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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ANESTESIOLOGIA

ANESTESIOLOGIA 2016 Arlindo Ugulino Netto.
ANESTESIOLOGIA
2016
Arlindo Ugulino Netto.

ANESTESIA INALATÓRIA

A redução da concentração de oxigênio e o aumento da concentração de gás carbônico produzem inconsciência

e analgesia. Da mesma forma, a adição de um certo gás ou vapor ao ar atmosférico pode produzir o mesmo efeito.

Assim, no século passado, o óxido nitroso (N 2 O) e, depois, o éter dietílico e o clorofórmio foram utilizados como anestésicos inalatórios em frações de atmosfera.

A administração de um agente terapêutico tem como objetivo a obtenção de uma ação farmacológica com a

dose eficaz recomendada oferecendo a menor repercussão sistêmica ao paciente. Esta regra deve ser seguida pelos anestésicos de uma forma geral, sobretudo, os inalatórios. Contudo, como se sabe, a anestesia moderna tende a ser,

cada vez mais, balanceada raramente se faz anestesia exclusivamente inalatória. No entanto, seu uso exclusivo ainda

é feito em algumas anestesias pediátricas ou procedimentos de curto período de tempo.

OBJETIVOS DO ANESTESIOLOGISTA

Equilibrar o sistema pulmão-circulação (DA 95 ). Este fato é importante pois quando se faz uma indução inalatória em uma criança, ocorrerá indução mais rápida do que em um adulto jovem. Isso se dá devido a maior velocidade e capacidade metabólica da criança, que é maior do que a do adulto, com frequência respiratória maior.

Conhecer os conceitos básicos de farmacocinética e farmacodinâmica dos agentes inalatórios principais

Ter noções farmacológicas da concentração alveolar mínima (CAM) de cada anestésico inalatório, constante de tempo, solubilidade dos anestésicos, captação pelos tecidos, distribuição compartimental, metabolismo e excreção.

FARMACOCINÉTICA DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS

A farmacocinética compreende a absorção, distribuição e eliminação de um fármaco, procurando explicar a

entrada das moléculas no organismo, a seletividade dos seus trajetos nos compartimentos orgânicos e sua saída através

das vias naturais. Os anestésicos inalatórios desenvolvem suas ações farmacológicas principais no sistema nervoso central, onde inibem a percepção da sensibilidade. Já as ações secundárias, colaterais, são exercidas sobre os outros sistemas do organismo. Seu mecanismo de ação (adiantando um pouco da farmacodinâmica destes anestésicos) consiste na expansão das membranas celulares, desarranjo dos canais iônicos e sensibilização de enzimas superficiais.

Ação no sistema nervoso central: Atua na inibição da percepção da sensibilidade. Os anestésicos inalatórios atuam sobre as sinapses, interferindo na memória e no estado de alerta. A inconsciência e a amnésia ocorrem fruto da ação do anestésico no cérebro, sendo que, para que isto é necessária uma concentração alveolar mínima de 25-40%. Há ainda evidencias que tais anestésicos atuem sobre a substância ativadora reticular ascendente (SARA). Como se sabe, o SARA é formado por fibras ascendentes, provenientes da formação reticular (núcleos da rafe) e, apresentam como principal ação o controle do estão de vigília. Em estudos experimentais, mostra a importância dos neurônios da estrutura CA1 do hipocampo na memória anterógrada e, consequentemente, na amnésia provocada pelos anestésicos inalatórios. Além disso, deve-se lembrar de que o tálamo é uma grande subestação das vias sensoriais e, portanto, a ação analgésica dos anestésicos gerais se relaciona com a inibição da sensibilidade dolorosa em nível do tálamo. Quanto à ação dos anestésicos inalatórios sobre a medula espinhal, os estudos experimentais apontam que o isoflurano dificulta a transmissão dos impulsos sensoriais da medula para o córtex cerebral.

Ações secundárias ou colaterais: Além da inibição da sensibilidade, os fármacos que atuam como anestésicos inalatórios também apresentam efeitos em vários sistemas extra-encefálicos, agindo, pois, em sistemática. Excetuando-se os casos de hipersensibilidade e tolerância individual, que são muito raros, as ações colaterais dos anestésicos inalatórios são dose-dependentes.

CONCENTRAÇÃO ALVEOLAR Administrados por via pulmonar, os anestésicos inalatórios chegam à corrente circulatória através da absorção (captação) nos alvéolos pulmonares. A medida da concentração (fração ou fracional) alveolar é feita por um processo relativamente simples, mediante análise do gás expirado final. De um modo geral, os anestésicos inalatórios são bem tolerados até a administração da dose anestésica, expressa pela concentração alveolar mínima (CAM). A CAM é definida pela concentração de anestésico capaz de manter 50% de uma população insensível a um estímulo doloroso padronizado (como a incisão da pele com bisturi). Contudo, este conceito não deve ser levado para uma anestesia efetiva, uma vez que são necessárias doses que garantam a insensibilidade à dor em mais de 50% da população. Esta dose anestésica capaz de sensibilizar pelos menos 90% ou 95% dos pacientes é definida pela CAM-expandida (DA 90 ou DA 95 ), que é a CAM acrescida de

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aproximadamente um terço (30%) de seu valor (a DA 95 vale cerca de 1,3 vezes o valor da CAM; ver OBS 2 ). Esta sim é a CAM terapêutica capaz de garantir uma anestesia efetiva.

O CAM apresenta algumas variáveis que influenciam direta ou indiretamente no seu valor:

Diretamente: a idade do paciente (sobretudo extremos de idade, sobretudo os idosos, que necessitam de concentrações anestésicas menores, diferentemente da criança, que necessitam de uma concentração um pouco maior devido ao seu metabolismo aumentado); ciclo circadiano; drogas; função tireoidiana; temperatura corporal.

Indireta: sexo; tempo de administração da anestesia; concentração de O 2 ; alterações do pH (equilíbrio ácido- básico); PaCO 2 (limites compatíveis com a vida); pressão arterial.

Depois da década de 40, foram estudadas algumas dezenas de novos agentes. Desses, alguns foram usados clinicamente, como o halotano, fluomar, enflurano e o isoflurano. Os que permanecem são o halotano, enflurano e o isoflurano. Recentemente, foram introduzidos o sevoflurano e desflurano. Observe a tabela ao lado, que relaciona a CAM com a idade do paciente, que na maior parte da vida, o CAM do óxido nitroso ultrapassa os 100%, enquanto que o halotano apresenta uma CAM menor que 1%, o que prova a sua maior potência com relação aos demais anestésicos inalatórios. Contudo, apresenta alguns efeitos indesejados como a hepatotoxicidade. Por esta razão, não é possível realizar apenas o óxido nitroso para promover a anestesia, sob pena de levar o paciente à hipóxia difusional. Isto porque no alvéolo, só haveria concentrações de óxido nitroso, faltando o oxigênio. A hipóxia difusional é responsável pela maioria dos relatos de cefaleia, náusea e letargia que ocorrem após administração do N 2 O – um efeito “ressaca”. Os alvéolos do paciente, que está respirando o ar atmosférico se tornam preenchidos com uma mistura de N 2 , O 2 , CO 2 , N 2 O e H 2 O (em estado de vapor). Durante os primeiros minutos que o paciente respira o ar atmosférico, grandes volumes de N 2 O se difundem a partir do sangue e são expirados. Isso significa dizer que, não ocorrerá a presença de O 2 nos alvéolos e, somente N 2 O. A perfusão do O 2 , portanto, estaria prejudicada, fazendo com que o paciente desenvolva uma acidose respiratória com uma consequente morte cerebral. Recomenda-se, portanto, concentrações mínimas de oxigênio a 25% e 75% de N 2 O. Na prática anestésica, para ter uma maior margem de segurança, utiliza-se 1/3 de O 2 (33,3%) e 2/3 de N 2 O (66,6%). Contudo, existem escolas que utilizam concentrações meio a meio (50% de O 2 e 50% de N 2 O).

O isoflurano, bastante utilizado atualmente, é capaz de diminuir o fluxo sanguíneo cerebral, sendo bastante útil

em neurocirurgias. O isoflurano é responsável ainda pelo referido efeito Robin Wood, isto é, realiza um sequestro do

sangue da circulação coronariana e, portanto, o seu uso deve ser repensado em pacientes coronariopatas. Para estes, está indicado o sevoflurano, capaz de realizar os mesmos efeitos do isoflurano em nível de SNC sem promover sequestro de circulação coronariana. O sevoflurano é, atualmente, considerado o melhor e mais efetivo anestésico inalatório no mercado. Já o enflurano vem entrando em desuso por ser responsável por liberar íons fluoretos nefrotóxicos.

ser responsável por liberar íons fluoretos nefrotóxicos. OBS 1 : Fluxômetro. O fluxometro trata-se de um

OBS 1 : Fluxômetro. O fluxometro trata-se de um equipamento componente dos aparatos anestésicos que apresenta um medidor de fluxo de oxigênio, de nitrogênio e de ar comprimido. Os fluxômetros mais simples apresentam apenas duas colunas, a de nitrogênio e de oxigênio. Estas colunas medem o fluxo dos respectivos gases que entram no aparelho por meio de aparelhos valvulares denominados servomax de fluxo e servomax de pressão, que aplicam uma pressão de 3,5 kpsi 2 sobre o sistema do fluxômetro. Caso a pressão seja menor, podem ocorrer interveniências no funcionamento da anestesia. Contudo, o sistema valvular do servomax de pressão é responsável por impedir qualquer oscilação na pressão, garantindo uma boa alimentação e distribuição dos gases inalatórios para os blocos cirúrgicos. O sistema valvular de servomax de fluxo é responsável por aferir a concentração de oxigênio e, caso a concentração caia para menos de 25% do ar fornecido ao paciente, o aparelho ativa um sinal sonoro na forma de alarme e corta, automaticamente, o fornecimento de óxido nitroso como um mecanismo de segurança. OBS 2 : Relação fração alveolar x concentração alveolar mínima. Admitindo que na maioria das anestesias inalatórias bem conduzidas a concentração alveolar estaria próxima à concentração alveolar mínima (DA 50 ), ou entre esta e a concentração mínima expandida (DA 95 ), pode-se dizer que a relação Fa/CAM seria de 1-1,3 considerando que a DA 95 é cerca de 30% maior do que a DA 50. Desse modo, para haver inibição da sensibilidade durante a indução da anestesia, é necessário obter uma concentração alveolar suficiente, que represente a dose anestésica. No inicio da administração, o anestésico inalatório sofre duas diluições: (1) no volume do sistema de inalação; (2) no volume aéreo do pulmão. Por isso, existe uma grande diferença entre a concentração administrada (fração inalada ou FI) e a concentração alveolar (fração alveolar ou FA). À medida que o tempo passa, a diferença diminui e o equilíbrio cinético vai se processando. A

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relação FA/FI vai se aproximando de 1. Embora se saiba que, durante uma anestesia clinica clássica, esse equilíbrio cinético não se processa, a relação Fa/Fi pode ser suficientemente elevada de forma que a relação Fa/CAM esteja próxima ou pouco abaixo de 1,3 (CAM-expandida, DA 95 ).

CONSTANTE TEMPO E MECANISMO DE PRÉ-OXIGENAÇÃO Velocidade em que a CAM alcança o cérebro e prevê o tempo de equilíbrio entre o que foi captado, absorvido e distribuído, de modo que já tenha acontecido 63,2% de substituição de N 2 O no órgão ou tecido da concentração anestésica (desnitrogenação: processo obtido pela infusão de O2 a 100% durante 5 minutos).

Constante tempo (CT) = Volume/Fluxo

Quanto maior for o volume, maior será o tempo para induzir o procedimento anestésico. Quanto maior for o fluxo, menor será o tempo necessário para levar o agente anestésico inalatório para dentro do alvéolo. Foi demonstrado cientificamente que, no primeiro minuto, é possível retirar 63,2% de concentração de nitrogênio alveolar com o uso de oxigênioterapia a 100%. Dos 33,8% restantes, a cada minuto de oxigênioterapia, mais nitrogênio vai sendo retirado. No 6º minuto, 100% do nitrogênio pulmonar deve ter sido retirado, o que significa dizer que, neste 6º minuto, o alvéolo está 100% saturado de O 2 . Este princípio é utilizado no mecanismo de pré-oxigenação do paciente, procedimento capaz de realizar, depois de 5 minutos de oxigenioterapia a 100% (por meio de uma máscara) antes da indução da anestesia, a desnitrogenação do paciente. Depois de retirado todo o nitrogênio do alvéolo, este estará ávido e extremamente sensível para a infusão de qualquer substância, sobretudo, dos agentes anestésicos de cunho inalatório (mesmo em menor concentração e volume). Estes agentes encontrarão nos alvéolos apenas o O 2 , gás de alta difusibilidade (só não é maior que a do CO 2 ), e terão maior facilidade para difundir-se ao longo das paredes alveolares.

SOLUBILIDADE DOS ANESTÉSICOS De uma forma geral, para obter uma adequada indução anestésica, o profissional deve estabelecer um equilíbrio de pressões parciais do anestésico entre o alvéolo e o sangue arterial. Cada agente anestésico específico apresenta determinada estrutura molecular, consequentemente, a capacidade de difusão é dada particularizada de acordo com a droga anestésica utilizada. O agente anestésico entra no alvéolo, vai tomando toda a parede interna do alvéolo, aumentando a sua pressão parcial. Por fim, consegue passar através dos capilares e conseguem entrar na circulação sistêmica. Na medida em que o gás anestésico toma uma pressão parcial alta, consegue fazer sua captação e sua passagem de dentro para fora do alvéolo. Atinge na circulação sistêmica, níveis basais sistêmicos. Quanto mais solúvel, mais facilmente o anestésico passará pelo alvéolo e, ocorrerá seu efeito mais rapidamente. A solubilidade de um agente é expressa pelos coeficientes de partição. Por definição, o cociente de partição é a relação entre a quantidade (massa) de um agente em dois meios quando se processa o equilíbrio, ou seja, quando nenhuma molécula passa mais de um para outro meio. Deste modo, há o coeficiente de partição sangue/gás e o coeficiente de partição tecido/gás. Quanto menores estes coeficientes, mais rápido será o aumento da pressão parcial do anestésico no alvéolo, aumentando a velocidade de sua difusão. Contudo, quanto maior for o coeficiente gordura/gás, menor será a velocidade.

for o coeficiente gordura/gás, menor será a velocidade. EFEITO DO SEGUNDO GÁS Quando administrado em altas

EFEITO DO SEGUNDO GÁS Quando administrado em altas concentrações um agente anestésico como N 2 O promove uma grande transferência do volume do gás alveolar para o sangue, devido ao elevado gradiente de pressão parcial. Considerando que o N 2 O não existe no organismo, o gradiente de pressão alvéolo/sangue é muito alto, permitindo essa rápida captação, diferente do oxigênio já existente em nosso organismo (que está saturando a hemoglobina em quase 100% e exerce uma pressão parcial no plasma).

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Em razão do rápido deslocamento de volume do óxido nitroso, a capacidade residual funcional diminui e os gases alveolares remanescentes aumentam suas concentrações porque perderam uma parte significativa do maior diluente, que é o óxido nitroso. Em resumo, o efeito de segundo gás é regido pela seguinte lei físico-química: quando um vapor se encontra em equilíbrio no alvéolo e um gás menor e solúvel é acrescentado, ocorre aumento na concentração deste vapor. O N 2 O transfere-se para o sangue mais rapidamente que o primeiro agente administrado, diminuindo assim a sua concentração nos alvéolos e aumentando a dos gases remanescentes. Em exemplos práticos, faz-se primeiro a desnitrogenação do paciente (com oxigênio a 100%). Logo depois, aplica-se o agente anestésico inalatório (como o halotano) e, concomitantemente, administra-se óxido nitroso, o “segundo gás”, responsável por, de maneira didática, empurrar o primeiro gás contra a parede dos alvéolos (aumentando, assim, a pressão parcial do primeiro gás, isto é, do anestésico inalatório), aumentando a velocidade de indução do anestésico.

EFEITO DA CONCENTRAÇÃO Quanto maior a concentração do gás inspirado, maior será a velocidade de aumento da concentração alveolar. A afirmação explica o efeito do segundo gás pela concentração elevada do primeiro gás, a exemplo do óxido nitroso como primeiro gás e do halotano como segundo gás. Certamente, a concentração do segundo gás só acontece se o primeiro for transferido em grandes volumes.

acontece se o primeiro for transferido em grandes volumes. CAPTAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DOS ANESTÉSICOS A captação

CAPTAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DOS ANESTÉSICOS A captação do anestésico inalatório no alvéolo pelo sangue depende da perfusão sanguínea do alvéolo e da solubilidade do agente no sangue, expressa pelo coeficiente de partição sangue/gás. A distribuição do anestésico pelo organismo depende da perfusão sanguínea dos vários órgãos e da solubilidade do agente no sangue. Há ainda alguns

outros fatores que influenciam na captação e distribuição dos anestésicos: duração da anestesia, massa corporal magra

e gorda. Tendo maior massa corporal, o individuo capta mais anestésico porque tem maior perfusão tecidual. Por isso,

sua concentração alveolar é sempre mais baixa, quando comparado com o individuo normal ou magro. Isso repercute na relação Fa/Fi, que á mais baixa, e consequentemente na relação Fa/CAM, que passa a ter um maior tempo para atingir 1, significando uma indução anestésica inalatória mais longa. A captação é dependente da retirada do N 2 do pulmão (pela alocação do agente anestésico através do processo de respiração, a depender da fração inspirada do paciente). A relação entre a fração alveolar (FA) e a fração inspirada (FI) retrata a velocidade que ocorre a elevação da concentração no alvéolo em relação a fração administrada. A captação e a distribuição dos anestésicos inalatórios sofrem influência de vários outros fatores: perfusão sanguínea tecidual, massa corporal magra, massa corporal gorda, duração da administração de anestésico, etc. O segundo gás é responsável por aumentar o FA/FI do primeiro anestésico.

DISTRIBUIÇÃO COMPARTIMENTAL A ordem de distribuição compartimental dos anestésicos inalatórios é a seguinte: (1) Órgãos ricamente vascularizados (cérebro, coração, pulmões, rins e fígado); (2) músculos; (3) Gordura; (4) Pobremente vascularizados (Cartilagens e Ossos).

EFEITOS NA VENTILAÇÃO E NO DÉBITO CARDÍACO Quanto maior a ventilação, maior será a velocidade de concentração alveolar e mais rápida a indução

anestésica. Quanto maior o debito cardíaco, menor a velocidade de aumento da concentração alveolar e mais lenta será

a indução.

ELIMINAÇÃO Enquanto o anestésico vai sendo eliminado, processa-se a regressão da anestesia. Sendo ela um fenômeno reversível, pode-se falar em sua indicação, manutenção e regressão. O termo regressão refere-se mais especificamente à farmacologia e está relacionado com os níveis de consciência pós-anestésica. O termo recuperação é mais genérico, mais abrangente, e envolve todos os aspectos da reversibilidade anestésica, incluindo o estágio de regressão e a estabilidade cardiorrespiratória. Na anestesia inalatória, sempre que a concentração inspirada é menor do que a concentração alveolar, o anestésico retorna à boca e ao sistema de anestesia. Consequentemente, passa do sangue para o alvéolo e das células para o sangue por diferença de pressão parcial, que é dependente da diferença de concentração. À medida que o

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anestésico do sistema de anestesia vai sendo eliminado, a concentração inspirada e a concentração administrada se aproxima do zero. Passado algum tempo de eliminação do anestésico, aproximadamente 10 minutos, o paciente está quase acordado, é capaz de obedecer a comandos e abrir os olhos ou a boca quando solicitado. Nesse momento, ele tem no alvéolo uma concentração anestésica equivalente à meia concentração alveolar mínima, que por definição é a CAM- acordado, isto é, concentração alveolar mínima em que o paciente obedece a comandos. Parte considerável do anestésico foi então eliminada. Para que isso acontecesse, foi necessário um débito cardíaco capaz de perfundir bem todo o organismo e de trazer para o alvéolo pulmonar uma boa porção do anestésico retido no sistema nervoso central. Completando o processo de eliminação, a ventilação alveolar traz o anestésico do alvéolo para o ambiente. Alguns fatores, além da perfusão sanguínea e ventilação alveolar, podem interferir na regressão da anestesia. A duração da administração de anestésicos, a massa corporal (especialmente a gordurosa) e a solubilidade do agente são fatores determinantes importantes. O compartimento gorduroso, sendo pouco perfundido e tendo grande capacidade de estocar anestésico pela alta solubilidade dos agentes nas gorduras, exerce maior influência nos estágios finais de regressão da anestesia, porque elimina os anestésicos lentamente e, por isso, mantém a concentração alveolar apenas subanestésica.

FARMACODINÂMICA DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS

A estrutura química dos anestésicos é a responsável por determinar as suas propriedades físicas, sendo também capazes de explicar a ação farmacológica desses agentes. Existe uma relação entre peso molecular, solubilidade e ponto de ebulição. A halogenização (adição de elementos halogenados: Cl - , Fl - , Br-, I - ) dos hidrocarbonetos promoveu os ensaios de um considerável numero de agentes, o que ocorreu após o grande desenvolvimento da química nuclear, com a preparação do hexafluoreto de urânio na década de 40. Quimicamente, quando se substitui átomos de Hidrogênio de um hidrocarboneto por Flúor, aumenta o peso molecular, solubilidade e ponto de ebulição. Atualmente, a tendência é para os menos solúveis, menos potente. A justificativa maior é a baixa metabolização. Sendo pouco potentes, com a concentração alveolar mínima elevada, para que esta venha a ser atingida, a vaporização do agente é muito grande e, obviamente, o gasto significativamente alto. Dentro das propriedades físico-químicas, destaca-se o tamanho e o peso molecular dos agentes. Alguns agentes anestésicos inalatórios, a depender do tamanho de sua molécula, conseguem ultrapassar a barreira hemato-encéfalica e hemato-placentária (quase todos os agentes inalatórios apresentam tal propriedade). Os que têm peso molecular abaixo de 200, passam estas barreiras tranquilamente; os que têm um peso molecular intermediário entre 400 e 600, passam mais lentamente; os anestésicos com mais de 600 de peso molecular não passam estas barreiras. Os anestésicos que conseguem difundir-se e chegar ao útero favorecem o relaxamento da musculatura uterina, podendo causar aborto ou trabalho de parto prematura em pacientes obstétricas submetidas a cirurgias que não o parto. A recomendação técnica é que se utilize metade dos valores da DA 95 dos anestésicos inalatórios juntamente à anestesia venosa para este grupo de pacientes.

juntamente à anestesia venosa para este grupo de pacientes. OBS 3 : O óxido nitroso, ao

OBS 3 : O óxido nitroso, ao contrário da maioria dos anestésicos inalatórios, não interfere na ação da musculatura uterina. Esta particularidade expõe a importância de explorar o efeito de segundo gás do N 2 O durante a indução anestésica inalatória em pacientes gravídicas.

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OBS 4 : A paciente grávida, por si só, apresenta uma menor necessidade de substâncias opioides (apresentam uma proteção da interação das catecolaminas endógenas). A mesma indicação deve ser feita para a succinilcolina (bloqueador neuromuscular despolarizante), uma vez que a paciente grávida apresenta pouca quantidade de pseudocolinesterase (dependendo de doses menores deste bloqueador). Devemos saber ainda que a paciente grávida deve sempre ser considerada um paciente de “estomago cheio”, aumentando a possibilidade de a grávida desenvolver uma aspiração de conteúdo gástrico regurgitado.

MECANISMO DE AÇÃO Duas teorias tentam explicar o mecanismo de ação dos agentes inalatórios:

Teoria de Meyer-Overton: droga lipossolúvel aumenta o volume da membrana lipídica que, por sua vez, distorce as proteínas da membrana.

Hipótese do receptor de proteína: o agente inalado liga-se diretamente a parte hidrofóbica da proteína de membrana.

EFEITOS CARDIOVASCULARES DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS Os efeitos cardiovasculares dos anestésicos inalatórios são de grande importância pois podem alterar o equilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio pelo miocárdio.

entre a oferta e o consumo de oxigênio pelo miocárdio . Dentre as propriedades farmacodinâmicas dos

Dentre as propriedades farmacodinâmicas dos anestésicos inalatórios, uma das principais características a ser estudada é o impacto destes agentes no sistema cardiovascular. Alguns agentes anestésicos aumentam a frequência cardíaca, outros diminuem, outros ainda sensibilizam a produção de catecolaminas endógenas. Todos os agentes

anestésicos inalatórios são cardiodepressores (alguns deprimem mais do que outros). O halotano, por exemplo, diminui

a contratilidade miocárdica, o debito cardíaco, a pressão arterial média, a frequência cardíaca e a resistência vascular. Alguns agentes anestésicos aumentam o fluxo sanguíneo cerebral, excluindo a sua escolha para a realização de procedimentos neurocirúrgicos. O óxido nitroso apresenta capacidade de aumento exagerado da pressão parcial, daí que, ocorre o preenchimento de determinadas cavidades (propicia o pneumotórax, distensão abdominal, dentre outros). Aumenta a possibilidade de que ocorra embolia de fossa posterior.

O halotano produz redução dose-dependente da contratilidade miocárdica e do débito cardíaco, do que resulta

aumento da pré-carga. Há pouca alteração da resistência vascular sistêmica. Como o débito cardíaco está diminuído, ocorre diminuição dose-dependente da pressão arterial média, sendo a sistólica mais afetada do que a diastólica. O fluxo sanguíneo cerebral está aumentado, ao passo que o fluxo sanguíneo hepático está dimínuído. O halotano parece influenciar menos a resistência vascular coronariana do que o isoflurano. Diferentemente dos demais anestésicos inalatórios, a frequência cardíaca diminui em parte porque as respostas simpáticas estão deprimidas (efeito central do anestésico) e em parte por efeito direto sobre o nódulo sinoatrial e o sistema de condução, levando à redução da velocidade de geração e condução de impulsos. Ocorre uma importante interação entre o halotano e as catecolarninas endógenas e exógenas, originando arritmias ventriculares, incluindo taquicardia e fibrilação ventriculares.

O enflurano possui efeitos cardiovasculares intermediários entre os do halotano e os do isoflurano. Assim, o

halotano e o enflurano possuem maior efeito inotrópico negativo, ao passo que o isoflurano é o mais potente

vasodilatador entre os três agentes. A diminuição da pressão arterial observada durante anestesia com o enflurano resulta em parte da redução do débito cardíaco e em parte da diminuição da resistência vascular sistêmica. A frequência cardíaca está comumente aumentada, e as respostas mediadas por barorreflexo estão deprimidas. Por efeito direto sobre o coração anestésico reduz a geração e a condução de impulsos e não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas.

A estabilidade do ritmo cardíaco na presença de epinefrina circulante (endógena ou exógena) é maior com o isoflurano e

menor com o halotano, ocupando o enflurano uma posição intermediária. O enflurano causa redução da resistência

vascular coronariana, a qual parece ter significado clínico. O enflurano é nefrotóxico.

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O isoflurano produz menor alteração do débito cardíaco, em função do menor efeito inotrópico negativo quando

comparado ao halotano e ao enflurano. Gera aumento da frequência cardíaca e este efeito parece ter mediação central. Causa a maior redução da resistência vascular sistêmica quando comparado ao halotano e ao enflurano e não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas endógenas e exógenas. O ritmo cardíaco é notavelmente estável, constituindo uma vantagem definida sobre o halotano e, em menor extensão enflurano. Essa maior estabilidade do ritmo cardíaco está ligada provavelmente ao menor efeito do isoflurano sobre a geração e a condução de impulsos, de tal modo que as arritmias causadas por alteração do automatismo e pelo fenômeno de reentrada são raras. Concentrações de isoflurano inferiores a 1 CAM não provocam aumento do fluxo sanguíneo cerebral na presença de PaCO2 normal, ao contrário do que ocorre com halotano e enflurano. Em níveis mais profundos de anestesia, o isoflurano aumenta fluxo sanguíneo cerebral e, consequentemente, a pressão craniana, mas ainda assim em menor extensão do que a com o halotano. Esta característica do isoflurano é de grande importância em anestesia para neurocirurgia. O isoflurano diminui a resistência vascular coronariana. Por outro lado, diminui também a resistência vascular sistêmica e, se em consequência ocorre queda da pressão arterial média, pode causar diminuição do fluxo sanguíneo coronariano. Não obstante, a diminuição da resistência vascular coronariana tende a aumentar o fluxo sanguíneo nas áreas com vasculatura coronariana normal. O global do anestésico sobre a perfusão coronariana depende do balanço entre esses dois fatores. Na presença de doença vascular coronariana, pode haver redistribuição do fluxo sanguíneo levando à redução distal na área da estenose. O termo "roubo do fluxo coronariano" foi proposto para definir esta situação em que o fluxo sanguíneo é desviado de áreas isquêmicas para áreas com vasculatura normal (efeito Robin Hood), piorando a isquemia miocárdica. Este efeito do isoflurano é, até certo ponto, semelhante ao de substâncias utilizadas no tratamento de doença isquêmica do miocárdio, como a nitroglicerina e antagonistas de cálcio. O benefício ou a piora do quadro parecem depender do calibre dos vasos afetados pelo agente vasodilatador, Embora não tenha sido demonstrado agravamento da isquemia por "roubo" de fluxo sanguíneo de áreas isquêmicas para áreas não-isquêmicas do miocárdio no paciente anestesiado com ísoflurano, é prudente evitar o uso desse agente em pacientes com doença vascular coronariana atingindo múltiplos vasos, especialmente na presença de insuficiência ventricular esquerda.

O desflurano produz diminuição dose-dependente da contratilidade miocárdica e da pressão arterial média, de

maneira similar ao que ocorre com o isoflurano. Diminui a resistência vascular sistêmica e eleva a frequência cardíaca. Associa-se à hiperatividade simpática em concentrações superiores a 6%. Ocasiona pequena alteração da resistência vascular coronariana, não havendo evidência do fenômeno de "roubo de fluxo coronariano" com este agente. Pode haver piora da isquemia em coronariopatas quando seu uso é acompanhado de taquicardia e hipertensão arterial, o que é eliminado pela combinação do desflurano com um opioide como o entanil. Não sensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ou exógenas, apresentando perfil semelhante ao do isoflurano. O sevoflurano deprime a contratilidade rniocárdica em extensão semelhante do isoflurano, provavelmente

devido ao bloqueio do influxo de íons cálcio. Reduz a pressão arterial de maneira paralela à redução resistência vascular sistêmica. O débito cardíaco é preservado em concentrações de uso clínico. Não altera significativamente a frequência cardíaca, o que é benéfico para o portador de doença isquêmica do miocárdio, uma vez que não há aumento do consumo de oxigênio pelo órgão nem diminuição do tempo disponível para o enchimento coronariano durante a perfusão. ·É um vasodilatador coronariano menos potente que o isoflurano, não tem efeito sobre o diâmetro dos grandes vasos coronarianos nem promove o fenômeno de "roubo de fluxo coronariano" em modelo experimental. Ele não sensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ou exógenas; a dose de epinefrina capaz de produzir ectopia ventricular não difere da observada com o isoflurano.

O óxido nitroso embora haja relato de propriedades depressoras do miocárdio, elas não parecem ter significado

na prática clínica. A frequência cardíaca não se altera ou diminui ligeiramente, a resistência vascular sistêmica eleva-se e não há alteração da pressão arterial média. Ele não sensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ou exógenas.

OBS 5 : Fatores que determinam a oferta de oxigênio para o miocárdio

\

Fluxo sanguíneo coronário (diretamente proporcional)

Resistência vascular coronariana (inversamente proporcional)

Pressão aórtica diastólica (diretamente proporcional)

Pressão ventricular esquerda em final de diástole (inversamente proporcional)

Tempo diastólico (diretamente proporcional)

Conteúdo de oxigênio no sangue arterial (diretamente proporcional)

Pressão intramural ventricular (inversamente proporcional)

OBS 6 : Fatores que determinam o consumo de oxigênio pelo o miocárdio

Tensão na parede ventricular durante a sístole (pós-carga)

Pressão ventricular esquerda no final da diástole (pré-carga)

Pressão aórtica diastólica

Espessura da parede do ventrículo

Contratilidade do miocárdio

Frequência cardíaca

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OBS 7 : Uma anestesia ineficiente pode causar, secundário a dor do paciente, a liberação de catecolaminas endógenas (como a adrenalina e a noradrenalina) que aumentam a resistência vascular periférica e, com isso, aumentam a pressão sistólica a pressão diastólica, aumentando assim, o trabalho do miocárdio e o consumo de oxigênio por este músculo, podendo causar hipóxia e arritmias cardíacas importantes. Em casos mais graves, a isquemia e a parada cardíaca são eventos consideráveis.

EFEITOS RESPIRATÓRIOS Ocorre, nos primeiros momentos da anestesia, um aumento da frequência respiratória devido à inibição inicial dos neurônios inibitórios, seguida, só depois, da inibição dos neurônios excitatórios. É neste segundo momento que ocorre a diminuição da frequência e da amplitude respiratória. Contudo, os efeitos da anestesia sobre as condições respiratórias dependem muito do estado clínico do paciente durante o procedimento cirúrgico e outros fatores, como a posição e a idade do mesmo. Todos os agentes inalatórios halogenados deprimem a ventilação alveolar de maneira dose-dependente, do que resulta elevação da PaCO 2 . Em um primeiro momento, há um aumento da frequência respiratória (inibição dos neurônios inibitórios e predominância dos neurônios excitatórios) e, em um segundo momento, ocorrerá à diminuição do volume corrente (diminuição da frequência respiratória e amplitude). A estimulação cirúrgica diminui o grau de depressão da ventilação, provavelmente pelo efeito da liberação de catecolaminas induzida pela cirurgia sobre o mecanismo de controle central da respiração. Além dessa inibição acima citada, é devido comentar sobre a inibição que ocorre por parte dos agentes anestésicos inalatórios dos centros respiratórios. Na medida em que o CO 2 aumenta, ocorrerão estímulos ao centro respiratório para que o paciente respire. A resposta ventilatória à hipóxia é deprimida pelos agentes inalatórios. Todos possuem efeito broncodilatador, o que pode ser útil em anestesia no paciente asmático. Não obstante há que se considerar que o isoflurano e o desflurano são irritantes para o trato respiratório, e o halotano é arritmogênico. O odor agradável e a ausência de irritabilidade do trato respiratório parecem fazer do sevoflurano um agente especialmente indicado não só em anestesia do asmático, mas também na indução inalatória em pacientes pediátricos. Na circulação pulmonar, a resposta vasoconstritora à hipóxia é atenuada, em maior ou menor grau, por todos os agentes inalatórios.

EFEITOS SOBRE A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR Todos os agentes inalatórios halogenados deprimem a transmissão neuromusculares e potencializam os bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes, quando administrados em altas concentrações. O enflurano e o isoflurano são mais potentes do que o halotano na intensificação do efeito do pancurônio, ao passo que o enflurano é mais potente do que o halotano e o isoflurano na interação com o vicurônio. Esta propriedade dos agentes inalatórios parece ser devida a um efeito pré-sináptico, e ela é mais pronunciada quando é atingido o estado de equilíbrio entre as concentrações do agente inalatório nos vários compartimentos. Assim, a potencialização do efeito do bloqueador neuromuscular não-despolarizante é mais intensa com agentes como o sevoflurano e o desflurano, com os quais o estado de equilíbrio entre as frações alveolar e inspirada é atingido mais rapidamente. O isoflurano consegue potencializar os efeitos dos bloqueadores neuro-musculares aumentando a permanência desses bloqueadores nos receptores colinérgicos.

EFEITOS SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL Determinados agentes inalatórios causam aumento ou diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e, outros se apresentam indiferentes quanto esse processo. Quanto maior for a PaCO 2 , maior será a vasodilatação cerebral. Todas as vezes quando se realiza anestesia, deve-se evitar a PaCO 2 muito elevada, pois, ocorrendo vasodilatação cerebral, o

paciente ficará refratário ao edema cerebral e, posteriormente, poderá ocorrer isquemia e áreas de infarto cerebral. Por vezes, ainda podem ocorrer acidose respiratória e, posteriormente, acidose metabólica que deixa o paciente propenso à arritmias cardíacas, hipóxia, anóxia e infarto agudo do miocárdio.

O halotano causa vasodilatação cerebral e aumento dose-dependente do fluxo sanguíneo cerebral (Rice;

Sbordone; Mazze, 1980). A auto-regulação do fluxo sanguíneo cerebral é deprimida, e a pressão do líquido cérebro- espinhal aumenta. Esses efeitos levam a um aumento da pressão intracraniana, o qual pode ser reduzido quando se

pratica hiperventilação pulmonar para diminuir a PaCO 2 antes da instituição do anestésico. O halotano é relativamente contraindicado no paciente com hipertensão intracraniana.

O enflurano, como o halotano, provoca aumento dose-dependente do fluxo sanguíneo cerebral e deprime o

mecanismo de autorregulação do fluxo cerebral levando a aumento da pressão intracraniana. Observa-se um padrão

eletroencefalográfico convulsivante durante anestesia por enflurano, especialmente quando o agente é empregado em concentrações elevadas e quando coexiste hipocapnia. É, portanto, contraindicado no paciente com epilepsia preexistente, até porque há outras opções quando se planeja utilizar anestesia inalatória nesta situação.

O isoflurano eleva o fluxo sanguíneo cerebral em uma proporção inferior à observada com o halotano e o

enflurano. Ele deprime o metabolismo cerebral e, assim, o consumo cerebral de oxigênio. Não produz atividade convulsivante detectável no EEG, mesmo em níveis profundos de anestesia concomitantes com hipocapnia. É assim, um anestésico inalatório adequado para uso em neurocirurgia (assim como o sevoflurano). Não obstante, pode ocorrer

aumento de pressão intracraniana na presença de grandes tumores cerebrais.

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O desflurano é um anestésico muito utilizado nos países de primeiro mundo. No Brasil, é pouco utilizado devido

ao seu alto custo e CAM bastante elevada. Este anestésico produz redução dose-dependente da resistência vascular cerebral e do consumo cerebral de oxigênio, com aumento do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana. Na presença de lesões expansivas cerebrais, aumenta a pressão intracraniana mais intensamente do que o isoflurano.

Parece não alterar o mecanismo de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, a exemplo do que ocorre com o isoflurano, e não provoca atividade epileptiforme detectável no EEG. Em função da sua característica de rápida recuperação, pode ter lugar em neurocirurgia naqueles casos em que se necessita de rápida avaliação neurológica após a cirurgia.

O sevoflurano parece causar menor vasodilatação cerebral do que o isoflurano. Administrado à concentração

de 1 CAM, diminui o consumo cerebral de oxigênio em 50% e não altera de maneira significativa o fluxo sanguíneo cerebral global, mesmo na vigência de hipocapnia. O mecanismo de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral é

preservado. Há alguns relatos sobre atividade epileptiforme detectável no EEG durante a indução da anestesia em crianças, especialmente quando altas concentrações do agente são empregadas.

O óxido nitroso provoca aumento do consumo cerebral de oxigênio e do fluxo sanguíneo cerebral. A pressão

intracraniana tende a aumentar. Todas estas alterações são minimizadas ou eliminadas pela administração concomitante de barbitúricos, opioides, e pela hipocapnia. Estudos experimentais mostraram piora de isquemia cerebral induzida em animais anestesiados com isoflurano, pela adição do óxido nitroso (Baughman et al., 1989). Em vista destas propriedades, é prudente evitar o uso do óxido nitroso em pacientes com hipertensão intracraniana ou com grau significativo de isquemia cerebral.

EFEITOS GERAIS

Fígado: Todos os agentes inalatórios apresentam uma parte de seu metabolismo pelo fígado. O halotano apresenta 17% de metabolização hepática. Todos os pacientes que usam este agente anestésico por várias vezes, apresentarão lesões hepáticas, podendo trazer alterações nas transaminases. Também induz o sistema microssomal hepático, sobretudo o sistema p450, fazendo com que ocorra aumento da indução dessas enzimas. Dessa forma, todas as vezes em que se deparar com o paciente hepatopata, deve-se utilizar agentes anestésicos que menos sejam metabolizados pelo fígado (isoflurano, sevoflurano e desflurano; estes dois últimos são os menos hepatotóxicos). Também não existe tanta contraindicação quanto ao uso de óxido nitroso para pacientes hepatopatas.

Rins: Alguns agentes anestésicos inalatórios sofrem eliminação renal, como o enflurano. Pacientes com alterações na função renal não devem fazer o uso deste agente anestésico inalatório.

Mutagenicidade e teratogenicidade: Não se existe ainda um estudo especifico que identifique a correlação existente entre o uso de anestésicos inalatórios e tais alterações. Alguns estudos experimentais em animais demonstram que pequenos tumores sofrem alterações de reprodutibilidade quando se utiliza tais drogas. Não se existe um conceito formado. Foi demonstrado que, durante os 3 primeiros meses, os agentes anestésicos podem gerar mutagenicidades que levarão à teratogenicidade fetal, daí que, em países de primeiro mundo, quando se opera, previamente se faz um exame de teste de gravidez. Caso esteja grávida, usa uma medicação com DA 50 .

Útero: Todos os agentes anestésicos inalatórios promovem relaxamento do músculo uterino. Inclusive, apresentam uma indicação na anestesia geral da grávida, que é quando se existe uma hipertonia uterina que

dificulte a extração do concepto e extração placentária. É apenas neste contexto que os anestésicos inalatórios são indicados. Acima de 1 CAM, todos os anestésicos promovem por dose-dependência relaxamento uterinos. Até o 4º mês de gravidez, quando a gestante é exposta ao ambiente em que se têm resíduos de agentes inalatórios, ocorrerá uma suscetibilidade para apresentar trabalhos de abortamento (sobretudo, pacientes grávidas que são submetidas ao processo cirúrgico-anestésico antes dos quatro primeiros meses de gestação).

É necessário, portanto, utilizar alguns medicamentos que relaxem a musculatura uterina para que a paciente não

venha a desenvolver contrações ou relaxamentos uterinos que facilitem um abortamento ou um trabalho de parto prematuro.

OBS 8 : 99% das anestesias para o parto são os bloqueios do neuroeixo (raquianestesia, principalmente, e anestesia

peridural). A anestesia geral é indicada quando há recusa da paciente, quando há algum processo inflamatório no local de punção para o bloqueio do neuroeixo, quando há distúrbios na anatomia dos bloqueios do neuroeixo ou em casos de instabilidades hemodinâmicas que possam vir a ser complicados em casos de bloqueios simpáticos (como os que ocorrem nos bloqueios de neuroeixo). Para a indução desta anestesia geral, faz-se necessário o uso concomitante e balanceado da anestesia inalatória e venosa complementar. Contudo, como vimos, todas as grávidas devem ser consideradas pacientes de “estômago cheio” e, portanto, estão inclusas no grupo de risco de aspiração de conteúdo gástrico regurgitado durante a anestesia geral. Quando há estas intercorrências, deve-se fazer na paciente grávida a indução anestésica com a técnica de sequência rápida (pré-oxigenação, administração de fármacos adequados;

intubação rápida com o uso da manobra de Sellick; etc; ver OBS

3

do capítulo de Anestesia Venosa).

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PROPRIEDADES DO AGENTE ANESTÉSICO INALATÓRIO IDEAL

As propriedades do agente inalatório ideal coincidem com os requisitos básicos para a obtenção de qualidade total em anestesia inalatória. As características de um anestésico geral ideal são (Jones, 1990; Heijke; Smith, 1990):

Estabilidade molecular. Não deve ser decomposto por luz, álcalis, cal sodada. Deve ser estável sem que haja necessidade de preservativos, podendo ser armazenado por longos períodos nas mais diversas condições climáticas.

Não-explosivo. Não deve formar misturar explosivas ou inflamáveis com ar, oxigênio ou óxido nitroso.

Elevada potência anestésica. Deve ser razoavelmente potente, permitindo o uso de altas concentrações de oxigênio.

Baixa solubilidade sanguínea. Esta propriedade proporciona indução e recuperação rápidas da anestesia, e garante flexibilidade no controle da sua profundidade.

Odor não-pungente. Deve ser agradável e não-irritante para as vias aéreas, permitindo suave indução e recuperação rápidas da anestesia, e garante flexibilidade no controle da sua profundidade.

Não-tóxico. Não deve sofrer biotransformação no organismo, nem produzir efeitos tóxicos orgânicos específicos, mesmo durante inalação crônica de baixas concentrações como ocorre o pessoal dos centros cirúrgicos.

Efeitos colaterais mínimos, especialmente nos sistemas cardiovascular e respiratório.

Efeitos sobre o sistema nervoso central reversíveis e não-estimulatórios. Eles devem ser prontamente reversíveis após a interrupção e não devem acompanhar-se de estimulação. O agente deve proporcionar algum grau de analgesia além da hipnose.

Interações farmacológicas. Não deve participar de interações adversas com outros fármacos, nem sensibilizar o coração às catecolaminas.

RESUMO

Propriedades: indução e manutenção;

Potência

- Tem relação com a lipossolubilidade.

- Concentração Alveolar Mínima (CAM): menor concentração de anestésico no alvéolo

capaz de realizar um bloqueio motor total do paciente. Portanto, quanto menor o CAM, mais potente é o anestésico.

 

Halotano: 0,75% (mais potente)

Sevoflurano: 2%

Desflurano: 6,6%

N 2 O: 105% (pouco potente / este é o motivo pelo qual o óxido nitroso não é utilizado isoladamente)

Indução e despertar

-

Tem relação com a solubilidade no sangue: quanto menos solúvel o anestésico for,

mais livremente ele percorre livre no sangue, mais rapidamente atinge o SNC (ação mais rápida) e mais rapidamente é eliminado pelos alvéolos.

 

Halotano: 2,5

Sevoflurano: 0,65

Desflurano: 0,42

N 2 O: 0,46 (por ter potência menor e por ter indução/despertar muito rápido, o uso do óxido nitroso é permitido em consultórios odontológicos)

Efeitos colaterais

- Depressão miocárdica

 

- ↑PIC

- Lesão renal (compostos fluorados)

- Hipertensão maligna (todos eles)

Detalhes para lembrar:

Quanto menor a CAM, maior a potência.

Quanto menor a solubilidade no sangue, mais rapidamente acontece a indução e o despertar.

Todos eles induzem hipertermia maligna.

Halotano: é o mais potente e com mais efeitos colaterais (pode causar hepatite medicamentosa).

Sevoflurano: odor agradável; rápida indução.

Isso e Desflurano: odor desagradável ou irritativo.