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PROCLIM SEMCAD
SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA

PROCLIM
PROGRAMA DE ATUALIZAO EM CLNICA MDICA

ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLNICA MDICA

Diretor cientfico
Antonio Carlos Lopes

Diretores acadmicos
Jos Paulo Cipullo
Cesar Alfredo Pusch Kubiak

Artmed/Panamericana Editora

PROCLIM | Porto Alegre | Ciclo 5 | Mdulo 1 | 2007

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Os autores tm realizado todos os esforos para de um erro humano ou de mudanas nas cincias
localizar e indicar os detentores dos direitos de mdicas, nem os autores, nem a editora ou
autor das fontes do material utilizado. No entanto, qualquer outra pessoa envolvida na preparao da
se alguma omisso ocorreu, tero a maior publicao deste trabalho garantem que a
satisfao de na primeira oportunidade reparar as totalidade da informao aqui contida seja exata ou
falhas ocorridas. completa e no se responsabilizam por erros ou
omisses ou por resultados obtidos do uso da
A medicina uma cincia em permanente informao. Aconselha-se aos leitores confirm-la
atualizao cientfica. medida que as novas com outras fontes. Por exemplo, e em particular,
pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de
conhecimento, modificaes so necessrias nas cada frmaco que planejam administrar para
modalidades teraputicas e nos tratamentos certificar-se de que a informao contida neste livro
farmacolgicos. Os autores desta obra verificaram seja correta e no tenha produzido mudanas nas
toda a informao com fontes confiveis para doses sugeridas ou nas contra-indicaes da sua
assegurar-se de que esta completa e de acordo administrao. Esta recomendao tem especial
com os padres aceitos no momento da publicao. importncia em relao a frmacos novos ou de
No entanto, em vista da possibilidade pouco uso.

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proibida a duplicao ou reproduo deste Programa de Atualizao em Clnica Mdica, no todo ou


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serem contabilizados pela Comisso Nacional de Acreditao (CNA), para obteno da recertificao
(Certificado de Avaliao Profissional).

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PROCLIM SEMCAD
RINITE ALRGICA

NELSON AUGUSTO ROSRIO FILHO


HERBERTO JOS CHONG NETO
Nelson Augusto Rosrio Filho Professor Doutor, Titular de Pediatria da Universidade Federal
do Paran (UFPR). Chefe do Servio de Alergia e Imunologia Peditrica do Hospital de Clnicas
da UFPR

Herberto Jos Chong Neto Mestre em Cincias da Sade pela Pontifcia Universidade Catlica
do Paran (PUCPR). Ps-graduando (Doutorado) em Medicina Interna pela Universidade Federal
do Paran (UFPR)

INTRODUO

Rinite alrgica uma doena inflamatria da mucosa nasal, mediada por


anticorpos IgE, caracterizada clinicamente e aps exposio a alrgenos, por
crises de espirros, secreo clara, coceira no nariz e nos olhos, e congesto
nasal. uma doena comum que afeta indivduos de qualquer idade e ambos os
sexos, mas com algumas peculiaridades para as diferentes faixas etrias.

Apesar de no ser uma doena grave, a rinite alrgica altera a vida social do paciente, interfere
no desempenho escolar de estudantes e na produtividade do trabalhador, impondo custos
substanciais sociedade.

O projeto internacional ISAAC (International Study for Asthma and Allergies in Childhood)
contribuiu para o conhecimento da prevalncia de rinite alrgica no Brasil.

Em Curitiba, sintomas nasais e oculares foram avaliados em 3.271 crianas e em 3.041 adultos.
Das crianas, 1,8% eram sensibilizadas ao plen do azevm, uma gramnea comum na regio
Sul do Brasil, enquanto nos adultos a sensibilizao era de 10,4%. Em escolares com sintomas,
12,2% eram alrgicos ao caro da poeira domstica, j nos adultos 25,4% eram alrgicos ao
caro.

Os sintomas de rinite podem ser intermitentes ou persistentes, perenes ou sazonais. A forma


perene causada por alrgenos do ambiente domiciliar, como caros, mofo e epitlio de
animais. A rinite alrgica sazonal relacionada exposio a alrgenos de distribuio sazonal
como plens de certas plantas.

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RINITE ALRGICA

Para a criana, a principal conseqncia da obstruo nasal, pelo edema inflamatrio alrgico,
a respirao bucal, que resulta em deformidade da ossatura da face, da arcada dentria,
desvio de septo, apnia obstrutiva do sono, entre outras. Asma, sinusite, otite mdia tambm
so comuns na rinite.

A meta do tratamento restabelecer a funo nasal normal, atravs de medidas de higiene


do ambiente, para afastar alrgenos que provoquem sintomas, e do uso de medicamentos
com propriedades anti-histamnicas.

A nova gerao de anti-histamnicos de fcil administrao, no causa sonolncia e pode


ser usada em crianas de pouca idade. Os corticides tpicos nasais so frmacos eficazes e
seguros para o tratamento da rinite, sem os inconvenientes conhecidos da ao sistmica do
corticide. O emprego de vacinas de alrgenos (imunoterapia especfica) pode proporcionar
melhora permanente do processo alrgico, prevenir novas sensibilizaes e impedir o
aparecimento de asma nos pacientes com rinite alrgica isolada.1-5

OBJETIVOS
Ao trmino deste captulo o leitor dever conhecer, a respeito da rinite alrgica:

fatores desencadeantes;
formas de classificao;
sintomas caractersticos;
formas de diagnstico;
formas de tratamento (no-farmacolgico, farmacolgico e cirrgico);
sua relao com outras doenas, em especial a asma;
cuidados que devem ser tomados em relao ao tratamento com crianas, grvidas, idosos
e atletas.

Este texto enfoca diferentes aspectos do diagnstico e tratamento da rinite alrgica permitindo
ao leitor tambm consolidar seus conhecimentos sobre esta doena.

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GLOSSRIO DE SIGLAS

AMP Adenosina monofosfato ISAAC International Study for Asthma and


APC Clulas apresentadoras de antgenos Allergies in Childhood
ARIA Allergic Rhinitis and Its Impact on LFA-1 Antgeno associado funo de
Asthma leuccitos-1
ARL Antagonistas de receptores de LTs LT Leucotrieno
BDP Dipropionato de beclometasona MBP Protena bsica principal
BUD Budesonida MF Furoato de mometasona
CGRP Peptdeo relacionado ao gene da MIP Protena inflamatria de macrfagos
calcitonina PAF Fator ativador de plaquetas
cys-LT LT-cistenicos PAF Fator ativador de plaquetas
Dp Dermatophagoides pteronyssinus RENA Rinite eosinoflica no-alrgica
ECP Protena catinica eosinoflica SP Substncia P
EDN Neurotoxina derivada de eosinfilos TA Acetonida de triamcinolona
EPO Peroxidase eosinoflica TCA Testes cutneos alrgicos
FP Propionato de fluticasona TPN Teste de provocao nasal
GM-CSF Fator estimulador de colnias de VCAM-1 Molcula de adeso clula-vascular-1
granulcitos e macrfagos VIP Polipeptdeo intestinal vasoativo
ICAM-1 Molcula de adeso intercelular-1 VLA-4 Antgeno muito tardio-4
IL Interleucina

ESQUEMA CONCEITUAL
Definio
Epidemiologia

Fatores desencadeantes
Imunopatogenia

Quadro clnico

Classificao

Diagnstico

Diagnstico diferencial
Complicaes
Rinite e asma
e comorbidades
Anti-histamnicos
Rinite Tratamento no-
alrgica farmacolgico Corticides tpicos nasais

Tratamento Tratamento farmacolgico Descongestionantes

Tratamento cirrgico Outros medicamentos

Crianas Imunoterapia

Idosos
Situaes especiais
Gravidez

Caso clnico Atletas

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RINITE ALRGICA

DEFINIO
Rinite a inflamao da mucosa de revestimento nasal, caracterizada pela presena de um ou
mais dos seguintes sintomas:1

congesto nasal,
rinorria,
espirros,
prurido,
hiposmia.

EPIDEMIOLOGIA
O projeto internacional ISAAC (International Study for Asthma and Allergies in Childhood) contri-
buiu para o conhecimento da prevalncia de rinite alrgica no Brasil. O questionrio ISAAC, vali-
dado previamente, foi associado sensibilizao atpica aos caros Dermatophagoides
pteronyssinus (Dp) e ao plen de gramnea atravs de testes cutneos de leitura imediata para
estimar a freqncia de rinite perene e sazonal em Curitiba.

Nas cidades das regies Sul e Sudeste, as maiores prevalncias de sintomas nasais ocorreram
nos meses mais frios do ano (maio a agosto). Nas cidades do Nordeste, no houve diferena na
prevalncia dos sintomas nasais segundo os meses do ano.

Passados 7 anos da primeira fase do ISAAC, realizou-se novo levantamento epidemiolgico (Fase
3). Houve aumento do nmero de centros participantes, em um total de 20 centros, abrangendo
todas as regies do Brasil. A anlise comparativa dos dados obtidos pelos centros que participa-
ram dos dois estudos epidemiolgicos no documentou o que vem sendo apontado pela literatura
internacional sobre o aumento da prevalncia da rinite.

Sintomas nasais e oculares nos ltimos 12 meses foram indicados por 28% das 3.271 crianas e
47% dos 3.041 adultos avaliados. Das crianas, 1,8% eram sensibilizadas ao plen, enquanto nos
adultos a sensibilizao era de 10,4%. Em escolares com sintomas monoculares, 12,2% eram
alrgicos ao Dp, j nos adultos, 25,4% eram alrgicos ao caro. Portanto alta a freqncia de
rinite, e aproximadamente metade dos indivduos com sintomas nasais e oculares so alrgicos
aos caros.

Dados do ISAAC obtidos de 156 centros, em 56 pases, com um total de 721.601 crianas, mos-
trou uma prevalncia de rinite com prurido ocular e lacrimao, para as crianas de 13 a 14 anos
variando entre 1,4 e 39,7%. 2,4,6,7

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FATORES DESENCADEANTES

LEMBRAR
A ocorrncia dos sintomas de rinite alrgica pode ser sazonal ou perene. Os sinto-
mas sazonais esto relacionados principalmente sensibilizao e exposio a
plens. Quando a sensibilizao e exposio aos alrgenos forem dirias ou pere-
nes (ex.: caros da poeira domiciliar), os sintomas ocorrero ao longo de todo o ano.
Eles podero ser persistentes ou intermitentes, de acordo com a maior ou menor
exposio aos alrgenos em questo e a gravidade do caso.

Em nosso pas, a rinite alrgica por sensibilizao a caros e/ou fungos tem o seu curso clnico
agravado nos perodos de outono/inverno, pelas condies climticas favorveis proliferao
dos mesmos. Nos casos de exposio ocupacional, os sintomas esto presentes nos dias de
trabalho, ocorrendo melhora clnica nos feriados e finais de semana.

Os aeroalrgenos, em geral, so protenas solveis de baixo peso molecular, que podem facil-
mente se desprender da sua fonte, o que facilita sua disperso area e a penetrao no epitlio
respiratrio. Os alrgenos de maior relevncia clnica so os oriundos de caros da poeira, bara-
tas, fungos e de outras fontes alergnicas (ex.: plos, saliva e urina de animais domsticos; restos
de insetos; alimentos).

A rinite alrgica pode ser desencadeada ou agravada, principalmente pela exposio a


aeroalrgenos, mas tambm pela exposio a mudanas bruscas de clima, inalao de irritantes
inespecficos (ex.: odores fortes, gs de cozinha, fumaa de cigarro), inalao de ar frio e seco e
ingesto de antiinflamatrios no-hormonais, em indivduos predispostos (Quadro 1). A alergia
alimentar raramente induz sintomas de rinite de modo exclusivo, apesar dos sintomas nasais
ocorrerem com freqncia no contexto da reao anafiltica desencadeada por alimentos.1

Quadro 1
AGENTES DESENCADEANTES DE RINITE
Aeroalrgenos caros da poeira: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae,
Blomia tropicalis.
Fungos: Cladosporium sp., Aspergillus sp., Alternaria sp., Penicillium notatum.
Baratas: Blatella germanica, Periplaneta americana.
Animais: gato, co, hamster.
Plens: Lolium multiflorum.
Ocupacionais: trigo, poeira de madeira, detergentes, ltex.
Irritantes e Intradomiciliares: fumaa de cigarro, poluentes ambientais.
poluentes Extradomiciliares: oznio, xidos de nitrognio, dixido de enxofre.

Fonte: Adaptado da Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia (2006).1

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RINITE ALRGICA

1. Qual o conjunto de sintomas que melhor caracteriza a rinite alrgica?

A) Prurido nasal, espirros e rinorria mucopurulenta.


B) Obstruo nasal, prurido nasal e espirros.
C) Respirao bucal, coriza e tosse.
D) Fungao, obstruo nasal e pigarro.

2. Em relao alergia ao plen INCORRETO afirmar que:

A) mais freqente em adultos que em crianas.


B) a ocorrncia sazonal de dezembro a maro.
C) sintomas oculares so comuns.
D) as gramneas so o principal causador.

Respostas no final do captulo

3. Apesar de no ser uma doena grave, a rinite alrgica representa um problema


socioeconmico significativo. Por qu?

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4. Explique por que a rinite alrgica pode variar de acordo com a regio do pas e com
a estao do ano.

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IMUNOPATOGENIA
A rinite alrgica conseqncia de reao de hipersensibilidade mediada por anticorpos IgE a
alrgenos especficos, que ocorre em indivduos geneticamente predispostos e sensibilizados.

A fase de sensibilizao do processo alrgico inicia-se com o processamento e apresentao de


fragmentos do alrgeno por clulas apresentadoras de antgenos (APC) ao linfcito T auxiliar.
Esse processo envolve a ativao de linfcitos, com produo de interleucina (IL)-4, ativao e
diferenciao de linfcitos B em plasmcitos produtores de IgE alrgeno-especfico. Os anticorpos
IgE ligam-se a receptores de IgE de alta afinidade localizados, principalmente, em mastcitos e
basfilos e a receptores de IgE de baixa afinidade em eosinfilos, moncitos e plaquetas.

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Em subseqente exposio ao alrgeno, molculas deste ligam-se a anticorpos IgE fixados aos
mastcitos da mucosa nasal, ocasionando desgranulao com liberao de mediadores qumi-
cos pr-formados (histamina) e recm-sintetizados (leucotrienos, prostaglandinas).

A histamina causa vasodilatao, aumento da permeabilidade vascular e da secreo glandular


e estimulao de receptores H1 nas terminaes nervosas sensitivas e de fibras nervosas C,
sendo responsvel pelos sintomas cardinais da rinite alrgica (espirros, prurido nasal e rinorria).

A ativao de mastcitos, basfilos, eosinfilos e macrfagos induz ao da fosfolipase sobre


fosfolpides de membrana, que liberam o cido araquidnico. Este sob efeito da ciclo-oxigenase
determina a formao de prostaglandinas e, sob a ao da lipo-oxigenase, a dos leucotrienos.

As prostaglandinas promovem aumento da permeabilidade vascular, prurido, agregao e ativa-


o de plaquetas. Os leucotrienos cistenicos tm ao similar da histamina, mas por sua
ao mais potente e prolongada contribuem tambm para a congesto nasal.

Os mastcitos secretam tambm citocinas (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13 e TNF-alfa), que regulam
a durao e intensidade da resposta imunolgica, pela promoo da expresso de molculas de
adeso e do recrutamento de clulas inflamatrias (eosinfilos, neutrfilos, macrfagos e linfcitos
T). Por outro lado, estudos recentes sugerem que linfcitos T ativados podem participar do pro-
cesso de desgranulao de mastcitos, pelo contato direto clula-clula.

LEMBRAR
A reao alrgica envolve, portanto, uma resposta imediata decorrente da
desgranulao de mastcitos e outra tardia, que ocorre dentro de 4 a 12 horas aps
a exposio ao alrgeno, caracterizada pela migrao de clulas inflamatrias, par-
ticularmente eosinfilos, para o local da reao alrgica. A resposta imediata ocorre
em 90% dos pacientes e a tardia em 50%.

A infiltrao de eosinfilos caracterstica marcante da rinite alrgica e estas clulas tm parti-


cipao importante no dano tissular que ocorre na resposta tardia. A desgranulao de eosinfilos
ocasiona a liberao de protena bsica principal (MBP), protena catinica eosinoflica (ECP),
neurotoxina derivada de eosinfilos (EDN) e peroxidase eosinoflica (EPO), causando leso tecidual.

Alm disso, os eosinfilos sintetizam e liberam mediadores como:

fator ativador de plaquetas (PAF),


leucotrienos,
citocinas
IL-1,
IL-2,
IL-3,
IL-4,
IL-5,
IL-6,
TNF-alfa,
fator estimulador de colnias de granulcitos e macrfagos (GM-CSF) e quimocinas (IL-8,
protena inflamatria de macrfagos [MIP]-1-alfa),
RANTES (secretado e expressado por clulas T normais reguladas em ativao).

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RINITE ALRGICA

A hiper-reatividade nasal decorrente da inflamao crnica mediada, principalmente, por fato-


res inflamatrios liberados por eosinfilos e pela ao de citocinas. As citocinas desempenham
papel importante nos eventos inflamatrios da resposta tardia. As suas principais fontes so:
linfcitos T, macrfagos, mastcitos, eosinfilos e clulas epiteliais.

A IL-1 estimula o crescimento de linfcitos T e o crescimento e proliferao de linfcitos B; a IL-2


causa proliferao de linfcitos T; a IL-3 estimula a maturao de mastcitos; a IL-4 promove a
diferenciao de linfcitos B em plasmcitos produtores de IgE e, ao lado do TNF-alfa, aumenta a
expresso de receptores de IgE de baixa afinidade em clulas APC; a IL-5 ativa linfcitos B e
promove a diferenciao e maturao de eosinfilos, assim como sua ativao e aumento de
sobrevida; a IL-6 aumenta a sntese e secreo de imunoglobulinas; a IL-13 induz produo de
IgE, e o GM-CSF participa com a IL-5 na maturao de eosinfilos. As quimiocinas como IL-8,
MIP-1-alfa, MCP-1,2 e 3 e RANTES tm como funo principal a quimiotaxia de macrfagos e
leuccitos circulantes, mas tambm induzem a outros efeitos inflamatrios, incluindo a liberao
de histamina e a ativao de eosinfilos.

A migrao de clulas inflamatrias envolve seqncia de eventos, incluindo a marginao de


leuccitos na parede da microvasculatura nasal, adeso ao endotlio vascular, transmigrao
atravs da parede dos vasos e migrao em funo do gradiente quimiottico para o comparti-
mento extravascular. Todos esses eventos so mediados por molculas de adeso, tais como:
integrinas, selectinas e membros da superfamlia de imunoglobulinas.

As principais molculas de adeso envolvidas na inflamao alrgica so:

selectinas,
molcula de adeso intercelular-1 (ICAM-1),
antgeno associado funo de leuccitos-1 (LFA-1),
molcula de adeso clula-vascular-1 (VCAM-1) e
antgeno muito tardio-4 (VLA-4).

As vias neuronais potencialmente envolvidas na rinite alrgica incluem o sistema nervo-


so simptico, parassimptico e nervos sensitivos perifricos. Evidncias recentes suge-
rem a participao adicional de neuropeptdeos.

O tnus simptico mantm a contrao dos sinusides, e as fibras parassimpticas controlam a


vasodilatao e a secreo glandular. Os reflexos axnicos resultam em vasodilatao e transudato,
podendo ser desencadeados por irritantes inespecficos e mediadores inflamatrios nas termina-
es nervosas sensitivas. A substncia P (SP) e o peptdeo relacionado ao gene da calcitonina
(CGRP) so capazes de induzir vasodilatao e contribuir para a congesto nasal. A SP e o
peptdeo intestinal vasoativo (VIP) induzem a aumento da secreo glandular e transudato. Alm
disso, a SP pode promover a quimiotaxia de eosinfilos e neutrfilos.

LEMBRAR
Em sntese, a inflamao alrgica envolve a interao complexa entre diferentes
clulas que liberam amplo espectro de mediadores e citocinas, com mltiplos efeitos
e stios de ao e mecanismos neuronais. As modificaes inflamatrias que ocor-
rem aps repetidas exposies ao(s) alrgeno(s) produzem o fenmeno conhecido
como priming do tecido nasal. A hiper-reatividade nasal resultante acarreta a in-
tensificao da resposta inflamatria e os sintomas na reexposio a estmulos
alergnicos ou irritantes em quantidades menores.8,9

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PROCLIM SEMCAD
QUADRO CLNICO
O diagnstico de rinite alrgica inclui a histria clnica pessoal e familiar de atopia, exame fsico
e exames complementares. O diagnstico basicamente clnico, com associao de vrios dos
seguintes sintomas:

espirros em salva,
coriza clara abundante,
obstruo nasal,
intenso prurido nasal e/ou no palato e nos olhos.

O prurido nasal pode induzir ao hbito de frico freqente do nariz com a palma da mo, gesto
conhecido como saudao alrgica. Em crianas podem ocorrer episdios recorrentes de
epistaxe relacionados friabilidade da mucosa, crises de espirros ou ao ato de assoar o nariz
vigorosamente.

A rinite alrgica em geral acompanha-se de prurido e de lacrimejamento ocular, podendo ocorrer


tambm prurido no conduto auditivo externo, palato e faringe. Vale ressaltar que muitas vezes os
sintomas que predominam so os oculares, como prurido ocular, hiperemia conjuntival,
lacrimejamento, fotofobia e dor local.

A congesto nasal queixa freqente, podendo ser intermitente ou persistente, bilateral ou uni-
lateral, alternando com o ciclo nasal e tendendo a ser mais acentuada noite. A congesto nasal
grave pode interferir com a aerao e com a drenagem dos seios paranasais e trompa de Eustquio,
resultando em cefalia ou otalgia, respectivamente.

Alguns pacientes tambm referem diminuio da acuidade auditiva ou sensao de ouvido tam-
pado ou de estalidos durante a deglutio. A congesto nasal crnica acarreta respirao oral,
roncos, voz anasalada e alteraes no olfato. A respirao oral de suplncia provoca irritao e
secura na garganta.

Alguns pacientes apresentam sintomas sistmicos, tais como: astenia, irritabilidade, diminuio
da concentrao, anorexia, nuseas e desconforto abdominal, secundrios deglutio de secre-
o nasal abundante. Tosse pode estar presente.1,3,5,10,11

5. Indique verdadeiro (V) ou falso (F) para as afirmaes a seguir.

A) ( ) A histamina responsvel pelos principais sintomas da rinite alrgica,


como espirros, prurido nasal e rinorria.
B) ( ) Os leucotrienos cistenicos tm ao mais potente do que a histamina,
porm atuam de forma mais breve.
C) ( ) Os basfilos secretam citocinas, que regulam a durao e intensidade
da resposta imunolgica.
D) ( ) O fator ativador de plaquetas (PAF) liberado pelos eosinfilos.

Respostas no final do captulo

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RINITE ALRGICA

6. Relacione a segunda coluna de acordo com a primeira, observando a ao das


citocinas:

( 1 ) IL-1 ( ) promove a diferenciao de linfcitos


( 2 ) IL-2 B em plasmcitos produtores de IgE
( 3 ) IL-3 e, ao lado do TNF-alfa, aumenta a
( 4 ) IL-4 expresso de receptores de IgE de
( 5 ) IL-5 baixa afinidade em clulas APC.
( 6 ) IL-6 ( ) estimula a maturao de mastcitos.
( 7 ) IL-13 ( ) ativa linfcitos B e promove a diferen-
( 8 ) Quimiocinas (como ciao e maturao de eosinfilos,
IL-8, MIP-1-alfa, assim como sua ativao e aumento
MCP-1,2 e 3 e de sobrevida.
RANTES) ( ) induz produo de IgE, e o GM-
CSF participa com a IL-5 na
maturao de eosinfilos.
( ) aumenta a sntese e secreo de
imunoglobulinas.
( ) estimula o crescimento de linfcitos T,
o crescimento e proliferao de
linfcitos B.
( ) tm como funo principal a
quimiotaxia de macrfagos e
leuccitos circulantes, mas tambm
induzem a outros efeitos
inflamatrios, incluindo a liberao de
histamina e a ativao de eosinfilos.
( ) causa proliferao de linfcitos T.
Respostas no final do captulo

7. De que forma a rinite alrgica se manifesta nos olhos?

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8. Quais os sintomas da rinite alrgica podem perturbar o desempenho do paciente em


suas tarefas dirias?

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CLASSIFICAO
Segundo recomendao da iniciativa Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) e da Orga-
nizao Mundial da Sade (OMS), a classificao da rinite alrgica deve levar em considerao a
durao e a gravidade dos sintomas, incluindo aspectos de qualidade de vida.11 No Quadro 2,
so apresentadas as possveis classificaes para a rinite alrgica.

Quadro 2
CLASSIFICAO DA RINITE ALRGICA
Intermitente: sintomas presentes menos do que 4 dias por semana ou por menos do que 4 semanas.

Persistente: sintomas presentes mais do que 4 dias por semana e por mais do que 4 semanas.

Leve: nenhum dos itens seguintes est presente:


interferncia com o sono, com atividades dirias (lazer ou esporte), escola ou trabalho ou sintomas
desconfortantes.

Moderada/grave: um ou mais dos itens acima esto presentes.

Fonte: Adaptado de Bousquet e colaboradores (2001).11

DIAGNSTICO
O diagnstico da rinite clnico, complementado por recursos para verificar a etiologia, a anato-
mia e a funo nasal.

Os sintomas de rinite alrgica podem ocorrer em qualquer idade, iniciando-se geralmente na


infncia. Na anamnese importante investigar: a poca do incio do quadro, a durao, a inten-
sidade e a freqncia dos sintomas, a evoluo dos sintomas e os fatores desencadeantes e/ou
agravantes da rinite. Devem ser conhecidos os medicamentos previamente prescritos, a freqn-
cia de uso, a resposta clnica obtida e os efeitos adversos. Esses dados fornecem elementos
importantes para o diagnstico e plano teraputico.

Tambm procedimento importante pesquisar outras doenas alrgicas relacionadas atopia


(asma, conjuntivite alrgica e eczema atpico), traumatismos e intervenes cirrgicas nasais,
bem como investigar complicaes que freqentemente acompanham a rinite alrgica, tais como
sinusites e otites de repetio.

O histrico familiar deve incluir a pesquisa de doenas atpicas. Na histria social e nos
hbitos de vida do paciente necessrio inquirir sobre tabagismo ativo e passivo, uso de
drogas ilcitas, tipo e local de atividades de lazer e hobbies. O tabagismo e vrios fatores rela-
cionados a atividades recreativas (ex.: natao em piscinas cloradas) atuam como agravantes
da rinite alrgica.

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70
RINITE ALRGICA

relevante detalhar as condies ambientais em que o paciente vive, incluindo o domiclio e a


vizinhana, o ambiente profissional, ida creche e escola, quanto aos seguintes aspectos:

idade do prdio ou da casa,


ventilao,
tipo de piso,
presena de carpete ou tapete, cortinas, estantes,
material e revestimentos de colcho, travesseiros e cobertores,
convvio com animais de plo,
presena de baratas,
tabagismo passivo,
exposio a irritantes inespecficos, (produtos de limpeza),
aparelhos de ar condicionado e sua manuteno,
plantas intradomiciliares,
vegetao na rea externa,
poluentes extradomiciliares.

Sobre os demais aparelhos e sistemas, obter informaes sobre condies clnicas coexistentes
(ex.: alteraes hormonais) e medicaes em uso (ex.: cido acetilsaliclico e betabloqueadores).

essencial avaliar o quanto a rinite alrgica interfere na qualidade de vida do pacien-


te, em aspectos como alteraes do sono, prejuzo no rendimento escolar ou profissio-
nal e limitao nas atividades de lazer ou esportivas.

Caractersticas faciais tpicas esto presentes em grande nmero de pacientes com rinite alr-
gica, tais como: olheiras, dupla linha de Dennie-Morgan, prega nasal horizontal (causada pelo
freqente hbito de coar a narina com movimento para cima, saudao alrgica), alteraes
msculo-esquelticas da face, entre outras.

O exame das cavidades nasais essencial, sendo particularmente importante a rinoscopia an-
terior, que consiste na inspeo interna da cavidade nasal. A rinoscopia anterior exame rpido e
indolor realizado em consultrio mdico e que fornece informaes importantes, devendo ser
realizada em todos os pacientes com queixas nasais. Para a sua realizao so necessrios: foco
de luz e rinoscpio ou espculo nasal, que se introduz na fossa nasal de baixo para cima e de
forma perpendicular ao plano da face.

Deve-se observar o aspecto da mucosa da fossa nasal, analisando sua colorao, trofismo,
vascularizao e hidratao. Observar tambm a presena de secreo e suas caractersticas
(mucosa, aquosa, purulenta, sanguinolenta) assim como a forma e o tamanho das conchas na-
sais, o grau de obstruo, a colorao e a presena de edema de mucosa.

Nos casos de rinite alrgica em geral a mucosa nasal plida, edemaciada e com abundante
secreo clara. A mucosa est geralmente avermelhada na presena de infeces ou do uso
abusivo de vasoconstritor tpico (rinite medicamentosa) ou irritantes (cocana). A formao de
crostas pode sugerir rinite atrfica ou doena sistmica.

Pacientes com sintomas nasais persistentes ou recorrentes e resistentes a tratamento


clnico ou com sintomas unilaterais devem ser obrigatoriamente submetidos a exame
completo da cavidade nasal, incluindo endoscopia nasal.

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71

PROCLIM SEMCAD
Os testes cutneos alrgicos de leitura imediata (TCA) por puntura com aeroalrgenos so os
recursos mais utilizados no diagnstico da alergia respiratria mediada por IgE. Tm alta sensibi-
lidade e especificidade, comparveis aos testes in vitro para determinao de IgE especfica (RAST-
ImmunoCap). A reatividade cutnea a alrgenos menos intensa nos extremos da vida havendo
maior chance de resultados falso-negativos em crianas menores e em idosos.

LEMBRAR
Os testes cutneos alrgicos devem ser executados preferencialmente com antgenos
padronizados em unidades bioequivalentes, escolhidos de acordo com a relevncia
clnica inerente regio do pas e sob a superviso direta de mdico devidamente
capacitado.

A determinao de IgE especfica in vitro pode ser realizada por diversos mtodos
imunoenzimticos e mais recentemente por imunofluoromtrico. A pesquisa de IgE especfica, in
vitro, para aeroalrgenos individualizados, quando realizada com antgenos padronizados e tcni-
ca adequada, apresenta caractersticas operacionais (sensibilidade e especificidade) semelhan-
tes s dos TCAs: sensibilidade de 89% e especificidade de 91%. Todavia, so mais dispendiosos,
requerem puno venosa, laboratrio especializado e maior tempo para obteno do resultado.

A dosagem de IgE total tem valor diagnstico limitado. Os ttulos de IgE total e a eosinofilia no
sangue perifrico sofrem interferncias de parasitoses e de outras doenas. Alm disso, no
existe faixa de normalidade para IgE total, descrita para a populao brasileira. Por esses
motivos a dosagem de IgE total deve ser complementada pela determinao dos nveis de IgE
especficos.

H indicadores indiretos de atopia, tais como: dosagem de IgE total elevada, eosinofilia no san-
gue perifrico e na secreo nasal, mas importante recordar que esses exames podem estar
alterados em conseqncia de processos no-alrgicos.

O teste de provocao nasal (TPN) tem mostrado-se uma ferramenta segura e muito til no
diagnstico de rinite alrgica e no-alrgica. Entretanto, empregado principalmente na rea de
pesquisa e no na prtica clnica diria. Pode ser til no diagnstico da rinite ocupacional. O TPN
tem como objetivo identificar e quantificar a relevncia clnica de alrgenos inalveis ou irritantes
ocupacionais. Deve ser realizado por mdico especializado e em local apropriado.

A citologia nasal apresenta baixa sensibilidade e alta especificidade para o diagnstico da rinite
alrgica. A presena de eosinfilos sugere rinite alrgica ou no-alrgica eosinoflica e a presena
de neutrfilos, rinite infecciosa.

Testes para avaliao do olfato podem ser utilizados, porm ainda com pouca popularidade e
disponibilidade (teste da habilidade em reconhecer odores especficos, teste do limiar de deteco
de odores, potencial evocado olfatrio).

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RINITE ALRGICA

A rinomanometria (anterior, posterior) computadorizada e a rinometria acstica so os princi-


pais mtodos disponveis para avaliao da permeabilidade nasal. A rinomanometria um teste
dinmico que calcula a resistncia nasal (mede a relao entre fluxo areo e a presso intranasal)
e a rinometria acstica um teste esttico que calcula a rea de seco transversal e o volume de
toda ou partes da cavidade nasal. Apesar de no serem tcnicas diagnsticas, permitem quantificar
a obstruo nasal, avaliar a resposta ao teste de provocao nasal e monitorizar a resposta ao
tratamento clnico e/ou cirrgico.

A radiografia simples da rinofaringe til para o diagnstico de obstruo nasal por hipertrofia
de adenides ou por outros processos expansivos da rinofaringe. A radiografia simples dos
seios paranasais no indicada para o diagnstico de rinite alrgica ou de rinossinusite. Tem
baixa sensibilidade e especificidade, o que limita sua utilidade devido ao grande nmero de resul-
tados falso-positivos e negativos.

O papel da tomografia computadorizada e da ressonncia nuclear magntica no diagnstico


da rinite alrgica limitado aos casos com complicaes associadas. A ressonncia magntica
complementa o estudo tomogrfico definindo melhor o comprometimento de partes moles e
utilizada para avaliar doenas neoplsicas, fngicas ou esfenoidais.

Bipsia nasal normalmente no utilizada para diagnstico de rinite. Pode ser necessria para
o diagnstico diferencial de leses neoplsicas, granulomatosas ou nas sndromes de discinesia
ciliar.1,3,5,10,11

No Quadro 3, apresentado um roteiro para diagnosticar a rinite alrgica.

Quadro 3
ROTEIRO PARA O DIAGNSTICO DA RINITE ALRGICA

Histria, exame fsico e da Histria e exame fsico


cavidade nasal compatveis sugestivos de outras
com rinite alrgica rinites

Testes cutneos (quando


Exames
disponvel) ou dosagem de
individualizados
IgE especfica srica

+ - Endoscopia
Provocao Mtodos de imagem
nasal (quando Citologia
disponvel) Bacterioscopia
Pesquisa de fungos
+ - Culturas
RINITE Funo mucociliar
ALRGICA Bipsia

OUTRAS
RINITES

Fonte: Adaptado da Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia (2006).1

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73

PROCLIM SEMCAD
9. O que mais importante para estabelecer a gravidade da rinite?

A) Interferncia nas atividades dirias.


B) Ocorrncia de sinusopatia.
C) Presena de asma.
D) Associao com hipotireoidismo.

Resposta no final do captulo

10. Quais as caractersticas fsicas possveis de serem detectadas na face de um paci-


ente com rinite alrgica?

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

11. Por que importante investigar com o paciente o tipo de piso e as condies do ar-
condicionado de sua casa e/ou trabalho?

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

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RINITE ALRGICA

12. Complete o quadro a seguir.

EXAMES PARA INVESTIGAR A RINITE ALRGICA


Tipos de exame Indicaes e/ou limitaes
Exame das fossas nasais

Testes cutneos alrgicos

Determinao de IgE especfica in


vitro

Dosagem de IgE total

Teste de provocao nasal

Citologia nasal

Testes para avaliao do olfato

Rinomanometria computadorizada e
rinometria acstica

Radiografia simples da rinofaringe

Tomografia computadorizada e
ressonncia magntica

Bipsia nasal

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PROCLIM SEMCAD
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Rinite infecciosa A rinossinusite viral aguda um dos principais problemas de sade para
milhes de pessoas por ano.

Agentes mais freqentes:

rinovrus,
parainfluenza,
influenza,
sincicial respiratrio.

Bactrias mais comuns, particularmente nas rinossinusites crnicas:

H. influenzae,
S. pneumoniae.

Rinite ocupacional Por exposio a agentes em locais de trabalho, podem ser provocadas
reaes alrgicas ou hiper-responsividade no-alrgica. Exemplos incluem animais de laboratrios,
farinha, poeira de madeira, ltex e vrios produtos qumicos.

Rinite por medicamentos Vrios medicamentos causam congesto nasal quando administrados
por via sistmica, por exemplo:

anti-hipertensivos,
betabloqueadores oculares,
anticoncepcionais,
e clorpromazina.

A sensibilidade aspirina e antiinflamatrios no-hormonais acompanhada de rinossinusite,


asma e polipose nasal. O termo rinite medicamentosa aplica-se ao uso crnico de vasoconstritores
tpicos nasais para aliviar a congesto nasal por um fenmeno rebote.

Rinite hormonal O ciclo menstrual, gravidez, puberdade e hipotireoidismo podem levar modi-
ficao na mucosa nasal.

Outras causas:
Rinite no-alrgica eosinoflica Pode ser considerada como uma forma idioptica de rinite; os
sintomas e a eosinofilia so comuns rinite alrgica, mas no se demonstra alergia.

Fatores fsicos e qumicos podem causar rinite por resposta exagerada a estmulos inespecficos.
Exemplos: rinite gustatria (alimentos condimentados ou quentes); rinite do esquiador.

Rinite atrfica Caracterizada por atrofia progressiva da mucosa nasal, produzindo obstruo
nasal, hiposmia e mal-cheiro (ozena), atribudo a Klebsiella ozaenae; o papel como patgeno
primrio dessa bactria no est bem documentado. Deve ser distinguida de formas secundrias
cirurgia, a trauma, radiao ou a doenas granulomatosas.

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76
RINITE ALRGICA

Rinite vasomotora uma forma idioptica de rinite manifestada por hiper-reatividade da mucosa
a estmulos no-especficos como mudana de temperatura, exposio a odores e fumaas. Re-
fluxo gastresofgico pode ser associado rinossinusite em crianas.1,12

COMPLICAES E COMORBIDADES
Para a criana, a principal conseqncia da obstruo nasal, pelo edema inflamatrio
alrgico, a respirao bucal, que resulta em deformidade da ossatura da face, da
arcada dentria, desvio de septo, apnia obstrutiva do sono, entre outras. Asma, sinusi-
te, otite mdia tambm so complicaes da rinite.

Qualquer alterao da tuba auditiva, funcional ou anatmica, compromete seu funcionamento.


Em pacientes atpicos, a inflamao alrgica pode comprometer os extremos da tuba auditiva,
tanto na rinofaringe como na orelha mdia. Pacientes com rinite alrgica tm, potencialmente,
maiores riscos de apresentar disfuno tubria, principalmente durante a infncia. A confirma-
o da relao entre rinite alrgica e otites ainda merece novos estudos assim como para a
relao entre otite mdia, rinite alrgica e alergia protena do leite de vaca.

A utilizao do termo rinossinusite alrgica deve-se principalmente a trs fatores:

a) estudos epidemiolgicos sugerindo incidncia aumentada de rinite alrgica em pacientes com


rinossinusite;
b) adoo do termo rinossinusite pelo continuum da mucosa nasal com a sinusal;
c) facilidade em explicar o mecanismo fisiopatolgico pelo qual a rinite alrgica pode causar
rinossinusite, via edema e hipersecreo da mucosa nasossinusal e obstruo do stio dos
seios paranasais, com conseqente estase de muco, o que favorece a infeco bacteriana
secundria.

Outros estudos epidemiolgicos questionam esta relao entre rinite alrgica e a rinossinusite, e
uma hiptese que talvez possa explicar estas diferenas a interpretao da radiografia e da
tomografia computadorizada de seios da face, onde se confundem alteraes inflamatrias
assintomticas da mucosa sinusal com alteraes infecciosas.

Em atpicos, assintomticos para sinusite infecciosa, o comprometimento da mucosa paranasal


freqente (20%) e com maior extenso, principalmente entre os asmticos. Embora seja uma
hiptese atrativa, ainda faltam publicaes de estudos prospectivos sobre a incidncia de
rinossinusite aguda ou crnica em indivduos alrgicos, que comprovem a rinite alrgica como
fator de risco para instalao da rinossinusite infecciosa.

Recomenda-se que pacientes com rinossinusite crnica ou recorrente, principalmente


com indicao cirrgica, sejam avaliados para alergia (interrogatrio, testes cutneos e
outros) e tratados, caso se confirme a presena de rinite alrgica, antes de submet-los
interveno cirrgica e/ou no ps-operatrio, at que novos estudos avaliem esta
possvel comorbidade.

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77

PROCLIM SEMCAD
RINITE E ASMA

Quanto associao entre asma e rinite, as mucosas nasal e brnquica tm semelhanas, no


s histolgica como tambm em relao ao processo inflamatrio observado em bipsias de
mucosas de nariz ou de vias areas inferiores. Ambas coexistem nos mesmos pacientes e a asma
mais freqente nos pacientes que tm rinite alrgica perene do que naqueles que tm rinite
alrgica sazonal. Em geral, a rinite alrgica precede a asma e os que tm rinite perene apresen-
tam maior freqncia de hiper-responsividade do que aqueles que tm rinite sazonal.

A hiper-responsividade reversvel com o tratamento da rinite, da a importncia de tratar a rinite


em pacientes com asma e rinite alrgica, principalmente nos pacientes com rinite alrgica perene,
visando reduo da hiper-responsividade brnquica.

A rinite comum nos pacientes com asma; 80% dos asmticos tm rinite alrgica, evidenciando
novamente a importncia de no se observar unicamente a asma, mas sim a asma e a rinite em
conjunto, para oferecer um tratamento abrangente s duas condies.

Indivduos que tm rinite alrgica apresentam risco trs vezes maior de desenvolver asma ao
longo dos anos. Alunos que estavam ingressando em uma universidade nos EUA, submetidos a
testes alrgicos, foram acompanhados at a idade mdia de 40 anos. Quando se refez a pesqui-
sa, demonstrou-se que houve um incremento da asma naqueles que tinham rinite alrgica, reve-
lando que a rinite um fator de risco para o desenvolvimento de asma.

Quando h rinite associada asma observa-se maior freqncia de asma mais grave
do que asma mais leve. Mesmo a dermatite atpica no acrescenta maior risco de
asma mais grave nos pacientes, porm quando rinite e dermatite atpica esto presen-
tes, ocorre incremento das formas mais graves da asma. Portanto, a rinite um fator
tambm de maior gravidade da asma nos pacientes alrgicos.

Quando se faz provocao segmentar localizada por broncoscopia num segmento brnquico e se
obtm lavado broncoalveolar, os pacientes que tm asma e rinite apresentam a mesma distribui-
o de eosinfilos e mesmo incremento em nveis de IL-5 e IL-10 no lavado broncoalveolar. Ao se
depositar o antgeno no segmento do brnquio induz-se inflamao nasal em rinticos. Necessita-
se de menos alrgeno na asma do que na rinite para uma resposta comparvel da mucosa
brnquica, o que esperado na asma.

No estudo ISAAC avaliou-se um grupo de crianas que responderam ao questionrio compatvel


com asma: sintomas nos ltimos 12 meses; sintomas quando correm; tosse noturna freqente;
etc. Nesses casos de asma provvel, divididos conforme tivessem testes cutneos alrgicos po-
sitivos ou negativos, hiper-reatividade metacolina, constatou-se que o fator de risco mais impor-
tante para asma a presena de rinite alrgica.

Existe uma ligao funcional bidirecional entre nariz e brnquios; em resumo, faz-se a provoca-
o nasal com alrgenos e observa-se o incremento de eosinfilos, ICAM 1 e piora do VEF1 nos
pacientes submetidos provocao com alrgeno. Quando se faz a provocao brnquica, ob-
serva-se no nariz o mesmo tipo de reao, mostrando haver um fluxo nos dois sentidos de infla-
mao.1,3,11,13

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78
RINITE ALRGICA

TRATAMENTO
O paciente com rinite alrgica deve ser tratado por manejo integral e no apenas seus sintomas.
Esse manejo envolve educao, preveno, farmacoterapia e imunoterapia.

O tratamento tem como objetivos:

reduzir o risco de asma e outras comorbidades,


melhorar a hiper-responsividade brnquica,
restituir a qualidade de vida,
prevenir as deformidades orofaciais e conseqncias da respirao oral.

O uso de medicamentos com propriedades anti-histamnicas e antiinflamatrias tpi-


cas so altamente recomendados. Os corticides tpicos nasais so frmacos eficazes
e seguros para o tratamento da rinite, sem os inconvenientes conhecidos da ao
sistmica do corticide. O emprego de vacinas de alrgenos (imunoterapia especfica)
pode proporcionar melhora permanente do processo alrgico, prevenir novas
sensibilizaes e impedir o aparecimento de asma nos pacientes com rinite alrgica
isolada.5

TRATAMENTO NO-FARMACOLGICO

Embora no haja evidncias grau A sobre a eficcia das medidas de controle do ambiente na rinite
alrgica, talvez pela dificuldade metodolgica de se realizar estudo cientfico adequado para ana-
lisar o potencial benefcio das medidas de controle ambiental, o paciente deve ser informado
sobre as vrias medidas que podem reduzir a exposio aos fatores desencadeantes ou agravan-
tes. Por outro lado, o mdico deve estar ciente das limitaes de suas recomendaes, decorren-
tes muitas vezes da pouca adeso do paciente, at por motivos financeiros. importante tambm
lembrar que certos fatores podem agravar a rinite em alguns pacientes e em outros no.

LEMBRAR
A educao no apenas do indivduo doente, e no caso de crianas, os pais de-
vem conhecer os sintomas e os fatores desencadeantes da rinite, as comorbidades
e os motivos do tratamento.

A avaliao do impacto das medidas de controle de exposio a alrgenos, sobre a reduo


de sintomas, depende do nmero de alrgenos aos quais o indivduo est sensibilizado e expos-
to, o que interfere na interpretao dos resultados de estudos das medidas de controle ambiental
pela dificuldade em se atingir uma suficiente diminuio da carga de alrgenos com relevncia
clnica. Todos os consensos de asma e rinite alrgica recomendam as medidas de afastamento de
alrgenos como uma etapa da estratgia teraputica.1,5 No Quadro 4, algumas orientaes que
podem ser dadas ao paciente no sentido de higienizar o ambiente.

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79

PROCLIM SEMCAD
Quadro 4
ORIENTAES E MEDIDAS DE HIGIENE PARA O AMBIENTE
O quarto de dormir deve ser preferencialmente bem ventilado e ensolarado.
Evitar travesseiro e colcho de paina ou pena. Usar os de espuma, fibra ou ltex, sempre que
possvel, envoltos em material plstico (vinil) ou em capas impermeveis aos caros. Recomenda-
se limpar o estrado da cama duas vezes por ms.
Evitar tapetes, carpetes, cortinas e almofades. Dar preferncia a pisos lavveis (cermica, vinil e
madeira) e cortinas do tipo persianas ou de material que possa ser limpo com pano mido.
Camas e beros no devem ser justapostos parede.
Evitar bichos de pelcia, estantes de livros, revistas e caixas de papelo no quarto de dormir.
Combater o mofo e a umidade, principalmente no quarto de dormir. Verificar periodicamente as
reas midas da casa, como banheiro (cortinas plsticas do chuveiro, embaixo das pias, etc). A
soluo de cido fncio entre 3% e 5% pode ser aplicada nos locais mofados, at a resoluo
definitiva dessa umidade.
Evitar o uso de vassouras, espanadores e aspiradores de p comuns. Passar pano mido diariamente
na casa ou usar aspiradores de p com filtros especiais.
Evitar animais de plo e pena. De preferncia, animais de estimao para crianas alrgicas devem
ser peixes e tartarugas. Evitar inseticidas e produtos de limpeza com forte odor.
Dar preferncia s pastas e sabes em p para limpeza de banheiro e cozinha. Evitar talcos,
perfumes, desodorantes, principalmente na forma de sprays.
No fumar e nem deixar que fumem dentro da casa e do automvel.
Roupas e cobertores devem ser lavados e secados ao sol antes do uso. Evitar banhos extremamente
quentes. A temperatura ideal da gua a temperatura corporal.
Dar preferncia vida ao ar livre. Esportes podem e devem ser praticados.
Fonte: Adaptado da Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia (2006).1

13. O que observado na associao da asma com a rinite alrgica?

A) No freqente tal associao em crianas.


B) A rinite fator de risco para asma.
C) No h relao entre a gravidade das duas condies.
D) S h hiper-reatividade brnquica na alergia aos caros.

14. Em relao aos corticides tpicos intranasais, NO podemos afirmar que:

A) o tratamento mais potente para rinite alrgica e no-alrgica.


B) podem ser associados a anti-histamnicos/descongestionantes.
C) no tm efeitos sistmicos nas crianas.
D) aliviam todos os sintomas da rinite.

Respostas no final do captulo

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80
RINITE ALRGICA

15. So os efeitos colaterais dos corticides intranasais, EXCETO:

A) perfurao de septo.
B) epistaxes.
C) alteraes metablicas.
D) espirros por irritao local.

16. Qual o dado clnico mais importante para a formulao do tratamento da


rinite alrgica?

A) Determinao de anticorpos IgE.


B) Estabelecimento do sintoma dominante.
C) Crises desencadeadas por irritantes.
D) Presena de asma.

Respostas no final do captulo

17. Quais as conseqncias em crianas da respirao bucal provocada pela obstruo


nasal, prpria da rinite alrgica?

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..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

18. No quadro sobre orientaes e medidas de higiene para o ambiente, algumas


propostas so de difcil soluo para pacientes de baixa renda. Cite cinco itens pos-
sveis de serem solucionados, independentemente da renda, para apresentar a es-
ses pacientes.

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..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

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81

PROCLIM SEMCAD
TRATAMENTO FARMACOLGICO

Anti-histamnicos

LEMBRAR
O principal mediador inflamatrio na rinite alrgica a histamina, e por isso as dro-
gas mais utilizadas so os anti-histamnicos H1, que classificam-se em clssicos
(dexclorfeniramina e hidroxizina) e no-clssicos (cetirizina, desloratadina, ebastina,
fexofenadina, epinastina, levocetirizina e loratadina).

Um estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo14 avaliou escores de sintomas e


qualidade de vida em crianas de 6 a 12 anos. Os autores mostraram que a levocetirizina, a
partir da primeira semana de tratamento, reduzia significativamente os sintomas da rinite alrgica
ao se comparar os escores em relao ao basal. Porm, to importante quanto controlar sintomas
restabelecer a qualidade de vida dessas crianas, com o nariz congestionado constantemente
em decorrncia do processo alrgico nasal. Estudos dessa natureza com outros anti-histamnicos
mostraram resultados similares.

Com relao inflamao nasal, os antagonistas do receptor H1 de histamina tm ao somente


nos efeitos exgenos da histamina; funcionam como agonistas inversos, com atividades adicionais
intracelulares. Os anti-histamnicos, por exemplo, podem aumentar os nveis de andenosina monofosfato
(AMP) cclico, o que pode causar uma srie de efeitos fisiolgicos decorrentes dessa ao.

O corticide intranasal tem um melhor perfil de ao do que os anti-histamnicos H1 no controle


de todos os sintomas, especialmente da obstruo nasal, que um dos objetivos de alvio no
tratamento, pois o alvio da obstruo nasal, na criana, restabelece a funo e previne suas
conseqncias. Assim, essa mais uma das razes para tratar adequadamente rinite alrgica,
evitando as seqelas da respirao bucal.

Os pacientes com rinite alrgica podem ser agrupados conforme o sintoma nasal domi-
nante em obstrudos ou no. Os anti-H1 funcionam melhor para controle dos sintomas
da rinite, mas em menor grau para aliviar a obstruo nasal. Para esta, as opes
teraputicas so os descongestionantes e corticides intranasais.

Para o tratamento, o anti-histamnico ideal precisa ser eficaz, atuar no receptor H1, ser antialrgico
e antiinflamatrio.

O anti-histamnico ideal deve ter o seguinte perfil: 5,15,16

ser capaz de inibir a reao alrgica antes que ela acontea,


diminuir a secreo de mediadores inflamatrios, citocinas, etc.,
ter poucos efeitos colaterais, principalmente no sistema nervoso central,
no causar sonolncia,
ter um bom perfil de segurana, tanto para adultos quanto para crianas,
ser de fcil administrao,
exercer efeito rpido e prolongado,
no interagir com outras drogas, principalmente com lcool ou at mesmo alimento.

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82
RINITE ALRGICA

Corticides tpicos nasais

Os corticides intranasais hoje so considerados os melhores medicamentos antiinflamatrios


porque interferem diretamente no processo de inflamao e reduzem reaes alrgicas, tanto de
fase precoce quanto de fase tardia. Constituem opo teraputica efetiva e segura para a rinite
alrgica. A vantagem da aplicao tpica a menor probabilidade de ocorrncia de efeitos
sistmicos. Apesar disso, todos os corticosterides de uso tpico so absorvidos e exibem efeitos
sistmicos, na dependncia da dose e da formulao empregadas.

As opes de formulaes para uso tpico nasal incluem:

o dipropionato de beclometasona (BDP),


a acetonida de triamcinolona (TA),
a budesonida (BUD),
o propionato de fluticasona (FP),
o furoato de mometasona (MF).

Com exceo do FP, da BUD (4 anos de idade) e do MF (2 anos de idade), os corticosterides


intranasais so aprovados para uso acima dos 6 anos de idade.

A dose recomendada varia de uma a duas instilaes em cada narina, uma a duas
vezes ao dia, conforme o produto e a intensidade dos sintomas, no sendo recomend-
vel exceder a dose de 400mcg (ou 440mcg) por dia. Aps utilizar a dose inicial por cerca
de 2 semanas, recomenda-se a reavaliao do paciente, procurando-se estabelecer a
menor dose de manuteno capaz de controlar efetivamente os sintomas nasais.

A potncia dos corticosterides pode ser avaliada in vitro, de vrias maneiras. Recentemente,
medidas diretas da inibio de produo de citocinas (ex.: IL-4, IL-5, IFN-) demonstraram que
MF e FP inalados apresentaram potncias semelhantes e superiores nesse modelo ao outros
corticosterides. A avaliao da afinidade de ligao ao receptor de glicocorticide, considerada a
melhor forma de comparao de potncias, evidencia em ordem decrescente de potncia a se-
guinte seqncia: FP=MF>BDP=BUD>TA.17-21

Descongestionantes

Os descongestionantes nasais so drogas pertencentes ao grupo dos estimulantes adrenrgicos


ou adrenomimticos, cuja ao principal vasoconstrio.

Como efeitos indesejveis podem provocar

hipertenso,
cefalia,
ansiedade,
tremores,
palpitaes.

Doses altas podem provocar nuseas, vmitos e at mesmo convulses e arritmias cardacas.

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83

PROCLIM SEMCAD
De acordo com a via de aplicao, so divididos em dois grupos: oral e tpico intranasal. Outro
produto de ao descongestionante associado a anti-histamnicos H1, porm utilizado com me-
nor freqncia, a fenilefrina.

Os descongestionantes tpicos nasais devem ser usados no mximo por 5 dias. Tais
medicamentos devem ser evitados em lactentes pelo risco de ocorrer intoxicao gra-
ve. Devem ser evitados, tambm, em idosos pelo risco de hipertenso e reteno
urinria.1

Outros medicamentos

O cromoglicato dissdico possui ao estabilizadora da membrana do mastcito e, conseqen-


temente, impede a ao dos mediadores qumicos liberados durante a reao alrgica. Um se-
gundo mecanismo seria o aumento da concentrao do AMP (adenosina monofosfato) cclico
intracelular, o que evitaria a degranulao mastocitria.

Esse medicamento no tem ao no fenmeno de unio do alrgeno IgE fixada na


membrana mastocitria, durante uma exposio alergnica. condio essencial para
que ele seja eficaz que seja utilizado de forma profiltica por um perodo antes da expo-
sio ao alrgeno. A utilizao durante a crise alrgica no alivia os sintomas. muito
seguro em crianas.

O brometo de ipratrpio possui ao anticolinrgica nas fibras trigeminais secretomotoras, que


so estimuladas pelos mediadores qumicos liberados pela degranulao dos mastcitos. Sua
ao principal no controle da secreo, na fase tardia da reao alrgica, tendo pouco efeito
sobre o restante dos sintomas alrgicos e sobre o olfato.

Os leucotrienos (LTs) so derivados do cido araquidnico. Os LTs que contm aminocido


cistenico so denominados LT-cistenicos (cys-LT) e so importantes mediadores da resposta
inflamatria na rinite alrgica, causando vasodilatao e conseqente congesto nasal. Os anta-
gonistas de receptores de LTs (ARL) competem na ligao dos LTs ao receptor cys-LT1.

No Brasil, o antileucotrieno disponvel para o tratamento da rinite alrgica o montelucaste.


Estudos clnicos demonstraram a eficcia de montelucaste no tratamento da rinite alrgica, prin-
cipalmente no alvio dos sintomas congesto e secreo nasal, quando comparado ao placebo.

O montelucaste pode ser considerado uma alternativa teraputica para os pacientes


com asma e rinite alrgica concomitantes, na rinite induzida pelo cido acetilsaliclico e
em pacientes com dificuldade de adeso aos regimes de tratamento com medicao
tpica nasal, considerando-se seu benefcio quando comparado ao placebo e, princi-
palmente, pelo seu perfil de segurana.

Solues salinas tm sido empregadas na lavagem nasal, bem como coadjuvante no tratamento
de afeces nasais agudas e crnicas. Por ser mtodo barato, prtico e bem tolerado, tornou-se
muito difundido, porm pouco estudado. Afeces como rinite alrgica e rinossinusite crnica
reduzem a depurao mucociliar, quer seja por alterao na composio do muco e/ou por dimi-
nuio na freqncia do batimento ciliar. A soluo de cloreto de sdio (NaCl) tem a propriedade
de diminuir a viscosidade do muco nasal in vitro. Entretanto, o mecanismo exato pelo qual a
soluo salina hipertnica atua na via area no conhecido.1

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RINITE ALRGICA

Imunoterapia

A imunoterapia especfica com alrgenos tem por objetivo reduzir o grau de sensibilizao e
conseqentemente a inflamao tecidual caracterstica da rinite alrgica. A indicao da
imunoterapia deve estar fundamentada em alguns aspectos principais:

comprovao da sensibilizao alrgica mediada por IgE,


relevncia da alergia no desencadeamento de sintomas do paciente,
disponibilidade do extrato alergnico padronizado para o tratamento.

A Organizao Mundial da Sade22 publicou relatrio sobre imunoterapia especfica


com alrgenos no qual define que a mesma deve ser considerada quando os anti-
histamnicos e a medicao tpica nasal no controlam os sintomas, em pacientes que
no desejam permanecer exclusivamente sob farmacoterapia ou quando o uso dos
medicamentos resulta em efeitos intolerveis.

A imunoterapia especfica com alrgenos deve ser considerada como parte de um plano de trata-
mento que inclui medidas de controle ambiental e farmacoterapia. Estudos controlados demons-
tram seu benefcio com alrgenos provenientes de caros da poeira domstica, plens de gramneas
e de protenas de gato. J foi demonstrado que a imunoterapia com alrgenos pode prevenir o
surgimento de novas sensibilizaes, assim como impedir o surgimento de asma em pacientes
com rinite alrgica.

A eficcia da imunoterapia depende da dose utilizada do antgeno alergnico. O esquema de


aplicao da imunoterapia deve ser individualizado e permanentemente acompanhado pelo mdi-
co. A aplicao da imunoterapia deve obedecer a um planejamento baseado na intensidade da
sensibilizao do paciente.

A principal via de administrao da imunoterapia especfica com alrgeno a injeo subcutnea.


No entanto, estudos recentes tambm demonstram sua eficcia pela via sublingual, desde que
sejam empregadas doses elevadas de alrgenos, at 500 vezes maiores do que as utilizadas pela
via subcutnea. A maior parte desses estudos foi realizada em pases europeus empregando alrgenos
de plens e de caros da poeira domstica. Metanlise de estudos controlados indica que a
imunoterapia sublingual resulta em diminuio dos sintomas e da necessidade de medicamentos.

LEMBRAR
Cabe ressaltar que as preparaes para imunoterapia especfica com alrgenos,
para uso subcutneo ou sublingual, devem ser individualizadas quanto composi-
o e concentrao e somente podem ser disponibilizadas por prescrio mdica.
Portanto, no so passveis de comercializao em farmcias e drogarias.

O benefcio da imunoterapia especfica deve ser avaliado periodicamente quanto qualidade da


resposta teraputica, pela melhora clnica (intensidade e freqncia dos sintomas), diminuio da
necessidade de medicamentos. Para orientar a aplicao de imunoterapia, o mdico deve ter
capacitao especfica.

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85

PROCLIM SEMCAD
A aplicao de imunoterapia com alrgenos por qualquer via acompanhada de riscos. Ao inici-
la, o paciente dever ser informado dessa possibilidade, e o mdico deve estar preparado para
tratar reaes adversas, que podem ser graves.

A imunoterapia est contra-indicada em pacientes com doena coronariana ou em uso


de betabloqueadores e nos casos de alteraes do sistema imunolgico, tais como
imunodeficincias e doenas auto-imunes. A imunoterapia raramente indicada em
crianas pr-escolares e nos idosos, no devendo ser iniciada durante a gravidez, toda-
via mulheres em uso de imunoterapia, que venham a engravidar, podem continuar o
tratamento.

Pesquisas atuais buscam desenvolver alrgenos mais potentes e com menor risco de induzir
reaes, assim como preparar veculos ou adjuvantes que favoream a mudana da resposta
imunolgica.22 No Quadro 5, apresenta-se um esquema para o tratamento da rinite alrgica.

Quadro 5
ORGANOGRAMA DE TRATAMENTO DA RINITE ALRGICA
Intermitente Persistente

Leve Moderada/grave leve Moderada/grave

Anti H1 oral Anti H1 oral Corticide tpico


Anti H1 nasal e/ou Anti H1 intranasal
descongestionante e/ou descongestionante
corticide intranasal
Cromoglicato intranasal Rever em 2-4 semanas
(No obrigatoria-
mente nessa
ordem) Melhora Falha
Rever em 2- 4 semanas

Continuar Rever
por 1 ms diagnstico
Se persistir a rinite: passo seguinte
Se melhorar: completar 1 ms Aumentar dose de corticide tpico
5 dias de prednisona oral
Adicionar ipratrpio se rinorria

Higiene do ambiente

Imunoterapia especfica

Fonte: Adaptado de Bousquet e colaboradores (2001).11

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86
RINITE ALRGICA

TRATAMENTO CIRRGICO

O tratamento cirrgico da rinite alrgica refratria ao tratamento clnico direcionado s conchas


inferiores e visa ao aumento da cavidade nasal sem alterar a fisiologia nasal.

At o momento, nenhuma tcnica foi estabelecida como padro-ouro. A remoo completa da


concha inferior, tambm denominada de turbinectomia total, deve ser evitada por alterar a fisiolo-
gia nasal, provocar dor retrocular em ambientes com temperatura baixa, formar crostas persisten-
tes e rinite seca. Ela deve ser restrita a casos de cirurgia para resseco de tumores. A infiltrao
de corticosteride nas conchas nasais no deve ser empregada, pois seu efeito fugaz e h
relatos de trombose da artria central da retina.1

19. So vantagens do uso de medicao tpica nasal, EXCETO:

A) distribuio intranasal tima.


B) alcance de altas concentraes locais.
C) impedimento dos efeitos sistmicos.
D) ao rpida e direta no rgo alvo.

20. Assinale a afirmativa INCORRETA:

A) a congesto nasal responde parcialmente aos anti-histamnicos anti H1.


B) alguns anti H1 tm efeito antialrgico e antiinflamatrio.
C) o efeito dos anti H1 prolongado e duradouro.
D) nas rinites persistentes, os regimes prolongados so preferveis.

21. So razes comuns para NO aceitar o tratamento com corticide intranasal,


EXCETO:

A) fobia por corticides.


B) ineficcia do tratamento oral.
C) preocupao por efeitos sistmicos.
D) averso por medicao tpica nasal.

22. A imunoterapia no tratamento da rinite NO:

A) atenua a sensibilizao alrgica.


B) previne novas alergias e asma.
C) modifica a resposta imunolgica.
D) deve ser mantida se a paciente engravidar.

Respostas no final do captulo

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PROCLIM SEMCAD
SITUAES ESPECIAIS

CRIANAS

Crianas com rinite alrgica tm freqncia elevada de infeces de vias areas superiores, que
tendem a agravar a rinite e podem acarretar complicaes. Rinites virais podem ocorrer j nas
primeiras semanas de vida, tornando-se mais freqentes com o contato com outras crianas.

Na faixa etria de 2 a 6 anos a freqncia mdia de seis resfriados ao ano. No entanto, infec-
es bacterianas secundrias podem prolongar esse tipo de rinite por vrias semanas. Por outro
lado, considerando-se que os seios paranasais esto anatomicamente integrados s cavidades
nasais, esse processo inflamatrio poderia constituir uma rinossinusite. Rinite de natureza viral
com durao maior do que uma semana sugere essa complicao.

Rinite desencadeada por aeroalrgenos pouco observada at os 4 ou 5 anos de vida. Com o


avanar da idade h um progressivo aumento de sua incidncia, atingindo seu pico entre o per-
odo de adolescncia e adulto jovem. Segundo o estudo ISAAC, conduzido no Brasil, a prevalncia
mdia do diagnstico de rinite foi de 19,9% para crianas de 6 a 7 anos. Em crianas que apre-
sentem rinossinusites infecciosas, otites mdias e tonsilites recorrentes, importante a avaliao
de uma causa alrgica ou de uma deficincia imunolgica.

LEMBRAR
Rinite idioptica e rinite eosinoflica no-alrgica (RENA) so pouco freqentes na
infncia, e a polipose nasal tambm. Entretanto, a sua presena torna obrigatria a
excluso diagnstica de fibrose cstica. A intolerncia ao cido acetilsaliclico
(idiossincrasia) ocorre mais comumente aps a adolescncia. A rinite alrgica rara-
mente desencadeada por alimentos.1

IDOSOS

A rinite persistente nos idosos raramente tem causa alrgica, sendo geralmente provocada por
mecanismos no-alrgicos, como o desequilbrio autonmico ou seqela de distrbios nasais
prvios e do uso de medicamentos. Um dos melhores exemplos de hiper-reatividade nasal nessa
faixa etria o gotejamento nasal do idoso, caracterizado por rinorria aquosa clara e profu-
sa, formando um gotejamento retronasal. Nesses casos, instilao de brometo de ipratrpio pode
ser benfica.

Rinite de causa alrgica tambm pode estar presente, sendo recomendvel cautela na escolha
teraputica, devido idade.

Os anti-histamnicos no-clssicos so mais seguros nos idosos, j os clssicos podem


causar reteno urinria e problemas de acomodao visual. Vasoconstritores, especi-
almente os sistmicos, mais freqentemente, promovem efeitos colaterais
cardiovasculares, de sistema nervoso central e reteno urinria.1

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88
RINITE ALRGICA

GRAVIDEZ

Obstruo nasal e rinorria podem ocorrer na grvida e costumam desaparecer rapidamente


aps o parto. A rinite alrgica pode potencialmente melhorar, piorar ou at mesmo ficar inalterada
durante a gravidez. O tratamento deve ser cauteloso nessa fase.

A dexclorfeniramina, pelo vasto conhecimento de suas aes na grvida e na criana,


deve ser considerada como o anti-histamnico de escolha durante a gravidez. Os anti-
histamnicos de segunda gerao devem ser reservados para pacientes que tenham
efeitos colaterais intolerveis com a dexclorfeniramina; devendo ser, preferencialmen-
te, utilizados apenas aps o primeiro trimestre de gravidez.

Estudos tm demonstrado que os descongestionantes sistmicos podem causar distrbios


vasculares na placenta e no feto. A pseudoefedrina oral tem sido considerada o descongestionante
sistmico de escolha para uso durante a gravidez. Entretanto, dados recentes tm associado seu
uso, assim como o de outros descongestionantes, no primeiro trimestre da gravidez, com o au-
mento do risco do desenvolvimento de malformao congnita como a gastrsquise.

Soluo salina e cromoglicato dissdico podem ser utilizados como teraputica adjuvante.
Nos casos mais graves os corticosterides de uso intranasal, que j demonstraram poucos
efeitos adversos, devem ser considerados, dando-se preferncia budesonida. Na presena de
rinite infecciosa bacteriana durante a gravidez, a amoxicilina deve ser o antibitico de primeira
escolha.1

ATLETAS

Exerccio fator desencadeante de doenas de natureza alrgica como asma, urticria e anafilaxia.
Rinite desencadeada por exerccio tem como principal manifestao a rinorria, sendo esta mais
intensa e com maior potencial de interferir sobre o desempenho quanto aos exerccios, entre os
indivduos com doena alrgica de base.

O exerccio fsico , por si s, um potente vasoconstritor. A resistncia nasal decresce gradual-


mente com o aumento da pulsao, devido principalmente liberao de noradrenalina. Em cir-
cunstncias normais, no ocorre efeito rebote, e a vasoconstrio tem durao de cerca de 1 hora
aps o exerccio. Em alguns atletas, como corredores de longas distncias ou ciclistas, um efeito
rebote ocorre aps um curto perodo de aumento da patncia nasal. O nariz, ento, bloqueia por
um considervel perodo de tempo, o que pode afetar o desempenho do atleta no esporte.

LEMBRAR
Ao se prescrever medicao para o controle da rinite em atletas, dois princpios
devem ser considerados:1

a) o medicamento preconizado no pode ser proibido nas competies (lista de


doping);
b) a medicao no deve ter efeito adverso que afete o desempenho no esporte.

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PROCLIM SEMCAD
CASO CLNICO
ID: M.A.S., 22 anos, feminino, natural e procedente de Curitiba/PR, bibliotecria.

QP: Alergia no nariz e nos olhos.

HMA: Desde os 6 anos com prurido nasal, coriza, espirros e obstruo nasal. H 6 meses os
sintomas so mais freqentes, pioram durante o perodo de trabalho e melhoram quando est em
casa. H 7 meses iniciou trabalho como bibliotecria e percebeu que os sintomas pioraram. Du-
rante os meses de primavera apresenta prurido nasal, espirros, hiperemia de conjuntiva, prurido
ocular e sibilncia.

HMP: Realizou vrios tratamentos com anti-histamnicos orais e corticosterides tpicos nasais
com melhora parcial, porm por vrias vezes interrompeu as medicaes sem orientao mdica.
Grvida de 14 semanas, gesta 1 para 0.

HMF: Me com asma, pai com rinite e irmo com asma.

CHV: Reside em casa de alvenaria, com piso de cermica. Quarto com persiana, colcho e tra-
vesseiro com capas impermeveis. No possui animais domsticos. No h tabagistas no domi-
clio.

AA: Cardpio familiar.

QROS: Sem queixas referentes aos outros sistemas.

Exame fsico:

Peso = 70kg
Estatura = 165cm
FC = P = 80
FR = 18
T = 36,4oC
PA = 115/75mmHg.

C/P: Dupla prega palpebral, prega nasal transversal, olheiras e tubrculo labial. Palato ogival com
mordida cruzada.
Rinoscopia anterior com edema de cornetos grau II bilateral, com palidez mucosa e secreo
hialina.

PC: Bulhas cardacas rtmicas e normofonticas, sem sopros.

CPP: Ausncia de esforo respiratrio, com murmrio vesicular presente e sem rudos adventcios.

Abdmen: Plano, rudos hidroareos presentes, flcido e com tero palpvel em hipogstrio.

MMSSII: Sem alteraes.

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RINITE ALRGICA

Realizado teste cutneo alrgico por puntura:

Histamina: 10 x 7mm
Dermatophagoides pteronyssinus: 8 x 6mm
Dermatophagoides farinae: 4 x 3mm
Blomia tropicalis: 3 x 3mm
Lolium perene: 6 x 4mm
Co: 0 x 0mm
Gato: 0 x 0mm
Blatella germanica: 0 x 0mm
Periplaneta americana: 0 x 0mm
Alternaria alternata: 0 x 0mm
Aspergillus fumigatus: 0 x 0mm
Cladosporium sp.: 0 x 0mm
Controle negativo: 0 x 0mm

HD:
Rinite alrgica persistente com exacerbao sazonal
Asma alrgica intermitente
Gesta 1 para 0

Conduta:
Orientado controle ambiental
Prescrito dexclorfeniramina, 2mg/dia.

23. Assinale a afirmativa correta.

A) Testes alrgicos tm valor diagnstico a partir de 5 anos de idade.


B) Rinite alrgica comum antes de 2 anos.
C) Poucas medicaes foram testadas abaixo dos 2 anos.
D) Rinite alrgica no causa distrbio do sono.

24. Qual das afirmativas INCORRETA?

A) Rinite alrgica uma doena inflamatria e parte de um processo sistmico.


B) A prevalncia de rinite alta e est aumentando.
C) O processo inflamatrio persistente na mucosa nasal mesmo em
assintomticos.
D) A asma fator de risco para aparecimento de rinite.

Respostas no final do captulo

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PROCLIM SEMCAD
25. Qual das afirmativas est correta?

A) A asma est associada rinite somente em alrgicos.


B) Rinite manifestao clnica isolada de alergia alimentar.
C) A asma mais grave quando a rinite mais grave.
D) Polipose nasal e otite so manifestaes clnicas de alergia.

26. Qual dos aspectos abaixo MENOS relacionado rinite alrgica?

A) Eosinofilia na secreo nasal.


B) Prurido e hiperemia oculares.
C) Sinusite.
D) Polipose nasal.

Respostas no final do captulo

RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS


Atividade 1
Resposta: B
Comentrio: A rinite alrgica caracterizada clinicamente pelo prurido nasal, crises esternutatrias
e obstruo nasal. Os pacientes devem ter o principal sintoma identificado. Assim os que tm o
nariz obstrudo em geral tm maiores repercusses funo nasal e, em conseqncia respira-
o bucal, tm deformidade da arcada dentria, podem apresentar apnia do sono, acentuao
da asma e maior prejuzo qualidade de vida. Importante identific-los para um tratamento
descongestionante adequado. comum a secreo nasal clara nas crises de espirro. Rinorria
amarelada/esverdeada indica complicao associada com infeces e sinusopatia.

Atividade 2
Resposta: B
Comentrio: A polinose mais comum em adultos que em crianas. A ocorrncia sazonal, nos
meses de primavera nos estados do Sul do Brasil, inicia-se em setembro e vai at dezembro/
janeiro. Esse perodo corresponde poca de polinizao das gramneas, a causa da polinose.
Clinicamente alm dos sintomas nasais, quase todos os pacientes tm conjuntivite alrgica e
cerca de 20% tm asma sazonal.

Atividade 5
Respostas: V, F, F, V.

Atividade 6
Respostas: (De cima para baixo) 4, 3, 5, 7, 6, 1, 8, 2.

Atividade 9
Resposta: A
Comentrio: A rinite grave quando interfere nas atividades dirias. A classificao da rinite alr-
gica pelo projeto ARIA est apresentada no Quadro 2.

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92
RINITE ALRGICA

Atividade 13
Resposta: D
Comentrio: A maioria dos asmticos tem rinite alrgica e isso ocorre em crianas e adultos igual-
mente. A rinite um fator de risco para a asma. Quem tem rinite tem risco 7 para desenvolver
asma. H relao entre a gravidade da rinite e da asma, ou seja, a rinite alrgica quando acompa-
nhada de asma mais grave e a asma mais grave quando a rinite mais grave. Aproximada-
mente 1/3 dos pacientes com rinite tem hiper-responsividade brnquica inespecfica, mais co-
mum quando a rinite persistente do que intermitente; observa-se na alergia aos caros e na
alergia sazonal ao plen.

Atividade 14
Resposta: C
Comentrio: Os corticides suprimem diferentes estgios do processo inflamatrio. Clulas,
citocinas, mediadores qumicos que participam da inflamao alrgica da mucosa nasal so influ-
enciadas pelo tratamento com corticides. O uso profiltico e prolongado dos corticides tpicos
nasais eficaz em controlar todos os sintomas da rinite, inclusive a congesto nasal. Compara-
dos a outros tratamentos, os corticides so os agentes mais potentes e de primeira linha para a
rinite alrgica e no-alrgica. O uso concomitante de anti-histamnicos e descongestionantes est
indicado no incio do tratamento com corticides tpicos para alvio dos sintomas, especialmente
da obstruo nasal. Os efeitos sistmicos dos corticides tpicos nasais so negligenciveis por
terem baixa biodisponibilidade e usados em doses teraputicas pequenas. No entanto, h um
efeito potencial de reduzir a velocidade do crescimento em crianas, preocupao que aumenta
quando se administra associados a corticides inalatrios para o tratamento concomitante da
asma.

Atividade 15
Resposta: C
Comentrio: Os preparados intranasais de corticides so muito bem tolerados e podem ser usa-
dos por tempo prolongado sem causar atrofia da mucosa. Os corticides podem causar localmen-
te a formao de crostas, secura da mucosa, epistaxes e raramente perfurao do septo nasal.
Aumento da presso do globo ocular e formao de catarata no esto associados ao corticide
tpico nasal. Espirros podem ser observados nos pacientes com maior hiper-responsividade da
mucosa. A mudana de formulao ou do sistema de aerossol pode eliminar esses efeitos colaterais
locais. Os aerossis pressurizados parecem causar mais problemas locais do que os sistemas
em bombas manuais sem o gs propelente. Em geral esses efeitos so transitrios e desapare-
cem com a interrupo do tratamento.

Atividade 16
Resposta: B
Comentrio: O dado clnico mais importante da rinite estabelecer qual o sintoma dominante.
Assim os pacientes se dividem em congestionados, os que tm intensa obstruo nasal e essa
deve ser o alvo do tratamento neles, ou os que tm outros sintomas predominantes. Nesse caso,
a ao anti-histamnica pode ser suficiente para controle dos sintomas.

Atividade 19
Resposta: A
Comentrio: A medicao tpica nasal uma excelente alternativa para o tratamento da rinite,
com anti-histamnicos anti H1, anticolinrgico, cromoglicato e corticosterides. A vantagem de
dispensar a medicao diretamente no nariz que altas concentraes podem ser alcanadas,

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93

PROCLIM SEMCAD
promovendo ao mais rpida com menos efeitos sistmicos. Por outro lado, a distribuio
intranasal das drogas no tima; a medicao no alcana as cavidades paranasais e o comple-
xo stio-meatal; o jato da aplicao tpica pode causar irritao local e crises de espirro nos
pacientes mais sensveis; alguns podem ter sangramento nasal, perfurao do septo e secura da
mucosa. Quando o nariz estiver congestionado aconselhvel usar, nos primeiros dias,
descongestionante sistmico ou tpico, ou corticide oral por 5 dias. Os efeitos colaterais da
medicao tpica nasal so raros, em geral leves e transitrios.

Atividade 20
Resposta: C
Comentrio: Apesar de vrios mediadores qumicos participarem da reao alrgica, a histamina
a principal responsvel pelos sintomas da rinite. Atuando em receptores H1 tem ao pr-
inflamatria e imunomoduladora, aumenta o nmero de leuccitos, a expresso de molculas de
adeso e a produo de citocinas como IL-6 e IL-8, alm de estimular terminaes nervosas,
glndulas e vasos. Na fase imediata, a histamina originada de mastcitos e basfilos, mas na
fase tardia da reao alrgica, os basfilos so a principal fonte da histamina. A ao dos anti-
histamnicos H1 bloqueia os sintomas clssicos da rinite alrgica, como espirros, coriza e prurido
nasal. A congesto nasal, resultante do edema inflamatrio, responde parcialmente ao anti-
histamnico H1. Alm da ao anti-histamnica, a reduo dos sintomas deve-se a uma ao
antialrgica e antiinflamatria, pela reduo da secreo de histamina, cininas, PGD2, pela redu-
o da produo de citocinas, expresso de molculas de adeso e afluxo de eosinfilos. O efeito
dos anti-H1 no prolongado ou duradouro. Suas atividades antialrgicas sugerem que regimes
prolongados so preferveis aos tratamentos curtos e sob demanda, em especial nas rinites per-
sistentes.

Questo 21
Resposta: C
Comentrio: A aderncia ao tratamento com corticides fica comprometida por uma srie de ra-
zes relacionadas aos efeitos colaterais da corticoterapia sistmica, mas que no foram demons-
tradas de modo convincente com a administrao das formulaes nasais.

Atividade 22
Resposta: D
Comentrio: A imunoterapia especfica atenua a sensibilizao alrgica exclusivamente ao antgeno
administrado. Os mecanismos so complexos, mas a imunoterapia especfica modifica as res-
postas do linfcito T, ou por sua reduo ou por desvio do predomnio do linfcito Th2 ao tipo Th1.
Alm de prevenir novas sensibilizaes, a imunoterapia o nico tratamento capaz de modificar
a histria natural da alergia e prevenir o aparecimento de asma no paciente com rinite. um
tratamento seguro que pode ser mantido durante o perodo de gestao. A eficcia bem docu-
mentada para plen, caros e plo de gato. Doses entre 5 e 20g dos alrgenos principais so
timas para a maioria dos alrgenos.

Atividade 23
Resposta: C
Comentrio: Os testes alrgicos podem ser feitos em qualquer idade e contribuir com informaes
importantes. A rinite alrgica mais comum depois dos 2 anos, quando o quadro clnico melhor
definido e a sensibilizao alrgica estabelecida. Poucas medicaes foram estudadas nas crian-
as menores de 2 anos e a segurana de corticides nessa faixa etria requer melhor avaliao.
Anti-histamnicos como cetirizina e cetotifeno so seguros antes dos 2 anos. A obstruo nasal
pela rinite pode causar distrbios do sono, o que compromete a qualidade de vida do alrgico.

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RINITE ALRGICA

Atividade 24
Resposta: D
Comentrio: A rinite fator de risco para aparecimento de asma, e ambas ocorrem no mesmo
paciente com maior freqncia do que esperado se fosse ao acaso. Asmticos sem sintomas
nasais tm evidncia de inflamao da mucosa nasal que no os diferenciam de indivduos com
asma e rinite. O processo inflamatrio persistente na mucosa nasal, mesmo em assintomticos.
Indivduos com rinite alrgica, asmticos ou no, desenvolvem reao inflamatria na mucosa
brnquica quando o antgeno inalado ou depositado durante provocao segmentar de brnquios.
Alm disso, em estado normal, antes da inalao do antgeno, a mucosa brnquica do asmtico
semelhante do paciente com rinite sem asma. A hiper-reatividade brnquica que comum no
asmtico tambm observada no paciente com rinite, em menor freqncia. Portanto, a rinite
alrgica uma doena inflamatria da mucosa respiratria, e junto com a asma parte de um
processo sistmico.

Atividade 25
Resposta: C
Comentrio: Apesar de a maioria dos estudos estabelecer uma ligao entre asma alrgica e
rinite alrgica, essa associao ocorre tambm em no-alrgicos. Entre os alrgenos inalveis,
os principais agentes sensibilizantes so os caros domsticos e, em menor freqncia, plos de
animais, fungos do ar e plens. Rinite como manifestao clnica isolada de alergia alimentar
rara. Eventualmente o lactente pode ter rinite por alergia ao leite de vaca, mas no a regra ter
rinite isolada. A asma mais grave quando a rinite mais grave e a rinite alrgica quando acom-
panhada por asma pior que a rinite isolada. Polipose nasal e otite mdia podem ocorrer em
pacientes com rinite alrgica, mas no so manifestaes da alergia ou hipersensibilidade medi-
ada por IgE.

Atividade 26
Resposta: D
Comentrio: A secreo nasal da rinite alrgica em geral tem eosinofilia superior a 10% da conta-
gem diferencial das clulas. A citologia nasal til para o diagnstico diferencial. Nos indivduos
no-alrgicos (sem anticorpos IgE para alrgenos inalveis) e com eosinofilia na secreo nasal,
fica caracterizada a sndrome de rinite no-alrgica eosinoflica. Os sintomas oculares
freqentemente acompanham a rinite alrgica por plen. Sinusite uma complicao da rinite,
em geral uma extenso da inflamao alrgica mucosa das cavidades paranasais, portanto
nem sempre de origem infecciosa. A polipose nasal mais comum na presena de sensibilidade
aspirina do que em alrgicos. Na criana, fibrose cstica a principal causa de polipose nasal.

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PROCLIM SEMCAD
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5

PROCLIM SEMCAD
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica
Diretoria
Presidente
Antonio Carlos Lopes

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Csar Alfredo Pusch Kubiak

1 Secretrio
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1 Tesoureiro
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Diretores
Assuntos Internacionais - Waldemar Mazar Jr.
Relaes Pblicas - Flvio Jos Mombru Job
Marketing e Publicidade - Luiz Jos de Souza

Coordenadores das Comisses


Cientfica - Celmo Celeno Porto
tica Mdica - Ernani Geraldo Rolim
Defesa Profissional e Honorrios Mdicos - Mrio da Costa Cardoso Filho
Ttulo de Especialista - Maria Elena Guariento
Combate ao Tabagismo - Flavio Emir Adura
Comisso de Re-Certificao - Jos Luiz Bonamigo Filho

Presidentes dos Captulos


Biologia Molecular - Jos Eduardo Krieger
Informtica Mdica - Daniel Sigulen
Medicina de Urgncia - Sergio Timerman
Reanimao Cardio-Pulmonar-Cerebral - Edison Ferreira de Paiva
Residentes e Ps-graduandos - Renato Delascio Lopes
Investigao Clnica - Srgio Paulo Bydlowski
Epidemiologia Clnica - lvaro Avezum
Assistncia Domiciliar - Wilson Jacob Filho
Biotica - Jos Ricardo de Oliveira
Cuidados Paliativos - Marco Tllio de Assis Figueiredo
Medicina de Famlia e Comunidade - Maria Elena Guariento
Scio Aspirante - Thiago Marques Fidalgo

Presidentes das Regionais


Acre: Thor Oliveira Dantas
Alagoas: Digenes de Mendona Bernardes
Amazonas: Miguel ngelo Peixoto de Lima
Bahia: Almrio de Souza Machado
Esprito Santo: Eurico Aguiar Schmidt
Gois: Celmo Celeno Porto
Mato Grosso do Sul: Justiniano Barbosa Vavas
Minas Gerais: Oswaldo Fortini Levindo Coelho
Par: Maria de Ftima Guimares Couceiro
Paran: Cesar Alfredo Pusch Kubiak
Piau: lvaro Regino Chaves Melo
Rio de Janeiro: Luiz Jos de Souza
Rio Grande do Sul: Flavio Jos Mombr Job
Santa Catarina: Carlos Roberto Seara Filho
So Paulo: Abro Jos Cury Jr.
Sergipe: Jos Arago Figueiredo

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Capa e projeto: Tatiana Sperhacke


Projeto grfico do miolo: Ethel Kawa
Editorao eletrnica: Joo Batysta N. Almeida e Barbosa
Coordenao pedaggica: Magda Collin
Coordenao de programa editorial: Israel Pedroso
Processamento pedaggico: Monica Kalil Pires, Priscila Amaral e Giselle Porto Jacques
Reviso do processamento pedaggico: Israel Pedroso e Mrcia de Borba Alves
Reviso bibliogrfica: Caroline Costa Charles
Secretaria editorial: Jamile Daiana C. da Luz e Priscila Amaral
Planejamento e controle da produo editorial: Bruno Bonfanti Rios
Gerncia da produo editorial: Lisiane Wolff
Coordenao-geral: Geraldo F. Huff

Diretor cientfico:
Antonio Carlos Lopes
Professor Titular da Disciplina de Clnica Mdica da Universidade Federal
de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor Titular de Medicina
de Urgncia pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Presidente da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica. Fellow do American College of Physicians.

Diretores acadmicos:
Jos Paulo Cipullo
Chefe do Departamento da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto/SP (FAMERP). Professor
e orientador do Curso de Ps-Graduao em Cincias da Sade/FAMERP.
Doutor em Medicina na Escola Paulista de Medicina. Especialista em Clnica Mdica e Nefrologia.

Cesar Alfredo Pusch Kubiak


Especialista em Clnica Mdica e Medicina de Urgncia. Professor-coordenador da Disciplina
de Semiologia e Clnica Mdica I - Faculdade de Medicina do Centro Universitrio Positivo (UNICENP)/
Paran. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica.

P964 Programa de Atualizao em Clnica Mdica (PROCLIM) /


organizado pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica;
diretor cientfico: Antonio Carlos Lopes; diretores acadmicos: Jos
Paulo Cipullo, Csar Alfredo Pusch Kubiak. Porto Alegre:
Artmed/Panamericana Editora, 2004.
p. 176; 17,5 x 25cm + cartela. (Sistema de Educao Mdica
Continuada a Distncia SEMCAD).

ISSN 1679-6608

1. Clnica mdica Educao a Distncia. I. Sociedade


Brasileira de Clnica Mdica. II. Lopes, Antonio Carlos. III. Cipullo,
Jos Paulo. IV. Kubiak, Csar Alfredo Pusch.
CDU 616-01/085:37.018.43

Catalogao na publicao: Mnica Ballejo Canto CRB 10/1023

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