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RELATO DE CASO

Ocluso arterial aguda de membro inferior:


uma complicao potencialmente grave da
fibrilao atrial
Acute arterial occlusion of the lower limbs: a potentially
serious complication of the atrial fibrillation
Felipe Cosenza Silva Arruda1, Leandro Custdio do Amaral1, Alan Anderson de Oliveira1, Alan Rezende Freitas Co-
lares1, Gilberto Faria Pessoa Moreira1, Lvia Maria Barros Silva1, Lucas Pimenta Freitas1, Lucas Pinheiro dos Santos1,
Thales Calil de Paula1, Andr Luiz dos Santos Cabral2

RESUMO

A fibrilao atrial consiste em problema clnico frequente, especialmente em idosos e 1


Acadmicos da Faculdade de Medicina da UFMG
2
Professor Associado do Departamento de Clnica Mdi-
em pacientes com cardiopatia orgnica. Constitui-se na arritmia cardaca sustentada ca da Faculdade de Medicina da UFMG
mais frequente e afeta 0,4% da populao. A complicao associada mais comum o
tromboembolismo. Em 75% dos pacientes, promove acidente vasculoenceflico, poden-
do promover tambm complicaes graves, como amputao de membros e morte.
Palavras-chave: Fibrilao Atrial; Embolia; Isquemia; Ocluso Arterial Aguda; Extremi-
dade Inferior.

ABSTRACT

Atrial fibrillation (AF) is a common clinical problem, particularly in the elderly, and in pa-
tients with organic heart disease. Atrial fibrillation is the most frequent sustained arrhyth-
mia in clinical patients and affects 0,4% of the peoplepopulation. Thromboembolism is its
most important complication. In 75% of the patients it causes cerebrovascular damage.
However, other peripheral arterial sites may be affected, leading to serious complications
such as limbs amputations and death.
Key words: Atrial Fibrillation; Embolism; Ischemia; Acute Arterial Occlusion; Lower
Extremity.

introduo

A ocluso arterial aguda resulta em cessao abrupta do fluxo sanguneo para


determinado local de irrigao. A gravidade da isquemia e a viabilidade de determi-
nado segmento corporal dependem da localizao e da extenso da ocluso, alm
da presena e subsequente desenvolvimento da circulao colateral. As causas prin-
cipais de ocluso so embolia e trombose associadas, especialmente com fibrilao
Instituio:
(FA) e flutter atrial, respectivamente. Hospital das Clnicas/ Faculdade de Medicina da UFMG
A ocluso arterial aguda doena potencialmente grave, podendo determinar Endereo para correspondncia:
consequncias srias, como amputao de membros e morte. A FA, sua principal Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Alfredo Balena, 190
causa, tambm possui importncia marcante, e sua existncia no deve ser subes- Belo Horizonte/ MG
CEP 30130-100
timada. Email: andrecabral@uol.com.br

Rev Med Minas Gerais 2009; 19(2 Supl 3): S83-S86 83


Ocluso arterial aguda de membro inferior: uma complicao potencialmente grave da fibrilao atrial

RELATO DO CASO no cerebrais penetram os vasos dos membros infe-


riores, a metade deles obstrui segmento leofemoral,
TCP, 50 anos, melanoderma, masculino, natural e o restante envolve as vias poplteas e tibiais.2
de Governador Valadares - MG, proveniente de Belo A expectativa de vida para os pacientes com is-
Horizonte, atendido no Pronto Socorro queixando-se quemia aguda similar de muitos tipos de cncer;
de dor de incio sbito duas horas antes, localizada somente 14-44% estaro vivos em cinco anos, sobrevi-
em membro inferior esquerdo abaixo do joelho. Dois da significativamente menor do que dos controles.
dias antes, havia sido atendido em hospital com des- Os pacientes com trombose sobrevivem duas vezes
conforto precordial, tendo recebido alta aps trata- mais do que os com embolia, mas perdem o membro
mento clnico. Fazia acompanhamento ambulatorial afetado duas vezes mais frequentemente. Quando a
devido a hipertenso arterial sistmica e insuficin- interveno no realizada no momento oportuno,
cia cardaca congestiva, em uso regular de enalapril dois teros dos pacientes sofrem amputao.
10 mg, furosemida 80 mg, espironolactona 100 mg e A isquemia nos membros superiores ocorre numa
digoxina 0,25 mg dirios. frequncia cinco vezes menor, com cerca de 2,4 ca-
Apresentava-se agitado e pouco cooperativo, em sos/100.000 pessoas/ano, e tem melhor prognstico
ritmo cardaco irregular. O eletrocardiograma revelou de vida e de salvamento do membro.1 Est associada
fibrilao atrial. Havia dor moderada, alm de plegia ao embolismo em 80% dos casos e geralmente ocorre
e paresia do p e membro inferior esquerdos, respec- em pacientes com fibrilao atrial.
tivamente. Era ntida a diferena trmica desde o ter- Os fenmenos trombticos superam os emb-
o superior at o p, de normal a fria, respectivamen- licos como a principal causa de obstruo arterial
te. O pulso femoral era 4+/4+ e o poplteo-pedioso era aguda e correspondem a 59% dos casos. A fibrilao
0+/4+. O Doppler porttil corroborou o exame fsico atrial permanece como principal causa de ocluso
e mostrou ausncia de fluxo na artria popltea e em arterial aguda, graas ao desprendimento de mbo-
vasos distais do membro inferior esquerdo. O diag- los cardacos.
nstico foi de ocluso arterial aguda do membro in- A ocluso arterial aguda pode se dever presena
ferior esquerdo, em topografia fmoro-popltea, com de trombos ou mbolos arteriais. Os trombos ocorrem
provvel mbolo de origem cardiognica. principalmente no contexto da aterosclerose, mas
A arteriografia femoral percutnea esquerda iden- tambm podem ser provocados por endarterites (l-
tificou obstruo da artria popltea esquerda em seu pus eritematoso sistmico, arterite temporal, trombo-
tero mdio. Foi feita a explorao cirrgica vascu- angete obliterante, dentre outras), alteraes da crase
lar do membro inferior esquerdo, devido ameaa sangunea (policitemias), compresses extrnsecas
imediata de sua viabilidade, por intermdio de aces- e leses provocadas diretamente sobre as artrias,
so medial no tero inferior da coxa esquerda. Reali- como nos casos de trauma vascular. Os mbolos tem
zada a tromboembolectomia na artria popltea. Ao como fonte formadora em 85 a 90% dos casos o cora-
final da cirurgia, foram observados sinais de sndro- o. formado por fragmentao de trombo intracavi-
me compartimental em perna esquerda, e realizada, trio, como nos casos de infarto agudo do miocrdio,
imediatamente, a fasciotomia. miocardiopatias (dilatadas, chagsicas), valvulopatias
O pulso do p esquerdo foi recuperado de manei- e endocardites. A fibrilao atrial e o flutter atrial, por
ra satisfatria em intensidade e amplitude. Recebeu si, promovem a formao de trombos intra-atriais e so
alta no terceiro dia de ps-operatrio, sendo manti- responsveis por 75% dos casos de embolia arterial.
do, posteriormente, em anticoagulao sistmica e A ocluso sbita de um tronco arterial, seja por
acompanhamento ambulatorial. mbolo ou trombo, origina vrias alteraes, que
muitas vezes constituem fatores mais importantes no
desencadeamento de condies isqumicas em um
DISCUSSO membro do que a presena do prprio mbolo ou
trombo. A estimulao mecnica e a dilatao sbita
A incidncia de isquemia aguda dos membros in- da parede arterial pela passagem de mbolo deter-
feriores de 14/100.000 pessoas/ano, corresponden- minam reao espstica mais ou menos difusa. Esse
do a 12% do total de cirurgias em uma unidade vascu- arteriospasmo, em sua gnese, tem dupla origem:
lar.1 Cerca de dois teros dos mbolos intravasculares miognica e neurognica.

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Ocluso arterial aguda de membro inferior: uma complicao potencialmente grave da fibrilao atrial

Nas artrias distribuidoras, como a femoral, em A abordagem cirrgica necessria para impe-
que a inervao vasomotora escassa, o espasmo dir que o membro seja lesado irreversivelmente, com
essencialmente miognico, decorrendo de contraes necessidade de sua amputao. No caso relatado, a
autnomas e rtmicas da musculatura lisa parietal. cirurgia foi realizada com sucesso e restabelecimen-
Esse espasmo tem carter segmentar, pois no h influ- to da circulao e viabilidade do membro.
ncia da inervao simptica. Nas artrias terminais,
ricamente inervadas, ocorre espasmo neurognico,
pois a parede irritada mecanicamente constitui zona CONCLUSO
reflexgena com propagao simptica, determinan-
do arteriospasmo reflexo. O desenvolvimento de es- A fibrilao atrial constitui arritmia com risco po-
pasmo intenso e extenso pode reduzir o fluxo sangu- tencial de provocar embolia, que coloca em risco a
neo e dificultar a determinao da sede da ocluso. vida. A abordagem cirrgica muitas vezes necess-
A obstruo arterial aguda ocasiona fluxo lento ria e requer rpida deciso para que sejam preserva-
no leito distal, que se estabelece atravs de vasos das a funo e a anatomia do membro.
colaterais de pequeno calibre e oferece grande re-
sistncia corrente sangunea. Esse fenmeno pode
promover a formao de trombos secundrios. A REFERNCIAS
circulao distal se faz por intermdio de vasos de
desvio previamente existentes que no sofreram as 1. Duda NT, Tumelero RT, Tognon AP. Tratamento percutneo das
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