GRUPO 1

INTEGRANTES:
ARROE GONZALES, Sheyla

ARROE GONZALES, Shirley

ALVARADO ALVA, Fernando

BALDERA AQUINO, Jose

GARGATE SALVADOR, Elisabeth

GRADOS NIO, Katya

PALACIOS ESTRADA, Bill

QUIROZ CRISTOBAL, Miguel

SANTIAGO HIDALGO, Naysha

SOTO VENTURA, Xavier

SUAREZ OLIVAS Kely

 EVIDECIA EPIDEMIOLGICA
Medicina basada en la evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de

internistas y epidemilogos clnicos liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster de Canad.

Definicin:

La medicina basada en la evidencia, resulta ser una corriente filosfica o de pensamiento

que de alguna manera intenta rescatar lo que debe ser la prctica mdica ideal estableciendo
como eje principal de actuacin y como razn de ser el o la paciente, y preconiza el uso
juicioso de la mejor evidencia disponible en la investigacin clnica, la que debe integrarse
con la experiencia clnica del mdico y esto conjugarse con los valores y preferencias que
sobre el punto tienen los o las pacientes para tomar decisiones adecuadas relacionadas al
cuidado de la salud

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE o mejor traducida como Medicina Basada en

Pruebas) fue definida por David Sackett como el uso consciente, explcito y juicioso de las
mejores y actuales pruebas en la toma de decisiones sobre el cuidado del paciente
individual. Bsicamente, Sackett buscaba que el mdico asistencial fundamente sus
decisiones en la mejor evidencia disponible. De esta manera, cuando por ejemplo el
profesional deba escoger entre dos alternativas teraputicas similares o solicitar la prueba
diagnstica que defina la condicin (sano o enfermo) de su paciente, decida por aquella que
presente la mejor evidence (prueba). Perosi yo soy gestor y no veo pacientes Qu tiene
que ver esto conmigo? En este contexto Jenicek propone el concepto de Salud Pblica
Basada en la Evidencia: el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia en la
toma de decisiones sobre la atencin a comunidades y poblaciones en el campo de la
proteccin de la salud, la prevencin de la enfermedad y el mantenimiento y mejora de la
salud. Esta definicin lleva implcito un proceso previo de recopilacin y evaluacin crtica
de la literatura. Es decir, la medicina basada en evidencias tiene relacin con la medicina
basada en problemas ya que lo que se busca es la mejor certeza para resolver un problema,
ya sea de un paciente individual, como de una comunidad o la administracin de un servicio.
Esta utilizacin puede ser realizada por mltiples agentes de salud: mdicos, odontlogos,
cirujanos, nutricionistas, cuando atienden pacientes individuales; los profesionales a cargo
de un servicio de atencin, cuando toman decisiones sobre uno o ms pacientes de ese
servicio; los administradores de un hospital cuando programan una determinada adquisicin
de insumos; o los responsables polticos de la salud de una comunidad cuando deciden una
campaa de prevencin de cualquier tipo.
La prctica de la medicina basada en evidencias significa en cada oportunidad integrar la
experiencia profesional de una persona o un equipo con la mejor evidencia externa
disponible. Si slo se tuviera en cuenta la experiencia profesional se perderan todos los
avances que la ciencia nos ofrece da a da para mejorar la salud de las personas y las
comunidades y sin la experiencia profesional una excelente evidencia externa podra ser
inaplicable o inapropiada para un paciente individual, o para grupos humanos de distintas
caractersticas culturales, socioeconmicas o epidemiolgicas.

Un aspecto de la medicina basada en evidencia que es poco difundido, es la importancia

que le da a la experiencia clnica y al desarrollo de habilidades diagnsticas. Este es un
punto de suma importancia y forma parte de la triada de lo que entiende por MBE.
La evidencia cientfica, tal como ilustra la figura 1, se adquiere principalmente a travs de la
literatura cientfica. Si bien la investigacin es la manera principal de obtener conocimientos
cientficos, su divulgacin para que puedan ser aplicados a la prctica social, se hace
principalmente a travs de las revistas cientficas.
Cmo se practica la Medicina basada en la Evidencia?

La prctica de la Medicina Basada en la Evidencia requiere cuatro pasos consecutivos:

1.- Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clnico del paciente

Consiste en convertir las interrogantes que surgen durante nuestro diario quehacer en una
pregunta, simple y claramente definida. Por ejemplo: Estoy armando mi CPS y me han
sugerido que incluya la mamografa como screening, sin embargo en pacientes mayores
de 50 aos, la utilizacin de la mamografa como screening de verdad mejora la sobrevida?

2.- Localizar las pruebas disponibles en la literatura

Luego de operacionalizar nuestro problema va a ser necesario buscar la bibliografa. Una

de nuestras primeras posibilidades puede ser MEDLINE
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), donde encontraremos ms de una investigacin que
responda a nuestra pregunta. Desgraciadamente, no todo lo publicado es una fuente
confiable para tomar una decisin: es necesario valorar crticamente la informacin.

3.- Evaluacin crtica de la evidencia

En este punto debemos valorar los estudios originales que encontramos, para lo cual
debemos echar mano a nuestros conocimientos de Bioestadstica y/o Epidemiologa.

4.- Aplicacin de las conclusiones de esta evaluacin a la prctica

Finalmente debemos tomar una decisin.

Aportes de la medicina basada en la evidencia a la prctica mdica actual

Como hemos podido apreciar, la medicina basada en evidencia no es necesariamente una

forma novedosa de la prctica mdica, pues la prctica de la medicina ha sido realizada de
modo similar. Es decir, acumulamos informacin de diversas maneras, nos enfrentamos a
los problemas de salud de los pacientes, a sus caractersticas clnicas y a sus circunstancias;
si podemos resolver el problema, lo hacemos de inmediato y si no, intentamos una solucin
luego de buscar informacin. Entonces, si nuestra prctica de la medicina ha sido basada
en la evidencia cul es el aporte de la MBE a la prctica clnica actual? o cules son las
razones por las que se ha hecho tan popular? o cules son la razones por las que ha sido
considerada como una corriente novedosa y de alguna manera ha cambiado la prctica
mdica actual? En este punto esbozamos algunas posibles respuestas:

Replantea la forma de convertir la necesidad de informacin en preguntas de

prevencin, diagnstico, tratamiento y pronstico, las mismas que deben ser
transformadas en estrategias y bsqueda de informacin efectiva.
Ha generado la necesidad de optimizar las estrategias de bsqueda bibliogrfica en
el mundo de informacin tan vasto como la Internet.
Ha generado estrategias de lectura crtica, por medio de herramientas que han sido
publicadas que simplifican la tarea de valorar una conclusin... Desafortunadamente
los resultados estn ya anunciados. Estas nuevas formas de mostrar las revisiones
tienen la ventaja que nos permite evaluar de manera rigurosa la forma como se ha
realizado la revisin, cmo se realiz la bsqueda bibliogrfica, cules fueron los
criterios de seleccin de los estudios, cules se incluyeron y cules se excluyeron y
porqu, y las conclusiones surgen de la informacin adecuada de la investigacin
clnica.
Nos ha enseado a jerarquizar la evidencia disponible y de ese modo hemos
aprendido a valorar y categorizar la informacin disponible.
Ha generado la creacin de grandes bases de datos, siendo la base Cochrane tal
vez la ms importante y a la aparicin de publicaciones secundarias, en la que
grupos de expertos seleccionan y analizan los artculos de las revistas ms
importantes.
Ha generado la necesidad de democratizar y divulgar de manera ms eficiente la
informacin cientfica y a nuestro modesto entender ha permitido que la base
Cochrane y algunas revistas importantes sean de acceso libre.
La conjugacin de la mejor evidencia con la experiencia clnica permiten que desde
el punto de vista tcnico mdico se ofrezca a los pacientes una mejor calidad de
atencin.
En la filosofa de la MBE, se coloca al paciente, sus valores, preferencias y sus
circunstancias como lo ms importante del acto mdico y de la atencin sanitaria.
Esto nos ha enseado que los valores y preferencias de los pacientes no siempre se
ajustan a los nuestros, por lo que de suma importancia considerarlos siempre.
Ha cambiado la forma como tomamos decisiones en medicina, pues de la manera
tradicionalmente vertical, con escasa o nula participacin del paciente en el cuidado
de su salud, ha planteado una forma de tomar decisiones de manera horizontal. El
proceso se inicia con la formulacin de un problema clnico relacionado con el
paciente, la evaluacin de su estado clnico, sus circunstancias y genera una
pregunta de investigacin, se consultan las fuentes bibliogrficas, la informacin
obtenida se integra a la experiencia clnica y finalmente se conjuga con los valores y
preferencias del paciente, para de ese modo resolver se problema mdico.
El uso de las herramientas de lectura crtica han devuelto su lugar a las publicaciones
de investigacin clnica, pues si bien son importantes, no es lo nico que debemos
considerar. En conclusin, en la toma de decisiones en medicina, la evidencia sola
nunca es suficiente (evitar la tirana de la evidencia), pues antes necesitamos de un
diagnstico adecuado, de una evaluacin cuidadosa del riesgo/beneficio de su
aplicacin, de la evaluacin de costos y de los valores y preferencias del paciente;
esto lo que se ha denominado: el ciclo de la Medicina basada en la evidencia.
Debemos tener en cuenta que una evidencia slida puede ser inaplicable o
 inapropiada para un paciente en particular. Sin embargo, prescindir del uso de la
mejor evidencia disponible puede ocasionar que nuestra informacin cientfica.
Ha permitido la generacin de revisiones sistemticas y el desarrollo de meta-anlisis
fundamentales para la toma de decisiones en el acto mdico. David Sachett deca:
creo que la razn de esta deficiencia en las revisiones se debe a la tradicin de llamar
a un experto en el tema para hacer la revisin.... Esos autores comienzan su apartado
de objetivos con prctica no sea actualizada, pudiendo perjudicar a los pacientes.

LA COLABORACIN COCHRANE

La Colaboracin Cochrane aspira a ser uno de los principales instrumentos de la medicina

basada en la evidencia. Su nombre no es ninguna casualidad: Archie Cochrane, mdico y
epidemilogo britnico (fallecido en 1988) es el autor del por muchas razones todava
insuperado libro Effectiveness and Efficiency: random reflections on health services.
En una simplificacin extrema el mensaje de Cochrane es el siguiente: no se puede
aumentar la eficiencia sin pasar por la eficacia, y podramos aadir, por la efectividad. No es
posible, en otras palabras, pensar en aumentar la eficiencia si quienes deben decidir, evaluar
o planificar las prestaciones sanitarias no estn en condiciones de distinguir aquello eficaz
de lo que no lo es. En su libro, Cochrane explica la ancdota relativa a los posibles efectos
de los sesgos personales en la interpretacin de los resultados de la investigacin
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN
En la bsqueda de la mejor evidencia disponible, es necesario otorgar un valor jerrquico a la
evidencia disponible, con el objetivo de tener una gua para decidir si aplicar o no una
determinada intervencin, tratamiento o procedimiento; a partir de la cual se pueda emitir una
recomendacin basada en la solidez de la evidencia que la respalda. La primera jerarquizacin
de la evidencia fue formulada por la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination en
1979. sta, se desarroll para la evaluacin de medidas preventivas. Fue adaptada
posteriormente por la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) en 1984, quienes
organizaron los niveles de evidencia (NE) y grados de recomendacin (GR) para sujetos
asintomticos, indicando cules procedimientos eran los ms adecuados y cules deban ser
evitados. En general, las clasificaciones se basan en los diseos de los estudios de donde
proviene la evidencia, asumiendo que algunos de ellos estn sujetos a ms sesgos que otros; y
por ende, justifican ms dbilmente las decisiones clnicas. Por otro lado, el anlisis constante
de la evidencia disponible desde la perspectiva de los diferentes escenarios clnicos, permite
establecer GR para el ejercicio de procedimientos diagnsticos, teraputicos, preventivos,
econmicos en salud, etc.; e indican la forma de valorar la evidencia disponible en funcin de
etiologa, dao, morbilidad y complicaciones; pronstico, historia natural y curso clnico, etc. de
una enfermedad o evento de inters.

Ha existido una proliferacin de propuestas y clasificaciones que jerarquizan la evidencia; y junto

con ello, sus respectivos GR. Ambos, pueden confundir a quienes se dedican a generar la
evidencia a travs del reporte de resultados por medio de artculos primarios y revisiones
sistemticas; as como de la realizacin de documentos de resumen de la evidencia (overviews),
elaboracin de guas clnicas, evaluaciones de tecnologa sanitaria, etc. Esto es debido a las
diferencias y a la complejidad de las escalas de valoracin existentes. Adicionalmente, el
lenguaje utilizado para expresar la informacin no es de uso rutinario en la prctica cotidiana,
lo que determina an ms confusin e incertidumbre respecto de cul aplicar.

Clasificacin de la evidencia y tipos de estudio

En las dos ltimas dcadas se ha producido un incremento significativo de la investigacin clnica
basada en la evidencia, como pilar fundamental en la toma de decisiones para los cuidados en
salud. Sin embargo, no todos los conocimientos provenientes de artculos cientficos tienen el
mismo impacto o valor sobre la toma de decisiones; por tal razn, se debe aplicar un mtodo
riguroso para compilar la evidencia cientfica en torno a una pregunta; analizar de forma crtica
los artculos cientficos de los que disponemos para responder a la interrogante en cuestin,
valorando la validez interna (metodologa empleada y riesgo de sesgos), el impacto de los
resultados y la validez externa del artculo (posible reproducibilidad de los resultados en la
poblacin que nos interesa). Previo a ello, el o los artculos seleccionados deben ser asignados a
algn escenario clnico (tratamiento, prevencin, etiologa, dao, pronstico e historia natural,
diagnstico diferencial, prevalencia, tamizaje, estudios econmicos y anlisis de decisin), a
propsito de lo cual se elegir la gua de usuario o pauta de lectura crtica correspondiente con
la que se evaluar cada artculo. Una vez identificado el escenario en el que corresponde
catalogar al artculo (en ocasiones, puede ser asignado a ms de uno), se aplica segn el tipo de
diseo del estudio en cuestin, la propuesta de NE y GR. Por lo anteriormente expuesto, es
fundamental identificar el escenario y los diseos de investigacin para poder valorar la
evidencia utilizando alguna de las clasificaciones existentes.

Existe gran cantidad de informacin referente a niveles de evidencia y grados de

recomendacin, son 4 las propuestas ms utilizadas en la actualidad:

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

El Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) desarrolla guas de prctica clnica basadas
en la evidencia, realizadas para el Servicio Nacional de Salud (NHS) de Escocia. Derivan de RS de
la literatura cientfica y son diseadas como un vehculo para acelerar la traduccin del nuevo
conocimiento en accin para cumplir con el objetivo de reducir la variabilidad de la prctica y
mejorar los resultados relevantes para los pacientes. La propuesta del SIGN, se origin teniendo
como foco de inters la temtica del tratamiento y los procedimientos teraputicos. Se
diferencia de las anteriores por su particular nfasis en el anlisis cuantitativo que aportan las
RS; y otorga adems importancia a la reduccin del error sistemtico o sesgo (Figuras 10 y 11).

Diferencias con las otras clasificaciones:

Como fortaleza, es relevante destacar que considera la calidad metodolgica de los estudios
que componen las RS, situacin de sumo inters, dada la alta produccin anual de RS. Como
debilidad podemos sealar que no considera en la elaboracin de las recomendaciones la
realidad cientfica y tecnolgica del momento, pues stas se crean con una rigidez que puede
ser peligrosa para quienes usan con ortodoxia las recomendaciones para la implementacin de
polticas de salud. Por otro lado, se basa de forma puntual en los aspectos metodolgicos y de
diseo, pero no as en la dimensin de la perspectiva del padecer una enfermedad o las
implicancias econmicas de las medidas recomendadas; situacin que puede limitar su
utilizacin en la prctica clnica latinoamericana. Antiguamente, el SIGN se basaba en los NE
desarrolladas por la Agencia de E.U.A. para el Cuidado de la Salud y la Investigacin (AHCPR).
Dadas las limitaciones encontradas con este sistema, desarrollaron una nueva clasificacin que
utilizan desde el ao 2000. Este sistema de clasificacin pretende dar mayor peso a la calidad de
la evidencia que respalda cada recomendacin, y hacer hincapi en que el cuerpo de la evidencia
debe ser considerado en su conjunto, y no depender de un slo estudio para apoyar a cada
recomendacin. Tambin pretende dar ms peso a las recomendaciones respaldadas por
estudios observacionales de gran calidad donde los EC no se pueden realizar por razones
prcticas o ticas. En 2009, el SIGN tom la decisin de implementar el enfoque GRADE en su
directriz metodolgica, metodologa que se encuentra actualmente en desarrollo.
 Requiere al menos un ensayo clnico aleatorizado como parte de un
A conjunto de evidencia cientfica globalmente de buena calidad y
consistencia con relacin a la recomendacin especfica

Requiere disponer de estudios clnicos metodolgicamente correctos

que no sean ensayos clnicos aleatorizados sobre el tema de la
B recomendacin. Incluye estudios que no cumplan los criterios ni de A ni
de C

Requiere disponer de documentos u opiniones de comits de expertos

C y/o experiencias clnicas de autoridades reconocidas. Indica la ausencia
de estudios clnicos directamente aplicables y de alta calidad

C Existe evidencia de riesgo para esta investigacin

BIBLIOGRAFIA

https://www.youtube.com/watch?v=jWuw9LOfVJY
http://www.scielo.cl/pdf/rci/v31n6/art11.pdf
https://www.youtube.com/watch?v=vb13jO3W7Go