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EJEMPLO DE SOLICITUD DE INDEMNIZACIN

A LA ADMINISTRACIN COMPETENTE ...

D./D. (Nombre y Apellidos del recurrente), mayor de edad, con D.N.I./N.I.E. n.


y domicilio a efectos de notificaciones en (Calle y cdigo postal donde se
recibirn las notificaciones), ante esta Administracin Pblica comparezco y:

EXPONGO

Que en ejercicio del derecho de reclamacin por los daos y perjuicios


sufridos a consecuencia del funcionamiento de los servicios pblicos de esta
Administracin, vengo a formular ESCRITO DE RECLAMACIN
POR RESPONSABILIDADPATRIMONIAL, en virtud de los artculos 139
a 144 de la Ley de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del
Procedimiento Administrativo Comn y de los artculos 4 y 6 del Reglamento
que desarrolla los procedimientos de las Administraciones Pblicas en materia
de responsabilidad patrimonial, en base a los siguientes:

MOTIVOS

PRIMERO.- Que con fecha............., por causa imputable a la actuacin de


esta Administracin......, se me produjeron los siguientes daos y
perjuicios (Especificar las lesiones producidas, los hechos que las causaron y
el momento en que efectivamente se produjeron).

SEGUNDO.- De los anteriores hechos resulta evidente la relacin de


causalidad entre las lesiones producidas y el funcionamiento de los servicios
pblicos de esta Administracin (Explicar la relacin de causalidad entre las
lesiones producidas y el funcionamiento de los servicios pblicos).

TERCERO.- La evaluacin econmica ha satisfacer por esa Administracin se


cifra en la cantidad total de , en concepto deindemnizacin por los
daos y perjuicios producidos (Consultar el Baremo de indemnizaciones de
accidentes de circulacin).

CUARTO.- Para la comprobacin de los hechos alegados se acompaan los


siguientes documentos: (enumerar cada documento, foto, explicacin,
declaracin de testigo, etc.).

Por todo ello,

SOLICITO a la Administracin a la que me dirijo admita el presente ESCRITO


DE RECLAMACIN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL por el
funcionamiento de los servicios pblicos, junto con los documentos que se
acompaan, y previa a la tramitacin del correspondiente procedimiento,
acuerde indemnizar al reclamante con la cantidad de. , por los daos y
perjuicios causados que estn justificados en este escrito.
Y, subsidiariamente, solicito el recibimiento a prueba del presente
procedimiento en el caso de no tenerse por cierta la presente reclamacin, y
admita la siguiente proposicin de prueba y acuerde su prctica:

1.- Documental pblica: consistente en la expedicin


de......................................

2.- Pericial: consistente en que por perito competente en la materia, se


informe
sobre....................................................................................................................
.....

Lugar, fecha y firma.