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br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 ANESTESIOLOGIA

ANESTESIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

ANESTESIA PERIDURAL

A anestesia subaracnoidea e a anestesia peridural consistem em mtodos anestsicos para bloqueio regional do
neuroeixo.
A anestesia peridural tambm pode ser chamada de epidural, e resulta da administrao de anestsico local no
espao peridural da coluna vertebral. Diferentemente da raquianestesia (que restritamente indicada para punes
lombares), a anestesia peridural pode ser executada em nvel cervical, torcico, lombar ou sacral (nesse caso,
denominada de anestesia caudal), dependendo da experincia do anestesista.

HISTRICO
1884 Corning, acidentalmente realizou uma anestesia epidural, mas s utilizado na clnica a partir de 1901.
1901 Cathelin realizou anestesia peridural sacral.
1921 Pags quem primeiro realizou uma cirurgia com peridural
1931 Dogliotti estabeleceu e divulgou os princpios da tcnica de anestesia epidural
1949 Curbelo Introduziu a tcnica contnua (peridural) na poca utilizando cateter ureteral atravs de uma
agulha de Tuohy
Dcada de 50: grandes avanos da tcnica e uso lidocana (anestsico local)

ANATOMIA E FISIOLOGIA
O espao peridural se situa entre a dura-mter e o canal
vertebral. limitado externamente pelo peristeo do canal
vertebral, pelo ligamento longitudinal posterior e pelo ligamento
amarelo, posteriormente. Internamente, limitado pela dura-
mter. preenchido por tecido adiposo frouxo, onde encontram
inmeras veias que drena para a veia zigos.
O espao peridural mais largo posteriormente que
anteriormente, em especial entre L3 L5, o que favorece a
execuo do bloqueio neste nvel, muito embora o procedimento
possa ser praticado em qualquer altura.
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OBS : A elevao da presso venosa, ingurgitando os vasos
peridurais, diminui o espao peridural, aumentando o risco de
puno vascular. O espao peridural est diminudo na gravidez,
na grande obesidade e nos pacientes com tumor abdominal,
devido ao aumento da presso venosa pela elevao da presso
abdominal.

FARMACOLOGIA
Vrios anestsicos locais podem ser usados na anestesia peridural, dependendo a escolha do agente das
caractersticas mais adequadas cirurgia como eficcia, latncia e durao. Pode-se optar por um agente de curta
durao como a lidocana, ou de mais longa durao, como a bupivacana ou a ropivacana. Substncias adjuvantes
podem ser muito teis, no s para prolongar a durao do bloqueio, como a epinefrina, mas tambm para melhorar a
sua qualidade, como os opioides.
Com a lidocana, o bloqueio se estabelece rapidamente, entre 3 a 5 minutos, progredindo at cerca de 20
minutos quando se estabiliza e comea a regredir, entre 90 a 120 minutos.
A soluo anestsica injetada no espao peridural espalha-se tanto ceflica quanto caudalmente a partir do
ponto de administrao, assim como escapa pelos orifcios de conjugao. Parte absorvida pelos tecidos locais e pelo
plexo venoso.
O local de ao do anestsico local na anestesia peridural controverso. Mais de um local alvo do efeito
bloqueador da conduo dos anestsicos locais: (1) nervo espinhal em seu segmento intraforaminal; (2) gnglio dorsal;
(3) razes sensitivas e motora; (4) prpria medula.

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PREPARO PARA O BLOQUEIO


Como em todo procedimento anestsico que implique risco para o paciente, necessrio preparo clnico
adequado, compreendendo histria clnica, exame fsico, avaliao do estado fsico (ASA) e do risco
cardiolgico.
Assepsia e antissepsia: o procedimento deve ser antecedido pelas medidas de assepsia e antissepsia cirrgicas
convencionais, a fim de evitar contaminao do espao peridural ou, potencialmente, do LCR.

TCNICA PARA ANESTESIA EPIDURAL

MATERIAL
O material para puno deve estar em bandeja esterilizada a ser aberta na hora do procedimento e deve constar
de: cuba, seringa de vidro de 10 mL, campo fenestrado e pina, agulhas de puno tipo Tuohy ou Weiss calibre 12, gaze
e anestsico.
Vrios tipos de agulhas peridurais foram criados, porm as mais utilizadas so as de Tuohy e Weiss (com
borboleta), caracterizadas pela sua ponta arredondada com abertura lateral, que no apenas diminui a chance de
puno acidental de dura-mter, mas tambm facilita a introduo de cateter.

MTODO
O paciente deve estar de preferncia em decbito
lateral em flexo forada (posio fetal). O bloqueio tambm
pode ser feito em posio sentada com o tronco fletido, mas
essa menos confortvel para o paciente.
Aps identificao do espao interespinhoso pela
palpao, em geral L3-L4 e L4-L5 procede-se infiltrao
cuidadosa dos planos de puno com pequeno volume de
anestsico local (3 a 4 mL). O processo espinhoso de L4 ou
o espao L4-L5 normalmente est na altura de uma linha que
une as duras espinhas pstero-laterais das cristas ilacas.
Embora os locais mais comuns de puno sejam os
interespaos L4-L5 e L3-L4, devido maior largura do
espao peridural, o bloqueio pode ser feito em qualquer nvel
at C7.
A puno pode ser feita por via mediana ou
paramediana (a 1cm da linha mediana) no espao
interespinhoso, e com o bisel da agulha orientado na direo
das fibras da dura-mter (voltado para o lado), pois no caso
de perfurao acidental, apenas um pequeno orifcio
produzido.
Na via mediana, a agulha atravessa a pele, TCSC, os ligamentos supra e
interespinhosos e amarelo, at atingir o espao epidural.
Pela via paramediana (de execuo mais fcil em pacientes idosos), a
agulha no atravessa os ligamentos supra e interespinhosos, mas sim, a
musculatura paravertebral para depois atingir o ligamento amarelo e, s ento, o
espao peridural. Isto tem como vantagem menor desconforto durante a infiltrao
(pois no h distenso do ligamentar que causa dor) e menor dificuldade para a
passagem da agulha.

Aps a introduo da agulha no ligamento supraespinhoso, ou sua insero


no plano muscular paravertebral, retira-se o mandril de agulha, conecta-se a seringa
de vidro de 10 mL com 3 a 5 mL de ar ou soluo salina e, mantendo-se presso
constante no mbolo, introduz-se a agulha lentamente.
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OBS : O uso de dose teste recomendvel. Esta consiste na injeo inicial de 3mL
de lidocana a 2% com epinefrina, e somente 2 a 3 minutos de observao, sem que
suja sinais de bloqueio subaracnoideo (hipoestesia) ou injeo intravascular
(taquicardia e hipertenso pelo efeito sistmico da epinefrina), que deve ser
completada a dose total.

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CARACTERSTICAS DO BLOQUEIO
O bloqueio peridural, ao contrrio do subaracnoideo, segmentar, espraiando-se tanto caudal quanto
cefalicamente a partir do ponto de injeo. Este e a quantidade de anestsico administrada so os fatores fundamentais
para determinar a extenso do bloqueio (o primeiro sinal do bloqueio a sensao de calor na rea bloqueada com
perda da descriminao trmica). A seguir, observa-se perda da sensao de picada (ao toque com agulha), sem perda
do tato. Logo depois, ocorre a perda deste.

MONITORIZAO E CONTROLE DO PACIENTE


Intensidade e extenso do bloqueio: antes de dar autorizao para o inicio da cirurgia, o anestesista deve
pesquisar a extenso e a intensidade do bloqueio.
Monitorizao cardiovascular: o acompanhamento da presso arterial do pulso e do ECG (DII ou CM IV)
essencial, no s pela possibilidade de bloqueio simptico extenso com queda da presso arterial e do dbito
cardaco, mas tambm pela possibilidade de manifestaes hemodinmicas injeo intravascular acidental.
Monitorizao respiratria: no paciente idoso, no cardiopata, no pneumopata e em todos os pacientes sedados,
deve-se manter oxigenao suplementar. A forma mais recomendvel a colocao de mscara de Hudson
com fluxo de 3 L/min de oxignio.

COMPLICAES

COMPLICAES DEVIDAS AO ANESTSICO


Efeitos txicos sistmicos: so consequentes injeo intravascular inadvertida ou a absoro de doses
elevadas de anestsico. Os primeiros sinais de intoxicao so gosto metlico, zumbido e tonteiras. A seguir,
surgem dislalia, sonolncia e tremores que rapidamente evoluem para convulso clnica generalizada,
insuficincia respiratria, colapso circulatrio e parada cardiorrespiratria.
Alergia: muito rara. Os anestsicos aminoamidas tm baixo potencial antignica. No se pode, no entanto,
descartar a possibilidade de sua ocorrncia. Manifesta-se por pruridos, eritemas, broncoespamos, edema de
Quincke e hipotenso arterial. tratada com anti-histamnicos, corticoides e epinefrina.

COMPLICAES DEVIDAS TECNICA


Raquianestesia total: acontece caso a perfurao da dura-mter no seja detectada e ocorra injeo
subaracnoidea de dose elevada de anestsico.
Cefaleia ps-puno de dura-mter. O tratamento repouso no leito, hidratao forada, analgsico regular
(dipirona, diclofenaco ou algo similar) e diazepam 10mg manh e noite.
Bloqueio simptico e hipertenso arterial.
Nusea e vomito.
Depresso respiratria em funo da sedao e da reduo da aferncia sensitiva.
Infeco
Sangramento e hematoma peridural.
Peridural total, em consequncia da difuso do anestsico at a regio cervical com bloqueio sensitivo e motor
dos membros superiores e do pescoo.
Sndrome neurolgica transitria por compresso durante a cirurgia ou pela posio no leito.

INDICAES DO BLOQUEIO PERIDURAL


Anestesia para procedimentos cirrgicos nos membros inferiores, pelve e abdome. Pode ser usado tambm,
embora no seja usual, para cirurgia da mama.
Analgesia ps-operatria com ou sem opioide (morfina ou fentanil) em tcnica contnua, com administrao
intermitente ou analgesia controlada pelo paciente (PCA).
Tratamento de dor radicular aguda ou crnica com corticoide de depsito e anestsico local.
Analgesia prolongada para tratamento de dor crnica vascular, neoplsica ou neuroptica.

CONTRAINDICAES
Absolutas: Recusa do paciente, infeco no local da puno, hipovolemia e choque circulatrio, heparinizao
plena (com coagulograma alterado), hipertenso intracraniana, alteraes liquricas, tumores cerebrais.
Relativas: Deformidade da coluna vertebral, cirurgia prvia da coluna vertebral, infeco generalizada com
bacteremia, hipertenso intracraniana, coagulopatias (<100.000, deve ser evitada a anestesia; <70.000,
anestesia proscrita), doena neurolgica medular.
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OBS : Embora seja controverso na literatura, recomenda-se que, em pacientes tetraplgicos ou paraplgicos, no se
realize bloqueios regionais para evitar qualquer outra complicao desnecessria.