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Diirninur:ii, de la
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-'Crral ' Irtaprr:liard'') \'t
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L -f;aqr:ilarlia-,ii.I,,
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l'l 'l ler colllitluaclr sttl; estrtJic,s irrlr:arirr-lro,
c. [.]ersarrollt X:]sir:osornti,r: r 1,, Faririlrrlr e,,l irrteresarj,:r err cortirrarlr_rsi.
i' l\4ienlras c[er:ia, [:ra Lr:1ei un rii, Beno, o r;e rr]felnl:rba co-r
ti" l.itirfi'e lrL-cri*ni:ia.,,
r-rs1,:d rle alItuna rnfrirt rr,:.cl:rtl crnic", (r,uii*,, rii,rn,=t,rs,
erile :sia, cl,.
lc,s rion,=:; o r;o-an, et:.) i.
i,i. l:jarl:e ul;tr:cl sialguiern r.;-r su i,arnili:r sufri(r o lia sufrici,:,,1e
i'r' los nervjo:;?
[iarbe si ;rrgrri+n err :;u r:nriria hs E:sirrcrr :rivadg o linertacr.
.
i. .\lg.'trrra \e,;. ltr :;eltidc, (ltl] I'ro r-e.cil(:)i,lt lo lu:) l.,as ,t.jti,)s o qur: l,;r ierdirlr:
irorils rlei rlia .:
it. ;l ler ilota'i: crnbi,rS l)n ;J rrpr).ii(), tC,, e fretrJi;t r) COt { ClltlaCin,,
.r(_a
;r. ,1l-iar tenidc,cr'rr.res f (]sl:!i:lsrtos irtu:,cr rrares,,:;rambre,si r: rillicrez?
>ri. 1'1 irritis, vii;irr l:orrc,sa, Ce r:erlcr o fl ir?
fi. llescia r()b{(} el nd'l,ea,las eE de F.elisll=osicjacH y ltei.citle_,ncia,
,\utolerc]l)Gn elel Nirnel fhi:'li.lr;urenc ial
Prlligrosidad tlesde el tunto crirnirrltic,-r, pronirstico
rl,Ictiva. ' de reretir la conduct,a
i
a" Acl,[tud Fr,ente ir Ia lu.lloriclar] y Ias [3reglas;
i. r:rl rir,rs trilberjos antr:riorer;
tlur tio ha llva,lo colr sus sr-r:eri.res,l
,i. c:[no *larc;cir:,a s.i r* danirrcie rjes y Lrste,:r nr: est cre acuercro?
iri. L;r"ral es rirr relccirr cua,rd-r si+*te irre Ic,ra ra; de
i'. jr-ra'nck: rrria -reriler-?
rlrlrsorra cre arioriirarr i,:'pirJe rre f;;r-r;;'i,,,,o,rn-,rore
aigr: Cnrr> i-eraccir:lta tr;te:l? : 1ue rragr
'. (,tLr :ie rr:sa u:;tercl cltr su i sul.,ctiut,rs,.
c:crrrside ra usrerr Qrr rs. re grilsle str] par r (;r-rfilrrrir-[:c1
"i que cle,L,er aLr ha[:,:.r ,,i= n.r(ir]os r*glrsii
-vii.- C:r,ee ,
F'l. l{eirrr;idelrcir .
'i'h/ali:rialistr ),
t ACTITTID V. ORIENTACION:
., D Cooperador No se evideociatsastorno urrsoo
I Angustiado I D_gsorieotacis eo persoaa fJNeologisao
D Srrmito u E Ecolali"
I Serctor fJTrtmudeo
n ltelecal Desoriestaiu e tieufo Distrx"
I agreaivo Desorieotacin en lugr
fJ"Descodado C. ECRITO:
E Ufereote I erda
Eriiote VT MEMORIA: D iugrefla
Irjpno n Nq se evideocietestorno LlAlexia
lJ Dominador D eineii*' fJ cdierfica
E eativista I Orgtuica D Dirl*i.
D orro- I Peicgena
{' ..:
D nerogade
II. CONCIENCTA l-J Atersada VIIL PENAIVIIENTO
I niporrnesi-a
n No se evidenciatalono flHipermnesia - CTIRIIO:
I somolencia flPrmesia D No se evidenciahastorno
D onOtacin n frquipsiquia
I sopor U B"rdipsiquia
f] com" YIt LENGIIAJE: LI Bloqreo del Pensamiento
! Perseveracin
n No se er'idenciabastomo D froto
III. ATEI{CION: E f,rg"de Ideas
A. MIMICO: LlDigociecio
D No se evidenciabastomo flfstechedo
Ecouimia
flHipoproxesia Pruimia
fJHiperproxpsie B. TOBMft
Amimia
U Distacdbilidad Hipomimia
fJ Xo ge evidencie fastorno
! Aproxesia
Ilipermimia
D *rirta
D Oetrame
B. ORAL:
D Ptstico-Concroto
rV. YOLUNTAD: D Mlgico-primitivo
D frqrritalia U lgico-Racional
Bradilalia
D No se evidenciatrastorno Verorrea
f]bua Relevzcia
fJ Hipob,ulia Verigeracin
I Hipertutia Coprolalia
:
.C: CONTENTDO:
.
)(t PICOMOTRICIDAD
No ee evidenciaastortro
fJ f.o se evideacie trastomo
flfpusiyo
D Persesrorio
A. Intensidrd
Mlstico "
RefLiacial E Hipercinesia
Ptrc&cciOn
Hipocinesia
tvfrere
ElAciqeeia
Idenenido
Agitacin Picomotora
Rbbo del Pas@ieuto
!
o3 B. Forma:
Mehaorfosis
flCatatrpeia/ Catdonia
flf*ereotipie
D(. AFECTIYIDAD: n Tics
I fcoP'raxia
n nrrnico I Hiper(mico
E nexiUlidad Cere
D lpodmico
D edeano
fJlnapropiado
U Indifereate
}ilt JTIICTO DE LA REALIDAD:
Aptuado D eeeado
' [ Anbivalente
D No ldecuado
I t itir
fllacodineocia
n neid"z Afestive :UIL AGREION!
D ffmorDeoresivo
I Hacon :
LJ No se evideciahaetonro
n Irrihble
[.egreeivo
fJarEa
n uiedo
flPriro )CfV. INTELIGENCTA
X. ENOPERCEPCTON
ff sinneudo Mesrel
E Con Retudo Meata
No ee evideciehastorno
n eftcinasiones xv. coNac[oN:
visntes
f]utivas n No se eyidociaFastonio
f],or**irns D Aorexia
olftdas Bulinia
flrctiles Polidipsia
Ceue*sioas Constipacin
I Pseudoelssinocisseg Dismincin de la Lfbido
[ [rsioues r
Ameoto de lalfbido.
flPreidolias Aiglrrriento
Insoonio
UNIVERSIDAD METROPOLITANA
D-!?UCACIN, CIENCIA
Y TECNOLOGA
(uMECtT)
FAGULTAD DE PSICOLOGA
FECHA DE EVALUECIN:
ISTUDIANTE
Psiclogo
Itodelo Bajolarrp".ffi
l,nformL
,
UNIVERSIDAD METROPOLITANA DE EDUCACIN,
CIENCIA Y TECNOLOGIA
cltNtcA pstcoLoctcA UNtvERStTARtA (cpu)
Sede Maestrlas y postgrados
calle Eusebio A. Morales frente a l,p'anillada Martin
Fierro.. 264990g-2649792
Nombre:
Nacionalidad
Sexo: Mn Ftr
Edad- Estado civil
Residencia
Tel
V. SUGERENCAS
v. RESPONSABLE DE LA EVALUACIN:
E'I'TREVtrST, ! V O CA Ctr O}{AI-
IIFOR-MACION GENERAL
NOMBRE:
Lugar z fecha de Nacimiento
Domicilio:
Telfono:
INFORMACION ESPECFICA
1,- Aspiraciones.Que quieres ser fii fu "r-ida.futura?
FADH,E:
Profesin:
Ocupacin:
ilIADRf,:
Frofesin
Ocupacin:
OtsSERVACIOtr.{ES:
Si No
a. Te dar prestigio
e. Por imitacin
OtsRSERVACIONES:
UN'ERSIDAD METRO POLIT.ANA DE EDU CACION,
CIENCIA Y TECNOLOGA ruMECIT)
FACULTAD DE PSICOLOGA
CLNICA PSICOLGICA
@
A- DATOS GENERALES
PROTOCOLO DE ENTREVISTA
PARA NIOS
Direccin: ,!.'
i
Escuela: I
Grado qe cisa:
Nombre d.e Ia
iraestra:
tl
Nombre e la rnadre:
:t
,,; i
"!+
Lugar de:trabajotirtelfono de Ia
madre
B- Convive con:
No Nornbre Parentesco Nacionalidad ! Edad Telfonos
1.
q
o
.
4.
V Con quin vino el nio a la
cInica?
v ,Quin 1o refiere?
C- Fecha de entrevistas
Motivo de consulta:
q.:
E- Con cin"&milit
:", ryf:
Madre:
Padre:
!:
t
i',
ii
,:,i: i.
r.l
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,ri.
!,
L
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G- Nie -.,
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,f4fF
't*
'r*i
8 meses_
I- Patologas Perinatales:
\u lctericia- Cianosis- SDRI (N{embrana }riaiina)
SDR-
Otro --
V Anomalas congnitas Infeccin Otros
LL- Patologa Neurolgica:
\y Convulsiones- Epilepsias Meningitis
Encefalitis
\v Traumatismo craneal Poliomielitis Fiebres altas
\y Dolor o supuracin de odo- Otros
J- Evaluacin del riesgo aI nacer:
V Sin riesgo Bajo riesgo * Mediano riesgo-.A.lto
nesgo_
K- Otras eViiluaciones:
v Tiroides' Fenilcetonuria VDRL EEG
ECG_---':-- Otras:
:: .l 'i
P- LOGROS SOCIALES:
4
V Juego, actividaiies
i'
'....;r
V Relacin
' con herlrranos
V Disciplina
\1, Conducta
v Reaccin al extrao
v
Q- Conducta social del nio en la eseuela:
V Actitud hacia el Maestro
R. HISTORIA ESCOLAR
i:
V Comportamiento durante clases
';j
\y Adaptaciii'a la escuela:
:!:
V Difrcultadesren la lectura
1l:
,r:- --_'
Explotador_____--___=,=,
ryiqpte Evasivo _
Individualista-#"ti"rloud Indr,p"hdi"r,t"
Se come las uas-. Se chupa el dedo-_--Se t,aa solo
Se ha orinado nuevamente_ Se ha irer:ho pupo nuevamerrte
Le teme a algo
Tiene rabietas y crisis de ilanto
Ha tenido informacin de tipo sexual_
Se masturba Otros
U. OBSERVACIONES:
V- HISTORIA'T'AMILIAR :
QUIqNES?
Enfermedad'mental
Retdo mental
Epilepsia .,i
Prdida auditiva
Prdida de Vista
Enferrnedades venreas
Alergias
I
,.i':i
V ordinal del nio (edades y sexo de los hermano)
',i Herm[nos t Posicin 3-
FACIANL ENTRtrYISTADOR
, *4: ,
)ION ECONOMICA
. ,J.P
rf"
,t'
8- Taquipfasia (logorrea)
' .!: :
9- Inierruptn (ruptura)
: ;,: t
10-Mutismo":,*
1l-Ta:
r.)1,
1- Ab
2- Apat{
3- Hido h
'r: . H.
.,
4- Hiperbuli
i, l
_ t.-
Orientabin q.,"1
1- Autopsquica: &,
t'
Persona
' :"-' .1j r. .& '. ,. . ',
Situativa (conciencia de enfermedad) _
Atencin:
1- Distractibilidad
2- Aprosexia
3- Hipoprosexia
Memora
1- Remotfl (retrgrada;vocacin)
2-Recintie (Antergrada-fijacin)
i
' 'r't$ =:+" ktt
,ei..
3-Otros '.3
b- Hi
c- Hi
d- Ec
e- Pai'
el. Pse
"' l*.
il
e2- Confabulti,
e3- Fals
e4- Desconocimiento
Afectiudad
a-Afectividad
1- Inadecuad 5-.{mbivalencia
2-Inapropiada t Ej** * .FE f .F'J-: +" ,? F'*.s
3-Indiferente 7. Rigidez
4-Aplanada_
b-Humor
1-Depresin 3-Distimia
2-Elacin 4-Irrirabiliilad
c- Emocin
1- Ansiedad 4-llemor-pnico
2- Angustia 5-Ce1os
3- Clera
Ambiualenca (presencia simultnea d.el s y del no"l:
1- Afectiv
2- Intelectua
3- Tendencias
Pensatniento:
l-Curso del pensamiento lV'elocidad, disociacin, fuga d.e idear;, bloqueos,
perseverancia, prolijidacl, e strechado, inhibido)
i:
a- Segn,el rgano
b- Segnlla proced.enciu,
!
2-Ilusiones
S-Pseudcialucinaciones ' :
' , !,
- ' " fi --,;
'.'r: i .. .::
4-Paiidlia-1
'
- "t
a+!
5-Irirgenesbidticas , * '
*t
rri
i.,
7-P
t,
9-Fals'
i
10-Metar
,*
1l-Aubr
l2-Agnosias- '!-' !"' '
... t:t
13 -Alterciones dl'rno'sen
ta,*.,,
rial-
.l F,l ,.i'%.''
.\
:..,
'r:: "'
Motricidad
Fobias
Obsesones
Agresin
Inteligencia
realidad)
-."
Prue
',
i|; - J I'i. i-,i.{-"1,ft &;,'r. .E' ;b,, '*l ,'i.$,[ i"
Y- DrAGNsuco- p. MULTIAXIAL AL MOMENTO DE LA
EVALUAcTN
Eje I
Eje II
Eje III
Eje IV
Eje v I
:
i
.1:
PRONBTICO
OSERV
PITOTOCOLO DE ENTREVISI'A
AL ADOLESCtrNTTN
Colegio:
:,
Ao que cursa:
Nombre del prdfesor consejero:
Nombre d Ia riidre:
, in
Lugar de trabajb y, tel:fono de la madre
i:1:re -:
'.,. i
Convive con:
aeionhlidad
Con quin vino el joven a la clnica?
,Quin lo refiere?
Fecha de entrevistas
Motivo de consulta:
r! &,
f_:
'*nq,o
4p
*ruu
REGrsrRo DE EXAMEN tristca:
Peso al nacer: Talla:
APGAR al minuto 1
Patologas Perinatales:
Ictericia- Cianosis- SDRI (lVIembrana hialina) Otro SDR_
Anomalas congnitas Infeccin-_.- Olros -
Patologa Neurolgica:
Convulsiones Epilepsias Meningitis Encefalitis-
Traumatismo craneal-- Poliomielitis- Fiebres aitas-
Dolor o spuracin de oclo- Otros'-*-_-
, : ,,r, ,
--I
Evaluacin:del riesgo al nacer:
Sin riesgo- Bajo rir:sgo Me,lirno Atthiesgo
Otras evluaciones:
..
Tiroides I Fgnilcetonuria - \IDRL-_-- EEG ECG
li:: . ,n -------:'ai-
a-.
I 'l:
.5
,.: -
MENARS
I ,
"*-
NINEZ:
Llor aI nacer_ l,actancia natural/artificial
Dtr SARROLLO PSICOMOTOR:
Fijar lamirada__ Sostener la calteza-_-_ or
Sonreir Sentilrse- Reir Denticin
Gatear_ Pararse___ usar las manos --
Manifestar ideas completas
Caminar Trepar Correr
Comer solo Desnudarse Saltar
Cooperar Vestirse Zapatos
Lavarse las manos Juegos
Vestirse ji desnudarse solo
Control d esfinter urinario
fir
Control de esfinter
',
anal
+
Mtodos emplehdos
,i
para ensearles a avisar sus necesidadeb:
: '''t'
I o,l .
DESARROLLO SOCIAIT:', ! i
Pasatiempo t uri'
Relacin con hermanos. *!" f..t ',*i
Disciplina
Conducta
Le gusta escuchar msica
Va a paseos ,,* i.j.1 r.. *, *: .,. L:r il
Practica deportes_
Programas de televisin que le gusta_
Conducta social del aclolescente en el colegio:
Actitud hacia profesores
HISTOHIA ESCOLAR
Comportamiento durante clases
Adaptacin a
Dificu.lta{es en la aignatur
I
It,
Imaginativo
' : i.
Sumiso {*j
f..
qL',
!
Asresivo ,
Otros _
O TR O S AN T E C ED E.N TE S ME D I C O (hospitalizracione s, e nfermedade s
durante su niez y adolescencia):
ABSERVACIONES:
HISTORIA AAMILIAR:
AMBIENTE FAMILIAR, ARGANIZACIN DEL HOGAR,
DIVORCIO
{li
{-}
DEL
| , ".), ,.t
.:r,
2- Alopsquica
Tiempo
Lugar
Espacio
Otros:
pasado)
Atencin:
1- Distractibilidacl
2- Aprosexia
3- Hipoprosexia
Memoria
1- Remota (retrgrada-evocacin)
e2- Confdbuolio
:',
J:
e3- Falso recoriocimiento
e4-Desconocimieo-
: ,"*
"
L
q
;, '- .i
'': '.,
Afectividd
.1
a-Afectividad !.r, ,'"'
1- Inadecuad 5-Ambivalencia-
i ,'
2-Inapropiad * GLbilidrl
3-Indiferente 7- Rigidez
4-Aplanada
b-Humor
l-Depresi _, :
3-DisSimia,; ,,
2-trlacin 4-I rritabi lid ad_
c- Emocin
1- Ansiedad 4-'l'emor-pnico
r)
Angustia 5-Celos
rl- C1e
: -'.' --,--
2-Forma del pehsamiento
hsa mie nto (autista/delirante, plstico/concreto,
m gico/primitivo ;+'intuitivo/hip ottico)
,,:r
Motricidad
Actos Impulsivos
Fobias
Obsesiones
Agresi
Inteligencia
CI
i
i
ii
. it-
nscrenra (estado vigil" luCidez-claridad, aument de la consciencia;
Conscien$ia
..ri .1.
Eje II
trje III
Eje IV
Eje V
PRONSTNCO :
.,
. a 1!
RE COMENEA.CIONES Y REFERENCIAS
L*;
.-
"r
PROTOCOLO DE ENTREVISTA
ADULTO
B- Convive con:
Nacionlidad Telfonos
--tas:
C- Fecha de entrer
Motivo de consultaL:
E- Constelcin farniliar
.rt"*r
*,i.
.,,'-
Madre:
Padre:
i
I
i I
L-
G- DESCRIPCION DE SiU:
Nie
rir,.. ir
-----___
.ii:,
i ,t",
Adolescencia
H- Caracterstir ;fsiers:
J- Antecedentes md icrs:
,il
LL Hbitos:
R- Examen mental
INSPECCIN:
1- Tipo constitucional, fascie, estado |sieo:
l0-Mutismo ' il
ll-Tartamudeo_ :i.i ,
\ j!.
':'),.
,ii
12-Ecolalia-- .',i
13-Disartri
15-Pararespuesta
16-Coprolalia_
17-Disociacin_
, ' .: : : : , , I tl ,. ..: .. ;; l"j.:rr ::,
,''; .'
18-Afasia exprbir' c'rihbttira (Ri'ia) ,.,,, ii:iil
,l I
!
:i
il
l1
illr_-
i
VOLUNTAD:
1- Abulia
2- Apata-
d)
rf- Hipobuli
4- Hiperbulia
ORIENTACION:
1- Autopsquica:
Persona
Situativa (conciencia. de enferrnedatl)
2- Alopsiquica
Tiempo
\l:ti,
Lugar
Espacio
Otros: aceleracin, lentifi.cacin, p:rdida o asencialt ecmesia
(vivir el pasadr)
..at;..1
1- Distractibildad
2- Aprosexia
S- Hipoprosexia
MEMORIA r .,,, ,,i i
: .|l
L- Rernota (retrgrada-evocacin)
2-Reciente (Antergrada-frjacin)'
.......,. .,. jr li.. i : ., I ii:.il
.:, i, :
i
ri
$-Otros
a- Amnesia
b- Hipornnesia_
c- Hiperrnnesia _
cl- Ecmnesia
e- Paramnesia
e1. Pseudologa (falsificaciones retrospectivas)
S-Indiferente
4-Aplanada___
2-Elacin
: ,i;l
c- Emocin .
'l
._i:ii,
. .. ii.,..
1- Ansiedad 4-Temor-piiico-*
2- Angustia 5-Celos '.
t'-
Ambivalencia (presencia simultnea
,o t.t,ii ,t
del ii y del no):
. .
2- Intelectual :,
3- Tendencias
il.r.
Plgan4lENTO:
l-Curso del pensamiento (Velocidad, disocircin, fuga de ideas,
bloqueos, perseveraneia, prolijidad, estrechado, inhibirlo)
monstruo) ,'
^.l-,
:i;r,
AUTISMO
1- Pensarniento autista-----.:- . .. !. - $
3- Lenguaje autista_ _
4- Despersonalizaain--
5- Desrealizacin_
.-1 1'-; ir:.' ,j j ir'
l-Alucinaciones
a- Segfrn el rgano
b- Segn la procet rcia
Z-Ilusiones
S-Pseudoalucinaei ones
4-Pareidolias
5-Imgenes eidticas
6-Desrealizacin
?-Pereepciones intensas
B- Sensacin de distancia o cercana inslitas
$-Falso reconocimiento
10-Metarnorfopsia
11-Autometamorfopsia---- :
C<naci
Obsesiones
Agresin
Inteligencia
Pronstico
Recomendaciones y Refierencias
Observaciones:
- Utl
,'--::
.
:.
::,::,
1. ::(
CI
Consciencia (estado vigil, lucidez-claridarl, aumento de la
consciencia, consciencia de s mismo, tl,e la experiencia, vde la
realidad)
,.,.
|-, I
Diagnstico * E. NlultiaNial
Itrje II
Eje III
i.r,'