RM.RJ.03.

NAMA : Lk / Pr *
No. MR : .
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL PSIKIATRI

Hari / Tanggal :
Jam : WIB

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Tanda Vital Fungsional
1. Tekanan Darah : . mmHg 1. Alat bantu yang digunakan
2. Nadi : x/i .
3. Suhu : C 2. Cacat Tubuh
4. Pernafasan : .. x/i ..
5. Berat Badan : .. Kg 3. ADL Mandiri Dibantu
6. Penilaian Nyeri Nyeri Tidak 4. Riwayat Alergi
7. Skor Nyeri : .. Tidak
Ya ,Sebutkan . Reaksi ..
5. Resiko Jatuh Score :
Ringan
Sedang
Berat

II. PENGKAJIAN DOKTER

A. Anamnesis ( Autoanamnesa Alloanamnesa di dapat dari.. )
Riwayat Kesehatanm
1. Keluhan Utama

2. Riwayat penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Penggunaan Zat

4. Riwayat perkembangan masa kanak

Rev 00/2015 Hal 1 dari 1

 RM.RJ.03.H

NAMA : Lk / Pr *
No. MR : .
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

5. Riwayat Masa Dewasa

6. Riwayat Keluarga

Therapi Yang Diberikan

Hambatan budaya Ya Tidak

B. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Psikiatri

2. Status internis

3. Status neorologi

4. Pemeriksaan penunjang

C. DIAGNOSA BANDING

D. DIAGNOSIS
Axis I

Axis II

Axis III

Axis IV

Axis V

Rev 00/2015 Hal 2 dari 1

 RM.RJ.03.H

NAMA : Lk / Pr *
No. MR : .
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

E. PROGNOSIS

F. THERAPI

Kembali kontrol
Hari / Tanggal : Jam : . WIB
Poliklinik : ..

Dokter Psikiatri Perawat yang mengkaji

(...........) (............)
Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tangan

Rev 00/2015 Hal 3 dari 1