LAPORAN AFTER CARE PATIENT

ULKUS DM

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Tentara Tingkat II Dokter Soedjono

Pembimbing :
Dr. Tatag Primiawan, Sp.PD

Disusun oleh :
HUDZA RABBANI
1410221034

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
VETERAN JAKARTA
2015

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

PENYAKIT DALAM
After Care Patient :

1
 ULKUS DM

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono Magelang

Oleh :

HUDZA RABBANI
1410221034

Magelang, September 2015

Telah dibimbing dan disahkan oleh,
Dokter pembimbing

dr. Tatag Primiawan, SpPD

KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME, berkat karunia-Nya
penulis dapat menyelesaikan pembuatan Laporan After Care Patient yang berjudul Gagal

2
Ginjal Kronik,Anemia dan Hipertensi yang merupakan salah satu syarat dalam mengikuti
ujian kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Penyakit Dalam.
Dalam menyelesaikan tugas ini penulis mengucapkan rasa terima kasih kepada
Kolonel (Purn) CKM dr. Hardi Suryaatmaja, SpPD selaku dokter pembimbing dalam pembuatan
laporan ini dan teman-teman Co-Ass yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan ini banyak terdapat kekurangan
dan juga masih jauh dari kesempurnaan, sehingga penulis mengharap kritik dan saran dari
pembaca.
Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi teman-teman pada khususnya dan semua
pihak yang berkepentingan bagi pengembangan ilmu kedokteran pada umumnya. Amin.

Magelang, Oktober 2015

Penulis

3
 BAB I
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

II.1 IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

A. II.1.1 Identitas Pasien

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. Abede Bidin
Umur : 01 Februari 1978
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jurangombo RT 001/007 Magelang Selatan

II.I.2 Identitas Istri

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :

4
II.2 PROFIL KELUARGA YANG TINGGAL SATU RUMAH
Tabel 1. Daftar anggota keluarga kandung
Keduduka Jenis Usia
No Nama Pendidikan Pekerjaan Ket
n Kelamin
Kepala 62 SMP/ Sehat / pro
1. Somadijono Laki-Laki Pensiunan
Keluarga tahun sederajat HD
Ibu
58 SMP/
2. Wagiyarti Istri Perempuan Rumah Sehat
tahun sederajat
Tangga
Anak 27
3. Sumihartini Perempuan SMP Ibu RT Sehat
Kandung tahun
Anak 25
4. Solikhin Laki-laki SMA Buruh Sehat
Kandung tahun
Anak 23
5 Handayani Perempuan SMK Ibu RT Sehat
Kandung tahun

Tn. SM Ny. W

Anak I Anak II Anak III

Ny. Si Tn. Sh Ny. Hn

5
 Diagram 1. Genografi Keuarga

Diagram 2. Family map

Denah rumah

Gudang Halaman Kamar Mandi

Kamar Tidur II Kamar Tidur III Dapur

Kamar Tidur I Ruang Makan

Ruang Keluarga Keluarga

Garasi Kendaraan
Ruang Tamu

6
II.3 RESUME PENYAKIT DAN PENATALAKSANAAN YANG SUDAH
DILAKUKAN KEPADA PASIEN

II.3.1 Hasil rekam medis pasien :

Keluhan Utama :
Luka pada jempol kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RST Soedjono dengan keluhan luka
pada jempol kaki kiri sejak kurang lebih 3 bulan. Luka tersebut disertai keluhan nyeri
yang dirasakan semakin lama, semakin memburuk dan tidak kunjung sembuh.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan belum pernah mengalami gejala seperti ini. Pasien juga
mengaku bahwa tidak memiliki penyakit darah tinggi, gula, riwayat penyakit jantung,

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien ada yang mempunyai keluhan atau riwayat yang sama dengan
pasien (Hipertensi).

Riwayat Pengobatan
Pernah berobat di alternative. Namun tidak kunjung membaik

Riwayat Kebiasanaan :
Pasien biasa merokok hampir satu bungkus per hari. Pola makan teratur namun
minum kurang. Lebih sering minum air teh dan sesekali minum jamu-jamuan

7
A. PEMERIKSAAN FISIK (OBYEKTIF)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tanda Vital
TD : 150/100 mmHg RR : 22 x/menit
N : 104 x/menit S : 36,2 C

GCS (Glaw Coma Scale)

Eyes : 4 Verbal : 5
Motorik :6 GCS : 15

BMI (Body Mass Index)

Berat Badan : 63 Kg BMI :23,12
Tinggi Badan : 165 cm

Kepala
Bentuk : Normocephal
Rambut : Hitam disertai uban, tidak mudah dicabut

Mata
Palpebra : Sklera : Ikterik -/-
Edema / Pupil : Bulat, isokor
Konjungtiva : Anemis -/- Refleks Cahaya : +/+

Telinga
Bentuk : Normal/Normal
Liang : Lapang
Mukosa : Hiperemis (-)
Serumen : /

8
Hidung
Bentuk : Normal
Deviasi Septum :
Sekret : /
Concha : Hipertrofi /, hperemis /, oedem /

Bibir :normal
Lidah : normal
Gigi : terdapat kariesdentis,dan banyak gigi yang tanggal
Tonsil : T1T2 tenang
Mukosa Faring : Hiperemis ()

Leher
KGB : Tidak terdapat pembesaran
Kel. Thyroid : Tidak terdapat pembesaran
JVP : JVP 52 cmH2O

Thoraks
Paru
Inspeksi : Hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal kanan dengan kiri menurun
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas, rhonki -/-, wheezing /

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ IBJ II reguler, murmur (), S3(+)

Abdomen
Inspeksi : Tampak supel , simetris
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, Shifting dullnes (-),Hepatomegali (+)
Perkusi : Timpani

9
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Ekg 19 Juli 2017 di Poli Penyakit Dalam

10
Hasil Lab 20 Juli 2017
Tipe Result Satuan Range
Glucose 295 Mg/dL 70-115
GD 2J PP 395 Mg/dL 70-140
Cholesterol 181 Mg/dL 0.0-200
Trigliserida 257 Mg/dL 0.0-150
Asam urat 6.77 Mg/dL 1.5-7.0
APTT 28.3 27-42
PT 14.1 0-17

JENIS HASIL NILAI SATUAN

PEMERIKSAAN REFERENSI
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,3 11.7 15.5 g/dL
Leukosit 8,2 3.6 11 ribu/L
Hematokrit 37 35 47 %
Trombosit 235 150 450 ribu/L
MCV 76 80-100 fl
MCH 27,3 26-34 mg
MCHC 35,9 31-35.5 g/dl
MPV 7.8 8-11 fl
PCT 0.30 0.20-0.50 %
PDW 0,18 10-18 %
HITUNG JENIS
LYM# 3.0 1-5 K/uL
MID# 0,6 0.1-1.0 K/uL
GRA# 4,6 <2.0-8.0 K/uL
Limfosit 37,1 20 40 %
Granulosit 56 50-80 %

LED 19 mg/dL
C5/B5 4/2 mg/dL

11
Hasil Foto Rontgen Thorax AP

Hasil :
1. Corakan bronkovaskular meningkat
2. Kedua sinus kostofrenikus lancip
3. Kedua diafragma licin, dump diafragma normal
4. CRT < 0,56 tampak kalsifikasi aortic knob
5. Trakea & mediastinum ditengah
6. Sistema tulang tidak tampak kelainan

Kesan :

1. Bronchitis
2. Besar cor normal
3. Aortosklerosis

Hasil foto Pedis sinistra Oblique

Kesan :

1. Osteodestruksi caput phalanx proximal digiti I pedis sinistra

12
 2. Fracture patologis phalanx distal digiti I pedis sinistra
3. Defect soft tissue region phalanx digiti I pedis sinistra dengan emfisema subkutis curiga
abses
4. Kalsifikasi bentuk tubuler pedis sinistra sgestif aterosklerosis

DIAGNOSIS
1. Ulkus DM
2. Diabetes mellitus tipe II
3. Hipertensi grade I
PLANNING
Terapi IGD Terapi di Ruangan 25/08/15
1. Inf RL Terapi di Ruangan
2. ISDN 1. Inf D5 12 tpm
3. Furosemid 2. Lasix 1amp i.v.
4. Asam Folat 3. Kalsium Glokonas 1amp Bolus i.v.
4. Amlodipin 5gr 2x1
5. Captopril 50mg 3x1
6. Kalitake 3x1

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

13
II.3.2 Hasil kunjungan rumah pasien :
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 4 Oktober 2015
1. Keluhan Utama : Tidak ada keluhan
2. KeluhanTambahan: Tidak ada keluhan
3. Riwayat Penyakit Sekarang: Tidak ada keluhan
4. Riwayat Penyakit Dahulu : (-)
5. Riwayat Penyakit Keluarga: (-)
7. PemeriksaanFisik :
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : E4 V5 M6
c. Tanda Vital
a) Tensi : 160 / 90 mmHg
b) RR : 20x/menit
c) Nadi : 88 x/menit
d) Suhu : 36.2C

STATUS GENERALIS

Kepala/Leher:

- Tidak terlihat ikterik pada kedua sklera kanan dan kiri

- Ada tanda-tanda anemia pada konjungtiva
- Pupil isokor simetris diameter 3 mm / 3 mm
- Tidak terdapat cekung pada mata
- Faring tidak hiperemis
14
- Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks:

- Jantung :
o Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi : Iktus kordis teraba, tidak kuat angkat, terdapat pada sela iga 5
garis midclavicula
o Perkusi : Redup, batas jantung normal
- Auskultasi : Suara jantung I dan II regular, S4 (+)

- Paru :
o Inspeksi : Simetris
o Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri sama
o Perkusi : Sonor
o Auskultasi : Nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan, baik berupa
rhonki maupun wheezing.

Abdomen:

- Inspeksi : tampak cembung

- Auskultasi : BU (+) normal
- Palpasi : nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : tympani (+)

Ekstremitas:

- Ada pitting edema (+/+)

- Kekuatan motorik pada keempat ekstemitas: 5
- Tidak terdapat akral yang dingin
- Tidak terdapat sianosis

Pembinaan

15
 1. Menjelaskan tentang penyakit Gagal Ginjal Kronik, Anemia, dan Hipertensi mulai
dari definisi,gejala klinis, faktor resiko, perjalanan penyakit, pencegahan, dan
terapi.
2. Memberikan edukasi mengenai penyakit Gagal Ginjal Kronik, Anemia, dan
Hipertensi
Faktor pendukung
Keluarga pasien memahami dengan baik apa yang dijelaskan mengenai penyakit
Gagal Ginjal Kronik, Anemia, dan Hipertensi beserta edukasi

Indikator keberhasilan
Keluarga pasien sudah mengetahui faktor penyebab Gagal Ginjal Kronik, Anemia,
dan Hipertensi dan mencegah terjadinya kekambuhan

II.4 IDENTIFIKASI FUNGSI FUNGSI KELUARGA

II.4.1 Fungsi Biologis
Keluarga tidak memiliki penyakit yang bersifat herediter dan tidak memiliki penyakit
yang menular.
II.4. 2 Fungsi Psikologi
Pasien tinggal hanya berdua bersama Istrinya. Mereka hidup rukun dan damai.
Komunikasi antar anggota keluarga pun terjalin baik. Apabila ada masalah,
dibicarakan secara musyawarah.
II.4.3 Fungsi Ekonomi
Pasien merupakan pasien yang tinggal dalam kawasan Kampung
Dalangan,Mertoyudan. Pasien merupakan pensiunan dan penghasilan mencukupi
untuk menghidupi keluarga. Terlebih lagi untuk pengobatan, pasien menggunakan
BPJS.
II.4.5 Fungsi Religius
Pasien dan keluarga memeluk agama Islam, keluarga menjalankan ibadah agama
secara rutin.
II.4.6.Fungsi Sosial Budaya

16
 Pasien serta keluarga dapat diterima baik di lingkungan rumahnya. Mereka tinggal di
lingkungan yang ramah, walaupun hanya tinggal bedua saja, namun suasana halaman
depan rumah selalu ramai dengan anak anak tetangga sebelah yang sedang bermain.

II.5 POLA KONSUMSI PASIEN

Frekuensi makan ratarata pasien setiap harinya 3x/hari dengan variasi makanan sebagai
berikut : nasi, lauk (tempe, tahu,ikan) ( jarang , daging, hati ayam), sayur (bayam,
kangkung, dan sayuran lainnya). Pasien tidak konsumsi buah-buahan, dalam sehari
minum 3 gelas air mineral.

II.7 IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAH

Pasien serta keluarga tinggal di rumah pasien yang terletak di Kampung Dalangan,
Mertoyudan. Daerah tempat tinggal pasien termasuk dataran rendah dengan udara dingin.
Lantai rumah terbuat dari sebgaian besar keramik dan sebagian lagi hanya tanah saja.
Pemasangan keramik mulai dari ruang tengah hingga kamar, dapur lantai tanah, dinding
rumah terbuat dari sebagian batu bata, sebagian kayu dan seng, dan tidak terdapat langit-
langit. Terdapat jendela pada tiap kamar dan sering dibuka sehingga sirkulasi udara di
rumah pasien cukup baik. Pencahayaan juga sudah cukup terang sehingga dapat
membaca tulisan dengan jelas di ruangan tersebut, Sumber air berasal air galon kemasan.
Terdapat tiga kamar mandi dengan luas 2x2 m2. Pembuangan limbah rumah tangga
melalui got yang mengalir disamping rumah, serta memiliki tempat sampah di depan
rumahnya.

DIAGRAM REALITA PADA KELUARGA

Diagram 3. Diagram realita yang ada pada keluarga

(-)
Genetik

Status
Yankes Kesehatan Lingkungan

Puskesmas (+) (-)

17
Perilaku
 Sering duduk
Kurang minum
Banyak minum susu kalsium

II.8.TABEL PERMASALAHAN
Permasalahan Penyelesaian
Kurangnya pengetahuan pasien dan Menjelaskan mengenai Gagal
keluarga tentang Gagal Ginjal Ginjal Kronik, Anemia, dan
Kronik, Anemia, dan Hipertensi Hipertensi

Pasien tidak mengetahui faktor Menjelaskan faktor resiko dan

resiko dan penyabab Gagal Ginjal penyebab Gagal Ginjal
Kronik, Anemia, dan Hipertensi Kronik, Anemia, dan
Hipertensi agar pasien bisa
melakukan pencegahan
terhadap Gagal Ginjal Kronik,
Anemia, dan Hipertensi

18
II.9.PEMBINAAN DAN HASIL KEGIATAN
Tabel 5. Jadwal pembinaan dan hasil kegiatan

Tanggal Kegiatan yang Keluarga yang Hasil kegiatan

dilakukan terlibat

4 Oktober Menjelaskan tentang Istri pasien Keluarga pasien

2015 penyakit Gagal Ginjal mengerti mengenai
Kronik, Anemia, dan penyakit BSK
Hipertensi (definisi, (definisi, etiologi/
etiologi /factor risiko, factor risiko,
pathogenesis) patogenensis

Pasien ingin
24 April Memberikan edukasi
Istri pasien menerapkan
2015 utuk mencegah
edukasi yang telah
terjadinya Gagal Ginjal
diberikan
Kronik, Anemia, dan
Hipertensi

19
 Tanggal Kegiatan yang Keluarga yang Hasil kegiatan
dilakukan terlibat

BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

III.1. Kesimpulan
Hasil pembinaan keluarga dilakukan pada hari Sabtu , tanggal 4 Oktober pukul 15.40.
Dari pembinaan keluarga tersebut didapatkan hasil sebagai berikut
a. Tingkat pemahaman
Pemahaman terhadap pembinaan yang dilakukan cukup baik. keluarga sudah
memahami hal-hal yang menyangkut GGK,Anemia, dan Hipertensi
b. Faktor pendukung :
Istri pasien dapat memahami dan menangkap penjelasan yang diberikan. Sikap
keluarga pasien kooperatif dan menangkap penjelasan yang diberikan
c. Indikator keberhasilan
Keluarga pasien mengetahui tentang penyakit pasien meliputi gejala, penyebab,
faktor predisposisi, pencegahan dan penatalaksanaannya. Selain itu pasien
menerapkan pola makan sehari 3x dan minum air sebanyak 3 gelas perhari,tidak

20
 konsumsi buah buahan. Dalam keseharianya pasien dan keluarga selalu membuka
jendela dan pintu agar sirkulasi terbuka.

III.2. Saran
Bagi Keluarga Binaan :

a. Diharapkan kepada pasien dan istri dapat menerapkan segala pengetahuan yang didapat
dari pembinaan berupa pengetahuan tentang GGK,Anemia,dan Hipertensi
b. Disarankan kepada pasien untuk selalu menjaga pola makan dan olahraga ringan.

21
LAMPIRAN

22
23