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br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 ANESTESIOLOGIA

ANESTESIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

ANESTESIA INALATRIA

A reduo da concentrao de oxignio e o aumento da concentrao de gs carbnico produzem inconscincia


e analgesia. Da mesma forma, a adio de um certo gs ou vapor ao ar atmosfrico pode produzir o mesmo efeito.
Assim, no sculo passado, o xido nitroso (N2O) e, depois, o ter dietlico e o clorofrmio foram utilizados como
anestsicos inalatrios em fraes de atmosfera.
A administrao de um agente teraputico tem como objetivo a obteno de uma ao farmacolgica com a
dose eficaz recomendada oferecendo a menor repercusso sistmica ao paciente. Esta regra deve ser seguida pelos
anestsicos de uma forma geral, sobretudo, os inalatrios. Contudo, como se sabe, a anestesia moderna tende a ser,
cada vez mais, balanceada raramente se faz anestesia exclusivamente inalatria. No entanto, seu uso exclusivo ainda
feito em algumas anestesias peditricas ou procedimentos de curto perodo de tempo.

OBJETIVOS DO ANESTESIOLOGISTA
Equilibrar o sistema pulmo-circulao (DA95). Este fato importante pois quando se faz uma induo inalatria em
uma criana, ocorrer induo mais rpida do que em um adulto jovem. Isso se d devido a maior velocidade e
capacidade metablica da criana, que maior do que a do adulto, com frequncia respiratria maior.
Conhecer os conceitos bsicos de farmacocintica e farmacodinmica dos agentes inalatrios principais
Ter noes farmacolgicas da concentrao alveolar mnima (CAM) de cada anestsico inalatrio, constante de
tempo, solubilidade dos anestsicos, captao pelos tecidos, distribuio compartimental, metabolismo e excreo.

FARMACOCINTICA DOS ANESTSICOS INALATRIOS


A farmacocintica compreende a absoro, distribuio e eliminao de um frmaco, procurando explicar a
entrada das molculas no organismo, a seletividade dos seus trajetos nos compartimentos orgnicos e sua sada atravs
das vias naturais.
Os anestsicos inalatrios desenvolvem suas aes farmacolgicas principais no sistema nervoso central, onde
inibem a percepo da sensibilidade. J as aes secundrias, colaterais, so exercidas sobre os outros sistemas do
organismo. Seu mecanismo de ao (adiantando um pouco da farmacodinmica destes anestsicos) consiste na
expanso das membranas celulares, desarranjo dos canais inicos e sensibilizao de enzimas superficiais.
Ao no sistema nervoso central: Atua na inibio da percepo da sensibilidade. Os anestsicos inalatrios
atuam sobre as sinapses, interferindo na memria e no estado de alerta. A inconscincia e a amnsia ocorrem
fruto da ao do anestsico no crebro, sendo que, para que isto necessria uma concentrao alveolar
mnima de 25-40%. H ainda evidencias que tais anestsicos atuem sobre a substncia ativadora reticular
ascendente (SARA). Como se sabe, o SARA formado por fibras ascendentes, provenientes da formao
reticular (ncleos da rafe) e, apresentam como principal ao o controle do esto de viglia. Em estudos
experimentais, mostra a importncia dos neurnios da estrutura CA1 do hipocampo na memria antergrada e,
consequentemente, na amnsia provocada pelos anestsicos inalatrios. Alm disso, deve-se lembrar de que o
tlamo uma grande subestao das vias sensoriais e, portanto, a ao analgsica dos anestsicos gerais se
relaciona com a inibio da sensibilidade dolorosa em nvel do tlamo. Quanto ao dos anestsicos
inalatrios sobre a medula espinhal, os estudos experimentais apontam que o isoflurano dificulta a transmisso
dos impulsos sensoriais da medula para o crtex cerebral.
Aes secundrias ou colaterais: Alm da inibio da sensibilidade, os frmacos que atuam como anestsicos
inalatrios tambm apresentam efeitos em vrios sistemas extra-enceflicos, agindo, pois, em sistemtica.
Excetuando-se os casos de hipersensibilidade e tolerncia individual, que so muito raros, as aes colaterais
dos anestsicos inalatrios so dose-dependentes.

CONCENTRAO ALVEOLAR
Administrados por via pulmonar, os anestsicos inalatrios chegam corrente circulatria atravs da absoro
(captao) nos alvolos pulmonares. A medida da concentrao (frao ou fracional) alveolar feita por um processo
relativamente simples, mediante anlise do gs expirado final.
De um modo geral, os anestsicos inalatrios so bem tolerados at a administrao da dose anestsica,
expressa pela concentrao alveolar mnima (CAM). A CAM definida pela concentrao de anestsico capaz de
manter 50% de uma populao insensvel a um estmulo doloroso padronizado (como a inciso da pele com bisturi).
Contudo, este conceito no deve ser levado para uma anestesia efetiva, uma vez que so necessrias doses
que garantam a insensibilidade dor em mais de 50% da populao. Esta dose anestsica capaz de sensibilizar pelos
menos 90% ou 95% dos pacientes definida pela CAM-expandida (DA90 ou DA95), que a CAM acrescida de

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aproximadamente um tero (30%) de seu valor (a DA95 vale cerca de 1,3 vezes o valor da CAM; ver OBS ). Esta sim a
CAM teraputica capaz de garantir uma anestesia efetiva.
O CAM apresenta algumas variveis que influenciam direta ou indiretamente no seu valor:
Diretamente: a idade do paciente (sobretudo extremos de idade, sobretudo os idosos, que necessitam de
concentraes anestsicas menores, diferentemente da criana, que necessitam de uma concentrao um
pouco maior devido ao seu metabolismo aumentado); ciclo circadiano; drogas; funo tireoidiana; temperatura
corporal.
Indireta: sexo; tempo de administrao da anestesia; concentrao de O 2; alteraes do pH (equilbrio cido-
bsico); PaCO2 (limites compatveis com a vida); presso arterial.

Depois da dcada de 40, foram estudadas


algumas dezenas de novos agentes. Desses,
alguns foram usados clinicamente, como o
halotano, fluomar, enflurano e o isoflurano. Os que
permanecem so o halotano, enflurano e o
isoflurano. Recentemente, foram introduzidos o
sevoflurano e desflurano.
Observe a tabela ao lado, que relaciona a
CAM com a idade do paciente, que na maior parte
da vida, o CAM do xido nitroso ultrapassa os
100%, enquanto que o halotano apresenta uma
CAM menor que 1%, o que prova a sua maior
potncia com relao aos demais anestsicos
inalatrios. Contudo, apresenta alguns efeitos
indesejados como a hepatotoxicidade.
Por esta razo, no possvel realizar apenas o xido nitroso para promover a anestesia, sob pena de levar o
paciente hipxia difusional. Isto porque no alvolo, s haveria concentraes de xido nitroso, faltando o oxignio. A
hipxia difusional responsvel pela maioria dos relatos de cefaleia, nusea e letargia que ocorrem aps administrao
do N2O um efeito ressaca. Os alvolos do paciente, que est respirando o ar atmosfrico se tornam preenchidos com
uma mistura de N2, O2, CO2, N2O e H2O (em estado de vapor). Durante os primeiros minutos que o paciente respira o ar
atmosfrico, grandes volumes de N2O se difundem a partir do sangue e so expirados. Isso significa dizer que, no
ocorrer a presena de O2 nos alvolos e, somente N2O. A perfuso do O2, portanto, estaria prejudicada, fazendo com
que o paciente desenvolva uma acidose respiratria com uma consequente morte cerebral. Recomenda-se, portanto,
concentraes mnimas de oxignio a 25% e 75% de N2O. Na prtica anestsica, para ter uma maior margem de
segurana, utiliza-se 1/3 de O2 (33,3%) e 2/3 de N2O (66,6%). Contudo, existem escolas que utilizam concentraes
meio a meio (50% de O2 e 50% de N2O).
O isoflurano, bastante utilizado atualmente, capaz de diminuir o fluxo sanguneo cerebral, sendo bastante til
em neurocirurgias. O isoflurano responsvel ainda pelo referido efeito Robin Wood, isto , realiza um sequestro do
sangue da circulao coronariana e, portanto, o seu uso deve ser repensado em pacientes coronariopatas. Para estes,
est indicado o sevoflurano, capaz de realizar os mesmos efeitos do isoflurano em nvel de SNC sem promover
sequestro de circulao coronariana. O sevoflurano , atualmente, considerado o melhor e mais efetivo anestsico
inalatrio no mercado. J o enflurano vem entrando em desuso por ser responsvel por liberar ons fluoretos
nefrotxicos.
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OBS : Fluxmetro. O fluxometro trata-se de um equipamento componente dos aparatos anestsicos que apresenta um
medidor de fluxo de oxignio, de nitrognio e de ar comprimido. Os fluxmetros mais simples apresentam apenas duas
colunas, a de nitrognio e de oxignio. Estas colunas medem o fluxo dos respectivos gases que entram no aparelho por
meio de aparelhos valvulares denominados servomax de fluxo e servomax de presso, que aplicam uma presso de 3,5
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kpsi sobre o sistema do fluxmetro. Caso a presso seja menor, podem ocorrer intervenincias no funcionamento da
anestesia. Contudo, o sistema valvular do servomax de presso responsvel por impedir qualquer oscilao na
presso, garantindo uma boa alimentao e distribuio dos gases inalatrios para os blocos cirrgicos. O sistema
valvular de servomax de fluxo responsvel por aferir a concentrao de oxignio e, caso a concentrao caia para
menos de 25% do ar fornecido ao paciente, o aparelho ativa um sinal sonoro na forma de alarme e corta,
automaticamente, o fornecimento de xido nitroso como um mecanismo de segurana.
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OBS : Relao frao alveolar x concentrao alveolar mnima. Admitindo que na maioria das anestesias inalatrias
bem conduzidas a concentrao alveolar estaria prxima concentrao alveolar mnima (DA 50), ou entre esta e a
concentrao mnima expandida (DA 95), pode-se dizer que a relao Fa/CAM seria de 1-1,3 considerando que a DA95
cerca de 30% maior do que a DA50. Desse modo, para haver inibio da sensibilidade durante a induo da anestesia,
necessrio obter uma concentrao alveolar suficiente, que represente a dose anestsica. No inicio da administrao, o
anestsico inalatrio sofre duas diluies: (1) no volume do sistema de inalao; (2) no volume areo do pulmo. Por
isso, existe uma grande diferena entre a concentrao administrada (frao inalada ou FI) e a concentrao alveolar
(frao alveolar ou FA). medida que o tempo passa, a diferena diminui e o equilbrio cintico vai se processando. A

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relao FA/FI vai se aproximando de 1. Embora se saiba que, durante uma anestesia clinica clssica, esse equilbrio
cintico no se processa, a relao Fa/Fi pode ser suficientemente elevada de forma que a relao Fa/CAM esteja
prxima ou pouco abaixo de 1,3 (CAM-expandida, DA95).

CONSTANTE TEMPO E MECANISMO DE PR-OXIGENAO


Velocidade em que a CAM alcana o crebro e prev o tempo de equilbrio entre o que foi captado, absorvido e
distribudo, de modo que j tenha acontecido 63,2% de substituio de N2O no rgo ou tecido da concentrao
anestsica (desnitrogenao: processo obtido pela infuso de O2 a 100% durante 5 minutos).

Constante tempo (CT) = Volume/Fluxo

Quanto maior for o volume, maior ser o tempo para induzir o procedimento anestsico. Quanto maior for o fluxo,
menor ser o tempo necessrio para levar o agente anestsico inalatrio para dentro do alvolo. Foi demonstrado
cientificamente que, no primeiro minuto, possvel retirar 63,2% de concentrao de nitrognio alveolar com o uso de
oxignioterapia a 100%. Dos 33,8% restantes, a cada minuto de oxignioterapia, mais nitrognio vai sendo retirado. No
6 minuto, 100% do nitrognio pulmonar deve ter sido retirado, o que significa dizer que, neste 6 minuto, o alvolo est
100% saturado de O2.
Este princpio utilizado no mecanismo de pr-oxigenao do paciente, procedimento capaz de realizar, depois
de 5 minutos de oxigenioterapia a 100% (por meio de uma mscara) antes da induo da anestesia, a desnitrogenao
do paciente. Depois de retirado todo o nitrognio do alvolo, este estar vido e extremamente sensvel para a infuso
de qualquer substncia, sobretudo, dos agentes anestsicos de cunho inalatrio (mesmo em menor concentrao e
volume). Estes agentes encontraro nos alvolos apenas o O2, gs de alta difusibilidade (s no maior que a do CO 2),
e tero maior facilidade para difundir-se ao longo das paredes alveolares.

SOLUBILIDADE DOS ANESTSICOS


De uma forma geral, para obter uma adequada induo anestsica, o profissional deve estabelecer um equilbrio
de presses parciais do anestsico entre o alvolo e o sangue arterial.
Cada agente anestsico especfico apresenta determinada estrutura molecular, consequentemente, a
capacidade de difuso dada particularizada de acordo com a droga anestsica utilizada. O agente anestsico entra no
alvolo, vai tomando toda a parede interna do alvolo, aumentando a sua presso parcial. Por fim, consegue passar
atravs dos capilares e conseguem entrar na circulao sistmica. Na medida em que o gs anestsico toma uma
presso parcial alta, consegue fazer sua captao e sua passagem de dentro para fora do alvolo. Atinge na circulao
sistmica, nveis basais sistmicos. Quanto mais solvel, mais facilmente o anestsico passar pelo alvolo e, ocorrer
seu efeito mais rapidamente.
A solubilidade de um agente expressa pelos coeficientes de partio. Por definio, o cociente de partio a
relao entre a quantidade (massa) de um agente em dois meios quando se processa o equilbrio, ou seja, quando
nenhuma molcula passa mais de um para outro meio. Deste modo, h o coeficiente de partio sangue/gs e o
coeficiente de partio tecido/gs. Quanto menores estes coeficientes, mais rpido ser o aumento da presso parcial
do anestsico no alvolo, aumentando a velocidade de sua difuso. Contudo, quanto maior for o coeficiente gordura/gs,
menor ser a velocidade.

EFEITO DO SEGUNDO GS
Quando administrado em altas concentraes um agente anestsico como N2O promove uma grande
transferncia do volume do gs alveolar para o sangue, devido ao elevado gradiente de presso parcial. Considerando
que o N2O no existe no organismo, o gradiente de presso alvolo/sangue muito alto, permitindo essa rpida
captao, diferente do oxignio j existente em nosso organismo (que est saturando a hemoglobina em quase 100% e
exerce uma presso parcial no plasma).
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Em razo do rpido deslocamento de volume do xido nitroso, a capacidade residual funcional diminui e os
gases alveolares remanescentes aumentam suas concentraes porque perderam uma parte significativa do maior
diluente, que o xido nitroso.
Em resumo, o efeito de segundo gs regido pela seguinte lei fsico-qumica: quando um vapor se encontra em
equilbrio no alvolo e um gs menor e solvel acrescentado, ocorre aumento na concentrao deste vapor. O N2O
transfere-se para o sangue mais rapidamente que o primeiro agente administrado, diminuindo assim a sua concentrao
nos alvolos e aumentando a dos gases remanescentes. Em exemplos prticos, faz-se primeiro a desnitrogenao do
paciente (com oxignio a 100%). Logo depois, aplica-se o agente anestsico inalatrio (como o halotano) e,
concomitantemente, administra-se xido nitroso, o segundo gs, responsvel por, de maneira didtica, empurrar o
primeiro gs contra a parede dos alvolos (aumentando, assim, a presso parcial do primeiro gs, isto , do anestsico
inalatrio), aumentando a velocidade de induo do anestsico.

EFEITO DA CONCENTRAO
Quanto maior a concentrao do gs
inspirado, maior ser a velocidade de aumento da
concentrao alveolar. A afirmao explica o efeito
do segundo gs pela concentrao elevada do
primeiro gs, a exemplo do xido nitroso como
primeiro gs e do halotano como segundo gs.
Certamente, a concentrao do segundo gs s
acontece se o primeiro for transferido em grandes
volumes.

CAPTAO E DISTRIBUIO DOS ANESTSICOS


A captao do anestsico inalatrio no alvolo pelo sangue depende da perfuso sangunea do alvolo e da
solubilidade do agente no sangue, expressa pelo coeficiente de partio sangue/gs. A distribuio do anestsico pelo
organismo depende da perfuso sangunea dos vrios rgos e da solubilidade do agente no sangue. H ainda alguns
outros fatores que influenciam na captao e distribuio dos anestsicos: durao da anestesia, massa corporal magra
e gorda. Tendo maior massa corporal, o individuo capta mais anestsico porque tem maior perfuso tecidual. Por isso,
sua concentrao alveolar sempre mais baixa, quando comparado com o individuo normal ou magro. Isso repercute na
relao Fa/Fi, que mais baixa, e consequentemente na relao Fa/CAM, que passa a ter um maior tempo para atingir
1, significando uma induo anestsica inalatria mais longa. A captao dependente da retirada do N 2 do pulmo
(pela alocao do agente anestsico atravs do processo de respirao, a depender da frao inspirada do paciente).
A relao entre a frao alveolar (FA) e a frao inspirada (FI) retrata a velocidade que ocorre a elevao da
concentrao no alvolo em relao a frao administrada. A captao e a distribuio dos anestsicos inalatrios
sofrem influncia de vrios outros fatores: perfuso sangunea tecidual, massa corporal magra, massa corporal gorda,
durao da administrao de anestsico, etc. O segundo gs responsvel por aumentar o FA/FI do primeiro
anestsico.

DISTRIBUIO COMPARTIMENTAL
A ordem de distribuio compartimental dos anestsicos inalatrios a seguinte: (1) rgos ricamente
vascularizados (crebro, corao, pulmes, rins e fgado); (2) msculos; (3) Gordura; (4) Pobremente vascularizados
(Cartilagens e Ossos).

EFEITOS NA VENTILAO E NO DBITO CARDACO


Quanto maior a ventilao, maior ser a velocidade de concentrao alveolar e mais rpida a induo
anestsica. Quanto maior o debito cardaco, menor a velocidade de aumento da concentrao alveolar e mais lenta ser
a induo.

ELIMINAO
Enquanto o anestsico vai sendo eliminado, processa-se a regresso da anestesia. Sendo ela um fenmeno
reversvel, pode-se falar em sua indicao, manuteno e regresso.
O termo regresso refere-se mais especificamente farmacologia e est relacionado com os nveis de
conscincia ps-anestsica. O termo recuperao mais genrico, mais abrangente, e envolve todos os aspectos da
reversibilidade anestsica, incluindo o estgio de regresso e a estabilidade cardiorrespiratria.
Na anestesia inalatria, sempre que a concentrao inspirada menor do que a concentrao alveolar, o
anestsico retorna boca e ao sistema de anestesia. Consequentemente, passa do sangue para o alvolo e das clulas
para o sangue por diferena de presso parcial, que dependente da diferena de concentrao. medida que o

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anestsico do sistema de anestesia vai sendo eliminado, a concentrao inspirada e a concentrao administrada se
aproxima do zero.
Passado algum tempo de eliminao do anestsico, aproximadamente 10 minutos, o paciente est quase
acordado, capaz de obedecer a comandos e abrir os olhos ou a boca quando solicitado. Nesse momento, ele tem no
alvolo uma concentrao anestsica equivalente meia concentrao alveolar mnima, que por definio a CAM-
acordado, isto , concentrao alveolar mnima em que o paciente obedece a comandos.
Parte considervel do anestsico foi ento eliminada. Para que isso acontecesse, foi necessrio um dbito
cardaco capaz de perfundir bem todo o organismo e de trazer para o alvolo pulmonar uma boa poro do anestsico
retido no sistema nervoso central. Completando o processo de eliminao, a ventilao alveolar traz o anestsico do
alvolo para o ambiente.
Alguns fatores, alm da perfuso sangunea e ventilao alveolar, podem interferir na regresso da anestesia. A
durao da administrao de anestsicos, a massa corporal (especialmente a gordurosa) e a solubilidade do agente so
fatores determinantes importantes. O compartimento gorduroso, sendo pouco perfundido e tendo grande capacidade de
estocar anestsico pela alta solubilidade dos agentes nas gorduras, exerce maior influncia nos estgios finais de
regresso da anestesia, porque elimina os anestsicos lentamente e, por isso, mantm a concentrao alveolar apenas
subanestsica.

FARMACODINMICA DOS ANESTSICOS INALATRIOS


A estrutura qumica dos anestsicos a responsvel por determinar as suas propriedades fsicas, sendo
tambm capazes de explicar a ao farmacolgica desses agentes. Existe uma relao entre peso molecular,
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solubilidade e ponto de ebulio. A halogenizao (adio de elementos halogenados: Cl , Fl , Br-, I ) dos
hidrocarbonetos promoveu os ensaios de um considervel numero de agentes, o que ocorreu aps o grande
desenvolvimento da qumica nuclear, com a preparao do hexafluoreto de urnio na dcada de 40. Quimicamente,
quando se substitui tomos de Hidrognio de um hidrocarboneto por Flor, aumenta o peso molecular, solubilidade e
ponto de ebulio. Atualmente, a tendncia para os menos solveis, menos potente. A justificativa maior a baixa
metabolizao. Sendo pouco potentes, com a concentrao alveolar mnima elevada, para que esta venha a ser
atingida, a vaporizao do agente muito grande e, obviamente, o gasto significativamente alto.
Dentro das propriedades fsico-qumicas, destaca-se o tamanho e o peso molecular dos agentes. Alguns agentes
anestsicos inalatrios, a depender do tamanho de sua molcula, conseguem ultrapassar a barreira hemato-encfalica e
hemato-placentria (quase todos os agentes inalatrios apresentam tal propriedade). Os que tm peso molecular abaixo
de 200, passam estas barreiras tranquilamente; os que tm um peso molecular intermedirio entre 400 e 600, passam
mais lentamente; os anestsicos com mais de 600 de peso molecular no passam estas barreiras. Os anestsicos que
conseguem difundir-se e chegar ao tero favorecem o relaxamento da musculatura uterina, podendo causar aborto ou
trabalho de parto prematura em pacientes obsttricas submetidas a cirurgias que no o parto. A recomendao tcnica
que se utilize metade dos valores da DA95 dos anestsicos inalatrios juntamente anestesia venosa para este grupo de
pacientes.

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OBS : O xido nitroso, ao contrrio da maioria dos anestsicos inalatrios, no interfere na ao da musculatura uterina.
Esta particularidade expe a importncia de explorar o efeito de segundo gs do N 2O durante a induo anestsica
inalatria em pacientes gravdicas.

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OBS : A paciente grvida, por si s, apresenta uma menor necessidade de substncias opioides (apresentam uma
proteo da interao das catecolaminas endgenas). A mesma indicao deve ser feita para a succinilcolina
(bloqueador neuromuscular despolarizante), uma vez que a paciente grvida apresenta pouca quantidade de
pseudocolinesterase (dependendo de doses menores deste bloqueador). Devemos saber ainda que a paciente grvida
deve sempre ser considerada um paciente de estomago cheio, aumentando a possibilidade de a grvida desenvolver
uma aspirao de contedo gstrico regurgitado.

MECANISMO DE AO
Duas teorias tentam explicar o mecanismo de ao dos agentes inalatrios:
Teoria de Meyer-Overton: droga lipossolvel aumenta o volume da membrana lipdica que, por sua vez,
distorce as protenas da membrana.
Hiptese do receptor de protena: o agente inalado liga-se diretamente a parte hidrofbica da protena de
membrana.

EFEITOS CARDIOVASCULARES DOS ANESTSICOS INALATRIOS


Os efeitos cardiovasculares dos anestsicos inalatrios so de grande importncia pois podem alterar o
equilbrio entre a oferta e o consumo de oxignio pelo miocrdio.

Dentre as propriedades farmacodinmicas dos anestsicos inalatrios, uma das principais caractersticas a ser
estudada o impacto destes agentes no sistema cardiovascular. Alguns agentes anestsicos aumentam a frequncia
cardaca, outros diminuem, outros ainda sensibilizam a produo de catecolaminas endgenas. Todos os agentes
anestsicos inalatrios so cardiodepressores (alguns deprimem mais do que outros). O halotano, por exemplo, diminui
a contratilidade miocrdica, o debito cardaco, a presso arterial mdia, a frequncia cardaca e a resistncia vascular.
Alguns agentes anestsicos aumentam o fluxo sanguneo cerebral, excluindo a sua escolha para a realizao de
procedimentos neurocirrgicos. O xido nitroso apresenta capacidade de aumento exagerado da presso parcial, da
que, ocorre o preenchimento de determinadas cavidades (propicia o pneumotrax, distenso abdominal, dentre outros).
Aumenta a possibilidade de que ocorra embolia de fossa posterior.
O halotano produz reduo dose-dependente da contratilidade miocrdica e do dbito cardaco, do que resulta
aumento da pr-carga. H pouca alterao da resistncia vascular sistmica. Como o dbito cardaco est diminudo,
ocorre diminuio dose-dependente da presso arterial mdia, sendo a sistlica mais afetada do que a diastlica. O fluxo
sanguneo cerebral est aumentado, ao passo que o fluxo sanguneo heptico est dimnudo. O halotano parece
influenciar menos a resistncia vascular coronariana do que o isoflurano. Diferentemente dos demais anestsicos
inalatrios, a frequncia cardaca diminui em parte porque as respostas simpticas esto deprimidas (efeito central do
anestsico) e em parte por efeito direto sobre o ndulo sinoatrial e o sistema de conduo, levando reduo da
velocidade de gerao e conduo de impulsos. Ocorre uma importante interao entre o halotano e as catecolarninas
endgenas e exgenas, originando arritmias ventriculares, incluindo taquicardia e fibrilao ventriculares.
O enflurano possui efeitos cardiovasculares intermedirios entre os do halotano e os do isoflurano. Assim, o
halotano e o enflurano possuem maior efeito inotrpico negativo, ao passo que o isoflurano o mais potente
vasodilatador entre os trs agentes. A diminuio da presso arterial observada durante anestesia com o enflurano
resulta em parte da reduo do dbito cardaco e em parte da diminuio da resistncia vascular sistmica. A frequncia
cardaca est comumente aumentada, e as respostas mediadas por barorreflexo esto deprimidas. Por efeito direto
sobre o corao anestsico reduz a gerao e a conduo de impulsos e no sensibiliza o miocrdio s catecolaminas.
A estabilidade do ritmo cardaco na presena de epinefrina circulante (endgena ou exgena) maior com o isoflurano e
menor com o halotano, ocupando o enflurano uma posio intermediria. O enflurano causa reduo da resistncia
vascular coronariana, a qual parece ter significado clnico. O enflurano nefrotxico.

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O isoflurano produz menor alterao do dbito cardaco, em funo do menor efeito inotrpico negativo quando
comparado ao halotano e ao enflurano. Gera aumento da frequncia cardaca e este efeito parece ter mediao central.
Causa a maior reduo da resistncia vascular sistmica quando comparado ao halotano e ao enflurano e no
sensibiliza o miocrdio s catecolaminas endgenas e exgenas. O ritmo cardaco notavelmente estvel, constituindo
uma vantagem definida sobre o halotano e, em menor extenso enflurano. Essa maior estabilidade do ritmo cardaco
est ligada provavelmente ao menor efeito do isoflurano sobre a gerao e a conduo de impulsos, de tal modo que as
arritmias causadas por alterao do automatismo e pelo fenmeno de reentrada so raras. Concentraes de isoflurano
inferiores a 1 CAM no provocam aumento do fluxo sanguneo cerebral na presena de PaCO2 normal, ao contrrio do
que ocorre com halotano e enflurano. Em nveis mais profundos de anestesia, o isoflurano aumenta fluxo sanguneo
cerebral e, consequentemente, a presso craniana, mas ainda assim em menor extenso do que a com o halotano. Esta
caracterstica do isoflurano de grande importncia em anestesia para neurocirurgia. O isoflurano diminui a resistncia
vascular coronariana. Por outro lado, diminui tambm a resistncia vascular sistmica e, se em consequncia ocorre
queda da presso arterial mdia, pode causar diminuio do fluxo sanguneo coronariano. No obstante, a diminuio da
resistncia vascular coronariana tende a aumentar o fluxo sanguneo nas reas com vasculatura coronariana normal. O
global do anestsico sobre a perfuso coronariana depende do balano entre esses dois fatores. Na presena de
doena vascular coronariana, pode haver redistribuio do fluxo sanguneo levando reduo distal na rea da
estenose. O termo "roubo do fluxo coronariano" foi proposto para definir esta situao em que o fluxo sanguneo
desviado de reas isqumicas para reas com vasculatura normal (efeito Robin Hood), piorando a isquemia miocrdica.
Este efeito do isoflurano , at certo ponto, semelhante ao de substncias utilizadas no tratamento de doena isqumica
do miocrdio, como a nitroglicerina e antagonistas de clcio. O benefcio ou a piora do quadro parecem depender do
calibre dos vasos afetados pelo agente vasodilatador, Embora no tenha sido demonstrado agravamento da isquemia
por "roubo" de fluxo sanguneo de reas isqumicas para reas no-isqumicas do miocrdio no paciente anestesiado
com soflurano, prudente evitar o uso desse agente em pacientes com doena vascular coronariana atingindo mltiplos
vasos, especialmente na presena de insuficincia ventricular esquerda.
O desflurano produz diminuio dose-dependente da contratilidade miocrdica e da presso arterial mdia, de
maneira similar ao que ocorre com o isoflurano. Diminui a resistncia vascular sistmica e eleva a frequncia cardaca.
Associa-se hiperatividade simptica em concentraes superiores a 6%. Ocasiona pequena alterao da resistncia
vascular coronariana, no havendo evidncia do fenmeno de "roubo de fluxo coronariano" com este agente. Pode haver
piora da isquemia em coronariopatas quando seu uso acompanhado de taquicardia e hipertenso arterial, o que
eliminado pela combinao do desflurano com um opioide como o entanil. No sensibiliza o miocrdio ao de
catecolaminas endgenas ou exgenas, apresentando perfil semelhante ao do isoflurano.
O sevoflurano deprime a contratilidade rniocrdica em extenso semelhante do isoflurano, provavelmente
devido ao bloqueio do influxo de ons clcio. Reduz a presso arterial de maneira paralela reduo resistncia vascular
sistmica. O dbito cardaco preservado em concentraes de uso clnico. No altera significativamente a frequncia
cardaca, o que benfico para o portador de doena isqumica do miocrdio, uma vez que no h aumento do
consumo de oxignio pelo rgo nem diminuio do tempo disponvel para o enchimento coronariano durante a
perfuso. um vasodilatador coronariano menos potente que o isoflurano, no tem efeito sobre o dimetro dos grandes
vasos coronarianos nem promove o fenmeno de "roubo de fluxo coronariano" em modelo experimental. Ele no
sensibiliza o miocrdio ao de catecolaminas endgenas ou exgenas; a dose de epinefrina capaz de produzir
ectopia ventricular no difere da observada com o isoflurano.
O xido nitroso embora haja relato de propriedades depressoras do miocrdio, elas no parecem ter significado
na prtica clnica. A frequncia cardaca no se altera ou diminui ligeiramente, a resistncia vascular sistmica eleva-se
e no h alterao da presso arterial mdia. Ele no sensibiliza o miocrdio ao de catecolaminas endgenas ou
exgenas.
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OBS : Fatores que determinam a oferta de oxignio para o miocrdio
Fluxo sanguneo coronrio (diretamente proporcional)
Resistncia vascular coronariana (inversamente proporcional)
Presso artica diastlica (diretamente proporcional)
Presso ventricular esquerda em final de distole (inversamente proporcional)
Tempo diastlico (diretamente proporcional)
Contedo de oxignio no sangue arterial (diretamente proporcional)
Presso intramural ventricular (inversamente proporcional)
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OBS : Fatores que determinam o consumo de oxignio pelo o miocrdio
Tenso na parede ventricular durante a sstole (ps-carga)
Presso ventricular esquerda no final da distole (pr-carga)
Presso artica diastlica
Espessura da parede do ventrculo
Contratilidade do miocrdio
Frequncia cardaca

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OBS : Uma anestesia ineficiente pode causar, secundrio a dor do paciente, a liberao de catecolaminas endgenas
(como a adrenalina e a noradrenalina) que aumentam a resistncia vascular perifrica e, com isso, aumentam a presso
sistlica a presso diastlica, aumentando assim, o trabalho do miocrdio e o consumo de oxignio por este msculo,
podendo causar hipxia e arritmias cardacas importantes. Em casos mais graves, a isquemia e a parada cardaca so
eventos considerveis.

EFEITOS RESPIRATRIOS
Ocorre, nos primeiros momentos da anestesia, um aumento da frequncia respiratria devido inibio inicial
dos neurnios inibitrios, seguida, s depois, da inibio dos neurnios excitatrios. neste segundo momento que
ocorre a diminuio da frequncia e da amplitude respiratria. Contudo, os efeitos da anestesia sobre as condies
respiratrias dependem muito do estado clnico do paciente durante o procedimento cirrgico e outros fatores, como a
posio e a idade do mesmo.
Todos os agentes inalatrios halogenados deprimem a ventilao alveolar de maneira dose-dependente, do que
resulta elevao da PaCO2. Em um primeiro momento, h um aumento da frequncia respiratria (inibio dos neurnios
inibitrios e predominncia dos neurnios excitatrios) e, em um segundo momento, ocorrer diminuio do volume
corrente (diminuio da frequncia respiratria e amplitude). A estimulao cirrgica diminui o grau de depresso da
ventilao, provavelmente pelo efeito da liberao de catecolaminas induzida pela cirurgia sobre o mecanismo de
controle central da respirao. Alm dessa inibio acima citada, devido comentar sobre a inibio que ocorre por
parte dos agentes anestsicos inalatrios dos centros respiratrios. Na medida em que o CO 2 aumenta, ocorrero
estmulos ao centro respiratrio para que o paciente respire.
A resposta ventilatria hipxia deprimida pelos agentes inalatrios. Todos possuem efeito broncodilatador, o
que pode ser til em anestesia no paciente asmtico. No obstante h que se considerar que o isoflurano e o desflurano
so irritantes para o trato respiratrio, e o halotano arritmognico. O odor agradvel e a ausncia de irritabilidade do
trato respiratrio parecem fazer do sevoflurano um agente especialmente indicado no s em anestesia do asmtico,
mas tambm na induo inalatria em pacientes peditricos.
Na circulao pulmonar, a resposta vasoconstritora hipxia atenuada, em maior ou menor grau, por todos os
agentes inalatrios.

EFEITOS SOBRE A TRANSMISSO NEUROMUSCULAR


Todos os agentes inalatrios halogenados deprimem a transmisso neuromusculares e potencializam os
bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes, quando administrados em altas concentraes. O enflurano e o
isoflurano so mais potentes do que o halotano na intensificao do efeito do pancurnio, ao passo que o enflurano
mais potente do que o halotano e o isoflurano na interao com o vicurnio. Esta propriedade dos agentes inalatrios
parece ser devida a um efeito pr-sinptico, e ela mais pronunciada quando atingido o estado de equilbrio entre as
concentraes do agente inalatrio nos vrios compartimentos.
Assim, a potencializao do efeito do bloqueador neuromuscular no-despolarizante mais intensa com agentes
como o sevoflurano e o desflurano, com os quais o estado de equilbrio entre as fraes alveolar e inspirada atingido
mais rapidamente. O isoflurano consegue potencializar os efeitos dos bloqueadores neuro-musculares aumentando a
permanncia desses bloqueadores nos receptores colinrgicos.

EFEITOS SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL


Determinados agentes inalatrios causam aumento ou diminuio do fluxo sanguneo cerebral e, outros se
apresentam indiferentes quanto esse processo. Quanto maior for a PaCO 2, maior ser a vasodilatao cerebral. Todas
as vezes quando se realiza anestesia, deve-se evitar a PaCO2 muito elevada, pois, ocorrendo vasodilatao cerebral, o
paciente ficar refratrio ao edema cerebral e, posteriormente, poder ocorrer isquemia e reas de infarto cerebral. Por
vezes, ainda podem ocorrer acidose respiratria e, posteriormente, acidose metablica que deixa o paciente propenso
arritmias cardacas, hipxia, anxia e infarto agudo do miocrdio.
O halotano causa vasodilatao cerebral e aumento dose-dependente do fluxo sanguneo cerebral (Rice;
Sbordone; Mazze, 1980). A auto-regulao do fluxo sanguneo cerebral deprimida, e a presso do lquido crebro-
espinhal aumenta. Esses efeitos levam a um aumento da presso intracraniana, o qual pode ser reduzido quando se
pratica hiperventilao pulmonar para diminuir a PaCO2 antes da instituio do anestsico. O halotano relativamente
contraindicado no paciente com hipertenso intracraniana.
O enflurano, como o halotano, provoca aumento dose-dependente do fluxo sanguneo cerebral e deprime o
mecanismo de autorregulao do fluxo cerebral levando a aumento da presso intracraniana. Observa-se um padro
eletroencefalogrfico convulsivante durante anestesia por enflurano, especialmente quando o agente empregado em
concentraes elevadas e quando coexiste hipocapnia. , portanto, contraindicado no paciente com epilepsia
preexistente, at porque h outras opes quando se planeja utilizar anestesia inalatria nesta situao.
O isoflurano eleva o fluxo sanguneo cerebral em uma proporo inferior observada com o halotano e o
enflurano. Ele deprime o metabolismo cerebral e, assim, o consumo cerebral de oxignio. No produz atividade
convulsivante detectvel no EEG, mesmo em nveis profundos de anestesia concomitantes com hipocapnia. assim, um
anestsico inalatrio adequado para uso em neurocirurgia (assim como o sevoflurano). No obstante, pode ocorrer
aumento de presso intracraniana na presena de grandes tumores cerebrais.

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O desflurano um anestsico muito utilizado nos pases de primeiro mundo. No Brasil, pouco utilizado devido
ao seu alto custo e CAM bastante elevada. Este anestsico produz reduo dose-dependente da resistncia vascular
cerebral e do consumo cerebral de oxignio, com aumento do fluxo sanguneo cerebral e da presso intracraniana. Na
presena de leses expansivas cerebrais, aumenta a presso intracraniana mais intensamente do que o isoflurano.
Parece no alterar o mecanismo de autorregulao do fluxo sanguneo cerebral, a exemplo do que ocorre com o
isoflurano, e no provoca atividade epileptiforme detectvel no EEG. Em funo da sua caracterstica de rpida
recuperao, pode ter lugar em neurocirurgia naqueles casos em que se necessita de rpida avaliao neurolgica aps
a cirurgia.
O sevoflurano parece causar menor vasodilatao cerebral do que o isoflurano. Administrado concentrao
de 1 CAM, diminui o consumo cerebral de oxignio em 50% e no altera de maneira significativa o fluxo sanguneo
cerebral global, mesmo na vigncia de hipocapnia. O mecanismo de autorregulao do fluxo sanguneo cerebral
preservado. H alguns relatos sobre atividade epileptiforme detectvel no EEG durante a induo da anestesia em
crianas, especialmente quando altas concentraes do agente so empregadas.
O xido nitroso provoca aumento do consumo cerebral de oxignio e do fluxo sanguneo cerebral. A presso
intracraniana tende a aumentar. Todas estas alteraes so minimizadas ou eliminadas pela administrao
concomitante de barbitricos, opioides, e pela hipocapnia. Estudos experimentais mostraram piora de isquemia cerebral
induzida em animais anestesiados com isoflurano, pela adio do xido nitroso (Baughman et al., 1989). Em vista destas
propriedades, prudente evitar o uso do xido nitroso em pacientes com hipertenso intracraniana ou com grau
significativo de isquemia cerebral.

EFEITOS GERAIS
Fgado: Todos os agentes inalatrios apresentam uma parte de seu metabolismo pelo fgado. O halotano
apresenta 17% de metabolizao heptica. Todos os pacientes que usam este agente anestsico por vrias
vezes, apresentaro leses hepticas, podendo trazer alteraes nas transaminases. Tambm induz o sistema
microssomal heptico, sobretudo o sistema p450, fazendo com que ocorra aumento da induo dessas enzimas.
Dessa forma, todas as vezes em que se deparar com o paciente hepatopata, deve-se utilizar agentes
anestsicos que menos sejam metabolizados pelo fgado (isoflurano, sevoflurano e desflurano; estes dois
ltimos so os menos hepatotxicos). Tambm no existe tanta contraindicao quanto ao uso de xido nitroso
para pacientes hepatopatas.
Rins: Alguns agentes anestsicos inalatrios sofrem eliminao renal, como o enflurano. Pacientes com
alteraes na funo renal no devem fazer o uso deste agente anestsico inalatrio.
Mutagenicidade e teratogenicidade: No se existe ainda um estudo especifico que identifique a correlao
existente entre o uso de anestsicos inalatrios e tais alteraes. Alguns estudos experimentais em animais
demonstram que pequenos tumores sofrem alteraes de reprodutibilidade quando se utiliza tais drogas. No se
existe um conceito formado. Foi demonstrado que, durante os 3 primeiros meses, os agentes anestsicos
podem gerar mutagenicidades que levaro teratogenicidade fetal, da que, em pases de primeiro mundo,
quando se opera, previamente se faz um exame de teste de gravidez. Caso esteja grvida, usa uma medicao
com DA50.
tero: Todos os agentes anestsicos inalatrios promovem relaxamento do msculo uterino. Inclusive,
apresentam uma indicao na anestesia geral da grvida, que quando se existe uma hipertonia uterina que
dificulte a extrao do concepto e extrao placentria. apenas neste contexto que os anestsicos inalatrios
so indicados. Acima de 1 CAM, todos os anestsicos promovem por dose-dependncia relaxamento uterinos.
At o 4 ms de gravidez, quando a gestante exposta ao ambiente em que se tm resduos de agentes
inalatrios, ocorrer uma suscetibilidade para apresentar trabalhos de abortamento (sobretudo, pacientes
grvidas que so submetidas ao processo cirrgico-anestsico antes dos quatro primeiros meses de gestao).
necessrio, portanto, utilizar alguns medicamentos que relaxem a musculatura uterina para que a paciente no
venha a desenvolver contraes ou relaxamentos uterinos que facilitem um abortamento ou um trabalho de parto
prematuro.
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OBS : 99% das anestesias para o parto so os bloqueios do neuroeixo (raquianestesia, principalmente, e anestesia
peridural). A anestesia geral indicada quando h recusa da paciente, quando h algum processo inflamatrio no local
de puno para o bloqueio do neuroeixo, quando h distrbios na anatomia dos bloqueios do neuroeixo ou em casos de
instabilidades hemodinmicas que possam vir a ser complicados em casos de bloqueios simpticos (como os que
ocorrem nos bloqueios de neuroeixo). Para a induo desta anestesia geral, faz-se necessrio o uso concomitante e
balanceado da anestesia inalatria e venosa complementar. Contudo, como vimos, todas as grvidas devem ser
consideradas pacientes de estmago cheio e, portanto, esto inclusas no grupo de risco de aspirao de contedo
gstrico regurgitado durante a anestesia geral. Quando h estas intercorrncias, deve-se fazer na paciente grvida a
induo anestsica com a tcnica de sequncia rpida (pr-oxigenao, administrao de frmacos adequados;
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intubao rpida com o uso da manobra de Sellick; etc; ver OBS do captulo de Anestesia Venosa).

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PROPRIEDADES DO AGENTE ANESTSICO INALATRIO IDEAL


As propriedades do agente inalatrio ideal coincidem com os requisitos bsicos para a obteno de qualidade
total em anestesia inalatria. As caractersticas de um anestsico geral ideal so (Jones, 1990; Heijke; Smith, 1990):
Estabilidade molecular. No deve ser decomposto por luz, lcalis, cal sodada. Deve ser estvel sem que haja
necessidade de preservativos, podendo ser armazenado por longos perodos nas mais diversas condies
climticas.
No-explosivo. No deve formar misturar explosivas ou inflamveis com ar, oxignio ou xido nitroso.
Elevada potncia anestsica. Deve ser razoavelmente potente, permitindo o uso de altas concentraes de
oxignio.
Baixa solubilidade sangunea. Esta propriedade proporciona induo e recuperao rpidas da anestesia, e
garante flexibilidade no controle da sua profundidade.
Odor no-pungente. Deve ser agradvel e no-irritante para as vias areas, permitindo suave induo e
recuperao rpidas da anestesia, e garante flexibilidade no controle da sua profundidade.
No-txico. No deve sofrer biotransformao no organismo, nem produzir efeitos txicos orgnicos especficos,
mesmo durante inalao crnica de baixas concentraes como ocorre o pessoal dos centros cirrgicos.
Efeitos colaterais mnimos, especialmente nos sistemas cardiovascular e respiratrio.
Efeitos sobre o sistema nervoso central reversveis e no-estimulatrios. Eles devem ser prontamente
reversveis aps a interrupo e no devem acompanhar-se de estimulao. O agente deve proporcionar algum
grau de analgesia alm da hipnose.
Interaes farmacolgicas. No deve participar de interaes adversas com outros frmacos, nem sensibilizar o
corao s catecolaminas.

RESUMO
Propriedades: induo e manuteno;
Potncia - Tem relao com a lipossolubilidade.
- Concentrao Alveolar Mnima (CAM): menor concentrao de anestsico no alvolo
capaz de realizar um bloqueio motor total do paciente. Portanto, quanto menor o CAM,
mais potente o anestsico.
Halotano: 0,75% (mais potente)
Sevoflurano: 2%
Desflurano: 6,6%
N2O: 105% (pouco potente / este o motivo pelo qual o xido nitroso no
utilizado isoladamente)
Induo e despertar - Tem relao com a solubilidade no sangue: quanto menos solvel o anestsico for,
mais livremente ele percorre livre no sangue, mais rapidamente atinge o SNC (ao mais
rpida) e mais rapidamente eliminado pelos alvolos.
Halotano: 2,5
Sevoflurano: 0,65
Desflurano: 0,42
N2O: 0,46 (por ter potncia menor e por ter induo/despertar muito rpido, o uso
do xido nitroso permitido em consultrios odontolgicos)
Efeitos colaterais - Depresso miocrdica
- PIC
- Leso renal (compostos fluorados)
- Hipertenso maligna (todos eles)

Detalhes para lembrar:


Quanto menor a CAM, maior a potncia.
Quanto menor a solubilidade no sangue, mais rapidamente acontece a induo e o despertar.
Todos eles induzem hipertermia maligna.
Halotano: o mais potente e com mais efeitos colaterais (pode causar hepatite medicamentosa).
Sevoflurano: odor agradvel; rpida induo.
Isso e Desflurano: odor desagradvel ou irritativo.

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