Você está na página 1de 180

O R G A N IZA D O R

D J A L M A J O S FAGUNDES

Q uiropraxia
DIAGNSTICO
E TRATAMENTO DA COLUNA VERTEBRAL

C O O RD EN A D O RES
JULIA PONTES BIRELLO
VANESSA ZANETTI
ALINE P, L. FERNANDES
Q uiropraxia
DIAGNSTICO
E TRATAMENTO DA COLINA VERTEBRAL

ORGANIZADOR

D JA L M A JO S FAGUNDES
Professor Associado e Livre-docente do Departamento de Cirurgia
e Orientador do Programa de Ps-Graduao em Cirurgia e
Experimentao da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).
Professor nvel IV da Escola de Cincias da Sade e da vEscola de
Medicina da Universidade Anhembi Morumbi.
Nacional

O GEN | Grupo Editorial Nacional rene as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca,
AC Farmacutica, Forense, Mtodo, LTC, E.P.U. e Forense Universitria, que publicam nas
reas cientfica, tcnica e profissional.

Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construram catlogos inigualveis,


com obras que tm sido decisivas na formao acadmica e no aperfeioamento de
vrias geraes de profissionais e de estudantes de Administrao, Direito, Enferma
gem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educao Fsica e muitas outras
cincias, tendo se tornado sinnimo de seriedade e respeito.

Nossa misso prover o melhor contedo cientfico e distribu-lo de maneira flexvel e


conveniente, a preos justos, gerando benefcios e servindo a autores, docentes, livrei
ros, funcionrios, colaboradores e acionistas.

Nosso comportamento tico incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental


so reforados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cres
cimento contnuo e a rentabilidade do grupo.
Q uiro praxia
DIAGNSTICO
E TRATAMENTO DA COLUNA VERTEBRAL

JU LIA PONTES BIRELLO


Bacharel em Quiropraxia pela Universidade Anhembi Morumbi

VAN ESSA ZANETTI


Bacharel em Quiropraxia pela Universidade Anhembi Morumbi

ALINE PEREIRA LABATE FERNANDES


Quiropraxista pela Universidade Anhembi Morumbi.
Especialista em Fisiologia do Exerccio pela Universidade
da Cidade de So Paulo
Os autores e a edilora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crdito
a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro,
dispondo-se a possveis acertos caso, inadvertidamente, a identificao de algum deles
tenha sido omitida.
No responsabilidade da editora nem do autor a ocorrncia de eventuais perdas ou
danos a pessoas ou bens que tenham origem no uso desta publicao.

0 Apesar dos melhores esforos dos autores, do editor e das revisoras, inevitvel que surjam
erros 110 texto. Assim, so bem-vindas as comunicaes de usurios sobre correes ou
sugestes referentes ao contedo ou ao nvel pedaggico que auxiliem o aprimoramento
de edies futuras. Os comentrios dos leitores podem ser encaminhados Editora Roca.

m Quiropraxia: diagnstico e tratamento da coluna vertebral


ISBN 978-85-4120-147-6
Direitos exclusivos para a lngua portuguesa
Copyright 201.3 pela Editora Roca Ltda.
Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional
Rua Dona Brgida, 70.1 - CEP: 04111-081 - So Paulo - SP
Tel.: 55(11) 5080-0770
vvwvv.grupogen .com.br

0 Reservados todos os direitos. E proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no


todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico,
gravao, fotocpia, distribuio na internet ou outros), sem permisso expressa da editora.

Assessora Editorial: Maria dei Pilar Pay Piqueres


Assistente Editorial: Lilian Sorbo Menilo
Coordenador de Reviso: Queni W in ters
Reviso de Texto: A manda Fabbro e Elaine Almeida de Souza
Coordenador de Diagra 111ao: Mareio S. Barreto
Capa: Rosangela Bego
Diagramao: Nilton Carlos de Oliveira Cardoso e Renato Costa
Imagens: Nilton Carlos de Oliveira Cardoso

CIP-BRASIL. CATA LOGAO-NA-FONTE


SIN D IC A T O N A C IO N A L DOS ED ITO RES DE LIVROS, RJ.

D526

Diagnstico e tratamento da coluna vertebral / organizador Djalma Jos Fagundes ; [autores


Julia Pontes Birello, Vanessa Zaneti, Ana Paula Facchinato ; reviso cientfica Mara
Clia Paiva]. - So Paulo : Roca, 20.1.3.
(Quiropraxia ; i)
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-4120-1.47-6
1. Quiroprtica. 2. Massagens. 3. Ortopedia. I. Fagundes, Djalma Jos. 11. Birello, julia
Pontes. III. Zaneti, Vanessa. IV. Facchinato, Ana Paula. V. Paiva, Mara Clia. V I. Srie.
13-1757. CDD: 615.534
CDU: 615.827
REVISO CIENTFICA

M ara Clia Paiva


Quiropraxista com nfase na Tcnica Sacro-occipital e Pesquisadora
do Grupo de Pesquisa de Dor de Origem Osteomuscular da Uni
versidade Anhem bi Morumbi.
COLABORADORES

O texto original do contedo dos guias foi desenvolvido por gra-


duandos em Quiropraxia pela Universidade A nhem bi Morumbi, que
desde o ano de 2008 se dedica a ampliar e sistematizar a base de da
dos terica de quiropraxia em lngua portuguesa.
Os guias contaram com a colaborao de outros profissionais,
como ortopedistas, fisiatras, neurologistas, fisioterapeutas, ilustra
dores e revisores.

Adriana Gibotti
Biloga, Mestre, Doutora em Microbiologia e Professora da Escola
de Cincias da Sade - Universidade Anhem bi Morumbi - Laureate
International Universities

Ana Lcia Faria Ribeiro


Farmacutica, Especialista, Mestre em Ensino Superior em Sade e
Professora da Escola de Cincias da Sade - Universidade Anhembi
Morumbi - Laureate International Universities

Andr Luiz Ribeiro


Fisioterapeuta, Especialista em Fisiologia do Exerccio e Coordenador
do Curso de Naturologia da Escola de Cincias da Sade-Universidade
Anhembi Morumbi - Laureate International Universities

Clarissa Magalhes Cervenka


Nutricionista, Mestre em Cincias da Sade e Professora da Escola
de Cincias da Sade - Universidade Anhem bi Morumbi - Laureate
International Universities

Daniel Duenhas
Quiropraxista e Professor da Escola de Cincias da Sade - Univer
sidade Anhembi Morumbi - Laureate International Universities

Danilo Messa Da Silva


Quiropraxista, Especialista em Biomecnica UFRGS-ESEF. Mestrando
em Biocincias e Reabilitao - Centro Universitrio Metodista do
Sul IPA. Professor do Curso de Quiropraxia da Universidade Feevale
VIII COLABORADORES

Edson Rodrigues Pereira


Mdico Veterinrio, Mestre em Patologia Experimental e Comparada
e Professor da Escola de Cincias da Sade - Universidade Anhembi
Morumbi - Laureate International Universities

Eduardo Saw aya Botelho Bracher


Quiropraxista, Mdico Fisiatra, Doutor em Cincias da Sade e
Professor da Escola de Cincias da Sade - Universidade Anhembi
M orumbi - Laureate International Universities

Elaine Ferro Fernandes


Fisioterapeuta, Especialista em Piscina Teraputica, Mestre em Psico
logia da Sade e Professora da Escola de Cincias da Sade - Uni
versidade Anhembi Morumbi - Laureate International Universities

Francisco Ribeiro De Moraes


Biomdico, Especialista em Citopatologia e Patologia Clnica; Mestre
em Cincias e Professor da Escola de Cincias da Sade - Universidade
Anhembi Morumbi - Laureate International Universities

Leandro Jos Reckers


M dico Ortopedista e Traumatologista. Professor do Departam ento
de Ortopedia e Traumatologia da UFPEL-RS. Mestre e Doutor pela
UNIFESP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia de
Joelho e de Medicina do Esporte

Pablo Blass Valverde


Quiropraxista pela Universidade Anhembi Morumbi - Laureate
International Universities

Toni Cheri Bleggi Botelho Bracher, D.C.


Quiropraxista Especialista em R adiology Supervisor and O perator

Vivian Alessandra Silva


Fonoaudiloga Doutora em Anatom ia Humana e Professora da Es
cola de Cincias da Sade - Universidade Anhembi M orumbi - Lau
reate International Universities
APRESENTAO

A Quiropraxia est voltada ao diagnstico e tratamento das doenas e


distrbios da coluna vertebral. No entanto, as manobras de ajuste tam
bm tm aplicao nas diversas articulaes do corpo humano. A profis
so, alm da atividade teraputica, desenvolve aes voltadas promoo
da sade, preveno e profilaxia das doenas osteomioarticulares.
O ensino universitrio da quiropraxia, no Brasil, recente, assim
como sua atividade profissional. O grande acervo de consulta biomdica
existente que aborda a quiropraxia como foco principal encontra-se em
lngua estrangeira, principalmente em ingls, estando assim voltado
realidade de outros pases.
Foi exatamente por perceber esta lacuna, e baseada nasdif iculdadesda
vida acadmica para encontrar e selecionar as diversas doenas de inte
resse da quiropraxia, que duas alunas da graduao do Curso de Quiro
praxia da Universidade Anhem bi Morumbi se propuseram a realizar um
Trabalho de Concluso de Curso (TCC) que pudesse criar um guia prti
co de diagnstico e tratam ento das doenas mais prevalentes em nosso
meio, uma vez que a literatura internacional privilegia as mais relevan
tes para suas reas de origem.
Aceitei com entusiasmo a proposta de orientar o projeto de pesquisa
do TCC da Julia Pontes Birello e da Vanessa Zanetti. Estabelecemos, em
princpio, a coluna como um segmento do corpo representativo da ativi
dade profissional e selecionamos uma srie de doenas que achamos
mais relevantes. Para isso, foi fundamental e colaborao direta e efetiva
das coorientadoras do TCC, as quiropraxistas Aline P. Labate Fernandes e
Ana Paula A. Facchinato, na seleo da reviso dos tpicos escolhidos.
Este guia o embrio de um trabalho que est no incio e que tem
muito para amadurecer e ser ampliado. Como um trabalho inicial, poder
conter pontos falhos ou polmicos, mas que revela o esforo e resultado
de um projeto acadmico do Corpo Docente do Curso de Quiropraxia da
Anhembi Morumbi.

P r o f . D r . D ja l m a J o s Fa g u n d e s
PREFCIO

No decorrer da histria da medicina, tem-se reconhecido a importante


correlao entre a coluna vertebral e o sistema nervoso para a sade
do indivduo. A excelncia desse conceito torna-se evidente posto que
nossa sociedade necessita cada vez mais da medicina para o tratam en
to dos problemas de sade relacionados a ele.
Segundo a Organizao Mundial da Sade, a quiropraxia est vol
tada para o tratam ento de distrbios biomecnicos e estruturais da
coluna vertebral capazes de afetar o sistema nervoso perifrico. Esses
fatores podem impedir que a coluna se movimente como um rgo
dinmico, causando um deslocamento ou um desarranjo de uma ou
mais vrtebras e afetando estruturas prximas (razes nervosas, muscu
latura), por presso direta ou por reflexo. Tais alteraes, por sua vez,
podem causar um mau funcionamento no organismo, gerando disfun-
es fisiolgicas que resultam em uma maior suscetibilidade a enferm i
dades. Ao restabelecer a mobilidade da coluna, o quiropraxista alivia
os sintomas, m elhorando a funo geral do organismo e promovendo
bem-estar geral ao indivduo.
O contedo deste Guia atual, voltado realidade brasileira, com
uma abordagem prtica e contempornea, de enfoque s doenas da
coluna vertebral mais representativas na prtica clnica. Com certeza,
este material contribuir para uma maior integrao do profissional
da sade com a rea musculoesqueltica e proporcionar melhor pres
tao de cuidados aos pacientes que buscam esse servio.

E d u a r d o A y d a r N . D ia s
M dico do Trabalho e Acupunturista
Universidade Severino Som bra - Vassouras - RJ
DISPOSIO DOS GUIAS

O objetivo dessa srie proporcionar ao aluno e profissional da sade que


atua na rea musculoesqueltica um material de consulta rpida e atuali
zada, voltada realidade nacional e organizada de forma funcional.
Os trs primeiros volumes descrevem procedimentos de avaliao e
tratam ento em quiropraxia das doenas osteomusculares dos diferentes
segmentos anatmicos: volum e I - Coluna Vertebral, volume II - M em
bro Superior, volum e III - Mem bro Inferior e o volum e IV apresenta os
Testes Ortopdicos mais utilizados na prtica clnica.
A elaborao dos Guias abrangeu bases tericas j estabelecidas em
Quiropraxia, Ortopedia, Reumatologia e Fisioterapia e foi baseada
m etodologicamente no tipo de publicao conhecido na rea mdica
como Currents D iagnosis and Treatment.
As doenas foram selecionadas de acordo com a ocorrncia de cada
segmento anatmico do esqueleto e os tpicos eleitos foram: conceito,
epidemiologia, sinais e sintomas, exame fsico, exames ortopdicos e
neurolgicos, exame de imagem, exame laboratorial, diagnstico dife
rencial, tratam ento e observaes relevantes. Os Testes Ortopdicos do
volume IV foram selecionados de acordo com a importncia e fre
quncia com que so utilizados diariamente.
LISTA DE ABREVIATURAS

A BQ - Associao Brasileira de Quiropraxia


ADM - Amplitude de M ovim ento
AINE - Anti-inflamatrios No Esteroides
AO - Osteoartrose
AR - Artrite Reum atoide
ART - A ctive Release Techniques
ATM - Articulao Temporomandibular
BIREM E - Biblioteca Regional de Medicina
DISH - Hiperostose Esqueltica Idioptica Difusa
EIPS - Espinha lliaca Posterossuperior
ENM G - Eletroneurom iografia
EPE - Elevao da Perna Estendida
FEEVALE - Federao de Estabelecimento de Ensino Superior em Novo
Hamburgo
FNP - Facilitao Neuroproprioceptiva
HIV - Human Im m unodeficiency Virus
HTLV-1- Human T-lym photropic Virus Type 1
LCR - Exame do Lquido Cefalorraquidiano
LLA - Ligamento Longitudinal Anterior
LLP - Ligamento Longitudinal Posterior
m. - Msculo
mm. - Msculos
OPLL - Ossification o f Posterior Longitudinal Ligam ent Cervical
PCR - Protena C Reativa
PRICE - Proteo, Repouso, Gelo, Compresso e Elevao
RM - Ressonncia M agntica
SBOT - Revista Brasileira de Ortopedia e Traum atologia
SO T-Tcnica Sacro Occipital
TC - Tomografia Computadorizada
TENS - Eletroestimulao Transcutnea
UAM - Universidade Anhem bi Morumbi
US - Exame de Ultrassonografia
VDRL - Venereal Diseases Research Laboratory
VHS - Velocidade de Hemossedimentao
W E B - W orld W ide W eb
W FC - W orld Federation o f Chiropractic
NDICE

Captulo 1
INTRODUO................................................................. 1
Captulo 2
COLUNA CERVICAL......................................................... 5
Captulo 3
COLUNA TO RCICA..................................................... 41
Captulo 4
COLUNA LO M BA R ........................................................ 61
Captulo 5
PELVE............................................................................. 79
Captulo 6
ALTERAES SISTM ICAS............................................ 91
Captulo 7
ESCOLIOSES..................................................................109
Captulo 8
TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO...............123

BIBLIOGRAFIA............................................................. 161

NDICE REMISSIVO...................................................... 165


C ap tulo 1

INTRODUO

Figura 1.1 - Vistas da coluna vertebral.

Os distrbios que afetam o sistema musculoesqueltico podem ter ori


gem no sistema nervoso como resultado de dor secundria a leso s
sea, muscular ou resultado de defeito cerebelar, sendo aconselhvel,
portanto, a realizao de exame neurolgico cuidadoso para diferen
ciar as causas. Com certeza, as artrites e desordens a elas relacionadas
so as doenas mais encontradas na prtica clnica. A doena articular
degenerativa, provavelmente, representa por si s a metade das quei
xas dos pacientes. Diversos processos patolgicos, incluindo os distr
bios metablicos tam bm afetam o sistema musculoesqueltico e a
coluna vertebral, produzindo diferentes tipos de sintomas e variados
graus de alterao funcional, podendo inclusive gerar incapacidade.
Na maioria das vezes, esses padres de referncia afetam as costas e
ombros, mas tambm podem aparecer no peito, trax, quadris, regio
inguinal ou na articulao sacroilaca. A identificao precoce do prin
cipal gerador da condio propicia a utilizao de uma estratgia cor
reta para reduo da produo da dor, o uso adequado dos recursos
econmicos, pblicos e privados, e a satisfao do paciente.
2 INTRODUO

Ao longo dos anos, vrios estudos proporcionaram am pla base de


dados para a literatura mdica internacional sobre os padres de doen
as sistmicas que produzem dor referida no aparelho locomotor.
Como em nosso pas este tipo de inform ao direcionada para profis
sionais da rea da sade, no mdicos, escassa e, ao mesmo tempo,
imprescindvel, achamos oportuno desenvolver um guia prtico, de
form a organizada e atual, que fornecesse ao profissional da sade,
alm da avaliao e tratam ento para doenas da coluna vertebral, in
formaes vitais de tais condies mdicas que simulassem problemas
musculoesquelticos.
A quiropraxia realiza atendim ento primrio na rea da sade, e se
preocupa com a etiologia, patognese, teraputica e profilaxia dos
distrbios funcionais, alteraes mecnicas, sndromes de dor e outros
efeitos musculoesquelticos relacionados esttica e dinmica do sis
tema locom otor e todas as articulaes axiais, apendiculares e cranio-
faciais. H uma nfase em tcnicas manuais, incluindo o ajuste e/ou a
m anipulao articular.
De acordo com a Federao M undial de Quiropraxia, o term o ajus
tam ento e/ou manipulao articular quiroprtica descrito como a
m ovimentao passiva de uma vrtebra ou articulao, com alta velo
cidade e baixa amplitude, alm da am plitude do m ovimento fisiolgi
co no espao parafisiolgico e dentro da integridade anatm ica.
A aplicao de terapia neurom uscular (nos tecidos moles) antes de
realizar os ajustes articulares utilizada na maioria dos tratam entos,
pois perm ite por vias reflexas o relaxam ento dos tecidos, propiciando
uma adaptao adequada e confortvel ao paciente.
Como o estudo das desordens que afetam a coluna vertebral ex
tenso, optamos por, neste Guia, expor os transtornos mais comuns en
contrados na prtica clnica. Para tanto, destacamos a apresentao
clssica da doena, suas causas, exam e fsico, diagnstico diferencial,
testes ortopdicos e observaes consideradas relevantes. As condi
es foram listadas a partir do segmento anatmico da coluna verte
bral: regio cervical, torcica, lom bar e plvica.
INTRODUO 3
C ap tulo 2

COLUNA CERVICAL

Figura 2.1 - Vista anterior da coluna cervical.

Cefaleia cervicognica
Cefaleia tensional
Desordens temporomandibulares
Disfuno articular vertebral
Hrnia discai
Instabilidade segmentar da coluna vertebral
Insuficincia vertebrobasilar
Leso em chicote
Mielopatia
Radiculopatia de C3-C5
Radiculopatia de C6-C8
Sndrome da dor miofascial cervical
Sndrome cruzada superior
Sndrome facetria
Torcicolo
6 COLUNA CERVICAL

GENERALID AD ES

A funo da coluna cervical gerar suporte, estabilidade e promover


mobilidade cabea por meio de suas superfcies articulares, alm
de abrigar e conduzir a medula espinhal e a artria vertebral. Em razo de
ser o segmento de maior mobilidade da coluna vertebral, ele se sub
mete constantemente a agresses e presses, como o peso da cabea.
O grande nmero de articulaes presentes neste segmento faz com
que sua estabilidade seja sacrificada em favor da mobilidade, o que a
torna vulnervel a leses. Os ligamentos presentes na regio so fun
damentais para a estabilizao deste segmento.
Neste captulo sero abordadas as mais importantes e prevalentes
alteraes da coluna cervical, apresentando inicialmente um resumo
de sua anatomia, biomecnica, avaliao e tratam ento quiroprtico.

ANATO M IA SSEA

A coluna cervical apresenta vrtebras tpicas (C3-C6) e vrtebras atpi


cas (C l, C2 e C l). As tpicas apresentam corpo vertebral relativam ente
pequeno, mais largo transversalmente do que no sentido anteroposte-
rior, com projees superolaterais compondo os processos uncinados.
Os processos espinhosos dessas vrtebras so curtos e se estendem ho
rizontalmente, sendo, na maioria das vezes, a sua extremidade bfida;
os processos transversos apresentam o foram e do processo transverso
que acom oda a artria vertebral, as veias vertebrais e o plexo simpti
co. A primeira vrtebra cervical (C l) denominada Atlas e se articula
diretam ente com o osso occipital. H dez estruturas desta vrtebra que
devem ser bem conhecidas: arco anterior, arco posterior, tubrculo an
terior, tubrculo posterior, massas laterais (uma em cada extremidade),
fvea do processo odontoide, sulco da artria vertebral, processo
transverso e foram e do processo transverso. im portante ressaltar
duas diferenas essenciais desta vrtebra: ela no possui corpo verte
bral e nem processo espinhoso.
A segunda vrtebra cervical (C2) denominada xis. Esta vrtebra
como a C1 possui as massas laterais e se assemelha s demais, uma vez
que constituda de corpo vertebral, processo transverso, foram e do pro
cesso transverso e processo espinhoso. Apresenta uma formao ssea
singular, o processo odontoide, que tambm frequentemente conheci
do como dente do xis. A stima vrtebra C7 possui os mesmos compo
nentes de uma vrtebra tpica, porm considerada atpica, j que seu
processo espinhoso mais proeminente e no bfido como os demais;
seus forames transversos so pequenos ou ausentes e, com frequncia,
apresenta variao anatmica conhecida como "costela cervical".
Predom inantem ente na coluna cervical encontram-se espessamen-
tos da cpsula articular que se projetam entre as superfcies articulares
facetrias (conhecidas como estruturas meniscoides). Tais superfcies
tm por prioridade fornecer m aior estabilidade e permitir articula
o suportar maior presso.
COLUNA CERVICAL 7

ANATOMIA LIGAMENTAR

Os ligamentos so de fundam ental importncia para a estabilizao de


uma regio, e no diferente o que ocorre entre eles e a coluna cervi-
cal. Os ligamentos longitudinal anterior, posterior, amarelo, interespi-
nhoso, nucal e intertransversrio so considerados os mais importantes.
O ligamento longitudinal anterior (LLA) estende-se anteriormente aos
corpos vertebrais desde o tubrculo anterior do atlas at o sacro, se
adere tanto ao peristeo dos corpos vertebrais quanto aos nulos fi
brosos dos discos intervertebrais. Esse ligamento tem como principal
funo reforar a poro anterior do disco vertebral e limitar a ampli
tude de movimento a extenso.
O ligamento longitudinal posterior (LLP) refora a poro posterior
do disco e limita a am plitude de movimento durante a flexo em virtu
de de sua insero, que se estende do osso occipital at o canal sacral.
Sua fixao ocorre tanto no peristeo vertebral quanto no nulo fibro
so do disco intervertebral. O ligamento am arelo se localiza entre as
lminas, margeando tanto borda mediai quanto dorsal do forame
intervertebral, sendo constitudo principalmente por fibras elsticas
(80 % ). Entre suas funes est a limitao da am plitude de movimento
em flexo e o auxlio na manuteno e/ou restabelecimento da posi
o ereta do pescoo.
O ligamento interespinhoso na coluna cervical rudimentar, seu
papel fundamental conectar os processos espinhosos adjacentes e
atuar na limitao da flexo do tronco. Essa conexo a continuao
e espessamento do ligamento interespinhoso, tendo sua insero na
protuberncia occipital externa, tubrculo do arco posterior do atlas e
espinhosos de C2-C7. Sua funo a limitao do movimento flexo
anterior e lateral da cabea.

ANATOM IA M USCULAR

A coluna cervical uma regio com grande m obilidade e suscetvel a


instabilidade, por isso amparada por ligamentos e por forte estabili
dade muscular. Sua musculatura pode ser estudada dividindo-se em
trs regies: anterior, posterior e lateral. Na regio anterior observam-
-se trs grupos musculares: flexores profundos, longo do pescoo e
longo da cabea. Tais msculos atuam basicamente na flexo da cabe
a e do pescoo.
A musculatura da regio posterior compreende quatro camadas:

Msculo trapzio;
Msculo esplnio da cabea, esplnio do pescoo, semiespinhal da
cabea e semiespinhal do pescoo;
Msculo elevador da escpula, supraespinhal, iliocostal do pescoo e
longussimo do pescoo;
Msculo multfido, interespinhal e intertransversrio.
8 COLUNA CERVICAL

Os compreendidos entre a primeira e a terceira camada possuem


ao extensora da cabea e coluna cervical quando utilizados em con
trao bilateral, e ao de lateralizao quando requisitados unilate-
ralmente. J os msculos da quarta camada, por serem mais profundos,
tm funo de propriocepo, m anuteno da lordose cervical e de
contraposio fora de flexo da cabea e do pescoo.
A musculatura da regio lateral compreendida pelos msculos es
caleno anterior, mdio, posterior e elevador da escpula. Estes mscu
los atuam movimentando o pescoo em flexo, quando recrutados
bilateralm entee, em flexo lateral, quando recrutados unilateralm ente.

NEURO LO GIA

De cada segmento cervical partem razes nervosas que iro, com sua
especificidade, inervar as regies da cabea, pescoo e membros supe
riores. As razes nervosas provenientes da coluna cervical baixa, C5-T1,
se entrelaam e formam o Plexo Braquial, seus ramos partem dos fora-
mes intervertebrais e emergem do pescoo, entre o msculo escaleno
anterior e mdio, sendo responsvel pela sensibilidade, m otricidade e
o reflexo de todo o membro superior. Cada raiz nervosa possui uma
rea especfica de atuao e apresenta efeitos locais ou sistmicos
particulares.
A raiz de C4 envolve o nariz, lbios e boca; quando alterada pode
apresentar crises de rinite, secreo farngea purulenta crnica, altera
es na adenoide e distrbios na audio. A raiz de C5 responsvel
pela inervao das cordas vocais e glndulas da regio do pescoo, e
pode apresentar como efeitos orgnicos a laringite, faringite e o ron
co. A raiz de C6 inerva os msculos do pescoo e, quando alterada,
pode se associar a torcicolos e dores no ombro. A raiz de C7 tem estrei
ta relao com as glndulas da tireoide, bursas do ombro e cotovelo;
quando lesada produz bursite, problemas na tireoide e resfriados. A
raiz de C8 est correlacionada com a musculatura do membro superior
(do cotovelo at os dedos), esfago e traqueia; quando a resposta neu-
ral dessa raiz est alterada pode acarretar dificuldade para respirar,
asma, dor ou parestesia nos braos e/ou dedos.

BIO M ECNICA

As facetas articulares de C3-C7 compreendem articulaes planas com


angulao de 45 relativamente ao plano horizontal. As facetas infe
riores tm seu direcionamento anteroinferior e as facetas superiores
tm seu direcionamento posterossuperior. Essas disposies permitem
grande am plitude de movimento em flexoextenso e rotao.
Q uanto amplitude de m ovim ento da coluna cervical, podemos
dizer que os segmentos de maior mobilidade so C0-C1, C4-C5 e C5-C6.
Em relao movimentao, mais especificamente, os segmentos C1-
C2 so os que apresentam maior movimento de rotao e os segmentos
COLUNA CERVICAL 9

C3-C4 e C4-C5, maior am plitude de movimento. A lateralizao o


movimento mais lim itado da coluna cervical, devido predominante
m ente aos processos uncinados.

AVALIAO E PROCEDIMENTO QUIROPRTICO

As duas primeiras vrtebras cervicais juntam ente com o occipital fazem


parte da poro superior dessa regio. Formam uma cadeia articular
de trs eixos com trs graus de liberdade. As demais vrtebras cervicais
fazem parte da poro inferior da regio e realizam o movimento de
flexo e extenso. Ambas as regies, funcionalm ente, se completam
para realizar os movimentos acoplados de rotao, lateralizao, fle
xo e extenso da cabea.
As alteraes nas articulaes de Luschka (uncovertebrais) corres
pondem a 8 0% das leses regionais. O com prom etim ento do disco ver
tebral lateral representa 15% e as leses discais anteriores, 5 % do total
das leses cervicais que, alm das fortes dores apresentadas, tambm
so responsveis pelos maiores problemas teraputicos.
Em geral, as queixas de restrio de m ovimento da cabea esto li
gadas a doenas degenerativas como a artrose. A dor pode ser local ou
referida para regio occipital, cintura escapular e membro superior. As
alteraes uncovertebrais podem vir acompanhadas de nevralgias cer-
vicobraquiais, que se agravam com tosse e na posio de decbito. As
doenas do pulmo tam bm podem referir dor na regio cervical. Por
essa razo, o diagnstico diferencial deve ser realizado sistematica
mente. Os exames de imagem podem identificar um tum or no pice
dos pulmes, responsvel, em algumas ocasies, por inflamao nas
razes C8-T1, sem desprezar as leses lombares e sacroilacas que, fre
quentem ente, esto associadas s alteraes cervicais. Os testes neuro
lgicos e ortopdicos permitiro correlacionar os problemas do
membro superior com a coluna cervical. A regio sensorial e os testes
musculares sero realizados por nvel neurolgico.
Entre a diversidade de ajustes quiroprticos para a regio cervical, op
tamos por demonstrar os mais utilizados:

DISFUNO ARTICULAR CERVICAL SUPERIOR

Figura 2.2 - Restrio em extenso de Cl-C2.


10 COLUNA CERVICAL

Com o paciente em decbito dorsal, o terapeuta se posiciona no lado


em que far o contato, cranialm ente ao paciente, com os joelhos e
quadris flexionados e lordose lombar mantida. A primeira falange do
dedo indicador posicionada no aspecto posterolateral do processo
transverso de C1, enquanto a mo contralateral apoia a borda inferior
do osso occipital e a cabea do paciente. Para restries em lateraliza-
o, o ponto de contato ipsilateral restrio; na restrio em rota
o, acontece o inverso; e nas restries em extenso, o contato
ipsilateral regio mais restrita.

Observao: o mesmo ajuste pode ser realizado com o paciente sentado.

DISFUNO ARTICULAR CERVICAL INFERIOR

Figura 2.3 - Indicado para restrio em


rotao, lateralizao e extenso.

Com o paciente sentado, o terapeuta se posiciona atrs dele, favore


cendo ligeiram ente o lado do contato. Em seguida, com as falanges do
dedo indicador, contata os pilares articulares no nivel da interlinha ar
ticular do segmento acometido. A eminncia tenar proporciona apoio
ao segmento cervical, enquanto a mo de estabilizao colocada em
forma de concha sobre a orelha na face do paciente, e os dedos esta
bilizam os segmentos craniais.

Observao: o mesmo ajuste pode ser realizado com o paciente deitado.

CEFALEIA CERVICOGNICA

Sinonmia: no h.
COLUNA CERVICAL 11

Conceito: dor atribuda alterao no pescoo, percebida em uma ou


mais regies da cabea ou face.

Etiologia: sndrome caracterizada por dor crnica hemicraniana que


atinge as vrtebras cervicais superiores e/ou os tecidos moles do pesco
o. Acredita-se que no ncleo trigeminocervical, as fibras nervosas sen-
soriais no trato descendente do nervo trigmeo, caudal do ncleo
trigeminal, interagem com fibras sensoriais das razes cervicais superio
res e podem, nesta convergncia, provocar dor cervical na cabea.

Fatores de risco: no h fatores relatados que possam ser relacionados


especificamente a esta afeco.

Epidemiologia: a prevalncia de cefaleia cervicognica na populao


geral estimada entre 0 ,4% e 2,5%. A idade mdia dos pacientes de
42,9 anos, e quatro vezes mais prevalente em mulheres.

Sinais e sintomas: para o diagnstico, citamos alguns critrios da


classificao de 1988, da Sociedade Internacional de Cefaleia (IHS):
dor, em geral, unilateral; dor episdica; intensidade varivel; dor com
origem na parte posterior do pescoo e que pode se irradiar para
toda a cabea; resistncia ou limitao m ovim entao passiva do
pescoo; alteraes da musculatura do pescoo no relevo, textura,
tnus ou nas respostas ao estiram ento e contrao ativos e passivos;
os pacientes geralm ente tm histria de traum a cervical; fonofobia e
fotofobia. Nuseas e vm itos so sintomas associados, considerados
menos freqentes.

Exame fsico: dor reproduzida pela presso na regio cervical superior,


restrio dos movimentos ativo/passivo e tenso anormal dos msculos
do pescoo.

Figura 2.4 - Dor de cabea unilateral geralmente desencadeada por


compresso nervosa entre as vrtebras C1-C2.
12 COLUNA CERVICAL

Exame ortopdico e neurolgico: no h exames especficos.

Exame de imagem: radiografia, ressonncia magntica, m ielografia e


tom ografia computadorizada no podem confirmar o diagnstico de
cefaleia cervicognica, mas direcionam o diagnstico pela aparncia
das estruturas pesquisadas.

Exames laboratoriais: a avaliao laboratorial pode ser necessria na


busca de doenas sistmicas que podem afetar adversamente os ms
culos, ossos ou articulaes (artrite reumatoide, lpus eritem atoso sis
tmico, doenas da tireoide ou paratireoide e doena muscular
primria).

Diagnstico diferencial: tum or de fossa posterior, m alform ao de Ar-


nold-Chiari, espondilose cervical ou artropatias, hrnias de disco inter
vertebral, compresso do nervo espinhal ou tumor, malformao
arteriovenosa, disseco da artria vertebral intramedular ou extrame-
dular e tumores da coluna vertebral.

Tratamento: o sucesso do tratam ento normalmente requer aborda


gem m ultifacetada com indicao, muitas vezes, farmacolgica, anes
tsica e, ocasionalmente, interveno cirrgica. 0 cuidado quiroprtico
realizado com ajustes, dando ateno particular regio alta da co
luna cervical, liberao e m anipulao de tecidos moles, compressa fria
ou quente, trao e orientao postural.

Observaes relevantes: nada digno de nota.

CEFALEIA TENSIONAL

Sinonmia: cefaleia tensional episdica.

Conceito: dor de cabea relacionada tenso ou contrao exagerada,


anormal e mantida de grupos musculares dos ombros, pescoo, couro
cabeludo e at face. Existem dois tipos de dor de cabea do tipo ten
sional, as episdicas e as crnicas.

Etiologia: est diretamente ligada tenso e/ou contrao muscular


exagerada no pescoo, ombros e cabea. A referida tenso pode ser
resultado de posio corporal incorreta, estresse emocional/psicolgi
co, ou ainda, excesso de trabalho. Pode ser classificada como episdica,
quando associada a evento estressante, ou crnica, em razo de distr
bios musculares pericranial.

Fatores de risco: no h fatores relatados que possam ser relacionados


especificamente a esta afeco.

Epidemiologia: dores de cabea so responsveis por 1 a 4 % das consul


tas mdicas. mais comum no gnero feminino 14 a 17%, em compa
rao com 5 a 6 % no gnero masculino. Todas as idades so suscetveis,
COLUNA CERVICAL 13

mas a maioria dos pacientes so adultos jovens. Cerca de 6 0% do incio


da cefaleia ocorre em pessoas com mais de 20 anos, sendo incomum em
pessoas com mais de 50 anos.

Sinais e sintomas: manifestam-se geralmente de manh ou s primei


ras horas da tarde e pioram ao longo do dia. Geralmente, aparece na
regio occipital e frontal, podendo irradiar at os ombros. Uma sensa
o de presso forte pode acompanhar a dor.

Exame fsico: tenso muscular e pontos-gatilho miofasciais so comuns


na regio escapular, cervical, musculatura suboccipital, massetere tem
poral. A dor est associada flexo do pescoo e alongam ento dos
msculos paravertebrais. Freqentes disfunes articulares so encon
tradas na regio cervical e torcica alta.

Figura 2.5 - Vista lateral dos grupos musculares


da face e do pescoo envolvidos na cefaleia.

Exame ortopdico e neurolgico: os resultados so negativos. O teste


de depresso do ombro pode provocar dor em virtude de tenso e/ou
encurtam ento muscular.

Exame de imagem: a TC do crnio ou RM necessria quando o pa


dro de dor de cabea mudou recentemente e a dor no puder ser
14 COLUNA CERVICAL

claram ente definida como um transtorno de cefaleia primria comum.


Pacientes que apresentarem histrico de aura devem realizar exames
de neuroimagem.

Exames laboratoriais: os exames laboratoriais apresentam-se normais.


Exames especficos devem ser obtidos caso a histria clinica ou exame
fsico sugira outra possibilidade diagnostica.

D iagnstico diferencial: cefaleia cervicognica, enxaqueca, doena


dentria, sinusal, pontos-gatilho e alteraes no sistema nervoso
central.

Tratamento: para alvio da dor so indicados anti-inflamatrios no


esteroides, tratam ento de contraste, entre compressas quente e fria e
eletroestimulao transcutnea (TENS), realizada por fisioterapeutas.
Os ajustes articulares so realizados na coluna cervical e torcica alta.
A liberao tecidual da musculatura acometida e orientao postural
tambm so aconselhveis.

Observaes relevates: nada digno de nota.

DESORDENS T EM PO RO M A N D IBULA RES

Sinonmia: disfuno da ATM, sndrome da dor miofascial, sndrome


de Costen.

Conceito: o funcionamento anorm al da articulao temporomandi-


bular, ligamentos, msculos da mastigao, ossos maxilar-mandbula,
dentes e estruturas de suporte dentrio. classificada em trs subtipos
que, na maioria das vezes, coexistem: disfuno miognica; desarranjo
interno e doena articular degenerativa.

Etiologia: a etiologia m ultifatorial e inclui a m ocluso, sinovite ou


alterao no disco articular, hiper/hipomobilidade da articulao, bru-
xismo, espasmo muscular dos msculos da mandbula, trauma, estresse
psicossocial, osteoartrite, artrite reum atoide e condies dentrias
como dentaduras mal instaladas, entre outros fatores.

Fatores de risco: estresse emocional, mudanas hormonais durante o


ciclo menstruai ou gravidez e alteraes anatmicas podem produzir
relao anormal do cndilo com o disco articular.

Epidemiologia: estima-se que at 5 0 % da populao pode ter alguns


sintomas da disfuno. Afeta mais mulheres que homens (4:1) na faixa
etria de 20 a 40 anos.

Sinais e sintomas: a dor geralm ente periarticular e est associada


mastigao, podendo irradiar para a cabea. Nos casos de disfuno
miofascial, pode ser unilateral ou bilateral e, geralmente, unilateral
na disfuno de origem articular, exceto na artrite reumatoide.
COLUNA CERVICAL 15

Exame fsico: observa-se anteriorizao da cabea, assimetria articular,


m ocluso da mandbula, desgaste dentrio anorm al e falha na den-
tio. palpao, observa-se sensibilidade e dor principalmente nos
msculos masseter, tem poral, pterigideo mediai/lateral e estemoclei-
domastideo. O clique com dor no deslocamento anterior do disco
ocasionado por reduo brusca da banda posterior posio normal,
ao passo que o clique isolado no fator de risco para a condio.

Figura 2.6 - Desordens temporomandi-


bulares (ATM).

Exame ortopdico e neurolgico: no h.

Exame de imagem: as radiografias, em geral, no so necessrias, to


davia podem detectar esclerose em casos avanados da doena. Na
RM, a visualizao da posio do disco sugere o melhor tratam ento
cirrgico/conservador a ser adotado.

Exames laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: enxaqueca, variaes de cefaleia, neuralgia do


trigmeo, infeco dentria e arterite de clulas gigantes (temporal)

Tratamento: para controlar a dor, so utilizados anti-inflamatrios, re-


laxantes musculares e antidepressivos tricclicos. Recentemente, as inje
es de toxina botulnica tm sido utilizadas, em alguns casos, como
adjuvante da artrocentese. A terapia manipulativa realizada, a princ
pio, 2x/semana, 2 meses. Em seguida, 1x/semana durante o mesmo pe
rodo, incluindo liberao tecidual nos msculos masseter, temporal e
pterigoide. Ajustes/mobilizao so realizados na regio cervical e na
16 COLUNA CERVICAL

ATM. O tratam ento com calor reduz a dor e aumenta o fluxo sanguneo
local; em casos agudos indicado o tratam ento crioterpico. As placas
oclusais, usadas durante o perodo de sono, so indicadas, e a correo
postural tem seus benefcios. O ultrassom aplicado a cada 2 dias, uti
lizando cerca de 1 watt/2 cm por aproximadamente 10 min sobre os
msculos e articulaes afetadas. O tratam ento cirrgico para reposi
o do disco indicado nos casos graves.

Observaes relevantes: a ATM melhor palpada bilateralm ente, na


depresso abaixo do arco zigomtico, 1 a 2 cm abaixo do tragus. O
aspecto posterior da articulao examinado atravs do canal auditi
vo externo, devendo ser tateada em ambas as posies, aberta e fecha
da, tanto lateral quanto posteriormente. Na avaliao da am plitude
de movimento, o examinador dever avaliar a abertura e fecham ento
da mandbula, bem como desvio lateral, bilateralmente. A am plitude
normal de movimento de abertura de 5 cm e o movimento mandibu-
lar lateral de 1 cm.

DISFUNO ARTICULAR VERTEBRAL

Sinonmia: complexo de disfuno articular.

Conceito: segmento de movimento no qual se observa alterao no


alinham ento, no movimento, e/ou funo biomecnica, em bora o con
tato entre as superfcies articulares permanea intacto.

Etiologia: pode ocorrer em conseqncia de fatores como traum a ou


m icrotrauma repetitivo, encurtam ento muscular ou ligamentar, altera
es posturais, ergonmicas, estresse ou fadiga muscular crnica. A
fora gravitacional da cabea consiste em carga contnua sobre a colu
na cervical, propiciando tais alteraes.

Fatores de risco: no h fatores relatados que possam ser relacionados


especificamente a esta afeco.

Epidemiologia: no h dados epidemiolgicos consistentes.

Sinais e sintomas: dor de incio insidioso ou sbito, bem localizada,


sem irradiao, podendo ter dor referida.

Exame fsico: postura sem alteraes significativas. Apresenta-se alte


rao no jogo articular, musculatura tensa e contrada que pode resul
tar em dor e restrio de m ovimento especfico.

978-85-4120-147-6
COLUNA CERVICAL 17

Figura 2.7 - Vista lateral da regio cervical.

Exame ortopdico e neurolgico: compresso foram inal mxima; de


presso do ombro e compresso foraminal neutra. Na regio lombar,
teste de Kemps.

Exame de imagem: sem alteraes.

Exames laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: sndrome facetria e sndrome da dor miofascial.

Tratamento: ajuste quiroprtico na coluna vertebral, alongamento,


fortalecim ento da musculatura paravertebral e orientao postural
para correo dos desequilbrios musculares.

Observaes relevantes: fases do desenvolvimento da disfuno ar


ticular:

Ocorre o desalinham ento da vrtebra, que perde sua flexibilidade e


mobilidade, provocando estresse no disco intervertebral e nos nervos
que lhe esto subjacentes;
Esta fase considerada crnica: as superfcies das vrtebras com dis
funo tornam-se duras e desniveladas, os discos comprimidos tor
nam-se endurecidos em decorrncia da perda do fluido e elasticidade,
propiciando o crescimento excessivo de processos sseos imaturos
nas vrtebras, denom inados Ostefitos (bicos de papagaio);
O processo degenerativo acelerado, causando perda de massa s
sea. Os discos comeam a colapsar, propiciando fuso das vrtebras;
Nesta fase, os ossos se fundem, os ligamentos tornam-se imveis e os
nervos e tecidos encontram-se danificados. Consequentemente, a co
18 COLUNA CERVICAL

luna perde sua flexibilidade e o processo de degenerao torna-se


irreversvel.

HRNIA DISCAL

Sinonm ia: deslocam ento e proem inncia anorm al do disco inter-


vertebral.

Conceito: protruso do ncleo pulposo do disco intervertebral atravs


do anel fibroso, causando compresso nervosa. A hrnia pode ser cen
tral ou lateral e afetar a medula e os nervos, respectivamente.

Etiologia: fatores genticos, traum a, toro, leso repetitiva e fatores


emocionais como estresse podem causar contraturas na regio da co
luna e comprimir perigosamente os discos.

Fatores de risco: trabalho manual pesado que exija levantam ento de


mais de 25 quilos, tabagismo e dirigir ou operar equipamentos de vi
brao.

Epidemiologia: a incidncia de 1:1 entre homens e mulheres, e ocor


re preferencialm ente em indivduos entre 20 e 40 anos, poca em que
o ncleo pulposo se encontra mais hidratado. Ocasionalmente, a hr
nia central causa mielopatia e se manifesta com hiper-reflexia, reflexos
patolgicos positivos (como sinais de Babinski e Hoffman), distrbios
no esfncter, que se no tratados podem ser irreversveis.

Sinais e sintomas: dor local na regio cervical e nos membros superio


res, podendo atingir os dedos. Quando h herniao, frequentem ente
a dor maior nos braos e antebraos, no entanto, quando h apenas
leses nas fibras do anel fibroso, a dor mais intensa na coluna cer
vical. A dor descrita como agulhada, choque ou form igam ento e
exacerbada com o aumento da presso intradiscal, ou seja, durante a
tosse, espirro e evacuao. Quando a leso atinge apenas as fibras do
anel fibroso, a dor localizada na regio lombar. Durante a crise por
hrnia de disco, o paciente desenvolve postura de proteo com flexo
do tronco e do membro afetado e, frequentem ente a dor irradiada
para a coxa, estendendo-se para a face posterior ou lateral da pantur-
rilha. As razes mais acometidas na regio cervical so C7-C8 (6 0 % ) e
C5-C6 (2 5 % ). Na regio lombar, as mais comuns afetam L4-L5 e L5-S1.
A radiculopatia nas razes de L1-L3 refere dor face anterior da coxa
e, geralmente, no irradia para abaixo do joelho.

Exame fsico: a avaliao clinica associada aos testes ortopdicos e


neurolgicos indicar o tipo de disfuno. Em geral, a reproduo dos
sintomas durante a flexo da cabea denota comprom etim ento radi-
cular; durante a flexo, mecnico. Os exames de imagem como radio
grafia, tom ografia e ressonncia magntica ajudam a determ inar o
tam anho da leso e a regio exata onde ela se encontra.
COLUNA CERVICAL 19

Figura 2.8 - Compresso de raiz nervosa


por herniao do ncleo pulposo.

Exame ortopdico e neurolgico: na regio cervical: compresso fora-


minal mxima; depresso do ombro; teste de Sotto-Hall; trao cervi
cal e protrao/retrao da cabea 10 vezes. Na regio torcica, teste
de Kemps. Na lombar, EPE; EPE sentado e flexo 10 vezes. Durante os
testes neurolgicos ser observada diminuio da sensibilidade e fra
queza muscular no nvel do segmento acometido, diminuio ou au
sncia dos reflexos e atrofia muscular em casos avanados.

Exame de imagem: na radiografia simples, embora no seja o exame


ideal, pode-se perceber a diminuio da altura do disco intervertebral
e encunhamento da vrtebra. Na RM, (melhor m todo para diagnosti
car herniaes) protruso discai, impingimento da medula ssea ou da
raiz nervosa do segmento acometido.

Exames laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: sndrome facetria, sndrome da dor miofas-


cial e mielopatia.

Tratamento: o tratam ento conservador no estgio agudo consiste em


proteo, repouso, crioterapia, imobilizao e uso de anti-inflamat-
rios e relaxantes musculares. Os recursos eletroterpicos so: TENS e
corrente interferencial. O tratam ento quiroprtico para a regio cervi
cal inclui os exerccios de McKenzie e avaliao da mobilidade articular
e tolerncia do paciente antes do ajuste em segmentos espinhais adja
centes ao nvel da hrnia. Se durante a avaliao os sintomas se agrava
rem, a manipulao contraindicada. Na orientao ao paciente im
portante esclarecer que a posio de flexo da cabea deve ser evitada.
20 COLUNA CERVICAL

As principais orientaes domiciliares so os exercicios de McKenzie,


estabilizao cervical, uso do rolo cervical e compressa fria. Na regio
lombar, durante a fase aguda, aplicam-se os exerccios de McKenzie
seguidos pela utilizao da maca de flexoextenso ou exerccios que
promovam aum ento do espao vertebral. Os ajustes devem ser realiza
dos com mnima rotao da coluna, mas em caso de sintomas referidos
distncia, so contraindicados.
Na fase ps-aguda, o quiropraxista deve trabalhar a propriocepo,
realizar exerccios de estabilizao, restaurao da biomecnica, traba
lhar a musculatura desigual, liberao de pontos-gatilho, realizar ajus
tes manuais com as mesmas ressalvas dadas anteriormente, e m anter
as instrues da primeira fase. Se o tratam ento convencional no der
resultados satisfatrios, o paciente deve ser encaminhado para trata
mento secundrio.

Observaes relevantes: o processo de degenerao discai foi descrito


por Kirkaldy-Willis, e consiste em trs fases.

Disfuno: caracteriza-se por leses e fissuras na camada mais exter


na do disco (anulo fibroso), com dor e contratura muscular.
Instabilidade: nesse caso, as leses so maiores e se expandem na
forma circunferencial e radialmente, podendo haver ruptura interna
do disco, conhecida como hrnia de disco ou perda de altura discai.
Existe ainda o incio da degenerao facetria, que leva artrose
dessas articulaes.
A ltima fase, conhecida como Estabilizao, est associada desestru-
turao completa do disco, formao dos ostefitos e artrose facetria.

INSTABILIDADE SEGMENTAR DA COLUNA VERTEBRAL

Sinonmia: instabilidade vertebral.

Conceito: perda da integridade estrutural entre duas vrtebras adja


centes, resultando no aum ento da mobilidade entre os segmentos
afetados.

Etiologia: praticamente todas as categorias de doenas que afetam os


ossos, discos, articulaes ou estruturas de suporte ligam entar da colu
na vertebral podem produzir instabilidade.

Fatores de risco: os mais citados so anom alia congnita atlanto-occi-


pital, fratura do atlas e ruptura do ligamento transverso e alar. A des
nutrio, utilizao de corticosteroides, irradiao, doenas neoplsi-
cas, diabetes, infeco local, osteoporose e tabagismo esto entre os
fatores de risco menos citados.

Epidemiologia: a instabilidade no uma doena nica, mas conse


qncia patolgica de uma variedade de condies como fraturas
traumticas, tumores metastticos e doenas degenerativas, cada uma
COLUNA CERVICAL 21

com sua prpria epidemiologia. Por essa razo, no possvel nem


significativo determ inar a incidncia e prevalncia da instabilidade da
coluna na populao. Na coluna lombar, envolve o disco de L4 ou, me
nos comumente, o disco de L5.

Sinais e sintomas: dor no pescoo, estalido, aum ento da amplitude de


movimento, aum ento da dor com os msculos relaxados e alvio com
mobilizao ou manipulao. A dor pode estar localizada na rea m
dia da coluna, irradiar para a regio gltea, coxa e, raramente, para
alm dos joelhos. A sensao dolorosa melhora com a flexo do tronco
e piora quando o paciente se mantm muito tem po na mesma posio
(como ficar em p ou sentado por longo perodo).

Exame fsico: dor reprodutvel palpao do segmento especfico e


adjacente, podendo-se ouvir estalido durante a palpao dinmica,
musculatura paravertebral dolorida, dor na extenso da cabea e dfi
cit neurolgico.

Figura 2.9 - Dor extenso um sinto


ma tpico de instabilidade cervical.

Exame ortopdico e neurolgico: teste de estresse do ligamento alar,


do ligamento transverso, testes funcionais da regio cervical e testes
de ADM que demonstrem frouxido ligamentar.

Exame de imagem: nas radiografias, observa-se reduo significativa


do espao discai, grau de listese (quando presente) e alteraes dege-
22 COLUNA CERVICAL

nerativas. Na radiografia dinmica de flexo e extenso fica clara a


presena de instabilidade articular (translao de 3 a 4 mm da linha de
George). Na RM, alm da listese, poder ser observado edema sseo.

Exames laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: infeces, doenas inflamatrias, doenas do


tecido conjuntivo, doenas congnitas, degenerativas e de origem
iatrognica.

Tratamento: para controle da dor so indicados os anti-inflamatrios


no esteroides, eletroterapia (TENS) e uso do colar cervical. A terapia
m anipulativa consiste de exerccios de estabilidade e ajuste criterioso.
Em casos de compresso radicular, aconselha-se cirurgia.

Observaes relevantes: nada digno de nota.

INSUFICINCIA VERTEBRO BASILAR

Sinonmia: isquemia vertebrobasilar e isquemia da circulao posterior.

Conceito: trata-se de um conjunto tem porrio de sintomas causado pela


diminuio do fluxo sanguneo para a regio posterior do encfalo.

Etiologia: a interrupo do fluxo sanguneo pode ocorrer por embolia,


trombose, aneurisma e dissecao arterial.

Fatores de risco: aterosclerose, displasia fibromuscular, traum a na ca


bea e pescoo, hipertenso, diabetes, dislipidemias, contraceptivos
orais, tabagismo e hipermobilidade ligamentar (sndrome de M arfan e
osteognese imperfeita).

Epidemiologia: a incidncia aum enta com a idade, e ocorre principal


mente entre a stima e oitava dcadas de vida.

Sinais e sintomas: alternam-se entre tontura, diplopia, dormncia pe-


rioral, parestesia, zumbido, disfasia, disartria, crises de gota, ataxia e
hemianopsia homnima. Quando afeta a rea temporo-occipital dos he
misfrios cerebrais e segmentos do tronco cerebral e cerebelo, costu
ma produzir sintomas bilaterais.

Exame fsico: aferio da presso arterial, auscultao na regio do


pescoo e testes funcionais.

978-85-4120-147-6
COLUNA CERVICAL 23

Figura 2.10 - O cogulo ocorre entre as vrtebras cervicais


C1-C7, interrompendo o suprimento sanguneo ao crebro.

Exame ortopdico e neurolgico: no h.

Exame de imagem: raram ente so necessrios. A TC detectar hemor


ragia e a RM alteraes isqumicas na distribuio vertebrobasilar. A
angiografia identificar estenoses ou ocluses vertebrobasilar.

Exames laboratoriais: exames de sangue, incluindo estudos de coagu-


lao do sangue, colesterol e perfil lipdicos.

Diagnstico diferencial: convulso, confuso mental, ataque isqumi-


co transitrio e enxaqueca basilar so os mais citados.

Tratamento: o ajuste articular contraindicado. M obilizao leve, libe


rao tecidual suave e tratam ento trmico so recomendados, todavia,
se durante essas aes o paciente apresentar sinais ou sintomas anor
mais, o processo deve ser interrompido e o paciente observado. Pa
cientes com isquemia vertebrobasilar sintomtica que no so passveis
de cirurgia podem ser tratados clinicamente com anticoagulao a lon
go prazo para prevenir a trombose.

Observaes relevantes: nada digno de nota.

LESO EM CHICOTE

Sinonmia: efeito chicote.

Conceito: leso em hiperflexo e hiperextenso (ou vice-versa) e, s


vezes, para os lados da coluna cervical, com ruptura e distenso de
24 COLUNA CERVICAL

tecidos moles. Geralmente acom ete disco, ligamentos, msculos, ten


des e nervos.

Etiologia: a maioria das leses em chicote provocada por repentina


acelerao ou desacelerao de automveis, e muitas delas acontecem
por coliso de outro veculo na parte traseira do veculo da vtima.

Fatores de risco: no h fatores relatados que possam ser relacionados


especificamente a esta afeco.

Epidemiologia: nos Estados Unidos, 6 ,2% da populao acometida


pela leso de forma crnica. A incidncia anual na Sua de 0,44 caso
por 1.000 habitantes. Na Noruega, o ndice de 2 casos por 1.000 ha
bitantes. A taxa de prevalncia de 16 a 18% entre toda dor cervical.

Sinais e sintomas: surgem im ediatam ente aps o acidente, ou nos dias


subsequentes leso. Frequentemente h dor cervical e/ou rigidez,
cansao, dor na regio entre os ombros, nos braos, mos e dedos,
parestesias e/ou hipoestesias, dor na mandbula e face. Manifestaes
sistmicas tambm podem estar presentes, como viso embaada, dis-
fagia, cefaleia, dor no peito, dispnia, zumbido no ouvido e irritabili
dade.

Exame fsico: observa-se dor durante a avaliao da am plitude de


movimento, principalmente na extenso, flexo lateral e rotao da
coluna. palpao, apresentam-se espasmos musculares na regio pa-
ravertebral, pontos-gatilho bem localizados, tenso nos msculos es-
ternocleidomastideo, escalenos e flexores da cabea. Pode ocorrer
tambm dor palpao no espao interespinhoso, sugerindo leso li-
gam entar e/ou leso discai. muito importante avaliar e classificar o
grau de leso que o paciente apresenta. Sendo eles:

Grau 1: mnimo. No h perda da am plitude de movimento nem leso


ligamentar e sintomas neurolgicos.

Grau 2: leve. H restrio na am plitude de movimento, mas no apre


senta leso ligamentar ou sintomas neurolgicos.

Grau 3: moderado. Apresenta-se restrio na amplitude de m ovimen


to, leso ligamentar, porm, sem sintomas neurolgicos.

Grau 4: moderado grave. H restrio na amplitude de movimento,


instabilidade ligamentar, sintomas neurolgicos, fratura e leso discai.

Grau 5: grave. O tratam ento cirrgico por apresentar instabilidade


articular e ligamentar.

978-85-4120-147-6
COLUNA CERVICAL 25

Figura 2.11 - Movimento brusco da cabea


para frente, para trs e para os lados.

Exame ortopdico e neurolgico: compresso foram inal neutra, com


presso foraminal mxima, sinal de Valsalva e teste de depresso do
ombro. tambm de fundam ental importncia que o terapeuta reali
ze teste de sensibilidade cutnea, fora muscular e reflexos tendinosos
profundos para descartar a hiptese de leso ligam entar com compro
m etimento neurolgico.

Exame de imagem: na radiografia simples, em bora no seja o exame


ideal, pode-se perceber perda da lordose cervical normal, presena de
escoliose no plano frontal, diminuio do espao do disco intervertebral
e estreitamento do foram e intervertebral. A RM poder demonstrar le
ses nos tecidos moles como ruptura ligamentar, distenso muscular,
fraturas no corpo da vrtebra, nas facetas, pilares ou lminas articula-
res, alm de edema e hematoma.

Exames laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: fratura, luxao, entorse, distenso, leso dis


cai, sndrome facetria e mielopatia.

Tratamento: na fase aguda, durante uma semana ou at no sentir dor


em posio "de relaxam ento , indica-se crioterapia de 15 a 20 min,
2/2h, mobilizao articular, ajuste (aps descartar hiptese de fratura)
e colar cervical.
Na fase subaguda/crnica, obtm-se bons resultados com aplicao
de calor seguido de alongam ento leve, liberao miofascial de pontos-
26 COLUNA CERVICAL

-gatilho, exerccios estticos, dinmicos (banda elstica), ajuste articu


lar e mobilizao. O encam inham ento cirrgico deve ser considerado
quando o paciente apresentar grau elevado de instabilidade articular,
radiculopatia, ou ainda, mielopatia.

Observaes relevantes: os exames de imagem so teis para observar


se o paciente apresenta hematoma retrofarngeo e/ou atlantodental e
aum ento do espao retrotraqueal. Nesses casos, a conduta de encam i
nham ento cirrgico emergencial. Para essa anlise, im portante re
conhecer os espaamentos normais e alterados destas reas, que no
devem exceder os seguintes valores:

Espao Retrofarngeo: 4 mm no adulto.


Espao Retrotraqueal: 22 mm (acima disso, caracteriza-se hemorragia
interna).
Espao Atlantodental: 3 mm no adulto e 5 mm em crianas (acima
disso, sugere grande instabilidade articular e, portanto, a terapia de
manipulao articular contraindicada.

MIELOPATIA

Sinonmia: mielite e doena da medula espinhal.

Conceito: o comprometimento da medula espinhal, de seus envolt


rios e das razes motoras e sensoriais. Do ponto de vista anatomofun-
cional, elas podem ocorrer no sentido transversal de maneira comple
ta, ou comprometer apenas parte da estrutura parenquimatosa, origi
nando seces anterior, posterior, lateral ou central. A leso pode se
estender no sentido longitudinal, ascendente ou descendente, com en
volvimento de vrios segmentos.

Etiologia: h dois grupos com caractersticas prprias.


Compressivas - mais comuns, causadas por hrnias discais, fraturas
patolgicas, abscessos, hemorragias, neoplasias primrias ou metast-
ticas, espondilolistese, entre outras.
No compressivas - menos freqentes, so adquiridas a partir de
doenas desmielinizantes, secundrias a doenas sistmicas, parainfec-
ciosas, alterao vascular, ps-radiao tardia e por deficincia de vita
mina B2.

Fatores de risco: a mielopatia pode ser secundria esclerose mltipla,


lpus eritematoso, sndrome de Sjogren, sndrome do anticorpo antifos-
folpide, infeco por IgM positiva ou IgG acima do limite, acidentes
vasculares medulares, fstulas arteriovenosas e malformaes vasculares.

Sinais e sintomas: as queixas mais comuns so de dificuldade para exe


cutar tarefas simples que necessitam do movimento fino das mos,
como abotoar a camisa. Nos membros inferiores, surgem os distrbios
da marcha e insegurana, com sensao de desequilbrio, quedas
freqentes e fadiga. Os casos crnicos apresentam perda de controle
esfincteriano urinrio e fecal.
COLUNA CERVICAL 27

Exame fsico: alteraes sensoriais, motoras e/ou autonmicas.


As sensoriais se desenvolvem com distribuio dermatomal ou seg
mentar, podendo ocorrer diminuio ou perda de uma ou mais m oda
lidades sensoriais, dores ou disestesia nos dermtomos afetados. Os
distrbios motores variam de acordo com o local e grau de leso, po
dendo se apresentar em forma de paralisia flcida e, posteriormente,
paralisia espstica e hiper-reflexia.
Dentre as disfunes autonmicas, so citadas anidrose, vasodilata-
o e aumento da tem peratura da pele, com posterior vasoconstrio
e diminuio da tem peratura, sudorese e piloereo. Quando atinge a
regio lombar, h alterao na marcha, perda de equilbrio, dificulda
de de coordenao do movimento, alterao de sensibilidade, perda
de controle esfincteriano, hiperatividade dos reflexos tendneos pro
fundos dos membros, fraqueza espstica e parestesia nos membros
inferiores. Aps suspeita clnica de mielopatia fundam ental descartar
a hiptese diagnostica de alteraes estruturais como hrnia de disco,
fraturas patolgicas, metstases, abscessos ou espondilolistese.

Medula espinhal
Meninges
Nervo espinhal
espinhais

Pia-mter (interna)
Ligamento denteado Aracnoide (mdia)

Dura-mter (externa)

Espao subaracnoide

Espao subdural

Figura 2.12 - Componentes da medula espinhal.

Exame ortopdico e neurolgico: na regio cervical, Sotto-Hall e Sinal


de L'Hermitte. Na regio lombar, o teste de flexo do tronco, 10 vezes,
considerado positivo quando o paciente apresentar reduo da dor.
Os testes de sensibilidade geralm ente apresentam alterao nos der
mtomos correspondentes. Os reflexos tendinosos profundos tambm
se apresentam alterados.

Exame de imagem: nas radiografias, h evidncia de invaso no forame


vertebral, alinham ento vertebral defeituoso, disfuno articular das fa
cetas e ossificao do ligamento longitudinal posterior. Encontram-se
tambm sinais claros de degenerao como esclerose, protruso de os-
tefitos, diminuio do espao intervertebral e cistos subcondrais. A
28 COLUNA CERVICAL

RM, realizada no crnio, avalia reas de desmielinizao. Na coluna ver


tebral, detecta compresso medular evidenciada pelo contato da mem
brana do saco durai sobre a medula e sinal de ampulheta. A m ielografia
com contraste hidrossolvel pode demonstrar compresso dinmica da
medula espinhal relacionada com a salincia do ligamento longitudinal
posterior/amarelo ou instabilidade espinhal.

Exam es laboratoriais: sorologia para hepatite A, B e C, HIV, HTLV,


Lyme, micoplasma, sfilis, esquistossomose, pesquisa de autoanticor-
pos: FAN (fa to r antincleo), anticorpo anti-DNA, SS-A (Ro), SS-B (La),
nvel srico de complemento, anticorpo anticardiolipina e anticoagu-
lante lpico, pesquisa de crioglobulinas, dosagem de vitam ina B12,
hem ograma completo, funo renal, funo heptica, coagulogram a
e eletrlitos. No estudo anatom opatolgico, observa-se na microsco-
pia a destruio da mielina e de axnios vistos na substncia branca.
Outros exames: hem atria e proteinria (sedimento urinrio) e, em
casos especficos, considerar biopsia medular, US ou TC de abdome,
protoparasitolgico de fezes, biopsia retal, entre outros.

D iag n stico d iferen cial: tum ores, doenas desm ielinizantes (escle-
rose m ltipla e paraparesia tro p ical espstica), doenas neurodege-
nerativas, doenas da transio occipitocervical, infeces e hrnia
discai aguda.
Tratam ento: o tratam ento conservador envolve repouso e uso de dis
positivo para im obilizar a parte afe tad a. A trao cervical, m uito u tili
zada no passado, ainda tem adeptos com a justificativa de que
contribui para a abertura dos foram es intervertebrais. Na regio lom
bar, os exerccios de flexo do tronco reduzem a dor e o estresse da
coluna, e os exerccios de extenso devem ser evitados, pois aum en
tam a dor. Os anti-inflam atrios e analgsicos so utilizados durante
a fase aguda. As modalidades eletroterpicas como TENS, interferen-
cial e ultrassom so bem aceitas. O tratam ento cirrgico objeto de
controvrsias e as alternativas so: descompresso anterior via corpec-
tom ia, discectomia e fuso versus lam inectomia posterior completa
e descompresso.
O bservaes relevantes: de acordo com o sistema de Nurick, a mielo-
patia classificada em graus que variam de 0 a 5.
Grau 0: apresenta sinais e sintomas de envolvim ento da raiz do nervo,
sem evidncia de doena na medula espinhal;
Grau 1: apresenta sinais de doena na medula espinhal, sem prejuzo
da deam bulao;

Grau 2: leve dificuldade na deam bulao, sem com prom etim ento das
tarefas dirias;
COLUNA CERVICAL 29

Grau 3: dificuldade considervel na deam bulao. Requer assistncia


e impede a prtica das tarefas dirias em tem po integral;

G rau 4: a deam bulao realizada somente com assistncia ou com a


ajuda de um andador;

Grau 5: confinam ento na cadeira ou cama.

RADICULOPATIA DE C3 - C5

Sinonmia: no h.

Conceito: alterao neurocompressiva da coluna cervical com conse


qentes alteraes neurolgicas.

Etiologia: hrnia discai, alteraes degenerativas (complexo disco-os-


teofitrio e uncoartrose), efeito chicote, traum as, tum ores e cistos.

Fatores de risco: tabagism o, levantar ou carregar peso excessivo e ope


rar equipamentos com grande vibrao.

Epidemiologia: alteraes degenerativas costumam acometer indiv


duos acima dos 50 anos, ao passo que a hrnia discai afeta pacientes
mais jovens, at 45 anos.

Sinais e sintom as: norm alm ente de incio insidioso ou aps evento
abrupto, apresentam-se alteraes sensoriais e/ou motoras com irra
diao para o membro superior em padro de dermtomo especfico.
Na radiculopatia de C4, alm dos sinais e sintomas acima, o paciente
pode apresentar alteraes respiratrias (respirao paradoxal), retra
o do abdome na inspirao e envolvimento do nervo frnico.
Na radiculopatia de C5, acrescentam-se aos sinas e sintomas altera
es sensoriais e/ou motoras com irradiao para o membro superior
em padro de dermtomos correspondentes.

Exam e fsico: na radiculopatia de C3, o paciente pode apresentar rigi


dez cervical sem acom etim ento motor especfico e relatar dor e/ou pa-
restesia na regio suboccipital e posterior da orelha;
Na radiculopatia de C4, o paciente relata dor e/ou parestesia na
poro inferior do pescoo e regio do trapzio superior;
Na radiculopatia de C5, alm da rigidez cervical, pode haver dor e/
ou parestesia na regio do deltoide, face laterossuperior do membro
superior, atrofia muscular na regio dos ombros e diminuio do refle
xo bicipital.
30 COLUNA CERVICAL

Figura 2.1 3 - RM (T2) corte parasagital mostrando


protruso discai de C3-C4 e C5-C6.

Exam e ortopdico e neurolgico: Sinal de Bakody, teste de compresso


foram inal mxima, trao cervical, sinal de Valsalva e teste de depres
so do ombro.
Nos casos de comprometim ento da raiz de C5, o paciente pode
apresentar sensibilidade e fraqueza muscular na regio do deltoide
(face lateral do brao), dificuldade na abduo do ombro e diminuio
no reflexo bicipital.

Exame de imagem: na radiografia oblqua podem ser visualizadas


doenas degenerativas e estreitam ento do foram e intervertebral. Na
RM, possvel encontrar distrbios discais nos segmentos correspon
dentes (abaulam ento, protruso, extruso ou seqestro), ligamenta-
res, leses tum orais e csticas. Na eletroneurom iografia, encontra-se
alterao da conduo nervosa no dermtomo correspondente.

Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: febre e perda de peso indicam processo infec


cioso ou tum oral. Pacientes apresentando dor que piora na posio dei
tada, ou durante a noite, podem apresentar processo infiltrativo
medular ou tumorao da coluna vertebral. A rigidez matinal prolon
gada indica espondiloartropatias soronegativas. Dor cervical localizada
COLUNA CERVICAL 31

pode ocorrer de maneira secundria a doenas sistmicas que aumen


tam a remodelao ssea, como a doena de Paget ou uma tumorao
ssea localizada. Angina de peito, sndrome do desfiladeiro torcico e
doenas esofgicas apresentam dor referida na coluna cervical.
Tratamento: na fase aguda, tratam ento miofascial com gelo, eletrote-
rapia (TENS) realizada por fisioterapeutas, colar cervical e AINE. Na
fase ps-aguda, alm de ajuste articular e liberao miofascial, reco
mendam-se exerccios para estabilizao cervical (fortalecim ento dos
msculos flexores profundos), instrues durante as atividades dirias
(evitar carregar peso e movimentos de flexo) e indicao quanto
altura adequada do travesseiro.
Se o tratam ento convencional no der resultados satisfatrios no
perodo de 6 meses, ou se os sintomas continuarem se agravando
(como perda de fora e sintomas distantes do local da leso desenca-
deante), o paciente deve ser encaminhado avaliao cirrgica.
O bservaes relevantes: o acometimento das razes nervosas de C3 e
C4 considerado raro.

RADICULOPATIA DE C6 - C8

Sinonm ia: no h.

Conceito: alteraes neurocompressivas da coluna cervical com conse


qentes alteraes neurolgicas.

Etiologia: hrnia discai, alteraes degenerativas (complexo disco-os-


teo fitrio e uncoartrose), efeito chicote, traum as, tum ores e cistos.
Fatores de risco: tabagism o, levantar ou carregar peso excessivo e ope
rar equipamentos com grande vibrao.
Epidemiologia: quando causada por alteraes degenerativas, a
afeco costuma acom eter indivduos acima dos 50 anos e, quando por
hrnia discai, afeta pacientes mais jovens, at 45 anos.
Sinais e sintom as: norm alm ente de incio insidioso ou aps evento
abrupto, apresentam-se alteraes sensoriais e/ou motoras com irra
diao para o membro superior em padro de derm tom o especfico.
Exam e fsico: na radiculopatia de C6, frequentem ente, o paciente
apresenta rigidez cervical, atrofia muscular na regio lateral do ante
brao e dor e/ou parestesia na face lateral do antebrao e regio do
primeiro e segundo dedos;
Na radiculopatia de C7, alm da rigidez cervical o paciente pode
referir dor e/ou parestesia no antebrao e terceiro dedo;
Na radiculopatia de C8, alm da rigidez cervical, o paciente pode
referir dor e/ou parestesia na face mediai do antebrao e regio do
quarto e quinto dedos, e atrofia muscular na regio hipotenar.
32 COLUNA CERVICAL

Figura 2.14 - Vista anterior do plexo


braquial (razes dos nervos C5-T1).

Exam e ortopdico e neurolgico: Sinal de Bakody, compresso foram i


nal m xima, trao cervical, sinal de Valsalva e depresso do ombro.
O paciente com radiculopatia em C6 pode apresentar alterao de
sensibilidade com parestesia, hipoestesia, hiperestesia, disestesia na
face lateral do antebrao e regio do primeiro e segundo dedos, alte
raes musculares, como fraqueza durante a flexo do cotovelo, supi-
nao e extenso do punho. Alm disso, os reflexos braquiorradial e
bicipital podem se revelar alterados.
O paciente com radiculopatia em C7 pode apresentar alterao de
sensibilidade com parestesia, hipoestesia, hiperestesia, disestesia no
antebrao e no terceiro dedo, alteraes musculares, como fraqueza
durante a extenso do cotovelo, flexo do punho e extenso dos de
dos. O reflexo no tendo tricipital pode estar alterado.
Na radiculopatia de C8, o paciente pode apresentar alterao de
sensibilidade com parestesia, hipoestesia, hiperestesia, disestesia na
regio mediai do antebrao e quarto e quinto dedos, alm de altera
es musculares, como fraqueza durante a flexo dos dedos.
Exam e de imagem: na radiografia, incidncia oblqua, podero ser ob
servadas doenas degenerativas e estreitam ento do foram e interverte
bral. Na RM, possvel encontrar abaulam ento, protruso, extruso ou
seqestro discai, leses tum orais e csticas. Na eletroneurom iografia,
h alterao da conduo nervosa no dermtomo correspondente.
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: na radiculopatia de C6, sndrome do tnel do


carpo; na radiculopatia de C7, compresso perifrica do nervo inters-
seo posterior, tendinite ou tendinose dos extensores dos dedos e ex-
tensor do polegar, sem alterao sensorial; Na radiculopatia de C8,
COLUNA CERVICAL 33

compresso perifrica do nervo ulnar (sndrome do tnel de Guyon),


tendinite ou tendinose dos extensores dos dedos e extensor do pole
gar (tenossinovite de Quervain), sem dficit sensorial.

Tratamento: na fase aguda, recomenda-se tratam ento miofascial com


gelo, eletroterapia (TENS e interferencial) realizada por fisioterapeu
tas, colar cervical e AINE. Na fase ps-aguda, alm de ajuste articular e
liberao miofascial, acrescenta-se orientao de exerccios para esta
bilizao cervical (fortalecim ento dos msculos flexores profundos),
instrues para a realizao das atividades dirias (evitar carregar peso
e movimentos de flexo ), e quanto s posies em flexo a serem evi
tadas. As principais orientaes domiciliares so os exerccios de
McKenzie, estabilizao, rolo cervical e compressa fria. Na fase sub-
aguda, o terapeuta acrescentar exerccios de propriocepo e estabi
lizao cervical, manobras que restabeleam a biomecnica, liberao
de pontos-gatilho e m anipulao vertebral com as mesmas ressalvas da
fase aguda.
Se o tratam ento conservador no apresentar melhora em at 6 me
ses, ou se os sintomas continuarem se agravando (como perda de fora
e sintomas distantes do local da leso desencadeante), o paciente deve
ser encaminhado avaliao cirrgica.
Observaes relevantes: nada digno de nota.

SNDROME DA DOR M IOFASCIAL CERVICAL

Sinonmia: mialgia, miosite, miofascete, m iofibrosite, miogelose, fi-


brosite, tenso muscular e reumatismo muscular ou de partes moles.
Conceito: est associada dor muscular por alterao inflam atria,
aguda ou crnica do tecido intersticial do msculo estriado e volunt
rio. Se a dor fo r difusa recebe o nome de Fibrom ialgia.
Etiologia: traum atism os, sobrecarga aguda ou microtraumatismo
repetitivo de estruturas musculoesquelticas, doenas viscerais, dese
quilbrios endcrinos, exposio prolongada ao frio , deficincia de vi
tam ina C, complexo B, potssio, clcio, anem ia, baixa taxa metablica,
hipotireoidismo, creatinria e estresse emocional so os mais citados.
Fatores de risco: atividades ocupacionais e da vida diria caracteriza
das por sobrecarga dinmica ou esttica.
Epidem iologia: encontrada em ambos os gneros, a sndrome da dor
miofascial cervical pode ocorrer em qualquer idade, com pico de pre
valncia entre 30 e 60 anos. Nas clnicas de dor, registra-se a ocorrncia
em 21% a 93% dos indivduos com queixa de dor regionalizada.
Sinais e sintom as: na fase aguda, os sintomas so de dor intensa, reas
sensveis presso muscular, comprometim ento e espasmos de vrios
34 COLUNA CERVICAL

msculos, diminuio na am plitude de movimento ativo e passivo,


edema e elevao da tem peratura local. Na fase subaguda, rigidez e
espasmos secundrios, aumento da tenso primria no ventre muscu
lar e reduo da dor. Na fase crnica, h reduo dos sintomas do est
gio agudo e subagudo, com exceo da dor e enrijecim ento muscular,
podendo ser menos intensos.
Exam e fsico: caracterizao do padro da marcha, desvios posturais
anormais, evidncia de assimetrias que podem sugerir o local da sobre
carga. Teste de fora muscular e avaliao da am plitude de m ovimento
ativa e passiva. Na regio cervical os pontos-gatilho podem estar asso
ciados a pontos latentes na regio da cintura escapular, msculo qua
drado lombar, glteos e, frequentem ente, msculo gastrocnmio.

Figura 2.15 - A dor miofascial refere dor


distante do local desencadeante.

Exam e ortopdico e neurolgico: teste de flexo, extenso, rotao e


lateralizao da coluna cervical, teste de Jull e Janda. Nos testes de
avaliao cervical, o paciente apresenta restrio de movimentos com
possvel fraqueza muscular.
Exam e de imagem: term ografia, os pontos-gatilho apresentam-se
como regies hipertrmicas. Os estudos eletrom iogrficos de superf
cie demonstram que as fibras musculares com pontos-gatilho ativos
so mais facilm ente fatigveis e apresentam menor capacidade de ge
rar contrao muscular que as fibras musculares normais.
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: afeces funcionais, inflam atrias, infecciosas,


degenerativas ou metablicas podem sim ular a sndrome.
COLUNA CERVICAL 35

Tratamento: o tratam en to conservador inclui descanso fsico com


exerccios de fortalecim ento para a m usculatura paravertebral, rte-
se, medicamentos anti-inflam atrios, analgsicos e antiespasmdicos.
A descompresso cirrgica indicada em pessoas que experim entam
dor incapacitante, claudicao e decrscimo neurolgico. Os recursos
eletroterpicos realizados por fisioterapeutas so: TENS, ultrassom e
laser (a mais popular), alm de acupuntura e calor. A orientao ao
paciente quanto postura e fatores causadores im portante para
evitar novas crises.

Observaes relevantes: nada digno de nota.

SNDROME CRUZADA SUPERIOR

Sinonmia: sndromes cruzadas de Janda e sndrome cruzada do ombro.

Conceito: alterao postural caracterizada pelo encurtamento/tenso


do msculo trapzio superior, levantador da escpula, esternocleido-
mastideo, msculos peitorais e inibio dos flexores cervicais profun
dos, trapzio inferior e serrtil anterior.

Etiologia: posturas inadequadas que causam desequilbrio muscular.

Fatores de risco: usurios de computador e pessoas que ficam sentadas


por longo perodo.

Epidem iologia: comum em todas as idades.

Sinais e sintomas: alterao postural caracterstica, na qual se desenvol


ve a elevao e protrao dos ombros e da cabea. Pode haver aumento
da lordose na regio cervical superior, alm de cifose inferiormente.
Possvel parestesia no membro superior em conseqncia da compres
so do plexo braquial pelo encurtamento do msculo peitoral.

Exam e fsico: h encurtam ento im portante dos msculos peitorais e oc-


cipitais, e fraqueza dos flexores profundos do pescoo e infraespinhais.

978 - 85-4 120- 147-6


36 COLUNA CERVICAL

Figura 2.16 - Desequilbrio muscular


tpico da sndrome cruzada superior.

Exam e ortopdico e neurolgico: teste de Jull, Janda e Patte.

Exam e de imagem: na radiografia, aum ento da curvatura ciftica e


anteriorizao da cabea so alteraes freqentes.
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: nada digno de nota.

Tratam ento: no tratam ento conservador realiza-se fortalecim ento da


musculatura enfraquecida e alongam ento na encurtada. A orientao
postural de grande im portncia, pois o ajuste articular auxilia na
mobilidade da coluna.
Observaes relevantes: nada digno de nota.
COLUNA CERVICAL 37

SNDROME FACETRIA

Sinonm ia: no h.

Conceito: inflamao na regio das facetas articulares das vrtebras


cervicais, torcicas e lombares, causando sintomas referidos. Quando
atingem as facetas da regio cervical, a dor irradiada no ultrapassa o
cotovelo e a regio interescapular abaixo do trapzio mdio. Na re
gio lombar a dor pode ser referida para a regio do membro inferior.
Etiologia: variao anatm ica (tropismo facetrio), alteraes mecni
cas (aum ento da lordose e m postura), degenerativas ou traum ticas
das articulaes.
Fatores de risco: presena de estrutura meniscoide.

Epidem iologia: atinge 34% da populao em geral, com maior inci


dncia em mulheres entre 30 e 50 anos.
Sinais e sintomas: dor bem localizada, de incio insidioso ou aps even
to abrupto, muitas vezes unilateral e persistente, pode ser evidenciada
durante a hiperextenso da coluna e irradiar para a regio interesca
pular abaixo do trapzio mdio e costelas. Na regio lombar, pode re
fe rir dor para a regio gltea e prxima a coxa, e apresentar sintomas
como hipoestesia, hiperestesia, disestesia e parestesia em padro de
dermtomos.
Exam e fsico: dor am plitude de movimento ativa, que piora exten
so, podendo ser varivel quanto lateralizao ou rotao. A palpao
do segmento acometido pode causar dor, ao passo que a flexo a alivia.

Figura 2.17 - Inflamao facetaria.


38 COLUNA CERVICAL

Exam e ortopdico e neurolgico: na regio cervical, compresso fo ra


minal neutra e mxima, trao e am plitude de movimento em exten
so. Na regio torcica, Kemps e extenso. Na regio lombar, extenso
e Yeom an. O resultado dos exames neurolgicos ser negativo.

Exam e de imagem: nos achados radiogrficos normais, em alguns ca


sos, pode ser observada degenerao facetria (esclerose das facetas)
e prega meniscoide perceptvel. Na RM, formao de prega na cpsula
articular no tecido conectivo e adiposo.
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: hrnia discai, instabilidade articular, sndrome


da dor miofascial, disfuno articular e degenerao discai. Na regio
torcica, acrescenta-se disfuno costotransversa e costovertebral.

Tratam ento: na fase aguda, so recomendados repouso e ultrassom


pulstil. Na fase crnica, calor por 20 min, ajuste articular, alongam en
to, exerccios de fortalecim ento muscular e orientao postural. A ava
liao cirrgica est indicada em casos crnicos graves.
Observaes relevantes: nada digno de nota.

TORCICOLO

Sinonm ia: distonia cervical.

Conceito: h dois tipos de torcicolo, o congnito e o adquirido.


Congnito - contratura unilateral do msculo esternocleidomasti-
deo por tecido cicatricial, que impede o seu crescimento e fa z com que
a cabea se incline na direo do lado afetado, resultando em rotao
contralateral.
Adquirido - contratura com rotao e lateralizao da cabea, oca
sionado por espasmos da musculatura cervical ou de outra alterao
do pescoo e cabea.

Etiologia: a form a congnita ocorre no recm-nascido por traum a no


nascimento ou mau posicionamento do msculo esternocleidomasti-
deo d urante a fase intrauterina. A form a adquirida pode ser de origem
no traum tica no adulto ou na criana, causada por sustentao da
cabea curvada associada a danos musculares em virtude de inflam a
o, leso da coluna cervical, infeco do sistema nervoso central, es-
pondilite, tumor, m postura e "m aus jeitos".

Fatores de risco: Congnito - feto de alto peso, sndrome de Klippel


Feil e precariedade de assistncia durante o parto.

Epidem iologia: a incidncia de 3:10.000 habitantes, sendo mais co


mum em mulheres entre 30 e 60 anos.
COLUNA CERVICAL 39

Sinais e sintomas: h relato de dor na nuca, que geralm ente se encon


tra com rotao do pescoo, inclinao da cabea e fraqueza nos ms
culos flexores profundos do pescoo.

Exam e fsico: o paciente apresenta restrio no movimento ativo e


passivo da regio cervical, espasmo e hipertonicidade no msculo es-
ternocleidomastideo, levantador da escpula, escalenos, esplnio e
trapzio, alm de m ltiplos pontos-gatilho.

Figura 2.18 - A contratura muscular cervical


irradia dor para regies distantes.

Exam e ortopdico e neurolgico: na m aioria das vezes, encontram-se


normais.

Exam e de imagem: a radiografia no costuma apresentar alteraes,


mas pode ser usada para descartar a hiptese de anorm alidade esque
ltica ou fraturas. A RM e a TC podem ser usadas para descartar doen
as do sistema nervoso central.

Exames laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: tumores, fratura do processo odontoide ou


luxao rotatria das vrtebras C1 e C2, alterao discognica, sndro
me de Klippel-Feil, anom alias congnitas da base do crnio, deform i
dade de Sprengel e distrbios oculares.
40 COLUNA CERVICAL

Tratam ento: em crianas com torcicolo congnito, o tratam ento mais


apropriado ensinar os pais a fazer massagem e exerccios de mobili
zao. Os ajustes cervicais melhoram a biomecnica da articulao.
Para o tratam ento do torcicolo adquirido, o ajuste articular seguido
de liberao miofascial e massagem transversa promovero aumento de
am plitude de movimento e relaxam ento muscular. A eletroterapia, rea
lizada por fisioterapeutas, com ultrassom/TENS e interveno medica
mentosa so abordagens habituais.

O bservaes relevantes: foi observado que 20% das crianas com to r


cicolo congnito tambm apresentam luxao congnita de um ou
ambos os quadris.

978 - 85 - 4120 - 147-6


Captulo 3

COLUNA TORCICA

Figura 3.1 - Vista da coluna torcica, razes nervosas e msculos paravertebrais.

Disfuno costotransversa e costovertebral


Doena de Scheuermann
Fratura da costela
Fratura compressiva vertebral
Hiperostose esqueltica idioptica difusa (DISH)
Sndrome costoesternal
Sndrome costovertebral
Sndrome do desfiladeiro torcico
Sndrome da fadiga postural

GENERALIDADES

As alteraes da regio torcica, na maioria das vezes, esto relaciona


das s posturas inadequadas, e podem se m anifestar desde a pr-ado-
lescncia, perodo em que h o estiro de crescimento. Assim como a
coluna cervical, este segmento est adaptado para promover estabili
dade e sustentao ao tronco e regio do pescoo. Essa regio tem
como caractersticas: a curvatura (denominada cifose fisiolgica) e um
grau restrito de m ovim ento em razo das costelas que compem a
caixa torcica. Os discos intervertebrais presentes so menos flexveis e
menores em relao aos demais nveis vertebrais.
A hrnia discai torcica chamada de ndulo de Schmorl e, ge
ralmente, no causa sintomas, todavia, pode ocorrer em associao
com a osteoporose, tumores, doenas metablicas, congnitas, motora,
42 COLUNA TORCICA

pontos fracos nas placas term inais ou alteraes degenerativas. Neste


captulo sero abordadas as mais im portantes e prevalentes alteraes
da coluna torcica, apresentando inicialm ente um rpido resumo de
sua anatom ia, biomecnica, avaliao e procedimento quiroprtico.

ANATOM IA SSEA

A coluna torcica constituda por doze vrtebras. As tpicas apresen


tam um corpo vertebral de estrutura mediana, mais larga no sentido
anteroposterior do que transversalm ente, e quanto mais cranial fo r a
vrtebra, m aior seu corpo vertebral, tornando-se mais largo transver
salmente. Os processos espinhosos so longos e proeminentes, esten
dem-se verticalm ente e no apresentam espinha bfida. Os processos
transversos apresentam duas fveas costais, superior e inferior, que se
articulam com as costelas.
A primeira e as duas ltimas vrtebras torcicas so consideradas
atpicas principalm ente pelo modo que as costelas se fixam a elas. A
primeira vrtebra apresenta fvea costal completa superiorm ente com
a qual a prim eira costela se articula totalm ente, e uma parcial inferior
mente, que receber parte da cabea da segunda costela. As vrtebras
T11 e T12 possuem apenas uma fvea costal, que se articula com a
dcima prim eira e dcima segunda costelas respectivamente.
As vrtebras T I e T12 so conhecidas como vrtebras de transio,
pois alm de apresentarem caractersticas torcicas, tambm so seme
lhantes s cervicais e lombares respectivam ente. As vrtebras T9 e T10
apresentam seus processos espinhosos muito prximos em razo da
grande extenso do processo espinhoso de T9 e, devido a essa caracte
rstica, so conhecidas comumente como "as vrtebras que se beijam ".

ANATOM IA LIGAMENTAR

Na coluna torcica, assim como em todas as regies da coluna verte


bral, h grande quantidade de ligam entos que atuam na estabilizao
esttica, alguns deles comuns coluna cervical, ligamento longitudinal
anterior e posterior, amarelo, intertransversrio e interespinhoso. A
coluna torcica contm ligam entos prprios: costotransversrio late
ral, costotransversrio superior, radiado da cabea e da costela, e intra-
-articulares da cabea da costela.
O ligam ento costotransversrio lateral estende-se do processo
transverso da vrtebra torcica at a poro lateral do tubrculo da
costela correspondente, o costotransversrio superior conecta o pro
cesso transverso da vrtebra superior costela adjacente, ou seja, a
mesma costela articula-se com duas vrtebras torcicas e, portanto,
permanece estabilizada duplam ente tanto pelo ligam ento da vrtebra
referente quanto pela vrtebra adjacente. Por exemplo: a quarta cos
tela estabilizada pelo ligam ento costotransversrio lateral de T4 e
pelo costotransversrio superior de T3.
COLUNA TORCICA 43

O ligamento radiado da costela tem origem na cabea da costela,


percorre externam ente a articulao e se insere no peristeo, ao passo
que o ligamento intra-articular da cabea da costela, como o prprio
nome diz, conecta intra-articularm ente a cabea da costela ao corpo
vertebral. Ambos so responsveis pela fixao da cabea da costela
no corpo vertebral e, por esse motivo, so conhecidos como ar
ticulaes costovertebrais.

ANATOMIA M USCULAR

A coluna torcica a regio mais estvel da coluna vertebral, o gradil


costal e os grandes processos espinhosos limitam a am plitude de movi
mento. Os msculos dorsais tm principalm ente a funo motora, que
reflete no funcionam ento do membro superior e, por vezes, secunda
riam ente no membro inferior, uma vez que a musculatura que se inse
re ou se origina na regio torcica se conecta a outras regies. A
atuao dinmica dessa regio realizada pelos msculos romboide
menor, romboide maior, serrtil posterior, latssimo do dorso e grande
dorsal. Os msculos romboides se originam nos processos espinhosos
da stima vrtebra cervical e cinco primeiras vrtebras torcicas, e se
inserem na borda mediai da escpula. A funo desses msculos a
retrao da escpula, rotacionam ento inferior da cavidade glenoide e
fixao da escpula parede torcica.
O msculo latssimo do dorso se insere nos processos espinhosos das
seis ltimas vrtebras torcicas e todas as lombares, crista do sacro,
primeiro tero posterior da crista ilaca e face externa das quatro lti
mas costelas. Sua ao corresponde aduo, extenso, rotao me
diai do brao e depresso do ombro. O msculo grande dorsal se
origina nos processos espinhosos das seis ltim as vrtebras torcicas,
crista ilaca e fscia toracolom bar e se insere na crista do tubrculo
menor do mero e assoalho do sulco intertubercular. Como funo,
ressalta-se a extenso, auxlio na respirao forada e aduo e rota
o mediai do mero.
O msculo serrtil posterior se projeta do ligam ento nucal e dos
processos espinhosos das vrtebras torcicas s quatro costelas inferio
res, atua principalm ente na inspirao forada (elevando as costelas) e
durante a ao expiratria (deprimindo-as).

NEUROLOGIA

De cada segmento torcico partem razes nervosas, que iro, com a sua
especificidade, inervar as regies dorsais. Cada raiz nervosa tem uma
rea especfica e apresenta efeitos locais ou sistmicos particulares.
Raiz de T2: tem estreita relao com o corao e as artrias coronrias.
Os efeitos mais freqentes das disfunes nessa regio so alteraes
no funcionam ento cardaco;
Raiz de T3: relacionada aos pulmes, brnquios e pleuras;
44 COLUNA TORCICA

Raiz de T4: responsvel pela manuteno do impulso nervoso ve


scula biliar;
Raiz de T5: relaciona-se s disfunes do fgado, hipotenso arterial e
anem ia;
Raiz de T6: tem estreita relao com o estmago, fazendo com que as
disfunes nessa regio ocasionem problemas como m digesto, hi-
peracidez e dispepsia;
Raiz de T7: manda impulsos nervosos ao pncreas e ao duodeno, es
tando relacionada s lceras e gastrites;
Raiz de T8: refere-se ao bao e dim inuio da resistncia gstrica;

Raiz de T9: encarrega-se da glndula suprarrenal, tendo como princi


pal efeito a alergia recorrente;
Raiz de T10: relacionada funo renal, as disfunes nessa rea pro
movem alteraes nas artrias e cansao constante;
Raiz de T 1 1: responsvel pela manuteno do fluxo nervoso dos rins e
uretra, as disfunes provocam alteraes cutneas como a acne, ecze
ma, bolhas e, tambm, autointoxicao;
Raiz de T12: responsvel pelo intestino delgado e tubas uterinas, rela
ciona-se suscetibilidade ao reum atismo e colites.

BIOMECNICA

As articulaes da regio torcica geralm ente esto no plano frontal,


com uma inclinao moderada, que varia entre 0 e 30 a partir do eixo
vertical. Embora a am plitude de m ovimento de cada articulao inter
vertebral torcica seja relativam ente pequena, o m ovim ento global
de toda a coluna torcica se torna amplo, aproximadamente 30 a 40 de
flexo e 20 a 25 de extenso, sendo este consideravelmente limitado
devido ao "choque" potencial entre os processos espinhosos. Como na
regio cervical a flexo lateral e a rotao axial so mecanicamente
acopladas de uma maneira ipsilateral, o acoplamento do movimento
mais evidente na parte torcica superior, e vai diminuindo at se to r
nar inconsistente nas regies mdia e inferior.

AVALIAO E PROCEDIMENTO QUIROPRTICO

As queixas de dor aguda na regio torcica podem ter origem discai,


facilm ente localizadas (a presso sobre a vrtebra acentua a dor) e,
frequentem ente, esto associadas s contraturas musculares. Todavia,
necessrio investigar um processo inflam atrio ou outras origens,
como fratu ra da costela, leso pulmonar, dor visceral referida do tipo
cardaca, vesicular, pancretica ou estomacal.
COLUNA TORCICA 45

O exame fsico global da regio, adicionado aos testes ortopdicos


e ao exame de imagem, confirm aro a etiologia da doena e indicaro
a conduta a ser adotada. Dentre os inmeros ajustes para as disfunes
articulares da regio torcica, seguem os mais comuns:

Com o paciente em decbito ventral, o terapeuta se posiciona con-


tralateral ou ipsilateralm ente ao lado do contato, em postura "espa-
dachim ". A superfcie lateral da articulao m etacarpo falangeana do
dedo indicador e o polegar repousam sobre a regio cervical, o ombro
fica abduzido em 90 e o antebrao paralelo ao om bro do paciente.
Em seguida, contata os pilares articulares na linha interarticular do seg
mento acometido ou no processo transverso nos ajustamentos do segmen
to T1-T2. A mo de estabilizao colocada em form a de concha na
regio lateral do osso occipital, a eminncia tenar encaixada na regio
mastidea promove trao cervical e os dedos ficam estendidos sobre a
regio temporal, dispostos paralelam ente ao eixo longitudinal.
Obs esse ajuste indicado para restries em rotao, lateralizao
ou rotao e lateralizao combinados.

Figura 3.3 - Ajuste torcico em decbito dorsal.


46 COLUNA TORCICA

Com o paciente em decbito dorsal, o terapeuta se posiciona em


p, contralateral ou ipsilateralm ente ao lado do contato. Com a regio
tenar e as falanges, contata o processo transverso bilateralm ente.
Orienta o paciente a cruzar os braos, dando suporte cabea, que
est flexionada, e realiza o ajuste segurando o cotovelo do paciente.
Obs.: esse ajuste indicado para restries em rotao, lateralizao
ou extenso.

DISFUNO COSTOTRANSVERSA E COSTOVERTEBRAL

Sinonm ia: complexo de subluxao articular costotransversa e costo-


vertebral.
Conceito: conjunto de sintomas associados a disfunes articulares en
tre a coluna vertebral e costelas, embora o contato entre as superfcies
articulares continue inalterado.
Etiologia: m postura, atividades repetitivas, atividades esportivas,
golpes na regio do peito, traum a e outras alteraes, como sndrome
facetria, dor miofascial, hrnia discai e estresse.
Fatores de risco: no h fatores relatados que possam ser relacionados
especificam ente a esta afeco.
Epidem iologia: presente em todas as idades.

Sinais e sintom as: dor de incio insidioso ou sbito, facilm ente localiza
da, sem irradiao, podendo ter dor referida. O paciente pode relatar
dor ao respirar profundamente.
Exam e fsico: postura sem alteraes significativas, perda do jogo ar
ticular, musculatura tensa e contrada, podendo apresentar dor e res
trio de movimento especfico.

Figura 3.4 - Articulao costovertebral.


COLUNA TORCICA 47

Figura 3.5 - Articulao costotransversal.

Exam e ortopdico e neurolgico: Kemps e flexo da cabea. Os testes


neurolgicos apresentam-se inalterados.
Exam e de imagem: sem alteraes.

Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: sndrome facetra torcica, sndrome da dor


miofascial torcica e sndrom e costovertebral.
Tratamento: ajuste quiroprtico da coluna torcica e articulao costo-
transversria, alongam ento e fortalecim ento dos msculos paraverte-
brais, mobilizao articular costal com auxlio da respirao e orienta
o postural para correo dos desequilbrios musculares.

O bservaes relevantes: a anatomia de ambas as articulaes favorece


a disfuno. Quando h o movimento natural da costela, durante a
respirao, ocorre, concom itantem ente, o deslizam ento e toro das
articulaes costovertebrais, favorecendo o aparecim ento de leses
nos pequenos ligam entos existentes na regio (radiado e intra-articu-
lar). A costela torna-se instvel, oscila para frente e para trs e irrita a
raiz nervosa adjacente.

DOENA DE SCHEUERMANN

Sinonmia: osteocondrose do centro secundrio de ossificao da colu


na, epifisite vertebral, osteocondrite dissecante e osteocondrte juvenil.

Conceito: deformidade estrutural com aumento da cifose da coluna to


rcica ou toracolom bar em crianas, caracterizada por encunhamento
anterior de pelo menos 5 de trs ou mais corpos vertebrais adjacentes.
48 COLUNA TORCICA

Etiologia: a etiologia e patogenia so questes de debate. M uitas teo


rias tm sido lanadas, inclusive a respeito das causas mecnicas, meta-
blicas e endocrinolgicas.
Fatores de risco: predisposio gentica e distrbios hormonais.

Epidem iologia: afeta crianas com idade entre 13 e 16 anos, embora


adolescentes e adultos tambm possam desenvolver a alterao, e o
diagnstico raram ente feito em pacientes menores de 10 anos. Est
presente entre 4 e 8% da populao em geral, afetando meninos mais
frequentem ente do que meninas. Inicia-se na puberdade e progride
at que o crescimento vertebral tenha cessado (ao fim da segunda d
cada de vida). O desenvolvimento precoce de ostefitos marginais
pode ocorrer, e a mielopatia aguda secundria compresso da medu
la no pice da cifose torcica j foi relatada.
Sinais e sintom as: deformidade em hipercifose e "m postura" notada
pelos pais ou mdico escolar aproxim adam ente na poca da puberda
de. Com a progresso da doena, o paciente pode comear a queixar-
-se de dor moderada nas costas, principalm ente aps um dia ativo.
Exam e fsico: aumento da cifose torcica e da lordose, tan to lombar
quanto cervical. A cifose fixa, com reduo importante da m obilida
de ao m ovimento de extenso, ao passo que as lordoses so mais fle x
veis. Na avaliao postural, a anteriorizao da cabea facilm ente
observada, assim como a protrao dos ombros, hipotonia da muscula
tura paravertebral torcica, aum ento da tenso da musculatura lom
bar, bem como dos msculos isquiosurais e peitorais, podendo haver
associao com escoliose.

Figura 3.6 - RM T2 corte sagital - doena


de Scheuermann.
COLUNA TORCICA 49

Exam e ortopdico e neurolgico: elevao da perna estendida (para


verificar encurtam ento dos msculos isquiosur^is), teste funcional do
msculo iliopsoas (tam bm para detectar possvel encurtamento), am
plitude de movimento (para avaliar a restrio torcica, j que os por
tadores dessa irregularidade assumem a postura ciftica com o
membro superior anteriorizado), e teste de flexibilidade dos msculos
peitorais e dos msculos occipitais.
Exam e de imagem: a radiografia apresenta hipercifose torcica (acima
de 45), hiperlordose lombar, encunhamento vertebral de, no minimo,
trs vrtebras, ndulos de Schmorl, irregularidade nos plats verte
brais e reduo uniform e dos espaos intervertebrais. A RM mostra
ndulos de Schmorl, degenerao nos plats vertebrais e encunha
mento das vrtebras torcicas.
Exam es laboratoriais: exam e de sangue HLA-B27 positivo.

Diagnstico diferencial: hipercifose postural (norm alm ente no su


perior a 60, e no h ausncia de encunham ento vertebral e irregula
ridade nos plats), espondilite infecciosa (achados laboratoriais e
aspectos de imagem diferenciam claram ente as duas), traum a (a hist
ria clnica identifica a origem da deform idade), cifose congnita (fuso
anterior de corpos vertebrais), alteraes lombossacrais (espondilolis-
tese determinando hiperlordose e hipercifose compensatria) e espon
dilite ancilosante.
Tratamento: o tratam ento conservador consiste em ajustes articulares
para recuperao da mobilidade, alongam ento ps-isomtrico (dos is-
quiossurais, rotadores do quadril, paravertebrais lombares e quadrado
lombar), massagem com bola de tnis, orientao postural sobre o po
sicionamento correto da cabea e atividade fsica regular (como nata
o, pilates e yoga). Para os indivduos em fase de crescimento e
adultos com hipercifose inferior a 60, a utilizao de colete (durante
aproxim adam ente um ano) eficiente. Em casos avanados o tra ta
mento cirrgico pode ser o mais indicado.
O bservaes relevantes: nada digno de nota.

FRATURA DA COSTELA

Sinonm ia: no h.

Conceito: ruptura ou fratu ra de um ou mais ossos que compem a


caixa torcica.
Etiologia: a grande maioria das fraturas de coluna resulta de acidentes
de aviao (45% ); quedas (20% ), principalm ente em idosos; esportes
(15% ); atos de violncia (15% ) e atividades diversas (5% ).
Fatores de risco: estrutura ssea dbil, osteoporose e depsitos metas-
tticos.
50 COLUNA TORCICA

Epidem iologia: a prevalncia est ligada causa subjacente do trau


ma, mas geralm ente no perigosa por si mesma. Os pacientes podem
desenvolver pneumonia por im obilizao, que se relaciona com o grau
do dano s estruturas subjacentes. Mais de dois milhes de mecanis
mos de ferim ento contuso ocorrem anualm ente, com incidncia de
leso torcica entre 67 e 70% das pessoas. mais comum no gnero
masculino (relao 4:1), sendo os idosos mais propensos a leses secun
drias e complicaes do que os adultos jovens.
Sinais e sintom as: dor local com hem atoma e edema, dor ao respirar
fundo, tossir ou espirrar, aumento da frequncia respiratria e uso de
m usculatura acessria.
Exam e fsico: dor, crepitao palpao e deformidade da parede to
rcica so achados comuns de fratu ra de costela. A utilizao de diapa-
so (vibrao) sobre o peristeo do osso fraturado tambm gera dor.

Figura 3.7 - A maioria das fraturas na


coluna torcica ocorre no nvel de T12.

Exam e ortopdico e neurolgico: no h exames especficos.


Exam e de imagem: a radiografia do trax mostra descontinuidade da
costela.
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: nada digno de nota.


Tratam ento: no h tratam ento especfico. Na fratura simples, a anal-
gesia evita a circulao reduzida e auxilia na supresso da tosse, evi
tando uma infeco pulm onar secundria. Contraindicao absoluta
para m anipulao articular na regio fraturada, no entanto, a libera
o tecidual e leve mobilizao podem ser realizadas em certas circuns
tncias. Os exerccios respiratrios so de grande valia.
Observaes relevantes: nada digno de nota.
COLUMA TORCICA 51

FRATURA COM PRESSIVA VERTEBRAL

Sinonm ia: no h.

Conceito: fratura causada por fora de compresso axial, associada ou


no flexo. Nesse tipo de fratura a altura do corpo vertebral est
diminuda e os ligam entos posteriores esto intactos, no ocorrendo
translao no plano sagital.
Etiologia: resultado de acidentes automobilsticos, quedas, leses es
portivas, violncia ou, espontaneamente, decorrente de osteoporose.
Fatores de risco: osteoporose, hipercifose, tabagism o, baixo consumo
de clcio, baixo peso corporal e sedentarismo.
Epidem iologia: cerca de 90% das fraturas que ocorrem na coluna so
compressivas, predom inando em indivduos do gnero fem inino acima
de 70 anos. Na regio torcica, 60 a 70% ocorrem no nvel de T 12 e,
em 90% dos casos, no h comprometimento de razes nervosas.
Sinais e sintom as: pode variar entre dor moderada e intensa aps ati
vidades habituais ou pequenos traumas.
Exam e fsico: dor palpao articular, possveis hematomas, ferim en
tos e gibosidade.

Figura 3.8 - Fratura compressiva de vrtebra


osteoportica (vista lateral).
52 COLUNA TORCICA

Exam e ortopdico e neurolgico: os testes de sensibilidade podem ter


resultados alterados.
Exam e de imagem: na radiografia, h deslocamento e alterao na
angulao das vrtebras, diminuio dos corpos vertebrais e aumento
da curvatura torcica.
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: nada digno de nota.

Tratam ento: o tratam ento conservador depende da gravidade da le


so ssea e dos sintomas do paciente, podendo ser realizado por meio
de rteses, coletes ou im obilizao gessada. Acredita-se que as fra tu
ras ocorridas na parte superior ou mdia da coluna torcica no ne
cessitam de im obilizao externa, haja vista a estabilidade inerente
caixa torcica.
No tratam ento quiroprtico realizado fortalecim ento m uscular e
exerccios de propriocepo para estabilizao da coluna, alongam en
to da m usculatura contrada (devido ao aumento da cifose), e leves
mobilizaes e ajustes para aum entar a am plitude de m ovimento.
O procedimento cirrgico est indicado nos casos onde existe leso
dos ligam entos posteriores com potencial de colapso e desenvolvim en
to de deform idade.
O bservaes relevantes: h quatro tipos de fraturas espinhais:
Fratura por compresso: a mais comum. Resultado da inclinao
para frente ou para o lado durante um acidente.
Fratura exploso: refere-se ao esmagamento da coluna.
Fratura flexo-trao: separao entre os nveis. G eralm ente causa
da por acidente de carro.
Fratura-luxao: combinao de todos os tipos anteriores e, geralmen
te, associada a leso da medula espinhal, podendo levar a paraplegia.

HIPEROSTOSE ESQUELTICA IDIOPTICA DIFUSA (DISH)

Sinonm ia: hiperostose senil ancilosante, doena de Forestier, hiperos-


tose ancilosante, espondilite ossificante ligamentar.

Conceito: variao da doena de Forestier, caracterizada pela tendn


cia ossificao dos ligamentos, tendes e cpsula articular, tornando-
-os rgidos e doloridos.
Etiologia: desconhecida. Trata-se simplesmente de uma tendncia
calcificao das enteses.
Fatores de risco: desequilbrio do metabolismo da glicose (diabetes),
dislipidemia, hiperuricemia, obesidade, hipertenso arterial e doenas
coronarianas esto implicados.
COLUNA TORCICA 53

Epidemiologia: a calcificao do ligam ento anterior (DISH) ocorre,


mais comumente, em europeus e norte-americanos. Atinge de 6 a 12%
da populao, 28% destes com idade superior a 80 anos. A OPLL ocor
re com mais frequncia na populao japonesa. Quanto ao gnero,
predom inantem ente masculino (65% ), sendo mais freqente em pes
soas com idade entre 50 e 75 anos.
Sinais e sintomas: na maioria das vezes assintomtica, costuma ser des
coberta acidentalm ente. Em alguns casos, pode apresentar dor no
radicular dorsal (especialmente na juno toracolom bar), rigidez ar
ticular matutina e vespertina, disfagia e claudicao neurolgica.
Exam e fsico: a realizao da amplitude de movim ento ativa pode re
velar rigidez na coluna vertebral durante a flexo e extenso do tro n
co, alm de reduo dos movimentos do quadril.

Figura 3.9 - Vista lateral da coluna vertebral


com calcificao do LLA.
54 COLUNA TORCICA

Exame ortopdico e neurolgico: compresso foram inal mxima e


neutra, depresso do ombro e sinal de L herm ite.

Exam e de imagem: a radiografia da coluna em incidncia lateral pode


revelar ossificao em pelo menos quatro corpos vertebrais contnuos
(e trs discos) do ligamento longitudinal anterior confluente, que abran
ge os discos intervertebrais. A altura dos discos mantm-se preservada
e as articulaes facetrias e sacroilacas, normais. Tambm pode-se
observar ossificao do ligam ento longitudinal anterior e posterior na
regio cervical.
Exam es laboratoriais: no existem testes laboratoriais especficos. Pa
rece haver associao com o nvel elevado de glicose e com o diabetes,
embora tais associaes no sejam fundam entadas.
D iagnstico diferencial: espondilite ancilosante, artrite psoraca, sn
drome de Reiter, doena degenerativa do disco, artrite reum atoide
em fase inicial, mieloma m ltiplo (30% dos pacientes tam bm apre
sentam DISH), doena de Paget (32% tambm apresentam DISH) e
polim ialgia reum tica.
Tratam ento: incentivar a deam bulao, orientao postural, promover
um programa de exerccios musculares (fortalecim ento do trapzio in
ferior, mdio, grande dorsal, alongam ento dos peitorais e trapzio
superior), ajuste vertebral e AINE.
Observaes relevantes: a entesopatia espinhal a degenerao dos
ligam entos paravertebrais. Secundria ao atrito, que leva ossificao
desses ligamentos, subdividida em trs sndromes: doena de Fores-
tier, que envolve o ligamento anterio r e a mais comum; hiperostose
esqueltica difusa, que apresenta caracterstica adicional extra-axial; e
ossificao do ligamento longitudinal posterior.

SNDROME COSTOESTERNAL

Sinonmia: costocondrite, condrodinia costoesternal, sndrome da pare


de torcica, sndrome da juno costocondral e pericondrite peristernal.

Conceito: processo inflam atrio das articulaes cartilaginosas ou cos-


tosternal que provoca dor localizada e sensibilidade. Q ualquer uma
das sete articulaes pode ser comprometida e em 90% dos casos mais
de um local afetado. A quinta e stima articulaes so as mais co-
mumente envolvidas.
Etiologia: no est bem definida. Pequenos traumas repetitivos, trauma
direto ou infeco do trato respiratrio so relatados como causadores.
Fatores de risco: no h fatores relatados que possam ser relacionados
especificam ente a esta afeco.
COLUNA TORCICA 55

Epidem iologia: o curso dessa condio geralm ente autolimitado,


mas muitas vezes o paciente apresenta sintomas recorrentes ou persis
tentes. Ela afeta 4% da populao, sendo duas vezes mais comum em
crianas e jovens adultos do gnero fem inino.

Sinais e sintom as: dor aguda na parte an terio r do trax, de incio


insidioso, geralm ente unilateral, que com frequncia se irradia em
direo ao ombro, descende pelo brao e, em certos casos, ascende
at o pescoo.

Exam e fsico: dor palpao das articulaes cartilaginosas afetadas


o principal sintoma e, em geral, a quinta juno est envolvida e o
diagnstico deve ser reconsiderado na ausncia de sensibilidade pal
pao local. A sim etria na parede torcica e am plitude de movimento
do membro superior, que pode estar alterada devido dor torcica,
devem ser observados.

Figura 3.10 - Inflamao da cartilagem


que conecta a costela ao osso esterno.

Exam e ortopdico e neurolgico: no h exames especficos.

Exam e de imagem: no h indicao, embora a radiografia do trax


possa descartar outras condies, como fratura e artrite reumatoide.
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.
56 COLUNA TORCICA

Diagnstico diferencial: contratura muscular, neurofibroma do nervo


intercostal, fratura da costela, distrbios cardacos, pulm onares, fibro-
mialgia e refluxo gastroesofgico.
Tratam ento: anti-inflam atrios, liberao de pontos-gatilho, repouso,
crioterapia ou calor reduzem a dor. O ajuste quiroprtico contraindi-
cado, podendo agravar a condio. Se o tratam ento conservador no
apresentar resultados satisfatrios, o paciente deve ser encam inhado
para cuidados mdicos.
O bservaes relevantes: quando a dor permanece confinada em uma
a quatro cartilagens costais superiores e que se apresentam edemacia-
das, conhecida por Sndrome de Tietze.

SNDROME COSTOVERTEBRAL

Sinonm ia: no h.

Conceito: dor originria da articulao facetria ou da cpsula articular.

Etiologia: desgaste articular devido a movimentos repetitivos de fle-


xo/extenso, toro e levantam ento de peso. A m postura e traum a
tam bm so citados como causas da leso, que pode vir acom panhada
de outras alteraes, como sndrom e facetria, dor m iofascial e hr
nia discai.
Fatores de risco: no h fatores relatados que possam ser relacionados
especificamente a esta afeco.
Epidem iologia: no h dados epidemiolgicos consistentes.

Sinais e sintom as: na regio torcica superior e costelas, dor sbita,


aps leso, ou insidiosa, podendo ocasionalmente se espalhar para as
escpulas, braos ou regio do peito. Rigidez na coluna vertebral e
espasmos musculares prximos juno costovertebral so comuns.
Tais sintomas podem se agravar durante espirros e tosses.
Exam e fsico: musculatura tensa e contrada, mau posicionamento ar
ticular e postura sem alteraes significativas. Dor e restrio a movi
mentos especficos podem estar presentes.
COLUNA TORCICA 57

Figura 3.11 - Os tubrculos das costelas se arti


culam com os processos transversos e formam as
articulaes costotransversais.

Exam e ortopdico e neurolgico: teste de Kemps. Os testes neurolgi


cos apresentam-se inalterados.
Exam e de imagem: sem alteraes.

Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: sndrome facetria, sndrome da dor miofas


cial torcica e disfuno costotransversa.
Tratamento: o tratam ento, em princpio, o convencional. O local da
dor deve ser protegido com cintas compressoras, abandono das ativi
dades que desencadearam a leso, compressas quentes e uso de anal
gsicos para aliviar os sintomas e, potencialm ente, acelerar o tempo de
cicatrizao. O tratam ento quiroprtico se baseia em ajuste articular,
alongamento, fortalecim ento muscular e orientao postural. Em geral,
o tempo de recuperao varia entre uma e trs semanas, no entanto,
recomendvel que a volta s atividades acontea aps seis semanas.
Observaes relevantes: nada digno de nota.

SNDROME DO DESFILADEIRO TORCICO

Sinonimia: sndrome da costela cervical, sndrome costoclavicular.

Conceito: condio resultante da compresso de estruturas neurovas-


culares (plexo braquial, artria e veia subdvia), gerando sintomas nas
extremidades superiores, pescoo e trax.
58 COLUNA TORCICA

Etiologia: alterao postural, variao estrutural denom inada "costela


cervical", encurtam ento do msculo escaleno/peitoral e form ao de
calo sseo na clavcula ou primeira costela.
Fatores de risco: atletas em qualquer atividade que submeta os om
bros a esforo repetitivo, especialmente nos movimentos de abduo e
rotao lateral, como os realizados por nadadores, praticantes de polo
aqutico, beisebol e tnis.
Epidem iologia: acomete particularm ente indivduos que apresentam
desenvolvim ento muscular deficiente, m postura ou ambos, sendo a
incidncia de 3 a 80 casos por 1.000 habitantes. H alteraes neurol
gicas em 97% dos casos, acom etendo trs vezes mais o gnero fem ini
no entre 20 e 60 anos, ao passo que as alteraes vasculares (2% )
acometem mais o gnero masculino entre 20 e 35 anos.
Sinais e sintom as: a dor, em geral, interm itente, principalm ente du
rante movimentos com os braos elevados. Alguns casos apresentam
parestesia unilateral constante e dim inuio da fora muscular, sobre
tudo nos dedos anular e mnimo. H relatos de queixas de cefaleia,
dificuldade na coordenao motora e depresso.
Exam e fsico: anteriorizao da cabea com hipertrofia do msculo
esternocleidomastideo e escalenos, parestesia e dor no membro su
perior e dim inuio da am plitude do pulso arterial so achados co
muns. Durante a palpao, a regio baixa da coluna cervical pode
evidenciar hipertonicidade muscular, pontos-gatilho nos msculos es
calenos e peitoral maior.

Figura 3.12 - Plexo braquial, troncos,


fascculos e ramos terminais.
COLUNA TORCICA 59

Exam e ortopdico e neurolgico: o teste de Roos considerado o mais


confivel (entre outros testes provocativos constam o de Adson, Wri-
ght e abduo horizontal). Os testes neurolgicos apresentam-se nor
mais. Hiper ou hipoestesia so comuns nos dermtomos de C7-T1 e
C4-C6.
Exam e de imagem: na TC e RM observa-se compresso de estruturas
neurovasculares. No exam e de arteriogram a verifica-se obstruo arte
rial, aneurisma e em bolia.
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: sndrome de T4, hrnia discai cervical, sndro


me do tnel do carpo, compresso do nervo ulnar, esclerose mltipla e
infarto do miocrdio, entre outras.
Tratamento: ajuste quiroprtico, mobilizao das costelas superiores, cla
vcula e coluna torcica superior. Para controlar a dor, crioterapia, ultras-
som e TENS. O trabalho muscular realizado com alongamento e forta
lecimento dos msculos peitoral maior, escalenos, trapzio superior,
romboides e serrtil anterior. Se o tratam ento conservador no apresen
tar resultados, a cirurgia para descompresso o mais recomendado.

Observaes relevantes: a sndrome do desfiladeiro torcico apresen


ta variantes que so classificadas em dois grupos:
Sndrome vascular: representa 5% dos casos e pode ser classificada
em arterial e venosa. As compresses arteriais, em geral, causam fra
queza, extremidades frias, cansao, dor difusa no brao e diminuio
da am plitude do pulso arterial. As compresses venosas causam trom
bose venosa, distenso dos vasos superficiais e dor.
Sndrome neurognica: representa mais de 90% dos casos e, comu-
mente, est relacionada costela cervical ou processos transversos
alongados da vrtebra C7. Tambm conhecida como inespecfica, ma
nifesta-se com dor e sintomas sensoriais no comprovados com sinal
neurolgico objetivo ou alteraes nos estudos neurofisiolgicos.

SNDROME DA FADIGA POSTURAL

Sinonmia: sndrome da fadiga crnica, astenia.

Conceito: distrbio crnico de durao m aior que seis meses, caracteri


zado por inexplicvel e debilitante fadiga, que compromete o funcio
namento fsico e mental do paciente.
Etiologia: desconhecida, porm os pacientes relatam infeco viral an
terior ou evento traum tico.
Fatores de risco: falta de condicionam ento fsico, privao de sono,
espasmos musculares crnicos, distrbios da microcirculao muscular,
desequilbrios dos nveis de adenosina m onofosfato e creatina, dese
60 COLUNA TORCICA

quilbrio neuro-hormonal, estresse, distrbios emocionais e deficin


cias nutricionais.

Epidemiologia: est presente em 21 a 38% dos indivduos ocidentais e


cerca de 0,5% da populao mundial. Acomete adultos de ambos os g
neros (sendo 80% do gnero fem inino), e crianas podem desenvolv-la.
Sinais e sintom as: tem incio abrupto e imita frequentem ente uma
doena viral, causando febre baixa, faringite, mialgia, artralgia, distr
bios do sono, problemas visuais, dor de cabea, mal-estar, diversos
graus de ansiedade, depresso e ndulos linfticos edemaciados. A
doena pode durar de meses a anos, mas no progressiva (os sinto
mas so mais intensos durante o prim eiro ano).

Exam e fsico: encontram-se entre os critrios para o diagnstico, fad i


ga crnica persistente que leva incapacidade e excluso do diagns
tico de outras condies que podem produzir sintomas sem elhantes.

Figura 3.13 - Mialgia e dor muscular.

Exam e ortopdico e neurolgico: no h exames especficos.

Exam e de imagem: no h exames especficos.

Exam es laboratoriais: variveis e inespecficos, eles tm a finalidade de


afastar as diversas doenas relacionadas aos sintomas apresentados.
Diagnstico diferencial: nada digno de nota.

Tratam ento: o tratam ento depende das causas envolvidas. im portan


te excluir causas endocrinolgicas (hipotireoidism o) e doenas clnicas
(anem ia, insuficincia cardaca, doena respiratria crnica e infec
es). O tratam ento quiroprtico inclui ajustes articulares, liberao de
pontos-gatilho, orientao de exerccios aerbios e, quando necess
rio, acom panham ento psicoterpico.
O bservaes relevantes: nada digno de nota.
Captulo 4

COLUNA LOMBAR

Figura 4.1 - Vista anterior da coluna lombar.

Espondilose lombar
Espondilolistese lombar
Estenose central do canal
vertebral e do recesso lateral
Radiculopatia de L1 - L3
Radiculopatia de L4, L5 e S1
Sndrome da cauda equina

GENERALIDADES

O espasmo e a contratura da musculatura paravertebral so as causas


mais freqentes das leses na coluna lombar, porm, outras estruturas
62 COLUNA LOMBAR

como as articulaes interapofisrias posteriores, sacroilacas, discos


intervertebrais e a prpria estrutura ssea tambm podem ser com
prometidas e causar fortes dores na regio. Cerca de 10 milhes de
brasileiros esto incapacitados por algum a disfuno nessa regio, e
acredita-se que pelo menos 70% da populao sofrer um episdio de
dor lombar na vida.
Neste captulo sero abordadas as mais importantes e prevalentes al
teraes da coluna lombar, apresentando inicialmente um rpido resumo
de sua anatomia, biomecnica, avaliao e procedimento quiroprtico.

ANATOM IA SSEA

A coluna lombar composta por cinco vrtebras que de form a geral,


tm a mesma conformao e corpos vertebrais amplos e macios (o
que apropriado para suportar todo o peso da cabea, do tronco e do
membro superior). Na maior parte das vezes, apresentam lminas e
pedculos curtos e espessos, o canal m edular tem a forma triangular, os
processos transversos so finos e se projetam lateralm ente, os proces
sos espinhosos so largos e retangulares, e os processos mam ilares so
curtos e se projetam a partir das faces superiores de cada processo ar
ticular superior.
Essas vrtebras apresentam uma caracterstica singular, denom ina
da processo acessrio, que uma pequena proeminncia ssea do pro
cesso transverso, localizado prxim o juno entre este e a lmina.
Destaca-se que a poro posterior do corpo vertebral de L5 trs m il
metros m enor que a poro anterior, o que contribui para a angulao
lombossacral.

ANATOM IA LIGAMENTAR

A regio lombar apresenta grande quantidade de ligam entos comuns,


presentes em toda extenso da coluna vertebral, ligam ento longitudi
nal anterior, longitudinal posterior, am arelo, intertransversrio e inter
espinhoso. Tambm apresenta ligam entos caractersticos que atuam
na estabilizao na regio lombossacral, denominados ligam entos ilio-
lombares, cuja funo conectar os processos transversos de L4 e L5
crista ilaca.

ANATOM IA MUSCULAR

A musculatura da coluna lombar pode ser dividida didaticam ente em


quatro grupos: o psoas maior, o quadrado lombar, os intertransversais
e a musculatura posterior da regio lombar.
Psoas m aior: insere-se no trocanter menor do fm ur e tem como
origem os discos intervertebrais de L1-L5. Sua funo realizar a rota
o lateral do tronco e flexo do tronco e do quadril.
Quadrado lombar: msculo profundo, originado na crista ilaca e
inserido na borda inferior da dcima segunda costela. Atua, durante a
inspirao, na lateralizao do tronco, estabilizao da pelve e fixao
da dcima segunda costela.
COLUNA LOMBAR 63

Intertransversais: msculos pequenos, profundos e unissegmenta-


res, que se conectam aos processos transversos adjacentes e tm fu n
o proprioceptiva.
Musculatura posterior da coluna: composta pelos msculos localiza
dos posteriormente aos processos transversos (interespinhais, multfi-
do e eretores da coluna). Eles so curtos, pares e unissegmantares, se
unem aos processos espinhosos adjacentes e tm , provavelmente, fu n
o proprioceptiva.

NEUROLOGIA

A medula espinhal term ina na altura do disco intervertebral de L1-L2,


em uma estrutura cham ada cone medular. A partir desse nvel, as ra
zes nervosas dos nervos espinhais se encontram livres no canal verte
bral, formando a cauda equina, composta por razes dos nervos
espinhais lombares, sacrais e coccgeos. A cauda equina envolvida
pela membrana pia-mter e banhada pelo lquido cefalorraquidiano,
que so envolvidos pelo saco durai.
As razes nervosas que partem dos canais intervertebrais se juntam
e formam dois nervos principais, o fem oral e o isquitico, este tendo a
participao de razes sacrais. O nervo fem oral form ado pelas razes
de L1-L4 em um trajeto descendente, passa entre os msculos psoas e
ilaco, sob o ligam ento inguinal e, quase que im ediatam ente, se divide
em ramos musculares e cutneos.
O nervo isquitico form ado pelas razes de L4-S3, penetrando na
regio gltea e passando pelo foram e isquitico maior, inferiorm ente
ao piriform e. Por vezes, parte do componente deste nervo pode em er
gir da borda superior do msculo piriform e ou perfur-la. Cada raiz
nervosa atua em uma rea especfica e apresenta efeitos locais ou sis
tmicos particulares:
Raiz de L1: tem estreita relao com o funcionam ento do intestino
grosso, por isso, as disfunes nessa regio tm como principais efeitos
a priso de ventre e diarria.
Raiz de L2: est relacionada com o apndice e, consequentemente,
apendicite.
Razes de L3, L4 e L5: juntas so responsveis pela inervao dos
rgos sexuais, ovrios, testculos, tero, prstata, msculo da regio
lombar baixa, bexiga, pernas, tornozelos e dedos do p. Lesionadas
podem apresentar efeitos orgnicos como alterao no ciclo mens
truai, impotncia sexual, dor no joelho, na regio lombar, alterao do
fluxo sanguneo no membro inferior e cibras.

BIOMECNICA

As faces articulares das vrtebras lombares so orientadas quase verti


calmente, as superiores so orientadas no sentido posteromedial e as
inferiores, no sentido anterolateral. O adulto saudvel, em posio
ereta, exibe uma lordose lombar entre 40 e 45 (sendo mais acentuada
no gnero fem inino), e reduzida de 20 a 35 da posio ereta para a
sentada.
64 COLUNA LOMBAR

AVALIAO E PROCEDIMENTO QUIROPRTICO

Na regio lombar, quatro elementos podem originar dor: o disco inter-


vertebral, as facetas articulares, o ligam ento interespinhoso e os ms
culos paravertebrais. O centro de gravidade do corpo est localizado
na regio de L3, local de convergncia das foras de apoio vertical para
os membros inferiores, causando tenso muscular neste nvel e provo
cando leses.
As dores provocadas pelo movim ento de rotao, em geral, so re
sultado do choque entre as facetas articulares que comprimem a mem
brana sinovial, promovendo contratura muscular e dor referida na
regio adjacente. Os traumas promovem desbalano muscular, impe
dem a proteo, danificam o sistema ligam entar e causam dor. As fix a
es articulares e a hipermobilidade/hipom obilidade so responsveis
por inmeros problemas crnicos nessa regio, comprometendo prin
cipalm ente os msculos paravertebrais locais, glteo mdio e mximo,
quadrado lombar, iliopsoas e reto abdominal.
A radiculopatia que produz atitudes antlgicas em flexo est asso
ciada hrnia central; uma antalgia do lado oposto da citica carac
terstica de uma hrnia discai externa; e uma atitude antlgica do lado
da citica, hrnia discai interna.
O exame ortopdico, neurolgico e o estudo da sensibilidade cutnea
em conjunto com os testes musculares e exames de imagem confirm a
ro a hiptese diagnostica, direcionando o tratam ento mais indicado
para cada condio.
O terapeuta deve estar atento para o d ficit sensorial em rea ex
tensa que no obedece ao padro dermatolgico, pois geralm ente ele
est associado a doenas sistmicas que causam polineuropatia, como
diabetes, insuficincia renal, hansenase, alcoolismo, sndrome de Gui-
llian Barr, neuropatia hereditria entre outras.
Entre os ajustes utilizados para as condies lombares, optamos em
dem onstrar os mais utilizados.

DISFUNO ARTICULAR DA COLUNA LOMBAR

Figura 4.2 - Restrio rotao de LI a


L5 com contato no processo mamilar.
COLUNA LOMBAR 65

Com o paciente em decbito lateral, na posio apropriada para o


ajuste, o terapeuta se coloca do lado ipsilateral restrio, a cerca de
45 do paciente e, com a coxa, contata a coxa do paciente para estabi
lizao da pelve. Em seguida, com a mo caudal, o terapeuta contata
o processo m amilar a ser ajustado com a regio hipotenar ou pisifor-
me, deixando os demais dedos paralelos coluna do paciente. Com a
outra mo, o terapeuta refora o ombro do paciente e realiza o ajuste
na direo anteroposterior.

Figura 4.3 - Restrio rotao de L1 a


L5 com contato no processo espinhoso.

Com o paciente em decbito lateral, na posio apropriada para o


ajuste, o terapeuta se coloca do lado ipsilateral restrio e, em frente
ao paciente, com o seu joelho contata o joelho do paciente. Em segui
da, contata o processo espinhoso com um dos dedos da mo caudal e
mantm seu antebrao apoiado na ndega posterolateral ao quadril
do paciente. Com a outra mo, o terapeuta refora o ombro do pa
ciente. O clnico rotaciona a pelve do paciente com a prpria perna, e
o antebrao realiza a tenso adequada, que com um impulso de puxar,
realizado no processo espinhoso da direo mediai para a lateral, rea
liza o ajuste, enquanto, sim ultaneam ente, faz rotao da pelve do pa
ciente pela extenso do seu joelho.

ESPONDILOSE LOMBAR

Sinonimia: osteoartrite e doena degenerativa articular.

Conceito: doena degenerativa da coluna vertebral que pode afetar


qualquer parte das vrtebras, disco interverteb ral e tecido mole
circunjacente.
Etiologia: fenmeno inespecfico do envelhecim ento. A maioria dos es
tudos no sugere relao ao estilo de vida, peso, altura, massa corporal,
atividade fsica, cigarro e consumo de lcool ou histria reprodutiva.
66 COLUNA LOMBAR

Fatores de risco: alterao biomecnica ou postural, predisposio ge


ntica e causas metablicas so citadas como causas provveis.
Epidem iologia: forma mais freqente das doenas articulares e princi
pal causa de incapacidade nos idosos. mais comum nos segm entos de
L4-L5, presente entre 27 e 37% da populao mundial; 80% dos porta
dores tm mais de 40 anos e 3% entre 20 e 29 anos. Aproxim adam ente
84% dos homens e 74% das mulheres apresentam ostefitos em T9-10
e nveis L3. A idade varia entre 55 e 84 anos e ambos os gneros apre
sentam ostefitos na regio lombar.
Sinais e sintom as: com sintomas de incio insidioso, o paciente apre
senta rigidez matinal e dor maante, que exacerbada com m ovimen
tos e controlada sob repouso.
Exam e fsico: sob observao, pode revelar alteraes posturais como
hiperlordose e escoliose. A am plitude de movimento pode estar redu
zida. Dores durante a flexo do tronco sinalizam dano discai, e dor
extenso sugere envolvim ento das facetas e invaso foram inal, alte
rando o ritm o lomboplvico normal.

Figura 4.4 - O stefitos marginais aos


corpos vertebrais.

Exam e ortopdico e neurolgico: teste de Kemps, flexo 10 vezes, pal-


pao do espao discai, EPE e EPE sentado. Os testes neurolgicos, em
geral, apresentam-se normais.
COLUNA LOMBAR 67

Exam e de imagem: os exames de radiografia, TC e RM confirmam o


diagnstico. Na radiografia, incidncia lateral, podem ser observados
diminuio do form ato do disco, formao de ostefitos, esclerose, cis
tos do osso subcondral, subluxao articular, e possvel estreitamento
do foram e vertebral.

Exam es laboratoriais: a taxa de sedimentao de eritrcitos e a prote


na C reativa podem apresentar-se alterados.

Diagnstico diferencial: espondiloartropatias, estenose vertebral, fi-


bromialgia, aneurisma da aorta, reumatismo psicognico, bursite
isquitica, bursite trocantrica, espondilolistese, osteoporose, fratura
por compresso, neoplasia, espondilite infecciosa e alteraes do disco
intervertebral

Tratamento: a maioria dos pacientes relata que a terapia com calor,


repouso e anti-inflam atrios minimiza os sintomas. O ajuste vertebral,
quando suportvel, promove mobilidade articular e reduo da dor. A
liberao miofascial nos flexores do quadril e eretores da coluna esta
biliza a regio (a trao lom bar deve ser considerada). As modalidades
eletroterpicas indicadas so o TENS, interferencial e microcorrentes.
A suplementao alim entar com glucosamina indicada, assim como
os exerccios aerbios, ca rdi ova seu lares e o alongam ento muscular
promovero melhora na biomecnica e na postura.

O bservaes relevantes: essa condio mais freqente entre a quar


ta e quinta vrtebras lombares. O gel que compe o disco e a cartila
gem que reveste as articulaes facetrias sofrem degenerao,
fazendo com que o osso das margens das articulaes comprima os
nervos, ligamentos e outras estruturas, causando dor isquitica.

ESPONDILOLISTESE LOM BAR

Sinonm ia: no h.

Conceito: espondilolistese o deslocamento anterio r da vrtebra, que


ocasionado pela fratu ra dos dois lados do anel vertebral.

Etiologia: pode ser congnita ou adquirida. Quanto classificao,


pode ser:
Displsica: alterao congnita;
Istmica: decorrente de fratu ra ou relacionada a atividades intensas
(ginstica olmpica, por exemplo);
Degenerativa: decorrente de osteoartrose degenerativa;
Traumtica: alterao ps-trauma;
Patolgica: secundria a outra doena.

Fatores de risco: atividades que requerem m ovimentos repetitivos de


extenso e flexo do tronco.
68 COLUNA LOMBAR

Epidem iologia: a localizao mais comum em L5 (90% ), em L4 (5% ) e


L1-L3 (3 % ). A prevalncia de 5 a 7% na populao caucasiana e mais
comum no gnero fem inino.
Sinais e sintom as: inconstantes, pois h muitos casos assintomticos.
Quando sintomticos, apresentam sintomas sugestivos de lombalgia
com dor irradiada (citica), dor nas pernas ao caminhar, form igam en-
to, encurtam ento dos msculos isquiossurais, perda de fora e coorde
nao dos movimentos, e at incapacidade para andar.
Exam e fsico: dor lombar com o m ovimento de extenso. palpao
possvel encontrar o processo espinhoso menos proem inente no seg
mento envolvido e/ou uma depresso no processo espinhoso da vrte
bra acom etida por anterolistese, alm de espasmos nos msculos
prximos vrtebra. O exame de imagem (radiografia) m ostrar fratu
ra no anel da vrtebra ou o deslocamento desta.

Figura 4.5 - Listese an terio r de grau I do


corpo vertebral de L4 em relao a L5.

Exam e ortopdico e neurolgico: teste de Lasegue com reproduo da


dor nos msculos posteriores da coxa. Os testes de sensibilidade encon
tram-se normais, e o reflexo tendneo profundo no tendo de Aquiles
(S1), dim inudo.
Exam e de im agem : na radiografia lateral observa-se anteriorizao,
posteriorizao, ou lateralizao da vrtebra acom etida, alm de au
mento da lordose e interrupo no pescoo do "cachorrinho de La-
ch ap elli".
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: nada digno de nota.

Tratam ento: o protocolo de tratam ento para controle da dor o con


vencional: descanso, gelo e anti-inflam atrios. O ajustam ento articular
no segmento im ediatamente acima promove melhora na biomecnica.
COLUNA LOMBAR 69

Para estabilizar a regio recomenda-se alongam ento (lombar e de is-


quiossurais), fortalecim ento muscular (abdominal e lombar) e u tiliza
o de calor local e eletroterapia (TENS) realizado por fisioterapeutas.
Em alguns casos provvel a limitao para certos esportes e ativida
des, como pegar peso ou abaixar dobrando a coluna. Em condies
graves, sugere-se utilizao de suporte para estabilizar a lombar, ou
cirurgia, quando os sintomas forem radiculares.
Observaes relevantes: escala de deslizamento anterior proposta por
Meyerding,
1o grau: 0 a 25% ;
2o grau: 26 a 50% ;
3o grau: 51 a 75% ;
4o grau: 76 a 100%

ESTENOSE CENTRAL DO CANAL VERTEBRAL E DO RECESSO LATERAL

Sinonmia: daudicao neurognica interm itente.

Conceito: doena degenerativa estreitam ente relacionada com o en


velhecim ento humano, tem como causa a degenerao dos discos
intervertebrais e artrose das facetas articulares posteriores da coluna
vertebral, com conseqente estreitamento do canal vertebral. A este-
nose pode ocorrer em qualquer segmento da coluna vertebral, em bo
ra seja mais comum, na regio cervical e lombar.
Etiologia: a estenose prim ria rara e ocorre em apenas 9% dos casos.
Referida m alformao congnita inclui o fecham ento incompleto do
arco vertebral (falha de segmentao), acondroplasia e osteopetrose.
As falhas de desenvolvim ento podem ocorrer no incio da ossificao
do arco vertebral, no encurtam ento dos pedculos, na cifose toraco-
lombar, no encunham ento apical vertebral e exostose ssea. A esteno
se secundria surge a partir de alteraes degenerativas, iatrognicas,
processos sistmicos e traum a.
Fatores de risco: osteoporose, osteoartrose e variao anatmica do
canal vertebral (inferio r a 15 mm).
Epidem iologia: atinge uma a cada mil pessoas com mais de 65 anos e
cerca de cinco em cada mil pessoas com mais de 50 anos, sendo a esti
mativa de 18 milhes na prxima dcada. A incidncia de compresso
do nervo lateral varia entre 8 e 11%. As razes mais envolvidas so L5
(75% ), L4 (15% ), L3 (5,3% ) e L2 (4% ).
Sinais e sintom as: os pacientes geralmente apresentam um padro in
constante de dor na perna, que aumenta com a atividade (pode asse
melhar-se apresentao clnica da daudicao vascular) e aliviada
com repouso. As dores difusas podem ser unilaterais ou bilaterais. Ou
tros sintomas possveis so alteraes urinrias, intestinais e sexuais,
que podem ser sutis ou graves.
70 COLUNA LOMBAR

Exam e fsico : na avaliao postural pode-se notar uma hipolordose


lombar, flexo do quadril e joelhos e inclinao posterior da pelve
(pelve retrovertida). Na avaliao dinm ica, nota-se am plitude de
m ovim ento lim itada e aum ento da dor extenso com o m ovim ento
com binado de flexo lateral e rotao. Na palpao, pode-se obser
var rigidez articular com sinais e sintom as decorrentes de alterao
degenerativa.
Exam e ortopdico e neurolgico: comumente apresenta alterao de
reflexos. Os testes de tenso neural, fora muscular e sensibilidade po
dem apresentar-se alterados.

Figura 4.6 - Estreitam ento do canal ver


tebral causado por hrnia discai.

Exam e de imagem: o mtodo mais utilizado para au xiliar o diagnsti


co dessa afeco a ressonncia magntica, demonstrando alteraes
como, hipertrofia do ligam ento am arelo e das facetas, degenerao
discai, espondilolistese, tum ores e fraturas patolgicas. As radiografias
simples de frente e perfil permitem observar ostefitos, degenerao
das facetas articulares e desalinham entos no plano frontal (escoliose e
laterolistese) e lateralm ente (espondilolistese e retrolistese). A eletro-
neurom iografia informar quais so as razes nervosas afetadas e o
grau de acom etimento delas.

Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: insuficincia arterial, sndrome da cauda eqi


na, tum ores e fraturas patolgicas.

Tratam ento: na fase aguda, devem ser usados analgsicos, orientao


para evitar movimentos que exacerbam os sintomas, exerccios para
COLUNA LOMBAR 71

estabilizao da regio lombar e paraespinhais, flexibilidade dos is-


quiossurais e fortalecim ento abdominal. O ajuste articular uma ferra
menta que pode ser empregada neste quadro com o objetivo de
restabelecer a funo articular e melhorar a postura. Outras tcnicas
como, ajuste em flexo, trao lombar e da flexoextenso podem ser
utilizadas.
Os cuidados dom iciliares incluem alongam ento e fortalecim ento
dos msculos (flexores da coluna) e atividade fsica regular, como hi-
droginstica. A cirurgia est indicada quando no h melhora dos sin
tomas com o tratam ento conservador.

Observaes relevantes: a estenose na coluna cervical est associada a


um dimetro inferior a 10 mm na poro baixa, ao passo que dime
tros de 10 a 13 mm so relativam ente estenticos na regio superior
(C3-5). O canal espinhal na regio torcica varia de 12 a 14 mm de
dim etro no ad u lto . A estenose lom bar re la tiv a est associada a
um dimetro de 12 mm, e a absoluta a 10 mm (o dim etro normal do
canal vertebral lombar varia de 14 e 15 mm).

RADICULOPATIA DE L1-L2 E L3

Sinonm ia: disco intervertebral prolapsado e disco herniado.

Conceito: doena que envolve a raiz nervosa espinhal e pode resultar


em compresso relacionada ao deslocamento do disco intervertebral.
Etiologia: hrnia discai, alteraes degenerativas (complexo disco-
-osteofitrio), traum as, tumores, cistos, hipertrofias ligamentares ou
facetrias e instabilidade articular.
Fatores de risco: tabagism o e levantar ou carregar peso excessivo.

Epidemiologia: quando as causas da afeco so alteraes degenera


tivas, costuma acom eter indivduos acima dos 50 anos. Quando por
hrnia discai, afeta pacientes mais jovens (at 45 anos).

Sinais e sintomas: norm alm ente de incio insidioso, sem fator causai
claro ou aps evento abrupto, apresenta alteraes sensoriais e/ou
motoras com irradiao da dor para a virilha e regio anteromedial da
coxa (L2.L3). Descrita como sensao de queim ao ou choque, a dor
pode variar de intolervel a ausente.

Exame fsico: normalmente, fcil observar uma posio antlgica e/ou


claudicao. O paciente pode apresentar rigidez lombar, comumente as
sociada a limitaes de movimento. No h acometimento motor espec
fico, mas pode relatar dor e/ou parestesia na regio anterior da coxa.
72 COLUNA LOMBAR

Figura 4.7 - Condies patolgicas dos


discos intervertebrais.

Exam e ortopdico e neurolgico: elevao da perna estendida, Brag-


gard, Lasegue invertido (alongam ento do nervo fem oral), elevao da
perna estendida sentado, sinal de Valsalva e teste de Kemps.
O exame de fora muscular deve ser realizado no msculo iliopsoas
(L2,L3) e quadriceps (L3,L4). Os testes de sensibilidade, na regio da
virilha e regio mediai da coxa (L2,L3). O estudo de conduo nervosa
motora, no nervo fem oral em suspeita de radiculopatia de L2-L4.
Exam e de imagem: a radiografia, incidncia obliqua, apresenta estrei
tam ento do foram e intervertebral. Na RM, possvel encontrar princi
palm ente distrbios discais T12-L1 (abaulam ento, protruso, extruso
ou seqestro), distrbios ligam entares e leses tum orais e csticas. A
eletroneurom iografia evidencia alterao da conduo nervosa no
derm tom o correspondente.
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: espondillise e espondilolistese, sndrome fa-


cetria, dor discognica e m eralgia parestsica.
Tratam ento: durante a fase aguda, recomenda-se terapia m ioarticular
com gelo, eletroterapia (TENS) e uso de anti-inflam atrios para alvio
da dor. Na fase ps-aguda, alm dos ajustes vertebrais e atuao
m ioarticular, acrescenta-se a orientao de exerccios para alongam en
to da musculatura paravertebral e estabilizao e fortalecim ento da
COLUNA LOMBAR 73

musculatura abdom inal. Atividades como carregar peso e fazer movi


mentos de flexo devem ser evitadas. A sugesto de utilizao de su
porte entre os joelhos, quando em decbito lateral, ou sob as coxas,
quando em decbito dorsal, tambm considervel.
Se no houver melhora com o tratam ento conservador no perodo
de 6 meses, ou se os sintomas se agravarem (como perda de fora e
sintomas distantes do local da leso desencadeante), a melhor opo
o encaminhamento para avaliao cirrgica.
O bservaes relevantes: de acordo com a definio da North Am eri
can Spine Society, trs condies patolgicas podem estar presentes
nos discos intervertebrais:

Abaulamento difuso: perda da concavidade posterior de disco com abau-


lamento concntrico, geralmente decorrente de desidratao degene
rativa e microrruptura radial da superfcie interna do nulo fibroso;
Prolapso: salincia focal secundria ruptura parcial da superfcie in
terna do nulo fibroso, sem sada do ncleo pulposo. Pode causar dor
do tipo radicular mesmo sem evidente compresso radicular;
Extruso: ruptura completa do nulo fibroso com herniao do n
cleo pulposo. O fragm ento pode ser contido pelo ligamento longitu
dinal posterior ou m igrar para o interior do canal.

RADICULOPATIA DE L4, L5 E S1

Sinonm ia: disco intervertebral prolapsado e disco herniado.

Conceito: alteraes neurocompressivas da coluna lombar, que resul


tam em alteraes neurolgicas.
Etiologia: hrnia discai, alteraes degenerativas (complexo disco-osteo-
fitrio ), traumas, tum ores, cistos, hipertrofias ligam entares ou facet-
rias e instabilidade articular.
Fatores de risco: tabagism o e levantar ou carregar peso excessivo.

Epidem iologia: alteraes degenerativas acometem indivduos acima


de 50 anos, ao passo que a hrnia discai afeta pacientes mais jovens,
at 45 anos.

Sinais e sintom as: norm alm ente de incio insidioso, sem fator causai
claro ou aps evento abrupto, apresenta alteraes sensoriais e/ou
motoras com irradiao para o membro inferior em padro de derm-
tom o especfico. Descrita como sensao de queim ao ou choque, a
dor pode variar de intolervel a ausente.
Exam e fsico: norm alm ente, fcil observar uma posio antlgica e/ou
claudicao. O paciente pode apresentar rigidez lombar, comumente
associada a limitaes de movimento. Na radiculopatia de L4, pode ha
ver dor e/ou parestesia na regio do joelho, face anterio r da coxa distai
74 COLUNA LOMBAR

e face mediai da perna. Na radiculopatia de L5, dor e/ou parestesia na


face lateral da perna e no dorso do p. Na radiculopatia de S I, na face
posterior da coxa, panturrilha e na regio lateral do p.

Figura 4.8 - RM dem onstra hrnia discai.

Exam e ortopdico e neurolgico: elevao da perna estendida, Brag-


gard, sinal do arco, elevao da perna estendida sentado, sinal de
Valsalva e teste de Kemps. Podem ser apresentadas alteraes de sen
sibilidade, como parestesia, hipoestesia, hiperestesia e disestesia na
regio do joelho, face an terio r da coxa distai e face m ediai da perna.
Na radiculopatia de L4, pode apresentar alteraes m usculares com
dficit de fora na inverso do torno zelo e hiporreflexia ou abolio
de sensibilidade do tendo patelar. Na radiculopatia de L5, o pacien
te pode apresentar alteraes musculares com dficit de fora na
dorsiflexo do hlux, nos calcanhares (durante a cam inhada), e hi
porreflexia ou abolio da sensibilidade do tendo do msculo b
ceps fem oral. Na radiculopatia de S1, pode ap resentar alteraes
musculares com dficit de fora na everso do torn ozelo , na ponta
dos ps (durante a cam inhada), e hiporreflexia ou abolio de sensi
bilidade no tendo aquileo.
COLUNA LOMBAR 75

Exam e de imagem: na radiografia, incidncia obliqua, observa-se es


treitam ento do foram e intervertebral e sinais de doenas degenerati
vas. Na RM, observam-se distrbios discais (abaulam ento, protruso,
extruso ou seqestro), comprometimento ligam entar discai L4-S1 e
leses tumorais e cisticas. Na eletroneurom iografia, encontra-se alte
rao da conduo nervosa no dermtomo correspondente.
Exames laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: nada digno de nota.

Tratam ento: durante a fase aguda, utiliza-se terapia m ioarticular


com gelo, liberao m iofascial, eletroterapia (TENS) e uso de anti-in-
flam atrios para alvio da dor. Na fase ps-aguda, acrescenta-se
orientao de exerccios para alongam ento da m usculatura paraver-
tebral e estabilizao e fortalecim ento da m usculatura abdom inal.
A tividades como carreg ar peso e fazer m ovim entos de flexo devem
ser evitadas. A sugesto de utilizao de suporte entre os joelhos,
quando em decbito lateral, ou sob as coxas, quando em decbito
dorsal, tambm considervel.
Se no houver m elhora com o tratam ento conservador durante
6 meses, ou se os sintomas se agravarem (como perda de fora e sinto
mas distantes do local da leso desencadeante), a melhor opo o
encam inham ento para avaliao cirrgica.
O bservaes relevantes: nada digno de nota.

SNDROME DA CAUDA EQUINA

Sinonmia: sndrome radicular aguda bilateral.

Conceito: desordem neurocompressiva da coluna lombar, na qual a


cauda equina com prim ida, resultando em sintomas neurolgicos
graves de acordo com o nvel da leso.
Etiologia: a hrnia discai central a causa mais comum do pressiona-
mento da cauda equina, e ocorre nos nveis de L3-L4, L4-L5, e L5-S1.
Tumores, abscesso e hem atoma epidural juntam ente com traum a tam
bm so descritos, em bora menos comuns.
Fatores de risco: no h fatores relatados que possam ser relacionados
especificamente a esta afeco.
Epidemiologia: cerca de 1 a 3% das cirurgias da coluna vertebral so
para descompresso da cauda equina. No h predileo por etnia ou
gnero, mas mais freqente em adultos que tm o canal medular
comprometido.
Sinais e sintomas: a dor radicular comum, geralmente em associao
com a perda sensorial (anestesia em sela radicular), paraplegia assimtri
ca com perda de reflexos do tendo, atrofia muscular e disfuno da bexiga.
76 COLUNA LOMBAR

Exam e fsico: observam-se alteraes sensoriais e motoras bilateral-


mente, com dficit na fora muscular. Durante a palpao, dor local
com sintomas radiculares em portadores de hrnia discai. Os reflexos
tendneos encontram-se diminudos ou ausentes, ao passo que a apre
sentao de hiper-reflexia pode sinalizar envolvimento da medula espi
nhal e excluir o diagnstico de sndrome da cauda equina. Babinsky ou
outros sinais de leso do neurnio motor superior sugerem um diag
nstico diferente (possivelmente compresso da medula espinhal). As
alteraes sensoriais podem ser encontradas na rea baixa do perneo,
no membro inferior e anestesia em sela. Durante os testes musculares
pode haver fraqueza nos msculos das razes afetadas. Tambm pode
haver disfuno da bexiga (reteno ou incontinncia urinria), e o t-
nus do esfncter anal enfraquecido caracterstico da sndrome.

Figura 4.9 - Poro distai da me


dula espinhal.
COLUNA LOMBAR 77

Exam e ortopdico e neurolgico: testes de fora muscular e sensibili


dade evidenciam alteraes.
Exam e de imagem: a RM considerada padro ouro para diagnosticar
a doena pela visualizao do plexo lombossacral e foram es por onde
passam os nervos. A radiografia pouco utilizada, embora possa au xi
liar na localizao de alteraes sseas e degenerao discai.
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico d iferen cial: hrnia discai lom bar e estenose do canal


vertebral.
Tratamento: os exames de imagens demonstraro se trata-se de em er
gncia mdica. A lam inectomia descompressiva deve ser realizada as
sim que apresentados os primeiros sintomas, aum entando as chances
de recuperao neurolgica.
O bservaes relevantes: nada digno de nota.
Captulo 5

PELVE

Figura 5.1 - A natom ia ssea e ligam entar do cngulo plvico.

Disfuno articular coccgea


Instabilidade pubiana
Sndrome do piriforme
Sndrome sacroilaca

GENERALIDADES

Nos seres humanos, a pelve aloja e protege os principais componentes


abdominais: a bexiga, partes terminais dos ureteres, rgos genitais pl
vicos, reto, vasos sanguneos, vasos linfticos e nervos. A pelve fem inina
80 PELVE

mais larga do que a masculina, acom odando de forma segura e agra


dvel o feto durante a gestao.
Neste captulo, sero abordadas as mais importantes e prevalentes
alteraes da regio plvica, apresentando um rpido resumo de sua
anatom ia, biomecnica, avaliao e tratam ento quroprtico.

ANATOM IA SSEA

A pelve constituda da fuso de trs estruturas sseas, o lio, o squio


e o pbis, mas quando se diz respeito constituio da coluna verte
bral, outro elem ento muito im portante deve ser considerado, o sacro,
que se encontra encaixado entre as duas asas ilacas, e que juntos iro
form ar a cham ada cintura ou cngulo plvico. O osso sacro form ado
pela fuso de cinco vrtebras, que juntas formam uma estrutura trian
gular. Na base, encontram-se duas facetas articulares com orientao
posterior, que se articulam com as facetas articulares inferiores da
quinta vrtebra lombar; No pice, encontra-se uma pequena faceta
articular para articulao com o cccix.
H duas grandes estruturas denominadas articulaes sacroilacas,
compostas pelas articulaes entre as superfcies articulares (bilaterais)
existentes no sacro (formadas pela fuso dos trs primeiros segmentos
sacrais), e pelo osso ilaco, tambm bilateral. A estrutura ssea da pelve
unida, anteriorm ente, pela snfise pbica ou pubiana, regio que con
ta, tam bm , com o suporte de trs ligamentos para estabilizao local.

ANATOM IA LIGAMENTAR

A articulao sacroilaca possui todas as caractersticas tpicas de uma


articulao sinovial, exceto o fato da cartilagem articular no lado ilaco
da articulao ser fibrocartilaginosa, ao passo que a cartilagem que
reveste a superfcie sacral hialina. Quatro grupos de ligam entos es
to associados s articulaes sacroilacas: os ligamentos iliolombares,
sacroilacos, sacroespinhosos e sacrotuberosos.

Iliolombares: conectam os processos transversos de L4 e L5 crista ilaca;

Sacroilacos: estendem-se desde a crista ilaca at as tuberosidades das


primeiras quatro vrtebras sacrais;
Sacroespinhosos: conectam as espinhas citicas at as bordas laterais
do sacro e cccix;
Sacrotuberosos: conectam as tuberosidades citicas s espinhas poste
riores dos ossos ilacos, lateral do sacro e cccix.
im portante ressaltar que o ligam ento sacroespinhoso form a a
borda inferior da grande incisura citica, ao passo que o sacrotuberoso
form a a borda inferior da pequena incisura citica. A snfise pbica
uma articulao cartilaginosa localizada entre as duas extremidades
dos ossos pbicos, que so revestidos por uma camada de cartilagem
PELVE 81

articular. Tal articulao form ada por um disco fibrocartilaginoso que


une as extremidades sseas.
Trs ligamentos esto associados articulao da snfise pbica: o
ligam ento pubiano superior, pubiano inferior e posterior.

Superior: faixa fibrosa espessa e densa, que se insere nas cristas ilacas
e nos tubrculos pbicos, ajudando assim a sustentar a poro superior
da articulao;
Inferior: estende-se desde os ramos inferiores de um dos lados da ar
ticulao at a poro inferior dos ramos do outro lado, reforando,
deste modo, o aspecto inferior da articulao;
Posterior: consiste em uma membrana fibrosa que tem continuidade
com o peristeo dos ossos pubianos.

ANATOMIA M USCULAR

A gravidade e a sustentao do peso pela pelve produzem a primeira


linha de estabilidade das articulaes sacroilacas. A estabilidade ade
quada para atividades que envolvem carga esttica relativam ente bai
xa entre a pelve e a coluna vertebral, como na posio ereta e sentada.
Contudo, para cargas maiores e dinmicas, as articulaes sacroilacas
so reforadas pelos ligamentos e msculos.
Diversos msculos do tronco e do quadril estabilizam a articulao
sacroilaca. So eles: eretores da coluna, m ultfidos lombares, grupo
dos msculos abdom inais (oblquo externo/interno e reto do abdome),
glteo mximo e msculos isquiosurais.
O msculo oblquo externo origina-se nas oito ltim as costelas, in
terdigital com os msculos serrtil anterior e grande dorsal, e insere
suas fibras posteriores e inferiores na crista ilaca, e anteriores e supe
riores na bainha do reto abdominal e linha alva. J o msculo oblquo
interno tem sua origem na aponeurose toracolom bar e sua insero na
bainha do reto abdom inal. O reto do abdome um msculo localizado
no plano mediano, tem origem no processo xifoide (quinta e sexta
cartilagens costais), e insere-se na snfise e crista pbica. 0 glteo m
ximo tem como origem a regio posterior do lio e da linha gltea
(face posterior do sacro e ligam ento sacrotuberoso), e insere-se na tu-
berosidade gltea do fm ur e trato iliotibial.
Os msculos iliosurais so aqueles cuja inervao feita pelo nervo
isquitico, msculo sem itendneo, semimebranceo, e bceps fem oral
cabea longa e cabea curta. O msculo bceps fem oral, como o pr
prio nome diz, apresenta duas pores, a longa e a curta. A poro
longa origina-se na tuberosidade isquitica e insere-se na cabea da
fbula; a poro curta origina-se na linha spera do fm ur e insere-se
tambm na cabea da fbula.
Os msculos sem itendneo e semimembranceo apresentam a mes
ma origem, a tuberosidade isquitica, porm o sem itendneo insere-se
82 PELVE

na face mediai do corpo da tbia na regio proximal, j o semimembra-


nceo insere-se no cndilo mediai da tbia, na regio posteromedial.
As foras contrteis provenientes dos msculos listados podem estabi
lizar a articulao sacroilaca gerando foras de compresso ativas con
tra as superfcies articulares, o que aum enta a magnitude do torque de
nutao do sacro e, subsequentemente, envolve um mecanismo de
movimento ativo, tracionando os tecidos conectivos, que so capazes
de reforar a articulao pela combinao dos efeitos anteriores.

NEUROLOGIA

As razes sacrais de S1-S3, juntam ente com algumas razes lombares, for
mam o conhecido nervo isquitico, que inerva grande parte do membro
inferior. Assim como as demais regies da coluna, as razes nervosas cor
respondentes ao sacro e ao cccix tambm apresentam uma rea mais
especfica de inervao e efeitos locais ou sistmicos particulares:

Sacro: tem estreita relao com os ossos plvicos e pode acarretar efei
tos malficos sobre as curvaturas da coluna;
Cccix: relacionado com o reto;

nus: apresenta como efeito nocivo, frequentem ente, o aparecim ento


ou a suscetibilidade ao surgim ento das hemorroidas.

BIOMECNICA

A cintura plvica (considerada em seu conjunto) transm ite foras da


coluna vertebral para os membros inferiores, ou seja, o peso que a
quinta vrtebra lombar suporta se divide em duas partes iguais na di
reo das asas do sacro para depois serem transmitidas aos membros
inferiores. As articulaes sacroilacas permitem pequena mobilidade,
que varia de um indivduo para outro, e esto ligadas snfise pbica
por uma cadeia cinemtica fechada. Deste modo, qualquer m ovimen
to que ocorra na snfise pbica acom panhado pela movimentao
das articulaes sacroilacas, e vice-versa.
Durante a gestao, os ligam entos de sustentao de ambas as ar
ticulaes se tornam frouxos, portanto, mais mveis e menos estveis,
aum entando a probabilidade de leso. As articulaes sacroilacas e
snfise pbica esto intim am ente ligadas, em termos funcionais, ao
quadril e s articulaes intervertebrais e, portanto, so facilm ente
afetadas pelos movimentos do tronco e das extremidades inferiores.

AVALIAO E PROCEDIMENTO QUIROPRTICO

Inmeras disfunes vertebrais se originam de um desequilbrio da pel


ve com reflexo nas vrtebras cervicais superiores e associadas comumen
te restrio articular dos ossos navicular/cuboide do p. A disfuno
PELVE 83

sacroilaca promove espasmo no msculo piriform e, podendo gerar to r


o do sacro, j que este msculo responsvel pela fixao do polo
inferior do eixo oblquo da toro. Entre os ajustes utilizados para as
condies sacroilacas, optamos por demonstrar os mais utilizados.

RESTRIO DO LIO POSTERIOR-INFERIOR (LIO PI)

Com o paciente posicionado com a coluna lombar previamente em ex


tenso e lateroflexo-rotao, o terapeuta se posiciona no lado contra-
lateral restrio para construo de alavanca sobre o sacro. Com o
pisiforme da mo caudal, o terapeuta contata o pice do sacro, realiza a
trao tecidual inferossuperior e o ajuste em um vetor posteroanterior.

RESTRIO DO LIO ANTEROSSUPERIOR (LIO AS)

Com o paciente em decbito lateral e a restrio articular para cima, o


terapeuta se posiciona de frente para o paciente. Com a mo cranial
estabiliza o ombro do paciente e com o pisiforme ou antebrao caudal
contata a tuberosidade isquitica do paciente. Em seguida, realiza tra
o tecidual superoinferior e o ajuste em um vetor posteroanterior.
84 PELVE

DISFUNO ARTICULAR COCCGEA

Sinonm ia: complexo de subluxao articular sacrococcgea.

Conceito: segmento de movimento no qual se observam alteraes no


alinham ento, integridade, m ovimento e/ou funo fisiolgica, embora
o contato entre as superfcies articulares permanea intacto.
Etiologia: obesidade, queda em posio sentada e m postura ao sentar.

Fatores de risco: obesidade e prtica esportiva.

Epidem iologia: comum em ambos os gneros e em qualquer idade.

Sinais e sintomas: o aparecimento pode ser insidioso e os pacientes po


dem sentir necessidade constante de evacuar, ou dor na defecao. Habi
tualm ente se apresentam com dor no cccix e ao redor dele, sem dor
lombar significativa, irradiao ou dor referida. Se localizada na ar
ticulao sacrococcgea ou no segmento mvel do cccix, a dor pode ser
aliviada sentando-se sobre as pernas ou em uma das bandas das ndegas.
Exam e fsico: palpao externa pode revelar espculas sseas, edema
local ou massas coccgeas. O cccix deve ser palpado externam ente e o
segmento distai, manipulado por via retal para detectar a origem da
dor gerada pelos movimentos dos segmentos coccgeos. Pode haver
sensibilidade local superficialm ente ou apenas ao m anipular a ponta
do cccix pelo exame retal. O desconforto pode ser m aior na articu
lao sacrococcgea do que na ponta do cccix ou do sacro.
Exam e ortopdico e neurolgico: no h exames especficos.

Figura 5.4 - Vista lateral


da regio sacrococcgea.
PELVE 85

Exam e de imagem: encontra-se inalterado.


Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: nada digno de nota.

Tratamento: as opes do tratam ento conservador incluem anti-infla-


matrios, analgsicos, repouso, compressa quente e almofada para
proteger a regio enquanto sentado. Para alvio tem porrio utiliza
do o tratam ento eletroterpico com TENS, alongam ento muscular, ul-
trassom e liberao m iofascial (msculo piriform e, glteos e ligamento
sacro-tuberoso).
O bservaes relevantes: nada digno de nota.

INSTABILIDADE PUBIANA

Sinonm ia: no h.

Conceito: perda da integridade entre duas estruturas articulares, resul


tando no aumento da m obilidade do segmento afetado.
Etiologia: movimento repetitivo ou traum a.
Fatores de risco: prtica de esportes e gestao.
Epidem iologia: comum em gestantes (devido em bebio gravdica),
jogadores de futebol e maratonistas.
Sinais e sintom as: postura antlgica, dor pbica e inguinal, que piora
com o movimento e irradia para a regio interna da coxa, podendo
apresentar estalido. H aum ento da am plitude de movimento, dor ao
permanecer por muito tempo na mesma posio, e alvio da dor com
mobilizao, ajuste e estabilizao local.
Exam e fsico: pode-se perceber um discreto aum ento da mobilidade
palpao dinmica da snfise pbica e exacerbao da dor com movi
mento de aduo ou abduo do quadril.

Figura 5.5 - Leso na snfise pbica.


86 PELVE

Exam e ortopdico e neurolgico: inalterados.

Exam e de imagem: na radiografia, observa-se alterao degenerativa,


assimetria pbica e aumento do espao articular.

Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: fratura por estresse e avulso e estiram ento


da musculatura interna da coxa (regio da virilha).

Tratam ento: o ajuste pbico deve ser avaliado com critrio. Recomen
dam-se exerccios para estabilizao articular, fortalecim ento da mus
culatura plvica (adutores, abdutores, flexores, extensores e rotadores
do quadril), repouso e crioterapia.
Na fase crnica, utiliza-se compressa quente, alongam ento e exer
ccios de propriocepo, ao passo que, em casos graves, indicado
suporte pbico para imobilizao da regio. Quando o tratam ento
convencional no apresentar resultados, o paciente deve ser encam i
nhado para tratam ento cirrgico via artrodese da snfise pbica.
O bservaes relevantes: nada digno de nota.

SNDROME DO PIRIFORME

Sinonm ia: pseudocitica e neuropatia da articulao do quadril.

Conceito: irritao mecnica e/ou qumica do nervo isquitico devido a


contratura ou espasmo do msculo piriform e.

Etiologia: neurite do nervo citico proxim al, contratura repentina do


msculo piriform e, traum a na regio gltea, alteraes neurolgicas
e/ou sobrecarga biomecnica, ou dficit.

Fatores de risco: trauma na regio das ndegas (glteos) a causa


mais comum. Os esquiadores, motoristas de caminho, jogadores de
tnis e motociclistas de longa distncia so suscetveis ao quadro. O
tum or de Morton no p provoca instabilidade e contrao reativa dos
rotadores laterais do quadril durante a marcha, alm de poder desen
cadear a sndrome. A estenose do canal vertebral pode provocar sinto
ma bilateral; a variao anatm ica do trajeto do nervo isquitico
considerada fator desencadeante.
Epidem iologia: ocorre mais frequentem ente em homens que em mu
lheres (6:1) e pode causar dor crnica.

Sinais e sintom as: a dor sentida profundam ente e em form a de quei-


mao na regio posterior da coxa e perna, podendo se irradiar para
as regies gltea e lombar. H, frequentem ente, dor e parestesia em
todo o trajeto do nervo isquitico.
PELVE 87

Exam e fsico: o diagnstico clnico, mas no h exames confirmat-


rios. O fator mais im portante, que diferencia a dor citica da sndrome
do piriforme, a ausncia de dficit neurolgico na sndrome do piri-
form e. Na avaliao postural, encontra-se p abduzido unilateral e
marcha antlgica. H dim inuio da am plitude do movimento na rota
o mediai e aduo da coxa, e dor e hipertonia palpao do msculo,
podendo reproduzir sintomas no membro inferior.

Figura 5.6 - Compresso do nervo citico pelo msculo


piriform e na sua sada da pelve para a regio gltea.

Exam e ortopdico e neurolgico: elevao da perna estendida e teste


do piriforme. A sensibilidade e a fora muscular geralm ente no apre
sentam alteraes.

Exam e de imagem: sem alteraes.

Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: radiculopatia de S1, hrnia discai lombar e le


so do neurnio m otor superior.

Tratamento: o tratam en to convencional realizado com calor superfi


cial, TENS, iontoforese, laser, repouso e analgsico. O ajuste articular,
88 PELVE

na coluna lombar, pelve, quadril e ps. A liberao de pontos-gatilho,


alongam ento ps-isomtrico e massagem transversa profunda so efe
tivos no tratam ento da tenso desse msculo.

O bservaes relevantes: nada digno de nota.

SNDROME SACROILACA

Sinonmia: no h.

Conceito: dor originria da articulao sacroilaca ou da cpsula articular.

Etiologia: lombalgias, gestao, doena degenerativa da articulao,


trauma direto, movimento abrupto, diferena no comprimento dos mem
bros inferiores, artropatias reumticas e leso de ligamentos da pelve.
Fatores de risco: gestao.

Epidem iologia: representa mais de 50% dos casos de queixa de dor


lombar. Durante a gestao, 50 a 90% das mulheres desenvolvem a
disfuno, e aps os 55 anos a incidncia aumenta consideravelm ente.

Sinais e sintom as: o paciente relata dor de caracterstica aguda e uni


lateral na regio da espinha ilaca posterossuperior e/ou no sulco sa-
cral, com irradiao para a regio lombar, gltea, face posterior e/ou
lateral da coxa e, ocasionalmente, para o quadril, no ultrapassando o
joelho. Em casos agudos, pode-se observar daudicao. A dor piora
quando o paciente fica sentado por longo perodo ou ao levantar-se,
carregar peso, fazer movimentos de flexo e extenso da pelve e diri
gir ou cam inhar longas distncias.
Exam e fsico: na palpao articular, dor compresso da articulao
sacroilaca, com alterao na mobilidade articular e diferena no com
prim ento dos membros inferiores. Tenso muscular, espasmos e pon
tos-gatilho na regio gltea e lom bar baixa so comuns.

Figura 5.7 - Inflam ao na articulao sacroilaca.


PELVE 89

Exam e ortopdico e neurolgico: belt (teste do cinto), Gaenslen, Gil-


let, Patrick Fabere, Hibb, Yeoman, compresso sacroilaca e teste de
sentar. O paciente no apresenta sinais e sintomas neurolgicos.
Exam e de imagem: no so ferram entas m uito teis, pois se apresen
tam normais, na maioria dos casos, sendo um indicador apenas quan
do h alterao degenerativa.
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: alteraes do quadril, lombalgias mecnicas


de transio sacral L5-S1, espondilite ancilosante, artrite psoritica e
artrite enteroptica.
Tratamento: ajuste articular, utilizao de cinto plvico, orientao
postural e terapia de tecidos moles (liberao de pontos-gatilho, rela
xamento da m usculatura, alongamento, exerccio de estabilizao,
fortalecim ento plvico e lombar, e massagem transversa nos ligam en
tos sacroilacos). A eletroterapia utilizada para dim inuir a dor, in fla
mao e edema, podendo ser necessrio o uso de palmilhas.
Observaes relevantes: nada digno de nota.
Captulo 6

ALTERAES SISTMICAS

Figura 6.1 - Locais comuns de dor reumtica.

A rtrite psoritica
A rtrite reumatoide
Doena de Paget
Espondilite ancilosante
Gota
Osteoartrite
Osteoporose
Sndrome de Reiter

GENERALIDADES

Nos dados de consulta biomdica existem inmeras doenas descritas


que apresentam no apenas efeitos locais, mas tam bm manifestaes
poliarticulares e/ou orgnicas e sistmicas que geralm ente esto asso
ciadas com alteraes dos marcadores bioqumicos, ou seja, os valores
dos elementos bioqumicos se apresentam alterados no sangue e/ou
em outros lquidos corpreos.
Este captulo est voltado apresentao de algumas das afeces
que fazem parte deste universo de doenas, perm itindo uma rpida e
prtica identificao dos principais elementos que as constituem.
92 ALTERAES SISTMICAS

ARTRITE PSORITICA

Sinonmia: artrite psoraca, artrite psorisica e osteoartropatia psoritica.

Conceito: artrite inflam atria crnica, autoimune, associada s leses


caractersticas da psorase de pele e/ou de unha.
Etiologia: no est completam ente esclarecida, mas sabe-se que est
ligada ao antgeno HLA-B27.

Fatores de risco: predisposio gentica, leses ungueais e concomi


tncia artrite psoritica.

Epidem iologia: atinge 5 a 40% dos portadores de psorase. Mais co


mum a partir dos 20 a 40 anos, no costuma ter predomnio de gnero,
a no ser em subtipos especficos (predom nio, no gnero fem inino, da
forma poliarticular simtrica e, no gnero masculino, da form a espon-
diltica). Mais freqente na populao caucasiana, acomete de 1 a 3%
da populao mundial. O padro das articulaes envolvidas varia, a
partir da coluna, para uma ocorrncia mais tpica nas mos e ps, po
dendo ser conjunta (todo o dedo, incluindo tendes e outros tecidos;
conhecida como Dactylitis).

Sinais e sintom as: dores articulares e artrites variadas, podendo atingir


a regio sacroilaca, coluna vertebral e tendes. As manifestaes clni
cas sistmicas da doena incluem alteraes cutneas e/ou ungueais e
doenas oculares (conjuntivite e irite).

Exame fsico: essa afeco pode apresentar-se de cinco form as:

Oligoarticular assimtrica (principalmente nas extremidades do corpo);


Envolvim ento predom inantem ente de interfalngicas distais;
A rtrite m utilante (em interfalngicas proximais e distais);
P o liartrite tipo reum atoide (afetand o regio distai dos membros
superiores);
Envolvimento axial (principalmente na sacroilaca e coluna vertebral).
ALTERAES SISTMICAS 93

Figura 6.2 - RM da regio inferior da coluna torcica e


lombar dem onstrando pelas setas sinais de inflam ao.

Exam e ortopdico e neurolgico: no h exames especficos.

Exam e de imagem: na radiografia, observam-se alteraes nas inter-


falngicas, como "sinal de orelha de rato", "sinal de asa de gaivota",
deformidade de "lpis no copo" e reabsoro de falanges term inais e
proximais. Na regio sacroilaca, apresenta alteraes como ancilose
assimtrica bilateral e alterao na coluna toracolom bar com sindesm-
fitos no marginais. Na RM, observam-se alteraes nos tecidos moles.
Exam es laboratoriais: presena do HLA-B27 em 60% dos casos, fator
reum atoide negativo e elevao do VHS, da protena C reativa e do
cido rico.
94 ALTERAES SISTMICAS

Diagnstico diferencial: sindrome sacroilaca, artrite reumatoide e DISH.

Tratamento: para a reduo da dor so utilizados anti-inflamatrios, corti-


costeroides e antiproliferativos (metotrexato). O tratamento quiroprtico
consiste em ajuste articular durante a fase inativa da inflamao, exerc
cios para a manuteno da amplitude de movimento, aplicao de calor
profundo ou parafina e mobilizao suave das articulaes. As atividades
de impacto ou exerccios com peso devem ser evitados; o tratam ento ci
rrgico indicado em casos de perda de mobilidade.

Observaes relevantes: muito im portante ressaltar a contraindica-


o do ajuste quiroprtico na coluna cervical em caso de instabilidade
no segmento C1-C2.

ARTRITE REUMATOIDE

Sinonm ia: no h.

Conceito: sndrome crnica autoim une, inflam atria, sistmica e bila


teral que resulta em destruio progressiva e simtrica das estruturas
articulares e periarticulares.

Etiologia: a causa desconhecida, mas fatores genticos, am bientais,


imunolgicos, hormonais e infecciosos podem influenciar a evoluo
da doena.

Fatores de risco: predisposio gentica.

Epidem iologia: a incidncia anual de aproximadamente 3 casos por


10.000 habitantes e a taxa de prevalncia de aproxim adam ente 1%
aum entando com a idade (35 a 50 anos, no mximo), sendo trs vezes
mais comum no gnero fem inino. A taxa de m ortalidade 2,5 vezes a
da populao geral.

Sinais e sintom as: as manifestaes clnicas sistmicas da doena in


cluem padro de febre, fadiga, apatia, dor musculoesqueltica e rigi
dez matinal (que pode se estender por mais de uma hora).

Exam e fsico: o diagnstico depende da associao de uma srie de


sintomas e sinais caractersticos, dados laboratoriais e achados radiol-
gicos. Observam-se episdios agudos de poliartrite (edema, calor e do
res), estando os ndulos reum atoides presentes em 25% a 35% dos
casos (principalm ente os ndulos de Bouchard e os de Heberden).
Quando h acometimento da regio cervical, 80% dos pacientes apre
sentam distenso do ligam ento transversal de C1 e C2, im pedindo o
ajuste vertebral local.
ALTERAES SISTMICAS 95

Figura 6.3 - Radiografia em flexo lateral dem onstra


am pliao do intervalo atlantodental (setas).

Exam e ortopdico e neurolgico: no existem testes especficos para o


diagnstico da artrite reum atoide.
Exam e de imagem: na radiografia encontramos estreitam ento difuso
do espao articular, eroses marginais e/ou centrais, leses csticas,
osteoporose periarticular, edema dos tecidos moles periarticulares (si
mtrico, geralm ente fusiform e) e, em casos avanados, instabilidade
articular de C1 e C2. Na regio do calcneo encontra-se eroso na face
posterossuperior, espessamento do tendo e osteoporose focal.
Exam es laboratoriais: os exames relevantes a esta afeco so: fator
reum atoide por interm dio do teste do ltex (positivo em 70% dos
pacientes, podendo, no entanto, produzir resultados negativos nas fa
ses iniciais da doena e nos testes realizados na m aioria das crianas
afetadas, mas tendem a se tornar positivos medida que a doena
progride); o aum ento do VHS, da protena reativa C e anticorpos
antinudeares (notados em 20% dos casos); presena do HDLA-DR4 ou
do HDLA-DR1 (encontrados em mais de 90% dos casos); pesquisa de
clulas LE positiva e teste de Waaler-Rose (mais especfico que o teste
do ltex e positivos em 65% dos pacientes).
Diagnstico diferencial: febre reumtica, lpus eritem atoso sistmico,
sfilis, gota, artrite psoraca, sndrome de Reiter e DISH.
Tratamento: em casos agudos utilizam-se anti-inflam atrios, drogas an-
tirreum ticas e crioterapia. Na fase crnica utilizado calor superficial
96 ALTERAES SISTMICAS

ou profundo e mobilizao articular sem dor. Ajustes articulares so in


dicados apenas quando a doena no est na fase de inflam ao ativa.
im portante o aumento da ingesto de cidos gordurosos mega-3,
cido pantoneico e clcio. Em casos avanados em que h perda de
mobilidade, a cirurgia o tratam ento mais indicado.

Observaes relevantes: im portante ressaltar a contraindicao da


manipulao da coluna cervical em casos de instabilidade C1-C2.

DOENA DE PAGET

Sinonm ia: ostete deform ante.

Conceito: doena esqueltica crnica causada por distrbio de remo


delao ssea.

Etiologia: idioptica, mas h hiptese de ser decorrente de infeco


viral (param ixovrus).
Fatores de risco: predisposio gentica.

Epidem iologia: mais comum no gnero masculino (3:2), acom etendo


principalm ente indivduos acima de 50 anos.

Sinais e sintom as: em geral, assintomtica, entretanto, o paciente


pode apresentar dor, aumento de tam anho e deformidades sseas. As
dores sseas podem ser profundas, s vezes intensas, e piores noite.
Os ossos que apresentam aumento de tam anho podem com prim ir ner
vos, aum entando a dor; o crnio pode aum entar de tam anho e acarre
tar perda auditiva e cefaleia. As vrtebras evidenciam aum ento de
tam anho, enfraquecim ento e deformaes, acarretando dim inuio
da estatura e pinamento dos nervos da medula espinhal, causando
insensibilidade, parestesia e paralisia nos membros inferiores, alm de
fraqueza. Quando os ossos dos quadris ou dos membros inferiores so
afetados, o indivduo pode apresentar arqueam ento e seus passos
tornam-se curtos e titubeantes.
Exam e fsico: o diagnstico realizado baseando-se nos sinais e sinto
mas, podendo ser confirm ado pela radiografia, que revela alteraes
caractersticas do distrbio (anlise da dosagem da concentrao san
gunea da fosfatase alcalina).
ALTERAES SISTMICAS 97

Figura 6.4 - Radiografia lateral da coluna lom bar mos


trando osteoesclerose avanada dos corpos vertebrais, com
ausncia de radioluscncia usual no espao medular.

Exam e ortopdico e neurolgico: no h exames especficos.

Exam e de imagem: na radiografia observam-se leses osteolticas (ge


ralmente m etafisrias), osteoblsticas ou ambas, reao esclertica
que provoca aum ento de volume, espessamento cortical e trabeculado
grosseiro; a cintilografia ssea capaz de identificar as regies de en
volvimento esqueltico; a TC e a RM podem ser teis sobretudo nas
complicaes da doena (impresso basilar, estenose espinal e neopla-
sia secundria); o audiogram a , muitas vezes, necessrio para os casos
de envolvimento craniano, pelo risco de surdez provocada pelo envol
vim ento do osso tem poral ou dos ossculos do ouvido interno.

Exames laboratoriais: elevao da atividade de fosfatase alcalina srica


total ou de sua frao ssea, alteraes nos marcadores bioqumicos de
atividade osteoblstica ou osteoclstica, elevao do VHS, hipercalci-
ria, hiperuricosria, hiperuricemia e biopsia ssea.
98 ALTERAES SISTMICAS

Diagnstico diferencial: nada digno de nota.

Tratam ento: o objetivo o retorno normalidade dos marcadores


bioqumicos realizado com adm inistrao de bifosfonatos (antirreab-
sortivos). Todos os pacientes que utilizam tais medicamentos antirrea-
bsortivos devem manter uma adequada administrao oral de clcio (1
g/dia) e vitam ina D (400 a 800 Ul/dia) para evitar a hipocalcemia e com
pensao do hiperparatireoidism o secundrio. Analgsicos e AINE so
utilizados como coadjuvantes no alvio da dor.
Quando ocorrem danos articulares irreversveis, principalm ente nas
articulaes do membro inferior, pouco se pode fazer, salvo a indica
o de cirurgias ortopdicas.
O bservaes relevantes: as neoplasias, s vezes, mascaram a doena
de Paget e vice-versa, particularm ente a degenerao sarcomatosa as
sociada a 0,2% dos casos. Caractersticas de complicao com maligni-
dade incluem o desenvolvimento sbito de dor ssea (frequentem ente
sem deform idade ou fratura cortical), massa prosttica ou elevao
das taxas de antgeno especfico prosttico, perda de peso, anem ia,
aum ento repentino significativo da fosfatase alcalina e ausncia de
discernim ento claro do aumento de volum e sseo.

ESPONDILITE ANCILOSANTE

Sinonm ia: doena de M arie-Strumpell, doena de Bechterew, pelvies-


pondilite ossificante e espondilite reum atoide.
Conceito: uma forma de espondiloartropatia crnica caracterizada
por com prometim ento progressivo das articulaes sacroilacas e ver
tebrais, resultando em ancilose dessas articulaes e ossificao dos li
gamentos espinais.
Etiologia: no est completam ente esclarecida, mas sabe-se que est
ligada ao antgeno HL.A-B27.
Fatores de risco: predisposio gentica.

Epidem iologia: afeta mais o gnero masculino 5:1 (seis em cada


1.000 homens adultos), com incio entre 15 e 40 anos.
Sinais e sintom as: a caracterstica principal dessa condio a rigidez
m atinal, que perdura por todo o dia. As manifestaes clnicas sistmi
cas da doena incluem fadiga, perda de peso, febre baixa e irite. O
sintoma mais pronunciado a dor torcica e/ou lombar com irradiao
para a regio gltea e coxa, que se agrava com movimentos sbitos e
aliviada com exerccio fsico. O paciente relata dor na parte posterior
da regio calcnea, na altura da insero do tendo calcneo ou sob o
calcanhar, no local de insero da fscia plantar.
Exam e fsico: em casos avanados observa-se perda da lordose lombar,
hipercifose fixa, anteriorizao da cabea, alm de tenso muscular,
ALTERAES SISTMICAS 99

dor e rigidez durante a palpao da articulao sacroilaca. Casos avan


ados apresentam-se com am plitude de movim ento reduzida, tanto na
regio lombar, quanto durante a expanso torcica.

Figura 6.5 - RM da coluna lom bar dem onstrando


sindesm fitos ao longo do aspecto an te rio r da coluna
vertebral (setas) e calcificao nos discos de L1 a S1.

Exam e ortopdico e neurolgico: Schober, Gaenslen, Patrick-Fabere e


compresso sacroilaca.
Exam e de imagem: a RM da articulao sacroilaca demonstra estreita
mento do espao articular e dos locais de eroso e ancilose (inicialmente
estas alteraes podem ser unilaterais). Na coluna, ossificao gradual
dos anis perifricos do nulo fibroso, levando a sindesmfitos (coluna
em bambu), ancilose interapofisria, calcificao dos ligamentos inte-
respinhosos, rugosidade na tuberosidade isquitica e desmineraliza-
o ssea.
100 ALTERAES SISTMICAS

Exam es laboratoriais: presena do HLA-B27 em 95% dos casos e ndi


ces elevados de IgA srica e VHS.
Diagnstico diferencial: doena de Scheuermann, DISH e sndrome
sacroilaca.
Tratam ento: alguns medicamentos so utilizados no auxlio do tra ta
mento desses pacientes, tais como AINE (para o alvio da dor e da ativi
dade anti-inflam atria), sulfassalazina (antibitico) e corticoides (imu-
nossupressor e anti-inflam atrios).
O tratam ento quiroprtico consiste em ajuste articular em locais
onde no h ancilose, exerccios para dim inuir ou evitar maiores defor
midades (extenso do tronco), exerccios respiratrios e alongam ento
dos msculos peitorais e isquiossurais. Os pacientes mais duram ente
acometidos por essa doena podem desenvolver invalidez e deform i
dade perm anente, sendo necessrio, nesses casos, interveno cirr
gica. Dentre as recomendaes im portantes, citamos evitar fum ar e
atividades que exijam flexo do tronco, travesseiro m uito fino e col
cho demasiadamente duro ou macio.
Observaes relevantes: nada digno de nota.

GOTA

Sinonm ia: artrite urtica.


Conceito: distrbio metablico m anifestado por altos nveis de cido
rico srico, crises recorrentes de artrite aguda, form ao crnica de
cristais de urato monossdico nas articulaes, bainhas sinoviais, bur-
sas e tecidos subcutneos.
Etiologia: pode ser de origem congnita, embora seja considerada
uma form a rara, ocasionada por deficincia enzim tica total (HGPRT-
ase). Pode ser primria, decorrente de erro inato no m etabolismo das
purinas com superproduo de cido rico e/ou defeito intrnseco na
excreo renal de urato; secundria, quando se relaciona com outras
condies que convergem para o acm ulo de cido rico corporal ou
para sua hipoexcreo, como doenas mielolinfoproliferativas (leucemia,
metaplasia, mieloide, policetemia vera e linfom a), hem oglobinopatias
(drepanocitose e anemias hem olticas), drogas (diurticos, salicilatos
em baixas doses, pirazinam ida, etam b u to l, L-dopa, quim ioterpicos
e ciclosporina), dislipidemias (principalm ente hipertreigliceridem ia) e
outras, como obesidade, dietas ricas em purinas, inanio, alcoolismo,
hipertenso arterial, cetose, psorase, hiperparatireoidism o, insuficin
cia renal, intoxicao por chumbo e estado de hiperinsulinem ia ou re
sistncia insulina.
Fatores de risco: predisposio gentica, histria fam iliar (40%), hiper
tenso arterial, insuficincia renal, obesidade, diabetes e hiperlipidemia.
Epidem iologia: acomete 0,5 a 2% da populao, sendo mais comum
no gnero masculino (95% ) entre 30 e 60 anos. Em mulheres, ps-me-
nopausa (3 a 7% ).
ALTERAES SISTMICAS 101

Sinais e sintomas: em sua histria natural com pleta, a gota passa por
quatro fases distintas: hiperuricem ia assintomtica, artrite gotosa agu
da, perodo intercrtico, e gota crnica. No raro, ocorre uma sobrepo
sio de sintomas entre essas fases.
Hiperuricemia assintom tica: h apenas elevao do nvel srico de
cido rico, sem sintomas e de manifestao tardia;
Artrite gotosa aguda: o sintoma mono ou oligoarticular, de incio
sbito, durao contnua, geralm ente de forte intensidade e acompa
nhado por calor, hiperem ia e edema. Os sintomas podem ser to inten
sos que o paciente no suporta o contato do vesturio com a regio. A
, articulao mais com um ente afetada a prim eira m etatarsofalngica,
seguida por tarsom etatrsica, tibiotrsica, joelhos, punho, mos e co
tovelos. Esse quadro geralm ente tem durao de horas a poucos dias;
i Perodo intercrtico: assintomtico, no possvel mensurar a dura
o deste perodo, pois muito varivel;
Gota tofcea crnica: caracteriza-se por poliartrite crnica, poden
do aparecer tofos (ndulos intra-articulares e subcutneos resultantes
de acmulo de cristais nos tecidos). O paciente apresenta dor modera
da e contnua em vrias articulaes acompanhadas de deformidades.
Exam e fsico: sob observao, pode-se notar presena de tofos que,
palpao, costumam ser indolores, porm, lim itam a m ovim entao
da articulao. Na fase de artrite gotosa aguda, observa-se aumento da
tem peratura local, hiperem ia e edema articular.

Figura 6.6 - Radiografia dem onstrando


tofos, edema e eroso ssea.
102 ALTERAES SISTMICAS

Exam e ortopdico e neurolgico: nada digno de nota.

Exam e de imagem: na radiografia, em fases iniciais, alteraes no so


observveis. Em casos de crises recorrentes, h evidncias de osteo-
porose justarticular e eroses sseas (imagens em "saca-bocado" bem
delim itadas). Nos casos crnicos, observam-se reduo assimtrica de
espaos articulares, eroses grosseiras, deformidades articulares, oste-
fitos e ancilose ssea.
Na TC e na RM, observam-se as mesmas alteraes citadas ante
riorm ente, alm de tofos intra-articulares no identificados na radio
grafia simples.
Exam es laboratoriais: VHS elevado, pesquisa de clulas LE positivo, au
mento de cido rico no sangue e presena de cristais de urato monos-
sdico no lquido sinovial.
Diagnstico diferencial: artrite sptica, pseudogota, periartrite calcifi-
cada, sndrome de Reiter, enteroartropatias, artrite psoritica, artrite
reum atoide. Diagnstico diferencial dos tofos: ndulos subcutneos,
calcinose, infeco das partes moles e formaes csticas diversas.
Tratam ento: na fase de artrite gotosa aguda, utilizam-se anti-inflam a-
trios; a articulao afetada deve ficar em repouso completo no pero
do de 24 a 48 h. A dieta alim entar restringe o uso de bebidas alcolicas
(principalm ente cerveja), peixes, fruto s do mar, midos, vsceras, enla
tados, conservas, defumados e carne verm elha. Em casos de tofos m ui
to grandes e limitantes, a exciso cirrgica pode ser a melhor opo.
O tratam ento com ajuste articular realizado apenas quando o pa
ciente no est em crise aguda. O ajuste tem a funo de alongar o
eixo (tracionar a articulao acometida), podendo ser realizado manual
mente ou utilizando o equipam ento sp eed border.
Observaes relevantes: em alguns casos, a afeco antecede a neuro-
patia compressva do nervo m ediano e do nervo ulnar.

OSTEOARTRITE

Sinonm ia: doena articular degenerativa, osteoartrose degenerativa


e artrose.
Conceito: artropatia com alteraes na cartilagem hialina, caracteriza
da por perda do tecido cartilaginoso e hipertrofia do tecido sseo, com
produo de ostefitos.
Etiologia: idioptica, gentica, especialm ente quando afeta os dedos,
ou secundria a outra causa conhecida (infeco, m alform ao cong
nita da articulao e fratura).
Fatores de risco: obesidade, hereditariedade, idade, traum a articular,
mecnica articular anormal e/ou tabagismo.
ALTERAES SISTMICAS 103

Epidem iologia: considerada a doena articular mais popular em todo o


mundo. Incide, predom inantem ente, no gnero fem inino, na idade
adulta (entre a quarta e a quinta dcadas) e no perodo da menopau-
sa; a incidncia aum enta com a idade. A frequncia de cerca de 5%
em indivduos com menos de 30 anos e atinge 70 a 80% daqueles com
mais de 65 anos. Contudo, somente 20 a 30% dos portadores da doen
a apresentam alteraes radiolgicas.
Sinais e sintom as: dor e rigidez articular de incio insidioso com lim i
tao na am plitude de movimento articular, que piora com o movi
mento e aliviada com o repouso. Mudana na presso baromtrica
pode alterar a presso intra-articular, causando desconforto na ar
ticulao afetada.
Exam e fsico: crepitao e dor so comuns durante os movimentos pas
sivos, reduo da am plitude de movimento durante os movimentos
ativos. Em casos avanados h aumento do volum e articular, contratu
ras em flexo e instabilidade articular.

Figura 6.7 - Regies mais acom etidas por artrites.


104 ALTERAES SISTMICAS

Exam e ortopdico e neurolgico: compresso foram inal m xima, tra


o cervical e Kemps.
Exame de imagem: na radiografia, observa-se reduo e irregularidade
do espao interarticular, aumento da densidade do tecido subcondral e
da superfcie articular e formao de ostefitos, cistos subcondrais e su-
bluxao ortopdica em casos avanados; a RM recomendada especial
mente para confirmar o diagnstico de condromalcia patelar. Para os
demais casos, as evidncias so as mesmas encontradas na radiografia.
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: artropatias inflam atrias.

Tratamento: o protocolo de tratam ento o convencional: repouso para


minim izar os sintomas, evitar as atividades dirias que estressam a ar
ticulao afetada, e terapia de calor e eletroterapia com interferencial
TENS e microcorrente. Os anti-inflam atrios no esteroides, embora re
comendados, so contraindicados para pacientes com lcera gstrica,
problemas renais, cardacos ou hipersensibilidade ao medicamento.
O tratam ento quiroprtico realizado por meio de correo de dis-
funes articulares com ajustes, procurando dim inuir o atrito e estim u
lar a produo de lquido sinovial, mobilizao em todos os planos, e
exerccios de fortalecim ento muscular e alongamento, evitando ar
ticulaes com sinal de inflam ao. As atividades de impacto devem
ser evitadas para no potencializar a leso. Em casos avanados e de
com prom etim ento medular (m ielopatia) indicado cirurgia.
O bservaes relevantes: na coluna cervical, a osteoartrite pode causar
radiculopatia quando associada uncoartrose. Na coluna lombar,
pode causar estenose do canal vertebral associada artrose facetria e
form ao de ostefitos posteriores. No quadril, pode alterar a postura
e causar dor referida local, na virilha e regio anterior da coxa. Nos
joelhos, a doena causa instabilidade e, nas mos, aum ento na densi
dade tecidual e os conhecidos ndulos de Heberden.

OSTEOPO ROSE

Sinonm ia: no h.

Conceito: doena metablica progressiva caracterizada por diminuio


da form ao osteoblstica de m atriz combinada com aum ento da
reabsoro osteoclstica ssea, resultando em acentuada diminuio
da densidade ssea e fraqueza esqueltica.
Etiologia: osteognese im perfeita (osteoporose congnita), distrbios
hormonais (hiperparatireoidism o, hiperpituitarismo, hipertireoidismo
e hiperadrenocorticismo), desuso e senilidade, mieloma m ltiplo, doen
a de Cushing, doenas espoliativas proteicas crnicas, ps-traumticas
e iatrognicas (uso prolongado de corticoides).
ALTERAES SISTMICAS 105

Fatores de risco: predisposio gentica, ingesto alim entar pobre em


clcio, potssio e vitam ina D, excesso de cafena, lcool e fumo.
Epidemiologia: no mundo, a prevalncia de 1/3 no gnero feminino e
1/8 no masculino, aps os 80 anos a incidncia se iguala entre os gneros.
Sinais e sintomas: normalmente essa afeco assintomtica at surgi
rem fraturas. Quando sintomtica, geralmente em locais de maior com
presso (colo do fm ur e cifose torcica), h dor de incio agudo e
intenso, sem irradiao e com grande hipersensibilidade local, podendo
apresentar dor residual e perdurar por mais de trs meses. Estresse mec
nico anormal sobre ligamentos e msculos paravertebrais podem causar
dor constante e crnica nas regies da coluna torcica inferior e lombar.
Exam e fsico: eventualm ente, mltiplas fraturas de compresso podem
causar hipercifose dorsal e aumento da lordose cervical.

Figura 6.8 - Fratura do fm ur por osteoporose.

Exam e ortopdico e neurolgico: no h exames especficos.

Exam e de imagem: na densitom etria ssea, poder ser avaliado o grau


de desm ineralizao ssea do paciente; na radiografia, observa-se ra-
refao generalizada de todos os ossos (principalm ente do esponjoso),
camadas corticais finas, evidncia de deform idades (particularm ente
nos corpos vertebrais) e fraturas de compresso vertebral.
Exam es laboratoriais: avaliao dos nveis sricos de clcio, fsforo,
fosfatase alcalina e nveis hormonais para descartar a possibilidade de
osteoporose de etiologia hormonal.
Diagnstico diferencial: tum ores sseos.

Tratamento: prevenir a perda de massa ssea o objetivo do trata


mento. Para tanto, recomenda-se a prtica de exerccios de suporte de
peso, caminhada durante 20 a 30 min dirios e manuteno do peso
106 ALTERAES SISTMICAS

corporal adequado. Uma dieta restritiva de cafena e lcool, suplemen-


tao de clcio e reposio hormonal em pacientes ps-menopausa
fazem parte das recomendaes clnicas.
Observaes relevantes: a osteoporose primria a mais comum (95%
dos casos), em geral ocorre no perodo ps menopausa; a secundria
representa menos de 5% dos casos de osteoporose; a idioptica rara,
acomete crianas e adultos jovens, de ambos os gneros e no altera a
funo das glndulas reprodutivas.

SNDROME DE REITER / ARTRITE REATIVA

Sinonm ia: sndrome de Reiter (nome antigo), doena de Fiessinger-


-Leroy Reiter.
Conceito: a expresso artrite reativa se refere artrite que se desenvolve
durante ou logo aps infeco bacteriana, geralm ente geniturinria
ou gastrintestinal, desencadeada por patgenos que no se consegue
isolar nas articulaes acometidas.
Etiologia: norm alm ente causada por infeco. A Chlamydia tracho-
m atis provavelm ente o mais im portante agente infeccioso urogeni-
tal, sendo as causas entricas: Shigella, Salmonella e Cam pylobacter.
Fatores de risco: predisposio gentica (HLA-B27) e atividades sexuais.

Epidemiologia: a condio ocorre globalmente, afetando predominante


mente adultos jovens entre 20 e 40 anos, sendo o gnero masculino o
mais afetado (3:1 quando a infeco inicial geniturinria), no entanto,
nos casos ps-entricos, atinge igualmente ambos os gneros. No Brasil,
em uma srie hospitalar, verificou-se aumento da prevalncia de artrite
reativa na populao de pacientes infectados com o vrus da imunode
ficincia humana a partir de 1985. Em populaes de pases escandinavos,
os dados de prevalncia da artrite reativa so de 30 a 40 por 100.000 pes
soas, e os de incidncia, de 5 a 28 por 100.000 pessoas/ano. Estima-se que
em torno de 1% das uretrites no gonoccicas e em 3% das enterites
bacterianas ocorra desenvolvimento posterior de artrite reativa.
Sinais e sintom as: a doena pode se m anifestar de form a localizada e
leve, ou grave e multissistmica, geralm ente acompanhada de febre,
mal-estar e perda de peso. Alteraes intestinais podem estar presen
tes e a trade clssica - artrite, uretrite e conjuntivite - ocorre apenas
em um tero dos casos.
Exam e fsico: o envolvimento articular varia de m onoartrite transitria
a poliartrite com acometimento axial. A manifestao clnica mais co
mum (95% ) a presena de oligoartrite aguda e assimtrica dos mem
bros inferiores, principalmente joelhos, calcanhares e articulaes
m etatarsofalangianas. Sinovites, tendinites e entesites das pequenas
articulaes apresentam-se com sintomas dolorosos e dedos em salsicha,
ALTERAES SISTMICAS 107

caractersticos da doena. 50% dos pacientes podem apresentar aco-


metimento dos membros superiores. Dores nas costas e nas ndegas
ocorrem devido ao acom etim ento das articulaes sacroilacas, poden
do tambm haver apresentao reativa infeco com entesite ou
bursite isolada, sem presena de artrite.
Exam e ortopdico e neurolgico: no h exames especficos.

Figura 6.9 - Nos primeiros estgios da doena, nos


exames de im agem , observam-se eroses corticais com a
progresso da mesma alterao no peristeo.

Exame de imagem: Nos primeiros estgios da doena, as imagens radiol-


gicas so inespecficas, servindo apenas para afastar outros diagnsticos.
Em casos avanados, na radiografia da coluna, observam-se sindesmfitos
grosseiros na regio torcica e lombar, eroses sseas, inflamao das ar
ticulaes sacroilacas e ossificao dos ligamentos da coluna lombar. Nos
ps, podem ser observadas periostite "felpuda", eroses na face posterior
do calcneo, acima da insero do tendo do calcneo, na insero da
fscia plantar e na superfcie plantar do calcneo (anteriormente a inser
o aponeurtica) e ostefitos de base larga.
Exam es laboratoriais: em pacientes com m ono-oligoartrite, a impor
tncia da avaliao laboratorial est na anlise do lquido sinovial para
diagnstico diferencial de artrite sptica, artrite por cristais e artrite
traum tica. Na artrite reativa, o lquido sinovial apresenta predomnio
de polimorfos nucleares na fase aguda, e de linfcitos na fase crnica.
108 ALTERAES SISTMICAS

Diagnstico diferencial: outras doenas articulares crnicas, como a


artrite reum atoide, artrite ancilosante, doena de Crohn, osteoartose,
DISH e gota.
Tratamento: em geral o tratam ento inclui a eliminao do agente infec
cioso com antibitico. Para o tratam ento dos sintomas, so utilizados
anti-inflam atrios, analgsicos ou corticoides (oral ou intram uscular). O
tratam ento quiroprtico baseia-se na orientao postural, exerccios
para am plitude de movimento articular e crioterapia para alvio da dor
e do edema das articulaes acometidas. A manipulao vertebral pode
agravar a condio articular devido inflamao.
Observaes relevantes: um consenso de especialistas reunidos em
Berlim (1999) sugeriu que a identificao de alguns fatores pode ser de
utilidade diagnostica:

Patgenos causadores clssicos: Chlamydia trachom atis, Yersinia sp.,


Salm onella sp., Shigella sp. e Cam pitobacter sp.; e provveis: Clostri-
dium d ifficile e Chlamydia pn eum on ia e;
Intervalo entre a infeco sintom tica e o incio da artrite - de alguns
dias a 8 semanas;
Padro tpico da artrite: m onoartrite ou oligoartrite assimtrica, pre
dom inantem ente nos membros inferiores;
Diferena entre as formas reativa aguda e crnica: a artrite reativa de
mais de 6 meses de durao considerada crnica.
Capitulo 7

ESCOLIOSES

Figura 7.1 - Tipos de escoliose.

Escoliose estrutural congnita


Escoliose estrutural idioptica
Escoliose estrutural neuromuscular
Escoliose no estrutural histrica
Escoliose no estrutural postural
Escoliose no estrutural por discrepncia
dos membros inferiores

GENERALIDADES

A escoliose uma deformao morfolgica tridimensional da coluna ver


tebral em que as vrtebras se inclinam no plano frontal, giram no plano
axial e se colocam em posteroflexo no plano sagital. Com esse posicio
namento, os processos espinhosos das vrtebras se dirigem no sentido da
concavidade e a cifose torcica diminuda ou anulada. Algumas escolio-
ses aparentemente bidimensionais respeitam a cifose fisiolgica e at
coexistem com uma hipercifose, parecendo haver somente lateroflexo
e rotao vertebral. Elas so designadas por sua convexidade, portanto,
110 ESCOLIOSES

uma escoliose torcica direita e lombar esquerda significa que h uma


convexidade torcica direita e lombar esquerda.
Para cada curva, as vrtebras mais inclinadas so cham adas de vr-
tebras-lim ite, ao passo que a vrtebra que est no meio da curvatura e
mais desviada do eixo vertical cham ada de vrtebra pice (que se
encontra mais rotacionada). A princpio, as escolioses so divididas em
dois grandes grupos, as estruturais e as no estruturais; dentro dessas
duas categorias existem outras subdivises que so utilizadas como cri
trio de classificao e nom enclatura.
As escolioses estruturais so subdivididas em: idioptica, neuromus-
cular, por ao tum oral, congnita, neurofibrom atosa, por doena do
tecido colgeno, secundria a artrite reum atoide, traum tica, por con
traturas extravertebrais, por osteocondrodistrofias, infecciosas e por
alteraes metablicas. Entre as escolioses no estruturais encontram-se:
postural, histrica, por irritao radicular, inflam atria, por discrepn
cia do membro inferior e associada s contraturas do quadril. Existem
nove parmetros que so fundam entais e determ inantes para o acom
panham ento da evoluo da escoliose:

Idade do paciente - quanto mais jovem maior o risco evolutivo da


curvatura escolitica, pois o ritm o da progresso da curva tende a
dim inuir significativam ente ou a parar uma vez atingida a m aturida
de ssea.
ngulo de Cobb - obtido traando-se tangentes no plat inferior da
vrtebra lim ite inferior e no plat superior da vrtebra lim ite supe
rior. O cruzam ento das perpendiculares traadas entre essas duas li
nhas que determina o referido ngulo;
ngulo de Ferguson - obtido por intermdio do cruzamento das linhas
que passam pelo centro geomtrico das vrtebras limite e o pice;
O pico de crescimento pubertrio - neste perodo ocorre o "estiro
de crescim ento";
Sinal de Risser - mede o ndice de crescimento sseo. Quanto menor
o sinal, m aior o risco de progresso da curvatura escolitica;
Frouxido ligam entar - a rigidez da musculatura coexiste com a fro u
xido ligam entar. Nestes casos, o tecido fibroso periarticular no
pode fre a r eficazm ente a ao do msculo, o que d escoliose uma
caracterstica mais evolutiva;
Escolioses desequilibradas - presentes quando o corpo no consegue
se reestruturar adequadam ente (a cabea e o sacro no se mantm
alinhados);
Quando as causas de desequilbrio esto situadas inferiorm ente -
quanto mais desequilibrada estiver a pelve, mais marcada a angu-
lao da quinta vrtebra lombar, acarretando, assim, compensaes
ascendentes;
Problemas sobrepostos - alteraes sistmicas e emocionais, dentre
outras, podem agravar os sintomas e/ou as curvaturas escoliticas.

As curvaturas da escoliose so classificadas de acordo com a regio


em que se localiza o pice da curva.
ESCOLIOSES 111

Classificao:

Cervical: quando o pice encontra-se entre C1 e C6;


Cervicotorcica: em C7 e T1;
Torcica: entre T2 e T 1 1;
Toracolombar: em T12 e L1;
Lombar: entre L2 e L4;
Lombossacral: em L5-S1.

ESCOLIOSE ESTRUTURAL CONGNITA


Sinonmia: no h.

Conceito: desvio lateral e rotao de uma srie de vrtebras a partir da


linha do eixo vertebral normal na posio anatm ica.
Etiologia: malform ao (hem ivrtebra) ou ausncia completa de uma
vrtebra e defeito de segm entao vertebral ("b arras sseas").
Fatores de risco: m alform ao cardaca e renal.

Epidemiologia: no h dados epidemiolgicos consistentes.


Sinais e sintom as: na maioria das vezes, os sintomas so escassos e a
dor exceo. Os primeiros sintomas esto relacionados com a silhueta
ou contornos do tronco.
Exam e fsico: h quebra da simetria bilateral do t rax e dos quadris,
produzindo, em geral, uma maior salincia da escpula direita, eleva
o do mesmo ombro, pronunciamento do sulco do quadril direito e
retificao do sulco esquerda. Na face anterior, o hem itrax esquer
do mais saliente e a mama esquerda, mais volumosa.

n
Figura 7.2 - R adiografia de escoliose estrutural congnita.
112 ESCOLIOSES

Exam e ortopdico e neurolgico: no h exames especficos.

Exam e de imagem: na radiografia, possvel visualizar as vrtebras e


as facetas articulares a fim de detectar se existe ou no escoliose, alm
de observar uma srie de alteraes que vo orientar o tratam ento. Na
TC, visualiza-se o canal m edular para verificar a posio da escoliose e
o estado das vrtebras. A RM detalha as alteraes da m edula, razes
nervosas e hrnias discais.
Exam e laboratorial: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: afastar outros quadros de escoliose.

Tratam ento: o colete de M ilw aukee o mtodo mais usado, principal


mente para as curvas compensatrias acima e abaixo da curva cong
nita. Se a rtese m antiver as curvas em uma posio aceitvel, ela
poder ter continuidade, ser m antida, entretanto, se qualquer curva
progredir, a despeito da utilizao conscienciosa da rtese, indicada
interveno cirrgica.
Observaes relevantes: a associao da escoliose com alteraes con
gnitas deve ser sempre investigada, em particular os sistemas cardiocir-
culatrio e urinrio, pois ocorre uma incidncia de 30% de malformaes
urinrias na escoliose congnita. A inspeo da pele tambm pode adi
cionar dados importantes ao diagnstico: ndulos e manchas (caf com
leite) podem indicar uma neurofibromatose. O exame neurolgico com
pleto recomendvel, pois as deformidades podem causar leses no
sistema nervoso, como a siringomielia.

ESCOLIOSE ESTRUTURAL IDIOPTICA

Sinonm ia: no h.
Conceito: desvio lateral e de rotao de uma srie de vrtebras a partir
do eixo vertebral normal na posio anatmica.
Etiologia: idioptica.

Fatores de risco: fatores genticos e distrbios hormonais (quando no


gnero fem inino).
Epidem iologia: na fase de 0 a 3 anos, classificada como escoliose es
trutural idioptica infantil (mais comum em meninos). Representa 1%
dos casos, e 80 a 90% deles se resolvem espontaneam ente, sendo mais
freqente o desvio da curvatura do lado esquerdo da coluna torcica.
Em crianas de 3 a 10 anos, conhecida como escoliose estrutural
idioptica juvenil (mais comum em meninas). Representa 9% dos ca
sos, podendo progredir na fase adulta. O desvio da curvatura do lado
direito da coluna torcica o mais freqente.
Em jovens maiores de dez anos, conhecida como escoliose estru
tural idioptica adolescente e a mais comum (90% dos casos), sendo
de maior incidncia no sexo fem inino.
ESCOLIOSES 113

Sinais e sintom as: em geral, os pacientes apresentam histria fam iliar;


os exames de imagem anteriores so teis para avaliar a progresso da
afeco e direcionar o tratam ento. Em casos agudos, aconselhvel
pesquisar presena de tumor, fratura e doenas discais, todavia, esse
tipo de escoliose frequentem ente apresenta curvas compensatrias
que tendem a ser menores e mais flexveis que as curvas primrias.
Em alguns casos, h relatos de dor e dim inuio da amplitude de
movimento lateralizao para o lado da convexidade.
Exam e fsico: na posio ereta podero ser observadas: curvatura na
coluna, depresso ou deslocamento lateral de um dos ombros, inclina
o compensatria da cabea, assimetria do quadril e desigualdade no
comprimento do membro inferior. A inclinao do tronco, durante a
aplicao do teste de Adam , propiciar ao exam inador determ inar o
sentido da convexidade, a presena de giba costal (comum na condi
o) e o pice e o form ato da curvatura (em C ou S). A flexo lateral da
coluna demonstrar assimetria na am plitude de movimento; os casos
que apresentarem reduo da giba durante o movimento apontam
um componente funcional. Durante a palpao, podero ser observa
das rotao do processo espinhoso na direo da concavidade e proe-
minncia muscular no lado da convexidade da curvatura.

Figura 7.3 - Radiografia dem onstrando


escoliose idioptica.
114 ESCOLIOSES

Exam e ortopdico e neurolgico: teste de Adams e de am plitude de


movimento.
Exam e de im agem : por interm dio da radiografia em incidncia A-P
e lateral (ortosttica), pode-se re aliza r uma boa avaliao da esco
liose. Norm alm ente, encontram-se evidncias de encunham ento dos
corpos vertebrais, aum ento da altu ra do corpo no lado convexo da
curvatura, dim inuio da altura do corpo do lado cncavo e rotao
das costelas.
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: sndrome de Klippel-Feil, sinostose da costela


e deform idade de Sprengel.
Tratamento:

Para curvas inferiores a 10: avaliao dos fatores de risco relativos


progresso, acompanhamento da angulao e da m aturidade do es
queleto a cada seis meses, ajuste articular e mobilizao onde neces
srio, liberao miofascial e orientao postural.
o Para curvas entre 10 e 20: avaliao dos fatores de risco relativos
progresso, acompanhamento da angulao e da m aturidade do es
queleto a cada seis meses, exames neurolgicos e ortopdicos, maca
de flexoextenso na posio adequada para correo, alongam ento
dirio e exerccios proprioceptivos, palmilha (se necessrio), estim ula
o eltrica (TENS), ajuste quiroprtico, mobilizao onde necessrio,
liberao miofascial, orientao postural e, se a curva fo r progressiva,
indicar o uso de colete.
Para curvas entre 20 e 25: avaliao dos fatores de risco relativos
progresso, aum entar a frequncia das consultas com o terapeuta,
avaliao da angulao e m aturidade (radiografia) a cada seis meses,
indicao do uso de colete se os fatores de progresso forem signifi
cativos, alongam ento dirio, exerccios proprioceptivos, liberao
m iofascial, orientao postural e ajuste articular.
Para curvas entre 25 e 40: acrescenta-se recom endao an terior
o m onitoram ento da probabilidade de progresso da curva quan
do ad u lto .
Para curvas entre 40 e 50: o mesmo tratam ento anterior. O colete de
M ilw aukee no tem efeito nesta fase e a cirurgia ainda no indica
da/necessria.
Para curvas superiores a 50: a indicao para cirurgia. O ajuste qui
roprtico e demais cuidados podem auxiliar os pacientes que no
querem se submeter a tal procedim ento. Nessa fase a angulao da
escoliose pode progredir 0,5 ou 1 por ano.

Observaes relevantes: quando a escoliose evolui muito, o paciente


pode desenvolver alteraes pulm onares e cardacas.
ESCOLIOSES 115

ESCOLIOSE ESTRUTURAL NEUROMUSCULAR

Sinonm ia: no h.

Conceito: desvio lateral e rotao de uma srie de vrtebras a partir da


linha do eixo vertebral normal na posio anatm ica.
Etiologia: leso do neurnio motor superior (paralisia cerebral, dege
nerao espinocerebelar, seringomielia e tum ores medulares), leso do
neurnio motor inferior (poliom ielite, traum a, atrofias musculares es
pinhais e m ielomeningocele), e miopticas (distrofia muscular de Du-
chene, distrofia muscular do cngulo e da regio escapuloumeral).
Fatores de risco: fatores genticos e distrbios hormonais (quando no
gnero fem inino).
Epidemiologia: no h dados epidemiolgicos consistentes.

Sinais e sintom as: em geral, as queixas so mais estticas do que


patolgicas.
Exam e fsico: o paciente apresenta giba costal e proeminncia unilate
ral dos msculos paravertebrais no lado convexo da curvatura. Tanto
na palpao esttica quanto na dinmica poder ser notado dim inui
o da flexibilidade da coluna vertebral. A curvatura no desaparece
quando o paciente se deita ou quando realiza flexo lateral do tronco
no sentido da convexidade da curva escolitica.

Figura 7.4 - Radiografia de escoliose


neurom uscular.
116 ESCOLIOSES

Exam e ortopdico e neurolgico: teste de Adam e de am plitude de


movimento.
Exam e de imagem: na radiografia, incidncia A-P e lateral em posio
ortosttica, pode-se realizar uma boa avaliao da escoliose e, frequen
tem ente, encontram-se evidncias de encunhamento dos corpos verte
brais com aumento da altura do corpo no lado convexo da curvatura,
diminuio da altura do corpo do lado cncavo e rotao das costelas.
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: afastar outros quadros de escoliose, rever


diagnsticos anteriores.
Tratam ento:

Para curvas inferiores a 10: avaliao dos fatores de risco relativos


progresso, acompanhamento da angulao e da m aturidade do es
queleto a cada seis meses, ajuste articular, mobilizao onde necess
rio, liberao miofascial e instruo postural.
Para curvas entre 10 e 20: avaliao dos fatores de risco relativos
progresso, acompanhamento da angulao e da m aturidade do es
queleto a cada seis meses, exames neurolgicos e ortopdicos, maca
de flexoextenso na posio adequada para correo, alongam ento
dirio, exerccios proprioceptivos, palm ilha (se necessrio), estim ula
o eltrica (TENS), ajuste quiroprtico, mobilizao onde necessrio,
liberao miofascial, orientao postural e, se a curva fo r progressiva,
indicar o uso de colete.
Para curvas entre 20 e 25: avaliao dos fatores de risco relativos
progresso, aum entar a frequncia das consultas com o terapeuta,
avaliao da angulao e m aturidade (radiografia) a cada seis meses,
indicao do uso de colete se os fatores de progresso forem signifi
cativos, alongam ento dirio, exerccios proprioceptivos, liberao
m iofascial, orientao postural e ajuste articular.
Para curvas entre 25 e 50: acrescenta-se recomendao anterior, o
m onitoram ento da probabilidade de progresso da curva quando
adulto. A cirurgia ainda no indicada.
Para curvas superiores a 50: a indicao para cirurgia. O ajuste qui
roprtico e demais cuidados podem auxiliar os pacientes que no
querem se submeter a tal procedimento. Nessa fase, a angulao da
escoliose pode progredir 0,5 ou 1 por ano.
O bservaes relevantes: nada digno de nota.

ESCOLIOSE NO ESTRUTURAL HISTRICA

Sinonm ia: no h.

Conceito: desvio lateral a partir da linha do eixo vertebral normal na


posio anatm ica, predom inantem ente com curva toracolom bar em
"C ", longa e sem curvaturas compensatrias.
ESCOLIOSES 117

Etiologia: alterao psicolgica conhecida como histeria. Pode acom


panhar situaes relacionadas com estresse em ocional e/ou sndrome
do pnico.

Fatores de risco: antecedentes fam iliares, neuroses prvias ou em tra


tam ento, situaes de estresse fsico ou emocional.

Epidemiologia: principalm ente em adolescentes.

Sinais e sintomas: o tronco do paciente pode deformar-se em contores


bizarras, podendo haver alterao no padro da curvatura com aumento
ou diminuio da gravidade da escoliose de um dia para o outro.

Exam e fsico: esse tipo de escoliose est com um ente associada rota
o mediai dos ombros, anteriorizao da cabea e cifoescoliose; pre
sente na posio bpede ou sentada, pode ou no desaparecer quando
o paciente est em decbito. A curvatura escolitica histrica sempre
desaparece durante o sono ou sedao apropriada.

Figura 7.5 - Escoliose histrica.

Exam e ortopdico e neurolgico: no h exames especficos.

Exam e de imagem: a radiografia simples no apresentar evidncias


de encunhamento dos corpos vertebrais.
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.
118 ESCOLIOSES

Diagnstico diferencial: afastar outros quadros de escoliose.

Tratam ento: os ajustes quiroprticos contribuiro para restabelecer a


mobilidade segm entar da coluna vertebral. O trabalho em conjunto
com um profissional da rea de psicologia indicado.
Observaes relevantes: afastar sempre outros fatores orgnicos que
podem coexistir com esse quadro de escoliose.

ESCOLIOSE NO ESTRUTURAL POSTURAL

Sinonm ia: escoliose funcional postural.

Conceito: desvio lateral de vrtebras a partir da linha do eixo vertebral


normal na posio anatmica, predom inantem ente com curva toraco-
lombar longa e sem curvaturas compensatrias.
Etiologia: vcios posturais.

Fatores de risco: atividades cotidianas nas quais o indivduo perm ane


a por longo perodo na mesma posio, que provoca desequilbrio
muscular (retrao e enfraquecim ento).
Epidem iologia: no h prevalncia entre os gneros.

Sinais e sintom as: a queixa esttica mais comum que as reaes do


lorosas do corpo.
Exam e fsico: tanto na palpao esttica quanto na dinm ica poder
ser notada boa flexibilidade da coluna vertebral. A curvatura fre
quentem ente desaparece quando o paciente se deita ou quando rea
liza fle xo lateral do tronco no sentido da convexidade da curva
escolitica. comum a associao dessa escoliose com hiperlordose
e/ou hipercifose.
ESCOLIOSES 119

Figura 7.6 - Radiografia de escoliose postural.


120 ESCOLIOSES

Exam e ortopdico e neurolgico: teste de Adam.

Exam e de im agem : a rad iografia panorm ica nas incidncias A-P e


lateral em posio ortosttica ap resen tar leve desvio escolitico
toraco lo m bar.
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: afastar outros quadros de escoliose.

Tratam ento: avaliao dos fatores de risco relativos progresso, ajus


tes quiroprticos (contribuiro para restabelecer a m obilidade seg
m entar da coluna vertebral), liberao miofascial, instruo postural,
maca de flexoextenso na posio adequada para correo, alonga
mento dirio, exerccios proprioceptivos e estimulao eltrica (TENS)
realizada por fisioterapeutas.
O bservaes relevantes: esse tipo de escoliose estvel e no evolui
para o tipo estrutural.

ESCOLIOSE NO ESTRUTURAL POR DISCREPNCIA DOS M EM BROS


INFERIORES

Sinonm ia: escoliose funcional devido disparidade no comprimento


dos membros inferiores.
Conceito: desvio lateral e rotao de uma srie de vrtebras a partir da
linha do eixo vertebral normal na posio anatmica, predom inante
mente com curva toracolombar longa e sem curvaturas compensatrias.
Etiologia: diferena anatmica ou funcional no com prim ento dos
membros inferiores.
Fatores de risco: discrepncia significativa dos membros inferiores (por
variao anatm ica ou traum as).
Epidem iologia: no h dados epidemiolgicos consistentes.

Sinais e sintom as: em geral assintomtica, a dor considerada exce


o. Os primeiros sintomas esto relacionados com a silhueta ou con
tornos do tronco. Quando o membro inferior apresenta im portante
discrepncia, o paciente pode apresentar daudicao.
Exam e fsico: curva toracolom bar longa e nica, sendo a convexidade
da curva para o lado da depresso da pelve, com ausncia de curvas
compensatrias e pouca rotao vertebral. aconselhvel a prescrio
de palm ilha com 25% da altura que o paciente necessita para que ele
se adapte gradativam ente s alteraes biomecnicas. Posteriorm en
te, a prescrio alterada para 50% , at que a discrepncia possa ser
corrigida para 75% se o paciente fo r cooperativo e tiver resposta bio-
mecnica boa.
ESCOLIOSES 121

Figura 7.7 - Radiografia. Escoliose demonstrando


o desnvel plvico causado pela discrepncia no
comprimento dos membros inferiores.

Exam e ortopdico e neurolgico: o teste de Adam demonstrar m ni


ma rotao vertebral.
Exam e de imagem: a radiografia no apresentar evidncias de encu-
nhamento dos corpos vertebrais, mas poder indicar pequena rotao
vertebral. A ascanom etria poder indicar diferena anatmica entre o
comprimento dos fm ures e/ou das tbias.
Exam es laboratoriais: no h exames especficos.

Diagnstico diferencial: afastar outros quadros de escoliose.

Tratamento: a prim eira conduta a ser adotada a equalizao do com


primento dos membros inferiores, obtida com utilizao de palmilhas
ou aumento do solado dos calados utilizados pelo paciente. A mobili
dade segmentar pode ser restabelecida atravs de ajuste quiroprtico
associado a alongam ento e fortalecim ento muscular especfico.
Observaes relevantes: nada digno de nota.
Captulo 8

TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

Figura 8.1 - Mapa dos principais pontos-gatilho dos msculos posturais posteriores
(A) e anteriores (B).

TESTES ORTOPDICOS DA COLUNA VERTEBRAL

REGIO CERVICAL
Testes de avaliao da circulao da artria vertebral
Manobra funcional da artria vertebrobasilar
Descrio do teste: com o paciente sentado, o examinador se coloca
atrs dele, palpa e ausculta as artrias cartidas comuns e subdvias
para aferir pulsaes ou sopros. Durante a auscultao, orienta-se o pa
ciente a prender a respirao. Caso as artrias no sejam palpveis,
orienta-se o paciente a girar e hiperestender a cabea para um lado e
depois para o lado oposto. Nos casos em que houver pulsaes ou so
pros, no se realiza rotao e hiperextenso demonstrados no teste.
124 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

Figura 8.2 - Avalia a circulao


vertebrobasilar.

Significado do teste: o resultado positivo para compresso ou este


nose das artrias cartidas comuns ou subclvias quando apresentar
pulsaes ou sopros. Vertigens e nistagm o indicam estenose da artria
vertebrobasilar ou vertebral.
Teste da campainha

Figura 8.3 - Teste para avaliao


funcional da coluna cervical.

Descrio do teste: com o paciente sentado, o examinador se coloca atrs


dele e, com a ponta do indicador, comprime as estruturas neurolgicas e
musculares do pescoo, observando os sinais de dor ou desconforto.
TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO 125

Significado do teste: o resultado positivo para entorse ou tenso


muscular quando a dor fo r local. Se a dor irradiar-se para os braos,
sugestivo de irritao da raiz nervosa ou inflam ao.
Teste de Hautant

Figura 8.4 - Detecta estenose ou compresso


da artria vertebral, basilar ou subclvia.

Descrio do teste: o paciente sentado e com os olhos fechados


orientado pelo exam inador a estender os braos com as palmas das
mos voltadas para cima. Em seguida, ele estende e gira a cabea para
um dos lados, m antendo a posio por 10 a 30 segundos. O teste deve
ser realizado bilateralm ente.
Significado do teste: o resultado positivo quando o paciente apre
senta sintomas de vertigem , nusea e sncope, e solta o brao no lado
do comprometimento.
Teste de Maigne
126 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

Descrio do teste: o paciente, sentado, realiza ativam ente extenso


da cabea combinada com rotao, mantendo-se de 15 a 40 segundos
nessa posio. O teste deve ser realizado bilateralm ente.
Significado do teste: o resultado positivo quando o paciente apre
senta sinais e sintomas como vertigem , nusea, sensao de desmaio e
nistagmo, sugerindo estreitam ento ou compresso da artria verte
bral, basilar ou cartida.
Fratura de vrtebra cervical
Teste da percusso da coluna cervical

Figura 8.6 -Teste funcional da co


luna cervical.

Descrio do teste: com o paciente sentado e a cabea em leve flexo, o


exam inador percute os processos espinhosos de cada vrtebra cervical e
a musculatura da regio com um m artelo de reflexos neurolgicos.
Significado do teste: caso o paciente relate dor localizada, o teste indi
ca sinal positivo para fratura da vrtebra sem com prometim ento neu
rolgico, ao passo que a dor radicular pode sugerir fratu ra da vrtebra
com com prometim ento neurolgico ou leso do disco intervertebral.
Teste de Soto-Hall

Figura 8.7 - Teste funcional da coluna cervical.


TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO 127

Descrio do teste: o paciente est em decbito dorsal e o examinador,


que est posicionado atrs da cabeceira, flexio n a com uma das mos
o pescoo do paciente at o trax, enquanto a outra mo pressiona o
esterno do paciente.
Significado do teste: a exacerbao da dor localizada indicativa de
leso ligamentar, muscular ou ssea ou doena da medula cervical.
Caso o paciente relate irradiao dos sintomas para o membro supe
rior durante a flexo cervical passiva, deve-se suspeitar de defeito do
disco ou irritao menngea.
Instabilidade ligamentar cervical
Sinal de Rust

Figura 8.8 - Avalia a leso cervical


superior grave.

Descrio do teste: o paciente sustenta sua prpria cabea com ambas


as mos quando se deita ou se levanta do decbito.
Significado do teste: o sinal positivo quando o paciente suporta o
peso da cabea com as mos, indicando instabilidade cervical grave,
fratura cervical superior ou distenso muscular grave. Na suspeita de fra
tura, esse teste no deve ser realizado.
128 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

Teste de estresse sobre o ligamento alar

Figura 8 .9 - Detecta ruptura do ligamento ou


fratura do dente do xis.

Descrio do teste: com o paciente em decbito dorsal, o exam inador


se posiciona na cabeceira da maca e segura, com uma das mos, a cabe
a dele, A outra mo contata C2 na regio do processo espinhoso e l
mina, tendo como ponto de contato o indicador e os outros dedos. 0
examinador, ento, tenta realizar flexo lateral da cabea contra o xis.
Significado do teste: caso o resultado seja positivo, ocorrer flexo la
teral excessiva da cabea do paciente, indicando ruptura ou estiramen-
to do ligam ento alar.
Teste do ligamento transverso do atlas

Figura 8 .1 0 - Revela instabilidade da


articulao atlantoaxial.

Descrio do teste: com o paciente em decbito dorsal, o exam inador


sustenta o occipital com as palmas e os 3o, 4 e 5o dedos e posiciona os
indicadores entre o occipital e o processo espinhoso do xis. A cabea
e o atlas do paciente so levantados cuidadosamente da maca, evitan
do qualquer movimento de flexo ou extenso da coluna cervical. A
posio mantida de 10 a 20 segundos e o paciente observado.
TESTES ORTOPDICOS E P0NT0S-GATILH0 129

Significado do teste: no resultado positivo, entre os sintomas apresenta


dos pelos pacientes esto: espasmo muscular, tontura, nusea, nistag-
mo e parestesia de face ou membro. O teste indicativo de mobilidade
excessiva da articulao atlantoaxial.
Leso do neurnio m otor superior
Sinal de L'Hermite

Figura 8.11 - Teste funcional da coluna


cervical superior.

Descrio do teste: com o paciente sentado ou em decbito dorsal, a


cabea e o pescoo em posio neutra, o exam inador realiza flexo
passiva da cabea at o trax.
Significado do teste: o resultado considerado positivo para radiculo
patia caso o paciente relate dor aguda e sensao de choque eltrico
por toda a coluna vertebral, se houver irradiao para os membros
superiores, sugestivo de m ielopatia cervical.
Leses que ocupam espao
Sinal de Valsalva

Figura 8.12 - Investiga massas dentro e


fora do canal vertebral.
130 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

Descrio do teste: com o p a cien te se n ta d o , o e xa m in a d o r o o rie n ta a


in sp ira r p ro fu n d a m e n te e re te r o ar por 20 segundos e n q u a n to re a liza
fo ra in tra -a b d o m in a l (com o se estivesse de fe can d o ).

Significado do teste: caso o p a cien te re la te au m en to da dor, o re su lta


do ser co n sid erad o positivo. D or local d u ra n te a re a liza o ind ica a l
gum d e fe ito no disco in te rv e rte b ra l, massa ou o ste fito no canal
cervical ou fo ra m e .

Sintomas neurolgicos
Sinal de Bakody

Figura 8.13 - Avalia compresso extra-


dural cervical.

Descriao do teste: com o p a cien te se n ta d o , o e xa m in a d o r o o rie n ta a


colocar a palm a da m o da e xtre m id a d e a fe ta d a no to p o da cabea.

Significado do teste: o sinal co n sid erad o positivo q u an d o a d o r irra


diada d im in u d a ou d e sap arece ao re a liz a r essa m ano b ra.

Teste de compresso cervical neutra

Figura 8 .1 4 - Avalia dor facetria articu


lar e irritao da raiz nervosa.
TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO 131

Descrio do teste: com o paciente sentando, a cabea em posio


neutra, o exam inador com os dedos entrelaados posiciona suas mos
sobre a cabea dele e executa compresso inferior. Em seguida, o exa
minador pergunta se o teste provoca dor ou sensao desagradvel e
se h irradiao para os membros superiores.
Significado do teste: caso o resultado seja positivo, o paciente ir refe
rir dor radicular, indicando comprometimento por invaso foram inal
ou defeito do disco intervertebral. Neste caso, necessrio avaliar o
nvel neurolgico comprometido.
Teste de compresso foraminal mxima

Figura 8.15 - Teste utilizado na suspeita


de compresso de raiz nervosa.

Descrio do teste: com o paciente sentado, o exam inador se posicio


na atrs dele e realiza a flexo lateral e rotao da cabea para o
mesmo lado, estendendo, em seguida, a coluna cervical e realizando
presso sobre a cabea do paciente. Este procedim ento deve ser re ali
zado bilateralm ente.
Significado do teste: o resultado positivo quando o paciente relata
dor com componente radicular irradiada para o brao do mesmo lado
em que foi realizado o movimento acoplado, sendo necessrio avaliar
o nvel neurolgico. Dor local sem com prometim ento de raiz nervosa
indicativo de sndrome facetria do lado testado do paciente, no en
tanto, caso haja relato de dor no lado oposto ao que est sendo testa
do, indicativo de distenso muscular ou entorse ligamentar.
132 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

Teste da depresso do ombro

Figura 8.16 - Este teste deve ser reali


zado em ambos os lados.

Descrio do teste: com o paciente sentado, o exam inador se posiciona


atrs dele, flexiona lateralm ente a cabea do paciente e executa pres
so sobre o ombro oposto para baixo.
Significado do teste: o aumento da dor durante o teste indica irritao
ou compresso do nervo, estreitam ento foram inal por ostefitos, ade-
rncias ao redor da bainha durai do nervo e cpsulas articulares adjacen
tes, podendo estar associada hipomobilidade capsular no lado testado.
Dor circunscrita do lado da musculatura alongada indica aumento do
tnus muscular do msculo esternocleidomastideo ou trapzio. Dimi
nuio da dor muscular no lado no testado sugestivo de comprome
tim ento funcional envolvendo encurtamento da musculatura.
Teste de extenso cervical

Figura 8.17 - Teste funcional da regio


inferior da coluna cervical.
TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO 133

Descrio do teste: o exam inador se coloca atrs do paciente, que est


sentado, segura lateralm ente a cabea dele para conduzir a ao, en
quanto o orienta a realizar o movimento de extenso cervical at o
mximo possvel. Ao final do movimento, o exam inador fornece peque
na presso adicional com o intuito de verificar desconforto.

Significado do teste: mobilidade restrita com dor sinaliza disfuno


segmentar. As causas mais provveis incluem alteraes degenerativas
dos segmentos mdio e inferior da coluna cervical (espondilose e es-
pondiloartrite uncovertebral). Se o paciente relatar vertigem durante
a execuo do teste sugestivo de com prom etim ento vascular da art
ria vertebral.
Teste de flexo cervical

Figura 8.18 - Teste funcional da regio


inferior da coluna cervical.

Descrio do teste: o exam inador se coloca atrs do paciente, que est


sentado, segura lateralm ente a cabea para conduzir a ao, enquanto
o orienta a realizar o m ovimento de flexo cervical at o mximo pos
svel. Ao final do m ovim ento, o exam inador exerce pequena presso
adicional com o intuito de verificar desconforto.

Significado do teste: a m obilidade restrita com dor local sinaliza encur


tam ento ou tenso muscular; hernia discai segue-se radiculopatia
com dor referida distante do local da leso. Caso o paciente relate
choque atravs da coluna, indicativo de m ielopatia. Qualquer ocor
rncia de sintomas autonmicos, como vertigem , requer maior estudo
diagnstico.
134 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

Teste de trao cervical

Figura 8.19 - Este teste tambm pode ser utilizado


como tratamento para a condio.

Descrio do teste: o exam inador se posiciona atrs do paciente, que


est sentado, suporta a regio lateral da cabea dele com as mos,
tracionando-as axialmente.
Significado do teste: em casos de protruso discai ou com prom etim en
to do foram e intervertebral, a separao da coluna tende a aliviar os
sintomas (que so agravados em casos de leso ligam entar ou irritao
das cpsulas das articulaes facetrias).
Testes para tenso e fraqueza muscular cervical
Manobra de 0'Donoghue

Figura 8.20 - Detecta distenso e


entorse.
TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO 135

Descrio do teste: o paciente est sentado e, com a coluna cervical


em posio neutra, orientado a rodar ativam ente a cabea contra a
resistncia do exam inador. Em seguida, o mesmo m ovimento re ali
zado passivamente.
Significado do teste: o resultado positivo para distenso se o paciente
relatar dor durante a am plitude de movimento ativa com resistncia.
Caso o paciente relate dor quando realizada a am plitude de movi
mento passivo, o resultado positivo para entorse do ligamento: trans
verso do atlas, alar, supraespinal, interespinal, longitudinal posterior ou
anterior, amarelo, intertransversrios ou cpsula articular.
Teste de Janda

Figura 8.21 - Avalia a musculatura


flexora do pescoo.

Descrio do teste: o paciente, em decbito dorsal, orientado pelo


exam inador a flexion ar a coluna cervical.
Significado do teste: o resultado positivo caso o paciente faa protra-
o da cabea seguida de hiperextenso superior da coluna cervical e
flexo cervical inferior, indicando fraqueza dos msculos flexores pro
fundos do pescoo.
Teste de Jull

Figura 8.22 - Avalia a musculatura


flexora do pescoo.
136 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

Descrio do teste: com o paciente em decbito dorsal e a cabea para


fora da maca de exame, o exam inador se posiciona cabeceira, susten
tando a cabea dele. Em seguida, o exam inador orienta o paciente a
m anter a cabea no eixo longitudinal do corpo o maior tem po possvel
aps tira r o apoio.
Significado do teste: caso o paciente seja incapaz de sustentar a cabea
por 10 segundos, o teste indica fraqueza muscular dos flexores cervicais
profundos; menos de 5 segundos sugere profundo descondicionamen
to muscular.
TESTES PARA A REGIO TORCICA
Triagem de escoliose/cifose
Teste de Adam

Figura 8.23 - A) Coluna normal e B) deformidade


funcional ou estrutural.

Descrio do teste: com o paciente em p, o exam inador se posiciona


atrs dele e inspeciona a coluna em busca de assimetria vertebral, es-
cpula alada ou deformidade rotacional do trax. O paciente, ento,
flexiona o quadril para frente e o exam inador verifica novam ente se
h algum a alterao na coluna torcica e/ou lombar.
Significado do teste: o resultado positivo para escoliose, cifose ou
cifoescoliose estrutural ou decorrente de anomalia congnita quando
a curvatura escolitica no dim inui durante a flexo do tronco. Caso o
desvio esteja reduzido na flexo em relao posio em p, o resul
tado positivo para escoliose, cifose e cifoescoliose funcional.
TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO 137

Teste de deslizamento lateral de McKenzie

Figura 8.2 4 - A reproduo dos sintomas


indica que o desvio lateral relevante

Descrio do teste: com o paciente em p, o exam inador se posiciona ao


lado dele e apoia a regio anterior do seu ombro na parte lateral do
ombro do paciente. Em seguida, o examinador, com as duas mos, segu
ra a pelve do paciente e aplica foras iguais e opostas transversalmente.
Significado do teste: o exam inador avalia o posicionamento e sintomas
finais persistentes (10 a 15 segundos) apresentados pelo paciente (au
mento, diminuio, centralizao ou dor referida a distncia) e avalia se
a deformidade est contribuindo para que eles ocorram.
Fratura torcica
Teste da compresso esterna

Figura 8.25 - Avalia inflamao na


articulao costoesternal.
138 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

Descrio do teste: com o paciente em decbito dorsal e as mos cruza


das sobre o esterno, o examinador coloca uma das mos em cima das do
paciente e exerce presso leve, lenta e descendente sobre elas para, em
seguida, observar sinais de desconforto.
Significado do teste: o resultado positivo para fratura de costela caso
o paciente relate dor na borda lateral dessa estrutura. Dor na articulao
costoesternal sugestiva de costocondrite.
Teste de percusso da coluna torcica

Figura 8.26 - Este teste conside


rado inespecfico.

Descrio do teste: com o paciente sentado e a cabea levemente fle


xionada, o examinador percute com o martelo neurolgico o processo
espinhoso e a musculatura paravertebral relacionada de cada vrtebra.
Significado do teste: o resultado considerado positivo para fratura
quando o paciente relatar dor localizada; dor referida nos tecidos mo
les sugere distenso muscular e pontos-gatilho miofasciais; dor irradia
da indicativa de sndrome discai intervertebral.
Leso de raiz nervosa
Sinal de Beevor

Figura 8.27 - Este teste reproduz movimento


de flexo abdominal.
TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO 139

Descrio do teste: com o paciente deitado em decbito dorsal e braos


ao longo do corpo, o exam inador o orienta a elevar a cabea da maca,
enquanto verifica se a cicatriz umbilical sofre algum desvio.

Significado do teste: caso haja movimentao superior do umbigo, sus-


peita-se de comprometimento bilateral de raizes nervosas de T10-T12
ou mielopatia torcica; movimentao superior e lateralmente indica
comprometimento das razes de T10-T12 do lado oposto ao movimento
lateral; movimentao inferiorm ente, suspeita-se de comprometim en
to das razes nervosas de T7-T10.
Sinal de Schepelmann

Figura 8.28 - Teste funcional da


coluna torcica.

Descrio do teste: com o paciente em p, o exam inador o orienta a


levantar os braos e re aliza r flexo lateral da coluna torcica bilate-
ralm ente, enquanto observa a uniform idade do movim ento e sinais
de desconforto.

Significado do teste: o sinal positivo para neurite intercostal quando


so apresentados sintomas dolorosos do mesmo lado da lateralizao
torcica. Se a dor sentida do lado oposto flexo lateral, suspeita-se
de inflamao da pleura ou miofascite intercostal.
140 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS GATILHO

Teste de aproximao escapular passiva (T1-T2)

Figura 8.29 - Detecta possvel leso expansiva


comprimindo as razes raquidianas.

Descrio do teste: o paciente pode estar em p, sentado ou em dec


bito dorsal. O exam inador em purra os ombros dele para trs, aproxi
mando passivamente as escpulas.
Significado do teste: o resultado positivo caso o paciente sinta dor
radicular na regio escapular, o que sugere que a raiz nervosa de T1 ou
T2 pode estar comprimida ou irritada.
Ancilose torcica e da articulao costovertebral
Sinal de Amoss

Figura 8 .3 0 - Avalia amplitude de movimento e


mobilidade da coluna vertebral.
TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO 141

Descrio do teste: o paciente se deita de lado na maca para que o


exam inador observe se a posio confortvel ou se h relato de dor
ou incmodo. Em seguida, ele solicita que o paciente se levante de
modo que fique sentado na maca.
Significado do teste: o sinal positivo caso o paciente relate dor lo
calizada na regio torcica ou lombar, podendo indicar a existncia
de espondilite ancilosante, entorse ligam entar grave ou doena do
disco intervertebral.
Teste de expanso torcica

Figura 8.31 - Detecta possvel leso expansiva


comprimindo as razes raquidianas.

Descrio do teste: o paciente pode estar em p ou sentado. O exam i


nador coloca uma fita mtrica ao redor do trax dele (na altura dos
mamilos) e o orienta a expirar e inspirar profundam ente, anotando as
medidas correspondentes. O examinador, ento, calcula a diferena
entre as medidas realizadas durante inspirao e expirao.
Significado do teste: o resultado positivo para espondilite ancilosan
te quando o resultado da diferena das medidas fo r menor que 2,5 cm
para homens e 1,9 cm para mulheres.
142 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

TESTES PARA A REGIO LOMBAR


Fratura lombar
Teste de percusso da coluna lombar

Figura 8.32 - Avalia fratura, distenso


muscular e entorse ligamentar.

Descrio do teste: com o paciente sentado ou em p e a coluna lom-


bossacral flexionada, o exam inador percute com o martelo neurolgico
o processo espinhoso de cada vrtebra e a musculatura paravertebral
associada.
Significado do teste: o resultado considerado positivo para fratura
quando o paciente relatar dor localizada; dor referida nos tecidos mo
les sugere distenso muscular e pontos-gatilho miofasciais; dor irradia
da indicativa de sndrome discai intervertebral.
Leso de raiz nervosa
Sinal da corda de arco (nervo isquitico)

Figura 8.33 - Teste para sinais durais por aumento


da tenso sobre as razes raquidianas.
TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO 143

Descrio do teste: o exam inador senta-se na beira da maca o apoia a


perna do paciente, que est em decbito dorsal, em seu ombro, at o
ponto em que comea a dor. Em seguida, flexiona levemente o joelho
dele at que seja observado alvio da dor. M antendo a posio do jo e
lho, o quadril um pouco mais flexionado at o ponto im ediatamente
anterior ao incio da dor, ento, o exam inador exerce presso nos
msculos posteriores da coxa ou no nervo tibial posterior pela fossa
popltea do paciente.

Significado do teste: se os sintomas se reproduzirem, o resultado con


siderado positivo para irritao das razes nervosas raquidianas lomba
res, de acordo com a reproduo dos sintomas da distribuio do nervo.
Teste de andar nos calcanhares e na ponta dos dedos

1
Figura 8.34 - Detecta deficincia motora das inervaes
de L5 (p cado) e S1 (calcanhar cado).

Descrio do teste: o paciente instrudo a, andando sobre os dedos


(flexo plantar), se afastar do examinador e voltar a ele andando sobre
os calcanhares (dorsiflexo).

Significado do teste: a incapacidade de andar sobre os dedos dos ps


indica disfuno da raiz de S1 (queda do calcanhar), ao passo que a
inabilidade de andar sobre os calcanhares indica raiz de L5 (p cado).
O sinal positivo para fraq ueza muscular se deve incapacidade
do paciente de and ar sobre os dedos, ou queda do calcanhar en
quanto estiver andando. Os contornos m usculares dem onstram atro
fia ou hipertrofia.
144 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

Teste de elevao da perna estendida e Bragard (nervo citico)

Figura 8.35-Teste para sinais durais por aumento


da tenso sobre as razes raquidianas.

Descrio do teste: o paciente est na maca em decbito dorsal e com


os membros relaxados. O exam inador levanta passivamente o mem
bro a ser testado mantendo o joelho em extenso total e, na manifes
tao da dor, o membro abaixado lentam ente at que haja alvio.
Significado do teste: para testar os msculos iliosurais, o exam inador
deve se atentar ao grau de resistncia oferecido pela musculatura pos
terior da coxa.

Sintomas entre 0 e 35 - sugerem a participao extradural do quadril.


Sintomas entre 35 e 70 - indicam envolvim ento do disco interverte-
bral, leso da raiz do nervo entre L4-S1 ou encarceram ento do ms
culo piriform e.
Sintomas acima dos 70 - implicam em leso sacroilaca e/ou lombar.
Teste de elevao da perna estendida na posio sentada (slump)

Figura 8.36-Teste para sinais durais por aumento da


tenso sobre as razes raquidianas.
TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO 145

Descrio do teste: o exam inador orienta o paciente, que est senta


do, a inclinar-se para frente e, em seguida, estende o joelho dele e
aplica leve presso nos ombros e no tronco para aum entar a flexo da
coluna lombar.

Significado do teste: dor na regio lombossacral indica entorse ou ten


so local; radiculopatia abaixo do joelho indica comprometimento do
nervo isquitico provocado por hrnia discai, leso ocupante de espao
ou ostefito; desconforto ou dor na rea de T8-T9, atrs do joelho esten
dido e nos msculos posteriores da coxa no caracteriza resultado positi
vo e ocorre em 50% dos pacientes normais.
Teste do estiramento do nervo femoral (L1-L3)

Figura 8.37 - Teste de tenso sobre o nervo femoral


e as razes nervosas de L2 a L4.

Descrio do teste: com o paciente em decbito lateral e com o lado


afetado para cima, o exam inador flexiona o joelho dele e sustenta a
coxa acima do joelho. Em seguida, estabiliza a pelve enquanto estende
o quadril a 15, propiciando trao adicional do nervo fem oral.
Significado do teste: o resultado considerado positivo para irritao
do nervo femoral quando a dor for exacerbada nas costas ou na distri
buio desse nervo.
146 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

Teste de inclinao e extenso do tronco

Figura 8.38 - A) Extenso e B) flexo do tronco. Estes movi


mentos exercem tenso nas razes raquidianas.

Descrio do teste:

Inclinao anterior: o paciente fica em p, com os ps separados cerca de


30 cm. O examinador o orienta a deslizar as mos pela face anterior das
pernas (tentando tocar a ponta dos ps at a altura tolervel) e voltar,
em seguida, posio original.
Inclinao posterior: o paciente fica em p, com os ps separados cerca
de 30 cm e os braos entrelaados no peito. Em seguida, inclina-se para
trs e retorna posio original.
Significado do teste: a ausncia de dor durante o teste indica que ela,
percebida em outras oportunidades, se relaciona sndrome postural.
Relatada no fim do movimento, a dor que no piora progressivamente
com a repetio e aliviada com o retorno posio original indica
tiva de disfuno articular ou dos tecidos moles. A progresso dos sin
tomas, especialmente com os movimentos repetidos e irradiao
perifrica, sugere comprometim ento discai.
TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO 147

Teste de Kemp

Figura 8.39 - Posio inicial, intermediria


e final do teste.

Descrio do teste: com o paciente sentado, o exam inador se posiciona


atrs dele, segura em torno dos ombros e do trax do paciente e o
instrui a inclinar-se para frente, afastando-se do lado afetado. A se
guir, o exam inador roda ativam ente o tronco do paciente a partir da
posio original, e circunda o tronco para o lado afetado.
Significado do teste: o sinal positivo para radiculopatia se a compres
so nervosa causar dor ou agravar um padro radicular. A dor localiza
da nas costas, em qualquer ponto do movimento executado, sugestiva de
distenso ou entorse.
Teste de Milgram

Figura 8.40 - Este teste intensifica


a presso intratecal.

Descrio do teste: com o paciente em decbito dorsal, o examinador o


orienta a erguer simultaneamente os membros inferiores, afastando-os da
maca entre 5 e 10 cm, e mantendo-se nessa posio durante 30 segundos.
148 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

Significado do teste: o resultado positivo quando o paciente no con


segue m anter os membros elevados durante os 30 segundos e quando
relatar dor na coluna ou irradiao nervosa para o membro inferior.
Teste de Nachlas (nervo femoral)

Figura 8.41 - Teste de estresse do


nervo femoral.

Descrio do teste: com o paciente em decbito ventral, o exam inador


se posiciona contralateralm ente ao membro a ser testado e aproxima
o calcanhar da ndega do mesmo lado.
Significado do teste: dor na regio sacroilaca, lombar e joelho indica
entorse ligam entar; na regio do quadrceps, estiram ento muscular;
dor irradiada sugere compresso do nervo fem oral.
Ancilose e instabilidade articular lombossacral
Teste de Pheasant

Figura 8.42 - Avalia instabilidade


segmentar da coluna lombar.
TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO 149

Descrio do teste: com o paciente em decbito ventral, o examinador,


com uma das mos, flexiona totalm ente ambos os joelhos do exam ina
do e, na seqncia, com a outra mo, aplica cuidadosam ente presso
de hiperextenso na coluna lombar.
Significado do teste: o resultado considerado positivo para instabili
dade lombar quando, durante o teste, a dor reproduzida na regio
dorsal ou nas pernas.
Teste de Schober

Figura 8.43 - Teste funcional


da coluna lombar.

Descrio do teste: com o paciente em p e de braos estendidos, o


exam inador marca dois pontos: 0,5 cm abaixo e 10 cm acima do nvel
S2 (covinhas da pele). A distncia entre eles anotada e, em seguida,
o paciente orientado a flexionar a coluna. A distncia entre os dois
pontos de referncia medida novamente e a diferena entre as duas
medies indica a capacidade de flexo lombar.
Significado do teste: a diferena entre os pontos de referncia durante
a flexo sendo menor que 5 cm sugere contratura, anom alia congnita
ou fuso segm entar (espondilite ancilosante).
150 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

Distenso ligamentar e muscular lombossacral


Teste do cinto

Figura 8.44 - Diagnstico diferencial entre


comprometimento lombar e sacroilaco.

Descrio do teste: com o paciente em p, o examinador o orienta a


flexionar o tronco para frente, mantendo os joelhos estendidos. Ele re
pete o teste, desta vez, apoiando os lios com suas mos e, sim ultanea
mente, apoiando o sacro do paciente com seu quadril, impedindo a
movimentao da articulao sacroilaca.
Significado do teste: se a leso de natureza plvica, a flexo da coluna
com a articulao sacroilaca im obilizada no agravar o desconforto; se
a leso for lombar, a dor ser exacerbada em ambas as instncias.
TESTES PARA A REGIO SACRAL
Distenso ligamentar e muscular sacral
Teste da dupla elevao das pernas

Figura 8.45 - Posio inicial e final


do teste para sinais durais.
TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO 151

Descrio do teste: com o paciente deitado em decbito dorsal e os


membros estendidos, o exam inador realiza passivamente a elevao in
dividual dos membros estendidos, anotando o grau do ngulo em que
houve reproduo dos sintomas. Na seqncia, o examinador eleva os
membros inferiores juntos.
Significado do teste: se a dor for reproduzida em um ngulo inferior
em relao ao form ado ao elevar cada membro isoladamente, o resul
tado considerado positivo para disfuno lombossacral.
Teste de Yeoman

Figura 8.46 - Diagnstico diferencial entre


comprometimento lombar e sacroilaco.

Descrio do teste: com o paciente em decbito ventral, o examinador


segura a parte inferior da perna e flexiona passivamente o joelho em
90, em seguida, hiperestende o quadril do membro afetado levantan
do a coxa da maca enquanto mantm presso sobre a articulao
sacroilaca e, por ltim o, estende o quadril.
Significado do teste: dor no lado ipsilateral testado indica entorse dos
ligamentos anteriores da coxa (iliofem oral ou isquiofemoral); dor na
coluna lombar sugere processos patolgicos locais; parestesia anterior
na coxa indica estiram ento do nervo fem oral.
152 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

TESTES PARA A REGIO SACROILACA


M obilidade articular
Teste de compresso iliaca

Figura 8.47 - Diagnstico diferencial entre


comprometimento lombar e sacroilaco.

Descrio do teste: com o paciente em decbito ventral, o exam inador


posiciona suas mos bilateralm ente sobre o dorso do lio (espinha ila-
ca posterior superior e inferior), em seguida, pressiona com alta veloci
dade e baixa am plitude em direo linha media.
Significado do teste: a dor est presente em casos de doena na arti
culao sacroilaca, mas ausente em alteraes da articulao do quadril.
Teste de Gaenslen

Figura 8.48 - Avalia entorse ligamentar


da regio sacroilaca.
TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO 153

Descrio do teste: o paciente est em decbito dorsal, com o lado a


ser testado prximo borda da maca de form a que uma coxa penda
para fora enquanto a outra permanece flexionada prximo face an
terio r do trax.
Significado do teste: reproduo da dor na articulao sacroilaca ou na
regio anterior da coxa sugerem leso local (entorse ligamentar ou ins
tabilidade), embora a dor tambm possa ser causada por doenas do
quadril ou leso da raiz do nervo ipsilateral. Se a coxa no afetada se
elevar durante o teste indicativo de contratura do msculo iliopsoas.
Teste de Hibbs

Figura 8.49 - Detecta sintoma radicular e mecnico


da regio lombar, sacroilaca e do quadril.

Descrio do teste: com o paciente em decbito dorsal, o examinador


estabiliza o lado no afetado da pelve com uma mo, com a outra segu
ra o tornozelo do membro afetado e flexiona o joelho a 90 sem elevar a
coxa da maca. Em seguida, partindo dessa posio, o examinador empur
ra lenta e lateralmente o membro do paciente provocando forte rotao
mediai da cabea fem oral. O teste deve ser realizado bilateralmente.
Significado do teste: se a dor for reproduzida na regio sacroilaca
indicativo de leso local; se o paciente relatar reproduo dos sintomas
no quadril indicativo de tenso/entorse ou artrite; se a dor for radi
cular sugestivo de espasmo do msculo piriform e ou compresso do
nervo isquitico.
154 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

Teste de Laguerre

Figura 8.50 - Diagnstico diferencial entre alteraes


na regio sacroilaca ou do quadril.

Descrio do teste: com o paciente em decbito dorsal, o examinador se


coloca ao lado do quadril comprometido e realiza os movimentos de
flexo, abduo e rotao lateral do membro afetado do paciente, apli
cando uma sobrepresso ao trm ino da amplitude de movimento. A es
pinha ilaca anterossuperior da perna oposta recebe presso descendente.
Significado do teste: o relato de dor na articulao sacroilaca conside
rado positivo para leso local (displasia, entorse ligamentar, instabilidade
articular e sacroilete). Dor na regio do quadril sugere quadro articular
degenerativo (artrite, entorse ligam entar ou infeco), ou ainda, contra
tura do msculo iliopsoas.
Ancilose e instabilidade articular
Teste de sentar (PUAS)

Figura 8.51 - til para avaliao funcional


da articulao sacroilaca.
TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO 155

Descrio do teste: com o paciente sentado sobre a maca, o examinador


localiza e compara os nveis das EIPS esquerda e direita. Em seguida,
compara cada uma com o nvel do tubrculo S2 e orienta o paciente a
inclinar o tronco. A relao proporcional dos pontos de referncia
comparada novamente.
Significado do teste: o resultado positivo para disfuno sacroilaca
quando os nveis das EIPS apresentarem-se desiguais e o movimento de
toro com flexo fo r anorm al.

SISTEM A NERVOSO E PONTOS-GATILHO

O ponto-gatilho instalado no msculo toda vez que este for sobre


carregado e exigido alm da sua capacidade de tolerncia moment
nea. Uma vez instalado, ele pode ficar em estado de latncia por muito
tempo at ser ativado, e para ativ-lo, basta que se some a ele uma si
tuao de estresse fsico e/ou emocional e nova sobrecarga do msculo.
Quando ativado, ele produz espasmo doloroso em algumas fibras do
msculo, e a situao se complica quando o sistema nervoso, recebendo
o sinal de dor, intervm exigindo que o msculo se contraia, em uma
tentativa de defend-lo. Essa nova contrao sobre o espasmo doloroso
produz mais dor, fechando-se, ento, um ciclo vicioso no qual quanto
mais dor for produzida pela contrao, mais contrao o sistema nervo
so pede ao msculo, e o que comeou com algumas fibras, logo envolve
o msculo inteiro e at mesmo os que esto prximos, abrangendo
toda uma regio. Para trat-lo existem vrias formas, a mais utilizada
pelos quiropraxistas a digitopresso sobre o ponto miofascial durante
30 segundos, seguida por alongamento do msculo ao mximo poss
vel, respeitando o lim ite de dor do paciente.
A seguir, demonstramos os pontos-gatilho mais encontrados nos ms
culos posturais, os locais de dor referida e possvel diagnstico diferencial.

Figura 8.52 - Pontos-gatilho (pontas de seta) encontrados no msculo eleva


dor da escpula referem dor para a regio do pescoo, ombro e borda mediai
da escpula. So comuns na sndrome escapulocostal e escapuloumeral.
156 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

Figura 8.53 - Pontos-gatilho (ponta de seta) no msculo esplnio da cabea ir


radiam dor para a cabea, base do pescoo e parte inferior do prprio msculo.

Figura 8.54 - Pontos-gatilho {ponta de seta) no msculo trapzio irradiam dor


para a cabea, lateralmente ao pescoo at a base do cranio; ocasionalmente
atinge a regio lateral da cabea, chegando s tmporas e regio posterior
do olho. So comumente encontrados em torcicolo e disfunes da quarta ou
quinta vrtebra cervical.
TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO 157

Figura 8.55 - Pontos-gatilho (ponta de seta) nos msculos romboides irradiam


dor para os ligamentos nucal e do occipcio e se estendem at o processo espinho
so da stima vrtebra cervical. So comuns aps leso de chicote, sndrome fa-
cetria cervical e do cruzado superior.

Figura 8.56 - Pontos-gatilho (ponta de seta) nos msculos cervicais posteriores


tm padro de irradiao de dor superiormente, em direo base do crnio,
para baixo, sobre a cintura escapular e para a regio superior da escapula.
158 TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO

Figura 8.57 - Pontos-gatilho {ponta de seta) encontrados no msculo iliocostal


torcico irradiam dor para o sulco paravertebral. Os encontrados no msculo
multfido referem dor na regio torcica mdia. So comuns aps toracotomia e
leso disco-osteofitria.

Figura 8.58 - Pontos-gatilho {ponta de seta) encontrados no msculo longus-


simo do trax, quadrado lombar, paraespinhais {multfidos/rotadores) e Iliocostal
lombar, irradiam dor para reas adjacentes e algumas vezes ao longo do curso
do nervo isquitico.
TESTES ORTOPDICOS E PONTOS-GATILHO 159

Figura 8.59 - Pontos-gatilho (ponta de seta) nos msculos glteo mdio e/ou
mnimo irradiam dor para a regio de sua insero, no trocnter maior. So en
contrados comumente em leso lombar discai, meralgia parestsica e alteraes
no trato iliotibial.

Figura 8.60 - Pontos-gatilho (ponta de seta) encontrados no msculo glteo m


dio e mnimo tambm irradiam dor para a regio posterior da coxa. Os localizados
no msculo piriforme referem dor alm das pernas alcanando a planta do p.
BIBLIOGRAFIA

Ahmed S.F, Elmantaser M. Secondary osteoporosis. Endocr Dec 2009; 16: 170-90.
Aletaha D, Neogi T, Silman A.J, Funovits J, Felson D.T, Binghan C.O. Rheumatoid
arthritis dassification criteria: an American College of Rheumatology/Euro-
pean League Agaisnt Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheuma Dis
2010; 69: 1580-8.
Alexandersen P, Peris P, Guanabens N. Non-isomerized C-telopeptide fragments
are highly sensitive markers for monitoring disease activity and treatment
efficacy in Pagets disease of bone. J Bone Miner Res 2005; 20: 588-95.
Associao Brasileira de Quiropraxia. Disponvel em: www.quiropraxia.org.br.
Acessado dia 20/09/2007.
Avanzi O, Chih L.Y, Meves R, Caffaro M.F.S, Pellegrini J.H. Cifose torcica e msculos
isquiotibiais: correlao esttico funcional. Acta Ortopdica Brasileira 2007;
15: 93-96.
Baldry P.E. Acupuntura, pontos gatilho e dor musculoesqueltica. 3a ed. So Pau
lo: Roca, 2008.
Barsdorf A.l, Sproule D.M, Kaufmann P. Scoliosis surgery in children with meuro-
muscular disease: findings fom the US National Inpatient Sample. Arch Neu-
rol 2010; 67: 231-35.
Barton A, Worthington J. Genetic susceptibility to rheumatoide arthritis: an
emerging picture. Arthritis Rheum 2009; 61: 1441-6.
Bergmann T.F, Pertersen D.H, Lawrence D J. Chiropractic technique. 2a ed. USA:
Jones & Bartlett, 2002.
Bittar R.G, Yianni J, Wang S. Deep brain stimulation for generalised dystonia and
spasmodictorticollis. J Clin Neurosci 2005; 12: 12-6.
Brandt R.A, Wajchenberg M. Estenose do canal vertebral cervical e lombar. Ein-
sten 62008; 6: 29-32.
Byfield D. Chiropractic manipulative skills. 2S ed. USA: Churchill Livingstone, 2005.
Cagnie B, 0'leary S, Elliott J, Peeters I, Parlevliet T, Danneels L.
Carnes M, Vizniak N. Quick Reference Conservative Care-Conditions Manual.
Vizniak N. Scoliosis 2a ed. Canada: Professional Health Systems, 2007. 80-85.
Carter J.D, Hudson A.P. Reactive arthritis: clinicai aspects and medicai manage-
ment. Rheum Dis Clin North Am 2009; 35: 21-44.
Chaitow L. Musde energy techniques. 3a ed. USA: Churchill Livingstone, 2006.
Cipriano J.J. Manual fotogrfico de testes ortopdicos e neurolgicos. 4a ed. So
Paulo: Manole, 2005.
Cox J.M, Dor Lombar Mecanismo, Diagnstico e Tratamento. I a ed. So Paulo:
Manole, 2002.
Dagenais S, Garbedian S, Wai E.K. Systematic review of the prevalence of radio-
graphic primary hip osteoarthritis. Clin Orthop Rela Res 2009; 467: 623-37.
Dngelo J. G, Fattini C. A. Anatomia humana sistmica e tegumentar. 3a ed. So
Paulo: Atheneu, 2007.
Demoulin C, Distre V, Tomasella M, Crielaard JM, VanderThommen M. Lumbar
functional instability: a criticai appaisal of the literature. Ann Readapt Med
Phys 2007; 50: 677-84.
162 BIBLIOGRAFIA

Dvorak M.F, Fisher C.G, Fehlings M.G. The surgical approach to subaxial cervical
spine injuries: an evidence-based algorithm based on the SLIC classification
system. Spine 2007; 32: 2620-9.
Evans R.C. Exame Fsico Ortopdico Ilustrado. 2a ed. So Paulo: Manole, 2003.
Fitzgerald O, Winchester R. Psiriatic arthritis: from pathogenesis to therapy. Ar-
thritis Res Ther 2009; 11:214.
Flossmann E, Rothwell P.M. Prognosis of vertebrobasilar transient ischaemic at-
tack and minorstroke. Brain 2003;126: 1940-54.
Foley B.S, Buschacher R.M. Sacroiliac joint pain: anatomy, biomechanics, diagno-
sis and treatment. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: 997-1006.
Fumai A, Schoenen J. Tension-type headache: current research and clinicai ma-
nagement. Lancet Neurol 2008; 7: 70-83.
Gladaman D.D, Psoriatic arthritis. Dermatol Ther 2009; 22: 40-55.
Goumelen J, Chastang J.F, Ozguler A. Frequency of low back pain among men
and women aged 30 to 64 years in France. Results of two national surveys.
Ann Readapt Med Phys 2007; 50: 640-4.
Greenberg S.M. Manual de Neurocirugia. 5a ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
Guo Q, Ni B, yang J, Zhu Z, Yang J. Simultaneous ossification of the posterior
longitudinal ligament and ossification of the ligamentum flavum causing
upper thoracic myelopathy in DISH: case and literature review. Eur Spine
2011; 20: 195-201.
Guttmann Y. E, Krueger J.G. Psoriasis: evolution of pathogenic concepts and new
therapiesthrought phases of translational research. BrJ Dermatol 2007; 157:
1103-15.
Hancock M J, Maher C.G, Latimer J. Systematic review of tests to identify the disc,
SIJ or facet joint as the source of low back pain. Eur Spine J 2007; 16: 1539-50.
Helenius I, Remes V, Lamberg T, Schlenzka D, Poussa M. Long-term health-rela-
ted quality of life after surgery for adolescent idiopathic scoliosis and spon-
dylolisthesis. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1231-9.
Herbert S, Filho T.E.P.B, Xavier R. Pardini A.G.J. Ortopedia e Traumatologia Prin
cpios e Prtica. 4a ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
Hinks A, Ke X, Barton A, Eye S, Bowes J, Worthington J. Association of the IL2RA/
CD25 gene with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2009; 60: 251-57.
History, epidemiology, classification, anatomy and patient evaluation. Dent To
day 2003; 22: 140-5.
Ho P.Y, Barton A, Worthington J, Plant D, Griffiths C.E, Young H.S. Investigating
the role of the HLA-CW 06 and HLA- DRB1 genes in susceptibility to psoriatic
arthritis: comparison with psoriases and undifferentiated inflammatory ar
thritis. Ann Rheum Dis 2008; 67: 677-82.
Holle D, Obermann M, Katsarava Z. The electrophysiology of cluster headache.
Curr Pain Headache Rep 2009; 13: 155-59.
Howard M.W. Coluna Vertebral - Terapia Manual. 1a ed. Rio de Janeiro: Lab, 2006.
Huang K.Y, Lin R.M, Lee Y.L. Factors affecting and physical function in degene-
rative lumbar spondylolisthesis of L4-5: evaluation with axially loaded MRI.
Eur Spine J 2009; 18: 1851-7.
Jiang S.D, Jiang L.S, Dai L.Y. Effects of spinal cord injury on osteoblastogenesis,
osteoclastogenesis and gene expression profiling in osteoblasts in young
rats. Osteoporosis Int 2007; 18: 339-49.
Kalichaman L, Cole R, Kim D.H, Li L, Suri P, Guermazi A. Spinal stenosis preva-
lence and association with symptoms: the Framingham Study. Spine J 2009;
9: 545-50.
Kongsted A, Bendix T, Qerama E. Acute Stress response and recovery after whip
lash injuries. A one-year prospective study. Eur J Pain 2008; 12: 455-63.
BIBLIOGRAFIA 163

Kuijper B, Tans J.T, Kallen V.D.B.F, Nollet F, Lycklama A.N.G J , Visser M. Root com-
pression on MRI compared with clinicai findings in patients with recent on-
set cervical radiculopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 201; 85: 561-63.
Linscott MS, Heyborne R. Thoracic intervertebral disk herniation: a commonly
missed diagnosis. J Emerg Med. Apr 2007;32(3):235-8.
Lipton RB, Bigal ME. Epidemiology of migraine in Latin America: an editorial.
Headache 2005;45: 103-104.
Loughlin J, The genetic epidemiology of human primary osteoarthritis: current
status. Expert Rev Mol Med 2005; 7: 1-12.
Lu D.W, Katz K.A. Dedining use of the eponym "Reiter syndrome" in the medi
cai literature.J Am Acad Dermatol 2005; 53: 720-23.
Lyngberg A.C, Rasmussen B.K, Jorgemen T, Jensen R. Incidence of primary head
ache: a Danish epidemiology follow-up study. Am J Epidemiol 2005; 161:
1063-1073.
Franco M.L, Bloqueos diagnostico-teraputicos de carillas articulares cervicales.
La sociedad espanola dei dolor 2009; 16: 116-121.
Ma B, Wu H, Ja L.S, Yuan w, Shi G.D,. Cauda Equina syndrome: a review of clinicai
progress. Chin Med 1 2009; 122: 1214-22.
Magee D.J. Avaliao Musculoesqueltica. 4a ed. So Paulo: Manole, 2005.
Majumdar S.R, Lier D.A, Beaupre L.A, Hanley D.A, Maksumowych W.P, Juby A.G.
Osteoporosis case manager for patients with hip fractures: results of a cost-
effectiveness analysis conducted alongside a randomized trial. Arch Intern
Med 2009; 169: 25-31.
Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, Pampati V, Damron KS, Beyer CD. Preva-
lence of facet joint pain in chronic spinal pain of cervical, thoracic, and lum-
bar regions. BMC Musculoskelet Disord. May 28 2004; 5: 15.
Martinon F, Glimcher L.H. Gout: new insights into an old disease. J Clin Invest
2006; 116: 2073-5.
Matz P.G, Anderson P.A, Holly L.T, Groff M.W Heary R.F, Kaiser M.G. The natural
history of cervical spondylotic myelopathy. J Neurosurg Spine 2009; 11:104-11.
Moore K.L, Daily A.F. Anatomia Orientada para a Clnica. 5a ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006.
Mootz R.D. Chiropractics Current State: impacts for the future. Journal of Ma-
nipulative and Physiological Therapeutics 2007; 33: 261-272.
Musdes Evaluated by Muscle Functional Magnetic Resonance Imaging. Clin J
Pain 2011; 27: 392-97.
Neumann D. Cinseiologia do Aparelho Musculoesqueltico - Fundamentos para
Reabilitao Fsica. 1a ed. Rio De Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
Nograles K.E, Brasington R.D, Bowcock A.M. New insights into the pathogenesis
and genetics of psoriatic arthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2009; 5: 83-91.
Olivero W.C. Wang H, Hanigan W.C Henderson J.P, Tracy P.T, Elwood P.W. Cauda
Equina syndrome(CES) from lumbar disc herniations. J Spinal Disord Tech
2009; 22: 202-6.
Padua L, Commodari I, Zappia M, Pazzaglia C, Tonali P.A. Misdiagnosis of lum-
bar-sacral radiculopathy: usefulness of combination of EMG and ultrasound.
Neurol Sei 2007; 28: 154- 55.
Pahl M.A, Brislin B, Boden S. The impact of tour common lumbar spine diagnoses
upon overall health status. Spine J 2006; 6: 125-30.
Pain-induced Changes in the Activity of the Cervical Extensor
Perciaccante A. Migraine is characterized by a cardiac autonomic dysfunction.
Headache 2008,48: 973.
Poor G, Donath J, Fornet B. Epidemiology of Pagets disease in Europe: the
prevalence is decreasing. J Bone Miner Res 2006; 21: 1545-9.
164 BIBLIOGRAFIA

Proulx AM, Zryd TW. Costochondritis: diagnosis and treatment. Am Fam Physi-
cian. 2009; 80: 617-20.
Redding G, Song K, Inscore S, Effmann E, Campbell R. Lung Function asymmetry
in children with congenital and infantile scoliosis. Spine J 2008; 8: 639-44.
Redwood D, Cleveland C.S, Micozzi. Fundamentais of chiropractic. St. Louis, MO:
Mosby, 2003.
Reumatolgicas da AIDS Estudo de 72 Casos. Rev Md [Internet], 2002 Oct-Dec
[cited 2010] http://www.hse.rj.saude.gov.br/profissional/revista/36c/post18.asp.
Reveille J.D, Arnett F.C. Spondyloarthritis:update on pathogeneis and manage
ment.Am J Med 2005; 118: 592-603.
Rey L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. 2a ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2003.
Sarwark J, Sarwahi V. New strategies and decision making in the management
of neuromuscular scoliosis. Orthop ClinNorth Am 2007; 38: 486-96.
Sewell R.A. Responce of duster headache to kudzu. Headache 2009; 49: 98-105.
Shiber J.R, Fontane E, Adewale A. Stroke registry: hemorrhagic vs ischemic
strockes. Am J Emerg Med 2010; 28: 331-33.
Shinjo S.K, Gonalves R, Gonalves C.R. Medidas de Avaliao Clnica em pacien
tes com Espondilite Anquilosante: Reviso da Literatura. Rev. Bras Reumat
2007; 62: 139-44.
Singh R, McD Taylor D, D'Souza D, Gorelik A, Page P, Phal P. Injuries significantly
associated with thoracic spine fractures: a case-control study. Emerg Med
Australas. 2009; 21:419-23.
Smith J.R, Samdani A.F, Pahys J, Ranade A, Asghar J, Cahill P. The role of bracing,
casting and vertical expandable prosthetic titanium rib for the treatment of
infantile idiopathic scoliosis: a single-institution experience with 31 consecu-
tive patients." J Neurosurg Spine 2009; 11: 3-8.
Stetkarova L, Kofler M. Cutaneous silent periods in the assessment of mild cervi
cal spondylotic myelopathy. Spine 2009; 34: 34-42.
Stuber K. Specificity, sensitivity and predictive values of clinicai tests of the sac-
roiliac joint: a systematic review of the literature. J Can Chiropr Assoc 2007;
51: 30-41.
Tierney L.M, Mcpee S.J, Papadakis M.A. Current Medicai Diagnosis & treatment.
42 ed. New York: Lange Medicai, 2003.
Uyanik J.M, Murphy E. Evaluation and management of TMDs.
Verztman JF, Leite NH, Goldfarb M, Guimares S, Nava JJ, Manhes LM. Mani
festaes
Villavicencio AT, Hernandez T.D, Burneikiene S, Thramann J. Neck Pain in multi-
sport athetes. J Neuro Surg Spine 2007; 7: 408-13.
Vivian Tsai, MD, MPH e MD Chief Editor: Rick Kulkarni. American Society of
Temporomandibular Joint Surgeons. Guidelines for diagnosis and manage
ment of disorders involving the temporomandibular joint and related
musculoskeletal structures. Cranio 2003; 21: 68-76.
Yochum T.R, Rowe L.J. Essentials of skeletal Radiology. 2a ed. Baltimore Mary-
land: Willians & Wilkins, 2000.
NDICE REMISSIVO

A B
Abaulam ento difuso, 73 Biomecnica, 8
Adam , teste, 136
Adquirido, torcicolo, 38 C
AINE, 31, 54
Alteraes sistmicas, 91 Cabea semiespinhal, 7
Anatom ia Calcanhar, teste de andar, 143
ligamentar, 7, 42, 62, 80 Canal vertebral, estenose
muscular, 7, 43, 62, 81 central, 69
ssea, 6, 42, 62, 80 Cefaleia cervicognica, 10
Ancilose, 148 Cefaleia tensional, 12
e instabilidade articular, 154 episdica, 12
torcica e da articulao Cifose, 52
costovertebral, 140 torcica, 48
Anem ia hemoltica, 100 Cintura escapular, 9
Aneurism a, 59 Claudicao neurognica
ngulo interm itente, 69
de Cobb, 110
Cccix, 82
de Ferguson, 110
Colete de M ilw aukee, 114
Antirreabsortivos, 98
Coluna
nus, 82
cervical, 5
Articulao
lombar, 61
atlantoaxial, 129
torcica, 41
sinovial, 80
A rtrite vertebral, 2
enteroptica, 89 instabilidade segmentar, 20
inflam atria crnica, 92 Complexo
psoraca, 54, 92, 95 de disfuno articular, 16
psorisica, 92 de subluxao articular
psoritica, 89, 92 sacrococcgea, 84
reativa, 106 Condrodinia costoesternal, 54
reum atoide, 54, 94 Congnito, torcicolo, 38
urtica, 100 Costela cervical, 6
Artrose, 102 Costocondrite, 54
xis, 6 Costotransversa, disfuno, 46

A letra f q u e se segue aos n m ero s d e pg in as significa figura.


166 NDICE REMISSIVO

Costovertebral Eletroestim ulao transcutnea,


complexo, 46 14
disfuno, 46 Eletroterapia (TENS), 31
Curva escolitica, 118 Embolia, 59
Entorse ligamentar, 131
D Escoliose, 48, 109
desequilibrada, 110
Densitometria ssea, 105 estrutural
Desordem temporomandibular, congnita, 111
14 idioptica, 112
Disfuno neuromuscular, 115
articular funcional postural, 118
cervical histrica, 117/
inferior, 10 no estrutural
superior, 9 histrica, 116
coccgea, 84 por discrepncia dos membros
da coluna lombar, 64 inferiores, 120
vertebral, 16 postural, 118
lombossacral, 151 postural, 119/
DISH, 52, 95 Espao
Distenso atlantodental, 26
ligam entar, 150 retrofarngeo, 26
muscular, 131 retrotraqueal, 26
lombossacral, 150 Espasmo doloroso, 155
sacral, 150 Espondilite
Distonia cervical, 38 ancilosante, 54, 89, 98
Doena ossificante ligamentar, 52
articular degenerativa, 102 Espondilolistese lombar, 67
da medula espinhal, 26 Espondilose lombar, 65
de Fiessinger-Leroy Reiter, 106 Extruso, 73
de Forestier, 52
degenerativa
articular, 65
do disco, 54 Febre reumtica, 95
de Paget, 54, 96 Fibromialgia, 33
de Scheuermann, 47 Fibrosite, 33
m ielolinfoproliferativa, 100 Fvea costal, 42
respiratria crnica, 60 Fratura
Drepanocitose, 100 compressiva vertebral, 51
da costela, 49
de vrtebra cervical, 126
E
exploso, 52
Efeito chicote, 23 flexo-trao, 52
NDICE REMISSIVO 167

Fratura (cont.) L
lombar, 142
luxao, 52 L1-L2 e 13, radiculopatia, 71
por compresso, 52 L5 e S I, 73
torcica, 137 Leso
Frouxido ligamentar, 110 de raiz nervosa, 138, 142
do neurnio m otor superior,
G 129
em chicote, 23
Gota, 95, 100
L'hermite, 54
Ligamento interespinhoso, 7
H Lquido cefalorraquidiano, 63
Hemoglobinopatias, 100 Longussimo do pescoo, 7
Hrnia discai, 18 Lordose, 48
torcica, 41 cervical, 105
Hipercifose, 118 Lpus eritem atoso sistmico, 95
dorsal, 105 Luschka, articulaes, 9
Hiperlipidemia, 100
Hiperlordose, 118 M
Hiperostose
ancilosante, 52 Manobra
esqueltica idioptica difusa, 52 de 0'D ono g hue, 134
senil ancilosante, 52 funcional da artria
Hiperparatireoidismo, 100 vertebrobasilar, 123
Massas coccgeas, 84
Mialgia, 33
M ielite, 26
IHS, 11 M ielografia, 12
lliocostal do pescoo, 7
Mieloma m ltiplo, 54
lliolombares, 80
M ielopatia, 26
Inflam ao facetria, 37f
Miofascete, 33
Instabilidade
M iofibrosite, 33
articular lombossacral, 148
Miogelose, 33
ligam entar cervical, 127
pubiana, 85 Miosite, 33
vertebral, 20 Mobilidade articular, 152
Insuficincia Muscular, leso, 1
cardaca, 60 Msculo
vertebrobasilar, 22 elevador da escpula, 7
esplnio
da cabea, 7
do pescoo, 7
Janda, teste, 36 esternocleidomastideo, 38, 58
Jull, teste, 36 iliopsoas, 153
168 NDICE REMISSIVO

Msculo (cont.) Q
iliosural, 81, 144
interespinhal, 7 Quadrado lombar, 62
intertransversrio, 7 Quiropraxia, 2
m ultfido, 7
trapzio, 7 R
Radiculopatia
SVJ de C3, 29
de C4, 29
Nervo isquitico, 63
de C5, 29
Neurologia, 8, 43
de C6, 31
Neuropatia da articulao do
de C7, 31
quadril, 86 de C8, 31
Ndulo de L4, 73
de Schmorl, 41 Radiografia, 12
de Heberden, 104 Raiz de
12. 43
O T3, 43
T4, 44
ssea, leso, 1
T5, 44
Ossos pubianos, 81
T6, 44
Ostete deform ante, 96 T7, 44
Osteoartrite, 65, 102 T8, 44
Osteoartropatia psoritica, 92 T9, 44
Osteoartrose degenerativa, 102 TIO, 44
Osteognese im perfeita, 22 T 1 1, 44
Osteoporose, 104 T12, 44
Recesso lateral, estenose central,
P 69
Regio
Paramixovrus, 96
cervical, 123
Patte, teste, 36
occipital, 9
Pelve, 79
Ressonncia magntica, 12
Pericondrite peristernal, 54 Restrio do lio
Pescoo semiespinhal, 7 anterossuperior, 83
Plexo braquial, 8 posterior-inferior, 83
Polim ialgia reumtica, 54 Reumatismo muscular, 33
Ponta dos dedos, teste de andar,
143
Pontos-gatilho, 123
s
Prolapso, 73 Sacro, 82
Pseudocitica, 86 Sacroespinhoso, 80
Psoas maior, 62 Sacroilaco, 80
NDICE REMISSIVO 169

Sacrotuberoso, 80 T
Semimembranceo, msculo, 81
Semitendneo, msculo, 81 Tendo tricipital, 32
Sfilis, 95 Tenso muscular, 33
Sinal Teste
da corda de arco, 142 da cam painha, 124
de Amoss, 140 da depresso do ombro, 132
de Bakody, 130 da dupla elevao das pernas,
de Beevor, 138 150
de L'Hermite, 129 da percusso da coluna cervical,
de Risser, 110 126
de Rust, 127 de Adam , 136
de Valsalva, 129 de aproxim ao escapular
Sndrome passiva, 140
costoesternal, 54 de avaliao da circulao da
crnica autoimune, 94 artria vertebral, 123
cruzada superior, 35 de compresso
da cauda equina, 75 cervical neutra, 130
da dor miofascial, 14 esternal, 137
cervical, 33 foram inal m xima, 131
da fadiga postural, 59 ilaca, 152
da juno costocondral, 54 de deslizam ento lateral de
da parede torcica, 54 M cKenzie, 137
de Costen, 14 de elevao da perna
de DISH, 95 estendida, 144
de Marfan, 22 de estresse sobre o ligamento
de Reiter, 54, 95, 106 alar, 128
de Tietze, 56 de expanso torcica, 141
do piriforme, 86 de extenso cervical, 132
facetria, 37 de flexo cervical, 133
neurognica, 59 de Gaenslen, 152
sacroilaca, 88 de Hautant, 125
vascular, 59 de Hibbs, 153
Sistema de inclinao e extenso do
cardiocirculatrio, 112 tronco, 146
musculoesqueltico, 1 de Janda, 135
nervoso e pontos-gatilho, 155 de Jull, 135
urinrio, 112 de Kemp, 147
Subluxao articular de Laguerre, 154
costotransversa de M aigne, 125
complexo, 46 de M ilgram, 147
Supraespinhal, 7 de Nachlas, 148
170 NDICE REMISSIVO

Teste (co n t.) Teste (cont.)


de percusso da coluna ortopdico, 123
lombar, 142 da coluna vertebral, 123
torcica, 138 para a regio
de Pheasant, 148 lombar, 142
de Schober, 149 sacral, 150
de sentar, 154 sacroilaca, 152
torcica, 136
de Soto-Hall, 126
para tenso e fraqueza
de trao cervical, 134
muscular cervical, 134
de Yeoman, 151
Torcicolo, 38
do cinto, 150
Triagem de escoliose/cifose, 136
do estiram ento do nervo
Tumor de Morton, 86
fem oral, 145
do ligam ento transverso do
V
atlas, 128
funcional da coluna cervical, Vertebral, artria, 124
126 Vertebrobasilar, artria, 124
NOTAS
Q uiropraxia
DIAGNSTICO
E T R A T A M E N T O DA C O L U N A VERT EBR AL

O quiropraxista, alm da atividade teraputica,


desenvolve aes voltadas promoo da sade,
preveno e profilaxia das doenas osteom ioarticulares.
Este guia prtico de diagnstico e tratam ento abrange as
doenas m ais prevalentes, enriquecendo a literatura
mdica em lngua portuguesa nesse campo.