407 CAPITULO 15 Lesiones por quemaduras ESCENARIO ‘edad a rand uno esac eden Canto eg cn su und se enfent lexcenio eun cade dos is to seta en las, con hue near Sakendo de techo'ylas ventanas Se diige 2 una vcima que est ecbiende atencin de los senicos. Bedi de urgendas GNU). Le cien que! pacent egress a efi en lamas en un intent por esatara Su pao, ylos ambrosia secaron rSupadentees un hombre que parece tener akededor de ent fs. A mayer parte desu opa ext calcnad Tne qld eves efoto su cabelo ex charscado, Est inconcene esa espontneamente pero con onquids. Ls SMU a han cola en aio jo'deenigeno ton ura mascarila no recrclante que surrinistraahas concenracones de enigeno. Durantala eploradon tsa, Suva abr es tereble con acco mara (acon mace) we iene Las moran dey cami tn semaine reese z “eceales en los rare, poo su pub radal es facimente palpebl, Su rcuenca cardoca es de 118 tidowiuto, su tens ail do | “Taa56 rm 1,2 recuote tsprotta do 72 respraconesminta. a satreton de evga (0,), mea pot onto 8 plo, maFER 9 2%, fn le exploractn fica so deterrina que el aciente ene quemedures en toda la cabeza y ampolls en la pare after del Waxy omen. se eomo queda deesesr total en ambos brary manos. SM {Cdl ecla maghitud de as quernaduras de exte paciete? “a Gales son os pass inicales pata su maneio? ime o a4 Wi Cai 11 od op BAIA Mocha personas consideran las quemaduras como las ms stemorizantesyteridas de todas fas lesiones. En el curso de nuestra vida cot diana tovos hemos tenido una quemadura de algin grado y hemos experimentao el intenso dolor y a ansiedad tsociados eon incso ura pequeha smpolls. Las quemadhras son fomumnes en las sociedades indusializadss y agricolas, y en frtoms cies y militares, Puedenvarar desde esiones pequefas f eatastrteas que cubren grandes regiones del cuerpo, Indepes dlentemente de su tama, todas gon graves. Incluso las de menor ado pueden causar una dacapacidad grave ‘Las quemadura son el estado de ura variedad de fuentes. -surque la eausa mas comin de Ta esién es Uren, por fuero 6 eocaldadira, otras causas inluven quimices, energa eléctrica $ exposicién ala radacin, Considerar Incas de las quemaduras Zita qu el rescatsta se exponga ala fuente de donde provienen $ contrac lesones intecesaria, la vez quo le permits propor Gionar una aencion pina ala victim, Tin errr comin consist en consderar que las queradures son Yesiones aisladas que solo aectan a pie. Por el conraro, las ‘grandes quemaduras pueden ser extersislesiones mulisisémicas xpaces de desencadenar efectos potencalmente morales relacio- ‘tus eon el corazon los pulmones, os itones, el tracto gastro testinal (GH) ye sistema nuncio, La causa més comin de Inverts en-una vitima deincendio no deriva de las complicaciones maduras, sino de las complicacones por ‘aenciarespiratona “Auge se evaan como una forma de trauma, las quemaduras _muestran cera diferencias sigifiatva respecto de ots tas de Irmimatismos que merecen consideracdn. Despuss de un traumas smo, como un accent nutomovlsico una caida, In respuesta fhiologic de la veda es incr diversas mecanismos de adap reservar la vida, Bstas respucstas inch ‘acion para {Como identifica ol proveecior de atencién prahospitalara una lesion por inhialecién? de la sangre desde Ia pertferia del cusrpo & ls énganos vitales el ‘tumento del gastocarcaco y de a produccisn de diversas proteinas | fe suero de proteccin. En contrast, después de una quemadur, el cuerpo del paciente bésicamente intenta apagarse, entra en shock yesprociveamori Una porcién sustancal dea atencisn inmediata | festé dirgida a reverir este shock inicia. En los pacientes con lesiones traumétias, as como con quemaduras, la mortaliad real por estas iesiones combinadas es mucho mayor que ia mortalidad predicha eombinada por cada lesi6n individual a inhalacién de humo es una cireunstancia potenciaimente mortal que suele ser més peligrosa para el paciente que ln propia, Tesién por quemadura. La aspracion do hurmos txcos es un mayor indieador de la moralldad por quemadura que ls edad del paciente 0 el tamafio de las heridas. Una victima no tiene que inhalar una gran cantidad de numo para expenimentar una lesin grave. A menudo las Complicaciones que amenazan la vida por esta inoxicacién no se ‘manifestan durante varios dias ‘Se doben considerar Ise circunstancias en las que se produce tuna quemadura, va que gran porceniaje de las que se regisran en niflosy adultos es resultado ce una lesion intencional. Arededor de 20% de todos los quemades son nifos y 20% de estos niios son etnias de lesiones deliberadas ode abuso infanti* La mayoria de loo proveedores deafened médion se sompeondo al saber que, delas formas de violencia Gisica contra los menores, Ia lsicn por quem dura invencional s6lo es superada por una paliza. Esta forma de rmaltratono se limita a los pequetos. Es comin ver amujeres en esta ‘condicién en casos de violencia doméstica, asf como a personas de edad avanzada victims de maltrato Anatomia de la piel La piel cumple varias funcones compleas, como proteger del medio extemo, regular los Ngudos, a tenomregulacié, Ia sensi Hided la adapiacion metabdlica (Figure 154). Ua =AOB _SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, lindula seb b08a Folculo Girdle suderipara vaso ssanguineo Figura 15-1. fel normal. La pa se compone de tes capas tsar Caiderna, dermisy aps subcitanea, y musclo asociado, Algunas hp cniienen estucturas como glnduls focus plsos, vasos serine y ners Todas eta estructura est merelaconaces con ‘inanteienco, pecs y ganancia dela temperature corpora aproximadamente 15 a 20 metros cuadrados de superficie en auto promedio, Se compone de tres capas: epidermis, dermis y ‘capa subeuténea (0 hipodermis). La epidermis exterior tiene Ghededor de 0.05 millmetros (mm) d espesor en Areas como os Diapades, yun grosor de 1 mm en ta plana del ple. La dermis mas profiuda es, en promedio, 10 veces mas gruesa que la epidermis La Tapa subcuténea 0 hipodermis se compone de tlido adipose (Geana) ytnido conectivo que ayuda a mantener las capas externas etn piel unidas a las estructuras subyacentes, También contiene Tos nervios y algunos de lo vasos sanguineos més grandes. ‘a plel de los hombres es més gruesa que ln de as mujeres, yn do las nifos 5 las persones de edad avarzala es mis delgndn Jue In de un aduito promedio, Estos hechos explican por qué un tnaiidvo puede presentar quemaduras de diferentes profandidades fon la exposiein aun agente de combustion particular, por qué un ‘ito experimenta una quemadura profunda mientras un adulto ometido ala mista expasici6n s6lo muestra una lesin superficial, © por qué una persona mayor desarrollaré una quemadura mis promuncins que un alto Joven, Caracteristicas de las quemaduras a creacién de una quemadura es semejante a frefr un huevo. ‘Cuando éste se rompe en in sartén caliente, inlcialente es tiquido Y traraparente. A medida que el huevo se expone a las alas temp Vituraa, ae vuelve opaco ¥ se soidica pronto, Un proceso cast jlntico ocurre cuando se querna na persona. Ene caso del huevo, sus proteins se rompen, cambian de forma y se destrayen en Un jroceso conocido como desnaturatizacién. Cuando un paciente€8 herido por combustin, temperatura elevada, congelaciOn, radio- tian o agente quimico, sue un dati intenso en las proteinas de 1a piel que da como resultado su desnaturalizacién. ‘a lesin dela pel suole ocurir en dos fase: inmedlata yreta- dada. El dato que se proghce ene tommento en que se est expuesto via fuente de combustion es inmediato, mientras que las lesiones ais por una reanimacén inadecuada 0 tratamiento incorrecto, tana brapicacign de helo favorcee el progreso dela quemadura. Lt Sie ene capacidad para tolerar temperaturas de 40 °C (104 *F) OCTAVA EDICION durante periodos breves. Sin embargo, una vez que las ternpernas fexceien este panto, hay un aumento lagaromico en la agri d= Tadestruceién del teido: Tm quemadura de espesor total, también conocida. como quemadura de tetver grado, Hene tes Zonas de fesion tisular te Dstcamente forman circulos concéntricos® (Figura 162). Bt area ‘eentzal se conoce como zona de coaguladién, y es in regién de mayor destrucei6n tsular. El teido en. esta zona ests mecrético (muerto) y no tiene capacidad de restauracion. “Adyacente a la zona de necrosis se encuentra una regién de enor afecaciGn conocida como zona de estasis, porque inmedia- tamente después de Ia lesin se estanca el fijo sanguinco en ests frea. Las células de esta zona estan Jestonadas, ms n0 de maners Ieversible, Si posteriormente se ven privadas del suministro de txigeno 0 fo sanguineo, estas estructuras vables morirén y se tomar necrétieas. La atencién oportuna y apropiada a ls quema- fGures conaiste en preservar el Aujo sanguineo y el suministro de txfgeno a estas céulas dafadas La reanimacion del pacienteetimina tata estas y restablece el surinistr ce oxigeno # ls estructura Tesionadas y susceptibies La falta de reanimacién aproplada favo- rove la muerte de las células en el teido lesionado, ¥ caust. une ‘quemadura de espesor parcial que posteriormente se convierte et tuna quemadiura de espesor total. ‘Considere por un momento aun paciente con squemia miocé ‘ica o aceldente vascular cerebral. Una disminucién en el tho Sanaufneo priva alos teidas del coranin o el cerebro del oxigeno nnecesario para la supervivencia celular En el modelo de una lesién por queruadlua, ls tjdos de la zona de estas también estnafec tados por un sumiristro inadecuado de este elemento, y la pivar ‘dn de fujo sanguineo y stuministre de oxigeno durante demasiado tHompo conduce a su muerte; si se conserva o restablece el io fsanguineo, el tgjido vulnerable en la 2ona de estasis sequir sien Ao viable ‘Una préetica comin errénea que daa Ia zona de estasis es a aplicacién de hilo por tn transetnte o un proveedor de stencién prehospitalaria bien intencionados. Cuando se apica ala piel en un fafuerzo por detener el proceso de combustién, el hielo produce Vasoconstriceldn, e impide el restablecimiento del fjo sanguinco {que se precisa para mirimizar la lesion por quemadura resliate Se ogumenta que euando se epic hielo una quemadra el packente ‘Caperimentara una reduecién del door; sin embargo, la analgesia {allvio del dolor) seré. a expensas de la destruccidn del teéo ‘aiciona. Por ende, se debe evitar su uso, yen su lugar utilizar agua i temperature ambiente para detener la combustion continua, ala vez que se administra analgesia con medicaments por via oral © ‘parenteral (todas as dems vias). Figura 15-2 Tres zona5 de lesion por quemadu | | |zea més externa de la quemadura se conore como zona de ‘hiperemia.Bsta parte experimentadasio celular minimo y se carac- ‘eriza por el aumento del jo sanguineo secundario a una reaccién inflamatorainciada por a lesa por quemadura. Profundidad de la quemadura La cstimacion de la profundidad de la quemadura puede ser engs- ‘osamente dif! incluso yara el proveedor de atencién prebospta- Jana ms experimentado. A menudo una quemadura que parece ser do espesor parcial (segundo grado) demostrard ser de espesor ‘otal (Weoer grado) en 24 a 48 horas. La superficie lastimada puede ‘parecer a primera vista de espesor parcial, poro més tarde, en el desbridamiento en el hospital, se separa la epidermis superficial dsjando al descublerto una escara subyacente por quemadura de calor blanco y espesor total. Debide aque evoluciona con el tiempo, ‘menudo es prudente detener el juicio dfinitivo sobre la profur- didad de la quemadura hasta 48 horas después de la lesién. Lo mejor es srplemente decile a los pacfentos ue la Tes¥n vs ner ficial © profunda ¥ que se necesita tlempo para deverminar su smagnltud final, Ademds, el proveedor de atencién prehospitalaria, ‘nimca debe hacer el intento de estimarla sino hasta que se haya. procurada desbridariniialmente Ia herida en el hospital Quemaduras superficiales as quemadurassupertdals,hstncamente conoidas como {Gurmara de primer grado, slo plc a epider y 6 c= ‘Seeran por cr lta de color rj (Figura 163), ara ver fon lioctentssignitcats, con excepcin de grande eas de nemadurs soars, que exponen al indo a olor yal ego de deshdrtacionsipicatva y sn stencin de bidratacén orl tecuna,epeiainente en nis peqifos o personas de eiad Trarunde Bt bris oro cone oe craer cna saan lot Durenes no conervaran ceatices Las qucradures de eta pr. Finiad no se lncaen en el fico del porcentje de superile rperal (fal eure gis ea par a wonbustcion do ‘inom Quemaduras de espesor parcial Las quemaduras de espesor parcial, en algin momento referidas ‘como quemacturas de sepundo grado, son aquellas que invoeran Ia Espesor superficial (orimer grado) ‘Quomadura de sol Roja *Catonte + Dolorosa Figura 15-3 Quemadura superficial 408 CAPITULO 15_Lesiones por quemaduras epidermis y diferentes partes de la dermis subyacente (Figura 16-1) Pueden clasifcarse como supeyictules 0 profundas. Las quems- f@uras de espesor parcial aparecen como ampolls (Figura 155) 0 ‘como reas queradas desnudas, con una base de aspectoreluciente ‘6 hnimedo, Estas heridas son dolorosas, Debido a que sobreviven, restos dela dermis, a menudo se pusden curaren 223 seraanas En las quemaduras de espesor parcial Ia zona de necrosis ime plica toda la epidermis y diferentes profundidades de la dermis ‘superficial. i no recibe los cuidados adecuados, la ona de estas en, Espesor parcial (segundo grado) + Angas *Dolorcsa + Lache de a herd relucents Se ha generado mucho debate alrededor de as ampols, | incluyendo si abrirlas 0 no y desbridartas, y la forma de enfocarlas cuando estén asocladas con quemeduras ‘de espesor parcial Una arpolla se proce cuando la epidermis se separa de ta dermis subyacente y el liquido ' ‘que se escape os vasoscercanos lena el expacio erie | las capas. La presencia de proteinas osméticamente activas | ‘el quido de ampolaatraecuido adiciona al espacio. | cucundete, lo que ocesona que sigacrecendo. Conforme | ‘se agranda, crea presion en el tejido lesionado det lecho de { ‘Muchos consideran que la piel de la ampolla acta ‘como un apésito y vita la contaminacién de ts herida. Sin ‘embargo, esta piel no es normaly, portanto, no puede | send como barara protectors. Ademiés, mantener intacta | la ampolla imide la apicaién de antibiicos tépices drectarente en [alsin Por estas razones, la mayoria de Jos especialstas en quemaduras ls abr y desbida luego de Ja llegada del paciente ai hospital | Enel émbito prehespitalaro por lo general es mejor io toca las amoollas durante un tasladorelativamente corto, cen la mayerla de los casos al hospital, donde se pueda _maneja la lesion en un ambiente ms limpio. Las ampolas ‘que vase abieron se deben cubrir con un apésito pio y I | la herida, aumentando el dolor del paciente.——— A410 _SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICION mail : sen ye open wa mrcape pea nevi ne |, SSS | ae sa, Una quem de eapeor paral special Las quemadures de ea profundad puso or nesperiots oe epee cavado viglante de as herdas. La de espeorparcial_potencialmente morales. Se reulreextirpacion quieica fi Tiare cicatricesy — wha tebabilitacién intensiva en un centro especialzado. ‘rofundo a menudo requieren cirugia para minim | ren feformidadca fcionales de areas de ata, tucson | om ls manos | Quemaduras de cuarto grado : ee quemaduras de cuarto grado son aquslas qe 0 = | Quemaduras de espesor total (ae plato in caps ea ple in tabi a grasa wbyacere aancreadan de esonr etal muestra cari crs (Pura tison hoes rgatsinerne gas 162 1610) Aun Las qemadra ree come, tusmadiTas, creat laterminologa despa izada para casero non = | 150, Mes ecw opendieneent delaras colt ela rorbr fora ya eontractn de ued uns | Ea ety baal uc cores df co pri, ea rn bch fon qemu 30" Bil del ndve gue 197 ae! Bare, il ena cow dao de tio protndo, on xtemadanente debit 7 contin conse Pgs vile Conca eos dfoaran, como coerce eh dios cu 8 i spec cn on Eaton tanbin a conoce Yalan y xurtrassbyacen Hl desbcansnt amo quemadura de tere ado. Yee tide muro 7 desvitalizado pune eausar defecis= e cueaura de ee Ge quemadures de expan extensos ens eo landos. tot no duces por el hecho de cot len desta a tein va 2° avin en el tio afetado. Bn realidad, 1s pacientes Sone nontan dferentes grads te dolor. Las quemaduras dee ered normalmente se rodean ce reas de quemaduras de | : Esper ta peer grec) ‘Coiéeca Banca cxmorizaa ajo muro ‘Las velmas exarimentan er ‘uvmacure de ospoor Figura 15-8. jemplo de quemaduraprotunda de espsor total, coo fon del ily torbosis sled ls vasos sanguine. Fuente: Cones de fe Guy MD. ‘cuarto grado (espesor tots con Sato ‘isla profundo) | figura 5-7. ftepacente presenta quemadurs de eset ply de | Figure 5, crocs ora ape nc Yom. Fo Cone ety 09. MO. Figwa 159. aad deco ree + mmm mm me men ns cn nn een en teen mn aeFigure 15-10 Quemadures de cuarto grad en el brazo, con afectacon possi en lapel sno tambien en ls asa subcutnea, misculo y hueso Evaluacién de la quemadura Evaluacion primaria y reanimacion Et otjetivo de la evaluacién primaria es examinar y trataren forma slstemdtica los trastornos potencialmente mortales en orden de importancia para preservar la vida. EI método ABCDE (por sus alas en inglés: airooy, via aérea; Breathing, respiracin:; circu lation, cireulacién, disability, discapacidad; y expose, exposicion) de atencion traumatol6gica splica al manejo del paciente quemaco, saungue en esta condiciOn, éstos prosentan desaffos tinicos en cada paso de la reanimacién. ‘tas quemadieas principales suelen ser una lesion muy let Sin ernbargo, aparte del compromiso relaconado con la via aérea 0 la respira, ls qnemadinras por s{ mismas por Io comin no const ‘npen tna lesiGn potereiimente mortal Su aspecto general puede ter dramatico e incluso grotesco. El sofisticado proveedor de ate én prehosptalaria debe tener presente que el paciente también udo haber presentado un traumatismo mecénico y presentar lesiones infemas menog aparentes que representen uta amenazt sis ines a vida. CAPITULO 15. Lesiones por quemadures 447 Vias aéreas reservar la permeabilidad dela via aérea es lam alta priordad en cl euidado de la victima. Ei calor del fuego puede causar edema de las vias sespiratrias por ariba del nivel de las cuerdas voeales y colnir a vs aérea, Por tanto, se requiere una valoracién euldadose iniclal y continua Bs un etrorereer que una ver quo ol proveodor de ‘atencin prehospitalaria ha completado Ia valoracion de los ABC (a aérea, espiracén ycireolacén), todo esté bien con la via aérea fel pacienie. Cuando el tiempo de traslado sea prohablemente prolongndo, debe estar pendiente en particular de la evaluacion respitaloria, Por ejemplo, un paclete quemacio puede tener una via érea pensteable en Ia exploracion inci! de las vias espiratorias Enel tiempo que sigue, es probable que se inflamen el rostroy la via area, Como resultado, una via aérea que al principio era satistac- tori, 30 a 60 minutos después puede legar a reduclese u obstruiee ‘de manera erica por edema. Incluso puede reduclrse en un grado talque se obstruyey no deja pasar elare. ‘Un escenario mas probable se relaciona con el efecto fisildg+ cu de ui via wren volta, ies uy obsleuida Bl anyostanient de Ja triquea por infamaciée de la mucosa aumenta la resistencia ala entrada de aire durante la inhalacén. Un aumento en la resisten- cia de las vias respratorias produce mayor trabajo respiratorio del paciente. Un incremento en el trabajo de respiracin de una via aérea inflamada contribuye a, o produce paro respiratorio, incluso cuando ‘1 pacient tiene una via area permeable. respiratoras lo prudente ex controlar pronto la via aérea. La intuba- ‘ion de estos pacientes a menudo cs fell y peligro a caus de be ‘anacomia dstorsionada. Los repetidosintentosfallidos de intubacion ‘conducian a un mayor aumento en la cutidad de inflamacion pre- sente a la deformacién anatémica, ‘Giro método de intubacién a menudo considerado en estos ‘casos es la induccién de secuencia répida o intubacion de secuencia ripida, En este procedimlento se ulllzan agentes farmacol6gicas ‘efecto de sedar y paralizar al pacente para el manejo de 1s via aérea. Sie proveedor de atencién prehospitaaria siente qe la lesion fs lo bastante signiicativa, puede utilizar este procedimiento para ‘asegurr la via aérea,o puede solctar un equipo capacitado en este procediiento para sa evaluacin eimplementaciin. Sin embargo, las intervenciones farmacolégicas suprimen 0 destruyen por com pleto la eapacidad del pactente para manejar la vin aérea,y sila {ntubacion no tiene éxito, se deben preparar de antemano métodos altemativos para asegurar una via aérea permeable. (Con frecuencia los pacientos con las personas mus adecuadas para manejar st propia via aéiea al asumir una posicin que le tmantenga abieray que permita una respiracién eGmoda. En aquellos casos en los que se requiere Ia intervencién, la via aérea debe sor ranejada por el proveedor de atencién prebosptalaria mis expe rimentao disponible. Sel paciente esta intubado, se deben omar precaciones espe- clales cuando se asegure el tubo endotraqueal (TE) para evitar el esplazamintoinvoluntaro ola extubacion. Aras de las quemadu ras faciales, la pie! el otro con frecuencia se desprende o escure guido, por lo que no es adecuado utilizar cintas adhesivas para sdetener el TE (Figura. 15-11). Esto sofa con dos cintas umbiicales 0 pdazos de tubo intravenoso (IV) envueltos alrededor de la cabeza. ‘Una pea debe quedarenivuelta sobre la orga ya seamda debajo de tn oreja (Figura 16-1). También hay dispositivos de tela y veler> Aisponibles en el mercado.aie Figura 15:11, Los proveedares de atencion prehospitalara utiizan cinta casehealo tubo IV para far un TE en un pagente con quemaduras en el tonto A. Cinta uric. 8. Tabo V Fant: © fnes 8 Boe Lesa. Fotogra deDaren tina. Respiracion ‘Aligual que con cualquler paciente trumatizado, la respiracién se ‘ve afectada negativamente par problemas como fractura de cost Tes, neumot6rax y otras heridas cerradas oablertas de trax, En el ‘caso de una quemadura cicunferencial de la pared torécic, la eas- fiekdad de esta pared disminuye progresivamente hasta el punto de ‘Que inkibe la capacidad del paciente para inhala. A raiz de una Tesién por quemadura, la piel lastimada empieza a endurecerse y ccontracrse mientras que los tejidos blandos més profundos 3 {idlaman de forma simultniea. El resultado neto es que las quema dduras consirifen la pared toriciea de manera serugante a tener Yarios einturones de cuero que progresivamente se aprietan alre= odor del térex. A medida que avanza el tiempo, el paciente no ‘puede mover la pared toréciea para respira SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, 4 OCTAVA EDICION ‘Al incentar ventilar alos pacientes con quemadurascicunfere ciales de a pared tordcien tal ver sea dil o imposible de comprin: l dspositivo de bolse mascaila En cichos exs0s, una escaroton! ripida dela pared tordcica peri el rstahlecimiento de leven Tacidn. La esearotomia es un procedimiento quirirgico que consis ‘en relax una incision a través de a escara enurecida de ues fra, lo que permite que ésta y el torax 0 expandan y se muevan co Jos mowimentos respiratorios del paciente Circulacién Lacraluacion a de la circulacin inchiye tomarta tens arterial, evaluar is quemaduras circunferencials (véase la seecién “Quemaduras clicunferenciales” en este capitulo) y colocar los catéreres IV La medicién exacta de la tension arterial se dificult {x imposible con quemadhras en las extremidades y, si se lope ‘obtener, puede no refleiar correctamente la presiGn arterial sist mica a causa de ls quemaduras de espesor totaly el edema de las extremidades, I ‘paciente tone na tensidn artri! ddecuada, la perfusion de la extremidad distal puede haber dist ‘huido de manera critica debido a as lesiones circunferenciales, Las ‘extremidades quemadas deben ser para reduc su grado de inflamacién, En el caso de las quernaiuras que involueren mds de 20% de ls superficie total del cuerpo, se coloean dos eatéveres IV de calibre grande con capacidad de Buje rpido para una resnimacign de gr ‘Volumen, Lo ideal es no coloear los caéteres IVa través. o en forma lhujacente a teido quetada; sin embargo, esto es adecuado sino se tuenta com sitios alterativos. Cuando el eatéter se caloca en o terea de una quemadura, se deben tomar medidas especiales pars fasegurar que no se desplace lnvolunariamuente. Las eintas adhestvas {yapésitos que por lo regular se uslizan para asegurat Tos catéteres TV no son eficaces cuando se aplican en, o en forma adyacunte a eo Tastimado. Algunas opciones para sujtat as liens incluyen envalver cl area con rollos Kerlixo Coban. El proveedor de atoncion prehosp talara tal Yer no sea eapaz de obtener un acceso venoso en algunos pacientes El acceso inkradseo (JO) es uh método altemativo ¥ Confiable pare administrarVquidos por va intravenosa, alu que Tos naredtios, [Las victimas de quemaduras son pacientes de trauma y pueden tener lesiones distinias las témuicas. Las quemaduras son lesiones cevidentes y a veces intunidantes, pero es vital evaluar otros dafios intemos menos ostenaibles que pueden representar tn peligro mis inmediato para la vida. Por ejemplo, en un intento por escapar de la ‘conflagracion, 1 individuo puede saltar desde la ventana de un ‘eifcio, elementos de una estructura en lamas pueden colapsarse ¥ Coerie encima, 0 éte queda atrapado eos restos en amas den Geeldoste automovilistio, Bn todos estos casos el paciente tend (quemadiuras y tauinatismos asociados La amenazainmediata 2 la “ida es la hemoragia por una lesin traumtica yno la quernadure. Discapacidad Una fuente de dscapacided neurogica qu amenazal vida y que (cn para etna de quemadars efecto dels toxins thainiae como el mondaido de carbono 9 el gas de cianuro de go, an cal producen asia (ase l seccn “Leones por inhalacin de hoo") ral al pales por dict nerogicos motrices como To havi von eusger oo pace oe Uaumaasme, Kertinqye ¥ L i : ; | : i : i : i | i : i |© sigs un ferula en fracturas de huesos largos después ie colocar Ee ctalimpia oaplicar apésitos sila extremidad est quemads. [pect de ua les de Ia médula potency irmovilic " Exposicién/ambiente se sesente proridad. 0s exponer a paciente completamente, See Rigs cencimetro cndrado del inviduo. Se le rea Serene ein jveta yong a iamocin gruel de las Serre for bard que estos oletos ctien como una bands Se eregy comprometan a crcuscén dst. Ene caso de ethic, rer oda laropa el paientepareidendiear series in una ietina de quemaduras despair dela Ene un benetcio terapetico poten, ps a ope y See ene Uae resale iguen casa dao. En Ses auras qumicas, a ropa poede ela empapada con SEAS iheme al paciente. Aderds, el maneionadecuno de Seer a Moras cor un satel potencaimentepeliroso a sear otes lesione al pacieneyaprovedor de ale So pretosptalana. Ercomto de la tempera stad de pacientes con herdas ambiente es fundamental en el grandes. Las vitimas de quem proplo ealor corporal y rduce a ta vasoditacién en Ja piel qu, a sa vez, favorece una sor pérdida de calor. Ademés, as herdas abieras escurren Y Seen tiqido, ya evaporacin exacerba Ja dsipaciin de calor del Sp. Tlaga todo lo poable por conserva a temperatura corporal Srpwciente. pique varlas capas de mantas. Mantenga el compart: vrente de pasajeros de la ambulancia 0 aerorave calient, indepen Tcatemente de la época del ato, Como regia general si 10s | Groveedores de atencién prehospitaaria estén cémodos, entonces ercemperamra ambiente no es1o bastante célida para el pacient, Evaluacion secundaria Después de conch ls evaluncin primaria, el siguiente objetivo errr tra socundaria La evaluacin secundaria de un paciente aacrraidn por quemadura o es diferente de Ta que se aplica acu «eet vlna derma, Bproveedor de stenckn prehesit da efecun una exploacin dela cabeze aos pie tratando te eelones o condones médias edconales. La aa se eels quemaduras puede ser drama, pero estas herds erg comin no son un peligro inmediao para In vid. Se debe Pore ous evalnaign nunuciosay sistemteaal gual qe se hala “Scvalquer oo paciente de traumatsmo. Estimacién del tamario de la quemadura (evaluacién) Seneceata etmar In agit del queraura para reanima a Se neces nanere,edeciata ¥ preven complicacones paciete4un aock hipovolémico de lesiones por querare aoc Laas también esl como ua berries prs Datei pavead dela ein ye iage Bl étodo ave mésse cata os nuove, ecu apical principio de que ts wil es rons el co alto aarcan 9 de la supercle rn agin 1512) El prico oe tea geal er count ais CAPITULO 15 Lesiones por quemaduras Figure 15-12. Regla de los neve. Fuente @ Jone & barker war99 tos nifios tienen diferentes proporciones que 108 adults, St cabeza emis grande y sus piernas mas crtas en proporeion. respec Civamente, con las de los adultos. Debido a que estas proporciones ‘Varan en diferentes grupos de edad, no es alecuado aplicar Ia rela Uo los mueve para los pacientes pediricos. Se cuenta con gréficos J cingramas para ayudar a Ja estimacién del tamario de 1a quer daura.en nfs. Ta gnifca de Lund- Browder esun dagrama que tomaen cuenia tes camblos relacionados con la edad de Tos ifs. Con el uso de (Gtas grificas, un proveedor de atencién prebosptaaria taza un ‘apa de Iaquemadura y luego determina su tama con base en una abla de referencia complementaria (Figura 1513), Fate método reauiere el trazado del mapa 3 nego convertiro al rea de la supe fete quemada ealculada, No obstante ss compleidad hace diicll liar en una situacin prehospitalar, as quemadiras pequehas se pueden evaluar wtlizando la relat elas palms (Figura 16-14). EL uso de la palma del paciente es una, frictice emplamente acepiada desde hace muchos whos como rernodo de eaimacién. Sin embargo, no hay un cierto unica de Teaque define una palma y To grande que cs El érea promestio dels ‘palma sola (sin inclu las dedos extendidos) representa 0.6% de Th superficie corpora total (SCT) en los hombres y 04% en as mujeres Si se incuye el agpecto palmar de los cinco digitos extetr us ato largo dela palma de I mano, el rea aumenta a 0% de le SCT para lo hombres y a 07% para as mujeres” Apart dels fe encies de genero en el tama de la.palma éstetamblén vara comet Devo corporal del peclente. Conforme aumenta e nice de mut Corporal (MC), seinerementa el ea dela superficie total de a pek Get cuerpo y dismimiye el porcentaje dela palma de la mano en rela- an eon la SCT* Por tanto, en la mayoria de fs casos a pala ms too datos del paciente puede ser considerada como alrededor de 1% de sa superficie corporal total Apésitos ‘Antes del traslado, las heridas se deben cubrircon apésitos ELobe- tivo deos apdsitos es eviar tanto la contaminaci6n en curso como ff uj de are sobre las herids, lo que ayudarda controlar e dolor.aia Trango post Brazo erect iaquierdo iteos ‘Genaes ae ¢ cfe Zs Y 5 | ae i Figura 15-13. Grifica de Lund-Browder. ene: adapta de ind. Cand Bowe N.C Figura 15-14. regia dela pelma wie a palma nis os dedos de arta gore estar el tama de as quemaduras més paquets. oct lones& art eeing,Ftograa6 Knbety Los spésits en forma de sibana o tolla catéil eee S00 Acienien antes de wansportar al pacient. Después se colocan vars fapas de mantas sobre ls sibanas exiles a fin de avudario 8 vaerrener el calor corporal. Nose deben aplicar anibiticos tps avmnentoe y eremas hasta que el indviduo haya sido evaluado por el centro de quemados. Traslado Lospactents qe tienen lsiones mpl ademés de uemaduras, pero deben ser trisladados aun centro de trauma donde se Pu re dontificar de inmediato las lesiones que amenszan la via para she sean tratadas rirgicarente de ser necesaro. Una vez esta m SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICION Porcentajes rolativos de corporal afectada por el crecimiento (Osde una Bina) surg Gynecol Obstet. 1988, 79:352-358, bitiado en un centro de trauma, ol paciente puede ser trasladado eamentve de quemados para su cuidado ¥ rehabiltacion deitiva, {La American Burn Association y ef American College of Surgeons (ACS) tan identificado enterios para ei transporte 0 tasted de festos pacientes a un centzo de quemados, como se indica en la Figue 1516. En aquellan dreas geogrficas que no tengan ffciL fneeso aun centro de este tipo la direccién médica local determ- ‘ard et destino de preferencia para esos e2s0s. Manejo Cuidado inicial de las quemaduras ‘Bi primer paso en e cudado de la victima es detener el proceso de Ta quemadura. BI método més ofieas y adecuado es el riego con wolimenes abundantes de agua a temperatura ambiente Se contri Tien el uso de agua fri ode hielo. La aplicacion de hielo detiene In quemadura ¥ proporciona analgesia, pero también aumenta él ‘ao de dafo tsular en ia zona de estasis Pigurn 1616). Retire ada a ropa yjoyerta; estos elementos mantienen el calor resist } sequin locerando al paciente, Ademés, la Joyerfa puede resin ese algitow o extromidades conforme se empicaan & inlamar los tides. Pam vendar de manera efear wa quemadura reciente, 2 aplican apGatios estes no adhernte, yl 20na se cube con ha Shana impiay seca. Sino es fil contar con una sabana,sustixiyala por una bata quinirgiea eséril, cortinas, toalla, o una manta de Tescate Myiat. El vendafe evita la contaminacién ambiental en rascal dempo que ayuda & prevenir que el paciente experimenie Goler por ef aire. que fluye sobre las tenninaciones, neriosas cexpuestas (Pigura 1617) Troe proveedores de atencién prehospitalaia a menudo s sienton insafechosy se rstran con laste cobertura de sbanas nan ents ua een apne a mas ee ea eSos pacientes con quemaduras graves deben reaibit atencion ‘en centros que tengan experiencia recursos especiales. £ transporte ical o pronto trasiado @ una unidad de ‘quemadis favorece una tase de mortalidad mas baja y menos omplicaciones. Estas unidades pueden proveer tratamiento a adults, @nifos, 0 8 ambos, Comité de Trauma de! American College of Surgeons recomienda el env a una unidad de quemrados de los ‘pacientes con lesiones por quemadures que cumplan con los siguientes criterios: 1. Lesién por inhalacion 2, Quemaduras de espesor parcial de mas de 10% de a superficie corporal total 3. Quemaduras de espesor total (de tecer grado) en ‘cualquier grupo de ede 4, Quemaduras que invalucren rostro, mans, pies, genitals, jpetineo o la articulaciones arindpales Ln tema potencialmente polémico es la practica de ‘eniriamiento de quemaduras. Varios inestigadores han ‘evaluado el efecto de diferentes métodes de enfriamiento en Ja apariencia microscopica del teido quemado, asi como su impacto sobre la Curecion de as nerides. En un estudio, 105 iestigadores concluyeron que esta préctca tuvo un efecto benéfico sobre la herda experimental Las quemadures ttatadas tuvieron menor dafo celular que aquellas que no se enfriaron. Los investigadores han potid medir directamente el impacto ‘dl enfriamiento en la temperatura de la dermis quemada, Ja estructura microscipica del telidoy a ccatrizacién dela hetida. Un estudla evalu los resultados de diversos métodos ‘aplicados. Los dentficos compararon las quemaduras enffiadas Ean agua dea lave (15°C (59 °F) con ls apicacion de un ‘ge dleponible n el mercado. Cada uno de estos meiodos se aplicd inmediatamente después de las querraduras asi comma después de un retaso de 30 minutos. El enfriamiento inmediato on aqua del io fue casi dos veces indseficaz en bajar a temperatura dentro del teido quemado. én este estudo, las hheridas ave se enfriron tenian mejor aspecto microscépico y q ‘icatrzaron 3 semanas después dela lesion ° Un enfriamiento demasiado aovesivo con hielo es perjudcil ‘yaumenta el dafo al tjdo ya afectado por le quemadura CAPITULO 15. Lesiones por quemaduras 415 5. Quemaduraseléctricas,incluyendo lesion por ayo 6, Queraduras quimicas 7. Lesiones por quemadura en pacientes con trastornos médicos preexstentes que podrian complicar el manejo, prolongar la recuperacion 0 afecar la mortalidag 8 Cualquier pacente con quemadures y raumatsmo concomitante(p.¢., fracturas) en el que a lesion por quemadura represente el mayor nesgo de morbiidad ‘9 mortalidad; sel trauma plantea el mayor riesgo inmediato, ef paciente debe ser estabilizado inicaimente ‘en un centro de trauma antes del taslaco a una unidad ‘de querados 9. Ninos con quemadras en hospitaies sn personal o equipo calificado pare su cuidado 10. Lesion por quemadura en pacientes que requerién especial intervencion de rehabiitacién socal, emocional 0 de largo plazo Este hallazgo se demastré en un modelo animal: entrar la {quemadura inmediatamente con aplicacin de hielo fue mas perjudical que con agua de laliave 0 que no apiicar algtn tratamiento en absoluto." El agua de hielo a una temperatura de 1 a8 °C (34 2.46 °F) ocasiond més destruccién del teido que lo observade en las quemadures que no recibieron tratamiento de enfriamiento, Por el contrario, e uso del agua de ia ave a una temperatura de 12 2 18 °C (54.0 647) ‘mostré menos necrosis de los tejidosy una tasa mas répida de ‘euracién que lo observado en las heridas que no se enfriaro.”= ‘Una consideration importante es que esta investigacion se reafiz6 en animales de experimentacin, y las quemaduras eran de tamafo muy limitado. Diez por ciento de la superficie corpora total tenia al tamano de a quemadura mas grande evaluads. fn resumen, no todos los métodos de enfriamiento son cequivalentes, Uno demasiado agresio cause dano en los telidos. Si se retvasa, no es probable que sea benéfico, En pacientes con quemraduras grandes es probable que e terftamiento de ls heridas ocasione hipotermia, Otro peligro potencial de este procedimiento radica en que en un paciente con quemaduras y traumatismos mecdnicos, la hipotermia sistémica tlene efectos previsiles y perjudiciales Sobre la ‘epacidad de la sangre para formar coagulos,a16 La mayorta de los adultes conoce el dolor asociado con una avidad dental, ste se intensifca cuando se inhala el are ‘Sobre el nervio expuesto. Con una quemadura de espesor parcial, miles de nendos estén erpuestos, yas comientes de aie en el ambiente producen dolor en el paciente ‘cuando entran en contacto con Ios nerwos de a heria, | Sise mantienen as quemadures cubiertas, e paciente | experimentard menos dolor cestéies sobre una quemaura Sin embargo, no se deben aplicar Angtientos y antbiicestépicos convencionales porque impiden Is jnspeccidn directa de la quemadura. Estos farmacos se climinan fa) ingreso en la unidad de quemados para permitir la visuaizacon directa de lx lesin y ba determinacion de su gravedad. Ademés flgunos medicamentos téplcas pueden complicar la aplicuciin de productos de ingenieria tsularutiizados para la curacion de las rida ‘Los apésltos con recubrimiento antunlerobianos de alta concen ‘acign ec han convertion ear de tratamiento de herdas en. los ‘contros de quemados (Figura 15-18). Estos materiales estan rect: Diertoa con una forma de plata que se ibera panatinamente durante Wari dias cuando se apliea a quernadura alerta. La plata iberada proporciona una répida cobertora antinicrobiana de los orgaris ros communes que contaminan e infectan las heridas. Recientemente tate apdsitos se han adaptado de su uilzacion en centros de que- (haddos para entomos prehospitalarios. Estas hojas grandes antin- feobianas se aplican ripidamente a la quemadura y erradican Cualguer organismo contaminante. Este método de cuidado de ts hherida permite alos proveedores de atencién prehospitalana acudir ‘num dispositive no farmacéutico que reduce en gran medida Ia nf: ‘ion de fa her dentro de los 30 minutos de Ia apicacion.®"* Una entaja de estos apéstes en higares remotos y ambientes militares es wR uamato compacto ¥ su peso ligero. Bl cuerpo completo de ua dullo puede ser cublerto con apésitos de antbisticos almacensbles earn confenedr de poso minima deltamsxio den sobre de manila. ee Figura 15-18. Apésito Act rt, Corte de Sith 8 Nephe SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICION Reanimacién con liquidos nel transcarso del primer dia después dela quematturs se deber ‘administra grandes cantidades de liquide por via intravenosa para tevitar que el paciente entre en shock hipovolémico. Después de ‘sufir una quemaduira, la victima pierde una cantidad sustancial te liguido intravascular en forma de edema obligatorio en todo et ‘cuezpo, si como por evaporacién en el sitio de Is quemadura. Son previsibles cambios de lquldos masivos a pesar de que el agus ‘orvoral otal permanezca sin cambios. Las pérdidas por evapor®- ‘on pueden ser enorines. Sin embargo, la administracion excesiva {e lquidas es perjudicial. Por tanto, aunque se necesitan grandes requerimientos para trate el shock por quemadura, si es dem ‘siado auido eomplicart el manejo del paciente ¢ incluso empeo- rari sus heridas I objetivo de la reanlmacién de un paciente con lesién por quemarinra no slo es la restaraciée del volumen intravascular qae ‘se mera, sino también la sustiycln de las pédidas intravasculares ‘eperadas ama velocidad semajante ala que ocurren (Figura. 16-19). Eios pacientes con traumatismo, el proveedor de ate prehos- pitalaia susituye ol volumen que el individuo ya ha derramado por emorraga de una fractura abiera o visveras sangrando. Por cl ‘ontario, cuando se trata de quemadurs, el objetivo es calcula ¥ nplazar los Ba 1 pacente ya ha perdido, asf coma et ‘Volumen que e proveedor de atenciGn prehosptaaria espera que se ‘spe dante las prineras 24 horas después de las lesiones. ‘Bl acceso intravenoso se debe considerar pars aquelis stm cones que invoueran un tempo prolongado de tras al hospital Reanimar a un paciente Con lesidn por quemadura se puede comparar a intentar llenac con aqua una cubeta con | fagas. La fuga de agua se mantione a velocidad constante, | |. Considere que el recipiente tiene una linea trazada en | su pared interna cerca de la parte superior El objetivo | | es mantener ef nivel del-agua en ia linea. iniciaimente, la profundidad del lquido seré muy baja, Cuanto mas | tiempo pase sin atencion la culbeta, menor es el nivel de | agua y mayor es la cantidad de quido que tendré que reempiazarse, El contenido continua fivandose, por i fo que-una vez que el cubo se ha llenado hasta un nivel ‘adecuado, se tendré que agregar continuamente agua a una ‘velocidad constante para mantenet et nivel deseado, ‘Cuante més tempo pasa el paciente con una lesén por _quemadura sin reanimacion asi ésta es inadecuade, més | fipovolemico se vuelve, Por tanto, se requieren mayores cenbdades de iquido pare establecer un “rive” de |. omeostass. Una vez que el paciente ha sido reanimado, ‘al espacio vascular sigue goteando de la misma manera | que lacubeta. Para mantener el equlibrio con este punto homeostatica se deben proporcionariquidos adicionales a ‘efecto de reemplazar las pérdidas continvas. df a“Enos entormos urbanos, con tiempos corto, lanecesicad de obtener tum acceso IY se basa no en la quemadiura, sino en otras condiciones, ‘como el taumatismo asociado Paciente adulto Bl uso de liguidos intravenosos, especialmente solucién de Ringer Tactato, es la mejor manera de iniciar el manejo de un paciente quemado. La cantidad do liquids administrados en tas primeras SH home deapués de la lesiin por lo regular es de 2 a 4 mili {os (ib) multiplicado por el peso corporal del paciente en Klo- ‘grams (kg), multpicado por el poreentaje de superficie corporal {otal (SCT) quemada (utlizando s6lo el total de las quemaduras de segundo y tercer grado) Existen varias formulas que gufan a reani- tmacion con liguidos, La més conocida es la formula de Park- and, que ofrece 4 ml. X peso corporal en kg x poreentale de érea quemada, La mitad de este Hquido oc administra dentro de as Drimeras 8 horas de Ia lesin,y la mitad restate, entre las 8 a 2 horas. "ome en cuenta que la primera mitad de gud ae adminis “deutro de as 8 horas desde el momento en que el pacientes lesiona, no desde el momento en que ol proveedor de atencién prehospitaaria piesa a reanimarl. Este devalle es especialmente importante er Tages remolas 0 etuuruos wiles, eh ks que puede taber an retasoinialen el tratamiento Po eomplo, sel paciente se presenta para a atencién de emergencia 3 horas despues de a lesion con poe ‘ninguna administracién deliquidos, la primera ita del total calew- Jado se debe administrar en las 5 horas siguientes. Asi el paciente abr retbieel votumen objetivo para a hora 8 dese ce alsin ‘Se prefer la solucion de Ringer lactaxo que la solvcién salina ‘onal a 0% para la rearumacién por quemadure. Los pacientes ‘Guomados suelen requerirconsiderables volimenes de liguidos por a intravenosa. Aquelcs que reeben grandes cantidades de solucion Salina normal en el curso de la reanimacion a menudo desarrolan tina condicion conocida como acidosis hiperclorémica debido a te gan proporcin de cloruro que contene Ia solucion salina Caiculo de las me con liquidos ‘Considere a un hombre de 80 kg (176 lbras) con quemaduras de ‘ereer grado en 90% de su superficie corporal total (SCT) v que zecihe atencién en la escena poco después de a lesin. El volumen “de Kiguidos para reanimacin se ealculaia de la siguiente manera: jas de reanimacion Total de quis en 24 horas = 4 ig > peso en kg x % de SCT quemads = dmg % BD kg x 308 de SCT quemad = 9600 mt ‘Tonga en cuenta que en esta férraula, las unidades de Hilogramos y fl poreentaje se eancelan, de manera que s6lo quedan ml, por lo (que el ealcuo es ded mL 60 x 30 ~ 9600 ma ‘Una vez calcuado el total para 24 horas, ese nimero se divide entre 2: Cantidad de liquid por administra a partir de momento dela lesion ata hora 8 = 9600 mLi2 = 4800 mL Para determinar la proporcién por hora durante las primeras 8 horas, este total se divide enue 8: CAPITULO 15. Lesiones por quemaduras 447 Proporcién del iquido durante las primeras 8 horas "4800 mU8 horas = 600 mi/hora 1 requerimientohidrico para el siguiente periodo (horas 8 24) se calcula dela siguiente manera: Cantidad de liquido por adminstrar de la hora 8 ala 24 = ‘9600 mL/2 = 4800 mi. ‘Para determiner la proporcién por hora durante las 16 horas finales, se divide ete total entre 16: Proporcién de liquido durante las 16 hora Finals “4800 mL16 horas = 300 minora La regla de los 10 para la reanimacién por quemaduras En un esfuerao por simplificar el proceso de célculo de los requeri- rmlentos hidricos para pacientes con quemaduras en el émbito prehospitaario, clenileas del US. Army Insitute of Surgical Research desarrolaron fs rfla de los 10 para guia a resnimacion {nici con lquidos. Se calcula el poreentae de superficie corporal ‘quemada y se redondea al 10 mAs cereano, Por ejemplo, una quem dura de 37% se redondearé a 10%. El porcentaje se multiptica por 10 para obtener el niimero de mle por hara de eristaloides. As, en el fjemplo anterior, el edleulo seria de 40 % 10 = 400 ml, por hora Esta formula se utiliza para adultos que pesan de 40 a 70 kg (88.2 {4 ibras) Sel paclente supera este rango de peso, por cada 10 ks de peso corporal de més de 70 kg se adicionan 100 ml. mis por hora. ‘Sila regla de los 10 se compara con a fSrmuta de Parkland, er nmediatamente evidente que los volimenes calculados diieren en. un pequefio grado, Independientemente del método que se wilice para cuantificar ls requerinlentos de liquids, se trata de una est Iacin de las necesidades Nidrcas, yl volumen real admiistrado al ‘pariente se debe ajstar con base ens respuesta clinica. Paciente pediatrico Los nifios requeren volimenes relativamente mayoros de Kiquidos por via Intravenasa que Tes adultos con quemaduras de tamatio imilar AcemAs, tienen menos roservas metabélicas de la molécula fe glucégeno en el higado para mantener la giucosa en sangre ‘adecuaila durante los periodoss de reanimacién. Por ende, ademas de los iguidos de reantmacién por quemaduras, los niios deben recibir Uquidos 1V con contenido de dextrosa al 96 (D,LR) a uma {asa de mantenimiento estandar. Inhalacion de humo-consideracion del manejo de liquidos 'E] paciente con quemadurastérmicas¢ inhalacén de humo reque= rink significatvamente més iquido que un paciente quemsdo sin inalacin de humo: En un intento por “proteger los pulmones', jos proveedores Ge aieuciGu prelwospilalria a menudo adie ttardn mencs iquido de lo calculado, pues ia retenci6n de Waits tdehecho incrementa la gravedad de la lesin pulmonar,aie Analgesia Las quemaduras son muy dolorosas y, como tal, exigen una ater- ‘in adecnada pra aiviarel dolor desde el dnbitoprehospitaano, Se requertrn aalgésicos nareicos como fentanio (1 mcg po kg de peso corporal) 0 morfina (0.1 mg por kde peso corporal) en dosisadecuadas para controlar e dolor Consideraciones especiales Quemaduras eléctricas Las lesiones eléctricas son devastadoras y pueden subestimarse féeilmente, Bn mmuchos casos, la extension del dato a sido visible to refleja com exaetitnd In magni le fa lesion real. La dest: ign dl teidoy la necrosis son mucho mayores que el traumatismo {que se aprecia visualmente, porque la mayoria de la destruecion ‘eure internamente conform la lectricidad es conducida através Gel individuo. Este tendré quemaduras extemas en Jos puntos de ‘contacto con la fuente eléctrica, asf como en los puntos de cone- ‘con a tierra (Figura 1520). Conforme la electrcidad corre a través del cucepo, capas profundas de tide se destrayen a despecho de Jas lesiones aparentemente menores en Ia superficie Tas lesiones eléctricas y por aplastamiento comparten muchas semejareas. Bn ambos casos existe destruccion musiva de grupos musculares grandes con la consigulente lberacion de potasio y Inioglobina (véase el Capitulo 14, Trauma musculoesquelético). Ta liberacién de potasio del musculo aumenta en forma signiic thva el nivel de suero, lo que puede ocasionararritmias cardacas. Los niveles elevados de potasio hacen la administracion del reajante ‘muscular degpolarizante succtilcaina prohibitivamente peligroso.* ‘Sse requler la prdlisis qulmica del paciente, como para intubacion te secnencia pide, pueden usarse agentes no despolaizantes como \eeuronio orocuronio, La mloglobina es una motéeula localiza on ‘ct muisculo que ayuda al ted moscular en al transporte de oxigeno. ‘Cuando se ibera en ef Unreal siguineo en canthlades considers ples, es tice para los rifones y desencadens insufciencia real £Bsta condii6n, mioglobinuria, se evidencia en I rina de color 6.0 cola (Figura 152). Figura 15-20. Paciente despues de una lestn eécica con cables de ata tension. Fa: Cores oe ete Ga ND. ‘SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICION Bs comin que se lame a proveedores de atencin prehospita lava para la transferencia interhospitalaria de pacientes con lesions cléctrcas. Lo ideal es trsladar al paciente con un caléter urinario olocado, Aquellos con rloglobinuriarequeren administracin agre- ‘iva de liquidos para mantener una produceién de orina superior ‘1100 rldhora en adultos, oI mb/g/hora en nis, para evitar una lesidn renal agua. El bicarbonato de sodio se administra en algunos ‘caso para que la ioglobina sea mds soluble en la orina y se reds la probabil de lesin renal; sin etabargo, su beneficio real fa prevencin de esta lesin sigue siendo tema de debate El paciente con quemaduras eléctricas suee resent lesiones mecinicas asociadas, Aproximsdamente 15% de este gmpo de pacientes también tendrdlesionestraumsticas, Esta tasn dupliea la Sbecrvada en individuos quemados por otros mecanismos." Se puede reventar la membrana timpnica, ocasionando problemas de fndicin, Ta contraccién muscular intensa y sostenida (tetania) puede generar dislocaciones de hombro y fracturss por compresién ‘de midtiplesniveles de Ia colummna vertebra, asi como de uesos largos; por ello se precisa inmovilar la colurma de ls ctimas con losin eléetsica. Se debe considerarentablilar ns fracturas de hue- sos largos detectadas 0 sospechosss, tener en cuenta que se pueden presentar hemorragias intracraneales yanitmias cardiacas Figura 15-21 ina de pacientedesputs de sin elec con Ces de ata tension. El rds manfista ioglobinuta debide = ina eens destuccion muscular ent: © SuphattraChewshutestek| | sn se ann a Ne A PM is nse a PO ‘Las quemaduras por destelloelétrico son ocasionadas porate sobrecalentado, Debido a la naturaleza catastréfica y oculta de los Sfectos de la conducci6n, es imperative que los proveedotes Tnantengan tn ato indie de sospecha de la presencia de un tipo de lesidn por transmisién. Quemaduras circunferenciales tas quemaduras circunferenclales del tronco o extremidades son Capaccs de produce una condictin que wmenaue le vida o In extre- triad como resultado de la escara gruesa, inelstica, que se fora. Tins que afta el trax constr la pared torcica a tal grado el pacient se sofoea por su incapaciiad par nhala, rientns que ss Ne kw extremidades erean un efecto tipo tomiguete y hacen ‘ue un brazo opiema se quade sn paso. Por tanto, todas las quer as circunferenciales deben manejarse como una emergencla ¥ cert precio traladar a los pacientes aun centro de quemsitos 9,2 Jatt de éste, al centro de trauma local. Como se analia6 previaments, ins escarotomias son incsiones quirrglcas realizadas através de la (tear por quemadur para penis expansion de los dos mis rofundes ¥ Ia descompresin de estructuras vasculares antes Comprimidas y con frecuencia ocluidas (Figur 16-2). Lesiones por inhalacion de humo La causa principal ie muerte por lo incendios no es ta losin te nica, sino Ia inhalaci6n de lamo Uixico. Cualquier paciente con Unfecedentes de exposicion al humo en un espacio cerrado debe fer considerado en riesgo de tener una lesiGn por inhalacion tas vielimas con quemaduras en el rostro u hall en el esputo son Figura 15:22. excarotomias se pracican para ibrar el efecto de onsticin de las avemaduras creunerenciles. Fen: Crea de etry Gy, MO. ‘= Quemadura en un espacio confinado | '= Confusion 0 agitacion 1» Quemaduras en el rostro 0 en el pecho ‘© Cojas 0 vello nasal chamuscado | a Holla en el esputo 1» Ronquera, pérdida de la vor, 0 estridor CAPITULO 15. Lesiones por quemeduras 419 proclves a tener na lesién de este tipo; sin embargo, Ia ausencia ‘de estas sefiales no excluye el diagndstico de una inhalacion tox ‘ca Piguta 1528). Bs de vital importancia mantener un ato fice de sospecha porque ios signos ¥ sintomas pueden no manifesarse durante varios dias después de Ta exposicion. xisten tres elementos en Ia inkalacién de humo: lesign térmica, asfixa 5 lesi6n pulmonar tarda induct por as toxinas. El fare seco es un mal conductor del calor,lainhalacion de aie cliente ‘eocinda con fuego en ura estructira rara vet induce wna len térmica a las vis resptatorias por debaj del nivel de las cuerdas tocales, La gran superficie dela nasofaringe acta con eticacia como iin intercamblador de calor y enfria el aie inhalado como aire ‘allente eas ala temperatura corporal en el momento en que éste cara eb nivel de las cuerdas vocales. Cuando se inal aie seco Caliente a 300 6 (572 “F), el aire se enrian 50°C (122 °F) cuando Tega a nivel de la tréquea® Las cuerdas vocales proporcions proteccién adicional moviéndose dle manera reflexiva en una pos ion de aduceidn o cerrada La excepel6n a lo anteriores la inhae Tacidn de vapor. Este tiene 4000 veces Ia capacidad de cargade calor fel ire seen os eapaz de quemar las vias aéreasy los bronqulolos fistales cuando es mhalado* Asfixiantes os productos gaseosas einicamente importantes como asfxiantes sonel monédeido de earbono y el pas de cianuro. Arabas moléculas fe clasfican como asfsiants 3, por tanto, emusan la muerte oli lar por hipoxia celular o asfxia. Los pacientes con asta por inhala- cidn de humo que contiene uno © ambos de estos compuesto8 0 {endian un sumiistroapropiado de oxigeno a lo tds a pesar de tina tensfn arterial Tectura de peo dl oximetro aguas "Elmondxido de earbono se adhierea i hemogiobina con mucha mayor afinidad que el oxigeno, Los sintoras de su inhaleién deper- ‘donde a uracion o gravedud el exposickin y los niveles en ster fecallantes. Los sintomas pueden variar de dolor de cabeza leve hes ol coma y la muerte (Figura 1524), 1a ensefianaa tradicional = Leve i = Dolor de cabeza Fatiga m= Nausea = Moderado. # Dolor de cabeza intenso = vomito "= Confusion = Mareo/somnolencia ‘s, Aumento de la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratovia = Grave 1» Convusiones = Coma | Paro cardiorrespiratorio = Muertea20 Indica que los pacientes intoxicados con manGaido de carbono des rrollan una coloraciin “clisiea” de la ple de color rojo cereza. Desa- fortinadamente, esto & menudo es an signo tardio del cual no se Adobe depender al momento de considerar el diagndstico. Se cuenta con monitores de monéxido de earhiono de pulso portétles para su uso en los entomos prehospitalarios que miden ‘de manera no iovasva la cantidad de mondxido de carbono en el torrente sarguineo (Figura 15-25). Estos monitores se ven y funcionan de manera semejante 2 los oximetros de pulso. Los pacientes con niveles de 10 a 20% de carboxihemoglobina por lo ‘general se quejan de sintomas eves. A medida que aumenta el nivel {de monéxide de carbono en la sangre, los sintomas empeoran progresivamente, Conforme los nlveles superan £0 0 €0%, se pro Sentan convulsiones, coma y la muerte. ‘La oximetra de pulso no se debe utlizar para guar el reconoc- mento o tratamiento porque dar una lectura nonaloelevada fas, darlo que la deteceén de oxthemogiohinacepende del ands olo- rimétrico realizado con el oxinetro, y cl adiss puede ser engatioao ora semejaraa de color con lacarboxiheroglobina. 'B tratamiento para la tendeidad por monéaido de caxbono ‘consiste en apartar al paciente dela fuente y en la administracion de foxigeno, Al respirar aire ambiente (21% de oxigeno), el cuerpo ‘elimina la mitad del monéxido de earbono en 250 minutos Si se administra al paciemte oxigenoal 100% la vida mea del complejo de rmonérido de carbono en la hemoglobina se reduce de 40 a 60 ri- hhutos2* Durante muchos afios el oxigeno hiperbético se hs consi- erado e! tratamiento de eleccion para la intaxicaciin moderada © five por mandxida de carbono. Su uso reduce la vida media del rmonéxido de carbon de 20 a 30 minntos y se ha considerado que tisminuye la incidencia de vecuelas a largo plazo por exposicion 2 ‘este gan, Reclentemente se ha cusstionado et beneficio del trate mento con oxigeno hiperbério sobre laterapia estindar de oxigen0 fal 100%" Ademnés, si el paciente tiene quemaduras importantes w Figura 1525. Monitor Masima de monéido de carton prehospital, e857. ent: Cons de Maso Copan. SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICION otras lesiones traumdticas, es sunamente difell proporcionar tos culdados necesarios en una edmaa hiperbériea. Por tanto, en bs ‘mayoria de los casos no se garaniza que una instalacion con. es: ‘lanara sea mejor que un centro de tranma.o de quemados. EL gas de cianuro se produce con la quema de pléstico 0 de potiuretano. Fl clanuro envenens los procesos celular de prvi ‘ion de energa eimpide que las elas del cuerpo utiieen oxigen FI paciente puede mori por asfixia a pesar de tener la canted ‘adecuada de oxigeno disponible en la sangre. Los sintomas de tox- ida por elanuro inchuven alteracin del nivel de conciencia, mare olor de cabeza, taquicardiay taquipnea. Las victims por incendt fen ung estnicnima intosicadas con monéxido de carbono tambies {eben ser eoneideradas en riesgo de envenenamlento por eianure Bt tratamiento para la intaxieacton por este gas consiste en la ans nistracion rida de un antidoto, El antdoto prefrido es medics rento que se adhiere directamente aa molécula de clanuro y que l= rental. La hidraxenbalamina desintoxica el cianuro adhiriér- dose directamente ala moléeula para formar cianocobalamina (i= mina B,), un compuesto no txico. La hidroxocobalamina ests slsponibie para uso prehosptaarto en Europa y Estados Unidos. Us ‘segundo agente quelanteutlizado en Europa para la intoxicacion por ‘iano eel dicvbalin edetao; sin embargo si este medicamento se ‘administra en auseoela de intoxicacién por ianuro, la toxicdad por ‘cobalt es un riesgo, "21" lly” 0 “Wit Pasadena” es un paquete de antidoto parse ‘lanuro wtilzado trndiconalmente en Bstalos Unidos, y todavia se ‘suele utlizar en algunos entoros. Este método par el rata de aintoxicacién por cianuro fue desarroliado en la década de 1920, "ys observs que er eficazon la desintoxicaciGn de animales envene- rados con 21 veces la dasis Ital de camaro Bl objetivo de ests ‘erapla de antloto os indir Ia formacién de un segundo veneno (uetahemoglobina) en la sangre del paciente. Este veneno de indvc- clon terapdutica se adhlere al clanuro y permite al cuerpo desintox: ‘ease lentamonte y excretar el veneno. kit Lilly contiene tres medicaments. El primero que se adm nistra als vctimas es un ntrato, yasea nitrato de amo o rtrato de sodlo, Bi nitrato de amilo est contenido en una ampolieta que se rope para iberar huoos que el puciene ia ulna de sod ‘se administra por via IV y es el método preferido de administrcicn, ya que es una modalidad de suministro més ficient y evita a expo- ‘icin delos proveedores de atencién médica alos hums del nitrat> de amilo. Los medicamentos con nltrato cambian parte de ka heme- ‘lobina del paciente en una forma Uamada metahemoylobina, que Alea el cianuro del si de la accidn toxic en la mitocondria de ls ‘célnla. Una ver que el cianuro se adhiere 2 ta metahemogiobina, las mitocondrias de nuevo pueden empezar a product energia part ln céula, Desafortunadament, la metahemoglobina es téxica porque no leva oxigeno a las células, coro la hemoglobina, Bsa dismin ‘lon en el stiminisic de oxigeno exacerba la hipoxia Usularasociads ‘eon el incremento de los niveles de mondxido de carbono que también puede tener la vetima como resultado de a nhalacién de humo™? El teroer medicamento del kites el tosulfto de sodio, que se administra por via IV después del nitato, El tiosulfato ye cianro de la metahemoglobina se metabolizan a tlocianato, que se excreta le forma segura en la ori del paciente. Debido ala toxicidad de la metaheroglobina y el tempo que se rsquiere para administra el kit Lally completo, la hdroxocobalamina se ha convertido en el sntidoto de preferencia para el tratamiento de losicacin por cianuto.