CA P T U L O e44
Psicopatologa de la percepcin
P U N T O S C L AV E
Las alteraciones de la percepcin fueron de suma
importancia en la psicopatologa clsica para establecer
un cierto orden clasificatorio.
Este captulo esboza brevemente, en su primera parte, las
ideas clsicas sobre las alucinaciones y otros fenmenos
perceptivos.
Actualmente, los trastornos de la percepcin, aun
siendo fundamentales durante la exploracin clnica,
INTRODUCCIN
Los trastornos de la percepcin suceden en una amplia gama
de patologas humanas y tambin en la poblacin general.
En la mayora de estas experiencias perceptivas anmalas,
el juicio de realidad declina de forma variable, segn las
caractersticas personales del sujeto y de las condiciones
f sicas y contextuales en las que se encuentre. La nocin de
juicio de realidad es fundamental para el anlisis de aquellos
fenmenos sensoriales que se experimentan con profunda
conviccin (p.ej., las alucinaciones) o bien con conviccin
dbil o nula (p.ej., ilusiones). En la psiquiatra clsica, el
binomio alucinacin-delirio represent, durante decenios, la
piedra angular de la taxonoma, del diagnstico diferencial y
de la teraputica. La ausencia o presencia de alucinaciones
en una persona enferma determinaba muchas de las deci-
siones sanitarias. Actualmente, el fenmeno alucinatorio
ha perdido la relevancia de antao, quedando a nivel de
sntoma posible, pero no imprescindible, para el diagnstico.
Igualmente, se han eclipsado diversos cuadros clnicos en los
que las alucinaciones constituan un supuesto ncleo fisio-
patolgico, tales como las psicosis alucinatorias crnicas
de Ballet, las psicosis por automatismos de Clerambault,
las locuras discordantes de Chaslin, la paranoia alucina-
toria de Mendel o las parafrenias de Leonhard. Por otra
parte, aunque la alucinacin rara vez constituye un fen-
meno aislado, es posible deducir, a partir de ella, entidades
psicopatolgicas y mdicas de naturaleza y pronstico muy
diversos. Las alteraciones de la percepcin no son fciles de
explorar ni pueden deducirse rpidamente de la conducta
del paciente. Con frecuencia, el observador debe apoyarse
2015. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos
C. Gast y V. Navarro
nose consideran primordiales a la hora de establecer un
diagnstico. Son diversas las hiptesis etiolgicas que
describimos en este captulo.
En la actualidad, tiene especial inters la hiptesis
cognitiva, especialmente la alucinacin como fenmeno
autorrepresentacional, que est permitiendo elaborar
tcnicas neuropsicolgicas, tanto de exploracin como de
manejodel fenmeno alucinatorio.
en otros elementos de la conducta y de las cogniciones del
paciente simultneos al fenmeno alucinatorio.
ALUCINACIONES E ILUSIONES
Las teoras sobre la percepcin se remontan a pocas muy
antiguas de la humanidad. Las imgenes pictogrficas del
ojo humano (y del animal) como puerta de entrada de la
percepcin del mundo se han hallado en prcticamente
todas las culturas (la morfologa del ojo humano es nica
entre ms de 200 especies de primates, sobre todo su visible
esclertica) (Tomasello, 2014). Una importante distincin
es la diferencia entre sensacin y percepcin. Por sensacin
(experiencia sensorial) se entiende el simple hecho de per-
cibir la seal sensorial precedente de lo que ser percibido.
Percepcin implica, adems, un largo recorrido cognoscitivo
(p.ej., creencias, recuerdos, etc.). Esta distincin ayuda a
resolver cierta ambivalencia sobre nuestra concepcin de la
percepcin. Percibir, en efecto, no es tan solo sentir (va sen-
sorial); es a la vez reconocer o no lo que se percibe (Peaocke,
2014). El mejor ejemplo de ello es el modelo experimental
de la mano roja. En este experimento clsico el sujeto ve dos
manos, una de ellas falsa (roja) y la otra propia, sin poder
ver la tercera mano propia. Cuando se toca la mano falsa el
sujeto percibe la seal sensorial de tacto como si fuera en
la propia mano ipsilateral. Este ejemplo sugiere, entre otras
cuestiones, un claro elemento cognoscitivo en el fenmeno
sensorial (Bertamini y cols., 2011) (fig.e44-1).
En los ltimos aos se han realizado diversos estudios
epidemiolgicos en la poblacin general occidental sobre
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e60
FIGURA e44-1 Ejemplo grfico del efecto de la
mano roja. El fenmeno de la mano roja se ha realizado
en diversos laboratorios de neuropsicologa y de distintas
formas. En esta representacin vemos al sujeto A visua-
lizando la mano artificial de color sobre un soporte que
no deja ver la mano autntica. Cuando el sujeto B (el
neuropsiclogo) toca la mano artificial el sujeto A nota
la sensacin como si fuera su propia mano.
experiencias alucinatorias y otros fenmenos perceptivos
con sorprendentes resultados. Lejos de suponer que sola-
mente aquellas personas afectadas de trastornos mentales
sufran alucinaciones, stas parecen suceder con mayor
frecuencia de lo esperado en la poblacin general. En
adultos de la poblacin general, un 2% refiere haber tenido
alucinaciones (visuales, auditivas, olfativas, gustativas y
somticas) con relativa frecuencia (Ohayon,2000). Las
causas de este fenmeno no estn todava aclaradas. Dado
que el fenmeno alucinatorio es multifactorial y subjetivo,
cabe suponer que la cualidad de la experiencia perceptiva
vare de persona a persona al igual que la manera de refe-
rirse a ella (fig.e44-2).
FIGURA e44-2 Trastornos de la percepcin.
CAPTULO e44 Psicopatologa de la percepcin
Hasta la sistematizacin del fenmeno alucinatorio por
los alienistas del siglo xix, ste se consideraba una entidad
en s misma, es decir, una alteracin psquica global por un
error de la imaginacin del hombre. Siunco (1763) diferenci
la alucinacin (morbi imaginarii) de las visiones y ruidos
subjetivos (syringmus y phantasme), del vrtigo y de la pan-
tofobia. Boissier de Sauvages (1768) identific la alucinacin
con una entidad, la locura por error, sosteniendo que
los alucinados son aquellos que toman sus sensaciones por
imgenes y sus imaginaciones por sensaciones (Silva,1983).
En Esquirol (1817), la identificacin del alucinado con el
visionario se dedujo de la conviccin en ambos de la realidad
de sus experiencias sensoriales, a pesar de la inexistencia de
objeto exterior real estimulante de los sentidos (Ey,1939;
Silva,1983).
El carcter sensorial de la alucinacin permiti equi-
pararla con una imagen intensa proveniente del interior
de la persona y proyectada al exterior (Silva,1983). Este
concepto imaginario, ilusorio o incluso cognoscitivo de
la alucinacin, como producto de la mente, es la base
actual de las hiptesis neurocognitivistas. No obstante,
el concepto de imagen intensa, y ms estrictamente el
de intensidad del fenmeno, fue duramente atacado por
Baillarger (1880), que lleg a afirmar que por intensa que
sea, una imagen sigue siendo una percepcin, no una alu-
cinacin (Silva,1983). En efecto, la capacidad imaginativa
no tiene por qu guardar relacin alguna con la actividad
alucinatoria, como muy bien apuntaron diversos autores
clsicos (Ey,1967; Schneider,1963; Hecaen,1978). Aho-
ra bien, el propio Baillarger (1880) cuestion el carcter
sensorial (o de canal sensorial) de las alucinaciones en
la mayora de enfermos mentales, afirmando que la alu-
cinacin psquica no se debe a una excitacin sensorial
atenuada (Ey,1939). La propuesta de este autor fue separar
las alucinaciones derivadas de una enfermedad psquica
idioptica (alucinaciones psquicas) de las secundarias a
lesiones difusas o localizadas del cerebro (alucinaciones
psicosensoriales). Sin embargo, Baillarger utiliz la idea
mecnica de su tiempo, la excitacin, considerando que
ambas alucinaciones derivaran de la excitacin interna
 CAPTULO e44 Psicopatologa de la percepcin
(endgena o cerebral), que confiere a la representacin
un carcter sensorial (Ey,1973). As pues, el fenmeno no
es una excitacin ms o menos intensa o anormal de los
sentidos propiamente dichos, sino un estado originado por
procesos patolgicos, sean stos primariamente psiqui-
tricos, neurolgicos o mixtos.
Respecto a la ilusin, Esquirol la concibi como una
transformacin subjetiva de un dato realmente presente.
Otra de sus caractersticas diferenciadas con la alucina-
cin era la posibilidad de modificarla a voluntad. Tambin
para Lasgue, la ilusin siempre se apoya en la realidad,
deformndola, mientras que la alucinacin nada dice acer-
ca de la realidad, es tan slo un producto (de novo) de la
mente.
La taxonoma de Baillarger, y especialmente la definicin
atribuida a Ball (1890) de percepcin sin objeto, provoc un
considerable alboroto entre clnicos y psiclogos a finales
del siglo xix. Se acept que las alucinaciones verdaderas o
puras eran las psicosensoriales, caracterizadas por:
1. Ausencia de objeto o estmulo inductor de la percepcin.
2. Vivenciada en el campo de conciencia externo al sujeto
(espacio exterior).
3. Convencimiento absoluto de realidad.
4. Imposibilidad de ejercer un control voluntario sobre el
fenmeno.
5. Independencia del grado de intensidad de la alucina-
cin. Las alucinaciones psicosensoriales se tratan, pues,
de percepciones, sin objeto real, cuyas caractersticas de
nitidez y corporalidad las aproximan a las percepciones
sensoriales normales.
Se consideran anormales por:
1. No existe en el campo de conciencia un estmulo real
que las provoque (suceden en la agencia representacio-
nal de la persona).
2. La persona no duda sobre lo experimentado, a dife-
rencia de lo que ocurre con una percepcin normal o
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
con una ilusin en la que la persona puede dudar de su
existencia.
3. Es aceptada como si fuera una imagen sensorial (la per-
sona no considera la alucinacin un fenmeno cognitivo
o de su propia mente).
4. La conducta del sujeto es consecuente con la experiencia
alucinatoria. Por ejemplo, si alguien percibe que le tocan
por la espalda se gira para ver quin ha sido, o bien si
un paciente nota la sensacin de criaturas bajo su piel
intenta comprobarlo (alucinaciones tctiles).
Cuando se afirma que las alucinaciones verdaderas se
vivencian en el espacio exterior, puede pensarse que nunca
suceden o que el paciente nunca las refiere en su cuerpo.
En realidad, significa que las alucinaciones verdaderas no
derivan de procesos cognitivos o ideatorios (no derivan de
la agenda representacional), como cuando pensamos o
dejamos libre nuestra imaginacin. Por ejemplo, las aluci-
naciones tctiles, en las que el enfermo percibe minsculos
animales bajo su piel, son verdaderas por estar relacionadas
con una modalidad sensorial, aunque cabe la posibilidad
de que el sujeto no vea (en realidad) a ningn parsito.
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Por su parte, las alucinaciones psquicas se consideraron
falsas (Michea, 1949) o seudoalucinaciones (Kandinsky,
1881) porque: 1) el paciente no las relaciona con ninguna
modalidad sensorial (visin, audicin, tacto, etc.); 2) suce-
den en la mente (agencia representacional) del enfermo y
son dif ciles de separar de otros procesos cognoscitivos,
no obstante, y 3) se perciben reales, como las anteriores,
y el paciente no tiene sentido de absurdo o de ficcin.
Este ltimo punto es fundamental y permite demarcar
las alucinaciones psquicas de las imgenes obsesivas de
algunos enfermos, a veces complejas, pero siempre gene-
ran un sentimiento de absurdo y consecuentemente de
duda. Cuando se consiguen demostrar, las alucinaciones
psquicas (pseudoalucinaciones) orientan el diagnstico
de esquizofrenia.
En la ilusin, en cambio, hay la presencia efectiva de un
dato sensorial, pero con deformacin de lo percibido. En
la deformacin participan mltiples factores, tanto neu-
rofisiolgicos como emocionales y de personalidad. Las
caractersticas de la ilusin patolgica son las siguientes:
1) presencia real del estmulo u objeto; 2) deformacin de
lo percibido; 3) impresin de lo percibido, y, por tanto,
4) ausencia de convencimiento absoluto de realidad; 5) su
aspecto corregible y modificable, apuntado por los autores
clsicos, sucede en los sujetos sanos y muy rara vez en los
enfermos, ya sean psiquitricos o neurolgicos. La imagen
ilusoria, segn Jaspers, proviene de las siguientes posibles
causas: a) deficiencias en la capacidad atencional, por ejem-
plo, en pacientes somnolientos, obnubilados y confusos.
En sujetos normales aparecen bien por fatiga extrema, por
ansiedad masiva generalizada o durante las crisis de pnico,
e igualmente, en condiciones normales, antes de despertar
por completo del sueo, cuando se abren los ojos. En este
caso, deben distinguirse de las alucinaciones hipnopmpicas.
Asimismo, se producen en casos leves de intoxicacin por
alcohol, drogas y otras sustancias txicas; b) estado afectivo
o emocional, denominndose en este caso ilusiones catatmi-
cas. stas consisten en la participacin de la emocin en el
mecanismo de deformacin de lo percibido. Probablemente
tambin interviene la sugestibilidad de la persona. En efecto,
algunos psiquiatras consideran alucinaciones las ilusiones
visuales de pacientes histricos graves, realizando el cues-
tionable diagnstico de psicosis histrica. Estos pacientes
suelen referir visiones de caras terrorficas o de otras figuras
extravagantes en el marco de intensa angustia y agitacin,
que aparecen y desaparecen segn su estado emocional.
Estas visiones no son ilusiones en sentido estricto, tal
como hemos definido la ilusin patolgica. Su invariable
contenido amenazante puede mover a confundirlas con las
autnticas percepciones delirantes de los enfermos esquizo-
frnicos, y c) ilusin inducida voluntariamente, dejando
libre juego a la fantasa. Se denomina pareidolia o imagen
desiderativa que, a juicio de Mira Lpez (1935), no es una
ilusin propiamente dicha, porque siempre el observador
la acepta como irreal por ntida que sea, por ejemplo, las
figuras que vemos en el fuego del hogar o en el cielo, etc.
(tablae44-1).
e62 CAPTULO e44 Psicopatologa de la percepcin

estrategias: 1) maximizando la informacin de una ovarias

TABLA e44-1 modalidades sensoriales (The Cocktail Party Effect),o bien,
Aspectos fenomenolgicos de las alucinaciones 2) reduciendo la variabilidad de las sensaciones estimadas
e ilusiones (aguzar el odo). En este apartado es aconsejable describir
Caractersticas Alucinaciones Ilusiones someramente tres aspectos relacionados con las alteraciones
Ambigedad perceptiva Variable + de la percepcin (Massaro y Ferguson, 1993). El primero
hace referencia a la respuesta inmediata de lo percibido, el
Juicio de realidad Ausente Presente
segundo al mecanismo proposicional y, finalmente, el terce-
Incorporacin a la agencia Completa Parcial ro, a los fenmenos atribucionales (en ocasiones ficciones)
autorrepresentacional que nuestro cerebro configura, dependiendo de diversos
Integracin espacial S No factores.
(en el espacio interno
o externo)
Obediencia S No La experiencia sensorial como respuesta
Certeza S No
Durante cualquier experiencia sensorial no es sencillo eludir
Experiencia sensorial S S
un supuesto proceso causal. Los pacientes alucinados estn
Efectos cognitivos S Variable convencidos de que sus experiencias alucinatorias provie-
Nuevo carcter S No nen de algn lugar, y tanto el espacio supuesto como la seal
fenomnico adquieren un grado de verosimilitud elevado. El impacto
Carcter fenomnico No S sensorial (del interior o del exterior) induce una justifica-
modificable cin para todas nuestras creencias sobre el mundo que nos
rodea. El fenmeno de conexin causal (y su paradoja) ya fue
denunciado por David Hume (1711-1776) con sus argumentos
LA NATURALEZA DE LA EXPERIENCIA escpticos. Sin embargo, hasta Hume sospechaba sobre la
naturaleza universal de las convicciones ordinarias derivadas
SENSORIAL
de la experiencia sensorial. Aunque el sentimiento de una
experiencia sensorial (p.ej., sabor amargo) derive invariable-
La clave de una percepcin correcta es la combinacin e
mente del estado fsico del organismo y del tipo de seal, no es
integracin de mltiples fuentes sensoriales de informacin
posible sustraerse a la idea de que la causa est ah, en algn
(tablae44-2). Es imposible, sin embargo, percibir y responder
lugar, fuera de nuestra mente. MacLachlan denomina este
a lo percibido en todas las condiciones posibles. Los huma-
efecto el brutal impacto del exterior (MacLachlan, 2013).
nos combinamos la informacin sensorial segn dos posibles
Podemos concebir la experiencia sensorial como una respues-
ta del sujeto que percibe una seal de entrada. La fi
gurae44-3
TABLA e44-2 pretende representar el marco conceptual sensorial.
Fenomenologa de las experiencias sensoriales Un aspecto importante de la evolucin de los seres vivos
es la de preservar la regularidad adaptativa. Usualmente,
Caractersticas Descripcin solemos repetir la respuesta (p.ej., al fuego) dependiendo
Inefabilidad La experiencia sensorial no puede ser de diversos factores, entre ellos, la claridad o borrosidaddel
negada, aunque la mente pueda dudar estmulo sensorial (fig.e44-4). El invariable fenmeno de
de su verosimilitud. Nadie puede negar repeticin de la respuesta a la seal sensorial puede condicio-
lo que se ha percibido narse de mltiples formas, tanto en el laboratorio como en la
Plausibilidad La tendencia (de la mente) es a creer en vida real. En nuestra mente sucede la suficiente regularidad
el fenmeno sensorial como plausible. para pensar que la experiencia sensorial, en efecto, deriva de
Me sucede ergo existe causas externas y no de nuestra agencia atribucional (fen-
Informacin La experiencia sensorial siempre meno bottom-up). Este fenmeno tambin permite extraer
otorga un cierto grado (alto/bajo) informacin de las seales mediante el ajuste cognitivo del
deinformacin sujeto (fenmeno top-down). Este ajuste, como veremos, es
Focalizacin La atencin se dirige siempre al foco posible gracias a un apropiado funcionamiento de las reas
sensorial frontotemporales.
Representacin La sensacin induce elementos cognitivos/
semnticos (p.ej., autoverbales)
Proyeccin La huella sensorial se proyecta fuera La experiencia sensorial como propsito
de la agencia (en el cuerpo,
en el espacio, etc.) La extraccin de informacin conlleva el dilema del juicio
Qualia Propiedades fenomnicas de las de realidad. Cmo asumimos que es y que no es falso lo
cogniciones y sensaciones percibido? La simple experiencia sensorial no nos otorga
 CAPTULO e44 Psicopatologa de la percepcin e63

FIGURA e44-3 Representacin grfica del fenmeno de borrosidad. Dos estmulos sensoriales (A y B) se
presentan simultneamente y son capturados por el agente percibidor. Ambos poseen cierto grado de borrosidad
(nunca son absolutamente ntidos) y son filtrados por los sistemas neuronales correspondientes e identificados, bien
como nuevos o bien como conocidos, al activar la memoria. En la agencia representacional (reas asociadas
a la corteza prefrontal y occipital) adoptan la caracterstica de ficcin (p.ej., una ilusin ptica) o de certeza
(p.ej.,una alucinacin olfativa).

sensorial desaparece. No obstante, esto no significa que

todas las respuestas apropiadas al estmulo visual desapa-
rezcan (p.ej., el fenmeno blindsight) (Roberston, 2003).
Podemos adecuar nuestra corteza visual a cambios (rpi-
dos o sutiles), por ejemplo, al color, gracias a mantener
mediante la cognicin la imagen externa, aunque sta se
modifique en su forma o bien se diluya (el efecto camalen).
En consecuencia, la seal sensorial adopta un cierto carc-
ter representacional (cognoscitivo) en nuestra agencia. El
reconocimiento de objetos se caracteriza por tres etapas
bien definidas: 1) el procesamiento sensorial de la seal,
2) el procesamiento de lo percibido, y 3) el procesamiento
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

semntico (cognoscitivo) (fig.e44-4). No somos tan slo

FIGURA e44-4 Representacin grfica de la secuen-
cia del acto de percibir. La seal sensorial del ambiente
(externo/interno) alcanza la agencia representacional
(consciente o no consciente). Del conocimiento previo
ydel fenmeno neuronal de procesamiento de la
informacin, se configura un marco probabilstico de
respuesta que, a su vez, modifica la metarrepresentacin
del ambiente de la persona. Ver: D.L.C. MacLachlan.
The Enigma of Perception. McGill-Queens University
Press. 2013.
ninguna informacin sobre esta disyuntiva. Por ejemplo, la
experiencia visual de una persona (o de otro ser) depende
del adecuado funcionamiento de la corteza visual. Cuan-
do sucede un dao en esta regin cerebral la experiencia
agentes pasivos de las seales sensoriales. Los autores
clsicos a los que hemos hecho mencin concibieron las
alucinaciones como representaciones (en la mente), en
ausencia de seal sensorial que representar. La pregunta
que nos hacemos es: entonces qu es lo que se representa?
Daniel Dennett denomin a este efecto representacional,
que consider ilusorio, el teatro cartesiano. En efecto,
las personas que experimentan alucinaciones, sobre todo
auditivo-verbales, no se limitan a sentirlas como respuesta
a un estmulo sensorial irreal (endgeno), al contrario,
interactan cognoscitivamente organizando un escenario
(mental) complejo (delirio) autorrepresentacional (fen-
meno top-down).
La presuposicin de la realidad.
Ficciones cerebrales
Las representaciones sensoriales elaboradas por el agen-
te receptor en respuesta a estmulos se edifican con el
e64
propsito adaptativo de proveer una gua para la accin. La
cuestin no es tanto si el resultado de la accin es correcto o
incorrecto, sino ms bien si es plausible en una extensa gama
de posibilidades. Por ejemplo, la experiencia sensorial de la
visin puede ser pobre o borrosa, pero siempre es plausible
para nuestra agencia representacional; adems, casi siempre
es posible mejorarla tcnicamente, y siempre es real, no
se vivencia como una ficcin (un miope, por muy miope
que sea, nunca ve unicornios). Nuestras capacidades sen-
soriales dependen de nuestra especie, son intraespecficas
y limitadas. Imaginemos que, en un instante, vemos con
suma claridad los enlaces covalentes de la molcula del
agua: nuestra agencia representacional rechazara como
implausible tal visin; de hecho, la considerara una aluci-
nacin o, si se prefiere, una ficcin (cerebral). No sabemos
cmo, algunas personas rechazaran esta experiencia como
absurda y otras la incorporaran a su yo. A ambas, no obs-
tante, les sera dif cil negar haber tenido la extraa visin
de la estructura atmica del agua. En condiciones normales,
nuestro cerebro trabaja segn la premisa de un realismo
constructivo (Ernst y Blthoff, 2004). Diferentes poblaciones
neuronales interactan para determinar los rasgos (plausi-
bles) de entes u objetos del mundo. Se ha demostrado un
alto grado de especializacin neuronal (corteza temporal-
medial) en el reconocimiento de formas simples, contornos y
objetos complejos. Algunas neuronas responden mejor que
otras a los cuadrados, crculos o tringulos. Los estudios de
neuroimagen en humanos han revelado que ciertas reas
cerebrales procesan mejor, por ejemplo, los objetos, que
los animales (reas-sensibles a los objetos, corteza visual
V1-V4). Adems, ciertas neuronas se activan cuando una
persona conscientemente dirige su atencin al estmulo ms
que cuando la seal lo estimula pasivamente. De hecho, en
el acto de percibir, se da el fenmeno de integracin multi-
sensorial (Csibri y cols., 2014). Cuando estamos conscientes
y despiertos nunca percibimos seales por una nica va sen-
sorial. Para integrar seales de forma ptima el agente debe
estimar la variabilidad de stas (p.ej., intensidad, cualidad,
espacialidad, temporalidad, etc.) antes de su integracin
coherente. De las experiencias sensoriales remotas (memo-
ria) extraemos un juicio perceptivo inmediato congruente
o incongruente. La probabilidad de tener una experiencia
sensorial congruente (no ficcin) con el recuerdo previo,
o bien incongruente (ficcin), se refleja en la figurae44-2.
El fenmeno de integracin sensorial se realiza en diversas
reas cerebrales sincronizadas que nos permiten obtener
una configuracin realista de lo percibido. Si la integracin
sensorial (bottom-up) es ptima, en condiciones normales,
nuestra agencia representacional realiza inferencias acerca
del sentido real o imaginario de las entradas sensoriales (top-
down). Las experiencias sensoriales no son copias de objetos
del mundo, como sostenan los empiristas clsicos (Kant,
que no fue empirista, sostuvo que nos era imposible conocer
las cosas en su esencia). El cerebro genera experiencias
sensoriales que no todas estn directamente asociadas a
anomalas de los canales sensoriales. La desincronizacin o
desconexin de ciertas reas cerebrales inducen fenmenos
CAPTULO e44 Psicopatologa de la percepcin
sensoriales tan llamativos que la conciencia los recoge como
nuevos, extraos o ilusorios, induciendo una amplia gama
de estados emocionales asociados. Las seales visuales,
tctiles y auditivas estn sumamente integradas para una
adecuacin de nuestra conciencia a eventos sensoriales
sucesivos. Cuando un estmulo se presenta en dos modalida-
des sensoriales diferentes de forma simultnea el resultado
sensorial es un mdulo (percepto) integrado y nico. A nivel
experimental, cuando a un sujeto se le sugiere atender slo
a una modalidad sensorial, ignorando otras, le resulta casi
imposible hacerlo. El ejemplo ms notable es el del ven-
trlocuo (fig.e44-5). Esta ilusin funciona cuando el actor
mueve la boca (o el cuerpo) del mueco a la vez que sono-
riza. Entonces, el espectador localiza el estmulo sonoro en
la boca del mueco. En el cerebro del espectador suceden
simultneamente dos seales sensoriales: la sonora y la
visin del movimiento configurando una accin nica: el
mueco habla (este efecto ya se practicaba con los dioses
de madera en los templos griegos y egipcios hace ms de
4.000 aos). La integracin multimodal presenta una venta
ja: la de estimar la variabilidad sensorial a la vez de incremen
tar la capacidad de deteccin de un estmulo concreto entre
otros muchos. Se ha demostrado la existencia de neuro
nas multimodales cuya frecuencia de disparo est asociada
al incremento de entradas sensoriales mltiples (Stein y
Stanford, 2008). Ciertas regiones cerebrales muestran una
gran activacin en respuesta a la estimulacin multisenso-
rial, mucho ms que a la estimulacin unisensorial.
FIGURA e44-5 El ventrlocuo. El fenmeno del
ventrlocuo es ancestral en la historia humana (no se ha
descrito en otras especies). Se caracteriza por generar
en el espectador la ilusin de que un mueco posee
vida propia, induciendo movimientos en la cabeza,
cuerpo o boca. La ilusin es ms difcil que suceda
si el mueco est inmvil y distante del actor. En el
fenmeno se activan redes neuronales de la visin,
audicin y representacionales, simultneamente.
 CAPTULO e44 Psicopatologa de la percepcin
No obstante, un problema f sico irresuelto es el de la
unificacin (The Binding Problem) (Moradi y Shimojo,
2004). Los objetos del mundo, no aquellas imgenes auto-
rrepresentadas, se caracterizan por poseer mltiples rasgos
diferentes (p.ej., color, forma, textura, sonido, sabor, etc.).
Cada uno de estos rasgos estimula receptores neurona-
les especficos que inician una va especfica y exclusiva
(p.ej., no podemos paladear por la piel). A pesar de esta
disyuncin inicial de la percepcin, el cerebro reunifica
todos los rasgos para conformar un nico objeto. Cmo
el cerebro realiza este fenmeno? Se han propuesto dos
posible hiptesis:
1. La existencia de una nica neurona representacional
especializada en cada una de las posibles combinaciones
(p.ej., color y forma) (Risenhuber y Poggio, 1999).
2. La unificacin de rasgos de los objetos por una actividad
sincrnica de neuronas selectivas para cada par de ras-
gos (p.ej., taza+blanco) (Rolls y Deco, 2002).
A nivel experimental con animales anestesiados (p.ej.,
primates) o animales en vigilia, con microelectrodos implan-
tados, la estimulacin visual (de una nica imagen: p.ej., un
cuadrado) sincroniza bruscamente casi todas las reas cere-
brales de forma armnica. No obstante, tanto en animales
como en humanos con ambliopa estrbica (reduccin de
la capacidad de enfocar con un ojo), se produce una corre-
lacin positiva entre la deficiencia visual y el declive de la
sincronizacin neuronal en ciertas reas visuales, pero no
en otras (Roehfsema y cols., 1994). Es posible especular
que la unificacin de casi todos los rasgos de los objetos del
mundo puede ser global o parcial, segn diversos factores
contextuales, del nivel atencional y de las reas cerebrales
de la memoria representacional.
Teoras sobre las alucinaciones
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Teora orgnica. La teora orgnica clsica del fenmeno son organizaciones de las neuronas corticales, sometidas a
alucinatorio sostiene que ste deriva de:
1. La liberacin de la actividad nerviosa, en zonas cortica-
les sensoriales primarias, por una prdida de la inhibi-
cin de las zonas corticales o subcorticales de asociacin
daadas por diversos procesos patolgicos. Esta teora
fue ampliamente desarrollada por Hughlings Jackson en
el siglo pasado y ha sido esgrimida en los ltimos aos
por la escuela americana (Assad y Shapiro,1986). La
alucinacin se consideraba un fenmeno positivo, no
relacionado con el lugar de la lesin, sino ms bien como
resultado de la actividad autnoma de las estructuras
nerviosas que han quedado a salvo del dao.
2. Una segunda teora orgnica, menos elaborada, es la
que sostiene que el fenmeno perceptivo anormal deriva
directamente de un proceso irritativo de los sistemas
nerviosos primarios, teora defendida por De Clram-
bault (1942). En esta teora, las alucinaciones seran un
sntoma ms de un amplio sndrome, el denominado
automatismo mental, caracterizado por una triple agru-
pacin sintomtica:
e65
a. Automatismo sensorial (alucinaciones, ilusiones).
b. Automatismo ideo-verbal (eco de pensamiento y eco
de lectura, etc.).
c. Automatismo motor (sensacin de pasividad, de
conducta involuntaria, etc.). Este sndrome tendra
un carcter impersonal y autnomo provocado por
noxas distintas. Su carcter preformado (idntico
para todos los humanos, independientemente de
la cultura, del contexto o de la personalidad), lo
asemeja a otros cuadros psicopatolgicos, tales
como los estados oneroides de Mayer-Gross, con
perturbacin de la conciencia, y al sndrome de
despersonalizacin-desrealizacin, en este caso sin
elementos claramente sensoriales.
Ambas teoras adquieren consistencia neurobiolgica, a
nivel experimental, con el concepto de mapas computacio-
nales (Knudsen, Du Lac y Esterly,1987). Mediante la com-
putacin, el sistema nervioso elige y evala la informacin
biolgica y psicolgicamente importante. Un mapa es una
representacin neuronalmente codificada de una informa-
cin sensorial. El mapa computacional ms conocido es el
descubierto por Hubel y Wiesel (1963) en el crtex visual
primario (VI). Las hipercolumnas neuronales del crtex
occipital permiten configurar un mapa computacional de la
retina. El proceso de computacin implicara las siguientes
dos secuencias:
1. La determinacin del valor de la seal.
2. La asociacin (o integracin) de un grupo particular de
valencia de las seales, con la localizacin de stas en
el mundo real.
Se han descrito mapas del sistema auditivo similares a
los del sistema visual. La capacidad del cerebro de hacer
mapas de la informacin es innata, aunque muy probable-
mente algunos mapas (incluidos los cognitivos) elementales
son heredados, en funcin del principio de conservacin
(Knudsen, Du Lac y Esterly,1987). Dado que los mapas
influencias qumicas y elctricas de estructuras lmbicas y
mesenceflicas, cabe suponer que un dao en estas ltimas
podra desorganizar la capacidad topolgica y/o facilitar
la emergencia de mapas aplazados o demorados, tanto
visuales como auditivos o somaestsicos. Segn esto, una
alucinacin psicosensorial sera la expresin topolgica de
informaciones demoradas en el cerebro, que emergeran
por la desorganizacin secundaria a lesiones en estructuras
subcorticales. En cambio, el dao directo en el propio crtex
rara vez inducira alucinaciones, sino ms bien deforma-
ciones en la capacidad de mapeado (ilusiones). Una prueba
adicional nos la ofrecen Masalek y cols. (1989) al observar,
mediante la determinacin del flujo sanguneo cerebral
(rCBF), en esquizofrnicos con alucinaciones, la existen-
cia de hiperactividad de ganglios basales e hipoactividad
concomitante frontal. Nauta (1989) enunci que el sistema
extrapiramidal (dopaminrgico) contribuye no slo a la
estabilidad de la funcin esqueletomotora, sino tambin de
forma activa en los procesos perceptivos y cognoscitivos.
Las alteraciones dopaminrgicas son una de las teoras ms
e66
slidas de la esquizofrenia. El crtex primario visual, audi-
tivo y somatosensorial recibe aferencias dopaminrgicas
de estructuras estriatales. Igualmente, se ha demostrado
una elevada inervacin dopaminrgica en el crtex de aso-
ciacin y estructuras lmbicas (Foote y Morrison,1986). Se
supone que el patrn laminar y regional de esta inervacin
interviene en mecanismos corticocorticales integradores
de la informacin sensorial y motrica que podran estar
daados en los sndromes que cursan con trastornos de la
percepcin y de la motricidad, tales como la esquizofrenia
y procesos degenerativos corticales y subcorticales. Silbers-
weig y cols. (1995) estudiaron, mediante PET, a 6 pacientes
esquizofrnicos y detectaron un incremento de la actividad
en las siguientes reas: crtex orbitofrontal, circunvolucin
del cngulo y parahipocmpica, y ncleos subcorticales
(tlamo y estriado). Este hallazgo confirma una alteracin
neurofuncional como base del fenmeno alucinatorio en la
esquizofrenia.
A partir de estos estudios iniciales se han llevado a cabo
numerosos trabajos, mediante tcnicas de neuroimagen
estructural y funcional, en pacientes esquizofrnicos y
otros pacientes afectados de alucinaciones prominentes
con resultados muy dispares. En una extensa revisin de los
trabajos de neuroimagen, Allen y cols. (2008) han propuesto
un modelo neurocognitivo en el que diversos mecanismos
de conectividad cerebral interactan para producir percep-
ciones errneas. El modelo asume la existencia de diversas
alteraciones volumtricas (sustancia gris), de conectividad
funcional y de activacin de regiones cerebrales (corteza
prefrontal dorsolateral, cingulado anterior, circunvolucin
temporal, etc.) que integran procesos de percepcin cons-
ciente (v. fig.e44-1). Las reas cerebrales implicadas en la
regulacin emocional (amgdala, corteza cingulada e nsula)
desempean tambin un importante papel en pacientes
esquizofrnicos con alucinaciones persistentes comparados
con sujetos control (Sanjun y cols., 2007).
Psicoanaltica. Postula que las alucinaciones derivan
de huellas en el recuerdo de experiencias catectizadas (ka
thexis) o contenidas (detenidas o reprimidas). El modelo
seguira la secuencia: tensin creciente-ausencia de objeto
de impulso-imagen alucinatoria suya (Rapaport,1960). Una
alucinacin, pues, segn la teora psicoanaltica, sera la
representacin sensorial del impulso. En sus primeros
trabajos, Freud sostuvo que la alucinacin (que consideraba
un proceso cognitivo) consista en vestigios de recuerdos
(ahora se denominaran mapas neuronales) detenidos
(reprimidos) por no haber podido ser descargados en
forma de impulsos en el momento adecuado. Dado que los
recuerdos que, segn Freud, menos podan descargarse eran
los sexuales, stos se proyectaban, en la edad adulta, en for-
ma de imgenes fantasmales, ilusiones o alucinaciones, tanto
en pacientes neurticos como en psicticos. Una imagen
alucinatoria, segn la teora psicoanaltica, es una idea que porque, no habiendo objeto que percibir, la alucinacin
nace en el inconsciente, que en condiciones normales se da
en el sueo y en condiciones patolgicas durante la vigilia.
El vestigio motriz (impulsivo) de la idea como alucinacin
CAPTULO e44 Psicopatologa de la percepcin
se desprende de la capacidad de condensacin, sustitucin
y desplazamiento, que Freud supona que se daba en todos
los procesos primarios del inconsciente. En definitiva, la
alucinacin sera la satisfaccin actual e inmediata de aque-
llas experiencias catectizadas durante los primeros aos de
vida. Aunque no existe prueba alguna de que esto sea cierto,
para los psiquiatras psicoanalistas estrictos las alucinaciones
pueden ser interpretadas, ya que son la mxima expresin,
al igual que los sueos, de los conflictos inconscientes. Se
suele ignorar que el enfermo con alucinaciones corre el ries-
go de suicidio y/o conductas heteroagresivas, por lo que su
reduccin mediante un tratamiento farmacolgico adecuado
es prioritaria, ms que preservar el fenmeno con nimo de
interpretacin y/o eventualmente de remisin.
Organodinmica. Fue desarrollada por Henri Ey, si
guiendo el modelo de disolucin de las funciones cerebra-
les jerarquizadas de Jackson en la epilepsia. Sostiene que
la organizacin psquica del ser consciente est estructurada
de tal forma que es antialucinatoria, para poder adecuar al
sujeto a la realidad de su mundo. La propensin a las alu-
cinaciones est contenida en la misma estructura psquica
jerarquizada a nivel elemental o inconsciente, que se mani-
festara como conciencia alucinante en el sueo, en los
estados crepusculares y oniroides, y en la psicosis. La con-
ciencia normal (lcida) posee la capacidad de organizar
y actualizar su campo, en cada momento, durante la vigilia.
Frente a una alteracin, psquica u orgnica, determinados
sujetos agotan su campo de conciencia, reducindose sta
a niveles de menor organizacin y perdindose el acuer-
do previamente establecido con la realidad objetiva. Las
voces, por ejemplo, seran, en realidad, la propia voz del
sujeto que, inconsciente de la alteracin de su experiencia,
las transfiere a otro lugar, es decir, fuera de su conciencia.
Las voces representaran vestigios intrusos del sistema de
comunicacin verbal, establecido antes y jerrquicamente
almacenado en el cerebro, de tal manera que el sujeto vive
realmente sus voces, es decir, las objetiviza, pero a su vez
falsifica su procedencia considerndolas provenientes del
exterior. Ey habla de la presencia de desdoblamiento alu-
cinatorio para referirse a este fenmeno de objetivizacin-
falsificacin simultneo.
La totalidad de lo vivido es heterogneo y comporta una
distribucin categorial de todos los fenmenos que aparecen
en el campo de conciencia (ideas, imgenes, recuerdos, actos
automticos, emociones, etc.) con sus valores otorgados de
subjetividad-objetividad. Dependiendo del grado de desor-
ganizacin, la capacidad antialucinatoria de la conciencia
se pierde, dando lugar a diversos fenmenos clnicos tales
como la despersonalizacin, el onirismo, etc. (Ey,1976). As,
la alucinacin escapa al control de la conciencia y deviene
un fenmeno autnomo e irreductible, a partir de la misma
conciencia daada. Es irreductible (y, por tanto, patolgica)
otorga una realidad falsa que revierte y es integrada de nuevo
a la propia conciencia. Esto explica por qu la alucinacin
no posee una naturaleza simplemente sensorial, sino una
 CAPTULO e44 Psicopatologa de la percepcin
naturaleza psquica o cognoscitiva. Ey clasific las alucina-
ciones en funcin de:
1. La desorganizacin del ser consciente.
2. La desintegracin de los sistemas perceptivos (tanto
centrales como perifricos). En el primer caso, tendra-
mos las alucinaciones autnticas (psicosensoriales), en
las que estaran comprometidos los procesos cognos-
citivos y sensoriales primariamente integrados en la
conciencia del Yo.
En este tipo de alucinaciones, el juicio de realidad se
decantara hacia la percepcin sin objeto percibido. En el
segundo grupo, que Ey denomina eidolias, la desorgani-
zacin se debera a un dao en los analizadores perceptivos,
sin graves repercusiones en la capacidad integrativa de la
conciencia. Seran alucinaciones compatibles con la razn
(p.ej., alucinosis o alucinaciones psicodlicas).
Neurobioqumica. La existencia de sustancias qumicas,
naturales y sintticas, capaces de inducir alucinaciones, es
un poderoso argumento sobre la naturaleza bioqumica del
fenmeno. Los alucingenos comprenden sustancias de
diversa naturaleza con acciones similares al nivel cerebral.
Los estudios in vivo e in vitro de 3H-LSD y 3H-PCP demues-
tran una distribucin en estructuras nerviosas relacionadas
con los procesos de integracin sensorial. La administracin
de PCP in vivo induce ostensibles incrementos del consumo
de 3H-desoxiglucosa en reas lmbicas, hipocampo y crtex
frontal, y reduccin concomitante en el colliculus inferior
(tectum ptico), que en todas las especies contiene un mapa
computacional que dirige la orientacin ocular, de la cabeza
y de los odos (Knudsen, Du Lac y Esterly,1987). Igualmente,
la administracin in vivo de ketamina, un anestsico de
estructura similar a la de PCP, induce un incremento del
consumo de 3H-desoxiglucosa en reas lmbicas (gyrus
cingular e hipocampo) y reduccin concomitante en colli-
culus inferior y crtex auditivo y sensoriomotor (Crosby y
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cols.,1982; Hammer y cols.,1982). La administracin in
vivo de 3H-LSD sigue un patrn similar, con acumulacin
en el crtex cerebral, estriado, hipocampo e hipotlamo,
acoplndose de forma netamente especfica a receptores
de 5-HT (Duchemin y cols.,1979). Los estudios mediante
tcnicas de unin han demostrado la existencia de recep-
tores de elevada especificidad en el cerebro, para 3H-LSD
y 3H-PCP. Una de las acciones ms espectaculares, a nivel
bioqumico, de la LSD es su capacidad para bloquear de
forma completa la actividad del marcapasos espontneo
neuronal formado por las neuronas 5-HT del rafe dorsal
(Aghajanian,1968; Aghajanian,1984). Tanto la propia 5-HT
como la LSD poseen acciones extracelulares inhibitorias
similares a travs de los autorreceptores serotoninrgicos.
Este marcapasos neuronal depende de la integridad de las
neuronas del rafe dorsal, que descargan a un ritmo peri-
dico durante la vigilia, siendo muy sensibles a los estmulos
sensoriales y modificando su ritmo de descarga, y se tornan
virtualmente silenciosas o inactivas slo en la fase REM
del sueo, en la cual la imaginera sensorial es abundante
en los humanos. La LSD induce a un silencio bioelctrico
e67
de las neuronas serotoninrgicas del rafe dorsal, semejante
al que sucede de forma espontnea durante las fases REM
del sueo. Este efecto parece selectivo para las neuronas
serotoninrgicas (Aghajanian y cols., 1970). La atropina, la
2-bromo-LSD, la escopolamina y la fenilciclidina no poseen
este efecto, mientras que el alucingeno de estructura simi-
lar a la 5-HT, 5-metoxi-N, N-dimetil-triptamina (5-Me-
ODMT), en cambio, ejerce un potente efecto inhibitorio
(Jacobs,1984). Autores como Rasmussen y Aghajanian
(1988) han observado una accin similar de los alucingenos
(2,5-dimethoxi-4-metilanfetamina) (DOM) en el locus coe-
ruleus, detectando un descenso de su actividad espontnea,
as como un incremento concomitante de su capacidad de
activacin mediante estmulos somatosensoriales.
La accin de los alucingenos parece consistir en:
1. La atenuacin de la actividad espontnea de rafe dorsal
y LC.
2. Incremento de su sensibilidad a estmulos sensoriales.
Ello dara lugar a una prdida de la accin moduladora
de estructuras neuronales encargadas del almacenamien-
tode informacin sensorial.
Las acciones bioqumicas de la LSD y sustancias relacio-
nadas pueden explicar ciertos tipos de alteraciones de la per-
cepcin de cuadros clnicos muy estereotipados, tales como
la alucinosis, episodios crepusculares y confuso-onricos
orgnicos o inducidos por txicos, donde las alucinaciones
poseen un fuerte carcter sensorial y escaso o nulo compo-
nente psquico (cognitivo). Al contrario, las alucinaciones
que suceden con claridad de conciencia, inmersas en una
estructura delirante (esquizofrenia, parafrenia), todava no
pueden explicarse en trminos bioqumicos. Los estudios
de imagen cerebral con 18F-fluordeoxiglucosa en humanos
han revelado que la mayora de alucingenos incrementan
el metabolismo cortical prefrontal. Los receptores seroto-
ninrgicos 5-HT2A parecen estar directamente implicados
en el fenmeno alucinatorio (Nichols,2004).
Cognitiva. Los estudios cognitivos recientes se basan
en paradigmas que intentan aislar las alteraciones en el
procesado de la informacin asociados a la propensin para
alucinar. En la mayora de estos estudios, que con frecuen-
cia utilizan tambin tcnicas de neuroimagen, se enfatiza en
la cualidad de sesgo atribucional al percepto que refieren los
pacientes. Algunos autores sugieren que la atribucin exter-
na de las voces que hacen los pacientes es un mecanismo de
defensa explicativo a eventos internos privados derivados
de deficiencias cognitivas (Firth, 1992) o de sesgos cognitivos
(Bentall,2003). Recientemente, Shergill y cols. (2003) han
sugerido que los pacientes con alucinaciones prominentes
y persistentes presentan una hipoactivacin de zonas cere-
brales (hipocampo, cerebelo, ncleo lenticular, corteza tem-
poral o accumbens) durante el esfuerzo de generar imgenes.
Estas regiones estn implicadas en la produccin de lenguaje
interno (no verbalizado). Estos datos se interpretan como
una imposibilidad de automonitorizar de forma eficiente el
lenguaje interior. Esta hiptesis concuerda con la expues-
ta antes acerca de la desconexin corticosubcortical. En
e68
resumen, los pacientes con alucinaciones (especialmente
verbales) malinterpretan el lenguaje, espontneamente
generado, atribuyndolo a agentes externos.
Experiencias traumticas en la infancia. Diversos
estudios han asociado el trauma infantil (especialmente los
abusos sexuales) y la propensin a las alucinaciones (Read y
cols.,2005). Shevlin y cols. (2007) llevaron a cabo un deta-
llado anlisis de los estudios epidemiolgicos derivados del
National Comorbidity Survey (NCS), en el Reino Unido, y
observaron que diversos tipos de experiencias traumticas
(p.ej., negligencia, abuso f sico y violacin) en la infancia
se asociaban a sufrir alucinaciones. La hiptesis subyacente
a estos hallazgos es que la experiencia psicosensorial es la
externalizacin de un fuerte componente emocional deriva-
do de la experiencia traumtica. El fenmeno alucinatorio,
en estos casos, reflejara el contenido cognitivo disociado
que no alcanzara la conciencia de forma integrada. Sin
embargo, estas experiencias perceptivas pueden ser, feno-
menolgicamente, distintas de las experimentadas por
pacientes adultos afectados de enfermedades neurolgicas
o mentales, de la misma manera que la experiencia de dolor,
por ejemplo, es enormemente variada segn la patologa
subyacente y las caractersticas del sujeto que lo sufre.
Alucinaciones en la poblacin general. La hip-
tesis dimensional. El concepto de alucinaciones sub-
clnicas o atenuadas deriva de los estudios epidemiol-
gicos y clnicos de poblaciones no afectadas por alguna
enfermedad mental o somtica. Usualmente, los sujetos
investigados son adolescentes y adultos jvenes. Aunque la
definicin de alucinacin subclnica es muy imprecisa, se ha
descrito en sujetos sanos de la poblacin general (Van Os y
cols., 2000). Las personas interrogadas refieren fenmenos
perceptivos inusuales en todas las modalidades sensoriales
(visuales, auditivas, olfativas, tctiles y cenestsicas). En un
trabajo de Simon y cols. (2009) se incluyeron tambin como
alucinaciones las siguientes manifestaciones perceptivas:
fotopsias, ver figuras oscuras, micropsias, or una voz que
llama a la persona por su nombre, ver la cara cambiada en el
espejo, voces que cuchichean, or la propia voz, etc., en una
extensa muestra de jvenes entre 14 y 20 aos de edad. La
mayora de autores, en este campo de investigacin, aceptan
la hiptesis de un continuo de estas experiencias percep-
tivas con las psicosis. En este sentido, las alucinaciones
subclnicas, en ausencia de patologa mental, seran una
variante fenotpica de la esquizofrenia y de otras patologas
mentales graves. No obstante, esta conclusin puede ser
prematura. Tales fenmenos perceptivos ya fueron descritos
por G. de Clerambault como petit automatisme mentale con
la caracterstica de ser incompletos, en los que la persona
experimenta evocacin de actos, impulsiones verbales,
comentarios de su propio pensamiento, extraeza de su
propio pensamiento, entre otros fenmenos seudopercep-
tivos. En algunos casos, la persona puede dudar del control
de su propio contenido fonolgico y considerar alienas estas
experiencias (Lanteri-Laura,2000). La hiptesis dimensional
CAPTULO e44 Psicopatologa de la percepcin
del fenmeno alucinatorio (sobre todo de las alucinaciones
del paciente esquizofrnico) contina provocando intere-
santes controversias (Bentall y Vares, 2013). La prevalencia
estimada de alucinaciones en la poblacin general es enor-
memente variada segn los estudios (del 3-4% hasta el 70%)
(Sommer y cols., 2010). Por el momento, el predictor de
riesgo ms fiable es el abuso sexual en la infancia. Los fen-
menos sensoriales anormales en estos casos suelen consistir
en imgenes intrusivas o recuerdos visuales intrusos con
fuerte carga emocional ms que voces dialogantes sobre la
conducta de la persona (Bendall y cols., 2013).
La hiptesis del reservorio fonolgico. Diversos
autores han apuntado que las alucinaciones auditivas pro-
ceden de una alteracin de la memoria fonolgica vestigial
encapsulada en reas especficas del cerebro. En 1976, Jaynes
escribi una polmica obra (The Origins of Consciouness in
the Breakdown of the Bicameral Mind) en la que sostena
que las voces internas (en el espacio interior) eran vestigios
devoces humanas a lo largo de la evolucin, especialmentede
voces admonitorias, cuyo papel inicial era el de cohesionar
a pequeos grupos humanos a travs de rdenes. Las dos
cmaras de la mente, segn esta obra, seran las del len-
guaje (hemisferio izquierdo) y las cognitivas-admonitorias
(hemisferio derecho). Desafortunadamente, los exmenes
cuantitativos mediante tcnicas de neuroimagen no apoyan
la existencia de diferencias importantes entre ambos hemis-
ferios en sujetos con alucinaciones (Allen y cols.,2008).
No obstante, dos importantes investigadores de este tema
han desarrollado recientemente la hiptesis del lenguaje/
memoria en una lnea similar. Baddeley (1996) propuso la
existencia de un circuito neuronal articulado del almacn
fonolgico, derivado de la informacin almacenada, junto
con un proceso de control o filtro de dicha informacin.
En este modelo, la articulacin del contenido fonolgico
permite que el lenguaje internalizado se mantenga estable
y tambin que podamos acceder a l en pocos segundos.
Segn este modelo, las alucinaciones derivaran ms de un
fallo en los procesos de memoria que de alteraciones en los
canales perceptivos. Morrison y Wells (2003) estudiaron a
35 personas con alucinaciones/delirios y observaron que el
71% de casos reportaban percepciones asociadas a recuerdos
lejanos. Harvey y cols. (2004), en una amplia monograf a,
apoyan la idea de que las imgenes y las memorias son
informaciones asociadas a los sntomas psicticos. Por su
parte, Crow (2010) perfeccion su hiptesis lingstica de las
alucinaciones en la esquizofrenia. Sostiene que el lenguaje es
interhemisfrico y que intervienen cuatro zonas corticales
de asociacin. Crow considera que el cerebro humano esun
rgano constituido por cuatro cmaras interconectadas
(fonolgica o de generacin del lenguaje, pensamiento y
planes para la accin, percepcin del lenguaje y organi-
zacin de los significados). Esta hiptesis sostiene que las
reas fonolgicas y del pensamiento envan mensajes de los
engramas encapsulados generados intrnsecamente que
slo, en condiciones normales, son accesibles (o activos)
mediante estmulos acsticos. Las alucinaciones auditivas
 CAPTULO e44 Psicopatologa de la percepcin
se deberan a un contraflujo del circuito del lenguaje en
el que la actividad neural autogenerada (pensamientos o
planes) activara anormalmente engramas fonolgicos en el
hemisferio no dominante. De hecho, se dispone de pruebas
de la existencia de fonologas primitivas, en prcticamente
todos los lenguajes conocidos, que comparten rasgos comu-
nes (Berent, 2013). Recientemente, diversos autores han
propuesto modelos neurocognitivos de las alucinaciones
verbales basndose en que estos fenmenos sugieren la
intrusin fonolgica autorrepresentacional del lenguaje
interno (Junes, 2014) o bien una activacin anmala de la
automonitorizacin verbal (Cho y Wu, 2014).
TRASTORNOS DE LA PERCEPCIN
SEGN LA MODALIDAD
REPRESENTACIONAL
Por modalidad sensorial entendemos las caractersticas
sensoriales (fenomenolgicas o qualia), como resultado de
una o varias afectaciones, en el recorrido de la seal sen-
sorial hasta las reas de integracin (Jakab, 2000). Hemos
dividido este apartado, en orden a la claridad expositiva, en
tres amplias patologas:
1. Los trastornos heterorrepresentacionales, que se carac-
terizan por una enorme diversidad de sntomas y signos
derivados de alteraciones locales o globales de reas
cerebrales de integracin. En estos casos, el paciente
puede tener o no conciencia del fenmeno anormal,
pero la representacin de ste en la conciencia es par-
cial.
2. Los trastornos autorrepresentacionales en los que el
sujeto, como agente que percibe, posee un convenci-
miento fuerte de que su conciencia (autoagencia) se
modifica por completo frente a la experiencia sensorial.
3. Los sndromes de falsa identificacin caracterizados por
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ficciones sobre uno mismo, sobre personas, lugares y/u
objetos.
Trastornos sensoriales
heterorrepresentacionales
Ceguera cortical. Se debe a lesiones bilaterales del
sistema visual en cualquier lugar del recorrido sensorial
desde la retina al rea occipital V1. El trastorno puede ser
transitorio (accidentes vasculares, etc.) o permanente (des-
mielinizacin, etc.). Una variante sumamente rara es el sn-
drome de Anton (anosognosia o sndrome de negacin). El
paciente no reconoce la ceguera cortical adquirida. Fue des-
crita por el neurlogo austraco Gabriel Anton en 1899. La
lesin cortical se extiende ms all de la zona V1 afectando
reas de asociacin temporales.
Visin ciega. Es lo contrario de la anosognosia. El
paciente con dao cortical en reas de la visin no es cons-
ciente de que no ve el estmulo visual, aunque responde
e69
discriminativamente al estmulo. Estos pacientes son capa-
ces de reconocer luces o movimientos del estmulo (incluido
el color o ciertas formas), aunque no son conscientes de
ello. Se debe a lesiones de la corteza estriada y de la corteza
visual primaria (V1). Se han descrito tres hiptesis de este
fenmeno:
1. La informacin visual del nervio ptico es desviada a
reas de asociacin (p.ej., temporal) que controlan la
respuesta a la visin ciega.
2. Ciertos grupos neuronales no afectados de la corteza
occipital toman el relevo y recogen la informacin sen-
sorial visual, aunque es insuficiente para otorgar una
representacin completa y normal.
3. La prdida de la visin esteroscpica (determinada por
el ncleo geniculado lateral), que permite la deteccin
de los objetos en el espacio. La seal visual es percibida,
aunque falta la representacin dimensional de sta.
Poliopa. Se caracteriza por la visin de imgenes mlti-
ples, con frecuencia en un hemicampo, que persisten con
los ojos cerrados. Son frecuentes en lesiones o traumatismos
del lbulo occipital. Suelen modificarse cuando el paciente
focaliza la mirada (Brown,1985).
Metamorfopsia. Son distorsiones del tamao y forma
de los objetos. Deben diferenciarse de las micro-macro-
zoopsias y del delirium tremens y de otras psicosis txicas.
La dismegalopsia se refiere a la sensacin de cambio en el
peso de los objetos. Dichas alteraciones de la percepcin
sugieren procesos expansivos intracraneales, ya que rara
vez las padecen enfermos psiquitricos.
Imagen eidtica. Es la visin actual de una imagen
visualizada en el pasado. Sucede con los ojos cerrados y
sin la participacin directa de la voluntad. En su gnesis
intervienen mecanismos de la memoria y emocionales. No
guarda relacin estricta con ninguna patologa, pudindola
referir personas normales, en condiciones de fatiga o reposo
solitario. El efecto dj vu o dj vecu corresponde al fen-
meno eidtico. Un sujeto normal puede sufrir la sensacin
de haber visto o vivido una situacin, siendo sta nueva para
l. El sujeto tiene la sensacin simultnea de reconocimien-
to y de novedad, que dura unos segundos y puede dejarlo
perplejo o dudoso. Si el fenmeno es muy frecuente o se
acompaa de ansiedad y/o sntomas vegetativos, debe des-
cartarse crisis de angustia (pnico y/o patologa comicial).
Alucinaciones hipnopmpicas e hipnaggicas.
Las primeras suceden al inicio del sueo, y las segundas,
al final de un perodo de dormicin. Consisten en intensas
imgenes y visualizaciones similares a las que se refieren
en los sueos. En sentido estricto, el trmino hipnopm-
pico deber restringirse a las alucinaciones proceden-
tes del sueo que se mantienen cuando se abren los ojos
(Hamilton,1986). Las alucinaciones hipnaggicas son rela-
tivamente frecuentes y caractersticas del sndrome narco-
lptico, aunque pueden presentarlas, eventualmente, sujetos
e70
normales. Se caracterizan por imgenes (formas abstractas,
figuras, etc.), rara vez sonidos, y muy infrecuentemente
voces dialogantes, que se imponen a la conciencia duran
te el perodo de despertar, sin la participacin de la volun
tad o de la personalidad. A pesar de que el sujeto las refiere
como si estuviera despierto, su actividad cerebral sugiere
dormicin.
Acinetopsia y acromatopsia. La acinetopsia es la inca-
pacidad para percibir el movimiento debido a lesiones de la
circunvolucin temporal medial a nivel occipitotemporal.
Los sntomas asociados son afasia y acalculia. Un ejem-
plo dramtico ocurre cuando se sugiere al paciente que
llene una taza, por ejemplo de caf. El paciente ve cmo el
lquido parece de hielo o discurre muy lentamente, aunque
percibe correctamente la direccin del movimiento. En la
acromatopsia los pacientes pierden la percepcin del color
debido a lesiones del lbulo occipital ventral y la circunvo-
lucin fusiforme. La percepcin del cambio de color puede
ser reconocida, mientras que la visin del color permanece
invariable.
Prosopagnosia. Es una forma de agnosia visual caracteri-
zada por la imposibilidad de reconocer caras familiares o de
aprender a reconocer nuevas caras. De hecho, los pacientes
son capaces de reconocer partes del rostro de una persona
(p.ej., boca, nariz, ojos, etc.) correctamente, pero no pueden
integrarlos en una imagen especfica. Sorprendentemente
tambin, en ciertos casos, pueden identificar expresiones
emocionales de las caras. En esta patologa se ven afectadas
tanto reas de asociacin visuales como elementos de la
memoria. La regin de la circunvolucin fusiforme est
implicada en esta patologa.
Sndrome de Balint-Holmes. Fue descrito por el neu-
rlogo hngaro Rudoloph Balint. Se conoce tambin como
ataxia ptica, apraxia ocular y parlisis psquica de fijacin
visual. Se caracteriza por la imposibilidad de dirigir los ojos
a cierto punto del espacio visual, a pesar de tener intactas la
visin y los movimientos oculares. Por ejemplo, los pacientes
son incapaces de verter lquido en un vaso. La lesin cortical
se halla en la regin parietooccipital y suele ser bilateral. El
sndrome es una variante de la simultagnosia, caracterizada
por la prdida de la capacidad de contemplar escenas (p.ej.,
movimientos de personas en la calle) de forma completa,
aunque pueden reconocer cada uno de los elementos que
las conforman (Mevorach y cols., 2014).
Alucinaciones visuales complejas. Derivan de lesio-
nes en el lbulo temporal, lbulo occipital y parietal (reas
de asociacin visual). Las imgenes aparecen en movimiento
y son muy frecuentes en la epilepsia, enfermedades multisis-
tmicas y en intoxicaciones por sustancias (especialmente
por frmacos anticolinrgicos).
Anomia al color. La percepcin del color est preserva-
da, pero el paciente es incapaz de mencionar el tipo de color.
CAPTULO e44 Psicopatologa de la percepcin
Generalmente, se asocia a hemianopia y alexia. La regin
afectada es la occipitotemporal mesial.
Palinopsia (perseveracin visual). Sucede despus
de la ausencia del estmulo visual. El paciente refiere el mis-
mo estmulo durante un cierto tiempo despus de haber
desaparecido y no depende de la intensidad de ste (a dife-
rencia de las ilusiones pticas despus de mirar una intensa
fuente de luz). Su origen son lesiones en los lbulos temporal
y occipital, preferiblemente en el hemisferio derecho. La
palinopsia puede darse igualmente en patologas mentales
(esquizofrenia, depresin) y en abuso de sustancias.
Alostesia y sinestesia. La alostesia visual es la transposi-
cin de imgenes visuales de un hemicampo visual al otro.
No son infrecuentes las alucinaciones auditivas y somticas
simultneas. Sucede con cierta frecuencia en la epilepsia. La
sinestesia visual es el fenmeno por el cual percepciones en
otro campo perceptivo (p.ej., audicin, tacto, etc.) inducen
vvidas imgenes visuales alucinatorias. Este fenmeno se
ha descrito tanto en pacientes neurolgicos como en sujetos
sanos.
Agnosia auditiva. Es la incapacidad para apreciar el
significado de los sonidos a pesar de la percepcin normal de
los tonos. En un mismo paciente puede coexistir la agnosia
verbal y no verbal. Sucede en lesiones de los lbulos tem-
poral derecho y parietal. La amusia es un fenmeno similar
respecto a la apreciacin de la msica.
Amusia. Se caracteriza por la incapacidad de apreciar la
expresin o representacin de la msica (expresiva, recepti-
va, instrumental, etc.) y de sus patrones rtmicos y la meloda
(p.ej., el paciente es incapaz de reconocer la tonada cum-
pleaos feliz, aunque conozca la letra). Se debe a daos en
el crtex auditivo temporal uni o bilateral.
Sndrome de Charles Bonnet. El filsofo suizo
Charles Bonnet, en 1750, describi un fenmeno sensorial
caracterizado por la presencia de alucinaciones visuales en
pacientes con ceguera parcial o completa. Bonnet describi
estas alucinaciones en su abuelo paterno (Mr. Charles Lullin)
descartando las ilusiones o las delusiones, describiendo el
fenmeno como impresiones sensoriales desde fuera,
como si los objetos (p.ej., caras, figuras, etc.) estuvieran
realmente presentes en una parte especfica del cerebro
(Whitaker y Turgeon, 2007). Las alucinaciones se perciben
en la parte ciega del campo visual y pueden desaparecer
cuando se mueve la mirada o se cierran los ojos. El trastorno
se asocia con frecuencia a degeneracin macular (1%-40%)
(Singh y cols., 2014). Las alucinaciones son muy variadas
en color, forma, texturas, caras, etc. Cuando se presentan
se activa la corteza visual extraestriada.
Alucinaciones espontneas e inducidas. Un aspecto
clnico importante en la valoracin de las percepciones
visuales anormales es diferenciar la duracin y la forma de
 CAPTULO e44 Psicopatologa de la percepcin e71

presentacin de la vivencia sensorial. En efecto, distintas
patologas oculares y somticas pueden inducir alucina-
ciones visuales casi idnticas entre s (p.ej., objetos, caras,
hemicaras, etc.). Algunas visiones, no obstante, suceden
espontnea y bruscamente (p.ej., glaucoma), mientras que
otras con un formato similar tienen una duracin inusitada
y son menos abruptas en su inicio (p.ej., diabetes) (Ffytche
y cols., 1998).
Trastornos sensoriales
autorrepresentacionales
Autoscopia. Es la visin de uno mismo en el espacio
exterior (Lhermitte, 1959). Una de las primeras menciones
de este fenmeno fue El Horla (1887), pequea obra del
poeta Guy de Maupassant (1850-1893). (Todo lo que nos
rodea, lo que vemos sin mirar, lo que rozamos inconscien-
temente, lo que tocamos sin palpar y lo que encontramos
sin reparar en ello, tiene efectos rpidos, sorprendentes
e inexplicables sobre nosotros, sobre nuestros rganos y,
por consiguiente, sobre nuestros pensamientos y nuestro
corazn Ciertamente, estara convencido de mi locura si
no tuviera perfecta conciencia de mi estado, al examinarlo
con toda lucidez. En suma, yo slo sera un alucinado que
razona. Se habra producido en mi mente uno de esos tras-
tornos que hoy tratan de estudiar y precisar los fisilogos
modernos, y dicho trastorno habra provocado en m una
profunda ruptura en lo referente al orden y a la lgica de
las ideas) La autoscopia no es una alteracin del canal
sensorial visual en sentido estricto. La imagen alucinatoria
suele ser completa en el sentido de que el sujeto se ve a s
mismo, generalmente, de frente e inmvil. La experiencia
suele durar unos segundos y va acompaada de intenso
miedo (Grotstein, 1982). Es un fenmeno extraordinario
descrito en pacientes con lesiones del cuerpo calloso. Debe
diferenciarse de la sensacin de presencia de los esquizo-
frnicos e histricos. Los primeros, dentro de su trama
delirante, pueden afirmar que existe alguien prximo a
ellos que los observa. Los histricos pueden llegar a afirmar
que se ven reflejados o ver fantasmas, en situaciones de
fuerte carga emocional. En ambos casos, sera un trastorno
autorrepresentacional (Lpez y cols., 2008) (tablase44-3
ye44-4).
Alucinaciones pedunculares. Son alucinaciones
visuales extremadamente intensas y vvidas (p.ej., escenas de
figuras humanas) debido a lesiones dienceflicas o de la cor-
teza occipitotemporal. El origen es, con frecuencia, de tipo
vascular y se asemejan a las alucinaciones hipnopmpicas.

TABLA e44- 3
Tipos especiales de fenmenos alucinatorios
Fenmeno Caractersticas fenomenolgicas
Sentido de la presencia Sucede en personas normales, en patologa organicocerebral,
en las psicosis, en la histeria y en los trastornos lmites de la
personalidad
Se caracteriza por la experiencia de que existe alguien
(usualmente una figura borrosa) prximo a la persona que
la est observando
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Sinestesia (alucinacin refleja) Experiencia de una seal sensorial en otra modalidad

sensorial distinta del estmulo inicial (p.ej., escuchar
msica ynotar sabor dulce)
Alucinaciones extracampinas Experiencias sensoriales fuera de los lmites del espacio
sensorial humano

TABLA e44- 4
Trastornos sensoriales autorrepresentacionales
Ilusin de la
Experiencias Alucinacin Sentimiento de habitacin
Caractersticas fuera del cuerpo Heautoscopia autoscpica presencia inclinada
Alteracin vestibular +++ ++ + +++
Desintegracin conciencia +++ +++ +++ +++
del cuerpo
Desintegracin conciencia +++ ++ + +++
del espacio
reas cerebrales implicadas Temporoparietal Temporoparietal Occipitoparietal Parietal posterior Crtex vestibular
derecha izquierda premotor parietoinsular
e72
Autotopoagnosia. Es la incapacidad para localizar e
identificar partes del propio cuerpo, considerndose un
trastorno del esquema corporal ms que un trastorno
meramente sensorial. Los pacientes, no obstante, pueden
reconocer partes del cuerpo de otras personas o de animales.
La agnosia digital (sndrome de Gerstman) es una forma
atenuada del trastorno. La alteracin se sita en el lbulo
parietal y puede ser un sntoma precoz de la enfermedad de
Alzheimer y de otras patologas degenerativas.
Alucinaciones auditivas y voces que dialogan. Este
tipo de alucinaciones son frecuentes en la forma inicial de la
esquizofrenia, perdiendo intensidad a medida que el proceso
avanza. Kurt Schneider las lleg a considerar patognomni-
cas, junto a otros diez sntomas (sntomas de primer rango)
en ausencia de organicidad, claridad del sensorio y/o de
trastornos afectivos.
Las alucinaciones auditivoverbales, junto a otros snto-
mas de primer rango de Schneider, suceden en un porcentaje
no desdeable de pacientes afectivos (10-25%), particular-
mente graves (depresin psictica), y pacientes con patro-
nes cclicos de enfermedad, con predominio de sntomas
afectivos (euforia-depresin). No obstante, las voces que
dialogan entre s sobre la conducta de la persona se dan casi
exclusivamente en pacientes esquizofrnicos. Este tipo de
fenmeno sensorial-cognitivo afecta de forma dramtica
la autorrepresentacin de la persona y, generalmente, se
enmarca en ideas delirantes sobre la condicin del sujeto
agente en su mundo personal. En efecto, la secuencia usual
de este fenmeno es la siguiente:
1. El paciente oye voces que hablan, o dialogan entre s,
sobre sus pensamientos.
2. El paciente se siente sujeto de las argumentaciones de
las voces.
3. Las voces suelen comentar alguna de las actividades del
paciente.
4. Invariablemente, el sujeto se siente controlado por la
experiencia alucinatoria, concluyendo que debe existir
algn tipo de fuerza (o complot, etc.) capaz de ejercer
FIGURA e44-6 Alucinaciones auditivoverbales.
CAPTULO e44 Psicopatologa de la percepcin
ese control (delirio). La prdida de juicio de realidad es
inevitable, por lo que rara vez el paciente suele, espon-
tneamente, hablar de sus alucinaciones.
En la esquizofrenia, estos fenmenos suceden con abso-
luta claridad de la conciencia y ausencia de patologa del
humor o del nimo. Con frecuencia, el enfermo presenta
un distanciamiento afectivo o falta de resonancia, siendo
infrecuente que durante la primera entrevista se extienda
excesivamente sobre sus voces. En las etapas iniciales de
la enfermedad, el paciente suele estar perplejo antes de la
organizacin del delirio. Este tipo de alucinaciones poseen
la caracterstica de estructurarse segn el discurso delirante
y probablemente dependan de procesos intelectuales (cogni-
tivos) del paciente (Lothane,1982) (figs.e44-6 ye44-7). En
los accesos de mana (trastorno bipolar) se han descrito alu-
cinaciones auditivas. Dado que los jvenes esquizofrnicos
y manacos pueden parecerse durante la fase aguda, ciertos
autores sostienen que en los ltimos no son infrecuentes las
voces dialogantes. A nuestro juicio, las voces, que dialogan
entre s sobre la conducta del paciente, son improbables en
la mana. Sin duda, la categora diagnstica de trastorno
esquizoafectivo ha favorecido la idea de que en la mana se
dan alteraciones psicosensoriales similares a las que sufren
los pacientes esquizofrnicos. Por otra parte, en algunos
enfermos esquizofrnicos, se observan euforia y sentimiento
de grandiosidad, favoreciendo su inclusin en el grupo de
manacos. En la antigua depresin endgena (depresin
mayor melanclica), las alucinaciones auditivo-verbales
son igualmente raras. Algunos enfermos de edad avanzada
refieren or voces insultantes o reprobatorias espordicas.
El fenmeno suele ir acompaado de inhibicin (estupor)
y/o agitacin. Nunca las voces son largas frases dialogantes,
y los sentimientos de culpa o de ruina pueden orientar el
diagnstico.
Alucinaciones somticas. Las alucinaciones somes-
tsicas (o hpticas) implican representaciones sensoriales
tctiles o intracorporales (p.ej., huesos, msculos, vs
ceras, etc.). Algunos autores las consideran falsas represen
 CAPTULO e44 Psicopatologa de la percepcin e73

FIGURA e44-7 En esta representacin se dan dos situaciones A y B en el ambiente externo. En la A, el sujeto
quepercibe un supuesto dilogo entre personas; la seal (borrosa) elicita el reservorio fonolgico privado y proyecta
un supuesto dialogo al exterior, sin afectar su agencia autorrepresentacional. En la imagen B, el sujeto atribuye
elsupuesto dialogo externo a su agencia representacional debido a la eliminacin de la probabilidad de borrosidad.
Lasalucinaciones de voces dialogantes en ciertos pacientes se dan por este fenmeno, supuestamente asociado a
fallos en la conectividad de las reas cerebrales de asociacin, especialmente frontoparietales. Ver: F. Macpherson
yD. Platchias (eds.). Hallucination. Philosophy and Psychology. MIT Press. Cambridge. USA. 2013.

taciones (p.ej., sndrome de Cottard), que ms adelante des Las caractersticas psicopatolgicas son:
cribiremos. 1. Alucinaciones intensas (en cualquier esfera sensorial, pero
especialmente auditivas y visuales) con gran pregnancia.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

2. Presentacin variable, con oscilaciones y cambios, dep

OTROS TRASTORNOS SENSORIALES
Alucinosis
Wernicke, en 1906, defini la alucinosis como alucinaciones
auditivas en alcohlicos, de naturaleza ntida y amenazante,
con claridad o mnima alteracin del nivel de conciencia y
juicio de realidad preservado (Berrios,1985). El estado de
alucinosis se ha descrito en diferentes condiciones patolgi-
cas, adems del alcoholismo, tales como estados orgnicos
cerebrales, episodios crepusculares (dream-like) y psicosis
paranoides, entre otros (Berrios,1985). Bumke consider
la alucinosis una forma especial de intoxicacin subaguda
por alcohol, y Bonhoeffer una forma delirante exgena,
dado que, en ocasiones, sobre el estado alucinatorio se ins-
talan concepciones interpretativas de tipo persecutorio,
con mantenimiento de lucidez del conocimiento. Gracias a
este ltimo hecho, afirma Mira Lpez (1935), es posible que
algunos enfermos convivan socialmente e incluso atiendan
sus ocupaciones profesionales.
endiendo del contexto o del estmulo (p.ej., en una habi
tacin con poca luz, etc.).
3. Egodistnicas, es decir, no integradas en la personalidad
del paciente.
4. Conciencia de irrealidad.
5. Naturaleza, invariablemente orgnica, central o perif-
rica (Ey,1957; Berrios,1985).
Percepciones inducidas
por alucingenos
Resultan del consumo agudo de sustancias alucingenas.
El primer cuadro clnico fue descrito por Moreau de Tours
en su obra Du hashish et de lalination mentale (1845).
Moreau enumer ocho grupos de sntomas derivados de la
intoxicacin por hachs:
1. Sentimiento general de placer.
2. Incremento de la excitacin, junto a la de todos los sen
tidos.
e74
3. Distorsin de la dimensin espaciotemporal (general-
mente, incrementando la dimensin: minutos-das, etc.).
4. Gran susceptibilidad al sonido.
5. Persistentes ideas de persecucin y/o mana.
6. Alteracin emocional, con frecuencia incrementando
los sentimientos preexistentes.
7. Impulsos irresistibles.
8. Ilusiones y alucinaciones, las primeras relacionadas con
los objetos en el mundo exterior (Holmstedt,1979).
Los efectos de la mayora de sustancias alucingenas se
describieron en el siglo pasado, utilizndose frecuentemente
con fines teraputicos y en crculos de intelectuales famosos
para consumo privado. Merecen citarse las revisiones sobre
este tema de Efron, Holmstedt y Kline (Holmstedt,1979), de
Grinspoon y Bakalar (1979) y de Jacobs (1984).
La mayora de alucingenos inducen efectos sobre la
percepcin similares, difiriendo en sus efectos txicos. La
personalidad del consumidor es decisiva en el efecto aluci-
ngeno y en la conduccin durante la intoxicacin.
La dietilamida del cido lisrgico (LSD) fue sintetizada
por Albert Hoffmann, en 1938, en los laboratorios Sandoz de
Basilea. En 1966, a raz del Love Festival en el Golden Gate
Park, se prohibi en California y poco despus la prohibicin
se extendi a todo el mundo. La fenciclidina (PCP), sinteti-
zada en 1957 como potente analgsico, super a la LSD en
su capacidad alucingena. La PCP, en opinin de diversos
investigadores, mimetiza mejor que la LSD las alucinaciones
de la esquizofrenia. No obstante, las alucinaciones inducidas
por drogas son cualitativamente diferentes a las idiopticas,
sean de origen neurolgico o psiquitrico.
El sndrome psicodlico se caracteriza por:
1. Sntomas sensoriales caracterizados por alteracin de la
forma y color, dificultad en localizar los objetos, incre-
mento y deformacin de la audicin, y alucinaciones
visuales muy intensas que en ocasiones se modifican al
abrir o cerrar los ojos.
2. Sntomas mentales tales como una alteracin del humor
o nimo (que puede adoptar cualquier forma e inten-
sidad), desorientacin del sentido del tiempo (ms
espacial), siendo el nivel de conciencia dependiente del
grado de toxicidad (p.ej., con PCP, la muerte por coma
sobreviene a dosis de 100 mg).
3. Sntomas somticos, tales como vrtigo intenso, temblor,
mareos, parestesia y visin borrosa.
El sndrome tiende a ser secuencial, apareciendo primero
los sntomas somticos y los ltimos los perceptivos. El juicio
de realidad, que est conservado en el sndrome psicodlico,
al menos con las primeras drogas que se consumieron (mes-
calina, LSD, etc.), puede perderse en el sndrome inducido
por alucingenos derivados de la anfetamina y cocana
(tablae44-2).
Alucinaciones experimentales
Son las que se presentan en ciertas condiciones, tales como
la estimulacin elctrica cortical y subcortical, y durante el
CAPTULO e44 Psicopatologa de la percepcin
aislamiento o deprivacin sensorial. Sus caractersticas son
similares a las alucinaciones e ilusiones espontneas que
presentan algunos enfermos comiciales. Poseen un fuerte
carcter sensorial y de naturaleza elemental (Ey las denomi-
n proteidolias), lo que las diferencia de las alucinaciones
verdaderas o psicosensoriales de los enfermos psiquitricos
y neurolgicos no comiciales.
Alucinaciones por estimulacin
elctrica
Las defini Penfield como experiencias vivenciadas del pasa-
do o del presente inmediato (ilusiones psquicas o ilusiones
de interpretaciones comparativas) (Ey,1973). Particularmen-
te, suceden con la estimulacin del lbulo temporal.
Deprivacin sensorial
Un 40% de sujetos con deprivacin sensorial estricta de ms
de 8 horas manifiestan distorsiones sensoriales e imgenes
visuales con colorido y geomtricas, de corta duracin, no
relacionadas con los contenidos mentales del sujeto (Shaw
y Crossland,1981). La deprivacin sensorial o selectiva de
sueo no induce alucinaciones psicosensoriales similares a
las que suceden en cuadros neuropsiquitricos.
EXPLORACIN DE LA EXPERIENCIA
ALUCINATORIA
Los elementos generales de la experiencia alucinatoria, que
son expresin de enfermedades mentales especficas, son
los siguientes:
1. Experiencias alucinatorias numerosas o continuas,
durante horas, das o semanas, bien de forma persis-
tente o intermitente.
2. Prdida de juicio de realidad sobre la experiencia. El
paciente nunca duda acerca de la realidad de sus aluci-
naciones, sin convencimiento de que puedan derivar de
una enfermedad. Este aspecto de la conducta y cogni-
cin debe diferenciarse de la aceptacin pasiva, que
algunos enfermos adoptan, en determinados ambientes,
sin que por ello cambie su conviccin.
3. Resistencia a comunicar la experiencia. La mayora de
enfermos con alucinaciones verdaderas evitan referirlas
por diversos motivos, particularmente por el miedo a
que se les considere locos. La comunicacin espon-
tnea de las alucinaciones es un fenmeno raro entre
los enfermos psicticos y, en cambio, relativamente
frecuente en personas que dicen sufrir visiones o
alucinaciones en situaciones especiales (p.ej., despus
de un estrs emocional, en crculos parapsicolgicos o
experiencias colectivas mgico-religiosas).
4. Agrupacin sindrmica. Las alucinaciones verdade-
ras nunca suceden aisladamente. Forman parte de un
 CAPTULO e44 Psicopatologa de la percepcin
sndrome neuropsiquitrico, orgnico o funcional, de
etiopatogenia conocida o bien idioptico.
Identificacin de las alucinaciones
Las alucinaciones se infieren bien de la reaccin del enfermo
a ellas o interrogando sobre su existencia. En general, es
necesario preguntar directamente si el enfermo nota algn
tipo de sensacin nueva o simplemente que le sorprenda o
le provoque perplejidad o temor. En efecto, cabe diferenciar
un estadio agudo y otro crnico.
Estadio agudo. Es muy similar en todos los enfermos
psicticos, sean orgnicos o funcionales. Se caracteriza por:
1. Sentimiento de excitacin y de prdida de control.
2. Humor disfrico-irritable.
3. Desorganizacin de la integridad de la conciencia con
caos perceptual y cognitivo, que se traduce por confu-
sin y actitud perpleja.
4. Organizacin delirante (delirio) que probablemente
depende, entre otros factores, del grado de integridad
de la conciencia.
5. Conducta delirante-alucinatoria. La conducta motora
es variable, frecuentemente agitada, en esquizofrnicos
y orgnicos. Este estadio agudo no tiene por qu coin-
cidir con el inicio de la enfermedad. Cuando as ocurre
y se trata de un sujeto joven, el diagnstico diferencial
debe realizarse con la esquizofrenia y mana aguda. En
pacientes de mediana edad o seniles, un estadio agudo
alucinatorio es sugestivo de trastorno orgnico cerebral.
Estadio crnico. La actividad alucinatoria crnica es
caracterstica de la esquizofrenia y otras formas de psico-
sis crnicas. Las alucinaciones suelen ser auditivo-verbales
y rara vez de otra modalidad sensorial. Las alucinaciones
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
auditivo-verbales consisten en voces que comentan perma-
nentemente la conducta o los pensamientos del paciente. El
juicio de realidad es nulo y el comportamiento del paciente
est en funcin de la temtica delirante-alucinatoria.
ALUCINACIONES
EN OTRAS PATOLOGAS
Las alucinaciones auditivas simples o complejas no son
exclusivas de las psicosis. En diversas condiciones mdicas
pueden darse fenmenos perceptivos en los que el paciente
refiere voces audibles, tanto en el espacio interior como en
el exterior (v. tablae44-3).
Alucinaciones visuales
Hecaen (1978) las diferenci en elementales y complejas.
Las primeras se caracterizan por la falta de figuracin. Se
trata de luces, colores o figuras geomtricas que adquieren,
e75
con frecuencia, movimiento. Rara vez suceden en enfermos
psiquitricos. En las alucinaciones visuales complejas, la
visin presenta caracteres cercanos a la realidad. El enfermo
ve objetos o seres reconocibles. Las zoopsias son caracters-
ticas del delirium tremens, durante el cual el enfermo ve
pequeos animales (insectos, reptiles, etc.) que le inducen
intenso terror. Tambin se han denominado alucinaciones
liliputienses. Estas ltimas son caractersticas del sndrome
de Charles Bonnet (Brown,1985). Se trata de un trastorno
alucinatorio en ancianos con patologa orgnica central
o perifrica (Berrios y Brook,1982). Estos pacientes ven
pequeas figuras de animales u otras criaturas, frecuente-
mente al anochecer, con ausencia de delirios u otra modali-
dad de alucinacin (Gould y Rabins,1989). El fenmeno se
caracteriza en el hemicampo correspondiente a la lesin. Al
contrario, en el delirium tremens, las zoopsias suelen ocupar
los dos campos visuales.
Las alucinaciones visuales siempre deben hacer sos-
pechar la existencia de una alteracin orgnica cerebral o
intoxicacin por drogas alucingenas. En este ltimo caso
se trata ms bien de deformaciones del mundo real con
sobreimposicin de formas y colores.
Alucinaciones tctiles
Generalmente, el paciente las refiere en la dermis. Suelen ser
sensaciones de animales pequeos que circulan por debajo
de la piel (formicacin). Los autores clsicos hablaban de
delirio de parasitacin o parasitosis (Berrios,1982).
Suceden en las psicosis txicas y en la patologa orgnica,
particularmente en carcinomas de mediastino y pulmn
(Berrios,1985). No es infrecuente que el paciente presente
excoriaciones producidas por actividad de rascado en busca
de los insectos u otros animales. Algunos enfermos esqui-
zofrnicos refieren alucinaciones tctiles localizadas en
sus genitales en forma de erecciones u orgasmos difciles de
diferenciar de sus delirios.
Alucinaciones olfativogustativas
Se trata de olores o sabores rara vez agradables. Son frecuen-
tes en la epilepsia del lbulo temporal. En este caso, las aluci-
naciones nunca van acompaadas de delirios relacionados. Al
contrario, en la patologa psiquitrica el enfermo suele atribuir
la percepcin al delirio. Por ejemplo, el esquizofrnico para-
noico est convencido de que el olor o sabor de la comida o
bebida oculta algn veneno. Siempre que estas alucinaciones
se presenten aisladas, sin grandes alteraciones de la conducta,
es necesario descartar procesos tumorales o comiciales.
Alucinaciones somticas
Son denominadas tambin cinestsicas o somoestsicas,
referidas al interior del cuerpo o alguna de sus partes. Pueden
e76
confundirse con los fenmenos de despersonalizacin y con
las alteraciones de la conciencia corporal (anosognosia, etc.).
Las alucinaciones somticas rara vez suceden de forma ais-
lada, acompaando delirios de pasividad o indiferencia, en
los esquizofrnicos. Suele tratarse de extraas sensaciones
que el enfermo explica de forma abigarrada, deducindose el
carcter perceptivo por la identificacin que el enfermo hace
de alguna zona somtica. Son caractersticas del delirio de
negacin de Cotard, que pueden presentar esquizofrnicos
y melanclicos. En este caso, el enfermo percibe sus rganos
como si estuviesen muertos o en descomposicin. El delirio
suele extenderse al organismo entero. Cuando el enfermo
percibe cambios en su movimiento o posicin, se consideran
alucinaciones motrices o cinestsicas. En realidad, suele
tratarse de sensaciones con participacin del sistema ves-
tibular en sujetos alcohlicos, en el delirium o en enfermos
orgnicos. Deben diferenciarse de las sensaciones, en sujetos
sanos, durante el sueo o momentos antes del despertar, que
afirman sentir cmo vuelan o se hunden en la cama (Benson
y Gorman,1996).
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