas de concentrao e fala, depresso acompanhando a demncia, sintomas dos AVCs
(principalmente paresia ou paralisia), problemas de memria (embora no sejam os sintomas iniciais),
progresso em degraus (com piora sbita), crises epilpticas, perodos de confuso aguda. H ainda
outros sintomas como alucinaes, delrios, alterao de marcha, agressividade fsica e verbal,
desassossego e incontinncia vesical.
Avaliao Neuropsicolgica
Sabe-se que o tratamento de pacientes com sndrome demencial requer diagnstico preciso em acordo
com a etiologia da doena.
A demncia uma das principais causas de morte entre os idosos, cujo risco aumentado na
ocorrncia do AVC. H tambm um aumento considervel das necessidades de sade e assistncia, o
que prioriza a necessidade de evitar a recorrncia do AVC.
Analisar o histrico pregresso do paciente garante identificar a gravidade da doena, bem como
monitorar o seu estado geral a fim de diminuir a chance de novos AVCs. Como resultado dessa anlise
destacam-se alguns fatores de risco que exigem controle imediato seja da hipertenso, diabetes,
obesidade, alteraes no colesterol, sedentarismo e tabagismo.
A progresso da demncia vascular ocorre de modo gradual, cujos sinais de perdas cognitivas
podem ser observados pela famlia e pelo prprio paciente, o que em alguns casos, desencadeia na
pessoa sinais sugestivo de depresso.
Algumas caractersticas importantes a serem consideradas no diagnstico de demncia vascular so
alteraes cognitivas e presena de demncia, presena de doena cerebrovascular, relao de causa
entre a demncia e a doena cerebrovascular, embora esta relao seja difcil de determinar
clinicamente por tratar-se de situaes comuns no consultrio.
Incontinncia emocional, dficits de memria e cognitivos que interferem nas atividades da vida diria
so caractersticas clnicas que apoiam critrios diagnsticos. Alm da Escala Isqumica de Hachinski,
outros critrios sugerem avaliao clnica neurolgica, anlise de neuroimagem e avaliao
neuropsicolgica.
A avaliao neuropsicolgica deve ser ampla, uma vez que os achados neuropsicolgicos vo
depender do tipo de leso e de sua extenso. Prioriza o monitoramento dos dficits encontrados,
principalmente se for empregada imediatamente aps a ocorrncia do AVC e aps intervenes
especficas com relao conduta medicamentosa ou de cuidados especficos.
Se forem observados na pessoa confuso, afasia, negligncia ou problemas de memria de
surgimento repentino, ou aps derrame clinicamente evidente, o diagnstico claro: demncia de
mltiplos infartos, que comprometem diversas reas funcionais.
J pequenos infartos lacunares associados a doenas cerebrovasculares de pequenos vasos so
clinicamente observados, mas sem uma relao temporal. Em alguns casos observa-se a presena de
disfagia, mudanas repentinas de humor, dificuldades na expresso verbal, disartria por deficincia na
velocidade motora da fala, dentre outras caractersticas.
Como as demncias vasculares so predominantemente subcorticais, algumas caractersticas
cognitivas auxiliam no diagnstico diferencial, tais como:
Lentido dos processamentos motores, com alteraes na coordenao, risco de quedas frequentes e
marcha alterada com passos mais curtos.
Humor geralmente deprimido, levando a pessoa a apatia e abulia.
Memria apresenta dficits para recordao, embora o reconhecimento dos estmulos apresentados
permanea preservado, alm da alterao na memria imediata.
Alteraes nos processos atencionais, nas funes executivas com lentido de processamento.
Linguagem comprometida com dificuldade na expresso da fala.
Portanto, vemos que a avaliao neuropsicolgica um componente significativo para auxiliar no
diagnstico de demncia vascular, mas deve abranger os principais domnios cognitivos ao mesmo
tempo em que mantm adequao s caractersticas e possibilidades de cada pessoa.
INVESTIGAO DIAGNSTICA
Recentemente foram publicados recomendaes para o diagnstico de DV em consenso da Academia
Brasileira de Neurologia. O trabalho baseou-se em levantamento sistemtico da literatura. As
recomendaes foram utilizadas de acordo com as orientaes da European Federation of Neurological
Societies e American Academy of Neurology, e classificadas de acordo com a fora de evidncia dos
trabalhos da literatura:
Nvel A: alto grau de certeza clnica.
Nvel B: moderado grau de certeza clnica.
Nvel C: reduzida certeza de certeza clnica.
Opo prtica: questionvel certeza clnica.
Ponto de boa prtica: sem evidncia, porm com base em consenso do grupo autor.
No diagnstico de DV foi recomendada anamnese suplementada por informaes fornecidas pelo
acompanhante (nvel A), exame neurolgico (nvel B). A avaliao cognitiva global e de testes mais
detalhados dos principais domnios cognitivos devem ser realizados no diagnstico de DV e CCV (nvel
A). O questionamento de sintomas comportamentais e psicolgicos das demncias tambm deve ser
realizado de maneira ativa pelo examinador (nvel A), assim como avaliao de atividades de vida
diria (ponto de boa prtica).
A avaliao laboratorial deve incluir, alm de exames para avaliao de demncia, exames
especficos para avaliao de fatores de risco vascular (nvel A).
A utilizao de neuroimagem deve ser utilizada na investigao de demncias e nos diagnsticos
diferenciais da DV (nvel A), com possibilidade de utilizao de volumetria hipocampal para diagnstico
diferencial de DV pura ou associada a DA (nvel B). SPECT e PET podem ser utilizadas na
investigao (ponto de boa prtica) quando permanece a duvida diagnstica, bem como a
espectrocopia na diferenciao de DV e DM (opo prtica). O eletroencefalograma pode ser um
complemento til no diagnstico de sndromes demenciais (opo prtica) com componente vascular. O
exame de lquido cefalorraquidiano deve ser solicitado em situaes especficas no diagnstico (ponto
de boa prtica) como doenas inflamatrias, vasculites, e demncias rapidamente progressivas. Teste
gentico de mutaes conhecidas como CADASIL devem ser realizados quando h suspeita clnica
(ponto de boa prtica).
TRATAMENTO E FATORES DE RISCO VASCULAR

Na mesma reunio de consenso para diagnstico discutiu-se o tratamento para DV, utilizando-se os
mesmos critrios de recomendao para diagnstico de DV. Com metodologia semelhante, houve
extensa pesquisa em base de dados quanto aos tratamentos disponveis e preveno de fatores de
risco vascular, e as recomendaes organizadas pelo grupo de consenso foram determinadas como
segue.
FATORES DE RISCO VASCULAR

Atividade fsica: deve-se incentivar atividade fsica regular para pessoas saudveis, pacientes com
doena cerebrovascular e pacientes com declnio cognitivo (nvel B).
Dieta e suplementos: definida a importncia da adaptao da dieta e modificao de hbitos
alimentares, incentivando-se o consumo de alimentos com predomnio de vegetais, cidos graxos
insaturados, gros e peixes (nvel B).
lcool: consumo de doses elevadas deve ser evitado (nvel C).
Obesidade: deve-se incentivar a manuteno do peso adequado (nvel C).
Hipertenso arterial sistmica: o uso de anti-hipertensivos pode reduzir o risco de declnio cognitivo e
demncia, incluindo demncia vascular, no havendo evidncias para recomendao de uma classe
especfica de anti-hipertensivos (nvel B).
Estatinas: o uso de estatinas em indivduos idosos, com fatores de risco vascular, no recomendado
com objetivo exclusivo ou tratamento das demncias (nvel B).
Diabetes: no se recomenda o controle muito estrito da glicemia (HBA1c < 6%), para a preveno
exclusiva de declnio cognitivo em pacientes diabticos (nvel B).
Insuficincia cardaca: o tratamento das comorbidades potencialmente reversveis associadas
insuficincia cardaca em pacientes idosos (anemia, HAS, anormalidade de eletrlitos, hiperglicemia,
hipoalbuminemia) pode reduzir o declnio cognitivo nesses pacientes (nvel C); o uso de inibidores de
ECA pode ser recomendado em pacientes com insuficincia cardaca independentemente do
tratamento dos nveis pressricos (nvel C).
Fibrilao atrial (FA): pacientes em FA e declnio cognitivo devem receber ateno especial para
garantir a manuteno da anticoagulao adequada (nvel C).
Apneia do sono: a apneia do sono deve ser pesquisada e tratada em pacientes com demncia,
podendo trazer algum benefcio cognitivo (nvel C).
Tabagismo: a cessao de tabagismo deve ser recomendada em qualquer poca da vida (nvel C).
Antiagregantes plaquetrios: no recomendado o uso de antiagregantes plaquetrios para
preveno primria de declnio cognitivo e demncia (nvel B); em pacientes com DA no h indicao
para administrao de cido acetilsaliclico como tratamento da demncia, exceto quando indicado por
motivos cardiovasculares (nvel B).
Revascularizao carotdea: a revascularizao carotdea em pacientes com estenose carotdea
sintomtica no afeta o desempenho cognitivo, porm no deve ser recomendada com o objetivo de
preservar ou melhorar a funo cognitiva (nvel C).
Gingko biloba; nicergolina; vinpocetina; codergocrina; piracetam: no devem ser utilizados no
tratamento de DV (nvel B).
Pentoxifilina: no recomendada para o tratamento de DV (dados insuficientes ou conflitantes).
Citicolina: no h dados que recomendem a utilizao desta droga para DV (nvel C).
Cerebrolisina: no recomendado para tratamento de DV (nvel C).
Inibidores de Colinesterases: os dados so insuficientes para justificar o uso destas substncias no
tratamento da DV, porm os subtipos de DV devem ser avaliados e seu uso deve ser particularizado
(nvel B); o benefcio parece ser mais evidente em pacientes com DV subcortical (nvel C).
Antagonistas de Receptores Glutamatrgicos: os dados so insuficientes para justificar o uso destas
substncias no tratamento da DV, porm os subtipos de DV devem ser avaliados e seu uso deve ser
particularizado (nvel B); o benefcio parece ser mais evidente em pacientes com DV subcortical (nvel
C).
Bloqueadores de canal de clcio (nimodipina e nicardipina): estas drogas no so recomendadas
para tratamento de DV (nvel C).
EVOLUO
A taxa de progresso de piora cognitiva varivel, e alguns progridem mais devagar do que os com
DA. A taxa de mortalidade mais alta do que nos com DA, aproximadamente 50% dos pacientes no
vivem mais de quatro anos. Com a diminuio da mortalidade por AVC pelos novos tratamentos, como
a tromblise, houve aumento na sobrevida; por exemplo, aps um ano, de 53% em 1982 para 65% em
1999. Por outro lado, comparando o perodo 1984-1990 com 1991-1999, houve um aumento de 50%
na DV e para as demncias em geral os nmeros foram multiplicados por 10. O novo desafio
diagnosticar e acompanhar os pacientes que sobrevivem fase aguda do AVE e encontrar mtodos
que previnam a evoluo para demncia.
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CAPTULO 68
Demncia com Corpos de Lewy

Paulo Henrique Ferreira Bertolucci
A demncia com corpos de Lewy (DCL) foi descrita 40 anos atrs por Okazaki e colaboradores
(1961). Por muito tempo, at a metade dos anos 1980, foi considerada uma doena rara, mas hoje se
sabe que, entre as degeneraes primrias, a segunda causa de demncia, atrs apenas da doena
de Alzheimer (Hansen et al., 1993). H vrias razes para que se tenha passado esse longo tempo
para reconhecer a amplitude do problema, entre elas a indefinio dos critrios para o diagnstico e a
frequente confuso com alteraes psiquitricas e com doena de Parkinson.
QUADRO CLNICO
Assim como acontece com a doena de Alzheimer, possvel falar em DCL definida, dependente do
exame neuropatolgico demonstrando uma quantidade suficiente de corpos de Lewy no crtex, DCL
provvel e DCL possvel. claro que as duas ltimas possibilidades so os diagnsticos mais
frequentes. A DCL apresenta alteraes cognitivas progressivas, como as demais demncias, mas
algumas caractersticas adicionais que facilitam o diagnstico, e foi a partir dessas caractersticas que a
percepo da DCL melhorou.
Os critrios para o diagnstico de DCL foram definidos pelo Consortium on Dementia with Lewy
Bodies International Workshop (McKeith et al., 1996). Foram definidas trs caractersticas principais. A
presena de duas define o diagnstico de DCL provvel e de uma o de DCL possvel. As caractersticas
so:
Parkinsonismo espontneo.
Alucinaes visuais recorrentes.
Flutuao cognitiva.
O parkinsonismo da DCL costuma ser atpico, isto , caracterizado principalmente por bradicinesia
e rigidez simtricas desde o incio, com pouco ou nenhum tremor (Burn et al., 2003). Adicionalmente, a
resposta a L-dopa menor do que no parkinsonismo tpico. H dois diagnsticos diferenciais
importantes na associao entre parkinsonismo e demncia, a doena de Alzheimer e a demncia da
doena de Parkinson. Em relao primeira possibilidade, deve ser lembrado que o parkinsonismo
espontneo na doena de Alzheimer costuma ser pouco intenso e aparece mais tarde, na fase
moderada, enquanto na DCL pode ser evidente precedendo as primeiras alteraes cognitivas bem
definidas ou logo aps o seu incio. Em relao demncia da doena de Parkinson, uma indicao,
embora arbitrria, do Consortium que, para definir uma demncia como associada doena de
Parkinson, necessrio pelo menos um ano entre o incio das alteraes parkinsonianas e o das
alteraes cognitivas, um intervalo menor que este indicando a possibilidade de DCL.
A flutuao cognitiva caracterizada por variaes pronunciadas da ateno e do nvel de
conscincia. As flutuaes tm durao varivel, de alguns minutos a vrias horas, dias ou semanas,
mas em geral so curtas. O quadro tpico o de um paciente que rapidamente interrompe uma
atividade ou a interao com o ambiente e pode ficar sonolento, em casos extremos com resposta
apenas a estmulo muito vigoroso. Este critrio principal o mais prevalente na DCL, afetando em torno
de 90% dos pacientes, (Walker et al., 2000), mas sua utilidade na clnica limitada pela frequente
dificuldade em identifica-la. Embora existam escalas para a avaliao das flutuaes, estas so pouco
divulgadas e aplicadas. Para o diagnstico de flutuao importante considerar duas possibilidades, o
delirium e o fenmeno do pr do sol. O delirium no raro entre os idosos, e caracteriza-se por
confuso e agitao alternando com perodos de depresso do nvel da conscincia. Secundrio em
geral a infeces ou distrbios metablicos, tipicamente tem instalao aguda ou subaguda, uma
caracterstica valiosa para o diagnstico diferencial. Por outro lado, dependendo da causa, pode ser
recorrente, dando a impresso das flutuaes associadas DCL. O fenmeno do pr do sol
caracterizado por agitao, piora da confuso, delrios e alucinaes, com durao varivel, iniciando
na segunda metade da tarde. Embora seja muito frequente na doena de Alzheimer, pode tambm ser
visto em outras demncias, mas no caracteriza flutuao no sentido referido aqui. Deste modo,
flutuao ocorrendo apenas tarde no caracteriza a flutuao da DCL.
As alucinaes visuais costumam ocorrer j a partir da fase inicial da doena. Alucinaes visuais
tambm podem ocorrer na doena de Alzheimer, mas algumas caractersticas podem ajudar no
diagnstico diferencial: na doena de Alzheimer as alucinaes so mais tardias, a partir da fase
moderada, pouco detalhadas e, em geral, de contedo persecutrio. Na DCL as alucinaes so
recorrentes, bem estruturadas e detalhadas. O contedo pode ser persecutrio, mas com frequncia
relaciona-se a crianas e animais no assustadores. As alucinaes podem aparecer em outras
demncias, inclusive doena de Alzheimer, mas iniciam mais tardiamente, na fase moderada,
enquanto na DCL so precoces, podendo preceder as manifestaes cognitivas.
Existem caractersticas secundrias que apoiam o diagnstico de DCL:
Quedas repetidas.
Sncopes.
Perda transitria de conscincia.
Sensibilidade ao uso de neurolpticos.
Alucinaes em outras modalidades sensoriais (p. ex., auditivas).
Distrbio comportamental do sono REM.
As quedas repetidas acontecem sem uma causa evidente. A sensibilidade a neurolpticos uma
situao potencialmente complicada. Com dose mnima de neurolptico um paciente pode apresentar
parkinsonismo ou piorar do parkinsonismo j existente. Tambm pode piorar da confuso mental. A
complicao que ambas as situaes, em particular a piora da confuso, podem no reverter
completamente com a suspenso da droga.
O distrbio comportamental do sono REM uma parassonia na qual ocorre atuao durante os
sonhos que pode ser uma manifestao das alfa-sinucleinopatias, no apenas da DCL, mas tambm
da doena de Parkinson e atrofia de mltiplos sistemas (Boeve et al., 2007). Em quase metade dos
pacientes neste grupo de doenas a alterao precedeu outros sintomas por um perodo mdio de uma
dcada (Iranzo et al., 2006), mas para alguns este perodo pode ser muito mais longo, podendo chegar
a vrias dcadas (Claassen et al., 2010). Nesta srie, alguns dos casos que posteriormente
desenvolveram DCL apresentaram alteraes comportamentais de sono REM na quarta dcada de
vida, indicando que as alfa-sinucleinopatias podem desenvolver-se de modo extremamente lento.
Uma comparao de DCL pura, DCL associada doena de Alzheimer e doena de Alzheimer,
confirmadas por necropsia, mostrou que quase metade (45%) dos casos de DCL pura apresentam
incio agudo ou subagudo, contra 3% dos casos de doena de Alzheimer e 16% da forma mista; 45%
apresentam parkinsonismo precoce contra nenhum caso nos outros dois grupos; 27% apresentam
alucinaes precoces, contra nenhum nos outros dois grupos. A incontinncia urinria tambm foi mais
precoce no grupo com DCL pura (Del Ser et al., 2001). Esses dados indicam que os critrios de
diagnstico so eficientes para a diferenciao da DCL pura da doena de Alzheimer, mas no para a
combinao de DCL e doena de Alzheimer, que no incomum. Esses achados tambm indicam
que a DCL subdiagnosticada.
AVALIAO DO ESTADO MENTAL

Como ocorre com todas as demncias, o diagnstico da DCL supe a avaliao cognitiva. As
oscilaes que podem fazer parte do quadro clnico da DCL devem ser levadas em considerao aqui
um paciente cujo desempenho oscila muito de uma avaliao para outra ou, mais significativo ainda,
oscila rapidamente, com desempenho varivel na mesma avaliao, deveria sugerir a possibilidade de
DCL. As alteraes funcionais observadas na DCL permitem concluir que a avaliao do estado mental
mostrar evidncias de comprometimento frontal e parieto-occipital. O sistema lmbico est
relativamente preservado, pelo menos na fase inicial.
Com essas informaes em mente, podemos prever que a memria estar preservada, e de fato
pacientes com DCL comprovada por necropsia comparados a pacientes com doena de Alzheimer em
fase similar tm melhor desempenho nos testes de memria (McKeith et al., 1992). Por outro lado,
pacientes com a variante DCL da doena de Alzheimer, isto , com uma combinao de doena de
Alzheimer e DCL, tm um pior desempenho nos testes de ateno, habilidade visuoespacial e praxia
construcional, quando comparados aos portadores de doena de Alzheimer pura (Hansen et al., 1990).
Um diagnstico diferencial mais difcil do ponto de vista clnico e neuropsicolgico ocorre em relao
demncia da doena de Parkinson, o que compreensvel, considerando que ambas as doenas so
polos do mesmo espectro. A partir dessas informaes, possvel prever o desempenho de pacientes
com DCL na avaliao, com comprometimento da ateno, funes executivas e habilidade
visuoperceptual. Testes que combinem o recrutamento destas reas tm mais chance de mostrar
dficit, e nesse sentido o teste do desenho do relgio pode ser til. Tanto pacientes com DCL como com
doena de Alzheimer podem se sair mal neste teste, na DCL principalmente por dificuldade de
conceitualizao e planejamento (Cahn-Wiener et al., 2003). Algumas modificaes podem melhorar
sua sensibilidade na diferenciao dessas doenas. Assim, aps o desenho espontneo, pode ser
solicitada a cpia a partir e um modelo, sendo esperada melhora do desempenho na doena de
Alzheimer, mas no na DCL, na qual os dficits visuoperceptuais tornam o modelo para cpia menos
til. Deve ser lembrado que este padro de desempenho tem excees para ambas as doenas.
AVALIAO COMPLEMENTAR
Os exames rotineiros, como nas outras demncias por degenerao primria, mostram-se normais. O
exame por imagem, tambm como nas outras degeneraes primrias, pode sugerir o diagnstico.
Nos exames estruturais, como a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica, pode ser
observada uma atrofia em parte superponvel da doena de Alzheimer, exceto por ser menos
acentuada nos hipocampos, um aspecto relevante para o diagnstico diferencial.
A neuroimagem funcional pode ser mais til do que a estrutural no diagnstico diferencial. A
tomografia por emisso de fton nico (SPECT) mostra reduo na perfuso parietal posterior e
occipital, reas mais posteriores que as normalmente afetadas na doena de Alzheimer. Mtodos mais
especficos so ainda mais sensveis. Na DCL ocorre uma reduo na concentrao estriatal de
dopamina em at 70% e o metabolismo nigroestriatal pode ser estudado atravs do [I]-FP-CIT-
SPECT. Esta forma de SPECT usa um ligante dopaminrgico pr-sinptico e, em pacientes com DCL,
observa-se captao de radioatividade reduzida, em comparao ao que ocorre na doena de
Alzheimer (Walker et al., 2002). Em um estudo de acompanhamento por um ano este mtodo permitiu
confirmar a impresso diagnstica inicial na maior parte dos pacientes, com especificidade entre 70 e
80% e sensibilidade entre 98 e 95%. Mais importante, de 19 pacientes com diagnstico de possvel
DCL, 12 tiveram o diagnstico modificado para provvel DCL (OBrien et al., 2009), indicando que esse
mtodo pode ser particularmente til em casos com diagnstico inicialmente duvidoso.
O uso de biomarcadores para o diagnstico da doena de Alzheimer tem sido objeto de intensa
pesquisa. Os biomarcadores, caso se revelem confiveis, poderiam, pelo menos em parte, dispensar a
avaliao cognitiva detalhada e, mais importante, poderiam permitir o diagnstico pr-clnico, cuja
importncia s ir aumentar, com o surgimento de novas formas de terapia que interrompam a
progresso dessas doenas degenerativas. As observaes feitas at agora em relao DCL
mostram que marcadores podem ser teis tanto no diagnstico quanto no diagnstico diferencial. A
dosagem de tau e diferentes fragmentos da beta-amiloide mostrou que para a protena tau no havia
diferena entre as duas doenas e entre DCL e controles no demenciados. O clculo do percentual de
fragmentos especficos de beta-amiloide mostrou que, para o fragmento 1-42, a concentrao era
significativamente menor na doena de Alzheimer que na DCL (Bibl et al., 2010). Esses resultados,
embora promissores, devem ser vistos com cuidado h superposio entre pacientes, e esta protena
no especfica para qualquer demncia. Sendo a DCL uma alfa-sinucleinopatia, a dosagem de alfa-
sinucleina no lquido cefalorraquidiano poderia ser uma candidata natural a marcador, mas os
resultados at agora tm sido conflitantes (Kasuga et al., 2010; Reesink et al., 2010).
TRATAMENTO
Na DCL a atividade colinrgica est alterada, mas em comparao doena de Alzheimer esta
alterao mais acentuada e provavelmente mais precoce. Comparando pacientes com DCL e com
doena de Alzheimer com dficits cognitivos similares, em qualquer estgio a reduo da atividade da
colina-acetiltransferase maior na primeira (Tiraboschi et al., 2002). Por outro lado, os receptores
muscarnicos e nicotnicos esto menos afetados do que na doena de Alzheimer. A partir dessas
informaes no difcil imaginar que a DCL pode ser tratada com inibidores da acetil-colinesterase. H
um estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, com acompanhamento por 20 semanas
de pacientes usando rivastigmina, que mostrou melhor resultado para o grupo tratado em relao
cognio, avaliada por um teste computadorizado, e ao comportamento, avaliado pelo inventrio
neuropsiquitrico (Wesnes et al., 2002). Adicionalmente, h estudos abertos com donepezil que
mostraram efeito sobre a cognio e alucinaes (Shea et al., 1998; Minett et al., 2003). Apesar desses
resultados, deve ser salientado que no h indicao em bula para o uso de inibidores da acetil-
colinesterase na DCL. Pelo menos dois estudos controlados (Aarsland et al., 2009; Emre et al., 2010)
mostraram resposta memantina do ponto de vista global, atravs de escalas de impresso clnica de
mudana, e comportamental, em pacientes com DCL leve a moderada, mas necessria a incluso
de grupos maiores para concluses mais firmes.
A DCL caracterizada por alteraes do comportamento, em particular as alucinaes. Ao mesmo
tempo, esses pacientes apresentam acentuada sensibilidade aos neurolpticos, tanto em relao a
sintomas extrapiramidais quanto a piora da confuso mental. Esses efeitos so muito mais provveis
com neurolpticos tpicos (84%) do que com atpicos (16%) (McKeith et al., 1992). Os neurolpticos
devem ser usados com extrema cautela em caso de suspeita de DCL, e os tpicos devem ser evitados.
Quando o uso desta classe de medicao necessrio, a preferncia deve ser por quetiapina, em dose
entre 12,5 e 25 mg/dia, ou, alternativamente, olanzapina (2,5 a 7,5 mg/dia), ou risperidona (1 mg/dia).
Existe um risco terico de que o uso de inibidores da acetil-colinesterase piore o parkinsonismo
associado DCL, e h relato deste efeito em um estudo com uma srie de casos (Shea et al., 1998),
mas isso no foi confirmado em outras investigaes. Na realidade, a maior parte dos estudos (Geroldi
et al., 1997; Gnanalingham et al., 1997; Aarsland et al., 2002) no mostrou piora das alteraes de
movimento. De modo geral, o uso de levodopa acompanhado por uma melhora perceptvel na maior
parte dos pacientes com DCL, mas, como ocorre, alis, com qualquer paciente idoso, o uso desta
medicao pode iniciar ou piorar alteraes do comportamento.
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CAPTULO 69
Demncia Frontotemporal
Leonel Tadao Takada, Valria Santoro Bahia e Ricardo Nitrini
A descrio inicial de casos de degenerao lobar frontotemporal (DLFT) atribuda a Arnold Pick,
no final do sculo IXI, ao observar pacientes com afasia e alteraes comportamentais associadas
atrofia focal das pores anteriores do crebro. Alguns anos depois, Alois Alzheimer observou incluses
intraneuronais argiroflicas e neurnios corticais balonados que mais tarde seriam denominados
corpsculos e clulas de Pick, respectivamente. Apesar das descobertas iniciais promissoras, passou-
se um longo perodo at que no final da dcada de 1970, alguns grupos voltaram seus esforos para as
formas de demncia no Alzheimer com comprometimento dos lobos frontais. Alguns conceitos foram
mudando. Se inicialmente props-se o termo doena de Pick como sinnimo de DLFT, com o passar
dos anos ficou claro que as doenas que causavam degenerao focal dos lobos frontais e temporais
formavam um grupo heterogneo, tanto do ponto de vista clnico quanto neuropatolgico. O termo
doena de Pick ento passou a ser empregado apenas como diagnstico neuropatolgico, com
achados especficos, e representa atualmente apenas uma pequena frao do total.
Em 1994 foram descritos os primeiros critrios diagnsticos, que introduziram o termo degenerao
lobar frontotemporal (DLFT), por grupos de Lund, na Sucia, e Manchester, na Inglaterra. Mas os
critrios diagnsticos mais utilizados atualmente foram publicados em 1998 e estabeleceram trs
sndromes clnicas do espectro de DLFT (a seguir). Desde ento, inmeras descobertas foram feitas
neste campo, de modo que o conhecimento tem evoludo de modo significativo e, por conseguinte,
alguns conceitos e terminologias tm mudado. Na ltima dcada, e particularmente a partir de 2006,
com a descoberta de mutaes no gene da progranulina e da protena TDP-43 como protena anmala
em uma frao significativa dos casos, observamos um aumento expressivo no nmero de publicaes
sobre a DLFT, reafirmando a importncia do tema na atualidade.
O termo DLFT engloba um grupo heterogneo de diagnsticos neuropatolgicos, e tambm
utilizado para denominar o espectro de sndromes clnicas. Neste captulo, utilizaremos as trs
sndromes clnicas do espectro das DLFT conforme proposto em critrios diagnsticos. Dessa maneira,
a forma em que a manifestao clnica predominante a alterao comportamental denominada
variante comportamental da DLFT (vcDLFT) (ou, como mais frequentemente empregado na prtica
clnica, demncia frontotemporal [DFT]), e as formas em que h predomnio de perda progressiva das
habilidades lingusticas so denominadas demncia semntica (DS) e afasia progressiva no fluente
(APNF).
A DLFT considerada a segunda causa de demncia degenerativa mais frequente na populao
com menos que 65 anos (sendo a primeira a doena de Alzheimer [DA]). Em estudo populacional de
indivduos com 65 anos ou mais, realizado na cidade de Catanduva-SP, a prevalncia de DLFT foi de
2,6%. Em casusticas de ambulatrios de referncia em neurologia cognitiva no Brasil, a frequncia
variou entre 1 e 12% dos pacientes atendidos. Em casusticas com confirmao patolgica, DLFT foi
diagnosticada em 3 a 4% dos casos. A vcDLFT a forma mais frequente de DLFT. Em estudo
colaborativo de trs centros nos EUA e na Alemanha com 353 pacientes, foi diagnosticada em
56,7% dos pacientes (seguida por APNF em 24,6% e DS em 18,6%).
A idade de incio dos sintomas varivel, em geral entre 45 e 65 anos, mas pode ocorrer entre a
terceira e nona dcadas de vida. A prevalncia em homens e mulheres , na maior parte dos estudos,
similar. A sobrevida dos pacientes aps incio dos sintomas por volta de 6 a 8 anos, e a presena de
doena do neurnio motor (DNM) reduz significativamente a sobrevida.
NEUROPATOLOGIA E GENTICA
Macroscopicamente, encontra-se na DLFT atrofia circunscrita, em geral assimtrica, dos lobos frontais
e/ou temporais, com padro de atrofia diverso a depender da sndrome clnica ou seja, atrofia bifrontal
na vcDLFT, atrofia temporal anterior na DS e atrofia perisilviana no hemisfrio dominante na APNF.
Microscopicamente, encontra-se degenerao microvacuolar e perda de clulas piramidais nos crtices
frontal e temporal, gerando aspecto espongiforme. Observa-se ainda gliose em graus variados e perda
axonal e de fibras mielinizadas, corpsculos de incluso e inchao neuronal.
At 2006, eram reconhecidos apenas dois grandes grupos dentro da DLFT: DLFT-tau e DLFT-U
(com incluses com marcao positiva para ubiquitina e negativa para tau). Com a descoberta da
protena TDP-43 em 2006 e da protena FUS (fused in sarcoma) em 2009 como protenas anormais na
DLFT, o grupo anteriormente denominado FTLD-U pode ser mais bem caracterizado. Atualmente, so
reconhecidos trs grupos neuropatolgicos de DLFT, de acordo com a protena anmala encontrada.
Esses grupos so denominados DLFT-tau, DLFT-TDP e DLFT-FUS (sendo que os dois primeiros
grupos incluem mais de 90% dos casos). Alm desses, h dois outros grupos em que a protena
patolgica principal ainda no foi descrita, a saber: DLFT-U (com marcao por imuno-histoqumica do
sistema ubiquitinaproteassoma como achado principal, sem evidncia de outras proteinopatias
conhecidas ou seja, tau, TDP-43 e FUS negativos), observados em casos de mutaes do gene
CHMP2B (mutaes raras com padro de herana autossmico-dominante, descritas em famlias
dinamarquesas da Jutlndia), e DLFT sem incluses (previamente, demncia sem histopatologia
distinta ou dementia lacking distinctive histopathology DLDH). Um ponto a ser ressaltado que, em
estudos com confirmao neuropatolgica, 10 a 30% dos casos que receberam diagnstico clnico de
DLFT apresentavam achados neuropatolgicos de DA.
Com relao aos aspectos genticos, cerca de 40% dos pacientes com DLFT tm antecedente
familiar positivo para demncia, e cerca de 10 a 20% apresentam padro de herana autossmico
dominante. As mutaes mais frequentemente descritas ocorrem nos genes da protena tau (MAPT) e
da progranulina (GRN). Mutaes em outros genes (VCP, CHMP2B, TARDBP, FUS), que sero
comentadas a seguir nas sees de acordo com o achado neuropatolgico, so mais raras (em
conjunto, so encontradas em cerca de 5% dos casos familiares).
DLFT-TAU
Dentre os pacientes com DLFT, cerca de 40 a 50% dos casos so caracterizados pela presena de
incluses imunorreativas a tau em neurnios e/ou clulas da glia como achado histopatolgico. A
protena tau faz parte da famlia das protenas associadas a microtbulos, tem funo de estabilizar e
promover a montagem deles e encontrada normalmente nos axnios. A hiperfosforilao da protena
tau com acmulo em formas de filamentos insolveis no crebro caracterizam as denominadas
taupatias, com deposio no corpo celular e dendritos. A protena tau ocorre em humanos em seis
isoformas, geradas atravs do splicing alternativo dos xons 10 (que codifica a quarta sequncia
repetida do C-terminal), 2 e 3 (que codificam sequncias do N-terminal). Trs das isoformas contm
trs repeties (3R) de sequncia de aminocidos que servem de stios de ligao de microtbulos, e
outras trs isoformas apresentam quatro repeties (4R) dos mesmos domnios. No crebro humano
normal, as formas 3R e 4R coexistem em proporo 1:1. Entre as taupatias, pode haver predomnio da
isoforma 3R (como na doena de Pick) ou da 4R (como na demncia com gros argiroflicos) ou ainda
em combinao (3R+4R, como na demncia com predomnio de emaranhados).
Os mecanismos propostos de toxicidade da protena tau advm principalmente do estudo dos efeitos
de mutaes do gene MAPT na funo da protena. O gene da protena tau (MAPT) localiza-se no
cromossomo 17q21.1 e a associao de suas mutaes com DLFT foi descrita em 1998. O gene
composto por 16 xons, dos quais apenas 11 so expressos no sistema nervoso central (1-5,7,9-13).
At o momento foram identificadas mais de 40 mutaes patognicas no gene. As mutaes de MAPT
so responsveis por cerca de 10 a 15% dos casos familiares de DLFT e foram encontradas com
frequncia de 0 a 50% em casusticas de pacientes com DLFT, e, em estudos maiores, entre 2 e 9%.
As mutaes do gene MAPT podem ser divididas em dois grupos, com mecanismos patognicos
distintos. O primeiro grupo, composto por mutaes missense e delees, modifica a protena tau e sua
funo, de modo a aumentar ou diminuir a interao com microtbulos. Algumas dessas mutaes
tambm geram aumento na tendncia da tau em se agregar em filamentos. Desse modo, essas
mutaes so responsveis por aumentar a taxa de formao de leses neurofibrilares, levando
neurodegenerao por mecanismo ainda desconhecido. O segundo grupo de mutaes (localizadas no
xon 10 ou na regio intrnica localizada prximo ao ponto de corte 5 do xon 10) interfere no splicing
alternativo do xon 10, com mudana na proporo entre tau 3R e 4R (aumentando mais
frequentemente ou diminuindo a proporo de 4R), o que se associa a neurodegenerao por
mecanismo tambm desconhecido.
Os fentipos clnicos associados a mutaes de MAPT so altamente variveis. As mutaes podem
se manifestar clinicamente como DLFT com ou sem parkinsonismo (principalmente na forma de
vcDLFT, mas tambm como APNF ou menos frequentemente, DS), paralisia supranuclear progressiva
(PSP), sndrome corticobasal (SCB) ou mesmo como DA e ELA. De modo geral, em pacientes com
mutao de MAPT, o incio dos sintomas ocorre entre os 25 a 65 anos, com durao de doena entre 3
e 10 anos. O padro de herana autossmico dominante, com penetrncia maior que 95%.
Os subtipos de DLFT-tau conhecidos atualmente so: doena de Pick, degenerao corticobasal,
paralisia supranuclear progressiva, doena de gros argiroflicos, taupatia de mltiplos sistemas com
demncia, demncia com predomnio de emaranhados neurofibrilares e taupatia de substncia branca
com incluses gliais globulares.
DLFT-TDP
A protena TDP-43 (transactive responsive [TAR] DNA-binding protein, com 43kD) a protena
anmala na maior parte dos casos de DLFT-U) e pode ser encontrada em casos de doena do
neurnio motor (DNM).
uma protena nuclear codificada pelo gene TARDBP, localizado no cromossomo 1, que tem como
funes conhecidas a regulagem de splicing e transcrio, alm de estar envolvida na apoptose, diviso
celular, biognese de micro-RNA, estabilizao de mRNA e plasticidade neuronal. encontrada
normalmente no ncleo celular, porm na DLFT observa-se a formao de agregados em incluses
citoplasmticas de TDP-43, com sinais de processamento anormal da protena (como ubiquitinao e
hiperfosforilao). As evidncias disponveis atualmente com modelos experimentais sugerem que os
agregados citoplasmticos de TDP-43 podem apresentar neurotoxicidade (embora existam alguns
achados contraditrios).
Os achados neuropatolgicos das chamadas proteinopatias TDP-43 incluem incluses
citoplasmticas neuronais (ICN), incluses intranucleares neuronais (IIN), neuritos distrficos (ND) e
incluses citoplasmticas gliais. Com base nos achados morfolgicos das incluses, assim como da
distribuio e densidade e perfil imuno-histoqumico, foram criados quatro subtipos de DLFT-TDP. O
subtipo 1 de Sampathu e colaboradores (ou subtipo 2 pela classificao de Mackenzie et al.)
caracteriza-se por abundncia de longos ND, predominantemente na camada cortical superficial, com
poucas ou nenhuma ICN ou IIN. O subtipo 2 (ou 3, pela classificao de Mackenzie et al.)
caracterizado por numerosas ICNs nas camadas corticais superficiais e profundas, NDs infrequentes e
IIN esparsas ou ausentes. O subtipo 3 (ou tipo 1 pela classificao de Mackenzie et al.) descrito com
patologia predominante nas camadas corticais superficiais, com numerosos ICNs, NDs e quantidade
varivel de IIN. O subtipo 4 encontrado nos casos de DLFT associado a mutaes do gene VCP, com
numerosas IINs e NDs e ICNs infrequentes nas reas neocorticais com preservao relativa do
hipocampo.
Os subtipos neuropatolgicos de proteinopatias TDP-43 tm importncia por apresentar correlaes
relativamente especficas com fentipos clnicos e causas genticas. Assim, o subtipo 1 o achado mais
frequentemente observado em casos de DS. O subtipo 2 encontrado em casos vcDLFT com ou sem
DNM, e em mutaes no cromossomo 9p. O subtipo 3 pode ser observado em casos de vcDLFT ou
de APNF, e em mutaes do gene da progranulina.
As mutaes do gene da progranulina, mutaes no lcus 9p13.221.3 e do gene TARDBP (que
codifica a protena TDP-43) tm como achado neuropatolgico DLFT-TDP e/ou DNM-TDP.
As mutaes do gene da progranulina (PRGN ou GRN) so encontradas em cerca de 5 a 10% dos
casos de DLFT, e at o momento foram descritas quase 70 mutaes. Todas as mutaes identificadas
at o momento geram alelos nulos e perda funcional de GRN (com perda esperada de 50% da GRN
funcional), sugerindo mecanismo de haploinsuficincia, o que leva hiptese de que nveis normais de
GRN so necessrios para sobrevivncia neuronal. O modo que a haploinsuficincia leva
neurodegenerao e ao acmulo de TDP-43 anormal no crebro, contudo ainda no conhecido. O
fentipo das mutaes do gene GRN varivel, com variabilidade fenotpica mesmo dentro da mesma
famlia. O incio dos sintomas ocorre entre 35 e 87 anos (um pouco mais tardiamente que mutaes de
MAPT), com durao de doena entre 1 e 22 anos (Lagier-Tourenne et al., 2009). O padro de
herana autossmico dominante, com penetrncia por volta de 90% aos 70 anos. A apresentao
clnica mais frequentemente observada de vcDLFT, seguida por SCB e APNF; foram relatados
tambm casos com diagnstico clnico de parkinsonismo (incluindo casos que tiveram diagnstico
clnico de doena de Parkinson ou de demncia com corpsculos de Lewy), e doena de Alzheimer.
Nesse grupo, observam-se com frequncia aumentada sinais parkinsonianos e, em alguns relatos,
alucinaes (em at 25% dos casos); o aparecimento de DNM, por outro lado, parece ser raro.
A DLFT pode ocorrer em famlias em associao com miopatia por corpsculos de incluso e
doena de Paget ssea (IBMPFD: inclusion body myopathy associated with Pagets disease and
Frontotemporal dementia). Foi demonstrado que mutaes no gene VCP (valosin-containing protein),
localizado no cromossomo 9p (9p13.3), so responsveis pela doena. A transmisso ocorre em
padro de herana autossmico dominante, com penetrncia varivel (e apenas cerca de 30% dos
pacientes desenvolvem vcDLFT).
O gene TARDBP localiza-se no cromossomo 1 (1p36.22), e contm seis xons. As mutaes no
gene TARDBP so consideradas raras em casos de DLFT, e apenas 4 de 31 mutaes foram descritas
em casos com declnio cognitivo.
Estudos em famlias com DLFT associada DNM sugerem ligao (linkage) no cromossomo
9p21.3-13.3, porm os genes exatos ainda no foram descobertos.
DLFT-FUS
Aps a descrio da protena TDP-43 como principal protena anmala nos casos antes denominados
DLFT-U, iniciou-se a busca por outras protenas anmalas ubiquitinadas, uma vez que se observou que
at 20% dos casos de DLFT-U tambm eram negativos para TDP-43. Em 2009, aps o achado de
mutaes do gene da FUS em pacientes com esclerose lateral amiotrfica familiar e conhecendo-se a
sobreposio clnica, gentica e patolgica entre DLFT e DNM, foram descritas incluses marcadas por
imuno-histoqumica para FUS nos casos de DLFT-U/TDP-43 negativo. A protena FUS uma protena
ligadora de DNA/RNA (assim como a protena TDP-43) e seu papel no totalmente conhecido. Sabe-
se que, assim como a TDP-43, tem papel na regulao da expresso gnica (incluindo traduo,
transcrio, transporte e splicing de RNA) e processamento de micro-RNA, alm de ter papel na
manuteno da integridade genmica. As evidncias dos mecanismos de neurodegenerao so
bastante limitadas, e no se sabe ainda se a toxicidade est relacionada a ganho ou perda de funo da
protena, ou ainda sequestro com outros fatores vitais. Estudos genticos sugere que mecanismos de
transporte nuclear estejam alterados.
O gene da protena FUS localiza-se no cromossomo 16 (16p11.2) e composto por 15 xons.
Enquanto mutaes no gene FUS foram inicialmente descritas e so mais frequentemente encontradas
em casos de ELA (cerca de 4% dos casos familiares; ou 0,4% do total), elas so raramente observadas
em pacientes com DLFT mesmo casos de DLFT-FUS , por motivo ainda desconhecido. H apenas
uma mutao no gene da protena FUS associada a DLFT-DNM (p.G156E), descrita em uma
casustica italiana (Ticozzi et al., 2009).
Foram descritas trs formas de DLFT-FUS: doena com corpsculos de incluso basoflicos; doena
com filamentos de incluso intermedirios neuronais; e a denominada DLFT atpica. Esta ltima forma
de interesse especial, pois as caracterizaes clnica e neuropatolgica demonstraram a presena de
um grupo consistente, com fentipo e achados neuropatolgicos caractersticos. Em um estudo com 34
pacientes com diagnstico histopatolgico de DLFT-FUS/DLFT atpica, a idade de incio dos sintomas
foi de 41,2 9,3 anos, com durao de doena de 7,7 3,2 anos. O quadro clnico foi de vcDLFT em
94% dos casos, porm chama a ateno a presena de sintomas psicticos (alucinaes e/ou delrios)
em 36% dos pacientes e parkinsonismo em 3% (um paciente). Apenas um dos pacientes apresentava
antecedente familiar positivo, sugerindo que a maior parte dos casos de DLFT-FUS espordica. A
presena de atrofia do ncleo caudado parece ser marcador precoce na neuroimagem de DLFT-FUS.
O achado neuropatolgico de IIN, ICN imunorreativas a FUS e ubiquitina, associado a NDs. Podem
ser encontradas IINs de morfologia distinta, vermiformes, que parecem ser caractersticas das DLFT-
FUS. Observa-se com alta frequncia degenerao estriatal (100% dos casos) e esclerose hipocampal
(97%).
QUADRO CLNICO
Variante comportamental da degenerao lobar
frontotemporal ou demncia frontotemporal (DFT)
O aparecimento de sintomas da vcDLFT ocorre de modo insidioso, com mudanas na
personalidade e comportamento interpessoal. Os sintomas comportamentais esto relacionados a
acometimento de reas do lobo pr-frontal. Clinicamente, os sintomas correlacionados leso da
regio pr-frontal medial so: reduo na expressividade emocional, afeto inapropriado, baixa tolerncia
a frustraes, irritabilidade, labilidade emocional, pobreza de julgamento, inflexibilidade, insensibilidade,
comportamento social inapropriado, perda de persistncia e marcada falta de autocrtica (insight) sobre
essas mudanas. A perda do insight deve ser levada em conta na anamnese com pacientes e
familiares, especialmente ao se discutir as manifestaes comportamentais. Frequentemente, a leso
nessa regio se estende poro anterior do giro do cngulo, gerando a apatia, que est para a
vcDLFT assim como a depresso est para a DA.
Leses na regio orbitofrontal se expressam por: inflexibilidade comportamental, falta de controle
inibitrio, alteraes alimentares, comportamento de utilizao e hipersexualidade. A alterao dos
hbitos alimentares um dos sintomas proeminentes nos casos de vcDLFT, e parece estar associado
degenerao do hipotlamo posterior. Na vcDLFT, so frequentes os sintomas de aumento do apetite,
preferncia por alimentos doces e o hbito de colocar grande quantidade de alimento na boca,
prejudicando a mastigao e provocando engasgos. A perda na habilidade de reconhecer emoes e
de modificar o comportamento com base em estmulos internos e externos (ou disfuno em
mecanismos de cognio social) ocorre precocemente na vcDLFT e forma a base de alguns sintomas
caractersticos na vcDLFT, como perda de empatia, distanciamento emocional e dificuldades no
relacionamento interpessoal. O substrato neural dos dficits sociais observados na vcDLFT tem sido
motivo de estudos nos ltimos anos. Estudos de Seeley et al. demonstraram que nas fases precoces de
vcDLFT h atrofia mais significativa no crtex cingulado anterior, fronto-nsula, crtex orbitofrontal lateral
e estruturas subcorticais. Essas regies fazem parte de uma rede denominada rede de salincia
(salience network), relacionada a respostas a estmulos internos e externos. Essa rede parece ser
necessria para deteco da valncia, ou valor emocional e motivacional de um estmulo, que por sua
vez instrumental para a cognio e comportamento social. Reforando a hiptese de vulnerabilidade
da rede neuronal na DLFT, Seeley et al. encontraram perda seletiva de neurnios de von Economo em
pacientes com DLFT, comparando-se a casos de DA e controles. Esses neurnios so especficos do
crtex cingulado anterior e fronto-nsula e parecem estar implicados nos mecanismos de cognio
social.
Indivduos com leso na regio frontal dorsolateral apresentam clinicamente uma sndrome
denominada disfuno executiva, caracterizada por alterao do planejamento, dficit de ateno
seletiva e sustentada, dficit de abstrao, perseverao motora, alterao da memria operacional e
inabilidade diante de contingncias.
Indivduos com acometimento temporal direito apresentam comportamento antissocial
(distanciamento emocional), falta de empatia, agitao (ameaas fsicas e verbais so comuns),
excentricidade (mudana no padro das roupas e aumento do interesse religioso e filosfico), ateno
visual obsessiva (hipermetamorfose) e comportamento compulsivo (checagem de portas, janelas,
rituais de higiene, hbitos alimentares restritos).
Apesar da exuberncia de sintomas comportamentais, sintomas psicticos (delrios persecutrios e
particularmente alucinaes) so relativamente raros na vcDLFT (com a possvel exceo de casos
associados patologia FUS, que sero comentados adiante), mas podem ser observados delrios
bizarros, de cimes ou religiosos. Dentre os sintomas comportamentais, a presena de desinibio
social, euforia, comportamentos estereotipados (comportamentos repetitivos e at compulses e
colecionismo), comportamento motor aberrante e mudanas nos hbitos alimentares podem ser teis
para discriminar DLFT de DA.
Dentre as sndromes clnicas da DLFT, a que parece estar mais associada a fatores genticos e a
que mais frequentemente se associa esclerose lateral amiotrfica (ELA)/DNM (em at 15% dos
casos). Sinais e sintomas parkinsonianos podem ser encontrados em cerca de 20% dos pacientes.
As queixas cognitivas so caracteristicamente menos marcantes do que as queixas
comportamentais, e o desempenho na avaliao neuropsicolgica nas fases iniciais da doena pode
ser bom, a despeito de distrbios comportamentais significativos e limitaes funcionais. O perfil
cognitivo tpico o de disfuno executiva com preservao relativa de memria episdica e habilidades
visuoespaciais. Testes ecolgicos, de cognio social e com necessidade de tomada de decises
complexas podem ser mais sensveis em fases precoces de vcDLFT do que os testes tradicionalmente
aplicados para a avaliao de funes cognitivas. Na avaliao neuropsicolgica, violaes de regras,
erros perseverativos e confabulaes so altamente caractersticos de vcDLFT e podem ser teis para a
diferenciao com DA.
A avaliao comportamental pode ser feita atravs de escalas. No Brasil a escala mais utilizada o
inventrio neuropsiquitrico (INP), que avalia a frequncia e a intensidade dos seguintes sintomas:
delrios, alucinaes, agitao, depresso, ansiedade, euforia, apatia, desinibio, irritabilidade,
comportamento motor aberrante, alterao do sono e alterao dos hbitos alimentares. Essa escala foi
recentemente validada no Brasil para pacientes com DA. Foi demonstrado que o INP diagnosticou
corretamente 77% dos pacientes com vcDLFT e 77% dos pacientes com DA, principalmente nos
critrios relativos a desinibio, apatia e depresso. Um estudo realizado em nosso meio, com 12
pacientes com DA e 12 pacientes com vcDLFT, encontrou sensibilidade e especificidade de 100% para
diferenciar vcDLFT de DA, utilizando-se um ponto de corte de 13.
Demncia semntica
uma sndrome clnica caracterizada por distrbio de linguagem fluente, com perda progressiva do
conhecimento de palavras (levando anomia e dificuldade de compreenso de palavras), e presena
de parafasias semnticas (critrios diagnsticos na Tabela 69.1). O incio dos sintomas ocorre mais
frequentemente entre os 55 e os 70 anos (mdia por volta de 59 anos), com distribuio similar entre
homens e mulheres (ou com predomnio em homens). Dentre as formas de DLFT, a que menos se
relaciona com a presena de antecedente familiar de demncia.
Tabela 69.1
Critrios diagnsticos de Neary et al.
A doena leva a um comprometimento assimtrico principalmente dos lobos temporais anteriores,

com quadro clnico diferente a depender do lado mais acometido. Nos casos de DS de predomnio
esquerda, o quadro clnico o distrbio de linguagem citado anteriormente. Aps alguns anos de
evoluo do distrbio de linguagem (em mdia trs anos), podem aparecer sintomas comportamentais
similares vcDLFT. Nos casos em que o predomnio temporal anterior direito (variante temporal
direita, que alguns autores sugerem que seja considerada como outra forma clnica de DLFT), a
sndrome clnica caracterizada por alteraes comportamentais (mudana de personalidade,
depresso, dificuldade de reconhecer emoes em faces, comportamento social inapropriado) com
perda de crtica. Nesses casos, pode haver ainda prosopagnosia, topografagnosia e agnosia
associativa, que podem aparecer anos aps os sintomas comportamentais. Os casos com predomnio
esquerda parecem ser mais frequentes que direita, porm isso pode ocorrer por vis de
encaminhamento (sendo os pacientes com DS direita encaminhados com maior frequncia para
avaliao psiquitrica).
Os crebros dos pacientes com DS apresentam macroscopicamente invariavelmente atrofia
temporal anterior assimtrica. O diagnstico imuno-histoqumico, na maior parte dos casos, de DLFT-
TDP; no entanto, de modo infrequente foram diagnosticados casos de taupatias e mesmo DA.
Afasia progressiva no fluente

A APNF caracterizada por fala espontnea no fluente, com presena de agramatismos, parafasias
fonmicas e/ou anomia (critrios diagnsticos na Tabela 69.1). Os sintomas se iniciam com reduo na
produo de palavras, reduo do comprimento de frases e dificuldades na articulao. Alguns
pacientes apresentam dificuldade no planejamento articulatrio das palavras, denominada apraxia da
fala. Apesar das dificuldades de linguagem, os pacientes podem manter por alguns anos a
funcionalidade e independncia. Com a evoluo da doena, podem se associar s dificuldades de
linguagem um quadro extrapiramidal compatvel com PSP ou SCB, ou ainda mudanas
comportamentais como vistas na vcDLFT. O incio dos sintomas , de modo geral, mais tardio do que
nas outras formas de DLFT, com idade mdia de incio de 63 9,7anos, e a evoluo clnica parece
ser mais longa do que na vcDLFT.
Com relao APNF, um levantamento realizado por Grossman observou que na maioria dos
estudos neuropatolgicos publicados at o momento a APNF est mais frequentemente associada
patologia tau (p. ex., doena de Pick, paralisia supranuclear progressiva e degenerao corticobasal).
No entanto, pode-se encontrar de modo menos frequente DLFT-U e DA como substrato
neuropatolgico de APNF. A presena de apraxia da fala foi associada em um estudo a achado
neuropatolgico de taupatia.
DIAGNSTICO
Diagnstico clnico
O diagnstico diferencial dos sintomas comportamentais e de linguagem (particularmente nas fases
inicias da doena) com transtornos psiquitricos (como transtornos do humor ou esquizofrenia) e
declnio cognitivo de outras etiologias (particularmente dos degenerativos, como doena de Alzheimer)
pode ser uma tarefa difcil. Apatia pode ser interpretada como sintoma depressivo; desinibio, como
manifestao de transtorno bipolar e delrios, ainda que menos frequentes, podem levar a diagnstico
de esquizofrenia de incio tardio. Em levantamento brasileiro, o tempo transcorrido entre incio dos
sintomas at o diagnstico de DLFT foi de 4 2 anos (variando de 1 a 7 anos) e o diagnstico inicial foi
incorreto em 87,5% dos casos posteriormente encaminhados a ambulatrio especializado de
neurologia cognitiva. A investigao com neuroimagem e outros exames complementares
imprescindvel, uma vez que alteraes proeminentes no comportamento podem ocorrer como
manifestaes de outras condies, como neurossfilis, demncia vascular ou doena de Wilson (e os
achados de neuroimagem fazem parte dos critrios diagnsticos).
Os critrios clnicos de diagnstico mais utilizados atualmente so os propostos por Neary et al.
(Tabela 69.1). No entanto, o entendimento dessas patologias mudou bastante nos ltimos anos e os
critrios de Neary so considerados de difcil utilizao na prtica clnica pela quantidade de itens a
serem considerados e pelo uso de termos com significado questionvel. Alm disso, esses critrios
apresentaram baixa sensibilidade em estudos posteriores a sua publicao, de at 36,5%.
Por esses motivos, mais recentemente um consrcio internacional de pesquisa props critrios
operacionais para o diagnstico de vcDLFT, definindo nveis de certeza diagnstica em DFT possvel,
provvel e definida (Tabela 69.2). Esses critrios ainda esto em validao contra achados
neuropatolgicos.
Tabela 69.2
Consenso internacional para critrios diagnsticos de vcDLFT
TC: tomografia compitadorizada de crnio; RM: ressonncia magntica de encfalo; SPECT:

tomografia computadorizada por emisso de fton nico; PET: tomogra-fia por emisso de psitrons;
DLFT: degenerao lobar frontotemporal.
Biomarcadores
A heterogeneidade patolgica da DLFT torna a procura por biomarcadores dos processos patolgicos
por um lado mais difcil, e por outro, essencial para viabilizar diagnsticos precisos e tratamentos
especficos para cada patologia no futuro. Alm dos marcadores em neuroimagem, tem se procurado
marcadores no sangue e lquido cefalorraquidiano.
Tau
A pesquisa de tau total e tau fosforilada (fosfo-tau) no lquido cefalorraquidiano de pacientes com DLFT
resultou em achados contraditrios nos diversos estudos. Estudos com tau demonstraram nveis
menores, similares ou maiores de tau em pacientes com DLFT em relao a controles. Alguns estudos
sugerem o uso conjunto da dosagem de tau e amiloide beta 1-42 no lquido cefalorraquidiano (ou razo
tau/Abeta42), especialmente para o diagnstico diferencial com doena de Alzheimer. Em um dos
estudos, a razo tau/Abeta42 apresentou 78,9% de sensibilidade e 96,6% de especificidade para
diferenciar DA de DLFT.
TDP-43
H poucos estudos na literatura utilizando TDP-43 como biomarcador. Steinacker et al. observaram
nveis mais altos de TDP-43 no lquido cefalorraquidiano de pacientes com DLFT em relao a
controles (p = 0,02), porm com ampla sobreposio de valores. Foulds et al. encontraram nveis
aumentados de TDP-43 no plasma de 46% dos pacientes com DLFT, porm em estudo posterior no
encontraram relao significativa entre nveis de TDP-43 no plasma e presena de TDP-43 como
achado neuropatolgico.
Progranulina
Em pacientes com mutaes patognicas com perda de funo do gene GRN, o nvel de progranulina
no plasma est significativamente reduzido (em cerca de 75%) em relao a controles e pacientes com
DLFT ou DA de incio precoce sem mutao de GRN. Carreadores assintomticos de mutaes
patognicas de GRN tambm apresentam nveis reduzidos de progranulina plasmtica. Assim, o nvel
plasmtico de progranulina pode ser utilizado no futuro como mtodo diagnstico rpido e barato de
presena de mutaes patognicas de GRN tanto de pacientes quanto de carreadores assintomticos.
Neuroimagem
Na vcDLFT, observa-se classicamente atrofia frontal e temporal, muitas vezes assimtrica, em
neuroimagem estrutural (RM de encfalo) (Figura 69.1, A1-A4) e hipofluxo/hipometabolismo nas
mesmas regies em estudos de neuroimagem funcional (SPECT e FDG-PET). As alteraes
observadas na neuroimagem funcional parecem ser mais sensveis nas fases iniciais que as
observadas na neuroimagem estrutural, uma vez que a atrofia pode se tornar notvel apenas com a
evoluo da doena. No entanto, h perda de especificidade, pois o padro de hipoperfuso ou
hipometabolismo bifrontal tambm pode (ainda que de modo pouco frequente) ser observado em
outras patologias, incluindo-se transtornos psiquitricos e DA. O FDG-PET pode auxiliar no diagnstico
diferencial entre vcDLFT e DA, com hipometabolismo predominando em regies frontais, temporais
anteriores e cngulo anterior na vcDLFT e hipometabolismo temporoparietal e em cngulo posterior
como achados tpicos na DA.
FIGURA 69.1 Neuroimagem estrutural na DLFT. A1-A4: Demncia
frontotemporal. A1 e A2, Cortes axiais em RM de encfalo com atrofia dos
lobos frontais. A3, Corte coronal em RM de encfalo dos lobos pr-frontais;
possvel notar atrofia das pores frontobasais. A4, TC de crnio em fase mais
avanada da doena, mostrando ainda assimetria. B1-B2, Cortes axial e
coronal de RM de encfalo de paciente com demncia semntica
evidenciando atrofia dos lobos temporais anteriores, mais proeminente
esquerda. C1-C2, Atrofia peri-insular esquerda em RM de encfalo de
paciente com afasia progressiva no fluente.
Cortes coronais em T1 na RM so particularmente teis para avaliao de assimetria e atrofia de

regies frontais mesiais, nsula anterior e crtex orbitofrontal.
Estudos de RM de encfalo com VBM (voxel based morphometry) sugerem que a atrofia na DLFT
inicia-se em crtex cingulado anterior, orbitofrontal e frontoinsular, alm de regies lmbicas (hipocampo)
e subcorticais (striatum e tlamo), com extenso de atrofia para regies frontais, lobo temporal posterior
e posteriormente para os lobos parietais com evoluo da doena.
Alguns estudos tentaram utilizar padres de atrofia como marcadores de substrato neuropatolgico.
Um deles, comparando casos diagnosticados como DLFT-tau e DLFT-U, encontrou padres de atrofia
similares nos dois grupos. Outro grupo, utilizando VBM para comparar casos com mutaes do gene
MAPT e casos com mutaes da GRN, observou atrofia maior nos lobos temporais posteriores e
parietais em casos de mutaes da GRN e atrofia mais significativa em lobos temporais anteromediais
em casos de mutaes de MAPT. Atrofia de caudado pode ser observado em variante de DLFT-FUS,
como comentado anteriormente.
Na DS, o padro encontrado de atrofia temporal anterior (particularmente dos crtices perirrinal,
polar e giro fusiforme anterior), assimtrico (Figura 69.1,B1 e B2), com predomnio esquerda. Os
estudos de neuroimagem funcional evidenciam padro de hipometabolismo concordante.
Na APNF, a atrofia localiza-se em regio perisilviana do hemisfrio dominante (Figura 69.1, C1 e
C2), particularmente das regies opercular, insular e inferior do lobo frontal esquerdo.
TRATAMENTO
Estudos de atividade de neurotransmissores no crebro de pacientes com DLFT evidenciaram dficit
seletivo serotoninrgico e dopaminrgico e preservao do sistema colinrgico. Na falta de intervenes
especficas para as formas de DLFT, o tratamento sintomtico tem sido fundamentado em inibidores
seletivos de recaptao de serotonina e inibidores da receptao de serotonina e noradrenalina, com
resultados de modo geral benficos sobre o comportamento. Uma metanlise realizada encontrou
reduo combinada de 15,4 pontos no inventrio neuropsiquitrico (NPI) com uso de antidepressivos.
No entanto, foram considerados apenas poucos estudos a maior parte no controlados e com
provvel vis de publicao. Um dos antidepressivos mais estudados a trazodona. Em um estudo
randomizado, controlado com crossover de 12 semanas, o uso de doses de at 300 mg/dia foi eficaz
em reduzir o escore no INP, sem piora cognitiva. A grande limitao do uso de trazodona na prtica
clnica ocorre pelos efeitos colaterais, particularmente hipotenso.
Nos casos em que o distrbio comportamental intenso, e no se obtm controle adequado dos
sintomas com IRSS, o uso de antipsicticos atpicos (como a quetiapina) pode ser considerado. A
deciso do uso de antipsicticos deve levar em conta que os pacientes com DLFT apresentam maior
vulnerabilidade a efeitos colaterais extrapiramidais.
Como j foi comentado, no h evidncia de dficit colinrgico significativo na DLFT. H poucos e
pequenos estudos com rivastigmina, galantamina e donepezil, com resultados variveis. Alguns
especialistas no recomendam o uso regular de inibidores de acetilcolinesterase nesses pacientes, pelo
risco de piora comportamental (exceto quando h alguma evidncia de que a patologia subjacente
possa ser de DA). O uso de memantina tambm gerou resultados controversos na literatura. Apesar da
publicao inicial de melhora em escala comportamental em srie de trs pacientes, um estudo duplo-
cego controlado com 45 pacientes com vcDLFT publicado recentemente no demonstrou melhora
significativa em escalas cognitivas e comportamentais em 52 semanas.
O manejo no farmacolgico de sintomas comportamentais deve ser considerado como de primeira
escolha, atravs de medidas como educao de familiares e cuidadores e intervenes especficas
para evitar a ocorrncia de comportamentos no desejados. Em pacientes com comprometimento de
linguagem, o manejo no farmacolgico pode incluir medidas de reabilitao.
PERSPECTIVAS
Apesar dos grandes avanos nos ltimos anos, ainda h muito a ser descoberto para se alcanar
tratamentos efetivos das DLFT. O primeiro grande obstculo o diagnstico precoce, motivo pelo qual
parte considervel das pesquisas atuais tm se concentrado na procura de biomarcadores. provvel
que cada patologia do espectro das DLFT necessite de tratamento etiolgico especfico, de modo que
os biomarcadores no s devem permitir diagnstico precoce, mas tambm da patologia subjacente.
Nos ltimos anos, temos visto esforos na procura de tratamento especfico para as formas de DLFT.
Atualmente, vislumbra-se a possibilidade de reposio de progranulina em pacientes com mutaes no
gene, e algumas molculas tm sido testadas para atuar sobre as vias anormais de metabolismo da
protena tau. Alguns resultados iniciais tm sido negativos, sugerindo que ainda so necessrios
conhecimentos fisiopatolgicos mais aprofundados para o tratamento efetivo.
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PA R T E 1 0
Doenas dos Nervos Perifricos e da Juno
Neuromuscular
ESBOO
Captulo 70: Avaliao Clnica de Pacientes com Neuropatias Perifricas

Captulo 71: Poliganglionopatias
Captulo 72: Neuropatias Perifricas Associadas Uremia
Captulo 73: Esclerose Lateral Amiotrfica
Captulo 74: Sndromes Miastnicas Congnitas
Captulo 75: Miastenia Grave Adquirida e Sndromes Miastnicas Autoimunes
CAPTULO 70
Avaliao Clnica de Pacientes com Neuropatias

Perifricas
Marcos Raimundo Gomes de Freitas e Fernando Mendona Cardoso
As neuropatias perifricas (NP) constituem uma das mais frequentes razes para consultas com
neurologistas em todo o mundo. Estima-se que 2 a 4% da populao apresentem sinais e sintomas que
refletem o comprometimento do sistema nervoso perifrico. Em idosos, a prevalncia tem alcance de
8%.
As NP so enfermidades decorrentes do acometimento de qualquer estrutura localizada alm da
pia-mter da medula espinal e do tronco enceflico, excluindo o nervo ptico, que um prolongamento
do sistema nervoso central. Essa definio relevante para distinguir NP de neuronopatias, uma vez
que estas so decorrentes de danos aos corpos celulares dos neurnios motores (doenas do neurnio
motor) ou sensitivos (ganglionopatias).
O comprometimento do sistema nervoso perifrico (SNP) pode provocar uma ampla variedade de
manifestaes clnicas e alteraes no exame neurolgico. As NP podem ter formas distintas de
apresentao clnica, evoluo temporal e resposta teraputica. Esses elementos so essenciais para
o raciocnio clnico e consequente diagnstico etiolgico.
DEFINIES
De acordo com o padro de comprometimento dos nervos perifricos, as NP podem ser classificadas
em:
Radiculopatias
Variando com a localizao, podem ser ventrais ou dorsais. As dorsais, bem mais frequentes, so
devidas principalmente hrnia do ncleo pulposo do disco intervertebral. Ocorrem mais
frequentemente nos nveis cervical e lombar da medula espinhal. Nas razes torcicas, uma
determinante etiolgica importante a infeco pelo vrus herpes-zster.
Plexopatias
Os plexos so formados por complexas redes de razes, sensitivas e motoras. So estruturas do SNP
muito sensveis a leses, principalmente as traumticas. Na prtica neurolgica, so mais frequentes as
leses dos plexos braquial e lombar.
Mononeuropatias
Uma mononeuropatia consiste no envolvimento de um nico nervo perifrico. Seus sintomas sero
decorrentes das informaes carreadas pelo nervo afetado (sensitivas e/ou motoras). Com frequncia
so decorrentes de traumatismos localizados, compresses externas ou tumores do SNP.
Mononeuropatias mltiplas
As mononeuropatias mltiplas resultam do acometimento de dois ou mais nervos perifricos. Suas
etiologias so variadas e incluem processos inflamatrios infecciosos (hansenase, sndrome da
deficincia imunolgica humana AIDS); processos inflamatrios no infecciosos (sarcoidose);
vasculites sistmicas ou isoladas do SNP; depsito de material amiloide; doenas hereditrias
(neuropatia hereditria por suscetibilidade presso HNPP); doenas metablicas (diabetes melito);
neuropatia motora multifocal com bloqueio de conduo; neuropatias inflamatrias desmielinizantes
(sndrome de Lewis-Sumner); doena de Tangier.
Polineuropatias (PN)
As polineuropatias consistem no comprometimento simultneo e simtrico dos nervos perifricos. Os
sintomas e achados do exame neurolgico ocorrem em ambos os dimdios. Uma avaliao minuciosa
fundamental, pois pequenas alteraes podem apontar para um padro assimtrico, questionando o
diagnstico de polineuropatia. A alterao sensitiva simtrica tpica tem distribuio em luvas e meias.
Outro ponto fundamental consiste no fato de que os membros inferiores so mais afetados do que os
superiores, com algumas excees, como nos casos de deficincia de vitamina B12, neuropatia
associada intoxicao pelo chumbo e porfiria. O comprometimento predomina nas regies distais
comparadas s proximais. H tambm excees quanto a esse aspecto (doena de Tangier, porfiria). O
maior foco do presente captulo so as polineuropatias, j que os outros tipos de distribuio do
comprometimento do SNP so enfocados em outros captulos.
CLASSICAO
Etiolgica
As polineuropatias podem ser adquiridas ou hereditrias. Sabe-se que, nas crianas, as hereditrias
representam 85% e as adquiridas, 15%. Nos adultos, tais dados se invertem (Quadros 70.1 e 70.2).
Q u ad r o 70. 1 Po lin e u r o p a tia s a d q u ir id a s

Diabticas
Metablicas
Etlico-carenciais
Carncias vitamnicas
Amiloidose
Desmielinizantes agudas e crnicas
Vasculites
Infecciosas
Txicas
Sarcoidticas
Paraneoplsicas
Q u ad r o 70. 2 Po lin e u r o p a tia s p e r if r ic a s h e r e d it r ia s
Neuropatia hereditria sentivomotora (Doena de Charcot-Marie-Tooth)
Neuropatia hereditria com susceptibilidade presso
Amiloidose familiar
Porfiria
Doena de Fabry
Doena de Tangier
Leucodistrofia metacromatica
Doena de Refsum
Doenas mitocondriais
No Quadro 70.3 esto relacionadas as PN encontradas com mais frequncia em nosso ambulatrio
de doenas neuromusculares do Hospital Universitrio Antnio Pedro entre os anos de 1995 e 2004.
Por vezes, coexistem duas etiologias em um mesmo paciente. Assim, podemos ter pacientes com PN
diabtica usando frmacos neurotxicos como as estatinas, pacientes com AIDS com PN pela afeco
primria e uso abusivo de lcool etlico.
Q u ad r o 70. 3 Ca u s a s m a is fr e q u e n te s d e p o lin e u r o p a tia s d e

1 .0 3 4 p a c ie n te s a te n d id o s n o a m b u la t r io d e d o e n a s
n e u r o m u s c u la r e s d o Ho s p ita l Un iv e r s it r io An t n io Pe d r o
e n tr e 1 9 9 5 e 2 0 0 4
Neuropatias Nmero de casos Porcentagem
Diabticas 336 32,5%
Desmielinizantes (SGB, PDIC) 184 17,8%
Infeciosas 125 12%
Hereditrias 111 10,7%
Etlico-carenciais 56 5,4%
Secundrias a doenas sistmicas 49 4,7%
Vasculites 29 2,8%
SGB: Sndrome de Guillain-Barr; PDIC: polineuropatia desmielinizante inflamatria crnica.
Evoluo
Uma neuropatia pode ter curso fulminante em questo de horas, com graves alteraes
sensitivomotoras e respiratrias e risco para a vida. A evoluo pode tambm ser insidiosa e indolente.
Neuropatias Agudas
Os sintomas apresentam uma evoluo de at quatro semanas. O principal exemplo de neuropatia
perifrica aguda a polineuropatia inflamatria aguda desmielinizante ou sndrome de Guillain-Barr
(SGB) (Quadro 70.4).
Q u ad r o 70. 4 Po lin e u r o p a tia s a g u d a s
Inflamatria desmielinizante aguda (SGB)
Porfiria aguda intermitente
Txica: arsnico, n-hexano
Diabtica proximal
Vascultica
Ganglionopatia
Subagudas
A evoluo dos sintomas se d ao longo de 4 a 8 semanas. Suas etiologias so variadas e incluem
vasculites sistmicas ou isoladas do SNP, neuropatias paraneoplsicas, diabetes, neuropatias txicas e
outras.
Crnicas
A evoluo superior a oito semanas. a categoria que compreende a mais ampla variedade de
etiologias, tendo as neuropatias hereditrias, a polineuropatia desmielinizante inflamatria crnica
(PDIC) e as de natureza txicas como as mais importantes.
Por vezes as PN ocorrem meses ou anos aps a cura. a variante recidivante. Quando recrudesce
antes da melhora do primeiro surto, denomina-se de recorrente. A recorrncia comum nas PDIC, por
vezes dependente de tratamento especfico.
Fisiopatogenia
Tambm podemos classificar as neuropatias de acordo com a topografia microscpica do
comprometimento da fibra nervosa, se no axnio ou na mielina.
Axonais
So decorrentes da leso do axnio, tendo como consequncia degenerao axonal. Podem ocorrer
tanto em mononeuropatias quanto em multi ou polineuropatias.
Em neuropatias axonais com frequncia h um predomnio de sintomas motores sobre os sensitivos
ou autonmicos. As alteraes sensitivas nas polineuropatias so, em geral, predominantemente
distais, com evoluo ascendente do tipo comprimento dependente, pois os maiores nervos tendem a
ser afetados inicialmente em suas pores mais distais. Em decorrncia disso os sintomas apresentam
uma evoluo distal-proximal. O comprometimento inicial ocorre nos membros inferiores. Quando os
sintomas ultrapassam os joelhos, observa-se o envolvimento dos membros superiores. Nessa etapa, o
paciente apresenta a clssica apresentao em luvas e meias. Ao alcanar os cotovelos, o
envolvimento inclui alteraes na regio abdominal (padro em avental). Nos casos avanados, a
regio do vrtice ceflico acometida.
Desmielinizantes
So as neuropatias decorrentes do comprometimento da bainha de mielina. A desmielinizao pode
ser segmentar afetando alguns segmentos da mielina, poupando outros, em nervos distintos, como na
SGB ou na PDIC. Outras vezes, a desmielinizao homognea, isto , afeta igualmente todos os
segmentos de todos os nervos. Esta caracterstica tpica das neuropatias desmielinizantes hereditrias,
como a doena de CMT do tipo 1. Podem afetar tanto os membros inferiores quanto os membros
superiores em conjunto ou isoladamente, sem um padro obrigatoriamente ascendente. O mesmo
pode ser dito para as pores distais e proximais dos nervos perifricos.
Mistas
So as neuropatias em que existe um comprometimento tanto dos axnios quanto da bainha de
mielina. importante destacar que usualmente as neuropatias desmielinizantes apresentam algum
grau de leso axonal. Por essa razo, torna-se difcil, por vezes, determinar a origem da leso inicial, se
no axnio ou na bainha de mielina. Nesses casos, o exame eletroneuromiogrfico poder ser til para
a realizao dessa distino.
Predominncia de sinais e sintomas

Quanto aos sintomas e sinais, pacientes com neuropatias perifricas podem apresentar uma
combinao de sintomas sensitivos, motores e autonmicos.
Por vezes, os sintomas motores predominam, quando no so exclusivos.
Sinais e sintomas motores

O comprometimento motor elemento primordial nas neuropatias perifricas. Com frequncia,
representa o motivo da consulta mdica. Muitas so as NP que apresentam envolvimento pronunciado
das funes motoras com discretos distrbios sensitivos.
A representao clnica de sintomas motores consiste na ocorrncia de fraqueza de predomnio na
musculatura distal. Por vezes pode haver comprometimento simultneo da musculatura proximal,
principalmente nos membros inferiores (SGB, PDIC). Em raros casos a fraqueza predomina na
musculatura proximal (apresentao pseudomioptica). Os enfermos descrevem como peso nas
pernas, dificuldade para andar, falta de destreza para exercer uma tarefa especfica (abrir uma porta,
segurar uma chave e outras). Com frequncia, a fraqueza muscular acompanhada por atrofia. Ao
contrrio das neuronopatias, nas neuropatias perifricas o grau de fraqueza desproporcionalmente
superior ao de atrofia. Nas neuropatias perifricas axonais a atrofia costuma ser mais acentuada do que
nas desmielinizantes. Os reflexos tendinosos esto reduzidos ou abolidos, ao contrrio do que ocorre
nas miopatias ou doenas da ponta anterior, em que os reflexos podem ser preservados at estgios
avanados da doena (Quadro 70.5).
Q u ad r o 70. 5 Po lin e u r o p a tia s p r e d o m in a n te m e n te m o to r a s

Polineuropatias inflamatrias: SGB, PAMA, PDIC
Mononeuropatia mltipla multifocal com bloqueio de conduo
Polirradiculoplexopatia diabtica
Doena de Charcot-Marie-Tooth (CMT)
Txicas: alcaloide da vinca, amiodarona dapsona, chumbo
Porfiria
PAMA: polineuropatia axonal motora aguda.
Alm da fraqueza, outros sinais e sintomas motores podem estar presentes em neuropatias
perifricas, sendo seus reconhecimentos essenciais para o correto diagnstico sindrmico e etiolgico.
As fasciculaes so contraes musculares espontneas visveis. Embora sejam elementos cardinais
das neuronopatias (leso do corpo celular na coluna cinzenta ventral medula espinal), tambm podem
estar presentes em neuropatias perifricas. Fasciculaes podem ocorrer em indivduos sem doenas
do sistema nervoso perifrico (fadiga, sndrome de fasciculaes benignas persistentes, tireotoxicose).
As mioquimias so tremores em forma de onda dos msculos. Podem ocorrer em qualquer grupo
muscular. Localizao palpebral frequente. Ocorre em doenas que determinam leso do axnio
motor. Porm, outras condies patolgicas (leses em tronco enceflico) e no patolgicas (ansiedade
generalizada, fadiga muscular) tambm podem produzir esse fenmeno.
Cimbras so contraes musculares dolorosas que podem ocorrer nas NP. Diversas so suas
causas. Cimbras benignas regridem com o estiramento muscular (Quadro 70.6).
Q u ad r o 70. 6 Ca u s a s d e c im b r a s
Alteraes eletrolticas
Sndrome disabsortivas
Miastenia grave
Esclerose lateral amiotrfica
Amiotrofia espinhal progressiva
Repouso
Hereditrias
Neuropatias perifricas
Outros sinais e sintomas motores que podem estar presentes nas NP: tremor, minipolimioclonias,
mioclonias, discinesias, rigidez muscular (sndrome de Scwhartz-Jampel) e espasmo hemifacial
(Quadro 70.7).
Q u ad r o 70. 7 Po lin e u r o p a tia s c o m tr e m o r

Doena de Charcot-Marie-Tooth
Polineuropatia desmielinizante crnica idioptica (PIDC)
Polineuropatia desmielinizante com IgM anti-GAM (paraproteinemia)
GAM glicoprotena associada mielina (MAG em ingls, de myelin-associated
glycoprotein).
Sinais e sintomas sensitivos

Muito em virtude da subjetividade de determinados achados, a avaliao da sensibilidade e o
reconhecimento de sintomas que refletem o comprometimento da funo somatossensitiva um dos
aspectos de maior dificuldade na prtica mdica. Alm disso, diversas podem ser as descries dos
sintomas sensitivos pelos indivduos (dor, pontada, queimao, quentura, formigamento, dormncia,
frieza, angstia, sensao de meia apertada, e outros termos e expresses). As principais causas de
neuropatias com comprometimento da sensibilidade esto exemplificadas no Quadro 70.8.
Q u ad r o 70. 8 Po lin e u r o p a tia s c o m p r e d o m in n c ia s e n s itiv a
Hereditrias sensitivo-autonmicas (NHSA) Polineuropatias associadas s seguintes
afeces ou aos seguintes distrbios:
Amiloidose
Uremia
Hipotereoidismo
Diabetes melito
Deficincia de vitamina B12
Doena de Lyme
Diftrica
Associada ao VIH
Paraproteinemias
Ganglionopatias
Agentes txicas: cisplatina, metronidazol, taxol, piridoxina
Abetalipoproteinemias e hipobetalipoproteinemias
Deficiencia de vitamina E
Ataxias espinocerebelares
VIH: vrus da imunodeficincia humana.
Os sintomas sensitivos podem ser positivos ou negativos. Os primeiros correspondem s dores

neuropticas e parestesias ou disestesias. Estas consistem em perverso da sensibilidade. Enquanto
sintomas negativos so representados pela reduo ou perda da sensibilidade de uma determinada
regio, as hipoestesias costumam ocorrer distalmente, predominando nos membros inferiores
(denominadas em meias ou em luvas estas, quando ocorrem distalmente nos membros
superiores). No entanto, podem predominar ou ser encontradas exclusivamente nos membros
superiores como nas PN por avitaminose B12 e na doena de Fabry. Nas PN com comprometimento
predominante de fibras finas (neuropatias de fibras finas), somente as sensibilidades dolorosa e trmica
esto afetadas, enquanto nas que comprometem as fibras grossas, as sensibilidade ttil e proprioceptiva
que esto comprometidas.
Dor neuroptica definida como dor causada ou iniciada por leso primria ou disfuno do sistema
nervoso central ou perifrico. Pode ser espontnea ou desencadeada por estmulos variados. A
hiperalgesia consiste em uma sensao dolorosa exacerbada aps um estmulo doloroso. Quando o
indivduo relata dor aps um estmulo no doloroso, diz-se que ele apresenta alodinia. A perda de
sensibilidade, principalmente a dolorosa, pode resultar em alteraes trficas e leses ulceradas
(Figuras 70.1 e 70.2).
FIGURA 70.1 Mal perfurante plantar em paciente com hansenase.
FIGURA 70.2 Mal perfurante plantar em paciente com neuropatia
sensitivoautonmica hereditria.
Conforme o padro de comprometimento da sensibilidade, possvel separar as neuropatias

perifricas em dois grupos: (i) neuropatias de fibras finas; (ii) neuropatias de fibras largas ou grossas.
Nas PN de fibras finas ocorre comprometimento das sensibilidades trmica e dolorosa. Com
frequncia acompanhado por dor e alteraes autonmicas. Os reflexos tendinosos so normais. De
acordo com o padro de comprometimento (axonal ou desmielinizante) pode haver ou no alteraes
sensitivas comprimento dependentes. A eletroneuromiografia costuma ser normal (Quadro 70.9).
Q u ad r o 70. 9 Afe c e s o u s n d r o m e s q u e c u r s a m c o m
p o lin e u r o p a tia s q u e a p r e s e n ta m d o r n e u r o p tic a
Diabetes melito
Vasculite necrozante
SGB
Doena de Fabry
Uremia
Amiloidose
Doena de Tangier
Porfiria
Polineuropatia simtrica distal pelo VIH
Deficincia de tiamina
Neuropatias txicas por arsnico ou tlio
Gamopatias monoclonais
Sarcoidose
Sndrome de Sjgren
Hansenase
Poliganglionopatias
As PN de fibras grossas so denominadas de PN atxicas ou pseudotbidas. Nessas h
envolvimento do tato, sensibilidade vibratria, propriocepo e noo de posio segmentar. Indivduos
desenvolvem ataxia proprioceptiva com abatiestesia (perda da noo de posio segmentar) com sinal
de Romberg, marcha talonante e alteraes nas provas de coordenao, principalmente nos membros
inferiores. Quando envolvem os membros superiores, os pacientes com estes estendidos apresentam
posies diferentes dos dedos que habitualmente movimentam-se involuntariamente. Trata-se da
pseudoatetose por comprometimento da propriocepo. Os reflexos tendinosos esto reduzidos ou
abolidos (Quadro 70.10).
Q u ad r o 70. 10 Afe c e s o u s n d r o m e s q u e c u r s a m c o m
p o lin e u r o p a tia s a s s o c ia d a s a d is a u to n o m ia s
Diabetes melito
SGB
Pandisautonomia aguda
Amiloidose familiar ou adquirida
Porfiria
Paraneoplsica
Neuropatia hereditria sensitivoautonmica
Insuficincia autonmica pura
Hipertrofia de troncos nervosos

Em algumas PN os nervos perifricos tornam-se espessados, sendo facilmente palpveis. Os nervos
de mais fcil palpao so o ulnar no cotovelo, o fibular na cabea da fbula, o auricular posterior e o
radial. As neuropatias que mais se acompanham de espessamento dos troncos nervosos so as
devidas hansenase, CMT1, amiloidose, PDIC, acromegalia e neurofibromatose (Figura 70.3).
FIGURA 70.3 Espessamento de nervo ulnar de enfermo com hansenase.
Sinais e sintomas autonmicos

Diversos so os sintomas que refletem o comprometimento autonmico. Destacam-se: hipotenso
postural, labilidade pressrica, bradi ou taquicardia, alteraes da sudorese, boca seca, olhos secos,
sncope, pr-sincope, constipao intestinal, diarreia noturna, impotncia sexual, controle anormal da
mico e distrbios pupilares. No comum o comprometimento isolado do sistema nervoso
autonmico. Na maioria das vezes, esse comprometimento est associado a distrbios sensitivos ou
motores.
As principais causas de PN com envolvimento do sistema nervoso autnomo esto catalogadas no
Quadro 70.11.
Q u ad r o 70. 11 Pr in c ip a is c a u s a s d e PN c o m e n v o lv im e n to d o
s is te m a n e r v o s o a u t n o m o
Diabetes Melito
SGB
Pandisautonomia aguda
Amiloidose familiar ou adquirida
Porfiria
Paraneoplsica
NHSA
Insuficincia autonmica pura
Comprometimento de nervos cranianos

Os nervos cranianos nada mais so do que nervos perifricos, que nascem no tronco cerebral. Podem,
portanto, estarem comprometidos em algumas PN. o caso da diplegia facial perifrica, que ocorre em
quase 50% dos casos da SGB. O comprometimento do nervo vago pode ser constatado na SGB e na
PN ps-diftrica. Por vezes, o comprometimento dos nervos cranianos, de modo bilateral, predomina
sobre os sinais sensitivos e motores dos membros. Constitui a variante craniana das PN.
DIAGNSTICO
O diagnstico das PN essencialmente clnico. Uma anamnese minuciosa e o exame neurolgico
completo so suficientes para o diagnstico da PN e sua determinante etiolgica. Porm, por vezes
necessrio recorrer a exames subsidirios para esclarecer a causa.
Eletroneuromiografia (ENMG)
A ENMG associa a medida da neuroconduo sensitiva e motora ao estudo dos potenciais
musculares. Deve acompanhar, quando possvel, o exame fsico de todo paciente com doena do SNP.
Serve para o discrime diagnstico com as doenas medulares, da placa motora e dos msculos.
Informa se a PN do tipo axonal ou desmielinizante e de ajuda para a determinao do prognstico
das NP.
Exames de sangue e urina

Outros exames podem ser necessrios: glicemia de jejum e ps-prandial na suspeita de PN diabtica,
hemograma e VHS nas neuropatias inflamatrias. A avaliao da funo renal deve ser solicitada
quando h suspeita de neuropatia urmica. A dosagem de vitamina B12, homocistena e cido
metilmalnico podem denunciar uma carncia de vitamina. Devem ser mensurados os hormnios da
tireoide e realizada a pesquisa de VIH (vrus da imunodeficincia humana) ou HIV em ingls, VTLH
(vrus T-linfotrpico humano) ou HTLV-1 em ingls e a reao para doena de Lyme. As substncias
txicas, que costumam lesar os nervos perifricos devem ser procuradas no s no sangue, como na
urina e em pelos pubianos. No sangue e na urina em casos especiais devem ser realizadas as
pesquisas de porfirinas e ou seus metabolitos. Na PN etlico-carencial temos a diminuio dos nveis
sricos de tiamina, o aumento dos nveis de piruvatos sricos e a queda da atividade da transcetolase
eritrocitria. Nas PN paraneoplsicas e autoimunes faz-se necessria a pesquisa de anticorpos anti-Hu,
anti-Pi, anti-GM1, anti-GQ1D e outros. Nas PN hereditrias realizam-se testes genticos para a
classificao correta dessas PN. O tipo mais comum da doena de Charcot-Marie-Tooth ligado
duplicao do gene da protena PMP 22 no cromossomo 17. Na polineuropatia amiloidtica familiar
ocorre mutao na transtirretina (substituio da valina pela metionina na posio 30 da protena).
Grande parte desses exames j est disponvel comercialmente.
Exame do lquido cefalorraquidiano (LCR)

importante nas PN desmielinizantes, quando as protenas costumam estar elevadas e nas PN
infecciosas com alteraes especficas. Na SGB e na poineuropatia inflamatria desmielinizante crnica
(PIDC) devidas ao VIH, encontramos aumento da celularidade, e nas PN pelo citomegalovrus (CMV)
existem polimorfonucleares no LCR.
Bipsia de nervo
realizada em nervo sensitivo superficial, sendo o sural o mais biopsiado. importante quando outros
exames no invasivos no esclarecem o diagnstico etiolgico. Somente deve ser realizada em centros
especializados, pois requer tecnologia adequada. mandatria para o diagnstico de vasculite,
hansenase, amiloidose e outras afeces mais raras. Alm disso, os achados anatomopatolgicos
podem ajudar no prognstico mostrando se a PN est evoluindo ou em processo de regenerao.
Algumas afeces podem-se confundir com as neuropatias perifricas. Entre elas temos:
Miopatias
Nas miopatias a fraqueza costuma ser proximal, no entanto existem miopatias de predominncia distal,
que primeira vista mimetizam polineuropatia. A ausncia de distrbios sensitivos subjetivos e
objetivos, os reflexos profundos que s estaro abolidos tardiamente e a ausncia de reflexos
idiomusculares tornam mais provvel o diagnstico de doena muscular. Em casos mais difceis o
aumento de enzimas musculares sricas e o padro da ENMG confirmam a natureza mioptica. As
miopatias metablicas paroxsticas e agudas, por excesso ou deficincia de potssio acompanhando-se
de abolio dos reflexos tendneos, tambm podem mimetizar PN agudas. A regresso rpida das
paralisias e a ausncia dos distrbios sensitivos ajudam neste discrime.
Mielopatias
Certas mielopatias agudas que se acompanham de abolio de reflexos profundos simulam, por vezes,
doena do SNP. Porm nesta, quase sempre temos alteraes da sensibilidade em nvel e a presena
de distrbios esfincterianos. Quando o comprometimento de razes da cauda equina, pode-se
confundir com leso do cone medular. Entretanto, a precocidade dos distrbios esfincterianos, a simetria
das alteraes sensitivas e a quase ausncia de dor, localizam o processo na poro terminal da
medula.
Leses do tronco cerebral

Tetraplegias flcidas agudas podem ocorrer por comprometimento vascular no tronco cerebral, com
preservao da conscincia. Nesses casos o comprometimento de outras vias longas e a paralisia
concomitante de mltiplos nervos cranianos fazem o diagnstico mais fcil. No entanto, em algumas
ocasies, somente a realizao de ressonncia magntica, visando o tronco cerebral corroboram o
diagnstico.
TRATAMENTO
Foge do escopo deste captulo o tratamento especfico das diversas etiologias das PN. Lembramos que
em primeiro lugar, verificando-se a determinante etiolgica, esta deve ser corrigida, quando possvel.
Em algumas NP como as hereditrias, degenerativas, paraneoplsicas e outras menos frequentes,
deve-se instituir tratamento fisioterpico para amenizar a progresso da afecco, evitar procedimentos
que possam agrav-las e tentar explicar aos enfermos e seus familiares a evoluo da doena, muitas
vezes sendo necessria a concomitncia de orientao psicolgica. Nas NP de natureza hereditria, o
aconselhamento gentico torna-se indispensvel, na dependncia do tipo da herana e da frequncia
do gene na populao.
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CAPTULO 71
Poliganglionopatias
Marcondes C. Frana, Jr. e Anamarli Nucci
DEFINIO, VISO GERAL E HISTRIA

As poliganglioneuropatias (PGN) constituem um subgrupo de neuropatias perifricas cuja caracterstica
comum a agresso primria ao corpo celular dos neurnios situados nos gnglios da raiz dorsal
(GRD). So tambm conhecidas como ganglionopatias ou neuronopatias sensitivas, ou ainda
neuropatias atxicas, em virtude de sua principal manifestao clnica.
As PGN foram descritas inicialmente por Denny-Brown em 1948. Este autor relatou os casos de dois
pacientes com cncer de pulmo que desenvolveram agudamente uma polineuropatia sensitiva com
hipoestesia envolvendo pernas e braos, mas tambm regies atpicas como a face e a lngua em um
dos pacientes e o abdome no outro. A evoluo de ambos foi fatal e na necropsia havia uma perda
macia de neurnios nos GRD, sem anormalidades associadas nas razes ventrais.
Na dcada de 1960, Dyck e colaboradores apresentaram dados histopatolgicos, confirmando que
diversos pacientes acompanhados na Mayo Clinic com neuropatia perifrica tinham os GRD como stio
primrio de agresso. Nos anos seguintes, diversos estudos relacionando as PGN a distrbios
neoplsicos, autoimunes e intoxicaes foram publicados. Curiosamente, algumas etiologias
classicamente associadas s neuropatias comprimento-dependentes tambm foram encontradas em
pacientes com PGN. Isto motivou, no fim da dcada de 1980, a publicao de critrios diagnsticos
visando diferenciar as PGN das polineuropatias sensitivas. Com o advento de novas ferramentas
diagnsticas em especial, da neurofisiologia clnica e da ressonncia magntica (RM), recentemente
novos critrios foram propostos.
Algumas razes tornam importante o reconhecimento das PGN como um grupo distinto de
neuropatias na prtica neurolgica. Ao contrrio do que ocorre nas polineuropatias axonais, a lista de
causas associadas s PGN no to ampla, o que facilita a investigao complementar. Alm disso, as
PGN podem constituir a manifestao inaugural de diversas enfermidades sistmicas, incluindo
neoplasias. Em consequncia, a identificao da PGN permitiria um diagnstico mais precoce da
doena subjacente, momento no qual os tratamentos especficos teriam maior chance de xito.
Finalmente, sabemos que existem etiologias potencialmente tratveis para PGN. Nesses casos, h
evidncias de que o prognstico de longo prazo esteja relacionado precocidade do tratamento.
EPIDEMIOLOGIA
As PGN so consideradas raras, mas o subdiagnstico um problema, especialmente no nosso meio.
Devido heterogeneidade etiolgica, existem poucos dados a respeito da epidemiologia das PGN,
quase todos relacionados s formas paraneoplsica e autoimune da doena.
As sndromes paraneoplsicas neurolgicas acometem cerca de 0,01% de todos os pacientes
oncolgicos. Um levantamento europeu multicntrico recente apontou a PGN como a sndrome
paraneoplsica mais frequente, acometendo cerca de 25% dos pacientes. A neoplasia de pequenas
clulas de pulmo foi a mais frequentemente associada s PGN, seguida pelas neoplasias de ovrio,
mama e linfomas no Hodgkin. A sndrome de Sjgren, por outro lado, afeta de 1 a 2% da populao.
Nessa enfermidade, cerca de 50% dos pacientes desenvolvem neuropatia perifrica e, desses, cerca
de 20% apresentam padro tpico de PGN e ataxia sensitiva.
ETIOLOGIA
A lista de etiologias para as PGN ampla e inclui distrbios autoimunes, txicos, infecciosos e
hereditrios.
PGN como manifestao paraneoplsica foi a primeira forma descrita da doena. Entre os distrbios
autoimunes, merecem destaque a sndrome de Sjgren, a hepatite autoimune e as gamopatias
monoclonais. Recentemente, PGN relacionada intolerncia ao glten e crioglobulinemia foram
tambm relatadas. Os quimioterpicos, especialmente os compostos com platina e a hipervitaminose
B6, so as causas mais frequentes de natureza txica. Os retrovrus tanto VIDH (HIV) quanto o VLTH
(HTLV) so os principais agentes infecciosos relacionados s PGN.
Diversas doenas hereditrias apresentam dano aos GRD como parte de seu fentipo, tanto
isoladamente quanto em associao com outros achados. A ataxia de Friedreich (FRDA), a ataxia por
deficincia de vitamina E, a doena de Kennedy e algumas ataxias espinocerebelares apresentam
PGN como um dos elementos-chave. Algumas doenas mitocondriais, como a sndrome SANDO
(sensory ataxic neuropathy, dysarthria, ophthalmoplegia) relacionada s mutaes do gene POLG1,
tambm apresentam PGN.
Ainda assim, cerca de 50% dos casos de PGN so considerados idiopticos. Nesses casos, o curso
crnico geralmente indolente.
PATOGENIA E FISIOPATOLOGIA
Os neurnios dos GRD apresentam algumas peculiaridades que os tornam vulnerveis a diversos
processos patolgicos. A barreira hematoneural no nvel dos GRD mais permevel, o que facilita a
passagem de imunoglobulinas e toxinas, que so os efetores da agresso em vrias formas de PGN
imunomediadas e paraneoplsicas. Alm disso, as grandes clulas pseudounipolares dos GRD tm
prolongamentos axonais extremamente longos que se dirigem tanto periferia quanto ao sistema
nervoso central. Por isso, a demanda metablica desses neurnios muito elevada e alteraes em
vias energticas (como nas citopatias mitocondriais e na FRDA), vias de sinalizao hormonal (como
na doena de Kennedy) e de reparo de DNA (como na toxicidade da cisplatina) podem facilmente
ocasionar morte celular. Paralelamente, as fibras sensitivas perifricas expressam diversas protenas de
membrana que agem como receptores para vrus (em especial os herpesvrus), facilitando seu fluxo
centrpeto at os corpos celulares com posterior agresso direta.
A fisiopatologia da sndrome anti-Hu bem caracterizada. A protena HuD o principal antgeno
contra o qual se dirige o processo autoimune. Trata-se de uma molcula que fartamente expressa nos
ncleos de diversos tipos de neurnios, particularmente nos GRD. Alguns tumores, como o cncer de
pequenas clulas de pulmo e o neuroblastoma, tambm expressam HuD. Nessas neoplasias, a
expresso da protena pode ocorrer na superfcie das clulas malignas acoplada ao complexo MHC
tipo I, sendo, portanto capaz de desencadear uma resposta imunomediada por linfcitos T CD8. Ocorre,
ento, a expanso oligoclonal de linfcitos T que vo infiltrar os GRD e promover a agresso aos
neurnios. Este modelo de disfuno imune primariamente celular corroborado pelos achados de
anatomia patolgica, que mostram infiltrao por linfcitos citotxicos, mas ausncia de deposio de
complemento ou imunoglobulinas em bipsias de GRD em pacientes com PGN paraneoplsica.
Na PGN relacionada sndrome de Sjgren, o substrato patolgico observado nas bipsias de
uma ganglionite linfoctica, mediada por linfcitos CD8. O padro bastante semelhante quele
encontrado nas formas paraneoplsicas, mas ainda no se sabe o antgeno desencadeador da cascata
inflamatria.
Cerca de metade das PGN ainda so classificadas como idiopticas. Nesse grupo existem
evidncias de que um processo imunomediado tambm possa estar implicado. H diversos relatos de
casos de pacientes com PGN idioptica associada a enfermidades sabidamente autoimunes como
miopatias inflamatrias e colagenoses. Outros pacientes apresentam positividade para anticorpos
antigangliosdeos ou exame do LCR com pleocitose ou aumento da concentrao de protenas. Nesse
contexto, nosso grupo teve a oportunidade de estudar recentemente o perfil imunolgico, em sangue
perifrico e no LCR, de uma grande coorte de pacientes com PGN idioptica. Encontramos aumento
da expresso de IL-17 com reduo combinada da expresso de IL-27 no LCR desses pacientes.
Paralelamente, encontramos aumento da proporo de linfcitos CD8, mas no CD4, no sangue e no
LCR dos pacientes com durao de doena inferior a cinco anos quando comparado aos com mais de
cinco anos. Em conjunto, esses achados sugerem que uma disfuno do brao celular da imunidade
tambm esteja presente nas PGN idiopticas, especialmente no incio da doena.
ACHADOS CLNICOS
Os pacientes com PGN apresentam comprometimento preferencial das fibras sensitivas grossas. Por
isso, apresentam precocemente instabilidade de marcha evoluindo para franca ataxia sensitiva. Na
verdade, a queixa de perda de equilbrio o que motiva a procura inicial ao mdico em boa parte dos
casos. A ataxia sensitiva tambm a principal causa de incapacidade relacionada doena, levando
muitos pacientes a ficarem restritos cadeira de rodas.
As fibras sensitivas finas so danificadas em muitos pacientes, produzindo tanto sintomas negativos
como dormncia, quanto positivos como parestesias, alodinia e dor neuroptica (geralmente em
membros inferiores). Recentemente, vm sendo descritos pacientes com um quadro tpico de PGN,
mas com sintomas exclusivamente relacionados s fibras finas. Esses pacientes no apresentam
ataxia, mas tm reas multifocais de alterao da sensibilidade ttil e dolorosa, lembrando queimadura
solar (da o termo empregado por alguns autores sunburn syndrome).
O exame neurolgico nas PGN apresenta uma evidente dissociao entre as anormalidades
motoras (muito discretas) e sensitivas (muito evidentes). O exame de sensibilidade evidencia uma
distribuio assimtrica e multifocal das reas de hipoestesia. No raro encontrarmos pacientes com
hipoestesia predominante nos membros superiores em detrimento dos membros inferiores. Outros tm
reas de hipoestesia muito marcantes na face e no tronco, regies pouco afetadas nas neuropatias
comprimento-dependentes. Praticamente todas as modalidades sensoriais tato, dor, temperatura,
vibrao e propriocepo esto alteradas. Alm disso, observa-se arreflexia global, marcha tabtica e
alteraes nas provas de coordenao apendicular, que so muito agravadas com o fechamento dos
olhos. H alguns pacientes que desenvolvem pseudoatetose nos mos, particularmente nos
quirodctilos, por uma alterao extrema de propriocepo.
A fora muscular se encontra preservada na maioria das vezes. Entretanto, pode-se ter uma falsa
impresso de paresia ao examinar determinados pacientes, especialmente quando no esto olhando
diretamente o movimento. Isso ocorre porque os referidos pacientes no so capazes de manter
constante a intensidade da contrao muscular sem o auxlio da viso. Nistagmo no comum. Sinais
de disfuno autonmica so descritos especialmente nas formas paraneoplsicas e imunes de PGN.
Incluem hipotenso ortosttica, alteraes do hbito intestinal, anormalidades pupilares (pupilas tnicas)
e disfuno ertil.
Existem ainda manifestaes clnicas que so etiologia-especficas. Na sndrome paraneoplsica
anti-Hu, a PGN associa-se em 20 a 30% dos casos encefalite lmbica, expressa por distrbios de
memria recente, mudanas de comportamento e crises epilpticas parciais complexas. Na FRDA
observamos que: os ps tm aumento do cavo plantar, com dedos em martelo; presena de
cifoescoliose grave; e anormalidades dos movimentos sacdicos oculares (intruses do tipo square-
wave jerks).
O curso das PGN bastante varivel e depende da etiologia subjacente. Nas formas
paraneoplsicas e imunomediadas, a doena geralmente se instala de forma subaguda, ao longo de
dias ou algumas semanas. A maioria dos casos, entretanto, tem uma evoluo crnica, com piora lenta
por vrios anos seguida por um perodo de estabilizao. Muitos pacientes com esse tipo de evoluo
so classificados inicialmente como tendo polineuropatia, levando a considervel retardo at que seja
feito o correto diagnstico etiolgico. Ao contrrio de outras neuropatias imunomediadas, o padro
surto-remissivo no comum entre as PGN.
Os primeiros critrios diagnsticos para as PGN foram propostos por Asbury e colaboradores. So
critrios objetivos, adequados para uso na prtica clnica, mas carentes de validao. Alm disso, no
contemplavam alguns dos novos mtodos diagnsticos. Por essas razes, novos critrios foram
recentemente propostos e validados a partir de um grande estudo caso-controle com uma populao
de PGN de diversas etiologias (Tabela 71.1).
Tabela 71.1
Critrios diagnsticos de Camdenssach e colaboradores
PAS: Potencial de ao de nervo sensitivo.

PGN: poliganglionopatia.
INVESTIGAO LABORATORIAL
Os exames complementares so teis tanto para estabelecer o diagnstico topogrfico (diferenciando
as PGN das neuropatias perifricas comprimento-dependentes) quanto para esclarecer a etiologia
subjacente. A investigao diagnstica nas PGN inclui avaliaes neurofisiolgicas, exames de
imagem, anatomia patolgica e exames laboratoriais.
NEUROFISIOLOGIA CLNICA
O principal recurso diagnstico nos casos suspeitos de PGN a eletroneuromiografia. O padro
habitual de uma neuropatia com acentuado predomnio sensitivo, sem gradiente de piora em relao
s regies mais distais e aos membros inferiores. O estudo de conduo sensitiva normalmente mostra
potenciais de ao sensitiva com amplitudes reduzidas difusamente, mas com relativa preservao das
latncias e das velocidades de conduo. Em muitos casos, as amplitudes dos potenciais dos nervos
medianos e radiais esto mais reduzidas que nos nervos surais. Alm disso, a assimetria de amplitude
das respostas relativamente comum nas PGN.
O ndice de amplitude sural-radial (sural-radial amplitude ratio SRAR) um parmetro
neurofisiolgico descrito e validado para investigao de polineuropatias, especialmente nas fases
iniciais. Recentemente, alguns autores tm sugerido que este ndice tambm possa ser til para
diferenciar PGN das polineuropatias. Valores de SRAR acima de 0,30 seriam sugestivos de PGN.
O estudo de conduo nervosa motora costuma ser normal nas PGN. Entretanto, reduo das
amplitudes dos potenciais de ao musculares compostos pode ser encontrada em at 18% dos casos,
especialmente nos nervos fibular e tibial posterior. Esse tipo de anormalidade parece ser mais intenso
nas PGN paraneoplsicas. A eletromiografia no apresenta atividade espontnea anormal ao repouso,
tampouco sinais de remodelamento dos potenciais de unidade motora nesses pacientes. A despeito
disso, observamos com frequncia um padro anormal de recrutamento das unidades motoras
(interferncia incompleta) durante a ativao mxima e que costuma melhorar quando o paciente
executa a contrao observando diretamente o msculo. Este achado provavelmente ocorre em virtude
da desenervao dos rgos tendinosos de Golgi e dos fusos neuromusculares nos msculos
esquelticos.
O estudo do reflexo de piscamento (ou blink reflex) tambm tem sido usado nas PGN. Ele parece
ser til para diferenciar as formas paraneoplsicas das no paraneoplsicas de PGN. Nas primeiras, o
reflexo no costuma ser alterado, enquanto nas outras abolido ou sofre alteraes das latncias das
respostas R1 e R2. Os potenciais evocados somatossensitivos podem ser teis ao evidenciar
anormalidades de conduo nas vias sensitivas centrais. A limitao para a obteno dos potenciais
evocados que muitos pacientes tm dano to extenso s fibras perifricas, que no se consegue obter
respostas com captao proximal para a adequada avaliao.
IMAGEM
A RM da medula cervical outra ferramenta recentemente incorporada ao arsenal de investigao das
PGN. O princpio bsico das anormalidades vistas na RM a degenerao dos prolongamentos
centrais dos grandes neurnios pseudounipolares dos GRD, que leva gliose e atrofia nos cordes
posteriores da medula. Por essa razo encontramos, nas sequncias ponderadas em T2, leses
hiperintensas restritas aos fascculos grcil e cuneiforme que no so realadas por contraste
paramagntico. Esse achado observado em 80 a 90% dos pacientes com PGN crnicas (Figura
71.1). Nesse subgrupo, atrofia medular tambm habitual. Curiosamente, a PGN relacionada
infeco pelo HIV apresenta um padro peculiar de imagem em que apenas o fascculo grcil (mais
lateral) tem alterao de sinal.
FIGURA 71.1 Ressonncia magntica da medula cervical. Sequncia T2,
cortes axiais mostrando hipersinal colunas brancas dorsais em dois pacientes
com PGN crnica.
No se sabe ainda em que momento as alteraes de sinal aparecem nas PGN, de modo que RM
pode oferecer informao limitada nas formas agudas da doena. Nos casos com durao de doena
inferior a seis meses, a sensibilidade do mtodo parece ser baixa.
ANATOMIA PATOLGICA
A bipsia dos GRD considerada o padro-ouro para o diagnstico das PGN. Os achados patolgicos
observados so perda neuronal (especialmente dos grandes neurnios), formao dos ndulos de
Nageotte (pelas clulas satlites) e infiltrado mononuclear (varivel de acordo com o tempo e a
etiologia). Nas formas paraneoplsicas de PGN, a imuno-histoqumica mostra depsitos de IgG
intraneurais, mas sem depsitos associados de complemento. A despeito disso, a bipsia de GRD tem
importantes restries procedimento invasivo, necessidade de microcirurgia e com riscos inerentes
que limitam seu uso a poucos centros e a casos selecionados.
A bipsia de nervo perifrico (especialmente do sural) mostra uma perda de fibras mielinizadas e
no mielinizadas, com um padro inespecfico que no permite a diferenciao com as neuropatias
comprimento-dependentes. Recentemente, a bipsia de pele com quantificao da densidade de fibras
nervosas intraepidrmicas foi avaliada em pacientes com PGN. Um grupo de pacientes com PGN foi
submetido a duas bipsias de pele por punch uma na tbia distal e outra na regio lateral da coxa, e
em seguida os espcimes foram corados com o marcador PGP 9.5 para realar as fibras finas. Os
autores observaram que os pacientes com PGN apresentaram uma reduo da densidade de fibras,
mas com um padro que no obedecia a um gradiente proximodistal, ao contrrio do que ocorre nas
polineuropatias.
Os recursos descritos anteriormente so teis para estabelecer o diagnstico de uma PGN e diferenci-
la de outras formas de neuropatia perifrica. O prximo passo a determinao da etiologia. Embora a
lista de causas de PGN seja bem inferior de polineuropatias, o nmero de condies a ser investigado
ainda amplo. Nesse sentido, os exames devem ser requisitados a partir da suspeita clnica
fundamentada em dados epidemiolgicos, da anamnese e dos sinais neurolgicos associados.
Nos quadros de instalao aguda ou subaguda, os grupos paraneoplsico e autoimune devem ser
inicialmente lembrados. A investigao das formas paraneoplsicas inclui tanto a dosagem de
anticorpos (anti-Hu, Anti-CV2) quanto a pesquisa do stio primrio. Esta deve ser feita de forma
abrangente, com exames de imagem e guiada pelo perfil de cada paciente. O 18-FDG/PET pode ser
um recurso til nos casos em que a hiptese de paraneoplasia persista e o screening inicial tenha sido
negativo. A investigao voltada para as formas autoimunes deve incluir triagem para sndrome de
Sjgren dosagem de FAN, anticorpos anti-SSA (Ro) e SSB (La), teste de Schirmer, bipsia de lbio e
cintilografia de glndulas salivares, hepatite autoimune dosagem de aminotransferases hepticas,
bilirrubinas, eletroforese de protenas sricas e dosagem do FAN e anticorpos Anti-KLM1, e as
gamopatias monoclonais eletroforese de protenas sricas, dosagem de imunoglobulinas sricas e
eventual bipsia de medula ssea.
Alm das etiologias supracitadas, os quadros mais arrastados devem ser investigados quanto
presena de agentes infecciosos, a intoxicaes e a distrbios hereditrios. Por isso, as sorologias para
retrovrus (HIV e HTLV), hepatites (B e C) e lues assim como dosagens sricas de vitamina E, B12 e
B6 devem ser requisitadas. Entre as PGN geneticamente determinadas, a FRDA a principal
enfermidade e o diagnstico pode ser feito a partir de testes moleculares apropriados.
As polineuropatias desmielinizantes adquiridas constituem o principal diagnstico diferencial das PGN.
Isso ocorre porque as fibras grossas responsveis pelas sensibilidades vibratria e proprioceptiva
so tambm as mais mielinizadas e, portanto, mais vulnerveis agresso nas doenas autoimunes
voltadas contra a mielina perifrica. Nos quadros de instalao aguda, a sndrome de Miller-Fisher deve
ser diferenciada das PG, atravs do comprometimento da motricidade ocular e da dosagem dos
anticorpos anti-GQ1b. Nos casos crnicos, devemos excluir a variante sensitiva da
polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatria crnica e a neuropatia desmielinizante simtrica
distal (DADS). Ambas so condies incomuns cuja expresso clnica a ataxia sensitiva com dficits
motores bastante restritos. Ao contrrio das PGN, entretanto, os estudos de conduo nervosa motora
apresentam um padro de anormalidades francamente desmielinizantes. Na DADS, essas alteraes
tm predomnio nitidamente distal e pode haver associao com discrasias de plasmcitos (anticorpos
anti-MAG). A sndrome CANOMAD (chronic ataxic neuropathy, ophthalmoplegia, IgM paraprotein, cold
agglutinins and anti-disialosyl antibodies) considerada por alguns autores como a variante crnica da
sndrome de Miller-Fisher e tambm pode ser confundida com as PGN.
Algumas doenas com comprometimento primrio do sistema nervoso central tambm podem ter
apresentao similar das PGN. Em geral, so mielopatias de curso subagudo ou crnico que causam
dano preferencial coluna branca dorsal. Nesse grupo, merecem destaque a esclerose subaguda
combinada da medula por deficincia de vitamina B12 e a esclerose mltipla. A presena do sinal de
Lhermitte e de sinais piramidais ajuda no diagnstico diferencial desses casos. A mieloneuropatia por
deficincia de cobre descrita em pacientes em uso de quelantes ou com distrbios de absoro
intestinal outra mimetizadora das PGN, que deve ser afastada mediante a dosagem srica do metal.
PREVENO E TRATAMENTO
De modo geral, as opes de tratamento disponveis para as PGN ainda so muito restritas. H poucos
estudos sistemticos voltados para o assunto, em parte devido heterogeneidade etiolgica da doena
e ausncia de boas escalas clnicas para mensurao e seguimento da disfuno.
Nas formas imunomediadas, h relatos anedticos de casos relacionados sndrome de Sjgren
que apresentaram significativa melhora com o uso de imunoglobulina humana endovenosa em altas
doses, infliximab, plasmafrese e combinao de azatioprina, plasmafrese e cloroquina. Infelizmente,
a maioria dos casos tem um curso com piora progressiva, que no modificado por esses tipos de
intervenes. Nas formas paraneoplsicas recomenda-se o tratamento precoce da neoplasia primria,
mas isso nem sempre resulta em benefcio da ataxia. Existem relatos de melhora com o uso de
rituximab e com protocolos de quimioterapia agressiva em poucos pacientes com a sndrome anti-Hu.
Na nossa experincia, alguns pacientes com formas idiopticas de PGN e pouco tempo de doena
tambm respondem imunossupresso, inclusive com melhora de parmetros neurofisiolgicos.
As PGN relacionadas hipervitaminose B6 ou toxicidade dos quimioterpicos com platina devem
ser tratadas com a suspenso da exposio aos respectivos agentes. Nesses casos, costuma-se
observar a estabilizao dos sintomas, mas nem sempre h melhora efetiva. De modo geral, as PGN
hereditrias carecem de tratamento especfico, embora ensaios clnicos recentes com o uso do
idebenone tenham apresentado resultados promissores na ataxia de Friedreich.
Independentemente da etiologia, todo paciente com PGN deve ser fortemente encorajado a participar
de um programa de reabilitao. O uso de rteses tambm deve ser indicado com o objetivo de facilitar
a marcha. Alm disso, devemos propor medidas sintomticas voltadas para o tratamento de dor
neuroptica, cimbras e disfuno autonmica, que so queixas importantes em vrios casos.
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CAPTULO 72
Neuropatias Perifricas Associadas Uremia

Luiz Antonio de Lima Resende
As primeiras descries clinicopatolgicas da polineuropatia urmica vieram a lume na segunda

metade do sculo passado. A ocorrncia de polineuropatia perifrica em pacientes com insuficincia
renal crnica varia de 10 a 83% dos casos, segundo diferentes autores, com mdia de 60 a 65%.
Observa-se predomnio no sexo masculino. Os principais fatores relacionados com aparecimento de
polineuropatia nesta doena so: sexo, grau e durao da insuficincia renal. A polineuropatia perifrica
da uremia distal, simtrica, do tipo misto, motora e sensitiva, afetando mais os membros inferiores do
que os superiores, usualmente com sintomas sensoriais positivos, do tipo parestesias e disestesias.
Frequentemente os pacientes apresentam sndrome das pernas inquietas. A dilise pode prevenir ou
melhorar a polineuropatia clinicamente instalada, mas tem pouco efeito sobre a conduo nervosa. No
h variao de parmetros eletrofisiolgicos associados a uma nica sesso de dilise. J o transplante
pode levar a melhora franca tanto da polineuropatia como das alteraes eletrofisiolgicas.
Nos estudos eletrofisiolgicos observam-se prolongamentos das latncias motoras distais geralmente
uniformes, diminuio das amplitudes dos potenciais de ao muscular compostos e reduo das
velocidades de conduo nervosa sensitiva e motora. Foram tambm descritas alteraes das ondas F
e dos reflexos H. Na ltima dcada pouco foi acrescentado ao conhecimento das alteraes clnicas,
porm houve estudos que indicaram a possibilidade de predio de fator de risco de mortalidade
atravs de estudos da conduo motora e em relao patognese. A disfuno dos nervos perifricos
na uremia estaria relacionada a uma despolarizao hipercalimica crnica, por sua vez relacionada
aos nveis sricos do potssio. Esse achado levou sugesto de que seria importante a manuteno de
nveis sricos do potssio dentro dos parmetros de normalidade em pacientes renais crnicos para
evitar a progresso da polineuropatia urmica.
COMPROMETIMENTO DOS NERVOS CRANIANOS

A literatura registra neuropatia ptica urmica, neuropatia ptica isqumica, papiledema bilateral por
pseudotumor cerebral, efeito colateral de drogas ou neurite ptica, paralisia isolada do VI nervo craniano
e distrbios vestibulares relacionados ao VIII nervo craniano. H registros de alteraes dos potenciais
evocados auditivos, relatos de casos de sndrome de Tolosa-Hunt ou de neuropatia urmica do nervo
vago. Em uma tese de doutorado defendida em nosso meio, foram realizados estudos clnicos
detalhados dos nervos cranianos numa populao de 44 pacientes urmicos em hemodilise.
Evidncias clnicas de alteraes trigeminais, sensitivas e/ou motoras foram encontradas em 20
pacientes (45% dos casos). Encontraram-se, em ordem decrescente, o comprometimento dos nervos
vestibulococlear (26 pacientes), ptico (21), olfatrio (10), facial e/ou intermdio de Wrisberg (seis),
glossofarngeo (trs), hipoglosso (dois). Nenhum dos pacientes apresentou paralisias de III, IV ou VI
nervos, embora uma paciente tivesse oftalmoplegia internuclear anterior (de causa indeterminada).
H poucos estudos eletrofisiolgicos a respeito do reflexo trigmino-facial (blink reflex) na
insuficincia renal crnica que podem indicar o comprometimento do sistema nervoso central.
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CAPTULO 73
Esclerose Lateral Amiotrfica

Marco Antonio Troccoli Chieia e Acary Souza Bulle de Oliveira
A esclerose lateral amiotrfica (ELA), tambm conhecida como Lou Gehrigs disease, ou ainda
doena de Charcot, uma doena neurodegenerativa que afeta as clulas nervosas no crebro, tronco
cerebral e medula espinal. O termo amiotrfico provm da lngua grega: a significa no ou negativo,
myo refere-se ao msculo, e trophic, meio-nutrio no msculo alimentao, ou seja, msculo sem
energia. Quando um msculo no tem qualquer alimento, ele tem atrofia. Lateral identifica as reas
da medula espinal em que as pores de clulas nervosas esto localizadas. Como essa rea sofre
degenerao, leva cicatriz ou ao endurecimento (esclerose) na regio. A degenerao progressiva
dos neurnios motores em ELA eventualmente leva sua morte atravs da perda do controle do
movimento ou contrao muscular voluntria, sobretudo em msculos essenciais vida, como o
diafragma e os intercostais, levando ao bito 3 a 5 anos aps o incio dos sintoma.
As primeiras descries referentes doena do neurnio motor comearam em 1865, com Jean-
Martin Charcot, em uma paciente do sexo feminino que apresentou crise de histeria, com doena
associada ao acometimento do neurnio motor superior e alteraes em necropsia descritas como
esclerose em coluna lateral da medula espinal. Em 1869, o Dr. Charcot encontrou casos de paralisia
infantil que apresentavam acometimento limitado substncia cinzenta localizada na coluna anterior da
medula. Posteriormente, novas necropsias revelaram pacientes com leses associadas da substncia
cinzenta ventral e dos tratos da substncia branca, localizados nas colunas laterais da medula,
elaborando-se o conceito de dualidade do sistema nervoso constitudo de uma coluna lateral medular,
que causaria a manifestao clnica de paralisia crnica com hipertonia e sem atrofia, e de uma coluna
ventral cinzenta, que se manifestaria pela atrofia muscular sem contratura. Descries de Aran, em
1850, sobre atrofia muscular progressiva e Duchenne, em 1860, sobre paralisia muscular progressiva
da lngua, palato e lbios, conhecida como paralisia bulbar progressiva, enriqueceram conhecimentos
sobre o envolvimento do sistema motor (Aran, 1850). Em 1873, Charcot assume a cadeira de
anatomia patolgica do Hospital Salptrire, em substituio ao Dr. Alfred Vulpian, e permanece por
uma dcada, com enormes contribuies para literatura e formao dos conceitos das doenas que
afetam o neurnio motor. No ano seguinte, 1874, aconteceu a descrio original de Jean-Martin
Charcot e Alix Joffroy. A apresentao clnica de 20 pacientes com atrofia muscular (amiotrofia) e
espasticidade, associada ao endurecimento da poro lateral da medula espinal (esclerose lateral) e
leses do corno anterior da medula em cinco necrpsias, foi nomeada por Charcot como de la
sclrose laterale amyotrophique (esclerose lateral amiotrfica ELA).
Os pacientes diagnosticados com ELA no recebiam um tratamento especfico. Eles eram orientados
a voltar para casa para organizarem a vida naquele pouco tempo de sobrevida esperada, uma vez que
nada mais poderia ser feito. Nem mesmo a descoberta de ELA em Lou Gehrig, famoso jogador de
beisebol norte-americano, cujo nome tornou-se epnimo de ELA nos EUA, falecido em 1941, aos 37
anos de idade, mudou esse comportamento. Lou Gehrig recebeu, como forma de tratamento
experimental, injees de vitamina E, aparentemente sem qualquer mudana na histria natural da
doena.
Nos anos 1950, novas formas da doena foram reconhecidas, especialmente na forma regional do
complexo ELA/demncia/Parkinson, em Guam, uma das Ilhas Marianas.
Em 1969, coincidindo com o Simpsio Internacional em Doenas do Neurnio Motor, com
publicaes de trabalhos com novas tcnicas diagnsticas em eletrofisiologia (eletroneuromiografia) e
com novas teorias, os estudos em ELA tiveram um maior estmulo, embora uma exploso de
publicaes somente comeasse ocorrer nos anos 1980 (Eisen AA, 2007). O Quadro 73.1 apresenta
uma viso diacrnica da ELA.
Q u ad r o 73. 1 L in h a d o te m p o d a EL A
1830 Bell descreve um caso de paralisia progressiva dos membros e lngua, com
preservao da sensibilidade
1850 Aran nomeia a condio como atrofia muscular progressiva (AMP)
1853 Duchenne reclama prioridade sobre a reportagem de Aran a respeito da AMP
1865 Charcot descreve a esclerose lateral Primria (ELP)
1870 Charcot desceve a paralisia bulbar progressiva (PBP)
1874 Charcot nomeia a ELA (de la sclrose laterale amyotrophique)
1883 PBP e ELA so unidas como se fossem a mesma sndrome
1899 Gowers considera que ELA e PBP so causadas por degenerao do neurnio
motor
1900 Guam: descrio de ELA-like
1930 Brain considera que ELA e doena do neurnio motor (DNM) so sinnimos
1939 Diagnstico de Lou Gehrig e primeiro ensaio clnico com vitamina E
1941 Lou Gehrig morre com ELA
1943 Injees de vitamina E mostraram-se ineficazes no tratamento de ELA
1950 Levi-Montalcini descreve o fator de crescimento nervoso
1952 Hirano descreve o complexo ELA/demncia/Parkinson em Guam
1957 realizado, pela Mayo Clinic, o primeiro simpsio em ELA/DNM
1959 Descrio da ELA familiar com envolvimento associado da coluna posterior
1969 Kurland-Norris organiza o I International Symposium on ALS/MND
1969 Lambert estabelece o critrio diagnstico usando eletroneuromiografia (ENM)
1970 Incorporao do ENMG como critrio diagnstico de ELA
1972 Fundao da Amyotrophic Lateral Sclerosis Organization of America (ALSOA)
1973 Fundao da National Amyotrophic Lateral Sclerosis Foundation (NALSF)
1980 Reportagem sobre o fator de crescimento nervoso (FGN)
1984 Uso de gastrostomia endoscpica percutnea (GEP) em ELA
1985 Fundao da Amyotrophic Lateral Sclerosis Association (ALSA), formada pela
associao da ALSOA com a NALSA
1987 Anormalidade do metabolismo do glutamato em ELA.
1989 A Motor Neuron Disease Association, do Reino Unido, hospeda o 1st International
Symposium of the International Alliance of ALS/MND Associations
1993 Identificao do gene SOD-1
1994 Publicao dos critrios diagnsticos de ELA conhecidos como World Federation
of Neurology (WFN) El Escorial Criteria
1995 O primeiro ensaio clnico teraputico positivo para Riluzol mostrou-se efetivo,
prolongando a sobrevida dos pacientes
1997 A Academia Americana de Neurologia cria um grupo especial de estudo para
doenas neuromusculares
1998 Critrio diagnstico revisado de ELA: WFN Airlie House Criteria for diagnosis of
ALS revisited
1999 Fundao da Associao Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrfica
2000 Foi desenvolvido um modelo animal de ELA (transgenic mouse model of ALS)
2002 13th International Symposium on ALS/MND: Letizia Mazzini descreve o primeiro
tratamento com clula-tronco em ELA
2008 19th International Symposium on ALS/MND Cianobactria como fonte de
BMAA e possvel causa de ELA
Vrias pessoas famosas so portadoras de ELA, inclusive Stephen Hawking, que , obviamente, um
caso excepcional, uma das poucas pessoas com sobrevida maior que 35 anos aps o incio dos
sintomas (Quadro 73.2).
Q u ad r o 73. 2 F a m o s o s p o r ta d o r e s d e EL A
NO BRASIL
No Brasil, a primeira descrio de ELA coube ao Dr. Cypriano de Freitas, publicada em 1910 nos
Archivos Brasileiros de Psychiatria, Neurologia e Medicina Legal, p 71. Em 1916, o Dr. Gonalves
Viana, professor catedrtico de Anatomia e Fisiologia Patolgicas de Medicina de Porto Alegre,
descreveu dois pacientes com ELA (Vianna, 1925).
Um dos pacientes, com apresentao inicial bulbar, foi tema de estudo e de defesa de tese pelo Dr.
Raul Moreira da Silva em 1916. Dentre as principais concluses, destacaram-se:
Pode-se, de maneira segura, afirmar que a etiologia da ELA , ainda hoje, um enigma indecifrvel.
Sem muita preciso ou comprovao, tem-se atribudo o desenvolvimento da molstia a uma herana
nervosa, de fundo indireto.
Assim, somos levados a pensar que o sistema nervoso motor, enfraquecido e predisposto por
herana viciosa, resiste muito menos e sofre, de modo mais intenso, ao vulnerante das intoxicaes
e das infeces mais variadas.
A marcha da afeco sempre progressiva, seja qual for a maneira como tenha comeado.
A durao da molstia varia com a forma clnica de que ela se reveste.
Os pacientes, em geral, podem viver 3 ou 4 anos, e raramente mais (aqueles cujo mal se iniciou nos
membros inferiores). Se a molstia comea pelo bulbo, a durao mais curta.
O acmulo de obstculos e a obscuridade em que jazem ainda as noes etiolgicas da ELA
dificultam ainda mais uma verdadeira teraputica contra essa doena.
Todo o tratamento sintomtico.
Na falta de tratamento especfico, segundo o Prof. Antnio Austregsilo, no livro A teraputica dos
incurveis, de 1910, o mdico nunca pode deixar de confortar o esprito do paciente: Dai-lhe um pouco
de esperana sem mentir, uma vaga esperana que lhe bafeje a alma como um terral perfumoso.
Tonificai sempre o carter do enfermo, para que ele compreenda que as molstias no foram feitas
para as rvores ou para as pedras, seno para o prprio homem.
Embora j sejam passados praticamente 90 anos, quase um sculo, as concluses continuam
verdadeiras, e isso s faz aumentar a nossa responsabilidade. Devemos melhor entender essa
molstia para melhor trat-la.
EPIDEMIOLOGIA
Ao longo das ltimas trs dcadas, a ELA tem apresentado uma distribuio semelhante em todos os
pases do mundo, com algumas excees. A doena tem uma taxa de incidncia de 2 por 100.000
pessoas e a ocorrncia mais elevada nos homens do que nas mulheres, na proporo de 1,5/1, a
idade mdia para o diagnstico varia de 40 a 70 anos, com uma esperana mdia de vida de 2 a 5
anos. Dez por cento dos pacientes com ELA vo viver durante pelo menos dez anos.
A incidncia da esclerose lateral amiotrfica, conforme reavaliada recentemente pelo grupo europeu
EURALS, de 2,16 casos por 100.000 habitantes, sendo maior no sexo masculino (2,4/100.000) do
que no sexo oposto (1,9/100.000). A idade mais frequente de incio nas mulheres de 75 a 79 anos, e,
nos homens, est no intervalo de 70 a 74 anos.
Outro estudo, da regio noroeste da Itlia (Piemonte e Valle dAosta), realizado pelo Dr. Chi e
colaboradores ALS Center, University of Torino, Italy , avaliou uma populao de 4.332.842
habitantes. Em 10 anos (1995 a 2004), em um total de 1.260 novos casos de ELA foram detectados
687 homens e 573 mulheres. A mdia de idade de incio foi de 64,9 anos ( 11,2) (homens, 64,6
(10,1); mulheres, 65,4 ( 10,7). O estudo revelou incidncia de 2,9/100.000 e prevalncia de
7,4/100.000. No se observou aumento de incidncia nos ltimos cinco anos. A mdia etria de
durao da doena antes do diagnstico foi de 10,4 meses ( 10,1), com uma reduo significativa
durante os ltimos cinco anos.
Cerca de 5.600 novos casos ocorrem anualmente nos Estados Unidos (EUA). A taxa de prevalncia
para os homens e mulheres quase idntica. Estima-se que a taxa de prevalncia de ELA nos EUA
seja de 5 por 100.000 do total da populao.
O nmero de pacientes com diagnstico de ELA elevado nos Estados Unidos e na Inglaterra, em
comparao a outros grandes pases com a mesma populao. Pases como a Itlia e a Polnia tm
menor incidncia.
Embora a maioria dos casos de ELA seja espordica, cerca de 5% dos casos tm histrico familiar.
Caracteristicamente, encontramos uma herana mendeliana de alta penetrncia, com a maioria dos
casos apresentando padro de herana autossmica dominante, embora pedigrees de padro
autossmico recessivo tambm estejam presentes. A idade de incio da forma familiar ocorre cerca de
uma dcada mais cedo do que para os casos espordicos, afeta igualmente os sexos e tem uma
menor sobrevida. A ELA juvenil caracteriza-se pelo incio da doena abaixo dos 25 anos. A maioria dos
casos de herana autossmica recessiva, embora em algumas situaes seja dominante, como
quando ligada ao cromossomo 9q34 (ELA4, senataxin). As formas recessivas tm sido mapeadas no
cromossomo 2q33 (ELA2, alsin) e 15q12-21.
Na dcada de 1990, houve um nmero de clusters de casos diagnosticados no Japo, Micronsia e
Indonsia com uma taxa de incidncia pelo menos 50 vezes superior taxa de incidncia em nvel
mundial. A incidncia nas ilhas Guam e na pennsula Kii, no Japo, chega a 100/100.000 habitantes.
Nesses locais encontra-se o fentipo de associao de esclerose lateral amiotrfica, parkinsonismo e
demncia frontotemporal.
Alguns fatores de risco tm sido implicados no desenvolvimento de ELA, porm nenhum apresenta
um estudo consistente com as formas familiares, que so o principal fator de risco ao lado da idade
crescente. Outros fatores incluem traumas, atividade fsica em excesso, dieta, excesso do consumo de
vitamina E, overtraining ou participao em esportes de alto desempenho, residncia em reas rurais,
consumo de lcool e cigarro, trabalhadores da indstria metalrgica e com exposio a trauma eltrico.
Estudos com veteranos de guerra nos EUA mostraram maior propenso ao desenvolvimento de ELA e
apontaram, na Itlia, uma maior prevalncia entre jogadores de futebol.
Recentemente tem sido feita uma correlao entre a neurodegenerao do sistema nervoso central
e dos neurnios motores pela alta exposio a um aminocido denominado BMAA (b-methylamino-l-
alanine), presente em abundncia na dieta dos chamorros (habitantes das ilhas Guam, onde a
prevalncia de ELA a maior do mundo), que produzido por cianobactrias presentes normalmente
na natureza relacionadas alga azul.
QUADRO CLNICO
ELA espordica
A ELA uma doena degenerativa que pode apresentar, inicialmente, diferentes manifestaes
clnicas que evoluem progressivamente para fraqueza, atrofia e fasciculaes associadas ao aumento
dos reflexos tendinosos profundos, espasticidade, hiper-reflexia e sinal de Babinski. A fraqueza
progressiva e acomete os quatro membros de maneira assimtrica e somatria. Dentre os sintomas
mais comuns, no incio do quadro, temos cimbras e fadiga, que indicam leso do neurnio motor
inferior (NMI).
As razes apendiculares mais comumente afetadas pela doena so C8-T1 em MMSS e L5-S1 em
MMII, por isso so mais comuns as queixas de dificuldade de pina, devido fraca oponncia do
polegar, e de tropeos, pela dificuldade de dorsiflexo do p.
Nas formas bulbares, os sintomas comuns so disfonia (fala anasalada) associada a disfagia
(dificuldade de deglutio) e disartria (dificuldade com a fala). Associadamente, aparecem sinais de
envolvimento do neurnio motor superior, como labilidade emocional, choro e riso imotivados, hiper-
reflexia do masseter, mandibular e sialorreia. O envolvimento bulbar facilita a ocorrncia de aspirao e
o surgimento de complicaes precoces durante a evoluo da doena, alm de dificultar o
estadiamento da capacidade vital forada pela dificuldade de ocluso bucal na espirometria.
Sintomas como depresso, ansiedade e distrbios do sono so relativamente frequentes, ocorrendo
em 30 a 50% dos pacientes, e so aliviados com medicao.
Audio, paladar, olfato e tato no so afetados.
O envolvimento da musculatura torcica determina dificuldade na expansibilidade pulmonar, com
reduo progressiva da capacidade vital forada, e fator determinante para as complicaes
causadoras da morte para os pacientes, na maioria das vezes pneumonia. Outras complicaes,
principalmente em pacientes acamados, podem incluir lceras cutneas e embolia pulmonar devido
trombose venosa profunda.
O envolvimento esfincteriano est ausente, e somente em fases avanadas da doena a urgncia
miccional e a incontinncia podem ocorrer em uma minoria de pacientes em decorrncia da
degenerao do ncleo de Onuf da coluna sacral.
O envolvimento multissistmico na ELA se torna mais evidente aps um longo tempo de doena,
sobretudo nos pacientes submetidos ventilao mecnica. Alteraes autonmicas so extremamente
raras e limitadas a alteraes da cor e temperatura em membros paralisados por fraqueza e atrofia e
podem estar presentes nas formas familiares, principalmente nas famlias com mutao da VAPB.
A musculatura ocular extrnseca est preservada, porm paralisia supranuclear progressiva pode
ocorrer em fases tardias, assim como anormalidades sensitivas discretas relacionadas degenerao
axonal.
Em fases mais avanadas, pode ocorrer envolvimento da musculatura cervical, comprometendo a
flexo e a extenso e gerando limitao para respirar, levando postura em camptocormia. O Quadro
73.3 apresenta dicas para o melhor funcionamento do intestino.
Q u ad r o 73. 3 Dic a s p a r a m e lh o r fu n c io n a m e n to d o in te s tin o e m

p a c ie n te s d e EL A
O intestino um msculo liso e no voluntrio, ento no afetado pela ELA. No entanto,
mudanas na dieta, exerccio, ingesto de lquidos e enfraquecimento dos msculos
abdominais podem levar constipao. possvel controlar isso adotando estas medidas:
Beber bastante lquido (6 a 8 copos por dia)
Ingerir fibras adequadas dieta (farelo de bolo, cereais matinais, frutas, fibras)
Ser to ativo quanto possvel
Ficar alerta para o surgimento de constipao grave, que pode levar impactao do
intestino, necessitando de tratamento especfico
Fazer o controle vesical obedecendo s mesmas diretrizes
ELA familiar
Cerca de 5 a 10% de todos os casos de ELA pertencem a este tipo. Apesar de assemelhar-se ELA
espordica, esta forma tem uma causa gentica. A idade mdia de incio 10 a 15 anos mais cedo que
para a ELA espordica e, ainda, pode ter um incio juvenil ou adulto jovem.
Aproximadamente 10% dos pacientes com a forma adulta da ELA familiar sofrem de uma mutao
no gene da enzima da cobre/zinco superxido desmutase (SOD1) no cromossomo 21 (Rosen, 1993).
Normalmente, a SOD realiza a dismutao do radical livre on superxido (O2) em gua oxigenada
(H2O2) e oxignio molecular (O2). Acredita-se que a diminuio da atividade da SOD leve ao acmulo
do on superxido, que se liga ento ao xido ntrico (NO) para formar os radicais livres peroxidonitrila
(ONOO) e hidroxila (OH). O acmulo de radicais livres altamente lesivo para a clula, pois provoca
peroxidao das membranas e modificao de protenas, culminando com a morte do motoneurnio.
J foram catalogadas mais de 90 mutaes na SOD1, praticamente todas herdadas sob uma forma de
herana autossmica dominante. A substituio de valina por alanina na posio 4 (A4V) a forma
mais comum de mutao SOD1.
Outras mutaes tm sido descritas em outros genes (Veldink JH, 2004) (Tabela 73.1).
Tabela 73.1
Esclerose lateral amiotrfica familiar: forma de herana e genes envolvidos
ELA: Esclerose Lateral Amiotrfica

DFT: Demncia Frontotemporal
D/P: Demncia e Parkinsonismo
AD: Autossmica Dominante
AR: Autossmica Recessiva
RX: Recessiva ligada ao X
SOD1: Superxido Desmutase
ELA com mutao no gene VAPB

Descrita no Brasil, caracteriza-se clinicamente por incio dos sintomas entre os 25 e 40 anos, com
progresso varivel. Predominam os sinais e sintomas de comprometimento do NMI, sobretudo nas
pores proximais dos membros, podendo associar-se tremor e insuficincia respiratria. Alguns
pacientes apresentam sinais de comprometimento do NMS, justificando-se a descrio original como
uma variante de ELA (ELA tipo 8). Uma mutao no gene da vescula associada membrana da
protena associada protena B (VAPB Vesicule Associated Membrane Protein-Associated Protein B),
mapeada na regio 20 q13.3, tem sido implicada como fator causal. A vescula associada s
protenas de membrana, formando complexos intracelulares que promovem a fuso e o transporte de
vesculas citoplasmticas (Nishimura, 2004).
Cerca de 80% de casos familiares ainda no tm genes conhecidos. A ELA espordica,
possivelmente, est relacionada com um sistema gentico mais complexo, funcionando mais como um
fator de risco do que como uma causa direta de ELA.
CARACTERSTICAS CLNICAS IMPORTANTES

Alteraes cognitivas e psicolgicas
Tradicionalmente, a ELA considerada uma doena com comprometimento motor puro, com
envolvimento dos neurnios motores e do trato corticoespinal. Entretanto, estudos recentes tm
demonstrado que o processo patolgico na ELA mais extensor, com envolvimento da substncia
cinzenta cortical e da substncia branca, ocasionando comprometimento da linguagem e da cognio.
Um subgrupo de pacientes com ELA apresenta alteraes de personalidade e problemas cognitivos
consistentes com demncia frontotemporal (DFT). Estudos neuropsicolgicos, neuropatolgicos e
genticos tm demonstrado um mecanismo comum entre ELA e DFT. At recentemente, deteriorao
cognitiva estava relacionada exclusivamente a um subgrupo de 3 a 5% de pacientes com ELA e com
DFT. Entretanto, investigaes neuropsicolgicas tm mostrado comprometimento seletivo em funes
executivas em 25 a 75% dos pacientes com ELA (Bozeat, 2000).
Embora as causas desses processos estejam, ainda, a serem definidas, tem-se verificado
consistentemente uma relao ntima entre ELA e DFT. Isso inclui alteraes no metabolismo da
protena Tau, que est presente em uma determinada proporo de casos de ELA familiar e de ELA
espordica, assim como na variante do Pacfico Oeste. Recentemente, alteraes no gene TAR DNA
Binding Protein (TARDBP), no cromossomo 1, ocasionando alteraes na protena TDP-43P, tem sido
relacionada como causa de ELA (Strong, 2008). O overlap clnico e patolgico de ELA e DFT
ubiquitinada (DFT-u) sugere que elas representam diferentes manifestaes clnicas de uma mesma
doena neurodegenerativa (Lomen-Hoerth, 2002).
Diagnstico
O incio e a progresso inicial da ELA so frequentemente insidiosos, os sintomas podem no ser
reconhecidos e o diagnstico pode ser retardado em mdia em 12 meses Durante a evoluo clnica,
comum o paciente consultar uma variedade de especialistas, e at neurologistas, tendo diagnstico de
ELA confirmado, geralmente, aps uma quarta consulta. Uma vez que o diagnstico de ELA seja
considerado, muitos exames laboratoriais so solicitados, uma vez que o diagnstico de ELA de
excluso.
Por muitos anos, os nicos critrios publicados para o reconhecimento da DNM/ELA eram os
formulados por Lambert (1957; 1959), estabelecidos atravs de eletroneuromiografia. Em 1990,
diretrizes realizadas por diferentes pesquisadores foram incorporadas aos critrios diagnsticos
formulados por um subcomit em ELA da Federao Mundial de Neurologia (World Federation of
Neurology), que culminou com o encontro e edio dos critrios diagnsticos do El Escorial, Espanha,
em 1994.
O diagnstico de ELA seria definido pela evidncia de sinais de comprometimento de neurnio motor
inferior (NMI) atravs de exame clnico, eletroneuromiogrfico (Tabela 73.2) ou neuropatolgico
associado ao comprometimento do neurnio motor superior (NMS), sob formas crnica e progressiva.
Tambm necessria para o diagnstico a ausncia de alteraes clnicas, eletrofisiolgicas e
neuropatolgicas de outras doenas que explicariam a degenerao dos neurnios motores, assim
como alteraes nos exames de neuroimagem que justificariam os sinais eletrofisiolgicos (Tabela
73.3).
Tabela 73.2
World Federation of Neurology (El Escorial) criteria for diagnosis of ALS. Critrio diagnstico
eletroneuromiogrfico
Tabela 73.3
World Federation of Neurology (El Escorial) criteria for diagnosis of ALS. Requerimentos para
o diagnstico
De acordo com a intensidade dos achados, o diagnstico de ELA/DNM recebeu uma subclassificao
de certeza diagnstica: ELA definida, ELA provvel, ELA possvel, ELA suspeita.
O diagnstico clnico de ELA tem sido fundamentado em achados evidentes de comprometimento
progressivo do NMI e do NMS em distribuio difusa.
No houve, entretanto, consenso entre os pesquisadores, uma vez que certos quadros clnicos e,
sobretudo, certos achados eletrofisiolgicos inviabilizavam a realizao do diagnstico em algumas
situaes especiais. Os neurologistas gerais e especialistas em doenas neuromusculares alegaram,
ainda, dificuldades com a necessidade de diagnstico precoce da esclerose lateral amiotrfica.
Os critrios diagnsticos do El Escorial para esclerose lateral amiotrfica foram reformulados, em
1998, pela WFN-ALS. Em um encontro na Airlie House, em Warrenton, Virgnia, EUA, este documento
revisado, intitulado El Escorial Revisited, foi publicado pela WFN-ALS atravs da Web, objetivando
refinar o diagnstico. Para a acurcia do diagnstico foram agregados novos mtodos de
eletrofisiologia, neuroimagem, imuno-histoqumica e anlise biomolecular.
A eletroneuromiografia continuava sendo o elemento essencial para o diagnstico, principalmente
nas fases iniciais da doena, e apresenta os achados caractersticos que so:
A ausncia de alteraes na velocidade de conduo sensitiva e motora.
Eduo da amplitude da onda m nas fases avanadas da doena.
Eletromiografia mostrando sinais de denervao aguda (fibrilaes e ondas positivas) e crnica
(potenciais polifsicos) nos segmentos estudados.
Os exames complementares necessrios para a excluso de outros diagnsticos incluiriam:
RM (ressonncia magntica) de coluna cervical e crnio.
LCR (lquido cefalorraquidiano) com eletroforese de protenas, dosagem de globulinas especficas e
reaes imunolgicas.
Exames hematolgicos, incluindo reaes sorolgicas para HIV, HTLVI e II, hepatite B e C, antgenos
treponmicos (VDRL), antgeno prosttico especfico (PSA), marcadores tumorais (antgeno
carcinoembrionrio (CEA), alfa-fetoprotena, CA 15.3, CA19.9, CA 125), avaliao endocrinolgica,
principalmente para diabetes melito, tireoideopatias e alteraes dos nveis de testoterona.
Bipsia de medula ssea ou mielograma.
Dosagem de metais pesados, principalmente zinco, chumbo e cobre.
Dosagens enzimticas (hexosaminidase A e B).
Bioqumica: dosagem de sdio, potssio, ureia, creatinina, clcio, fsforo, magnsio, cido rico,
lipidograma, desidrogenase ltica, transaminase glutmico-oxalactica, transaminase glutmico-
pirvica, ceruloplasmina, vitaminas A, B, C e E, cido flico.
Imunoeletroforese de protenas, anlise de globulinas sricas.
Enzimas musculares: aldolase, creatinoquinase (CK).
Anlise da expanso do trinucleotdio CGC no cromossomo X.
Exames mdicos gerais.
Hemograma.
Velocidade de hemossedimentao.
Exame de urina.
Anticorpo antirreceptor de acetilcolina.
Anticorpos antigangliosdeo: GM1; Asialo GM1; GD1B.
Avaliao autoimune.
Eletroforese de protenas.
Dosagem de imunoglobulinas: IgA; IgG; IgM.
Perfil reumatolgico.
Avaliao sistmica.
Endcrina: tireoide; paratireoide; testosterona.
Heptica.
Infecciosa: reao sorolgica (sfilis; Lyme; HIV; HTLV-1 e 2; hepatite B e C).
Lquido cefalorraquidiano (LCR).
Eletroforese de protenas.
Dosagem especfica de globulinas.
Reaes imunolgicas.
Pesquisa de clulas neoplsicas.
Bipsia muscular.
Bipsia de medula ssea.
Exames de imagem.
Ressonncia magntica.
Enceflica.
Coluna.
Avaliao de DNA.
SOD1.
VAP B.
Doena de Kennedy (expanso de trinucleotdio GCC no cromossomo X).
Aps nova reviso sobre os critrios clnicos, o diagnstico de esclerose lateral amiotrfica
necessitava:
a. Presena de:
a1. Evidncia de degenerao do neurnio motor inferior (NMI) por exame clnico, eletrofisiolgico
ou neuropatolgico;
a2. Evidncia de degenerao do neurnio motor superior (NMS) por exame clnico; e
a3. Progresso dos sinais e sintomas de uma regio para a outra, determinada pelo histrico ou
exame juntamente com:
b. Ausncia de:
b1. Evidncias eletrofisiolgicas ou patolgicas de outras doenas que possam explicar a
degenerao do neurnio motor superior e/ou inferior;
b2. Sinais de neuroimagem que no possam explicar os sinais observados pela avaliao clnica ou
de neuroimagem.
Com isso, novamente caracterizaram-se as sndromes clnicas em:
Possvel Na evidncia de sinais clnicos de leso NMS associada ao NMI em uma regio ou
sinais de leso do NMS em duas ou mais regies.
Clinicamente Provvel suportada por achados laboratoriais Evidncia de sinais de disfuno do
NMS e NMI em uma regio, ou presena de sinais clincos de leso do NMS em uma regio e sinais
de leso no NMI em pelo menos duas regies, com a aplicao da neuroimagem e exames
laboratoriais para excluir outras causas.
Clinicamente Provvel Evidncia de acometimento do neurnio motor superior e inferior em duas
regies ao menos, sendo os sinais de envolvimento do NMS rostrais regio do NMI.
Clinicamente Definida Acometimento do neurnio motor superior e inferior em trs regies.
Esses critrios no alcanaram os objetivos propostos, uma vez que em ensaios clnicos teraputicos
os pacientes continuavam a ser includos em fase avanada de doena (Bromberg, 1999). Em
dezembro de 2006, outra reunio foi realizada na ilha de Awaji, no Japo, com proposta de um novo
critrio para facilitar a deteco de pacientes com ELA em fase mais precoce (Awaji criteria) (Nodera et
al., 2006).
Uma maior necessidade de realizar o diagnstico cada vez mais precocemente aumenta o risco de
realizar um diagnstico de forma inapropriada. Os diagnsticos inapropriados podem ser do tipo falsos
positivos ou falsos negativos (Traynor et al., 2000.) Nem mesmo em centros mais desenvolvidos
infrequente o diagnstico inadequado (Chieia, 2008).
As caractersticas clnicas inconsistentes com o diagnstico de ELA so apresentadas na Tabela 73.4.
Tabela 73.4
Caractersticas clnicas inconsistentes com o diagnstico de ELA
Anormalidades cognitivas associadas doena de Alzheimer
Anormalidades do movimento associadas doena de Parkinson
Anormalidades esfincterianas
Anormalidades da via visual
Comprometimento sensitivo
Disfuno do sistema nervoso autonmico
H diversas outras doenas que podem ter comprometimento associado do neurnio motor. As
principais esto listadas a seguir.
DOENAS DO NEURNIO MOTOR SECUNDRIAS

Ambientais
Chumbo, arsnico, mercrio, alumnio, cdmio, tlio
Neurolatirismo
Konzo
Imunolgicas
Paraproteinemia
Discrasia sangunea com anticorpo anti-GM1
Infecciosas
Poliomielite aguda
HIV
Human T-cell leukaemia/lymphoma virus (HTLV-1)
Sfilis
Borreliose
Doena prinica
Metablicas
Defeitos enzimticos: deficincia de hexosaminidase
Defeitos endcrinos: hiperparatireoidismo; hipotireoidismo
Leses fsicas
Radioterapia
Siringomielia ps-traumtica
Ps-infecciosas
Sndrome ps-plio
Tumorais
Doena de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
H, ainda, uma relao de doenas neurodegenerativas multissistmicas com envolvimento
associado do neurnio motor:
SNDROME ELA PLUS (DOENAS NEURODEGENERATIVAS

MULTISSISTMICAS QUE AFETAM O NEURNIO MOTOR)
Variantes geogrficas
Complexo ELAparkinsonismodemncia (Pacfico oeste, Guam, Pennsula Kii)
ELA e demncia frontotemporal
Degenerao espinocerebelar
Doena de Machado-Joseph
Atrofia olivopontocerebelar
ELA e parkinsonismo
ELA e degenerao multissistmica
Sndrome de Shy-Dragger
Paralisia supranuclear progressiva
Doena de Huntington
Neuroacantocitose
Doena prinica
PASSOS ESSENCIAIS PARA A REALIZAO DO DIAGNSTICO

Os exames frequentemente solicitados para a realizao de diagnstico de ELA so os seguintes:
1. Histrico e exame fsico: certificar-se de que os achados clnicos so indicativos do diagnstico de
ELA / DNM.
2. Exame eletroneuromiogrfico: confirmar a presena de comprometimento do neurnio motor inferior
em regies clinicamente comprometidas. Identificar envolvimento de neurnio motor inferior em regies
clinicamente no comprometidas, aparentemente. Excluir outras doenas.
3. Neuroimagem: excluir outras doenas que poderiam mimetizar DNM/ELA.
4. Exames laboratoriais clnicos: excluir outras doenas ELA-like.
5. Utilizao de novos mtodos eletrofisiolgicos, de neuroimagem, de imuno-histoqumica e de
exames de DNA.
INTERPRETAO DA INVESTIGAO LABORATORIAL

Exames que podem ser anormais em ELA tpica:
Enzimas Musculares (Ck)
Protena aumentada no LCR
Exames que podem ser anormais, mas de significado incerto:
Chumbo
Anticorpos antigangliosdeo
Hexosaminidase A/B
Medula ssea
Exames que podem ser marcadores diagnsticos:
Ressonncia magntica
Estimulao magntica transcutnea
At o presente, nenhum exame mostrou-se como um marcador definitivo de ELA. Vejamos, a
seguir, como se comportam os principais.
Ressonncia magntica com tcnica MTC/ST1 Tem-se mostrado til para a demonstrao de
envolvimento do trato corticoespinal quando os pacientes apresentam comprometimento de NMS
(Rocha et al., 1999). A alterao de sinal no trato corticoespinal, quando presente, praticamente define o
diagnstico de ELA. Entretanto, a ausncia da alterao do sinal no exclui o diagnstico de ELA
(Garcia et al., 2008). H relao entre degenerao do trato corticoespinal atravs de ressonncia
magntica e escala funcional (ALSFRS) em pacientes com esclerose lateral amiotrfica.
Ressonncia magntica com espectroscopia A diminuio da relao NAA/Cr indicativa de
comprometimento do NMS.
Imagem por tenso de difuso (DTI diffusion tensor imaging) Analisa a presena de
anisotropia de difuso, resultante da preferncia das molculas da gua por difundirem-se ao longo dos
axnios em vez de cruz-los, permitindo diagnosticar precocemente o comprometimento do axnio no
sistema nervoso central. Esta tcnica permite, ainda, a realizao do estudo de todo o trato
corticoespinal (tractografia), associando-se a anlise volumtrica deste trato, permitindo-se no s
diagnstico topogrfico, mas tambm um estudo longitudinal em ensaios (trials) clnicos (Oreja-Guevara
et al., 2007).
Estimulao magntica transcutnea Permite a explorao da funo inibitria cortical, til para
o diagnstico de envolvimento do trato corticoespinal (NMS), mesmo na ausncia clnica de sinais de
comprometimento desta via.
Teste eletrofisiolgico com contagem de unidades motoras (MUNE motor unit number
estimation) til no acompanhamento de pacientes com ELA com envolvimento do NMI. Este teste
tem sido recomendado para a realizao dos trials medicamentosos.
Mesmo com o potencial desses exames, tempo importante perde-se entre os primeiros sintomas e o
diagnstico de ELA. Muitos pacientes s so diagnosticados em estgios avanados da doena. Em
muitos casos, os mdicos mantm-se relutantes em confirmar o diagnstico de ELA devido limitao
teraputica. A mdia entre os primeiros sintomas e o diagnstico persiste ao redor de 12 meses.
Aplicando os critrios diagnsticos desenvolvidos em base do El Escorial/Airlie House,
consideramos a ELA possvel, provvel ou definitiva, sendo a classificao de relevncia para a
realizao de trials clnicos. Mesmo com esses critrios, o diagnstico errneo no infrequente,
ocorrendo em cerca de 10% dos pacientes que recebem diagnsticos no apropriados. Como no
existe um teste diagnstico especfico, s vezes muito difcil distinguir a ELA de outras situaes
clnicas.
Apesar do grande esforo da comunidade mdica para categorizar e definir melhor esta molstia, a
ELA afeta cada indivduo de forma diferente. A doena progride mais rapidamente em alguns pacientes
do que em outros; alguns pacientes apresentam comprometimento generalizado, enquanto outros
apresentam envolvimento mais localizado, o que os leva a falecer antes de desenvolverem todos os
sinais e sintomas da doena.
Biomarcadores
tambm necessrio investigar os biomarcadores proteicos, que se correlacionam com medidas
clnicas de esclerose lateral amiotrfica e a progresso da doena. Eles podem proporcionar uma
terapia mais eficaz, uma vez que a farmacoterapia mais benfica quando administrada precocemente
no curso da doena.
Lquido cefalorraquidiano
O lquido cefalorraquidiano (LCR) uma promissora fonte de biomarcadores na escleroselateral
amiotrfica (ELA).
A dosagem de neurofilamentos de cadeia leve (NF-L), protena, um marcador de degenerao
axonal, pode fornecer informaes de diagnstico e prognstico da doena. Um estudo que incluiu 60
pacientes espordicos e 19 de ELA familiar, 206 pacientes com outras doenas neurolgicas e 40 de
idade e sexo saudveis pareados mostraram que os nveis do CSF de NF-L [concentrao mediana
(intervalo)] foi muito elevada na ELA [2.110 (255-10.800) ng / l] em comparao com pacientes de
referncia e controles saudveis [277 (<506 125-15) e 175 (<125-710) ng / l, respectivamente, P
<0,001], e se correlacionou inversamente com a durao da doena (Spearman R = 0,518, P =
0,001) 0,53.
Cistatina C, neurofilamento-H e antitrombina III, foram pesquisados no LCR, sendo coletados
prospectivamente no plasma e sangue a cada quatro meses. A pesquisa foi realizada em 24 pacientes
com ELA e em 14 indivduos controle, ao longo de um perodo de dois anos. Os dados indicam que a
cistatina C pode ter utilidade como um biomarcador substituto e pode diferenciar rapidamente a
progresso lenta (em ambos os nveis do QCA e na diminuio de plasma ao longo do tempo) em
pacientes de ELA que apresentam rpida progresso da doena clnica. Alm disso, o neurofilamento
H e os nveis da protena antitrombina III tambm foram alterados (nveis aumentados) durante a
progresso da ELA.
Alm do diagnstico da esclerose lateral amiotrfica, tm essencial importncia o diagnstico e a
classificao de outras possveis sndromes que afetam o neurnio motor e que tm prognstico
diferente e normalmente mais favorvel. As sndromes podem ser descritas como se segue.
Esclerose lateral primria (ELP) uma forma rara de doena neurodegenerativa de origem
desconhecida, caracterizada por envolvimento progressivo do trato corticoespinal, traduzido
clinicamente como quadro de espasticidade progressiva, inicialmente nos membros inferiores.
Teoricamente, a ELP uma sndrome restrita ao neurnio motor superior, porm achados
anatomopatolgicos demonstram a presena de comprometimento das clulas do corno anterior da
medula (Davison, 1941). Podemos encontrar envolvimento puro do NMS precedendo em at 20 anos
o aparecimento de sinais de acometimento do NMI, com evoluo longa e prognstico favorvel com
relao ELA.
Paralisia bulbar progressiva (PBP) Caracteriza-se por comprometimento predominante da
musculatura de inervao bulbar, com ou sem envolvimento do NMS. Disartria e disfagia so os
sintomas predominantes, seguidas de fraqueza, atrofia e fasciculaes da lngua. Envolvimento
moderado da musculatura do pescoo pode ser encontrado. Sinais de comprometimento do NMS e
labilidade emocional podem estar presentes.
Atrofia muscular progressiva (AMP) Caracteriza-se pelo envolvimento puro do motor inferior,
sem envolvimento sensitivo e do trato piramidal, com progresso lenta e determinada geneticamente
nas diferentes formas de apresentao (Harding, 1993). Atualmente, a classificao baseia-se no perfil
biomolecular associado s caractersticas clnicas com envolvimento ao longo do motor inferior, desde a
musculatura bulbar at distalmente em membros. Apresenta diviso gentica entre as formas
autossmicas dominantes e recessivas, associada ao envolvimento de outras partes do sistema
nervoso, como cerebelo, crtex cerebral ou anomalias contracturais, artrogriposes e musculatura
respiratria. A associao de outras doenas, como paraparesia espstica, distrofias miotnicas e
retardo mental nas formas de incio no jovem, pode dificultar o diagnstico e prognstico (Van den Berg-
Vos, 2002). Recentes avanos sobre a patognese molecular dessas entidades tm ajudado no
entendimento da fisiologia e dos neurnios motores e no planejamento de estratgias teraputicas. A
mdia de sobrevida superior a cinco anos, mas h casos que apresentam evoluo de 10 ou at 20
anos. Aproximadamente 50% dos casos desenvolvem sinais de acometimento de NMS e 85% dos
casos chegam a desenvolver sintoma bulbar. A progresso da doena pode ser rpida como na ELA,
ou mais lenta, com perodos de estabilizao clnica. O principal diagnstico diferencial deve ser feito
com AME e com neuropatia motora pura. Os trs grupos de doenas so de difcil distino sob
critrios puramente clnicos ou eletroneuromiogrficos. O diagnstico de certeza feito no post mortem,
pela perda de clulas do corno anterior da medula e pela presena de incluses caractersticas.
Esta classificao tentou diferenciar as formas de apresentao clnica. Entretanto, mesmo dentro
delas, verificava-se uma grande variabilidade fenotpica: idade de incio das manifestaes clnicas; local
inicial de comprometimento; velocidade de comprometimento; longevidade; comprometimento
associado de outras funes neurolgicas. Existem casos de pacientes que sobreviveram mais de dez
anos e outros que faleceram em menos de um ano.
H um consenso de que a PBP est inserida no contexto da ELA. Em relao AMP e ELP, o
consenso j no existe. H autores que as consideram tambm como estgios iniciais da ELA e h
aqueles que as consideram entidades isoladas.
Cada vez mais se descrevem formas atpicas de ELA com prognstico completamente diferente
daquele mais frequentemente relatado, com particularidades importantes que permitem entender
melhor as razes de comprometimento do motoneurnio sob uma forma mais seletiva.
Atrofia monomlica de Hirayama Descrita em asiticos em 1969 (Hirayama et al., 1969),
caracteriza-se pelo acometimento em paciente jovens, em nico segmento dos MMSS ou MMII, com
evoluo de meses ou anos, ocorrendo estabilizao do quadro. Apresenta prognstico benigno na
maioria dos casos descritos em jovens indianos e japoneses.
Flail arm syndrome Tambm chamada de sndrome do homem no barril, caracteriza-se pelo
envolvimento acentuado dos MMSS com predomnio NMI gerando fraqueza e atrofia. Os sinais de
leso no NMS aparecem em 50 a 70% dos casos, geralmente nos MMII. A evoluo lenta em
relao ELA e o sexo masculino frequentemente mais envolvido que o feminino, na relao 9:1. A
sndrome mais comum em asiticos e africanos.
Flail in legs Caracterizada como paraplegia crural, ou ainda como forma pseudoplio neurtica da
ELA, apresenta o prognstico mais favorvel, uma evoluo longa, com comprometimento
predominante em MMII e em NMI com fraqueza e atrofia. O envolvimento dos MMSS geralmente
determina complicaes respiratrias e piora do prognstico.
Atrofia muscular espinhal (AME) Refere-se a doenas puras do NMI, de causa gentica e com
grande heterogeneidade clnica. Est implcito, nessa definio, que no h comprometimento do NMS
ou da sensibilidade.
As formas mais conhecidas de AME so as de herana autossmica recessiva, com lcus gnico
mapeado no cromossomo 5q 11-2-13.3 (SMA 5q), relacionado com a protena SMN (survival motor
neuron gene da sobrevida neuronal). Tem basicamente trs formas distintas de manifestao clnica,
dependendo da sua gravidade, como podemos ver a seguir.
TIPO I OU FATAL (doena de Werdnig-Hoffmann) Clinicamente, manifesta-se com hipotonia
neonatal, fraqueza muscular intensa, incluindo musculatura da deglutio e da respirao, com bito
geralmente antes de 1 ano de idade, especialmente em decorrncia de problemas respiratrios. O
diagnstico diferencial feito com as enfermidades que apresentam hipotonia na infncia, porm a
gravidade do quadro, o comprometimento da musculatura respiratria e da inervada pelos nervos
cranianos bulbares (musculatura bulbar) e, por vezes, as fasciculaes da lngua permitem forte
suspeita clnica.
TIPO II (intermediria) Usualmente manifesta-se na metade do primeiro ano de vida com fraqueza
muscular generalizada. A maioria das crianas capaz de mover os membros e de adquirir marcha.
Sobrevivncia at a adolescncia regra. O prognstico depende do grau de fraqueza intercostal e do
dficit respiratrio. O diagnstico diferencial com as distrofias musculares da infncia , por vezes, difcil.
Dado importante, porm, a pseudo-hipertrofia, rara nos casos de AME.
TIPO III (doena de Kugelberg Welander) Notada, geralmente, entre 5 e 15 anos, embora possa
iniciar-se mais precocemente, tem evoluo mais favorvel. Em alguns pacientes observa-se at certa
melhora motora, presumivelmente como resultado de reinervao compensatria do msculo. Por
outro lado, certos pacientes apresentam piora motora inesperada, frequentemente entre 8 e 10 anos de
idade, com perda da marcha, que tambm no infrequente aps algum problema incidental, como
trauma, fratura ou at cirurgia.
Tremor fino, postural, das mos uma caracterstica frequente nas formas clnicas relatadas.
Coletivamente, as trs formas de AME (tipos I, II e III) tm incidncia de 1 a 6/10.000 nascidos vivos).
O diagnstico de certeza das diferentes formas de AME pode ser feito pela identificao de deleo no
brao longo do cromossomo 5, poro telomrica, nos xons 6 e 7, no gene SMN. O risco de outro
caso na famlia acometida de 25%.
O gene SMN tem sido implicado em um grande nmero de funes celulares. O complexo SMN
tem, em particular, uma relao crtica no processo de maturao do complexo ribonucleoproteico e a
sua deficincia tem um efeito especfico sobre os neurnios motores inferiores. A variabilidade fenotpica
est relacionada ausncia do gene SMN 1 (mais importante) e presena ou no em duplicata do
gene SMN2. O gene SMN2, embora menos importante, quando presente em duplicata protege, em
parte, o motoneurnio, justificando-se, desta forma, o melhor prognstico visto na AME tipo III.
SNDROME DE FAZIO-LONDE (paralisia bulbar progressiva infantil) Trata-se de uma rara forma
de AME caracterizada por diminuio do nmero de neurnios motores craniais com subsequente
perda de neurnios motores na medula cervical. Ocorre nas crianas entre as idades de 1 e 12 anos,
com estridor larngeo, paralisia palatina, fraqueza facial e disfagia. Oftalmoplegia tambm reportada. A
expectativa de vida depende da funo respiratria.
SNDROME DE BROWN-VIALETTO-VAN LAERE caracterizada pela presena de paralisia de
nervos motores craniais, associada surdez neurossensorial, geralmente de incio na primeira ou
segunda dcada de vida. Na evoluo pode aparecer uma variedade de outros sinais e sintomas,
incluindo-se ataxia, atrofia ptica, retinite pigmentosa, epilepsia e comprometimento autonmico. O
modo de herana varivel. Os homens so mais frequentemente acometidos do que as mulheres
(5:1) e so mais gravemente afetados, com idade de bito mais precoce.
N geneticamente mais heterognea, sendo descritas formas de herana autossmica recessiva,
autossmica dominante e recessiva ligada ao X. A maioria dos pacientes desenvolve manifestaes
clnicas ao redor dos 30 anos, com fraqueza muscular predominando nas pores proximais dos
membros inferiores de forma simtrica. Fasciculaes da lngua e tremor das mos so raramente
vistos.
AME com insuficincia respiratria Refere-se a uma forma peculiar de AME, de herana
autossmica recessiva (cromossomo 11), com mutao no gene IGHMBP2, ocasionando fraqueza
muscular distal precocemente, associada fraqueza muscular diafragmtica, com bito antes dos 6
meses de vida.
AME distal O grupo de pacientes que apresentam fraqueza muscular simtrica e distal em ambos
os MMSS e MMII geneticamente heterogneo. H descries de formas autossmicas dominantes e
autossmicas recessivas. A progresso clnica varivel. O principal diagnstico diferencial a ser feito
com a neuropatia motora hereditria (doena de Charcot-Marie-Tooth tipo 2 CMT 2). Na CMT 2,
fraqueza muscular, ataxia e tremor so mais proeminentes e os potenciais de ao sensitivos so
anormais ou esto ausentes.
Doena de Kennedy Tambm chamada atrofia bulboespinal ligada ao cromossomo X, apresenta
uma mutao no gene codificador do receptor de andrognio, com triplicao e expanso de
nucleotdeos (CAG). Ocorre em aproximadamente 1 a 40.000 indivduos, sendo mais comum em
asiticos e caucasianos. Trata-se de uma desordem degenerativa, lentamente progressiva, que
acomete homens na idade de 30 a 60 anos. As primeiras manifestaes so cimbras e fasciculaes
seguidas de fraqueza e atrofia muscular progressiva, acometendo a musculatura bulbar e de membros.
A musculatura proximal geralmente mais acometida, e o envolvimento simtrico leva ao uso de
cadeira de rodas em torno da segunda ou terceira dcada aps o incio dos sintomas. Os msculos
bulbares mais envolvidos so os faciais inferiores e os da lngua, causando disartria, disfonia e
distrbios de ocluso bucal associados a desconforto respiratrio pelo acometimento da musculatura
intercostal. No h sinais de leso do NMS nem comprometimento da sensibilidade.
Caracteristicamente, h sinais associados de insensibilidade andrognica com o aparecimento de
ginecomastia, presente em 50% dos indivduos, atrofia testicular, oligospermia e disfuno ertil. A
confirmao diagnstica feita atravs da anlise gentica com amplificao da cadeia de polimerase,
evidenciando a repetio do trinucleotdeo CAG no gene receptor do andrognio (Sobue et al., 1989).
Tabela 73.5
Classificao Gentica das Atrofias Musculares Espinhais (AME)
Embora os critrios essenciais para diagnstico da ELA estejam claramente definidos pelos critrios
do El Escorial Revisited, muitos mdicos, inclusive neurologistas experientes, ainda se confundem na
realizao precisa do diagnstico. At o momento, no h nenhum protocolo amplamente aceito para
testes que avaliem o perfil biomolecular em casos suspeitos para facilitar a confirmao mais precoce e
segura do diagnstico. Revises sistematizadas de pacientes com ELA, na ltima dcada, tm
apresentado a porcentagem de 9 a 10% de diagnstico falso positivo de ELA, com sndrome clnica
indistinta da forma clssica de ELA. Esses pacientes, primariamente includos no grupo de ELA pelo El
Escorial Revisado (1998), apresentam evoluo no habitual, com interrupo da progresso crnica e
progressiva do acometimento motor e aparecimento de sinais e sintomas incomuns no curso clnico, o
que os leva a uma criteriosa reviso diagnstica a fim de evidenciar outras doenas, como, por
exemplo, neuropatia motora multifocal (NMM) e doena de Kennedy (Traynor, 2000).
Muitos centros utilizam a denominao ELA para todos os pacientes com doena do neurnio motor,
embora a forma mais correta de denominao seja DNM/ELA, utilizada no Reino Unido, menos
ambgua, que considera como doena do neurnio motor no apenas a esclerose lateral amiotrfica,
mas tambm a paralisia bulbar progressiva, a esclerose lateral primria e a atrofia muscular
progressiva. As formas familiares de esclerose lateral amiotrfica que envolvem as sndromes que
apresentam envolvimento conjunto do neurnio motor superior e inferior representam 10% dos casos,
com uma variedade significativa de genes envolvidos com neurodegenerao e mecanismos
etiopatognicos (Majoor-Krakauer, 2003).
FATORES DE RISCO PARA ELA

Exerccio fsico
A ELA tem sido frequentemente associada ao trabalho pesado e prtica desportiva na literatura,
mas os dados permanecem em grande parte sem esclarecimento. Estudos de grupos, como jogadores
de futebol profissional, maratonistas ou veteranos de guerra, sugerem um risco altamente significativo,
com chance 20 vezes maior de apresentarem maior risco de desenvolver ELA.
Piazza e colaboradores descreveram aumento da incidncia de ELA em jogadores italianos de
futebol profissionais. Foram diagnosticados 33 casos de ELA em uma subpopulao de 24.000
jogadores de futebol das trs principais divises italianas nos anos de 1960 a 1996, e o trauma cerebral
repetitivo e a experincia dos jogadores de futebol para controlar e fazer avanar a bola com a cabea
foram considerados como fatores de risco ambiental para o desenvolvimento da ELA nos indivduos.
Outros estudos tm confirmado que os jogadores profissionais de futebol tm um maior risco que o
normal para desenvolver a doena do neurnio motor.
Adriano Chio, com sua equipe na Universidade de Turim, pesquisou os pronturios de 7.325
jogadores profissionais de futebol que jogaram na primeira ou segunda diviso da Itlia entre 1970 e
2001. Com base na incidncia normal da doena e nas idades dos jogadores, os pesquisadores
calcularam que a ocorrncia de ELA deveria ter sido de 0,8 neste grupo. Em vez disso, foram cinco. A
imprensa italiana apelidou o fato de o mistrio do neurnio motor.
Mais recentemente, durante investigao de possvel uso de drogas ilcitas no esporte, identificaram-
se 33 casos de ELA entre 24.000 jogadores profissionais e semiprofissionais na Itlia. Considerando-se
que a metodologia era duvidosa, um novo estudo foi realizado pelo mesmo grupo aplicando critrios
diagnsticos mais rigorosos, incluindo somente jogadores nascidos na Itlia. A concluso final do estudo
foi que a idade mdia de incio dos sintomas era 20 anos menor que a habitual, e que, quanto maior a
prtica do futebol, maior o risco. Situao semelhante foi referida no futebol americano, mas at agora
nenhum estudo em grande escala demonstrou ligao clara entre o desporto e a ELA. A causa da
esclerose lateral amiotrfica permanece desconhecida, assim como a razo para a taxa mais elevada
entre os futebolistas. Genes, sem dvida, podem contribuir, mas a doena pode ser desencadeada por
traumatismo craniano, substncias dopantes ou alguma toxina a que os jogadores estejam expostos.
Alguns vrus tambm esto sendo investigados como potenciais fatores de risco.
Ocupao, educao, fumo

a anlise univariada realizada em 364 pacientes e 392 controles mostrou um risco aumentado de
desenvolver ELA entre os fumantes de cigarro (OR = 1,7 IC 95% = 1,1-2,6, p = 0,01), aqueles com um
baixo nvel de escolaridade (ensino fundamental) (OR = 2,2 IC 95% = 1,2-3,8, p <0,01) e entre as
mulheres, cuja principal ocupao foi classificada como artesanato e ofcios relacionados com os
trabalhadores (OR = 8,4 IC 95% = 1,0-70,1, p = 0,05). A anlise multivariada (com c-variveis idade,
tabagismo, escolaridade e ocupao) apresentou um risco aumentado para fumantes de cigarros
industrializados (OR = 1,6 IC 95% = 1,0-2,5, p = 0,04). Concluiu-se que ocupao, educao e o
tabagismo so fatores de risco para a esclerose lateral amiotrfica, mas o fumo s apareceu de forma
independente associada.
Veteranos da Guerra do Golfo

Um estudo nacional epidemiolgico realizado para verificar todas as ocorrncias de ELA para o perodo
de 10 anos, desde agosto de 1990, entre militares da ativa, mobilizando reservas, incluindo a Guarda
Nacional, que serviu durante a guerra do Golfo (2 de agosto de 1990, por meio de 31 de julho de 1991)
mostrou achados interessantes. Entre os cerca de 2,5 milhes de militares elegveis, 107 casos
confirmados da ELA foram identificados para uma ocorrncia global de 0,43 por 100.000 pessoas por
ano. Um risco significativo elevado de ELA ocorreu entre todo o pessoal destacado (RR = 1,92, 95% CL
= 1,29, 2,84), os militares direito implantado ativa (RR = 2,15, 95% CL = 1,38, 3,36), implantou a Fora
Area (RR = 2,68, 95% CL = 1,24, 5,78), Exrcito e implantado (RR = 2,04, 95% CL = 1,10, 3,77)
pessoal. Elevados, mas no significativos, os riscos foram observados por destacado Reservas e da
Guarda Nacional (RR = 2,50, 95% CL = 0,88, 7,07), Marinha implantado (RR = 1,48, 95% CL = 0,62,
3,57), e implantado Marine Corps (RR = 1,13; 95% CL = 0,27, 4,79) pessoal. Globalmente, o risco
atribuvel associado implantao foi de 18% (95% CL = 4,9%, 29,4%). Militares que foram enviados
regio do Golfo durante o perodo da guerra do Golfo tiveram maior risco ps-guerra de desenvolver
ELA do que aqueles que no serviram no Golfo.
Fatores de prognstico
Uma reviso sistemtica que tentou resumir os conhecimentos atuais sobre os fatores relacionados
sobrevivncia da ELA e avaliar as implicaes desses em ensaios clnicos foi feita por Chio e seu
grupo. O tempo de sobrevida mediana do incio dos sintomas at a morte de 20 a 48 meses, mas 10
a 20% dos pacientes com ELA tm uma sobrevivncia superior a 10 anos. A idade avanada e o
aparecimento dos sintomas bulbares esto consistentemente relacionados a um pior prognstico. H
dados conflitantes sobre gnero, atraso no diagnstico e critrios do El Escorial. A taxa de progresso
dos sintomas foi revelada para ser um fator independente de prognstico. Os fatores psicossociais,
demncia frontotemporal, estado nutricional e funo respiratria tambm esto relacionadas
progresso e prognstico da ELA. O efeito da nutrio entrica de sobrevivncia, ainda incerto,
quando a ventilao no invasiva (VNI), foi encontrada correlao positiva para melhorar a
sobrevivncia. No existem marcadores biolgicos bem estabelecidos de progresso, embora alguns
possam surgir no futuro prximo. Estes resultados tm implicaes importantes para a concepo de
estudos futuros. Randomizao, alm do tipo de incio, deve levar em conta a idade, estado respiratrio
na entrada, e uma medida da progresso da doena de pr-adeso.
ETIOPATOGENIA
Os mecanismos causadores da morte dos neurnios motores so complexos e multifatoriais. Diversas
mutaes, recentemente descritas, caracterizam mecanismos das formas familiares da ELA, que
representam 5 a 10% dos casos; dentre eles, a mutao na enzima Cu/Zn SOD1
(superoxidodismutase 1) a causa mais conhecida.
Com relao s formas espordicas, que representam a maioria dos casos, temos uma
multiplicidade de fatores, que unitria ou associadamente determinam a propagao do apoptose
neuronal. Esta se caracteriza pela a morte celular decorrente de distrbios metablicos intracelulares ou
estruturais, sendo a marca de muitas doenas neurodegenerativas como ELA, doena de Alzheimer e
Parkinson. Torna-se muito importante entender a variao fenotpica que envolve as doenas do
neurnio motor, que apresentam uma ampla heterogeneidade com mutaes especficas, que nos leva
a diferentes etiopatogenias, que influenciaro na evoluo clnica e nos achados histopatolgicos. A
variao fenotpica dos diferentes tipos de ELA e alguns prognsticos, como a forma bulbar e
apendicular so bem conhecidos; porm, o conhecimento de formas especficas como paraplegia
braquial ou flail in arm, atrofia monomlica de Hirayma, atrofia muscular progressiva, neuronopatias
motoras hereditrias, que apresentam etiopatogenia e bases biomoleculares cada vez mais conhecidas
atravs de pesquisas, tem contribudo para o conhecimento de mecanismos especficos de apoptose
celular da DNM/ELA.
Dentre os vrios mecanismos envolvidos com a morte celular programada do neurnio motor
destacam-se:
EXCITOXICIDADE
A atividade sinptica do neurnio motor mediada pelo neurotransmissor excitatrio glutamato na sua
maioria, estando outras substncias como a glicina participando da atividade modulatria.
O neurnio motor apresenta quatro tipos de receptores de glutamato, principal neurotransmissor
relacionado a excitoxicidade (Rosemberg, 1992), Dentre eles o receptor Ampa e NMDA, responsveis
pela sua atividade excitatria reguladas por seis subtipos de receptores denominados gluR1 at gluR6.
O receptor gluR2 e o gluR4 esto reduzidos em pacientes que desenvolvem a doena, sendo os
representantes do controle inibitrio do influxo de clcio intracelular (Takuma, 1999) e ativao de
mecanismos apoptticos.
O mecanismo de excitoxicidade normalmente reduzido pela remoo sinptica do glutamato
atravs dos transportadores pr-sinpticos, situados nas clulas da glia denominados EAAT2. Em
pacientes que desenvolvem ELA obeservamos uma baixa expresso destes transportadores, facilitando
o acmulo de glutamato e de clcio intracelular.
Modelos animais, como o rato mutante G93A com alterao na enzima SOD1, tm demonstrado a
diminuio de receptores de glutamato tipo2 (receptor tipo AMPA), promovendo a vulnerabilidade
seletiva de motoneurnios atravs da permeabilidade aumentada do clcio (ca2+). Alm disso,
transportadores do glutamato identificados como GLAST (EAAT), responsveis pela captao e
metabolizao, com ampla expresso nos astrcitos sadios, apresentam-se deficientes neste modelo
animal (Barbiero, 2004).
ALTERAES METABLICAS
A ativao de protenas, como a Hsp27 (heat shock proteins), tem a funo de eliminar agregados
intracelulares txicos, decorrentes da disfuno da SOD1, promovendo uma ao antiapopttica. O
mecanismo etiopatognico claramente definido em outras doenas como na baixa expresso da
protena Hsp 27 e Hsp 60 na HMN tipo II forma juvenil e inicio distal, tambm associada doena de
Charcot-Marie-Tooth tipo 2, assim como outros erros metablicos na alterao do gene codificador da
dinectina associado a HMN tipo IV com paralisia das cordas vocais e a mutao do gene glicil t- RNA
sintetase (GARS), que afeta a sntese proteica e o transporte axonal associado dinectina promovendo
neuropatia motora distal com predomnio de MMSS (HMN tipo V). O conhecimento do metabolismo do
DNA/RNA e o processo de formao de agregados intracelulares tm excelentes correlaes com os
modelos da ELA.
A expresso de protenas ligantes ao clcio como parvalbumina e a calbindina D28K, que diminuem
a vulnerabilidade do neurnio motor a este on, como acontece nos neurnios motores da musculatura
ocular extrnseca, apresenta uma baixa expresso nos neurnios motores espinhais da ELA.
Ativao microglial
A micrglia representa no SNC a ao exercida pelos macrfagos no sangue perifrico, isto , a
modulao inflamatria, sendo responsvel pela degradao dos motoneurnios. Secundariamente ao
estresse, a micrglia entra em um estgio de ativao promovendo hipertrofia e ramificao celular e
dendrtica, liberao de fatores trficos e neurotxicos, representados pela liberao do cido ntrico e
radicais livres, alm do reparo de axnios danificados atravs da liberao de fatores neurotrficos
como o fator de crescimento derivado da insulina (IGF-1). A liberao de citocinas pr-inflamatrias
como a interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-) promovem
danos teciduais, enquanto a interleucina 4 (IL-4) e a interleucina 10 (IL-10) tm efeito neuroprotetor
inibindo a cascata de ativao do cido ntrico. Alm disto, a IL-6 um potente indutor da protena
CIIEPB que codifica e transporta sinais extracelulares amplificando a extenso da leso. O controle da
ativao das citocinas est sob a atuao de protenas chamadas SOCS (supressor of citokinine
signalling) tipo I e III, que limitam a atividade da IL-6. A deficincia da SOSC III est relacionada
manuteno de processos inflamatrios crnicos e propagao da leso aos motoneurnios. A
amplificao da reao da micrglia pode ser ainda maior pela expresso do receptor CX3CR1 da
fractalcina, moduladora da ativao microglial. Essas recentes descobertas colaboram positivamente
para o perfeito entendimento do balano entre toxicidade e proteo (Nagai, 2007).
Alterao mitocondrial
A ELA associada ao hipermetabolismo e disfuno das mitocndrias. As mitocndrias so as
centrais energticas das clulas e so geralmente muito abundantes nos neurnios motores. O Dr.
Alexander Panov e sua equipe, do Carolinas Center, Charlotte, Carolina do Norte, Estados Unidos,
descobriram que h perdas significativas do nmero de mitocndrias tanto no tecido cerebral (20%)
como na medula espinal (57%) de ratos geneticamente modificados com o gene humano SOD1, que
causa a ELA. Eles tambm descobriram que as mitocndrias encontradas nos ratos SOD1 produziram
maiores quantidades de radicais livres.
Anormalidades do citoesqueleto
O neurnio motor caracteriza-se pela presena de um complexo e alongado axnio, necessitando
estruturalmente de um esqueleto sustentvel e promotor de funes como conformao celular e
movimento e trfego intracelular de organelas e protenas, que so, na sua maioria, produzidas no
corpo celular. primordial, para o fluxo axonal, a constituio do citoesqueleto e as interaes proteicas
dos meios intra e extracelular. O citoesqueleto constitui-se de microtbulos (protenas de 24 nm de
dimetro) controlados pela expresso das protenas Map. A Map2 tem expresso nos dendritos e a Tau
tem expresso nos axnios, e ambas tm a funo de promover a estabilidade. O fluxo axonal
bidirecional, sendo gerado por duas grandes famlias de protenas transportadoras. A cinesina,
responsvel pelo fluxo antergrado, subdividida em trs componentes de transporte: rpido (vesculas
e organelas), lento (SCA) e lento B (SCB). O fluxo retrgrado estabelecido atravs do complexo
proteico dinena/dinactina. O transporte estabelecido atravs de vesculas e organelas, utilizando ATP
gerado pelo metabolismo mitocondrial. Novas mutaes pontuais no gene codificador dessa protena
provocam acmulo intracelular de cadeias com alto peso molecular, responsveis pela progresso da
ELA (Lai, 2007). A doena apresenta incio em adultos jovens e tem progresso lenta.
Recentes avanos com a tcnica de imunocitoqumica tm desenhado o perfil e a velocidade do fluxo
axonal antergrado e retrgrado das protenas de transporte e demonstram lentificao em ambos os
sentidos. Outros constituintes do citoesqueleto so:
Microfilamentos ou filamentos de actina (5-9 nm), que direcionam o crescimento axonal e a
elaborao dendrtica.
Filamentos intermedirios ou neurofilamentos, que tm expresso especificamente relacionada ao
tecido de atuao. A alterao do citoesqueleto com acmulo de neurofilamentos no axnio e no corpo
celular representa achados caractersticos na forma familiar e espordica da ELA.
Deve-se ressaltar o papel da periferina, que tem expresso mediada geneticamente e
superexpresso relacionada a corpsculos axonais, alm de imunorreatividade com ativao microglial
mediada pelo corpo celular com posterior fosforilao e agregao.
Novos modelos de ELA e outras doenas do neurnio motor sugerem que simples mutaes so
suficientes para alterar o transporte axonal e desencadear a patognese dos motoneurnios. A
identificao de inibidores do transporte axonal e o perfeito balano entre as protenas transportadoras
cinesina/dinena so essenciais para o controle da patogenia (Zhang, 2007). Mutaes no gene que
codificam tanto a cinesina quanto a dinena so responsveis pelo desenvolvimento da ELA.
Transporte axonal: VAPB e Espastina

Mutaes no gene que codifica a VAP-B (vescula associada membrana protena associada
protena B) podem causar ELA por distrbio no transporte molecular no axnio extraordinariamente
longo dos neurnios motores. Os axnios so as longas projees dos neurnios que distribuem os
sinais eltricos. O Dr. Kurt de Vos, do Kings College, relatou que as mitocndrias, as clulas fontes de
energia, foram particularmente afetadas; houve diminuio significativa no nmero de mitocndrias
transportadas. Isso tem implicaes para o funcionamento do neurnio, que necessita de energia,
exigindo mitocndrias em todas as partes da clula.
A protena VAP-B est localizada na membrana do retculo endoplasmtico e da mitocndria. A
mutao P56S nesse gene forma agregados celulares, fazendo com que essa protena no se localize
mais no retculo endoplasmtico, porm ela se mantm na mitocndria.
a via de transporte que leva protenas do corpo celular para os dendritos denominada
antergrada, e a via de transporte que faz o caminho inverso denominada de retrgrada. Esse
transporte de protenas e organelas, como a mitocndria, realizado por molculas motoras como a
cinesina e a dinena. Por meio de estudos com neurnios de camundongos, a mutao P56S diminui o
nmero de mitocndrias transportadas pelo axnio em comparao com as mitocndrias normais,
alterando assim o transporte antergrado. Aproximadamente 30% das mitocndrias so transportadas
normalmente; entretanto, com a mutao P56S, o nmero cai para 10 a 15%. A maioria das
mitocndrias com a mutao permanece no corpo celular dos neurnios e poucas so observadas ao
longo dos axnios e neuritos. Curiosamente, o transporte retrgrado se manteve inalterado nesse
estudo. Alm disso, foi mostrado que a velocidade de transporte se mantm constante, indicando que
as protenas motoras no foram danificadas. Concluindo, Kurt de vos observou que a mutao inibe
especificamente o transporte antergrado da mitocndria afetando a regulao da protena motora
cinesina-1. Curiosamente, essa alterao no transporte da mitocndria similar observada pela
mutao no gene SOD1, mostrando que essas duas protenas apresentam uma via comum e que esse
poderia ser um possvel alvo teraputico (Figura 73.1).
FIGURA 73.1 Transporte axonal defeituoso: alteraes na mitocndria
ocorrem em vrias doenas neurodegenerativas, como ELA, doena de
Parkinson, doena de Alzheimer e paraplegia espstica. A disfuno
mitocondrial pode ocorrer de duas maneiras. Primeira, a inibio da funo
mitocondrial reduz o transporte antergrado das mitocndrias e vesculas.
Segunda, a diminuio de mitocndrias nos axnios provavelmente diminuir
o suprimento de ATP para as molculas motoras, levando a um decrscimo
no movimento antergrado e retrgrado de outras protenas no axnio, que
causar a morte dos axnios. (Modificada de De Vos KJ, et al., 2008.)
ESPASTINA
Seguindo no mesmo tema, Paul Kasher, da Universidade de Sheffield, no Reino Unido, utilizando a
mesma metodologia de Kurt de Vos, estudou o transporte da espastina ao longo do axnio dos
neurnios. As mutaes no gene da espastina so responsveis pela paraplegia espstica hereditria 4
(SPG4).
A espastina uma protena que interage com o microtbulo responsvel pela formao do
citoesqueleto, que d a forma da clula. Em 2006, Anne Tarrade e colaboradores apresentaram um
camundongo transgnico com uma mutao no gene da espastina. Esse grupo mostrou que a medula
espinal desses animais apresenta a formao dos chamados inchaos axonais (axonal swellings), que
so estruturas formadas pelo inchao do citoesqueleto e sequestro de organelas e vesculas no axnio
dos neurnios. Esse inchao leva a um bloqueio do transporte de protenas, nutrientes e organelas ao
longo do axnio e, consequentemente, morte do neurnio (Figura 73.2).
FIGURA 73.2 Inchao axonal na medula espinal de camundongo
transgnico para espastina em diferentes idades (4 e 12 meses). Cortes
transversos corados com toluidine blue. A e C, Camundongo controle. (B, D e
E), Camundongo mutante. Observe a presena dos chamados inchaos
axonais (seta). (Modificada de Tarrade, A et al. Hum. Mol. Genet. 2006
15:3544-3558.)
Outros grupos mostraram que a superexpresso e a completa ausncia de espastina levam a uma
alterao no transporte axonal.
Kasher estudou a mutao K388R no gene da espastina e sua forma normal como controle. Essa
mutao est localizada em um stio doador de splicing e, quando traduzida em protena, leva a um
cdigo prematuro de parada, formando uma protena totalmente malfuncionante.
Os autores tambm estudaram camundongos transgnicos e verificaram que esses animais
apresentam estrangulamento ou inchao axonal associados a um significativo acmulo de
citoesqueleto e de vesculas no axnio da clula. Alm disso, observou-se que os animais transgnicos
apresentam uma alterao na locomoo de acordo com o grau de comprometimento patolgico.
Assim como a mutao no gene VAP-B, mutaes no gene da espastina causam reduo do
transporte antergrado ao longo do axnio, fato independente dos inchaos axonais.
O autor conclui que duas mutaes diferentes levam a uma alterao no transporte axonal e que o
atual modelo animal para a SPG4 ser de suma importncia para a compreenso dessa enfermidade.
DEFICINCIA DA SOD 1
A mutao da enzima Cu/Zn superoxidodismutase 1 (SOD1) representa 20% dos casos das formas
familiares da ELA. Esta enzima tem como principal funo a atividade antioxidativa, evitando o acmulo
de radicais livres intracelulares, que possivelmente esto relacionados na patognese da ELA. H mais
de 130 mutaes da SOD1 identificadas, todas autossmicas dominantes, com exceo da D90A e da
D96N, levando ELA. H ampla variedade fenotpica intrafamiliar e interfamiliar, e a mais conhecida
a mutao A4V no xon 1. Outra mutao como a D90A, encontrada na periferia da molcula da
SOD1, tem sido encontrada em linhagens de herana autossmica dominante e recessiva com
razovel frequncia. A vulnerabilidade excessiva do neurnio motor em relao a essas mutaes
continua sem explicao. Recentemente a SOD1 passou a ser relacionada com estresse oxidativo,
diminuio da funo das chaperonas, disfuno mitocondrial e agregao proteica, alm de maior
estresse do retculo endoplasmtico e toxicidade pelo glutamato causando apoptose do neurnio motor.
As mutaes da SOD1 correspondem a 13,6% das formas familiares de ELA e a 0,7% das formas
espordicas. O rastreamento de mutao da angiogina em pacientes com ELA, na Holanda, mostrou
apenas uma mutao dentre 39 famlias.
Pesquisa realizada no Howard Florey Institute mostra o retculo endoplasmtico fazendo parte da
patogenicidade da SOD1. O retculo endoplasmtico um compartimento da clula que responsvel
pela produo de protenas maduras para serem secretadas pela clula. A Dra. Julie Atkin, do Howard
Florey Institute, da Universidade de Melbourne, em Victoria, Austrlia, apresentou um trabalho
demonstrando que o estresse do retculo endoplasmtico desencadeado pela SOD1 mutante. Esse
estresse responsvel pela formao de incluso. O mecanismo desse efeito sobre o retculo
endoplasmtico ainda no conhecido. No entanto, Adam Walker, tambm do Howard Florey Institute,
tem trabalhado com a protena PDI, que um retculo endoplasmtico com base nas chaperonas.
Quando o Dr. Adam aumentou os nveis de PDI nas clulas, os depsitos de SOD1 diminuram. Na
verdade, a sua investigao revelou que uma droga que imita a PDI diminui a agregao de SOD1 e
reduz o estresse do retculo endoplasmtico.
O Dr. Victor Mulligan, do Department of Biochemistry da Universidade de Toronto, no Canad,
demonstrou, em cultura de clulas, que a SOD1 mutante aps estresse perde seu tomo de zinco mais
facilmente do que o tomo de cobre. A importncia dos metais cobre e zinco vinculada enzima SOD1
evidenciada pelo fato de que a SOD1 deficiente de zinco mais provvel de agregar-se e ser txica
para as clulas.
CIANOBACTRIA E ELA
Esta hiptese aborda o papel do aminocido excitatrio beta-N-metilamino-L-alanina (BMAA) na causa
da ELA espordica. Esse aminocido est presente na semente do fruto que serve de alimento aos
morcegos de Guam, que posteriormente so comidos pelos nativos. Sabe-se que os habitantes de
Guam tm uma incidncia de ELA muitas vezes maior que as demais populaes, e que parte desse
efeito pode ser atribuda ingesto da carne do morcego com altas concentraes de BMAA.
A origem do BMAA uma bactria presente em todas as reas do mundo (cianobactria), que em
Guam coloniza as razes da palmeira de cujos frutos os morcegos se alimentam. Suas colnias em
fontes de gua podem servir de via de contaminao com BMAA para humanos. Em alguns indivduos
suscetveis haveria a acumulao do BMAA no sistema nervoso, o que capaz de causar
excitotoxicidade atravs do receptor AMPA. Altas concentraes de BMAA foram detectadas em tecido
cerebral de pacientes com ELA e tambm em doena de Alzheimer.
Uma relao sugere que moscas drosfilas alimentadas com alta concentrao de BMAA, em
estgios precoces do desenvolvimento, apresentam, depois de adultas, dficit motor e reduo na sua
sobrevida. Vem sendo discutida, ainda, a possibilidade de o BMAA potencializar a toxicidade de agentes
que induzem outras doenas neurodegenerativas, como beta-amiloide (na doena de Alzheimer) e
MPP+ (na doena de Parkinson).
A hiptese de que os aminocidos neurotxicos BMAA (beta-N-metilamino-L-alanina) podem
desencadear doena neurodegenerativa espordica em indivduos vulnerveis depende de quatro
pilares: 1) O BMAA produzido pela cianobactria, que esto presentes em todas as partes do mundo;
2) os focos conhecidos de ELA/CPD (complexo Parkinson/demncia), expostos a altas concentraes
de BMAA podem resultar em bioamplificao e ingesto de dietas de mltiplas fontes, enquanto em
outras reas, de baixo ndice de exposio, ocorrem atravs do abastecimento de gua contaminada
com cianobactria; 3) indivduos vulnerveis acumulam BMAA nas suas neuroprotenas; e 4)
acumulao de BMAA nas neuroprotenas pode desencadear doenas neurodegenerativas.
As cianobactrias so bactrias fotossintticas primitivas que ocorrem em todo o mundo em uma
ampla gama de ambientes. Elas so mais comumente conhecidas por sua capacidade de formar
massa em corpos dgua utilizada para recreao e para preparao de gua potvel. Alm de seus
efeitos sobre a qualidade esttica de corpos dgua, as cianobactrias so capazes de produzir uma
ampla gama de compostos bioativos, incluindo potentes hepatoneurotoxinas. Embora a maioria das
neurotoxinas seja txica de forma aguda, pouco se sabe dos seus efeitos sobre a sade em longo
prazo, inclusive em relao a -N-metilamino-L-alanina (BMAA) que tem sido associado a ELA/CPD,
em Guam, por acmulo atravs da dieta.
Conforme pesquisas de W. Bradley, do Department of Neurology da Miller School of Medicine, da
Universidade de Miami, Estados Unidos, a causa da ELA, em 85% dos casos da doena espordica,
desconhecida, mas presumivelmente ambiental. Mesmo em 15% dos casos familiares, deve existir um
fator ambiental que desencadeie o incio das manifestaes. H evidncia de que o produto da
cianobactria, provavelmente o BMAA, presente na cycade (fruto da palmeira), causa a forma de
Guam da ELA/CPD. O BMAA um aminocido neurotxico no natural que se incorpora s protenas
de organismos superiores.
A protena vinculada (BMAA) tem sido encontrada em concentraes milimolar no crebro de
chamorros (nativos da Ilha de Guam), que tiveram ELA/CPD e norte-americanos que tiveram ELA e
doena de Alzheimer, mas no tem sido identificada nos controles. As cianobactrias que produzem
BMAA e outras neurotoxinas esto presentes, especialmente em recursos hdricos associados morte
de animais.
O Dr. Shaw e colaboradores, do MRC Centre for Neurodegeneration Research, Institute of
Psychiatry do Kings College, situado em Londres, Reino Unido, argumentaram que glucosdeos
estreis produzidos por cianobactrias e outros organismos so a causa da forma de Guam da
ELA/CPD. Sua hiptese sugere que o BMAA simplesmente um marcador de exposio
cianobactria. No entanto, vrios estudos in vitro e in vivo tm demonstrado que o BMAA neurotxico
em concentraes comparveis encontrada no crebro humano, embora a maioria dos estudos seja
de toxicidade aguda e no o verdadeiro modelo animal de BMAA de neurodegenerao crnica.
O BMAA transportado atravs da barreira hematoenceflica, atravs da alta afinidade de
saturabilidade do sistema L1, que carrega grandes aminocidos essenciais neutros (LNEAA leucina,
valina, metionina, histidina, isoleucina, triptofano, fenilalanina, treonina). Esses LNEAA so ativamente
exportados a partir do crebro por vrias Na+-dependente dos transportadores de aminocido para
manter uma concentrao no lquido cefalorraquidiano 10% maior do que a do plasma. No se sabe se
o BMAA ativamente exportado atravs da barreira hematoenceflica, ou tRNA, que responsvel
pela incorporao do BMAA nas protenas. As vias metablicas para o BMAA no so conhecidas.
A hiptese da cianobactria/BMAA prev que, bloqueando o acesso do BMAA ao crebro, preveniria
a neurodegenerao. Pelo menos cinco ensaios com associao de aminocidos na ELA foram
realizados; um mostrou benefcio, um mostrou piora, e trs sem efeito. A dose necessria para saturar
o sistema L1 e inibir a entrada de BMAA de aproximadamente seis vezes maior do que a utilizada
nesses ensaios. Estudos de doses ultra-altas de LNEAA em ELA podem ser indicados. No entanto,
esse tratamento seria ineficaz em pacientes que j sofrem de ELA, a menos que o BMAA seja uma
neurotoxina reciclada, como afirma a hiptese defendida por Murch e colaboradores de que somente
altas doses de LNEAA promovem o efluxo de BMAA.
O Dr. Bradley conclui que a hiptese da cianobactria/BMAA um importante avano na
identificao da causa da ELA espordica e a precipitao de ELA familiar. A pesquisa para
compreender mais sobre a associao da cianobactria com a ELA, o metabolismo do BMAA e a
produo de modelos de neurodegenerao crnica pode levar a um novo progresso nossa
compreenso da ELA.
TDP-43 E ELA
A protena TDP-43, descrita recentemente como formadora dos caractersticos complexos de ubiquitina,
tem sido observada sob a forma de incluso nos neurnios e nas clulas da glia. Em 2006, uma nova
protena foi descoberta, alterada na medula espinal de pacientes com ELA e em pacientes com
demncia frontotemporal. Aparentemente essas duas doenas no apresentam conexes uma com a
outra; entretanto, alteraes no gene TARDBP podem causar ambas.
A protena TDP-43 produzida pelo gene TARDBP, localizado no cromossomo 1, e est envolvida
no processamento do RNA e produo de novas protenas, alm de estar envolvida no splicing de
outras protenas. Alm disso, est envolvida na ligao do RNA mensageiro com outras protenas e
outras molculas de RNA.
Jemeen Sreedharam, do MRC Centre for Neurodegeneration Research do Institute of Psychiatry do
Kings College, publicou um trabalho nesse ano na revista Science, mostrando que mutaes no
TARDBP causam ELA em pacientes da Inglaterra e da Austrlia. A mutao M337V est presente em
pacientes com a forma familiar e a mutao Q331K em um paciente com a forma espordica.
Elizabeth Tudor mostrou o primeiro modelo transgnico para a mutao no gene VAP-B. De acordo
com a cientista, os animais no apresentam nenhuma alterao comportamental ou locomotora at os
18 meses de idade. A anlise histolgica revelou a presena de agregados proteicos na medula espinal
desses animais. Alm disso, verificou-se que a protena TDP-43 se encontra no citoplasma dos
neurnios motores, mostrando pela primeira vez uma mutao em outro gene alterando a localizao
do TDP-43. Os achados da Dra. Tudor mostraram que os ratos com mutao da VAPB tinham
depsitos em seus neurnios motores que continham a TDP-43. Essa a primeira descrio de
associao de TDP-43 com depsitos patolgicos em ratos com DNM.
O Professor John Ravits, do Benaroya Research Institute, em Seattle, WA, Estados Unidos,
apresentou seu trabalho identificando a localizao dos depsitos em pacientes com ELA/DNM
espordica que continham TDP-43 e/ou ubiquitina. A ubiquitina uma etiqueta que as clulas usam
para identificar a destruio de uma protena velha ou danificada. A TDP-43 foi localizada nos neurnios
motores com ubiquitina. Pensou-se em estudar a relevncia do papel da TPD-43 comparando-se as
regies de grande perda dos neurnios motores s reas em que a perda dos neurnios no foi to
grande. Entretanto, ainda permanece incerto se os depsitos da TDP-43 nos neurnios motores a
causa ou o resultado da morte celular.
O papel da TDP-43 na ELA/DNM foi fortalecido pela descoberta de casos de DNM familiar com
mutaes na codificao do gene TDP-43. Foram relatadas14 mutaes at agora. O Dr. Jemeen
Sreedharan, j citado, informou que essas mutaes parecem afetar uma regio da protena, sugerindo
que uma funo especfica pode ser comprometida. No est claro ainda exatamente como isso ocorre.
O Dr. Sreedharan previu que as mutaes podem aumentar o aparecimento de um fosfato
acrescentado na protena que, por sua vez, poderia afetar a sua funo. Alm disso, mutaes podem
aumentar a probabilidade de que protena seja fragmentada, ou pode at mesmo alterar a forma como
distribuda na clula. necessria mais investigao para esclarecer o papel da TDP-43 na DNM
familiar.
TRATAMENTO
O paciente de ELA leva os profissionais de sade responsveis pelo seu tratamento a se depararem
com litgios sociais, gastos excessivos, demandas exageradas de materiais para manuteno da vida
como normalmente no acontece com outros pacientes. Alm disso, o paciente se torna refm de seu
contexto familiar, ambiental e da relao que o mdico e a equipe multidisciplinar iro promover para o
benefcio de sua qualidade de vida.
Embora a esclerose lateral amiotrfica e suas variantes no representem dificuldade de
reconhecimento por neurologistas, ocorrem cerca de 10% de falsos positivos, e atrasos no diagnstico
so comuns. A comunicao do diagnstico deve contar com o envolvimento do paciente e sua famlia
e a sensibilidade do mdico enfatizando um plano de cuidados positivos, que so pr-requisitos para
uma boa clnica. O tratamento comea com um diagnstico precoce e eficiente. No passado, muitos
mdicos acreditavam que no havia nenhuma razo para fazer um diagnstico precoce, porque havia
pouco a oferecer ao paciente com esclerose lateral amiotrfica. No entanto, o desenvolvimento de
tcnicas, ao longo das duas ltimas dcadas, mudou a maneira de enfrentar a ELA. Em primeiro lugar,
uma avaliao diagnstica eficiente reduz a incerteza para os pacientes e evita uma longa espera para
a realizao de testes de excluso. Em segundo lugar, poupa tempo e dinheiro. Em terceiro lugar, os
doentes e cuidadores se beneficiam do encaminhamento precoce para clnicas especializadas em ELA.
Em quarto lugar, e mais importante, est crescendo a evidncia de que a interveno precoce pode
melhorar e prolongar a vida.
A complexa fisiopatologia da ELA um verdadeiro desafio para a cincia, especialmente no campo
da teraputica. Um grande nmero de novos agentes farmacolgicos, com mecanismos diferentes de
ao, tem sido testado clinicamente, incluindo os agentes antiexcitotoxicidade, fatores neurotrficos,
imunomoduladores, antiestresse oxidativo, compostos antiapoptticos e suplementos nutricionais. Em
virtude de seu rpido curso de desenvolvimento, a ELA tambm frequentemente considerada como
uma condio mdica adequada para a prova de conceito de teste de compostos com potencial
antineurodegenerativo, tanto em modelos animais quanto em humanos. Mais de 500 produtos foram
investigados.
Com relao ao tratamento, a primeira pergunta de um paciente com ELA se existe uma
medicao que promova a cura da doena ou pelo menos reduza a sua progresso. A nica
medicao aprovada pela FDA (Food and Drug Administration) para o uso na ELA o riluzole, um
agente antiglutamatrgico, utilizado na dose de 50 mg duas vezes ao dia, que reduz os nveis de
glutamato na fenda sinptica, reduzindo a estimulao de receptores Ampa e NMDA, embora seu efeito
na sobrevida dos pacientes seja somente de trs meses. Por se tratar de uma doena fatal devido ao
frequente insucesso das terapias, os pacientes costumam buscar terapias alternativas e muitas vezes
tratamentos sem base e comprovao cientfica, provocando a piora de suas condies clnicas.
Atualmente existem drogas que esto sendo testadas em ensaios multicntricos, em fase II-III, que
possivelmente determinaram benefcio no controle da progresso da doena. Dentre elas destacam-se
o citrato de tamoxifeno, uma droga antiestrognica com atividade regulatria microglial e o arimoclomol,
que tem funo antimetablica aumentando a expresso das Heat Shock Proteins, que eliminam
resduos txicos do metabolismo celular. Algumas outras medicaes, j utilizadas em ensaios
teraputicos, foram abandonadas por no demonstrarem benefcio, como, por exemplo, minociclina,
celecoxib (anti-inflamatrio), ceftriaxona (antibitico), miotrofina (fator de crescimento), IGF-1 (fator de
crescimento derivado da insulina tipo 1). Um importante comentrio deve ser acrescentado a respeito
de duas medicaes cujas pesquisas foram encerradas recentemente, a memantina e o carbonato de
ltio. A primeira, a despeito de sua ao antiglutamatrgica, no mostrou efeitos relevantes sobre a
sobrevida da doena; a segunda foi apontada, previamente, em um estudo mal dirigido como droga
modificadora de sobrevida. Em trs estudos subsequentes mostraram ineficcia de sua ao ou at
piora da sobrevida.
importante a determinao dos sintomas associados ELA que potencialmente geram
complicaes e limitaes qualidade de vida do paciente. Podemos destacar, para o tratamento das
principais comorbidades, os frmacos a seguir:
Depresso: inibidores seletivos de recaptao da serotonina, como a fluoxetina, 20 a 60 mg/dia ou
sertralina, 50 a 200 mg/dia.
Ansiedade: ansiolticos, benzodiazepnicos como o lorazepam, 2 mg 2x/dia, ou clonazepam, 1 a 2 mg
2 /dia.
Cimbras: antimalricos, como quinina, 650 mg VO 1 /dia.
Sialorreia: antidepressivos tricclicos (amitriptilina, 25 a 75 mg/dia); escopolamina patch, escopolamina
gel, brometo de propantelina, toxina botulnica em glndulas partidas e submandibulares.
Espasticidade: relaxantes musculares (tizanidina 4 mg/dia); relaxante muscular de ao central
(baclofeno, 10 mg 3 /dia).
ANTIOXIDANTEs como TRATAMENTO PARA ELA

Desde Lou Gehrig, os antioxidantes tm sido sistematicamente utilizados em pacientes com ELA. Uma
reviso sistemtica que selecionou todos os ensaios clnicos, randomizados ou no randomizados,
controlados de tratamento antioxidante para ELA Cochrane Group, (agosto 2005), Medline (janeiro de
1966 a agosto de 2005), Embase (janeiro de 1980 a agosto de 2005) e outras fontes apresentou
provas suficientes da eficcia de antioxidantes individuais, ou antioxidantes em geral, no tratamento de
pessoas com esclerose lateral amiotrfica. A boa tolerncia, a segurana e o custo relativamente baixo
de vitaminas C e E, e outras consideraes relacionadas falta de outros tratamentos eficazes para a
ELA, pode explicar o uso continuado dessas vitaminas por mdicos e pessoas com a doena. Embora
no haja evidncia experimental clnica substancial para apoiar o seu uso clnico, no h
contraindicaes claras.
TRATAMENTO COM CLULAS-TRONCO

A terapia com clulas-tronco est em desenvolvimento como um possvel tratamento da ELA.
Pesquisadores italianos realizaram um estudo exploratrio em alguns pacientes de ELA usando suas
prprias clulas-tronco colhidas da medula ssea como terapia. Essas clulas-tronco no parecem
diferir das coletadas de pessoas saudveis. O primeiro experimento foi apresentado por Letizia Mazzini
no 13th International Symposium DNM/ELA, em Melbourne, na Austrlia. As clulas-tronco autlogas
de medula ssea, derivadas e injetadas na medula espinal (nvel do peito) de sete pacientes com ELA,
mostrou uma razovel margem de segurana clnica e, talvez, alguns resultados positivos sobre a
evoluo da doena.
Um estudo piloto mais recente e semelhante de injees intraespinais de clulas-tronco
mesenquimais (MSC) foi realizado em nove pacientes com ELA, demonstrando ser um procedimento
seguro. Um possvel efeito bom, com progresso lenta, foi detectado em quatro pacientes, mas os
controles apropriados tero de ser includos em outros experimentos para ver se o tratamento tem
efeito.
Clive Svendsen, pesquisador do The Waisman Center, da Universidade de Wisconsin, Estados
Unidos, tem trabalhado com uma nova linhagem de clulas-tronco, as chamadas clulas-tronco
pluripotentes induzidas (iPS cells induced pluripotent stem cells).
As iPS foram descritas inicialmente por um grupo japons liderado pelo dr. Shinya Yamanaka, em
2006. As clulas de pele (fibroblastos) so modificadas pela introduo de quatro genes e, aps um
perodo que pode variar de 1 a 4 meses, os fibroblastos se transformam em clulas-tronco. Elas
mantm as mesmas caractersticas que as clulas-tronco embrionrias, sem os problemas ticos
amplamente discutidos pela mdia. As clulas-tronco induzidas podem ser obtidas de qualquer pessoa
e, em termos de pesquisa, seu estudo abre novas portas para o entendimento das doenas genticas
e, possivelmente, tratamentos futuros. As iPS podem se diferenciar em vrios tipos de clulas, como
por exemplo msculo, clulas epiteliais, clulas cardacas e at neurnios. O nmero de neurnios
motores reduzido (somente 10% das clulas so neurnios motores), o que pouco para o
tratamento.
O pesquisador diz que tentar substituir os neurnios motores afetados pela doena um desafio
muito grande. Alternativamente, possvel tentar resgatar os neurnios motores que esto morrendo
com o auxlio de fatores de crescimento celular como o GDNF (glial cell line-derived neurotrophic
factor).
O uso de outros tipos de clulas-tronco tem gerado inmeras discusses. O pesquisador afirma que
as clulas-tronco embrionrias humanas so muito poderosas e causam muitos dilemas ticos e que,
em termos prticos, elas se diferenciam em muitos tipos de clulas, ocasionalmente formando tumores.
J as clulas-tronco neuronais (neural stem cells) no produzem neurnios motores, sendo, portanto,
inviveis para o estudo de doenas do neurnio motor. As clulas progenitoras restritas da glia (glial
restricted progenitors GFP) se diferenciam em clulas da glia como o prprio nome diz, mas tambm
em astrcitos. Ambas so importantes para o bom funcionamento dos neurnios, alm de dar suporte e
proteg-los secretando fatores neurotrficos.
Um estudo realizado pelo pesquisador mostrou que clulas que expressam GDNF injetadas em um
lado da medula espinal de animais transgnicos migraram para a poro anterior da medula espinal e
se mostraram funcionais. Entretanto, no h diferena funcional entre os animais tratados e os no
tratados.
O autor acredita que os pacientes com ELA devem ser tratados de forma concomitante. Na medida
em que o neurnio motor morre, a parada de envio de sinais nervosos para os msculos tambm
ocasiona atrofia e morte muscular.
Svendsen acredita que uma terapia injetando clulas que produzam fatores de crescimento nos
msculos e na medula espinal ser mais eficiente e aumentar o tempo de sobrevida do paciente
(Suzuki e Svendsen, 2008).
No momento, no h um tratamento eficaz com o uso de clulas-tronco; entretanto, protocolos
teraputicos so esperados nos prximos anos.
LIES DE PEQUIM
Tratamentos no comprovados com base em clulas para
ELA
Injees de clulas da glia do bulbo olfatrio em Pequim: os pacientes com ELA em uma terapia
enganosa.
Centenas de pacientes nos Estados Unidos, Europa e em todo o mundo, incluindo o Brasil,
reuniram-se em Pequim, na China, onde o Dr. Huang Hongyun implantava clulas-tronco em
pacientes com clulas degeneradas ou doenas traumticas. Clulas olfativas embainhantes (OEC) do
nervo olfativo so conhecidas por se desenvolverem durante toda a vida adulta. O Dr. Huang diz que
essas clulas so preparadas para ajudar a reparar os nervos pela liberao de fatores de crescimento,
e seus incrveis poderes de cura devem ajudar os pacientes que no podem ser ajudados com
qualquer outro medicamento moderno.
O site do Dr. Huang inclui perfis de pacientes que ele tratou de uma grande variedade de condies
(incluindo ELA, bem como leses na medula espinal) e sintomas diferentes, mas ele trata a todos com
as mesmas clulas. Trabalhando nos hospitais de Chaoyang e West Hills (Xishan), a equipe de Huang
usa extratos de clulas de fetos abortados e em seguida abre um buraco no crebro do paciente ou na
medula espinal, injetando as clulas. Nas apresentaes em congressos cientficos, ele disse que tem
ajudado muitos pacientes e no viu nenhum efeito secundrio grave. Os pacientes se apresentam para
dizer que Huang tem ajudado, contam histrias inspiradoras em jornais americanos e britnicos sobre
um mdico chins que talvez, apenas talvez, tenha tropeado em um milagre da cincia moderna.
Desde 2004, o Dr. Huang tem sido convidado para explicar seu trabalho em reunies cientficas,
mas at agora ele no foi capaz de tirar concluses de sua pesquisa, porque ainda no tinha recolhido
dados suficientemente conclusivos.
As avaliaes dos pacientes antes e aps o procedimento de Pequim, feitas pelo Dr. H. Bruce
Dobkin (diretor mdico do programa de reabilitao neurolgica e investigao da Universidade da
Califrnia, Los Angeles, Estados Unidos), pelo Dr. James Guest (do Miami Project to Cure Paralysis,
desenvolvido pela Miller School of Medicine da Universidade de Miami,), pelo Dr. Armin Curt (do
Hospital Balgrist, Zurique, Sua) e por Leonard van den Berg (do Rudolf Magnus Institute of
Neuroscience, University Medical Center Utrecht, Holanda), mostraram que no houve melhorias
significativas em nenhum dos pacientes seguidos aps a cirurgia.
O tratamento de Huang tem sido considerado como parte de uma mudana ssmica em terapias
alternativas. A iniciativa de Huang gerou uma exploso de clnicas em todo o mundo, baseadas em
terapias de clulas vivas. Existem clnicas que atendem os pacientes desesperados, oferecendo-lhes
tratamentos no comprovados, muitas vezes carssimos. As consultas de Huang podem chegar a
dezenas de milhares de dlares.
Os resultados at agora no so apenas decepcionantes, eles so perturbadores. Foi relatado que
uma mulher com ELA que recebeu uma injeo em cada lbulo frontal, em Pequim, apresentou
avano da doena a uma taxa mais rpida aps o procedimento, e acabou sofrendo efeitos colaterais
incapacitantes.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
Equipes de atendimento multidisciplinar de sade foram identificados como a melhor abordagem para o
cuidado paciente de ELA/DNM. Alm disso, a abordagem baseada em consenso para os problemas
especficos de pacientes dominou a literatura.
Hoje, existem muitas clnicas especializadas na Amrica do Norte, Europa, Oceania e Oriente, com
equipes multidisciplinares para orientar o paciente e a famlia. As clnicas de atendimento clnico e
emocional trabalham por meio de educao, grupos de apoio, newsletters e vrios outros servios. No
Brasil, temos visto a mesma transformao.
A combinao de frmacos e outras intervenes teraputicas pode aumentar a sobrevida, ajudar os
pacientes a fortalecer os msculos, melhorar a sua capacidade para realizar atividades da vida diria
(AVD) e aperfeioar a sua qualidade de vida. A compreenso das caractersticas da doena e as
modalidades de tratamento correspondente so cruciais para melhorar a qualidade de vida do paciente.
Tratamentos sintomticos, farmacolgicos e no farmacolgicos, juntamente com terapias
alternativas, podem ser incorporados num plano global de cuidados.
Na ELA, a taxa de progresso imprevisvel. Vrios fatores podem influenciar na sobrevivncia do
paciente: entendimento dos profissionais de sade, recursos financeiros do paciente, falta de aderncia
do paciente ao tratamento, dificuldade na tomada de decises e ineficcia dos mecanismos de
enfrentamento pelo paciente podem causar um impacto negativo. A fragmentao do cuidado pode ser
resultado da falta de acesso a servios especializados, que, juntamente com uma distribuio desigual
de recursos por parte de algumas agncias governamentais, companhias de seguros e gesto de
organizao da ateno/HMO, podem levar a resultados deletrios.
A identificao precoce de problemas e a gesto de sintomas so imperativas. Uma interveno
deve ser oportuna, se no ocorrer demasiadamente tarde ou no for planejada (p. ex., a ventilao de
emergncia). A gesto do sintoma especfico desempenha um papel importante para evitar
readmisses hospitalares dispendiosas, repetio de crises respiratrias ou leses causadas por
quedas. Um mecanismo para identificar os problemas dos pacientes pode ser a monitorizao, que
deve ser colocada em prtica para melhorar o cuidado na ELA.
Um mtodo pelo qual podemos alcanar esses objetivos atravs do desenvolvimento de percursos
de cuidado. Estes podem reduzir os possveis erros de omisso, fornecendo orientaes para
avaliao, tomada de decises, comunicao, interveno e avaliao da assistncia ao paciente.
PRINCPIOS DA GESTO ELA/DNM

Os doentes devem tomar as decises. da responsabilidade da equipe de atendimento fornecer
informaes em tempo hbil.
O contexto cultural e psicossocial do paciente e da famlia deve ser considerado.
Os cuidados de ELA so mais eficientes quando realizados por uma equipe multidisciplinar. Os
pacientes, em sua maioria, tm melhor seguimento quando so vistos a cada 3 a 4 meses. No entanto,
as visitas devem ser agendadas com base na taxa de progresso da doena.
A emisso de diretrizes avanadas deve ser levantada logo aps o diagnstico. A equipe deve
compreender que os pacientes podem mudar as suas mentes e que a questo deveria ser revista a
cada seis meses. A incapacidade de solucionar a questo pode precipitar uma crise em um paciente
que no admitia ventilao artificial e foi intubado.
As necessidades psicossociais devem ser abordadas ao longo da doena. Os pacientes que vivem
com ELA enfrentam uma srie de perdas e necessidades de mudana. O medo de abandono ou de
morrer sozinho comum. importante proteger o paciente da perda da autoimagem e dos
sentimentos de isolamento.
Em cada fase da doena, todo esforo deve ser feito para encorajar os pacientes a viverem a vida o
mais normalmente possvel, assegurando que eles e suas famlias tenham acesso aos recursos globais
que lhes permitam manter as funes emocionais e espirituais.
FISIOTERAPIA MOTORA
A fisioterapia atravs da cinesioterapia tem como funo principal a manuteno da fora motora e
preservao do tnus muscular por meio de exerccios. Alm disso, evitar a formao de retraes nos
tendes e de fixaes nas articulaes, reeducar a postura, empregar rteses para auxiliar o paciente
em atividades bsicas e instrumentais da vida diria, manter a flexibilidade articular normal, a amplitude
de movimento e diminuir a dor. Modificaes no programa teraputico devero ser estabelecidas
periodicamente, pois cada paciente possui uma caracterstica particular. Atividades e/ou exerccios que
desnecessariamente exijam uma atividade motora intensa, sobrecarregando os motoneurnios
remanescentes, devem ser evitados. O neurnio motor sensvel sobrecarga de trabalho, devendo
ser evitado o esforo repetitivo e potencialmente gerador de fadiga.
A progresso da doena deve ser avaliada por medidas em diferentes escalas padronizadas,
incluindo: para ELA (ALS Functional Rating Scale [ALSFRS-R], Norris ALS scale), para a qualidade de
vida (Short Form-36 [SF-36)], para a funo pulmonar (capacidade vital forada [CVF]) e para a fora
muscular segmentar (Medical Research Council [MRC escala]).
O uso de estimulao eltrica contraindicado nos casos de leso do neurnio motor inferior, pois h
risco de aumento de leso das unidades motoras. O sintoma de fadiga denuncia morte de neurnios
motores e hiperexcitabilidade das unidades motoras remanescentes como medida compensatria.
As rteses e os equipamentos de assistncia e suporte podem ser utilizados no gerenciamento da
fraqueza, nas dificuldades relacionadas ao equilbrio, nas dores e deformidades articulares. Para evitar
a perda funcional mais rapidamente, tanto o paciente quanto o fisioterapeuta devem balancear
delicadamente o nvel de atividades entre os extremos do exerccio inadequado e do excessivo. Dois
fatores devem ser levados em considerao na implantao de atividades para pacientes com ELA: a
preveno da atrofia por desuso e a fadiga por utilizao excessiva dos neurnios motores. Os objetivos
de interveno constituem sempre uma rea difcil para os fisioterapeutas discutirem com os pacientes,
pois ambos sabem que a doena progressiva, apesar das intervenes e esforos para manterem a
fora e funo pelo mximo de tempo possvel.
FISIOTERAPIA RESPIRATRIA
Falta de ar ou outros sintomas respiratrios geralmente ocorrem mais tarde no curso da doena. Os
sintomas de insuficincia respiratria incluem ortopneia, tosse e dor de cabea matinal e fraqueza. Os
pacientes desenvolvem dispneia aos esforos, com falta de ar durante os esforos maiores e, em
seguida, com tarefas de menor esforo, como comer ou falar. Insuficincia respiratria e complicaes
pulmonares da paralisia bulbar (p. ex., pneumonia aspirativa) so as causas mais comuns de morte na
ELA.
Broncopneumonia e pneumonia
Um estudo retrospectivo patolgico em uma grande coorte de pacientes demonstraram que a
broncopneumonia e a pneumonia foram as principais causas de morte (representam 10% das mortes,
duas vezes mais frequente em bulbar do que em ELA espinal), seguidas de insuficincia cardaca e
embolia pulmonar (representando 6% de morte, exclusivamente encontradas em pacientes com incio
espinal, e est relacionada deficincia dos membros inferiores). Um esforo tem que ser feito para se
chegar a uma melhor compreenso das causas da deteriorao dos pacientes com ELA. Uma atitude
mais proativa no tratamento de infeces respiratrias pode ter um impacto significativo na sobrevida.
Dispneia
A hipoventilao crnica alveolar um dos fatores limitantes mais importantes em pacientes com ELA.
Como em outros pacientes com hipoventilao alveolar crnica secundria a outras doenas
neuromusculares (NMD), a ventilao no invasiva (VNI) tem sido amplamente aceitvel para
pacientes com ELA, como a prestao de assistncia ventilatria, proporcionando alvio dos sintomas e
aumentando a expectativa de vida.
Embora a insuficincia respiratria (principal causa de mortalidade em pacientes com ELA) seja
geralmente uma consequncia direta da fraqueza muscular durante a fase final da doena, uma
proporo de pacientes desenvolve cedo graves dificuldades respiratrias durante o sono, a chamada
hipoventilao noturna. A hipoventilao produz hipoxia noturna (NH), que est se tornando cada vez
mais reconhecida como um preditor de sobrevida, independentemente da fraqueza dos msculos
respiratrios. Os pacientes que tinham adotado a ventilao no invasiva (VNI) mais cedo apresentaram
maior sobrevida do que aqueles que a introduziram mais tardiamente.
Os pacientes que vivem mais podem ser tratados em casa. Quando necessrio, o uso de ventilao
mecnica domiciliar pode ser aplicado como a VNI, na maioria das vezes atravs de uma mscara, ou
como ventilao invasiva por meio de uma traqueostomia. Geralmente, o uso da VNI muito mais
prevalente do que a ventilao invasiva em pacientes com ELA/DNM. H muitas razes para isso, e
algumas so de que a VNI mais simples e mais barata para a administrao e os pacientes so
ventilados inicialmente apenas durante o sono. Eventualmente, quando h necessidade de ultrapassar
16 a 20/24 horas, alguns centros consideram uma mudana de ventilao invasiva para a
traqueostomia.
Uso de marca-passo diafragmtico

O uso de marca-passo diafragmtico se desenvolve atravs de um estudo em 11 centros (nove nos
Estados Unidos e dois na Frana), para instalao de marca-passo diafragmtico em pacientes com
ELA, visando manuteno da funo diafragmtica e melhora da sobrevida.
A insuficincia respiratria a principal causa de mortalidade em pacientes com ELA/DNM. As
terapias atuais na ELA no abordam a disfuno do diafragma. O sistema de marca-passo
diafragmtico (diaphragm pacing system DPS) uma tcnica laparoscpica padronizada
minimamente invasiva que est sendo utilizada mundialmente para manter e fornecer ventilao
naturalmente com a funo do diafragma (Figura 73.3). O objetivo do estudo foi analisar a segurana e
eficcia do DPS na ELA. Foram includos inicialmente 20 pacientes, e, destes, 16 foram implantados.
Posteriormente, em um estudo com 100 pacientes, 74 foram implantados. Nesse estudo, 70% eram
homens, 60% usavam VNI, 34% eram gastrostomizados. A CVF era de 60% do predito, 12%, com
uma taxa de declnio de 1,84% por ms (CVF > 45% na poca da cirurgia) e a funcionalidade com o
escore de 28 7,5 da ALSFRS-R.
FIGURA 73.3 Implante de marca-passo em paciente com ELA. (A) Leso
medular C3 (NMI), diafragma posterior desnervado. (B) ELA (NMS)
desnervao da banda radial. (C) Diafragma com marcapasso. (D) Aumento
da contrao do diafragma pela estimulao do marca-passo, comparada
com a contrao natural. A contrao com a estimulao aumenta cerca de
1,5 cm, no hemidiafragma. (Ilustraes retiradas de apresentao do Dr.
Raymond Onders em simpsio.)
No houve mortalidade peroperatria acima de 20% em pacientes com CFV abaixo de 50% e pCO2
acima de 30%.O total cumulativo de utilizao de DPS superior a 600 meses. Os implantes mais
antigos tm mais de dois anos, sem intolerncia ps-implante. Os pacientes com declnio da CVF
mostraram melhora significativa (pb < 0,05). A taxa mdia de melhoria foi de 1,33 2,45% por ms.
Somente quatro pacientes tiveram insuficincia respiratria. A probabilidade de sobrevida gira em torno
de 60,9 6,7 meses.
Nos pacientes submetidos a implantao do marca-passo e gastrostomia (n=18), a sobrevida de 30
dias foi de 100% e a de um ano foi de 75%. A pontuao da funcionalidade com ALSFRS-R mostrou
que o conjunto de sintomas da ELA progrediram, mas o subescore respiratrio no diminuiu.
Antes do implante do marca-passo o subescore respiratrio era de 32%, e na sequncia o escore foi
de 41%. Em comparao pareada de pr- e ps-tratamento, o escore respiratrio aumentou 8 12%
do total da pontuao da ALSFRS-R (p < 0,001).
O DPS pode avaliar continuamente a atividade do diafragma, o que permitiu a identificao de
instabilidade do controle respiratrio e hipoventilao central.
Ao exame de fluoroscopia, o maior movimento do diafragma foi visualizado com a estimulao do
DPS em pacientes com envolvimento predominante do neurnio motor superior.
O uso dirio do DPS foi capaz de diminuir os nveis aumentados de paCO2.
A concluso desse estudo que o marca-passo (DPS) pode ser implantado com segurana em
pacientes com ELA com um efeito positivo na funo do diafragma, e que o marca-passo minimiza o
impacto da VNI na disfuno do diafragma e tem um impacto positivo em pacientes com instabilidade
do controle respiratrio.
O uso de traqueostomia indicado em situaes especiais e discutido, devendo ser indicado
cuidadosamente.
Fonoaudiologia
A ELA caracteriza-se por um envolvimento acentuado da musculatura bulbar, gerando disartria, disfonia
e disfagia de forma incapacitante e progressiva, levando os pacientes, principalmente aqueles com
paralisia bulbar progressiva, ao uso de comunicao alternativa com sintetizadores de voz e
alimentao de sonda de gastrostomia, que normalmente implantada via endoscopia.
Nutrio
A ELA caracteriza-se pelo perfil catablico com atrofia progressiva e consumo do estoque de reservas
energticas, que constantemente devem ser repostas atravs de dietas hiperproteicas ou suplementos
nutricionais. O aconselhamento de um nutricionista de essencial importncia para a vida do paciente,
visando manuteno do estoque de glicognio muscular. As medidas nutricionais, no perodo
adequado, so primordiais para prolongar a sobrevida e valorizar a qualidade de vida do paciente,
logicamente associadas a um conjunto de medidas multidisciplinares. A perda de peso progressiva,
com o paciente mantendo ainda capacidade vital pulmonar a nveis superiores a 40%, indica a utilizao
de gastrostomia endoscpica percutnea.
Dentre os sintomas da ELA, observa-se reduo da capacidade vital, disfagia, perda ponderal e
comprometimento do estado nutricional. Suportes nutricional e respiratrio so as principais
intervenes teraputicas, com utilizao de BiPAP (bilevel positive airway pressure) e gastrostomia
endoscpica percutnea (GEP), tcnica desenvolvida em 1980 como alternativa gastrostomia
cirrgica. sugerida em pacientes com alto risco cirrgico, realizada ambulatorialmente, sob sedao,
com baixa morbidade e ausncia de complicaes em mais de 95% dos casos (Figura 73.4).
FIGURA 73.4 Pacientes com ELA em uso de GEP. (A) GEP com
prolongador. (B) GEP com botton.
O objetivo do estudo foi descrever a evoluo do estado nutricional aps a realizao de GEP e sua
relao com a sobrevida.
Foram avaliados 111 pacientes no perodo de 2000 a 2007, que foram submetidos GEP seguindo-
se critrios modificados a partir dos propostos por Silani em 2000. A tcnica utilizada foi o mtodo de
trao. Para a avaliao do estado nutricional utilizou-se o ndice de massa corporal antes e aps 30
dias da GEP, alm da informao da manuteno de dieta oral. A capacidade vital forada (CVF) foi
medida no momento da indicao da GEP e considerou-se a utilizao do BiPAP, segundo o trabalho
de Kleopa e colaboradores (1999).
A mdia de idade foi de 58,3 anos, sendo 39 homens e 20 mulheres com ELA e 18 homens e 34
mulheres com paralisia bulbar progressiva (PBP). Antes da GEP, a maioria no apresentava alterao
nutricional, enquanto 22,5% tinham sobrepeso e 26,12% estavam desnutridos. A manuteno da dieta
oral ocorreu em 60,4% dos pacientes. A CVF no momento de realizao da GEP variou entre 13 e
86%, com mdia 41%. Quanto ao BiPAP, 42,6% usavam regularmente, 31,7% irregularmente e 16,8%
no usavam, mesmo com indicao. Aps a GEP 49,5% estavam eutrficos, 20,7%, com sobrepeso e
29,7% desnutridos, sendo os pacientes com PBP os mais comprometidos. Observou-se alta
prevalncia de distrbio nutricional e baixa aderncia ao BiPAP. A mediana de sobrevida na ELA foi de
2.190 dias desde o incio dos primeiros sintomas, e na PBP foi de 1.260 dias (p = 0,009, pelo Long
Rank Test), com bito, geralmente, relacionado a comprometimento respiratrio. Trs pacientes foram a
bito nos primeiros 30 dias aps o incio da GEP, todos com CVF variando de 47 a 54%. Embora a
realizao de GEP tenha ocorrido, em alguns casos, em vigncia de CVF abaixo do recomendado,
nesses pacientes a mortalidade foi baixa nos primeiros 30 dias.
Os autores concluram que: 1) a mortalidade no parece estar relacionada ao procedimento da GEP;
2) a GEP pode ser utilizada mesmo em pacientes com comprometimento respiratrio importante; 3) a
GEP permite melhora no estado nutricional; 4) mesmo com suporte nutricional, os pacientes com PBP
tm sobrevida menor, talvez relacionada maior frequncia de comprometimento respiratrio e
broncoaspirao.
CUIDADOS PALIATIVOS EM FASE AVANADA

Na fase terminal, o paciente necessita dos seguintes pilares de sustentao:
Exerccios apropriados para a manuteno de fora muscular, tnus e energia, evitando a fadiga.
Utilizao de dieta adequada para fornecer ganho nutricional e reverter o quadro de catabolismo
promovido pela doena, que cursa com atrofia progressiva e somatria. Em pacientes com disfagia
precoce, a colocao de gastrostomia pela via endoscpica percutnea tem contribudo para um ganho
nutricional e de sobrevida significativo quando realizada com capacidade vital forada de at 50% do
predito.
Utilizao de elementos que adequem a postura e a vida do paciente, como colar cervical, cadeiras de
rodas, talas palmares e plantares.
Adaptao do lar com rampas e suportes para facilitar e economizar energia.
Aplicao de comunicao alternativa, seja uma simples tbua com interao do cuidador atravs da
escrita ou movimentao ocular, seja atravs de amplificadores de voz. A revoluo tecnolgica ampliou
as opes de comunicao para pessoas com esclerose lateral amiotrfica, que no pode confiar no
discurso natural e por escrito. As tecnologias assistivas so categorizadas como dispositivos de
comunicao suplementar e alternativa (AAC). Os dispositivos que esto sendo desenvolvidos agora
integram o processamento de linguagem natural e algoritmos de previso para a palavra, a expresso
e at mesmo unidades de nvel de conversao enquanto tentamos aproximar as taxas de lngua
natural. O modo de produo tem visto avanos na tecnologia de voz para a armazenagem de voz
digitalizada, bem como melhoria qualitativa da fala sinttica. Finalmente, as unidades de
microprocessadores esto disponveis em formas e tamanhos que atendem s necessidades do
usurio, a partir de programas para computadores portteis feitos de ligas de magnsio para softwares,
que podem ser descarregados da Internet e acessados em qualquer casa atravs do computador.
Suporte ventilatrio, iniciado atravs de exerccios para expansibilidade pulmonar, orientados por
fisioterapeuta, visando preservar a musculatura, seguido da introduo de ventilao no invasiva com
o BiPAP, estando a capacidade vital forada respiratria em 50% do predito ou menor. Normalmente o
incio do uso se faz pelo perodo noturno em funo da hipoventilao, progredindo para perodos
somatrios. A instalao precoce deste tipo de assistncia ventilatria aumenta a sobrevida e a
qualidade de vida dos pacientes.
Em um trabalho realizado com cuidadores de 100 pacientes no ltimo ms de vida, Ganzini e
colaboradores, em 2002, identificaram as principais queixas relatadas por eles, atravs de seus
cuidadores, sendo a dificuldade de comunicao a mais frequente em 62% dos casos, seguida de
dispneia em 56% dos casos. Insnia ocorreu em 42% dos casos e dor ou outro tipo de desconforto
ocorreram em 48% dos casos.
O neurologista habilitado deve aplicar as medidas citadas e promover o tratamento da doena e dos
sintomas relacionados ELA, alm de prevenir provveis complicaes durante o tratamento, como
escaras e embolia pulmonar.
Pessoas com ELA diferem daquelas com outras doenas terminais por geralmente manter a
capacidade de tomada de deciso beira da morte. Os pacientes, ocasionalmente, podem optar por
suas famlias na tomada de deciso no final da vida.
A religio e a espiritualidade ajudam o paciente a aceitar as condies impostas pela ELA e
aumentam a sua capacidade de lidar com o processo de morte. Aqueles com maior espiritualidade so
mais propensos a ter decises antecipadas, menos propensos a sofrer do estmago, tm menos medo
da morte e de morrer, so menos suscetveis de participar de grupos de apoio e mais propensos a
escolher uma morte natural, em vez de ventilao mecnica.
ABRELA (ASSOCIAO BRASILEIRA DE ESCLEROSE LATERAL
AMIOTRFICA)
A ABRELA uma associao que tem por misso oferecer melhor qualidade de vida aos pacientes
com ELA, por meio de orientao, informao e assistncia social aos pacientes e familiares, e
divulgao de informaes sobre o diagnstico e tratamento desta doena para a sociedade e os
profissionais de sade. As informaes sobre a doena tambm so divulgadas por material escrito
(livretos, resumos de simpsios internacionais sobre ELA) e pelos portais Tudo Sobre ELA
(www.tudosobreela.com.br) e AbrELA (www.abrela.org.br).
So realizadas reunies bimestrais para orientar pacientes, familiares, cuidadores e profissionais de
sade. Os pacientes so informados sobre seus direitos: INSS, obteno de medicamentos gratuitos,
obteno de respirador (BiPAP), iseno de tarifas e outros.
Por fim, uma organizao da sociedade civil sem fins lucrativos, portanto sobrevive de doaes de
empresas, pessoas fsicas e parcerias de eventos para a captao de recursos realizados pelo grupo
de voluntrios da Associao. A equipe de atendimento da ABRELA formada por assistentes sociais,
sendo uma gerente executiva e duas que realizam o atendimento direto ao paciente e famlia.
A ABRELA capta recursos para emprstimo e doao ao paciente e aos familiares. Alm disso,
recursos podem ser destinados ao atendimento mdico, multiprofissional, havendo tambm
atendimento jurdico e social gratuito.
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CAPTULO 74
Sndromes Miastnicas Congnitas

Paulo Jos Lorenzoni e Rosana Herminia Scola
As sndromes miastnicas congnitas (SMC) so doenas genticas heterogneas em que a

margem de segurana da transmisso neuromuscular est comprometida por tipos diferentes de
mecanismos.
As manifestaes clnicas dependem do tipo de SMC que o paciente apresenta, e alguns
apresentam manifestaes clnicas tpicas desde o nascimento ou perodo neonatal, enquanto outros
permanecem sem receber diagnstico at a adolescncia ou a vida adulta, principalmente quando os
sintomas so leves.
As SMC podem ser classificadas pelo local onde ocorre o defeito primrio da transmisso
neuromuscular nos seguintes subtipos: pr-sinptica, sinptica e ps-sinptica.
O defeito pr-sinptico a forma mais rara de apresentao das SMC, ocorrendo em torno de 7 a
8% dos casos; o defeito sinptico a segunda forma mais frequente, sendo responsvel por cerca de
14 a 15% dos casos; e os restantes 75 a 80% dos casos so causados pelo defeito ps-sinptico, que
a forma mais frequente de apresentao das SMC (Tabelas 74.1 e 74.2).
Tabela 74.1
Classificao das sndromes miastnicas congnitas com base no local do defeito da juno
neuromuscular e na identificao do defeito gentico
SMC: Sndrome miastnica congnita; AChR: receptor de acetilcolina.

Tabela 74.2
Freqncia das sndromes miastnicas congnitas com base em sries de casos publicados na
literatura internacional
*famlias acometidas;
**comunicao pessoal (aula, XII ICND, 2010, Npoles, Itlia);
***mltiplos centros na Inglaterra, Frana, Alemanha e EUA; UK: Reino Unido; EUA: Estados Unidos
da Amrica; NP: no pesquisado.
No Brasil poucos casos de SMC foram acrescentados literatura, mas o defeito ps-sinptico
tambm a forma mais comum de apresentao (Tabela 74.2).
A associao dessa classificao com as alteraes genticas, encontradas at o momento, vem
sendo utilizada para facilitar a identificao dos pacientes (Tabela 74.2). No entanto, embora vrios
genes tenham sido associados s SMC, em 30 a 40% dos pacientes os defeitos genticos ainda no
foram identificados.
SMC POR DEFEITO PR-SINPTICO

A falha pr-sinptica da transmisso neuromuscular a forma mais rara das SMC, cuja causa
provavelmente pode ser atribuda a defeitos na ressntese de acetilcolina (ACh), na vescula pr-
sinptica de ACh ou no canal de clcio voltagem-dependente.
O mecanismo eletrofisiolgico responsvel pela disfuno pr-sinptica parece ser diferente
dependendo do subtipo da SMC, mas provavelmente est relacionado a um distrbio na formao do
potencial de ao em todos os subtipos, o que tambm confirma a heterogeneidade nas sndromes pr-
sinpticas.
Desde a primeira descrio da doena, poucos casos foram descritos na literatura, mas entre as
SMC pr-sinpticas, quatro formas de apresentao so conhecidas: (1) com episdios de apneia; (2)
com falta de vesculas sinpticas; (3) similar sndrome miastnica de Lambert-Eaton ou Lambert-
Eaton like; e (4) outros defeitos pr-sinpticos.
O diagnstico destas formas de SMC pode ser confirmado pelo conjunto: manifestao clnica,
estudo eletrofisiolgico, estudo morfolgico da fenda sinptica e estudo molecular.
SMC COM EPISDIOS DE APNEIA

Causada por deficincia da enzima acetilcolina transferase (ChAT), a forma mais frequente de SMC
pr-sinptica.
A principal manifestao clnica dos pacientes com essa forma de SMC pr-sinptica envolve
episdios sbitos de dificuldade respiratria e fraqueza bulbar causando apneia. Os episdios de
dificuldade respiratria ou apneia podem ocorrer desde o nascimento (forma neonatal) ou mais
tardiamente (formas infantil e juvenil). As crises de dificuldade respiratria ou apneia podem ser
desencadeadas por febre, infeces ou estresse.
Na forma associada com mutao no gene CHAT, estudos com microeletrodos in vitro demonstram
amplitude normal dos potenciais miniatura de placa motora (PMPM) que iro formar o potencial de
placa motora (PPM), que diminuem anormalmente aps estimulao a 10 Hz por cinco minutos. Isso
sugere que na deficincia da enzima ChAT ocorre uma alterao na ressntese de ACh a partir da
colina e acetil-CoA, levando falha na transmisso neuromuscular por diminuio da liberao de
ACh.
O estmulo nervoso repetitivo em baixa frequncia (2-3 Hz) mostra resposta decremental maior que
10% somente em msculos clinicamente afetados, taxa semelhante que ocorre nas demais SMC. No
entanto, os pacientes com essa SMC podem apresentar estmulo repetitivo em baixa frequncia dentro
dos limites da normalidade; e, nesses casos, os pacientes devem ser submetidos estimulao
repetitiva a 10 Hz durante cinco minutos antes da estimulao de baixa frequncia com a finalidade de
facilitar o aparecimento da resposta decremental. Em alguns desses pacientes, tambm pode ser
observada uma discreta resposta incremental ao estmulo nervoso repetitivo.
Dentre as formas pr-sinpticas, apenas a SMC com episdios de apneia foi totalmente
caracterizada pelo estudo molecular, sendo causada por mutaes no gene CHAT; as outras
permanecem por serem definidas em termos genticos.
Os inibidores da colinesterase so a medicao de escolha por reduzirem os sintomas e as crises de
apneia (uso profiltico). A dose inicial de piridostigmina, por via oral, para crianas menores de 7
mg/kg/dia divididas em 5 a 6 doses ao dia (+ 1m/kg a cada 4/4 horas), e a medicao pode ser
lentamente reduzida se nenhum episdio adicional de apneia ocorrer. O uso de neostigmina (0,5
mg/kg), por via intramuscular, pode ser indicado nas crises de apneia de lactentes e crianas. Os
ataques de apneia podem ocorrer repentinamente em bebs e crianas, ento os pais devem estar
equipados com material para auxlio respiratrio e monitores para apneia.
SMC COM FALTA DE VESCULAS DE ACETILCOLINA

Hipotonia, fraqueza, ptose palpebral e oftalmoparesia, bem como, em alguns casos, a presena de
sintomas relacionados ao sistema nervoso central, podem ser a manifestao clnica apresentada por
esses pacientes, mas foram encontrados poucos pacientes com esse subtipo de SMC pr-sinptica.
Embora a fisiopatologia da SMC com falta de vesculas sinpticas ainda no tenha sido totalmente
elucidada, possivelmente devido raridade dos casos (Tabela 74-1), o estudo morfolgico da juno
neuromuscular por microscopia eletrnica mostrou diminuio da quantidade de vesculas sinpticas de
ACh e a avaliao microfisiolgica revelou acentuada diminuio da liberao do quanta de ACh de
forma espontnea ou induzida por estimulao do nervo.
O uso de inibidores da colinesterase tambm mostra melhora, embora algumas vezes parcial, das
manifestaes clnicas.
SMC SIMILAR SNDROME MIASTNICA DE LAMBERT-EATON

Embora muito rara, pois somente trs casos foram descritos, um caso dessa forma de SMC j foi
encontrado no Brasil.
Hipotonia, fraqueza, ptose palpebral e oftalmoparesia, bem como, em alguns casos, a presena de
sintomas relacionados ao sistema nervoso central, podem ser a manifestao clnica apresentada por
esses pacientes.
A fisiopatologia da SMC similar sndrome miastnica de Lambert-Eaton ainda no foi totalmente
elucidada, possivelmente devido raridade dos casos (Tabela 74.1).
Em uma das pacientes com SMC similar sndrome miastnica de Lambert-Eaton, o estudo
microfisiolgico in vitro mostrou PMPM com amplitude normal, mas o quanta de ACh contido no PPM
ao estmulo a 1 Hz foi menor que 10% do normal, com aumento para 300% aps estmulo a 40 Hz,
taxa semelhante encontrada na alterao do canal de clcio que ocorre na sndrome miastnica de
Lambert-Eaton. No entanto, o estudo molecular de uma das pacientes no encontrou mutaes no
gene do canal de clcio.
O estudo da conduo nervosa motora pode ser normal em todas as formas pr-sinpticas de SMC,
porm na SMC similar sndrome miastnica de Lambert-Eaton encontramos um potencial de ao
muscular composto (PAMC) de baixa amplitude ao repouso com importante incremento ao esforo
voluntrio ou aps o estmulo repetitivo de alta frequncia, sendo um achado tpico deste subtipo de
defeito pr-sinptico.
O uso de inibidores da colinesterase e de 3,4-diaminopiridina (3,4-DAP) tambm mostra melhora,
embora algumas vezes parcial, das manifestaes clnicas.
SMC POR DEFEITO SINPTICO

A SMC por deficincia de acetilcolinesterase (AChE) na placa motora a forma mais frequente de
SMC sinptica. No entanto, recentemente foram descritos raros pacientes com alterao na agrina e na
cadeia B2 da laminina causando SMC do tipo sinptica.
DEFICINCIA DE ACETILCOLINESTERASE NA PLACA MOTORA

Inicia-se na infncia, com fraqueza, hipotrofia muscular, resposta pupilar lenta ao estmulo luminoso e
falta de resposta ou piora ao uso de inibidores da AChE. A presena de deformidades esquelticas
(lordose, escoliose), ptose palpebral, oftalmoparesia, disfagia, fraqueza em membros e dificuldade
respiratria ocorrem na evoluo da doena.
A AChE a enzima responsvel pela rpida hidrlise da ACh aps a liberao nas sinapses
colinrgicas. Dessa forma, a AChE limita o nmero de colises entre ACh e seu receptor (AChR),
determinando a durao da resposta sinptica. A deficincia da AChE da placa motora causada por
mutaes recessivas no gene COLQ que levam a um defeito na subunidade da cauda colagnica da
enzima AChE que bloqueia sua ligao na lmina basal. O resultado da deficincia da AChE a
exposio prolongada do AChR ao estmulo da ACh, mantendo o AChR estimulado repetidas vezes,
causando essa forma de SMC.
A SMC causada por deficincia de AChE na placa motora pode ser confirmada no estudo
eletrofisiolgico pelo potencial de ao muscular composto (PAMC) repetitivo, com resposta
decremental ao estmulo nervoso repetitivo; e pelo estudo molecular mostrando mutaes no gene da
COLQ; mas deformidades esquelticas (escoliose), resposta pupilar lenta ao estmulo luminoso e efeito
deletrio aps a administrao de inibidores da AChE (miopatia de placa motora) so considerados
pontos de partida para o diagnstico.
Nenhuma medicao mostrou beneficio nesse subtipo de SMC. Alguns pacientes obtiveram
melhora parcial com o uso de sulfato de efedrina; no entanto, seu modo de ao no totalmente
compreendido em seres humanos; embora in vitro, foi demonstrado que essa medicao aumenta a
liberao do quanta de ACh e reduz o tempo de abertura do AChR. A dose inicial de sulfato de
efedrina, por via oral, para crianas de 1 mg/kg/dia dividida em trs doses ao dia, sendo lentamente
aumentada at 3 mg/kg/dia dividida em trs doses ao dia (+ 1mg/kg/dose). A dose para adultos de 25
a 50 mg duas a trs vezes ao dia. O aumento da medicao deve ser feito com precauo devido aos
possveis efeitos adversos, como hipertenso, ansiedade, insnia e palpitao.
Os inibidores da colinesterase devem ser evitados, pois, alm de no melhorarem a transmisso
neuromuscular, podem aumentar as secrees respiratrias (inibem a enzima butirilcolinesterase, que
a responsvel por compensar parcialmente a deficincia de AChE na placa motora) e contribuir para
aumentar a miopatia de placa motora (efeito txico do clcio na placa motora), piorando essa forma de
SMC.
AGRINA
A manifestao clnica semelhante encontrada nas SMC ps-sinpticas, com ptose palpebral,
oftalmoparesia e fraqueza proximal de membros; no entanto, apenas raros casos foram descritos.
A agrina participa da formao da juno neuromuscular, agregao e expresso do AChR, sendo
possivelmente a sua deficincia responsvel por perturbar a manuteno da juno neuromuscular.
A presena dessa rara forma de SMC pode ser suspeitada pela manifestao clnica e resposta
decremental ao estudo eletrofisiolgico; no entanto, o estudo morfolgico da bipsia muscular e a
pesquisa de mutaes do gene AGRN so necessrios para confirmar o diagnstico.
CADEIA B2 DA LAMININA
Ocorre SMC grave associada alterao ocular e renal congnitas; no entanto, essa apresentao de
SMC foi descrita apenas recentemente.
A diminuio do quanta do PPM e da frequncia do PMPM foram encontradas nessa forma de
SMC, sendo ento a fisiopatologia possivelmente relacionada alterao na formao da juno
neuromuscular.
Essa forma de SMC sinptica pode ser suspeitada pela presena de malformao ocular e renal
associada resposta decremental ao estudo eletrofisiolgico; no entanto, o estudo morfolgico da
bipsia muscular e a pesquisa de mutaes do gene LAMB2 so necessrios para confirmar o
diagnstico.
Como poucos casos foram descritos, o tratamento das SMC associadas a defeitos da agrina e da
cadeia B2 da laminina no esto bem estabelecidos, mas os inibidores da colinestarese e a 3,4-DAP
no so efetivos ou pioram esse subtipo de SMC, e alguns pacientes mostraram melhora inicial
somente com o uso de sulfato de efedrina (2 mg/kg/dia) por via oral.
SMC POR DEFEITO PS-SINPTICO
Variaes nos achados clnicos e eletrofisiolgicos de casos individuais de SMC ps-sinpticos sugerem
uma heterogeneidade no que diz respeito s mutaes e s propriedades do AChR resultante dessas
alteraes. J foram identificadas mutaes em alguns dos genes que codificam as subunidades , ,
e do AChR, e tambm no complexo de estruturas que interferem na agregao e expresso do
AChR (rapsina, MuSK, Dok-7) (Tabela 74.1).
DEFICINCIA DO ACHR SEM ALTERAO DA CINTICA DO

CANAL
A SMC por deficincia do receptor de acetilcolina (AChR) pode ter incio na infncia, adolescncia ou
maturidade. Quando existe familiar acometido, o padro de herana autossmico recessivo. As
manifestaes clnicas dependem da idade de incio, sendo os principais: hipotonia, atraso do
desenvolvimento motor, ptose palpebral, oftalmoparesia, fraqueza que pode piorar aos esforos,
deformidades esquelticas (artrogripose, lordose, escoliose), hipotrofia muscular, disfagia e dificuldade
respiratria. Os pacientes com essa forma de SMC so comumente diagnosticados inicialmente como
portadores de miastenia grave.
A fisiopatologia est relacionada reduo da expresso do AChR (reduz a densidade do receptor
na membrana ps-sinptica). As mutaes que reduzem a expresso do AChR ocorrem
predominantemente na subunidade (psilon), pois a persistncia da subunidade (gama) do AChR
fetal pode compensar parcialmente a ausncia ou baixa expresso da subunidade nesses pacientes;
no entanto, isso no ocorre nos pacientes com mutaes das subunidades , ou do AChR,
resultando em SMC de maior gravidade quando na presena de mutaes dessas subunidades.
O diagnstico dessas SMC pode ser sugerido por manifestao clnica, histrico familiar
(autossmica recessiva), padro de resposta ao uso de inibidores da acetilcolinesterase e falta de
resposta ao uso de imunossupressores. O diagnstico confirmado atravs de testes eletrofisiolgicos
com padro decremental ao estmulo nervoso repetitivo e da anlise molecular pela identificao do
defeito gentico especfico das subunidades do AChR.
Com relao aos defeitos genticos mais frequentes dessa forma de SMC no Brasil, at o momento
as mutaes mais frequentes encontradas foram as do gene CHRNE, que codificam as subunidades
do AChR, e; por isso, ns sugerimos o estudo desse gene na investigao inicial de pacientes
brasileiros. interessante notar que as principais mutaes nesse gene (c.70insG, p.R286M e
c.1293insG) so as mesmas encontradas comumente em Portugal e Espanha, o que sugere que talvez
as alteraes moleculares das SMC encontradas no Brasil tenham uma ancestralidade relacionada
com esses pases, semelhantemente ao que ocorre com outras doenas, como por exemplo as ataxias
espinocerebelares.
A maioria dos pacientes tem uma resposta favorvel, mas incompleta, aos inibidores da
colinesterase. O inibidor da colinesterase mais utilizado a piridostigmina, sendo a dose semelhante s
utilizadas no tratamento da miastenia grave (autoimune). A utilizao de 3-4 DAP tambm pode mostrar
melhora em at um tero dos casos. Alguns pacientes respondem bem associao de piridostigmina
e 3-4 DAP.
DEFEITO DO ACHR COM ALTERAO DA CINTICA DO CANAL

Essa forma de SMC caracterizada por duas sndromes especficas: a sndrome do canal lento e a
sndrome do canal rpido.
A sndrome do canal lento apresenta-se em qualquer fase da vida, infncia, adolescncia ou
maturidade. Diferentemente do que ocorre nas demais SMC, o padro de herana autossmico
dominante. Os msculos tipicamente afetados, podendo ocorrer de forma assimtrica, so os cervicais
e distais dos membros, sendo os dos membros superiores os mais envolvidos, fadigando facilmente
aps exerccio. Nos pacientes com maior tempo de evoluo podem ocorrer atrofia muscular, ptose
palpebral, oftalmoparesia e piora da fraqueza muscular (miopatia de placa motora).
A sndrome do canal rpido apresenta-se no perodo neonatal ou na infncia. O padro de herana
autossmico recessivo. As manifestaes clnicas principais so ptose palpebral, oftalmoparesia,
disfagia e fraqueza.
A fisiopatologia dessas sndromes est relacionada alterao do funcionamento do AChR, que tem
dificuldade para fechar (sndrome do canal lento) ou permanecer aberto (sndrome do canal rpido)
aps ser estimulado pela ACh. A base dos mecanismos fisiolgicos inclui mutaes que alteram a
afinidade da ACh pelo receptor, modificam o tempo de abertura e fechamento do AChR, ou fazem uma
combinao desses fatores. A alterao do funcionamento ocorre porque as mutaes do AChR
geralmente tm lugar na poro da subunidade e do AChR, que so responsveis pela afinidade do
stio de ligao da ACh com o receptor; ou nas subunidades , , ou do AChR, que controlam a
abertura e o fechamento do canal inico. A persistncia do AChR aberto por perodo prolongado na
SMC de canal lento facilita a entrada do on clcio na fibra muscular, sendo seu aumento deletrio para
a fibra muscular por causar o aparecimento de uma miopatia na regio da placa motora (miopatia de
placa motora) com a evoluo da doena.
O diagnstico da sndrome do canal lento pode ser sugerido por manifestao clnica, histrico
familiar (pois a nica com herana autossmica dominante) e piora progressiva com o uso de
inibidores da acetilcolinesterase (miopatia de placa motora). O achado tpico no estudo da conduo
nervosa motora um PAMC repetitivo, com duas ou mais ondas, sendo cada uma de menor amplitude
e maior decremento do que os da onda anterior. Aps uma breve contrao voluntria ou uma
estimulao nervosa, o PAMC repetitivo desaparece. A maior frequncia do padro mioptico na
eletromiografia de agulha desses pacientes, possivelmente, secundria miopatia da placa motora.
Estudos microfisiolgicos mostram o fechamento lento do AChR. As mutaes do AChR podem
ocorrer nos genes CHRNA, CHRNB, CHRND, CHRNE, sendo as mais frequentes as seguintes
mutaes: G153S, N217K, L221F, V266M, L269F, T264P e V249F.
Na sndrome do canal rpido, a suspeita depende de manifestao clnica e histrico familiar,
apresentando padro decremental ao estmulo repetitivo, que pode melhorar com o esforo ou estmulo
nervoso tetnico. O diagnstico de sndrome do canal rpido depende de estudos microfisiolgicos que
mostrem o fechamento rpido do AChR, pois as caractersticas clnicas, eletrofisiolgicas ou
morfolgicas no so suficientes para confirmar o diagnstico dessa forma de SMC. As mutaes do
AChR podem ocorrer nos genes CHRNA, CHRND, CHRNE.
O tratamento da sndrome do canal lento utiliza medicaes que tentam diminuir o tempo de abertura
do canal inico (AChR) de acordo com a concentrao da medicao. As medicaes utilizadas
nesses pacientes so o sulfato de quinidina (adultos: quinidina 600 mg/dia, por via oral, divididos em 3
doses; crianas: 15 a 60 mg/kg/dia divididos em 4 a 5 doses) e a fluoxetina (adultos: 60 a 80 mg/dia,
por via oral, em dose nica; crianas: no existe definio da dose). Os inibidores da colinesterase
devem ser evitados, pois podem contribuir para aumentar a miopatia da placa motora (efeito txico
causado pela entrada do clcio que se acumula em excesso na fibra muscular), piorando essa forma
de SMC.
O tratamento da sndrome do canal rpido realizado com os inibidores da colinesterase, sendo a
piridostigmina utilizada em doses semelhantes s aplicadas no tratamento da miastenia grave
(autoimune), 3-4 DAP (dose recomendada: 1 mg/kg/dia, por via oral, dividido em 3 a 4 doses), ou pela
associao de ambos.
DEFEITOS NO COMPLEXO DO ACHR

Variaes nos achados clnicos e eletrofisiolgicos de casos individuais de SMC ps-sinpticos
relacionadas ao complexo de estruturas que interferem na agregao e expresso do AChR (rapsina,
MuSK, Dok-7) sugerem uma heterogeneidade no que diz respeito s mutaes e s propriedades do
AChR resultante dessas alteraes.
Assim, as principais manifestaes clnicas dessas SMC so:
Rapsina: semelhantemente ao que ocorre nos pacientes com mutao do AChR sem alterao da
cintica do canal, porm mais associada a incio no perodo neonatal e artrogripose.
MuSK (muscle-specific tyrosine kinase): semelhantemente ao que ocorre nos pacientes com mutao
do AChR sem alterao da cintica do canal.
Dok-7: semelhantemente ao que ocorre nos pacientes com mutao do AChR sem alterao da
cintica do canal, porm a fraqueza de msculos proximais mais pronunciada, sendo tambm
chamada de sndrome miastnica de cinturas.
A fisiopatologia dessas SMC est relacionada com a reduo da expresso do AChR secundria
alterao de estruturas como rapsina, MuSK e Dok-7. A agrina (fator de crescimento) liberada no
nervo terminal e ativa a MuSK na membrana ps-sinptica atravs do receptor da protena 4
relacionada com a lipoprotena de baixa intensidade (LRP4). A LRP4 leva agregao dos AChRs
atravs de uma interao com a rapsina (liga o AChR ao citoesqueleto por ligao com o beta-
distroglicano e a utrofina). A ativao da MuSK reforada pela protena citoplasmtica Dok-7. Portanto,
essas protenas so crticas no desenvolvimento da placa motora e agregao do AChR, e alteraes
em uma das protenas desse complexo podem determinar placas motoras pequenas, com
desenvolvimento pobre, desorganizao da membrana ps-sinptica e reduo do quanta, ou, em
ltima anlise, causando a simplificao da placa motora. Com a exceo do LRP4, mutaes em
cada um desses componentes esto relacionadas SMC, porm as formas mais reconhecidas esto
relacionadas a mutaes dos genes DOK-7 e RAPSN.
Embora o diagnstico tambm seja sugerido por manifestao clnica, histrico familiar, estudos
eletrofisiolgicos e padro de resposta ao uso de inibidores da acetilcolinesterase, como essas SMC
podem ser difceis de diferenciar das causadas por mutao do AChR, a anlise molecular para
identificar o defeito gentico especfico (RAPSIN, MUSK, DOK7) importante para o diagnstico
definitivo desses pacientes.
As formas mais frequentes no Brasil esto relacionadas s mutaes do gene DOK7, sendo as
mutaes c.1124_1127dupTGCC e p.S45L as encontradas at o momento. Essas mutaes tambm
foram encontradas em pacientes de Portugal, o que, conforme discutido anteriormente, sugere uma
ancestralidade comum. interessante notar que, embora sejam muito frequentes em outros pases
europeus, como a Alemanha, pacientes com SMC devido a mutaes do gene RAPSIN ainda no
foram descritos no Brasil, o que sugere, no momento, uma baixa frequncia dessa forma de SMC no
Brasil, fato semelhante ao que ocorre em pases como Portugal e Espanha.
Nas SMC relacionadas a rapsina, Dok-7 ou MuSK, o tratamento pode ser realizado com os
inibidores da colinesterase, sendo a piridostigmina utilizada em doses semelhantes s utilizadas no
tratamento da miastenia grave (autoimune), ou, de acordo com a resposta, associar a 3-4 DAP. O
sulfato de efedrina, por via oral, pode ser utilizado no tratamento da SMC por deficincia da DoK-7.
CANAL DE SDIO VOLTAGEM-DEPENDENTE

Trata-se de SMC rara, difcil de diferenciar das demais SMC ps-sinpticas, cuja fisiopatologia est
relacionada com a alterao do canal de sdio voltagem-dependente, sendo especificamente de auxlio
pesquisa de mutaes do gene SCN4A.
O tratamento pode ser feito com acetazolamida (dose: 500 mg/dia, por via oral, divididos em duas
doses) associada a inibidores da colinesterase.
OUTRAS
Outras raras formas de SMC ps-sinticas descritas so:
Sndrome de Escobar: a associao de SMC com artrogripose mltipla, pterygium e dificuldade
respiratria auxilia o diagnstico da sndrome de Escobar, e a pesquisa de mutaes do gene CHRNG
pode confirmar o diagnstico.
Deficincia de plectina: a associao de SMC com distrofia muscular congnita e epidermolysis
bullosa simplex sugere o diagnstico da forma com deficincia da plectina, o qual pode ser confirmado
pela pesquisa de mutaes no gene PLEC1.
Como somente raros casos foram descritos, os mecanismos fisiopatolgicos ainda persistem por
serem totalmente elucidados. Contudo, na sndrome de Escobar foi encontrada uma alterao na
subunidade gama do AChR fetal, enquanto na deficincia de plectina ocorre uma alterao na fibra
muscular.
A 3-4 DAP pode mostrar algum benefcio na SMC associada deficincia de plectina.
CONSIDERAES FINAIS
A diferenciao eletrofisiolgica, morfolgica e molecular das diversas formas de SMC permitiu uma
compreenso melhor da manifestao clnica e da fisiopatologia da doena nesses pacientes. Embora
mais estudos sejam necessrios, as formas AChR sem alterao da cintica (mutaes do gene
CHRNE) e do complexo do AChR (mutaes do gene DOK7) so as mais frequentes no Brasil at o
momento, com mutaes semelhantes s encontradas em Portugal.
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CAPTULO 75
Miastenia Grave Adquirida e Sndromes

Miastnicas Autoimunes
Elza Dias-Tosta, Henrique Leonel Lenzi e Rubens Morato Fernandez
A primeira pergunta que se faz quando se est diante de uma apresentao de miastenia grave
(MG) : trata-se de uma nica doena ou de uma sndrome?
possvel consider-la uma sndrome pelas caractersticas maiores de
fraqueza/fatigabilidade/flutuao, queixas bsicas encontradas nos pacientes com miastenia grave. E,
ainda, pelas mltiplas causas passveis de serem responsabilizadas pelo quadro clnico, como
patologias autoimunes, hereditrias e paraneoplsicas. Reconhecem-se assim as miastenias
adquiridas autoimunes, miastenias congnitas e as j classicamente reconhecidas como sndromes
miastnicas de Eaton-Lambert.
Em cada item citado anteriormente h desdobramentos, como na etiologia autoimune que alberga a
MG devida a autoanticorpo contra o receptor de acetilcolina (R-Ach), autoanticorpo contra a
tirosinaquinase especfica do msculo (MuSK) e outros alvos proteicos ainda maldefinidos. A sndrome
miastnica de Eaton-Lambert decorre de anticorpos contra canais de clcio dependentes de voltagem e
ser considerada autoimune com ou sem neoplasia associada.
H, ainda, a possibilidade de caracterizar as sndromes pela topografia da alterao encontrada: pr-
sinptica, sinptica e ps-sinptica. Esta forma de conceituao correta para diferenciar as miastenias
adquiridas autoimunes que so claramente pr-sinpticas quando reconhecidas como Eaton-Lambert e
ps-sinpticas como as demais. A miastenia grave neonatal autoimune, ps-sinptica e sua durao
se d de acordo com o metabolismo das imunoglobulinas, j que ocorre por transferncia passiva de
anticorpos maternos, que sero substitudos pelas imunoglobulinas prprias com o amadurecimento da
criana.
As miastenias congnitas hereditrias podem ser devidas a defeitos em pelo menos 12 stios, que,
alterados, determinaro o quadro miastnico pr-sinptico, sinptico ou ps-sinptico. Da mesma
forma, deve-se ainda fazer referncia, neste captulo, a outras sndromes originadas na transmisso
neuromuscular, que so determinadas por drogas medicamentosas, que podem induzir autoimunidade,
sendo os melhores exemplos a d-penicilamina e a cloroquina. Na mesma linha de raciocnio colocam-
se as substncias que atuam por toxicidade, como no botulismo, venenos neurotxicos de cobras e
carrapatos, substncias utilizadas como agrotxicos, como organofosforados e carbamatos e, por fim, o
excesso de medicamentos anticolinestersicos.
ANATOMIA E FISIOLOGIA
Inicialmente necessrio entender a anatomia e fisiologia da juno neuromuscular, que definida
como sinapse qumica, que transmite o potencial de ao dos ramos nervosos terminais para as fibras
musculares (Figura 75.1). A anatomia da juno neuromuscular apresenta: (a) uma regio pr-
sinptica composta pela terminao nervosa no mielinizada, de forma achatada, localizada dentro de
uma depresso na superfcie do sarcolema, com grande quantidade de mitocndrias e vesculas
sinpticas que contm, em seu interior, molculas de acetilcolina; (b) espao sinptico onde se encontra
a acetilcolinesterase; (c) uma regio ps-sinptica na qual so observadas endentaes na fibra
muscular (fenda sinptica primria), que altamente pregueada (fenda sinptica secundria), onde so
encontrados os receptores de acetilcolina e o maior nmero de mitocndrias.
FIGURA 75.1 Grfico representativo da placa motora mostrando stios

importantes na transmisso neuromuscular que podem ser acometidos na
miastenia grave. (Cortesia do Dr. Fabio Duarte).
O estmulo de um nervo motor gera um potencial de ao, que se propaga at a terminao

nervosa, determinando a abertura dos canais de clcio, dependentes de voltagem, para a entrada de
clcio na terminao pr-sinptica. Aps a fuso das vesculas de acetilcolina com a membrana pr-
sinptica, o influxo de clcio leva liberao das molculas de acetilcolina dentro da fenda sinptica nas
regies chamadas de zonas ativas, onde h uma concentrao maior dessas vesculas. Essas
molculas se ligam, ento, aos seus receptores nicotnicos de acetilcolina (uma glicoprotena
ionotrpica) dispostos na membrana ps-sinptica, que incluem cinco subunidades (2 alfa, beta, delta e
gama/psilon). A ligao da molcula de acetilcolina com a unidade alfa inicia a abertura do canal de
acetilcolina, permitindo assim a passagem de ctions, gerando um potencial de placa motora. Estudos
mostram que, em repouso, h liberao de um quanta de acetilcolina a intervalos irregulares,
produzindo potenciais espontneos de muito menor amplitude do que os potenciais de placa motora,
que so chamados potenciais de placa terminal em miniatura. Esses potenciais de placa motora
(terminal) resultam da somatria de mltiplos potenciais em miniatura. (A expresso placa motora
descreve a membrana ps-sinptica do msculo estriado com sua terminao nervosa motora.) Se
esse potencial alcanar o limiar de disparo, que o limiar de ativao dos canais de sdio,
dependentes de voltagem, ser propagado um potencial de ao muscular na placa terminal motora
at os tbulos transversos, dando incio ao acoplamento excitaocontrao da contrao muscular.
Aps o fechamento desse receptor, a acetilcolina liberada e hidrolisada em colina e acetato pela
acetilcolinesterase, presente na membrana da placa motora. A colina ento reabsorvida pela
terminao pr-sinptica, onde, pela ao da acetilcolinatransferase, conduz ressntese de acetilcolina,
que ser acondicionada em vesculas por um transportador vesicular especfico de acetilcolina, ficando
armazenada nesta terminao e disponibilizada para nova liberao.
MIASTENIA GRAVE ADQUIRIDA AUTOIMUNE

Incidncia, prevalncia e gravidade
A prevalncia estimada da miastenia grave , segundo os trabalhos recentes, de 5 a 10 por 100.000
habitantes. Apesar de rara, o seu reconhecimento tem importncia pela sua gravidade, j que
responsvel por 0,26% de internao em unidades de terapia intensiva e 15,6% de bitos nessas
unidades. A remisso total, espontnea ou induzida pelo tratamento ocorre em 1 de cada 10 casos. A
incidncia maior em pacientes jovens do sexo feminino, entre 20 e 40 anos, quando se associa
hiperplasia tmica, ocorrendo outro pico de incidncia em torno dos 40 anos, em associao com a
presena de timoma e predominantemente no sexo masculino. Em pacientes acima de 60 anos
encontra-se, com frequncia, a atrofia tmica. Existem evidncias que sugerem aumento na prevalncia
da MG, e a explicao pode estar relacionada: (a) ao aumento do conhecimento da doena,
ocasionando maior nmero de diagnsticos; (b) ao aumento da incidncia em populao mais idosa,
que est em constante crescimento; (c) melhoria das condies de tratamento dentro e fora das
unidades de tratamento intensivo.
Gentica, imunologia e patologia tmica

A susceptibilidade gentica definida pela associao com HLA-A1, B8, DR3, nas mulheres jovens,
fentipo caucasiano, com anticorpos anti R-Ach e cujo timo demonstra hiperplasia no estudo
histopatolgico. Em pacientes mais idosos, a associao com B7, DR2 e em geral existe apenas
atrofia tmica. A caracterizao de miastenia autoimune, como descrita por Dias-Tosta, em meninas
gemelares diagnosticadas pelo quadro clnico e com positividade para anticorpos anti-R-Ach aos 2 anos
de idade, forte evidncia de susceptibilidade gentica. A ocorrncia da mesma sndrome autoimune e
de comorbidades autoimunes, como vitiligo e endocrinopatias, no paciente e em outros membros da
famlia com mesmo HLA, reforam essa teoria.
Descrita em 2001, a miastenia grave, com anticorpos anti-MuSK, tem diferente susceptibilidade
gentica e no tem correlao definida com hiperplasia tmica.
A sndrome miastnica autoimune de Eaton-Lambert est associada presena de autoanticorpo
contra canal de clcio ligado voltagem, do tipo P/Q e frequentemente se associa a tumores de
pequenas clulas no pulmo, responsvel por iniciar a doena autoimune.
Os timomas esto representados por miastenia grave com anticorpos anti-RAch, alm de outros
anticorpos contra protenas do msculo estriado, como titina e rianodina. Esses ltimos anticorpos so
demonstrados tambm em pacientes com miastenia sem timoma, que iniciam a doena mais
tardiamente e estariam relacionados gravidade do quadro clnico.
Com base nesses dados, pode-se diagnosticar em cerca de 85% dos casos as sndromes
miastnicas adquiridas autoimunes com anticorpos anti-RAch. Dos 15% restantes, a metade positiva
para anticorpo anti-MuSK, sendo esta proporo divergente em diferentes publicaes, dependendo da
sua origem geogrfica. Os demais, mesmo comportando-se clinicamente como autoimune, no tm
anticorpos detectveis pelos mtodos atuais e so considerados soronegativos. Muito raramente
descrita a presena dos dois tipos de anticorpos no mesmo paciente.
Quadro clnico
A apresentao clnica varivel conforme o sitio inicial de acometimento, sendo mais comum a queixa
de queda de plpebra, com ou sem paralisias oculares, cuja manifestao ser diplopia horizontal ou
vertical. O paciente pode relatar viso dupla, viso borrada ou simplesmente informar dificuldade visual,
sendo necessrio um questionamento mais aprofundado para se caracterizar esta queixa. Em outras
localizaes no segmento craniano os sintomas so: dificuldade de mastigar, chegando a tentar auxiliar
o fechamento da mandbula com as mos; engasgos frequentes; retificao do sorriso e dificuldade de
fala. Raramente a queixa inicial a queda da cabea como sintoma isolado.
Outra topografia de apresentao a dificuldade na realizao de esforos com os membros
superiores, prejudicando as atividades da vida diria como abrir torneiras, carregar pesos antes
suportveis, levar alimentos boca e at dificuldade na higiene pessoal, como lavar o rosto e pentear
os cabelos. H referncias de dificuldade de passar da posio deitada para sentada, em levantar-se de
uma poltrona, em subir e descer escadas e quedas imotivadas. Muito raro abrir o quadro clnico com
dificuldade respiratria isoladamente.
Apesar destas diversas formas de apresentao quase sempre possvel caracterizar uma queixa
de piora dos sintomas com o correr do dia ou com o uso da musculatura acometida. comum a
flutuao dos sintomas, seja no decorrer do dia, seja surgindo aps exerccios inusitados, associados a
eventos febris, emocionais e, na mulher, associados menstruao ou sem causa aparente. possvel
encontrar na histria pregressa episdios que simplesmente surgiram e desapareceram, sem que o
indivduo procurasse ateno mdica.
Esta fraqueza com fatigabilidade e flutuao so as grandes caractersticas da miastenia grave. Na
miastenia neonatal observa-se dificuldade na suco, no choro, na respirao e hipotonia logo nos
primeiros dias de vida. O pronto reconhecimento e atendimento com sonda nasogstrica e uso de
anticolinestersicos definitivamente salvam a vida da criana, que se recupera, quando os anticorpos
maternos so substitudos pelos seus prprios.
Exame neurolgico: Os sinais principais da miastenia grave so a ptose assimtrica, diplopia em
qualquer direo, disartro-disfonia, fraqueza dos msculos faciais com a no ocluso dos olhos e o
sorriso retificado pela fraqueza dos msculos responsveis por estas aes (Figura 75.2). A
fatigabilidade demonstrvel pela manuteno do olhar vertical para cima, levando queda da
plpebra ou surgimento de viso dupla, que pode ser demonstrada tambm pela manuteno do olhar
lateral e surgimento da diplopia horizontal. Este teste deve ser feito por pelo menos dois minutos, para
se considerar negativo. A disfonia aparece ou se acentua ao contar em voz alta at 50 e a disfagia ao
tomar um copo de gua. A pesquisa dos sinais tem que ser dirigida mais em relao fadiga do que
fraqueza de grupamentos neuromusculares especficos, diferentemente do exame que se faz em
neuropatias ou miopatias. Os testes devem ter o objetivo de demonstrar incapacidade de manter
posturas fixas, como os membros superiores a 90 graus e os membros inferiores a 30, de manter a
cabea em flexo a 30 graus quando deitado e incapacidade de se levantar da posio deitada para
sentada sem ajuda dos braos. Excelente medida de fatigabilidade colhida pela avaliao da funo
respiratria, medindo a capacidade vital. Pode-se ter uma medida da fraqueza das mos com auxlio
de dinammetro.
FIGURA 75.2 Fscies miastnica. A, Ptose palpebral. B, Sorriso retificado.
Em sendo as queixas principais a fraqueza com fatigabilidade desproporcional aos esforos e a

flutuao dos sintomas, que pioram com o decorrer do dia e melhoram com o repouso, importante
empregar tcnicas de demonstrar objetivamente esses sintomas. Quando a apresentao clnica se faz
por crise de insuficincia respiratria aguda, a associao de oftalmoplegia ou paralisia flcida, com
preservao de reflexos, pode sugerir o diagnstico de crise miastnica. Outras vezes inicia-se por
disfagia ou disfonia, que determinam a classificao de miastenia predominantemente bulbar. Nestes
casos medidas repetidas da funo respiratria podem predizer a crise miastnica.
O quadro clnico da miastenia com anticorpos anti-MuSK diferente, sendo a localizao preferencial
da fraqueza predominantemente bulbar, em flexores do pescoo, podendo ter atrofia precoce de
msculos faciais e lngua. A atrofia que determina a miopatia miastnica pode ocorrer tardiamente em
outras formas de MG, e, em congnita, pode ser at generalizada (Figura 75.3).
FIGURA 75.3 Atrofia em pacientes miastnicos. A, Lngua trissulcada. B,

Lngua atrfica determinando prejuzo da deglutio e fonao. C, Atrofia
generalizada em paciente com miastenia grave congnita.
Em apenas 10% dos casos foi descrita hiperplasia tmica em MG com anticorpos anti-MuSK,
diferentemente, portanto, da associada ao anticorpo anti-RAch, na qual descrita em 65% a hiperplasia
e em 15% timomas.
Existem raros casos relatados de anisocoria e pseudo-oftalmoplegia internuclear na apresentao do
quadro clnico e, como so excees, preciso um extenso exerccio diagnstico para diferenciar de
outras patologias do sistema nervoso central. O mesmo ocorre quando existem queixas relativas ao
sistema nervoso autnomo, como disfuno ertil e alterao de sudorese, que so descritas como
parte da sndrome miastnica de Eaton- Lambert.
Comorbidades: Durante a avaliao clnica mister procurar evidenciar no s sinais e sintomas
de miastenia, mas tambm de outras doenas autoimunes que so frequentemente descritas como
associaes, como disfuno tireoidiana, diabetes, doenas do colgeno e vitiligo.
Classificao: Um grupo de especialistas da Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA),
com base na forma de apresentao e na gravidade do quadro, classificou as vrias formas de
miastenia em:
I Ocular pura, que pode ter leve acometimento facial
II Generalizada leve, podendo ser subdividida em: lla e llb
III Generalizada moderada: llla e lllb
IV Generalizada severa: lVa e lVb
V Generalizada com insuficincia respiratria, requerendo intubao, com ou sem ventilao mecnica.
Essa diviso dos grupos de II, III e IV em subgrupos a se refere ao acometimento
predominantemente axial e/ou apendicular, e b a orofarngeo e respiratrio. O uso de sonda
nasogstrica classifica em IVb.
Depender da localizao dos sinais encontrados e da forma de apresentao da doena aguda,
subaguda ou crnica. Registram-se entre os principais diagnsticos diferenciais, a afastar: as doenas
do neurnio motor, miopatias hereditrias ou inflamatrias e neuropatias perifricas, como sndrome de
Guillain-Barr. Desde que foram descritos quadros chamados de pseudo-oftalmoplegia internuclear em
miastnicos, tornou-se obrigatria a diferenciao de miastenia das oftalmoplegias devidas a leses de
tronco ou de nervos cranianos isolados, como nas encefalites, tumores e aneurismas.
A oftalmopatia tireoidiana em geral associada exoftalmia e bilateral, sendo sua apresentao
unilateral uma exceo, quando ento entra no diagnstico diferencial.
Nas miopatias inflamatrias, alm da fraqueza, h mialgia e artralgia, que se acompanham de
sintomas e sinais de doenas sistmicas como febre, alterao de pele, renal ou oftamolgica. Na
suspeio, investigam-se as provas de atividade inflamatria, atravs de dosagens de enzimas
musculares, que se apresentam aumentadas e so positivas. Se no firmado o diagnstico, faz-se
bipsia muscular, que a melhor indicao para confirmar polimiosite e outras miosites de origem
autoimune ou no.
Outras miopatias distrficas e as mitocondriais tambm necessitam, ocasionalmente, de bipsia
muscular para a sua diferenciao. A miopatia mitocondrial tem, frequentemente, oftalmoplegia
extrnseca crnica e progressiva, bilateral e pode ter queixas de fadiga e alguma flutuao dos
sintomas, necessitando, portanto, de investigao laboratorial, com bipsia muscular e anlise de
mutao gentica. A ocorrncia das duas patologias j foi registrada num mesmo paciente. Dentre as
miopatias convm lembrar, quando houver insuficincia respiratria, a deficincia de maltase cida e a
rabdomilise aguda. Outras miopatias como as distrofias miotnicas e as miopatias metablicas com
hipoparatireoidismo e hipofosfatemia tambm devem entrar no diagnstico diferencial. Na forma
oculofarngea de distrofia muscular existe, alm do forte componente de hereditariedade, uma atrofia
importante dos msculos orofaciais e cintura, no havendo evidncia de fadiga e nunca de flutuao.
A sndrome de Guillain-Barr (G-B) e outras polineuropatias agudas, predominantemente motoras,
diferenciam-se pela ausncia ou diminuio de reflexos profundos, com dissociao proteinocitolgica,
no exame de lquido cefalorraquidiano na sndrome de G-B. Ao quadro clnico, que com frequncia se
acompanha de alterao sensitiva, acrescenta-se o exame neurofisiolgico e do lquido
cefalorraquidiano, para melhor diferenciao.
Todas as doenas de acometimento motor puro so importantes nesta diferenciao, ainda que,
ocasionalmente, o paciente refira alguma queixa sensitiva como dor. A esclerose lateral amiotrfica
(ELA) difere pelo incio assimtrico nos msculos apendiculares, pela ausncia de ptose ou diplopia,
pela atrofia precoce e progresso invarivel. Na maioria, h associao de sndrome piramidal e
fasciculaes. Nas formas de neuronopatia de incio bulbar torna-se mais difcil a diferenciao
puramente clnica e obrigatria a realizao de exames neurofisiolgicos e testes imunolgicos, antes
de confirmar o diagnstico.
Se a oftalmoplegia se apresentar com alterao pupilar entra ainda no diagnstico diferencial o
botulismo e a sndrome miastnica de Eaton-Lambert. Outras doenas da transmisso neuromuscular
so as intoxicaes exgenas com organofosforado e botulismo, que devem ser diagnosticadas com
dados epidemiolgicos. Finalmente, no deixar de afastar intoxicaes exgenas com drogas
recreativas em pacientes, que so admitidos com insuficincia respiratria.
necessrio demonstrar no s que se trata de sndrome miastnica, mas tambm, o tipo de
miastenia grave que o paciente est iniciando. A suspeita clnica, diante do quadro de fraqueza com
fadiga e flutuao, sugere a realizao de testes complementares para firmar o diagnstico, cujos
resultados tm que ser convincentes, excluindo o efeito placebo:
1. Teste do gelo. Coloca-se compressa de gelo sobre a plpebra comprometida, espera-se 1 a 2
minutos e, em casos positivos, ocorre melhora da ptose.
2. Farmacolgicos com anticolinestersicos (prostigmina ou cloridrato de edrofnio). Para testar a
sensibilidade, inicia-se com 0,5 mg, repetindo-se a dose aps 10 min e, depois de 20 min, se no
houver resposta inequvoca, mais 1 mg, com o total de 2 mg. Em ambientes de emergncia, faz-se o
teste com prostigmina venosa. Efeitos colaterais graves como distrbios circulatrios, bradicardia e
hipotenso ou clicas abdominais e vmitos so minimizados com atropina venosa. Deve-se aguardar
at duas horas para afirmar como teste negativo, em caso de no resposta. Outro teste utilizado com
o cloridrato de edrofnio, com imediata melhora dos sintomas e efeito fugaz, mas dificilmente
encontrado no mercado brasileiro. Faz-se 2mg venoso, seguido de 3mg e mais 5mg, quando no se
tem a resposta com as doses iniciais.
3. Neurofisiolgicos. Aps informaes obtidas do histrico e de exames clinicolaboratoriais pertinentes
a esta patologia, podem-se utilizar os estudos eletrofisiolgicos, como extenso do exame neurolgico.
Os estudos de conduo nervosa apresentam latncias distais, velocidades de conduo e amplitudes
dos potenciais de ao sensitivos (PAS) e potenciais de ao muscular compostos (PAMC) normais.
Naqueles pacientes em que a fraqueza importante, as amplitudes podem estar limtrofes ou
discretamente diminudas, sendo este achado muito raro, devendo-se considerar, nestas circunstncias,
tambm a possibilidade de patologia a nvel pr-sinptico, como a Sndrome Miastnica de Eaton-
Lambert ou intoxicao por toxina botulnica. O estudo eletromiogrfico com agulha apresenta
resultados normais, no sendo este o nico achado, pois podem ser observados potenciais de ao de
unidade motora (PAUM) de curta durao, baixa amplitude e polifsicos, predominantemente, em
msculos proximais, como observados em miopatias. Pode ser observada variao na amplitude e
configurao do PAUM durante a ativao de um nico potencial no paciente miastnico e, muito mais
raramente, potenciais de fibrilao.
A estimulao repetitiva a tcnica eletrofisiolgica mais acessvel para o auxilio no diagnstico da
MG. O estmulo de um nervo motor, com captao geralmente em um msculo intrnseco da mo,
deve ser de intensidade supramxima, com registro atravs de um eletrodo de superfcie sobre o ventre
do msculo. Esse msculo deve ser selecionado com base na avaliao clnica, observando-se a
fraqueza muscular. A estimulao nervosa repetitiva lenta (de 2 Hz a 5 Hz) ou de baixa frequncia
resulta em decremento do potencial de ao muscular composto (PAMC) entre a primeira e a quarta
ou quinta ondas e ser positivo se for maior que 10% (Figura 75.4). A estimulao nervosa repetitiva
rpida (de 10 Hz a 50 Hz) ou de alta frequncia no resulta em alterao do PAMC, sendo possvel que
haja decrscimo nos quadros mais graves. Resultados falsos negativos ou falsos positivos podem
ocorrer, se no forem tomados alguns cuidados, como: (a) suspender o inibidor da acetilcolinesterase
pelo menos 12 horas antes do exame; (b) suspender o uso de outras substncias, que possam interferir
na transmisso neuromuscular; (c) manter a temperatura do membro acima de 32C; (d) evitar
movimento dos eletrodos de estimulao ou registro (artefato tcnico). O estudo pode ser sensibilizado
fazendo-se registro em msculos proximais, como deltoide e trapzio, ou msculos da face e teste de
estimulao repetitiva ps-exerccio, induzido para avaliar facilitao e exausto. Apesar disso,
pacientes com forma generalizada leve e forma ocular ou em remisso podem apresentar resultados
normais. A estimulao repetitiva anormal em 37 a 62% dos pacientes, quando o estudo realizado
em um msculo intrnseco da mo e 62 a 77%, nos msculos proximais.
FIGURA 75.4 Estudos neurofisiolgicos na miastenia grave. A, Resposta

decremental estimulao repetitiva de nervo ulnar no msculo abdutor do
dedo mnimo a 3 Hz. B, Variao do intervalo interpotencial ao estudo de fibra
nica jitter no msculo extensor comum dos dedos.
A eletromiografia de fibra nica o teste mais sensvel para o estudo das patologias da juno
neuromuscular, mas pouco especfico, pois podem ser observadas alteraes semelhantes nas
neuropatias perifricas, doenas do neurnio motor ou miopatias. O teste realizado com eletrodo de
agulha de fibra nica, que apresenta uma pequena rea de registro para captao de potenciais de
ao de somente duas fibras musculares da mesma unidade motora. So registrados dois potenciais
com leve variao no intervalo de tempo entre si (aproximadamente 20 s), que denominado jitter
(Figura 75.4). Portanto, quando h defeito na transmisso neuromuscular como na MG o jitter est
aumentado ou pode haver bloqueio em 77% a 100% dos pacientes. O estudo geralmente realizado
no msculo extensor comum dos dedos ou nos msculos da face.
4. Imagem. Atravs de tomografia computorizada, a existncia de massa, com ou sem calcificaes,
localizada no mediastino anterossuperior, sugere timoma, apenas em populao adulta (vide foto de
patologia de tumor tmico). O alargamento do mediastino, em criana, pode representar um timo
normal antes de sua involuo natural. Sugerem-se cuidados na utilizao do contraste, que pode
desencadear piora do quadro miastnico, inclusive com crise miastnica. A ressonncia magntica
possibilita a avaliao da existncia de massa e de sua vascularizao, que sugere processo tumoral.
Nem sempre h compatibilidade entre o diagnstico radiolgico e o da histopatologia, mas a presena
de massa no mediastino ser sempre um indicativo de cirurgia.
5. Imunolgicos. A sensibilidade dos testes imunolgicos est entre 70 a 95%, dependendo da tcnica
utilizada para diagnstico de miastenia adquirida autoimune generalizada e de 50 a 75%, na forma
ocular pura. Usualmente, detectam-se, de incio, os anticorpos ligantes nas miastenias com hiperplasia
tmica e quando negativos, mas com quadro clnico caracterstico, investigam-se os anticorpos
moduladores e bloqueadores, que podem ser positivos. O mais importante refazer o teste em alguns
meses, pois pode se positivar, principalmente na forma juvenil. A presena de anticorpos contra
componentes de msculo estriado sugere timoma em pacientes jovens, doena severa e miastenia de
aparecimento tardio. So descritos, nestes casos, o anticorpo antititina e antirrianodina. Se possvel,
investigar sempre outros anticorpos, como antitireoglobulina e antimicrossomal, devido frequente
associao com outras doenas autoimunes.
Miastenia grave com anticorpos anti-MuSK e soronegativa: Em 2001, foi descrito um novo anticorpo
contra o receptor da tirosina quinase especfica do msculo (MuSK). Estudos posteriores determinaram
que em torno de 38 % dos pacientes soronegativos para anti-RAch fossem reclassificados como MG
anti-MuSK. Sabe-se que esta enzima, sob a influncia da agrina, liberada pelo terminal nervoso,
direciona a rapsina para aglomerar os receptores de acetilcolina na membrana ps-sinptica. No
entanto, o real papel fisiopatognico desse anticorpo ainda precisa ser determinado.
Est hoje claro que as miastenias graves soronegativas ainda assim podem ter origem autoimune e,
conforme descrito pelo grupo de Oxford, podem ser determinadas por anticorpos anti-RAch de pouca
afinidade, so de difcil deteco na prtica diria, e at podem at ser novos tipos de anticorpos.
importante frisar, que alteraes nos receptores da acetilcolina e MuSK podem ser descritos como
de origem gentica, determinando assim a chamada miastenia congnita, e no so relacionadas a
anticorpos.
Outro ponto a ser discutido que alm de mltiplas formas de miastenias graves, tm-se raros
pacientes que preenchem parcialmente critrios clnicos, eletrofisiolgicos e imunolgicos para MG,
mas tambm apresentam critrios clnicos, histoqumicos e de biologia molecular para miopatia
mitocondrial e que respondem, parcialmente, ao tratamento habitual para MG adquirida autoimune, o
qual deve sempre ser tentado.
Miastenia grave juvenil e miastenia congnita so semelhantes na idade de apresentao e fica difcil
a diferenciao com o teste imunolgico negativo, que numa primeira abordagem pode chegar a 44%
dos casos.
DOENAS ASSOCIADAS
Todas as doenas autoimunes tm que ser lembradas como passveis de coexistir, sejam elas do
sistema nervoso perifrico ou central, sejam puramente neurolgicas ou sistmicas. Apenas para
lembrar algumas, que podem ser suspeitadas pelo histrico clnico e devero ser afastadas com
exames laboratoriais pertinentes: esclerose mltipla, neuromielite ptica, esclerodermia, artrite
reumatoide, diabetes melito e vasculite do sistema nervoso central. A mais importante o
hipertireoidismo com oftalmopatia tireotxica, que ter anticorpos antitireoglobulina, antirreceptor de
acetilcolina e antimiosina. Quando ocorre a associao da miastenia com a muito frequente tireoidite de
Hashimoto, ainda que no exista hipotireoidismo, preciso acompanhar atentamente o quadro
laboratorial, pois, na evoluo, a fraqueza poder ocorrer por causa das duas patologias e ser
necessrio o tratamento de ambas para a remisso da fraqueza.
Tratamento
1. Anticolinestersicos: impedem a ao da acetilcolinesterase na placa mioneural, mantendo a
interao da acetilcolina com seus receptores por tempo prolongado e com melhora na transmisso
neuromuscular. A dose recomendada de piridostigmina oral de 60mg de 6/6 h, podendo ser
aumentada a quantidade diria pela frequncia da administrao ou das doses, chegando, em casos
extremos, a 120mg de 2/2h. Os efeitos colaterais muscarnicos, sialorreia, broncorreia, clicas
abdominais, diarreia, miose, bradicardia e hipotenso podem ser controlados com atropina via oral,
quando leves, ou parenteral, se forem mais graves. Nas crises miastnicas ou na disfagia importante,
usar prostigmina EV ou IM, inicialmente a cada 6 h, o que deve ser revisto durante a evoluo do
paciente. A crise colinrgica muito rara e surge pelo excesso de administrao de anticolinestersicos.
Fraqueza persistente com efeitos muscarnicos graves sugere o diagnstico de MG e a suspenso da
droga associada a medidas de suporte ventilatrio, se necessrio, e ao uso de atropina, traz
recuperao completa.
A miastenia mesmo se for ocular pura, quando for incapacitante devida ptose ou diplopia, pode ser
tratada com associao de anticolinestersicos e corticosteroides ou at mesmo com
imunossupressores tipo azatioprina. H casos em que se indica cirurgia corretora, tomando-se cuidado
com a tcnica, de modo a permitir ocluso dos olhos e, em caso de recuperao, a possibilidade de
desfazer a cirurgia. Existem prteses em culos que podem ajudar a corrigir a ptose grave.
A retirada de toda medicao anticolinestersica por 48 h, chamada repouso de placa, utilizada em
casos de insuficincia respiratria, desde que o paciente esteja em ventilao mecnica, supondo-se
que possa ter ocorrido alterao das pregas juncionais pelo uso prolongado da medicao. O uso de
corticosteroides ser benfico na restaurao da anatomia da placa.
2. Timectomia: Ainda no est definida em bases de evidncia cientfica, mas est em progresso um
estudo cego, multicntrico, aleatrio de pacientes em que um ramo do estudo utiliza apenas tratamento
medicamentoso e outro associa a timectomia. Na nossa prtica clnica indicamos a timectomia em
casos de miastenia adquirida autoimune generalizada, com o objetivo de retirar o timo por se
considerar este rgo como a origem de autoantgenos determinantes da produo de autoanticorpos.
Procura-se indicar a cirurgia, o mais precocemente possvel, na suposio da hiperplasia tmica ou
quando se suspeita de timoma. Nos casos de timoma pode-se associar o tratamento radioterpico ou
quimioterpico posterior, conforme a histopatologia tumoral e seu estadiamento.
Nas crianas, a timectomia pode ser indicada quando h nveis elevados de anticorpos e boa
resposta inicial aos corticosteroides com corticoide-dependncia ou quando no h resposta a esse
medicamento.
Nos idosos, sabendo-se que na maioria dos casos ocorre associao com atrofia tmica, s a
recomendamos se houver suspeita de timoma pela presena de massa mediastinal, ou ttulos altos de
anticorpos contra componentes do msculo estriado.
A evoluo aps a timectomia no uniforme, havendo pacientes com melhora rpida, outros com
melhora gradual e outros que no se beneficiam deste tratamento. Se a timectomia vier a se definir
como tratamento com evidncia cientfica, ser necessrio definir os marcadores biolgicos que
determinam a resposta, ou no, cirurgia.
O racional para a indicao da timectomia, alm da possvel presena de timoma, que pode ser
apenas histolgico e no ser detectado pela imagem, a possibilidade de que infeces virais tenham
papel no desencadear desta patologia, com processo inflamatrio no timo. Esse processo inflamatrio
desencadeia um padro aberrante de expresso de quimiocinas, que podero atuar no recrutamento
de clulas perifricas ao timo e participar da sensibilizao contra receptores de Ach. Este aumento de
citocinas tmicas normalizado pelo uso de corticosteroides, sugerindo que o bloqueio da interao
citocina- receptor previna a hiperplasia tmica. Assim, a indicao da timectomia seria plenamente
justificada. No entanto, no se determinou ainda qual o papel real da presena de vrus em timos de
pacientes miastnicos.
Pela importncia da timectomia, em casos de tumores tmicos, este item ser tratado em separado,
considerando as diversas apresentaes anatomopatolgicas, que podem vir a individualizar as
condutas mdicas.
3. Corticosteroides. Os corticosteroides so compostos lipossolveis, que ao se ligarem ao complexo
receptor esteroide, encontrados no citoplasma, podem atravessar a membrana nuclear e atuar, atravs
de ligaes a sequncias gnicas reguladoras especficas, ativando a transcrio de genes. Esta
regulao gnica utilizada para diminuir a atividade inflamatria mediada, por citocinas,
prostaglandinas e xido ntrico. Alm disso, impede a migrao de leuccitos, inibindo a expresso de
molculas de adeso e estimula a apoptose dos leuccitos, protegendo, assim, os receptores do ataque
imunolgico. Prednisona prescrita em doses crescentes a partir de 30mg/dia, no adulto, chegando ao
mximo de 100mg/dia, em mdia 60mg/dia. Na criana, utiliza-se a dose de 1mg/kg/dia. O tempo de
medicao depender da resposta do paciente, mas sempre se tenta iniciar a retirada no mximo a
partir de trs meses de dose plena. Dificilmente se consegue retirar o corticosteroide totalmente, sendo
aceitvel a dose de manuteno de 30mg, em dias alternados. O esquema posolgico
preferencialmente administrado pela manh e a retirada ser feita em dias alternados, para evitar a
insuficincia da suprarrenal. H a opo de metil-prednisolona venosa em pulsos de 500 mg a 1000
mg por dia, durante trs a cinco dias, nos casos de crises miastnicas. Os cuidados so os habituais
para esta teraputica, acrescidos da possibilidade frequente de piora do quadro miastnico entre o 3o e
10o dias. Efeitos colaterais como inibio do crescimento na criana, diabetes melito, obesidade com
padro centrpeto, catarata, distrbios hidroeletrolticos, hipertenso arterial, infeces, osteoporose,
gastrite e lcera so conhecidos.
4. Azatioprina. uma droga citotxica, recomendada em casos refratrios aos tratamentos anteriores,
que tenham tido efeitos colaterais graves ou que necessitem da manuteno de corticosteroides em
altas doses. O esquema posolgico de 2-3 mg/kg/dia durante dois anos, podendo-se reduzir a dose
aps um ano. Espera-se resposta ao tratamento aps dois a trs meses em 90% dos casos, mas j foi
observada resposta em at 15 meses. A droga age interferindo na proliferao de linfcitos T (LT) e
linfcitos B (LB) e inibe, em consequncia, o processamento de antgeno. Na eventualidade da
ocorrncia de no resposta ou em casos muito graves pode-se inicialmente associar azatioprina (3
mg/kg/dia) aos corticosteroides, que ser retirado entre quatro a seis meses, e a azatioprina reduzida a
2 mg/kg/dia. A sua ao sobre os tecidos que apresentam diviso celular contnua, e sobre a funo
imunitria, determina efeitos colaterais como anemia, leucopenia, trombocitopenia, leso do epitlio
intestinal e alopecia. Os efeitos deletrios sobre fetos desaconselham seu uso em mulheres grvidas ou
com desejo de engravidar.
5. Micofenolato de mofetila. tambm uma droga citotxica, que age atravs do seu metablito cido
micofenlico, que tem uma atividade inibitria seletiva sobre a enzima inosina monofosfato
desidrogenase e atua de modo semelhante azatioprina, agindo sobre LT e LB ativados. Essas drogas
imunossupressoras so utilizadas em doenas autoimunes em doses menores do que em cncer e,
portanto, com menos efeitos adversos. A dose recomendada de 1 a 3 g/dia com 73% de melhora,
utilizando critrios objetivos.
6. Ciclofosfamida. uma drogada da famlia das mostardas nitrogenadas, sendo tambm uma droga
citotxica, que atua interferindo na produo de anticorpos. preconizada em doses orais ou venosas
em pacientes no responsivos s outras drogas. Doses to altas como 50mg/kg/dia IV por quatro dias
promoveram uma recuperao gradual em pacientes previamente incapacitados e no respondedores
a outras drogas. Este esquema deve ser seguido por outras medidas para repovoar a medula ssea,
alm dos cuidados mais intensivos em relao profilaxia e ao tratamento de infeces. Os efeitos
adversos, alm da depresso da medula ssea, so tumores de bexiga, alopecia, azoospermia e
anovulao. A cistite hemorrgica pode ser prevenida com medidas protetoras como hidratao e o uso
de mesna (inativa a acrolena, metablito da ciclofosfamida, que txico para a bexiga).
7. Outros imunossupressores podem ser utilizados como a ciclosporina e o tacrolimus, que bloqueiam
a expanso clonal de LT. A ciclosporina e o tacrolimus se ligam inicialmente a imunofilinas com efeito
sobre calcineurina para inibir a resposta dos LT. A ciclosporina prescrita em doses de 5 mg/dia em
duas tomadas at nvel sanguneo de 100 a 150g/L observando a melhora clnica e o nvel de
creatinina. O tacrolimus, na dose de 6-10mg/dia com um nvel plasmtico de 7 a 8ng/mL, em pacientes
dependentes de prednisona e ciclosporina e, previamente timectomizados, mostrou boa tolerabilidade,
tornando possvel a reduo e retirada do corticoide aps um ano, ocasionando reduo do nvel de
anticorpos. Dois casos de cncer de pulmo e um adenocarcinoma renal foram observados no
acompanhamento. Pode ocorrer melhora rpida, porm apenas sintomtica, atribuda a efeito sobre o
receptor de rianodina. Estas so drogas potencialmente nefrotxicas, que causam hipertenso e
tumores, restringindo sua indicao.
8. Rituximabe. um anticorpo monoclonal humanizado contra o antgeno pan B CD20, prescrito em
doses de 375 e 276 mg/m2, semanalmente por quatro semanas. A droga depletiva sobre os LB e,
consequentemente, sobre a produo de anticorpos, provocando melhora dos sintomas. Etanercept
um receptor recombinante do fator de necrose tumoral (TNF), que bloqueia competitivamente a ao
do TNF-alfa. Esses medicamentos so indicados apenas em MG refratria a outros regimes
teraputicos.
9. Plasmafrese, por retirar os anticorpos da circulao, a melhor opo nas formas graves, no
preparo para a timectomia, quando est comprometida a funo pulmonar, ou quando h disfagia
importante. Trs a cinco sesses em uma ou duas semanas, com a troca de plasma por albumina e
soro fisiolgico, traro uma reduo de 90% de anticorpos, por um perodo de cinco semanas.
Devemos associar droga imunossupressora para a manuteno.
Complicaes descritas durante a plasmafrese incluem a hipotenso e reao ao citrato. De maior
gravidade a ocorrncia de infeco, arritmia cardaca, hemlise, trombose venosa e arterial e at
acidente vascular cerebral. Existem relatos de perfurao vascular, pneumotrax, coagulao
intravascular disseminada, hepatite infecciosa e infeco pelo HIV.
A imunoadsoro para os grupos etrios extremos pode ser uma opo, em centros especializados.
10. Imunoglobulina intravenosa em doses de 0,4g/kg/dia, durante cinco dias, tem as mesmas
indicaes da plasmafrese e pode ser preferida nos pacientes idosos, que comprovadamente tenham
miastenia grave autoimune. Estudo recente sugere que a dose de 1g/kg/curso pode ser igualmente
eficaz. Pacientes que no respondem plasmafrese podem responder imunoglobulina e vice-versa,
com o cuidado de aguardar o tempo necessrio, para conhecer a resposta. Dentre outras hipteses
sugere-se, como mecanismo de ao, a modulao negativa ou inibio de citocinas, competio com
autoanticorpos, inibio da deposio de complemento, interferncia na ligao do receptor Fc nos
macrfagos e receptor de imunoglobulina (Ig) nos LB ativados e reconhecimento de antgenos pelos LT.
Os resultados aparecem at o 10o dia aps a administrao e podem durar meses. Deve-se sempre
avaliar se h insuficincia renal, insuficincia cardaca congestiva e deficincia de IgA, que contra
indicao ao uso de Ig venosa.
comum ocorrer febrcula com dores musculares e cefaleia, erupo cutnea e flebite superficial,
que podem ser minoradas pela administrao mais lenta da imunoglobulina. Outras complicaes mais
raras incluem meningite assptica, insuficincia renal, reao anafilactoide, hemlise, infarto do
miocrdio e cerebral, excesso de lquido, hiponatremia e hipotenso. Sendo um produto derivado de
plasma humano, adverte-se para ter cuidado com a transmisso de doenas infecciosas, como hepatite
e HIV.
Em casos individuais de dificuldade no manejo dos imunossupressores ou impossibilidade de retir-
los, pode-se optar pelo tratamento crnico com plasmafrese ou IgIV, devendo-se sempre analisar os
custos versus benefcios a serem atingidos.
Existem trabalhos, ainda experimentais, com terapia especfica para determinados antgenos,
visando, por exemplo, eliminar ou bloquear os anticorpos anti-RAch, com resultados promissores.
11. clssica a recomendao de evitar certos medicamentos, principalmente antibiticos, mas
tambm sabido que, frente a um processo infeccioso grave, trata-se de maneira agressiva a infeco e
a crise miastnica. Algumas drogas podem induzir a uma miastenia grave autoimune, com bloqueio
ps-sinptico, induzido por anticorpos contra receptor de acetilcolina. A retirada da droga deve levar
melhora gradual do quadro clnico, podendo necessitar de tratamento sintomtico e at
imunossupressivo. Outras drogas proscritas so os beta-bloqueadores e anestsicos locais, que atuam
por um mecanismo de ao pr-sinptico, bloqueando os canais de clcio e interferindo na transmisso
nervosa. Apenas as tetraciclinas agem por mecanismo ps-sinptico, e tambm neste nvel age a
prednisona (Tabela 75.1).
Tabela 75.1
Drogas que devem ser evitadas ou usadas com cautela em pacientes com miastenia grave
Obs.: Qualquer droga nova a ser usada pode ter repercusso no quadro clnico e, por isso, deve ser
introduzida com cuidado.
Crise miastnica ocorre em 15 a 20% de miastnicos de incio precoce, em contraposio a 50%
naqueles de incio tardio, com boa e rpida recuperao nos jovens, tendo nestes, como principal fator
desencadeante, quadros infecciosos. O uso inadequado de medicamentos e de drogas no
recomendadas para miastnicos pode tambm ser responsabilizado pelo quadro extremamente grave
de insuficincia respiratria em paciente miastnico. A conduta imediata a intubao com ventilao
mecnica e verificao do fator desencadeante, que ento ser tratado, seja pela suspenso da droga,
incluindo aqui os anticolinestersicos, em casos especiais, seja pelo uso de antibiticos, no caso de
infeco. O manejo ser como em pacientes crticos em unidades de tratamento intensivo, no
esquecendo a profilaxia de trombose venosa profunda, acrescido do tratamento especfico da miastenia
grave com doses altas de corticosteroides, plasmafrese ou imunoglobulina, cuja escolha depender
das condies locais e do paciente, conforme j exposto no texto.
Existem pormenores de indicao de intubao e extubao especficos para os doentes de
patologias neuromusculares, que devem ser observados para uma boa evoluo da crise miastnica.
SNDROME MIASTNICA DE EATON-LAMBERT

A sndrome miastnica de Eaton-Lambert, desde sua descrio, conceituada como sndrome
miastnica (SMEL) e apenas difere das demais em alguns pontos de apresentao clnica e sua
relao frequente com carcinoma de pequenas clulas do pulmo. uma sndrome miastnica
adquirida, de localizao pr-sinptica, tendo-se demonstrado a reatividade de autoanticorpos da classe
IgG contra canais de clcio dependentes de voltagem, responsveis pela dificuldade de liberao de
acetilcolina. Canais de clcio dependentes de voltagem so tambm expressos na terminao pr-
sinptica da juno neuromuscular, nas clulas de Purkinje do cerebelo e na membrana celular do
carcinoma de pequenas clulas. Esta seria a fonte para o desencadeamento do processo autoimune,
nos casos relacionados a este tumor. Outras doenas autoimunes podem ser encontradas em
associao sndrome miastnica de Eaton-Lambert.
Quadro clnico
Caracteriza-se por fraqueza generalizada, predominantemente proximal e de membros inferiores, que
melhora momentaneamente aps esforo mximo e, com diminuio de reflexos, que reaparecem
aps contrao muscular sustentada, podendo ocorrer ptose sem estrabismo. frequente o
acometimento do sistema nervoso autnomo com boca seca, disfuno sexual e constipao intestinal,
podendo ocorrer dores musculares, em associao fadiga e demais sintomas musculares.
Teste neurofisiolgico
Ao contrrio da miastenia grave, que apresenta diminuio dos receptores de acetilcolina ps-
sinpticos, nesta sndrome a membrana aparece intacta com aumento do nmero de fendas sinpticas
secundrias e da rea ps-sinptica. No entanto, a membrana pr-sinptica apresenta uma
desorganizao e importante diminuio dos canais de clcio. O estudo de conduo nervosa sensitiva
geralmente apresenta-se normal, embora possa haver excees, como a presena de neuropatia
secundria ao tumor ou outras patologias associadas. A conduo motora apresenta velocidades de
conduo normais com amplitudes dos PAMC diminudos ou limtrofes em todos os nervos motores.
Nesse momento pode-se fazer estudo com estmulo nico, em repouso e aps ativao (esforo
sustentado) durante 10 segundos, sendo obtida nova resposta na qual ocorre incremento significativo
maior que 100% (Figura 75.5), caracterizando o distrbio pr-sinptico desta sndrome. A
eletromiografia no revela ondas positivas ou fibrilaes na SMEL, contudo possvel se observar
instabilidade da membrana provavelmente secundria perda axonal resultante da invaso neural pelo
tumor. O PAUM pode apresentar as caractersticas de miopatia, ser normal ou ter durao aumentada.
A estimulao nervosa repetitiva lenta baseia-se na frequncia de 2 a 5 Hz, sendo este o tempo mnimo
necessrio para a difuso do clcio, com intervalo interestmulo acima de 200 ms. J a estimulao
nervosa repetitiva rpida superior a 10 Hz apresenta intervalo interestmulo abaixo de 100 ms. Portanto,
na SMEL a estimulao repetitiva lenta resulta em decremento do PAMC devido falha na liberao
dos quanta de acetilcolina, e a estimulao repetitiva rpida, geralmente de 30 a 50 Hz, resulta em
incremento acima de 200%, devido ao acmulo de clcio e maior liberao de quanta de acetilcolina
(Figura 75.6). Os cuidados tcnicos so os mesmos descritos anteriormente para a MG.
FIGURA 75.5 Resposta na sndrome miastnica de Eaton-Lambert com

incremento acima de 200% em msculo extensor curto dos dedos a um nico
estmulo do nervo fibular profundo aps contrao sustentada por 10
segundos.
FIGURA 75.6 Resposta na sndrome miastnica de Eaton-Lambert aps
estimulao repetitiva de alta frequncia (50 Hz) em nervo ulnar com
incremento superior a 200% no msculo abdutor do dedo mnimo.
A eletromiografia de fibra nica com ativao voluntria apresenta os mesmos achados observados
na MG (jitter prolongado ou com bloqueio), sendo possvel diferenciar atravs da tcnica de
estimulao de alta frequncia, obtendo-se respostas com incremento.
Teste sorolgico
A depender da tcnica utilizada, so detectados anticorpos contra canais de clcio dependentes de
voltagem em at 90% dos casos de SMEL associado neoplasia. Esses mesmos anticorpos podem
ser detectados tambm em sndromes cerebelares com risco de associao a carcinoma de pequenas
clulas do pulmo e devem, portanto, ser considerados como marcadores tumorais e medidos sempre
que houver sndrome miastnica ou cerebelar com suspeita de neoplasia. A investigao deve
prosseguir com marcadores tumorais, broncoscopia e endoscopia digestiva, exames de imagem do
trax e abdome. Existe a possibilidade no paraneoplsica desta sndrome em at um tero dos casos
e que podem ter outras doenas autoimunes concomitantes. S se deve afirmar no haver neoplasia
associada aps extensas e repetidas investigaes, que para a maioria dos autores vai at cinco anos.
O diagnstico diferencial deve ser feito inicialmente com as demais sndromes miastnicas.
Caracterizada a SMEL, fazer o diagnstico diferencial com as polineuropatias motoras j que ambas as
situaes se apresentam com fraqueza e diminuio de reflexos e podem ser manifestaes
paraneoplsicas. A associao de dor pode sugerir polimiosite, tambm considerada uma sndrome
paraneoplsica.
Ainda dentro dos distrbios da placa motora entram no diagnstico diferencial quadros txicos, como
o adquirido pela ingesto de alimentos contaminados com Clostridium botulinum, o botulismo. Trata-se
de uma sndrome miastnica por bloqueio da liberao da acetilcolina, topograficamente similar
sndrome miastnica de Eaton-Lambert. A sua apresentao, de incio no segmento craniano com
midrase no reativa, a diferencia de outras sndromes miastnicas.
Tratamento
sintomtico com 3,4-diaminopiridina e eficaz, devendo ser prescrito aps avaliao
eletrocardiogrfica do intervalo QT e eletroencefalogrfica em busca de descargas epileptiformes,
quando ser contraindicado. Pode provocar parestesias peroral ou distal nos membros na dose
preconizada de 18 a 25 mg, quatro vezes ao dia, com observao de melhora da fora em 30 min e
durao de quatro horas.
O tratamento cirrgico, radioterpico e/ou a quimioterapia so indicados quando se detecta o tumor.
Se no houver tumor ou no se conseguir a remisso do quadro miastnico, impe-se o tratamento
imunossupressor. Todos os princpios descritos de terapia imunossupressora para as sndromes
miastnicas autoimunes so aplicveis sndrome miastnica de Eaton-Lambert nos casos em que
no detectado o processo neoplsico.
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Patologia do Timoma
Henrique Leonel Lenzi, MD, PhD
ASPECTOS GERAIS
Noventa por cento dos timomas ocorrem no mediastino anterossuperior e os restantes surgem em
outras localizaes onde pode ser encontrado tecido tmico, incluindo o pescoo, ou em outras reas do
mediastino (mdio e posterior) e o hilo pulmonar. Macroscopicamente, eles so usualmente lobulados,
ou com formas irregulares firmes, marrom-rosados, para cinza-amarelados, podendo apresentar
degenerao cstica, necrose, calcificao ou hemorragia. Podem medir desde poucos centmetros at
15 cm ou mais na maior dimenso. Em alguns casos, o timoma inteiro torna-se cstico e mltiplas
seces so requeridas para identificar a verdadeira natureza da leso. Eles podem ser encapsulados,
aderentes s estruturas adjacentes ou francamente invasivos e serem divididos em lbulos por septos
fibrosos.
No h consenso na literatura quanto classificao histopatolgica dos timomas como poder ser
constatado a seguir.
PERSPECTIVA HISTRICA
A primeira classificao mais comumente aceita, principalmente nos EUA, foi proposta por Bernatz e
colaboradores em 1961, que consistia em uma pequena variao da classificao proposta quatro anos
antes por Lattes e Jonas. Ela dividia os timomas segundo a proporo relativa de clulas epiteliais e de
linfcitos, alm da forma das clulas epiteliais. Esta classificao, considerada como a classificao
tradicional de timomas, reconhecia quatro variantes histopatolgicas: predominantemente
linfoctica, predominantemente epitelial, mista (linfo-epitelial) e timoma de clulas fusiformes. A
aplicao desta classificao acabou revelando uma falta de boa correlao com o comportamento
clnico dos tumores. Posteriormente, deu-se grande valor integridade capsular. Com base nessa
premissa, Levine e Rosai, em 1978, propuseram que os tumores encapsulados eram benignos e todos
os tumores invasivos deveriam ser considerados como malignos. Posteriormente, esses dois autores
propuseram que os timomas malignos deveriam ser classificados em categoria I para tumores
invasivos mostrando aspectos morfolgicos de timoma benigno e categoria II para tumores com
alteraes citolgicas de malignidade (tambm designados como carcinoma tmico). Esta classificao
teve uma boa aceitao, particularmente nos EUA, e foi empregada durante muitos anos. Em 1985,
Marino e Muller-Hermelink propuseram um sistema de classificao histolgica determinada pelo
stio de origem tmica. Isto , denominaram de timomas corticais os tumores originrios de clulas
epiteliais da cortical, que correspondem ao timoma epitelial tradicional. Timomas medulares, aqueles
derivados de clulas fusiformes da medula e timomas mistos, os que mostram os dois aspectos. Essa
classificao foi posteriormente dividida por Kirchner e Muller-Hemerlink em: timomas medular, misto,
predominantemente cortical (posteriormente renomeado como organoide) e bem diferenciado,
isolando numa categoria prpria os carcinomas tmicos de alto-grau. Outras classificaes surgiram,
e uma delas originada em 1985 na Frana, dividiu os timomas em quatro tipos histolgicos: (1)
Timoma de clulas fusiformes ou ovais; (2) Timoma rico em linfcitos; (3) Timoma epitelial
diferenciado; (4) Timoma epitelial indiferenciado. A invaso permaneceu como o principal fator
prognstico, mas o grau de invaso no afetou o ndice de sobrevida e nem sempre justificou cirurgia
radical.
Devido grande confuso e as dificuldades existentes na literatura em relao classificao dos
timomas, a Organizao Mundial da Sade (OMS) designou um grupo de especialistas para elaborar
uma classificao unificada dos tumores de timo. Aps alguns anos de deliberao, o Comit para a
Classificao Histolgica Internacional e Neoplasias Tmicas chegou, em 1999, a um consenso,
classificando os tumores tmicos em A, AB e B. Os timomas do tipo B foram posteriormente
subdivididos em B1, B2, B3. A classificao original tambm incluiu o tipo C, mas este foi
posteriormente modificado e tornou-se o grupo de carcinomas tmicos.
No mesmo ano da primeira publicao da OMS, Suster e Moran propuseram uma classificao
mais simplificada. Essa nova classificao, em vez de basear-se apenas em aspectos morfolgicos,
que no necessariamente se correlacionam bem com o comportamento biolgico, focou primariamente
no comportamento esperado ou na agressividade de cada tipo de tumor. Nesta proposta, a graduao
dos tumores tmicos baseou-se na premissa de que os tumores epiteliais tmicos primrios formam
parte de um espectro contnuo, que variam de bem diferenciados a moderada para pobremente
diferenciados. Nesta proposta, os tumores bem diferenciados correspondem aos tumores
designados como timoma, e os tumores pobremente diferenciados equivalem queles designados
como carcinomas tmicos. Os tumores com diferenciao intermediria equiparam-se aos
designados como timomas atpicos.
CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS DOS TUMORES

EPITELIAIS TMICOS DE ACORDO COM OMS
Em sntese, a classificao da OMS identificou, morfologicamente, dois tipos bsicos de timoma,
dependendo se as clulas neoplsicas epiteliais e seus ncleos mostram um formato fusiforme ou oval
(tipo A) ou formato epitelioide ou dendrtico (tipo B). Tumores mostrando a combinao dos dois tipos
foram designados como tipo AB. Os timomas tipo B foram posteriormente subdivididos em trs tipos
B1, B2 e B3. O timoma tipo C foi considerado como um tumor com evidentes aspectos citolgicos de
malignidade (= carcinoma tmico). As caractersticas individuais de cada tipo de tumor sero
sumarizadas em seguida.
TIMOMA TIPO A (EQUIVALENTE AO TIMOMA FUSIFORME

TRADICIONAL OU MEDULAR)
Foi definido como um tumor composto de uma populao de clulas epiteliais tmicas com formato
fusiforme ou oval, com cromatina dispersa ou densa, nuclolos pequenos ou ausentes, citoplasma
escasso ou indistinto. No apresenta atipia nuclear e a presena de linfcitos escassa ou ausente.
Mitoses so normalmente vistas em clulas fusiformes. Seu diagnstico usualmente simples, mas a
presena de aspectos variados pode ocasionar confuso, tais como o padro de crescimento
hemangioperictico com abundantes espaos vasculares anastomosados e ramificados; e o padro de
crescimento em pseudorrosetas, no qual as clulas epiteliais formam paliadas em torno de espaos
vazios simulando verdadeiras rosetas. H tambm o padro esclerosante, caracterizado por abundante
hialinizao do estroma; o padro estoriforme, no qual as clulas fusiformes podem assemelhar-se a
uma neoplasia fibro-histioctica; e o padro adenoide, no qual as clulas tumorais formam longas
estruturas ramificadas, assumindo o aspecto observado em alguns tumores de anexo cutneo. Mitoses
no so normalmente vistas em clulas fusiformes, embora pequenos linfcitos benignos e espalhados
ao redor delas s vezes apresentem mitoses, podendo ser confundidos com clulas tumorais ativas. A
imuno-histoqumica pode contribuir para esclarecer o diagnstico em caso de dvida, pois as clulas
mitoticamente ativas so geralmente negativas para citoqueratina e reagem com marcadores linfoides,
como LCA, CD3, UCHL-1 [ubiquitin carboxyl-terminal esterase L1 (ubiquitin thiolesterase)] e CD1a.
TIMOMA TIPO AB (EQUIVALENTES AOS TIMOMAS MISTOS)

Este tipo de tumor combina aspectos morfolgicos dos tipos A e B, sendo considerado equivalente aos
timomas mistos. composto por uma mistura de tipo A, pobre em linfcitos, com uma proporo maior
do componente B, rico em linfcitos.
TIMOMA TIPO B (MAIS OU MENOS EQUIVALENTE AO TIMOMA

CORTICAL)
um tumor mais complexo, que foi subdividido, segundo o aumento proporcional (em relao aos
linfcitos) e emergncia de atipia em clulas epiteliais, em: tipo B1, tipo B2 e tipo B3.
TIPO B1
Esse tipo de tumor se assemelha muito ao timo normal, por isso so rotulados de organoides (timoma
organoide). Os timcitos corticais dominam o quadro histolgico e as clulas epiteliais tm ncleos
pequenos, plidos, redondos, tornando difcil a diferenciao dos linfcitos entremeados. reas de
diferenciao medular esto usualmente presentes, s vezes com corpsculos de Hassal.
TIPO B2
Os tumores B2 tambm se parecem com a cortical tmica, mas as clulas epiteliais so mais
proeminentes e coesivas na periferia de lbulos tumorais ou no bordo de espaos perivasculares,
diferenciando-se das clulas epiteliais dos timomas B1. Elas exibem ncleos grandes e mais ovais e,
tipicamente, mostram um nuclolo central conspcuo (claramente visvel). Costuma haver uma variao
considervel no nmero de linfcitos dentro do mesmo tumor. O diagnstico facilitado somente
quando aparece o quadro clssico do espectro histolgico, podendo ser mais difcil em espcimes
maiores, que evidenciam grande heterogeneidade. Neste caso, fica difcil diferenciar os timomas B1 e
B2.
TIPO B3
Esse tipo de timoma corresponde ao carcinoma tmico diferenciado. As clulas epiteliais predominam e
o componente linfocitrio escasso. Elas mostram nuclolos grandes, aumento acentuado da
cromatina nuclear, irregularidades no envelope nuclear e ocasionais figuras mitticas. O citoplasma
usualmente abundante e eosinoflico, a membrana bem evidente, conferindo uma arquitetura tipo
pavimentosa. As clulas epiteliais no so somente de tamanho similar ou maiores do que aquelas dos
timomas B2, mas seus ncleos so maiores, irregulares, hipercromticos e, muitas vezes exibem
nuclolos grandes e proeminentes. A relao ncleo-citoplasma est grandemente aumentada nas
clulas epiteliais do timomas B3, em oposio quelas dos B2. Ncleos bizarros e clulas
multilobuladas so frequentemente observados e mitoses podem ser comumente encontradas. Apesar
disso tudo, a classificao da OMS pode induzir o patologista a ficar confuso entre os tipos B2 e B3.
Septos conjuntivos, isolando os tumores em lbulos, podem ocorrer em todos os tipos de timomas.
CARCINOMA TIMICO (TIMOMA TIPO C)

Os carcinomas no timo formam um grupo heterogneo e, muitas vezes, o problema no definir se o
tumor maligno, mas se realmente de origem tmica ou metasttico no mediastino. O tipo de tumor
que mais claramente se ajusta ao espectro de tumores epiteliais tmicos e pode facilmente ser
confundido com timoma B3 o carcinoma epidermoide ou de clulas escamosas. Porm, diferente do
epidermoide de outros lugares, o carcinoma tmico no apresenta queratinizao tpica. Alm de ntidos
aspectos de malignidade, tais como atipias nucleares, mitoses e necrose, os carcinomas de clulas
escamosas do timo mostram um estroma densamente esclertico, separando ninhos de clulas
tumorais. Eventualmente, diferentemente de outros carcinomas escamosos e timomas, as clulas
expressam CD5 e CD117 (Mast/stem cell growth factor receptor (SCFR), tambm conhecido como
proto-oncogene c-Kit ou tyrosine-protein kinase Kit uma protena, que em humanos, codificada
pelo gene KIT). Em 2007, foi detectado um novo marcador, CD205. Esse marcador uma lectina do
tipo C, que pertence famlia dos receptores de manose de macrfagos (MMR), que, em humanos,
altamente expresso em clulas dendrticas mieloides do sangue (DC) e moncitos; exibe expresso de
intensidade mdia em clulas B e de baixa intensidade em clulas NK, DC plasmacitoides e em clulas
T. expresso tambm em clulas epiteliais corticais do timo. Esse marcador tem se mostrado superior
ao CD5 e CD117 em sua especificidade para tumores epiteliais tmicos, contribuindo para um
diagnstico mais preciso de carcinoma tmico. O Transportador de Glicose-1 (GLUT-1) foi
considerado o melhor marcador para carcinomas tmicos devido sua alta sensibilidade e
especificidade. A combinao imuno-histoqumica de GLUT-1, CD5 e CEA possibilitou a diferenciao
de carcinoma tmico com 91,6% de sensibilidade e 100% de especificidade. Creditaram o GLUT-1
como um marcador adicional que pode ser til para diferenciar carcinoma tmico de timoma B3,
especialmente em bipsias que foram esmagadas ou difceis de serem examinadas. Uma anlise por
microarranjo contribuiu para a diferenciao atravs dos seguintes marcadores, entre B3 e carcinoma
tmico: citoqueratina 5/6 (15 vs. 3), mesotelina (0 vs. 5), receptor citoplasmtico de andrognio
(10 vs. 0), CD57 (9 vs. 0), CD5 (0 vs. 7), TdT (linfocitrio) (14 vs. 1), CD1a (linfocitrio) (14 vs. 2),
CD117 (1 vs. 9), MOC31 (2 vs. 6), p21 (2 vs. 6), survivina citoplasmtica (0 vs. 4) e eosinofilia
tumoral (1 vs. 11). Combinando dois ou trs marcadores foi possvel diferenciar esses dois tipos de
tumores dentro de uma curva de percentagem de pelo menos 92%. A eosinofilia tumoral, combinada
com o painel imuno-histoqumico, contribui, ento, para essa importante diferenciao.
, s vezes, difcil diferenciar, histologicamente, entre timoma B3 e carcinoma tmico, porm o
emprego do painel proposto por Khoury e colaboradores, em 2011, poder servir como um importante
suporte ao diagnstico do patologista.
A Tabela 75.2 procura sintetizar a equivalncia, na classificao dos timomas, entre as cinco
principais classificaes utilizadas na literatura. Os casos especiais de variantes dos carcinomas tmicos
especificados na classificao histogentica e outros tipos de tumores, como Timoma com estroma
pseudossarcomatoso e carcinoma metaplsico de baixa malignidade de timo (LGMC = Low-grade
metaplastic carcinoma of the thymus) no sero analisados neste trabalho. Alm disso, variantes
distintas dos timomas tipos A e AB da OMS tambm tm sido descritas, tais como: (a) timoma
micronodular composto de ndulos de clulas epiteliais, circundados por folculos linfoides; (b)
carcinoma tmico de clulas fusiformes (pertencente ao tipo C da OMS).
Tabela 75.2
Comparao de cinco classificaes de timoma
aTravis et al., 2004;
bBernatz et al., 1961;
cLevine & Rosai, 1978;
dMuller-Hermelink & Marx, 2000;
eSuster & Moran, 1999.
PRINCIPAIS FATORES QUE INTERFEREM NO PROGNSTICO

1. A maioria dos estudos tem demonstrado que para os tumores tmicos, independentemente de seus
aspectos morfolgicos, o estgio clnico o parmetro mais importante para predizer o comportamento
biolgico.
2. Outro fator importante que interfere no prognstico desses tumores o estado de resseco ou
extirpao. Uma metanlise de uma grande srie de timomas publicada num perodo de 23 anos
tambm mostrou que as diferenas na sobrevida diferiam dramaticamente entre pacientes que tinham
sofrido resseco completa da leso e pacientes com excises somente parciais ou incompletas.
3. O prognstico de um timoma depende de vrios fatores (multifatorial). Trs fatores, que so
interdependentes, so os mais relevantes: (a) aspectos histolgicos; (b) estgio da evoluo clnica; (c)
estado de resseco ou extirpao.
ANLISE CRTICA DOS SUBTIPOS HISTOLGICOS
1. Os timomas so caracterizados por acentuada heterogeneidade celular e aspectos
morfolgicos, incluindo: tamanho relativo das clulas epiteliais e proporo relativa de linfcitos, que
podem variar consideravelmente de campo a campo mesmo dentro de um nico tumor, tornando as
definies precedentes altamente arbitrrias. Nas Figuras 75.7 a 75.14, todas as imagens pertencem ao
mesmo tumor, que tem um diagnstico final, de acordo com as vrias classificaes, de: B3; rico em
clulas epiteliais; timoma maligno-categoria I, invasivo; carcinoma tmico bem diferenciado; timoma
atpico. Observe na Tabela 75.2, a correspondncia entre as principais classificaes utilizadas.
Segundo especialistas, o nmero de casos com aspectos mistos AB quase duplicaram, quando cinco
ou mais seces histolgicas foram disponibilizadas para determinados tumores, em oposio aos
casos com menor nmero de seces. Consequentemente, quanto mais extensa for a amostragem do
tumor, maior a probabilidade de serem evidenciadas, morfologicamente, reas heterogneas dentro do
mesmo tumor. Isso determina uma grande variao diagnstica entre os patologistas, mesmo quando
analisam a mesma amostragem de casos. Ocorreu uma considervel variao inter e intraobservador
em um estudo, onde somente 35% dos tumores foram consistentes e reprodutivamente classificados.
FIGURA 75.7 rea tumoral composta por grandes e plidas clulas epiteliais
(epitelioides), com ncleos redondos ou ovais, cromatina frouxa, com um ou
mais nuclolos punctiformes, citoplasma levemente eosinoflico ou anffilo (que
tem afinidade por ou que se tinge com corantes bsicos e cidos), entremeada
por um nmero moderado de linfcitos (rea tipo B, semelhante cortical
tmica). (Hematoxilina e eosina, 63 barra = 10 m.)
FIGURA 75.8 rea tumoral tipo medular, com espaos pseudocsticos,
repletos de material proteinceo e de clulas isoladas, circundados por clulas
epiteliais arranjadas em paliada, formando um padro de roseta (rea tipo A)
(Hematoxilina e eosina, 63 barra = 10 m.)
FIGURA 75.9 rea tumoral constituda por clulas epiteliais poligonais, com
citoplasma abundante e eosinoflico e membrana bem evidente, assumindo
um aspecto pavimentoso. Aparece eventual hipercromatismo nuclear, sem
atipias. A quantidade de linfcitos adjacentes s clulas epiteliais pequena
(rea tipo B3). (Hematoxilina e eosina, 63 barra = 10 m.)
FIGURA 75.10 Clulas epiteliais do tipo poligonal, com arquitetura
pavimentosa, adquirindo um padro lobular, que se estende para o estroma
adjacente. O estroma est edemaciado e bastante vascularizado. A insero
(10a) mostra um detalhe de um lbulo epitelial, com clulas epiteliais cbicas,
formando uma camada externa limitante (rea tipo B3). (Hematoxilina e
eosina, 10 barra = 50 m). (Hematoxilina e eosina, 63 barra = 10 m.)
FIGURA 75.11 rea com grupo de clulas epiteliais, com citoplasma
abundante e eosinoflico e aparecimento de ncleos grandes e
hipercromticos, circundada por linfcitos. Na parte superior da figura h um
corpsculo de Hassall tpico (rea tipo B3). (Hematoxilina e eosina, 63
barra = 10 m.)
FIGURA 75.12 Vrios espaos perivasculares, um deles bastante

proeminente e repleto de linfcitos. (Reticulina de Gomori, 10 barra = 50
m.)
FIGURA 75.13 Septos conjuntivos, que isolam o tumor em lbulos e
apresentam esparsas calcificaes, representadas por espaos claros e
redondos. (Reticulina de Gomori, 10 barra = 50 m.)
FIGURA 75.14 Septos conjuntivos de diferentes espessuras, interpostos

entre lbulos ou formando septos delgados que penetram no interior de
lbulos. (PMA-Picro-Sirius, 10 barra = 50 m.)
2. A classificao da OMS no inclui a ocorrncia de variantes morfolgicas de tumores tmicos inusuais

ou raros, o que dificulta o estabelecimento dos critrios a serem aplicados e o prognstico.
3. Em 2008, estudos que empregaram patologia baseada em evidncia revelaram os seguintes
aspectos: (a) a avaliao, em pacientes com timomas em estgio I e II, sugere que a invaso
transcapsular no tem valor clnico em tumores que no invadem os rgos adjacentes ou a pleura; (b)
a limitada evidncia disponvel sugere que a subclassificao de timomas da OMS no inteiramente
reproduzvel; (c) no h diferenas significativas na sobrevida de pacientes com timomas dos tipos A,
AB e B1, sugerindo a necessidade de rever o esquema classificatrio; (d) no h estudos que avaliem
se a classificao da OMS oferece prognstico de valor significativo ou preditivo para pacientes com
timomas estratificados por estgios.
4. Metanlise sugere que a classificao de tumores da OMS seja simplificada em apenas trs tipos,
com significativo valor prognstico: A/AB/B1, B2 e B3. Este esquema no se aplica aos carcinomas
tmicos, que so neoplasias com um maior potencial agressivo maligno. Os dados da literatura
apontam, fortemente, para a necessidade de atualizar o esquema classificatrio da OMS, procurando
enderear os vrios problemas levantados por sucessivos estudos. Alguns autores concluram que, no
momento, difcil recomendar uma classificao definitiva de timomas, que oferea prognstico
significativo e preditivo para os pacientes com a doena. Apesar disso, Kondo e colaboradores, em
2004, ao reclassificarem uma srie de 100 timomas em uma universidade japonesa e mais quatro
hospitais afiliados (no perodo de 1973 a 2001), consideraram a classificao da OMS como um bom
fator prognstico.
Foram sugeridas, ento, as seguintes medidas para atenuar esses problemas: (a) detalhar melhor
as publicaes de casos, incluindo tabelas que listem os vrios detalhes de todos os pacientes, como
estgio, tratamento especfico, extenso do seguimento (follow-up), e outros dados [anlises
histopatolgica, imuno-histolgica, de patologia molecular, genmica, protemica etc.], possibilitando
estudos mais precisos por meta-anlises; (b) organizar registros nacionais e internacionais que
possam incluir a organizao de bancos de dados (repositrio de dados e bancos de tecido), que
possibilitem coletar informaes de grande nmero de casos necessrios para, prospectivamente,
identificar prognsticos clnicos valiosos, aspectos preditivos e modalidades teraputicas teis. Foi
tambm destacada, em 2010, a importncia de uma cooperao construtiva e no emprica entre
clnicos, oncologistas, patologistas e cirurgies torcicos. Essa cooperao deve ter um carter
multidisciplinar e envolver outros especialistas, como neurologistas e imagenologistas, entre
outros. Importantes progressos tm sido conseguidos nos ltimos anos na inteleco da biologia,
patologia e comportamento clnico dos tumores tmicos.
PATOLOGIA MOLECULAR DAS NEOPLASIAS EPITELIAIS

TMICAS
A etiologia dos tumores tmicos desconhecida e os aspectos moleculares comeam a ser delineados,
os quais podero explicar as caractersticas patolgicas, evoluo, e resposta potencial terapia
especfica.
Para se aprofundar sobre esse assunto, recomendamos a publicao de Kuhn e Wistuba, em 2008,
que serviu de base, com complementao de outros trabalhos, para a exposio deste item.
Patognese molecular dos tumores tmicos

Existe uma grande aceitao de que a transformao neoplsica de clulas epiteliais normais depende
do acmulo sequencial de vrios passos de alteraes genticas e epigenticas, incluindo
anormalidades na ativao de oncogenes (ganho de funo) e inativao de genes supressores
de tumores (perda de funo), alm de instabilidade de microssatlites e outras alteraes. Na
realidade, a progresso de um tumor representa a perda da conversa normal entre as clulas, quebra
na comunicao entre classes de genes, anormalidades de metilao do DNA, instabilidade gentica e
hipermutabilidade. O cncer assim um fentipo muitplice: um crescendo de defeitos em centenas,
seno em milhares de genes, como uma funo do tempo, determinando uma doena que pode ser
invasiva e letal.
Apesar do conhecimento corrente limitado sobre as alteraes determinantes do desenvolvimento de
tumor tmico, as anormalidades moleculares podem ser sistematicamente revistas usando as marcas
de cncer. Elas compreendem: (1) capacidade de proliferao sustentada; (2) evaso de
fatores supressores; (3) resistncia morte celular; (4) potencial replicante ilimitado; (5)
induo de angiognese; (6) ativao de invaso e metstases.
Capacidade de proliferao sustentada

Os seguintes oncogenes contribuem para a patognese de tumores tmicos, sendo superexpressos:
genes da famlia ERBB ou famlia dos receptores do fator de crescimento epidrmico (EGFR)
constituem uma famlia de quatro receptores de tirosina quinase estruturalmente relacionados, que so
os seguintes: EGFR, HER2, HER3, HER4. A expresso de EGFR mostrou-se mais intensa em
timomas invasivos avanados. O receptor HER2 foi incomum em timomas, mas relativamente
frequente (35-50%) em carcinomas tmicos.
O receptor do fator de crescimento de clulas mastocitrias/receptor de crescimento de clula-tronco
(SCFR), tambm conhecido como proto-oncogene c-Kit ou protena tirosina quinase Kit ou CD117,
uma protena que, em humanos, codificada pelo gene KIT. Foi mostrada superexpressa (73 a 86%)
em carcinomas tmicos, mas raramente em timomas (0 a 5%)
Evaso de fatores supressores e alteraes cromossmicas

Muitos estudos demonstraram a frequente superexpresso da protena p53 em tumores tmicos: 12%
a 100% em timomas no invasivos; 61% a 100% em invasivos; 78% a 100% em carcinomas tmicos.
Em geral, foi detectado que os timomas invasivos e os carcinomas tmicos expressam p53 em maior
percentagem das clulas epiteliais e em maior frequncia do que os timomas no invasivos, sugerindo
que esta protena pode ser um indicador para um maior potencial maligno dos tumores. Imuno-
histoquimicamente, foi observada superexpresso de p53 em timomas tipo B3 e em carcinoma tmico
(antigo tipo C da OMS).
Foram propostas, em 2005, vias oncognicas no desenvolvimento de timomas, pois mutaes da
regio cromossmica 6q25 podem ser encontradas em todos os subtipos de timoma e em
carcinomas tmicos escamosos, sugerindo que esta regio pode abrigar um gene supressor de tumor
do tipo porteiro (gatekeeper = os genes supressores porteiros regulam diretamente a proliferao
celular). Em contraste, perdas do gene APC (Adenomatous polyposis coli) no cromossomo 5q21-22
tm sido identificadas principalmente em timomas dos tipos B2 e B3 e somente em alguns AB,
indicando que essas perdas parecem mais prximas do tipo B do que do tipo A de timoma. Alteraes
genticas compartilhadas nos cromossomos 7p15 e 8p11 nos timomas tipos B2 e B3 sugerem que
pelo menos alguns tipos de timomas B2 podem ser precursores do tipo B3. Alteraes nos RB
(retinoblastoma protein = protena supressora de tumor, codificada, em humanos, pelo gene RB1,
localizado no cromossomo 13q14.1-q14.2e) no gene TP53 (gene humano que codifica a protena 53,
localizado no cromossomo 17p13.1) foram encontradas somente num subgrupo de timomas B3
avanados (agressivos). Uma via oncognica menos conhecida provm de instabilidade de
microssatlites, que no foram at agora descritos em carcinomas tmicos escamosos.
[Microssatlites so unidades de repetio de pares de bases do DNA (AT, GC), que so utilizados
como marcador gentico em estudos de parentesco, das migraes humanas e da origem humana].
Desequilbrios cromossmicos foram mais frequentes em carcinomas tmicos do que nos outros
subtipos. Um gene bem conhecido, c-JUN [a protena c-jun, junto com c-Fos forma o fator de
transcrio AP-1 (activator protein 1) de resposta precoce] e outro gene desconhecido AL050002 foram
analisados em arranjos oligonucleotdeos de alta-densidade. A expresso de AL050002, mas no a
expresso de c-JUN, se correlacionou com a classificao da OMS (tipo B3 vs. B1, B2 ou AB). A
utilizao de microarranjo de cDNA, revelou que os timomas AB so heterogneos tanto no nvel
molecular, como no histolgico. Possibilitou selecionar 70 genes, que diferenciaram os subgrupos A e
B3, que exibem comportamentos clnicos muito diferentes. Finalmente, os subtipos heterogneos AB
foram possveis de serem discriminados corretamente em tipos A e B com base em suas caractersticas
genticas.
Entre genes testados para verificar metilao aberrante, SPARC (secreted protein acidic and rich in
cystein) estava metilado em todos os cinco carcinomas tmicos e em dois de seis timomas examinados.
Resistncia morte celular (apoptose)

BCL-2 um proto-oncogene que inibe a apoptose e negativamente regulado pela protena p53 (induz
apoptose). Ambos tomam parte na tumorognese. Muitos estudos mostraram que as clulas epiteliais
de carcinomas tmicos expressam uniforme e fortemente BCL-2, enquanto em timomas a expresso
ocorre predominantemente em linfcitos, embora os tipos A e AB, ocasionalmente, tenham exibido uma
fraca positividade em citoplasma de clulas epiteliais. A superexpresso de BCL-2 foi correlacionada
com a agressividade dos tumores tmicos.
A survivina, inibidor da ativao de caspases, mostrou-se regulada positivamente em 82% dos
tumores tmicos examinados, estando ausente somente no tipo de timomas B1. A expresso
citoplasmtica de survivina esteve presente em cinco de 60 tumores tmicos (8,3%), dos quais quatro
eram carcinomas tmicos que recidivaram, podendo, ento, ser um indicador de recorrncia.
A expresso imuno-histoqumica de ki67 (marcador celular de proliferao) correlacionou-se com
um pior prognstico em timomas e carcinomas tmicos.
Induo de angiognese
Geralmente, os tumores no podem exceder a dois mm em dimetro sem desenvolver uma rede
vascular. Em um estudo de timomas (n = 38) foi encontrado um aumento significativo do nmero de
vasos imaturos e intermedirios, independentemente do tipo histolgico dos tumores. Clulas
endoteliais proliferantes foram vistas em 15 casos e a coexpresso de Ki67 e CD34 foi mais alta em
vasos imaturos. Em timomas, parece haver uma associao entre a angiognese tumoral,
particularmente baseada na correlao entre a alta densidade de microvasos, a expresso de VEGF
(vascular endothelial growth factor) e estgio clnico mais avanado.
Ativao de invaso e metstases

A degradao da matriz extracelular do estroma tumoral e de tecido adjacente, por enzimas proteolticas
(metaloproteinases = MMP), contrabalanadas por seus inibidores (TIMPs = tissue inhibitor of
metalloproteinases), um evento crtico no processo de invaso tumoral e metstases.
Apesar de escassos, os estudos tm demonstrado que as MMPs podem exercer um importante
papel na progresso dos diferentes subtipos e tumores epiteliais tmicos. As MMP-2, MMP-7 e MMP-9,
alm de PTEN (homlogo da fosfatase e tensina, uma protena, que em humanos, codificada pelo
gene PTEN) contribuem para a agressividade e potencial maligno dos timomas. Foi detectada uma
diferena significativa na sobrevida de cinco anos, livre de doena, em pacientes sem e com expresso
de MMP-2 (91% vs. 55%, respectivamente) e pacientes sem e com expresso de TIMP-2 (100% vs.
53%, respectivamente).
A maioria dos estudos moleculares baseia-se em amostragens de poucos casos, reforando a tese
exposta no item III da importncia da criao de registros nacionais e internacionais para o estudo dos
timomas. importante destacar que, embora os timomas sejam os tumores mais comuns no
mediastino anterior, so bastante infrequentes, com incidncia de 1 a r casos por 1 milho de
indivduos/ano; da a importncia de estudos multicntricos coordenados e integrados.
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PA R T E 11
Fundamentos do Neurointensivismo
ESBOO
Captulo 76: Monitorizao Clnica e Neurofisiolgica

Captulo 77: Hemorragia Subaracnidea
Captulo 78: Traumatismo Cranioenceflico
Captulo 79: Infeces em Neuro-UTI
CAPTULO 76
Monitorizao Clnica e Neurofisiolgica

Murilo Santos de Souza e Jamary Oliveira Filho
A monitorizao tem sido a principal impulsora dos tratamentos testados em unidades de terapia
intensiva (UTI), pois ela permite a deteco de eventos que ameaam a vida, assim como a avaliao
da resposta teraputica. O sistema de monitorizao ideal deve ser durvel, acurado e de baixo custo.
Os insultos ao sistema nervoso central podem ser classificados como primrios ou secundrios.
Apesar dos esforos e recursos direcionados ao tratamento das leses primrias (trauma
cranioenceflico, AVCI, AVCH, HSA, status epilepticus, infeces do sistema nervoso central), o foco da
monitorizao neurolgica na UTI o diagnstico, preveno e tratamento das leses secundrias com
feedback imediato para guiar a terapia.
As principais causas de leso neurolgica secundria na UTI so hipertenso intracraniana, edema
cerebral, crises epilpticas, distrbios do fluxo sanguneo cerebral, hipxia, hipotenso e distrbios
metablicos. No presente captulo sero discutidas tcnicas invasivas e no invasivas de monitorizao
neurolgica, assim como o papel da monitorizao multimodal.
MONITORIZAO CLNICA E ESCALAS NEUROLGICAS EM UTI

A monitorizao clnica seriada a principal ferramenta do neurointensivista. Os diversos mtodos de
monitorizao sofrem as falhas de baixa sensibilidade para disfunes neurolgicas focais (monitor de
PIC, monitor de SjO2); ou para as disfunes globais ou em stios distantes do local monitorizado (PtO2,
EEG, microdilise cerebral). A monitorizao clnica capaz de detectar alteraes focais ou globais de
forma no invasiva, muitas vezes antes de haver modificao nos parmetros dos monitores invasivos.
No entanto, o exame clnico no perfeito por uma srie de fatores: alguns pacientes necessitam de
sedativos que mascaram o exame; o exame examinador-dependente e no contnuo, levando a
erros, inconsistncias e deteco tardia de disfuno; e em pacientes muito graves ele pode no ser
sensvel o suficiente para detectar leso enceflica adicional quando ela ocorre.
Em decorrncia desses fatores, recomendvel que a avaliao seriada em uma UTI neurolgica
seja realizada por meio de escalas validadas. Essas escalas aumentam a concordncia entre
examinadores, facilitam a comunicao entre diferentes membros da equipe multiprofissional e ajudam
a quantificar modificaes nos ndices prognsticos aps a instituio de manobras teraputicas. Essas
escalas devem ser selecionadas de acordo com a doena que est sendo tratada e com a localizao
da leso enceflica. Uma lista das principais escalas utilizadas em neurointensivismo mostrada na
Tabela 76.1.
Tabela 76.1
Principais escalas clnicas utilizadas em neurointensivismo
A escala de coma de Glasgow (Tabela 76.2), introduzida em 1974, permanece ainda como uma das
ferramentas de monitorizao mais utilizadas em UTIN. baseada em trs itens cuja soma utilizada
como parmetro de avaliao, variando entre 3 e 15 pontos, de fcil aplicao e reprodutibilidade,
devendo ser registrada sempre a melhor resposta obtida. Sua principal limitao a anlise da
resposta verbal em pacientes sedados, com distrbios de linguagem e em ventilao mecnica.
Tabela 76.2
Escala de coma de Glasgow
ESCALA QUATRO (FOUR SCORE)

A escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness), proposta como uma alternativa escala de
Glasgow, permite uma melhor avaliao de parmetros importantes no ambiente da UTIN. A escala
tem sido validada em UTI, departamentos de emergncia e entre profissionais de enfermagem com
reprodutibilidade comparvel da escala de Glasgow e com a vantagem de avaliar respostas em
pacientes sob ventilao mecnica e respostas de tronco enceflico. Apresenta quatro itens com
respostas de 0 a 4 (Tabela 76.3).
Tabela 76.3
Escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness)
ESCALA DE AVC DO NIH (NIHSS)

Escala utilizada para quantificar dficits neurolgicos em pacientes com AVC, sendo utilizada no
seguimento evolutivo de deteriorao clnica (Tabela 76.4).
Tabela 76.4
Escala de AVC do National Institutes of Health (NIHSS)
Nas visitas dirias de avaliao do paciente, deve ficar claro para toda a equipe quais so os
parmetros que devem ser seguidos seriadamente. Por exemplo, em um paciente com infarto
cerebelar e risco de efeito de massa, pode-se selecionar os itens mais provveis de sofrerem
modificao na escala de acidente vascular cerebral do NIH (nvel de conscincia, paresia do olhar,
paresia facial e ataxia). Qualquer membro da equipe que detectar alteraes nesses itens, seja ele um
enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudilogo ou mdico, pode alertar o restante da equipe sobre a
necessidade de modificar a conduta teraputica imediatamente. No exemplo ilustrativo da Tabela 76.4,
selecionou-se uma escala especfica validada para acidente vascular cerebral e itens especficos da
escala fundamentados na localizao da leso enceflica. Essa combinao permite poupar recursos
diagnsticos e aumentar a acurcia do exame clnico em uma unidade especializada.
MONITORIZAO DA PRESSO INTRACRANIANA (PIC) E

PRESSO DE PERFUSO CEREBRAL (PPC)
Mtodo
A partir dos trabalhos de Lundberg, na dcada de 1960, a monitorizao da presso intracraniana
tem se tornado universal no tratamento direcionado por PIC e PPC em pacientes neurocrticos. Anlises
derivadas de bancos de dados em neurotrauma tm demonstrado piora no prognstico associada
presso intracraniana superior a 20 mmHg e episdios de hipoperfuso cerebral. De todos os mtodos
disponveis, o cateter de drenagem ventricular externa (DVE) ainda o padro-ouro para a
monitorizao da PIC.
O sistema com DVE permite recalibrao in situ, e tem a vantagem de permitir drenagem liqurica
para controle de PIC, prover anlise de lquido cefalorraquidiano para controle de infeco, anlise
metablica e terapia intratecal. Outros dispositivos so os sistemas intraparenquimatosos de fibra ptica,
e os menos utilizados so os subdurais e extradurais.
Os valores de PIC variam com a idade; porm, em adultos, consideram-se valores normais entre 5
mmHg e 15 mmHg, devendo-se instituir teraputica para controle da PIC a partir de 20 mmHg. A
presso intracraniana deve ser medida em mmHg, e 1 mmHg = 1,36 cmH2O.
Curvas normais de PIC apresentam um primeiro pico associado sstole ventricular, um segundo
pico associado ao fechamento da vlvula artica e um terceiro relacionado a um fluxo antergrado
consistente com a distole. A diminuio da complacncia associada a aumento da segunda onda e
elevao perpetuada da PIC com ondas plateau (Figura 76.1).
FIGURA 76.1 Exemplo de curvas de presso intracraniana.
A PPC a diferena entre a presso arterial mdia e a presso intracraniana:

PPC = PAM PIC. A PPC-alvo, em trauma de crnio, deve ser maior que 60 mmHg; valores
inferiores esto relacionados a mau prognstico, e a autorregulao cerebral mantida com valores
entre 50 e 150 mmHg, sendo esta medida um dos determinantes do fluxo sanguneo cerebral.
INDICAES
A condio clnica mais estudada em monitorizao de PIC o trauma cranioenceflico: a Brain
Trauma Foundation tem formulado diretrizes para a monitorizao da PIC. Ha evidncia nvel 2 para
pacientes com TCE grave (ECG 3-8) e tomografia de crnio anormal, evidncia nvel 3 para aqueles
com tomografia normal e duas ou mais das seguintes caractersticas so notadas na admisso: idade
superior a 40 anos, postura motora anormal ou presso sistlica inferior a 90 mmHg.
Em outras condies clnicas, indica-se a monitorizao de PIC nos seguintes casos:
Hemorragia lobar ou ganglionar com resposta motora 4 (ECG) ou desvio da linha mdia na TC de
crnio.
Encefalite herptica com necrose extensa ou resposta motora 4 (ECG).
Hemorragia subaracnoide com hidrocefalia.
Infarto cerebelar com hidrocefalia.
Nos infartos cerebrais extensos, tem-se documentado o benefcio da hemicraniectomia
descompressiva na reduo da morbimortalidade realizada nas primeiras 48 horas do incio dos
sintomas. Nesses casos, a indicao do procedimento ocorre antes de haver elevao da PIC, pela
combinao de achados clnicos (alterao do nvel de conscincia) e tomogrficos (efeito de massa,
edema e desvio de linha mdia). A necessidade de monitorizao da PIC nessa situao , portanto,
controversa.
RISCOS
As complicaes mais frequentes da monitorizao da PIC so hemorragia, infeco e mau
funcionamento do dispositivo. A incidncia depende do tipo de dispositivo, tempo de permanncia e
tcnica de insero. A frequncia de hemorragia menor que 1% e de infeco de at 1,8%, e os
dispositivos intraventriculares acarretam um risco levemente maior de complicaes do que os
intraparenquimatosos.
MONITORIZAO DA SATURAO VENOSA JUGULAR (SJO2)

A medida da saturao venosa jugular foi uma das primeiras tecnologias desenvolvidas para examinar
a demanda metablica do crebro lesado. A Sj O2 um indicador de balano entre oferta e consumo
de O2, permitindo o clculo da diferena a-v O2 e extrao de O2 pelo crebro. O cateter posicionado
retrogradamente na veia jugular dominante aquela cuja compresso leva a maior aumento da PIC ou
que apresenta o maior forame jugular na tomografia de crnio na altura da transio de C1-C2
confirmada por radiografia. A medida da SjO2 pode ser intermitente ou contnua atravs do transdutor
de fibra ptica.
A SjO2 tem sido usada comumente em pacientes com trauma cranioenceflico, HSA ou para guiar
hiperventilao no tratamento da hipertenso intracraniana.
Os valores que definem a variao normal da SjO2 so motivo de debate; porm, considera-se 50 a
54% a faixa inferior e 75% a faixa superior. A interpretao dos valores anormais so mostrados na
Tabela 76.5.
Tabela 76.5
Interpretao das medidas de saturao jugular de oxignio (SjO2)
A principal limitao da medida de SjO2 a baixa sensibilidade para deteco de isquemia focal.
So necessrios, em mdia, 170 mL de tecido cerebral isqumico para haver uma reduo da
saturao abaixo de 50%. Posicionamento errado da cabea, microtrombos na ponta do cateter e
necessidade de recalibraes frequentes diminuem o tempo til de permanncia do dispositivo.
OXIMETRIA TECIDUAL CEREBRAL (PTO2)

A oximetria tecidual cerebral tem sido utilizada em traumas cranianos graves, HSA, encefalites e
neurocirurgias. considerada uma ferramenta na explorao de mecanismos de oxigenao tecidual
em leso cerebral. Os principais fatores que influenciam a medida de PtO2 so:
Presso parcial arterial de oxignio
Fluxo sanguneo cerebral
Barreiras teciduais difuso de O2
CO2 arterial
Presso intracraniana
Presso de perfuso cerebral
A tcnica inclui a introduo de um microssensor no parnquima cerebral, desenvolvido a partir da
modificao de sensores desenhados para monitorizao intra-arterial. Vale ressaltar que se trata de
um monitor cuja informao gerada a partir de um ponto especfico no parnquima cerebral, que
pode representar tecido sob risco ou no de isquemia.
Valores normais ou limites de oximetria tecidual no tm sido estabelecidos em humanos saudveis.
Estudos em animais tm estabelecido como normais valores entre 25 e 30 mmHg; valores entre 15 e
20 mmHg podem indicar oligoemia e valores inferiores a 10 mmHg se correlacionam com isquemia.
As principais limitaes desta tcnica so:
um monitor de tenso focal de oxignio e no um indicador global.
Deve-se ter especial ateno na escolha da localizao do sensor.
Sua interpretao complexa, no havendo ainda consenso no manejo guiado por ele.
OXIMETRIA CEREBRAL TRANSCRANIANA ESPECTROSCOPIA

PRXIMA AO INFRAVERMELHO
A oximetria cerebral transcraniana um mtodo no invasivo usado para observar alteraes na
oxigenao cerebral regional, atravs de optodos colocados a uma distncia de 4 a 6 cm no escalpo.
Baseia-se no princpio de que os raios prximos faixa do infravermelho (700 a 1.000 nm) atravessam
o escalpo, crnio e parnquima cerebral, alm de ser absorvido de forma diferente por oxiemoglobina,
deoxiemoglobina e enzimas da cadeia respiratria mitocondrial. A diferena na absoro das molculas
de hemoglobina utilizada para estimar a saturao de O2 e a da cadeia respiratria para estimar o
metabolismo celular.
So considerados valores normais de SO2 entre 60 e 75%. Limiares isqumicos ainda no foram
acuradamente definidos nem validados. Limiares obtidos de modelos animais de SO2 de 35% por 2 a 3
horas se correlacionaram com isquemia irreversvel. Esta tcnica tem sido utilizada na monitorizao de
crebros normais em cirurgia cardaca e procedimentos endovasculares, como medida de
autorregulao e estudos funcionais. Devido distoro dos tecidos, sua aplicao em TCE limitada,
mas utilizada em pacientes com tomografia de crnio inicial normal.
A principal limitao do mtodo a falta de padronizao das tecnologias e algoritmos para avaliar a
oxigenao cerebral em diferentes estudos. H limitao da tcnica em tecidos j lesados (trauma) e
dificuldade em diferenciar a contribuio relativa dos compartimentos arterial, venoso e capilar. Alguns
autores consideram a oximetria cerebral transcraniana uma tecnologia promissora ainda no
transformada em ferramenta clnica til.
MICRODILISE CEREBRAL
A microdilise uma tcnica desenvolvida h 30 anos, minimamente invasiva, de anlise qumica de
fluidos teciduais. Atualmente realizada de rotina em pesquisa com animais, nas reas de fisiologia e
farmacologia. Na microdilise cerebral, a tcnica utilizada para detectar alteraes neuroqumicas
indicativas de leso primria ou secundria. O cateter a ser utilizado o de 0,6 mm, que deve ser
inserido em reas no lesadas do crebro sujeitas isquemia, como reas de vasospasmo ou
penumbra. Os marcadores mensurados so categorizados na Tabela 76.6.
Tabela 76.6
Marcadores monitorizados atravs da microdilise cerebral
Classe dos marcadores Nome dos marcadores

M arcadores de metabolismo energtico Glicose, lactato*, piruvato, adenosina, xantina
Neurotransmissores Glutamato, aspartato, acido -aminobutrico (gaba)
M arcadores de leso tecidual e inflamao Glicerol, potssio, citocinas
Substncias exgenas Drogas administradas
*A relao lactato/piruvato melhor marcador de isquemia do que o lactato isolado.
Os principais estudos com microdilise fazem parte das linhas de pesquisa em hemorragia
subaracnoide e TCE. Na HSA, estudos demonstraram que a relao lactato/piruvato at o quarto dia
tem correlao significativa com o prognstico. O lactato e o glutamato podem ser os mais sensveis e
precoces marcadores de isquemia incipiente em vasospasmo, e essas alteraes metablicas
precedem o aumento de velocidade no Doppler transcraniano.
Em estudos com TCE, foi documentado que a razo lactato/piruvato reflete o estado oxidativo do
tecido cerebral e, portanto, a gravidade da isquemia. H uma grande diferena entre reas normais e
pericontusionais. Nveis elevados de glutamato se associaram a elevaes sustentadas de PIC e pior
prognstico (Tabela 76.7).
Tabela 76.7
Nveis dos principais metablitos mensurados na microdilise cerebral em reas cerebrais
normais e lesadas no traumatismo cranioenceflico
Metablito Niveis normais Niveis fatais

Glicose 1,7 0,1
Lactato 2,9 8,9
Piruvato 166 31
Lactato/piruvato 23 458
Glicerol 82 573
Glutamato 16 381
Em ambas as situaes, a microdilise associada a outras tcnicas de neuromonitorizao auxilia

terapias direcionadas preveno de leso isqumica secundria.
O Doppler transcraniano o nico mtodo no invasivo de neuroimagem, em tempo real, para
avaliao das caractersticas do fluxo sanguneo cerebral. O mtodo considerado o estetoscpio do
neurologista. Como desvantagens, examinador-dependente e 10 a 15% dos pacientes apresentam
janela temporal inadequada, mais comumente negros, asiticos e mulheres idosas.
O Doppler transcraniano pode ser til para caracterizar a patncia e estenoses das artrias em torno
do polgono de Willis, verificar a ocorrncia de micrombolos e avaliar o estado funcional do polgono de
Willis. Em neurointensivismo, as principais indicaes so: avaliar a patncia, recanalizao e reocluso
das artrias cerebrais na tromblise para o AVC isqumico; monitorizar a ocorrncia de vasospasmo
aps a hemorragia subaracnoide; avaliar sinais indiretos de hipertenso intracraniana; e avaliar sinais
de parada circulatria cerebral, como mtodo auxiliar no diagnstico de morte enceflica.
O sistema de graduao de fluxo TIBI (Thrombolysis In Brain Ischemia) foi desenvolvido para avaliar
fluxo residual e dissoluo de trombos em tempo real. O grau do TIBI se correlaciona com a gravidade
e mortalidade do AVCI, assim como com recanalizao e evoluo clnica (Tabela 76.8).
Tabela 76.8
Classificao TIBI
O vasospasmo uma complicao sintomtica em mais de 30% dos pacientes aps HSA. Causa
isquemia por diminuio do fluxo sanguneo em troncos proximais e ramos distais das artrias
intracranianas, com significativa contribuio para morbimortalidade. Os valores de sensibilidade e
especificidade do DTC para vasospasmo so mostrados Tabela 76.9.
Tabela 76.9
Sensibilidade e especificidade do DTC para vasospasmo em diferentes artrias
Vaso Sensibilidade Especificidade

Artria cerebral anterior 20%
Artria cerebral mdia 60 a 80% 95%
Artria vertebral 44% 88%
Artria basilar 77% 79%
Embora critrios quantitativos tenham sido estudados, a graduao da gravidade do vasospasmo

permanece difcil, devendo, portanto, ser individualizada. O DTC realizado diariamente pode detectar
alteraes considerveis em velocidade e pulsatilidade.
O vasospasmo proximal resulta em elevao focal ou difusa da velocidade mdia, sem aumento da
velocidade dos vasos extracranianos. (ndice de Lindegaard = VM de ACM/ VM de ACI > 3.) O
vasospasmo distal produz aumento de resistncia traduzido por um ndice de pulsatilidade > 1,2 (Tabela
76.10).
Tabela 76.10
Critrios de vasospasmo no DTC
Tm sido descritas relaes entre DTC, presso de perfuso cerebral e presso intracraniana. Um
trabalho descreveu um valor preditivo positivo de 94% para PPC < 60 mmHg.
Relatos de diminuio da velocidade diastlica esto relacionados a aumento da PIC e diminuio
da PPC, traduzidos por um aumento progressivo do ndice de pulsatilidade.
ndice de pulsatilidade (IP) > 1,2 associado a alteraes da velocidade diastlica final est
relacionado a aumentos da presso intracraniana difusa ou focal, enquanto IP > 2 com fluxo ausente
em todas as artrias est relacionado a aumentos extremos da PIC ou parada circulatria cerebral.
MONITORIZAO ELETROENCEFALOGRFICA CONTNUA

Crises epilpticas so uma forma de insulto secundrio em pacientes neurocrticos, estando associadas
a maior gravidade e pior prognstico. Dados em trauma craniano moderado a grave mostraram
incidncia em torno de 20%, sendo episdios no convulsivos responsveis por metade dos casos. A
prevalncia de crises eletrogrficas em pacientes neurocrticos varia de 19 a 50%. O EEG o nico
mtodo para o diagnstico desses episdios, alm de permitir o diagnstico diferencial de movimentos
involuntrios no epilpticos. Pacientes com diminuio do nvel de conscincia persistente devem ser
avaliados para a possibilidade de estado de mal no convulsivo (Tabela 76.11).
Tabela 76.11
Indicaes para monitorizao com EEG contnuo
Indicao Diagnstico diferencial

Detectar crises subclnicas Alterao do nvel de conscincia aps leso supratentorial ou de causa inexplicada, aps estado de mal
epilptico
M ovimentos involuntrios M ovimentos repetitivos, abalos, nistagmo, desvio do olhar, distrbio autonmico (taquicardia ou
hipertenso)
Avaliao do nvel de M anejo de surto-supresso em coma induzido
sedao
Deteco de isquemia HSA, durante a aps neurocirurgia vascular
Prognstico
Devido presena de vrios estmulos e dispositivos, o ambiente da UTI desafiador para

realizao de EEG. Autores sugerem o uso concomitante de vdeo em estudos de EEG contnuo.
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CAPTULO 77
Hemorragia Subaracnidea
Arnaldo Alves da Silva
Hemorragia subaracnidea (HSA) o extravasamento de sangue dentro do espao subaracnoide

aps algum evento vascular ou traumtico. Tem uma incidncia de 25 a 30 mil casos nos Estados
Unidos, correspondendo a 5% de todos os acidentes vasculares cerebrais. Cerca de 80% so causados
por aneurismas cerebrais, localizados geralmente na bifurcao das artrias do polgono de Willis, mais
frequentemente na circulao anterior. A incidncia aumenta com a idade, com picos entre os 40 e 60
anos. Merece ainda destaque na prtica mdica devido s altas taxas de morbidade e mortalidade,
chegando a 45% dos casos (Inagawa et al., 2000; Bederson et al., 2009).
As causas so espontneas e traumticas. Como causas espontneas podemos citar as rupturas de
aneurismas saculares e as malformaes arteriovenosas (MAV). As causas incomuns so
malformaes arteriovenosas durais, neoplasias, aneurismas infectados e tromboses venosas cerebrais
(Inagawa, Shibukawa et al., 2000).
Os fatores de risco relacionados so hipertenso arterial sistmica (HAS), gnero feminino,
tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilcitas (cocana). Apresenta maior predisposio em pacientes
com histrico familiar positivo para sangramento. Para pacientes que j tiveram sangramento, existe
uma possibilidade de 1 a 2% de formao de novos aneurismas tardiamente (Kojima, Nagasawa et al.,
1998).
MANIFESTAO CLNICA
A queixa mais comum relatada pelos pacientes refere-se a um quadro de incio sbito de cefaleia,
referida como sendo a pior cefaleia da sua vida (Edlow, 2005). A cefaleia sentinela tambm relatada
em 20% dos casos, aparecendo cerca de 2 a 8 semanas antes de romper o aneurisma. Sinais de
alerta incluem perda transitria da conscincia, nuseas e vmitos, fotofobia e dor na nuca (Edlow e
Caplan, 2000).
A maioria dos aneurismas assintomtica at romperem, mas alguns podem causar alteraes
clnicas quando comeam a crescer e provocar efeitos expansivos dentro do crebro e/ou compresses
de nervos cranianos, mais comumente o III par craniano (nervo oculomotor) nos aneurismas da artria
comunicante posterior (Mori, Kasuga et al., 2004).
DIAGNSTICO
Tomografia computadorizada do crnio (TCC) sem contraste pode evidenciar cerca de 98 a 100% de
sensibilidade nas primeiras 24 horas, mas essa sensibilidade rapidamente cai medida que o sangue
reabsorvido no espao subaracnideo: 93% em at 24 horas, 57 a 85% em at seis dias (Van Gijn e
Van Dongen, 1982; Edlow e Caplan, 2000). Alm de confirmar o diagnstico, pode mostrar outros
achados, como hidrocefalia e/ou hematomas com ou sem efeito de massa (Figura 77.1). A quantidade
de sangue no espao subaracnideo guarda relao com o risco de vasospasmo. O uso de escalas
recomendado, sendo as mais frequentemente utilizadas apresentadas naTabela 77.1. Para graduar
esse sangramento utiliza-se a escala de Fisher. A escala de Hunt e Hess utilizada para prever risco
de morte e incapacidades. A mortalidade est fortemente associada quantidade de sangue cerebral e
ao maior valor nas escalas de graduao (Hunt e Hess, 1968; Hunt e Kosnik, 1974).
Tabela 77.1
Escalas usadas em hemorragia subaracnidea
A. World Federation of Neurological Surgeons Scale (WFNS)
I ECGl 15, sem dficit
II ECGl 13 14, sem dficit motor
III ECGl 13 14, com dficit motor
IV ECGl 7 12, com ou sem dficit motor
V ECGl 3 6
B. Escala de Hunt e Hess
I Assintomtico ou cefaleia leve
II Cefaleia moderada a grave, rigidez nucal, com ou sem paresia de nervos cranianos
III Confuso, letargia, ou sinais focais leves
IV Estupor e/ou hemiparesia
V Comatoso e/ou postura extensora
C. Escala de Fisher (grupos baseados em achados tomogrficos)
1. Tomografia normal. Baixo risco de vasospasmo
2. HSA difusa sem camadas verticais de sangue > 1 mm. Risco intermedirio de
vasospasmo.
3. Coleo densa de sangue formando camadas verticais > 1 mm. Alto risco de
vasospasmo.
4. Hemorragia intracerebral ou intraventricular na ausncia de hemorragia subaracnidea.
Baixo risco de vasospasmo.
FIGURA 77.1 Exemplo de tomografia computadorizada no contrastada do
crnio mostrando hemorragia subaracnidea e hidrocefalia por ruptura de
aneurisma da artria comunicante anterior.
Todos os pacientes que tm suspeita clnica no confirmada com tomografia cerebral simples devem
se submeter a uma puno lombar. Aspecto xantocrmico pode ser visto em at 4 a 6 horas aps o
evento e persiste por cerca de duas semanas. Presena de hemcias no inclui ou exclui HSA (Majed,
Zephir et al., 2009).
A ressonncia magntica muito limitada na fase aguda devido s alteraes clnicas presentes na
fase inicial da doena e intolerncia dos pacientes devido maior durao do exame quando
comparado TCC. A sequncia FLAIR a mais sensvel para detectar hemorragia subaracnidea, e a
sequncia de angiorressonncia apresenta sensibilidade de 85 a 100% em aneurismas com mais de 5
mm, mas decresce 56% para aneurismas menores. O mtodo mais til na averiguao de causas
incomuns de HSA (Huston, Nichols et al., 1994).
A realizao de angiotomografia cerebral pode ajudar no diagnstico de aneurismas e vem
melhorando medida que a tecnologia rapidamente avana nesta rea. Esse exame oferece alta
sensibilidade para encontrar aneurismas com mais de 5 mm (95 a 100%); para aneurismas menores,
essa sensibilidade decresce em 64 a 83. Todos esses fatores dependem da experincia do examinador
e da qualidade tcnica do procedimento. Outra aplicao recente na deteco de vasospasmo grave
(Korogi, Takahashi et al., 1999; Anderson, Ashforth et al., 2000).
A realizao de arteriografia cerebral por cateter endovascular um procedimento de grande
importncia na abordagem dos aneurismas cerebrais. Trata-se de exame considerado invasivo, mas
de alto valor diagnstico (padro-ouro) e com possibilidade de definir diagnstico e realizar tratamento
dos aneurismas, e excelente para encontrar aneurismas com menos de 5 mm. Alguns exames com
resultados negativos na fase inicial podem ser seguidos, no prazo de sete dias, diante da possibilidade
de se encontrar aneurismas (1 a 2%). (Forster, Steiner et al., 1978)
Segundo orientaes do AHA/ASA, deve-se realizar TCC em todos os casos suspeitos de ruptura
de aneurismas (classe 1, nvel de evidncia B) e puno lombar com anlise do lquido
cefalorraquidiano em todos os casos que no tiveram diagnstico confirmado pela TCC (classe 1, nvel
de evidncia B). A arteriografia cerebral deve ser realizada em todos os casos confirmados de HSA
para melhor diagnstico dos aneurismas e suas relaes anatmicas (classe 1, nvel de evidncia B)
(Bederson, Connolly et al., 2009).
CONDUTAS INICIAIS
Todos os pacientes admitidos em centros de urgncia/emergncia com suspeita de rompimento de
aneurismas devem ser avaliados quanto ao nvel de conscincia pela escala de coma de Glasgow
(ECG) e pela classificao da World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) (Report of World
Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading
Scale, 1988; Teasdale, Drake et al., 1988).
Todos os pacientes devem ser avaliados em relao aos dados vitais, como frequncia cardaca,
presso arterial, saturao perifrica de oxignio, temperatura, glicemia. Todos devem contar com
monitorizao multiparamtrica para controle dos dados vitais.
Em casos mais graves, que apresentam rebaixamento do sensrio com ECG < 8 e ou agitao
importante, devemos proceder a uma intubao orotraqueal com sequncia rpida sem comprometer
os nveis pressricos, evitando hipotenso, descontrole de oxigenao e possibilidade de arritmias
cardacas.
O controle da presso arterial de extrema importncia nesta fase. A autorregulao cerebral est
limitada nesta fase inicial. A hipertenso pode fazer aumentar a presso intracraniana (PIC) e favorecer
ressangramento do aneurisma. Hipotenso tambm pode diminuir a presso de perfuso cerebral
(PPC) e provocar leses isqumicas. Nveis tensionais controlados com presso arterial sistlica (PAS)
abaixo de 160 mmHg e presso arterial mdia entre 90 e 110 mmHg ajudam a manter o fluxo da
circulao colateral e evitam novos sangramentos. Deve-se manter a PPC entre 70 e 80 mmHG
(Stornelli e French, 1964; Rose e Mayer, 2004), submeter todos os pacientes realizao de TCC e
aplicar as escalas de graduao de Fisher, Hunt e Hess ou WFNS (Hunt e Hess, 1968; Hunt e Kosnik,
1974).
Todos os pacientes com HSA podem ter alteraes de ritmo cardaco, funo miocrdica e edema
pulmonar. Todas essas alteraes resultam da hiperativao do sistema simptico e liberao de
catecolaminas na corrente sangunea.
Os problemas cardiovasculares dependem da gravidade da HSA e de problemas clnicos prvios do
paciente. O diagnstico dos problemas cardiovasculares pode ser seguido pelo exame ecocardiogrfico
e por marcadores enzimticos cardacos.
O exame de troponina um marcador sensvel mas pouco especfico da disfuno miocrdica nesta
doena. O acompanhamento com brain natriuretic peptide pode indicar alterao miocrdica e
hipotalmica (Mayer, Lin et al., 1999; Bruder, 2007).
VASOSPASMO
Vasospasmo cerebral a principal complicao tardia temida nos pacientes com HSA e est
relacionado ao desenvolvimento de incapacidades/sequelas permanentes em 20 a 30% dos casos e
associado ao pior prognstico (Kassell, Boarini et al., 1981). Os fatores determinantes ao aparecimento
do vasospasmo seriam liberao de oxiemoglobina pelas hemcias lesadas com liberao de radicais
livres e influxo de clcio para dentro dos vasos causando contrao do vaso, presena de tromboxano
A2, leucotrienos e histaminas no lquido cefalorraquidiano e reduo do xido ntrico (Komotar, Zacharia
et al., 2007).
O maior preditor de complicao seria a quantidade de sangue no espao subaracnideo,
quantificado pela escala de Fisher (Fisher, Kistler et al., 1980). Cerca de 30 a 70% dos pacientes
apresentam o primeiro sinal de vasospasmo nos primeiros 3 a 5 dias aps o evento. Maior
comprometimento ocorreria entre 5 e 14 dias, reduzindo gradualmente at trs semanas.
O exame clnico do paciente apresenta alta sensibilidade e baixa especificidade, demonstrando um
novo dficit focal de instalao subaguda (Longstreth, Nelson et al., 1993). O aparecimento de dficits
novos aps as primeiras 24 horas do sangramento em paciente com aneurisma tratado sugere
fortemente a presena de vasospasmo. Os sintomas geralmente se referem ao territrio arterial dos
vasos prximos aos cogulos cerebrais e se assemelham a um acidente vascular cerebral de
instalao mais lenta, mas podem ocorrer em territrios arteriais distantes do local do aneurisma roto.
Outros apresentam alteraes de sinais e sintomas como nuseas e vmitos, piora da cefaleia, febre,
elevao de PAM e hiponatremia. Pacientes comatosos devem ser seguidos cuidadosamente com alto
nvel de suspeio de vasospasmo.
O Doppler transcraniano (DTC) o exame mais indicado para acompanhamento dos pacientes com
a finalidade de detectar vasospasmo (alto valor preditivo positivo) (White e Venkatesh, 2006; Gonzalez,
Boscardin et al., 2007). um exame realizado pela tcnica do ultrassom, medindo indiretamente o
fluxo sanguneo dos ramos mais calibrosos do polgono de Willis. Com ele detectamos as velocidades
de pico sistlico, velocidades mdias e ndice de pulsatilidade (IP), que determina a resistncia dos
vasos analisados.
Para a deteco de vasospasmo ao DTC de circulao anterior recomenda-se o ndice de
Lindegaard, estimado pela velocidade mdia da artria cerebral mdia (ACM) dividida pela velocidade
mdia da artria cartida interna (ACI). Valores acima de 3 sugerem vasoespasmo leve; 4 a 6
moderado; e acima de 6, grave (Lindegaard, Nornes et al., 1989).
Para a deteco de vasospasmo em circulao posterior podemos utilizar o ndice de relao de
Soustiel, que determina a relao entre a velocidade mdia da artria basilar sobre a velocidade mdia
da artria vertebral extracraniana. Considera-se vasospasmo para valores acima de 2, sendo grave
para valores acima de 3 (Soustiel, Shik et al., 2002).
As principais limitaes ao uso de DTC ocorrem em mulheres mais idosas devido janela ssea
ruim, baixa sensibilidade para ACA, incapacidade de avaliao de vasos distais, impedimento de
passagem de sonar prximo s reas de clipe/Coil e hipertenso intracraniana (HIC), que pode
mascarar vasoespasmo. O aumento de velocidades pode tambm indicar alterao do dbito cardaco
(Suarez, Qureshi et al., 2002).
A angiotomografia cerebral pode superestimar vasoconstrio, mais bem usada para descartar
possibilidade de vasospasmo e para triar para o exame invasivo. Evidencia melhor os aneurismas com
mais de 5 mm de dimetro (Gonzalez, Boscardin et al., 2007).
A utilizao de RM cerebral limitada devido aos fatores agravantes do paciente, como agitao ou
necessidade de ventilao mecnica. melhor para avaliar controle do dano cerebral com
determinao das reas de isquemias cerebrais e correlacionar com sequelas definitivas. O papel do
EEG limitado aos centros que dispem de monitorizao contnua, possibilitando verificar alteraes
nos locais de menor fluxo sanguneo cerebral (FSC).
Quando confirmado o diagnstico de vasospasmo por exames, ou mesmo diante de suspeita clnica,
devemos iniciar a terapia dos trs Hs, que consiste em manter o paciente com hipertenso,
hemodiluio e hipervolemia (classe IIa, nvel de evidncia B) (Bederson, Connolly et al., 2009). Essas
trs medidas teraputicas ocasionariam aumento do FSC, podendo assim evitar o surgimento de
vasospasmo. Alguns estudos parecem demonstrar que a hipertenso induzida seria a maior
responsvel no aumento do FSC. O benefcio da terapia dos trs Hs no foi verificado quando utilizado
profilaticamente (Dankbaar, Slooter et al., 2010).
Deve-se fazer um manejo cuidadoso da hipervolemia em pacientes com baixo dbito cardaco ou
portadores de insuficincia renal com limitaes de volume. Por outro lado, deve-se evitar hipovolemia
nestes pacientes. Considera-se como presso venosa central (PVC) ideal valores entre 8 e 12 mmHg
(Komotar, Zacharia et al., 2007). Hemodiluio bem tolerada at hematcrito de 30, hemotransfuso
est relacionada ao mau prognstico dos pacientes (Crowley, Medel et al., 2008).
O uso de nimodipina (bloqueador de canal de clcio) na dose de 60 mg de 4/4h recomendado no
tratamento inicial da HSA at o 21o dia. Seu mecanismo de ao no foi ainda bem elucidado.
Entretanto, no foi demonstrado controle eficaz na incidncia de vasospasmo (Allen, Ahn et al., 1983).
Pode reduzir os sintomas neurolgicos associados ao vasoespasmo e probabilidade de se encontrar
leses isqumicas nos exames tomogrficos (Schmid-Elsaesser, Kunz et al., 2006). Seu benefcio
maior foi encontrado no prognstico funcional e mortalidade ao final de 28 dias (classe 1, nvel de
evidncia A) (Barker e Ogilvy, 1996; Bederson, Connolly et al., 2009).
Nos pacientes que no respondem clinicamente ao tratamento dos trs Hs, deve-se rapidamente
(nas primeiras duas horas) considerar o tratamento endovascular com vasodilatadores e/ou
angioplastia do vaso lesado (classe IIb, nvel de evidncia B) (Bederson, Connolly et al., 2009).
A angioplastia um procedimento mais definitivo, no qual raramente h recorrncia. O procedimento
no isento de complicaes, podendo ocorrer ocluso do vaso, ruptura, disseco, tromboembolismo
e formao de novos aneurismas. Tambm limitado aos vasos de maior calibre. Sua execuo nesta
fase, apesar da melhora clnica do paciente e provvel reduo na mortalidade hospitalar, ainda precisa
de mais estudos (Johnston, Dudley et al., 1999; Johnston, Gress et al., 1999). Todos os pacientes
devem ser seguidos com exames tomogrficos e novas arteriografias (Farb, Nag et al., 2005). As
drogas vasodilatadoras mais comumente usadas durante o procedimento endovascular incluem
papaverina, nimodipina, verapamil e nicardipina (Badjatia, Topcuoglu et al., 2004; Hanggi, Turowski et
al., 2008). O uso de milrinona pode tambm ser til nesses casos. A papaverina exige uma maior
ateno devido ao risco de elevar a PIC aps o procedimento. Esses pacientes deveriam ter a presso
intracraniana (PIC) monitorizada (Hoh e Ogilvy, 2005).
O uso de sulfato de magnsio outro aliado no controle do vasospasmo. Seu efeito seria inibir a
liberao de aminocidos excitatrios, bloquear os receptores de glutamato NMDA e a inibio no
competitiva dos canais de Ca. Sua resposta teraputica seria reduzir a frequncia de infarto cerebral
sintomtico, diminuir a probabilidade de ocorrer pior prognstico e aumentar o melhor prognstico
neurolgico (Van Den Bergh, Algra et al., 2005; Van Den Bergh, Mees et al., 2006). Deve-se diluir 12 g
de sulfato de magnsio em 500 mL de SF a 0,9% na velocidade de 21 mL/h tendo como alvo um valor
srico de 3 a 4 mg/dL (Schmid-Elsaesser, Kunz et al., 2006).
TRATAMENTO ENDOVASCULAR OU CIRRGICO

Todos os aneurismas devem ser abordados at 72 horas aps a ruptura do aneurisma na tentativa de
evitar ressangramento e controlar melhor a PPC em vigncia de HIC. Outra vantagem da abordagem
precoce a possibilidade de tratamento mais agressivo de um eventual vasospasmo. A deciso da
escolha do procedimento inicial depende idealmente da deciso conjunta entre neurointensivistas,
neurorradiologistas e neurocirurgies.
De forma geral, aneurismas de circulao posterior so mais acessveis pela via endovascular, e
aqueles localizados em segmentos mais distais da circulao anterior (p. ex., bifurcao da artria
cerebral mdia) so mais acessveis por via cirrgica. Aneurismas de colo largo ou com ramo vascular
originado do saco aneurismtico tambm so mais bem abordados por via cirrgica. Em aneurismas
abordveis por ambas as vias, o estudo ISAT demonstrou maior segurana e eficcia na via
endovascular (classe I, nvel de evidncia B) (Bederson, Connolly et al., 2009). No entanto, deve-se
lembrar que as taxas de recanalizao do aneurisma com necessidade de reabordagem so maiores
pela via endovascular, sendo necessrio sempre realizar arteriografia ou angiotomografia de controle
aps seis meses (Molyneux, Kerr et al., 2002).
HIDROCEFALIA
Hidrocefalia ocorre em qualquer fase aps a HSA, em cerca de 20 a 30% dos casos, mais comumente
em pacientes com pior graduao nas escalas Fisher e Hunt e Hess. No precisa ocorrer inundao
ventricular para seu aparecimento. Deve ser associada piora dos sintomas neurolgicos indicando
HIC com possibilidade de herniao, por isso obrigatria uma abordagem cirrgica de colocao de
derivao ventricular externa (DVE).
Deve-se colocar a DVE em todos os pacientes obnubilados, com cefaleia intensa associada a
nuseas/vmitos, inconscientes e com dilatao ventricular grave (Cesarini, Hardemark et al., 1999). A
possibilidade de ressangramento aps sua implantao ainda no est totalmente esclarecida (Pare,
Delfino et al., 1992). O fechamento da vlvula e a abertura em casos de elevao da PIC > 15 mmHg
evitaria esse risco. Aps a abordagem do aneurisma, recomenda-se a abertura contnua da vlvula
para evitar a formao de cogulos no sistema de drenagem. H necessidade de derivao ventricular
interna definitiva em menos de 25% dos casos (Vale, Bradley et al., 1997). A profilaxia e o tratamento da
ventriculite associada ao uso prolongado de DVE so discutidos no captulo que trata de infeces.
CRISES EPILPTICAS
A presena de sangue no espao subaracnideo pode ocasionar irritabilidade cortical, desencadeando
atividades ictais. A droga mais comumente usada em nosso meio a fenitona e deve ser usada em
todo paciente com crise epilptica. Um alto ndice de suspeio deve ser mantido em pacientes com
alterao do nvel de conscincia, pois crises sutis e estado de mal no convulsivo podem ocorrer em
at 20% dos casos, sendo diagnosticados por eletroencefalografia contnua (Dennis, Claassen et al.,
2002).
Durante as crises existe a possibilidade de ocorrer aumento da presso intracraniana, aumento da
presso arterial e favorecimento de novos sangramentos. Como fatores de risco maior ao aparecimento
de crises convulsivas encontramos os aneurismas de ACM, HIC e infartos cerebrais. O uso de
anticonvulsivantes profilticos ainda conflitante. Sua indicao deve ser feita logo aps acontecer o
evento hemorrgico (classe IIb, nvel de evidncia B). Em certos estudos, o uso de drogas
anticonvulsivantes demonstrou piora do prognstico funcional dos pacientes (Naidech, Kreiter et al.,
2005). A melhor utilizao dos anticonvulsivantes seria em pacientes com pior graduao neurolgica,
presena de HIC e sangramentos corticais volumosos (Bederson, Connolly et al., 2009). Alguns
autores, incluindo nosso centro, indicam anticonvulsivantes profilticos apenas nos trs dias iniciais aps
o sangramento inicial.
HIPONATREMIA
A reduo dos nveis de Na srico ocorreria em cerca de 10 a 30% dos pacientes, sendo mais
comumente encontrada em HSA de pior graduao e associada presena de hidrocefalia. Existe uma
dificuldade de se diferenciar as causas de hiponatremia entre a sndrome inapropriada do hormnio
antidiurtico (SIADH) e a sndrome perdedora de sal de origem central.
Como opo de tratamento temos a reposio com soluo salina hipertnica a 3%, devendo-se
salientar que a correo estaria limitada a 10 a 12 mEq/L em 24 horas na tentativa de evitar
complicaes indesejadas, como a mielinlise pontina. Em pacientes com doenas neurolgicas
podem ser tolerados valores de sdio srico mais elevados, mas que no devem ultrapassar 150
mEq/L (Aiyagari, Deibert et al., 2006). Hipernatremia ou hiponatremia no so causas relacionadas ao
desenvolvimento de vasospasmo (Qureshi, Suri et al., 2002).
Aps o incio da infuso de soluo salina pode-se verificar aumento do FSC e aumento da captao
de O2 cerebral, ambos benficos na fase ps-abordagem do aneurisma cerebral. Em alguns casos,
deve-se associar o uso de fludrocortisona e/ou albumina (Hasan, Lindsay et al., 1989).
USO DE ALBUMINA
A albumina apresenta uma funo de neuroproteo nos pacientes com HSA. Ela modula a produo
de Ca, xido ntrico, TNF- e cido araquidnico, inibe a apoptose e a adeso de molculas (Suarez,
Shannon et al., 2004). Ainda so necessrios mais estudos para sua padronizao.
USO DE REDUTORES DE COLESTEROL

Drogas redutoras de colesterol, principalmente as estatinas, esto sendo empregadas no tratamento da
HSA visando preveno do vasospasmo. Diversos estudos mostraram sua correlao com a reduo
de xido ntrico (Laufs, Gertz et al., 2002; Mcgirt, Lynch et al., 2002). O seu uso em HSA est associado
reduo de vasospasmo cerebral, reduo de sequelas, diminuio da velocidade mdia de ACM e
reduo da mortalidade (Lynch, Wang et al., 2005; Tseng, Hutchinson et al., 2007). No entanto, diversos
autores questionam seu uso, e a mais recente metanlise no demonstrou benefcio (Vergouwen, De
Haan et al., 2010).
COMPLICAES SISTMICAS
Muitos pacientes apresentam febre associada ao aparecimento de HSA. Pode ser de causas
infecciosas, de origem central (DVE, vasospasmo sintomtico com leso dienceflica ou invaso de
sangue no hipotlamo). O descontrole da glicemia tambm um fator de preocupao. Pode ser
desencadeada pelo descontrole hipotalmico ou por hematomas medianos frontais (aneurisma de
artria comunicante anterior) (Bederson, Connolly et al., 2009). Outra complicao frequente a
disfuno miocrdica associada HSA. A fisiopatologia est relacionada descarga adrenrgica que
ocorre na instalao da HSA. Alteraes eletrocardiogrficas ocorrem em 25 a 75% dos pacientes,
incluindo inverso de onda-T e infra ou supradesnivelamento de segmento ST, achados esses que no
aumentam a mortalidade peroperatria (Zaroff, Rordorf et al., 1999). Elevao de troponina,
creatinoquinase e disfuno sistlica do ventrculo esquerdo tambm ocorrem e aumentam a ocorrncia
de congesto pulmonar aps a induo de hipertenso para tratamento do vasoespasmo (Horowitz,
Willet et al., 1998; Mayer, Lin et al., 1999).
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CAPTULO 78
Traumatismo Cranioenceflico
Jos Roberto Tude Melo e Jamary Oliveira Filho
Em 1682, o traumatismo cranioenceflico (TCE) comeou a ser destacado como uma importante
causa de bito. Ao longo de todo esse tempo, o TCE foi tomando propores cada vez maiores com a
evoluo da humanidade at atingir os atuais ndices de morbidade e mortalidade. Atualmente, os
acidentes em vias pblicas esto entre as principais causas de bito em todo o mundo, sendo o TCE
responsvel pela maioria dos bitos precoces em politraumatizados graves.
Existe uma preocupao em identificar os fatores de risco e, desta forma, desenvolver estratgias
educacionais preventivas do TCE, pois ele afeta a sade pblica e a economia de um pas. No Brasil,
apesar do nmero crescente de politraumatizados, existem poucos estudos sobre o tema; por isso, por
vezes os resultados so subestimados quanto aos dados epidemiolgicos, o que dificulta a deciso de
condutas no diagnstico e tratamento. Trs grandes grupos destacam-se quanto s principais causas de
TCE, a saber:
Agresses fsicas/violncia urbana (com ou sem o uso de armas brancas ou de fogo).
Quedas (da prpria altura ou de uma altura maior).
Acidentes com meios de transporte (incluindo os acidentes automobilsticos, atropelamentos,
motociclsticos, ciclsticos e outros transportes no motorizados).
ATENDIMENTO E ABORDAGEM DAS VTIMAS COM

POLITRAUMATISMO
Gravidade do trauma craniano
Existem divergncias quando se trata de definir o TCE de uma vtima quando ela chega ao pronto-
socorro, e a principal delas gira em torno da definio de TCE leve, que apresenta diferenas quanto
abordagem, ao manejo, evoluo e prognstico dos pacientes com escores entre 13 e 15, quando os
pacientes com escore 13 apresentam uma evoluo mais prxima daqueles com TCE moderado.
Para padronizar essa definio, existem escalas para mensurar a gravidade do trauma em vtimas de
TCE e a escala de coma de Glasgow (ECGl) a principal delas. O TCE moderado definido, segundo
a ECGl, quando a vtima possui escore entre 9 e 12, e aquelas com escore entre 3 e 8 (ECGl 8) so
consideradas como graves e apresentam alto risco de desenvolver leses intracranianas, sendo
fundamental um atendimento padronizado para reduzir possveis leses enceflicas secundrias.
Quanto leso enceflica primria, ou seja, aquela que ocorre aps o impacto propriamente dito
entre o crnio e o agente agressor ou entre o encfalo e a prpria caixa craniana, fundamental o uso
de mtodos de preveno contra acidentes. Aps esta leso enceflica primria, resta a padronizao
de um atendimento para evitar leses enceflicas secundrias. Os principais fatores destacados como
determinantes de uma leso enceflica secundria so a hipoxia/hipocapnia (PCO2 < 30 mmHg) e a
hipotenso arterial, relacionadas a uma pior evoluo e prognstico. Alm desses fatores, sabe-se
atualmente que a hipotermia acidental, ou seja, temperatura corprea abaixo de 35C, tambm pode
ser enfatizada como fator relacionado ao mau prognstico em vtimas de TCE grave.
Padronizao do atendimento
O objetivo fundamental do atendimento pr-hospitalar evitar ou reduzir os danos cerebrais
secundrios, que podem ser decorrentes, sobretudo nesta primeira fase, de hipoxia, hipotenso e
hipotermia acidental. A avaliao quanto aos parmetros ventilatrios e circulatrios, assegurando via
area adequada, imobilizao cervical, acesso venoso satisfatrio e reaquecimento da vtima desde o
local do acidente, fundamental.
Assegurando via area e imobilizao cervical

Aps o trauma, a desobstruo das vias areas deve ser iniciada pela observao de corpo estranho
(p. ex., sangue) em cavidade oral e/ou complementao pelo deslocamento anterior da mandbula.
Devido maior desproporo do crnio em crianas, torna-se necessrio, por vezes, o
reposicionamento occipital ou elevao do dorso, evitando-se com isso a flexo cervical, manobra
proibida em politraumatizados.
A intubao orotraqueal ou nasotraqueal estar indicada caso o paciente apresente rebaixamento do
nvel de conscincia e dificuldade respiratria, e em todos os pacientes com ECGl 8 (TCE grave). A
intubao orotraqueal poder ser utilizada em vtimas inconscientes, enquanto a nasotraqueal mais
bem tolerada em vtimas com nvel de conscincia no muito comprometido. A mscara larngea no
est indicada nesses casos, devendo a vtima de TCE grave receber suporte ventilatrio por meio de
cnula traqueal. Ao mesmo tempo que se assegura uma via area adequada para essa vtima, deve-
se ter a mesma preocupao com a imobilizao cervical, haja vista a associao com trauma
raquimedular.
Acesso venoso e infuso de solues

Em determinadas situaes, sobretudo em politraumatizados e vtimas de TCE grave, torna-se
imprescindvel a manuteno de acesso venoso adequado para a infuso de solues isotnicas
cristaloides (soluo salina fisiolgica ou Ringer lactato), para manter nveis normais de presso arterial
sistmica (PAS), e, por vezes, a utilizao de drogas para aumentar os nveis pressricos. O uso de
solues que contenham glicose deve ser evitado, tanto pelo risco de edema cerebral decorrente do
uso de soluo hipotnica quanto pela associao entre hiperglicemia e pior evoluo e prognstico.
At o momento no se pode atribuir hiperglicemia o papel de mediador de leso cerebral, mas
certamente de marcador de leso enceflica aps um trauma craniano.
A PAS de pacientes politraumatizados com suspeita de choque deve ser monitorada de forma
criteriosa, tomando-se como parmetro para definio de hipotenso a PAS sistlica:
< 60 mmHg em neonatos a termo (0 a 28 dias de vida).
< 70 mmHg em crianas entre 1 ms e 1 ano de idade.
< 70 mmHg + (2 a idade em anos) em crianas entre 1 e 10 anos.
< 90 mmHg em pacientes com idade 10 anos.
Reaquecimento das vtimas de TCE

A hipotermia acidental considerada como temperatura corprea < 35C. Essa hipotermia (no
induzida, endgena ou acidental) descrita como fator associado a um pior prognstico em vtimas de
TCE, podendo ser multifatorial, relacionada exposio da vtima no local do trauma, disfuno do
centro de regulao trmica autgena devido a dano enceflico, vasoconstrio perifrica ou choque
hemorrgico, resultando em hipoperfuso tecidual e dano neurolgico.
Evitar a exposio corprea por longo tempo no local do acidente, cobrir o paciente politraumatizado
(aps o exame inicial de exposio para diagnstico de leses associadas) e impedir a infuso de
solues resfriadas so manobras simples que podem assegurar a manuteno dos nveis normais de
temperatura corporal, objetivando a reduo de possveis danos secundrios. A infuso de solues
aquecidas, inclusive no espao pleural, tem sido descrita na literatura como uma forma de
reaquecimento em vtimas de TCE grave com hipotermia acidental.
A identificao precoce de fatores relacionados ao prognstico, principalmente aqueles modificveis,
cuja correo pode significar uma reduo das taxas de bito, um dos principais objetivos daqueles
que trabalham com vtimas politraumatizadas. Com o atendimento pr-hospitalar adequado, a reduo
da incidncia de hipoxia, hipotenso e hipotermia pode reduzir o nmero de bitos ou sequelas nessas
vtimas.
Atendimento hospitalar e manejo na Unidade de Terapia

Intensiva
Fatores clnicos: hipoxia, hipotenso e hipotermia
Assegurando um atendimento padronizado na fase pr-hospitalar e na admisso na sala de
emergncia, provavelmente o paciente politraumatizado chegar com melhores condies clnicas
UTI, para onde normalmente ser encaminhado aps a realizao dos exames laboratoriais
admissionais e o estudo radiolgico de crnio, e, em certos casos, tomografia de corpo inteiro.
Um grupo de especialistas treinados deve estar apto a receber esses pacientes na unidade de
emergncia e de terapia intensiva. Essa padronizao inclui a checagem dos parmetros e
procedimentos realizados na fase pr-admissional, alm do conhecimento dos fatores associados a
uma pior evoluo e prognstico, causadores das leses cerebrais secundrias.
No existem dvidas quanto aos efeitos deletrios de uma hipoxemia para o encfalo, mas a
hiperventilao em vtimas de TCE grave continua sendo um assunto bastante controverso, tendo esta
tcnica recebido crescentes reavaliaes. Pode ser utilizada com a finalidade de reduzir a presso
intracraniana (PIC), de forma breve e intermitente, porm com as devidas precaues para que se
evitem efeitos lesivos como a isquemia cerebral, principalmente se for utilizada nas primeiras 24 horas
aps o trauma. A hiperventilao pode ser utilizada em pacientes com suspeita de herniaes
cerebrais, preferencialmente monitorados de forma invasiva de presso intracraniana (monitor de PIC)
e verificao da saturao jugular de oxignio (SjO2), mantendo os valores arteriais de PCo2 (presso
arterial de CO2) entre 30 e 35 mmHg. Essa tcnica deve ser evitada com finalidade apenas profiltica
em pacientes sem evidncias de hipertenso intracraniana.
A hipotenso pode ser identificada em pelo menos um momento aps um trauma grave em
aproximadamente 70% das vezes. Essa hipotenso est relacionada a uma pior evoluo
independentemente do momento em que ocorra, seja no local do acidente, na admisso do paciente na
unidade de emergncia, no centro cirrgico ou na UTI. A infuso de solues isotnicas cristaloides
para manter nveis normais de PAS mandatria, e por vezes so utilizadas drogas vasoativas, como a
noradrenalina, para aumentar os nveis pressricos. No caso de pacientes com aumento da PIC
(valores acima de 20 mmHg), desde que no estejam hipotensos, diurticos osmticos (manitol) ou
soluo salina hipertnica podem ser administrados. Preferencialmente, esses pacientes devem estar
em uso de monitores invasivos da PIC para evitar o uso emprico ou indiscriminado de tais medicaes.
No existe consenso sobre qual o melhor agente hiperosmolar a ser utilizado em vtimas de TCE
grave, com sinais de hipertenso intracraniana, porm existe uma consonncia quanto no utilizao
em politraumatizados com hipovolemia e hipotenso.
O paciente hipotrmico pode apresentar risco de morte quatro vezes maior, quando comparados
queles com nveis normais de temperatura. O inverso tambm ocorre, pois a hipertermia tem sido
destacada como fator relacionado a um pior prognstico, associada a aumento do metabolismo
cerebral e consequente aumento da presso intracraniana. Mesmo a hipotermia induzida em vtimas de
TCE grave durante o perodo de internao na UTI comea a receber crticas e questionamentos
quanto a seus reais benefcios, e inclusive h um estudo multicntrico em crianas que a considera
prejudicial (Hutchison et al., 2008).
Em adultos, os resultados dos ensaios multicntricos randomizados no atingiram uma concluso
definitiva. Um estudo randomizado encontra-se em andamento para responder a essa importante
questo Clifton et al., 2009).
Avaliao laboratorial
A realizao de exames laboratoriais, colhidos ainda na unidade de emergncia, poder ajudar a definir
alguns marcadores prognsticos modificveis, glicemia e a avaliao da coagulao sangunea.
A hiperglicemia na fase aguda aps uma situao de estresse relaciona-se com a liberao de
catecolaminas pelo sistema nervoso autnomo simptico com atuao no nvel heptico, assim como
pela sua liberao pelas glndulas adrenais. A manuteno da hiperglicemia por perodos mais
duradouros aps o trauma parece estar associada ao conjunta e cooperativa de adrenalina,
glucagon e cortisol plasmtico. Os fatores relacionados hiperglicemia aps um TCE grave ainda no
so completamente conhecidos. A presena de hiperglicemia em vtimas de doenas graves, inclusive
ps-trauma, vem sendo apontada como um importante fator de pior evoluo e prognstico. Apesar do
efeito deletrio da hiperglicemia, ainda no existe concordncia na literatura em relao aos valores
adequados e necessidade de tratamento com o uso de hipoglicemiantes em vtimas de TCE,
sobretudo na faixa peditrica. O risco de morte em vtimas de TCE grave que apresentam valores de
glicemia na admisso 200 mg/dL chega a ser cinco vezes maior quando comparado ao grupo de
pacientes normoglicmicos. A padronizao no atendimento hospitalar, com a consequente no
utilizao de solues que contenham glicose (pelo menos nas primeiras horas aps a admisso) ou o
uso de corticosteroides, elimina a possibilidade de hiperglicemia induzida por medicaes ou outras
solues glicosadas.
A avaliao da coagulao sangunea importante devido elevada frequncia de leses
hemorrgicas intracranianas com potencial de expanso. Essas alteraes podem ser diagnosticadas
em aproximadamente 33% das vtimas com TCE grave, e valores do tempo de protrombina (TP)
abaixo de 50% so descritos em at 100% dos casos fatais, relacionados ento a um pior prognstico.
As coagulopatias ps-trauma podem estar associadas coagulao intravascular disseminada ou
destruio extensa de tecido cerebral e consequente comprometimento no processo de produo dos
fatores de coagulao. Os distrbios de coagulao aumentam em at cinco vezes o risco de morte em
vtimas de TCE grave, o que ratifica que devem ser prontamente corrigidos.
Alm da glicemia e do TP, hoje reconhecidos como marcadores de disfuno sistmica aps um
TCE grave, podem ser verificados outros agentes bioqumicos capazes de refletir diretamente a leso
cerebral, como o S100B, o qual comea a ser questionado por alguns autores em relao ao seu valor
como marcador de prognstico (Piazza et al., 2007).
Estudo radiolgico e monitorizao da presso intracraniana
(PIC)
Enquanto as fraturas de crnio resultam de um impacto direto e podem ser consideradas como uma
forma de dissipar a energia cintica na superfcie da calota craniana, leses enceflicas difusas, como
contuses e inchaos cerebrais, refletem as foras de cisalhamento relacionadas aos mecanismos de
acelerao e desacelerao e rotao sobre o prprio eixo, ocorrendo com maior frequncia nas
quedas de grandes alturas e atropelamentos, e, consequentemente, resultam em traumas mais graves.
Nessas vtimas existe uma maior prevalncia de inchaos cerebrais (54%), fraturas de crnio (47%) e
contuses cerebrais (41%). O predomnio das leses cerebrais difusas neste grupo de pacientes (com
TCE grave) justifica a baixa incidncia do nmero de craniotomias para drenagem de hematomas
intracranianos, sendo a monitorizao invasiva da PIC a abordagem neurocirrgica mais frequente e
mandatria em vtimas de TCE grave, desde que no estejam com pontuao 3 na escala de coma de
Glasgow, sem reflexos de tronco enceflico e com graves distrbios de coagulao.
No grupo de pacientes cuja monitorizao invasiva da PIC pode ser catastrfica (como no caso de
graves distrbios da coagulao), uma excelente opo o Doppler transcraniano (DTC). O DTC um
mtodo no invasivo que, apesar de no medir diretamente o valor da PIC, pode verificar
satisfatoriamente as alteraes da circulao sangunea cerebral, que podem refletir alteraes da PIC.
A mensurao no invasiva da PIC em vtimas de TCE ainda pouco explorada; porm, em alguns
centros de referncia, o mtodo utilizado de rotina em grupos especficos de pacientes quando a
monitorizao invasiva da PIC no possvel ou contraindicada.
Valores de PIC acima de 20 mmHg so considerados elevados e devem ser prontamente tratados.
Em pacientes com monitor intraventricular de PIC, a conduta inicial deve ser a abertura deste sistema,
com drenagem lenta e progressiva, a fim de atingir valores tolerveis e reduo da presso
intracraniana. O manuseio ideal de vtimas de TCE grave, considerando como valores elevados e
sustentados de PIC medidas acima de 20 mmHg que perdurem por mais de 10 minutos,
apresentado na Figura 78.1. As etapas devem ser seguidas no caso de valores elevados e sustentados
de PIC. A realizao da craniectomia descompressiva em vtimas de TCE grave apresenta benefcios,
sobretudo quando realizada precocemente, e o clculo do ndice de Zumkeller auxilia na indicao
deste procedimento. O ndice de Zumkeller pode ser calculado a partir da diferena entre as medidas
verificadas na tomografia do crnio, do desvio da linha mdia (medida A = distncia entre a linha mdia
e o septo pelcido) e o maior dimetro do hematoma intracraniano (medida B = maior dimetro do
hematoma). Caso esta diferena (A-B) esteja acima de 3 mm, deve-se considerar a indicao de uma
craniectomia descompressiva, associada monitorizao invasiva da PIC. A realizao da tomografia
de corpo inteiro padronizada em alguns centros de referncia no tratamento a politraumatizados que
defendem a ideia de que um diagnstico precoce pode diminuir o risco de dano irreparvel.
FIGURA 78.1 Esquema proposto para o manejo de pacientes com
traumatismo cranioenceflico grave, internados em unidade de terapia
intensiva.
Apesar de todo o avano no atendimento e tratamento de vtimas de TCE grave, a preveno ao

trauma continua sendo o meio mais eficaz para reduzir bitos e danos neurolgicos irreversveis.
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CAPTULO 79
Infeces em Neuro-UTI
Paulo Csar Soares e Marlia Niedermeyer Fagundes
Com frequncia, infeces nosocomiais comprometem a evoluo dos pacientes crticos e esto
associadas a elevao nos custos do tratamento, maior tempo de internamento e aumento da
mortalidade. Nos pacientes neurolgicos crticos, o advento de uma infeco nosocomial pode causar
efeitos nefastos na evoluo do quadro neurolgico. Esse efeito , provavelmente, multifatorial. Alm da
morbidade diretamente associada ao quadro sptico, bem documentado que a ocorrncia de febre
em pacientes com leso cerebral de qualquer etiologia se correlaciona com pior evoluo funcional. Da
mesma forma, hipotenso ou leso pulmonar aguda, associada a um quadro sptico, pode dificultar o
manejo de pacientes com hipertenso intracraniana e influenciar o prognstico neurolgico. Na ltima
dcada, vrios estudos confirmaram que as infeces nosocomiais representam um preditor
independente de pior prognstico em pacientes com acidente vascular enceflico (AVC), hemorragia
subaracnidea (HSA) e trauma cranioenceflico (TCE).
As infeces nosocomiais mais frequentes em pacientes crticos incluem pneumonia, infeco do
trato urinrio e infeces relacionadas a cateteres. Devido craniotomia e ao uso de cateteres
intraventriculares, os pacientes neurolgicos so, ainda, suscetveis a ventriculite e meningite
nosocomial.
PNEUMONIA NOSOCOMIAL
A pneumonia nosocomial uma complicao frequente, ocorrendo em torno de 20 a 30% dos
pacientes admitidos em unidades neurolgicas e em 40 a 50% dos pacientes submetidos ventilao
mecnica.
A orofaringe , geralmente, a fonte das bactrias que causam a pneumonia nosocomial e os
pacientes neurolgicos clnicos ou cirrgicos apresentam grande potencial para aspirao e infeco do
trato respiratrio, em consequncia de alterao do nvel de conscincia e coma, politrauma,
necessidade de ventilao mecnica e distrbios da deglutio. Pacientes com AVC acometendo
territrio vertebrobasilar ou envolvendo mltiplos territrios vasculares, apresentam um aumento
significativo do risco.
DIAGNSTICO
Diante de um quadro de sepse, culturas devem ser colhidas e antibioticoterapia emprica deve ser
iniciada. No entanto, a abordagem diagnstica e a escolha do esquema antimicrobiano so ainda
consideradas um desafio no cuidado do paciente crtico. Ao mesmo tempo que garantir uma cobertura
antimicrobiana efetiva crucial para a reduo de mortalidade em um paciente com sepse grave, a
presso seletiva exercida pelo uso de antibioticoterapia de largo espectro pode ter impacto nocivo, com
emergncia de cepas resistentes colonizando o paciente e o ambiente da unidade. Nas ltimas
dcadas, foi enfatizada a necessidade de se evitar a exposio desnecessria aos antibiticos, atravs
de um diagnstico mais acurado da pneumonia nosocomial e reduo do espectro antimicrobiano,
selecionando o esquema de acordo com o perfil provvel de resistncia e a realizao de
descalonamento, ou seja, ajuste da antibioticoterapia para espectro mais estreito aps o resultado das
culturas.
O diagnstico clnico de pneumonia baseia-se em uma constelao de achados clnicos e
laboratoriais combinados a uma investigao microbiolgica. O diagnstico clnico fundamentado na
presena de secreo traqueal purulenta, opacidades alveolares aos raios X de trax, sinais
inflamatrios de febre ou hipotermia e leucocitose ou leucopenia. Os achados clnicos no apresentam
acurcia suficiente para definir o diagnstico. Cerca de 50% dos pacientes em ventilao mecnica com
diagnstico de pneumonia no tm a doena, e 30% dos casos de pneumonia no so identificados. O
papel de vrios biomarcadores foi avaliado nas infeces do trato respiratrio, entre eles protena C
reativa, interleucina 6, sTREM e a procalcitonina. Em termos de especificidade, a procalcitonina se
mostrou superior aos demais biomarcadores, permitindo que diagnsticos alternativos sejam excludos.
O uso da concentrao sangunea de procalcitonina em pacientes com suspeita de sepse de foco
respiratrio, para guiar o incio e a durao da antibioticoterapia, se mostrou associado reduo nos
dias de uso de antibitico. No entanto, a interpretao das concentraes de procalcitonina necessita de
um contexto de informaes de sintomas e curso clnico, pois o ponto de corte para suspenso do
antibitico definido individualmente e populaes mais heterogneas ainda necessitam ser estudadas.
A confirmao bacteriolgica ocorre com hemocultura positiva na ausncia de outro provvel foco,
crescimento >100.000 UFC em aspirado traqueal, >10.000 UFC em lavado broncoalveolar (LBA) ou
>1.000 UFC em LBA colhido com cateter protegido. A coleta das culturas, com pelo menos uma
amostra de material de secreo de trato respiratrio inferior, deve ser feita to logo ocorra a suspeita de
pneumonia, precedendo o incio da antibioticoterapia. O crescimento no significativo de bactrias, nas
culturas quantitativas de aspirado traqueal ou do LBA, torna o diagnstico de pneumonia menos
provvel, mas no capaz de excluir o diagnstico.
TRATAMENTO
O padro quantitativo e qualitativo de colonizao de orofaringe e vias areas superiores varia de
acordo com o tempo de internamento do paciente e influenciado pelo estado clnico do paciente e pela
exposio ao uso de antimicrobianos, justificando a classificao das pneumonias nosocomiais de
acordo com o tempo de incio. A pneumonia considerada de incio recente quando diagnosticada nos
primeiros quatro dias de internamento e a infeco secundria aspirao de um grande inoculum de
secreo orofarngea, que ocorre logo aps leso cerebral, durante ressuscitao, convulso ou
intubao. Os patgenos mais frequentes em pneumonias de incio recente so Staphylococcus aureus
meticilino-sensvel, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e bacilos entricos Gram-
negativos no Pseudomonas. Nesta situao, em que h baixo risco para patgenos multirresistentes,
se o paciente estiver hemodinamicamente estvel, o uso de ceftriaxona, ampicilina-sulbactam ou
quinolona aceitvel.
Nas pneumonias de incio tardio, com diagnstico a partir do quarto dia de internamento, os
patgenos mais frequentes so os bacilos entricos Gram-negativos, incluindo Pseudomonas. O
tratamento pode ser feito em monoterapia com cefepime, piperacilina-tazobactam, imipenem-cilastatina
ou meropenem. No entanto, existe uma grande variao de agentes etiolgicos, que apresentam
padres locais de multirresistncia, e devem ser levadas em considerao a frequncia de cepas
produtoras de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL), Acinetobacter, Stenotrophomonas e
Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA). O conhecimento do perfil de resistncia da
unidade deve ser a chave na deciso do esquema antimicrobiano emprico.
Nos pacientes com choque sptico ou com leso pulmonar aguda e grave comprometimento das
trocas gasosas, recomendada a associao de cobertura para Gram-negativos, incluindo
Pseudomonas, com cefepime, piperacilina-tazobactam, imipenem-cilastatina ou meropenem,
cobertura para Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA), com vancomicina ou linezolida.
Na ltima dcada, vrios estudos evidenciaram a no superioridade do tratamento combinado com
beta-lactmico e aminoglicosdeo para o tratamento das pneumonias por Pseudomonas e a
contribuio desta associao para o aumento do risco de disfuno renal. No entanto, como o incio
precoce de esquema antibitico eficaz tem enorme impacto na mortalidade de um paciente com sepse
grave, nesta situao, o papel do tratamento combinado com o intuito de aumentar a suscetibilidade de
cepas resistentes de Pseudomonas enquanto se aguarda as culturas ainda incerto, porm pode estar
associado a uma melhor evoluo clnica.
PREVENO
Reduzir o tempo de intubao orotraqueal uma das medidas primordiais para a preveno da
pneumonia nosocomial. Medidas efetivas, como interrupo diria de sedao e ventilao no
invasiva, embora altamente recomendadas, encontram algumas restries de aplicabilidade em
pacientes neurolgicos. Deve-se enfatizar a adoo de protocolos de desmame, a elevao de decbito
>30 a 45, higiene oral com clorexidina, realizao precoce de traqueostomia e gastrostomia, e o uso
de cnula traqueal com aspirao subgltica contnua (Tabela 79.1).
Tabela 79.1
Medidas primordiais para a preveno da pneumonia nosocomial
Medidas que visam reduzir tempo de VM
Ventilao no invasiva
Protocolo de desmame
Interrupo diria de sedao
Traqueostomia precoce
Medidas que visam reduzir aspirao
Elevao de inclinao do decbito > 3045
Higiene oral com clorexidina 0,12% 3 por dia
Cnula traqueal com aspirao subgltica contnua
Aspirao de orofaringe antes de reduzir inclinao do decbito: antes do banho ou
transporte
Realizao de gastrostomia precoce
Medidas que visam prevenir a transmisso de bactrias multirresistentes
Higiene das mos, antes e aps o contato com cada paciente
Identificar e isolar pacientes colonizados com germes multirresistentes
INFECES DO TRATO URINRIO

A infeco do trato urinrio (ITU) uma complicao frequente em pacientes internados, e o uso de
sonda urinria de demora o principal fator de risco em pacientes clnicos ou cirrgicos em geral.
Pacientes neurolgicos so particularmente vulnerveis porque tm maior propenso ao uso de
sondagem vesical de demora, por imobilidade e pela alta frequncia de disfuno vesical, que
representa um fator de risco independente de ITU.
Fisiopatogenia da ITU associada a cateter

O risco de ITU varia de 3 a 10% por dia de sondagem vesical, chegando a 100% aps 30 dias. A
fisiopatologia da ITU consiste na colonizao e formao de biofilme de bactrias patognicas na
superfcie da sonda, resultando em um nidus para o desenvolvimento de bacteriria. Os patgenos
podem se originar de colonizao meatal, vaginal ou retal, ou de fontes externas, atravs de
equipamentos ou das mos dos profissionais de sade.
Fisiopatogenia da ITU associada disfuno vesical

Alteraes na capacidade de esvaziamento e armazenamento da bexiga so comuns em pacientes
neurolgicos, podendo acometer at 70% deles aps AVC. Os pacientes podem apresentar diferentes
padres de contratilidade do detrusor, o que causa sndrome de hipo ou hiper-reatividade da bexiga. O
esvaziamento incompleto e a formao de resduo ps-miccional contribuem para a colonizao e
bacteriria.
Diagnstico
A diferenciao entre infeco do trato urinrio (ITU) e bacteriria assintomtica fundamental para
evitar o uso abusivo de antimicrobianos. Em 2009, o CDC redefiniu os critrios de ITU associada a
cateter, que incluem:
Presena de sintomas associada urocultura > 100.000 UFC, ou
Presena de sintomas associada urocultura > 1.000 e <100.000 UFC, associados a sumrio de
urina positivo (piria e/ou presena de bactrias no Gram).
Tratamento
A maioria das infeces urinrias adquiridas em unidades de terapia intensiva so monomicrobianas e
os agentes mais frequentes so Gram-negativos (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis), que respondem por cerca de 70% das infeces, alm de
Gram-positivos (enterococos) e fungos (Candida albicans e Candida species). A ocorrncia a e a
susceptibilidade das cepas responsveis por ITU variam significativamente entre os servios, e a
escolha de antibioticoterapia emprica, em pacientes com sepse grave, deve levar em considerao a
exposio prvia do paciente a antimicrobianos e ao perfil de resistncia da unidade.
Preveno
Devido forte associao entre sondagem de demora e ITU, eliminar o uso desnecessrio da sonda
de Foley pode ser o principal meio de preveno de ITU. No entanto, em pacientes neurolgicos com
incontinncia, a retirada da sonda pode precipitar a dermatite e potencializar o surgimento de escara
sacral ou piorar a evoluo de leso existente. Em pacientes neurolgicos com disfuno vesical, a
presena de reteno vesical com formao de resduo aumenta o risco de ITU e indica o cateterismo
vesical.
A elevada frequncia de disfuno vesical em pacientes vtimas de AVC indica a necessidade
rotineira da avaliao do volume de resduo urinrio ps-miccional. Estudo urodinmico pode avaliar o
papel do uso de medicaes antimuscarnicas e cateterismo vesical intermitente; no entanto, at o
momento, nenhuma medida se mostrou comprovadamente eficaz na preveno de ITU em longo
prazo.
Embora a eliminao da sonda de Foley nem sempre seja possvel e nem sempre a sua eliminao
consiga resolver o problema, toda a ateno deve ser voltada para minimizar o seu uso. Razes
frequentes e imprprias para a sondagem incluem monitorizao contnua do dbito urinrio em
pacientes sem necessidade crtica e convenincia para reduzir os cuidados de enfermagem.
INFECO NO PS-OPERATRIO DE NEUROCIRURGIA

Apesar da evoluo no que concerne a cuidados especficos, as complicaes infecciosas sempre
acompanharam os pacientes neurocirrgicos, com ndices que circulam em uma faixa de 5 a 7 % em
pacientes que no receberam profilaxia cirrgica e menos de 1% naqueles que o fizeram, sendo 0,8%
em craniotomias e 0,4% em cirurgias de coluna. Essas infeces envolvem meningite, ventriculite,
empiema, abscesso cerebral, osteomielite e infeco de ferida cirrgica.
Cirurgias com colocao de vlvulas de derivao ventricular externa (DVE) e drenagem lombar
(DL) que so usualmente utilizadas para tratamento de hidrocefalia e controle da presso intracraniana
trazem consigo um risco maior de meningite/ventriculite, com valores entre 2 e 20%, com uma mdia
de 8 a 10%, embora servios demonstrem ndices maiores que 40%, com uma tendncia de maior
risco com a DL.
Uma meningite assptica (MA) pode ocorrer aps um procedimento neurocirrgico e o conceito
desta entidade foi descrita por Cushing desde 1925. A MA ocorre mais frequentemente em crianas e
aps cirurgias envolvendo a fossa posterior, em hemorragias cerebrais ou em pacientes utilizando
corticosteroides e ocorre em virtude do contato do lquido cefalorraquidiano (LCR) com os produtos de
degradao do sangue e antgenos tumorais. A MA perfaz 60 a 75% dos casos de meningite ps-
cirrgica.
Fatores de risco
Cirurgias relacionadas abordagem de seios da face, trauma cranioenceflico com fratura de base de
crnio, correo de encefaloceles e mieloceles e fstulas liquricas ps-cirrgicas tambm esto
relacionadas a um maior risco de infeco. Pacientes cursando com alteraes do nvel de conscincia,
cirurgias mltiplas, cirurgias com durao acima de quatro horas, suporte ventilatrio, presena de
sonda vesical e infeco preexistente tambm so implicadas em maior risco. Apesar da durao da
cirurgia estar relacionada a um maior risco de infeco, este critrio est bastante relacionado ao
desenvolvimento de MA.
A despeito de existir outras localizaes em que possa realizar a monitorizao da presso
intracraniana, a abordagem intraventricular a mais utilizada e o implante de cateteres de DVE,
principalmente quando da implantao do reservatrio de Ommaya (para administrao de
quimioterapia intratecal), traz consigo maior ndice de infeco. Infeco do cateter de DVE est atrelada
a m tcnica cirrgica, durao prolongada do procedimento, inexperincia do neurocirurgio,
inadvertida desconexo do sistema, reviso cirrgica por mau funcionamento, infeco no stio cirrgico,
cateteres implantados na Unidade de Emergncia, assim como infeco prvia relacionada ao cateter
trocado. Maiores ndices de infeco tambm esto associados permanncia do cateter por mais de
cinco dias, existindo uma relao linear entre durao da permanncia do cateter intraventricular e os
ndices de infeco.
Doenas prvias podem estar associadas a um maior risco de infeco. Sexo masculino e presena
de diabetes melito foram descritas como tal. O uso prvio de esteroides e outras comorbidades ainda
no tm o papel muito bem esclarecido. Em se diferenciar a MA da meningite bacteriana (MB), no foi
encontrada diferena com relao presena de diabetes melito, imunodepresso ou uso de
esteroides.
Manifestaes Clnicas
As manifestaes clnicas de febre, cefaleia, vmitos, rigidez de nuca so usualmente indistinguveis de
uma meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade. Todavia, o incio dos sintomas tende a ser
mais insidioso e inespecfico, principalmente nas infeces causadas por bactrias de baixa virulncia
como Sthaphylococcus coagulase-negativo ou Propioniumbacterium acnes. Sinais e sintomas
neurolgicos estavam ausentes em 36% dos casos em uma srie publicada, sendo o Sthaphylococcus
coagulase-negativo responsvel por quase metade dos casos.
Uma questo que nos deparamos frequentemente nas unidades de cuidados neurointensivos o
diagnstico diferencial entre a MA e a MB nos pacientes neurocirrgicos. Caractersticas clnicas
isoladas no diferenciam a MA da MB. O intervalo entre a cirurgia e o incio dos sintomas igual nos
dois grupos. Embora sem significncia estatstica, em uma srie de 70 casos, a precocidade do
aparecimento da febre foi maior nos pacientes que apresentavam MA; todavia, a persistncia da febre
por mais de uma semana foi mais comum nas MB. Uma proporo similar dos pacientes tinha
cefaleia, vmitos, rigidez de nuca, sonolncia, confuso e agitao psicomotora.
Diagnstico laboratorial
Infeco no paciente neurocirrgico geralmente est associada a repercusses sistmicas com
leucocitose e elevao de provas de atividade inflamatria, como da protena C reativa (PCR).
A coleta do LCR imperativa no diagnstico de infeces do sistema nervoso central (SNC).
Quando na presena de cateter de DVE, puno direta atravs do cateter prefervel em detrimento
puno cisternal ou lombar. Em meningite bacteriana aguda no cirrgica, herniao ocorre em 5% dos
casos. Condies como hidrocefalia no comunicante e hipertenso intracraniana de fossa posterior
contra indicam a puno lombar, e mesmo com estudo tomogrfico do crnio sem anormalidades este
procedimento no isento de risco. Coleta preventiva e rotineira de LCR tambm est associada a um
maior risco de infeco.
Os critrios diagnsticos relacionados aos achados liquricos esto publicados pelo CDC (Centers
for Disease Control and Prevention). Se houver acidente relacionado puno lombar, deve-se corrigir
a celularidade pela frmula:
* Celularidade Real = (Celularidade atual LCR Leucometria srica) (Hemcias LCR /

Hematimetria srica)
* Celularidade Real = (Celularidade atual LCR Leucometria srica) (Hemcias LCR /

Hematimetria srica)
Corrige-se tambm o valor da protena, e para cada 1.000 hemcias no LCR temos um aumento de
1 mg/dL, lembrando que a glicose liqurica corresponde a dois teros da glicose srica e que a
glicemia capilar no momento da coleta do LCR deve ser registrada.
A identificao de meningite/ventriculite bacteriana nos pacientes com cateter ventricular ou lombar
externos traz maior dificuldade, haja vista a contaminao do LCR por clulas do sangue decorrentes
do procedimento ou da leso primria, ou pelo desenvolvimento de MA. Embora alguns advoguem
diferenas de achados no LCR entre a MB e a MA, infelizmente no h trabalhos contundentes que
possam provar isso e muitos autores no acreditam nessa afirmao.
Uma srie de 70 pacientes com meningite ps-cirrgica, uma celularidade >7.500 cls/ul e um nvel
de glicose < 10 mg/dL no foi encontrado em nenhum paciente com MA. Uma srie de 49 pacientes
com infeco ps-cirrgica, A. Ramos-Martinez e colaboradores mostram que um achado de
pleocitose superior a 5.000 leuccitos/mm 3 sugere fortemente origem bacteriana da meningite. Apesar
da contagem mdia de leuccitos polimorfonucleares serem mais elevada na MB, isso no parece ser
um parmetro relevante e apesar de uma linfocitose relativa ter sido considerada como sinal de
etiologia no bacteriana, recentes estudos no confirmam este achado.
Em 1917, Levinson observou que os pacientes com meningite meningoccica tinham um baixo valor
de pH. Killian, em 1925, reconheceu que na MB havia baixo valor de glicose e elevado nvel de lactato.
Estudos mostram que baixos valores de glicose e elevados nveis de lactato sugerem uma etiologia
bacteriana para a meningite. Tavares e colaboradores encontraram um alto valor preditivo para baixo
valor de glicose e elevado valor de lactato na MB (VPP 75%, VPN 95%). Leib e colaboradores
concluram que o nvel de lactato (cutoff de 4 mmol/L) superior relao glicose sangunea/glicose do
LCR (cutoff de 0,4) para o diagnstico de MB em pacientes neurocirrgicos e esto associados a uma
alta sensibilidade (0,88 vs. 0,77), especificidade (0,98 vs. 0,87) e valor preditivo positivo (0,96 vs. 0,77) e
negativo (0,94 vs. 0,87).
Como o lactato tem baixa penetrao na barreira hematoenceflica, uma medida importante para
representar o metabolismo cerebral. Alm disso, em virtude de se saber do baixo clearence de lactato
no LCR, a sua medida tem significado importante em pacientes previamente tratados com antibiticos.
Todavia, o valor do lactato no LCR no tem sido muito testado e difundido.
Ross e colaboradores concluram, em uma srie de 43 pacientes, que os nveis de protena foram
ligeiramente mais elevados nas meningites bacterianas, tornando um critrio bastante especfico, mas
sem sensibilidade.
Nveis de lisozima, PCR, amiloide A e ferritina no LCR j foram estudados com o objetivo de
predizer a presena de infeco bacteriana, mas trabalhos mais qualificados destacaram principalmente
elevaes dos nveis de fator de necrose tumoral (TNF), interleucina 6, interleucina 8, interleucina 1
[beta] e procalcitonina.
Lopes-Corts e colaboradores estudaram o papel da interleucina-1 [beta], interleucina-6, interleucina-
8 e fator de necrose tumoral (TNF) na meningite ps-cirrgica e concluram que apesar de o TNF ser
um bom marcador diagnstico de infeco do sistema nervoso central, superado pela interleucina-1
[beta] que apresenta um excelente valor preditivo negativo e no parece ter influncia com o uso de
corticosteroide.
Schwarz e colaboradores concluram em uma srie de 30 pacientes que nveis sricos de
procalcitonina indicam causa bacteriana da meningite com alta especificidade (94%), mas resultados
falsos negativos podem ocorrer (sensibilidade de 57%). Berger e colaboradores demonstraram que os
nveis de procalcitonina superaram os nveis de glicose e lactato em predizer a etiologia infecciosa da
meningite.
Diagnstico microbiolgico
Nas infeces neurocirrgicas, principalmente nas relacionadas insero de cateteres, a infeco se
desenvolve via colonizao da flora da pele e ocorre nas primeiras semanas aps a implantao do
cateter e, na maioria das sries, Staphylococcus coagulase-negativo a bactria mais comum, seguido
pelo Staphylocuccus aureus. Os difteroides, a exemplo do Propionibacterium acnes como germes
colonizadores de pele tm tambm papel importante. Em pacientes com leso de meninges e fstula
liqurica que no receberam profilaxia antibitica, germes do trato respiratrio superior, principalmente
Streptococcus pneumoniae, so comuns. Embora menos prevalente, Enterococcus tambm um
agente importante e est associada principalmente presena de dispositivos neurocirrgicos, sendo
cada vez mais frequente o aparecimento de cepas resistentes vancomicina.
Bactrias Gram-negativas, como Escherichia coli, Klebsiela pneumoniae e Oxytoca, Listeria
monocitogenes, Enterobacter, Proteus mirabilis e Serratia marcescens, so bastante descritas e
alcanam papel importante nas infeces relacionadas a cateter de DVE. Infeces por bactrias no
fermentadoras como Pseudomonas aeruginosas e Acinetobacter baumnni tm tambm grande
prevalncia nos pacientes portadores de cateter intraventricular e trazem consigo uma alta mortalidade.
Infeco por Acinetobacter baumanni corresponde a 4,5% das infeces neurocirrgicas e a 11% nos
pacientes que usam cateter intraventricular. Infeces fngicas associadas Candida albicans tambm
so descritas, alm das infeces polimicrobianas que tambm devem ser lembradas.
O diagnstico de infeco bacteriana requer uma cultura do LCR positiva ou uma cultura liqurica
negativa, mas com um teste de deteco do antgeno bacteriano positivo ou com identificao da
bactria pelo Gram. Em 2000, um consenso organizado pela British Society of Antimicrobial
Chemotherapy recomendou o uso emprico de antibitico para todos os pacientes com sinais de
meningite ps-cirrgica e a retirada do tratamento aps 48 a 72 horas se a cultura do LCR for negativa.
Exames de imagem
Ultrassonografia do abdome pode ajudar no diagnstico de mau funcionamento de vlvulas de
derivao ventriculoperitoneal, podendo-se observar cistos peritoneais, coleo prximo extremidade
do cateter ou espessamento da parede do intestino. Tomografia do abdome pode complementar este
estudo.
Estudos de imagem do sistema nervoso central na maioria das vezes no indicam sinais de
infeco, exceto quando se observa a presena de abscesso, espessamento menngeo ou da parede
dos ventrculos. A presena de sangue intraventricular fator de risco para MA. Em sries publicadas, a
contribuio da imagem neste diagnstico parca, rondando cerca de 12%.
Preveno e tratamento
O tratamento de infeco no ps-operatrio de neurocirurgia dirigido ao modelo da complicao.
Infeces relacionadas a cateteres neurocirrgicos acontecem devido aderncia de micro-organismos
na sua superfcie, formando um biofilme, o que faz o diagnstico laboratorial difcil e o tratamento
desafiador. O tratamento relacionado infeco do cateter neurocirrgico envolve inicialmente a retirada
do cateter e a recolocao, idealmente, quando a infeco tiver sido debelada.
Tcnicas asspticas no implante de cateteres no sistema nervoso central reduzem taxas de infeco,
e cateteres impregnados com antibiticos podem ser benficos. Profilaxia antibitica tem impacto em
reduzir infeco e recomenda-se o seu uso nas primeiras 24 horas. Com base na flora de pele,
vancomicina deve ser o antibitico de escolha para profilaxia.
A terapia antibitica inicial emprica nas infeces que seguem procedimentos neurocirrgicos deve
ter como escolha um antibitico dirigido a Staphylococcus coagulase-negativo, como a vancomicina e
um antibitico que possa cobrir bactrias Gram-negativas, sendo indicados cefepime ou meropenem.
Para cepas isoladas de Staphylococcus aureus no resistentes meticilina, a oxacilina a melhor
opo.
Linezolida pode ser uma opo para infeco por Staphylococcus, embora no parea ser superior
vancomicina, e o seu uso para infeco do SNC ainda no tem base em evidncias fortes. No se
sabe ao certo o seu grau de penetrao na barreira hematoenceflica, mas pode ser uma boa opo
para o tratamento de Enterococcus resistentes vancomicina (VRE).
O aparecimento crescente de Pseudomonas aeruginosas resistente a cefalosporinas de terceira
gerao tem trazido uma mudana na estratgia de tratamento desses pacientes. O aparecimento de
cepas de Acinetobacter baumanni multiresistentes levou ao uso da colistina nos EUA e da polimixina B
em nosso Pas. Rifampicina oral pode ser utilizada como estratgia coadjuvante.
Apesar de ser um procedimento altamente txico, o uso de drogas por via intraventricular ou
intratecal adveio em virtude do aparecimento de bactrias multirresitentes e por conta da m penetrao
de antibiticos no LCR. Em nosso meio, o uso da polimixina B tem sido feito e se baseia em estudos
que demonstram que o sucesso teraputico supera a toxicidade. Vimos descritos ainda o uso de
amicacina, tobramicina e colistina (nos EUA). A dose muitas vezes emprica e geralmente guiada
pelo quociente inibitrio, que obtido pela diviso da concentrao do antibitico no LCR pela
concentrao inibitria mnima, no devendo exceder o valor de 10 a 20.
INFECO DE CORRENTE SANGUNEA RELACIONADA A

CATETER VENOSO CENTRAL
A primeira puno percutnea para cateterismo venoso central foi realizada por Aubaniac em 1952;
inicialmente utilizada com o objetivo de infuso rpida de volume. Posteriormente este procedimento foi
difundido com o advento do suporte nutricional. Hoje, alcana utilidade diversa a despeito da
monitorizao hemodinmica, suporte dialtico, realizao de quimioterapia e plasmafrese, transplante
de medula ssea, uso de antibioticoterapia, analgesia, entre outras.
Infeco da corrente sangunea pode ser secundria, oriunda de stios de infeco a distncia ou
primria, relacionada colonizao de cateteres intravasculares, principalmente cateteres venosos
centrais (CVC). Nos Estados Unidos, ocorrem cerca de 250.000 casos de infeco nosocomial da
corrente sangunea a cada ano. Desses, estima-se que 50.000 a 120.000 so relacionados a CVC.
O estudo SCOPE (Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiologic Importance) avaliou
24.179 casos de infeco da corrente sangunea em 49 hospitais em um perodo de sete anos e
concluiu que a taxa de mortalidade desses pacientes foi de 27%. Aproximadamente 51% (50,5%) dos
casos de infeco da corrente sangunea ocorreram na unidade de terapia intensiva (UTI). Entre os
casos de infeco da corrente sangunea relacionada a cateteres (ICSRC), a infeco dos CVC foi
responsvel por 72%.
Tipos de cateteres e fatores de risco

Os CVC podem ser de insero cirrgica ou percutnea. Os cateteres de insero cirrgica so
tunelizados (ou semi-implantveis) ou totalmente implantveis. Os cateteres tunelizados so utilizados
principalmente para realizao de hemodilise. Uma parte do cateter est inserida por baixo da pele e
existe um manguito antimicrobiano na sua emergncia (cuff de Dacron e/ou Vita cuff). So
representados principalmente pelos cateteres de Hickman e Broviac. Os cateteres totalmente
implantveis possuem um reservatrio para infuso de drogas, dieta ou coleta de sangue, e todos os
seus componentes ficam localizados no tecido subcutneo. So principalmente utilizados em oncologia
para realizao de quimioterapia.
Os cateteres centrais de insero percutnea (no tunelizados) so cateteres de curta permanncia.
Geralmente so inseridos atravs da veia subclvia, jugular ou femoral. Prottipo desses cateteres so
os cateteres de nico lmen, duplo lmen, triplo lmen e cateter de artria pulmonar (Swan-Ganz).
Cateteres centrais de insero perifrica (PICC peripherally inserted central catheters) vm ganhando
espao pelo baixo risco de complicaes relacionado puno e so bem tolerados.
Fatores relacionados ao maior risco de infeco nosocomial da corrente sangunea so: transplante
de medula ssea, nutrio parenteral, doena crnica, desnutrio, perda da integridade da pele, assim
como extremos de idade. Em uma reviso sistemtica de 200 estudos publicados sobre risco de
infeco de corrente sangunea relacionada a cateter venoso central (ICSRC), Maki e colaboradores
encontraram em ordem de maior incidncia: cateter de Swan-Ganz (3,7%; 95% IC 2,4-5,0); os CVC
no tunelizados e no impregnados com antibiticos (2,7%; 95% IC 2,6-2,9); os CVC tunelizados e no
impregnados com antibiticos (1,7%; 95% IC 1,2-2,3); e os CVC tunelizados e com manguito
antimicrobiano (1,6%; 95% IC 1,5-1,7). Os PICC apresentaram um risco de 1,1% (95% IC 0,9-1,3) e os
cateteres centrais impregnados com antibiticos (minociclina-rifampicina) um risco de infeco de 1%.
Embora no haja estudos randomizados avaliando o risco de ICSRC, relacionando ao local da
puno, trabalhos prospectivos e observacionais demonstram maior risco da puno femoral, seguido
da jugular e subclvia. O risco de trombose venosa tambm maior na insero femoral. A quantidade
de vias do cateter tambm relacionada ao maior risco de ICSRC.
Diagnstico clnico e laboratorial

Infeces locais relacionadas ao cateter central so representadas pela colonizao do cateter, infeco
do stio de insero, infeco do trajeto pelo subcutneo (tnel), flebite ou infeco do reservatrio.
Infeces sistmicas podem acometer a corrente sangunea (ICSRC), gerar infeces complicadas
como tromboflebite supurativa e infeces a distncia (endocardite, osteomielite e abcesso metasttico).
Ocorrem ICSRC quando um germe, aps colonizar o CVC, resulta uma bacteremia ou sepse. O
mais sensvel achado clnico febre, porm este sinal tem pouca especificidade. Outras manifestaes
clnicas incluem alteraes do estado mental, instabilidade hemodinmica e demais sintomas e sinais
de infeco que pioram abruptamente aps a infuso de solues. Inflamao e secreo purulenta em
volta da insero do cateter tm grande especificidade, mas pouca sensibilidade. A melhora dos
sintomas nas 24 horas aps a retirada do cateter sugere, mas no prova, que a infeco da corrente
sangunea relacionada ao cateter.
O diagnstico de colonizao do cateter feito atravs do crescimento de > 15 unidades formadoras
de colnia (UFC) na cultura semiquantitativa ou > 102 UFC (quantitativa) do segmento distal do cateter
(5 cm), na ausncia de sinais clnicos de infeco da corrente sangunea. A colonizao do CVC pode
ocorrer atravs da sua superfcie externa por germes da prpria pele do paciente ou por intermdio das
mos do profissional de sade; ou pela superfcie interna dos cateteres gerada pela manipulao
inadequada da via de infuso, contaminao das solues de infuso ou por disseminao sangunea
atravs de focos de infeco a distncia. Trombose do CVC aumenta substancialmente o risco de
infeco, mas o uso de agentes trombolticos na luz do cateter no est recomendado como terapia
adjuvante. O uso da heparina reduz a formao de fibrina e reduz o risco de infeco.
Aps suspeita de ICSRC, o cateter deve ser retirado e a sua extremidade (5 cm distais que no se
encontram em contato com o tecido subcutneo) deve ser enviada para cultura, ao mesmo tempo que
se colhem duas ou mais culturas de uma veia perifrica. O diagnstico definitivo ocorre se houver
crescimento do mesmo germe em pelo menos uma cultura perifrica e na cultura da ponta do cateter
central. Se houver suspeita de infeco do cateter de Swan-Ganz, cultura do introdutor tambm dever
ser realizada. Na presena de secreo adjacente ao cateter central, esta deve ser colhida e enviada
para realizao de Gram e cultura. Para cateteres implantveis, a cultura do material contido no
reservatrio tem maior importncia no diagnstico de ICSRC em relao cultura da ponta do cateter.
Para a realizao da cultura do sangue perifrico, deve-se fazer a assepsia da pele com lcool,
tintura de iodo ou clorexidina alcolica (>0,5%), que superior ao uso de Povidine tpico.
Se no for possvel retirar o cateter central (cateteres implantveis ou semi-implantveis,
coagulopatia, discrasias sanguneas) depois de adequada assepsia da sua via de entrada, recomenda-
se coletar amostras pareadas do cateter e da veia perifrica. No caso de impossibilidade de coleta
perifrica, devem-se coletar duas ou mais amostras dos diferentes lumens do cateter. O diagnstico de
ICSRC estabelecido se na cultura da amostra colhida atravs do cateter e na cultura do sangue
perifrico crescer o mesmo germe, sendo exigido que o crescimento da amostra do cateter ocorra duas
horas antes da amostra do sangue perifrico e com nmero de colnias trs vezes maior.
Alternativamente, culturas quantitativas obtidas das amostras dos lumens do cateter podem sugerir
colonizao/infeco se houver crescimento do mesmo germe com contagem de colnias superior a
trs vezes a de um lmen com relao ao outro. Apesar do benefcio do uso de cateteres impregnados
com antibiticos, estes podem gerar resultados falsos negativos em suas culturas. Sem uma evidncia
clara de ICSRC, no h evidncias que apoiem a retirada rotineira de cateteres centrais.
Tcnicas diagnsticas modernas tm sido utilizadas para o rpido diagnstico de infeco
relacionada a cateter, a exemplo da deteco do DNA ribossomal 16S bacteriano atravs da tcnica de
PCR. Essas tcnicas no so comumente utilizadas em laboratrios de microbiologia.
Aspectos microbiolgicos
Antes da dcada de 1980, as infeces nosocomiais da corrente sangunea ocorriam
predominantemente por germes Gram-negativos. Desde ento, infeces relacionadas a germes
Gram-positivos tm aumentado substancialmente. Nas duas ltimas dcadas, passamos a conviver
com um nmero cada vez maior de resistncia bacteriana a antibiticos (Wisplinghoff). O perfil
microbiolgico do estudo SCOPE observou maior incidncia de infeco por estafilococos coagulase-
negativos (ECN) (31%), seguido por Staphylococcus aureus (20%), Enterococcus (9%), Candida
species (9%), Escherichia coli (6%), Klebsiela species (5%), Pseudomonas aeruginosas (4%),
Enterobacter species (4%), Serratia species (2%) e Acinetobacter baumannii (1%). Desses pacientes,
13% apresentavam infeco polimicrobiana. Neste estudo, em pacientes ortopdicos e obsttricos, os
germes mais comuns foram S. aureus e E. coli, respectivamente. Em pacientes neutropnicos foi mais
comum a infeco por Streptococcus viridans. A maior mortalidade ocorreu nas infeces por P.
aeruginosas e Candida spp. (39%). Infeces por ECN e S. aureus foram associadas contaminao
atravs da pele do paciente, enquanto infeces por bactrias Gram-negativas foram associadas
manipulao pelas mos dos profissionais de sade.
Hemoculturas positivas para S. aureus, ECN ou Candida spp., na ausncia de outro foco de infeco
evidente, leva a uma grande probabilidade de ICSRC.
Preveno e tratamento
Programas educacionais para os profissionais de sade reduziram em at 41% a incidncia de ICSRC
(p = 0,019). Superviso direta do intensivista ao residente tambm demonstrou impacto em reduzir
ndice de ICSRC.
O estudo SCOPE observou uma resistncia a meticilina em 41% dos S. aureus isolados e em 75%
dos ECN (SCOPE). Desta forma, a vancomicina recomendada para terapia emprica inicial. Em
instituies em que h predominncia de S. aureus meticilino-resistente (MRSA methicillin-resistant
Staphylococcus aureus), em que a concentrao inibitria mnima da vancomicina maior que 2
ug/mL, o seu uso emprico deve ser substitudo pelo uso da daptomicina. No est autorizado o uso da
linezolida para o tratamento emprico da ICSRC. Com o aparecimento frequente de Enterococcus
resistentes vancomicina, a linezolida pode ser uma boa alternativa (SCOPE). Raad demonstrou in
vitro que a minociclina, a daptomicina e a tigeciclina foram superiores vancomicina e linezolida em
inibir o crescimento de S. aureus meticilino-resistentes.
A terapia emprica para bactrias Gram-negativas deve ser indicada com base na gravidade do
quadro. Cobertura emprica para bacilos Gram-negativos multirresistentes, como P. aeruginosa, deve
ser realizada em pacientes neutropnicos, em sepse grave ou em pacientes previamente colonizados;
at um possvel descalonamento. Em ICSRC em posio femoral, cobertura emprica para bacilos
Gram-negativos e Candida species deve ser realizada.
A terapia emprica dirigida provvel candidemia deve ser utilizada em pacientes spticos que
estejam na condio de uso de nutrio parenteral, uso prolongado de antibitico de amplo espectro,
com doena hematolgica maligna, em receptores de medula ssea e rgos slidos, em cateteres de
posio femoral e em pacientes colonizados em mltiplos stios. A terapia emprica deve ser realizada
com uma equinocandina. Fluconazol deve ser utilizado apenas em pacientes que no se expuseram a
derivados imidazlicos nos ltimos trs meses ou quando o risco de infeco por Candida crusei e
Candida glabrata baixo. Quando avaliamos a durao do tratamento antifngico, o primeiro dia de
uso considerado a partir da primeira cultura negativa do sangue e o tratamento deve ser prolongado
por mais 14 dias.
Em ICSRC, a remoo dos CVC de curta permanncia imperativa se for identificada infeco por
bacilos Gram-negativos, S. aureus, enterococcus, fungos e micobactrias. A ICSRC por ECN pode ser
conduzida conservando-se a permanncia do cateter central.
A antibioticoterapia deve ser realizada por 5 a 7 dias, prolongando-se para 10 a 14 dias se for optado
por no retirar o cateter infectado. Em infeco por S. aureus o seu tratamento deve ser estendido por
14 dias ou mais. Infeco por Enterococcus e bacilos Gram-negativos deve ser tratada por 7 a 14 dias.
Antibioticoterapia por 4 a 6 semanas deve ser considerada em pacientes com ICSRC complicadas
(estendendo para 6 a 8 semanas para pacientes com osteomielite) e naqueles pacientes com
persistente fungemia ou bacteremia (ocorrendo aps 72 horas da retirada do cateter e do incio do
antimicrobiano).
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PA R T E 1 2
Neoplasias do Sistema Nervoso
ESBOO
Captulo 80: Neoplasias do Sistema Nervoso Central

CAPTULO 80
Neoplasias do Sistema Nervoso Central

Marcos Masini, Paulo Henrique Pires de Aguiar e Marcos Vinicius Calfatt Maldaun
Sob o aspecto anatomopatolgico, os tumores do sistema nervoso central consistem em leses

expansivas que ocupam volume e podem ser originrios de neoplasias, processos tumorais
inflamatrios e vasculares. Portanto, trataremos neste captulo apenas das neoplasias do sistema
nervoso central (SNC), e, quando usarmos o termo tumores, estaremos nos referindo a elas.
O crescimento das neoplasias pode ser devido tanto ao aumento de clulas (hiperplasia) quanto ao
aumento de volume de suas clulas (hipertrofia).
As neoplasias do sistema nervoso central se dividem em primrias e secundrias. As primrias
podem ter origem no tecido neuroepitelial, aracnoide, clulas da oligodendrglia, micrglia e outros
componentes intracranianos. As neoplasias secundrias advm de metstases de focos primrios,
normalmente no pulmo, na mama, gastrointestinais, renais e melanoma.
Quanto localizao em relao ao neuroeixo, os tumores do SNC podem ser intra-axiais, que se
originam dentro do parnquima cerebral como os gliomas e metstases , ou extra-axiais, que no
nascem dentro do parnquima e dos espaos cisternais e/ou aracnideos, mas se originam no
parnquima cerebral e o comprimem como os meningiomas e neurinomas.
Podemos classific-los em craniobasais e no craniobasais. Os craniobasais so neoplasias que
guardam relao com as estruturas anatmicas da base do crnio e cuja nutrio depende dessas
estruturas. Por exemplo, podemos citar os nasoangiofibromas, adenomas hipofisrios,
craniofaringiomas, cordomas e condrossarcomas, schwanomas do nervo vestibular superior e do
trigmeo, quemodectomas e estesioneuroblastomas. Os tumores craniobasais podem se dividir em
tumores da fossa anterior ou andar anterior, fossa mdia, e fossa posterior ou infratentoriais de base do
crnio. Os no craniobasais podem ser supratentoriais e infratentoriais em relao ao tentrio. Os
supratentoriais podem ser extra ou intra-axiais, e extra ou intraventriculares. Os infratentoriais podem ser
extra ou intraventriculares.
Podem ser tambm intrarraquianos, classificados em: a) intradurais intramedulares; b) intradurais
extramedulares; c) extradurais; e d) extradurais e intradurais extramedulares.
A classificao dos tumores neuroepiteliais do SNC segundo a OMS (Tabela 80.1) muito extensa e
demonstra a diversidade de tecidos intracranianos e do prprio espao intrarraquiano que podem
originar neoplasias.
Tabela 80.1
Classificao atual das neoplasias intracranianas (OMS)
DADOS EPIDEMIOLGICOS
Tem sido reportado que a incidncia dos tumores invasivos primrios do SNC nos Estados Unidos da
Amrica equivale a 6,6/100.000 /ano. Estima-se que a mortalidade devido a esses tumores chega a
4,7/100.000/ano. O nmero de casos novos por ano alcanou 18.400 pacientes, com 12.690 mortes
nos em 2004. Em 2000, de acordo com a estatstica mundial, o nmero de casos novos alcanou
176.000, com 128.000 mortes. As neoplasias cerebrais alcanam 85 a 90% dos tumores do SNC. A
incidncia de neoplasias primrias maior em brancos, e a mortalidade maior em homens.
Metstases cerebrais ocorrem em 10 a 15% dos casos de cncer sistmico. Cerca de 40% de todos
os pacientes com cncer de pulmo desenvolvero metstases cerebrais, e, destes, 50% sero de
pequenas clulas. Cerca de 10 a 30% dos pacientes com cncer de mama desenvolvero metstases
cerebrais. Aproximadamente 6 a 43% nas sries clnicas de melanoma e de 10 a 90% nas autpsias
apresentaro metstases cerebrais. Dos pacientes com cncer colorretal, 3 a 10% apresentaro
metstases intracranianas, sendo 50% destas na fossa posterior. Em relao aos pacientes portadores
de cncer no rim, 8 a 18% desenvolvero metstases cerebrais, sendo 5 a 50% de origem
desconhecida do foco primrio por ocasio do diagnstico, e, aps a cirurgia craniana, somente 75%
tero diagnstico final do foco primrio. O pico de incidncia ocorre da 5a 7a dcada de vida.
A localizao mais frequente das metstases cerebrais, segundo a srie da Universidade de So
Paulo, so os lobos frontal (14,6%), parietal (4,2%), temporal (4,2%) e o cerebelo (14,4%).
ETIOPATOGENIA E BIOLOGIA MOLECULAR

Atualmente, a formao de neoplasias est relacionada a agentes multifatoriais. Agentes ambientais
como irradiao externa e trauma podem estar implicados na formao de meningiomas. Fatores
genticos como a superexpresso de certas protenas (erb-B, glis, rasc-myc) e a ampliao de
oncogenes (genes que produzem protenas que promovem a proliferao e o crescimento anormal)
podem estar relacionados formao dos gliomas. A supresso de oncogenes pelas protenas p16 e
p21, e a sua inibio pela amplificao do MDM (murine double minute) esto envolvidas na gnese
dos gliomas. Os antioncogenes (supressores de tumores) produzem protenas que restringem o
crescimento celular (protena p53 e rb). A amplificao significa o aumento do nmero de cpias de um
gene, geralmente relacionado a oncognese e a maior malignidade. A deleo significa a perda de
expresso de um gene supressor de tumor.
A hiperexpresso do rb (protena do retinoblastoma) importante na triagem de gliomas de alta
agressividade, bem como a expresso de galactosina que nos permite diferenciar tumores da srie
astroctica e da srie oligodendroglial, e tambm da srie astroctica maligna dos benignos.
O gene rb1 foi identificado inicialmente no retinoblastoma familiar e regula o ciclo de diviso celular,
inibindo a replicao do DNA. A mutao neste gene localizado no cromossomo 13q 14.2 est
relacionada formao de osteossarcomas, pinealomas, cncer de bexiga e cncer de pulmo.
Todavia, o guardio do genoma humano o gene p53, localizado no brao curto do cromossomo
17, que se traduz na produo de uma protena tetramrica, a protena p53. Essa protena a
responsvel pela apoptose (processo natural de morte celular), regulando o ciclo biolgico, alm de
controlar a fase G1, perodo ps-mittico. A deleo ou quebra errnea do cromossomo 17p poder
acarretar a formao da protena mutante p53, com consequente tumorignese. A perda do gene 17p
11.2 est implicada na formao de astrocitomas e oligodendrogliomas. As mutaes ou delees nas
bandas 22q11-q12 so especialmente crticas e esto associadas formao de meningiomas.
A MDM, supracitada, forma complexos com a p53 que impedem sua ao. Quando hiperexpressos,
aumentam o potencial tumorignico das clulas.
O fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF) produz o receptor de superfcie tirosina
quinase, que estimula a mitose e est implicada na gnese dos gliomas.
O PTEN (phosphatase and tensin homolog) retira grupos fosfatados de protenas e lpides,
sinalizando e encerrando a diviso celular, alm de estimular a apoptose, caracterizando-se como um
gene supressor de tumor (Figura 80.1).
FIGURA 80.1 Sequncia de eventos importantes na formao dos gliomas.
A terapia gnica ser, no futuro, uma opo importante com base nos conhecimentos de biologia
molecular no tratamento das neoplasias do SNC. H diversas tcnicas para a utilizao da terapia
gnica, e uma delas o uso de enzima pr-droga, que permite a transferncia de sequncias de DNA
para as clulas tumorais, tornando-as seletivamente sensveis a uma pr-droga. O DNA transferido
produtor da enzima timidina quinase (TK), DNA do vrus herpes simples tipo I, fundamental para a
ativao da pr-droga. A pr-droga ganciclovir (GCV), agente antiviral administrado sistemicamente,
anlogo da guanosina, inibe competitivamente as DNA-polimerases. Uma clula em processo de
diviso necessita de DNA-polimerase. O GCV ativado pela enzima TK do vrus herpes simples tipo I.
As clulas em processo de diviso que produzem TK no sobrevivem na presena de GCV, pois h
inibio do crescimento da cadeia de DNA e da sntese de protenas. A Figura 80.1 mostra a sequncia
de eventos importantes na formao dos gliomas.
A expresso da aquaporina tem sido demonstrada em um grupo restrito de neoplasias do sistema
nervoso central nas suas duas fomas bsicas: aquaporina 1 (AQP1) e aquaporina 4 (AQP4), sendo
mais estudada na formao de edema em gliomas, correlacionando-se a aquaporina 4 com avanado
grau de malignidade e edema.
Molculas de adeso esto envolvidas na invasibilidade do tecido pelas clulas neoplsicas. Nos
gliomas, a perda da adesividade com a menor expresso das integrinas promove uma maior
capacidade de invaso e migrao celular. A invaso tecidual pelas clulas neoplsicas depende da
emigrao de clulas, sendo necessria a degradao da matriz extracelular que realizada pelas
metaloproteinases, principalmente as metaloptroteinases MMP-2 e MMP-9. Estas duas degradam o
colgeno tipo IV, que o principal elemento da matriz extracelular, junto com a laminina e a fibronectina.
DIAGNSTICO CLNICO
Histrico clnico e exame clnico
O quadro clnico apresentado pelos pacientes portadores de tumores cerebrais variado e altamente
dependente da localizao, volume tumoral, invasibilidade e velocidade de crescimento. Os pacientes
com neoplasias supratentoriais intra-axiais de crescimento lento, como os gliomas de baixo grau,
apresentam crises epileptiformes parciais sensitivo-motoras, parciais complexas secundariamente
generalizadas de longa durao. A cefaleia incomum e dficits focais podem surgir quando reas
eloquentes so acometidas.
Neoplasias que acometem o sistema lmbico podem causar alteraes cognitivas de importncia,
como alteraes do juzo, crtica, percepo sensorial, humor, vontade, linguagem. Pacientes com
neoplasias intra-axiais de comportamento mais agressivo, como glioblastoma multiforme, astrocitomas
anaplsicos e metstases, tm histrico de curta durao caracterizado por sndrome de hipertenso
intracraniana, caracterizada por cefaleia, vmitos, turvao visual e viso dupla. A cefaleia normalmente
predominantemente holocraniana, noturna, acompanhada de vmitos. As neoplasias malignas intra-
axiais causam a presso intracraniana devido ao crescimento rpido da massa tumoral, aumentando o
volume sem a devida compensao venosa e liqurica; h tambm formao de cistos intratumorais,
loculao de cisternas liquricas, sangramento tumoral aumentando o volume e edema peritumoral. Os
tumores extra-axiais no craniobasais, como os meningiomas parassagitais de convexidade, tentoriais
e intraventriculares, tm um crescimento normalmente lento, causando dficits focais, cefaleia focal por
distenso da dura-mter e crises parciais focais e parciais complexas secundariamente generalizadas.
As neoplasias intraventriculares supratentoriais podem levar obstruo do fluxo liqurico ventricular,
o que acarreta hipertenso intracraniana. Os cistos coloides de terceiro ventrculo, os neurocitomas, e os
astrocitomas subependimrios de clulas gigantes devem ser sempre lembrados. Os tumores de
ventrculos laterais como os papilomas de plexo coroide e ependimomas podem desenvolver
hipertenso intracraniana por hidrocefalia obstrutiva ou por hiperproduo liqurica. Os tumores da
poro posterior do terceiro ventrculo e da regio pineal como os tumores de clulas germinativas,
gliomas, pinealomas e pineoblastomas podem determinar alteraes na motricidade ocular
extrnseca, como desvio conjugado do olhar para baixo e sndrome de Parinaud, por invaso da rea
pr-tectal e tectal.
Os tumores intra-axiais da fossa posterior, como os gliomas de tronco cerebral, produzem histria
arrastada de sndrome de nervos cranianos por comprometimento nuclear no tronco cerebral antes de
produzir obstruo do quarto ventrculo. Os meduloblastomas, e ependimomas, normalmente comuns
na faixa etria peditrica, causam hipertenso intracraniana por obstruo do quarto ventrculo e
sndrome cerebelar axial por se situarem normalmente na linha mdia. As neoplasias do hemisfrio
cerebelar como as metstases de mama e hemangioblastomas (os tumores mais comuns em
adultos) e os astrocitomas pilocticos podem causar sndrome cerebelar apendicular, com
incoordenao e queixas de distrbio de marcha.
Os tumores craniobasais da fossa anterior mais comuns na faixa etria peditrica so os
nasoangiofibromas, que produzem distores da face, sangramento nasal, perda visual e alterao da
rbita. Os estesioneuroblastomas e estesioneurocitomas so responsveis, junto com os meningiomas
da goteira olfativa, por distrbios olfativos e at epistaxe por eroso da lmina crivosa e invaso dos
seios frontais, etmoidais e esfenoidais, causando sintomas como hiposmia, perda visual e distrbios
psquicos por comprometimento do lobo frontal. Essas neoplasias acometem a faixa etria entre 45 e 55
anos e os meningiomas ocorrem predominantemente em mulheres, devido sua correlao com
receptores hormonais.
Muitas vezes os meningiomas de goteira olfativa podem levar compresso do nervo ptico com
atrofia papilar e por hipertenso intracraniana edema de papila no exame de fundoscopia contralateral,
o que caracteriza a sndrome de Foster Kennedy.
Os meningiomas da asa esfenoidal podem causar a sndrome de Foster Kennedy, alm de sintomas
focais e de compresso no mesmo lado do nervo ptico. Os tumores de seio cavernoso como
linfomas, carcinomas metastticos e meningiomas podem acarretar dficits dos nervos III, IV, V e VI,
este ltimo mais comum, e os malignos tm um histrico de durao mais curta. que pode variar de
dias at dois meses. Tumores selares como os meningiomas do tubrculo e diafragma selar,
adenomas pituitrios e craniofaringiomas causam distrbios de campo visual por compresso do
quiasma, acarretando normalmente hemianopsia bitemporal. Os distrbios endcrinos dos
craniofaringiomas (tumores originrios de resqucios embrionrios da migrao de clulas epiteiais da
membrana bucofarngea com transformao metaplsica, que se localizam desde a sela at o
hipotlamo) so baixa estatura por dficit de hormnio de crescimento GH e diabetes inspido por
inibio da produo de vasopressina. Dependendo da extenso do craniofaringioma, poder haver
sinais e sintomas de hipopituitarismo. Os adenomas hipofisrios funcionalmente ativos podem causar
sndrome de Cushing (Figura 80.2B) por aumento de cortisol srico e ACTH, com todas as suas
caractersticas: fcies de lua cheia, acne, hirsurtismo, obesidade centrpeta, estrias, hipertenso arterial.
Normalmente apresentam-se como microadenomas. Os produtores de GH (Figura 80.2A),
normalmente macroadenomas com aumento de IGF1, causam acromegalia com histrico de aumento
de mos e ps e da genitlia, proeminncia da mandbula e fronte, cansao por aumento da rea
cardaca, artralgia e sndrome do tnel do carpo. Os produtores de prolactina (Figura 80.2C),
prolactinomas, frequentemente causam amenorreia primria, galactorreia e perda da libido.
FIGURA 80.2 (A) Paciente com estigma de acromegalia por neoplasia

pituitria produtora de GH. (B) Paciente com estigma de sndrome de Cushing
por neoplasia pituitria produtora de ACTH. (C) A expresso do mamilo em
paciente portadora de prolactinoma mostra galactorreia.
Os cordomas e condrossarcomas originrios da regio clival da base do crnio normalmente

acometem adultos jovens, crescem lentamente, destroem o clivo e invadem as estruturas da base do
crnio. Causam alteraes nos nervos cranianos pontinos V, VII e, mais raramente, VIII, e medida que
se estendem superiormente podem alterar os nervos IV e III; se forem em direo parte inferior do
clivo, haver alterao dos nervos bulbares. Esses tumores, originados na sincondrose esfeno-ocipital,
podem se estender pela base do crnio e acometer todos os 12 nervos ipsilaterais, causando sndrome
de Garan. Os meningiomas petroclivais causam sinais e sintomas pertinentes compresso pontina e
seus nervos, e tambm tm crescimento lento. Os schwanomas do nervo vestibular, conhecidos como
neurinomas do acstico, so tumores que, devido ntima relao do nervo vestibular com o nervo
coclear, causam como sintoma predominante hipoacusia, podendo ocasionar alterao do equilbrio,
dficit da musculatura da face inervada pelo facial, neuralgia trigeminal e hipostesia da regio inervada
pelo trigmeo. Os schwanomas do nervo vestibular podem ser bilaterais quando o paciente,
normalmente adulto jovem, portador de neurofibromatose e tem um histrico curto de sintomas at o
diagnstico devido a um crescimento mais rpido, o que pode ser comprovado pelo seu ndice de
proliferao mais pronunciado do que no schwanoma espordico. Os schwanomas do nervo trigmeo
que se expandem atravs do cavo de Meckel para a fossa posterior podem ocasionar dficit sensitivo e
motor do trigmeo, com crescimento lento, atrofia do msculo temporal e do masseter. H relatos sobre
sorriso patolgico nesses tumores devido compresso do tronco cerebral.
As neoplasias do forame jugular como quemodectomas, meningiomas e schwanomas
provocam sndrome dos nervos do forame jugular e canal do hipoglosso, a depender da extenso
desses tumores. Os quemodectomas podem produzir vasopressinas com alterao da presso arterial.
Os tumores de forame magno, normalmente meningiomas, causam dficits de nervos bulbares e sinais
de compresso bulbomedular, com tetraparesia em alguns casos de curso insidioso.
IMAGINOLOGIA E OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES

Os gliomas de baixo grau de malignidade seguem um padro tomogrfico caracterstico: calcificaes
em leses de longa sintomatologia e crescimento muito lento, hipoatenuao, predominncia frontal,
temporal e parietal. A contrastao com iodo endovenoso pouco se altera. Os gliomas de alto grau de
malignidade podem demonstrar reas de captao heterognea com edema digitiforme (variabilidade
de superfcie antignica), algumas vezes com realce anelar e reas csticas correspondendo a cistos
verdadeiros ou reas de necrose (Figura 80.3A). A ressonncia magntica do encfalo mostra realce
heterogneo com predomnio de hipersinal em T1 com gadolnio (Figura 80.3B) e hipersinal em T2
estendendo-se para alm das reas da massa tumoral compatvel com reas de edema com formato
digitiforme mantido.
FIGURA 80.3 (A), Tomografia de crnio com contraste mostra leso cstica
ovalar e captao anelar de constraste iodado com rea de edema ao seu
redor compatvel com glioblastoma multiforme frontal. (B) Ressonncia
magntica do encfalo em imagem axial com gadolnio mostra leso frontal
heterognea fortemente captante localizada em corpo caloso, compatvel com
glioblastoma multiforme.
A Figura 80.4A mostra a TC de um astrocitoma anaplsico, com realce perifrico, edema

peritumoral e rea cstica com efeito de massa com desvio das estruturas da linha mediana. A viso
cirrgica mostra a leso (Figura 80.4B) com aspecto diferente do parnquima cerebral e extensa rea
de cisto central. O aspecto anatomopatolgico dos astrocitomas anaplsicos caracteriza-se por
hipercelularidade, aumento da relao ncleocitoplasma, hipercromasia, mitoses abundantes e GFAP
(glial fibrilar astrocytic protein) positiva. O estudo do ndice de proliferao com o uso de Ki-67 em
peas de congelao ou do MIB-1 em parafina nos d uma ideia aproximada do comportamento
biolgico desse tumor em relao mdia do tipo tumoral (Figura 80.4C). O uso de bromodeoxiuridina,
timidina tritiada e citometria de fluxo uma tcnica para aferir a proliferao que est em desuso; as
duas primeiras pelo seu efeito radioativo teratognico e a ltima pela falta de praticidade do mtodo.
FIGURA 80.4 (A) Ressonncia magntica do encfalo mostra leso frontal

direita invadindo o corpo caloso com formato irregular e captao heterognea
com efeito de massa compatvel com astrocitoma anaplsico. (B) Viso ps-
cirrgica mostra a infiltrao cortical com remoo radical da rea cstica
central. (C) Corte imuno-histoqumico mostra alto ndice de proliferao celular
(em torno de 13%) mensurado por meio de MIB-1, anticorpo monoclonal que
se liga s protenas fibrilares dos nuclolos de clulas da fase G1, G2, S e M,
poupando as clulas na fase G0. Aps reao avitina biotina ou peroxidade
antiperoxidase, utiliza-se como cromgeno a diaminobenzidina.
A espectroscopia por RNM nos fornece uma avaliao metablica da neoplasia que pode ser til no
diagnstico. Por exemplo, neoplasias de baixo grau de malignidade, no caso astrocitomas de baixo
grau de malignidade, normalmente em pacientes jovens, com histrico de crises epileptiformes de
durao longa, podem produzir mionusitol e colina aumentada sem que haja picos de lactato e
aspartato. A RNM caracterstica na regio analisada e de hipossinal em T1 e hipersinal em T2, e
no contrasta com gadolnio. Por outro lado, a neoplasia maligna, como astrocitoma anaplsico, mostra
pico isolado de colina e o glioblastoma multiforme de cido ltico (Figs. 80.5A,B,C), e a tomografia
hipoatenuante e no contrasta com iodo. Os tratos descendentes e ascendentes comprimidos ou
invadidos pelo tumor podem ser mostrados na tractografia, sendo til principalmente em tumores intra-
axiais (Figura 80.6).
FIGURA 80.5 (A) Ressonncia magntica do encfalo em imagem em T1,

corte axial e contrastao com gadolnio, mostra leso de sinal heterogneo
com efeito expansivo. (B) A imagem em T2 mostra leso de hipossinal
compatvel com glioma de baixo grau de malignidade. (C) A espectroscopia
por ressonncia magntica mostra pico de colina, compatvel com glioma de
alto grau de malignidade.
FIGURA 80.6 RNM do encfalo de mostra em T1, corte coronal, imagem de
hipossinal, A tractografia demonstra o tumor afastando o trato piramidal
descendente.
As neoplasias glioneurais incomuns tm caractersticas peculiares, como ganglioctiomas,

ganglioneuromas, gangliogliomas, xantoastrocitomas pleomrficos, astrocitomas subependimrios de
clulas gigantes, tumores desembrioblsticos primitivos (DNET) e subependimomas ventriculares. Os
gangliocitomas e gangliogliomas normalmente aparecem como massas pequenas ovalares, slidas,
em lobo temporal, de isossinal na RNM que adquirem hipersinal aps contraste com gadolnio. A RNM
do encfalo mostra nos xantroastrocitomas tumores csticos volumosos, com ndulo mural
hipercaptante em pacientes jovens. Histologicamente apresentam padro astroglial com transformao
xantomatosa, e poder, em alguns casos, haver anaplasia intensa. Os neurocitomas tm imagens
caractersticas em colmeia ou favos de mel intraventriculares, com captao heterognea do iodo na TC
e do gadolnio em T1 na RNM (Figura 80.7A). Os astrocitomas subependimrios de clulas gigantes
apresentam localizao caracterstica prxima ao forame de Monro, e a contrastao com gadolnio
mostra captao intensa em ndulo na parede ventricular. Os pinealomas e tumores de clulas
germinativas apresentam caractersticas semelhantes na TC de crnio e RNM, exceto que os
disgerminomas podem apresentar implantes em infundbulo hipofisrio (Figura 80.7B).
FIGURA 80.7 A, RNM do encfalo em corte axial e sagital superiores com
gadolnio mostra leso em ventrculo compatvel com neurocitoma (leso em
favos de mel). B, RNM do encfalo mostra leso de regio posterior do
terceiro ventrculo, heterognea, compatvel com disgerminoma.
A RNM do encfalo imprescindvel no diagnstico de leses metastticas (Figura 80.8A), e, nas

imagens em T1 com gadolnio, podem mostrar leses slidas e leses csticas com necrose em seu
interior, e em T2, extensas reas de edema ao seu redor. A espectroscopia nos auxilia no diagnstico
de leses infecciosas ou inflamatrias, com alto teor de lactato e N-acetil aspartato, de leses
neoplsicas bem agressivas que podem ter estas duas sries metablicas elevadas, porm com o pico
de colina extremamente aumentado. A TC de crnio com contraste pode revelar o realce anelar e, sem
dvida, hipoatenuao da rea de edema (Figura 80.8B).
FIGURA 80.8 (A) RNM, cortes axiais em densidade de prtons, revela leso
metasttica de mama em regio frontal, com grande rea de hipersinal ao seu
redor compatvel com edema peritumoral. (B) TC de crnio com realce anelar
aps administrao de contraste iodado compatvel com metstase cerebral.
Os recursos tecnolgicos atuais nos permitem melhorar o diagnstico pr-operatrio, como, por
exemplo, a ressonncia magntica funcional, que aplica conhecimentos neurofisiolgicos aos
anatmicos para identificar reas eloquentes ou funcionalmente ativas previamente cirurgia, e at
mesmo a dominncia hemisfrica. O uso da ressonncia magntica funcional e da
magnetoencefalografia, permite selecionar sulcos corticais e correlacion-los com dados funcionais, os
quais, acoplados ao sistema de neuronavegao e ao microscpio cirrgico, fornecem informaes de
referncias anatmicas intraoperatrias, estabelecendo correlao entre a estimulao cortical direta,
em pacientes operados sob anestesia geral, e as informaes funcionais no crtex motor primrio em
cerca de 87% dos casos estudados. O mapeamento com tlio o que preconizamos em nosso servio
para diferenciar leses neoplsicas de radionecrose, e podemos at mesmo inferir atravs do retardo
da liberao do radiofrmaco a sensibilidade a quimioterpicos. A tomografia por emisso de psitrons
, sem dvida, um mtodo importante para diferenciar uma leso neoplsica de alto metabolismo, com
carter agressivo, hipercaptante, de uma leso com metabolismo de menor intensidade, de baixo grau
de malignizao ou at mesmo benigna.
Os meningiomas so tumores originados na aracnoide e que se estendem pela superfcie dural para
alcanar nutrio arterial e guardam ntima relao com as veias e os seios durais devido sua
extenso dural. Tm a base alargada voltada para a dura-mter, com infiltrao dural em torno da
massa principal (tail) conhecida como cauda dural (Figura 80.9A,B,C,D).
FIGURA 80.9 (A) RNM de crnio, corte sagital com contraste gadolnio do
encfalo, mostra leso alongada, hiperatenuante, com base de implantao
ampla voltada para a dura-mter e seio sagital extra e intracraniana,
compatvel com meningioma de foice e parassagital no tero mdio. (B)
ngio-RNM do encfalo mostra realce de hipervascularizao custa de
vasos menngeos. (C) RNM do encfalo, corte axial em T1 com gadolnio,
mostra realce dural menngeo, com leso intracavernosa, homognea,
compatvel com meningioma com causa dural. (D) RNM do encfalo, corte
axial com gadolnio, mostra tumor em regio falcotentorial. (E) Corte
histolgico, hematoxilina eosina, da pea tumoral mostra arranjo tpico dos
meningiomas em clulas dispersas, a maior parte com sinccios e formando
corpos de psamomas (em roxo), compatveis com mineralizao.
A angiografia digital ou por ressonncia magntica fundamental para obtermos a ideia exata sobre
a vascularizao, principalmente em tumores da base do crnio, e as informaes sobre a relao da
drenagem com o tumor (Figura 80.9B), como, por exemplo, as veias de Labb nos meningiomas de
convexidade temporal e a veia de Trollard nos meningiomas parassagitais. A enorme gama de
variantes histolgicas no permite definir um padro exato, porm as formas sincicial, transicional e
fibrosa so as mais comuns, e no devemos nos esquecer dos corpos de psamomas encontrados
frequentemente nos cortes histolgicos desses tumores (Figura 80.9E).
Os tumores epidermoides so tumores no frequentes que podem acometer as cisternas sylviana,
do ngulo pontocerebelar e quadrigmea. Tm crescimento lento e acometem adultos jovens. So
constitudos por material perlceo compatvel com prolas crneas, e em RNM do encfalo com
imagem em T1 verificamos hipossinal, diferentemente dos dermoides, que tm hipersinal em T1, e, em
T2, hipersinal e intenso brilho na difuso (Figura 80.10A,B).
FIGURA 80.10 (A) RNM mostra leso de hipossinal em T1. (B) Viso
cirrgica mostra aspecto perlceo do tumor.
Na investigao dos tumores selares, os raios X de crnio de perfil mostram alargamento e eroso
do assoalho selar, e o principal exame para firmar o diagnstico a RNM do encfalo com
alargamento selar. Nos cortes coronais podemos ver a haste hipofisria desviada pelo tumor e, em
alguns casos, a invaso do seio cavernoso (Figura 80.11A,B). A funcionalidade do tumor detectada
por meio de megateste srico endocrinolgico ou apenas pela coleta dos hormnios basais.
FIGURA 80.11 (A) RNM do encfalo em cortes sagitais em T1 com
gadolnio mostra tumor intrasselar desviando a haste hipofisria, com
abaulamento do diafragma selar, compatvel com adenoma hipofisrio. (B)
Mesma RNM em corte axial mostra mais nitidamente o adenoma hipofisrio e
o alargamento da sela turca.
O tumor mais comum em ngulo pontocerebelar o schwanoma do nervo vestibular que constitui
massa slida ou cstica, com poro intracanalicular (sinal do cone do sorvete), sendo descrito como
hipointenso ou isointenso na ressonncia em T1; aps injeo de gadolnio torna-se hiperintenso
homogeneamente e, em alguns casos, com degenerao cstica heterogeneamente (Figura 80.12A). A
microscopia mostra reas de Antoni A, que so camadas de clulas fusiformes uniformes, algumas
formando paliadas (corpos de Verocay) e reas de Antoni B com tecido reticular esponjoso (provvel
degenerao) (Figura 80.12B).
FIGURA 80.12 (A) RNM do encfalo em corte coronal, T1 com gadolnio,
mostra tumor em ngulo pontocerebelar acompanhando o nervo vestibular e
comprimindo o tronco cerebral. (B) RNM em corte axial mostra schwanoma
bilateral em paciente com neurofibromatose tipo 2, BANF bilateral acoustic
neurofibromatosis. (C) Corte histolgico da leso (H & E) mostra leso
constituda por tumor de clulas fusiformes entremeadas em matriz de tecido
colagenoso, compatvel com reas de Antoni A. No canto superior direito
vemos clulas esparsas em tecido conjuntivo frouxo, compatvel com Antoni B.
TRATAMENTO
A teraputica das neoplasias cerebrais se divide em cirrgica e adjuvante por qumio e radioterapia. O
tratamento cirrgico pode ser convencional, bipsia estereotxica e por endoscopia. O tratamento
cirrgico nos gliomas e metstases procura vincular um mximo de resseco desde que no traga
morbidade adicional. Assim, o uso de craniotomias amplas, com resseco guiada por
neuronavegao, auxilia a reduzir a morbidade, pois este mtodo pode determinar a preciso da
localizao de leses subcorticais. O ultrassom intraoperatrio importante na localizao de leses
subcorticais e, sem dvida, nos permite detectar o grau de resseco no perodo intraoperatrio. Com
essa finalidade atualmente, muitos servios de neurocirurgia na Amrica do Norte e Europa tm
ressonncia na sala cirrgica, tornando possvel detectar tambm com mais preciso o grau de
resseco cirrgica. As metstases cerebrais acometem pacientes idosos com comorbidades vrias,
como doenas degenerativas do sistema musculoesqueltico, cardiovasculares, insuficincia venosa
em membros inferiores, distrbios de coagulao, diabetes e outras, e, portanto, exigem uma avaliao
pr-operatria com Doppler de membros inferiores e avaliao cardaca completa, bem como estudo
das cartidas, tambm por meio de Doppler, e de vasos cervicais. A morbidade e o prognstico na
cirurgia de metstases cerebrais so dependentes do ndice de debilidade pr-operatrio (ndice de
Karnofsky), controle da doena sistmica e nmero de leses cerebrais. As metstases cerebrais
podem sangrar como as de melanoma, geminomas, renais, coriocarcinomas e de tireoide,
precipitando uma indicao de cirurgia de urgncia. Metstases em regio selar, como as de mama e
linfomas, devem ser operadas por via transesfenoidal, acesso sublabial ou endoscpico. A Figura 80.13
mostra o diagrama de fluxo utilizado para o tratamento das metstases cerebrais.
FIGURA 80.13 Fluxograma para tratamento das metstases cerebrais.
A RNM imperativa para o planejamento cirrgico das metstases, principalmente quando se trata
de metstases de fossa posterior. O shunt ventriculoperitoneal, bem como a derivao ventricular
externa perioperatria, nos auxilia no tratamento da hidrocefalia por obstruo do fluxo do quarto
ventrculo ou do aqueduto de Sylvius. H dois posicionamentos para se operar uma neoplasia de fossa
posterior, em decbito ventral e na posio semissentada, que melhor para o cirurgio operar, porm
oferece maior risco de embolia area. Deve-se fazer, previamente cirurgia, um screening completo
da doena sistmica a fim de prever a morbidade operatria. Tomografias de trax, cortes finos e
abdome devem ser realizados, bem como mapeamento sseo com tecncio, que so usados de
rotina. A craniectomia de fossa posterior, no caso de tumores de fossa posterior e em especial
metstases, deve ser ampla, retirando-se a poro ssea posterior do forame magno e, sem dvida, o
arco posterior da vrtebra C1. A cirurgia de metstases subcorticais pode ser realizada com o auxlio de
ultrassom intraoperatrio, ou por inspeo rigorosa da superfcie cortical e guiado por conhecimento
anatmico e radiolgico (Figura 80.14A,B,C).
FIGURA 80.14 (A) Posicionamento da cabea com inciso em ponto de
interrogao ampla marcada. (B) Viso cirrgica mostra na superfcie do
crtex leso metasttica enegrecida. (C) Viso cirrgica ps-resseco.
A corticoterapia deve ser instituda antes da cirurgia das metstases, com dexametasona, 4 mg IV de
6 em 6 horas, para minimizar o edema peritumoral pr-operatrio e melhorar a condio
intraoperatria. As metstases cerebrais, quando mltiplas, devem ser tratadas cirurgicamente se
houver prognstico da doena sistmica superior a seis meses de sobrevida, devendo a metstase de
maior volume ou a mais sintomtica ser operada, se possvel em uma mesma via de acesso, na qual
poderemos extirpar cirurgicamente o maior nmero possvel desde que no acarrete morbidade. Se
forem mltiplas e inacessveis, porm com menos de 3 cm e em um nmero mximo de trs
metstases, poderemos lanar mo da radiocirurgia estereotxica fracionada ou da irradiaes gama.
Se forem mltiplas e ultrapassarem trs metstases, poderemos fazer irradiao do crebro (whole
brain radiation), porm deveremos lembrar que em pacientes muito idosos esse procedimento poder
ser nocivo s funes cognitivas. A radioterapia conformacional tambm poder ser uma opo
importante no tratamento dessas leses. A cirurgia e a radioterapia podero oferecer uma sobrevida
mdia de 18 meses. A radiocirurgia prximo a reas eloquentes poder ocasionar dficits e
corticodependncia.
Os gliomas de baixo grau, se assintomticos e neste acaso inclumos os oligodendrogliomas ,
podem ser seguidos com ressonncias de controle seriadas e, se houver progresso da leso ou
aparecimento de sintomas, procedemos bipsia ou realizaremos a cirurgia a cu aberto, a depender
da localizao da leso, em rea eloquente ou no (Figura 80.15).
FIGURA 80.15 Diagrama de fluxo de manejo dos gliomas de baixo grau de
malignidade.
Os astrocitomas de baixo grau de malignidade acometem pacientes jovens, de 25 a 35 anos, com

quadros crnicos de sndromes epileptiformes. A resseco cirrgica dever ser suficiente em um
primeiro momento, reservando-se a irradiao para progresso neoplsica e recidiva precoce com
sinais radiolgicos de malignizao. Os oligodendrogliomas, da mesma forma, acometem adultos
jovens e, aps sua resseco cirrgica, o tecido deve ser analisado para se detectar a perda de
heterozigosidade (1p19q), que implicaria sensitividade a quimioterpicos, como o PCV (procarbazina,
vincristina, carboplastina).
Hoje usamos protocolos que utilizam o temodal (alquilante TMZ) e a radioterapia associados no
tratamento de oligodendrogliomas mais agressivos, alm de levar em conta a perda da
heterozigosidade 1p19q (Figura 80.16).
FIGURA 80.16 Protocolo de tratamento dos oligodendrogliomas.
Os xantroasctrocitomas pleomrficos, tambm caractersticos de adultos jovens, devem ser operados

quando sintomticos e guarda-se o tratamento adjuvante para malignizao ou recidiva precoce.
Embora tidos como benignos, hoje h relatos de malignizao na literatura. Os gangliocitomas,
ganglioneuromas e gangliogliomas da regio temporal e parietal alta so caractersticos de crianas e
adultos jovens com crises parciais, e devem ser ressecados quando o controle da crise no possvel
por meio de medicao anticonvulsivante.
Os neurocitomas centrais, do mesmo modo, so tumores que acometem jovens e produzem
sndrome de hipertenso intracraniana, quando obstruem o fluxo liqurico nos ventrculos, tornando
necessria sua resseco por via transfrontal ou transcalosa. O uso da neuronavegao nesses
tumores tambm muito importante, uma vez que possibilita a avaliao da extenso e localizao da
massa a ser extirpada. A craniotomia com o paciente acordado (awake craniotomy) utilizando sedao
por meio de Precedex importante para o mapeamento de reas eloquentes por meio de
estimulao cortical, o que permite uma resseco segura que diminui a morbidade ps-operatria.
O perodo mdio para transformao de astrocitoma de baixo grau de malignidade em um de alto
grau de 5 a 10 anos, e sabemos que a radioterapia precoce no altera o tempo livre de doena e no
tem impacto sobre a sobrevida. Astrocitomas de alto grau de malignidade e de baixo grau restritos a
lobos cerebrais so radicalmente ressecados por meio de lobectomias anatmicas, e este tipo de
resseco permite um impacto no tempo livre de doena, malignizao e sobrevida. A utilizao de
tcnicas associadas para localizao com neuronavegao e ultrassom intraoperatrio, e o estudo
comparativo prvio da tractografia com ressonncia nos auxilia em uma resseco ampla com baixa
morbiletalidade.
A radioterapia conformacional, hoje, em nosso meio, a forma mais fcil de irradiar as neoplasias
gliais malignas, da qual tambm dispomos no momento em nosso servio, alm de ser mais focalizada
e precisa do que a whole brain radiation, acarretando menor taxa de decrscimo cognitivo ps-
irradiao nos pacientes. A braquiterapia ou radioterapia intersticial poder ser um tratamento
complementar nas recidivas tumorais e nos astrocitomas malignos difusos e oligodendrogliomas difusos
ou em reas profundas. Consiste no implante de sementes radioativas de irdio ou iodo, mais utilizados
no isocentro do tumor, distribuindo a irradiao dentro dos limites do tumor. O tratamento dos
astrocitomas anaplsicos por meio de quimioterapia tem hoje lugar em quase todos os protocolos de
neuroncologia, e o uso da bromoetilclornitrozureia (BCNU) tem seu uso mais difundido. A
temozolamida tem sido hoje um quimioterpico extremamente usado, bem como o imatinibe, nas
recidivas dos astrocitomas anaplsicos, porm a sobrevida mdia dos pacientes com astrocitomas
anaplsicos de 18 meses usando as formas teraputicas associadas. A radiocirurgia por meio de
irradiao gama e o acelerador linear de feixe de eltrons podem ser opes para reforo de irradiao
de reas operadas nas quais a irradiao primria convencional no evitou a recidiva.
Os glioblastomas multiformes, diferentemente dos astrocitomas anaplsicos, que acometem
pacientes de 45 a 55 anos, atingem um grupo populacional mais idoso, de 55 a 65 anos, com
predomnio do sexo masculino. Esses tumores se diferenciam dos astrocitomas anaplsicos pela
presena de necrose intratumoral, ou seja, um grau mais avanado da malignizao dos astrocitomas
anaplsicos que representam um grau mais elevado dos astrocitomas de baixo grau de malignizao.
Todavia, essa progresso poder no ser seguida, e pacientes com exames de imagem com laudos
sem doenas examinados por cefaleia e outros sintomas neurolgicos podero desenvolver um
glioblastoma em um exame mais recente de imagem. So pacientes mais idosos e, na anlise imuno-
histoqumica, tm o p53 negativo, o que sugere uma mutao errnea muito mais que uma deleo do
oncogene. So chamados de glioblastoma de novo. A cirurgia necessria para o alvio da hipertenso
intracraniana e o tratamento padro consiste em cirurgia e radioterapia de crebro total, uma vez que a
quimioterapia no provou ter impacto na sobrevida. Em pacientes com leses em reas eloquentes e
profundamente situadas, como na nsula, corpo caloso e gnglios basais, a bipsia estereotxica uma
opo importante para o diagnstico previamente radioterapia. A sobrevida mdia com cirurgia e
radioterapia , em mdia, de nove meses. O manejo desses pacientes est mostrado na Figura 80.17.
FIGURA 80.17 Diagrama de fluxo do tratamento dos pacientes com
glioblastoma.
As neoplasias meningoteliais com base de implantao na dura-mter da convexidade e regio

parassagital devem ser tratadas com a resseco mais ampla possvel. O ndice de recidiva depender
do grau de resseco, sendo de 9% em cinco anos a chance de recidiva se a resseco for total com
retirada da dura-mter envolvida; de 20% em cinco anos, se houver implante dural que foi coagulado; e
de 29% em cinco anos se for uma resseco parcial. A incidncia de meningiomas malignos baixa e
varia de 5 a 10% na literatura, e seu diagnstico implica o tratamento com radioterapia de 40 cGy na
rea afetada pelo tumor. Para os meningiomas de tentrio e da fossa posterior sem implantao
craniobasal tambm poderemos indicar a radioterapia conformacional ou radiocirurgia nos resduos
tumorais, ou se houver o diagnstico de malignidade. A complicao maior nas cirurgias de
meningiomas o sangramento do leito cirrgico e o infarto venoso, que pode advir de qualquer
natureza de dano s veias, como trombose, coagulao iatrognica, ligadura de vias importantes e de
seios venosos.
As neoplasias da fossa posterior devem ser tratadas cirurgicamente por craniotomia de fossa
posterior e, a depender da histologia, devem ser tratados com radioterapia e quimioterapia especfica. A
resseco completa dos papilomas do plexo coroide curativa e no necessita de tratamento
complementar; porm, se for um carcinoma do plexo coroide, deveremos instituir radioterapia e
quimioterapia alm de fazermos uma triagem oncolgica rigorosa para verificarmos se o carcinoma
ventricular de fossa posterior primrio ou secundrio a neoplasia de outro rgo. Os ependimomas
devem ter sua resseco total por via cirrgica efetivada e o tratamento complementar com radioterapia
e quimioterapia discutvel, a depender da presena ou no de anaplasia e infiltrao ou no da fossa
rombidea. Os meduloblastomas so tumores importantes na faixa etria peditrica e nascem da
camada granular do cerebelo, seguindo para invadir o quarto ventrculo. Em adultos assumem um
forma mais hemisfrica, so desmoplsticos e devem ser operados por craniotomia. Como os
ependimomas, os meduloblastomas podem obstruir o fluxo liqurico e causar hidrocefalia aguda,
constituindo uma emergncia perioperatria que deve ser tratada com derivao ventriculoperitoneal ou
com derivao externa perioperatria.
Os meduloblastomas tm como caracterstica histopatolgica as rosetas de Homer Wright e a
poliploidia pode ser um referencial de mau prognstico, assim como a sua incidncia em crianas
abaixo de 2 anos. As complicaes mais frequentes dessas cirurgias so hidrocefalia ps-operatria,
hematoma de leito cirrgico, ventriculites, meningites, e mutismo cerebelar, que constitui a ausncia
temporria de fala no perodo ps-operatrio devido a edema da regio do ncleo emboliforme e
denteado, alterando a conexo da via dentatotalamocortical no controle da coordenao da fala. Os
astrocitomas de cerebelo, ependimomas e meduloblastomas so os tumores mais frequentes da fossa
posterior na faixa etria peditrica, enquanto os hemangioblastomas e metstases predominam na faixa
etria adulta. Os astrocitomas de cerebelo so hemisfricos e csticos, normalmente pilocticos (com
fibrilas de Rosenthal), apresentam ndulos murais e sua remoo implica na cura total, sem
necessidade de tratamento complementar.
Os hemangioblastomas so neoplasias vasculares csticas, que podem estar associadas ou no
sndrome de Von Hippel Lindau, caracterizada por infiltrao retiniana, cistos pancreticos, hepticos e
renais e aumento da velocidade de hemossedimentao pelo aumento da produo de eritropoetina
nos diversos hemangioblastomas, alm de poderem acometer a regio intramedular. O tratamento
cirrgico e, aps a triagem gentica, devemos na recidiva efetuar o tratamento com radiocirurgia. As
metstases cerebelares mais comuns so as de mama, pulmo e linfomas, e seu tratamento
cirrgico, normalmente seguido de radioterapia localizada devido aos efeitos nocivos que a radioterapia
de crebro total poder ocasionar em pacientes idosos. A instalao de derivao ventriculoperitoneal
seguida de radioterapia como tratamento paliativo pode ser considerada em pacientes com mau
prognstico oncolgico.
As neoplasias do tronco cerebral so geralmente astrocitomas protoplasmticos e causam
precocemente sndrome de ncleos de nervos cranianos, normalmente V, VII e VIII. Quando csticos ou
exofticos, devem ser abordados cirurgicamente pelo menos para o diagnstico se no for possvel a
remoo total. A cirurgia deve ser feita com monitorao intraoperatria contnua dos nervos VII, VIII e do
tronco cerebral, bem como dos nervos bulbares. A eletromiografia facial intraoperatria mandatria. O
acesso ao tronco cerebral depende da localizao do tumor em relao sua anatomia nuclear. Os
tumores cervicobulbares so passveis de resseco completa com tcnica microcirrgica. Os difusos
devem ser submetidos diretamente radioterapia e a protocolos especficos de quimioterapia. Deve-se
ressaltar o papel da tractografia no planejamento pr-operatrio desses tumores e na avaliao
prognstica. A mdia de sobrevida dos astrocitomas malignos de tronco de quatro meses, e dos
benignos de 18 meses quando pontinos. Os de rea tectal do mesencfalo tm um prognstico bem
melhor, e podem ser tratados aps a sua bipsia para confirmao diagnstica com radiocirurgia ou
acompanhamento com exames de imagens seriados. Se houver hidrocefalia, devem ser consideradas
a derivao ventriculoperitoneal ou a terceira ventriculostomia endoscpica.
As neoplasias da regio pineal so normalmente neoplasias de clulas germinativas e provocam
compresso da rea tectal e pr-tectal do mesencfalo, causando a sndrome de Parinaud.
Disgerminomas, carcinomas embrionrios e tumores do seio endodrmicos so seus maiores
representantes. A Tabela 80.2 mostra as alteraes liquricas e sricas que podem produzir e que nos
auxiliam nos seus diagnsticos.
Tabela 80.2
Alteraes sricas e liquricas nos diferentes tumores da regio pineal
Tipo Histolgico -hCG -fetoprotena

Germinoma Normal/moderadamente elevada Normal
Carcinoma embrionrio Normal/moderadamente elevada Normal/moderadamente elevada
Tumor do seio endodrmico Normal Elevada
Coriocarcinoma Elevada Normal
Teratoma
Teratoma maturo Normal Normal
Teratoma imaturo Normal Normal/moderadamente elevada
Teratoma maligno Normal Normal/moderadamente elevada
Tumores germinativos mistos Elevada/normal Elevada/normal
Quando suspeitamos de disgerminomas, no caso de haver implantes no infundbulo hipofisrio e

sela, a radioterapia de baixa dosagem deve ser instituda. A diminuio do tumor pela radioterapia de
prova indica a complementao do tratamento, incluindo todo o neuroeixo. Os pineoblastomas so mais
comuns na infncia, e os pinealomas, em adultos do sexo masculino. Os tumores benignos da pineal
devem ser tratados apenas com cirurgia, e os malignos devem ser tratados com resseco agressiva
seguida por irradiao e quimioterapia. A taxa de sobrevida em 5 e 10 anos para os pacientes com
tumores malignos da regio pineal, que recebero irradiao aps cirurgia ou apenas irradiao, de
95% e 88% para os disgerminomas ou germinomas puros, 80% e 50% para os gliomas de alto grau de
malignidade, 44% e 0% para os tumores malignos do parnquima da regio pineal, e 20% e 0% para
os tumores malignos de clulas germinativas, respectivamente.
As neoplasias craniobasais so de tratamento cirrgico, com acessos complexos, que visam ao
controle arterial nutriente e resseco completa do seu implante. Os estesioneuroblastomas,
meningiomas invasivos craniofaciais, de goteira olfativa e carcinomas metastticos so abordados por
craniotomias bifrontobasais; via transbasal com acesso ao etmoide por brocagem da lmina crivosa e
crista galli. Se tiverem componentes celulares anaplsicos, so submetidos a radioterapia
conformacional. Os meningiomas de seio cavernoso, goteira olfativa e asa esfenoidal e de tubrculo
selar podem ser operados por craniotomias pterionais, e o objetivo da cirurgia a remoo mais ampla
possvel. Para este fim, a monitorao por potencial evocado dos nervos III, IV, V e VI imprescindvel
para a remoo com baixa morbidade. Se houver resduo tumoral ps-operatrio, a radioterapia
poder ser um armamento importante. As complicaes ps-operatrias mais frequentes so a fstula
liqurica e a meningite secundria a esta. Por esta razo, tentamos reconstruir os envoltrios durais
com substitutos durais, fscia lata e pericrnio, porm a colocao de dreno lombar importante nos
primeiros dias de ps-operatrio, bem como antibioticoterapia profiltica de amplo espectro.
Os craniofaringiomas e tumores epidermoides so tratados por um mesmo princpio tcnico de
resseco, em pequenos pedaos com tcnica microcirrgica, e o esvaziamento do cisto deve ser o
primeiro passo antes da remoo da pseudocpsula. As craniotomias bifrontais permitem acesso aos
dois nervos pticos e cartidas bilaterais, permitindo a remoo total desses tumores. O diabetes
inspido ps-operatrio constitui a complicao mais frequente da cirurgia dos craniofaringiomas. O
dreno lombar indispensvel para se evitar fstula liqurica e meningite. Nas recidivas csticas dos
craniofaringiomas, a implantao de cateter intracstico, acoplado a uma cmara de Ommaya, nos
permite a instilao intracstica de bleomicina com resultados satisfatrios, com reduo de at 50% dos
tumores. Os craniofaringiomas intrasselares so abordados por via transesfenoidal de acesso sublabial
com excelentes resultados.
Os adenomas hipofisrios, no funcionantes, produtores de ACTH, GH e FSH com classificao at
Wilson C, podem ser operados por via transesfenoidal sublabial ou nasal, com ou sem endoscopia.
Esse procedimento permite uma remoo ampliada da leso e o controle da maioria dos tumores. Os
tumores que invadem o seio cavernoso ou resduos localizados no seio cavernoso podem ser tratados
por meio de radiocirurgia estereotxica fracionada com acelerador linear, ou at mesmo com Gamma
Knife. A perda de definio do anel carotdeo nos cortes coronais na ressonncia magntica podem
indicar invaso do seio cavernoso e necessidade de tratamento complementar. Obviamente, o
tratamento dos pacientes acromeglicos no dispensa o uso de octreotdeos (Sandostatin), e, em
alguns casos mistos com prolactinomas, o uso de bromoergocriptina (Parlodel). Os pacientes com
apoplexia hipofisria (sangramento agudo intratumoral) devem ser tratados de urgncia com cirurgia
ou, se forem portadores de tumores produtores de prolactina, com bromoergocriptina injetvel. Os
pacientes portadores de prolactinomas, normalmente microtumores, so tratados com administrao
oral de bromoergocriptina, anlogo dopaminrgico, e nas ltimas dcadas com carbegolina
(Dostinex), com controle dos nveis de prolactina sricos e da sintomatologia. A grande complicao
da cirurgia dos tumores pituitrios so fstula liqurica, meningite, dficits endcrinos acrescidos e
ampliao da perda visual. Adenomas pituitrios, com extenso suprasselar, com invaso do terceiro
ventrculo, devem ser acessados por craniotomia, semelhana dos craniofaringiomas.
As neoplasias clivais podem ser tratadas cirurgicamante por via transoral, com craniotomias de
acesso pela fossa posterior e pela fossa anterior; todavia, os cordomas que se originam na sincondrose
esfeno-occipital, constitudos por clulas fisialferas, so muito agressivos e dificilmente a cirurgia
curativa. A irradiao tem se mostrado frustra, e apenas a radioterapia com emisso de partculas de
prtons demonstrou algum resultado.
Os schwanomas do nervo vestibular superior, quando atingem volume extracanalicular, podem ser
operados por via retrossigmidea ou pela fossa mdia, a depender do estado da audio. Se o
schwanoma for pequeno, ou at mesmo intracanalicular, a radiocirurgia poder estar indicada. Sem
dvida, em pacientes com schwanomas pequenos e em pacientes assintomticos, a conduta
expectante pode estar indicada. A monitorao intraoperatria do tronco cerebral deve estar presente no
intraoperatrio, assim como a monitorao eletromiogrfica do VII nervo e do nervo coclear por
potencial evocado. Os schwanomas em pacientes com neurofibromatose so mais agressivos e
propiciam uma dificuldade maior de resseco e preservao da funo facial e auditiva.
As neoplasias meningoteliais de forame magno (meningiomas) e petroclivais so cirurgicamente
tratadas e cuidadas com a monitorao do tronco cerebral; nervo facial, coclear e bulbares devem ser
tomados. Tetraparesia por leso arterial dos ramos do sistema vertebrobasilar possvel e pode
acarretar alta morbidade e mortalidade. Como essas neoplasias devem ser operadas em posio
semissentada, devemos, durante o intraoperatrio, alm do potencial evocado, usar Doppler
transesofgico para detectar embolia area pelas laceraes de veias e seios situados acima da rea
cardaca. Os quemodectomas, por envolverem estruturas venosas, so operados em posio supina, e
a embolizao pr-operatria imperativa para se evitar um grande sangramento intraoperatrio. A
morbidade desses tumores se refere s leses iatrognicas intraoperatrias dos nervos bulbares, que
levam o paciente a ostomias definitivas e tratamento multidisciplinar com fisioterapia, fonoaudiologia e
terapia ocupacional por tempo muito prolongado.
O implante de clulas neoplsicas leptomenngeas de neoplasias com origem em outros rgos
extracranianos constitui a carcinomatose menngea, e os tumores que mais frequentemente ocasionam
tal doena so os tumores do sistema hematopoitico, como as leucemias, os linfomas, os tumores
slidos como os carcinomas e adenocarcinomas de pulmo, mama, melanomas e renais. Em
pacientes com estado de sonolncia excessiva, ou torpor, com sndrome de dficits de mltiplos nervos
cranianos, devemos sempre pensar em carcinomatose menngea. A anlise por coleta seriada e a
positividade de clulas neoplsicas no lquido cefalorraquidiano devem ser consideradas diagnsticas. A
ressonncia magntica do encfalo poder mostrar um padro de espessamento da pia-aracnoide. O
tratamento de escolha a instalao de cateter intraventricular ligado cmara de Ommaya para a
instilao de quimioterpicos como o metrotexato e o citoarabinosdeo C (ara C). O prognstico
reservado e a sobrevida normalmente inferior a seis meses a partir do diagnstico.
CONCLUSO
As neoplasias do sistema nervoso central so importantes do ponto vista epidemiolgico e vm
ganhando uma ateno cada vez maior em todos os sistemas de sade que visam trat-las, e cada vez
mais inmeras inovaes tcnicas para o seu diagnstico tm sido utilizadas, objetivando um
tratamento mais especfico e eficaz. Na teraputica, alm da cirurgia de alta preciso e de tecnologia
altamente qualificada, a associao com mtodos auxiliares como a radioterapia e a quimioterapia,
bem como a terapia gnica, so, atualmente, sem dvida, a forma mais eficaz e eficiente de abordar os
tumores malignos do SNC.
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PA R T E 1 3
Infeces do Sistema Nervoso
ESBOO
Captulo 81: Meningites Bacterianas Agudas

Captulo 82: Meningites Crnicas
Captulo 83: AIDS e Sistema Nervoso
Captulo 84: Encefalite Viral
Captulo 85: Neurocisticercose
Captulo 86: Neuroesquistossomose
Captulo 87: Raiva Humana
Captulo 88: Hansenase
CAPTULO 81
Meningites Bacterianas Agudas

Meningites bacterianas agudas (MBA) so infeces graves, habitualmente com mortalidade e

morbidade elevadas. O diagnstico deve ser feito com rapidez e o tratamento, institudo precocemente.
Disso depende, em grande parte, o prognstico do paciente.
Por definio, meningites so processos infecciosos que acometem as meninges e o espao contido
entre estas membranas. Neste espao (espao subaracnideo) est contido o lquido cefalorraquidiano
(LCR). O LCR envolve o encfalo e a medula, preenche as cisternas da base do crnio e envolve
nervos cranianos e quiasma ptico. O espao subaracnideo , portanto, um compartimento contnuo.
Sobrepujadas as defesas naturais, um agente infeccioso espalha-se rapidamente por todo esse espao.
O processo inflamatrio das meningites no costuma acometer o espao subdural, a no ser
ocasionalmente, sobretudo em crianas, dando origem s colees subdurais. As meningites podem,
por contiguidade, causar cerebrites ou meningoencefalites, dependendo da agressividade do agente
etiolgico (principalmente pneumococos) e do grau de inflamao associado.
Classicamente, as meningites bacterianas agudas so causadas por trs agentes principais:
pneumococos, meningococos e hemfilos; mais raramente, por estreptococos do grupo B e por
Listeria. As meningites causadas por hemfilos e, em menor grau, por pneumococos diminuram
acentuadamente nos ltimos anos devido vacinao em massa contra essas bactrias no mundo
ocidental. Em epidemias, traumas cranioenceflicos, intervenes neurocirrgicas e situaes de
imunodepresso, outros agentes etiolgicos podem estar envolvidos. A mortalidade da meningite por
meningococos e por hemfilos varia de 5 a 15%. Sequelas ocorrem em cerca de 10%. Nas meningites
por pneumococos, a mortalidade de 15 a 30%. Dos que sobrevivem, 30% podem apresentar
sequelas. Os dados de morbimortalidade em meningites por estreptococos do grupo B e por Listeria
divergem na literatura devido s situaes clnicas de imunodepresso associadas.
ASPECTOS ETIOPATOGNICOS
Para atingir o sistema nervoso, as bactrias precisam vencer quatro etapas decisivas: aderir ao epitlio
da mucosa da nasofaringe do hospedeiro e a proliferar; invadir o interior dos vasos subjacentes e
sobreviver aos mecanismos de defesa do hospedeiro contra septicemia, mediados pelo sistema
complemento; atravessar a parede dos vasos e o complexo da barreira hematoenceflica (BHE),
atingindo o sistema LCR; sobreviver e replicar-se no LCR.
A bacteremia causa modificaes no endotlio vascular. Em relao ao sistema nervoso, esse
quadro sistmico pode provocar:
Migrao seletiva de leuccitos, com predomnio absoluto de neutrfilos e sem passagem de
hemcias.
Quebra das barreiras, permitindo a passagem de gua e eletrlitos, albumina, complemento e
anticorpos de baixa especificidade.
Formao de exsudato inflamatrio, seroso nas meninges da convexidade e fibroso na base do
crnio. O exsudato fibroso pode ocasionar bloqueios do fluxo normal de LCR, causando hidrocefalia
e/ou aracnoidites.
Instalao de edema vasognico, que resulta em edema cerebral de intensidade varivel, seja pela
bacteremia, seja pela concentrao aumentada de xido ntrico no LCR que ocorre nas meningites
bacterianas.
Tromboflebites, que podem aparecer habitualmente depois da primeira semana, mas que tambm
podem ocorrer nos primeiros dias.
Na maioria dos casos, a hipertenso intracraniana de tipo comunicante e no h sinais de
localizao. A hipertenso deve-se preponderantemente ao acmulo de LCR sem evidncia de
aumento de produo. Admite-se que a hipertenso se instale por dificuldades nos mecanismos de
reabsoro, causadas pelo processo inflamatrio. Edema cerebral, quando ocorre, pouco expressivo,
a no ser em fases terminais. No havendo componente parenquimatoso importante, no h riscos
para a indicao do exame de LCR, essencial para o diagnstico.
Nos pacientes mais graves pode haver papiledema, sinais de leso focal, crises convulsivas e
acometimento de estruturas do tronco enceflico. Nesses casos, bastante raros, o prognstico
reservado e o manejo clnico, muito mais difcil.
QUADRO CLNICO
O quadro clnico das meningites composto por trs sndromes principais:
Sndrome de hipertenso intracraniana: cefaleia intensa, nuseas, vmitos e confuso mental.
Habitualmente, os vmitos so precedidos por nuseas. A ocorrncia clssica de vmitos em jato
observada apenas esporadicamente.
Sndrome toxmica: sinais gerais de toxemia, incluindo febre alta, delirium e mal-estar. frequente o
achado de dissociao entre pulso (que se altera pouco) e temperatura (que atinge nveis elevados).
Sndrome de irritao menngea:
a. Rigidez de nuca com o paciente em decbito horizontal, feita flexo anterior da cabea. O
paciente apresenta graus variveis de dificuldade na execuo da prova, sendo a espasticidade
muscular de natureza reflexa.
b. Sinal de Brudzinski ao se fazer a pesquisa do sinal de rigidez de nuca, o examinador deve
observar tambm os joelhos do paciente, que precisam ser mantidos descobertos. Ao se
proceder flexo anterior da cabea, o paciente flete ligeiramente ambos os joelhos.
c. Sinal de Kernig o paciente deve estar em decbito dorsal. A coxa de um dos lados fletida sobre
o abdome, em ngulo de cerca de 90, e a perna do mesmo lado fletida em relao coxa
tambm aproximadamente a 90. A perna ento estendida passivamente, com uma das mos
do examinador sob o calcanhar da perna fletida empurrando para cima e a outra mo sobre o
joelho da mesma perna empurrando para baixo, de modo a haver um estiramento do membro
inferior at cerca de 45. Quando h inflamao menngea, o paciente resiste extenso da
perna; os modos como se pesquisa este sinal e sua interpretao so diferentes da descrio
original. Na manobra originalmente descrita por Kernig, o paciente era colocado na posio
sentada, enquanto o mdico tentava, passivamente, estender o joelho; em pacientes com
meningite, havia resistncia a esta manobra de extenso, caracterizando um estado de contratura
das extremidades.
d. Sinal de desconforto lombar em decbito dorsal, o paciente deve fletir um dos joelhos; a seguir,
solicitado a empurrar vigorosamente a mo do examinador que, apoiada na regio plantar do
paciente e no plano do leito, ope resistncia ao movimento. O sinal positivo quando o paciente
se queixa de desconforto (algo semelhante a uma sensao parestsica) na regio lombar ao
fazer a extenso forada da perna.
As trs sndromes so encontradas juntas em cerca de 44% dos pacientes, mais frequentemente em
casos de meningite por pneumococos (58%) do que naquelas por meningococos (27%). Duas das trs
sndromes so encontradas em 95% dos casos, sugerindo fortemente o diagnstico de meningite
aguda.
No momento da admisso, pode haver infeces em outros sistemas, como otite, sinusite e
pneumonia, mais frequentemente em doentes com meningite pneumoccica. Rash cutneo, mais
frequente em doena meningoccica, pode ser encontrado tambm em doentes com meningites por
pneumococos, hemfilos e, mais raramente, por enterovrus. Sintomas gastrointestinais podem ocorrer
em quase um quarto dos casos de meningite por Listeria.
Em crianas, sobretudo nas menores, o diagnstico mais difcil. No h queixa de cefaleia e os
sinais de irritao menngea podem estar ausentes ou ser mais difceis de reconhecer. Os achados
mais frequentes so: febre, irritabilidade, prostrao, vmitos, convulses e, eventualmente,
abaulamento de fontanela. Rigidez de nuca, bem como sinais de Kernig e Brudzinski, so observados
em cerca de 50% das crianas com meningite. consenso que os pediatras devem suspeitar
sistematicamente da doena e indicar a puno para coleta de LCR com certa liberalidade.
DIAGNSTICO
A confirmao diagnstica das meningites bacterianas feita por exames complementares.
O exame auxiliar imprescindvel o exame de LCR. O diagnstico sindrmico (aumento do
nmero de clulas, predomnio absoluto de neutrfilos, hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia intensa),
muitas vezes completado pelo diagnstico etiolgico (presena do agente etiolgico ao exame
bacteriolgico direto ou deteco de antgenos bacterianos pela prova do ltex). Os riscos do exame de
LCR, desde que no haja sinais de comprometimento parenquimatoso com efeito de massa, so
praticamente nulos. As principais alteraes do exame de LCR nas meningites bacterianas, em
comparao ao que ocorre nas meningites virais, constam da Tabela 81.1.
Tabela 81.1
O Exame de LCR em meningites agudas do sistema nervoso
Os exames de neuroimagem tm valor muito restrito na fase de diagnstico das meningites

bacterianas agudas e no precisam nem devem ser solicitados rotineiramente, a no ser nas situaes
em que os exames de imagem tm precedncia, descritas a seguir. O fator tempo crucial no
tratamento das MBA e os exames de imagem podem causar atraso na conduta clnica, sem
acrescentar elementos relevantes ao diagnstico.
Os exames de neuroimagem devem preceder o exame de LCR nas seguintes eventualidades: (a)
quando houver sinais de localizao ao exame neurolgico; (b) quando, clinicamente, a sndrome
toxmica estiver ausente ou for pouco expressiva; (c) quando houver deteriorao precoce do estado
clnico; (d) quando houver papiledema ao exame fsico: papiledema costuma aparecer apenas depois
de cerca de 36-48 horas de vigncia de hipertenso intracraniana; seu aparecimento em quadros
agudos com poucas horas de evoluo sugere fortemente haver outro tipo de etiologia (processo
expansivo sensu lato) ocorrendo de modo associado ou concomitante.
Exames de neuroimagem so imprescindveis, durante a evoluo, quando houver sinais clnicos de
complicaes das meningites bacterianas agudas: ventriculites, colees epidurais infectadas ou, mais
raramente, abscessos cerebrais.
Exames laboratoriais de rotina em processos infecciosos agudos tambm devem ser solicitados no
caso de MBA. Deve ser dada nfase especial s hemoculturas seriadas, uma vez que o agente
etiolgico chega ao sistema nervoso, na maioria das vezes, por via hematognica. Alm disso, em at
30% dos casos de MBA, bactrias podem entrar na corrente circulatria a partir de focos infecciosos
menngeos mesmo quando no detectadas ao exame de LCR.
TRATAMENTO
As meningites bacterianas devem ser encaradas como emergncias mdicas. Muitas vezes,
necessrio iniciar o tratamento antes de conhecer o agente etiolgico. Os esquemas usuais, as
indicaes e as doses constam das Tabelas 81.2 a 81.7.
Tabela 81.2
Tratamento emprico das meningites bacterianas agudas
(Adaptada de Sack & Jackson.)
Tabela 81.3
Tratamento emprico das meningites bacterianas agudas em situaes particulares
Tabela 81.4
Tratamento especfico das meningites bacterianas agudas

Tabela 81.5
Tratamento especfico das meningites bacterianas agudas adquiridas em ambiente hospitalar
Tabela 81.6
Doses intravenosas recomendadas para o tratamento das meningites bacterianas agudas
adquiridas na comunidade
Antimicrobiano Crianas Adultos

Ampicilina 75 mg/kg cada 6 h 2 g cada 4 h
Cefotaxima 5075 mg/kg cada 6 h 2 g cada 6 h
Ceftriaxona 5075 mg/kg cada 12 h 2 g cada 12 h
Ceftazidima 75 mg/kg cada 12 h 2 g cada 8 h
Cloranfenicol 25 mg/kg cada 6 h 1 g cada 6 h
Gentamicina 2,5 mg/kg cada 8 h (monitorar nvel 2 mg/kg (dose de ataque); a seguir: 1,7 mg/kg cada 8 h (monitorar
srico) nvel srico)
Levofloxacin No indicado para crianas 0,5 g cada 24 h
M eropenm 40 mg/kg cada 8 h 1 g cada 8 h
Penicilina G 50.000 U/kg cada 4 h 4 milhes U cada 4 h
Rifampicina 10 mg/kg cada 24 h (mximo: 600 600 mg cada 24 h
mg/dia)
Trimetoprin- 10 mg (trimetoprin) /kg cada 12 h 10 mg (trimetoprin) /kg cada 12 h
sulfametoxazol
Vancomicina 15 mg/kg cada 6 h (mximo: 2,0 1 g cada 12 h
g/dia)

Tabela 81.7
Doses intravenosas recomendadas para o tratamento das meningites bacterianas agudas em
ambiente hospitalar
Antimicrobiano Dose diria em adultos (com funes heptica e renal normais) Observaes
Amicacina 5 mg/kg cada 8 h monitorar nvel srico
Ampicilina 2 g cada 4 h
Aztreonam 1,5 a 2 mg cada 6 h
Cefotaxima 2 g cada 6 h
Ceftriaxona 2 g cada 12 h
Ceftazidima 2 g cada 8 h
Ciprofloxacina 400 mg cada 8 h
Cloranfenicol 1 g cada 6 h monitorar nvel srico
Gentamicina 2 mg/kg (dose de ataque); a seguir: 1,7 mg/kg cada 8 h monitorar nvel srico
Levofloxacin 0,5 g cada 24 h
Trimetoprim-sulfametoxazol 10 mg (trimetoprin) /kg cada 12 h
Linezolida 600 mg cada 12 h
M eropenm 2 g cada 8 h pode induzir crises convulsivas
Nafcilina 1,5 a 2 g cada 4 h
Oxacilina 1,5 a 2 g cada 4 h
Penicilina G 4 milhes U cada 4 h
Piperacilina 4 g cada 4 h
Rifampicina 600 mg cada 24 h
Tobramicina 1 a 1,5 mg/kg cada 8 h monitorar nvel srico
Trimetoprim-sulfametoxazol 10 mg (trimetoprin) /kg cada 12 h
Vancomicina 1 g cada 12 h monitorar nvel srico
Nos casos mais graves, quando logo admisso houver petquias, choque ou sinais de edema
cerebral intenso, necessrio tomar medidas de emergncia: hidratao cuidadosa e imediata;
ceftriaxona em blus logo aps o acesso venoso; vancomicina em infuso venosa lenta, por 1 hora;
manitol, se houver evidncia de edema cerebral.
O uso de corticosteroides
Tem sido preconizado o uso sistemtico de corticosteroides no tratamento das MBA. A maioria dos
autores sugere sua utilizao entre 15 e 30 minutos antes da primeira dose ou, no mximo,
acompanhando a primeira dose de antibiticos. Utiliza-se, em adultos, dexametasona na dose de 10
mg cada 6 horas durante quatro dias. Em crianas, a dose diria de dexametasona de 0,4 a 0,6
mg/kg em quatro vezes, tambm durante quatro dias. O fundamento terico para a utilizao de
corticosteroides nas MBA a sua ao rpida e eficaz na modulao negativa da atividade dos
mediadores inflamatrios, que ocasionam agresso significativa ao tecido cerebral paralelamente
defesa contra a infeco. Essa atividade inflamatria ocorre ao se iniciar o tratamento com
antimicrobianos, ocasionando liberao macia de antgenos bacterianos e de suas toxinas.
Est claramente estabelecido na literatura o benefcio que advm do uso de corticosteroides:
diminuio da mortalidade, reduo nas alteraes da audio e diminuio das sequelas neurolgicas.
Entretanto, corticosteroides no devem ser utilizados quando houver: (a) insegurana diagnstica; (b)
uso anterior recente de antimicrobianos por via endovenosa; (c) hipersensibilidade a corticosteroides;
(d) trauma cranioenceflico recente; (e) instalao prvia de sistema de derivao do trnsito do LCR;
(f) MBA hospitalar. Nessas circunstncias, o uso de corticosteroides pode implicar pior prognstico.
PROFILAXIA
A quimioprofilaxia dos contactantes importante em meningites causadas por hemfilos e por
meningococos. Deve ser feita o mais precocemente possvel, de preferncia nas primeiras 24 horas;
entretanto, continua sendo necessria mesmo mais tardiamente (at o 30o dia ps-contato). Indicaes:
Em contactantes ntimos que morem no mesmo domiclio em que tenha havido um caso de meningite
ou que compartilhem o mesmo alojamento em domiclios coletivos (quartis, orfanatos, internatos e
outros).
Em colegas da mesma classe de berrios, creches ou pr-escolas (geralmente crianas com menos
de 7 anos), bem como adultos dessas instituies que tenham mantido contato com o caso de
meningite.
Em outros contactantes que tenham tido relao ntima e prolongada com o doente e que tenham tido
contato com as secrees orais.
Em profissionais de sade que tenham sido expostos s secrees do paciente sem as medidas de
proteo adequadas, sobretudo antes ou no incio da antibioticoterapia.
Para quimioprofilaxia, deve ser utilizado um dos seguintes esquemas teraputicos:
Rifampicina 600 mg VO/dia, ministrada de 12 em 12 horas por dois dias.
Ceftriaxona 250 mg IM, em dose nica.
Ciprofloxacina 500 mg VO, em dose nica.
Azitromicina, 500 mg VO, em dose nica.
O antimicrobiano mais utilizado com esta finalidade a ciprofloxacina.
Os diagnsticos diferenciais mais importantes das MBA so:
Meningites virais em sua fase inicial, sobretudo aquelas provocadas por enterovrus.
Abscessos com liberao de material infectado.
Meningoencefalites causadas por tuberculose e fungos, especialmente nos episdios agudos ou de
reagudizao.
Focos bacterianos paramenngeos.
Meningismo, seja por hemcias, seja por injeo de substncias no espao subaracnideo com
finalidade teraputica ou diagnstica.
Algumas vezes, embora se trate realmente de MBA, o diagnstico mais difcil:
Em fases muito precoces das MBA, quando no h ainda um exame de LCR definido.
Em infeces bacterianas incompleta ou inadequadamente tratadas.
Em romboencefalites por Listeria.
Quando a carga bacteriana for baixa ou a virulncia da cepa menor.
Quando houver imunodeficincia especfica.
EVOLUO
Os pacientes com MBA tratados de modo adequado costumam apresentar sinais de melhora em
pouco tempo. Nas primeiras 4 a 6 horas deve haver melhora significativa do quadro de confuso
mental. Entre 6 e 12 horas costuma diminuir a febre. Os sinais de irritao menngea melhoram mais
tardiamente, de modo geral depois de alguns dias.
Em geral, as meningites da comunidade por meningococos sem complicaes tm condies de
alta aps sete dias, desde que o paciente se mantenha afebril por cinco dias. O mesmo vale para os
doentes com MBA por hemfilos. Pacientes com pneumococos devem permanecer internados por
perodos maiores, entre 10 e 14 dias, se no houver complicaes.
Considerando-se o conjunto das MBA, a mortalidade varia de 15 a 20%; o estado vegetativo, em 10
a 15%; disfunes graves, em 3 a 5%; disfunes moderadas, em 14 a 20%; disfunes leves ou nulas,
em 66%; alteraes cognitivas podem ser detectadas em cerca de 10% dos pacientes.
O segundo exame de LCR

Classicamente, o segundo exame de LCR deve ser feito em cerca de 72 horas aps o primeiro. Nessa
oportunidade, o clnico pode avaliar a evoluo do processo inflamatrio em comparao evoluo
clnica. O nmero de clulas deve sofrer queda significativa; os valores percentuais de neutrfilos devem
mostrar tendncia de queda; as taxas de glicose, embora ainda baixas, devem exibir nveis
significativamente mais elevados; no devem ser encontradas bactrias ou, ao menos, deve ter havido
reduo expressiva bacterioscopia direta. Nessa ocasio devem estar disponveis os resultados das
culturas e antibiograma do primeiro exame, o que facilita eventuais ajustes ou modificaes no
esquema teraputico.
Nas MBA por meningococos e hemfilos, quando o quadro clnico apresentar melhora muito
expressiva e os sinais infecciosos regredirem quase por completo em trs ou quatro dias, pode ser
dispensada a feitura desse segundo exame e at mesmo do exame de alta.
Entretanto, o exame de LCR de controle obrigatrio: (a) quando no houver melhora significativa
nas primeiras 48 horas de tratamento. A nova amostra de LCR destina-se pesquisa de bactrias
viveis. Esta intercorrncia pode ocorrer em funo de penetrao inadequada do antimicrobiano
atravs das barreiras ou da recuperao parcial da funo dessas barreiras devido ao uso associado
de dexametasona; (b) ao trmino do tratamento de MBA por pneumococos. Nesses casos, pode haver
reativao do foco primrio ou resistncia relativa aos antimicrobianos utilizados, nem sempre passvel
de deteco pelos mtodos laboratoriais rotineiros.
Em situaes particulares, outros exames de LCR podero ser feitos semanalmente, dependendo
da evoluo clnica e laboratorial do paciente.
Complicaes das MBA

As complicaes precoces mais frequentes das MBA so: inchao cerebral, sobretudo em crianas;
coagulao intravascular disseminada; endocardite, miocardite ou pericardite; hiponatremia;
convulses; sinais de localizao; endoftalmite e trombose de cartida.
Algumas dessas complicaes em que no h manifestaes clnicas evidentes podem ser
suspeitadas quando: (a) a melhora clnica inicial no se confirma nos perodos seguintes; (b) o paciente
apresenta piora do nvel de conscincia; (c) o exame de LCR exibe evoluo mais lenta do que o
esperado ou aparecem sinais de reagudizao do processo. Nessas eventualidades impe-se a
utilizao de recursos de neuroimagem, dependendo da gravidade do quadro e dos recursos
disponveis: (1) tomografia computadorizada do crnio; (2) ultrassonografia, sobretudo em recm-
nascidos e em crianas antes do fechamento da fontanela bregmtica; (3) ressonncia magntica; (4)
angiografia cerebral.
As principais complicaes tardias so: dficit auditivo; coleo subdural; empiema subdural;
ventriculite; hidrocefalia; encefalite com retardo mental; alteraes cerebrovasculares, como
hemorragia, trombose ou infarto; abscesso (raramente).
Considerando-se o conjunto das MBA: (a) a mortalidade varia de 15 a 20%; (b) estado vegetativo,
em 10 a 15%; (c) disfuno grave, em 3 a 5%; (d) disfuno moderada, em 14 a 20%; (e) leve ou nula,
em 66%. Alteraes cognitivas podem ser detectadas em cerca de 10% dos pacientes que tiveram
MBA.
Meningites recorrentes
Embora seja raro, as MBA podem recorrer, mais frequentemente em meningites por pneumococos
(um tero dos casos). Isso pode ocorrer quando houver: deficincia imunolgica; alteraes
anatmicas: fraturas da base do crnio, leses erosivas da mastoide, defeitos congnitos de estruturas
drmicas ao longo do neuroeixo, leses perfurantes do crnio, procedimentos neurocirrgicos; fstulas
ocultas ou que aparecem de modo intermitente, por vezes meses ou anos aps trauma
cranioenceflico.
O diagnstico de alteraes anatmicas deve ser feito por exames de neuroimagem. O diagnstico
de fstulas pode ser feito: (a) atravs de exames de medicina nuclear; (b) por TC frontal e da mastoide
com protocolos especficos; (c) por pesquisa de glicose em nveis significativos nas secrees nasal ou
auricular.
O tratamento das MBA recorrentes no difere daquele utilizado para as MBA clssicas.
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CAPTULO 82
Meningites Crnicas
Por definio, a meningite crnica uma sndrome inflamatria menngea que persiste por perodo
maior que 3 ou 4 semanas. A meningite crnica no sndrome rara; ela responsvel por 10% das
apresentaes de todas as meningites. Apresenta altas morbidade e mortalidade. Nos melhores
servios de Neuroinfeco, um tero dos pacientes com meningite crnica permanece sem diagnstico
etiolgico. Na atualidade quem mais estuda as meningites crnicas Patrcia K. Coyle, da Stony Brook,
Universidade Estadual de Nova York; neste captulo, sero enfocados os seus trabalhos sobre o
assunto.
O diagnstico de meningite crnica sempre feito levando-se em conta trs aspectos principais:
quadro clnico, neuroimagem e exame do lquido cefalorraquidiano.
O quadro clnico de meningite crnica, ao contrrio do que ocorre na meningite bacteriana ou viral
aguda, insidioso, levando algumas semanas para a sua instalao. Mais de 50% dos pacientes
apresentam astenia, cefaleia, anorexia, nuseas, rigidez de nuca, febrcula e s vezes confuso mental
e letargia. Outros sintomas menos frequentes so coma, obnubilao, sinais neurolgicos focais,
paralisia de nervos cranianos, tonturas e convulses. No histrico clnico de um paciente com meningite
crnica deve-se sempre investigar fatores de risco, antecedentes epidemiolgicos, doenas sistmicas,
viagens recentes e sinais de infeco em outros rgos, como pulmo, pele, fgado, bao, articulaes,
linfonodos e retina. As causas das meningites crnicas podem ser infecciosas e no infecciosas. As
meningites crnicas infecciosas mais frequentes so apresentadas na Tabela 82.1. A Tabela 82.2
apresenta as meningites crnicas infecciosas menos frequentes. As meningites crnicas no infecciosas
mais frequentes esto na Tabela 82.3. A Tabela 82.4 mostra as meningites crnicas no infecciosas
menos frequentes.
Tabela 82.1
Meningites crnicas infecciosas -freqentes
BACTRIAS
Mycobacterium tuberculosis
Treponema pallidum
Borrelia burgdorferi
FUNGOS
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Aspergillus sp
PARASITOS
Cysticercosis (Taenia solium)
Toxoplasma gondii
Schistosoma mansoni
VIRUS
HIV
HTLV 1/2
CATETER MENINGES/VENTRCULOS
Tabela 82.2
Meningites crnicas infecciosas menos frequentes
BACTRIAS
Brucella
Listeria monocytogenes
Nocardia sp.
Leptospira sp.
FUNGOS
Blastomycosis
Candida sp.
Pseudoallescheria boydii
PARASITOS
Angiostrongylus cantonensis
Gnasthostoma spinigerum
Entamoeba hystolitica /Acantomoeba sp.
VIRUS
Enterovirus Agamaglobulinemia
Tabela 82.3
Meningites crnicas no infecciosas frequentes
Tabela 82.4
Meningites crnicas no infecciosas menos frequentes
A abordagem clnica diagnstica de um paciente com meningite crnica difcil e onerosa.

Radiografias de trax e de articulaes devem sempre ser solicitadas. Ressonncia nuclear magntica
e tomografia computadorizada de crnio com contraste so obrigatrias. As imagens mais
frequentemente observadas so: espessamento menngeo, abscessos, granulomas, cistos, hidrocefalia,
aracnoidites e, por vezes, edema cerebral. No entanto, na maioria das vezes so inespecficas, no
levando ao agente etiolgico. Exceo feita na neurocisticercose, quando podemos observar a
presena de cisto com esclex visvel. Hemograma, pesquisa de funo renal e heptica tambm
devem ser solicitados. Diante de suspeita clnica de sarcoidose, a enzima conversora da angiotensina
deve ser pesquisada.
Culturas de urina, escarro e bipsia de pele, meninges e medula ssea tambm podem auxiliar o
diagnstico em algumas ocasies.
No entanto, o exame complementar principal para o diagnstico das meningites crnicas continua a
ser o lquido cefalorraquidiano (LCR). Este sempre alterado. Os procedimentos no exame do LCR
so:
Rotina I Medida da presso inicial; exame citomorfolgico com contagem global e especfica com
pesquisa de clulas neoplsicas; exame bioqumico com dosagem de protenas totais com respectivo
perfil eletrofortico, glicose, lactato e enzimas, sendo as principais a ADA e DHL.
Rotina II exame micobacteriolgico constitudo por exame bacteriolgico direto pelo mtodo de
Gram e Ziehl-Nielssen; culturas para bactrias aerbicas, anaerbicas e micobactrias e pesquisa de
antgenos bacterianos; exame micolgico direto pela tinta-da-china ou mtodo de Moore, culturas para
fungos em meio de Sabouraud e pesquisa de antgenos.
Rotina III Reaes imunolgicas complementares para os agentes etiolgicos responsveis pelas
meningites crnicas. Na Tabela 82.5 so apresentados os agentes etiolgicos mais frequentemente
observados nas meningites crnicas em nosso meio. Os mtodos utilizados para essas reaes so:
fixao do complemento, imunofluorescncia, hemaglutinao passiva, blotting e reao de
polimerizao em cadeia.
Tabela 82.5
Meningites crnicas mais frequentes observadas em nosso meio
ESPIROQUETA: Sfilis, Borrelia
FUNGOS: Aspergillus, Histoplasma, Blastomicose, Cripto, Cndida
PROTOZORIOS: Toxoplasmose, Chagas
HELMINTOS: Cisticercose, Esquistossomose
VIRUS: CMV, HSV 1, HSV 2, VZ, EBV, Sarampo, Rubola, Parotidite, HIV 1/2, HTLV 1/2,
Dengue
Para maior sucesso de identificao do agente etiolgico, retire maior volume de LCR (20-40 mL).
Centrifugue o material por 30 minutos. Faa semeadura em todos os meios de cultura disponveis para
fungos e bactrias. Repita, se necessrio, a puno por trs vezes com intervalo de uma semana.
Colha sempre amostra de soro sanguneo para realizar essas reaes imunolgicas em paralelo.
Verifique se ocorre sntese intratecal de anticorpos para determinado agente.
Nas meningites crnicas, as alteraes gerais do LCR so: presso inicial elevada, pleocitose
moderada com presena de clulas mononucleares e polinucleares e, frequentemente, presena de
eosinfilos; hiperproteinorraquia acompanhada de hipergamaglobulinorraquia, por vezes com reao
oligoclonal; hipoglicorraquia, aumento do teor de lactato; aumento do teor da adenosina deaminase.
Nas meningites crnicas no infecciosas mais frequentes destacam-se a carcinomatose menngea e as
invases do sistema nervoso nas leucemias e linfomas. Nestes ltimos, a presena de clulas
neoplsicas o padro-ouro de diagnstico. Nos tumores primrios do sistema nervoso central a
presena de clulas neoplsicas ocorre em 30% dos casos, e nos tumores metastticos, de 20 a 60%.
Em leucemias e linfomas, ao redor de 70%. Punes repetidas (trs) aumentam a sensibilidade para
80%. Alm da presena de clulas neoplsicas, marcadores celulares e humorais pesquisados no LCR
tambm auxiliam o diagnstico. As meningites crnicas infecciosas mais frequentes em nosso meio
so: tuberculose, criptococose, histoplasmose, sfilis e cisticercose. Destaca-se a neurotuberculose (NT).
NEUROTUBERCULOSE
O Mycobacterium tuberculosis, bacilo lcool-cido-resistente, o agente etiolgico na quase totalidade
dos casos de meningoencefalite tuberculosa. Outras micobactrias, como a espcie M. bovis e atpicas,
tambm podem ser responsveis pela afeco. A NT consequncia de infeco primria, sobretudo
em crianas, ou da reativao de infeco prvia em adultos.
A disseminao da micobactria ocorre a partir do complexo pulmonar ganglionar primrio por via
hematognica, alcanando as meninges. As alteraes anatomopatolgicas so encontradas nas
cisternas basais com exsudato espesso, gelatinoso, que pode obstruir os forames de Luschka e
Magendie, provocando hidrocefalia. A NT apresenta manifestaes clnicas agudas, subagudas ou
crnicas. Geralmente, o incio insidioso com sintomas inespecficos: astenia, anorexia e febrcula,
acompanhada de sudorese vespertina. Em seguida, o quadro pode se agravar com a presena de
febre, cefaleia, vmitos, sinais de irritao menngea, confuso mental, convulses e aparecimento de
sinais focais, sobretudo comprometimento de nervos cranianos.
Na fase final o paciente apresenta deteriorao progressiva do nvel de conscincia com sinais de
descerebrao, decorticao, coma e morte. Alm da forma de meningoencefalite, a NT pode se
apresentar sob a forma de tuberculoma (forma tumoral), abscesso e mal de Pott (forma medular).
A importncia do estudo e do reconhecimento das diversas formas de neurotuberculose reside no
fato de ter havido aumento da prevalncia com o aparecimento da sndrome de imunodeficincia
adquirida e o empobrecimento da populao nos pases subdesenvolvidos. O Brasil apresentou uma
queda de 27,6% na taxa de incidncia de novos casos de tuberculose, de acordo com dados divulgados
recentemente pelo Ministrio da Sade. Foram observados 37,1 casos por 100 mil habitantes em 2008
contra 55,4 registros em 1999. Essa queda, no entanto, no satisfatria, pois o desejvel seria de 4 a
5% ao ano contra 2,7%, como aconteceu. As principais causas desse retardo da queda da incidncia da
tuberculose so a dificuldade do diagnstico, por vezes retardado, e a baixa adeso ao tratamento,
ainda bastante demorado.
A neurotuberculose pode ser de difcil diagnstico.
As alteraes de neuroimagem mais frequentes em pacientes com meningoencefalite tuberculosa
so os espessamentos menngeos, particularmente na base do crnio. Podem ser evidenciados
facilmente pela TC contrastada ou pela RM, especialmente com o uso do gadolnio.
Tambm so muito frequentes as hidrocefalias, comunicantes ou no, secundrias paquimeningite
de base ou a granulomas com efeito obstrutivo sobre o fluxo de LCR.
Alguns casos da assim chamada paquimeningite hipertrfica tm sido associados tuberculose
intracraniana ou cervical. No entanto, essa associao deve ser estabelecida com muito cuidado, uma
vez que, na maioria dos pacientes, aquela patologia tem etiologia idioptica.
Os achados angiogrficos na meningoencefalite tuberculose constituem a trade clssica: hidrocefalia,
estreitamento vascular na base do crnio e estreitamento ou ocluso das pequenas e mdias artrias
cerebrais.
O exame do LCR continua a ser o padro-ouro para o diagnstico da neurotuberculose. O quadro
geral do LCR semelhante ao observado nas meningites crnicas:
Presso inicial normal ou discretamente elevada.
Pleocitose moderada com presena de clulas linfomononucleadas e polinucleares neutrfilos. Estes
podem predominar na neurotuberculose, associada sndrome de imunodeficincia adquirida.
Aumento do teor proteico com aumento do teor de globulinas gama.
Hipoglicorraquia com aumento do teor de lactato.
O diagnstico de certeza dado pela presena do Mycobacterium tuberculosis pelo mtodo de Ziehl-
Neelsen, que, no entanto, apresenta baixa sensibilidade ao redor de 30%. Anticorpos antimicobactrias
podem ser pesquisadas pelo mtodo Elisa tambm com baixa sensibilidade. A enzima ADA est
elevada, porm no especfica. Outras afeces, como neuromicoses, meningoencefalite herptica e
linfomas, apresentam valores de ADA semelhantes aos encontrados na NT. O cido tuberculoesterico
pode ser encontrado em 75% dos casos, porm reao de difcil execuo. A reao de
polimerizao em cadeia (PCR), apesar de apresentar excelente especificidade, tem sensibilidade
varivel de 45 a 80%. A positividade da cultura em meio de Lowenstein varia de 50 a 80%, podendo, no
entanto, levar trs meses para o crescimento da micobactria. Culturas realizadas em trs punes
repetidas com retirada de maior volume de LCR (25 mL) aumentam a sensibilidade, como tambm o
aparecimento do bacilo da tuberculose na pesquisa pelo mtodo de Ziehl-Neelsen.
O prognstico, praticamente fechado para os pacientes com neurotuberculose no incio do sculo XX,
melhorou significativamente com a introduo da estreptomicina nos anos 1940 e da isoniazida nos
anos 1950. Desde ento, discute-se muito sobre o esquema mais adequado para o tratamento da
meningoencefalite tuberculosa. Distinguem-se frmacos de primeira linha (isoniazida, rifampicina,
etambutol, pirazinamida e estreptomicina) e de segunda linha (cido para-aminosaliclico, etionamida,
cicloserina e alguns aminoglicosdeos e quinolonas).
O tratamento tem como objetivo eliminar tanto as bactrias intra quanto extracelulares. Para evitar o
desenvolvimento de resistncia, faz-se uso de mais de um frmaco; com esta mesma finalidade, de
extrema importncia a aderncia do paciente ao tratamento. Os esquemas teraputicos so
semelhantes para pacientes HIV-positivos ou no. Deve ser realado que, em pacientes HIV-positivos, a
rifampicina interage com os inibidores de protease, com diminuio da atividade dos inibidores de
protease e aumento da atividade da rifampicina.
O tratamento deve ser institudo precocemente, mesmo que no haja confirmao diagnstica. A
ocorrncia de processo infeccioso do sistema nervoso cerebral com as caractersticas clnicas e
laboratoriais de tipo subagudo ou crnico, principalmente quando acompanhado de sinais focais,
autoriza o clnico introduo imediata de esquema teraputico especfico. Esse procedimento diminui
significativamente tanto a mortalidade quanto a morbidade da meningoencefalite tuberculosa.
Atualmente, h descrio de casos muito raros de cepas multirresistentes do bacilo da tuberculose
(cepas resistentes isoniazida e rifampicina).
A NT, em 2010, ainda continua a ser um problema para a Organizao Mundial da Sade, tanto em
pases desenvolvidos quanto em desenvolvimento ou subdesenvolvidos.
Para todas as meningites crnicas, o tratamento depende da etiologia e deve sempre ser conduzido
caso a caso. Na maioria das vezes, ele longo e oneroso para os pacientes. A profilaxia o padro-
ouro para alguns agentes infecciosos que assolam os pases menos desenvolvidos, como a
neurocisticercose e as doenas infecciosas sexualmente transmissveis. Nela, e no em frmacos,
encontra-se o futuro para a erradicao das meningites crnicas em nosso meio.
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CAPTULO 83
AIDS e Sistema Nervoso

Paulo Pereira Christo
Desde seu reconhecimento, no incio dos anos 1980, a sndrome da imunodeficincia adquirida
(AIDS) se disseminou pelo mundo, tornando-se um dos maiores desafios da sade pblica nas ltimas
trs dcadas. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que, no mundo, aproximadamente 33,4
milhes de pessoas esto infectadas pelo vrus HIV ou apresentam a doena, e que em 2008
ocorreram 2 milhes de mortes e cerca de 2,7 milhes de novos casos. No Brasil, desde a identificao
do primeiro paciente com AIDS, em 1982, at junho de 2008, j foram identificados 506 mil casos da
doena. Estima-se que aproximadamente 630 mil pessoas vivam atualmente com HIV ou AIDS e,
segundo parmetros da OMS, a prevalncia da infeco pelo HIV de 0,61% entre a populao de 15
a 49 anos, sendo 0,42% entre as mulheres e 0,80% entre os homens.
J nos primeiros casos ficou bem evidente o grave e progressivo comprometimento imunolgico dos
pacientes infectados pelo HIV, particularmente de sua imunidade celular. Tal fato determinava
predisposio a neoplasias e infeces, a maioria de carter oportunista, e estas em especial sempre
trouxeram elevada morbimortalidade para os doentes com AIDS, sendo elementos marcadores da
sndrome. Ao lado do sistema linfoide, o sistema nervoso central (SNC) um importante alvo para o
HIV, e o vrus frequentemente detectado no lquido cefalorraquidiano (LCR) e tecido cerebral desde o
incio da infeco e em toda a sua evoluo, independentemente da presena de sintomas
neurolgicos. O vrus infecta e se replica em macrfagos, micrglia e clulas multinucleadas da glia,
mas est, principalmente, livre e presente no lquido cefalorraquidiano acelular.
O SNC o segundo local mais comum de manifestaes clnicas. Isso pode ser explicado pelo fato
de ser o vrus neurotrpico e o SNC um santurio para ele, alm da pobre penetrao das drogas
antirretrovirais (ARV) na presena de uma barreira hematoenceflica intacta. As manifestaes
neurolgicas acometem 40 a 70% dos pacientes portadores do HIV no curso da sua infeco, e em
estudos de necropsia a frequncia de comprometimento pode chegar a mais de 90%. Cerca de 46%
dos pacientes internados com AIDS podem apresentar doena neurolgica, seja como motivo principal
da admisso hospitalar, seja como intercorrncia durante a internao.
Recentes avanos no tratamento da infeco pelo HIV aumentaram a expectativa de vida dos
pacientes, tornando mais provvel que neurologistas encontrem na prtica clnica diria pacientes com
manifestaes neuropsiquitricas da doena. A terapia antirretroviral altamente ativa (HAART)
transformou a evoluo da AIDS de uma doena fatal para uma doena crnica. Mesmo antes da
HAART, a terapia profiltica de doenas oportunistas j reduzira a incidncia de complicaes e mortes
por AIDS. Pacientes infectados pelo HIV em tratamento podem sobreviver por mais de 20 anos e
podem morrer em decorrncia da infeco pelo HIV, de causas no relacionadas infeco pelo HIV
ou de complicaes relacionadas ao seu tratamento.
CLASSIFICAO DAS DOENAS CAUSADAS PELO HIV

O centro para controle de doenas (CDC) nos Estados Unidos props critrios de estagiamento da
infeco pelo HIV em 1986, e os modificou no ano seguinte para incluir as sndromes neurolgicas de
demncia e mielopatia entre as doenas definidoras de AIDS. Em 1993 ocorreu nova reviso,
acrescentando critrios laboratoriais (contagem de linfcitos T CD4+).
EPIDEMIOLOGIA
Por seu carter pandmico e sua gravidade, a AIDS representa um dos maiores problemas de sade
pblica da atualidade. No Brasil, do total de casos notificados, cerca de 80% esto concentrados nas
regies Sudeste e Sul. Nesses estados, atualmente, observa-se um lento processo de estabilizao
desde 1998. Em nosso Pas a AIDS tem se configurado como epidemia concentrada. No incio da
dcada de 1980, a epidemia atingia principalmente os usurios de drogas injetveis, homossexuais e
outros homens que fazem sexo com homens, assim como os indivduos que receberam transfuso de
sangue e hemoderivados. J nos ltimos anos da dcada de 1980 e incio dos anos 1990, a epidemia
assumiu outro perfil. A transmisso heterossexual passou a ser a principal via de transmisso do HIV,
que vem apresentando maior tendncia de crescimento em anos recentes, acompanhada de uma
expressiva participao das mulheres na dinmica da epidemia. Os ltimos anos so marcados
tambm pelo processo de interiorizao e pauperizao da epidemia. Passou dos estratos sociais de
maior escolaridade para os menos escolarizados.
O Pas acumulou cerca de 205 mil mortes por AIDS at junho de 2007. At meados da dcada de
1990, os coeficientes de mortalidade eram crescentes. Hoje, o ndice se mantm estvel com cerca de
11 mil bitos anuais desde 1998. Aps a introduo da poltica de acesso universal ao tratamento
antirretroviral, a mortalidade caiu e a sobrevida aumentou. Dentre os principais fatores de
vulnerabilidade ao HIV esto a falta de conhecimento sobre as formas de transmisso e proteo, o uso
inconsistente ou a falta de uso de preservativos e a multiplicidade de parceiros sexuais. O uso de
preservativos considerado a medida mais eficiente para impedir a transmisso do HIV pela via sexual.
ETIOLOGIA
O HIV um vrus RNA com envoltrio, da famlia dos lentivrus, cujas caractersticas so tropismo
celular, latncia prolongada e infeco persistente. Ele contm uma polimerase de DNA dependente de
RNA (transcriptase reversa), que produz um provrus capaz de se integrar ao DNA das clulas do
hospedeiro. Na clula-alvo ele existe tanto em estado livre como no integrado. A infeco humana pelo
HIV considerada uma infeco cruzada entre espcies, tendo se originado de macacos infectados
pelo vrus da imunodeficincia smio (SIV).
Existem duas espcies de vrus: o HIV-1 e o HIV-2, sendo o HIV-1 o mais prevalente e encontrado
em todo o mundo. O HIV-2 mais encontrado na frica ocidental e na Europa em imigrantes africanos
e seus parceiros. H trs grupos filogenticos de HIV-1 (M, N e O) e cada um deles compreende vrias
cepas de vrus, sendo o M o responsvel pela epidemia global.
FISIOPATOLOGIA DA INFECO PELO HIV E DO ACOMETIMENTO

DO SNC
O HIV infecta linfcitos T CD4+ por meio da fixao ao receptor CD4 da superfcie celular, causando
morte celular. No homem, o receptor CD4 expressa em vrios subtipos celulares, como neurnios e
clulas gliais, mas no h evidencias de sua replicao em outras clulas alm dos linfcitos,
macrfagos, moncitos e seus derivados. Em 1996 foi identificado um correceptor (receptor de
quimiocinas) necessrio para a entrada do vrus nas clulas. Assim, na infeco aguda pelo HIV
predomina uma cepa de vrus com tropismo por macrfago que usa o receptor de quimiocina CCR5
(vrus R5), e na infeco crnica predominam as cepas com tropismo por clulas T que usam o
receptor CXCR4 (vrus X4). Na infeco aguda ocorre viremia, elevada replicao viral, facilidade de
isolamento do vrus em linfcitos e nveis sricos elevados de um antgeno do cerne viral (p24). A carga
viral pode chegar at 1 milho de molculas de RNA por mililitro. Linfcitos citotxicos e fatores solveis
de linfcitos CD8 so eficazes na reduo da carga viral em um ponto de ajuste que difere de indivduo
para indivduo. Esse ponto de ajuste da carga viral depois da infeco aguda correlaciona-se com a
razo de progresso para infeco sintomtica ou AIDS. A latncia clinica depois da infeco aguda e
da soroconverso pode durar vrios anos antes da queda dos linfcitos T CD4 a nveis abaixo de 200
cls./mm 3 e o aparecimento de doenas oportunistas.
A destruio celular do tecido linfoide mediada por efeitos citopticos diretos do vrus,
autoimunidade e outros mecanismos. O sistema linfoide acaba por ser sobrepujado pela carga viral,
que aumenta com o avano da doena e culmina no desenvolvimento da AIDS. Vrios fatores podem
acelerar a replicao viral e o aparecimento de sintomas, como a variabilidade biolgica do HIV e o
aparecimento de cepas mais virulentas.
O HIV penetra no SNC por ocasio da infeco primria e pode no provocar nenhuma doena
evidente, mas pode tambm causar sndromes agudas autolimitadas, ou mesmo resultar em
transtornos crnicos. O vrus pode ser isolado no LCR ou tecidos neurais (crebro, medula espinhal e
nervos perifricos), e os mecanismos possveis de invaso do SNC incluem o transporte intracelular
atravs da barreira hematenceflica (BHE) em macrfagos infectados, como vrus livres, aps
replicao no plexo coroide ou no epitlio vascular. No crebro, a infeco virtica detectada somente
em clulas microgliais ou em macrfagos e no encontrada em neurnios ou em clulas gliais ainda
que essas clulas tenham receptores de CD4 e de quimiocinas. Apesar de o vrus ser designado como
neurotrpico devido elevada frequncia de manifestaes neurolgicas durante a infeco pelo HIV,
ele no infecta diretamente os neurnios, levando-se a crer que o mecanismo de leso neurolgica seja
indireto. Foi verificada discordncia da carga viral entre os compartimentos LCR e o plasma em vrios
estudos levando ao conceito de compartimentalizao do vrus no SNC, o que pode explicar a
ocorrncia de sndromes neurolgicas quando a replicao virtica perifrica parece bem controlada.
CURSO CLNICO DA INFECO PELO HIV

A infeco pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clnicas: infeco aguda, fase assintomtica
(latncia clnica), fase sintomtica inicial ou precoce e AIDS.
Infeco aguda
A infeco aguda, tambm chamada de sndrome da infeco retroviral aguda ou infeco primria,
ocorre em cerca de 50 a 90% dos pacientes. Seu diagnstico pouco realizado, devido ao baixo ndice
de suspeio, sendo, em sua maioria, realizado retrospectivamente. O tempo entre a exposio e os
sintomas de cinco a 30 dias. O histrico natural da infeco aguda caracteriza-se tanto por viremia
elevada como por resposta imune intensa. Durante o pico de viremia, ocorre diminuio rpida dos
linfcitos T CD4+, que, posteriormente, aumentam, geralmente sem retornar aos nveis prvios
infeco. Observa-se, tambm, aumento do nmero absoluto de linfcitos T CD8+ circulantes, com a
inverso da relao CD4+/CD8+, que se torna menor que 1. Esse aumento de clulas T CD8+ reflete,
provavelmente, uma resposta T citotxica potente, que detectada antes do aparecimento de anticorpos
neutralizantes. Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no
controle da viremia na infeco primria.
Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As manifestaes
clnicas podem variar desde quadro gripal at uma sndrome que se assemelha mononucleose.
Sintomas de infeco viral so comuns, tais como: febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash
cutneo maculopapular eritematoso, ulceraes mucocutneas envolvendo mucosa oral, esfago e
genitlia, hiporexia, adinamia, cefaleia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, nuseas e
vmitos. Alm disso, os pacientes podem apresentar candidase oral, neuropatia perifrica,
meningoencefalite assptica e sndrome de Guillain-Barr. Os achados laboratoriais inespecficos so
transitrios e incluem linfopenia seguida de linfocitose, presena de linfcitos atpicos, plaquetopenia e
elevao srica das enzimas hepticas. Os sintomas duram, em mdia, 14 dias, sendo o quadro clnico
autolimitado. A ocorrncia da sndrome de infeco retroviral aguda clinicamente importante ou a
persistncia dos sintomas por mais de 14 dias parecem estar relacionadas a uma evoluo mais rpida
para AIDS. Aps a resoluo da fase aguda, ocorre a estabilizao da viremia em nveis variveis (set
points), definidos pela velocidade da replicao e clareamento viral. O set point fator prognstico de
evoluo da doena. A queda da contagem de linfcitos T CD4+, de 30 a 90 clulas por ano, est
diretamente relacionada velocidade da replicao viral e progresso para a AIDS.
Fase assintomtica (latncia clnica)

Na infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, os sintomas clnicos so
mnimos ou inexistentes. Alguns pacientes podem apresentar linfoadenopatia generalizada persistente,
flutuante e indolor. Portanto, a abordagem clnica nestes indivduos, no incio de seu seguimento, baseia-
se em um histrico clnico prvio, investigando condies de base como hipertenso arterial sistmica,
diabetes, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), doenas hepticas, renais, pulmonares,
intestinais, doenas sexualmente transmissveis, tuberculose e outras doenas endmicas, doenas
psiquitricas, uso prvio ou atual de medicamentos. Histrico familiar, hbitos de vida, bem como uma
avaliao do perfil emocional e psicossocial do paciente, seu nvel de entendimento e orientao sobre
a doena so extremamente importantes.
Fase sintomtica inicial ou precoce

Nesta fase, o portador da infeco pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecficos e de
intensidade varivel, alm de processos oportunistas de menor gravidade, principalmente em pele e
mucosas. Sinais e sintomas inespecficos mais comuns so sudorese noturna, fadiga, emagrecimento e
trombocitopenia. Processos oportunistas mais comuns na fase sintomtica inicial so candidase oral e
vaginal, leucoplasia pilosa oral, gengivite, lceras aftosas, diarreia, sinusopatias, herpes simples
recorrente e herpes-zster.
AIDS
a fase do espectro da infeco pelo HIV em que se instalam as doenas oportunistas, que so as
doenas que se desenvolvem em decorrncia de uma alterao imunitria do hospedeiro. Estas so
geralmente de origem infecciosa, porm vrias neoplasias tambm podem ser consideradas
oportunistas. Infeces oportunistas podem ser causadas por microrganismos que, usualmente, no
so considerados patognicos. Entretanto, microrganismos normalmente patognicos tambm podem,
eventualmente, ser causadores de infeces oportunistas. Nesta situao, as infeces
necessariamente assumem um carter de maior gravidade ou agressividade para serem consideradas
oportunistas. As doenas oportunistas associadas AIDS so diversas, podendo ser causadas por
vrus, bactrias, protozorios, fungos e certas neoplasias. Em pessoas com AIDS essas infeces
muitas vezes so graves e s vezes fatais, pois o sistema imunolgico do indivduo est danificado pelo
HIV. Nas crianas com AIDS, as infeces oportunistas surgem como formas severas das infeces
bacterianas comuns nessa faixa etria, tais como conjuntivite, infeces de ouvido e amigdalite.
MANIFESTAES NEUROLGICAS NO CURSO DA INFECO

PELO HIV
A natureza das alteraes neurolgicas muito variada e qualquer parte do neuroeixo pode ser
acometida. O determinante mais importante da susceptibilidade o grau de imunossupresso. O
diagnstico diferencial amplo e envolve etiologias infecciosas, neoplsicas, cerebrovasculares, txico-
metablicas, nutricionais, autoimunes e relacionadas ao prprio vrus como neuropatias, mielopatias e
alteraes cognitivas. Tambm podem ocorrer associaes de etiologias no mesmo paciente, o que
uma particularidade do imunodeprimido. Doenas neurolgicas so a primeira manifestao da AIDS
em 7 a 20% dos pacientes, podendo ser a doena definidora da AIDS.
As sndromes clnicas relacionadas ao HIV podem ocorrer nas fases inicias da infeco, por ocasio
da soroconverso e/ou primoinfeco, sendo estas indistinguveis de outras infeces virais. Geralmente
a evoluo autolimitada e os pacientes apresentam recuperao total. O achado de pleocitose no LCR
ajuda a diferenciar as sndromes pelo HIV dos transtornos ps-infecciosos. Os testes de anticorpos
contra o HIV (ELISA) podem ser negativos, uma vez que essas sndromes podem preceder ou
acompanhar a soroconverso. Nesses casos o ideal repetir o teste em algumas semanas ou realizar
a carga viral plasmtica ou pesquisar o antgeno p24 do HIV. Quanto ao tratamento, pode ser
administrada terapia antirretroviral para diminuir a carga viral que geralmente est aumentada na
infeco aguda. Nos casos de sndrome de Guillain-Barr deve ser empregado plasmaferese ou
imunoglobulina, e nas polimiosites o uso de corticosteroides. Na infeco crnica podem ocorrer
diversas sndromes neurolgicas primrias relacionadas ao HIV (Tabela 83.1). As mais prevalentes so
os distrbios cognitivos, a neuropatia distal perifrica e a mielopatia vacuolar.
Tabela 83.1
Manifestaes neurolgicas primariamente ligadas ao HIV
Manifestaes neurolgicas precoces (nveis de linfcitos T CD4 >500 cls./mm3)
Meningite assptica aguda
Encefalopatia aguda
Leucoencefalite
Crises epilpticas, generalizadas ou parciais
Mielite transversa
Polineuropatia inflamatria desmielinizante (sndrome de Guillain-Barr)
Neuropatia craniana (p. ex., paralisia de Bell)
Polimiosite
Mioglobinria
Manifestaes neurolgicas da imunodeficincia moderada (CD4 > 200 e < 500
cls./mm3)
Transtorno cognitivo
Polineuropatia sensitiva distal
Mielopatia
Miopatia
Manifestaes neurolgicas tardias (CD4 < 200): infeco crnica
Pleocitose menngea persitente ou recorrente, com ou sem sintomas menngeos
Sndromes orgnicas cerebrais
Demncia pelo HIV
Transtorno cognitivo leve
Transtorno psiquitrico orgnico
Sndromes vasculares cerebrais
Epilepsia
Degenerao de mltiplos sistemas
Mielopatia progressiva crnica
Doenas do neurnio motor
Neuropatias cranianas (paralisia de Bell, perda auditiva, paralisia do nervo frnico)
Neuropatias perifricas (mononeuropatia do cutneo lateral da coxa, polineuropatia
desmielinizante inflamatria crnica, polineuropatia sensitiva simtrica distal, mononeurite
mltipla)
Neuropatia autonmica
Miopatia
Demncia causada pelo HIV

A demncia associada AIDS um efeito do prprio vrus em conjunto com a resposta do organismo
infectado. Pacientes com doena avanada apresentam dficits em vrios domnios cognitivos,
enquanto pacientes com infeco pelo HIV, mas assintomticos, podem ter dficits sutis e limitados a
poucos domnios cognitivos. Geralmente os pacientes HIV assintomticos apresentam um dos dois
padres: depresso, lentido psicomotora e diminuio da memria verbal ou diminuio do
funcionamento cognitivo verbal e no verbal na ausncia de distrbios do humor.
A demncia geralmente aparece nos estgios avanados da infeco, mas pode ser manifestao
inicial da AIDS em 5% dos casos. A incidncia anual, antes da HAART, era de 7 a 14% aps o
diagnstico de AIDS, sendo o risco cumulativo de desenvolver demncia durante a vida de 5-20%.
Demncia-HIV contribui para morbidade da infeco e um fator de risco para mortalidade. Antes do
uso da HAART, acima de 15% dos indivduos com AIDS tinham demncia, e uma porcentagem ainda
maior apresentava distrbio cognitivo-motor menor. Infeco avanada um fator de risco para o
desenvolvimento de demncia tanto na era pr quanto na ps-HAART.
Houve um declnio nos relatos da incidncia de demncia com a HAART e consequente
reconstituio imune nos pases desenvolvidos, mas deve-se ter cautela na interpretao desses dados
que subestimam o impacto atual desta doena. H simultaneamente relatos de aumento da prevalncia
e um aumento da incidncia de dficit cognitivo menor comparado demncia. Aliado a isso, houve
um aumento da proporo de indivduos diagnosticados com imunidade melhor (contagem de linfcitos
T CD4 maior que 200 cls./mm 3) e tambm um aumento da incidncia da demncia como doena
definidora de AIDS. Encefalopatia pelo HIV continua presente em cerca 25% dos pacientes que so
submetidos autpsia. Esta taxa parece no ter sido alterada pela HAART.
A HAART prolonga a vida e restaura a resposta imune para patgenos no HIV, mas no previne a
patologia direta relacionada ao HIV no crebro. Ocorreu diminuio da incidncia de doenas
neurolgicas, tanto as secundrias (oportunistas), quanto as primrias (demncia-HIV). No entanto, a
demncia associada ao HIV continua a ser a causa mais comum de demncia em jovens com idade
inferior a 40 anos. Apesar de sua incidncia estar diminuindo, sua prevalncia vem aumentando devido
maior sobrevida dos pacientes infectados pelo HIV.
A diminuio da morbidade e mortalidade com a HAART leva a um aumento do nmero de
pessoas vivendo com AIDS, podendo estas pessoas representar um grupo neurologicamente
vulnervel para doena neurolgica, com o SNC servindo como um santurio para replicao do HIV
parcialmente suprimido. A sobrevida mdia entre o diagnstico da demncia-HIV e o bito na era pr-
HAART era de seis meses, e na era ps-HAART de 44 meses. A mdia de linfcitos T CD4+ por
ocasio do diagnstico era 50 a 100 cls./mm 3 e agora 160 cls./mm 3.
Os termos complexo demncia-AIDS, demncia-HIV, encefalopatia HIV e complexo demncia
associado-HIV ou AIDS so sinnimos. Grau menor de transtorno cognitivo, motor e funcional,
insuficiente para o diagnstico de demncia, chamado transtorno cognitivo-motor menor associado-
HIV e nem sempre esses pacientes evoluem para franca demncia. O termo complexo demncia
associada ao HIV refere-se a uma constelao de sintomas e sinais cognitivos, motores e
comportamentais, e classificada como uma demncia subcortical conforme estudos de neuroimagem
e anatomopatolgicos. Sua caracterstica essencial o comprometimento cognitivo que pode ser
acompanhado de disfuno motora e/ou comportamental.
O incio da demncia-HIV insidioso, e em seus estgios iniciais o paciente pode queixar de
dificuldade de concentrao, apatia e lentido mental, sintomas que podem ser confundidos com
depresso. Nos estgios mais tardios a sndrome progride, aparecendo alteraes mais especficas de
perda de memria, dificuldade de leitura e alteraes da personalidade associadas lentido motora. O
desenvolvimento da demncia ocorre tipicamente em semanas e meses; a ocorrncia de
sintomatologia aguda aponta para outra etiologia. Alguns pacientes podem mostrar estabilidade do
quadro por vrios meses ou anos com progresso muito lenta. O quadro pode permanecer esttico ou
flutuar. Pode melhorar com a HAART e piorar na presena de graves distrbios metablicos.
O exame do paciente pode revelar bradipsiquismo, alteraes da motilidade ocular, diminuio da
expresso facial, hipofonia, dano na coordenao e equilbrio, tremor e sinais de liberao frontal. Os
estgios finais so caracterizados por quase mutismo, atualmente minimizados pelo uso da HAART.
Sintomas psiquitricos como agitao, mania, alucinaes e paranoia podem tambm ocorrer nos
estgios tardios. Sinais como rigidez de nuca e dficits focais, como hemiparesia e afasia, no so
comuns na demncia pelo HIV, bem como a presena de crises epilpticas focais e generalizadas, o
que deve alertar para outros diagnsticos. A mielopatia vacuolar e a neuropatia perifrica coexistem em
25% dos pacientes com demncia pelo HIV. A coinfeco por hepatite C, comum em usurios de
drogas intravenosas pode contribuir para o transtorno cognitivo, mas parece no ter impacto sobre a
evoluo da doena pelo HIV ou sobre a resposta a terapia antirretroviral.
Os critrios diagnsticos baseiam-se em um dficit adquirido combinado de habilidades cognitivas
incluindo funes motoras (como bradicinesia, alterao da marcha e hipertonia), comportamentais
(como apatia, irritabilidade e labilidade emocional) e cognitivas (como ateno, concentrao, memria,
processamento de informao e linguagem). A caracterstica essencial da demncia a perda das
funes intelectuais em gravidade suficiente para interferir no funcionamento social e ocupacional. Nos
estgios menos avanados necessrio detalhar a avaliao neuropsicolgica para determinar o grau
e a natureza do transtorno cognitivo e identificar morbidades tais como depresso e ansiedade.
O diagnstico baseado no histrico clnico, exame neurolgico e neurocognitivo, alm de excluso
de outras causas atravs de mtodos de imagem e LCR. A ressonncia nuclear magntica (RNM) de
encfalo superior tomografia computadorizada de crnio (TCC), e pode demonstrar leses
hiperintensas e relativamente simtricas na substncia branca. Tambm pode ocorrer hipotrofia cortical
e hidrocefalia, mas nenhum desses sinais especifico de demncia pelo HIV (Figura 83.1), e a doena
pode estar presente mesmo com um exame normal. Pacientes com transtorno cognitivo-motor menor
associado ao HIV-1 tem geralmente exames de imagens normais.
FIGURA 83.1 TC cranioenceflica em paciente com demncia-HIV,

evidenciando alargamento dos sulcos corticais, dilatao ventricular e
hipodensidade periventricular.
O LCR geralmente normal ou apresenta pleocitose discreta, elevao de protenas e bandas

oligoclonais. O contedo de gamaglobulina do LCR est aumentada devido sntese intratecal de
anticorpos contra antgenos do HIV. A carga viral tanto plasmtica quanto do LCR correlaciona-se com a
ocorrncia de demncia, mas pode ser discordante em alguns pacientes. Pode haver tambm
discordncia fenotpica entre LCR e plasma causando por vezes padres diferentes de resistncias aos
antirretrovirais. Marcadores no LCR de ativao imune como o antgeno p24, beta-microglobulina, fator
de necrose tumoral, dentre outros, podem correlacionar com a gravidade da demncia, mas no
especifico da demncia ou prediz a mesma. No h nenhum consenso de que os nveis do RNA do
HIV no LCR possam ser usados como fator de predio de demncia em um indivduo, mas podem
ser teis em pacientes sintomticos. Determinao do gentipo do vrus e teste de resistncia a drogas
no plasma e LCR podem ser necessrios, e uma terapia com drogas que tenham boa penetrao no
SNC pode beneficiar pacientes sintomticos com carga viral no LCR no controlada e maior que a do
plasma (escape).
Com a HAART houve alteraes no histrico natural e no curso dos sintomas neurocognitivos, como
o aumento dos nveis mdios de linfcitos T CD4+ nos pacientes com demncia, aumento da sobrevida
e aparecimento de formas mais leves. Portanto, importante reconhecer precocemente transtornos
sutis, j que, em alguns casos, podem significativamente melhorar a chance de reverso da demncia
com HAART, melhorar a qualidade de vida com tratamentos adicionais e mesmo possibilitar a
monitorizao da aderncia do paciente medicao, alm de melhorar a orientao para familiares
sobre suas alteraes comportamentais e cognitivas. Os pacientes com sobrevida maior e idade
avanada tambm apresentam risco para doenas vasculares e doena de Alzheimer.
Testes neuropsicolgicos so sensveis para detectar distrbios cognitivos na infeco pelo HIV-1 e
devem incluir os seguintes domnios: 1) ateno/concentrao; 2) rapidez do processamento da
informao; 3) funo executiva; 4) raciocnio/abstrao; memria/aprendizado; 5) habilidade
visuoespacial; e 6) funcionamento motor. Na anlise desses testes devem ser considerados possveis
fatores de confuso ou associados que podem alter-los, como uso de lcool, drogas ilcitas e certas
drogas teraputicas, antecedentes de doenas neurolgicas (p. ex., trauma craniano) ou psiquitricas
(p. ex., depresso maior ou distrbios de aprendizagem). Os testes neuropsicolgicos so bastante
teis, mas sozinhos no so capazes de determinar a presena do complexo demncia associado ao
HIV-1 ou transtorno cognitivo/motor menor. Testes rpidos de avaliao cognitiva, como o miniexame do
estado mental, que til para demncias corticais como na demncia de Alzheimer, no mostrou ser
til para demncias subcorticais como a associada ao HIV.
Em 1995, Power e colaboradores descreveram um teste especfico para triagem de dano cognitivo
em pacientes com AIDS, porm testado em pacientes americanos e com nvel social, cultural e
econmico diferente da populao brasileira. Sackor e colaboradores (2005) descreveram uma escala
(International HIV Dementia Scale), que foi validada para triagem em uma populao com baixa
escolaridade (frica-Uganda), mas essa escala apresentava escores entre dementes e no dementes
muito prximos, e foi aplicada em uma amostra pequena de pacientes. O escore menor que 10 pontos
mostrou uma sensibilidade de 80% e especificidade de 55% para indivduos com demncia pelo HIV.
Nenhuma dessas escalas foi validada para o Brasil e no sabemos sua real sensibilidade e
especificidade.
Recentemente foi revista a nosologia dos distrbios neurocognitivos associados ao HIV (Antinori et
al., 2007). Estes critrios modificados so baseados nos critrios da Academia Americana de
Neurologia (1991) e em pesquisas e observaes feitas por publicaes aps a introduo da HAART.
So reconhecidas trs condies: transtorno neurocognitivo assintomtico, transtorno neurocognitivo
leve associado ao HIV e demncia associada ao HIV. A mais importante alterao foi a introduo da
categoria transtorno neurocognitivo assintomtico baseado na observao que alguns indivduos tem
demonstrveis alteraes cognitivas nos testes neuropsicolgicos sem qualquer anormalidade no
funcionamento da vida diria. O critrio da AAN no reconhece este subgrupo que pode chegar a 15%
dos pacientes infectados pelo HIV. Outro fato interessante observado aps a HAART que cerca de
20% dos pacientes podem ter alteraes neurocognitivas bidirecionais, ou seja, pode flutuar de normais
para anormais, nos seus diferentes nveis de gravidade, e vice-versa.
As opes teraputicas seriam diminuir o efeito do vrus no SNC atravs de melhor controle da carga
viral e o desenvolvimento de agentes neuroprotetores para proteger o crebro das toxinas virais
produzidas pelo HIV. Apesar dos ARV nem sempre atravessarem a BHE, seu uso levou a uma
diminuio da incidncia de demncia. Por outro lado, os neuroprotetores no se mostraram teis nos
ensaios clnicos realizados, ainda que vrios j tenham sido testados, como a pentoxifilina, nimodipina,
peptdio T, memantina, lexipafant e selegilina.
MIELOPATIA ASSOCIADA AO HIV

A mielopatia progressiva crnica uma doena definidora da AIDS e caracteriza-se por paraparesia
espstica e ataxia progressiva com distrbios de esfncteres. Pode levar meses ou anos at haver
necessidade de cadeira de rodas. Geralmente est associada encefalopatia pelo HIV e a fases
avanadas da doena, mas pode ocorrer sem a presena do transtorno cognitivo. A mielopatia
subclnica pode ser detectada em exame neurolgico de pacientes sem queixas ou com queixas
tnues, e os achados podem ser semelhante aos da degenerao combinada subaguda secundria a
deficincia de vitamina B12. Achados de necrpsia mostram alteraes vacuolares com edema
intramielnico ou desmielinizao, que mais grave nas colunas laterais e posteriores da medula
cervical e torcica. Devido a esses achados, tambm chamada de mielopatia vacuolar. A RNM ajuda
na excluso de causas compressivas e pode mostrar leses de mielite captantes de gadolnio. O LCR
inespecfico, mas ajuda no diagnstico diferencial com neurossfilis, mielopatia pelo CMV, mielite pelo
VZV e HSV e infiltrao de razes espinhais, meninges e medular por linfoma sistmico. No h
tratamento especfico at o momento.
NEUROPATIA PERIFRICA
O espectro do envolvimento perifrico da infeco pelo HIV inclui a polineuropatia sensitiva e simtrica
distal (PSD), neuropatia txica secundria aos ARV, sndrome linfoctica infiltrativa difusa, polineuropatia
desmielinizante inflamatria, mononeuropatia multifocal e polirradiculopatia lombar progressiva (Tabela
83.2).
Tabela 83.2
Tipos de neuropatia no curso da infeco pelo HIV
A polineuropatia sensitiva distal (PSD) a forma mais frequente de neuropatia no curso da infeco
pelo HIV. Pode ser detectada pelo exame clnico em cerca de 30% dos pacientes infectados. A sua
incidncia e prevalncia na populao HIV-positiva varivel nos diferentes estudos, que tambm no
distinguem a PSD associada ao HIV da PSD associada ao uso de ARV. Na era pr-HAART estudos
mostravam incidncias to altas como 89%. A maioria dos estudos prospectivos aps a HAART estima
uma incidncia de 30% para a neuropatia e uma prevalncia de 53%, mas evidncias histolgicas
indicam que a neuropatia esteja presente em quase 100% dos casos de pacientes com AIDS
submetidos autpsia. Parece ter havido um declnio da prevalncia da neuropatia associada ao HIV
(42,5% no perodo de 1995-1996 para 34,4% no perodo de 1997-1998), e um aumento da prevalncia
da neuropatia induzida por drogas (31% comparado com 20% em 1995-1996). No entanto, nos ltimos
anos as drogas causadoras de neuropatia tm sido menos usadas nos esquemas de ARV dos
pacientes com AIDS.
A apresentao clnica da PSD caracterizada por ps dolorosos; a maioria dos pacientes queixa de
hiperpatia e desconforto localizado nos ps. Disestesias, alodinia, dor em queimao, sensao de
agulhadas, dormncias e fincadas e formigamentos so os sintomas principais. Os sintomas iniciam
nos ps, principalmente nas plantas, e progridem para as pernas. Em casos mais graves os sintomas
chegam aos joelhos e mos assumindo o padro clssico de luvas e meias. Os sintomas so
geralmente bilaterais, mas o paciente pode ser assintomtico no incio do acometimento neuronal.
Neuropatia subclnica comum em pacientes HIV-positivos, e sinais clnicos de PSD podem ser
frequentemente achados em pacientes assintomticos. Fraqueza muscular geralmente leve ou
ausente. O exame neurolgico revela diminuio ou ausncia do reflexo aquileu em 96 a 100% dos
casos. Sensao dolorosa e de temperatura esto alteradas na poro distal dos ps em 85% dos
casos.
Em muitos casos a toxicidade pelo ARV pode tornar evidente uma PSD associada ao HIV
assintomtica, ou pode agir sinergicamente com o efeito patognico do prprio HIV. Antes da introduo
da HAART, os fatores predisponentes mais comuns para seu desenvolvimento eram idade alta, carga
viral plasmtica e baixa contagem de CD4. Atualmente na era HAART, a correlao de PSD com a
maioria desses fatores de risco menos clara. Outros fatores de risco descritos na era ps-HAART so
deficincia nutricional, coexistncia de diabetes melito, uso de drogas neurotxicas e exposio ao
lcool.
PSD secundria ao uso de ARV no pode ser diferenciada clinicamente da secundria ao HIV, e o
diagnstico feito evolutivamente com ajuda temporal do incio dos sintomas e do uso dos ARV, bem
como a melhora clnica aps a sua retirada. No h diferenas da gravidade, achados clnicos,
eletrofisiolgicos e caractersticas morfolgicas entre pacientes tratados com ARV e no tratados.
A patognese da PSD no bem conhecida e provavelmente multifatorial. Embora o HIV tenha
um papel importante, a presena do vrus no nervo perifrico ou gnglio da raiz dorsal limitado a
poucos casos descritos. O HIV no infecta o axnio ou clulas de Schwann; a toxicidade pode ser
devida a efeitos mediados por citocinas. PSD ocorre nos estgios avanados da infeco pelo HIV e
admite-se que a progresso da doena cause uma desregulaco dos macrfagos e superproduo de
citocinas e quimiocinas inflamatrias, o que leva neuropatia. A alterao patolgica final a
degenerao axonal afetando predominantemente fibras no mielinizadas. Perda axonal em fibras
mielinizadas menos comum, e remielinizao tambm pode ser vista. O mecanismo ainda
permanece incerto para indivduos no expostos a medicaes txicas. Raramente deficincia de B12
tem sido implicada. Um significante papel pode ser devido exposio aos inibidores nucleosdios da
transcriptase reversa (INTR) ou outras drogas menos comumente usadas durante a infeco pelo HIV
como isoniazida, etambutol e dapsona. Pacientes recebendo ARV podem apresentar interferncias na
sntese DNA e consequentes anormalidades mitocondriais.
A neuropatia txica secundria ao uso ARV relembra a PSD e frequentemente percebida durante a
terapia AVR. Com a HAART a incidncia de neuropatia aumentou largamente com o uso de
didanosina, zalcitabina e estavudina. O efeito txico dose-dependente, e estima-se que ocorra em 15
a 30% dos pacientes que recebem esses frmacos. H relatos recentes de aumento do risco de PSD
em pacientes tratados com os inibidores de protease (IP) indinavir, saquinavir e ritonavir. Isso pode
ocorrer devido toxicidade resultante da inibio da polimerase do DNA mitocondrial e tambm ao fato
destes IP terem uma mais eficiente penetrao no compartimento neural.
O diagnstico da neuropatia primariamente clnico. Avaliao laboratorial deve ser feita para
excluso de outras causas como deficincia de B12, diabetes melito, uremia, insuficincia heptica,
distrbios da tiroide, sfilis e etilismo. Embora altos nveis de lactato e diminuio dos nveis de acetil-L-
carnitina tenham sido demonstrados em alguns estudos de PSD secundria ao uso ARV, esses
achados no so consistentes e no podem ser usados na prtica clnica. Estudos de
eletroneuromiografia no so rotineiramente pedidos para o seu diagnstico, mas quando realizados
mostram uma polineuropatia predominantemente sensitiva e axonal.
Recentemente, uma sndrome de fraqueza neuromuscular aguda, frequentemente associada
acidose lctica, foi descrita em associao a anlogos nucleosdeos inibidores da transcriptase reversa
diversas, incluindo a zidovudina (AZT), estavudina (d4T), didanosina (ddI) e lamivudina (3TC),
isoladamente ou em combinao. Os primeiros casos foram notificados Food and Drug
Administration (FDA-EUA) em meados de 2001. Embora a fisiopatologia desta sndrome
potencialmente fatal ainda no seja compreendida, a presena de acidose lctica sugere uma
toxicidade mitocondrial, ou mitocondriopatia, possivelmente causada pela inibio da sntese do DNA
mitocondrial de anlogos de nucleosdeos. Curiosamente, o uso de cofatores contra a acidose lctica,
tais como tiamina, riboflavina, vitamina C, L-carnitina e outros antioxidantes tem sido associado a menor
mortalidade entre os 60 pacientes descritos a partir de 2002. Qualquer paciente em terapia antirretroviral
que apresente a sndrome de Guillain-Barr-like e fraqueza neuromuscular ascendente deve ser
testado para acidose lctica e avaliado com eletromiografia e estudos de conduo nervosa.
MIOPATIAS
Miopatia ocorre em 1 a 2% dos pacientes portadores do HIV e pode aparecer em qualquer estgio da
infeco. Podem ser associadas primariamente ao HIV como a polimiosite, miopatia nemalnica,
miopatia vacuolar ou miosite por corpos de incluso, ou secundariamente, como em pacientes tratados
com AZT, miopatia vascultica, infiltrao linfomatosa do msculo, miosite infecciosa e rabdomilise
txica relacionada medicao. A miopatia secundria atribuvel toxicidade do msculo pelo AZT
surgiu na segunda metade da dcada de 1980 com o uso difundido da droga. Em um estudo com 86
pacientes que recebem terapia com AZT por mais de 6 meses, 16% tinham persistente elevao dos
nveis sricos de creatinaquinase, e 6% tinham miopatia sintomtica. Atualmente, os relatos de miopatia
por uso de AZT diminuram devido ao uso de doses mais baixas que as anteriormente preconizadas.
INFECES OPORTUNISTAS
As infeces oportunistas relacionadas AIDS raramente ocorrem com nveis de linfcitos T CD4+
maiores que 200 cls./mm 3. Podem ocorrer em associao, e a profilaxia medicamentosa est
sempre indicada quando os nveis de CD4 estiverem menores que 200 cls./mm 3. A incidncia e
gravidade das infeces oportunistas diminuram devido ao uso de HAART e a terapia profiltica. Vrios
patgenos podem causar infeces oportunistas nos estgios avanados da infeco pelo HIV.
Neurocriptococose
Dentre as diversas etiologias das meningites, a meningite criptoccica a mais comum. Cerca de 5 a
7% dos pacientes com AIDS podem desenvolver meningite por Cryptococcus neoformans. Os sinais e
sintomas de apresentao podem ser de uma sndrome de hipertenso intracraniana com cefaleia de
forte intensidade, nuseas e vmitos, geralmente de incio insidioso, e, menos frequentemente, como
uma sndrome menngea com febre, sinais de irritao menngea e fotofobia. Convulses e sinais focais
podem ocorrer, mas tambm so menos frequentes. Em muitos casos os sinais clssicos da sndrome
menngea so tnues ou ausentes, sendo a cefaleia o nico sintoma. O diagnostico feito pelo exame
de LCR. O antgeno criptoccico pode ser detectado rapidamente por aglutinao em ltex com
sensibilidade de 91% e especificidade de 95%. O encontro de leveduras ao exame micolgico direto do
LCR por mtodo de tinta da china pode ocorrer em at 80% dos casos. Os exames de neuroimagem
no so frequentemente alterados ou especficos na meningite por criptococos, mas pode ser
evidenciado em alguns casos hipotrofia cortical, leses expansivas (criptococoma), hidrocefalia, edema
difuso ou pseudocistos gelatinosos (Figura 83.2). Fatores de pior prognstico so o aumento da presso
intracraniana, associados a ttulos de antgenos no teste de aglutinao em ltex maior que 1:1.000, e a
diminuio no nmero de clulas no LCR.
FIGURA 83.2 TC cranienceflica mostrando mltiplas reas de
hipodensidade em topografia de ncleos da base e tlamo bilaterais, sem
efeito de massa, sugestivas de pseudocistos gelatinosos da neurocriptococose.
O tratamento deve ser feito com anfotericina B (0,7 mg/kg/dia EV) associada a 5-fluorocitosina (100
mg/kg/dia VO) durante duas semanas, seguido por fluconazol (400 mg/dia VO) durante oito
semanas. No entanto, no nosso pas no temos acesso com facilidade a 5-fluorocitosina. O controle da
hipertenso intracraniana pode ser feito por punes lombares repetidas, sendo o emprego de
acetazolamida questionvel. A instalao de sistema de derivao do trnsito do LCR est reservada
aos casos mais graves. O tratamento de manuteno feito com fluconazol, e s deve ser iniciado aps
a esterilizao do LCR, o que ocorre aproximadamente aps dez semanas do incio do tratamento. A
profilaxia secundria recomendada com CD4 menor que 200 cls./mm 3 e pode ser suspensa de
acordo com orientaes do CDC se ocorrer uma reconstituio imune adequada (contagem de
linfcitos CD4+ acima de 100 a 200 cls./mm 3 por mais de seis meses).
Neurossfilis
Sfilis a infeco causada pelo Treponema pallidum e adquirida mediante transmisso sexual ou
vertical. O curso clnico da doena caracterizado por episdios de exacerbao e perodos variveis
de latncia, sendo o acometimento neurolgico presente nas fases secundria (4 a 6 semanas aps o
cancro) e terciria (meses ou dcadas). Na fase secundria podem ocorrer sintomas constitucionais
como febre, queda do estado geral, astenia, linfadenomegalia generalizada e rash. Manifestaes
neurolgicas nesta fase so meningite, neuropatias cranianas, incluindo perda auditiva neurossensorial
e sintomas oculares. Na fase terciria podem ocorrer alteraes granulomatosas (goma sifiltica),
cardiovasculares e neurolgicas (meningovascular, tabes dorsalis e paralisia geral). Todas as
complicaes neurolgicas relacionadas sfilis podem se desenvolver em pacientes com HIV, com a
particularidade de haver a acelerao do incio e da progresso da doena. Os indivduos infectados
pelo HIV so mais propensos a desenvolver manifestaes da neurossfilis precoce (semanas a poucos
anos) do que da sfilis tardia (anos a dcadas), e mais frequentemente tm doena ocular associada,
como uvete.
O diagnstico da neurossfilis baseado nos testes imunolgicos treponmicos e no treponmicos
no soro e no lquido cefalorraquidiano. Os testes no treponmicos (VDRL) so especficos, mas de
baixa sensibilidade (30 a 70%); tornam-se positivos aps 5 a 6 semanas da exposio e negativam
aps tratamento adequado. Os testes treponmicos (FTA-Abs, hemaglutinao passiva e ELISA) tm
maior sensibilidade, sendo positivos aps 3 a 4 semanas e podem manter a positividade por toda vida
(cicatriz sorolgica). A negatividade do FTA-Abs no lquido cefalorraquidiano exclui o diagnstico de
neurossfilis, mas a sua positividade no indica a doena. O lquido cefalorraquidiano costuma
evidenciar pleocitose mononuclear, aumento de protenas, alm de maior frao gama das
imunoglobulinas. A avaliao de pacientes infectados pelo HIV com um teste treponmico (FTA-Abs ou
MHATP) positivo e possvel diagnstico de sfilis latente tardia ou sfilis de durao desconhecida deve
incluir uma puno lombar para avaliao de neurossfilis. As recomendaes atuais do CDC tambm
sugerem puno lombar na definio de sfilis primria ou secundria, quando os sinais ou sintomas
que acompanham sugerir comprometimento oftalmolgico (p. ex.: uvete) ou envolvimento neurolgico
(p. ex.: cefaleia, alterao do estado mental, sinais menngeos). Na ausncia de sinais neurolgicos ou
sintomas, o VDRL positivo no LCR no cenrio de lquido cefalorraquidiano anormal estabelece o
diagnstico de neurossfilis latente.
As sndromes de neurossfilis inicial (meningite, sndromes meningovascular, uvete com meningite)
so mais comuns que as sndromes tardias (paresia geral e tabes dorsalis). Um estudo de 117 casos
em So Francisco encontrou somente 44 casos com sndrome neurolgica claramente atribuda sfilis.
O tratamento feito com penicilina cristalina intravenosa durante 14 a 21 dias. A recidiva mais
comum em pessoas infectadas pelo HIV e h necessidade de acompanhamento aps o trmino do
tratamento. A sorologia feita mensalmente por trs meses e a intervalos de trs meses da em diante.
Repetio do tratamento indicada se os ttulos sorolgicos se elevarem. Pacientes com LCR anormal
e uma sorologia positiva para sfilis no sangue perifrico, mesmo com resultados negativos de VDRL no
LCR, devero receber um curso de pelo menos 10 dias de penicilina G aquosa endovenosa 4.000.000
unidades a cada 4 horas.
Neurotuberculose
Tuberculose uma doena bacteriana causada pelo Mycobacterium tuberculosis e transmitida de
pessoa para pessoa por inalao de perdigotos. No mundo a mais comum infeco oportunista
associada ao HIV. Pode se manifestar como forma menngea, enceflica ou ambas. Nos Estados
Unidos, o risco de neurotuberculose 235 vezes maior para pacientes portadores do vrus HIV. O
quadro clnico caracterizado por febre, cefaleia, alterao progressiva do nvel de conscincia e
comprometimento de pares cranianos (especialmente, III, IV, VI e VII nervos cranianos). Convulses
tambm podem acontecer. As manifestaes so similares s dos pacientes sem a doena pelo vrus
HIV, exceto pelos achados de leso com efeito de massa, mais comuns nos imunocomprometidos. A
hidrocefalia uma complicao frequente da meningite tuberculosa, muitas vezes sendo necessria a
realizao de derivao ventrculo-peritoneal.
O diagnstico realizado pelo lquido cefalorraquidiano e pode mostrar celularidade aumentada
(pode variar de 5 a 2.000 cls./L), proteinorraquia elevada (em at em 40% dos casos pode chegar a
500 mg/dL), embora raramente possa ser normal. Outras alteraes liquricas so glicorraquia
diminuda (4 a 40 mg/dL) e pesquisa de BAAR raramente positiva. A cultura permite o diagnstico
definitivo, entretanto demora de semanas a meses. A pesquisa de PCR para M. tuberculosis pode ser
bastante til. A RNM pode mostrar quebra de barreira difusa, mais proeminente na fossa posterior e
cisternas basais. Abscessos, isquemia e hidrocefalia tambm podem ser evidenciados.
Encefalite virtica
Geralmente devido a vrus do grupo herpes, mais comumente relacionada ao CMV, e mais raramente
HSV e VZV. A hepatite C uma infeco concomitante importante em pacientes portadores do HIV e
pode causar encefalopatia.
O citomegalovrus pode reativar-se na vigncia de imunossupresso, sendo mais frequente quando
o CD4 est menor que 100 cls./mm 3. So descritas duas formas principais: a forma radiculomedular
e a forma encefaltica.
Paciente gravemente imunossuprimidos apresentam uma forma fulminante de radiculomielite
ascendente, que leva morte em poucos dias ou semanas, por estar associada disfuno medular
macia e insuficincia respiratria. Nestes pacientes o LCR pode mostrar predomnio de neutrfilos
polimorfonucleares, aumento do teor de protenas e eventualmente diminuio dos nveis de glicose. O
acometimento radicular pode ser tambm mais benigno, com evoluo mais protrada, e nestas formas
o exame de LCR mostra caractersticas virais clssicas.
Na forma encefaltica o acometimento cerebral difuso podendo ocorrer confuso mental,
desorientao, apatia, lentificao psicomotora e paresias de nervos cranianos. Pode ocorrer ainda a
forma ventriculoencefaltica, que se inicia por alteraes cognitivas e apatia, progredindo em poucos
dias ou semanas para mutismo e acometimento de tronco cerebral com paresias de nervos cranianos,
nistagmo e ataxia. A forma encefaltica costuma se associar a outras manifestaes fora do sistema
nervoso, como retinite (a mais comum), acometimento de suprarrenal e trato gastrointestinal.
A RNM pode mostrar leses periventriculares, principalmente em T2, nas formas
ventriculoencefalticas, e imagens semelhantes a outras encefalites com edema e sinais de quebra de
BHE nas formas encefalticas. Os exames imunolgicos devem ser interpretados com cuidado porque a
maioria da populao adulta soropositiva para CMV. At 90% dos homens homossexuais apresentam
resultados positivos no soro, para IgM e para IgG. Se houver alteraes na BHE, esses anticorpos
podem passar passivamente para o LCR. O PCR para CMV sensvel e especfico, podendo ser
positivo tanto nas formas quase assintomticas quanto nas formas mais graves.
O tratamento deve ser feito com ganciclovir EV, podendo ser associado a foscarnet, mas no
dispomos deste ltimo medicamento no nosso Pas.
Toxoplasmose cerebral
As sndromes focais podem ser causadas por diversos agentes, mas os principais so a toxoplasmose,
leucoencefalopatia multifocal progressiva, tuberculomas e linfomas. A toxoplasmose cerebral a mais
comum delas, e causa sinais focais progressivos. uma doena provocada pelo protozorio
Toxoplasma gondii, que um parasita intracelular muito disseminado no nosso Pas e pode causar
infeces congnitas ou adquiridas. A infeco pode ser adquirida por ingesto de carne crua ou mal
cozida, ou por contaminao atravs das fezes de gatos. Outras formas de transmisso descritas so as
transfuses e transplante de tecidos. Neurotoxoplasmose rara em imunocompetentes, mas a
infeco oportunista mais prevalente em pacientes HIV positivos, sendo causada por reativao de uma
infeco latente.
A forma congnita da doena responsvel por leses cerebrais em recm-nascidos. As crianas
podem apresentar febre, rash cutneo, hepatoesplenomegalia e convulses logo aps o nascimento.
Semanas ou meses mais tarde podem aparecer coriorretinite, hidrocefalia ou microcefalia, calcificaes
cerebrais e retardo no desenvolvimento neuropsicomotor. A forma adquirida da toxoplasmose era mais
rara antes da AIDS e, em condies de imunidade preservada, costuma ser assintomtica ou
subclnica, podendo ser caracterizada como uma doena semelhante mononucleose. Em pacientes
imunodeprimidos, os focos parasitrios, mantidos quiescentes por longos perodos, podem entrar em
atividade. A doena se apresenta muitas vezes na forma disseminada, frequentemente envolvendo o
SNC. Os sinais neurolgicos podem caracterizar quadro de encefalopatia metablica (mioclonias e
tremores), encefalopatia subaguda ou de meningoencefalite, manifestando-se por sinais menngeos,
convulses, sinais focais, ataxia, alterao do nvel de conscincia, confuso mental e coma.
O diagnstico especfico dado pela presena do parasita no sedimento do LCR, o que bastante
raro, ou em material de bipsia. No entanto, o diagnstico geralmente feito por presuno pela clnica,
estudo de imagem e resposta ao tratamento. Exames de imagem podem evidenciar a presena de
ndulos no tecido cerebral, muitas vezes com reao inflamatria perilesional e com edema acentuado,
na regio crticossubcortical ou em ncleos da base. Estas imagens no so patognomnicas, mas o
achado de mltiplas leses nos gnglios da base bastante sugestivo de toxoplasmose. A RNM mais
sensvel que a TCC, mas a TCC com dupla dose de contraste pode ser uma boa alternativa para
avaliar pacientes com sinais e sintomas focais (Figura 83.3). O LCR no diagnstico e pode mostrar
pleocitose, geralmente abaixo de 200 leuccitos/mm 3 com baixo valor percentual de neutrfilo. H
aumento do teor de protena e a glicose geralmente normal. Uma reao em cadeia de polimerase
especfica para detectar o DNA do toxoplasma, mas pouco sensvel (40 a 80%). Anticorpos contra
toxoplasmose so encontrados em mais de 95% dos pacientes e a ausncia de anticorpos no afasta
totalmente o diagnstico, mas isto bem menos comum. O diagnstico diferencial se faz com linfoma,
abscesso bacteriano e outras leses granulomatosas. A bipsia reservada para os casos que no
apresentem melhora clnica e nem radiolgica aps pelo menos 14 dias de tratamento. A profilaxia
secundria pode ser suspensa nos pacientes usando HAART e com recuperao imune mantendo
CD4 acima de 200 cls./mm 3 por mais de seis meses.
FIGURA 83.3 TC cranioenceflica ps-contraste, mostrando grande leso
captante em topografia de ncleos da base direita, com importante efeito de
massa, sugestivo de granuloma da toxoplasmose.
O tratamento realizado com a associao de pirimetamina (75-100 mg/dia VO) e sulfadiazina (1,5-
2 g/dia VO). Deve ser associado acido folnico para evitar o desenvolvimento de toxicidade da medula
ssea. O tempo de tratamento deve ser de 4 a 8 semanas ou mais, at que no existam mais sinais de
atividade como a captao de contraste pela TC. Aps esta fase de induo deve-se passar para a fase
de manuteno indefinidamente ou at a melhora da imunidade (pirimetamina, 25-50 mg/dia, e
sulfadiazina, 1g/dia).
Leucoencefalopatia multifocal progressiva

A LEMP antes da AIDS era uma infeco rara encontrada em pessoas com imunossupresso. uma
doena desmielinizante, subaguda e progressiva, causada pelo vrus JC. O indivduo costuma contrair
este poliomavrus na infncia, permanecendo latente no crebro e nos rins. Esse vrus reativa quando
ocorre imunossupresso, causando desmielinizao. A incidncia relatada na AIDS de 1 a 5,3%. A
localizao hemisfrica em 85 a 90% dos casos. A fossa posterior menos afetada. Os sintomas
neurolgicos tm incio insidioso, e se caracterizam por cefaleia, distrbios cognitivos e de marcha,
dficit de linguagem e da fora muscular, alteraes da coordenao e visuais.
Crises focais ou generalizadas ocorrem em 6% dos pacientes. O prognstico ruim e geralmente o
paciente evolui para bito em 4 a 6 semanas. Pode haver estabilizao espontnea da LEMP e em
alguns casos pode haver resposta a HAART. Alguns autores recomendam o emprego de um esquema
antirretroviral que tenha boa penetrao na BHE. O prognstico melhor quando a LEMP aparece
como doena definidora de AIDS, ou em casos com contagem de linfcitos T CD4 maior que 300
cls./mm 3. A neuroimagem mostra leses confluentes e extensas na regio corticossubcortical, com
pouco ou nenhum efeito de massa e que captam pouco contraste. A RNM mais sensvel mostrando
hipersinal em T2 sem efeito de massa. O LCR pode ajudar com a pesquisa de PCR para vrus JC,
mas um achado negativo no afasta a possibilidade da doena e pode ser necessria a bipsia
cerebral. O diagnstico diferencial se faz com outras leses focais como linfoma primrio do SNC e
encefalite por varicela-zster. Ocasionalmente a clnica e a neuroimagem da LEMP podem ser bastante
semelhantes aos da demncia pelo HIV, mas o achado de sinais focais e a progresso mais rpida dos
sintomas so mais sugestivos de LEMP. O encontro de leses assimtricas e hipointensas em T1,
envolvimento das fibras em U subcorticais e relativa preservao da substncia branca periventricular
sugerem LEMP. A evoluo para bito ocorre em aproximadamente seis meses, mas h casos de
sobrevida de at dois anos ou mais.
Linfoma primrio do SNC

Muito raro antes da AIDS, o linfoma ocorre em at 4% dos pacientes infectados pelo HIV e est quase
sempre associado infeco pelo vrus Epstein-Barr. Sua ocorrncia deve ser sempre considerada se
a contagem de linfcitos T CD4 for menor que 50/mm 3. Com a HAART houve diminuio importante
da sua incidncia. Os sinais clnicos so inespecficos e incluem sinais focais, crises convulsivas,
neuropatia craniana e cefaleia. O diagnstico de certeza conseguido atravs de bipsia da leso. No
LCR geralmente encontrado o PCR do vrus Epstein-Barr, mas a bipsia cerebral necessria para
o diagnstico. A neuroimagem mostra leso captante de contraste, frequentemente periventricular ou
frontal, que pode cruzar a linha mdia. O encontro de leso nica na RNM sugere o diagnstico,
enquanto leses mltiplas sugerem a neurotoxoplasmose. O SPECT pode ser til no diagnstico
diferencial, j que no linfoma existe aumento da captao de tlio, diferentemente das outras infeces
oportunistas. Com a HAART, a resposta radioterapia e quimioterapia melhor, e a sobrevida pode
ser mais prolongada que na era pr-HAART com relatos inclusive de regresso total do tumor.
OUTRAS SNDROMES NEUROLGICAS POSSVEIS NO CURSO

DA INFECO PELO HIV
Convulses podem ocorrer em qualquer estgio da infeco pelo HIV e podem ser focais ou
generalizadas. Devem ser sempre investigadas com neuroimagem e LCR. As infeces secundrias
que mais frequentemente causam convulses so as leses expansivas, encefalites e meningites.
Tratamento com anticonvulsivantes tais como fenobarbital, fenitona, carbamazepina e acido valproico
tem bons resultados no controle sintomtico das crises epilpticas, embora quando secundrias a
leses expansivas possam ser refratrias. Pacientes com doena avanada pelo HIV tem risco
aumentado de reaes adversas fenitona. Doena heptica pode ser exacerbada com acido
valproico. Linfopenia grave uma contraindicao ao uso de carbamazepina. Inibidores de protease
podem alterar o metabolismo de muitos anticonvulsivantes, portanto o nvel de anticonvulsivante deve
ser cuidadosamente monitorado.
Transtorno do movimento pode ser secundrio a uma infeco subjacente, sendo a toxoplasmose a
mais comum. Distonia relatada na LEMP, toxoplasmose e na sensibilidade a neurolpticos.
Sndromes cerebelares podem ser secundrias ao prprio HIV ou a infeces oportunistas ou
neoplasia.
Sndromes medulares podem ser devidas a vrus do grupo herpes, incluindo HSV, CMV e VZV,
micobactria, bactrias piognicas, fungos e toxoplasmose. Metstase de linfoma no Hodgkin, linfoma
primrio e sarcoma de Kaposi so relatados na medula espinhal, na cauda equina ou em corpos
vertebrais. Bipsia pode ser considerada para o diagnstico definitivo. Retinopatia infecciosa pode ser
causada por sfilis, toxoplasmose, CMV ou cndida.
As sndromes vasculares cerebrais so frequentes achados de autpsia. Em estudos clnicos podem
ser encontradas em 0,5 a 8% dos pacientes. Podem seguir neoplasias (sarcoma de Kaposi) ou
infeces secundrias como fngicas (criptococose), toxoplasmose, tuberculose, herpes-zster,
citomegalovrus e sfilis. Outras possveis causas incluem vasculite relacionada ao HIV, vasculopatia
devido ao uso de anfetaminas ou cocana, embolias cardiognicas, condies trombognicas como
hiperviscosidade, coagulopatia intravascular disseminada e anticoagulante do lpus. As anormalidades
lipdicas causadas pelo HIV, por estados inflamatrios prolongados ou pelo tratamento antirretroviral
podem aumentar o risco de doena vascular cerebral, principalmente em portadores de longa data da
infeco. A terapia antirretroviral tambm pode alterar o metabolismo da glicose e potencialmente
aumentar o risco de complicaes vasculares. Infeco pelo vrus varicela-zster pode causar vasculite
cerebral e levar a ataque isqumico transitrio ou permanente, podendo esses sintomas preceder ou
seguir a erupo, ou mesmo ocorrerem independentemente do rash. Hemorragia cerebral pode seguir
trombocitopenia ou toxoplasmose associada ao HIV.
SNDROMES NEUROLGICAS INDUZIDAS POR DROGAS

Vrios medicamentos usados para o tratamento especfico da infeco pelo HIV (antirretrovirais), para
tratamento de infeces oportunistas ou sintomticos, podem causar sinais e sintomas neurolgicos. A
teraputica crnica com zidovudina (AZT) pode causar miopatia, e os sintomas geralmente melhoram
aps a suspenso do frmaco. Como j citado anteriormente, os antirretrovirais didanosina, zalcitabina,
estavudina e lamivudina podem causar uma neuropatia sensitiva relacionada dose que grave e
dolorosa, e clinicamente indistinguvel da neuropatia pelo HIV. Pacientes com infeco pelo HIV e
principalmente com algum grau de transtorno cognitivo podem ter hipersensibilidade a muitas drogas
como os neurolpticos, que podem causar parkinsonismo secundrio ou sndrome neurolptica
maligna. A deficincia nutricional pode incluir tiamina, vitamina B12, acido flico e glutationa, cuja falta
pode ocasionar encefalopatia, demncia, neuropatia ou transtornos da medula espinhal. Alteraes
metablicas so comuns nos estgios avanados da infeco e podem causar encefalopatia.
SNDROME DE RECUPERAO IMUNE

Descrita mais recentemente, aps grande avano no tratamento do HIV, a sndrome inflamatria de
reconstituio imune (IRIS), resulta da restaurao imune para antgenos infecciosos e no infecciosos
especficos. Ocorre quando h uma piora paradoxal do quadro clnico de uma condio conhecida ou
aparecimento de uma nova condio aps o incio da terapia antirretroviral. Est relacionada queda
drstica da carga viral na periferia e melhora da resposta imune. Apesar disso, pode estar associada
com alto grau de morbidade e mortalidade, especialmente em indivduos sem tratamento prvio e com
algum acometimento do SNC. So fatores de risco para o desenvolvimento da IRIS: pacientes virgens
de tratamento com drogas antirretrovirais, independentemente da idade ou da contagem de CD4,
durao e extenso da imunodeficincia, fatores de susceptibilidade gentica e velocidade da
reconstituio imune.
Manifestaes clnicas dessa sndrome dependem do agente infeccioso envolvido, e incluem
linfadenite induzida por micobactria, reao tuberculosa paradoxal, piora da LEMP, recorrncia da
meningite criptoccica e retinite por citomegalovrus.
PRECAUES PARA O MDICO ASSISTENTE
Um paciente hospitalar com infeco pelo HIV ou com suspeita no necessita de isolamento, a menos
que exista uma infeco respiratria como a tuberculose, neutropenia grave ou doena exantemtica.
Deve haver precauo com o manejo de todas as excretas, lquidos corporais e espcime cirrgico.
No necessria mscara, a no ser que o paciente esteja em isolamento respiratrio. Devem ser
usadas luvas para impedir contato da pele com regies mucocutneas com presena de sangue,
excrees, secrees e tecidos de pacientes infectados. Para a puno lombar devemos usar luvas,
culos de proteo e mscara. No se deve tampar as agulhas para evitar leses por picada, e as
agulhas e instrumentos pontiagudos devem ser descartados em recipiente de segurana apropriado.
Os riscos para o profissional de sade so pequenos, porm reais. O risco para pacientes atendidos
por profissionais soropositivos tambm pequeno, mas esses profissionais no devem participar de
procedimentos invasivos, como puno lombar. Recomenda-se a profilaxia ps-exposio com duas
drogas quando a exposio ao HIV ocorrer pelas vias percutnea ou mucosa, e com trs drogas para
uma exposio significativa a sangue, como em uma agulhada profunda durante um procedimento
como puno lombar. Esse tratamento reduz em 80% o risco de transmisso do HIV. O HIV inativado
por calor e solues como lcool a 70%.
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CAPTULO 84
Encefalite Viral
Marzia Puccioni-Sohler, Md, PhD
CONCEITO
A encefalite viral um processo inflamatrio que ocorre no parnquima enceflico. Tem incio agudo,
determinando febre, alterao do nvel de conscincia, convulses e/ou sinais focais neurolgicos
associados infeco viral. Representa a manifestao mais grave no sistema nervoso central (SNC).
O exame do lquido cefalorraquiano (LCR) contribui na diferenciao com outras enfermidades
infecciosas do SNC, alm da possibilidade da demonstrao do agente etiolgico.
EPIDEMIOLOGIA
Predomina em idosos, crianas e pacientes imunossuprimidos. A incidncia mundial de encefalite viral
desconhecida, depende da distribuio geogrfica e apresenta, em geral, carter sazonal. Existem
cerca de 20.000 casos relatados por ano nos EUA, dos quais 5 a 20% evoluem para o bito e 20%
permanecem com sequelas. A vacinao antiviral de rotina contribuiu para o decrscimo da incidncia
de encefalite viral no mundo.
ETIOLOGIA
Os principais agentes causadores de encefalite viral em indivduos imunocompetentes so os vrus do
grupo herpes, arbovrus e enterovrus. A etiologia permanece desconhecida em 30 a 60% dos casos.
Da famlia dos herpesvrus que infectam humanos, o vrus Herpes simplex (HSV) o agente
etiolgico mais comum de encefalite tratvel. O citomegalovrus (CMV) e o vrus varicela-zster (VZV)
so causa frequente de encefalite em pacientes imunossuprimidos, podendo tambm ocorrer em
imunocompetentes.
Em relao s encefalites associadas aos arbovrus, o vrus do Oeste do Nilo causa emergente de
epidemias nos EUA, assim como o vrus da Dengue na Amrica do Sul. Este ltimo representa o
arbovrus mais frequente que causa doena em humanos no mundo. Com o advento das constantes
epidemias de dengue no Estado do Rio de Janeiro e tambm no restante do Brasil, observou-se um
novo perfil etiolgico nas encefalites virais em pacientes imunocompetentes: a dengue como principal
causa (47%), seguida pelo HSV-1 (17,6%), CMV e enterovrus (5.8%). Nesse estudo, com base nos
exames imunolgicos e de biologia molecular, a etiologia no foi determinada em apenas 23,5% dos
casos (Tabela 84.1).
Tabela 84.1
Etiologia das encefalites virais
1. Enteroviroses
Coxsackievrus A e B (raro)
Echovrus (raro)
Poliovrus (raro)
2. Arboviroses
Vrus da Dengue (comum)
Vrus Oeste do Nilo (comum)
Vrus Encefalite St. Louis (comum)
Vrus da Encefalite da Califrnia (comum)
Vrus da Encefalite Oriental (comum)
Vrus da Encefalite Ocidental (comum)
3. Herpesviroses
Herpes simplex tipo 1 (comum)
Herpes simplex tipo 2 (raro)
Citomegalovrus (comum)
Vrus Varicela-zster (infrequente)
Vrus Epstein Barr (comum)
4. Outras Viroses
Vrus da Deficincia Humana (comum)
Vrus da Raiva (comum)
Vrus Coriomeningite Linfoctica (infrequente)
Vrus Influenza (comum)
Vrus da Caxumba (infrequente)
Vrus do Sarampo (raro)
PATOGNESE
A entrada do vrus no organismo ocorre atravs das membranas mucosas do trato respiratrio,
gastrointestinal, geniturinrio e tambm pele, conjuntiva ocular e sangue. Alguns permanecem
confinados ao local de entrada, como papilomavrus e rinovrus. Outros, entretanto, se disseminam. A
maioria apresenta potencial neuroinvasivo, destacando-se os vrus da raiva, caxumba e HIV na fase
inicial da infeco. A disseminao viral para o SNC acontece por disseminao hematognica
(arboviroses) ou neural (herpesvrus). Em relao via hematognica, o vrus alcana o SNC
atravessando as junes da barreira hematoenceflica, via plexo coroide, ou por diapedese. Entretanto,
a doena surge a partir da propagao viral no SNC, com agresso, penetrao e leso da clula
susceptvel. O neurotropismo viral se manifesta pela infeco de neurnios (p. ex., Herpes simplex e
raiva), neuroglia (Herpes simplex, vrus JC vrus da leucoencefalopatia multifocal progressiva),
micrglia (p. ex.: Herpes simplex, HIV) e pia-aracnoide/epndima (p. ex., caxumba, Herpes simplex). O
vrus atinge o espao subaracnoide atravs do plexo coroide, dispersando-se no lquido cefalorraquiano,
e entrando em contacto com as clulas menngeas e ependimrias. Os vrus Herpes simplex, da raiva
e HIV apresentam elevada neurovirulncia.
PATOLOGIA
Aspectos caractersticos consistem na presena de reas de inflamao multifocal ou difusa no encfalo,
associadas degenerao neuronal e neuronofagia. Corpos de incluso so descritos nas encefalites
causadas por herpesvrus, raiva e sarampo.
QUADRO CLNICO
As manifestaes clnicas das encefalites virais dependem do tipo de clulas infectadas e de sua
susceptibilidade infeco. Em geral, alm do quadro febril agudo, surge alterao do nvel de
conscincia, podendo evoluir de confuso mental para torpor e coma. Sinais comuns incluem paresia,
hiper-reflexia profunda e sinal de Babinski. Cefaleia, sinais neurolgicos focais e convulses ocorrem
com frequncia. Distrbios do comportamento, da personalidade, disfuno cognitiva, movimentos
involuntrios, ataxia, mioclonia so ocasionalmente relatados. A rea hipotlamo-hipofisria pode ser
envolvida, ocasionando hipotermia, diabetes inspido e sndrome de secreo inapropriada do hormnio
antidiurtico.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Os achados do exame do lquido cefalorraquidiano (LCR) so semelhantes nas vrias formas de
infeces virais no SNC. O padro predominante inflamatrio. O exame pode ser normal em 3 a 5%
dos casos de encefalite. As caractersticas principais do LCR consistem em:
Presso Normal ou aumentada nas meningoencefalites. O Herpes simplex pode induzir um quadro
de hipertenso intracraniana decorrente de cerebrite focal e edema nos lobos temporais.
Citologia A contagem de leuccitos est geralmente entre 10 e 500 clulas/mm 3, com predomnio
de mononucleares. Nos casos em que ocorrem sinais predominantes de irritao menngea, a resposta
celular pode ser mais elevada. Pleocitose leve (5 a 10 clulas/mm 3) ou celularidade normal predomina
nos pacientes com evidncia de doena do parnquima sem sinais de envolvimento menngeo,
particularmente na fase inicial da doena.
Bioqumica A proteinorraquia encontra-se levemente aumentada (< 300 mg/dL), enquanto a
concentrao de lactato e/ou glicose esto normais. A glicorraquia pode eventualmente estar diminuda
nos casos de infeco pelos vrus da caxumba, CMV e HSV.
Mtodos imunolgicos Nos primeiros 7 a 10 dias aps a infeco do SNC observa-se ausncia de
resposta imune intratecal. Em seguida surge sntese intratecal de anticorpos totais e especficos, com ou
sem disfuno de barreira hematoliqurica. Cerca de 50% dos casos desenvolvem ndice de IgG
elevado e/ou banda oligoclonal indicando sntese intratecal de anticorpos. Esta pode persistir durante
anos. A demonstrao da sntese intratecal de anticorpo especfico apresenta relevncia diagnstica nos
casos de infeces virais do SNC, tais como sarampo, rubola, HSV, VZV, CMV, HTLV-I e vrus JC.
Isolamento viral A tcnica realizada atravs da cultura de clulas, inoculao em animais e uso de
ovos embrionados. Seu valor diagnstico limitado, considerando a demora no resultado (7 a 15 dias).
Com as tcnicas de isolamento viral e sorologia, a etiologia especfica tem sido verificada em apenas
cerca de 50% dos pacientes com encefalite aguda.
Deteco direta de antgenos ou partculas virais A tcnica de reao em cadeia da polimerase
(PCR) apresenta resultado rpido, sensvel e especfico para o diagnstico precoce das infeces virais
do SNC, sendo o mtodo de escolha nas encefalites por HSV, VZV e enterovrus (EV), dentre outros. O
PCR tem limitado o uso da bipsia cerebral e a identificao viral atravs de cultura. A dificuldade na
determinao da acurcia do PCR no LCR est relacionada falta de um padro-ouro comparativo. A
quantificao viral representa mtodo promissor para acompanhamento teraputico e prognstico das
infeces virais do SNC.
OUTROS MTODOS DE DIAGNSTICO

As alteraes no eletroencefalograma (EEG) so focais ou difusas dependendo da localizao das
leses. A ressonncia magntica (RM) apresenta melhor sensibilidade e representa mtodo de
imagem de escolha para o diagnstico das encefalites. Entretanto, quando este mtodo no est
disponvel, a tomografia computadorizada (TC) de crnio auxilia no diagnstico. A TC e/ou RM do
encfalo podem revelar edema difuso, captao de contraste cortical e subcortical e leso focal.
TRATAMENTO
Medidas de suporte para controle da presso arterial e da temperatura, desobstruo de vias areas,
monitorao cardaca, controle da presso intracraniana e de sintomas que ocasionalmente possam
colocar o paciente em risco de vida, tais como crises convulsivas, devem ser institudas.
O tratamento com aciclovir necessita ser iniciado o mais breve possvel nos casos suspeitos de
encefalite por HSV-1, HSV-2 e VZV, considerando a elevada morbidade e mortalidade que ocorrem
nestas situaes. A dose recomendada consiste em 10mg/kg de 8/8 horas, por via intravenosa (IV)
durante 14 a 21 dias. Ganciclovir e foscarnet IV so drogas de escolha no tratamento da encefalite por
CMV.
A bipsia cerebral pode ainda ser recomendada nos casos de piora clnica em que o agente
etiolgico no tenha sido definido.
HERPES SIMPLES VRUS

O Herpes simplex tipo 1 (HSV-1) responsvel por 90% dos casos de encefalite herptica em adultos e
crianas com idade superior a 2 anos. Os casos restantes decorrem da infeco pelo HSV-2,
encontrado principalmente em imunodeprimidos e em neonatos. No h predominncia sazonal, por
rea geogrfica ou sexo. Ocorre em indivduos imunocompetentes, sendo a maioria dos casos
resultado de reativao de infeco endgena adquirida no passado. O vrus atinge o SNC por via
neural, ainda no esclarecido se por via trigeminal ou olfatria. O neurotropismo viral envolve os
neurnios da glia, ocasionando necrose hemorrgica principalmente nos lobos temporais. A encefalite
por HSV deve ser diagnosticada e o tratamento iniciado precocemente devido a elevada morbidade e
mortalidade da infeco.
Quadro clnico
A encefalite por HSV caracteriza-se por febre, convulses, distrbio da conscincia e de
comportamento. Predominam sinais focais, por vezes acompanhados de sinais menngeos. O quadro
em geral, grave, com taxa de mortalidade atingindo 70%. Entretanto, cerca de 20% dos casos
apresentam manifestaes leves e atpicas tais como encefalite multifocal sem envolvimento de lobo
temporal, apresentao subaguda, sintomas psiquitricos, encefalite de tronco cerebral e mielite.
O diagnstico definitivo baseia-se na demonstrao de antgenos virais no tecido cerebral, isolamento
viral ou amplificao do DNA do HSV no LCR, por tcnica de PCR.
Cerca de 50% da populao em torno dos 15 anos e 50 a 90% dos adultos apresentam anticorpo
anti-HSV no sangue. Os ttulos se elevam durante as recorrncias de leses cutneas. Em geral, a
sorologia apresenta valor limitado para o diagnstico de encefalite por HSV, considerando a presena
de anticorpos previamente adquiridos. Entretanto, quando a encefalite ocorre em associao infeco
primria, a deteco de anticorpo IgM no sangue perifrico um indicador de valor de infeco.
As alteraes do LCR so semelhantes aos achados observados nas outras infeces virais, porm
pode ser normal em 5% dos casos. A sntese intratecal de anticorpos anti-HSV demonstrada pelos
mtodos de enzimaimunoensaio e imunoblotting. Este representa um teste diagnstico retrospectivo til,
considerando que a sntese local de anticorpos ocorre aps 7-14 dias do inicio dos sintomas e persiste
at trs anos aps o surgimento da encefalite aguda. A cultura de vrus para HSV no LCR e a bipsia
cerebral com isolamento viral usada previamente como padro-ouro para diagnstico, no so mais
consideradas como procedimentos de rotina. Isolamento viral apresenta baixa sensibilidade, sendo
positivo em menos de 5% dos casos de adultos. O diagnstico precoce da infeco pelo HSV e o
reconhecimento de apresentaes clnicas variadas tem sido possvel atravs das tcnicas de PCR
realizadas no LCR. Trata-se de mtodo altamente sensvel (98%) e especifico (100%); j nas primeiras
48 horas aps inicio dos sintomas, ou mesmo na primeira semana aps uso do aciclovir. A deteco
viral ocorre em cerca de 24 h aps inicio da doena, quando em muitas situaes a RM no evidencia
leso temporal. O uso do PCR representa o padro-ouro para o diagnstico de encefalite por HSV. A
quantificao do DNA viral tem sido associada ao prognstico da infeco, ou seja, nveis inferiores a
100 cpias de DNA HSV/l de LCR representa sobrevida de 100%. A melhor estratgia para o
diagnstico e monitorao do tratamento da encefalite herptica consiste no uso combinado do PCR no
LCR e avaliao da sntese intratecal de anticorpo anti-HSV.
Outros mtodos de diagnstico

A TC em geral normal na fase inicial da encefalite herptica. A RM revela edema, caracterizado pela
presena de sinal hiperintenso nos lobos frontais e temporais em T2 e FLAIR (Figuras. 84.1 e 84.2),
captao de contraste sugestivo da quebra da barreira hematoenceflica, efeito de massa e
hemorragia.
FIGURA 84.1 RM enceflica em sequncia FLAIR, corte axial, mostrando
hipersinal em lobos temporal e frontal esquerdos em paciente com encefalite
herptica.
FIGURA 84.2 RM enceflica em sequncia T2, corte coronal, mostrando
hipersinal em lobos temporais, mais evidente esquerda, em paciente com
encefalite herptica.
VRUS VARICELA-ZSTER
Quadro clnico
o agente etiolgico da varicela, e, aps infeco primria, permanece latente nos nervos cranianos
e gnglios das razes dorsais, sendo reativado nos estados de imunossupresso (AIDS, transplante,
cncer, uso de imunossupressores) e nos idosos, causando zoster. Na varicela ocorre um exantema
generalizado, enquanto no herpes-zster, o exantema restrito a um ou mais dermtomos sensitivos.
As manifestaes neurolgicas da infeco pelo VZV incluem quadros de neuralgia ps-herptica,
paralisia de nervos cranianos, mielite, encefalite, ventriculite e meningite. A encefalite pelo VZV
representa a forma mais frequente de envolvimento do SNC, acometendo pequenos ou grandes vasos
cerebrais. O exantema cutneo prvio ou concomitante, quando presente, um indicio para o
diagnstico.
A sorologia pode representar a nica abordagem possvel para o diagnstico de doena neurolgica,
embora no seja o mtodo de escolha. Na VZV primria ocorre soroconverso de IgG ou surgimento
de anticorpo anti-IgM para VZV no sangue. Em geral os nveis de anticorpos no apresentam ascenso
posterior.
O exame do LCR mostra pleocitose linfoctica com variao de 0 a 2.000 clulas/mm 3, em geral
inferior a 100 clulas/mm 3. A sntese intratecal de anticorpos para VZV ocorre aps cinco dias do incio
dos sintomas neurolgicos. As culturas virais apresentam baixa sensibilidade, uma vez que o VZV
raramente isolado e apenas nas fases iniciais da doena neurolgica. A demonstrao do DNA viral por
tcnica de PCR no LCR permite o diagnstico de encefalite por VZV, mesmo na ausncia do rash
cutneo. A tcnica apresenta elevada especificidade (100%), porm sua sensibilidade ainda possui
limitaes (29 a 100%). A verificao do genoma viral no LCR contribui para a instituio precoce do
tratamento com aciclovir. Como para o diagnstico de encefalite por HSV, a identificao do DNA viral
por PCR no LCR e avaliao da produo intratecal de anticorpos contra o VZV, combinados,
representam a melhor estratgia.
CITOMEGALOVRUS
A infeco pelo CMV na populao adulta ocorre com elevada prevalncia (> 60%). Raramente
ocasiona doena em imunocompetentes. Aps infeco primria permanece latente no organismo
(provavelmente nas clulas sanguneas). As manifestaes mais frequentes incluem a retinite (85% dos
casos) e doenas gastrointestinais (15% dos casos), como esofagite, colite e gastrite. O acometimento
do sistema nervoso ocorre em menos de 1% dos casos: encefalite, mielite, neuropatia e sndrome de
Guillain-Barr.
Quadro clnico
A encefalite causada por CMV caracteriza-se pela instalao subaguda (durante semanas) de
desorientao, confuso mental, sonolncia, dficits focais e convulses. Ocorre principalmente em
pacientes com AIDS ou outras formas de imunossupresso.
Anticorpo IgM especfico para CMV ocorre em cerca de 93 a 100% dos adultos durante a infeco
primria, e em cerca de 40% durante a reativao. Essa resposta pode estar ausente nos pacientes
imunodeprimidos. A sorologia para CMV apresenta limitao diagnstica devido variao dos ttulos
de anticorpos.
O LCR revela alteraes inespecficas de meningite assptica em muitos casos de
meningoencefalite. A avaliao da sntese intratecal de anticorpo para CMV um teste til no
diagnstico da infeco do SNC por CMV. Na comparao entre o PCR e o ndice de anticorpo
especfico para CMV, observa-se maior acurcia para o diagnstico do PCR na fase aguda da infeco,
enquanto a sntese intratecal de anticorpo para CMV est associada ao perodo de recuperao.
Antigenemia representa o primeiro indcio de infeco ativa por CMV. A sensibilidade e especificidade
da pesquisa de antgeno em granulcitos no LCR so elevadas, entre 91 e 100%. O CMV pode ser
excretado na urina, smen ou secrees cervicais por meses aps infeco adquirida, tornando o
diagnstico da doena pelo CMV bastante difcil. Entretanto, o isolamento do CMV no sangue
indicativo de doena ativa, o que pode ocorrer mesmo em pacientes assintomticos. Aps o perodo
neonatal, o vrus raramente isolado no LCR em imunocompetentes. Portanto, a cultura para CMV no
LCR um procedimento pouco sensvel e lento (1 a 8 semanas). A deteco do DNA viral por PCR
possui elevada importncia no diagnstico da infeco por CMV. A sensibilidade deste exame no LCR
atinge 80% e a especificidade, 90%. A presena de DNA CMV no LCR indcio de risco aumentado de
morte em pacientes com AIDS. Este mtodo considerado de escolha para diagnstico laboratorial de
infeces pelo CMV no SNC em pacientes imunocomprometidos, principalmente em situaes de
ausncia de isolamento viral pela cultura e deteco de antgenos. A possibilidade do diagnstico
precoce permite a pronta instituio da terapia com ganciclovir, medicamento de grande benefcio
clnico.

A RM revela diminuio de sinal nas imagens pesadas em T1 e aumento de sinal em T2,
car5actersticas das leses da substncia branca, esparsas ou confluentes. Ocorre captao de
contraste em superfcie ependimal quando h envolvimento das regies subependimrias.
DENGUE
A dengue representa a mais frequente arbovirose humana. causada por um flavivrus transmitido aos
seres humanos pela picada do mosquito das espcies Aedes aegypti ou albopictus. Representa
doena febril aguda, endmica na Amrica Latina, sia e frica. Cerca de 2 a 3 bilhes de indivduos
vivem em reas de risco. O Brasil possui cerca de 80% dos casos registrados nas Amricas: 4.243.049
casos entre 1981 e 2006, sendo 338 fatais. Existem quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4.
No Brasil, coexistem os sorotipos 1-3. Os vrus DEN-2 e DEN-3 apresentam propriedades
neurotrpicas.
As manifestaes do sistema nervoso que ocorrem na dengue podem ser o resultado da invaso
viral no SNC, reao autoimume secundria infeco sistmica, distrbios metablicos e
hemorrgicos. As provas da invaso viral consistem na demonstrao do vrus no LCR, antgenos virais
no SNC e produo intratecal de anticorpos especficos em pacientes com enfermidades neurolgicas
associadas dengue.
Quadro clnico
Aps infeco, o indivduo permanece assintomtico ou desenvolve febre clssica da dengue, febre
hemorrgica ou sndrome de choque, aps o perodo de incubao de 3 a 15 dias. Febre alta, cefaleia,
prostrao, mialgia, nusea, vmito, dor abdominal e exantema maculopapular so caractersticas da
dengue clssica.
Cerca de 1 a 5% dos casos de dengue evoluem com manifestaes neurolgicas:
encefalopatia/encefalite, meningite, mielite, encefalomielite disseminada aguda (ADEM), sndrome de
Guillain-Barr (SGB)/Miller Fisher, neuromielite ptica (NOM), polineuropatia, mononeuropatia facial e
ulnar e hemorragia cerebromenngea.
Dentre os distrbios neurolgicos associados dengue, a encefalite o mais frequente. Representa
47 a 51% dos casos de enfermidades neurolgicas. Existem registros de encefalite em pacientes com 3
meses a 74 anos de idade, tempo entre o surgimento dos sintomas de dengue e manifestaes
neurolgicas com variao de 2 a 14 dias e quadro infeccioso prvio caracterizado por febre, rash,
mialgia e artralgia. Os sintomas predominantes so sonolncia, afasia, crise convulsiva, confuso
mental, agitao psicomotora, perda de memria, ataxia, disartria, mioclonia e coma. Em geral o
quadro benigno, porm cerca de 20% evoluem com sequelas.
O surgimento de doena neurolgica em paciente com sorologia IgM positiva para dengue ou presena
de antgenos virais no sangue confirma diagnstico da manifestao neurolgica associada dengue
(WHO).
O diagnstico da infeco aguda pelo vrus da dengue baseia-se na demonstrao de anticorpos IgM
em amostra nica de soro ou elevao dos ttulos de anticorpos IgG em amostras pareadas. Anticorpos
IgM surgem a partir do quinto dia aps inicio dos sintomas e permanecem durante 30 a 60 dias. Os
mtodos sorolgicos incluem teste de Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), reao de fixao
de complemento, teste de neutralizao e teste rpido imunocromatogrfico. A pesquisa de antgenos, o
isolamento viral e a deteco do DNA viral devem ser realizados em amostras colhidas durante a
primeira semana aps a infeco. O isolamento viral a tcnica mais especfica. O PCR e a pesquisa
do antgeno NS1 (ELISA captura) para o vrus da dengue so mtodos de elevada eficcia no sangue.
O exame do LCR pode ser normal nos casos de encefalite ou demonstrar reao inflamatria
caracterizada por pleocitose, hiperproteinorraquia, disfuno da barreira hemato-LCR e sntese
intratecal de IgG total. A demonstrao de anticorpos IgM antidengue no LCR apresenta elevada
especificidade para o diagnstico das manifestaes neurolgicas associadas dengue (97%),
confirmando o diagnstico na maioria dos casos. Entretanto, a ausncia desses anticorpos no LCR no
exclui o diagnstico, devido sensibilidade limitada (46%) do teste neste fluido. Cerca de 0 a 40% dos
casos de encefalite associada dengue possuem anticorpos IgM no LCR. Relatos demonstram a
presena desses anticorpos a partir do dcimo dia aps o surgimento das manifestaes neurolgicas
associadas dengue. RNA viral tem sido encontrado no LCR de pacientes com encefalite/encefalopatia
por tcnica de PCR multiplex e/ou em tempo real, com demonstrao de DEN-3 e DEN-2.

A TC/RM tem sido normal ou revela edema cerebral. Estudo de autpsia demonstrou em um caso de
encefalite, leucoencefalopatia desmielinizante perivenosa associada dengue, sugestiva de processo
imune ps-infeccioso.
ENTEROVRUS
Epidemias por enterovrus so relatadas em diversos pases como Brasil, Austrlia, Malsia, Tailndia,
Estados Unidos da Amrica (EUA), Bulgria e Hungria. Predominam no vero, em crianas. A
propriedade neurotrpica dos enterovrus pode induzir quadros graves de encefalite, muitas vezes
acompanhado de edema e hemorragia pulmonar fatal. Entretanto, a prevalncia de encefalite por
enterovus no comum. A transmisso ocorre pela via fecal-oral ou respiratria.
Os sorotipos so classificados de acordo com as diferenas na patogenicidade e na resposta do
hospedeiro. O perodo de incubao da infeco varia de 4 a 6 dias. Os principais agentes causadores
de encefalite incluem: Coxsackievrus A e B, Echovrus e Poliovrus.
Quadro clnico
Os enterovrus causam, em geral, quadros infecciosos benignos caracterizados por febre e diarreia. Por
vezes evoluem para herpangina (vesculas orofarngeas dolorosas), sndrome mopboca,
pleurodinia, sepse neonatal, miocardite, paralisia flcida e meningite e encefalite. O quadro clnico da
encefalite semelhante ao de outras infeces virais do SNC, como a encefalite por HSV. Em algumas
situaes acompanha-se de faringite, conjutivite, tosse, vmitos, dor abdominal e diarreia. A
investigao laboratorial fundamental a fim de evitar tratamento e outras investigaes
desnecessrias.
Em geral, o exame do LCR apresenta pleocitose mononuclear, protena elevada e glicose normal. Na
fase inicial da infeco do SNC pode ocorrer predomnio de neutrfilos, simulando infeco bacteriana,
induzindo ao uso desnecessrio de antibiticos. O isolamento acontece em uma semana aps a
cultura. O crescimento ocorre em cerca de 35 a 70% dos sorotipos. O uso do PCR apresenta grande
valor no diagnstico das infeces por enterovirus no SNC: rpido resultado (seis horas), maior
acurcia (sensibilidade de 70% e a especificidade de 100%) e necessita de pouca quantidade de
material para anlise.
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CAPTULO 85
Neurocisticercose
Ronaldo Abraham
A neurocisticercose (NC) continua sendo a parasitose do sistema nervoso mais importante em todo o
mundo. causada pela forma larvar da Taenia solium, afetando os humanos quando estes ocupam a
posio de hospedeiro intermedirio no ciclo evolutivo deste parasita. Apesar de conhecida h sculos,
e de ser considerada doena potencialmente erradicvel, o complexo tenase-cisticercose ainda aflige
milhes de indivduos no mundo inteiro, sendo responsvel por aproximadamente 50.000 bitos a cada
ano. Apesar de avanos recentes no diagnstico e tratamento da doena, ela continua endmica em
muitos pases de baixa renda, e tem se tornado uma preocupao emergente em pases mais
desenvolvidos.
ASPECTOS BIOLGICOS DO PARASITA

O cestdio Taenia solium tem na espcie humana seu nico hospedeiro definitivo. O parasita adulto se
reproduz exclusivamente no intestino humano, lanando, junto com cada proglote eliminada nas fezes,
milhares de ovos que podem se transformar em sua forma larvar. O fato de os porcos terem fcil
acesso s fezes humanas tornou este animal o hospedeiro intermedirio habitual da parasitose. Nesses
animais, os cisticercos tendem a se localizar nos msculos, e a ingesto de sua carne por humanos
permite que o parasita complete seu ciclo, transformando-se ento na tnia adulta. A cisticercose
humana ocorre quando se ingere alimentos ou bebidas contaminados com fezes humanas
provenientes de portadores de tenase. A contaminao deste alimento pode acontecer em qualquer
ponto de sua cadeia de produo; uma hortalia pode ser irrigada com gua contaminada por fezes
humanas ou ser contaminada posteriormente em qualquer momento da manipulao deste alimento
at seu aproveitamento final. Muitas vezes a fonte da infeco um membro da famlia portador de
tenase, que pode infectar a outros (mecanismo chamado de heteroinfeco) ou a si prprio
(autoinfeco). A tnia adulta mede em mdia 2 a 3 metros, e poucos meses depois da ingesto da
larva j comea a ocorrer a postura de ovos. Como a longevidade estimada do verme adulto de duas
dcadas, um nico indivduo capaz de permanecer infectante por longo tempo. Os ovos eliminados,
liberados depois do rompimento das proglotes, podem permanecer viveis por meses no meio
ambiente. Depois de ingeridos, os ovos sofrero a ao do suco gstrico, quando ento se rompem,
liberando a oncosfera. Esta forma primitiva do parasita ganha a circulao, podendo atingir diversos
rgos, onde atingir a forma larvar plena em alguns meses. Os tecidos preferencialmente atingidos
por essas larvas so o subcutneo, o msculo, os olhos e o sistema nervoso central, com especial
tropismo para este ltimo, onde a cisticercose ter sua mais grave repercusso clnica. A forma larvar
da Taenia solium representada por uma vescula semitransparente que contm lquido no seu interior,
alm do esclex invaginado. Esta forma vesicular pode permanecer ntegra por vrios anos, quando,
por processo natural ou induzido por medicao parasiticida, entra em degenerao. Sobrevm ento
as fases coloidal e granulonodular, denominadas em conjunto como fases transicionais, at atingir a
fase calcificada. A vescula pode se manter vivel por um tempo prolongado, graas a mecanismos de
evaso imunolgica que permitem uma convivncia pacfica prolongada entre parasita e hospedeiro.
Vrios mecanismos so propostos, entre eles a interferncia na sntese proteica do hospedeiro e a
produo de substncias que induzem imunossupresso celular. As reaes de imunidade celular na
NC podem variar bastante, estando intimamente relacionada gravidade da expresso clnica da
doena. Embora ainda no totalmente conhecidos, acredita-se que diversos fatores possam interferir no
perfil imunoinflamatrio e, consequentemente, na heterogeneidade clnica da doena. Na forma
racemosa (Cysticercus racemosus), o esclex geralmente ausente ou residual, e este se apresenta
com mltiplas vesculas interligadas.
EPIDEMIOLOGIA
A NC a doena parasitria que mais comumente acomete o sistema nervoso em nosso meio,
atingindo prevalncias alarmantes em algumas regies; na cidade de Ribeiro Preto descrita uma
prevalncia de 71,8 casos para 100.000 habitantes. Embora mais frequentemente relatada em estados
das regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste do nosso Pas, cada vez mais comum o relato de um
nmero expressivo de casos diagnosticados em outros estados da Unio. Apesar de apresentar uma
prevalncia desigual nas vrias regies do nosso Pas, o Brasil, como um todo, considerado
endmico para a doena. Alm de ser endmica em grande parte do continente asitico, incluindo
ndia, China, Coreia e Indonsia, da frica Subsaariana e em outros pases da Amrica Latina, como
Mxico, Equador, Peru, Colmbia, Bolvia e toda a Amrica Central, a NC tem sido considerada uma
doena emergente em regies que h algum tempo se julgavam livres dela. Diversas regies da
Amrica do Norte so hoje pontos de endemia da NC, especialmente reas de grande populao de
imigrantes latinos. Em reas endmicas, a NC causa importante de internaes hospitalares e a mais
importante causa de epilepsia adquirida. Tambm por atrair um grande nmero de imigrantes de
regies endmicas, alguns pases da Europa voltam a se preocupar com a doena. A NC uma
doena que acomete indivduos de qualquer idade, com predomnio em indivduos adultos jovens, entre
21 e 40 anos de idade, sendo um pouco mais prevalente no gnero masculino. No gnero feminino, o
comprometimento ocorre numa faixa etria um pouco mais baixa do que no masculino, alm de exibir
quadros habitualmente mais graves. Tal fato parece ocorrer em virtude de caractersticas distintas da
resposta inflamatria nos dois gneros. Indivduos mais idosos tm maior probabilidade de apresentar
mltiplas infestaes e cisticercos em fase vesicular, provavelmente por modificaes imunolgicas
relacionadas senescncia. De forma inversa, adultos jovens parecem apresentar mais
frequentemente cistos nicos em fase transicional, com intenso edema local. Outro aspecto importante
do ponto de vista epidemiolgico a tendncia urbanizao da doena, antes praticamente restrita a
reas rurais, agora registrando ndices cada vez maiores em reas urbanas.
MANIFESTAES CLNICAS
A NC pode apresentar uma expresso clnica bastante variada, em virtude de inmeros fatores: idade e
gnero do hospedeiro, frequncia e intensidade da exposio ao parasita, caractersticas biolgicas do
parasita (nmero, localizao, estgio evolutivo) e interao hospedeiroparasita. Pode ter um curso
agudo, crnico ou recorrente, com manifestaes leves a graves. Frequentemente a doena
assintomtica, como demonstram alguns estudos de necrpsia, mas pode se manifestar de forma
bastante varivel, desde sintomas inespecficos at grandes sndromes clnicas.
A apresentao clnica mais comum a epilepsia. Admite-se que a NC seja a causa mais comum
de epilepsia de incio na idade adulta na Amrica Latina, com uma prevalncia duas vezes maior que a
referida em pases desenvolvidos. Crises epilpticas chegam a acontecer em mais de 90% dos
pacientes em diversas sries, e podem ocorrer em qualquer fase de evoluo do parasita. So mais
comuns nas fases transicionais, mas tambm ocorrem nas fases de vescula ntegra e de cisto
calcificado, provavelmente pela formao de gliose perilesional nesta ltima. As crises so mais
frequentemente do tipo parcial simples; as crises parciais motoras podem ter sintomas positivos ou
negativos. Estas ltimas podem trazer tona a possibilidade diagnstica de isquemia transitria. Nem
sempre a localizao dos cistos guardar relao com a localizao das crises, especialmente nas
leses calcificadas e na fase de cistos ntegros. Crises parciais complexas podem tambm ocorrer,
algumas vezes relacionadas a esclerose mesial temporal ou atrofia hipocampal. Crises generalizadas
primrias so menos comuns que as secundariamente generalizadas. As manifestaes epilpticas na
NC so em geral de fcil controle medicamentoso e baixo risco de recorrncia; discute-se ainda se o
tratamento parasiticida possa interferir no ndice de recorrncia dessas manifestaes.
A sndrome de hipertenso intracraniana (SHIC) no to comum quanto a sndrome epilptica na
NC, porm mais preocupante em virtude da gravidade do quadro clnico. A SHIC na NC pode envolver
mais de um mecanismo fisiopatolgico. No mais conhecido deles, existe bloqueio, permanente ou
transitrio, do fluxo liqurico, pela presena de cisticercos nas cavidades dos ventrculos. Quando o
cisticerco est livre em um dos ventrculos, podemos observar SHIC de carter intermitente, muitas
vezes precipitada por movimentos bruscos da cabea, que conhecida como sndrome de Bruns. Com
frequncia, a presena de cisticercos nos ventrculos determina reao inflamatria do epndima,
podendo provocar aderncias dos cistos s paredes ventriculares, e, consequentemente, a SHIC
mantida O quadro clnico de cefaleia grave e sustentada, vmitos, papiledema e alteraes da
conscincia. Hidrocefalia como sequela de processo meningtico, sem que haja necessariamente a
presena de cisticerco intraventricular, tambm pode ocorrer. Outro mecanismo de desenvolvimento de
SHIC se faz pela presena de cistos gigantes, que vo atuar como uma leso tumoral; o cisticerco, que
mede cerca de 10 mm, pode atingir volumes bem maiores, constituindo o que chamamos de forma
pseudotumoreal da NC. Por ltimo, a SHIC pode se instalar pela ocorrncia simultnea de edema em
mltiplos cistos, chamada por alguns autores de forma edematosa. Esta situao pode ocorrer
espontaneamente ou aps tratamento com medicao parasiticida, o que justifica a preocupao do seu
uso nestas formas multicsticas.
O comprometimento cognitivo na NC listado entre os sintomas mais frequentes da doena, mas
ainda provavelmente subestimado. Estudo recente aponta para uma grande correlao entre o
declnio cognitivo e a forma ativa da doena, podendo chegar demncia, alm de apontar a
depresso como comorbidade relevante, que pode comprometer ainda mais a funo cognitiva. Esse
quadro demencial pode, eventualmente, ser revertido aps tratamento. O comprometimento vascular
enceflico ocorre entre 2 e 12% dos casos de NC, geralmente resultante de arterite obstrutiva adjacente
a cisticercos no espao menngeo, podendo comprometer pequenos vasos perfurantes ou grandes
vasos. Mais raramente tem sido relacionada ao aparecimento de aneurismas inflamatrios. Como
esperado, estas formas de comprometimento vascular cursam com dficits de aparecimento agudo, e
os sintomas obedecem topografia da leso. Apesar dos cistos frequentemente se localizarem em
estruturas do sistema extrapiramidal, so raras as ocasies em que surgem movimentos anormais
nesta doena. A NC pode envolver tambm o canal raquidiano, em geral se situando no espao
extramedular; embora pouco frequente, suas manifestaes clnicas so quase sempre significativas.
As mais comuns so dficit motor ou sensitivo, distrbios esfincterianos e dores radiculares. O
comprometimento de nervos cranianos pode ocorrer tanto como consequncia de aracnoidite, como
tambm por compresso direta por cistos, especialmente por formas racemosas em cisternas da base.
DIAGNSTICO
Os critrios diagnsticos atuais da NC so fundamentados em dados clnicos, epidemiolgicos, reaes
sorolgicas especficas no sangue e no LCR, e achados de neuroimagem (Tabela 85.1). A presena de
um nico critrio absoluto, ou de dois critrios maiores, acrescido de um menor e um critrio
epidemiolgico, permitem o diagnstico definido de NC. O diagnstico de probabilidade de NC tambm
pode ser feito baseado nestes dados.
Tabela 85.1
Critrios diagnsticos
(Adaptado de Del Brutto et al., 2001.)
EXAMES DE IMAGEM
H algumas dcadas os exames de imagem tm sido empregados de forma bastante efetiva no
diagnstico de NC. No final dos anos 1970, a introduo da tomografia computadorizada (TC) passou a
demonstrar com maior sensibilidade as calcificaes (Figura 85.1) verificadas radiografia
convencional, alm de mostrar o parasita em suas fases mais precoces, evidenciando vesculas
ntegras ou em degenerao, edema perilesional e/ou realce aps a infuso endovenosa de contraste
iodado. Algumas vezes a TC permite o reconhecimento do esclex no interior da vescula,
caracterizado por uma imagem mais densa, geralmente excntrica, no interior da vescula, achado que
considerado patognmico da doena pelos critrios diagnsticos atuais. No estgio de calcificao, a
TC oferece sensibilidade superior quela demonstrada pela ressonncia magntica (RM) para sua
deteco. A RM demonstra as calcificaes como imagens de baixo sinal, principalmente nas
sequncias pesadas em T2, mas estas podem no ser detectadas por este mtodo. As calcificaes
podem exibir realce persistente ao contraste paramagntico ou edema perilesional intermitente. Por
causa destes achados, a denominao de leso inativa para calcificao parece questionvel.
FIGURA 85.1 TC cranioenceflica sem contraste: mltiplas calcificaes
parenquimatosas.
A superioridade da imagem da RM se verifica nas demais formas do parasita. A vescula ntegra

aparece com sinal semelhante ao LCR em todas as sequncias, podendo demonstrar com maior
nitidez o esclex, que se apresenta como ndulo mural isointenso ou levemente hiperintenso em
relao ao crtex cerebral (Figura 85.2). A sequncia FLAIR (fluid attenuated inversion recovery)
propicia a deteco mais apurada do esclex no interior das vesculas. As paredes do cisto nesta fase
no apresentam realce ao contraste ou edema circunjacente. Quando se inicia a degenerao do cisto,
o contedo da vescula se torna turvo (fase coloidal), podendo haver espessamento da cpsula e
alteraes inflamatrias na periferia da leso; essas alteraes so mais acentuadas no estgio
seguinte (fase granulonodular). A RM documenta bem essas alteraes: na fase coloidal o contedo da
vescula apresenta sinal mais intenso que o LCR nas sequncias T1 e FLAIR e menos intenso na
sequncia em T2 (Figura 85.3); o edema perilesional mais bem demonstrado por hipersinal nas
sequncias T2 e FLAIR (Figura 85.4). Na fase granulonodular, o esclex habitualmente no
demonstrvel, o que torna mais difcil o diagnstico de NC, especialmente se se tratar de leso nica.
Nesta situao, o diagnstico diferencial incluir neoplasias primrias ou secundrias do sistema
nervoso central, abscessos e granulomas de outras origens (Figura 85.5). A utilizao de imagens
ponderadas em difuso e a espectroscopia podem trazer informaes adicionais para o diagnstico.
Em alguns casos o parasita destrudo em etapa precoce de seu desenvolvimento, e a evoluo para
ndulo calcificado evitaria as fases transicionais, o que parece ocorrer de forma frequente; nestes casos,
a RM poderia encontrar dificuldade em demonstrar a doena.
FIGURA 85.2 RM enceflica corte axial, sequncia pesada em T1: cisto
nico com esclex.
FIGURA 85.3 RM enceflica cortes coronais, sequncia em T2: exames de
um mesmo paciente, com intervalo de quatro anos entre eles, demonstrando
a modificao de sinal do cisto, de fase vesicular (A) para fase coloidal (B).
FIGURA 85.4 RM enceflica cortes axiais, sequncia pesada em T1 (A) e
FLAIR (B): mltiplos cistos com esclex; a sequncia FLAIR permite melhor
visualizao do esclex e do cisto em fase degenerativa.
FIGURA 85.5 RM enceflica corte sagital, sequncia pesada em T1 ps-
contraste: grande leso nica em fase granulonodular, com realce anelar e
grande edema perilesional.
As alteraes anteriormente descritas so muito bem evidenciadas quando as leses tm localizao

intraparenquimatosa. Quando o cisto se localiza em uma das cavidades ventriculares, sua fina cpsula
e o contedo de sinal igual ao do LCR podem dificultar sua identificao, e sua presena ser inferida
pelo padro de obstruo do fluxo liqurico. A localizao dos cistos no espao subaracnideo tambm
pode impor dificuldades diagnsticas. Localizam-se preferencialmente nas cisternas suprasselar,
perimesenceflica e magna, e na cisura silviana, sendo mais frequente nestes locais a forma racemosa.
A utilizao de ventilao de O2 a 100% por 5 minutos precedendo a aquisio de imagens na
sequncia FLAIR provoca uma hiperintensidade de sinal no LCR, permitindo uma melhor deteco
dessas leses, funcionando como uma cisternografia no invasiva. Para a deteco de cistos
intraventriculares pode ser utilizada uma sequncia tridimensional pesada em T2, ultrarrpida. Essa
sequncia permite a deteco do esclex e da parede do cisto de localizao intraventricular, com
maior sensibilidade do que as sequncias pesadas em T1 ou T2 SE (spin echo) rpida.
Alm da demonstrao do parasita em suas diversas fases evolutivas, os exames de imagens
tambm podem evidenciar complicaes relacionadas NC, como hidrocefalia e comprometimento
vascular enceflico. Os exames de imagem descritos, alm de fornecer dados para o diagnstico da
doena no contedo craniano, podem tambm ser utilizados para obteno de imagens para o
diagnstico da NC no segmento raquidiano, podendo evidenciar cistos ou consequncias da sua
presena, como a aracnoidite.
EXAME DO LQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

O exame do lquido cefalorraquidiano (LCR) tem sido importante ferramenta utilizada h dcadas no
diagnstico da neurocisticercose (NC), desde a descrio da sndrome liqurica nesta doena por
Lange. Esta era, ento, caracterizada por pleocitose, eosinofilorraquia, hiperproteinorraquia e reao de
fixao do complemento positiva. O desenvolvimento de novos testes imunodiagnsticos, como as
reaes de imunofluorescncia indireta, hemaglutinao passiva e o teste de ELISA (enzyme linked
immunosorbent assay), com destaque para este ltimo, permite ampliar a sensibilidade do mtodo. A
reatividade destas provas baseada na deteco de anticorpos, sendo altamente sensveis e
especficas, mas com valor exclusivamente diagnstico. A informao que fornecem quanto atividade
imunolgica da doena pouco significativa, j que essas provas podem se manter positivas por muito
tempo, mesmo depois que a doena j no mostre mais sinais de atividade clnica. Mtodos de
pesquisa de alteraes funcionais da barreira hematoenceflica e hematoliqurica tambm foram
desenvolvidos, capazes de determinar fenmenos quantitativos (presena de bandas oligoclonais) e
quantitativos (elevao do ndice de anticorpos especficos), permitindo excluir os resultados falsos
positivos decorrentes da passagem passiva de anticorpos do soro para o sistema nervoso. O teste do
EITB (enzyme-linked immunoelectrotransfer blot), realizado no soro sanguneo e considerada reao
de grande especificidade e sensibilidade, apresenta menor acurcia diagnstica quando aplicado no
LCR. Esse teste sorolgico apresenta reconhecidas limitaes tanto especificidade, j que tenase
intestinal ou cisticercose em outros sistemas resultam em positividade do teste, quanto sensibilidade,
pois frequentemente se encontra negativo em pacientes com leses nicas no sistema nervoso, forma
que representa um nmero significativo de casos de doena neurolgica.
Pardini e colaboradores padronizaram metodologia capaz de detectar, atravs de teste de ELISA, a
presena de antgenos da Taenia no LCR de pacientes com NC, mediante a utilizao de anticorpos
altamente purificados. Esse teste apresenta sensibilidade de 90% e especificidade de 98%. A deteco
de antgenos liberados pelo parasita pode ser um mtodo til para o diagnstico, especialmente nas
fases extremas da evoluo biolgica do parasita. Mais recentemente, a deteco de antgeno de
Taenia foi relacionada como marcador sensvel de formas clinicamente ativas da doena. Ao contrrio
da deteco de anticorpos, que reflete exposio prvia ao parasita, a deteco de antgenos pode
definir a persistncia de reao inflamatria. A pesquisa de antgenos de Taenia amplia o poder
diagnstico do exame do LCR para a doena, especialmente quando os exames de imagem so
pouco caractersticos.
A demonstrao do DNA do parasita pode fornecer evidncias adicionais para o diagnstico da NC.
Testes realizados pela tcnica de PCR (polymerase chain reaction) mostraram altas sensibilidade
(96,7%) e especificidade (100%), mesmo para cistos nicos, representando um teste rpido e fcil, com
custo que permite seu uso rotineiro.
Apesar de revelar imagens consideradas patognomnicas de NC, outras formas de granulomas ou
abscessos, tumores csticos com contedo no homogneo ou cistos de aracnoide podem trazer
alguma dvida diagnstica, especialmente quando forem leses nicas. Alm disso, pode haver um
perodo aps sua degenerao em que o parasita pode no ser identificado pelos exames de imagem
ou se apresentar como leso inespecfica. Esses so motivos que devem nos fazer lembrar do suporte
diagnstico que o exame do LCR pode fornecer.
TRATAMENTO
Por se tratar de doena com mltiplas formas de apresentao e de grande complexidade, o tratamento
da NC dever ser individualizado para cada caso. Drogas parasiticidas eficazes, como o albendazol e o
praziquantel, esto disponveis, mas nem sempre h necessidade de sua utilizao. Em algumas
situaes, como na presena apenas de cistos calcificados, ou leses nicas j em fase degenerativa,
seu uso dispensvel. Nas formas situadas no espao continente do LCR e nas formas racemosas,
justamente aquelas com grande potencial de gravidade clnica, sua eficcia questionvel. A indicao
de tratamento com drogas parasiticidas ficaria virtualmente restrita aos cistos ntegros de localizao
intraparenquimatosa, pouco numerosos. Sua utilizao em casos com grande nmero de parasitas
viveis pode, ao provocar fenmenos inflamatrios intensos pela degenerao macia dos parasitas,
levar a graves repercusses neurolgicas e tornar desaconselhvel o seu uso. Por seu custo
significativamente mais baixo, h uma tendncia a se preferir usar albendazol em detrimento ao
praziquantel. Alm disso, o albendazol tem demonstrado ser mais eficaz e com menor incidncia de
efeitos colaterais. Tem sido recomendado o uso do albendazol na dose de 15 mg/kg/dia durante sete
dias. Como os cistos apresentam uma evoluo autolimitada, com degenerao natural aps um
tempo varivel de viabilidade, e como a utilizao de parasiticidas em algumas formas da doena pode
oferecer riscos ao doente, acredita-se no ser imperativa a sua utilizao. Um aspecto interessante do
ponto de vista teraputico saber se o tratamento com parasiticida, alm de poder eliminar os cistos de
forma mais rpida que a evoluo natural o faria, poderia interferir em manifestaes neurolgicas
futuras.
A utilizao de medicao anti-inflamatria parece racional no tratamento da NC, j que a liberao
de antgenos geradora de atividade inflamatria parece ser mais danosa do que a prpria presena do
parasita. Os medicamentos anti-inflamatrios mais utilizados so os corticosteroides, especialmente a
dexametasona. Em virtude dos secundarismos provocados por esta categoria de medicamento, e pela
necessidade de utilizao por longos perodos destes, temos utilizado em nosso meio a
dexclorfeniramina. Trata-se de medicao anti-histamnica de baixo custo e poucos efeitos colaterais,
que pode ser utilizada por muito tempo com excelente tolerabilidade, permitindo a retirada mais precoce
dos corticosteroides. Os esteroides devem ser reintroduzidos em casos de agravamento ou
reagudizao dos sintomas, e so particularmente teis nas formas encefalticas e vasculares da
doena. Devem tambm ser sempre administrados quando se decide por tratamento parasiticida,
acompanhando o perodo de tratamento com aquele medicamento.
Alm dos medicamentos citados, frequentemente h necessidade de introduo de medicao
sintomtica, especialmente de drogas antiepilpticas e antidepressivos. A administrao de drogas
antiepilpticas de primeira linha em monoterapia resulta em controle das crises de grande parte desses
doentes.
A necessidade de tratamento cirrgico se impe num nmero considervel de casos. As principais
formas passveis de tratamento cirrgico so aquelas que evoluem com hipertenso intracraniana. Em
sua maioria, a derivao ventriculoperitoneal o procedimento indicado, mas por vezes a exrese de
cistos gigantes e o acesso aos ventrculos por via endoscpica passam a ser a melhor opo.
Tratamento cirrgico tambm pode ser necessrio para as formas raquidianas que evoluem com
compresso da medula espinal ou da cauda equina.
A real soluo para o controle da NC repousa em efetivas medidas preventivas. A implantao da
notificao compulsria do complexo tenase/cisticercose em todo territrio nacional, alm de melhorias
das condies de saneamento bsico e na fiscalizao dos alimentos so requisitos bsicos. A busca
por portadores de tenase, especialmente nos manipuladores de alimentos, parece ser estratgia
fundamental; em alguns casos, em regies de grande endemicidade, justifica-se o tratamento em
massa daquela populao.
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CAPTULO 86
Neuroesquistossomose
Otvio Augusto Moreno de Carvalho*
O conhecimento bsico sobre a esquistossomose e suas formas de apresentao clnica

necessrio para o adequado entendimento da neuroesquistossomose. A reao inflamatria em torno
dos ovos mais intensa, e os granulomas formados nas fases iniciais da doena so maiores, com
caractersticas necroticoexsudativas, fase na qual uma resposta imunolgica de tipo Th1 predomina.
medida que o tempo passa e a doena se cronifica, a reao inflamatria em torno de novos ovos
tende a ser mais discreta, com formao de granulomas menores mediados por uma resposta
imunolgica predominantemente Th2.
ESQUISTOSSOMOSE
Introduo
A esquistossomose uma doena parasitria causada por vermes do gnero esquistossoma,
trematdeos digenticos e nicos a habitar a corrente sangunea do ser humano. Cinco espcies de
esquistossoma infectam o homem: Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium, Schistosoma
japonicum, Schistosoma intercalatum e Schistosoma mekongi. Em 2002, a Organizao Mundial da
Sade estimou que mais de 200 milhes de pessoas estavam infectadas pelo esquistossoma em todo
o mundo, primariamente crianas e adultos jovens. No Brasil, onde a nica espcie existente o S.
mansoni, cerca de 6 milhes de pessoas so infectadas, e os Estados de Minas Gerais e Bahia so os
que apresentam maior prevalncia. Devido aos programas de saneamento bsico, as formas mais
graves da doena, que so a esquistossomose hepatoesplnica e a esquistossomose cardiopulmonar,
tm sido diagnosticadas com frequncia cada vez menor em nosso meio. Globalmente, existe uma
tendncia, no s ao aumento da prevalncia onde a doena j endmica, mas tambm sua
expanso em novas reas, em decorrncia do crescimento populacional, da expanso das reas
irrigadas e de novas fontes de gua (oferecendo novos habitats ao hospedeiro intermedirio), do
aumento das viagens internacionais e de migrao populacional.
Etiologia
O hospedeiro definitivo, entre os quais est o ser humano, infectado, atravs do contacto com gua
contaminada com cercrias, o estgio de vida livre infectante do parasita. Na presena da luz solar e
com temperatura tima da gua, as cercrias emergem dos caramujos, que so os hospedeiros
intermedirios do esquistossoma, e nadam ativamente. A penetrao na pele humana intacta se faz por
atividade mecnica e secreo de enzimas proteolticas. Ao penetrar na pele do hospedeiro definitivo, a
cercria perde sua cauda bifurcada e se transforma em esquistossmulo, que invade o sistema linftico
e transportado pela corrente sangunea aos pulmes de onde, aps curto perodo de tempo,
finalmente vai circulao portal para se transformar em verme adulto. Quando atingem maturidade
sexual, os vermes adultos migram para stios anatmicos especficos caractersticos para cada espcie
de esquistossoma, dando origem s sndromes especficas associadas a cada uma delas. S. mansoni
encontrado no plexo venoso mesentrico inferior, S. japonicum, nas veias mesentricas superiores, S.
haematobium, no plexo venoso perivesical e periuretral, S. intercalatum e S. mekongi nos vasos
mesentricos. Ao contrrio dos outros vermes, o esquistossoma digentico, sendo o macho diferente
da fmea. Os vermes adultos medem cerca de 1 a 2 cm de comprimento e o macho alberga a fmea
no canal ginecforo. Quando fertilizadas, as fmeas iniciam a oviposio nas pequenas veias tributrias.
Os ovos das trs espcies mais importantes de esquistossoma tm caractersticas morfolgicas
distintas, e essa distino concorre para diferenas na fisiopatogenia da neuroesquistossomose: o ovo
do S. mansoni mede 155 66 micrmetros e tem espinho proeminente e lateral, o do S. haematobium
mede 143 60 micrmetros e tem espinho terminal e o do S. japonicum de tamanho menor,
medindo 74 66 micrmetros, arredondado, com pequeno espinho curvo. Os ovos chegam ao lmen
do trato urinrio (S. haematobium) ou digestivo (demais espcies) e so levados ao meio ambiente pela
urina ou fezes do hospedeiro, eclodindo quando depositados em gua doce, liberando miracdios
mveis, que infectam caramujos especficos. Nos caramujos, os miracdios se dividem
assexuadamente e, em 4 a 6 semanas, cercrias infectantes so liberadas na gua.
Epidemiologia
O ser humano hospedeiro definitivo, mas no nico, para as cinco espcies de esquistossoma com
importncia clnica. O S. mansoni pode, tambm, infectar roedores, marsupiais e gado; o S.
haematobium o menos adaptvel a hospedeiros no humanos, mas outros primatas e mesmo alguns
roedores podem ser por ele infectados; o S. japonicum o menos hospedeiro-especfico e infecta uma
grande variedade de mamferos. O S. mansoni prevalente na frica e Oriente Mdio, no Caribe e
Amrica do Sul; o S. haemoatobium, na frica e Oriente Mdio; o S. japonicum na China, Filipinas e
Indonsia. As outras duas espcies so menos prevalentes: S. intercalatum encontrado na frica
Central e Oriental e S. mekongi nas regies mais afastadas do Oriente.
Formas clnicas da esquistossomose

Esquistossomose aguda, forma toxmica, febre de Katayama ou sndrome de
Katayama
Ocorre, principalmente, em pessoas provenientes de reas no endmicas, 4 a 6 semanas aps
infeco em guas contaminadas. uma sndrome doena do soro-like, com aumento das globulinas
sricas, formao e deposio de imunocomplexos, que so suscitados como resposta a antgenos do
ovo e do verme adulto aps intensa disseminao visceral do ovo e formao de granulomas. Tem
incio agudo, com febre, calafrios, sudorese, perda do apetite, dor abdominal, nusea, vmitos, diarreia,
urticria, cefaleia, tosse seca, mialgia, rash maculopapular, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e
eosinofilia so comuns. Essas manifestaes clnicas, via de regra, so transitrias, persistindo por
alguns dias ou semanas e so, em geral, revertidas completamente com tratamento. Acomete, mais
amide, adolescentes e adultos jovens, e qualquer das cinco espcies de esquistossoma pode ser
responsvel, porm mais comum nas infeces pelo S. japonicum, provavelmente, porque esta
espcie produz maior nmero de ovos.
Forma intestinal ou hepatointestinal

Consideradas formas leves, ou formas crnicas leves, nos indivduos infectados pelo S. mansoni, S.
japonicum, S. intercalatum e/ou S. mekongi, cerca de 90 a 95% dos indivduos infectados pelo S.
mansoni evoluem para esta forma da doena. Clinicamente, no apresentam sintomas da parasitose.
Formas crnicas hepatoesplnica e cardiopulmonar

Cerca de 5% dos pacientes infectados pelo S. mansoni evoluem para as formas mais graves da
doena, que so a esquistossomose hepatoesplnica e a cardiopulmonar. Na forma hepatoesplnica, a
obliterao dos espaos portais por fibrose decorrente dos granulomas, promove hepatomegalia e
hipertenso portal com consequente formao de shunts portossistmicos venosos e esplenomegalia
congestiva. Nesta forma, os ovos podem escapar para os pulmes, causando hipertenso pulmonar e
cor pulmonale (forma cardiopulmonar). Cerca de 11 a 33% dos pacientes com a forma hepatoesplnica
desenvolvem cor pulmonale (forma cardiopulmonar). Havendo formao de shunts arteriovenosos,
ovos podem passar para a circulao arterial e ser embolizados para outros rgos, particularmente,
para o crebro.
Esquistossomose do trato urinrio

A esquistossomose devido ao S. haematobium acomete o trato urinrio. A maioria dos vermes adultos
migra das veias mesentricas para as veias plvicas. Seus ovos so depositados na parede vesical e
uretral, embora alguns possam ser depositados na mucosa retal. Disria e hematria so comuns.
Obstruo vesical pode ocorrer nos casos mais graves. Nos estgios finais, esto associadas
insuficincia renal crnica, infeces secundrias e cncer vesical.
O envolvimento do sistema nervoso central (SNC) pode ocorrer em qualquer tempo aps o incio da
oviposio, e pode ser sintomtico ou assintomtico. Em se tratando da neuroesquistossomose
mansnica, nica existente no Brasil, a grande maioria das formas sintomticas ocorre nos estgios
iniciais da infeco, durante sua lenta evoluo para as formas crnicas e graves, ou,
concomitantemente s formas leves, ou seja, forma intestinal ou hepatointestinal. A
neuroesquistossomose a forma ectpica mais comum e mais grave da esquistossomose. Entre suas
diferentes apresentaes, a forma mielorradicular a mais frequente. Estudos demonstram que 5 a 6%
das mielopatias no traumticas e no neoplsicas, em reas endmicas para S. mansoni, so de
origem esquistossomtica. Estudos post-mortem demonstraram que 20 a 30% dos pacientes com
esquistossomose mansnica tm comprometimento do SNC e que a prevalncia da forma
assintomtica 3 a 4 vezes maior que a da forma sintomtica. O tamanho e o formato do ovo das
diferentes espcies de esquistossoma desempenham papel importante na determinao da forma de
apresentao da neuroesquistossomose.
Envolvimento neurolgico na fase aguda ou toxmica:

encefalite, encefalomielite, vasculite cerebral
Na vigncia ou logo aps a forma aguda ou toxmica da esquistossomose (sndrome de Katayama),
embora pouco frequente, pode ocorrer quadro de encefalite ou encefalomielite, como parte constituinte
da prpria manifestao aguda ou toxmica e, provavelmente, tendo a mesma fisiopatogenia. Sintomas
e sinais como delrio, confuso mental, perda da conscincia, cefaleia, convulses, disfasia,
perturbaes visuais, dficits motores focais, desvio conjugado do olhar, sndrome cerebelar e
incontinncia vesical e fecal podem ocorrer. Estudos de imagem podem evidenciar edema cerebral e
mltiplas leses focais enceflicas, notadamente em territrio das artrias comunicantes. O exame do
lquido cefalorraquidiano pode revelar citometria normal ou pleocitose discreta e contedo proteico
discreta ou moderadamente elevado. Tratamento de suporte, uso de corticosteroides e tratamento
especfico resultam, via de regra, em completo restabelecimento.
Vasculite do SNC tambm pode ocorrer na fase aguda da esquistossomose, podendo, inclusive, ser
desencadeada pelo uso de praziquantel (sem uso associado de corticoteroides) para tratamento
especfico da infeco nesta fase. A vasculite de provvel origem imunotxica, mediada por eosinfilos
(liberao de substncias existentes em seus grnulos, como a protena bsica maior e a peroxidase),
e ocorre mais frequentemente em pacientes com eosinofilia acentuada. A RNM evidencia mltiplas
leses corticais e subcorticais localizadas em territrios das artrias comunicantes, como acontece na
encefalite previamente descrita, no entanto com presena de infartos border zone sugestivos de
vasculite cerebral. Tratamento com corticosteroides reverte o quadro, aps o que se trata
especificamente a infeco.
Neuroesquistossomose cerebral
A neuroesquistossomose cerebral mais frequentemente causada pelo S. japonicum, seguida do S.
mansoni e, depois, do S. haematobium.
A neuroesquistossomose cerebral, devido presena do ovo do parasita in situ, pode ser sintomtica
ou assintomtica. A presena de sintomas depende: 1) da quantidade de ovos numa regio circunscrita
do crebro; 2) da intensidade da reao inflamatria em torno dos ovos (podendo chegar a formar um
pseudotumor); 3) da existncia de efeito de massa com compresso e deslocamento de estruturas
cerebrais; 4) da localizao da leso.
Neuroesquistossomose cerebral sintomtica

Devido s caractersticas do ovo, menor, arredondado e com espinho pequeno e curvo (o que facilita
seu embolismo para o crebro), e por ser a espcie que pe maior nmero de ovos,
independentemente de sua forma clnica, a esquistossomose pelo S. japonicum a que apresenta
forma cerebral sintomtica com maior frequncia (2 a 4% dos pacientes infectados).
Nas formas no graves da esquistossomose mansnica, a migrao anmala de vermes em
acasalamento para locais prximos ao SNC, promovendo a deposio de vrios ovos em uma rea
restrita do SNC ou seguida de oviposio in situ, ou a embolizao macia de ovos, a partir do sistema
venoso mesentrico portal para o SNC, compreendem os principais mecanismos para o
estabelecimento da neuroesquistossomose mansnica sintomtica. Em ambos os casos, o trajeto
feito atravs do fluxo venoso retrgrado no plexo venoso vertebral avalvular de Batson, o qual liga o
sistema venoso portal e a veia cava inferior s veias da medula espinhal e do crebro.
Qualquer uma das cinco espcies em apreo pode causar neuroesquistossomose cerebral
sintomtica. Crises convulsivas (parciais ou generalizadas), sinais e sintomas de hipertenso
intracraniana e sinais focais (nas formas pseudotumorais), cefaleia aguda, alteraes visuais,
hemorragias cerebrais e menngeas, com suas manifestaes, podem ocorrer. Cefaleia, ataxia,
nistagmo, nusea e vmitos esto presentes nas formas psudotumorais cerebelares.
Neuroesquistossomose cerebral assintomtica

A forma cerebral assintomtica da neuroesquistossomose mansnica mais frequente nas formas
mais graves da esquistossomose, isto , forma hepatoesplnica e, principalmente, forma
cardiopulmonar. O ovo tem acesso ao crebro pelo sistema arterial, atravs de shunts arteriovenosos
pulmonares previamente estabelecidos ou por anastomoses portopulmonares via veia zigos, ou
atravs do plexo venoso de Batson, como previamente descrito, com a ressalva de que a presena de
hipertenso portal facilita a abertura das anastomoses, que conectam as veias da medula espinhal e
cerebrais ao sistema venoso portal. Anastomoses portopulmonares, atravs das veias zigos, permitem
que ovos e vermes adultos cheguem aos pulmes, de onde podem, por meio das veias pulmonares,
se transformar em mbolos arteriais. A distribuio esparsa dos ovos no crebro desses pacientes
indica que a embolizao de ovos isolados a forma principal de invaso do SNC pelo S. mansoni nas
formas graves da esquistossomose. A esparsa distribuio dos ovos e a reao inflamatria discreta ao
seu redor explicam a ausncia de sintomas, embora possam ser causa de crises convulsivas.
Neuroesquistossomose cerebral: diagnstico e tratamento

A histria epidemiolgica e a demonstrao da parasitose so dados importantes para a orientao
diagnstica.
As alteraes ressonncia nuclear magntica na neuroesquistossomose podem ser inespecficas
ou sugestivas dessa patologia. As imagens com contraste em T1, que mostram leso com realce linear
central arrodeada por mltiplos ndulos puntiformes realados, formando uma imagem de aparncia
arborizada, so consideradas caractersticas dessa patologia, porm no patognomnicas.
Dependendo da localizao da leso, o lquido cefalorraquidiano (LCR) pode ser normal ou alterado.
A descrio do LCR na neuroesquistossomose ser apresentada adiante.
Alguns pacientes tm sido tratados cirurgicamente, sobretudo aqueles com a forma pseudotumoral,
nos quais o diagnstico no estabelecido antes da cirurgia. No havendo indicao cirrgica imediata,
os pacientes podem ser tratados, clinicamente, com corticosteroides (para diminuir a reao
inflamatria em torno dos granulomas e a hipertenso intracraniana) e drogas especficas para o S.
mansoni. O detalhamento do tratamento ser apresentado adiante.
Neuroesquistossomose da medula espinhal (NEME): aqui, o termo medula espinal designa o
conjunto formado pela medula, razes nervosas, cone medular e cauda equina.
Ao contrrio da forma cerebral, a neuroesquistossomose da medula espinal sintomtica na grande
maioria dos casos. Exceto pelo S. japonicum, que causa mais frequentemente neuroesquistossomose
cerebral, as outras espcies esto mais relacionadas NEME, sendo o S. mansoni o mais
frequentemente associado a esta patologia. Considerada inicialmente entidade rara, a NEME tem sido
cada vez mais diagnosticada em pacientes provenientes de reas endmicas. Sua real importncia
epidemiolgica no conhecida, mas sabe-se que, devido s dificuldades diagnsticas, falta de
difuso do seu conhecimento, de ateno, de treinamento e de experincia para o seu reconhecimento,
sua identificao dificultada, levando falsa impresso de que menos comum do que na
realidade, subestimando sua prevalncia. Acomete mais frequentemente adultos jovens, do sexo
masculino, portadores da forma intestinal ou hepatointestinal, em plena fase produtiva da vida. Quando
no diagnosticada e tratada precocemente, com frequncia deixa sequelas irreversveis com
consequentes prejuzos pessoais, familiares, sociais e para a fora de trabalho. Os prximos grupos
mais afetados so os adolescentes e crianas, ambos do sexo masculino. Isso provavelmente se deve
ao fato de uma maior exposio do sexo masculino, tanto s atividades aquticas na infncia, quanto s
atividades profissionais em rea rural.
A intensidade, a gravidade e as caractersticas clnicas dos sintomas e dos sinais dependem da
quantidade de ovos na regio acometida, da intensidade da reao inflamatria em torno desses ovos e
do local da medula espinal atingido. Desde as formas leves s gravssimas e, provavelmente, formas
subclnicas, ou mesmo assintomticas, podem acontecer. A intensidade e gravidade dos sintomas
podem, tambm, variar no mesmo paciente, durante a evoluo da doena.
De acordo com os sinais e sintomas (que dependem da localizao da leso), pode-se dividir a
NEME em trs formas clnicas: forma medular com predomnio do envolvimento medular (a que
apresenta pior prognstico); forma mielorradicular, quando se associam manifestaes medulares e de
razes nervosas; e a forma da sndrome do cone-cauda equina (de prognstico mais favorvel). A forma
mielorradicular a mais frequente seguida da forma medular e da forma da sndrome do cone-cauda
equina. A forma mielorradicular pode evoluir com piora e predomnio dos sintomas medulares,
havendo passagem de uma forma clnica para outra (de mielorradicular para medular). Os pacientes
com NEME, raramente, apresentam evidncia da esquistossomose sistmica. Visitantes s reas
endmicas, considerados naive, geralmente, quando expostos infeco macia, podem desenvolver
NEME associada fase aguda da esquistossomose.
Fisiopatogenia
Fisiopatogenia I mecanismos de acesso
Ambos, a migrao anmala de vermes adultos em acasalamento para veias prximas medula
espinal seguida de oviposio com consequente direcionamento destes ovos para uma rea restrita do
tecido nervoso ou a embolizao direta de ovos, a partir das veias mesentricas, podem ocorrer e, nas
duas hipteses, a via de acesso o fluxo retrgrado, atravs do plexo venoso epidural vertebral
avascular de Batson, que liga o sistema venoso portal e a veia cava inferior s veias da medula espinal
e cerebral.
Manobras que promovem o aumento da presso intra-abdominal, como tosse ou defecao, podem
facilitar a migrao dos vermes ou a embolizao dos ovos para a medula espinhal. Alguns pacientes
referem realizao de esforo fsico importante ou de carregamento de peso, imediatamente, ou alguns
dias antes do surgimento dos sintomas. Esse um dado importante na anamnese e no deve ser
esquecido. O tamanho pequeno e a forma arredondada dos ovos do S. japonicum lhes permitem a
ascenso direta para o crebro. O tamanho grande e a presena de espinho (terminal no ovo do S.
haematobium e lateral e proeminente no ovo do S. mansoni) dificultam a progresso destes ovos,
atravs do plexo venoso vertebral, para nveis mais altos do SNC, ficando eles aprisionados nas partes
mais baixas da medula espinal. O exame clnico revela, na maioria dos casos, comprometimento igual
ou abaixo de T6, particularmente em T11 L1. Isso atribudo presena mais frequente de
anastomoses entre o plexo venoso de Batson e o sistema venoso portal nesta regio.
Fisiopatogenia II o ovo
A doena deflagrada pela reao inflamatria que se forma em torno do ovo no tecido nervoso, e a
gravidade e intensidade dos sintomas, bem como suas caractersticas clnicas, dependem da
quantidade de ovos, da magnitude da reao inflamatria ao seu redor e de sua localizao. A reao
inflamatria granulomatosa, que se forma em torno do ovo, suscitada por substncias imunognicas
secretadas e excretadas pelo embrio maduro em seu interior, e por substncias liberadas aps sua
morte. A reao inflamatria periovular mais intensa nas fases iniciais da esquistossomose com
tendncia formao de granulomas maiores, mais exsudativos e com maior formao de necrose, na
qual h predomnio de uma resposta inflamatria de tipo Th1. Com o passar do tempo, essa resposta
Th1 regulada negativamente, dando lugar a uma resposta predominantemente Th2. O tempo total de
vida do embrio , no mximo, de 18 a 20 dias. A resposta imune, inicialmente discreta aos ovos
imaturos, se intensifica medida que o embrio amadurece, atingindo seu mximo (traduzido pelo
maior volume que o granuloma atinge) em 4 a 8 dias. Aps a morte e desintegrao do embrio, a
reao inflamatria gradualmente involui. A resoluo total do processo requer pelo menos trs meses.
Fisiopatogenia III imunopatognese

A chegada do ovo ao tecido nervoso com consequente secreo e excreo de substncias
imunognicas pelo miracdio maduro, entre elas o antgeno ovular solvel, deflagra uma resposta
inflamatria mediada por clulas T-helper CD 4 +, predominantemente de tipo Th2. Neste caso, as T-
helpers, bem como outras clulas engajadas na resposta imunolgica, produzem citoquinas anti-
inflamatrias, como a IL-10, que um potente inibidor da resposta Th1; a IL-5 que promove a
diferenciao, proliferao, maturao e ativao dos eosinfilos; IL-4 e IL-13 que promovem a
maturao e ativao de clulas B, produo de IgE, IgG 1, IgG 3, IgA e inibio da produo de TNF
alfa e IL-1 por parte dos macrfagos e moncitos. A resposta Th1 se caracteriza no engajamento das
clulas T-helper CD4 + e das outras clulas envolvidas na resposta imunolgica em produzir citoquinas
pro-inflamatrias, IL-2, IFN gama e TNF alfa, que tm, como um de seus resultados finais, a ativao
de macrfagos e a sntese de IgG-2, partes de uma reao de hipersensibilidade do tipo retardada
(DTH).
Fisiopatogenia IV mecanismos de leso neurolgica

Os mecanismos de leso ao tecido nervoso na neuroesquistossomose so complexos e no esto
totalmente esclarecidos. provvel que o tecido nervoso seja agredido, tanto por mecanismos diretos
(agresso direta mielina e aos axnios) ligados resposta inflamatria, quanto por mecanismos
indiretos decorrentes das alteraes surgidas com o aparecimento da leso e por ela mantidas.
Agresso direta ao tecido nervoso, em decorrncia da resposta inflamatria, como citotoxicidade celular
anticorpo dependente, reao cruzada de anticorpos contra o tecido nervoso, toxicidade pela presena
de IFN gama, TNF alfa e IL-6 so passveis de acontecer. Substncias existentes nos grnulos dos
eosinfilos, como a protena bsica maior e a peroxidase (ambas envolvidas na imunidade contra a
invaso por cercrias, em pacientes previamente infectados, e no combate ao esquistossmulo e ao
miracdio), podem ser txicas ao tecido nervoso e esto implicadas na gnese da vasculite do SNC,
que pode ocorrer na fase aguda da esquistossomose, e provavelmente participam da gnese da
vasculite de etiologia imunolgica que ocorre na leso da NEME. Esta vasculite, que produz
neoformao angiomatoide, flebite, arterite necrotizante, trombose e infiltrado inflamatrio perivascular,
causa alteraes circulatrias isqumicas e metablicas danosas ao tecido nervoso. Ocorre, tambm,
sofrimento por ocupao de espao.
O conjunto desses fatores, atuando de forma prolongada e persistente, pode causar dano mielnico e
axonal irreversvel com consequentes sequelas permanentes.
Diagnstico
O principal ingrediente para desencadear o diagnstico da neuroesquistossomose da medula espinal
a conscincia de sua possibilidade.
Embora o padro-ouro para o diagnstico da NEME seja a demonstrao histopatolgica de reao
inflamatria em torno dos ovos no tecido nervoso raquimedular, ele no utilizado, porque a obteno
de tecido medular para estudo histopatolgico depende de procedimento invasivo e, obviamente,
arriscado, potencialmente lesivo para as funes neurolgicas do paciente. Assim, esse procedimento
reservado a casos graves, que no respondem ao tratamento e nos quais persiste dvida diagnstica.
Na prtica, o diagnstico da NEME presuntivo e se baseia em dados clnicos, epidemiolgicos, na
confirmao da infeco pelo S. mansoni, atravs de exame de fezes e/ou bipsia retal e na excluso
de outras possveis causas de acometimento medular. O exame do LCR e a ressonncia nuclear
magntica so de valia para a corroborao diagnstica. O afastamento de outras possveis causas de
acometimento medular tarefa difcil, dispendiosa, requer a realizao de exames especficos,
sofisticados e caros, nem sempre disponveis em pequenas cidades e na rea rural. Por outro lado, o
acometimento idioptico da medula espinhal no condio infrequente, e nada impede que um
paciente portador de esquistossomose sistmica tenha uma mielopatia de outra causa qualquer,
especialmente, em reas endmicas. A trade clnica clssica da NEME composta por dor lombar ou
de membros inferiores (MMII), disfuno vesical e fraqueza de MMII. Qualquer paciente apresentando
esses sintomas deve ser investigado para NEME. A instalao do quadro pode ser aguda ou
subaguda, geralmente iniciada com dor lombar seguida de disfuno vesical e fraqueza de MMII de
forma aguda ou com evoluo em alguns dias. Com frequncia esses pacientes, a maioria vinda de
rea rural, nos chegam para exame ambulatorial em cadeira de rodas e em uso de sonda vesical. A
anamnese importante para orientao diagnstica. Nela, dados epidemiolgicos, informao sobre
diagnstico prvio de esquistossomose, histrico de levantamento de peso ou de atividade com grande
esforo fsico, que possa ter levado a episdio de aumento da presso intra-abdominal precedendo os
sintomas, evoluo e durao dos sinais e sintomas so de muita valia. Outros sintomas e sinais, que
podem ocorrer, so parestesias, paraplegia flcida, disfuno fecal, disfuno sexual, diminuio ou
exacerbao de reflexos tendinosos profundos.
Lquido cefalorraquidiano
O exame do LCR importante para o diagnstico da NEME porque: 1) as alteraes inespecficas,
porm sugestivas, associadas presena de anticorpos no LCR contra o S. mansoni esto presentes
na grande maioria desses pacientes; 2) pode identificar condies clnicas capazes de mimetizar a
NEME; 3) pode servir como um dos parmetros para avaliao da resposta teraputica e de durao
do tratamento. Patologias, como infiltrao por leucemias, linfomas ou metstases de tumores slidos;
mielorradiculite devido ao C. neoformans; sfilis; tuberculose; infeco pelo HTLV I/II; e mielites
bacterianas podem ser identificadas, atravs do exame do LCR. Pleocitose linfomononuclear (de ligeira
a moderada) com presena de eosinfilos, hiperproteinorraquia moderada (podendo chegar intensa)
e anticorpos da classe IgG anti-S. mansoni (facilmente identificados atravs de reaes de ELISA, de
imunofluorescncia indireta e de inibio da hemaglutinao) esto presentes na maioria destes
pacientes. Os eosinfilos podem estar presentes no LCR de mais de 80% dos pacientes sem uso prvio
de corticosteroides. No entanto, independentemente de seu percentual, essas clulas sugerem infeco
parasitria e, quando associadas aos dados clnicos caractersticos da NEME, reforam este
diagnstico. Um exame de lquido cefalorraquidiano normal ou a ausncia de eosinfilos no afasta a
possibilidade de NEME. Citoquinas e outros fatores envolvidos na resposta inflamatria podem ser
identificados e quantificados no lquido cefalorraquidiano e soro destes pacientes. A dosagem dessas
citoquinas e de substncias correlatas tm demonstrado que a resposta inflamatria na NEME ,
predominantemente, do tipo Th2. ndice de IgG elevado pode ser demonstrado no lquido
cefalorraquidiano desses pacientes.
Ressonncia nuclear magntica (RNM)

A RNM evidencia alteraes na grande maioria dos casos de NEME. Aumento do dimetro da medula
e/ou de razes, do cone medular e/ou de razes da cauda equina podem ser observados em T1;
hiperintensidade em T2 na regio acometida, refletindo edema; e captao heterognea de contraste
com pequenas reas focais de acentuao mais intensa, formando um padro granular, podem ser
observadas e sugerem o diagnstico. A imagem considerada caracterstica (porm no
patognomnica) da NEME composta de leso linear central arrodeada por mltiplos ndulos
puntiformes realados (em T1 com contraste), formando uma imagem de aparncia arborizada. No
entanto, imagens menos especficas tambm podem ocorrer.
Eletroneuromiografia (ENMG)
Embora no especficas para NEME, alteraes na ENMG so encontradas praticamente em todos os
casos. Este exame evidencia em mais de 90% dos casos quadro de mielorradiculopatia bilateral,
acometendo as razes L2, L3, L4, L5, S1, S2, de intensidade varivel entre elas e de maneira
assimtrica em aproximadamente 40% dos casos. Reflexo H ausente ou anormal e onda F normal
esto presentes em cerca de 80% dos casos. A ENMG pode ser til no diagnstico diferencial entre a
forma mieltica da NEME e mielites transversas puras de outras etiologias, sem comprometimento
radicular, por evidenciar, mesmo nestes casos de NEME, uma multirradiculopatia.
Tratamento e prognstico
O tratamento da NEME feito primariamente com corticosteroides (CRT) e drogas especficas contra o
S. mansoni, particularmente o praziquantel (PZQ). Como tm sido descritos alguns casos de morte,
devido disseminao sistmica pelo S. stercoralis, por causa da imunossupresso decorrente da
corticoterapia, o uso da ivermectina deve ser considerado.
To logo uma razovel suspeita de NEME seja feita, baseada em dados clnicos e epidemiolgicos,
o uso de CRT deve ser imediatamente iniciado, mesmo antes do resultado do lquido cefalorraquidiano,
da RNM e da confirmao da infeco pelo S. mansoni. O prognstico pode depender grandemente da
precocidade da atuao anti-inflamatria e imunossupressora dessas drogas sobre a reao
inflamatria, existente em torno dos ovos, no tecido nervoso. O esquema mais indicado iniciar
pulsoterapia com metilprednisolona (15 mg /kg/dia por 5 dias com dose mxima de 1 g/dia), divididos
em duas doses, seguindo-se prednisona (1,5 a 2 mg/kg/dia) divididos em trs doses, por 3 a 4
semanas, seguida de reduo gradativa, com apenas uma dose diria, at completar sua parada total,
em 3 a 4 meses. O uso isolado da prednisona, como descrito, tambm pode ser feito e mais
adequado a pacientes sem possibilidade de internamento hospitalar. O racional para a escolha desse
esquema se baseia no conhecimento de que o tempo mximo de vida do embrio dentro do ovo de
18 a 20 dias, que a reao inflamatria atinge seu mximo (caracterizado pelo maior volume do
granuloma) em 4 a 8 dias, com o embrio maduro, a partir do que passa a involuir gradativamente, e
que a resoluo total do processo requer pelo menos 3 meses, no perdendo de vista a noo de que
no necessariamente os ovos que chegaram ao SNC o fizeram no mesmo dia e/ou foram postos no
mesmo dia. A maioria dos pacientes apresenta melhora clnica rapidamente aps a introduo dos
CRT, e em 2 a 3 meses esto curados ou estabilizados. No entanto, a necessidade da manuteno do
CRT pode ser muito varivel de um paciente para outro. No rara a piora dos sintomas num paciente
que vinha melhorando ou mesmo uma recada aps a reduo da droga, obrigando um novo
aumento das doses. A retirada da droga, em pacientes cujo lquido cefalorraquidiano ainda apresenta
alteraes inflamatrias importantes, deve ser avaliada com cautela. A intensidade e rapidez da
melhora clnica dependem da forma clnica da NEME (sendo mais favorvel e rpida na forma da
sndrome do cone-cauda equina e menos favorvel e mais lenta nas formas medulares), da extenso
do dano neurolgico e do tempo de regenerao do tecido nervoso lesado (mielina e axnios).
O uso do PZQ (60 mg/kg/dia por trs dias, em duas doses dirias, com intervalo de 4 h entre as
doses, com dose mxima diria de 5 g e dose total mxima de 15 g), deve ser iniciado to logo a
infeco pelo S. mansoni seja demonstrada, pelo achado de ovos nas fezes e/ou na bipsia retal. A
busca por essa confirmao deve ser rpida e intensiva. A bipsia retal exame simples e causa pouco
ou nenhum incomdo ao paciente. Alguns pacientes em uso de CRT, mesmo em altas doses, s
apresentam melhora clnica aps o uso do PZQ, e este frmaco tem sido utilizado isoladamente no
tratamento da NEME com bons resultados.
Para aqueles pacientes com sequelas graves e incapacitantes so necessrios tratamento e apoio
multidisciplinar que envolve a presena de psiclogos, fisioterapeutas, enfermeiros, clnicos,
neurologistas e terapeutas ocupacionais.
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[Technical Report Series No. 912].
*As repeties existentes neste texto so propositais e partem do princpio de que a repetio a alma
do ensino por promover a reteno da informao; e as ilustraes foram colocadas porque uma
imagem vale mais que mil palavras (Confcio).
CAPTULO 87
Raiva Humana
Hideraldo Luis Souza Cabea
A raiva uma doena infecciosa aguda que acomete mamferos (homens e animais), causada por
um vrus que se multiplica e se propaga at o sistema nervoso central.
Trata-se de uma encefalite viral aguda transmitida por mamferos; dessa forma, todos os mamferos
so considerados fonte de infeco para o vrus da raiva e, portanto, podem transmiti-lo ao homem,
destacando-se: ces, gatos, morcegos, cachorro do mato, raposas, bovinos, equinos, sunos, caprinos,
entre outros. Os ces so considerados os principais agentes de transmisso do vrus da raiva ao
homem.
No Brasil a doena endmica, com incidncia estimada em 0,05 por 100.000 habitantes. A Regio
Nordeste responsvel por mais de 50% de todos os registros no pas no perodo de 1986 a 2001.
A doena expe grande nmero de pessoas e animais ao risco de contaminao, e os custos
necessrios para o seu controle ou erradicao so elevados. O prognstico da doena fatal em
quase todos os casos e representa um srio problema de sade pblica.
O vrus da raiva um vrus RNA, pertencente famlia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus.
O vrus tem envelope bilipdico, cerca de 100 nanmetros e tem forma de um projtil. O vrus rbico
inativado por diversos agentes fsicos e qumicos, tais como radiao ultravioleta, detergentes, agentes
oxidantes, lcool, compostos iodados, enzimas proteolticas e raios X.
TRANSMISSO DO VRUS
O vrus est presente na saliva do animal doente. Aps a mordida, o vrus introduzido nos tecidos
atravs do comprometimento da integridade da pele. A progresso do vrus nos animais semelhante
dos seres humanos. As arranhaduras tambm tm potencial de contaminao.
Na raiva pode ocorrer o envolvimento fora do sistema nervoso, com contaminao de vrios rgos.
H casos comprovados, mas raros, de transmisso por aerossis atravs dos dejetos de morcegos
que se depositam em mucosas intactas. Alguns raros casos foram transmitidos aps transplantes de
rgos infectados, seja de pncreas, adrenal, corao ou rim. Outras formas de contgio, tambm
raras, so: transplante de crnea, via inalatria, via transplacentria e aleitamento materno.
Teoricamente possvel a transmisso de raiva por contato ntimo intradomiciliar ou em unidades de
sade atravs de secrees infectantes.
A fonte de infeco o animal infectado pelo vrus rbico. Em reas urbanas, principalmente o co
(quase 85% dos casos), seguido do gato. Em reas rurais, alm de ces e gatos, temos morcegos,
macacos e mamferos domsticos como bovinos, equinos, sunos, caprinos e ovinos.
Os morcegos so mamferos da ordem Chiroptera e representam 25% de todas as espcies de
mamferos conhecidos. Esses animais tem distribuio mundial, com exceo das regies polares. Das
cerca de 150 espcies brasileiras de morcegos, o vrus rbico foi isolado em 27.
PERODO DE INCUBAO
No homem o perodo de incubao varia de duas a 10 semanas, com mdia de 45 dias. Na literatura,
h relatos de perodos de incubao de at seis anos. O perodo de incubao depende da quantidade
de vrus inoculado, proximidade do sistema nervoso central e gravidade da leso. Em animais silvestres
esse perodo bastante varivel, no havendo definio clara para a grande maioria deles.
Ocorre transmisso antes do aparecimento dos sintomas e durante o perodo da doena. No co e
no gato, esse perodo tem incio de 3 a 5 dias antes dos sintomas.
CONDUTA ANTE A MORDEDURA

Limpeza do local com gua e sabo e desinfeco com lcool ou solues iodadas, imediatamente
aps a agresso.
Quando o animal agressor for co ou gato, deve-se observ-lo durante 10 dias.
Procurar orientao mdica nos postos de atendimento.
MEDIDAS DE CONTROLE
Tratamento preventivo.
Vacinao de ces e gatos anualmente.
Captura dos ces abandonados, responsveis pela transmisso da raiva ao co domstico e ao
homem.
Diagnstico laboratorial dos casos suspeitos.
Vigilncia epidemiolgica.
Orientao educacional para a populao em geral, a fim de esclarecer sobre o perigo da doena e
seu modo de transmisso. Evitar a aproximao de animais estranhos, evitar tocar em animais feridos
e no perturb-los quando estiverem comendo, bebendo ou dormindo.
Vacina na raiva
A vacina contra a raiva se deve ao clebre microbiologista francs Louis Pasteur, que a desenvolveu
em 1886. A vacina utilizada de rotina nos programas de sade pblica no Brasil a Fuenzalida &
Palcios modificada. A atividade antignica do produto , no mnimo, 1 unidade internacional (UI) por
dose. Deve ser administrada pela via intramuscular (IM), no deltoide. Em crianas menores de dois
anos pode ser administrada no vasto lateral da coxa. A regio gltea no deve ser utilizada porque pode
ocorrer falha no tratamento. A dose de 1 mL, independentemente de idade, sexo ou peso do paciente.
Deve ser conservada permanentemente sob refrigerao, entre 2 e 8 C.
RAIVA NO MUNDO
Aproximadamente 55.000 pessoas so acometidas de raiva humana e morrem. No Brasil, at 2003,
ocorreu reduo no nmero de casos de raiva humana. Nos anos de 2004 e 2005 houve surtos da
doena, sendo o morcego hematfago o principal agressor. Foram observados casos nos municpios
de Portel, Augusto Correa e Viseu no Par e nos municpios de Godofredo Viana, Carutapera e
Candido Mendes, no Maranho, alm de um caso em Sergipe.
Em 2004, uma americana infectada pela raiva foi curada com um tratamento desenvolvido por
mdicos de Milwaukee (EUA). O tratamento baseia-se em coma induzido eficaz e utilizao de um
antiviral. Desde ento, o mesmo tratamento foi repetido em outras 16 pessoas no mundo. Na literatura
existe uma srie de relatos comentando sobre o insucesso do protocolo em outros pases.
Em 2008, no Brasil, mdicos da Unidade de Terapia Intensiva do Servio de Doenas Infecciosas do
Hospital Universitrio Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco, em Recife, aplicaram um
tratamento semelhante ao utilizado na paciente norte-americana, em um jovem de 15 anos de idade,
mordido por um morcego hematfago, que evoluiu com eliminao viral e recuperao clnica.
Em 2009, artigos publicados revelam a existncia de sete casos que sobreviveram infeco do
vrus rbico.
Com o sucesso no tratamento desenvolvido pelos colegas em Recife, o Ministrio da Sade decidiu
reunir especialistas brasileiros em raiva no intuito de elaborar um protocolo com o objetivo de orientar a
conduo dos casos suspeitos de raiva humana na tentativa de reduzir a mortalidade dessa doena.
PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE RAIVA HUMANA NO

BRASIL
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Ministrio da
Sade
Este protocolo de tratamento est recomendado para todo paciente com suspeita clnica de raiva,
que tenha vnculo epidemiolgico e profilaxia antirrbica inadequada.
SUSPEITA CLNICA DE RAIVA HUMANA

Perodo de incubao: varivel, podendo ser de um ms a um ano, podendo atingir um perodo
maior como j comentado anteriormente.
Prdromos: durao de 2 a 4 dias, inespecficos: mal-estar geral, pequeno aumento de
temperatura, anorexia, cefaleia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e
sensao de angstia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos perifricos
prximos ao local da mordedura e alteraes de comportamento.
Fase neurolgica: h duas apresentaes clssicas da doena: forma furiosa (relacionada
principalmente a vrus transmitidos por candeos) e a forma paraltica (associada, na maioria dos casos,
a vrus transmitidos por morcegos).
Forma furiosa: manifestaes de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delrios,
espasmos musculares involuntrios, generalizados e/ou convulses. Espasmos dos msculos da
laringe, faringe e lngua ocorrem quando o paciente v ou tenta ingerir lquido (hidrofobia), apresentando
concomitantemente sialorreia intensa, disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia.
Forma paraltica: ocorrem parestesias, dor e prurido no stio da mordedura, evoluindo com paralisia
muscular flcida precoce. Em geral a sensibilidade preservada. A febre tambm marcante,
geralmente elevada e intermitente. O quadro de paralisia leva a alteraes cardiorrespiratrias, reteno
urinria, obstipao intestinal; embora se observem espasmos musculares (especialmente laringe e
faringe), no se observa claramente a hidrofobia, e a conscincia preservada na maioria dos casos.
Esta forma paraltica da raiva tem diagnstico diferencial com a sndrome de Guillain-Barr.
A disautonomia (bradicardia, bradiarritmia, taquicardia, taquiarritmia, hipo ou hipertenso arterial) e
insuficincia respiratria so as principais causas de morte, podendo ocorrer nas duas formas. Sem
suporte cardiorespiratrio, o paciente evolui a bito entre 5 e 7 dias na forma furiosa, e at 14 dias na
forma paraltica.
Vnculo epidemiolgico: Paciente com manifestao clnica sugestiva de raiva, COM antecedentes
de exposio de at um ano a uma provvel fonte de infeco OU procedentes de regies com
comprovada circulao de vrus rbico.
PROFILAXIA ANTIRRBICA INADEQUADA

Paciente que no recebeu o esquema de ps-exposio antirrbico; OU
Paciente que recebeu o esquema de ps-exposio incompleto, conforme as normas tcnicas de
profilaxia de raiva humana; OU
Paciente que no recebeu o esquema de ps-exposio em tempo oportuno.
CRITRIOS DE EXCLUSO AO PROTOCOLO

Paciente sem histrico de febre; OU
Paciente com histrico de doena superior a 14 dias; OU
Paciente com doena que no tenha vnculo epidemiolgico com a raiva; OU
Paciente com profilaxia antirrbica ps-exposio completa e em tempo oportuno; OU
Confirmada outra doena; OU
Pacientes com doena associada grave ou incurvel, ou com sequela neurolgica prvia limitante, ou
que o investimento teraputico seja contraindicado.
DIAGNSTICO
O diagnstico da raiva humana apresenta uma srie de dificuldades no que tange ao diagnstico
diferencial, principalmente no incio dos sintomas, sendo os dados epidemiolgicos de fundamental
importncia para que se estabelea o diagnstico precoce da doena.
Doenas infecciosas: outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovrus e
arbovrus, enteroviroses, ttano, pasteureloses por mordedura de gato e de co, infeco por vrus B
por mordedura de macaco (Herpesvirus simiae), botulismo, febre por mordida de rato (SODOKU),
febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculao) e tularemia.
Doenas no infecciosas: sndrome de Guillain-Barr (SGB), encefalomielite difusa aguda
(ADEM), intoxicaes, quadros psiquitricos, encefalite ps-vacinal. Merece especial ateno a SGB
que tem apresentao clnica frequente em nosso meio. A forma paraltica da raiva tem progresso
mais rpida que SGB, h assimetria entre o acometimento dos membros, sendo mais afetada a fora
muscular prximo ao local de mordedura.
DIAGNSTICO ESPECFICO DA RAIVA

O diagnstico laboratorial da raiva humana ante mortem pode ser realizado atravs da identificao do
antgeno rbico pela tcnica de imunofluorescncia direta (IFD) em decalques de clulas de crnea
(Crnea Test), na bipsia da pele da regio da nuca (folculo piloso) ou da saliva.
As tcnicas de biologia molecular, como o RT-PCR e a semi-nested RT-PCR representam, na
atualidade, importantes instrumentos para o diagnstico ante mortem a partir da saliva, do folculo piloso
e do lquido cefalorraquidiano (LCR). Nenhuma das tcnicas, isoladamente, apresenta 100% de
sensibilidade, mas o conjunto delas aumenta consideravelmente a probabilidade da confirmao
laboratorial. Ressalta-se que o diagnstico positivo conclusivo, porm o diagnstico negativo no
exclui a possibilidade de raiva.
Em casos nos quais no h histrico de vacinao do paciente, a pesquisa de anticorpos no soro,
atravs da soroneutralizao (RIFFT), oferece uma importante contribuio para o diagnstico in vivo. A
presena de anticorpos no LCR, mesmo aps vacinao, tambm diagnstica da infeco pelo vrus
da raiva.
CONDUTA ANTES DE TER O DIAGNSTICO CONFIRMADO

LABORATORIALMENTE:
Conduzir todo paciente com suspeita clnico-epidemiolgica de raiva humana ao servio de referncia
do Estado para tratamento de raiva e em ambiente de UTI.
Providenciar precocemente acesso venoso central, sondagem vesical de demora e sondagem
nasoenteral.
Dieta: hipercalrica e hiperproteica.
Manter o paciente normovolmico usando solues isotnicas.
Suporte ventilatrio: seguir as indicaes clssicas; ressaltar a necessidade de vigilncia quanto
possvel hipersalivao.
Sedao:
a. Sugere-se o uso de midazolam (0,5 a 1 mg/kg/h) associado a gentanil (1 a 2 mcg/kg/h)
b. Caso disponvel, trocar fentanil por quetamina (0,5 a 1 mg/kg/h) caso no tenha quetamina
disponvel, providenciar para uso obrigatrio quando o diagnstico for confirmado.
c. Evitar o uso de barbitricos e propofol
d. Monitorar com escala de sedao (Ramsey IV), ou com BIS ou EEG
Nimodipina: 60 mg via enteral de 4/4h.
Profilaxia para TVP:
Profilaxia de hemorragia digestiva alta: utilizar ranitidina (50 mg IV de 8/8h) ou inibidor de bomba de
prtons.
Profilaxia de lcera de presso.
Objetivos teraputicos a serem seguidos para reduzir o risco de leso neurolgica secundria:
a. Cabeceira elevada a 30 com cabea centralizada em relao ao tronco; NO deixar de fazer a
mudana de decbito a cada trs horas
b. PAM 80 mmHg
c. PVC = 8-12 mmHg (10-14 mmHg quando em ventilao mecnica)
d. Saturao perifrica de oxignio (oximetria) 94%
e. PaCO2 = 35-40 mmHg; NO fazer hiperventilao
f. Hemoglobina 10g%
g. Natremia (Na+) = 140-150 mEq/L
h. Glicemia = 70-110 mg%; em adultos iniciar infuso venosa contnua de insulina quando Glicemia
>150 mg%, conforme protocolo prprio
i. Manter diurese > 0,5 mL/kg/h com adequada hidratao; evitar uso de diurticos
j. Aferir temperatura central (esofgica, retal ou timpnica) e manter entre 35 e 37oC com controle da
temperatura ambiental, drogas e resfriamento superficial
CONDUTA APS CONFIRMAO LABORATORIAL DA RAIVA

Manter todas as condutas anteriormente descritas e mais as relacionadas a seguir.
Amantadina: 100 mg via enteral de 12/12 h; NO usar ribavirina.
Biopterina: 80 mg via enteral de 8/8 h (disponvel no Ministrio da Sade).
Os consultores do protocolo sugerem que, na vigncia de deficincia de biopterina, dever haver
reposio com as seguintes doses: 5 mg/kg/dia dividido em duas tomadas por dois dias, seguido de 10
mg/kg/dia dividido em duas tomadas por dois dias, seguido de 20 mg/kg/dia dividido em duas tomadas,
e manter essa dosagem por quatro a seis meses. Caso haja aparecimento ou piora de movimentos
anormais, discutir com os consultores as doses de manuteno de tetraidrobiopterina (BH4).
Em trabalho importante publicado em 2008, Willoughby e colaboradores fazem uma reviso sobre o
comportamento dos vasos intracranianos na raiva humana. Afirmam que a raiva leva a um espasmo
das artrias do crebro de forma severa e que h uma deficincia de BH4 nesses pacientes. A BH4
tem papel importante na sntese de xido ntrico. Dessa forma, a raiva predispe constrio das
artrias cerebrais. Diante dessa constatao, explica-se o uso de biopterina no tratamento da raiva
humana e a necessidade de sedao importante para adequado manejo do paciente crtico.
EXAMES DE IMAGEM
Doppler transcraniano (DTC): Dever ser realizado diariamente a partir do internamento na UTI,
quando possvel, para diagnstico precoce de vasospasmo cerebral. Esse exame tem importante papel
no acompanhamento do paciente com raiva dentro da Unidade de Terapia Intensiva, podendo ser
determinante no estabelecimento pontual na correo e diagnstico de disfuno vascular intracraniana.
Ressonncia nuclear magntica de encfalo (RNM): deve-se fazer RNM com difuso (sem contraste)
sempre avaliando risco-benefcio do transporte.
Tomografia computadorizada (TC): na vigncia de complicaes.
Complicaes
Hipernatremia (Na+ > 155 mEq/L)
Hiponatremia (Na+ < 140 mEq/L)
Disautonomia
Hipertenso Intracraniana (hic)
Caso apresente sinais inespecficos sugestivos de HIC:
a. Fazer TC sem contraste de urgncia
b. Solicitar avaliao neurocirrgica
c. Considerar monitorizao da presso intracraniana (PIC) com objetivos de manter PIC < 20 mmHg e
PPC (PAMPIC) > 60 mmHg
d. Se PIC > 20 mmHg, fazer osmoterapia com:
Manitol a 20% = ataque de 0,5-1 g/kg IV em blus; repetir a cada 15 a 30 minutos 0,25-0,75 g/kg IV
mantendo osmolaridade srica 320 mOsm/L; OU
Soluo salina hipertnica a 7,5% = 2-3 mL/kg IV em 1 h
e. NO hiperventilar (manter PaCO2 = 35-40 mmHg)
f. Manter Na+ srico entre 150-155 mEq/L
SINAIS DE HERNIAO
Osmoterapia (com manitol ou soluo salina hipertnica ver doses anteriormente) e hiperventilar
(PaCO2 = 28-30 mmHg) at reverter a anisocoria.
Realizar TC sem contraste de emergncia quando estabilizado.
Solicitar avaliao neurocirrgica de emergncia para monitorao da PIC e tratamento definitivo.
Controle do vasospasmo cerebral: quando existir vasoespasmo, dever haver controle da
presso intracraniana (PIC) e uso do Doppler transcraniano para monitorar o vasospasmo.
Infeco: tratar de forma pontual as infeces secundrias.
Crise Convulsiva: necessrio investigar hipertenso intracraniana. Se houver convulso, tratar
com diazepnico e hidantalizao (fenitona, 20 mg/kg)
QUADRO CLNICO COMPATVEL COM MORTE ENCEFLICA (ME)

A raiva pode mimetizar morte enceflica, com arreflexia global e supresso de EEG ou BIS. Nesse,
caso NO est indicada a suspenso do protocolo.
Deve-se conduzir da seguinte forma, segundo o protocolo:
Suspender sedao; fazer nova avaliao clnica e neurolgica aps 48 h; persistindo os sinais de
ME, abrir protocolo conforme legislao vigente; deve ser feito exame de avaliao de fluxo sanguneo
cerebral ou de atividade metablica NO USAR EEG; se confirmar ME: suspender o protocolo e
seguir as orientaes legais; se no confirmar ME: manter o protocolo; no reiniciar sedao; reavaliar
fluxo e ou metabolismo cerebral periodicamente.
O site do SUS (www.saude.gov.br/svs) fornece informaes importantes sobre atendimento de
enfermagem, doses peditricas, ficha de notificao e modelo do termo de consentimento na
abordagem ao paciente com raiva.
Os avanos conquistados nos ltimos anos tm levado a comunidade cientfica a enaltecer a
tecnologia moderna empregada na abordagem do paciente crtico. Entretanto, na raiva humana a
vacinao o mtodo mais eficaz de preveno, alm de medidas de vigilncia epidemiolgica para
atuar de forma precoce nos agravos sade. imperativo o reconhecimento precoce por parte dos
mdicos que atuam diante da populao de risco, devendo sempre ter ateno ao histrico clnico e
dados epidemiolgicos de suspeio da doena.
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CAPTULO 88
Hansenase
Marcos R.G. de Freitas
A hansenase uma das causas mais comuns de doena do nervo perifrico em todo o mundo.
Geralmente, afeta a pele e os nervos. Embora a prevalncia dessa enfermidade esteja em queda,
continua sendo uma relevante causa de neuropatia infecciosa em pases tropicais e subtropicais.
Quando no tratada, a doena progressiva, com danos permanentes.
Em 1991, a Organizao Mundial de Sade (OMS) estabeleceu que at o ano de 2000 a
hansenase deveria ser eliminada. Eliminao foi definida como prevalncia menor de um caso por
10.000 pessoas. Em 2002, a OMS publicou resultados com uma prevalncia global inferior ao alvo
estabelecido. No entanto, 15 pases endmicos permanecem com prevalncia superior a um caso por
10.000 pessoas. Estima-se que 83% dos casos registrados esto concentrados em seis pases: ndia,
Brasil, Burma, Indonsia, Madagascar e Nepal. A ndia responsvel por cerca de 60% dos casos de
hansenase de todo mundo.
FISIOPATOLOGIA
O agente etiolgico da hansenase um bacilo Gram-positivo denominado Mycobacterium leprae.
um parasita intracelular obrigatrio, com tropismo pelos macrfagos e clulas de Shwann. No cresce
em meios de cultura artificiais. Por outro lado, multiplica-se extensivamente em ratos e gambs. Estes
ltimos so reservatrios ambientais para o bacilo, desempenhando importante papel no perfil
epidemiolgico dessa doena.
O M. leprae pertence ao gnero Mycobacterium, famlia Mycobacteriacea e ordem Actinomycetales.
Uma importante caracterstica dessa bactria a necessidade de uma temperatura adequada para
multiplicao. incapaz de se replicar na temperatura corporal de 37C, e o crescimento mximo
ocorre com temperaturas entre 27 e 30C, justificando a ocorrncia das leses em reas superficiais e
frias como pele, nervos, testculos e vias reas superiores. Multiplica-se lentamente, com perodo de
incubao em torno de cinco anos, com sintomas demorando s vezes cerca de 20 anos para surgir.
A parede celular da bactria muito complexa, contendo protenas, glicolipdios fenlicos,
arabinoglicanas, peptideoglicanas e cido miclico. Uma protena em especial o glicolipdio fenlico 1
(PGL-I), que estimula uma resposta imunolgica com a produo de IgM. Este pode ser detectado em
pacientes e indivduos saudveis em reas endmicas, sugerindo que os nveis de anticorpos refletem a
carga bacteriolgica e a resposta ao tratamento. A medida de PGL-I pode ser utilizada para acesso a
pacientes de alto risco e para monitorar o tratamento, pois deve reduzir em pacientes corretamente
tratados.
O genoma do M. leprae j foi sequenciado. Contm 1.065 genes que codificam protenas e 50 genes
estabilizadores de molculas de RNA. Uma importante caracterstica dessa espcie que mais da
metade dos genes funcionais foram substitudos por genes inativos ou pseudogenes, o que resultou em
alteraes de vias metablicas, especialmente catablicas, embora o mecanismo de formao da
parede celular tenha sido preservado. Essas caractersticas peculiares so responsveis pelo
crescimento lento e incapacidade de crescer em meios de cultura.
O principal modo de transmisso atravs do contato com secrees nasais de pacientes bacilferos.
Os bacilos tambm so eliminados atravs de leses cutneas ulceradas, urina, fezes e leite materno,
porm no configuram formas de transmisso. O M. leprae incapaz de atravessar pele ntegra.
Nos nervos perifricos, os bacilos apresentam elevada predileo pelas clulas de Schwann. Essa
preferncia decorrente da ligao da micobactria ao domnio G da cadeia alfa-2 da laminina-2,
presente na lamina basal das clulas de Schwann. Essa laminina s est presente nos nervos
perifricos. A seguir, o complexo micobactrialaminina se combina com outras protenas da
membrana celular e intracelular, como a alfa-distroglicana, e introduzido na clula. Uma vez dentro da
clula de Schwann, a bactria se replica lentamente. Em um determinado momento, as clulas T
reconhecem a presena do microrganismo no interior da clula e desencadeia-se uma reao
inflamatria subaguda e crnica. O resultado o comprometimento progressivo de fibras nervosas
mielinizadas e no mielinizadas com substituio do parnquima por tecido conjuntivo.
MANIFESTAES CLNICAS
A hansenase afeta a pele, os nervos, os olhos e o sistema reticuloendotelial, alm de produzir
manifestaes sistmicas.
Manifestaes cutneas
O envolvimento cutneo frequente, podendo ocorrer uma grande variedade de leses. Mculas e
placas so comuns, mas tambm surgem ndulos e ppulas. A resistncia do organismo ao bacilo
desempenha importante papel. Quando a reao imunolgica incompleta observa-se maior nmero
de leses, com distribuio difusa e assimtrica. Pacientes com resposta imunolgica adequada
apresentam leses localizadas, assimtricas e em menor nmero.
A classificao de Ridley-Joplin, que utiliza aspectos clnicos, histopatolgicos e ndice bacteriolgico,
basicamente cutnea e classificada nas seguintes formas clnicas:
Indeterminada (HI).
Tuberculoide (HT).
Virchowiana (HV).
Borderline-Borderline (HBB).
Borderline-Tuberculoide (HBT).
Borderline-Virchowiana (HBV).
A forma indeterminada a precursora de todas as formas clnicas da hansenase. Pacientes
apresentam uma nica leso ou poucas mculas hipopigmentadas, planas com margens geralmente
maldefinidas e comprometimento varivel da sensibilidade. Pode haver reas sem alterao cutnea,
apenas com distrbios da sensibilidade. Regride espontaneamente em 75% dos casos.
Na forma tuberculoide, a reao do organismo ao bacilo adequada. As leses so limitadas em
sua distribuio e assimtricas. Surgem placas arredondadas ou ovais, eritematosas ou
hipopigmentadas, bem definidas, margens elevadas com mxima indurao nas margens e
anestsicas. Com o tempo, ocorre involuo central da placa. O nmero de leses varia de 1 a 3.
A hansenase virchowiana geralmente a evoluo da HI no tratada em pacientes com resposta
imunolgica inadequada. uma doena generalizada com envolvimento multissistmico, poupando
apenas o sistema nervoso central. As leses cutneas, denominadas hansenomas, so ppulas,
tubrculos, infiltraes em placas e leses circunscritas hipopigmentares, mltiplas, bilaterais e
simtricas. Afetam plpebras, nariz e lbios com colabamento da ponte do nariz resultando na fcies
leonina. A HV pode se iniciar apenas com infiltrao, sem leso.
Quando o indivduo apresenta resistncia elevada desenvolve a forma borderline da doena. Nesta,
o paciente apresenta leses tanto da forma tuberculoide quanto da forma virchowiana. Quando o
nmero de leses que se assemelha forma HT predominante, classifica-se como forma borderline-
tuberculoide, e quando ocorre o predomnio de leses da HV, denomina-se forma borderline-
virchowiana.
Borderline-Borderline
Encontram-se muitas leses. Algumas apresentam o aspecto de queijo suo, com bordas externas
maldefinidas e regio central aparentemente poupada. Observam-se tambm leses semelhantes
quelas encontradas em pacientes com HT e HV, em nmero praticamente semelhante.
Borderline-Tuberculoide
Existem vrias leses (em mdia de 5 a 25) semelhantes s da HT e simtricas. A presena de leses
satlites (placas com bordas irregulares) caracterstica.
Borderline-Virchowiana
Esta forma clinica caracterizada por grande nmero de leses de aspectos variados. Tendem a ser
menos simtricas quelas encontradas em HV.
Manifestaes neurolgicas
O acometimento neural na hansenase localizado em troncos nervosos e terminaes nervosas
cutneas, resultando no comprometimento das funes sensitivas, motoras e autonmicas. A primeira
a mais precoce e frequente, mas formas predominantemente motoras podem ocorrer. Os nervos
perifricos mais afetados so o ulnar, mediano, auricular posterior, radial superficial, fibulares comum e
superficial e tibial posterior. O envolvimento desses nervos produz aumento dos mesmos, que podem
se tornar dolorosos palpao, acompanhados por alteraes sensitivas e motores. A presena de
alterao cutnea sobre a regio de um nervo, aumenta o risco de envolvimento deste. Quando as
pequenas terminaes nervosas cutneas e os nervos autonmicos so afetados ocorre hipo/anestesia
e anidrose nos locais das leses cutneas.
Manifestaes oculares
O envolvimento ocular na hansenase relevante devido ao risco potencial para a viso. Pode ser
decorrente da invaso direta do bacilo aos olhos e anexos, inflamao secundria a reaes
imunolgicas ou como consequncia de sequelas neurolgicas (leses do V e/ou VII nervos cranianos).
A invaso direta do bacilo produz conjuntivite primria, leses nodulares na esclera, alm de
envolvimento da crnea com espessamento de nervos, ceratitite subepitelial nodular e hansenomas. O
envolvimento da vea frequente. Produz hansenomas miliares (leses patognomnicas) e
hansenomas nodulares. O segmento posterior raramente afetado.
Nas reaes imunolgicas podem ocorrer episclerite, esclerite, iridociclite aguda e catarata. Esta
ltima considerada a principal causa de cegueira em pacientes com hansenase.
O acometimento dos anexos oculares resulta em entrpio palpebral superior e inferior, triquase,
madarose ciliar e superciliar. Hipossecreo lacrimal manifesta-se em todas as formas clnicas da
doena, com ardor, prurido e sensao de corpo estranho. Parece ser causado por disfuno do
sistema nervoso autnomo, que causa reduo do reflexo de secreo da glndula lacrimal.
Manifestaes otorrinolaringolgicas
Manifestaes otorrinolaringolgicas tambm podem ocorrer na hansenase. Nas formas HV e HB no
tratadas ou tratadas inadequadamente, o acometimento frequente e extenso. Nas formas HI e HT,
infrequente e localizado.
Inicialmente o nariz acometido, com infiltrao das mucosas e posteriormente surgimento de
leses nodulares. Mais tarde a infiltrao se acentua, acarretando em espessamento da mucosa e
obstruo nasal. Aumenta a quantidade de secreo nasal. Podem ocorrer ulceraes, devido a
infeces secundrias, produzindo perfurao do septo nasal. Posteriormente surgem atrofia, fibrose de
mucosa, destruio de cornetos e parte ssea endonasal. As leses da mucosa nasal esto presentes
em 80% das formas HV e HB.
Geralmente, as leses da orofaringe so secundrias s leses nasais e encontradas tardiamente.
Leses da laringe ocorrem em pacientes no tratados com longo tempo de doena. A fibrose
secundria provoca imobilizao das cordas vocais e rouquido. Leses ulcerativas so mais graves
podendo levar dificuldade respiratria e morte. So encontradas em pacientes com a forma HV e
HBV.
Estima-se que 80% dos pacientes apresentam envolvimento dos pavilhes auriculares. So leses
simtricas ou assimtricas, conforme a forma clnica. Podem ulcerar e resultar em infeco secundria.
OUTRAS MANIFESTAES
Outros rgos tambm podem ser afetados como ossos, linfonodos, medula ssea, msculos, rgos
sexuais, tratos respiratrio e digestivo. O envolvimento sistmico quase sempre ocorre em paciente
com HV, onde a falta de imunidade predispe proliferao do bacilo na pele e nervos, e, a partir da,
ocorre disseminao linftica e hematognica.
As manifestaes sistmicas so decorrentes de: invaso direta do bacilo, estados reacionais e
amiloidose secundria.
Na fase ativa da doena pode ocorrer aumento de rgos abdominais internos, como fgado, bao,
glndulas suprarrenais. Com a regresso da infeco, os rgos retornam para os tamanhos prvios,
restando apenas pequenas reas de fibrose. Nos testculos, pode haver na fase de regresso da
doena, atrofia do parnquima germinativo resultando em esterilidade e alterao dos caracteres
sexuais. A hematopoiese comprometida quando a medula ssea afetada. Anemia normoctica e
normocrmica comum nos pacientes com lepra. Osteoporose e cistos sseos podem ser
encontrados.
Na hansenase pode haver a deposio de material amiloide em diversos rgos, porm o
envolvimento renal o mais comum e grave, resultando em sndrome nefrtica e podendo evoluir para
insuficincia renal e bito.
REAES HANSNICAS
Alguns pacientes com hansenase desenvolvem eventos inflamatrios agudos, em resposta
hipersensibilidade do organismo a antgeno do bacilo, interrompendo o curso crnico e a estabilidade
clinicada hansenase. So as reaes hansnicas.
De acordo com as manifestaes clnicas e histopatolgicas, pode-se separar as reaes em dois
tipos: reao tipo 1 ou reversa e reao tipo 2.
A reao tipo 1 devido hipersensibilidade celular tardia do tipo IV. Desenvolve-se tipicamente em
pacientes imunologicamente instveis (HB, HBT, HBV). Estima-se que 30% dos pacientes com BV
apresentem risco de evoluir com reao do tipo 1. H uma aguda inflamao da pele, nervos ou
ambos. Ocorre dentro dos primeiros seis meses de tratamento, mas tambm em pacientes no
tratados. Pode estar relacionada ao estresse, infeces ou gravidez. A forma mais comum a do tipo
upgrading, indicando melhora da evoluo da doena, em direo ao polo tuberculoide. As leses
preexistentes tornam-se mais eritematosas, edemaciadas e, s vezes, ulceradas. Podem surgir novas
leses. frequente hipersensibilidade no local das leses, com dor aos pequenos traumatismos. Febre,
mal-estar e anorexia podem estar presentes, mas no so frequentes. Edema de face, membros
inferiores e superiores so caractersticos. Neurite um achado importante. um evento agudo e grave
resultando, quando no tratado, em leso neurolgica permanente, levando o paciente a riscos de
deformidade. A reao do tipo 1 costuma recorrer. A reao de downgrading ocorre quando o
tratamento ainda no foi institudo, e est associada piora da imunidade. Indica evoluo da doena
para o polo virchowiano.
A reao do tipo 2 uma desordem sistmica, afetando muitos rgos. Aps ou durante o
tratamento politerpico, ocorre a liberao de grande quantidade de antgenos e anticorpos
correspondentes com a formao de complexos imunolgicos. Estes se depositam no endotlio,
atraem neutrfilos que so destrudos, liberando enzimas proteolticas, favorecendo necrose fibrinoide
da parede dos vasos sanguneos. A produo de citocinas pela imunidade celular tambm participa.
Altos nveis de fator de necrose tumoral (FNT) so encontrados no sangue de pacientes com esta
reao. Ocorre em 50% dos pacientes com HV e 10% daqueles com HBV. Quanto maiores a
inflamao cutnea e o ndice bacteriolgico, maior o risco de desenvolver a reao. A reao do tipo 2
pode ser de trs tipos: eritema nodoso hansnico (ENH), eritema polimorfo-like (EPL) e fenmeno de
Lcio.
CLASSIFICAO
A classificao da hansenase importante para realizar tratamento adequado, prever complicaes e
estabelecer prognstico.
Alm da classificao de Madri modificada por Ridley-Joppling, descrita anteriormente, outra forma
de classificao divide a hansenase em forma paucibacilar, caracterizada pela presena de menos de
seis leses e ausncia de bacilo na baciloscopia, e multibacilar, caracterizado por nmero superior a
seis leses, com ou sem bacilo na baciloscopia.
DIAGNSTICO
O diagnostico da hansenase clinico, e baseado na presena de pelo menos uma das seguintes
caractersticas:
Leses hipopigmentadas ou eritematosas com perda da sensibilidade.
Espessamento de nervos perifricos.
Baciloscopia positiva ou presena de bacilos viveis em material de bipsia.
Ainda que o diagnstico seja essencialmente clnico, diversos testes laboratoriais e clnicos
proporcionam suporte para o diagnstico.
A baciloscopia til na classificao e manejo da doena, bem como no acompanhamento da
resposta ao tratamento. Na forma paucibacilar, a baciloscopia negativa.
O teste de Mitsuda a mensurao da hipersensibilidade individual aos antgenos do M. leprae.
Existe boa correlao deste teste com o estado imunolgico do paciente.
A imuno-histoqumica auxilia no diagnstico, quando a histopatologia no confirmatria. Resultado
negativo para a colorao para neuropeptdios evidncia indireta de leso nervosa. , no entanto, um
exame de alto custo.
A deteco de anticorpos contra PGL-1 tambm pode ser utilizada, tanto para o diagnstico desta
enfermidade quanto para a deteco de contactante com alto risco de evoluir para a doena. Pacientes
assintomticos com altos valores deste anticorpo apresentam maior risco que os indivduos
soronegativos. No utilizado rotineiramente para o diagnstico.
O exame histopatolgico o mtodo padro-ouro para o diagnstico da hansenase, com o achado
de infiltrado inflamatrio subagudo ou crnico, com reas com proliferao de tecido conjuntivo, com ou
sem bacilo.
A reao de cadeia de polimerizao (PCR) o teste mais sensvel e especfico para confirmar a
presena do DNA do bacilo, podendo, entretanto, apresentar resultados tanto falsos positivos quanto
falsos negativos.
TRATAMENTO
A hansenase uma doena curvel. O tratamento iniciado em estgios iniciais pode evitar as
incapacidades. As drogas de primeira linha so rifampicina, dapsona e clofazimina, em combinaes.
O tratamento politerpico foi institudo em 1982, devido s altas taxas de resistncias s drogas.
Naquela poca, a resistncia primria e secundria dapsona era de 30%. Desde a instituio da
terapia combinada, no h relatos de resistncia bacteriana. Para formas paucibacelares, a OMS indica
tratamento com dapsona e rifampicina por seis meses e para as formas multibacilares, o tratamento
rifampicina, dapsona e clofazimina por 24 meses.
Drogas de segunda linha incluem minociclina e fluorquinolonas como pefloxacina e ofloxacina.
O uso de corticoides est indicado no tratamento das neurites e das reaes hansnicas. Pacientes
com envolvimento dos nervos perifricos tratados precocemente obtm melhora de 60% da funo
nervosa. O uso profiltico do corticoide na preveno das leses nervosas ainda no est estabelecido,
embora existam estudos que mostram benefcios naqueles com alto risco para leso nervosa e reaes
hansnicas. Na reao hansnica do tipo 1, o corticoide eficaz para reverso do quadro, ao passo
que nas reaes do tipo 2 pode-se usar tambm talidomida. Colchicina e pentoxifilna podem ser
adjuvantes no tratamento.
FORMA NEURAL PURA DA HANSENASE

A forma neurtica pura caracterizada pela presena de envolvimento neurolgico sem leses
cutneas. Alm disso, o raspado do muco nasal e a bipsia do lbulo da orelha devem ser negativos. A
reao de Mitsuda pode ser positiva ou negativa, uma vez que nesta forma temos alteraes
anatomopatolgicas compatveis com o tipo tuberculoide ou o virchowiano. Cerca de 4 a 10% dos
pacientes com hansenase apresenta a forma neural pura, sendo o sexo masculino o mais afetado.
Mononeurite ou mononeurite mltipla, ou mais raramente polineuropatia distal simtrica, so as
apresentaes clnicas mais comuns.
Mononeuropatia ou mononeuropatia mltipla

Os nervos mais comumente afetados so o ulnar, fibular, mediano, radial, tibial posterior, facial e
trigmeo. A hipertrofia dos troncos nervosos comum, sendo mais encontrada no ulnar no cotovelo, no
fibular na cabea da fbula, no radial no dorso do punho e no auricular posterior. Certos casos
apresentam espessamento concomitante de todos esses nervos, porm o ulnar o mais
frequentemente hipertrofiado. Na lepra tuberculoide, por vezes nos deparamos com a formao de
abscessos que podem fistulizar. Sendo o nervo ulnar o mais afetado, este pode ser uni ou bilateral. O
comprometimento deste nervo pode ser discreto, com parestesias nos dedos anular e mnimos com
leve paresia dos msculos inervados, formao de garra, com grande amiotrofia dos msculos
intersseos, da regio hipotenar e anestesia dos ltimos dedos e face lateral da mo. O nervo ulnar
costuma estar hipertrofiado no cotovelo, podendo este espessamento ascender at a parte superior do
brao. Por vezes o diagnstico difcil, pois outras afeces podem cursar com o acometimento deste
nervo. Uma das maneiras para ter certeza do diagnstico a bipsia do ramo superficial deste nervo
no dorso da mo, que evidencia alteraes compatveis com a hansenase, porm nem sempre
revelando a presena do bacilo. As principais alteraes bipsia so mostradas na Tabela 88.1. A
compresso do nervo ulnar no cotovelo (entrapment) a causa mais frequente de acometimento do
nervo ulnar, sendo quase que exclusiva nos pases desenvolvidos. Por vezes o discrime com a paralisia
do ulnar na hansenase difcil, pois ambos provocam espessamento do mesmo no cotovelo e as
alteraes eletromiogrficas so inespecficas. Assim, a ultrassonografia veio colaborar, mostrando
espessamento deste nervo acima e abaixo do cotovelo. Recentemente mostramos o acometimento
isolado do nervo fibular superficial.
Tabela 88.1
Achados da bipsia do ramo superficial sensitivo dorsal do nervo ulnar. pacientes com
paralisia isolada do ulnar devido hansenase
Alteraes anatomopatolgicas No de casos

Perda de fibras nervosas 14
Infiltrado inflamatrio 13
Fibrose (epi, peri e endoneuro) 12
Desmielinizao 9
Granuloma 6
Presena do bacilo da lepra 5
As combinaes de comprometimento de nervos no so raras, sendo o duplo acometimento do

mediano e ulnar na mesma mo o mais frequentemente encontrado. Por vezes, a paralisia de um
nervo ou mais se acompanha de paralisia facial ramuscular, isto , s um ramo do facial. O mais
frequentemente encontrado o facial superior, provocando incapacidade para fechar o olho. Este
acometimento do facial costuma ser bilateral.
Polineuropatia
Embora no to frequente, deve ser reconhecida para precocemente iniciar o tratamento desta doena.
Nas polineuropatias, as fibras mielnicas finas e as fibras amielnicas costumam ser as mais
acometidas. Assim, temos polineuropatias quase que exclusivamente sensitivas. Pode ou no haver
leve diminuio da fora nos msculos distais, e os reflexos profundos costumam estar presentes ou
diminudos. A principal caracterstica desta forma a anestesia trmica e dolorosa que acomete as
extremidades, das razes dos membros para baixo ou mesmo com nvel sensitivo. Devido anestesia
termodolorosa nos ps podem-se formar lceras indolores nos ps (mal perfurante plantar). Os nervos
perifricos nem sempre se encontram espessados. Essa forma de neuropatia perifrica encontra-se,
sobretudo, na forma virchowiana. Em nosso meio, quando diante de polineuropatia de fibras finas, sem
alteraes autonmicas, afastadas outras etiologias mais comuns como o diabetes, sndrome de
Sjgren, e outras, torna-se imperiosa a realizao da bipsia do nervo sural. As alteraes histolgicas
so mais compatveis com a forma virchowiana (Tabela 88.2). A forma atxica da polineuropatia com
acometimento de fibras largas excepcional.
Tabela 88.2
Achados histopatolgicos em bipsia do nervo sural. pacientes com polineuropatia
predominantemente de fibras finas
+: leve, ++ Moderada, +++ Grave, T: Perda total.

Por vezes o paciente pode apresentar associao destas formas, isto mononeuropatia mais
polineuropatia ou mononeuropatia mltipla, associada polineuropatia. Nos casos por ns estudados
predominaram as mononeuropatias e dentre estas o acometimento do nervo ulnar. Em seguida vieram
as polineuropatias sensitivas, e por fim as mononeuropatias mltiplas isoladas ou associadas s
polineuropatias.
Neuropatias tardias ps-tratamento

Com frequncia deparamos com pacientes tratados adequadamente ou inadequadamente para
hansenase ou curados espontaneamente, que desenvolvem sintomas neurolgicos variados, atribudos
ao acometimento dos nervos perifricos, como fraqueza, atrofia, parestesias e dor, e que no
preenchem critrios para diagnstico de reaes hansnicas, recorrncia da hansenase ou doena
no tratada. Podem exibir quadro de polineuropatia sensitiva ou mononeuropatias mltiplas. Nesses
pacientes, a bipsia de nervo perifrico sensitivo, mostra alteraes inflamatrias, com fibrose em grau
variado e sem bacilos viveis. O tratamento com corticosteroides proporcionou melhora dos sintomas e
interrompeu a evoluo da doena. Essa forma de manifestao neurolgica da hansenase ainda
pouco estudada e no se conhece os mecanismos desencadeantes. Acredita-se que seja uma resposta
imunolgica a antgenos desconhecidos do bacilo morto.
Eletroneuromiografia
Os estudos eletroneuromiogrficos tm contribudo para melhor conhecimento do acometimento dos
nervos perifricos na hansenase. So inespecficas as alteraes encontradas neste exame. A medida
da velocidade de conduo nervosa (VCN) motora revela lentido nos segmentos mais afetados dos
nervos. Assim, comum encontrarmos lentificao da VCN motora do ulnar ao nvel ou acima do
cotovelo, do mediano no antebrao e do fibular na cabea da fbula. H relatos de melhora da VCN
motora com o tratamento especfico da molstia. A VCN sensitiva tambm precocemente afetada. Em
alguns casos, apesar de no existirem distrbios clnicos dos nervos perifricos, as VCN motora e
sensitiva podem estar alteradas. Nas polineuropatias, o sofrimento dos nervos principalmente de
natureza axonal. Assim, observamos reduo das amplitudes dos potenciais de ao motor e sensitivo
com pouca alterao das latncias distais e da VCN. Recentemente tem sido preconizado o estudo do
potencial near nerve como diagnstico mais precoce das neuropatias. A eletromiografia revela
distrbios compatveis com desnervao. Nas polineuropatias de predominncia de fibras finas a
neuroconduo e a eletromiografia podem estar normais, o que ocorreu em 40 % de nossos casos.
Bipsia de nervo
A bipsia deve ser realizada em nervo sensitivo acometido clinicamente. Os achados morfolgicos
podem ser divididos em leses intersticiais e parenquimatosas. As alteraes intersticiais consistem na
presena de infiltrado inflamatrio no epi, peri e endoneuro, geralmente do tipo linfo-histiocitrio (Figura
88.1). Essas infiltraes costumam ser discretas na forma lepromatosa e abundantes no tipo dimorfo.
Alguns fascculos podem ser mais acometidos do que outros. Por vezes temos fascculos normais ao
lado de outros com infiltrados inflamatrios. Na forma tuberculoide costuma haver a presena de
granulomas com necrose caseosa e presena de clulas gigantes de Langhans (Figura 88.2). A
necrose caseosa pode dar lugar formao de abscesso. Outro achado frequente, principalmente em
casos de longa evoluo e em casos tratados a fibrose (Figura 88.3), que pode estar localizada no
epi, peri e endoneuro. A hansenase uma das doenas que mais leva o nervo intensa fibrose.
FIGURA 88.1 Fascculo nervoso com grande infiltrado inflamatrio H&E X
400.
FIGURA 88.2 Infiltrado inflamatrio com clula gigante de Langerhans

H&E X 400.
FIGURA 88.3 Fascculo nervoso fibrosado tricmico de Gomori X 100.
As leses parenquimatosas caracterizam-se por graus diversos de acometimento axonal (Figura

88.4). A perda de axnios no uniforme dentro de um mesmo fascculo. Nas formas em evoluo
verifica-se degenerao axonal em vrios estgios. O acometimento pode ser predominante nas fibras
de grande ou pequeno calibre. Verifica-se tambm, com certa frequncia, alteraes da bainha de
mielina com desmielinizao e remielinizao secundria ao envolvimento axonal.
FIGURA 88.4 Fascculo nervoso com perda total de fibras azul de toluidina
X 400.
O bacilo pode ser visto em coloraes especiais para o mesmo, ou em cortes semifinos. Podem
estar agrupados formando globias (Figura 88.5) ou dentro de vacolos de clulas perivasculares. Sua
inexistncia torna obrigatria sua procura ME. Nesta encontrado em clulas endoteliais,
macrfagos, clulas de Schwann e mesmo dentro de axnios. A visualizao de bacilos ocorre
principalmente na forma virchowiana, onde sua presena pode ser macia. J na variante tuberculoide,
costumam estar ausentes e, quando presentes, so em pequeno nmero.
FIGURA 88.5 Presena de bacilos (globias) WADE X 1000.
A classificao histolgica fundamentada principalmente no tipo de infiltrado inflamatrio e na

presena do bacilo. Nas mononeuropatias e mononeuropatias mltiplas os achados so mais
compatveis com a forma tuberculoide; nas polineuropatias h evidncias da forma virchowiana com
presena de grande nmero de bacilos.
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PA R T E 1 4
Afeces Neurolgicas Especficas da Infncia
Casos Clnicos Ilustrativos
ESBOO
Captulo 89: Afeces Neurolgicas Especficas da Infncia

Captulo 90: Doena Desmielinizante na Infncia
Captulo 91: Doena Cerebrovascular na Infncia e na Adolescncia
Captulo 92: Reabilitao
Captulo 93: Erros Inatos do Metabolismo
Captulo 94: Polineuropatias
Captulo 95: Doenas Musculares
Captulo 96: Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
Captulo 97: Tumores da Fossa Craniana Posterior na Infncia
Captulo 98: Epilepsia e Doena Metablica
Captulo 99: Epilepsia no Primeiro Ano de Vida
Captulo 100: Epilepsia na Infncia
Captulo 101: Crise Febril
Captulo 102: Crises No Epilpticas na Infncia
Captulo 103: Caso Clnico de Cefaleia com Dficit Motor Agudo
Captulo 104: Autismo Infantil
Captulo 105: Sndrome de Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade (STDAH)
Captulo 106: Aspectos Neurolgicos da Dislexia na Criana
CAPTULO 89
Afeces Neurolgicas Especficas da Infncia

Ana Maria Low
O desenvolvimento do sistema nervoso se faz atravs de processos celulares complexos

denominados citognese, histognese, diferenciao e crescimento.
Citognese/histognese a fase de formao e elaborao dos primeiros processos neurticos que
contribuem para a emergncia dos dendritos e axnios. Tem uma fase rpida que se completa nos
primeiros trs meses de gravidez e prossegue ao longo do primeiro ano no cerebelo. Ao nascimento,
10 bilhes de neurnios esto presentes no crtex cerebral.
Diferenciao e crescimento constituem a fase em que os neurnios aumentam de tamanho e de
complexidade em relao sua estruturao molecular. mais acelerada da segunda metade da
gestao at o nascimento, e se prolonga de forma mais lenta at a adolescncia. Associaes
relacionadas a experincias de vida, estmulos e informaes vo sendo agregadas e, isso s pode
ocorrer devido plasticidade cerebral.
Plasticidade neural a capacidade que o sistema nervoso tem de ser moldado pela experincia.
um processo amplo, que vai desde as sutis alteraes resultantes do processo de aprendizagem e
memria at as respostas a leses traumticas e destrutivas. Compreende vrios e complexos
estgios, e realiza-se ao longo da vida dos neurnios objetivando o desenvolvimento natural do crebro.
O crebro de um recm-nascido a termo pesa 335 gramas. Os lobos frontal, parietal, temporal e
occipital esto bem definidos, apresentando-se a parte posterior ao sulco pr-central mais bem
desenvolvida do que a anterior. Os sulcos tercirios esto parcialmente desenvolvidos, assim como as
circunvolues. As leptomeninges so transparentes e sua aderncia ao crebro no muito firme. Em
cortes sagitais e coronais a distino entre as substncias branca e cinzenta no bem demarcada e,
embora os ventrculos laterais sejam simtricos, eles so pouco mais largos quando comparados aos
de uma criana maior. Ainda no esto mielinizados o trato olfatrio e suas projees, os hemisfrios
cerebelares e as fibras transversas da ponte. Esto parcialmente mielinizados os tratos ptico,
espinocerebelar e corticoespinal. Devido a isso, as respostas do recm-nascido so reflexas e
mediadas pelo tronco cerebral. Ao longo do primeiro ano de vida, as circunvolues aumentam tanto
em quantidade quanto em profundidade, e a mielinizao progressiva vai permitindo uma diferenciao
mais consistente das substncias branca e cinzenta. O crebro cresce e, com ele, as aquisies
passam a ser evidentes. Os reflexos primitivos vo desaparecendo de forma gradativa, sendo
substitudos pelos voluntrios. Nesse processo progressivo e contnuo, observamos o ganho da
marcha, da linguagem, da expressividade postural e das manifestaes comportamentais, dentre
outras. Interferncias patolgicas durante qualquer fase desse desenvolvimento podem provocar
repercusses desastrosas.
Nosso objetivo nesta sesso de neuropediatria foi apresentar um nmero variado de patologias, que
podem interferir nos mais diversos estgios do desenvolvimento infantil. Tendo como base a prtica da
medicina baseada em evidncias, estamos trazendo a experincia dos autores, com casos clnicos que
fazem parte do cotidiano, procurando mostrar um raciocnio direcionado, sinalizando a importncia da
anamnese bem-feita e do exame neurolgico cuidadoso. Queremos, com essa abordagem, enfatizar a
necessidade do raciocnio clnico antes da solicitao dos exames laboratoriais, demonstrando que o
complexo pode ser simples se obedecer a uma cronologia orientada, valorizando sinais, sintomas e
informaes.
Quisemos fugir do tradicional, abrir uma janela diferente dentro do universo de estudo da neurologia
infantil, e esperamos que a viso que ela oferece possa ser proveitosa. No poderamos discutir, no
nmero de pginas que nos foi concedido, todas as patologias neurolgicas que acometem a criana
desde a vida intrauterina at a adolescncia. Assim, tentamos buscar patologias que permitissem abrir
um leque de estudo para voc, leitor. As perguntas ao final de cada discusso so uma motivao, uma
busca por um pouco mais.
Estamos oferecendo um livro de consulta, de orientao prtica em relao a condutas semiolgicas,
laboratoriais e de tratamento. Um livro que se identifica com o trabalho dirio do neurologista infantil.
Encefalopatias Motoras Crnicas Estveis
Carolina Arajo Rodrigues Funayama
Menina de 5 anos, branca, encaminhada para diagnstico, avaliao de crises epilpticas, aplicao
de fenol em adutores das coxas para fins de higiene e gastrostomia. Fruto da primeira gestao, pais
no consanguneos. Nasceu com 30 semanas, pesando 900 g; precisou de ventilao mecnica,
recebeu alta da UTI neonatal aos 45 dias. Desde os 8 meses ocorrem movimentos de enrijecimento
global em extenso, com pequena abduo em membro superior direito e rotao da cabea para a
direita por cerca de 25 segundos, com alta frequncia no decorrer do dia. Realizou quatro EEG em
sono medicamentoso, todos com paroxismos isolados multifocais, de baixa incidncia no traado. Fez
uso de vrios anticonvulsivantes, sem sucesso, e atualmente recebe fenobarbital, 7 mg/kg/dia, e
topiramato, 10 mg/kg/dia. Nunca apresentou boa suco e deglutio, aceita pouco alimento, com
escape; o sono agitado. Vem apresentando pneumonia, necessitando internaes frequentes. No
tem controle de esfncteres, usa fraldas, relata constipao intestinal. Firmou o pescoo com 2 anos, e
atualmente senta agarrando-se a um suporte. Recebe atendimento em servio pblico de reabilitao
duas vezes por semana. No exame clnico: ausncia de dismorfismos, cabelos descorados, esparsos e
finos, sem alteraes ao exame bucal, orofaringe, trax e abdome. Permetro ceflico, peso e estatura
encontram-se em P5. Mostra-se irritada, sem inteno comunicativa, com hipotonia oral e sialorreia;
hipoplasia ptica bilateral, no acompanha foco luminoso. Hipotonia em tronco, com acentuada
escoliose. Coreoatetose em membros superiores, espasticidade e extenso em tesoura nos inferiores,
com hiper-reflexia, clnus e sinal de Babinski. Ressonncia magntica do encfalo aos 2 anos de idade
evidenciou reduo da substncia branca com alargamento moderado dos ventrculos laterais, sem
alteraes em cerebelo, tronco e crtex cerebral.
Questes
1. Quais so os dados importantes da anamnese e do exame fsico da paciente?
2. Existem sinais na descrio que possam sugerir uma localizao topogrfica?
3. Qual o diagnstico?
4. Admitindo-se o quadro estvel, quais as causas a serem investigadas?
5. Admitindo-se o quadro lentamente progressivo, quais as causas a serem investigadas?
6. Os paroxismos descritos necessitam de exames adicionais?
7. Como conduzir medidas preventivas de sequelas desde o nascimento?
Respostas
1. So relevantes a cronicidade do quadro em uma criana que nasceu pr-termo de baixo peso,
permanecendo com baixo ganho em crescimento e desenvolvimento, pontuando-se no exame aos 5
anos de idade quadro motor deficitrio misto e crises motoras de natureza a esclarecer.
2. So indicativos de envolvimento cerebral: a falta de inteno comunicativa, os sinais eltricos
corticais, a discinesia em membros superiores (ncleos da base) e a espasticidade em membros
inferiores. Esta ltima sinal de leso do trato corticoespinal, com os seguintes pontos de localizao
provveis, considerando nvel enceflico: 1) zonas mediais motoras primrias do lobo frontal no giro
pr-central; 2) zonas periventriculares comprometendo as fibras corticoespinais que se situam
medialmente e adjacentes aos ventrculos laterais.
3. A hiptese diagnstica mais provvel paralisia cerebral (PC) do tipo mista (espstica e discintica)
em funo do quadro aparentemente estvel e provvel causa no progressiva ocorrida no perodo pr
ou perinatal, com base nos achados de ressonncia magntica e fatores de risco associados
prematuridade. Trata-se de fato de uma hiptese, considerando-se que para o diagnstico definitivo de
PC necessrio o conhecimento da causa da deficincia motora, e que esta causa no seja
progressiva. Quadros como esse tm sido relativamente comuns na prtica clnica, quando o paciente
chega tardiamente, sem documentao mdica pregressa e com dificuldades no resgate de
informaes.
Assim, informaes ainda necessrias para firmar o diagnstico de PC nessa paciente so
apontadas nos itens que se seguem, sendo assinalados em itlico os exames indicados.
4. Admitindo-se o quadro estvel:
4.1. A histria da prematuridade com um perodo neonatal necessitando de ventilao mecnica e os
achados no exame por ressonncia magntica sugerem leucomalcia periventricular (LPV) ou
hemorragia peri-intraventricular (HPIV) como diagnstico etiolgico mais provvel. Segundo
Volpe, 10% dos recm-nascidos pr-termo abaixo de 1.500g desenvolvem disfuno motora, e
50% evoluem com dficits cognitivos, comportamentais e sociais. A LPV a patologia mais
comum, ocorrendo em at 50% dos nascidos com menos de 1.500 g, e 30% destes com LPV
tambm apresentam HPIV. A LPV tem dois componentes, um focal e o outro difuso, caracterizado
por leso dos preoligodendrcitos, astrocitose e microgliose. O acometimento dos
preoligodendrcitos pode resultar em morte celular ou perda de processos celulares,
comprometendo o desenvolvimento da mielinizao, que apresenta, alm do comprometimento
periventricular ou subcortical, provvel repercusso na arquitetura cortical. Tais leses decorrem
da vulnerabilidade da substncia branca periventricular e subcortical a processos inflamatrios por
agentes infecciosos ou ao hipofluxo sanguneo cerebral. Alm da imaturidade da autorregulao
cerebral, a distribuio anatmica vascular em forma de pente para a substncia branca contribui
para a isquemia em zonas limtrofes em reas periventriculares ou na transio entre substncia
branca e cinzenta. Em imagem por ressonncia podem ser observadas como sequelas da LPV
as cavitaes e pontos de gliose subcorticais ou periventriculares, tornando os contornos dos
ventrculos laterais irregulares, com consequente dilatao e sinais de reduo da substncia
branca, o que pode ter ocorrido paciente em discusso. Quanto HPIV, a sede das leses a
matriz germinativa celular neuronal e glial, prxima cabea do ncleo caudado. Sendo seu
tecido mais frouxo e com parede vascular mais frgil, apresenta maior risco de rompimento, e o
sangue extravasado pode se limitar ao epndima (grau I), romper para dentro dos ventrculos
(grau II) e, na sequncia, dilat-los (grau III). Pode ocorrer ainda rompimento da parede ventricular
com envolvimento parenquimal, quando se gradua como grau IV. O grau IV, no entanto, s vezes
assim denominado mesmo sem ter passado pelas fases anteriores (graus I, II e III), quando
ento pode ser considerado acidente vascular enceflico parenquimatoso hemorrgico. No caso
de HPIV grau III, que no tenha necessitado de derivao ventriculoperitoneal, a imagem cerebral
pode ser a mesma descrita no caso aqui apresentado: dilatao ventricular com reduo da
substncia branca, que pode ter ocorrido por compensao da hidrocefalia instalada na fase
neonatal devido presena de sangue obstruindo forames e aqueduto.
Se for confirmado um desses eventos perinatais como etiologia, estar definido o diagnstico de
paralisia cerebral do tipo misto. No entanto, para o caso em discusso, so necessrios mais
dados para avaliar a hiptese de LPV ou HPIV neonatal, principalmente aqueles fornecidos por
ultrassonografia neonatal precoce e tardia: as leses da LPV podem ser vistas na fase aguda,
precoce, por sinal hiperecoico tambm chamado flare, que costumam ser simtricos e distribudos
ao longo dos ventrculos laterais ou na transio entre as substncias cinzenta e branca. Na fase
subaguda, cerca de 14 dias depois (fase tardia), pode haver normalizao, sinais de gliose ou
cavitaes ou ainda uma falsa normalidade, pois essas leses podem evoluir isoecoicas com o
parnquima. J na HPIV, a presena de sangue mais facilmente reconhecvel pela
ultrassonografia. Cabe lembrar que a imagem cerebral o nico recurso diagnstico de EHI no
pr-termo, uma vez que muitas vezes pode no ocorrer mudana no quadro clnico. O contrrio
acontece ao recm-nascido de termo, cujo quadro clnico costuma ser bem definido, como
descrito por Sarnat e Sarnat em 1976 e por outros em anos subsequentes, o que tornou possvel
melhor informao sobre prognstico (Tabela 89.1). No entanto, o diagnstico de EHI no recm-
nascido a termo no se limita classificao da encefalopatia, necessitando haver um ou mais
fatores de risco no perodo do parto, com origem na me, no feto ou no sistema uteroplacentrio.
Tabela 89.1
Critrios para classificao da EHI no recm-nascido de termo e prognstico
RDNM: retardo neuromotor, PC: paralisia cerebral.

Entre os exames com valor prognstico para problemas motores e outras sequelas, a
espectroscopia mostrou-se superior ressonncia magntica convencional quanto
especificidade, evidenciando em metanlise que recm-nascidos de termo com EHI avaliados
entre um e 30 dias de vida apresentam a razo lactato/NAA com voxel em ncleos da base (cut-
off 0,29), com 82% de sensibilidade (IC 95%: 74-89), semelhante aos 80% dados pela
ressonncia convencional, mas 95% de especificidade (IC 95%: 88-99) contra 76% da
ressonncia convencional.
Cabe ainda ressaltar que a imagem por ressonncia magntica permite explorar o diagnstico de
malformaes cerebrais, que tambm so fatores de risco para aborto ou nascimento pr-termo,
e que vm sendo cada vez mais descritas entre as causas de paralisia cerebral.
4.2. Outro diagnstico a ser considerado infeco congnita do grupo TORCH (toxoplasmose,
rubola, citomegalovirose e herpes simples, acrescentando-se ainda a sfilis congnita), que
podem levar aos sinais motores apresentados por essa paciente, bem como os achados da
ressonncia magntica. Dados adicionais necessrios: 1) Antecedentes sorolgicos
gestacionais. 2) Presena de sinais clnicos neonatais (melhor informao mdica sobre o
perodo perinatal). 3) Ecocardiograma e audiometria ou potencial evocado auditivo de curta
latncia PEAT lembrando efeitos da rubola congnita. Tomografia computadorizada de crnio
para averiguar calcificaes no parnquima cerebral.
5. Se houver dvidas sobre a condio de sequela, os erros inatos de metabolismo devem ser includos
como diagnstico diferencial, admitindo-se os seguintes dados nessa paciente: 1) possibilidade de
deteriorao lenta, em um quadro aparentemente estvel; 2) ocorrncia de epilepsia de difcil controle;
3) ausncia de contato com o meio. Esses trs itens em conjunto, somados aos achados de escoliose,
dificuldade para acompanhamento visual, sinais corticoespinais e extrapiramidais, baixa estatura,
microcefalia, e ainda tendo-se em conta os achados de ressonncia magntica, com sinais de pouco
alargamento de ventrculos, sugerem erros como: 1) oligossacaridose entre os tipos sem fentipo de
Hurler, restando verificar: presena ou aparecimento na sua evoluo, de angioceratomas (ateno ao
exame da pele), opacificao de crnea ou perda visual de origem central (exame oftalmolgico
dirigido), surdez (potencial evocado auditivo de tronco PEAT), vrtebras arredondadas (radiografia
simples de coluna), espessamento de vlvulas cardacas (ecocardiograma), alterao na funo renal
(ureia e cratinina, urina rotina proteinria), vacolos em linfcitos (sangue perifrico). Caso algum
desses exames seja positivo, proceder puno de medula ssea para verificao de clulas
espumosas; ENMG pode evidenciar reduo na velocidade de conduo de nervo perifrico. 2)
deficincia de biotinidase e acidrias orgnicas so menos provveis por no ter havido
descompensao com acidose metablica at a referida idade (5 anos) e ausncia de atrofia cortical na
ressonncia. No entanto, permanecendo a doena sem causa definida, observar os cabelos, que so
finos e esparsos na deficincia, de biotinidase (valor de biotina e atividade da enzima no soro), e, dada
a variedade de apresentao clnica, proceder investigao de cidos orgnicos na urina por
cromatografia CGMS ou MSMS e pterinas em LCR e cultura de fibroblastos. 3. No caso em que as
crises epilpticas no constituem relevncia, devem ser lembradas algumas aminoacidopatias, que
podem se apresentar com quadro precoce de espasticidade: defeitos de remetilao da homocistena,
que levam tambm degenerao combinada de medula, portanto comprometendo trato
corticoespinhal e cordes posteriores, de difcil avaliao em crianas com encefalopatias; sndrome
HHH (hiperamonemia, hiperornitinemia, homocitrulinuria) e a deficincia de arginase. Assim,
recomendvel: dosagem de amnia e cromatografia de aminocidos no plasma, LCR e urina,
concentraes de homocistena e folato no plasma. Outro grupo de doenas a ser lembrado so as
neurodegeneraes em decorrncia do acmulo de ferro, que cursam com quadro inicial de retardo
neuromotor e progressivamente desenvolvem-se os sinais distnicos e piramidais ainda em idade
antes dos 6 anos. Entre estas, a mais frequente a deficincia da pantotenato kinase (PKAN),
autossmica recessiva.
Cabe ainda ressaltar que um segundo exame de imagem por ressonncia a um intervalo de um
ou dois anos em casos aparentemente estveis, poder indicar se a doena progressiva, com sinais
como aumento da dilatao ventricular previamente observada, desmielinizao, aumento dos sulcos e
cisternas, ou ainda sinais em ncleos de base. Porm, j em um primeiro exame a espectroscopia
poder indicar processos ativos desmielinizantes (aumento de colina/Cr), e de perda dos mecanismos
oxidativos celulares, com gliclise anaerbia (aumento de lactato/Cr), perda ativa neuronal (baixa de
NAA/Cr), diferenciando dos processos sequelares, inativos (lactato/Cr normal, podendo permanecer
NAA/Cr reduzido).
Foram, portanto, relacionados erros inatos do metabolismo com alteraes que se assemelham s
paralisias cerebrais, lembrando que o presente caso refere-se a uma menina, tendo-se excludo da
anlise os erros recessivos ligados ao cromossomo X.
6. No caso de crises de difcil controle em crianas sem caracterizao de sndrome epilptica tpica,
aconselhvel a realizao de EEG durante o evento, preferencialmente um vdeo-EEG. Os paroxismos
aqui relatados podem estar relacionados a comprometimento cortical estrutural ou de natureza
metablica, que se expressa com focos mltiplos no EEG, levando ao diagnstico de epilepsia focal
sintomtica, e de difcil controle, classificando-se as crises como tnicas versivas. Nesse sentido, as
medicaes em uso esto bem indicadas, e um relato completo sobre as medicaes anteriormente
utilizadas, aliado aos dados do EEG durante a crise, so importantes para a orientao teraputica. No
entanto, a baixa incidncia focal no traado, comum a todos os EEGs realizados nessa criana, pode
refletir apenas uma encefalopatia estvel sequelar, sem caracterizar uma sindrome epilptica. Nesse
sentido, considerando o tipo de crises apresentadas, impe-se aqui o diagnstico diferencial com a
sndrome de Sandifer, considerando-se que refluxo gastroesofgico (RGE) comum em crianas com
encefalopatia crnica, especialmente em lactentes, mas com alguma ocorrncia ainda aps os 3 anos
de idade. Deve ser notada ainda a irritabilidade, presente nessa criana, que pode decorrer de RGE,
que deve ser investigado. Nesse caso um EEG realizado durante a crise pode sugerir a natureza no
epilptica do evento, com ausncia de atividade eltrica correspondente s crises. Uma outra condio
clnica que se apresenta sem correspondncia no EEG so as distonias paroxsticas, comumente em
crianas contactuantes, o que no ocorre no caso em discusso.
7. Medidas de preveno de sequelas motoras, cognitivas e de natureza psicolgica desde seu
nascimento incluem avaliao, procedimentos, medidas teraputicas e seguimento nas seguintes
reas, de modo interdisciplinar: 1) Puericultura teste do pezinho, crescimento e desenvolvimento,
nutrio, metabolismo, funes cardacas, pulmonares, gastrointestinais, renais e urolgicas, processos
infecciosos e imunolgicos. 2) reas cirrgicas procedimentos como derivao ventriculoperitoneal,
rizotomia, gastrostomia, correo de estrabismo, problemas articulares, implante coclear. 3)
Oftalmologia teste do reflexo vermelho, vigilncia da retinopatia da prematuridade e infeces
congnitas retinianas, distrbios sensoriais e de motricidade ocular. 4) Ortptica tratamento no
cirrgico para estrabismo, ambliopia, nistagmo, baixa viso. 5) Otorrinologia teste da orelhinha,
funes de orelhas e vias nervosas perifricas e centrais; funes nasais e larngeas. 6) Fonoaudiologia
controle oral, linguagem (fala e percepo sensorial) processo de deglutio, vias alternativas de
alimentao. 7) Odontologia: sade bucal. 8) Fisioterapia funes motoras e posturais. Terapia
Ocupacional funes psicomotoras, atividades de vida diria e lazer. 9) Psicologia desenvolvimento
afetivo e cognitivo, aprendizagem, mecanismos de proteo, manejo familiar, social e educacional. 10)
Pedagogia especializada adaptao escolar, vigilncia e assistncia no processo de aprendizagem.
11) Neurologia Peditrica assessoramento s reas anteriormente descritas e centralizao dos
cuidados profissionais, responsabilidade pela conservao e informao sobre a documentao do
atendimento em todas as referidas reas, exame peridico de funes motoras, sensitivas, autonmicas
e corticais cerebrais, tratamento de comorbidades neurolgicas ou sequelas (epilepsia ver captulo
sobre epilepsia na infncia, referncia Epilepsia Focal Sintomtica; distrbios comportamentais em
sono: verificar fatores de risco para apneia obstrutiva; distrbios do comportamento em viglia, distrbios
do movimento, espasticidade e sialorreia).
QUESTES ADICIONAIS
Por que a criana nascida pr-termo apresenta paralisia cerebral principalmente do tipo diplgico?
Em relao a causas, quais as caractersticas das infeces estariam relacionadas LPV?
Para avaliar a gravidade da EHI existem marcadores bioqumicos no sangue? Quais?
Quais as medidas teraputicas vigentes no Brasil para a EHI neonatal?
Quais as causas mais comuns de hipoplasia ptica? Por que no foi utilizado no caso aqui relatado
atrofia ptica em vez de hipoplasia?
A investigao diagnstica transcorreu no ritmo adequado? Quais recursos mdicos e de reabilitao
deveriam ser antecipados para essa criana?
Indique e justifique medicamentos para: 1) controle da espasticidade distal e de adutores das coxas; 2)
controle da distonia; 3) distrbios do sono; 4) distrbios comportamentais em viglia; 5) sialorreia.
REFERNCIAS
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CAPTULO 90
Doena Desmielinizante na Infncia

Cristiane Low
L.C.R., 4 anos e 5 meses, sexo masculino, branco, natural e procedente de So Paulo. Criana filha
de pais no consanguneos, sem antecedente patolgico neonatal e gestacional. Apresentou
desenvolvimento neuropsicomotor dentro dos marcos da normalidade. Deu entrada no pronto-socorro
com quadro de hemiparesia direita de instalao subaguda, associado sonolncia. Acompanhante
relatava, aproximadamente 15 dias antes da instalao do dficit motor, quadro de infeco viral com
febre associado gengivoestomatite. No exame de admisso a criana encontrava-se sonolenta,
mostrava-se irritada e pouco colaborativa. Apresentava hemiparesia completa e desproporcionada
direita com fora muscular grau IV em membro inferior e grau III em membro superior. esquerda,
fora muscular preservada. Coordenao preservada esquerda, e direita avaliao prejudicada pelo
dficit motor. Reflexos miotticos exaltados direita e vivos esquerda. Cutneo plantar sem resposta
direta e em flexo esquerda. Pares cranianos sem dficit e fundo de olho normal. Ausncia de sinal
de irritao menngea.
Questes
1. Quais os dados importantes da anamnese?
2. Qual a localizao no sistema nervoso?
3. Quais hipteses diagnsticas podem ser levantadas diante deste quadro clnico?
Respostas
1. Criana hgida, aps quadro viral evolui com quadro neurolgico subagudo com sinal neurolgico
focal e sinais de comprometimento enceflico.
2. Localizao: Sndrome piramidal de dficit e liberao, caracterizada por hemiparesia completa e
desproporcionada direita. Topogrfico: Subcortical esquerda: Coroa radiada/cpsula interna.
3. Hipteses diagnsticas
3.a. Acidente vascular cerebral? Quadro de sbita ocluso ou ruptura dos vasos cerebrais artrias
ou veias do que resulta uma leso cerebral focal e dficits neurolgicos de incio agudo. Na
infncia no raro como manifestao clnica inicial crise convulsiva, sendo tambm descrito
dficit motor, ataxia, distrbio da fala, distrbio sensorial, coma etc.
3.b. Encefalomielite disseminada aguda (ADEM)? Trata-se de doena desmielinizante com
predileo pela substncia branca do SNC. Esta associada a elevada morbidade acometendo
preferencialmente a populao peditrica. A apresentao clnica polissintomtica, devendo,
obrigatoriamente, haver sinais de encefalopatia. A encefalopatia pode ser definida como, alterao
comportamental confuso, irritabilidade ou alterao do nvel de conscincia letargia, coma.
Crises epilpticas podem se associar ao quadro, sendo considerado um dado semiolgico
importante.
3.c. Vasculite? Processo inflamatrio dos vasos artrias ou veias geralmente de etiologia ps-
infecciosa ou imunomediada, podendo se traduzir clinicamente por alterao no nvel de
conscincia, dficit motor, convulso, entre outros.
3.d. Encefalite? Trata-se de uma inflamao no encfalo, produzida por infeco, toxinas, processos
autoimunes, entre outros. A manifestao clnica muitas vezes de instalao aguda ou
subaguda, podendo haver comprometimento significativo da conscincia, ataxia, convulso,
alterao motora ou sensitiva.
3.f. Processo expansivo? Conforme sua localizao e tipo histolgico, pode manifestar-se de forma
subaguda, levando a dficit motor, alterao sensitiva, alterao no nvel de conscincia, entre
outras.
3.g. Crise epilptica? Evento decorrente de descargas neuronais sncronas, excessivas e anormais
que esto localizadas predominantemente no crtex neuronal. Esta atividade paroxstica
usualmente intermitente e autolimitada.
Diante das hipteses formuladas e com o objetivo de definir o diagnstico etiolgico, o paciente foi
submetido a exames complementares: Lquido cefalorraquidiano: protena 29, glicorraquia 67, clula 1,
hemcia 5. Banda oligoclonal ausente; sorologias para herpes, CMV, rubola, sarampo sem alterao;
triagem srica e urinria para erro inato de metabolismo sem alterao; triagem para doenas
reumatolgicas sem alterao. Ressonncia magntica de crnio evidenciando focos de hipersinal em
T2 e FLAIR em substncia branca e mesencfalo esquerda (Figura 90.1).
FIGURA 90.1 Ressonncia magntica de crnio evidenciando focos de

hipersinal em T2 e FLAIR em substncia branca e mesencfalo esquerda.
A partir do quadro clnico apresentado e de exames complementares, foi confirmado o diagnstico de

ADEM. O paciente foi submetido a tratamento com pulso de metilprednisolona 20 mg/kg/dia por trs
dias. Recebeu alta, sem medicao, sete dias aps o incio da internao, com melhora significativa do
exame neurolgico. Aproximadamente quatro meses aps a alta, retornou ao PS apresentando
novamente hemiparesia completa direita associada a rebaixamento importante do nvel de
conscincia. Submetido novamente a investigao: ressonncia magntica de crnio mostrava leses
com a mesma localizao daquelas descritas no primeiro evento. Feito novamente pulso com
metilprednisolona, agora por um perodo de cinco dias. Paciente evoluiu com melhora importante e
completa recuperao do dficit motor.
A presena de novo surto, pode, muitas vezes, colocar em dvida o diagnstico de ADEM.
A encefalomielite disseminada aguda (ADEM) uma condio inflamatria e monofsica que atinge
o sistema nervoso central (SNC), devendo ter apresentao polissintomtica alm de
comprometimento enceflico. Em algumas ocasies pode haver um novo evento de desmielinizao
aps o quadro inicial da doena. Para isso importante o conhecimento de algumas situaes: ADEM
recorrente, ADEM multifsico (MDEM) e esclerose mltipla (EM). No primeiro, um novo evento
acontece, com intervalo mnimo de trs meses aps quadro inicial, porm no existe envolvimento de
novas reas no sistema nervoso central (SNC). Este dado pode ser obtido tanto pelo exame
neurolgico como pelo exame de imagem e o evento no dever ocorrer em vigncia de tratamento
com corticosteroide. No ADEM multifsico, ao contrrio, o novo evento precisa acometer diferentes
reas do SNC, e isto dever ser confirmado pelo exame neurolgico ou de imagem. Assim como no
ADEM recorrente, o intervalo entre o segundo evento e o incio da doena dever ser de no mnimo
trs meses ou, um ms aps incio da teraputica especfica com corticoide. Em ambos os casos, o
novo evento dever preencher critrios clnicos para ADEM, ou seja, manifestao polissintomtica,
alm de encefalopatia. No est claramente estabelecido se no MDEM pode haver mais de dois
eventos; entretanto, acredita-se que a presena de dois ou mais episdios seja fortemente indicativo de
esclerose mltipla (EM). A EM na infncia corresponde a aproximadamente 5% de todos os casos de
EM descritos, da sua importncia na faixa etria peditrica. Trata-se de uma enfermidade crnica com
apresentao multifsica, havendo disseminao no tempo e espao. Embora no adulto seja frequente
a apresentao monossintomtica, a manifestao clnica polissintomtica pode ocorrer de maneira
mais frequente na faixa etria peditrica. Encefalopatia, apesar de rara, tambm descrita e pode estar
presente em um primeiro episdio de desmielinizao sendo mais comumente observada em crianas
menores, provavelmente por uma imaturidade do SNC. Para caracterizar um quadro de EM
necessrio a presena de dois eventos distintos de desmielinizao no SNC, com intervalo mnimo de
30 dias. Ainda no contexto dos quadros desmielinizantes, a sndrome clnica isolada (CIS) deve ser
considerada. uma condio aguda de desmielinizao do SNC, sem histrico de eventos anteriores.
Pode ser mono ou polissintomtica, entretanto no cursa com encefalopatia. So exemplos desta
condio: mielite transversa e neurite ptica.
Diante de um primeiro quadro de desmielinizao, fica muitas vezes difcil fazer a distino entre as
condies descritas sendo fundamental uma anamnese detalhada, exames complementares, alm do
seguimento clnico.
Em aproximadamente 70% dos pacientes com ADEM descrito evento precipitante (vacinao ou
infeco). A EM raramente se associa a infeces prvias. Estudos sugerem influncia do meio
ambiente, levando uma maior suscetibilidade ao quadro na infncia, entre eles vrus Epstein-Barr e
exposio ao fumo.
A RMC extremamente sensvel para detectar alteraes da substncia branca (SB), sendo um
exame fundamental neste grupo de doenas. Apesar de existirem critrios radiolgicos bem
estabelecidos para um quadro de desmielinizao aguda (ADEM) e para EM, na prtica, nem sempre
esta distino to clara, sendo importante somar outras informaes, como o lquido cefalorraquidiano
e o quadro clnico, ao exame de imagem. Em EM peditrica os critrios de Barkhof (9 leses em T2 ou
1 leso Gd+; 3 leses periventriculares, 1 leso infratentorial, 1 leso justacortical), demonstram
especificidade de 91% no diagnstico de doena peditrica. No ADEM, as leses na ponderao flair e
T2, so extensas (>1 a2cm), multifocais, hiperintensas, bilaterais e simtricas. Preferencialmente
localizadas na substncia branca supra ou infratentorial. Ncleos da base e tlamo esto
frequentemente envolvidos. Em situaes pouco usuais, pode-se ter leso nica e extensa (>1 a 2 cm)
acometendo substncia branca. No MDEM, o que se observa o surgimento de novas leses
associada ao novo evento clnico. Isso no verdade para o ADEM recorrente, onde persistem as
leses antigas.
O LCR outro exame importante na avaliao dessas patologias, tanto para diagnstico na fase
aguda quanto para seguimento. No ADEM est alterado em 67% dos casos, evidenciando pleocitose
moderada com aumento da protena. O aumento da frao IgG e a presena de banda oligoclonal (BO)
so encontrados com mais frequncia na EM, podendo aparecer de maneira transitria no ADEM.
Ainda que no momento inicial de um quadro agudo de desmielinizao seja difcil definir com
preciso entre ADEM, MDEM, ADEM recorrente, CIS e EM, o tratamento, na fase aguda, o mesmo.
Como primeira escolha temos a metilprednisolona, na infncia a dose de 15 a 30 mg/kg/dia, podendo
ser feito por um perodo de 3 a 5 dias. Como opes ficam a imunoglobulina e a plasmafrese,
sabendo que a ltima tecnicamente difcil na faixa etria peditrica e indicada somente nos casos
refratrios a corticosteroide. Se houver recorrncia do quadro de ADEM, importante estar atento ao
possvel diagnstico de EM, pois, neste caso, existe teraputica especfica que pode retardar o
surgimento de novos surtos e vem sendo utilizada com segurana em adultos. Trata-se das drogas que
modificam o curso da doena, entre elas podemos citar: acetato de glatiramer, interferon-1a e 1b.
Essas medicaes so aprovadas e bem estabelecidas para tratamento da forma surtoremisso em
EM no adulto. Muitas vezes o tratamento na populao peditrica baseado na experincia clnica com
os adultos, e, mesmo sendo considerado eficaz ainda faltam estudos randomizados e duplo-cegos para
esta faixa etria. O pequeno nmero de pacientes o principal obstculo para este tipo de estudo.
No caso apresentado, o diagnstico aps o primeiro surto foi de ADEM. Entretanto, com o
seguimento e a presena de um segundo surto, mantendo leses com a mesma topografia, quadro
clnico semelhante associado encefalopatia, o diagnstico passa a ser de ADEM recorrente. No
existe, para este paciente, indicao de terapia especfica com imunomoduladores, mas sim
seguimento clnico rigoroso por um longo perodo.
QUESTES ADICIONAIS
Em um primeiro surto, a presena de banda oligoclonal no lquido cefalorraquidiano na fase aguda,
afasta o diagnstico de ADEM?
Existe diferena entre a leso de substncia branca encontrada no ADEM e na EM?
Aps surto isolado de desmielinizao em uma criana com completa recuperao aps o tratamento,
ainda assim importante o seguimento clnico? Por qu?
REFERNCIAS
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CAPTULO 91
Doena Cerebrovascular na Infncia e na

Adolescncia
Maria Valeriana Leme de Moura Ribeiro
CASO CLNICO
Menino com 2 anos e 8 meses de idade, pardo, era uma criana previamente hgida, mas, logo aps
pequeno trauma na regio frontal do crnio, apresentou subitamente desvio da rima bucal, perda de
fora muscular em membros inferiores e movimentos tnico-clnicos em hemicorpo esquerdo. A me
refere que, no incio do quadro, a criana respondia aos estmulos verbais com abertura ocular,
mantendo-se, no entanto, agitada. Uma hora depois, no centro de sade de sua cidade, a criana no
mais estabelecia contato com familiares e voltou a apresentar movimentos tnico-clnicos
acompanhados de vmitos. Medicada com Gardenal EV e Solucortef EV, a crise convulsiva cessou;
entretanto, em funo da gravidade, foi encaminhada imediatamente para o pronto-socorro.
Antecedentes: gestao sem intercorrncias; parto cesreo a termo. No primeiro ano de vida,
episdio nico de otite mdia e anemia tratada com sulfato ferroso.
Desenvolvimento Neuropsicomotor: firmou a cabea com 3 meses de idade, sentou com 8
meses, andou com 1 ano e 3 meses e falou com 1 ano.
Exame Fsico Geral: regular estado geral, torporoso, corado, hidratado, aciantico, afebril,
anictrico, PA = 170 80 mm Hg, padro respiratrio irregular, perfuso perifrica em 2 segundos,
pulsos amplos, FC= 128 bpm, FR= 32 ipm, asculta cardaca e pulmonar e exame abdominal, sem
alteraes.
Avaliao Neurolgica: torporoso, Glasgow = 7 a 9, pupilas isocricas fotorreagentes, hemiparesia
esquerda, reflexos cutneo-plantar em extenso esquerda, agitao motora.
Questes
1. Que dados de anamnese so importantes no quadro apresentado?
2. Que dados do exame fsico devem ser valorizados?
3. Qual o diagnstico sindrmico e topogrfico?
4. Que hipteses diagnsticas podem ser levantadas?
5. Que exames seriam importantes para esclarecimento diagnstico
Respostas
1. No histrico, foi relatado: dois episdios convulsivos lateralizados esquerda.
Dficit motor em membros inferiores.
Comprometimento progressivo do nvel de conscincia.
2. Torpor e agitao psicomotora com padro respiratrio irregular.
Hemiparesia esquerda, com sinal de Babinski presente.
3. Diagnstico sindrmico: sndrome piramidal deficitrio esquerda; sndrome convulsivo lateralizado
esquerda; comprometimento do nvel de conscincia; distrbio metablico.
Diagnstico topogrfico: hemisfrio cerebral direito, crtico/subcortical.
Tronco enceflico.
4. Infeco aguda do sistema nervoso central (encefalite); leso expansiva crtico/subcortical direita
(neoplasia, hematoma); distrbio circulatrio enceflico direita; epilepsia (manifestao inaugural).
5. Lquido cefalorraquidiano.
Exames de sangue (hemograma e rastreamento metablico)
Imagens: tomografia de crnio, ressonncia magntica do crnio, eletroencefalograma.
Resultados dos exames realizados por ocasio da internao:
1. Lquido cefalorraquidiano lombar (LCR): aspecto hemorrgico:
Leuccitos = 100/mm3; hemcias = 54.6130/mm3; glicose = 87 mg/dL; protenas = 1825 mg/dL.
2. Glicemia: 341 mg/dL.
3. Hemograma: anemia normocrmica microctica, leuccitos com neutrofilia e desvio esquerda,
granulaes txicas em neutrfilos, ausncia de eosinfilos, linfocitose absoluta.
4. Tomografia de crnio (TC) (15/10/1998): grande rea de hemorragia intraparenquimatosa direita e,
intraventricular direita (Figura 91.1).
FIGURA 91.1 TC em lactente de 2 anos e 8 meses AVC hemorrgico por

sangramento agudo decorrente de malformao arteriovenosa. rea
hiperdensa na substncia branca e ventrculo lateral direito.
No dia seguinte internao, a criana evoluiu com rebaixamento do nvel de conscincia e da

escala de Glasgow; pupilas miticas e fotorreativas, sem abertura ocular espontnea; hemiparesia e
sinal de Babinski presente esquerda e reagindo apenas a estmulos dolorosos.
Em relao s hipteses diagnsticas, o raciocnio foi direcionado para as possibilidades: trauma
craniano com hemorragia subaracnidea, encefalopatia infecciosa, leso expansiva crtico/subcortical
direita (neoplasia, hematoma), acidente vascular cerebral hemorrgico (AVCH) e acidente vascular
cerebral isqumico (AVCI), disseco arterial e epilepsia.
Os profissionais do PS valorizaram a idade do paciente, o comprometimento da marcha, as crises
convulsivas, e a progressiva alterao da conscincia; imediatamente requisitaram os procedimentos
de imagens, LCR, exame de lquidos orgnicos, com atenta vigilncia clnica neurolgica em UTI
peditrica. Constatada na TC e no LCR hemorragia cerebral, a equipe contabilizou o fator tempo de
comprometimento lesional do encfalo. Considerando neste paciente que, instalado o icto, os neurnios
entraram em sofrimento por comprometimento do fluxo sanguneo enceflico regional, determinando
alteraes metablicas localizadas, aporte deficitrio de oxignio, e alteraes energticas envolvendo a
glicose, com imediata modificao da excitabilidade na eletrognese cerebral, determinando
comprometimento da marcha, vmitos, obnubilao e manifestaes epilpticas.
Em funo dos achados clnico/neurolgico, imagens, LCR e laboratoriais complementares, foi
confirmada hemorragia intraparenquimatosa de grandes propores direita, e comprometimento,
tambm, do ventrculo lateral direito, ocorrendo objetiva piora neurolgica, progressiva, sendo
necessrio a imediata drenagem cirrgica de hematoma intraparenquimatoso fronto-temporo-parietal
direito.
Quanto ao diagnstico diferencial, a hiptese de encefalite aguda de etiologia a ser esclarecida
(virtica e bacteriana), foi descartada em funo do resultado do LCR: em relao a hiptese de leso
expansiva (neoplasia, hematoma) foi identificado hematoma direita, justificando a imediata abordagem
neurocirrgica, com progressiva recuperao sintomatolgica; a manifestao epilptica nesta criana
pode ser interpretada como decorrncia de mltiplos fatores associados leso enceflica.
EVOLUO
Aproximadamente 2 meses aps o evento agudo, com a finalidade de esclarecer a etiologia do
hematoma, foram indicadas e realizadas angiorressonncia magntica e angiografia, tendo sido
constatada malformao arteriovenosa direita, e foi realizada com sucesso uma embolizao da
referida malformao.
Recebeu alta hospitalar em condies satisfatrias, com marcha instvel, hemiparesia esquerda
(fora muscular grau IV esquerda e grau V direita), sendo recomendado fisioterapia, manuteno de
medicao anticonvulsivante por via oral e reavaliao ambulatorial regular.
Eletroencefalograma (EEG) em 06/10/1999 ps-embolizao revelou: assimetria da atividade de
base, lentificao contnua, por ondas predominante delta, em hemisfrio cerebral direito; espcula
onda-lenta, frequentes, com reverso de fase em regio frontotemporal direita.
Nova TC realizada em 28/02/2000 revelou: imagem hipodensa direita, sem impregnao de
contraste, comprometendo crtex frontal (giros pr-central, frontal superior e mdio) e substncia branca
profunda em centro semioval, corona radiata, nsula e cpsula externa; h, tambm, comprometimento
da cabea do caudato e ncleo lentiforme; diminuio das dimenses do tlamo, pednculo cerebral e
ponte direita (degenerao walleriana) e alargamento ex vacuo do ventrculo lateral direito. Os
achados foram compatveis com leso sequelar de AVCH (Figura 91.2).
FIGURA 91.2 TC (do mesmo paciente) evoluo, aps 2 anos, do AVC
hemorrgico. Leso extensa hipodensa, acometendo crtex, substncia
branca direita com aumento expressivo das dimenses do ventrculo lateral
direito.
Reviso angiogrfica (ps-embolizao): revelou ausncia de malformao arteriovenosa e a

avaliao do EEG: evidenciou distrbio epileptiforme, em regio frontorrolndica direita.
A criana permaneceu em atendimento ambulatorial regular para acompanhamento das condies
psicocomportamentais e aprendizado geral.
Na escola apresentou distrbio do aprendizado, alterao na escrita decorrente do comprometimento
da coordenao motora fina.
Questes
1. Qual a incidncia da doena cerebrovascular na infncia e na adolescncia?
2. Quais os fatores de risco prevalentes nas diferentes idades?
3. Existe possibilidade de recorrncia?
4. A doena cerebrovascular na infncia e na adolescncia tem bom prognstico?
5. Existe padronizao nos ensaios clnicos e na prtica clnica com protocolo internacional
multicntrico?
Respostas
A incidncia da doena cerebrovascular (DCV) na infncia e adolescncia de aproximadamente
8/100.000 habitantes/ano com possibilidade de bito entre 5% e 10%, chance de recorrncia em 24% e
expressiva possibilidade na evoluo, de sequelas motoras com maior ou menor envolvimento
cognitivo e psicocomportamental.
No perodo neonatal a DCV ocorre em 1/4.000 nascidos vivos ao ano. O acesso aos estudos de
qualidade em imagens: ultrassom (US), TC, RM, RM funcional tm facilitado a confirmao diagnstica
em recm-nascidos, lactentes, pr-escolares e escolares. Constatado o comprometimento enceflico, o
profissional tem que se preocupar com a identificao de causas, e fatores de risco, muitas vezes
mltiplos e concomitantes. Paralelamente, realamos o fato relacionado com o desconhecimento a
respeito de doenas peditricas, que, em sua evoluo, podem levar ao icto, com possibilidade de
comprometimento isqumico ou hemorrgico.
Atualmente o evento cerebrovascular reconhecido: no feto (14a semana de gestao at o
desencadear do trabalho de parto); no perodo perinatal, ocorrendo no RN entre 28 semanas de
gestao e 28 dias de vida ps-natal; e na criana, com predomnio, nos 3 primeiros anos de vida, e
em adolescentes.
No feto, o icto pode ser identificado atravs da US, realizado no segundo e terceiro trimestres na
me gestante ou, ainda, detectado logo aps o nascimento. Nesta ltima condio, as imagens da US,
TC e RM consolidam o comprometimento lesional, com maior frequncia no territrio da artria
cerebral mdia. Se o icto tiver ocorrido entre a 22a e a 27a semana gestacional, pode ser identificada
na RM porencefalia associada a alteraes estruturais devido a erros de migrao. Aps a 27a semana
de gestao a agresso vascular resulta em encefalomalcia, formao de cisto e reas de gliose.
Os fatores de risco para o icto fetal dependem de: a) condies maternas (trombocitopenia aloimune,
diabetes, tratamento materno com anticoagulantes, drogas antiepilpticas e drogadio); b) fatores
placentrios (infarto, descolamento); c) condies fetais (gemelares, sndrome do roubo e causas no
identificadas).
Em neonatos, o diagnstico de DCV, apesar de difcil, do ponto de vista clnico-neurolgico, tem sido
confirmado com estudos por US transfontanelar, TC e RM.
O Doppler constitui, tambm, exame sensvel para a avaliao do fluxo sanguneo regional e suas
alteraes. No RN, o quadro clnico inicia-se com fenmenos agudos no perodo de 24 a 72 horas aps
o nascimento, caracterizado por: manifestaes epilpticas, lateralizadas ou generalizadas, apneia,
hiperexcitabilidade, alteraes da vigilncia, letargia, reflexo de suco diminudo e hemiparesia.
Quando o US realizado dentro de 36 h do episdio agudo, possvel constatar aumento da
ecogenicidade no territrio vascular comprometido. Atualmente, o estudo de escolha a RM por
difuso, mais sensvel em casos de icto arterial de pequena extenso e profundamente situado na
substncia cinzenta. Assim, em neonatos, fundamental identificar os fatores de risco que envolvem o
pr-parto e intraparto (primiparidade, hipertenso arterial materna, pr-eclmpsia, frequncia cardaca
fetal anormal, cesrea de emergncia, parto prolongado, extrao a vcuo, anormalidades no cordo,
oligoidrmnio, corioaminionite, ruptura de membranas e alteraes placentrias). As causas principais
so: policitemia, coagulao intravascular disseminada, sepse, doena cardaca congnita e drogas.
Todavia, deve ser considerada ainda a possibilidade de alterao do lactato, anticorpos antifosfolpides,
heterozigose para o fator V de Leiden, homocistinria, fibrinognio, protenas C e S e antitrombina III.
Infncia.
Em relao ao quadro clnico inaugural, importante a valorizao da idade da criana na instalao do
insulto. De maneira geral, se constatam manifestaes convulsivas tpicas ou atpicas, associadas a
modificaes do comportamento e vigilncia, particularmente em crianas com idade inferior a 2 anos.
As manifestaes convulsivas podem ser breves ou prolongadas, lateralizadas ou generalizadas,
sendo constatadas, no ps-crise, alteraes motoras (hemiplegia, modificaes posturais); em
lactentes, que iniciaram as primeiras palavras aps o fenmeno agudo, a me enfatiza ausncia da
emisso de sons.
Em crianas de idade superior a 2 anos, a suspeita diagnstica mais proeminente em funo da
queixa de cefaleia, alterao da conscincia, da vigilncia, manifestaes epilpticas, comprometimento
motor, cegueira cortical, entre outras.
preciso reconhecer que os avanos no conhecimento da fisiopatologia de inmeras doenas
peditricas, bem como o tratamento de anormalidades sistmicas, tm prolongado a sobrevivncia de
crianas e adolescentes, possibilitando, a mdio e longo prazo, a instalao secundria de insultos
vasculares, isqumicos e hemorrgicos (anormalidades cardacas adquiridas ou congnitas, disseco
da parede arterial, doena falciforme, miocardiopatia, vasculopatia, doenas metablicas, vasculites,
coagulopatias, neoplasias e leucemia, entre outras).
As anormalidades tromboflicas apresentam risco hereditrio para AVCI, no raramente, causando
trombose em vrios membros da famlia.
De modo geral, a etiologia pode ser identificada em 60% dos AVCI e, em 80% dos AVCH, sendo
possvel ainda constatar recorrncia em 27% dos pacientes.
Evoluo As constataes em pesquisas nacionais tm demonstrado comprometimento do
desempenho evolutivo de crianas e adolescentes, no referente s funes intelectuais
neuropsicolgicas, linguagem, processamento auditivo, comportamento e rendimento acadmico.
Assim, no aprendizado da escrita, leitura, raciocnio matemtico e memria a curto prazo, os pacientes
com DCV apresentaram piores resultados conforme a localizao da leso, a extenso do
comprometimento parenquimatoso, a idade por ocasio do insulto e com a constatao de
manifestaes epilpticas.
Consideraes gerais importante a divulgao junto aos profissionas da sade, mdicos e no
mdicos, sobre as repercusses da DCV no transcorrer do desenvolvimento da criana, observando
no somente as sequelas sensitivo-motoras, como intelectuais, acadmicas e comportamentais.
Questes adicionais
Quais ictos podem ser sinalizadores de acidente vascular cerebral na criana?
Uma vez constatado, na criana, o AVC, qual a importncia em identificar o tipo e a etiologia?
Quais fatores da fase aguda podem interferir no prognstico cognitivo a longo prazo ?
Atualmente, existe preocupao internacional na padronizao e normatizao das prticas clnicas
envolvendo procedimentos teraputicos, com a instalao de protocolo de AVC peditrico (International
Pediatric Stroke Study IPSS).
REFERNCIAS
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CAPTULO 92
Reabilitao
Ivoneide Trindade
IDENTIFICAO: C.M.S. Idade atual: 8 anos e 8 meses. Sexo: masculino. Cor: branca. Data do
exame: 17/05/10. Procedncia: Salgueiro/PE.
HDA: Veio consulta por apresentar dificuldade para andar, o que s consegue lentamente e com
os joelhos fletidos.
ANTECEDENTES: Aps gestao sem problemas, nasceu de parto normal, bastante demorado e
sofrido, com durao de mais de 12 horas. Apresentao ceflica. No chorou por ocasio do
nascimento (O Apgar no foi avaliado). Logo nas primeiras horas de vida, apresentou crises
convulsivas e quadro infeccioso de etiologia no esclarecida. Permaneceu no berrio por 17 dias, e,
aps a alta, foi encaminhado avaliao neuropeditrica e logo depois ao tratamento fisioterpico.
A evoluo neuropsicomotora foi atrasada, principalmente em relao s aquisies motoras: o
controle cervical ocorreu em torno dos 12 meses, e s conseguiu sentar sem apoio aos 24. A
linguagem e a interao com o meio e familiares evoluram bem a partir dos 12 meses. Aos 4 anos de
idade comeou a andar com apoio, e bem mais adiante que conseguiu a marcha independente.
EXAME CLNICO-NEUROLGICO: Estado geral satisfatrio. Boas condies cognitivas; marcha
independente, lenta, pesada e com flexo de joelhos; aumento de tono muscular e hiper-reflexia nos
membros inferiores (espasticidade); Thomas positivo e Galliazi negativo; ps em equino, redutveis;
membros superiores: postura livre e com boa funo bilateralmente.
DADOS MAIS IMPORTANTES DA ANAMNESE: Parto muito demorado, com deficiente
oxigenao ao nascer, traduzida principalmente pela ausncia do choro.
DADOS IMPORTANTES DO EXAME: Dificuldade de marcha; espasticidade dos MsIs; postura em
p com flexo dos joelhos (em crouch); ps em equino.
DIAGNSTICO: Sindrmico paralisia cerebral forma dipartica espstica nvel lI.
Topogrfico prejuzo lesional da citologia periventricular.
CONSIDERAES
A disparesia espstica est sempre ligada ao comprometimento lesional da substncia branca
subcortical e ocorre mais frequentemente quando h prematuridade. Contudo, a consequente
leucomalcia periventricular tambm pode ocorrer em RNs a termo, principalmente, se paralelamente
h um quadro infeccioso, conforme aconteceu no presente caso, justamente pela pouca maturao e
grande sensibilidade daquelas estruturas hipxia. O estudo da RNM geralmente mostra imagem
neurorradiolgica compatvel.
Comumente apenas os membros inferiores esto atingidos, mas em uma pequena percentagem,
tambm h vestgios de comprometimento motor em um dos membros superiores. Nessas
circunstncias correto dizer: forma dipartica espstica com predomnio direita ou esquerda,
conforme mostre a semiologia do momento.
TRATAMENTO: Embora os procedimentos teraputicos sejam praticamente comuns a todas as
formas de PC, existem diferenas na indicao de uma ou outra conduta em cada uma delas.
Com relao ao paciente apresentado supra, alguns esclarecimentos devem ser feitos:
A denominao PC nvel I est relacionada com o grau de comprometimento motor e essa maneira
de classificar, permite um grande enriquecimento no pronturio, de maneira que, mesmo sem a
presena do paciente, qualquer profissional da equipe imagina a performance do mesmo. Corresponde
esquematizao do GMFCS, a qual vai do nvel I ao V. H detalhes importantes quanto evoluo
motora, dentro de cada um dos nveis, relacionados principalmente com a idade. A ttulo de maior
praticidade, a Tabela 92.1 mostra uma esquematizao que fornece os principais parmetros.
Tabela 92.1
Principais parmetros da esquematizao do GMFCS
Nvel I Anda sem limitaes

Nvel II Anda com limitaes
Nvel III Anda com ajuda de aditamento manual de mobilidade (muleta ou andador)
Nvel IV Grande limitao da automobilidade
Nvel V transportado em cadeira de rodas
A espasticidade existente tambm pode ser avaliada pela escala de Ashworth modificada (Tabela
92.2), a qual permite mensurar a intensidade do tono muscular.
Tabela 92.2
Escala de Ashworth (Modificada)
0 Sem aumento do tono muscular

1 Leve aumento do tono muscular, manifestado por mnima resistncia no final do arco de movimento
1 Leve aumento do tono muscular, por leve resistncia em aproximadamente 50% do arco de movimento
+
2 M oderado aumento do tono muscular na maior parte do arco de movimento, porm os segmentos comprometidos so facilmente
movimentados
3 Considervel aumento do tono muscular com movimentao passiva dificultada
4 Rigidez em flexo ou extenso
Alm do tratamento fisioterpico, o uso de rteses suropodlicas imprescindvel. Elas vo posicionar

melhor os ps (que esto em equino), propiciando melhora significativa no andar. Convm notar que
nessa situao a rtese deve ser articulada no nvel do calcanhar, para permitir a dorsiflexo (Figura
92.1). Quando ainda no h independncia na marcha, a rtese deve ser fixa, ou seja, no articulada.
FIGURA 92.1 rtese articulada no nvel do calcanhar para permitir a
dorsiflexo.
Outro tipo de rtese a ser usada no caso a cruromaleolar, dirigida flexo de joelhos (Figura 92.2).
Pode ser utilizada no momento das terapias e/ou durante o sono noturno, mas nunca durante a
marcha. Se houver prejuzo funcional em um dos Ms. Ss., haver indicao do abdutor de polegar com
barra (Figura 92.3). Vale lembrar a impossibilidade do uso de rteses quando existe movimentao
involuntria importante, por leso extrapiramidal, a exemplo dos pacientes corioatetoides e distnicos).
FIGURA 92.2 rtese cruromaleolar, dirigida flexo de joelhos.
FIGURA 92.3 Abdutor de polegar com barra.
A avaliao ortopdica est muito bem indicada no intuito de ser estudada a possibilidade cirrgica
para correo do flexo dos joelhos, o qual consequente, principalmente, da espasticidade primria
dos msculos isquiotibiais. Essa avaliao pode ser complementada pelo exame em laboratrio de
marcha.
IDENTIFICAO: G.R.S. Idade: 1 ano (DN 21/05/09). Sexo: masculino. Cor: branca. Data do
exame: 02/06/10. Procedncia. Recife/PE.
H.D.A.: Nasceu em morte aparente, com Apgar de 3 no primeiro minuto e 5 no quinto. Evoluiu nos
primeiros dias com quadro infeccioso do tipo pneumnico e dois episdios de PCR. Permaneceu na
UTI NN por 30 dias. Aos 6 meses de idade a avaliao peditrica detectou um importante atraso do
DNPM, e, por esse motivo, foi encaminhado ao atendimento neurolgico.
ANTECEDENTES: Familiares e gestacionais: NDN. Parto: a termo, cirrgico, aps 72 horas de
espera, na tentativa da ocorrncia de parto eutcico.
EXAME CLNICO-NEUROLGICO: Bom estado geral. Interao com o ambiente e familiares
atrasada em relao idade cronolgica. Razovel contactuao pelo olhar. Ainda no mantm com
firmeza o segmento ceflico nem o tronco. Hipertonia acentuada dos membros, com respostas muito
exacerbadas aos reflexos tendinosos. Ps com postura em equino. Ausncia de balbucio. Mos
apresentando tnus muscular flutuante e sem esboo de funo.
EXAMES COMPLEMENTARES: RN. Alteraes gliticas relacionadas com hipxia perinatal e
alteraes de sinal comprometendo as pores posteriores dos ncleos de base, de forma bilateral e
simtrica. EEG traado eletroencefalogrfico dentro dos parmetros de normalidade.
DIAGNSTICO: Sindrmico Paralisia cerebral forma tetrapartica espstica, com componente
extrapiramidal; Topogrfico comprometimento da rea motora primria e de estruturas ligadas ao
corpo caloso.
CONSIDERAES: Tratando-se de um beb de 1 ano de idade, o tratamento ser baseado na
interveno precoce, procedimento eletivo at o segundo ano de vida, aproveitando sobretudo a fase
maturativa mais malevel do sistema nervoso. Nela, partindo das modificaes neuronais presentes na
fase perinatal s exploses sinpticas desses primeiros tempos, o trabalho de equipe visa minimizar as
possveis sequelas neurolgicas. Tanto assim que esse tipo de atuao est muito bem indicado, no s
em qualquer atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, como tambm na assistncia adequada aos
RN de risco, desde o berrio.
Os profissionais envolvidos nesse tipo de trabalho so prioritariamente fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionais e fonoaudilogos. Desenvolvem a assistncia conjunta, com base no tratamento
neuroevolutivo (conceito Bobath). O enfoque dirigido, ento, ao amadurecimento dos sistemas
interativos do beb custa dos processos de mielinizao e das conexes dentrticas, o que redunda
em fenmenos da neuroplasticidade do sistema nervoso e de resilincia.
A estimulao ocorre valorizando a sequncia neurofisiolgica do ato motor, ou seja: crtex pr-
frontal (reas de planejamento) / rea motora primria (funcionalidade) / circuitos de controle (cerebelo
e ncleos da base) / vias motoras descendentes / interneurnios medulares / neurnios inferiores /
msculos esquelticos.
O objetivo desse tipo de tratamento , portanto, a adequao do tono postural e dos padres de
movimento, atravs da facilitao das reaes de retificao e equilbrio. Convm lembrar que a
caracterstica principal nos casos de PC, a atividade tnica reflexa anormal.
Nesse relato, alm da indicao do tratamento neuroevolutivo, foram prescritas as rteses
suropodlicas, ou goteiras, no sentido de posicionar melhor os ps, e, sobretudo, para evitar
deformaes. Nessa idade e at os 6 anos, absolutamente contraindicada a indicao cirrgica para a
correo do equino. Quando esse critrio desrespeitado, h sempre recidiva, admitida em torno de
70%, e ainda desabamento futuro dos membros inferiores, na postura denominada em crouch.
Ao ser atingida a idade ideal para esse tipo de correo, a tcnica eletiva a de Strayer, a qual no
realiza a abordagem diretamente no tendo de Aquiles, mas, na fscia correspondente ao encontro dos
msculos gastrocnmios, tambm chamados gmeos, livrando o solear, formadores que so em
conjunto, da referida estrutura tendinosa. Sendo o caso de uma criana menor de 2 anos, sujeita nessa
fase a modificaes do quadro motor, no h ainda a obrigatoriedade da vinculao a um determinado
nvel, muito embora j seja possvel pensar numa maior possibilidade em relao ao V.
Na forma de PC tetrapartica espstica, no incomum o encontro de sintomatologias mais graves,
comprometendo o estado clnico, como, complicaes respiratrias e disfagias (orofarngeas ou
esofagianas), nas quais a medida teraputica mais indicada para facilitar a ingesta, o uso de via
alimentar alternativa, por sonda nasoenteral ou atravs de cirurgias corretivas (gastrostomias). A
avaliao da conduta feita atravs do videodeglutograma e da pHmetria esofgica de 24 horas.
Outro achado frequente a luxao de quadril, da ser obrigatrio o estudo radiolgico da bacia,
pelo menos anualmente. Antes que se desenvolva o fenmeno doloroso, indicada a cirurgia
ortopdica.
A espasticidade decorrente da leso do neurnio motor superior tem seu tratamento vinculado no
s administrao de frmacos, mas tambm, aos bloqueios neuromusculares, e at a cirurgias de
alta complexidade, a exemplo da rizotomia posterior seletiva. O uso dos medicamentos visa sua
ao antiespstica, atravs de atuao central ou perifrica, dependendo do comprometimento
avaliado. Esses detalhes, assim como as doses recomendadas, esto explicitados na Tabela 92.3. A
toxina botulnica, como bloqueio neuroltico, est indicada na ausncia de deformidades fixas em
crianas acima dos 2 anos de idade, quando as condies imunolgicas esto mais favorveis, e, de
preferncia, quando a espasticidade mais evidente em determinados grupos musculares. Ou, ainda,
se h perspectivas de maior ganho funcional para o paciente. As doses a serem aplicadas tm
ligao com a quantidade da substncia ativa, mensurada em unidades, no produto farmacutico
escolhido, e tambm com o tamanho da musculatura a ser abordada, conforme segue:
Tabela 92.3
Medicamentos de ao entiespstica
Apresentaes comerciais: Botox 100 U/ Dysport 500 U /Prosigne 100 U

Medida em unidades biolgicas (U)
Doses teraputicas = 10 U/kg
Msculos pequenos = 2-4 U/kg
Msculos grandes = 3-6 U/kg
Quando h espasticidade pronunciada dos msculos adutores, recomendvel a aplicao do fenol
no ponto motor, como opo para diminuir a exagerada aduo (sol. aquosa entre 5% e 7,5%).
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CAPTULO 93
Erros Inatos do Metabolismo

Mara Lucia Schmitz Ferreira Santos
Menino de 3 anos, branco, foi internado aos 5 meses de idade com hipoglicemia, hipotonia e
hepatomegalia. Na histria pregressa a genitora referia que a criana tinha hipotonia desde o
nascimento. Com 48 horas de vida iniciou com hipoglicemia (30 mg%), e com 72 horas de vida
recebeu alta da maternidade, alimentando-se adequadamente com leite materno. Novo episdio de
hipoglicemia (25 mg%), com internamento na UTI, evoluiu com fgado rebaixado e taquipneia. Obteve
alta novamente e evoluiu com vrios episdios de hipoglicemia, segundo a me. Antecedentes
obsttricos e gestacionais: parto cesariana, PN: 3.575 g, E: 50, PC: 33 cm, Apgar 9/10, IG: 36
semanas, me com 42 anos, GV, PIII, CI, AI, pais no consanguneos. Histria familiar: tio paterno com
intolerncia a gordura e sobrinho materno com atraso do DPM, segundo a famlia por rubola
congnita.
EXAME FSICO
P: 4.500 g, percentil P 3 E: 60 cm, percentil P 10 PC: 40 cm percentil P-2DP (2%).
REG, hipoativo, acordado, palidez cutnea, hidratado, reage a estmulo doloroso e luminoso, pupilas
isocricas e RFM presente e taquipneia discreta.
Orofaringe: sp, CPP: roncos esparsos, ACV: BRNF, ausncia de sopro.
Abdome: fgado com 4 cm do RCD, bao no RCE, genitlia: sp.
EXAME NEUROLGICO
Responde a estmulos sonoros e visuais, atitude simtrica, fscies pouco expressiva, controle discreto
cervical e no senta com apoio, ausncia da prova de retirada de leno da face e da prova mo/objeto.
Fora muscular grau 2 em MMSS e MMII, hipotrofia muscular. Reflexos profundos 1 +/4 + em MMSS
e MMII.
Sensibilidade: superficial preservada e pares cranianos normais.
Questes
1. Quais os dados de anamnese importantes neste caso?
2. Que dados do exame fsico devem ser valorizados para um raciocnio diagnstico?
3. Qual o diagnstico sindrmico e topogrfico deste paciente?
4. Quais hipteses diagnsticas podem ser levantadas?
5. Quais exames devem ser solicitados para esclarecimento diagnstico?
6. Qual o diagnstico e no que foi fundamentado?
Respostas
1. Os dados de anamnese importantes so: hipoglicemia, hepatomegalia e hipotonia desde o
nascimento.
2. Os sinais que devem ser valorizados so hipoatividade, hipotonia, hiporreflexia, taquipneia e
hepatomegalia.
3. Diagnstico sindrmico: encefalopatia metablica e o diagnstico topogrfico: cortical, neurnio motor
inferior (juno mioneural) e heptico.
HIPTESES DIAGNSTICAS (Quadro 93.1)

Temos algumas maneiras de tentar fazer o diagnstico, uma delas pensando no paciente com
hipoglicemia persistente teramos quatro hipteses: glicogenoses, PHHI (hipoglicemia primria da
infncia), defeitos de beta oxidao dos cidos graxos e deficincia de frutose -1,6-bifosfatase. Diante de
um paciente com estes dois sintomas, hipoglicemia e hepatomegalia, pensamos em glicogenoses tipo I
e III, deficincia de frutose 1-6 bifosfatase, defeitos da glicosilao (CDG-Ib) e defeito de betaoxidao
dos cidos graxos. Aps termos mais um dado clnico no caso a hipotonia (miopatia) podemos pensar
no conjunto dos trs sintomas hipoglicemia, hepatomegalia e miopatia (hipotonia); sobrariam estas
patologias: glicogenose tipo I e III, e defeitos de beta oxidao dos cidos graxos.
Q u ad r o 93. 1 Hip te s e s d ia g n s tic a s

Glicogenoses
Glicogenose tipo I (Von Gierke)
Defeito enzimtico da glicose-6-fosfatase, curso clnico com convulses hipoglicmicas,
hipoglicemia recorrente com acidose, face de boneca, obesidade truncal, hipotonia,
hepatomegalia, nefromegalia, atrofia muscular, baixa estatura e tendncia a sangramento,
os sintomas iniciam com 3 a 6 meses de idade, o diagnstico se faz com aumento das
transaminases, trigliceridios, acido rico e lactato, glicose baixa, cidos orgnicos com
presena de cido 2-oxoglutrico.
Glicogenose tipo II (Pompe)
Deficincia da maltase cida, no apresenta hipoglicemia, sinais clnicos de
cardiomiopatia grave com hipotonia, insuficincia respiratria, geralmente no primeiro ano
de vida, diagnstico com dosagem de alfa-galactosidose em papel filtro.
Glicogenose tipo III (Cori/Forbes)
Deficincia enzimtica de amilo-1,6-glicosidase, sintomas clnicos similar do tipo I, mas
leve, diagnstico com dosagem enzimtica (leuccitos, fibroblastos ou fgado/msculo).
Distrbios da glicognese
Deficincia de frutose-1,6- bifosfatase
Incio de crise aguda de hipoglicemias recorrentes com acidose lctica e
cetose(geralmente neonatal) com hepatomegalia (mas transaminases normais), acidose,
hiperventilao, coma, convulses e dano cerebral. Os cidos orgnicos com presena de
cido 2-oxoglutrico.
Defeitos congnitos da glicosilao (CDG)
CDG tipo Ib, sintomas gastrointestinais (diarreia), hepatomegalia, hipoglicemia, fibrose
congnita do fgado, sem retardo psicomotor e anormalidades da coagulao. O diagnstico
se faz com dosagem da isoeletrofocalizao das transferrinas sricas.
Exames a serem solicitados: Exames de rotina: hemograma, Na, K, Ca, Cloro (para realizar o
Anion Gap, calcula-se (Na+K) (HCO3+Cl), quando o resultado for acima de 16 existe a suspeita de
acidria orgnica), triglicerdeos, colesterol, acido rico glicemia, gasometria, TGO, TGP, gama GT,
creatinina, CPK, T4,TSH, lactato, amnia. Parcial de urina, corpos cetnicos, lquido cefalorraquidiano,
ecografia abdominal total, cromatografia de aminocidos no plasma e cidos orgnicos na urina,
ENMG e VCNSeM, RMN de crnio
Diagnstico: Defeito de betaoxidao de cidos graxos:
DEFICINCIA MLTIPLA DE ACIL-COA DESIDROGENASE

(ACIDRIA GLUTRICA TIPO II)
Exames que fundamentaram o diagnstico: hemograma: infeco grave, hipoglicemia, acidose
metablica grave, hiperamonemia moderada, corpos cetnicos na urina: negativo. Acidemia orgnica
devido ao aumento do acido lctico, glutrico, isobutrico e isovalrico, perfil de acilcarnitinas com
aumento do C4, C6, C8 e C10, RMN de crnio com espectroscopia mostrando lactato elevado.
DISCUSSO
Somente nos ltimos anos houve maior conhecimento da deficincia mltipla de acil-CoA
Desidrogenase (acidria glutrica tipo II) MDD. Trata-se de um defeito molecular, que envolve o
transporte de eltrons na mitocndria, para a sntese do trifosfato adenosina relacionada tambm com
defeito na cadeia respiratria, oxidao de cidos graxos e na cadeia lateral composta de: transporte de
eltrons, flavoprotena, e de ubiquinona oxidoredutase
A deficincia mltipla de acil-Coenzima A pode-se apresentar com trs fentipos clnicos: 1) forma
neonatal severa precoce com anomalias congnitas; 2) forma neonatal severa sem anomalias
congnitas; 3) forma mais leve, de incio mais tardio.
A hipotonia pode ser to severa que pode sugerir muitas vezes uma doena neuromuscular (Quadro
93.2). Em prematuros ocorre com maior frequncia e comea nas primeiras 24 a 48 horas de vida
com estupor, taquipneia, vmitos, hipotonia, convulses. Hepatomegalia, rins policsticos, dismorfia
facial e odor de ps suados, so outros sinais presentes. H acmulo de gordura no fgado, rim e
miocrdio e, no crebro se observa displasia cortical focal, disgenesia corpo caloso, hipoplasia lobo
temporal, sinal anmalo em gnglios da base e substncia branca periventricular, hipoplasia vrmis
cerebelar.
Q u ad r o 93. 2 Do e n a s n e u r o m u s c u la r e s
1. Hipotonia primria
Doenas neuromusculares: neurnio motor perifrico (amiotrofia espinhal infantil tipo I e II),
polineuropatias hereditrias sensitiva e motora; juno mioneural: miastenia, botulismo e
miopatias. Distrofia muscular congnita.
2. Hipotonia secundria
Cerebral no progressiva: malformao do SNC, infeces congnitas, encefalopatia
anxico-isqumica, infarto periventricular, hiperbilirrubinemia, cromossomopatias e drogas
administradas me.
Cerebral progressiva: encefalopatia metablica, peroxissomicas, sndrome de
hipoglicosilao das protenas (CDG), galactosemia, hipotireoidismo congnito.
A investigao laboratorial mostra acidose metablica severa, hiperamonemia moderada, acidemia

orgnica: cido glutrico, isobutrico e isovalrico, acilcarnitinas elevadas e lactato elevado na RMN de
crnio com espectroscopia.
Tratamento: evite o jejum > 8-12 horas, refeies frequentes (preferencialmente com pouca gordura,
rica em carboidratos), interveno precoce em gastroenterites etc. Na fase aguda altas doses de glicose
i.v. (7-10 mg/kg/min), se necessrio adicione insulina, mantenha glicose sangunea em 5,5 mmol/L
(100 m/dL). Glicose em excesso pode aumentar acidose lctica.
No administre lipdeos intravenosos. Fornea triglicerdeos de cadeia mdia (TCM)
Suplementao com carnitina 50 a 100 mg/kg/dia e riboflavina 150 a 200 mg/dia. importante
lembrar que uma infeco pode desencadear o incio de um erro inato metablico ou exacerbar o
quadro, e que sempre, na vigncia de hipoglicemia, a solicitao de corpos cetnicos na urina precisa
ser realizada, pois na sua ausncia o defeito de betaoxidao deve ser lembrado.
QUESTES ADICIONAIS
Quais as caractersticas clnicas da doena de POMPE ou glicogenose tipo II?
Qual o defeito de betaoxidao, mais comum dentre eles que faz hipoglicemia, convulses e parada
cardiorrespiratria (morte sbita)?
Qual a patologia que inicia no perodo neonatal, aps a ingesta de leite, e cursa com hipoglicemia,
vmitos, diminuio do ganho de peso, ictercia e catarata?
Qual a encefalopatia mitocondrial que cursa com epilepsia mioclnica, com fibras vermelhas rotas
(RRF), miopatia, neuropatia e demncia progressiva?
REFERNCIAS
Fernandes, J, Saudubray, JM, Van den Berghe, G, Walter, JH. Inborn metabolic diseases, 4. ed.,
Philadelphia: Springer; 2006:12. [13, 176-180.].
Olsen, RKJ, Olpin, ES, Andresen, BS, et al. ETFDH mutations as a major cause of riboflavin-responsive
multiple acyl-CoA dehydrogenation deficiency. Brain. 2007; 130(Pt 8):20452054. [Aug].
Rosemberg, S. Neuropediatria Sergio Rosemberg, 2. ed., So Paulo: Sarvier; 2010:366368.
Volpe, JJ. Neurology of the Newborn, 5. ed., Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008:707708.
Zschocke J, Hofmann GF. Vademecum metabolicum Manual de Pediatria Metablica. Edio em

Lngua Portuguesa, 2007.
CAPTULO 94
Polineuropatias
Vanessa van der Linden
Paciente do sexo feminino, previamente hgida, internada com histria de duas semanas de
evoluo, iniciada com dor nos membros inferiores, que evoluiu para fraqueza nos membros inferiores
e progrediu para membros superiores. Houve piora progressiva do dficit de fora, com perda da
marcha em 8 dias. No interrogatrio sintomatolgico, referia diarreia 2 semanas antes das queixas
atuais. Aps o internamento no houve progresso dos sintomas.
Ao exame apresentava dficit de fora nos quatro membros de predomnio distal, com hipotonia e
reflexos profundos abolidos; lasgue era positivo. Os nervos cranianos no mostravam alteraes.
Questes
1. Que dados de anamnese e exame fsico so importantes no quadro apresentado?
A paciente apresenta um quadro de paralisia flcida, arreflxica, com apresentao subaguda, sem
evidncia de comprometimento do SNC.
2. Qual o diagnstico sindrmico e topogrfico desta paciente? Diante de um quadro de paralisia flcida
aguda ou crnica dos membros, sem sinais de comprometimento enceflico, devemos pensar em
comprometimento da unidade motora, que composta pelo motoneurnio inferior, nervo perifrico,
juno neuromuscular e msculo. A paralisia flcida tambm pode ocorrer nas leses medulares,
porm geralmente acompanhada de sinais de disfuno medular, como nvel sensitivo e distrbio
esfincteriano.
Localizando a leso na unidade motora e definindo o diagnstico sindrmico como sndrome da
unidade motora, torna-se necessria a realizao de exames complementares para preciso
diagnstica. Para tal, importante o conhecimento do diagnstico diferencial.
3. Que hipteses diagnsticas podem ser levantadas diante do quadro apresentado?
Polirradiculoneuropatia aguda (sndrome de Guillain-Barr).
Outras polineuropatias.
Infeces por enterovrus.
Miosite infecciosa aguda.
Bloqueio neuromuscular.
4. Quais exames laboratoriais podem ser solicitados para esclarecimento diagnstico?
Com base no diagnstico diferencial apresentado e para melhor definio do quadro clnico da
paciente, devemos solicitar inicialmente um exame de LCR, eletroneuromiografia e
creatinofosfoquinase. Se persistirem dvidas, podem ser realizados exames de imagem.
A paciente realizou exame de LCR, evidenciando elevao das protenas com nmero de clulas e
glicorraquia normais; a ENMG foi compatvel com polirradiculoneuropatia desmielinizante; e a CPK foi
normal. No foram realizados exames de imagem.
5. Qual o diagnstico da paciente?
Sndrome de Guillain-Barr (SGB).
A sndrome de Guillain-Barr uma polirradiculoneuropatia autoimune, caracterizada clinicamente
pela presena de uma paralisia flcida com arreflexia, comprometimento sensitivo varivel e elevao
das protenas no LCR.
A SGB pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequente em adultos acima dos 40 anos.
Apresenta-se de forma espordica, com distribuio uniforme ao longo dos meses, exceo do norte
da China, onde ocorre de forma epidmica no vero. Os sexos masculino e feminino so igualmente
afetados, porm alguns estudos relatam um discreto predomnio no sexo masculino.
A incidncia global da SGB de um a dois casos por 100.000 habitantes. Nas crianas, abaixo de
15 anos, a incidncia de 0,4 a 0,6 por 100.000 no Brasil e 0,2 a 0,5 nos Estados Unidos.
Aproximadamente 60% a 75% dos casos relatam antecedentes de doena infecciosa aguda,
geralmente do tipo viral inespecfica, frequentemente do trato respiratrio ou gastrointestinal, e tambm
de outras infeces, como a produzida pelo vrus da imunodeficincia humana, o citomegalovrus, o
vrus de Epstein-Barr, o herpes-zster, o vrus da hepatite e a infeco pelo Mycoplasma pneumoniae. A
infeco pelo Campylobacter jejuni, geralmente com quadro diarreico, uma das causas infecciosas
bacterianas mais comuns, que precedem a SGB.
O quadro clnico da SGB caracteriza-se pela presena de paralisia flcida, arreflxica, afetando
inicialmente os membros inferiores, com curso ascendente para membros superiores e musculatura
torcica; o dficit costuma ter predomnio distal e ser simtrico. Paralisia da musculatura respiratria
uma complicao comum e 20% dos pacientes com SGB necessitam de assistncia ventilatria. Ataxia
levando alterao da marcha, com provvel origem sensitiva, no incomum e pode ser sintoma
inicial. As parestesias e as disestesias podem estar presentes e tambm so distais; a dor, de origem
neuroptica ou radicular, referida em 50% dos casos, podendo ser um sintoma inicial importante e
causa de irritabilidade na criana. O comprometimento de nervos cranianos observado em 30% a
50% das crianas com SGB, sendo o envolvimento do VII nervo, o mais frequente. O comprometimento
dos nervos bulbares costuma ser ocasional, causando disfagia e disartria. O envolvimento do sistema
nervoso autnomo pode estar presente, responsvel por sinais e sintomas, como: hipertenso ou
hipotenso arterial, arritmias cardacas, sudorese, rubor e distrbios da bexiga e leo. Reteno ou
incontinncia urinria podem estar presentes em cerca de 10% dos casos da SGB.
O curso clnico se caracteriza por uma fase inicial de progresso dos sintomas, com durao de 10 a
30 dias. Aps essa fase, segue-se a fase de plat e, posteriormente, a de recuperao que pode durar
semanas a meses.
O diagnstico, desde que no existe marcador biolgico desta afeco, baseia-se no quadro clnico,
nas modificaes do LCR e nas alteraes da eletroneuromiografia.
O exame do lquido cefalorraquidiano costuma ser normal durante os primeiros dias da doena e,
entre o segundo e o dcimo quinto dia do incio dos sintomas ocorre elevao das protenas, que pode
seguir assim at a terceira ou quarta semanas. O nmero de clulas no LCR dos pacientes com SGB
menor ou igual a 10 clulas/mm 3, caracterizando a dissociao albuminocitolgica. Na presena de
mais de 50 clulas/mm 3 no LCR, o diagnstico deve ser questionado.
Os estudos eletrodiagnsticos constituem o teste de maior sensibilidade e especificidade para o
diagnstico da SGB. Nos quadros desmielinizantes, os estudos eletrofisiolgicos mostram um bloqueio
de conduo multifocal, reduo da velocidade de conduo nervosa, latncia distal prolongada e
ausncia da onda F ou prolongamento da latncia da onda F. Nos quadros puramente axonais,
evidencia-se a ausncia ou reduo importante da amplitude do potencial de ao do msculo com
velocidade de conduo relativamente preservada e posteriormente, sinais de denervao.
Ressonncia nuclear magntica da coluna pode apresentar um espessamento intratecal das razes
dos nervos espinhais e cauda equina com vrios graus de realce com gadolnio nas imagens em T1.
Essa alterao no especfica da SGB e quando solicitado tem a inteno de excluir outras
possibilidades diagnsticas.
De acordo com o padro da eletroneuromiografia e as caractersticas clnicas, podemos classificar os
subtipos da SGB em: polirradiculoneuropatia inflamatria desmielinizante aguda, neuropatia axonal
motora aguda, neuropatia axonal motora-sensitiva aguda e sndrome de Miller Fisher.
Polirradiculoneuropatia inflamatria desmielinizante aguda trata-se da forma clssica, inflamatria
desmielinizante, da SGB que ocorre em todas as idades, com distribuio uniforme dos casos, durante
o ano, sendo responsvel por mais de 90% dos casos da SGB, no norte da Amrica, Europa e
Austrlia. A paralisia com curso ascendente e comprometimento sensitivo leve ou moderado o padro
mais frequente, porm, outras apresentaes com incio da paralisia nos membros superiores ou nos
nervos cranianos, com padro descendente, podem ocorrer. A eletroneuromiografia tem padro
desmielinizante. A evoluo e prognstico so bons.
Neuropatia axonal motora aguda (AMAN) essa denominao tem sido aplicada para a forma
epidmica da SGB observada no norte da China, fortemente associada evidncia de infeco prvia
pelo Campylobacter jejuni. Grande proporo desses pacientes formada por crianas, provenientes
de rea rural do norte da China e com um pico de incidncia durante o vero. Os pacientes no
apresentam alteraes sensitivas, com padro eletroneuromiogrfico consistente com degenerao
seletiva do axnio motor, sem evidncia de desmielinizao. Essa forma ocorre em 5% dos casos da
SGB, nos pases do ocidente, 15% a 20% dos casos, no Japo, e aproximadamente dois teros dos
casos, no norte da China. As caractersticas da paralisia so semelhantes forma desmielinizante, com
sensibilidade preservada. A evoluo e o prognstico so semelhantes aos da forma desmielinizante.
Neuropatia axonal motora-sensitiva aguda (AMSAN) essa forma, descrita por Feasby et al., em
1986, ocorre principalmente em adultos, tanto no norte da China como nos pases ocidentais. Existe um
comprometimento grave dos axnios motor e sensitivo, com curso clnico prolongado e pobre
recuperao. As caractersticas imunolgicas so semelhantes s da forma axonal motora aguda.
Acredita-se ser uma verso grave dessa forma.
SNDROME DE MILLER FISHER

Descrita por Miller Fisher, em 1956, caracterizada pela presena de ataxia, arreflexia e oftalmoplegia,
associadas a dficit de fora dos membros, com evoluo progressiva. As caractersticas
eletroneuromiogrficas so compatveis com desmielinizao dos nervos perifricos.
O tratamento da SGB consiste na adoo de medidas de suporte e no uso de terapia de
imunomodulao. O tratamento de suporte essencial para a manuteno vital do paciente. Sua
sofisticao e preciso, nos ltimos 20 anos, responsvel pela reduo do ndice de bito de 20%
para 5%. Dentre os cuidados essenciais nesse tpico destacam-se: a assistncia ventilatria, a
monitorao cuidadosa das funes vitais, a alimentao por sonda e um suporte nutricional adequado.
Recomendam-se mudanas de decbito com frequncia para evitar lceras. A fisioterapia respiratria
deve ser realizada naqueles pacientes acamados para evitar reteno de secreo brnquica e
atelectasias. A terapia de reabilitao deve ser iniciada logo que possvel, geralmente aps a melhora
da dor, visando tanto a recuperao motora quanto manter as mobilidades das articulaes e prevenir
tromboses venosas. Quando necessrio, recomenda-se o uso de rteses para posicionamento e
preveno de retraes tendneas. Nos casos de comprometimento do nervo facial, o cuidado com os
olhos se torna obrigatrio para evitar lceras de crnea. Nos pacientes com quadro de dor importante
deve ser feito tratamento sintomtico.
As alteraes disautonmicas nos pacientes com SGB so frequentes; a taquicardia sinusal
geralmente no requer tratamento a menos que cause isquemia do miocrdio. Ao contrrio, as
bradiarritmias podem ser consideradas o transtorno cardiovascular mais perigoso no curso da SGB,
incluindo assistolia ou bradicardia, podendo requerer a colocao de um marca-passo temporrio ou
permanente.
O apoio psicolgico parte do tratamento desses pacientes, pois a incapacidade fsica com
manuteno do estado de conscincia, muitas vezes dentro de unidades de terapia intensiva, constitui
um estresse psicolgico importante.
A utilizao de terapias imunomoduladoras, plasmafrese e imunoglobulina intravenosa, baseia-se
no conhecimento atual da fisiopatologia da SGB. A plasmafrese vem sendo utilizada nessa sndrome
desde a dcada de 1980; a imunoglobulina humana intravenosa em dose alta, passou a ser utilizada na
SGB, na dcada de 1990, com eficcia semelhante. Apresentam resultados benficos quando
aplicadas nas 2 primeiras semanas da doena, reduzindo o tempo de hospitalizao, o tempo e a
necessidade de suporte ventilatrio e a extenso da paralisia.
A eficcia da plasmafrese, em nmero de trs a cinco sesses distribudas em um perodo de 7 a
14 dias, tem como provvel mecanismo de ao a retirada da circulao de anticorpos antimielina e de
fatores solveis patognicos. A plasmafrese necessita de local e pessoal especializados. O problema
mais comum relacionado com a plasmafrese a queda de presso arterial, cuja sintomatologia se
caracteriza por sensao de desvanecimento, nuseas, viso turva, sedao e outros. A plasmafrese
est contraindicada nos pacientes com instabilidade hemodinmica.
A imunoglobulina humana pode modular o sistema imune dos pacientes com SGB atravs de vrios
mecanismos. A imunoglobulina humana utilizada na dose de 400 mg/kg/dia durante 5 dias. Sua
aplicao mais rpida e no requer equipamento especial. geralmente bem tolerada,
acompanhada de menos efeitos colaterais, quando comparada com a plasmafrese; esses efeitos
colaterais incluem febre, calafrios, cefaleia, mialgias e taquicardia.
A deciso de iniciar terapia imunomoduladora depende da gravidade e do grau de progresso dos
sintomas. Estudos comparando os dois tipos de tratamento mostram resultados semelhantes em
adultos e crianas. O tratamento com esteroides no eficaz para os pacientes com SGB.
O prognstico, em geral, bom e a recuperao costuma ser completa, mas 5% a 25% dos casos
podem permanecer com sequelas motoras. Registra-se uma evoluo fatal em 2% a 5% dos casos,
relacionada com alteraes disautonmicas e complicaes respiratrias.
O paciente em estudo, no momento do internamento, j havia perdido a marcha e estava com
menos de 15 dias de evoluo do quadro, sendo indicado o tratamento com imunoglobulina 400
mg/kg/dia, por cinco dias. Aps o incio da imunoglobulina no houve progresso dos sintomas e com
quatro dias iniciou recuperao progressiva. Devido ao dficit da dorso flexo dos ps, foi prescrita
rtese suropodlica, para posicionamento. O paciente foi acompanhado por equipe multidisciplinar de
reabilitao, recebendo alta aps 6 meses de acompanhamento com recuperao total.
A polirradiculoneurite desmielinizante inflamatria crnica (PDIC) apresenta caractersticas que
se assemelham forma aguda da polirradiculoneurite, imunomediada, sendo entretanto de instalao
bem mais lenta, em semanas ou meses (mais de 2 meses). O comprometimento motor
predominantemente distal; o quadro clnico pode evoluir de maneira monofsica ou com flutuaes,
com perodos de recuperao e piora. Observa-se alterao liqurica tipo dissociao proteinocitolgica
na maioria dos pacientes e presena de bandas oligo ou monoclonais. O estudo de ENMG evidencia
lentificao nas velocidades de conduo.
O caso em estudo teve uma apresentao subaguda dos sintomas, com progresso dos sintomas
por um perodo inferior ao esperado para a PDIC, o que pode afastar este diagnstico.
O poliovrus, o coxsackievrus e o grupo de ecovrus so pequenos vrus de RNA que habitam o trato
gastrointestinal do homem. So neurotrpicos e produzem doena paraltica por destruio dos
neurnios motores do tronco cerebral e ou da medula espinhal. Deste grupo, o poliovrus causa a
doena mais grave e devastadora. Os coxsackievrus e ecovrus so os mais provveis causadores de
meningite assptica, embora possam causar uma sndrome paraltica aguda semelhante a poliomielite.
A poliomielite doena geralmente endmica, raramente se manifestando na sua forma mais
grave paraltica. A forma paraltica ocorre em 0,1% dos casos, podendo-se expressar por vrios
quadros clnicos: espinhal, bulbar e encefaltico. Na metade dos casos os sinais clnicos so
progressivos desde o incio do quadro febril at as manifestaes paralticas. Na outra metade o curso
bifsico, havendo uma etapa inespecfica (febre, mal-estar, anorexia, nuseas, vmitos e dor
abdominal), podendo durar 1 semana. H um intervalo de 3 a 5 dias livre de sintomatologia, e ento
advm nova hipertermia, acompanhada por paralisias. O padro de fraqueza muscular da poliomielite
em geral assimtrico; s vezes adota um carter ascendente podendo chegar paralisia respiratria
intercostal ou bulbar. Pode-se suspeitar do diagnstico de poliomielite pelos achados clnicos,
confirmados pelo isolamento e pela tipagem viral de material das fezes, LCR ou rinofaringe. O exame
de lquido cefalorraquidiano apresenta uma pleocitose, que no incio podem aparecer neutrfilos em
porcentagem varivel, mas no alm de 50%, mais tarde passando a predominar a srie linfocitria. As
protenas so normais ou levemente aumentadas. O exame do LCR e ENMG realizados em nosso
paciente afastam este diagnstico, porm de acordo com as normas da vigilncia sanitria, toda
paralisia flcida doena de notificao compulsria, devendo sempre colher material para pesquisa do
poliovrus.
A miosite infecciosa aguda em crianas est mais frequentemente associada a infeces por vrus
ou bactrias. Mais raramente, so isolados fungos ou parasitas. O quadro clnico se caracteriza por
sintomas respiratrios prodrmicos, dor muscular simtrica e fraqueza, que podem causar
incapacidade severa dentro de 24 horas. Os msculos proximais so mais afetados, mais pode estar
presente fraqueza generalizada. Os msculos ficam muito dolorosos palpao e os reflexos esto
presentes. A concentrao srica da creatinaquinase elevada, geralmente mais de dez vezes o limite
superior da normalidade. O prognstico bom, com resoluo espontnea na maioria dos casos. A
CPK normal do nosso paciente afasta este diagnstico.
As patologias que levam a um bloqueio neuromuscular tambm podem ser causas de paralisia
flcida, como o botulismo e a paralisia do carrapato.
O botulismo causado pela ingesto de alimentos mal preservados que contm uma ou vrias
toxinas produzidas pelo Clostridium botulinum. A toxina age nas terminaes dos nervos colinrgicos
inibindo a liberao de acetilcolina, com paralisias musculares de graus variveis. O quadro clnico
aparece aps um tempo de latncia, usualmente de 12 a 16 horas. As manifestaes iniciais
consistem em fraqueza e astenia, podendo ocorrer distrbio digestivo (clicas abdominais, vmitos e
diarreia). Constipao e distenso abdominal so de observao frequentes. Seguem-se os sinais
neurolgicos intensos e variados, destacando-se as paralisias motoras dos nervos cranianos,
principalmente da musculatura ocular intrnseca, com paralisia da acomodao e midrase paraltica, e
da extrnseca, com diplopia e estrabismo. Posteriormente aparecem distrbios farngeos, com inibio
das secrees, sede intensa e disfagia dolorosa; paralisia da lngua, disfonia, inibio das secrees
lacrimais, nasais e salivares; paresias e paralisias dos membros e paralisia respiratria.
Caracteristicamente, o psiquismo conserva-se ntegro e no ocorrem alteraes liquricas. O quadro
clnico do caso relatado no tpico do descrito para o Botulismo, porm no poderia ser descartado
este diagnstico apenas com os dados clnicos, sendo necessrios exames complementares, que no
foram compatveis.
A paralisia do carrapato causada por uma espcie de carrapato norte-americano, que elabora
uma toxina de glndula salivar que induz a paralisia. A sndrome clnica semelhante da sndrome de
Guillain-Barr. Desenvolve-se uma paralisia flcida generalizada, severa, algumas vezes associada
paralisia facial bilateral. Os reflexos profundos geralmente esto abolidos ou muito diminudos. Podem
estar presentes disestesias no incio do quadro. A concentrao de protena no LCR normal. A ENMG
mostra uma lentificao das velocidades de conduo. A fora retorna rapidamente, uma vez removido
o carrapato. Alm do exame de LCR no ser compatvel, esta espcie de carrapato no encontrada
no Brasil.
Questes adicionais
As neuropatias hereditrias poderiam entrar neste diagnstico diferencial?
Como se caracterizam as neuropatias metablicas?
Deficincias nutricionais podem resultar em polineuropatia?
REFERNCIAS
Aicardi, J. Disease of the nervous system in childhood, 2. ed. London: Mackeith Press, 1998.
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CAPTULO 95
Doenas Musculares
Flavia Nardes
CASO 1
Criana do sexo masculino, 4 anos vem consulta devido a quedas frequentes. Andou com 1 ano e 2
meses, mas nunca conseguiu correr ou pular, falou as primeiras palavras com 2 anos e 6 meses.
Quando cai no cho, demora a levantar-se e o faz apoiando suas mos em mveis ou nos prprios
joelhos e coxas para conseguir erguer-se em posio vertical. Alm disso, tem dificuldades para subir
escadas ou subir no sof. Ainda no pedala o velocpede. Ultimamente, tem assumido uma marcha
preferencialmente na ponta dos ps. Nega flutuaes do quadro ao longo do dia, ou melhora com o
repouso. Nega tambm dor, formigamento ou cimbras associadas. Nos antecedentes familiares, a
genitora informa que no existem casos semelhantes.
No exame neurolgico observa-se marcha digitgrada, anserina e levantar mioptico de Gowers.
Fora pelo MRC grau 5/5 em membros superiores e 4/5 em membros inferiores, especialmente em
grupamentos musculares proximais (p. ex.: ileopsoas e quadrceps femoral); panturrilhas hipertrofiadas
e consistncia endurecida; hiporreflexia tendinosa global; encurtamento do tendo de aquiles
bilateralmente e ps tendendo ao equinovarismo. Ausncia de miofasciculaes e fenmeno miotnico.
Sensibilidade superficial e profunda normais. Linguagem pouco desenvolvida, com expresso de
palavras soltas ainda com dislalia de troca e omisso. No sabe nomear nenhuma parte do corpo,
retirar e colocar peas do vesturio. dependente para atividades de vida cotidiana, como alimentao,
higiene e autocuidados (ausncia de controle esfincteriano). Aparelho cardiovascular, respiratrio,
abdome e genitlia sem anormalidades.
Questes
1. Que dados da anamnese e do exame clnico so importantes?
2. Qual diagnstico sindrmico e topogrfico deste paciente?
3. Que hipteses diagnsticas podem ser levantadas com os dados disponveis?
4. Que exames laboratoriais podem ser solicitados para esclarecimento diagnstico?
5. Qual o diagnstico do paciente?
Respostas
1. Fraqueza predominantemente proximal (dificuldades para subir, pular, correr, pedalar, levantar-se do
cho); atraso da fala (linguagem iniciada aos 2 anos e 6 meses, uso de palavras soltas ainda com
dislalia de troca e omisso), poucas aquisies cognitivas tpicas para a faixa etria (no sabe nenhuma
parte do corpo), dependncia para atividades de vida cotidiana (ainda no se alimenta sozinho, no
sabe despir-se, banhar-se e vestir-se, ainda no tem controle esfincteriano). Comprometimento motor
caracterizado pela marcha digitgrada, anserina e levantar mioptico de Gowers. Fora grau 5/5 em
membros superiores e 4/5 em membros inferiores, especialmente em grupamentos musculares
proximais (p. ex.: ileopsoas e quadrceps femoral); panturrilhas hipertrofiadas e consistncia endurecida;
hiporreflexia tendinosa global; encurtamento do tendo de Aquiles bilateralmente e ps tendendo ao
equinovarismo. Ausncia de miofasciculaes e fenmeno miotnico. Sensibilidade superficial e
profunda normais. Linguagem ainda pouco desenvolvida
2. Diagnstico sindrmico Sndrome motora neuromuscular e atraso global do desenvolvimento.
Diagnstico topogrfico msculo.
3. Hipteses diagnsticas: Distrofia muscular ligada ao X tipo Duchenne (DMD) ou Becker (DMB),
distrofia das cinturas, glicogenose tipo II (ou doena de Pompe)
4. Exames laboratoriais Avaliao das enzimas musculares principalmente, CPK sangunea (CPK de
37450 U/l), eletroneuromiografia (padro mioptico: PAMC com baixa amplitude e padro de
interferncia incompleto, sem fibrilaes, e sem alteraes na conduo neural), bipsia muscular
(padro de distrofia: na hematoxilina-eosina com sinais de degenerao ao lado de sinais de
regenerao muscular, e com ausncia de distrofina na imuno-histoqumica), avaliao cardaca
(normal) e pneumolgica (espirometria, no houve colaborao na realizao do exame), investigao
gentica (pesquisa da presena da deleo no gene da distrofina: presena de deleo no xon 51),
pesquisa do nvel e da atividade da maltase cida em papel de filtro (normal).
5. Diagnstico Trata-se de um caso de distrofia muscular ligada ao X, com ausncia de produo de
distrofina, portanto uma distrofia muscular de Duchenne, devido deleo no gene da distrofina, em
fase inicial da doena.
Discusso
Distrofias musculares ligadas ao X: Duchenne (DMD) e Becker (DMB). A prevalncia da DMD de
1:3.000 indivduos do sexo masculino. Cerca de 30% dos casos so mutaes novas, e, portanto, no
existem outros casos na famlia. Isto talvez seja facilitado pelo grande tamanho do gene da distrofina,
considerado um dos maiores do genoma humano. A localizao desse gene na regio p21 do
cromossoma X (Xp21). O produto deste gene a protena distrofina, que conecta a actina s protenas
de membrana plasmtica (sarcolema). A distrofina exerce um papel estabilizador na membrana, e sua
falta leva a apoptose da fibra muscular. As mutaes neste gene so variadas, dentre as quais se
destacam os seguintes tipos:
Delees, as mais comuns. Preferencialmente entre os xons 3 a 8 e 44 a 48. Ocorrem em 70% da
DMD e 75% da DMB. As mutaes que atingem o terminal amino geram uma protena truncada
vulnervel a degradao, e se associam a quadros mais graves de DMD. Quando as delees atingem
trs pares de bases, geram-se protenas menores, mas ainda funcionais, associando-se assim a
quadros mais brandos: DMB, cardiomiopatia dilatada sem miopatia, miopatia leve (cimbras e
mioglobinria), assintomticos com nveis de CPK aumentados. A correlao entre fentipo e gentipo
possvel, mas no de forma constante. Geralmente as distrofias musculares ligadas ao sexo so
divididas em duas categorias: Duchene incio da sintomatologia antes de 4 anos e perda da
deambulao at 12 anos e Becker incio dos sintomas aps 4 anos de idade e mantm a
deambulao at 20 anos.
Insero-duplicao
Mutaes pontuais.
A DMD se expressa no sexo masculino, mas existem raros casos em meninas ou com sndrome de
Turner (X0) ou com translocao X:autossoma. Inicia-se antes dos 4 anos, com marcha desajeitada e
tendncia a quedas. Ocorre fraqueza progressiva e simtrica com acometimento intenso da cintura
plvica. Os principais grupamentos acometidos so os extensores da coxa e tronco (iliopsoas, glteos e
quadrceps femoral) e tibial anterior, determinando dificuldade para correr, subir escadas e de se
levantar. O sinal de Gower ou levantar mioptico, que caracteriza a paresia proximal, no exclusivo da
DMD (a criana apoia as mos nos diferentes segmentos corporais para conseguir levantar-se, como
se estivesse ascendendo sobre si mesma). Quando em posio ortosttica, apresenta hiperlordose
lombar em funo da fraqueza dos extensores da coluna, a marcha anserina (com gingado dos
quadris) e digitgrada. Observa-se pseudo-hipertrofia de panturrilhas (tambm pode ser observada em
outros grupamentos musculares), alm da diminuio dos reflexos tendinosos profundos.
Miocardiopatia est presente em 80% a 100% dos casos. O incio da miocardiopatia ocorre ao longo do
curso da doena, inicialmente com diminuio da frao de ejeo e dilatao das cmaras cardacas.
Pode manifestar-se com arritmia (taquicardia sinusal, fibrilao, flutter), sendo a insuficincia cardaca
congestiva presente nas fases finais. O retardo mental est presente em 30% dos casos.
Aps 5 anos do incio do quadro, tambm so acometidos os msculos da cintura escapular (serrtil,
peitorais e latssimo dorsal) e dos braos (bceps e braquiorradial). H dificuldade progressiva de
elevao dos braos e sinal da escpula alada (omoplatas se afastam da parede torcica). Os flexores
do pescoo so de incio j comprometidos. Retraes fibrotendneas e contraes musculares,
principalmente do tendo de aquiles, mais tarde, msculos espinhais (escoliose), bceps e regio
popltea. A osteoporose pode levar a fraturas patolgicas. Aps a perda da deambulao se inicia um
processo de hipoventilao progressivo, devido ao envolvimento da musculatura da caixa torcica.
A DMB tem incio mais tardio, entre 5 e 25 anos, apresenta queixas de dor e fadiga muito intensas, a
fraqueza lentamente progressiva e simtrica iniciando nos msculos da cintura plvica. A
incapacidade para deambular mais tardia que na DMD, aparecendo cerca de 25 anos ou mais do
incio da doena. Retardo mental raro. O acometimento cardaco marcante, em funo da longa
sobrevida, mas a atividade sexual fica preservada. Podem existir formas clnicas intermedirias entre
Duchenne e Becker, e a incidncia de Becker clssico cinco a dez vezes menor que a de Duchenne
As mulheres portadoras do gene alterado podem ser assintomticas (com ou sem aumento da
CPK) ou levemente sintomticas: aumento de panturrilhas e miocardiopatia dilatada. Apresentaro risco
de ter filhos (do sexo masculino) com a doena de 50% a cada gestao ou de ter filhas portadoras.
O diagnstico das duas formas feito pela presena de aumento da CPK sangunea (300 vezes
maior que o normal). ENMG com padro de acometimento mioptico, bipsia muscular (Figuras 95.1
e 95.2), diagnstico gentico. O acompanhamento deve ser multidisciplinar, pelo neurologista,
cardiologista e pneumologista (espirometria).
FIGURA 95.1 Hematoxilina-eosina com fibras musculares de diferentes
tamanhos, algumas em degenerao ao lado de outras em regenerao e
com infiltrao de tecido fibroadiposo. Padro de distrofia muscular.
FIGURA 95.2 Imuno-histoqumica, do lado esquerdo (A) ausncia de

distrofina, do lado direito (B) padro normal de distrofina.
Tratamento. Prednisona, prednisolona ou deflazacort. Aumentam a fora muscular e o tempo de

deambulao (1 a 4 anos). Indicados nos casos de diagnstico de DMD comprovado, faixa etria ideal
para incio de 4 a 6 anos. feito com prednisona na dose 0,75 mg/kg/dia nos primeiros 10 dias do
ms, espaados por 20 dias sem a medicao, ou em esquema de dias alternados. Outros tratamentos
paliativos so fisioterapia motora e respiratria. Uso de calhas de polipropileno nos ps para evitar
retrao tendnea. Existe um consenso atual sobre a conduta publicado recentemente. A terapia gnica
para introduo de cpias normais ou parcialmente corrigidas do gene da distrofia nos tecidos afetados
(p. ex.: vetores virais ou promotores de transcrio) promissora para evitar a progresso da doena.
O pr-escolar apresentado, logo aps a primeira consulta, juntamente com a solicitao dos
exames iniciais de esclarecimento diagnstico, recebeu indicao para iniciar um programa de
reabilitao, que inclua, naquele momento, fisioterapia motora (alongamento e rtese fixa de
polipropileno de uso no repouso para evitar equinismo, programa de atividades fsicas para
manter a funo motora por mais tempo). Em funo das dificuldades cognitivas detectadas
no exame neurolgico, indicou-se tambm fonoaudiologia e terapia ocupacional, para prepar-
lo e orientar sua escolarizao. Recomendou-se a imunizao antigripal anual e a
antipneumoccica. Com a confirmao do diagnstico, foi prescrita prednisona e
recomendada avaliao cardiolgica e da funo pulmonar peridicos.
DIGNSTICO DIFERENCIAL GLICOGENOSE TIPO II

As glicogenoses formam um subgrupo dentro do conjunto de doenas musculares metablicas
caracterizadas pela deficincia em alguma das enzimas envolvidas na gliclise e/ou glicogenlise,
processos bioqumicos envolvidos na quebra da glicose/glicognio para produo de ATP molcula
energtica fundamental no processo de contrao muscular. Uma das glicogenoses mais comuns em
nosso meio aquela provocada por deficincia da maltase cida (alfaglicosidades), enzima lisossmica
implicada no metabolismo da glicose/glicognio. Existem trs formas clnicas (fentipos) da deficincia
da maltase cida (glicogenose tipo II): 1) forma infantil (doena de Pompe) precoce e forma infantil
tardia; 2) forma juvenil; 3) forma adulta.
Clnica
Forma infantil (doena de Pompe): caracteriza-se por hipotonia generalizada e marcante aps o
nascimento (mas pode ser assintomtica at o segundo ou terceiro ms de vida), fraqueza global,
afetando inclusive os msculos respiratrios (insuficincia ventilatria), cardiomegalia com insuficincia
cardaca, macroglossia e hepatomegalia. uma forma grave, geralmente fatal antes dos 2 anos de
vida. contudo, a forma infantil tardia que pode simular clinicamente a distrofia muscular ligada ao X
(Duchenne), seu principal diagnstico diferencial. Na forma infantil tardia, a criana desenvolve-se de
forma assintomtica at os 2 anos de vida, quando ento inicia-se a fraqueza de cintura plvica
(acarretando marcha anserina e levantar mioptico), hipertrofia de panturrilhas, encurtamento do tendo
de aquiles e hiperlordose lombar. No h nesta forma clnica hepatomegalia, cardiomegalia ou
macroglossia.
Forma juvenil: inicia-se na fase de pr-escolar/escolar com fraqueza de cinturas escapular e plvica,
de tronco e musculatura respiratria, conduzindo a bito na segunda ou terceira dcadas de vida.
Forma adulta: assemelha-se distrofia de cinturas ou polimiosite. Muitos pacientes se queixam de
cefaleia matinal devido hipercapnia noturna provocada pela hipoventilao.
Diagnstico
A deficincia de maltase cida, que uma enzima localizada no lisossoma, leva ao acmulo de
glicognio dentro desta organela, e este achado pode ser histologicamente constatado no somente nas
clulas musculares esquelticas, mas tambm no corao, fgado, clulas de Schwann dos nervos
perifricos e corno anterior da medula. Este acmulo de glicognio verificado na microscopia ptica
como vacolos celulares PAS positivos, e, na microscopia eletrnica, como vacolos de glicognio
dentro dos lisossomas e livres no citoplasma. A CPK srica encontra-se aumentada. A
eletroneuromiografia revela padro mioptico, embora possam coexistir potenciais de fibrilao. O ECG
revela alteraes tpicas, porm no patognomnicas, como: intervalo PR curto, onda R alta,
complexos QRS gigantes e onda T invertida. Atualmente, testes complementares usando sangue
perifrico so capazes de detectar a deficincia de maltase cida.
Tratamento. O tratamento pode ser feito com a reposio da enzima recombinante (alfaglicosidase
humana recombinante) atravs de infuso venosa.
Questes adicionais
Cite duas protenas da membrana plasmtica muscular e as doenas que provocam quando ausentes
ou defeituosas.
Cite uma doena muscular autossmica dominante.
Caracterize clinicamente uma miopatia congnita.
Como se comporta a CPK no perodo neonatal de um menino que desenvolver o quadro clnico de
DMD na idade pr-escolar?
CASO 2
Lactente do sexo feminino, com 1 ano e 8 meses de idade, veio encaminhada consulta com
neuropediatra, porque ainda no anda e molinha. Segundo sua me, a filha teve seu
desenvolvimento normal at os 8 meses, quando j sentava sem apoio ao ser colocada nesta posio.
Vem evoluindo normalmente do ponto de vista cognitivo: falou as primeiras palavras aos 10 meses e j
aponta as partes do corpo. A menor rola e fica de joelhos apoiada, mas no consegue ficar de p. Seus
pais so primos em segundo grau. No exame fsico, observa-se atrofia muscular difusa, com hipotonia
global. Fora muscular pelo MRC nos membros superiores: proximal 4/5 e distal 5/5; nos membros
inferiores: 3/5 proximal e 4/5 distal. Reflexos profundos diminudos e simtricos em membros
superiores e abolidos em membros inferiores. Reflexo cutneo plantar em flexo. Observou-se tambm
tremor irregular, de pequena amplitude nos dedos das mos e miofasciculaes de lngua. Ausncia de
fenmeno miotnico na paciente ou em sua me. O exame da sensibilidade superficial e profunda foi
normal e o desempenho cognitivo compatvel com sua idade cronolgica.
Questes
1. Que dados da anamnese e do exame clnico so importantes?
2. Qual o diagnstico sindrmico e topogrfico desta paciente?
3. Que hipteses diagnsticas podem ser levantadas com os dados disponveis?
4. Que exames laboratoriais podem ser solicitados para esclarecimento diagnstico?
Respostas
1. Desenvolvimento normal at os 8 meses, rola e fica de joelhos apoiada, mas no consegue ficar de
p aos 20 meses, falou as primeiras palavras aos 10 meses e j aponta as partes do corpo. Os pais
so primos em segundo grau. Atrofia muscular difusa, com hipotonia global. Fora muscular: membros
superiores: proximal 4/5 e distal 5/5; membros inferiores: 3/5 proximal e 4/5 distal. Reflexos profundos
diminudos e simtricos em membros superiores e abolidos em membros inferiores. Reflexo cutneo
plantar em flexo. Tremor irregular, de pequena amplitude nos dedos das mos e miofasciculaes de
lngua. Desempenho cognitivo compatvel com sua idade cronolgica Ausncia de fenmeno miotnico
na paciente ou em sua me.
2. Diagnstico sindrmico sndrome motora neuromuscular. Diagnstico topogrfico corno anterior
da medula.
3. Hipteses diagnsticas amiotrofia espinhal (ou atrofia muscular espinhal, AME), distrofia muscular,
doena de Pompe
4. Exames laboratoriais Dosagem de CPK 25 U/l, Eletroneuromiografia (padro neurognico: PAMC
de grande amplitude e padro de interferncia incompleto com fibrilaes), pesquisa gentica (de
deleo do gene da protena de sobrevivncia do neurnio motor deleo presente), bipsia muscular
(atrofia em grupo das fibras musculares, observada tanto na hematoxilina eosina quanto na imuno-
histoqumica), nvel e atividade da maltase cida em papel de filtro (normal).
5. Diagnstico Trata-se de um caso de amiotrofia espinhal, que, pela idade do incio dos sintomas e
pelo marco motor mais avanado conquistado deve ser classificada como sendo do tipo II (AME tipo II).
DISCUSSO
A incidncia de AME de 1:6.000 a 1:10.000 nascidos vivos, com uma frequncia de portadores de
1:40 a 1:50. uma doena degenerativa, autossmica recessiva, que acomete os motoneurnios dos
cornos anteriores da medula e dos ncleos motores de alguns nervos cranianos, atravs da mutao
no gene SMN (survival motor neuron). Este gene tem uma cpia telomrica (SMN1) e uma cpia
centromrica (SMN2), a segunda produz protenas truncadas e cuja quantidade de cpias se relaciona
ao fentipo da doena. A AME ocorre quando h mutao em homozigose do gene SMN1, que resulta
na falha da produo desta protena por este gene. Acredita-se que possam existir outros fatores
envolvidos no prognstico da doena, como a deleo no gene vizinho, o NAIP (neuronal apoptosis
inhibitory protein), presente principalmente nas formas mais graves. Embora seja uma nica doena,
os pacientes so classificados em tipos de acordo com a gravidade que tem correlao direta com a
idade de incio e com o marco motor mximo alcanado.
AME tipo I: Doena de Werdnig-Hoffmann, incio antes dos 6 meses; no chegam a sentar. a
forma mais grave e se caracteriza por fraqueza muscular grave difusa, envolvendo membros, tronco,
msculos intercostais e com minipolimioclonias. H comprometimento dos msculos faciais e bulbares,
poupando os msculos oculares. Fasciculaes. Posio dos membros inferiores em pernas de r,
com as pernas fletidas sobre o quadril e sobre os joelhos. Assimetria torcica (trax em sino), com
respirao diafragmtica. Arreflexia profunda. Enorme discrepncia entre a interao social (normal,
no h deficincia cognitiva) e o comprometimento motor.
AME tipo II (exemplificado no caso clnico apresentado): incio dos 6 aos 18 meses; sentam, mas no
andam. Apresentam fraqueza muscular de predomnio proximal e hipotonia, desenvolvimento normal
at 6 a 8 meses de idade, tendncia a maior comprometimento dos membros inferiores, reflexos
profundos variveis, de acordo com a fora muscular. Minipolimioclonias.
AME tipo III: Doena de Wohlfart-Kugelberg-Welander: incio aps os 18 meses at a idade adulta, os
pacientes conseguem manter a marcha por tempo varivel, no entanto do tipo anserina. O
acometimento lento proximal, envolvendo a cintura plvica e escapular. Os reflexos profundos so
variveis, mas nunca exaltados. Pode haver aumento da CPK.
Todas as formas apresentam envolvimento da musculatura da caixa torcica ocasionando
hipoventilao pulmonar de maior expresso nos casos tipo I e mais branda nos de tipo III.
O diagnstico de certeza realizado atravs da pesquisa molecular quando presente deleo do
gene da protena de sobrevivncia do neurnio motor (Figura 95.3). Quando no se tem acesso ao
diagnstico molecular a eletroneuromiografia e a bipsia muscular (Figura 95.4) contribuem para o
diagnstico. Ainda no h tratamento efetivo que modifique a progresso da doena. importante tratar
e prevenir as suas complicaes (respiratrias, ortopdicas, nutricionais). Existe um consenso atual
sobre a conduta publicado recentemente. Esto ainda em estudos opes de tratamento efetivo com
drogas inibidoras das histonadeacetilases, que aumentam a expresso gnica (p. ex.: fenilbutirato de
sdio e valproato de sdio), com resultados promissores. O uso de beta-2-agonista (salbutamol)
tambm vem mostrando bons resultados nos estudos. Acredita-se que seu efeito anabolizante induza
hipertrofia e previna atrofia muscular. So promissoras as possibilidades com a terapia gnica
(promotores de transcrio).
FIGURA 95.3 Gel de poliacrilamida a 12%, xon 8 do gene SMN1, amostras

4 e 5 com deleo.
FIGURA 95.4 Hematoxilina-eosina atrofia em grupo, fascculos inteiros com
atrofia, padro de processo neurognico.
A lactente recebeu orientao de iniciar fisioterapia motora (alongamento, posicionamento, atividades

fsicas monitoradas) e respiratria (manobras de aumento de expansibilidade torcica, de auxlio
tosse) logo na primeira consulta. Tambm foi orientada a passar por avaliao de terapeuta ocupacional
para adaptao de cadeira, a fim de retardar a evoluo da escoliose. Recomendou-se ainda
imunizao ativa antigripal anual e antipneumoccica. Aps a confirmao diagnstica, foi solicitada
polissonografia para avaliar indicao de ventilao no invasiva com Bipap.
As afeces do sistema motor podem estar localizadas no SNC (primeiro neurnio motor), no sistema
nervoso perifrico (segundo neurnio motor), na placa motora e no msculo. Como as leses do
sistema piramidal geralmente cursam com hipertonia e hiper-reflexia profunda, estas no fazem
diagnstico diferencial com as AME, a no ser as leses do SNC que ocorrem devido a algumas
doenas metablicas, como certas leucodistrofias, que cursam com fraqueza muscular, hipotonia e
hiporreflexia. A glicogenose tipo II (doena de Pompe deficincia de maltase cida) na sua forma
infantil cursa com hipotonia e fraqueza grave, com reflexos miotticos ausentes, fazendo diagnstico
diferencial com a AME tipo I. Esta forma da doena costuma apresentar comprometimento cardaco e
hepatomegalia, o que pode no ocorrer na forma infantil no clssica. J na forma infantil tardia, as
crianas apresentam fraqueza progressiva a partir do segundo ano, com marcha anserina e levantar de
Gowers, fazendo diagnstico diferencial com AME tipo III e com distrofia muscular de Duchenne.
Nas doenas do segundo neurnio motor temos a poliomielite, que hoje em dia extremamente
rara, mas cuja forma neonatal, com fraqueza difusa, fazia diagnstico diferencial com AME tipo I. J o
quadro clnico das crianas maiores, cursa com acometimento focal e assimtrico. A esclerose lateral
amiotrfica (ELA) acomete tambm o corno anterior da medula, mas apresenta ainda sinais piramidais
e de ocorrncia em adultos. Devemos citar ainda a amiotrofia espinhal com comprometimento
diafragmtio tipo 1 (SMARD1), cujos pacientes devem ser lembrados diante de casos de AME tipo I
com paralisia diafragmtica ou sem confirmao gentica. Existe ainda a forma gravssima de AME
ligada ao X com artrogripose e a AME I com hipoplasia pontocerebelar. A gangliosidose GM2 por
deficincia de hexosaminidase A pode comprometer o neurnio motor inferior, at de forma isolada, por
isso se recomenda a dosagem de hexosaminidase A nos casos de AME tipo III com aspectos atpicos.
Se levarmos em considerao as sndromes motoras relacionadas s razes e aos nervos
perifricos, lembraremos das polirradiculopatias inflamatrias aguda e crnica (Guillain-Barr e CIDP),
sendo a crnica mais facilmente confundida com AME. Em caso de incio de sintomatologia aguda no
lactente deve-se fazer diagnstico diferencial com sndrome de Guillain-Barr, apesar de rara nesta
faixa etria. As neuropatias sensitivo-motoras hereditrias (doena de Charcot-Marie-Tooth) cursam
com atrofia muscular assimtrica e com dficit sensitivo. A distrofia neuroaxonal infantil acomete os
nervos perifricos e pode simular a doena de Werdnig-Hoffmann.
As patologias de placa motora costumam ter um padro de sintomatologia flutuante e acometem
frequentemente a musculatura bulbar. Quanto s doenas localizadas nos msculos, no podemos
deixar de pensar nas distrofias musculares de Duchenne e Becker, no caso de meninos acometidos,
nas distrofias de cinturas, muito confundidas com AME tipo III, nas distrofias musculares congnitas, nas
distrofias miotnicas e nas doenas mitocondriais (encefalomiopatias).
Questes adicionais
Descreva trs aspectos semiolgicos importantes na avaliao de uma sndrome neuromuscular para
sua definio topogrfica.
Uma adolescente com AME III pode engravidar? H algum risco para a sade dela?
Qual o risco de pais de uma criana com AME terem outro filho(a) com a doena? H alguma forma
de fazer o diagnstico pr-natal? H alguma forma para garantir o nascimento de filhos sem a doena?
Quais as doenas neuromusculares associadas hipertermia maligna?
REFERNCIAS
Bushby, K, Finkel, R, Birnkrant, DJ, Case, LE, Clemens, PR, Cripe, L, et al. DMD Care Considerations
Working Group. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and
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multidisciplinary care. Lancet Neurol. 2010; 9(2):177189.
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CAPTULO 96
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

Thereza Cristina Correa Ribeiro, Bruno Vaz e Ana Maria S. Low
Criana do sexo feminino, com 4 anos e 5 meses, deu entrada no pronto-socorro com referncia de
estar gemente h 5 dias, sonolenta, com irritabilidade nos perodos de viglia e diminuio dos
movimentos do lado direito. Nega febre, crises convulsivas, trauma, infeco viral e/ou vacinao
recente. Antecedentes: vrias internaes por pneumonia, sendo a ltima h 13 dias do incio do
quadro atual, varicela aos 2 anos e otite mdia supurada crnica com evoluo h 17 meses. Av
materna portadora de anemia falciforme. No exame clnico geral, palidez 1+/4+, gemente, eupneica,
monilase oral importante abrangendo toda a cavidade. No exame neurolgico: no atende a ordens,
no fala; diminuio de fora e do tnus no dimdio direito 2+/4+, hiper-reflexia profunda com sinal de
Babinski direita; motricidade ocular, mmica facial e fundo de olho normais.
Questes
1. Quais so os dados importantes na anmnese?
2. Que dados do exame clnico devem ser valorizados?
4. Que hipteses diagnsticas podem ser feitas com os dados disponveis?
5. Que exames laboratoriais so importantes para o esclarecimento diagnstico?
Respostas
1. Incio agudo, sonolncia e dor, diminuio dos movimentos do lado direito, ausncia de sinais
sugestivos de quadro infeccioso atual, entretanto referncia de vrios episdios infecciosos anteriores,
otite crnica com evoluo h 17 meses.
2. Sonolncia, gemidos, diminuio de movimentos, fora e tnus direita com hiper-reflexia profunda
e sinal de Babinski neste dimdio. Presena de monilase oral importante.
3. Diagnstico sindrmico sndrome deficitria direita e sndrome de imunodeficincia. Diagnstico
topogrfico sistema nervoso central: hemisfrio esquerdo; sistema imune.
4. Hipteses Diagnsticas:
Abscesso cerebral.
Acidente vascular cerebral (AVC).
Sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS).
5. Hemograma, eletrlitos, provas de funo heptica, eletroforese de hemoglobinas, fatores de
coagulao, sorologia para HIV 1 e 2, tomografia computadorizada de crnio (TAC) com possvel
complementao, se necessrio, com a ressonncia nuclear magntica (RNM).
Os exames mostraram: anemia discreta com linfopenia importante, eletrlitos normais, aspartato
aminotransferase (AST) aumentada, fatores de coagulao e eletroforese de hemoglobina normal.
Sorologia positiva para HIV (Elisa e Western Blot). Realizada contagem de linfcitos CD4 = 3
clulas/mm e carga viral = 5.770 (log-3,76). TAC com mltiplas leses hiperdensas e uma leso
hipodensa na regio temporal esquerda. Complementao com a RNM mostrou leses
parenquimatosas predominando no lobo temporal esquerdo, parietal direito e ncleos da base.
Marcado edema na leso temporal esquerda com realce heterogneo, hiperintensidade em T1 e T2 no
globo plido esquerdo traduzindo componente hemorrgico. Sequncia em flair mostrando leses em
ncleos da base direita.
6. Com os dados obtidos ficou determinada a presena de uma doena infecciosa oportunista
envolvendo o sistema nervoso central, crtex e subcrtex, secundria AIDS.
DISCUSSO
Dentre as patologias que acometem o sistema nervoso central (SNC) de uma criana com
imunodepresso severa (para uma criana de 4-5 anos considera-se o nmero de linfcitos TCD4
500 clulas/mm 3) as mais provveis so: toxoplasmose cerebral, citomegalovirose do SNC,
neurocriptococose e linfoma primrio do SNC.
Toxoplasmose (Toxoplasma gondii): Em pacientes imunocomprometidos, especialmente com AIDS,
pode haver reativao do parasita, causando doena principalmente quando a contagem de linfcitos
CD4 < 100 clulas/mm 3. Devido a esse fato, uma doena muito mais prevalente em pacientes mais
velhos (adolescentes e adultos). Nas crianas menores a transmisso geralmente acontece durante a
gestao, sendo a infeco materna primria ou reativao, esta ltima s acontecendo na mulher
imunodeprimida.
A encefalite toxoplsmica incide em pacientes com AIDS que apresentam, na grande maioria dos
casos, IgG positivo para toxoplasmose e no so submetidas profilaxia quando CD4 < 100
clulas/mm, a infeco oportunista mais frequente do SNC em pacientes com AIDS, sem profilaxia
apropriada. O quadro clnico engloba cefaleia, confuso e, s vezes, febre. Dficits neurolgicos ou
convulses tambm so comuns; confuso mental, nuseas e vmitos usualmente indicam aumento
da presso intracraniana.
Entre os exames, a sorologia, como j foi mencionado, mostra na maioria dos casos IgG positivo; o
lquor apresenta poucas alteraes celulares s custas de mononucleares e elevao da protena.
Taquizotos podem ocasionalmente ser vistos aps centrifugao e colorao pelo Giemsa. O PCR
(reao em cadeia de polimerase) tem demonstrado alta especificidade, mas sensibilidade varivel.
Nos exames de imagem, sendo a RNM melhor que a TAC para visualizao, aparecem leses
anelares com realce, geralmente mltiplas, localizadas nos lobos frontal ou parietal, tlamo ou gnglios
da base, ou na juno corticomedular.
O tratamento feito com sulfadiazina (ou clindamicina) + pirimetamina + cido folnico, geralmente
por seis semanas, seguidas por profilaxia secundria que pode ser feita com sulfametoxazol +
trimetoprim, sulfadiazina + pirimetamina + c. folnico ou clindamicina + pirimetamina + c. folnico.
Corticosteroides so indicados quando h hipertenso intracraniana. Resumindo: O diagnstico
presuntivo de neurotoxoplasmose feito em pacientes com AIDS com contagem de CD4 < 100
clulas/mm 3, com IgG positivo, sem profilaxia recente contra toxoplasmose e mltiplas leses anelares
com realce ao exame de imagem.
Citomegalovirose (citomegalovrus) CMV: uma grave patologia do SNC que pode causar
paralisias ou encefalite rapidamente fatal. Pode acometer pacientes portadores de AIDS com contagem
de linfcitos CD4 < 50 clulas/mm. O quadro clnico pode ser varivel com crises convulsivas,
alterao do nvel de conscincia, cefaleia e parestesias. Pode tambm causar mielite, polirradiculopatia
e neuropatia perifrica. O diagnstico atravs da pesquisa de antgenos CMV ou PCR-DNA do CMV,
no liquor, altamente sensvel e especfico para doena neurolgica cerebral. RNM ou TAC contrastada
mostram inflamao cerebral difusa, sendo frequente o comprometimento da regio periventicular.
O tratamento feito com ganciclovir e/ou foscarnet por 14 a 21 dias. A profilaxia secundria dever
ser mantida at recuperao imunolgica por no mnimo 3 meses.
Criptococose (Cryptococcus neoformans): Infeco fngica invasiva, na forma de meningoencefalite,
sendo importante causa de mortalidade em pacientes portadores de AIDS em pases em
desenvolvimento. Raramente ocorre em pacientes com linfcitos CD4 > 100 clulas/mm. Tipicamente
a populao de organismos geralmente alta e a resposta inflamatria muito menor que em
pacientes sem HIV com esta infeco.
O quadro clnico inclui febre, mal-estar, intensa cefaleia podendo haver alterao mental e dficits
neurolgicos focais. Perda auditiva e visual tambm tem sido descrita. O diagnstico pode ser dificultado
pelo incio insidioso com sintomas inespecficos. O diagnstico definitivo feito atravs da pesquisa do
fungo com tinta-da-china, cultura e pesquisa de antgenos que bastante especfica e sensvel, no
lquido cefalorraquidiano. O exame de imagem pode ser normal, podendo detectar hidrocefalia.
So fatores de pior prognstico antes do incio da terapia:
Estado mental anormal.
Ttulos antignicos no liquor > 1:1024.
Leuccitos no liquor < 20 clulas/mm.
O tratamento de escolha feito com anfotericina B acrescido de flucitosina por no mnimo 2 semanas
ou at negativao das culturas, seguido de fluconazol por no mnimo 8 semanas. Em mais de 50%
dos pacientes h grande aumento da presso intracraniana, sendo indicada puno lombar diria para
tratamento.
Linfoma primrio do sistema nervoso central (LPSNC): Infeco pelo HIV predispe ao
desenvolvimento de neoplasias. Estas patologias so primariamente encontradas em pacientes com
infeco avanada, com contagem de linfcitos CD4 < 100 clulas/mm. A patognese fortemente
relacionada com infeco pelo vrus Epstein-Barr.
LPSNC apresenta uma variedade de sinais e sintomas focais e no focais. Pode haver confuso,
letargia, perda de memria, hemiparesia, afasia e convulses, de instalao lenta. Comparando com
toxoplasmose, leses solitrias ou mltiplas, ocorrem com aproximadamente igual frequncia. A
maioria das leses apresenta algum grau de realce irregular, mas leso em anel com realce pode
ocorrer, idntica da toxoplasmose. A localizao e o tamanho podem ajudar no diagnstico diferencial:
leses maiores que 4 cm localizadas no corpo caloso, periventricular ou periependimal so com maior
frequncia LPSNC.
Apesar da RNM ser melhor para o diagnstico, a TAC tambm pode ser usada. A distino com
toxoplasmose pode ser feita atravs de uma combinao de citologia no lquor, teste sorolgico para
toxoplasmose, tratamento emprico para esta patologia, deteco de EBV-DNA no lquor e se
necessrio bipsia cerebral. Uma tima terapia para LPSNC ainda no foi bem definida, mas uma
combinao de radioterapia, quimioterapia e um tratamento antirretroviral de alta potncia, oferecem
efeitos paliativos por algum tempo.
TRATAMENTO
Pelo quadro clnico da paciente e resultado dos exames laboratoriais, podemos classificar: clinicamente
grave por apresentar infeco oportunista do sistema nervoso central ou seja, categoria C; pelo CD4 =
3 cl/mm 3, deficincia imunolgica grave, categoria 3. Assim a menor foi classificada como C3, sendo
indicado terapia antirretroviral:
Zidovudina (AZT): 180 mg/m 2/dose 2/dia.
Lamivudina (3TC): 4 mg/kg/dose 2/dia.
Loponavir/ritonavir (Kaletra): 230mg/m2/dose 2/dia .
Pela RNM e IgG positivo para Toxoplasmose foi iniciado tratamento para Neurotoxoplasmose com:
Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia 6/6h.
Pirimetamina: 1 mg/kg/dia 1/dia.
cido folnico: 15 mg 1/dia 3 /semana.
Prednisolona: 2 mg/kg/dia 1/dia pela manh.
No houve melhora significativa do quadro clnico, permanecendo comatosa, com alimentao por
sonda nasoenteral, sem contato com o ambiente.
Com 8 semanas de tratamento antirretroviral, foram feitos novos exames:
Carga viral = indetectvel e CD4 = 9 cl/mm 3 demostrando falncia total do sistema imunolgico que
provavelmente foi lesado numa fase muito precoce da sua formao na vida intrauterina. Evoluiu com
diversas intercorrncias infecciosas at o bito.
HIPTESES DIAGNSTICAS DISCUSSO

Abscesso Cerebral
O abscesso cerebral no muito frequente em pases desenvolvidos, porm persiste como um
problema no to infrequente em pases em desenvolvimento. Na criana mais frequente entre 4 e 5
anos de idade, sendo raro em lactentes jovens, apresentando leve predominncia no sexo masculino.
Dentre os vrios agentes envolvidos, os estreptococos so os mais frequentes, seguidos por
estafilococos, anaerbios e Gram-negativos entricos, ressaltando que as infeces polimicrobianas
respondem por mais de 30% dos casos. Os fungos e os protozorios so mais frequentes em pacientes
imunocomprometidos. O abscesso cerebral pode ocorrer por contiguidade, atravs da complicao de
otite mdia aguda, sinusite, trauma, celulite e outras e por via hematognica, a qual responsvel pela
maioria dos casos. Vrias so as causas predisponentes na infncia, entre todas merece destaque a
cardiopatia congnita ciantica pela sua freqncia. J a meningite, o trauma e o HIV so pouco
frequentes.
O quadro clnico pode ser muito varivel, pois depende da localizao do abscesso, podendo o
paciente ficar oligossintomtico por longos perodos. A mdia de durao dos sintomas at o momento
do diagnstico de 2 semanas, podendo em alguns casos chegar a 4 meses. Febre, cefaleia, vmitos
so sinais e sintomas mais freqentes, podendo no estar presentes em muitos casos. O carter
insidioso da doena faz com que na maioria dos casos haja retardo no diagnstico, pois geralmente a
clnica surge quando o abscesso exerce um efeito de massa, levando ao aumento da presso
intracraniana.
O diagnstico fica confirmado atravs da TAC ou RNM.O tratamento se baseia em antibitico
emprico com ou sem interveno cirrgica, sendo o esquema mais preconizado: ceftriaxona +
metronidazol ou ampicilina + sulbactam.
A hiptese de abscesso cerebral no caso clnico apresentado no poderia deixar de ser cogitada,
mesmo sem o conhecimento de a criana ser portadora do HIV, devido presena de irritabilidade h
cinco dias, gemidos, sonolncia e diminuio de movimentos do lado direito e, pela histria de otite
crnica e infeces pulmonares de repetio
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O AVC em crianas com HIV a segunda causa de leses focais nestes pacientes, estando em
primeiro lugar o linfoma do sistema nervoso central (SNC). Existe estimativa da ocorrncia de AVC em
criana com HIV da ordem de 1% ao ano. Na maioria dos casos a clnica de dficit neurolgico focal e
hemiparesia, acompanhados ou no de convulso, estando justificada a incluso no diagnstico
diferencial do caso clnico.
Muitas crianas com HIV tm anormalidades no SNC. Encefalopatia progressiva causada pelo vrus
HIV fator de parada no desenvolvimento ou mesmo regresso, atrofia espstica dos membros,
microcefalia, convulses e atrofia cerebral. Leses inflamatrias, gliose reativa e modificaes
degenerativas na substncia branca so alguns dos achados neuropatolgicos nas crianas infectadas
pelo HIV. Atualmente, na era da terapia antirretroviral de alta potncia (HAART), em que h controle da
infeco atravs do tratamento efetivo, com carga viral baixa e reconstituio imune refletida pelo
aumento progressivo dos linfcitos TCD4, tanto a encefalopatia prpria do HIV quanto as doenas
oportunistas esto cada vez mais raras.
Outro aspecto de extrema importncia diz respeito diminuio acentuada da transmisso vertical do
vrus HIV, a qual no passado variava de 15% a 40%, dependendo de vrios fatores. Atualmente, atravs
de programa de assistncia gestante portadora de retrovirose, com fornecimento de esquema
HAART durante a gestao, zidovudina (AZT) para a parturiente e AZT para o neonato at 4 a 6
semanas de vida, reduziu a transmisso para nveis abaixo de 1%, o que nos faz vislumbrar o
desaparecimento de crianas infectadas pelo HIV por transmisso vertical.
Questes adicionais
Quais as caractersticas clnicas da encefalomielite disseminada aguda (ADEM)?
Que encefalite tem curso progressivo na criana por reativao de vrus latente, e que exame
neurofisiolgico pode ser importante para a confirmao diagnstica?
Quais so os agentes considerados etiolgicos da sndrome de Reye e qual o quadro clnico desta
patologia?
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CAPTULO 97
Tumores da Fossa Craniana Posterior na

Infncia
Marcelo Volpon Santos, Ricardo Santos de Oliveira e Hlio Rubens Machado
Criana de 10 anos, previamente hgida, procura servio mdico devido a quadro de cefaleia pulstil
holocraniana, associada a vmitos dirios (duas a trs vezes), turvao visual, inapetncia e hiporexia.
Sem antecedentes pessoais ou familiares patolgicos.
Em seu exame clnico-neurolgico, nota-se nistagmo horizontal e diplopia por paresia do VI nervo
craniano direito (estrabismo convergente direita). Apresenta dismetria grave bilateral, bem como
disdidococinesia. Sua marcha atxica, tem hiper-reflexia global grau 4 e observa-se a presena do
sinal de Babinski bilateralmente. Por fim, seu exame fundoscpico mostra papiledema bilateral.
Questes
1. Quais dados de anamnese e exame clnico so importantes no caso apresentado?
3. Qual a principal suspeita diagnstica e que exames so importantes para esclarec-la?
4. Qual o diagnstico e tratamento para este paciente?
Discusso
Os dados do quadro clnico mencionado permitem-nos, de incio, definir a presena de trs sndromes
clnicas distintas.
O primeiro diagnstico sindrmico a ser considerado o de hipertenso intracraniana aguda,
manifestada por cefaleia de incio recente, acompanhada frequentemente de vmitos e distrbios
visuais. Este um quadro extremamente comum nos tumores cerebrais, em especial aqueles que
dificultam o fluxo nos espaos liquricos e causam hidrocefalia obstrutiva.
A anlise das caractersticas da cefaleia na criana tem grande importncia quando se trata de
tumores cerebrais. Por meio da anamnese, a definio minuciosa de determinada algia craniana torna
possvel, muitas vezes, descartar facilmente a ocorrncia de leses expansivas intracranianas, evitando
assim o uso indiscriminado de exames de imagem. Estudos radiolgicos do crnio sem indicao
precisa frequentemente no revelam informaes adicionais e oneram o sistema de sade; por outro
lado, o achado incidental de imagens sem correlao clnica causa estresse na famlia, podendo levar a
intervenes cirrgicas desnecessrias.
O Quadro 97.1 apresenta as principais caractersticas da cefaleia relacionada com aumento da
presso intracraniana e leses cerebrais expansivas, destacando as diferenas com outras entidades
clnicas.
Q u ad r o 97. 1 Pa d r e s c ln ic o s d a c e fa le ia e m c r ia n a s
A inapetncia e a hiporexia, presentes nesse quadro, podem indicar leses da regio dienceflico-
hipofisria, assim como baixa estatura, puberdade precoce e perda visual (por compresso do quiasma
ptico).
Um segundo diagnstico topogrfico a ser considerado a presena de acometimento cerebelar,
estabelecido pela ocorrncia de nistagmo, ataxia da marcha e apendicular
(dismetria/disdidococinesia).
O nistagmo pode indicar patologia vestibular, do tronco cerebral ou cerebelar. Neste caso clnico, o
nistagmo presente permite-nos consider-lo como cerebelar em virtude do seu sentido (horizontal), que
caracteriza leses do flculo (o lobo flculo-nodular constitui a poro anteroinferior do cerebelo).
Entretanto, outros tipos de nistagmo podem ocorrer, especialmente nos tumores de fossa posterior.
Leses do vrmis cerebelar causam nistagmo vertical para cima; outras leses cerebelares podem
causar dismetria sacdica (ncleo fastigial) ou nistagmo peridico alternante (leses macias do
hemisfrio cerebelar).
A ataxia da marcha indica leso da linha mdia cerebelar. Acometimento do vrmis cerebelar
provoca ataxia do tronco grave, tornando difcil ou impossvel ao paciente permanecer em p. A marcha
torna-se cambaleante, com o corpo balanando de um lado a outro, e o paciente adota uma base
alargada. Este tipo de alterao ao caminhar facilmente distinguvel de outras sndromes de distrbio
da marcha.
Da mesma forma, a ocorrncia de dismetria e disdidococinesia est relacionada com leses dos
hemisfrios cerebelares. Esses sinais so mais frequentemente observados em crianas maiores
(acima de 5 anos); nas menores, os pais geralmente referem que a criana est tropeando ou caindo
mais que o habitual, e derrubando ou quebrando objetos mais facilmente.
Por fim, a presena de hiper-reflexia e sinal de Babinski bilateralmente indicam a ocorrncia de
sndrome piramidal por acometimento do trato corticoespinal, neste caso, no nvel do tronco cerebral.
Portanto, estamos frente a um quadro de acometimento cerebelar e do tronco cerebral, alm de
hipertenso intracraniana. O aumento da presso intracraniana, neste caso, deve-se provavelmente a
hidrocefalia obstrutiva por ocluso do aqueduto cerebral (de Sylvius) e/ou do IV ventrculo. De posse
dessas informaes, possvel estabelecer um diagnstico topogrfico, tendo como hiptese mais
provvel a presena de uma leso expansiva na fossa posterior.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS LESES EXPANSIVAS DA

FOSSA POSTERIOR
Existem trs principais categorias de leses expansivas que podem se localizar na fossa posterior da
criana: leses infecciosas, malformaes congnitas e neoplasias.
Os abscessos e os granulomas so leses raras na fossa posterior da criana. Sua apresentao
clnica comumente inclui febre e meningismo, e sua ocorrncia depende fundamentalmente de um foco
infeccioso contguo (como meningites, mastoidites, otites ou celulites do couro cabeludo) ou de
disseminao hematognica. Outro fator de risco a imunossupresso. As malformaes congnitas
da fossa posterior no constituem um grupo de leses expansivas per se, porm os sintomas
cerebelares e principalmente a hidrocefalia obstrutiva podem acontecer. Os dois principais exemplos
so a malformao de Arnold-Chiari tipo I e a malformao de Dandy-Walker. No primeiro, a herniao
das tonsilas cerebelares pelo forame magno pode levar a sintomas cerebelares e ataxia, bem como
piramidalismo, sintomas de siringomielia (dissociao siringomilica) e espasticidade; no entanto, seus
sintomas mais comuns incluem dor cervicognica por compresso das razes nervosas cervicais e
paresia dos nervos cranianos baixos (bulbares). A malformao de Dandy-Walker, por sua vez,
manifesta-se principalmente com agenesia do vrmis cerebelar e formao de grande cisto na fossa
posterior; sintomas relacionados com a hidrocefalia e epilepsia (por malformaes do crtex cerebral
associadas) representam sua apresentao clnica mais comum.
Voltando ao nosso caso clnico, e diante dos dados j expostos, percebe-se que as leses
neoplsicas da fossa posterior so, de fato, a principal hiptese diagnstica. Passamos, ento, a discutir
esta entidade nosolgica, com uma pequena introduo geral sobre os tumores cerebrais da infncia.
ASPECTOS GERAIS DOS TUMORES CEREBRAIS NA INFNCIA

Os tumores do sistema nervoso central (SNC) so os tumores slidos mais frequentes na populao
peditrica, representando o segundo cncer peditrico mais comum, superados apenas pelas doenas
linfoproliferativas. As neoplasias do SNC constituem um grupo heterogneo quanto: origem celular,
localizao, ao padro de disseminao, ao quadro clnico, histria natural, idade de ocorrncia e
ao prognstico.
Em uma srie publicada por Baldwin et al., (2004), os tumores do SNC peditricos correspondem a
16% de todas as neoplasias da infncia, com uma incidncia estimada de 2,7 casos em cada 100.000
crianas (0-18 anos) por ano.
Em um estudo populacional conduzido por Kaatsch e colaboradores (2001) na Alemanha, foram
observados no perodo de 1990 a 1999, 3.268 tumores cerebrais malignos (19,4%), em pacientes com
idade inferior a 15 anos. Os autores calcularam a probabilidade de um recm-nascido desenvolver um
tumor cerebral no perodo de 15 anos, sendo de aproximadamente 0,04%. Na Alemanha, so
diagnosticados mais de 300 novos casos de tumores cerebrais por ano. A incidncia varia entre 1,7 e
4,1/100.000 crianas, em sries publicadas. A populao brasileira, segundo dados do IBGE (Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica) do ltimo censo de 2008, apresenta 88.540.000 indivduos com
idade inferior a 18 anos (46,6%). Se os dados referentes aos casos novos de tumores cerebrais forem
utilizados para o Brasil, existiriam em torno de 1.505 casos novos por ano (www.ibge.gov.br). Dados
epidemiolgicos relatados em populaes pequenas e homogneas, a exemplo de pases como
Sucia e Dinamarca, confirmam que o aumento da prevalncia dos tumores do SNC em crianas e
adolescentes uma tendncia epidemiolgica de fato, e no decorre apenas da maior preciso do
diagnstico desses tumores.
A etiologia dos tumores do SNC permanece indeterminada na maioria dos casos. Alguns fatores de
risco foram estudados, como sndromes genticas (neurofibromatose tipos I e II), esclerose tuberosa e
uso de radioterapia teraputica. At o presente no foi identificada uma associao forte e consistente
entre exposies ambientais, alimentao e o desenvolvimento especfico de tumores do SNC.
A classificao histolgica dos tumores do SNC tem sido um desafio h mais de um sculo, havendo
numerosas classificaes na literatura. Recentemente, a classificao proposta pela Organizao
Mundial da Sade (OMS) foi modificada, dividindo os tumores do SNC primrios do tecido
neuroepitelial em tumores gliais (astrocitomas, oligodendrogliomas, ependimomas, tumores do plexo
coroide e outros), tumores mistos neurais e gliais (gangliogliomas, xantoastrocitomas e outros), tumores
neurais (neurocitomas e gangliocitomas), tumores embrionrios (meduloblastomas, tumores
neuroectodrmicos primitivos PNET e outros) e tumores de clulas da pineal.
A Tabela 97.1 demonstra, de modo simplificado, a classificao atual dos tumores cerebrais de
origem neuroepitelial, segundo a OMS.
Tabela 97.1
Classificao dos tumores do SNC derivados do tecido neuroepitelial, segundo a OMS
TUMORES DA FOSSA POSTERIOR NA INFNCIA

Na populao peditrica, mais da metade dos tumores do SNC ocorre na fossa posterior, apesar desta
conter apenas 25% do volume craniano. Se forem considerados apenas os tumores malignos em
crianas abaixo dos 10 anos de idade, as neoplasias do tronco so to frequentes quanto as cerebrais e
os tumores do cerebelo so muito mais comuns que os cerebrais.
Existem dois perodos distintos durante a infncia e a adolescncia nos quais os tumores
supratentoriais so mais frequentes do que os infratentoriais, correspondendo aos 2 primeiros anos de
vida e aps os 12 anos de idade.
Os tumores localizados na fossa posterior frequentemente obstruem a circulao liqurica, causando
hidrocefalia e hipertenso intracraniana (HIC), s vezes, sendo estas as manifestaes iniciais ou nicas
do tumor. Nos gliomas difusos da ponte, a hidrocefalia s surge tardiamente. A hidrocefalia em crianas
abaixo dos 2 anos de idade manifesta-se com quadro clnico de macrocefalia e abaulamento da
fontanela, pois nessa idade as suturas ainda esto patentes. Em crianas acima dos 2 anos de idade,
h a manifestao clssica de cefaleia e vmitos matinais. Geralmente, os vmitos resultam em
melhora da cefaleia. O edema da papila pode ser observado. Nos meduloblastomas, o tumor cresce
inicialmente para dentro do IV ventrculo sem manifestao clnica alguma. Nos tumores de crescimento
mais rpido, a HIC precoce e se manifesta mais intensamente. O quadro clnico depende, sobretudo,
da localizao da leso.
A localizao vermiana dos meduloblastomas faz com que a sndrome cerebelar seja de predomnio
axial, enquanto nos astrocitomas h a tendncia de que os sinais cerebelares sejam mais
apendiculares. Nos ependimomas, a ataxia pode ser tanto axial quanto apendicular, geralmente
estando associada ao envolvimento tambm dos nervos cranianos. Como ocorre em crianas muito
jovens, por vezes a ataxia no bem caracterizada. Em crianas maiores, a marcha ebriosa e a
dismetria so mais facilmente demonstradas ao exame clnico. J nos gliomas difusos da ponte, h
disfuno de longas vias (p. ex.: hemiparesia) e dos nervos cranianos, sem HIC. A presena de
estrabismo convergente e de diplopia por paralisia do sexto nervo craniano pode ser consequncia
somente da HIC, no sendo um sinal de localizao do tumor.
O crescimento do tumor dentro da fossa posterior pode causar hrnia das amgdalas cerebelares
atravs do forame magno. A criana passa a ter uma inclinao da cabea que pode ser confundida e
tratada como um torcicolo, atrasando o diagnstico. Apesar dos achados clnicos sugestivos, no h um
sinal patognomnico para diferenciar meduloblastomas dos ependimomas ou astrocitomas. A histria
mais curta sugere a ocorrncia de tumores mais agressivos. Podem surgir sinais no especficos como
turvao da viso, mudana de comportamento, irritabilidade, meningismo, entre outros.
DIAGNSTICO
As principais ferramentas para o diagnstico das neoplasias cerebrais na infncia, especialmente os
tumores de fossa posterior, so os exames de neuroimagem. O eletroencefalograma frequentemente
normal. A coleta de LCR deve ser feita para avaliar a presena de disseminao leptomenngea do
tumor, porm, devido ao risco de herniao transtentorial, este procedimento geralmente feito aps a
exciso cirrgica do tumor.
Geralmente, o tumor visto em fase inicial tomografia computadorizada (TC) do crnio. Na TC
sem contraste, os meduloblastomas so leses classicamente hiperdensas, medianas, com bordas
bem definidas. A hiperdensidade deve-se alta celularidade desses tumores. Embora o
meduloblastoma seja quase sempre vermiano, pode ocorrer num hemisfrio cerebelar ou mesmo no
ngulo pontinocerebelar. A presena de calcificaes vista em at 10% dos casos, e os cistos so
raros. A captao de contraste costuma ser intensa e homognea. A presena de hidrocefalia
supratentorial frequente no s nos meduloblastomas, mas tambm nos ependimomas e
astrocitomas cerebelares.
A RM do crnio fornece imagens detalhadas, sendo o exame de escolha para as leses da fossa
posterior. Nos astrocitomas do cerebelo, o tumor aparece na TC como uma leso hipodensa ou
isodensa em relao ao tecido circunvizinho. Geralmente, h uma parte cstica, podendo haver um
ndulo mural. H uma boa e homognea captao de contraste. Nos tumores csticos, a captao de
contraste pode ser somente do ndulo mural ou envolver toda a parede do cisto. A TC dos
ependimomas mostra a leso isodensa, hiperdensa ou de densidade mista. H calcificaes em 50%
dos casos, que costumam captar contraste de forma heterognea. Uma das caractersticas desses
tumores sua localizao, saindo do quarto ventrculo para o ngulo pontinocerebelar (Figura 97.1).
FIGURA 97.1 (A) TC do crnio sem contraste mostrando um ependimoma

com calcificaes levemente hiperdensas (seta). Notar o tumor dirigindo-se
para o ngulo pontinocerebelar, a partir do quarto ventrculo. (B) TC do crnio
compatvel com astrocitoma cerebelar, com sua poro cstica hipodensa
(asterisco). (C) RM sagital, ponderada em T1, aps administrao do
contraste endovenoso evidenciando uma leso compatvel com
meduloblastoma do verme cerebelar, hiperdenso (seta). Nos trs casos,
observa-se hidrocefalia supratentorial.
Nos meduloblastomas a RM evidencia uma massa no quarto ventrculo isointensa em T1, com
captao homognea de contraste. Raramente h heterogeneidade e degenerao cstica. Algumas
vezes, j no exame inicial, descobrem-se metstases do tumor por via liqurica. Nos ependimomas, o
tumor se origina no assoalho do quarto ventrculo e se dirige aos recessos laterais, por onde sai para o
ngulo pontinocerebelar. Outra caracterstica a exteriorizao do tumor atravs do forame de
Magendie para o espao subaracnideo cervical. O tumor apresenta-se heterogneo pela presena de
pequenos cistos e hemorragias. Calcificaes so comuns. Os astrocitomas tm componentes csticos
que so isointensos em T1 e hiperintensos em T2. O ndulo mural captante de contraste. A parede do
cisto pode ou no captar contraste (Figura 97.2).
FIGURA 97.2 RM em corte axial, ponderada em T1, aps administrao do
contraste endovenoso, evidenciando um astrocitoma cerebelar com captao
de contraste pela parede do cisto.
A Figura 97.3 mostra os exames de neuroimagem do nosso caso clnico.
FIGURA 97.3 Caso clnico. Imagens ponderadas em T1. (A) Sem contraste.
(B) Com contraste.
A Figura 97.3A, representando uma imagem de ressonncia magntica ponderada em T1, mostra
uma leso isointensa ao parnquima cerebral ocupando o interior do IV ventrculo, homognea; aps a
injeo de contraste, nota-se captao relativamente homognea, a no ser por pequena rea
hipocaptante no seu interior.
As imagens da Figura 97.4 mostram em melhor detalhe as relaes anatmicas da leso; no h
exteriorizao do tumor para espaos liquricos adjacentes nem componentes csticos. Desta forma,
reunindo as informaes clnicas e radiolgicas, chegamos concluso de que o diagnstico mais
provvel, especificamente, o de um meduloblastoma; este, de fato, foi o diagnstico
anatomopatolgico definitivo, aps tratamento cirrgico. Os aspectos teraputicos sero discutidos a
seguir.
FIGURA 97.4 Caso clnico. Imagens ponderadas em T1. (A) Corte sagital.
(B) Corte coronal.
TRATAMENTO
O tratamento dos tumores cerebrais peditricos, no caso, da fossa posterior invariavelmente inclui a
resseco cirrgica, que pode ser acompanhada de quimio ou radioterapia adjuvante, a depender do
tipo histolgico do tumor. As indicaes de cirurgia nessas neoplasias incluem o diagnstico histolgico,
a resseco mais radical possvel com segurana e a desobstruo das vias liquricas. No pr-
operatrio, devem ser avaliadas as condies gerais da criana. Existe alguma controvrsia quanto ao
tratamento da hidrocefalia antes da cirurgia do tumor.
Alguns autores preconizam a utilizao de corticosteroide seguido de cirurgia precoce, enquanto
outros preconizam o uso de derivaes ventriculares com implante de vlvulas ou derivaes
ventriculares externas. Com isso, haveria reduo rpida da HIC e um melhor planejamento para
preparar a cirurgia de forma eletiva. Entretanto, a derivao ventriculoperitoneal (DVP) um
procedimento que traz sua prpria carga de complicaes, principalmente aquelas relacionadas com
infeco. Alm disso, j foram descritos casos de disseminao peritoneal do tumor pela DVP, em
casos de meduloblastoma. A terceiroventriculostomia endoscpica (TVE) pr-operatria tambm tem
sido utilizada nestes casos por alguns autores.
Em relao posio operatria, o decbito ventral com a cabea presa em suporte com pinos tipo
Mayfield a posio preferida pela maioria dos neurocirurgies peditricos. Em crianas com idade
inferior a 3 anos, a cabea permanece apoiada sobre um suporte acolchoado tipo ferradura. A posio
sentada, preferida por alguns, tem risco de ocasionar embolia gasosa. Existe uma perda no controlada
de lquor, uma vez que a dura-mter aberta, sendo causa de pneumoencfalo, alm de ser menos
confortvel para o cirurgio, porm o campo cirrgico apresenta menor quantidade de sangue. Outra
possibilidade a posio lateral, com a cabea rodada para baixo e em flexo. Esta posio permite ao
cirurgio permanecer sentado durante a cirurgia, no existindo o risco de embolia area, e o
anestesista pode ter acesso ao tubo endotraqueal, se necessrio. A desvantagem que o cirurgio
deve ficar atento linha mdia para no lateralizar a disseco cirrgica, deixando uma leso residual
(Figura 97.3).
A craniotomia preferida em relao craniectomia, pois tenta refazer a anatomia original,
reduzindo as chances de cerebeloptose e de pseudomeningocele, alm de facilitar uma eventual
reoperao. Quase nunca necessrio retirar a lmina de C1, mas alguns ependimomas que se
projetam em dedo de luva, atravs do forame de Magendie sobre a medula cervical s tero essa
poro do tumor ressecada se forem abertas as lminas cervicais correspondentes. A abordagem do
tumor atravs da fissura cerebelobulbar (acesso telovelar) tem sido utilizada atualmente. Inicialmente,
abre-se a aracnoide entre a tonsila e a vula e entre a tonsila e o lobo biventre. A seguir, abre-se a tela
coroide do forame de Magendie aos forames de Luschka, expondo os recessos laterais do quarto
ventrculo. Alm da viso de um recesso lateral ao outro, h excelente viso do bex ao aqueduto. Essa
tcnica utilizada tanto para a resseco dos meduloblastomas quanto dos ependimomas, pois permite
acesso ao ngulo pontinocerebelar. Aps a cirurgia, fundamental a obteno de um exame de
imagem controle, para avaliar o grau de resseco. Os astrocitomas pilocticos no requerem
tratamento adjuvante se forem totalmente ressecados. No caso dos meduloblastomas e dos
ependimomas, a resseco deve ser a mais radical possvel, e ambos necessitam de terapia adjuvante
complementar, para melhor prognstico. A sobrevida, em 5 anos, para os ependimomas com
resseco total e radioterapia varia entre 40% e 60%, nas diferentes sries publicadas, para os
meduloblastomas 70% e para os astrocitomas 95%. Nas recorrncias dos meduloblastomas, deve
ser estudado todo o neuroeixo, a fim de se pesquisarem outros implantes tumorais. Recorrncias de
ependimomas so mais comuns, pela maior chance de no terem sidos ressecados totalmente na
primeira cirurgia. Se possvel, deve-se tentar a reoperao ou o tratamento oncolgico. Recorrncias
dos astrocitomas so raras.
A criana do nosso caso clnico foi submetida a tratamento cirrgico, sendo inicialmente tratada sua
hidrocefalia por meio de terceiroventriculocisternostomia endoscpica, e logo posteriormente sendo
ressecado completamente o tumor. Foi submetida a radioterapia e quimioterapia ps-operatrias, e
permaneceu clinicamente estvel por 2 anos, quando exames de imagem de controle mostraram
pequena recidiva junto ao vrmis. A paciente foi ento reoperada e submetida a novo ciclo de
quimioterapia, e atualmente, 4 anos aps o incio do tratamento, encontra-se assintomtica e sem sinais
de recidiva tumoral.
Questes adicionais
Quais so as relaes anatmicas das estruturas da fossa craniana posterior?
Qual a relao dessas estruturas com os sintomas e sinais clnicos e com o tratamento cirrgico?
Quais so os achados anatomopatolgicos e histolgicos mais comuns desses tumores?
REFERNCIAS
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CAPTULO 98
Epilepsia e Doena Metablica

Ana Paula Andrade Hamad e Lvia Vianez Costa
DESCRIO DE CASO
Criana do sexo feminino, 5 meses, natural e procedente de Diadema, So Paulo. Histria de
consanguinidade na famlia (pais primos em terceiro grau). Me G2P2, irm com 2 anos hgida. Sem
intercorrncias gestacionais. Nascida de parto normal a termo, PN: 2.890 g, Apgar 6/6/9. Exame fsico
geral e medidas antropomtricas dentro da normalidade, sem dismorfismos. Apresentou crise epilptica
em sala de parto, com internao imediata em UTI, permanecendo por 20 dias, com suporte de
ventilao mecnica por 9 dias. Realizados triagem para erro inato do metabolismo, US transfontanela
(USTF) e perfil infeccioso sem anormalidades. Evoluiu com crises epilpticas frequentes (vrias vezes
ao dia), polimrficas, no estereotipadas, sem sinais consistentes de lateralizao ou localizao,
subentrantes, refratrias ao tratamento clnico, em uso de mltiplos esquemas medicamentosos,
incluindo fenobarbital (PB), fenitona (PHT), carbamazepina, clobazam (CLB), midazolam (MDL) e
tionembutal (THIO). Em uso de PB, CLB, valproato de sdio (VPA) e piridoxina foi alcanado controle
de crises e a criana recebeu alta hospitalar aos 2 meses em uso dessas medicaes em doses
teraputicas. Manteve-se estvel por 1 ms, sem crises, atingindo marcos de desenvolvimento
esperados para a idade: sorriso social, fixao visual, incio de sustento ceflico, sem alteraes ao
exame neurolgico.
No terceiro ms de vida, em uso das medicaes prescritas alta e 2 dias aps suspenso da
piridoxina, foi admitida no PS, com quadro de vmitos, irritabilidade e crises tnicas subintrantes no
estereotipadas (ora focais em membro superior ou face esquerda e direita, independentes, ora
generalizadas). Ao EEG, foi evidenciada desorganizao difusa e assimtrica da atividade de base com
atividade irritativa multifocal, com maior contingente de ondas lentas e de descargas centroparietais no
hemisfrio cerebral esquerdo. Foi admitido em UTI para tratamento de estado de mal epilptico.
Administrados diazepam, PHT, PB, MDL, THIO, com refratariedade das crises motoras de padres
diversos. Ao segundo dia de internao, foi realizado novo EEG, que evidenciou padro de surto
supresso, com descargas multifocais, tendo sido suspensos THIO e PHT, sem melhora clnica e do
padro eletroencefalogrfico. Ao exame neurolgico a criana mostrou-se comatosa sob sedao, com
pupilas miticas fotorreagentes, olhar divergente, reflexo crneo-palpebral presente, com resposta em
retirada dos quatro membros ao estmulo doloroso, hipertonia espstica com postura extensora em
membros inferiores e flexora com mos semicerradas em membros superiores, hiper-reflexia global e
clnus espontneo intenso.
DESCRIO DE CASO
Criana do sexo feminino, 4 meses, com consanguinidade na famlia; sem intercorrncias gestacionais
ou obsttricas; crises epilpticas polimrficas frequentes e refratrias desde o nascimento; controle de
crises com politerapia, incluindo piridoxina aos 2 meses, com estabilidade clnica e recuperao de
marcos de desenvolvimento; perfis metablico, infeccioso e USTF sem anormalidades; suspenso da
piridoxina 2 dias antes da admisso no PS; quadro clnico admisso: vmitos, irritabilidade e crises
subentrantes motoras evoluindo para estado de mal epilptico refratrio inclusive ao uso de tionembutal;
EEG 1. desorganizao difusa e assimtrica, com atividade irritativa multifocal; EEG 2. padro de surto
supresso. Ao exame neurolgico, mostrou-se comatosa sob sedao, com pupilas miticas, reflexos
de tronco presentes, com hipertonia espstica e sinais globais de liberao piramidal.
Crises neonatais. A Tabela 98.1 lista as etiologias mais frequentes das crises neonatais.
Tabela 98.1
Etiologias mais frequentes de crises neonatais
Etiologias mais frequentes de crises neonatais
Hipxia-isquemia
Hemorragia intracraniana
Intraventricular
Intrapaqrenquimatosa
Subdural
Subaracnidea
Infeces do SNC
Meningites
Encefalites
Intrauterinas
AVC
Metablicas
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Anormalidades cromossmicas
Anormalidades congnitas
Doenas neurodegenerativas
Erros inatos do metabolismo
Crises neonatais benignas
Crises neonatais familiares benignas
Intoxicao
Crtico-subcortical.
HIPTESES DIAGNSTICAS
Dependncia de piridoxina.
Distrbios metablicos outros.
Sndromes epilpticas neonatais ou infantis precoces: Ohtahara e mioclnica precoce e epilepsia
grave da infncia com crises migratrias.
Crises neonatais sintomticas.
DIAGNSTICO
Para o esclarecimento diagnstico foi realizado teste teraputico com infuso lenta e monitorada
endovenosa de 200 mg de piridoxina, com modificao do padro eletroencefalogrfico segundos aps
a infuso.
EEG obtido durante coma induzido por midazolam: padro de surtosupresso com descargas
multifocais.
Infuso lenta e monitorada de 100 mg EV de piridoxina durante registro por EEG.
Cinco minutos depois: ocorreu supresso das descargas epileptiformes.
EEG controle 1: 24 horas aps a prova teraputica: ausncia de descargas durante os surtos.
Foi, ento, iniciada a manuteno de fenobarbital (5 mg/kg/dia) e de piridoxina (50 mg/dia).
EEG controle 2 5 dias aps: presena de atividade epileptiforme em projeo multifocal. Foi
realizado ajuste de dose da piridoxina para 100 mg/dia. A criana sem novas crises epilpticas,
recebendo alta hospitalar.
RM aos 4 meses: pronunciada atrofia global.
Evoluo aos 5 meses, em uso de PB e piridoxina: sem crises h 2 meses e com atraso do
desenvolvimento. EEG: atividade de base difusamente desorganizada, com descargas multifocais.
Optou-se por manter o PB em um primeiro momento devido s leses em RM e descargas ao EEG
pela chance de evoluo para epilepsia focal sintomtica devido ao atraso do diagnstico.
ocasio, em 2003, no se dispunha de dosagem enzimtica e marcadores genticos.
DIAGNSTICO: DEPENDNCIA DE PIRIDOXINA

Crises epilpticas so manifestaes comuns de encefalopatias em recm-nascidos, ocorrendo em
0,15% a 3,5% dos casos. As etiologias so diversas, inclusive entre as metablicas, com destaque para
a dependncia de piridoxina (DP) ou de vitamina B6. A DP merece ateno, no pela incidncia, que
rara, entre 1:400.000 e 1:750.000 crianas, mas por se tratar de uma causa de crises refratrias
passvel de tratamento. Descrita pela primeira vez em 1954, trata-se de uma doena autossmica
recessiva com padro gentico heterogneo. Por muito tempo, o diagnstico era meramente clnico.
Acreditava-se haver um defeito molecular envolvendo o gene decodificador da enzima cido glutmico
decarboxilase (GAD), catalisadora da converso do cido glutmico em cido gama-aminobutrico
(GABA). Um defeito na ligao da coenzima piridoxal fosfato (PLP) com a GAD seria o fator limitante na
sntese do GABA. Ativao insuficiente da GAD na DP resultaria num desequilbrio entre
neurotransmissores excitatrios (glutamato) e inibitrios (GABA), levando a crises refratrias. Mais
recentemente, a descrio da elevao plasmtica do cido pilpeclico (AP) e do alfa-aminoadpico
semialdedo (AASA) nos pacientes com DP e as descobertas de mutaes causais no gene ALDH7A1,
que codifica a antiquitina, modificaram o cenrio de teorias e o diagnstico, que, at pouco tempo, era
exclusivamente clnico. O AP um precursor para a reao dependente do PLP envolvendo o
catabolismo da lisina em glutaril-CoA. O defeito do metabolismo foi posteriormente identificado como
uma deficincia de AASA desidrogenase (antiquitina), que parte integrante da via de degradao da
lisina. Desta forma, a reduo de antiquitina promove o acmulo de AP e AASA, que so marcadores
de DP, podendo ser identificados no plasma, no lquor ou na urina.
Clinicamente, as crises iniciam-se durante o perodo intrauterino ou nos primeiros dias de vida, so
frequentes, no tm um padro semiolgico prprio e no respondem a drogas antiepilpticas (DAE).
Cessam, contudo, minutos aps a administrao de piridoxina, seja por via oral ou parenteral. H um
completo controle de crises com a piridoxina em monoterapia, com recorrncia dias aps sua retirada.
As crianas com DP so dependentes de reposio contnua de vitamina B6 habitualmente a doses
variveis entre 50 e 200 mg/dia ou 1 e 68 g/kg/dia, podendo, ocasionalmente, ser necessrio o uso de
doses mais altas (at 2.500 g/dia). Por outro lado, no h indicao de manuteno de DAE. Alm de
crises, pode existir hiperexcitabilidade, tremor, hipotermia. Prdromo de hipoatividade, irritabilidade ou
vmitos podem preceder as crises.
Baxter (2003) sugeriu que apenas crianas cujas crises refratrias fossem controladas com
piridoxina em monoterapia e que, suspenso do tratamento, recorressem, com novo controle aps a
reintroduo da medicao poderiam ser diagnosticadas como PDS definitivo. Ele reconhece a
existncia de casos possveis aqueles em que no foi tentada a retirada da vitamina e de casos
provveis, que seriam irmos daqueles com PDS definitivo.
Testes laboratoriais triagem metablica, infecciosa no acrescentam informaes diagnsticas. O
padro EEG inespecfico, consistindo em descargas epileptiformes polimrficas focais e multifocais,
com surtos de paroxismos generalizados. O EEG tem alto valor diagnstico na medida em que um
teste efetivo e reprodutvel, realizado com a injeo parenteral de 50 a 200 mg de piridoxina, com pronto
desaparecimento de crises e progressivo desaparecimento de atividade irritativa dentro de horas aps a
injeo. Deve ser feito um ajuste progressivo de dose no caso de respostas parciais ou transitrias. Vale
ressaltar que essas respostas incompletas e reversveis podem ocorrer em crianas com crises
refratrias, porm no dependentes de piridoxina. Podem ocorrer ainda respostas indesejadas, como
hipotonia, depresso respiratria, rebaixamento do nvel de conscincia e registro isoeltrico ao EEG;
esta situao pode ser atribuda ao aumento sbito do nvel de GABA no sistema nervoso central. Por
esta razo o teste deve ser realizado sob condies de segurana e, preferencialmente, em infuso
lenta. Esses achados sugerem o diagnstico de DP nos casos tpicos. Contudo, o diagnstico
geralmente tardio, exceo dos casos familiares, com mdia de 311 dias de atraso. Assim, os
pacientes que no sejam tratados em idade precoce, podem vir a apresentar anormalidades cerebrais
estruturais difusas e, eventualmente, cursarem com crises recorrentes provavelmente decorrentes
destas leses, caracterizando epilepsia focal sintomtica.
Distrbios metablicos
A deficincia de antiquitina, alm do acmulo de AP e de AASA, promove ainda o acmulo de 1-
piperideno-6-carboxilato. O acmulo de carboxilato forma um produto condensado em associao ao
PLP, reduzindo o nvel deste no crebro. O PLP a forma biologicamente ativa da vitamina B6. Alm
da DP, pode haver dependncia de PLP, cofator de cerca de 100 reaes enzimticas, fundamentais
para a sntese, funo e o catabolismo de neurotransmissores. A oxidao do fosfato de piridoxina e de
piridoxamina em PLP catalisada pela enzima piridoxamina fosfato oxidase (PNPO). A dependncia
de PLP secundria deficincia de PNPO foi reconhecida como um distrbio independente de DP.
Posteriormente foram identificadas mutaes no gene PNPO, que codifica a PNPO. O quadro clnico
associado sofrimento fetal e crises refratrias inclusive piridoxina, devendo ser feita a reposio de
PLP de 30 a 100 mg/kg/dia distribudo em at seis doses. Enquanto a vitamina B6 bem tolerada (em
altas doses, pode causar neuropatia sensitiva) o PLP no o , devendo ser administrado a nvel entrico
e com doses fracionadas. So peculiaridades da dependncia de PLP em relao DP: maior risco de
prematuridade e sinais mais precoces de encefalopatia, presena de acidose ltica e hipoglicemia, de
metablitos de neurotransmissores no lquor e ausncia de elevao de AP e AASA.
Em superposio ou independentemente da DP existem as crises neonatais responsivas ao cido
folnico crises intratveis iniciadas nas primeiras horas ou dias de vida; a suplementao com cido
folnico, 2,5-8 mg/ dia em duas tomadas, interrompem as crises. Persistem pacientes com DP sem
marcadores de mutao de antiquitina, enquanto pacientes com crises neonatais responsivas a cido
folnico podem apresentar deficincia de antiquitina comprovada, inclusive com alteraes genticas.
Isto significa que os pacientes com crises tratveis com cido folnico apresentam deficincia de
antiquitina, tal qual aqueles com DP. , portanto, recomendada a suplementao de vitamina B6 e de
cido folnico para pacientes com deficincia de antiquitina e considerar ainda uma dieta restrita em
lisina.
O esclarecimento das encefalopatias neonatais vitamina-dependentes promoveu o desenvolvimento
de vrios protocolos para diagnstico e tratamento de crises neonatais ou precoces na infncia,
refratrias, de etiologia desconhecida.
O DNA deve ser armazenado para testes genticos futuros. Coleta de urina, sangue e lquor deve
ser realizada para anlises bioqumicas especficas. Os resultados dessas anlises no estaro
disponveis de imediato, tornando o diagnstico clnico-eletrogrfico ainda primordial. A criana deve ser
colocada em UTI com EEG contnuo. Devem ser administrados PLP e piridoxina por 3 a 5 dias, com
excelente resposta clnica como prova teraputica dessas condies. Pode-se fazer a opo por manter
apenas o PLP caso haja tolerabilidade at que se disponham das anlises qumicas para direcionar o
tratamento para PLP ou para piridoxina complementada por cido folnico.
Entre outras condies metablicas que cursam com crises refratrias de incio precoce, esto as
apresentadas a seguir.
DOENA DE DE VIVO OU DEFICINCIA DE PROTENA

TRANSPORTADORA DA GLICOSE
Tem incio precoce, com crises como primeiro sintoma, seguidas de atraso do desenvolvimento e
microcefalia. EEG e RM so inespecficos. Os marcadores da doena so a hipoglicorraquia e a baixa
relao entre os valores de glicose no LCR e no sangue. Os nveis de lactato no liquor esto igualmente
reduzidos. As crianas podem se beneficiar de dieta cetognica.
DOENA DE ALPERS
Trata-se de uma encefalopatia rapidamente progressiva, com crises polimrficas intratveis e
degenerao neuronal difusa. Mioclonia um padro caracterstico, com alterao de coordenao.
Nas fases finais ocorrem cegueira e atrofia ptica. Frequentemente, associa-se a doena heptica.
HIPERGLICINEMIA NO CETTICA
Caracteriza-se por coma de instalao rpida, com hipotonia, perodos de apneia, crises epilpticas e
mioclonias errticas. Movimentos anormais dos olhos so comumente observados. O EEG mostra
padro de surtosupresso. Agenesia de corpo caloso e anormalidades corticais em giros podem ser
encontradas. A concentrao de glicina no sangue, na urina e no LCR encontra-se elevada, com
particular aumento na relao de glicina LCR/sangue. O tratamento inclui o uso de benzoato de sdio e
antagonistas de receptor de NMDA, como o dextrometorfano.
SNDROMES EPILPTICAS NEONATAIS OU INFANTIS PRECOCES

Sndrome de Ohtahara
Tem incio geralmente nos primeiros dias de vida, algumas vezes durante a vida intrauterina ou aps
os 3 meses. Os principais achados clnicos e eletroencefalogrficos consistem em crises tnicas e
padro de surtosupresso, respectivamente, que ocorrem, tanto em viglia quanto no sono. As crises
podem ser generalizadas e simtricas ou focais, podendo ocorrer, menos frequentemente, crises
clnicas errticas ou dimidiadas. Associao mais comum a anormalidades graves e malformaes do
desenvolvimento cortical.
Encefalopatia mioclnica precoce

Inicia-se nos primeiros dias de vida, algumas vezes imediatamente aps o nascimento. Manifesta-se
por uma trade de crises intratveis com abalos mioclnicos precoces, evoluindo para crises focais
simples e posteriormente para espasmos infantis. Mioclonias errticas so o tipo de crise mais
caracterstico, que define a doena. O desenvolvimento pode ser anormal desde o incio das crises ou
apresentar rpida deteriorao aps a instalao da epilepsia. Pode cursar com hipotonia axial
evidente, hipertonia apendicular com sinais piramidais bilaterais, movimentos oculares desconjugados,
dispneia e opisttono. Ao EEG, padro de surtosupresso. A etiologia muitas vezes indefinida,
associando-se frequentemente a doenas do metabolismo.
Epilepsia grave da infncia com crises migratrias

Descrita em 1995, caracteriza-se por crises focais, frequentes e refratrias de incio precoce (entre 1 dia
de vida e 6 meses), polimrficas, com padro eletrogrfico multifocal, e por progressiva involuo do
desenvolvimento. Etiologia indefinida sem alteraes especficas imagem.
QUESTES ADICIONAIS
Como proceder investigao diagnstica de crises neonatais?
Como conduzir o tratamento de crises neonatais?
Existem crises neonatais benignas?
REFERNCIAS
Basura, GJ, et al. Clinical features and the management of pyridoxine-dependent and pyridoxine-
responsive seizures: review of 63 North American cases submitted to a patient registry. Eur J Pediatr.
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epilepsy and mutations of the antiquitin (ALDH7A1) gene. Hum Mutat. 2007; 28(1):1926.
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dependent epilepsy. Ann Neurol. 2000; 48(1):121125.
Tharp, BR. Neonatal seizures and syndromes. Epilepsia. 2002; 43(Suppl 3):210.
CAPTULO 99
Epilepsia no Primeiro Ano de Vida

Maria Durce Costa Gomes
Lactente hgido, filho de pais no consanguneos, sem antecedentes de risco. Aos 4 meses notada
hipotonia axial com atraso do sustento cervical e indiferena na interao social. Aos 7 meses tiveram
incio episdios de sbita extenso do brao direito, de forma estereotipada, em surtos com at 2 a 3
minutos de durao, vrios episdios em cada surto. Posteriormente, os movimentos tornaram-se mais
complexos: extenso seguida de flexo dos dois braos e da regio cervical, o que muitas vezes
deixava a criana irritada.
Ao exame neurolgico, a criana apresentava-se alerta, com pouco contato visual e interao com o
examinador, e pouco interesse por brinquedos. O tnus muscular estava discreta e globalmente
diminudo, com prejuzo do controle do tronco: no conseguia sentar-se com apoio nem realizar trocas
posturais e mudanas de decbito. No havia dficits motores localizados, alterao de reflexos
osteotendneos ou de sensibilidade, sinais de disfuno de vias cerebelares ou nervos cranianos. A
linguagem era composta por pequenos sons guturais sem inteno comunicativa. O exame fsico no
apresentava nenhuma alterao.
Questes
1. Que dados de anamnese, exame fsico e exame neurolgico so relevantes?
2. Existem sinais na descrio dos eventos que permitam identificar e classific-los?
3. Qual o diagnstico provvel? Que exame poderia confirmar a suspeita?
4. Quais os diagnsticos diferenciais?
Respostas
1. Alm da descrio dos eventos, so importantes: A) a idade de incio dos sintomas, que serve de
guia lista de diagnsticos provveis: distrbios com incio no primeiro ano de vida. B) Os antecedentes
pessoais negativos para desvios genticos e insultos perinatais, que podem sugerir ausncia de leso
estrutural extensa do sistema nervoso central, embora no possam excluir leses pequenas. C) O
atraso no DNPM, que aponta para a presena de um distrbio significativamente grave interferindo nas
aquisies funcionais. Como no h descrio de sinais mais precoces, h possibilidade de que o
atraso atual e os eventos motores possam ser decorrentes da mesma etiologia.
2. Os seguintes detalhes na descrio dos eventos so relevantes: incio abrupto, comportamento
estereotipado e resoluo espontnea. A hiptese de um distrbio paroxstico plausvel, seja ele de
natureza epilptica ou no. A etiologia epilptica fortemente sugestiva, em virtude da descrio e
persistncia do quadro e da alterao comportamental da criana (irritao). Os movimentos de
extenso-flexo dos membros superiores associados flexo cervical, ocorrendo em surtos, nesta faixa
etria, so classicamente identificados como espasmos infantis. Os espasmos so crises epilpticas
atualmente classificadas como generalizadas, autolimitadas.
3. Os espasmos infantis so tpicos de uma encefalopatia epilptica idade-dependente que incide no
primeiro ano de vida: a sndrome de West (SW). A SW consiste numa trade clssica: espasmos,
retardo neuropsicomotor e presena de um padro eletroencefalogrfico patognomnico conhecido
como hipsarritmia. Este padro constitudo por atividade epileptiforme generalizada, contnua ou
quase contnua, com paroxismos de amplitudes extremamente elevadas, morfologia e localizao
variadas, ocupando todas as reas cerebrais e dando um aspecto catico ao traado (Figura 99.1).
Assim, na suspeita clnica de SW imperativa a realizao do exame de eletroencefalograma (EEG)
para a constatao da hipsarritmia.
FIGURA 99.1 EEG evidenciando padro de hipsarritmia.
A SW uma importante sndrome epilptica da infncia precoce. Sua incidncia varia de 2,9 a 4,5
por 100.000 nascidos vivos e sua prevalncia em torno de 0,25 por 1.000 lactentes com discreto
predomnio no sexo masculino. Segundo a etiologia, pode ser classificada em sintomtica, em 70% dos
casos, ou criptognica. Fatores etiolgicos j descritos so: insultos hipxico-isqumicos, erros inatos do
metabolismo, distrbios do desenvolvimento cortical, sndromes neurocutneas, com destaque para o
complexo esclerose tuberosa (CET).
Os espasmos geralmente iniciam-se no primeiro ano de vida, com pico em torno dos 6 meses.
Clinicamente so observadas contraes da musculatura axial, com durao de 2 a 3 segundos,
ocorrendo agrupados, com intervalos de 5 a 15 segundos entre cada espasmo, podendo persistir por
vrios minutos. Quando relacionados com leses estruturais localizadas, os espasmos podem ser
assimtricos ou associar-se a crises focais. Com a progresso da idade, podem entrar em remisso ou
ser substitudos por outros tipos de crise. Com frequncia h sequelas cognitivas permanentes. O
retardo neuropsicomotor ocorre na maior parte dos pacientes, podendo estar presente antes ou aps o
surgimento dos espasmos; em alguns casos, pode ser apenas cognitivo. Alguns autores sugerem no
incluir o retardo como critrio para diagnstico, valorizando apenas os espasmos e a hipsarritmia.
O tratamento mais indicado o ACTH. A literatura mostra respostas satisfatrias com seu uso: 59% a
100% de controle dos espasmos e 57% a 97% de controle da hipsarritmia. No h padronizao para
doses e tempo de tratamento. Uma proposta sugerida no Quadro 99.1. Para os casos secundrios ao
CET, o uso da vigabatrina mais efetivo. Outros frmacos, com resultados menos satisfatrios, so o
valproato de sdio e o nitrazepam. Estudos com o topiramato tm sido desenvolvidos mais
recentemente.
Q u ad r o 99. 1 Pr o to c o lo p a r a u s o d o ACT H n a SW
Aps avaliao clnica e laboratorial e tratamento antiparasitrio, o ACTH sinttico
iniciado dose de 3 UI/kg/dia, em doses dirias, at completadas 2 semanas. Se no
houver resposta e as condies clnicas permitirem: dobrar a dose e tentar mais 2 semanas.
Em caso de hipertenso ou aumento de peso, pode-se administrar a dose em dias
intercalados (intervalos de 48 horas). Este artifcio tambm pode ser usado quando se
dispe da apresentao de liberao prolongada, para evitar que o acmulo da dose leve
ao surgimento destes sinais. Fazer manunteno com valproato de sdio e/ou
nitrazepam.
4. Algumas das encefalopatias epilpticas em diferentes idades podem apresentar evoluo entre si,
como no caso da SW evoluindo para sndrome de Lennox-Gastaut (SLG). Se o incio da SW muito
precoce, necessrio diferenci-la das encefalopatias epilpticas do perodo neonatal: sndrome de
Ohtahara (SO) e encefalopatia mioclnica precoce (EMP). Se ocorre mais tardiamente, a diferenciao
com a SLG necessria. As SO e EMP so encefalopatias epilpticas que ocorrem no incio da vida,
geralmente no perodo neonatal, com evoluo muito grave e padro eletroencefalogrfico do tipo
surtosupresso (SS). A EMP tem incio mais precoce, s vezes nas primeiras horas de vida; cursa
principalmente com crises mioclnicas, alm de crises parciais motoras; no EEG podem ser
distinguidas as fases de sono e viglia, e o padro de SS ocorre mais frequentemente durante o sono,
os surtos so curtos e os trechos de depresso so longos (3 a 10 segundos); na maioria das vezes
est associada a causas metablicas como os erros inatos do metabolismo e, muito raramente a leses
estruturais. A SO ocorre mais tardiamente (1 a 3 meses de idade), predominantemente com espasmos
tnicos ou crises tnicas, tambm podem ocorrer crises parciais errticas e at hemiconvulses; o
padro de SS no se altera com o sono ou viglia, permanecendo durante todo o registro sem
mudanas de estgios, os trechos de supresso so mais curtos (3 a 5 segundos); as etiologias mais
frequentes so de natureza esttica como as malformaes e disgenesias. Ambas as epilepsias tm
prognstico reservado com evoluo ruim. A SO pode evoluir com mais frequncia que a EMP para
SW, com o padro de SS apresentando ntida transio para hipsarritmia. A sndrome de Aicardi (SA)
representa outro quadro com distino etiolgica da SW, mas que frequentemente evolui para tal.
Observa-se agenesia do corpo caloso associada a outras malformaes, como coriorretinite,
colobomas de retina e retardo mental; afeta meninas. As crises iniciam-se por volta dos 3 meses ou
antes, so focais motoras, mas surgem espasmos em 1 at 6 semanas aps. Os espasmos e a
hipsarritmia so assimtricos. O prognstico muito reservado, quase todos os casos so refratrios e
as pacientes permanecem com retardo mental grave.
A SLG uma encefalopatia epilptica que ocorre predominantemente em pr-escolares, com
mltiplos tipos de crises, sendo as mais comuns: tnicas axiais, atnicas e ausncias atpicas. Ao EEG
so registrados: atividade de base anormal, complexos de onda agudaonda lenta e surtos de atividade
rpida durante o sono conhecidos como ritmo recrutante. A etiologia pode ser sintomtica ou
criptognica. O prognstico desfavorvel. A refratariedade terapia a regra geral.
Ainda fazem parte do diagnstico diferencial: de SW: as epilepsias mioclnicas do lactente (epilepsia
mioclnica benigna, sndrome de Dravet, estado de mal mioclnico nas encefalopatias no
progressivas) e outras entidades no epilpticas: sndrome de Sandifer, mioclonias benignas do sono,
masturbao infantil, desvio tnico benigno do olhar para cima.
Questes adicionais
Que critrios diagnsticos clnico e eletrogrficos so importantes para definir a epilepsia mioclnica
benigna da infncia?
Como diferenciar a sndrome de Dravet da sndrome de Lennox Gastaut?
O que hiperecplexia?
REFERNCIAS
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Spasms and West Syndrome. Chugani and Bernardo Dalla Bernardina. Philadelphia: Saunders;
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Ohtahta S and Yamatogi, Y. Epileptic Encephalopathies in Early Infancy With Suppression-Burst. Journal
of Clinical Neurophysiology. 2003; 20(6):398407.
CAPTULO 100
Epilepsia na Infncia
Patrcia da Silva Sousa Carvalho
CASO CLNICO
A.K.S.P., do sexo feminino, 7 anos, branca, estudante do ensino fundamental, catlica, foi atendida no
pronto-socorro e transferida para a enfermaria da Pediatria devido a um quadro de crise convulsiva
tnico-clnica generalizada, prolongada, precedida de cefaleia e vmito durante a noite.
A paciente era previamente hgida, sem qualquer antecedente de doena clnica ou neurolgica at
os 6 meses anteriores, quando apresentou dois episdios, com 2 meses de diferena, de acordar
noite com cefaleia e vmitos acompanhados de desvio ceflico e do olhar conjugado e palidez, como
se estivesse olhando s para um lado, por aproximadamente 5 a 10 minutos. O exame clnico e
neurolgico aps 2 horas da crise foi normal, no entanto a menor referiu que quando tinha cefaleia esta
era precedida de ver bolas coloridas, amarelas e laranjas, que iam crescendo de um lado para o outro
(Figura 100.1). Exames laboratoriais e de imagem (tomografia do crnio) tiveram resultados normais.
FIGURA 100.1 Bolas coloridas, amarelas e laranja, que crescem de um

lado para o outro, e fazem ter vontade de olhar para elas.
A menor a segunda filha de casal jovem no consanguneo, procedente de uma gestao e parto
eutcico sem intercorrncias. Teve desenvolvimento neuropsicomotor normal. Sempre teve bom
rendimento escolar, porm h 3 meses a me refere ter recebido queixa da professora de que ela
estava mais dispersa, e, quando questionada, disse que s vezes as letras no quadro tremiam.
Antecedente familiar: um primo de primeiro grau com crise febril, dois tios maternos com crises afebris
na faixa etria de 4 a 10 anos.
GUIA DE DISCUSSO
Que dados de anamnese e exame neurolgico devem ser
valorizados?
Eventos paroxsticos de incio aos 6-7 anos.
Exame neurolgico e desenvolvimento neuropsicomotor normal.
Crises iniciadas por cefaleia, vmitos e palidez.
Crise tnico-clnica demorada.
Sintomas visuais: bolas coloridas procedentes de um campo visual, letras que tremem.
Sintomas occipitais no visuais: verso oculoceflica.
Qual o diagnstico sindrmico e topogrfico?

Sindrmico: Sndrome convulsiva/epilptica => Parcial com generalizao secundria.
Sinais e sintomas que indicam um incio parcial: bolas coloridas, amarelas e laranja, que crescem
de um lado para o outro, e fazem ter vontade de olhar para elas., desvio ceflico e do olhar
conjugado, como se estivesse olhando s para um lado.
Topogrfico: Lobo occipital
As crises originadas do lobo occipital podem ter manifestaes clnicas especficas da atividade
irritativa nesta regio ou de sua propagao para regies dos lobos frontal, temporal e parietal. Para
efeito didtico, a Tabela 100.1 apresenta essas manifestaes clnicas.
Tabela 100.1
Manifestaes clnicas especficas da atividade irritativa no lobo occipital
POSITIVOS: flashes brilhantes e coloridos, crculos ou tringulos coloridos, escotomas.
NEGATIVOS: hemianopsia, quadrantopsia, amaurose uniocular, amaurose ictal
Sintomatologia visceral
Lobo temporal: Nusea, vmito, mal-estar epigstrico, automatismos oroalimentares ou
gestuais, alucinaes auditivas, gustatrias, visuais complexa
Alucinaes visuais complexas
Viso de faces ou cenas formadas (pouco valor localizatrio)
Lobo parietal
Parestesias contralaterais
Iluses visuais
Micro/macropsia
Micro/macroteopsia
Palinopsia
Perda da viso estereoscopica
rea motora suplementar manifestaes tnico-posturais e urgncia miccional
Piscamento palpebral forado e rpido, flutter palpebral
Nistagmo contralateral e vertigem
Desvio ocular com ou sem desvio ceflico
Sensao de movimento ocular sem movimento presente
o rea motora primria
Fenmenos motores clnicos ou tnicos
-->
Classificao das crises epilpticas (ILAE 1981): Crises epilpticas parciais ou focais => Crises
parciais simples (CPS) => Com sinais ou sintomas autonmicos => Com sinais sensitivos
somatossensoriais ou especiais => Com sinais motores => Crises secundariamente generalizadas =>
Incio de CPS evoluindo para crise TCG.
Classificao das epilepsias e sndromes epilpticas (ILAE 1989): Epilepsias e sndromes
relacionadas com a localizao => Epilepsia benigna da infncia com paroxismos occipitais.
Sndromes eletroclnicas e outras epilepsias (ILAE 2005 2009): sndrome de incio na infncia =>
Epilepsia occipital benigna da infncia de incio precoce (tipo Panayiotopoulos).
Que hipteses diagnsticas podem ser levantadas diante do

caso apresentado?
Dentre as sndromes epilpticas de ocorrncia benigna na infncia, trs se destacam por maior
prevalncia: epilepsia benigna da infncia com paroxismos rolndicos, epilepsia benigna da infncia
com paroxismos occipitais tipo Panayiotopoulos e epilepsia benigna da infncia com paroxismos
occipitais tipo Gastaut.
As epilepsias focais benignas da infncia, dentre todas as epilepsias, so aquelas com caractersticas
eletroencefalogrficas e clnicas mais bem definidas, acometendo crianas, que evoluem
favoravelmente e que desaparecem na adolescncia ou prxima a ela, sugerindo como etiologia mais
provvel as alteraes da maturao cortical determinadas geneticamente.
Em 1992, Dalla Bernardina e colaboradores estabeleceram critrios clnicos e eletroencefalogrficos
para definir as epilepsia benignas da infncia, apresentados na Tabela 100.2.
Tabela 100.2
Critrios clnicos e eletroencefalogrficos de definio das epilepsias benignas da infncia,
segundo Dalla Bernardina et al.
Os dados da nossa anamnese e do exame clnico/neurolgico sugerem tratar-se de uma epilepsia

occipital da infncia; pela idade de incio e sintomas autonmicos e visuais, poderia ser tanto de incio
precoce (tipo Panayiotopoulos) quanto de incio tardio (tipo Gastaut).
A epilepsia occipital benigna da infncia de incio precoce tipo Panayiotopoulos caracterizada por
crises frequentemente prolongadas, com predomnio de sintomas autonmicos. As crises podem
iniciar-se de 1 a 14 anos de idade, ocorrendo em sua maioria entre 3 e 6 anos; ambos os sexos podem
ser afetados, sendo descrito em alguns estudos um predomnio no sexo feminino. No estudo original de
Panayiotopoulos, a prevalncia girava em torno de de 13% dos casos de crises afebris em crianas
entre 3 e 6 anos e de 6% se considerssemos a faixa etria entre 1 e 15 anos. Apesar de ser relatada
como a causa mais comum de estado de mal no convulsivo no febril na infncia, as crises tnico-
clnicas generalizadas so raras.
Uma caracterstica peculiar que as crises sempre se iniciam com uma manifestao autonmica,
com a fala e a conscincia preservadas, que podem ser nuseas culminando ou no com vmitos,
palidez, incontinncia urinria ou fecal, hipersalivao, midrase ou miose, tosse e anormalidades da
motilidade intestinal.
A epilepsia occipital benigna da infncia de incio tardio tipo Gastaut uma forma relativamente rara
de epilepsia benigna na infncia, correspondendo a 2% a 7% das crises focais benignas da infncia. Os
sintomas visuais podem ser caracterizados como alucinaes visuais tipo figuras circulares ou ovalares
mltiplas coloridas que podem se sobrepor, frequentemente aparecem em um campo visual perifrico,
tornando-se grandes e migrando de um campo visual para o outro. Alguns sintomas occipitais no
visuais podem aparecer, geralmente, aps as alucinaes visuais e se caracterizam por desvio
conjugado do olhar para lateral, piscamento palpebral ou fechamentos palpebrais repetitivos, dor ou
sensao de movimento ocular. A cefaleia e os sintomas autonmicos so geralmente ps-ictais. No
eletroencefalograma interictal encontramos paroxismos epileptiformes occiptais, fotossensibilidade e
fenmeno fixation-off positivo.
Diagnstico diferencial das alucinaes visuais da epilepsia

tipo Panayiotopoulos da do tipo Gastaut
Alucinaes visuais podem estar presentes tanto na epilepsia occipital da infncia de incio precoce (tipo
Panayotopoulos) quanto na de incio tardio (tipo Gastaut). Algumas das caractersticas esto descritas na
Tabela 100.3.
Tabela 100.3
Algumas caractersticas presentes nas epilepsias de incio precoce e de incio tardio
Incio Precoce (Tipo Panayotopoulos) Incio Tardio (Tipo Gastaut)

As crises so mais prolongadas (mais de 1030 minutos), As crises costumam ser mais rpidas (durando de alguns segundos
frequentemente noturnas, raras (uma a trs crises no total), a at 3 minutos) principalmente diurnas, frequentes (vrias vezes ao
fase ativa da doena costuma ser de 1 ano em mdia e tm dia), uma fase ativa de doena mais prolongada (5 anos em mdia) e
um excelente prognstico. tm um prognstico incerto.
Que exames laboratoriais poderiam ser solicitados para

definio diagnstica?
Eletroencefalograma
A paciente realizou um EEG que mostrava atividade de base normal e grafoelementos epileptiformes
nas regies temporo-parieto-occipitais do hemisfrio cerebral direito, caracterizados por surtos de onda
aguda onda lenta que no se modificaram com relao abertura e ao fechamento ocular ou
fotoestimulao intermitente (Figura 100.2).
FIGURA 100.2 EEG aps a crise generalizada prolongada, surtos de

descargas tipo surtos de ondas lentas agudizadas em regies temporo-
parieto-occipitais do hemisfrio cerebral direito.
O eletroencefalograma nas epilepsias benignas da infncia tem caractersticas peculiares, e

podemos destacar:
Epilepsia rolndica: Descargas tipo ondas agudas nas regies centrotemporais, porm devemos
destacar que essas descargas so mais frequentes nos eletrodos suprassilvianos, C3 e C4 ou C5 e C6,
acentuadas pela sonolncia e sono. Surtos de ondas lentas generalizadas podem ocorrer.
Epilepsia occipital tipo Panayiotopoulos: As descargas podem ter uma grande variabilidade de
apresentao, podendo ser do tipo complexos de ondas lentas agudizadas multifocais, alternando
regies por vezes dentro do mesmo hemisfrio. Ondas agudas occiptais so frequentes, porm em um
tero dos pacientes elas podem no ocorrer. Fenmeno de fixation-off raro. Fotossensibilidade
praticamente ausente.
Epilepsia occipital tipo Gastaut: Paroxismos occipitais de ondas agudas com fenmeno de fixation-off
positivo. Fotossensibilidade positiva em 20% a 30% dos pacientes. Podem ocorrer descargas
centrotemporais, frontais e generalizadas, concomitantemente s descargas occipitais (Figura 100.3A e
B).
FIGURA 100.3 EEG em viglia (A) e durante o sono (B) na epilepsia occipital
tipo Gastaut, grafoelementos epileptiformes tipo ondas agudas nas regies
temporoparieto-occipitais bilateralmente, com mxima amplitude em
hemisfrio esquerdo, apresentando fenomno fixation-off positivo.
Exame de imagem
Deve ser solicitado um exame de imagem (tomografia computadorizada ou ressonncia magntica do
crnio) principalmente quando houver achados focais no EEG. Nas epilepsias occipitais benignas da
infncia os achados nesses exames so normais, como foram os da nossa paciente, no entanto
poderiam mostrar-se alterados nos casos de encefalite ou epilepsia occipital sintomtica (processos
expansivos ou malformaes enceflicas ou vasculares).
Qual o diagnstico?
A nossa paciente uma criana com crises epilpticas de incio entre 6 e 7 anos de idade, exame
neurolgico e desenvolvimento neuropsicomotor normais e ausncia de dados de anamnese ou de
exames complementares sugestivos de leso do SNC. Quanto s caractersticas das crises, considera-
se relevante o fato de ocorrerem predominantemente durante o sono, com sintomatologia autonmica,
em geral nuseas e vmitos, associadas a cefaleia, acompanhadas de desvio tnico dos olhos e da
cabea, e, na evoluo, crise generalizada prolongada nica, alm da presena de auras visuais.
A menor iniciou oxcarbazepina (25 mg/kg/dia), e aps o incio da teraputica s apresentou dois
episdios de cefaleia com as auras visuais breves que, aps o ajuste da medicao, no mais
ocorreram. Aps 3 anos sem crises, a menor apresentou EEG de controle normal.
A forma mais comum das epilepsias focais benignas da infncia aquela com descargas
centrotemporais, tambm conhecida como epilepsia rolndica, que representa aproximadamente 15%
a 20% de todas as epilepsias nas crianas com menos de 15 anos e 24% daquelas entre 4 e 14 anos,
com prevalncia estimada em torno de 2% de todas as crianas.
A idade de incio pode estar entre 1 e 15 anos, sendo em 75% dos casos entre 5 e 10 anos, e h um
certo predomnio no sexo masculino. Na literatura, os achados clnicos mais frequentes so: crises
focais durante o sono caracterizadas por sintomas faciais unilaterais sensrio-motores, sintomas oro-
faringo-larngeos, dificuldade para falar e hipersalivao, por vezes seguidos de movimentos clnicos
em membro superior ipsilateral sintomatologia inicial, que podem ou no evoluir para uma crise
generalizada. Os achados eletroencefalogrficos se caracterizam por descargas tipo ondas agudas nas
regies centrotemporais, predominantemente durante a sonolncia e o sono. importante ressaltar
que, apesar de serem descritas como centrotemporais, essas descargas tm sua mxima expresso
em eletrodos suprassilvianos (C3 e C4) e no temporais e esses pacientes no apresentam
sintomatologia do lobo temporal.
Nossa paciente apresenta caractersticas de uma epilepsia occipital benigna, que, apesar da
presena dos sintomas visuais, da boa resposta teraputica, com a presena de crises raras, dos
fenmenos autonmicos marcantes e do eletroencefalograma sem fotossensibilidade ou fenmeno de
fixation-off positivo, nos faz acreditar ser uma epilepsia occipital benigna tipo Panayiotopoulos.
TRATAMENTO
Os frmacos antiepilpticos de eleio so: carbamazepina, oxcarbazepina, valproato ou divalproato
(Tabela 100.4).
Tabela 100.4
Frmacos antiepilpticos de eleio
Epilepsia occipital sintomtica ou possivelmente sintomtica
malformaes do desenvolvimento cortical (displasias corticais, distrbios da migrao neuronal,
distrbios da organizao cortical, p. ex.: polimicrogiria)
processos expansivos tumorais
benignos (gangliogliomas, tumores neuroepiteliais etc.)
neoplsicos (astrocitomas, oligodendrogliomas etc.)
Encefalites
Ps-trauma
Enxaqueca basilar
Causas idiopticas
epilepsia parcial occipital idioptica fotossensvel
epilepsia focal benigna da infncia com descargas centrotemporais
Questes adicionais
Qual a relao entre migrnea e epilepsia?
Quando devemos retirar o frmaco antiepilptico de um paciente com epilepsia benigna da infncia?
Existe relao entre epilepsia occipital e doena celaca na infncia?
REFERNCIAS
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CAPTULO 101
Crise Febril
Ana Maria Low
Lactente de 13 meses de idade chega ao pronto-socorro desfalecido, sujo de vmito, nos braos da
me. Ela informa que a criana estava bem at h mais ou menos 2 horas, quando comeou a ficar
hipoativa, sem querer brincar e rejeitando a alimentao. Ao perceber que estava quentinho optou por
banh-lo, forando em seguida que aceitasse mamadeira de leite com frutas, o que ocorreu com
alguma relutncia. Aps algum tempo, achou que havia melhorado e a famlia resolveu sair para
atividade ldica. No carro, a criana ficou novamente molinha e inesperadamente vomitou muito.
Estava febril novamente e comeou a balanar ativamente os quatro membros, a boca ficou roxa,
espumando, e os olhos ficaram fixos e desviados para cima, parecia que estava morrendo. Depois de
um tempo, que a me definiu como muito longo, ficou desfalecido, sem reagir ao chamado. Ela havia
tentado puxar a lngua dele, mas no tinha conseguido, e mostrava gotas de sangue em volta da boca
da criana. O paciente imediatamente recebeu O2 sob cateter, foi colocado em hidratao venosa e,
durante a puno da veia, voltou a ter crise convulsiva tnico-clnica generalizada, sendo necessrio
interveno medicamentosa para interromp-la.
Ao exame neurolgico a temperatura aferida foi de 38 graus Celsius, criana hipotnica, sonolenta,
sob o efeito do diazepam administrado, sem reatividade ao manuseio. Fontanela anterior fechada,
normocfala, pupilas em miose simtricas, pequena leso no lbio inferior consequente a traumatismo
(talvez pelo esforo materno em abrir sua boca durante a crise convulsiva). Tnus diminudo
universalmente, fora difcil de definir devido ao estado de passividade. Reflexos osteotendinosos
presentes e simtricos, ausncia de sinais de irritao menngea. No foi possvel determinar sinais
focais. Murmrio vesicular fisiolgico, roncos esparsos, hiperemia, abaulamento e opacificao da
regio central do tmpano, com choro fraco compresso do trgus, abdome globoso, sem
visceromegalias, taquicardica com bulhas normofonticas. Acordou irritado e chorando diante da
pesquisa para estmulos dolorosos e continuou reativo at o final do exame, apesar de sonolento. Nos
antecedentes referiam nascimento de parto cesariano em boas condies, primeiro filho de um casal
no consanguneo, com desenvolvimento neuropsicomotor normal, j estava andando sem apoio
desde os 11 meses de idade. Um tio materno teve crise convulsiva febril.
Questes
1. Que dados da anamnese e do exame clnico devem ser valorizados?
4. Quais exames laboratoriais seriam de auxlio para esclarecer o diagnstico?
5. Qual o diagnstico definitivo, procedimento e teraputica?
Respostas
1. Lactente hgido, com febre de incio rpido, convulso generalizada, vmitos ps-ingesta. Sem
antecedentes de crise febril e epilepsia nos familiares. Exame clnico geral com opacificao e
abaulamento do tmpano. Exame neurolgico: torporoso, ausncia de sinais de irritao menngea,
hipotnico (porm, os dados so pouco consistentes, porque havia feito uso de diazepam venoso).
Choro e irritabilidade ao acordar.
2. Sndrome infecciosa e sndrome convulsiva. Provavelmente ouvido mdio e sistema nervoso central.
3. Otite mdia aguda? Meningite? Crise convulsiva febril?
4. Condutas: hemograma, puno lombar, eletrlitos.
Resultado dos exames: hemograma infeccioso, puno lombar normal, eletrlitos normais.
5. Diagnstico: Crise convulsiva febril secundria a quadro infeccioso por otite mdia aguda.
Discusso
Crises epilticas so o resultado da ocorrncia transitria de sinais e ou sintomas decorrentes de uma
excessiva, anormal e sincrnica atividade neuronal do crebro (Fisher et al., 2005). No podem ser
includas neste grupo crises que ocorram concomitantemente a distrbio cerebral agudo, como
intoxicaes, infeco, doenas febris e metablicas. A crise febril uma forma de crise aguda e
sintomtica e ocorre num percentual de 2% a 5% das crianas, sendo considerada o evento convulsivo
mais comum da infncia. importante lembrar que o tratamento com drogas antiepilpticas pode
prevenir a recorrncia de crises mas no altera o risco de uma subsequente epilepsia, que se constitui
num distrbio cerebral caracterizado pela predisposio do crebro para gerar crises.
As crises febris tm discreto predomnio no sexo masculino, sendo mais comum nas crianas entre
3 meses e 6 anos, na ausncia de infeco do sistema nervoso, ou de distrbio hidreletroltico, sem
antecedentes de crises afebris prvias. O pico de incidncia aos 18 meses e o incio aos 6 anos de
idade incomum. No existe uma etiologia definida nem relacionada com o grau de hipertermia, mas
sabe-se que existe vulnerabilidade ligada idade. Teorias mostram que crises convulsivas precoces
aps exposio a hipertermia causam repostas diferentes induo da proliferao de clulas
granulares no giro denteado. Isso provavelmente o resultado da combinao de fatores genticos e
ambientais, uma vez que 24% das crianas tm histria familiar para crise febril e 4% tm antecedentes
com epilepsia.
Mutaes nos canais de sdio 1, 2, 1, subunidades genes (SCN1A, SCN2A e SCN1B) e
mutaes nos genes receptores do cido g-aminobutrico podem ser os responsveis por esta maior
vulnerabilidade. Embora o usual seja herana polignica, algumas famlias se apresentam com
herana autossmica dominante e j esto definidos seis lcus suscetveis a crise febril: 8q 13-q21
(FB1); 19 p (FB2); 2q 23-q24 (FB3); 5q 14-15 (FB4); 6q22-q24 (FB5); 18 p11 (FB6).
So cinco os fatores considerados de risco para crise febril: histria familiar de crise febril; doena
febril e durao da febre; aumento rpido da temperatura; atraso do desenvolvimento; permanncia em
berrio por mais de 30 dias. So vrios os preditores de risco para uma epilepsia futura e baseiam-se
em trabalhos populacionais, porm existe consenso de que os mais importantes indicadores seriam:
incio antes de 12 meses; histria familiar positiva para epilepsia, encefalopatia crnica, Apgar baixo nos
5 primeiros minutos de vida e aparecimento da crise num tempo inferior a 1 hora de iniciada a febre.
importante lembrar que a recorrncia de crises no est relacionada com uma primeira crise
prolongada, mas ocorrncia de uma segunda crise prolongada, em um novo evento febril. Metade
das crises recorrentes ocorrem em at 2 horas aps o incio da febre em uma nova doena febril e,
quando a recorrncia ocorre aps 2 horas, a temperatura sempre ser mais alta. importante lembrar
que temperaturas muito altas no incio da doena febril, em crianas abaixo de 18 meses, predispe a
um maior risco de recorrncia de crise, num segundo evento febril.
Vacinao e principalmente infeces de vias respiratrias altas so a causa de mais de 90% dos
casos de crise febril na criana que tm predisposio, e os agentes mais comuns nos quadros
infecciosos so adenovrus, influenza, parainfluenza, vrus sincicial respiratrio e rotavrus. Influenza e
parainfluenza contribuem com 20% em relao aos demais e, nenhum desses vrus est relacionado
com maior incidncia de crises simples, prolongadas ou recorrentes.
No seguimento de 49.857 habitantes durante 23 anos na Dinamarca, observou-se que a incidncia
cumulativa para epilepsia ps-crise febril foi de 6,9%. A chance de um indivduo hgido que teve crise
febril simples, ter uma crise afebril aos 25 anos de 2,4%. Se, no entanto, tiver tido uma crise febril
complexa, apresentar uma anormalidade neurolgica e tiver antecedentes de epilepsia a possibilidade
de ter uma epilepsia de 10% a partir dos 7 anos de idade. Se a isto se associar uma crise complexa
prolongada a chance de epilepsia a curto prazo aumenta para 21% e, se apresentar pelo menos trs
crises complexas prolongadas mesmo em eventos febris distintos, a probabilidade de evoluir para
epilepsia vai para 49%.
Crises febris prolongadas podem causar edema no hipocampo, medido pelo coeficiente de difuso
aparente (CDA) em ressonncia nuclear magntica de encfalo. A reduo do CDA de 0,00071 mm(2)
s/m para 0,001-0,014 mm(2) s/m ficou comprovada atravs de medidas feitas na fase aguda e 5
meses aps a crise. No entanto, a ocorrncia de esclerose mesial temporal mesmo aps crise febril
prolongada um evento incomum. Tendo como base o seguimento durante 12,5 anos, de 329
pacientes que tiveram crise convulsiva, fazendo-se medidas de volume da amgdala, do hipocampo e
anlise qualitativa das estruturas do lobo temporal mesial, apenas 32 evoluram com esclerose mesial
temporal, e, destes, oito tiveram crise complexa. So considerados fatores mais importantes para
desenvolvimento de esclerose hipocampal status epilptico na infncia entre 2 e 7 anos de idade;
hipxia ou hipoglicemia no perodo perinatal e predisposio gentica, j descrita por Anderman e
colaboradores como epilepsia familiar mesial temporal. CRSS 4q 13.2-q21.3.
Vrias outras patologias de base neurolgica podem ter como ctus um quadro infeccioso associado
a crise convulsiva febril na faixa etria antes de 2 anos de idade e, para definio diagnstica diferencial
fundamental a avaliao clnico-neurolgica detalhada, anamnese criteriosa, eletroencefalograma e, o
seguimento clnico.
Dentro deste grupo importante resssaltar: sndrome de Dravet e crise gemeralizada febril plus (CF
+).
A sndrome de Dravet (SD), tambm designada epilepsia mioclnica severa da infncia (EMSI), foi
descrita por Charlotte Dravet em 1978. Sua etiologia gentica est relacionada com mutao neuronal
nos canais de clcio do gene SCN1A. Caracteriza-se por crises febris e afebris; as febris tm incio no
primeiro ano de vida e so tipicamente resistentes ao tratamento com drogas antiepilpticas, justamente
pelo polimorfismo na apresentao (crises focais e generalizadas). A incidncia rara, variando entre
1/20.000 e 1/40.000 na populao em geral, guardando uma relao de 2:1 entre homens e mulheres.
A histria familiar positiva para epilepsia ou crise febril est presente em aproximadamente 25% dos
casos, existindo tambm um significativo nmero nas histrias familiares de fentipos consistentes, para
crise generalizada febril plus (CF+). Em geral os sintomas iniciam entre 6 meses e 1 ano de idade,
com crises convulsivas generalizadas que so desencadeadas por febre, em crianas previamente
hgidas. Eis por que muitas vezes o diagnstico inicial apresenta dificuldades na diferenciao das crises
febris de maneira geral. No entanto, caractersticas semiolgicas das crises, que so mais
frequentemente unilaterais e clnicas, que se intensificam com o aumento da febre e que provocam
com frequncia status epilptico febril recorrente, contribuem como dado importante no diagnstico
diferencial das crises febris simples. O diagnstico clnico fundamentado na histria prvia de uma
criana que vinha desenvolvendo-se normalmente e que, aps as crises febris recorrentes, passou a ter
comprometimento no seu desenvolvimento neuropsicomotor de forma mais evidente a partir do
segundo ano de vida. O exame neurolgico, o padro eletroencefalogrfico a anlise do DNA com
avaliao para o gene SCN1A confirmam este diagnstico. importante lembrar que crises afebris
passam a ocorrer entre as crises febris e, se tornam mais frequentes aps o quarto ano de vida. So
frequentemente tnico-clnicas unilaterais, podendo ocorrer generalizao secundria. Outros tipos de
crises, como atnicas, ausncias atpicas e mioclnica, fazem parte do quadro clnico e a intratabilidade
decorrente desta diversificao. A evoluo clnica mostra deteriorao da linguagem,
comprometimento cognitivo, hiperatividade, sinais piramidais e ataxia, caracterizando, portanto, um
prognstico ruim.
Crise generalizada febril plus (CF+) uma desordem autossmica dominante na qual as crises
febris comeam cedo, porm persistem aps os 6 anos de idade. Nas famlias afetadas coexistem
indivduos com crises febris simples e CF+. Concomitantemente com as crises febris ocorrem tambm
crises afebris tipo atnicas, mioclnicas, parciais, tnico-clnicas generalizadas e ausncias. Essas
crises afebris podem comear ainda na fase de lactente e persistir aps, intercalando-se com as crises
febris, porm frequentemente ocorrem longos perodos livres de crises. Em geral o prognstico
benigno, embora possam ocorrer distrbios neurolgicos leves e moderados que, na maior parte das
vezes, comprometem o aprendizado.
DISCUSSO DA HIPTESE DIAGNSTICA MENINGITE

Meningite foi levantada como provvel diagnstico devido presena de febre de incio abrupto, vmitos
e pelo comportamento torporoso seguido de irritabilidade. O exame neurolgico da criana com
ausncia de sinais focais e menngeos, a presena da opacificao do tmpano, o hemograma
infeccioso e o exame do lquor sem alteraes, afastaram esta possibilidade definindo o quadro
infeccioso como sendo secundrio ao comprometimento do ouvido mdio otite. importante ter como
rotina a realizao de puno lombar em crianas abaixo de 18 meses que chegam ao pronto-socorro
com febre e histria de crise convulsiva, para afastar a infeco do sistema nervoso.
A meningite uma infeco do sistema nervoso central que se caracteriza por uma reao
inflamatria do espao subaracnide e das leptomeninges. O Haemophilus influenzae o mais
frequentemente encontrado na faixa etria entre 2 meses e 10 anos, seguido por Meningococcus e
Pneumococcus. Os sinais e os sintomas so semelhantes independentemente do agente etiolgico, e
constituem no aumento da presso intracraniana traduzida por vmitos e por abaulamento da fontanela
(nos lactentes), irritabilidade caracterizada por choro, principalmente na criana pequena, febre,
convulses, rigidez de nuca, alteraes visuais s vezes associadas ou no a fotofobia, dficits
neurolgicos focais e alterao de nervos cranianos, principalmente o abducente, nos casos de
meningite crnica. O diagnstico se baseia na anamnese, na presena dos sinais clnicos de
comprometimento do sistema nervoso (rigidez de nuca, Kernig e Brudzinsky) e no exame do lquor,
que nas meningites bacterianas mostra aumento de leuccitos, protena elevada e glicose baixa. Nas
meningites crnicas, como a tuberculosa, por exemplo, a evoluo insidiosa, sem sinais clnicos
especficos, o que muitas vezes dificulta o diagnstico. O padro liqurico de pleocitose moderada,
glicose muito baixa e protena elevada. Nas meningites virais a pleocitose ocorre custa de linfcitos, a
glicose normal e a protena elevada, o quadro clnico se caracteriza por uma evoluo menos grave e
mais limitada do que a bacteriana. A cefaleia a queixa mais importante, e os sinais de irritao
menngea nem sempre so consistentes e se caracterizam, muitas vezes, apenas por meningismo.
TRATAMENTO PARA CRISE FEBRIL
O tratamento mais indicado o intermitente, desde que no tenha havido crise prolongada dimidiada,
status epilptico ou vrios eventos convulsivos numa mesma doena febril. O procedimento deve seguir
trs etapas bsicas e sequenciais e pode ser feito no domcilio, a partir do momento em que se observa
que a criana est febril.
1. Antitrmico (que no vai impedir a convulso).
2. Anticonvulsivante o mais indicado o benzodiazepnico (diazepam). A via de administrao pode
ser retal ou sublingual. A dose preconizada de 0,2 a 0,3 mg/kg por dose, podendo ser usados sob a
forma de supositrios ou gota a gota na mucosa oral. O intervalo entre as doses no deve ser menor do
que 8 horas. Clobazam e clonazepam tambm j foram testados com respostas satisfatrias, sob a
forma de administrao oral.
3. Banho em temperatura ambiente durante pelo menos 15 minutos.
O tratamento contnuo deve ser usado se a criana tiver alteraes no EEG, e/ou se a crise for focal,
ou prolongada, ou com vrias recidivas. Nessa situao, o medicamento de escolha o fenobarbital (3-
5 mg/kg em dose nica). Nas crianas com mais de 2 anos pode-se optar pelo divalproato de sdio
sob a forma de sprinkle, ou valproato de sdio em soluo ou suspenso (15 a 25 mg/kg em duas
tomadas ao dia/geralmente a cada 12 horas sem rigidez).
CONDUTA COM O PACIENTE

Para este paciente com desenvolvimento neuropsicomotor normal, que apresentou uma primeira crise
febril generalizada e de curta durao, com EEG normal, optou-se, aps esclarecimento com os pais,
pelo tratamento intermitente e seguimento neurolgico ambulatorial.
Questes adicionais
Quais as alteraes encontradas normalmente no eletroencefalograma de pacientes com a sndrome
de Dravet?
A fotossensitividade importante na sndrome de Dravet? Por qu?
Quais genes esto relacionados com os canais de sdio, que cromossomos esto envolvidos e com
que sndrome se correlacionam?
REFERNCIAS
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CAPTULO 102
Crises No Epilpticas na Infncia

Srgio Antonio Antoniuk
Menina com 14 anos de idade levada ao pronto-socorro aps apresentar, durante culto em uma
igreja lotada, tonteiras e perda de viso, seguidas de perda de conscincia. A paciente tentou agarrar-
se nos familiares, e a queda foi lenta. Acompanhou tremor, sudorese, palidez, batimentos cardacos
acelerados, nuseas e vmitos. Evoluiu com extenso tnica da cabea e dos quatro membros seguida
de incontinncia urinria no final do episdio. Apresentou confuso mental por poucos segundos aps o
episdio com recuperao total da conscincia. Nos seus antecedentes mrbidos pregressos, refere
crises de perda de flego e alguns episdios de tonteira ao levantar-se rapidamente. Na histria familiar,
a me apresentou desmaios e atualmente apresenta episdios de hipotenso postural. A durao do
episdio foi de 20 segundos, com recuperao total rpida. Exame clnico geral normal. Presso arterial
(PA) de 90/60 mmHg e frequncia cardaca de 80 bpm na posio deitada. Na posio ortosttica, a PA
foi de 90/50 mmHg e a FC, de 90 bpm. No exame neurolgico estava orientada no tempo e no espao,
dizendo que sentiu tonteira e lentamente foi caindo com escurecimento visual. Restante do exame
normal.
Questes
1. Que dados importantes devem ser considerados nessa anamnese?
2. Existe algum sinal importante na avaliao clnica geral?
3. Qual o diagnstico sindrmico e topogrfico e o mecanismo da doena?
5. Qual o diagnstico dessa paciente e que exames devem ser solicitados para confirmao?
6. Qual o planejamento teraputico?
Respostas
1. O importante foram os sintomas iniciais (tonteira) com queda lenta ao solo e com recuperao rpida
do episdio. Deve-se associar o dado clnico de que a paciente estava em um lugar fechado (igreja).
2. Os dados relevantes so palidez, sudorese e taquicardia e nveis baixos de PA com poucas
modificaes na posio postural.
3. A principal sndrome a ser considerada de sncope, e o diagnstico topogrfico implica em um
comprometimento cortical bilateral pela perda de conscincia e movimentos tnicos nos quatro
membros. Pelos sintomas vasomotores, deve-se pensar em uma alterao vascular.
4. A hiptese diagnstica principal de sncope vasovagal. Como diagnsticos diferenciais podem ser
consideradas um quadro de hipoglicemia, a sncope de origem cardaca, crise no epilptica de causa
psicognica, vertigens, cataplexia e ainda a epilepsia generalizada.
5. Os principais exames a serem solicitados devem ser direcionados para a investigao cardaca:
eletrocardiograma (ECG) e teste de inclinao (TILT teste). Eventualmente, dependendo dos achados
do ECG, deve-se planejar uma avaliao cardaca mais aprofundada (Holter, ecocardiograma e
outros). Um estudo sanguneo completo para avaliar anemia, funes hepticas, renais e distrbios
metablicos, principalmente a glicemia, tambm deve ser solicitado. No h indicao de
eletroencefalograma (EEG) ou estudos com neuroimagem no momento da avaliao inicial.
6. O tratamento depender dos resultados da avaliao complementar. Medidas gerais para evitar
episdios e tratamentos medicamentosos especficos sero indicados.
Discusso
A sncope uma perda sbita e transitria da conscincia e do tnus postural com recuperao rpida e
completa. Os casos incompletos com comprometimento parcial da conscincia so denominados pr-
sncope. A sncope um sintoma, no uma enfermidade, e suas causas so variveis. A sncope est
relacionada com um aporte inadequado de oxignio ao sistema nervoso central (hipoperfuso
cerebral). Em 75% a 80% dos casos as sncopes so do tipo neurocardiognico (SNC), tambm
denominada sncope reflexa ou vasovagal. Ocorre em at 80% dos casos. As causas cardacas so
mais raras e afetam 2% a 25% dos pacientes. Existem outras afeces que apresentam clnica de
sncope, porm os mecanismos so distintos da hipoperfuso cerebral e devem ser considerados como
diagnstico diferencial: causas psicognicas (histeria, simulao, ansiedade), neurolgicas (epilepsia,
vertigem), cataplexia, distrbios metablicos (hipoglicemia) e intoxicaes. O mecanismo da SNC na
criana semelhante ao que ocorre no adulto: a posio ortosttica, ou mesmo a posio sentada,
causa diminuio do retorno venoso por acmulo de sangue nos membros inferiores. A diminuio do
retorno venoso provoca queda do dbito cardaco com consequente hipotenso. A seguir, ocorrem
mecanismos compensatrios que aumentam a contrao ventricular e a frequncia cardaca, com
vasoconstrio perifrica (descarga adrenrgica). Algumas crianas e adolescentes suscetveis a esta
contrao ventricular brusca tm ativadas as fibras C de mecanorreceptores cardacos, originando
impulsos aferentes que inibem o centro vasomotor (reflexo de Besold-Jarisch), e que culminam com
vasodilatao e hipotenso e/ou um estmulo parassimptico, gerando bradicardia com consequente
sncope. Esses episdios geralmente so acompanhados por prdromos, como tonteiras, nuseas,
sudorese, dor abdominal e palidez, que esto associados ao estresse ortosttico (como ficar em p em
nibus, fila de banco, cozinhando etc.). Outras vezes ocorrem associados a um forte estmulo
emocional, doloroso ou sutil, incluindo um ambiente quente ou especficos (p. ex.: mico, tosse), e
tambm pode-se relacionar com procedimentos dolorosos, como retirada de sangue, aplicao de
vacina e injees. Nessas outras situaes, os mecanismos fisiopatolgicos so diferentes. As crises
associadas mobilizao do pescoo, como espreguiar, girar a cabea ou barbear-se, esto
relacionadas com uma hipersensilidade do seio carotdeo. Eventos sem esforo sugerem sncope
relacionada com uma doena cardaca. Raramente a sncope est associada a mordida de lngua, giro
da cabea para o lado ou hipersalivao. Nessa situao, tais sintomas sugerem crise epilptica.
Incontinncia urinria pode ocorrer nas crises mais prolongadas. Eletroencefalografia (EEG) durante as
gravaes de eventos sincopais geralmente demonstra sofrimento cerebral generalizado. Embora
convulses possam ocorrer na sncope, uma verdadeira convulso epilptica rara. A clnica muito
importante para distinguir sncope de crise epilptica. Porm alguns testes podero ser necessrios
para o diagnstico. O eletroencefalograma intercrtico tem pouco valor para o diagnstico de sncope e,
a princpio, no deve ser realizado. O eletrocardiograma e o Holter podem ser teis para afastar arritmia
cardaca. O teste da mesa inclinada (TILT TESTE), realizado em crianas maiores de 6 anos que
apresentaram dois ou mais episdios (ou um episdio grave), pode provocar sncope vasovagal e
fornecer suporte para o diagnstico. Nesse teste, alm da observao do quadro clnico so avaliados
os parmetros hemodinmicos, como PA (hipotenso) e FC (assistolia, bradicardia e taquicardia). O
tratamento da sncope est direcionado para condutas educativas gerais como aumento da ingesto
lquida e salina, postura colocando a cabea entre a pernas ou passar para a posio deitada, evitar e
prevenir os fatores desencadeantes. Terapia especfica indicada, dependendo da etiologia. Nos casos
recorrentes pode-se utilizar medicamentos como os inibidores beta-adrenrgicos, fludrocortisona,
inibidores da recaptao de serotonina, estimulantes alfa-adrenrgicos, teofilina, metilfenidato e marca-
passo nos casos refratrios.
A epilepsia uma doena crnica que chega a atingir at 0.5% da populao peditrica. O
diagnstico de certeza das crises epilpticas difcil e muito importante devido necessidade de um
tratamento prolongado com drogas antiepilpticas que apresentam risco de potenciais efeitos colaterais.
Um quarto dos pacientes (25%) encaminhados aos servios de Epilepsia apresentam eventos clnicos
paroxsticos associados a atividades motoras, alteraes sensitivas, sensoriais, emocionais ou
comprometimentos da conscincia que no so crises epilpticas. O caso apresentado evidencia a
importncia do diagnstico para indicao da terapia especfica. Um atendimento inadequado poderia
supor o diagnstico de epilepsia devida s contraes tnicas associadas incontinncia urinria que
poderiam indicar uma crise epilptica generalizada. Assim, a crises no epilpticas (CNE) so
caracterizadas por episdios clnicos similares a crises epilpticas no associadas a descargas eltricas
no crebro. A CNE deve ser de conhecimento do pediatra, neurologista e psiquiatra infantil,
principalmente em servios de emergncia, para evitar exames desnecessrios e terapias iatrognicas.
Hindley e colaboradores, estudando 125 crianas com diagnstico definitivo de epilepsia encaminhadas
para um centro tercirio, observaram que 44 (35%) no eram epilpticos. Em outro estudo com 223
crianas encaminhadas por eventos paroxsticos, 87 (39%) no apresentavam epilepsia, e, destas, 184
enviadas com o diagnstico definitivo de epilepsia, 55 (30%) no estavam com diagnstico equivocado.
As crises no epilpticas podem ser classificadas como psicognicas (CNEP), aquelas associadas a
problemas psicolgicos primrios ou secundrios. Quando associadas a causas mdicas so
denominadas de fisiolgicas (CNEF). Os CNEF podem ser classificados como: fenmenos hipxico-
isqumicos, distrbio do sono, transtornos dos movimentos e transtornos associados migrnea e as
CNEP, de acordo com DSM IV, em transtornos somatoforme, transtornos factcios e transtorno de
ansiedade (American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4.
ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994).
CRISES NO EPILPTICAS FISIOLGICAS

Fenmenos hipxico-isqumicos
Dos fenmenos hipxico-isqumicos, alm da sncope, so importantes para os pediatras a crise de
perda de flego e o refluxo gastroesofgico. A crise de perda de flego ocorre mais frequentemente
entre 6 a 12 meses de idade ocorrendo at os 5 anos. O gatilho muitas vezes uma situao de
contrariedade, medo, sustos ou traumas leves. A criana chora e, no fim da expirao incapaz de
relaxar ocorrendo a apneia e cianose. H duas entidades clnicas: a forma ciantica e a plida. A forma
ciantica a mais comum. E os episdios sempre ocorrem aps um fator desencadeante emocional:
frustrao, medo ou raiva. Estes episdios podem evoluir com perda da conscincia, hipotonia global,
opisttono e movimentos clnicos confundindo com crise epilptica. Deve-se pesquisar anemia e
raramente uma investigao cardiolgica necessita ser realizada. O tratamento se baseia em
orientaes para atendimentos na crise, tratamento da anemia, e, eventualmente, nos casos graves da
forma plida h indicao do uso de atropina e mais recentemento o piracetam. No refluxo
gastroesofgico (sndrome de Sandifer), a criana apresenta desvio tnico do tronco e da cabea
associada alimentao com tendncia a ocorrer no sono. A associao com vmitos e pneumopatia
de repetio refora o diagnstico. O eletroencefalograma est normal, e o tratamento baseado em
medidas especficas para o refluxo controla as crises.
Distrbios do sono
Entre os distrbios do sono (DS), uma entidade clnica frequente a mioclonia benigna do sono
caracterizada por contraes mioclnicas envolvendo membros superiores e inferiores
predominantemente no incio do sono. O quadro benigno com evoluo favorvel. O EEG intercrtico
e durante a crise est normal. Outros DS a serem salientados, so o terror noturno e o sonambulismo,
denominados de parassnias. Ocorrem devido a um despertar parcial (superficializao-ativao)
durante os estgios III e IV no REM (NREM)) do sono, no primeiro ou segundo ciclo da noite,
geralmente entre 60 e 90 minutos aps o incio do sono. No terror noturno a criana grita de forma
intensa, com expresso facial de pavor associada a fenmenos autonmicos como sudorese,
taquicardia e rubor facial com durao de 5 a 15 minutos. O episdio pode ser confundido com crises
do lobo frontal que geralmente so mais rpidas. A criana no reconhece os pais e inconsolvel. Os
episdios cessam espontaneamente e a criana volta a dormir sem lembrar do episdio ao despertar.
No sonambulismo os comportamentos so mais complexos, como andar, comer, abrir e fechar gavetas
e tocar objetos. Ocorrem 1 a 2 horas aps o incio do sono (fase 3 e 4 do sono) com durao mdia de
5 a 10 minutos e podem sugerir crises parciais complexas. Tratamento geralmente no indicado.
Benzodiazepnicos podem ser teis nas crises frequentes e prolongadas. Tambm parassonia de
dissociao o estado confusional do despertar, que um estado delirante associado a comportamentos
complexos ao despertar. Os distrbios do despertar podem ser desencadeados por febre, privao do
sono, lcool, atividade fsica e estresse emocional. Podem ser exacerbados pela menstruao e
gestao sugerindo fatores hormonais. Geralmente os episdios so benignos e tendem a diminuir com
o tempo. No h necessidade de tratamento.
A narcolepsia um distrbio com etiologia desconhecida que se caracteriza por ataques de
sonolncia exagerada, de curta durao durante o dia. Quando associada cataplexia (perda do tnus,
fraqueza muscular) com queda ao solo, o diagnstico diferencial deve ser considerado com crises
atnicas. Na cataplexia no h perda de conscincia, da memria, da viso ou da audio, e a
recuperao muito rpida. Geralmente so desencadeadas por excitao, alegria, riso ou raiva. A
narcolepsia geralmente se inicia na adolescncia, e a cataplexia aps os 30 anos de idade. A
narcolepsia pode estar associada tambm paralisia do sono, alucinaes hipnaggicas e sonolncia
inicial no estgio REM. Jactatio captis uma parassonia que se caracteriza por movimentos repetitivos
da cabea antes de iniciar e na primeira fase do sono. Apenas se orienta cuidados para evitar dano
fsico.
Transtornos dos movimentos

Outras CNEF so os transtornos dos movimentos: os tiques, as distonias, crises de masturbao, o
spasmus nutans, os tremores, o torcicolo e os movimentos coreoatetsicos. Nos transtornos de tiques
os movimentos so involuntrios, controlados pela criana e no ocorrem no sono. Geralmente,
iniciam-se entre os 5 e os 10 anos. So muito mais frequentes que as crises mioclnicas com as quais
so confundidos. No so episdicos e tendem a ocorrer durante todo o dia. O tratamento realizado
com neurolpticos, clonidina e cido valproico, entre outros. Deve-se ficar atento aos tiques fnicos,
comportamento obsessivo-compulsivo, hiperatividade, desateno e dificuldades de aprendizagem que
constituem o quadro de sndrome de Tourette.
As distonias geralmente esto associadas ao uso de medicamentos, mais frequentemente a
metaclopramina, bromopride e neurolpticos. Deve-se ressaltar que os efeitos colaterais ocorrem
mesmo com doses adequadas da medicao. A recuperao completa em minutos a horas.
Associam-se contraes musculares, opisttono, torcicolo, disartria e movimentos oculares. Como
antdoto pode-se utilizar o biperideno ou difenidramina nos casos graves. As crises de masturbao se
confundem com movimentos involuntrios ou crises epilpticas devido sua natureza repetitiva. O
quadro clnico caracterizado por presses sobre a regio pbica, suprapbica, movimentos rtmicos
da coxa acompanhados de diaforese, rubor facial e respirao irregular. Chama a ateno a cessao
dos movimentos com mudana do estmulo ambiental. Raramente estes comportamentos indicam um
quadro obsessivo-compulsivo necessitando de terapia comportamental e medicamentos como os
inibidores da recaptao de serotonina.
O spasmus nutans comea na infncia antes de 1 ano de idade. Ele consiste de nistagmo, episdios
de queda da cabea e torcicolo. Podem confundir com crises mioclnicas ou tnicas. O nistagmo pode
ser monocular ou multidirecional. Estudos de imagens devem ser solicitados para afastar leso de
tronco cerebral. O prognstico favorvel com desaparecimento dos sintomas em 1 a 2 anos.
Tremores ou arrepios usualmente comeam na infncia e podem ocorrer vrias vezes ao dia. Eles
envolvem msculos axiais e podem-se associar com flexo cervical e de tronco. Os tremores so
rpidos, de baixa amplitude e as crianas referem como leves choques. O exame clnico e
eletroencefalograma so normais. Desaparecem espontaneamente at os 10 anos de vida. O torcicolo
benigno paroxstico uma condio rara que comea na infncia em torno dos 3 meses de idade, com
remisso espontnea at os 5 anos de idade. Caracteriza-se por episdios de desvio cervical durando
minutos, horas e, algumas vezes, dias. Pode ser acompanhado de palidez, agitao e vmitos. Os
ataques podem ocorrer semanalmente ou mensalmente, e a tendncia que tenham resoluo
espontnea. Eles so confundidos com crises tnicas, mas a conscincia preservada e o EEG normal
durante os episdios. O exame neurolgico entre as crises, o videoeletroencefalograma e exames de
imagem so normais.
O tremor essencial, geralmente de origem familiar, intencional com evoluo benigna. Em alguns
casos, dependendo da gravidade e do grau de incapacidade, dever ser tratado com medicamentos
como os agentes betabloqueadores.
A coreoatetose paroxstica familiar uma condio autossmica dominante e se caracteriza por
posturas distnicas e movimentos coreoatetsicos que podem ocorrer espontaneamente ou por
estmulos externos, como ansiedade, hipertermia e exerccios fsicos. O tratamento baseia-se em
medicao antiepiltica, como a carbamazepina. Os resultados so favorveis na maioria dos
pacientes.
MIGRNEA E DISTRBIOS ASSOCIADOS

A vertigem paroxstica benigna ocorre no pr-escolar que apresenta um quadro de vertigem,
geralmente procurando um lugar ou um adulto para se agarrar. associada a nistagmo, perda de
postura, palidez, sudorese e vmitos. No h comprometimento da conscincia. A remisso
espontnea aps a idade escolar (mdia de 5 anos). Frequentemente confundida com crises
atnicas. A anamnese detalhada, exame clnico e eletroencefalograma normal esclarecem o
diagnstico.
A migrnea pode induzir sncope atravs de comprometimento da artria basilar.
A migrnea hemiplgica alternante se caracteriza por crises de hemiplegia flcida em um ou ambos
os lados, geralmente associada a fenmenos autonmicos. Pode estar associada a nistagmo,
estrabismo, fenmenos tnicos e distnicos. O incio ocorre nos primeiros 18 meses de vida e podem
ser desencadeados pelo banho e estmulos luminosos. As crianas podem evoluir com ataxia, atraso
do desenvolvimento e movimentos coreoatetsicos. Existe uma forma hemiplgica familiar que se inicia
mais tardiamente, entre 5 e 7 anos de idade. Pode-se associar a nistagmo. Trauma, exerccios fsicos e
estresse podem desencadear os episdios. J foram identificados quatro genes que indicam
comprometimento dos canais de sdio e clcio. O estado de confuso mental associado a migrnea
ocorre em criana na idade escolar e caracterizado por episdios de delrio, agitao e pouco contato
com o ambiente. Pode durar de 3 a 5 horas e muitas vezes diagnosticado como encefalite ou crises
parciais complexas, embora sejam raros os automatismos. Em semanas ou meses, esses episdios
evoluem para quadros tpicos de migrnea. Durante ou aps os eventos, o eletroencefalograma pode
evidenciar lentificao no traado.
CRISES NO EPILPTICAS PSICOGNICAS

Crises no epilpticas psicognicas no so muito raras na infncia. Um estudo com crianas
apresentando CNE, em Cleveland, com videoeletroencefalograma, mostrou que 49% das 135 crianas
estudadas apresentavam CNEP. Nesse mesmo estudo, o CNEP mais frequente foi a falta de resposta
ao ambiente (criana quieta sem resposta) seguido de movimentos de cabea e membro. Com base
no DSMIV, as CNEP mais frequentes em crianas so os transtornos somatoformes, os distrbios
factcios e os transtornos de ansiedade.
Transtornos somatoformes, distrbios factcios e transtornos de

ansiedade
O transtorno somatoforme, de acordo ao DSM IV, caracteriza-se por sintomas fsicos que sugerem uma
doena, mas no so consequncias dela, nem pelo uso de drogas ou por doena mental. Deve-se
ressaltar os subtipos, o transtorno conversivo associado a conflitos emocionais e o transtorno de
somatizao. Os distrbios factcios caracterizam-se por situaes em que paciente apresenta sintomas
clnicos onde ocorre ganho secundrio afetivo, em que a criana assume uma enfermidade seguida de
investigao desnecessria e tratamento. A entidade denominada sndrome de Mnchausen. Na
criana geralmente a me cria a doena e, ento, denomina-se sndrome de Mnchausen by proxy
(sndrome de Mnchausen por procurao). Na simulao o ganho, na criana geralmente visa uma
recompensa em forma de presentes, ajuda dos professores, falta escolar e passeios. Outra condio
psicolgica que deve ser considerada em crianas e adolescentes o transtorno de ansiedade,
principalmente o transtorno do pnico. Esses episdios podem ou no estar associados a fatores
desencadeantes. Podem durar minutos a horas, caracterizam-se por sudorese, palpitao, tremor,
dispneia, sufocao, dor torcica, dor abdominal, tonteira, medo de morrer, parestesias, arrepios e
ondas de calor. Frequentemente se associam a um quadro depressivo e apresentam muitas vezes
ideias suicidas. Medicao antidepressiva e psicoterapia devem ser indicados nos casos mais graves.
Crises no epilpticas psicognicas (CNEP) so eventos comuns chegando a 2-33/100.000
habitantes. No Brasil temos poucos estudos referente epidemiologia. De Paola et al., estudando casos
avaliados por videoeletretroencefalograma em um servio tercirio, encontraram uma prevalncia de
5,2%, baixa, devido ao tipo de pacientes avaliados em seu servio (epilepsia refratria ou exames de
imagens anormais). A assistncia a esses pacientes frequentemente inadequada, mesmo em
grandes centros de atendimento a epilepsia. O manejo desses casos habitualmente difcil, mesmo em
ambientes com equipes multiprofissionais bem treinadas com esse propsito. O diagnstico ou suspeita
diagnstica nem sempre fcil. Crises associadas a fatores emocionais desencadeantes, ou crises
nunca vistas, vrias consultas e tratamentos sem mudana do perfil das crises, ausncia de traumas,
movimentos atpicos, fenmenos ps-crise no compatveis com epilepsia so fatores que devem ser
levados em considerao para o diagnstico. Crises com atividade motora generalizada seguida de
rpido retorno da conscincia ou crises com olhos persistentemente fechado diferente das crises
epilpticas em que os olhos so mantidos abertos podem indicar CNEP. O desencadeamento do
evento por sugesto e histria anterior de abuso sexual ou estresse ps-traumtico podem auxiliar no
diagnstico diferencial. O padro-ouro para a avaliao o videoeletroencefalograma, que pode
evidenciar os eventos epilpticos e no epilpticos. O tratamento muito difcil e envolve uma equipe
multidisciplinar para atendimento da criana e da famlia. Avaliao funcional e emocional, com
protocolos clnicos especficos, deve ser elaborada. O prognstico mais favorvel em crianas e
adolescentes em comparao com estudos de adultos, 81% de 18 crianas e adolescentes e 40% de
20 adultos estavam livres de crises 3 anos aps o diagnstico.
QUESTES ADICIONAIS
O que reflexo de Bezold-Jarisch?
Quando se indica marca-passo para tratamento de sncope?
Qual o tratamento dos distrbios do sono?
Como se diferencia transtornos conversivos e transtornos de somatizao?
REFERNCIAS
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CAPTULO 103
Caso Clnico de Cefaleia com Dficit Motor

Agudo
Liselotte Menke Barea
Adolescente, 12 anos, sexo feminino, estudante, previamente hgida, vem emergncia por ter
iniciado h 4 horas, enquanto via TV, alterao visual caracterizada por riscos que iniciaram no centro
do campo visual e foram se estendendo lateralmente, seguida de formigamento no MSE e regio
perioral E e, aps 10 minutos, perda de fora no hemicorpo E. A essas queixas se associaram cefaleia
pulstil hemicraniana D (8/10) e nusea. No havia histria de trauma ou doena febril.
Histria de gestao, parto e DNPM dentro da normalidade; histria de cinetose e dor abdominal
recorrente j investigada pelo gastroenterologista e abordada cirurgicamente em um episdio por
suspeita de apendicite no confirmada. Me e irm com enxaqueca sem aura.
EXAME FSICO-NEUROLGICO
Afebril, mucosas midas e coradas. Alerta, cooperativa ao exame, com linguagem fluente e sem
disartria. Hemiparesia E de predomnio braquial, incluindo face (MSE grau III, MIE grau IV).
Hemianestesia E dolorosa no hemicoprpo E, inclusive na face; negligncia ausente. Reflexos profundos
presentes simtricos(2+ /4+). Reflexo cutaneoplantar em flexo bilateral. Nervos cranianos sem
alteraes. Ausncia de meningismo.
Sumrio
Trata-se de uma adolescente prviamente saudvel que apresentou hemiparesia e hemianestesia E de
instalao aguda associada a cefaleia com carter enxaquecoso.
Localizao
A cefaleia da paciente ocorre por estimulao da via trigeminovascular, pois as artrias durais so
inervadas pelo nervo trigmeo. Os achados de hemiparesia E completa e desproporcionada sugere a
presena de uma sndrome piramidal deficitria. J a hemianestesia ttil e dolorosa E configura a
presena de uma sndrome sensitiva.
Em resumo, alm da sndrome cefaleica, a paciente apresenta uma sndrome sensitiva
(hemianestesia ttil e dolorosa a E) e uma sndrome piramidal deficitria caracterizada pela
hemiparesia completa desproporcionada de instalao aguda.
A provvel topografia de comprometimento cortical difuso do hemisfrio D que se iniciou no crtex
occipital, alastrando-se para o crtex parietal e frontal (Figura 103.1).
FIGURA 103.1 Relaes entre glutamato, canais de clcio e bomba NA/K e
demonstrao de como as mutaes podem aumentar a susceptibilidade
depresso cortical alastrante. (Adaptada de Moskovitz, Headache, 2007; 47
Suppl 1S: 58-63.).
O diagnstico diferencial de hemiparesia de instalao aguda inclui acidente vascular cerebral (AVC),
paralisia de Todd E, enxaqueca com aura, especialmente enxaqueca hemiplgica; tambm devem ser
considerados no diagnstico diferencial processo expansivo, doena desmelimizante e distrbios
metablicos, como hipoglicemia e hipocalcemia.
Sintomas sensitivos positivos como formigamento so os mais sugestivos de enxaqueca, pois no
AVC os mais caractersticos so os sintomas negativos (p. ex.: hipoestesia), embora crianas com AVC
isqumico ou hemorrgico possam apresentar queixas de formigamento.
Neste caso no havia relato por parte dos familiares de quadro convulsivo ou de alterao do estado
mental nem histria familiar de epilepsia, o que torna menos provvel o diagnstico de paralisia de
Todd.
Enxaqueca com aura tipo hemiplgica deve ser um diagnstico de excluso por ser, no caso de
nossa paciente, o primeiro episdio e pelo fato de que crianas podem iniciar quadro de AVC
hemorrgico ou isqumico com queixa de cefaleia.
INVESTIGAO COMPLEMENTAR
Na sala de emergncia, a avaliao do paciente com suspeita de AVC deve iniciar com tomografia
computadorizada de crnio (TCC) sem contraste para excluir AVC hemorrgico. No presente caso a
TCC foi normal, tendo sido a seguir realizada RM de crnio na qual a sequncia por difuso permitiu
excluir isquemia aguda.
A angiografia por ressonncia magntica tambm permitiu excluir quadro de vasculite, doena de
Moya-Moya e sndrome de vasoconstrio cerebral reversvel, entidades que tambm podem-se
exteriorizar clinicamente por quadro deficitrio e de cefaleia enxaquecosa. A avaliao laboratorial
revelou hemograma, provas de funo renal, heptica e eletrlitos normais.
DIAGNSTICO
A paciente evoluiu com regresso completa da hemiparesia e hemi-hipoestesia aps 8 horas do incio
dos sintomas. A histria detalhada revelou que a paciente apresentava crises de dor abdominal desde
os 5 anos com durao de at 48 horas, de intensidade moderada a forte e associada a nuseas e por
vezes vmitos. Esses sintomas, j investigados previamente, so compatveis com o diagnstico de
enxaqueca abdominal segundo critrios da Classificao da Sociedade Internacional de Cefaleia II
edio (CSIC-II). A histria prvia de cinetose, de enxaqueca abdominal e de histria familiar de
enxaqueca pesam a favor do diagnstico de enxaqueca hemiplgica reforada pela ausncia de
alteraes nos exames de neuroimagem.
ENXAQUECA NA INFNCIA
A enxaqueca uma doena comum na populao infantojuvenil. A prevalncia de 3% nas crianas
de 3 a 7 anos, 4% a 11% nas de 7 a 10 anos e 9,9% nas de 10 a 18 anos.
Um quarto dos pacientes com enxaqueca experimenta crises de enxaqueca com aura. Acredita-se
que a aura seja decorrente de depresso cortical alastrante: uma onda de despolarizao seguida de
hiperpolarizao que se difunde pelo crtex e que se traduz em disfuno neurolgica (visual, sensitiva
ou disfsica).
Na enxaqueca com aura tpica os sintomas visuais, sensitivos ou disfsicos costumam-se instalar
gradativamente em 5 a 20 minutos e se resolver espontaneamente em 60 minutos. A cefaleia pode
preceder, ocorrer simultaneamente ou dentro de at 60 minutos do incio da aura. A localizao das
cefaleias pode ser ipsi ou contralateral aos sintomas da aura; usualmente so contralaterais e alteraes
visuais so o tipo de aura mais comum, seguida pelas auras do tipo sensitiva e disfsica.
Nossa paciente apresentou aura de incio visual seguida de aura sensitiva e hemiplgica, fenmeno
clnico que coincide com o substrato fisiopatolgico da onda de depresso cortical que inicia no crtex
occipital e progride anteriormente na velocidade de 3 mm/minuto atingindo sequencialmente o crtex
sensitivo e motor. Esta forma de progresso dos dficits, que no respeita territrios vasculares, de
grande auxlio na sua distino com AVC isqumico, no qual os sintomas costumam estar presentes na
sua totalidade desde o incio do quadro.
Na enxaqueca com aura, os sintomas positivos costumam ser seguidos aps alguns minutos por
sintomas negativos como ocorreu no presente caso.
Segundos os critrios da CSIC-II, o diagnstico de enxaqueca com aura tpica pode ser firmado
quando o paciente apresenta dois episdios de crises que costumam iniciar com sintomas visuais
positivos (luzes brilhantes, linhas, riscos) ou negativos (perda de viso) e/ou sensitivos e/ou da fala
(nunca paresia). A evoluo desses sintomas gradual, a durao menor que 1 hora e costumam
ser associados cefaleia hemicraniana, pulstil, de moderada a forte intensidade, nuseas, fono e
fotofobia.
ENXAQUECA HEMIPLGICA
A enxaqueca hemiplgica pode ser familiar (quando existe um parente de primeiro ou segundo grau
apresentando aura que inclui paresia) ou espordica (quando no existe histria familiar de aura com
paresia).
Neste subtipo de enxaqueca, pode haver associao de outros tipos de aura (visual ou sensitiva)
completamente reversvel em at 24 horas. Nossa paciente apresenta a forma espordica em que
sintomas deficitrios remitiram completamente aps 8 horas. Os casos espordicos sempre requerem
exames de neuroimagem para excluir outras causas.
A aura motora da enxaqueca hemiplgica nica: a instalao lenta, podendo ser precedida por
parestesia, e no acompanhada de abalos clnicos.
Atravs de relato, pela histria, s vezes difcil distinguir paresia de alteraes sensitivas. A fraqueza
acomete mais o membro superior do que o inferior e pode durar at 24 horas.
Na forma familiar da enxaqueca hemiplgica j foram identificados subtipos genticos especficos
com mutaes nos genes de canais voltagem-dependentes: no gene CACNA 1A do cromossomo 19,
ou nos genes SCN1A ou ATP1A2 da bomba Na/K do cromossomo 1. Na Figura 103.1 podemos
observar que essas diferentes mutaes determinam aumento do glutamato e K na fenda sinptica,
com consequente aumento de excitabilidade e desencadeamento da depresso alastrante.
A etiologia da forma espordica que a nossa paciente apresenta menos conhecida, embora alguns
pacientes tenham mutao nos mesmos genes da forma familiar.
ENXAQUECA ABDOMINAL
A enxaqueca abdominal uma das sndromes peridicas da infncia precursoras da enxaqueca, que
na CSIC-II tambm inclui vmitos cclicos e vertigem paroxstica benigna na infncia. Essas sndromes,
anteriormente denominadas equivalentes enxaquecosos, so interpretadas como manifestaes
durante o desenvolvimento da expresso gentica que na vida adulta ser traduzida como crise de
enxaqueca.
Outros equivalentes tm sido propostos: enxaqueca confusional aguda, hemiplegia alternante e
torcicolo paroxstico benigno na infncia (este tem descrio de quatro casos com mutao do gene da
enxaqueca hemiplgica familiar CACNA).
FIGURA 103.2 Imagem da depresso alastrante cortical. (Hadjikhani N et al.

Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98: 4687-4692.)
A enxaqueca abdominal se apresenta em crianas de 4 a 8 anos com crises de dor periumbilical ou

de linha mdia com durao de 1 a 72 horas. Podem estar associados palidez, anorexia, nuseas e
vmitos. Em geral h histria familiar de enxaqueca, e em 70% das crianas h tambm presena de
crises de enxaqueca tpica.
TRATAMENTO DA ENXAQUECA COM AURA NA INFNCIA

Tratamento da crise at o momento no existe tratamento especfico para aura e apenas enfocado
o tratamento da dor e sintomas autonmicos. So indicados como agentes de primeira linha o
paracetamol e os anti-inflamatrios no esteroidais. Embora no aprovados para uso em crianas pelo
FDA, os triptanos tem sido utilizados off label para o tratamento das crises lgicas em criana maiores
de 7 anos.
Tratamento profiltico
A deciso de quando indicar profilaxia deve ser tomada em conjunto com a famlia. Por vezes, crises
infrequentes, mas com carter deficitrio e incapacitante, que desestabiliza o paciente e familiares,
merecem tratamento preventivo dirio, muitas vezes tambm necessrio para reduzir a solicitao de
exames complementares repetidamente.
H consenso na recomendao de tratamento preventivo para crises com aura hemiplgica ou aura
prolongada.
No h ensaios clnicos controlados para o tratamento da enxaqueca com aura. Entre os adultos, o
verapamil tem sido considerado o mais efetivo para 55% dos especialistas americanos, enquanto
apenas 18% preferem valproato de sdio. A flunarizina largamente utilizada no Reino Unido, sendo
efetiva na preveno da enxaqueca hemiplgica, assim como a lamotrigina e o divalproato de sdio,
para aura persistente.
O melhor tratamento profiltico para enxaqueca com aura est para ser estabelecido e, ainda
individualmente, baseia-se em ensaio-erro.
Os bloqueadores dos canais de clcio so racionalmente a primeira escolha, seguidos pelos
anticonvulsivantes.
Dada a evoluo prognstica da enxaqueca, que na adolescncia apresenta ndices de remisso
que alcanam at 60%, razovel a orientao de durao de tratamento de 6 a 12 meses.
Questes adicionais
Quais so os outros subtipos de enxaqueca com aura?
Qual o quadro clnico das sndromes peridicas vmitos cclicos e vertigem paroxstica benigna?
Qual o substrato fisiopatolgico das nuseas e vmitos que costumam acompanhar as crises de
enxaqueca?
REFERNCIAS
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CAPTULO 104
Autismo Infantil
Newra Rotta e Rudimar Riesgo
Menino de 2 anos e 1 ms de idade, trazido para consulta para uma terceira opinio. As duas
consultas prvias foram feitas no mesmo dia. Os pais esto bastante ansiosos. o segundo filho do
casal. O primeiro faleceu com 10 dias de vida, com diagnstico de sndrome de Edwards.
A queixa principal ausncia de fala e problemas comportamentais. Os pais descrevem que o
paciente tem moderados problemas durante o sono noturno desde os 6 meses de idade, que muito
agitado e que tem interagido cada vez menos desde a idade de 1 ano e 6 meses. Mais recentemente,
tem observado um interesse muito grande por cores e preferncia por observar objetos que giram
(ventiladores de teto). Tambm descrevem bruxismo e dificuldades em estabelecer limites. Informam
que o paciente costuma caminhar na ponta dos ps, especialmente quando est estressado ou
apressado. A me sente-se muito culpada com a situao.
A gestao foi planejada e aceita, sem intercorrncias orgnicas. A me esteve muito estressada
durante a gravidez. O parto foi vaginal espontneo, o peso do nascimento foi de 3.180 gramas, o
comprimento foi 49 centmetros, o permetro ceflico foi 35 centmetros e o Apgar foi de 8 no primeiro e
9 no quinto minuto. No houve intercorrncias neonatais. O beb recebeu alta junto com a me.
Os pais trouxeram um exame de EEG e uma ressonncia magntica nuclear de encfalo, ambos
normais.
Os exames clnico e neurolgico foram um pouco prejudicados pela agitao psicomotora da
criana, que no tolerava o toque. No foram constatados estigmas compatveis com doena gentica
na ectoscopia. Foi constatada pequena atitude olho no olho e falta de compartilhamento de ateno
com o examinador, bem como macrocrania. Demais dados do exame neurolgico sem alteraes.
Questes
1. Quais so os dados importantes de anamnese?
2. Quais sinais e sintomas do exame clnico devem ser valorizados?
4. Que hipteses diagnsticas podem ser feitas com os dados de que dispomos?
5. Que exames laboratoriais so importantes para o esclarecimento diagnstico?
6. Qual o diagnstico?
Respostas
1. Existem vrios dados importantes nesta anamnese, como: a) parassonias moderadas; b) agitao
psicomotora; c) deteriorao na interao social aps um perodo relativamente normal (no primeiro
ano de vida); d) atraso na aquisio da fala; e) ansiedade de base, confirmada pelo bruxismo; f)
predileo por caminhar na ponta dos ps; g) predileo por objetos que giram; h) elevado nvel de
ansiedade dos pais, que perderam um beb prvio com 10 dias de vida.
2. Os seguintes sinais e sintomas devem ser valorizados: a) ausncia de vocalizao em uma criana
com 2 anos e 1 ms de idade; b) agitao psicomotora; c) pouco olho no olho; d) falta de ateno
compartilhada; e) macrocrania; f) pouca tolerncia ao toque durante o exame fsico e neurolgico.
3. O diagnstico sindrmico sndrome cerebral orgnica com manifestaes comportamentais. O
diagnstico topogrfico disfuno no sistema nervoso central, no localizada.
4. A principal hiptese diagnstica transtorno global do desenvolvimento (TGD), com traos dentro do
espectro do autismo infantil.
5. No existe um exame laboratorial sensvel e especfico para tal hiptese diagnstica. A famlia j
trouxe um EEG normal (o que tende a afastar epilepsia) e uma RMN normal (o que afasta leso
cerebral). Como o paciente teve um irmo com doena cromossmica e como a hiptese diagnstica
de TGD, seria necessrio afastar sndrome do X frgil, se possvel atravs de anlise molecular.
6. O diagnstico autismo infantil, mas deve ser confirmado durante a evoluo em virtude da idade do
paciente, embora atualmente j se tenha parmetros para pensar no diagnstico no primeiro ano de
vida.
DISCUSSO
Toda abordagem a casos envolvendo crianas, em especial quando se trata de sndromes
neurocomportamentais, deve iniciar sempre com uma anamnese completa e minuciosa. Quanto mais
detalhada e abrangente, melhor. Na prtica neuropeditrica, est bem claro que aproximadamente 80%
do diagnstico surgem como consequncia de uma histria bem aprofundada. Os antecedentes
maternos devem ser investigados, e a gestao deve ser revisada com detalhes. Todas as informaes
perinatais devem ser repassadas, o que inclui os dados antropomtricos e a avaliao do vigor do
recm-nascido. Sabe-se que, nos recm-nascidos saudveis a termo, a via do parto e as manobras
obsttricas usuais no interferem sobre o estado neurolgico. Entretanto, normal uma depresso
transitria do tnus e dos reflexos nas primeiras 48 horas de vida, evento denominado por alguns
autores como choque do nascimento.
O autismo uma sndrome neurocomportamental complexa que afeta a linguagem e o
desenvolvimento social e cognitivo. O quadro comportamental do autismo composto basicamente de
trs manifestaes principais: a) dficits qualitativos na interao social e na comunicao; b) padres
de comportamento repetitivos e estereotipados; c) um repertrio restrito de interesses e atividades. Em
decorrncia da grande variabilidade no quadro clnico dos autistas, diferentes termos tm sido utilizados
como sinnimos, como: transtornos do espectro autista (TEA), transtornos invasivos do
desenvolvimento (TID) e tambm transtornos globais do desenvolvimento (TGD).
As dificuldades na interao social nos TGD podem manifestar-se como isolamento ou
comportamento social imprprio, pobre contato visual, dificuldade em participar de atividades em grupo,
indiferena afetiva ou demonstraes inapropriadas de afeto, falta de empatia social ou emocional.
As dificuldades na comunicao ocorrem em graus variados, tanto na habilidade verbal quanto no
verbal de compartilhar informaes. Algumas crianas no desenvolvem habilidades de comunicao,
assim como no conseguem usar a fala para se comunicar, tambm no tm linguagem gestual e,
quando querem algo, usam a mo do adulto como ferramenta. Outras tm uma linguagem imatura
caracterizada por jargo, ecolalia, reverses de pronome, prosdia anormal, entonao montona etc.
As que mantm capacidade expressiva adequada podem ter inabilidade em iniciar ou manter uma
conversao apropriada.
Os padres repetitivos e estereotipados de comportamento, caractersticos do autismo incluem a
resistncia para mudanas, insistncia em determinadas rotinas, apego excessivo a objetos, bem como
o fascnio com o movimento de peas (como rodas ou hlices). Embora algumas crianas paream
brincar, elas se preocupam mais em alinhar, manusear ou atirar para longe os brinquedos do que us-
los para sua finalidade simblica. Estereotipias motoras e verbais como balanar-se, bater palmas
repetitivamente, andar em crculos ou a repetio de determinadas palavras, frases ou canes so
tambm manifestaes frequentes em autistas.
Na ausncia de um marcador biolgico, o diagnstico de autismo inteiramente baseado na clnica,
portanto, requer experincia dos profissionais envolvidos no diagnstico e atendimento dos pacientes.
O autismo no um distrbio raro, se forem utilizados os critrios presentemente aceitos para defini-
lo. A prevalncia, dependendo dos critrios de incluso, tem variado de 40 a 130 por 100.000, e ele
ocupa o terceiro lugar entre os distrbios do desenvolvimento infantil, na frente das malformaes
congnitas e da sndrome de Down.
Atualmente, com o uso dos critrios do DSM-IV dentro do grande grupo dos TGD, ficaram definidos
cinco grandes subgrupos: a) autismo, b) sndrome de Asperger, c) transtorno desintegrativo da infncia,
d) transtorno invasivo do desenvolvimento no especificado, e) sndrome de Rett.
O diagnstico de autismo requer uma apreciao clnica cuidadosa, que inclui, alm da abordagem
neuropeditrica, avaliaes da linguagem e neuropsicolgica. A hiptese diagnstica pode ser revisada
e confirmada atravs do ASQ (Autism Screening Questionaire) ou pela CARS (Childhood Autism
Rating Scale), ambos j traduzidos e validados para uso no Brasil. No que se refere s publicaes e
pesquisas acerca do autismo, o instrumento considerado padro-ouro o ADI-R (Autism Diagnostic
Interview-Revised), que j foi traduzido e validado pelo nosso grupo aps todos os arranjos legais com
a WPS (Western Psychological Services), detentora dos direitos autorais. Em breve enviaremos para
publicao a verso brasileira do ADI-R.
A avaliao laboratorial deve incluir neuroimagem com RMN para uma boa visualizao do tronco
cerebral e do cerebelo. A avaliao atravs do EEG importante, pois a epilepsia vinte vezes mais
frequente nas crianas com autismo, se comparadas com as de desenvolvimento tpico. Apesar do fato
de que apenas 10% dos casos de autismo tm uma base gentica comprovada, importante afastar
causas dentro desta rea, em especial a sndrome do X frgil nos meninos e a sndrome de Rett nas
meninas.
A neurogentica uma rea em franca evoluo e tem ajudado muito na compreenso da gentica
do comportamento. Tem sido possvel identificar a base gentica em vrias doenas neurolgicas,
muitas das quais com manifestaes comportamentais, caracterizando verdadeiros fentipos
neurocomportamentais bem definidos. Dentre as sndromes genticas da prtica peditrica, a sndrome
de Down certamente a mais comum, felizmente relativamente fcil de ser suspeitada. Na realidade,
existem vrias outras sndromes neurogenticas com expresso psiquitrica. As mais comuns so:
sndrome do X frgil, sndrome de Prader-Willi, sndrome de Rett, sndrome de Williams e sndrome de
Angelman.
A sndrome do X frgil segunda mais frequente causa de retardo mental nas crianas, s perdendo
para sndrome de Down. Entretanto, nem sempre o retardo mental evidente, em especial nas
crianas muito pequenas. O defeito gentico consiste em uma mutao no extremo do brao longo do
cromossomo X.
Nem sempre as crianas com sndrome do X-frgil tm um aspecto fsico que faa o clnico pensar
nesta doena gentica. Na realidade, tal hiptese diagnstica pode ser esquecida na prtica diria. As
crianas com sndrome do X frgil usualmente tm alteraes no comportamento, das mais variadas.
Por outro lado, sempre que se suspeita de transtorno dentro do espectro do autismo infantil em
meninos, a sndrome do X frgil deve ser afastada. As queixas comportamentais mais frequentes so:
retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, transtorno global do desenvolvimento com traos dentro
do espectro do autismo , TDAH, nervosismo, timidez, problemas na fala, baixa performance escolar,
excesso de dependncia dos adultos, tiques e ansiedade, dentre outros.
O caso clnico descrito se refere a um menino com traos dentro do espectro do autismo infantil. Se
fosse uma menina, a prioridade em termos etiolgicos seria afastar a sndrome de Rett. Ela foi descrita
em 1966 por Andreas Rett. Ocorre majoritariamente em meninas, que podem ter nascido e se
desenvolvido sem anormalidades at os 6 a 18 meses, poca em que comea uma deteriorao
neurolgica e comportamental progressiva. Surgem movimentos estereotipados. A estereotipia mais
comum a de esfregar continuamente as mos. So comuns alguns traos dentro do espectro do
autismo infantil, bem como ataxia da marcha e epilepsia. A epilepsia pode ser de difcil controle. So
perdidas as habilidades motoras e cognitivas. Algumas crianas apresentam alteraes na frequncia
respiratria durante o sono. O permetro ceflico, que era normal ao nascimento, vai ficando abaixo do
esperado para a idade, com microcefalia progressiva. A suspeita diagnstica pode ser confirmada por
mutaes no gene MECP2, localizado no cromossomo Xq28, que ocorrem em aproximadamente 80%
dos casos.
O manejo da criana com TGD depende de uma abordagem interdisciplinar. Basicamente, existem
estratgias no medicamentosas e medicamentosas. Ao neuropediatra cabe a abordagem
medicamentosa.
As bases do tratamento no medicamentoso envolvem tcnicas de mudana de comportamento,
programas educacionais, terapias de linguagem e comunicao, alm de apoio aos familiares.
importante a participao de profissionais habituados com todo o espectro comportamental que pode
ocorrer com as crianas com TEA. A equipe responsvel pela abordagem no medicamentosa
idealmente seria composta por psiclogos, fonoaudilogos, educadores, psicopedagogos, terapeutas
ocupacionais e outros especialistas, de acordo com cada caso.
O uso de medicamentos no autismo ainda incipiente. O tratamento medicamentoso visa minimizar
os sintomas-alvo mais intensos, visto que no h uma medicao especfica para o transtorno. As
crianas com TGD usualmente tm de duas at cinco comorbidades, como transtorno de dficit de
ateno/hiperatividade, transtornos do humor, transtorno de ansiedade, transtorno de tiques, problemas
no sono, dentre outras.
s vezes a comorbidade to intensa e causa tanto prejuzo, que pode atrasar a identificao do
quadro que est por trs de toda a sintomatologia: um TID. No inusitada a concomitncia entre
TDAH e TID. Nesses casos, necessrio cuidado no que se refere prescrio de metilfenidato, pois
alguns pacientes podem piorar muito com essa medicao.
Em geral, quanto menor a cognio, mais intenso o quadro comportamental, pela falta de recursos
para lidar com as adversidades do dia a dia. Usualmente, as crianas com maior retardo mental so
mais agitadas e desorganizadas, ao passo que as mais preservadas cognitivamente podem ter mais
sintomas dentro do espectro dos transtornos de ansiedade.
A labilidade do humor nas crianas com TID pode ser mais difcil de ser controlada se comparadas
com as de desenvolvimento tpico. O transtorno afetivo bipolar tem sido cada vez mais identificado na
prtica peditrica. As crianas tm uma ciclagem de humor mais rpida na comparao com adultos.
s vezes, um sinal precoce desse transtorno uma irritabilidade tnica e/ou exploses injustificveis de
irritabilidade. Evidentemente, uma histria familiar positiva ajuda muito na suspeita diagnstica
As drogas mais utilizadas na abordagem medicamentosa dos TGD, na dependncia de cada caso,
so: fluoxetina, risperidona, clonidina, haloperidol, sertralina, cido valproico, carbamazepina ou outras,
conforme a necessidade.
A hiptese diagnstica mais adequada para este caso TID. Dentre os cinco tipos clnicos de TID
atualmente admitidas pelo DSM-IV-TR, pelo menos duas podem ser de pronto afastadas: transtorno
desintegrativo da infncia e tambm a sndrome de Rett. A primeira porque se instala mais tarde, em
geral aps os 6 anos de idade; a segunda, por ser mais comum em meninas.
Nosso grupo determinou a seguinte ordem de frequncia, em uma amostra com quase 200 casos:
1) TID sem outra especificao; 2) autismo infantil; 3) transtorno de Asperger; 4) transtorno de Rett e 5)
transtorno desintegrativo da infncia.
O paciente descrito possivelmente no fechar critrios para transtorno de Asperger, em decorrncia
do evidente atraso na linguagem expressiva. Contudo, a conduta mais prudente seria acompanhar a
evoluo, pois no rara a modificao dos parmetros comportamentais e de performance. Algumas
crianas podem at entrar e sair do espectro do autismo, se o comprometimento for leve e a
interveno for precoce.
Fora dos TID, os possveis diagnsticos diferenciais para este caso clnico poderiam incluir sndrome
depressiva mascarada por uma hiperatividade reacional, acompanhada por distrbio do sono ou at
um transtorno de dficit de ateno/hiperatividade de incio muito precoce, este ltimo tambm
associado por distrbio do sono.
O mdico deve estar atento s seguintes manifestaes, que podem indicar um transtorno
depressivo: 1) mudanas abruptas do comportamento; 2) agressividade; 3) raiva; 4) alteraes no
sono; 5) agitao psicomotora; 6) alteraes sustentadas no apetite; 7) baixa autoestima; 8) desleixo no
autocuidado; e 8) piora nas relaes interpessoais. Entretanto, alguns dados so muito mais ligados aos
TGD do que depresso, como macrocrania, caminhar na ponta dos ps, pouco olho no olho, falta de
compartilhar ateno e tambm a intolerncia ao toque durante o exame clnico, dentre outros.
O TDAH uma sndrome neurocomportamental que ocorre em aproximadamente 4% a 5% das
crianas, na mdia, cujo diagnstico baseia-se numa trade: 1) desateno; 2) impulsividade e 3)
hiperatividade. Esses trs grupos de sintomas se combinam de diferentes formas em diferentes
pacientes e para que se feche o diagnstico de TDAH devem, por definio, estar presentes em todos
os ambientes e tambm numa intensidade acima daquela esperada para a idade. A comorbidade do
TGD com TDAH bem maior do que com os quadros depressivos. No caso clnico descrito, muito
pouco provvel que se trate de um TDAH de incio muito precoce justamente pela precocidade dos
sintomas, aliada aos achados j descritos, que so muito mais prevalentes nos TGD, como
macrocrania, pouco olho no olho e caminhar na ponta dos ps, dentre outros.
Questes adicionais
Atualmente, o DSM-IV admite cinco tipos de TGD. Quais as principais diferenas entre autismo e
sndrome de Asperger?
Qual o menos frequente dos TGD?
No que se refere depresso, nas crianas menores, no parece haver uma predisposio por
gnero. Qual o gnero mais atingido pela depresso na adolescncia?
REFERNCIAS
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CAPTULO 105
Sndrome de Transtorno do Dficit de Ateno e

Hiperatividade (STDAH)
Ana Maria Low
Menina de 10 anos de idade, filha nica de um casal no consanguneo, veio consulta por
solicitao da escola e encaminhada pelo mdico homeopata (que j havia usado medicamentos sem
sucesso), porque, de acordo com relatrio da coordenao da escola, atrapalha a dinmica das aulas,
sendo s vezes agitada e em outros momentos completamente ausente. O professor fala e parece que
ela no escuta (sic). As notas so regulares em algumas matrias e pssimas em outras. Ela no gosta
de anotar os deveres no caderno, no gosta de fazer as lies e literalmente empurra at a ltima hora,
tudo que tem por fazer. Sempre quer que prevalea o seu ponto de vista e devido a isto tem dificuldade
para se relacionar socialmente. J trocou de escola trs vezes desde que iniciou a vida acadmica
devido a inadequao e, segundo a me, no guarda as amizades. S tem uma amiga entre os 22
alunos da sala atual. Em casa, precisa ser monitorada at para escovar os dentes. S memoriza o
que lhe de interesse. De acordo com a genitora sempre foi despachada e no espera a vez de
ningum para dizer sua opinio interrompendo com frequncia a conversa dos adultos. O
relacionamento com crianas menores sempre foi mais fcil. At hoje procura a cama dos pais, porque
acorda muitas vezes noite e diz ter medo de dormir sozinha. Nos antecedentes fisiolgicos h
referncia de no ter dormido uma noite inteira at quase 2 anos de idade. Os marcos de
desenvolvimento neuropsicomotor foram normais. Controle esfincteriano diurno com 3 anos de idade.
Ainda apresenta de forma ocasional enurese noturna. Nos antecedentes familiares informa que o pai
distrado e foi muito agitado, conseguiu sucesso depois que passou a trabalhar com turismo. Um tio
paterno do tipo desligado, no quis estudar, mas muito inteligente. Me assume que obsessiva
com limpeza e organizao e tem dificuldade para lidar com a desorganizao do marido e da filha.
Av materno era alcoolista. Tia-av paterna teve convulses na infncia.
Ex clnico neurolgico Dificuldade para atender ordens, interrompe os pais varias vezes para
expressar opinies, que nem sempre esto relacionadas com o assunto em pauta. Procura durante
toda a consulta ser o centro realmente da ateno. imediatista e impulsiva, movimenta
excessivamente os membros inferiores, tem dificuldade nas provas de equilbrio esttico e dinmico, na
orientao vsuo-espao-temporal, na visualizao figura/fundo. Exame neurolgico tradicional normal.
Questes
1. Que dados da anamnese e do exame fsico so importantes para serem valorizados?
2. Qual o diagnstico sindrmico e topogrfico desta paciente?
3. Quais hipteses diagnsticas podem ser levantadas com os dados obtidos e que exames
complementares seriam importantes para a definio diagnstica?
4. Qual o diagnstico definitivo?
Respostas
1. Dificuldade para se organizar e para interagir socialmente, agitao psicomotora, oscilao no
humor, insnia intermediria desde o primeiro ano de vida. Referncia de distrbios comportamentais
psiquitricos em ambas as famlias. Exame neurolgico com alteraes nas funes executivas,
impulsividade, dificuldade nas provas de equilbrio e de concentrao.
2. Diagnstico sindrmico: sndrome comportamental.
Diagnstico topogrfico: crtex cerebral lobo frontal, parietal e temporal, provavelmente hipocampo
e cerebelo.
3. Hiptese diagnstica sndrome de transtorno de dficit de ateno + transtorno de humor.
Exames realizados alm da anamnese criteriosa e do exame neurolgico evolutivo: WISC III, EEG
e potencial evocado de longa latncia.
Os resultados mostraram QI verbal, QI de execuo e desempenho nos subtestes da escala de
execuo abaixo da mdia. Desempenho nos subtestes da escala verbal abaixo da mdia em dgitos,
matemtica e informao, e acima da mdia em compreenso, semelhanas e vocabulrio. EEG com
atividade de base lentificada custa de maior percentual de teta e descargas de pontas na regio
rolndica direita fazendo reverso de fase em C4. Potencial evocado P 300 com latncias aumentadas
e amplitudes abaixo de 6 mV nas trs series examinadas. O preenchimento dos critrios do DSM-IV
para transtorno de dficit de ateno com hiperatividade foi consistentes para a confirmao do
diagnstico.
4. Diagnstico final: sndrome do transtorno do dficit de ateno com hiperatividade, subtipo hiperativo-
impulsivo. Comorbidade psiquitrica: transtorno de humor.
DISCUSSO
O transtorno de dficit de ateno com hiperatividade (TDAH), segundo o Manual de Diagnstico e
Estatsticas de Transtornos Mentais, 4. ed., Reviso do Texto (DSM-IV-TR), prevalente em 3% a 7%
das crianas na idade escolar, sendo considerado o transtorno de desenvolvimento neurolgico mais
comum da infncia. Com base em vrios trabalhos epidemiolgicos, estima-se hoje que a prevalncia
mundial de TDAH situe-se entre 5% e 9%, dividida em trs subtipos: inatento; hiperativo-impulsivo e
combinado. Este tipo de transtorno provavelmente decorrente de um desequilbrio dos
neurotransmissores dopamina e norepinefrina, mas o mecanismo de ao permanece desconhecido.
Crianas que apresentam esta sndrome manifestam durante seu desenvolvimento,
independentemente do ambiente, nveis inapropriados de hiperatividade, impulsividade e falta de
ateno, incorrendo em prejuzo na sua qualidade de vida e aproveitamento acadmico. A etiologia
gentica desta patologia j foi confirmada e varia entre 60% e 90% estando fundamentada em pesquisa
molecular, em estudos epidemiolgicos realizados com crianas adotadas e com gmeos que
apresentam o transtorno, alm de vrias geraes de famlias portadoras. As alteraes tm correlao
com interferncias no nvel dos neurotransmissores, especificamente na via dopaminrgica. O gene
alelo dopamina DRD4- definido como o principal responsvel pelas alteraes observadas nos
indivduos portadores da sndrome, mas outros genes tambm esto envolvidos, como DAT1-1 e
DRD5. Existem controvrsias na literatura em relao a essa afirmativa, com estudos em 236 crianas
alems usando o mtodo de Tandem com repetio de nmeros variveis (VNTR), mostrando a
inexistncia de transmisso preferencial dos alelos para DRD4; DAT1 e DRD5 para a sndrome. Por
outro lado, existem evidncias fundamentadas em estudos de SPECT que confirmam a correlao de
TDAH com o gene transportador de dopamina (DAT). importante referir que existem mapeados 480
alelos de DAT associados a TDAH. Vrios cromossomos tambm j foram sinalizados como
responsveis pela sndrome, entre eles os cromossomos 4,5,6,7,10,11,12,16, e justamente devido a
essa heterogenicidade e s semelhanas que a causa etiolgica definitiva ainda objeto de estudo. Os
trabalhos mais recentes em nvel de pesquisa cientfica esto fundamentados na avaliao do crebro
como um todo. Sabe-se que as reas pr-frontais, o lobo parietal, os gnglios da base, o tlamo, a
amgdala, o cerebelo e a formao reticular do tronco cerebral esto relacionadas com a sndrome, e a
curva de crescimento total do crebro menor tanto em mulheres quanto em homens portadores de
TDAH. Isso tambm fica confirmado com os vrios trabalhos de medidas volumtricas que usam a
ressonncia nuclear magntica, mostrando que o volume total do crebro 3% a 4% menor em
relao a controles, e que o crtex frontal e pr-frontal direito, o corpo caloso, o globo plido esquerdo e
o vrmis cerebelar em sua poro posteroinferior so menores nesses indivduos. Estudos recentes
mostraram que a medida da espessura do crtex cerebral diminuda nas crianas com TDAH e tem
uma diferena de 0,09 mm. Essa reduo est localizada no lobo parietal do hemisfrio direito e tem
correlao com a rede cortical relacionada ateno e funes executivas. As crianas que so
portadoras do alelo variante DRD4 7 apresentam reduo da espessura no crtex pr-frontal e parietal.
Os portadores do gene alelo com sete repeties apresentam tambm diferenas na trajetria do
crescimento cortical nas reas rbito-frontolateral direita e no giro angular deste mesmo lado, o que no
ocorre nos portadores dos genes DAT1 e DRD1, comprovando que o DRD4 o gene responsvel
pela maior complexidade desta sndrome. Estudos com SPECT cerebral quantificando a densidade do
transporte (DAT) de dopamina a nvel estriatal confirmaram que o aumento da densidade do DAT a
primeira anormalidade que ocorre no crebro dos afetados, provavelmente motivada pela excessiva
estimulao de dopamina nos receptores na fase inicial do desenvolvimento. Avaliando metabolismo
em adultos com o diagnstico de TDAH durante testes de velocidade com perguntas e respostas, tendo
o PET-SCAN como instrumento de estudo e flurodopa-18 (Flu-18), observou-se reduo no
metabolismo da glicose na regio pr-frontal e aumento na atividade de dopa-descarboxilase no crtex
pr-frontal esquerdo. Outros estudos associando ressonncia nuclear magntica funcional e testes de
ativao do crebro atravs de controle de impulsos mostram que a regio estriatal (caudado e
putmen) das crianas com a sndrome significativamente menos ativada do que a dos controles.
Crianas com TDAH tm uma rede cerebral mais difusa, que envolve o lobo parietal direito em sua
poro posteroinferior e a regio posterior do giro do cngulo, ao contrrio das crianas no afetadas,
que usam o circuito da regio frontoestriatal ventral direita em testes que exigem ateno, como o
potencial cognitivo de longa latncia (P300). Com esta fundamentao anatmica, gentica e
metablica, existe uma tentativa de explicar o quadro clnico desses indivduos, cujo diagnstico clnico
se fundamenta numa anamnese criteriosa, no exame neurolgico evolutivo, pois as alteraes que so
observadas esto relacionadas com alteraes nas funes executivas, na dificuldade de orientao
vsuo-espao-temporal, nas provas de equilbrio esttico e dinmico, na utilizao dos critrios
diagnsticos definidos pelo DSM-IV, tendo como ponto de corte crianas e adolescentes at 17 anos
(Quadro 105.1) e pelos testes neuropsicolgicos que avaliam inteligncia, personalidade,
comportamento e ateno. Desses, os mais frequentemente utilizados so as escalas de Wechsler
(WISCIII-1994 para crianas e WAISIII-1997 para adultos); Rorschach, CPT II (Continuos
Performance Test II) e WCTS (Wisconsin Card Test) (Quadro 105.2). Exames neurofisiolgicos so
ferramentas que no devem ser consideradas irrelevantes, pois acrescentam informaes importantes
no contexto global do exame. Um maior percentual de atividade lenta na faixa teta (4-6Hz) nas regies
frontal e central do eletroencefalograma (EEG) um achado frequente nos portadores de TDAH do
sexo masculino em comparao com controles. A fundamentao desse achado consistente, uma
vez que teta um ritmo produzido no sistema lmbico, hipocampo e cngulo. Essas reas esto
estritamente ligadas a comportamento e a correlao com os distrbios comrbidos associados ao
TDAH teriam tambm seu alicerce. O mesmo em relao ao percentual de atividade rpida, na faixa
beta que est aumentada tanto em amplitude como em quantidade no EEG de aproximadamente 15%
dos pacientes portadores, que tm comorbidade associada, como humor instvel, baixa capacidade a
frustrao, agitao psicomotora (Figura 105.1). Referncias indicam que estas alteraes poderiam
ser usadas como um potencial sinalizador para subtipos da STDAH. Trabalhos recentes demonstram
que 73% dos pacientes com a sndrome tm pelo menos uma comorbidade psiquitrica associada, e
50% apresentam transtorno desafiador opositor, seguido por desordens de ansiedade, depresso,
distrbio de conduta, distrbio obsessivo compulsivo, tiques e enurese. Em 1993, Marsden et al.,
demonstraram que descargas epileptiformes subclnicas no eletroencefalograma (EEG) contribuiriam
para uma interrupo da ateno levando a um prejuzo cognitivo transitrio. Trabalhos mais recentes
sugerem que pacientes que apresentam alteraes cognitivas e atencionais deveriam ser rastreados
com EEGs para a deteco de possveis descargas epilpticas. O fato que a presena de epilepsia
associada a STDAH tem uma prevalncia entre 8% e 77%, e estes pacientes, quando comparados
com controles epilpticos sem a sndrome, so mais lentos nos testes relacionados com a memria,
concentrao e orientao vsuo-espao-temporal. Esses resultados so mais importantes quando as
descargas paroxsticas so bilaterais ou predominando direita. importante referir que vrios estudos
j demonstraram que pacientes que tm alteraes comportamentais e cognitivas sem expresso
clnica de crises epilpticas, com descargas paroxsticas no EEG podem-se beneficiar com o tratamento
anticonvulsivante. Outro exame neurofisiolgico que pode acrescentar informaes para a confirmao
diagnstica, o potencial de longa latncia P 300. Este potencial gerado em reas temporais e
hipocampais, que esto relacionadas com a memria vsuo-motora, com a codificao de experincias
verbais e espaciais, guardadas tanto na memria recente como na remota (Figuras 105.2A e B).
Quando foi usado no processo de reorganizao de conjuntos de palavras durante a testagem da
Wechsler Memory Scale (WMS-R) ficou demonstrado o aumento da amplitude do potencial nas reas
central e parietal, validando a escala para avaliao nos processos lentos do aprendizado. Na STDAH
usando o paradigma auditivo de odd ball foi observado decrscimo significativo da amplitude ao longo
das trs sries examinadas independentemente da idade do paciente portador da sndrome.
Q u ad r o 105. 1 Cr ite r io s d o DSM III-R p a r a a s n d r o m e d e

tr a n s to r n o d e h ip e r tiv id a d e c o m d e fic it d e a te n o
Hiperatividade e Impulsividade
Corre e sobe em determinados lugares, quando a situao no permite tal comportamento.
Quando sentado se retorce e mexe todo tempo com as mos e os ps.
No consegue permanecer sentado quando isto exigido.
Em geral precipitado em responder questes que ainda no terminaram de ser
formuladas.
Tem muita dificuldade para se envolver com leituras ou atividades que exijam que
permanea quieto.
Fala excessivamente.
Mostra dificuldade para aceitar mudanas.
Interrompe os outros e frequentemente intrometido.
Sempre est acelerado, como se estivesse movido por um motor.
Distrao
Tem dificuldade em sustentar a ateno nas tarefas escolares.
Parece no ouvir quando lhe falam.
Mostra dificuldade para organizar suas atividades.
Em geral no aceita participar de atividades que exijam maior concentrao.
Perde coisas com facilidade.
Tem temperamento instvel e baixa tolerncia a frustraes.
negligente em suas atividades de vida diria.
Nunca segue instrues e, frequentemente fracassa em suas atividades, sejam elas
escolares ou no.
Abandona trabalhos onde necessrio estar mais atento a detalhes. Faz erros por falta de
ateno.
Q u ad r o 105. 2 Dife r e n a d e a m p litu d e e m u m a d a s 3 s r ie s d o

e x a m e P3 0 0
Pacientes controles esquerda e portadores da sndrome direita
FIGURA 105.1 Eletroencefalograma com elevado percentual de atividade
teta em paciente de 13 anos de idade com THDA.
FIGURA 105.2 (A) Mapa mostrando a gerao do potencial de longa

latncia ou potencial cognitivo P 300, (B) Registro do potencial evocado P300
esquerda usando o paradigma de odd ball ateno direcionda para os
estmulos raros.
TRATAMENTO
Os estimulantes anfetamina e metilfenidato so os medicamentos mais prescritos atualmente para tratar
a STDAH. Eles so efetivos, pois 95% dos pacientes tm importante reduo da hiperatividade,
impulsividade, desateno e do comportamento agressivo, concomitante com um significativo aumento
da vigilncia. Os estimulantes vm sendo usado h dcadas, e o metilfenidato a medicao de
escolha, mas ainda existem preocupaes de que o seu uso poderia causar dependncia ou abuso em
potencial. importante saber que as propriedades farmacocinticas do metilfenidato so totalmente
diferentes das de drogas como a cocana, pelo fato de entrar e ser eliminado mais lentamente do
crebro e vrios estudos j comprovaram que o uso de estimulantes na infncia, no est associado ao
abuso de substncias na adolescncia e idade adulta. O metilfenidato tem efeito sobre o sistema
reticular ativador ascendente e o crtex cerebral. Com uma ao varivel entre 3 e 5 horas, sendo 90%
eliminado aps este perodo. Apresentaes com liberao mais lenta j esto disponveis e as
respostas variam de indivduo para indivduo, sendo a falta de apetite, a reao adversa mais comum.
Nem todos os pacientes respondem ao metilfenidato (Ritalina, Ritalina LA, Concerta), e a D-
anfetamina (Dexedrine), atomexetina (Strattera), dimesilato de lisdexanfetamina (Vyvanse) podem
ser outra escolha. Em situaes nas quais existem comorbidades associadas, os estimulantes podem
no mostrar uma resposta efetiva, e nesta situao os antidepressivos e os neurolpticos so
medicamentos que devem ser considerados. importante a terapia cognitiva comportamental desde
que seja associada ao tratamento medicamentoso. Inmeros trabalhos de pesquisa randomizados e
multimodais demonstraram que somente a terapia comportamental no suficiente para a melhora dos
sintomas.
COMORBIDADES
O transtorno desafiador opositor a mais frequente das comorbidades psiquitricas associadas
STDAH, e aproximadamente um tero dos portadores da sndrome apresentam distrbios de
ansiedade. A presena destas manifestaes comrbidas interfere no prognstico destes pacientes,
pois, dependendo do subtipo que apresentam e da comorbidade associada a abordagem teraputica,
distinta. Embora existam divergncias nos vrios trabalhos existentes na literatura, h um consenso
mais ou menos uniforme de que o subtipo inatento concentra mais distrbios relacionados com humor
e ansiedade, enquanto o predominantemente hiperativo-impulsivo ou o subtipo combinado, mostra
predomnio do comportamento desafiador opositor. Em relao ao sexo, meninos apresentam mais
ansiedade de separao, distrbio obsessivo compulsivo, distrbio de conduta, tiques, enurese e
comportamento desafiador opositor. No sexo feminino, embora possam ocorrer outros tipos de
distrbios psiquitricos, os mais encontrados so ansiedade, depresso e subtipo inatento.
CONDUTA COM A PACIENTE

Foi introduzida oxcarbazepina na dose de 15 mg/kg, titulada de forma lenta durante 10 dias. Depois
deste perodo, iniciou metilfenidato de longa durao, uma tomada pela manh antes de ir para a
escola. Concomitantemente foram institudos terapia comportamental, orientao psicopedaggica
como suporte, esclarecimento aos pais e escola. A resposta foi efetiva e satisfatria.
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CAPTULO 106
Aspectos Neurolgicos da Dislexia na Criana

Ana Guardiola
RELATO DE CASO
V. S., menina de 7 anos e 7 meses.
Motivo da consulta: dificuldade de aprendizado, frequenta a primeira srie, no est conseguindo ler
nem escrever, conversa muito e no se interessa pelas atividades escolares.
Antecedentes pessoais: primeira filha do casal, fez pr-natal sem intercorrncias, o parto foi
hospitalar a termo sem alteraes, Apgar 9-10, peso 3,2 kg. O desenvolvimento neuropsicomotor foi
adequado, exceto pelo fato de que demorou a falar, fez frases em torno dos 3 anos.
No teve antecedentes de intercorrncias clnicas importantes, recebeu todas as vacinas indicadas
pelo pediatra, no h relato de crises convulsivas.
A audiometria e a avaliao oftalmolgica so normais.
Antecedentes familiares: a me, 35 anos, saudvel, tem curso universitrio completo, no tem
antecedentes de dificuldades escolares.
O pai, 36 anos, hgido, advogado, mas na escola tinha dificuldade, trocava letras e no gostava de
ler.
O exame fsico normal, o exame neurolgico tradicional no mostrou alteraes. A lateralidade
direita para mo, olho e p.
A avaliao das funes cerebrais mostrou dificuldades na gnosia espacial e nas estruturas rtmicas,
no respondendo a nenhuma das provas propostas.
As praxias foram normais, na persistncia motora realizou satisfatoriamente todas as provas, no
apresentou indicadores de desateno nem de hiperatividade.
Observou-se dificuldade na reproduo de figuras grficas, nas quais mostra distores.
Ao ditado de palavras j trabalhadas em sala de aula, troca letras: v/f, televone (telefone), g/c, cato
(gato), suprime letras _ola (bola), p_ato (prato). incapaz de ler as palavras j ensinadas.
Sndrome cortical
Disfuno das reas cerebrais superiores responsveis pela leitura e escrita.
HIPTESE DIAGNSTICA
Imaturidade das funes cerebrais superiores e provvel dislexia.
Na avaliao psicolgica apresentou bom potencial intelectual, mas mostrou dificuldade na
reproduo de figuras grficas e foi encaminhada para avaliao e tratamento psicopedaggico,
confirmando-se nossa hiptese.
Nas avaliaes posteriores tem mostrado boa evoluo, e o rendimento escolar est melhor.
DISLEXIA
Aspectos histricos
Os progressos neurolgicos do final do sculo XIX, quando se falou muito de afasias e de
localizaes cerebrais, permitiram conhecer melhor as reas cerebrais das leses responsveis pelas
alteraes das funes cerebrais superiores. O termo dislexia foi primeiro abordado a partir de certas
manifestaes das afasias, especialmente das afasias de compreenso.
Nas afasias, observava-se que um indivduo normal antes da afasia bruscamente comeava com
transtornos da fala e gagueira, utilizando uma palavra por outra, ao extremo de ser incapaz de
expressar-se ou se podia expressar-se, no compreendia o discurso das outras pessoas ou os textos
que lia (Debray-Ritzen P, Mlkian B, 1970).
Portanto, o estudo das afasias permitiu descrever a alexia do adulto caracterizada pela perda da
leitura.
Existem duas reas da linguagem: uma rea anterior, no p da terceira circunvoluo frontal, cujas
leses provocam alteraes na execuo motora e articulatria da palavra. Uma rea posterior que, se
lesionada, provoca transtornos na compreenso e organizao da linguagem (Figura 106.1) .
FIGURA 106.1 Face externa do hemisfrio cerebral esquerdo. (Adaptada de

Debray-Ritzel P. e Mlkian B., 1970.)
Esta rea visual occipital a rea responsvel pelas leses da alexia adquirida do adulto. Essas
reas, a anterior e posterior esto intimamente conectadas abaixo do crtex cerebral por vias de
associao, tendo uma funo muito importante na fisiologia da linguagem (Figura 106.2) (Debray-
Ritzen P. e Mlkian B., 1970)
FIGURA 106.2 Corte horizontal do hemisfrio cerebral esquerdo. Entre as

reas corticais anterior e posterior e o tlamo esto as vias de associao,
importantes na fisiologia da linguagem. (Adaptada de Debray-Ritzel P. e
Mlkian B, 1970.)
Nesse contexto, surgiu a denominao dislexia para aquelas crianas que, sem leso cerebral, no
conseguiam desenvolver o aprendizado da escrita e da leitura.
No entanto, os primeiros estudos detalhados publicados so os de Hinshelwood, oftalmologista que
em uma srie de publicaes (1895, 1917) descreve as principais caractersticas do transtorno, insiste
na ausncia de antecedentes cerebrais e salienta a etiologia hereditria deste transtorno e o denomina
como dislexia baseando-se nos numerosos casos familiares de seus pacientes.
Hinshelwood salienta que: muito importante reconhecer a verdadeira causa desta dificuldade de
aprender a ler que as crianas apresentam, poderiam ser tratados como deficientes e incorrigveis e ser
punidos por um defeito pelo qual eles no so responsveis (Hinshelwood, 1917).
Orton (1937) atribui essa dificuldade a um transtorno da dominncia lateral.
Ombredanne (1937) salientou que os erros na cegueira verbal congnita so fenmenos lingusticos
que se encontram tambm na evoluo da linguagem da criana.
Hallgreen (1960), apoiando-se na sua estatstica, afirmou a existncia de uma dislexia hereditria
independente da dominncia lateral e de fatores ambientais.
Launay et al., (1949) interpretaram a dislexia como uma assimbolia.
Borel-Maisonny (1950) concebe a dislexia como a dificuldade para identificar e reproduzir os
smbolos escritos e, consequentemente, o transtorno na aprendizagem da leitura, da ortografia, na
compreenso de textos e nas aquisies escolares.
Ajuriaguerra (1953) e Ajuriaguerra et al., (1958) apoiaram a hiptese na qual as crianas dislxicas
apresentariam uma desarmonia da maturao funcional.
Shaywitz et al., (1994) mostraram as reas cerebrais que envolvem a leitura e a escrita. A palavra
seria identificada na regio parieto-occipitotemporal esquerda e processada fonologicamente na regio
do giro frontal inferior esquerdo. Quando se l, transforma-se o estmulo visual em representao
fonolgica. A leitura pelos ouvidos obtida pela converso do estmulo escrito em representao
fonolgica.
Galaburda (1994), ao fazer um estudo histolgico post mortem das reas posteriores de hemisfrios
esquerdos de crebros de pacientes dislxicos, observou visveis distores da arquitetura cortical e dos
corpos geniculares laterais com microdisgenesias. Os corpos neuronais so menores e o nmero de
dendritos est diminudo alm de serem menores (Galaburda, 1979) e provavelmente essas alteraes
acontecem no perodo da migrao neuronal, que se situa entre a sexta e a vigsima quarta semana de
gestao (Galaburda, 1983).
A tomografia por emisso de psitrons (PET) permite visualizar o grau de atividade metablica das
reas do crebro implicadas na leitura (Compton et al., 1991). Portanto, esta tcnica pode ser til no
futuro para aprimorar o diagnstico.
A tcnica da cartografia eltrica do crebro (brain electrical activity mapping) faz mapas cartogrficos
que mostram o funcionamento bioeltrico. Duffy et al., (1980) mostraram que o crebro dos dislxicos
qualitativamente diferente do dos leitores normais e que essas diferenas so muito evidentes nas reas
parietais e temporais do hemisfrio esquerdo, assim como nas occipitais. Essas reas so conhecidas
como o suporte da fala, da linguagem e das atividades lingusticas (Duffy, 1981, Duffy et al., 1980).
A ressonncia magntica funcional mostra uma menor ativao do crtex cerebral nas reas
destinadas compreenso da leitura, como a rea de Wernicke e o giro angular, e uma maior ativao
de reas anteriores, como a de Broca e o giro frontal inferior do hemisfrio contralateral (Rotta TN,
Pedroso SF, 2006).
Aprender a ler um ato neurolgico complexo que, alm das reas j mencionadas, precisa levar
em conta as vias de associao entre elas e as de associao com o outro hemisfrio.
DISLEXIA DEFINIO
Segundo a World Federation of Neurology, a dislexia definida como a dificuldade de aprendizagem da
leitura independente da instruo, mas dependente de dificuldades cognitivas de origem constitucional e
funcional.
O Manual de Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais DSM-IV(1995) caracteriza a dislexia
como comprometimento acentuado no desenvolvimento das habilidades de reconhecimento das
palavras e da compreenso da leitura. O diagnstico feito somente se interferir de forma significativa
no desempenho escolar ou nas atividades da vida diria que requerem habilidades de leitura.
EPIDEMIOLOGIA
Nos pases europeus e nos Estados Unidos, as taxas de prevalncia variam entre 3% e 18%. No Brasil,
Silva (2004) realizou um estudo de prevalncia da dislexia em alunos da terceira srie do ensino
fundamental de quatro escolas particulares e encontrou uma prevalncia de 12, 1%. Embora seja uma
importante pesquisa, para se falar de prevalncia na populao em geral, necessrio uma amostra
aleatria e proporcional de todos os escolares que seja representativa de toda a rede escolar, incluindo
escolas estaduais, municipais e particulares.
GENTICA E DISLEXIA
As questes sobre a hereditariedade da dislexia so ainda polmicas. Pensamos que em algumas
famlias os antecedentes mostram a slida convico de que a etiologia gentica e em outros
dislxicos no h certeza desta etiologia.
As evidncias atuais sobre a hereditariedade mostram que a dislexia familiar, uma vez que
aproximadamente 35% a 40% dos parentes de primeiro grau so afetados. Em algumas famlias os
marcadores genticos estariam no cromossomo 15; em outras, nos cromossomos 6 e 7. O
cromossomo 15q 21 tambm tem sido associado dislexia. Essa variabilidade de cromossomos
envolvidos poderia apontar para a dislexia ou para as diversas comorbidades associadas a essa
entidade (Rotta TN, Pedroso SP, 2006).
Quando no existem indcios de etiologia gentica, a dislexia pode ser secundria a fatores
adquiridos: mau desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC), intercorrncias neonatais, danos
ao SNC, privao ambiental, oportunidade educacional inadequada. Na etiologia multifatorial existe
interao entre gentica e adquirida.
REAS ENVOLVIDAS NA LEITURA

Os estudos que envolvem o processamento da linguagem apontam para a ativao das reas motoras
frontais para a linguagem falada e escrita e as reas posteriores tmporoparieto-occipitais do hemisfrio
esquerdo. As regies parietais inferiores esquerdas, incluindo os giros supramarginal e angular,
tambm esto implicados no processamento fonolgico normal, na visualizao de palavras e na leitura
oral.
Regies corticais no lobo frontal, como o giro frontal inferior ou rea de Broca, os giros dorsolateral,
pr-frontal e orbital, reas do lobo temporal, como o giro temporal superior e temporal mdio e, no lobo
occipital, as reas da regio extraestriada, esto relacionadas com a leitura.
O processamento da leitura visual, lingustico e ortogrfico, se concentra na regio extraestriada do
lobo occipital. O processamento fonolgico ativa o giro frontal inferior e o lobo temporal, envolvendo
principalmente o giro temporal superior.
NEUROIMAGEM, EEG E DISLEXIA

Atravs da positron emission tomography (PET) podem ser observadas as partes do crebro mais
ativas, que usam mais glicose. O PET serve para avaliar a atividade cerebral, um exame invasivo,
usa material radioativo e seu uso est mais limitado a adultos.
A ressonncia magntica nuclear funcional (RMNf) no invasiva, e nas crianas dislxicas mostra
menor ativao do crtex cerebral nas reas destinadas compreenso da leitura, como a rea de
Wernicke e o giro angular, e, de forma compensatria, uma maior ativao de reas anteriores, como a
de Broca e o giro frontal inferior do hemisfrio contralateral.
As reas cerebrais da linguagem so muito complexas, vrias regies, tanto unilaterais quanto
bilaterais, so ativadas pelo estmulo da linguagem.
Classificao
Frith (1986) supe que existem dois tipos de dislexia: 1) a dislexia do desenvolvimento, ligada a uma
parada na fase logogrfica e, portanto, ao prejuzo do domnio da fase fonolgica (alfabtica); 2) a
disortografia do desenvolvimento, ligada falha da fase ortogrfica.
Boder (1970, 1973) fala de dislexia disfontica, na qual predomina a dificuldade visual e semntica
da palavra sobre sua anlise fonogrfica, encontrando dificuldade na converso letra-som, e a dislexia
diseidtica ou visual, em que predomina uma estratgia sequencial e fonolgica da palavra sobre a
dimenso semntica, observando-se dificuldade na leitura, porque o processo visual deficiente. A
dislexia mista, caracterizada por leitores que apresentam problemas dos subtipos disfonticos e
diseidticos, associada disfuno dos lbulos pr-frontal, frontal, occipital e temporal. As crianas,
nos dficits disortogrficos, mostram numerosos erros de ortografia quando escrevem textos.
Bakker (1990) e Bakker e colaboradores (1992) salientaram que, em condies normais, o incio da
aprendizagem da leitura depende da anlise visual da grafia, que dependente do hemisfrio direito
para realizar a correspondncia grafofonmica, e depois, atravs da funo coordenada de ambos
hemisfrios, desenvolve-se uma leitura mais fluente com base no processo semntico-sinttico,
dependente do hemisfrio esquerdo. As crianas com dislexia de tipo P, dislexia perceptual, teriam
ficado no primeiro estgio de decodificao grafofonmica e a leitura lenta, silabante, com erros por
fragmentao e/ou repetio. Nas crianas com dislexia tipo L o defeito lingustico. Elas realizam
desde o princpio uma leitura semntico-lexical e morfossinttica, mas no prestam ateno anlise
visual grafofontica, sua leitura rpida, mas tem numerosos erros por omisso, por substituio,
repercutindo na compreenso do texto. Na dislexia P o dficit funcional ocorre no hemisfrio esquerdo
e, na dislexia L, o dficit no hemisfrio direito (Bakker 1990, Bakker et al., 1992).
Diatkine et al., (1963) postularam que dislexias e disortografias so aspectos de um mesmo
transtorno.
Existem publicaes que mostram que a capacidade de anlise fonolgica avaliada aos 6 anos
permite predizer as habilidades ortogrficas aos 7 anos (Bradley, 1988).
Da mesma forma que na leitura e na ortografia, tambm o clculo requer a decodificao e a
codificao dos signos (cifras, nmeros, figuras geomtricas), alm de sua ordenao no espao e no
tempo (medida, operao, sucesso, geometria e representao).
Um grande nmero de crianas dislxicas no tem dificuldade em matemtica, exceto a dificuldade
secundria leitura, que leva a ter dificuldades escolares, podendo perturbar a planificao das
operaes na resoluo de um problema matemtico, podendo surgir deficincias na leitura de
smbolos e da compreenso (Siegel e Feldman, 1983).
Se a dislexia imputada a dficit no mbito da linguagem, a discalculia parece estar correlacionada
com transtornos visuoespaciais muito precoces e pode estar associada a disgrafia. Por exemplo, a
criana no compreende os sinais +, -, x, / . Esses transtornos esto associados alterao das
gnosias digitais, espacial e espao-temporal (Siegel L.S., Le Normand M.T. e Plaza M).
por isso que as crianas que apresentam os transtornos anteriormente citados devem ser
avaliadas com a avaliao neurolgica evolutiva, na qual se pesquisam as gnosias digitais, espacial e
espao-temporal com diferentes baterias de testes. Nas que incluem o conhecimento de dgitos e o
conhecimento do espao, aplicada a bateria de Piaget-Head, e nas que exigem conhecimento
espao-temporal so aplicadas as provas de Mira Stambak de estruturas rtmicas.
Portanto, salienta-se que, alm das avaliaes psicopedaggicas, fonoaudiolgicas e psicolgicas
necessrio a avaliao neurolgica evolutiva.
INTELIGNCIA E DISLEXIA
O quociente intelectual das crianas dislxicas est na mdia do grupo etrio e ainda pode estar por
cima.
Ciasca (2006) adapta a proposta de Luria (1966) mostrando a relao entre as habilidades
especficas, reas e unidades funcionais observando a correlao entre habilidade e rea cerebral
envolvida na sua execuo (Tabela 106.1).
Tabela 106.1
Correlao entre habilidade e rea cerebral envolvida na sua execuo
Habilidade motora Crtex motor / regio frontoparietotemporal

Ritmo Lbulos temporais
Habilidade tctil Crtex sensitivo / regio parietoccipital
Percepo Lbulo occipital posterior HD / Lobo occipital anterior HE
Linguagem expressiva Regio frontoparietotemporal HE
Linguagem receptiva Regio frontal secundria e temporal anterior HE
M emria imediata / aprendizagem Lbulo parietal HE
Raciocnio matemtico Regio secundria temporoparietoccipital HE
Leitura Regio terciria temporoparietoccipital HE/HD
Escrita Regio terciria temporoparietoccipital HE
(Ciasca SM, Moura-Ribeiro MVL, 2006.)

Avaliando crianas dislxicas, observa-se que o nvel cognitivo est adequado para a faixa etria. Na
avaliao neurolgica evolutiva observam-se dficits gnsicos, especificamente nas gnosias espacial e
espao-temporal, com exame neurolgico tradicional normal e com prejuzo significativo nas atividades
especficas da leitura e da escrita, o que acarreta dificuldades escolares.
PERTURBAES NEUROGNICAS E DISTRBIOS DA LEITURA E

DA ESCRITA
As perturbaes neurognicas que podem acarretar distrbios de leitura e de escrita, assim como da
matemtica, so perturbaes das sensopercepes visuais; auditivas; cinestsicas; da noo do
esquema corporal; da orientao espacial; da coordenao motora fina; da noo de ritmo; da
lateralidade; dos automatismos; da capacidade de anlise e sntese; da integrao das partes em um
todo; da simbolizao; da linguagem; dos impulsos; da ateno e da memria (Rotta TN, Guardiola A,
2010; Guardiola A, 2005).
Na criana dislxica pode-se encontrar:
a. Rotaes: uma letra confunde-se com uma similar mas de diferente sentido: b/d, p/q, u/n, w/m.
b. Confuso de letras com sons semelhantes: g / j; b / p; n /u; u /m.
c. Inverses: modifica-se a sequncia correta: no on, mais mias, da ad.
d. Omisses: suprime-se uma ou vrias letras na leitura e na escrita:
chocolate chocoate.
e. Agregados: agregam-se letras ou slabas: ar arda, casa caesa.
f. Deformaes: a escrita ininteligvel.
g. Contaminaes: superpem-se slabas ou palavras: folha azul folhaa zul.
h. Dissociaes: a slaba de uma palavra est associada do lado ou a palavra est fragmentada em
forma incorreta:
a porta est fechada aportaes tafe chada.
i. Repetio de slabas ou palavras. p. ex.: o papato est nono lago (o pato est no lago).
j. Dificuldades para compreender o que l de forma fragmentada.
As falhas perceptivas de orientao espacial, conhecimento esquerda-direita, reconhecimento das
imagens visuais e auditivas das palavras e alterao do esquema corporal podem originar rotaes,
inverses, confuso de letras, omisses e agregados.
As falhas de abstrao, generalizao, funo analtico-sinttica e memorizao podem originar
dificuldade de transformar o som em smbolo e vice-versa, dificuldade de soletrar, dificuldade de
construo de frases a partir de letras e dissociaes.
As falhas de percepo cinestsica e disgnosia do movimento muscular podem originar
deformaes (Guardiola 1995; Rotta TN, Pedroso SF, 2006; Rotta TN, Guardiola A, 2010).
Definimos disortografia como os erros na transformao do som no smbolo grfico que lhe
corresponde. Nem sempre a disortografia faz parte da sndrome dislxica, podendo surgir a uma
alfabetizao inadequada, dificuldade da criana de manter a ateno adequada durante as atividades
escolares, alm de estar relacionada com dificuldades auditivas e visuais que podem interferir na
escrita. Quando no acompanhada de dislexia, a disortografia de melhor prognstico (Rotta TN,
Guardiola A, 2010).
importante salientar que o desenvolvimento da linguagem escrita ou falada leva anos, no se
alfabetiza uma criana no pr-primrio nem no primeiro ano. O processo comea muito antes e fora da
escola (Rotta TN, Guardiola A, 2010).
Pode ser discutido o diagnstico da dislexia com a afasia e alexia. A alexia a perda da leitura, sempre
secundria a leses do lobo occipital. Este distrbio tambm pode ser referido aos objetos de uso
cotidiano, aos animais e s pessoas, podendo haver falta de reconhecimento visual e identificao
parcial. A alexia uma agnosia visual. Nela o paciente, sem ter defeito na viso, incapaz de
reconhecer a palavra ou o texto que l, sempre secundria a uma leso no crtex cerebral e existe
perda da funo que o indivduo j tinha.
A afasia de percepo ou sensorial, ou de Wernicke caracteriza-se pela dificuldade parcial ou total
que o paciente tem de entender o que ouve, ou l, bem como de perceber seu prprio defeito. Essa
incapacidade pode ser grave e total, e ento a fala torna-se incontrolada. Ao responder a uma pergunta
que pode ser respondida com poucas palavras, o paciente expe longamente a sua resposta, que
cheia de estereotipias, repeties de palavras e incoerncias. Tambm na expresso espontnea a
mesma loquacidade verificada, com palavras inadequadas, observando-se parafasias verbais
embora com boa articulao, sem a dissociao da afasia de expresso. A leitura mostra-se muito
perturbada, algumas vezes o paciente consegue entender palavras isoladas e tenta adivinhar o sentido
do restante. A escrita tambm est muito perturbada.
A sede da localizao da afasia de Wernicke est nas pores mediana e posterior do giro temporal
superior (rea 22), no necessariamente somente cortical, podendo estender-se a reas corticais
adjacentes e tambm subcorticais. A afasias de percepo de Wernicke sempre secundria a uma
leso e existe perda de uma funo que o paciente j tinha.
Poderia ser discutida a dislexia com as afasias de expresso ou motoras ou de Broca, na qual no
h defeitos na percepo da palavra falada ou escrita e est ligada perda da expresso falada ou
escrita em um paciente que j tinha adquirido essa funo. Admite-se que a sede da leso responsvel
por esse tipo de afasia est no p do terceiro giro frontal e no oprculo frontal, estendendo-se
posteriormente para a rea 44 e parte da 45.
As afasias motoras e de percepo, no so puras, mas sim, habitualmente, afasias mistas.
A dislexia uma perturbao constitucional, primria, geralmente de etiologia gentica, caracterizada
pela dificuldade em adquirir a capacidade normal da leitura e da escrita. Salienta-se que o nvel mental
dos dislxicos normal e o exame neurolgico tradicional no mostra sinais de leso neurolgica.
A avaliao neurolgica comea com a queixa principal que motivou a consulta. A mais comum a
dificuldade de alfabetizao; a criana parece no estar interessada nas atividades escolares,
especialmente as que esto relacionadas com a leitura e a escrita e, em geral, mostra-se capaz para
outras atividades. Os pais e professores relatam falta de ateno, a criana no mostra interesse por
aquelas atividades que no consegue fazer.
muito importante se deter nos antecedentes pessoais enfatizando o desenvolvimento da aquisio
da linguagem e tambm nos antecedentes familiares, pela relao da dislexia com a herana. Salienta-
se que outros aspectos, como os relacionados com o neuropsicomotor e emocional, so da maior
importncia, assim como os aspectos comportamentais e clnico-neurolgico tradicional e a avaliao
neurolgica evolutiva de todas as funes neurolgicas so imprescindveis para um diagnstico
apurado.
Terminada a histria e a avaliao neurolgica completa, importante avaliar a produo textual
escrita e lida.
As avaliaes oftalmolgica e auditiva se impem para afastar ou detectar dficits nessas reas.
O diagnstico eminentemente clnico, e deve ser feita, alm de uma cuidadosa anamnese, uma
avaliao neurolgica completa, com o exame neurolgico tradicional e a avaliao evolutiva das
funes cerebrais superiores, tambm levando em conta os critrios do DSM-IV para transtornos da
leitura e a escrita.
O tratamento est focalizado na reeducao da leitura e da escrita, abordando todos os aspectos
envolvidos, e fundamental a presena do fonoaudilogo ou psicopedagogo treinados para trabalhar
com transtorno especfico da leitura e a escrita.
Com abordagens diagnsticas e teraputicas adequadas, as crianas dislxicas mostram melhora
significativa no processo ensinoaprendizado.
Tanto o diagnstico quanto o tratamento so multidisciplinares, a fim de abordar adequadamente, no
momento certo, cada um dos aspectos de um todo de maneira uniforme.
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[Dissertao de Mestrado]. Santa Maria (Brasil): Universidade Federal de Santa Maria, 2004.
ndice
A
Abetalipoproteinemia, 356
Abscesso cerebral, 170, 810
Academia Brasileira de Neurologia, 10
Acesso venoso, 677
Acetato de glatiramer, 532
Acidente vascular cerebral (AVC), 15, 181
e anemia falciforme, 208
HIV, 810
isqumico, 408
agudo, 123
aterotrombtico, 190
cirurgia para, 270
classificao do, 190
de causas pouco frequentes, 190
de origem indeterminada ou criptognico, 191
e doena de Chagas, 208
fatores de risco, 272
fisiopatologia do, 264
lacunar, 190
neuroimagem, 243
tratamento da fase aguda do, 264
Acidentes de trabalho e de trnsito, 436
cido flico, 430
cido valproico, 430
Acidria glutrica tipo II, 796
Actigrafia, 389
Acuidade visual, 50
Adiadococinesia, 36
Afasia progressiva no fluente, 579
Afeces neurolgicas especficas da infncia, 777
Agentes dopaminrgicos, 429
Agomelatina, 392
Agonistas
de receptores benzodiazepnicos, 430
do receptor de melatonina, 392
dopaminrgicos derivados do ergot, 429
dopaminrgicos no ergot derivados, 429
Agrina, 634
Aids, 731
e sistema nervoso, 729
Albumina, 674
Alterao mitocondrial, 618
Alteraes da palavra e da escrita, 36
Alteraes gerais da sensibilidade, 48
Alteraes psiquitricas, esclerose mltipla, 522
Alucinaes
em outras modalidades sensoriais, 572
hipnaggicas-hiponopmpicas, 434
visuais recorrentes, 571
Amantadina, 430
Amaurose, 99
Ambliopia, 99
Aminocido excitatrio beta-n-metilamino-l-alanina, 621
Amitriptilina, 391
Amplitude de movimento ativo, 28
Analgsicos e anti-inflamatrios no esteroidais, 137
Andar enquanto fala, 28
Anemia falciforme, 208, 253
Angete primria do SNC, 217
Angiognese, 656
Angiografia por ressonncia magntica, 249
Antagonistas do cido n-metil-d-aspartato, 430
Antagonistas serotoninrgicos, 145
Anti-inflamatrios, 275
Antiagregantes plaquetrios, 296
Anticoagulao, 295
Anticolinestersicos, 642, 644
Anticonvulsivantes, 145, 311, 430
Anticorpos treponmicos intratecal, 72
Antidepressivos, 143, 391
Apneia obstrutiva do sono, 275
consequncias, 402
diagnstico, 401
epidemiologia, 399
fisiopatologia, 399
insnia, 385
tratamento, 403
Apoptose, 656
reas de interface, 15
Arquicerebelo, 35
Artria(s)
basilar e vertebrais, 201
cartida extracraniana, 223
cerebral
anterior, 195
mdia, 196
posterior, 199
coridea anterior, 196
Arteriopatias no aterosclerticas, 221
Arterite
de clulas gigantes, 169, 218
de Takayasu, 218
Ataque isqumico transitrio, 181
Ataxia(s), 354
adquiridas ou secundrias, 364
autossmicas recessivas, 354
cerebelar espordica de incio em adulto, 365
com apraxia
oculomotora tipo, 1, 356
oculomotora tipo, 2, 356
com dficit de vitamina E, 356
com dficit primrio de vitamina e, 357
congnitas, 354
de Friedreich, 355
de membros, 234
degenerativas no genticas, 365
episdicas, 363
esclerose mltipla e, 525
espinocerebelares, 349, 357
espordicas, 364
hereditrias, 354, 365
ligadas ao X, 364
mitocondriais, 364
telangectasia, 356
Atendimento
hospitalar, 677
integrado ao paciente com AVC, 255
Aterosclerose de grandes artrias, 190
Ativao
de invaso e metstases, 656
microglial, 618
Atividade
anormal no epileptiforme, 478
de insero, 112
epileptiforme
ictal, 478
interictal focal, 477
interictal generalizada, 477
espontnea, 112
motora excessiva durante o sono, 447
Atrofia
de mltiplos sistemas, 326, 365
dentato-rubro-plido-luysiana, 349
monomlica de Hirayama, 614
muscular espinhal, 614
com insuficincia respiratria, 615
distal, 615
muscular progressiva, 613
ptica, 52
Aura, 134
Autismo infantil, 844
Autorregulao cerebral, 252
Avaliao de
autonmica, 111
da resposta ao tratamento, 72
de equilbrio, 231
de funo motora, 231
do insone, 388
familiar, 232
leses vasculares vertebrobasilares, 101
otolgica, 101
AVC (acidente vascular cerebral), 15, 181
e anemia falciforme, 208
HIV, 810
indicadores e medidas de qualidade para o tratamento do, 299
isqumico, 408
agudo, 123
aterotrombtico, 190
cirurgia para, 270
classificao do, 190
de causas pouco frequentes, 190
de origem indeterminada ou criptognico, 191
e doena de Chagas, 208
fisiopatologia do, 264
lacunar, 190
neuroimagem, 243
tratamento da fase aguda do, 264
Azatioprina, 645
B
Barestesia, 46
Batiestesia, 46
Benserazida, 429
Benzodiazepnicos, 311, 392, 430
Betabloqueadores, 143, 310
Bexiga neurognica
esclerose mltipla e, 521
Biologia molecular, 72
Biomarcadores, 581, 613
Bipsia de nervo, 595, 772
Bloqueadores de canais de clcio, 144
Bloqueio anestsico do nervo occipital maior, 160
Botulismo, 801
Bromocriptina, 430
Broncopneumonia, 626
C
Cabergolina, 430
Cadeia B2 da laminina, 634
Campimetria, 51
Canal de sdio voltagem-dependente, 636
Cncer de pulmo, 83
Carbamazepina, 430
Carcinoma timico, 652
Cardiopatias, 273
Cataplexia, 433
e crises gelsticas, 437
e epilepsia, 437
Cefaleia(s)
agudas, 168
recorrentes, 168
breve, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejamento, 161
com dficit motor agudo, 841
crnicas
dirias, 152
no progressivas, 171
progressivas, 169
do tipo tensional, 148
crnica, 149, 154
episdica frequente, 149
episdica infrequente, 148
em salvas, 156
em trovoada primria, 165
epidemiologia, 128
hpnica, 164
introduo, 127
na infncia e adolescncia, 173
nova diria persistente, 154
persistente e diria desde o incio, 165
por uso excessivo de medicao sintomtica, 152
primria
associada atividade sexual, 164
da tosse, 163
do esforo fsico, 163
em facada, 162
secundrias, 167
trigeminoautonmicas, 156
Charcot, Jean-Martin, 4, 7, 13
Cianobactria, 621
Ciclofosfamida, 645
Circulao
anterior, 195
posterior, 199
Cirurgia
de epilepsia, 488
paliativa, 490
ressectiva, 489
Citoesqueleto, 618
Citologia, 82
Citomegalovirose, 809
Citomegalovrus, 745
Classificao dos dficits motores, 29
Clonazepam, 430
Clonidina, 430
Cloridrato de edrofnio, 642
Comandos de nvel de conscincia, 233
Complexo K, 90
Compresses nas vias pticas, 99
Comprometimento cognitivo leve, 543
critrios, 544
devido doena de Alzheimer, 544
epidemiologia, 545
mortalidade, 545
preditores de, 545
tratamento, 547
Comprometimento cognitivo vascular, 563
infartos, 566
leucoaraiose, 565
subcortical, 564
Condies do quarto, 388
Conduo nervosa
motora, 108
sensitiva, 108
Cone waves, 91
Constelaes, 471
Controle de estmulos, 394
Controle homeosttico do sono, 377
Coordenao, 34
Coreia(s), 347
associadas a drogas, 351
de Sydenham, 350
hereditria benigna, 349
imunolgicas, 350, 351
lpica, 351
no genticas, 352
vasculares, 349
Corticoide, 160
Corticosteroides, 645, 722
Criptococose, 809
Crise(s)
epilpticas, 673
febril, 832
gelsticas
associadas ao hamartoma hipotalmico, 471
cataplexia e, 437
no epilpticas
fisiolgicas, 837
na infncia, 836
psicognicas, 493, 839
aspectos epidemiolgicos, 493
diagnstico, 495
etiologia, 494
tratamento, 496
D
Decomposio do movimento, 35
Defeitos congnitos da glicosilao, 796
Deficincia
de acetilcolinesterase na placa motora, 633
de frutose-1, 6- bifosfatase, 796
de protena transportadora da glicose, 822
mltipla de Acil-Coa desidrogenase, 796
Dficit(s), 230
motor sutil, 30
motores, classificao dos, 29
neurolgicos associados ao avc, 231
Degenerao corticobasal, 319, 331
Demncia(s), 551
causada pelo HIV, 732
com corpos de Lewy, 319, 571
avaliao complementar, 572
avaliao do estado mental, 572
quadro clnico, 571
tratamento, 573
de incio precoce, 554
degenerativas ou irreversveis, 552
epidemiologia, 551
exame neurolgico, 554
frontotemporal, 575
diagnstico, 579
gentica, 576
neuropatologia, 576
quadro clnico, 578
tratamento, 583
histria clnica, 554
mista, 563, 567
evoluo, 569
investigao diagnstica, 568
quadro clnico, 567
tratamento, 569
no degenerativas e/ou potencialmente reversveis, 552
ps-AVC, 567
semntica, 579
vascular, 563
critrios diagnsticos, 564
diagnstico diferencial, 567
epidemiologia, 564
etiologia, 565
fisiopatologia, 565
subcortical, 566
Dengue, 746
Dependncia de piridoxina, 820
Depresso e ansiedade, 436
Derivados da ergotamina, 137
Descarga eletrogrfica rtmica subclnica dos adultos, 92
Despertar confusional, 415
Desvantagem, 230
Deteco, 256
de antgenos fngicos, 73
Di-hidroergocriptina, 430
Diabetes, 273
Diagnstico topogrfico, 15
Dieta cetognica, 490
Disartria, 235
Discinesias paroxsticas, 343
Disco ptico, 52
Disdiadococinesia, 36
Disfonia sussurrante, 342
Disfuno
do esfncter urinrio, em e, 521
sexual, esclerose mltipla e, 522
Dislexia na criana, 853
Dislipidemias, 273
Dismetria, 35
Disperso temporal, 108
Displasia fibromuscular, 226
Dispneia, 626
Disseco arterial cervicoceflica, 221
Distonia(s), 337
aspectos epidemiolgicos, 340
aspectos genticos, 341
classificao clnica, 338
craniocervical segmentar de incio precoce, 342
de fentipo misto de incio na adolescncia, 342
de toro recessiva, 342
dopa-responsiva secundria deficincia de GTP ciclo-hidrolase I, 342
fisiopatologia, 338
heredodegenerativas, 343
investigao etiolgica, 341
mioclnica, 342
parkinsonismo
de incio rpido, 343
ligada ao X (Lubag), 343
paroxsticas, 343
primria
autossmica recessiva, 341
de incio na idade adulta, 342
tratamento, 344
Distrofia muscular de duchenne, 803
Distrbio(s)
comportamental do sono REM, 572
da deambulao, esclerose, 525
do sono, 838
factcios, 839
metablicos, 821
Divalproato de sdio, 159
Doena(s)
arterial perifrica, 275
aterosclertica das artrias cartidas, 275
causadas pelo HIV, 729
cerebrovascular
epidemiologia, 181
infncia e adolescncia, 787
cerebrovasculares, 407
de Alpers, 822
de Alzheimer, 15
diagnstico, 558
epidemiologia, 556
fisiopatologia, 557
gentica, 557
neuropatologia, 557
quadro clnico, 558
tratamento, 560
de Behet, 221
de Chagas, 207
de De Vivo, 822
de Devic, 81
de Huntington, 347
like tipo, 1, 348
de Kennedy, 615
de Kugelberg Welander, 614
de Machado-Joseph, 359
de Parkinson, 15
diagnstico, 316
prognstico, 324
quadro clnico, 315
de Pompe, 804
de Werdnig-Hoffmann, 614
desmielinizante na infncia, 784
do neurnio motor secundrias, 612
e sndrome de Moyamoya, 225
falciforme, 123
heredirias com ataques do tipo cataplticos isolados, 437
musculares, 802
neurodegenerativas, 422
Dolorimento pericraniano, 149
Doppler transcraniano, 121, 249, 667
Dor e cefaleia, esclerose mltipla e, 524
Dor miofascial, 149
Doxepina, 391
Drogas
anticolinrgicas, 344
ilcitas, 274
Duchenne, Guillaume Benjamin, 13
E
Edema de papila, 52
Eletroencefalografia, 86
anoxia, 94
coma, 94
demncia, 93
distrbios metablicos, 94
distrbios psiquitricos, 94
indicaes do, 93
morte cerebral, 94
sndromes comportamentais, 94
Eletroencefalograma, 476
Eletromiografia, 111
de superfcie, 114
de fibra nica, 113, 643
Eletroneuromiografia, 107, 760, 772
Embolia cardaca, 190
Encaminhamento, 256
Encefalite
viral
diagnstico laboratorial, 743
epidemiologia, 742
etiologia, 742
mtodos de diagnstico, 743
patognese, 743
patologia, 743
quadro clnico, 743
tratamento, 744
virtica, 738
Encefalomielite disseminada aguda, 81
Encefalopatia(s)
epilptica, 473
mioclnica
precoce, 822
severa do lactente, 477
motoras crnicas estveis, 779
Enterovrus, 746
Envelhecimento populacional, 183
Enxaqueca, 15
abdominal, 842
com aura na infncia, tratamento, 842
hemiplgica, 842
na infncia, 842
Enzima Cu/Zn superoxidodismutase, 1, 620
Ependimoma, 83
Epilepsia(s), 15
ausncia infantil, 478
ausncia juvenil, 478
benigna
com paroxismos centro-temporais, 477
com paroxismos occipitais, 477
cataplexia e, 437
cirurgia de, 488
classificao, 467
com hemiconvulso e hemiplegia, 471
do lobo frontal, 477
do lobo temporal, 477
e crises epilpticas, 93
e doena metablica, 819
grave da infncia com crises migratrias, 822
mioclnica juvenil, 478
mioclnico-asttica, 478
na infncia, 826
no primeiro ano de vida, 823
occipital tipo panayiotopoulos, 828
por esclerose mesial temporal, 471
refratria, 486
rolndica, 477
tratamento medicamentoso das, 484
efeitos adversos, 486
escolha da medicao, 485
Episdios de comportamentos automticos, 434
Erb, Wilhelm, 14
Erees penianas dolorosas, 425
Erros inatos do metabolismo, 795
Escala quatro (four score), 662
Escala de AVC do NIH, 662
Escala de incapacidade global, 231
Escala de Rankin modificada, 240
Escalas de depresso, 231
Escalas neurolgicas em UTI, 661
Esclerose
hipocampal, 471
lateral amiotrfica, 15
alteraes metablicas, 618
antioxidantes como tratamento, 623
caractersticas clnicas, 609
com mutao no gene VAPB, 609
cuidados paliativos, 628
diagnstico, 610
epidemiologia, 607
espordica, 608
etiopatogenia, 617
excitoxicidade, 617
familiar, 608
fatores de prognstico, 617
fisioterapia motora, 625
fisioterapia respiratria, 626
nutrio, 627
protena TDP-43, 622
quadro clnico, 608
tratamento, 622
tratamento com clulas-tronco, 623
tratamento multidisciplinar, 624
lateral primria, 613
mltipla, 15, 80, 99, 101, 501
diagnstico clnico e laboratorial, 502
histrico do tratamento, 527
manifestaes clnicas, 502
surto, tratamento do, 519
Espasticidade, esclerose mltipla e, 524
Espastina, 619
Espectroscopia
por ressonncia magntica, 482
prxima ao infravermelho, 666
Espculas arciformes, 91
Esquistossomose, 755, 756
Esquizofrenia, 437
Estado de mal epilptico, 93
Estado mental, 61
Estados protrombticos, 292
Estenose de artria intracraniana, 251
Estenose intracraniana, 122
Estimulao, 490
magntica
do crtex motor, 118
transcraniana, 116
transcutnea, 613
repetitiva, 110
Estmulos visuais, 98
Estudo radiolgico, 678
Eszopiclone, 391
Exame do lquido
cefalorraquiano, 64, 595
Exame do nervo ptico, 50
Exame neurolgico
inspeo geral, 21
equilbrio esttico ou esttica, 23
exame da marcha ou equilbrio dinmico, 25
pesquisa da esttica sobre um p s, 23
Romberg p ante p, 23
sinal de Romberg, 23
teste clnico de integrao sensorial e equilbrio (modificado), 24
teste de alcance funcional, 25
Experincia de Joinville, 187
Extino ou desateno, 235
F
Fadiga, esclerose mltipla e, 522
Fenmeno microemblico, 121
Fenmenos hipxico-isqumicos, 837
Ferro-dextran intravenoso, 430
Fibromialgia, 386
Fisioterapia motora, 625
Flail arm syndrome, 614
Flail in legs, 614
Flutuao cognitiva, 571
Fluxo sanguneo cerebral e metabolismo, 567
Fonoaudiologia, 627
Forame oval patente, 252
Fora muscular, 29
Formao reticular, 373
Fotoestimulao intermitente, 89
Fundoscopia, 52
Fusos do sono, 90
G
Gabapentina, 159, 430
Gesto acompanhado, 35
Glicocorticosteroides
efeitos colaterais dos, 520
em neurite ptica, 520
Glicogenose tipo II, 804
Glicogenoses, 796
Glicose, 68
Glioblastoma multiforme, 83
Gliomas do tronco enceflico, 101
Grafoelementos fisiolgicos do sono, 90
Gravidez, 274
H
Hbitos
diurnos, 388
noturnos, 388
Hansenase
classificao, 770
diagnstico, 770
fisiopatologia, 767
forma neural pura, 770
manifestaes neurolgicas, 768
manifestaes oculares, 768
manifestaes otorrinolaringolgicas, 769
reaes hansnicas, 769
tratamento, 770
Hematoma intraparenquimatoso cerebral, 283
condutas na fase aguda, 286
diagnstico, 285
expanso do, 284
fisiopatologia, 283
prognstico, 286
tratamento cirrgico, 289
tratamento clnico, 289
tratamento, 286
Hematoma subdural crnico, 171
Hemicrania
contnua, 161, 165
paroxstica, 160
Hemorragia subaracnidea, 168
complicaes sistmicas, 674
condutas iniciais, 670
crises epilpticas, 673
diagnstico, 670
hidrocefalia, 673
hiponatremia, 674
manifestao clnica, 670
tratamento, 673
uso de albumina, 674
uso de redutores de colesterol, 674
vasospasmo, 672
Herpes simples vrus, 744
Hidrocefalia, 673
Higiene do sono, 393
inadequada, 385
Hiper-homocistena, 274
Hiper-reflexia autonmica simptica
Hiperalgesia, 149
Hiperatividade do sistema de despertar, 387
Hiperglicinemia no cettica, 822
Hipermetria, 35
Hipersonia(s), 433
idioptica, 436, 438
recorrentes, 436
Hipertenso
arterial, 272
elstica, 33, 34
intracraniana idioptica, 170
intracraniana, tratamento da, 296
muscular, 33, 34
Hipertrofia de troncos nervosos, 594
Hiperventilao, 88
Hipnticos agonistas seletivos de receptores, 389
Hiponatremia, 674
Hipotlamo
anterior, 376
posterior e ciclo sono-viglia, 375
Hipotenso intracraniana, 169
Hipotonia, 33
primria, 796
secundria, 796
Hipsarritmia, 478
Histria da neurologia brasileira, 6
poca clssica, 7
poca moderna, 10
poca ps-moderna, 111
poca pr-clssica, 6
Histria da neurologia, 3
Hormnio concentrador de melanina, 376
I
Imagem por tenso de difuso, 612
Imobilizao cervical, 677
Imunoglobulina intravenosa, 646
Incapacidade, 230
Indicadores e medidas de qualidade para o tratamento do AVC, 299
ndice de amplitude sural-radial, 600
ndice de Barthel, 241
ndice dinmico da marcha, 27
Indiplon, 391
Infarto
bulbar, 201
lateral, 201
medial, 202
cerebelar, 203
coroidal posterior, 201
cortical, 199
de fronteira
anterior, 203
posterior, 204
de pequenas artrias, 190
do centro semioval, 198
do mesencfalo, 202
do territrio profundo da ACM, 197
do tronco enceflico, 201
dos ramos superficiais
anteriores, 197
posteriores da ACM, 197
em zona de fronteira arterial, 203
grande, 198
hemibulbar, 202
inferolateral, 200
no territrio da ACAI, 203
no territrio da ACPI, 203
no territrio da ACS, 203
paramediano, 200
pequeno, 198
polar, 201
pontino, 202
talmico, 200
Infeco(es), 169
aguda, 731
de corrente sangunea relacionada a cateter venoso central, 687
do trato urinrio, 684
em neuro-UTI, 682
diagnstico, 682
infeco de corrente sangunea relacionada a cateter venoso central, 687
infeco no ps-operatrio de neurocirurgia, 684
infeces do trato urinrio, 684
preveno, 683
tratamento, 683
no ps-operatrio de neurocirurgia, 684
oportunistas, 736
pelo HIV, 730, 731
Infuso de solues, 677
Insnia(s), 384, 442
aguda, 384
apneia obstrutiva do sono, 385
associadas, 385
AVC, 410
classificao, 384
componente psicossocial, 387
de ajustamento, 384
fatores cognitivos, 387
na infncia, 459
primrias, 384
transitria, 384
Inteno paradoxal, 395
Interferonas, 529
Interruptor do sono-viglia, 377
Investigao pr-cirrgica, 489
Isolamento viral, 71
J
Jackson, Hughlings, 3
Jet lag, 451
L
Lactato, 68
Lambda, 91
Leso traumtica
da medula espinhal, 15
do encfalo, 15
Leses do tronco cerebral, 595
Leucemias, 84
Leucoencefalopatia multifocal progressiva, 739
Levodopa, 429
Linfoma primrio do sistema nervoso central, 740, 809
Linfomas no Hodgkin, 84
Lquido cefalorraquiano, 64
absoro, 64
barreiras do, 65
bioqumica do, 67
circulao, 64
citologia, 67
colheita do, 65
eletroforese de protenas no, 69
exame fsico, 66
formao, 64
imunologia do, 68
indicaes para o exame do, 65
medidas de presso do, 66
microbiologia do, 67
na neurossfilis, 72
nas doenas prinicas, 74
nas infeces virais, 71
nas infeees fngicas, 73
nas infees bacterianas, 72
no diagnstico das demncias, 78
rotina do, 73
semitica do, 66
vias de acesso ao, 65
Lquido cefalorraquidiano, 508, 613, 759
Lisurida transdrmica, 430
Ltio, 159
Lupus eritematoso sistmico, 219
M
Magnsio, 430
Manejo emergencial diagnstico e teraputico, 265
Manobra de
de Mingazzinni, 30
de Raimiste, 30
do rebote, 36
facilitadora, 39
Jendrassik, 39
Manometria, 82
Marca-passo
circadiano, 376
diafragmtico, 626
Marcha
bipiramidal, 26
apraxia da, 27
atxica motora, 26
atxica sensitiva, 26
cautelosa, 26
escarvante, 26
funcional ou conversiva, 27
ndice dinmico da, 27
mioptica, 26
parkinsoniana, 26
velocidade da, 27
vestibular, 26
hemiplgica, 25
tandem, 27
Mecanismo de resposta ao estresse, 387
Mecanismos de homeostase sono-viglia, 386
Mecanismos do ciclo sono-viglia, 373
Mecanismos intrnsecos de controle do sono-viglia, 387
Medicaes antiepilpticas, 484
Medicamentos antiepilpticos, 297
Medida da velocidade de conduo motora central, 118
Medida de AVD instrumental, 232
Medidas de estado de sade/qualidade de vida, 232
Medidas de incapacidade em atividades de vida diria (AVD), 231
Meduloblastoma, 83
Melanina, 376
Melatonina, 159
Melhor linguagem, 235
Melhor olhar conjugado, 233
Meningites
crnicas, 726
recorrentes, 724
Metadona, 430
Metisergida, 158
Mtodo(s)
de ativao, 88
de Hoffmann, 38
de percusso no ligamento transversal do carpo, 38
de Trmner, 38
de Wartemberg, 38
Mtodos de reforo, 39
Miastenia
congnita, 644
grave, 115
adquirida
anatomia, 638
autoimune, 639
doenas associadas, 644
exames complementares, 642
fisiologia, 638
quadro clnico, 640
tratamento, 644
com anticorpos anti-musk e soronegativa, 644
juvenil, 644
Micofenolato de mofetila, 645
Microdilise cerebral, 667
Mielite transversa aguda, 514
Mielopatia(s), 595
associada ao HIV, 734
Migrnea, 133
com aura, 134, 140
crnica, 134, 152
e distrbios associados, 839
hemiplgica alternante, 839
sem aura, 133
tratamento da crise aguda de, 136
tratamento profiltico, 142
Minerais, 430
Miopatias, 115, 595, 736
Miosite infecciosa aguda, 801
Mirtazapina, 391
Mitoxantrone, 534
Mitten pattern, 93
Modelo interao recproca do sono rem e do nrem, 378
Monitorizao
clnica, 661
do sono, 381
eletroencefalogrfica contnua, 669
Mononeuropatia(s), 114, 589, 770
mltiplas, 589
Montagem, 87
Morte enceflica, 105, 253
Motor
para braos, 234
para pernas, 234
Movimentos peridicos dos membros, 411
Mycobacterium tuberculosis, 726
N
Naratriptana, 139, 160
Narcolepsia, 433
complicaes, 435
e esclerose mltipla, 436
mecanismo autoimune lesional hipotalmico, 435
Natalizumabe, 535
National Institutes of Health Stroke Scale, 232
Neocerebelo, 35
Neoplasias do sistema nervoso central, 695
biologia molecular, 697
dados epidemiolgicos, 695
diagnstico, 718
diagnstico clnico, 698
diagnsticos diferenciais, 723
etiopatogenia, 697
evoluo, 723
imaginologia, 700
meningites bacterianas agudas, 717
profilaxia, 722
quadro clnico, 718
tratamento, 705, 719
Neoplasias epiteliais tmicas, 655
Nervo(s)
abducente, 53
acessrio, 60
cranianos, 48
comprometimento de, 594, 603
facial, 55
glossofarngeo, 59
hipoglosso, 61
oculomotor, 53
olfatrio, 48
ptico, 50
trigmeo, 55
troclear, 53
vago, 60
vestibulococlear, 57
Neurinoma do acstico, 101
Neurite
ptica, 513
retrobulbar, 99
Neuroacantocitose, 349
Neurocincia
pesquisas em, 17
Neurocisticercose, 75, 737, 748
diagnstico, 750
epidemiologia, 749
exame do lquido cefalorraquidiano, 752
exames de imagem, 750
tratamento, 753
Neuroesquistossomose, 75, 755, 756
cerebral, 757
assintomtica, 757
sintomtica, 757
Neurologia
mbito da, 15
como especialidade mdica, 13
como uma especialidade peculiar, 14
mtodo diagnstico em, 14
neurocincias clnicas, 17
futuro, 17
novas tcnicas, 17
subespecialidades, 16
Neurologista
como pesquisador, 15
Neuromagem
abordagem emergencial, 244
acidente vascular cerebral isqumico, 243
Neuromielite ptica, 81
apresentao clnica, 506
associao a doenas autoimunes, 509
fisiopatologia, 506
tratamento, 509
Neuromoduladores, 159
Neuronopatia motora, 115
Neuropatia(s)
agudas, 590
axonal
motora aguda, 799
motora-sensitiva aguda, 799
perifrica, 734
perifricas associadas uremia, 603
tardias ps-tratamento, 771
Neurossfilis, 737
Neurotoxoplasmose, 75
Neurotuberculose, 726, 738
Nvel de conscincia, 231, 233
Nmo-IgG, 508
Noo de distncia entre dois pontos, 46
Noo de posio segmentar, 46
O
Obesidade, 274, 399, 436
Ondas agudas do vrtex, 90
Ondas cerebrais, 86
Ondas F, 110
Ondas positivas 14-6 hz, 91
Opioides, 430
Oxicodona, 430
Oxignio, 160
Oximetria
cerebral transcraniana, 666
tecidual cerebral, 666
P
Palavra e linguagem, 62
Paleocerebelo, 35
Palestesia, 46
Parada sinusal associada ao sono rem, 425
Paralisia
bulbar progressiva, 613
infantil, 615
cerebral, 15
do carrapato, 801
do sono, 434
recorrente, 424
facial, 234
perifrica, 114
supranuclear progressiva, 329
acinesia pura com bloqueio de marcha, 329
afasia progressiva no fluente, 329
cerebelar, 329
parkinsonismo, 329
sndrome de Richardson, 329
Parassonias
do REM, 420
do sono no REM, 414
apresentaes clnicas, 415
fisiopatologia, 415
Parkinsonismo
atpico, 318, 326
grupo A, 318
grupo B, 319
espontneo, 571
secundrio, 317
Patologia, 230
Percepo do sono, 387
Perda transitria de conscincia, 572
Perfuso
por ressonncia magntica, 247
por tomografia computadorizada, 245
Pergolide, 430
Perguntas de nvel de conscincia, 233
Pesadelos, 425
Pesquisa de anticorpos, 71
Pesquisa de banda oligoclonal, 69
Pesquisas em neurocincia, 17
Piridoxina, 820
Placa do arco artico, 274
Plasmafrese, 646
Plexopatias, 114, 589
Pneumonia, 626
nosocomial, 682
Poliarterite nodosa, 219
Poliganglionopatias, 597
achados clnicos, 598
anatomia patolgica, 600
definio, 597
epidemiologia, 597
etiologia, 597
fisiopatologia, 598
histria, 597
imagem, 600
investigao etiolgica, 600
investigao laboratorial, 599
neurofisiologia clnica, 599
patogenia, 598
preveno, 601
tratamento, 601
viso geral, 597
Polineuropatias, 115, 589, 771, 798
Poliomielite, 800
Polirradiculoneurite desmielinizante inflamatria crnica, 800
Polirradiculoneuropatia inflamatria desmielinizante aguda, 799
Polissonografia, 381, 389, 402
Politraumatismo, 676
Ponta-onda fantasma, 93
Posts (positive occipital sharp transients of sleep), 91
Potenciais cognitivos, 105
Potencial evocado, 96
anlise das ondas, 97
aspectos normativos, 97
auditivo, 100
de mdia latncia, 102
classificao, 97
eletrognese, 96
motores, 118
regras gerais de nomenclatura, 97
significado funcional, 97
sistemas para registro, 96
somatossensitivo, 102
visual, 98
Pramipexol, 429
Pr-hospitalar, 256
Presso de perfuso cerebral, 252
monitorizao da, 62
Presso intracraniana, 252
monitorizao da, 62, 678
Preventivo transicional ou temporrio, 160
Primidona, 311
Progranulina, 582
Prostigmina, 642
Protena p53, 655
Protena tdp-43, 577
Prova calcanhar-joelho, 36
Prova da preenso, 36
Prova da pronao dos membros superiores, 36
Prova da queda do membro inferior em abduo, 30
Prova de Barr, 30
Prova de descida e parada dos braos, 36
Prova de juntar os indicadores, 36
Prova dedo-nariz e dedo-orelha, 35
Prova dos movimentos alternados ou das marionetes, 36
Prova dos traos de linhas horizontais, 36
Provas clssicas de assinergia, 36
Pseudocataplexia, 437
Pseudossinal de Babinski, 42
Puerprio, 274
Puno lombar
complicaes da, 66
contraindicaes para a, 66
Q
Quantificao da resposta imune no snc, 69
Quedas repetidas, 572
R
Radiculomielopatias, 104
Radiculopatias, 104, 114, 589
Radiocirurgia, 490
Raiva humana
conduta ante a mordedura, 762
diagnstico especfico, 764
diagnstico, 764
exames de imagem, 765
medidas de controle, 763
perodo de incubao, 762
profilaxia antirrbica inadequada, 764
quadro clnico compatvel com morte enceflica, 766
sinais de herniao, 765
transmisso, 762
vacina, 763
Ramelteon, 392
Rastreio de estado mental, 231
Reabilitao, 791
Reao, 256
de despertar, 90
em cadeia da polimerase, 71
Reatividade vasomotora, 252
Redes neurais, 566
Redutores de colesterol, 674
Reestruturao cognitiva, 395
Reflexo(s)
abdominal profundo, 38
anal, 43
aquileu, 39
bicipital, 37
braquiorradial, 38
bulbocavernoso, 43
cremastrico, 41
cremastricos, 41
cutneo abdominal, 40
cutaneomucosos ou superficiais, 40
cutaneoplantar, 41
de acomodao/convergncia, 52
de automatismo medular, 43
de estiramento muscular
das extremidades inferiores, 39
das extremidades superiores, 37
do tronco, 38
de Mendel-Bechterew, 43
de piscamento, 110
de Rossolimo, 42
do cone medular, 43
do quadrceps, 39
do trceps sural, 39
dos adutores das coxas, 39
em massa, 43
escrotal ou dartoico, 41
extensor cruzado
flexor cruzado, 43
flexor dos dedos, 38
fotomotor, 52
H, 110
musculares ou profundos, 37
palmar, 40
palmomentoniano de marinesco-radovici, 40
patelar, 39
primitivos ou arcaicos, 43
superficiais
das extremidades inferiores, 41
das extremidades superiores, 40
superficial do abdome, 40
supinador, 38
tricipital, 37
Relgio circadiano, 387
Reserva hemodinmica cerebral, 122
Resistncia
morte celular, 656
insulnica, 274
Resposta, 256
Respostas tardias, 110
Ressonncia magntica, 246
com espectroscopia, 612
com tcnica MTC/ST1, 612
Restrio de tempo na cama e de sono, 394
Rigidez, 33
de nuca, 718
Ritmicidade circadiana, 449
transtornos de sono relacionados, 450
Ritmo de Ciganek, 93
Ritmo de Doose, 478
Ritmo de fenda, 91
Ritmo rolndico MU, 91
Ritmo teta da linha mdia, 93
Ritmos normais, 87
Rituximabe, 646
Rizatriptana, 139
Ropirinol, 429
Rotigotina, 429
S
Saturao venosa jugular, monitorizao da, 666
Sensibilidade, 44, 235
presso, 46
alteraes gerais da, 48
ao uso de neurolpticos, 572
combinada, 47
estereognsica, 47
exteroceptiva, 44, 45
grafoestsica, 47
interoceptiva, 44, 47
proprioceptiva, 44, 46
ttil (protoptica) e dolorosa, 45
ttil epicrtica, 46
trmica, 45
vibratria, 46
Sinal da extenso do polegar, 42
Sinal da pronao, 30
Sinal de Babinski, 41
Sinal de Brudzinski, 718
Sinal de desconforto lombar, 718
Sinal de Kernig, 718
Sinal do esgrimista, 35
Sinal do quinto dedo, 30
Sinal do rolamento do quinto dedo, 31
Sinal do rolamento dos dedos, 30
Sinal dorsocuboidal, 43
Sncopes, 572
Sndrome anti-hu, 601
Sndrome canomad, 601
Sndrome da apneia obstrutiva do sono, 436
Sndrome da fadiga crnica, 386
Sndrome da imunodeficincia adquirida, 808
Sndrome das pernas inquietas, 386, 411
diagnstico, 428
epidemiologia, 427
fisiopatologia, 427
gentica, 428
hiptese da ativao cortical, 428
hiptese de alterao no metabolismo do ferro, 428
hiptese dopaminrgica, 428
hiptese relacionada a mecanismos perifricos, 428
histrico, 427
morbidade, 429
tratamento, 429
Sndrome de Brown-Vialetto-van Laere, 615
Sndrome de Dravet, 477
Sndrome de Fazio-Londe, 615
Sndrome de Foster Kennedy, 50
Sndrome de Guillain-Barr, 642
Sndrome de Kleine-Levin, 438
Sndrome de Lennox-Gastaut, 478
Sndrome de Miller Fisher, 799
Sndrome de Ohtahara, 822
Sndrome de Rasmussen, 472
Sndrome de recuperao imune, 741
Sndrome de Segawa, 342
Sndrome de Tourette, 15
Sndrome de transtorno do deficit de ateno e hiperatividade, 848
Sndrome de West, 478
Sndrome do atraso da fase de sono, 453
Sndrome do avano da fase de sono, 454
Sndrome do ciclo sonoviglia irregular, 456
Sndrome do roubo da artria subclvia, 252
Sndrome do tnel do carpo, 114
Sndrome do X frgil, 845, 846
Sndrome ELA plus, 612
Sndrome metablica, 274
Sndrome miastnica de Eaton-Lambert, 633, 647
quadro clnico, 647
teste neurofisiolgico, 647
teste sorolgico, 648
tratamento, 649
Sndrome parkinsoniana, 26
Sndromes desmielinizantes de tronco cerebral, 514
Sndromes epilpticas neonatais ou infantis precoces, 822
Sndromes miastnicas congnitas, 631
com episdios de apneia, 632
com falta de vesculas de acetilcolina, 633
por defeito ps-sinptico, 634
por defeito pr-sinptico, 631
por defeito sinptico, 633
similar sndrome miastnica de Lambert-Eaton, 633
Sndromes neurolgicas induzidas por drogas, 740
Sndromes peridicas da infncia, 174
Sndromes vasculares isqumicas, 194
Sntese intratecal de anticorpos especficos, 70, 71
Siringomielia, 104
Sistema de hipocretinas hipotalmico, 434
Sistema hipocretinas tipo 1 e tipo, 2, 375
Sistema internacional, 10-20, 87
Sistema peptdeo e neurotransmissor, 376
Sistemas colinrgicos pontomesenceflicos, 375
Sistemas monoaminrgicos, 374
Sonambulismo, 417
Sono
atividade motora excessiva durante o, 447
ciclo de, 373
controle homeosttico do, 377
e demncias, 442
e privao de sono, 89
estgios do, 371
fisiologia do, 371
higiene do, 393
leve, 90
normal, 371, 381
noturno fragmentado, 434
tratamento do, 439
NREM, 371
REM, 90, 371
transtornos respiratrios do, 407
Sonolncia, 89
diurna excessiva, 442
excessiva, 411, 433, 446
Sumatriptana, 139, 160
Survivina, 656
T
Tabagismo, 274
Taenia solium, 748
Tato, 45
Tau, 582
Tdp-43, 582
Tcnicas de relaxamento, 395
Tempo de levanta e anda, 28
cognitivo, 28
com ateno dividida, 28
manual, 28
Terapia comportamental cognitiva para insnia, 392
Terapia gnica, 491
Terapias alternativas, 490
Terror noturno, 417
Teste da acuidade visual dinmica, 58
Teste de Fukuda, 28
Teste de latncias mltiplas do sono, 383
Teste de rolamento da moeda, 32
Teste de sacudir a cabea, 58
Teste do estmulo calrico, 57
Teste do gelo, 642
Teste do impulso da cabea, 58
Teste eletrofisiolgico com contagem de unidades motoras, 613
Teste neurofisiolgico, 647
Teste sorolgico, 648
Testes de coordenao, 35
Testes laboratoriais especficos, 71
Testes no treponmicos, 72
Testes treponmicos, 72
Teta temporal rtmico da sonolncia, 92
Timectomia, 645
Timoma, 650
cortical, 651
fusiforme tradicional ou medular, 651
tipo A, 651
tipo AB, 651
tipo B, 651
tipo C, 652
Tomografia
computadorizada versus ressonncia magntica, 249
por emisso de fton nico, 482
por emisso de psitrons, 482
Tono muscular, 32
alteraes do, 33
inspeo, 33
mobilizao passiva, 33
palpao, 33
Topiramato, 159, 430
Toxina botulnica, 311, 344
Toxoplasmose, 809
cerebral, 738
Tramadol, 430
Transientes epileptiformes benignos do sono, 91
Transplante de clulas-tronco, 491
Transporte axonal, 619
Transtorno alimentar relacionado ao sono, 416
Transtorno comportamental do sono REM, 411, 436
Transtorno da fase atrasada do sono, 386
Transtorno da fase avanada do sono, 386
Transtorno de ansiedade, 385
Transtorno de comportamento durante o sono REM, 420
tratamento do, 423
Transtorno de sono relacionado a mudanas de fuso-horrio, 451
Transtorno sexual relacionado ao sono, 417
Transtornos de ansiedade, 839
Transtornos do espectro autista, 15
Transtornos do humor, 385
Transtornos do ritmo circadiano, 386, 411
Transtornos do ritmo sonoviglia, 449
Transtornos do sono na infncia, 459
classificao, 459
hipersonias de origem central, 461
insnia, 459
parassonias, 462
pernas inquietas e movimentao peridica dos membros, 463
transtornos do despertar, 462
transtornos do movimento relacionados ao sono, 463
transtornos do ritmo circadiano, 462
transtornos respiratrios do sono, 461
Transtornos do sono relacionados ao trabalho em turnos, 452
Transtornos dos movimentos, 838
Transtornos mentais, 385
Transtornos respiratrios do sono, 407
Transtornos somatoformes, 839
Tratamento tromboltico, 267
Trauma raquimedular, 104
Traumas cranioenceflico e cervical, 169
Traumatismo cranioenceflico, 676
Trazodona, 391
Trecho retroquiasmtico, 100
Tremor, 35
essencial, 305
diagnstico, 309
epidemiologia, 305
etiologia, 307
fisiopatologia, 307
neuropatologia, 309
tratamento, 310
Triptanas, 138
Trombo e tempo de evoluo, 265
Tromblise, 252, 296
endovenosa, 268
intrarterial, 269
processo de, 265
venosa cerebral
apresentao clnica, 292
avaliao laboratorial inicial, 293
diagnstico neurorradiolgico, 293
epidemiologia, 291
fatores predisponentes e etiolgicos, 291
fisiopatologia, 291
tratamento, 295-297
Tumor(es)
da fossa craniana posterior na infncia, 812-817
de mama, 84
epiteliais tmicos, 651
intracranianos, 170
metastticos, 83
primrios, 83
U
Unidade de terapia intensiva, 677
Unidades vasculares, 260
Uremia
neuropatias perifricas associadas , 603
Uso de substncia ou medicao, 385
V
Variantes da normalidade, 91
Vasculite(s), 212
associadas a anticorpos anticitoplasma de neutrfilos, 219
do sistema nervoso central, 213
infecciosas, 219
secundria, 215
Vasospasmo, 672
cerebral, 250
Velocidade da marcha, 27
Verapamil, 158
Vertigem paroxstica benigna, 839
Veteranos da guerra do golfo, 617
Vigabatrina, 99
Viglia, regies anatmicas responsveis pela, 373
Vrus varicela-zster, 745
Visual, 234
Vitaminas, 430
Z
Zaleplona, 391
Zolmitriptana, 139
Zolpidem, 389, 430
Zopiclona, 390

Tratado de Neurologia Da Academia Brasileira de Neurologia 1ª Edição ABN

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