Você está na página 1de 8

Ginecologa y Obstetricia de Mxico 2016 enero;84(1)

Ginecol Obstet Mex. 2016 Jan;84(1): 19-26.

Frequency and maternal complications of


the criteria of hemolysis in preeclamptic
patients with HELLP syndrome treated in
an intensive care unit
Vzquez-Rodrguez JG, Ros-Gutirrez CD, Paredes-Lozano EP, Garca-Flores A

Abstract
Background: HELLP syndrome is an aggressive form of preeclampsia
related with hemolysis and its complications.
Objective: To determine the frequency of the appearance of criteria
of hemolysis and maternal complications in preeclamptic patients with
HELLP syndrome treated in an intensive care unit.
Material and methods: We carried out a cross-sectional study in
50 preeclamptic women with HELLP syndrome admitted to intensive
care unit to determine the presence of the following criteria of hemo-
lysis: peripheral blood schistocytes, anemia (hemoglobin 10 g/dL),
lactate dehydrogenase 600 U/L, indirect bilirubin 0.6 mg/dL and
hemoglobinuria. We also studied maternal complications in patients
with lactate dehydrogenase 600 U/L and positive for schistocytes.
Descriptive (mean, median, range, standard deviation) and inferential
(Student t test) statistics were used.
Results: Lactate dehydrogenase 600 U/L was found in 36%, indirect
bilirubin 0.6 mg/dL in 20%, positive schistocytes in 16%, hemoglobin-
uria in 4% and anemia in 0%. Patients with lactate dehydrogenase 600
U/L had more clinical and laboratory deterioration as well as prolonged Unidad Mdica de Alta Especialidad
Hospital de Ginecologa y Obstetricia 3
intensive care unit stay (p=0.0025). Patients positive for schistocytes did Centro Mdico Nacional La Raza
not demonstrate adverse effects. Instituto Mexicano del Seguro Social
Conclusion: Biochemical criteria of hemolysis were more frequent Mxico DF
than schistocytes, hemoglobinuria and anemia. Patients with lactate
Correspondence
dehydrogenase 600 U/L was alterations more serious than patients
Dr. Juan Gustavo Vzquez-Rodrguez.
with positive schistocytes so its usefulness as a biomarker may be higher.
Allende 116-13
Keywords: HELLP Syndrome; Hemolysis and pregnancy; Schistocytes; 56100 Texcoco, Estado de Mxico
Preeclampsia; Obstetric Intensive Care; High-risk pregnancy juangustavovazquez@hotmail.com

ANTECEDENTES embarazadas con preeclampsia y eclampsia.1-4


En 1982 Weinstein5 public una investigacin
La destruccin de los eritrocitos, la trombocito- en la que introdujo el trmino sndrome de
penia y las alteraciones hemostticas se asocian HELLP. HELLP es un acrnimo compuesto por
con una evolucin adversa en las pacientes las siglas en ingls para Hemolysis, Elevated

20
Vzquez-Rodrguez JG y col. Complicaciones maternas de la hemlisis

Liver Enzymes and Low Platelets count que el favorablemente la evolucin de la enfermedad.
autor utiliz para describir estos hallazgos como El objetivo de esta investigacin fue conocer
una variante particularmente agresiva de la la frecuencia con la que aparecen los criterios
preeclampsia. Posteriormente, Sibai6 aport los de hemlisis y sus complicaciones maternas
valores cuantitativos de los criterios para estable- en pacientes embarazadas con preeclampsia y
cer su diagnstico (clasificacin de Tennessee) sndrome de HELLP tratadas en una unidad de
mientras que Martin y su grupo7 propusieron cuidados intensivos.
a la cuenta plaquetaria como el parmetro de
referencia para clasificar la trombocitopenia del MATERIAL Y MTODOS
sndrome de HELLP en tres categoras: clase 1
menos de 50,000, clase 2 de 50,000 a 100,000 y Estudio transversal al que se incluyeron pacientes
clase 3 ms de 100,000 pero menos de 150,000 embarazadas con preeclampsia y sndrome de
plaquetas/L (clasificacin de Mississippi). HELLP atendidas en la unidad de cuidados inten-
sivos de la Unidad Mdica de Alta Especialidad del
La trombocitopenia, los estigmas de la hemlisis Hospital de Ginecologa y Obstetricia 3 del Centro
y el dao hepatocelular del sndrome de HELLP Mdico Nacional La Raza, del Instituto Mexicano
pueden aparecer durante el embarazo o puer- del Seguro Social en la Ciudad de Mxico entre el
perio y son secundarios a la lesin y muerte de 13 de febrero y el 16 de agosto de 2014.
las clulas del endotelio vascular materno, al
consumo local y sistmico de plaquetas y facto- El tratamiento intensivo incluy: ayuno, solucin
res de la coagulacin, al traumatismo mecnico cristaloide de cloruro de sodio al 0.9%, protecto-
de los eritrocitos con las mallas de fibrina en la res de la mucosa gstrica (omeprazol), frmacos
microcirculacin y a la isquemia e hipoxia tisular antihipertensivos por va oral (metildopa, hidra-
del hgado.8,9 Una gota gruesa de sangre perif- lazina, nifedipina, metoprolol) y va parenteral
rica extendida en un portaobjetos, teida con en caso de crisis hipertensivas (hidralazina en
un colorante cido-bsico (tincin de Wright) bolos o isosorbide en infusin intravenosa),
y observada en un microscopio convencional protectores del sistema nervioso central (sulfato
sirve para detectar esquistocitos (glbulos rojos de magnesio, fenitona sdica), insulinoterapia
crenados, deformes) que, junto con la elevacin en caso de hiperglucemia (ms de 180 mg/dL)
de las concentraciones sanguneas de la enzi- y aporte nasal de oxgeno.
ma deshidrogenasa lctica y de la bilirrubina
indirecta, la reduccin de la hemoglobina, la Las pacientes embarazadas con preeclampsia
trombocitopenia y la hemoglobinuria positiva estudiadas deban tener diagnstico de sndro-
integran el perfil para diagnosticar hemlisis me de HELLP congruente con los criterios de
microangioptica en la paciente con preeclamp- Sibai6 pero con 150,000 plaquetas/L en su
sia.9-13 reporte inicial del laboratorio clnico. Se descart
que tuvieran algn tipo de anemia hemoltica,
Las complicaciones de la preeclampsia son trombocitopenia, enfermedad autoinmunitaria,
ms graves cuando las pacientes padecen sn- hepatopata crnica, ictericia de cualquier causa
drome de HELLP y, en particular, tienen datos o que hubieran recibido una trasfusin sangunea
de hemlisis.10-13 Sin embargo, el diagnstico previa. Una vez conseguida la estabilidad he-
temprano, los cuidados intensivos y la oportu- modinmica y metablica materna en todas las
na interrupcin del embarazo en condiciones pacientes se procedi a interrumpir la gestacin
de compensacin materna pueden modificar en las instalaciones del mismo hospital.

21
Ginecologa y Obstetricia de Mxico 2016 enero;84(1)

Para fines de la investigacin, al ingresar a la uni- La media estimada del sangrado obsttrico fue
dad de cuidados intensivos se les determinaron 503.09 335.62 mL (lmites 80 a 2300), requi-
los siguientes datos establecidos como criterios rieron transfusin de plaquetas 14% (7 casos),
de hemlisis: esquistocitos positivos en el frotis y resultaron con sndrome de insuficiencia or-
de sangre perifrica, anemia definida como la gnica mltiple 4% (2 casos), se reintervinieron
concentracin sangunea de Hb 10 g/dL, DHL quirrgicamente 2% (1 caso) y la estancia en
600 U/L, BI 0.6 mg/dL y hemoglobinuria po- la unidad de cuidados intensivos fue de 2.09
sitiva. Especficamente, cada frotis de la sangre 1.85 das (lmites 1 a 9). La media de la cuenta
perifrica lo evalu un mdico hematlogo plaquetaria fue: 105,163 33,876 plaquetas/
certificado y experto en el tema del mismo hos- L (lmites 22,000 a 149,000), AST 225.53
pital, sin contacto con las pacientes ni acceso al 45.3 U/L (lmites 14 a 2354), BI 0.36 0.03
contenido de los expedientes clnicos. mg/dL (lmites 0.1 a 1.9) y BT 0.73 0.07 mg/
dL (lmites 0.18 a 3.8). No se registraron casos
Tambin se registraron: edad materna, paridad, de muerte materna.
edad gestacional, tensin arterial sistlica,
tensin arterial diastlica, cuenta plaquetaria, De acuerdo con la clasificacin de Martin7 se
transfusin de plaquetas, sangrado obsttrico encontr que 20% de las pacientes correspon-
estimado, reintervenciones quirrgicas, sndro- dieron a la clase 1 del sndrome de HELLP (10
me de insuficiencia orgnica mltiple, tiempo casos, media 23,383 6,010 plaquetas/L), 28%
de estancia en la unidad de cuidados intensivos a la clase 2 (14 casos, media 84,733 2,233
y los valores sanguneos de la enzima aspartato plaquetas/L) y 52% a la clase 3 (26 casos, media
aminotransferasa y de la bilirrubina total. La 130,458 plaquetas/L).
cuenta plaquetaria se utiliz para agrupar a las
enfermas en tres categoras congruentes con la El criterio de hemlisis ms frecuente fue enzima
clasificacin de Martin y sus colaboradores.7 deshidrogenasa lctica 600 U/L con 36% (18
Para la realizacin del estudio se cont con la casos), seguido de la BI 0.6 mg/dL 20% (10
autorizacin del comit local de investigacin en casos), esquistocitos positivos en el frotis de la
salud (registro R-2013-3504-32). Para el anlisis sangre perifrica 16% (8 casos), hemoglobinuria
estadstico se utilizaron medidas de estadstica positiva 4% (2 casos) y anemia 0%. Figura 1
descriptiva (media, mediana, lmites, desviacin
estndar) e inferencial (prueba t de Student). Se En las 50 pacientes estudiadas la media de la en-
tom como significativo el valor de p <0.05. zima deshidrogenasa lctica fue 702.81 53.63
U/L (lmites 164 a 3,127), en la clase 1 fue 1058.30
RESULTADOS 56.15 U/L (lmites 459 a 2137), en la clase 2:
775.46 71.24 U/L (lmites 302 a 3127) y en la
En las 50 pacientes estudiadas la media de la clase 3: 509.29 26.55 U/L (lmites 164 a 1197). La
edad materna fue 29.6 6.4 aos (lmites 16 comparacin de la media de la clase 1 versus clase
a 44), paridad 2 (mediana) (lmites 1 a 4), edad 3 mostr una diferencia significativa (p=0.0003)
gestacional 32 semanas y 3 das (lmites 20 a 40), no as la clase 2 versus clase 3 (p=0.09) y la clase
tensin arterial sistlica 153.67 15.93 mmHg 1 versus clase 2 (p=0.30). (Figura 2) Se encontra-
(lmites 140 a 200) y tensin arterial diastlica ron concentraciones de DHL 600 U/L en 36%
100.53 13.80 mmHg (lmites 90 a 170). Se (18 casos, media 1186.16 628.24 U/L, lmites
interrumpi el embarazo mediante cesrea en 626 a 3127) y DHL <600 U/L en 64% (32 casos,
96% (48 casos) y por va vaginal 4% (2 casos). media 422.16 122.46 U/L, lmites 164 a 599)

22
Vzquez-Rodrguez JG y col. Complicaciones maternas de la hemlisis

1.9), en la clase 1: 0.44 0.03 mg/dL (lmites 0.1


Deshidrogenasa lctica a 1), en la clase 2: 0.48 0.04 mg/dL (lmites 0.1
600 U/L
36% a 1.9) y en la clase 3: 0.25 0.01 mg/dL (lmites
Bilirrubina indirecta 20% 18 casos 0.1 a 0.7). La comparacin de la media de la
10 casos
0.6 mg/dl clase 1 versus clase 3 mostr una diferencia sig-
16% nificativa (p=0.04) al igual que la clase 2 versus
Esquistocitos positivos 8 casos clase 3 (p=0.03) no as la clase 1 versus clase
Hemaglobinuria 4% 2 (p=0.78). Se encontraron concentraciones de
postiva 2 casos
bilirrubina indirecta 0.6 mg/dL U/L en 20% (10
Anemia (Hemoglobina 0%
casos; media 0.88 0.041 mg/dL, lmites 0.6 a
10 g/dl 1.99) y bilirrubina indirecta menor de 0.6 mg/
0 10 20 30 40 dL en 80% (40 casos; media 0.24 0.01 mg/dL,
lmites 0.1 a 0.57).
Figura 1. Frecuencia de los criterios de hemlisis.
Los esquistocitos resultaron positivos en 16% (8
casos; un caso de la clase 1, tres casos de la clase
1058.3 56.15 2 y cuatro casos de la clase 3) y se acompaaron
Deshidrogenasa lctica

1200
de cifras mayores de bilirubina directa (media
1000
775.4671.24 0.84 0.11 mg/dL, p=0.04). (Cuadro 3) Adems,
800
509.2926.55 en contraste con las enfermas con esquistocitos
U/L

600
400 negativos solo la hemoglobinuria result ms
200 frecuente. Los valores del resto de los parmetros
0 estudiados resultaron similares. Cuadro 4
Clase 1 n=10 Clase 2 n=15 Clase 3 n=25

DISCUSIN
Figura 2. Concentraciones sricas de la enzima deshi-
drogenasa lctica (U/L) por categoras del sndrome de Los cambios fisiopatolgicos que ocurren en la
HELLP (clase 1 versus clase 2 p=0.30; clase 1 versus
preeclampsia favorecen la hemlisis microan-
clase 3 p= 0.0003; clase 2 versus clase 3 p=0.09).
gioptica que se asocia con mayores deterioro
orgnico y posibilidades de muerte materna.14-19
(p=0.03). Comparativamente, las pacientes con Por eso se recomienda que las pacientes sean
DHL 600 U/L tuvieron cifras mayores de tensin atendidas en un centro de alta especialidad,
arterial sistlica (p=0.0061), tensin arterial dias- de preferencia en una unidad de cuidados
tlica (p=0.036), cuenta plaquetaria (p=0.0014), intensivos, con el propsito de modificar favo-
sangrado obsttrico estimado (p=0.058) y AST rablemente la historia natural de la enfermedad.9
(p=0.0040). Su estancia en la unidad de cuidados
intensivos fue ms prolongada (p=0.0025). (Cuadro En esta investigacin se encontr que el cri-
1) Adems, la transfusin de plaquetas, la reinter- terio de hemlisis ms frecuente fue la DHL
vencin quirrgica, el sndrome de insuficiencia 600 U/L (36%) seguida de la bilirrubina
orgnica mltiple, los esquistocitos positivos y la indirecta 0.6 mg/dL (20%), esquistocitos
hemoglobinuria fueron ms frecuentes. Cuadro 2 positivos (16%), hemoglobinuria positiva 4% y
anemia 0%. Desde su introduccin en 1990,6
La media de la bilirrubina indirecta de las 50 el valor srico de la DHL 600 U/L ha mos-
pacientes fue 0.36 0.03 mg/dL (lmites 0.1 a trado ser un dato consistente de la severidad

23
Ginecologa y Obstetricia de Mxico 2016 enero;84(1)

Cuadro 1. Comparacin de los parmetros clnicos y de laboratorio segn con la concentracin srica de deshidrogenasa lctica

Concentraciones sricas de la enzima


Parmetro deshidrogenasa lctica P
600 U/L <600 U/L
n=18 n=32

Tensin arterial sistlica (mmHg) 161.66 21.55 149.03 9.07 0.0061


Tensin arterial diastlica (mmHg) 105.88 18.67 97.41 8.93 0.036
Cuenta plaquetaria (plaquetas/L) 85,666 35,777 116,483 27,393 0.0014
Sangrado obsttrico (mL) 587.5 413.16 390.55 131.34 0.058
Enzima aspartato aminotransferasa (U/L) 463.5 67.45 87.35 13.47 0.0040
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.45 0.03 0.30 0.03 0.1345
Bilirrubina total (mg/dL) 0.97 0.09 0.59 0.06 0.097
Estancia en la unidad de cuidados intensivos (das) 3.13 2.48 1.5 1 0.0025

Cuadro 2. Complicaciones maternas y datos de hemlisis Cuadro 4. Complicaciones maternas y datos de hemlisis se-
segn la concentracin srica de deshidrogenasa lctica gn el reporte de esquistocitos en el frotis de sangre perifrica

Concentraciones sricas Esquistocitos


Parmetro de la enzima Parmetro en sangre perifrica
deshidrogenasa lctica negativos positivos
600 U/L <600 U/L n=42 n=8
n=18 n=32
Trasfusin de plaquetas n=5 n=2
Trasfusin de plaquetas n=5 n=2 Reintervencin quirrgica n=1 n=0
Reintervencin quirrgica n=1 n=0 Insuficiencia orgnica mltiple n=1 n=1
Insuficiencia orgnica mltiple n=2 n=0 Hemoglobinuria positiva n=0 n=2
Esquistocitos positivos n=5 n=3
Hemoglobinuria n=2 n=0

Cuadro 3. Comparacin de los parmetros clnicos y de laboratorio segn el reporte de esquistocitos en el frotis de sangre
perifrica

Esquistocitos en sangre perifrica


Parmetro negativos positivos P
n=42 n=8

Tensin arterial sistlica (mmHg) 153.41 15.30 155 20 0.79


Tensin arterial diastlica (mmHg) 99.65 9.68 105 27 0.32
Cuenta plaquetaria (plaquetas/L) 104,658 33,708 107,750 36,977 0.81
Sangrado obsttrico (mL) 517.5 358.48 416.66 116.90 0.50
Estancia en la unidad de cuidados intensivos (das) 1.91 1.56 3.14 2.96 0.54
Enzima aspartato aminotransferasa (U/L) 173 35.10 494.75 78 0.06
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.34 0.26 0.46 0.06 0.36
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.31 0.05 0.84 0.11 0.04
Enzima deshidrogenasa lctica (U/L) 689.65 550.51 770.25 484.13 0.70

24
Vzquez-Rodrguez JG y col. Complicaciones maternas de la hemlisis

de la preeclampsia. Adems, se considera uno perifrica fue muy baja (16%). Adems, las pa-
de los criterios ms valiosos para el diagnsti- cientes con esquistocitos positivos no tuvieron
co de sndrome de HELLP y biomarcador til empeoramiento de sus parmetros clnicos y de
para establecer el pronstico adverso de la laboratorio ni experimentaron complicaciones
enfermedad. Jaiswar y su grupo20 reportaron maternas graves. As, su coexistencia no se re-
un estudio que incluy 146 mujeres gestantes lacion con mayor severidad de la preeclampsia
(39 casos con embarazo normal, 35 casos con y del sndrome de HELLP. Es posible que su baja
preeclampsia leve, 36 casos con preeclampsia frecuencia se haya debido a que las pacientes
severa y 36 casos con eclampsia) cuyo objetivo cursaban un estadio temprano de la enfermedad
fue correlacionar la severidad de la enferme- al momento del estudio. La escasa repercusin
dad con las concentraciones sricas de DHL. clnica encontrada pudo haber sido el resultado
Encontraron que las concentraciones de DHL no solo de uno, sino de varios factores, como:
resultaron significativamente ms elevadas corta duracin de la enfermedad, diagnstico
en las pacientes con preeclampsia (p <0.001) temprano, referencia sin demora de las pacientes
con una correlacin significativa respecto de desde su lugar de origen al centro de atencin
la presin sangunea elevada y con una pobre terciaria, el tratamiento oportuno que incluy
evolucin materna y neonatal. Concluyeron su atencin en cuidados intensivos y la interrup-
que la DHL es una herramienta til como cin gestacional en condiciones de estabilidad
biomarcador de la severidad de la preeclamp- materna.
sia. En esta investigacin se encontr que la
enzima deshidrogenasa lctica no solo fue el De igual manera y contrario a lo reportado en
criterio de hemlisis ms frecuente sino que la bibliografa actual,9-13,17-19 la frecuencia de los
su concentracin srica result ms elevada otros datos de hemlisis (bilirrubina indirecta,
en las categoras del sndrome de HELLP con hemoglobinuria y anemia) result muy baja. Es
afectacin ms severa (clase 1 y 2) no as en la posible que, por s mismo, el reducido porcen-
de menor gravedad (clase 3). En las 18 enfer- taje de su presentacin pueda limitar la utilidad
mas con DHL 600 U/L se encontraron datos clnica de estos criterios para identificar tempra-
de severidad con mayor trascendencia clnica namente el estado hemoltico que caracteriza al
(presin sangunea elevada, mayor nmero sndrome de HELLP.
de plaquetas trasfundidas, mayor cantidad de
sangrado obsttrico, mayor nmero de pa- CONCLUSIN
cientes con reintervenciones quirrgicas y con
sndrome de insuficiencia orgnica mltiple Los criterios bioqumicos de hemlisis
y una estancia ms prolongada en la unidad fueron ms frecuentes que los esquistocitos,
de cuidados intensivos) y de laboratorio (AST, hemoglobinuria y anemia. Las pacientes con
trombocitopenia, esquistocitos y hemoglobi- enzima deshidrogenasa lctica 600 U/L
nuria). Estos hallazgos apoyan el papel de la tuvieron alteraciones ms graves, no as las que
enzima deshidrogenasa lctica como un bio- resultaron con esquistocitos positivos en el frotis
marcador de la severidad de la preeclampsia de sangre perifrica.
y del sndrome de HELLP de acuerdo con la
propuesta de Jaiswar y sus colaboradores.20 REFERENCIAS
Contrario a lo descrito en la bibliografa mdica
1. Pritchard JA, Ratnoff OD, Wesisman R Jr. Hemostatic defects
revisada,9-13 se encontr que la frecuencia de and increased red cell destruction in pre-eclampsia and
esquistocitos positivos en el frotis de sangre eclampsia. Obstet Gynecol.1954;2:159-164.

25
Ginecologa y Obstetricia de Mxico 2016 enero;84(1)

2. Lpez-Llera MM, Espinosa MM, Daz de Len PM, Rubio 11. Briones-Garduo JC, Herrera-Villalobos JE. Presen-
LC. Abnormal coagulation and fibrinolysis in eclampsia. Am cia del equinocito en el sndrome de preeclampsia-
J Obstet Gynecol.1976;124:681-687. eclampsia Manifestacin subclnica del sndrome? Cir
3. Daz de Len PM, Vargas SLB, Espinosa MM, Martnez GM. Cir.2003;71(6):455-459.
Insuficiencia renal aguda, anemia hemoltica y trombocito- 12. Briones-Garduo JC, Daz de Len-Ponce M, Gmez
penia en toxemia del embarazo. Nefrol Mex.1981;1:5-12. Bravo-Topete E, vila-Esquivel F, Ochoa Ruiz-Esparza C,
4. Espinosa MM, Daz de Len PM, Yez MI, Neniger CHJH, Briones-Vega CG, et al. Medicin de fuga capilar en la
Colmenares MI. Microangiopata trombtica y hemlisis preeclampsia-eclampsia. Cir Cir.2000;68(5):194-197.
intravascular en la toxemia. Rev Med Inst Mex Seguro 13. Gmez Bravo-Topete E, Briones-Garduo JC, Daz de
Soc.1982;20:35-41. Len-Ponce M, vila-Esquivel F, Briones-Vega CG. Frotis de
5. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver en- sangre perifrica y alteracin orgnica en la preeclampsia-
zymes, and low platelet count: a severe consequence eclampsia. Cir Cir. 2000;68(4):159-163.
of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 14. Davidge ST. Oxidative stress and altered endothelial
1982;142:159-167. cell function in preeclampsia. Semin Reprod Endocri-
6. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver nol.1998;16(1):65-73.
enzymes and low platelets): much ado about nothing? Am 15. Von Dadelszen P, Menzies J, Payne B, Magee L. Predicting
J Obstet Gynecol.1990;62:311-316. adverse outcomes in women with severe pre-eclampsia.
7. Martin JN Jr, Blake PG, Lowry SL, Perry KG Jr, Files JC, Morri- Semin Perinatol.2009;33:152-157.
son JC. Pregnancy complicated by preeclampsia-eclampsia 16. Sankaralingam S, Arenas IA, Lalu MM, Davidge ST. Pree-
with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, clampsia: current understanding of the molecular basis of
and low platelet count: how rapid is postpartum recovery? vascular dysfunction. Expert Rev Mol Med. 2006;8(3):1-
Obstet Gynecol.1990;76:737-741. 20.
8. Curiel-Balsera E, Prieto-Palomino MA, Muoz-Bono J, Ruiz
17. Dekker GA, Sibai BM, Etiology and pathogenesis of
de Elvira MJ, Galeas JL, Quesada Garca G. Analysis of ma-
preeclampsia. Current concepts. Am J Obstet Gyne-
ternal morbidity and mortality among patients admitted to
col.1998;179(5):1359-1375.
obstetric intensive care with severe preeclampsia, eclamp-
sia or HELLP syndrome. Med Intensiva.2011;35(8):478-483. 18. Gmez Bravo-Topete E, Morales-Esquivel JG, Briones-
Vega CG. Dmero D en preeclampsia-eclampsia. Cir Cir.
9. Mihu D, Costin N, Mihu CM, Seicean A, Ciortea R: HELLP
2002;70(2):98-101.
syndrome -a multisystemic disorder. J Gastrointestin Liver
Dis.2007;16:419-424. 19. Verduzco RL, Gonzlez PE, Manffrini MF, Lpez AB. Dmero
D en diferentes etapas de la toxemia del embarazo. Estudio
10. Duarte-Mote J, Espinosa-Lpez RF, Romero-Figueroa S,
piloto. Ginecol Obstet Mex.1998; 66(2):77-80.
Lee Eng-Castro VE, Verduzco-Pineda J, Calvo-Colindres
J, et.al. Microangiopata en la preeclampsia: utilidad del 20. Jaiswar SP, Gupta A, Sachan R, Natu SN, Shaili M. Lactic
frotis de sangre perifrica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. dehydrogenase: a biochemical marker for preeclampsia-
2012;50(5): 511-516. eclampsia. J Obstet Gynaecol India.2011;61(6);645-648.

Store
Play Aviso a los lectores FEDERADOS
Store
App

La aplicacin de la revista GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO puede


descargarse de manera gratuita en las tiendas Play Store como Ginecol Obstet Mex
y App Store como FEMECOG.

Esta es otra opcin de fcil acceso al acervo histrico y al presente de la revista.

26