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Rev Sanid Milit Mex 2012; 66(4) Jul -Ago: 157-162

Artculo de investigacin

Hepatectoma parcial, convencional versus LigaSure.


Modelo experimental en perros
Mayor M.C. Francisco Javier Herrera-Vctor,*
Mayor M.C. Juan Pedro Galn-Luis,** Tte. Cor. M.C. Francisco Garibay-Gonzlez***

Hospital Central Militar/Escuela Militar de Graduados de Sanidad.

RESUMEN Partial hepatectomy, LigaSure versus conventional.


Introduccin. Las tcnicas quirrgicas para la reseccin del Experimental model in dogs
hgado son diversas y han mejorado dramticamente durante las
pasadas dos dcadas. SUMMARY
Objetivo. Demostrar que la utilizacin de un dispositivo de Li- Introduction. Surgical techniques for liver resection are diver-
gaSure es superior a los mtodos convencionales a ciruga mayor se and have improved dramatically over the past 2 decades.
de tipo hemihepatectoma disminuyendo las complicaciones asocia- Objective. Demonstrate that the use of a device LigaSure is
das. superior to conventional major surgery methods such as hemihepa-
Material y mtodos. Se utilizaron 13 perros sanos. Se estanda- tectomy decreasing the associated complications.
riz la tcnica en los primeros tres. En los siguientes diez perros se Material and methods: 13 healthy dogs were used. Technique
hicieron las dos tcnicas en cada uno de ellos. La tcnica quirrgica was standardized in the first 3. 10 dogs in the following two techni-
convencional (TQC): consisti en la reseccin heptica de 5 cm de ques were made in each. Surgical Technique Conventional (TQC):
longitud de un lbulo izquierdo utilizando equipo de ciruga mayor, liver resection consisted of 5 cm length of a left lobe using equip-
electrocauterio y suturas absorbibles. La tcnica quirrgica con ment for major surgery, electrocautery and absorbable sutures. The
LigaSure (TQL): consisti en la reseccin heptica de 5 cm de surgical technique withLigaSure (TQL): liver resection consisted
longitud de un lbulo derecho con sistema de LigaSure. Se com- of 5 cm length of a right lobe withLigaSure system. Variables were
pararon las variables durante el procedimiento quirrgico y los ha- compared during the surgical procedure and histopathology findings
llazgos histopatolgicos a los dos meses despus del mismo. at 2 months after treatment.
Resultados. El tiempo quirrgico promedio para la TQC fue de Results. The average operative time for TQC was 23 1.6
23 1.6 minutos y para TQL fue de 5.3 4.1 minutos con una p < minutes for TQL was 5.3 4.1minutes with a p < 0.0001, the blee-
0.0001, el sangrado fue de 35 20.2 para la TQC y de 3.5 1.9 para ding was 35 20.2 for the TQC and TQL 3.5 1.9 for a p = 0.001.
TQL con una p = 0.001. Se evidenciaron diferentes grados de rege- It showed different degrees of regeneration and fibrosis regardless
neracin y fibrosis independientemente de la tcnica utilizada sin of the technique used not find statistically significant difference.
encontrar diferencia estadsticamente significativa.

Palabras clave: Hemihepatectoma, reseccin heptica, rege- Key words: Hemihepatectomy, hepatic resection, liver regene-
neracin heptica. ration.

Introduccin cin de calidad, con la menor morbi-mortalidad posible.


Para conseguir esto ltimo es indispensable que los ci-
La destreza quirrgica empleada para resolver los pa- rujanos estn ampliamente entrenados para desarrollar
decimientos que lo requieren necesita de un profesional la tcnica quirrgica indicada y resolver todas las even-
mdico con amplio conocimiento de la anatoma, de la tualidades trans y postoperatorias descritas en la litera-
tcnica quirrgica y la tecnologa para brindar una aten- tura.1

* Residente de especialidad en Ciruga Peditrica de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad. ** Especialista en Ciruga Peditrica y Ciruga
Oncolgica Peditrica del Hospital Central Militar. *** Especialista en Ciruga Peditrica y Urologa Peditrica del Hospital Central Militar.

Correspondencia:
Mayor M.C. Francisco Javier Herrera-Vctor
Escuela Militar de Graduados de Sanidad Universidad del Ejrcito y Fuerza Area, Cerrada de Palomas s/n Esq. Perifrico, Col. Lomas de San Isidro,
C.P. 11200, Mxico, D.F. Correo electrnico: fjherreravictor@yahoo.com.mx

Recibido: Abril 10, 2012.


Aceptado: Junio 5, 2012.

157
Francisco Javier Herrera-Vctor y cols.

Las tcnicas quirrgicas para la reseccin del hgado han


mejorado dramticamente durante las pasadas dos dcadas
y las tasas de mortalidad para los pacientes sometidos a
dichos procedimientos en centros con alto volumen han des-
cendido entre 0 y 4%. Varios estudios han demostrado que
la morbilidad y mortalidad postoperatorias en estos pacien-
tes estn ntimamente ligadas con el grado de prdida san-
gunea intraoperatoria, la mayora de la cual ocurre durante
la transeccin del parnquima heptico.2
Las neoplasias malignas hepticas ocurren en 1% de la
poblacin peditrica y constituyen la tercera causa de neo-
plasia maligna intraabdominal, despus de neuroblastoma y Figura 1. Dispositivo de LigaSure Vessel Scaling System (Valleylab,
nefroblastoma. Las dos principales neoplasias hepticas son Boulder, Co).
el hepatoblastoma y el carcinoma hepatocelular. La super-
vivencia ha mejorado significativamente gracias al manejo dio de la transeccin fue de 2.0 cm2/min (rango 0.5 a 3.7
mdico y a la quimioterapia. En ocasiones es necesaria una cm2/min). La prdida promedio de sangre durante la tran-
reseccin heptica parcial o total para su curacin.1 seccin heptica fue menor en el grupo LigaSure que en
Actualmente, la combinacin del manejo mdico y la qui- el convencional (200 vs. 322 mL), pero esta diferencia no
mioterapia permiten disminuir tumores que previamente alcanz una significacin estadstica (P = 0.185). La velo-
eran irresecables, aumentando la necesidad de reseccin he- cidad de reseccin heptica fue significativamente ms gran-
ptica mayor. El tratamiento definitivo de las neoplasias hep- de en el grupo LigaSure en comparacin con el conven-
ticas es quirrgico y de acuerdo a las caractersticas del tu- cional (2.3 vs. 1.6 cm2/min, P < 0.001). El nmero total de
mor como son el tamao, ubicacin, extensin, invasin a ligaduras requeridas durante la transeccin del hgado fue
estructuras vasculares y/o biliares, presencia de metstasis y significativamente menor en el grupo LigaSure (media 6
la comorbilidad asociada, estar indicada la tcnica quirrgi- vs. 69, P < 0.001), pero el rea de transeccin fue similar
ca a emplear: segmentectoma, reseccin no anatmica, he- cuando se compararon los dos grupos (media 83 vs. 76 cm2,
mihepatectoma, lobectoma extendida, etc.3-5 p = 0.793).6,14
El trauma abdominal cerrado con dao heptico en adul-
tos es de 1 a 6%; en nios se desconoce la incidencia. El Mtodos
manejo depende del grado de lesin del rgano y de la esta-
bilidad hemodinmica del paciente, con tratamiento desde Para la preparacin del modelo experimental (cani-
una laparoscopia exploradora hasta reseccin parcial del no), fueron manejados conforme a la NOM-062-ZOO-
segmento o lbulo daado.6 1999. Este protocolo fue aprobado por los Comits de En-
El trasplante heptico se ha impuesto como tratamiento seanza e Investigacin y de Biotica del Hospital Central
eficaz en algunas patologas como la atresia de vas bilia- Militar.
res, el quiste de coldoco tipo V y fibrosis heptica.7 Se realiz examen clnico por el veterinario de los ani-
Para el abordaje de casos difciles es necesario emplear males para comprobacin del estado sanitario desparasita-
tcnicas quirrgicas complejas, por lo que es imperativo cin, (interna y/o externa) y vacunacin.
que la enseanza incluya un entrenamiento adecuado para La induccin y mantenimiento anestsico se llev a cabo
la resolucin de dichos casos.3,4,8-10 con Pentobarbital 300 microgramos por kilogramo dosis,
Ante este panorama es indispensable que los cirujanos comprobndose mediante reflejo podal la consecucin
estn ampliamente entrenados para desarrollar la tcnica mxima del estado de anestesia.
quirrgica indicada y resolver las posibles complicaciones Para la ventilacin mecnica se utiliz un respirador
trans y posoperatorias descritas en la literatura.3 mecnico Model 2000 Hallowell, manteniendo una frac-
El LigaSure Vessel Scaling System (Valleylab, Boul- cin de inspiracin de oxigeno (FiO2) de 100% con una
der, CO) es un dispositivo hemosttico que puede sellar PIP Max. de 20 cmH2O y un volumen corriente de 10-15
vasos sanguneos de hasta 7 mm de dimetro mediante mL/kg.
la desnaturalizacin del colgeno y la elastina dentro El procedimiento se realiz con 13 perros sanos. En los
de la pared del vaso y en el tejido conectivo que lo rodea11- primeros tres perros se estandariz la tcnica quirrgica
13
(Figura 1). convencional y con LigaSure. En los siguientes diez pe-
En un estudio realizado en el 2006 se compara la utili- rros se hicieron las dos tcnicas en cada uno de ellos:
zacin de tcnica convencional con tcnica utilizando Li-
gaSure donde se demuestra que la cantidad promedio de Tcnica Quirrgica Convencional (TQC): Consisti en
prdida de sangre durante la operacin y durante la transec- la reseccin heptica parcial de un lbulo izquierdo uti-
cin del hgado fue de 407 mL (rango 10 a 1550) y 236 mL lizando equipo de ciruga mayor, electrocauterio y sutu-
(rango 5 a 1,036), respectivamente. La velocidad prome- ras absorbibles (Figura 2).

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Hepatectoma parcial, convencional versus LigaSure

50
* p < 0.001

*
40

Sangrado (mL)
30

20

10
*

0
LigaSure Convencional

Figura 4. Comparacin del sangrado transoperatorio en la tcnica quirrgi-


ca de reseccin heptica parcial convencional y LigaSure.

Figura 2. Tecnica quirrgica de reseccin heptica convencional.

12

0.8
rea (mm)

0.4

0.0
LigaSure Convencional

Figura 5. Comparacin del rea de regeneracin macroscpica observada


a los dos meses despus en la tcnica quirrgica de reseccin heptica
parcial convencional y LigaSure.
Figura 3. Tecnica quirrgica de reseccin heptica con dispositivo de
LigaSure
liar de su lado izquierdo, se incidi con bistur y se co-
locaron puntos de colchonero con crmico 1-0, despus
Tcnica Quirrgica con LigaSure (TQL): Consisti se realiz hemostasia adicional a satisfaccin colocan-
en la reseccin heptica parcial de un lbulo derecho do puntos hemostticos con el mismo material. El san-
con sistema de LigaSure (Figura 3). grado se cuantific pesando las gasas que se utilizaron
durante este momento y se enviaron las piezas al Servi-
La ciruga se inici con incisin subcostal derecha, se cio de Patologa.
disec por planos hasta llegar a cavidad, se cortaron los TQL: La reseccin heptica parcial derecha con dispo-
ligamentos hepticos (falciforme, anterior derecho, coro- sitivo LigaSure fue, abarcando 5 cm de la longitud del
nario posterior y triangular derecho). Se identifican la unin lbulo heptico adyacente a la vescula biliar de su lado
de las venas hepticas derecha, izquierda y media, con la derecho y se realiz hemostasia adicional segn se re-
vena cava inferior y la vescula biliar. quiera con el mismo dispositivo. El sangrado se cuanti-
fic pesando las gasas que se utilizaron durante este
TQC: La reseccin heptica parcial izquierda abarc 5 momento y se enviaron las piezas al servicio de patolo-
cm de la longitud del lbulo adyacente a la vescula bi- ga.

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Francisco Javier Herrera-Vctor y cols.

Se coloc un drenaje de tipo penrose y se cerr por pla- Las muestras fueron procesadas con la tcnica histol-
nos. gica para bloques de parafina, obtenindose tres cortes de
En el postoperatorio inmediato (4 horas) se manejaron 3 micras de espesor. Uno de los cortes se ti con la tcni-
lquidos de mantenimiento, control de temperatura con me- ca de hematoxilina y eosina, otro con la tcnica de PAS y
dios fsicos externos e indicndose la va oral al trmino de otro con la tcnica de Massn para valoracin especfica
ese tiempo y cuando las condiciones del animal fueron las de la fibrosis (Figuras 7-9).
adecuadas (Figura 4). Se observ con un microscopio ptico, la reaccin in-
El seguimiento del animal fue por dos meses, llevndo- flamatoria y la concentracin de colgena (fibrosis) mi-
se un registro (Figuras 5 y 6). dindola en milmetros.
A los dos meses del procedimiento quirrgico, se reali- El anlisis estadstico se realiz mediante el mtodo de
z nueva laparatoma exploradora para valorar cantidad de t de Student, para variables no pareadas tomando como sig-
tejido regenerado, adherencias y fibrosis. Se tomaron mues- nificativo un valor de p < 0.05.
tras de tejido adjunto a las resecciones hepticas para su
estudio histolgico. Resultados

Se operaron un total de 13 perros, de los cuales tres se


utilizaron para estandarizar ambas tcnicas quirrgicas y diez
ms de donde se realizaron las dos tcnicas quirrgicas en
cada uno de ellos.
1.2
1. En la tcnica quirrgica convencional (TQC). Confor-
mado por un nmero de 10. La longitud heptica promedio
fue de 9.2 1.6 cm, con tiempo de transeccin de 23 9.1
0.8
minutos, con una longitud resecada promedio de 4.1 0.4
rea (mm)

cm. Se colocaron un promedio de 7.4 0.9 puntos. Sangra-


do de 3.5 1.9 mL. rea de regeneracin macroscpica de
0.4 1.06 1.1 cm, y el rea de fibrosis de 0.9 0.5 cm.
2. En la Tcnica Quirrgica con Ligasure (TQL). Con-
formado por un nmero de 10. Longitud heptica pro-
medio de 10.7 1.3 cm, con tiempo de transeccin de
0.0 5.3 4.1 minutos, con una longitud resecada promedio
LigaSure Convencional de 5 0.5 cm. Se realizaron un promedio de 5.2 1.1
Figura 6. Comparacin del rea de fibrosis microscpica observada a los
cortes. Sangrado de 35 20.2 mL. rea de regenera-
dos meses despus en la tcnica quirrgica de reseccin heptica parcial cin macroscpica de 0.85 0.7 cm, y el rea de fibro-
convencional y LigaSure. sis de 0.59 0.49 cm.

A 10x B 40x

Figura 7. En la laminilla A (izquierda) se observa inflamacin crnica granulomatosa y reas de isquemia con restos de sutura (flecha) en la TQC con
tincin de hematoxilina y eosina. En la laminilla B (derecha) la misma laminilla aumentada a 40x: se observa abundante congestin de eritrocitos
extravasales con abundante infiltrado inflamatorio.

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Hepatectoma parcial, convencional versus LigaSure

A 4x B 20x

Figura 8. En la laminilla A (izquierda), vista a 4x: se observa infiltrado inflamatorio con presencia de fibrosis, as como aumento de colgena sealado con
la flecha en un perro donde se realiz la TQC. En la laminilla B (derecha) la misma laminilla aumentada a 20x. Ambas laminillas con tincin de Massn.

A 4x B 20x

Figura 9. En la laminilla A vista a 4x: se observa infiltrado inflamatorio con presencia de fibrosis, as como aumento de colgena (flecha) en un perro donde
se realiz la hepatectoma parcial con ligasure (TQL). Ambas laminillas con tincin de Massn. La laminilla B est aumentada a 20x.

Cuadro 1. Comparacin entre las tcnicas convencional (TQC) y LigaSure (TQL), evidenciando diferencia significativa en el tiempo de transeccin
heptica, en el nmero de cortes utilizados y en el sangrado.

Parmetros Tcnica p
Convencional Promedio/DS Ligasure Promedio/DS

Tamao del lbulo (cm) 92 (1.6) 10.7 (1.3) > 0.05


Tiempo de reseccin (min) 23 (9.1) 53 (4.1) < 0.0001
Nmero de cortes/puntos 7.4 (0.9) 52 (1.1) < 0.001
Sangrado 35 (20 2) 35 (1.9) = 0.001
rea de regeneracin (cm) 0.85 (0.7) 1.0 (1.1) > 0.05
rea de fibrosis 95 (5.1) 59 (4.9) > 0.05

Discusin Existen mltiples tcnicas para la realizacin de resec-


cin heptica, incluyendo la utilizacin de un dispositivo
La ciruga heptica contina representando un reto para de LigaSure.
el cirujano independientemente de la patologa y de la tc- Las complicaciones transoperatorias y posoperatorias
nica que se realiza. (sangrado, fuga biliar, lesin a rganos adyacentes, tiempo
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transoperatorio, etc.) son mltiples; independientemente de 3. ste es un modelo de ciruga experimental que permite
la tcnica quirrgica utilizada, siendo el sangrado transo- al personal residente de Ciruga Peditrica tener el ma-
peratorio el evento adverso mas frecuente. nejo directo de la glndula heptica, conocer su anato-
En la literatura mundial son escasos los reportes que ma y la reseccin de la misma sin ocasionar morbi-mor-
estudian la regeneracin macroscpica del hgado y la fi- talidad en el animal.
brosis formada en el tiempo posoperatorio.
Dado el alto ndice de complicaciones se han descrito Referencias
numerosas modificaciones a la tcnica convencional de
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cin heptica macroscpica y el grado de fibrosis e in- resection. British J Surg 2009; 96: 593-601.
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la TQL al considerar el sangrado y el tiempo quirrgico. Surg 2000; 135: 1395-400.

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