BAB II

TINJAUAN KASUS

I. Identitas Klien.

Nama : Tn. E
Jenis kelamin : Laki - laki
Umur : 37 tahun
RM : 01.86.21
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Status perkawinan : Belum menikah
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Danau Teluk
Ruangan : Kamboja
Tanggal masuk : 14 04 2013
Tanggal Pengkajian : 06 05 2013
Dx. Medis : F.20 (Shizoprenia)
Informasi : Dari klien dan status.

II. Anamnesis.
a. Alasan Masuk
Klien masuk RSJ dibawa oleh keluarga dengan keluhan klien tidak
bisa tidur, sering mendengar bisikan bisikan, dan klien berusaha
melukai tangannya sendiri dengan kaca.
b. Faktro Predisposisi.
Klien pernah dirawat sebelumnya di RSJ 1 tahun yang lalu dan
kambuh lagi karena tidak mau minum obat. Sebelumnya ada anggota
keluarga klien (kakak ke tiga) juga memiliki riwayat gangguan jiwa.
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan bahwa ia tidak berharga
dan tidak berguna sehingga keluarga tidak pernah mengunjunginya.
Penampilan klien tampak rapi, klien juga mengatakan sering
mendengar bisikan bisikan yang menyuruhnya untuk pergi. Suara
bisikan itu terdengar jika ia sedang sendirian dan melamun, datangnya
tidak pasti terkadang saat akan tidur, atau malam hari.

III. Pemeriksaan Fisik.

a. Vital Sign

TD : 140 / 80 mmHg
HR : 80 x / i
RR : 20 x / i
S : 36,5o C
b. Ukuran

TB : 160 cm
BB : 55 kg
 c. Pasien tidak ada keluhan fisik

IV. Psikososial.

a. Genogram

Keterangan :

: Laki Laki

: Permpuan

: Abang yang pernah gangguan jiwa

: Klien

: Tinggal dalam 1 rumah

b. Konsep diri

Citra tubuh : klien menyukai bagian yang pada dirinya ialah

lengannya

Identitas : pendidkan terakhir SMA, anak ke 4 dari 4

bersaudara

Peran : klien tidak berperan sebagai anak dalam keluarga

Ideal diri : klien berharap ingin cepat sembuh dan ingin

cepat pulang ke rumah

Harga diri : klien menganggap sudah tidak berarti lagi bagi

keluarganya
 c. Hubungan social

Orang yang paling berarti adalah ibunya.

Klien kurang aktif dalam kegiatan kelompok masyarakat.

Tidak terdapat hambatan dalam berhubungan sosial dengan orang

lain karena klien tidak mau mengikuti kegiatan kelompok/
masyarakat.

d. Spiritual.

Klien menganut agama islam dan yakin dengan agama nya

Klien rajin beribadah .

V. Status Mental
a. Penampilan

Klien rapi, bersih

b. Pembicaraan

Klien bicara dengan cepat tetapi arah pembicaraan sulit dipahami

c. Aktivitas motorik

Tidak ada masalah dalam aktifitas motorik

d. Alam perasaan

Pasien merasa sedih dan merasa di asingkan dalam keluarga

e. Afek

Ekspresi klien tampak biasa biasa saja, datar, klien tidak tau situasi
yang dialami dan selalu bicara yang tidak jelas
f. Interaksi selama wawancara

Klien tamapk tenang.

g. Persepsi

Klien mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk ikut

dengannya
h. Proses pikir

Klien selalu bicara apa yang menjadi topik pembicaraan

i. Isi pikir

Klien merasa bahwa dirinya terasingi dari keluarga dan masyarakat

j. Tingkat kesadaran
 Klien masih mengingat semua pengalaman ataupun kejadian-kejadian
masa lalu
k. Memori

Daya ingat jangka panjang maupun pendek saat ini baik

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu berhitung dengan sederhana

m. Kemampuan penilaian

Klien mendengar suara yang berbisik bisik

n. Daya tilik diri

Klien mengingkari bahwa dirinya sakit

VI. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan dan minum
Klien membutuhkan bantuan minimal : klien makan 3x
sehari,menyukai makanan yang di sajikan dan makan dengan tertib.
b. BAB / BAK

Klien tidak membutuhkan bantuan bila kekamar mandi

c. Mandi

Klien tidak membutuhkan bantuan minimal : klien mengatakan malas

mandi dan mandi 1x sehari

d. Berpakaian

Klien tidak membutuhkan bantuan minimal : klien bisa berpakaian

sendiri

e. Istrahat dan tidur

Klien tidur siang dari pukul 13.30 s.d 14.30 = 1 jam

Jadwal klien tidur malam tidak tentu dan tidak teratur, terkadang klien
tidur cepat tapi tengah malam terbangun.
f. Penggunaan obat

Klien terkadang tidak mau minum obat dan masih perlu diingatkan
untuk jadwal minum obat.

g. Pemeliharaan kesehatan

Klien membutuhkan perawatan lanjutan untuk memelihara kesehatan

klien.
h. Kegiatan di dalam rumah

Klien ketika di rumah hanya berada dikamar.

 i. Kegiatan di luar rumah

Klien tidak pernah mengkikuti kegiatan yang ada di luar rumah.

VII. Mekanisme Kooping

Saat dilakukan pengkajian tampak klien sedang duduk menyendiri di kursi
panjang RS, terkadang tampak klien berbicara sendiri dan dari status klien
didapatkan klien berusaha melukai tangannya sendiri dengan kaca.
VIII. Aspec Medic.
Diagnose medic : SkiMoprenia eps.berulang
Terapi medic :
- CPZ 100 mg 2 x 1 (pagi dan malam)
- Haloperidol (HLD) 5 mg 2 x 1 (pagi dan malam)
- Tri Hexy Penidyl (THP) 2 mg 2 x 1 (pagi dan malam)

IX. Analisa Data

X. Diagnosa Keperawatan.

XI. Pohon Masalah

XII. Perencanaan / Tindakkan

XIII. Implementasi dan Evaluasi.