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Leandro Ribeiro Molina

PROBLEMAS TICOS VIVENCIADOS POR


FARMACUTICOS NA ATENO BSICA SADE EM UM
MUNICPIO DO SUL DO BRASIL

Dissertao submetida ao
Programa de Ps-Graduao em
Sade Coletiva da Universidade
Federal de Santa Catarina para a
obteno do Grau de mestre em
Sade Coletiva.
Orientadora: Profa. Dra. Mirelle
Finkler.

Florianpolis
2016
A meus pais,
Ceclia Gomes Molina, e
Avelino Ribeiro Molina (in memoriam)
AGRADECIMENTOS

Tendo conscincia de que nem ao menos posso mensurar a


extenso da importncia de todos que, de alguma forma, passaram pelo
meu caminho, primeiramente manifesto profunda gratido a Deus e a
tudo no Universo que contribuiu e contribui para ser quem sou e estar
onde estou.
Agradeo a toda minha famlia, aqueles que primeiro me fizeram
entender o sentido da palavra amor, meus pais, irmos, sobrinhos (e
agora at sobrinhos-netos!). minha me, Ceclia, pedra angular dessa
famlia, no tenho palavras para expressar toda minha gratido,
reconhecimento e admirao...
Valdeci Reis, amado companheiro, agradeo pelos oitos anos
em que vivemos, aprendemos, crescemos e sonhamos juntos.
Meu agradecimento especial a todos queridos professores que
desde o ensino fundamental at o ensino mdio me inspiraram,
incentivaram e contriburam para eu acreditar que o sonho (quase
utpico) do acesso a universidade pblica poderia se tornar realidade.
Universidade de So Paulo, especialmente saudosa Faculdade
de Cincias Farmacuticas de Ribeiro Preto - FCFRP, pela
oportunidade de acesso educao superior pblica, gratuita e de
qualidade. Agradeo a todos funcionrios e tcnicos pela dedicao e
companheirismo que em muitos momentos realmente fizeram a
diferena. Agradeo ainda a todos os professores, em especial Prof
Julieta Ueta, pelo carinho e amizade, mas principalmente por tudo que
me ensinou, simplesmente pelo seu exemplo.
Agradeo pelos muitos amigos com os quais fui presenteado
durante os cinco anos de permanncia no Campus Universitrio da USP
Ribeiro Preto. Alm dos companheiros da 75 turma de Farmcia da
FCFRP, destaco aqueles que se fizeram irmos queridos pela
convivncia no Conjunto Residencial dos Estudantes: Adriano, Sidney,
Igor, Edson, Thiago, Cassius, Evandro, Ana Paula, Marcela e Nide.
Wagner Xavier Camargo, agradeo pelo companheirismo e por
sua presena sempre alegre, mas sobretudo pela amizade que se
consolidou desde nosso reencontro em Florianpolis.
Universidade Federal de Santa Catarina pelas vrias portas que
j se abriram e pelas que continuam abertas. Agradeo a todos os
professores, tcnicos e equipes de apoio que tm contribudo com meu
processo de formao desde o curso Residncia Multiprofissional em
Sade da Famlia, passando pelo curso EaD de Gesto da Assistncia
Farmacutica at agora no Programa de Ps-Graduao em Sade
Coletiva e tambm no curso de graduao em Filosofia.
especial turma do curso de Residncia Multiprofissional em
Sade da Famlia (2007-2009), pelos momentos e aprendizados que
marcaram minha vida pessoal e profissional.
Agradeo aos colegas farmacuticos da Secretaria Municipal de
Sade de Florianpolis com os quais j tive oportunidade de conviver.
Agradeo especialmente a minha atual companheira de trabalho
Fernanda Manzini, e tambm a Vanessa Sartor pela parceria e
contribuio de ambas desde o perodo do curso de Residncia em
Sade da Famlia.
equipe do Centro de Sade Saco Grande e por todos que por l
j passaram, agradeo pela oportunidade de trabalhar ao lado de
profissionais to especiais e comprometidos com o SUS.
s professoras Mareni Farias, Eliana Diehl, Silvana Leite e
Rosana dos Santos agradeo pelos diversos momentos em que j tive
oportunidade de conviver e aprender com vocs. Muito importante
poder contar com suas contribuies no meu processo de formao,
inclusive pela participao nas bancas de qualificao e defesa deste
trabalho.
professora Marta Verdi, muito obrigado por todo incentivo e
valiosas contribuies que tanto ajudaram na elaborao deste trabalho,
no apenas pela participao nas bancas de qualificao e defesa, mas
principalmente por tantos espaos ricos de reflexes e aprendizagens nas
aulas e nas atividades do Ncleo de Pesquisa e Extenso em Biotica e
Sade Coletiva NUPEBISC. Por esse motivo, alis, estendo os meus
agradecimentos a todos integrantes deste grupo maravilhoso.
querida professora Mirelle Finkler, orientadora deste trabalho,
agradeo imensamente pela forma como se dedicou e conduziu este
processo de orientao. Realmente um privilgio contar com uma
orientadora que aprendi a admirar como pessoa e como profissional.
Obrigado ao professor Rudney da Silva pela participao na
banca de defesa deste trabalho.
Por fim, um agradecimento especial a todos os farmacuticos que
aceitaram o convite para participar desta pesquisa, pela valiosa
contribuio.
Mais sbio do que esse homem eu sou;
bem provvel que nenhum de ns saiba nada
de bom, mas ele supe saber alguma coisa e
no sabe, enquanto eu, se no sei, tampouco
suponho saber. Parece que sou um
pouquinho mais sbio que ele justamente em
no supor que saiba o que no sei.
Scrates

PLATO, 2004 p.45


RESUMO

Este trabalho abordou questes relativas tica no mbito de atuao do


profissional farmacutico, o qual vem se deparando com uma
complexidade crescente no exerccio profissional nas diversas reas de
atuao. Considerando o escopo de abrangncia da rea da Farmcia, h
vrias temticas passveis de discusso no campo da biotica. No
entanto, observa-se que muito incipiente o debate ou reflexo no que
se refere aos problemas ticos vivenciados pelos farmacuticos no
cotidiano do exerccio profissional. Nesse sentido, o objetivo geral do
trabalho foi compreender os problemas ticos vivenciados por
farmacuticos atuantes no mbito da Ateno Bsica. Trata-se de um
estudo de abordagem qualitativa, que contou com a participao de 19
farmacuticos integrados aos servios de Ateno Bsica de um
municpio de mdio porte da regio sul do Brasil. Os dados foram
coletados por meio de entrevistas semi-estruturadas e analisados pelo
mtodo de Anlise de Contedo, luz dos referenciais tericos da
Biotica Social e da Biotica da Responsabilidade de Diego Gracia. No
total foram identificados 31 problemas ticos subdivididos em trs
categorias: problemas ticos nas relaes com os usurios (12),
problemas ticos na relao com outros profissionais de sade e equipes
(9), e problemas ticos na relao com a organizao e o sistema de
sade (10). Uma quarta categoria emergiu da anlise dos dados quanto
aos entendimentos e impresses sobre tica expressos pelos
farmacuticos. O estudo empreendido possibilitou explicitar a dimenso
tica da atuao destes farmacuticos em funo dos problemas ticos
vivenciados em seu cotidiano, embora a maioria dos participantes tenha
demonstrado algum grau de dificuldade para expor e discutir questes
ticas, com predomnio de uma concepo de tica de carter
deontolgico. Alguns problemas ticos se destacaram por terem surgido
com muita nfase, como as situaes relacionadas conflitos com
exigncias legais, suspeita de erros de prescrio e/ou discordncia da
conduta do prescritor, falta de privacidade no atendimento, alm dos
problemas que se apresentam por deficincias na estrutura dos servios
e tambm relacionados a processos de gesto e organizao do trabalho.
Tratam-se de situaes corriqueiras que ocupam a maior parte do tempo
destes profissionais. Por serem muito frequentes, afetam
significativamente o processo de trabalho dos farmacuticos, bem como
a qualidade da ateno prestada aos usurios. O reconhecimento, a
anlise e discusso destes problemas de extrema importncia para o
aprimoramento da reflexo crtica sobre a prtica farmacutica na
Ateno Bsica. Considera-se que os resultados tambm contribuem
para subsidiar a discusso sobre a importncia da dimenso tica da
formao profissional em sade e, mais particularmente, da formao
em Farmcia.

Palavras-chave: Ateno Bsica. Assistncia Farmacutica. Biotica.


tica Farmacutica. Sade Coletiva.
ABSTRACT

This study addressed issues related to ethics within pharmaceutical


professional practice, which is faced with increasing complexity in their
various fields of activity. Considering the scope of coverage of
Pharmacy area, there are several issues subject to discussion in the field
of bioethics. However, it is observed that is too incipient the debate or
reflection in relation to ethical problems experienced by pharmacists in
daily professional practice. In this sense, the general objective of this
study was to understand the ethical problems experienced by acting
pharmacists within Primary Care. It is a study of qualitative approach,
which had the participation of 19 pharmacists integrated into Primary
Care services of a medium-sized municipality of southern region of
Brazil. Data were collected through semi-structured interviews and
analysed using content analysis method in the light of the theoretical
framework of Social Bioethics and Diego Gracias Bioethics of
Responsibility. In total it was identified 31 ethical problems divided into
three categories: ethical problems in relations with patients (12), ethical
problems in relation to other health professionals and teams (9), and
ethical problems in relation to the organization and the health system
(10). A fourth category emerged from the analysis of data about the
understandings and views on ethics expressed by pharmacists. The study
undertaken made it possible to clarify the ethical dimension of those
pharmacists practice due to the ethical problems experienced in their
daily work. Most participants have demonstrated some degree of
difficulty to expose and discuss ethical issues, with predominance of the
conception of an ethics based on professional duties. Some ethical
problems stood out for having come up with much emphasis, as the
situations related to conflicts with legal requirements, prescriptions
errors or disagreement about prescription decisions, lack of privacy as
well as problems that arise by deficiencies in structural resources, and
also related to management and work processes. Such situations are
frequent and occupy most of the working hours, bringing negative
consequences for pharmacists themselves, and also to the quality of care
provided to patients. The recognition, analysis and discussion of these
problems is of great importance for improving critical reflection on
pharmaceutical practice in Primary Care. It is considered that the results
also contribute to support the discussion about the importance of ethical
dimension of professional health education, more particularly in the
field of Pharmacy.

Key words: Primary Health Care. Pharmaceutical Services. Bioethics.


Pharmacy Ethics. Public Health.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AB Ateno Bsica
ACS Agente Comunitrio de Sade
AF Assistncia Farmacutica
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
APS Ateno Primria Sade
CS Centro de Sade
DCN Diretrizes Curriculares Nacionais
EqSF Equipe de Sade da Famlia
ESF Estratgia Sade da Famlia
FRD Farmcia de Referncia Distrital
NASF Ncleo de Apoio a Sade da Famlia
OMS Organizao Mundial da Sade
OPAS Organizao Pan-Americana da Sade
PEC Proposta de Emenda Constituio
PLC Projeto de Lei Complementar
PNAB Poltica Nacional de Ateno Bsica
PNAF Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica
SMS Secretaria Municipal de Sade
SUS Sistema nico de Sade
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SUMRIO

MOTIVAO PARA A PESQUISA ..................................... 17

1 INTRODUO ..................................................................... 19

2 OBJETIVOS .......................................................................... 23
2.1 OBJETIVO GERAL......................................................... 23
2.1 OBJETIVOS ESPECFICOS ........................................... 23

3 MARCO CONCEITUAL ..................................................... 29


4.1 TICA, MORAL E BIOTICA ....................................... 29
4.2 BIOTICA DA RESPONSABILIDADE ........................ 31
4.3 BIOTICA COTIDIANA ................................................ 35

4 MARCO CONTEXTUAL .................................................. 37


3.1 ATENO BSICA SADE .................................... 37
3.2 ASSISTNCIA FARMACUTICA NO SUS ................. 39
3.3 PROBLEMAS TICOS NA ATENO BSICA ......... 41
3.4 BIOTICA E PRTICA FARMACUTICA UMA
APROXIMAO INCIPIENTE ........................................... 43

5 MARCO METODOLGICO .............................................. 55


5.1 TIPO DE ESTUDO .......................................................... 55
5.2 CENRIO ........................................................................ 55
5.3 PARTICIPANTES ........................................................... 56
5.4 COLETA E ANLISE DE DADOS ................................ 57
5.5 ASPECTOS TICOS ....................................................... 58

6 ORGANIZAO E APRESENTAO DOS


RESULTADOS ......................................................................... 59
6.1 ARTIGO RESULTANTE DA PESQUISA ..................... 60
6.1.1 Introduo .................................................................... 60
6.1.2 Mtodo .......................................................................... 64
6.1.3 Resultados e Discusso ................................................ 67
6.1.4 Concluso ................................................................... 110
7 CONSIDERAES FINAIS .............................................. 111

REFERNCIAS ...................................................................... 115

APNDICES............................................................................ 131
APNDICE A Roteiro para entrevista ........................... 131
APNDICE B TCLE ......................................................... 132

ANEXOS .................................................................................. 135


ANEXO A Declarao de cincia e autorizao da
instituio envolvida ............................................................. 135
ANEXO B Parecer consubstanciado do CEPSH ............ 136
MOTIVAO PARA A PESQUISA

A escolha da temtica desenvolvida neste trabalho est


diretamente relacionada com todas as experincias ligadas a minha
trajetria acadmica e profissional, desde o incio do curso de graduao
em Farmcia no ano de 2001 at agora. Esta trajetria certamente foi
marcada por uma srie de desafios e superaes, descobertas, emoes,
alm de muitas dvidas e reflexes. Tentarei aqui resgatar brevemente
alguns pontos deste percurso que so importantes para contextualizar o
momento de inquietao atual.
Como acadmico do curso de graduao em Farmcia na
Faculdade de Cincias Farmacuticas de Ribeiro Preto Universidade
de So Paulo, no demorou muito para me sentir deslocado em meio ao
ambiente de formao predominantemente tecnicista, marcado pela
concentrao de disciplinas do mbito das cincias exatas nos primeiros
semestres do curso. Mas, tambm logo no incio, j no segundo
semestre, descobri que outro caminho seria possvel quando iniciei
como bolsista do projeto de extenso universitria denominado
PURAME (Programa de Educao para o Uso Racional de
Medicamentos). Naquele momento o projeto iniciava uma srie de
atividades em uma unidade de Ateno Bsica (AB) junto a uma Equipe
da Estratgia Sade da Famlia (EqSF). Foi a partir desta experincia
que me apaixonei pela rea de sade coletiva e pude perceber a
relevncia do farmacutico enquanto profissional de sade, bem como a
importncia da atuao deste profissional no mbito do Sistema nico
de Sade (SUS).
Esta vivncia junto ao PURAME foi to importante e
significativa que marcou o direcionamento de toda minha trajetria
profissional, estimulando meu interesse para atuao na AB. E se no
fosse pela vivncia da extenso universitria, certamente este interesse
no teria sido o mesmo. J era possvel perceber claramente que a
formao acadmica privilegiava a formao tcnica voltada para
indstria de medicamentos, laboratrios e atividade de pesquisa, em
detrimento de uma formao mais humanista, necessria para o
desenvolvimento de competncias essenciais para a prtica do
farmacutico no mbito da ateno sade.
Aps a concluso do curso de graduao em Farmcia me deparei
com a oportunidade de qualificao atravs do curso de Residncia
Multiprofissional em Sade da Famlia, no qual ingressei no ano de
2007 na Universidade Federal de Santa Catarina. Tendo j concludo a

19
Residncia, no ano de 2010, assumi o cargo de farmacutico do quadro
da Secretaria Municipal de Sade (SMS) de Florianpolis, com lotao
na Farmcia de um Centro de Sade (CS), e posteriormente vinculado a
uma equipe do Ncleo de Apoio a Sade da Famlia (NASF), funo
que continuo exercendo at o presente momento.
Paralelamente a esta histria, h um ponto de interseco
importante que se iniciou no ano de 2011. J h algum tempo eu
alimentava o desejo de voltar s cadeiras da Universidade com o
objetivo de me aproximar mais da rea de cincias humanas. Ento
iniciei a cursar disciplinas do curso de graduao em Filosofia na
Universidade Federal de Santa Catarina. Assim, um novo mundo se
descortinou na minha frente, trazendo novas perspectivas, alm de mais
dvidas e reflexes. Certamente, o ponto alto desta nova jornada
comeou a partir do contato com as disciplinas de tica e
principalmente com a disciplina Fundamentos Filosficos da Biotica.
Atravs deste contato inicial, me espantei ao perceber o quanto a
Biotica se constitua como um referencial e uma ferramenta
fundamental para qualificao da minha prtica enquanto profissional de
sade. Por que no tinha tido contado com este referencial antes? No
deveria ter sido trabalhado este contedo durante a formao no curso
de Farmcia? Em cada aula resgatava diversas situaes vivenciadas,
desde os estgios no perodo da graduao at o cotidiano da prtica
profissional atual, em que certamente a Biotica me faria enxergar
questes as quais at ento eu nunca havia pensado. Sobre alguns casos
particulares refletia: ser que no deveria ter agido de uma forma
diferente?
Desta forma, passei a perceber o quanto o exerccio da profisso
farmacutica est permeado por inmeras questes que suscitam
discusso no campo da tica/biotica. Comecei a refletir sobre as
diversas situaes com as quais os farmacuticos se deparam no
cotidiano do trabalho no mbito da AB, e que assim como todos os
profissionais de sade, enfrentam problemas ticos no exerccio da sua
prtica profissional. Partindo de dvidas pessoais e da necessidade de
discutir a forma de lidar com problemas ticos percebidos
cotidianamente, identifiquei a lacuna de referenciais que me ajudariam
nessa reflexo. Como os outros colegas farmacuticos da mesma rea de
atuao percebem esta questo? Quais os principais problemas ticos
que enfrentam diariamente? Quais as possveis estratgias de
enfrentamento a estes problemas? Desta forma, nasceu a motivao de
trabalhar o tema problemas ticos vivenciados por farmacuticos no

20
mbito da ateno bsica, partindo do entendimento de que este debate
se faz necessrio e urgente na rea da Farmcia.

21
22
1 INTRODUO

A profisso farmacutica vem passando por significativas


transformaes. O desenvolvimento da cincia e da tecnologia ao longo
do sculo XX contribuiu para o advento da indstria farmacutica e
surgimento de novos frmacos e medicamentos que revolucionaram no
s as cincias farmacuticas como as cincias mdicas de uma forma
geral. Assim, a produo artesanal dos medicamentos e a relao mais
prxima dos farmacuticos ou antigos boticrios junto comunidade
foram gradualmente perdendo espao. A Farmcia e os farmacuticos se
viram diante de certa crise de identidade. Este contexto contribuiu
para que os profissionais farmacuticos desviassem o foco de sua
atuao para outras reas, principalmente para indstria e laboratrio de
anlises clnicas (SANTOS, 1993; SATURNINO et al., 2012; SANTOS
et al., 2016).
Por volta dos anos 1960, nos Estados Unidos, no mbito da
Farmcia Hospitalar, surge o movimento denominado Farmcia Clnica,
com a perspectiva de reorientar a prtica e resgatar o papel do
farmacutico enquanto profissional de sade. A partir do
amadurecimento da Farmcia Clnica, e neste contexto de busca por um
sentido e definio de um papel para a profisso farmacutica, Hepler e
Strand (1990) apresentam o conceito de Ateno Farmacutica
(Pharmaceutical Care) como um modelo de prtica profissional voltado
para as necessidades dos pacientes. Este conceito influenciou uma srie
de debates em nvel mundial, inclusive em grupos de trabalho
organizados pela Organizao Mundial da Sade (OMS), que reconhece
o farmacutico como um prestador de servios de sade que pode
participar ativamente na preveno de doenas e na promoo da sade
junto com outros membros da equipe de ateno sade (WHO, 1993).
Desse modo, tem-se reafirmado o papel do farmacutico
enquanto profissional de sade com importncia estratgica para a
promoo do uso racional de medicamentos, bem como a necessidade
de atuao do farmacutico de forma integrada s equipes de sade
(LEITE; MANZINI, 2015). Partindo deste resgate de suas atribuies
enquanto profissional de sade que, cada vez mais, os farmacuticos
tm experienciado a prtica da atuao clnica no contexto de diversos
cenrios (pblicos e privados) e nos diferentes nveis de complexidade
da ateno sade (CAMPESE, et al., 2016).
Importante ressaltar que tanto as discusses no mbito da
profisso farmacutica, que sinalizaram uma mudana de paradigma

23
para a atuao profissional, como a prpria preocupao da OMS em
discutir o papel do farmacutico, inserem-se num contexto mais amplo
de discusso. Nele, destacam-se como marcos importantes a Declarao
de Alma-Ata de 1978, que considerou o acesso a medicamentos
essenciais um dos fatores primordiais para o desenvolvimento da
Ateno Primria Sade (APS) e a Conferncia Mundial sobre o Uso
Racional de Medicamentos, ocorrida em Nairobi em 1985. A partir
disso, as discusses propostas pela OMS em torno da poltica de
medicamentos essenciais influenciaram a Poltica de Medicamentos e
Assistncia Farmacutica (AF) em diversos pases pelo mundo
(JARAMILLO; CORDEIRO, 2014).
Todo este movimento de reflexo sobre a importncia do
farmacutico na assistncia sade tambm influenciou, no Brasil, o
debate no campo da educao e formao profissional do farmacutico,
especialmente no mbito dos cursos de graduao. Considerando o
debate realizado pela academia e entidades representativas da categoria
farmacutica, as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os cursos
de graduao em Farmcia (BRASIL, 2002) estabeleceram como perfil
do egresso um profissional com formao generalista, humanista,
crtica e reflexiva, para atuar em todos os nveis de ateno sade.
Este mesmo documento, entre as competncias e habilidades gerais para
os profissionais de sade, afirma que os profissionais devem realizar
seus servios dentro dos mais altos padres de qualidade e dos
princpios da tica/biotica (BRASIL, 2002). No entanto, as DCN
parecem expressar um entendimento da tica de carter essencialmente
deontolgico, que no embasa uma das competncias fundamentais
para as quais os profissionais da sade devem ser preparados: a
competncia tica, ou seja, o desenvolvimento da capacidade de
reflexo e crtica acerca dos conflitos morais (FINKLER et al., 2010, p.
455).
Nesse sentido, Fabregas Troche e Velez Carrasquillo (1997,
p.112) concluem que:

Es evidente que la profesin de Farmacia necesita


ir ms all de la adquisicin de un conocimiento
especializado en el rea de medicamentos. Al ser
uma profesin sanitaria con una responsabilidad
directa con la vida humana y la salud, tiene la
obligacin moral de: promover el bienestar del
paciente, protegerlos de posibles daos y respetar
sus derechos para la autodeterminacin. Aunque
24
es indispensable ser competente en el rea tcnica
de Farmacia, ha quedado demostrado a travs del
tiempo, que esta condicin no es suficiente para
ser un buen farmacutico.

Tendo como primeiro ponto de partida este entendimento de que


a competncia tica um subsdio fundamental para a prtica de todos
os profissionais de sade, este trabalho pretende abordar questes
relativas tica no mbito de atuao do farmacutico, o qual vem se
deparando com uma complexidade crescente no exerccio profissional
nas suas mais diversas reas de atuao. Assim, a Farmcia e os
farmacuticos no podem ser deixados e no podem se deixar parte
deste debate. da maior importncia a insero e o reconhecimento da
prtica farmacutica neste contexto (WINGFIELD et al. 2004; LPEZ,
2005; COOPER et al. 2007a).
No Brasil, conforme ser detalhado em reviso apresentada no
marco contextual deste trabalho, observa-se uma lacuna no
conhecimento quanto identificao e discusso de problemas ticos
presentes na prtica farmacutica considerando todos os mbitos de
atuao. Assim, evidencia-se a urgncia e a necessidade de se estreitar o
dilogo entre a tica e a prtica farmacutica.
Partindo disso, o presente trabalho pretende abordar
especificamente a temtica dos problemas ticos vivenciados por
farmacuticos atuantes no mbito da AB sade do SUS. Sobre a
atuao do farmacutico no SUS, importante destacar que se trata de
um contexto especfico da realidade brasileira. Nesse sentido, a lacuna
no conhecimento quanto s questes ticas envolvendo a atuao destes
profissionais, especificamente no mbito da AB, ainda maior, j que se
trata de um cenrio que em muito se distancia daqueles abordados em
estudos realizados em outros pases.
Ainda, Zoboli (2003, p. 9) destaca que:

a biotica, no contexto internacional e brasileiro,


tem sistematicamente deixado de lado no
somente as questes relativas Sade Pblica e
Coletiva, mas tambm porque tem se dedicado
muito mais reflexo e discusso dos problemas
de ordem tica enfrentados pelos profissionais da
sade que atuam nos hospitais e outros servios de
sade que concentram a incorporao de alta
tecnologia, relegando ao esquecimento a vertente
da ateno bsica, mormente composta pelas
25
unidades bsicas de sade responsveis pelas
aes e pelos procedimentos tidos como de mais
baixa complexidade.

Desta forma, justifica-se a importncia deste trabalho pela


inteno de abordar uma temtica ainda no explorada na literatura
nacional, que contribuir para o debate tico na AB e para a rea da
Farmcia. Considera-se que tal anlise permitir o aprimoramento da
reflexo crtica sobre a atual prxis profissional, podendo tambm
contribuir para a discusso da dimenso tica da formao profissional
em sade e, mais particularmente, da formao em Farmcia.
Importante ainda destacar que a Agenda Nacional de Prioridades de
Pesquisa em Sade, elaborada pelo Ministrio da Sade, trouxe a rea
de biotica e tica na pesquisa como uma das subagendas prioritrias,
pontuando a identificao dos dilemas morais na assistncia sade,
incluindo a AF como uma das reas de interesse (BRASIL, 2008).

26
2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Compreender os problemas ticos vivenciados e enfrentados por


farmacuticos atuantes no mbito da AB em uma rede municipal de
ateno sade.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

- Identificar os principais problemas ticos presentes no cotidiano


do processo de trabalho dos farmacuticos;

- Analisar quais as concepes de tica dos farmacuticos;

- Investigar como os farmacuticos lidam com os problemas


ticos presentes em seu cotidiano profissional;

- Discutir as possveis repercusses destes problemas no processo


de trabalho na AB e na qualidade da ateno sade.

27
28
3 MARCO CONCEITUAL

Na segunda edio da Enciclopdia de Biotica editada em 1995,


Warren Thomas Reich (Georgetown University) apresentou uma
definio do termo biotica como o estudo sistemtico das dimenses
morais, incluindo a viso, a deciso, a conduta e as normas, das cincias
da vida e da sade, utilizando uma variedade de metodologias ticas
num contexto interdisciplinar (REICH, 1995 apud ZOBOLI, 2009, p.
25).
Considerando este contexto interdisciplinar e os diversos
enfoques possveis de anlise em biotica, este trabalho adota como
temtica central a vivncia de problemas ticos, tomando por base
conceitos-chave fundamentados principalmente nos filsofos Adela
Cortina e Diego Gracia, atravs dos quais se busca definir o que so
problemas ticos e sob que perspectiva os mesmos sero abordados
neste trabalho. O enfoque da Biotica Social, principalmente
considerando a Biotica Cotidiana de Giovanni Berlinguer, juntamente
com a base conceitual de uma Biotica da Responsabilidade segundo a
tica de Diego Gracia so os principais referenciais tericos que
delimitam o objeto deste estudo e que balizaram a discusso dos
resultados obtidos.

3.1 TICA, MORAL E BIOTICA

As palavras tica e moral possuem uma etimologia similar


em suas respectivas origens gregas (ethos) e latina (mos), que remetem
ao significado comum de carter ou costumes, e, por esse motivo,
ambos os termos so corriqueiramente utilizados como sinnimos. No
entanto, especialmente no mbito acadmico, necessrio distinguir
entre esses dois nveis de reflexo e linguagem (CORTINA, 2003).
A moral relaciona-se com uma espcie de cdigo de conduta que
orienta a forma prtica de agir na vida cotidiana das sociedades e dos
indivduos, guiado por um conjunto de princpios, normas, crenas e
valores. Nesse sentido, a moral ou a moralidade um atributo que est
intrinsicamente relacionado prpria condio do homem enquanto ser
racional, que necessariamente emite juzos de valor sobre tudo o que
est a sua volta. E so exatamente esses juzos sobre o que bom ou
ruim, belo ou feio, certo ou errado etc., que orientam a tomada de
decises e a forma de agir (CORTINA, 2003).

29
J a tica uma reflexo filosfica sobre a moral, ou seja, cabe
tica lanar um olhar sobre as questes morais, com o objetivo de
avaliar e questionar quais so os argumentos e justificativas que
sustentam determinado cdigo moral, para, a partir disso, indicar qual
a concepo moral mais razovel ou prudente para orientar nossas aes
(CORTINA; MARTNEZ, 2013).
No campo filosfico existem diferentes teorias ticas que
apresentam diversos critrios para orientar esse julgamento sobre o que
uma ao moralmente correta, como dizer que aquela que maximiza
a felicidade de todos, que a praticada por um agente virtuoso ou aquela
que est de acordo com regras determinadas, dentre outras. Neste
contexto que envolve diversas possibilidades em termos de tradies
filosficas, bem como considerando a complexidade do fenmeno
moral, a funo principal da tica seria a justificao de um quadro
geral de princpios morais bsicos dentro do qual diferentes cdigos
morais mais ou menos compatveis entre si possam legitimar-se como
igualmente vlidos e respeitveis (CORTINA; MARTNEZ, 2013, p.
21).
Para alm de uma teoria filosfica, a tica no tem sentido se no
for entendida como um saber essencialmente prtico, ou seja, no basta
discutir sobre a moralidade por meio de teorias e princpios ticos, mas
tambm necessrio aplicar este conhecimento para o enfrentamento
dos problemas concretos que se apresentam na vida dos indivduos e das
sociedades. Dessa necessidade de se empregar a tica no mbito das
necessidades concretas, que surgem as chamadas ticas aplicadas,
levando em conta que cada tipo de atividade tem suas prprias
exigncias morais e proporciona seus prprios valores especficos
(CORTINA; MARTNEZ, 2013, p. 147), e, nesse sentido, as ticas
aplicadas deixam de ser uma rea de conhecimento estritamente
filosfico e se constituem necessariamente como disciplinas
interdisciplinares, pois exigem o dilogo com os saberes especficos de
seu campo de atuao. Como exemplo de ticas aplicadas pode-se citar
a tica dos negcios ou tica empresarial, e a que do interesse deste
trabalho que exatamente a biotica.
O termo biotica, que literalmente significa tica da vida, foi
difundido principalmente a partir da publicao da obra Biotica:
Ponte para o Futuro no ano de 1971, de autoria do oncologista Van
Rensselaer Potter. Nesta obra, Potter defende a biotica como uma nova
disciplina necessria para conciliar ou estabelecer uma ponte entre as
cincias e humanidades, clamando por uma cincia da sobrevivncia

30
que acolhesse todas as preocupaes ou inquietaes dos seres humanos
em suas relaes com seus semelhantes e com a biosfera (POTTER,
2016).
Embora a viso mais abrangente apresentada por Potter, nos
Estados Unidos a biotica acabou se consolidando, ou melhor, se
confundindo com uma tica biomdica voltada principalmente para tica
em pesquisa e para os problemas na relao profissional-paciente. Com
a publicao do livro Princpios da tica biomdica no ano de 1979
(7 edio publicada em 2012) pelos eticistas Tom Beauchamp e James
Childress, estabeleceram-se as bases da chamada Teoria Principialista
ou teoria dos quatro princpios: respeito pela autonomia, no-
maleficncia, beneficncia e justia (BEAUCHAMP; CHILDRESS,
2009).
Apesar da Teoria Principialista ter se constitudo como teoria
dominante da biotica por quase duas dcadas, a partir dos anos 1990
surgiram crticas que levaram a uma ampliao conceitual e ao
surgimento de outras bioticas. Assim, importante estar claro que h
uma diversidade de referenciais de anlise em biotica, os quais surgem
a partir da discusso de diferentes realidades e contextos (ZOBOLI,
2009).

3.2 BIOTICA DA RESPONSABILIDADE

A Biotica da Responsabilidade ser abordada aqui a partir da


perspectiva que vem sendo desenvolvida pelo filsofo e mdico
espanhol Diego Gracia, a qual, em grande parte, deriva da tradio
filosfica espanhola. Assim, o princpio tico da responsabilidade surge
no contexto do existencialismo de Xavier Zubiri (filsofo espanhol
1898-1983), de forma que, segundo Pose (2011, p. 171):

Las bases filosficas zubirianas de la tica de la


responsabilidad pasan por tres puntos: el de las
facultades que dejan al ser humano en situacin de
indeterminacin real y, por tanto, en situacin
de tener que hacerse cargo de la realidad, el de las
posibilidades de eleccin o apropiacin de
realidad, lo cual exige un processo de estimacin
y valoracin, y el de la responsabilidad de
realizacin de unas ciertas posibilidades en la
realidad, la parte ms directamente tica.

31
Nesse contexto, o homem situado na dimenso histrica de sua
existncia, e admite-se que por sua capacidade intelectiva, ou seja, por
sua racionalidade ou inteligncia, o homem capaz de projetar seu
prprio futuro. Por isso, de uma reflexo moral centrada no presente,
passa-se para uma reflexo sobre o futuro. Disso resulta a concepo da
biotica enquanto uma tica de responsabilidade, pois se somos
responsveis pelo passado e pelo presente, sobretudo somos
responsveis pelo futuro, pois este ser determinado pelas escolhas que
fizermos (POSE, 2011).
Partindo disso, para Diego Gracia, a biotica deve orientar para
tomada de decises responsveis, ou seja, deve se apresentar como
fundamento dos juzos morais. Para compreender melhor esta proposta,
primeiramente necessrio pontuar que h trs dimenses ou aspectos
que envolvem os juzos morais: os fatos, os valores e os deveres. Estes
conceitos sero apresentados a seguir com base em algumas referncias
publicadas pelo autor (GRACIA, 2004; 2011; 2014).
Fato tudo aquilo que se percebe atravs dos sentidos, direta ou
indiretamente, ou seja, so dados da percepo. Dessa forma, os fatos se
relacionam aos juzos descritivos sobre tudo aquilo que vemos, ouvimos
ou tocamos.
Valores so qualidades objetivas que se atribuem a algo ou a
algum. Os valores, ao contrrio dos fatos, no so percebidos, mas sim
estimados, apreciados e valorados. A cada fato percebido
necessariamente se atribui (ao menos) um valor ou desvalor. Nesse
sentido que Gracia (2011, p.172-173) afirma que:

El medio natural del ser humano es el mundo


cultural, y su contenido especfico son los valores.
Por eso, el valorar es algo inherente e ineludible al
ser humano. Sin valorar no podramos vivir,
precisamente porque nuestra adaptacin al medio
resultara imposible. Los valores son nuestro
medio, o mejor, nuestro mundo.

Os valores se diferenciam dos fatos. No entanto, sem fatos no h


valores. Dessa forma, os fatos so suportes para os valores. Sem a
existncia material de um quadro, uma escultura, ou qualquer obra de
arte, no seria possvel atribuir um valor esttico como a beleza, ou um
valor econmico. O caso da obra de arte tambm interessante para
exemplificar que, diante do mesmo fato percebido, pode-se atribuir
valores distintos e at mesmo antagnicos entre si. Um mesmo quadro
32
pode ser considerado como belo ou feio, ou enquanto uma pessoa pode
estar disposta a comprar este quadro por R$ 200,00 outra pode
considerar pagar R$ 2 mil ou R$ 2 milhes.
Ainda com relao aos valores, importante entender que
existem tipos diferentes, e que, alm disso, os valores apresentam certas
qualidades sendo possvel uma hierarquizao. Por exemplo, os valores
intrnsecos, ou seja, aqueles que valem por si s e que se
desaparecessem teramos a certeza de que perderamos algo importante
(valores como beleza, justia e amizade) so hierarquicamente
superiores aos valores instrumentais, que so aqueles que apresentam
algum valor de uso, o que significa que so (ou deveriam ser) apenas um
meio ou instrumento para se alcanar outros valores (exemplo: o valor
econmico ou a obedincia). Outra caracterstica dos valores consiste na
sua polaridade, de forma que a cada valor positivo se ope um valor
negativo como, por exemplo, o valor justia tem o seu oposto que a
injustia, um desvalor.
J os deveres so a obrigao que temos de realizar os valores, de
concretiz-los na prtica. Da mesma forma que os fatos so suporte para
os valores, os valores so suporte para os deveres.
Os valores, enquanto qualidades, esto ou no presentes (no
sentido de terem sido atribudos, estimados ou apreciados) em coisas
materiais ou pessoas, e por si s no entram em conflito. Nesse sentido,
quando se refere a conflito de valores, importante esclarecer que o
conflito nunca est no valor, mas sim na sua realizao. O conflito pode
ocorrer, ento, quando h dois ou mais valores envolvidos numa
determinada situao concreta (como por exemplo, o valor econmico e
o valor sade), em que a realizao de um impede a realizao do outro.
Quando se fala na realizao de valores, adentra-se na verdade ao
mundo dos deveres. Conflitos ocorrem sempre entre dois valores que
temos obrigao de realizar, e que, portanto, devem ser sempre valores
positivos. Isto significa que na escolha entre realizar os valores beleza
(positivo) e feira (negativo) no haveria conflito. No entanto, no
exemplo do caso das Testemunhas de Jeov, h ao menos dois valores
positivos que exigem sua realizao, como o valor da vida e o valor do
respeito s crenas religiosas ou espiritualidade. Aqui sim se
estabelece um conflito de valor, que na verdade tambm se trata de um
conflito de deveres.
Cabe ento lembrarmos que a obrigao que a tica nos impe a
da busca pela excelncia, o que significa realizar os deveres da melhor
forma possvel. Todo conflito de valor na realidade um conflito tico,

33
pois atravs da reflexo tica que se torna possvel equacionar qual a
melhor sada para salvar o mximo possvel os valores envolvidos em
determinada situao de conflito.
Diante de conflitos ticos (que na sua essncia so conflitos de
valores) h duas formas ou posturas possveis no modo de enxergar ou
de se colocar. A primeira delas seria a postura dilemtica. A palavra
dilema remete possibilidade de escolha entre duas alternativas, que
normalmente se situam em extremos opostos. Assim, falar em dilema
tico, implica na simplificao do conflito ao se pressupor que as
questes ticas tm sempre uma resposta e que, ademais, seja nica.
Desta forma, a dilematizao se ope deliberao no que se refere a
uma tomada de deciso razovel e prudente, j que a prudncia
geralmente est nos cursos de ao intermedirios e no nos extremos.
Frente a um conflito tico, nosso objetivo sempre realizar o mximo
possvel dos valores em jogo, sendo que a deciso entre as duas
alternativas de um dilema sempre leva a privilegiar a realizao de um
valor em detrimento do outro.
A outra postura possvel a do problematismo. A postura
problemtica parte do princpio de que no existem apenas dois cursos
de ao, mas sim diversas alternativas possveis. Assume que no h
uma verdade moral absoluta, que no h um curso de ao que seja o
correto, e que, nesse sentido, diferentes decises poderiam ser prudentes
e moralmente vlidas. Dessa forma, o termo problema tico mais
abrangente e apropriado para se referir a conflitos de valores, pois
implica em analisar a realidade considerando sua riqueza e
complexidade.
Nesse sentido que Diego Gracia (2014 p. 242) resgata o
conceito de deliberao e o apresenta como mtodo da biotica:

El objetivo del razonamiento tico es la prudencia.


Y el procedimento el lo que Aristteles llam
deliberacin. La deliberacin consiste en la
ponderacin de los fatores que intervienen en un
hecho concreto, a fin de tomar una decisin
razonable y prudente. Bien entendido, que
personas con diferente saber y experiencia, puden
tomar decisiones distintas de la nuestra, las cules
tambin aspirarn a ser prudentes.

Este mtodo de deliberao moral ento prev que o


enfrentamento de problemas ticos exige uma anlise cuidadosa dos
34
fatores em jogo, envolvendo discusso coletiva com participao de
todos os atores afetados. Para tanto imprescindvel que se tenha
conscincia de toda essa dimenso da realidade que envolve os fatos,
valores e deveres, pois s assim possvel seguir os passos indicados
pelo mtodo para se avaliar os cursos de ao possveis, chegando a uma
tomada de deciso prudente e responsvel.

3.3 BIOTICA COTIDIANA

A inteno aqui resgatar alguns pontos do pensamento do


italiano Giovanni Berlinguer no que tange a sua contribuio em propor
uma Biotica Cotidiana, no sentido de uma biotica mais prxima
experincia de todas as pessoas e de todos os dias (BERLINGUER,
2004 p.10). Berlinguer, falecido em abril de 2015 aos 90 anos de idade,
deixou um legado de inestimvel valor por sua trajetria acadmica e
militncia poltica, sendo inclusive importante destacar sua atuao e
colaborao junto ao Movimento de Reforma Sanitria brasileira
(FLEURY, 2015).
Para entender a proposta de uma Biotica Cotidiana, o primeiro
ponto importante a observao apresentada por Berlinguer sobre o fato
de que o debate biotico frequentemente tem se dedicado a discusso
dos casos de situaes limites ou zonas de fronteiras, o que se refere
aos problemas ticos derivados dos avanos da cincia e tecnologia
aplicados biomedicina principalmente com relao aos ciclos do
nascimento e morte. Nesse sentido, Berlinguer apontou o exemplo do
debate sobre eutansia, entendendo que apesar de se tratar de uma
questo relevante, muito mais importante a discusso sobre as
cacotansias, que so exatamente as inmeras mortes prematuras,
dolorosas, injustas e evitveis que ocorrem todos os dias em escala
global (BERLINGUER, 1993; 1996).
No seu livro tica da Sade, Berlinguer (1996) afirmou que a
prpria sade, enquanto objeto de reflexo tica, tem sido
negligenciada. Mais uma vez ele destaca que os casos de situaes
limites como tcnicas de reproduo artificial ou transplante de rgos
so privilegiados enquanto se descuida da questo de que a sade e a
doena so para todos um campo universal de experincia, de reflexo, e
at de escolhas morais (p.16). Na mesma obra tambm cabe ressaltar as
palavras de Berlinguer (p.20) ao afirmar que a tica da sade no pode
ser concebida apenas da mesma forma que um sistema de regras
profissionais, isto , uma deontologia mdica atualizada, bem como ao

35
advertir que perduram o silncio e a incerteza sobre a macrotica, isto
, em relao aos princpios vlidos para todos os que se ocupam ou se
preocupam, por si ou pelos outros, da sade cotidiana.
E como sntese deste enfoque da Biotica Cotidiana, pertinente
resgatar as palavras de Lima e Verdi (2013, p.18) ao escreverem sobre a
obra de Berlinguer:

Este marco terico comprometido com as


questes humanas e tenses correlatas produzidas
nas relaes cotidianas em seus contextos poltico,
cultural e social. A Biotica Cotidiana um
campo de saber complexo que requer uma
aproximao com abordagens pluralsticas, laicas
e multidisciplinares, pois entende o fenmeno
humano como uma produo social cotidiana de
carter heterogneo que, para avanar e colocar-se
a servio de um mundo mais justo, demanda um
processo tico compartilhado.

Assim, este referencial pertinente ao chamar ateno para o fato


de que os problemas ticos devem ser percebidos no como fenmenos
isolados, mas sim como uma produo social. Exatamente nesse sentido
que a Biotica Cotidiana se insere no campo da Biotica Social, por
buscar situar a Biotica numa anlise estrutural da sociedade como
produtora de vida e condies de sade (HELLMANN; VERDI, 2013,
p. 53). As reflexes contidas nas obras de Berlinguer apontam caminhos
e ajudam a enxergar criticamente os problemas ticos que permeiam a
rotina dos profissionais de sade, na medida em que procura sempre
estabelecer o dilogo entre a biotica e a sade coletiva.

36
4 MARCO CONTEXTUAL

Considerando que este trabalho tem como foco o trabalho do


farmacutico na AB do SUS, importante situar essa rea de atuao.
Para tanto, ser apresentado um conceito geral sobre o que a AB e sua
organizao no Brasil, e de que forma a AF e a atuao do farmacutico
tm se inserido nesse contexto. Tambm ser abordada a temtica dos
problemas ticos na AB a partir de alguns estudos que vm sendo
desenvolvidos por autores e grupos de pesquisa brasileiros. Por fim,
apresenta-se uma reviso de literatura que teve por objetivo reconhecer
as questes relacionadas tica ou biotica, e mais especificamente aos
problemas ticos, que tm sido discutidas e abordadas em relao
prtica farmacutica, traando um panorama geral e no apenas quanto
atuao do farmacutico na AB do SUS.

4.1 ATENO BSICA SADE

A AB1 reflete os pressupostos da APS estabelecidos na


Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade ocorrida
em Alma-Ata no ano de 1978, quando se discutiu a importncia do
desenvolvimento de uma APS de forma integrada aos sistemas de sade,
partindo de uma concepo abrangente do processo sade-doena e
entendendo a necessidade de interveno junto aos determinantes
sociais de sade. Esses pressupostos se inseriram no contexto do
movimento da Reforma Sanitria brasileira e na discusso dos princpios
que balizaram a elaborao da Constituio de 1988, a qual contemplou
um modelo de seguridade social abrangente, incluindo a criao do
SUS.
No contexto do SUS, a Poltica Nacional de Ateno Bsica
PNAB (BRASIL, 2012a) define a AB como:

1
Neste trabalho, assim como tambm expresso na prpria PNAB, entende-se
como sinnimos os termos Ateno Bsica (AB) e Ateno Primria Sade
(APS). Optou-se pelo termo AB em funo de ser o termo oficialmente adotado
nos documentos norteadores das polticas pblicas no Brasil. Quanto ao uso dos
dois termos, Giovanella e Mendona (2012, p. 499) esclarecem que os
defensores do termo AB argumentam que, em portugus, bsico tem o sentido
de essencial, primordial, fundamental, distinto de primrio, que pode significar
primitivo, simples, fcil, rude, e que assim, o termo AB surgiu como forma de
designar a APS no SUS com o objetivo de marcar uma diferena de programas
de APS seletivos e focalizados.
37
conjunto de aes de sade, no mbito individual
e coletivo, que abrange a promoo e a proteo
da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o
tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a
manuteno da sade com o objetivo de
desenvolver uma ateno integral que impacte na
situao de sade e autonomia das pessoas e nos
determinantes e condicionantes de sade das
coletividades. desenvolvida por meio do
exerccio de prticas de cuidado e gesto,
democrticas e participativas, sob forma de
trabalho em equipe, dirigidas a populaes de
territrios definidos, pelas quais assume a
responsabilidade sanitria, considerando a
dinamicidade existente no territrio em que vivem
essas populaes. Utiliza tecnologias de cuidado
complexas e variadas que devem auxiliar no
manejo das demandas e necessidades de sade de
maior frequncia e relevncia em seu territrio,
observando critrios de risco, vulnerabilidade,
resilincia e o imperativo tico de que toda
demanda, necessidade de sade ou sofrimento
devem ser acolhidos.

A AB ento vista como a porta preferencial de acesso rede de


sade, de forma que possa ser capaz de resolver a grande maioria dos
problemas de sade da populao, devendo tambm assumir o papel de
coordenao do cuidado quando h necessidade de atendimento nos
demais nveis de ateno. Para tanto, h a necessidade de se constituir
como servios pautados na lgica da acessibilidade, integralidade e
longitudinalidade da ateno, acolhimento, vnculo e responsabilizao
(BRASIL, 2012a).
A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) tem sido priorizada no
Brasil como forma de organizao da AB. Assim, so constitudas
equipes multiprofissionais, as EqSF, compostas por mdicos
generalistas, enfermeiros, tcnicos de enfermagem e os Agentes
Comunitrios de Sade (ACS), podendo tambm incluir equipe de sade
bucal. Este modelo prev que a EqSF se responsabilize pela populao
de um territrio definido, passando ento a desenvolver um trabalho
segundo os princpios da AB.

38
De uma forma geral, a ESF est se expandindo pelo Brasil, e de
certo modo, tem conseguido romper com a lgica de servios seletivos e
focalizados voltados a oferecer um pacote restrito destinado a
populaes mais pobres. Nesse sentido, a ESF tem contribudo para o
fortalecimento da AB no Brasil, com melhoras dos indicadores e
diminuio das desigualdades em sade. No entanto, ainda persistem
disparidades entre as diversas regies do pas e inmeros desafios a
serem superados, como a precarizao dos servios e subfinanciamento
do SUS, escassez e/ou profissionais sem qualificao para atuao na
rea, assim como tambm fragilidade dos vnculos trabalhistas e
dificuldade de fixao dos profissionais (GIOVANELLA;
MENDONA, 2012; ANDRADE et al., 2012).
Nesse contexto da ESF, em 2008 foi institudo o NASF, que por
meio da insero de equipes multidisciplinares objetivou ampliar o
escopo e abrangncia das aes das EqSF, procurando aumentar a
resolutividade da AB. Assim, o NASF ampliou as possibilidades para os
diversos profissionais de sade se inserirem na AB, dentre eles o
farmacutico, dado que a AF foi includa como uma das reas
estratgicas de atuao dos NASF (BRASIL, 2010).

4.2 ASSISTNCIA FARMACUTICA NO SUS

A discusso sobre AF no Brasil ainda muito recente. Tendo a


Constituio de 1988 incorporado os princpios estabelecidos na VIII
Conferncia Nacional de Sade ocorrida em 1986, houve o
reconhecimento de que a sade um direito de todos e um dever do
Estado, que deve ser garantido mediante polticas sociais e econmicas,
a partir do que se instituiu o SUS. A Lei Orgnica da Sade (Lei n.
8080/90) determina em seu Artigo 6 como campo de atuao do SUS, a
formulao da poltica de medicamentos e atribui ao setor sade a
responsabilidade pela execuo de aes de assistncia teraputica
integral, inclusive farmacutica (BRASIL, 1990).
Com relao insero do farmacutico no contexto das
polticas pblicas de sade no Brasil, um marco importante a Poltica
Nacional de Assistncia Farmacutica (PNAF) aprovada pelo Conselho
Nacional de Sade no ano de 2004. De acordo com a PNAF, a AF
compreendida como um conjunto de aes voltadas promoo,
proteo e recuperao da sade, tanto individual como coletiva, tendo o
medicamento como insumo essencial e visando o acesso e uso racional.
Ainda, a PNAF refora a importncia da interao direta do

39
farmacutico com o usurio, de forma integrada s equipes de sade
(BRASIL, 2004a).
A consolidao da AF no SUS no envolve apenas a
disponibilidade do produto medicamento, mas principalmente a
estruturao de servios farmacuticos nas unidades de sade. Os
servios farmacuticos no SUS tm a finalidade de propiciar o acesso
qualificado aos medicamentos essenciais disponibilizados pela rede
pblica a seus usurios; devem estar integrados aos servios de sade e
compreendem atividades administrativas (servios tcnico-gerenciais),
bem como atividades assistenciais especficas do farmacutico (servios
tcnico-assistenciais), como dispensao de medicamentos, orientao
farmacutica e seguimento farmacoteraputico (BRASIL, 2009).
Com relao aos servios farmacuticos, o que se tem discutido
no Brasil est em consonncia com as propostas que vm sendo
elaboradas pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS, 2013
p.29), que define servios farmacuticos como:

Conjunto de acciones en el sistema de salud que


buscan garantizar la atencin integral, integrada y
contina a las necesidades y problemas de la salud
de la poblacin tanto individual como colectiva,
teniendo el medicamento como uno de los
elementos esenciales, y contribuyendo a su acceso
equitativo y su uso racional. Esta acciones,
desarrolladas por el farmacutico o bajo su
coordinacin incorporado a un equipo de salud y
con la participacin comunitaria, tienen como
objetivo la obtencin de resultados concretos en
salud con vistas a la mejora de la calidad de vida
de la poplacin.

Apesar de j se ter claro, em termos de polticas pblicas, a


importncia da atuao dos farmacuticos junto s equipes de sade,
bem como a necessidade da estruturao dos servios farmacuticos,
ainda h um longo caminho a ser trilhado. fato que ainda existem
muitas disparidades entre as regies e municpios brasileiros, mas, de
maneira geral, o farmacutico ainda se encontra pouco presente nas
farmcias e unidades de sade do SUS (VIEIRA et al., 2014). Outro
aspecto importante a precariedade da estrutura fsica das unidades de
sade, que comumente reserva espaos fsicos pequenos s farmcias e
acolhimento inadequado aos usurios, com atendimento quase sempre

40
externo, em local de circulao ou corredores, sendo os medicamentos,
geralmente, dispensados atravs de uma janela ou balco envidraado
(ARAJO et al., 2008; BARRETO; GUIMARES, 2010).
A insero de farmacuticos nas equipes NASF certamente
representou um avano e aumentou o nmero de profissionais atuando
nos cenrios da AB. No entanto, ainda h poucos trabalhos discutindo
ou avaliando esta insero, sendo um deles o de Nakamura e Leite
(2016). As autoras, que investigaram a construo do processo de
trabalho de farmacuticos que atuam no NASF, relatam que, mesmo
aps trs anos da insero dos farmacuticos no NASF em um
municpio, observou-se que o processo de trabalho ainda no estava bem
definido e estruturado. No entanto, os farmacuticos estavam
conseguindo ampliar seu trabalho para alm do foco exclusivo no
medicamento, por mais que ainda persistiam dificuldades a serem
superadas, como questes relativas qualificao dos profissionais, falta
de planejamento, falhas na gesto do processo de trabalho, alm de
problemas relacionados estruturao dos servios e necessidade de
melhoria das condies de trabalho.
Dessa forma, ainda so muitos os desafios para o aprimoramento
da AF no SUS, bem como para a qualificao da prtica farmacutica,
principalmente no que se refere atuao clnica (VIEIRA et al., 2014).
Especialmente aps a aprovao da lei n 13.021, de 8 de Agosto de
2014 (BRASIL, 2014), que define as farmcias enquanto
estabelecimento de sade e deixa clara a obrigatoriedade da presena do
farmacutico em toda e qualquer farmcia (tanto no setor pblico quanto
privado), h cada vez mais o reconhecimento da importncia da insero
dos farmacuticos nas farmcias dos CS.

4.3 PROBLEMAS TICOS NA ATENO BSICA

A discusso desta temtica no Brasil relativamente recente, com


publicao dos primeiros trabalhos h pouco mais de uma dcada. Elma
Zoboli (2003; ZOBOLI; FORTES, 2004) uma das pioneiras desta
empreitada, trazendo a discusso de que o debate biotico tem deixado o
cenrio da AB de lado, focando basicamente nas questes que permeiam
o ambiente hospitalar e os servios e procedimentos de alta
complexidade. Assim, a autora, corroborando Berlinguer (1993), destaca
que se tem priorizado os casos de situaes limites em detrimento s
situaes cotidianas.

41
Como resultado de suas primeiras pesquisas investigando a
ocorrncia de problemas ticos vivenciados por mdicos e enfermeiros
de EqSF na cidade de So Paulo, Zoboli e Fortes (2004) identificaram
vrios problemas, classificando-os em trs categorias, a saber:
problemas ticos na relao com o usurio e a famlia, problemas ticos
na relao da equipe, e problemas ticos nas relaes com a organizao
e o sistema de sade. Em suas concluses (p. 1697) os autores destacam
que:

Os problemas ticos apontados parecem confirmar


que, na ateno bsica, esses so constitudos, de
maneira geral, por preocupaes do cotidiano,
aspectos ticos que permeiam circunstncias
comuns da prtica diria da ateno sade e no
por situaes dilemticas [...] Isso no significa
que sejam de menor monta ou importncia, e sim
que a ateno bsica, em comparao hospitalar,
lida com problemas ticos distintos, que sua
maneira, tambm so amplos e complexos, ainda
que de menor dramaticidade. Essa peculiaridade
dos problemas ticos vividos na ateno bsica
pode levar dificuldade em identific-los como
tal, pondo em risco a relao vincular que est no
cerne do PSF.

Seguindo esta mesma linha, outros autores e grupos de pesquisas


tm trabalhado esta temtica (JUNGES et at., 2012; SIQUEIRA-
BATISTA et al., 2015; MOTTA et al., 2015; SIMAS et al., 2016),
havendo tambm publicao de artigos de reviso (VIDAL et al., 2014;
NORA et al., 2015). No geral, todos eles, embora haja especificidades
locais, chegam a concluses semelhantes, confirmando a relevncia da
temtica e os impactos da ocorrncia de problemas ticos na AB.
Percebe-se a consolidao das categorias de anlise identificadas por
Zoboli e Fortes (2004), de forma que praticamente todos esses estudos
citados adotam a mesma classificao ou outras muito semelhantes.
Apenas duas categorias surgiram apontando novas reas de
investigao: problemas ligados esfera ambiental (VIDAL et al., 2014)
e problemas relacionados relao ensino-trabalho-comunidade
(SIQUEIRA-BATISTA et al., 2015).
Chama ateno que todos estes estudos se limitam a investigar os
profissionais das EqSF, a maioria mdicos, enfermeiros e ACS, mas
tambm em alguns h participao de dentistas, auxiliares de
42
consultrio odontolgico e tcnicos de enfermagem. Percebe-se que os
problemas vivenciados pelos profissionais das equipes NASF tm sido
pouco explorados. Ainda se apresenta como exceo trabalhos como o
de Katiuscia Pereira (2011), o qual buscou reconhecer o processo de
trabalho de equipes NASF, discutindo os conflitos ticos presentes nessa
dinmica. Assim, refora-se a necessidade do aprimoramento de uma
reflexo crtica ampliada sobre a prtica multiprofissional e do trabalho
em equipe na AB.

4.4 BIOTICA E PRTICA FARMACUTICA UMA


APROXIMAO INCIPIENTE2

Dado o escopo de abrangncia da rea da Farmcia, h vrias


temticas passveis de discusso no campo da biotica. Importante
destacar que j em 1992, Arnaldo Zubioli ao publicar o livro Profisso:
Farmacutico - E agora? escreveu um captulo entitulado Biotica e
Farmcia, no qual expressava que a farmcia est intimamente
vinculada biotica, e seguia a reflexo apontando que h aspectos
relacionados aos medicamentos que no podem ser analisados apenas
sob o ponto de vista da legislao farmacutica, uma vez que h
componentes ticos de extrema relevncia para o cotidiano das pessoas
(ZUBIOLI, 1992 p. 119).
Considerando o debate em torno do medicamento, a literatura nos
aponta uma srie de questes, sobretudo porque surgem pontos de
conflito derivados do fato de que, ao mesmo tempo em que so recursos
teraputicos fundamentais, os medicamentos tambm so bens de
consumo (SANTOS; FARIAS, 2010, p. 278). Nessa linha, h uma
interconexo com os temas da tica em pesquisa (especialmente
pesquisa clnica), medicamentos rfos e patentes farmacuticas,
influncia da indstria farmacutica na medicalizao da vida e da
sade, entre outros (NOVAES et al., 2009; HELLMANN et al., 2013;
ANGELL, 2010; CAPONI et al., 2010). Trata-se de temas
extremamente importantes, com grande impacto na ateno sade e
com significativas implicaes ticas, e, que de uma forma geral, se
relacionam com todas as profisses sanitrias. Tambm tem se discutido

2
A reviso apresentada neste tpico faz parte do texto que foi adaptado para
captulo de um livro organizado pela Sociedade Brasileira de Biotica, como
resultado de trabalho apresentado durante o Congresso Brasileiro de Biotica
em setembro de 2015 (MOLINA; FINKLER, 2016).
43
a forma de acesso aos medicamentos por meio de processos judiciais
como promotora de iniquidades (CHIEFFI; BARATA, 2009).
Uma anlise tica colocaria em pauta algumas questes: de que
forma todas estas temticas repercutem no cotidiano do exerccio
profissional do farmacutico? Quais problemas trazem aos servios
farmacuticos? Quais as principais questes do mbito da tica/biotica
relacionadas rea da Farmcia esto sendo discutidas sob a tica da
prtica farmacutica? Partindo dessas interrogaes, recorreu-se
pesquisa nas bases de dados do Portal BVS e Scielo, no ms de
fevereiro de 2016, conforme detalhamento abaixo:

Resultado
Base de dados Estratgia de busca
(n total)
Pharmacy AND (Ethic$ OR
Portal da BVS
Bioethic$)
560
Filtro utilizado: Texto completo
http://bvsalud.org
disponvel
pharmac* AND (ethic* OR
997
Scielo bioethic*)
www.scielo.org
Farmac* AND (etic* OR bioetic*) 221

Os resultados da busca foram exportados para um programa de


gerenciamento de referncias, possibilitando a excluso de trabalhos
duplicados (292). Realizou-se, inicialmente, uma pr-seleo pelos
ttulos dos 1486 trabalhos, incluindo todos que abordavam alguma
temtica que pudesse ter relao com a prtica farmacutica. Restaram
329 trabalhos pr-selecionados, a partir dos quais se seguiu com a
leitura de todos os resumos disponveis, sendo excludos:
- 35 trabalhos por no disponibilidade do resumo e/ou texto
completo (ou no disponveis gratuitamente) grupo 1;
- 48 trabalhos por abordarem questes relativas ao mbito da
educao, envolvendo, principalmente, o ensino de graduao. Embora
trouxessem temticas de interesse no mbito da tica, no se tinha como
objetivo especfico deste trabalho a anlise deste cenrio. Os principais
assuntos abordados foram: conhecimentos e atitudes de alunos de
farmcia com relao terapia com antibiticos, debates sobre
profissionalismo e tica interprofissional, dilemas profissionais e

44
sofrimento moral em estudantes da rea da sade, ensino de tica e
desonestidade acadmica/plgio grupo 2;
- 32 trabalhos por no ter nenhuma relao com a Farmcia nem
com a prtica farmacutica grupo 3;
- 64 trabalhos por envolverem temticas referentes atuao do
farmacutico, mas sem abordar diretamente questes ou discusses
ticas. Os assuntos principais giraram em torno da discusso sobre o
papel do farmacutico em diversas situaes envolvendo basicamente a
dispensao de medicamentos e intervenes junto ao paciente, sob um
enfoque mais voltado para competncias tcnicas, como, por exemplo:
conhecimento dos farmacuticos sobre antibiticos e resistncia
microbiana, conhecimento dos profissionais para o manejo da dor, uso
de medicamentos para asma, impacto de intervenes clnicas do
farmacutico, indicao de medicamentos isentos de prescrio, dentre
outros grupo 4;
- 109 trabalhos que abordavam temticas de alguma forma
relacionadas Farmcia, porm sem trazer quaisquer aspectos relativos
prtica do farmacutico. Neste grupo, a grande maioria dos trabalhos
discutia situaes envolvendo a indstria farmacutica, pesquisa de
novos frmacos e ensaios clnicos, e propaganda de medicamentos.
Outros temas envolviam regulao sanitria de medicamentos, uso da
biodiversidade e venda de medicamentos pela internet grupo 5.
Considerando o objetivo principal de identificar trabalhos
envolvendo quaisquer temticas relacionadas tica no mbito da
prtica farmacutica, chegou-se, ento, seleo final de 41 trabalhos
para leitura integral e mais 10 localizados a partir de referncias dos
primeiros, totalizando, portanto, 51 trabalhos.
Alm desta busca, foi realizada, tambm, pesquisa na Revista
Biotica (Conselho Federal de Medicina), na Revista Brasileira de
Biotica RBB (Sociedade Brasileira de Biotica), e na Revista
Bioethikos (Centro Universitrio So Camilo). Buscou-se estas revistas
em funo do escopo especfico e pela importncia e relevncia das
mesmas para a difuso da Biotica no Brasil. Para pesquisa na Revista
Biotica utilizou-se o recurso da ferramenta de busca na pgina
eletrnica da revista, adotando a seguinte estratgia: (farmac* AND
(tic* OR biotic*)). Para as outras duas revistas, por no haver
ferramenta de busca especfica, a investigao foi realizada atravs da
anlise dos sumrios de todos os volumes disponveis de ambas as
revistas (RBB: 18 nmeros de 2005 a 2012; Bioethikos: 26 nmeros de
2007 a 2014). Esta pesquisa, contudo, no revelou nenhum artigo

45
discutindo especificamente temticas relativas tica no mbito da
prtica farmacutica, o que j denota uma lacuna na produo de
conhecimento nesta rea, bem como aponta um distanciamento ou uma
ausncia de dilogo entre a prtica farmacutica e o campo da Biotica.
No geral, os poucos artigos com alguma interface com a rea da
Farmcia guardavam relao com o grupo 5 dos artigos excludos da
busca nas bases de dados, onde aparecem temas como conflito de
interesses entre os mdicos e a indstria farmacutica, medicalizao ou
uso abusivo e dependncia de medicamentos, mas sempre sob a
perspectiva da atuao mdica ou de outros profissionais da sade.
A literatura mostrou que temticas relacionadas indstria
farmacutica foram as mais frequentes. No entanto, pouco se discutem
estes assuntos na perspectiva da atuao e prtica dos farmacuticos, j
que grande parte desta produo acadmica e cientfica foca no mbito
da atuao mdica. O ponto crucial que tanto h farmacuticos
atuando na indstria, como, tambm, o farmacutico em diversas reas
de atuao pode ser alvo da influncia e da propaganda da indstria
farmacutica, assim como destaca um documento do Colgio
Americano de Farmacuticos Clnicos, propondo diretrizes ticas para
interao entre farmacuticos e indstria (ACCP, 2008). H, ainda,
dados como os de um estudo realizado na Arbia Saudita, apontando
que, na populao de mdicos e farmacuticos investigados, a maioria
recebia brindes de companhias farmacuticas (ZAKI, 2014).
Os primeiros estudos envolvendo a temtica de problemas ticos
na prtica farmacutica datam da dcada de 1980 e foram desenvolvidos
nos Estados Unidos. Dolinsky e Gottlieb (1986) aplicaram questionrio
a estudantes do quarto ano do curso de Farmcia, com o objetivo de
identificar situaes envolvendo dilemas morais vivenciados em
cenrios de prticas (pelos prprios estudantes ou por profissionais),
sendo que a principal situao descrita foi o caso em que o farmacutico
recebe uma prescrio vencida ou com dados incompletos. Outro estudo
(LOWENTHAL et al., 1986) comparou a atitude de estudantes e
profissionais com relao s respostas a um questionrio envolvendo 27
questes hipotticas de dilemas ticos na prtica farmacutica. Os
resultados indicaram que ambos, estudantes e farmacuticos, apresentam
um elevado grau de preocupao com o bem-estar do paciente. A
principal rea de divergncias foi o fato de que, enquanto 50% dos
estudantes concordariam em fornecer a um prescritor bloco de receitas
contendo nome e endereo da Farmcia, 78% dos farmacuticos
afirmaram no concordar com esta ao.

46
J no incio da dcada de 1990 foram divulgados os dados de um
inqurito realizado com amostra de 869 farmacuticos provenientes de 8
diferentes estados norte-americanos (HADDAD, 1991). Os resultados
indicaram que apenas 58% dos entrevistados relataram ter vivenciado
algum problema tico ao longo do ltimo ano. O problema tico mais
comumente citado foi a questo de se permitir ou no que um
funcionrio (tcnico ou auxiliar do farmacutico) entregue um
medicamento sujeito prescrio para o paciente, seguido da oferta de
descontos na venda de medicamentos a indivduos ou grupos especficos
(como, por exemplo, para idosos). Quanto dificuldade em lidar com o
problema tico, o que mais se destacou foi a dispensao de
medicamentos que causam dependncia no caso de suspeita de abuso,
seguido do atendimento a uma prescrio inadequada (aps confirmao
com o prescritor) que claramente possa ser prejudicial ao paciente.
Outras situaes apontadas na literatura dos anos 1990 incluem
manter a confidencialidade no caso do paciente que refere ideao
suicida, fornecer informaes sobre um medicamento para usos
questionveis, dispensar medicamentos com prazo de validade prximo
ao seu vencimento, bem como para indicaes no aprovadas (uso off
label), e informar o paciente sobre seu diagnstico (APhA, 1993).
Estudos mais recentes, como um inqurito de problemas ticos
realizado no Reino Unido, demonstraram que os problemas ticos mais
comuns na prtica dos farmacuticos foram: receber uma prescrio no
assinada ou com outros dados incompletos; demanda por dispensar
contraceptivo hormonal de emergncia (sendo permitido ao
farmacutico a dispensao sem prescrio mdica); a devoluo, por
parte do paciente, de um medicamento no utilizado (embalagem no
violada) e ainda na data de validade; e questionamento por parte de um
membro da famlia sobre informaes confidenciais de um paciente
(DEANS, 2010). Posteriormente, com base na mesma lista hipottica de
problemas ticos para o cenrio da farmcia comunitria desenvolvida
por Deans (2010), um outro estudo foi realizado, na Arbia Saudita,
explorando a ocorrncia e frequncia dos mesmos problemas ticos
(AL-ARIFI, 2014).
O tema da dispensao de contraceptivos hormonais de
emergncia apontado por outros autores, indicando que a possibilidade
do farmacutico poder dispensar estes medicamentos sem prescrio
mdica (no Reino Unido e em alguns estados norte-americanos)
constitui uma situao geradora de problemas ticos. H, inclusive,
relatos de objeo de conscincia por parte de farmacuticos que se

47
recusaram a realizar este atendimento alegando conflitos com relao s
suas crenas e valores, incluindo questes de ordem religiosa pelo
entendimento de que a contracepo de emergncia seria uma prtica
abortiva (SUTKIN et al., 2006; MONASTERSKY; LANDAU, 2006;
COOPER et al., 2008a; NAVARRO-MICHEL, 2015). Alm disso, h
trabalhos discutindo atitudes e preconceitos de farmacuticos como
possveis barreiras de acesso ao contraceptivo de emergncia, no caso da
venda do medicamento para adolescentes e, tambm, para homens
(NGUYEN; ZALLER, 2010; WILKINSON et al., 2014).
Outro estudo com farmacuticos comunitrios do Reino Unido
identificou duas categorias relevantes que implicam diretamente o
surgimento de problemas ticos e a dificuldade de lidar com os mesmos:
o isolamento e a subordinao. Os dados apontam que, em funo do
processo de trabalho, comum os farmacuticos se sentirem isolados
(com relao a outros farmacuticos, outros profissionais de sade, bem
como pacientes e clientes). Os autores argumentam que esse isolamento
favorece um ambiente hostil prtica tica. Com relao subordinao
dos farmacuticos ao mdico, foram identificados exemplos de
problemas ticos (como dispensao de medicamentos controlados
mediante prescrio contendo erros, ou, at mesmo, solicitao da
dispensao por parte do mdico sem prescrio como, por exemplo,
numa conversa por telefone) em que os farmacuticos se julgaram
incapazes de confrontar o mdico. Nesse sentido, os autores discutem a
subordinao ao mdico como causa de problemas ticos. Identificaram,
tambm, situaes em que o farmacutico tende a se isentar,
transferindo a responsabilidade tica exclusivamente ao prescritor
(COOPER et al., 2009).
Partindo de outro olhar, no sentido de explicitar e compreender os
valores que fundamentam a prtica farmacutica, um estudo realizado
no Reino Unido efetuou entrevista com 38 farmacuticos atuantes em
diferentes setores. Os resultados mostraram a importncia central de
dois valores, a saber: respeito pelos medicamentos e melhor interesse
do paciente. Este respeito pelos medicamentos colocado no sentido
do reconhecimento da importncia dos medicamentos enquanto arsenal
teraputico que tambm carrega potencial danoso, situando o papel dos
farmacuticos na gesto dos medicamentos. Os autores discutem que a
interpretao destes valores est vinculada essencialmente a um vis
tcnico-cientfico, sendo que, nesse sentido, o melhor interesse do
paciente est mais relacionado com a avaliao profissional do
benefcio clnico em resposta ao uso dos medicamentos uma avaliao

48
que traria consigo uma tendncia paternalista. O estudo ainda
identificou diferentes categorias de problemas ticos relatados pelos
farmacuticos, voltados quebra de regras/normas, questes envolvendo
alocao de recursos, comunicao com o paciente e trabalho em equipe
(BENSON et al., 2009).
Mais uma questo relevante, discutida em pases como Estados
Unidos e Canad, refere-se prtica de comercializao de dados de
prescries mdicas que so obtidos em farmcias e disponibilizados a
companhias farmacuticas para subsidiar aes de marketing e
propaganda, como a estratgia de visitas a consultrios e clnicas
mdicas. Em alguns estados norte-americanos h leis proibindo esta
prtica, sobretudo pelo entendimento de que h violao privacidade
dos pacientes e prescritores, e, tambm, pela associao dessas aes
com o estmulo medicalizao e ao uso irracional dos medicamentos
(ROBB, 1996; ORENTLICHER, 2010; MELLO; MESSING, 2011). No
Brasil, conforme destaca reportagem publicada no Jornal O Estado de
S. Paulo (Estado), em novembro de 2008, tal prtica tambm ocorre,
sendo que companhias farmacuticas admitiram que at 15% da
totalidade de prescries mdicas realizadas no pas so captadas pelo
setor para pesquisas de mercado (LEITE, 2008).
Ainda com relao prtica de farmacuticos no cenrio da
farmcia comunitria, h publicaes discutindo aspectos ticos
referentes ao papel do farmacutico frente comercializao de
suplementos dietticos e produtos naturais. Os artigos ressaltam que,
apesar destes produtos serem largamente vendidos em farmcias, as
responsabilidades ticas, legais e profissionais dos farmacuticos no
esto bem estabelecidas, sendo necessrias mais pesquisas para
identificar e compreender tais questes. Um dos principais problemas
que muitos suplementos dietticos e produtos naturais no tm evidncia
clnica de segurana e eficcia comprovadas, assim como h lacunas
quanto regulao sanitria registro e autorizao de comercializao
pelo rgo competente (KWAN et al., 2006; PRAY, 2006; BOON et al.,
2009).
No Brasil, uma temtica que surge na linha da responsabilidade
do farmacutico na promoo do uso racional de medicamentos o
tratamento da obesidade e a dispensao de medicamentos
anorexgenos. H indcios de que a maioria das prescries no segue os
critrios clnicos de indicao de medicamentos para tratamento da
obesidade, tendo sido relatado, inclusive, o uso para fins meramente
estticos. Identifica-se, assim, um conjunto de riscos (reaes adversas,

49
dependncia fsica e psicolgica) e evidncias de no efetividade em
longo prazo, o que exige uma reviso de conduta e uma reflexo tica
acerca deste processo de prescrio-dispensao-uso dos medicamentos
anorexgenos por parte de todos os atores envolvidos: usurios,
prescritores, farmacuticos, rgos fiscalizadores e setor produtivo
(NAPPO et al., 2010; OLIVEIRA; BUZANELO, 2011).
Diante desse quadro a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(ANVISA) no ano de 2011 adotou regras mais rgidas para o controle da
prescrio e dispensao dos medicamentos anorexgenos, tendo
inclusive proibido a comercializao e uso dos medicamentos derivados
da anfetamina (anfepramona, femproporex e mazindol), a exemplo de
medidas j concretizadas em outros pases. No entanto, em 2014 houve
interferncia do Congresso Nacional atravs de Decreto que sustou as
medidas proibitivas da ANVISA, obrigando o rgo a autorizar
novamente o registro e comercializao dos medicamentos
anfetamnicos no Brasil. Esse debate permanece em aberto, sendo que
tramita no Congresso Nacional projeto de lei (PLC 61/2015) que visa
garantir a autorizao da produo, comercializao e o consumo, sob
prescrio mdica, dos medicamentos anorexgenos; em abril de 2016 o
PLC 61/2015 foi aprovado no Senado e seguiu para apreciao da
Cmara dos Deputados.
Considerando que as farmcias comunitrias so o principal
campo de trabalho dos farmacuticos no Brasil, razovel lanar a
hiptese de que grande parte dos problemas ticos relatados no cenrio
das farmcias comunitrias de outros pases esteja presente de alguma
forma no contexto brasileiro, como todos os problemas envolvendo a
dispensao de medicamentos, dificuldades para lidar com
inconformidades tcnicas e legais da prescrio, confidencialidade e
outras questes no escopo da relao farmacutico-paciente, dificuldade
de interao com outros profissionais de sade especialmente com o
prescritor mdico, bem como todos os problemas advindos da presso
de se exercer a prtica em um ambiente comercial. O que parece ser uma
exceo diz respeito s questes ticas que envolvem as dificuldades
para lidar com a dispensao de contraceptivos hormonais de
emergncia. No Brasil, o prprio Ministrio da Sade, em publicaes
oficiais, enfatiza, com base em evidncias cientficas, o entendimento de
que estes medicamentos no so abortivos, o que talvez possa
influenciar o posicionamento da maioria dos profissionais de sade
nesse sentido (BRASIL, 2011). Trata-se, no entanto, de questes que
precisariam ser estudadas no cenrio brasileiro.

50
O desenvolvimento da farmacogenmica e farmacogentica
outro assunto que tem levantado discusses no que se refere aos desafios
ticos que podem estar presentes na prtica farmacutica. Os dois
termos se confundem na literatura e, por vezes, aparecem como
sinnimos, mas, de uma forma geral, a farmacogenmica tem uma
conotao mais ampla e se refere aplicao da tecnologia genmica
para a descoberta e desenvolvimento de medicamentos, enquanto a
farmacogentica est relacionada com a utilizao da anlise gentica
para o estudo das variaes individuais na resposta ou eficcia
teraputica aos medicamentos. Os estudos apontam preocupaes
principalmente com a privacidade e confidencialidade dos dados; riscos
de discriminao e/ou estigmatizao em funo da caracterizao
gentica; questes relacionadas desigualdade de acesso a este tipo de
testes; aumento do custo dos tratamentos e necessidade de avalies de
custo/benefcio; possveis dificuldades na interpretao dos resultados e
no aconselhamento aos pacientes para tomada de deciso em relao
terapia. H o reconhecimento de que os farmacuticos desempenham
um papel fundamental na educao dos pacientes e profissionais de
sade na rea da farmacogenmica, embora tenham sido observadas
deficincias na formao, especialmente com relao aos farmacuticos
formados h mais tempo. Destaca-se, assim, a necessidade do
desenvolvimento e oferta de capacitaes aos farmacuticos para
aprimoramento de competncias nesta rea (LEE et al., 2010;
McMAHON; TUCCI, 2011; OWUSU-OBENG et al., 2014).
A polmica envolvendo discusses sobre a legalizao e prtica
do suicdio assistido, no que se refere prescrio pelo mdico de uma
dose letal de medicamentos que seria administrada pelo prprio
paciente, tambm traz relao com a prtica farmacutica. Hanlon e
colaboradores (2000) estudaram as percepes de farmacuticos
comunitrios na Inglaterra a respeito deste assunto, e destacaram que a
discusso sobre a moralidade do suicdio, principalmente nos Estados
Unidos, onde a prtica legalizada em alguns estados, tende a
concentrar-se sobre o paciente e o mdico que faz a prescrio, sendo
que pouca ateno tem sido dada ao envolvimento do farmacutico que
dispensa os medicamentos usados. No estudo que realizaram chamou
ateno o fato de que cerca de 40% dos farmacuticos, ao serem
questionados sobre a hiptese de uma dispensao, prefeririam ignorar o
verdadeiro propsito da prescrio. Os autores discutem que este dado
preocupante na medida em que tal atitude de iseno no seria
compatvel com os avanos do papel profissional no sentido de se

51
responsabilizar, conjuntamente com a equipe de sade e pacientes, pela
obteno dos resultados teraputicos esperados. Sugerem, ainda, que
mais estudos deveriam ser realizados, de forma especial com
farmacuticos hospitalares que estariam mais propensos a lidar com este
tipo de situao caso a prtica do suicdio assistido venha a ser
legalizada. No Reino Unido este um tema que vem sendo
extensamente discutido, sendo que, em setembro de 2015, um projeto de
lei propondo a legalizao da prtica foi rejeitado pelos parlamentares
britnicos.
A ocorrncia de sofrimento moral na prtica de farmacuticos
tambm est presente na literatura, embora haja pouca produo sobre o
assunto. Em artigo de reviso, Astbury e colaboradores (2015) discutem
que a temtica do sofrimento moral tem sido trabalhada principalmente
por autores no mbito da profisso de enfermagem, sendo que desde a
dcada de 1980, j se apresentava o entendimento de sofrimento moral
enquanto situaes em que um indivduo sabe qual a ao moralmente
correta a ser realizada, mas se sente impedido ou incapaz de realiz-la
devido a restries organizacionais relativas ao seu contexto de trabalho.
Neste mesmo artigo de reviso em que se analisa a realidade dos
farmacuticos comunitrios no Reino Unido, os autores discutem que o
fato de a profisso farmacutica ser altamente regulamentada (marcos
legais rgidos e cdigo de tica profissional), combinado com os
crescentes desafios ticos que emergem na rotina do farmacutico,
constituiria fatores potenciais para ocorrncia de sofrimento moral. No
entanto, destacam que, at aquele momento, no havia estudos que
explorassem esta temtica especificamente naquele pas, e enfatizam a
importncia de se realizar pesquisas no sentido de se identificar quais
fatores estariam relacionados ocorrncia de sofrimento moral, bem
como seu impacto na prtica farmacutica. Seguindo esta linha um
estudo qualitativo foi realizado com farmacuticos comunitrios na
Srvia (CRNJANSKI et al., 2012), em que os farmacuticos relataram a
ocorrncia de diversas situaes na sua rotina de trabalho envolvendo
problemas ticos como causa de sofrimento moral.
Em contrapartida do que se observa na literatura em relao a
outras profisses, o contexto hospitalar tem sido um dos menos
explorados nos estudos que investigam desafios ticos na prtica
farmacutica (COOPER et al., 2007a). No entanto, no Brasil, ainda
como uma exceo, temos o trabalho de Pauferro (2008) que discutiu a
relao entre farmacuticos e usurios de medicamentos no ambiente
hospitalar, luz de referenciais bioticos. A autora realizou uma

52
pesquisa qualitativa com 14 farmacuticos hospitalares, no estado de
So Paulo, com o objetivo de identificar facilidades e dificuldades, bem
como formular propostas para humanizao da ateno. Os valores da
solidariedade, dignidade, autonomia e justia foram identificados como
norteadores para tomada de decises por parte dos farmacuticos neste
estudo.
Ressalta-se que em vrios dos trabalhos analisados, so
recorrentes apontamentos em torno da educao e da importncia da
dimenso tica da formao do farmacutico na graduao e ps-
graduao. De uma forma geral, os artigos destacam deficincias na
formao e dificuldade, por parte dos farmacuticos, para relatar e
discutir questes ticas, e enfatizam que a discusso sobre os desafios e
problemas ticos presentes no cotidiano do exerccio profissional devem
estar inseridos no ambiente acadmico para que os futuros
farmacuticos estejam mais preparados para lidar com essas situaes.
Importante comentar a mobilizao da Associao Brasileira de
Educao Farmacutica ABEF, que, em parceria com os Conselhos de
Farmcia (Federal e Regionais), tem promovido Fruns Nacionais (em
2015 e em 2016) para discusso de uma proposta de reformulao das
DCN para os cursos de graduao em Farmcia. Neste contexto,
crucial a insero do debate acerca da dimenso tica da formao
profissional para que as DCN no continuem a expressar o
entendimento de uma tica de carter essencialmente deontolgico.
Ademais, na pesquisa realizada nas bases de dados, observou-se apenas
um artigo brasileiro dentre os trabalhos com foco no mbito da
educao, com abordagem sobre a formao do tcnico em farmcia.
Neste estudo, 94,6% dos alunos do curso tcnico relataram reconhecer a
existncia de problemas ticos na farmcia. Suas autoras discutem,
ento, a relevncia da preocupao com a formao tica desses
profissionais (BEZZEGH; GOLDENBERG, 2011).
A anlise dos trabalhos localizados na busca bibliogrfica
realizada mostrou que, relativamente a outras reas profissionais da
sade, muito incipiente o debate ou reflexo sobre os desafios ticos
vivenciados na prtica farmacutica. A maioria das pesquisas existentes
se concentra nos Estados Unidos e Europa, de forma que h uma clara
sub-representao mundial, o que pode limitar o alcance da
compreenso das questes ticas na rea da Farmcia em diferentes
sistemas de sade e culturas. H predomnio de estudos quantitativos e
pouca diversidade de referenciais tericos, a exemplo da Teoria do
Desenvolvimento Moral de Kohlberg em alguns artigos, e quase que

53
exclusividade do enfoque biotico principialista. A maior parte dos
estudos citados emerge do contexto de atuao de farmacuticos
comunitrios no setor privado, por onde permeiam questes relativas a
um cenrio que envolve a comercializao de medicamentos.
Uma srie de questes permanece em aberto, precisando ser
estudadas para que se tenha um diagnstico e uma melhor compreenso
sobre quais valores, crenas e atitudes dos farmacuticos influenciam na
ocorrncia e nas formas de lidar com as diversas questes que permeiam
o cotidiano da Farmcia.

54
5 MARCO METODOLGICO

5.1 TIPO DE ESTUDO

Este trabalho se configura como um estudo de abordagem


qualitativa. Situa-se no escopo da tica descritiva, enquanto uma
pesquisa emprica no normativa. importante observar que
diferentemente da tica normativa que procura estabelecer e justificar
normas morais, a tica descritiva a investigao factual de condutas e
crenas morais atravs do uso de tcnicas cientficas com objetivo de
estudar como as pessoas raciocinam e agem. Dessa forma, a tica
descritiva se envolve com questionamentos empricos sobre como as
pessoas pensam que devem agir ou como realmente se comportam em
determinada circunstncia particular de preocupao tica
(BEAUCHAMP; CHILDRESS, 2009; SULMASY; SUGARMAN,
2010).
A metodologia qualitativa se mostra apropriada para o estudo de
problemas ticos, pois esta busca identificar o sistema de relaes e
estruturas dinmicas de um fenmeno, denota uma preocupao maior
com o processo do que com os produtos do mesmo, e volta-se aos
significados e intencionalidades expressas pelos atores envolvidos
(MINAYO, 2014).

5.2 CENRIO

Este estudo foi realizado no municpio de Florianpolis, o qual


possui uma populao de 461.524 habitantes (IBGE, 2014). Quanto
organizao da assistncia sade, considerando o mbito de atuao da
Secretaria Municipal de Sade (SMS), o municpio est dividido
administrativamente em cinco Distritos Sanitrios, com rea de
abrangncia e geoprocessamento definidos.
A rede de ateno sade no municpio conta com 49 Centros de
Sade (CS), 4 Policlnicas, 2 Unidades de Pronto Atendimento, 4
Centros de Ateno Psicossocial, 2 Centros de Especialidades
Odontolgicas, 4 bases do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia,
1 Farmcia Escola (medicamentos do Componente Especializado), 1
Laboratrio de Anlises Clnicas, 1 Centro de Controle de Zoonoses e
Unidade de atendimento veterinrio (Bem Estar Animal).
Os CS integram a rede de AB no municpio, onde a ESF tem sido
priorizada como eixo norteador. Esta rede est composta atualmente por

55
126 equipes de ESF (cobertura de 100% do territrio), 62 equipes de
Sade Bucal e 12 NASF.
A escolha do municpio justifica-se no apenas por uma questo
de convenincia e facilidade de acesso ao campo por parte do
pesquisador, mas tambm pela organizao da rede de ateno do
muncipio que recentemente foi reconhecido pelo Ministrio da Sade
como sendo a capital brasileira com a melhor AB e tambm a primeira
capital a atingir 100% de cobertura populacional pela ESF. Neste
contexto, tambm se destaca a presena de farmacuticos atuando na
AB, tanto nas Farmcias de Referncia Distritais FRD, como nas
equipes NASF, e, tambm, pela presena na rede de farmacuticos
residentes oriundos de dois Programas de Residncia Multiprofissional
em Sade da Famlia.

5.3 PARTICIPANTES

Os sujeitos do estudo foram os farmacuticos que atuam no


mbito da AB no municpio de Florianpolis. Foi considerando critrio
de excluso ter tempo de atuao na AB inferior a um ano. O convite
para participao foi feito aos farmacuticos das equipes NASF; das
FRD (exceto Farmcia UDM Unidade Dispensadora de Medicamentos
Antiretrovirais); e tambm do mbito da gesto. No total, foram
convidados 23 farmacuticos. Destes, 3 estavam afastados e 1
farmacutico no dispunha de horrio para a entrevista. Assim,
contriburam para esta pesquisa, 19 farmacuticos.
Os farmacuticos lotados nas FRD localizadas nas duas
Policlnicas (Norte e Sul) tambm foram includos pelo fato de que estas
FRD dispensam prioritariamente medicamentos do Componente Bsico
da Assistncia Farmacutica3 e atendem usurios acompanhados pelas
EqSF nos CS, e, desta forma, o seu processo de trabalho tambm se
insere no contexto da AB no municpio.

3
O Componente Bsico da Assistncia Farmacutica se refere aos
medicamentos e insumos, incluindo-se aqueles relacionados a agravos e
programas de sade especficos, no mbito da Ateno Bsica (Portaria N
1.555/GM/MS, de 30 de julho de 2013).
56
5.4 COLETA E ANLISE DE DADOS

Os dados foram coletados pelo prprio pesquisador por meio de


entrevistas semi-estruturadas, tcnica que permite flexibilidade e
abertura para absorver novos temas e questes trazidas pelo entrevistado
(MINAYO, 2014). Dessa forma, a entrevista foi conduzida seguindo um
roteiro composto por questes norteadoras (APNDICE A), incluindo
tambm a coleta de dados para traar um perfil dos sujeitos
entrevistados tais como sexo, faixa etria e tempo de experincia de
trabalho na AB. A entrevista iniciou com a solicitao para que os
farmacuticos relatassem livremente fatos, casos ou situaes que
pudessem envolver dificuldades para tomada de deciso, dvidas, ou at
mesmo angstia ou outros sentimentos de desconforto. Pensou-se nesta
estratgia para uma abordagem indireta sobre os problemas ticos
presentes no cotidiano destes profissionais, partindo da hiptese de que
o questionamento pelo termo problema tico logo no incio da
entrevista poderia limitar em muito a fala dos entrevistados. Apenas em
um segundo momento que se questionou sobre a identificao e
percepes sobre a ocorrncia de problemas ticos.
As entrevistas foram realizadas individualmente em locais e
horrios previamente agendados conforme preferncia do participante,
no perodo entre outubro e dezembro de 2015. A entrevista mais breve
teve durao de 20 minutos e a mais longa 44 minutos, de forma que a
durao mdia das falas foi em torno de 30 minutos. As falas foram
gravadas e posteriormente transcritas na ntegra, etapa tambm realizada
pelo prprio pesquisador. Como forma de garantir o sigilo quanto
identidade dos participantes, a identificao dos mesmos se deu por
meio de um cdigo formado pela letra F seguida dos nmeros de 1 a 19
atribudos posteriormente atravs de um sorteio, de forma que o cdigo
no corresponde ordem de realizao das entrevistas.
Os dados obtidos foram analisados com auxlio do software
Atlas.ti7.5.11, pelo mtodo Anlise de Contedo, seguindo a tcnica
da anlise categorial temtica (BARDIN, 2011). Segundo este mtodo, a
anlise textual feita em trs etapas: (a) a pr-anlise, (b) a explorao
do material e (c) o tratamento dos resultados, com inferncia e
interpretao luz do marco conceitual.
Durante a pr-anlise, o primeiro passo constitui o que o mtodo
designa como leitura flutuante dos dados brutos. Em seguida, so
apreciadas as respostas textuais pertinentes ao objetivo da pesquisa.
Tambm durante a pr-anlise emergem os indicadores a serem

57
utilizados na fase de explorao do material. A fase de explorao do
material consiste nas operaes de codificao e categorizao do
contedo textual. Codificao a transformao dos dados brutos
(unidades de registro ou significao) em temas. A categorizao a
operao de classificao dos temas por semelhana ou diferenciao, e
que resulta na composio de categorias (BARDIN, 2011).
Neste trabalho, considerou-se como unidade de registro para
codificao o recorte das falas envolvendo o relato de situaes
caracterizadas enquanto problemas ticos, bem como de trechos
complementares ligados explicao, compreenso, consequncias e
formas de lidar com estes problemas. Obteve-se incialmente sessenta
diferentes cdigos que foram reagrupados e classificados em quatro
categorias.
Para a composio das categorias, optou-se pela escolha prvia de
trs delas, tendo por base a classificao empregada por Zoboli e Fortes
(2004), umas das principais referncias quanto ao estudo dos problemas
ticos enfrentados pelas EqSF na AB, sendo elas: problemas ticos nas
relaes com os usurios, problemas ticos na relao com outros
profissionais de sade e equipes, e problemas ticos na relao com a
organizao e o sistema de sade.

5.5 ASPECTOS TICOS

Por se tratar de pesquisa envolvendo seres humanos nos termos


da Resoluo 466/2012, do Conselho Nacional de Sade (BRASIL,
2012b), entende-se como princpio fundamental a necessidade do
respeito aos sujeitos participantes da pesquisa em sua dignidade e
autonomia.
Este trabalho foi aprovado pela Comisso de Acompanhamento
dos Projetos de Pesquisa em Sade da Secretaria Municipal de Sade de
Florianpolis (Anexo A) e posteriormente pelo Comit de tica em
Pesquisa com Seres Humanos CEPSH da Universidade Federal de
Santa Catarina (Anexo B), tendo sido a coleta de dados realizada apenas
aps esta aprovao. Todos os farmacuticos sujeitos desta pesquisa
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE
(Apndice B).

58
6 ORGANIZAO E APRESENTAO DOS RESULTADOS

O Regimento do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva


da Universidade Federal de Santa Catarina preconiza que os resultados
das dissertaes devem ser apresentados por pelo menos um artigo
original. Assim, os resultados e a discusso deste estudo esto sob a
forma de um artigo. A estrutura do mesmo contempla os seguintes
tpicos: Introduo, Mtodo, Resultados e Discusso, e Concluso. As
referncias do artigo foram listadas em conjunto com todas as demais
aps as consideraes finais desta dissertao.
O artigo contempla todos os resultados obtidos neste estudo
organizados em quatro categorias de anlise: entendimentos e
impresses sobre tica expresso pelos farmacuticos, problemas ticos
na relao com os usurios, problemas ticos na relao com outros
profissionais de sade e equipes, e problemas ticos na relao com a
organizao e o sistema de sade.
A categoria entendimentos e impresses sobre tica expresso
pelos farmacuticos procura responder ao segundo objetivo especfico
deste estudo. As outras trs categorias abordam os outros objetivos, de
forma que, para cada grupo dos problemas ticos identificados tambm
so discutidos os resultados referentes s formas de enfrentamento e as
consequncias associadas a estes problemas.
Embora tenha sido produzido um nico artigo para estrutura desta
dissertao, vislumbra-se que os resultados podero ser desmembrados
para posterior publicao em revistas cientficas.

59
6.1 ARTIGO RESULTANTE DA PESQUISA

PROBLEMAS TICOS VIVENCIADOS POR


FARMACUTICOS NA ATENO BSICA SADE EM UM
MUNICPIO DO SUL DO BRASIL

Leandro Ribeiro Molina


Mirelle Finkler

6.1.1 Introduo4

Ao longo das ltimas dcadas tm-se discutido uma mudana de


paradigma para a atuao do profissional farmacutico, de modo a
reafirmar seu papel enquanto profissional de sade com importncia
estratgica para a promoo do uso racional de medicamentos, bem
como a necessidade de atuao do farmacutico de forma integrada s
equipes de sade (LEITE; MANZINI, 2015). A prpria Organizao
Mundial da Sade (OMS) j, h algum tempo, reconhece o farmacutico
como um prestador de servios de sade que pode participar
ativamente na preveno de doenas e na promoo da sade junto com
outros membros da equipe de ateno sade (WHO, 1993).
No Brasil, tendo a Constituio de 1988 incorporado os
princpios estabelecidos na VIII Conferncia Nacional de Sade
ocorrida dois anos antes, houve o reconhecimento de que a sade um
direito de todos e um dever do Estado, que deve ser garantido mediante
polticas sociais e econmicas, a partir do que se instituiu o Sistema
nico de Sade (SUS). A Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8080/90)
determina em seu Artigo 6 como campo de atuao do SUS, a
formulao da poltica de medicamentos e atribui ao setor sade a
responsabilidade pela execuo de aes de assistncia teraputica
integral, inclusive farmacutica (BRASIL, 1990).
Sobre a atuao do farmacutico no SUS, importante destacar
que a discusso sobre a Assistncia Farmacutica (AF) no Brasil ainda
muito recente. A consolidao da AF no SUS no envolve apenas a
disponibilidade do produto medicamento, mas, principalmente, a
4
Parte desta Introduo tambm faz parte do texto que foi adaptado para
captulo de um livro organizado pela Sociedade Brasileira de Biotica, como
resultado de trabalho apresentado durante o Congresso Brasileiro de Biotica
em setembro de 2015 (MOLINA; FINKLER, 2016).

60
estruturao de servios farmacuticos nas unidades de sade (BRASIL,
2009a). No contexto da Poltica Nacional de Ateno Bsica, a criao
dos Ncleos de Apoio a Sade da Famlia (NASF) no ano de 2008
constituiu um avano j que a AF foi includa como uma das reas
estratgicas de atuao dos NASF, possibilitando mais uma
oportunidade para o farmacutico exercer sua profisso de forma
integrada s equipes de Sade da Famlia (EqSF) e contribuir para a
resolutividade das aes em sade (BRASIL, 2010). No entanto, ainda
so muitos os desafios para o aprimoramento da AF no SUS, bem como
para a qualificao da prtica farmacutica, principalmente no que se
refere atuao clnica.
Assim, diante de um contexto de desbravamento de novas
fronteiras no exerccio e prtica da profisso, os farmacuticos tm se
deparado com situaes s quais no estavam acostumados e nem
mesmo preparados para enfrentar. Ser competente na rea tcnica da
Farmcia no mais suficiente para realizar uma prtica farmacutica de
excelncia. Neste sentido, a dimenso tica da atuao do profissional
farmacutico ganha relevncia como subsdio fundamental para uma
prtica crtico-reflexiva necessria para lidar com os desafios que podem
envolver o exerccio da profisso, entre os quais a tomada de decises
face a conflitos morais (FABREGAS TROCHE; VELEZ
CARRASQUILLO, 1997; LPEZ, 2005; WINGFIELD; BADCOTT,
2007; SANTOS; MATOS, 2014).
Ao falar sobre a dimenso tica da atuao do profissional
farmacutico, necessrio esclarecer que o entendimento de tica
colocado o da tica enquanto uma reflexo sobre a moral essa
espcie de cdigo de condutas que orienta nossas aes cotidianas,
enquanto pessoas, organizaes e sociedades, a partir de um conjunto de
crenas, valores, princpios e normas que so (mais ou menos) aceitas e
compartilhadas. Nesse sentido, a moralidade um atributo relacionado
prpria condio do ser humano, pois somos seres intrinsecamente
morais emitimos juzos de valor sobre tudo e todos que esto nossa
volta, a cada momento. E so exatamente esses juzos sobre o que bom
ou ruim, belo ou feio, certo ou errado etc., que orientam nossas tomadas
de decises e nossas formas de agir (CORTINA, 2003; CORTINA;
MARTNEZ, 2013).
No campo filosfico existem diferentes teorias ticas que
apresentam diversos critrios para orientar esse julgamento sobre o que
seria uma ao moralmente correta. A funo da tica seria a
justificao de um quadro geral de princpios morais bsicos dentro do

61
qual diferentes cdigos morais mais ou menos compatveis entre si
possam legitimar-se como igualmente vlidos e respeitveis
(CORTINA; MARTNEZ, 2013, p. 21).
Embora a concepo de tica seja frequentemente confundida
com a de deontologia, qual compete o estudo dos deveres a partir da
lgica do Direito, cabe considerar que a reflexo a que a tica se prope
muito mais abrangente, pois se dirige diretamente conscincia de
cada indivduo enquanto sujeito livre, ou seja, autnomo aquele que
capaz de se dar regras e de obedec-las. nesse sentido que, para
sentir-se obrigada moralmente, uma pessoa necessita estar convencida
de que a norma correta: ningum, a no ser ela mesma, vai lhe impor
sanes se deixar de cumpri-la (CORTINA, 2003 p. 35). Ou seja, agir
eticamente no est relacionado a obedecer a um conjunto de normas
(como os chamados Cdigos de tica dos conselhos profissionais),
mas exige do indivduo um posicionamento autocrtico, para que seja
capaz de decidir qual o melhor curso de ao a seguir. E partindo da
reflexo tica que emerge das diversas situaes que ocorrem no
cotidiano do exerccio profissional, que se tornar possvel uma
adequada reviso e aprimoramento do prprio Cdigo de tica
profissional.
Assim, categoria farmacutica essencial que se desenvolva a
competncia tica enquanto instrumento para a discusso e resoluo de
conflitos e problemas inerentes ao exerccio profissional. importante
compor, desenvolver e sistematizar um corpo de reflexo terico-
filosfica, uma tica farmacutica propriamente dita (WINGFIELD et
al., 2004; WINGFIELD; BADCOTT, 2007). Nesse sentido, a Biotica,
como um novo referencial que visa religar conhecimentos biolgicos a
valores humanos, cincia e humanidades, apresenta-se como um
importante recurso no mbito da prtica profissional em sade,
incluindo a prtica farmacutica (SANTOS; MATOS, 2014).
Conforme a definio proposta por Warren Thomas Reich, a
Biotica pode ser entendida como o estudo sistemtico das dimenses
morais, incluindo a viso, a deciso, a conduta e as normas, das cincias
da vida e da sade, utilizando uma variedade de metodologias ticas
num contexto interdisciplinar (REICH, 1995 apud ZOBOLI, 2009, p.
25). Este carter interdisciplinar importante ser destacado, assim como
a existncia de diversos enfoques possveis de anlise. Desde a difuso a
partir da Teoria Principialista elaborada pelos norte-americanos Tom
Beauchamp e James Childress no final da dcada de 70, vrios outros
enfoques com diversas fundamentaes tericas tm sido debatidos,

62
podendo-se citar como os mais comuns o enfoque do liberalismo, o das
virtudes, o da casustica e o do cuidado (ZOBOLI, 2009).
Tambm no se pode deixar de comentar o marco da
homologao da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos
Humanos pela UNESCO, no ano de 2005, que representou uma
importante ampliao conceitual. A Biotica passou a incorporar no
apenas os temas tradicionais ligados biomedicina e biotecnologia,
mas, tambm, questes sociais, sanitrias e ambientais; inaugurando
uma agenda mais voltada aos temas pblicos e coletivos ao invs de se
debruar sobre questes especficas, privadas e individuais (GARRAFA,
2012). nesse sentido que se pode falar em uma Biotica Social,
enfoque que ganhou fora principalmente no contexto latino-americano.
Trata-se de um movimento resultante da produo de diferentes autores
que tm em comum a insero de discursos pautados nos valores de
justia social, equidade, cidadania, empoderamento, libertao e
solidariedade, e que buscam situar a Biotica numa anlise estrutural
da sociedade como produtora de vida e condies de sade
(HELLMANN; VERDI, 2013, p. 53).
O italiano Giovanni Berlinguer, falecido em abril de 2015, aos 90
anos de idade, foi um dos grandes intelectuais que contribuiu para
difuso de uma biotica com enfoque social, a partir da sua proposta de
uma Biotica Cotidiana, uma biotica mais prxima experincia de
todas as pessoas e de todos os dias (BERLINGUER, 2004, p. 10). Em
seu livro tica da Sade, Berlinguer (1996) afirma que a prpria
sade, enquanto objeto de reflexo tica, tem sido negligenciada.
Destaca que os casos de situaes limite como tcnicas de reproduo
artificial ou transplante de rgos recebem uma ateno privilegiada, em
detrimento aos casos de biotica cotidiana, apontando um descuido para
o fato de que a sade e a doena so para todos um campo universal de
experincia, de reflexo, e at de escolhas morais (p. 16). Endossa,
ainda, o entendimento de que a tica da sade no pode ser concebida
apenas da mesma forma que um sistema de regras profissionais, isto ,
uma deontologia mdica atualizada (p. 20).
Tais referenciais bioticos nos convidam a enxergar e a refletir
criticamente os desafios ticos que permeiam o cotidiano da ateno
sade. Assim, a Farmcia e os farmacuticos no podem ser deixados
e no podem se deixar parte deste debate. da maior importncia a
insero e o reconhecimento da prtica farmacutica neste contexto. No
entanto, observa-se que, relativamente a outras reas profissionais da
sade, muito incipiente o debate ou reflexo sobre os desafios ticos

63
vivenciados pelos farmacuticos no cotidiano do exerccio profissional
(MOLINA; FINKLER, 2016).
Assim, o presente trabalho tem por objetivo apresentar e discutir
os resultados de uma pesquisa que buscou compreender os problemas
ticos vivenciados por farmacuticos atuantes numa rede municipal de
ateno sade, no mbito da Ateno Bsica (AB). Problemas ticos
referem-se ocorrncia de conflitos de valores, partindo-se do
entendimento de que diante destes conflitos no existem apenas dois
cursos de ao (como sugere a ideia de dilema), mas sim diversas
alternativas possveis, e que, nesse sentido, diferentes decises poderiam
ser ticas - prudentes ou responsveis. Dessa forma, o termo problema
tico mais abrangente e apropriado para se referir a conflitos de
valores, pois implica em analisar a realidade considerando sua riqueza e
complexidade (GRACIA, 2014). O enfoque da Biotica Social,
juntamente com a Biotica da Responsabilidade de Diego Gracia, so os
principais referenciais tericos que delimitam o objeto deste estudo e
que balizaro a discusso de seus resultados.

6.1.2 Mtodo

Este trabalho se configura como um estudo de abordagem


qualitativa, a qual se mostra apropriada para o estudo de problemas
ticos, pois busca identificar o sistema de relaes e estruturas
dinmicas de um fenmeno, denota uma preocupao maior com o
processo de pesquisa que com seus produtos, e volta-se aos significados
e intencionalidades expressas pelos atores envolvidos (MINAYO,
2014).
O estudo foi realizado em um muncipio de mdio porte da
regio Sul do Brasil. Foram convidados a participar todos os
farmacuticos integrados rede de AB. Desta forma, foram includos
farmacuticos dos Centros de Sade (CS), das equipes NASF (incluindo
residentes do segundo ano do curso de Residncia Multiprofissional em
Sade da Famlia R2), bem como aqueles lotados no mbito da gesto.
No municpio h farmcias nos 49 CS, nas quais so disponibilizados
medicamentos do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica,
exceto aqueles sujeitos a controle especial, que se encontram somente
em 7 Farmcias de Referncia Distritais (FRD). Estas so as nicas a
contar com presena de farmacuticos em perodo integral. No
integraram a amostra deste estudo os farmacuticos lotados em 2 FRD
que tambm funcionam como Unidades Dispensadoras de

64
Medicamentos Antirretrovirais, bem com na Farmcia do Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica.
Contriburam para a pesquisa 19 farmacuticos, sendo a maioria
do sexo feminino (79%), com idade entre 30 e 40 anos (63%), e com
tempo de experincia de atuao na AB entre 5 e 10 anos (63%),
conforme se pode observar na Tabela 1.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa com Seres Humanos (CEPSH) da Universidade Federal de
Santa Catarina (parecer n: 1.249.348), tendo sido a coleta de dados
realizada apenas aps esta aprovao.
Os dados foram coletados pelo prprio pesquisador por meio de
entrevistas semi-estruturadas, seguindo um roteiro composto por
questes norteadoras, tcnica que permite flexibilidade e abertura para
absorver novos temas e questes trazidas pelo entrevistado (MINAYO,
2014). A entrevista iniciou com a solicitao para que os farmacuticos
relatassem livremente fatos, casos ou situaes que pudessem envolver
dificuldades para tomada de deciso, dvidas, ou at mesmo angstia ou
outros sentimentos de desconforto. Pensou-se nesta estratgia para uma
abordagem indireta sobre os problemas ticos presentes no cotidiano
destes profissionais, partindo-se da hiptese de que o questionamento
pelo termo problema tico logo no incio da entrevista poderia limitar
em muito a fala dos entrevistados. Apenas em um segundo momento
que se questionou sobre a identificao e percepes sobre a ocorrncia
de problemas ticos.
As entrevistas foram realizadas individualmente em locais e
horrios previamente agendados conforme preferncia do participante,
no perodo entre outubro e dezembro de 2015. A entrevista mais breve
teve durao de 20 minutos e a mais longa 44 minutos (durao mdia
em torno de 30 minutos). As falas foram gravadas e posteriormente
transcritas na ntegra, etapa tambm realizada pelo prprio pesquisador.
A identificao das falas se deu por meio de um cdigo formado pela
letra F seguida dos nmeros de 1 a 19 atribudos posteriormente atravs
de sorteio, ou seja, o cdigo no corresponde ordem de realizao das
entrevistas.

65
Tabela 1 - Perfil dos farmacuticos entrevistados.
Caractersticas N
Masculino 4
Sexo
Feminino 15
20s 3
30s 12
Idade
40s 3
50+ 1
at 5 anos 3
6 - 10 anos 4
Concluso graduao 11 - 15 anos 7
16 - 20 anos 3
21 anos + 2
Graduao 4
Especializao 7
Formao acadmica
Mestrado 4
Doutorado 4
1 - 5 anos 7
Tempo de atuao AB 6 - 10 anos 9
11 anos + 3
30 hs 4
Carga horria semanal
40 hs 15
Farmcia Centro de Sade 4
Farmcia Policlnica 4
Lotao / funo NASF 6
Secretaria Municipal de Sade /
4
gesto
R2 Sade da Famlia 1

Os dados obtidos foram analisados com auxlio do software


Atlas.ti7.5.11, pelo mtodo de Anlise de Contedo, seguindo a
tcnica da Anlise Categorial Temtica, em trs etapas: (a) a pr-anlise,
(b) a explorao do material e (c) o tratamento dos resultados, com
inferncia e interpretao luz do marco conceitual deste estudo
(BARDIN, 2011).

66
Para a composio das categorias, optou-se pela escolha prvia de
trs categorias, tendo por base a classificao empregada por Zoboli e
Fortes (2004), uma das principais referncias no estudo dos problemas
ticos enfrentados pelas EqSF na AB, sendo elas: problemas ticos nas
relaes com os usurios, problemas ticos na relao com outros
profissionais de sade e equipes, e problemas ticos na relao com a
organizao e o sistema de sade. Para alm destas trs categorias,
emergiu da anlise dos dados uma quarta categoria, a saber:
entendimentos e impresses sobre tica expressos pelos farmacuticos.
Embora no haja um real isolamento entre as categorias de forma que
em alguns casos os problemas poderiam ser abordados em mais de uma
delas para categorizao priorizou-se a nfase e a perspectiva dos
relatos a respeito da vivncia dos problemas ticos.

6.1.3 Resultados e Discusso

Entendimentos e impresses sobre tica expressos pelos


farmacuticos

Esta categoria emergiu pelo fato de que, durante as entrevistas, o


pesquisador intencionalmente procurou explorar os motivos pelos quais
os farmacuticos interpretavam as situaes relatadas enquanto
problemas ticos, o que levou na maioria das entrevistas ao
direcionamento do questionamento aos entrevistados sobre seus
entendimentos acerca do que seria a tica, com intuito de complementar
e enriquecer o sentido das respostas. Assim, foi possvel fazer esta
anlise dos diferentes entendimentos e impresses sobre tica expressos
nas falas dos farmacuticos.
Uma questo que chamou ateno, ainda que no tenha sido
surpresa, foi justamente o fato de que alguns farmacuticos
manifestaram grande dificuldade para formular um conceito sobre tica:

Hum... ai ai... no sei.. [o que tica] (F12)

Ai... difcil porque eu tenho dvida sobre o que tica...


bastante dvidas... (F8)

(...) tica... no ser tico o que foge... como que eu vou te


explicar... [...] Ai, no vou conseguir formular um conceito agora...
(F11)

67
Foi possvel tambm identificar esta dificuldade pelo uso de
termos muito amplos e imprecisos quando houve referncia tica
como uma coisa assim mais geral (F6) ou pela afirmao de que a
tica estaria relacionada em tudo (F1). Na realidade, ficou a
impresso de que, para a maioria desses farmacuticos, o momento da
entrevista possa ter sido a primeira oportunidade para refletir sobre
temas ticos relacionados ao seu cotidiano de trabalho.
Este fato nos remete a um primeiro ponto de discusso: quem no
tem clareza sobre o que tica, provavelmente tambm ter dificuldades
para compreender a dimenso da moralidade, do fato de que nossas
decises e aes inevitavelmente sofrem influncia direta de nossas
crenas, princpios e valores. E pelo fato de que somos responsveis
pelas consequncias das nossas aes, justamente por sermos morais,
que Diego Gracia (2014) coloca que a funo da biotica nos orientar
para a deliberao tica, ou seja, para tomada de decises racionais e
prudentes. Assim, qualquer um que no reconhea o mundo de
valores a sua volta, tambm ter dificuldades para refletir criticamente
sobre os seus prprios valores e sobre suas prprias decises. Nesse
sentido, tambm foi possvel identificar a dificuldade de alguns
profissionais para perceber a ocorrncia de problemas ticos em seu
cotidiano profissional, assim como expresso por um entrevistado:

Nunca parei pra pensar nisso... nunca tive esta reflexo [...]
realmente eu nunca parei pra pensar onde a tica poderia aparecer
a... (F1)

Alm da dificuldade para identificar os problemas ticos, na


maioria das situaes relatadas a descrio e explicao desses
problemas, principalmente em termos dos valores envolvidos, foram
bastante limitadas. De modo geral, no de se estranhar que isso tenha
ocorrido, j que, como explica Diego Gracia (2014), a identificao de
problemas ticos e sua expresso em palavras so habilidades adquiridas
em longo processo de formao.
Essa falta de habilidade para identificao dos problemas e
desafios ticos que permeiam o exerccio da prtica profissional tambm
foi observado em um estudo com farmacuticos realizado por Cooper et
al. (2008b) no Reino Unido. Partindo desta constatao, os autores
discutem esta falha na formao tica dos farmacuticos como causa de

68
uma passividade tica. Tambm destacam que foi comum entre os
farmacuticos a formulao e descrio de problemas em termos legais.
Um entendimento de tica com enfoque voltado tica
profissional, no qual o chamado Cdigo de tica se apresenta como
o principal (ou at mesmo nico) referencial que baliza a tomada de
decises no cotidiano foi observado na fala de alguns dos farmacuticos
entrevistados:

(...) tica uma coisa que voc pode vir a ter problemas se
infracionar, n... ento voc tem aquelas regras para conduta
profissional e voc no quer fugir daquelas regras porque seno voc
pode sofrer uma sano, n... (F2)

(...) a minha tica profissional, n... [...] a gente tem todo um


critrio... se algum vem pra mim: Olha, tu entrega desta forma
mesmo!, eu acho que t interferindo na minha tica profissional...
(F19)

Algumas falas ainda expressaram o entendimento de que tica


seria trabalhar de acordo com o que certo (F7), ou andar na linha,
fazer as coisas da forma correta (F4). Esta preocupao em fazer
aquilo que certo, previsto, determinado, no reflete aqui um sentido
mais ampliado relacionado funo da tica de analisar a moralidade de
cada conduta possvel, mas ratifica uma concepo deontolgica, mais
prxima do Direito do que da tica, ao denotar (andar na linha) um
certo temor em sofrer penalidade caso venham a infringir o cdigo de
conduta profissional. Isto porque a tica profissional ou deontologia
farmacutica o conjunto de normas que devem ser observadas pelos
farmacuticos inscritos nos Conselhos Regionais de Farmcia, expressos
no denominado Cdigo de tica Farmacutica (Resoluo CFF
596/2014), o qual tambm estabelece infraes ou sanes disciplinares
queles que no observarem o seu cumprimento.
Zubioli (2004, p. 23) esclarece que:

A deontologia compreende um conjunto


especfico de deveres (o termo significa
precisamente cincia dos deveres), aos quais so
obrigados os membros de uma profisso,
diferentes dos deveres impostos por lei ou
procedentes da tica qual o profissional se sente
pessoalmente ligado. [...] A deontologia no se
69
constitui conforme afirmaes de princpios gerais
deduzidos de um sistema tico.

Dessa forma, cabe pontuar a distino entre deontologia e tica,


ou seja, entre a obrigao de se cumprir deveres morais mnimos e a
promoo de mximos morais, ou em outras palavras, a busca pela
excelncia, que em ltima anlise o objetivo principal da tica.
Conforme nos recorda Gracia (2000), embora os cdigos deontolgicos
sejam importantes e necessrios, eles no so suficientes e no podem
ser tomados como nica referncia. Segundo Berlinguer (2004, p. 127)
as normas deontolgicas das profisses de sade nem sempre do as
respostas atualizadas aos problemas ticos, os quais se fazem cada vez
mais presentes e complexos no mbito da ateno sade.
Para ampliar este olhar sobre o enfoque da tica profissional,
vale ainda recorrer ao pensamento de Adela Cortina (2005), para quem a
biotica atua como um impulso para o exerccio de uma cidadania ativa,
sendo que uma das dimenses desta atuao se situa exatamente no
campo do exerccio profissional. nesse sentido que uma biotica
profissional conclama os profissionais de sade enquanto cidados a se
esforarem por adquirir as virtudes necessrias para uma prtica
profissional de excelncia, e por refletir criticamente sobre a prpria
profisso, assumindo o desafio de reviso e aperfeioamento de seu
cdigo deontolgico, em um dilogo permanente com todos os atores
envolvidos.
Outro aspecto que veio tona foi o entendimento de um conceito
de tica associado a princpios ticos. Embora ningum tenha se referido
diretamente teoria dos quatro princpios, foi possvel observar uma
possvel influncia da Biotica Principialista pela aluso aos princpios
de beneficncia e no maleficncia, como forma de expressar o
entendimento sobre tica. Os recortes abaixo ilustram claramente esta
situao:

(...) a tica o estudo do que faz bem... [...] ento sempre isso
que eu tento ver, n... ah, a forma como eu estou fazendo est levando
ao bem? (F18)

(...) basicamente eu entendo [a tica] a maneira como voc vai


desenvolver o teu trabalho de forma que isso no prejudique
ningum... (F13)

70
Esse tipo de interpretao pode carregar consigo algumas
distores se houver um entendimento restrito de tica apenas enquanto
o dever de, nessa relao profissional-usurio, promover o bem ou evitar
danos, o que se associa mais a uma lgica deontolgica. Alm disso, h
que se prestar ateno para possveis conflitos envolvendo o desrespeito
autonomia, quando o profissional de sade adota uma postura
paternalista intervindo de forma a contrariar as preferncias dos
usurios, justificando sua ao com base no que o prprio profissional
entende ser o melhor (BEAUCHAMP; CHILDRESS, 2009).
Ideais de justia tambm foram evocados na fala de dois
farmacuticos, onde um deles colocou sua compreenso de uma tica
da equidade que estaria ligada mxima para cada um conforme a
sua necessidade (F15), e outro expressou sua percepo de uma tica
que se pauta a partir do recorte de classes (F3), a partir da qual
justifica seu entendimento sobre a necessidade de mobilizao da classe
trabalhadora contra toda forma de opresso e/ou explorao, bem como
para conquista e concretizao de direitos.
A nfase nos valores de justia e equidade certamente uma
caracterstica marcante da corrente que prope uma biotica com
enfoque social. Berlinguer (2004) nos ajuda a refletir as iniquidades em
sade enquanto diferenas que so desnecessrias e evitveis, ao mesmo
tempo em que inaceitveis e injustas. Assim, para alm das necessidades
de cada um, necessrio priorizar esforos no sentindo de assistir e
proteger as populaes mais vulneradas, as minorias, os excludos
(SCHRAMM, 2012).
Dentre os farmacuticos entrevistados, uma pequena minoria
conseguiu expressar uma compreenso mais prxima de tica enquanto
instrumental crtico-reflexivo:

Eu acho que a tica ... como se fosse um filtro, eu diria... [...]


que o que vai te dizer se aquilo, se aquela situao, se ela t ferindo
ou no algum princpio, n, algum valor... sei l, algum mrito...
enfim... teu, ou da pessoa que tu t se relacionando, ou do coletivo... eu
acho que isso... (F14)

Na fala acima possvel perceber um olhar ampliado com o


reconhecimento de que a moralidade, tanto em nvel individual como
coletivo, constituda por princpios e valores, os quais podem ser
filtrados pela tica. Outro entrevistado comentou que, para o
enfrentamento dos desafios ticos presentes na rotina profissional, seria

71
importante comear a discutir isso, mas no isoladamente, junto com
outros profissionais, com tua equipe l da unidade de sade, no teu
setor, enfim... (F17), um entendimento que vai em direo a uma
proposta deliberativa como mtodo para biotica, o que necessariamente
exige uma ponderao coletiva a partir dos diversos olhares de todos
envolvidos em determinado problema tico (GRACIA, 2014).
Importante dizer que foi possvel perceber a influncia da
formao acadmica na maior ou menor competncia para expressar
suas ideias e impresses sobre tica, relao no muito perceptvel em
relao a outras variveis como idade, tempo de formao ou tempo de
experincia na AB. Em outras palavras, os farmacuticos que melhor
conseguiram elaborar seus pensamentos e se explicar, bem como os que
manifestaram um entendimento mais abrangente sobre tica, foram os
que tinham maior grau de formao acadmica, especificamente nas
reas de sade pblica/sade coletiva (mestrado, doutorado ou
residncia em Sade da Famlia). Alguns deles inclusive comentaram
que na ps-graduao tiveram a oportunidade de ter contanto com
disciplinas ou leituras sobre referenciais bioticos.
Ainda sobre formao acadmica, alguns participantes
enfatizaram as deficincias e lacunas da formao no mbito da
graduao. Uma das falas trouxe esta percepo de forma bastante
explcita:

Acho que a nossa formao pouco voltada para os usurios,


para sociedade, para o trabalho em equipe... deveria discutir mais
amplamente essa questo da tica, no s o cdigo de tica da
profisso... dos deveres do farmacutico: isso, isso e isso... mas as
questes que envolvem as relaes com os demais profissionais, n...
como que se d isso... a formao ela muito tcnica e a parte
humana, ela ficou devendo muito, pouco voltada para rea de
humanidades, n... para as relaes interpessoais, no trabalho, enfim...
eu vejo como um dos principais problemas isso, a falha na nossa
formao... (F17)

Crtica j bem conhecida, h tempos se tem debatido tais questes


em relao a todos os cursos da rea da sade. Em 2002, as Diretrizes
Curriculares Nacionais (DCN) para os cursos de graduao em Farmcia
estabeleceram como perfil do egresso um profissional com formao
generalista, humanista, crtica e reflexiva, para atuar em todos os nveis
de ateno sade. Este mesmo documento, entre as competncias e

72
habilidades gerais para os profissionais de sade, afirma que os
profissionais devem realizar seus servios dentro dos mais altos padres
de qualidade e dos princpios da tica/biotica (BRASIL, 2002). No
entanto, as DCN parecem expressar um entendimento de tica de carter
essencialmente deontolgico, que no contempla de fato a dimenso
tica da formao profissional, no sentido do desenvolvimento e
realizao de valores humanizadores, para que, alm de profissionais
competentes, os estudantes se tornem cidados prudentes, responsveis
e socialmente comprometidos (FINKLER et al. 2013).
Cabe ainda comentar a mobilizao da Associao Brasileira de
Educao Farmacutica ABEF, que em parceria com os Conselhos de
Farmcia (Federal e Regionais), promoveu Fruns Nacionais (em 2015
e em 2016) para discusso de uma proposta de reformulao das DCN
para os cursos de graduao em Farmcia. No que se refere dimenso
tica da formao profissional, j possvel pontuar alguns avanos,
dado que o documento elaborado como proposta para as novas DCN,
dentre as competncias necessrias para formao em Farmcia, destaca
as reas de tica e biotica no conjunto das cincias humanas e sociais
aplicadas. Interessante tambm notar que, marcando uma diferena das
atuais DCN, no h integrao entre os termos tica e legislao, sendo
que deontologia e legislao (sanitria e profissional) so colocadas
parte como uma competncia distinta integrada rea das cincias
farmacuticas (ABEF/CFF, 2016).

Problemas ticos na relao com os usurios

Nesta categoria, a qual abrange os problemas ticos vivenciados


na relao com os usurios e/ou famlias atendidas por algum dos
servios onde h integrao dos farmacuticos na rede de AB, foi
possvel observar o agrupamento de 12 problemas ticos em duas
subcategorias (Quadro 1).

73
Quadro 1 - Problemas ticos na relao com os usurios agrupados em
subcategorias.
Subcategorias Problemas ticos identificados
Situaes envolvendo o (des)cumprimento de
leis/normativas
Suspeita de erros de prescrio e/ou discordncia da
Problemas ticos
conduta do prescritor
ligados
Prescrio de medicamentos no disponibilizados pelo
dispensao de
SUS
medicamentos
Dvidas quanto veracidade das informaes
fornecidas pelo usurio
Falta de privacidade no atendimento
Dificuldade de compreenso por parte do usurio
Limites da relao profissional usurio
Problemas ticos
Limites das intervenes na vida dos usurios ou
ligados atuao
famlias
clnica e
Falta de corresponsabilizao por parte do usurio
comunicao com
Atitude agressiva do usurio
os usurios
Situaes envolvendo falhas no sigilo profissional
Questes relacionadas ao registro no pronturio

Subcategoria - Problemas ticos ligados dispensao de medicamentos

Nesta primeira subcategoria foram apresentadas algumas nuances


de questes que tambm dizem respeito s relaes com as equipes e/ou
outros profissionais, bem como com a gesto e com a organizao do
sistema de sade, mas que exigem do farmacutico um posicionamento
e resposta imediata diante do usurio que est a sua frente, e exatamente
por isso, foram relatadas e interpretadas na perspectiva de problemas
ticos na relao com os usurios.
Os servios de farmcia e as atividades do farmacutico,
especialmente em torno do gerenciamento dos medicamentos, so
regulamentadas por uma srie de normas tcnicas e legais, o que
justificvel em funo da complexidade e importncia dos
medicamentos enquanto insumo sanitrio. Nos servios de farmcia na
AB, os principais aspectos legais que recaem sob a responsabilidade do
farmacutico e que influenciam diretamente a rotina e o processo de
74
trabalho dizem respeito regulamentao do receiturio, s normas
referentes dispensao, escriturao e guarda dos medicamentos
sujeitos a controle especial, bem como s diretrizes para organizao e
funcionamento dos servios de farmcia estabelecidos em normativa
municipal. As situaes envolvendo dificuldades para lidar com a
rigidez de todo este arcabouo normativo e legal foi o problema mais
citado pelos farmacuticos. No geral, h consenso de que o conflito
tico se estabelece pelo fato de que:

(...) a gente tem que responder por uma responsabilidade


tcnica, e isso, s vezes, vai contra o que a gente defende como pessoa
em contato com outra pessoa. Ento, por vezes eu gostaria de tomar
uma determinada deciso, por entender que seria o necessrio naquela
situao, pra aquela pessoa, pra aquela famlia, e eu no posso tomar
aquela deciso porque eu tenho que responder, ... pra minha chefia, ou
pra algum rgo, como a Vigilncia [Sanitria], seguir alguma questo
de ordem burocrtica. (F8)

Foram vrios os relatos de casos de atendimento aos usurios


para dispensao de medicamentos em que os farmacuticos
identificaram alguma inconformidade da prescrio, tais como receita
vencida, dados incompletos ou campos no preenchidos (data, nome do
usurio, endereo, dados do prescritor), bem como erros de grafia e na
descrio da dosagem, posologia e forma de uso dos medicamentos.
Nestes casos, uma das entrevistadas descreveu se sentir em uma saia
justa pelo fato de que recai sobre o servio de farmcia o nus de dizer
no e de barrar o acesso do usurio a um medicamento de que ele
necessita em funo de uma inconformidade da prescrio, ou em outros
casos, por ser um usurio eventual procedente de outro municpio, e
que, portanto, no teria direito ao acesso segundo as regras estabelecidas
pela rede de sade. O problema tico ento surge quando o farmacutico
julga que o erro ou inconformidade no de maior importncia, que no
h dvidas quanto ao tratamento prescrito, e que a dispensao do
medicamento no incorreria em risco para o usurio, mas que, no
entanto, trata-se de uma situao que infringe normas estabelecidas pela
legislao. Assim, surge a dvida: sigo o que est normatizado ou olho
o usurio? (F17).
Esta preocupao em no infringir o que est estabelecido na
legislao aparece de forma contundente na maioria das falas analisadas.
Em relao a isso, primeiramente cabe destacar a influncia de uma

75
formao profissional com nfase nos aspectos deontolgicos, de forma
que o Cdigo de tica farmacutica explicita em mais de um artigo
que o farmacutico deve exercer a profisso farmacutica respeitando
os atos, as diretrizes, as normas tcnicas e a legislao vigentes (CFF,
2014). Alm disso, a legislao deixa claro que qualquer
descumprimento s normas estabelecidas se configura como infrao
sanitria, estando os responsveis sujeitos s sanes previstas na
legislao penal. interessante observar que a prpria lei da infrao
sanitria (BRASIL, 1977) diz que constitui infrao aviar receita em
desacordo com prescries mdicas ou determinao expressa de lei e
normas regulamentares. No entanto, a legislao sanitria no
menciona explicitamente as responsabilidades dos outros profissionais
de sade envolvidos, de forma que este peso deslocado apenas na
direo do farmacutico e do servio de farmcia.
Diante deste problema h falas indicando diferentes posturas e
formas de enfrentamento:

(...) eu infrinjo muitas normas impostas na legislao para


facilitar o acesso aos usurios, n... [...] ento, j diversas vezes a
questo... uma receita que passou de um dia do prazo de validade, e
com uma explicao plausvel pra aquilo, eu no vejo problema em
dispensar... (F2)

Eu, via de regra, eu sou... eu sigo a norma da prefeitura, n...


sigo a norma da prefeitura, sigo as normas da vigilncia sanitria...
(F15)

Neste (des)cumprimento das regras percebe-se uma relao


dialtica em que mesmo tendo o entendimento de que a flexibilizao da
norma legal possvel e justificvel em alguns casos, permanece a
sensao de que coloquei o meu em risco, n, por exemplo, se a
Vigilncia vier fazer uma inspeo, da eu posso ser penalizado... (F3).
Por outro lado, o cumprimento estrito da norma uma atitude que traz
uma sensao de proteo ao profissional, mas que tambm pode vir
acompanhada da ideia de que ao negar uma dispensao no se ofereceu
o cuidado de que o usurio tinha necessidade.
Assim, os farmacuticos percebem que a obrigao legal acaba
por limitar sua autonomia de tomar uma deciso num determinado
momento tendo em vista o teu objetivo profissional, como profissional,
de resolver o problema do paciente pra ele fazer o tratamento... (F6),

76
ou seja, no sentido do conceito de autonomia (BEAUCHAMP;
CHILDRESS, 2009), este profissional expressa o entendimento de que
h um excessivo controle legal que o impede de agir livremente de
acordo com suas prprias escolhas. No entanto, importante observar
que o Cdigo de tica farmacutica denota uma ideia de autonomia
um tanto quanto limitada com foco no direito do farmacutico de
exercer sua profisso com autonomia, no sendo obrigado a prestar
servios que contrariem os ditames da legislao vigente (CFF, 2014).
Na discusso deste problema, a principal questo, como destaca
Diego Gracia (2016), o fato de que a tica e o direito no so apenas
diferentes, mas s vezes contraditrios. Em outras palavras,
dependendo da situao, agir eticamente pode exigir o descumprimento
de normas legais. Exatamente por isso, a gente precisa fazer a reflexo
sobre as prprias leis (F2). Nesse sentido, alguns farmacuticos
colocaram como urgente a necessidade de reviso de todo um arcabouo
legal que data de um perodo anterior ao SUS e que se apresenta
descontextualizado com a realidade dos servios de farmcia da rede
pblica, especialmente na AB.
Complementando, Cortina e Martnez (2013, p. 157) chamam
ateno para o fato de que:

cumprir a legislao jurdico-poltica no


suficiente, porque a legalidade no esgota a
moralidade. E no s porque o quadro legal pode
apresentar lacunas e insuficincias, mas por outras
duas razes, ao menos: porque uma constituio
democrtica dinmica e tem que ser
reinterpretada historicamente, e porque o mbito
do que precisa ser feito no estar nunca
totalmente submetido jurisdio nem
conveniente que esteja.

Durante o atendimento aos usurios, outro problema foi relatado


como bastante comum: suspeita de erros de prescrio (no que se refere
avaliao da proposta teraputica e no questes formais e de
preenchimento da receita) ou mesmo julgamento de que se trata de uma
prescrio irracional5 potencialmente danosa para o usurio:

5
O termo prescrio irracional aqui abordado no contexto do conceito de Uso
Racional de Medicamentos URM estabelecido pela OMS na Conferncia
Mundial ocorrida em Nairbi, Qunia, no ano de 1985. De acordo com este
77
(...) voc est na farmcia e identifica um problema com a
receita, antitico voc falar pro paciente que aquela receita tem um
problema, como que voc vai falar? [...] ento essa uma questo
muito delicada, at que ponto a gente pode interferir nas prescries
mdicas, at que ponto? A gente tem o dever? ou a gente... (pausa)... faz
porque... Ou a gente pode responder por no intervir? (F9)

Uma questo importante a dificuldade para conduo desse tipo


de situao que se expressou nas falas, tanto pela falta de clareza do
papel profissional (se deve ou no interferir na prescrio mdica),
como por uma certa insegurana para encaminhar a resoluo do
problema junto ao usurio. Seguindo a lgica da AB, onde se preza pelo
trabalho em equipe multi e interdisciplinar de forma que a
responsabilidade pelo processo de ateno aos usurios deve ser
compartilhada, no faz sentido questionar se o farmacutico deve ou no
intervir quando suspeitar que pode contribuir para obteno de melhores
resultados e para preveno de reaes adversas ou morbidades
relacionadas ao uso dos medicamentos. No entanto, quando se identifica
um caso de risco segurana do usurio, de forma que a deciso por
no realizar a dispensao, sim necessrio agir com cuidado e
prudncia no sentido de explicar a situao ao usurio de forma clara e
objetiva, porm com calma e sem pr-julgamentos quanto conduta do
profissional prescritor. Na conduo destes casos, uma das entrevistadas
observa que:

com os prescritores da rede, como a gente tem esse contato e


essa proximidade mais fcil lidar do que, por exemplo, com os
prescritores do setor privado, onde o contato muito precrio, n...
(F16)

Assim, um fator agravante que na maioria das vezes o


farmacutico no consegue resolver a situao de imediato e se v
obrigado a negar o atendimento, encaminhando o usurio de volta ao
profissional ou servio que lhe atendeu, o que pode acarretar grandes
transtornos, principalmente em situaes de maior urgncia (por

conceito entende-se que h uso racional de medicamentos quando pacientes


recebem medicamentos apropriados para suas condies clnicas, em doses
adequadas s suas necessidades individuais, por um perodo adequado e ao
menor custo para si e para a comunidade.
78
exemplo, necessidade de terapia antimicrobiana), e, ainda pior, no caso
de usurios em situao socioeconmica desfavorvel. As farmcias da
rede municipal tambm atendem os usurios com prescries oriundas
da rede privada. Nestes casos, o contato imediato com o prescritor
quase impossvel. Ainda, na maioria das vezes, os farmacuticos so
engolidos pela demanda e pela presso da fila e no conseguem parar
o atendimento na farmcia para tentar resolver este tipo de problema:

(...) ento muitas vezes tu sabe que a prescrio est com


problema, n, mas tu t ali to... t cheio, tem aquela fila na sua frente
pra atender, tu sabe que no vai conseguir discutir com o mdico [...]
da tu fica naquele dilema, acaba dispensando n... acaba at... muitas
vezes, tu sabe que pode colocar em risco a sade do paciente, mas tu
acaba tipo que aceitando que ah, se der qualquer problema o erro
do mdico, n... (F17)

Estes ltimos apontamentos, alm de expor o fato de que as


deficincias na estrutura do servio e condies de trabalho inadequadas
corroboram para ocorrncia de problemas ticos, bem como
potencializam as dificuldades para lidar com os mesmos, revelam uma
questo crtica e importante de ser destacada, que este comportamento
de deslocar a responsabilidade tica para outro profissional. Estudos
realizados com farmacuticos no Reino Unido tambm trazem esta
discusso em torno de uma passividade tica, onde os autores
identificaram um sentimento de subordinao ao mdico por parte dos
farmacuticos, ligado por um lado insegurana de questionar condutas
dos prescritores, e, por outro, ao comportamento de se isentar
transferindo a responsabilidade tica para o mdico em caso de
problemas na prescrio (COOPER et al., 2008b; 2009; DEANS 2010).
Outro problema relatado por alguns farmacuticos refere-se s
dificuldades que surgem no momento da dispensao quando se
identifica a prescrio de um medicamento no padronizado6 pela rede
pblica, uma questo que tambm se insere na abordagem do problema
anterior sobre identificao de erros de prescrio ou discordncia da
conduta do mdico. Porm, duas questes especficas foram levantadas:

6
A padronizao se refere incluso de um medicamento na lista de
medicamentos essenciais que contempla os itens que so disponibilizados a
populao nos servios de sade no mbito do SUS.
79
(...) o paciente sai de um hospital ou pronto-socorro com
prescrio de medicamentos que no so padronizados pela rede, e que
voc teria facilmente alternativas pra isso [...] e se vier aqui e a gente
no tratar com esta questo de orientao, de que h outras maneiras
de substituir e o servio tambm conseguir fazer esta substituio, no
vai ter acesso. (F2)

(...) se o medicamento no est padronizado, mas ao mesmo


tempo, se a gente orientar pela via judicial, vai t favorecendo ou
criando um novo fluxo pra ter acesso ao medicamento. (F17)

Percebe-se ento a preocupao destes farmacuticos em orientar


os usurios sobre as alternativas disponveis, de forma que possibilite
que os mesmos levem esta informao para seu mdico, que ento ir
avaliar a viabilidade de uma substituio. Esta ao em muitos casos se
mostra efetiva, principalmente no caso de tratamento para doenas
crnicas, em que em um prximo atendimento o usurio retorna com
nova prescrio. No entanto, nem sempre a situao se resolve, sendo
que o prescritor pode manter a conduta anterior. Por isso, uma das
questes levantadas justamente o fenmeno da judicializao, em que
o farmacutico se v em uma situao difcil sem saber se deve ou no
orientar o usurio a entrar com uma ao judicial.
Outro aspecto o entendimento de que o servio deve se
responsabilizar pela garantia do acesso, e, por isso, uma das
farmacuticas que trabalha em um CS destaca a necessidade da farmcia
estar integrada ao trabalho das EqSF. Para esta farmacutica, o mais
grave a situao de um usurio que vem de outra unidade de sade (da
prpria rede ou no) com a prescrio de um medicamento no
padronizado para o qual h alternativas teraputicas disponveis e
quando ele no tem nenhuma outra possibilidade de acesso, como, por
exemplo, por meio de compra. Se for na farmcia localizada em um CS
(pois outras se localizam em Policlnicas), e se este usurio pertencer
quela rea de abrangncia, fcil resolver o problema, pois a EqSF
com a qual o usurio provavelmente j tem vnculo pode fazer uma
avaliao para substituio de receita. No entanto, quando no se
consegue esta substituio, o usurio simplesmente no tem acesso ao
tratamento de que necessita, e provavelmente seguir a peregrinao em
busca da resoluo do seu problema de sade, configurando um
itinerrio teraputico cada vez mais esquizofrnico. Mais uma vez, o
conflito para o farmacutico ocorre quando ele julga que teria

80
competncia tcnica para intervir, mas no pode. A exemplo do que j
ocorre com protocolos clnicos envolvendo a equipe de enfermagem, na
AB caberia uma discusso em torno de como e quando o farmacutico
deveria ser mais autnomo para resolver questes por vezes simples,
mas que exigem uma substituio da receita mdica para possibilitar o
atendimento.
Dvidas quanto veracidade de informaes fornecidas pelo
usurio tambm apareceram como um problema tico, dificultando a
tomada de deciso em algumas situaes:

(...) s vezes quando a pessoa diz que perdeu a medicao, n...


chegam contando mil histrias para tentar pegar de novo a medicao,
n [...] ento assim, tem essas situaes em que voc no sabe se
acredita no paciente ou na famlia que vem aqui. (F7)

O que talvez mais complique a resoluo do problema nesse caso


refere-se ao fato de que este relato de uma farmacutica que trabalha
em uma FRD localizada em uma Policlnica (e atende a populao de
vrios CS), o que dificulta o vnculo com os usurios, bem como a
interao com a ESF para discusso de casos quando necessrio.
Como ltimo problema desta subcategoria, a falta de privacidade
durante o atendimento aos usurios ganhou destaque em algumas falas:

(...) e a ento eu vejo isso como um problema tico, entendeu...


a gente expor o paciente, e o paciente se expe, entendeu... (F18)

Horrvel! Horrvel! Porque toda hora assim ... eles se metem,


os pacientes se metem no atendimento do vizinho! Isso acontece direto,
tipo assim: Nossa como tu toma remdio!, Meu Deus, mas tu toma
isso! Tu toma aquilo!? [...] A forma de atendimento pssima, no
existe privacidade nenhuma. Voc orientar uso de aplicador vaginal pra
uma moa que t do lado de um senhor sendo atendido totalmente
constrangedor. (F9)

Dentre os farmacuticos entrevistados foi expressiva a nfase de


que a estrutura do servio no permite a garantia da privacidade dos
usurios durante a dispensao de medicamentos, momento em que o
usurio pode esclarecer suas dvidas, bem como deve receber as
orientaes necessrias para uso correto e seguro dos medicamentos. A
dispensao no uma simples entrega automtica, mas um

81
atendimento importante no processo de ateno, o qual requer um
ambiente adequado para a comunicao com o usurio (CORDEIRO,
2005).
Porm, o que se observa nas farmcias deste municpio um
espao inadequado para espera, muito prximo ao guich de
atendimento, e local quase sempre com grande concentrao de pessoas
que aguardam pelo atendimento na farmcia e outros servios, ou ainda
local de passagem para acesso a diversos setores da unidade de sade.
Trata-se de uma realidade semelhante ao descrito em alguns estudos que
avaliaram a estrutura de servios de farmcia na AB (ARAJO et al.,
2008; BARRETO; GUIMARES, 2010). Ou seja, um ambiente onde
todos esto vendo e ouvindo tudo o que est acontecendo. Assim, as
falas revelam um problema grave, que envolve o desrespeito do direito
do usurio de garantia e preservao de sua privacidade, sem contar o
impacto negativo na qualidade da assistncia, pois em muitos casos o
usurio no se sente confortvel para expor alguma situao ou dvida,
da mesma forma que os farmacuticos tambm deixam de dar certas
orientaes para no expor ainda mais os usurios.
Interessante notar que, embora algumas especificidades
relacionadas organizao dos servios no SUS, os problemas ticos
apresentados nesta subcategoria em muito se aproximam de problemas
identificados em alguns estudos internacionais, principalmente
realizados no continente europeu. Estes estudos tambm discutem as
situaes relacionadas a problemas da prescrio, bem como os
conflitos envolvendo normas legais, principalmente na dispensao de
medicamentos sujeitos a controle especial, alm da falta de privacidade
(COOPER et al., 2007b; BENSON et al., 2009; CRNJANSKI et al.,
2012). Uma exceo com relao s discusses que surgem na literatura
internacional foram os problemas ticos ligados dispensao de
contraceptivos hormonais de emergncia, que no apareceram no
contexto deste estudo.

Subcategoria - Problemas ticos ligados atuao clnica e comunicao


com os usurios

Um dos problemas colocados, vindo ao encontro de expressar um


olhar voltado para as necessidades do usurio, a percepo do
farmacutico de dificuldades de compreenso por parte dos usurios:

82
(...) a gente recebe aqui muitos usurios que so idosos, que
tem dificuldade de compreenso, e que so polimedicados [...] s vezes
surgem dvidas se o usurio realmente consegue entender aquilo que a
gente tem pra passar pra ele... ento isso realmente eu acho que um
problema que eu vejo. (F1)

Nesse caso, o problema tico parte de certa angstia ou frustrao


desta farmacutica por identificar que pode no estar conseguindo
orientar o usurio para o uso correto dos medicamentos, quando isso
ocorre pela dificuldade de se estabelecer um canal de comunicao
efetivo com o usurio em funo de suas especificidades ou limitaes.
Um estudo realizado com farmacuticos na Srvia tambm traz
este tipo de situao enquanto problema tico, citando a dificuldade de
compreenso por parte de pacientes idosos, analfabetos, bem como em
situaes de estresse ou ansiedade. Alm disso, coloca como
problemticas (porm menos relevante) as situaes em que os pacientes
simplesmente no querem ouvir o aconselhamento do farmacutico
(CRNJANSKI et al., 2012).
Quanto a esta questo, uma observao importante que, nessa
relao, a dificuldade de compreenso do usurio pode tambm estar
associada a falhas na habilidade de comunicao do profissional
(CORDEIRO, 2005). Em ltimo caso, ser sempre necessria a reflexo
crtica sobre a prpria prtica, buscando sempre oferecer a melhor
assistncia possvel. Ainda, na AB, tem-se a necessidade do trabalho em
equipe como recurso para aumentar a resolutividade das aes, inclusive
como comentado pela prpria farmacutica: s vezes a gente tenta, at,
inclusive, com outros profissionais... a gente chama o enfermeiro, s
vezes a gente chama o mdico... (F1).
Outras questes foram levantadas em algumas falas, percebendo-
se uma preocupao quanto ao desafio de se estabelecer os limites da
relao profissional usurio, exemplificado pelo relato de uma
situao de atendimento:

(...) e pra descontrair a conversa eu fiz uma m... (risos)... [...] e


eu tinha uma colega minha que tinha o mesmo sobrenome dele... e eu
pra descontrair falei: Ah, voc conhece a fulana?, e ele falou: Sim,
conheo!, e no sei o qu... e a conversa foi se alongando, tipo assim...
e no final das contas ele conhecia at a minha irm, entendeu... e depois
eu fiquei pensando: cara, ele deve pensar assim: meu, ela pode contar
que eu peguei a doena [HIV]... (F9)

83
Para a farmacutica que relatou o caso permaneceu ento a
dvida: compartilhar aspectos pessoais ajudou ou atrapalhou a
construo do vnculo com aquele usurio? O vnculo, entendido como
construo de relaes de afetividade e confiana entre o usurio e o
trabalhador da sade, permitindo o aprofundamento do processo de
corresponsabilizao pela sade (BRASIL, 2012a), parte importante
da humanizao da ateno sade, o que evidencia a relevncia do
problema tico percebido pela profissional.
O quanto se deve ou no intervir na vida dos usurios ou famlias
foi outro problema relatado pelos farmacuticos:

(...) a pessoa fala abertamente que no quer usar aquilo [o


medicamento], e voc sabe que importante pra ela... e da eu sempre
fico muito angustiada com esta questo assim... a deciso da pessoa,
mas ela t de fato informada e esclarecida pra tomar aquela deciso?
Porque ela tem o direito de no tomar, de no se tratar, n? E isso
muito pouco discutido na graduao. (F2)

A fala indica a conscincia de que cabe ao profissional de sade


evitar uma prtica paternalista procurando sempre respeitar a autonomia
dos usurios, um aspecto importante e positivo, pois nem todos
profissionais compartilham essa percepo. Nesse caso, a questo que
gera o conflito est principalmente na dificuldade de saber o quanto o
usurio de fato tem informao e esclarecimento suficientes, ou seja, se
de fato ele tem autonomia para esta deciso. Esse problema ganha
propores ainda maiores quando a maior parte da populao atendida
so pessoas com baixo grau de instruo, muitos analfabetos (incluindo
analfabetos funcionais), e moradores de comunidades carentes, ou seja,
pessoas vulneradas e expostas violncia e a condies de vida
desfavorveis. Ento, a questo que identificar essas diferentes
situaes um pouco... estressante... no sei se a melhor palavra, mas
algo que requer assim um olhar mais complexo, n... (F4).
Nas falas h o reconhecimento de que a prpria formao
profissional contribui para a tendncia de uma prtica prescritiva e
policialesca, mas que, mesmo sendo justificvel o estmulo ou persuaso
para que o usurio adote hbitos de vida saudveis, h que se assumir
que voc tem um limite nessa relao, e que o limite do convencimento,
e a forma at como voc vai trabalhar esse convencimento, o limite do
usurio, n... (F4). Por outro lado, tambm foi pontuado o fato de que

84
tem pessoas que gostariam que eu tivesse uma postura mais incisiva,
de: Faa isso! Faa aquilo! (F8), chamando ateno para necessidade
de um equilbrio nessa relao, de modo que o usurio se colocar de
forma passiva tambm no justifica uma postura paternalista por parte
do profissional, e que h que se cuidar para no perpetuar uma relao
hierrquica de subordinao e dependncia.
Neste mesmo sentido, tambm foi pontuado como um problema a
falta de corresponsabilizao por parte do usurio:

(...) s vezes o usurio no se d conta das responsabilidades


que ele tem em relao ao tratamento dele, n, em relao sade dele,
ele joga muito pra parte do profissional [...] ele falou: Ah, ento voc
quer dizer que hoje noite e amanh de manh, eu vou ficar sem usar
meu medicamento? (F1)

A situao relatada expe o caso de um usurio que no


compareceu ao horrio agendado previamente, e que, depois do seu
medicamento j ter acabado, procurou o servio em um momento em
que no seria possvel atender sua demanda prontamente. Tendo sido
orientado a voltar no dia seguinte, o usurio ento coloca que se ele tiver
problemas pela falta do medicamento, a responsabilidade ser do
servio de sade. Para a farmacutica, este tipo de responsabilizao
seria injusta, j que o usurio deveria reconhecer a necessidade de ter
cumprido com a sua parte.
Outras situaes tambm foram exemplificadas, como quando um
usurio que faz uso contnuo de algum medicamento de controle
especial chega na farmcia com uma receita vencida. Quanto a este tipo
de situao, sim preciso reconhecer a responsabilidade de cada
indivduo por sua sade em funo dos comportamentos que assume e
das livres escolhas que faz. No entanto, no se pode esquecer que h
condicionantes e determinantes sociais em jogo, de forma que a
condio de sade de uma pessoa tambm est relacionada a sua
colocao na hierarquia social e s diferenas de saber e poder, ou seja,
forma em que estruturada a sociedade (BERLINGUER, 2004 p.
257). Assim, sempre necessrio analisar estes casos de uma forma
mais abrangente, para no incorrer no erro da culpabilizao da vtima.
H variveis que influenciam o acesso dos usurios AB, como por
exemplo, o horrio de funcionamento dos servios, dificultando o acesso
maioria das pessoas com jornada de trabalho coincidente.

85
Tais fatos acabam por gerar outros problemas quando o usurio
se porta de maneira desrespeitosa ou at mesmo agressiva em relao ao
farmacutico. Foram relatadas diferentes situaes cotidianas,
principalmente ligadas negativa de uma dispensao (por razes
diversas) em que usurios reagem com xingamentos e agresses de
uma forma ofensiva a tua idoneidade profissional ou mesmo a tua
idoneidade enquanto pessoa, n... (F3). Foram colocadas dificuldades
relacionadas a um sentimento de frustrao ou desvalorizao
profissional associado a este tipo de comportamento, bem como pouca
habilidade para lidar com o ato agressivo. Reconhecem, no entanto, que
s vezes o contedo das reclamaes procede, embora no sua forma.
No levar para o lado pessoal, procurando interpretar a agresso como
sintoma de uma necessidade ou dificuldade do usurio, seria uma forma
bastante tica de lidar com o problema.
Falhas no sigilo profissional configuraram outro tipo de problema
tico relatado:

(...) ficar falando assim: ah tem um problema de sade l, o


paciente usa isso, isso e aquilo e ficar rindo, porque ah o paciente
no se cuidou, por isso pegou isso, coisas deste tipo... (F4)

(...) olhar pronturio sem necessidade, passar informaes...


questes que envolvem a conduta dos profissionais... (F9)

Interessante notar que as duas falas referem-se observao do


comportamento de outros colegas farmacuticos. Os comentrios
destacam a falta de respeito e sensibilidade ao expor, entre
farmacuticos, situaes sigilosas sobre a condio de sade de um
usurio, assim como acessar informaes do pronturio a despeito de
seu interesse. Tais situaes claramente ferem preceitos morais j
tradicionalmente reconhecidos pelas profisses de sade (inclusive nos
cdigos deontolgicos) e classicamente debatidos no mbito da biotica
clnica quanto s regras de confidencialidade e respeito privacidade
dos usurios. Nesse sentido, Villas-Bas (2015, p. 521) discute que o
sigilo simultaneamente direito do usurio e dever do profissional,
funcionando no apenas como fator de adeso ao tratamento, pela
confiana depositada nos profissionais, mas tambm como espao para a
manifestao mais fidedigna da autonomia, representando mecanismo
protetivo para o prprio exerccio da liberdade.

86
Ainda sobre o pronturio do paciente, outro problema foi relatado
referindo-se dificuldade para saber quais informaes devem ou no
ser registradas sobre um atendimento realizado, partindo da
preocupao:

o que ela [usuria] vai sentir quando ela ler aquilo que eu
escrevi sobre ela? Eu no sei at que ponto a gente pode chegar no
pronturio... (F9).

A necessidade de registrar as informaes sobre os atendimentos


realizados tambm entendido como um dever do profissional, no caso
dos farmacuticos regulamentado pela Resoluo 555/2011 do Conselho
Federal de Farmcia (CFF, 2011), ao mesmo tempo em que tambm
direito dos usurios (BRASIL, 2009b). Alm do aspecto legal, o
pronturio do usurio um importante instrumento na garantia da
longitudinalidade e integralidade do cuidado. Quando os registros so
compartilhados, possibilita-se dilogo entre os profissionais,
fortalecendo o trabalho em equipe (BRASIL, 2004b). Assim, preconiza-
se que os registros devam ser objetivos e resumidos, contemplando o
motivo do atendimento, bem como informaes relevantes sobre as
avaliaes e condutas do profissional. No sentido do problema tico
colocado, da mesma forma como na comunicao verbal com o usurio,
a linguagem escrita exige o trato respeitoso, evitando expresses
agressivas e qualificaes que denotem julgamento e preconceito para
com a situao de sade ou atitudes do usurio. Alm disso, como
discutido na situao anterior, h que se garantir o sigilo e
confidencialidade das informaes.
No geral, os problemas abordados nesta categoria se aproximam
das questes discutidas nos estudos que investigam problemas ticos
vivenciados por EqSF, especialmente por mdicos e enfermeiros
(ZOBOLI; FORTES, 2004; JUNGES et al., 2012; SIQUEIRA-
BATISTA et al., 2015; SIMAS et al., 2016), apontando estes problemas
como vivncias comuns ao cenrio da AB, independente da atuao de
uma categoria profissional em especfico.

Problemas ticos nas relaes com profissionais e equipes

Nesta categoria, envolvendo as relaes dos farmacuticos com


profissionais e equipes, os resultados apontaram a ocorrncia de nove
problemas ticos (Quadro 2).

87
A insero de equipes multiprofissionais junto Estratgia Sade
da Famlia (ESF), para alm das equipes mnimas, relativamente
recente. Apesar de iniciativas anteriores, isoladas e espalhadas por todo
pas, muitas vinculadas a programas de residncia multiprofissional em
Sade da Famlia, foi principalmente a partir da criao do NASF no
ano de 2008 que houve um aumento considervel do nmero de
profissionais de sade que passaram a atuar na AB.

Quadro 2 Problemas ticos nas relaes com profissionais e equipes.

Incompreenso ou desconhecimento do papel do farmacutico por parte dos


profissionais da EqSF (Equipe de Sade da Famlia)
Por conta da heterogeneidade na organizao do processo de trabalho dos
farmacuticos
Processo de trabalho NASF dificuldade de interao com vrias equipes
em CS diferentes
Isolamento dos farmacuticos e das farmcias
Limites da interferncia entre profissionais na conduta/deciso uns dos
outros
Dificuldades na interao com o profissional mdico
Desrespeito / falta de sigilo com relao atitude de outros profissionais
Discusso de casos em reunies da EqSF com presena dos ACS
Em funo de afastamentos/atestados

Partindo do reconhecimento desse contexto, o fato de que ainda


se tem como desafio a consolidao de um processo de trabalho de
forma integrada s EqSF foi um dos pontos destacados pelos
farmacuticos entrevistados. Nesse sentido, um dos problemas
apontados foi certa incompreenso ou desconhecimento do papel do
farmacutico por parte de outros profissionais:

(...) agora o farmacutico est inserido nas equipes e a


principal dificuldade entender o papel deste farmacutico... [...] no
estar bem claro pra todos qual o papel e atribuio de cada um, qual o
limite de cada um, n... (F17)

Esta dificuldade se refere principalmente s atribuies do


farmacutico que esto para alm daquelas ligadas ao ciclo logstico dos

88
medicamentos (seleo, programao, aquisio e distribuio), bem
como s atividades tcnico-gerenciais da rotina do servio de farmcia
de uma unidade de sade, j tradicionalmente mais reconhecidas. Os
farmacuticos relatam que muitos profissionais das EqSF tendem a
achar que a gente simples dispensador de medicamentos, que a gente
s t ali pra dispensar, n... (F19). Ou seja, a dificuldade est em
entender de que forma o farmacutico pode se inserir nas atividades das
EqSF e como ele pode contribuir no processo de cuidado, que
profissional seria esse do lado de fora dos muros-paredes da farmcia.
Nakamura e Leite (2016), discutem que a ausncia de um
reconhecimento do papel do farmacutico pelas EqSF pode, por um
lado, dar mais liberdade ao farmacutico (no sentido de que pode ser
mais fcil propor um novo processo de trabalho quando no h
expectativas pr-concebidas), mas por outro, constitui um fator limitante
quando as EqSF no enxergam as potencialidades do farmacutico e
deixam de inclu-lo na discusso e no planejamento de projetos
teraputicos. E, de fato, esta foi uma questo presente nas falas:

(...) a gente percebe que existem usurios que se beneficiariam


do nosso atendimento, do atendimento farmacutico, e, infelizmente
acontece [...] essa dificuldade pra t encaminhando essas pessoas pra
gente... (F14)

A principal questo tica est na impresso de que essas falhas na


interao acarretam prejuzos na ateno sade dos usurios,
principalmente daqueles com problemas e/ou dificuldades associadas a
farmacoterapia. Alguns farmacuticos se sentem angustiados pelo fato
de que a gente t ainda se oferecendo pro trabalho, eu acho que a
gente no solicitado para o trabalho... (F5), expressando as barreiras
para o farmacutico se integrar principalmente nos espaos de apoio
matricial.
Como colocado por uma das entrevistadas, esta realidade envolve
deficincias no processo de formao (dos profissionais de sade de
forma geral), alm de disputa de poderes, levando a uma insegurana
que paira no ar, dos farmacuticos para com os outros profissionais e
dos outros profissionais para com o farmacutico (F16). Todo este
contexto reflete os desafios presentes na AB, no sentido de romper
velhos paradigmas, avanando na direo de uma clnica ampliada e do
exerccio de uma prtica interdisciplinar - essencial na busca pela
integralidade do cuidado, bem como na maior resolutividade na

89
produo do cuidado. No entanto, no simples, no cotidiano,
estabelecer-se esse tipo de dilogo, com decises e tarefas definidas de
modo compartilhado (CAMPOS; DOMITTI, 2007 p.405). Assim, o
enfrentamento desses desencontros exige ampla discusso e
planejamento conjunto de aes estratgicas, ressaltando o papel crucial
de uma poltica de educao permanente contextualizada com as
necessidades e problemas vivenciados pelas equipes.
As dificuldades impostas pela prpria forma de organizao do
processo de trabalho das equipes NASF quanto proporo do nmero
de EqSF e/ou CS a que esto vinculadas, foi outro problema levantado
pelos farmacuticos:

(...) praticamente tem dias em que eu t em dois lugares, de


manh num lugar e de tarde em outro, n... [...] dificulta o vnculo,
dificulta... (F19)

(...) a gente trabalha em 5 unidades, e acaba que em cada uma


tem pessoas diferentes, ento cada equipe resolve querer fazer as coisas
de uma maneira, e voc fica quase louco no meio daquilo ali... [...] a
viso que eles tm que a gente no faz parte da equipe... (F9)

Essa questo est entrelaada ao problema anterior. Se h


dificuldade para os profissionais compreenderem o papel e a forma de
atuao dos profissionais das equipes NASF, o fato de no estar todos os
dias no mesmo CS contribui ainda mais para dificultar o vnculo e
interao entre as equipes e profissionais NASF (NAKAMURA;
LEITE, 2016). As falas evidenciam uma sobrecarga de demandas e
responsabilidades pelo fato de serem referncia para muitas EqSF
(alguns inclusive relatam nmero de equipes acima do preconizado),
gerando certa frustrao e sensao de que nunca possvel atingir as
expectativas e metas esperadas. Nesse contexto surgem diversos
conflitos, principalmente porque necessrio estabelecer critrios para a
distribuio da carga horria entre os diversos CS e EqSF, de forma que
difcil contemplar todas as demandas. Alguns estudos j observaram
este aspecto da sobrecarga e precarizao das condies de trabalho
enfrentadas por equipes NASF (LEITE et al., 2014; HORI;
NASCIMENTO, 2014), porm no trazem uma discusso especfica
com relao ao nmero de EqSF e CS vinculados. O que se pode
perceber que pela expressiva mudana dos parmetros para
composio das equipes NASF (equipes tipo NASF 1 nmero de

90
equipes vinculadas: de 8 a 20 em 2008; de 5 a 9 em 2012) parece ter
sido de fato um problema sentido na realidade nos servios.
As situaes anteriores trazem um contexto especfico dos
farmacuticos que compe as equipes NASF. No entanto, os
farmacuticos lotados nas FRD, tambm apresentam como um problema
o fato de que h um isolamento das farmcias, e, consequentemente,
tambm dos farmacuticos:

A gente um servio afastado das equipes de sade... ento a


gente no consegue s vezes dialogar com elas... (F18)

(...) aqui na nossa unidade de sade ainda tem essa questo que
eu vejo a farmcia um pouco como um setor de fora, entendeu... das
atividades da equipe... (F1)

Os relatos apontam um isolamento no sentido de que h pouca


interao com outros profissionais da unidade de sade ou das EqSF.
Alm disso, os farmacuticos das FRD tm dificuldade para participar
de quaisquer tipo de atividades fora do ambiente da farmcia, incluindo
participao em grupos, reunies de equipe, reunio mensal de
farmacuticos, ou cursos e capacitaes oferecidas pela prpria
instituio. Essa realidade est associada ao excesso de demanda e
insuficincia de trabalhadores, o que leva o farmacutico a ocupar quase
todo seu tempo em torno das atividades de dispensao e gerenciamento
de estoque.
Uma reflexo presente nas falas de que este cenrio inviabiliza
uma insero maior do farmacutico na produo do cuidado, tanto na
discusso de projetos teraputicos, quanto para solucionar problemas
que surgem na dispensao de medicamentos. Constata-se assim um
problema tico na relao com a equipe, partindo de uma percepo de
que problemas de comunicao entre os profissionais um fator gerador
de conflitos ticos. Essa questo vai ao encontro do que foi observado
em um estudo realizado no Reino Unido, em que os autores
identificaram que os farmacuticos frequentemente trabalham ilhados,
com pouco contato com outros farmacuticos, com outros profissionais
de sade e at mesmo sem muita relao direta com pacientes e/ou
clientes (quando o trabalho focado em questes burocrticas e
gerenciais), concluindo que esse isolamento favorece um ambiente
hostil prtica tica (COOPER et al., 2009).

91
Embora no haja muitas diferenas com relao estrutura dos
servios, as falas explicitam ainda mais essa problemtica no caso das
FRD localizadas nas policlnicas, onde de fato no h nenhum contato
com os CS ou com as EqSF, um isolamento inclusive consolidado pela
localizao fsica: fora do ambiente de um CS. Nessas situaes, h uma
dificuldade muito maior para os farmacuticos enfrentarem desafios que
surgem, como por exemplo, os problemas ticos na relao com os
usurios por problemas na prescrio. Assim, importante a rediscusso
desse modelo de farmcias centralizadas e distantes dos CS. Alm dos
indcios de que elas trazem mais problemas para o cotidiano dos
farmacuticos, tambm pertinente lembrar que a AB pressupe a
disponibilidade de servios mais prximos s pessoas, favorecendo o
acesso e as relaes de vnculo e responsabilizao.
Quanto interao entre os prprios farmacuticos, algumas falas
apontaram dificuldades com relao diversidade de condutas e formas
de organizao do processo de trabalho:

(...) essa questo de eu ter uma conduta e s vezes a pessoa


[farmacutico] que trabalha comigo ter outra conduta tambm um
problema tico... (F12)

(...) o grande conflito tico que a gente tem esse padro, n,


de trabalho... voc tem que tentar achar um equilbrio com os outros
colegas... (F3)

Evidentemente diferentes profissionais podem ter condutas e


encaminhamentos diversos para resoluo de uma mesma situao, pois
sempre h influncia da formao, da experincia, do prprio vnculo
com o usurio, bem como dos valores de cada um. Entre os
farmacuticos, essa situao surge como um problema pelo fato de
compartilharem um mesmo local de trabalho (dois ou trs por farmcia)
e atenderem igualmente a toda populao de uma determinada rea de
abrangncia, de forma que um usurio pode ser atendido por um
farmacutico diferente a cada vez que necessitar do servio. O mesmo
no ocorre com relao ao processo de trabalho dos demais profissionais
das EqSF ou do NASF, sendo que, normalmente, no h mais de um
profissional da mesma categoria atendendo a populao de um
determinado territrio. Isso talvez explique o fato de que, considerando
as relaes no mbito de uma nica categoria profissional, o mesmo
problema no tenha sido observado em estudos que tm investigado a

92
ocorrncia de problemas ticos entre profissionais das EqSF (ZOBOLI;
FORTES, 2004; JUNGES et al., 2012; SIQUEIRA-BATISTA et al.,
2015; SIMAS et al., 2016).
Nesse contexto, os farmacuticos afirmaram que sempre uma
situao delicada quando um usurio aponta divergncias entre
condutas, no apenas entre os que trabalham na mesma farmcia, mas
tambm com relao a diferenas no atendimento entre as diversas
farmcias do municpio. Isso, por vezes, tambm gera problemas na
relao com os usurios. Nesse sentido, alguns falaram da necessidade
de uma maior integrao entre todos os farmacuticos da rede. Entre os
colegas que trabalham juntos, observa-se que geralmente procuram
discutir essas situaes, mas com a tendncia de conversar para
padronizar, o que nem sempre um bom encaminhamento, pois
minimiza a autonomia na gesto do processo de trabalho.
Esses tipos de divergncias acabam levando a outro problema que
tambm foi relatado quanto aos limites da interferncia entre
profissionais na conduta/deciso uns dos outros, que podem envolver as
relaes entre os prprios farmacuticos, ou com os demais membros
das equipes:

(...) interferir numa outra categoria profissional, na atuao de


uma outra categoria profissional, talvez tambm isso no seja, do meu
ponto de vista, no muito tico... (F4)

Com relao rotina da farmcia foram listados alguns exemplos


envolvendo a interferncia ou interveno de um farmacutico no
atendimento de outro colega. Trata-se de uma situao favorecida pela
estrutura das farmcias com guichs de atendimento que no
possibilitam privacidade no atendimento, de forma que o prprio
farmacutico pode passar por constrangimentos pelo fato de que todos
presentes no ambiente da farmcia (interno ou externo) normalmente
podem ouvir e observar suas aes e condutas. H o entendimento por
parte dos entrevistados de que intervenes de outro colega
farmacutico podem ser positivas e colaborativas, mas que tambm
podem ser negativas quando se manifesta uma discordncia de forma
enftica, principalmente na frente do usurio.
Outros exemplos se referem interferncia direta da coordenao
ou chefia da unidade de sade, com relato, por exemplo, de dois casos
em que a chefia determinou que o farmacutico realizasse um
atendimento em desacordo com sua opinio e/ou avaliao. Para alm

93
de um problema tico, as falas indicam suspeita de assdio moral, sendo
que, por sua seriedade, no poderiam deixar de ser encaminhados para
uma discusso cuidadosa envolvendo todos os profissionais e gestores.
Quanto aos outros profissionais da EqSF, alguns farmacuticos
destacam uma preocupao frente s divergncias com relao a
projetos teraputicos em curso, que podem envolver no apenas
questes relativas terapia medicamentosa, mas conduo do processo
de cuidado de uma forma geral. Nesse contexto de atuao multi e
interdisciplinar, em que a integralidade da ateno requer
necessariamente o trabalho em equipe, pertinente resgatar as palavras
de Diego Gracia (2014), quando coloca que uma postura tica exige a
capacidade de escutar os outros, entendendo que um ponto de vista
individual sempre limitado, e que para uma tomada de deciso
prudente necessrio ampliar as perspectivas a partir dos diversos
olhares.
Assim, em qualquer situao que envolva a relao entre
profissionais de sade necessrio respeito diante de posicionamentos
divergentes e disponibilidade para compreender os demais, de forma a
possibilitar o dilogo e a troca de ideias, e no o confronto. Cabe
lembrar que o foco das aes deve sempre ser as necessidades dos
usurios. Nesse sentido, interessante destacar a fala de uma das
entrevistadas que diz compreender que as diferenas de opinies fazem
parte do trabalho em equipe, e que nessas situaes eu naturalmente
gosto de defender o meu posicionamento, ento s vezes isso gera uma
reflexo no sentido de: ah, vamos discutir? t, a gente pode dialogar?
(F8).
Ainda em relao a este problema, uma questo especfica
ganhou relevncia, no que diz respeito s dificuldades na interao com
o mdico:

(...) teve um que eu peguei que foi muito mal educado, que eu
no tava conseguindo entender a letra do mdico, n... da eu liguei pra
ele, e nossa, foi super grosso assim... do tipo: como assim voc no t
entendendo a minha letra? (F7)

(...) como que voc vai interferir no trabalho do mdico n? O


mdico no aceita: P, o farmacutico t vindo e questionando a minha
prescrio?! Ento isso que eu sinto... (F19)

94
Vrios foram os relatos sobre conflitos nessa relao, indicando
ser este um problema que traz bastante impacto para o cotidiano do
farmacutico na AB. As situaes mais frequentes so aquelas em que o
farmacutico tem necessidade de contatar o mdico para tirar dvidas
sobre algum aspecto de uma prescrio e para discutir casos,
principalmente quando identifica problemas ou faz sugestes de
alterao. As falas descrevem ainda exemplos em que os farmacuticos
se sentiram desrespeitados ou agredidos pela forma como foram tratados
por alguns mdicos, o que parece ser mais grave quando envolve
profissionais provenientes da rede privada e especialistas.
A questo que surgiu como sendo uma das mais difceis de lidar
ocorre quando o farmacutico julga que h algum erro ou entende que se
trata de uma prescrio irracional, e que, aps conversar e expor os
devidos argumentos ao mdico, o mesmo reitera sua conduta. Assim, o
problema tico surge como conflito entre a autonomia de cada um dos
profissionais, partindo do que cada um julga ser o melhor para o
usurio. Tais situaes so sempre complexas, pois exigem um delicado
equilbrio no sentido de proteger as relaes entre farmacuticos e
mdicos, farmacuticos e usurios, bem como mdicos e usurios
(BENSON et al., 2009). Este problema tambm relatado em estudos
realizados com farmacuticos de outros pases (COOPER et al., 2007b,
2009; CRNJANSKI, 2012).
H muitos fatores que contribuem e ajudam a explicar
dificuldades nessa relao entre farmacuticos e mdicos, dentre eles o
modelo e as deficincias na formao de ambos. Nessa relao,
necessrio reconhecer que normalmente o farmacutico desconhece
todos os detalhes referentes condio clnica do usurio, bem como o
mdico pode ignorar informaes especficas relacionadas aos
medicamentos ou ao comportamento do usurio quanto ao uso dos
mesmos. Por isso a necessidade do dilogo. Importante ressaltar que
tambm houve relatos positivos de trabalho em conjunto com o mdico,
especialmente envolvendo profissionais com maior maturidade, preparo
e experincia de atuao na ESF.
Relaes de hierarquia e poder tambm influenciam essa
interao, uma vez que, conforme Berlinguer (1996, p. 97), a tradio e
as relaes de poder atribuem uma funo especial aos mdicos nesse
campo, como profisso organizada e influente. Ainda, um maior
protagonismo dos farmacuticos pode ser visto pela classe mdica como
uma espcie de invaso ao territrio do saber mdico, bem como
questionamentos e sugestes de alternativas teraputicas por parte dos

95
farmacuticos podem ser interpretados como crticas (LAMBERT,
1996). Esse contexto contribui para uma subordinao aos mdicos
como causa de problemas ticos enfrentados por farmacuticos, assim
como discutem Cooper et al. (2009). Corroborando essa ideia, h a fala
de uma farmacutica expondo que ns diante de um prescritor somos
nada, e questionar tambm nunca me levou a nada (F11).
Por outro lado, implicando outro problema tico, uma das
entrevistadas comenta a atitude de outros colegas, citando como
exemplo o caso de um farmacutico, que, entre profissionais, comentou
de forma desrespeitosa e at mesmo com falta de sigilo, sobre a conduta
de um profissional mdico: ah porque o mdico no faz isso, o mdico
no faz aquilo outro, o mdico no... (F4)
Alm do que j foi discutido com relao ao imperativo tico de
uma prtica interdisciplinar em favor da integralidade da ateno com
foco nas necessidades do usurio, vale a pena resgatar a declarao da
Associao Mdica Mundial (WMA, 1999), a qual enfatiza que mdicos
e farmacuticos tm responsabilidades complementares e de apoio no
sentido de proporcionar o uso racional e correto dos medicamentos,
sendo para isso necessrio comunicao, respeito, confiana e
reconhecimento mtuo da competncia profissional um do outro.
Outro problema relatado diz respeito relao com os Agentes
Comunitrios de Sade (ACS):

Uma coisa que pega muito a presena dos ACS nas reunies,
que moram na comunidade e quase todos os casos so parentes deles
[...] eles no sabem conduzir esta situao, eles no sabem! (F9)

A fala revela especificamente as dificuldades de uma


farmacutica, bem como dos demais profissionais da equipe NASF, para
abordagem de algumas situaes nas reunies das EqSF na presena dos
ACS. Os ACS, enquanto trabalhadores vinculados s EqSF,
normalmente so trabalhadores da prpria comunidade e tm por
atribuies cadastrar e acompanhar as famlias da sua microrea, por
meio de visita domiciliar. Nesse contato permanente com as famlias,
devem desenvolver aes de promoo, preveno e vigilncia em
sade no territrio, dentre outras atividades. Assim, estes trabalhadores
cumprem uma funo estratgica para integrao entre a equipe de
sade e a comunidade (BRASIL, 2012a). O problema colocado, ento,
expe algumas fragilidades dessa diretriz de se ter um trabalhador da
prpria comunidade integrado equipe de sade, partindo da percepo

96
de que os ACS, e tambm os demais profissionais, no estariam
preparados para delimitar e distinguir o papel do ACS enquanto
morador do bairro com o do ACS trabalhador.
Para alm da problemtica da discusso de casos nas reunies,
essa situao est integrada a questes bem mais amplas relacionadas
aos diversos desafios ticos que podem estar presentes no cotidiano,
principalmente no que se refere a lidar com os diversos problemas
presentes na vida das pessoas, tais como estigma e preconceito
envolvendo certas doenas, desemprego, pobreza, prostituio, trfico
de drogas e exposio a outras tantas formas de violncia. Nesse
sentido, discute-se que essa dimenso tica da prtica dos ACS no deve
ser ignorada, de forma que a problematizao dos conflitos vividos
pela equipe, nos aspectos da formao de vnculos e do cuidado
longitudinal, requer um processo de educao permanente como meta,
no s para os ACS, mas de toda equipe da ESF (VIDAL et al., 2015,
p. 137).
Como base de um ltimo problema presente nos resultados
encontrados, h conflitos envolvendo a relao entre trabalho e sade.
Surgiram falas destacando dificuldades advindas de afastamentos de
servidores, farmacuticos ou outros profissionais, especialmente no caso
de licenas prolongadas para tratamento de sade:

(...) um afastamento de um profissional... que a gente tem que


cuidar pra no dar nossa viso pessoal da coisa [...] ento voc tem que
cuidar, porque as pessoas... a rdio corredor rola solta... as pessoas
falam mesmo, n... mas a gente tambm tem que preservar a outra
questo... (F1).

Na situao colocada, a principal questo tica se dirigia


suspeita de casos de afastamentos que seriam desnecessrios ou
abusivos. Foram apontadas dificuldades tanto por parte da gesto (local
e central) como por parte daqueles que sofrem as consequncias de uma
sobrecarga de trabalho em funo da ausncia de um colega, o que
tambm reflete em prejuzos na assistncia aos usurios.
Assim como afirma Berlinguer (2004), a relao entre trabalho e
sade um dos terrenos nos quais podem entrar em conflito os valores
da economia produtiva, tambm esses necessrios sociedade, e aqueles
da integridade e da dignidade dos indivduos (p. 171). Dessa forma,
trata-se realmente de um problema complexo que precisa ser analisado
considerando todas as possveis influncias relacionadas ao modelo

97
organizacional e social em que esto inseridos, partindo do
entendimento do trabalho enquanto determinante social de sade.

Problemas ticos na relao com a organizao e o sistema de sade

Nesta categoria sero abordados os problemas ticos na relao


com a organizao e o sistema de sade (Quadro 3). So problemas que,
de uma forma geral, se entrelaam com a dimenso poltica do trabalho
e do agir em sade, envolvendo questes relativas estrutura dos
servios, aos trabalhadores e s formas de organizao dos processos de
gesto e ateno.

Quadro 3 Problemas ticos na relao com a organizao e o sistema de


sade.
Processo de trabalho prejudicado por deficincias na estrutura dos servios
Falhas na ateno aos usurios por sobrecarga de trabalho dos farmacuticos
Desestruturao do processo de trabalho das equipes NASF
Servios farmacuticos enquanto instrumento de medicalizao da sociedade
Farmcias centralizadas como fator que dificulta o acesso dos usurios aos
servios farmacuticos
Centralidade e verticalizao das decises sobre as aes de assistncia
farmacutica no nvel central de gesto
Baixa autonomia do farmacutico na gesto das farmcias
Falhas de comunicao entre os diversos pontos da rede
Falta de medicamentos na rede
Demanda pelo acesso a medicamentos por via judicial

Questes envolvendo problemas em funo de uma estrutura


inadequada dos servios, principalmente quanto estrutura fsica das
farmcias se evidenciaram nas falas analisadas:

(...) a questo da estrutura fsica j um problema tico pra


mim... enfim, tu no consegues ter um local legal pra trabalhar. (F7)

(...) a condio de trabalho dos farmacuticos que esto na


sade pblica, que o meu caso, ela muito precria e no favorece
essa questo da orientao [...] porque eu entrego o medicamento por
uma janela, pacientes em p, na fila, sem privacidade... (F16)
98
Vrios aspectos foram ressaltados com relao s farmcias,
como tamanho insuficiente em alguns casos (ambiente interno ou
externo sala de espera); arranjo e disposio dos guichs de
atendimento que no favorecem a comunicao com os usurios e no
possibilitam a manuteno da privacidade do atendimento; estrutura e
recursos inadequados para o fracionamento de medicamentos; falhas
quanto ergonomia no ambiente de trabalho; localizao da farmcia
em reas com grande fluxo e circulao de usurios ou profissionais,
como passagem para outros setores da unidade de sade, ou onde h
concentrao de usurios que aguardam por outros atendimentos. Trata-
se de uma realidade que, conforme j exposto anteriormente, um
cenrio comum nos servios de AB (ARAJO et al., 2008; BARRETO;
GUIMARES, 2010).
Nesse contexto, a maioria dos entrevistados manifestou como
problema tico as barreiras para estruturao de um processo de trabalho
que atenda s necessidades dos usurios, destacando, dessa forma,
prejuzos no processo de ateno. Alm disso, manifestaram
preocupao com as condies que favorecem o adoecimento dos
prprios farmacuticos, tendo sido relatado casos de agravos e/ou
afastamentos para tratamento de sade com diagnstico de algum tipo
de leso por esforo repetitivo ou distrbios osteomusculares
relacionados ao trabalho.
Outra face dessa questo levantada pelos farmacuticos que a
gente tem um problema forte de RH em todos os servios de farmcia da
rede (F15), especificamente quanto composio de uma equipe de
farmcia, pelo fato de que, no municpio, no h um cargo especfico de
tcnico ou auxiliar de farmcia. Normalmente, quem ocupa essa funo
so os tcnicos de enfermagem vinculados s EqSF. O principal
problema que os tcnicos de enfermagem, em geral, trabalham na
farmcia em esquema de rodzio, o que dificulta um processo de
capacitao:

eles [tcnicos de enfermagem] esto de m vontade ali [na


farmcia], n [...] eles fazem de qualquer jeito... no todos claro, mas
a grande maioria era assim... ento voc estava sempre refazendo seu
trabalho... ento voc ia l e explicava, e, no outro dia, tava errado de
novo, tava bagunado de novo (F12)

99
Dessa forma, a relao entre tcnicos de enfermagem e
farmacuticos nem sempre muito harmnica, e, por vezes, gera
dificuldades para organizao do processo de trabalho. A fala citada
parece expressar um entendimento, por parte de alguns tcnicos, de que
o trabalho na farmcia se constitui como desvio de funo, sendo
encarado como uma espcie de castigo. A relevncia desse problema
se insere nas discusses da Organizao Pan-Americana da Sade
OPAS (2013), a qual orienta que a estruturao de recursos humanos se
constitui como um dos fatores crticos para o xito do fortalecimento
dos servios farmacuticos na AB, sendo necessrio que farmacuticos e
equipe de apoio (tcnicos, auxiliares) sejam em nmero suficiente, com
competncia e formao adequada, bem como com motivao e
comprometimento.
A dificuldade para composio de uma equipe de farmcia est
relacionada a outro problema tico quando o nmero de profissionais
insuficiente para atender a demanda, levando a uma sobrecarga de
trabalho do farmacutico, que, em alguns casos chega a trabalhar sem o
auxlio de equipe tcnica:

(...) um paciente atrs do outro, n... voc no consegue nem...


s vezes nem cumprimentar a pessoa porque j tem uma fila enorme [...]
e da vai indo... e no, a gente no consegue estabelecer um cuidado
mais qualificado. (F12)

(...) muitas vezes eu tenho que fechar os olhos pra uma situao
que merece um cuidado especial, porque eu tenho que atender a
demanda, porque eu tenho que apagar a fogueira. (F16)

Quanto tempo eu vou aguentar ficar ali sentada dispensando? E


atendendo 200 pessoas por dia, 300... quanto tempo? Sem enlouquecer,
n? (F11)

A anlise das falas explicita um grande conflito vivenciado no


cotidiano da maioria dos farmacuticos, principalmente dos que
cumprem carga horria integral nas FRD, por sentirem que acabam
negligenciando as necessidades dos usurios em funo de ter que
diminuir o tempo de atendimento. Destaca-se como grande causa de
angstia o fato de que recai sobre o farmacutico uma dupla presso,
tanto institucional como por parte da prpria populao, de
necessariamente ter que dar conta de atender a todos, independente do

100
nmero de usurios, e, por isso, um dos entrevistados diz que aqui
livre demanda (F6). Surgiu a discusso de que, enquanto normalmente
os outros profissionais atendem por agenda, o que de certa forma limita
o nmero de usurios por perodo, o mesmo no acontece com os
farmacuticos.
Complementando, Oliveira e Leite (2014, p.404) afirmam que:

submeter o farmacutico ao trabalho dentro de


uma farmcia em perodo integral, com grande
volume de atendimento e sem espao fsico
adequado, significa subutiliz-lo e leva a uma
expectativa no correspondida por ateno
integral sade do usurio. A ampliao do
mbito de atuao do farmacutico na ateno
bsica est em pleno processo de construo e
precisa da garantia de condies de trabalho para
seu pleno desenvolvimento.

Dificuldades relacionadas ao processo de trabalho das equipes


NASF foi outro problema relatado pelos farmacuticos. No geral, as
falas indicaram uma desestruturao do NASF enquanto equipe, de
forma que agora t cada um no seu quadrado (F16), o que em parte
se justificaria pela prpria estrutura de alguns CS que no favoreceria a
presena em um mesmo perodo de muitos profissionais da equipe
NASF, e pelo fato de que a coordenao municipal do NASF teria
deixado o NASF de lado, deixou o NASF solto (F16).
Quanto a isso, outra questo revelada foi a dificuldade para
efetivamente se integrar s atividades das equipes NASF, em um cenrio
onde h farmcias em todos os CS, sendo que apenas 3 abrigam FRD
com farmacutico em perodo integral. Por isso, uma das entrevistadas
refere que a gente trabalha muito com reduo de danos (F14), no
sentido de que no possvel ao farmacutico do NASF suprir a
demanda reprimida que exigiria (inclusive legalmente) a presena
contnua do farmacutico nas unidades, e no apenas em alguns
perodos, tal como se apresenta no processo de trabalho do NASF. Essa
demanda reprimida fora o farmacutico a assumir o papel de apoiador
dos servios tcnicos-gerenciais das farmcias em detrimento do apoio
s EqSF, o que possibilitaria a ampliao da clnica na AB. Ademais, s
vezes, necessrio interromper o processo de trabalho do NASF pela
necessidade de cobertura de uma das FRD, por exemplo, em perodo de
frias de outro profissional.

101
Toda essa realidade corrobora o que foi observado por Nakamura
e Leite (2016) em um estudo sobre a construo do processo de trabalho
de farmacuticos no NASF, onde as autoras discutem o dilema do
profissional farmacutico na definio das atividades a serem realizadas,
ora sendo um apoiador das equipes de SF, ora sendo um farmacutico
mais restrito s farmcias (p. 1567), bem como destacam as limitaes
impostas pelo cotidiano dos servios, lembrando, ainda, que
impossvel a realizao de todas as atividades preconizadas nas
diretrizes do NASF para a AF por um farmacutico que se
responsabilize por diversas EqSF e CS.
Refletindo sobre a influncia de um modelo biomdico ainda
hegemnico, os farmacuticos sentem o impacto de uma estrutura
organizacional (em nvel federal, estadual e municipal) que, no contexto
da conduo da PNAF, ainda prioriza apenas a disponibilidade dos
medicamentos a populao:

Eu me sinto um entregador de remdio [...] a gente nunca tem a


tendncia de diminuir essa... esse medicamento... a gente nunca
trabalha com isso... (F18)

(...) ns somos um instrumento de medicalizao das pessoas...


[...] a gente v recorrente pessoas que vm toda semana com as mesmas
queixas, com as mesmas situaes, n... e a gente no consegue avanar
muito nisso... (F2)

Observa-se que alguns farmacuticos reconhecem que o


consumo dos medicamentos disponibilizados pelas farmcias se situa
como um elo na corrente do complexo fenmeno de medicalizao da
sociedade, entendido como a expanso progressiva do campo de
interveno da biomedicina por meio da redefinio de experincias e
comportamentos humanos como se fossem problemas mdicos
(TESSER, 2006 p. 62), acarretando em prescries e procedimentos
desnecessrios, na maior parte das vezes com maior potencial de dano
que benefcio, onde a terapia farmacolgica surge como um dos
principais recursos utilizados na clnica.
Assim, surge o problema tico no sentido de que os
farmacuticos se percebem contribuindo para um processo de
medicamentalizao excessiva, enquanto no conseguem, em funo da
estrutura do servio e das condies de trabalho, atuar de maneira mais
efetiva na promoo do uso (ou no uso) seguro e racional dos

102
medicamentos. Percebe-se que, em muitos casos, o acesso aos
medicamentos perpetua um ciclo de dependncia e alienao, como um
exemplo citado por um entrevistado sobre o uso exagerado de alguns
medicamentos que aliviam um sintoma, mas no tratam a verdadeira
causa do problema, podendo ainda, ocasionar efeitos adversos graves.
A discusso desse problema exige reconhecer que os
significados simblicos atribudos implcita ou explicitamente aos
medicamentos agregam ainda outros elementos (SANTOS; FARIAS,
2010, p. 278), de forma que, para alm de questes referentes
realidade local, h influncias de uma forte ideologia que prega a ideia
do medicamento enquanto bem de consumo, priorizando-se as
necessidades de lucro dos mercados e no as reais necessidades da
populao. Nesse sentido, a Biotica chama ateno para a necessidade
de interveno junto aos determinantes sociais de sade e para uma
compreenso mais ampliada do processo sade-doena (PORTO;
GARRAFA, 2005). Assim, essa conscincia manifestada por alguns
farmacuticos do predomnio de uma prtica medicalizante positiva e
necessria, pois no se trabalha para mudar o que nem ao menos se
percebe.
A forma de organizao das farmcias na rede municipal para
acesso aos medicamentos foi apontando como causa de diversos
problemas, sendo o principal deles as dificuldades de acesso por parte
dos usurios:

(...) tambm no acho que isso seja muito integrado mesmo, a


questo da farmcia bsica, a pessoa ter que se deslocar do Centro de
Sade, s vezes longe pra vir at aqui... (F7)

(...) a questo das farmcias de referncia [...] as pessoas


precisam pegar s vezes dois-trs nibus pra acessar esse
medicamento... (F3)

No municpio, duas FRD atendem programas especficos como


DST/AIDS, e h uma farmcia especfica para dispensao dos
medicamentos do componente especializado da AF. Isso significa que,
em casos mais complexos, um usurio pode se deslocar por at quatro
farmcias diferentes para ter acesso a todos os medicamentos de que
necessita. Tal realidade ocorre em funo de diversos fatores associados
a um complexo sistema de organizao da AF, onde, embora todas as
farmcias estejam sob a responsabilidade do municpio, h servios em

103
que parte do gerenciamento do processo logstico fica a cargo do
governo estadual ou federal, inclusive com uso de sistemas
informatizados distintos (que no se comunicam) para gesto da
movimentao de estoque.
Dessa forma, os farmacuticos destacam que, alm da dificuldade
de acesso e dos diversos transtornos em decorrncia da falta ou erros de
informao que levam os usurios a se deslocarem por vrias unidades
de sade, h tambm o problema da fragmentao do cuidado e
potenciais prejuzos ao processo de ateno. A principal questo que,
em no havendo integrao entre as farmcias da AB com as demais
(HIV/AIDS e Componente Especializado), um farmacutico pode
dispensar medicamentos na farmcia de um CS sem saber que se trata
de um usurio portador de HIV em uso de medicamentos
antirretrovirais, o que pode comprometer a avaliao da prescrio e as
orientaes necessrias. Dessa forma, na rede municipal, as farmcias
da AB no esto organizadas de forma a atender, em conjunto com as
EqSF, s diretrizes de coordenao do cuidado, acompanhamento e
organizao do fluxo dos usurios entre os diversos servios da rede.
Com relao gesto da AF em mbito municipal, alguns
farmacuticos colocaram problemas tanto em relao gesto central
quanto gesto distrital e local nas unidades de sade:

(...) normas ou protocolos decididos pela gesto de uma


forma... de uma deciso feita de uma forma fechada, pouco
democrtica, pouco... n... mas que voc tem que assumir aquilo
enquanto diretriz e repassar estas diretrizes [...] ento uma coisa que
tem uma carga de... que as decises que a gesto toma repercutem
muito no dia-a-dia, no nosso cotidiano. (F14)

(...) eu acho que tambm a gente fica nessa questo de


responder, n, uma chefia, uma coordenao, e isso mais uma
relao que a gente pode gerar algumas questes que podem resultar
em alguns problemas. (F8)

As falas expressam que h pouca participao dos farmacuticos


em espaos decisrios acerca de aes, protocolos ou normativas que
interferem na rotina dos servios de farmcia. Houve relato de um grupo
de trabalho formado para discutir a reviso da normativa municipal que
estabelece diretrizes para funcionamento dos servios de farmcia. No
entanto, teria sido uma iniciativa isolada, envolvendo participao de

104
poucos profissionais, muito mais para apresentao e justificativa do
que j havia sido elaborado previamente do que para construo de uma
proposta coletiva. Em nvel central, mesmo a gerncia tcnica que
coordena a AF est subordinada a uma diretoria de AB, sendo que, em
alguns casos h tambm interferncias envolvendo processos
burocrticos e decises polticas em instncias externas Secretaria
Municipal de Sade (SMS).
Nesse contexto, os farmacuticos se deparam com problemas
ticos no sentido do confronto com os princpios e diretrizes
estabelecidos institucionalmente, quando estes no coincidem com seus
prprios valores e modo de enxergar seu processo de trabalho. Tudo isso
contribui para uma sensao de baixa autonomia profissional, inclusive
pelo fato de que as farmcias esto subordinadas coordenao local
das unidades de sade, de forma que os farmacuticos relatam ter pouca
liberdade para propor modificaes na organizao do trabalho. H
queixas quanto ao fato de que, no geral, prevalece a exigncia de
atendimento em perodo integral nas farmcias durante todo o horrio de
funcionamento das unidades de sade, o que, a depender da
coordenao local e distrital, dificulta a liberao do farmacutico para
participao em cursos ou eventos, e at mesmo para participao na
reunio mensal de farmacuticos, espao importante para educao
permanente e discusses coletivas, porm muito limitado pela baixa
participao.
Outro aspecto levantado diz respeito observao de que,
enquanto as EqSF tem carga horria semanal dedicada a reunio de
equipe e atividades de planejamento, o mesmo no ocorre com os
farmacuticos das FRD e equipe (quando h tcnicos). Argumenta-se
que tal espao seria importante para discusso e organizao de
demandas prprias do servio de farmcia. Uma fala apontou a
importncia de um processo de planejamento, envolvendo ampla
participao, para traar objetivos e estratgias para enfrentar os
desafios que se apresentam na organizao dos servios de farmcia e
no processo de trabalho dos farmacuticos, pois s assim seria possvel
romper um ciclo de inrcia onde todos esto tocando a demanda de
forma isolada, submersos no seu prprio mundo de problemas. Tais
apontamentos vo ao encontro da reflexo de Junges et al. (2011, p.
761) ao afirmar que na perspectiva da tica da responsabilidade seria
necessrio um movimento que mobilizasse, inicialmente, uma reflexo
coletiva acerca deste quadro para, posteriormente, agenciar mudanas e
transformaes.

105
Assim, a realidade descrita indica a necessidade de uma maior
democratizao dos processos decisrios, de forma que se possa
oportunizar e garantir uma participao efetiva dos farmacuticos em
espaos de discusso e planejamento. Lembrando os princpios da
Poltica Nacional de Humanizao, a indissociabilidade entre gesto e
ateno implica na construo de novas prticas e processos no
cotidiano dos servios de sade, com gesto participativa (ou cogesto)
envolvendo profissionais, gestores e usurios (BRASIL, 2009c). Essa
reorientao do modelo de gesto essencial, pois, segundo Campos
(2010, p. 2341), a prxis em sade requer sujeitos trabalhadores com
importante grau de autonomia e de responsabilidade com o outro e com
as instituies. Ainda, Junges et al. (2015) discutem a exigncia tica
do planejamento estratgico no mbito da gesto local das equipes da
AB, e, assim, cabe a reflexo de que os servios farmacuticos tambm
devem estar inseridos nesse processo.
Nessa relao entre os seguimentos da gesto e as diversas
unidades de sade, bem como com os trabalhadores, foram relatada
falhas no processo de comunicao:

(...) o pior n crtico a comunicao, que no chega a


informao em quem tem que chegar... (F17)

Alguns farmacuticos destacaram dificuldades envolvendo


desinformao sobre outros servios da prpria rede municipal,
inclusive de outros servios de farmcia. Com relao s demandas da
AF, vrias estratgias foram adotadas para agilizar a comunicao da
gesto diretamente com os farmacuticos, e entre os prprios
farmacuticos, como comunicao por grupo de e-mail e uso de
aplicativo para troca de mensagens instantneas por celular. No entanto,
ainda persistem falhas referentes comunicao sobre alteraes de
fluxos de atendimento, de horrios, e eventuais fechamentos de alguma
farmcia. Esses problemas, embora pontuais, por vezes geram
transtornos e, principalmente, potencializam conflitos nas relaes com
os usurios.
Outra vertente desse problema de comunicao tem a ver com
certa falta de transparncia sobre alguns processos, o que tambm se
apresenta como reflexo de um modelo de gesto mais tradicional e
verticalizado. Os farmacuticos referem, por exemplo, terem poucas
informaes sobre o andamento das licitaes e compra de
medicamentos, de forma que, normalmente, s se tem cincia de algum

106
desabastecimento quando se constata que o medicamento no veio no
pedido mensal realizado, por vezes persistindo a dvida sobre quando o
abastecimento voltar ao normal.
No mbito da gesto, mesmo a rea tcnica da gerncia de AF
refere ter pouca governabilidade sobre alguns trmites burocrticos em
relao ao processo de compra de medicamentos que ficam sob a
responsabilidade da Secretaria de Administrao. Tambm foi relatada a
questo dos farmacuticos no terem acesso ao estoque de
medicamentos da Central de Abastecimento Farmacutico, o que, s
vezes, tambm gera problemas para o gerenciamento do estoque das
farmcias.
As situaes de falta de medicamentos na rede municipal
apareceram como fator que gera uma srie de outros problemas para
rotina dos servios:

(...) ento s vezes falta medicamento e voc que tem que


enfrentar o usurio, no a gesto que tem que enfrentar, n... ento
esse um grande problema... (F12)

evidente o transtorno gerado pela dificuldade de acesso aos


medicamentos, principalmente para tratamento de casos agudos e/ou
emergenciais. De qualquer forma, independente da causa do problema,
h sempre uma violao do direito dos usurios, que se configura como
especialmente grave quando no h alternativas teraputicas e, ao
mesmo tempo, quando se trata de atendimento a usurios vulnerados
socioeconomicamente.
Quando ocorrem, essas situaes geram grande impacto para
rotina dos farmacuticos, aumentando os problemas nas relaes com os
usurios, e, por vezes, nas relaes com outros profissionais. O
atendimento desses casos sempre exige o envolvimento do farmacutico
na tentativa de solucionar ou dar algum encaminhamento para a
necessidade do usurio, como entrar em contato para verificar o estoque
de outras unidades, avaliar se haveria alternativas teraputicas
disponveis, discutir a caso com a equipe ou mdico prescritor. Assim,
h conflitos quando os farmacuticos no conseguem atender essa
demanda da forma adequada, e, nesse sentido, h relao com os
problemas ticos que surgem em funo da estrutura dos servios e
sobrecarga de trabalho.
Outra questo que surge como problema tico relacionado falta
de medicamentos, o prprio gerenciamento dessa falta, o que envolve

107
decises quanto ao uso das alternativas e recursos disponveis. Por
exemplo, na falta de um antibitico na forma farmacutica cpsulas
possvel fazer substituio pela suspenso, porm com risco de
comprometer o estoque para atendimento s crianas. Quando se tem a
informao prvia de que haver falta, mas ainda tem alguma
quantidade de determinado medicamento em estoque, qual o melhor
encaminhamento? Seria possvel estabelecer critrios para racionar a
dispensao e atender os casos mais prioritrios? Uma das falas
analisadas indica que este tipo de situao normalmente decidida por
cada farmacutico de forma isolada ou em conjunto com a equipe do
CS, mas que no h uma discusso mais ampla na rede municipal sobre
como lidar com o problema.
A demanda pelo acesso a medicamentos por via judicial tambm
foi relatada como situao geradora de problemas ticos:

(...) um dos mais frequentes [problemas ticos] , por exemplo,


o paciente recebe uma prescrio fora da lista de medicamentos
padronizados no SUS, e ele orientado pelo prprio prescritor, s vezes
por outro funcionrio do servio, a entrar com uma ao judicial...
(F13)

A fala reflete a preocupao com o fenmeno de judicializao da


sade, onde cada vez mais usurios tm recorrido a esta via para acesso
aos medicamentos. Nesse sentido, a entrevistada expressa que constitui
problema tico profissionais da prpria rede municipal orientar o
usurio a entrar com uma ao judicial, com o entendimento de que esta
prtica pode contribuir para a promoo de iniquidades em sade e
prejudicar a oferta de servios como um todo. Alm disso, foi dada a
impresso de que, de uma forma geral, os profissionais da rede tm
pouco preparo para lidar com esta questo, bem como h certo
desconhecimento sobre como se d o processo de seleo de
medicamentos no SUS, de forma que poderiam ser pensadas estratgias
para discusses e capacitaes envolvendo todos os profissionais no
sentido de minimizar os impactos desse problema. Ainda, destacou-se
como positiva a participao de uma farmacutica junto a um ncleo de
atendimento s demandas judiciais, j sendo possvel perceber avanos
na integrao e dilogo entre a rede municipal e o judicirio.
O fato que realmente, na rotina das farmcias, no fcil
avaliar esses casos de prescries de medicamentos no padronizados
pelo SUS, pois implica em uma anlise detalhada da condio de sade,

108
bem como do histrico do usurio. De qualquer forma, a Biotica Social
chama ateno para a complexidade do problema, que pode ser
analisado por diversas perspectivas. Em primeiro, lugar h que se
considerar os conflitos de interesses em jogo, onde muitas vezes
prevalece a lgica do medicamento enquanto bem de consumo, com
influncia direta de laboratrios farmacuticos como estratgia para
promoo e expanso das vendas. Pelo olhar da Biotica de Proteo, a
judicializao pode ser um recurso legtimo para garantia do acesso
integralidade do cuidado quando o medicamento no est disponvel nos
servios do SUS, ou mesmo quando a demanda especfica no est
contemplada em nenhum protocolo ou linha de cuidado dentro do
sistema. No entanto, tambm estaria justificada a proteo no sentido de
negar o acesso a tratamentos sem informaes ou evidncias cientficas
suficientes quanto segurana e risco/benefcio (SCHRAMM, 2008;
VENTURA et al., 2010).
No que se refere a todos esses problemas ticos na relao com a
organizao e o sistema de sade, h analogias e semelhanas com
situaes descritas em alguns estudos sobre problemas ticos
vivenciados por EqSF, principalmente quanto s limitaes impostas
pela estrutura dos servios, excesso de demanda e sobrecarga de
trabalho (ZOBOLI; FORTES, 2004; JUNGES et al. 2012; SIQUEIRA-
BATISTA et al. 2015; SIMAS et al. 2016).
Quanto aos impactos desses problemas, algumas falas chamam
ateno para uma carga de sofrimento moral vivenciada pelos
farmacuticos:

(...) se a gente for tentar fazer tudo conforme aquilo que est
preconizado eticamente, a gente vai adoecer de vez, porque a gente no
pode fazer muita coisa [...] a situao em que a gente trabalha
altamente antitica, altamente antitica... (F16)

(...) isso reflete tambm at na tua vontade de trabalhar, na tua


produtividade, enfim... acaba que tu perde... tu vai se desvalorizando...
ento tu diminui a vontade de fazer um trabalho que tu acha que o
correto, n... ento tem esse aspecto bem negativo tanto pro lado
pessoal e mesmo profissional. (F17)

Astbury et al. (2015), em artigo de reviso no qual analisam a


realidade de farmacuticos no Reino Unido, discutem que os crescentes
desafios ticos que emergem na rotina do farmacutico constituem um

109
fator potencial para ocorrncia de sofrimento moral, entendido como
resultante de situaes em que o farmacutico sabe qual a ao
moralmente correta, mas se sente impedido ou incapaz de realiz-la. No
entanto, estes mesmos autores destacam que esta temtica
praticamente inexplorada na rea da Farmcia, e, por isso, enfatizam a
importncia de estudos para identificar os principais fatores que
estariam ligados ocorrncia de sofrimento moral, bem como seus
efeitos na prtica farmacutica. Indo ao encontro dessa discusso,
Crnjanski et al. (2012) estudaram a realidade de farmacuticos na Srvia
e tambm identificaram a ocorrncia de problemas ticos relacionados
s condies de trabalho e estrutura dos servios, como a sobrecarga
de trabalho, grande volume de atendimento, e deficincias quantitativas
de trabalhadores. As autoras, ento, apontam esses problemas ticos,
dentre outros, como causa cotidiana de sofrimento moral na prtica dos
farmacuticos.
Considerando as falas observadas neste estudo, a dimenso do
sofrimento moral no trabalho do farmacutico no deveria ser ignorada,
bem como todos os outros aspectos relacionados sade do trabalhador.
Assim, como afirma Rios (2009, p. 258) so importantes as estratgias
que levem ao desenvolvimento dos profissionais da rea da sade, sendo
necessrias aes institucionais que visem ao cuidado e ateno s
situaes de sofrimento e estresse decorrentes do prprio trabalho e
ambiente em que se do as prticas de sade.

6.1.4 Concluso

O expressivo nmero de problemas identificados evidencia a


complexidade relacionada dimenso tica da atuao dos
farmacuticos no mbito da AB. Tratam-se de situaes corriqueiras que
ocupam a maior parte do tempo destes profissionais. Por serem muito
frequentes, afetam significativamente o processo de trabalho, bem como
a qualidade da ateno prestada aos usurios. O reconhecimento, a
anlise e discusso destes problemas de extrema importncia para o
aprimoramento da reflexo crtica sobre a prtica farmacutica na AB.
Considera-se que os resultados tambm contribuem para subsidiar a
discusso sobre a importncia da dimenso tica da formao
profissional em sade e, mais particularmente, da formao em
Farmcia.

110
7 CONSIDERAES FINAIS

O estudo empreendido possibilitou explicitar a dimenso tica da


atuao de farmacuticos na AB em funo dos problemas ticos
vivenciados em seu cotidiano. Foi possvel identificar diversos
problemas nas relaes com os usurios, com profissionais e equipes,
bem como com a organizao e o sistema de sade, confirmando que o
debate tico se faz necessrio em todos os espaos ligados prtica
farmacutica, bem como na interface da atuao integrada junto a outros
profissionais e equipes de sade.
No entanto, indo ao encontro de algumas discusses j presentes
na literatura, a maioria dos participantes demonstrou algum grau de
dificuldade para expor e discutir questes ticas, ou mesmo para
expressar seu entendimento acerca do que seria a tica. A anlise
revelou que h variedade de conceitos e impresses sobre tica, embora
tenha sido possvel perceber o predomnio de uma concepo de tica de
carter deontolgico. Esse cenrio contribui diretamente para as falhas
na competncia de identificar, descrever e explicar os problemas ticos
que se apresentam e, consequentemente, na habilidade de lidar com os
mesmos. Nesse sentido, embora tenha sido relatado um nmero
expressivo de problemas inclusive superando as expectativas do
pesquisador , com relao a algumas situaes relatadas nas entrevistas
no foram explicitados muitos detalhes ou informaes suficientes, de
forma a subsidiar uma discusso mais ampla. Alm disso, frente a
variedade de problemas encontrados tambm no foi possvel avanar
em algumas questes que poderiam ser mais exploradas como a forma
de enfrentamento a todos os problemas relatados.
Em todas as categorias dos problemas ticos discutidos, h
aqueles que se destacaram por terem sido relatados pela maioria dos
farmacuticos. Surgiram com muita nfase as situaes relacionadas
dispensao de medicamentos como os problemas envolvendo conflitos
com exigncias legais, suspeita de erros de prescrio e/ou discordncia
da conduta do prescritor, falta de privacidade no atendimento, bem
como os problemas que se apresentam por deficincias na estrutura dos
servios e com processos de gesto e organizao do trabalho. Tratam-
se de situaes corriqueiras que ocupam a maior parte do tempo destes
profissionais. Assim, por serem muito frequentes, alguns problemas
ticos trazem grande impacto para o cotidiano dos farmacuticos e para
a qualidade do processo de ateno aos usurios. Na realidade estudada,
parece especialmente necessrio que se volte o olhar para a sade do

111
trabalhador e para a vivncia de sofrimento moral como consequncia
dos problemas enfrentados.
Se por um lado os problemas so muitos, traduzindo desafios
para a qualificao dos servios farmacuticos no SUS, por outro
refletem avanos. Os farmacuticos tem conseguido ampliar seu escopo
de atuao na AB, contribuindo no processo de cuidado. Dessa forma,
preciso superar os obstculos e seguir adiante. Ao evidenciar os
problemas ticos vivenciados por este grupo de profissionais, este
trabalho contribui muito mais no sentido de levantar perguntas do que
trazer respostas. Assim como nos adverte Berlinguer (2004, p. 128), o
nico modo para enuclear e depois aceitar, superar ou compor os
conflitos est em conhec-los. Na mesma linha, Diego Gracia (2014)
tambm destaca a identificao do problema como primeiro passo para
deliberao tica. O exerccio profissional tico e responsvel exige uma
reflexo crtica permanente, contemplando a participao de todos os
atores envolvidos. Para tanto, h que se garantir a participao efetiva de
todos os profissionais em espaos democrticos de discusso,
planejamento e educao permanente.
Contudo, no h como discutir a qualificao dos servios
farmacuticos no SUS de forma descontextualizada do cenrio de
precarizao, com cortes oramentrios e sucessivos ataques aos
princpios constitucionais que expressam o dever do Estado de prover a
todos os cidados o acesso universal a servios de sade pblicos e de
qualidade. Ameaas como a representada pela PEC 241, proposta de
emenda Constituio que prev o congelamento dos gastos pblicos
pelos prximos 20 anos, um exemplo da gravidade do atual momento
poltico vivenciado no Brasil neste perodo ps-impedimento da
Presidenta da Repblica Dilma Rousseff. Neste contexto, a discusso
sobre os problemas ticos vivenciados pelos profissionais de sade
no SUS se torna ainda mais necessrio.
Pelas caractersticas dos problemas ticos relatados, que em sua
maioria exigem discusses e/ou intervenes em variadas instncias de
decises polticas, envolvendo tambm questes relacionadas
realidade social, percebe-se a pertinncia de referenciais de Biotica
Social e Biotica da Responsabilidade (perspectiva deliberativa) como
base para interpretao e enfrentamento desses problemas.
Outra questo relevante que os resultados deste trabalho
tambm contribuem para discusso acerca das deficincias que ainda
precisam ser superadas no que se refere ao processo de formao.
Diante dos diversos conflitos morais que podem envolver o exerccio da

112
profisso fundamental uma adequao do desenvolvimento da
dimenso tica da formao do farmacutico, no sentido de promover
competncias para a reflexo crtica e tomada de decises. Desse modo,
a Biotica se apresenta como um importante referencial/instrumental no
mbito da educao profissional, tanto ao nvel de graduao quanto de
ps-graduao.
Por fim, como j mencionado, este trabalho apresenta uma
temtica ainda pouco explorada no Brasil. Assim, so necessrias mais
pesquisas para avanar na produo de conhecimento acerca da
dimenso tica da prtica farmacutica e do cotidiano dos servios de
farmcia no SUS, no apenas na AB, mas em todos os nveis de ateno.
Para alm da identificao dos problemas, importante que se procure
explorar os valores envolvidos para uma melhor compreenso dos
fatores que influenciam a ocorrncia e forma de lidar com os mesmos.
Seria relevante que outros estudos pudessem contemplar no apenas a
viso dos farmacuticos, mas tambm de outros profissionais,
especialmente tcnicos ou auxiliares que atuam nas farmcias, bem
como de gestores no farmacuticos, e tambm dos usurios. Ainda,
para o avano da compreenso dos problemas ticos na AB essencial
que se explore a realidade da insero de todos os profissionais que
compe as equipes NASF, bem como da integrao entre todos no
contexto da atuao em equipe.

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129
130
APNDICE A Roteiro para entrevista

Perfil do entrevistado:

Sexo: ( ) M ( ) F
Idade:
Ano de concluso da graduao:
Possui ps-graduao? Se sim, que tipo e em que rea?
Tempo de atuao no municpio:
Tempo de experincia na Ateno Bsica:
Vnculo: ( ) estatutrio ( ) farmacutico residente
Carga horria de trabalho semanal: ( ) 30hs ( ) 40hs
Local de trabalho e distribuio da carga horria (caso lotao em mais
de uma unidade de sade):

Questes norteadoras:

- Considerando toda sua rotina de trabalho e sua experincia de atuao


na Ateno Bsica, relate-me fatos, casos ou situaes que envolvam
dvidas suas ou dificuldades para tomada de deciso (ou at mesmo
angstia ou outros sentimentos de desconforto) que podem se referir: s
suas relaes com os usurios e/ou famlias; relaes com a equipe de
sade; ou relaes com a organizao e o sistema de sade.

- Dentre todas estas questes j relatadas com relao ao seu cotidiano


profissional, quais so as situaes que voc identifica como problemas
ticos? (explorar os motivos que levam a pensar desta maneira).

- Como voc costuma enfrentar ou que estratgias utiliza para resolver


estes problemas?

- Poderia me explicar um pouco sobre as influncias ou possveis


impactos destes problemas para voc e/ou para seu processo de
trabalho?

- E quais seriam as consequncias destes problemas ticos para a


qualidade da ateno sade?

131
APNDICE B TCLE

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA


CENTRO DE CINCIAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Caro colega farmacutico,

Voc est sendo convidado a participar da pesquisa intitulada Biotica


e servios farmacuticos no SUS: Uma investigao de problemas ticos
vivenciados por farmacuticos no mbito da Ateno Bsica conduzida pelo
farmacutico Leandro Ribeiro Molina, mestrando do Programa de Ps-
Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina, sob
orientao da professora Mirelle Finkler.
Esta pesquisa tem por objetivo geral compreender os problemas ticos
vivenciados por farmacuticos atuantes numa rede municipal de ateno
sade, no mbito da Ateno Bsica. Importante destacar que esta pesquisa no
tem por objetivo julgar condutas profissionais e nem pretende abordar aspectos
ticos no sentido estrito da identificao de infraes ticas. Os resultados da
pesquisa traro benefcios indiretos aos sujeitos participantes ao contribuir para
o debate tico na rea da Farmcia, possibilitando o aprimoramento da reflexo
crtica sobre a prtica farmacutica no SUS.
Sua participao nesta pesquisa voluntria e no envolve despesas e
nem recompensa financeira. Sua recusa no trar nenhum prejuzo e nem afetar
sua relao com o pesquisador ou com a instituio envolvida. Se aceitar
participar voc ser solicitado a responder a uma entrevista composta por
algumas perguntas. Caso concorde, as respostas sero gravadas em meio digital
e posteriormente transcritas.
Os riscos referentes a sua participao nesta pesquisa referem-se a
possveis constrangimentos ou desconfortos ao expor suas vivncias referentes a
sua rotina e processo de trabalho. Com objetivo de minimizar estes riscos
alguns cuidados sero seguidos: As informaes ficaro sob posse somente do
pesquisador principal, sendo utilizadas apenas para fins dessa pesquisa; o sigilo
de sua identidade ser garantido, sendo que em nenhuma hiptese a mesma ser
revelada; a qualquer momento voc pode desistir de participar da pesquisa,
bastando apenas entrar em contato com o pesquisador. Diante de eventuais
danos decorrentes da sua participao nesta pesquisa, voc ter direito a
indenizao conforme determinado em lei.

132
O pesquisador se compromete a divulgar os resultados da pesquisa a
todos os participantes envolvidos. Os resultados ainda sero publicados na
forma de dissertao de mestrado, artigos cientficos em revistas e resumos para
apresentao em congressos.
O projeto de pesquisa referente a este trabalho foi submetido e aprovado
pela Comisso de Acompanhamento dos Projetos de Pesquisa em Sade da
Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis (telefone para contato: 048
3239-1500) e pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade Federal de Santa Catarina, CEPSH / UFSC, parecer nmero:
1.249.348 (contato CEPSH / UFSC: Prdio Reitoria II - Edifcio Santa Clara, R:
Desembargador Vitor Lima, n 222, sala 401, Trindade, Florianpolis/SC, CEP
88.040-400, e-mail: cep.propesq@contato.ufsc.br, Telefone: + 55 48 3721-
6094).
Voc receber uma via deste Termo em que consta o contato do
pesquisador e da professora orientadora, podendo tirar suas dvidas sobre o
projeto e sua participao, agora ou a qualquer momento.

Declaramos, mediante assinatura (e rubrica na primeira pgina), que este


Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi redigido de acordo com a
Resoluo 466/12 do Conselho Nacional de Sade e firmamos compromisso em
cumprir as exigncias contidas no item IV.3, anteriormente explicitadas neste
Termo.

______________________ _______________________
Leandro Ribeiro Molina Prof Dr Mirelle Finkler
Mestrando Orientadora
Programa de Ps-Graduao Programa de Ps-Graduao
em Sade Coletiva em Sade Coletiva
Universidade Federal de Santa Universidade Federal de Santa
Catarina Catarina
E-mail: le_rmolina@hotmail.com E-mail: mirellefinkler@yahoo.com.br
Tel: (XX) XXXX-XXXX Tel: (XX) XXXX-XXXX

Assinando abaixo (e rubricando a primeira pgina), voc declara que


entendeu os objetivos, riscos e benefcios de sua participao na pesquisa e
concorda em participar.

__________________________________
Farmacutico

Florianpolis, ____ de __________ de 2015.

133
134
ANEXO A Declarao de cincia e autorizao da instituio
envolvida

135
ANEXO B Parecer consubstanciado do CEPSH

136