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ABDOME

AGUDO
Clnica e Imagem
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I
CLNICA E Outros livros
PROPEDUTICA MDICAS de interesse
Amncio Causas de ... Guia de Diagnstico Diferencial 2a ed. Nobre, Mion e Oigman MAPA Monitorizao Ambulatorial
Bassan Sndrome Coronariana Aguda nas Unidades de Dor Torcica da Presso Arterial 2a ed. (edio em espanhol)
Batlouni e Ramires Farmacologia e Teraputica Cardiovascular Novais Como Ter Sucesso na Profisso Mdica 2a ed.
Beltrame Ribeiro Atualizao em Hipertenso Arterial Clnica, Oliveira Semiologia Mdica Quadros Sinpticos
Diagnstico e Teraputica Otto Miller O Laboratrio e as Tcnicas de Imagem na Clnica
Bethlem Pneumologia 4a ed. Pedroso Clnica Mdica Os Princpios da Prtica Ambulatorial
Bevilacqua Fisiopatologia Clnica 5a ed. 2ed.
Browse Exame Clnico do Paciente Cirrgico Fundamentos Perez Hipertenso Arterial Conceitos Prticos e Teraputica
Diagnsticos Pessoa Pneumologia Clnica e Cirrgica
Castro Propedutica do Equilbrio Hidroeletroltico Protsio da Luz Nem s de Cincia se Faz a Cura
e cido-Bsico Ratton Medicina Intensiva 3a ed.
Cruz Lima Raciocnio Diagnstico Estudo com 40 Histrias Rocha e Silva Choque
Clnicas Comentadas Rocha e Silva Srie Fisiopatologia Clnica (com CD-ROM)
Doretto Fisiopatologia Clnica do Sistema Nervoso Fundamentos Vol. 1 Rocha e Silva Fisiopatologia Cardiovascular
da Semiologia 2a ed. Vol. 2 Zatz Fisiopatologia Renal
Evandro Tinoco Semiologia Cardiovascular Vol. 3 Carvalho Fisiopatologia Respiratria
Ferreira e Pvoa Cardiologia para o Clnico Geral Vol. 4 Laudana Fisiopatologia Digestiva
Florncio Testes Funcionais e Teraputica Ambulatorial Vol. 5 Yasuda Fisiopatologia Neurolgica
em Endocrinologia Rooth Gosta A Prtica do Equilbrio cido-Base e Eletroltico
Franco Jr. (Srie Hospital Universitrio USP) Vol. 1 Manual Aprendendo a Calcular na Prtica o Equilbrio cido-Base com o
de Terapia Intensiva Nomograma Retificado de Siggard-Andersen e com a Rgua de
Friedman Manual de Diagnstico em Medicina Interna Clculo de Severinghaus
Galvo Choque Rotellar ABC das Alteraes do Balano Hidroeletroltico
Gayotto Doenas do Fgado e Vias Biliares (2 vols.) e cido-Base - Texto Ilustrado com Cartoons para o Estudante de
Gerude, Pires, Alves e Mannarino Terapia Nutricional Medicina, Enfermagem e Nutrio
Gilberti Semiologia Cardiovascular Orientada para a Prtica Diria Rubin e Hochstein Manual de Exame do Paciente
Ghorayeb e Meneghelo Mtodos Diagnsticos em para o Estudante de Medicina
Cardiologia Clnica Sanvito Propedutica Neurolgica Bsica 5a ed.
Goldberger Tratamento das Emergncias Cardacas Sanvito Sndromes Neurolgicas 2a ed.
Gonalves Reis Laboratrio para o Clnico 8a ed. SBC (Soc. Bras. Card.)/Funcor Preveno
Hoppenfeld Propedutica Ortopdica Coluna e Extremidades das Doenas do Corao Fatores de Risco
Josivan Aulas em Endocrinologia Clnica Texto Bsico Schor Clnica Mdica Medicina Celular e Molecular, Genoma
com a Apresentao de 622 Slides Didticos Seibel Dependncia de Drogas
Knobel Condutas no Paciente Grave 2a ed. (2 vols.) Silva e Friedman Sepse
Levene e Davis Dor Torcica: Seu Diagnstico Tavares Manual de Antibiticos e Quimioterpicos Antiinfecciosos
e o Diagnstico Diferencial 2a ed.
Luz O Mdico, esta Droga Desconhecida Timerman Ressuscitao Cardiopulmonar
Macambira Febre Prolongada de Origem Obscura Veronesi e Focaccia Retroviroses Humanas HIV/AIDS
Menna Barreto Semiologia do Aparelho Respiratrio Etiologia, Patologia, Patologia Clnica, Tratamento, Preveno
Nicolau e Marin Sndromes Isqumicas Miocrdicas Instveis Vilela, Borges e Ferraz Gastrenterologia e Hepatologia
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da Presso Arterial 2a ed. Zago Hematologia Fundamentos e Prtica

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II
ABDOME
AGUDO
Clnica e Imagem
Editores

A NTONIO C ARLOS L OPES


Professor Titular da Disciplina de Clnica Mdica do
Departamento de Medicina da Universidade Federal
de So Paulo, Escola Paulista de Medicina,
UNIFESP-EPM

S AMUEL R EIBSCHEID
Mdico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de
Radiodiagnstico do Departamento de Diagnstico
por Imagem da Universidade Federal de So Paulo,
Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM.
Doutor em Clnica Mdica

J ACOB S ZEJNFELD
Professor Adjunto Livre-docente e Chefe do
Departamento de Diagnstico por Imagem da
Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista
de Medicina, UNIFESP-EPM

So Paulo Rio de Janeiro Ribeiro Preto Belo Horizonte


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III
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So Paulo Rua Jesuno Pascoal, 30
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PROJETO GRFICO: Equipe Atheneu


PRODUO EDITORIAL: Liciane Corra
CAPA: Magma Comunicao e Design

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)


(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Abdome agudo: clnica e imagem/editores


Antonio Carlos Lopes, Samuel Reibscheid, Jacob Szejnfeld.
So Paulo: Editora Atheneu, 2006.

Vrios colaboradores.

1. Abdome agudo Diagnstico 2. Abdome agudo Tratamento


3. Diagnstico por imagem 4. Sistemas de imagem em medicina
I. Lopes, Antonio Carlos. II. Reibscheid, Samuel. III. Szejnfeld, Jacob.

CDD-617.55
04-1176 NLM-WI 900

ndices para catlogo sistemtico:


1. Abdome agudo: Diagnstico e tratamento: Medicina 617.55

LOPES, A. C.; REIBSCHEID, S.; SZEJNFELD, J.


Abdome Agudo Clnica e Imagem

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Belo Horizonte, 2006
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IV
COLABORADORES

ANDR DE MORICZ EDIVALDO M. UTIYAMA


Professor Instrutor (Mestre) da Disciplina de Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia
Cirurgia de Emergncia do Departamento de Geral do Departamento de Cirurgia da
Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Faculdade de Medicina da Universidade
Santa Casa de So Paulo e Chefe de Equipe do de So Paulo
Servio de Emergncia Cirrgica da Santa Casa
de So Paulo EDMUND CHADA BARACAT
Professor Titular Livre-docente, Vice-chefe do
CRISTIANA COSTACURTA
Departamento de Ginecologia e Pr-reitor de
Mdica Especializanda do Departamento de Graduao da Universidade Federal de
Diagnstico por Imagem da Universidade So Paulo Escola Paulista de Medicina
Federal de So Paulo Escola Paulista de
Medicina
FRANZ R. APODACA TORREZ
DANIEL BEKHOR Mdico Colaborador do Grupo de Fgado
e Vias Biliares e Pncreas da Universidade
Mdico Radiologista do Departamento de
Federal de So Paulo Escola Paulista de
Diagnstico por Imagem da Universidade
Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, Mestre em Gastroenterologia
Medicina, Mestre em Radiologia Clnica Cirrgica

DARIO BIROLINI GASPAR DE JESUS LOPES FILHO


Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Professor Adjunto Livre-docente da Disciplina
do Trauma do Departamento de Cirurgia da de Gastroenterologia Cirrgica do
Faculdade de Medicina da Universidade Departamento de Cirurgia da Universidade
de So Paulo Federal de So Paulo Escola Paulista de
Medicina
DAVID CARLOS SHIGUEOKA
Mdico Radiologista e Chefe da Coordenadoria GEORGE QUEIRS ROSAS
de Ultra-sonografia do Departamento Mdico Radiologista e Ps-graduando do
de Diagnstico por Imagem da Universidade Departamento de Diagnstico por Imagem da
Federal de So Paulo Escola Paulista de Universidade Federal de So Paulo Escola
Medicina, Doutor em Radiologia Clnica Paulista de Medicina
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA
V
GIUSEPPE DIPPOLITO LUS RONAN M. F. DE SOUZA
Professor Visitante do Departamento de Mdico Especializando do Departamento de
Diagnstico por Imagem da Universidade Diagnstico por Imagem da Universidade
Federal de So Paulo Escola Paulista de Federal de So Paulo Escola Paulista de
Medicina Medicina

GLUCIA ANDRADE E SILVA PALCIO MARCELO RODRIGO SOUZA-MORAES


Mdica Radiologista e Ps-graduanda do Mdico Cirurgio do Pronto-socorro do Hospital
Departamento de Diagnstico por Imagem da So Paulo Universidade Federal de So Paulo
Universidade Federal de So Paulo Escola Escola Paulista de Medicina, Mestre em
Paulista de Medicina Cirurgia Vascular

MARCO AURLIO ALVARENGA FALCO


GLORIA MARIA MARTINEZ SALAZAR
Mdico Radiologista e Especializando do Setor
Mdica Residente do Departamento de
de Abdome do Departamento de Diagnstico
Diagnstico por Imagem da Universidade
por Imagem da Universidade Federal de So
Federal de So Paulo Escola Paulista de
Paulo Escola Paulista de Medicina
Medicina
ROGRIO PEDRESCHI CALDANA
ION GROSSMAN Mdico Radiologista do Setor de Abdome
Mdica Radiologista do Departamento de Diagnstico por Imagem
da Universidade Federal de So Paulo
JOS CARLOS COSTA BAPTISTA-SILVA Escola Paulista de Medicina, Doutor em
Professor Associado Livre-docente da Disciplina Radiologia Clnica
de Cirurgia Vascular do Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal de So Paulo
ROSIANE MATTAR
Escola Paulista de Medicina Professora Adjunta e Chefe de Clnica
Obsttrica da Disciplina de Obstetrcia
JOS MARIA SOARES JUNIOR do Departamento de Ginecologia da
Universidade Federal de So Paulo
Mdico Ginecologista e Ps-graduando do Escola Paulista de Medicina
Departamento de Ginecologia da Universidade
Federal de So Paulo Escola Paulista de SALOMO FAINTUCH
Medicina, Doutor em Medicina
Mdico Ps-graduando do Departamento de
Diagnstico por Imagem da Universidade
JOS ROBERTO FERRARO Federal de So Paulo UNIFESP.
Professor Assistente da Disciplina de Clinical Fellow, Interventional Radiology Beth
Gastroenterologia Cirrgica do Departamento Israel Deaconess Medical Center Harvard
de Cirurgia da Universidade Federal de Medical School, Boston, EUA
So Paulo Escola Paulista de Medicina
SAMIR RASSLAN
LORY DEAN COUTO DE BRITO Professor Titular da Disciplina de Cirurgia
Mdico Radiologista e Especializando do Setor de Emergncia do Departamento de Cirurgia
de Neurorradiologia do Departamento de da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Diagnstico por Imagem da Universidade Casa de So Paulo e Diretor do Servio
Federal de So Paulo Escola Paulista de de Emergncia Cirrgica da Santa Casa
Medicina de So Paulo
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VI
SRGIO HERNANI STUHR DOMINGUES SUZAN MENASCE GOLDMAN
Mestre em Gastroenterologia. Mdica Radiologista e Chefe do Urinrio
Mdico Contratado da Disciplina de e da Ginecologia e Obstetrcia do Setor de
Clnica Mdica da Universidade Federal Abdome do Departamento de Diagnstico
de So Paulo Escola Paulista de por Imagem da Universidade Federal
Medicina. de So Paulo Escola Paulista de Medicina,
Doutora em Radiologia Clnica
SRGIO MANCINI NICOLAU
TARCISIO TRIVIO
Professor Adjunto da Disciplina
Professor Adjunto e Chefe da Disciplina
de Obstetrcia do Departamento de Gastroenterologia Cirrgica do
de Ginecologia da Universidade Federal Departamento de Cirurgia da Universidade
de So Paulo Escola Paulista Federal de So Paulo Escola Paulista
de Medicina de Medicina

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VII
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VIII
DEDICATRIA

Aos Mestres,
Jairo Ramos,
Alpio Correia Neto
e Feres Secaf,
que nos deram o conhecimento que
possibilitou escrever este livro.

Quem salva uma vida salva toda a humanidade.


Do Talmude

O lugar do mdico ao lado de seu doente.


Hipcrates

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IX
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X
INTRODUO

A atitude do mdico diante de um doente com


quadro de abdome agudo deve ser de cau-
tela e humildade. uma situao clnica difcil,
O diagnstico clnico traa a diretriz de con-
duta e, em ltima anlise, o destino e o caminho
que o doente vai seguir.
que exige raciocnio e decises rpidas e precisas. O doente com abdome agudo pode ser sub-
O julgamento no ser nem apressado nem de
metido a exames clnicos e de imagem evolutivos.
demora. A natureza do quadro clnico impe re-
Em poucas horas, possvel a definio de um
gras de disciplina para o mdico e para o doente.
quadro duvidoso horas antes.
A histria minuciosa e o exame fsico clssi-
O conhecimento da histria natural da doen-
co so a chave para a conduta e o diagnstico.
a essencial. Uma doena abdominal pode co-
Apesar do quadro de dor e da angstia do
mear como clica, passar a quadro inflamatrio,
doente que, com freqncia, acompanham o
perfurativo e/ou oclusivo: cada momento da do-
quadro, quase sempre possvel fazer o interro-
ena, cada fase, ter sintomas e sinais clnicos e
gatrio complementar e chegar a dados impor-
quadros de imagem distintos.
tantssimos para o diagnstico.
Tambm essencial o conhecimento anat-
O exame clnico associado ao exame de ima-
gem, aps anamnese, interrogatrio complementar mico o mais aprofundado possvel. Os caminhos
e conhecimento dos antecedentes pessoais, so de da infeco pela cavidade peritoneal foram rees-
importncia capital para o diagnstico desta enti- tudados e redefinidos com os conhecimentos tra-
dade mrbida que, freqentemente, representa zidos pelos exames radiolgicos modernos e
um desafio para os mdicos mais experientes. Esta possvel a previso e a definio da extenso das
sistemtica permite estabelecer os diagnsticos com infeces. Tambm a distribuio do gs na ca-
base na fisiopatologia dos processos de doena e vidade abdominal, bem como suas modificaes
no apenas na possibilidade e semelhanas. temporais, pode ser compreendida e utilizada
Um quadro de apendicite aguda, por exem- para o diagnstico, desde que critrios antomo-
plo, obriga realizao de celiotomia. O exame de funcionais sejam considerados.
imagem ter inestimvel valor para detectar as A doena abdominal aguda, por mais catas-
complicaes do processo inflamatrio, sua exten- trfica que seja a evoluo, pode comear insidio-
so e propagao para outros locais do abdome. samente. O tratamento rpido obrigatrio.
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XI
Apesar de o quadro ser essencialmente dolo- Sem pretender esgotar o tema, quer apre-
roso, deve-se evitar a prescrio de medicamen- sentar, de maneira simples e concisa, os aspectos
tos analgsicos e antiespasmdicos para que o mais complicados do quadro. A inteno dos au-
diagnstico no fique mascarado. tores foi a de casar, em um nico livro, os proble-
O paciente e sua famlia devem ser escla- mas e as solues clnicas, laboratoriais e os da
recidos sobre a possvel gravidade do quadro, imagem.
bem como sobre a necessidade de intervenes
Conta com a colaborao de eminentes es-
cirrgicas.
pecialistas, tornando-o atual e til para alunos,
Este livro traz a experincia prtica de m- residentes e mdicos.
dicos que convivem, no seu dia-a-dia, com os
problemas de diagnstico e tratamento do abdo-
me agudo. Os autores

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XII
SUMRIO

PARTE I FUNDAMENTOS BSICOS

1. ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM, 3


Samuel Reibscheid

2. SEMIOLOGIA CLNICA DO ABDOME, 27


Antonio Carlos Lopes

3. PROPEDUTICA DA IMAGEM, 41
Jacob Szejnfeld

PARTE II ABDOME AGUDO

4. ABDOME AGUDO CONCEITO E CLASSIFICAO, 49


Sergio Hernani Stuhr Domingues

5. ABDOME AGUDO INFLAMATRIO, 51


Clnica
Franz R. Apodaca Torrez
Tarcisio Trivio

Imagem
Salomo Faintuch
Gloria Maria Martinez Salazar
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XIII
6. ABDOME AGUDO PERFURATIVO, 79
Clnica
Samir Rasslan
Andr de Moricz

Imagem
Glucia Andrade e Silva Palcio
Daniel Bekhor

7. ABDOME AGUDO VASCULAR, 95


Clnica
Marcelo Rodrigo Souza-Moraes
Jos Carlos Costa Baptista-Silva

Imagem
George Queirs Rosas
Rogrio Pedreschi Caldana

8. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO, 111


Clnica
Gaspar de Jesus Lopes Filho
Jos Roberto Ferraro

Imagem
Ion Grossman
Giuseppe DHipolitto

9. ABDOME AGUDO HEMORRGICO, 129


Clnica
Edivaldo M. Utiyama
Dario Birolini

Imagem
Marco Aurlio Alvarenga Falco

10. ABDOME AGUDO EM OBSTETRCIA, 151


Clnica
Rosiane Mattar

Imagem
Lory Dean Couto de Brito
David Shigueoka
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XIV
11. ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA, 173
Clnica
Edmund Chada Baracat
Jos Maria Soares Jnior
Srgio Mancini Nicolau

Imagem
Suzan Menasce Goldman
Lus Ronan M. F. de Souza

PARTE III CASOS DE ABDOME AGUDO

CASO 1, 193
Samuel Reibscheid

CASO 2, 197
Samuel Reibscheid

CASO 3, 199
Cristiana Costacurta
Lory Dean Couto de Brito

CASO 4, 205
Gaspar de Jesus Lopes Filho
Jos Roberto Ferraro

CASO 5, 209
George Queirs Rosas

CASO 6, 213
Rosiane Mattar

CASO 7, 217
Samuel Reibscheid

NDICE REMISSIVO, 223


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XV
FUNDAMENTOS
BSICOS


Parte I

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.2.
Captulo 1

ANATOMIA DO ABDOME
POR IMAGEM

Samuel Reibscheid

INTRODUO sos e calcificaes em geral), densidade gordurosa


(tecidos gordurosos ou acmulos tumorais de gor-
O conhecimento da anatomia normal e de suas dura) e densidade artificialmente introduzida das
variantes essencial para a compreenso do diag- substncias de contraste.
nstico e das complicaes da doena abdominal Quando o feixe de raios X do exame conven-
aguda. Os exames de imagem so meio auxiliar de cional passa pelo fgado ou pelo rim, por exem-
grande valor nessas afeces. plo, ele no discrimina, na imagem obtida, o que
A anlise e o diagnstico anatmicos foram parnquima e o que vaso ou duto, uma vez
potencializados com o estudo da anatomia dinmi- que todas essas estruturas tm densidade radiol-
ca do abdome. A preocupao do radiologista pas- gica de lquido.
sou a ser o diagnstico da dinmica da doena, J a tomografia computadorizada, que utiliza
com o conhecimento prvio da anatomia clssica os mesmos raios X, porm com o tubo em movi-
e das vias de disseminao dos processos mrbidos. mento circular ou espiral em torno do objeto a ser
Com o conhecimento dessas vias de disseminao, estudado, permite, com o auxlio de decodificao
das cavidades virtuais e dos neocompartimentos por computador, a discriminao de estruturas com
ps-operatrios, muitos processos deixaram de ser densidades radiolgicas muito prximas.
aleatrios e se tornaram previsveis. Outras tcnicas, como a ressonncia magnti-
A imagem obtida pelos raios X e posteriormente ca e a ultra-sonografia, mostram as imagens ba-
pela tomografia computadorizada depende das di- seadas em diferentes princpios.
ferenas de densidade radiolgica dos vrios tecidos A imagem produzida pelos raios X depende da
e estruturas do corpo. contrastao entre densidades radiolgicas distin-
A mesma estrutura aparece com diferentes as- tas e vizinhas; por exemplo, a borda heptica pos-
pectos conforme a tcnica da sua obteno. Pelo terior pode aparecer claramente demonstrada na
exame radiolgico, a primeira tcnica criada para radiografia simples desde que haja gordura sufici-
a obteno da imagem, definem-se algumas den- ente no compartimento pararrenal posterior, de
sidades bsicas, como densidade de lquido (tecidos contigidade anatmica com o fgado.
e lquidos), densidade gasosa (gs em qualquer lo- Ora, o fgado palpado pelo propedeuta na
cal ou tipo, seja gastrointestinal, intraperitoneal ou sua borda anterior. Ento, freqentemente a he-
pulmonar ou num abscesso), densidade clcica (os- patomegalia descrita pelo radiologista no tem
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. 3 .
correspondncia clnica e vice-versa. Da mesma Algumas imagens apresentadas nessa seo re-
maneira, o plo inferior do bao contrastado presentam estados de doena: h espaos virtuais
pela gordura perirrenal esquerda. Entretanto, os que s aparecem quando h leso expansiva no seu
ngulos heptico e esplnico do colo podem ser interior. De outra maneira, no seria possvel sua
deslocados em casos de aumento de volume do descrio.
fgado ou do bao, representando, ento, cres- A radiologia convencional pode adquirir as
cimento dos rgos no sentido anterior (Figs. 1.1 imagens de maneira digitalizada, pois, em vez de
a 1.5). empregar os crans reforadores (que emitem luz
No se trata simplesmente de conhecer a for- quando estimulados pelos raios X e assim impres-
ma, os contornos, as dimenses e os demais par- sionam o filme radiogrfico que ser processado
metros anatmicos de uma dada estrutura. Para quimicamente), pode utilizar receptores eletrni-
estudar a imagem radiolgica necessrio o co- cos, com rpida obteno da imagem. Essa ima-
nhecimento das relaes entre as estruturas, como gem digital e pode ser trabalhada quanto aos
fscias, distribuio das gorduras intra e extraperi- parmetros de brilho e contraste. A imagem me-
toneais e leis gerais da fsica das radiaes e da for- lhorada de maneira significativa, o que evita repe-
mao da imagem. ties do exame.
Os exames de corte (por ressonncia magnti-
ca, ultra-sonografia e tomografia computadoriza-
da) modificaram a maneira de se encarar a radio- OS ESPAOS RETROPERITONEAIS
grafia simples; ento, mais dados passaram a ser
analisados e antigos sinais foram revalorizados. At h pouco tempo, a anlise radiolgica do
A insistncia no valor dos raios X convencionais retroperitnio praticamente se limitava visuali-
no matria de tradio. Continua sendo a tc- zao ou no da borda do psoas. A no-visualiza-
nica mais rpida, barata e difundida para a obten- o era atribuda a derrames ou processos inflama-
o da imagem diagnstica. Seu estudo essen- trios. Tal sinal era e incerto, pois em aproxima-
cial, pois uma radiografia simples pode ser obtida damente 40% dos indivduos normais as bordas dos
em qualquer centro mdico. psoas so demonstradas de maneira desigual.

Fig. 1.1 Radiografia localizada do hipo-


cndrio direito em decbito dorsal, incidn-
cia anteroposterior, efetuada durante
urografia excretora. Observa-se o rim di-
reito (RD) com contraste no sistema clico-
pielo-ureteral. O fgado (Fig) aparece
delimitado como estrutura homognea com
densidade de lquido nas pores superior
e direita. Fgado e rim direito esto sepa-
rados por faixa de gordura, no caso, a gor-
dura perirrenal (pontas de seta negras). A
parede abdominal (pontas de seta brancas)
representada como faixa com densidade
de lquido. O compartimento de gordura
pararrenal posterior, tambm chamado de
linha de gordura dos flancos, aparece como
faixa de densidade de gordura, escura, ime-
diatamente para dentro da parede muscu-
lar do abdome (seta branca).
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.4.
Fig. 1.2 Tomografia computadorizada. Corte no nvel da poro mdia dos
rins. O fgado (Fig) e o rim direito (RD) esto separados por uma faixa de teci-
do gorduroso (2). O peritnio parietal posterior do lado direito aparece como
uma fina linha (seta branca). Imediatamente para trs observa-se uma faixa es-
cura (3) que representa o compartimento de gordura pararrenal posterior. A su-
perfcie convexa lateral do fgado est bem delimitada e separada da parede
abdominal (1). Ambos os rins foram contrastados por contraste iodado injetado
por via endovenosa e possvel ver os parnquimas renais e a aorta realados.

Fig. 1.3 Reconstruo coronal de


ressonncia magntica do abdome.
A reconstruo interessa o rim es-
querdo (RE). A fscia renal est indivi-
dualizada (seta negra). Observam-se
os compartimentos de gordura pararre-
nal posterior em ambos os lados (pon-
tas de seta negras). As faixas de
gordura esto representadas pela cor
branca (hiper-sinal). De um lado e do
outro da coluna aparecem os mscu-
los psoas (Ps) com as bordas bem carac-
terizadas contra as gorduras perirrenal
(na poro superior) e pararrenal poste-
rior (na poro inferior). O fgado (Fig)
e o bao aparecem em cor negra (hi-
possinal). Observe que a superfcie
medial do bao se relaciona com a
gordura perirrenal (seta negra).
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. 5 .
Fig. 1.4 Reconstruo axial de ressonncia magntica do abdome. O corte representa ima-
gem no nvel dos rins direito (RD) e esquerdo (RE). A fscia renal ntida (setas negras), delimi-
tando a gordura perirrenal. O compartimento de gordura pararrenal posterior projeta-se para
trs do folheto posterior da fscia renal e estende-se anteriormente pelo flanco (pontas de seta
negras).

Fig. 1.5 Radiografia do abdome obtida em anteroposterior com o doente em decbito dor-
sal, durante enema baritado com insuflao de gs nos colos. Observa-se o bao (seta branca)
como estrutura de densidade de lquido. O plo inferior do bao (pontas de seta brancas) mar-
ca o ngulo esplnico do colo. Por sua vez, o ngulo esplnico demonstrado por conter gs.
As demais pores do colo contm brio ou ar, como o colo transverso (CT).

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.6.
Uma srie de estudos anatmicos e radioana- duodeno. Os rins contm gordura e as glndulas
tmicos demonstrou detalhes da anatomia que so supra-renais. A gordura perirrenal responsvel
absolutamente teis para o diagnstico e que fize- pela visualizao dos rins. As supra-renais normais
ram as frases: Muitas reputaes clnicas perma- no so visveis e s o sero na presena de calci-
necem enterradas atrs do peritnio. Nesta selva de ficaes. Lateralmente, os folhetos anterior e pos-
solido mesenquimatosa, com limites vagos e im- terior se fundem e formam o ligamento ltero-co-
precisos, o clnico geralmente abandonado ape- nal que, por sua vez, se funde lateralmente com o
nas com seu instinto e princpios bsicos do diag- peritnio parietal da parede abdominal.
nstico para conduzi-lo. (Editorial: Periureteric O espao pararrenal posterior est situado para
fibrosis. Lancet 2:780-781, 1957), ultrapassadas. A trs do folheto posterior da fscia renal e do ligamen-
anatomia dos espaos e fscias muito bem de- to ltero-conal e anterior fscia transversal, no
monstrada pelas tcnicas de obteno da imagem. contendo rgos. Medialmente, chega at a borda
O espao retroperitoneal delimitado pelo pe- do psoas. Lateralmente, continua com o flanco, for-
ritnio parietal pela frente e pela fscia transversal mando a faixa de gordura extraperitoneal do flan-
por trs. Ele pode ser dividido em trs comparti- co (Figs. 1.7 e 1.8). A largura da faixa de gordura
mentos ou espaos: espao perirrenal, espao parar- muito varivel de indivduo para indivduo e se co-
renal posterior e espao pararrenal anterior (Fig. 1.6). munica com a gordura extraperitoneal plvica.
Os espaos perirrenais so limitados pelos folhe- O espao pararrenal anterior situa-se anterior-
tos anterior e posterior da fscia renal (Gerota). Os mente ao espao perirrenal e limitado pela fscia
espaos, geralmente, no so comunicantes atravs ltero-conal. potencialmente contnuo com o es-
da linha mdia. Medialmente, o folheto posterior pao oposto e contm diversos rgos e estruturas,
funde-se com a fscia do psoas ou do quadrado tais como pncreas, parte do duodeno e colos des-
lombar. O folheto anterior mistura-se na massa de cendente e ascendente (Fig. 1.9).
tecido conjuntivo que circunda os grandes vasos e O pncreas normal no visvel, apesar da gor-
a raiz do mesentrio, para trs do pncreas e do dura circundante; suas bordas circinadas no de-

Fig. 1.6 O esquema representa os


trs compartimentos do espao retro-
1 peritoneal do lado esquerdo. O compar-
timento anterior (1) o compartimento
de gordura pararrenal anterior e con-
tm vsceras, representando o colo
descendente (C). O compartimento pe-
R
C rirrenal (2) envolve o rim (R), limitado
pela fscia renal. O compartimento pa-
rarrenal posterior (3) inicia-se imediata-
mente para trs do rim e se estende
2 3 para frente, acompanhando a face late-
ral do abdome. Observa-se que o espa-
MP
o pararrenal posterior delimitado
pelo peritnio parietal por dentro (seta
negra) e pela fscia transversal (ponta
de seta negra) por fora. O msculo pso-
as (MP) tem ntima relao com o com-
partimento de gordura perirrenal.
(Modificado de Meyer, 1.)
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. 7 .
Fig. 1.7 Tomografia computadorizada. Corte efetuado no hipogstrio. Tra-
ta-se de um doente esfaqueado no flanco esquerdo trs dias antes e que desen-
volveu abscesso no compartimento pararrenal posterior. H soluo de
continuidade no plano muscular do flanco esquerdo (asterisco branco) provo-
cada pelo instrumento perfurante. O compartimento pararrenal posterior est
aumentado e contm massa de densidade heterognea (seta branca), correspon-
dente a abscesso de grandes dimenses. O peritnio parietal posterior est des-
locado para frente (pontas de seta brancas) pela presena de massa. O msculo
psoas do lado direito (Psd) e o quadrado lombar (Qd) tm aspecto normal. Do
lado esquerdo, o alargamento do espao pararrenal posterior provocado pelo
abscesso afasta o msculo psoas (Pse) do quadrado lombar (Qe).

Fig. 1.8 A figura representa um


scout film, feito como parte inicial
da tomografia computadorizada
do doente representado na Fig.
1.7. Os compartimentos de gordu-
ra pararrenal posterior so visveis
em ambos os lados. Do lado direi-
to, onde o aspecto normal (seta
negra), aparece delimitado pelo
ceco (Ceco) e pelo colo ascen-
dente por dentro, e pelo plano
muscular por fora (pontas de seta
negras). A faixa de gordura parar-
renal posterior do lado esquerdo
(seta branca) est ocupada pela
massa abscedada (Col); o colo des-
cendente (CDc), por dentro e a
parede muscular (ponta de seta
branca), lateralmente. A diferena
de aspecto e espessura dos com-
partimentos de gordura pararre-
nais posteriores notria. Na Fig.
1.7, o abscesso est apontado pela
seta branca. O scout film uma
radiografia digital e como tal deve
ser analisada.
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.8.
Fscia Transversal

Peritnio

Duodeno Pncreas
Duodeno
Rim
Colo Rim Colo
Descendente Ascendente

Ao VCI

Fig. 1.9 Esquema dos vrios espaos do abdome. A fscia transversal envolve todas
as estruturas do abdome desde a poro posterior at a poro mais anterior. A figura
mostra que vrios rgos esto contidos no compartimento pararrenal anterior, que se
estende atravs da linha mdia. (Modificado de Meyer, 1.)

terminam condies adequadas de contrastao. O perirrenal, na sua parte alta, e pela presena da gor-
pncreas calcificado caracterstico, exibindo a to- dura pararrenal posterior, na parte mais distal.
pografia do rgo. O duodeno quase nunca visua- Com freqncia elevada, a borda do msculo no
lizado na radiografia simples. Os colos costumam visvel, seja pela presena de escoliose postural,
ser demonstrados devido ao contedo gasoso e fe- seja pela presena de alas com lquido na cavida-
cal caractersticos. O espao pararrenal anterior de peritoneal.
tambm se comunica com a gordura extra- O sinal clssico desaparecimento da borda
peritoneal na pelve. do msculo tem validade quando o apagamen-
Se separados pelas fscias, os compartimentos to segmentar: a borda desaparece e volta a apa-
no so absolutamente estanques, podendo entrar recer abaixo da zona suspeita. Essa anlise vale,
em comunicao por processos de doena, seja nos como vrias outras relativas a estruturas com den-
locais de comunicao descritos atravs da gordu- sidade de lquido, para a radiografia convencional,
ra extraperitoneal, seja por permeao de membra- uma vez que na tomografia computadorizada ou
nas, como ocorre nas pancreatites, quando o exsu- na ressonncia magntica as bordas musculares so
dato pancretico, de origem retroperitoneal, ultra- bem demonstradas (Figs. 1.3, 1.4 e 1.24).
passa o peritnio posterior e invade a retrocavida-
de dos epploons.
Quadrado Lombar

PSOAS Jaz para trs e para fora do psoas. parte da


parede posterior do abdome e separado do psoas
Inicia-se na altura da quarta vrtebra lombar pela fscia transversal. Nas radiografias clssicas,
e se estende para baixo at o pequeno trocanter, depende da presena de gordura para sua visuali-
juntamente com os msculos ilacos. A borda late- zao. Sua demonstrao habitual nos exames de
ral do psoas visvel pela contraposio gordura corte (Figs. 1.10 e 1.11).
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. 9 .
Fig. 1.10 Tomografia computadorizada. O corte foi feito na altura de ambos os rins
(RD e RE). Um corpo vertebral (CV) bem como os msculos psoas (Ps) e os quadrados lom-
bares (1 e 2) esto apontados. A fscia renal esquerda (pontas de seta brancas) est afas-
tada da superfcie do rim esquerdo por alargamento da camada de gordura perirrenal
devido ao efeito de edema. Ambos os rins tm sinais de nefropatia crnica. H zona de
espessamento localizada no folheto anterior da fscia renal (seta branca), com formato
de lgrima. Tambm o msculo quadrado lombar do lado esquerdo (2) tem o volume
muito aumentado, com aspecto diverso do quadrado lombar contralateral (1). O exame
foi efetuado aps puno do flanco esquerdo com passagem de cateter de nefrostomia.
O fgado (Fig) tem aspecto normal.

Fig. 1.11 Detalhe da figura ante-


rior: a trajetria da agulha de pun-
o, representada pela linha AB, vai
da superfcie cutnea dorsal at o fo-
lheto anterior da fscia renal; atra-
vessa o msculo quadrado lombar,
que tem sinais de espessamento (seta
branca), e o rim esquerdo. A fscia
renal (pontas de seta brancas) e a le-
so por espessamento na fscia renal
anterior (seta negra) so ntidas. O
compartimento perirrenal (e) tem o
volume aumentado.
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. 10 .
Pilares do Diafragma dos segmentos peritoneais do intestino, bem como
as pregas peritoneais do fgado e bao. Os com-
So mais bem demonstrados quando o feixe de partimentos que so descritos a seguir no so es-
raios X dirigido ao diafragma ou na incidncia pi- tanques, possuindo zonas de comunicao maio-
co-lordtica das cpulas. A gordura pararrenal poste- res ou menores.
rior contrasta os pilares desde que atinja a regio sub- O mesocolo transverso divide a cavidade peri-
diafragmtica. Aparecem rotineiramente na tomogra- toneal em dois grandes compartimentos, que so
fia computadorizada, onde sua presena ou ausncia supra e inframesoclico.
assume importncia diagnstica (Figs. 1.12 e 1.13). A raiz do mesentrio, de direo oblqua de
cima para baixo e da esquerda para a direita, di-
A CAVIDADE PERITONEAL vide o compartimento inframesoclico em dois es-
paos: o direito, limitado para baixo pela juno do
A cavidade peritoneal um espao bem delimi- mesentrio com a insero do colo ascendente, e o
tado, praticamente fechado, em que os rgos con- esquerdo, que se abre para a pelve.
tidos mantm uma relao complexa entre si. Em ambos os lados da insero dos colos as-
Cada estrutura sujeita a inmeras doenas com cendente, descendente e sigmide esto as goteiras
amplo espectro de alteraes anatmicas que po- parietoclicas. A da esquerda, estreita e rasa, in-
dem ser detectadas nos exames de imagem. terrompida na poro superior pelo ligamento fre-
noclico (Fig. 1.14).
INSERES PERITONEAIS POSTERIORES A goteira parietoclica direita, larga e profun-
da, contnua na parte superior com o espao sub-
O esquema da Fig. 1.14 mostra as razes de heptico direito e com sua extenso posterior, a
insero, a partir da parede posterior do abdome, bolsa de Morison.

Fig. 1.12 Tomografia computadorizada. Corte feito no nvel do plo superior do rim
direito (RD). O fgado (Fig), o bao (B) e um corpo vertebral (CV) esto assinalados. Os
pilares diafragmticos direito e esquerdo (setas brancas) aparecem com forma caracte-
rstica abraando a aorta (Ao).
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. 11 .
Fig. 1.13 Tomografia computadorizada. O doente tem rotura traumtica do
diafragma esquerdo com corte efetuado na poro mdia do fgado (Fig). Assi-
nalam-se a aorta (Ao) e um corpo vertebral (CV). Foi demonstrado o pilar do
diafragma direito (setas brancas), mas no o pilar do lado esquerdo, ausente pela
rotura do msculo.

VCI 3
1

2 B

FW Rc
BM
Fig. 1.14 Recessos peritoneais poste- .........4
riores e reflexes do peritnio. A figura es- RD
......5
quematiza a face anterior da parede D
posterior do abdome depois da retirada 9 AE
dos intestinos e do fgado. 1. Espao subfr-
nico direito; 2. Ligamento coronariano di-
reito; 3. Ligamento coronariano esquerdo;
4. Ligamento gastroesplnico; 5. Ligamen- 10 11
RM 12 7
to frenoclico; 6. Goteira paraclica direi- 6
8
ta; 7. Goteira paraclica esquerda; 8.
Insero do colo descendente e sigmide;
9. Insero do colo ascendente; 10. Raiz do
mesocolo transverso; 11. Espao infracli-
co direito; 12. Espao infraclico esquerdo;
B. Bao; VCI. Veia cava inferior; RD. Rim di-
reito; BM. Bolsa de Morison; FX. Forame de
Winslow; Rc. Retrocavidade dos epploons.
O estmago est representado por linhas
oblquas. D. Duodeno; AE. ngulo esplni-
Bex
co do colo; RM. Raiz do mesentrio; Bex.
Bexiga. (Modificado de Meyers, 1.)
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. 12 .
Para trs do estmago destaca-se da cavidade dade peritoneal, pelo forame de Winslow. A parede
peritoneal, mas em continuidade com a mesma o anterior do forame contm o ligamento hepatoduo-
saco peritoneal menor ou retrocavidade dos epplo- denal.
ons (Fig. 1.15). Ela uma cavidade virtual localiza- No lado esquerdo, o caminho pela goteira pa-
da atrs do pequeno epploon, do estmago, do bul- rietoclica dificultado, e at mesmo bloqueado,
bo duodenal e do ligamento gastroclico. Por baixo, pelo ligamento frenoclico.
limitada pelo mesocolo transverso e pelo colo trans- Essas consideraes anatmicas explicam os
verso. Na poro posterior, est o pncreas. caminhos preferenciais das infeces peritoneais.
Por conseguinte, as massas localizadas na Os abscessos e as colees da retrocavidade dos
retrocavidade dos epploons podem deslocar os
epploons ocorrem pela ocluso por edema do fo-
rgos vizinhos: o estmago para frente e o colo
rame de Winslow. Da mesma maneira, bolsas e ca-
transverso e seu meso para baixo (Fig. 1.16).
vidades podem ser criadas no abdome em locais
No lado esquerdo, a retrocavidade limitada
pelos ligamentos gastroesplnico e esplenorrenal. com paredes delimitadas e que permitam, por
Uma vez que o espao sub-heptico direito co- contigidade anatmica, a passagem e reteno de
munica-se com o espao subfrnico direito, com a material sptico, como ocorre nos espaos subfr-
bolsa de Morison, com a retrocavidade dos epplo- nicos, sub-hepticos e outros.
ons e, ainda, com a goteira parietoclica (e esta Finalmente, vale lembrar que essas relaes
com a cavidade plvica), fica claramente demons- anatmicas entre os compartimentos abdominais
trado o caminho que um processo infeccioso pode so muito alteradas pelas diversas cirurgias que
fazer, e com freqncia faz, na cavidade peritone- tm como finalidade remover rgos e barreiras.
al, bolsas e recessos comunicantes (Fig 1.17). A Fig. 1.18 mostra um caso de extravasamento
No lado direito, a cavidade se estende para a peritoneal de contraste por brio ingerido por via oral
direita da linha mdia e se comunica com a cavi- em doente submetido gastrectomia total com re-

Pe

Est Rc p

D
Mt
Fig. 1.15 Esquema de um corte sagital
na poro mediana do abdome. A retroca-
vidade dos epploons (Rc) virtual e separa
C o pncreas (P) da parede posterior do es-
tmago (Est). O duodeno (D) retro-
peritoneal. O mesocolo tranverso (Mt)
parte da poro posterior do abdome,
Ge como reflexo peritoneal, e continua, en-
volvendo o colo transverso (C). Tambm
M aparecem os pequeno (Pe) e grande ep-
ploons (Ge). A raiz do mesentrio (M) e o
intestino delgado (I) tambm esto esque-
I matizados. Observe a continuidade dos
folhetos de reflexo peritoneal que envol-
vem as vsceras e o estmago como cama-
da serosa dos mesmos.
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. 13 .
Fig. 1.16 Radiografia em perfil do abdo-
me em posio ortosttica. O doente tem
pseudocisto pancretico que ocupa a retro-
cavidade dos epploons (Rc), que est ocupa-
da por massa com densidade de lquidos
com boceladuras anteriores. H desloca-
mento anterior do estmago, com impres-
ses na parede posterior (setas negras) das
boceladuras da massa pancretica. A cavi-
dade gstrica deslocada reconhecida pelo
contedo de gs (pontas de seta brancas).
Para baixo da massa demonstrado o colo
transverso (pontas de seta negras).

FW

4 ...7

5 6
Fig. 1.17 Os caminhos da infeco pe-
ritoneal. As setas demonstram as direes
tomadas pelas infeces. Conhecida a ori- 1
gem, compreensvel e previsvel o cami- 2
nho da propagao do processo infeccioso.
CP. Cavidade plvica; FW. Forame de Wins-
low; 1. Espao infraclico direito; 2. Espao
infraclico esquerdo; 3. Espao subfrnico
direito; 4. Bolsa de Morison; 5. Goteira pa-
rietoclica direita; 6. Goteira parietoclica
esquerda; 7. Ligamento frenoclico; Seta
curva, indica o caminho para a regio CP
subfrnica esquerda a partir uma leso na
parede anterior do estmago.
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. 14 .
construo esfago-jejunal trmino-lateral. Havia gs intraluminar escapou da luz duodenal ou do
suspeita clnica de deiscncia de sutura com sada de intestino delgado pela presena de lceras, foi pos-
abundante volume lquido por dreno abdominal lo- svel demonstrar a presena desse gs em compar-
calizado no flanco direito. O contraste escapou pela timentos insuspeitos.
fstula e preencheu os espaos subfrnicos e sub-he- Na pneumatose cistide, o gs extravasado da
pticos, desenhando os contornos das estruturas. luz intestinal forma bolhas de diferentes dimenses
na parede serosa das vsceras. A partir da, o gs
percorre fscias e ligamentos, atingindo locais dis-
tantes e outros compartimentos. Em dois doentes,
OS CAMINHOS DO GS PELOS LIGAMENTOS
portadores de estenose pilrica por lcera pptica,
a leso ocorreu aps feitura de endoscopia digesti-
Observaes recentes definem os caminhos do va em que no foi possvel a passagem do endos-
gs atravs dos ligamentos e inseres peritoneais cpio pela zona estenosada. Em outro doente, por-
das alas. tador de processo de enterite inespecfica pelo exa-
Com efeito, em trs doentes com quadro de me histolgico, as bolhas subserosas provinham de
pneumatose cistide (Figs. 1.19 a 1.22), em que o microlceras no leo.

Fig. 1.18 Radiografia do abdome em anteroposterior, em decbito dorsal, obtida aps


ingesto de brio. Doente com deiscncia de esfago-jejuno-anastomose realizada aps
gastrectomia total. O exame foi efetuado duas semanas aps a cirurgia. O doente apre-
sentou m evoluo clnica, com formao de fstula com drenagem de alto dbito pelo
orifcio cutneo de drenagem peritoneal. Tambm havia pneumoperitnio residual. O
brio ingerido extravasou pela sutura da anastomose e se espalhou pela cavidade ab-
dominal, causando uma peritoneografia. So demonstrados a superfcie heptica (setas
negras) e os contornos da vescula biliar (ponta de seta negra). O lobo direito do fga-
do (Fig) tem dimenses dominantes. O ligamento falciforme (pontas de seta brancas)
contrastado pela presena de gs em ambos os lados. O diafragma esquerdo (seta bran-
ca) visualizado pela presena do pneumoperitnio. As superfcies demonstradas pelo
brio e pelo gs tm aspecto normal e grande valor anatmico. O brio ingerido ex-
travasou logo aps a passagem pelo esfago (Es) contrastando o trajeto fistuloso (fist).
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. 15 .
Fig. 1.19 Radiografia do trax em incidncia pstero-anterior, em de-
cbito ortosttico. O doente era portador de uma lcera duodenal esteno-
sante, com formao de extensa pneumatose cistide. Apresentava
perfurao da lcera, tamponada pelo grande epplo e por ala do leo dis-
tal, alm do quadro de estenose. Havia pneumoperitnio. A superfcie
diafragmtica do fgado (Fig) ntida. As hemicpulas frnicas (pontas de
seta brancas) esto contrastadas pelo gs do pneumoperitnio (1 e 2), na
superfcie inferior, e pelo gs pulmonar, na superior. As bolhas de gs nas
superfcies serosas das alas intestinais so de grandes dimenses e muito
numerosas (seta branca), aparecendo como bolhas com densidade de gs.
Elas esto assinaladas pela seta branca, numa topografia inusitada inter-
hepatodiafragmtica. Deduziu-se que o gs intraluminar saiu pela efrao
mucosa da lcera duodenal e penetrou o espao subseroso, onde formou
bolhas e dissecou ligamentos intestinais, atingindo estruturas distantes. A ro-
tura de bolhas subserosas originou o pneumoperitnio.

Fig. 1.20 Tomografia computa-


dorizada do mesmo doente da Fig.
1.19. Corte efetuado no nvel da
poro mdia do rim direito (RD) e
do bao (Bc). As bolhas subserosas
so volumosas (seta branca). O es-
tmago est muito distendido (Est).
Outros cortes mostravam gs em
suas paredes. O pncreas aparece
frente dos grandes vasos aorta
(A) e veia cava inferior (V). O es-
pao retrogstrico (ponta de seta
branca) est com as dimenses
muito aumentadas e ocupado por
gs. No foi caracterizado se esse
gs era de uma bolha subserosa vi-
zinha ou proveniente do pneumo-
peritnio.
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. 16 .
Fig. 1.21 Radiografia em anteroposterior do andar superior do abdome, em
ortosttica. O doente, assim como o das Figs. 1.19 e 1.20, portador de lcera
pptica estenosante do bulbo duodenal. O estmago tem o volume aumentado
(Est), caracterizando-se o fundo e o antro gstricos. As pontas de seta negras
apontam a grande curvatura do rgo. Na topografia do hilo do fgado (Fig), h
coleo de gs com aspecto bolhoso (seta branca).

Fig. 1.22 Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. 1.21. Corte


efetuado no nvel do bao (Bc) e do fgado (Fig). O estmago (Est) est com au-
mento das dimenses. No leito da vescula biliar (ponta de seta negra), h ima-
gem de gs com aspecto de formao de bolhas. Tambm existe imagem de gs
no interior do ligamento falciforme (seta negra). Presumiu-se que o gs intra-
luminar, proveniente da luz duodenal, penetrou o espao subseroso atravs da
efrao mucosa da lcera e atingiu o leito vesicular e o ligamento falciforme
por disseco pelo ligamento hepatoduodenal e pela cpsula heptica.
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. 17 .
Nos trs casos, havia pneumoperitnio de lon- VESCULA BILIAR
ga durao (semanas a meses), insuspeito e assin-
tomtico. Ocupa a fossa sub-heptica entre os lobos di-
reito e esquerdo, em situao anterior. Tem ntimas
relaes anatmicas com o bulbo duodenal, antro
FGADO gstrico e ngulo heptico do colo (Figs. 1.18 e
1.23).
rgo de grandes dimenses, ocupa o qua-
drante superior direito do abdome. preso pa-
rede abdominal posterior pelo ligamento coron- BAO
rio, folheto de reflexo peritoneal que delimita a
sua rea vazia, extraperitoneal. O fgado varia de Jaz logo abaixo do diafragma esquerdo, para
forma e dimenses, bastante relacionadas ao bi- fora da grande curvatura e do fundo gstricos. A bor-
tipo do doente. No brevilneo, h domnio volu- da inferior com freqncia contrastada por gordu-
mtrico do lobo direito; no longilneo e mediol- ra extraperitoneal e visvel na radiografia sem con-
neos, equilbrio das dimenses dos lobos direito e traste. As vsceras vizinhas de contedo gasoso favo-
esquerdo. recem a visualizao do rgo (Fig. 1.5).
Aproximadamente 10% da populao tem uma
extenso proeminente do lobo direito do fgado,
conhecida como lobo de Riedel, e que pode esten- ESTMAGO
der-se at a crista ilaca, no sendo indicativa de
hepatomegalia. Quase sempre contm gs e lquido que permi-
Quase no h gordura peri-heptica. O rgo tem a anlise de inmeros dados. As alteraes de
visvel quando h gordura extraperitoneal (pa- sua forma e topografia permitem inferir alteraes
rarrenal posterior e perirrenal), sendo habitual- do tipo expansiva de estruturas vizinhas como o
mente visualizado na radiografia na sua borda lobo esquerdo do fgado, as colees na retrocavi-
posterior. dade dos epploons, o aumento de volume do pn-

Fig. 1.23 Radiografia do hipocndrio direito, em anteroposterior, decbito dorsal.


Na poro mdia da borda heptica inferior e anterior (pontas de seta negras), h abau-
lamento correspondente vescula biliar. O abaulamento localizado e h impresso
no ngulo heptico do colo (seta branca) provocada pela vescula. Fgado (Fig) e bor-
da heptica (seta negra) com aspecto normal.
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. 18 .
creas e a esplenomegalia. Em decbito dorsal, o gs sena de nveis de gs nos colos deve ser interpre-
se acumula junto parede anterior; em ortostti- tada com cautela: com freqncia, eles surgem
ca, no fundo gstrico. Entre ns, a acalasia da cr- aps emprego de catrticos, aps enteroclismas e
dia provoca o sinal da ausncia da bolha de gs com o uso de morfina. Surgem tambm em ou-
gstrica (Figs. 1.24 a 1.29). comum uma radi- tras condies que sero discutidas quando da
ografia do trax, efetuada por outros motivos, mos- apresentao dos casos. O apndice cecal, com
trar alteraes da bolha gstrica que necessitaro elevada freqncia, contrastado no enema bari-
de outros exames para elucidar os achados. tado (Fig. 1.32).

INTESTINO DELGADO PELVE

O intestino delgado e seu mesentrio ocupam A presena de gordura extraperitoneal permite,


a poro central do abdome. As alas do delgado, com freqncia, a demonstrao dos msculos e
no adulto normal, contm pouco gs, dada a r- das vsceras plvicas. A ausncia das interfaces deve
pida absoro do gs deglutido. Assim, grandes ser interpretada com cuidado, pois pode ocorrer
quantidades de gs e lquido so indicativas de pro- sem presena de doena.
blemas de adinamia ou de ocluso. O radiologista
deve usar nomenclatura clara quando descrever as
alteraes das alas intestinais. Usualmente, o del- MSCULO PIRIFORME
gado demonstrado quando contm algum gs,
pela presena das vlvulas coniventes, finas e deli- Localiza-se na parede posterior, poro spero-
cadas e que vo de parede a parede, atravessando lateral. Sua borda inferior pode ser visualizada
toda a luz do rgo. Essas vlvulas podem ter as- como uma interface convexa que vai do sacro ao
pecto em espiral, empilhadas ou mais irregulares. forame citico. O nervo citico sai da pelve caudal-
necessrio e importante que o radiologista forme mente ao piriforme. Hrnias internas com con-
seu prprio conceito sobre o aspecto das alas e das tedo de intestino grosso e bexiga podem-se es-
pregas, acompanhando o maior nmero possvel de tender pelo forame citico.
doentes (Figs. 1.30 e 1.31).

MSCULO OBTURADOR INTERNO


COLO
Jaz na parede lateral da pelve e cerca o forame
O colo do adulto, em geral, contm gs e ma- obturador. Pode ser visualizado na radiografia habi-
terial fecal (Fig. 1.30). Com o doente em decbi- tual por causa da gordura subperitoneal que o envol-
to dorsal, o colo sigmide e o transverso se con- ve por cima e pela gordura isquiorretal por baixo.
trastam pelo gs inerente por serem mais anteri-
ores. O contorno dos colos marcado pelas haus-
traes, abaulamentos da parede formados por MSCULO ELEVADOR DO NUS
contraes das tnias do colo. As marcas so de di-
menses grandes. As pregas mucosas, vlvulas se- O assoalho plvico formado pelo elevador do
milunares, so espaadas e no atravessam a ala nus, anteriormente, e pelo sacrococcgeo, posteri-
(Figs. 1.5 e 1.24). O calibre dos colos varia de 3 ormente.
a 8cm, usualmente mais calibroso no ceco. O sig-
mide e o transverso so intraperitoneais, suspen-
sos pelos mesocolo tranverso e pelo mesossigmi- MSCULO GRANDE GLTEO
de. Por outro lado, os colos ascendente e descen-
dente, bem como o reto, so retroperitoneais, fi- A borda posterior da fossa isquiorretal forma-
xados na parede posterior. Devem ser lembradas da por esse msculo, uma vez que sua face medi-
as diversas variaes do grau de peritonizao das al, contrastada pela gordura subcutnea, aparece
alas: no raro o doente ter o ceco intraperito- nas radiografias como linha regular que se estende
neal sujeito, por exemplo, a sofrer toro. A pre- para baixo, a partir do sacro.
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. 19 .
Fig. 1.24 Radiografia do abdome em incidncia anteroposterior, decbito dor-
sal. O estmago (Est) aparece por contraste do gs na sua parede anterior. Como
o colo transverso tambm contm gs, delimita-se a faixa com densidade de l-
quido que representa as paredes da grande curvatura do estmago e do colo
transverso. um espao virtual conhecido como espao gastroclico (pontas de
seta brancas). As bordas dos psoas (P) so bem representadas. As vlvulas semi-
lunares do colo tranverso (setas brancas) so visveis contra a coluna de gs in-
traluminar. As Figs. 1.24 a 1.27 representam diferentes aspectos do estmago e
de seu contedo gasoso.

Fig. 1.25 Radiografia do trax,


incidncia pstero-anterior, decbito
ortosttico. A bolha de ar do estma-
go (seta branca) ocupa a topografia
subfrnica. H nvel de lquido (pon-
ta de seta negra) na altura do corpo
gstrico. diferena da radiografia
anterior, obtida em decbito dorsal,
com espalhamento do gs na pare-
de anterior do estmago, na posio
ortosttica desenha-se a imagem da
bolha gstrica por acmulo do gs
na zona do fundo.
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. 20 .
Fig. 1.26 Radiografia do trax,
em pstero-anterior, decbito or-
tosttico. O doente portador de
acalasia da crdia, de etiologia
chagsica, com megaesfago. A
seta negra aponta uma ausncia:
no se demonstra a bolha de gs
do estmago. Entre ns, o acha-
do de ausncias da bolha gstri-
ca altamente sugestivo de
acalasia do esfago.

Fig. 1.27 Radiografia do hemiabdome superior em incidncia anteroposte-


rior, decbito ortosttico. O doente portador de cncer do fundo gstrico per-
furado e tamponado no hilo esplnico. O estmago mostra a clssica imagem
de bolha (Est) e, logo acima, aparece imagem com nvel de lquido, subfrnica
(seta branca) e extragstrica. O ngulo heptico (C) do colo e outras estruturas
de densidade de lquido, como fgado (Fig), bao (Bc) e rim esquerdo esto bem
representados.
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. 21 .
Fig. 1.28 Estudo contrastado do estmago do mesmo doente da
Fig. 1.27. O estmago (Est) est contrastado por brio ingerido. H nvel
lquido do brio (ponta de seta branca) assim como outro nvel de l-
quido (seta branca) extragstrico.

Fig

Fig. 1.29 Tomografia computadorizada do abdome com administrao de


contraste por via oral do mesmo doente das Figs. 1.27 e 1.28. Corte no nvel
do fgado (Fig) e do bao (Bc). H dois nveis de lquido: de brio intragstrico,
com imagem de massa (M), na zona do fundo, e de lquido (ponta de seta branca)
extragstrico, no hilo do bao, onde h imagem de massa (seta negra). Os exa-
mes de imagem definem a massa gstrica e sua complicao.
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. 22 .
Fig. 1.30 Radiografia do abdome em in-
cidncia anteroposterior, com o paciente em
decbito dorsal. No estmago (Est) e nos co-
los, h gs que emoldura o abdome, com
a caracterstica disposio perifrica. O ma-
terial fecal no ngulo heptico (seta branca)
tem aspecto bolhoso, diferente do contido no
ngulo esplnico (seta negra), com caracters-
ticas de fezes formadas e slidas. O reto (R)
contm gs. O intestino delgado (ponta de
seta negra) mal demonstrado pela pobreza
de gs presente nas alas. O aspecto do del-
gado muito variado e quantidades maiores
de gs podem estar normalmente presentes.

Fig. 1.31 Radiografia do abdome em an-


teroposterior, decbito dorsal, obtida durante
feitura de trnsito intestinal, quatro horas aps
a ingesto do contraste. Alas jejunais apare-
cem no flanco esquerdo (J), e alas ileais (I),
no hemiabdome inferior e direito. Algumas
alas ileais esto contrastadas por brio e por
gs, com aspecto de duplo contraste (seta
branca). A mucosa jejunal demonstra as vl-
vulas coniventes. Nessa radiografia, h con-
trastao do ceco e do colo ascendente (Asc).
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. 23 .
Fig. 1.32 Radiografia em incidncia
anteroposterior do abdome, em decbito
dorsal. Foi obtida aps introduo de b-
rio e ar por via retal na vigncia de ene-
ma baritado por duplo contraste. Os colos
se distribuem na periferia do abdome, em
moldura. As haustraes so evidentes
(setas brancas). A ampola retal (R) me-
diana. O apndice cecal com aspecto
vermiforme (ponta de seta branca) m-
dio-cecal.

VSCERAS PLVICAS 4. Avaliar o estado da mucosa contrastada pelo gs.


No exame radiolgico, as radiografias em an-
A gordura subperitoneal pode delinear a super- teroposterior e em decbito dorsal mostram, de
fcie lateral e superior da bexiga. O tero tambm cima para baixo:
pode ser visto, particularmente se anteverso. O reto Estmago mdio e distal;
visvel pela presena de gs intraluminar. Colo transverso, junto grande curvatura do es-
tmago, separado pelo espao gastroclico.
Tambm os colos ascendente, descendente e sig-
O CONTEDO GASOSO DO TUBO mide, que, pela topografia geral, desenham
DIGESTIVO uma moldura do abdome. O sigmide ocupa
a poro nfero-medial do abdome e pode ser re-
O gs deve ser considerado um meio de con- conhecido pelas haustraes;
traste natural. Reto: poro mdia at a altura da snfise pbica.
Usualmente, o intestino do adulto contm pou- O delgado tende a ocupar a poro central
co menos que 200cc de gs. Ele provm de trs fon- do abdome e as alas tm menor calibre que as
tes: deglutio, produo bacteriana intestinal e di- do colo.
fuso do sangue. O gs ocupa as pores mais altas As haustraes do colo tm 2 a 3cm de largura
do tubo digestivo e sua demonstrao depende do seu e ocorrem de 1 em 1cm. As plicas ou pregas circu-
volume e do decbito do doente. Em decbito dor- lares do delgado tm 1 a 2mm de espessura e ocor-
sal, acumula-se e contrasta os segmentos mais an- rem de 1 em 1mm. As pregas do delgado atraves-
teriores. Em ortosttica, as pores mais altas. sam a luz intestinal de lado a lado.
O exame por imagem deve: O delgado tem calibre de at 3cm, o grosso, de
1. Identificar o segmento que contm gs; at 5cm.
2. Avaliar o calibre do segmento; s vezes, s possvel a definio do segmento
3. Definir o ponto mais distal da coluna de gs; com o emprego de meios de contraste, e o radio-
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. 24 .
logista no deve hesitar na realizao do exame ala pela toro do mesentrio e seus vasos; h mi-
contrastado. croperfuraes; h quadro de peritonite, com pneu-
O gs permite o estudo de detalhes da muco- moperitnio etc. Ento, interessa conhecer o est-
sa. Na radiografia sem contraste, demonstram-se gio da doena em que o exame est sendo realiza-
lceras e processos proliferativos e infiltrativos do do, se inicial ou tardio, pois os achados podem ser
estmago. Tambm possvel demonstrar proces- diferentes. Interessa tambm conhecer a histria em
sos granulomatosos do intestino e tumores clicos. detalhes.
Em outras palavras, quando se define a apen-
dicite aguda como doena inflamatria aguda
ROTINA DE ANLISE DA e ela o , o radiologista no se deve limitar ape-
RADIOGRAFIA DO ABDOME nas a procurar os sinais que definem quadro infla-
matrio, mas deve procurar, de acordo com a sis-
A rotina da anlise do exame de imagem tematizao da anlise das radiografias, todos os
orientada no sentido do diagnstico anatmico e sinais possveis. Alm dos apendicolitos e sinais in-
sindrmico. flamatrios locais, a radiografia definir quadros
Independentemente da suspeita clnica, emprega- oclusivos, de pneumoperitnio, de sofrimento de
mos a seguinte seqncia no estudo da radiografia: alas, presena de gs na veia porta, abscessos
1. Bacia, coluna lombossacra e articulaes sacroi- subfrnicos ou ascite.
lacas e coxofemorais; O agrupamento dos sinais leva a diagnsticos
2. Estruturas paravertebrais e psoas; mais completos.
3. rgos com densidade de lquido (fgado, bao,
rins);
4. Estruturas que contm gs (estmago, bulbo BIBLIOGRAFIA
duodenal, delgado, grosso, reto); 1. Baker SR. Imaging of pneumoperitoneum. Abdom Ima-
5. Diafragma e espaos subfrnicos; bases pulmo- ging 21:413-414, 1996.
nares; 2. Bragg DG, Rubin P, Hricak H. Oncologic Imaging, 2nd
6. Compartimentos de gordura extraperitoneais edition. Ed WB Saunders Company, Philadelphia, 2002.
(linhas dos flancos, linhas paravesicais); 3. Cope Z. Diagnstico precoz del abdome agudo. Ed. Ma-
rin, Barcelona, 1963.
7. Calcificaes;
4. Dodds WJ, Darweesh RMA, Lawson TL et al. The retro-
8. Massas; peritoneal spaces revisited. AJR 147:1155-1161, 1986.
9. Estruturas retroperitoneais (pncreas, linfonodos, 5. Eisenberg R. Gastrointestinal Radiology, A Pattern Ap-
grandes vasos, supra-renais). proach, 4th edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins,
A anlise deve ser sistemtica e interessar todos Philadelphia, 2002.
os itens arrolados. Cada regio ser examinada na 6. Javors BR. Pertinent embriology of the gastrointestinal
tract: a brief review. Radiologist 2:51-63, 1995.
busca de todas as alteraes possveis. 7. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heinken JP. Computed
Uma vez definidos os achados, eles sero va- body tomography with MRI correlation, 3rd edition. Ed.
lorizados dentro da histria e do quadro clnico Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998.
do doente. Os exames de imagem exibem acha- 8. Meyers MA (1). Dynamic Radiology of the Abdomen,
dos que, com freqncia, nada tm a ver com a 5th Edition. Ed. Springer, New York, 2000.
9. Meyers MA (2). The spread and localization of acute in-
doena atual.
traperitoneal effusions. Radiology 95:547-554, 1970.
Os quadros de abdome agudo so evolutivos e 10. Netter FH. Digestive system: Part III. Liver, biliary tract
mutveis: uma ala intestinal sofre processo de tor- and pancreas. The Ciba Collection of Medical Illus-
o, produz ocluso intestinal; h sofrimento da trations, vol 3, New Jersey, 1957.

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. 25 .
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. 26 .
Captulo 2

SEMIOLOGIA CLNICA
DO ABDOME

Antonio Carlos Lopes


A Semiologia Clnica do Abdome continua de- INTERROGATRIO COMPLEMENTAR


sempenhando importante papel em clnica mdica
ambulatorial, hospitalar e nas situaes de urgn- Neste item, aborda-se por meio de interrogat-
cia, a despeito do grande progresso na tecnologia rio os vrios sistemas orgnicos, e cada sinal e sin-
que coloca disposio do mdico os exames de toma referido pelo paciente dever ser explorado
imagem, to valiosos para quem exerce a medici- em sua plenitude.
na beira do leito. O mdico precisa estar atento para o fato de
Sua sistemtica deve ser rigorosamente segui- que nossos pacientes, em geral, possuem duas ou
mais doenas que podem interferir no diagnstico.
da, uma vez que, como dizia Jairo Ramos, o grande
criador da clnica mdica brasileira, a Clnica
soberana. ANTECEDENTES PESSOAIS
A sistemtica apresentada nesses captulos se- E FAMILIARES
gue fielmente a escola de Jairo Ramos e a utili-
zada na Disciplina de Clnica Mdica da Universi- Os antecedentes pessoais e familiares so de gran-
dade Federal de So Paulo Escola Paulista de de importncia, e no devem ser relegados a um se-
Medicina. gundo plano. Freqentemente, uma doena no pas-
sado poder ser a causa direta ou indireta da atual.
Doenas com carter hereditrio podero ma-
ANAMNESE nifestar-se em qualquer poca da vida. Diabete
melito, hipertenso arterial, tabagismo, alcoolismo
A anamnese deve ser sempre cuidadosa e pre- e hbitos de vida so sempre relevantes tanto para
cisa, dentro dos princpios da relao mdico-pa- o diagnstico da doena principal como para o das
doenas secundrias.
ciente. Por meio dela, pode-se estabelecer o diag-
nstico em aproximadamente 70% dos casos. Para
sua eficincia fundamental que o mdico e o TERAPUTICA EM USO
doente se encontrem em posio confortvel e de
cordialidade, e o dilogo deve ser o mais harmo- Os medicamentos dificilmente so destitudos
nioso possvel. de efeitos colaterais, os quais podero ser o moti-
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. 27 .
vo da queixa do doente. O mdico sempre dever trs acima do umbigo; apenas duas so bem evi-
levar em considerao as possveis interaes me- dentes. A goteira mediana corresponde linha
dicamentosas. branca do abdome. As elevaes laterais so produ-
zidas pelos msculos retos anteriores, com as suas
intersees tendinosas.
EXAME CLNICO DO ABDOME
Lateralmente, a elevao longitudinal parame-
CARACTERSTICAS DA PAREDE diana limitada por um sulco menos pronunciado
ANTERIOR DO ABDOME que o mediano e mais largo. Iniciado logo abaixo
do rebordo costal, esse sulco desce verticalmente
Antes de entrar no estudo das modificaes da dois dedos abaixo da cicatriz umbilical, depois se
forma da parede anterior do abdome, recomen- inclina para dentro e para baixo at que as suas
dvel conhecer o aspecto que a inspeo nos mos- extremidades se encontrem na linha mediana, na
tra quando se trata de uma pessoa normal. depresso transversal da parte inferior do abdome,
As salincias provocadas pela parte superior denominada sulco suprapbico. Essa a linha se-
dos msculos retos podem simular tumores gstri- milunar que corresponde ao ponto em que as fibras
cos ou hepticos. Esse engano na inspeo pode mais desenvolvidas do msculo grande oblquo se
conduzir ao erro de diagnstico, mormente quan- inserem no seu tendo aponeurtico.
do a contratura muscular impede uma palpao As linhas em que essa transio se d, nos di-
profunda eficiente. ferentes msculos, no se superpem no mesmo
A aparncia da parede abdominal anterior plano anteroposterior. Abaixo do umbigo, no h
muito varivel de um indivduo para outro, mas en- mais sulco mediano, pois ele substitudo por uma
quadra-se facilmente numa descrio geral. H, no linha mais pigmentada em que h plos em maior
entanto, diferena acentuada nos dois sexos: o abdo- abundncia.
me da mulher e do homem so diferentes entre si. Para fora do sulco lateral do abdome, entre a
Os acidentes da superfcie da parede abdomi- salincia formada pela metade inferior do mscu-
nal anterior s podem ser notados nos indivduos lo reto anterior medialmente e a parte muscular do
magros ou portadores de moderado tecido celular pequeno oblquo para fora, vemos uma elevao
subcutneo. Quando o tecido adiposo atinge uma mais acentuada quanto menos vigoroso e mais ido-
espessura maior, assume o abdome a forma abau- so o indivduo. o relevo supra-inguinal, que
lada, uniformemente lisa e regular, apenas demar- corresponde ao canal inguinal. a parte menos re-
cada pela presena da cicatriz umbilical, transfor- sistente da parede abdominal. Quando o indivduo,
mada em fenda mais ou menos profunda, e pelas estando em decbito dorsal, ergue a cabea ou se
salincias da moldura ssea. Nos homens jovens e esfora para levantar, essa salincia oblonga torna-
vigorosos, nota-se que a poro supra-umbilical da
se ainda mais pronunciada.
parede anterior do abdome se mostra quase plana,
Alm desses sulcos verticais, vamos notar outros
deprimida em relao ao rebordo costocondroxifoi-
que cortam o abdome no sentido transversal e que
diano. Abaixo do umbigo, ela mais arredondada
assumem o aspecto de pregas da pele, bem ntidas
e uniforme, um pouco mais saliente. Na poro su-
e em forma de linha como as da palma da mo.
pra-umbilical da linha mediana, nota-se uma de-
presso longitudinal o sulco mediano que vai Nota-se em primeiro lugar, logo acima da cica-
do processo xifide at a orla umbilical, ou at um triz umbilical, ou em seu nvel, uma prega que vai
pouco mais abaixo. A os plos so mais abundan- do bordo externo do msculo reto de um lado ao
tes e convergentes no sentido axial do corpo. Late- de outro. a prega de flexo do corpo.
ralmente, essa goteira rasa delimitada por duas A prega inguinal constitui o limite inferior da
elevaes longitudinais suaves que se estendem do superfcie do abdome. Pode ser considerada como
rebordo condral para baixo, passam a cicatriz um- a dobra de flexo da coxa sobre a parede abdomi-
bilical e se atenuam nas regies infra-umbilicais. nal anterior. Vai de uma espinha ilaca a outra, pas-
Nos indivduos fortes e magros, nota-se que essas sando logo acima dos rgos genitais externos. Na
elevaes no so uniformes de cima at em bai- sua poro mdia, quase sempre recoberta de p-
xo e sim apresentam depresses transversais que as los. Acima dela, encontra-se a prega supra-inguinal
cruzam de um lado a outro. A mais evidente qua- curva para cima, de raio menor que a anterior, si-
se sempre a primeira, pouco abaixo da moldura tuada cerca de 3cm acima do pbis.
condrossea. Raramente, inspeo, pode-se notar Na parte mdia do abdome, nota-se a de-
que essas depresses transversais so em nmero de presso conhecida pelo nome de cicatriz umbili-
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. 28 .
cal. Dada a importncia cirrgica desse acidente DIVISO TOPOGRFICA DO ABDOME
da parede abdominal anterior, ele tem sido par-
ticularmente estudado pelos anatomistas e cirur- Vrias so as linhas convencionais usadas pelos
gies. Apenas assinalaremos aqui que ele cons- propedeutas para a diviso topogrfica do abdome,
titudo por rebordo saliente limitado para dentro com o fim de melhor localizar os rgos intra-ab-
por um sulco muito profundo que, por sua vez, dominais, as zonas dolorosas e a situao de forma-
constitui o limite externo de uma elevao profun- es anmalas verificadas palpao e percus-
damente situada tubrculo umbilical. No cen- so. A Fig. 2.1 representa a diviso que adotamos,
tro desse tubrculo ou mamilo, situa-se uma cica- seguindo a maioria dos autores. Nesse caso, a divi-
triz branca, aderente a cicatriz umbilical. so topogrfica do abdome realizada por trs li-
nhas transversais, trs verticais, os rebordos costais
Como se v, o umbigo sempre uma depresso
e a arcada inguinal. As linhas horizontais so traa-
mais profunda quanto mais avantajado o teci-
das, umas paralelas s outras, na altura do apn-
do celular subcutneo do indivduo. Em geral, nos dice xifide, extremidade da 10a costela e altura
indivduos de 1,70m de altura, cuja linha xifopu- das espinhas ilacas anteriores e superiores; as li-
biana mede 35cm em mdia, o umbigo fica 16cm nhas verticais so ligeiramente oblquas de cima
acima do pbis. Portanto, um pouco abaixo do para baixo e de fora para dentro, partindo da ex-
centro do abdome. Em 20 indivduos magros me- tremidade da 10a costela e vindo a atingir as extre-
didos, cujas alturas variavam de 1,65m a 1,10m, midades direita e esquerda do ramo horizontal do
a umbilical estava praticamente em meio cami- pbis. O limite inferior dado pela arcada ilaca e
nho do apndice xifide ao pbis. No homem, o ramo horizontal do pbis.
plano frontal que passa pelas espinhas ilacas an- Usando as linhas anteriormente mencionadas,
teriores e superiores tambm tangente face dividiremos o abdome em trs andares distintos:
anterior da snfise pubiana. superior, mdio e inferior. Cada um desses anda-
Nos flancos, o umbigo desce o plano muscular res poder ser subdividido em trs sub-regies,
do rebordo costal ao arco da crista ilaca quase ver- uma central e duas perifricas, situadas direita
ticalmente. A vemos a prega de flexo lateral do e esquerda das duas linhas verticais que, do re-
tronco quando o indivduo se inclina para o lado. bordo costal, dirigem-se para o ramo horizontal
No observamos, nessa regio, acidentes maiores. do pbis. Assim delimitadas teremos as seguintes
Na mulher, o abdome aparece com menos regies:
1a. Andar superior:
acidentes de superfcie. O tecido celular subcut-
a) epigstrio, b) e c) hipocndrios, direito e es-
neo, sempre mais abundante, mascara as salin-
querdo, respectivamente;
cias e torna menos evidentes os sulcos longitudi-
2a. Andar mdio:
nais. Os sulcos transversais so mais pronuncia- a) regio umbilical, b) e c) regies laterais ou
dos, principalmente o supra-inguinal que se apre- flancos, direito e esquerdo, respectivamente;
senta com raio maior e mais extenso. Devido 3a. Andar inferior:
maior amplitude da bacia e maior depresso do a) regio hipogstrica, b) e c) fossas ilacas ou
trax, o abdome feminino mais alargado e mais regies inguinais, direita e esquerda, respecti-
saliente na poro infra-umbilical. O plano fron- vamente.
tal que passa pelas espinhas ilacas est em posi-
o anterior ao plano que toca o pbis, devido ao
fato de a lordose lombar ser mais acentuada; fato PROPEDUTICA DO ABDOME
este que tambm explica a forma abaulada da
poro inferior do abdome. O flanco no plano Inspeo
como no homem, mas forma uma depresso por
o quadril ser mais evidente por causa do dime- O exame sistemtico do abdome deve ser ini-
tro lateral maior da bacia. A prega de flexo do ciado por uma inspeo bem conduzida, uma vez
flanco mais acentuada. que essa etapa propedutica traz ensinamentos
Sendo na criana o tronco muito mais desen- muito teis. Para uma inspeo abdominal eficiente
volvido que os membros, o abdome toma um as- necessrio que o paciente e o mdico se coloquem
pecto preponderante que vai-se atenuando com o em posio adequada. O doente dever estar dei-
crescimento. tado em decbito dorsal ou em p, de fronte a uma
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. 29 .
Hipocndrio Hipocndrio
direito esquerdo

Epigstrio

Flanco esquerdo
Flanco direito

Regio
Regio
Regio
abdominal abdominal
lateral
umbilical
lateral
ou direita ou esquerda
Regio Regio pbica Regio
inguinal ou ou inguinal ou
fossa ilaca hipogstrica fossa ilaca
direitas esquerdas

Fig. 2.1 Linhas convencionais para a diviso topogrfica do abdome.

nica fonte luminosa. H casos, entretanto, em que conhecidas, pois fogem desses limites e adquirem
a incidncia oblqua dos raios luminosos favorece a significado patolgico; podem ser de dois tipos: al-
visibilidade; nessas condies, o mdico deve orien- teraes simtricas e alteraes assimtricas.
tar a posio do paciente de acordo com as neces- As alteraes assimtricas da forma do abdome
sidades de cada caso em particular. O mdico se so as seguintes:
colocar direita ou esquerda do paciente, de- 1a. Abdome retrado, pronunciadamente achatado no
vendo tambm, em certas ocasies, colocar-se para sentido anteroposterior, tornando-se visveis os
o lado do segmento ceflico (estando o paciente relevos dos rebordos costocondrais, das cristas il-
deitado), de modo que a parte abdominal, a ser acas e da snfise pbica. Encontra-se nos indi-
inspecionada, fique situada entre o mdico e a fon- vduos caquticos, particularmente nos desidra-
te luminosa. tados, como em casos de vmitos incoercveis ou
Inicia-se a inspeo pelo estudo das alteraes de diarria com pronunciada perda de lquido.
da forma do abdome. Esta sofre alteraes que 2a. Abdome globoso com distenso uniforme e re-
dependem do tipo morfolgico, portanto enquadra- gular. Encontra-se nos indivduos obesos; nos
das dentro da normalidade. Distinguem-se duas portadores de grandes ascites; nos casos de for-
formas extremas: o abdome do tipo longilneo, que te meteorismo intestinal, como pode acontecer
muito longo, achatado no sentido anteroposterior nas estenoses com obstruo; nas paralisias in-
e de pequeno dimetro transversal, e o abdome do testinais; no pneumoperitnio e nos portadores
tipo brevilnio, que curto, com dimetros antero- de grandes tumores abdominais (cisto de ov-
posterior e transverso exagerados. Entre esses dois rio, por exemplo).
tipos extremos possvel verificarmos uma srie 3a. Abdome de batrquio, que se caracteriza pela
enorme de formas intermedirias. Nesses limites, a dilatao exagerada dos flancos, trazendo au-
forma do abdome no adquire valor patolgico. mento do dimetro lateral. Encontra-se em
H, entretanto, alteraes da forma que devem ser geral nos indivduos ascticos com diminuio
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. 30 .
da tonicidade da musculatura da parede abdo- do mais ou menos alto em direo ao hipocn-
minal. drio direito; indica a distenso do ceco.
4a . Abdome pendular, caracterizado pela queda do 4a. Localizao nos flancos, em forma de chouri-
hipogstrio sobre a snfise pbica, vindo a parte o, orientado no sentido longitudinal devido
inferior do abdome colocar-se em nvel mais distenso dos colos ascendente e descendente.
baixo que o da snfise pbica. Nos estados mais Essa verificao possvel em indivduos muito
avanados, conhecido com o nome de abdo- emagrecidos, mesmo na falta de alteraes pa-
me em bisaccia, no qual a parede abdominal tolgicas, ou em casos em que condies anor-
anterior chega at a regio inguinal, alcanan- mais tornam esses segmentos clicos mais su-
do e mesmo recobrindo-a inteiramente. perficiais.
As alteraes assimtricas tm sempre significa- 5a. Localizao transversal, podendo estar localiza-
o patolgica. necessrio, entretanto, que a as- do acima ou abaixo da cicatriz umbilical, ori-
simetria seja bem evidente para podermos atribuir entando-se de um hipocndrio a outro, e que
valor semiolgico. Em geral, as assimetrias so de- pode ainda s ser visvel em cada metade do
vidas a abaulamentos localizados. Conforme a si- abdome, indicando distenso total do colo
tuao destes, assim ser o rgo lesado e a signi- transverso, ou de sua metade direita (mais ra-
ficao clnica: abaulamentos consideraremos os ramente), ou da metade esquerda (mais fre-
abaulamentos devidos distenso localizada de qente), devido localizao de obstculo na
segmentos do tubo gastrointestinal e descritos com flexura esplnica.
a denominao de meteorismo localizado. O me- 6a. Localizao na linha mediana, orientado no
teorismo localizado facilmente diagnosticado pela sentido longitudinal, podendo apresentar ligeira
inspeo auxiliada da percusso, a qual mostra a inclinao para a direita ou para a esquerda, e
existncia de som timpnico, que caracteriza o indicando uma distenso do colo plvico, quan-
tubo gastrointestinal cheio de ar. Conforme a loca- do muito dilatado. Essas localizaes servem
lizao do abaulamento, temos uma indicao apenas para a indicao esquemtica do seg-
diagnstica preciosa que nos orienta de maneira es- mento intestinal distendido de acordo com a
quemtica para a identificao da parte do tubo sua sede normal. Se houver um obstculo du-
gastrointestinal que a sede do meteorismo. Qual- plo, de modo a seqestrar um segmento intes-
quer que seja a sua situao, o meteorismo locali- tinal, observa-se uma distenso em forma de
zado indica distenso de um segmento do tubo chourio mais ou menos volumoso, de localiza-
gastrointestinal devido ao obstculo que dever es- o varivel, em geral perfeitamente palpvel,
tar situado abaixo da poro dilatada. Exceo a constituindo o que em propedutica se conhe-
essa regra: a possibilidade de o abaulamento de- ce com o nome de ala de Wahll.
pender de formao herniria ou de eventrao,
ocorrncias clnicas de fcil diagnstico.
De acordo com a localizao e a forma do Contraes Peristlticas Visveis
abaulamento, poderemos distinguir as seguintes
variedades de meteorismo localizado: freqente encontrar em certas circunstncias
1a. Localizao epigstrica, mais evidente es- movimentos peristlticos visveis pela simples ins-
querda da linha mediana devido distenso do peo da parede anterior do abdome, aliado ou
estmago. Nesses casos, a forma do abaula- no a meteorismo localizado. Como para o meteo-
mento pode reproduzir os contornos gstricos, rismo, a sede do incio dos movimentos peristlti-
vendo-se melhor a grande curvatura e menos cos tem importncia diagnstica. Nesses casos, ain-
nitidamente a pequena curvatura, por causa de da assume grande valor a direo em que se orien-
sua posio mais alta e mais profunda. ta o peristaltismo visvel. A importncia disso est
2a. Localizao umbilical pode ou no tornar a ci- no fato de que os movimentos se processam sem-
catriz umbilical proeminente, havendo achata- pre no sentido do isoperistaltismo, servem para
mento do epigstrio e das fossas ilacas; con- identificar o segmento intestinal que a sede das
seqncia da distenso de alas do intestino contraes, e, ao mesmo tempo, indicam a locali-
delgado. zao do obstculo, marcada pelo ponto em que
3a. Localizao na fossa ilaca direita, de forma morrem as ondas peristlticas. Em condies nor-
ovide, descendo at a arcada femoral, subin- mais, no se observam as contraes do estmago
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. 31 .
e do colo, sendo possvel, em determinadas circuns- reita, era causado por um obstculo localizado na
tncias, a apreciao de contraes do intestino flexura esplnica, que se achava no hipocndrio
delgado. Assim sendo, tal verificao tem sempre direito. O peristaltismo clico muito evidente nos
significao patolgica; indica obstruo do trnsito casos de megacolo, tanto pela grande dilatao do
gastrointestinal, que se realizou de maneira lenta e segmento intestinal como pela hipertrofia da cama-
progressiva. Nessas circunstncias, as paredes do da muscular. Ao lado do meteorismo localizado,
rgo, devido ao trabalho excessivo, hipertrofiam- que apresenta movimentos peristlticos visveis,
se e as suas contraes peristlticas, muito mais podemos observar uma outra variedade no menos
amplas, podem ser percebidas sobre a parede do interessante, que consiste na distenso rgida de
abdome. Quando o peristaltismo se localiza no es- todo o segmento dilatado, devido contrao brus-
tmago, observa-se a onda peristltica nascer abai- ca de toda a musculatura sem existir peristaltismo.
xo do rebordo costal esquerdo, dirigir-se transver- Essa distenso rgida se localiza no estmago ou no
salmente para a direita e terminar perto do rebor- intestino em casos de obstculos que se processam
do costal direito. A extenso da contrao no sen- mais rpida e completamente, coexistindo com o
tido axial depende do grau de dilatao do estma- hipertono da musculatura do segmento dilatado. A
go. Essa constatao permite ao mdico afirmar verificao de tal estado indica a necessidade de
com segurana a existncia de um obstculo pil- interveno cirrgica imediata pela possibilidade de
rico ou duodenal (1a poro) que se ope ao esva- se observar uma ruptura das paredes dos segmen-
ziamento gstrico. tos em distenso rgida.
Quando o obstculo est situado no ngulo Quando a distenso rgida se localiza no est-
duodenojejunal, possvel verificarmos ainda, alm mago, pode ser geral ou parcial. Se geral, reproduz
da contrao do estmago, a existncia de peristal- a forma do rgo, e, no caso de ser parcial, loca-
tismo duodenal, que se dirige da direita para a es- liza-se, de regra, no antro pilrico.
querda, descrevendo uma trajetria curva de con- A distenso rgida do intestino tanto pode ser
cavidade superior. O peristaltismo visvel varia de verificada na parte prxima do obstculo como em
aspecto conforme seja localizado no intestino del- regies mais afastadas. Assim, podemos observar dis-
gado ou no intestino grosso. No intestino delgado, tenso rgida do ceco em casos de obstculo locali-
ele assume duas formas bem distintas: a primeira, zado na flexura esplnica. Tanto no estmago como
denominada agitao peristltica de Kussmaul ou no colo, a distenso rgida indica uma contrao te-
Vermina intestinorum, caracteriza-se por movimen- tnica da musculatura hipertrofiada da parede do
tos rotatrios, acompanhados de fortes rudos intes- segmento dilatado, sendo acompanhada de dores
tinais, conhecidos com o nome de borborigmos; a mais ou menos fortes e sempre conseqncia de
segunda forma o peristaltismo em degrau, dis- um obstculo ao livre trnsito de seu contedo.
pondo-se as alas em contrao de maneira trans- Na ala de Wahll, a dilatao de um segmen-
versal, tais como degraus de uma escada. to intestinal compreendida entre dois obstculos,
Quatro so as caractersticas fundamentais que como s acontece no vlvulo, pois, devido obs-
so oferecidas ao clnico para localizar o peristaltis- truo se processar rapidamente, no h tempo
mo que se observa no intestino delgado, a saber: para a hipertrofia da tnica muscular, no se ob-
1a. Localizao na regio central do abdome; servando contraes peristlticas nem distenso r-
2a. Grande intensidade e vivacidade das ondas; gida. Verifica-se, ao contrrio, a atonia com disten-
3a. Fenmenos acsticos intensos; e so muito pronunciada. Para o caso particular do
4a. Associao de dores fortes que aparecem e desa- vlvulo, a torso do mesentrio, prejudicando a nu-
parecem juntamente com as ondas peristlticas. trio do segmento intestinal, ainda concorre para
O peristaltismo do intestino grosso, quando vi- aumentar a atonia.
svel, constitudo por ondas lentas, em geral bem Nos casos de meteorismo localizado, h freqen-
evidentes, muito semelhantes s encontradas no temente associao de rudos hidroareos, de variada
estmago. A verificao da diretriz das ondas peris- natureza, com significao patolgica diferente.
tlticas tem grande importncia para o diagnsti-
co da sede do obstculo, uma vez que sempre se
realiza no sentido do isoperistaltismo. Em caso que Retraes
parecia no prevalecer essa regra, tratava-se de
paciente com inverso visceral completa; o peris- Contrastando com os abaulamentos localizados,
taltismo clico caminhava da esquerda para a di- h casos em que se verificam retraes mais ou
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. 32 .
menos pronunciadas de localizao varivel e cujo Sistema Venoso
significado semiolgico diferente, conforme a lo-
calizao. Como para os abaulamentos, as retra- Normalmente a inspeo da parede anterior do
es podem ser generalizadas ou localizadas. Quan- abdome no demonstra a existncia de vasculari-
do generalizadas, encontram-se nos indivduos ca- zao, a no ser o tronco da subcutnea abdomi-
quticos, como acontece nos casos de estenose do nal que, com freqncia, visvel. Quando a vas-
esfago ou do piloro, ou nos pacientes que, por cularizao venosa muito evidente, assume sig-
uma causa qualquer, perderam grande quantidade nificao patolgica e indica, em geral, obstculo
de gua. Pode-se ainda verificar retrao genera- na circulao venosa profunda. Todas as vezes que
lizada nos casos de forte espasmo intestinal como a inspeo demonstra turgncia venosa, torna-se
na clica saturnina ou nos casos de contrao tni- necessrio conhecer a direo em que o sangue cor-
ca pronunciada da musculatura da parede anterior re nos troncos venosos dilatados. Para isso, usa-se
do abdome, que se encontra no ttano, na menin- de uma manobra muito simples. Com o indicador
gite e nas crises tabticas. As retraes localizadas de uma das mos, faz-se presso sobre o vaso que
so eventualidades raras. A mais comum a de lo- se pretende estudar, com o intuito de separar um
calizao epigstrica; verificada nos indivduos segmento venoso para ser examinado; desliza-se o
magros, com evidente ptose visceral, particular- indicador da outra mo sobre o tronco venoso,
mente quando ocupam a posio em p ou o de- exercendo presso leve, com o objetivo de esvazi-
cbito dorsal elevado. lo. Aps ter conseguido o esvaziamento de determi-
nado segmento do vaso, deixamos subitamente de
exercer o deslize e observamos se o enchimento se
Edema da Parede processa novamente ou se o vaso continua vazio. O
deslize deve ser experimentado tanto direita
Encontra-se edema da parede abdominal como esquerda do indicador que faz presso num
como expresso de um estado geral e, por isso, sem ponto fixo. Assim procedendo, podemos observar
importncia maior para a semiologia abdominal. em que segmento o vaso permanece vazio ou se
Quando o edema se limita ao abdome, assume im- enche menos rapidamente, depois de processada a
portncia diagnstica, indicando com segurana a manobra de esvaziamento. A verificao de tais fa-
existncia de processo inflamatrio intracavitrio. O tos demonstra a direo que a corrente sangnea
edema sintomtico pode ser generalizado ou loca- tem no segmento do vaso estudado. Conhecendo-
lizado. Seu valor no diagnstico de processos infla- se a direo normal da corrente sangnea em cada
matrios intraperitoneais particularmente notvel um dos vasos dilatados e verificada a direo no
em pacientes recm-operados e em purperas. caso particular em estudo, estamos aptos a dizer se
Nesse ltimo caso, a perda momentnea da tonici- a corrente venosa segue direo normal ou se est
dade da parede abdominal, que sobrevm aps o invertida. Trs tipos fundamentais de circulao
parto, impede o aparecimento da contrao refle- so verificados no abdome: o primeiro tipo, que
xa dos msculos abdominais anteriores, que costu- o mais conhecido, depende de embarao da circu-
ma aparecer nos casos de peritonite. Desse modo, lao na veia porta. Quando se d o obstculo, a
regra no se observar contrao da musculatura circulao colateral se efetua por intermdio de
da parede anterior do abdome na peritonite puer- anastomoses profundas e superficiais entre o siste-
peral, e, assim, o edema, que quase sempre existe, ma porta e os dois grandes sistemas, cava superior
seguro ndice da existncia do processo mrbido. e inferior. Para o caso especial de inspeo do ab-
O edema se encontra no hipogstrio e nas fossas dome s interessam particularmente as colaterais
ilacas porquanto a peritonite baixa, localizando- venosas superficiais, localizadas na parede anterior.
se de preferncia na pequena bacia. Tambm nos No obstculo porta, dilatam-se as veias periumbi-
recm-operados o edema assume importncia pela licais constituindo, em sua expresso mxima, de-
possibilidade de no se verificar resistncia da pa- nominada caput-medusae. Ainda nesse caso verifi-
rede abdominal. ca-se turgncia nas veias supra-umbilicais, que
O edema localizado merece ainda ateno no derivam o sangue por intermdio da xifoidiana
diagnstico de processo inflamatrio intraparenqui- mediana para a mamria interna, que pertence ao
matoso, como pode acontecer nos casos de abscesso sistema cava superior. O segundo tipo de circulao
heptico situado perto da superfcie do rgo. venosa colateral no abdome relaciona-se ao obst-
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. 33 .
culo no territrio da veia cava inferior. Observam- tem estabelecer o diagnstico diferencial com ou-
se ectasias venosas na regio infra-umbilical, no tras formaes intra-abdominais passveis de ex-
territrio da veia epigstrica superficial e nas regi- plorao manual. Essas caractersticas dizem
es laterais do abdome, no territrio das veias ab- respeito a:
dominais laterais e, particularmente, na veia to- 1. Consistncia;
rcica lateral que tributria do sistema cava su- 2. Dimetro;
perior. Nesse caso, o sangue, em todas as veias, cor- 3. Forma;
re de baixo para cima; verifica-se na veia subcu- 4. Mobilidade;
tnea abdominal uma inverso da corrente san- 5. Fenmenos acsticos.
gnea. O terceiro tipo uma associao dos dois
primeiros. Nos trs tipos fundamentais de circula-
o venosa colateral abordados, a dilatao das Consistncia
veias se torna mais evidente quando o paciente
ocupa a posio em p. Tal fenmeno mais pro- A consistncia dos vrios segmentos do tubo
nunciado nos casos de obstruo da cava inferior.
gastrointestinal avaliada pelo tato e depende da
Quando existe circulao venosa tipo porta, pos-
natureza e da quantidade do contedo do intes-
svel que na posio ereta aparea transitoriamente
tino e do grau de contrao da musculatura das
um obstculo na veia cava inferior, associando-se os
suas paredes. Quanto mais consistente se mostra
dois tipos fundamentais.
o rgo palpao, mais slidas so as substn-
cias encontradas no seu interior: consistncia mai-
or no caso de fezes pastosas e endurecidas, menor
Alteraes da Pele
quando est cheio de lquido e gases. Essa regra
sofre, no entanto, uma exceo, isto , quando a
So muito variadas e no so de grande signi-
ala est muito distendida por gases em conseq-
ficado diagnstico. justo, entretanto, que sejam
ncia de estenose dupla o segmento assim dilata-
assinaladas algumas das mais comuns, como as vi-
do apresenta uma consistncia elstica renitente,
bices gravdicas, que so estrias de direo vari-
vel ocasionadas por rupturas das fibras elsticas do muito caracterstica, constituindo a chamada ala
derma e que se verificam nos casos de distenso de Wahll. Nessas condies, at o intestino delga-
rpida e pronunciada da pele da parede anterior do pode ser explorado manualmente sob forma de
do abdome, como acontece na gravidez. Essas es- chourio de consistncia elstica. A contrao da
trias so duradouras e muito caractersticas. Fora musculatura lisa do tubo gastrointestinal o fator
da gravidez ainda podemos verific-las nos casos que mais faz variar a sua consistncia, fato mais
de ascite muito pronunciada, de enorme cisto do facilmente perceptvel ao nvel do colo e menos
ovrio ou na obesidade. Outras alteraes da pele aprecivel no estmago e no intestino delgado. s
podem ser verificadas, tais como as vibices grav- vezes, a contrao tanta que o rgo se apresen-
dicas e os desenhos venosos aracniformes, o desa- ta duro e fino como um lpis, fato que surpreen-
parecimento ou diminuio acentuada dos plos de os principiantes a ponto de duvidarem ser re-
nos cirrticos, petquias, mculas, ppulas (febre almente o intestino que esto palpando. Confor-
tifide), rosolas (lues), placas de urticria etc., sem me o grau da ao muscular tal ser o aspecto
um significado diagnstico fundamental para a palpatrio da ala em exame. Os dois fatores an-
propedutica abdominal, como, por exemplo, nas tes considerados, isto , contedo gastrointestinal
obstrues por bridas ps-operatria. e estado funcional de sua musculatura, interferem
A existncia de cicatrizes no abdome relevan- conjuntamente para estabelecer o grau de consis-
te para o conhecimento de operaes anteriores tncia do rgo palpao. Considerados isolada-
que, muitas vezes, constituem o elemento seguro mente, teremos que o intestino de contedo sli-
para um diagnstico clnico. do ser mais consistente que o de contedo lqui-
do; o grau da consistncia aumenta e torna-se
maior que no ltimo caso, quando h contrao
Palpao das paredes musculares; porm, a consistncia
mxima ser dada pela conjuno dos dois fato-
O tubo gastrointestinal, especialmente o colo, res: contrao da parede e contedo slido. De-
apresenta uma srie de caractersticas que permi- preende-se do exposto que a consistncia dos di-
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versos segmentos gastrointestinais muito vari- Mobilidade
vel, podendo essa variao ser observada no de-
correr do exame propedutico: para um mesmo O tubo gastrointestinal pode apresentar quatro
segmento explorado pode haver notvel alterao modalidades de movimentao: respiratria, ma-
da consistncia que depende dos fatores antes re- nual, de decbito e espontnea.
feridos; processam-se ativamente, no intervindo
o examinador seno pela excitao necessria
realizada pela palpao. Mobilidade Respiratria
A mudana de consistncia observada duran-
te o exame constitui o sinal mais precioso para o Todos os rgos intra-abdominais esto
diagnstico diferencial entre o tubo gastrointestinal mais ou menos sujeitos ao do diafragma,
e os rgos parenquimatosos intra-abdominais. dependendo esta da maior proximidade do ms-
culo e da tonicidade aumentada ou diminuda
da parede abdominal anterior. Quanto mais pr-
Dimetro ximo estiver o rgo do diafragma, maior ser a
sua mobilidade respiratria; o estmago, o pilo-
Assim como a consistncia, o dimetro varia ro, o colo transverso (quando alto) e os ngulos
extraordinariamente de acordo com o estado das clicos so as partes do tubo gastrointestinal
tnicas musculares e com o contedo do rgo. mais sujeitas ao do diafragma e, portanto,
Essa variao vai desde o dimetro de um lpis, as que apresentam mobilidade respiratria mais
intestino vazio e contrado, at as grandes pro- acentuada. Quando estudamos pores intesti-
pores de uma ala distendida por gases ou l- nais situadas mais abaixo como o ceco e o colo
quidos, como se verifica nas pores situadas a sigmide, verificamos ser nula a sua mobilidade
jusante de obstculos ao trnsito intestinal, ou na respiratria.
ala de Wahll. til conhecer essa propriedade, pois ela ser-
ve de auxilio para a explorao manual dessas vs-
ceras, particularmente quando pretendemos palpar
Forma o estmago.
H rgos que apresentam mobilidade respira-
Quando explorado manualmente, o intestino tria, descendo no sentido axial, na fase da inspi-
muito varivel, o que torna difcil dizer qual a sua rao, e subindo na da expirao, sem que se con-
forma normal. Assim como para as duas caracters- siga impedir essa ascenso expiratria. Diremos,
ticas anteriormente estudadas, tambm aqui o con- ento, que no h movimento de expirao fixo e
tedo e o estado das paredes tm grande influn- isso indica ntima conexo do rgo explorado com
cia. Em geral, o segmento intestinal se apresenta o diafragma. Quando se torna possvel, a fixao
como um cilindro, particularmente quando h con- expiratria indica que as relaes com o diafragma
tedo fecal e contratura maior ou menor das tni- so de contigidade. Tais caractersticas so mui-
cas musculares. Se houver relaxamento muscular to teis palpao do abdome.
completo e o contedo for diminuto e o lquido
com muito pouco ar, o intestino perde a forma ro-
lia para se apresentar palpao, tal como o es- Mobilidade Manual
tmago, muito achatado, com as paredes justapos-
tas, dando a impresso de degrau em seu contor- O tubo gastrointestinal pode ser deslocado de
no inferior quando realizamos o deslize de cima suas posies durante o movimento palpatrio,
para baixo. Para sentir o limite superior, ser neces- graas aos seus mesos mais ou menos longos. A
srio realizar o deslize em sentido inverso, isto , de mobilidade manual ser mais pronunciada quanto
baixo para cima, o que nem sempre possvel maior for o meso e vice-versa. por isso que o colo
quando o intestino est situado muito alto. Os con- transverso apresenta grande mobilidade, ao passo
tornos do cilindro intestinal so lisos, e trata-se de que os colos ascendente e descendente, que quase
um esforo intil tentar perceber as haustraes sempre so ssseis, no podem ser deslocados de
caractersticas do colo. suas posies.
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Mobilidade de Decbito Os rudos hidroareos aparecem com muito
pouca freqncia no intestino delgado, sendo veri-
Graas ainda existncia de mesos, o tubo ficveis na parte cecal do leo ou na sua parte in-
gastrointestinal modifica a sua posio de acordo ferior, em casos de enterite. Assim sendo, esses ru-
com a atitude do paciente. Essa troca de posio dos quase s se mostram no territrio do intestino
que explica a discordncia observada entre os exa- grosso e no estmago. Descreveremos, separada-
mes palpatrios, realizados pelo clnico, e as veri- mente, quatro variedades de rudos que, alm de
ficaes radiolgicas. Para o primeiro caso, usa-se, apresentarem caractersticas acsticas diferentes,
de preferncia, o decbito dorsal, ao passo que os ainda indicam condies fsicas variveis do con-
radiologistas preferem a posio em p, encontran- tedo gastrointestinal e da sua parede muscular.
do o rgo em nvel mais baixo, particularmente
para o estmago e colo transverso, pores que
apresentam maior mobilidade de decbito. Rudo Hidroareo ou Vascolejo

Esse rudo pode ser produzido por sucusso to-


Mobilidade Espontnea tal ou parcial, conforme as condies fsicas presen-
tes. Acusticamente, assemelha-se ao que obtido
Sendo o tubo gastrointestinal um rgo cavo- quando se agita um recipiente contendo ar e lqui-
muscular, dotado de fibras musculares lisas e dis- do. Para consegui-lo pela sucusso total processo
postas em duas direes diferentes longitudinal hipocrtico deve o mdico abalar o abdome custa
e circular e podendo essas duas tnicas muscu- de sacudidelas rpidas realizadas por suas mos
lares se contrarem ao mesmo tempo ou isolada- aplicadas nas duas cristas ilacas. Em certos indi-
mente, claro que os vrios segmentos podem vduos, esse rudo pode ser obtido pelo prprio pa-
apresentar alteraes de posio, de acordo com o ciente que, com meneios enrgicos da bacia, pro-
estado funcional das paredes. Alm desses fatores, voca o deslocamento rpido de lquidos e ar con-
outros interferem, como, por exemplo, contedo tidos na luz intestinal ou gstrica. A sucusso par-
intestinal, particularmente o gasoso, parede abdo- cial deve ser feita por meio de choques rpidos so-
minal, estado de contratura ou relaxamento das bre a regio em que se pretende obter o rudo, rea-
tnicas musculares etc. lizados com a polpa dos dedos da mo direita reu-
nidos. Na obteno da sucusso parcial, necess-
rio no esquecer que o abalo produzido pelos de-
Fenmenos Acsticos dos da mo direita deve ser limitado regio em
que se pretende pesquisar o vascolejo, evitando que
Uma vez que o tubo gastrointestinal contm o choque venha a se propagar por todo o abdome,
gs e ar em quantidades que podem variar, e sendo o que impede a localizao da regio responsvel
rgos contrteis, possvel verificarmos rudos hi- pelo rudo. A delimitao do campo de ao rea-
droareos que aparecem espontaneamente ou lizada pela mo esquerda, que deve ser colocada
quando provocados. A consistncia e a qualidade espalmada sobre o abdome de modo que restrinja
do contedo, a existncia de gases, a relao entre a poro gastrointestinal examinada.
a quantidade de gases e de lquido e o estado de
tenso das paredes do rgo so fatores que inter-
vm na gnese dos fenmenos acsticos observados Rudo de Patinhao
para o lado do tubo gastrointestinal. Quando o
contedo consistente e com pouco lquido, no se Esse rudo semelhante ao que se obtm
observam fenmenos acsticos que aparecem, en- quando damos palmadas na superfcie da gua. A
tretanto, tanto mais evidentes quanto maior for a pesquisa no homem realizada pela manobra de
quantidade de lquido em relao slida. A presen- Glenard, que consiste em deprimir rapidamente a
a de gases indispensvel produo dos rudos, parede anterior do abdome com a face palmar dos
trazendo a formao de turbilhes sonoros nas por- trs dedos medianos da mo. O rudo de patinha-
es lquidas, da a denominao usual de rudos hi- o se obtm em rgo cavomuscular, com paredes
droareos. necessrio tambm que as paredes in- muito flcidas e que contenha lquido e pouco gs,
testinais no estejam em contrao espstica. de modo que a superfcie interna da parede aba-
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lada est separada da superfcie lquida por um es- so leve. A lingeta pulmonar que recobre parte do
pao pequeno. O choque faz com que a parede re- fgado torna os resultados obtidos, tanto para a
calcada venha bater de encontro superfcie l- obtusidade relativa como para a absoluta, discor-
quida, tal como se observa quando damos palma- dantes de observador para observador, razo pela
das na superfcie da gua. qual no se pode usar da percusso como meio se-
guro de delimitao da rea heptica. Assim sendo,
os resultados da determinao da cpula heptica
Gargarejo pela percusso so muito aleatrios, devendo-se,
nos casos em que necessitamos de maior preciso,
O gargarejo rudo mais freqentemente ob- usar dos raios X ou do pneumoperitnio.
servado, seja espontaneamente, seja provocado. A percusso do limite inferior do fgado tam-
o mais caracterstico dos rudos do tubo gastroin- bm fornece resultados muito pouco precisos, e as
testinal e se obtm quando deslizamos dedos sobre causas de erro so aqui mais numerosas do que
os segmentos gastrointestinais procurando palp-los para a delimitao do bordo superior. O verdadeiro
pela tcnica da palpao profunda e deslizante. O mtodo de explorao clnica do bordo inferior do
gargarejo aparece quando as quantidades de lqui- fgado a palpao.
do e ar so moderadas. Onde no h sucusso, por A percusso da zona da macicez heptica pode
faltarem as condies fsicas necessrias, haver fornecer indicaes teis. A delimitao das zonas
gargarejo. claro que entre um e outro poderemos dolorosas de grande auxlio para o diagnstico
observar toda uma srie de rudos intermedirios e das hepatites, particularmente da hepatite supura-
mal classificados, causados pelo deslocamento de tiva, que vem acompanhada de fortes dores ao se
gases na luz intestinal. percutir a regio heptica. O ponto mais doloroso
ser o da puno diagnstica, quando indicada. A
macicez heptica pode, em certas eventualidades,
Borborigmos desaparecer e ser substituda por zonas de sonori-
dade aumentada, at mesmo por timpanismo fran-
rudo causado pela existncia de gases na luz co, como o caso do pneumoperitnio. Conforme
intestinal sem haver concomitantemente lquido. a maneira do desaparecimento da macicez hepti-
Para finalizar essa parte, necessrio salientar ca e a sua sede, tal ser a causa que motivou. Ja-
que as propriedades do tubo gastrointestinal que iro Ramos teve ocasio de apresentar Sociedade
acabamos de estudar dizem respeito ao indivduo
de Medicina e Cirurgia de So Paulo um estudo so-
vivo e no podem de modo algum ser controladas
bre algumas eventualidades de ausncia da maci-
no cadver, em que so muito diferentes as consis-
cez heptica, procurando diagnosticar as causas
tncias, o dimetro, a forma, a mobilidade, a po-
desse desaparecimento, conforme o local e o senti-
sio etc.; alm disso, tambm faltam as contra-
do em que ele se processava. Quatro esquemas
es das tnicas musculares e varia muito o con-
fundamentais foram focalizados, os quais sero
tedo gasoso, graas s fermentaes processadas
in loco aps a morte. apresentados a seguir:
1. O timpanismo deve ser ocasionado por pneu-
moperitnio quando se localiza na metade in-
Percusso terna da rea da macicez heptica, entre as li-
nhas mediana e mamilar, podendo em seguida
percusso do abdome obtm-se som timp- progredir a toda a regio heptica, continu-
nico em toda a extenso. A percusso do fgado ando-se para cima com a sonoridade pulmo-
pode ser realizada para delimitao de dois tipos nar e para baixo com o timpanismo abdo-
de reas de submacicez a relativa e a absoluta. minal, e apresentando mutaes de forma e
A obscuridade relativa serve para delimitar a cpu- de sede conforme as vrias posies tomadas
la heptica na regio em que coberta pela linge- pelo paciente.
ta pulmonar. A obscuridade absoluta marca o ponto O fato de o timpanismo se localizar sobre
de contato do fgado com a parede torcica. Para a regio heptica tem muita importncia para
delimitao da obtusidade relativa, usamos da per- o diagnstico de lceras gstricas ou duodenais
cusso forte, e da obtusidade absoluta, da percus- perfuradas.
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2. Se a macicez desaparece na parte externa, para Ascite
fora da linha mamilar, conservando-se subma-
cicez heptica entre as linhas mamilar e medi- Denominamos ascite o derrame lquido da ca-
ana e no havendo mutaes de forma e de si- vidade peritoneal. O seu diagnstico tem muita
tuao dessa zona timpnica com as posies importncia e, por isso, estudaremos os sinais cl-
ocupadas pelo paciente, trata-se provavelmen- nicos com mincias.
te de interposio de uma poro do colo trans-
verso entre o fgado e o gradeado costal.
Nem sempre fcil, mesmo radiologica- Inspeo
mente, diferenciar a interposio do colo de um
pneumoperitnio. Correia Neto teve oportuni-
A forma do abdome varia conforme a posio
dade de observar um caso em que o colo inter-
tomada pelo doente, a quantidade de lquido do
posto cheio de gs foi tomado pelo radiologis-
derrame e o grau de tonicidade dos msculos da
ta como pneumoperitnio, tendo a autpsia
evidenciado o erro. parede anterior do abdome. Quando o lquido
3. Se a macicez heptica desaparece gradualmen- muito abundante, a pele na parede abdominal
te de baixo para cima, deixando uma peque- apresenta-se lisa e brilhante. Encontram-se, nos
na faixa de submacicez entre o timpanismo as- derrames muito abundantes, vbices tais como as
cendente e a sonoridade pulmonar, sem que se verificadas na gravidez. A cicatriz umbilical apla-
observem alteraes com os decbitos, trata-se na-se e, por vezes, torna-se proeminente fazendo
provavelmente de meteorismo abdominal mui- hrnia. No decbito dorsal, a parede de peque-
to pronunciado devido distenso e interposi- na tonicidade, o abdome se alarga e a tumefao
o de alas intestinais entre o fgado e a pa- se localiza nos flancos, ocasionando aquela apa-
rede costal. Quando o meteorismo muito pro- rncia caracterstica, denominada abdome de ba-
nunciado, toda a zona de macicez pode desa- trquio. Quando a tonicidade grande, no se
parecer, porm o desaparecimento se processa verifica o alargamento lateral e o abdome se mos-
gradualmente e no abruptamente, como se tra proeminente. Na posio em p, o abdome ou
verifica no pneumoperitnio espontneo, no distendido e proeminente, como no ltimo caso
caso de lcera perfurada. citado, ou cai, debruando-se sobre a regio cru-
4. Caso a macicez desaparea de maneira progres- ral. Geralmente, no possvel pela inspeo sim-
siva e gradual em direo descendente, apresen- ples a diferenciao entre o meteorismo e a asci-
tando alteraes evidentes com as posies, par- te. Entretanto, no decbito dorsal nunca h o
ticularmente entre a posio em p e a de de- alargamento lateral que d a forma de batrquio
cbito dorsal, a causa deve ser pulmonar (enfi- ao abdome do paciente em caso de meteorismo;
sema), ou pleural (pneumotrax), e a zona do na posio em p, o abaulamento maior na re-
timpanismo apresenta a localizao delimitada. gio epigstrica, e, portanto, justamente o inver-
Dos quatro esquemas fundamentais que estu- so do derrame lquido, em que o abaulamento
damos, o primeiro e o terceiro so os mais impor- mais proeminente na regio infra-umbilical. A di-
tantes para a distino entre pneumoperitnio es- ferenciao com a uronefrose dada pela unila-
pontneo e meteorismo muito pronunciado. Para o
teralidade de abaulamento. O diagnstico dife-
diagnstico diferencial ter valor nesses casos, ne-
rencial com o cisto do ovrio difcil. Com a
cessrio que o exame clnico seja realizado preco-
inspeo, podemos verificar, pelo fenmeno de
cemente, pois, passadas muitas horas, torna-se di-
Litten, a elevao considervel do diafragma, no
fcil a distino; porquanto, tanto em um como em
outro, podemos observar desaparecimento comple- caso de ascite.
to da macicez heptica. No caso de o exame ser
realizado precocemente no provvel que o me-
teorismo tome toda a rea heptica, observando-se Palpao
sempre, entre o timpanismo ascendente e a sono-
ridade pulmonar, uma zona de macicez. O abdome tenso, mais ou menos elstico,
No pneumoperitnio, ao contrrio, possvel conforme a intensidade da ascite e a tonicidade da
observarmos seu desaparecimento. parede. A palpao nos fornece timo sinal para a
O bao no percutvel e o espao de Traube identificao de um derrame peritoneal (queremos
livre. referir-nos sensao de onda).
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Sensao de Onda (Tcnica de Pesquisa) O lquido revela-se por um som macio ou sub-
macio que contrasta com o timpanismo intestinal.
Espalma-se uma das mos em um dos flancos, O limite de macicez nas diferentes posies muito
do-se piparotes no outro flanco, sentindo-se, en- caracterstico quando realizamos a delimitao em
to, pequenos choques na palma da mo causados vrias posies.
pela mobilizao da massa lquida. O choque pode
ser percebido, s vezes, na ausncia de lquido,
quando houver gordura exagerada ou edema da Decbito Dorsal
parede. Nesse caso, um assistente, com o bordo cu-
bital da mo, fazendo uma presso leve sobre a li- Nessa posio, o lquido, sendo coletado nas
nha mediana, interceptar as vibraes da parede partes de maior declive, procurar os flancos, as
deixando passar aquelas devidas ao lquido ascti- fossas ilacas e, s quando a tenso for muito
co. A sensao de onda tambm obtida nos tu- grande, ocupar tambm a parte mediana do ab-
mores lquidos do abdome, por isso no serve para dome. Portanto, se delimitarmos a submacicez l-
o diagnstico diferencial. Ela deixa de aparecer quida, teremos um traado em crescente de con-
quando a quantidade de lquido muito pequena cavidade para o epigstrio. Os limites do crescen-
ficando no decbito dorsal, quando coletado nos te no so muito precisos temos uma verda-
flancos ou quando em quantidade tal que torne deira escala entre o som timpnico umbilical e a
muito grande a tenso. macicez do hipogstrio e dos flancos. So semicr-
culos que se sucedem em crescendo de submaci-
cez os chamados crculos de Skoda. Essa ma-
Sinal de Bard neira do lquido se dispor caracterstica e permi-
te diagnstico seguro com o cisto do ovrio, que
Chamada flutuao lombossacra. Percurtem-se d uma ferradura de concavidade voltada para
a regio lombar e pem-se as mos espalmadas sentido oposto, e com os outros tumores lquidos
nas duas fossas ilacas estando o paciente em p. do abdome, particularmente os cistos do pncreas
Sente-se, quando houver lquido, onda originada e as hidronefroses.
pelos choques de percusso. A palpao, muitas
vezes, permite o diagnstico diferencial com os tu-
mores lquidos do abdome, pois, nesse ltimo caso, Posio em P
pode-se quase sempre obter uma delimitao do
cisto lquido, o que no possvel na ascite. Quan- Nessa posio, vamos ver todo o lquido cole-
do houver tumores mveis ou rgo parenquimato- tar-se na pequena bacia, fossas ilacas e hipogs-
so aumentado de volume e palpvel, nadando no trio, subindo medida que aumenta. O seu limite
lquido asctico, poderemos obter rechao: peque- superior dado por uma linha horizontal acima da
nos choques sobre o tumor fazem com que este qual obtemos timpanismo epigstrio. Nota-se a
penetre profundamente e volte novamente em con- mesma graduao entre a macicez lquida e o tim-
tato com a mo. Esse sinal suficiente para mos- panismo intestinal, j assinalado.
trar, de modo seguro e evidente, a existncia de l-
quido na cavidade peritoneal. Tripier descreve o si-
nal do tero leve a obteno do rechao ute- Decbitos Laterais
rino pelo toque vaginal assim como do tero ex-
cessivamente mvel. Ainda pelo toque vaginal, con- Nesse caso, o lquido se coleta todo no lado so-
segue-se perceber a flutuao e o abaulamento do bre o qual o paciente estiver deitado, com o limi-
fundo-de-saco de Douglas em posio em p. Pelo te superior sendo dado por uma linha horizontal
toque retal, obtemos tambm sinal de flutuao. com grau crescente de submacicez.

Percusso Posio de Trendelenburg

o melhor meio de diagnosticar, com seguran- Nessa posio, havendo derrame volumoso, o
a, um derrame peritoneal. espao de Traube desaparece.
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Tudo isso que acabamos de expor se refere s horizontal. O diagnstico se far porque, em
ascites livres na cavidade peritoneal, muito m- tais casos, a mobilidade menor e o contedo
veis e abundantes. Nas que so pouco mveis, intestinal pode variar pela contrao da ala
como nos derrames inflamatrios, a mudana da intestinal.
zona de obscuridade no to perceptvel e, quan- 4. Mueller e Queirolo descrevem zonas normais
do h aderncia, pode no se verificar mudana de submacicez, que atribuem ala intesti-
da forma e da submacicez com os diferentes de- nal em contrao e s fezes. Essas zonas so
cbitos. Nas ascites pequenas, o diagnstico mais variveis de dia para dia, num mesmo indi-
difcil, por vezes mesmo impossvel. Mueller, estu- vduo, e variam com as modificaes que so
dando em cadveres a quantidade mnima de l- produzidas nas paredes intestinais e no seu
quido capaz de ser revelada em percusso, che- contedo;
gou s seguintes concluses: nas crianas, 100ml 5. Parede abdominal edemaciada estando o indi-
no so demonstrveis, 150ml produzem uma vduo em decbito dorsal, sendo o edema de
submacicez pouco clara, e 200ml provocam ma- estase.
cicez perfeitamente percutvel. No adulto, So esses os chamados sinais de pseudoascite
1.000ml no so revelados pela percusso, que devemos conhecer para evitar erros. necess-
rio tambm lembrar que esses sinais so apenas per-
1.500ml do uma leve submacicez, e 2.000ml
cussrios, no se revelam palpao e inspeo.
do submacicez evidente nos flancos, que m-
vel com os decbitos. A quantidade varia muito
com o estado das alas intestinais: quando muito
Ausculta
meteorizadas, a poro de lquido necessria para
ser suspeitada maior.
ausculta do abdome nota-se os rudos hi-
Para diagnosticar os derrames pequenos, deve-
droareos, que podero apresentar-se com as ca-
mos procurar submacicez nas partes em declive,
ractersticas normais ou estarem aumentadas ou di-
isto , no decbito dorsal procuramos nos flancos;
minudas.
nos decbitos laterais, no flanco do mesmo nome;
Nas situaes em que o trnsito intestinal en-
na posio em p, no hipogstrio; na posio genu-
contra-se aumentado, os rudos apresentam-se
peitoral, a submacicez aparece na regio umbilical.
tambm aumentados, porm com timbre normal.
Miguel Couto aconselha procurar os derrames pe- Havendo dificuldade ao trnsito (obstruo ou
quenos no hipogstrio quando o indivduo est em subocluso intestinal), os rudos apresentam-se com
p e com o tronco em flexo dorsal. mister esva- o timbre metlico (semelhante ao rudo de moedas
ziar-se a bexiga e, na mulher, conhecer o estado do batendo umas nas outras).
tero. No basta, para o diagnstico, a verificao Havendo lio adinmico, como ocorre nas pe-
da submacicez, necessrio certificarmo-nos se ritonites, o rudo apresenta-se diminudo, podendo,
mvel e, alm disso, se dada pelo lquido da ca- inclusive, deixar de existir.
vidade peritoneal. Nos casos de meteorismo localizado, h fre-
Para o diagnstico diferencial, devemos formu- qentemente associao de rudos hidroareos de
lar e eliminar as seguintes hipteses: natureza variada, com significados patolgicos di-
1. O colo ascendente cheio de fezes pode dar ma- ferentes.
cicez nos flancos. Nesse caso, alm da falta de
mobilidade, a lavagem intestinal a far desa-
parecer; h, alm disso, submacicez nos lom- BIBLIOGRAFIA
bos em posio genupeitoral;
2. Alas intestinais vazias contradas e parede ab- 1. Bennett JC et al. Cecil: Tratado de medicina interna, 21a ed.
Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2 v., 2001.
dominal tambm contrada como se costuma 2. Bickley LS. Bates propedutica mdica. 7a ed. Rio de Ja-
encontrar nas meningites. Nesse caso, o fen- neiro, Guanabara Koogan, 732 p., 2001.
meno geralmente transitrio, garantindo com 3. Forbes CD, Jackson WF. Atlas colorido e texto de clnica
a evoluo um diagnstico precioso; mdica. So Paulo, Manole, [200-].
4. Kissone DW et al. Mosbys guide to physical examination.
3. Abundncia de lquido nas alas intestinais.
Mosby-Yearbook, 2002.
Nesse caso, temos sinais pseudoascticos e sub- 5. Ramos Jr. J. Semiotcnica da Observao Clnica. So
macicez mvel com os decbitos, com limite Paulo, Sarvier, 1998.

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Captulo 3

PROPEDUTICA
DA IMAGEM

Jacob Szejnfeld

As ltimas dcadas assistiram criao de tc- mitindo atrasos por tcnica inadequada. O abdo-
nicas de obteno de imagem diagnstica numa me agudo traz ao radiologista o desafio de resolver
velocidade surpreendente. A radiologia convencio- situaes em doentes instveis e pouco colaborati-
nal foi a nica modalidade existente durante mui- vos devido dor, e, em quem os preparos habitu-
tos anos. Empregava (e ainda emprega) filmes im- ais muitas vezes no podem ser feitos.
pressionveis pela luz emitida por crans, necessi- Os principais achados e a eficcia de cada mo-
tando de revelao por processos qumicos. Hoje, as dalidade sero discutidos nos vrios captulos espe-
imagens so obtidas como nas demais modalidades cficos, na segunda parte deste livro.
diagnsticas, por meio de recursos eletrnicos e di-
gitais, que permitem o seu envio a outros locais da
instituio ou alm dela. A RADIOGRAFIA
Em seguida, com intervalo de poucos anos, CONVENCIONAL
surgiram a ultra-sonografia (US), a tomografia
computadorizada (TC) e a ressonncia magntica TCNICA
(RM). Outros mtodos diagnsticos existentes,
como a medicina nuclear e a endoscopia, no se- O doente deve esvaziar a bexiga antes do exa-
ro comentados nessa ocasio, pois fogem de nossa me, evitando-se as imagens pseudotumorais. A uti-
experincia pessoal, mas, nem por isso, so de me- lizao de roupas fornecidas pelo servio de radio-
nor valor. logia evita artefatos como zperes, moedas etc.
A imagenologia valorizou o estudo do abdome Usualmente, o pedido radiografia simples do
agudo desde a criao da radiologia. Este captu- abdome refere-se incidncia anteroposterior com
lo discutir as tcnicas, os cuidados e as principais o paciente em decbito dorsal.
indicaes da radiografia, tomografia computado- Os cuidados tcnicos so importantes. O doente
rizada, ultra-sonografia e ressonncia magntica no deve estar confortavelmente deitado, sem rotao
estudo dos pacientes com quadro clnico de abdo- da pelve. A flexo dos membros inferiores, com
me agudo. apoio dos joelhos, facilita o relaxamento da muscu-
Nessa circunstncia especial da clnica, os exa- latura abdominal evitando artefatos provocados
mes, quando necessrios, devem ser efetuados e por movimentao. Emprega-se um filme grande;
interpretados com rapidez e eficincia, no se ad- entretanto, a colimao e a proteo gonadal de-
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. 41 .
vem ser observadas sempre que possvel. Em geral, pretao das radiografias iniciais fazem com que o
a exposio feita de um a dois segundos aps radiologista opte por incidncias adicionais.
pausa respiratria em expirao. O raio central A incidncia em ortosttica til na avaliao
aponta a altura das cristas ilacas e a borda infe- da ocluso intestinal, pois identifica os segmentos
rior do campo passa pelo pbis. intestinais distendidos a montante da ocluso. Essa
A definio dos tecidos e rgos intra-abdo- incidncia, porm, pode no detectar pequenas
minais depende do contraste inerente fornecido quantidades de gs nos espaos subfrnicos. A de-
pelo gs intraluminar e pela presena dos planos teco de pneumoperitnio em pequenas quanti-
de gordura. dades pesquisada nas incidncias dirigidas
A maioria das radiografias obtida com 60 a para a cpula, quando os raios tm direo pa-
75kV, pois assim evita-se os artefatos provocados ralela lmina de gs. A complementao da
por movimentos. A tcnica tima deve usar a me- pesquisa de pneumoperitnio e de ocluso pode ser
nor quilovoltagem possvel ao mesmo tempo em obtida na incidncia com raios horizontais, em de-
que a miliamperagem por tempo (mAs) seja a cbito lateral esquerdo. Vale lembrar que o doen-
mais baixa possvel. No so infreqentes as soli- te deve ficar na posio em que ser feita a pesqui-
citaes para a realizao de radiografias no lei- sa de pneumoperitnio por alguns minutos para
to. Estas devem ser evitadas na medida do pos- que o gs se acumule.
svel. Os doentes, em geral, no podem colaborar Em sntese, o radiologista, atento para a sus-
e difcil a centralizao correta das grades e do peita clnica, escolher as incidncias apropriadas
filme. Os resultados obtidos quase nunca corres- durante o seu exame podendo, inclusive, utilizar
pondem ao trabalho necessrio para a feitura dos outras tcnicas para que se obtenha um exame
exames. completo e bem-documentado.
hbito, em alguns servios, a solicitao do
exame: radiografia de abdome em ortosttica,
como nica incidncia. No h qualquer vantagem O EXAME PELA
demonstrvel na radiografia isolada nessa posio. ULTRA-SONOGRAFIA

A ultra-sonografia uma tcnica de obteno


O EXAME COMPLETO DO ABDOME de imagem bastante utilizada no estudo das doen-
as abdominais. Desde o seu advento na dcada de
Utilizam-se, conforme a suspeita clnica e os 1970 at os dias atuais, grandes avanos tm sido
objetivos do exame, diversas incidncias: alcanados. Os grandes e lentos aparelhos estticos
a. Anteroposterior em decbito dorsal; transformaram-se em aparelhos portteis com alta
b. Anteroposterior em ortosttica; resoluo de imagem e com recursos avanados,
c. Anteroposterior em ortosttica com raio central como o Doppler colorido e os transdutores endoca-
dirigido e paralelo s cpulas frnicas; vitrios e multifreqenciais.
d. Anteroposterior em decbito lateral esquerdo Em virtude de sua ampla disponibilidade, bai-
com raio central horizontal dirigido ao hipocn- xo custo, rapidez e inocuidade, a US , cada vez
drio direito; mais, encarada como parte do prprio exame fsi-
e. Perfil em ortosttica com raio central dirigido co, sendo sua presena indispensvel nas salas de
e paralelo s cpulas frnicas; emergncia da maioria dos hospitais.
f. Radiografia do trax; Seu funcionamento consiste na emisso de um
g. Radiografia das cpulas frnicas, com inclina- feixe sonoro (energia mecnica) com freqncias
o ceflica do tubo de 15 graus em decbito variveis formado por um conjunto de cristais lo-
dorsal (pico-lordtica); calizados na extremidade do transdutor. As ondas
h. Radiografias localizadas em zonas especficas sonoras incidem sobre as estruturas e o feixe en-
de interesse. to refletido e refratado, nas interfaces teciduais,
Usualmente, a propedutica radiolgica do ab- com impedncia acstica diferente. Parte do feixe
dome agudo, com os raios X simples, se inicia pela retorna ao transdutor, onde a energia sonora no-
realizao das trs incidncias clssicas, e a espe- vamente convertida em energia eltrica. Esta
cificao da incidncia na solicitao do clnico agi- ento amplificada e processada para ser traduzida
liza o procedimento. A suspeita clnica e a inter- em imagem.
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Em condies ideais, o exame realizado com O EXAME POR TOMOGRAFIA
o doente em decbito dorsal e oblquo. Posies COMPUTADORIZADA
secundrias como decbitos laterais, decbito ven-
tral e ortostase completam o exame. As manobras Disponvel para uso na prtica clnica a partir
respiratrias, como inspirao e expirao profun- de meados dos anos 60, a tomografia computado-
das, so sempre solicitadas, pois deslocam os rgos rizada despontou como uma nova e promissora for-
originalmente sem acesso ecogrfico, como, por ma de aplicao dos raios X.
exemplo, atrs de estruturas sseas e de alas intes- Ela foi idealizada para o estudo por imagem
tinais contendo gs. A ingesto de gua durante o das doenas intracranianas. Entretanto, os avanos
exame tambm pode auxiliar na obteno de jane- tecnolgicos constantes proporcionaram melhorias
las acsticas adequadas. significativas na qualidade de imagem e no tempo
importante o conhecimento da ltima refei- de exame, ampliando suas aplicaes para a inves-
o do paciente para auxiliar na interpretao das tigao diagnstica de doenas de todos os sistemas
imagens. No h, no entanto, nenhuma contra-in- orgnicos.
dicao ao exame. Diante de um quadro de abdo- O uso rotineiro mostrou sua capacidade de for-
me agudo, a urgncia do processo e a prpria con- necer informaes nicas e precisas. A TC promo-
dio clnica do doente impedem que algumas des- veu, inclusive, uma reavaliao de antigos concei-
sas diretrizes sejam seguidas. A versatilidade do tos anatmicos e patolgicos. A eficincia da TC na
mtodo permite, inclusive, que os exames possam avaliao das doenas abdominais fez com que al-
ser realizados nas prprias unidades de tratamen- guns exames cassem no desuso ou passassem a ser
utilizados apenas em situaes extremas. Como,
to intensivo e emergncia com o objetivo de uma
por exemplo, as linfografias e as angiografias.
elucidao diagnstica rpida para determinao
Alm de uma significativa reduo de gastos,
da conduta.
houve uma ntida e marcante evoluo na avalia-
Nos casos de suspeita de abdome agudo infla-
o diagnstica das doenas abdominais. A TC tor-
matrio, a US pode ser um exame decisivo. A co-
nou a propedutica por imagem do abdome mais
lecistite, a apendicite, a diverticulite, a prenhez ec-
confortvel e mais segura.
tpica e as doenas inflamatrias plvicas so si- Duas formas bsicas de aparelhos tomogrficos
tuaes nas quais a US permite ao radiologista de- so usadas rotineiramente: os tomgrafos axiais e
finir com segurana o diagnstico. A pesquisa de os helicoidais.
abscessos, empiemas, perfuraes e outras compli- Na tomografia axial, o feixe de raios X coli-
caes tambm auxiliam na escolha de uma con- mado em leque, sendo obtida uma fatia transver-
duta adequada. sal do paciente atravs da rotao completa do
importante lembrar que os resultados so tubo. Nessa situao, a mesa e o paciente perma-
variveis dependendo do grau de distenso abdo- necem parados durante o corte. Portanto, um exa-
minal, distribuio gasosa nas alas, bitipo e co- me consiste em vrias fatias sucessivas da regio de
laborao do paciente. A apresentao de cada do- interesse e a mesa avana intervalos estabelecidos
ena tambm influencia na sensibilidade do exame, aps cada fatia. Nesse caso, o ponto focal do tubo
pois manifestaes sutis de algumas doenas po- de raios X circular situa-se em um nico plano em
dem no ser detectadas. necessrio destacar que relao ao paciente.
processos extensos podem ser ocultados pela intensa Na tomografia helicoidal, o tubo de raios X
distenso intestinal que acompanha alguns quadros roda continuamente e a mesa com o paciente
de abdome agudo. move-se em velocidade constante. O ponto focal do
Portanto, de fundamental importncia que o tubo de raios X define uma espiral em torno do
radiologista expresse no seu laudo o grau de certeza paciente. A TC helicoidal forma, portanto, unida-
do diagnstico e destaque suas limitaes. Cabe ao des volumtricas e no planos como na TC axial.
clnico estar em sintonia com o radiologista, para se Esses dados so posteriormente transformados em
estabelecer conduta teraputica ou prosseguimen- cortes axiais para anlise. A vantagem da tomogra-
to da pesquisa diagnstica com outros mtodos de fia helicoidal permitir em tempo mais curto a
imagem. A eficcia do mtodo US fundamenta- avaliao de reas mais extensas do abdome. O
da na experincia do radiologista e na qualidade estudo do abdome pode ser feito em menos de 20
dos equipamentos. segundos.
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Os protocolos para estudo do abdome agudo O EXAME POR RESSONNCIA
devem ser desenhados de acordo com a suspeita MAGNTICA
diagnstica. Como a TC pode ser utilizada no ab-
dome agudo inflamatrio, vascular, obstrutivo e O uso da ressonncia magntica (RM) em pa-
perfurativo, importante estabelecer, previamen- cientes com quadro clnico de abdome agudo foi
te, a suspeita clnica, para que a aquisio das limitado, at recentemente, pelo elevado tempo
imagens possa ser potencializada. necessrio para a realizao do exame. O tempo
De maneira geral, no necessrio nenhum prolongado para aquisio das imagens e a escas-
preparo para a realizao do exame tomogrfico. sez de recursos tcnicos nos primeiros equipamen-
, no entanto, prefervel um jejum de aproximada- tos contra-indicava a aplicao da RM. Entretan-
mente quatro horas nos pacientes em que a injeo to, o desenvolvimento de tcnicas e aparelhos
endovenosa de contraste seja necessria. mais rpidos, com aquisio da imagem entre 1 e
Na suspeita de abdome agudo perfurativo, no 25 segundos, permitiu reduzir os artefatos de mo-
necessria a administrao de contraste oral ou vimento e faz com que a RM seja um meio cada
EV, mas preciso pesquisar ar fora de alas utili- vez mais importante de diagnstico nas doenas
zando janelas apropriadas. Nos pacientes com sus- abdominais.
peita de abdome agudo vascular, recomendvel A RM ainda no se constitui nem o primeiro
que a injeo de contraste EV seja feita na veloci- nem o principal mtodo de imagem a ser utiliza-
dade correta e sem associao de contraste oral, do no quadro doloroso abdominal agudo; no en-
para que se possa distinguir as obstrues arteriais tanto, algumas aplicaes e possibilidades j me-
recem ser conhecidas. Descreveremos a seguir al-
das venosas. J no abdome agudo obstrutivo, uma
gumas delas.
adequada e dedicada ingesto de contraste oral
auxilia sobremaneira na deteco da sede e da
etiologia da obstruo. O contraste oral necessrio
nos casos de abdome agudo inflamatrio e a com-
ABDOME AGUDO INFLAMATRIO
plementao com contraste retal indicada nos pa-
Pancreatite Aguda
cientes com suspeita de diverticulite e apendicite.
Alm de todas variveis de preparo, os diversos
A TC com contraste o mtodo consagrado no
ajustes tcnicos do aparelho como colimao, inter-
diagnstico e no estadiamento da pancreatite agu-
valo de reconstruo, pitch e tempos de corte com-
da. A classificao de Balthazar permite graduar a
pletam a tcnica adequada do exame.
necrose da glndula e a presena de colees lqui-
Em suma, a histria clnica e o exame fsico
das, e pode ser correlacionada de forma confivel
devem ser repetidos pelo radiologista responsvel.
com o prognstico e estadiamento da doena.
Assim, ele deve escolher o preparo e a tcnica ideais
Alguns estudos, tanto em humanos quanto em
para otimizar ao mximo os resultados da TC de
animas, tm questionado a segurana do uso do
abdome. Evitando, assim, atrasos no diagnstico e
contraste iodado nas fases iniciais da pancreatite
condutas equivocadas. aguda, relacionando o seu uso a um agravamento
A TC considerada o padro-ouro no diag- da necrose pancretica.
nstico e estadiamento da pancreatite aguda e do A RM contrastada com gadolnio apresenta efi-
abdome agudo vascular. A necessidade da avalia- ccia semelhante TC com contraste iodado na
o das colees abdominais e de suas relaes avaliao e no estadiamento da pancreatite aguda,
anatmicas com os outros rgos tambm se tornou sem os inconvenientes de sua toxicidade. Uma van-
indicao precisa. A distenso abdominal, que um tagem da avaliao por RM a possibilidade de se
fator limitante na US, no interfere no estudo to- pesquisar a etiologia da pancreatite. A litase bili-
mogrfico, fazendo com que a TC seja o exame de ar, principal causa da pancreatite aguda, pode ser
escolha nessas situaes. detectada em seqncias dirigidas para avaliao
A acurcia da TC abdominal evoluiu de tal for- da rvore biliar. A colangiopancreatografia por RM
ma em rapidez de obteno de imagens e em qua- (CPRM) acrescenta informaes sobre a localizao
lidade de informaes que a tornou um exame im- e o tamanho dos clculos, bem como as variaes
prescindvel na avaliao do abdome agudo em anatmicas da via biliar, auxiliando no planeja-
nossos dias. mento cirrgico. Nos casos de pancreatite crnica
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alcolica agudizada, segunda causa mais freqen- gia muitas vezes inespecfica, uma das causas de
te de pancreatite aguda, a RM apresenta a possi- diagnstico mais difcil do abdome agudo. A sus-
bilidade de avaliao dos ductos e parnquima peio dessa etiologia acaba ocorrendo tardia-
pancreticos. mente em muitos casos. A dificuldade de confir-
A RM deve, portanto, ser indicada nos casos mao do diagnstico ocorre pela pequena acu-
em que houver contra-indicaes absolutas ao uso rcia do RX simples e da US para essa condio.
do contraste iodado, como antecedentes alrgicos e A angiografia digital o exame-padro no diag-
insuficincia renal e tambm nas situaes em que nstico da isquemia intestinal; entretanto, trata-
a avaliao adicional da via biliar seja de interesse. se de um procedimento invasivo que utiliza con-
traste iodado e freqentemente requer anestesia
do paciente. Tais fatores acabam retardando a
Colangite realizao do diagnstico e, conseqentemente,
piorando o prognstico. nesse cenrio que a
A colangite complicao freqente da oclu- angiografia por RM (angioRM) pode ter seu es-
so das vias biliares. A CPRM hoje reconhecida pao. A angioRM pode inferir o diagnstico etio-
como o exame mais seguro e acurado na investi- lgico da isquemia, indicando a terapia espec-
gao da etiologia e das principais complicaes fica para o caso proporcionando condutas mais
da colangite. A rapidez do exame (7 a 19s) e a eficazes que melhoram o prognstico do abdome
no-necessidade do uso de contraste fazem da agudo vascular.
CPRM um exame incuo, substituindo, assim, a
colangiografia endoscpica diagnstica. A CPRM
permite, ainda, avaliar a via biliar acima da REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
obstruo, bem como diagnosticar e estadiar even-
1. Balthazar E. CT diagnosis and staging of acute pancre-
tuais leses que se estendem alm da luz dos duc-
atitis. Radiol Clin North Am 27:19-37, 1989.
tos. A CPRM tambm possibilita a avaliao do 2. Balthazar EJ, Freeny PC. Contrast-enhanced computed
fgado, sendo til no diagnstico e acompanha- tomography in acute pancreatitis: is it beneficial or harm-
mento de abscessos hepticos, uma das principais ful? Gastroenterology 106:259-262, 1994.
complicaes da colangite. 3. Foitzik T, Deomir BG, Schmidt J et al. Intravenous con-
trast medium accentuates the severity of acute necroti-
O uso da RM na apendicite e na diverticulite zing pancreatitis in the rat. Gastroenterology 106:207-
tambm j foi estudado e mostrou eficcia seme- 214, 1994.
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vantagem adicional sobre a TC, o que torna sua
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instalao relativamente insidiosa e sintomatolo- pancreatitis. Gastroenterology 107:320-321, 1994.

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. 46 .
ABDOME
AGUDO


Parte II

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Captulo 4

ABDOME AGUDO
CONCEITO E CLASSIFICAO

Sergio Hernani Stuhr Domingues


O termo abdome agudo descreve uma situao que a cirurgia estaria contra-indicada. Inmeras
emergencial, caracterizada pelo aparecimento tentativas de se retirar tais termos j foram feitas,
abrupto de sintomas abdominais, em geral graves, sem sucesso. Talvez isso se deva ao fato de que os
sugerindo uma evoluo potencialmente fatal. Di- pacientes que tenham esse rtulo recebam maior
ante desse quadro dramtico, a essncia da abor- ateno para que o diagnstico e intervenes se-
dagem do paciente realizar o diagnstico de for- jam praticados mais agilmente, melhorando seus
ma precisa o mais rapidamente possvel. Tais ati- prognsticos e complicaes.
tudes podem determinar o prognstico e evitar se- Dessa forma, alguns autores sugerem a deno-
qelas irreversveis. minao dor abdominal aguda de 1 a 72 horas,
Os recentes avanos tecnolgicos no s tm j que sintomas por perodos maiores ou menores
trazido mais facilidades no diagnstico como tam- em geral no necessitam de diagnsticos imediatos
bm no tratamento dos pacientes. Entretanto, a e/ou tratamentos de urgncia.
experincia e a sagacidade suplantam de longe tal
tecnologia, e no raramente pacientes so subme-
tidos a cirurgias que talvez fossem desnecessrias. CLASSIFICAO
Prova disso um recente trabalho que revela que
cerca de 20% de pacientes submetidos laparoto- Em funo de suas caractersticas fisiopatol-
mia exploradora por suspeita de apendicite tm gicas, diagnsticas e teraputicas semelhantes, a
apndice normal. Esse tipo de erro aumenta para maior parte dos casos pode ser classificada em cin-
40% se o paciente idoso e do sexo feminino. Por co grandes sndromes. Em certos casos, podem
outro lado, esse mesmo trabalho insiste em que se ocorrer mecanismos associados, dificultando ainda
esses pacientes apresentam sintomatologia e sinais mais sua abordagem e tratamento.
clnicos patognomnicos de apendicite aguda, exa-
mes complementares podem e devem ser excludos.
Os termos abdome agudo ou abdome cirrgi- SNDROME INFLAMATRIA
co talvez no sejam os mais adequados, j que en-
contramos alguns casos de abdome rgido, em t- Apendicite aguda;
bua, como na febre do Mediterrneo, que no so Colecistite aguda;
agudos e os de pancreatite aguda edematosa, em Pancreatite aguda;
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. 49 .
Diverticulite dos colos; NEUROLGICAS
Doena inflamatria plvica;
Abscessos intracavitrios; Polirradiculopatia;
Febre do Mediterrneo. Reativao de herpes zoster.

MSCULO-ESQUELTICAS
SNDROME DE PERFURAO
lcera pptica; Trauma;
Cncer gastrointestinal; Fibromialgia.
Processos inflamatrios intestinais (febre tifide,
amebase, doena de Crohn etc.);
CARDIOTORCICAS
Perfurao de divertculos de colo;
Perfurao de apendicite;
Pneumonia;
Perfurao de vescula biliar.
Infarto do miocrdio;
Pneumotrax;
SNDROME OBSTRUTIVA Empiema;
Embolia pulmonar.
Obstruo pilrica;
Hrnias;
Bridas; TXICAS/METABLICAS
Por scaris, corpos estranhos, clculo biliar etc.;
Vlvulo; Uremia;
Intussuscepo intestinal. Cetoacidose diabtica;
Porfiria;
Intoxicao por metais;
SNDROME HEMORRGICA Doena de Addison;
Prenhez ectpica; Picada de cobras e insetos.
Rotura de aneurisma de aorta abdominal;
Cisto hemorrgico de ovrio; BIBLIOGRAFIA
Rotura de bao;
Endometriose; 1. Friedman SL et al. Current Diagnosis & Treatment in
Necrose tumoral. Gastroenterology, 2 nd ed. McGraw-Hill Companies,
2003.
2. Goldman L, Silen W. Approach to the patient with acute
SNDROME DE OCLUSO VASCULAR abdominal pain in Therapy of Digestive Disorders. WB
Saunders Company, 2000.
Trombose da artria mesentrica; 3. Humes HD. Approach to the patient with abdominal
Toro do grande omento; pain and the acute abdomen. In: Kelleys Essentials of
Internal Medicine, 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins,
Toro do pedculo de cisto ovariano;
2001.
Infarto esplnico. 4. Paulson EF, Kalady MF, Pappas TN. Suspect Appendi-
citis. N Engl J Med 348:236-242, 2003.
Uma srie de afeces extra-abdominais simu- 5. Silen W. Copes Early Diagnosis of the Acute Abdomen,
lam abdome agudo conforme descrio a seguir: 19th ed. New York, Oxford University Press, 1996.

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. 50 .
Captulo 5

ABDOME AGUDO
INFLAMATRIO

CLNICA

Franz R. Apodaca Torrez


Tarcisio Trivio

CONCEITO de um processo inflamatrio e/ou infeccioso loca-


lizado na cavidade abdominal, ou em rgos e es-
O abdome agudo definido como uma condi- truturas adjacentes.
o mrbida, sbita e inesperada, manifestada,
fundamentalmente, pela presena de dor abdo-
minal com menos de oito horas de evoluo. Seu ETIOPATOGENIA
diagnstico precoce assume vital importncia na
Existem diversas causas de abdome agudo in-
conduta e na evoluo desses pacientes. De igual
flamatrio, sendo as mais freqentes a apendicite
importncia tentar definir se estamos diante de
aguda, a colecistite aguda, a pancreatite aguda e
um abdome agudo de tratamento clnico ou cirr-
a diverticulite por doena diverticular dos colos.
gico, sendo, ento, a histria clnica e o exame f-
Outras causas de abdome agudo inflamatrio
sico fundamentais na abordagem dessa entidade.
sero mencionadas na seo Diagnstico Diferen-
Desde os primeiros relatos feitos por Hipcra-
cial, especialmente aquelas cuja abordagem emi-
tes (460-375 a.C.) at os nossos dias, o abdome
nentemente clnica.
agudo permanece um desafio para clnicos, cirur-
Vale lembrar que, com grande freqncia, epi-
gies e imagenologistas, mesmo com o concurso de
sdios de dor abdominal aguda, eventualmente de
modernos mtodos diagnsticos e teraputicos.
origem inflamatria, no tm sua confirmao es-
Como j mencionado em outro captulo, a sn-
tabelecida, e sua resoluo espontnea.
drome decorrente da irritao peritoneal est pre-
sente em vrios tipos de abdome agudo. Contudo,
o abdome agudo inflamatrio aquele que suscita FISIOPATOLOGIA
maiores dvidas diagnsticas, sendo, tambm, o
que mais freqentemente leva a internaes em Os dados fisiopatolgicos no abdome agudo in-
servios de pronto-atendimento, em busca de diag- flamatrio esto relacionados com a reao do pe-
nstico definitivo. ritnio e as modificaes do funcionamento no
O abdome agudo inflamatrio pode ser defini- trnsito intestinal. A cavidade peritoneal revesti-
do como um quadro de dor abdominal, com as ca- da pelo peritnio, uma membrana serosa derivada
ractersticas inicialmente mencionadas, decorrente do mesnquima que possui uma extensa rede ca-
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. 51 .
pilar sangnea e linftica, com funo protetora mdio origina o duodeno distal, jejuno, leo, apn-
por meio da exsudao, absoro e formao de dice, colo ascendente e dois teros do colo transver-
aderncias. so e, finalmente, o intestino posterior d origem ao
Topograficamente, a membrana peritoneal di- restante do colo e reto at a linha pectnea. De
vide-se em visceral e parietal. O peritnio visceral fato, a dor abdominal localizada no epigstrio te-
inervado pelo sistema nervoso autnomo e o pe- ria sua origem em alguma vscera oriunda do intes-
ritnio parietal, pelo sistema nervoso cerebroespinal, tino anterior; a dor abdominal localizada na regio
o mesmo da musculatura da parede abdominal. periumbilical poderia corresponder a vsceras deri-
Todo agente inflamatrio ou infeccioso, ao atin- vadas do intestino mdio e a dor abdominal loca-
gir o peritnio, acarreta irritao do mesmo, cuja lizada no hipogstrio poderia decorrer de processo
intensidade diretamente proporcional ao estdio patolgico de alguma vscera derivada do intesti-
do processo etiolgico. Segue-se a instalao pro- no posterior.
gressiva de leo paraltico localizado ou generaliza- Alm da topografia da dor abdominal, de fun-
do. Esse fenmeno justificado pela lei de Stokes damental importncia definir as caractersticas da
que diz: Toda vez que a serosa que envolve uma mesma, tais como: incio, irradiao, evoluo, ca-
musculatura lisa sofre irritao, esta entra em pa- rter, intensidade, durao, condies que a intensi-
resia ou paralisia. Por outro lado, a resposta do ficam ou atenuam. Essa anlise minuciosa, s vezes
peritnio parietal exterioriza-se clinicamente por rdua, posteriormente recompensada, pois, como
dor mais bem localizada e contratura da muscula- na maioria das doenas do sistema digestrio, a his-
tura abdominal localizada ou generalizada, depen- tria clnica a pedra fundamental do diagnstico.
dendo da evoluo do processo. importante sa- A dor no abdome agudo inflamatrio pode ser
lientar que a contratura muscular pode ser volun- desencadeada pelo incio de uma doena recente,
tria ou, mesmo, determinada por doena extra- como no caso da apendicite aguda, ou pela agudi-
abdominal. zao de uma doena crnica, como na colecistite
aguda por colelitase ou diverticulite do sigmide
De fato, podemos concluir que a dor abdomi-
por doena diverticular dos colos.
nal secundria irritao do peritnio visceral (au-
O carter progressivo da dor observado no
tnoma) mal localizada e origina-se pela disten-
caso da apendicite aguda, colecistite aguda, pan-
so e contrao das vsceras, enquanto a dor que
creatite aguda e diverticulite aguda do sigmide.
segue a irritao do peritnio parietal (cerebroespi-
Na maioria das doenas de conduta cirrgica cau-
nal) contnua, progressiva, piorando com a mo-
sadas por quadro abdominal de etiologia inflama-
vimentao e sendo tambm mais localizada.
tria, a dor nitidamente evolui para piora.
A irradiao da dor abdominal, to importan-
te na maioria dos doentes com abdome agudo in-
QUADRO CLNICO flamatrio, no deve ser confundida com localiza-
o. A trajetria da dor caracterstica em muitas
Da mesma forma que nos outros tipos de ab- patologias, sendo de grande valor diagnstico.
dome agudo, a dor abdominal , sem dvida, o O tipo de dor, em clica, contnua, pontada,
sintoma predominante no paciente com abdome queimao etc., pode mudar no curso da doena,
agudo de etiologia inflamatria. Algumas caracte- permitindo orientao diagnstica.
rsticas dessa dor podem sugerir a natureza do pro- A intensidade e a durao da dor, to impor-
cesso. Contudo, freqentemente esse sintoma de tantes nos doentes com abdome agudo inflamat-
difcil caracterizao pelo paciente e m interpre- rio, nem sempre so proporcionais gravidade,
tao por parte do mdico. Por isso, importante nem tampouco sugerem conduta cirrgica, como
a conduo da anamnese. na pancreatite aguda.
Noes da embriologia do sistema gastrointes- importante, tambm, analisar os fatores que
tinal poderiam ajudar, de alguma forma, na inter- intensificam ou atenuam a dor, sendo freqente a
pretao inicial da dor abdominal. O trato gastro- exacerbao da mesma com a movimentao e es-
intestinal se origina do intestino anterior, mdio e foros, to comum no abdome agudo inflamatrio.
posterior, tendo cada segmento vascularizao e Alm da dor abdominal, possvel observar
inervao prprias; o intestino anterior compreende sintomas associados nos quadros de abdome agu-
desde a orofaringe at o duodeno, dando origem a do de etiologia inflamatria. Nuseas e vmitos
pncreas, fgado, rvore biliar e bao; o intestino podem acompanhar uma srie de doenas abdomi-
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. 52 .
nais. A febre um sintoma freqente, surgindo pre- O exame do abdome , provavelmente, a parte
cocemente, sendo menos intensa no incio e assu- mais importante da semiologia do abdome agu-
mindo caractersticas prprias e maior intensidade do, devendo ser respeitada, sempre que possvel, a
nas fases de supurao. Alteraes no hbito intes- seqncia inspeo, palpao, percusso e auscul-
tinal no abdome agudo inflamatrio, especialmente tao.
a constipao, acontecem nas fases avanadas da A inspeo revela um paciente com pouca mo-
doena devido peritonite. Algumas vezes so ob- vimentao, atitude antlgica (flexo do membro
servados episdios de diarria secundrios a absces- inferior direito) no sentido de aliviar a dor. Mano-
so de localizao plvica, particularmente nos ca- bras como pular ou tossir podem desencadear ou
sos de apendicite ou diverticulite complicada. Sin- exacerbar a dor na fossa ilaca direita.
tomas urolgicos, como disria e polaciria, podem Ao realizar a palpao, o examinador no pode
acompanhar quadros de apendicite de localizao esquecer de aquecer as mos e de evitar movimen-
retrocecal e, mais freqentemente, quadros de di- tos bruscos. A palpao inicialmente superficial e a
everticulite do sigmide. seguir profunda pretende identificar dor localizada
na fossa ilaca direita ou difusa, resistncia volun-
tria ou espontnea (sinais de irritao peritoneal),
DIAGNSTICO CLNICO ou, ainda, presena de massas (plastro ou tumor
inflamatrio).
O diagnstico da sndrome de abdome agudo Sinais sugestivos de apendicite aguda, tais
inflamatrio fundamentalmente clnico. Embora como os indicados a seguir, so bem conhecidos:
vrias doenas clnicas ou cirrgicas possam ser Sinal de Blumberg: dor descompresso brusca
responsveis pelo evento, mencionaremos neste na seqncia da palpao profunda da fossa
captulo apenas as causas mais freqentes em ilaca direita;
nosso meio. Sinal de Rovsing: dor observada na fossa ilaca
direita por ocasio da palpao profunda na fos-
sa ilaca e flanco esquerdo;
APENDICITE AGUDA
Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilaca direita
desencadeada pela palpao profunda no ponto
A apendicite aguda a causa mais freqente
de McBurney com o membro inferior direito hi-
de abdome agudo inflamatrio, sendo, provavel-
perestendido e elevado.
mente, a doena cirrgica mais comum no abdo-
A dor pode ser difusa e a resistncia generali-
me. Incide mais freqentemente entre a segunda
zada em casos de apendicite aguda complicada
e terceira dcadas, e reconhece na obstruo do
lume apendicular, por corpo estranho (fecalito) ou com peritonite difusa.
processo inflamatrio, seu principal agente fisio- A percusso da parede abdominal deve ser ini-
patolgico. ciada num ponto distante ao de McBurney, enca-
A anamnese de fundamental importncia. A minhando-se para a fossa ilaca direita, onde a dor
dor, anteriormente referida como o principal sinto- a essa manobra ser expresso da irritao perito-
ma no abdome agudo inflamatrio, localiza-se ini- neal localizada.
cialmente, e mais freqentemente, no epigstrio e Por fim, a auscultao do abdome costuma
na regio periumbilical, para, posteriormente, loca- evidenciar diminuio dos rudos hidroareos, mais
lizar-se na fossa ilaca direita. De carter contnuo, evidente quanto mais avanada a fase em que se
piora com a movimentao, podendo acompanhar- encontra a apendicite aguda.
se de nuseas e vmitos, alm de febre e calafrios. Diagnosticada precocemente, a apendicite
A apendicite aguda pode ser de diagnstico di- mostra sinais de peritonismo localizado, tornando-
fcil nos extremos da vida ou quando o apndice se difusa medida que o processo inflamatrio
tiver topografia atpica, particularmente plvica ou atinge toda a serosa peritoneal.
retrocecal.
Nos doentes com apendicite aguda, o estado
geral costuma estar preservado, assim como as COLECISTITE AGUDA
condies hemodinmicas. A temperatura, pouco
elevada nas fases iniciais, costuma apresentar dife- A colecistite aguda pode ser definida como a
rena axilo-retal acima de 1C. inflamao qumica e/ou bacteriana da vescula
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. 53 .
biliar, na maioria das vezes desencadeada a partir O sinal de Murphy interrupo da inspira-
da obstruo do ducto cstico. o profunda pela dor palpao da regio vesi-
Como a litase vesicular ou colelitase so a cular , talvez, a expresso maior da propedu-
principal causa dessa doena, a obstruo decorre tica abdominal na colecistite aguda.
da impactao de um clculo na regio infundbu- A percusso abdominal revela dor ao nvel do
lo-colocstica, com conseqente hipertenso, esta- hipocndrio direito, conseqente irritao do pe-
se, fenmenos vasculares, inflamatrios e prolifera- ritnio visceral, o mesmo ocorrendo com os rudos
o bacteriana. hidroareos que se encontram diminudos ou, at,
O processo assim desencadeado pode involuir, normais.
importante ressaltar que tal exuberncia
abortar, como decorrncia da mobilizao do cl-
propedutica pode estar mascarada em pacientes
culo. Pode, tambm, evoluir para hidropisia vesicu-
idosos ou imunocomprometidos.
lar, empiema, necrose, perfurao bloqueada ou
em peritnio livre (coleperitnio).
Menos freqentemente, a colecistite aguda PANCREATITE AGUDA
pode ocorrer na ausncia de obstruo do ducto
cstico, quando denominada alitisica com fisio- A pancreatite aguda uma doena que tem
patologia pouco conhecida. Pode estar associada a como substrato um processo inflamatrio da gln-
processos auto-imunes, toxinas circulantes ou subs- dula pancretica, decorrente da ao de enzimas
tncias vasoconstritoras, acometendo pacientes hos- inadequadamente ativadas, que se traduz por ede-
pitalizados crnicos, em unidades de terapia inten- ma, hemorragia e at necrose pancretica e peri-
siva, politraumatizados, spticos, em ps-operatrio pancretica. Este quadro acompanhado de reper-
e idosos. cusso sistmica que vai da hipovolemia ao compro-
A colecistite aguda acomete preferencialmente metimento de mltiplos rgos e sistemas e, final-
pessoas de sexo feminino, adultos jovens e idosos, mente, ao bito.
sendo, freqentemente, a primeira manifestao da Baseando-se em evidncias epidemiolgicas,
doena litisica. admite-se, na atualidade, que aproximadamente
A dor a principal manifestao da colecisti- 80% das pancreatites agudas esto relacionadas
te aguda, freqentemente desencadeada pela in- doena biliar litisica ou ao lcool.
gesto de alimentos colecistocinticos. Inicialmen- Embora muitas outras etiologias j estejam es-
te, assume o carter de clica, expresso clnica tabelecidas (trauma, drogas, infecciosas, vasculares
do fenmeno obstrutivo, e a seguir torna-se con- e manuseio endoscpico), uma parcela no despre-
tnua, como decorrncia dos fenmenos vascula- zvel permanece com a etiologia desconhecida, sen-
res e inflamatrios. do, portanto, denominada idioptica.
localizao inicial no hipocndrio direito, se- Nem sempre o quadro clnico da pancreatite
gue-se irradiao para o epigstrio, dorso e difu- aguda caracterstico, o que, por vezes, torna di-
fcil o seu diagnstico. So importantes, pela fre-
sa para o abdome na vigncia de complicaes.
qncia, a dor abdominal intensa, inicialmente epi-
Nuseas e vmitos so freqentemente observados.
gstrica e irradiada para o dorso, em faixa ou para
O estado geral est na dependncia da inten-
todo o abdome, alm de nuseas e vmitos, acom-
sidade do processo inflamatrio e principalmente
panhada de parada de eliminao de gases e fezes.
infeccioso. Costuma estar preservado, sem gran- O polimorfismo no quadro clnico da doena o
des alteraes hemodinmicas e apresentar febre principal responsvel pelo erro no seu diagnstico.
raramente superior a 38C. Em aproximadamente Considerando a ampla variedade de apresenta-
20% dos pacientes possvel observar ictercia es da pancreatite aguda, bem como o grande
discreta. potencial de gravidade da doena, h muito se
A inspeo do abdome revela posio antlgi- constitui preocupao a caracterizao das formas
ca ou discreta distenso. A palpao do abdome , leves e graves da pancreatite. A diferenciao en-
sem dvida, o recurso propedutico mais valioso, tre essas formas pode ser feita pelos critrios prog-
podendo revelar hipersensibilidade no hipocndrio nsticos com base em dados clnicos, laboratoriais
direito, defesa voluntria ou no e mesmo plastro e de imagem. A diferenciao entre essas formas
doloroso. Em 25% dos doentes, possvel observar pode ser feita pelos critrios prognsticos com base em
vescula palpvel e dolorosa. dados clnicos e laboratoriais (critrios de Ranson,
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. 54 .
APACHE II e outros) e/ou radiolgicos (critrios de querda ou na regio suprapbica, semelhana
Balthazar). de uma apendicite do lado esquerdo. A dor, algu-
O exame fsico da pancreatite aguda nas for- mas vezes do tipo contnua e outras do tipo cli-
mas leves (80 a 90%) mostra um paciente em re- ca, localiza-se desde o incio em fossa ilaca es-
gular estado geral, por vezes em posies antlgi- querda podendo, em determinadas circunstncias,
cas, sinais de desidratao e taquicardia. O abdo- irradiar-se para a regio dorsal do mesmo lado.
me encontra-se distendido, doloroso difusamente possvel encontrar anorexia e nuseas. As altera-
palpao profunda, especialmente no andar supe- es do trnsito intestinal esto caracterizadas por
rior e com rudos hidroareos diminudos. Algumas obstipao e algumas vezes diarria. Quando o
vezes, possvel palpar abaulamentos de limites in- processo inflamatrio atinge a bexiga ou o ureter,
definidos, os quais sugerem a presena de colees o doente manifesta sintomas urinrios do tipo
peripancreticas. disria e polaciria.
Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a Ao exame fsico encontraremos o paciente fe-
20%), o paciente se encontra em estado geral ruim, bril, pouco taquicrdico. O abdome se encontra
ansioso, taquicrdico, hipotenso, dispnico e desi- discretamente distendido, e os rudos hidroareos,
dratado. O abdome encontra-se distendido, dolo- diminudos. A palpao evidenciar sinais de irrita-
roso difusamente e com sinais de irritao perito- o peritoneal (descompresso brusca positiva, per-
neal difusa. possvel identificar equimose e he- cusso dolorosa) localizados em fossa ilaca esquer-
matomas em regio periumbilical (sinal de Cullen) da, regio suprapbica ou, s vezes, generalizada.
ou nos flancos (sinal de Grey Turner). Os rudos hi- Em muitas situaes, possvel palpar uma mas-
droareos encontram-se reduzidos, ou mesmo abo- sa dolorosa na fossa ilaca esquerda. O toque retal
lidos. freqentemente evidenciar dor em fundo-de-saco.
Nessa eventualidade, impe-se tratamento em No devemos esquecer que, em algumas circuns-
unidades de terapia intensiva e por equipe multi- tncias, o quadro clnico da diverticulite do sigmi-
disciplinar. de pode assumir caractersticas de abdome agudo
perfurativo ou, mesmo, abdome agudo obstrutivo.

DIVERTICULITE DOS COLOS


DIAGNSTICO LABORATORIAL
A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo pro-
cesso inflamatrio de um ou mais divertculos, po- Os exames laboratoriais podem ser de grande
dendo estender-se s estruturas vizinhas e causar importncia no diagnstico do abdome agudo in-
uma srie de complicaes. A doena diverticular flamatrio, devendo ser interpretados luz do qua-
dos colos compreende a diverticulose universal dos dro clnico.
colos, a doena diverticular do sigmide e o diver- De todos os exames laboratoriais o hemograma
tculo do ceco, cada uma dessas formas com carac- , sem dvida, o mais importante. A leucocitose
tersticas peculiares. Neste captulo, sero aborda- aumento no nmero total de glbulos blancos
dos aspectos clnicos da diverticulite do sigmide. mostra-se discreta, em torno de 16.000/mm3, nas
Essa doena mais comum em pessoas acima de fases iniciais do processo. Leucocitose acima de
50 anos de idade, fato que contribui para o au- 20.000/mm3 deve merecer avaliao mais crite-
mento da sua morbimortalidade. riosa. Inicialmente, a leucocitose se faz custa dos
Do ponto de vista fisiopatolgico, caracteriza- neutrfilos polimorfonucleares; posteriormente, a
se por um processo inflamatrio do divertculo e alterao hematolgica se faz custa do apareci-
das estruturas peridiverticulares, geralmente de- mento de formas jovens na circulao, bastonetes,
sencadeado pela abraso da mucosa do divertcu- mielcitos e metamielcitos, caracterizando o des-
lo por um fecalito. Esse processo inflamatrio rapi- vio esquerda, que por sua vez indicativo de
damente envolve o peritnio adjacente, a gordura gravidade do processo infeccioso.
periclica e o mesocolo. As manifestaes clnicas Igual significado atribudo presena de gra-
da doena vo desde discreta irritao peritoneal nulaes txicas nos neutrfilos e, particularmente,
at quadros de peritonite generalizada. queda acentuada do nmero total de leuccitos
O sintoma principal a presena de dor ab- leucopenia observada em infeces graves
dominal geralmente localizada na fossa ilaca es- por germes Gram-negativos.
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. 55 .
A contagem dos glbulos vermelhos eritr- ao contrrio, eleva-se mais tardiamente, tendo va-
citos assim como a dosagem do hematcrito e lor principalmente prognstico. Igual importncia
da hemoglobina so particularmente teis na ava- dado amilasria e lipasria.
liao do estado de hidratao do doente. Ainda na pancreatite aguda, tem importncia
A medida da velocidade de hemossedimenta- a dosagem de glicemia, transaminases, clcio, s-
o, quando revela nveis baixos, pode sugerir o dio, potssio e gasometria arterial, teis no ape-
carter agudo do processo; nveis elevados indicam nas no diagnstico como, particularmente, na ca-
processo inflamatrio ou infeccioso crnico, eventu- racterizao da gravidade do processo.
almente agudizado. O exame de urina til no diagnstico diferen-
A pancreatite aguda uma das doenas que cial com processos inflamatrios ou infecciosos do
determinam quadro de abdome agudo, no qual os trato urinrio, mas, principalmente, em casos de
exames laboratoriais tm grande valia. apendicite ou diverticulite, em que o comprometi-
A amilasemia eleva-se nas primeiras 24 a 48 mento urinrio se faz como conseqncia da pro-
horas do processo, declinando a seguir. A lipasemia, ximidade das estruturas.

IMAGEM

Salomo Faintuch
Gloria Maria Martinez Salazar

DIAGNSTICO POR IMAGEM Neste captulo, discutiremos o uso das diferen-


tes modalidades de exames de imagem no diagns-
INTRODUO tico das causas mais freqentes de abdome agudo
inflamatrio em nosso servio: apendicite aguda,
A avaliao radiolgica cuidadosa e precisa no diverticulite aguda, colecistite aguda e pancreati-
abdome agudo inflamatrio resulta em um diag- te aguda.
nstico correto para a maioria dos pacientes. Ain-
da que diferentes doenas do trato gastrointestinal
possam apresentar achados de imagem semelhan- APENDICITE AGUDA
tes, a histria clnica geralmente direciona o diag-
nstico para alguns diferenciais. O diagnstico rpido e preciso da apendicite
Para uma abordagem inicial do diagnstico aguda essencial para minimizar a sua morbida-
por imagem no abdome agudo inflamatrio, de. A tomografia computadorizada helicoidal (TC)
deve-se procurar confirmar ou excluir a apendi- e o exame ultra-sonogrfico (US) so mtodos com
cite aguda. Uma vez que a regio do apndice alta acurcia, que assumem, portanto, papel essen-
foi identificada como normal, devemos partir cial no diagnstico, estadiamento e direcionamen-
para o exame cuidadoso do ceco e colo ascen- to teraputico de pacientes com suspeita clnica de
dente, com o intuito de excluir uma possvel neo- apendicite aguda.
plasia cecal, diverticulite, tiflite ou colite. Poste-
riormente, doenas que acometem primariamen-
te a gordura pericolnica, como apendicite epi- Radiologia Convencional
plica (apendagite) e infarto omental, devem ser
excludas. Passando para a avaliao do leo ter- Apesar de a radiografia convencional ter sido
minal e de seu mesentrio, as doenas mais fre- historicamente o primeiro exame a ser utilizado na
qentes incluem ilete terminal aguda, linfadeni- investigao diagnstica do abdome agudo, estudos
te mesentrica e doena de Crohn. Outros dife- recentes demonstraram que, quando comparada
renciais incluem colecistite aguda, pancreatite com a tomografia computadorizada, a maioria dos
aguda e isquemia intestinal. achados radiolgicos so pouco especficos ou re-
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. 56 .
presentam apenas sinais indiretos de processo infla- esse espao. Presente em 50% dos pacientes com
matrio, necessitando, portanto, de complementa- apendicite retrocecal.
o ultra-sonogrfica ou tomogrfica. 4. Alterao na forma do ceco e do colo ascenden-
te. Representa o alargamento das haustraes, se-
cundrio ao edema; ocorre em 5% dos pacientes.
Sinais Especficos

1. Clculo apendicular (apendicolito, coprolito Sinais Indiretos


ou fecalito). Um clculo (concreo) com cen-
tro radiolucente, em forma de anel, encon- 1. Infiltrao do compartimento da gordura pa-
trado em 14% dos pacientes com apendicite rarrenal posterior direita.
(Fig. 5.1). observado com maior freqncia 2. Escoliose lombar esquerda.
em crianas, podendo ser mltiplo em at 3. Apagamento da margem inferior do msculo
30% dos casos. psoas e do msculo obturador direita.
2. Massa periapendicular. Massa inflamatria na 4. Aeroapendicograma. O apndice distendido
fossa ilaca direita ou na goteira parietoclica contm gs.
direita, que afasta as alas intestinais. for-
mada pela combinao de abscesso, edema da
parede de alas intestinais e omento e leo dis- Sinais Inespecficos
tendido com lquido. visvel em um tero dos
pacientes. 1. Sinais de leo adinmico. Pode ocorrer tambm
3. Separao entre o ceco e a gordura extra- em enterites, colecistite aguda, pancreatite
peritoneal. Consiste na presena de massa in- aguda, salpingite, abdome agudo perfurativo
flamatria na goteira parietoclica, que alarga ou peritonite (Fig. 5.2A).

Fig. 5.1 Apendicolito em doente com quadro de apendicite aguda. Deta-


lhe de radiografia simples do abdome, em incidncia anteroposterior, focalizan-
do a fossa ilaca direita. Observa-se imagem de concreo com camadas
superpostas de calcificao (seta).

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. 57 .
2. Aumento do lquido intraperitoneal. Quantida- via, estudos mais recentes com a tomografia heli-
des de lquido livre de volume varivel so ob- coidal demonstraram excelente acurcia (95%)
servadas em 50% dos pacientes com apendicite para o diagnstico de apendicite aguda empregan-
aguda (Fig. 5.2B). do exclusivamente o meio de contraste endorretal,
3. Pneumoperitnio. Secundrio perfurao que facilita sobremaneira na identificao do apn-
apendicular. dice e incorre em menores risco, desconforto e cus-
to. Assim, a indicao para o uso de contraste EV
permanece controversa. Alguns estudos ainda des-
Tomografia Computadorizada (TC) tacam a sua importncia: em pacientes com pou-
ca gordura mesentrica; para diferenciar apendi-
cite perfurada de flegmo inespecfico; para ga-
A TC tem alta acurcia para o diagnstico e o
rantir a caracterizao de outras afeces gastro-
estadiamento da apendicite aguda. um mtodo
intestinais, ginecolgicas e genitourinrias, que
relativamente fcil de executar, operador-indepen-
podem apresentar-se com o mesmo quadro clnico
dente, que demonstra achados de fcil interpreta-
de dor na fossa ilaca direita. Alm disso, preconi-
o. A sensibilidade e a especificidade diagnsticas zam o uso do contraste oral para melhorar a carac-
da TC so excelentes para todo o espectro de apre- terizao do apndice e para evitar o diagnstico
sentaes da doena e no so afetadas pela pre- errneo de apndice normal pela visualizao de
sena de perfurao ou por variao na localizao uma ala ileal colapsada.
anatmica do apndice. A TC helicoidal demonstra A sensibilidade e a acurcia do diagnstico to-
sensibilidade de 90% a 100%, especificidade de 83% mogrfico baseiam-se na visualizao do apndice,
a 97% e acurcia de 93% a 98% para o diagnsti- que depende do seu tamanho, do tipo e da quali-
co da apendicite aguda. dade do exame tomogrfico (convencional ou he-
Estudos iniciais demonstraram alta acurcia da licoidal), da quantidade de gordura mesentrica,
TC convencional associada administrao de bem como do grau de opacificao colnica/intes-
meios de contraste oral e endovenoso (EV). Toda- tinal pelo meio de contraste.

A B

Fig. 5.2 Peritonite e leo adinmico como complicaes de apendicite aguda. A. Radiografia do abdo-
me, em incidncia anteroposterior, no 8o dia ps-operatrio de apendicectomia. Observam-se alas de in-
testino delgado (setas brancas) com calibre aumentado. O relevo mucoso est preservado. H ar entre as
alas (ponta de seta branca) caracterizando o sinal de Rigler. H gs e fezes no colo (C). B. Detalhe da ra-
diografia anterior. A ponta de seta branca aponta a parede abdominal do flanco. A seta negra indica o com-
partimento de gordura pararrenal posterior com aspecto normal. A ponta de seta negra mostra
desaparecimento da faixa de gordura pelo processo de peritonite.

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. 58 .
A prevalncia e a exuberncia dos sinais tomo- tico quando associado dilatao/espessamen-
grficos correlacionam-se com a gravidade e exten- to da parede apendicular ou inflamao peri-
so do processo inflamatrio. Na apendicite leve, o apendicular (Fig. 5.4).
apndice encontra-se levemente distendido e pre- 4. Inflamao periapendicular. Sinal inflamatrio
enchido por lquido, com dimetro entre 5 a secundrio presente em 98% dos pacientes com
15mm. A parede apendicular apresenta-se unifor- apendicite aguda. caracterizado pela presen-
memente espessada, com realce homogneo aps a de lquido ou heterogeneidade da gordura
injeo de meio de contraste endovenoso. A infla- periapendicular (Figs. 5.3 e 5.4).
mao periapendicular (visvel como heterogenei- 5. Sinal da ponta de seta. Sinal sugestivo, que
dade da gordura local ou do mesoapndice) geral- resulta da distribuio do meio de contraste
mente est presente, mas pode no ser identifica- endorretal pelo ceco proximal, que preenche
da em casos incipientes. Entretanto, em casos gra- apenas o orificio do apndice ocludo (ponta
ves, o espectro de anormalidades pode incluir de seta).
achados de flegmo ou abscesso pericecal ou ain- 6. Sinal da barra cecal. Consiste na separao en-
da perfurao e pneumoperitnio. tre a luz do ceco e a base do apndice/apendi-
colito. Secundrio ao processo inflamatrio local.
7. Abscesso pericecal. Sugestivo, mas no espec-
Sinais Tomogrficos fico de apendicite.

1. Apndice dilatado (5 a 15mm) e preenchido


por lquido. Trata-se do sinal tomogrfico mais Complicaes
especfico (Fig. 5.3).
2. Realce da parede do apndice (sinal do alvo). A TC helicoidal tambm til para o diagns-
Consiste em realce homogneo da parede es- tico das complicaes da apendicite aguda, como
pessada do apndice, aps injeo de meio de perfurao (pneumoperitnio), obstruo do intes-
contraste endovenoso. um sinal especfico de tino delgado, linfadenopatia localizada, peritonite e
inflamao. trombose venosa mesentrica. Com a progresso da
3. Apendicolito calcificado. Mais bem visualizado doena e a perfurao, o apndice apresenta-se
TC que ao RX. Porm, s tem valor diagns- fragmentado, destrudo e substitudo por flegmo

Fig. 5.3 Apendicite aguda. Tomografia computadorizada, com uso de meio de con-
traste endorretal, evidencia apndice dilatado, preenchido por lquido (seta) e lquido li-
vre periapendicular (ponta de seta).

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. 59 .
Fig. 5.4 Apendicite aguda. Tomografia computadorizada evidencia apndice dilata-
do contendo apendicolito calcificado no seu interior (seta), envolvido por inflamao (he-
terogeneidade) da gordura periapendicular.

ou abscesso. Nesses pacientes, o diagnstico espe- A suspeita de apendicite gangrenosa deve ser
cfico de apendicite pode ser feito caso o apendico- suscitada quando ocorrer perda da ecogenicidade e
lito seja visto no interior do abscesso ou flegmo. ausncia de fluxo, ao estudo Doppler, na camada
Espessamento mural do leo distal e do ceco adja- submucosa do apndice. Hiperecogenicidade do
centes tambm pode ocorrer. tecido periapendicular indica inflamao da gordu-
ra mesentrica ou omental adjacente. Abscessos
periapendiculares apresentam-se tipicamente como
Ultra-sonografia (US) colees localizadas, ecognicas, que exercem efeito
de massa. Geralmente ocorre aumento de fluxo ao
A US um mtodo rpido, no-invasivo e de estudo Doppler ao redor do abscesso.
baixo custo para a visualizao do apndice infla- Estudos prospectivos de US com compresso
mado. Essa tcnica no requer preparo do paciente localizada, realizada por radiologistas experientes,
ou administrao de meio de contraste, alm de demonstraram sensibilidade de 75% a 90%, espe-
no utilizar radiao ionizante. cificidade de 86% a 100% e acurcia de 87% a 97%
O apndice normal apresenta-se US como para o diagnstico de apendicite aguda.
uma estrutura tubular em fundo cego, que costu- Uma limitao importante da US reside no
ma medir 5mm no seu dimetro anteroposterior. fato de o mtodo ser operador-dependente, isto ,
Quando o apndice no observado US, o limi- requer experincia e habilidade do ultra-sonogra-
te entre o ceco distal e os vasos ilacos deve ser cla- fista. A especificidade diagnstica prejudicada na
ramente identificado, visando excluir a possibilida- presena de perfurao, bem como quando o apn-
de de apendicite. dice tem localizao retrocecal. Alm disso, a obe-
O diagnstico de certeza de apendicite aguda sidade e a sensibilidade dolorosa local dificultam a
feito quando o apndice medir 6mm ou mais de compresso adequada pelo transdutor.
dimetro anteroposterior, na ausncia de compres- Resultados falso-negativos tambm podem re-
so pelo transdutor (Fig. 5.5). Apndices com me- sultar de um apndice preenchido por ar, ou extre-
dida entre 5 e 6mm, considerados limtrofes, de- mamente dilatado, que pode ser confundido com
vem ser avaliados com color Doppler, para pesqui- uma ala de intestino delgado, ou, ainda, em ca-
sa de aumento perfusional (que sugere apendicite). sos de apendicite aguda recente, em que pode ha-
A presena de apendicolito geralmente indica um ver inflamao apendicular confinada distal e o
exame positivo. apndice proximal apresentar-se normal.
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. 60 .
Fig. 5.5 Apendicite aguda. Ultra-sonografia demonstra apndice dilatado (seta) com
8mm de dimetro anteroposterior.

Ultra-sonografia versus Tomografia o. Um apndice dilatado, no-compressvel,


Computadorizada visto em apenas 38 a 55% dos pacientes com per-
furao. Nesses casos, a US pode tentar identificar
Pacientes com sintomas tpicos de apendicite sinais secundrios, mas no atinge especificidade
aguda geralmente tm indicao cirrgica, dispen- superior a 60%.
sando a realizao de exames radiolgicos. Porm, Assim, a TC considerada o exame de escolha
em pacientes com sinais e sintomas pouco tpicos, na suspeita de apendicite aguda perfurada ou com-
a complementao diagnstica atravs de imagem plicada devido sua alta acurcia, inclusive na
indicada. A escolha entre US e TC depende ba- identificao de massas inflamatrias ou abscessos
sicamente da qualidade de cada mtodo no hospi- periapendiculares. Outra vantagem da TC per-
tal (por exemplo, disponibilidade de ultra-sonogra- mitir um melhor planejamento cirrgico.
fista experiente); no obstante, fatores como a ida- O nico estudo prospectivo da literatura que
de, o sexo e o bitipo do paciente devem ser con- compara os dois mtodos para o diagnstico de
siderados na deciso. apendicite aguda demonstrou superioridade da TC
A US um mtodo rpido, de baixo custo, que em relao US, apresentando, para a TC e US,
dispensa administrao de meio de contraste. respectivamente: sensibilidade (96% versus 76%),
Como no utiliza radiao ionizante, o seu uso especificidade (89% versus 91%), acurcia (94%
recomendado em crianas, mulheres jovens e gr- versus 76%), valor preditivo positivo (96% versus
vidas. A TC, portanto, estaria indicada para os de- 95%) e valor preditivo negativo (95% versus 76%).
mais casos, podendo tambm ser complementar
US em casos inespecficos (por exemplo, no visua-
lizao de apndice retrocecal). Por outro lado, a Diagnstico Diferencial
US complementar TC em pacientes magros,
que podem apresentar resultados tomogrficos in- Outras doenas podem levar inflamao e ao
determinados. abscesso na fossa ilaca direita e mimetizar acha-
Uma limitao importante da US so as baixas dos radiolgicos de apendicite aguda, como, por
sensibilidade e especificidade em caso de perfura- exemplo, diverticulite, doena de Crohn e apendi-
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. 61 .
cite epiplica. Basicamente, todos os processos in- 3. Irritabilidade e espasticidade colnica segmen-
flamatrios do trato gastrointestinal, incluindo tar. Fenmeno dinmico, observado principal-
doena inflamatria intestinal e colite/enterite in- mente radioscopia.
fecciosa, podem manifestar-se com dor e produzir 4. Estreitamento colnico segmentar persistente.
reao inflamatria na gordura mesentrica. Trata-se de um sinal comum ao cncer clico,
com alta sensibilidade (90%) e baixa especifi-
cidade (68%) para diagnstico de diverticulite
DIVERTICULITE AGUDA aguda.

Portadores de doena diverticular dos colos


tm uma chance de 25% de desenvolver diverti- Tomografia Computadorizada (TC)
culite aguda, evoluindo com perfurao e forma-
o de abscesso periclico. Como 95% desses pa- A TC um mtodo mais sensvel para a ava-
cientes apresentam comprometimento do sigmi- liao inicial de pacientes com suspeita de diver-
de, 75% dessas perfuraes sero retroperitoneais. ticulite. Apresenta altas sensibilidade (93%), es-
A perfurao geralmente bloqueada por um pro- pecificidade (100%) e acurcia no diagnstico de
cesso inflamatrio focal, imagens de pneumo- diverticulite aguda. Alm disso, mais sensvel
peritnio ou pneumorretroperitnio so ocasional- que o enema para determinar a presena e a
mente observadas. O gs colnico pode adentrar origem das complicaes pericolnicas, sendo
qualquer um dos trs espaos retroperitoneais. O tambm til para sugerir outros diagnsticos
pneumoperitnio de origem colnica consiste ge- em 78% dos casos que mimetizam diverticulite
ralmente em gs com pouco lquido, diferencian- aguda.
do-o de perfurao gstrica ou duodenal. Uma O uso do contraste endorretal permite melhor
perfurao diverticular no-bloqueada pode cau- visualizao e opacificao da luz intestinal. Apesar
sar tambm peritonite e abscessos intra ou retro- de a administrao exclusiva de meio de contras-
peritoneais. Podem ocorrer fstulas para os planos
te endorretal proporcionar alta acurcia diagns-
musculares, pele, bexiga ou coxa.
tica, a administrao concomitante de contraste
endovenoso ajuda a detectar e a caracterizar a in-
flamao pericolnica, sendo preconizada para a
Radiologia Convencional
maioria dos pacientes.
Portanto, o papel da TC confirmar a suspeita
A radiografia abdominal simples pode demons-
clnica, determinar a presena de complicaes
trar o abscesso periclico sugerido pela presena de
(por exemplo, abscessos), direcionar o acesso tera-
uma massa, por gs extraluminal, tanto na massa
putico (percutneo ou cirrgico) e sugerir diagns-
como na fstula ou por presena de coprolito ou gs
ticos alternativos quando a hiptese de diverticu-
em localizao ectpica, como bexiga ou saco
lite excluda.
omental. Apresenta acurcia de 39%.
O enema opaco (baritado ou com meio de con-
traste iodado hidrossolvel) para o diagnstico de
diverticulite aguda pode apresentar acurcia acima Sinais Tomogrficos
de 90% quando realizado por radiologistas habili-
dosos e experientes. 1. Espessamento simtrico (>4mm) da parede
colnica (prevalncia: 70%) associado pre-
sena de divertculos (prevalncia: 80%). Essa
Sinais ao Enema Opaco associao apresenta sensibilidade de 96% e es-
pecificidade de 91%.
1. Presena de divertculos colnicos. Diverticulite 2. Alteraes inflamatrias na gordura periclica (he-
sem divertculos demonstrveis rara. terogeneidade ou estriao). Apresenta sensibilida-
2. Identificao de fstulas, abscessos ou extrava- de de 96% e especificidade de 90% (Fig. 5.6).
samentos do meio de contraste. So os sinais 3. Lquido livre abdominal. Apresenta sensibili-
radiogrficos mais especficos, porm pouco dade de 45% e especificidade de 97% para o
sensveis. diagnstico de diverticulite aguda.
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. 62 .
4. Presena de gs extraluminal. Sensibilidade de o do intestino grosso ou delgado, ou infla-
30% e especificidade de 100% quando h sus- mao secundria do apndice.
peita clnica de diverticulite (Fig. 5.6).
5. Complicaes. Fstulas e extravasamentos de A interpretao tomogrfica global tem sen-
meio de contraste, flegmes, abscessos, obstru- sibilidade, especificidade, valor preditivo positi-

Fig. 5.6 Diverticulite aguda. Tomografia computadorizada com uso de meio de con-
traste endorretal demonstra diverticulose colnica (Figs. 5.6A e 5.6B, setas) bem como gs
extraluminal (Fig. 5.6B, ponta de seta) e alteraes inflamatrias da gordura periclica.

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. 63 .
vo, valor preditivo negativo e acurcia de 99%, Sinais Ultra-sonogrficos
todos.
1. Espessamento da parede colnica (>4 mm);
2. Presena de divertculos;
Diverticulite Aguda Direita Sinais 3. Inflamao da gordura periclica. Definido como
Tomogrficos halo hiperecognico adjacente parede do colo;
4. Abscesso periclico.
Apresenta-se como uma alterao inflamatria
periclica focal, associada a espessamento mural
discreto e divertculo protruindo do colo direito no Ultra-sonografia versus Tomografia
nvel do mximo espessamento mural. O divertcu- Computadorizada
lo inflamado contm gs, lquido, meio de contraste
ou material calcificado. Nesses pacientes, impe- Um estudo comparativo prospectivo em 64 pa-
riosa a identificao precisa do apndice normal; cientes demonstrou acurcia semelhante entre a US
caso contrrio, a apendicite deve ser considerada e a TC (Tabela 5.1). Todavia, a maioria dos espe-
entre os diagnsticos diferenciais, bem como a cialistas considera atualmente a TC como mtodo
apendicite epiplica (apendagite), tiflite ou carci- de escolha.
noma cecal perfurado.
Diagnstico Diferencial
Diverticulite do Intestino Delgado
O carcinoma colnico perfurado o principal
diagnstico diferencial em pacientes com suspeita
Causada pela inflamao de um pseudodiver- de diverticulite. Apesar de a espessura do colo ser
tculo jejunal ou ileal, ou de um divertculo de Me- menor que 1cm na diverticulite aguda, em pacien-
ckel. Os achados tomogrficos so pouco sensveis tes com hipertrofia muscular, a parede pode medir
ou especficos: inflamao perientrica, divertcu- 2 a 3cm de espessura, simulando carcinoma. Uma
lo preenchido por ar ou enterolito. zona de transio abrupta, entre o segmento estrei-
tado e outro com calibre normal, linfonodomegalia
local e espessamento mural assimtrico, com espes-
Ultra-sonografia (US) sura superior a 15mm, so altamente sugestivos de
carcinoma.
As vantagens do uso da US em relao TC, A apendicite epiplica (ou apendagite) ocorre
na suspeita de diverticulite aguda, incluem: quando um apndice epiplico colnico sofre infla-
maior disponibilidade, menor custo e a ausn- mao, toro ou isquemia. Essa doena pode si-
cia de radiao ionizante ou de meio de con- mular tanto o quadro clnico como achados de
traste iodado. imagem de apendicite ou de diverticulite esquer-

Tabela 5.1
Sensibilidade e Especificidade de Quatro Critrios Diagnsticos
para a Diverticulite Colnica Aguda

TC US

Critrio Sensibilidade Especificidade Sensibilidade Especificidade

1. Espessamento da parede colnica 82% 71% 76% 77%

2. Presena de divertculos 82% 51% 79% 68%

3. Inflamao da gordura periclica 91% 71% 85% 81%

4. Abscesso periclico 27% 100% 18% 97%

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. 64 .
da ou direita. O apndice epiplico inflamado A baixa sensibilidade da TC para colelitase
apresenta-se TC como uma pequena massa com bem estabelecida, apesar de a TC quase sempre
atenuao de gordura com contornos hiperate- demonstrar a vescula biliar (VB) em pacientes em
nuantes. Um foco hiperatenuante linear ou arre- jejum. Diferentemente da US, a descrio do cl-
dondado pode ser visto ocasionalmente no centro culo TC altamente dependente do tamanho e
da leso e pode representar trombose vascular. Ou- da composio deste. Clculos calcificados so fa-
tros achados de imagem incluem: efeito de massa, cilmente observados como imagens hiperatenuan-
espessamento focal do intestino adjacente, hetero- tes na VB, e clculos de colesterol so vistos como
geneidade da gordura mesentrica e espessamento falhas de enchimento hipoatenuantes da bile ao seu
focal do peritnio adjacente. redor. Entretanto, vrios clculos so compostos de
uma mistura de clcio, pigmentos biliares e coles-
terol e aparecem isoatenuantes em relao bile ao
COLECISTITE AGUDA redor; portanto, tais clculos no so detectados
TC, independentemente do seu tamanho.
A imagenologia da vescula biliar e das vias bi- A sensibilidade e a especificidade da TC para
liares mudou drasticamente nos ltimos 20 anos. A diagnstico de colecistite aguda no foram deter-
substituio da colangiografia transparietal e da minadas em estudos prospectivos, e os sinais tomo-
colecistografia oral por tcnicas modernas, no-in- grficos devem ser interpretados com cautela devi-
vasivas, trouxe grande avano para o diagnstico do ao seu baixo valor preditivo positivo. A TC de
das doenas das vias biliares. grande utilidade quando h suspeita de colangio-
Atualmente, o diagnstico e o acompanhamen- carcinoma ductal ou da VB, coledocolitase, bem
to imagenolgico das doenas biliares baseia-se na como para avaliar as complicaes da colecistite;
ultra-sonografia (US), na tomografia computado- situaes estas de limitao diagnstica da US.
rizada (TC), na ressonncia magntica (RM) e na Na coledocolitase, a TC tem maior acurcia
cintilografia. A US mantm-se como o exame de que a US para determinar a localizao (acurcia:
escolha na avaliao inicial das doenas biliares 97%) e a causa (acurcia: 94%) da obstruo, com
agudas, devido a sua facilidade de execuo, am- sensibilidade de 87 a 90%. A TC particularmente
pla disponibilidade e grande acurcia no diagns- til na avaliao distal do ducto heptico comum
tico da colecistite aguda. e da ampola de Vater, reas de difcil visualizao
US; e consegue detectar clculos, mesmo na au-
sncia de dilatao das vias biliares.
Radiologia Convencional

Dos pacientes com coleciste aguda, 90-95% Sinais Tomogrficos


tm clculos, porm apenas 10 a 20% contm cl-
cio suficiente para serem radiopacos. O clculo obs- Sinais especficos: vescula biliar distendida,
truindo o ducto cstico ou a bolsa de Hartmann in- apresentando espessamento da parede maior que
terrompe o fluxo da bile, acarreta produo progres- 3mm e realce parietal pelo meio de contraste.
siva de muco, com distenso, edema e isquemia da Sinais secundrios: hiperatenuao focal transi-
vescula, que se apresenta preenchida por pus. tria do fgado, na regio adjacente vescula,
Na colecistite aguda no-complicada, os sinais na fase arterial de injeo do meio de contraste,
radiolgicos so presena de clculo, leo paralti- devido ao hiperfluxo na veia cstica.
co das alas adjacentes vescula e distenso da Sinais pouco especficos: fluido perivesicular, bor-
vescula biliar. ramento ou heterogeneidade da gordura perive-
sicular, hiperatenuao da bile vesicular e abs-
cesso perivesicular.
Tomografia Computadorizada

uma modalidade til quando os resultados Ultra-sonografia


da ultra-sonografia so duvidosos ou quando o
quadro clnico sugere acometimento de rgos ad- Em pacientes com suspeita de colecistite agu-
jacentes (por exemplo, pancreatite ou duodenite). da, a US provou ser o melhor exame de rastrea-
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. 65 .
mento, pois tem maiores sensibilidade e valores superior quando possvel identificar uma
preditivos positivos e negativos do que a TC para imagem de clculo fixa ao infundbulo da ve-
uma mesma especificidade. Na coledocolitase, a scula biliar, imvel mudana de decbito.
US tem altas sensibilidade (99%) e acurcia (93%) Os clculos apresentam-se como imagens hi-
para demonstrar a dilatao ductal, porm me- perecognicas produtoras de sombra acstica
nos confivel para determinar a localizao (60 a posterior (Fig. 5.7).
92%) e a causa da obstruo (39 a 71%), devido 2. Sinal de Murphy ultra-sonogrfico. Consiste na
dificuldade em visualizar o ducto biliar comum dis- compresso dolorosa sobre a vescula pelo
tal. A limitao da US na coledocolitase est rela-
transdutor ultra-sonogrfico. Pode no estar
cionada a diversos fatores, incluindo clculos loca-
presente em casos de colecistite gangrenosa.
lizados em ductos biliares no-dilatados ou no duc-
3. Espessamento da parede da vescula ( 3mm).
to heptico comum distal, ausncia de bile ao re-
dor dos clculos e clculos que no produzem som- Pode estar associado delaminao das cama-
bra acstica posterior. das da parede (Fig. 5.7).
A TC no deve ser utilizada como exame ini- 4. Lquido livre perivesicular.
cial, nem tampouco para seguimento da colecisti- 5. Aumento das dimenses da vescula (longitudi-
te aguda nos casos em que a US forneceu diagns- nal 10cm, transversal 4cm). Pouco espec-
tico positivo. Entretanto, a TC deve ser reservada fico (Fig. 5.7).
para casos com sinais e sintomas inespecficos
quando outros diagnsticos so considerados, na A combinao de sinais ultra-sonogrficos apre-
presena de histria anterior de doena biliar ou senta o seguinte desempenho diagnstico:
para estudo das complicaes da colecistite aguda. a. Sinal de Murphy ultra-sonogrfico e presena
de litase vesicular: valor preditivo positivo de
Sinais Ultra-sonogrficos 92% e valor preditivo negativo de 95%.
b. Espessamento da parede da vescula e presen-
1. Presena de clculo(s). Ocorre em 95% dos a de litase vesicular: valor preditivo positivo
pacientes. A especificidade do sinal muito de 95% e valor preditivo negativo de 97%.

Fig. 5.7 Colecistite aguda. A ultra-sonografia evidencia imagem hiperecognica arre-


dondada (clculo), produtora de sombra acstica posterior, fixa ao infundbulo da ves-
cula biliar (seta). Observa-se tambm espessamento da parede (pontas de seta) e aumento
das dimenses da vescula biliar (VB).

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. 66 .
Colangiopancreatografia por (pancreatite necrotizante) indica prognstico ruim
Ressonncia Magntica e determina a tomada de medidas teraputicas
enrgicas.
Clculos vesiculares, caracterizados como fa- O estadiamento da gravidade da doena
lha de sinal, so detectados com uma sensibilida- estabelecido com base em parmetros clnicos e
de entre 90 a 95%. Pequenas quantidades de l- laboratoriais indicativos de falncia de mltiplos
quido perivesicular, caracterizados como sinal hi- rgos e no aspecto morfolgico da glndula pan-
perintenso em imagens ponderadas em T2, so cretica tomografia computadorizada com o uso
vistas em 91% dos casos de colecistite aguda, com de contraste endovenoso.
uma acurcia de 89%.
Clculos no ducto heptico comum ou hepato-
Radiologia Convencional
coldoco so detectveis com sensibilidade muito
superior da ultra-sonografia e mesmo da tomo-
A radiografia simples de abdome e os estudos
grafia computadorizada.
contrastados com brio so teis ocasionalmente
para o diagnstico de pancreatite aguda (Fig. 5.8).
Todavia, tm maior aplicao na deteco de com-
Complicaes
plicaes tardias (abscessos, estreitamentos e fistu-
1. Colecistite enfisematosa. Freqente em pacien- las). Alm disso, no so capazes de determinar a
tes diabticos, resulta da colonizao da ves- gravidade e o prognstico da doena.
cula biliar por microorganismos produtores de Radiografias de trax alteradas, acompanhadas
gs, que se coleta na luz e na parede da ve- de deteriorao na funo renal (aumento na cre-
scula. Clculos so encontrados em apenas atinina plasmtica), podem ser teis para predizer
50% dos casos; a sua patogenia relacionada a gravidade da doena. A incidncia de achados
doena de pequenos vasos. pulmonares (infiltrados, derrame) na pancreatite
2. Colecistite hemorrgica. caracterizada por he- aguda de 15 a 55%, observados principalmente
morragia intraluminal, que se apresenta como em pacientes com doena grave. O valor preditivo
mltiplas imagens ecognicas na luz da vescula, aumenta na presena de derrame pleural esquer-
que no produzem sombra acstica posterior. da ou bilateral. Derrame pleural esquerdo isolado,
3. Colecistite gangrenosa ou necrotizante. Forma entretanto, visto em apenas 43% dos pacientes
grave e avanada de colecistite aguda. A ves- com pancreatite grave.
cula apresenta US membranas intraluminais
(descamao da parede), e TC, gs na luz ou
parede, irregularidade ou ausncia de parede, Tomografia Computadorizada
e ausncia de realce parietal.
4. Abscesso perivesicular. Resulta da perfurao A avaliao tomogrfica, com a finalidade de
da parede da vescula e visto como uma co- diagnstico e estadiamento precoce da pancreati-
leo lquida com ecos no seu interior, prxima te aguda, melhorou e mudou o seu tratamento cl-
ao fundo da vescula. Abscessos hepticos tam- nico. A maioria dos parmetros clnicos e laborato-
bm podem ocorrer. riais avaliados na pancreatite aguda avalia os efei-
tos sistmicos da pancreatite e reflete indiretamente
a presena e o grau de leso pancretica. Somen-
PANCREATITE AGUDA te com o advento da TC com uso de meio de con-
traste endovenoso, a descrio e a quantificao
Uma vez que o diagnstico de pancreatite agu- visual das alteraes do parnquima pancretico
da estabelecido, o tratamento depende da ava- puderam ser atingidas.
liao precoce da gravidade da doena. Nos lti- A primeira classificao tomogrfica da gravi-
mos dez anos, ficou estabelecido que a mortalida- dade da pancreatite aguda foi proposta por Baltha-
de na pancreatite aguda est diretamente corre- zar em 1985, utilizando a TC sem meio de contras-
lacionada ao desenvolvimento e extenso da ne- te endovenoso. Ele classificou os pacientes com
crose pancretica. Assim, o diagnstico precoce da pancreatite aguda em cinco grupos distintos, de A
presena e extenso da necrose pancretica at E, de acordo com os achados tomogrficos,
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. 67 .
A B

C D

Fig. 5.8 Pancreatite aguda necro-hemorrgica. A. Radiografia simples do abdome em incidncia ante-
roposterior, aps a ingesto de pequeno volume de meio de contraste baritado. O arco duodenal (setas) en-
contra-se alargado, com sinais de compresso na sua borda medial. O ceco e o colo ascendente mostram
impresses digitiformes no seu contorno interno (pontas de seta). B. Detalhe do arco duodenal. A mucosa
do duodeno (ponta de seta) mostra sinais de edema e nodularidade, sugestivos de infiltrao inflamatria.
H reduo da luz duodenal. No colo ascendente, h impresses digitiformes (setas). Ambos os sinais so
sugestivos de infiltrao lquida do compartimento retroperitoneal pr-renal. C. Detalhe da fossa ilaca di-
reita. A ponta de seta aponta o leo terminal no nvel da vlvula leo-cecal. As impresses digitiformes no as-
cendente esto assinaladas por setas. D. Tomografia computadorizada do abdome do mesmo paciente. Esse
exame, realizado com administrao oral de meio de contraste iodado, evidencia grande aumento da ca-
bea pancretica (seta branca), acompanhado de lquido ao redor do duodeno (ponta de seta) e de hete-
rogeneidade/lquido perirrenal (seta negra).

correlacionados com a morbidade e mortalidade nos pacientes das classes A, B ou C. Observaes si-
(Tabela 5.2). milares foram relatadas posteriormente em outros
Esse autor mostrou que a maioria dos pacien- estudos clnicos.
tes com pancreatite grave apresentava uma ou di- A classificao tomogrfica descrita fcil de
versas colees lquidas peripancreticas (classes D executar, rpida, no requer a administrao de
e E) no exame de TC inicial. Esses pacientes apre- meio de contraste endovenoso, e permite identificar
sentaram uma taxa de mortalidade de 14%, com o subgrupo de indivduos que evoluem com maior
morbidade de 54%, em comparao a nenhuma morbimortalidade (classes D e E). Seu principal in-
morte, e a uma taxa de morbidade de somente 4% conveniente, entretanto, a incapacidade de descre-
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. 68 .
Tabela 5.2 tes, e na outra metade (46%) elas persistem, sofrem
Classificao de Balthazar para Estadiamento organizao, aumento ou evoluem para abscessos
Inicial da Pancreatite Aguda ou pseudocistos infectados.
Uma melhora importante nesse sistema de
Classe Achados tomogrficos
classificao ocorreu com o advento da tcnica di-
A Pncreas sem alteraes nmica de TC, com uso de bolo endovenoso de
meio de contraste. Essa tcnica permitiu demons-
B Aumento do pncreas trar que coeficientes de atenuao do parnquima
pancretico podem ser utilizados como um indica-
C Inflamao pancretica ou da gordura
peripancretica dor de necrose pancretica e predizer a gravidade
da doena. Pacientes com pancreatite intersticial
D Coleo lquida peripancretica nica leve tm uma rede capilar intacta em vasodilata-
o e devem, conseqentemente, exibir realce uni-
E Duas ou mais colees lquidas e/ou
gs livre na cavidade retroperitoneal forme da glndula pancretica (Fig. 5.9).
Por outro lado, reas de realce diminudo ou
ausente indicam fluxo sangneo diminudo e esto
relacionadas a zonas pancreticas de isquemia ou
ver com preciso a extenso da necrose pancretica necrose. A correlao entre os achados tomogrfi-
e, conseqentemente, de definir o risco de complica- cos com contraste e a confirmao cirrgica da ne-
es nos pacientes com colees lquidas retroperito- crose foi investigada por Beger e col. e por Bradley
neais. Esse estudo demonstrou que as colees lqui- e col. A TC mostrou uma acurcia de 87%, com
das peripancreticas desaparecem espontaneamen- sensibilidade de 100% para a deteco de necro-
te em aproximadamente metade (54%) dos pacien- se pancretica extensa, e sensibilidade de 50%

Fig. 5.9 Pancreatite aguda. Tomografia computadorizada de abdome, com injeo en-
dovenosa de meio de contraste iodado. Observa-se realce homogneo do pncreas, as-
sociado heterogeneidade/inflamao da gordura peripancretica (setas). Classe C de
Balthazar.

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. 69 .
para pequenas reas de necrose observadas no ato pende de diversos fatores, mas o mais importante
operatrio. No houve nenhum exame de TC fal- a qualidade do exame. A administrao endove-
so-positivo, o que demonstrou uma especificidade nosa do meio de contraste essencial, particular-
de 100%. mente nos pacientes com pancreatite grave, permi-
O critrio aceito para o diagnstico tomogrfico tindo uma melhor visualizao do pncreas e a di-
de necrose pancretica a presena de zonas focais ferenciao entre a glndula e as colees lquidas
ou difusas de parnquima pancretico sem realce heterogneas adjacentes bem como do tecido infla-
aps a administrao endovenosa do meio de con- matrio peripancretico. A deteco da leso do
traste. A extenso da necrose quantificada em parnquima baseada unicamente na intensidade
menos de 30%, entre 30% e 50%, e mais de 50% e na homogeneidade do realce pancretico.
da glndula.
Estudos demonstram uma correlao excelen-
te entre a extenso da necrose pancretica, o tem- ndice Tomogrfico de Gravidade da
po de hospitalizao, o desenvolvimento de compli- Pancreatite Aguda
caes e de morte. Pacientes sem necrose no apre-
sentaram mortalidade, e sim uma taxa da compli- utilizado como uma tentativa de melhorar o
caes (morbidade) de somente 6%. Para pacientes diagnstico e o prognstico do paciente com pan-
com menos de 30% de necrose, no houve morta- creatite aguda, na presena da necrose pancreti-
lidade e uma taxa de morbidade de 48%, enquan- ca. Aos pacientes classificados pelos critrios tomo-
to reas maiores de necrose (30% a 50% e >50%) grficos de A at E (Tabelas 5.2 e 5.3) so atribu-
foram associadas a uma taxa de morbidade de dos pontos de 0 a 4, que so adicionados de mais
75% a 100% e a uma taxa de bito de 11% a 25%. dois pontos caso haja necrose em at 30% do pa-
A taxa combinada de morbidade nos pacientes rnquima pancretico, 4 pontos se a necrose ocu-
com mais de 30% de necrose foi de 94%, e a taxa par 30% a 50% do rgo, ou 6 pontos se a necrose
de mortalidade, de 29%. estiver em mais de 60% da glndula (Tabela 5.3).
Portanto, h um consenso geral sobre a impor- ndices de gravidade de 0 a 3 (pancreatite leve)
tncia do desenvolvimento e extenso da necrose esto associados baixa morbimortalidade (4% e
como indicadores da gravidade da doena. Entre- 0%, respectivamente). No outro extremo, ndices
tanto, devemos lembrar que as complicaes sist- entre 7 e 10 (pancreatite grave) apresentam taxa
micas e locais podem ocorrem durante um epis- de morbidade (complicaes) de 92% e mortali-
dio de pancreatite aguda mesmo na ausncia de dade de 17%. O ndice de gravidade tomogrfico
necrose pancretica. demonstrou uma excelente correlao com o desen-
A acurcia da TC para avaliar a presena e a volvimento de complicaes locais e a incidncia da
extenso da leso do parnquima pancretico de- mortalidade (Fig. 5.10).

Tabela 5.3
ndice Tomogrfico de Gravidade da Pancreatite Aguda*

Necrose

Classe Pontos Percentagem Pontos Adicionais ndice de Gravidade

A 0 0 0 0

B 1 0 0 1

C 2 < 30% 2 4

D 3 30% a 50% 4 7

E 4 > 50% 6 10

O ndice de gravidade composto pela soma dos pontos resultantes da classe (Classificao de Baltha-
zar, Tabela 5.2) com aqueles resultantes da percentagem de necrose.

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. 70 .
Fig. 5.10 Pancreatite aguda com necrose. Tomografia computadorizada de abdo-
me, com injeo endovenosa de meio de contraste iodado. Observa-se rea hipoate-
nuante (seta) no corpo do pncreas, que no apresenta realce, sugestiva de necrose (2
pontos). Observa-se tambm heterogeneidade/inflamao da gordura peripancretica
(mais 2 pontos).

Concluindo, o exame de TC com administra- pela US tem pouca correlao com a extenso
o de contraste endovenoso considerado atual- da necrose pancretica. As alteraes ultra-sono-
mente o mtodo de imagem de escolha para ava- grficas so observadas em 33 a 90% dos pacien-
liar a gravidade do processo inflamatrio, detectar tes com pancreatite aguda. Uma glndula difusa-
necrose pancretica, descrever complicaes locais mente aumentada e hipoecognica consistente
e estabelecer o prognstico do paciente com pan- com edema intersticial, e colees lquidas extra-
creatite aguda. pancreticas (por exemplo, na bolsa omental ou
At o presente momento, no existe um sistema no espao pararenal anterior) costumam estar
de classificao padro, nico, para determinar a presentes nos pacientes com doena grave.
gravidade da doena, que consiga compreender
tanto os parmetros clnico-laboratoriais como os
aspectos de imagem. Ressonncia Magntica (RM)

Com o desenvolvimento da tcnica de gradien-


Ultra-sonografia te-eco com supresso de gordura, a RM tornou-se
uma excelente alternativa diagnstica para avaliar
A avaliao ultra-sonogrfica pode ser indi- e estadiar a pancreatite aguda. Essa tcnica par-
cada precocemente em um episdio agudo de ticularmente til em pacientes com contra-indica-
pancreatite para avaliar a presena de clculos o ao uso de contraste iodado.
na vescula biliar e/ou no ducto heptico co- A RM contrastada com gadolnio ponderada em
mum. Porm, a visualizao do pncreas fre- T1, tcnica gradiente-eco, pode quantificar a necrose
qentemente prejudicada pela presena de gs pancretica, assim como reas de parnquima sem
em alas intestinais. A deteco de colees l- realce. Imagens obtidas com supresso de gordura
quidas intraparenquimatosas ou retroperitoneais so teis para definir alteraes parenquimatosas
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. 71 .
focais, difusas ou sutis. Imagens ponderadas em T2 lares. Por isso, aceita como modalidade diagns-
podem detectar com preciso colees lquidas, pseu- tica alternativa para o estadiamento da pancreatite
docistos e reas de hemorragia. Em comparao ao aguda ou para melhor caracterizao, diante de um
exame de TC com administrao do meio de con- exame tomogrfico duvidoso ou em pacientes alr-
traste endovenoso, a RM apresenta resultados simi- gicos ao meio de contraste iodado.

CLNICA

Franz R. Apodaca Torrez


Tarcisio Trivio

DIAGNSTICO DIFERENCIAL de expresso localizada no hemiabdome superior


direito. So elas: pneumonia de base direita, hepa-
Neste captulo, faremos referncia a diversas tites, pielonefrite, e mesmo isquemia ou infarto do
doenas, muitas de carter clnico, que podem si- miocrdio. Outras doenas do trato digestrio de-
mular abdome agudo, alm daquelas que, mesmo vem ser lembradas, como apendicite aguda de lo-
determinando quadro abdominal agudo de nature- calizao sub-heptica, lcera pptica complicada
za cirrgica, devem ser diferenciadas, pois podem e pancreatite aguda.
implicar condutas diversas.
Como fizemos em captulos anteriores, citare-
mos, inicialmente, as principais causas de abdome PANCREATITE AGUDA
agudo inflamatrio e as doenas que devem ser re-
lacionadas no diagnstico diferencial. A pancreatite aguda a doena que talvez
mais suscite dvidas diagnsticas. Alm da dificul-
dade em confirmar esse diagnstico, devem ser
APENDICITE AGUDA lembrados a doena ulcerosa pptica complicada,
a colecistite aguda, a obstruo intestinal e o infar-
Essa talvez seja a causa de abdome agudo in- to mesentrico. Tambm a isquemia miocrdica
flamatrio no apenas mais freqente, como, tam- no deve ser esquecida.
bm, a que mais suscita diagnsticos diferenciais.
Devem ser lembradas adenite mesentrica, gas-
troenterocolites virais ou bacterianas e doenas de DIVERTICULITE DO SIGMIDE
tratamento eminentemente clnico. Outras doenas
do trato digestrio como diverticulite de Meckel, di- O diagnstico diferencial dessa entidade inclui
verticulite colnica, diverticulite do ceco, doena de colite isqumica, neoplasia de colo complicada,
Crohn, lcera pptica gastroduodenal perfurada, apendicite aguda e afeces infecciosas do trato
colecistite aguda e epplote devem ser lembradas no genital feminino. Devemos ainda diferenciar a di-
diagnstico diferencial. O mesmo se diga de doenas verticulite aguda do sigmide de suas complica-
do trato urinrio, infeco urinria, nefrolitase e es, tais como perfurao, abscesso peridiverticu-
abscesso perirrenal e do trato genital, particularmen- lar, fstula colovesical e outras, cuja conduta tera-
te em mulheres, infeces anexiais, cistos torcidos ou putica pode ser distinta.
rotos e mesmo complicaes hemorrgicas. No diagnstico diferencial do abdome agudo
inflamatrio, de tantas e diversas etiologias, muitas
vezes se faz necessrio recorrer a alternativas diag-
COLECISTITE AGUDA nsticas.
Por muitos anos, o cirurgio dispunha da ob-
No diagnstico diferencial de colecistite aguda, servao em busca de melhor definio clnica.
devem ser lembradas doenas inflamatrias ou no, Por vezes, no intuito de uma soluo rpida, re-
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. 72 .
corria laparotomia exploradora para definir, e tivo de preocupao desde o incio do atendimen-
eventualmente tratar, a causa do abdome agudo to mdico.
inflamatrio. Esse comprometimento particularmente im-
Julgamos oportuno referir o concurso atual da portante nos doentes com pancreatite aguda ou
laparoscopia diagnstica que tantas laparotomias com peritonite generalizada.
desnecessrias tem evitado. A reposio com solues cristalides ou com
As causas no-cirrgicas de abdome agudo se- expansores plasmticos deve ser feita criteriosa-
ro apresentadas na Tabela 5.4 e classificadas de mente, usando como parmetros as mensuraes
de freqncia cardaca, presso arterial, diurese, e,
acordo com o sistema comprometido.
se necessrio, presso venosa central.

TRATAMENTO E ELEMENTOS DE
Correo de Distrbios Eletrolticos
PROGNSTICO
Os vmitos e o leo adinmico costumam ser
O tratamento do abdome agudo inflamatrio os principais responsveis pelas alteraes eletro-
obedece a dois critrios: um deles genrico, aplic- lticas, particularmente do sdio e do potssio,
vel a praticamente todos os casos, e um especfico, mais evidentes na vigncia de comprometimento
aplicvel, de forma distinta, a cada tipo de abdo- renal, alm disso, devem ser corrigidas to logo
me agudo, na dependncia de sua etiologia. sejam detectadas.
Na pancreatite aguda grave, alm desses ele-
trlitos, devem ser avaliados o clcio e o fsforo.
TRATAMENTO GENRICO Nessa eventualidade, alm dos eletrlitos, merece
ateno a gasometria arterial.
Aplicvel a quase todos os casos de abdome
agudo inflamatrio, deve comear to logo se ca-
racterize o quadro clnico em questo. Seus princi- Tratamento do leo Adinmico
pais objetivos so:
Na maioria dos doentes com abdome agudo
inflamatrio, o jejum suficiente para minimizar os
Analgesia efeitos do leo adinmico. Na presena de grande
distenso gstrica, jejunoileal ou vmitos incoerc-
Embora seja voz corrente que no se deve apli- veis, recomenda-se a introduo de sonda nasogs-
car analgsicos at que se tenha o diagnstico etio- trica com a finalidade de descompresso, drena-
lgico de abdome agudo, tal verdade nem sempre gem, alvio da distenso abdominal, do desconforto
aplicvel na prtica diria. Devemos lembrar que e da sndrome compartimental por ela determina-
o doente com dor intensa , na maioria das vezes, da, alm de prevenir a regurgitao e a broncoas-
pouco colaborativo. pirao por ocasio da induo anestsica e intu-
Aps o exame inicial do abdome, com diagns- bao orotraqueal.
tico provvel ou mesmo conduta estabelecida, cos-
tumamos prescrever analgesia com frmacos de
potencial crescente, iniciando com analgsicos Tratamento de Falncias Orgnicas
como a dipirona at chegarmos s solues deci-
mais de meperidina. Embora pouco freqente no abdome agudo
inflamatrio nas fases iniciais, exceo de na pan-
creatite aguda grave, a ocorrncia das falncias
Reposio Volmica orgnicas determina carter grave da doena.
Por ordem de freqncia so mais comuns a
Falta de ingesta, vmitos e leo adinmico e, insuficincia renal, cardiocirculatria, respiratria,
principalmente, transudao peritoneal costumam metablica. J a coagulopatia um fenmeno ob-
determinar um estado de hipovolemia, desidrata- servado nas fases avanadas da sepse abdominal.
o, com repercusso para o sistema cardiocircu- O tratamento especfico para cada uma dessas
latrio e, principalmente renal, que devem ser mo- disfunes imperioso, determina a evoluo do
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. 73 .
Tabela 5.4
Causas No-cirrgicas de Dor Abdominal

Sistema Doena ou Transtorno


Pulmonar Pneumonia
Pleurisia
Embolia pulmonar
Pneumotrax espontneo
Cardiovascular Isquemia ou infarto de miocrdio
Insuficincia cardaca congestiva
Pericardite
Disseco da aorta torcica
Insuficincia vascular mesentrica
Colite isqumica
Periarterite nodosa
Lpus eritematoso sistmico
Prpura de Henoch-Schnlein
Genitourinrio Clica renal ou ureteral
Pielonefrite
Cistite
Torso testicular
Orquiepididimite
Reteno urinria aguda
Gastrointestinal Doena ulcerosa pptica
Gastroenterocolite bacteriana ou viral
Adenite mesentrica
Doena inflamatria intestinal
Enterocolite pseudomembranosa
Sndrome do intestino irritvel
Fibrose cstica
Hematolgicas Linfomas
Leucemias
Esplenose
Crise drepanoctica
Sndrome urmico-hemoltica
Neuromuscular Herpes zoster
Neoplasias ou leso da medula espinhal
Mordida por aranha
Hematoma do reto abdominal
Metablico e endcrino Cetoacidose diabtica
Intoxicao por chumbo
Insuficincia supra-renal
Porfiria
Hiperparatireoidismo primrio
Febre familial do Mediterrneo
Tireotoxicose
Hiperlipoproteinemia tipo I e V
Sndrome de abstinncia
Doenas infecciosas Tuberculose intestinal
Febre tifide
Lues
Peritonite primria
Hepatite
Amebase
Ascaridase
Febre reumtica

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. 74 .
doente e deve ser feito sempre em ambiente de cui- ambas as situaes, o tratamento definitivo ser a
dados intensivos. apendicectomia eletiva.
Para a quase totalidade dos doentes portado-
res de apendicite aguda, impe-se a apendicecto-
Antibioticoterapia mia como mtodo teraputico ideal, estando sua
precocidade relacionada evoluo ps-operatria.
Acreditando-se que a infeco seja um fenme- A laparotomia clssica, por inciso oblqua ou
no quase sempre presente no abdome agudo infla- transversa, na fossa ilaca direita, permite acesso ao
matrio, entende-se a necessidade de antibiotico- apndice cecal, que removido, seguindo-se a lim-
profilaxia ou antibioticoterapia precoce. peza da cavidade abdominal.
Conhecendo a etiologia do processo, possvel A drenagem da cavidade peritoneal tema
imaginar os principais germes causadores da infec- controverso, sendo justificvel em casos de necro-
o e, assim, aplicar a teraputica antibitica mais se do apndice e abscesso local. No entanto, nota-
recomendada. se tendncia ao seu abandono.
Freqentemente, tal etiologia no determina- Nos ltimos anos, muitos autores tm preferi-
da, o que nos leva a utilizar antibiticos de amplo do a abordagem por videolaparoscopia, com exce-
espectro, voltados para germes Gram-positivos e lentes resultados no apenas cosmticos mas, par-
Gram-negativos, assim como anaerbios. ticularmente, no que diz respeito volta s ativi-
A antibioticoterapia por via endovenosa, em dades fsicas. Restries se fazem ao custo do pro-
doses efetivas, iniciada logo nos primeiros momen- cedimento e experincia dos profissionais.
tos do atendimento, dever ser revista e mesmo O tratamento cirrgico da apendicite aguda tem
modificada, no curso da doena, por ocasio da como principais complicaes o abscesso de parede
confirmao cirrgica do processo ou aps exame abdominal e abscesso intraperitoneal. Fstulas ester-
bacteriolgico, cultura e antibiograma do material corais so raras e de tratamento complexo.
colhido durante a laparotomia.
Se iniciado o tratamento com antibiticos, este
deve ser mantido por cinco a sete dias aps o pro- Colecistite Aguda
cedimento cirrgico ou, mesmo, por trs semanas
ou mais se a etiologia assim o exigir. A colecistite aguda tem na remoo da vescula
biliar seu tratamento especfico e definitivo.
Embora existam autores que preconizam o tra-
TRATAMENTO ESPECFICO tamento clnico j citado anteriormente, para pro-
ceder colecistectomia eletiva 30 a 60 dias aps,
importante lembrar que, para cada doena somos da opinio que a colecistectomia precoce
determinante da sndrome de abdome agudo infla- a melhor conduta, pois no apenas remove a cau-
matrio, existe um tratamento especfico, seja ele sa do processo, como evita as complicaes quase
cirrgico ou, mesmo, clnico. sempre bastante graves.
Assim sendo, vamos restringir-nos s principais A maior incidncia de leso iatrognica por
doenas causadoras de abdome agudo inflamat- ocasio da colecistectomia realizada na fase aguda
rio, como foi referido em captulos anteriores. pode ser evitada com prudncia cirrgica, colan-
giografia intra-operatria e, se necessrio, colecis-
tostomia.
Apendicite Aguda Durante uma centena de anos, a colecistecto-
mia convencional foi o mtodo ideal para a tera-
O tratamento da apendicite aguda e de suas putica da colecistite aguda, com excelentes resul-
complicaes sempre cirrgico. Embora alguns tados, tendo como principais complicaes infeco
poucos autores indiquem tratamento inicialmente da parede abdominal e hrnia incisional.
clnico, essa conduta somente deve ser preconiza- A videolaparoscopia trouxe grande contribuio
da para raras situaes, como em doentes mori- e hoje a primeira opo para a realizao da co-
bundos. discutida a possibilidade de instaurar lecistectomia, com ndices de converso inferiores a
conduta conservadora diante dos abscessos apendi- 5%. No se deve, contudo, evitar de converter para
culares e da apendicite hiperplsica; contudo, em a cirurgia convencional, em face das dificuldades
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. 75 .
anatmicas, sangramento ou processo inflamat- como abscesso, perfurao ou peritonite. Para es-
rio exuberante. ses doentes, indica-se laparotomia, limpeza da ca-
vidade e colostomia a montante da leso, pois a
resseco com reconstruo do trnsito sujeita a
Pancreatite Aguda riscos e deiscncias. A cirurgia de Hartman outra
opo slida para esses doentes.
A pancreatite aguda, na maioria das vezes de A colectomia deixada para uma fase posterior,
etiologia biliar, pode, ainda, ser decorrncia de quando as condies gerais e, particularmente, lo-
um surto agudo por doena crnica de etiologia cais forem satisfatrias.
alcolica. Eletivamente, indica-se, ainda, a colectomia,
uma doena inicialmente clnica, pois a cirur- nos doentes com estenose, fstulas ou suspeita de
gia no consegue evitar a evoluo nem tampouco neoplasia.
reduzir a gravidade nas formas necrotizantes. Algumas doenas que determinam sndrome de
de fundamental importncia o tratamento abdome agudo inflamatrio, tais como enterites,
das complicaes sistmicas e, nas formas graves, colites, infeco do trato genital, particularmente
tentar retardar uma eventual interveno cirrgica, anexite e pielonefrites, de tratamento eminente-
para 15 dias, 20 dias ou mais. O objetivo buscar mente clnico, tm na videolaparoscopia um exce-
um tratamento eficaz, como a necrosectomia, quan- lente recurso no apenas diagnstico, mas, princi-
do a necrose se encontra bem delimitada, evitando, palmente, teraputico, por meio da lavagem e as-
assim, a remoo de tecido pancretico sadio. pirao. , tambm, responsvel por evitar lapa-
A infeco do tecido necrosado implica drena- rotomias desnecessrias.
gem peripancretica precoce.
Freqentemente, o processo pancretico
tratado apenas com medidas clnicas, restando,
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Reserva-se a cirurgia, na forma aguda, para os 10. Steinberg WM, Barkin J, Bradley EL, Di Magno E, Layer
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. 77 .
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. 78 .
Captulo 6

ABDOME AGUDO
PERFURATIVO

CLNICA

Samir Rasslan
Andr de Moricz

CONCEITO E INCIDNCIA Intervalo curto entre o incio da dor e a chega-


da ao servio de emergncia;
O abdome agudo perfurativo uma das sn- Dor sbita, de forte intensidade, com difuso r-
dromes mais freqentes entre as urgncias abdomi- pida para todo o abdome;
nais no-traumticas. A perfurao de vsceras ocas Sinais de sepse, hipotenso ou choque esto fre-
pode ocorrer devido a processos inflamatrios (l- qentemente presentes;
ceras ppticas, doenas inflamatrias intestinais), No exame do abdome, h sinais evidentes de pe-
neoplsicos e infecciosos do aparelho digestivo (in-
ritonite, ausncia de macicez heptica (sinal de
feces por Salmonella tiphy, citomegalovrus, tu-
Jobert) e de rudos hidroareos.
berculose intestinal etc.) ou a uso de medicamen-
A intensidade dos sintomas e a gravidade do
tos (antiinflamatrios). Pode ainda ser decorrente
da ingesto de corpos estranhos, traumatismos e ia- quadro clnico dependero do local e do tempo
trogenias (procedimentos diagnsticos e teraputi- de evoluo da perfurao, do tipo de secreo
cos). Ainda hoje, a mortalidade da perfurao vis- extravasada e das condies do doente. Inicial-
ceral se encontra entre 8 e 10%. mente, ocorre uma inflamao peritoneal de na-
tureza qumica, principalmente nas perfuraes
altas do trato digestivo, seguida de invaso bac-
ETIOPATOGENIA teriana secundria e progressivo processo infec-
cioso, com repercusses locais e sistmicas. Em
Ver seo Diagnstico Diferencial e Etiolgico.
relao ao intestino grosso, a peritonite spti-
ca desde o incio.
FISIOPATOLOGIA Algumas vezes, a sintomatologia no to
exuberante, podendo estar mascarada por sin-
Ver seo Quadro Clnico. tomas decorrentes de afeces clnicas associadas
comuns em doentes idosos e imunossuprimidos.
As perfuraes podem ocorrer em peritnio livre
QUADRO CLNICO
com extravasamento de lquido e difuso por
De modo geral, o quadro clnico caracterizado toda a cavidade abdominal ou, ento, se apre-
pelos seguintes parmetros: sentar de forma bloqueada, com dor e sinais
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. 79 .
peritoneais localizados, correspondentes topo- ta a dosagem do amonaco do lquido intracavi-
grafia da vscera comprometida. Em tais situa- trio em alguns estudos clnicos do passado, para
es, pode haver retardo no diagnstico e trata- auxlio no diagnstico de perfurao de vscera
mento da doena. oca. No tem indicao no abdome agudo perfu-
Uma srie de parmetros devem ser levados rativo bem como nas demais sndromes abdomi-
em considerao no diagnstico e na avaliao do nais no-traumticas.
doente portador de abdome agudo perfurativo: Quando todos os mtodos falham na de-
Peritonite qumica ou bacteriana; monstrao do pneumoperitnio e a dvida per-
Nvel da perfurao; siste, o exame endoscpico pode contribuir para
Tempo de evoluo da perfurao; o diagnstico das perfuraes do trato digestivo
Manifestaes sistmicas ou abdominais exclusivas; alto (estmago e duodeno). A gastroduodenosco-
Perfurao bloqueada ou em peritnio livre; pia permite identificar a leso ulcerada e, por
Etiologia da perfurao. vezes, at mesmo a sua perfurao. No inco-
mum o aparecimento do pneumoperitnio numa
nova radiografia, realizada aps o exame endos-
DIAGNSTICO CLNICO cpico.
Um recurso atual que possibilita no s o
Ver seo Quadro Clnico. diagnstico diferencial como o tratamento de
muitos casos de abdome agudo perfurativo a
videolaparoscopia. Trata-se de um procedimento
DIAGNSTICO LABORATORIAL invasivo que, em mos habilitadas, com material
adequado e em casos selecionados, permite a su-
inespecfico, mas h outras possibilidades de
tura de lceras ppticas agudas, ou mesmo cr-
diagnstico auxiliar.
nicas, e limpeza adequada da cavidade com se-
Quando o quadro clnico no caracterstico,
gurana.
ou mesmo obscuro, tem-se procurado o emprego
Doentes internados em terapia intensiva, se-
de mtodos complementares no diagnstico etio-
dados e em suporte ventilatrio tornam-se um
lgico da afeco abdominal de urgncia, levando-
se em considerao os custos e a racionalidade de desafio do ponto de vista do diagnstico de afec-
sua utilizao. es abdominais agudas devido perda de pa-
A puno abdominal para aspirao de lqui- rmetros clnicos e do exame de palpao abdo-
dos intraperitoneais um mtodo auxiliar menos minal, e pela dificuldade e risco de mobilizao
utilizado atualmente que no passado, e, quando para exames radiolgicos. Uma laparotomia des-
positiva, auxilia na tomada de deciso e confir- necessria na dvida diagnstica poderia agra-
mao do quadro de peritonite. Apresenta, po- var o quadro clnico. Nesses casos, pode-se rea-
rm, um nmero significativo de falso-negativos, lizar a laparoscopia diagnstica beira do leito,
podendo apresentar falso-positivos quando da sob anestesia local e com pneumoperitnio de
puno acidental de alas intestinais ou sangue baixa presso para elucidao diagnstica e de-
(acidente de puno). Particularmente em obe- finio da melhor conduta.
sos, a puno pode apresentar maior probabili- Todos os meios propeduticos so vlidos,
dade de falhas. mas o diagnstico se apia na histria clnica mi-
A lavagem peritoneal tambm simples e com nuciosa, no exame fsico criterioso e na experin-
maior ndice de positividade, tendo sido propos- cia do cirurgio.

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. 80 .
IMAGEM

Glucia Andrade e Silva Palcio


Daniel Bekhor

DIAGNSTICO RADIOLGICO menta-se em at 76% esse ndice; e a adio da ra-


DIAGNSTICO POR IMAGEM diografia em decbito lateral esquerdo com raios
horizontais pode elev-lo a 90%.
INTRODUO So tambm de grande importncia as radio-
grafias em decbito dorsal com raios horizontais,
A caracterstica radiolgica de perfurao de em que pode ser demonstrado ar livre logo abaixo
vscera oca a presena de ar e/ou lquido na ca- da parede abdominal anterior, e as radiografias de
vidade peritoneal, no retroperitnio e, com menor cpulas em perfil.
freqncia, nas paredes de rgos e outras estrutu- O gs livre na cavidade abdominal na radio-
ras. A perfurao de uma vscera oca leva forma- grafia em posio ortosttica pode ser coletado logo
o de pneumoperitnio em 75% a 80% dos casos. abaixo do diafragma, entre o fgado, ou o estma-
Os casos nos quais no ocorre pneumoperitnio so go, e o diafragma (Fig. 6.1).
devidos ao bloqueio do local da perfurao ou Em 50% dos casos, o gs se acumula abaixo do
ausncia de gs no segmento da vscera perfurada. fgado, ou no espao hepatorrenal, apresentando-
Alm disso, o erro metodolgico tambm pode con- se como uma radioluscncia elptica ou linear.
tribuir para a no-deteco do pneumoperitnio. Grandes quantidades de gs livre subdiafragmti-
Na radiografia simples do abdome, pequenas co produzem tambm o sinal da cpula na radio-
quantidades de gs extraluminar podem ser detec- grafia em posio ortosttica, que traduzido por
tadas, fazendo com que esse exame tenha impor- gs acumulado abaixo do tendo central do dia-
tante papel. O gs livre pode tambm ser detec- fragma. O gs na radiografia em decbito lateral
tado atravs da tomografia computadorizada esquerdo coleta-se entre o fgado e a parede abdo-
(TC) e da ultra-sonografia. A ressonncia nuclear minal lateral (Fig. 6.2).
magntica um mtodo pouco utilizado na ava- A radiografia feita em decbito dorsal, como
liao do abdome agudo perfurativo, devido a ele- dito anteriormente, tem sensibilidade inferior na
vada acurcia, disponibilidade e menor custos dos deteco de pneumoperitnio. Freqentemente, ela
demais mtodos. pode ser a nica incidncia radiogrfica possvel,
logo essencial a familiarizao com os sinais de ar
livre que podem aparecer nas radiografias obtidas
RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME nessa incidncia. So eles:
1. Sinal de Rigler. a visualizao da parede
A deteco de ar livre intraperitoneal um va- gstrica ou intestinal pela presena de gs na
lioso sinal de abdome agudo perfurativo. As radio- luz e na cavidade peritoneal. Pode ser simula-
grafias padro para o diagnstico de penumoperi- do quando duas alas intestinais distendidas
tnio so de trax em ortosttica, com incidncia por gs aparecem unidas na radiografia e por
anteroposterior, e com o raio central apontando no gordura intraperitoneal adjacente parede da
nvel das hemicpulas, e em decbito lateral es- ala (Fig. 6.3).
querdo com raios horizontais. J foi demonstrado 2. Sinal do ligamento falciforme. O gs livre tende
que esse exame pode ser sensibilizado a ponto de a delinear estruturas que normalmente no so
ser detectado to pouco quanto 1 a 2ml de ar, se o observadas na radiografia convencional, como
paciente permanecer em decbito lateral esquerdo, as reflexes peritoneais e os ligamentos (por
por 10 a 20 minutos, e em ortosttica, por dez mi- exemplo, o ligamento falciforme do fgado, os
nutos, antes de a radiografia ser realizada. ligamentos umbilicais e o raco). Quando a
A sensibilidade das radiografias em decbito cavidade est distendida com ar, o ligamento
dorsal de 56% para a deteco de pneumo- se torna radiograficamente aparente, s vezes
peritnio. Suplementando a radiografia em dec- na radiografia simples e com freqncia na to-
bito dorsal com a radiografia em ortosttica, au- mografia computadorizada (Fig. 6.4).
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. 81 .
Fig. 6.1 Radiografia de trax em anteroposterior, com raio central no nvel das hemicpulas.
Extenso pneumoperitnio bilateral por diverticulite aguda perfurada, caracterizado por ar livre
(setas brancas) coletado entre o fgado (Fig) e o diafragma (ponta de seta branca), e entre o fundo
gstrico (Est) e o diafragma.

Fig. 6.2 Radiografia localizada em decbito lateral esquerdo com o raio incidindo horizontal-
mente. Pneumoperitnio. Ar livre (seta branca) entre o fgado (Fig), a parede abdominal lateral
e o diafragma (ponta de seta branca). Pulmo (Pu).

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. 82 .
Fig. 6.3 Sinal de Rigler. Radio-
grafia simples de abdome em de-
cbito dorsal. Alas de intestino
delgado distendidas por gs (setas
pretas). O gs observado fora
da luz intestinal (seta branca) e no
interior de alas intestinais (setas
pretas), delineando a parede da
ala (ponta de seta branca).

Fig. 6.4 Sinal do ligamento


falciforme. Radiografia em dec-
bito dorsal. O pneumoperitnio
por ligamento falciforme visto
como imagem linear radiopaca
(setas brancas), delineado por ar
livre na cavidade abdominal, em
um doente com enterocolite ne-
crotizante. A sombra heptica
(Fig) encontra-se mais radiolus-
cente que o usual.

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. 83 .
Nos casos de pneumoperitnio massivo, a ntero-superior e a cpula diafragmtica); gordu-
orientao oblqua do ligamento falciforme, ra subdiafragmtica retroperitoneal (encontrada
indo do umbigo superfcie anterior do fgado, em 1% dos pacientes); pneumotrax e atelectasia
aparece como sombra linear que divide a ca- basais paralelas ao diafragma; distenso de vsce-
vidade peritoneal superior. A espessura varia de ras ocas; tecido adiposo entre o fgado e o diafrag-
1 a 11mm. ma; ar retroperitoneal; abscessos subfrnicos; pneu-
3. Sinal da fissura do ligamento redondo. So vi- matose cistide; divertculo do estmago, esfago
sualizadas pequenas quantidades de gs na fis- ou duodeno; e a configurao ondulada do diafrag-
sura do ligamento redondo. ma (Fig. 6.5).
4. Sinal do V invertido. Ocorre quando os liga- Em 70% dos casos de pneumoperitnio por l-
mentos umbilicais laterais so visualizados uni cera gstrica ou duodenal perfurada, detectado
ou bilateralmente. ar livre na radiografia simples.
5. Sinal do raco. Outras causas de pneumoperitnio no causa-
6. Sinal da borda heptica. O ar livre coletado dos por perfurao de vscera oca ocorrem em pa-
na cavidade peritoneal anterior pode permitir cientes com doena pulmonar obstrutiva crnica,
delineao da borda heptica inferior. Carac- pneumotrax, pneumomediastino e via trato geni-
teristicamente, as colees gasosas que pro- tal feminino. A propagao do ar dos pulmes para
movem esse sinal tm margem superior cn- a cavidade peritoneal ocorre por disseco ao lon-
cava ou reta, que representa a interface lisa go dos espaos peribrnquicos com entrada no
com o fgado. mediastino. O retroperitnio contnuo com espao
7. Sinal da bola de futebol. Ocorre quando uma mediastinal. A extenso do pneumorretroperitnio
grande quantidade de ar na regio do abdo- ao longo do curso dos vasos mesentricos outra
me mdio, na radiografia em posio supina, rota para entrar na cavidade peritoneal. O ar pode
produz uma imagem radioluscente de forma passar tambm do trax para o abdome, atravs
elptica. de pequenas aberturas no diafragma, prximo li-
8. Ar no espao de Morison. A poro superior do nha media anteriormente (Figs. 6.6 e 6.7).
espao sub-heptico posterior pode coletar ar Se presena de lquido intra ou retroperitoneal
livre. visto como radioluscncia crescente ou tambm for observada, nveis de lquido tambm
triangular medialmente abaixo da dcima pri- podem ser observados. necessrio que se diferen-
meira costela, onde contida acima pela rea cie entre esses achados e a presena de colees l-
nua do fgado. quidas ou gasosas correspondentes formao de
9. Sinal oval superior e anterior. Pequenos acmu- abscessos.
los de ar livre so coletados ntero-superior-
mente na cavidade peritoneal. Podem ser vis-
tos como nica ou mltiplas radioluscncias ESTUDOS GASTROINTESTINAIS
ovides sobre o fgado, geralmente na sua CONTRASTADOS
poro medial. Na TC, essas radioluscncias
situam-se ventralmente ao fgado, abaixo da O estudo contrastado, assim como a ultra-so-
parede abdominal anterior, em lugar muito co- nografia, uma modalidade secundria, til em
mum de acmulo de ar livre. situaes especiais.
O quadrante superior direito o local onde o ar Em um doente com suspeita de abdome agu-
livre intraperitoneal visto com maior freqncia do perfurativo, se os achados clnicos e a radiogra-
na radiografia simples. Portanto, essa regio deve fia simples forem inconclusivos, a situao pode ser
ser avaliada cuidadosamente, e qualquer radiolus- esclarecida com a administrao de um meio de
cncia fora do trato gastrointestinal deve ser ana- contraste hidrossolvel por via oral ou retal. Nesses
lisada com suspeio, requerendo maior avaliao. casos, o meio de contraste baritado contra-indi-
Uma srie de condies conhecidas pode mi- cado devido ao risco de peritonite.
metizar a presena de gs livre na cavidade abdo- Para o paciente com suspeita de lcera perfu-
minal. Essas variantes e desordens devem ser con- rada, 30 a 50cc de meio de contraste iodado so
sideradas e prontamente reconhecidas no sentido administrados via oral, e em seguida o paciente
de evitar laparotomias desnecessrias. So elas: a colocado em decbito lateral direito por 10 minu-
sndrome de Chilaiditi (ala interposta, de intesti- tos, para que o contraste flua at o estmago dis-
no delgado ou grosso, entre a superfcie heptica tal e duodeno proximal, onde ocorre a maioria das
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. 84 .
Fig. 6.5 ngulo esplnico do
colo (seta branca) simulando
pneumoperitnio, por estar
acentuadamente distendido em
um doente com neoplasia de
colo esquerdo.

Fig. 6.6 Pneumomediastino causado por perfurao de esfago que se estendeu para a re-
gio infradiafragmtica, determinando retropneumoperitnio e pneumoperitnio. No trax, o ar
livre detectado no mediastino no formato de finas lminas (setas brancas).

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. 85 .
Fig. 6.7 Pneumomediastino causado por perfurao de esfago que se estendeu para
a regio infradiafragmtica, determinando retropneumoperitnio e pneumoperitnio. No
abdome, observa-se ar livre no espao hepatorrenal (seta preta), pararrenal direito (seta
branca) e retrocaval (ponta de seta preta).

perfuraes. Aproximadamente um tero dos paci- Pequenas quantidades de lquido livre no espa-
entes com perfurao ter extravasamento revela- o hepatorrenal ou no retrovesical podem tambm
do por essa tcnica, mesmo na ausncia de pneu- ser detectadas com a ultra-sonografia. Geralmen-
moperitnio (Fig. 6.8). te, a natureza do lquido livre no pode ser exata-
mente definida pelo ultra-som. Hemorragias recen-
tes so geralmente difceis de ser evidenciadas de-
ULTRA-SONOGRAFIA vido sua alta ecogenicidade.

A perfurao de uma vscera oca associada


presena de pneumoperitnio pode ser ocasional- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
mente diagnosticada com a ultra-sonografia. Nes-
ses casos, o gs livre surge como linhas hiperecog- A tomografia computadorizada, como a radiolo-
nicas com acentuada reverberao posterior, entre gia convencional, excelente para a deteco de gs
a parede abdominal anterior e a superfcie ante- livre na cavidade abdominal. A localizao precisa e
rior heptica. Esse achado tambm mais bem ca- a distribuio de gs e lquido livre fornecem chaves
racterizado no quadrante superior direito com o da natureza do processo patolgico de base, poden-
paciente em decbito lateral esquerdo. do tambm ser possvel estabelecer a localizao da
Esses artefatos de reverberao tpicos, os perfurao em at 80% dos casos (Fig. 6.9).
quais no so demonstrados no interior da luz in- Em pacientes com perfurao de lcera duode-
testinal, podem tambm ser observados ao redor nal, por exemplo, gs e lquido so geralmente en-
de vasos sangneos nos casos de uma perfurao contrados no apenas na cavidade peritoneal, mas
retroperitoneal. No entanto, essa distino pode ser tambm no espao pararrenal anterior. No caso de
bastante sutil. Uma avaliao ultra-sonogrfica uma perfurao de lcera gstrica posterior ou l-
mais detalhada geralmente dificultada pela pre- cera duodenal, lquido e gs podem penetrar no
sena de grandes quantidades de gs intraluminal. espao do fundo-de-saco posterior e podem esten-
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. 86 .
Fig. 6.8 Exame contrastado do trato
gastrointestinal superior. Doente no ps-
operatrio de gastrectomia parcial. Aps a
ingesto do meio de contraste por via oral,
observamos a cmara gstrica com con-
traste no seu interior (Est) e extravasamen-
to do mesmo no local da anastomose
(ponta de seta branca). O contraste encon-
tra-se livre na cavidade abdominal e escor-
re pela goteira parietoclica direita (seta
branca).

Fig. 6.9 Diverticulite aguda perfurada de sigmide determinando pneumoperitnio. Na


TC, demonstrado o colo sigmide (Sg) distendido por meio de contraste iodado (bran-
co). A parede do colo est espessada. Nota-se gs (seta branca) fora da luz intestinal, de
permeio a gordura que se encontra heterognea.

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. 87 .
der-se at a regio da loja pancretica, simulando intraperitoneal. Um dos sinais que permite essa di-
um quadro de pancreatite. ferenciao a mudana de localizao das cole-
A sensibilidade da tomografia superior da es gasosas intraperitoneais, de acordo com a al-
radiografia simples na deteco de pneumo- terao do decbito do doente, enquanto o ar re-
peritnio, e pouco depende da quantidade de gs troperitoneal relativamente confinado nos planos
livre intraperitoneal. J a radiografia simples pode fasciais e, portanto, migra muito pouco.
variar de 33 a 100% dependendo do volume em Outra forma de diferenciar devido ao fato de
questo e da metodologia utilizada. pequenas quantidades de gs retroperitoneal pode-
A tomografia computadorizada til principal- rem ser coletadas logo abaixo do diafragma, mas
mente no grupo de pacientes obesos, em que o n- raramente ascenderem ao pice do pilar diafrag-
mero de falso-negativos elevado na radiografia mtico, diferentemente do pneumoperitnio.
simples. Tambm pode ser necessria naqueles em A localizao do gs retroperitoneal pode suge-
que foi possvel a realizao apenas da incidncia rir a sua origem. Perfuraes retroperitoneais permi-
em decbito dorsal, e que persiste a suspeita clni- tem que o gs penetre nos compartimentos corres-
ca, mesmo sem a deteco do pneumoperitnio pondentes, podendo ser demonstradas nos espaos
com essa incidncia. pararrenais. O gs presente no espao pararrenal
Na TC, o ar livre intraperitoneal freqente- provindo de uma lcera duodenal perfurada ou de
mente detectado no mesogstrio e adjacente su- uma perfurao nos colos descendente ou ascendente
perfcie anterior do fgado, porm nos vrios reces- geralmente distribudo nos dois lados da coluna
sos abdominais podem ser vistas colees de ar. vertebral. O gs pode migrar cranialmente para o
Para melhor deteco do ar, a utilizao de uma nvel subdiafragmtico, simulando um pneumo-
janela pulmonar tem sido indicada. peritnio nas radiografias em posio ortosttica ou
pode penetrar na regio mediastinal (enfisema me-
diastinal). A perfurao na parede posterior do reto
PNEUMORRETROPERITNIO permite que o gs penetre na regio do espao pa-
rarrenal posterior e migre para a regio dos flancos
O gs que se acumula no espao retroperitoneal bilateralmente. O gs pode espalhar-se medialmente
geralmente pode ser distinguido facilmente do gs apenas at o nvel da margem do psoas (Fig. 6.10).

Clnica

Fig. 6.10 Retropneumoperitnio por diverticulite perfurada de sigmide. TC demons-


trando gs no retroperitnio (setas brancas), adjacente aorta, veia cava inferior e ao
psoas.

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. 88 .
CLNICA

Samir Rasslan
Andr de Moricz

DIAGNSTICO DIFERENCIAL do esfago distal. O endoscopista geralmente faz o


E ETIOLGICO diagnstico durante a realizao do exame e enca-
minha o doente ao servio de emergncia. O diag-
Excluindo o trauma, vrias so as causas que de- nstico , ento, confirmado pela histria clnica,
terminam a perfurao de vscera oca (Tabela 6.1). pelo exame fsico e pela presena do pneumo-
A anlise da histria e do surto agudo atual, as- peritnio na radiografia simples de abdome. O tra-
sociada a exames complementares, permite o tamento consiste em laparotomia e sutura prim-
diagnstico etiolgico em um nmero expressivo ria da lacerao esofgica seguida de gastrofundo-
de casos. plicatura para cobertura da rea de sutura. Quan-

Tabela 6.1
Abdome Agudo Perfurativo Etiologia

Esfago Estmago e Duodeno Intestino Delgado Colo

Iatrogenias lcera crnica Doena inflamatria Divertculo

Sd. Boerhaave lcera aguda Tuberculose Neoplasia

Corpo estranho Neoplasia Crohn Doena inflamatria

Neoplasia Corpo estranho Febre tifide Megacolo txico

Enterite inespecfica Isquemia e necrose

Divertculo de Meckel Corpo estranho

Isquemia e necrose Sd. de Ogilvie

Corpo estranho

Uma vez feito o diagnstico, o doente ope- do a perfurao decorrente de procedimento en-
rado, e a conduta intra-operatria ditada pelo doscpico em esfago doente (estenose custica,
local da perfurao, por sua etiologia, pelas condi- por exemplo), a opo teraputica pela esofagec-
es gerais do doente e condies locais da cavida- tomia com ou sem toracotomia.
de peritoneal. A ruptura espontnea de esfago ou sndrome
de Boerhaave acomete o esfago distal intratorci-
co, raramente levando a quadro de abdome agu-
PERFURAO ESOFGICA do, sendo o comprometimento torcico e medias-
tinal mais importante.
As perfuraes do esfago no seu trajeto intra- Outras causas mais raras de perfurao de es-
abdominal so raras e, mais freqentemente, esto fago intra-abdominal incluiriam as lceras ppti-
relacionadas a iatrogenias decorrentes de dilataes cas, os tumores de esfago distal e crdia e os cor-
endoscpicas de estenoses ppticas ou da acalasia pos estranhos ingeridos.
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. 89 .
PERFURAES GSTRICA E DUODENAL Nas leses gstricas crnicas, havendo condi-
es, a operao mais indicada a gastrectomia.
As perfuraes gastroduodenais so causadas Quando for praticada a sutura, nos casos de peri-
por leses ppticas agudas ou crnicas, neoplasias tonites importantes e doentes em condies sistmi-
e traumatismos, sendo a etiologia mais comum a cas desfavorveis, as bordas da leso ulcerosa de-
lcera crnica. Embora a perfurao possa ser a vem ser encaminhadas para exame anatomopato-
primeira manifestao da doena ulcerosa crnica, lgico para evitar-se o risco de sutura de eventual
2/3 dos doentes costumam apresentar sintomas neoplasiagstrica que, drasticamente, estaria fada-
prvios. Apesar do uso de bloqueadores H2 e de da ao insucesso.
bomba de prtons e da diminuio do tratamento Na perfurao gstrica e suspeita de leso neo-
operatrio eletivo da lcera pptica, a incidncia de plsica, mesmo com condies locais ruins e sist-
complicaes continua inalterada. A perfurao de micas comprometidas, a opo deve ser pela res-
lcera pptica continua ocorrendo em 10% dos ca- seco (gastrectomia), pois a sutura impraticvel
sos como no passado. e talvez no haja outra oportunidade para o trata-
Normalmente, nos portadores de lceras agu- mento operatrio.
das, existe referncia ingesto de lcool ou medi- Outra causa menos freqente de perfurao
gastroduodenal decorrente da manipulao en-
camentos, como antiinflamatrios, corticides ou
doscpica transpapilar quando, na realizao da
cido acetilsaliclico.
papilotomia para explorao mecnica da via bi-
A neoplasia gstrica perfurada ocorrncia rara
liar, ocorre a perfurao da segunda poro duode-
e observada em doentes com tumores avanados.
nal e o aparecimento do pneumorretroperitnio,
Uma histria gstrica prvia, associada anorexia
caracterizando-se a chamada janela posterior.
e ao emagrecimento, sugere o diagnstico de neo-
Uma vez identificada e diagnosticada a perfurao,
plasia. Muitas vezes, o pneumoperitnio nesses ca-
est indicado o tratamento operatrio de urgncia.
sos no est presente, pela invaso neoplsica por
contigidade dos rgos vizinhos.
A dor o sintoma guia, com as caractersticas PERFURAO DE INTESTINO DELGADO
j referidas; o exame fsico nas primeiras horas re-
vela contratura generalizada da parede abdominal Tendo em vista a composio da flora bacte-
(abdome em tbua). Decorrido algum tempo, a riana e a atividade das enzimas componentes de
instalao da peritonite bacteriana se acompanha sua secreo, as perfuraes no intestino delgado
de febre, sepse e da ocorrncia do leo adinmico; apresentam diferenas conforme sua topografia.
no exame do abdome, verificamos distenso e si- Como mencionado previamente, as perfuraes
nais difusos de irritao peritoneal. Culturas do l- proximais determinam inicialmente peritonite qu-
quido peritoneal em doentes com perfurao gs- mica, com extravasamento de enzimas digestivas
trica mostram uma positividade de 21% at 6 ho- ainda ativas. As perfuraes distais so acompa-
ras aps a perfurao, chegando a 30% aps 12 nhadas de peritonite sptica.
horas e a 63% com 24 horas de evoluo. As bac- Dentre as causas de perfurao de intestino
trias mais comumente encontradas so a Pseudo- delgado, as infeces especficas, como a tubercu-
monas aeruginosa, Klebsiella sp e E. coli. lose e a febre tifide, e as enterites inespecficas so
Uma vez confirmada a hiptese clnica, a con- as mais freqentes. H ainda as perfuraes por
duta operatria se impe. Nas leses agudas, con- corpos estranhos ingeridos ou, mais raramente, por
siste em sutura da perfurao com ou sem epiplo- tumores. Nos pacientes imunossuprimidos (aidti-
plastia (cirurgia de Graham-Steele) e limpeza da cos e doentes transplantados ou em regime de qui-
cavidade. Nas lceras duodenais crnicas, o cirur- mioterapia), podemos encontrar perfuraes por
gio deve optar pelo tratamento definitivo to logo citomegalovrus ou tumores como o sarcoma de
as condies gerais e locais assim o permitam. Kaposi. Nesses doentes, nem sempre a reao pe-
Quando existe grande contaminao com peritonite ritoneal palpatria significativa e imediata, po-
purulenta, a preferncia pela sutura, que a con- dendo suscitar dvidas quanto ao diagnstico da
duta mais simples. Na escolha do tratamento de- perfurao.
finitivo, a operao a ser utilizada aquela a que A perfurao pode ser ainda secundria a ne-
o cirurgio estiver mais habituado. croses intestinais provocadas por hrnias, tores,
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. 90 .
invaginao e infarto intestinal de causa vascular ra e pela consistncia lquida do material fecal que
primria. Nesta situao, o quadro inicial do tipo se dissemina rapidamente. No entanto, a gravidade
obstrutivo. do quadro clnico depende de outros fatores, como
A perfurao por corpo estranho comumente faixa etria, doenas associadas etc. O quadro sp-
bloqueada ou com formao de abscessos e, s ve- tico freqente e quando as manifestaes so loca-
zes, difcil sua identificao. Mais raramente, lizadas h presena de bloqueio e/ou abscessos.
pode ocorrer perfurao de um divertculo de Me- A teraputica intra-operatria vai depender da
ckel, sugerindo quadro de apendicite aguda. etiologia da perfurao. Nas neoplasias, a operao
As doenas inflamatrias intestinais especficas, consiste na resseco com colostomia proximal.
como a doena de Crohn, podem apresentar, na Na diverticulite aguda perfurada, as condutas
sua evoluo, perfurao com formao de fstulas variam conforme o achado intra-operatrio des-
internas, sem determinar o quadro de peritonite de as resseces com colostomia, ostomias mais
aguda. drenagem de abscessos e, em casos selecionados,
A tuberculose intestinal ocorre geralmente como alguns autores preconizam a anastomose prim-
complicao da tuberculose pulmonar, e acredita- ria aps resseco. Tais anastomoses apresentam
se que 5 a 8% dos portadores da doena pulmonar elevado risco de complicao e, como princpio
tenham comprometimento intestinal, que, nos ca- geral, devem ser evitadas.
sos mais avanados, atinge 80%. A perfurao da Nos casos de obstruo em ala fechada de
tuberculose intestinal observada na sua forma ul- colo com perfurao de ceco pela grande distenso
cerativa, sendo pouco freqente sua ocorrncia em e sofrimento vascular, devido continncia da vl-
peritnio livre. vula ileocecal (80% dos pacientes), prefere-se a
O diagnstico feito quando existe referncia colectomia total com resseco do tumor distal se-
de doena pulmonar ou quando, na radiografia de guida de ileostomia ou leo-retoanastomose, se as
trax, aparecem leses sugestivas de tuberculose condies do doente assim o permitirem. Para es-
miliar. ses doentes, costuma-se dizer que o mnimo
O tratamento operatrio depende da causa da equivalente ao mximo.
perfurao e das condies locais da cavidade e Em pacientes portadores de megacolo com
gerais do doente. Pode ser uma simples resseco volvo de sigmide e que apresentam sofrimento
com anastomose primria ou ento resseco com vascular com perfurao secundria do segmento
estomia (Rasslan, Masslon). intestinal torcido, realiza-se a resseco com colos-
Nas perfuraes secundrias a processos infla- tomia proximal e sepultamento do coto distal (pro-
matrios como tuberculose intestinal ou por cito- cedimento de Hartman). Nos casos de megacolo
megalovrus ou, naquelas que ocorrem em doentes txico, o tratamento a colectomia total com ile-
imunossuprimidos e com peritonite avanada, ostomia.
deve-se evitar a sutura ou anastomose primria, A perfurao do colo nos doentes com retoco-
optando-se pela resseco com exteriorizao do lite ulcerativa inespecfica ocorre em cerca de 3 a
segmento proximal. 5% dos casos com mortalidade elevada. A ressec-
o o tratamento de escolha e a anastomose pri-
mria contra-indicada.
PERFURAO DO INTESTINO GROSSO A sndrome de Ogilvie ou pseudo-obstruo
aguda do colo, atribuda a desequilbrios entre os
As perfuraes no-traumticas do colo so se- sistemas simptico e parassimptico, acomete do-
cundrias a processos inflamatrios agudos, como entes acamados, mulheres em perodo ps-cesrea
apendicite ou diverticulite, neoplasias, megacolo e traumatizados. H uma distenso abrupta e
txico, obstruo intestinal em ala fechada com progressiva do colo sem obstruo mecnica, po-
perfurao do ceco, volvos de ceco e sigmide, cor- dendo evoluir para perfurao geralmente do ceco
pos estranhos e sndrome de Ogilvie. A retocolite se no diagnosticada a tempo. Na ocorrncia de
inespecfica e a colite isqumica podem tambm perfurao, a opo tambm pela colectomia
apresentar perfurao. total.
A peritonite decorrente da perfurao do colo Doentes psiquitricos ou com perverses se-
direito considerada mais grave que a do esquerdo xuais podem ser vtimas de impalamento e apre-
pela alta virulncia dos germes presentes em sua flo- sentar perfuraes de reto intraperitoneal por
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. 91 .
corpos estranhos. Tais perfuraes so graves e, dependendo da etiologia, permite tambm o
quando os pacientes tardam a procurar o servi- tratamento.
o de emergncia, podendo apresentar-se com 9. O tratamento operatrio e tem por objetivo a
infeco peritoneal difusa. O tratamento consiste sutura da perfurao ou a resseco da rea
em sutura e drenagem com ostomia de proteo. comprometida, dependendo da etiologia.
Nas leses mais extensas, a retossigmoidectomia 10. Nas perfuraes do intestino delgado, pratica-se
com colostomia proximal e sepultamento do coto a resseco com anastomose primria. Esta deve
retal a melhor opo. ser evitada na vigncia de peritonite avanada
Na peritonite estercoral avanada, ainda pre- com comprometimento sistmico ou em funo
conizado o tratamento pelas reoperaes progra- da afeco que provocou a perfurao.
madas para a limpeza da cavidade a cada 48 ho- 11. Nas perfuraes do colo, a opo a resseco
ras, procurando-se evitar a formao de abscessos com colostomia. Excepcionalmente, pode ser
residuais e a ocorrncia de sepse. Trata-se de um realizada a anastomose primria.
procedimento de exceo amplamente utilizado no 12. A antibioticoterapia iniciada no pr-operat-
passado e at mesmo de forma indiscriminada. rio, podendo ser preventiva (curta durao) ou
uma opo boa, no est isenta de complicaes e teraputica, dependendo do achado operatrio.
riscos e sua indicao deve ser criteriosa. 13. O prognstico depende do local e da causa da
perfurao, do tempo de evoluo da doena,
da idade e de condies locais da cavidade e
TRATAMENTO sistmicas do doente.

Ver seo Diagnstico Diferencial e Etiolgico.


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Captulo 7

ABDOME AGUDO
VASCULAR

CLNICA

Marcelo Rodrigo Souza-Moraes


Jos Carlos Costa Baptista-Silva

Entre as vrias possibilidades de dor abdo- artria heptica comum, artria gastroduodenal
minal, precisamos ficar atentos aos quadros de e artrias pancreatoduonenal superior e inferior.
isquemia intestinal. A variabilidade dos vasos en- Na ocorrncia de estenose ou ocluso do TC, o
volvidos, a extenso do rgo acometido e os di- fluxo percorre o mesmo caminho, porm de for-
ferentes nveis de comprometimento do tecido ma inversa.
resultam em uma infinidade de apresentaes Na caso de a obstruo envolver a artria me-
clnicas. Tanto a indicao dos exames diagns- sentrica inferior (AMI), a circulao colateral segue
ticos quanto a terapia definitiva representam um fluxo pela arcada de Riolan (ramo ascendente da
dilema diante de um doente que, quando no em clica esquerda) que, por meio de anastomoses
condies crticas, apresenta-se debilitado pela com a clica mdia, alcana o territrio normal-
prpria doena ou pelos processos mrbidos fre- mente irrigado pela AMS e pelo TC. Na isquemia
qentemente associados. do territrio correspondente a AMI, o fluxo pode
seguir o caminho contrrio e ainda receber colate-
rais provenientes das artrias ilacas internas, via
CIRCULAO INTESTINAL artrias sacrais, sigmideas e da artria marginal.
A aterosclerose, principal causa de isquemia cr-
O intestino como um todo um dos rgos nica do intestino, tem como caracterstica uma ins-
que apresenta, provavelmente, um dos sistemas talao lenta. Isso proporciona tempo para que haja
de circulao colateral mais completos do organis- acomodao da circulao colateral. De forma geral,
mo. As trs artrias principais ou axiais contam a principal artria responsvel pela perfuso intesti-
com uma intrincada e extensa rede de ramos ar- nal pode ser considerada a AMS; quando ocluda ou
teriais que se intercomunicam. Esse sistema fun- estentica a que mais freqentemente causa sinto-
ciona de forma to eficiente que a ocluso de at mas de angina abdominal. Geralmente, a obstruo
duas das artrias principais pode ser pouco ou da AMI e/ou do TC costuma ser mais bem tolerada.
no-sintomtica. Cirurgias abdominais prvias, principalmente com
A falta de sangue devido ocluso da art- resseces intestinais, podem piorar o quadro de
ria mesentrica superior (AMS) em seu stio pode uma perfuso intestinal devido perda de colaterais
ser suprida pelo fluxo do tronco celaco (TC) via secundria s ligaduras dos ramos arteriais.
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. 95 .
ISQUEMIA AGUDA no h tempo para o desenvolvimento de uma rede
de circulao colateral que seja suficiente para man-
DEFINIO ter nem mesmo o metabolismo mnimo intestinal.
Curiosamente, a embolia apresenta as melhores ta-
Reduo sbita do fluxo sangneo em deter- xas de sobrevida. O mbolo normalmente aloja-se
minada parte ou em todo o intestino de tal inten- na circulao mais distal, poupa o stio dos ramos
sidade que no seja possvel manter sequer o me- principais e, assim sendo, pode preservar em maior
tabolismo basal, havendo conseqentemente mor- ou menor grau territrios do rgo. A trombose agu-
te celular e necrose. da costumeiramente ocorre nos stios das principais
artrias e, associada a freqente presena de ateros-
clerose em mltiplas artrias, leva isquemia de ex-
ETIOLOGIA tensas reas, sendo a sobrevida uma exceo.
A respeito das causas no-oclusivas, durante o
Neste tpico, cabe a diviso entre as causas choque de qualquer origem ocorre a vasoconstrio
oclusivas e no-oclusivas. arterial visceral a fim de dirigir o fluxo sangneo
Das oclusivas podemos citar como mais fre- para as reas mais crticas como crebro e corao,
qentes a embolia (origem cardaca, artica, tumo- o que, associado vasoconstrio venosa, pode
ral ou por cristais de colesterol) e a trombose agu- acrescentar at 30% de volume ao espao intravas-
da (secundria geralmente aterosclerose prvia) cular. Por algum mecanismo pouco elucidado ou
dos principais ramos arteriais viscerais. pelo emprego de vasopressores para o controle da hi-
A causa predominante entre as no-oclusivas potenso, tal constrio pode prolongar-se por horas,
secundaria diminuio importante do dbito car- mesmo aps a normalizao dos parmetros hemo-
daco (importando menos a causa da descompen- dinmicos. O sistema renina-angiotensina provavel-
sao que a magnitude da insuficincia cardaca), mente exerce uma funo central, visto que sua ini-
que pode ou no ser acompanhada do espasmo dos bio parece proteger o intestino da isquemia duran-
vasos. Outras causas citadas compreendem o cho- te o choque. Aps a cirurgia para correo da coarc-
que de origem medular ou traumtico, gastroente- tao do arco artico, a relativa hipertenso a que
rites, hemoconcentrao, pneumonia, placenta pr- ficam expostos os vasos viscerais pode cursar com
um vasoespasmo reflexo e um quadro de vasculite
via e espasmo das artrias distais associado ao abu-
necrotizante de graves conseqncias.
so de cocana, intoxicao por Ergot ou o empre-
A mucosa intestinal, principalmente do delga-
go de vasopressores durante o tratamento do cho-
do, a primeira e mais gravemente afetada. Isque-
que. Paradoxalmente, estados de relativa hiperten-
mia acima de uma hora pode produzir edema da
so aguda, como ps-operatrio de correo de
submucosa seguido de desprendimento da mucosa,
coarctao artica, apresentam chance de necrose ulceraes e sangramento das vilosidades intesti-
intestinal. nais. H perda da barreira entre o contedo intes-
Podemos incluir como causa de sofrimento vis- tinal e o sangue, produo de fatores inflamatrios
ceral a trombose das veias do sistema mesentrico- locais que agravam as leses atravs da mobiliza-
portal. As causas incluem trombose primria (sem o das clulas de defesa e fagocitrias e risco de
etiologia definida) e as secundrias: deficincia de translocao bacteriana. Havendo a manuteno
protena C ou protena S, antitrombina III e fator da isquemia, h piora do edema, que, associado ao
V de Leidig, alm de estados de hipercoagulabili- processo inflamatrio iniciado localmente, piora o
dade associados a doenas neoplsicas ou inflama- ambiente celular local, permitindo a extenso da
trias, trauma, hipertenso portal, cirrose e, aps, leso para as demais camadas da ala. A camada
escleroterapia de varizes de esfago. muscular afetada no cumpre sua funo de peris-
talse normal, determinando assim estase do con-
tedo e aumento de presso local, o que dificulta
FISIOPATOLOGIA ainda mais a j deficiente perfuso tecidual. O l-
timo estgio desse processo mrbido compreende a
No por acaso o fenmeno isqumico agudo in- gangrena de toda a parede intestinal, perda de sua
testinal cursa com altas taxas de mortalidade, em estrutura fsica culminando em perfurao com ex-
torno de 70% dos casos. Como se trata de um qua- travasamento do contedo intestinal e, conseqen-
dro abrupto, e principalmente nos casos de embolia, te, peritonite fecal.
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. 96 .
QUADRO CLNICO DIAGNSTICO CLNICO

Como poderamos imaginar diante do quadro Ver seo Quadro Clnico.


agudo, a dor abdominal o sintoma mais freqente
e marcante. Apresenta-se praticamente em todos os
casos, em maior ou menor grau. Classicamente, EXAMES COMPLEMENTARES
diz-se que aps seis horas de dor (isquemia) o te-
cido intestinal torna-se invivel, no se recuperan- O leucograma pode estar alterado com tendn-
do aps a revascularizao, viso esta que no cia a leucocitose, mas depende muito da poro,
compartilhada por todos os autores. Vmitos, alte- gravidade e extenso isqumica. A amilasemia s-
rao nas caractersticas das fezes e distenso ab- rica tambm aumenta de forma moderada e a ra-
dominal so sintomas freqentes. A ausculta abdo- diografia simples do abdome pode demonstrar a
minal pode ser aumentada, nos casos de isquemia presena de alas particas e distendidas, apresen-
segmentar em que a poro acometida funciona tando nveis hidroareos, porm de forma incons-
como uma obstruo, ou diminuda, quando a ex- tante. Perante uma isquemia extensa, geralmente o
tenso comprometida for muito extensa, no sen- doente evolui com acidose metablica identificada
do assim de muito valor prtico. O toque retal atravs da gasometria, preferencialmente arterial.
eventualmente traz como dado adicional sugestivo De forma geral, as alteraes possveis nos exames
de necrose a presena de fezes com aspecto de ge- laboratoriais observadas na isquemia intestinal
lia de amoras, conseqncia da necrose de re- aguda so pouco significativas e pouco especficas,
gies da mucosa intestinal. sendo comuns a inmeras doenas abdominais.
Devemos ficar atentos s situaes que particu- Na suspeita de um abdome agudo de origem
larmente coincidem com maior ocorrncia de fen- vascular, o tratamento de eleio continua sendo a
menos de trombose ou embolia. Arritmia cardaca, cirurgia, de preferncia com uma equipe apta a
miocardiopatia com dilatao, infarto do miocr- realizar uma rpida revascularizao intestinal.
dio, doena reumtica das vlvulas cardacas e Dessa forma, no observamos vantagem em adiar
presena de doena aterosclertica em outros ter- o tratamento definitivo ou aumentar o risco de
ritrios como das coronrias, das extremidades ou complicaes (insuficincia renal, hemorragia e dis-
revascularizao prvia so indicadores do aumento seco arterial entre outras) realizando o estudo
desse risco. arteriogrfico.
Isquemia decorrente da manipulao tambm Apesar de toda propedutica armada dispo-
pode ocorrer. Dor abdominal difusa com distenso nvel atualmente, uma adequada histria e um cui-
aps cateterismo da aorta deve levantar a suspei- dadoso exame fsico associados a um alto grau de
ta imediata de disseco ostial ou embolia por des- alerta para a existncia dessa doena continuam
locamento de um trombo de placa. sendo a melhor forma de diagnstico.

IMAGEM

George Queirs Rosas


Rogrio Pedreschi Caldana

DIAGNSTICO POR IMAGEM veis, fornecendo achados inespecficos, comuns a


outras doenas.
Introduo Em casos suspeitos de isquemia intestinal, de-
vem-se considerar dois principais aspectos:
Nos estgios precoces da doena, tcnicas 1. Dificuldade do diagnstico precoce;
diagnsticas bsicas como a radiografia simples 2. Necessidade de estabelecer o diagnstico antes
e a ultra-sonografia so geralmente pouco sens- da fase de infarto.
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. 97 .
Esses so os fatores que devem orientar a esco- Segue-se o edema da parede, com espessa-
lha do mtodo diagnstico utilizado. mento e apagamento de vlvulas coniventes. O
progressivo acmulo lquido na submucosa produz
abaulamentos excntricos na luz intestinal, em as-
Radiografia Simples
pecto de impresses digitiformes. Se o processo is-
O primeiro passo na abordagem diagnstica qumico prosseguir, seguem-se necrose com rup-
a radiografia simples do abdome nas incidncias tura mucosa e penetrao do gs intraluminar en-
preconizadas Nos casos suspeitos de abdome agu- tre as camadas da parede intestinal (pneumatose)
do de origem vascular, a radiografia simples geral- (Fig. 7.2), podendo em seguida atingir a circulao
mente fornece achados inespecficos. Sua impor- venosa portal (aeroportograma). A extenso do
tncia est na pesquisa de sinais indicativos de ou- processo aos tecidos adjacentes s alas intestinais
tras causas de dor abdominal. pode levar tambm ao acmulo de lquido perito-
A despeito da causa do evento isqumico, os neal livre, com opacificao abdominal difusa e
achados radiogrficos so bastante semelhantes, deslocamento central de alas distendidas. Se hou-
diferindo apenas no segmento comprometido e ex- ver perfurao, podem ser observados sinais de
tenso do processo. pneumoperitnio.
Na seqncia fisiopatolgica, inicialmente ocor- Em sntese, os critrios radiogrficos mais su-
re reduo da tonicidade da parede muscular, cau- gestivos de infarto mesentrico so o edema da
sando acmulo de gs e distenso das alas envol- parede intestinal com impresses digitiformes, a
vidas (leo adinmico). Essas alteraes so respon- presena de pneumatose e o aeroportograma. No
sveis pelo achado radiogrfico mais comum, cor- entanto, importante ressaltar que esses achados
respondendo distenso gasosa intestinal com n- so infreqentes e j tardios no processo isqumi-
veis de lquidos, que pode ser mais acentuada na co, de modo que a ausncia de alteraes radio-
rea isqumica. Tambm no rara a pobreza ga- grafia simples no deve afastar a hiptese de isque-
sosa intestinal difusa (Fig. 7.1). mia intestinal.

Fig. 7.1 Radiografia anteroposterior do abdo-


me em decbito dorsal em caso de trombose da
artria mesentrica superior secundria a inva-
so tumoral pancretica, demonstrando disten-
so gasosa difusa de alas delgadas (seta preta),
com predomnio no leo distal e ceco (ponta de
seta preta).

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. 98 .
Fig. 7.2 Radiografia anteroposte-
rior do abdome em decbito dorsal
demonstrando alteraes tardias de
trombose da veia mesentrica. Note
a presena de gs delineando o
contorno parietal do colo direito e
sigmide (seta preta). Pneumatose
intestinal.

Radiografia Contrastada Ultra-sonografia

Na suspeita do abdome agudo vascular, exa- As principais vantagens da ultra-sonografia-


mes como o trnsito intestinal e o enema opaco Doppler esto na elevada disponibilidade, baixo
no devem ser realizados na abordagem diagns- custo, no-invasividade e na rpida execuo,
tica inicial porque no fornecem informaes efi- fornecendo dados teis principalmente para o
cientes para o diagnstico definitivo. Sua execu- diagnstico diferencial. No entanto, nos casos de
o nesses casos determina dois importantes isquemia intestinal aguda, o exame ultra-sono-
prejuzos: o consumo de tempo, retardando o es- grfico pode ser bastante prejudicado pela fre-
tabelecimento diagnstico, e a piora da qualida- qente e excessiva distenso gasosa intestinal, li-
de de imagem de estudos seguintes potencialmente mitando sua sensibilidade. Por isso, seu empre-
diagnsticos como a TC e a angiografia, devido go nesses casos no deve substituir mtodos com
utilizao do meio de contraste intraluminar de maior capacidade diagnstica para a isquemia
alta densidade. intestinal aguda como a angiografia ou a TC.
Seu uso pode ser considerado nos casos de Na ultra-sonografia, caracterizam-se alas com
apresentao crnica, onde, nos perodos sintom- espessamento parietal ou sinais de ascite em cerca
ticos, a presena do contraste no interior das alas de 20% dos casos. A avaliao Doppler-fluxomtri-
pode tornar mais evidentes os achados radiogrfi- ca pode demonstrar diretamente a trombose arte-
cos, associado alterao no padro de progresso rial ou venosa pela ausncia de fluxo associado
do contraste. obliterao da luz vascular por material ecognico.
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. 99 .
No entanto, esses achados so bem caracterizados cfico. No momento oportuno, deve-se, portanto,
apenas no segmento proximal, devido ao pequeno ponderar as vantagens e desvantagens do mtodo:
calibre e rica ramificao dos vasos mesentricos se por um lado o uso mais amplo da angiografia
no trecho mdio e distal. aumenta o sucesso teraputico nos casos de isque-
mia; por outro, tambm se acompanha de maior
nmero de resultados negativos e complicaes re-
Angiografia lacionadas ao mtodo.

Em princpio, a angiografia representa o mto-


do diagnstico ideal da isquemia mesentrica, tanto
Tomografia Computadorizada
pelo alto potencial de diagnstico precoce como
Helicoidal
pela possibilidade de interveno teraputica ime-
diata. A angiografia permite identificar a causa da
A TC tem papel fundamental no estabeleci-
isquemia, distinguindo a forma oclusiva da no-
mento do diagnstico precoce por sua capacida-
oclusiva e avaliando o grau de perfuso intestinal.
de de demonstrar os principais troncos arteriais e
Nas ocluses arteriais, determina o local e a exten-
venosos da circulao mesentrica. Alm disso re-
so da obstruo, bem como o grau de irrigao
presenta excelente alternativa angiografia, com
colateral. O tratamento percutneo transluminal
maior disponibilidade, menor custo e menor risco
pode ser feito durante o mesmo procedimento pela
de complicaes.
infuso seletiva de drogas vasodilatadoras ou agen-
O achado tomogrfico mais comum da isque-
tes fibrinolticos.
mia intestinal o espessamento de alas; no entan-
Trata-se efetivamente do mtodo de maior
to, esse um sinal bastante inespecfico, podendo
sensibilidade e especificidade para as causas de
tambm ser encontrado em doenas inflamatrias,
abdome agudo vascular, desde que realizado com
infecciosas e algumas neoplasias (Fig. 7.3). O es-
refinamento tcnico, atravs de cateterizao sele-
pessamento da parede intestinal de etiologia isqu-
tiva do tronco celaco e artrias mesentricas. Nas
mica decorrente do edema e, por isso, tem aspec-
ocluses arteriais, tem sensibilidade superior a 92%
to circunferencial, preservando a estratificao de
pela fcil demonstrao de estenoses crticas ou
camadas da parede, o que confere um aspecto em
mbolos.
alvo.
A obstruo arterial nos 2cm proximais da ar-
Outros achados tomogrficos descritos incluem
tria mesentrica superior indica trombose. A am-
a prpria visibilizao do trombo arterial (Figs. 7.4
putao do trajeto vascular com aspecto em menis-
e 7.5) ou venoso, distenso gasosa de alas, conges-
co invertido, que na artria mesentrica superior to das veias mesentricas nos casos de obstruo
geralmente ocorre abaixo da origem da artria c- venosa (Fig. 7.6), perda do realce intestinal habi-
lica mdia, indicativa de obstruo emblica. tual, pneumatose intestinal, aeroportograma e, nos
A trombose venosa mesentrica pode ser iden- casos de perfurao em decorrncia de necrose is-
tificada na fase venosa da angiografia, com menor qumica, incluem pneumoperitnio e lquido na
sensibilidade que os processos arteriais. Caracteri- cavidade peritoneal.
za-se por reduo da perfuso arterial das alas, O trombo pode eventualmente ser identificado
com no constrastao das veias correspondentes e j na fase de pr-contraste como material hipera-
eventual presena de circulao colateral de drena- tenuante no interior do vaso. As imagens obtidas
gem. Nos casos de isquemia no-oclusiva, os acha- aps a injeo do contraste revelam com melhor
dos incluem vasoconstrio difusa, com irregulari- nitidez a extenso da rea sem fluxo, bem como
dade por espasmos arteriais segmentares. permitem avaliar o realce das alas, que expressa
Apesar de ser o mtodo mais sensvel na abor- o grau de perfuso intestinal oferecido pela circu-
dagem da isquemia intestinal, a angiografia ainda lao colateral. Nos casos de trombose venosa,
no teve seu papel estabelecido definitivamente. O pode ser vista congesto vascular secundria es-
problema indicar um exame de natureza invasi- tase, que se apresenta na forma de ectasia e tor-
va como a angiografia a todos os pacientes com tuosidade venosa, geralmente associada densifi-
suspeita de isquemia intestinal se esse grupo de cao da gordura mesenterial perivascular por ede-
pacientes apresenta quadro clnico to pouco espe- ma (Figs. 7.7 e 7.8).
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. 100 .
Fig. 7.3 Tomografia computadorizada do abdome sem contraste endoveno-
so em caso com isquemia por trombose venosa. Note a difusa distenso e o es-
pessamento das paredes do colo direito (seta branca) e ascite (asterisco).

O realce habitual da parede intestinal est au- localizao das imagens gasosas entre camadas da
sente em cerca de 60% dos casos de ocluso arte- parede, na TC possvel observar seu aspecto ti-
rial, indicando o dficit perfusional. A ausncia des- picamente curvilneo, podendo envolver toda a cir-
se sinal no afasta o sofrimento isqumico da ala, cunferncia da ala comprometida. A pneumatose
que pode estar recebendo irrigao ainda deficit- intestinal um achado mais especfico do proces-
ria, mesmo com vasodilatao de vias colaterais. so isqumico, porm somente presente na fase de
Esse mecanismo de irrigao colateral o principal infarto (Fig. 7.9). No entanto, no exclusiva da
fator proposto para justificar os casos em que h leso isqumica, podendo ser encontrada como
aumento do realce intestinal na vigncia de proces- conseqncia de doenas pulmonares e lcera
so isqumico. Acredita-se que a vasodilatao refle- pptica. Na evoluo do processo, o gs pode pe-
xa das artrias terminais em parte responsvel netrar nas vnulas da parede intestinal, atingindo
por esse efeito paradoxal, numa tentativa local de a circulao venosa mesentrica e portal. O deli-
aumentar a oferta de oxignio tecidual. A ausncia neamento da circulao venosa portal por conte-
de realce ao contraste pode ser um dos poucos si- do gasoso (aeroportograma) constitui geralmente
nais presentes na fase inicial da isquemia, por isso um sinal de estgio avanado e mau prognstico
um achado de importante valorizao nos casos (Fig. 7.10).
suspeitos. A TC o mtodo de escolha para o diagns-
A presena de gs intramural (pneumatose) tico da trombose venosa mesentrica, com alta
um achado menos freqente e mais tardio da leso sensibilidade tambm para todas as causas do ab-
intestinal isqumica, sendo a TC o melhor exame dome agudo vascular, sendo superior a 82% para
para sua pesquisa. Sua presena indica que j esse conjunto de doenas. Tcnicas recentes mais
ocorreram reas de ruptura mucosa por necrose, refinadas como a tomografia multislice, em que
permitindo a disseco das camadas da parede in- conjuntos de detectores alinhados em srie permi-
testinal pelo gs de origem intraluminar. Devido tem a execuo do exame em tempo mais curto e
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. 101 .
Fig. 7.4 Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase arterial demons-
trando a falha de enchimento hipoatenuante que preenche a poro central da artria
mesentrica superior compatvel com processo tromboemblico (seta branca). Veia me-
sentrica superior identificada por ponta de seta branca.

Fig. 7.5 Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase de equilbrio ps-


contraste endovenoso, no mesmo paciente da figura anterior. Persiste o mesmo aspecto
de falha de enchimento determinado pelo trombo arterial (seta branca). Ponta de seta
branca identificando a veia mesentrica superior.

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. 102 .
Fig. 7.6 Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso apresen-
tado na Fig. 7.3. A ponta de seta branca aponta o espessamento parietal co-
lnico. H congesto venosa e densificao da gordura mesenterial por edema
(seta branca).

Fig. 7.7 Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal


ps-contraste. Sinais de trombose venosa mesentrica: a veia mesentrica apre-
senta calibre aumentado, preenchida por material hipoatenuante e sem contras-
tao (seta branca). H ectasia venosa na raiz do mesentrio (ponta de seta
branca), associada a espessamento parietal de um segmento de ala no flan-
co esquerdo (seta preta), com lquido asctico adjacente (asterisco).

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. 103 .
Fig. 7.8 Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal ps-
contraste do mesmo caso apresentado na figura anterior. Esse corte inferior demonstra
melhor a ectasia venosa mesentrica (ponta de seta branca), o espessamento parie-
tal intestinal (seta preta) e o lquido asctico (asterisco).

colimao bastante fina (2,5mm), so capazes de intestinal constitui hiptese de prognstico sombrio
fornecer imagens com qualidade diagnstica su- se negligenciado.
perior, provavelmente mais sensveis ao diagns-
tico de leses em vasos de menor calibre.
Alm de mtodo rpido e no-invasivo, a TC Ressonncia Magntica
tem a vantagem de avaliar tambm outras estru-
turas que podem estar associadas origem do pro- capaz de demonstrar o trombo recente
cesso isqumico, como a invaso tumoral das ar- como material de alto sinal nas imagens ponde-
trias na raiz do mesentrio, ou mesmo podendo radas em T1 e T2, substituindo a habitual au-
surpreender causas de abdome agudo de outra na- sncia de sinal nos locais de fluxo (flow void). As
tureza, sendo importante ferramenta na orientao imagens de angiografia pela ressonncia magn-
diagnstica diferencial. Essa talvez seja uma das tica podem mostrar reas de estenose e ausncia
principais vantagens da TC sobre a angiografia, de fluxo (Fig. 7.11).
podendo fornecer informaes teis nos casos em Na angiografia pela ressonncia magntica
que a leso vascular no confirmada. (ngio-RM), o contraste das estruturas vasculares
De fato, a TC desempenha importante papel pode ser obtido por meio de tcnicas sensveis ao
entre os mtodos diagnsticos de imagem no-in- fluxo (contraste de fase e TOF) ou por seqncias
vasivos nos casos suspeitos de abdome agudo vas- dinmicas associadas infuso rpida de contras-
cular, pela capacidade de estabelecer o diagnsti- te paramagntico (gadolnio). Trata-se de excelen-
co mais precocemente que a maioria dos demais te alternativa para a investigao de processos is-
mtodos, sem os riscos de um procedimento inva- qumicos, porm no capaz de detectar sinais de
sivo. Representa a principal alternativa na aborda- pneumatose, aeroportograma ou pneumoperitnio,
gem diagnstica de pacientes, cuja queixa e sinais sendo, portanto, menos sensvel que a TC ou a an-
clnicos so pouco especficos; a leso isqumica giografia em casos de isquemia aguda.
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. 104 .
Fig. 7.9 Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso da Fig. 7.4
em corte inferior. Imagens gasosas entre as camadas da parede do ceco carac-
terizam a pneumatose (seta branca).

Fig. 7.10 Aeroportograma intra-heptico demonstrado pela tomografia com-


putadorizada do abdome sem contraste. Observe as imagens gasosas que se dis-
tribuem segundo a ramificao venosa portal intra-heptica (setas pretas).
Calcificao esplnica seqelar identificada por ponta de seta branca, achado in-
cidental do exame.

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. 105 .
Fig. 7.11 Angiografia pela ressonncia
magntica na fase portal, realizada pela tcni-
ca tridimensional com gadolnio. Pode-se de-
monstrar com nitidez o maior trajeto da veia
mesentrica superior e a veia porta, de aspec-
to normal (seta branca).

CLNICA

Marcelo Rodrigo Souza-Moraes


Jos Carlos Costa Baptista-Silva

DIAGNSTICO DIFERENCIAL localizao das alteraes, reconhecer o tronco


arterial; ou, no caso de embolia, o conjunto de ra-
Ver seo Quadro Clnico. mos envolvidos. As alas intestinais podem apre-
sentar desde uma colorao rsea plida, passan-
do pelo esbranquiado at um cinza-escuro ou es-
TRATAMENTO E PROGNSTICO verdeado, j denotando avanado sofrimento teci-
dual. Os sinais objetivos so a ausncia de pulso
O procedimento para correo da isquemia ou palpvel nos stios arteriais, a ausncia de peristal-
suas conseqncias vai depender do tempo, da ex- tismo e a ausncia de pulsatilidade visvel nas ar-
tenso e da causa da obstruo arterial. De manei- cadas do mesentrio e no mesocolo. A presena de
ra geral, procura-se restabelecer fluxo ao intestino lquido ftido freqente nos casos mais avanados
ainda vivel, geralmente revascularizando a AMI, e mesmo na ausncia de perfurao das vsceras ocas.
retira-se as pores necrticas. Os tratamentos cirrgicos possveis incluem a
A esmagadora maioria dos doentes necessita de embolectomia na suspeita de embolia ou a deriva-
uma celiotomia. Durante a mesma, possvel ava- o nos casos de trombose. A menos que o intesti-
liar as condies do tecido intestinal, e, por meio da no esteja francamente necrtico, o cirurgio deve
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. 106 .
manter uma boa vontade no sentido da revascula- seces que preservem mais que dois metros de del-
rizao previamente resseco primria, visto que gado dificilmente evoluem com a necessidade de
o intestino pode apresentar uma melhora espantosa nutrio parenteral prolongada (NPP); j com me-
aps o restabelecimento do fluxo. nos de um metro, quase certamente haver neces-
Para a realizao da embolectomia, a origem sidade de complemento nutricional parenteral.
da AMS deve ser exposta. Os parmetros anatmi- Isquemia intestinal de causa no-oclusiva tem
cos adequados incluem seguir a artria clica m- um comportamento diferente. Geralmente secun-
dia at que ela encontre o intestino delgado na por- dria ao choque, seu tratamento consiste basica-
o duodenal. Realiza-se uma inciso longitudinal mente no suporte clnico. O emprego de cateteres
para a introduo de um cateter balonado de pre- na artria pulmonar para melhor controle da repo-
ferncia 3F para poro proximal e 2F para a dis- sio volmica, descontinuao do uso de vasocons-
tal. O cuidado deve ser redobrado durante a insu- tritores e controle dos parmetros hemodinmicos
flao do balo, pois as artrias viscerais so signi- constitui a primeira linha de tratamento. Aqui, a
ficativamente mais frgeis quando comparadas arteriografia tem sua utilidade prtica por meio da
com as das extremidades. Uma vez conseguido administrao de vasodilatadores diretamente nos
um fluxo pulstil satisfatrio, diretamente da aor- stios arteriais. Doses em torno de 30 a 60mg/hora
ta, a artria pode ser suturada primariamente ou so recomendadas e devem ser mantidas num
com a interposio de um path ou remendo de eventual perodo ps-operatrio. A cirurgia, se ne-
veia autloga. cessria, consiste na identificao e resseco de
No caso da falha na embolectomia ou em se segmentos intestinais que estejam francamente
tratando de trombose, o mesmo acesso pode ser comprometidos visto que com o tratamento insti-
usado para a anastomose da derivao. A prtese tudo existe a chance de reperfuso e salvamento
a ser usada geralmente de material sinttico de segmentos inicialmente pouco isqumicos.
como PTFE ou Dacron. Configura contra-indica- Na vigncia de trombose das veias mesentri-
o a presena de material fecalide, e como alter- cas, o tratamento de escolha representa uma anti-
nativa em tais casos dispomos preferencialmente da coagulao agressiva, preferencialmente com hepa-
safena magna em posio invertida. rinizao endovenosa. Pela alta incidncia de recor-
Avaliao visual, palpao, ultra-som Doppler, rncia do quadro, devemos proceder a posterior
fluorescena, fotopletismografia com infravermelho, anticoagulao oral por tempo indeterminado ou
oximetria de superfcie e Laser Doppler so mto- at que a causa tenha sido diagnosticada e corri-
dos que foram desenvolvidos para testar a viabili- gida. A contra-indicao manuteno da anticoa-
dade intestinal aps o restabelecimento do fluxo. gulao consiste na evoluo com varizes de esfa-
Apesar de resultados bastante significativos, a com- go pelo potencial sangramento.
provao do restabelecimento de fluxo no garan-
te a viabilidade da ala. Assim sendo, a maioria dos
doentes candidato a um segundo procedimento Colite Isqumica
cirrgico ou second-look dentro de 18 a 36 horas
aps a primeira interveno. As anastomoses visce- O colo o segmento mais comum de isquemia
rais podem ser checadas, bem como a manuteno intestinal. Tal complicao geralmente secund-
do pulso nos troncos arteriais e seus ramos. reas ria a estados de hipoperfuso e choque ou a pro-
intestinais que permaneceram numa penumbra cedimentos na aorta infra-renal como aneuris-
isqumica por tempo demasiado e se encontram mectomia e endoprtese percutnea, que obstru-
em sofrimento podem ser removidas. em o fluxo na artria mesentrica inferior (AMI).
O ps-operatrio ideal inclui internao em Ocorre em cerca de 2% dos casos (6% nos casos
unidade de terapia intensiva, severa vigilncia he- de correo na urgncia) e a maioria apresenta-
modinmica e precoce identificao de complica- se como necrose de todas as camadas da ala e
es infecciosas. O emprego de nutrio parenteral conseqente perfurao, geralmente do sigmide.
de grande utilidade, pois, mesmo que pouco in- A alta mortalidade (cerca de 50% dos casos) as-
testino delgado tenha sido ressecado, o que restou sociada sua ocorrncia justificam o amplo em-
passou por condies geralmente severas podendo prego da revascularizao da AMI e a ateno re-
levar alguns dias para recobrar as funes de ab- dobrada que devemos manter no perodo ps-
soro e motilidade normais. De forma geral, res- operatrio de tais procedimentos.
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. 107 .
A preveno inclui, se possvel, o estudo arterio- como permitem a ocorrncia da translocao bac-
grfico prvio, no qual a presena de fluxo retr- teriana. Existem evidncias crescentes de que o in-
grado (do territrio da AMI para AMS) representa testino o bero e o alvo de citoquinas pr-infla-
excelente fator prognstico de isquemia intestinal. matrias, e sua I/R participa de uma forma central
Normalmente, leses mltiplas requerem revascu- na resposta inflamatria sistmica.
larizao concomitante dos troncos arteriais supe- razoavelmente fcil de entender que, pela
riores (AMS e TC). A adequada tcnica cirrgica dificuldade em se encontrar um modelo clnico, a
indica a necessidade de revascularizao sempre esmagadora maioria dos estudos existentes foi rea-
quando a AMI prvia demonstrar uma medida de lizada em animais. Com a crescente experincia em
presso menor que 40mmHg (obtida por cateteri- transplante intestinal em humanos, nos prximos
zao do stio aps a abertura da aorta). Tambm anos h tendncia de uma disponibilidade maior e
devemos realizar esforos para manter o fluxo em melhor de dados.
ao menos uma das artrias ilacas internas. Durante a fase de isquemia, o tecido intestinal
O quadro clnico pode ser confundido por uma precisa utilizar as vias alternativas, anaerbias,
infinidade de sintomas inespecficos e comuns que para reposio de adenosina trifosfato (ATP) para
os doentes costumam apresentar nesse perodo. manter o metabolismo mnimo que mantm a fun-
Distenso abdominal excessiva, sinais de irritao o e a homeostase celular. Tais mecanismos so
peritoneal no flanco ou hipocndrio esquerdo, eva- precrios e geralmente eficientes por apenas algu-
cuao lquida sanguinolenta ou escura, leucocito-
mas horas, alm de cobrarem um preo alto ao te-
se acentuada (acima de 20 mil ou 30 mil leuc-
cido, produzindo substncias potencialmente noci-
citos/campo), plaquetopenia severa (abaixo de 90
vas, como o cido ltico, e os precursores de radi-
mil plaquetas/campo) e acidose de difcil contro-
cais livres, como a xantina oxidase. Devido inca-
le so sinais freqentemente associados a essa
pacidade de repor ATP na rea isqumica, o teci-
complicao.
do intestinal sofre sucessivamente defosforizao e
Atualmente, a colonoscopia com fibra tica re-
a cascata de produo de energia cessa. H conse-
presenta a tcnica de escolha para realizar o diag-
nstico. Alm da possibilidade de ser realizada qente introduo no local dos subprodutos do
beira do leito sem necessidade de transporte do metabolismo das purinas, hipoxantina, xantina e
doente, permite o monitoramento nos casos de iosina. Com a reintroduo local de oxignio na fase
comprometimento parcial das camadas intestinais de reperfuso, esses metablitos vo gerar os radi-
que no tm necessidade de resseco imediata, cais livres, altamente reativos, que acentuam a le-
mas podem evoluir. Havendo necessidade de res- so tecidual local e sistemicamente.
seco, a reconstruo primria no est indicada. Experimentalmente, pde-se demonstrar a
Aps a retirada do segmento comprometido, a ex- participao do sistema de defesa nas leses origi-
teriorizao do coto intestinal proximal e o sepul- nadas por isquemia e reperfuso (I/R) intestinal.
tamento do coto distal podem ser realizados pela Camundongos deficientes em determinados subti-
tcnica de Hartmann. pos de anticorpo, C3 e C4, indicaram um impor-
tante papel da via clssica de ativao do comple-
mento durante I/R intestinal, pois apresentaram
REPERFUSO INTESTINAL menores alteraes locais e sistmicas quando com-
parados com seus pares normais. Outros deficien-
Aps um perodo de isquemia, a reintroduo tes de uma enzima precursora do fator B (via al-
de sangue em determinado segmento de intestino ternativa de ativao do complemento), ou trata-
causa a gerao e a liberao para a circulao dos com anticorpos inibidores do mesmo, quando
portal e sistmica de uma srie de mediadores qu- expostos a I/R, apresentaram menor alterao das
micos que afetam o metabolismo localmente no vilosidades, menor atividade de mieloperoxidase
intestino e em rgos a distncia. A mucosa intes- (menor concentrao de clulas inflamatrias) e de
tinal, como j citado, a camada mais sensvel do desidrogenase intestinal, bem como menor ativida-
intestino; a isquemia, portanto, a primeira a de de mieloperoxidase pulmonar. Como os compo-
apresentar alteraes. Tendo a importante funo nentes do complemento terminais (C5a e C5b-9)
de barreira, as alteraes ampliam o acesso de apresentam um papel importante no recrutamen-
substncias do contedo intestinal circulao bem to de clulas inflamatrias, podemos prever uma
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. 108 .
menor atividade de mieloperoxidase nos tecidos I/ Classicamente, aprendemos que um doente
R com menor atividade do sistema de anticorpos. apresentando isquemia irreversvel de grande
De forma geral, os estudos disponveis em ln- poro do intestino, principalmente o delgado,
gua inglesa concordam em um ponto: a fundamen- teria seu prognstico fechado, no justificando
tal participao das clulas de defesa, em especial investimentos adicionais em medidas para pro-
dos leuccitos polimorfonucleares (PMN). O recru- longar sua vida.
tamento dos PMN ao local compreende uma srie Tal mentalidade sempre foi questionada em
de passos que comea na atrao proporcionada vrios lugares do mundo. H alternativas que po-
por mediadores quimiotticos pr-inflamatrios, dem ser usadas para manter um doente vivo por
como interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), muitos anos, como a instituio de nutrio pa-
fator de necrose tumoral (TNF), entre outros; pas- renteral prolongada (NPP) em esquema domici-
sa pela fase de marginao ou rolling, que aproxi- liar, mesmo sabendo que a NPP tem um tempo
ma o PMN da parede vascular e diminui sua ve- de vida til que pode ser relativamente curto
locidade de fluxo a fim de que seja possvel o reco- pelas complicaes. Os critrios para falha da
nhecimento das molculas presentes na superfcie NPP incluem a falncia heptica grave com ou
do endotlio da vnula ps-capilar, processo este sem hipertenso portal (elevao de bilirrubinas,
mediado pela famlia de molculas de adeso de- transaminases, coagulopatia, varizes de esfago),
nominadas selectins (P-,E- e L-selectin); e termi- a impossibilidade de acesso venoso central, as in-
na na ativao, forte aderncia e penetrao em feces freqentes do acesso com sepse (acima de
direo ao segmento alvo nos tecidos isqumicos, dois episdios com necessidade de internao por
mediado por um outro grupo de molculas de ade- ano) e a desidratao ou distrbios freqentes do
so, os heterodmeros das 2-integrinas, que inclu- equilbrio hidroeletroltico a despeito da suple-
em os antgenos derivados de linfcitos (LFA-1, mentao vigente.
CD11a/CD18), a molcula de adeso intercelular A partir de outubro de 2000, o HCFA He-
(MAC-1, CD11b/CD18) e p150,95 (CD11c/CD18).. alth Care Financing Administration (atual CMS
Os PMN ativados e situados no tecido intesti- Center for Medicare and Medicaid Services)
nal isqumico contribuem para maior formao de determinou como procedimento de escolha o
radicais livres presentes em seus grnulos enzim- transplante intestinal ou multivisceral em doen-
ticos, produo de mais substncias que propagam tes que no poderiam sobreviver sem o suporte
a inflamao sistmica e para atrao de outras de NPP e que apresentassem alguma contra-in-
clulas lticas como moncitos e macrfagos. dicao a NPP. Com isso, os doentes em questo
Muito vem sendo estudado durante a ltima ganharam oficialmente mais uma alternativa
dcada sobre isquemia e reperfuso. Apesar de ain- teraputica.
da no haver um volume de evidncia suficiente A formidvel barreira imposta pela rejeio in-
para justificar o emprego prtico do conhecimen- tratvel sob a forma da doena do enxerto-versus-
to j adquirido, bastante provvel que em breve hospedeiro e pelas altas taxas de infeco do recep-
disponhamos de agentes que protejam os rgos tor tornaram tal procedimento proscrito por mui-
localmente do efeito da I/R e, conseqentemente, tos anos. Com os avanos conseguidos principal-
diminuam a resposta inflamatria sistmica e a fa- mente na ltima dcada, atravs do emprego de
lncia de mltiplos rgos. novas drogas de controle como o tacrolimus, a
prostaglandina-E1, a azatioprina e o sirolimus, para
tratar casos de rejeio o OKT3 e a timoglobulina,
Transplante Intestinal ou atravs de tcnicas adjuvantes como a irradia-
o do enxerto para diminuir a imunogenicidade e
A falncia intestinal definida como a incapaci- a infuso de clulas-tronco da medula do doador,
dade de o sistema gastrointestinal manter adequa- os resultados dessa modalidade de transplante pas-
da nutrio, fluidos e homeostase eletroltica sem saram a ser comparveis aos demais.
suporte externo artificial. As causas mais comuns Representam contra-indicao ao transplante a
incluem resseces intestinais (por isquemia mesen- insuficincia cardiopulmonar grave, a presena de
trica, volvo intestinal, doena de Crohn, entre ou- neoplasia disseminada e a vigncia de infeco sis-
tras) e enterocolite necrotizante do recm-nascido. tmica ou intra-abdominal.
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. 109 .
CONCLUSO BIBLIOGRAFIA (CLNICA)

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tico e tratamento. sease of the Gastrointestinal Tract: pathophysiology, re-
O conhecimento da doena e um alto grau de cognition and management. Ed: Williams & Wilkins.
Baltimore, p. 116, 1986.
alerta aos sinais clnicos permanecem como pilares
8. McFarlane SD, Beebe HG. Progress in chronic mesen-
para, atravs do reconhecimento precoce, evitar o teric arterial ischemia. J Cardiovasc Surg 30:178, 1989.
agravamento das leses que ditaro o prognstico 9. Olofsson PA, Connelly DP, Stoney RJ. Surgery of the ce-
do doente. Utilizando os mtodos de diagnstico liac and mesenteric arteries. In: Vascular Surgery: Prin-
ciples and Techniques. Ed: Haimovici H. Norwalk,
complementares disponveis nos maiores centros,
Conn, Appleton Lange, p. 750, 1989.
local onde tais doentes devem ser preferencialmen- 10. Siregar H, Chou CC. Relative contribution of fat, pro-
te tratados, confirma-se o diagnstico e a melhor tein, carbohydrate and ethanol to intestinal hyperemia.
conduta a ser adotada. Am J Physiol 242:G27, 1982.
O suporte clnico pr- e ps-operatrio, o r- 11. Williams LF Jr. Vascular insufficiency of the intestines.
Gastroenterology 61:757, 1971.
pido restabelecimento do aporte sangneo ao
tecido intestinal e o reconhecimento precoce das
complicaes esperadas do a chance necessria BIBLIOGRAFIA (IMAGEM)
para que o doente se restabelea. Alm disso,
atualmente podemos contar com tratamentos ad- 1. Catalano O, Cusati B, Lobianco R, Esposito M. Ruolo
juvantes (como a NPP e o transplante intestinal) della diagnostica per immagini nello studio dellinfarto in-
testinale. Minerva Chir, 53:515-22, 1998.
que tornam possvel o que at uma dcada atrs 2. Klein HM, Lensing R, Klosterhalfen B, Tns C, Gn-
no era: a manuteno do doente com uma qua- ther RW. Diagnostic imaging of mesenteric infarction.
lidade de vida aceitvel. Radiology, 197:79-82, 1995.

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. 110 .
Captulo 8

ABDOME AGUDO
OBSTRUTIVO

CLNICA

Gaspar de Jesus Lopes Filho


Jos Roberto Ferraro

CONCEITO 1. Alta, quando o obstculo ao trnsito situa-se no


delgado proximal, ou baixa, quando o obstcu-
O abdome agudo obstrutivo, sndrome decor- lo situa-se no delgado distal ou no colo;
rente de uma obstruo intestinal, uma afeco 2. Parcial, quando a ocluso da luz intestinal
muito freqente que engloba uma grande per- incompleta, ou completa, quando a ocluso
centagem das internaes causadas por dor ab- total;
dominal. causado pela presena de um obst- 3. Aguda, quando de instalao abrupta, ou cr-
culo mecnico ou de uma alterao da motilida- nica (geralmente parcial), quando de instala-
de intestinal que impede a progresso normal do o lenta, com perodos de melhora e piora
bolo fecal. que se estendem por vrios dias ou meses
A obstruo intestinal compreende dois grandes (p. ex., nas doenas inflamatrias intestinais
grupos, segundo a causa da interrupo do trnsi- ou nas aderncias);
to: causa mecnica, que leva aos quadros de obs- 4. Simples, quando o suprimento de sangue ao
truo mecnica, e distrbio da motilidade intesti- intestino encontra-se ntegro, no havendo
nal, que leva aos quadros de leo adinmico ou pa- comprometimento da vitalidade da ala, ou
raltico ou neurognico (pseudo-obstruo). As cau- estrangulada, quando h comprometimento do
sas mecnicas ocorrem pela presena de obstcu- suprimento sangneo, podendo levar isque-
los intraluminares, como, por exemplo, clculos bi- mia e mesmo necrose do intestino j obs-
liares e bolo de scaris, ou por fatores extralumina- trudo mecanicamente;
res, tais como as obstrues intrnsecas causadas 5. Em ala fechada (p. ex., hrnias, volvos),
por tumores, hematomas etc. ou pelas compresses quando existe obstculo em dois nveis, im-
extrnsecas, como, por exemplo, as aderncias, hr- pedindo tanto a progresso quanto o reflu-
nias, tumores etc. xo do contedo da ala; nessas condies,
Classificaes distintas so utilizadas para dife- pode ocorrer grande distenso e sofrimento
renciar as causas mecnicas: da ala.
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. 111 .
INCIDNCIA 3. Doenas extrnsecas: aderncias; hrnias; mas-
sas extrnsecas (pncreas anular, vasos anma-
As obstrues intestinais podem acontecer des- los, abscessos, hematomas, neoplasias, volvo).
de a idade prematura at a nona dcada de vida, 4. Alteraes da motilidade do intestino delgado:
tendo seu pico mximo aos 50 anos. A idade do leo paraltico, leo espstico, ocluso vascular.
paciente torna-se importante, pois certas causas
tm sua maior freqncia em determinadas faixas FISIOPATOLOGIA
etrias. Assim, no neonato, devem ser consideradas
as atresias, o volvo, o leo meconial, a imperfura- Embora a obstruo intestinal mecnica sim-
o anal e a doena de Hirchsprung. J nos lacten- ples, a obstruo com estrangulamento, a obstru-
tes, devemos lembrar da invaginao intestinal, das o em ala fechada e o leo paraltico tenham
hrnias complicadas e das obstrues por compli- muitos aspectos em comum, existem diferenas
caes do divertculo de Meckel. No adulto jovem importantes na fisiopatologia e no tratamento des-
e na meia-idade, devemos considerar as adern- sas entidades.
cias, as hrnias e a doena de Crohn. Quanto mais
idoso o paciente, maior a possibilidade de tratar-
se de neoplasias, seguida pelas aderncias, hrnias, OBSTRUO INTESTINAL MECNICA
diverticulites e fecalomas. SIMPLES
Cerca de 20% das internaes em servio de
cirurgia por acometimento agudo abdominal so As principais alteraes fisiolgicas do intestino
devidas a obstrues intestinais. As causas mais co- com obstruo mecnica, porm com suprimento
muns de obstruo intestinal so as aderncias, se- de sangue intacto, so o acmulo de lquido e gs
guidas das hrnias inguinais complicadas e das acima do ponto de obstruo e a alterao da mo-
neoplasias intestinais. Cerca de 80% de todas as tilidade intestinal, que, somados, levam a altera-
es sistmicas importantes.
obstrues ocorrem devido a essas trs causas. Cer-
Alguns autores demonstraram que o fator txi-
ca de 80% das obstrues so no intestino delgado
co da obstruo intestinal mecnica a perda de
e 20% so no intestino grosso.
lquidos e eletrlitos por vmito e seqestro na ala
intestinal obstruda. O acmulo de lquido no inte-
rior da ala intestinal obstruda ocorre de modo
ETIOPATOGENIA
progressivo. O movimento de lquidos entre a luz
intestinal e o sangue ocorre de duas maneiras: ab-
As causas da obstruo intestinal mecnica soro (movimento de lquido da luz intestinal para
podem ser classificadas de acordo com o modo o sangue) e secreo (movimento de lquido do
como a obstruo acontece. Assim, pode ocorrer a sangue para a luz intestinal). Aps 48 horas de obs-
obstruo da luz intestinal, como no leo biliar, a truo intestinal, o movimento de lquido predo-
reduo da luz por retrao e o espessamento da minantemente do sangue para a luz intestinal, au-
parede da ala por doena intrnseca do intestino, mentando muito a quantidade de lquido no intes-
como ocorre na enterite ou no cncer, e a obstru- tino obstrudo. O mesmo fenmeno acontece com
o por compresso extrnseca do intestino, como o sdio e o potssio. A composio do lquido acu-
acontece na ocluso por aderncias. Por outro mulado na luz intestinal semelhante do plasma.
lado, as causas decorrentes dos distrbios da mo- O principal componente do acmulo de lquido na
tilidade intestinal levam aos quadros de leo pa- ala intestinal obstruda o aumento de secreo.
raltico ou neurognico. Acredita-se que a distenso abdominal aumenta a
Assim, podemos enumerar: secreo de prostaglandina, que, por sua vez, pro-
1. Obstruo da luz intestinal: intussuscepo in- duz um aumento na secreo intestinal. O segmen-
testinal, leo biliar, impactao (brio, bezoar, to proximal obstruo fica repleto de lquido e
scaris). eletrlitos, o que provoca mais distenso e compro-
2. Doenas parietais: congnitas: atresias e este- mete a circulao. Esse contedo caminha em sen-
noses, duplicaes, divertculo de Meckel; trau- tido proximal, chegando a segmentos intestinais
mticas; inflamatrias: doena de Crohn, di- que ainda possuem a capacidade absortiva. Caso a
verticulites; neoplsicas; miscelnea: estenose obstruo no se resolva, esses segmentos proximais
por irradiao, endometriose. tambm ficam distendidos e com a circulao e a
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. 112 .
absoro comprometidas. Esse processo pode com- mesentrio a causa da interrupo do suprimen-
prometer todo o intestino proximal obstruo. to de sangue ao intestino, acarretando isquemia e
Outro local de perda de lquidos e eletrlitos a necrose. Essa situao mais freqente na obstru-
parede do intestino obstrudo. A parede intestinal o por aderncias, hrnias ou volvo. compresso
pode ficar bastante edemaciada a ponto de perder das veias e dificuldade do retorno venoso soma-
lquido atravs da serosa para a cavidade perito- se o problema do acmulo de lquido e gs j des-
neal. A quantidade de lquido e eletrlitos perdidos crito, levando a pequenos sangramentos na luz in-
na parede intestinal e na cavidade peritoneal de- testinal e na parede das alas. O segmento de in-
pende da extenso, da congesto venosa e edema testino necrosado libera substncias txicas na ca-
e do tempo de obstruo. A perda mais bvia de l- vidade peritoneal e na luz do intestino. Os fatores
quidos e eletrlitos atravs do vmito ou do d- que mais interferem na fisiopatologia da obstruo
bito da sonda nasogstrica. A soma de todas essas com estrangulamento so os seguintes: o conte-
perdas depleta o fluido do espao extracelular, pro- do da ala obstruda txico; as bactrias a pre-
duzindo hemoconcentrao, hipovolemia, insufici- sentes so importantes para a produo dessas to-
ncia renal, choque e morte, a no ser que o tra- xinas; os segmentos de intestino que no esto ne-
tamento seja institudo rapidamente. crosados no participam na formao dessas toxi-
O acmulo de gs no interior do intestino cons- nas; as toxinas no passam atravs de mucosa nor-
titui um evento marcante na obstruo intestinal e mal; a absoro das toxinas mais importante do
responsvel pela distenso, que faz parte do qua- que a sua produo; e os sintomas podem estar
dro clnico da doena. O gs do intestino delgado correlacionados com a formao dessas toxinas.
composto de ar atmosfrico, que, aps ter sido
deglutido, foi acrescido de outros gases no encon-
trados no ar ambiente. A absoro do gs intestinal
OBSTRUO EM ALA FECHADA
depende da sua presso parcial no intestino, no Quando uma ala intestinal encontra-se obs-
plasma e no ar da respirao. O nitrognio pou- truda simultaneamente nas extremidades proximal
co difundido, porque a sua presso parcial mui- e distal, caracteriza-se uma obstruo em ala fe-
to semelhante nesses trs locais. J o dixido de chada. A obstruo em ala fechada pode progredir
carbono muito difusvel, porque a sua presso rapidamente para o estrangulamento. A interrupo
parcial alta no intestino, intermediria no plasma do suprimento sangneo pode ocorrer pela mesma
e baixa no ar. Por esse motivo, o dixido de carbo- causa que provocou a obstruo em ala fechada
no produzido no intestino contribui muito pouco (aderncias, hrnia ou volvo), ou simplesmente pela
para a distenso intestinal. grande distenso da ala obstruda. A presso no in-
Assim que a obstruo ocorre, o peristaltismo terior da ala obstruda pode atingir nveis iguais ao
intestinal aumenta como resposta do intestino a fim do sistema venoso, interrompendo o fluxo de sangue
de resolver a obstruo. Aps algum tempo, o pe- nas veias e aumentado o edema intestinal.
ristaltismo contnuo substitudo por perodos in-
termitentes de peristaltismo aumentado, intercala-
dos com perodos de acalmia. Os perodos de acal- LEO PARALTICO
mia variam de acordo com o nvel da obstruo. O leo paraltico pode apresentar-se sob trs
Em geral, esses perodos so de trs a quatro mi- formas: o leo adinmico, o leo espstico e o leo
nutos na obstruo alta e de dez a 15 minutos na da ocluso vascular. O leo adinmico o mais co-
obstruo intestinal distal ao nvel do leo terminal. mum e costuma ocorrer aps cirurgias abdominais.
O peristaltismo aumentado pode ser violento o bas- A fisiopatologia do leo adinmico no est comple-
tante a ponto de traumatizar o intestino e provo- tamente esclarecida, porm parece envolver o com-
car mais edema. A distenso intestinal proximal prometimento da resposta neuro-hormonal relacio-
obstruo provoca uma inibio do peristaltismo nada ao intestino. A recuperao da motilidade in-
distal a ela. testinal no perodo ps-operatrio de cirurgia
abdominal diferente nos vrios segmentos do tra-
OBSTRUO COM ESTRANGULAMENTO to gastrointestinal. O intestino delgado recupera sua
motilidade em aproximadamente 24 horas, o est-
Denomina-se obstruo com estrangulamento a mago, em 48 horas e o intestino grosso, em trs a
obstruo intestinal associada ao comprometimento cinco dias. Alm da cirurgia abdominal, outras cau-
da irrigao sangnea. A compresso dos vasos do sas de inibio da motilidade intestinal so as in-
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. 113 .
flamaes peritoneais, como a apendicite e a pan- EXAME FSICO GERAL
creatite aguda, as patologias que envolvem o retro-
peritnio, como a clica ureteral, o hematoma re- Alterao do estado geral;
troperitoneal ou a fratura de coluna, as leses to- Desidratao, fundamentalmente, devida aos
rcicas, como a pneumonia de base do pulmo, ou vmitos e ao seqestro de lquidos nas alas in-
as fraturas de costelas e as causas sistmicas, como testinais; os vmitos podem acarretar, alm da
a toxemia grave, a hiponatremia e a hipocalemia, perda lquida, perda hidroeletroltica, determi-
ou a hipomagnesemia. Drogas como a morfina, a nando, s vezes, alcalose hipocalmica;
propantelina, os anticidos, os anticoagulantes, as Taquisfigmia, devida desidratao;
fenotiazinas e os agentes bloqueadores gangliona- Geralmente, o quadro no acompanhado de
res tambm podem provocar leo adinmico. febre; ela aparece quando temos uma complica-
O leo espstico no comum, porm surge em o do quadro (peritonite bacteriana);
conseqncia de uma hiper-reatividade do intesti- Hipotenso arterial pode estar presente em qua-
no. Pode ocorrer na intoxicao por metais pesados, dros prolongados.
na porfiria e, s vezes, quando existe uremia.
O leo com ocluso vascular caracteriza-se por
uma incapacidade de coordenao da motilidade EXAME FSICO ABDOMINAL
intestinal, em conseqncia da morte celular resul-
tante da isquemia. Distenso abdominal (simtrica ou assimtrica);
Discreto desconforto palpao, no caracteri-
zando sinais de irritao peritoneal, a no ser
QUADRO CLNICO
quando h complicao do quadro;
ANAMNESE Rudos hidroareos aumentados em nmero e
com alterao do timbre (timbre metlico); com
Nesse tipo de abdome agudo, a dor em cli- o evoluir do processo e, portanto, com a isque-
ca e difusa em todo o abdome. Alm da clica, o mia da ala intestinal envolvida, os rudos ten-
paciente apresenta distenso abdominal, que dem a diminuir e, at, se tornar ausentes.
mais intensa quanto mais distal for a obstruo no
trato digestivo. Apresenta, ainda, parada de elimi-
nao de gases e fezes, nuseas e vmitos conse- DIAGNSTICO CLNICO
qentes obstruo. Como vimos, pode-se classi-
ficar o abdome agudo obstrutivo em alto ou baixo, O diagnstico da obstruo intestinal feito
e a caracterizao desses tipos feita pelos aspec- essencialmente com os dados da anamnese e do
tos clnicos do paciente e no exatamente pelo local exame fsico e, geralmente, auxiliado pelos mtodos
da obstruo. Assim, na obstruo alta, as nuseas e de imagem. O mtodo de imagem mais freqente-
os vmitos precedem a parada de eliminao de mente usado a radiografia simples do abdome,
gases e fezes, pois o paciente continua a eliminar o realizada com o doente em posio de p e deita-
contedo intestinal a jusante do obstculo. J na
do. Mais raramente, pode-se lanar mo de estu-
obstruo baixa, a parada de eliminao de gases
dos especiais, tais como o estudo contrastado do
e fezes precede os vmitos, pois esses s acontecem
quando todo o intestino delgado a montante da trato gastrointestinal, a ultra-sonografia e a tomo-
obstruo estiver distendido. A distenso abdomi- grafia computadorizada.
nal maior quanto mais baixo for o bloqueio.
Quanto distenso, ela pode ser simtrica ou as-
simtrica. Na obstruo do colo esquerdo, se a vl- DIAGNSTICO LABORATORIAL
vula ileocecal for continente, teremos a distenso Aconselha-se realizar a dosagem da concentra-
somente do colo, determinando um abaulamento
o srica de eletrlitos, a dosagem do hematcri-
assimtrico do abdome. Se, no entanto, a vlvula
ileocecal for incontinente, a distenso ser univer- to, da creatinina, o estudo da coagulao e a do-
sal e, portanto, o abaulamento abdominal ser si- sagem de plaquetas e leuccitos, que so teis para
mtrico. O abdome agudo obstrutivo pode ser, ain- se determinar a gravidade do quadro clnico e ori-
da, complicado ou no-complicado, na dependn- entar a reanimao do doente. Na suspeita de leo
cia de a obstruo ter determinado (ou no) isque- paraltico, a dosagem de eletrlitos sricos pode
mia e/ou perfurao de vscera intraperitoneal. contribuir para o esclarecimento diagnstico.
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. 114 .
IMAGEM

Ion Grossman
Giuseppe DHipolitto

DIAGNSTICO POR IMAGEM apresenta uma eficcia global que no ultrapassa


50 a 60%, tendendo a diagnosticar mais casos de
INTRODUO obstruo do que o nmero real, quando compara-
dos laparotomia (padro-ouro). No entanto,
Os sinais encontrados nas diversas modalidades quando h sinais claros de obstruo, a radiogra-
de imagem correlacionam-se com a fisiopatologia fia simples do abdome pode indicar o ponto da
da obstruo intestinal: acmulo de fluido e eletr- obstruo em cerca de 80% dos casos. Os casos
litos acima do ponto de obstruo, diminuio da duvidosos (cerca de 20 a 30%) podem ser reavalia-
absoro pela mucosa e aumento da secreo para dos com radiografias seriadas, aumentando assim a
a luz. Se a distenso for exagerada, como no caso eficcia do mtodo. As obstrues proximais at a
de obstruo em ala fechada, pode ocorrer isque- metade do intestino delgado tendem a evidenciar
mia e necrose da parede da ala. A maioria das nveis de lquido predominantemente no quadrante
obstrues (80%) decorrente de obstruo mec- superior esquerdo (Fig. 8.1). Um nmero maior de
nica no delgado, sendo em 80% das vezes secun- alas dilatadas com nveis de lquido, arranjadas ao
drias a bridas ou aderncias. Por outro lado, as longo da raiz do mesentrio, pode indicar obstru-
causas mais freqentes de obstruo colnica so o o no delgado distal ou no ceco. de extrema im-
portncia a demonstrao de sinais de obstruo e
carcinoma, o volvo de sigmide e a diverticulite, e
sofrimento de ala, como pregas edemaciadas,
aderncias respondem por apenas 4% das causas
pneumatose intestinal e, eventualmente, gs na
de obstruo mecnica.
veia porta, sugerindo obstruo em ala fechada e
As quatro perguntas que precisam ser respon-
pior prognstico.
didas em pacientes com suspeita de abdome agu-
Os padres anormais de distribuio de gs
do obstrutivo so:
variam conforme o ponto, o grau, o tempo de obs-
1. Existe obstruo?;
truo, a freqncia de vmitos e a presena de
2. Qual o seu nvel da obstruo?;
sonda nasogstrica. Na obstruo gstrica, pode-
3. Qual a causa da obstruo? e;
mos observar o deslocamento inferior do colo trans-
4. Existem sinais de estrangulamento ou isquemia?
verso por um contorno com densidade de partes
Os diversos mtodos de diagnstico por ima-
moles, devido distenso gstrica com lquido em
gem so utilizados nesse sentido, principalmente a seu interior. Alm disso, uma pequena quantidade de
radiografia simples do abdome e a tomografia gs quase sempre est presente, mesmo com o est-
computadorizada. mago muito dilatado. Portanto, se obtivermos uma
radiografia em decbito lateral direito, podemos
confirmar, pelo deslocamento do gs, que a densida-
RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME de de partes moles que desloca o colo transverso in-
feriormente trata-se de lquido no interior do est-
A radiografia simples do abdome continua sen- mago. O local mais comum de obstruo gstrica
do a principal ferramenta para o diagnstico do a regio antro-piloro-duodenal (Fig. 8.2).
abdome agudo obstrutivo (AAO). Freqentemente, Nem sempre a distenso gstrica resultado de
o primeiro, seno o nico, mtodo utilizado, ape- uma obstruo mecnica: alteraes metablicas
sar da introduo de mtodos seccionais de diag- ou induzidas por drogas podem alterar a peristal-
nstico por imagem, como a ultra-sonografia (US) se do estmago. Pacientes com diabetes crnico
e a tomografia computadorizada (TC). Nesse sen- podem apresentar atonia gstrica (gastroparesia
tido, indispensvel realizar todas as radiografias diabtica), um sinal de neuropatia diabtica qua-
preconizadas para o estudo do abdome agudo (ver se sempre associado neuropatia perifrica. Outras
Captulo 1). causas de dilatao gstrica incluem uso de morfi-
Apesar de muito utilizada, a radiografia simples na, uremia, hipocalemia, intoxicao por chumbo
do abdome para obstruo de intestino delgado e vagotomia prvia.
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. 115 .
Fig. 8.1 Ocluso intestinal por bridas. Ra-
diografia do abdome em anteroposterior, or-
tosttica. Doente com ocluso intestinal por
bridas ps-operatrias (gastrectomia subtotal
h oito anos). O quadro clnico era de clicas
e parada da eliminao de gases e fezes h
24 horas. Observam-se alas do delgado mui-
to distendidas (pontas de seta brancas), com
calibre superior a 3cm. As alas so longas e
contnuas com nveis de lquido de diferentes
alturas na mesma ala (setas brancas). No
h gs no intestino grosso.

Fig. 8.2 Obstruo antro-piloro-duodenal.


Radiografia do abdome em anteroposterior,
ortosttica. Observa-se distenso da cmara
gstrica (Est) e nvel de lquido (seta negra). O
colo transverso est deslocado para baixo
(ponta de seta negra). Trata-se de um doente
com estenose da regio antro-piloro-duodenal
por adenocarcinoma.

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. 116 .
A obstruo do intestino delgado responsvel a de Crohn, aneurisma, hematoma e endometri-
por 80% das causas de AAO e , com certa fre- ose). A maioria das obstrues do intestino delga-
qncia, de difcil diagnstico pela radiografia sim- do causada por aderncias ps-operatrias tar-
ples do abdome. Pode ser de causa extrnseca, in- dias ou recentes e que podem ocorrer a partir do 3o
trnseca ou intraluminal. ao 5o dia ps-operatrio. As bridas representam
Exemplos de causas extrnsecas so as adeses cerca de 60% das obstrues do intestino delgado,
ou bridas, as hrnias externas e internas, massas sendo que mais de 80% destas so decorrentes de
abdominais extraluminais tumorais (linfoma, me- cirurgias prvias, 15% de processos inflamatrios
tstases peritoneais, tumores mesenteriais) e mas- (Fig. 8.3A, B e C) e as demais so congnitas ou de
sas extraluminais no-tumorais (diverticulite, doen- causa indeterminada.

Fig. 8.3 Distenso do delgado por processo


inflamatrio na fossa ilaca direita (apendicite).
C Tomografia helicoidal sem contraste. A. O corte
efetuado na altura da bacia mostra imagem de
apendicolito (seta branca), demonstrada como
imagem ovide de densidade clcica. H alas
de delgado dilatadas com contedo lquido. B.
Corte no nvel da bacia, 3cm acima do corte da
figura anterior. Observa-se regio com densida-
de elevada pela presena de processo inflama-
trio periapendicular (pontas de seta brancas).
H alas de delgado dilatadas (del). C. Corte
efetuado no mesogstrio. Observam-se alas de
delgado dilatadas, com mais de 3cm de dime-
tro (del) preenchendo toda a cavidade abdomi-
nal. Nota-se um nvel de lquido (ponta de seta
branca). O colo ascendente est colabado (as-
terisco branco).

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. 117 .
Radiologicamente, a caracterstica mais impor- mecnio. Radiograficamente, o leo biliar caracte-
tante na obstruo por bridas a mudana sbita riza-se por gs na via biliar, obstruo intestinal e
do calibre da ala vista no exame contrastado (ou pela presena de um clculo radiopaco entremea-
tomografia), estando muito dilatada proximalmen- do com gs intestinal, na ala obstruda. O conjun-
te obstruo e colabada distalmente a esta. Na to desses sinais denominado trade de Rigler e foi
ausncia de histria cirrgica, deve-se suspeitar de descrito na radiografia convencional. medida que
uma hrnia obstrutiva, e 95% delas so externas (in- o clculo progride no intestino, aderem-se sedimen-
guinal, femoral, umbilical ou incisional). A presena tos do contedo intestinal, fazendo com que o cl-
de ala com gs abaixo dos ramos pbicos sugere culo aumente em dimetro. A maioria dos clculos
hrnia inguinal como causa da obstruo. obstrutivos mede mais de 2,5cm de dimetro. A
So causas intrnsecas de obstruo intestinal tomografia um excelente mtodo para o diagns-
os tumores e processos inflamatrios envolvendo a tico, permitindo identificar com preciso os sinais
prpria parede intestinal, como o adenocarcinoma, radiolgicos antes citados. A ultra-sonografia pode
o tumor carcinide, o linfoma, a doena de Crohn sugerir o diagnstico quando se detecta ar na ves-
(Fig. 8.4), a tuberculose, a gastroenterite eosinof- cula biliar e distenso de alas de intestino delgado.
lica, a isquemia, a enterite actnica, o hematoma A diferenciao entre obstruo mecnica e leo
da parede e a invaginao (Fig. 8.5). Esta ltima adinmico , muitas vezes, necessria, e pode no
enquadra-se nessa categoria porque usualmente ser possvel pela radiografia simples. No entanto,
apresenta uma causa intrnseca, como hipertrofia alguns sinais radiogrficos podem auxiliar na sua
do tecido linfide intestinal ou plipos, denomina- distino. Por exemplo, o grau de dilatao das al-
dos cabea da invaginao. as tende a ser maior em pacientes com obstruo
Entre as causas intraluminais destacam-se leo mecnica do que nos com leo adinmico. A disten-
biliar (Fig. 8.6), bezoar, corpo estranho, scaris e so intestinal geralmente progressiva na obstru-

Fig. 8.4 Apresentao da fase es-


tenosante da doena de Crohn, le-
vando distenso do delgado.
Radiografia do abdome em antero-
posterior obtida durante exame de
trnsito intestinal em paciente com
quadro clnico de semi-ocluso. A ra-
diografia mostra o contraste preen-
chendo o intestino delgado (del) e
tambm o ceco (ponta de seta negra)
e o colo ascendente (seta negra).
Uma ala do leo distal aparece com
longa estenose e alteraes no rele-
vo mucoso (setas brancas). H sinais
de compresso extrnseca tanto da
ala estenosada quanto de alas
prximas (pontas de seta brancas)
pelo aumento da gordura adjacente
ou pela presena de abscessos.

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. 118 .
Fig. 8.5 Subocluso em doen-
te com invaginao. Radiografia
do abdome em anteroposterior
de trnsito intestinal com o con-
traste preenchendo todo o colo,
delgado e delgado terminal (del),
em doente com quadro clnico de
ocluses intestinais recidivantes. A
etiologia dos surtos de ocluso era
invaginao leo-ceco-transverso,
sem causa definida aparente. A
ala de delgado invaginante (setas
brancas) longa e afilada. O seg-
mento do transverso que envolve
a poro invaginada claramen-
te demonstrado (pontas de seta
negras).

Fig. 8.6 leo biliar. Corte de tomografia helicoidal realizado no nvel do fgado (Fig)
e do bao (Bc) aps a administrao do contraste oral. Essa imagem mostra a vescula
biliar (seta branca) com gs e contraste (ponta de seta negra) em seu interior. Alas de
delgado com sinais discretos de dilatao (seta negra) esto contrastadas.

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. 119 .
o mecnica e os nveis de lquido tendem a ser magntica, por sua vez, so os melhores mtodos
mais evidentes, bem como um padro de empi- para estadiamento da doena, na presena de neo-
lhamento de moedas que caracteriza o espessa- plasia colorretal. A presena de gs no intestino del-
mento das vlvulas coniventes. O espessamento da gado varivel nessa situao, de acordo com a
parede intestinal, caracterizado ao exame radiol- competncia da vlvula ileocecal. Se a vlvula for
gico simples pelo afastamento de alas contguas, incompetente, permitir o refluxo de gs para o in-
tambm um sinal que favorece o diagnstico de testino delgado, podendo produzir sinais radiogr-
obstruo mecnica. importante lembrar que ficos semelhantes queles de obstruo do delgado.
com freqncia nota-se uma distenso difusa das A perfurao colnica uma possvel complica-
alas do delgado e do colo no leo adinmico. o da obstruo do intestino grosso, ocorrendo em
A principal causa de obstruo colnica so os cerca de 7% dos casos, e mantm relao com o
adenocarcinomas primrios do colo, responsveis grau de dilatao. Pode ocorrer no local da obstru-
por cerca de 55% dos casos. O local mais provvel o ou proximalmente no local mais dilatado (ge-
de obstruo tumoral nos colos o sigmide, por ralmente o ceco), devido a alteraes isqumicas na
ser a poro mais estreita e onde as fezes so mais parede da ala. Alguns autores referem que o di-
slidas. Na radiografia simples, nota-se uma dila- metro de 9 a 12cm sugere risco iminente de perfu-
tao gasosa das alas proximais obstruo e rao do ceco. Deve-se, contudo, considerar o fe-
uma pobreza ou ausncia de gs no colo distal ou nmeno de magnificao, particularmente em pa-
reto (Fig. 8.7). O enema baritado com simples con- cientes em posio supina e a correlao clnica.
traste pode ser realizado e, muitas vezes, sufici- Radiografias seriadas com intervalos de 12 a 24
ente para confirmar a presena e a causa da obs- horas podem ser de maior valor, caso evidenciem
truo (Fig. 8.8). A tomografia e a ressonncia dilataes progressivas.

Fig. 8.7 Obstruo baixa por adenocarci-


noma de sigmide. Radiografia do abdome
em anteroposterior, decbito dorsal. Obser-
va-se dilatao acentuada do ceco/ascen-
dente (seta branca) e do transverso (ponta de
seta branca). O reto contm pequena quan-
tidade de gs (ponta de seta negra).

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. 120 .
Fig. 8.8 Radiografia do abdome em antero-
posterior obtida durante a realizao de enema
baritado com simples contraste, do mesmo do-
ente da Fig. 8.9, mostrando a clssica imagem
de ma mordida do carcinoma anular este-
nosante do sigmide.

Assim como no intestino delgado, a obstruo A segunda causa mais comum de obstruo do
colnica precisa ser diferenciada da dilatao no- intestino grosso a toro ou volvo, responsvel por
obstrutiva (ou pseudo-obstruo). Essa condio cerca de 12% dos casos. Cerca de 60% a 75% dos
conhecida por sndrome de Ogilvie, por quem foi vlvulos colnicos envolvem o colo sigmide, 4%, o
descrita, e est associada a diversas condies cl- colo transverso e 2% a 3%, o ceco. A radiografia sim-
nicas, como inflamao intra-abdominal, queima- ples diagnstica na maioria (75%) dos casos de
duras, gravidez, ps-parto vaginal ou cesariana. volvos do sigmide: a ala dilatada preenchida por
Acredita-se que sua fisiopatologia esteja ligada a gs pode assumir a configurao tpica de um gro
um desequilbrio na inervao simptica e paras- de caf gigante ou U invertido, sem haustraes,
simptica. As radiografias tambm mostram acen-
que se estende at a poro superior do abdome
tuada distenso colnica, geralmente restrita
(Fig. 8.9). A persistncia dessa condio pode sugerir
metade direita (ceco, ascendente e metade direita
do colo transverso). a possibilidade de obstruo em ala fechada com
O megacolo txico caracteriza-se por sintomas comprometimento vascular, caracterizada pela ra-
infecciosos em um paciente com o colo muito di- diografia por espessamento da parede da ala, es-
latado radiografia. Tradicionalmente, est asso- vaecimento das plicas circulares e preenchimento do
ciado colite ulcerativa, mas pode ocorrer em ou- segmento obstrudo por fluido, formando uma den-
tras situaes (colite granulomatosa, amebase, sidade arredondada de partes moles em contato
colite pseudomembranosa). Radiograficamente, com a gordura intra-abdominal. No volvo de colo
importante enfocar no s o grau de dilatao transverso, a radiografia simples mostra a ima-
colnica (principalmente do colo transverso e as- gem de gro de caf no hemi-abdome superior
cendente), como tambm a presena ou no de (Fig. 8.10A e B). Um enema com brio pode con-
pneumoperitnio. firmar o diagnstico (Fig. 8.10C). O termo vol-
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. 121 .
vo do ceco refere-se a uma rotao do ceco no seu Quando planejamos utilizar estudos contrastados
eixo axial, com uma dobra do colo direito, fazen- com brio, devemos estar atentos para o provvel
do com que o ceco localize-se no mesogstrio ou nvel de obstruo (atravs de radiografias simples
quadrante superior esquerdo. A radiografia simples do abdome) e iniciar a investigao por um enema
diagnstica em 75% dos casos de volvo cecal, opaco, caso a obstruo seja baixa, ou trnsito in-
evidenciando uma ala de ceco dilatada, preenchi- testinal, no caso de obstrues altas. O estudo com
da por gs, em localizao ectpica. brio seguro nessas situaes. No entanto, o cirur-
A terceira causa de obstruo do intestino gros- gio pode no querer alas dilatadas preenchidas
com brio se tiver que realizar uma laparotomia
so a diverticulite, responsvel por cerca de 10%
logo em seguida ao exame radiolgico. O trnsito
dos casos. O melhor exame nesses casos a tomo-
intestinal est contra-indicado no AAO quando
grafia computadorizada, pois, alm de confirmar o
existe suspeita de perfurao intestinal, estrangula-
diagnstico, fornece informaes a respeito das mento e sofrimento de ala, obstruo mecnica de
possveis complicaes, como obstruo e colees longa evoluo ou leo adinmico. Nessas situaes,
pericolnicas. e de uma maneira geral, os exames contrastados
podem e devem ser substitudos por estudos tomo-
grficos (TC), quando disponveis. Apesar de os
RADIOGRAFIA CONTRASTADA DO custos dos exames contrastados serem inferiores aos
ABDOME da TC, esse mtodo apresenta maior eficcia e ra-
pidez no diagnstico do AAO e na definio da sua
O trnsito intestinal com brio ou iodo e o ene- causa, tendo sido utilizado como principal alterna-
ma opaco so exames contrastados que podem ser tiva complementar a radiografia simples do abdo-
utilizados na investigao diagnstica do AAO. me nesse grupo de pacientes.

Fig. 8.9 Volvo do sigmide.


Radiografia do abdome em an-
teroposterior, decbito dorsal,
em doente com quadro clnico
de ocluses intestinais recidivan-
tes. Observa-se dilatao do
colo sigmide (seta branca)
com aspecto de gro de caf.
A ponta de seta branca aponta
as paredes da ala de flexo.
Proximalmente ao volvo, o colo
apresenta-se distendido (seta
negra).

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. 122 .
A B

Fig. 8.10 Volvo do colo transver-


so. A. Radiografia do abdome em
anteroposterior, decbito dorsal. Ob-
serva-se a clssica imagem do gro
de caf no epigstrio, que significa
ala do intestino grosso torcida sobre
si mesma. A ala torcida est disten-
dida (setas brancas), se mostradas as
paredes da ala de flexo (ponta de
seta branca). B. Radiografia do ab-
dome em perfil, ortosttica. Observa-
se acentuada elevao das cpulas
diafragmticas (setas negras). A ala
de transverso torcida est muito dis-
tendida (seta branca). C. Enema ba-
ritado no volvo do colo transverso. O
contraste preenche o reto (R) e o
colo transverso (CTr), com aspecto
normal. O ponto de toro est as-
sinalado pela seta branca. Uma
pequena quantidade de contraste ul-
trapassa a toro (ponta de seta
branca).

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. 123 .
No trnsito intestinal, possvel identificar al- intestino grosso, atravs da identificao das vl-
as intestinais dilatadas, com diluio e lentido da vulas coniventes. Uma das principais vantagens da
progresso do meio de contraste, mudana abrupta ultra-sonografia a demonstrao da presena ou
de calibre e espessamento do relevo mucoso. Radio- no de peristalse em alas preenchidas por lquido
grafias seriadas so realizadas no sentido de se al- e avaliao da espessura da sua parede. A combi-
canar o ponto de obstruo que pode ser alcana- nao de peristalse, distenso com contedo lquido
do somente aps algumas horas de exame. A iden- e espessamento da parede sugere o diagnstico de
tificao desse ponto crucial para definir no so- infarto da parede intestinal.
mente o nvel da obstruo mas tambm a sua
causa, a partir da anlise dos contornos da ala
intestinal ocluda. Nos casos de brida ou aderncia, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
como causa da obstruo os contornos da extremi-
dade da ala so regulares, afilando-se progressiva- A TC tem sido cada vez mais utilizada na ava-
mente. Na obstruo de causa neoplsica, nota-se liao de pacientes com suspeita de abdome agu-
irregularidade e assimetria dos contornos, com efei- do e particularmente de AAO. As principais razes
to de massa. pelo crescente interesse desse mtodo no AAO so:
Na suspeita de obstruo colnica, o enema a) na TC, no h necessidade de administrao de
opaco permite no somente identificar rapidamente meio de contraste intraluminal, pois o fluido retido
e com preciso o ponto de obstruo como tambm serve com agente de contraste (observar Fig. 8.3A,
diferenciar as trs principais causas de ocluso bai- B e C), os pacientes obstrudos tm muita dificul-
xa. Em pacientes portadores de cncer colorretal, dade em ingerir quantidade suficiente de contras-
possvel identificar leso estenosante, de incio te e freqentemente vomitam; b) a qualidade diag-
abrupto e eventualmente com o tpico aspecto em nstica do exame independe da propulso do con-
mordida de ma. A diverticulite aguda, por sua tedo pela peristalse do intestino delgado, muitas
vez, caracteriza-se por segmento espstico, com vezes diminuda ou ausente, fato esse que reduz
espessamento regular de mucosa e presena de di- consideravelmente o tempo de exame, quando
vertculos. Finalmente, o vlvulo de sigmide fa- comparado ao trnsito intestinal; c) no adminis-
cilmente diagnosticado pela rotao da ala sobre trado brio, portanto o exame pode ser realizado
o seu eixo. com segurana mesmo na suspeita de perfurao e
O trnsito intestinal com duplo contraste (ou imediatamente antes de intervenes cirrgicas; d)
enterclise) tem sido muito pouco utilizado em nos- a TC permite uma avaliao panormica de toda
so meio. Mesmo em pases onde esse mtodo diag- a cavidade abdominal e diagnsticos alternativos e;
nstico mais difundido, tem sido substitudo pela e) a TC o melhor mtodo para o diagnstico de
TC na avaliao de pacientes com suspeita de AAO. estrangulamento de ala intestinal, fornecendo in-
A enterclise apresenta as mesmas contra-indica- formaes a respeito da perfuso da parede da ala
es do trnsito intestinal convencional, com o e de sua vitalidade, atravs do uso endovenoso de
agravante de ser mais incmoda para o paciente, contraste.
pela necessidade de intubao gastrointestinal e por Os principais sinais tomogrficos de obstruo
requerer material especfico e pessoal treinado, nem intestinal so a distenso de alas de delgado (aci-
sempre disponveis. ma de 2,5 a 3cm de dimetro), presena de nveis
lquido e desproporo do calibre da ala, se iden-
tificados segmentos de fino calibre. Dessa forma,
ULTRA-SONOGRAFIA possvel estabelecer o nvel da obstruo e sua cau-
sa. A eficcia da TC no diagnstico de AAO de grau
A ultra-sonografia tem sido utilizada na avalia- variado oscila entre 75 e 95%, com melhores resul-
o de pacientes com AAO, geralmente combinada tados nas ocluses completas. A TC tambm til
ao exame radiolgico simples, com o intuito de dis- na diferenciao de ocluso mecnica e leo adin-
tinguir um leo paraltico de um quadro obstrutivo. mico. Nesse ltimo caso, possvel identificar dila-
Nesses pacientes, a US permite identificar alas tao global de alas intestinais, sem desproporo
intestinais distendidas, com nveis de lquido e au- de calibre ou pontos de obstruo.
mento do peristaltismo. A US tambm til para As hrnias internas (paraduodenal e mesentri-
distinguir alas dilatadas de intestino delgado de ca) so causas incomuns de obstruo intestinal e
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. 124 .
so raramente suspeitadas pela radiografia simples. as intestinais a montante. Acompanhando o seu
Elas geralmente ocorrem em pacientes com m trajeto, possvel diferenciar alas de delgado e colo.
rotao do intestino delgado e colo em situao De maneira semelhante, a obstruo intestinal
usual. Os sinais tomogrficos so os de m rotao de origem tumoral caracterizada pela identifica-
do intestino delgado (caracterizada pela ausncia o de massa geralmente com densidade de partes
da poro horizontal do duodeno e posicionamen- moles, envolvendo um determinado segmento in-
to anormal da veia mesentrica superior, em situa- testinal e levando dilatao de alas proximais.
o ventral e esquerda da artria mesentrica Na ausncia de sinais de processo expansivo
superior), agrupamento de alas de delgado no infiltrando alas intestinais ou evidncias de hrnias
mesogstrio, uma espiral de vasos jejunais ao redor na TC, deve-se considerar por excluso bridas ou
e direita da artria e veia mesentrica superior, aderncias como causas da obstruo intestinal.
na direo do jejuno encapsulado na regio para- Finalmente, a TC com contraste endovenoso
duodenal direita. A tomografia tambm pode permite diagnosticar isquemia e sofrimento de ala
mostrar o encapsulamento do jejuno atrs do pn- atravs de sinais tomogrficos como a hipoperfuso
creas ou entre o pncreas e o estmago. ou realce persistente da parede intestinal, pneuma-
As hrnias externas, como as inguinais ou incisio- tose intestinal, espessamento segmentar parietal e
nais, so diagnosticadas atravs da TC, pela identi- gs no sistema porta (sinal do aeroportograma,
ficao de alas intestinais encarceradas no canal tambm identificado radiografia simples). Nesse
inguinal ou parede abdominal, com distenso de al- sentido, a TC o mtodo diagnstico mais eficaz.

CLNICA

Gaspar de Jesus Lopes Filho


Jos Roberto Ferraro

DIAGNSTICO DIFERENCIAL so vmitos, dor abdominal e distenso abdomi-


nal. A pseudo-obstruo pode ser causada por mi-
As dificuldades do diagnstico diferencial entre opatia visceral hereditria. Outras condies, no
outros processos abdominais agudos e a obstruo raro associadas obstruo intestinal, porm sem
intestinal s ocorrem quando o paciente visto tar- uma ao causal definida, so o diabete melito, o
diamente, j instalada uma complicao. Nessa hipotireoidismo, o feocromocitoma, o hipoparati-
fase, a dor contnua, como na lcera pptica per- reoidismo, a dermatomiosite, o lpus eritematoso,
furada, na apendicite aguda ou na pancreatite a distrofia miotnica, a doena de Parkinson, a es-
aguda, no se ouve peristaltismo e h defesa mus- clerose mltipla e a amiloidose.
cular e sinais de peritonite, como nessas entidades.
Uma anamnese bem feita a chave do diagnsti-
co diferencial. TRATAMENTO
oportuno lembrar a pseudo-obstruo do in-
testino, que se caracteriza por ser uma doena que CLNICO
apresenta manifestaes de obstruo intestinal
sem leso orgnica. Todo o trato gastrointestinal Na fase inicial do tratamento da obstruo intes-
pode ser comprometido, porm muito freqente tinal, de maneira geral, a abordagem clnica se apli-
que haja predomnio em segmentos de intestino ca a todos os doentes. Uma vez firmado o diagns-
delgado. Uma forma aguda de pseudo-obstruo tico, deve ser tomada a deciso de operar imediata-
muito conhecida compromete o colo, sendo deno- mente ou continuar sob tratamento clnico.
minada sndrome de Ogilvie. Na pseudo-obstruo Em alguns doentes, portadores de obstruo
do intestino delgado, os sintomas podem ser inter- mecnica parcial, o tratamento clnico apresenta
mitentes, durando anos. Os sintomas mais comuns alto ndice de sucesso e no possui morbidade sig-
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. 125 .
nificativa. Exemplos dessas situaes so os doen- piora do estado clnico e dos sintomas de obstruo
tes portadores de aderncias, doentes em perodo e a no-resoluo do quadro aps duas semanas de
ps-operatrio imediato, doentes portadores de tratamento clnico.
doena intestinal inflamatria, enterite por irradia-
o ou diverticulite, doentes com neoplasias avan-
adas com carcinomatose peritoneal e crianas com CIRRGICO
bolo da scaris, entre outros.
O tratamento clnico inicia-se com a descom- Excetuando-se os casos de doentes terminais e
presso gstrica, pela passagem de sonda nasogs- os que apresentam carcinomatose peritoneal, todos
trica, hidratao parenteral, correo de distrbios os doentes com diagnstico de obstruo intestinal
eletrolticos, eventualmente presentes, e analgesia. mecnica completa devem ser operados em condi-
A nutrio parenteral pode ser iniciada, caso se o de urgncia. Outra indicao para a cirurgia de
acredite que o doente no possa receber dieta en- urgncia o insucesso do tratamento clnico por
teral ou oral pelo menos nos cinco dias seguintes. 24 a 48 horas. O doente deve ser sempre avalia-
Admite-se que, quando indicado adequadamente, do e, quando necessrio, reanimado adequada-
o tratamento clnico pode obter sucesso em cerca mente para suportar a cirurgia. Deve-se ter em
de 90% dos casos de obstruo parcial. Quando o vista, entretanto, que a demora em realizar o tra-
doente tem antecedentes de cirurgias abdominais tamento cirrgico est relacionada a aumento im-
prvias e suspeita-se de obstruo por aderncias, portante da morbidade, da mortalidade e do cus-
o conhecimento do tipo de cirurgia realizada pode to de tratamento.
auxiliar na conduta, pois se admite que a possibi- O tratamento cirrgico inicialmente consiste em
lidade de sucesso com o tratamento clnico me- laparotomia exploradora. Aps a reviso da cavida-
nor nas obstrues conseqentes a alguns tipos de de, com a finalidade de diminuir a distenso abdo-
procedimentos, como as cirurgias da aorta abdomi- minal, os lquidos acumulados na luz das alas de-
nal, cirurgias de anexos plvicos, de apendicite e vem ser ordenhados para o estmago e aspirados
para tratamento de obstruo por neoplasias. Nes- atravs da sonda nasogstrica. Essa manobra tem
ses doentes, deve-se considerar a possibilidade de o intuito de facilitar a abordagem da causa da obs-
tratamento cirrgico precoce. A ausncia de melho- truo e de evitar as leses acidentais das alas que
ra clnica nas primeiras 12 horas sugestiva de in- se apresentam, muitas vezes, bastante dilatadas.
sucesso do tratamento clnico e, depois de 48 ho- Dependendo da leso, podem ser realizadas
ras de tratamento clnico sem resoluo do quadro, enterotomias e colostomias proximais obstruo.
as chances de resoluo sem cirurgia diminuem e o Derivaes internas, tais como gastroenterostomias
ndice de complicaes aumenta consideravelmen- e ileotransversostomias ou resseces intestinais,
te. Assim, em princpio, no havendo melhora, ou tambm podem ser efetuadas para a remoo da
havendo piora nas 12 horas iniciais de tratamento causa da obstruo. Outras manobras cirrgicas
clnico, deve-se considerar a convenincia de indi- podem ser efetuadas, tais como lise de aderncias,
car o tratamento cirrgico. correes de hrnias complicadas ou de intussus-
geralmente difcil estabelecer o diagnstico cepes intestinais.
diferencial entre leo paraltico e obstruo intesti- s vezes, durante o ato operatrio, ocorrem d-
nal no ps-operatrio precoce de cirurgias abdomi- vidas sobre a viabilidade de uma ala. Existem al-
nais, pois os sintomas em ambos os casos so muito gumas maneiras de avaliar essa viabilidade, tais
semelhantes. A radiografia simples do abdome pode como o uso de fluorescena, da transiluminao, do
contribuir para o diagnstico, mas raramente os si- azul de metileno ou do Doppler intra-operatrio.
nais radiolgicos so conclusivos. O estudo do trn- Na prtica, nem sempre se dispe desses recursos e,
sito intestinal com contraste baritado til para a nessas situaes, pode-se tentar melhorar a viabi-
diferenciao entre a obstruo mecnica e o leo, lidade de uma ala por meio da injeo de novo-
mas apresenta falhas em at 30% dos casos. A efi- cana ou de papaverina na raiz do mesentrio. Se
ccia da ultra-sonografia do abdome nesses casos persistir a dvida, prefervel optar pela resseco
ainda no est determinada. A grande maioria (at intestinal.
90%) das obstrues mecnicas no ps-operatrio Nas obstrues intestinais por bridas, caso se
precoce causada por aderncias, e as principais faa a inciso cirrgica na parede abdominal sobre
indicaes para a cirurgia nesses doentes so a a cicatriz da inciso antiga, aconselha-se o acesso
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. 126 .
cavidade peritoneal, em local fora da cicatriz de necrosada poder no dar sintomas tpicos, por es-
laparotomia prvia, bem como a liberao caute- tar contida no interior de uma ala ntegra. Na ci-
losa das alas intestinais e a anlise crtica da in- rurgia, deve-se optar pela resseco imediata se
dicao da resseco de segmentos longos de intes- no houver evidncias de necrose; caso contrrio,
tino, diante do risco de possveis resseces em fu- tenta-se apenas a desinvaginao, tracionando-se
turas recidivas da obstruo intestinal. delicadamente a ala invaginada e, simultanea-
reconhecida a tendncia apresentada por al- mente, comprimindo a cabea de invaginao; ha-
guns doentes formao repetida de aderncias, vendo insucesso, deve-se proceder resseco.
sempre que submetidos laparotomia. No passa- Havendo suspeita do diagnstico de leo biliar,
do, alguns autores descreveram tcnicas que ti- deve-se fazer a investigao apropriada da via bi-
nham como objetivo evitar a formao de novas liar pr-operatoriamente e prever a utilizao de
aderncias. Dentre essas tcnicas podem ser citadas exame radiolgico da via biliar durante a cirurgia.
a de Noble e a de Child-Philips. A tcnica de No- Na cirurgia, uma vez localizado, o clculo remo-
ble consiste na fixao das alas umas s outras, vido por enterotomia, feita preferencialmente em
por sutura seromuscular que as mantm em posi- ala menos comprometida pelo edema e/ou dilata-
o paralela entre si. A tcnica de Child-Philips o. Geralmente, o clculo oriundo da vescula,
consiste tambm em manter as alas paralelas en- sendo freqente a presena de uma fstula colecis-
tre si, porm por meio de pontos em U transfi- toentrica. Nesses casos, existe uma controvrsia a
xantes do mesentrio das alas. Outra opo des- respeito da realizao do tratamento da doena
crita a colocao de tubo longo intraluminar, fi- biliar nesse mesmo ato operatrio. A maioria dos
xado com um balo insuflado no ceco, e exteriori- autores recomenda a realizao do tratamento si-
zado, como se faz na jejunostomia, no delgado pro- multneo da doena biliar quando, aps o trata-
ximal e na pele. Essas tcnicas possuem valor his- mento da obstruo intestinal, o paciente apresenta
trico, mas no apresentaram bons resultados e, boas condies clnicas e a equipe cirrgico-anes-
por esse motivo, no tm sido muito utilizadas. tsica considera que no haver acrscimo de ris-
Em relao s hrnias complicadas, em princ- co operatrio.
pio, recomenda-se usar a via de acesso usual para
a herniorrafia correspondente, mesmo para os ca-
sos em que seja necessria a resseco de ala, re- ELEMENTOS DE PROGNSTICOS
correndo-se laparotomia caso a inciso inicial se
mostre inadequada. Quando se realiza j de incio Com os recursos atuais de tratamento, a mor-
a laparotomia, prefervel fazer a herniorrafia por talidade dos doentes portadores de obstruo in-
inguinotomia (nas hrnias inguinais), evitando-se o testinal menor do que 10%. As seqelas mais im-
simples fechamento do saco hernirio pela inciso portantes que merecem considerao so a ocor-
de laparotomia. rncia de obstrues intestinais repetidas no mes-
Nos casos de bolos de scaris, a indicao de mo doente e a sndrome do intestino curto.
laparotomia pressupe o insucesso do tratamento A sndrome do intestino curto pode ser uma se-
clnico e/ou presena de risco de sofrimento de ala. qela muito grave do tratamento da obstruo in-
Se a ala vivel, deve-se tentar malaxar os ver- testinal. O intestino pode ficar curto, devido a res-
mes para o ceco, dispensando-se a enterotomia. Se seces intestinais repetidas em vrias cirurgias rea-
a malaxao impossvel ou se h sofrimento de lizadas para o tratamento da obstruo de repeti-
ala, deve-se malaxar os vermes para o interior o ou pode ser resultado de uma resseco nica,
desta e ressec-la. A simples enterotomia e remo- porm extensa. Seja qual for a causa, o doente
o dos vermes podem ser feitas em infestaes li- apresenta grande dificuldade de absoro intesti-
mitadas sem sofrimento de ala. A reconstituio nal, podendo desenvolver desnutrio importante
do trnsito feita por sutura ou anastomose prim- acompanhada de diarria crnica ou de evacuaes
ria. Deve-se associar sempre o tratamento a um freqentes.
vermfugo. A obstruo de repetio que exige reopera-
Em relao intussuscepo intestinal, durante es freqentes, em geral, ocorre por aderncias.
a realizao do enema baritado, o radiologista ex- Nesses doentes, talvez a insistncia no tratamen-
periente poder obter, sob viso direta, a reduo to clnico diminusse a necessidade de reopera-
de pequenas invaginaes ileoclicas. Uma ala es, que costumam ser progressivamente mais
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difceis e podem provocar leses intestinais duran- tais, mais importantes que qualquer exame
te a disseco. Estas leses podem exigir ressec- subsidirio, que so:
es ou suturas, aumentando as taxas de morbi- A observao clnica e
dade e de mortalidade. O bom senso.
O ponto crucial do tratamento da obstruo
intestinal a realizao do diagnstico preciso e
precoce, atravs da utilizao de recursos simples, BIBLIOGRAFIA (CLNICA)
como a anamnese, o exame fsico e a radiografia
simples de abdome, deixando-se os recursos mais 1. Birolini D. In: Speranzini M, Oliveira MR. Manual do re-
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deve-se tentar restabelecer de imediato o trnsito ro, 608-24, 1990.
intestinal. No sendo possvel o restabelecimento do 10. Pasman RE. Abdmen Agudo. Vallardi, Buenos Aires,
1959.
trnsito, pode-se lanar mo da exteriorizao do
intestino.
Finalmente, importante que se entenda que BIBLIOGRAFIA (IMAGEM)
os quadros abdominais, muitas vezes, no se
1. Davis M. O abdome. In: Juhl JH, Grummy AB, Kuhlman
apresentam de forma caracterstica, o que faz JE. Interpretao Radiolgica, 7a edio. Guanabara Koo-
com que o diagnstico seja mais difcil de ser feito gan SA, Rio de Janeiro 415-432, 2000.
e, portanto, freqentemente, o tratamento deve 2. . O Estmago e o Duodeno. In: Juhl JH, Grummy
ser retardado. AB, Kuhlman JE. Interpretao Radiolgica, 7a edio.
Algumas mensagens finais, verdadeiros aforis- Guanabara Koogan SA, Rio de Janeiro 487-510, 2000.
3. . O Intestino Delgado. In: Juhl JH, Grummy AB,
mos dos quadros abdominais agudos, merecem ser Kuhlman JE. Interpretao Radiolgica, 7a edio. Guana-
lembradas: bara Koogan SA, Rio de Janeiro 511-525, 2000.
1. Atende melhor um abdome agudo aquele que 4. . O colo. In: Juhl JH, Grummy AB, Kuhlman JE.
mais vezes atendeu. Interpretao Radiolgica, 7a edio. Guanabara Koogan
SA, Rio de Janeiro 526-540, 2000.
2. No devemos medicar nenhum paciente com 5. Herlinger H, Rubisen SE. Obstruction. In: Gore RM, Levine
dor abdominal que ainda no esteja esclare- MS, Laufer I. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 1st edi-
cida, sob pena de podermos estar contribuin- tion. WB Sauders Company, Philadelphia 931-966, 1994.
do para o atraso do diagnstico, e, com isso, 6. Margulis AR, Burhenne HJ. Alimentary Tract Radiology. 4th
aumentando a morbidade e mortalidade do edition. St. Louis: Mosby; 1989.
7. Messmer JM. Gas and Soft Tissue Abnormalities. In: Gore
paciente. RM, Levine MS, Laufer I. Textbook of Gastrointestinal Ra-
3. No atendimento dor abdominal a esclarecer, diology, 1st edition. WB Sauders Company, Philadelphia
devemos fazer uso de duas armas fundamen- 169-190, 1994.

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. 128 .
Captulo 9

ABDOME AGUDO
HEMORRGICO

CLNICA

Edivaldo M. Utiyama
Dario Birolini

INTRODUO so relatadas em artigos referentes a doenas es-


pecficas, como, por exemplo, ao aneurisma roto
A hemorragia intra-abdominal espontnea da aorta abdominal ou prenhez ectpica rota.
rara. De acordo com alguns autores, estaria pre- H vrias publicaes abordando o tema com a
sente em 2% dos pacientes adultos que procuram denominao de hemorragia intra-abdominal ou
o departamento de emergncia com dor abdomi- hemoperitnio espontneo, excluindo, dessa for-
nal. Apesar de incomum, entretanto, pode ser fa- ma, o sangramento intra-abdominal decorrente
tal. H relatos que assinalam taxas de mortalida- de traumatismos abdominais. Apoplexia abdomi-
de de 40% nos pacientes no-operados e de 100% nal tambm uma denominao usada para des-
nos operados sem identificao do foco hemorr- crever essa condio. Apoplexia uma palavra de
gico. O conhecimento prvio dos fatores de risco origem grega e refere-se paralisia que ocorre
e das possveis etiologias, somado a um elevado aps a ruptura ou a obstruo de um vaso no c-
grau de suspeita clnica, facilita a assistncia m- rebro. A natureza espontnea e catastrfica dessa
dico-hospitalar desses pacientes e melhora seu doena induziu alguns autores a aplicar o termo
prognstico. na hemorragia intra-abdominal espontnea, em
As causas da hemorragia intra-abdominal so analogia apoplexia cerebral. Barber, em 1909,
numerosas e incluem doenas as mais variadas, descreveu o primeiro caso de hemoperitnio es-
como o traumatismo abdominal, a ruptura de pontneo associado a trabalho de parto. Cushman
aneurisma da aorta ou de alguma artria visceral, & Kilgore, em 1941, e Browne & Glasham, em
as neoplasias malignas de vsceras slidas, os pro- 1965, publicaram dois artigos de reviso relatan-
cessos inflamatrios erosivos (pancreatite e pseu- do respectivamente 21 e 50 pacientes com hemo-
docisto, por exemplo) e, nas mulheres, alm des- peritnio espontneo. Camerci e col., em 1998,
sas mencionadas, as afeces ginecolgicas e obs- revendo os casos publicados, no perodo entre
ttricas. 1909 e 1998, relacionaram 110 pacientes relata-
Ao rever a literatura mdica pertinente, obser- dos na literatura mundial.
vamos que raramente h referncia ao assunto sob Ksontini e col., em 2001, realizaram reviso dos
a denominao de abdome agudo hemorrgico. artigos publicados entre 1990 e 2001, referentes ao
Freqentemente, as hemorragias intra-abdominais hemoperitnio espontneo, excluindo os trabalhos
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. 129 .
que mencionavam como fontes de sangramento as exame fsico com tcnica aprimorada. Os autores
leses traumticas e as afeces da aorta abdomi- revisaram 21 pacientes com hemorragia intra-ab-
nal. Nos 272 artigos coletados, em 71% a origem dominal. Verificaram que, no incio, a dor abdomi-
da hemorragia foi assim distribuda: fgado 26%, nal podia ser leve, provocando apenas desconforto.
vasos abdominais, exceto aorta, 24% e ginecolgi- Correlacionaram esse achado presena de hemor-
cas 21%. Vinte e oito por cento incluam doenas ragia confinada ao foco de sangramento ou ao in-
do tubo digestivo, rim, msculo ileopsoas e pn- cio da expanso do hematoma, com distenso do
creas. Em 1%, o local do sangramento intra-abdo- peritnio visceral ou parietal, provocando o quadro
minal no foi determinado. doloroso. Nesses casos, a dor costumava instalar-se
Neste captulo, o termo abdome agudo he- subitamente e permanecia inalterada ou aumenta-
morrgico espontneo (AAHE) ser utilizado para va gradativamente de intensidade. medida que
designar o quadro decorrente de sangramento in- se tornava mais forte surgiam nuseas ou vmitos.
tra-abdominal espontneo, independentemente de Se a hemorragia cessasse, a dor podia at desapa-
sua etiologia, excluindo, entretanto, os sangramen- recer, retornando quando houvesse aumento do he-
tos provocados por traumatismos abdominais, os matoma por novo sangramento. Tal evoluo foi
que ocorrem no ps-operatrio e os devidos a pro- observada em 38% dos pacientes com AAHE. J
cedimentos abdominais diagnsticos. Procuramos nas pacientes com sangramento contnuo e aumen-
analisar as afeces mais freqentes capazes de to do hematoma at a ruptura do peritnio, a dor
provocar AAHE, dando nfase ao diagnstico e s era sbita, intensa, tornando-se difusa com o pas-
orientaes gerais a serem adotadas no cuidado sar do tempo, sendo acompanhada de taquicardia
ao paciente. e hipotenso arterial. O intervalo entre a dor inicial
e a ruptura do hematoma foi muito varivel, des-
de minutos at dias dependendo da velocidade e
QUADRO CLNICO da quantidade do sangramento.
O quadro hemodinmico do AAHE reflete a
O AAHE pode ser causado por vrias doen- perda aguda de sangue. Em sua forma mais exu-
as e, por esse motivo, nem sempre os dados cl- berante, traduz-se pelo choque hemorrgico, de-
nicos nos permitem definir, com segurana, sua finido pela perfuso tecidual deficiente. Entretan-
origem. O sangramento intra-abdominal pode to, os sinais e sintomas variam conforme o volu-
ocorrer em qualquer idade, ainda que suceda, me perdido e a velocidade da perda sangnea e
com maior freqncia, na quinta e sexta dcadas as condies fsicas do paciente. No adulto, a per-
de vida. A incidncia maior nos homens, na da de at 750 mililitros (ml) de sangue, conside-
proporo de 2:1. A etiologia difere de acordo rado choque classe I, no altera a presso e nem
com o sexo e a idade. Enquanto no idoso a rup- a freqncia cardaca, ainda que, ocasionalmen-
tura de tumores, de veias varicosas e de aneuris- te, provoque hipotenso postural. No choque clas-
mas da aorta abdominal so as causas mais fre- se II, com perda de sangue entre 750ml e
qentes, no jovem so comuns as rupturas de 1.500ml, o doente apresenta taquicardia acima de
aneurismas das artrias viscerais e, nas mulhe- 100 batimentos por minuto, mas a presso arte-
res, sangramentos de origem ginecolgica e obs- rial mantm-se normal. Sangramento entre
ttrica. Por esse motivo, as informaes a respei- 1.500ml e 2.000ml provoca hipotenso arterial e
to do ciclo menstrual auxiliam na formulao da aumento da freqncia cardaca, caractersticas
hiptese diagnstica. do choque classe III, e caracteriza instabilidade
A dor abdominal, principal sintoma cuja pre- hemodinmica. No choque classe IV, o volume de
sena, intensidade e localizao dependem da cau- sangramento acima de 2.000ml e a situao
sa da hemorragia, manifesta-se isolada ou conco- de extrema gravidade. A presena de instabilidade
mitante a evidncias de hipovolemia e choque. As hemodinmica pode implicar risco de vida e
caractersticas da dor abdominal no AAHE foram necessrio o controle cirrgico imediato da hemor-
descritas de forma pormenorizada por Cushman & ragia para prevenir maiores perdas sangneas
Kilgore, em 1941. Nessa poca, os mtodos diag- (American College of Surgeons, 1997).
nsticos laboratoriais e de imagem eram escassos, Os sinais e sintomas decorrentes de hemorragia
o que obrigava o mdico a obter histria e realizar intra-abdominal so incaractersticos e podem pas-
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. 130 .
sar despercebidos quando o sangramento lento ou a arteriosclerose e a hipertenso arterial so as
resulta na perda de menos de 15% da volemia. mais freqentes. Entretanto, a participao da
Quando presentes, no incio, so causados, em arteriosclerose, como fator predisponente dila-
grande parte, pela liberao de catecolaminas e tao arterial ou ao sangramento, muito ques-
refletem a atuao dos mecanismos fisiolgicos de tionada. Sanderson e col., em 1988, por exemplo,
compensao. Ocorre a contrao dos vasos cut- apresentam argumentos que invalidam a partici-
neos e das extremidades. A pele torna-se plida, pao da arteriosclerose como fator predisponen-
fria e mida e h retardo do enchimento capilar. O te. Demonstram a inexistncia de arteriosclerose,
pulso torna-se mais fino, a freqncia respiratria ao exame anatomopatolgico, em casos de san-
aumenta e a inspirao se aprofunda. Quando o gramento oriundo de artrias viscerais. Lembram
sangramento persiste, as manifestaes clnicas fi- ainda que, se a arteriosclerose fosse um fator de
cam progressivamente mais evidentes. Hipotenso risco de sangramento, a incidncia de AAHE, aci-
arterial, intensa taquicardia, reduo da amplitu- ma dos 60 anos, seria maior.
de do pulso perifrico, palidez, taquipnia, reduo Atualmente, os mecanismos mais aceitos para
do dbito urinrio e agitao so achados caracte- explicar a dilatao e a ruptura arterial so as al-
rsticos dessa condio. teraes estruturais do tecido conjuntivo e/ou os
Na hemorragia intra-abdominal, sbita, maci- distrbios do metabolismo da matriz extracelular.
a e contnua, o paciente apresenta-se letrgico ou As sndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos, por
comatoso, com pele plida e lvida, de aspecto c- exemplo, hereditrias do tecido conjuntivo, pre-
reo. O pulso rpido, fino, s vezes s perceptvel
dispem formao de aneurismas e so associa-
ao nvel das artrias femorais ou cartidas. A res-
das, em alguns relatos, ao AAHE, corroborando o
pirao se apresenta superficial, irregular, s vezes
atual conceito da etiopatogenia das dilataes ar-
mesmo entrecortada, indicando grave deteriorao
teriais.
do estado neurolgico. A presso arterial inaud-
O lpus eritematoso disseminado e a poliarte-
vel. Nessa situao, as medidas de reanimao tm
prioridade com relao aos procedimentos diagns- rite nodosa, doenas do colgeno, predispem
ticos e a interveno cirrgica de urgncia se faz formao de aneurismas arteriais viscerais. As com-
necessria para interromper imediatamente o san- plicaes mais comuns so a disseco e a trombose
gramento. arterial, mas a ruptura com hemorragia intra-ab-
No exame fsico do abdome, deve-se buscar si- dominal tambm relatada nessas doenas do co-
nais de irritao peritoneal, assim como a presen- lgeno. Hashimoto e col., em 1986, sugerem que a
a de visceromegalias, de massas palpveis puls- formao do aneurisma na doena lpica se deve-
teis ou no, de sopros tanto na face anterior do ria primariamente necrose fibrinide com destrui-
abdome como no dorso. Equimoses na cicatriz o da camada muscular e das fibras elsticas,
umbilical, sinal de Cullen, descrito na gravidez ec- processo que predomina sobre a hipertrofia endo-
tpica ou na regio dos flancos, sinal de Gray-Tur- telial. Processo semelhante ocorreria na poliarteri-
ney, descrito na pancreatite aguda, sugerem he- te nodosa.
morragia intraperitoneal e retroperitoneal, respec- Supe-se que a hipertenso arterial possa ser
tivamente. A obteno pormenorizada da histria e um fator predisponente ao sangramento por causar
do exame fsico permite suspeitar da presena do degenerao e fibrose da parede dos vasos visce-
AAHE e de sua possvel etiologia, orientando os rais, provocando dilataes e, at, sua ruptura.
procedimentos de reanimao e as etapas diagns-
ticas e teraputicas ulteriores.
COAGULOPATIAS

FATORES DE RISCO Pacientes portadores de doenas com dficits


de coagulao, mais freqentemente mulheres em
ARTERIOSCLEOSE E HIPERTENSO idade frtil, so suscetveis ao sangramento intra-
ARTERIAL abdominal espontneo. Relatos de casos so en-
contrados na literatura mencionando hemorragia
A presena de doenas associadas fato co- intra-abdominal associada a doenas mieloproli-
mum nos doentes com AAHE. Acima de 50 anos, ferativas, doena de Von Willebrand, afibrino-
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. 131 .
genemia congnita, insuficincia heptica e gramento pode manifestar-se sob a forma de he-
trombocitopenia. matoma do msculo reto do abdome, de hemorra-
Nas doenas mieloproliferativas com tromboci- gia retroperitoneal e intraperitoneal, de pancreatite
tose, as complicaes hemorrgicas so comuns, hemorrgica e de hematomas de parede intestinal.
mas imprevisveis. Embora vrios defeitos qualita- Mulheres em idade frtil e que tomam anticoa-
tivos das plaquetas sejam descritos nessas doenas, gulantes orais constituem um grupo de maior ris-
tais como alteraes morfolgicas e de membrana, co. A ovulao pode causar srias complicaes he-
agregao anormal, atividade de coagulao redu- morrgicas que podem exigir a ooforectomia e a
zida, ligao defeituosa da trombina e defeitos no esterilizao e, at, resultar em morte. Recomenda-
metabolismo do cido araquidnico, no parece se que essas pacientes utilizem anticoncepcionais
haver relao consistente entre essas anormalidades para evitar a ovulao.
e as manifestaes hemorrgicas nos pacientes com Coon & Willis, em 1974, relataram incidncia
doenas mieloproliferativas. de 6,8% de complicaes hemorrgicas em 3.862
A afibrinogenemia congnita uma doena ge- pacientes em uso de anticoagulante oral. A hemor-
ntica autossmica recessiva, diagnosticada quan- ragia digestiva foi oito vezes mais comum do que
do os nveis de fibrinognio no so detectveis ou o hematoma de retroperitnio, enquanto a hemor-
inferiores a 25 miligramas por decilitro (mg/dl). ragia intraperitoneal foi de baixa incidncia. Em
Hemorragias espontneas surgem com dosagem de 2% houve a necessidade de transfuso de sangue.
fibrinognio menor de 50mg/dl. Relatam ainda que dois teros dos pacientes apre-
Mulheres na idade reprodutiva, com coagulo- sentavam atividade de protrombina menor do que
patias, esto expostas mensalmente ao risco de he- 20%. Entretanto, a complicao hemorrgica pode
moperitnio espontneo. Nesse grupo, a maneira ocorrer com atividade de protrombina maior. A
de evitar a hemorragia intra-abdominal provocada queda da hemoglobina e do hematcrito reflete a
pela ruptura do corpo lteo impedindo a ovula- magnitude da hemorragia. Palareti e col., em 1996,
o atravs da administrao de anticoncepcional realizaram estudo coorte prospectivo, no qual ana-
oral. Uma vez instalada a hemorragia, necess- lisaram 2.745 pacientes que utilizaram anticoagu-
ria a reposio do fator de coagulao especfico, lante oral. A incidncia de sangramento foi de
de crioprecipitado ou de plasma fresco congelado. 6,2%. Atravs de anlise multivariada, verificaram
que o risco de sangramento era maior nos pacien-
tes com INR maior de 4,5, quando a indicao da
ANTICOAGULANTES anticoagulao era por doena arterial e durante os
primeiros 90 dias de tratamento.
O uso de medicamentos que alteram a coagu- Nos pacientes que apresentam algum fator de
lao usual. Entre eles incluem-se os antiinflama- risco de sangramento muito importante investi-
trios no-hormonais, os anticoagulantes orais e a gar cuidadosamente se houve algum traumatismo
heparina de baixo peso molecular ou no. Os an- abdominal ou se foi realizado esforo fsico exces-
ticoagulantes so usados no tratamento e na pre- sivo. comum o doente no se lembrar de tais
veno de doenas cardiovasculares e a complica- ocorrncias, mas o mdico deve considerar que um
o mais freqente de seu uso o sangramento. Na trauma, ainda que de pequenas propores, pode
literatura mdica, h vrios relatos de casos de he- desencadear sangramento significativo na vigncia
morragia intra-abdominal relacionados ao uso de de distrbios da coagulao.
heparina, de enoxaparina, de anticoagulantes orais,
de acetaminofen, de ibuprofen e de paracetamol.
Um episdio de dor abdominal aguda, em pa- EXAMES LABORATORIAIS
cientes recebendo anticoagulante oral, pode repre-
sentar um dilema diagnstico e teraputico. Feliz- Os exames laboratoriais podem ser importan-
mente, as complicaes graves so pouco freqen- tes para quantificar o sangramento e suas repercus-
tes, considerando a ampla utilizao dos anticoagu- ses fisiolgicas. Na maioria das vezes, auxiliam no
lantes. Quando ocorre, a intensidade do sangra- reconhecimento de alguma condio predisponente
mento abdominal nesses pacientes muito varivel, ao sangramento. Poucos so os que permitem de-
desde perdas de volumes pequenos, sem repercus- finir sua causa. Obviamente, os exames indicados
ses sistmicas, at situaes catastrficas. O san- variam, dependendo da causa provvel de sangra-
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. 132 .
mento, da presena de doenas associadas e da sonografia, a tomografia computadorizada e a res-
gravidade do paciente. sonncia magntica, tem permitido o diagnstico
Se a hemorragia for em quantidade consider- na maioria dos casos, com a vantagem de no se-
vel e se houver tempo suficiente para que se insta- rem invasivos. A videolaparoscopia encontra sua
lem os mecanismos compensatrios desencadeados indicao nos doentes com dor abdominal aguda
pela hipovolemia, os valores da hemoglobina e a do cuja indicao cirrgica duvidosa e nas afeces
hematcrito estaro reduzidos. A leucocitose usual cuja correo cirrgica vivel por esse mtodo de
e decorre da irritao peritoneal provocada pela acesso. Na dvida diagnstica, a videolaparoscopia
hemoglobina e da prpria resposta homeosttica pode reduzir a realizao de laparotomia desneces-
hipovolemia. O nmero de leuccitos pode variar, sria de 19% para 0%.
dependendo do tempo de instalao do hemoperi- Fahel e col., em 1999, avaliaram o emprego da
tnio. A contagem do nmero de plaquetas obri- videolaparoscopia no abdome agudo no-traum-
gatria. Na plaquetopenia, o sangramento surge a tico com finalidade diagnstica ou teraputica, em
partir de contagens iguais ou inferiores a 20 mil 462 pacientes. Em 99,3% dos pacientes, o mtodo
plaquetas. foi til no diagnstico e em 92,8% deles foi poss-
O estudo global da coagulao til para o vel realizar o tratamento, incluindo 11% dos doen-
diagnstico e orienta o tratamento. A atividade da tes com hemoperitnio. A laparotomia foi necess-
protrombina, a tromboplastina parcial ativada e a ria em somente 7,1%.
trombina so os mais utilizados. Em casos espec- Nas doenas ginecolgicas agudas, a videolapa-
ficos, como na hemofilia tipo III e na afibrinogene- roscopia capaz de confirmar o diagnstico em
mia congnita, deve-se quantificar especificamente 82% dos casos com cisto de ovrio e em 80% das
o fator VIII e o fibrinognio, respectivamente.
doentes com hemorragia do corpo lteo.
O teste de gravidez realizado quando a sus-
As contra-indicaes do videolaparoscopia so
peita for prenhez ectpica rota.
insuficincia respiratria grave, choque hipovolmi-
co, obesidade mrbida, mltiplas intervenes abdo-
minais prvias e coagulopatias. Quando h indica-
OUTROS MTODOS
o, os pacientes so preparados e avaliados no pr-
DIAGNSTICOS
operatrio, com especial ateno para as condies
hemodinmicas e para a existncia de distrbios de
PUNO ABDOMINAL, CULDOCENTESE
coagulao e de eventuais co-morbidades.
E LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO
(LPD)
ABDOME AGUDO HEMORRGICO
A puno abdominal e a culdocentese, nos dias
VASCULAR
atuais, encontram-se quase em desuso. Podem ser
teis nos doentes em colapso circulatrio com sus-
peita de hemoperitnio, quando o ultra-som no
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA
est disponvel ou deixa margens a dvidas em sua ABDOMINAL
interpretao. Em circunstncias de exceo, quan-
do o doente se encontra em condies precrias, o O aneurisma da aorta abdominal (AAA) ocor-
diagnstico no est claro e no existem recursos re em 5% a 7% das pessoas acima de 60 anos de
diagnsticos por imagem, o LPD pode ser de utili- idade e predomina no sexo masculino. Acima de 67
dade no diagnstico de hemorragia intraperitoneal. anos, o risco de morrer devido ao AAA dez vezes
maior nos homens do que nas mulheres.
A real incidncia da ruptura do AAA na popu-
VIDEOLAPAROSCOPIA lao desconhecida. Estudos epidemiolgicos re-
velam prevalncia que varia de 6/100.000 a 13,9/
O interesse atual pela cirurgia minimamente 100.000 habitantes. Entre os pacientes com diag-
invasiva tem estimulado a videolaparoscopia, tanto nstico de AAA, a ruptura ocorre em 10% a 40%. A
diagnstica como teraputica, nos quadros abdo- variabilidade da incidncia justifica-se pelo carter
minais agudos. Entretanto, o desenvolvimento ex- regional, pela diferena na perspectiva de vida das
plosivo dos mtodos de imagem, tais como a ultra- populaes e pela incluso ou no do diagnstico
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. 133 .
hospitalar e de autpsia. Esses estudos, entretanto, tes, a manifestao clnica inicial limita-se a des-
confirmam o crescimento da incidncia, aumento conforto ou dor abdominal mal caracterizada, e em
com a idade e predomnio nos homens. Alm dis- 36% a queixa de dor nas costas. Os restantes
so, cerca de dois teros dos AAA rotos no recebe- 14% apresentam-se com dor incaracterstica. Os
ram atendimento mdico-hospitalar. Nos Estados sintomas associados dor so vrios, predominan-
Unidos da Amrica, a ruptura do AAA a dcima do nuseas e vmitos. Ao exame fsico, os achados
terceira causa de bito, e em 1993 ocorreram de massa pulstil, distenso abdominal e dor pal-
15.500 mortes devido a essa doena. A mortalida- pao so encontrados em menos da metade dos
de varia de 32 a 95%, dependendo da durao dos pacientes. Quando ocorre ruptura, a hipotenso ar-
sintomas, da presena de hipotenso arterial, da terial est presente em 25% dos casos no atendi-
idade do paciente e da necessidade de reanimao mento inicial. Devido diversidade dos sintomas e
cardiopulmonar. sinais na manifestao inicial de ruptura, o diag-
No passado, a sfilis era a maior causa de AAA. nstico imediato e definitivo no primeiro atendi-
Com o passar dos anos, as endocardites bacteria- mento possvel em apenas 23% dos pacientes.
nas, a sepse e as infeces intra-abdominais cont- Em 61%, faz-se a suspeita e confirma-se o diag-
guas aorta predominaram. Atualmente, conside- nstico com mtodos de imagem (ultra-som ou to-
ram-se fatores de risco no desenvolvimento do AAA mografia). Em 16% o diagnstico inicial equivo-
o sexo masculino, a idade acima de 65 anos, a hi- cado. Considerando a evoluo fatal do AAA roto
pertenso arterial, o tabagismo, a doena pulmo- no-diagnosticado e o evidente aumento dos bitos
nar obstrutiva crnica, a arteriosclerose, a sndro- com o retardo no tratamento definitivo, recomen-
me de Marfan, a sndrome de Ehlers-Danlos e an- da-se que a hiptese diagnstica de AAA roto seja
tecedente da doena na famlia. lembrada em todo paciente acima de 55 anos com
Historicamente, a arteriosclerose foi considera- dor abdominal (Rose e col., 2001).
da uma das maiores responsveis pela gerao de A conduta inicial voltada para a estabiliza-
AAA. Estudos recentes demonstram que pacientes o hemodinmica do paciente e a apresentao
com arteriosclerose avanada no desenvolvem clnica, particularmente o grau de instabilidade
aneurismas, mas apresentam doena vascular oclu- hemodinmica, define a urgncia necessria na
siva. A evoluo desses pacientes tambm difere avaliao radiolgica e na indicao cirrgica.
daqueles portadores de AAA, pois a doena vascu- Nos doentes instveis hemodinamicamente, o
lar oclusiva ocorre mais precocemente e o resulta- diagnstico da ruptura do AAA pode ser confirma-
do dos procedimentos teraputicos pior. Novos do pelo ultra-som na sala de emergncia, exame
mecanismos etiopatgenicos para AAA foram pro- que detecta tanto a presena do AAA como de l-
postos. Postula-se que a doena esteja ligada hi- quido livre na cavidade peritoneal. No passado, a
peratividade das proteases do tecido conjuntivo, a radiografia simples do abdome foi muito utiliza-
defeitos da inibio da protelise ou instabilida- da. A presena de calcificao em casca de ovo
de das fibras elsticas. delineando o perfil do aneurisma e a ausncia de
Muitos pacientes com AAA so assintomticos e sinais radiolgicos de abdome agudo de outra na-
o diagnstico suspeitado no exame fsico pela pal- tureza, obstrutivo ou perfurativo, aliadas aos dados
pao de massa pulstil. Nesses pacientes, o ultra- clnicos, sugeriam o diagnstico. Nos pacientes es-
som ou a tomografia computadorizada confirma o tveis hemodinamicamente, alm do ultra-som, a
diagnstico. Se o dimetro do aneurisma for menor tomografia computadorizada helicoidal e a resso-
que quatro centmetros, repete-se o exame em seis nncia magntica so mtodos de grande utilida-
meses. Nos aneurismas maiores que cinco centme- de no diagnstico. Assim, o ultra-som tem o papel
tros, a correo est indicada e sua realizao de- primordial de selecionar os pacientes para a to-
pender das co-morbidades, assim como da qua- mografia. Esta tem a vantagem de permitir medir
lidade e da expectativa de vida do paciente. o dimetro e a extenso do AAA, alm de identifi-
O AAA pode romper-se anteriormente sangran- car as demais estruturas do abdome. Embora a
do para a cavidade peritoneal ou posteriormente angiografia seja o exame-padro para estudar a
provocando sangramento retroperitoneal. Apenas anatomia da aorta, no o mtodo de escolha na
12% dos pacientes com ruptura do aneurisma sa- emergncia, pois exige a puno arterial, a injeo
bem ser portadores de AAA. Em 50% dos pacien- de contraste e, acima de tudo, o transporte do
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. 134 .
doente at o servio de radiologia intervencionis- mulheres grvidas ou na fase reprodutiva, os aneu-
ta, expondo o paciente a mais complicaes. rismas incidentais, desde que maiores de trs cen-
A mortalidade dos AAA rotos operados varia de tmetros de dimetro, expansivos ou sintomticos,
40 a 70%. Se incluirmos as mortes que ocorrem so de tratamento cirrgico.
antes que seja possvel oferecer ao doente o trata- A exteriorizao clnica da ruptura dos aneuris-
mento hospitalar, atinge taxas superiores a 80%. mas das artrias viscerais muito varivel. Na
Vrios fatores contribuem para a elevada mortali- anlise de 153 pacientes, com diagnstico compro-
dade. Nos bitos que ocorrem nas primeiras 48 vado, a presena de dor abdominal mal definida
horas de ps-operatrio, destacam-se o retardo no esteve presente em 68% dos pacientes. Em 67%, a
tratamento cirrgico e a hipotenso arterial com instalao foi sbita e seguida de choque hemorr-
suas conseqncias (o coma e a parada cardiorres- gico. Nuseas e vmitos estiveram presentes em
piratria). Aps as 48 horas iniciais de ps-opera- 39%. Apenas em um paciente foi possvel a palpa-
trio, as doenas associadas so os principais fato- o de massa intra-abdominal. Ao reunir os paci-
res que colaboram para a morte desses doentes. entes por idade, menos de 45 anos (43%) e de 45
Ao mdico que atender o doente cabe iniciar a anos ou mais (57%), observou-se que no grupo
estabilizao e, assim que suspeitar de AAA roto, mais jovem predominou o sexo feminino (80%).
solicitar imediata avaliao do cirurgio vascular, Nesse grupo, a origem do sangramento foi a art-
mesmo antes do resultado dos exames, indepen-
ria esplnica em 94%, ocorrendo, na maioria das
dentemente da condio hemodinmica do pacien-
vezes, durante a gravidez. Entre os homens do gru-
te. Weinstein e col., em 1999, realizaram estudo in-
po mais jovem, a artria esplnica foi a respons-
teressante sobre a repercusso do retardo no trata-
vel pela hemorragia em apenas 23% dos casos. No
mento do aneurisma roto da aorta abdominal in-
grupo de 45 anos ou mais, 77% eram homens e
fra-renal sobre a mortalidade. Analisaram trs gru-
23% mulheres. Em 66%, o sangramento localizou-
pos de pacientes: grupo A, doentes admitidos com
se no tronco celaco e em seus ramos, em 34% na
hipotenso (presso sistlica <90mmHg), grupo B,
artria mesentrica superior ou inferior. Nesse gru-
doentes estveis hemodinamicamente e grupo C,
po, a ruptura da artria esplnica ocorreu apenas em
doentes admitidos estveis mas que apresentaram
22% dos pacientes. Dos 153 pacientes, apenas 46%
hipotenso antes da interveno cirrgica. A mor-
foram operados e a taxa de sobrevida foi de 30%.
talidade foi de 33, 25 e 87,5%, respectivamente, e
o intervalo entre a admisso e o procedimento ci-
rrgico foi de 57, 115 e 174 minutos, respectiva-
mente. Concluram que a estabilidade hemodin-
RUPTURA DE ANEURISMA
mica inicial nos doentes com AAA roto faz com que
DAARTRIA ESPLNICA
o mdico se sinta mais seguro e no avalie a real
o aneurisma mais comum entre os vasos vis-
urgncia do quadro, o que resulta no retardo do
tratamento e reduz a probabilidade de salv-los. cerais abdominais e corresponde a 60% de todos os
aneurismas de artrias viscerais. mais freqente
nas mulheres do que nos homens, na proporo de
RUPTURA DE ANEURISMA DAS ARTRIAS 4/1. Sua incidncia varia de 0,098% na populao
VISCERAIS ABDOMINAIS em geral a 10,4% em pessoas acima dos 60 anos.
No h unanimidade quanto etiopatogenia do
A real incidncia dos aneurismas das artrias aneurisma da artria esplnica, embora seja opor-
viscerais desconhecida. Estudos angiogrficos e tuno insistir em dois aspectos: sua freqncia glo-
autpsias documentam a presena freqente des- balmente maior, quando comparada freqncia
ses aneurismas sem manifestaes clnicas ou com- de aneurismas de outras artrias viscerais, e sua
plicaes e comprovam sua evoluo benigna em elevada freqncia entre mulheres. A causa mais
aproximadamente 90% dos pacientes. Portanto, a comum do aneurisma da artria esplnica a
ruptura da leso aneurismtica das artrias visce- degenerao da camada mdia, com fragmenta-
rais rara. Entretanto, quando o sangramento o das fibras elstica, adelgaamento da camada
ocorre, se no for tratado adequadamente, pode ser mdia e ruptura da membrana elstica interna. In-
intenso e fatal em breve perodo de tempo. Em variavelmente, esses aneurismas so saculares e,
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. 135 .
ao longo do tempo, a parede se calcifica. A hi- laparotomia exploradora imediata associada re-
pertenso venosa portal (especialmente nos posio agressiva da volemia com solues crista-
transplantados de fgado), a fibrodisplasia arte- lides e, quando necessrio, com hemoderivados.
rial e a gravidez so alguns fatores de risco en- Embora o diagnstico possa ser suspeitado forte-
volvidos no desenvolvimento e na ruptura desses mente pelas evidncias clnicas e por exames
aneurismas. Na gravidez e no puerprio e, por complementares j mencionados, no costuma
conseguinte, nas multparas, as dilataes arte- haver tempo e condies para proceder a uma
riais devem-se ao aumento do shunt arteriove- avaliao arteriogrfica, razo pela qual geral-
noso intra-esplnico, degenerao da camada mente o diagnstico estabelecido na mesa de
mdia da artria e a mudanas fisiolgicas pr- operao, quando o local do sangramento iden-
prias da gravidez. Na hipertenso portal, com tificado. Freqentemente, o aneurisma da artria
esplenomegalia, o fluxo sangneo na artria es- esplnica localiza-se prximo ao hilo do bao, fato
plnica aumenta, fato que pode propiciar sua que pode levar o cirurgio a interpretar o sangra-
dilatao. A fibrodisplasia, decorrente de poliar- mento como devido a uma ruptura espontnea ou
terite nodosa ou de doena do colgeno, predis- traumtica do bao.
pe formao do aneurisma devido a altera- Os aneurismas da artria esplnica no se cons-
es na estrutura das fibras elsticas e colgenas, tituem em desafios tcnicos para seu tratamento
principalmente nos doentes com hipertenso arte- cirrgico. Quando o aneurisma se situa distalmente,
rial essencial. nas proximidades do bao, o tratamento consiste
possvel que o extravasamento de sangue a na ligadura proximal da artria, seguida de esple-
partir de um aneurisma da artria esplnica se nectomia. A aneurismectomia com preservao do
inicie lentamente antes de sua ruptura macia. bao pode ser adotada quando o aneurisma loca-
Nessa situao, a hemorragia limita-se, inicial- liza-se no tero proximal da artria esplnica. Oca-
mente, retrocavidade, ou escapa pelo forame de sionalmente, podem existir outros aneurismas asso-
Winslow, escorrendo pela goteira parietoclica di- ciados na prpria artria esplnica ou em outros
reita e produzindo dor na fossa ilaca direita. Aps ramos do tronco celaco, principalmente na artria
a hemorragia inicial, pode formar-se um cogulo gstrica esquerda ao longo da parede do estma-
que tampona a leso e que pode romper-se para go, razo pela qual obrigatrio proceder a uma
a cavidade minutos ou semanas mais tarde. Dessa explorao cuidadosa desses vasos.
forma, a presena de dor abdominal na regio O risco de ruptura de um aneurisma de art-
dorsal e epigstrica, irradiada para o ombro, com ria esplnica estimado em cerca de 8%. A ruptura
sinais de irritao peritoneal, em mulheres grvi- resulta em taxas elevadas de mortalidade. Por
das ou em fase frtil, pode ser evidncia suficiente exemplo, quando associada gravidez, a mortali-
para levar o mdico a suspeitar do diagnstico. A dade materna de 65% e a fetal, de 95%. Fora da
palpao de frmito e de massa abdominal e a gravidez, a mortalidade chega a ser de 25%. Por
ausculta de sopro sistlico durante o exame do esses motivos, uma vez diagnosticado, o aneurisma
abdome superior so achados raros. O saco aneu- da artria esplnica deve ser tratado.
rismtico habitualmente pequeno e sua identi-
ficao no exame fsico pouco provvel.
A radiografia simples pode ser til para estabe- RUPTURA DE ANEURISMA
lecer o diagnstico nos pacientes idosos, j que esses DAARTRIA HEPTICA
aneurismas tendem a apresentar um halo de calci-
ficao que pode ser identificado radiografia sim- O aneurisma da artria heptica o segundo
ples. Embora a arteriografia continue sendo o exa- mais comum, responsvel por 20% dos aneuris-
me-padro para confirmar o diagnstico, os mto- mas das artrias viscerais, ocorre em indivduos
dos no-invasivos esto ocupando um espao cada acima de 60 anos e predomina no sexo masculino,
vez maior. Entre eles, no momento, destaca-se a na proporo de 2:1. Antes de 1960, a causa mais
tomografia computadorizada com contraste intra- freqente era a de origem mictica, decorrente da
venoso. embolia sptica. Atualmente, cerca de 38% ocor-
O tratamento do paciente que admitido no rem em decorrncia de arteriosclerose, 21%, de de-
hospital com choque hipovolmico em decorrn- generao da camada mdia, 18%, de traumatis-
cia de sangramento por ruptura do aneurisma a mo e apenas 16% so de origem mictica.
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. 136 .
Habitualmente assintomtico. Ao romper-se, minal. A dor, ento, se difunde para todo abdome e
manifesta dor no quadrante superior direito ou no os sinais de choque tornam-se mais evidentes.
epigstrio e mimetiza a colecistite e a pancreatite Quando h evidncias clnicas ou de imagem
agudas. Dependendo da localizao, o sangramento que sugiram o diagnstico, e desde que as condi-
pode exteriorizar-se por hematmese ou melena, es do doente o permitam, o aneurisma pode ser
por eroso dos ductos biliares ou do tubo digestivo. confirmado pela arteriografia. Na ruptura, com
A ruptura intraperitoneal pode vir precedida de instabilidade hemodinmica, o diagnstico feito
dores no hipocndrio direito, denotando a expan- durante a laparotomia exploradora ao ser detecta-
so aguda do aneurisma ou caracterizada por dor do hematoma na espessura do mesentrio.
sbita seguida de colapso circulatrio. O tratamento dessas leses muito varivel,
Antes da ruptura, o diagnstico pode ser sus- dependendo da localizao do aneurisma, da con-
peitado ou feito atravs da tomografia computado- dio de irrigao e de vitalidade das alas intes-
rizada e confirmado pela arteriografia. Aps a rup- tinais e da condio clnica do doente.
tura, quando existe instabilidade hemodinmica, o
diagnstico habitualmente feito durante a lapa-
rotomia exploradora. AAH EM AFECES DO
A resseco, ou a obliterao, dos aneurismas APARELHO DIGESTIVO E DO
da artria heptica est indicada em todos os pa- BAO
cientes. Nos aneurismas proximais artria gastro-
duodenal, recomenda-se a ligadura proximal e dis- RUPTURA ESPONTNEA DO FGADO
tal e a resseco. O fluxo arterial heptico man-
tido pela rica circulao colateral. Nas leses mais A ruptura espontnea do fgado uma entida-
distais, tanto nas que acometem a artria hepti- de clnica rara e resulta em taxas de morbidade e
ca prpria como nas dos ramos extra-hepticos, mortalidade muito elevadas. Em mais de 50% dos
ser considerada a revascularizao para evitar a casos, deve-se a tumores benignos (hemangiomas,
necrose heptica. A mortalidade relatada da ruptu- adenomas) ou malignos, e, entre esses, a tumores
ra do aneurisma da artria heptica de 35%. primrios (carcinoma hepatocelular, angiossarco-
ma) ou secundrios. O cisto hidtico tambm pode
romper-se e resultar tanto em hemorragia como na
RUPTURA DE ANEURISMA DA ARTRIA disseminao secundria da infeco. A amiloido-
MESENTRICA SUPERIOR se heptica outra causa de ruptura espontnea do
fgado devido fragilidade vascular, agravada pe-
O aneurisma da artria mesentrica superior las alteraes da coagulao que acompanham es-
o terceiro mais comum. responsvel por 10% dos ses doentes. Complicaes da gravidez como
aneurismas das artrias viscerais. Ocorre em indi- eclmpsia, esteatose heptica aguda e sndrome
vduos abaixo de 50 anos e distribui-se igualmen- HELLP (hemlise, elevao das enzimas hepticas
te entre os homens e as mulheres. Os fatores de ris- e plaquetopenia), assim como vasculites e doenas
co so a endocardite, os traumatismos e a arterios- do tecido conjuntivo (lpus eritematoso sistmico e
clerose. Cerca de 60% dos aneurismas da artria sndrome de Ehlers-Danlos) so conhecidas como
mesentrica superior ocorrem em conseqncia de causas da ruptura heptica.
endocardite bacteriana, sendo o estreptococo no- Como mencionamos anteriormente, os tumores
hemoltico o agente mais comumente isolado. hepticos so as causas mais comuns da ruptura
Os sintomas variam muito. Quando o aneuris- espontnea do fgado, sejam primrios ou secund-
ma compromete a irrigao das alas intestinais, rios. Entre os tumores benignos destacam-se o ade-
podem ocorrer clicas abdominais aps as refeies, noma e a hiperplasia nodular focal, principalmente
sugestivas de claudicao intestinal. Quando h nas mulheres que usam anticoncepcionais orais e
ruptura, a dor intensa, localizada no epigstrio ou em pacientes que tomam esterides anabolizantes
mesogstrio e acompanhada de nuseas. comum e andrognicos durante longo prazo. Esses horm-
que inicialmente ocorra tamponamento do sangra- nios produzem alteraes vasculares que variam
mento pelo hematoma que se forma no mesentrio. desde a dilatao sinusoidal periportal at o ingur-
Esse hematoma pode ser palpvel ao exame fsico. gitamento do sinuside com sangue (Peliosis hepatis)
Ao expandir-se, ele se rompe para a cavidade abdo- predispondo ao sangramento. A resseco cirrgica
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do tumor est indicada. O procedimento varia des- para controlar a hemorragia devida ruptura do
de a nodulectomia ou a segmentectomia at a lobec- HCC. O procedimento seguro e efetivo no contro-
tomia, dependendo do tamanho e da localizao. le do sangramento e pode ser aplicado em pacien-
O carcinoma hepatocelular (HCC) uma das tes idosos ou com disfuno heptica grave. A mor-
causas de hemoperitnio espontneo. A proporo talidade imediata da ordem de 18%. As compli-
dos HCC que costumam sangrar da ordem de caes mais freqentes da embolizao so febre,
5% no Ocidente. Essa proporo eleva-se em ou- dor abdominal, nuseas, vmitos e elevao das
tras partes do mundo. Assim, de 2,9% a 14% no transaminases hepticas, manifestaes que melho-
Japo, de aproximadamente 12,4% na Tailndia e ram entre uma a duas semanas. Nos pacientes com
de cerca de 14,5% em Hong Kong. Embora o me- HCC ressecvel, a embolizao permite o contro-
canismo exato da ruptura espontnea do HCC no le do sangramento e o preparo adequado do doente
esteja esclarecido, postula-se que o crescimento do para o tratamento cirrgico definitivo.
tumor dificulta a drenagem venosa sem interferir Alm dos tumores primitivos do fgado, mets-
no suprimento arterial que mantido. Resulta, as- tases hepticas das mais diferentes origens podem
sim, a congesto do tumor, com sangramento inter- romper-se ocasionando hemorragia intraperitoneal.
no, eroso da cpsula de Glisson e extravasamen- O tumor primrio pode estar localizado em colo,
to de sangue para o peritnio. Outro mecanismo estmago, pncreas, vescula biliar, ovrio, mama,
aventado para explicar a ruptura a prpria fragi- rins, testculo, prstata, pulmo. Alm disso, mets-
lidade dos vasos que nutrem o HCC, decorrente da tases de melanoma, coriocarcinoma e de carcino-
degenerao da elastina, da degradao do colge- mas de origem desconhecida podem resultar em
no tipo IV e da distribuio anormal da elastase. ruptura e hemorragia. Vrios fatores esto envolvi-
Nos pacientes cirrticos que apresentam dor e dos na ruptura heptica devida ao tumor metast-
distenso abdominal acompanhadas de sinais de tico. O prprio crescimento da metstase pode re-
choque e anemia aguda, deve-se suspeitar de san- sultar em necrose da massa tumoral e em eroso do
gramento intraperitoneal. s vezes, de to intenso, sistema vascular heptico originando o sangramen-
o quadro clnico pode ser confundido com lcera to. Dependendo da extenso do comprometimento
perfurada ou pancreatite aguda. O ultra-som e a heptico pelas metstases e dos efeitos da quimiote-
tomografia computadorizada, especialmente a he- rapia, a coagulao pode estar comprometida, o que
licoidal, so os exames que confirmam o diagns- contribui para aumentar o sangramento. O diagns-
tico da ruptura do HCC e permitem avaliar o flu- tico pode ser suspeitado quando h uma histria
xo sangneo portal. Atualmente, os exames tomo- prvia de doena maligna com enzimas hepticas
grficos bifsicos ou trifsicos aumentam a possibi- elevadas e surge dor abdominal, hipotenso e ane-
lidade de deteco das neoplasias. Embora a pa- mia. O tratamento paliativo com a embolizao
racentese abdominal confirme de forma inequvo- arterial do foco hemorrgico. A sobrevida desses
ca o diagnstico de hemoperitnio, a tomografia pacientes curta e muitos morrem em semanas.
tambm permite o diagnstico de sangue na cavi-
dade, evidenciando a presena de lquido de alta
densidade e dispensa os mtodos invasivos. Alm RUPTURA ESPONTNEA DE BAO
disso, quando ocorre extravasamento de contraste,
a tomografia permite identificar se h sangramento A ruptura espontnea do bao foi descrita por
ativo, seja por ruptura do tumor ou do hematoma Atkinson, em 1874. Trata-se de entidade rara que
subcapsular. se manifesta atravs de sinais e sintomas de inter-
O tratamento da ruptura do HCC uma pretao difcil. Em conseqncia, o diagnstico
emergncia cirrgica e requer abordagem agressi- pode ser difcil e o tratamento conduzido, pelo
va. Durante as dcadas de 1970 e 1980, a ressec- menos em uma fase inicial, de maneira errnea,
o heptica com ligadura da artria heptica era comprometendo a recuperao do doente. Entre-
o tratamento de escolha para controlar o sangra- tanto, qualquer doena que leve esplenomegalia
mento, mas estava associada a taxas de mortali- acentuada pode resultar em ruptura esplnica e
dade de 44% a 73% dependendo do grau da disfun- hemoperitnio. o caso de infeces vrias entre
o heptica. Desde a introduo do cateterismo as quais se destacam a malria, a tuberculose, o
arterial seletivo com embolizao como tratamen- calazar, a sfilis, a citomegalovirose e a mononu-
to paliativo do HCC, muitos autores o utilizam cleose infecciosa, as doenas neoplsicas como a
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leucemia, a doena de Hodgkin, a metaplasia nas 4 a 13% dos pacientes. A deposio da substn-
mielide e metstases esplnicas, e de outras, como cia amilide no bao ocorre na polpa vermelha, na
o caso da amiloidose. polpa branca e nos vasos sangneos tanto em con-
O aparecimento da hipotenso associada dor seqncia da amiloidose primria como da se-
no quadrante superior esquerdo que se acentua na cundria. At 1987, havia dez casos de ruptura es-
inspirao ou no ombro esquerdo (sinal de Kehr), pontnea do bao relatados na literatura. Nesses
rigidez abdominal e sinais de irritao peritoneal, doentes, o comprometimento esplnico era difuso
esplenomegalia acentuada ao exame fsico e no embora a esplenomegalia estivesse presente em
exame radiolgico devem levar o mdico a suspei- apenas 40%. Em todos, a ruptura havia sido a pri-
tar desse diagnstico. O fator desencadeante pode meira manifestao da doena. O diagnstico de
ser um traumatismo mnimo e geralmente imper- amiloidose foi sempre realizado no ps-operatrio
ceptvel, decorrente, por exemplo, de tosse exces- atravs do exame histopatolgico do bao ou dos
siva, vmitos ou esforo para evacuar. Esses peque- linfonodos biopsiados na laparotomia. Acredita-se
nos traumas determinam, inicialmente, ruptura que a formao de pequenos hematomas e sua
subcapsular que evolui, algum tempo depois, para ruptura se devam ao somatrio de vrios fatores
a ruptura esplnica para a cavidade peritoneal. O entre os quais o aumento da rigidez do parnqui-
ultra-som realizado na sala de emergncia pode ma esplnico, maior friabilidade dos vasos em
identificar a presena de lquido intraperitoneal e decorrncia do depsito amilide na parede vascu-
alteraes na textura do parnquima esplnico, lar e deficincia do fator X.
tornando desnecessrios outros exames de ima- As metstases esplnicas so raras. Esto pre-
gem. Na dvida, a puno abdominal confirma- sentes em 6 a 13% em autpsias de pacientes com
r o diagnstico. cncer. Nos ltimos anos, o diagnstico de mets-
Na mononucleose infecciosa, a ruptura esplni- tase esplnica tem aumentado graas ao advento
ca ocorre em 0,1% a 0,5% dos casos. Entretanto, dos sofisticados mtodos de imagem utilizados no
a principal causa de morte nessa doena, com ta- seguimento de pacientes com cncer. As metstases
xas de 30% a 100%. A mortalidade elevada con- esplnicas podem originar-se a partir de tumores
seqncia das dificuldades em se diagnosticar pre- de mama, ovrio, pulmo, prstata, esfago, est-
cocemente a ruptura, uma vez que os sintomas po- mago, endomtrio, alm do melanoma, de terato-
dem ser pouco especficos e confundir-se com os da mas e do coriocarcinoma. A possibilidade de rup-
prpria doena. O mecanismo responsvel pela tura esplnica deve ser aventada nos pacientes com
ruptura esplnica permanece obscuro. explorao diagnstico prvio de doena metasttica que apre-
cirrgica, o bao encontra-se aumentado, trgido e sentam choque hemorrgico com dor abdominal no
com hematomas subcapsulares puntiformes. Esses quadrante superior esquerdo. A causa da ruptura
hematomas podem romper-se nos acessos de tosse, esplnica multifatorial. A esplenomegalia o fa-
vmitos e ao defecar devido ao aumento da pres- tor presente em todos os doentes. Independente-
so portal na manobra de Valsalva ou por com- mente de seu padro, seja ele infiltrativo ou nodu-
presso do bao pelo diafragma ou pela prpria lar, as metstases evoluem com necrose e podem
parede abdominal. O hemograma revela leucocito- erodir os vasos esplnicos, formando hematomas
se com numerosos linfcitos atpicos e anemia. que se rompem para a cavidade abdominal. Dis-
Na malria, a ruptura esplnica mais fre- trbios de coagulao e plaquetopenia, quando
qente nos doentes com infeco aguda, nos quais presentes, contribuem para o agravamento do
o bao aumentado e muito frivel. Pessoas que sangramento.
vivem em rea endmica costumam ter episdios A ruptura esplnica espontnea tambm pode
repetidos de hemlise que resultam no aumento ocorrer em bao normal. Os critrios necessrios
gradual do bao. A vscera torna-se mais consisten- para considerar como espontnea a ruptura do
te e sua cpsula espessada, tornando a ruptura es- bao normal so: inexistncia de qualquer evidn-
pontnea menos provvel. Embora a ruptura es- cia de doena envolvendo o bao, ausncia de his-
plnica esteja mais comumente associada a infec- tria de trauma ou de esforo fsico excessivo, au-
es pelo Plasmodium vivax, outras espcies tam- sncia de aderncias acometendo a vscera e bao
bm podem levar ruptura do bao. normal ao exame histolgico. Exatamente por es-
O envolvimento esplnico na amiloidose co- ses motivos, o diagnstico pode ser difcil e o tra-
mum, mas a esplenomegalia observada em ape- tamento inicial inadequado.
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O tratamento da ruptura esplnica espontnea pncreas, alm de doenas vasculares e coagulopa-
controverso. Nos casos de metstases esplnicas, tias. Embora individualmente as doenas que po-
Smart e col., em 2002, recomendam a esplenecto- dem resultar em hematomas espontneos do retro-
mia uma vez que a mortalidade foi de 100% nos peritnio sejam raras, a possibilidade de sua ocor-
doentes tratados de forma no-operatria. J rncia deve ser lembrada quando existem evidn-
quando o bao normal ou quando a esplenome- cias clnicas compatveis.
galia se deve mononucleose, pode-se adotar uma A apresentao pode ser aguda, mimetizando a
conduta no-operatria. Ainda assim, na maioria ruptura do AAA. A diferena a ausncia da mas-
das vezes, o cirurgio opta pela esplenectomia de- sa pulstil tpica do AAA. A evoluo habitual
vido instabilidade hemodinmica, ao desconhe- menos dramtica, com dor abdominal na regio
cimento do diagnstico etiolgico no pr-operat- dorsolombar e moderada instabilidade hemodin-
rio, possibilidade de ressangramento e aos riscos mica. Ao exame fsico podem identificar-se equi-
da transfuso sangnea. moses nos flancos e at no escroto, dependendo do
volume do hematoma. As medidas iniciais a serem
adotadas so as mesmas j descritas anteriormen-
TUMORES DO TRATO GASTROINTESTINAL te e visam, essencialmente, manuteno das con-
COMO FONTES DE SANGRAMENTO dies hemodinmicas, ao diagnstico da fonte do
sangramento e ao tratamento imediato.
O tumor estromal gastrointestinal (GIST) pode Ao suspeitar do hematoma retroperitoneal es-
manifestar-se com hemoperitnio, principalmente pontneo, a primeira iniciativa a ser tomada ex-
quando se desenvolve de forma exoftica. GIST cluir a presena do AAA roto. Na sala de emergn-
uma forma incomum de neoplasia que predomina cia, habitualmente possvel descartar essa possi-
na quinta e sexta dcada de vida, distribui-se de bilidade com o ultra-som. Superada essa etapa e
forma semelhante em ambos os sexos e pode aco- iniciada a reposio volmica, deve-se buscar o
meter qualquer segmento do tubo digestivo. Ape- foco da hemorragia e estudar a coagulao do pa-
nas 10% so malignos e representam somente 0,1% ciente. Uma possvel coagulopatia deve ser corrigi-
a 1% dos tumores malignos do trato gastrointesti- da de imediato, lanando mo dos recursos exigi-
nal. A localizao mais comum no estmago dos para o caso. Em princpio, a interveno cirr-
(60% a 70%) e no intestino delgado (30%), mas gica imediata est contra-indicada nesse grupo de
podem ser encontrados no esfago, no colo e no pacientes. Sempre que possvel, deve-se lanar
reto. A manifestao clnica mais comum a he- mo da tomografia computadorizada, mtodo de
morragia gastrointestinal que resulta em anemia. escolha para definir o local e a extenso do sangra-
Tambm freqente a presena de massa palpvel. mento e, no raramente, para diagnosticar sua
Nas formas exofticas, o crescimento tumoral sem causa. Quando a tomografia no permite identifi-
a devida suplementao sangnea resulta em ne- car a origem do sangramento na tomografia, est
crose e eroso vascular, causando o hemoperitnio. indicada a angiografia das artrias renais, do tron-
O diagnstico confirmado pela tomografia com- co celaco e dos vasos mesentricos, na busca de
putadorizada, nos pacientes estveis hemodinami- aneurismas. Se localizados, e desde que possvel,
camente, ou atravs do ultra-som, na vigncia de eles sero tratados por embolizao. Se, ainda as-
choque hemorrgico. O tratamento consiste na res- sim, o foco hemorrgico no for definido, h um
seco em bloco da leso, incluindo margem de te- motivo a mais para manter o paciente em observa-
cido normal. No necessria a linfadenectomia. o e repetir tomografia de controle para acompa-
nhar a evoluo.
Em mais de 60% das hemorragias retroperito-
HEMATOMA RETROPERITONEAL neais espontneas, as causas so tumores renais,
ESPONTNEO malignos ou benignos. Predominam os angiomioli-
pomas, com 48%, e o carcinoma de clulas renais,
A hemorragia retroperitoneal espontnea pode com 43%. Os 9% restantes incluem a doena me-
originar-se em qualquer rgo ou vaso dessa regio. tasttica renal e os sarcomas. Enquanto os angio-
Excluindo os AAA rotos, as causas mais freqentes miolipomas maiores de quatro centmetros ofere-
de hematomas retroperitoneais espontneos so cem maior predisposio ao sangramento, em se
doenas dos rins, das glndulas supra-renais, do tratando de carcinoma de clulas renais o tamanho
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do tumor no parece influir. A tomografia habi- 1998, respectivamente. Na ltima reviso, realiza-
tualmente capaz de diferenciar esses tumores, pois da por Ksontini e col., em 2001, o local da hemor-
os angiomiolipomas se caracterizam por sua hete- ragia no foi localizado em apenas 1% dos casos.
rogeneidade. O tratamento cirrgico. O procedi- O sangramento intra-abdominal espontneo
mento depende do tamanho do tumor e de seu tipo idioptico mais comum no grupo etrio de 55 a
histolgico. Recomenda-se a nefrectomia nas leses 65 anos, com predomnio no sexo masculino, na
malignas, mas admite-se restringir o procedimen- proporo de 3:2. O quadro clnico pode ter incio
to nefrectomia parcial ou mesmo enucleao abrupto ou manifestar-se de forma gradual. H
nas leses benignas e de menor dimenso. relatos de casos nos quais a dor abdominal prece-
A doena vascular a segunda causa de hema- deu em cinco dias a hipotenso arterial. O fator de
toma retroperitoneal espontneo, com incidncia de risco presente na grande maioria dos pacientes a
17%. A poliarterite nodosa a doena que mais hipertenso arterial, mas o hemoperitnio espont-
comumente favorece o desenvolvimento de aneuris- neo idioptico pode ocorrer em indivduos saud-
mas, principalmente os da artria renal. O trata- veis. A ausncia de caractersticas clnicas definidas
mento ideal a embolizao. dificulta sobremaneira o diagnstico e agrava o
A hemorragia unilateral da glndula adrenal prognstico.
devida principalmente ao feocromocitoma, mas O tratamento no-operatrio do hemoperitnio
pode ser devida a outras causas, tais como carcino- espontneo idioptico uniformemente fatal, e a
ma, mielolipoma, cisto e ruptura espontnea da explorao no-teraputica resulta em mortalida-
glndula. O diagnstico de feocromocitoma pode de de 42%. De fato, quando no se consegue de-
ser confirmado pela dosagem de catecolaminas na finir a origem do sangramento durante o ato cirr-
urina de 24 horas ou pela cintilografia com I. O gico, o risco de um novo sangramento no ps-ope-
doente com feocromocitoma requer cuidados espe- ratrio muito elevado. Portanto, a explorao da
ciais no controle da presso arterial no pr- e no in- cavidade abdominal deve ser completa e minu-
tra-operatrio. Independentemente da natureza da ciosa. A avaliao sistemtica deve abranger o f-
afeco, o tratamento do sangramento da adrenal gado e as estruturas vasculares adjacentes, o omen-
a resseco da leso. to maior e o menor, o bao e os vasos esplnicos, o
esfago abdominal, o estmago, o pncreas, o in-
testino delgado e o grosso, o mesentrio, os grandes
HEMOPERITNIO ESPONTNEO vasos abdominais, o espao retroperitoneal e os r-
IDIOPTICO gos plvicos na mulher. Permanecendo a indefini-
o do foco hemorrgico, recomenda-se monitorar
Analisando as publicaes pertinentes, verifica- as condies hemodinmicas desses pacientes e
se que a freqncia de sangramento intra-abdomi- planejar a realizao de arteriografia no ps-ope-
nal de origem desconhecida tem-se reduzido drasti- ratrio, com intuito de estabelecer a causa do san-
camente graas ao aprimoramento dos mtodos gramento e, se possvel e indicado, emboliz-la.
diagnsticos. A freqncia, que era de 58% em 1941, O abdome agudo em obstetrcia e em ginecologia
reduziu-se para 38%, 27% e 11%, em 1965, 1988 e so tratados nos Captulos 10 e 11, respectivamente.

IMAGEM

Marco Aurlio Alvarenga Falco

DIAGNSTICO POR IMAGEM mogrfica logo aps as primeiras medidas emergen-


ciais para estabilizao do quadro clnico do mesmo.
RUPTURA ESPONTNEA DO FGADO Os achados podem variar. No entanto, a presena de
lquido peri-heptico livre ou de coleo subcapsu-
A suspeita de ruptura espontnea do fgado lar heptica com caractersticas hemticas sugere
usualmente requer avaliao ultra-sonogrfica e to- fortemente o diagnstico (Figs. 9.1 e 9.2).
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. 141 .
Fig. 9.1 Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso
evidenciando hepatomegalia associada a irregularidade e maldefinio dos con-
tornos hepticos (pontas de seta brancas). Observa-se tambm coleo subcap-
sular heptica heterognea (setas brancas) com reas espontaneamente
hiperatenuantes de permeio. Nota-se ainda pequena quantidade de lquido peri-
esplnico (asterisco). Ruptura heptica espontnea em gestante de 30 semanas
com sndrome HELLP. (Imagem cedida pelo Prof. Dr. Giuseppe DIppolito.)

Fig. 9.2 Corte tomogrfico realizado 1cm abaixo do demonstrado na Fig. 9.1
evidenciando o hematoma subcapsular heptico (seta branca), promovendo al-
terao do contorno heptico (pontas de seta brancas). Nota-se ainda pequena
quantidade de lquido (asterisco) adjacente ao bao (Bc). (Imagem cedida pelo
Prof. Dr. Giuseppe DIppolito.)

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. 142 .
tomografia computadorizada (TC), o san- achados radiogrficos so discretos ou ausentes.
gramento agudo na cavidade peritoneal apresenta Nos casos de sangramentos de grande volume,
valor de atenuao maior que 30 unidades Houns- pode-se observar opacidade difusa do abdome, as-
field (UH), com mdia de 45UH. ultra-sonogra- pecto esse semelhante ao de grandes ascites.
fia, o sangramento intraperitoneal tem aspecto va- O ultra-som e a tomografia, entretanto, so
rivel, podendo apresentar-se como coleo aneci- fundamentais para a confirmao do diagnstico.
ca, na fase aguda, ou hiperecognica, nas fases Os hematomas subcapsulares esplnicos aparecem,
mais tardias. TC, como reas hipoatenuantes em crescente
Nos casos de ruptura espontnea associada identando o contorno esplnico. Ao ultra-som, tal
neoplasia heptica, acrescenta-se aos achados coleo pode ser de difcil caracterizao aps o
descritos a identificao de uma leso heptica incio da coagulao sangnea, devido ecogeni-
focal, usualmente em topografia subcapsular cidade semelhante ao parnquima esplnico assu-
(Figs. 9.3 e 9.4). mida pelo hematoma. Aps 48 horas, no entanto, o
sangue se liquefaz e o diagnstico ultra-sonogrfi-
co se torna mais fcil, demonstrando formao hi-
RUPTURA ESPONTNEA DO BAO poecognica subcapsular em crescente. Na possibi-
lidade de ruptura da cpsula esplnica, o sangue
A avaliao inicial de pacientes com suspeita de pode distribuir-se uniformemente pelo peritnio,
ruptura esplnica semelhante de pacientes com embora mais comumente se observe concentrao
ruptura heptica e geralmente se inicia com o ul- do lquido adjacente ao bao.
tra-som e/ou tomografia computadorizada. No Hematomas intraparenquimatosos tambm
entanto, devido ao quadro de dor abdominal co- podem ocorrer e se apresentam como massas intra-
mum nesses pacientes, algumas vezes a radiogra- esplnicas de baixa densidade tomografia com-
fia simples de abdome solicitada inicialmente. Os putadorizada.

Fig. 9.3 Tomografia de abdome sem contraste evidenciando coleo espon-


taneamente hiperatenuante em topografia subcapsular heptica (seta branca).
Nota-se ainda lobo caudado (Lc) de dimenses aumentadas e densidade hetero-
gnea. A ponta de seta negra indica pequena quantidade de lquido asctico ad-
jacente ao bao. (Imagem cedida pelo Prof. Dr. Giuseppe DIppolito.)

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. 143 .
Fig. 9.4 Tomografia computadorizada de abdome com injeo de contraste endove-
noso, no mesmo paciente da Fig. 9.3. Observa-se massa heptica hipoatenuante, bem
definida, medindo cerca de 8cm, localizada no lobo heptico direito (seta negra). Notam-
se ainda outros ndulos de menores dimenses no lobo heptico direito (pontas de seta
negras). Adjacente ao fgado (Fig) observa-se material produtor de artefato, correspon-
dendo compressa hemosttica (seta branca). H condensao de ambas bases pulmo-
nares (asteriscos brancos). (Imagem cedida pelo Prof. Dr. Giuseppe DIppolito.)

RUPTURA ESPONTNEA DO RIM de e especificidade na determinao da presena e


extenso da doena.
A avaliao dos hematomas renais e perirrenais O aspecto ultra-sonogrfico varivel. Massas
mais bem realizada atravs de tomografia compu- tumorais slidas ou csticas podem ser identifica-
tadorizada sem contraste endovenoso. A identificao das, variando desde colees anecicas at forma-
de coleo com alto coeficiente de atenuao no in- es intensamente ecognicas, com limites indistin-
terior do rim ou no espao perirrenal ao estudo to- guveis do tecido gorduroso adjacente (Figs. 9.5 e
mogrfico confirma o quadro hemorrgico. 9.6). Restos celulares podem acumular-se nas re-
Outra manifestao hemorrgica espontnea gies pendentes, dificultando sua diferenciao com
no rim a hemorragia suburotelial. A identificao, abscessos.
tomografia computadorizada, de material com tomografia computadorizada, o hematoma
alta densidade ao longo do sistema coletor em um do psoas surge como uma densidade de tecidos
paciente com dor abdominal aguda e hematria moles anormal, expandindo o msculo difusamente
praticamente diagnstica. e se estendendo para outros segmentos retroperito-
neais. Pode ainda se manifestar como uma forma-
HEMATOMA DO MSCULO PSOAS o bem definida, com valores de atenuao va-
riveis (Figs. 9.7, 9.8 e 9.9).
O diagnstico de hematoma do msculo psoas O hematoma agudo tem maior valor de ate-
pode ser bastante difcil, principalmente nos seu nuao que o sangue intravascular, variando de 70
estgio inicial. A tomografia computadorizada a 90UH. O hematoma subagudo usualmente apre-
prefervel ao ultra-som, devido maior sensibilida- senta halo hipoatenuante e regio central com den-
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. 144 .
Fig. 9.5 Ultra-sonografia de abdome de paciente hemoflico de 7 anos de idade, com
quadro agudo de dor abdominal direita. Observa-se msculo psoas direito no seu eixo
longitudinal apresentando formao alongada, heterognea, discretamente hiperecog-
nica (setas brancas), correspondendo a hematoma de msculo psoas direito.

Fig. 9.6 Ultra-sonografia de abdome do mesmo paciente da Fig. 9.5. Observa-se


msculo psoas direito no plano transversal apresentando aumento de suas dimenses
devido presena de coleo heterognea, discretamente hiperecognica (setas brancas),
abaulando o contorno posterior desse msculo.

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. 145 .
Fig. 9.7 Tomografia computadorizada de abdome aps injeo de contraste endovenoso. Ob-
serva-se grande aumento do msculo psoas esquerdo (seta branca) com achatamento do ms-
culo ilaco ipsilateral (ponta de seta branca) e deslocamento medial e anterior dos vasos ilacos
(vv). Os msculos psoas (seta negra) e ilaco (ponta de seta negra) direita tm aspecto preser-
vado. Hematoma do msculo psoas esquerdo.

Fig. 9.8 Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. 9.7 com inje-
o de contraste endovenoso. Corte tomogrfico efetuado no nvel do fgado (Fig). Adjacente ao
rim esquerdo (RE), e deslocando-o lateralmente, observa-se o msculo psoas esquerdo de dimen-
ses aumentadas, devido presena de formao hipoatenuante, bem definida, corresponden-
do a hematoma de psoas (seta branca). O msculo psoas contralateral (seta negra) apresenta
aspecto normal.

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. 146 .
Fig. 9.9 Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente das Figs. 9.7 e 9.8,
antes da injeo do meio de contraste. Corte tomogrfico efetuado no nvel da asa do osso ila-
co. Observa-se aumento do volume do msculo ilaco esquerdo (ponta de seta branca). O ms-
culo ilaco contralateral (ponta de seta negra) apresenta aspecto normal. O hematoma de psoas
esquerdo estende-se para o msculo ilaco ipsilateral.

sidade de partes moles. O hematoma crnico ma- RUPTURA DE ANEURISMAS


nifesta-se como massa de baixa densidade (20 a
40UH), podendo estar associada a calcificaes A ruptura de aneurisma artico uma emer-
perifricas. gncia mdica fatal na ausncia de tratamento ci-
ressonncia magntica (RM), o aspecto do rrgico imediato. A ultra-sonografia abdominal
hematoma de psoas varia de acordo com a idade ainda durante o atendimento na sala de emergn-
do sangramento e com a intensidade do campo cia , idealmente, o primeiro exame de imagem a
magntico. Nos equipamentos mais modernos, com ser realizado nos pacientes com quadro de dor
intensidade de campo de 1,5T, o hematoma agu- abdominal, hipotenso e massa abdominal puls-
do apresenta-se isointenso em relao ao msculo til. Como esse um mtodo de pequena acurcia
nas seqncias ponderadas em T1, e hipointenso na identificao de hemorragia parartica, a iden-
nas seqncias ponderadas em T2. Nvel lquido- tificao de um aneurisma de aorta o suficien-
lquido pode ser identificado nos hematomas agu- te para indicar interveno cirrgica imediata
dos de grandes dimenses, usualmente com sinal nesses pacientes.
mais elevado na camada inferior. Os hematomas Nos casos em que o paciente encontra-se he-
subagudos e crnicos apresentam aspectos mais modinamicamente estvel, a tomografia computa-
caractersticos RM. Nas seqncias pesadas em dorizada o exame de eleio, pois melhor na
T1, os hematomas subagudos freqentemente deteco de sangramentos agudos demonstrando
apresentam halo hipointenso, correspondendo a com acurcia sua extenso, no sendo prejudicada
uma cpsula com depsito de hemossiderina, asso- pelos gases intestinais (Figs. 9.10, 9.11 e 9.12). Os
ciado a uma zona perifrica de alta intensidade de achados tomografia computadorizada da ruptu-
sinal e a um ncleo central com intensidade mdia. ra de aneurisma de aorta consistem na identifica-
Com o envelhecimento do hematoma, o ncleo o do aneurisma e na presena de grande hema-
central reduz de tamanho, notando-se ento uma toma retroperitoneal dissecando os planos teciduais,
massa homognea com sinal elevado, circundada com possvel extenso do sangramento para o ms-
por halo hipointenso. culo psoas e para a cavidade peritoneal.
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. 147 .
Fig. 9.10 Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso mostrando
aneurisma da aorta infra-renal (seta negra), associado massa heterognea envolvendo a re-
gio do aneurisma e se estendendo para a regio paravertebral bilateralmente, mais acentua-
damente esquerda (ponta de seta negra), onde se apresenta sem ntido plano de clivagem com
o msculo psoas (PsE).

Fig. 9.11 Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. 9.10, aps a
injeo do meio de contraste endovenoso. Corte tomogrfico realizado no nvel dos plos infe-
riores dos rins (RD e RE). Observa-se realce intraluminal da aorta (ponta de seta negra). No foi
identificado extravasamento do meio de contraste para o interior do hematoma retroperitoneal
(setas brancas), configurando ruptura de aneurisma de aorta tamponado.

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. 148 .
Fig. 9.12 Corte tomogrfico realizado 3cm abaixo do demonstrado na Fig. 9.11, evidenci-
ando aorta dilatada com contraste no seu interior (ponta de seta negra). No h extravasamento
do meio de contraste para o retroperitnio (setas brancas). Nota-se ainda remodelao do cor-
po vertebral lombar (cv) adjacente ao aneurisma, com eroso ssea do seu contorno anterior (setas
negras). No h ntido plano de clivagem entre o msculo psoas esquerdo (PsE) e o hematoma
retroperitoneal.

Outros aneurismas, como os de artrias renal, freqncia que os aneurismas. Tal ruptura pode
heptica e esplnica, tambm podem romper, de- ocorrer para o interior de um pseudocisto pancre-
sencadeando um quadro de abdome agudo hemor- tico, de um ducto pancretico, ou ainda para a
rgico. cavidade abdominal, podendo ocasionar quadro
A ruptura de aneurismas da artria renal est hemorrgico catastrfico.
usualmente associada a hemorragias renais e pe- O achado de coleo peripancretica com ca-
rirrenais e a reas de infarto renal, passveis de ractersticas hemorrgicas ao ultra-som deve ser
serem identificadas aos cortes tomogrficos sem confirmado atravs de tomografia computadoriza-
contraste. O mtodo padro-ouro na identificao da sem contraste. A presena de colees hemorr-
dos aneurismas continua sendo a angiografia, mas
gicas adjacentes ao pncreas deve prontamente le-
a TC com contraste, o ultra-som com Doppler e,
vantar a suspeita de ruptura de pseudo-aneurisma
mais recentemente, a angiorressonncia de art-
de artria esplnica.
rias renais conseguem estabelecer o diagnstico
O diagnstico do aneurisma de artria hepti-
com freqncia. A identificao de fluxo com pa-
dro arterial ou a presena de contraste iodado ca de grande importncia clnica, j que 80% dos
na fase arterial no interior da imagem cstica vi- pacientes cursam com ruptura do mesmo para a
sualizada na topografia da artria renal fazem o cavidade peritoneal, para o interior das vias bilia-
diagnstico aos estudos com Doppler e tomogra- res ou para o trato gastrointestinal. O diagnstico
fia, respectivamente. pode ser firmado pela ultra-sonografia com Dop-
Aneurismas e pseudo-aneurismas da artria es- pler, atravs da identificao de massa cstica com
plnica so de difcil diagnstico ultra-sonografia fluxo no seu interior na regio do hilo heptico ou
e tomografia computadorizada, a no ser que adjacente cabea pancretica. A TC tambm
apresentem grandes dimenses. O estudo angiogr- um bom mtodo para a identificao de dilatao
fico continua sendo indispensvel nesse diagnsti- de artria heptica. Pode-se observar ainda na
co. Os pseudo-aneurismas se rompem com maior fase sem contraste a presena de um halo de
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. 149 .
calcificao ao longo da parede do aneurisma. 7. Ksonti R, Roulet D, Cosendey BA, Cavin R. Hmor-
Aps a injeo de contraste endovenoso em bolo, ragies intrapritonales spontenes: etiologies. Revue
mdicale de la Suisse romande 121:713-716, 2001.
a luz do vaso evidencia intenso realce durante a 8. Palareti G, Leali N, Coccheri S, Poggi M, Manotti C,
fase arterial. O trombo intravascular, caso presen- DAngelo A et al. Bleeding complications of oral antico-
te, evidenciado como rea de baixa atenuao, agulant treatment: an inception-cohort, prospective co-
sem realce ao meio de contraste. A angiografia, no llaborative study (ISCOAT). Lancet 348:423-28, 1996.
entanto, continua indispensvel na conduta prope- 9. Sanderson PL, Davies MFP, Howat JMT. Idiophatic
spontaneous haemoperitoneum. Post Med Grad 64:322-
dutica desses pacientes. 324, 1988.
10. Smart P, Cullinan M, Crosthwaite G. Spontaneous sple-
nic rupture secondary to metastatic gastric carcinoma:
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. 150 .
Captulo 10

ABDOME AGUDO
EM OBSTETRCIA

CLNICA

Rosiane Mattar

No decorrer da gravidez e no perodo ps-par- Entretanto, as modificaes fisiolgicas prprias da


to, assim como em qualquer outro momento de gestao precisam ser consideradas ao se interpre-
vida, a mulher pode apresentar patologias que de- tar os achados da histria e exame fsico.
terminem quadros de abdome agudo. Cerca de necessria a obteno de histria detalhada,
uma a cada 635 gestantes necessita ser submetida como o tempo de incio dos sintomas, durao, in-
cirurgia no-obsttrica durante a gravidez (Kort tensidade e caractersticas da dor, e a pesquisa de
e col., 1993). As causas mais comuns para sua in- qualquer fator associado.
dicao so: apendicite aguda e complicao de No exame fsico, os achados so menos proemi-
tumores de massas anexiais. nentes comparados aos de uma no-grvida com a
de fundamental importncia relembrar que mesma patologia. Sinais peritoneais ficam, fre-
durante o ciclo gravdico-puerperal existem altera- qentemente, mascarados na gravidez devido ao
es fisiolgicas, anatmicas e funcionais do trato estiramento da parede abdominal anterior e pelo
gastrointestinal e geniturinrio que podem masca-
fato de que a inflamao subjacente pode ficar sem
rar as manifestaes e dificultar o diagnstico das
contato direto com o peritnio parietal, e isso ex-
diversas patologias que determinam abdome agu-
cluir resposta de defesa. O tero pode, tambm,
do durante a prenhez.
No primeiro trimestre da gravidez, por exem- obstruir e inibir o movimento do omento para a
plo, queixas como a presena de nuseas, vmitos, rea de inflamao, distorcendo o quadro clnico.
pirose e dor abdominal em clica so freqentes; Ao realizarmos o exame fsico de abdome gra-
entretanto, algumas vezes, consider-las fisiolgicas vdico, essencial lembrar as diferentes posies do
pode retardar o diagnstico de um quadro de ab- contedo abdominal nas diversas idades gestacio-
dome agudo. Na gestao avanada, por outro nais. Por exemplo, o apndice fica localizado na
lado, o aumento do tero desloca os rgos abdo- fossa ilaca direita, no ponto de McBurney, em pa-
minais confundindo o diagnstico da causa da dor. cientes com gravidez inicial e em no-grvidas,
Alm disso, a prpria gravidez pode apresentar mas, aps o primeiro trimestre, ele progressiva-
intercorrncias que determinem diversos quadros mente deslocado para cima e lateralmente at fi-
de abdome agudo. car prximo vescula na gravidez tardia.
A abordagem da gestante com dor abdominal Ressalte-se que, ao analisar uma gestante, o
severa deve ser semelhante das no-grvidas. mdico deve avaliar dois pacientes ao mesmo tem-
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. 151 .
po, a me e o feto. preciso apurar a presena e lidade do concepto. Tem como limites definidos
a intensidade de contraes uterinas durante o pe- pela Organizao Mundial da Sade: idade ges-
rodo de avaliao, estabelecer a idade gestacional tacional de at 22 semanas e peso de 500 gramas.
correta e as condies do concepto para tomar as O abortamento espontneo clinicamente diag-
decises apropriadas com base tambm na vitabi- nosticado ocorre em 10 a 15% das gestaes. O
lidade e maturidade fetal. aborto provocado, na maioria das vezes, pratica-
Essas particularidades podem, portanto, retar- do de maneira ilegal em nosso pas, e, por essa ra-
dar o diagnstico e a teraputica corretos. Com zo, sua freqncia no tem como ser apurada.
isso, pode-se aumentar a morbidade e mortalida- Para o tratamento do abortamento, indica-se o
de das pacientes gestantes que desenvolvam abdo- esvaziamento uterino. Nos casos em que o tero for
me agudo e de seus filhos, o que resume a impor- menor que 12cm, ele pode ser realizado por dila-
tncia do estudo desses quadros em Obstetrcia. tao do canal cervical com velas dilatadoras se-
guido de curetagem cirrgica ou aspirao eltrica
ou pela aspirao manual intra-uterina (estas lti-
CLASSIFICAO DO ABDOME mas, com muito menor risco de perfurao uteri-
AGUDO EM OBSTETRCIA na). Nos casos em que houver presena de concep-
to e tero maior que 12cm, deve-se induzir contra-
CAUSAS OBSTTRICAS es uterinas com prostaglandina ou seu anlogo
at a eliminao do mesmo, seguido de curetagem
ou aspirao para retirada de eventuais restos.
1. Abortamento;
O quadro de abortamento pode determinar
2. Gravidez ectpica;
abdome agudo, quando, ao se proceder ao esvazia-
3. Neoplasia trofoblstica gestacional;
mento do tero atravs de curetagem, ocorrer per-
4. Descolamento prematuro da placenta;
furao uterina. Outra possibilidade seria a infec-
5. Rotura uterina;
o ps-aborto que pode acontecer diante de res-
6. Infeco puerperal.
tos embrionrios abandonados intra-tero aps a
curetagem ou pelo uso de material contaminado,
principalmente na prtica do aborto ilegal. A infec-
CAUSAS GINECOLGICAS
o ps-aborto pode-se disseminar a partir do te-
ro para a pelve e posteriormente para toda a ca-
1. Tumor de ovrio complicado;
vidade abdominal.
2. Mioma uterino.

Perfurao Uterina
CAUSAS EXTRATOCOGINECOLGICAS
O diagnstico da perfurao se estabelece no
1. Apendicite aguda; momento de sua ocorrncia, por falta de resistn-
2. lcera gastroduodenal perfurada; cia ao instrumento cirrgico (histermetro, vela di-
3. Ocluso intestinal; latadora, pina de Winter ou cureta).
4. Colecistite aguda; A prevalncia de perfurao na curetagem ute-
5. Pancreatite aguda; rina bastante varivel, dependendo da habilida-
6. Rotura de fgado; de do mdico e da posio uterina, sendo mais fre-
7. Pielonefrite aguda; qente nos teros retrovertidos.
8. Litase renal. Nas perfuraes simples, pequenas, quase sem-
pre ocorridas por vela dilatadora estreita ou histe-
rmetro, geralmente ser suficiente a conduta de
CAUSAS OBSTTRICAS observao da evoluo com o uso de ocitcitos
para estimular a contrao do tero. Entretanto, a
Abortamento laparotomia ser necessria ao se suspeitar de leso
intestinal, na bexiga ou se houver evidncia de he-
O abortamento sndrome hemorrgica da morragia intra-abdominal.
primeira metade da gestao caracterizada pela Algumas vezes, a perfurao uterina e de r-
interrupo da gravidez antes de atingida a vitabi- gos vizinhos no percebida e quadros graves de
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. 152 .
peritonite podem-se instalar, obrigando laparoto- Na evoluo da gravidez tubria, pode haver
mia exploradora. complicaes que determinem abdome agudo, tais
como o aborto e a rotura tubria, por sangramento
no interior da cavidade abdominal.
Aborto Sptico
Em relao ao quadro clnico em ambos, a pa-
O diagnstico de aborto infectado deve ser ciente refere atraso menstrual, metrorragia escassa
pensado sempre que o aborto se acompanhar de e dor abdominal. A dor, principal sintoma, sinco-
febre e sinais de miometrite, parametrite, peritonite pal na rotura tubria e em carter de clica no
plvica ou generalizada. aborto. O hemoperitnio que se estabelece acentua
Com elevada freqncia, a anamnese revela in- e generaliza a dor a todo abdome, surgindo nu-
terveno cirrgica prvia ou a inteno de provo- seas e vmitos. Em alguns casos, aparece dor esca-
car aborto. Nesses casos, devemos ter em mente a pular (sinal de Laffont).
possibilidade de ter havido perfurao uterina no Ao exame fsico geral, podem ser encontrados
diagnosticada e de material estranho na cavidade. sinais de hipovolemia: palidez cutaneomucosa, hi-
Em relao ao quadro clnico, a paciente apre- potenso arterial e taquicardia. palpao, pode
senta febre, taquicardia, dor abdominal baixa existir reao peritoneal, descompresso brusca do-
acompanhada de distenso abdominal e a sada de lorosa. ausculta, identifica-se diminuio dos
contedo vaginal purulento. rudos hidroareos.
Ao exame fsico, observa-se resistncia abdomi- Ao exame tocoginecolgico, a paciente refere
nal, descompresso brusca dolorosa, presena even- dor ao toque do fundo-de-saco de Douglas. O tero
tual de massas, diminuio dos rudos hidroareos. apresenta-se ligeiramente aumentado e amolecido.
Ao toque, o colo pode-se apresentar dilatado com Somente em metade dos casos o toque identifica
sada de material intra-uterino, s vezes com odor massa anexial.
ftido, e com mobilizao bastante dolorosa. Embora menos freqente na atualidade, por
O diagnstico por imagem vai-se basear na ul- melhoria dos exames subsidirios, em alguns casos
tra-sonografia e na radiografia. duvidosos pode ser indicada a puno em fundo-de-
O tratamento do quadro infeccioso requer a saco posterior que confirma a presena de hemope-
manuteno das condies hemodinmicas, uso de ritnio mediante o encontro de sangue no coagul-
antibiticos de amplo espectro e a remoo do con- vel, porm com a presena de microcogulos.
tedo uterino. Essa retirada pode ser feita por m- O diagnstico laboratorial baseia-se na dosa-
todos aspirativos que apresentam menor risco de gem da frao beta do hormnio gonadotrfico co-
perfurao ou por curetagem cuidadosa. rinico (-hCG). Os ttulos de -hCG tendem a ser
Laparotomia com histerectomia total deve ser menores que nas tpicas com a mesma idade ges-
indicada se o tero apresentar laceraes ou reas tacional, e no apresentam aumento adequado ao
de necrose. A drenagem cirrgica de abscessos in- acompanhamento seriado (duplicao do ttulo em
tracavitrios localizados fundamental para me- 48 horas).
lhorar o prognstico da paciente. O diagnstico por imagem vai-se fundamentar
A infeco ps-aborto acarreta morbidade com na ultra-sonografia vaginal e abdominal.
limitao da vida reprodutiva futura e representa Nos casos com quadro de abdome agudo he-
uma das trs mais freqentes causas de morte ma- morrgico, a conduta clnica visa manuteno das
terna nos pases em desenvolvimento. condies hemodinmicas. O tratamento cirrgico
radical (salpingectomia) o indicado nos casos em
que houver complicao, e poder ser realizado por
Gravidez Ectpica laparotomia ou laparoscopia (Wong & Suat, 2000).
A cirurgia proposta ser a salpingectomia total.
Entende-se por gravidez ectpica a implanta-
Nos casos de abortamento tubrio distal em evolu-
o e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade
o, em que se deseja manter a capacidade repro-
uterina. A localizao mais freqente a tubria.
dutiva, excepcionalmente pode-se indicar a orde-
nha tubria.
Gravidez Tubria Quanto ao prognstico materno, a nfase no
tratamento de conseguir preservar o futuro repro-
Sua incidncia atinge cifra de uma em cada dutivo das pacientes atravs de diagnstico precoce
100 gestaes. da ectpica ntegra e tratamento medicamentoso.
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. 153 .
Gravidez Ovariana do epitlio trofoblstico. A mola hidatiforme com-
pleta resulta de alterao cromossmica, apresen-
A gravidez ovariana pouco freqente, uma a tando freqentemente caritipo diplide, 46XX.
cada dez mil gestaes ectpicas. Nessa patologia, no existe desenvolvimento do
Habitualmente, apresenta rotura precoce. A
feto e o tero fica preenchido por vesculas trans-
histria, o exame fsico, os dados laboratoriais e o
lcidas em forma de gotas de gua, que correspon-
exame ultra-sonogrfico no so capazes de dife-
dem aos vilos coriais, cujo revestimento trofobls-
renci-la da gestao tubria.
tico apresenta hiperplasia de graus variados, justi-
Uma vez rota, com quadro de abdome agudo
ficando os nveis elevados de gonadotrofina cori-
hemorrgico, impe-se o tratamento cirrgico com
nica (hCG), caractersticos da mola hidatiforme.
a realizao de ooforectomia parcial ou total, de-
pendente das condies locais. patologia que acomete mais as mulheres
orientais e as de nvel socioeconmico desfavore-
cido. Tem maior freqncia nos extremos da vida
Gravidez Abdominal reprodutiva, sendo mais comum nas com mais de
A gravidez abdominal pode ser primria ou se- 40 anos.
cundria decorrente de gestao inicialmente tub- O quadro clnico baseia-se em sangramento da
ria ou ovariana. Representa 1,5% das ectpicas. primeira metade da gravidez, algumas vezes com
Uma vez que as condies para o desenvolvi- eliminao de vesculas. Os nveis elevados de go-
mento da gravidez so inadequadas, na maioria nadotrofina podem concorrer para o aparecimen-
das vezes o concepto morre e h reabsoro sim- to de hiperemese gravdica e de toxemia.
ples, supurao ou mumificao. Ao exame fsico, freqente o achado de te-
Quando evolui, a placenta desenvolve-se em ro maior que o esperado para a idade gestacional
qualquer poro ou rgo da cavidade abdominal. e a ausncia de batimentos cardacos fetais.
Nesses casos, comum o aparecimento de sintomas Em cerca de 25 a 50% das gestaes molares,
digestivos de subocluso e excessiva dor abdominal observa-se nos ovrios a presena de cistos teca-
aos movimentos fetais. lutenicos, resultantes da hiperestimulao dos ane-
Ao exame fsico, observa-se superficialidade do xos pelo hCG em excesso. Costumam ser bilaterais,
feto palpao e ausculta dos batimentos car- multiloculados, podendo estar associados com as-
dacos fetais. Ao toque, identifica-se tero de me- cite. Assumem dimenses variveis, desde bem pe-
nor volume que o esperado para a idade gestacio- quenas at 10cm ou mais de dimetro, na depen-
nal e rechaado. dncia de nveis exacerbados do hCG. Quando
O diagnstico por imagem pode utilizar a ul- muito sintomticos, os anexos podem ser submeti-
tra-sonografia, a radiografia simples de abdome e dos puno por via percutnea ou laparoscpica.
mais raramente a histerossalpingografia.
O diagnstico clnico fundamentar-se- na iden-
Na gestao abdominal complicada, poderemos
tificao da mola hidatiforme pela histria e exame
ter quadro de abdome agudo oclusivo em que a
fsico. Cistos teca-lutenicos volumosos podem ser
conduta ser laparotomia, extrao fetal e lise de
bridas. O tratamento a ser dado placenta que no percebidos palpao abdominal e ao toque.
dequita espontaneamente depende de sua localiza- O diagnstico laboratorial mostrar a positivi-
o: caso esta seja muito favorvel, indica-se sua dade de testes de gravidez e dosagens elevadas de
remoo; nos outros casos, a regra deixar a placen- hCG no sangue, habitualmente com valores maio-
ta para evitar hemorragias macias, embora essa res do que 200.000mUI/ml.
conduta possa acompanhar-se de complicaes O diagnstico por imagem da neoplasia e da
como infeco, formao de abscessos e de bridas. presena de cistos teca-lutenicos se baseia no exa-
Nos casos complicados por hemorragia devida in- me ultra-sonogrfico.
vaso trofoblstica em rea inadequada, restar, em O diagnstico diferencial deve ser feito com
laparotomia, tentar coibir o sangramento do local. aborto retido e leiomioma uterino.
O tratamento da mola hidatiforme completa
Neoplasia Trofoblstica Gestacional o esvaziamento uterino e o seguimento ps-molar
(NTG) para diagnstico da involuo da doena ou da
ocorrncia de qualquer complicao. Quanto aos
constituda por quadros diferentes em que h cistos teca-lutenicos, eles regridem espontanea-
denominador comum que a proliferao anormal mente aps o esvaziamento molar.
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. 154 .
Mola Hidatiforme com Complicao O diagnstico da NTG maligna baseia-se na
de Cisto Teca-lutenico presena de sangramento genital e nveis elevados
de hCG.
Os cistos teca-lutenicos podem determinar O diagnstico por imagem da presena de
quadros de abdome agudo, em casos de rotura, NTG maligna e complicaes baseia-se na ultra-
toro ou hemorragia. Nessas ocasies, alm da sonografia, ressonncia magntica e tomografia.
sintomatologia prpria da doena, a paciente vai Algumas vezes, a NTG pode determinar inva-
referir dor e sensibilidade abdominal. so e perfurao uterina, promovendo sangramento
Ao exame, haver rigidez da parede abdominal e para dentro da cavidade abdominal, e assim o
quadro de abdome agudo. Da mesma forma, a in-
ao toque e dor intensa palpao da rea tumoral.
vaso de vasos pode determinar dor abdominal
Se houver hemorragia para a cavidade abdominal,
decorrente da necrose do tumor. Nesses casos, o
o quadro de dor se espalhar por todo o abdome.
quadro clnico incluir dor e rigidez abdominais t-
O diagnstico por imagem se baseia no exame picos da perfurao de vscera e presena de san-
ultra-sonogrfico. gue em cavidade.
A indicao ser a laparotomia exploradora, A conduta ser laparotomia e histerectomia,
mas tendo em vista a regresso espontnea desses alm de eventual interveno sobre rgos vizinhos
tumores diante de nvel menor de hCG, a ooforec- comprometidos. Haver necessidade de quimiote-
tomia jamais deve ser realizada a menos que o rapia complementar.
ovrio tenha sofrido infarto extenso. O prognstico varivel na dependncia do
O prognstico com acompanhamento molar tipo de neoplasia, presena de metstases e respos-
adequado costuma ser bom, com manuteno da ta quimioterapia.
capacidade reprodutiva, embora a repetio do
quadro em gestao futura seja maior do que na
populao em geral. Descolamento Prematuro da
Placenta (DPP)

conceituado como o descolamento intempes-


NTG Maligna com Perfurao
tivo e prematuro da placenta normalmente inseri-
Uterina da, aps a 22a semana da gravidez.
A incidncia no uniforme, na dependncia
A malignizao da mola hidatiforme situa-se de numerosas variveis, mas ocorre aproximada-
em torno de 20%. Ocorre preferencialmente quan- mente em um a cada 200 partos.
do os nveis de hCG so mais elevados do que A causa do DPP desconhecida, mas os fato-
100.000mUI/ml, o tero maior que o esperado e res associados so fundamentalmente hipertenso
os cistos teca-lutenicos so maiores que 6cm e em arterial, idade e paridade maiores, fumo, trombo-
mulheres com mais de 40 anos. filia, uso de drogas, mioma uterino e DPP prvio.
A NTG maligna inclui: Em cerca de 1% das vezes, pode ser devido a um
Mola invasora: tumor trofoblstico com pre- trauma interno ou externo.
servao da estrutura miometrial, histologica- Ao descolar a placenta, ocorre sangramento lo-
mente semelhante mola hidatiforme, exceto cal que pode ficar restrito formao de cogulo
pela invaso miometrial. retroplacentrio, extravasar para a cavidade mni-
Coriocarcinoma: tumor com proliferao trofo- ca e formar hemomnio ou se exteriorizar pelos
blstica que no obedece estrutura vilositria, genitais. A infiltrao de sangue no miomtrio de-
com atipias pronunciadas e ncleos pleomrficos. termina dissociao e necrose isqumica das fibras
Tumor trofoblstico de stio placentrio: advm miometriais, gerando a apoplexia uterina. As alte-
do trofoblasto intermedirio extravilositrio, raes sangneas so de tal ordem que podero
consiste em populao de clulas mononuclea- determinar perturbao na coagulao sangnea,
res que infiltra e disseca as fibras miometriais. alm de isquemia renal e hipofisria.
Esses tumores, em geral, so muito agressivos. Clinicamente, a paciente refere sangramento e
A NTG maligna pode suceder uma gestao dor abdominal de forte intensidade. Ao exame, per-
molar ou gravidez normal e mesmo quadros de cebe-se hipertonia uterina, presena ou no de ba-
abortamento ou gestao ectpica. timentos cardacos fetais e hemomnio ou sangra-
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. 155 .
mento genital. Habitualmente, so pacientes hiper- O quadro clnico vai mostrar a parada das con-
tensas, que podem apresentar nveis normais de PA traes uterinas, o aparecimento de duas massas dis-
em vista da perda sangnea. tintas no abdome: feto e corpo uterino, desapareci-
O quadro de abdome agudo est relacionado mento dos batimentos cardacos fetais, sinais de hi-
presena de hipertonia e dor intensa na localizao povolemia materna e quadro de dor abdominal pela
do tero. presena de sangue, lquido e feto na cavidade, o
O diagnstico fundamentalmente clnico e a que vai constituir o quadro de abdome agudo.
interveno deve ser muito rpida se o concepto Habitualmente, o diagnstico clnico e os
estiver vivo, uma vez que o descolamento vai de- exames de imagem no so realizados pela emer-
terminar, em pouco tempo, alterao na passagem gncia da situao. Em raras situaes, a ultra-so-
de sangue no territrio materno-fetal, podendo nografia abdominal pode mostrar a sada do con-
causar a morte do concepto. cepto para dentro da cavidade abdominal.
Algumas vezes, em razo de dificuldade em es- Detectada a rotura, a laparotomia deve ser
tabelecer o diagnstico, o diagnstico por imagem imediata. Em geral, necessria a realizao de
atravs da ultra-sonografia pode ser importante. histerectomia, que poder ser total ou subtotal.
O diagnstico diferencial deve ser feito com O prognstico materno depende da preciso no
Placenta de Insero Baixa, outra causa de sangra- diagnstico e interveno rpida. O prognstico fe-
mento da segunda metade da gravidez e com tra- tal sombrio, e a mortalidade referida de 50 a
balho de parto. 75%.
Diante do quadro de dor abdominal intensa e
feto vivo a conduta ser laparotomia, histerotomia,
retirada do concepto. Nos casos complicados por
Infeco Puerperal
atonia uterina pela infiltrao miometrial, por ve-
zes necessrio a histerectomia que dever ser sub-
classicamente definida como a que se origi-
total por ser mais rpida, e atender melhor s con-
na no aparelho genital aps o parto recente. Ocorre
dies da paciente.
em 1 a 8% das purperas.
Nos casos em que o feto estiver morto, a con-
Tem como fatores anteparto predisponente
duta expectante poder ser tentada por algumas
horas, com a prtica da rotura das membranas rotura prematura das membranas, anemia mater-
para diminuir a hipertonia. na, desnutrio, estado socioeconmico desfavo-
O prognstico materno, em geral, bom, em- recido, vulvovaginites, presena de patologias
bora algumas vezes haja comprometimento quan- clnicas maternas debilitantes. Entre os fatores
to capacidade reprodutiva. predisponentes intraparto, os principais so tra-
balho de parto prolongado, tempo de rotura das
membranas superior a 12 horas, nmero exces-
Rotura Uterina sivo de toques vaginais, perda sangnea grande
e operao cesariana.
Caracteriza-se pela abertura da parede mio- O agente responsvel pela infeco pode iniciar
metrial com comunicao entre a cavidade uteri- o processo por via exgena ou endgena, esta lti-
na e a peritoneal, geralmente associada a sangra- ma a mais freqente, devida a microorganismos
mento volumoso das bordas da leso definindo a provenientes da vagina, da crvice ou do intestino.
presena de acidente hemorrgico. Geralmente, polimicrobiana, e os anaerbios cos-
Ela ser completa ao existir comunicao dire- tumam ser os mais freqentes.
ta com a cavidade peritoneal, e incompleta se res- O desenvolvimento do processo infeccioso de-
tar peritnio visceral ntegro. pender do grau de contaminao, da virulncia do
Geralmente, ocorre durante o trabalho de par- germe e das condies locais dos tecidos.
to, e muito mais freqente quando existe cicatriz O diagnstico eminentemente clnico e se ba-
uterina prvia ou se houver induo do trabalho de seia em febre, comprometimento do estado geral,
parto, ou ainda se este for muito longo. Raras ve- dor abdominal, subinvoluo e amolecimento ute-
zes decorre de traumas por acidente de trnsito, rinos e alterao do material eliminado pelo tero.
traumas contusos e ferimentos por arma branca ou A forma mais freqente a localizada, carac-
de fogo, durante a gravidez. terizada pela endometrite. A partir dela vo-se ori-
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. 156 .
ginar as formas propagadas. Por continuidade, momentos em que o tero se eleva com veloci-
pode acontecer salpingite ou salpingo-ooforite, e dade rpida (oito a 16 semanas) ou nos primei-
com a evoluo do processo, quadros de pelviperi- ros dias do puerprio, quando ele diminui com
tonite e peritonite generalizada. Por contigidade, velocidade.
o processo infeccioso progride pela intimidade mio- O quadro clnico se inicia com dor repentina no
metrial, e as miometrites graves podem evoluir andar inferior do abdome, nuseas, vmitos e, s
para formas supurativas e dissecantes, com perda vezes, sinais de choque. O abdome fica rgido, do-
de substncia uterina e necrose. loroso e com agravamento da dor descompresso.
Estes so os eventos da infeco puerperal que Na toro incompleta, o quadro pode no ser to
determinam quadros de abdome agudo inflamat- declarado, mas quase sempre h sinais de irritao
rio, caracterizado por dor abdominal, febre, resis- peritoneal, distenso abdominal e dor.
tncia ao toque da regio anexial, mobilizao do- Caso o diagnstico dessa complicao no seja
lorosa do colo uterino e dor ao toque do fundo-de- feito, a evoluo determinar hemorragia intratu-
saco de Douglas. moral, necrose, infeco e rotura.
O diagnstico fundamentalmente clnico. O diagnstico clnico fica facilitado pelo conhe-
Exames laboratoriais com alterao no hematol- cimento prvio da presena do tumor gravidez ou
gico podem confirmar o quadro infeccioso. no incio da mesma. O diagnstico da presena do
Os exames radiolgicos, a ultra-sonografia, a tumor pode ser feito pelo ultra-som ou pela resso-
tomografia computadorizada e a ressonncia pode-
nncia magntica, e o da toro deve ser clnico,
ro ser importantes.
eventualmente auxiliado pelo Doppler colorido.
O tratamento clnico baseia-se na manuten-
O diagnstico diferencial deve ser feito com
o das condies hemodinmicas e no uso de an-
gestao ectpica rota, obstruo intestinal, com-
tibiticos.
plicao de mioma uterino.
O tratamento cirrgico dos quadros de abdo-
A conduta ser laparoscopia ou laparotomia
me agudo inflamatrio por infeco puerperal ba-
para resseco do tumor que sofreu toro. O prog-
seia-se na laparotomia, drenagem das lojas e even-
tual histerectomia nos quadros de necrose uterina. nstico ser ruim se houver evoluo do quadro.
A infeco puerperal uma das trs grandes
causas de morte materna. Por essa razo, as deci-
ses no devem ser postergadas. Tumor de Ovrio como Fator
Obstrutivo ao Parto

CAUSAS GINECOLGICAS Algumas vezes, o ovrio aumentado pelo tumor


pode funcionar como fator de obstruo evoluo
Tumor de Ovrio Complicado do trabalho de parto.
Na maioria das vezes, so tumores que eram
Segundo Katz e col. (1993) uma a cada 200 pequenos no primeiro trimestre e que cresceram
gestaes cursa com a presena de massa ovaria- rapidamente durante a gravidez, atrs do tero,
na. Qualquer tipo de tumor de ovrio pode com- sem que fossem percebidos. Eles caem no fundo-
plicar a gravidez e provocar abdome agudo. O tu- de-saco em razo do peso e volume, e no momento
mor ovariano mais freqente na gestao o tera- do parto funcionam como obstruo ao trajeto da
toma cstico. parturio.
Todas as complicaes dos tumores de ovrio Nesses casos, o feto no consegue passar pelo
que podem determinar abdome agudo acontecem canal de parto, se a obstruo no for tratada. O
mais nos tumores de grandes dimenses e nos s- tero sob presso por muito tempo pode romper-
lidos. Na gravidez, a mais freqente a toro. se e o trauma do trabalho de parto pode resultar
em tumor, hemorragia intratumoral seguida de ne-
crose e infeco e rotura, se o tumor for cstico. As
Toro do Tumor de Ovrio complicaes sofridas pelo tumor podem causar
hemorragia intra-abdominal, peritonite qumica ou
Acontece em 10 a 15% dos tumores de ov- disseminao de neoplasia maligna, se o tumor ti-
rio associados gestao. Geralmente, ocorre nos ver tal caracterstica histolgica.
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O quadro clnico inicial de dor em clica gravidez ou no incio da mesma, da presena do
persistente no trabalho de parto sem que haja mioma e se ele ou no pediculado.
descida da apresentao, seguido de sinais peri- O diagnstico por imagem vai-se basear no ul-
toneais. tra-som com Doppler colorido, na tomografia e na
O diagnstico por imagem pode ser revelado ressonncia magntica.
pela ultra-sonografia, tomografia e ressonncia. Tanto na degenerao como na toro de ped-
A conduta ser laparotomia para a realizao culo, deve-se tentar inicialmente a miomectomia e,
da cesrea seguida da resseco do tumor. na impossibilidade desta, realizar a histerectomia.
O prognstico depender do volume e das ca-
ractersticas do mioma, uma vez que esse o prin-
Perfurao do Tumor de Ovrio e cipal determinante do sangramento durante o ato
Tumor de Ovrio Hemorrgico operatrio.

Ambas as complicaes so mais freqentes nos


tumores csticos de grande volume que estiverem CAUSAS EXTRATOCOGINECOLGICAS
sob grande presso. O quadro clnico e o diagns-
tico so semelhantes aos encontrados na toro. Apendicite Aguda

a causa mais comum de dor abdominal no


Mioma Uterino obsttrica durante a gravidez. Ocorre em aproxi-
madamente um a cada 1.500 gestaes.
Leiomiomas uterinos so achados comuns no A gravidez torna o diagnstico da apendicite
tero gravdico, ocorrendo em 0,5 a 5% das ges- mais difcil, pois a anorexia, nusea e vmitos que
tantes. So mais freqentes nas mulheres com mais acompanham a gravidez normal so sintomas usuais
de 30 anos. da apendicite aguda. Alm disso, conforme o te-
Na maioria das vezes, os miomas cursam com ro aumenta com o desenvolver da gravidez, desloca
o apndice para cima e para o lado direito, levan-
a gestao sem complic-la, entretanto a localiza-
do-o prximo ao flanco direito. Isto faz com que a
o e o tamanho podem alterar essa regra.
dor e sensibilidade no se iniciem pelo local habi-
Os que podem causar quadros de abdome agu-
tual, no ponto de McBurney, e sim no flanco direi-
do so os mais volumosos que sofrem mais freqen-
to, fazendo com que os sintomas sejam confundi-
temente degenerao durante a gravidez, e os pedi-
dos com patologia heptica ou vesicular.
culados, que podem sofrer toro; os outros miomas
Na gravidez, algum grau de leucocitose co-
s causaro complicaes abdominais ao se transfor-
mum e isso atrapalha o diagnstico laboratorial da
marem em tumores que causem obstruo ao parto. apendicite. Tambm no ltimo trimestre, muitas
Quase todos os miomas aumentam de volume mulheres no apresentam quadro de dor tpica da
durante a gravidez, por edema. Isso dificulta o apor- apendicite. Alm disso, durante a gravidez, outras
te sangneo e a principal causa das alteraes patologias podem ser confundidas com a apendici-
degenerativas. Geralmente, a degenerao vermelha te, como infeco urinria, DPP, degenerao de
ocorre no segundo e terceiro trimestres e caracteri- mioma etc.
za-se por dor local, leucocitose e sinais de irritao Como o apndice progressivamente desloca-
peritoneal. Usualmente, o tratamento clnico com do para cima, o omento fica menos hbil em con-
repouso e analgsicos faz com que haja remisso do ter a infeco e h maior risco de perfurao do
quadro em quatro a sete dias. Entretanto, algumas apndice e posterior peritonite. Segundo Tracey &
vezes pode acontecer infarto severo, necrose ou in- Fletcher (2000), metade das gestantes com apen-
feco secundria, o que indicar a laparotomia. dicite sofre perfurao do apndice.
Da mesma forma, a cirurgia estar indicada O diagnstico de apendicite aguda na gravidez
nos casos de mioma subseroso pediculado que so- deve ser pensado sempre que houver febre e dor
fra toro, o que costuma acontecer com as mes- abdominal persistente.
mas caractersticas da toro de tumor ovariano. Fora da gestao, a ultra-sonografia importan-
Diante destas complicaes, o diagnstico cl- te ao auxiliar no diagnstico; entretanto, o desloca-
nico fica facilitado pelo conhecimento prvio mento cecal e o volume uterino dificultam a realiza-
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o e interpretao desse exame. Da mesma forma, Em caso de perfurao, teremos configurado
a tomografia um mtodo dificultado na gestao. quadro de abdome agudo. O exame fsico mostra
Se houver suspeita de apendicite aguda na gra- abdome rgido e diminuio ou ausncia de RHA.
videz, a explorao cirrgica dever ser imediata, O tero gravdico torna mais difcil a palpao e o
pois o erro diagnstico com apendicectomia no diagnstico.
necessria parece causar menos morbimortalidade O tratamento ser a laparotomia exploradora
que a cirurgia realizada com peritonite generaliza- para o tratamento da lcera perfurada e a conduta
da. O erro diagnstico relatado em literatura de obsttrica depender da idade gestacional.
25% no primeiro trimestre e de 40% nos dois lti-
mos (Stone, 2002).
No primeiro trimestre da gravidez, a interven- Ocluso Intestinal
o laparoscpica possvel, mas, quando o tero
estiver volumoso, a interveno necessria ser a O quadro de obstruo intestinal raro durante
laparotomia. O manejo cuidadoso e o deslocamento a gestao; a incidncia referida em literatura varia
discreto do tero so medidas a serem adotadas de 1:20.000 a 1:65.000 partos.
durante a cirurgia. A causa mais freqente da obstruo so as
O prognstico costuma ser bom nos casos de aderncias devidas a cirurgias prvias, incluindo
apendicite no complicada; entretanto, na presen- cesrea. Volvo outra causa comum, e ocorre prin-
a de peritonite, freqente o desencadeamento de cipalmente no ltimo trimestre ou no puerprio
contraes uterinas de trabalho de parto. A apen- precoce. A ocorrncia concomitante de neoplasia e
dicite durante a gravidez pode determinar maior hrnia encarcerada pouco freqente.
ocorrncia de aborto, parto prematuro e perda fetal. A obstruo intestinal geralmente resulta da
A apendicectomia precoce reduziu a morte presso do tero aumentado sobre aderncias intes-
materna a menos que 0,5% e a taxa de perda fe- tinais. Existem trs momentos da gravidez em que
tal a menos que 10% (Tracey & Fletcher, 2000). O a obstruo intestinal costuma acontecer com maior
aumento da morbidade e de mortalidade materna freqncia: quando o tero sai da pequena bacia, no
quase sempre relacionado ao retardo na indica- final da gestao com a descida da apresentao fe-
o da cirurgia. tal, e no ps-parto imediato, quando existe mudana
Quadros de apendicite aguda no puerprio so rpida do tamanho do tero (Stone, 2002).
raros. Caso aconteam, o diagnstico particular- As gestantes apresentam nusea e vmito, dor
mente difcil em razo da leucocitose normal no e rigidez abdominal e RHA anormais. A obstipao
puerprio e outras intercorrncias puerperais com intestinal mais freqente nas obstrues baixas,
sinais e sintomas semelhantes. Nesse perodo, a mas nos quadros de obstruo parcial pode no ser
presena de anorexia com qualquer evidncia de constante e trazer confuso ao diagnstico.
irritao peritoneal deve sugerir apendicite. A possibilidade de erro diagnstico grande em
razo da confuso com sintomas prprios da ges-
tao. O atraso no diagnstico e a relutncia na
lcera Gastroduodenal Perfurada indicao de cirurgia em gestante, alm do preparo
inadequado, podem tornar os episdios de obstru-
A lcera pode ser conseqncia de gastrite cr- o intestinal muito graves durante a gravidez, com
nica induzida por Helicobacter pylori, por doena elevados ndices de mortalidade materna e fetal.
pptica e ainda pelo uso de medicamentos, princi- Existe ainda a necessidade de referncia
palmente os antiinflamatrios no-hormonais. pseudo-obstruo do colo causada por leo adin-
Durante a gravidez, a secreo gstrica fica mico, que rara. Entretanto, em 10% das vezes
bastante diminuda; portanto, a freqncia de acontece no puerprio imediato de partos normais
doena pptica na gestao muito pequena. Ge- ou cesreas. A sndrome caracterizada por disten-
ralmente, mesmo as pacientes que tinham quadro so abdominal macia com dilatao do ceco, que
sintomtico de lcera pptica antes da gravidez pode assumir proporo to grande que determine
apresentam melhora da sintomatologia. a rotura da ala. Recomenda-se a descompresso
As complicaes da lcera gastroduodenal in- quando houver dimetro da ala maior ou igual a
cluem a possibilidade de hemorragia e de perfura- 10 a 12cm. O tratamento a tentativa de reverso
o. As duas so eventos muito raros na gravidez. com o uso de neostigmina EV ou por colonoscopia.
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Colecistite Aguda O atraso no diagnstico e a relutncia em in-
dicar a cirurgia durante a gestao aumentam o
Os clculos biliares so mais comuns no sexo risco de prematuridade, de morte perinatal e da
feminino, e grande parte das mulheres com mais morbidade materna.
de 40 anos os apresentam. So pouco freqentes na
gestao, e, quando acontecem, geralmente as pa-
cientes so multparas e idosas. Pancreatite Aguda
Parece que as modificaes hormonais da gra-
videz determinam maior risco de formao de cl- Inflamao aguda do pncreas que se deve
culo biliar por aumentar a secreo biliar de coles- ativao do tripsinognio pancretico seguido de
terol. Tambm as modificaes prprias da gravi- autodigesto, caracterizada pela rotura da mem-
dez, como o aumento do volume da vescula, len- brana celular e protelise, edema, hemorragia e
tido do esvaziamento e maior volume residual de necrose.
bile, so fatores importantes. Geralmente, decorrente de colelitase ou de
Os clculos biliares podem ser causa de cli- abuso de lcool. Na gravidez, quase sempre tem
ca biliar e colecistite quando obstrurem o ducto como fator predisponente a litase biliar. Tambm
cstico e houver infeco bacteriana. A obstruo encontrada em ps-operatrio, associada a trau-
do coldoco determina ictercia, colangite e pan- ma, a drogas, esteatose heptica aguda da gra-
creatite. videz, hipertrigliceridemia familiar e a algumas
As modificaes da gravidez contribuem para infeces virais.
maior risco de formao de clculo, mas, ao Na gravidez h relatos de incidncia de
mesmo tempo, a lentido da vescula torna me- 1:1.500 (Swisher e col., 1994) a 1:4.000 (Legro &
nos possvel sua mobilizao ou a obstruo do Laifer, 1995).
ducto. O quadro clnico de dor epigstrica intensa,
A clica biliar dor visceral que costuma du- que pode-se irradiar para o dorso, nuseas e vmi-
rar duas a trs horas, por obstruo passageira do tos profusos, rigidez e distenso abdominal. Geral-
ducto cstico, ocorre geralmente uma a duas horas mente, h febre no muito elevada, taquicardia e
aps refeio e se localiza no epigstrio ou no qua- hipotenso. No exame fsico, h rigidez abdominal.
drante superior direito. Os exames laboratoriais revelam nveis elevados
A obstruo do cstico complicado por infeco de amilase e lipase no soro. Usualmente, h leuco-
bacteriana caracteriza o quadro de colecistite agu- citose e hipocalcemia. O diagnstico na gravidez se
da, e compreende dor, anorexia, nusea, vmito, baseia nos mesmos achados de fora da gravidez;
febre baixa e leucocitose. entretanto, em grande parte dos casos, o diagns-
O achado de clculo biliar assintomtico em tico inicial confundido com hiperemese gravdica.
US durante a gravidez freqente, variando de O tratamento usualmente clnico com analg-
2,5% a 10% na literatura. A colecistectomia nesses sicos, hidratao EV e jejum oral para diminuir a
casos no estar indicada. secreo pancretica. Antibiticos devem ser pres-
O tratamento da clica biliar deve ser sintom- critos nos casos de pancreatite necrotizante. Na
tico, uma vez que os quadros costumam perdurar maioria dos casos, a pancreatite autolimitada e
somente por algumas horas. A conduta cirrgica em trs a sete dias o processo comea a ceder. O
deve ser indicada nos casos de falha do tratamen- tratamento da pancreatite durante a gravidez
to medicamentoso. igual ao de no-gestantes. Geralmente, o trata-
Nos casos de colecistite, deve-se instituir tra- mento clnico suficiente, mas como geralmente
tamento medicamentoso com sonda nasogstrica, est associada litase, h necessidade de colecis-
fluido EV, antibioticoterapia e analgsicos antes tectomia posterior pancreatite.
da cirurgia. Mas, o consenso atual de que a co- O diagnstico diferencial deve ser feito com hi-
lecistectomia deve ser indicada precocemente peremese gravdica, DPP, gravidez ectpica e tra-
(Muench e col., 2001). balho de parto.
Quando possvel, a colecistectomia por laparos- O prognstico fica reservado tanto para a me
copia a primeira opo, e pode ser realizada at quanto para o feto nos casos de pancreatite necro-
30 semanas, mesmo com o tero aumentado. tizante, e em geral bom nos casos autolimitados.
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. 160 .
Rotura de Fgado do com trabalho de parto, descolamento prematu-
ro de placenta, apendicite aguda e outros.
A rotura de fgado na gravidez est geralmen- O tratamento baseia-se na hidratao e antibio-
te associada pr-eclmpsia grave e pouco fre- ticoterapia EV. Na maioria das vezes, a evoluo
qente. boa; entretanto, alguns casos podem evoluir para
Nos casos tpicos, o hematoma subcapsular, abscesso renal com piora do prognstico materno.
na superfcie diafragmtica do lobo direito, mas O diagnstico por imagem, atravs de US, RX
tambm pode ser intra-heptico. O hematoma he- e ressonncia, pode ser importante na busca de
ptico pode-se apresentar com dor no hipocndrio obstrues, complicaes ou diferenciao de diag-
direito e rigidez abdominal. nstico.
Os casos de rotura heptica cursam com he- Em relao ao concepto, o maior risco da pie-
morragia severa e distenso abdominal que reque- lonefrite a ocorrncia da prematuridade.
rem interveno cirrgica de emergncia, j que a
hemorragia costuma ser profusa e o choque se ins-
tala rapidamente. Litase Renal
A hemostasia local pode ser conseguida com
sutura, cauterizao ou laser, caso contrrio deve- A litase de vias urinrias mais freqente em
se indicar ligadura da artria heptica ou resseco homens, mas acontece duas vezes mais na grvida
parcial do fgado. que na no-grvida (Shokeir, 2002).
A cesrea dever ser realizada se o concepto ti- A gestao parece no ser influenciada pela c-
ver condies de vida extra-uterina. lica renal, a no ser pela possibilidade de infeco
O prognstico reservado com ndices altos de urinria.
mortalidade materna e fetal. A mobilizao do clculo e conseqente obstru-
o cursam com dor lombar intensa em carter de
clica, que se irradia at o membro inferior, nuseas
Pielonefrite Aguda e vmitos. Dependendo da localizao do clculo, a
dor pode manifestar-se no abdome, no trajeto do
Durante a gravidez o trato urinrio sofre mu- ureter, especialmente na fossa ilaca direita.
danas anatmicas e funcionais importantes. Ocor- O laboratrio poder auxiliar o diagnstico ao
re dilatao do trato urinrio (clices, plvis renal revelar hematria.
e ureteres) que se deve ao relaxamento ocasionado O diagnstico por imagem se fundamentar na
pelas mudanas hormonais e compresso causada radiografia simples e na ultra-sonografia, s vezes
pelo tero aumentado de volume, o que justifica o auxiliado pelo Doppler colorido indicando no haver
fato de ser mais acentuada direita. jato urinrio para dentro da bexiga. Na gravidez, a
A dilatao, a obstruo e o aumento do reflu- dilatao pode mascarar a presena da obstruo.
xo vesicoureteral so fatores que predispem a O tratamento ser hidratao e analgsicos EV,
gestante a uma maior freqncia de infeco uri- aguardando a passagem espontnea do clculo, o
nria alta. que acontece em 75% das vezes. Nos outros 25%,
A pielonefrite aguda que representa a infeco haver necessidade de procedimentos invasivos, e
do parnquima, clices e plvis renal acontece em na gestao d-se preferncia passagem de son-
2% das grvidas. Ela mais comum na segunda da duplo J. Excepcionalmente, h necessidade de
metade da gravidez e, geralmente, causada por procedimento cirrgico.
germes do trato genital inferior. Outras patologias podem determinar quadros
Na grande maioria das vezes, a sintomatologia de abdome agudo em Obstetrcia. O obstetra deve
constituda por dor lombar, febre, calafrios, sin- sempre ter em mente que as modificaes gravdi-
tomas urinrios, nuseas e vmitos. cas podem mascarar e retardar o diagnstico, e
O exame do sedimento urinrio vai revelar que esse atraso pode determinar piora significati-
bacteriria e leucocitria, a cultura identifica- va na morbidade e mortalidade materna e fetal.
r o agente, que, na maioria das vezes, ser a Assim, o concurso do diagnstico por imagem ser
Escherichia coli. importante e no deve ser retardado, pois a idia
O agravamento do quadro pode determinar de que podem apresentar riscos gravidez no
dor abdominal e o diagnstico pode ser confundi- cabe diante dos benefcios que podem trazer.
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. 161 .
IMAGEM

Lory Dean Couto de Brito


David Shigueoka

DIAGNSTICO POR IMAGEM CAUSAS DE ABDOME AGUDO


NO-RELACIONADAS GRAVIDEZ
As causas de dor abdominal aguda na pacien-
te grvida podem ser divididas entre aquelas que Apendicite Aguda
surgem a partir de uma complicao da prpria
gravidez e as que no esto relacionadas gesta- A ultra-sonografia deve ser o primeiro mtodo
o. Entretanto, nesse ltimo grupo, os sintomas e de imagem na suspeita de apendicite aguda na
sinais da doena podem ser alterados pelas mudan- gravidez. No primeiro trimestre, a posio do apn-
as fisiolgicas da gravidez, tal como na apendici- dice encontra-se pouco alterada, localizando-se na
te aguda, em que a posio do apndice pode ser fossa ilaca direita. Com a progresso da gestao,
modificada pelo crescimento uterino. h um deslocamento superiormente, tal que por
Condies exclusivas da paciente obsttrica que volta do oitavo ms 93% das pacientes apresentam
podem determinar um quadro de abdome agudo apndice acima da crista ilaca e 80% mostram
incluem: gravidez ectpica rota, complicaes da horizontalizao de sua base.
toxemia gravdica, descolamento prematuro da Durante o exame ultra-sonogrfico, a mobiliza-
placenta, ruptura uterina, perfurao uterina (trau- o da paciente pode ajudar a diferenciar entre
mtica ou por acretismo placentrio), infeco pu- apendicite e dor uterina ou anexial. Se a paciente
erperal complicada e abortamento infectado. Em posicionada em decbito lateral esquerdo e a dor
mais de 30% das gestantes com dor abdominal persistir direita, isso sugere irritao peritoneal e
aguda o diagnstico inespecfico. a hiptese de apendicite torna-se mais provvel. Se
As modalidades de imagem disponveis incluem a dor varia de intensidade com a mudana de de-
ultra-sonografia, radiografia simples do abdome, cbito, sugere acometimento do tero ou anexos.
medicina nuclear, tomografia computadorizada e Os critrios ultra-sonogrficos para o diagnsti-
ressonncia magntica. A ultra-sonografia apresen- co de apendicite compreendem a deteco de uma
estrutura tubuliforme, em fundo cego, com paredes
ta um papel principal na assistncia gestante
espessadas (maiores que 3mm), no local da dor
porque nenhum efeito adverso foi descrito nos v-
(Fig. 10.1). Nas pacientes no-gestantes, no caso de
rios anos em que esse mtodo tem sido utilizado. A
uma ultra-sonografia negativa, uma tomografia com-
ressonncia magntica (RM) possui a vantagem de
putadorizada , em geral, realizada. Dependendo do
no utilizar radiao ionizante; entretanto, no est perodo gestacional e das condies de sade da gr-
provada sua inocuidade ao feto. Recomenda-se que vida, uma laparotomia exploradora pode ser a abor-
a RM seja evitada no primeiro trimestre e deva ser dagem mais apropriada, em vez da tomografia.
utilizada como mtodo alternativo ultra-sonogra- Nos casos em que h a necessidade de se evi-
fia. O contraste paramagntico (gadolnio) atraves- tar um procedimento anestsico ou cirrgico, uma
sa a placenta e est contra-indicado, exceto nas si- TC sem contraste deve ser considerada. A ausncia
tuaes em que a gravidez precisa ser determinada. de contraste limita o nmero de cortes a serem rea-
Quando na gestao h a necessidade da ava- lizados e evita os riscos das reaes adversas ao
liao atravs de um exame de imagem que utili- meio de contraste. Se o exame sem contraste no
ze radiao ionizante, a paciente deve ser adequa- elucidar o diagnstico, a escolha entre o exame to-
damente informada. Todo o cuidado deve ser to- mogrfico completo e a explorao cirrgica deve-
mado para se minimizar a dose radiada para o ro ser analisadas individualmente.
feto, selecionando tcnica apropriada, colimao do
feixe, limitao do nmero de exposies e proje-
es. A tomografia computadorizada permite uma Colecistite Aguda
dose pequena de radiao espalhada para o feto,
conquanto o mesmo no seja includo no plano de A paciente gestante apresenta volume residual
corte das imagens. vesicular duas vezes maior do que o encontrado em
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. 162 .
Fig. 10.1 Exame ultra-sonogrfico da fossa ilaca direita de uma gestante de 13 se-
manas evidenciando apndice cecal com paredes espessadas (pontas de seta). Observe
a morfologia tubuliforme com fundo cego. Corte longitudinal.

no-gestantes, demonstrado aps testes com ali- tante, a ultra-sonografia imprescindvel para a
mentao rica em lipdios. Barro biliar identifica- avaliao de litase vesicular ou colecistite associa-
do em 25% das purperas, passando para 4% no das. A partir da segunda metade da gestao, o
grupo analisado aps um ano. Calculose vesicular acesso ao pncreas torna-se limitado, e, em uma
assintomtica pode ser observada em at 5% das paciente com leo adinmico, a quantidade de gs
mulheres durante a gravidez e o puerprio. nos colos prejudica ainda mais sua visualizao.
A ultra-sonografia o mtodo-padro para o Os achados ultra-sonogrficos podem ser nega-
diagnstico da colecistite aguda, apresentando uma tivos nas pancreatites leves. No entanto, o exame
acurcia de 97% na paciente grvida. Os achados pode encontrar a causa da pancreatite, como uma
so os mesmos encontrados na paciente no-grvi- coledocolitase ou outro diagnstico diferencial. Na
da: clculos biliares, clculo impactado no infund- pancreatite difusa, o pncreas progressivamente
bulo vesicular, sinal ultra-sonogrfico de Murphy torna-se hipoecognico em relao ao fgado nor-
(vescula biliar focalmente sensvel e dolorida), es- mal e aumenta de tamanho. Na pancreatite focal,
pessamento difuso das paredes, lquido perivesicu- a leso deve ser diferenciada de uma neoplasia ou
lar e dilatao da vescula (Fig. 10.2). O pncreas seqncia de uma pancreatite crnica.
deve ser cuidadosamente avaliado, pois, nos casos Nos casos em que h a dvida entre explora-
de pancreatite aguda associada, o risco de morte o cirrgica ou realizao do exame tomogrfico,
fetal aumenta de 5% para at 60%. cada caso deve ser analisado em particular. A to-
mografia avalia no s a extenso do acometimento
necrtico nos casos mais graves, como detecta
Pancreatite complicaes como hemorragias, massas inflama-
trias, colees lquidas intra e extrapancreticas e
O diagnstico de pancreatite tradicionalmente a formao de pseudocistos. Se disponvel, a resso-
depende dos nveis sangneos elevados de amila- nncia magntica pode avaliar mudanas no pa-
se e lipase. Na paciente no-gestante, a tomogra- dro. O diagnstico de necrose pancretica requer
fia computadorizada o exame de escolha para a injeo do contraste paramagntico endovenoso,
avaliao das complicaes da pancreatite. Na ges- contra-indicado na gestao.
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. 163 .
Fig. 10.2 Ultra-sonografia do abdome superior. Vescula biliar (vb) com pa-
redes espessas, delimitadas pelas pontas de seta. Observa-se clculo biliar impac-
tado na regio do infundbulo, imvel, formando sombra acstica posterior (seta).

Ocluso do Intestino Delgado Uma incidncia do trax em perfil apresenta alta


sensibilidade para a deteco de pneumoperitnio,
Apesar de incomum durante a gestao, a alm de no expor o feto diretamente ao feixe de
segunda indicao mais comum de interveno ci- raios X. A tomografia deve ser reservada para os ca-
rrgica por causa no-obsttrica. De 60% a 70% sos em que ainda permanecer a dvida diagnstica.
dos casos so secundrios a bridas.
Nos quadros obstrutivos, a ultra-sonografia pode
auxiliar na avaliao do intestino delgado. Quando Litase e Obstruo Renal
obstrudo, as alas apresentam-se distendidas e re-
pletas de lquido. O exame tomogrfico deve ser Quadros de clicas renais so a causa mais co-
realizado, em uma nica aquisio, para avaliao mum de dor na gestante, e causas comuns de ad-
da causa da obstruo. A dose de radiao desse misses hospitalares nesse grupo. A maioria das
procedimento baixa e o risco de induo de uma pacientes encontra-se no segundo ou terceiro tri-
anomalia fetal significativamente menor do que os mestre e so tratadas de modo conservador. im-
riscos inerentes ao diagnstico tardio. portante o diagnstico correto da litase renal,
pois a conduta difere significativamente dos casos
de pielonefrite. No terceiro trimestre, deve ser lem-
Complicaes de lcera Pptica brada a apendicite aguda, que se apresenta com
quadro de dor em locais atpicos e pode ser confun-
Na gravidez, os sintomas relacionados doena dida com clica renal ou pielonefrite direita.
ulcerosa pptica tendem a melhorar e suas compli- O diagnstico de obstruo complicado na
caes so mais raras do que na populao no- gestante porque existe uma dilatao fisiolgica do
gestante. A endoscopia o mtodo de escolha para sistema coletor, normal para esse grupo, encontrado
o seu diagnstico e complicaes. em 90% das gestaes no terceiro trimestre. A di-
A radiografia simples apresenta papel funda- latao inicia-se entre a sexta e a dcima semanas
mental na confirmao de quadros perfurativos. e progride at o fim da gravidez. A dificuldade
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. 164 .
ainda maior quando se considera o fato de que 20% em uma paciente previamente bem hidratada e
dos pacientes com obstruo aguda no apresen- com pequena repleo vesical. A ausncia do jato
tam hidronefrose no incio do quadro. ureteral no lado com suspeita de obstruo 100%
ultra-sonografia, alguns achados auxiliam na sensvel e 91% especfico. Na paciente grvida, se
diferenciao dos quadros obstrutivos: grau de di- o jato no for visualizado com a paciente em dec-
latao pielocalicial, assimetria das dimenses re- bito dorsal, essencial que seja reexaminada em
nais, dilatao do ureter e identificao do ponto decbito contralateral ao lado em investigao.
obstrudo, clculos, presena da simetria dos jatos Em um pequeno grupo no qual a ultra-sonogra-
urinrios intravesicais e alteraes nos ndices de fia for inconclusiva, deve ser considerada a realiza-
resistncia (IR) das artrias intra-renais (Fig. 10.3). o de uma urografia excretora. A tcnica do exame
deve compreender baixa voltagem, colimao cuida-
A obstruo aguda renal eleva a resistncia vas-
dosa, filmes rpidos e em quantidade limitada. Pre-
cular dentro de seis horas do incio da obstruo,
coniza-se a realizao de uma radiografia simples.
precedendo a dilatao do sistema coletor. Reco-
Aps a injeo do contraste endovenoso, a rea dos
menda-se a comparao dos IRs de ambos os rins,
rins deve ser radiografada no primeiro minuto. Caso
podendo-se considerar IRs normais quando forem seja observado um nefrograma satisfatrio, uma se-
menores do que 0,7. gunda radiografia de todo o abdome obtida aps
A deteco do clculo ureteral distal nas gesta- uma hora. Se no, so realizadas radiografias aos 15
es tardias tecnicamente dificultada pela no-vi- minutos (localizada) e aps duas horas (total).
sualizao do retroperitnio devido presena do Como h a necessidade de se avaliar a pelve, o
feto (Fig. 10.4). A ultra-sonografia endovaginal com exame tomogrfico acarreta uma alta dose de radia-
a utilizao do Doppler colorido pode avaliar obstru- o para o feto e a relao risco-benefcio deve ser
es no nvel em que o ureter cruza os vasos ilacos. avisada e consentida pela paciente. Se disponvel, a
A avaliao dos jatos ureterais atravs do modo ressonncia magntica pode identificar clculos e a
colorido deve ser realizada visualizando-se ambos dilatao ureteral nas seqncias ponderadas em T2,
os orifcios intravesicais. O efeito pode ser otimizado devendo ser evitada no primeiro trimestre.

Fig. 10.3 Ultra-sonografia do abdome em gestante de 23 semanas. Corte longitudi-


nal do rim esquerdo evidenciando presena de clculo urinrio (seta) no tero proximal
do ureter que determina hidroureteronefrose a montante. Observe a tnue sombra acs-
tica posterior produzida pelo clculo (pontas de seta).

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. 165 .
Fig. 10.4 Exame ultra-sonogrfico da pelve em gestante de 28 semanas. H clculo
(seta) obstruindo o ureter esquerdo (pontas de setas) no nvel da juno ureterovesical,
determinando dilatao a montante. Bx = Bexiga.

Infeces do Trato Urinrio cialmente se houver aumento de suas dimenses


(em geral, maiores que 5cm).
De 10% a 15% das infeces do trato urinrio A degenerao vermelha do mioma o tipo
complicam durante a gravidez, envolvendo primei- mais comum durante a gravidez. ultra-sonogra-
ramente o trato urinrio baixo. Pielonefrite ocorre fia, podem ser observadas reas csticas com ecos
em cerca de 1% a 2,5% das gestaes. Nas pacien- heterogneos no interior do mioma (Fig. 10.5). Aco-
tes com litase renal conhecida, a incidncia de in- mete cerca de 8% das pacientes grvidas com mio-
feco aumenta em at 45%. mas fibrides, podendo manifestar dor nessa rea.
O diagnstico eminentemente clnico e labo- Massas anexiais podem-se apresentar como um
ratorial. A ultra-sonografia o primeiro exame para quadro de dor aguda secundria toro. Na ges-
avaliao dos rins e possveis complicaes, como tao, em ordem decrescente de freqncia, os prin-
massas inflamatrias ou abscessos. Nos casos duvi- cipais diagnsticos diferenciais a serem considerados
dosos, a tomografia localizada para visualizao incluem: teratoma cstico, endometrioma, cisto sim-
dos rins pode ser realizada, inferindo baixa dose de ples, cistoadenoma e cisto tubrio. A ultra-sonogra-
radiao. Se houver a necessidade de drenagem da fia pode sugerir sinais de benignidade da massa.
via urinria infectada, uma nefrostomia percutnea A toro ovariana uma condio abdominal
guiada pela ultra-sonografia pode ser realizada. aguda que exige interveno cirrgica imediata. Os
achados ultra-sonogrficos so variveis, depen-
dendo da existncia de massa anexial e acometi-
CAUSAS RELACIONADAS AO TERO E mento vascular. Em geral, o ovrio est aumenta-
AOSANEXOS do, apresentando folculos evidentes e de tamanho
aumentado resultantes de edema em resposta a um
De 10% a 40% das pacientes com miomas ute- sofrimento vascular. Ao Doppler, nem todos os ca-
rinos tero complicaes durante a gravidez, e es- sos demonstram ausncia de fluxo arterial, pois
to associados a trabalho de parto prematuro, dor, acredita-se que a trombose venosa precede a pa-
distocias e descolamento prematuro de placenta. A rada do fluxo arterial, sendo responsvel pelo qua-
dor relacionada a miomas pode ser intensa, espe- dro clnico inicial.
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. 166 .
Fig. 10.5 Exame ultra-sonogrfico da pelve em gestante de 30 semanas, evidencian-
do ndulo slido (delimitado pelas pontas de seta brancas), discretamente hiperecogni-
co em relao ao miomtrio normal adjacente (pontas de seta pretas). O achado
compatvel com mioma em degenerao, que evidenciado pelas reas csticas no seu
interior (setas brancas).

Cistos de corpo lteo podem sofrer hemorragias sa em uma das regies anexiais, o que pode facili-
no primeiro trimestre, causando dor plvica aguda. tar o achado diagnstico.
Em geral, so menores do que 6cm e apresentam Deve-se analisar primeiro a cavidade uterina,
paredes pouco espessadas. Se descartada uma ges- para descartar a possibilidade de uma gravidez t-
tao ectpica, a rotina o acompanhamento ultra- pica (presena de saco gestacional intra-uterino ou
sonogrfico da gestante e tratamento conservador. restos ovulares). Em at 29% das gravidezes ect-
Espera-se resoluo entre a 10a e a 15a semanas. picas, pode ser visualizado saco pseudogestacional
intra-uterino, que deve ser diferenciado pela ausn-
cia de elementos embrionrios e pela dupla dec-
dua, que circunda os sacos verdadeiros. Os ovrios
CAUSAS DE ABDOME AGUDO
devem ser avaliados para a procura do corpo lteo.
RELACIONADAS GRAVIDEZ
Massas anexiais so caracterizadas de acordo com
os possveis aspectos (saco gestacional com ou sem
Gravidez Ectpica Rota
embrio, hematossalpinge).
Nas gestaes ectpicas tubrias (95% dos ca-
Uma histria sugestiva de gravidez ectpica ou sos), quando se visualiza o saco gestacional, alguns
teste de gravidez positivo so suficientes para que sinais como irregularidades dos seus contornos e
se faa necessrio identificar a presena de um saco hematomas locorregionais so indcios de rotura
gestacional. Preferencialmente, a ultra-sonografia (Figs. 10.6 e 10.7). Nem sempre possvel encon-
plvica o exame inicial, mesmo que na urgncia trar o saco gestacional e, dependendo da intensida-
a paciente no esteja com a bexiga cheia, com o de do quadro hemorrgico, aps a rotura da pre-
intuito de se procurar massa extraplvica e lquido nhez ectpica, apenas se observa uma coleo pe-
livre na cavidade peritoneal, em especial no espa- riuterina, associada a tero de tamanho normal ou
o hepatorrenal. Em seguida, o exame com sonda pouco aumentado, apresentando reao decidual
endovaginal, individualmente o mais importante, (Fig. 10.8). A forma intersticial de prenhez tubria,
possibilita uma avaliao mais detalhada do tero mais rara, prontamente identificada visualizando-
e dos anexos. Mais comumente, h dor mais inten- se o saco gestacional com implantao excntrica.
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. 167 .
Quando rota, apresenta hemorragia profusa, im- (sndrome HELLP), caracterizados por hemlise,
portando o diagnstico precoce. plaquetopenia e aumento das transaminases. Em
As gestaes ectpicas no-tubrias so mais geral, esses distrbios no determinam achados
raras. A prenhez cervical acompanha massa ocu- ultra-sonogrficos, porm, podem precipitar qua-
pando a crvix uterina e alargamento do orifcio dros de abdome agudo hemorrgicos. Ao exame
externo do colo, invariavelmente associada per- ultra-sonogrfico, podem ser caracterizadas cole-
da sangnea. es hemticas, decorrentes de hemorragias ou,
Casos de prenhez ovariana apresentam rotu- mais raramente, da rotura de rgos intra-abdo-
ra precoce. ultra-sonografia, os achados so minais. A tomografia pode complementar o diag-
indistinguveis dos associados gravidez tubria nstico, identificando o grau e a topografia das
rota. leses (Fig. 10.9).

Toxemia Gravdica Descolamento Prematuro


da Placenta
A toxemia gravdica pode ser responsvel por
quadros de dor aguda. A combinao de dor im- Apesar de ser uma causa de abdome agudo,
portante no hipocndrio direito ou epigstrica na uma sndrome clnica em que necessria a indu-
paciente gestante com hipertenso arterial, sem o rpida do parto, no havendo indicao de
achados clnico-radiolgicos que justifiquem o qua- exames de imagens complementares nos quadros
dro de dor abdominal, sugere fortemente o diag- instveis (choque hipovolmico).
nstico. A ultra-sonografia tem papel fundamental Nas pacientes estveis, a ultra-sonografia pode
no diagnstico diferencial. determinar o grau de acometimento e classific-lo
Alguns quadros de toxemia gravdica predo- em leve, se a rea descolada da placenta for me-
minam com distrbios hepticos e da coagulao nor do que 25%; moderado, nos casos de separa-

Fig. 10.6 Ultra-sonografia apresentando gravidez ectpica ntegra. As pontas de seta


apontam para os limites da massa anexial, com saco gestacional e embrio vivo no seu
interior (seta). Observe a ecogenicidade caracterstica do anel trofoblstico. OE = ov-
rio esquerdo.

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. 168 .
Fig. 10.7 Ultra-sonografia demonstrando gravidez ectpica rota, diagnosticada pre-
cocemente, apresentando saco gestacional com restos embrionrios. H lquido livre (L)
e alguns cogulos na regio anexial.

Fig. 10.8 Ultra-sonografia da pelve. Formao heterognea periuterina (seta), asso-


ciada a lquido em fundo-de-saco. O sinal do tero vazio, numa paciente com nveis
de -hCG superiores a 1.000mUI/ml, sugere fortemente o diagnstico de gravidez ec-
tpica rota.

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. 169 .
Fig. 10.9 Tomografia computadorizada do abdome em gestante de 30 semanas. Rup-
tura heptica, caracterizada por linhas hipoatenuantes de permeio (pontas de setas) e l-
quido intraperitoneal (setas), ao redor do fgado (Fig) e bao (Bc). Paciente gestante, com
toxemia gravdica e sndrome HELLP.

o placentria entre 25 e 50% e grave, quando BIBLIOGRAFIA (CLNICA)


mais da metade da superfcie perde o contato com
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especial se apresentarem grande superfcie de con-
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tato com a placenta. Dentre os diagnsticos dife- Murr MM. Delay in the treatment of biliary disease during
renciais, a ultra-sonografia pode avaliar a possibi- pregnancy increases morbidity and can be avoided with
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. 171 .
Captulo 11

ABDOME AGUDO
EM GINECOLOGIA

CLNICA

Edmund Chada Baracat


Jos Maria Soares Jnior
Srgio Mancini Nicolau

CONCEITO E INCIDNCIA sos com quadros clnicos atpicos, com histria pro-
longada de perdas sangneas genitais irregulares
A urgncia ginecolgica, pela gravidade e reper- ou ausncia de atraso menstrual.
cusses gerais que pode ocasionar, deve ser diagnos- Apesar de a taxa de crescimento da populao
ticada e tratada em carter de emergncia. Alm mundial estar diminuindo, a incidncia vem-se ele-
de representar risco de vida iminente, pela possibi- vando progressivamente nos ltimos anos. Estima-
lidade de seqelas muitas vezes irreversveis, a se que o risco de gravidez ectpica na populao
presteza no diagnstico e no tratamento funda- seja de 1:3.000 gestaes. Se a paciente submeteu-
mental. Algumas das urgncias ginecolgicas podem se a procedimentos para fertilizao assistida, o ris-
manifestar-se com quadro de abdome agudo, ca- co passa a ser de 1:95. a causa mais comum de
racterizado pela presena de afeco no-traum- mortalidade materna durante o primeiro trimestre
tica, em vsceras ou estruturas contidas na cavidade de gestao. Quando diagnosticada precocemente,
abdominal, que surge de modo sbito. Pode advir pode ser tratada clinicamente (quimioterapia). As-
de processo agudo incidindo em vscera previamen- sim sendo, deve ser lembrada e rapidamente des-
te normal ou pela agudizao de doena crnica. cartada nas pacientes em idade reprodutiva que
Conforme os sinais, sintomas ou a origem da apresentam dor abdominal e sangramento genital,
afeco, o abdome agudo ginecolgico pode ser: com ou sem atraso menstrual. O quadro de abdo-
1. Hemorrgico: gravidez ectpica, rotura de cis- me agudo decorre, em geral, da rotura tubria com
tos ou tumores plvicos; formao de hemoperitnio.
2. Inflamatrio: molstia inflamatria plvica J a incidncia da rotura de cisto folicular ou
aguda; de cisto de corpo lteo, como causa de abdome
3. Isqumico: decorrente de necrose de neoplasias, agudo, menor, e o quadro clnico geralmente
toro de anexos ou de leiomioma submucoso discreto. Na maioria das vezes, a regresso espon-
pediculado, degenerao de leiomioma. tnea. Ressalta-se que a ocorrncia de hemoperit-
Entre as causas de abdome agudo hemorrgi- nio devido rotura de tumor plvico ainda mais
co, a gravidez ectpica rota a intercorrncia mais rara, mas o prognstico costuma ser mais sombrio.
freqente entre os processos hemorrgicos internos. Dentre os tumores de ovrio que causam abdo-
s vezes, o diagnstico difcil, sobretudo nos ca- me agudo, destacam-se os endometriomas, presen-
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. 173 .
tes em cerca de 10% das mulheres com tumor de inflamatria plvica: 13% aps um episdio; 35%
ovrio submetidas laparotomia. A sua rotura pro- aps dois episdios e 75% aps trs episdios.
move extravasamento de sangue na cavidade pe- Outro fator de risco a histria de gravidez
ritoneal, com subseqente quadro de abdome agu- ectpica prvia. Assim, a paciente que j apresen-
do hemorrgico. tou essa afeco tem possibilidade de 53% a 80%
O abdome agudo inflamatrio conseqente de ter uma gestao normal subseqente e de 10%
doena inflamatria plvica (DIP) constitui entida- a 25% de ter outra gravidez ectpica.
de grave, sendo uma das mais srias infeces que Assinalam-se, ainda, como fatores predisponen-
acometem a mulher na atualidade. Na fase aguda tes, cirrgias tubrias prvias, como salpingosto-
(DIPA), a doena est associada com a progresso mia, neo-salpingostomia, fimbrioplastia, reanasto-
de microorganismos da vagina, os quais acometem mose tubria e lise de aderncias peritubrias e
o colo, o tero e as tubas (ascenso panimtrica), periovarianas. A prpria ligadura tubria tambm
e, finalmente, o peritnio e os rgos adjacentes. outro importante fator predisponente.
Nos Estados Unidos, aproximadamente 300 mil Alguns estudos tm mostrado que a induo da
mulheres so internadas por ano devido DIPA. Cal- ovulao com clomifeno ou gonadotrofinas poderia
cula-se a sua incidncia anual em 1% a 2% das mu- aumentar o risco de gravidez ectpica. Esse fato su-
lheres jovens e sexualmente ativas (Martens, 1997). gere que mltiplos ovcitos e elevada concentrao
Menos freqentemente, as tores totais ou hormonal poderiam tambm predispor doena.
parciais de rgos ou tumores plvicos podem ser As mulheres portadoras de dispositivo intra-
causa de abdome agudo. Provocam quadro agudo uterino (DIU) teriam incidncia de 3% a 4%. Re-
de dor ao causarem isquemia dos mesmos; quan- latam-se, ainda, como fatores predisponentes, ida-
do se intervm o mais precocemente possvel, pode de avanada, tabagismo, uso prvio de dietilestil-
haver necrose e perda total do rgo, ocasionando bestrol, cirurgias abdominais prvias e malforma-
a morte. Nos Estados Unidos, estudos epidemio- es uterinas.
lgicos mostram que a toro ovariana a quinta Devido pouca distensibilidade tubria, com-
causa de emergncia cirrgica ginecolgica, corres- parativamente ao tero, o embrio pode ser expe-
pondendo a aproximadamente 2,7% de todos os lido para a cavidade abdominal (abortamento tu-
casos de abdome agudo. tambm mais comum brio), o que pode ocasionar hemoperitnio ou gra-
nas mulheres que se submeteram estimulao videz abdominal. Caso contrrio, pode continuar
ovariana. na tuba e levar sua rotura, determinando sangra-
mento intracavitrio.
A etiologia da doena inflamatria plvica ain-
ETIOPATOGENIA da no est totalmente esclarecida. Contribui, para
tanto, o fato de o local da infeco ser de difcil
A gravidez ectpica resulta da implantao acesso, criando dificuldades tcnicas para a reali-
embrionria fora do tero. A localizao mais fre- zao de correta e adequada avaliao microbiol-
qente a tubria. Classicamente, a invaso tro- gica. Entretanto, vrios estudos indicam que alguns
foblstica ocorre primeiramente no lmen do rgo, microorganismos seriam os causadores da enfermi-
atingindo progressivamente a lmina prpria, a dade, como, por exemplo, Chlamydia trachomatis,
camada muscular e, posteriormente, o peritnio Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Ureaplasma,
visceral, tornando a tuba suscetvel rotura. entre outros. Estudos epidemiolgicos mostram que
Mltiplos fatores contribuem para o aumento do os mais comuns so a clamdia e o gonococo. En-
seu risco relativo. Teoricamente, qualquer fator que tretanto, na maioria dos casos, haveria uma infec-
impea a migrao do embrio para a cavidade en- o polimicrobiana causada por organismos que
dometrial predisporia a mulher prenhez ectpica. ascendem planimetricamente desde a vagina, pas-
Ao que parece, a infeco plvica prvia seria o fa- sando pelo colo uterino e assim infectando as mu-
tor mais importante. Pacientes com histria de sal- cosas endometrial e tubria, atingindo posterior-
pingite apresentam aumento de cerca de mil vezes mente a cavidade abdominal (peritonite).
de ter uma gestao tubria do que a populao em Mais de 15% dos casos de DIPA podem ser de-
geral. A incidncia de dano tubrio eleva-se expres- correntes de procedimentos que alteram a barrei-
sivamente aps os sucessivos episdios de molstia ra cervical, como dispositivo intra-uterino, bipsia
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. 174 .
endometrial e curetagem uterina, que permitem que Na toro anexial, qualquer poro da tuba ou
a flora vaginal colonize o trato genital superior. do ovrio pode sofrer isquemia. H controvrsias
importante realar que a leso tecidual e a sobre se a congesto vascular plvica que ocorre
necrose causada pela molstia inflamatria plvica durante a ovulao e no perodo perimenstrual se-
podem predispor infeco concomitante de bac- ria fator predisponente para toro.
trias anaerbicas, como prevotela, bacteriides, Dependendo do grau de toro, inicialmente,
peptococos e peptoestreptococos (so as mais pre- pode haver dificuldade de drenagem sangnea,
dominantes). Esse fato pode agravar ainda mais o visto que a parede das veias ovarianas e tubrias
quadro de abdome agudo. colabam mais facilmente do que a das artrias.
Em relao ao abdome agudo do tipo isqumi- Assim, ocorreria grande congesto no rgo, levan-
co, poderia ser decorrente da toro anexial, de do necrose e contribuindo tambm para a piora
leiomiomas submucosos pediculados ou da toro da toro. Conseqentemente, devido estase san-
de cistos resultantes do crescimento exagerado do gnea, haveria a formao de trombos nos vasos
folculo durante o ciclo menstrual, de tumores de comprometidos. Deve-se ressaltar que esse fato
ovrio de mdio porte (com dimetro de 5 a pode predispor embolia durante as manobras
15cm), de cistos tubrios e de cistos de hidtide de efetuadas na tentativa de distorcer o anexo durante
Morgagni. a cirurgia.
A toro de tumores de ovrio pode ainda cau-
sar secundariamente hemoperitnio por extravasa-
FISIOPATOLOGIA mento sangneo devido obstruo venosa.

A localizao mais freqente da gravidez ect-


pica a tuba uterina, e 80% das implantaes QUADRO CLNICO
ocorrem na regio ampolar. A ocorrncia em outros
stios mais rara, como a abdominal e a ovariana, O quadro clnico do abdome agudo ginecolgi-
co acha-se na dependncia de sua etiologia.
que correspondem, respectivamente, a apenas
A relao dos sintomas e sinais clnicos ao ciclo
1,4% e a menos de 0,2% dos casos.
menstrual, o padro de atividade sexual e uso de
Na gestao tubria rota ou no abortamento
mtodos anticoncepcionais so importantes no es-
tubrio, pode haver perda de grande quantidade
tabelecimento do diagnstico do tipo de abdome
de sangue para a cavidade abdominal e tambm
agudo.
para a cavidade uterina. Assim, instalar-se-ia qua-
Dor sbita, em facada, latejante, com aumento
dro de hemoperitnio e irritao peritoneal, asso-
progressivo de intensidade, sem sinais de irritao
ciado a alteraes hemodinmicas, alm de sangra- peritoneal, sugere toro de tumores pediculados,
mento atravs da vagina. A paciente apresentaria, anexiais ou uterinos. Nesse caso, a dor insuport-
pois, sintomas como fraqueza, tonturas, sncope e vel durante a mobilizao do colo uterino. O toque
perda da conscincia. Em alguns casos, entretan- sob analgesia permite identificar o tumor plvico.
to, a evoluo pode ser mais insidiosa, na depen- Dor plvica irradiada para o ombro supe irri-
dncia do calibre do vaso, do grau de comprome- tao do diafragma, em geral pelo acmulo de
timento tubrio e de eventual tamponamento por sangue at a cpula diafragmtica (sinal de La-
cogulos sangneos e/ou pelos rgos adjacentes. fond). Na ps-menopausa, pela possibilidade de
J no abdome agudo decorrente da DIPA, o necrose tumoral ou invaso de rgos adjacentes, o
aumento de bactrias na regio causa rpida e in- carcinoma ovariano ou o sarcoma uterino devem
tensa resposta inflamatria. Haveria grande migra- ser colocados entre as hipteses de abdome agudo
o de leuccitos e de bactrias pelas tubas em di- de origem ginecolgica. No entanto, rara a toro
reo aos ovrios e cavidade abdominal, bem de tumores malignos, devido s aderncias plvicas
como da cavidade uterina para o colo e a vagina. por eles provocadas. Da mesma forma, os endome-
Desse modo, ocorreria a formao de abscesso tu- triomas de alto potencial fibrtico, pelo contedo
bovariano, de pelviperitonite e, nos casos mais gra- hemtico (hemossiderina), permanecem fixos e por
ves, de peritonite generalizada. Na infeco por vezes o aspecto de pelve congelada.
gonococo, pode ocorrer tambm o comprometi- O peritonismo pode ser tardio e pouco evidente
mento do trato urolgico, em especial da uretra. no caso de acmulo de sangue ou precoce e inten-
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. 175 .
so, quando se trata de secreo purulenta, provo- fia plvica, que pode demonstrar tumor em topo-
cando descompresso brusca dolorosa, que pode grafia anexial, com presena de lquido na escava-
acentuar-se em direo regio anexial, sugerindo o retouterina, ou at a presena do concepto vivo
origem ginecolgica da doena (sinal de Halban). fora do tero.
Raramente se observa arroxeamento periumbilical, s vezes, o diagnstico da molstia inflamat-
resultado do acmulo de sangue intraperitoneal (si- ria plvica pode ser difcil devido ao amplo espec-
nal de Cullen), principalmente na gravidez ectpi- tro de sintomas clnicos. Entretanto, os sinais clni-
ca. As repercusses gerais, como palidez cutnea, cos so necessrios, como dor abdominal, dor
taquidispnia, hipertermia, hipotenso arterial e mobilizao anexial e do colo uterino.
hipotenso ortosttica, contribuem para a avalia- Outros sintomas, como corrimento genital ou
o geral e indicam maior agressividade e rapidez fuxos genitais anormais e presena de febre, podem
nas medidas teraputicas. ajudar no diagnstico clnico. A avaliao laborato-
O exame especular permite a caracterizao do rial pode ser de grande ajuda para estabelecer o
aspecto do colo, identificando sinais de gravidez, diagnstico.
traumatismo ou infeces. A dor plvica associada Na toro anexial, os achados clnicos so ge-
a corrimento vaginal purulento, via de regra, indica ralmente inespecficos. Por essa razo, h demora
doena inflamatria plvica, sendo freqente a as- no diagnstico e na interveno cirrgica. O diag-
sociao dessa com gravidez ectpica. nstico pode ser feito mais facilmente quando ocor-
Corrimento vaginal purulento, sinais de perito- re a apresentao clssica da doena, com dor ab-
nismo difuso em abdome inferior ou regio de hi- dominal localizada em uma das fossas ilacas e evi-
pogstrio, associado a punho, percusso dolorosa de dncias de peritonite e presena de massa anexial.
loja heptica, so sugestivos de DIPA com envolvi- Entretanto, a toro de tumores de ovrio pode le-
mento inflamatrio do peritnio parietal e da cp- var a hemoperitnio por obstruo venosa e, por
sula de Glisson (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis). O isso, extravasamento sangneo, o que pode trazer
toque vaginal, uni ou bidigital, associado ao toque dificuldade para o diagnstico. A laparotomia e,
retal, permite a caracterizao ginecolgica da dor, atualmente, a videolaparoscopia so teis no diag-
bem como sua relao com os demais rgos pl- nstico de tumores anexiais.
vicos, exceto na paciente obesa. Os tumores ovarianos que torcem so geral-
A identificao do tero e dos anexos, sua rela- mente os de mdio volume (de 5 a 15cm). O qua-
o com a bexiga e as alas intestinais, as caracte- dro clnico depende do grau de toro. Se a toro
rsticas da sensibilidade local, a presena de abau- mnima e lenta, os sintomas so discretos, porm,
lamento ou dor aguda (grito de Douglas ou sinal de se for de 360 graus, pode haver dor intensa, agu-
Proust), associados aos demais parmetros clnicos, da e sbita, nuseas e vmitos, sinais de peritoni-
definem clinicamente a doena ginecolgica aguda. te, leo adinmico ou paraltico. O diagnstico se
baseia na anamnese, nos exames fsico geral e gi-
necolgico, aliados propedutica complementar.
DIAGNSTICO CLNICO

A gravidez ectpica a intercorrncia das mais DIAGNSTICO LABORATORIAL E


comuns entre os processos hemorrgicos internos. EXAMES COMPLEMENTARES
Com freqncia, depara-se com quadro clnico at-
pico, com histria arrastada de perdas sangneas A avaliao de exames bsicos laboratoriais,
genitais irregulares, ausncia de atraso menstrual e como o hemograma, revela o estado hemodinmi-
dor abdominal. Os sintomas tpicos, como dor s- co da paciente possibilitando a adoo de medi-
bita, sinais e sintomas de hipovolemias com hist- das para estabiliz-la. A estabilidade hemodin-
ria de atraso menstrual, so menos encontrados. mica constitui fator diferencial para indicao do
Deve-se sempre indagar a respeito de processos in- procedimento cirrgico, alm de auxiliar no diag-
flamatrios plvicos pregressos. nstico diferencial se a afeco infecciosa ou he-
O diagnstico se faz pela histria e pelo exame morrgica. De igual modo, a anlise do leucogra-
fsico, teste imunolgico para gravidez, que mesmo ma, da velocidade de hemossedimentao e da
negativo no invalida o diagnstico, ultra-sonogra- protena C reativa pode ser til na caracterizao
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. 176 .
de infeco e de sua repercusso sistmica, alm de Douglas, de gravidez tpica ou ectpica, sendo
de auxiliar na avaliao da terapia antimicrobiana essencial para o diagnstico definitivo do abdome
instituda. O sedimento urinrio proporciona sus- agudo de causa ginecolgica.
peita diagnstica de infeces assintomticas. A A tomografia plvica ou a ressonncia mag-
realizao de -hCG de grande valia, pois pode ntica deve ser reservada para casos em que
comprovar o diagnstico de gravidez em proces- persistem dvidas diagnsticas, clnicas e/ou ul-
so de aborcamento ou de uma gravidez tubria tra-sonogrficas. Auxiliam na delimitao plvica
ectpica. de tumores, principalmente quando se suspeitar
A bacterioscopia da secreo cervical com pes- de corpo estranho e abscesso plvico de origem
quisa de gonococo ou clamdia contribui e permi- no-ginecolgica. Havendo abaulamento de fun-
te o diagnstico da DIP. A ultra-sonografia plvica do-de-saco de Douglas, recomenda-se a culdo-
transvaginal fundamental no diagnstico da centese, que, alm de possibilitar a anlise ma-
DIPA. Seu baixo custo, especificidade e sensibilida- croscpica do lquido plvico, permite obter ma-
de proporcionam o diagnstico de tumores plvicos, terial para cultura, antibiograma e drenagem do
de lquido livre ou acumulado em fundo-de-saco contedo.

IMAGEM

Suzan Menasce Goldman


Lus Ronan M. F. de Souza

DIAGNSTICO POR IMAGEM ses volumosas ou ainda o diagnstico de outras


doenas que no as relacionadas com o aparelho
At a dcada de 1970, a radiografia era o nico ginecolgico, como, por exemplo, apendicite. Em
mtodo de imagem disponvel para o estudo das seguida, se necessrio, utiliza-se a via transcavit-
estruturas da pelve. A radiografia simples utiliza-se ria (endovaginal), sem repleo vesical, para carac-
das diferentes densidades radiolgicas entre dife- terizao de detalhes ecotexturais (Fig. 11.1).
rentes tecidos (lquido, gs, gordura e densidade Mtodos como tomografia computadorizada
clcica). Permite a demonstrao de processos in- (TC) e ressonncia magntica (RM), usualmente,
flamatrios e infecciosos e ainda a presena de l- so empregados quando o exame por US no res-
quidos ou colees. Pode ser complementada com ponde s dvidas diagnsticas (Fig. 11.2).
o uso de contrastes, usualmente empregados para As doenas que podem evoluir para um quadro
a demonstrao do deslocamento de vsceras. de abdome agudo no sistema ginecolgico so di-
Em seguida, foram introduzidas a ultra-sono- vididas em trs grupos: hemorrgicas, inflamatrias
grafia, a tomografia computadorizada, a ressonn- e vasculares.
cia magntica e a ultra-sonografia com Doppler.
Atualmente, a ultra-sonografia (US) o mto-
do inicial e, em muitos casos, o nico, para avalia- HEMORRGICAS
o da cavidade plvica. Foi introduzida no final
da dcada de 1970 e amplamente difundida na So decorrentes da rotura de estruturas plvi-
dcada de 1980. Possui boa sensibilidade e espe- cas levando ao hemoperitnio, como:
cificidade, apresenta fcil acesso e realizao, alm
da melhor relao custo-benefcio. Na maioria dos
casos, a US j suficiente para o diagnstico da Cisto Funcional
doena plvica ou excluso da mesma.
O exame ultra-sonogrfico deve ser iniciado Os cistos ovarianos funcionais, de corpo lteo
pela via abdominal aps repleo vesical satisfat- ou folicular, so variantes fisiolgicas e no exame
ria. Essa via permite melhor caracterizao de le- por US aparecem como imagens arredondadas,
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. 177 .
A

Fig. 11.1 A. tero normal. Ultra-sonografia endovaginal mostrando ecotex-


tura miometrial homognea e eco endometrial trilaminar (entre os medidores).
Esse aspecto de eco endometrial tpico da fase proliferativa do ciclo menstrual.
B. Ovrio normal. Ultra-sonografia endovaginal mostrando o formato ovide
tpico do ovrio com folculos anecicos dispostos difusamente pelo estroma
ovariano.

dimenses de 1 a 5cm de dimetro, com contedo nessa fase. Esse evento pode ser doloroso, simulan-
lquido anecico e com reforo acstico posterior. As do at um quadro de abdome agudo inflamatrio.
paredes so finas e lisas, no caso de cistos folicula- As caractersticas do cisto hemorrgico US
res, e espessas quando forem corpos lteos. so variveis (Fig. 11.3), sendo mais freqente-
Os cistos funcionais podem sangrar e romper mente encontrada uma massa anexial cstica ni-
para o espao intraperitoneal. A causa desse rom- ca, bem definida e arredondada, com dimetro
pimento o aumento da vascularizao ovariana varivel em 2,5 a 10cm. A ecogenicidade interna
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. 178 .
A B

Fig. 11.2 A. tero normal. Ressonncia magntica com corte sagital na seqncia ponderada em T1 com
um corte na linha mediana uterina. B. Ovrios policsticos. Ressonncia magntica com corte coronal na se-
qncia ponderada em T1 mostrando vrias imagens arredondadas e dispostas perifericamente ao estroma
ovariano, correspondendo aos folculos (seta). Note ainda sua relao anatmica com o tero (ponta de seta).

Fig. 11.3 Cisto hemorrgico. Ultra-sonografia endovaginal que evidencia cisto nico e arre-
dondado, com contedo heterogneo e finas septaes no seu interior, caracterizando um aspecto
sugestivo de cisto hemorrgico.

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. 179 .
heterognea. A espessura da parede do cisto geral- Alteraes Uterinas Ps-cirrgicas
mente de 4mm ou menos, podendo ser identifi-
cadas finas septaes. A maioria dos cistos hemor- A mais grave e mais temida a rotura, que ocorre
rgicos apresenta um aumento da transmisso so- com maior freqncia no perodo ps-operatrio
nora, caracterizado pelo reforo acstico posterior. imediato. Geralmente, identifica-se coleo anexial
Quando h ruptura do cisto, podemos identifi- heterogna ou predominantemente hipoecognica,
car lquido livre abdominal e plvico, e, dependen- que margeia e dificulta a identificao dos contornos
do do contedo originrio do cisto, pode haver de- uterinos. Pode ser identificado tambm lquido he-
bris no seu interior, caracterizando um contedo l- terogneo, contendo debris (sangue) na cavidade ab-
quido espesso. As paredes do cisto tornam-se ir- dominal, nos casos de evoluo para peritonite.
regulares e maldefinidas (Fig. 11.4). Nos doentes com discrasia sangnea, ocorre
Os cistos e a rotura so eventos freqentes. Al- sangramento que coletado na cavidade plvica e
guns diagnsticos diferenciais com quadro clnico e ao redor do tero. Os hematomas so identificados
semelhante podem ser considerados, como os cistos US como formaes com ecogenicidade varivel,
dermides (teratomas maduros) e os endometriomas. dependendo do tempo decorrido desde o incio do
Nesses casos, a RM pode facilmente esclarecer o quadro (Fig. 11.7).
diagnstico. Sangue e gordura apresentam sinal t-
pico por esse mtodo. A evoluo clnica, realizan-
do-se exame em fases posteriores do ciclo menstrual, INFLAMATRIAS
pode mostrar a regresso do cisto hemorrgico.
Na avaliao de ruptura de cistos funcionais ou Doena Inflamatria Plvica
hemorrgicos, a TC geralmente evidencia massas
de atenuao mista, com componentes de alta ate- uma infeco do trato genital feminino supe-
nuao anexiais associados. Um nvel lquido pode rior. A paciente pode apresentar uma propedutica
ser observado em alguns casos, sendo a fase con- clnica insuficiente, sendo geralmente necessria a
trastada arterial a mais indicada por delimitar as complementao com exames subsidirios, como os
paredes do cisto, indicando o local da ruptura. laboratoriais e de imagem.
A radiografia simples pode sugerir a presena
de colees que se apresentam como opacidades na
Endometrioma cavidade plvica que elevam as alas abdominais
com gs no interior. Quando de origem anexial es-
So cistos ovarianos que contm em seu inte- querda, eleva a poro proximal do sigmide.
rior tecido endometrial e que ocorrem em pacien- Quando de origem anexial direita, preciso sem-
tes em idade reprodutiva, com histria de dor pl- pre lembrar o diagnstico diferencial com apendi-
vica e infertilidade. cite aguda. A distenso gasosa de alas intestinais
Nos casos de endometriose plvica, encontram- no significativa nesses casos.
se focos ovarianos de doena em 80% deles. Entre No incio do quadro, o exame ultra-sonogrfi-
os tumores ovarianos, os endometriomas represen- co pouco alterado, identificando-se apenas uma
tam 20% dos diagnsticos realizados. pequena quantidade de lquido livre no fundo-de-
O aspecto de um endometrioma US mais saco de Douglas e nas lojas ovarianas.
freqentemente de um cisto de paredes finas, com As tubas uterinas, no caso de evoluo da do-
ecos de baixa intensidade no seu interior, homoge- ena inflamatria plvica para uma piossalpingite,
neamente distribudos. Esse aspecto de imagem apresentam-se dilatadas com lquido hipoecognico
pode simular uma massa slida, porm a observa- com debris (ecos em suspenso) encontrados no seu
o mais atenta nesses casos identifica uma discre- interior (Fig. 11.8).
ta movimentao dos ecos no seu interior, asseme- Os ovrios podem estar discretamente aumen-
lhando-se a uma calda espessa de chocolate; da o tados, com vrios folculos no seu interior (padro
fato de os endometriomas serem conhecidos como policstico).
cistos de chocolate. Os endometriomas apresen- A TC bastante inespecfica, porm nos casos
tam outras diferentes apresentaes, podendo mui- de dvida diagnstica afasta quadros de apendici-
tas vezes simular uma neoplasia ovariana ou um te, diverticulite ou ainda litase ureteral.
cisto hemorrgico. Nos casos de dvida diagnsti- Com a progresso da infeco, o miomtrio e
ca, a RM o mtodo mais indicado no prossegui- o endomtrio podem mostrar-se mais ecognicos
mento da investigao (Figs. 11.5 e 11.6). US, e, em alguns casos, h sinais de endome-
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. 180 .
A

Fig. 11.4 A. Cisto hemorrgico roto. Ultra-sonografia endovaginal. H cisto com paredes ir-
regulares (seta) e h lquido (ponta de seta) no fundo-de-saco de Douglas. B. Ultra-sonografia
endovaginal. H lquido livre (setas) no fundo-de-saco de Douglas e na face anterior do tero.

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. 181 .
Fig. 11.5 Endometrioma. Ultra-sonografia endovaginal evidenciando cisto nico com contedo
ecognico e composto por ecos homogeneamente distribudos conferindo um aspecto de massa
slida.

trite (espessamento e heterogeneidade do eco en- ovrio em torno do prprio eixo, levando a sofri-
dometrial, com lquido livre na cavidade uteri- mento vascular e necrose do rgo. Est direta-
na). A doena pode progredir para o abscesso mente relacionada com o tempo de isquemia, da
tubovariano, que se caracteriza ultra-sonografi- a importncia do seu diagnstico precoce.
camente por imagem predominantemente csti- A toro deve ser suspeitada em pacientes com
ca heterognea, com contedo preenchido por dor aguda no hemiabdome inferior, com aumento
debris e septos. As margens da leso so malde- sbito do volume ovariano. Ainda deve ser lembra-
finidas e irregulares. da em pacientes com histria de cirurgia plvica
J o abscesso tubovariano se apresenta TC prvia, principalmente a ligadura tubria.
como uma imagem com densidade de lquido, pa- A radiografia simples pode mostrar massas ane-
redes espessas e irregulares com septos. Geralmente xiais quando estas contiverem calcificaes (terato-
se encontra prximo a uma estrutura serpinginosa mas) ou quando, por seu volume, provocarem des-
correspondendo tuba uterina, dilatada e preen- locamento de alas intestinais (Fig. 11.10).
chida por pus. As bolhas de ar no interior da leso O sinal ultra-sonogrfico mais caracterstico da
so o achado tomogrfico mais fidedigno de abs- toro ovariana o aumento do volume ovariano,
cesso (Fig. 11.9). geralmente maior que 15cm3, associado distribui-
A TC superior US no que diz respeito o perifrica dos folculos, podendo cursar com
avaliao do contedo da cavidade abdominal. uma massa ou cisto adjacente. Acredita-se que o
Permite avaliar o grau de comprometimento das aumento do volume ovariano predispe toro do
estruturas prximas, como o tero e o grande pedculo.
omento e mais distantes, como o fgado, as alas O estudo por US com Doppler tem resultados
intestinais e o trato geniturinrio. variveis, conforme o grau da toro. Em alguns
casos, pode ser identificada a ausncia de fluxo ve-
noso estromal e de fluxo arterial perifrico (artria
VASCULARES
ovariana).
Toro Ovariana Em crianas, a toro ovariana pode ocorrer na
ausncia de uma leso ovariana associada, estan-
A toro ovariana um evento pouco freqente do relacionada excessiva capacidade de movi-
e raramente lembrado. definida pela rotao do mentao dos anexos.
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. 182 .
Fig. 11.6 Endometrioma. Ressonncia magntica, corte axial em T1. Nota-se mas-
sa com alta intensidade de sinal em regio anexial direita (seta).

Fig. 11.7 Hemorragia ps-operatria. Nesta figura, observamos na ultra-sono-


grafia endovaginal coleo em fundo-de-saco de Douglas com ecos em suspenso
no seu interior (seta). (Figura cedida pelo Dr. Renato Ximenes Campinas-SP.)

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. 183 .
A

Fig. 11.8 Doena inflamatria plvica. A. Ultra-sonografia endovaginal eviden-


ciando massa heterognea na regio anexial direita. Nessa figura, nota-se no in-
terior da massa um cisto com contedo espesso e de paredes irregulares (seta).
B. Ovrio direito com padro multifolicular associado com coleo na loja ova-
riana direita.

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. 184 .
Fig. 11.9 Abscesso tubovariano. Ultra-sonografia endovaginal mostra lquido espesso na tuba
(seta) associado a ovrio com cistos irregulares do lado esquerdo. O uso do Doppler mostra au-
mento do fluxo no estroma ovariano, sugerindo quadro inflamatrio. (Figura cedida pelo Dr. Re-
nato Ximenes Campinas-SP.)

Fig. 11.10 Teratoma de ovrio direito torcido. Radiografia em anteroposterior da bacia evi-
denciando concrees calcificadas na regio anexial esquerda (seta) associada massa predo-
minantemente radiolucente (ponta de seta), que corresponde poro cstica do teratoma.

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. 185 .
sempre vlido lembrar que em adultos geral- Douglas. Na RM, apresentam hipersinal perifrico
mente essa rotao est associada a algum processo nas imagens ponderadas em T1 e sinal varivel nas
expansivo ovariano, na maioria dos casos o terato- seqncias em T2.
ma maduro (Fig. 11.11). Miomas subserosos so geralmente assintom-
Na TC, pode-se identificar um desvio do te- ticos, porm os pediculados podem sofrer processo
ro para o lado da toro, ascite e heterogenicida- de toro com conseqente quadro agudo.
de dos planos gordurosos. O ovrio acometido Os miomas submucosos podem causar sangra-
apresenta aumento do volume. Aps a injeo mento uterino excessivo e recorrente. Esse sangra-
do meio de contraste, o ovrio ser margeado por mento pode provocar reas de reduo da luz da
veias ectasiadas. cavidade uterina, levando ao acmulo de sangue
(hematomtrio) (Figs. 11.12 e 11.13).
A TC no deve ser utilizada como primeiro
exame na suspeita de doena ginecolgica. Esse
Miomas Uterinos fato decorrente do baixo contraste entre as estru-
turas plvicas e suas pequenas dimenses, no per-
Pacientes com tero miomatoso esto predis- mitindo adequada caracterizao nos cortes axiais. A
postas ao quadro de abdome agudo ginecolgico: TC deve ser reservada para a avaliao e acompa-
a degenerao miomatosa vermelha e a toro de nhamento de abscessos ou hematomas plvicos,
mioma subseroso pediculado. complicaes ps-cirrgicas e para excluso de do-
A degenerao miomatosa vermelha recebe esse enas do tubo digestivo e urinrio.
nome face ao aspecto macroscpico do infarto he- A RM o mtodo que apresenta a melhor re-
morrgico, que pode ocorrer num ndulo mioma- soluo espacial e anatmica da pelve, porm sua
toso, durante a gravidez. A US mostra ndulos menor disponibilidade e maior tempo de realizao
miometriais com ecotextura heterognea, podendo exame reservam-na para complementao diag-
estar associados a lquido livre no fundo-de-saco de nstica da US.

Fig. 11.11 Teratoma ovariano torcido. Ultra-sonografia plvica mostrando formao


cstica heterognea composta por reas hipoecognicas, que so os cistos (seta), e hipe-
recognicas, devendo corresponder s calcificaes (ponta de seta).

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. 186 .
Fig. 11.12 Miomas submucosos. Ressonncia
magntica com corte sagital ponderada em T2 evi-
denciando vrias imagens nodulares miometriais pro-
jetando-se para o interior da cavidade uterina (setas).
No interior da cavidade, encontra-se uma coleo l-
quida representando sangue retido, com sinal inter-
medirio nessa seqncia (ponta de seta).

Fig. 11.13 Atresia cervical adquirida. Ultra-sonografia endovaginal na qual se


observa contedo predominantemente hipoecognico (sangue) no interior da ca-
vidade uterina, principalmente na sua poro mais proximal. Essa paciente estava
sendo submetida radioterapia por carcinoma de colo de tero, evoluindo com
fibrose e atresia do canal cervical e hematocolpo, sendo este considerado um dos
diagnsticos diferenciais de atresia uterina.

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. 187 .
CLNICA

Edmund Chada Baracat


Jos Maria Soares Jnior
Srgio Mancini Nicolau

DIAGNSTICO DIFERENCIAL quadro de abscesso plvico, tubovariano ou at pe-


ritonite generalizada.
O diagnstico diferencial inclui doenas gineco- Deve-se adotar a seguinte orientao aps a
lgicas e no-ginecolgicas capazes de ocasionar hospitalizao:
dificuldades na abordagem inicial a pacientes com 1. Medidas gerais: alm de repouso e hidratao,
abdome agudo. A apendicite aguda deve ser sem- antiinflamatrios no-hormonais e sintomticos
pre colocada dentre as hipteses diante de quadro (antitrmicos, antiemticos, analgsicos e anti-
de abdome agudo inflamatrio. Existindo dvida, espasmdicos) quando necessrios;
a laparoscopia pode ser utilizada para esclareci- 2. Antibioticoterapia:
mento definitivo, permitindo o tratamento cirrgico a) Penicilina cristalina: 5.000.000U, IV, de
da apendicite ou possibilitando a obteno de ma- quatro em quatro horas, administrada ra-
terial para cultura e irrigao exaustiva do foco in- pidamente (durante 30 minutos, no mxi-
feccioso ginecolgico. mo) e dissolvida em 130ml de soro glicosa-
Assinalam-se, entre as causas no-ginecolgi- do a 5%. Deve-se proteger o frasco contra
cas, apendicite, diverticulite, adenite mesentrica, ao da luz;
gastroenterite, infeco ou litase urinria. b) Metronidazol: 500mg, IV, de oito em oito
horas;
c) Doxiciclina: 100mg, VO, de 12 em 12 horas.
TRATAMENTO Utiliza-se a medicao por via intravenosa por
pelo menos quadro dias e at 48 horas aps a me-
CLNICO lhora clnica e laboratorial. Ulteriormente, deve-se
substitu-la pela via oral, at completar 14 dias de
O tratamento do abdome agudo isqumico e tratamento.
hemorrgico cirrgico (Nicolau e col., 2003). En- Nos casos de hipersensibilidade penicilina,
tretanto, se a paciente tiver repercusso hemodin- usa-se tetraciclina (1g, IV, de seis em seis horas),
mica importante ou estiver em choque, deve-se es- cefoxitina (250mg, IV, de seis em seis horas) ou ti-
tabilizar o quadro hemodinmico antes da inter- anfenicol (750mg, IV, de oito em oito horas).
veno cirrgica, se necessrio com a reposio de Quando a evoluo for desfavorvel, recomen-
hemoderivados. da-se o seguinte esquema:
Ao contrrio dos outros tipos de abdome agu- a) Clindamicina: 600mg, IV, de seis em seis horas;
do ginecolgico, o inflamatrio por molstia infa- b) Gentamicina: 2mg/kg de peso, IM ou IV como
matria plvica requer tratamento clnico prvio, dose inicial, e 1,5mg de peso, IM, de oito em
que tem objetivos a curto e a longo prazos. A cur- oito horas como manuteno.
to prazo, procura-se a eliminao de sinais e sin- Alm da teraputica clnica, pode ser necess-
tomas de infeco e a erradiao dos agentes pa- ria a interveno cirrgica, a qual pode ser conser-
tognicos; a longo prazo, busca-se minimizar a le- vadora ou radical.
so tubria. Assim, o principal enfoque da terapu-
tica o incio o mais precoce possvel, visando a
evitar danos irreversveis aos anexos uterinos. CIRRGICO
Devido grande dificuldade em estabelecer-se
a sua etiologia, preconizam-se as associaes me- No abdome agudo ginecolgico, a indicao ci-
dicamentosas, de modo a conseguir-se, rotineira- rrgica pode ter finalidade diagnstica, teraputi-
mente, proteo contra Neisseria gonorrhoeae, ca ou de preveno de seqelas tardias. Inicialmen-
Chlamydia trachomatis e outras bactrias anaer- te, deve-se decidir pela via de acesso, que pode ser
bias e aerbias. As pacientes podem apresentar por videolaparoscopia ou laparotomia.
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. 188 .
Quando o quadro agudo advm da presena de mesma soluo acrescida ou no de antibiticos e
sangue na cavidade abdominal, a indicao cirr- corticides, com a finalidade de tentar evitar ade-
gica inquestionvel, e deve ser realizada o mais rncias futuras. Em seguida ao procedimento cirr-
rpido possvel. Essa precocidade, em geral, permite gico, inicia-se antibioticoterapia em doses adequa-
que a conduta seja mais conservadora. Na presen- das. Nos casos considerados mais graves pode-se
a de gravidez tubria rota, quando o dano tuba ainda indicar uma segunda explorao, com inter-
no for muito extenso, pode-se optar pela condu- valo de 30 dias, com o intuito de desfazer outras
ta conservadora, com a realizao da retirada do aderncias e preservar a fertilidade.
contedo gestacional, seguida de hemostasia e As tores totais ou parciais de rgos ou tumo-
exaustiva lavagem da cavidade, para evitar fu- res plvicos, quando no tratadas o mais precoce-
turas aderncias. Porm, quando a leso tubria mente possvel, podem levar necrose e perda do
extensa, a salpingectomia obrigatria. Nos casos rgo. O diagnstico muitas vezes s confirmado
de abortamento tubrio, a conduta conservadora por laparoscopia. A avaliao do estado do rgo
quase sempre possvel, com a retirada do conte- comprometido e o grau de isquemia vo ditar a con-
do gestacional, hemostasia e lavagem da cavidade. duta, se conservadora, mantendo-se o mesmo, ou
A ruptura da cpsula dos tumores ovarianos ou radical. As tores podem levar somente a edema e
a persistncia de hemorragia proveniente de um congesto dos tecidos, ou o rgo pode apresentar-
cisto folicular pode provocar sangramento insidio- se necrosado e extremamente edemaciado. No pri-
so ou de maior monta, dependendo do calibre do meiro caso procede-se distoro com material
vaso sangneo comprometido. Porm, em ambas atraumtico, seguida da aspirao de cisto ou da
as situaes, a paciente ainda pode evoluir com dor realizao de salpingostomia quando na presena de
aguda por irritao peritoneal pelo sangue Nesses hidrossalpinge. Nos casos severos, impe-se a exrese
casos, a videolaparoscopia precoce permite realizar do rgo acometido, sem realizar a distoro prvia
a hemostasia do vaso comprometido e a lavagem pelo risco de embolia, a qual pode ser fatal.
da cavidade.
Alguns autores preconizam o uso precoce da
laparoscopia tanto para diagnosticar corretamente PROGNSTICO
como para avaliar o grau de comprometimento da
DIP e trat-la no mesmo ato, levando a um melhor Geralmente, o prognstico do abdome agudo
prognstico reprodutivo. Entretanto, deve-se seguir hemorrgico por gravidez ectpica bom. Aproxi-
os seguintes critrios para indicar a cirurgia nos madamente 80% das pacientes que tiveram essa
casos de DIP: afeco podem ter gestaes tpicas normais, en-
1. Falta de resposta ao tratamento clnico; quanto as restantes so mais susceptveis a apre-
2. Massa plvica que persiste ou aumenta apesar sentarem outro episdio de gravidez ectpica.
do tratamento clnico adequado; As principais complicaes da doena inflama-
3. Suspeita de rotura de abscesso tubovariano; tria plvica aguda so as recidivas, a formao de
4. Presena de abscesso em topografia que permita abscesso tubovariano, a infertilidade, a gravidez
drenagem extraperitoneal (abscesso parametrial). ectpica e a algia plvica crnica. H grande ris-
Os achados cirrgicos podem variar muito, co de novos episdios em pacientes que apresenta-
desde hiperemia das tubas com pequeno exsudato ram essa afeco.
inflamatrio no fundo-de-saco posterior at a pre- No que tange ocluso tubria documentada
sena de abscessos tubovarianos e de grande quan- laparoscopicamente, foi relatado que aps o pri-
tidade de traves de fibrina. Deve-se realizar a lise meiro episdio a incidncia de 11,4%; aps o se-
dessas aderncias, que geralmente so frouxas e se gundo, 23,1% e, aps o terceiro, 54,3%.
desfazem com certa facilidade, e remover toda a O risco de gravidez ectpica tambm aumen-
fibrina formada. Os abscessos devem ser drenados, ta com o nmero de episdios de DIP. Aps o pri-
lavando-se exaustivamente o seu interior, e pode- meiro episdio, a proporo de 1:24, e quando h
se colocar um dreno por culdotomia posterior mais de um episdio, passa a ser de 1:8.
quando for necessrio. Fundamentalmente, a cavi- J a evoluo do abdome agudo isqumico de-
dade toda deve ser lavada e aspirada com grande pender do grau de comprometimento do rgo.
quantidade de soluo de Ringer lactato (trs a Em alguns casos, durante a manipulao do ane-
cinco litros), e as tubas podem, eventualmente, ser xo, pode haver desprendimento de mbolos, o que
lavadas atravs do manipulador uterino com a pode ser fatal.
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. 189 .
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. 190 .
CASOS DE
ABDOME AGUDO


Parte III

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. 192 .
Caso 1

Samuel Reibscheid

Doente do sexo feminino, com 2 anos de idade, EXAME FSICO


cor branca, natural e procedente de zona urbana
de Diadema, estado de So Paulo. A histria foi for- Fcies de sofrimento, palidez. A criana est
necida pela me. chorosa. No obedece s ordens de solicitao para
Queixa e durao: histria pregressa da mo- que se mova. Deita-se em decbito lateral direito,
com as pernas em flexo e imveis.
lstia atual: me relata que a criana se quei-
A respirao superficial, torcica. Temperatu-
xa de dor abdominal h seis dias. No consegue
ra axilar de 39 graus. FP: 120/min. A temperatu-
definir o tipo da dor e atribui a verminose, pois ra retal no foi medida.
a menina j eliminou lombrigas nas fezes. Le- Abdome com rigidez palpao. A palpao
vou-a a um hospital onde receitaram antibiti- profunda foi impossvel, tal o grau de rigidez da
cos e Novalgina . A dor piorou nesses seis dias musculatura abdominal. Descompresso brusca
e a doente parou de se alimentar, ingerindo dolorosa em todo abdome. O sinal da maca foi
apenas lquidos. H dois dias, piora no estado positivo (elevao da maca onde a doente estava
geral e surgiu febre alta (temperatura axilar de deitada, sem aviso prvio, com posterior liberao
39 graus) e constante. Tambm h dois dias a da mesma que cai em queda livre a elevao
doente no anda, chorando de dor quando mo- no deve ultrapassar 5 ou 6cm. Considera-se po-
vimentada. Chora at quando movimentada sitivo quando a queda desperta dor abdominal).
na cama.
Evacuou, h trs dias, fezes com aspecto EXAMES LABORATORIAIS
normal e, desde ento, no mais evacuou. Nega
tosse. Bebe gua de torneira, tratada. No h Hematolgico: leucocitose de 22 mil leuccitos.
doenas semelhantes na casa onde mora ou nas Neutrofilia com desvio esquerda. Ausncia de eo-
vizinhanas. sinfilos.
Nega sintomas urinrios ou alteraes na cor da Exame de Urina tipo I: normal.
urina.
Antecedentes: nunca foi operada. A vacinao EXAME DE IMAGEM
da criana completa. Nega traumas. Nega epis-
dios semelhantes no passado. Figs. 12.1 a 12.4.
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. 193 .
Fig. 12.1 Radiografia do abdome em an-
teroposterior, decbito dorsal. H quadro de
leo do intestino delgado alas distendidas
(seta branca). A bexiga est em repleo e
no foi possvel avaliar densidades anma-
las na pelve (ponta de seta negra). H cal-
cificao, de provvel sede apendicular
apendicolito (ponta de seta branca). A seta
negra aponta leso com densidade de gs
e que pode representar pneumoperitnio
sub-heptico.

Fig. 12.2 Detalhe da Fig. 12.1. Alm do


apendicolito (ponta de seta branca) e da ima-
gem de pneumoperitnio (seta negra), h
imagem de alas muito distendidas na fossa
ilaca direita atribudas a leo regional mais
intenso (seta branca larga). H tambm es-
trutura lombricide com densidade de gs,
interpretada como aeroapendicograma (seta
negra tortuosa).

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. 194 .
Fig. 12.3 Radiografia do abdome com Fig. 12.4 Radiografia do abdome com tcnica para de-
tcnica para demonstrao das estruturas monstrao das estruturas de partes moles do flanco direi-
de partes moles do flanco esquerdo. A seta to. O aspecto de homogeneidade (setas brancas
branca aponta poro normal da faixa de tortuosas): a infiltrao por processo inflamatrio, do com-
gordura pararrenal posterior, situada aci- partimento pararrenal posterior, na sua extenso para o
ma da poro onde ela desaparece (entra flanco, foi total.
as pontas de seta brancas) e reaparece
abaixo (seta negra). Ficou caracterizado
quadro de infiltrao por processo infla-
matrio do compartimento gorduroso pa-
rarrenal posterior.

DISCUSSO CLNICA, pouco ou nenhum bloqueio , havia quadro de


LABORATORIAL E DAS IMAGENS peritonite generalizada com o conseqente ac-
mulo de pus.
O quadro clnico de abdome agudo inflama- Mais uma vez revelou-se o bvio: a antibioti-
trio: peritonite generalizada. coterapia foi ineficaz e retardou o diagnstico que
A causa mais comum no grupo etrio a deveria ter sido feito nas primeiras 24 horas do
apendicite aguda e os exames foram solicitados
processo. A administrao de antibiticos e analg-
para a confirmao do quadro. Sem dvida, a
sicos leva sensao de que o doente foi medica-
conduta intervencionista j estava decidida aps
do adequadamente.
o exame fsico.
A apendicite, apesar da velocidade da sua pro- O achado radiolgico foi tpico: apendicolito e
gresso, apresenta fases distintas, sendo possvel, dor na fossa ilaca direita muito sugestivo de
em geral, a distino do perodo da clica apendi- apendicite. Tambm o ar no apndice cecal e o
cular do da ruptura. pneumoperitnio so sugestivos do quadro.
No caso em questo, foram permitidas algu- A infiltrao da faixa de gordura pararrenal
mas suposies: o apndice era intraperitoneal posterior, antes chamada de linha gordurosa pr-
estava perfurado na cavidade peritoneal, com peritoneal, foi de utilidade total.
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. 195 .
Sem dvida, o diagnstico e a conduta j DIAGNSTICO
estavam definidos pela histria e pelo exame Peritonite generalizada conseqente apendi-
fsico. cite aguda com necrose e perfurao do apndice.
H doentes com quadro de inflamao e
posterior perfurao de divertculo de Meckel,
indistinguveis da apendicite aguda, inclusive CONDUTA ADOTADA
com imagem de concreo no interior do diver- Apendicectomia e drenagem da cavidade peri-
tculo. toneal.

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. 196 .
Caso 2

Samuel Reibscheid

Doente do sexo feminino, de 52 anos, natural e EXAMES LABORATORIAIS


procedente de So Paulo.
Queixa e durao: dor abdominal h dois dias. Hematolgico: leucocitose de 14 mil com neu-
Histria pregressa da molstia atual: estava trofilia moderada. Exame de urina tipo I: normal.
bem e h dois dias sentiu dor abrupta em todo o
abdome. A dor iniciou-se de forma violenta, de ma- EXAMES DE IMAGEM
drugada, como se fosse uma facada, impedindo-a
Foram efetuadas radiografias do abdome na
at de respirar fundo. Desde ento, a dor se man-
incidncia anteroposterior, em decbito dorsal, pois
tm inalterada, de forte intensidade, sem localiza-
a doente no tolerava qualquer mudana de dec-
o preferencial. Nega irradiao da dor. Sente bito (Figs. 13.1 e 13.2).
nuseas freqentes e intensa anorexia.
Refere febre, mas no mediu a temperatura.
Relata fraqueza intensa. A dor abdominal pio- DISCUSSO CLNICA,
ra com os movimentos. A doente chegou ao hospi- LABORATORIAL E DAS IMAGENS
tal de maca e foi examinada deitada, no servio de O quadro de pneumoperitnio levou ao diag-
raios X, pois apresentou lipotimia nas tentativas de nstico de perfurao de vscera oca.
elevao do decbito. A histria era sugestiva de processo de perfura-
Antecedentes: nega cirurgias anteriores. No o aguda com quadro atual de peritonite. A au-
sabe ser portadora de qualquer doena. Sofre de sncia de dados significativos nos antecedentes em
priso de ventre crnica de quatro a sete dias, nada ajudava na definio de uma etiologia.
usando laxantes raramente. Nega traumatismos.
DIAGNSTICO
EXAME FSICO Abdome agudo perfurativo. Etiologia indeter-
minada.
Estado geral mau. Desidratada grau 1 a 2+.
Mucosas coradas, anictrica. Temperatura axilar: CONDUTA
38 graus.
Dor palpao superficial do abdome, com si- Laparotomia. Encontrou-se lquido na cavida-
nais de descompresso dolorosa em todos os qua- de peritoneal (220cc aspirados). Perfurao de di-
drantes. Presena de abdome em tbua. Sinal de vertculo do colo esquerdo. Foi efetuada colectomia
Jobert presente. total, pois havia diverticulite extensa.
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. 197 .
Fig. 13.1 Observam-se sinais de pneu-
moperitnio: Sinal de Rigler (setas bran-
cas) em inmeros locais do abdome.
Visualizao do ligamento falciforme (seta
branca larga). Ar coletado na bolsa de
Morison (ponta de seta branca).

Fig. 13.2 Detalhe da Fig. 13.1. Observam-se os sinais de pneumoperitnio com maior
clareza: sinal de Rigler (setas brancas). Ligamento falciforme visualizado por ter ar em
ambos os lados. Na bolsa de Morison, pode-se observar o sinal do chapu do Doge.

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. 198 .
Caso 3

Cristiana Costacurta
Lory Dean Couto de Brito

PVS, 18 anos, sexo feminino, estudante, natu- EXAMES DE IMAGEM


ral da Bahia, procedente de So Paulo onde mora
h 16 anos. Figs. 14.1 a 14.7.
Queixa e durao: dor abdominal e colorao
amarelada da pele h 15 dias. DIAGNSTICO
Histria pregressa da molstia atual: refere au-
mento de volume e dor abdominal h duas sema- O diagnstico inicial foi sindrmico e anatmi-
nas. A pele e os olhos ficaram amarelados, a urina co: trombose portal e da veia mesentrica superi-
escura e manchando a roupa, e as fezes ficaram or e hepato-esplenomegalia de natureza no deter-
claras nos ltimos dois dias, alm de apresentar minada. A doente foi internada e normas evoluti-
vmitos aps alimentar-se. vas foram realizadas.
Exame fsico: abdome distendido e doloroso
palpao superficial, com maior intensidade no hi- DISCUSSO CLNICA,
pocndrio direito. Descompresso brusca indolor. LABORATORIAL E DAS IMAGENS
Rudos hidroareos sem alteraes.
Sinais de ascite presentes. O diagnstico de tromboses venosas do trato
Edema dos membros inferiores. gastrointestinal no costuma ser simples. Normal-
mente, h uma combinao de achados clnico, ra-
Exames laboratoriais: Hemoglobina: 6,4 g/%,
diolgicos e laboratoriais inespecficos que, quando
leuccitos: 25.500 com neutrofilia, fosfatase alcali-
associados histria clnica do paciente, permitem
na: normal; TGO: 252u; TGP: 130u; plaquetas:
a suspeita de ocluso venosa.
169 mil; bilirrubinemia total: 18,4mg%; bil. indi- Ocluses das veias mesentricas podem ser pri-
reta: 5,2mg/h; bil. direta: 13,2mg/%. mrias ou secundrias, proximais ou distais. A
Durante a internao a paciente evolui com trombose venosa mesentrica pode ser causada por
aumento do volume e dor abdominal difusa aps condies infiltrativas, neoplsicas ou inflamatrias
alimentar-se. O estado geral deteriorou-se e foi (as quais, am alguns casos, podem encarcerar veias
diagnosticada insuficincia heptica. mesentricas), com ou sem tromboflebite. Alm dis-
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. 199 .
Fig. 14.1 Radiografia do abdome em
anteroposterior, em decbito dorsal. O
quadro de distenso de alas do del-
gado em grau moderado, sugerindo leo
adinmico (ponta de seta negra). No
h sinais de gs na trajetria da veia
porta ou na topografia intra-heptica.
No se demonstram sinais de colees
intraperitoneais. Esplenomegalia discreta
(seta negra).

Fig. 14.2 Ultra-sonografia do abdome. Trombose da veia mesentrica superior esten-


dendo-se para a veia porta (seta negra). A artria heptica, com presena de fluxo (seta
tortuosa), est delimitada. Pequena ascite. Esplenomegalia homognea. Fgado com eco-
textura heterognea.

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. 200 .
Fig. 14.3 Ultra-sonografia. Veia porta com calibre aumentado, apresentando-se sem
fluxo (seta negra). Observar fluxo passando acima da veia porta (seta negra tortuosa) que
ao estudo Doppler apresentou-se com padro arterial de pulsatilidade (artria heptica).

Fig. 14.4 Ultra-sonografia (Doppler). Veia e artria mesentricas superiores observa-


das em um plano axial. A primeira apresenta-se dilatada e com contedo ecognico no
seu interior, caracterizando trombose mesentrica (seta negra). A segunda apresenta-se
com fluxo presente (seta branca). A veia esplnica mostra fluxo presente (ponta de seta
negra).

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. 201 .
Fig. 14.5 Ultra-sonografia (Doppler). Ramo esquerdo da veia porta sem fluxo no seu
interior (seta negra). Correndo paralelamente aos ramos portais sem fluxo, podemos ob-
servar os ramos arteriais com fluxo preservado (setas tortuosas).

Fig. 14.6 Tomografia computadorizada. Corte no nvel da artria e veia mesentrica


superiores. A veia mesentrica superior est parcialmente ocluda por trombo (seta negra).
A artria mesentrica superior (ponta de seta branca) tem aspecto normal.

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. 202 .
Fig. 14.7 Tomografia computadorizada. Fase portal tardia. Corte no nvel do fgado. Espleno-
megalia (ponta de seta branca). H reas hipodensas no fgado (setas brancas) em todos os se-
tores da glndula. Algumas dessas reas tm bordas irregulares, sem evidncias de captao
anmala do contraste. As veias hepticas esto contrastadas. No houve contrastao da veia
porta.

so, tromboses venosas mesentricas podem ocorrer No caso discutido, pode-se afirmar que o diag-
em pacientes com hipercoagulabilidade causada nstico de trombose venosa foi acidental: a doen-
por policitemia vera, doena falciforme, tromboci- te foi encaminhada para exame ultra-sonogrfico
tose; deficincias de antitrombina III, protena C ou do abdome para estudo e definio de ictercia tipo
protena S, ou estados de hipercoagulabilidade cau- colesttica. O achado da trombose venosa ocorreu
sados por carcinomatose, gestao e uso de anti- por ter sido o exame realizado por mdico treina-
concepcionais orais. do no uso do Doppler.
Tromboses venosas mesentricas proximais iso-
ladas normalmente no levam isquemia intesti-
nal grave devido extensa rede colateral entre as CONDUTA ADOTADA
veias mesentricas e a circulao sistmica.
Trombose parcial ou completa do sistema porta A conduta foi expectante com tratamento de
costuma ter as mesmas causas que levam trom- suporte. Aps dez dias, uma tomografia computa-
bose das veias mesentricas. No havendo uma re- dorizada efetuada como controle mostrou abscessos
canalizao espontnea, o paciente pode evoluir hepticos no lobo direito do fgado, que foram dre-
para um quadro de insuficincia heptica fulmi- nados. Durante a drenagem, a explorao dos r-
nante e para transplante heptico. gos abdominais no mostrou outras alteraes.

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. 203 .
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. 204 .
Caso 4

Gaspar de Jesus Lopes Filho


Jos Roberto Ferraro

Paciente de 34 anos, sexo feminino, branca, DISCUSSO CLNICA,


casada, natural de Santiago do Chile e proceden- LABORATORIAL E DAS IMAGENS
te de So Paulo
Queixa e durao: dor abdominal h um dia. Paciente jovem, do sexo feminino, sem antece-
Histria pregressa da molstia atual: estava dentes mrbidos significativos, com quadro agudo de
bem e h um dia comeou a sentir dor em clica dor abdominal, com sintomas e sinais muito suges-
por todo o abdome, muito forte, acompanhada por tivos de abdome agudo obstrutivo. Os exames labo-
parada na eliminao de gases e fezes. Relata dois ratoriais, sem anormalidades, sugerem tratar-se de
episdios de vmitos nas ltimas horas. obstruo intestinal no-complicada. O exame
Interrogatrio complementar: nega qualquer radiolgico simples do abdome apresenta dados ca-
sintoma relacionado ao aparelho digestivo e aos ractersticos de obstruo de intestino delgado distal.
demais aparelhos. No apresentava antecedentes
mrbidos, a no ser cirurgia gstrica por lcera
duodenal (sic) h quatro anos em Santiago. DIAGNSTICO
Exame fsico: paciente em regular estado ge-
ral, desidratada, corada, eupneica, aciantica, O conjunto dos dados clnicos, laboratoriais e
anictrica. radiolgicos permite fazer o diagnstico sindrmi-
co de abdome agudo obstrutivo, diagnstico ana-
Exame abdominal: cicatriz de inciso mediana
tmico de obstruo completa de leo e deixa d-
xifoumbilical, bem como distenso simtrica ++.
vidas em relao ao diagnstico etiolgico, uma vez
H dor difusa palpao e ausncia de sinais de
que no h antecedentes que permitam pensar nas
irritao peritoneal. A percusso timpnica difu-
causas mais habituais de obstruo de delgado, tais
sa e os rudos hidroreos so aumentados em fre-
como aderncias, hrnias ou neoplasias.
qncia e timbre.
Toque retal: ausncia de fezes em ampola retal.
Exames laboratoriais: hemograma, hemossedi- CONDUTA ADOTADA
mentao, uria, creatinina, sdio, potssio, amilase
e urina tipo I esto dentro dos limites da normali- Com o diagnstico de abdome agudo obstruti-
dade (Figs. 15.1 e 15.2). vo, foi realizada uma laparotomia exploradora. O
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. 205 .
Fig. 15.1 Radiografia em anteroposte-
rior, em decbito dorsal. Observam-se
alas com contedo gasoso apenas na
poro superior do abdome (setas ne-
gras). Localiza-se no estmago e alas do
delgado. O grande vazio do restante
do abdome (pontas de setas negras) re-
presenta alas intestinais repletas de lqui-
do, praticamente sem contedo gasoso.

Fig. 15.2 Radiografia em anteroposte-


rior, posio ortosttica. H longos nveis
de lquido no andar superior do abdome
(setas negras). O gs contrasta caracters-
ticas das alas do intestino delgado com
o calibre muito aumentado (setas brancas
tortuosas). O restante do abdome tem
aspecto homogneo, de densidade eleva-
da (pontas de setas negras), por repleo
lquida dos segmentos distendidos. Ausn-
cia de gs nos colos e no reto.

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. 206 .
achado intra-operatrio inicial confirmou a presen- Na evoluo ps-operatria, a paciente no
a de uma obstruo completa de leo, causada por apresentou intercorrncias e recebeu alta hospitalar
uma massa resultante da aderncia de algumas al- em boas condies no quinto dia ps-operatrio. No
as do leo entre si. Na reviso da cavidade abdo- ps-operatrio tardio, aps um ano da operao, a
minal, notou-se a presena de gastrectomia parcial paciente no apresentava qualquer intercorrncia.
prvia, com reconstituio do trnsito intestinal A anlise retrospectiva desse caso mostra tra-
Billroth II. Optou-se pela resseco dessa massa, tar-se de uma situao inusitada, de uma obstru-
em virtude da dificuldade em desfazer as adern- o intestinal causada pela impactao intralumi-
cias entre elas. Aps a resseco, foi realizada uma nar de uma compressa cirrgica na luz do intesti-
enteroenteroanastomose trmino-terminal em plano no delgado. Parece provvel que a gastrectomia
nico extramucoso e, a seguir, procedeu-se ao fe- parcial, realizada quatro anos antes, tenha tido
chamento da parede abdominal por planos. como complicao ps-operatria precoce uma fs-
Ainda na sala operatria, foi efetuada a aber- tula do coto duodenal. Atravs desta fstula essa
tura da pea de resseco cirrgica, em que se ve- compressa, deixada inadvertidamente junto ao coto
rificou a presena de uma compressa cirrgica na duodenal durante a cirurgia inicial, ganhou a luz
luz do intestino delgado e a ausncia de qualquer duodenal. Ali permaneceu, excluda do trnsito ali-
outro tipo de leso anatomopatolgica. O exame mentar, durante anos, at que mais recentemente
histopatolgico da pea operatria tambm afas- houvesse a migrao para as alas de delgado mais
tou a possibilidade de outras leses anatomopato- distais, onde ocorreu a impactao que gerou o
lgicas. quadro clnico atual.

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Caso 5

George Rosas

Paciente com 77 anos de idade, sexo masculi- EXAMES DE IMAGEM


no, natural e procedente de So Paulo.
Queixa e durao: dor abdominal localizada no O exame ultra-sonogrfico do abdome no re-
quadrante inferior esquerdo e que piora com a de- velou alteraes.
O retroperitnio no pde ser avaliado por in-
ambulao. Histria pregressa da molstia atual:
terposio gasosa. No havia sinais de dilatao pi-
estava bem e h dois dias comeou a sentir dores
elocalicial (Figs. 16.1 a 16.4).
contnuas de mdia intensidade na metade esquer-
da do abdome. A dor se irradiava para a raiz da
coxa. Nega febre e qualquer outro sintoma. DISCUSSO CLNICA,
Sabe ser hipertenso. Tem cardiopatia com fibri- LABORATORIAL E DAS IMAGENS
lao atrial. Est em uso de medicao anti-hiper-
Os achados clnicos e tomogrficos induziram
tensiva e anticoagulante. Apendicectomia h cerca pesquisa de leso no msculo psoas, primria ou se-
de 15 anos. cundria a processo de vizinhana. Tal processo de
Exame fsico: apresenta-se ligeiramente hipo- vizinhana revelou-se inexistente, e o fato de o doen-
corado, afebril e eupnico. Ausculta cardiopulmo- te receber medicao anticoagulante levou concluso
nar evidenciando ritmo cardaco irregular em dois da presena de hematoma de causa primria. Proces-
tempos, bulhas normofonticas sem sopros. Mur- so semelhante ocorreu no msculo ilaco esquerdo.
mrio vesicular universal sem rudos adventcios.
Abdome flcido, doloroso palpao profunda
DIAGNSTICO
na regio do quadrante inferior esquerdo. Rudos
hidroareos presentes. Hematoma do msculo psoas. Hematoma do
Apresenta dor flexo/extenso da coxa esquerda.