SiNDROME DO TUNEL DO SUPINADOR A sindrome do téinel do supinador geralmente se expressa como dorna parte antero-lateral do coto- velo e antebraco e, algumas vezes, formigamentos na distribuigéo do nervo interdsseo posterior (parte dorsal radial da mao). Misteriosamente, al- gumas vezes a dor nesse problema pode estar au~ sente do cotovelo e, em lugar disso, localiza-se no dorso do punho, podendo fazé-lo na auséncia de sintomas neurologicos. Por isso, a investigagao de dorna parte dorsal do punho deve envolvero nervo interésseo posterior no cotovelo. O distirbio costuma ser confundido com o cotovelo de tenista, mas nao porque, em geral, no causa dor unicamente na origem dos extensores comiuns. Os sintomas so provocados por ativida- des que envolvem o uso do mtisculo supinador, como apertar e puxar através dos movimentos de flexdo e supinagao do cotovelo. Assim como na sin- dromedo tuinel dopronador, quase sempreexistem fatores repetitivos e posturais. Devidoa sua propensio para produzir dorloca- lizadano punho, a avaliagao,mesmo naauséncia de sintomas neurolégicos, deve envolver exame neu- rolégico ¢ o teste neurodinamico do radial, Natu- ralmente, a palpagdo do nervo ¢ 0s testes dos teci- dos de interface sao essenciais. Estes sao feitos com palpagio do nervo e de seus arredores quando ele passa sob o supinador, e por estiramento e contra- cao do miisculo supinador, juntamente com testes neurodinémicos, ou em separado deles, para o nervo interésseo posterior. ‘As técnicas para a sindrome do supinador sto virtualmente idénticas as da sindrome do tunel do pronador, exceto que se aplicam a parte radial do cotovelo. Interface mecanica Niveis 1 e2 Assim como na sindrome do pronador, 0 meca- nismo causador na sindrome do supinador, em geral, ¢ de fechamento excessivo. No nivel 1, por- tanto, oabridor estatico para onervointerdésseo pos- terior no cotovelo é realizado por posicionamento do cotovelo aproximadamente em 20° a 30" antes da extensio completa e 0 antebraco relaxado em supi- nagao. Isto é feito para reduzir a tensio do musculo supinador e retirar a pressao ea tensao do nerve. 0) punho eos dedos sao colocadosem posigio neutrne aescépula éelevada um pouco, enquantoa extrem dade superior écolocada ao lado do paciente. Senecessério, o timero pode ser rodado externa mente para descarga ainda maior do nervo racial. Se o paciente precisar, esta posigao de repowsa poderd ser oferecida para alivio da dor em casa. medida que o paciente progride para o nivel | alta, realiza-se o abridor dinamico sob a forma de mob lizagdo passiva na direcao da supinacao a partir die uma posicdo relativamente neutra que passa ex diregao da amplitude externa deste movimento. No nivel 2 baixo e no mesmo grau de Se xdo/extensao do cotovelo jé mostrado, o antebrazi é delicadamente movido para a posicao pronase para alongaro misculo supinador. A medida quew problema progride para extremidade alta do nivel 2,2 técnica seguinte €aumentar o compriment misculo supinador enquanto ele relaxa, apos tragao resistida, eesta técnica é levada atéo fin amplitude confortével. Por isso, a supinacao softe resisténcia manual, e isto é seguido imed: mente de alongamento passivo do miisculo com meio de liberara interface. di Neural Disfungao de deslizamento distal A disfuncao de deslizamento distal ocorre, na sim drome do supinador, quando o nervo interé posterior no cotovelo mostra patodinamics a direcdo do movimento distal. Por isso, se, na Dosi- a0 do teste neurodinamica do radial (TNR). o8- sintomas aumentarem com a flexdo lateral ipsilam= ral da coluna cervical ou liberagao da flexao latex contralateral, ou os sintomas diminuirem com@ flexao lateral contralateral, poderd estar implicadit uma disfungio de deslizamento distal. Como foi caso com a sindrome do pronador, 0 tratame: nivel 1 para a sindrome do tanel do supinador & primeiramente posicionar 0 nervo de maneitn proximal e depois desliz4-lo proximalmente bém, distanciando-o da direso de provocaci (posicione afastado/mova afastando). Portanto. técnica éa seguinte: Posicdo do terapeuta—a cabeceira do pacien Posigao do paciente—cotovelo aproximadame= em flexio de 20°-30", antebrago num grau con!tavel de pronagao/supinagao, extensio de punho e dedos para permitir movimento proximal do nervo, 30°-45° de abdugao glenoumeral se possivel (novamente fazendo uso do ombro para tracionar proximalmente o nervo radial). Movimento — o terapeuta estabiliza a escpula enquanto se realiza flexao lateral contralateral pas- sivamente para tracionar 0 nervo proximalmente. A medida que o paciente progride para o nivel 1 baixo a alto, usa-se menos abdugao do ombro para permitir que ocorra movimento mais distal duran- tea fase de posicionamento, enquanto os movi- mentos do pescogo permanecem os mesmos. O punho e 0s dedos séo movidos para a posicio em flexdo para movimentar 0 nervo interésseo poste- rior ainda mais numa direcao distal, eo antebraco pode ser pronado (posicione na ditecéo/mova afastando). Ao progredir através do nivel 2, 0 TNR agora é usado para produzir os movimentos corretos (Fig. 10.11). Disfuncao de deslizamento proximal A disfungao de deslizamento proximal na sin- drome do supinador é ilustrada quando o movi- mento proximal do nervo interésseo posterior pro- Figura 10.11 yoca um aumento dos sintomas. Na posi¢do do TNR, os sintomas aumentarao com a flexao lateral contralateral da coluna cervical ¢ extensao do punho e dos dedos. Assim como na sindrome do pronador, tratamento em nivel 1 € colocar 0 nervo numa posicao distal e depois deslizé-lo dis- talmente (posicione afastado/mova afastando).. Posigdo do paciente—braco sustentado sobre tra- vesseiros se necessario, cotovelo em aproximada- mente 20"-30" de flexdio, punho e dedos em posicao neutra, antebraco num grau confortavel de prona- o/supinagdo, extremidade superior do paciente a0 lado do corpo, escapula elevada ¢ pescoco em posigao neutra. Movimentos—flexo dos punhos edos dedos para tracionar o nervo distalmente e flexao lateral ipsi- lateral da coluna cervical. Os movimentos do pes- cogo podem ser realizados pelo terapeuta en- quanto o paciente pode movimentar a mao. No nivel 1 alto, acrescentam-se abdugao gle- noumeral e flexao lateral contralateral para posi- cionar 0 nervo mais proximalmente, enquanto os movimentos do punho, dos dedos edo pescoco sio repetidos (posicione na direco/mova afastando). No nivel 2 baixo, as posigdes e os movimentos sdo assim alterados: Posigio — para TNR. Movimentos — depressao escapular, extensio do punho e dos dedos (Fig. 10.12). No nivel 2 alto, a flex4o lateral contralateral do pescogo é introduzida antes da mobilizacao. A mobilizagao é repetida como depresséo escapulare extensio do punho e dos dedos (posicione na dire- ¢40/mova afastando). Disfuncéo de tenséo A disfungao de tensao, na sindrome do supinador, produzaumento dos sintomas quando tensio do nervo interésseo posterior no cotovelo aumenta. ‘Naposigdo de TNR, 0s sintomas, portanto, aumen- taro com a flexao lateral contralateral da coluna cervical eflexio do punho edos dedos.Ossintomas também se reduzem quando qualquer destes dois componentes é liberado. payED) | Neurodinamica clinica 05500 posterior no nivel 2 2 baixo sem flexio _Iateral ralateral da coluna cervical; e depressao ¢ O nivel 1 baixo é para colocar o nervo numa posigao antitensdo como para o descarregador genérico para o nervo radial e oferecer esta como posicao de repouso para o paciente (Fig. 10.13). A mobilizacao de escolha no nivel 1 para a disfuncao de tensio é a deslizadora proximal distal em ambas as direcdes, se possivel. Isto provavelmente suavi- zar o nervo em vez de provoca-lo. No nivel 2, 0 terapeuta muda a técnica para ado- tar a posiggo de TNR. © cotovelo continua numa posigao relativamente flexionada antes da mobiliza- 0. Os movimentos entao consistem em depressdo escapular eflexao do punho e dos dedos com exten sao do cotovelo, numa técnica de grande amplitude, mas delicada. Esta avangacomaumentosdaabdugio glenoumeral e movimentos do punho e posiciona- ‘mento com flexao lateral contralateral. O tratamento no nivel 3 € 0 mesmo que 0 jé descrito, mas, desta vez, a técnica pode incorporar depressio escapular e/ou flexao lateral contralate- ral. O tratamento nivel/tipo 3b envolve realizacio da mesma técnica que no nivel 3a, exceto que a extensao do cotovelo € 0 primeiro movimento na preparacdo da técnica eé realizado um pouco mais firmemente durante a mobilizacio, O tratamento no nivel 3c envolve tratamento simultaneo do miisculo supinador ede outros tecidos de interface durante a mobilizagao do nervo. Por isso, o con- i rf _ Descarregador (oft-loader) ‘para o nervo interdsseo posterior, flexao lateral fe eee anes externa trair/relaxar deste masculo com o tensionador neurodinamico serve a esta finalidade. Técnica de massagem neurodindmica Posigao — adota-se a posicao para o TNR. Enquanto se estabiliza o cotovelo do paciente em extensio, o terapeuta coloca seu polegar proximal sobrea superficie ventral do nervo interésseo pos- terior de modo imediatamente proximal ou ime- diatamenteacima do mdsculo supinador. Umatéc- nica deslizadora proximo-distal 6 realizada de modo queo terapeuta mantenhaa pressio do pole- gar sobre o nervo. Movimentos deslizadores proximais — depressio escapular, extensdo do punho e dos dedos. Movimentos deslizadores distais — elevacao esca- pular, flex4o do punho e dedos. Esta técnica é semelhante a equivalente do nervo. mediano de ordenhar a vaca numa origem inversa. SINDROME DO TUNEL DO CARPO Introdugao Actedito que o papel da terapia envolvendo partic pagdoativa como meio conservador de tratara sindrome do tinel do carpo, em geral, é subestimado. ‘As mobilizagdes diretas do nervo mediano e ten- does para o problema demonstraram reduzir a necessidade de cirurgia (Rozmaryn et al 1998) € podem estar relacionadas com aumento da forga do aperto de mao e melhora da satisfacéo do paciente (Akalin et al 2002). No entanto, mesmo com isso, pouco tem sido feito paralligar técnicas de tratamento ao que se acredita ser as sindromes do tiinel do carpo, nas quais possam existir diferentes disfangdes. Ou seja, um distirbio do nervo mediano no punho poderia abrigar uma dominan- cia de diferentes mecanismos; por exemplo, tipos deinterface, de deslizamento longitudinal ou fisio~ patolégico (p. ex., neuropatia diabética),¢ 0 trata- mento deveria ser personalizado para cada pro- blema. Por isso, a seguir vem uma decomposigao dos diferentes tipos de disfunges relacionadas comasindrome do tiinel do carpoeseus tratamen- _ Nervo mediano normal no ‘tunel do carpo. © arco prateado no topo da foto representa o ligamento transversodo carpo, ea forma ovoide imediatamente abaixo do ligamento é o nervo mediano*, que < Capitulo 10: Extremidadé Superior tos, Também valea pena estar familiarizado com os capitulos sobre Neurodinamica e Neuropatodina- mica Gerais para que a logica da aplicagdo da téc- nica fique clara, Para interesse do leitor, séo forne- cidas imagens de interesse do nervo mediano (Figs. 10.14e 10.15). Os descritores primérios para estabelecer 0 exame fisico para sindrome do tuinel do carpo sao lentos, delicados e detalhados. Isto porque serd necessétio sentir pequenas alteracSes sutis na fungao fisica e respostas sensoriais. O nervo é palpado extensa- mente a0 longo de seu trajeto, ea necessidade disso pode estender-se muito proximalmente pela extre- midade superior. Palpagao e testes para os sinais de Tinel e de Kingery também devem ser realizados 0 mais distalmente possivel quando 0 ramo motor do nervo mediano estiver a mao (Fig. 10.16) a0 entrar nos misculos da eminéncia tenar. Com téc- nica destra, 0 nervo mediano pode ser palpado imediatamente proximal ao ligamento transverso do carpo, uma vex que os tendées sejam manual- ye mediano anormal no lo carpo(paclente com sindrome di ideravel mais escuro que o normal, edemaciado,mente deslocados. Freqilentemente, edema no nervo e em torno dele e no tuinel poderé ser pal- pado, e ele também pode estender-se distalmente até o ramo motor (Fig. 10.16) e 0 canal de Guyon. Com relagao aos testes neurodinamicos, o TNM1 é uma técnica de escolha. E realizada de acordo com o sistema explicado no capitulo sobre testes neuro- dinamicos padrao (Cap. 7). Interface mecénica Os testes da interface mecénica envolvem colocar as estruturas de interface através de seus ritmos para estabelecer se estao envolvidas em produzir alteragdes neurodinamicas, Por isso, so realizados movimentos ativos e passivos de todo o carpo e articulagdes relacionadas. O teste de Watson tam- bém é pertinente, juntamente com testes especifi- cos para abertura e fechamento de interfaces. £ claro que, a parte da busca de alteragées fisicas, como edema, espessamento, dor & palpacao e rigi- dez, a reproducao de sintomas é um aspecto-chave através do teste de Phalen e de outros. ead Abertura —flexdo horizontal —abridor A flexio horizontal como movimento de abertura érealizada com o paciente posicionado em supino com 0 cotovelo flexionado até aproximadamente 90°, de modo que o antebrago e a mao do paciente apontem quase verticalmente. As maos do tera- peuta se aproximam do punho do paciente de dife- rentes direcdes. A mao proximal do terapeuta deli- cadamente se fecha sobre o antebraco distal do paciente, de modo queo polegar do terapeuta fique localizado na superficie ventral do antebraco do paciente entre o rédio e a ulna e paralelamente a eles. Isto é feito desse modo para queaextremidade do polegar do terapeuta chegue até a prega palmar distal do paciente. Nao € exercida pressao pelo polegar sobre o tiinel do carpo durante o movi- mento do teste. A mao distal do terapeuta entao passa dorsalmente em tomo do punho do paciente, de modo que os dedos distais do terapeuta api quem pressio ventral no lado radial, 0 que o pole- gar faz no lado ulnar. © punho ¢ o antebrago ficam estabilizados pela mao proximal do terapeuta. Essa manobra faz 0s ossos do carpo e o primeiro € quinto metacarpos formarem um arco que tem a superficie concava na parte ventral do punho. Quando realizada delicadamente, provavelmente os movimentos que se seguem produzem reducao datensao no ligamento transverso do carpo eredu- zem a pressio sobre o nervo mediano. Isto pode ser realizado como abridor estatico ou dinémico (Fig. 10.17). Fechamento — extensao horizontal — fechador dinamico Na realizacao da extensio horizontal, as mios do terapeuta seaproximam do punho do paciente pela face dorsal. Cada mao cria uma acio delicada de pinga com os dedos indicadores e polegares do terapeuta em torno das faces medial e lateral do complexo do punho e primeiro e quinto metacar- pos. A mao que segura a face radial segura o pri- meiro metacarpo ¢ o escaféide, enquanto a mao que segura as estruturas ulnares segura o namato,o pisiforme e 0 quinto metacarpo. O movimento é produzido pelo terapeuta, que faz alavanca deli- cada sobre seus polegares quando elesaplicam uma presséo ventral sobre o dorso do punho eumaagao de cunha para fora dos dedos indicadores. Esse movimento produz um aumento da tensao no liga-emma mento transverso do carpo por meio de angulacao das estruturas ulnares e radiais posteriormente em torno do capitato (Fig. 10.18). Testes neurodinamicos Niveis 1e2 Nos testes neurodinamicos, o teste nivel 1 para o nervo mediano no punho é limitado,ea diferencia do estrutural, modificada. O primeiro movi mento éa flexao lateral contralateral do pescogo, e () erent orestante do TNMI se completa gradualmente até © primeiro inicio dos sintomas. A flexao lateral contralateral é entao liberada ¢, no evento em que haja uma sindrome do tiinel do carpo genuino, pode produzir uma alteracao dossintomasda mao. E claro que alguns movimentos podem ser omiti dos, como a extensao do punho e dos dedos, se 08 sintomas tiverem probabilidade de aparecer cedo demais ou se forem muito intensos (Fig. 10.19). No nivel2,0TNM1 padrao é realizado,enquan- to,no nivel 3, sio acrescentados outros componen- tes 20 movimento. Nivelitipo 3 Os testes no nivel/tipo 3a envolvema realiza¢io do ‘TNMI, com flexao lateral contralateral e, possivel- mente, depressao escapular. Os testes do nivel/tipo 3b sao iniciados, ainda usando 0 TNM1, comextensiio do punho ¢ dedos e completando-se a manobra por acréscimo de movimentos em ordem proximal. Os testes do nivel/tipo 3c utilizam a arti- culagéo do punho como interface mecanica. Assim fazendo, a extensio horizontal se combina com 0 TNML. Deste modo, aplica-se pressao durante o teste neurodinémico. Alternativamente, flexio ativa resistida do punho e dedos pode ser combi nada com TNM1. £ preciso lembrar-se de que, como ossintomas causados pela sindromedo tuinel do carpo podem ser facilmente provocados, as decisoes sobre qual nfvel/tipo de teste deve ser rea- lizado se baseiam no sistema de planejamento do exame, o que foi descritono Capitulo 6 (Fig. 10.20). Tratamento Interface mecanica Otratamento da sindrome do téinel do carpo natu- ralmente gira em torno da categoria de diagnés- tico. No entanto, no caso de problemas dominantesde interface, 0 tratamento se concentraré em melhorar a fungao do complexo do punho. Isto, se necessario, poderd ser feito por meio demelhora da estabilidade através de exercicios ¢ efetivamente & tratamento de um disttirbio de fechamento exces- sivo. O outro tipo de problema de fechamento ex- cessivo € 0 produzido por um ttinel pequeno demais para o nervo ¢ os tenddes. Nessa categoria de diagnéstico, ser necessdrio reduzir a pressio sobre 0 nervo mediano por meio da realizagio de enicas de abertura de interface (flexi horizon- Capitulo 10: Extremi tal), como jé mencionado. Isto se aplicaria ao pro- blema de nivel I. A medida que o distirbio permi- tira progressao para o nivel 2, podem ser aplicadas técnicas de fechamento (extensio horizontal) com 0 intuito de mobilizar o ligamento transverso do carpo. E improvével que uma forca normal apli- cada durante a mobilizagao do ligamento produza um stibito aumento de seu comprimento. No en- tanto, com cargas repetidas, pode ser possivel obter melhoras das pressdes no tiinel do carpo de dois modos: melhora sutil da fungao viscoelastica do ligamento, assim melhorando tensoes sobre o nervo mediano; e aplicando pressio repetida ao ttinel, deste modo drenando-o de liquido venoso excessivo, reduzindo ainda mais a pressio na area. Isto melhoraria sua oxigenagao, permitindo que sangue novo e fresco entrasse no tinel, Por isso, uma técnica valiosa para o problema do tunel do carpo costuma ser a mobilizacao com extensio horizontal. Componente neural Disfungao do deslizamento proximal O ingrediente essencial da disfungao do desliza- ‘mento proximal que os sintomas so provocados Por movimento proximal do nervo no tinel do carpo. Na posicao do TNM1, o aumento dos sinto- mas com liberagaio da extensao dos dedos, a flexio dos dedos ou flexdo lateral contralateral ilustram esta disfuncao. As técnicas deslizadoras a seguir podem ser titeis em tal cenério, A principio, realiza-se a deslizadora distal para movimentar 0 nervo para longe da direcio da dis- fungao. Na ilustragao desta pagina (Fig. 10.21), a técnica esta préxima da amplitude final. Isto pode ser tolerado pelo paciente que o ocupa o nivel 1, ‘mas, se nfo, a técnica pode ser variada por meio da reducao dos componentes do punhoedosdedos.O paciente pode naturalmente realizar isto ativa- mente como exercicio domiciliar. A progressao dessa mobilizasao até o nivel | alto é acrescentar componentes proximais progressivamente, tais coma extensio do cotovelo e abducao glenoume- ral, masainda mobilizar na diregao distal com ouso de movimentos de extensao dos dedos (posicione na diregao/mova afastando). Posicao —a extremidade superior do paciente é colocada na posigao de TNML, de acordo com ascapacidades do paciente. O punho e os dedos sao colocados numa posigao reta como para fazer um remo com a mao do paciente. A técnica neurodi- namica é realizada por posicionamento do coto- velo em mais extensio e mobilizando os dedos eo polegar para a extensio, enquanto o punho conti- nuaestatico. A raz4o para manté-lo fixo éque,com movimento do punho, as estruturas articulares de interface tenderao a se movimentar com 0 nervo, 0 que entao reduziria a quantidade de movimento longitudinal do nervo relativamente as estruturas articulares. A prevencdo do movi- mento do punho possibilita que o nervo deslize relativamente as estruturas vizinhas, como o liga~ mento transverso do carpo acima e 0s 0ssos abaixo. Isto significard que os tenddes ainda desli- zarao um tanto longitudinalmente com o nervo, embora seu movimento tenha amplitude maior que o dos nervos quando os dedos se movimen- tam. A proporgiio de movimento do tendao para movimento do nervo que observamos informal- mente tende a variar entre aproximadamente 5:1 € 20:1; entretanto, seria necessério medir formal- mente para estabelecer valores precisos para este fenémeno. No nivel 2 baixo, a articulagéo glenoumeral é gradualmente posicionada em direcao & abducao de 90°, ea mobilizacao do nervo ¢ invertida até ser realizada numa diregao proximal, Por isso, nessa posicao, o punho e os dedos ficam flexionados enquanto 0 cotovelo ¢ estendido durante a mobi- lizagao (posicione na diregao/mova na diregao). No nivel 2 alto, a técnica neurodinamica utiliza depressao escapular e/ou flexao lateral contralate- ral do pescogo como elementos posicionais e sio repetidos os movimentos de flexao dos dedos e extensio do cotovelo. E importante fazer o polegar semover até a palma damao sob osdedos, demodo que 0 ramo motor do nervo seja efetivamente mobilizado (Figs. 10.22 € 10.23). Disfungao de deslizamento distal Naposigao do TNM1, a disfuncao de deslizamento distal se mostra como aumento dos sintomas com movimentos de extensdo dos dedos e diminuicao dos sintomas com movimentos que produzam migracao proximal do nervo. Por isso, flexao late~ ral contralateral produziré redugdo dos sintomas na mao na posicao de TNM1. A preparagao para a disfungao de deslizamento distal com o'TNM1 éamesma que paraa disfuncao de deslizamento proximal no nivel 2 jé descrita, Efetivamente, as progressées sao invertidas pare que sejam cumpridos os principios de posigao e de movimento de afastamento ena diregao da disfun- gio. Em niveis baixos da disfuncao de destizamento distal, contudo, 0 clinico modificard a técnica de acordo coms necessidades do paciente.Deslizamento do nervo sobre os tendoes adjacentes O que é interessante sobre a dinamica do nervo mediano no punho € que o deslizador do nervo na diregao do movimento dos dedos (p. ex., extensio) produz movimento do nervo com os tendoes nesta direcao, Nessa situagdo, nao ocorre tanto desliza- mento do nervo em relacio aos tenddes quanto poderia ser 0 caso com outras combinagoes de movimentos. O que vem a ser 0 melhor deslizador do nervo na diregdo oposta aos tendoes é, de fato,0 tensionador do nervo. Isto porque a extensio dos dedos produz movimento distal dos tendées e, simultaneamente,o nervo épuxado proximalmente Por um movimento proximal, como a flexao lateral contralateral do pescoco. Por isso, todas as outras coisas estando iguais e o punho ficando fixo, o ten- sionador neural produz movimento proximal do nervo no punho enquanto os tenddes se movimen- tam distalmente com os dedios. Portanto, preconizo uum elemento de tensionadores delicados em algum estdgio da reabilitacdo da sindrome do tvinel do ccarpo, para ter certeza de que todasas possibilidades de deslizamento do nervo tenham sido otimizadas. Disfungao de tensio A disfungao de tensao é exibida pelo fato de os sin- tomas do paciente serem provocados quando ten- sao éaplicada aos nervos de ambas.as extremidades do trato. Por isso, na posicao de TNML, a flexao lateral contralateral da coluna cervical ea extensao do punho e dos dedos sero sintométicas,¢ a libe- ragao de qualquer destes movimentos reduzir4 os sintomas. Como jé mencionado neste livro, os ten- sionadores no nivel | nao costumam ser bem-suce- didos, mas podem ser tentados ¢ sao semelhantes Aqueles do nervo mediano no cotovelo. Em geral, 0s deslizadores tanto na direcao distal quanto na proximal como técnicas de grande amplitude sio bons para as sindromes do tunel do carpo nivel 1 com sensibilidade significativa a tensio. No nivel 2, pode ser introduzido o tensionador. realizado como um movimento de grandeampli- tude, mas,a principio, nao deve provocar sintomas. Por exemplo, 0 paciente é posicionado para 0 ‘TNM1 e, sem flexao lateral ou extensio do punhoe dos dedos,o brago é abduzido até entre 45" e90".As mobilizagdes consistem em extensio do cotoveloe dos dedos numa posi¢ao do cotovelo que seja satis- fat6ria para o paciente. A medida que o problema melhora, poder ser acrescentada a extensdo do punho no tratamento nivel 2 alto. No nivel 3a, os movimentos de flexao lateral contralateral do pescogo e/ou depressao escapular sio acrescentados, e os movimentos do punho, dedos e polegar sdo repetidos. A seqiiéncia nfvel/ tipo 3b pode servir para mobilizar a extensao do cotovelo apés chegar delicadamente ao final de uma amplitude confortavel da seqtiéncia distal- proximal do TNM1.O tratamento no. nivel/tipo 3¢ também serve para mobilizar a extensao do coto- velo com tratamento adicional da interface, por exemplo, realizando a extensio horizontal. Essa técnica € descrita nos testes nivel/tipo 3c. Referéncias et ‘Akalin E, Peker O, Senocak O, TameiS, Gulbahat S, Cakmur R, Oncel $ 2002 Treatment of carpal tunnel syndrome with nerve and tendon gliding exercises. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 81(2}: 108-113 Coppieters M, Stappacrts K, Janssens K 2002 Reliability of detecting ‘onset of pain’; and ‘submaximal pain? during neural provocation testing of the upper quadrant. 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No entanto, se nao conseguir se sentar confortavelmente nessa posi¢ao, serd incentivado a alterar sua posigao de modo aficar mais confortavel. Se isto tiver sucesso, serfio acrescentados a essa posicao os movimentos neurodinamicos apropriados, excetoflexao lombar e tordcica, O efeito é proteger a interface dolorosa enquanto,20mesmo tempo, sio testados os tecidos neurais na amplitude de movimento inicial. Con- seqiientemente, ndo se completa o teste de slump inteiro, mas se adquirem informagoes suficientes sobreo papel em potencial da neuropatodinamica. Seo paciente nao puder se sentar confortavelmente nonivel I, entao teste de slump nao seré realizado, a menos que realmente revele informacées titeis sem provocagao indevida. Em lugar disso, reali- zam-seaelevagio da pernaestendidaea flexio pas- siva do pescogo, como meios de obter informacées sobrea neurodinamica do paciente. Estagio 2 — ¢ realizada a flexao do pescogo pelo paciente enquanto o terapeuta sustenta a fronte do paciente com a mao e impede uma descida répida demais da cabeca. O movimento é levado apenas até o primeiro inicio dos sintomas. Se ocorrerem sintomas lombares, 0 pescogo retornard entdo & posicéo neutra. Quando a flexdio do pescoso pro- duzir aumento dos sintomas lombares ¢ estes forem a queixa clinica do paciente,o teste ser4 jul- gado uma resposta anormal esperada (veja classifi- cagao de respostas, Cap. 5). Estigio 30 terapeuta entao pode realizara flexto dorsal passivamente, e isto € seguido por extenso passiva do joelho até o primeiro infcio dos sinto- mas, Assim que ocorrerem sintomas lombares, a flexao dorsal sera liberada para averiguar se isto produz um efeito sobre (reducao) os sintomas lombares. Sea resposta for afirmativa, entao o teste serd julgado anormal. O valor das seqiléncias dos movimentos referidos é que eles nao provocam sintomasno paciente,embora tenham sido obtidas informacées necessérias sobre a neurodinamica (Fig. 11.1). Diagnéstico das disfuncgdes Quando apenasa flexao do pescoco é anormal, faz- se 0 diagnéstico de disfuncao de deslizamento cefé- lico,e quando a apenasaextensao do joelho éanor- mal, pode existir uma disfuncao caudal. No caso de a flexao do pescogo ¢ a extensdo do joelho serem anormais quando realizadas ao mesmo tempo, estard implicada uma disfuncao de tensio, como esté resumido na Tabela 11.1. O teste de slump nivel 2 é simplesmente o teste padrao descrito no Capitulo 7. Nivel 3 Tipo 3a neurodinamicamente sensibilizado Aposigéo nivel/tipo 3a (neurodinamicamente sen- sibilizada) do teste de slump para a coluna lombar incorpora as manobras sensibilizantes adicionais de rotagao interna e aducao do quadril, flexao dor- sal do tornozelo e flexao lateral contralateral da coluna. ‘Técnica — 0 terapeuta fica em pé no lado con- tralateral do paciente com ambos os pés no chao Para que o seu alcance possa estender-se até a cabesa e os pés do paciente. O paciente adota 2 posicao do teste de slump padrdo completo, e 0 terapeuta diz ao paciente para deixar cair 0 ombro proximal (contralateral) até o apoio. O terapeuta entio se inclina delicadamente sobre 0 ombro € a regido do trapézio superior com oantebraco proxi- mal enquanto a mio se estende até o lado distal do occipital do paciente. O terapeuta depois afasta bem o pé (ipsilateral) do paciente com a mio livre ce guia a extremidade inteira para rotacao interna e adugao, finalizando a técnica com flexao dorsal. Para sintomas lombares, realiza-se a diferenciacao estrutural sob a forma de liberacao da flexdo do pescogo e a flexdo dorsal, classificando-se a res- posta (Fig. 11.2).ae) Movimento Disfuncao stan ere, ae Flexo do pescoco Cefalica Extensa do joelho/ Caudal flex dorsal Flexo do pescoco Tensao extensao do joelho Teste de elevacao da perna estendida Nivel 1 Testar a coluna lombar com o teste de elevacao da pernaestendida no nivel | ébem simples e deve ser realizado delicada, lenta e cuidadosamente, pres- tando-se muita atengao aos sintomas do paciente. Isto € particularmente importante no que se refere aum problema sensivel eno nivel 1. Técnica — o paciente fica em supino com um joelho estendido, se possivel. Realiza-se a flexao dorsal passiva primeiro, e depois a extremidade Figura 11.2 inferior do paciente é elevada lenta ¢ delicada- mente até o primeiro inicio dos sintomas, man- tendo o membro inferior estendido. Nesse ponto, a flexao dorsal é liberada e so observados 0 sinto-mas. A classificagao da resposta é 0 passo seguinte. Se forem reproduzidos os sintomas do paciente e eles forem reduzidos com alliberacio da flexao dor- sal,a resposta sera classificada como anormal espe- rada. Se estiverem presentes anormalidades sutis (fisicas ou subjetivas) na comparagio com 0 mesmo teste contralateral e elas mudarem com a flexao dorsal, a resposta entao é julgada anormal no esperada, O Capitulo 5 traz mais informagées sobrea classificagao das respostas. Nivel/tipo 3a Asmanobras de sensibilizacdo para o teste de eleva- cao da perna estendida consistem em rotagao interna e adugio do quadril. Também pode ser rea lizadaa flexao lateral contralateral da colunalombar. ‘Tecnica —aperna éelevada estendida atéo pri- meiro ponto de sintomas e depois sao realizadas rotacdo interna e aducao. Se for incluida flexio lateral contralateral no teste, o movimento sera realizado como 0 primeiro a estabelecer 0 teste e impediré que ocorram movimentos irrelevantes. Acrescenta-se flexao dorsal ao final da manobra com finalidades de diferenciagio (Fig. 11.3). Teste de flexdo do joelho em prono Nivel 1 ‘A técnica para a flexfo do joelho em prono para o nivel 1 € um pouco modificada a partir do teste padrao porque, por definicao, a parte da diferen- ciagao nao pode aumentar os sintomas. Por isso, 0 primeiro movimento é estabilizar a bacia ou até giré-la um pouco para uma posicao de rotacdo pos- terior por meio de aplicacao de pressao sobre 0 sacro nesta diresdo, 0 joelho é entao flexionado até 0 primeiro inicio de sintomas lombares, se real- mente ocorrerem. Nesse ponto, deixa-se que a bacia role de volta & posigo de rotagao anterior enquanto a posigao do joelho é mantida fixa. Essa manobra final provavelmente reduziré a tensio neural eliberaré osnervos, masaumentaréaexten- sto lombar. Por isso, se os sintomas se reduzirem coma liberagao da rotagdo posterior, poderd haver um componente neural na resposta do teste. Nivel 3 Uma técnica de nivel 3a para o componente L2-3/ femoral do sistema nervoso é simplesmente acres- centar flexao lateral contralateral a flexao do joe- Iho em prono curvado antes da realizacfo do teste. © mesmo se aplica ao teste de slump femoral (Fig. 11.4). TRATAMENTO Interface mecanica Disfuncgao de fechamento reduzido introdugao Embora as técnicas de tratamento a seguir atuem através do sistema musculo-esquelético, elas so smagnificas ilustragdes da neurodinamica em agio. Isto porque, nos niveisbaixos iniciais,o tratamento afeta principalmente os mecanismos fisiopatoldgi- cos na raiz nervosa eem torno dela e,a medida que © problema avanga para niveis mais altos, 0 meca- nismo dominante tem natureza patomecinica, 0ie Pm nes que 0 tratamento ataca especificamente também. Vem a seguir um bom exemplo de mecanicae fisio- logia do sistema nervoso interagindo e de trata- mento personalizado para afetar cada componente relevante. Um dos aspectos mais importantes da disfun- Gao de fechamento reduzido é que ela geralmente é cauisada por uma lesio expansiva, como um abau- lamento de disco, edema de articulagao interverte- bral posterior ou alteragdes estendticas. Também pode resultar de alteracSes inflamatorias nas estru~ turas neurais ou em torno delas, tornando-as hipersensiveis. Os préprios tecidos neurais podem ficar edemaciados e sob pressao de veias dilatadas no forame intervertebral eno canal radicular. Essas alteragoes vascuilares, portanto, tornam-se parte da disfunco mecanica através de alteragao da dina- mica da press2o. Por isso, geralmenteo melhor tra- tamento nessas circunstancias é abrir a interface para reduzi-a pressao. Isto provavelmentemelhora © retorno venoso intraneural ¢ o fluxo sangiiineo capilar, produzindo redugao da sensibilidade e da pressao na area, A raziio para nao preconizar uma técnica de fechamento no nivel 1 € que é provavel que esta comprima uma estrutura neural jd sensi- vel potencialmente hipoxica. Em geral, portanto, pteconizo técnicas de abertura nos primeiros esté- gios de uma disfungao de fechamento reduzido lombar. A medida que o problema se acomoda, podem ser aplicadas técnicas que melhoram a patodinamica relacionada ao segmento de movi- mento, como técnicas de fechamento e outras for- mas de mobilizagao. Como ser visto,um resultado inadvertido desta abordagem é que, nos primeiros estagios, o tratamento para disfungao de fecha- mento reduzido acaba sendo semelhante a0 da categoria de abertura reduzida. Nivel 1 Progressdes 1, 2, 3e4—abridor estatico O ‘abridor estatico’ no nivel 1 da disfuncao de fechamento reduzido é uma das técnicas mais importantes titeis para o paciente com ciatalgiae sintomas neurolégicos distais porque, quando bem realizada, costuma fazer muito efeito. Posi¢ao — deitado sobre o decubito contralate- ral (lado doloroso para cima), quadrisejoelhos fle- xionados a 90° ou mais, o paciente é movimentado até a borda da maca, de modo que seus joelhos facam protrusio de um palmo na lateral. Se 0 paciente nao puder flexionar os quadris e joelhos 0 suficiente, seré permitido eleva-los somente 0 quanto for confortavel. Essa manobra de flexao destinada a abrir 0 canal espinhal e os canais radi- culares, Isto é conseguido permitindo que as per- nas e os pés caiam da borda da maca e, portanto, também produzam flexao lateral contralateral da coluna lombar sobre 0 lado sintomatico. O resul- tado é quese tira pressao das ratzes nervosas. Toda~ via, um jorro stibito de sangue através da raiz ner- vosa quando a pressio é removida pode ser dolo- roso. Assim, se a manobra produzir abertura demais ¢ for provocadora, um dos pés do paciente também podera ser colocado de volta na borda da maca, o que reduzira a flexio lateral ainda mais. Nesse ponto, grande parte da flexdo lateral terd sido removida, de modo que entio é aconselhavel colo- car uma toalha enrolada ou um objeto semelhante sob a cintura do paciente para acrescentar uma pequena quantidade de flexao lateral localizada sem produzir sintomas, Na outra extremidade do espectro, em alguns pacientes, até suas pernas pen- dentes da lateral da mesa nao sio suficientes para produzir boa quantidade de flexao lateral. Se isto ‘ocorrer, uma toalha enrolada, como mencionado antes, pode novamente ser usada para aumentar a flexao lateral. Na aplicacao geral da técnica, comoos problemas de nivel 1 s4o um tanto irritaveis, a posicao adotada precisa ser modificada em peque- nosincrementos com cuidadosa referéncia & sinto- matologia do paciente. Durante cada uma das aplicagdes do ‘abridor’ 0 terapeuta verifica se foi atingida a quantidade apropriada de flexdo lateral emonitora osefeitosda flexao lateral sobre os sintomas do paciente. Uma vezencontrada uma posigao confortavel,e isto sig- nifica aquela que reduza os sintomas do paciente (particularmente os distais), pede-se ao paciente para permanecer nesta posicao por aproximada- mente um minuto, Essaduragao dé tempo para que novo sangue atravesse a raiz nervosa e melhore sua nutrigdo, Se isto produzir melhora pequena ou moderada, a posi¢ao poderd ser adotada duas vezes mais na mesma sesso. Se ocorrer uma melhora importante, a técnica nao seré repetida na mesma sesso, € 0 paciente seré reavaliado em outro dia. Se aparecerem sintomas enquanto o paciente estiver nessa posicao ‘aberta; ele ser instruido aretornara uma posigao confortavel até que os sintomas dimi- nuam, Esse tratamento ainda pode ser repetido uma ou duas vezes mais para estabelecer a consis- téncia da resposta, enquanto a resposta for satisfa- t6ria, A reavaliagao é sempre realizada depois de cada aplicacdo, particularmente sintomas em repouso, sintomas e sinais neuroldgicos e, opcio- nalmente, um teste neurodinamico até a primeira alteragao dos sintomas apenas. paciente nao é orientado a realizar essa técnica como exercicio em casa nesse estagio porque é importante estabelecer oefeitoalongo prazo (pelo menos 24horas) do tra tamento. £ impressionante o numero de pacientes que melhoram com esse tratamento, particular- mente em relacao aos sinaisneurolégicosea dor.O paciente mais adequado para esse tratamento é aquele em quem os sintomas neurolégicos, como hipoestesia e formigamentos, ocorrem distal- mente, ¢ ainda mais se estiverem presentes grande em parte do tempo. No paciente que tem dor intensa perto da colunae na regio glittea, esse tra- tamento pode ser titil, mas ele costuma ser bem sensfvel as técnicas de abertura, de modo que se deve progredir cautelosa elentamente. Essa técnica nao apropriada para pacientes cujossintomas so provocados por técnicas de abertura. No entanto, para se ter certeza de que este é 0 caso, o terapeuta precisa realizar as técnicas cuidadosa e correta- mente. Se forem executadas desajeitadamente e sem pequenas alteragSes nos incrementos, 0 tera- peuta as desprezaré rapidamente, eo paciente per- derd uma oportunidade de receber tratamento efi- az. As mobilizagoes nao sao realizadas nesse esté- gio. No entanto, se, na segunda sessio, 0 paciente relatar melhora, serd entao aconselhavel queele use o‘abridor estatico’ no tratamento domic como posicao, néo mobilizagao. Ao apontar cada uma das posicdes referidas numa escala de etapas crescentes, a progressao 1 €0 pacienteem dectibito lateral com uma toalha enro- Tada soba cintura ecom quadris e joelhos flexiona- dos confortavelmente. A progressao 2 é com a perna, inferior ou superior, suspensa sobre lateral daborda da maca enquanto o outro pédescansano leito e os quadris ¢ joelhos sAo flexionados a 90" ou mais, se possivel. A progressdo 3 € com ambas as pernas caidas lateralmente sobre a borda da maca, produzindo flexao lateral. A progressio 4 ¢como a 3, mas com uma toalha enrolada adicional sob a cintura do paciente. Em todas as progressoes, pede- se ao paciente para relaxar os muisculos do tronco para que eles deixem a bacia rolar sobre a maca ¢ cheguem a flexao lateral. As mas do paciente so colocadas de acordo coms figuras mostradas nes- tas paginas. Em casos mais avancados, 0 terapeuta pode manter a bacia numa direcao caudal (produ- zindo mais flexao lateral contralateral) (Figs. 11. 11.6, 11.7 11.8). Dosagem— quando pacientesetorna capazde realizar 0 abridor em casa, podera administré-lo varias vezes a0 dia. Normalmente, nao € 0 caso de quanto mais tempo, melhor e, nos primeiros est gios, manter a posigao por periodos mais longos aumentao risco de hiperemia reativa nas raizes ner- vvosas e conseqitente dor de reperfusao.Porisso, diz se ao paciente para nfo aumentar o tempo sem, supervisdo cuidadosa do terapeuta. O tempo mé- ximo que preconizo para esta manobra é de 5-15 minutos, mas isto é atingido com acréscimo de pequenos incrementos durante varios tratamentos. jar, mas Abridor dinamico Movimento—o terapeuta fica em pé, voltado para opaciente, eseinclina sobre ele. intencao émobi- lizar delicadamenteabacia do paciente, alternando entre abertura ¢ 0 retorno & posicao de inicio. Isto significa quea mao proximal do terapeuta segura asuperficie siipero-lateral do ilfaco do paciente, enquanto a mao distal e 0 antebraco passam sobre a regio glitea do paciente e fazem concha sobre 0 ilfaco também. Com érea de contato maxima para conforto do paciente, o movimento € produzido pelo terapeuta ao aplicar pressiio numa direcao caudal sobre o ilfaco do paciente, fazendo a bacia rolar sobre o trocanter maior em direcao caudal. E obrigatério que o terapeuta nao empurre 0 paciente ou se incline sobre ele pesadamente, pois isto causard desconforto no quadril que fica na parte inferior, que é pressionado sobre a mesa. O terapeuta usa seu corpo inteiro dos pés para cima para gerar o movimento. A mobilizacio ¢ realizada enta e delicadamente como um movimento de amplitude razoavelmente grande. Essa mobilizagao provavelmente produz mais abertura do que antes e certamente mobiliza o seg- mento de movimento. Também produz uma agio de bombeamento em torno da raiz nervosa, 0 que pode ajudar o fluxo sangtiineo das raizes nervosas. Dosagem — até 10 mobilizag6es inicialmente antes de reavaliar. Essa seqtiéncia pode ser repetida vVairias vezes namesma sessio (Fig. 11.9)e finalmente pode chegar a20 ou 50 movimentos a cada vez. Nivel 2 — fechador dinémico Posigao — para o fechador dinamico, 0 paciente é posicionado em decibito contralateral, com os quadris e 0s joelhos flexionados a 90°, mas, desta ‘vez, com as pernas sobre a maca. A mobilizagao agora muda para a direcao do fechamento. Isto porque o problema estara acomodado o suficiente até 0 ponto em que agora tolere as mobilizagées direcionadas mais especificamente para a disfun- ¢a0 mecanica na interface, isto é, 0 fechamento reduzido, e se beneficie com elas. Assim como 0abridor dinamico, ele produziré uma agao de bom- beamento delicado, mas a pressio de pico sera maior do que no caso do abridor. Esse tratamento visa a melhorar o mecanismo de fechamento em torno do forame intervertebral através de mobili- zasao do segmento de movimento. Movimento — 0 terapeuta se inclina sobre o paciente enquanto coloca sua mao distal ou ante- brago sobrea regitio ghitea do paciente entre 0 tro- canterea tuberosidade isquistica. Esse é 0 ponto de contato principal em que se inicia e controla a mobilizagao. A outra mao palpa o movimento seg- mentar para verificar se o movimento produzido pela mobilizacao é satisfatorio. A mobilizacio é produzida dos pés do terapeuta para cima, ¢ 0 ponto de contato principal € usado para rodar a bacia numa diregao cefélica, portanto produzindo um movimento de fechamento no segmento de movimento e no forame intervertebral. Dosagem—a manobra nao deve provocar sin- ‘tomas significativos ¢ pode ser oscilada 10-20 vezes. Pode ser repetida varias vezes numa sessao. Progresso 2—abridor dinamiconaamplitudefinal Posigiio — deciibito contralateral, quadris ¢ joelhos flexionados a 90°. Se nao for obtida flexao suficiente dessas articulagdes, a coluna lombar nao acompa- nharé com flexao lateral corretamente e, em lugar disso, flexdo/extensao lombar contaminar o proce- dimento. Igualmente, 0 paciente sentira pressao excessivanna parte inferior da coxa se esta for pressio- nada demaisnabordadamaca. Depois, voltado para a parte cefilica, 0 terapeuta seguraré os pés do paciente com a mao distal sob o pé inferior do paciente e aplicard presso a superficie posterior do trocanter maior do paciente com sua mao proximal. O movimento correto de flexao lateral ipsilateral (fechamento) é obtido pelo terapeuta quando ele movimenta os pés do paciente em torno de um eixo que passa 4ntero-posteriormente pela bacia e se move nela através de pressao numa direcao cefélica sobrea regio gliitea/trocanter maior do paciente. £ preciso cuidado para realizar 0 movimento correta- menteno plano frontal pormeio daproduciodeum Iento movimento de rolagem da bacia e das pernas. Dosagem—algumas vezes, 0s sintomas lomba- res locais ocorrem com essa mobilizagao, mas devem ser no maximo levese desaparecer instanta- neamente. A técnica pode ser oscilada 10-15 vezese realizada até varias vezes numa sessao (Fig. 11.10). Disfunc&o de abertura reduzida Osabridores dinamicos para disfuncao deabertura reduzida sao realizados de maneira semelhante Aqueles para a disfungao de fechamento reduzido. Bles progridem gradualmente na direcao de aber- tura e sdo efetivamente mobilizacdes lombares padrdo para flexao contralateral, Disfuncées neurais Deslizadores genéricos com duas extremidades Introducao ‘Uma das técnicas neurais mais uteis em relagdo & coluna lombar € deslizadora com duas extremi-dades, porque tem efeito particular emaliviarador. Esse deslizador € comparavel a técnica grau IIT de Maitland, na qual o evento-chave é 0 movimento sem muita tensio fisica nos tecidos. Por isso, pode ser usado antes e depois de mobilizacées que pro- voguem sintomas ou que se aproximem da extre- midade mais alta da funcao. Também pode ser usado para aliviar dores persistentes e hipersensi- bilidades produzidas por alteragdes inflamatorias nos tecidos neurais ou em torno deles. O deslizador com duas extremidades é uma técnica geral com ampla aplicagio ¢ que movimenta os tecidos neu- rais na regido lombossacra para cima e para baixo no canal medular. Com todos os deslizadores de duas extremida- des da coluna lombar, aamplitude de movimento é um fator-chave, Em geral, nos niveis mais baixos, pequenas amplitudes sfo utilizadas, ao passo que, em niveis mais altos, as amplitudes maiores s40 0 foco, a fim de facilitar 0 deslizamento dos tecidos neurais com o intuito de reduzir a sensibilidade. Posigiio — dectibito lateral, lado doloroso em posi- <0 superior, ou, se o problema for simétrico,a deci- so de qual lado deve ficar em posicdo superior é arbitréria, quadrisejoelhos flexionadosaaproxima- damente 45°, Os movimentos do pescogo (flexdo ¢ extensio), em geral, so realizados numa amplitude confortavel¢, se isto for satisfatorio, osmovimentos podem avangar ainda mais na amplitude. Movimentos — extensio do pescogo/extensio bilateral do joelho e depois flexio do pescoco/fle- xao bilateral do joelho. Os movimentos do pes- cogo, em geral, sao realizados pelo terapeuta enquanto o paciente movimenta os joelhos. A fle- xo dorsal éopcional. Os deslizadores com duas extremidades também podem ser realizados na posicao sentada, se isto for mais conveniente. Um beneficio é que o paciente pode realizé-los facilmente nessa posigao como exercicio domiciliar (Fig. 11.11). Disfungao de deslizamento cefalico/proximal Pontos gerais As principais caracteristicas clinicas desta disfun- do sao as que vém a seguir. O paciente geralmente sobrecarrega sua lomabar durante um incidente de levantamento. O padrao doloroso costuma mos- trar um padrio inflamatério com rigidez e dor matinais. Embora a dor costume estar situada na linha média, pode ser unilateral. Os sintomas sao reproduzidos por deslizamento cefilico das estru- turas neurais na regio lombossacra, isto 6, flexio do pescogo, saoaliviados ou nao afetadospelaele- vagao da perna estendida. A flexao lombar na posi- ga0 em pé pode ser dolorosa, ea dor aumenta com © acréscimo da flexio do pescoco. O interessante équeaextensiolombar costuma mostrar pouca evi- déncia no caminho da anormalidade. Um aspecto essencial do tratamento desse problema é estar familiarizado comas progressdes das técnicasneu- rodinamicas dos niveis | a 3 para essa disfungao. Nivel 1 Posigiio — o paciente fica com o lado doloroso em posigao superior, com o pescogo neutro e apoiado por um travesseiro. Se essa posig4o no aliviar os sintomas do paciente de modo suficiente, 0 pes- cogo poderé ser colocado em um certo gran de extensdo, Os quadris e joelhos sao flexionados a aproximadamente 45° em preparagao para uma mobilizagdo com extensio do joelho (posicione afastado/mova afastando). Movimento —extensao do joelho ipsilateral. Esta nao deve reproduzir os sintomas do paciente (Figs. 11.12e 11.13). A progressdo seguinte é para posicionar 0 pes- cogo do paciente mais em direcdo & flexao, e os movimentos das pernas, mostrados nas figuras, io repetidos (posicione na diregao/mova afastando). Nivel 2 Nonivel 2 baixo, aplica-se a seguinte progressao: Posigao — deciibito lateral, ado doloroso em posi- 20 superior, joelhos e quadris mais retos, pescogo flexionado até um ponto imediatamente anterior a0 desconforto. Movimento — elevacao da perna estendida ipsila- teralmente desde a posigao neutra (Figs. 11.14 ¢ 11.15). As progressdes subseqitentes sio as seguintes: a. Posigdo — como na progressio anterior, exceto que 0 pescogo é posicionado em flexao/exten- so neutra, pronto para uma mobilizag4o com flexao passiva do pescoso. Movimento —aflexio passiva do pescogoérea- lizada até onde for confortavel na amplitude existente, Podem ser provocados alguns sinto- mas lombares. No entanto, devem ser somente leves ¢ cessar imediatamente depois que a téc- nica for completada. b. Posigio —sentado na lateral da maca. Movimento — flexao cervical e toracica até o final da amplitude existente sem provocar sin- tomas. Desta vez, pode ser incluida flexao lateral contralateral na mobilizagao (Fig. 11.16). No caso de a disfungao estar localizada na linha média, sao realizadas técnicas semelhantes, con- quanto sejambilateraisesimétricas, Porisso,as éc-nicas mencionadas podem ser aplicadas enquanto na posig4o supina ou ainda em decubito lateral, ‘mas com posicionamento e movimentos da eleva- lo da perna estendida. Ademais, se as técnicas mencionadas para um problema unilateral parecerem inoportunas, po- derao ser realizadas como técnicas bilaterais em niveis inferiores, porque a raiz nervosa contralate- ralremoverd um pouco de tensio da raizipsilateral Disfuncao de deslizamento caudal/distal Aspectos clinicos Os sintomas da disfungao de deslizamento neural caudal/distal sao provocados por movimentos que produzem deslizamento dos tecidos neurais na regiao lombossacra numa direcio caudal. Um exemplo seriaa elevagao da perna estendida repro duzindo os sintomas do paciente enquanto a flexo passiva do pescogo nao o faz. A realizagao de um movimento neurodinamico pode reduzir os sinto- mas, por exemplo,a flexao passiva do pescogo reduz a lombalgia e permite movimento mais normal da extremidade superior com o teste de slump. Algu- ‘mas vezes, esses pacientes dizem que podem se cur- var sem dor nas costas, contanto que seu pescoco esteja flexionado. Nivel 1 Progressao 1 Posi¢do — o paciente se deita em deciibito lateral, com o lado doloroso em posicéo superior, quadris ejoelhos em flexao de aproximadamente 45” e pes- cogo em flexdo/extensdo neutra. Essa posi¢io reduza tensao caudal nos elementos neurais terais ¢ auxiliaré a movimenté-los para longe da direcao provocadora (caudal). O joelho ipsilateral pode precisar de apoio sob a forma de um traves-errs sciro para que nao repouse sobre o bordo da maca e produza rotagao lombar. Se os sintomas nao se reduzirem o suficiente com essa posicao, sera acei- ‘tével flexionar ambos os joelhos e reduzir o grau de flexao bilateral do quadril para reduzir ainda mais atensao caudal (Fig. 11.17). Progresstio2 Posi¢’o—decubito lateral, o lado superior éo mais doloroso, quadril em aproximadamente 45° de fle- xo e joelho ipsilateral sem flexao, embora aquém dos sintomas. Isto tracionard elementos neurais um pouco caudalmente enguanto a mobilizacdo os, movimenta na direcao cefilica (facilitagao) com flexo passiva do pescoco (posicione na dire- ¢ao/mova afastando) (Fig. 11.18). Nivel 2 Progresso 1 Posicao —deciibito lateral, lado doloroso em posi- ¢0 superior e pescoso flexionado até seu limite confortavel (posicao de afastamento). Movimento — elevagao delicada do membro infe- rior sem flexao do joelhoatésua amplitude maxima confortavel (movimento na direcio) (Fig. 11.19). Progressao 2 Posigd0 —como na progressioanterior,exceto que © pescaso esté posicionado em flexéo/extensao neutra, Movimento — elevacio ipsilateral da perna estendida. Progresso 3 Posigdo —decibito lateral, lado doloroso em posi- sao superior, pescoco posicionado em extensio para permitir aumento do deslizamento caudal (posiao na direcao). Movimento — elevacao unilateral da perna esten- dida (movimento na diresao). Podem ocorrer alguns sintomas de estiramento na coxa tratada com este procedimento. No entanto, estes devem cessar quando a técnica for completada. Progressdo 4 Posigaio —sentada na bordadamaca como no teste de slump. ‘Movimento — extensio cervical e tordcica, exten- sao do joelho com ou sem flexao dorsal do pé. £ preciso cuidado para ter certeza de que as colunascervical e toracica se estendam inteiramente e vol- tem a posicio neutra a cada vez que o movimento ocorra. A razdo para afirmar isto & que essa técnica costuma softer de falta de amplitude (Fig. 11.20) Progressdo 5 Posigio — sentada ao longo da extensao da ‘maca, paralelo a borda, poucos sintomas devem ser permitidos. rec m Pe) Movimento — extensdo cervical e tordcica até 0 final da amplitude existente, combinada com extensio do joelho e flexao dorsal para otimizar 0 deslizamento caudal. A énfase, em termos do manuseio, é através do terapeuta, guiando as colu- nas tordcica e cervical a extensdo, enquanto, 20 mesmo tempo, certifica-se de que o paciente esté flexionado sobre os quadris (Figs. 11.21 11.22). No caso deo paciente mostrar sinais deumadis- fungao de deslizamento simétrica, a progressio a seguir pode ser executada como técnicas bilaterais CeMennres ee anes)através de movimentos da extremidade inferior num padrao semelhante ao das técnicas unilaterais referidas. Tais sinais consistem em dor lombar na linha média e restricdo simétrica dos movimentos da extremidade e da coluna, Disfungao de tensao Aspectos clinicos Na disfangao de tensao, os sintomas lombares pro- vocados por testes neurodinamicos mostram um aspecto caracteristico que os diferencia da disfun- do de deslizamento. Os sintomas aumentam com a realizagao de um movimento neurodinamico numa diregio e, com 0 acréscimo de um outro movimento da direcdo oposta,os sintomasaumen- tamainda mais. Isto é devido ao aumento da tensio no sistema nervoso quando sao realizados movi- mentos neurodinamicos de diresdes opostas. Por ‘exemplo, na posicao para o teste de slump, a flexao do pescoco reproduz a lombalgia do paciente, o queaumentaaindamaiscom oacréscimo deexten- sao/flexao dorsal do joelho. Qual extremidade eu mobilizo? O verdadeiro tensionador com duas extremida- des envolve movimento das extremidades cefa- lica e caudal. No entanto, algumas vezes isto € dificil de colocar em pratica naqueles pacientes cujo problema seja muito irritével. Portanto, condigao de atuagao nas progressoes seguintes relacionadas a disfungao de tensao dependera da decisdo do terapeuta sobre qual extremidade posicionare qual mobilizar. A decisao ébem arbi- tréria e influenciada por fatores relacionados a aceitagao do paciente, conveniéncia do terapeuta eeficdcia terapéutica. Informacées basicas e justificativa para o tratamento ‘Assim como ocorre na coluna cervical, usar testes neurodinamicos contralaterais ou bilaterais tam- bém é um principio-chave no tratamento da dis- fungdo de tensioneuralna colunalombar. Como ja foi afirmado, o mecanismo de maior beneficio é 0 que produz uma redugao de tensao no lado tratado por meio de acréscimo de uma posicao ou movi- mento da extremidade contralateral (vejaneurod namica especifica no Cap.2). Os principios bisicos so os que vém a seguir. Compativelmente com 0 sistema de progresses ‘posicione afastado/mova afastando’, avancando para ‘posicione na dire- 40/mova na direcao, o acréscimo do teste neuro- dinamico contralateral produz 0 efeito de ‘posi- cione ou mova afastando’ da disfuncao, porque reduz a tensdo nas raizes nervosas tratadas. A medida que o problema melhora através dosniveis, a chamada asistencia proporcionada pela aplica- 40 do teste contralateral se reduz (posi¢ao na dire- 40), € 0 uso do teste ipsilateral entao acrescenta progressivamente um pequeno grau de tensdo nos tecidosneurais (movimento na direcao). Por isso,0 que se segue é um conjunto de progressdes que aplica esses principios no nivel 1. No nivel 2, para comecar, ocorre o uso da gravi- dade, no qual a extremidade ipsilateral é colocada em posicéo superior para que os elementos neurais sofram uma redugao de tensao,a qual sao aplicados 0s movimentos de tensdo (posicione afastando/ mova na direcao). A medida que o paciente me- Ihora, eleélevado mais para osmovimentos deten- sio (posicione na diregao/mova na diregao). Nivel 1 Progressio 1 O paciente é posicionado no descarregador geral para as raizes nervosas lombossacras ¢ o nervo cid- tico.O paciente pode aplicaristo em casa coma fre- giiéncia que for capaz (Fig. 11.23). ence)Progressao 2 A progressao a seguir é realizar delicadamente, na posicao da progressio 1, aflexdo dorsal ou extensao do joelho no lado contralateral (posicione afas- tado/mova afastando). Isto nao deve produzir au- mento dos sintomas, Se o fizer,a técnica deverd ser suspensa ¢ aplicado outro tratamento, Incidental- mente, em vista do fato de queas disfuncdes de ten- so neural, no nivel 1, tendem a ser bem sensiveis, recomenda-se que sejam realizados os tratamentos miisculo-esqueléticos além das técnicas neurodi- namicas, sempre que apropriado. Progressio 3 Posicdo — esta mobilizagao é executada na mesma posicdo geral quea progressdo 2, exceto que 0 joe- Tho €estendido com flexao dorsal do tornozelo. As progress6es subseqiientes incluem 0 acrés- cimo de flexio contralateral do quadril. © resul- tado global do que se fez anteriormente é 0 aumento da elevacao contralateral da perna esten- dida em pequenos incrementos. Nivel 2 Progresso 1 Posi¢ao — o paciente em dectibito lateral, com 0 lado doloroso posicionado superiormente, com 0 pescogo neutro eapoiado, Tanto os quadris quanto 8 oelhos so flexionados até um ponto aquém dos sintomas em preparacao para uma mobilizacao envolvendo flexdo dorsal do tornozelo. A razao ara ambas as extremidades estarem posicionadas deste modo é para diminuir a tensao no lado tra- tado. Como mencionado, o paciente se deita sobre o lado contralateral porque isto reduz a tensio na raiz nervosa tratada. Movimento — flexao dorsal ativa do tornozelo ipsilateral e flexao passiva do pescogo até uma amplitude confortavel. No entanto, se necessétio, é possivel movimentar uma extremidade, depen- dendo da sintomatologia do paciente. Essa técnica nao deve reproduzir os sintomas do paciente (Fig. 11.24). Progressio 2 Posigdo—como na progressto anterior exceto que © Angulo de elevagao da perna estendida na extre- midade inferior contralateral (em direcao para ete nes baixo) é reduzido. Isto acrescentara um grau de tensdo a raiz nervosa tratada. ‘Movimento — realizam-se flexao passiva do pes- cogo € extensto ativa do joelho com uma certa fle- xo dorsal até onde seja confortavel na amplitude existente. Nem sempre ocorrem sintomas lomba- res nesse estagio. No entanto, se ocorrerem, devem ser apenas leves e cessar imediatamente depois de terminada a técnica, Progresso 3 Posigo — como a anterior, exceto que o pescogo é colocado em flexao confortavel maxima. Movimento —clevacao ipsilateral da perna esten- dida (sem flexao dorsal) para resisténcia leve a moderadae sintomasleves. Progresso 4 Posigio — deitada sobre 0 lado ipsilateral (mudanga para lado doloroso embaixo). Isto sensi- biliza a elevagao da perna para o lado inferior (como descrito no Cap. 2). Movimento —elevacao ipsilateral da perna esten- dida, como na progressio 3. Também pode ser acrescentada flexdo dorsal para avangar um pouco mais técnica,Progresso 5 Posicdo —sentada como para o teste de slump. Movimento —flexio do pescoo e extensio do joe- Tho. Uma progressao subsequente seria acrescentar flexiio dorsal ativa ou passiva (Figs. 11.25 ¢ 11.26). Garcmneess Figura 11.26 Nivel 3a Progresso 1 Posi¢ao— sentada sobre borda da maca na posi- sao para oteste de slump. Movimento —flexao do pescogo e extensao ipsila- teral do joelho até um arco final confortvel. Desta vez, sao realizadas flexao lateral contralateral da coluna, rotagio interna e adugio do quadril € extensio do joelho. Nao se faz pressdo excessiva. Em lugar disso, o terapeuta usa as maos para ajudar aguiar o movimento, sentir os padrdes de resistén- cia e de comportamento muscular e ensinar 0 paciente a controlar 0 movimento por ele mesmo. As técnicas do nivel 3 podem produzir um certo grau deresisténcia esintomas de estiramento mus- cular, No entanto, é preciso que estes cessem quando a técnica for completada. Dosagem — sto realizadas varias mobilizacbes Uma pausa deve ser dada entre cada mobilizagao. Cada série de mobilizacées deve ser repetida varias ‘vezes por sesso, entretanto, eu nao recomendo mais do que isso (Figs. 11.27 € 11.28). A técnica pode ser avancada ainda mais por meio de sua realizacao na posigao sentada com as penas estendidas (Figs. 11.29 11.30). Introducéo as disfungSes complexas Como os eventos neuropatodinamicos geral- mente vém da interface mecanica, tenho lidado com patologias nas quais ambos os componentes sio afetados com respeito as categorias de disfun- ‘¢20 de interface. O que se segue sao as progressdes destinadas a tratar ambos os componentes simul- taneamente. Como conseqiiéncia, isto natural- mente coloca essas disfuncdes no grupo do nivel/tipo 3c. Esse formato ¢ preferivel, especial- mente para o profissional que nao esteja particu- larmente familiarizado com a neurodinamica, porque incentiva 0 clinico a trabalhar através das disfuncdes simples primeiramente antes de tentar traté-las como complexas. Nivel/tipo 3c — fechamento reduzido com disfuncao do deslizamento dista Posigao — 0 paciente posicionado em dectibito lateral contralateral (lado doloroso para cima), osGruen CrmeRnies} quadris e joetho sio flexionados a 90° e apoiados sobre um travesseiro, Movimento—manobra de fechamento érealizada enquanto o paciente realiza extensio do joelho ati- vamente. A progressio a seguir seria acrescentar flexdo dorsal ativa. Dosagem — 5-10 oscilagées, podendo ser repeti- das até varias vezes numa sessao (Figs. 11.31 ¢ 11.32). ere ETE Rbe) Nivel/tipo 3c — fechamento reduzido com disfuncao do deslizamento proximal Nivel 3c — multiestrutural Progressdo 1 Posigao — o paciente se posiciona em decuibito lateral contralateral (lado doloroso para cima), os quadrise os joelhos flexionados a 90° coma coluna tordcica em flexdo e o pescoco neutro, apoiado pela propria mao. Movimento — realiza-se manobta de fechamento da disfungao de fechamento reduzido enquanto 0 paciente realiza flexto do pescogo ativamente orientada e apoiada por sua mao. O paciente preci- sard deslizar confortavelmente sobre a maca. Essa mobilizacao, algumas vezes, provoca sintomas, ‘mas, como habitualmente, eles devem ser apenas leves ¢ desaparecer instantaneamente. O pacienteppara a disfuncio de fechamento reduzido lombar com disfuncao de deslizamento di precisa relaxar a coluna lombar durante esta téc- nica (Figs, 11,33 e1 1.34). Fechamento reduzido com disfuncao de tenséo Nivel 3c — multiestrutural Progresso 1 Posicéo — o paciente é posicionado como para a técnica anterior. Movimento — realiza-se manobra de fechamento enquanto 0 paciente realiza flexao do pescogo € Posigao de inicio da mobilizacao para a disfuncao de fechamento reduzido com disfungao de deslizamento proximal. Flexao lateral ipsilateral extensdo ipsilateral do joelho ativamente (Figs 11.38 e 11.36). Abertura reduzida com disfuncao do deslizamento distal Nivel 3c — multiestrutural Posigdo — o paciente é posicionado em decuibito lateral contralateral (lado doloroso para cima), 05 quadris ¢joelhos flexionados 90° e as pernassobre alateral damaca.ae MeRneTy ‘Movimento —flexao lateral contralateral (abridor dinamico). Essa técnica ¢ realizada em conjunto com a extensio do joelho como parte da elevacao da perna estendida e pode ser acrescentada flexao dorsal ativa, Freqtientemente, os miisculoslomba- res se enrijecem durante essa mobilizacao. Pode haver disfungao de hiperatividade e protetora, que pode ser tratada com técnicas de tecido mole ao misculos lombares durante a mobilizagao. Por exemplo, os muisculos poderiam ser alongados manualmente enguanto 0 paciente os relaxa e rea- liza extensio do joelho, quando o terapeuta tam- bém mobiliza para a posigdo aberta. Abertura reduzida com disfuncao do deslizamento proximal Nivel 3c — multiestrutural Posigao — o paciente é posicionado em dectibito lateral contralateral (lado doloroso para cima), 05 quadris ejoelhos flexionadosa 90" eas pernassobre a lateral da maca, A flexao da coluna toracica tam- bém € realizada. No entanto, 0 pescogo é colocado em posicao neutra. Movimento — realiza-se a manobra de abertura para a disfuncao de abertura reduzida enquanto o paciente realiza flexio do pescoco. Abertura reduzida com disfungao de tensao Nivel 3c — multiestrutural Posicao — o paciente é posicionado em decuibito lateral contralateral (lado doloroso para cima), os quadris ¢ joelhos flexionados a 90° com a coluna torécica em flexao eo pescogo neutro apoiado por suas proprias maos. Movimento — manobra de abertura, como reali- zada anteriormente, enquanto o paciente realiza a flexao do pescogo e extensio do joelho ativamente. Outra técnica que écomumente necesséria para a disfungaio mencionada é a que envolve mobiliza- Ges com rotagio lombar eelevagio dapernaesten- dida. O paciente se deita em dectibito lateral con- tralateral e, enquanto se realiza a mobilizacao com rotacdo lombar, também sao executados varios componentes da elevacao da perna estendida. O terapeuta segura a extremidade inferior do pa- ciente entre suas pernas enquanto apéia a perna inferior do paciente com o pé caudal. Isto significa que o terapeuta fica em pé sobre uma das pernas roda em torno desta perna no proceso de movi- mentar 0 joelho do paciente para a extensio. Se for realizada flexao do quadril, o terapeuta usard seu pivo em torno do quadril em combinagao com 0 pivé em torno do pé que esta no chao. Desse modo, podem ser realizados diferentes movimentos, extensio do joelho ou flexao do quadril, ou umacombinacdo de ambos. A técnica é um tanto inco- mum, mas, uma vez realizada, pode ocupar um ponto regular no repertério do terapeuta (Figs. 11.37e 11.38). Disfuncées de hiperatividade muscular Introdugao Como foi mencionado no capitulo sobre neuropa- todinamica geral, a disfungao da raiz nervosa pode produzir alteragoes fisioldgicas e comportamen- tais nos mtisculos inervados. Essa seco a seguir introduz varios princfpios-chave relacionados ao tratamento da categoria do nivel 3c de problema envolvendo tensio neural ehiperatividade muscu- lar. Os dois tipos de distiirbios a considerar, neste contexto, sdo a hiperatividade protetorae os sinto- mas de hiperatividade localizada. Em minha expe- rigncia, a disfungao de hiperatividade protetora tendea agir porlongo tempo sobreaestrutura neu- ral. Ela freqtientemente envolve mais os mtisculos que sio biarticulares. Como exemplo, temos os miisculos isquiotibiais e da panturrilha ficando tensos em resposta a uma patodinamica da raiz de S1. Esses componentes normalmente nao apare- cem até que o sistema nervoso é testado no nivel 3c, tal como no estiramento dos misculos isquioti biais eda panturrilha durante o teste de slump com as pernas estendidas (Jong-sitting slump). Nessa situagao, os musculos nao poderao relaxar muito bem e tornar-se-Go mais dolorosos quando com- parados com os miisculos contralaterais. A outra disfungao (hiperatividade muscular localizada — ponto-gatilho latente) tendea ser mais localizadae oferece ao clinico um ponto-gatilho que pode tor- nar-se ativo na posi¢ao neurodinamica. Disfuncdo de hiperatividade protetora (p. ex., raiz de $1 apertando os musculos isquiotibiais e da panturrilha) Teste O teste para as disfungées de tensio neural e de hiperatividade protetora é realizado usando os tes- tes de elevacao da perna estendidaeo de slump. Ao final de cada teste, o misculo em questao é alon- gado suavemente, pois assim o terapeuta pode se certificar do seu estado de contragao dentro ¢ fora da posigdo neurodinamica. Por exemplo, os mii culos da panturrilha so alongados passivamente de forma isolada como um teste muscular especi- fico, O sistema nervoso &ento colocado em tensao €0 mesmo teste muscular é repetido, Na presenca de uma disfungao de hiperatividade protetora, os iisculos se tornardo tensos quando o membro inferior estiverna posisao dos testes de elevagao da pernaestendida ou de slump eeste efeito seré maior do queno lado assintomatico. 1. Teste 1 — sistema nervoso sem carga — o paciente é posicionado sentado com a perna ipsilateral estendida (Jong-sitting), pendende para trés e apoiando-se em suas maos para n:colocar carga no sistema nervoso. O teste de estiramento da panturrilha é executado nessa Posi¢do, na forma de flexao dorsal passiva do tornozelo, e os sintomas ¢ 0 comportamento ico, tais como a resisténcia e a amplitude de movimento, so obseryados. | 2. Teste2—posicao neurodinamica—opaciente flexiona as colunas toracica e lombar e pende anteriormente até ponto de aumento dos sin- tomas, enquanto o terapeuta mantém todo o | membro inferior estatico. O teste de estira- | mento da panturrilha é realizado novamente e | uma vez mais com aflexao do pesco¢o. Normal- . mente, tanto o pender anteriormente quanto a | flexio do pescogo produzem um aumento da | tensio na panturrilha ou um desconforto na regio posterior da coxa, mas, quando compa- rado com 0 outro lado, a diferenca pode ser substancial e indica uma resposta anormal (Fig. 11.39). | | | Deve-se destacar que esta técnica é para os pacien- tes nivel 3 com altas expectativas, tais como atletas (ou pessoas com sintomas menores. Os critérios de inclusio ¢ exclusao sao vistos com mais detalhesno Capitulo 6. ‘Tratamento Opaciente adotaa posigao para o teste 2 (flexio da coluna), mas para imediatamente antes do inicio dos sintomas. De frente para o paciente numa dire- cao medial para lateral, o terapeuta segura a extre- midade para resistir flexdo plantar ativa c estabi- em mre! lizar 0 membro inferior, Essa posigao também dé ao terapeuta a oportunidade de controlar facil- mente as costas do paciente e seus movimentos de cabega, se necessirio for. O antebraco distal do terapeuta entdo entra em contato coma superficie plantar do pé do paciente & medida que a mao do terapeuta segura o calcineo em sua superficie infe- rior. A mo proximal do terapeuta estabiliza 0 joe- Iho, ¢ 0 paciente ¢ instruido a pressionar o ante- braco distal do terapeuta de formasuave masfirme, comometatarso. Isto, naturalmente,é umacontra- so dos musculos da panturrilha. A manobra deve ser estatica com resisténcia e pode provocar alguns sintomas, mas eles devem desaparecer imediata- mente depois. A contracao é mantida por um tempo entre 5 e 15 segundos e, a medida que o pacienterelaxa, o mtisculo écuidadosamentealon- gado pelo terapeuta. Essa é essencialmente uma técnica neurodinamica de contrair-relaxar. Se os isquiotibiais forem o foco de atencio, 0 procedimento seria um pouco modificado. O tera- peuta eo paciente adotariam uma posicao de esti- ramento dosisquiotibiais em supino eos miisculos seriam testados para sintomas e padrées de resi téncia, como anteriormente, com e sem flexio dor- sal. Uma mudanga mais dramética nos parémetros relevantes, em comparacao com o lado contralate~ ral, indica anormalidade. O tratamento entao seria administrado através de técnicas de contrair-rela- xar na posicao do teste de elevacao da perna esten- dida. Maior sensibilizagio também poderia ser actescentada coma realizagao do procedimento na posigao do teste de slump e acréscimo de flexao dorsal, se necessario for. Disfuncéo da hiperatividade muscular localizada (ponto-gatilho latente) (p. ex, raiz nervosa de $1) Teste O teste para esta disfuncao envolve colocar aextre- midade afetada na posicao do teste de elevacao da perna estendida e palpar os miisculos inervados pela raiz nervosa relacionada, neste caso, os do mi6tomo S1. Essa técnica pode, e algumas vezes deve, ser realizada ao longo do comprimento inteiro do nervo eincluir os miisculos ghiteos, piri- forme, flexores do joelho, popliteo, masculos da panturrilha e misculos na parte plantar do pé, se necessério. A técnica é realizada em decibito late-ral contralateral e deve ser comparada com 0 mesmo procedimento no outro lado. Algumas vezes, a palpacao revela pontos tensos ¢ uma con- tratura muscular localizada que se tornam mais notaveis na posicao de elevagao da pernaestendida do que na posigao sem carga. Os movimentos neu- rodinamicos a ser acrescentados durante a palpa- (20 s20 a flexao dorsal eo teste de stump em dect- bito lateral. ‘Tratamento © tratamento consiste em realizar técnicas ma- nuais locais, que sejam usadas pela maioria dos terapeutas para os tecidos moles, como a terapia dos pontos-gatilho, liberagdes de tecidos moles, contrair-relaxar e massagem do tecido conjuntivo. Caso exista um componente neurodinamico, as t€cnicas sao realizadas na posi¢éo neurodinamica paramaximizar seus efeitos. E claro queessastécni- cas podem ser aplicadas a muitas éreas do corpo € se baseiam nos principios referidos (Fig. 11.40). DISTURBIOS DA LOMBAR MEDIA Testes neurodinamicos Ostestes neurodinamicos da regido lombar média concentram-se no teste de flexio do joelho em Figura 11.40 prono. Algumas vezes, no nivel 1, o teste pode ser usado em sua forma padro; entretanto,a variacio Equea flexao do joelho sé € levada até o primeiro inicio de sintomas e geralmente nao avanca na amplitude como nos niveis? e 3. No nivel 1, os deslizadores para as raizes nervo- sas L2-4 podem ser realizados facilmente quando o paciente esta em decubito lateral contralateral e realiza movimentos do pescoco e das extremidades inferiores para a raiz nervosa. Para o deslizador proximal, a flexao do pescoco écombinadacom fle- x80 do quadril ¢ extensdo do joelho. O terapeuta leva a coxa 0 joelho do paciente a produzirem os movimentos deextremidade,e o paciente realiza os movimentos do pescogo. O deslizador distal épro- duzido pelo terapeuta realizando a extensio do quadril com flexao do joelho enquanto o paciente realiza extensao do pescogo. Os tensionadores, em geral, ficam reservados ara os niveis 2.¢3 € so criados por forcas aplicadas ‘em ambas as extremidades do sistema, compreen- dendo os movimentos de flexo do pescogo, exten- so do quadrile flexio do joelho, e sio sensibilizados com flex4o lateral contralateral da coluna lombar. Nivel 3 Como foi mencionado em neurodinamica especi- fica, a gravidade auxilia em sensibilizar os testes neurodinamicos da coluna, ea regiao lombar média nao € excegio. Portanto, o teste da parte femoral do sistema nervoso, no nivel 3, utiliza o teste de slump femoral em decibito lateral ipsilateral Naposicao de slump femoral, o teste pode ser sen- sibilizado ainda mais pela realizagio de aducao do quadril flexo lateral contralateral durante a fase de extensfo/flexio do joelho. O movimento de aducao com um dos bracos do terapeuta e a pressao aplicada abacia comaoutramao sao osqueproduzemomovi- mento de flexi lateral contralateral (Fig. 11.41). DisfuncGes de interface e neurais Disfuncao de abertura reduzida e neural ‘As raizes nervosas da lombar média e a coluna podem ser mobilizadas quando o problema de abertura reduzida da interface interage com um componente neural. © paciente fica em deciibito lateral contralateral com suas costas perto da bord da maca para permitir o bom acesso do terapeuta @ coxa e coluna a partir de uma diregao posterior. Istotambém é para que sua extremidade sintomatica possa ser colocada na posigao de flexo do joelho sem que a mesa impe¢a a adugao do quadril. Por isso, a extremidade pode ultrapassar um pouco a borda, justificando o paciente estar posicionado diagonalmente na maca. Com a extremidade con- tralateral (para baixo) em aproximadamente 45° de flexao do quadril e do joelho para impedir que isto seja uma obstrugao, a extremidade ipsilateral € entdo colocada na posicao de extensio do qua- dril/flexao do joelho. E preciso cuidado para nao movimentar a coluna lombar para uma extensao exagerada devido a aco de tragéo do musculo reto femoral com a extensao do quadril, pois isto pode sero limite do grau de extensao do quadril. Em pée voltado numa dire¢ao caudal anterior e com os pés afastados, o terapeuta segura a extremidade nessa posigdo com sua mao distal’ Com a outra mao, 0 terapeuta mobiliza a coluna lombar até a posicao de abertura (flexao lateral contralateral), movimen- tando a bacia ipsilateral (superior) do paciente numa diregao caudal. Como nas disfungoes de abertura da colunalombar, podeser usada uma toa- Iha enrolada para aumentar 0 componente de fle- xAo lateral da mobilizacao (Fig. 11.42). Fechamento reduzido com disfuncao neural Paraa disfuncao de fechamento reduzido com uma disfungao de tensao ou de deslizamento distal, a colunalombar écolocada em extensao eflextolate- ral ipsilateral. Isto € obtido, em prono, com o paciente ficando sobre os cotovelos e movendo-se paraa flexdo lateral ipsilateral. O teste de flexaio do joelho em prono € sobreposto a isso com o tera- peuta inclinando-se sobre a perna do paciente (com sua prépria perna) enquanto 0 joelho do paciente esté em flexdo. O terapeuta entao realiza mobilizagdes péstero-anteriores ou qualquer outra mobilizagao relevante no nivel apropriado da coluna (Fig. 11.43). eMC ane? aigia, MobiExtremidade inferior Diagnéstico e tratamento — sindrome do piriforme, dor no joelho, sin- drome do tunel do tarso, disturbios dos nervos fibular e sural Neuropatodinamica especifica e aspectos clinicos de cada problema Disfunc6es especificas — interface mecAnica (abertura, fechamento), disfuncGes de deslizamento neural e de tensao, disfuncdes combinadas nivel/tipo 3c _Progressao do exame fisico e tratamento através de niveis | Deslizadores € tensionadores descarregadores abridores e fechadores | Tratamentos muscular, articular e neural combinados UPF Rede de BibliotecasSINDROME DO PIRIFORME A sindrome do piriforme como causa de dor na regido gliitea ena extremidade inferior geralmente éencoberta pela perspectiva dea dor ter origem na colina lombar e nas articulagdes pélvicas. Infeliz~ mente, contudo, pode ser uma patologia séria devido ao seu potencial de causar dor por longo prazo, aderéncias em torno do nervo citico e até paralisia nos casos mais graves. Em tais casos, podem estar indicadasa descompressao cirtirgicae aneurdlise externa. Varias caracteristicas importantes do problema valem ser mencionadas. Ponto-chave 1. A sindrome do piriforme geralmente envolve a parte fibular do nervo ciatico. Isto devido ao musculo ser penetrado por esse nervo em aproximadamente 10%-20% dos cadaveres, pois omusculo forma duas ou até trés cabecas. Igual- mente, no evento em que a sindrome nao seja causada pela anomalia mencio- nada, é provavel que a parte fibular passe préximo de tecidos adjacentes quando o nervo emerge sob o piriforme emseu trajeto para fora da pelve. 2. Ador pode vir da contrago do musculo quando suas fibras e borda fascial 40 pressionadas em direcao ao nervo. Isto implica abordagens biomecanicas e de controle motor no tratamento, bem como aspectos neurodinamicos. 3. Pode-se desenvolver neuropatia quan- do as acées de deslizamento do nervo, movendo-se através do musculo du- rante uma atividade fisica (p. ex., como numa corrida), causam irritag&o por fric- cao no nervo e subseqiiente aderéncia. A aderéncia também pode resultar de trauma prévio na regio. 4. A compressao grave pode, por vezes, produzir paralisia dos misculos na area donervo fibular, resultando em pé caido. 5. A sindrome do piriforme causa dor que desce pelo membro inferior, indo da regido glittea até a regido antero-late- ral da perna, podendo-se entender por que esta sindrome pode ser confundida com uma radiculopatia de L5. Em relacdo & biomecanica do miisculo piriforme, estou informado de que, abaixo dos 70° de flexao do quadril, ele produz rotacdo externa da articulacao coxofemoral, e, acima de 70°, torna-se rotador interno. Portanto, suas intera- Ses dinamicas com 0 nervo cidtico variardo, de acordo como Angulo de fle- xo do quadril, e isto, por sua vez, influenciaré os testes neurodinamicos, | especialmente quando se vai ao exame nivel 3, conforme refletido a seguir. Exame fisico e diagnéstico Introdugao. Um dos aspectos-chave do diagnéstico da sin- drome do piriforme é 0 exame neurolégico. Os pontos importantes a testar séo a sensibilidade 20 longo da parte Antero-lateral da perna e dorso do pé, forca de flexo dorsal e testes neurodinamicos do tibial e do fibular. A razao para mencionar 0 componente tibial é que, clinicamente, eu tenho observado que, além de flexao plantarfinversio, a flexao dorsal pode afetar os sintomas na regio gli- tea com os testes neurodinAmicos. Isto poderia estar relacionado a uma divisdo baixa do nervo cia- tico quando ele vai para seus ramos tibial e fibular, possibilitando que a flexao dorsal atue sobre o nervo citico na regido do piriforme. Osoutrosaspectosa pesar sioa preponderancia desinais a palpacao dos misculos na regiao ghitea, especialmente do piriforme. Freqtientemente, @ pressio aplicada a este misculo reproduz dor local ¢ referida ao longo da linha do nervo fibular a par- tir da regido gliitea e mais distalmente. Ocasional- mente, também podem ocorrer formigamentos no dorso do pé e, freqiientemente, fica evidente um ponto-gatilho no musculo. Em termos de teste neurodinAmico, o teste padrao de elevacao da perna estendida pode ser anormal, mas, algumas vezes, nao é tio anormal quanto o teste neurodinamico do fibular. Além disso, um problema é que, no nivel 3, os testes padrao costumam nao ser titeis para detectar neu- ropatodinamica e nao abordam o complexo con- junto de fatores relevantes para o problema. As inte-ragoes dindmicas entre a interface mecdnica (piri- forme e gémeos) ea parte fibular do nezvo ciético sdo uma questo aqui, pois estas interacées nao sio levadasem conta para testes dos niveis 1 ou2.Como foi mencionado, a sindrome do piriforme pode ser confundida com uma radiculopatia de L5 porque aparece mais evidente na mente do clinico e é mais facil de diagnosticar. Outra razao para nao perceber asindrome do piriformeé que osbons testes neuro- dinamicos, especialmente em niveis mais altos, até agora nfo esto muito disponiveis. Por isso, estao propostasa seguir novas formas modificadas de tes- tesa fim de detectar o nivel mais alto de disfungao que possa existir em pessoas como os atletas, 0 que freqtientemente nao é percebido. Niveis 1,2 e 3a ‘Um dos aspectos-chave do exame fisico da sin- drome do piriforme no nivel 1 € testarasestruturas de interface em separado das neurais. Portanto, juntamente com a palpagao, sao essenciais a con- tragao ativa ¢ o estiramento passivo do misculo acima e abaixo de 60°-70° de flexiio do quadril. Isto estabelece 0 equilibrio do problema em termos de interface versus neural. Maior provocagio nos tes- tes de interface (misculo piriforme) do que nos testes neurais levaré o terapeuta ao tratamento do miisculo, opostamente ao do nervo, ¢ vice-versa. Naturalmente, neste caso, quando os sinais de interface dominam 0 quadro clinico, poderao ser aplicadas quaisquer técnicas musculares que sejam conhecidas pelo profissional. Coincidentemente, os testes neurodinamicos ‘no nivel 1 so os mesmos que no nivel 2 e simples- mente exigem realizacao do teste neurodinimico do fibular (Cap. 7) até o primeiro infcio dos sinto- mas e diferenciagao com liberagao de flexao plan- tar/inversio para dor na regio ghitea. No nivel 1, simplesmente 0s testes so realizados mais delica- damente. Os testes no nivel 3a (neurodinamica- mente sensibilizados) so 0s mesmos que para o nivel 3a nos testes do slump e da elevacao da perna estendida, com suas manobras sensibilizantes rele- vantes e flexao plantar/inversio. Nivel 3b — seqiienciamento neurodinamico O exame fisico do nivel 3b através de modificagao da seqiiéncia neurodinamica obriga o terapeuta a mover 0 nervo do quadril primeiro e depois de outros pontos mais distantes. O teste, portanto, ini- cia com flexo do quadril, seguida por extensao do joelho e depois flexao plantarfinversio. Um obsté- culo aesta técnica é que,algumas vezes, como €per- mitida uma grande quantidade de flexio do qua- dril antes de a extensao do joelho ser introduzida, 08 isquiotibiais sdo excessivamente pré-tensiona- dos. Isto impede o joelho de estender-se muito ¢ tornaotesteinttil, porqueo nervo cistico nao pode ser tensionado o suficiente. Portanto, uma alterna- tiva € baixar a flexao do quadril o suficiente para adquitir mais extensto do joelho. Flexao plan- tar/inversao ou flexao dorsal éentao acrescentadae usada paraa finalidade de diferenciagio (Figs. 12.1, 12.2,12.3e 12.4). Teste neurodinémico do piriforme Como foi mencionado, o teste neurodinamico do piriforme no nivel/tipo 3c € realizado diferente- ‘mente acima e abaixo de 70° de flexao do quadril. Usa-se exatamenteamesma seqiiéncia demovi- mentos distais para executar o teste acima de 70” de flexdo do quadril. Nivel/tipo 3c No nivel/tipo 3c, 0 teste neurodinémico do fibular padrao é combinado a testes da interface mecénica de maneira bem complexa, e um dos fatores que onic a aGaeicnres contribui para isso so as mudancas da fungio do musculo piriforme abaixo e acima de 70° de flexao do quadril. Num teste neurodinamico do fibular modifi- cado, a preparacao do terapeuta é como para o teste padrao, masa seqiiéncia é diferente. Quando a extremidade inferior elevada da maca, o qua~ dril é posicionado primeiro no arco completo de rotacao interna disponivel, ¢ o pé em flexao plan- tar/inversao (Figs. 12.3 e 12.4). A extremidade inferior inteira é entao elevada da maca, como no teste de elevacao da perna estendida, enquanto 0 terapeuta mantém a rotagao interna completa ea flexao plantar/inversao. A manutencio da rotagio interna € crucial, pois a razao para aproveitar 20 maximo a rotagio interna éa intengao deestirar 0 miisculo piriforme em diregao a parte fibular do nervo cidtico. Isto é para testar, o melhor possivel, as interag6es dindmicas entre as duas estruturas. ‘A rotacio interna é mantida de maneira maxima até serem atingidos aproximadamente 70” de fle- xao do quadril. Nesse ponto, inverte-se a rotacio da extremidade até a rotagao externa completa, ¢ © componente de elevagao da perna estendida é levado ainda mais longe em direcao a amplitude final, se possivel. A técnica leva em consideragio as alteragées da interacao entre o musculo ¢ 0 nervo durante toda a amplitude da elevacio da perna estendida, particularmente no angulo transicional de 60°-70" de flexdo do quadril (Fig. 12.5). Em qualquer ponto no procedimento do teste,o paciente pode oferecer resisténcia a rotac4o como meio de aplicar pressao ao nervo cidtico através da contragao do piriforme. Por exemplo, abaixo de 70” de flexio, o paciente pode produzir ativamente rotacao externa (enquanto a extremidade é posi- cionada em rotacao interna). Quando a extremi- dade é posicionada acima de 70°, paciente produz rotacao interna (enquanto a extremidade é posi- cionada em rotagao externa).Nivel 3c — teste de s/ump do piriforme Além do teste de elevacao da perna estendida, 0 teste de slump também pode ser modificado para investigar o papel da sindrome do piriforme em pacientes com sintomas na regido ghtitea eextremi- dade inferior. Como, na posicdo de slump, os qua- dris ficam flexionados 60°-70", a rotacao externa como meio de alongar 0 muisculo piriforme sobre 0 nervo ciatico € novamente utilizada. Na posicao de slump com 0 pescoco flexionado, 0 quadril do paciente é trazido até rotacio externa completa e depois o joelho é estendido e sao realizados movi- mentos do pé. A chave é manter a rotacao externa no maximo em todas as vezes, Pode-se aplicar fle- xdo dorsal ou flexao plantar/inversao. Em algumas pessoas, a dor na regio gltitea é mais facilmente teproduzida por esse teste do que com o teste de slump padrao. A dor pode, algumas vezes, também ser diferenciada com movimentos do pesco¢o ou do pé (Fig. 12.6). Tratamento neurodinamico da sindrome do piriforme Interface mecanica Nivel 1 O tratamento da sindrome do piriforme de- pende de seu tipo e intensidade. Casos com alte- racdes neuroldgicas intensas devem ser avalia- dos clinicamente, enquanto o distiirbio em quea disfungao mecanica é 0 componente principal precisar4 de tratamento neurodinamico e mis- culo-esquelético do tipo conservador, como 0 que pode ser oferecido pelo terapeuta. Natural- mente, todas as modalidades relevantes que nao as neurodinamicas podem ser usadas no trata- mento dessa sindrome. O tratamento em todos os niveis visa liberar a pressio entre o miisculo piriforme e o nervo cié- tico. Isto pode ser feito sob a forma de técnicas de liberacao muscular, terapia de pontos-gatilho, ibe- ragdo miofascial e massagem profunda do tecido conjuntivo, coma qual oleitor deveré estar familia- rizado, As técnicas de controle motor ¢ 0s ajustes biomecanicos através de drteses e tratamentos de estabilidade lombopélvica também podem ter valor, especialmente no atleta ouem outras pessoas em quem atividades repetitivas sejam um fator. Progresso 1 —abridor estatico Opaciente éposicionado demodo atirara carga de pressio e tensio do sistema nervoso na regiao do piriforme. Portanto, 0 paciente sera colocado numa posigao aberta até a interface relacionada, também incorporando uma posigao de tensao neural baixa. 239Posigao — dectibito dorsal, travesseito sob 0s joe- thos para promover flexao do joelho, quadris roda- dos externamente (liberam tensio do miisculo piriformee compressio do nervo).O tornozelo fica relaxado confortavelmente. Na situagao de dor aguda grave, isto pode ser oferecido como posi¢ao de repouso, opostamente a realizacéo de mobiliza- Ges, se os movimentos tiverem probabilidade de provocar sintomas. Progresso 2— abridor dinamico Posi¢ao — como na progressio 1. Desta vez, rea- liza-se uma mobilizagao. Movimento — rotagio externa passiva, realizada numa velocidade lenta ede grande amplitude, sem produzir sintomas. Isto ésemelhante asrotagoes de diéfise de Maitland para dor no quadril e pode ser muito eficaz, Dosagem—até 10-20 oscilagdes por mobilizagaoe depois reavalie cuidadosamente. Podem ser reali- zadas até cinco repetigdes da mesma série de mobi- lizagdes na mesma sessio. No entanto, isto ndo é obrigatorio. Nivel 2 Progresso 1 —_mobilizagao com fechador Posigio — como para o nivel I. Movimento —rotagao interna passiva do quadril é realizada pelo terapeuta e depois pode ser execu- tada como exercicio domiciliar pelo paciente. Embora este seja um fechador quando se realiza a manobra,é destinadoa produzir umefeito deaber- tura quando 0 misculo fica liberado e deve retirar pressio do nervo fibular. Essa mobilizagao é reali- zada como oscilagio manual delicada. Progressdo 2—liberagio do muisculo fechador Posicio — dectibito dorsal Movimento — alongamento passivo do masculo pitiforme, no qual o quadril é levado @ flexao, aducdo e rotacdo externa. Ademais, sao executa- das técnicas de contrair-relaxar, nas quais se rea- liza rotagao interna resistida na articulagao do quadril. Neural Nivel 1 Progresso 1 — descarregador como posi¢ao A posigao de descarregador paraa categoria de dis- fung4o neural no nivel | €a mesma que paraas raf- zes nervosas lombossacras, porque estas sao conti- nuas entre si (vejar coluna lombar). Progressio 2— deslizador em duas extremidades Posicao — dectbito lateral, lado doloroso para cima com 0 corpo do paciente localizado num ali- nhamento discretamente diagonal em relagao mesa. O paciente deve estar perto da borda o sufi- ciente para que sua perna ipsilateral possa se movi- mentar livremente sobre a borda da maca. O qua- dril ipsilateral é colocado em flexdo (abaixo de 70") erotagao externa, de modo a reduzir a tensio ¢ a pressio na regido gltitea. A coluna torécica é flexio- nada enquanto o pescogo € colocado em flexdio/ extensio neutra. O pé sintomatico do paciente pode, por vezes, cair sobrea borda da maca,e,algu- ‘mas veves, sio necessdrios travesseiros para apoiar a extremidade sintomatica em um certo grau de abducao (Fig. 12.7). Movimento —a principio, o terapeuta mantém o quadril do paciente em rotagéo externa e 0 ajudaa aprender a realizago dos movimentos combina- dos de extensio/flexao plantar do joelho. Uma vez efetuado isto, o terapeuta entao realiza flexio/ Figura 12.7extensio passiva do pescogo a medida que o pa- ciente realiza os movimentos do joelho e do pé que sao seqtienciados a seguir: 1. Deslizador proximal — flexao do pescogo/flexaio dojoelhoe opésemovimentaatéa posicaoneutra, 2. Deslizador distal —extensao do pescoco/exten- sao do joelho e flexao plantar/inversao. Omesmo pode ser realizado parao nervo tibial, no qual aflexao dorsal é usada para substituir a flexao plantar/inversio. Nivel 2 Posigo — como para nivel 1. Movimento — desta vez, a seqiiéncia de movimen- tos é tal quea tensao pode ser aplicada a parte fibu- lar do nervo cistico,a saber, flexio do pescogo com extensao do joelho e flexao plantar/inversao. O quadril pode ser flexionado acima de 70°; entre- tanto, isto significara que ele deve ser colocado deli- cadamente em rotacdo interna para que nao seja aplicada pressio ao nervo nesse estagio. Nivelltipo 3a — neurodinamicamente sensibilizado No nivel/tipo 3a, o tensionador com duas extremi- dades paraa sindrome do piriforme ¢o mesmo que para o teste de slump nivel/tipo 3a para a coluna Iombar. 0 final da amplitude de movimento é atin- gido, ¢ a mobilizagao entra em algum grau de resis- téncia, podendo ser provocados sintomas. No entanto, as respostas provocadas devem desapare- cer instantaneamente. O problema comesta técnica é que ela nao é muito refinada em termos de atacar 0s mecanismos causadores nos quais as interagoes do nervo com a interface mecanica séo um pro- blema-chave. No entanto, se existir uma disfungao de tensio, este poder ser o tratamento de escolha. Nivelitipo 3b — sequenciamento neurodindmico A técnica de tratamento para o nivel 3b éa mesma que para o exame fisico neste nivel. No entanto, a mobilizacao pode ser levada a resisténcia ea sinto- mas moderados, enquanto 0 paciente relaxa os mitisculos da regiao ghuitea na tentativa de aumen- taraamplitudedemovimento ereduzirahipersen- sibilidade ao movimento, Também pode ser reali- zada como movimento de grande amplitude a par- tir da posigao sintomatica, para permitir que os sintomas se acomodem. Nivel/tipo 3c — interface mecanica e neural Esta técnica ja foi descrita em exame com o teste de elevacao da perna estendida no nivel/tipo 3c e com- bina funées de interface e neurais. No inicio, a extremidade inferior é levada até a amplitude maxima posstvel de rotacéo interna e depois ¢ reali- zado o teste neurodinamico do fibular. Abaixo de 70" de flexio do quadril, o paciente roda externamente de maneira ativa a articulacdo do quadril, ao que 0 terapeuta resiste. Acima de 70°, o componente de rotacao ¢ invertido e, entdo, realiza-se contragao de rotagao interna com resistencia, e a liberagao é levada para rotacao externa. Quando a contracao é liberada, o miisculo e o nervo sao tratados simulta- neamente com alongamento muscular e mais movi- mento neurodinamico na direao da manobra. Automobilizacao neurodinamica Este exetcicio é projetado para o individuo atlético quetenha sindrome do piriforme leve no nivel/tipo 3c. O paciente se senta na posicao para slump. Depois, traz sua extremidade inferior até fle- xo/rotacao externa completa do quadril, extensao do joelho ¢ flexao plantar/inversao do pé, en- quanto, com suas méos, segura a perna num ponto distal o mais distante possivel. A mobilizacao con- siste em flexao/extensao do joelho. Nos que tm percepgao cinestésica, essa ado pode ser combi- nada com contracao do piriforme (rotagao interna ativa), na qual o paciente resiste ao movimento, empurrando para rotagao externa com ambas as maos. Fle move entio a extremidade passivamente pata rotagio externa, quando cessa a contragao. Se © paciente nao puder realizar a técnica de contrair- relaxar, poderd simplesmente inclinar-se sobre a regido glitea ipsilateral como meio de aplicar mais Pressao a drea (Fig. 12.8). NERVO CIATICO NA COXA (P. EX. TENSAO NOS ISQUIOTIBIAIS) Introducao Os principais eventos neuropatodinamicos rela- cionados a problemas que afetam 0 nervo cidtico na coxa variam de acordo com alguns fatores, Esteselves Figura 12.8 sio a localizagao do problema e os mecanismos causadores. Por exemplo, o problema de uma con- tratura dos isquiotibiais com sangramento se inicia na interface mecinica e pode inicialmente produ- zir uma disfungao de deslizamento neural sem cau- sar muita disfungao de tensao. No entanto, com 0 passardo tempo, medida ques inflamagio se pro- aga no nervo, pode-se desenvolver uma patologia intrinseca (p. ex., neurite localizada) ¢ alterar 0 comportamento viscoeldstico, causando assim uma disfungao de tensao secundaria adicional. £ importante detectar tais alteragdes de um dominio ara outro, o que necessita bons conhecimentos da neuropatodinamica especifica e exame manual detalhado. ‘A disfuncao ou patologia no nervo ciatico na coxa geralmente nao ocupa posicao alta na lista de possiveis diagnésticos do clinico, No entanto, 0 nervo, nesse ponto, pode serafetado poruma varie~ dade de patologias e de patodinamica. Por exem- plo, apés trauma na coxa, pode-se desenvolver tecido cicatricial em torno do nervo e pode fazé-lo ficar comprimido. Nos casos mais graves, isto pode precisar de intervencao cirtirgica, embora se pen- sasse queo terapeutahabilidoso pudesse, por vezes, ser capazdelidar com o problema de maneira con- servadora, dada a intervengao precoce. Ademais, tumores sob a forma de sarcoma, que obviamente tém natureza sinistra, podem aparecer nos isquio- tibiais ou em torno deles. Esse tipo de problema tem o potencial para produzir patodinamica no nervo ciatico, o que destaca o ponto de que os pa- cientes com problemas nessa érea que nao melho- ram nos prazos normais devam ser prontamente encaminhados para conduta médica. A lesao dos isquiotibiais também é uma causa importante de patodinmica no nervo ciatico e, devido a sua rele vancia especifica, €0 foco da secao a seguir. Testes neurodinamicos Introducaéo Com respeito a neurodinamica,as principais coisas aavaliar no paciente com lesio dos isquiotibiais naturalmente se relacionam a investigagao dos mecanismos causadores. A investigacao consiste em anamnese ordenada para localizar a razao do inicio do problemae sua natureza; fatores de provo- cago e de melhora; compreensao dos mecanismos patolégicos (taiscomo neurite e disfuncao de movi- mento); investigacoes, tais como exame neurolé- gico, IRM e ultra-sonografia, e, claro, um exame fisico minucioso da neurodinamica especifica. ‘Uma questiio-chave € se so observados sangra- mento, edema e contusées apés a lesio. Em casos graves, cicatrizes de sangramento em torno do nervo cidtico por causa dos isquiotibiais podem restringir significativamente a excursio do nervo. Caso clinico Um adutto jovem apareceuem minha cli- nica no inicio da semana aps uma par- tida de futebol de fim de semana na qual se machucou. Ele relatou apresentar apenas dor isolada na parte posteriorda coxa, a qual era provocada por cami- | nhar, manter suas costas retas e inclinar- se em direcao contralateral. Sua coluna_| lombar estava tombada ipsilateralmen- | te, ea correcéo manual da inclinacao re- produzia sua dor na parte posterior da coxa. Achei que o problema estivesse localizado na regiao lombar até que vi varias contusées na parte posterior da coxa. Ele nao apresentava dor nas costas, mas estava achando cada vez mais dificil parar de se inclinar em direcdo ao lado doloroso e esticar a perna para caminhar. Além da inclinacao lombar, sua deformi- dade protetora também consistia em Pequeno grau de flexdo do quadril e rotagéo externa, flexao do joelho e até flexéo plantar. Na posico em pé, aexten- so passiva do joelho também reprodu- zia a dor nos isquiotibiais e aumentava a inclinagao ipsilateral lombar. Tornou-se claro que a finalidade da inclinacao era reduzir o deslizamento proximal e a ten- so no nervo ciatico no nivel da coxa, por- que onervo pode ter ficado hipersensivel devido a neurite. Também pode ter co- megado a aparecer um tecido cicatricial. Esse nao foi um caso facil de reconhecer; entretanto, € muito mais comum que os problemas dos isquiotibiais que afetam o nervo ciatico sejam sutis e nao esperados, passando despercebidos com os testes neurodinamicos padrdo. A seguir ha ilus- traces de algumas técnicas para avalia- 40 e tratamento do problema dos is- Nivel 1 Ao investigar a possibilidade de envolvimento do nervo ciatico nas lesées dos isquiotibiais no nivel 1, devem ser usadas as técnicas a seguir, es- pecialmente na situacdo aguda, pois elas podem auxiliar na determinagao precoce de disfungdes neurodinamicas especificas. Por exemplo, a dor com deslizamento proximal precisara de trata- mento diferente daquele para dor da disfuncao de deslizamento distal ou de tensao. Como vere- mos a seguir, os testes de elevacéo da perna estendida e 0 de slump sao utilizados num nivel geral para averiguar se existem alteracées neu- ropatodinamicas. Elevacao da perna estendida No nivel 1, a flexao dorsal do pé é realizada ini- cialmente para que, ao primeiro inicio dos sinto- mas, esse movimento seja liberado, e uma mu- danga de sintomas pode indicar um componente neural do problema. Esse aspecto € avancado mais tarde e, como seré visto, as respostas a ma- nobras especificas podem produzir informacdes bem diferentes que naturalmente levam a dife- rentes tratamentos. Teste de slump Além do teste da elevacao da pernaestendida, tam- bém pode ser executado um teste de slump modifi- cado para 0 nfvel 1. Os movimentos de flexio dor- sal e flexao da coluna sao realizados primeiro, ea extensio do joelho é levada até o primeiro sinal de sintomas. Uma coisa a cada ver, libera-se a flexio do pescogo e se retorna a ela, liberando-se a flexio dorsal. Porisso,aseqiiéncia demovimentoséaseguinte: 1, Posigao de inicio — sentada para slump, flexao da coluna toda (incluindo flexdo do pesco¢o) enquanto se mantém 0 sacro numa posigao vertical. 2. Flexdo dorsal. 3. Extensio do joelhoaté o primeiro sinal desinto- mas. Se os misculos da panturrilha estiverem retesados demais para permitir extensio sufi- ciente do joelho, a flexao dorsal poder ser um poucoliberada, 4, Liberacao da flexiio do pescogo e monitoracao das alteracées de sintomas, volta do pescoco a flexdo e/ou: 5. Liberagao da flexdo dorsal, monitoragao das alteracées dos sintomas. Nivel 2 O teste padrao da elevacao da perna estendida e 0 de slump so aplicados para o nivel 2, como apre- sentado no Capitulo 7, e sao aplicadas manobras para diagnéstico semelhantes como no nivel 1. As principais diferencas sao que as amplitudes de mo- vimento alcancadas provavelmente sio maioresno nivel 2 do que no nivel 1, ¢ se permite que movi- mentos de diferenciagao, para finalidades de exa- me, provoquem sintomas leves. PLENiveis/tipos 3a e teste de slump O exame nivel 3a (neurodinamicamente sensibili- zado) para problemas dos isquiotibiais/nervo cid- tico € como para o nivel 3a paraa disfuncao de ten- sao neural da coluna lombar. A técnica no nivel 3b possivelmente é direcio- nada para as partes proximal e média dos isquioti- biais enervo cidtico. Posi¢do— o paciente se senta como para teste de slump padrao. Movimento —o paciente flexiona o quadril até onde for possivel, de maneira auto-assistida, enquanto 0 joelho permanece flexionado. Nesse onto, o paciente estabiliza a coxa com os antebra- 60s (aninhando sua coxa), seguindo-se de movi- mento do pescoco para flexdo. O terapeuta movi- menta o paciente para flexio lateral contralateral da coluna toda, ¢ 0 paciente completa a manobra realizando extensao do joelho e flexio dorsal ativa- mente. A diferenciacao estrutural é obtida com fle- x0 dorsal eflexio cervical. Chamo isto de ‘teste de slump dos isquiotibiais’ (Fig. 12.9). Nivel 3c — palpacao dos isquiotibiais com testes neurodinamicos O intuito desta técnica éaplicar presséo ao nervo cié- tico na coxa durante movimento ealongamento dos isquiotibiais, e, portanto, lida com as interacoes dinamicas entre os dois componentes. Nessa posi-

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