Asuhan Keperawatan Pada Anak

ASKEP I

I. Pengkajian
1. Lakukan pengkajian fisik dengan penekanan khusus pada warna, nadi ( apikal & perifer ),
pernafasan, TD, serta pemeriksaan dan aukultasi dada.
2. Dapatkan riwayat kesehatan termasuk bukti penambahan BB yang buruk, makan buruk,
intoleransi aktifitas, postur tubuh tidak umum, atau inpeksi saluran pernafasan yang
sering.
3. Observasi anak terhadap manifestasi terhadap penyakit jantung kongenital.
Bayi
1. Sianosis umum, khususnya membran mukosa, bibir, lidah, konjungtiva, area
vokularisasi tinggi.
2. Dispnea, khususnya setelah kerja fisik seperti makan, menangis, mengejan.
3. Keletihan.
4. Pertumbuhan dan perkambangan buruk
5. Sering mengalami insfeksi saluran pernafasan.
6. Kesulitan makan
7. Hipotonia
8. Keringat berlebihan
9. Serangan sinkop seperti hiperpnea paroksimal, serangan anoksia
Anak yang lebih besar :
Kerusakan pertumbuhan
Pembangunan tubuh lemah, sakit
Keletihan
Dispnea pada aktivitas
Ortopnok
Jari tubuh
Berjongkok untuk menghilangkan dispnea
Sakit kepala
Epistaksis
Keletihan kaki
II. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b.d struktural ( mis: kelainan katup, ankaunisme ventrikuler )
Kriteria evaluasi :
Pasien akan menunjukkan batas vital dalam batas yang dapat diterima, ikut serta dalam
aktivitas, Intervensi :
a. Auskultasi nadi apikel, kaji frekuensi irama jantung
Rasional :
Biasanya terjadi takikardi, untuk mengkompensasikan penurunan kontraktilitas
ventrikel.
b. Catat bunyi jantung
Rasional:
S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunya kerja pompa irama gallop ( S3 & S4)
dihasilkan sebagai aliran darah ke serambi yang distensi, mur mur dapat menunjukkan
inkompetensi / stenosis katup.
c. Pantau tekanan darah
Rasional:
Tekanan darah dapat meningkat karena dengan SVR, pada CHF lanjut tubuh tidak
mampu lagi mengkompensasi, hipotermi tidak dapat normal lagi.
d.Kaji kulit terhadp pucat dan sianosis
Rasional:
Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer skunder terhadap tidak adekuatnya
curah jantung, vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapat terjadi karena retratkori gagal
jantung. Area yang sakit sering berwarna biru, belang, karena peningkatan kongesti
vena.
e. Istirahat dengan lingkungan yang tenang
Rasional:
Stres emosi menghasilkan vasokontriksi, yang meningkatkan TD dan meningkatkan
frekuensi atau kerja jantung.
f. Tinggi kaki, hindari tekanan pada bawah lutut, dorong olah raga pasif / aktif tingkatkan
ambulasi / aktivitas sesuai toleransi.

Rasional:
 Menurunkan statis vena dan dapat menurunkan insiden trombus / pembentukan
embolus.
Kolaborasi:
g. Berikan O2 tambahan dengan masker sesui indikasi
Rasional:
Meningkatkan sediaan O2 untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia /
iskemia
h. Berikan obat sesuai indikasi
Rasional:
Menurunkan statis vena dan dapat menurunkan insiden trombus atau pembentukan
embolus.

2. Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antara suplai O2

Intervensi:
a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas khususnya bila pasien
menggunakan vasodilatasi diuretik penyekat beta.
Rasional:
Hipotensi ortastatik terjadi dengan aktivitas karena efek obat ( vasodilatasi )
perpindahan cairan ( diuretik ) atau pengaruh fungsi jantung.
b.Catat respon kordapuleminal terhadap aktivitas, catat takikardi, aritmia, dispnea,
keringat, pucat.
Rasional:
Penurunan / ketidakmampuan mikrokardium untuk meningkatkan volume sekrap
selama aktivitas, dapat meningkatkan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan O2
juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.
c. Kaji dan evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas
Rasional:
Dapat menunjukkan peningkatan, dekompensasi jantung dari keletihan aktivitas.

d. Berikan aktivitas perawatan diri sesuai indikasi selingi periode aktivitas dengan
istirahat
Rasional:
 Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stres miokard,
kebutuhan O2 berlebihan.
Kolaborasi :
e. Implementasikan program rehabilitasi jantung / aktivitas
Rasional:
Peningkatan bertahap pada aktivitas kerja jantung / konsumsi O2 berlebihan, penguatan
dan perbaikan fungsi jantung di bawah stres bila disfungsi jantung tidak dapat kembali.

ASKEP II

I. Pengkajian
Status nutrisi
Gagal tumbuh atau perubahan berat badan yang buruk b.d penyakit jantung.
Warna
Sianosisi adalah gambaran dari penyakit jantung kongenital sedangkan pucat b.d
anemia, yang sering menyertai penyakit jantung.
Deformitas dada
o Tidak umum terkadang terlihat pulsasi yang dapat di lihat
o Jari tubuh berhubungan terhadap penyakit jantung kongenital
o Perilaku : memilih posisi lutut, dada atau berjongkok merupakan cirikhas dan
beberapa jenis penyakit
Palpasi dan Perkusi
Dada
Membantu melihat perbedaan antara ukuran jantung dan karakteristik lain yang
berhubungan dengan penyakit jantung.
Abdomen
Hepatomegali dan atau splenomegali terlihat

Nadi perifer
Frekuensi dan amplitudo dapat menunjukkan ketidaksesuaian

Auskultasi
 Jantung mendeteksi adanya murmur jantung, frekuensi dan irama jantung, observasi
adanya ketidaksesuaian antara nadi apikal dan perifer. Karakteristik bunyi jantung
menunjukkan deviasi bayi dan intensitas jantung yang membantu melokalisasi defek
jantung..
Paru paru menunjukkan ronki kering, kasar, mengi.
Tekanan darah penyampingan terjadi di beberapa kondisi jantung.

Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan b.d aliran darah, penurunan volume darah, penurunan tonus
vaskuler.
Kriteria hasil:
Anak menunjukkan perbaikan curah jantung dan sirkulasi nadi, pernafasan, tekanan
darah, kulit hangat, kering dan warna baik.
Intervensi:
1. Beri posisi datar pada anak dengan posisi di tinggikan untuk meningkatkan aliran
balik vena.
2. Pasang dan pantau infus cairan dan plasma expander intravena yang ditentukan
karena perbaikan yang cepat terhadap volume darah merupakan hal yang penting
pada situasi syok.
3. Beri obat obatan sesuai ketentuanuntuk memperbaiki curah jantung dan sirkulasi.
4. Beri obat obatan untuk mengatasi gangguan yang berkaitan.
5. Pantau dengan kuat ( termasuk keluaran urine setiap jam dan vilamen vena sentral )
untuk mengkaji kemampuan terapi.

2. Kerusaka pertukaran gas b.d penurunan oksigen yang di butuhkan untuk perfusi
jaringan yang rusak.
Kriteria Hasil:
Klien menunjukkan tanda tanda yang adekuat
Intervensi:
1. Beri oksigen sesuai ketentuan untuk menejemen oksigenasi jaringan yang adekuat.
2. Posisikan untuk menjaga agar jalan nafas tetap terbuka.
3. Siapkan untuk inkubasi karena hal ini mingkin di perlukan
 4. Pantau jalan nafas atrifisial dan fentilasi mekanik untuk mempertahankan jalan
nafas dan memperbaiki ventilasi.
5. Pasang dan pantau apnea dan monitor jantung untuk mengkaji anak secara terus
menerus.

3. Takut / ansietas b.d perawatan kedaruratan

Kriteria Hasil:
Pasien tetap tenang
Intervensi:
1. Pertahankan sikap tenang untuk menurunkan ansietas atau rasa takut.
2. Hindari percakapan tentang anak jika anak ada untuk menurunkan ansietas dalam
kejelasan konsepsi.
3. Izinkan keluarga untuk bersama anak segera setelah kondisi memungkinkan.

ASKEP III

Asuhan Keperawatan Gagal Nafas Akut Pada Pediatrik

A. Pengertian
Gagal nafas akut adalah suatu keadaan yang mengancam kehidupan akibat ketidak
adekuatnya pengambilan dan pengeluaran O2
(I Made Bakta, 1999, hal 31)
Gawat nafas akut adalah suatu keadaan dimana sistem pernafasan tidak berfungsi dengan
baik sehingga menumbulkan kadar O2 dalam darah kurang dari normal dan kadar CO 2
lebih dari normal.
(Pelatihan PPGD, 2005)

B. Etiologi
Gagal nafas akut dapat di sebabkan oleh kelainan intrapulmonan maupun ekstrapulmonan
Intrapulmonan meliputi:
Kelainan pada saluran nafas bawah
 Sirkulasi pulmonan
Jaringan interestial
Daerah kapiler olvalin
Ekstrapulmonan meliputi:
Kelainan pada pusat nafas
Neuromuskuler
Pleura
Saluran nafas atas

C. Patofisiologi
Gagal nafas akut umumnya disebabkan oleh kegagalan verililasi yang ditandai dengan
terjadinya retensi CO 2, disertai dengan penurunan PH yang abnormal. Kegagalan
verilisasi dapat disebabkan oleh anpounlisasi karena kelainan ekstrapulmoner.
Hipokaponik yang terjadi karena kelainan ekstrapulmoner di sebabakan karena terjadinya
penurunan aliran darah antara atmosfir dengan paru tanpa kelainan pertukaran gas di
paru, dengan demikian akan didapatkan peningkatan Pa CO2 dan penurunan Pa O2.

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Analisa gas darah arteri
Merupakan pemeriksaan yang dapat menentukan secara pasti diagnosa gagal nafas akut,
di lekukan segera setelah penderita diterima. Nilai Pa CO2, Pa O2, PH ditentukan
sebagai dasar penatalaksanaan berikutnya.
2. Foto Thoraks
Adanya gagal jantung, kelainan paru dapat dilihat

E. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan penderita gagal nafas akut bertujuan umtuk menyelamatkan pasien
dengan jalan:
Membebaskan jalan nafas
Mengoptimalkan ventilasi
Pemberian oksigen mencapai Pa o2 diatas 60 mmHg
 Pembatasan cairan secukupnya
Intubasi dan ventilator mekanik bila di perlukan
Monitor status kardiovaskuler

PENGKAJIAN
1. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat alergi dalam keluarga, riwayat pasien tentang disfungsi pernafasan sebelumnya
2. Riwayat penyakit sekarang
Uraian keluhan utama secara kronologis, uraian menjawab mana ( lokasi ), apa ( faktor
yang memperburuk atau meningkatkan gejala ), kapan ( serangan, durasi, frekuensi )
3. Riwayat kelahiran
Riwayat prenatal ( kesehatan, infeksi, obat obatan yang diminum, peningkatan berat
badan, lama kehamilan, kelahiran, lama persalinan, komplikasi persalinan, BBL),riwayat
neonatal ( distres pernafasan, sianosis, kejang, kemampuan makan buruk, pola tidur )
4. Pemberian makan
Cara pemberian makan ( botol, ASI, makanan padat ), frekuensi pemberian makan,
masalah masalah spesifik dalam pemberian makan, kemampuan untuk makan sendiri,
nafsu makan, jumlah makanan.
5. Penyakit masa anak anak
Termasuk penyakit menular yang umum seperti campak, gondong, cacar air, dan
tanyakan terakhir kontak dengan penderita panyakit mrnular.
6. Imunisasi
Hal imunisasi ( tanggal, jenis ) dan reaksi yang tidak diharapkan. Bila anak belum
imunisasi catat alasanya.
7. Pengobatan saat ini
Termasuk obat obat dengan resep atau tanpa resep dikter, dosis, frekuensi, waktu dari
dosis terakhir.
8. Alergi
Termasuk zat zat yang menyebabkan alergi dan reaksinya
9. Pertumbuhan dan perkembangan fisik
Termasuk TB, BB, Tanggalnya gigi
10. Riwayat perkembangan
 Termasuk umur pada saat anak berguling badan, merangkak, berjalan, mengucapkan kata
pertama, mengucapkan kalimat pertama, dan berpakaian tanpa bantuan
11. Riwayat sosial
Meliputi melakukan defikasi dan miksi ( umur dimana anak dapat mengontroldifeksi dan
miksi pada waktu siang dan malam hari atau tingkat pengaturan pada saat ini)
12. Riwayat keluarga
Termasuk umur dan kesehatan anggota keluarga terdekat, penyakit keturunan, adanya
kelainan kongenital dan jenisnya keturunan dari orang tua, pekerjaan dan pendidikan
orang tua.
13. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Inspeksi harus teliti dan harus mencakup setiap bagian tubuh. Bagian tubuh di kaji
terhadap bentuk, warna kesimetrisan, bau dan abnormalitas lainya.
Palpasi
Palpasi dilakukan dengan jari dan telapak tangan untuk mengetahui suhu, tekstur,
bentuk, gerakan dan area nyeri tekan. Hangatkan tangan sebelum melakukan palpasi,
jaga kuku tetap pendek, pada bagian yang lunak dipalpasi terakhir.
Perkusi
Perkusi dilakukan dengan ketentuan untuk menghasilkan gelombang bunyi yang
ditandai dengan intensitas, nada, durasi dan kualitas.
Auskultasi
Dengan menggunakan diafragma stetoskop, lakukan auskultasi lapangan paru secara
sistemik dan simetris dari apiks ke dasar paru, anak anak dapat diminta untuk
menarik nafas dalam dengan meniup balon atau meniup lilin, bunyi nafas normalnya
lebih kasar pada bayi dan anak kecil karena disebabakan oleh tipisnya dinding dada
pada anak.
( Pengkajian ; pengkajian pediatrik : Joice Engel)

Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi mekanis, inflamasi, ketidaknyamanan
kerusakan persepsi dan kognitif, nyeri.
a. Tujuan
Pasien mempertahankan jalan nafas yang paten
 Pasien mengeluarkan sekresi dengan adekuat
b. Kriteria / hasil yang diharapkan
Jalan nafas tetap bersih
Anak bernafas dengan mudah
Anak yang lebih besar mengeluarkan sekret tanpa stres dan tidak mengalami
keletihan
c. Intervensi
Hisap sekret dari jalan nafas seuai kebutuhan, Batasi setiap penghisapan
sampai 5 detik dengan waktu yang cukup diantara tindakan reoksigenasi
Beri posisi terlentang, dengan leher sedikit ekstensi dan hidung mengarah ke
atap.
Hindari hiperekstensi leher
Posisi untuk mencegah aspirasi sekresi ; posisi semi telungkup, posisi miring
Bantu anak mengeluarkan sputum
Berikan mebulasi dengan larutan dan alat yang tepat sesuai ketentuan
Berikan ekspektoran bila diresepkan
Lakukan fisioterapi dada bila di instruksikan
Puasakan untuk mencegah aspirasi cairan ( mis: anak dengan takipnea hebat )
Gunakan tindakan pengendalian nyeri
Sediakan peralatan kedaruratan
Jelaskan pentingnya ekspretorasi pada anak dan keluarga
Pastikan pemasukan cairan yang adekuat untuk mengencerkan sekresi
Bantu anak untuk batuk efektif

2. Pola nafas tidak efektif b.d proses inflamasi, nyeri, kerusakan neurologis atau
muskuloskeletal
a. Tujuan
Pasien menunjukkan fungsi pernafasan normal
Pasien mendapat suplai oksigen yamg optimal
Pasien mengalami penurunan dari rasa takut / ansietas
a. Kriteria / hasil yang diharapkan
Anak beristirahat dengan tenang
Pernafasan tidak sakit
 Pernafasan tetap dalam batas normal
Anak berespon secara positif terhadap kenyamanan dan tindakan pengurang
nyeri
Anak tidak menunjukkan bukti bukti stres
Anak mengikuti aktivitas tenang yang sesuai usia minat dan kondisi
b. Intervensi
Beri posisi yang nyaman
Berikan posisi fowler tinggi
Hindari pakaian atau gedong yang ketat
Gunakan bantak dan bantalan untuk memperhatikan jalan nafas tetap terbuka
Tempatkan pada tent atau hood ( bayi ) bila ditentukan untuk memberikan
peningkatan kelembaban dan suplemen oksigen
Ajarkan anak dan keluarga tentang tindakan untuk memudahkan upaya
pernafasan
Beri oksigen sesuai ketentuan dan kebutuhan
Jelaskan pada anak dan keluarga tebtang prosedur dan peralatan yang tidak
dikenal
Tetap bersama anak selama tindakan prosedur
Gunakan perilaku tenang dan menenangkan untuk mengurangi ansietas anak
Beri analgesik sesuai indikasi bila dipesankan untuk mengatasi kegelisahan
dan nyeri

3. Resiko tinggi asfiksia b.d obstruksi jalan nafas ( Internal, eksternal, oksigeb tidak
adekuat)
a. Tujuan
Pasien tidak asfiksia
b. Kriteria / hasil yang di harapkan
Anak bernafas dengan mudah
c. Intervensi
Hilangkan kesulitan pertukaran udara bila mungkin (mis: bantal di atas wajah,
sekresi, oksigen tidak adekuat)
Hindari situasi yang mempredisposisikan pasien pada obstruksi jalan nafas
atau pernafasan oksigen
 Sediakan alat kedaruratan siap pakai
Bersiap untuk membantu trakeostomi dan dapatkan izin orang tua untuk
prosedur
Lakukan penatalaksanaan kedaruratan untuk obstruksi udara dan atau RJP

4. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan

a. Tujuan
Pasien mempertahankan tingkat energi yang adekuat
Pasien mendapat istirahat yang optimal
b. Kriteria / hasil yang diharapkan
Anak bermain dan beristirahat serta melakukan aktivitas sesuai usia dan
kemampuannya
Anak mentoleransi peningkatan aktivitas
Anak dapat istirahat dengan cukup

c. Intervensi
Kaji tingkat toleransi fisik anak
Bantu anak dalam aktivitas sehari hari yang mungkin melebihi toleransi
Berikan aktivitas pengalihan yang sesuai dengan usia anak, kondisi,
kemampuan dan minat
Berikan aktivitas bermain pengalihan yang meningkatkan ketenangan
Berikan periode istirahat dan tidur yang sesuai dengan usia dan kondisi anak
Berikan lingkungan tenang
Jadwlkan kunjungan untuk memungkinkan istirahat yang cukup
Dorong orang tua untuk tetap bersama anak
Beri sedatif dan analgesik sesuai indikasi bila di instruksikan untuk
kegelisahan dan rasa nyeri