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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 BIOÉTICA / ÉTICA MÉDICA

BIOÉTICA / ÉTICA MÉDICA 2016 Arlindo Ugulino Netto.
BIOÉTICA / ÉTICA MÉDICA
2016
Arlindo Ugulino Netto.

TERMINALIDADE DA VIDA

Desde que a medicina se tornou um ato profissional, o tema “terminalidade da vida” tem sido foco de muitos debates e estudos, uma vez que, diante de um paciente com quadro patológico, em grande parte das vezes, a morte é um desfecho natural. A morte vem sendo relacionada, ao longo dos séculos, a um contexto religioso como consequência do pecado. Esse ponto de vista não será abordado no nosso estudo. Do ponto de vista médico, a morte é um processo natural do desenvolvimento de patologias. É dever do medico ou pelo menos o objetivo dele tentar evitar ao máximo, de todas as maneiras possíveis (quando existem), esse quadro final. Com os avanços das técnicas de saúde nos tempos atuais e aumento da expectativa de vida, principalmente quando se compara às pestes e epidemias da Idade Média, acredita-se que a medicina tornou-se superior à morte. Com isso, criou-se o seguinte dilema: a morte é um fracasso da medicina ou do médico? Já houveram muitos casos em que familiares de pacientes que evoluíram a óbito denunciaram médicos ao CRM por não conseguirem salvar a vida do seu ente, mesmo quando este já estava em estado terminal. A morte, em face desta impressão que se tem de que a medicina alcançou poderes capazes de lutar contra ela, põe o médico como um verdadeiro guerreiro e protetor, cujo objetivo é fundamentado no ato de lutar contra a morte e evitá-la ao máximo. Porém, nosso estudo aplicará a medicina em um “meio-termo”: nem admitir que a medicina não é infalível, ou seja, há determinadas situações em que ela não terá mais nenhum recurso a oferecer ao paciente (salvo conforto e alívio); nem admitir que a morte sempre será um adversário a ser combatido. Observe algumas visões literárias acerca da morte, em que o primeiro relata o quão mórbido o assunto “morte” é tido hoje em dia e, o segundo, relatando a sua visão sobre a morte que, no seu caso, viria a ser um alívio.

TERMINALIDADE DA VIDA

“Aquilo que verdadeiramente é mórbido não é falar da morte, mas nada dizer acerca dela, como hoje sucede.” (Philippe Ariès)

"Tome Dr. esta tesoura e corte, A minha singularíssima pessoa, O que me importa que a bicharada roa, "

Todo meu coração depois da morte (Augusto dos Anjos, A MORTE)

Esta questão de terminalidade da vida se coloca, principalmente, diante das seguintes situações:

Pacientes terminais

Pacientes em estado vegetativo continuado

Pacientes em estado vegetativo permanente

Pacientes em morte encefálica (essa temática não será abordada neste contexto uma vez que, segundo a maioria dos autores, a morte encefálica é considerada como um quadro irreversível; não será necessário, portanto, tratar os aspectos éticos relativos a terminalidade da vida que, neste caso, já se encerrou).

PACIENTE TERMINAL Como paciente terminal entende-se aquele que não responde mais a nenhuma medida terapêutica conhecida e aplicada, sem condições, portanto, de cura ou de prolongada sobrevivência. É terminal, portanto, aquele paciente que apresenta duas características fundamentais: a incurabilidade e o fracasso terapêutico dos recursos médicos (Professor Genival Veloso de França) de modo que a morte seja um desfecho iminente (deve-se fazer ressalva à morte como um quadro quase que inevitável, nestes casos, pois há pacientes que se enquadram nessas características de insucesso terapêutico e incurabilidade, mas que não apresentam risco de morte eminente, como, por exemplo, pacientes com artrose). Por um conceito mais didático, paciente terminal é aquele que não pode mais ser curado ou salvo ou acometido por doença grave e incurável para os conhecimentos médicos atuais, cuja morte se mostra, em face da evolução natural do mal, iminente. No caso de pacientes terminais, ocorre uma inversão no quadro de expectativa terapêutica em que, ao invés de fazer uso de meios para tratar do alívio dos sintomas do paciente terminal no intuito de levá-lo a cura, deve-se realizar apenas um procedimento de alívio do sofrimento do paciente, preparando para um final que, na sua visão, pode não ser o agradável ou esperado.

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PACIENTES EM ESTADO VEGETATIVO CONTINUADO Paciente em quadro de estado vegetativo continuado é aquele que apresenta lesões recentes (há quem admita que seja em torno de 1 ano) e graves do sistema nervoso central (na região da formação reticular do tronco encefálico responsável pela ativação do córtex o sistema ativador reticular ascendente), com ou sem diagnóstico definido, mas cujo prognóstico é incerto (pode evoluir para a cura ou não).

PACIENTES EM ESTADO VEGETATIVO PERMANENTE

É aquele que apresenta lesões antigas e graves do sistema nervoso central, com diagnóstico definido, mas cujo

prognóstico é reservado, ou seja, dentro dos conhecimentos atuais da medicina, não se têm expectativas de melhoras.

MORTE x MORRER

No caso de pacientes terminais, não há mais razões para discutir “a morte” (que já é certa), mas sim o “morrer”, ou seja, o processo de como a morte ocorrerá. Neste aspecto, o médico apresenta um papel extremamente fundamental, uma vez que ele quem vai conduzir, junto com o paciente e familiares, o morrer. Antes de discutir e acompanhar o ato de morrer junto a um paciente terminal, deve-se estabelecer alguns conceitos:

Eutanásia (boa morte): em estricto senso, consiste na antecipação da morte do paciente terminal, para aliviar- lhe de sofrimento (neste conceito, se trata de um paciente terminal). Em lato senso, consiste na antecipação da morte do enfermo que padece de intenso sofrimento em face de doença (não necessariamente um paciente terminal). Pode se dar das seguintes maneiras: suicídio, suicídio assistido ou eutanásia propriamente dita. No Brasil, a eutanásia é proibida.

Ortotanásia (morte no momento certo): consiste em permitir que o paciente terminal tenha a evolução para a morte determinada pelo avanço irremediável de sua doença, se tratando de uma morte com dignidade (o que nem sempre acontece com a dignidade necessária). Em outras palavras, consiste em “deixar que a morte aconteça no momento em que a doença determinar”. Se o paciente já se sente incapaz e pede para que o médico não o reanime ou tente o salvar, ainda é enquadrado em ortotanásia.

Distanásia (obstinação terapêutica): consiste em utilizar todos os meios cabíveis e possíveis para prolongar a vida do doente em fase terminal. Essa conduta não deve ser estimulada pelo médico, porém, é direito do paciente, a partir do Princípio da Autonomia, optar por este tratamento. No Brasil, a distanásia é, portanto, aceita.

tratamento. No Brasil, a distanásia é, portanto, aceita. LEGISLAÇÃO Diante da questão do morrer, se coloca

LEGISLAÇÃO

Diante da questão do morrer, se coloca em face do médico o Princípio da Autonomia do paciente, ou seja, o paciente tem o direito de escolher determinadas condutas diante do seu processo de morte.

O Código de Ética Médica Brasileiro, como regra, veda ao médico qualquer conduta que resulte na abreviação

da vida. Todavia, no contexto de quadro de paciente terminal, o artigo que veda estas condutas ao medico perde o sentido. Portanto, diante de um quadro iminente de morte, o paciente tem direito de escolher os procedimentos a serem

ou não realizados. Se o paciente não pode expressar a sua vontade, os familiares o fazem.

CONSTITUIÇÃO FEDERAL BRASILEIRA 1988 - TÍTULO I - DOS PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

Art. 1º: A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

III - a dignidade da pessoa humana; [A dignidade da pessoa humana é, portanto, um fundamento do texto constituicional, sendo aplicada, por via de regra, para toda prática profissional e está presente, também, na DECLARAÇÃO UNIVERSAL SOBRE BIOÉTICA E DIREITOS HUMANOS, esculpido do artigo 3º do mesmo]

DECLARAÇÃO UNIVERSAL SOBRE BIOÉTICA E DIREITOS HUMANOS

DISPOSIÇÕES GERAIS

Artigo 1º - Âmbito

1. A presente Declaração trata das questões de ética suscitadas pela medicina, pelas ciências da vida e pelas tecnologias que lhes estão associadas, aplicadas aos seres humanos, tendo em conta as suas dimensões social, jurídica e ambiental.

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2. A presente Declaração é dirigida aos Estados. Permite também, na medida apropriada e pertinente, orientar as decisões ou práticas de indivíduos, grupos, comunidades, instituições e empresas, públicas e privadas.

PRINCÍPIOS Dentro do campo de aplicação da presente Declaração, os princípios que se seguem devem ser respeitados por aqueles a que ela se dirige, nas decisões que tomem ou nas práticas que adotem.

Artigo 3º - Dignidade humana e direitos humanos

1. A dignidade humana, os direitos humanos e as liberdades fundamentais devem ser plenamente respeitados.

2. Os interesses e o bem-estar do indivíduo devem prevalecer sobre o interesse exclusivo da ciência ou da sociedade.

CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA (RESOLUÇÃO CFM nº 1.246/88) CAPÍTULO I - PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

VI - O médico guardará absoluto respeito pelo ser humano e atuará sempre em seu benefício. Jamais utilizará seus conhecimentos para causar sofrimento físico ou moral, para o extermínio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade. [Em uma primeira vista, este artigo pode ser visto como

uma norma que obriga o médico a promover a distanásia. Mas dentro de um contexto de terminalidade da vida, devemos abrandar a rigidez deste artigo 6º e interpretar que, neste caso, o importante é não gerar sofrimento físico ou moral, e nem atentar contra a dignidade da pessoa humana]

CAPÍTULO III - RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL

É vedado ao médico:

Art. 29. Participar, direta ou indiretamente, da execução de pena de morte. [Este artigo 54 justifica o princípio de que o médico deve lutar para manutenção e proteção da vida, além de ser contra a pena de morte]

CAPÍTULO V - RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES

É vedado ao médico:

Art. 41. Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal. [É vedado ao médico, portanto, provocar a eutanásia, mesmo com o desejo do paciente. Não há contradição alguma, neste aspecto, entre o Art 6º e 66 do CEM e a Resolução CFM nº 1805/2006, uma vez que os primeiros falam em eutanásia (que é proibida), enquanto a Resolução fala de ortotanásia]

RESOLUÇÃO CFM Nº 1.805/2006

(Publicada no D.O.U., 28 nov. 2006, Seção I, pg. 169) (Resolução suspensa por decisão liminar do M. Juíz Dr. Roberto Luis Luchi Demo, nos autos da Ação Civil Pública n. 2007.34.00.014809-3, da 14ª Vara Federal, movida pelo Ministério Público Federal)

Na fase terminal de enfermidades graves e incuráveis é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistência integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal. [Esta Resolução entrou em vigor em 2006, mas depois de algum tempo, o Ministério Público

Federal moveu uma ação pedindo a decretação da inconstuticionalidade da mesma, alegando que ela fere o artigo 1º da CFB, inciso III, que fala da dignidade da pessoa humana, ou seja, alegou-se que a Resolução afronta a dignidade da pessoa humana] [Deve-se ressalvar que a resolução em questão só remete ao fato de pacientes em estado terminal, não detalhando os casos em estado vegetativo]

Art. 1º - É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal. [Quem escolhe acerca da conduta diante da morte é o paciente ou o seu representante legal, sendo estas condutas baseadas na ortotanásia]

§ 1º O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou a seu representante legal as modalidades

terapêuticas adequadas para cada situação.

§ 2º A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no prontuário.

§ 3º É assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de solicitar uma segunda opinião

médica.

Art. 2º - O doente continuará a receber todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao

sofrimento, assegurada a assistência integral, o conforto físico, psíquico, social e espiritual, inclusive assegurando-lhe o direito da alta hospitalar. [O indivíduo pode, inclusive, optar por morrer em casa]

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Art. 3º - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário.

[Mesmo com a suspensão desta Resolução, é observado na prática médica o uso da ortotanásia, uma vez que,

quando é o caso, a Autonomia do Paciente prevalece]

MORRER COM DIGNIDADE

Alguns países já adotam o “Testamento Vital”, em que o indivíduo ainda são, manifesta a sua vontade de morrer por meio de um determinado modo ou de receber ou não um determinado tratamento, além de nomear um procurador para os cuidados de sua saúde, exercendo, assim, autonomia diante do morrer. Esse conjunto de manifestos do paciente é chamado de Diretivas Antecipadas de Vontade: Testamento vital e nomeação de procurador para cuidados de saúde.

OBS 1 : Em resumo, temos que a suspensão de meios extraordinários caracteriza a ortotanásia. Já a suspensão de medidas terapêuticas efetivas caracteriza a eutanásia.

Com frequência, os clínicos se deparam com situações de difícil interpretação no plano ético pelo que é fundamental proceder a uma distinção conceptual nomeadamente entre eutanásia, stricto sensu, e suspensão de meios extraordinários, fúteis ou desproporcionados de tratamento (Nunes R.). O nosso estudo, até este momento, já debateu todas as possíveis decisões cabíveis quanto aos procedimentos pertinentes aos pacientes em estado terminal. Contudo, o maior desafio para diferenciar ou aplicar métodos definitivos são para os pacientes em estado vegetativo continuado e pacientes em estado vegetativo permanente. Por enquanto, ainda não se têm condutas claras para se dirigir a estes tipos de pacientes. No momento, ainda são tidos como pacientes salváveis e, portanto, devem sofrer a intervenção necessária para preservar a sua vida. Como conclusão, a vida deve ser válida enquanto exercício potencial ou efetivo das atividades cognitivas. Quando essas propriedades são perdidas, a vida deixa de fazer qualquer sentido.

"Estou certo de que o único objetivo da ciência é o de aliviar as penas da existência humana" (Bertolt Brecht, em Galileu Galilei)

“A vida é um hospital Onde quase tudo falta. Por isso ninguém se cura E morrer é que é ter alta”. (Fernando Pessoa)