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Uso de fluoretos em Odontopediatria mitos e evidncias

Livia Maria Andal Tenuta


Professora Assistente de Bioqumica Oral FOP-UNICAMP

Silvia Jos Chedid


Mestre e Doutora em Odontopediatria FO-USP

Jaime Aparecido Cury


Professor Titular de Bioqumica Oral FOP-UNICAMP

1. Introduo

A ligao entre fluoreto (F) e a Odontopediatria, isto seu uso por/em crianas,
tem razes histricas, tanto em termos do seu benefcio anticrie, como do risco de
fluorose dental. Assim, h 60 anos foi comprovado que agregar on flor gua de
abastecimento pblico reduzia a prevalncia de crie dentria em crianas a ela
expostas desde o nascimento. Desde ento, ficou enraizado um conceito de que
seria indispensvel ingerir F durante a formao dos dentes para uma resistncia a
crie. Por outro lado, embora os conceitos sobre o mecanismo de ao anticrie do
F tenham sofrido uma total reviravolta nos ltimos 20 anos, isso no se traduziu em
grandes mudanas no seu uso; medicamentos contendo F esto presentes no
mercado e ainda so prescritos para crianas em regies onde a gua no
fluoretada. Este fato no presente mostra a dificuldade da transferncia de
conhecimento para as aes de preveno e promoo de sade bucal, o que ser
abordado neste captulo.

Tambm, h 60 anos, ficou comprovado que fluorose dentria era o nico efeito
adverso da ingesto, por crianas desde o nascimento, de gua fluoretada na
concentrao tima (0,70 ppm F para a maioria das cidades brasileiras). Por outro
lado, como as alteraes provocadas no comprometiam a esttica dental dos
acometidos, fluoretao da gua foi e continua sendo defendida como uma
estratgia de sade pblica porque seus benefcios anticrie superavam em muito
os riscos do grau de fluorose dental decorrente.

Por outro lado, a partir da dcada de 80 nos pases desenvolvidos e 90 nos em


desenvolvimento foi observado um declnio de crie independente de existir F na
gua de abastecimento pblico e este benefcio tem sido atribudo a outras formas
de usar F, como por exemplo a partir da simples escovao dental com dentifrcios
fluoretados. Essa observao epidemiolgica desencadeou uma srie de estudos
experimentais sobre os mecanismos de ao do F, enaltecendo seu efeito local
(tpico) e no sistmico. Portanto, no s crianas seriam beneficiadas pelo uso de
F, adultos tambm.

Entretanto, somente crianas sofrem as conseqncias da ingesto de F


durante a formao dos dentes, e concomitante ao declnio de crie, tambm foi
relatado um aumento da prevalncia de fluorose dental. Desse modo, frente
severidade do problema crie, a fluorose dental decorrente da ingesto de gua

fluoretada, que no era preocupante e nem mesmo percebida (principalmente pelos


dentistas!), passou a ser assunto de discusso atual, levantando questo se no
seria possvel usar F sem nenhuma preocupao com fluorose dental. Este assunto
tambm ser abordado nesse captulo, considerando as distores sobre o
conhecimento desse fenmeno.

Assim, o objetivo desse captulo discutir os mitos gerados pela no


consolidao de mudanas de conceitos, tanto sobre o mecanismo de ao do F no
controle da crie, como do conhecimento sobre o desenvolvimento da fluorose. Com
base na melhor evidncia disponvel discutiremos os vrios meios de uso de F
por/em crianas, revisando brevemente o conceito sobre crie, com foco no uso
racional de F por/em crianas.

2. Crie dentria

A Odontologia e mais ainda a Odontopediatria continuam refns da simplicidade


da trade de Keyes (Dente + Bactria + Acar = Crie) para explicar crie e aplicar
aes preventivas para o seu controle.

Desse modo, medidas para tornar o dente mais resistente crie e tentar evitar
que as bactrias mais cariognicas se implantem na cavidade bucal das crianas
ainda tm sido estratgias muito discutidas. O papel do acar no desenvolvimento
da crie tem sido apenas relacionado sua fermentabilidade pelas bactrias com
produo de cidos e conseqente dissoluo da parte mineral dos dentes.

Se fluoreto (F) tornasse o dente mais resistente aos cidos produzidos pelas
bactrias ou inibisse sua produo quando da ingesto de acar, haveria reduo
de crie, mas no por esses mecanismos que F exerce seu efeito anticrie, como
veremos a seguir. Do mesmo modo, se fosse evitado que bactrias cariognicas
infectassem a boca das crianas haveria uma soluo simples para o problema de
crie. Ora, crie no provocada por bactrias estranhas a cavidade bucal de
nenhum humano, no devendo portanto ser considerada uma doena infecciosa e
transmissvel. Em acrscimo, ela no provocada por uma nica espcie
bacteriana, embora algumas sejam mais cariognicas, e mais cedo ou mais tarde
sero transmitidas para a cavidade bucal da criana.

Por outro lado, o conceito de que crie uma doena multifatorial ou complexa
tambm no permite que sejam idealizadas estratgias para o seu controle, a no
ser que os fatores necessrios e determinantes para o desenvolvimento da doena
sejam claramente conhecidos e definidos.

Nesse contexto, o acmulo de bactrias nas superfcies dentais formando a


placa (biofilme) dental o fator necessrio para o desenvolvimento da doena; ou
seja, crie no provocada por bactrias, mas sim pela organizao natural de
comunidades bacterianas sobre a superfcie dura dos dentes, por isso hoje melhor
denominada de biofilme dental. Entretanto, a formao de biofilme, embora
necessria no suficiente para o desenvolvimento da doena, sendo determinante
que esse biofilme seja exposto a acar durante a sua formao e maturao.
Assim, a exposio freqente a acares da dieta, principalmente sacarose (acar

comum, acar da cana), que o mais cariognico, fator determinante negativo


para o desenvolvimento de crie, porque ao mesmo tempo em que bactrias mais
cariognicas so selecionadas no biofilme dental em formao, o cido produzido
dissolve o mineral dos dentes. Essa dissoluo ocorrer pelo perodo de tempo que
o pH fica abaixo do crtico para a solubilizao dos minerais da estrutura dental;
para o esmalte, esse pH crtico est em torno de 5,5, e para a dentina, em torno de
6,5 (fig. 1). Portanto, em leses de crie em desenvolvimento, aps a exposio da
dentina a progresso ser muito acelerada se sacarose estiver sendo utilizada, mas
tambm progredir se acares muito menos acidognicos como lactose (acar do
leite) ou amido (encontrado em alimentos infantis) estiverem sendo consumidos.

Fig. 1. Curva de pH do biofilme dental em funo do tempo aps exposio acar (curva
de Stephan). As linhas horizontais marcam o limite de pH onde a concentrao de ons
minerais na cavidade bucal no suficiente para impedir a dissoluo do esmalte ou
dentina (pH crtico). As setas delimitam o perodo de tempo que o pH fica abaixo do crtico
para dissoluo da dentina (vermelho) ou do esmalte (laranja).

Logo, crie seria melhor conceituada como uma doena dependente de biofilme
dental e da exposio freqente a acar, que silenciosa e progressivamente
dissolve os minerais dentais. Em outras palavras, na ausncia de um desses
fatores, no ocorre a doena; mais ainda, havendo biofilme sobre os dentes (no
existe at o momento tratamento que impea sua formao, mesmo porque um
fenmeno natural) e este sendo exposto a substratos fermentveis a cidos (isso
sim no natural!) qualquer indivduo desenvolve a doena o que diferencia as
pessoas a velocidade com que leses visveis aparecem nos dentes!). Por outro
lado, resumir o controle de crie a limpeza peridica dos dentes e restrio do
consumo de acar uma simplificao biolgica do processo sem considerar os
determinantes sociais da doena 29. Tambm deve ser enfatizado que, em se
tratando de crianas, no deve ser ignorado que esmalte de dente decduo, por ser
mais suscetvel a crie, apresenta progresso de leses mais rpido do que o dos
permanentes que o sucedero.

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A tabela 1 resume alguns mitos e evidncias sobre crie dentria.

Tabela 1: Mitos e evidncias sobre crie dental

Mitos Evidncias

H pessoas Crie decorrente do acmulo de biofilme nas superfcies


resistentes a crie dentais e exposio freqente a acares da dieta, portanto
frente a esses fatores leses de crie sero encontradas em
qualquer face dental de qualquer indivduo. A velocidade
com que estas leses se tornam visveis clinicamente, bem
como sua progresso, pode variar de indivduo para
indivduo e do substrato dental (esmalte vs dentina; esmalte
decduo vs permanente).

Crie uma doena Ela no atende os princpios necessrios para ser assim
infecciosa e classificada, pois provocada por bactrias naturalmente
transmissvel presentes na boca de todos e para seu desenvolvimento a
dieta determinante. Alm disso, nenhuma vacina anticrie
ou agente antibacteriano foram usados para que fosse
possvel observar o declnio de crie atual.

Crie uma doena Toda criana adquire sua microbiota bucal do ambiente
transmissvel onde ela vive, mas uma vez estabelecida sua microbiota,
microrganismos de outros no se implantam na cavidade
bucal residente. A preponderncia de uma ou outra espcie
no biofilme fruto da condio na qual ele formado, p.ex.
da freqncia de exposio a acares fermentveis que
naturalmente seleciona microrganismos produtores de cido
e que mantm seu metabolismo em baixo pH 40. Assim, o
que transmissvel na doena crie so os hbitos de
higiene e dieta da famlia, incorporados a rotina da criana,
mas no os microrganismos, pois estes, mais cedo ou mais
tarde, faro parte da sua microbiota!

Crie uma doena Com base no passado quando a maioria das pessoas
natural acabava com um par de dentaduras, pacificamente esse
fatalismo foi aceito como natural. Hoje cada vez mais as
pessoas acreditam que possvel viver com todos os dentes
na boca sem grandes preocupaes com crie, mais ainda,
as pessoas querem hoje dentes brancos e bonitos!

Crie uma doena Crie no provocada por bactrias estranhas a microbiota


em extino bucal, portanto microbiologicamente impossvel de ser
erradicada.

Crie uma doena Crie uma doena biologicamente controlvel pela


no controlvel escovao dental, disciplina do consumo de acar e uso
racional de fluoretos.

Crie uma doena Crie sempre foi uma doena de fundo social, no passado
essencialmente atingindo as classes sociais mais altas (a realeza, os ricos),
biolgica as quais tinham mais acesso a acar (bens de consumo),
mas hoje o retrato da desigualdade social, atingindo os
mais pobres.

Leite cariognico Leite materno ou bovino contm lactose, sendo esse


carboidrato em comparao com sacarose, considerado no
cariognico para o esmalte dentrio e moderadamente
cariognico para dentina. O problema que geralmente o
leite adoado com sacarose!

Escovao dental Sim, se todos fossem 100% eficientes para controlar o


evita crie acmulo de biofilme nas superfcies dentais. Entretanto, a
limpeza que conseguimos realizar pelo simples ato
mecnico de remoo do biofilme no engloba todas as
superfcies dentais, deixando algumas sem proteo (as
mais sucetveis ao densenvolvimento de leses de crie,
como proximais, oclusais de um dente em erupo), sendo
imprescindviel a utilizao de dentifrcio fluoretado para
estender a proteo a essas reas.

H segurana no a. Ningum escova os dentes toda vez que, por


controle de crie exemplo, come uma bala!
para quem diz: Meu b. Enquanto o doce est sendo comido, o dente est
filho come doces, sendo dissolvido; lembre-se que o pH cai aps 2 min
mas escova os (fig. 1)!
dentes aps
c. Escovar os dentes ser sempre importante, mas aps
ter havido a desmineralizao, o mais importante
seria ativar a reposio dos minerais perdidos
(ocorrer a remineralizao)!

Enxaguar a boca Como dito acima, o que tinha que acontecer j aconteceu
com gua aps com o mineral do dente, i.e., a desmineralizao, e em
comer doce evita acrscimo a gua no vai diluir o acar que entrou no
crie biofilme porque sua concentrao j est diminuindo a favor
do gradiente decorrente da lavagem (clearance) do acar
pela saliva!

Assim, qualquer estratgia para o controle da crie deve necessariamente


envolver o controle dos fatores necessrios e determinantes para o
desenvolvimento da doena, isto , o acmulo de bactrias nas superfcies dentais

e o efeito do acar, de tal modo que o meio mais racional de usar F seria aquele
que interfira com esses fatores.

3. Mecanismo de ao do fluoreto no controle da crie dental

Enquanto que acar um fator determinante negativo para o desenvolvimento


de crie, fluoreto (F) deve ser considerado um fator determinante positivo tendo em
vista seu expressivo efeito no controle do desenvolvimento de leses de crie. Em
funo disto F tem sido mundialmente usado para o controle de crie, mas dvidas
ainda persistem quanto ao seu mecanismo de ao e por conseqncia na
racionalidade da sua recomendao.

Seria fantstico se F fosse capaz de evitar que as bactrias aderissem s


superfcies dentais interferindo com o fator necessrio para o desenvolvimento de
crie ou que ele evitasse a produo de cidos pela fermentao de acares
ingeridos pela dieta; melhor ainda, se tornasse o dente resistente aos cidos
bacterianos. Entretanto, nenhum desses mecanismos explica como diferentes meios
de usar F reduzem crie. Afinal de contas, qual o mecanismo de ao do F?

Toda vez que o biofilme dental exposto a acares fermentveis, ocorre a


produo de cidos, que acabam por diminuir o pH do fluido do biofilme, a poro
aquosa entre as bactrias. A concentrao de ons minerais na saliva e no fluido do
biofilme normalmente alta o suficiente para impedir que os minerais dos dentes se
dissolvam e inclusive induzir a sua precipitao (remineralizao dental). Entretanto,
com o decrscimo do pH, h um aumento exponencial na solubilidade desses
minerais, resultando em sua dissoluo quando o pH atinge valores abaixo de 6,5
(para dentina) a 5,5 (para esmalte) (fig. 1). Quando os ciclos perda/ganho de
mineral no permitem a total reposio dos ons perdidos para a saliva, ou seja,
quando h uma acentuao da perda mineral, as leses de crie vo
progressivamente se desenvolvendo, at a formao de manchas brancas e
posteriormente cavidades. Isso ocorre quando h uma alta freqncia de exposio
do biofilme a acares, fazendo com o pH do biofilme permanea baixo por
freqentes perodos de tempo. Outro exemplo o uso de mamadeiras aucaradas
por crianas durante a noite, resultando em baixo pH no biofilme durante horas,
especialmente no momento em que h reduo do fluxo salivar (fig. 2).

Fig. 2: Comparao da curva de pH do biofilme dental pela exposio a acar durante o


dia, com acesso ao fluxo salivar, ou a noite, quando o fluxo salivar reduzido.

Dentro desse contexto, o F tem pouco efeito no controle dos fatores causais da
doena; embora em altas concentraes, em estudos laboratoriais, seja possvel
demonstrar que na presena de fluoreto h menor produo de cidos pelas
bactrias (efeito no binnimo biofilme+acar), tais concentraes so rarssimas de
serem encontradas na cavidade bucal, uma vez que a saliva, pelo efeito de
lavagem, impede sua manuteno por perodos prolongados de tempo. Portanto, o
efeito antibacteriano do fluoreto clinicamente desprezvel, porque seria necessrio
manter no fluido do biofilme uma concentrao constante de pelo menos 10 ppm F
39
e isso no conseguido por nenhum meio de usar F atualmente disponvel.
Quando a exposio a acar realizada concomitantemente ou logo aps a
escovao com creme dental fluoretado ou utilizao de bochecho fluoretado, certa
inibio de acidogenicidade pode ocorrer 42, mas essa condio rara clinicamente,
pois ningum come acar logo aps a higiene bucal.

A grande ao do fluoreto no controle da crie est na capacidade de ativar a


precipitao de minerais perdidos pela estrutura dental. O fluoreto possui alta
afinidade pelos ons clcio e fosfato presentes naturalmente na saliva e fluido do
biofilme, que se precipitam nos dentes na forma do mineral fluorapatita. Dessa
forma, quando disponvel na cavidade bucal, o fluoreto presente no fluido do
biofilme dental capaz de repor parte dos minerais que foram perdidos durante a
produo de cidos no biofilme enquanto hidroxiapatita, um mineral mais solvel
se dissolve frente a uma queda de pH, a fluorapatita, menos solvel, tende a se
precipitar. Essa a chamada reduo da desmineralizao 55 (figs. 3 e 4). Alm
disso, quando o pH do biofilme retorna a nveis acima do crtico para a dissoluo
de minerais do dente, ou quando o biofilme removido pela escovao, o fluoreto
disponvel no fluido do biofilme ou na saliva promove a reposio dos minerais que
foram perdidos durante desafios cariognicos, e isso chamado de ativao da
remineralizao 55 (figs. 3 e 4).

7
Cabe ressaltar que o efeito do fluoreto no capaz de totalmente impedir a
perda mineral, porque a reposio mineral nunca total (fig. 4). Na prtica, se o
desafio cariognico for maior do que 6 a 8 vezes por dia, leses de crie sero
gradativamente formadas 9. No entanto, na presena de fluoreto, diminuindo a
desmineralizao e aumentando o grau de remineralizao, h uma grande
desacelerao no desenvolvimento da doena (fig. 4).

Fig 3: Efeito da queda de pH no biofilme dental em relao aos fenmenos de des e


remineralizao dental na presena de F. a. A queda do pH do biofilme abaixo dos nveis
crticos (5,5) para dissoluo da hidroxiapatita (HA) aps exposio a acar no
suficiente causar dissoluo da fluorapatita (FA), que s se dissolve a partir do pH 4,5; entre
o pH 5,5 e 4,5, a FA continuar se precipitando. Assim, a desmineralizao reduzida na
presena de F (DES-). b. Quando o pH retorna a nveis acima do crtico para dissoluo da
HA, a presena de F promover ativao da remineralizao pela concomitante precipitao
de FA (RE+).

Fig. 4: Desenho esquemtico da des e remineralizao na presena de F. a. O ambiente


cido gerado pela exposio do biofilme a acar causa dissoluo do mineral
hidroxiapatita, mas na presena de fluoreto parte dos minerais perdidos sero repostos na
forma de fluorapatita, reduzindo a desmineralizao. b. Quando o pH do biofilme retorna a
nveis acima do crtico para a dissoluo do mineral do dente, tanto hidroxiapatita como
fluorapatita tendero a ser precipitar, favorecendo a remineralizao dos minerais perdidos
pelo dente.

Para que ocorra esse efeito fsico-qumico do F na reduo da desmineralizao


e ativao da remineralizao, ele precisa estar disponvel, presente
constantemente, na cavidade bucal. A descoberta do efeito preventivo do fluoreto
ocorreu historicamente pela observao de que a ingesto de gua fluoretada
diminua crie, o que sugeria que sua incorporao nos dentes em formao os
tornava mais resistentes a crie. No entanto, as pesquisas nas dcadas
subseqentes demonstraram claramente que o grande efeito do on na reduo da
crie ocorre quando ele est presente na cavidade bucal. Indiretamente, quando
ingerimos gua fluoretada ou alimentos cozidos com ela, o fluoreto absorvido
retorna a cavidade bucal pela saliva, o que explica o efeito preventivo dos meios de
uso de fluoreto baseados na sua ingesto. Embora esse conceito de que o efeito do
fluoreto essencialmente local, na cavidade bucal, esteja consagrado na literatura
mundial h mais de 20 anos, em diversas ocasies possvel perceber que no foi
ainda totalmente incorporado na prtica clnica, quando ainda esto em uso os
termos fluoreto sistmico e fluoreto tpico. Entretanto, no h nenhum efeito
clinicamente significativo da incorporao de fluoreto nos dentes durante sua
formao, todo e qualquer meio de uso de fluoreto, mesmo aqueles que resultam
em exposio sistmica ao on, como o caso da gua fluoretada, tem ao apenas
local. Assim, os profissionais da Odontologia devem se libertar do conceito de que
pelo menos duas vias de uso de fluoreto devem ser recomendadas, ou em outras

palavras, de que na ausncia de gua fluoretada necessrio ingerir fluoreto de


outra fonte, como suplementos pr e ps-natais.

O grande diferencial do fluoreto em relao a outros agentes preventivos diz


respeito manuteno de seu efeito mesmo em baixssimas concentraes. Assim,
possvel que mantenha seu efeito fsico-qumico algumas horas aps a escovao
com dentifrcios fluoretados, por exemplo, ou constantemente, pela baixa
concentrao de fluoreto que retorna para a saliva quando ingerimos gua ou
alimentos fluoretados. Dessa forma, o efeito de limpeza da saliva, que em alguns
minutos elimina da cavidade bucal qualquer substncia, que acabamos deglutindo,
embora reduza o efeito preventivo do fluoreto, no capaz de elimin-lo. Alm
disso, o fluoreto reage com a estrutura dental, principalmente quando usado em alta
concentrao, como na aplicao profissional de flor, formando um reservatrio de
fluoreto que lentamente libera o on para seu efeito na cavidade bucal, mesmo que
em baixas concentraes (ver tpico 5.4).

Assim, todos os meios de uso de fluoreto na clnica odontopeditrica objetivam


sua manuteno, em concentraes baixas e constantes, no meio ambiente bucal e
a tabela 2 resume o aqui relatado.

Tabela 2: Mitos e evidncias sobre o mecanismo de ao do fluoreto no controle de


crie.
Mitos Evidncias

Flor evita crie Por no interferir com os fatores etiolgicos da doena, i.e.
acmulo de bactrias sobre os dentes e fermentao de
acares em cidos, o F reduz a manifestao da doena.
Assim, para o mximo efeito anticrie os dentes devem ser
escovados com dentifrcio fluoretado e acar ser usado
com disciplina.

Ingerir F durante a Esta ingesto no torna o dente mais resistente crie. O


formao dos dentes que ocorre que a incorporao de F no mineral dos dentes
os torna mais diminui sua solubilidade, mas o efeito clnico
resistentes a crie extremamente pequeno se comparado com o efeito do F
disponvel na cavidade bucal, para agir nos processos de
des e remineralizao, e no explica a drstica reduo de
crie pelo seu uso tpico.

imprescindvel a No passado se considerava que seria necessrio ingerir F


utilizao de F por para deixar os dentes fortes, i.e., formar dentes resistentes a
um meio sistmico crie. Na realidade o efeito do F ingerido tpico
interferindo com o processo de desenvolvimento da doena
crie pela presena constante na cavidade bucal. Assim,
gua fluoretada um dos meios de uso de F que possibilita,
pela ingesto contnua, uma ao tpica, mantendo nveis
constantes de F na boca.

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Fluoretao da gua Conceito do passado que considerava que o efeito do F era


s importante at sistmico e portanto, como aps os 13 anos no mais havia
13 anos de idade nenhum dente em formao, fluoretar a gua seria um
desperdcio de dinheiro. No entanto, ingerir gua fluoretada
beneficia o indivduo pela vida toda, devido ao seu efeito
tpico j mencionado.

O efeito anticrie do Conceito usado no passado para criticar a fluoretao da


F da gua depende gua porque as pessoas bebem tambm gua mineral e
s da gua que refrigerantes. Tambm foi usado no passado para justificar a
bebida suplementao medicamentosa de F. No entanto, a maioria
das pessoas, apesar de no beber gua da torneira, sempre
cozinha com ela! Assim, os alimentos cozido com gua
fluoretada contribuem com frao importante do total de F
ingerido por dia em regio com gua fluoretada; s o arroz-
feijo contribui com 45% do ingerido 7.

gua fluoretada o Todo meio de usar F eficiente para o controle de crie,


mais eficiente meio levando-se em considerao suas diferentes frequncias de
de uso de F no uso e avaliando seus efeitos no mesmo intervalo de tempo.
controle de crie Em pases onde a crie ainda um problema
epidemiolgico o mtodo de menor custo e de maior
abrangncia. Alguns pases (poucos!) tm conseguido
controlar crie sem necessitar de gua fluoretada.

F no importante Em nenhum pas do mundo, onde h consumo de acar, se


para o controle de conseguiu controlar crie a no ser usando algum meio de
crie liberao de F para a cavidade bucal.

Usando F a ingesto H limites e F usado pela escovao com creme dental


de acar est fluoretado capaz de eficientemente controlar o processo
liberada! de crie se a exposio sacarose no for superior a 6-
8x/dia 9, 25.

O efeito do F de Esse um dos efeitos do F no controle de crie, o qual


remineralizar o facilmente demonstrvel experimentalmente, mas o F
esmalte-dentina mantido no fluido do biofilme bucal tambm reduz a
quantidade de mineral perdido quando do processo de
desmineralizao dental, e a importncia relativa desses
efeitos ainda est para ser esclarecida.

O efeito anticrie do Como pode ser entendido pelo seu mecanismo de ao, o
F permanente efeito do F dura enquanto ele estiver sendo usado! O mais
importante que isso vlido para qualquer meio de usar
flor!

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4. Fluorose dental: o efeito biolgico da ingesto de fluoreto (F)

Atualmente aceito que embora o esmalte seja enriquecido de F se houver


ingesto durante sua formao, esse efeito biolgico no o torna mais resistente
crie. Por outro lado, todo F ingerido durante a formao dos dentes provocar
invariavelmente o desenvolvimento de fluorose, desde graus imperceptveis at o
severo acometimento esttico do esmalte dental. Assim, fluorose dental deve ser
considerada como um efeito biolgico da ingesto de F.

Desse modo, como todos os programas de preveno de crie de sucesso, seja


no nvel comunitrio ou individual, esto embasados no uso de F, esperado que
seja observado, como resultado, o efeito biolgico de sua ingesto. Cabe ressaltar
que o nvel de exposio a F por esses mtodos (gua fluoretada, dentifrcio
fluoretado) tal que fluorose moderada a severa extremamente rara, sendo
freqentes apenas os graus leve e muito leve. Este o quadro epidemiolgico atual:
com o decrscimo dos ndices de crie pelo uso de F, esperado aumento dos
casos de fluorose dental leve e muito leve.

Assim, no balano benefcio anticrie do F e risco de fluorose, temos que nos


pautar no uso racional de fluoreto; para usar F maximizando os benefcios anticrie
e minimizando os riscos de fluorose (fig. 5), no apenas o mecanismo de ao do F
no controle de crie deve ser bem compreendido, como tambm o mecanismo pelo
qual ele causa fluorose, sendo este ltimo conhecimento pouco difundido na prtica
clnica atual. Logo, alguns conceitos importantes:

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Fig 5: O uso racional do F, balanceando benefcio anticrie e risco de fluorose.

a. Fluorose um distrbio da maturao do esmalte em formao, que


permanece com uma maior porcentagem de protenas e menos mineral.
irreversvel, uma vez que o esmalte formado apenas uma vez. Apenas
os dentes em formao podem sofrer o efeito biolgico do F, resultando
em fluorose. Uma vez o esmalte formado, no h como desenvolver
fluorose. Considerando o cronograma de mineralizao dos dentes
permanentes, o perodo de maior risco para ocorrncia de fluorose nos
dentes anteriores superiores engloba a idade de 20 a 30 meses.

b. Fluorose causada pelo F circulante no sangue. Portanto,


independentemente da fonte (gua fluoretada/alimentos cozidos com ela
ou dentifrcios fluoretados), a concentrao total de F no sangue que
ser responsvel pelo efeito final de fluorose.

c. Fluorose um efeito crnico de exposio ao F. Assim, no basta a


ingesto de dentifrcio em excesso por alguns dias ou semanas, pois a
espessura de esmalte que se forma nesse perodo de tempo muito
pequena, e nenhuma alterao seria clinicamente visvel. Estudos tm
demonstrado que a severidade da fluorose est relacionada com o
perodo de tempo em que ocorre a exposio elevada a fluoreto 4; quanto
mais longo, mais evidente o defeito.

d. Toda a discusso em torno de fluorose est centrada nos graus muito leve
e leve, que representam quase a totalidade dos casos nas sociedades
modernas expostas a gua otimamente fluoretada e usando dentifrcios

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fluoretados. Casos de fluorose mais acentuada esto relacionados a


ingesto de gua naturalmente fluoretada contendo concentrao
excessiva de F, acima do recomendado para consumo (maior que 2x
superior ao timo).

e. Nenhum estudo at hoje demonstrou que nos graus de fluorose leve e


muito leve, haja considervel comprometimento da satisfao dos
adolescentes com seus dentes 8, 22. Mais ainda, um estudo recente
mostrou que em comunidades expostas a gua fluoretada e cremes
dentais fluoretados, onde prevalece fluorose muito leve e leve, a
qualidade de vida associada sade bucal maior provavelmente um
reflexo da reduo dos ndices de crie nessas comunidades, culminando
com menos casos de dor e mutilao dental pela doena 13.

f. Considerando que a fluorose uma hipomineralizao e que a


desidratao dos dentes acentua sua visualizao, o grau de fluorose
observado em estudos ou consultrios odontolgicos est acima daquele
com o qual a criana ou adolescente convive em suas interaes sociais,
quando a proteo dos lbios acaba por manter a superfcie dental mida
pela saliva (fig. 6).

a b
Fig. 6: Diferena no aspecto clnico da fluorose, antes (a) ou aps (b) secagem dos dentes.

g. O aspecto clnico da fluorose muito leve e leve no piora com o tempo


aps a erupo dental; ao contrrio, por ser uma alterao superficial do
esmalte, atenuado pela capacidade remineralizadora da saliva e/ou
desgaste fisiolgico superficial do dente.

Tabela 3: Mitos e evidncias sobre fluorose dental.

Mito Evidncias

Fluoreto afeta o O efeito do F no celular; ele age na matriz do esmalte


ameloblasto, clula inibindo a reabsoro de protenas e o efeito ocorre nos
produtora de esmalte estgios finais de mineralizao do esmalte. O espao

14
remanescente entre os cristais e prismas do esmalte gera
uma opacidade, cuja severidade funo da dose de F
utilizada e tempo de exposio.

gua fluoretada na Na realidade concentrao tima de F na gua aquela que


concentrao tima provoca o mximo benefcio anticrie com o mnimo de
no provoca fluorose fluorose dental. Assim, se numa regio de gua fluoretada
dental no for encontrada certa porcentagem da populao com
fluorose sinal de que a gua est com concentrao sub-
tima ou no fluoretada. Os valores aceitos como timos
foram estabelecidos no EUA h mais de 50 anos e esto
atualmente em reviso.

Flor da gua fator bem conhecido que o nico efeito da gua otimamente
de risco de cncer, fluoretada fluorose dental e como o grau de alterao
problemas sseos, provocado no compromete a esttica, i.e., no muda a
etc qualidade de vida das pessoas, a fluoretao defensvel
considerando sade pblica porque os benefcios anticrie
superam os riscos envolvidos.

H perodo (janela) O tempo de durao de uma determinada dose de


de risco de fluorose exposio a F mais importante que perodos ou idades de
dental risco quando grupos de dentes esto em formao. Assim, a
prevalncia de fluorose ser menor quando da ingesto
espordica de gua com concentrao acima do timo do
que quando gua otimamente fluoretada ingerida durante
todo o perodo de formao do esmalte 8.

Fluorose funo da No necessariamente, porque o F precisa ser absorvido e


quantidade de F estar circulante pelo sangue. Assim, a presena de
ingerido alimentos no estmago reduz a absoro de F; alm disso,
apenas o F solvel em alimentos ou dentifrcios passvel
de ser absorvido, o que pode representar apenas uma
porcentagem do F total.

Fluorose deixa o Embora o esmalte fluortico seja mais poroso que o normal
dente mais ele no mais suscetvel a crie. Somente nos casos de
suscetvel crie fluorose severa, quando h perda de estrutura dental
facilitando o acmulo de biofilme e dificultando sua remoo,
que aumenta o risco de crie.

Os incisivos Em termos epidemiolgicos, pr-molares so os dentes mais


permanentes acometidos, cuja mineralizao se inicia por volta dos 2
superiores seguidos anos e se estende at os 7, quando no h mais grande
dos molares so os preocupao com ingesto inadvertida de dentifrcio
dentes mais afetados fluoretado.
pela fluorose devido
gua fluoretada

Dentes decduos Em primeiro lugar, no existe barreira placentria F; todo o


apresentam menor F circulante no sangue da me estar circulando no sangue

15

ndice de fluorose do feto. No entanto, o F ingerido pela gestante est


que os permanentes distribudo por toda sua massa corporal, o que resulta numa
devido barreira menor dose do que se apenas o corpo do feto fosse
placentria a F considerado.

Fluorose provoca Sendo fluorose uma hipomineralizao, resulta num aspecto


manchamento dental mais branco e opaco do esmalte, que perde sua
translucidez. Em casos raros de fluorose moderada e
severa, as reas hipomineralizadas, por serem mais
porosas, acabam por se pigmentar pela exposio a
alimentos na cavidade bucal.

Fluorose dental e Os mecanismos pelos quais o ameloblasto produz esmalte e


ssea so o osteoblasto produz osso so totalmente distintos. O
provocadas por ameloblasto produz uma matriz protica que reabsorvida
mecanismos durante a mineralizao do esmalte e o F, por um
idnticos mecanismo ainda desconhecido, inibe essa reabsoro. No
caso do osso a matriz protica de colgeno mineralizada
sem ser reabsorvida. A mineralizao do esmalte mais
sensvel ao F que a ssea pois esmalte dental s se
mineraliza uma vez, enquanto que o osso est sob
constante remodelao.

Dente com fluorose A aplicao tpica de F no vai agravar o grau de fluorose


no deve sofrer existente, que uma fotografia do passado, da infncia da
aplicao profissional criana, pois fluorose se desenvolve pelo efeito do F durante
de F a mineralizao do esmalte (pr-eruptivamente). A aplicao
deve sim ser feita se o paciente apresenta risco ou atividade
de crie.

O grau de fluorose Nos graus muito leve e leve, a exposio cavidade bucal
acentuado aps a atenua o aspecto clnico, pela ao remineralizante da saliva
erupo dental e desgaste fisiolgico superficial do dente. Apenas nos
casos de fluorose moderada e severa pode haver
pigmentao do esmalte hipomineralizado, ou formao de
cavidades pelo atrito mecnico na cavidade bucal, mas no
so esses os graus em discusso nas sociedades modernas
expostas a gua otimamente fluoretada e dentifrcio.

Fluorose pode Fluorose um efeito sistmico do F presente no sangue,


acometer um nico portanto dentes homlogos e formados no mesmo perodo
dente da arcada devem apresentar a mesma alterao, por exemplo,
dental incisivos e primeiros molares permanentes.

5. Uso do F na clnica odontopeditrica

5.1. Dentifrcios fluoretados

16

5.1.1. Mecanismo de ao

Dentifrcios fluoretados tm sido considerados o meio mais racional de uso de


fluoreto (F), pois ao mesmo tempo em que o meio ambiente bucal enriquecido
com F, o biofilme dental formado est sendo removido ou pelo menos
desorganizado pelo ato mecnico da escovao dentria. Como descrito acima,
ignorar a necessidade de remoo do biofilme e lanar mo exclusivamente de
fluoreto para o controle de crie no uma estratgia eficaz, pois o fluoreto no
capaz de evitar que a perda mineral ocorra, apenas aumenta (e muito) o tempo
necessrio para que leses sejam clinicamente visveis. Assim, o controle de crie
efetivo pelo uso de dentifrcios fluoretados ocorre por uma combinao do efeito
mecnico da escova na remoo total ou parcial do biofilme dental com a ao
fsico-qumica do F no processo de crie, no s inibindo a desmineralizao como
ativando a remineralizao do esmalte e dentina.

O controle da crie pelo uso de dentifrcios fluoretados est embasado em dois


efeitos principais 57 (fig. 7): 1. Nos locais onde o biofilme foi removido, a saliva e o
fluoreto residual salivar sero capazes de repor minerais eventualmente perdidos
pela estrutura dental; sendo freqente a remoo do biofilme, a superfcie
permanecer sempre protegida, pois est sendo removido um dos fatores
necessrios para a desmineralizao. 2. Nos locais onde o biofilme no foi
totalmente removido, o fluoreto ter ao, tanto ativando a remineralizao por todo
o perodo de tempo que o pH estiver neutro, como reduzindo a desmineralizao
quando o pH do biofilme cair pela exposio a acares.

17

Fig. 7: Mecanismo de ao dos dentifrcios fluoretados. a. Durante a escovao,


alm de remover biofilme acumulado sobre os dentes, h um grande aumento da
concentrao de fluoreto na cavidade bucal. b. O residual de biofilme dental no removido
pela escovao ficar enriquecido com fluoreto. c. A concentrao de fluoreto diminui pela
ao do fluxo salivar, o que ocorre mais rapidamente na saliva do que no biofilme no
removido.

De fato, o uso freqente de dentifrcio fluoretado mantm no biofilme


concentrao de F mais alta do que quando ele no est sendo utilizado (fig. 8) 10,
17
. Essa observao foi feita mesmo 10 horas aps a escovao, demonstrando a
importncia do uso de dentifrcio fluoretado para manter F disponvel no biofilme
remanescente.

18

Fig. 8. Concentrao de F no biofilme dental (fluido e slidos) sob uso freqente de


dentifrcio fluoretado (3x/dia), 10 h aps a ltima escovao (mdia erro padro) 10.

Desde que o efeito anticrie do uso de dentifrcio fluoretado est principalmente


embasado em sua reteno no fluido do biofilme remanescente, a escovao antes
de dormir torna-se a mais importante do dia, quando o fluxo salivar diminui a
lavagem do on. De fato, estudo controlado mostrou que uma escovao realizada
no perodo da noite melhora em cerca de 30% o efeito anticrie do fluoreto, em
esmalte e dentina, em comparao com uma escovao matinal 19.

5.1.2. Indicao clnica considerando benefcio anticrie

Levando em considerao o mecanismo de ao descrito acima, recomendar


dentifrcios fluoretados de forma universal, para todos os indivduos, sem exceo,
natural, pois todos acumulam biofilme, e como uma limpeza diria 100% eficiente
pela escovao improvvel, todos sero beneficiados pelo seu uso.
Especificamente em Odontopediatria, quando a limpeza est a cargo dos pais ou
responsveis e o comportamento da criana pode ser um complicador, pensar em
limpeza eficiente quase utpico, e por isso, na infncia, os dentifrcios fluoretados
esto indicados independentemente da idade, desde que sejam utilizados
racionalmente.

Em geral, muito difcil realizar a escovao em crianas muito jovens devido


ao tamanho da cavidade bucal e amadurecimento motor. Alm do mais, quando no
h controle adequado da dieta ou de consumo de acares estas crianas passam
a ser consideradas de alto risco de desenvolvimento de crie. Em acrscimo as
leses de crie progridem mais rapidamente no esmalte do dente decduo do que
no permanente. Desta forma, alm da evoluo do processo de crie no dente
decduo ser mais rpida, sua espessura menor expondo a dentina subjacente aos
cidos bacterianos e fazendo com que produtos no cariognicos para o esmalte,
caso do leite, sejam capazes de desmineralizar a dentina. As cries de
estabelecimento precoce na infncia (rampantes ou de mamadeira) agravadas
pelo uso de sacarose, so processos tpicos desta faixa etria e quando ocorrem,

19
comprometem significativamente a alimentao, desenvolvimento oral e geral da
criana por todas as circunstncias que o tratamento especializado envolve.

Ora, se a remoo mecnica do biofilme nestas crianas j crtica, priv-las do


benefcio qumico do F no parece racional. O uso de dentifrcio fluoretado seria
mais um recurso importante para a preveno de crie.

Dvidas surgem com relao freqncia de uso de dentifrcios fluoretados.


Considerando o exposto nesse captulo, o uso freqente (p.ex. 2 a 3 vezes ao dia)
ajuda a manter F na cavidade bucal ao longo do dia, importante para o controle de
crie. Estudos com crianas e adolescentes tem demonstrado maior efeito anticrie
para aquelas usando dentifrcio fluoretado 2 vezes ao dia em relao ao uso menos
freqente 16, 46. Esse efeito da maior freqncia de uso se mostrou particularmente
importante em crianas na fase de erupo dos primeiros molares permanentes; a
escovao direcionada a esses dentes com dentifrcio fluoretado 2 vezes ao dia
mostrou um efeito anticrie 50% maior em relao ao uso uma vez ao dia ou menos
46
. Assim, orientao de higiene dos dentes em erupo com dentifrcio fluoretado
imprescindvel para reduzir o risco de desenvolvimento de leses de crie, durante
essa fase de maior risco 6.

5.1.2.1. Dentifrcios de baixa concentrao de F

Com relao concentrao de fluoreto nos dentifrcios, importante relembrar


os conceitos apresentados acima sobre o mecanismo de ao do on. Estudos
recentes tm demonstrado que a comparao de efetividade de dentifrcios com
baixa concentrao (500 ppm F) ou concentrao convencional de fluoreto (1000-
1100 ppm F para os tendo slica como abrasivo e 1500 ppm F para os com
carbonato de clcio) deve levar em considerao a atividade de crie do paciente 17,
32
. Em pacientes que controlam crie, a efetividade de dentifrcios com concentrao
de 500 ppm F pode ser similar de dentifrcios com 1100 ppm F; no entanto,
quando ambos so comparados em crianas em atividade de crie, as diferenas
so gritantes (fig. 9). A diferena no efeito anticrie desses dentifrcios tambm
evidente quando se compara a perda mineral que ocorre no esmalte decduo em
funo de crescentes freqncias de exposio diria do biofilme a sacarose (fig.
10); enquanto que o efeito dos dentifrcios similar em condies de baixa
freqncia de exposio a sacarose, apenas o dentifrcio de 1100 ppm F permanece
efetivo quando a freqncia aumenta.

20

Fig. 9: Incremento de leses de crie em crianas sem e com atividade de crie, aps um
ano utilizando dentifrcio com 500 ou 1100 ppm F. Para as crianas sem atividade de crie,
que controlam biofilme e dieta, o efeito de ambos os dentifrcios foi similar. Porm para
aquelas em atividade de crie, uma acelerada progresso das leses foi observada para
aquelas utilizando dentifrcio de baixa concentrao de F 32.

Fig. 10: rea da leso de crie formada no esmalte decduo sob acmulo de biofilme dental
e exposio sacarose em freqncias crescentes, de 2 a 8 vezes ao dia. possvel
observar a diferena entre os dentifrcios na capacidade de controlar a progresso das
leses quando aumenta o desafio cariognico, sendo o dentifrcio de 1100 ppm F muito
mais efetivo nesse controle 17.

21
Coerente com o exposto, recentemente uma reviso sistemtica da literatura
mundial sobre dentifrcios fluoretados de diferentes concentraes atestou que para
ser efetivo, um dentifrcio deve ter pelo menos 1000 ppm F 60. Assim, a
recomendao da utilizao de dentifrcios de baixa concentrao de fluoreto, em
termos de benefcio anticrie, no universal, e deve ser feita apenas em casos
isolados. A minimizao do risco de fluorose pelo seu uso ser discutida no prximo
tpico.

5.1.3. Riscos

Mesmo com a comprovada efetividade anticrie dos dentifrcios fluoretados, seu


uso por crianas tem sido questionado com base no fato de que elas ingerem certa
quantidade de F toda vez que escovam os dentes, sendo essa ingesto maior
naquelas com at 3 anos de idade. Esse assunto tambm tem sido enviesadamente
explorado com base nos trabalhos mostrando que crianas so submetidas a um
dose de ingesto de F pelo dentifrcio prxima da dose estimada que provocaria
uma fluorose esteticamente aceitvel. Assim, algumas informaes adicionais sobre
o risco de desenvolvimento de fluorose pela ingesto de dentifrcios so
importantes:

a. A prevalncia de fluorose encontrada em crianas vivendo em cidade com


gua no fluoretada menor do que aquela esperada tendo como base a
dose de ingesto de F pelo dentifrcio 28, enfatizando que ela est sendo
superestimada, quer seja pelo nmero de vezes que os pais relatam que a
criana escova os dentes, quer seja pelos fatores que afetam a
biodisponibilidade do F ingerido.

b. Estima-se que aproximadamente a metade do F ingerido diariamente por


crianas em idade de risco para a fluorose venha a partir da alimentao, e
o restante a partir da ingesto inadvertida de dentifrcios fluoretados 33, 45.
No entanto, os experimentos nos quais esses dados esto baseados levam
em considerao a freqncia diria de escovao dos dentes da criana
relatada pelos pais ou responsveis, o que apresenta uma alta
probabilidade de estar superestimado. De qualquer forma, o dentifrcio
ingerido apenas adiciona ao j reconhecido efeito da gua fluoretada de
promover fluorose em nveis considerados esteticamente aceitveis
(fluorose muito leve e leve).

c. O F ingerido a partir do dentifrcio precisa ser absorvido no trato


gastrointestinal, e h evidncias de que apenas o fluoreto solvel no
dentifrcio seja capaz de ser absorvido 26, 48. Assim, no h sentido em
calcular a dose de F a que uma criana est exposta quando ingere
dentifrcios contendo 1500 ppm F (concentrao total), tendo em vista que a
concentrao de F solvel nesses dentifrcios, usualmente formulados com
o abrasivo carbonato de clcio (causa insolubilizao de parte do fluoreto
com o passar do tempo), semelhante quela de dentifrcios contendo 1100
ppm F formulados sem carbonato de clcio 20 (fig. 11).

22

Fig. 11. Concentrao de F total e solvel (passvel de ser absorvido) em dentifrcios com
apelo infantil ou adulto, demonstrando que no h diferena na biodisponibilidade do F
pela sua ingesto, apesar das diferentes concentraes de F total 20.

d. Se o dentifrcio for ingerido logo aps as refeies (at 15 min) haver


reduo da absoro do fluoreto 18.

5.1.3.1. Recomendaes de uso de dentifrcios fluoretados considerando


risco de fluorose

Ao indicar um dentifrcio no fluoretado para crianas de pouca idade, no


apenas o profissional as est privando do efeito preventivo do fluoreto, mas tambm
no necessariamente as est protegendo da fluorose, j que outras fontes de
fluoreto podem ser responsveis pelo defeito. Importante considerar tambm que a
indicao de dentifrcio no fluoretado induz a livre possibilidade de ingesto pela
criana. O sabor agradvel de vrios dentifrcios pode tambm estimular sua
ingesto na forma de gelia para recheio de alimentos, po, bolachas. Esta conduta
no educativa e futuramente dificultar a orientao ao uso adequado do
dentifrcio como um produto utilizado para a higiene oral e no como um alimento
que pode ser utilizado livremente pela criana ou responsveis. Tambm deve ser
enfatizado, que para o processo educativo de formao da criana, os pais servem
de referencial em termos de comportamento e assim porque razo um filho no
pode usar o dentifrcio que seus pais esto usando: Por conter 1500 ppm de F? S
quando crescerem? Atingirem maioridade para tal?

Desta maneira, pensando numa forma eficiente e educativa de minimizar o risco


de fluorose dental pelo uso de dentifrcios fluoretados por crianas de pouca idade,
a recomendao universal a de utilizar uma pequena quantidade de dentifrcio
para cada escovao. Quando se reduz a quantidade de dentifrcio aplicado na

23
escova, est sendo reduzida a dose de exposio sistmica ao fluoreto, sem que
haja um grande comprometimento do seu efeito preventivo, considerando que o
dentifrcio est sendo utilizado em uma rea restrita, a cavidade bucal da criana 27.
Para bebs, que tem menor massa corporal e para os quais h maior preocupao
em relao dose de exposio, a utilizao de quantidades mnimas de dentifrcio
j suficiente para a higiene dos dentes irrompidos (fig. 12). Em acrscimo, se a
escovao for feita aps as refeies, a presena de alimento no estmago reduzir
a absoro do fluoreto do dentifrcio inadvertidamente ingerido 18. Com essas duas
medidas, os profissionais podem ter segurana da indicao de dentifrcios
fluoretados, independentemente da idade da criana.

a b
Fig. 12. Relao entre quantidade de dentifrcio utilizada para a higiene bucal de bebs e o
nmero de dentes irrompidos. As fotos mostram a quantidade aplicada numa escova para
bebs. a. Uma quantidade menor do que 0,05 g j suficiente para a higienizao dos
dentes. b. A quantidade de 0,1 g (gro de arroz) de dentifrcio parece at demasiada
considerando a rea a ser higienizada.

De fato, trabalhos epidemiolgicos avaliando os benefcios e riscos do uso de


dentifrcios fluoretados na primeira infncia 24 demonstram que alguns hbitos
indevidos, como comer ou succionar o dentifrcio do tubo, e mesmo usar mdia ou
grande quantidade na escova, aumenta o risco de fluorose sem melhorar o
benefcio anticrie! Ainda, o uso de uma pequena quantidade de dentifrcio
fluoretado por crianas em idade de risco para fluorose est respaldada pelas
recomendaes de academias cientficas e entidades da Odontopediatria 1, 2, 3, 11, 61.

Como mencionado, a recomendao de reduzir a quantidade de dentifrcio


usado na escovao em crianas de pouca idade indispensvel,
independentemente da concentrao de fluoreto no dentifrcio, uma vez que ele no
deve ser ingerido. Assim, a recomendao de uso de um dentifrcio de baixa
concentrao de fluoreto, acreditando que reduzir o risco de fluorose pela metade
ilusria; as crianas mais propensas ao desenvolvimento de fluorose clinicamente
visvel so aquelas que usam e ingerem uma quantidade excessiva de dentifrcio a
cada escovao; para elas, a reduo da concentrao no suficiente para evitar
a ingesto de fluoreto numa quantidade excessiva 27, 45. Podemos mencionar ainda

24
que dentifrcios de baixa concentrao de F so comercializados de forma
diferenciada para o pblico infantil, pois apresentam um custo muito maior que os
cremes dentais de uso de toda a famlia, o que torna discriminatria sua
recomendao universal.

Inevitvel mencionar a dificuldade de padronizao das quantidades pequenas


de dentifrcio a ser utilizado. Tem sido comumente utilizado o parmetro de
equivalncia pequena quantidade aquela similar a um gro de arroz (0,1 g) ou de
ervilha (0,3 g). No entanto, a recomendao de iniciar a escovao to logo o
primeiro dente irrompa na cavidade oral pelas entidades internacionais de pediatria
e sade oral, demandam uma orientao mais precisa com relao quantidade a
ser utilizada nestas crianas.

De fato, a dose de ingesto de fluoreto empiricamente proposta da literatura


para manter fluorose em nveis que no causam comprometimento esttico gira em
torno de 0,07 mg F por quilo de peso da criana por dia 5. Embora no tenha sido
comprovada experimentalmente, essa dose tem sido usada para clculos de risco
de exposio ao F, sendo possvel, com base nela, demonstrar a segurana da
utilizao de pequena quantidade de dentifrcio fluoretado para a escovao dos
dentes por crianas (Tabela 4).

Tabela 4: Exposio a dentifrcio fluoretado em crianas de diferentes pesos,


considerando diferentes quantidades de dentifrcio usadas durante a escovao
com um dentifrcio fluoretado contendo 1100 ppm de fluoreto solvel.
Idade da criana Peso Quantidade Quantidade Dose diria % em
de dentifrcio de F solvel para 2 relao
utilizado por por escovaes/dia dose
escovao escovao limite*

Aproximadamente 10 kg 0,1 g** 0,11 mg 0,022 mg 31%


12 meses (semelhante a F/kg/dia
um gro de
arroz)

Aproximadamente 20 kg 0,3 g 0,33 mg 0,033 mg 47%


72 meses (semelhante a F/kg/dia
um gro de
ervilha)
* Considerando que 100% do dentifrcio utilizado na escovao tenha sido ingerido, sem
mesmo descontar o que fica retido na escova ou que no tenha sido absorvido.
** Nessa idade, a quantidade de 0,1 g pode at ser considerada excessiva tendo em vista
os 4 a 8 dentes irrompidos (fig 12, acima), podendo ser reduzida pela metade! Nesse
caso, a exposio ao F considerando 2 escovaes dirias no chegaria a 20% em
relao dose limite.

Recentemente, um estudo controlado com crianas de 18 a 42 meses


demonstrou que a utilizao de quantidades de dentifrcio fluoretado to diminutas
quanto 0,025 g para escovar os dentes suficiente para manter a concentrao de

25

F elevada na saliva e fluido do biofilme por pelo menos 30 min, sugerindo sua
efetividade no controle de crie em bebs 15.

Alm da utilizao de pequena quantidade de dentifrcio na escovao, o


treinamento da criana para o enxge da cavidade bucal importante, pois ele
minimiza a ingesto de F. Em crianas que j adquiriram reflexo motor para tal, o
enxge indispensvel para reduzir a ingesto de F 53. A realizao de um
enxge reduz a concentrao de F remanescente na saliva metade, de forma
que o residual de F aps utilizao de um dentifrcio com 1100 ppm F, seguido da
lavagem da cavidade bucal, similar quele de um dentifrcio de 500 ppm F, usado
sem enxge (fig. 13) 62. Este dentifrcio, por usa vez, ao ser lavado, resultar numa
diminuio ainda maior da disponibilidade de F na cavidade bucal, o que ajuda a
explicar a diferena de efetividade entre dentifrcios de baixa concentrao ou
concentrao convencional. Assim parece mais efetivo para o controle de crie a
recomendao da utilizao de um dentifrcio para o qual a efetividade est
comprovada por revises da literatura, seguido do enxge para minimizar a
ingesto.

26
b

Fig. 13: Concentrao de F na saliva aps escovao com dentifrcio convencional (1100
ppm F) ou de baixa concentrao (500 ppm F), seguida ou no de um enxge da cavidade
bucal com gua 62. a. Concentrao de F na saliva em funo do tempo. b. rea integrada
do grfico a, demonstrando que a disponibilidade de F na cavidade bucal cai pela metade
pela realizao do enxge, e evidenciando que a recomendao do enxge aps uso de
dentifrcio de 1100 ppm F trar o mesmo efeito de diminuio da ingesto do que o uso de
um dentifrcio de baixa concentrao sem enxge, mas o primeiro respaldado pelos
estudos demonstrando sua efetividade.

Por fim, importante salientar que at o presente, no h embasamento


cientfico para recomendar que crianas s devam usar creme dental fluoretado
aps 3 anos de idade por no haver associao entre prevalncia de fluorose dental
e uso de dentifrcio fluoretado antes dessa idade. Logo, embora dentifrcio
fluoretado seja considerado fator de risco de fluorose, a expectativa na
Odontopediatria de que a ingesto de dentifrcios por crianas de pouca idade
aumente a prevalncia ou severidade da fluorose no justifica sua contra-indicao,
pois no est fundamentada em evidncia.

Em resumo, para manter o benefcio anticrie e reduzir o risco de fluorose pelo


uso de dentifrcio fluoretado, h segurana na recomendao do seu uso por
crianas de pouca idade se pequena quantidade de dentifrcio for usada para
escovao, a qual deve ser realizada de preferncia aps as refeies.

Tabela 5: Mitos e evidncias sobre dentifrcios fluoretados e riscos de sua utilizao.

Mitos Evidncias

Escovar os dentes Os estudos clnicos feitos at hoje utilizando como controle


com dentifrcio sem F dentifrcio no fluoretado evidenciam que a presena de F

27
previne crie no dentifrcio imprescindvel para garantir o efeito anticrie
da escovao habitual 38. A presena de F no creme dental
considerada to importante quanto a presena de
vitaminas na manteiga, leite e po 50.

Dentifrcio de 500 Reviso sistemtica recente da literatura mundial


ppm F previne crie demonstrou que o dentifrcio deve conter no mnimo 1000
ppm F para garantir o efeito anticrie 60.

Dentifrcio fluoretado Considerando os fatores envolvidos no desenvolvimento de


s deve ser usado crie e o efeito do F no seu controle, no h razo para
aps os 3 anos de privar crianas jovens da utilizao de dentifrcio fluoretado.
idade Elas devem ser educadas a usar uma pequena quantidade e
desenvolver o habito de expectorar.

Uso de dentifrcio Embora creme dental fluoretado seja considerado fator de


fluoretado antes dos risco de fluorose, no h evidncia de associao entre
3 anos de idade prevalncia de fluorose dental e seu uso antes dos 3 anos.
fator de risco de
fluorose dental

Fluorose dental pode Se a quantidade de dentifrcio utilizada no for controlada,


ser evitada usando mesmo na concentrao de 500 ppm F a dose de exposio
dentifrcio com 500 ao F pode ser excessiva!
ppm F

A prevalncia de Dados epidemiolgicos mostram que o risco de desenvolver


fluorose dental fluorose pela exposio gua otimamente fluoretada 2x
devido ao uso de maior do que a pelo uso de creme dental fluoretado 24.
dentifrcio fluoretado
maior do que a
provocada pelo F da
gua

H uma forte No h dados na literatura de estudos longitudinais


correlao entre mostrando uma clara associao entre quantidade dentifrcio
dose de exposio a ingerida durante a formao dos dentes e a fluorose
F pelos dentifrcios e resultante 41, enfatizando a diferena de dose de ingesto e
o grau de fluorose o F absorvido (frao biodisponvel).
dental

Uso de dentifrcio O nico efeito colateral do uso crnico de F fluorose


fluoretado na dental. A associao de qualquer outro efeito ao seu uso,
primeira infncia independentemente da idade, puro mito e infelizmente os
causa problema mdicos pediatras no tem conhecimento sobre esse
renal, e outros assunto para servirem de referncia.

5.2. Suplementos de flor

28

Considerando que o efeito do F ocorre quando presente na cavidade bucal, e


que o uso de dentifrcios fluoretados est indicado para todos os indivduos, no h
sentido ingerir F na forma de comprimidos, mesmo em regies onde no h gua
fluoretada. O uso desses suplementos durante a gravidez tambm no apresenta
indicao, uma vez que no h evidncias de que causem alguma proteo
anticrie para os dentes decduos em formao no feto.

Tabela 6: Mito e evidncias sobre o uso de suplementos de F


Mito Evidncias

imprescindvel a Esse mito j foi apresentado na tabela 2, mas retorna uma


utilizao de F por vez que ainda hoje h no mercado medicamentos contendo
um meio sistmico F (suplementos). Eles foram concebidos no passado para
(suplementos na suplementar a ausncia de F na gua ou complementar sua
ausncia de gua deficincia, quando se acreditava que o mecanismo de ao
fluoretada) do F era sistmico. Atualmente no apresentam qualquer
indicao, sendo mais racional recomendar que a criana
escove os dentes usando uma pequena quantidade de
creme dental, podendo involuntariamente ingerir certa
quantidade de F, do que premeditadamente comer mais F
pelos suplementos medicamentosos prescritos!

importante que a Em primeiro lugar, no h evidncia de que os dentes


gestante utilize decduos (os nicos em perodo de mineralizao durante a
medicamentos ou gestao) sejam beneficiados por esta ingesto de F, em
suplementos
consonncia com o descrito no mito acima e neste captulo.
contendo F para
beneficiar os dentes Alm disso, o F reage com o clcio de suplementos
do beb vitamnicos, causando sua insolubilizao, o que
preocupante considerando a importncia do clcio para a
gestante. Por fim, nenhuma associao, nacional ou
internacional, recomenda a prescrio de F no perodo pr-
natal.

5.3. Solues para bochecho

5.3.1. Mecanismo de ao

Solues fluoretadas para bochecho tm sido utilizadas com sucesso na clnica


odontopeditrica, quer seja no nvel comunitrio, por meio de programas de
bochecho em escolas, quer seja no nvel individual, atravs da prescrio de
bochechos para pacientes com risco de crie. A efetividade das solues
fluoretadas nas concentraes de 0,05% de NaF (225 ppm F) para uso dirio, ou
0,2% de NaF (900 ppm F) para uso 1x/semana, est embasada por reviso

29

sistemtica da literatura mundial, que demonstra forte evidncia de efeito anticrie


pelo uso de solues para bochecho dirio ou semanal 36.

O mecanismo de ao das solues para bochecho muito similar ao do


dentifrcio fluoretado, porm no envolve a remoo mecnica do biofilme. Aps a
utilizao de solues fluoretadas, a concentrao de F na saliva e no fluido do
biofilme aumenta e permanece acima dos nveis basais por cerca de 1 a 2 horas
(fig. 14) 52. Assim, o F permanece disponvel na cavidade bucal para agir nos
fenmenos de des e remineralizao da estrutura mineral dos dentes.

Ao contrrio dos passos seguidos durante a escovao com dentifrcio


fluoretado, normalmente sucedida por enxge da cavidade bucal com gua,
quando realizamos um bochecho com soluo fluoretada, no recomendado
enxge posterior com gua, o que aumenta a reteno do F na cavidade bucal (fig.
14) 52. Os enxaguatrios bucais fluoretados tambm so indicados para serem
usados, ao invs de gua, para o enxge da boca aps a escovao com creme
dental fluoretado em pacientes com alta atividade ou risco de crie, no sentido de
aumentar o residual de F que permanece na cavidade bucal.

Fig. 14: Concentrao de F na saliva aps escovao com dentifrcio fluoretado por 1 min,
seguida de enxge da boca com gua, realizao de bochecho com NaF 0,05% por 30 s,
ou associao de ambos 52.

Cabe lembrar que em concentraes menores do que 0,05% de NaF, no h


evidncia da efetividade das solues fluoretadas. Assim, no h evidncia para a
recomendao do uso dirio de NaF a 0,02% em crianas, prtica essa difundida no
Brasil, como de fato estudos experimentais controlados sugerem 14.

5.3.2. Riscos

30
Os riscos associados utilizao de solues para bochecho na clnica
odontopeditrica esto relacionados ingesto inadvertida do produto durante o
bochecho. Nesse caso, no est envolvido o risco de fluorose dental, mas sim de
intoxicao aguda pelo F 21. A dose provavelmente txica (para que o F cause efeito
de toxicidade) de 5 mg F/Kg de peso. Assim, uma criana de 10 kg, ao deglutir 10
mL de uma soluo para bochecho semanal (NaF a 0,2% = 900 ppm F = 0,9mg
F/mL) est exposta a uma dose de F de 0,9 mg F/Kg, o que seguro em termos de
toxicidade. Porm se o volume ingerido for maior, h o risco de intoxicao aguda,
com sintomas como mal estar gstrico, vmito e diarria. Tendo em vista esse risco,
a utilizao de bochechos fluoretados est indicada apenas para crianas acima de
6 anos.

Tabela 7: Mitos e evidncias sobre uso de solues fluoretadas


Mitos Evidncias

Bochechos de F devem Em funo do declnio de crie devido ao uso de creme


ser usados por todos dental fluoretado, eles s tem indicao individual para
casos especiais, por exemplo pacientes usando
aparelho ortodntico fixo.

Bochecho de F fator de No, porque bochecho de F s recomendado para


risco de fluorose dental crianas acima de 6 anos de idade quando o esmalte da
maioria dos dentes j est mineralizado.

5.4. Meios profissionais

5.4.1. Mecanismo de ao

A aplicao tpica profissional de F utilizando como veculo solues aquosas,


gis, vernizes ou espuma fluoretados, tem como objetivo formar um reservatrio de
F na superfcie dental, para que seja liberado lentamente e interfira com os
processos de des e remineralizao aos quais os dentes so submetidos
diariamente. Essa ao fruto da propriedade do F, quando utilizado em altas
concentraes (pelo menos acima de 100 ppm), de reagir com o clcio presente na
estrutura dental formando depsitos microscpicos de um mineral tipo fluoreto de
clcio (CaF2). O fluoreto de clcio solvel na saliva, sendo dissolvido lentamente
(fig. 15). Essa dissoluo pode parecer no desejvel, mas devemos sempre
lembrar que apenas o F inico, livre na cavidade bucal, apresenta ao anticrie,
pois ele capaz de interferir com a des-remineralizao dental.

31

Fig. 15. O fluoreto de clcio depositado sobre a superfcie dental na forma de microscpicos
glbulos (representados esquematicamente pelas esferas azuis) (a) se dissolve na cavidade
bucal liberando fluoreto para o fluido do biofilme e saliva (b). Maior quantidade de
reservatrios depositada em leses iniciais de crie, como a apresentada na face direita
do dente, reforando sua ao em crianas com atividade de crie.

Embora seja esperado que um produto que fosse capaz de formar maior
concentrao de fluoreto de clcio nos dentes apresentasse maior efeito anticrie 54
(fig. 16), a literatura mundial suporta o uso dos diversos tipos de agentes
fluoretados, pela sua comprovada ao anticrie 34, 35. Talvez a quantidade formada
pelo menos reativo dos meios seja suficiente em relao concentrao mnima
necessria de F para interferir com a des-remineralizao dental. A formao de
fluoreto de clcio maior quanto maior a concentrao de fluoreto solvel no
produto sendo aplicado e menor seu pH. Assim, produtos acidulados, como gis e
espumas, so mais reativos com a estrutura dental, e preferveis, em relao aos
neutros, que esto indicados nos casos em que restauraes estticas contra-
indicam o uso de produtos cidos. Vernizes fluoretados normalmente apresentam
uma maior concentrao de flor total do que os gis e espumas, porm a maior
parte do fluoreto est inicialmente insolvel, e portanto inativo na reao com a
superfcie dental. No entanto, como permanecem por muito mais tempo sobre a
superfcie dental do que os gis e espuma, sua reatividade similar ou at mesmo
maior (tabela 8).

a b

32
c

Fig. 16: a. Concentrao de F na forma de CaF2 depositado no esmalte e retido aps


induo de sua dissoluo (envelhecimento por 6 ou 48 h). b. Concentrao de F liberada
para o fluido do biofilme em contato com o esmalte segundo os grupos descritos em a.
Uma alta correlao foi observada entre a concentrao de CaF2 presente no esmalte e a
concentrao de F no fluido do biofilme. c. Perda de mineral do esmalte mediante desafio
cariognico, mostrando uma relao inversa com a concentrao de F disponvel no fluido
do biofilme 54.

Tabela 8: Concentrao de F em produtos para aplicao profissional e sua


reatividade (formao de CaF2) com o esmalte em funo do tempo de
aplicao12.

Concentrao de
CaF2 formado no
Concentrao esmalte Tempo de
Produto
de F aplicao
(g F/cm2, mdia
desvio-padro)

Flor em gel neutro 9.000 ppm 3,5 0,9 4 min

Flor fosfato acidulado em gel 12.300 ppm 30,2 18,9 4 min

Flor fosfato acidulado em espuma 12.300 ppm 18,2 3,8 4 min

Verniz fluoretado 22.000 ppm 43,3 8,7 24 h

Conhecendo o mecanismo de ao dos meios de uso profissional de F, dvidas


surgem com relao ao protocolo clnico de aplicao. No passado, quando a
utilizao tpica de fluoreto em alta concentrao foi preconizada, os meios de
utilizao eram solues aquosas de NaF a 2%, que segundo um trabalho clssico
da literatura 31, levavam de 3 a 5 minutos para secar sobre a superfcie dental. Da
surgiu a recomendao de que o tempo de aplicao deveria ser de 4 minutos, que
at hoje persiste na clnica, porm sem qualquer evidncia de que seja mais
eficiente do que a aplicao por 1 minuto apenas 59. A reduo do tempo de
aplicao importante na prtica clnica odontopeditrica, pois os procedimentos

33
clnicos devem ter a menor durao possvel. Outro mito a recomendao para
no beber gua ou comer por pelo menos 30 min aps a aplicao dos produtos,
para a qual tambm no h evidncia cientfica com relao eficcia anticrie. A
reao do F com a superfcie dental extremamente rpida, e o mineral tipo fluoreto
de clcio se dissolver invariavelmente mediante a exposio saliva, sendo
portanto esperado que mesmo a lavagem da boca aps a aplicao no interfira
com a efetividade anticrie do mtodo 23.

Uma importante recomendao clnica na aplicao profissional de F que os


dentes estejam limpos, uma vez que o objetivo formar fluoreto de clcio sobre os
dentes, e no sobre o biofilme, que pode ser removido numa prxima escovao,
sendo eliminado o desejado reservatrio de F. Os dentes estarem limpos e secos
tambm fundamental na aplicao de verniz fluoretado, garantindo sua maior
aderncia superfcie dental, o que impediria que fragmentos do verniz se
desprendam do esmalte e sejam ingeridos.

Outro aspecto clnico importante direcionar a aplicao tpica de F s faces


de risco ou com atividade de crie. Assim, no faz muito sentido aplicar F na incisal
e ponta de cspides dos dentes. Dessa forma, com vernizes fluoretados possvel
fazer uma aplicao mais racional nas reas de risco, como tero incisal dos dentes.
Agindo dessa maneira se aumentar a segurana do uso profissional de F tendo em
vista a possibilidade de intoxicao aguda ao F (ver prximo tpico riscos), a qual
tem sido relatada com o uso de F-gel aplicado com moldeiras 49.

A utilizao de meios de aplicao profissional de F deve ser vista como um


meio complementar ao uso de F pelos pacientes, como gua e dentifrcio fluoretado,
visando compensar a deficincia do paciente em controlar o processo de crie.
Assim, devem fazer parte de um programa preventivo estabelecido de acordo com o
risco ou atividade de crie do paciente ou comunidade, levando tambm em
considerao outros fatores motivacionais. Por exemplo, alguns programas
preventivos preconizam a reaplicao do F tpico a cada semana, durante um ms
(fluorterapia intensiva); levando-se em considerao que os reservatrios de
fluoreto de clcio podem levar semanas para se dissolver completamente (fig. 17),
tal protocolo se mostra eficiente principalmente porque o retorno semanal serve
tambm para reforo de higiene e controle da dieta. Desse modo, no h um
protocolo universal para aplicao tpica de F; cada profissional deve utilizar esse
meio adicional de F da forma que melhor atender as necessidades de seu paciente
ou as possibilidades de utilizao na sua comunidade. Nesse sentido, a questo
clnica mais importante tem sido: Aps quanto tempo deve ser feita nova aplicao
profissional de F? Estudos clnicos tm mostrado que repetir a aplicao a cada 3
meses ao invs da usual a cada 6, no resulta em um significativo maior benefcio
anticrie 51. Assim, estes retornos somente se justificam na clnica como prtica
motivacional e de estmulo ao cuidado e controle com a sade bucal.

34

Fig. 17. Concentrao residual de fluoreto de clcio no esmalte dental 2, 7 e 14 dias aps a
aplicao profissional de flor fosfato acidulado em dentes mantidos livres de biofilme e na
presena de biofilme e exposio sacarose 56.

5.4.2. Riscos

Os riscos envolvidos com a utilizao de produtos de aplicao profissional,


assim como para as solues fluoretadas, dizem respeito intoxicao aguda por F
21
. A dose provavelmente txica (DPT), que representa a menor dose de risco para
intoxicao aguda por F, de 5 mg F/Kg de peso. Assim, como os produtos para
uso profissional apresentam altssima concentrao de F (tabela 9), cuidado deve
ser tomado no seu armazenamento e indicao de uso, para evitar acidentes. Alm
disso, mesmo que a DPT no seja atingida, a ingesto de grande quantidade de
produto pode causar irritao gstrica e vmito, devido alta concentrao de F
atingindo o estmago; assim, os cuidados na aplicao profissional de F incluem a
utilizao de pequena quantidade de produto e remoo de excesso de gis e
espuma.

Tabela 9: Quantidade de F nos produtos para aplicao profissional e risco de


intoxicao aguda.

Quantidade de
Quantidade
Quantidade produto
Concentrao de produto
Produto de F em correspondente
de F normalmente
1 mL ou 1 g DPT* para criana de
utilizada
20 kg (5 a 6 anos)

Flor fosfato 12.300 ppm 12,3 mg 2,5 g/moldeira 8,1 g


acidulado em
gel

35
Flor fosfato 12.300 ppm 12,3 mg 1,5 g/moldeira 8,1 g
acidulado em
espuma

Flor em gel 9.000 ppm 9 mg 2,5 g/moldeira 11,1 g


neutro

Verniz 22.000 ppm 22 mg 0,5 g 4,5 g


fluoretado

* DPT = dose provavelmente txica, 5 mg F/Kg peso.

Por outro lado, no h associao entre meios de aplicao profissional e


fluorose dental, uma vez que fluorose um efeito crnico, e a freqncia de
utilizao desses produtos muito pequena.

Tabela 10: Mitos e evidncias sobre o uso profissional de F.

Mitos Evidncias

F acidulado x Neutro Somente h clara evidncia de eficcia anticrie do F em gel


x Verniz x Espuma: acidulado e verniz tipo Duraphat, mas como os demais
um melhor do que tambm formam CaF2 no esmalte, esperado que eles
o outro tambm sejam eficazes

Aplicao tpica No h evidncia de relao entre crie e tempo de


profissional de F aplicao.
deve ser feita por 4
min

Aps a aplicao No h evidncia da relao entre crie e essa


tpica profissional de recomendao.
F, por 30 min deve
ser evitado beber
gua ou comer

No necessrio Alguns estudos clnicos demonstram efeito anticrie mesmo


fazer profilaxia para quando a profilaxia no realizada 46, porm h outros
que a aplicao demonstrando que esse efeito varia de acordo com o risco
tpica profissional de de crie do paciente 43. Se o efeito da aplicao profissional
F tenha efeito de F depende da quantidade de CaF2 formado no esmalte,
a profilaxia deve ser relevante. Em acrscimo, dente limpo e
seco fundamental para o diagnstico diferencial de leses
ativas de inativas de crie!

F em gel deve ser No h estudo clnico comparando a efetividade do F gel


aplicado com escova aplicado com cotonete, escova ou moldeira. Com base no

36

mecanismo de ao do meio, todas as formas de aplicao


devem ser igualmente eficientes.

Reaplicao de F Diversos programas preventivos envolvendo aplicao


deve ser feita a cada profissional de F apresentam eficincia comprovada na
semana, por 4 literatura, mas no h uma recomendao universal de
semanas protocolo.

Reaplicao de F H evidncias de que reaplicao semestral efetiva no


deve ser feita a cada controle de crie, porm no h uma recomendao
6 meses universal e essa deve sempre estar embasada no risco ou
atividade de crie dos pacientes.

Aplicao tpica No, porque na freqncia em que ela utilizada, no


profissional de F mantida no sangue concentrao de fluoreto por um tempo
fator de risco de suficiente para provocar uma alterao no esmalte que seja
fluorose clinicamente visvel. No entanto, a ingesto excessiva de gel
ou verniz de F durante a aplicao sem o devido cuidado
com a deglutio pelo paciente, pode causar intoxicao
aguda: nusea ou vmitos.

O efeito anticrie da No, nenhum meio de usar F garante efeito permanente (F


aplicao profissional no vacina!); logo aps a interrupo do uso de F recidivas
de F permanente de crie podem ocorrer dependendo do comportamento de
cada paciente.

5.5. Materiais liberadores de fluoreto (F)

Considerando o mecanismo de ao do F no controle de crie, materiais


liberadores de F apresentam atributos que os credenciam como eficazes porque so
capazes de liberar lentamente e por longo perodo de tempo baixas quantidades de
F para o meio ambiente bucal. Em acrscimo, seu efeito anticrie independe da
vontade do indivduo e assim sua indicao deve estar embasada no grau de
comprometimento do paciente em se auto-cuidar ou no. Desse modo, se o
paciente estiver usando creme dental fluoretado, o efeito anticrie de material
liberador dispensvel 10, 30, como ser discutido no prximo item desse captulo.

5.6. Combinaes de meios de utilizao de F

Como todos os meios de utilizao de F controlam crie por um mesmo


mecanismo de ao, no se deve esperar sinergismo de efeito quando eles so
combinados. De fato, quando o efeito anticrie isolado de uso de creme dental
fluoretado comparado com o uso combinado a bochecho ou aplicao profissional
a somatria de efeito modesta quando comparada com o efeito de apenas usar o
dentifrcio 37, 44. Por outro lado, o efeito anticrie do creme dental fluoretado
37

observado independente de haver ou no gua fluoretada. Assim, enquanto que


gua fluoretada e dentifrcio fluoretado so indicados para todos, como,
respectivamente, o meio mais abrangente e o mais racional de uso de F, as demais
combinaes devem ser criteriosamente analisadas e recomendadas de acordo
com o risco ou atividade de crie do paciente.

Trabalhos que comparam a associao de dentifrcios fluoretados com


aplicao tpica profissional de F 44, 58 ou materiais liberadores de F 10, 30 tm
demonstrado que a combinao desses meios, quando dentifrcio fluoretado est
sendo utilizado 3 vezes ao dia, desnecessria, pois o mximo de benefcio j
alcanado pelo uso isolado do dentifrcio. Por outro lado, na ausncia de uso do
dentifrcio fluoretado, e provavelmente quando a freqncia de seu uso baixa,
possvel claramente observar o efeito desses meios adicionais de utilizao de F.
Assim, considerando que a alta atividade de crie est associada no apenas ao
consumo desregrado de acar, mas tambm ao acmulo de biofilme e
consequentemente uma diminuio da exposio ao F pelo dentifrcio fluoretado, os
meios adicionais de utilizao de F (bochechos, produtos de aplicao profissional e
materiais liberadores de F) esto perfeitamente indicados (fig. 18). No entanto, cabe
lembrar que sem o controle dos fatores necessrios para o desenvolvimento da
doena, mesmo a associao de meios de uso de F pode ser insuficiente para o seu
controle.

Fig. 18: a. Paciente de 3 anos de idade, com graves seqelas da doena crie. b. O grande
acmulo de biofilme evidente. Nessa condio clnica, a educao e motivao do
paciente para o controle do biofilme e do consumo de acar imprescindvel, e os meios
de aplicao profissional de F e materiais liberadores de F, importantes aliados para o
controle da doena.

Outras situaes clnicas nas quais a associao de meios de uso de fluoreto


pode ser importante incluem o perodo de uso de dispotivos ortodnticos fixos e a
fase de erupo dos molares permanentes (fig. 19). Estes, por serem confundidos
com molares decduos e devido dificuldade de higienizao pela localizao e
presena oprculo gengival, h acmulo de grande quantidade de biofilme. A
progresso da leso pode ser rpida o suficiente para alguns pais relatarem que o
dente nasceu cariado. Nessas situaes, comuns na prtica clnica, o
Odontopediatra tem um papel importante na avaliao e acompanhamento do

38
paciente, para a todo momento enfatizar a importncia da higiene, e em alguns
casos alterar o protocolo de uso de F que vinha sendo empregado, incluindo, por
exemplo, a prescrio de bochechos fluoretados e aplicao profissional de F.

Fig. 19: Erupo de primeiro molar permanente, perodo crtico para a formao de leses
de crie, quando a importncia da higiene do local com dentifrcio fluoretado deve ser
enfatizada, e a combinao de meios de usar F pode ser necessria.

Tabela 11: Mitos e evidncias sobre combinao de meios de uso de F.

Mitos Evidncias

O efeito anticrie da Como todos os meios de uso de F agem pelo mesmo


combinao de mecanismo de ao, o efeito sinrgico menor do que a
meios de usar F a soma dos efeitos de cada meio; o exemplo clssico: gua
soma do efeito fluoretada reduz a prevalncia de crie em 60% e bochecho
individual de cada de NaF a 0,2% em 40%, mas uma criana usando ambos os
meio meios nunca ficar isenta de crie (100% de preveno,
crie zero).

Aplicao Em decorrncia do declnio de crie devido ao uso de creme


profissional de F dental fluoretado, ela s tem indicao em estratgias
deve ser feita em populacionais direcionadas para indivduos ou grupos de
todos os pacientes risco.

6. Concluses

1. Biologicamente, crie uma doena dependente da formao de biofilme


dental e de sua exposio freqente a acares, respectivamente

39

considerados como os fatores necessrio e determinante negativo para o


seu desenvolvimento.

2. Para sua maior eficcia, toda estratgia para controlar crie deve
necessariamente envolver o controle desses fatores etiolgicos da doena.

3. O desenvolvimento de crie tambm influenciado por fatores de ordem


comportamental e social, os quais so relevantes na ateno a sade do
paciente infantil.

4. Fluoreto deve ser considerado um fator determinante positivo no controle do


desenvolvimento de crie devido ao seu comprovado efeito preventivo-
teraputico.

5. Fluoreto, independente do meio de uso, extremamente eficaz para


controlar crie.

6. Fluoreto, independente do meio de uso, tem ao local, quando disponvel


na cavidade bucal.

7. Fluoreto no interfere com os fatores etiolgicos responsveis pelo


desenvolvimento de crie, isto , ele no impede a adeso de bactrias aos
dentes ou inibe a produo de cidos no biofilme dental exposto a acares
da dieta. Assim, o meio mais racional de usar fluoreto aquele que engloba
o controle dos fatores etiolgicos da doena.

8. Fluoreto ingerido e absorvido, durante a formao dos dentes, a partir de


qualquer meio de uso crnico e dirio de F, fator de risco de fluorose
dental.

9. A fluorose dental decorrente da exposio gua fluoretada e/ou creme


dental de grau muito leve a leve, a qual no compromete a qualidade de
vida das pessoas acometidas.

10. Embora a fluorose decorrente da exposio agua e dentifrcios fluoretados


no seja uma preocupao em termos de sade pblica, balancear os
riscos de crie com os de fluorose uma responsabilidade do
Odontopediatra.

11. possvel usar fluoreto para o controle de crie sem preocupaes com os
efeitos da fluorose e o Odontopediatra como um educador, deve ser um
aliado importante.

12. gua fluoretada, por ser uma medida de sade pblica, e creme dental
fluoretado por ser o meio mais racional de usar fluoreto, tm indicao para
todos os indivduos.

13. Os outros meios de usar fluoreto podem e devem ser recomendados de


acordo com as necessidades de cada paciente.

40

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