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r e v h i s p a n o a m h e r n i a .

2 0 1 5;3(2):6569

Revista Hispanoamericana de Hernia

www.elsevier.es/rehah

Original

Empleo de toxina botulnica en pared abdominal


como tratamiento previo a la reparacin quirrgica
de una hernia de Morgagni gigante

Sebastin Barber Millet , Omar Carreno Saenz, Manuel de Juan Burgueno


y Fernando Carbonell Tatay
Unidad Ciruga Pared, Servicio Ciruga General y Digestivo, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: Introduccin: Las hernias congnitas del diafragma tipo Morgagni son raras, no solo por su
Recibido el 3 de febrero de 2015 baja frecuencia, sino porque a veces pasan desapercibidas en la infancia y comienzan a
Aceptado el 11 de febrero de 2015 dar sntomas en la edad adulta. La reduccin de su contenido a la cavidad abdominal si
On-line el 30 de marzo de 2015 es muy voluminoso y el cierre de la brecha diafragmtica pueden producir cuadros de
insuciencia respiratoria y de sndrome compartimental, que pueden poner en peligro la
Palabras clave: vida del paciente.
Toxina botulnica Caso clnico: Presentamos el caso de una paciente de 62 anos, obesa y portadora de una
Hernia de Morgagni hernia de Morgagni gigante que ocupaba las dos terceras partes del hemitrax derecho.
Tac volumtrico En la tomografa axial toracoabdominoplvica se evidenci una hernia de gran volumen
(22.8 14.1 17.2 cm) con contenido de intestino delgado, colon ascendente y transverso.
En el preoperatorio, en la pared abdominal y como prevencin de posible sndrome compar-
timental, se utiliz toxina botulnica, con el n de obtener una relajacin de la musculatura
de la pared y mejorar el volumen de la cavidad abdominal. A los 21 das de la aplicacin
de la toxina se obtuvo un aumento del volumen de la cavidad abdominal de un 37 % (5 035
frente a 6 900 cc).
La paciente fue intervenida quirrgicamente a travs de una laparotoma subcostal
derecha, realizndose un cierre simple del oricio diafragmtico y sin objetivarse en el
posoperatorio ninguna complicacin.
Conclusin: Despus del tratamiento de este caso, consideramos el empleo de la toxina botu-
lnica como una opcin teraputica en la prevencin de posibles complicaciones en las
hernias de diafragma (Morgagni), especialmente en las de gran tamano, donde el retorno
del contenido herniado pudiera causar un sndrome compartimental agudo.
2015 Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Este
es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).


Autor para correspondencia: Servicio Ciruga General y Digestivo, Hospital Universitario La Fe, Avda. Blasco Ibnez 26, 46009 Valencia,
Espana. Tel.: +635127435.
Correo electrnico: sebarmi@hotmail.com (S. Barber Millet).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rehah.2015.02.002
2255-2677/ 2015 Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la
licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Injecting botulinum toxin in the abdominal wall prior to the surgical


repair of a giant Morgagni hernia

a b s t r a c t

Keywords: Introduction: Congenital hernias of the diaphragm, such as giant Morgagni hernia, are rarely
Botulinum toxin seen, both because of their low prevalence and also because they sometimes go unnoticed
Giant Morgagni hernia in childhood, producing symptoms later into adulthood. During the surgical repair of a
Volumetric computed large hernia of the diaphragm, reintroducing the hernias contents in the abdominal cavity
tomography and closing the diaphragm orice can lead to compressive symptoms, such as respiratory
insufciency or compartment syndrome, threatening patients life.
Case report: We report the case of a 62-year-old obese woman with a giant Morgagni hernia
that occupied 2/3 of the right side of the thorax. A computerized tomography of the chest,
abdomen and pelvis revealed a large hernia (22.8 14.1 17.2 cm) containing small bowel,
and ascending and transverse colon. Before surgical repair of the hernia, botulinum toxin
was injected in the abdominal wall to relax the muscles and increase the volume of the
abdominal cavity for better accommodation of the returned hernial contents. Twenty-one
days after treatment with the toxin, the volume of the abdominal cavity had expanded by
37 % (5035 vs 6900 ml).
The patient was subsequently subjected to simple closure of the hernia defect through
a right subcostal laparotomy. No complications were produced.
Conclusion: After treatment of this case, we consider the use of botulinum toxin is a good
preventive measure against complications of diaphragmatic hernias (Morgagni), especially
in large ones, where the return of the herniated contents could cause an acute compartment
syndrome.
2015 Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. This is
an open access article under the CC BY-NC-ND license
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduccin Material y mtodo

El foramen de Morgagni, tambin conocido como hiato ester- Paciente obesa de 62 anos, remitida a nuestro servicio con el
nocostal, es un oricio triangular situado entre los ligamentos diagnstico radiolgico de hernia de Morgagni que contena
costal y esternal del diafragma, en su porcin anterior. Las vsceras abdominales, con ocupacin de casi todo el hemitrax
hernias que se desarrollan en este lugar fueron descritas por derecho. La clnica disneica de larga evolucin fue atribuida
Giovanni Morgagni en 1761, y son consecuencia del defecto de a su obesidad. Despus de la exploracin de la paciente se
fusin entre el septo transverso y los arcos costales, a lo que realiz una radiografa con trnsito intestinal baritado, que
se anaden factores ambientales como la presin abdominal, revel que todo el hemitrax derecho estaba ocupado por asas
degeneracin diafragmtica, obesidad, etc.13 . de delgado y parte del colon (gs. 1 y 2).
La incidencia se aproxima a uno de cada 3 000 nacimientos Se complet el estudio mediante un tac toracoabdomi-
vivos, pero existe variabilidad en base a los mtodos utili- noplvico con clculo de volumen abdominal en el que se
zados para este clculo. As, en autopsias, la incidencia se evidenci un defecto de continuidad de diafragma en su
estima en 1:2000. La hernia de Morgagni es ms rara que lado derecho, de 70 mm de dimetro mximo, con hernia
la de Bochdalek1 . Representan el 2-5 % del total de las her- de gran volumen, de 22.8 14.1 17.2 cm (transversal, ante-
nias diafragmticas congnitas, y son ms frecuentes en el roposterior, craneocaudal) y que contena polo cecal, colon
lado derecho (90 %), ya que el saco pericrdico protege el lado ascendente y transverso y todo el intestino delgado a partir
izquierdo. De forma bilateral aparecen en un 4-8 % de los casos. de la segunda porcin duodenal, con un volumen abdominal
El contenido herniario puede estar constituido, por orden de de 5 035 cc (gs. 3 y 4).
frecuencia, de epipln, estmago, hgado e intestino delgado3 . Ante la posibilidad de que se produjera un sndrome com-
El uso de la toxina botulnica se ha probado con buenos partimental abdominal tras el tratamiento quirrgico por
resultados en el tratamiento de las hernias ventrales. Hasta prdida de derecho a domicilio de todas las asas herniadas
donde nosotros conocemos, no se ha publicado su uso en los en el trax, apoyados por el estudio de volmenes del tac
defectos del diafragma. Presentamos un caso de gran hernia de previo a la ciruga, indicamos un tratamiento con toxina botu-
Morgagni, en cuyo preoperatorio se utiliz la toxina botulnica lnica A en pared abdominal (inyeccin de toxina botulnica
como mtodo de preparacin. en msculo oblicuo externo de forma bilateral) (g. 5) para
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Figuras 3 y 4 Tac previo a la ciruga, en el que se


evidenci un defecto de continuidad de diafragma en su
lado derecho de 70 mm de dimetro mximo, con hernia
de gran volumen de 22.8 14.1 17.2 cm (transversal,
anteroposterior, craneocaudal) y que contena polo cecal,
colon ascendente y transverso y todo el intestino delgado
a partir de la segunda porcin duodenal, con un volumen
Figuras 1 y 2 Estudio radiolgico con trnsito intestinal
abdominal de 5 035 cc.
baritado. Se observa el gran volumen herniado de intestino
delgado y grueso hacia la cavidad torcica derecha.

forzada del 83.4 % y un volumen de espiracin forzada en un


segundo del 72 %.
conseguir un aumento de la capacidad abdominal y asegu- La intervencin quirrgica se realiz mediante acceso sub-
rar un cierre de la pared sin tensin. Para ello, se emple costal derecho. Se identic el anillo herniario de 7 cm y
la tcnica descrita por Ibarra4 con la aplicacin de Dysport se reintrodujo su contenido (que consista en todo el intes-
(10 ml en solucin salina del 0.9 %) a travs de aguja subdural tino delgado, colon derecho y colon transverso) en la cavidad
de 25 Fr en puntos estratgicos segn relaciones anatmi- abdominal; se resec el saco herniario y se comprob la reex-
cas. A los 21 das de la aplicacin (periodo de mximo efecto pansin pulmonar, sin complicaciones. A continuacin se
de parlisis), mediante un nuevo tac abdominal volumtrico, procedi al cierre del defecto herniario con puntos sueltos de
comprobamos un aumento del volumen abdominal del 37 % seda 2/0. Se coloc un tubo de drenaje (23 Fr) en la cavidad
(6 900 frente a 5 035 cc). pleural derecha. La pared abdominal se pudo cerrar sin ten-
De forma preoperatoria se practicaron, tambin, pruebas sin con un cierre por planos con sutura continua de material
funcionales respiratorias, que mostraron una capacidad vital monolamento reabsorbible.
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neumona) y tambin digestiva (como nuseas, vmitos, dolor


abdominal, estrenimiento, etc.). El diagnstico se apoya en
radiografa de trax, radiografa con contraste del tracto gas-
trointestinal y tac. La presentacin de urgencia por cuadro
obstructivo o de estrangulacin est descrita en la bibliografa
en pacientes adultos y ancianos1,2,7 .
Entre las pruebas de imagen, el tac con contraste oral es la
tcnica idnea para obtener la mxima informacin810 . Con
esta tcnica, acompanada de la maniobra de Valsalva, podre-
mos calcular volmenes y presiones intraabdominales, as
como la distensibilidad de la musculatura abdominal, con el
n de evitar una elevacin excesiva de la presin intracavitaria
tras la intervencin quirrgica y prevenir un posible sndrome
compartimental. Tambin puede ser til para la eleccin de la
tcnica quirrgica.
Figura 5 Inyeccin de toxina botulnica A, guiada por
Es conocido desde hace tiempo el sndrome compar-
ecografa en la consulta de neurosiologa.
timental11 , que se produce al introducir el contenido de her-
nias que han perdido el derecho al domicilio, en la cavidad
abdominal.
La paciente no present complicaciones en el posoperato- Desde el empleo por vez primera de la toxina botulnica
rio, y fue dada de alta hospitalaria al quinto da. Actualmente por parte de Ibarra4,12 (que consiste en la inyeccin de esta
se encuentra asintomtica y con buen trnsito intestinal, con en la musculatura de la pared abdominal para conseguir una
una mejora clnica y radiolgica de su funcin pulmonar con parlisis provisional de sus msculos) se ha contrastado su
respecto a las del preoperatorio (g. 6). utilidad y ayuda en la preparacin, antes de la ciruga, de este
tipo de pacientes, portadores de grandes hernias y eventracio-
nes. La inyeccin de toxina botulnica consigue una relajacin
Discusin
de los msculos de la pared abdominal, con aumento de
su longitud, incrementndose as el dimetro de la cavidad
La hernia de Morgagni es una rara entidad cuyo nico trata-
abdominal tanto en reposo como en hiperpresin (Valsalva),
miento curativo es el quirrgico, indicado tanto para pacientes
disminuyendo el espesor de la pared lateral del abdomen y,
sintomticos como asintomticos, con el n de prevenir posi-
consecuentemente, reduciendo tambin la tensin en el cierre
bles complicaciones a largo plazo.
del oricio herniario.
Aunque el diagnstico es ms frecuente en ninos debido
Las vas de abordaje descritas en la bibliografa para esta
a problemas gastrointestinales o respiratorios, no es extrano
intervencin son la abdominal (laparotoma o laparoscopia)
que pase desapercibido hasta la edad adulta3,5,6 . Cuando son
y la torcica (toracotoma con posibilidad o no de toracosco-
de pequeno tamano no producen sintomatologa, pero las de
pia acompanante), o tambin una combinacin de ambas. La
tamano grande pueden originar sintomatologa clnica respi-
eleccin del abordaje, todos igualmente vlidos, depender de
ratoria (en forma de disnea, tos, dolor torcico, palpitaciones,
los criterios individuales del paciente y de la experiencia del
cirujano1,5,7,10 .
En nuestro caso utilizamos un abordaje clsico subcostal
derecho, que nos dio un excelente campo quirrgico. El cierre
del oricio diafragmtico se llev a cabo sin colocacin de
material protsico. El posoperatorio fue de curso normal.
Hasta donde conocemos, es el primer caso de hernia
de Morgagni donde se ha utilizado toxina botulnica como
mtodo de preparacin preoperatorio en el tratamiento global
de esta patologa. El resultado en nuestro caso ha sido exce-
lente, con un satisfactorio resultado nal, sin complicaciones
ni recidiva en el seguimiento.

Conicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

bibliograf a

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