BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien

Nama : By. Ny CD

Tanggal Lahir : 17 2 - 2017

Jenis kelamin : Laki-laki

No. RM : 465614

Tanggal Masuk : 17-2-2017

Alamat : Padang panjang

Identitas orang tua :

Ayah Ibu

Nama Tn. YS Ny. CD

Umur 28 tahun 22 tahun

Pendidikan D3 teknik sipil SMA

Pekerjaan BRI Ibu rumah tangga

Perkawinan 1 1

II. Anamnesis

Keluhan utama

Bayi tidak dapat bernafas spontan dan teratur

Riwayat penyakit sekarang

- Bayi tidak dapat bernafas spontan dan teratur sejak baru lahir. Bayi lahir di bidan dengan
berat lahir 4000 gram, ketuban jernih, lahir lama kala II 2-3 jam, ibu sudah berkali kali
mengedan dan akhir nya dibantu dengan vacum.
- Sesak ada
- Demam tidak ada
- Kebiruan ada
- Kuning tidak ada
- Kejang tidak ada
- Muntah tidak ada
- BAK ada
- Mekonium sudah keluar
- Injeksi vitamin K sudah diberikan
- Riwayat ibu Preeklamsi tidak ada

Riwayat Penyakit dahulu

- Sebelumnya pasien dibawa ke rumah sakit padang panjang dan diberikan

inj. Epinefrin 0,3 g umbilical

D 10 % IVFD 10 tts/unit mikro

Inj. Ampisilin 3 x 400 mg IV

Inj. Gentamisin 1 x 20 mg IV

Inj. Vit K 1 x 0,05 mg IV

- Riwayat ibu demam saat kehamilan dan menjelang persalinan tidak ada
- Riwayat ibu keputihan saat kehamilan dan menjelang persalinan tidak ada
- Riwayat ibu nyeri buang air kecil saat kehamilan dan persalinan tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien menderita sakit yang sama seperti pasien

Riwayat kehamilan ibu sekarang

G1P1A0H1

Persentasi lahir : Kepala

Penyakit selama kehamilan : Perdarahan trimester II dan III

Pemeriksaan kehamilan : Bidan

Lama hamil HPHT : Tidak ingat

TP : 15 februari 2017

Pemeriksaan waktu hamil :

Tekanan darah : Partus diluar

Suhu :Partus diluar

HB : Partus diluar

Leukosit : Partus di luar

Riwayat ibu waktu hamil :

Makan : Cukup

Obat obatan : Vitamin dari bidan

 Merokok : Tidak ada

Riwayat Persalinan : Bidan dengan vakum

Lama persalinan : 3- 2 jam

Jejas persalinan : Adanya caput suksedaneum

Perdarahan : tidak ada

Ketuban : Jernih

Lama ketuban pecah : Tidak di ketahui

Jumlah air ketuban : Tidak diketahui

Pemeriksaan fisik

Keadaan : Sakit berat

Berat badan : 4000 gram

Panjang : 50 cm

Tekanan darah : 60/32

Frek. Nafas : 79

Nadi : 180

Suhu : 35

Saturasi O2 : 99

SPEEP :6

F102 : 25

Kepala : Caput sucedaneum

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telingga : Sejajar dengan sudut mata luar

Hidung : Nafas cuping hidung ada

Mulut : mukosa bibir kering, sianosis ada

Leher : Tidak ada pembesaran KGB

Thorak

Bentuk : normoches, ada retraksi di intercosta

Jantung : iktus cordis tidak ada, irama reguler

Paru : Simetris kiri dan kanan, suara nafas bronkofesikular,

Abdomen : Permukaan datar

Hati :x

Limfa : S0

Tali pusat : segar

Genitalia : tidak ada kelainan

Ekstremitas

Atas : Akral dingin, CRT > 2 detik

Bawah : Akral dingin, CRT > 2 detik

Reflek neonatal

Moro : Tidak ada

Rooting : Tidak ada

Lingkar kepala : 36 cm

Lingkar dada : 34 cm

Lingkar perut : 32 cm

Simpisis kaki : 20

Isap : Tidak ada

Pegang : Tidak ada

Panjang lengan : 21

Panjang kaki : 21

Kepala Simpisis : 32

Laboraturium

HB : 13,8 g/dl

Leukosit : 44.200/uL

Trombosit : 197.000 / uL

Kimia Klinik :
PH : 7.200

Pco2 : 35,8

Po2 : 57,9 mmHg

S02 % : 83,5 %

Hct : 43 %

Hco3 : 14,1 mmol/L

Kalsium darah :

Kalium : 6,18

Natrium : 128,4

Klorida : 99,0

Diagnosa : Asfiksia neonatorum

Penatalaksanaan :

Pasang ventilator

IVFD D 10 tt

Ampisilin 2 x 200

Gentamisin 1 x 2

Follow up

Subjektif objektif Assesment Plan

Saptu 18-2-2017
Demam ada Kesadaran GCS 3 Asfiksia Inkubator terpasang
Sesak ada Suhu 37,5 neonatorum Ivfd Coctel 10 cc/jam
Ikterik ada derajat 1 Pernafasan 61 Ampicilin 2 x 200
Muntah tidak ada Nadi 173 Cefotakim 1 x 200
Kejang tidak ada HR 67/38
BAB ada BAK ada Sianosis ada

Saturasi O2 100 %
PEEP : 6
F1O2 : 25

Mata : tertutup
Telingga: tidak ada kelainan
Hidung : nafas cuping
hidung ada
Sianosis : ada
Thorak
 Bentuk : Normochest,
retraksi ada
Paru : Bronkovesikuler
Ronki (-/-) whizing (-/-)
Jantung : Reguler, bising
tidak ada
Abdomen
Bentuk : datar
Kondisi : Lemas
Hati : x
Limfa : S0
Ekstremitas : akral hangat
CRT > 2
Senin 20-2-2017
Demam tidak ada Kesadaran : GCS 3 Asfiksia derajat Inkubator terpasang
Sesak tidak ada Suhu 36,5 Berat Pasien di puasakan
Ikterik ada derajat 2 Pernafasan 40 Ivfd Ca Glukonat + 10 cc
Muntah tidak ada Nadi 142 Paracetamolekstremitas
Kejang tidak ada HR 95/50 Ampicilin 2 x 200
BAB ada BAK ada Sianosis tidak ada Cefotakim 1 x 200

Saturasi O2 100 %
PEEP : 6
F1O2 : 25

Mata : tertutup
Telingga: tidak ada kelainan
Hidung : nafas cuping
hidung tidak ada
Sianosis : tidak ada
Thorak
Bentuk : Normochest,
retraksi tidak ada
Paru : Bronkovesikuler
Ronki (-/-) whizing (-/-)
Jantung : Reguler, bising
tidak ada
Abdomen
Bentuk : datar
Kondisi : Lemas
Hati : x
Limfa : S0
Ekstremitas : akral hangat
edema CRT > 2

Hasil Labor
PH : 7,168
Paco2 : 55,1
Pao2 : 39,7
HCO3 : 20,2
So2 : 6
Selasa 21-2-2017
Demam tidak ada Kesadaran : GCS 3
Sesak tidak ada Suhu 36,5
Ikterik tidak ada Pernafasan 40
Muntah tidak ada Nadi 119
Kejang tidak ada Tekanan darah 55/21
BAB ada BAK ada Sianosis tidak ada
Saturasi O2 93 %
PEEP : 6
F1O2 : 35
Asfiksia Inkubator terpasang
neonatorum Pasien di puasakan
Ivfd Coctel 10 cc/jam
Ampicilin 2 x 200
Cefotakim 1 x 200
Ranitidin 2 x 4
Vitamin k 1 x 1

Mata : tertutup
Telingga: tidak ada kelainan
Hidung : nafas cuping
hidung tidak ada
Sianosis : tidak ada
Thorak
Bentuk : Normochest,
retraksi tidak ada
Paru : Bronkovesikuler
Ronki (-/-) whizing (-/-)
Jantung : Reguler, bising
tidak ada
Abdomen
Bentuk : datar
Kondisi : Lemas
Hati : x
Limfa : S0
Ekstremitas : akral hangat
edema CRT > 2

Hasil Labor
HB : 9.8
Leukosit 37.100
Trombosit : 83
Retikulosit : 6,2 %
Transfusi darah PRC 50 cc
Rabu 22-2-2017
Demam tidak ada Kesadaran : GCS 3 Asfiksia Inkubator terpasang
Sesak tidak ada Suhu 36,5 neonatorum Pasien di puasakan
Ikterik tidak ada Pernafasan 50 Ivfd Coctel 10 cc/jam
Muntah tidak ada Nadi 142 Ampicilin 2 x 200
Kejang tidak ada HR 95/50 Cefotakim 1 x 200
BAB ada BAK ada Sianosis tidak ada

Saturasi O2 100 %
PEEP : 6
F1O2 : 25

Mata : tertutup
 Telingga: tidak ada kelainan
Hidung : nafas cuping
hidung tidak ada
Sianosis : tidak ada
Thorak
Bentuk : Normochest,
retraksi tidak ada
Paru : Bronkovesikuler
Ronki (-/-) whizing (-/-)
Jantung : Reguler, bising
tidak ada
Abdomen
Bentuk : datar
Kondisi : Lemas
Hati : x
Limfa : S0
Ekstremitas : akral hangat
edema CRT > 2

Rabu 22-2-2017
Demam tidak ada Kesadaran : GCS 3 Asfiksia Inkubator terpasang
Sesak tidak ada Suhu 36,5 neonatorum Pasien di puasakan
Ikterik tidak ada Pernafasan 55 Ivfd Coctel 10 cc/jam
Muntah tidak ada Nadi 156 Ampicilin 2 x 200
Kejang tidak ada HR 95/50 Cefotakim 1 x 200
BAB ada BAK ada Sianosis tidak ada Asi

Saturasi O2 100 %
PEEP : 6
F1O2 : 25

Mata : tertutup
Telingga: tidak ada kelainan
Hidung : nafas cuping
hidung tidak ada
Sianosis : tidak ada
Thorak
Bentuk : Normochest,
retraksi tidak ada
Paru : Bronkovesikuler
Ronki (-/-) whizing (-/-)
Jantung : Reguler, bising
tidak ada
Abdomen
Bentuk : datar
Kondisi : Lemas
Hati : x
Limfa : S0
Ekstremitas : akral hangat
edema CRT > 2
Rabu 23-2-2017
Demam tidak ada Kesadaran : GCS 3 Asfiksia Inkubator terpasang
Sesak tidak ada Suhu 35,4 neonatorum Pasien di puasakan
Ikterik tidak ada Pernafasan 58 Ivfd Coctel 10 cc/jam
Muntah tidak ada Nadi 156 Ampicilin 2 x 200
Kejang tidak ada HR 95/50 Cefotakim 1 x 200
BAB ada BAK ada Sianosis tidak ada Ranitidin 4 mg
Drib dopamin 2cc/jam
Saturasi O2 100 % Dribceftriaxone1x400
PEEP : 6 mg
F1O2 : 25

Mata : tertutup
Telingga: tidak ada kelainan
Hidung : nafas cuping
hidung tidak ada
Sianosis : tidak ada
Thorak
Bentuk : Normochest,
retraksi tidak ada
Paru : Bronkovesikuler
Ronki (-/-) whizing (-/-)
Jantung : Reguler, bising
tidak ada
Abdomen
Bentuk : datar
Kondisi : Tegang
Hati : x
Limfa : S0
Ekstremitas : akral hangat
edema CRT > 2