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FACULTAD DE PANCREATITIS AGUDA,

MEDICINA CLASIFICACION APACHE, BISAP Y
HUMANA BALTAZAR
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AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO

PANCREATITIS AGUDA, CLASIFICACION APACHE,

BISAP Y BALTHAZAR

CURSO: CLINICA MEDICA

DOCENTE: Dr. VSQUEZ URRIAGA Pedro.

INTEGRANTE: IPARRAGUIRRE SEDANO Diana.

SEMESTRE: VII

2017_I
INDICE 3

Contenido

INDICE.................................................................................................................................................... 3
INTRODUCCION ..................................................................................................................................... 4
MARCO TEORICO ................................................................................................................................... 5
PANCREATITIS AGUDA ...................................................................................................................... 5
DEFINICION: ...................................................................................................................................... 5
ETIOLOGA ......................................................................................................................................... 5
ANATOMIA PATOLOGICA: ................................................................................................................. 6
FISIOPATOLOGIA ............................................................................................................................... 6
CUADRO CLINICO .............................................................................................................................. 7
CLASIFICACION: ................................................................................................................................. 8
DIAGNOSTICO.................................................................................................................................. 10
APACHE II......................................................................................................................................... 12
Score de BISAP: ............................................................................................................................... 13
CRITERIOS TOPOGRFICOS CLSICOS DE BALTHAZAR ................................................................... 14
COMPLICACIONES ........................................................................................................................... 15
TRATAMIENTO................................................................................................................................. 17
CONCLUSIONES ................................................................................................................................... 18
RECOMENDACIONES ........................................................................................................................... 20
BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................................... 21
INTRODUCCION 4

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo que afecta a la glndula pancretica.

Producido por una gran variedad de causas, entre ellas las ms frecuentes son la litiasis
biliar y el alcoholismo, tiene la caracterstica de que con cierta frecuencia es capaz de activar
una serie de sistemas inflamatorios y antiinflamatorios de efectos sistmicos que conducen
a la aparicin de fallo orgnico cuyas consecuencias pueden ser fatales. Su sntoma gua es
un dolor abdominal agudo cuya intensidad obliga al paciente a acudir prcticamente en todos
los casos a un Servicio de Urgencias determinando su ingreso hospitalario. De acuerdo con
la aparicin o no de complicaciones el episodio de pancreatitis aguda se clasifica como grave
o leve respectivamente. Ello qued establecido en la reunin de expertos en Atlanta 1992.
En esta reunin se consensu una clasificacin de acuerdo con criterios clnicos y evolutivos,
reconocindose 2 tipos de Pancreatitis Aguda: leve y grave, caracterizada esta ltima por la
presencia de fallo orgnico o complicaciones locales (necrosis, absceso o seudoquiste)
.Actualmente esta clasificacin est siendo revisada dado que el pronstico que confiere la
aparicin de complicaciones locales difiere del observado en los pacientes que desarrollan
fallo orgnico.

Existen ndices de severidad de pancreatitis aguda. Entre ellos cabe mencionar, a parte de
la Escala de Ranson, los scores de Atlanta, Apache, Glasgow, Banks, Agarwal and
Pitchumoni. Ninguno de los mencionados es ideal, pero s son herramienta de ayuda que
mejora la valoracin exclusivamente clnica que slo identifica un 35-45 % de las pancreatitis
severas. Suelen requerir 48 horas para su evaluacin y no presentan elevadas tasas de
sensibilidad ni especificidad. De todos ellos, el ms exacto predictor es el denominado
APACHE ( Acute Physiology And Cronic Health Evaluation ), que surge en 1981 como un
sistema que permite cuantificar la gravedad de la enfermedad a travs de 34 variables
fisiolgicas que expresan la intensidad de la enfermedad. Aunque de inicio se utiliz en
pacientes ingresados en UCI, posteriormente se propuso para otras unidades. Una versin
del APACHE (II) utiliza 12 parmetros de los 34 del Acute Physiology Score, con la finalidad
de obtener un ndice que refleje el nivel de los servicios recibidos.

Tambin tenemos el BISAP score para la prediccin de mortalidad en pancreatitis aguda y

para poder observar la severidad de pancreatitis aguda por TAC utilizamos el ndice de
Balthazar.
MARCO TEORICO 5

PANCREATITIS AGUDA

DEFINICION:
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo desarrollado sobre una glndula
pancretica previamente sana y que clnicamente se caracteriza por dolor abdominal y
aumento de las enzimas pancreticas en sangre y orina; siendo lo habitual que se resuelva
con restitucin morfolgico y funcional del pncreas, sin embargo sus funcione endcrinas y
exocrinas pueden permanecer alteradas por perodos variables de tiempo, pudiendo
adems comprometerse por continuidad otros tejidos y rganos vecinos e incluso
desencadenar disfuncin en rganos y sistemas distantes.

ETIOLOGA

Litiasis biliar (50%): causa ms frecuente. Sobre todo en mujeres. El clculo se

impacta en la papila de Vater.
Alcohol (20%): segunda causa ms frecuente. Sobre todo en varones. Una sola
ingesta sera capaz de provocar una pancreatitis; lo ms frecuente es reagudizacin
sobre una pancreatitis crnica.
Idioptica (15%): en 2/3 casos se detectan microclculos (por lo que no son
verdaderamente idiopticas
Metablicas: hipercalcemia, hiperlipemias (trastorno metablico de los lpidos o
secundario al consumo de alcohol, principalmente hipertrigliceridemias), insuficiencia
renal, esteatosis del embarazo.
Post-CPRE.
Postoperatoria (abdominal o no).
Traumatismo abdominal (sobre todo no penetrantes).
Hereditaria.
Medicamentos: Azatioprina y 6-MP, citarabina, Lasparaginasa, antirretrovirales
(didanosina, zalcitabina), antibiticos (tetraciclinas, sulfamidas, metronidazol,
nitrofurantona, pentamidina, eritromicina), diurticos (furosemida, tiacidas),
estrgenos, cido valproico.
 Otras causas (10%): vasculitis, isquemia pancretica, virus(Coxsackie B, parotiditis,
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hepatitis A y B, VEB), bacterias(Mycoplasma, Campylobacter), parsitos, fibrosis
qustica, tumores pancreticos, disfuncin esfnter Oddi, divertculoduodenal
yuxtapapilar, quistes coledocianos, Pancreas divisum, picadura del escorpin, etc.

ANATOMIA PATOLOGICA:

- Pancreatitis edematosa-intersticial: Son las ms frecuentes, las ms benignas. La

glndula se encuentra tumefacta y brillante, con congestin vascular, edema e infiltrado de
PMN (fundamentalmente interlobulillar).
- Pancreatitis necrotizante: Existen adems reas hemorrgicas y necrticas, con necrosis
grasa que puede afectar serosas, tejido celular subcutneo, mdula sea y articulaciones.

FISIOPATOLOGIA

La lesin del tejido pancretico se produce tanto por el factor agresor (frmacos, infeccin o
trastorno metablico) como por la activacin secundaria del tripsingeno que desencadena
la respuesta inflamatoria subsecuente. Esta se caracteriza por ser de tipo Th1, es decir, con
la participacin primordial de las clulas CD40, linfocitos B, T y monocitos. El progreso del
dao pancretico produce isquemia microvascular y obstruccin de los acinos pancreticos,
por lo que se perpeta el dao ocasionado por las enzimas pancreticas. La fibrosis solo
ocurre cuando existe una lesin acinar recurrente con la consecuente liberacin de
quimiocitocinas que estimulan las clulas estelares. Es comn que en la pancreatitis aguda
grave se presenten una serie de complicaciones sistmicas, como sepsis, insuficiencia
respiratoria y falla orgnica mltiple, que frecuentemente llevan a la muerte. Los mecanismos
por los que estas complicaciones se desarrollan no se entienden por completo, pero las
endotoxinas intestinales y los mediadores inflamatorios juegan un papel importante. Aunque
las citocinas no inducen por s mismas la pancreatitis, s participan en la progresin de la
misma. Las citocinas proinflamatorias producidas por el pncreas, como el factor de necrosis
tumoral (TNF-) las interleucinas (IL) 1, IL 6 e IL 8, modulan la respuesta inflamatoria
local y sistmica al circular por el sistema porta y estimular las clulas de Kupffer hepticas.
De esta manera inducen la produccin de ms citocinas y de protenas que participan en la
reaccin inflamatoria aguda, amplificando as la respuesta. Estas citocinas, al entrar en
contacto con sus receptores especficos en los diferentes rganos, inician un proceso
inflamatorio en los mismos que frecuentemente produce un dao grave y da lugar a la falla
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orgnica mltiple.

El papel quimiotctico de estos radicales sobre los leucocitos polimorfonucleares y su

capacidad de dao tisular tambin influyen en este proceso. Muchos efectos adversos
sistmicos de la pancreatitis aguda son el resultado de la degradacin de pptidos de
importancia biolgica como proinsulina, paratohormona (PTH) y enzimas de la coagulacin,
que producen hiperglucemia, hipocalcemia y sangrados, respectivamente. La tripsina y la
quimotripsina pueden causar edema, necrosis y hemorragias; la elastasa destruye la pared
de los vasos sanguneos generando hemorragia; la bradicinina y la calicrena inducen
permeabilidad vascular y edema; la fosfolipasa A2 genera dao pulmonar. Estos y otros
mediadores pueden producir coagulacin intravascular diseminada y choque.

La lipasa activada produce necrosis de la grasa peripancretica; las reas de necrosis tisular
y las acumulaciones extravasculares de lquido pueden propiciar un medio de cultivo rico
para infecciones bacterianas. La infeccin, el grado de necrosis pancretica y la afectacin
de otros rganos vitales contribuyen, en gran medida, a la morbilidad y mortalidad que
presentan los pacientes con pancreatitis aguda.

CUADRO CLINICO

El dolor suele ser agudo, en la mitad superior del abdomen, persistente (a diferencia del
clico biliar que dura 6-8 h), irradiado en banda hacia los flancos (50% de pacientes), y
acompaado de nuseas y vmitos en 90% de los casos. En la pancreatitis aguda biliar el
dolor puede ser intenso, epigstrico, sbito, lancinante y transfictivo. Si aparece ictericia
debemos sospechar coledocolitiasis persistente o edema de la cabeza del pncreas.
Raramente se puede presentar poliartritis, paniculitis (necrosis grasa), tromboflebitis. La
pancreatitis indolora aparece tan slo en 5 a 10% y es ms comn en pacientes bajo dilisis
peritoneal o en postrasplantados de rin. Los signos de Grey-Turner y de Cullen aparecen
en 1% de los casos, y no son diagnsticos de pancreatitis hemorrgica, pero s implican un
peor pronstico. Los datos clnicos de alarma son la persistencia de sed, taquicardia,
agitacin, confusin, oliguria, taquipnea, hipotensin, y ausencia de mejora clnica en las
primeras 48 horas.
CLASIFICACION: 8

Las formas clnicas de presentacin varan desde una forma leve (PAL), forma autolimitada
y con recuperacin total, a la pancreatitis grave (PAG) que es una entidad devastadora que
compromete seriamente la vida del paciente5. Lo primero que encontramos es una nueva
clasificacin de gravedad que fue propuesta por Petrov en 2010. Esta nueva clasificacin
avanza y mejora de manera significativa la de Atlanta 1992. Las definiciones utilizadas para
las categoras de gravedad en la nueva clasificacin se basan en las caractersticas de los
determinantes locales (necrosis peri/ pancretica ausente, estril o infectada) y el
determinante sistmico (insuficiencia de un rgano ausente, transitoria o persistente), as
como la posibilidad de interaccin entre los factores determinantes durante el mismo
episodio de PA. La disfuncin, fracaso o fallo orgnico (FO) se define como transitorio
(cuando se resuelve en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte
adecuadas, como norma en menos de 48h desde el inicio de la PA) o FO persistente (cuando
no se resuelve ms all de las 48h).

Las definiciones son:

1. Pancreatitis aguda leve se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri)

pancretica y el fracaso de rganos.

2. Pancreatitis aguda moderada se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis

(peri) pancretica estril o fracaso de un rgano transitorio.

3. PAG se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancretica

infectada o fracaso de un rgano persistente.

4. Pancreatitis aguda crtica se caracteriza por la presencia de necrosis (peri) pancretica

infectada y FO persistente. Desde el punto de vista prctico introducimos el concepto de
Criterios precoces de gravedad que definen una PA potencialmente grave (PAPG). Una
PAPG se define como aquella PA que presenta uno o ms fallos orgnicos persistentes, es
decir, una hipotensin arterial, insuficiencia respiratoria, renal o signos de alarma.

Los signos de alarma son aquellos datos o sntomas/signos en un paciente con PA que
indican una posible evolucin mala o grave, y pueden ser clnicos, radiolgicos, analticos y
las diferentes escalas pronosticas. Esta clasificacin es dinmica y evolutiva, por lo que
precisa que la asignacin de una categora de gravedad (en particular PAG y PAC)
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necesitar por lo menos 48h despus del ingreso hospitalario

Definicin de fallo orgnico (FO):

1. Hipotensin: PAS < 90 mmHg o disminucin en 40 mmHg de PAS basal, con signos de
hipoperfusin tisular (lactato > 3 mMol/L); Saturacin de oxigeno venosa central SvcO2 <
70%.

2. Fallo respiratorio: PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2 suplementario); PaO2/FiO2 < 300
mmHg.

3. Fallo renal agudo: Incremento de la creatinina basal por 2 (AKI-2, o RIFLE-I) y/o
disminucin del flujo urinario (oliguria) < 0,5 ml/kg/h x 12 horas.

El FO puede ser transitorio o persistente:

FALLO ORGNICO TRANSITORIO: datos de FO que se resuelven en un periodo corto de

tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas.

FALLO ORGNICO PERSISTENTE: datos de FO que no se resuelven en un periodo corto

de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas. El autor de la nueva clasificacin
define transitorio o persistente como el FO que no se resuelve en menos o mayor de 48
horas, si bien creemos que es un lmite demasiado largo para determinados FO y adoptamos
la definicin de la Sepsis Surviving Campaing. Tambin se ha propuesto otra clasificacin,
que sugiere dividir las PA en tres categoras:

- PA leve: PA sin complicaciones locales ni fracaso orgnico.

- PA moderada: PA con complicaciones locales sin fracaso orgnico;

- PA grave: Aquella que presenta fracaso orgnico, con o sin complicaciones locales.

Aunque ambas clasificaciones presentan similitudes, preferimos la clasificacin en cuatro

niveles, ya que incide ms en el peor pronstico de la asociacin de fracaso orgnico e
infeccin pancretica, frente al fracaso orgnico sin infeccin pancretica
DIAGNOSTICO 10

El diagnstico de pancreatitis aguda (PA) debe realizarse en las primeras 48 horas desde el
ingreso se basa en la presencia de al menos dos de estos tres criterios:

Datos clnicos compatibles: dolor abdominal predominantemente epigstrico o difuso

(tpicamente irradiado a espalda en un 40-70% de los casos), nuseas y vmitos (hasta el
90%). Un 5-10% de los casos no presentan dolor abdominal, pero stas suelen estar ligadas
a cirugas abdominales o casos en los que el paciente presenta un cuadro de shock.

Datos de laboratorio compatibles: se acepta una amilasa y/o lipasa (ms sensible y
especfica) elevadas 3 veces por encima del lmite alto de la normalidad como diagnsticas
de PA, siendo slo sugerentes de PA las elevaciones menores.

Datos radiolgicos compatibles en Tomografa Axial Computarizada (TAC abdominal,

si necesario, que puede utilizarse para confirmar una sospecha clnico-analtica, ya que
parece ser el mtodo diagnstico ms fiable. La TAC realizada entre el 4 al 10 da permite
el diagnstico del 100% de la necrosis pancretica. En la actualidad, la TAC dinmica con
contraste es el patrn oro en la identificacin y la cuantificacin de la necrosis en las primeras
36 a 48 horas del proceso

La Resonancia Magntica (RM) constituye un estudio de imagen til en el diagnstico, pero

debemos considerar que en un gran porciento de los casos son pacientes graves,
monitorizados y con aditamentos ferromagnticos que contraindican este medio El
ultrasonido es el primer estudio de imagen que generalmente se realiza en estos pacientes,
ya que es de fcil accesibilidad, no es invasivo y no implica radiacin para el paciente.
Tradicionalmente, se consideraban como hallazgos sugestivos de pancreatitis el incremento
del tamao de la glndula pancretica y la disminucin de su ecogenicidad; sin embargo, a
travs de los aos se ha observado que estos cambios tienen una baja sensibilidad, pues
hasta en 50% de los casos de pancreatitis aguda se ha reportado una glndula de tamao
normal y solo 10% presenta hipoecogenicidad. El ultrasonido tambin es til en la deteccin
de pseudoquistes, complicacin comn de la pancreatitis aguda; las calcificaciones del
pncreas y los clculos intraductales pueden ser evidenciados en el ultrasonido en la
pancreatitis crnica. La colangiopancreatografia retrograda endoscpica resulta beneficiosa
en los pacientes con diagnstico de pancreatitis de origen biliar al permitir la visualizacin
de los conductos pancreticos y detectar dilatacin, estenosis, pseudoquistes, defectos de
llenado del conducto, incluyendo clculos, tapones de moco o lodo biliar. Finalmente, es
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importante resaltar que a travs de la colangiopancreatografa tambin pueden detectarse
malformaciones estructurales de la va pancreatobiliar en los pacientes con sospecha de
pancreatitis aguda y est indicada en los casos de pancreatitis recurrente o crnica.

Sistemas de puntuacin multifactoriales: Se ha investigado el papel de numerosos

factores clnicos y analticos en la prediccin de la gravedad de la PA. Clsicamente la edad
avanzada, fiebre, taquipnea, tetania, masa abdominal palpable, leo paraltico persistente,
obesidad, shock y signos hemorrgicos (Cullen y Grey-Turner) tienen valor pronstico.

Diferentes parmetros analticos (hematocrito, leucocitos, factores de coagulacin,

glucemia, urea, calcio, amilasa, transaminasas, presin arterial de O2, dficit de bases,
lactato-deshidrogenasa) tambin se han evaluado en este sentido, pero su eficacia es
escasa cuando se valoran aisladamente5. No obstante, su valor pronstico aumenta cuando
son integrados en sistemas de puntuacin multifactoriales. Los ms utilizados son 5,16-20

Criterios de Ranson

Imrie (Glassgow)

APACHE II

Score de BISAP

CRITERIOS DE RANSON

En la admisin:

1) Edad >55 aos

2) Leucocitos >16.000
3) Glicemia >200 mg/dl
4) LDH >350 UI/L
5) AST (SGOT) >250 U
6) En el curso de las primeras 48 horas:
7) BUN >5 mg/dl
8) PaO2 10%
9) Hematocrito >10%
10) Calcio 4 mEq/
11) Secuestro lquidos >6.000 ml

CRITERIOS DE GLASSGLOW

1) PaO2 arterial (mmHg) < 60

2) Albmina (g/dl) < 3,2
 3) Calcio (mg/dl) < 8
4) Leucocitos (109/l) > 15 12
5) AST (UI/l) > 200
6) LDH (UI/l) > 600
7) Glucosa (mg/dl) > 180
8) Urea (mg/dl) > 45

APACHE II
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Score de BISAP:

1) Nivel de nitrgeno ureico > 25 mg/dl

2) Alteracin del estado de conciencia
3) Edad > 60 aos
4) Presencia de derrame pleural
5) SIRS

Existen marcadores inflamatorios precoces de gravedad en los pacientes con PA que son:

Marcadores Inflamatorios Precoces de Gravedad

Elastasa Polimorfonuclear (>250 g/dl al ingreso, >300 g/dl a las 24h)

Proteina C Reactiva (>150 mg/l)

IL-1,6,8

FNT

Marcadores de Activacin de las Proteasas

Niveles Urinarios: Pptido de activacin de tripsingeno, y Pptido de activacin de la

carboxipeptidasa
Marcadores de Infeccin de Necrosis Pancretica IL8, procalcitonina, ecografa y
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tomografa con puncin dirigida y estudio microbiolgico

Criterios Radiolgicos de Severidad

CRITERIOS TOPOGRFICOS CLSICOS DE BALTHAZAR

COMPLICACIONES 15

Las complicaciones que pueden producirse ante una PA pueden agruparse en sistmicas y
locales.
COMPLICACIONES SISTMICAS:

1. SHOCK: se presenta frecuentemente en las PA graves; el mismo se determina por una

presin sistlica de menos de 90 mm de Hg y taquicardia superior a 130 lat. Por min; y
el distress respiratorio, o disnea, con una PO2 inferior a 70 mm de Hg. La principal causa
de hipovolemia es el secuestro de lquidos a tercer espacio; adems puede existir
hemoperitoneo y /o hemorragia digestiva, que pueden contribuir al agravamiento del
estado de shock.
2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: se considera signo de gravedad de la PA, que puede
ser desencadenada por distress respiratorio que acompaa al shock, edema agudo de
pulmn, atelectasia, derrame pleural, etc. Es comn la existencia de una insuficiencia
respiratoria con descenso de la presin de oxigeno arterial, encontrndose este entre 50
y 70 mm de Hg, desde el primer al sexto da del inicio de la PA, sin acompaarse de
cambios parenquimatosos en la Rx de trax. La causa responsable parece ser la
formacin de shunts de derecha a izquierda intrapulmonares, posiblemente originados
por microtrombos intravasculares formados como consecuencia de una CID subclnica.
En los casos graves puede aparecer un sndrome de distress respiratorio del adulto,
generalmente a partir del tercer da de evolucin, con hipoxemia e infiltrados pulmonares
difusos. Su frecuencia aumenta con la severidad de la PA y con la presencia de
hipertrigliceridemia. El edema pulmonar se debe a una alteracin reversible de la
membrana alvolo capilar, con prdida de la capacidad selectiva para la difusin
de protenas plasmticas.
3. HEMORRAGIA DIGESTIVA
4. COMPLICACIONES RENALES: por necrosis tubular aguda secundaria a hipotensin
mantenida y a liberacin de sustancias vasoactivas.
5. COMPLICACIONES HEPATOBILIARES
6. COMPLICACIONES CARDIACAS: lo ms comn es la insuficiencia cardaca con edema
agudo de pulmn, tambin hay que tener en cuenta los trastornos de ritmo determinados
por hipocalcemia e hipopotasemia y en algunos pacientes la miocardiopata alcohlica.
7. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
8. RUPTURA ESPLNICA
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9. NECROSIS GRASA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEOS
10. COMA Y PSICOSIS

COMPLICACIONES LOCALES:

1. NECROSIS PANCREATICA: es parnquima pancretico no viable, asociado casi

invariablemente a la necrosis de la grasa peripancretica. La TAC dinmica es de gran
utilidad para su diagnstico ya que su densidad no supera las 50 uH mientras que el
pncreas no necrtico presenta un realce gracias al medio de contraste ( 50 a 150 uH),
similar a la del parnquima esplnico que bien puede constituir un buen parmetro para
comparar e identificar reas desvascularizadas. Estas zonas con falta de realce que
superen los tres cm. O que sumadas superen el 30% de la glndula son requisitos para
el diagnstico tomogrfico de necrosis pancretica; la certeza diagnstica de la TAC
dinmica es del 90%, a nivel del tejido graso peri pancretico no puede identificar con
precisin la presencia de necrosis peri pancretica ya que las imgenes de densidad
heterognea a dicho nivel se corresponden con colecciones lquidas, sangre y necrosis.
2. ABSCESO PANCREATICO: Es una coleccin purulenta con ausencia o escaso
contenido de necrosis pancretica. Su incidencia es del 1 al 9%, presentndose a partir
de la segunda a cuarta semana del comienzo de la PA. Hay que sospecharlo cuando
exista temperatura, malestar abdominal creciente, taquipnea, taquicardia, intolerancia
digestiva, masa palpable y leucocitosis. El hemocultivo puede ser positivo en un 50% de
los casos. El diagnstico se confirma mediante la demostracin de grmenes mediante
el aspirado de material por puncin percutnea guiada por ecografa. Su mortalidad
oscila entre el 30 al 50% aproximndose al 100% en los casos no tratados, y recurren
hasta el 30% de los mismos.
3. PSEUDOQUISTES: Es una coleccin de jugo pancretico limitada por una pared
constituida por tejido de granulacin y fibrosis. Para su formacin se requieren 4
semanas, si se infecta constituye un absceso pancretico. Aparecen hasta en el 50% de
las pancreatitis agudas severas, entre la segunda y cuarta semana de iniciada la
enfermedad, hay que sospecharlos en pancreatitis que no mejoran al los siete das.
La observacin a la espera de una resolucin espontanea est indicada en los
seudoquistes agudos no complicados menores de 5cm y en los que aun siendo mayores
a 5cm no se asocian a necrosis glandular. En estos ltimos, el drenaje percutneo por
ecografa o TAC es un mtodo excelente cuando no existen evidencias de resolucin
 espontanea. La ciruga es el tratamiento de eleccin en todos los seudoquistes mayores
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a 5cm con necrosis glandular significativa.
4. ASCITIS: representa el 5% de todas las causas de ascitis. Es una ascitis exudativa. Suele
estar causada por fisuracin del seudoquiste, rotura del conducto pancretico, y en
ocasiones no se llega a conocer la causa.

TRATAMIENTO

Resucitacin Inicial: Fluidoterapia con suero salino (20 a 40 mL/kg en bolo IV, luego
150 a 200 mL/ h) hasta conseguir una diuresis sostenida mayor de 30 Ml/H.

Control del dolor: Segn la respuesta y tolerabilidad del paciente, puede indicarse
opioides como petidina (25 a 100 m, via SC, cada 4h) y tramadol (100 mg vida IV
cada 8h), evitar la morfina porque incrementa la presin del esfnter de Oddi y los
AINE).

Soporte nutricional. En forma temprana debe administrarse nutricin con preparados

a base de glutamina, a travs de una sonda nasoyeyunal. El rgimen debe proveer
de 1,2 a 1,5 g/kg/d de protenas, de 3 a 6 g/kg/d de carbohidratos y de 2 g/kg/d de
lpidos.
Algunos meta anlisis han mostrado que no hay diferencia significativa entre la
alimentacin por sonda nasogstrica y aquella por sonda nasoyeyunal, en cuanto a
tolerabilidad, mortalidad y estancia hospitalaria.
La nutricin parenteral solo queda reservada para pacientes con contraindicacin
para la nutricin enteral.

Hipocalcemia, Gluconato de Calcio, 2 a 15 g/d, e infusin IV o en dosis divididas.

Hipomagnesemia, Sulfato de Magnesio, 1 a 2 g, cada 6 h, va IV, el primer da;

seguido de una infusin de 60 mg/kg/d.

Hiperglucemia. La glucosa debe mantenerse en una concentracin srica menor de

150 mg/dL. Puede utilizarse insulina cristalina en dosis variable, segn la gravedad
del caso.
 18
Profilaxis antibitica. Solo se administra en casos de pancreatitis necrotizante.
Agente a eleccin: imipenem, 500 mg, cada 6 h.

Proceso infeccioso definido. En caso de presencia manifiesta de sepsis por foco abdominal.

ALTERNATIVAS

Imipenem, 500 mg, va IV, cada 6 h.

Ciprofloxacino, 400 mg, cada 12 h, mas metronidazol, 500 mg, cada 8 h.
Ceftriaxona, 2 g, cada 24 h, mas metronidazol.

CIRUGIA: En pacientes en los que se obtiene el diagnstico de la pancreatitis aguda

biliar mediante ecografa debe realizarse la colecistectoma con exploracin del
coldoco, ya sea quirrgica o despus de la operacin mediante CPRE, durante la
misma hospitalizacin del ataque agudo o poco despus que el ataque se resuelva.
Un retraso mayor, incluso un par de semanas, se asocia con una alta recurrencia de
pancreatitis (80%). Caso contrario se debe programar la colecistectoma despus del
alta del paciente.

La necrosectomia, dada por la reseccin del tejido pancretico necrtico, el lavado y

la colocacin de drenajes, solo debe realizarse en pacientes con falla multiorganica
(con o sin infeccin) y con evidencia tomografca de tejido necrtico extenso en
pncreas.

CONCLUSIONES

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio reversible de los acinos

pancreticos provocada por la activacin prematura de enzimas pancreticas

Esta patologa puede afectar a tejidos peripancreticos o a rganos ms distales.

La pancreatitis aguda se asocia con frecuencia al consumo excesivo de alcohol o a

la presencia de clculos biliares.
 La pancreatitis aguda se presenta con intenso dolor en el epigastrio irradiado hacia
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la espalda en cinturn, nauseas, vmitos, leucocitosis y elevacin de la amilasa y
lipasa

El diagnostico de pancreatitis aguda se establece con la presencia de 2 de los 3

criterios siguientes:

1. Dolor abdominal consistente con la enfermedad.

2. Amilasa y/o lipasa seria elevada arriba de 3 veces el lmite superior normal y/o

3. Hallazgos caractersticos en la imagen abdominal.

En ausencia de litiasis vesicular o historia de abuso de alcohol, los niveles de

triglicridos sricos deben ser obtenidos y considerar que si estn arriba de 1000
mg/dl, la hipertrigliceridemia puede ser la causa de la pancreatitis aguda.

Las ventajas del APACHE II son: Es el ms exacto predictor, con aceptables tasas
de sensibilidad y especificidad, puede evaluarse en las primeras 24 horas y puede
cotejarse continuamente.

Las desventajas del APACHE II son: Es complejo y demasiado engorroso para su

uso en la prctica clnica y presenta variantes, que todava lo hace menos manejable.
APACHE III: difieren en el score total (incrementa 5 tems), valora el estado de salud
crnico y es peor que APACHE II para diferenciar formas leves vs grave
APACHE O: aade el ndice de masa corporal y mejora con ello el valor predictivo
positivo.

A pesar de los numerosos scores que han sido descritos hasta la fecha con el objetivo
de evaluar la severidad de la pancreatitis aguda, ninguno de ellos ha sido cotejado
con consistencia como un predictor preciso del curso clnico.

A excepcin del APACHE II, la mayora de los scores requieren un plazo de 48 horas
para completar la evaluacin, lo que supone un handicap para el screening de
procesos potencialmente graves.
 Estos sistemas de score han sido diseados para categorizar niveles de riesgo en
20
poblaciones; sin embargo no son capaces de identificar de forma precisa el riesgo
individual de un paciente para desarrollar una complicacin.

En Pancreatitis aguda, la alimentacin oral debe ser iniciada inmediatamente si no

hay presencia de nusea, vmito y el dolor abdominal ha resuelto.

La dieta baja en grasas solida al parecer es igual de segura que la dieta lquida en
los pacientes con pancreatitis aguda leve

En pancreatitis aguda severa, la nutricin enteral es recomendada para prevenir

complicaciones e infecciones.

RECOMENDACIONES

Los pacientes con riesgo de rpido deterioro, tales como adultos mayores, obesos,
hipotensos y evidencia de necrosis pancretica, requieren ser internados en una
unidad de cuidados intensivos.
La profilaxis antibitica no es para todos, optar por la descontaminacin selectiva
de la va digestiva.
La administracin de antibiticos se reserva para los pacientes con evidencia de
pancreatitis necrotizante, fiebre y rpido deterioro clnico.
Realizar monitorizacin del hemograma, hematocrito, funcin renal, lactato,
deshidrogenasa, amilasa, lipasa, calcio srico, protena C reactiva.
Solicitar ecografa y tomografa de abdomen
La gasometra arterial debe solicitarse en el paciente con evidencia clnica y/o
radiolgica de complicacin pulmonar, en el paciente sptico y cuando ocurre falla
renal.
BIBLIOGRAFIA 21

http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudaspracticas/42_Pancreatitis_
aguda.pdf.
http://www.meiga.info/escalas/apacheii.pdf
http://www.meiga.info/escalas/indice-de-balthazar.pdf
http://journal.intramed.net/index.php/Intramed_Journal/article/viewFile/332/133
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CT. Radiology 1985;156:767-772
SEMIOLOGIA MDICA, Argente lvarez, 2da Edicin SINDROMES
PANCREATICOS
TERAPEUTICA MDICA, Bisso y Candiotti, 16 Edicion.