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psiquiatria

REVISTA DEBATES EM

Ano 1 n6 Nov/Dez 2011


ISSN 2236-918X

Publicao destinada exclusivamente classe mdica www.abp.org.br

Transtorno Bipolar
Parte II
Nov/Dez 2011 - revista debates em psiquiatria 1
Luan Comunicao
A melhor maneira de divulgar e conhecer
o que importante em psiquiatria

Empresas de diversos setores interessados em aliar sua imagem s


publicaes da ABP podem entrar em contato pelo email:
publicacoes@abpbrasil.org.br

www.abp.org.br
Como se trata de uma coletnea de revises, os editores respeitaram o formato das contribuies feitas pelos autores

////////////// editorial
opinio

Foco nos debates atuais e relevantes

E
Antonio Geraldo da Silva sta sexta edio da Revista Debates em Psiquiatria - RBP, se-
Editor gunda parte do especial transtorno bipolar, em parceria com a ABTB,
chega s suas mos no fim de um ano marcado por muito trabalho e
dedicao. Evolumos juntos e vimos as discusses da psiquiatria ganha-
rem destaque e tambm evolurem na sociedade. Neste volume encer-
Joo Romildo bueno
Editor
ramos a fase de transio da RDP em consonncia com nossa proposta de dotar
a ABP de uma publicao destinada prtica clnica, aos nossos associados que
trabalham em contato dirio com os pacientes.
No podemos esquecer da evoluo das nossas publicaes, cada vez mais
Ricardo A. Moreno
Editor convidado atentas aos interesses do psiquiatra, preocupadas com a formao do profissio-
Departamento e Instituto de Psiquiatria do nal e com o aprofundamento das discusses em torno de temas relevantes, que
Hospital das Clnicas da FMUSP. ganham espao na televiso, nos jornais, nas revistas semanais e nas redes sociais.
Coordenador do Programa de Transtornos A prova dessa ateno aos temas atuais est tambm nesta sexta edio da
Afetivos (GRUDA) e Presidente da Associao
Brasileira de Transtorno Bipolar (ABTB).
RDP, segunda que trata exclusivamente de Transtorno Bipolar, trazendo assuntos
especficos e de interesse geral em colaborao com outras entidades cientficas
ou representao profissional. A experincia de co-editoria abre, de forma cons-
ciente e objetiva a possibilidade de satisfazermos nossos leitores e, colateralmente,
de estabelecermos vnculos mais diretos e estveis com profissionais de diferentes
reas de atuao.
Em Tratamentos de Episdios Manacos e Mistos, Doris Hupfeld Moreno e
Ricardo Alberto Moreno avaliam a abordagem e o tratamento que deve ser apli-
cado s manias, em seus episdios graves, moderados e leves.
O segundo artigo desta publicao trata do manejo do paciente em crise, em
estudo elaborado por Fernando Silva Neves e Humberto Corra. Na publicao,
os pesquisadores lembram que o transtorno bipolar afeta cerca de 4% da popula-
o mundial e deve ser visto como doena grave, incapacitante e que resulta em
prejuzos significativos para a sociedade.
Por fim, e no menos importante, temos o esclarecedor artigo elaborado por
Gisele Serpa, Fabiana Nery-Fernandes e ngela Miranda-Scippa, com o ttulo Tra-
tamento de Preveno Secundria. O material analisa tcnicas para se fazer o
diagnstico precoce, conduzir o tratamento e limitar danos causados pelo trans-
torno bipolar, evitando que a doena alcance nveis graves.
Desejamos aos nossos leitores os melhores votos de um feliz ano novo e que
continuemos juntos em 2012, estudando, pesquisando e evoluindo junto com a
psiquiatria.

Boa leitura!

Os Editores

Nov/Dez 2011 - revista debates em psiquiatria 3


//////////// eXPEDIENTE
EDITORES:
Antnio Geraldo da Silva
Joo Romildo Bueno
Diretoria Executiva
Editores Associados
Itiro Shirakawa
Presidente:
Alfredo Minervino
Antonio Geraldo da Silva - DF Luiz Carlos Illafont Coronel
Maurcio Leo
Vice-Presidente:
Itiro Shirakawa - SP Conselho Editorial
Almir Ribeiro Tavares Jnior - MG
1 Secretrio: Ana Gabriela Hounie - SP
Luiz Illafont Coronel - RS Analice de Paula Gigliotti - RJ
Carlos Alberto Sampaio Martins de Barros - RS
2 Secretrio: Carmita Helena Najjar Abdo - SP
Mauricio Leo - MG Cssio Machado de Campos Bottino - SP
Csar de Moraes - SP
Elias Abdalla Filho - DF
1 Tesoureiro: rico de Castro e Costa - MG
Joo Romildo Bueno - RJ Eugenio Horcio Grevet - RS
Fausto Amarante - ES
2 Tesoureiro: Fernando Portela Cmara - RJ
Alfredo Minervino - PB Flvio Roithmann - RS
Francisco Baptista Assumpo Junior - SP
Secretrios Regionais Helena Maria Calil - SP
Humberto Corra da Silva Filho - MG
Irismar Reis de Oliveira - BA
Norte: Paulo Leo - PA
Jair Segal - RS
Nordeste: Jos Hamilton Maciel Silva Filho - SE Joo Luciano de Quevedo - SC
Centro-Oeste: Salomo Rodrigues Filho - GO Jos Alexandre de Souza Crippa - SP
Sudeste: Marcos Alexandre Gebara Muraro - RJ Jos Cssio do Nascimento Pitta - SP
Sul: Cludio Meneghello Martins - RS Jos Geraldo Vernet Taborda - RS
Josimar Mata de Farias Frana - AL
Conselho Fiscal Marco Antonio Marcolin - SP
Marco Aurlio Romano Silva - MG
Marcos Alexandre Gebara Muraro - RJ
Titulares:
Maria Alice de Vilhena Toledo - DF
Emmanuel Fortes - AL
Maria Dilma Alves Teodoro - DF
Francisco Assumpo Jnior - SP Maria Tavares Cavalcanti - RJ
Helio Lauar de Barros - MG Mrio Francisco Pereira Juruena - SP
Paulo Belmonte de Abreu - RS
Suplentes: Paulo Cesar Geraldes - RJ
Geder Ghros - SC Sergio Tamai - SP
Fausto Amarante - ES Valentim Gentil Filho - SP
Srgio Tamai - SP Valria Barreto Novais e Souza - CE
William Azevedo Dunningham - BA

ABP - Rio de Janeiro Conselho Editorial Internacional


Secretaria Geral e Tesouraria Antonio Pacheco Palha (Portugal), Marcos Teixeira (Portugal), Jos Manuel
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Rio de Janeiro - RJ gio Racagni (Italia), Dinesh Bhugra (Londres), Edgard Belfort (Venezuela)
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Publicidade: publicacoes@abpbrasil.org.br Jornalista Responsvel: Lucia Fernandes
Projeto Grfico, Editorao Eletrnica e Ilustrao: Lavinia Ges
Produo Editorial: Luan Comunicao
4 revista debates em psiquiatria - Nov/Dez 2011 Impresso: Grfica Editora Pallotti
//////////////////// ndice
NOV/DEZ 2011

6/
artigo
Tratamento de Episdios Manacos e Mistos
por DORIS HUPFELD MORENO e
RICARDO ALBERTO MORENO

20/
artigo
O manejo do Paciente em crise
por Fernando Silva Neves
e Humberto Corra

34/
artigo
Tratamento de Preveno
Secundria
por Gisele Serpa,
Fabiana Nery-Fernandes e
ngela Miranda-Scippa

Nov/Dez 2011 - revista debates em psiquiatria 5


ARTIGO ///////////////////
por DORIS HUPFELD MORENO e
RICARDO ALBERTO MORENO

TRATAMENTO DE EPISDIOS
MANACOS E MISTOS

Introduo qncias da doena na vida, to logo experimente momentos de


lucidez. Este trabalho requer do prprio mdico conhecimentos

A
mania o episdio que define a clssica doena man- detalhados sobre a sintomatologia manaca, hipomanaca e mista,
aco-depressiva, o transtorno bipolar de tipo I (TB I). A que ele ir fornecendo famlia e ao paciente enquanto ele con-
forma clinicamente menos grave a hipomania, carac- valesce. Em muitos casos a doena manaco-depressiva evolui mal,
terstica do transtorno bipolar tipo II (TB II). Em estu- mas a psicoeducao tem efeito nas fases iniciais, quando h retor-
dos na populao geral as prevalncias ao longo da vida da mania no ao funcionamento de base, entretanto, no em estgios mais
e da hipomania foram estimadas em 0,5% a 3,3% e 0,3% a 10,5%, avanados quando j houve vrias recorrncias (Kapczinski ET al.,
respectivamente (Moreno e Dias, 2008; Kessler ET al., 2011). Seu 2009; Reinares ET al., 2010). Por isso, quanto mais incisivo e precoce
tratamento depende das caractersticas do episdio e objetiva a o tratamento, maiores as chances de recuperao e reduo de
remisso dos sintomas agudos visando estabilizao, prevenindo danos cognitivos. Cabe ao mdico avaliar riscos e gravidade e pon-
a depresso que costuma se seguir a um episdio (hipo)manaco. derar a necessidade de uma internao, especialmente se o pacien-
Em casos graves pode significar uma urgncia psiquitrica, devido te, por conta dos sintomas e de comorbidades com transtornos
intensidade das alteraes do humor e psicomotoras, e dos sin- relacionados ao uso de substncias, no consegue se manter ade-
tomas psicticos. rido ao tratamento (tab.1). a internao, mesmo que involuntria,
visa proteger o paciente de eventuais comportamentos de risco e
Abordagem geral iniciar o tratamento da doena. (Ver tabela 1)

O tratamento do TB complexo por se tratar de doena epi- Tratamento


sdica, de evoluo crnica e cujo tratamento agudo depende da
fase em que o paciente se encontra: mania, hipomania, depresso Atualmente existem 4 tipos de alternativas psicofarmacol-
ou estado misto. Quando tratamos a fase aguda da mania pre- gicas, que podem ser combinadas entre si: o ltio, determinados
ciso ter em mente que a remisso sintomatolgica somente um anticonvulsivantes (carbamazepina, oxcarbazepina, divalproato de
dos aspectos necessrios recuperao se o paciente no aderir sdio), alguns antipsicticos tpicos (haloperidol, clorpromazina) e
ao tratamento, o esforo poder ser em vo. atpicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona,
Existe uma srie de avaliaes e cuidados a serem adotados no ziprasidona, asenapina), e a eletroconvulsoterapia (ECT). Os ben-
incio e nas primeiras semanas em mania (tab.1). Informaes sobre zodiazepnicos clonazepam e lorazepam foram investigados no
a gravidade, a presena de sintomas psicticos, conseqncias ao tratamento da mania e so indicados como adjuvantes ao contro-
longo da vida, nmero de episdios, histria familiar, tratamentos le da insnia e agitao psicomotora iniciais (Yatham ET al., 2009).
pregressos e resposta clnica a medicamentos auxiliam na esco- Entre os compostos testados, que no foram eficazes, esto a la-
lha da medicao e se est indicada a monoterapia ou a combi- motrigina, a gabapentina e o topiramato. Finalmente, o antipsicti-
nao de estabilizadores do humor. Paralelamente inicia-se uma co atpico asenapina ainda no est disponvel no Brasil.
abordagem psicoeducacional sobre os sintomas, imprescindvel At recentemente os antipsicticos tpicos (APTs) eram o tra-
para que o paciente identifique os seus sintomas e avalie as conse- tamento de escolha na mania, particularmente na Europa, e no
Brasil devido ao seu baixo custo (Tamayo ET al., 2010). Entretanto,

6 revista debates em psiquiatria - Nov/Dez 2011


DORIS HUPFELD MORENO
Mdica pesquisadora do Programa de Transtornos Afetivos (GRUDA) do Departamento e Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Doutora
em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da FMUSP.

Tabela 1 Avaliaes e cuidados gerais do paciente em mania aguda

Histria psiquitrica Caractersticas clnicas da mania Gravidade, sintomas psicticos;


Antecedentes familiares agitao psicomotora
Comorbidades mdicas gerais Idade de incio Informaes importantes para o progns-
Nmero e tipo de recorrncias tico
Hbitos: tabagismo, uso de lcool, cafena
Endocrinopatias, obesidade, HAS, sndrome metablica, doenas Exame fsico, PA, IMC, circunferncia abdo-
cardio-vasculares, DST/AIDS, nefropatias, hepatopatias, doenas neu- minal, exame neurolgico
rolgicas.
Sade da mulher: gravidez, ps-parto, sndrome do ovrio policstico
Exame fsico, PA, IMC, circunferncia abdominal, exame neurolgico
Exames complementares Hemograma completo, eletrlitos, creatinina, colesterol total e fraes, Se necessrio: dosagem de prolactina, teste
triglicrides, glicemia de jejum, T4livre, TSH, anticorpos anti-TPO, uri- de gravidez, DST/AIDS, enzimas hepticas
nlise
Avaliar riscos: agresso, desinibio social (reputao), gastos/dvidas, suicdio necessidade de internao

suporte e apoio familiar

Instituir Reduo de estmulos Contato e colaborao da famlia


Rotina Psicoeducao do cuidador
Normalizao do ciclo sono-viglia Retardar decises espera de reavaliao
quando recuperado (trabalho/estudos, rela-
cionamentos afetivos, etc.)

HAS = hipertenso arterial sistmica; DST = doenas sexualmente transmisveis; AIDS = sndrome da imunodeficincia adquirida; anti-TPO = anticorpos anti-peroxi-
dase; TSH = hormnio tireo-estimulante

os APTs apresentam srias desvantagens no TB: de um lado po- zodiazepnicos (BZDs) se correlacionaram mais com induo de
dem induzir ou agravar sintomas depressivos (Vieta ET al., 2009) depresso depois de 12 semanas. Neste perodo, pacientes que
e, de outro, causar sintomas extrapiramidais, que so efeitos co- desenvolveram depresso fizeram uso significativamente maior de
laterais tpicos desta classe de substncias, s quais os bipolares ADs e BZDs, mas tambm de antipsicticos tpicos, comparando
so mais suscetveis, comparando com pacientes esquizofrnicos com os que no ciclaram; em contrapartida, maior uso de antipsi-
(Tamayo ET al., 2010). O tratamento do TB pode em si agravar o cticos atpicos se correlacionou com um risco significativamente
curso da doena, por exemplo, atravs do uso de antidepressivos, menor de desenvolver depresso. (Ver tabela 2, na proxima pagina)
que devem ser suspensos quando o paciente entra em episdios Apesar de terem em conta que o ltio uma medicao de
de mania/mistos. Idealmente os estabilizadores do humor utiliza- primeira linha no tratamento do TB, em nosso meio os cuidados
dos na fase aguda devero ser continuados no tratamento de ma- exigidos para o uso e a monitorao frequentemente impedem
nuteno, portanto deve-se usar compostos que evitem induzir muitos clnicos de oferecer o tratamento apropriado em toda ex-
um episdio de depresso. Um estudo prospectivo multinacional tenso do territrio nacional. Neste artigo revisamos dados acerca
de 24 meses com 2.390 bipolares em mania investigou fatores de das opes teraputicas e diretrizes recomendadas no tratamento
proteo e induo de ciclagem de mania para depresso (Vieta da mania aguda.
ET al., 2009) (tab.2); considerando as medicaes que o paciente
utilizava ao ser includo na pesquisa, antidepressivos (ADs) e ben-

Nov/Dez 2011 - revista debates em psiquiatria 7


ARTIGO ///////////////////
por DORIS HUPFELD MORENO e
RICARDO ALBERTO MORENO

Tabela 2 - Fatores de proteo e induo de ciclagem de -viglia. Salvo excees, a internao est indicada quando o pa-
mania para depresso ciente 1) estiver se expondo a riscos srios, 2) faltar crtica e/ou 3)
houver sintomas psicticos, 4) faltar suporte familiar, ou 5) recusar
5% ciclagem em 12 semanas tratamento. A internao involuntria pode ser imprescindvel at
Fatores associados maior ciclagem
a recuperao da crtica e do controle sintomatolgico, a fim de
possibilitar a adeso ao tratamento. (Ver tabelas 3 e 4)
Episdios depressivos anteriores
Nos casos de agitao psicomotora sempre se d preferncia
Abuso de substncias medicao VO, caso contrrio, haloperidol com prometazina,
Maior gravidade na CGI-BP geral olanzapina ou midazolam intramuscular (IM) so opes de esco-
Uso de benzodiazepnicos lha (tab. 5). Os benzodiazepnicos apresentam risco de depresso
Fatores associados menor ciclagem respiratria e o mais utilizado nos Estados Unidos o lorazepam
IM, no disponvel no Brasil (Melzer-Ribeiro e Teng, 2011). Entre os
> Gravidade na CGI-BP depresso
antipsicticos atpicos (APATs) somente a ziprasidona e a olanzapi-
< gravidade escala YMRS na esto disponveis em ampolas para administrao IM, e a ltima
Uso de antipsicticos atpicos tambm existe numa formulao de rpida dissoluo oral (tab. 5).
Em estudo randomizado brasileiro recente de pacientes agitados
Fonte: Vieta ET al., 2009; CGI-BP = Escala de Avaliao Clnica Global para Trans-
torno Bipolar; YMRS = Escala de Avaliao de Mania de Young
em emergncias psiquitricas (40% com TB) comparou-se 5 mo-
dalidades de tratamento na agitao psicomotora e no controle
da agressividade: olanzapina 10 mg, ziprasidona 20 mg, haloperidol
5 mg, haloperidol 5 mg + prometazina 50 mg, haloperidol 5 mg +
Mania grave midazolam 15 mg (Baldaara ET al., 2011). A olanzapina teve o efei-
to mais rpido e mantido aps 12 horas, semelhante ziprasido-
Na mania grave, psictica, geralmente est indicada a interna-
na, e poucos pacientes necessitaram acrscimo de tranqilizantes;
o. Institui-se de preferncia o tratamento combinado de ltio
70% dos pacientes em haloperidol + midazolam precisaram ser
ou divalproato com um antipsictico atpico (tabs. 3 e 4), dando
contidos, comparando com 33 % do grupo da ziprasidona, 17 %
preferncia a substncias a serem usadas no tratamento de con-
dos que receberam haloperidol + prometazina e apenas 3 % dos
tinuao e de manuteno (fig.1). O paciente deve ser afastado
que tomaram olanzapina. Sintomas extra-piramidais s ocorreram
dos estmulos potencialmente estressores e restaurar o ciclo sono-
Tabela 3 Posologia e farmacocintica do ltio e de anticonvulsivantes usados como estabilizadores do humor

Medicamentos Doses Posologia Pico plasmtico Meia-vida de Interao com


dirias (mg/dia) Vezes/dia eliminao CYP450
Ltio 600-1800 1* a 2 1-2h Crebro: 26h -
litemia: 0,6-1,0 4-5h* Plasma: 16h
mEq/l
CBZ 400-1600 1* a 2 1-6h 24h Indutor 1A2,
Aps 2-4semanas: 2B6, 2C9, 3A4
6-8h inibidor 2C9
OXC 600 - 1500 2 4,5 9h Fraco inibidor 2C9
DVP 750-2500 1* a 2 1-4 9-21h Inibidor 2C9, 2D6
Dosagem VP > 90 2-8*
mcg/ml na mania
aguda

*formulaes de liberao lenta; CBZ = carbamazepina; OXC = oxcarbazepina; DVP = divalproato de sdio
Fontes: Altamura ET al., 2011; Demetrio e Soares, 2008; Marchetti, 2008

8 revista debates em psiquiatria - Nov/Dez 2011


RICARDO ALBERTO MORENO
Mdico coordenador do Programa de Transtornos Afetivos (GRUDA) do Departamento e Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Doutor
em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da FMUSP. Presidente da Associao Brasileira de
Transtorno Bipolar (ABTB).

Tabela 4 Posologia e farmacocintica dos antipsicticos atpicos no tratamento da mania

Medicamentos Doses dirias (mg/dia) Posologia doses/dia Pico plasmtico Meia-vida de eliminao Interao com CYP450
Aripiprazol 15-30 1a2 3-5h 75h 2D6
Risperidona 3-4 1 2h 9-24h 2D6
Olanzapina 10-15 1 6h 24h 1A2, 2D6
Quetiapina 600-800 2 ao dia 1-1,5h 6h 3A4 e 2D6
1* 6h* 20h*
Ziprasidona 120-160 2 ao dia, com alimentao 6-8h 6-7h 3A4
para ser absorvida
Paliperidona 6-12 2 24h 23h Metablito da risperidona,
mnima interao com 2D6
e 3A4
Clozapina 100-300 2 2,1 12h 1A2, 2D6, 3A4
Asenapina 10-20 2, sublingual 0,5-1,5 24h 2D6
Fluvoxamina aumenta n-
vel srico

*formulaes de liberao lenta. Fontes: Altamura ET al., 2011; Schwartz e Stahl, 2011

nos grupos do haloperidol. Os APATs foram mais eficazes no con- dos pacientes, segundo uma reviso sistemtica e meta-anlise de
trole da agitao psicomotora, ao contrrio das associaes com 31 estudos controlados randomizados (ECR) duplo-cegos (DC)
haloperidol. Na melhora da agressividade, ziprasidona e haldol + de monoterapia antimanaca (Tamayo ET al., 2010). Outra meta-
prometazina, seguidos pela olanzapina, foram superiores mo- -anlise recente que incluiu todos os compostos submetidos a
noterapia do haloperidol e sua combinao com o midazolam. estudos DC randomizados, controlados com placebo confirmou
Portanto, sempre que possvel o controle inicial de crises manacas a eficcia antimanaca dos seguintes compostos: aripiprazol, ase-
graves deve ser feito com APATs e na falta destes, principalmente napina, carbamazepina, cariprazina, haloperidol, ltio (Li), olanza-
da olanzapina, o haloperidol pode ser usado associado prome- pina, paliperidona, quetiapina, risperidona, tamoxifeno, valproato
tazina. (Ver tabela 5) (DVP) e ziprasidona; em mdia as taxas de resposta foram de 48%
A mania grave requer tratamento combinado de agentes anti- com substncias ativas e 31% com placebo (Yildiz ET al., 2011). Nos
manacos. Uma meta-anlise que incluiu risperidona, quetiapina e estudos que compararam compostos ativos entre si, a melhora cl-
olanzapina reportou que o tratamento combinado de ltio ou di- nica no diferiu entre ltio e divalproato, nem entre haloperidol e
valproato com APATs teve eficcia superior monoterapia (Smith APATs, mas estes tiveram efeito mais rpido que os estabilizadores
ET AL., 2007). do humor Li, DVP e carbamazepina (CBZ) (Yildiz ET al., 2011). A
cariprazina um APAT em fase III de investigao e o tamoxifeno,
Mania leve a moderada um inibidor da protena C-quinase (PKC) e antagonista de recep-
tores estrognicos, utilizado no tratamento do cncer de mama.
O tratamento do paciente em mania requer avaliaes e cui- Sua taxa de eficcia antimanaca em monoterapia e associada ao
dados iniciais (tab.1). Quando a mania no grave, a monoterapia ltio foi superior aos demais tratamentos em estudos controlados
com algum estabilizador do humor (ltio, divalproato e carbama- duplo-cegos, mas com amostras de at 30 pacientes (Amrollahi
zepina), antipsicticos tpicos (haloperidol, clorpromazina) e atpi- ET al., 2011; Yatham ET al., 2009; Yildiz ET al., 2011). o primeiro
cos (aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona) medicamento testado a partir de uma hiptese fisiopatolgica: es-
foi superior ao placebo e bastaria para remitir em torno de metade tudos em modelos animais de mania e em humanos evidenciaram
ARTIGO ///////////////////
por DORIS HUPFELD MORENO e
RICARDO ALBERTO MORENO

Tabela 5 Medicaes usadas por via intra-muscular na agitao psicomotora da mania grave

Medicao Posologia Pico plasmtico meia-vida de Observaes


(mg) eliminao
Haloperidol 2 5 cada 1-4 horas 15-60 min 10 36 h Associao com 50 mg prometa-
zina mais eficaz e leva a menos
efeitos colaterais
Olanzapina 2,5 10 15-45 min 32 50 h Melhor tolerada que a combina-
o acima, com a mesma dura-
o; superior ao lorazepam e ao
haloperidol
Midazolam 7,5 15 30 min 13h Rpida sedao, de ao mais
curta; associada a haloperidol
foi menos eficaz que outros tra-
tamentos e causou excesso de
sedao; cuidado com risco de
depresso respiratria
Ziprasidona 10 20 30 min < 30 min Rpida ao com menor seda-
o, mas pode prolongar inter-
valo QTc

Fontes: Melzer-Ribeiro e Teng, 2011; Baldaara ET al., 2011

aumento da PKC neste tipo de episdio. O tamoxifeno o nico raes medicamentosas que esta. O divalproato pode ser usado
inibidor da PKC disponvel, que passa a barreira hemato-enceflica, em forma de loading na dose de 20 a 30 mg/kg/dia para acelerar a
mas seu efeito antiestrognico limita o uso clnico no TB. Entretan- melhora clnica, em nveis sricos de 80 a 120 mcg/ml (Fountolakis
to, a elevada eficcia associada a uma excelente tolerncia abriu e Vieta, 2008). Um estudo aberto recente de 30 pacientes inter-
portas para a pesquisa de novos compostos a serem lanados no nados em mania reportou que 500 mg/dia de cido valproico EV
mercado futuramente. foram mais eficazes e melhor tolerados que 10 mg IM/dia halope-
Segundo as diretrizes do Canadian Network for Mood and ridol depois de duas semanas (Sekhar ET al., 2010).
Anxiety Treatments (CANMAT) e da Sociedade Internacional de (Ver a lado tabelas 6 e 7)
Transtorno Bipolar (SITB), os tratamentos foram considerados de
1., 2. ou 3. linha, ou no recomendados, com base em evidn- Tantas opes disponveis requerem subsdios que norteiem a
cias cientficas e consenso de especialistas, que levaram em conta escolha. Alm da eficcia, o tratamento deve ser talhado s carac-
a segurana e a experincia com a droga (tabs. 6-7) (Yatham ET al., tersticas do paciente, do quadro clnico e de comorbidades psiqui-
2009). Por exemplo, a oxcarbazepina (OXC) passou a ser tratamen- tricas e mdicas gerais, bem como farmacocintica e ao perfil
to de 3. linha em funo de estudo negativo em bipolares jovens de efeitos colaterais e interaes medicamentosas de cada agente
(Wagner ET al., 2006), juntamente com o haloperidol que, apesar antimanaco (tabs. 3,4 e 8).
de ser eficaz na mania, causa mais sintomas extra-piramidais (SEP), (Ver tabela 8 na pagina seguinte)
risco de discinesia tardia e induo de depresso (Malhi et al., 2009;
Tamayo ET al., 2010; Vieta ET al., 2009). Contudo, segundo reviso Ltio
crtica de Tamayo et al. (2010), no estudo citado com a OXC hou- Descoberto em 1949 por John Cade, o ltio como psicofrmaco
ve chance 1,56 vezes maior de resposta comparada ao placebo, foi considerado o padro ouro no tratamento do TB por dcadas
mas risco maior de descontinuao devido a efeitos colaterais. Ela e sua eficcia se estende do tratamento agudo da mania ao de ma-
continua sendo uma opo teraputica vlida a ser utilizada em nuteno (Moreno e Moreno, 2008). Ele bem absorvido, no tem
caso de no resposta CBZ, por apresentar menor risco de inte- ligao proteica e no metabolizado pelo fgado, mas excretado

10 revista debates em psiquiatria - Nov/Dez 2011


Tabela 6 Nveis de evidncia e recomendaes teraputicas do Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT) da Sociedade Internacional de Transtorno Bipolar (SITB)

Nvel de evidncia Critrios


1 Meta-anlise ou replicao de estudo DC, ECR que inclua placebo
2 Pelo menos 1 ECR-DC com placebo ou comparador ativo
3 Estudos prospectivos no controlados, com pelo menos 10 pacientes
4 Relatos de caso ou opinio de especialistas/consenso
Recomendaes de tratamento
1 linha Nveis 1 ou 2 de evidncia + suporte clnico de eficcia e segurana
2 linha Nvel 3 ou maior de evidncia + suporte clnico de eficcia e segurana
3 linha Nvel 4 ou maior de evidncia + suporte clnico de eficcia e segurana
No recomendado Nveis 1 ou 2 de evidncia de falta de eficcia e segurana

Estudo duplo-cego = DC; estudo randomizado e controlado = ECR; Fonte: Yatham ET al., 2009

Tabela 7 Recomendaes teraputicas do Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) e da Sociedade
Internacional de Transtorno Bipolar (SITB)

Nvel Tratamentos
1 linha ltio, divalproato, olanzapina, risperidona, quetiapina, quetiapina XRO, aripiprazol,
ziprasidona, Li / DVP + risperidona, Li / DVP + quetiapina, Li / DVP + olanzapina,
Li / DVP + aripiprazol
2 linha ECT, Li + DVP, asenapina, Li ou DVP + asenapina, monoterapia da paliperidona
3 linha Haloperidol, clorpromazina, Li / DVP + haloperidol, Li + CBZ, clozapina, oxcar-
bazepina, tamoxifeno
No recomendadas Monoterapia com gabapentina, topiramato, lamotrigina, verapamil, tiagabina,
risperidona + CBZ, olanzapina + CBZ

Fonte: Yatham ET al., 2009; CBZ= Carbamazepina; Li=ltio; divalproato=DVP

pelo rim; compete com o sdio ao ser reabsorvido nos tbulos mente gastrintestinais melhoram com o tempo (tab.3).
proximais e por isso desidratao, dieta hipossdica e perda de A eficcia do Li em estudos iniciais era de 70%, especialmente
sdio podem aumentar sua reabsoro, elevando o risco de toxici- na sintomatologia manaca clssica, com humor eufrico e gran-
dade. Na mania aguda as doses necessrias costumam ser maiores diosidade, preditiva de boa resposta. Em 6 estudos DC controlados
do que aps a remisso, portanto as litemias (dosagens sricas de com placebo a resposta foi 65% maior, mas a descontinuao de-
Li) so fundamentais. O ltio possui uma janela teraputica estreita vida a eventos adversos tambm (Tamayo ET al., 2010) (tab.8). O
(0,5 1,2 mEq/l), acima da qual existe o risco de intoxicao, que efeito teraputico foi comparvel a outros antimanacos, na maio-
pode ser grave e potencialmente letal. Quando adequadamente ria investigados paralelamente nestes mesmos ERC (comparando
utilizado (respeitando tolerncia e usando doses mnimas eficazes) com CBZ, DVP, aripiprazol, risperidona, olanzapina, quetiapina, ve-
o ltio ser bem tolerado e os efeitos colaterais iniciais principal- rapamil). Contudo, ele leva em torno de duas semanas para fazer

Nov/Dez 2011 - revista debates em psiquiatria 11


ARTIGO ///////////////////

Tabela 8 Efeitos colaterais (EC) dos estabilizadores do humor ltio (Li), divalproato (DVP) e carbamazepina (CBZ) e
dos antipsicticos atpicos (APATs) usados no tratamento da mania aguda

Medicaes Principais efeitos colaterais EC raros <1% Controles


Li Iniciais: gastrintestinais (nusea, vmitos); tremores finos, fe- diabetes insipidus nefrognico, hiperpa- TSH, T4 livre, anti-TPO, clcio, uria, cre-
zes amolecidas, poliria, polidipsia; agravamento de acne ou ratiroidismo, prejuzo da memria, queda atinina, eletrlitos
psorase, fadiga, ganho de peso, gosto metlico de cabelo, arritmias, glomerulopatia in- ECG se cardiopata
longo prazo: hipotiroidismo, queda na funo renal tersticial
DVP + bem tolerado que Li e CBZ, EC geralmente so dose-de- coagulopatias (trombocitopenia, altera- Hemograma completo, funo renal,
pendentes es plaquetrias), heptica e tiroideana
Gastrintestinais (nuseas, dispepsia, vmitos) menores com Insuficincia heptica grave, pancreatite,
DVP que com cido valprico ou valproato de sdio; clicas, sndrome extrapiramidal, encefalopatia
diarria, aumento de peso, tremores, sedao, queda de cabe- hiperamonmica
lo, aumento benigno das transaminases
CBZ Dose-dependentes que melhoram com o tempo: Diplopia, agranulocitose, anemia aplstica, rash Pr-tratamento: hemograma completo,
vista turva, fadiga, sedao, nuseas, tonturas, nistagmo, ata- cutneo (S. Stevens-Johnson), SIADH, ar- enzimas hepticas, dosagem de eletr-
xia, polineuropatia perifrica leve, hiponatremia, leucopenia, ritmias, hepatite litos, bilirrubinas, funo renal e tireoi-
Causa menos tremor, ganho de peso e alopecia que o cido deana
valproico
APATs Sedao, boca seca, sialorria (clozapina) Miocardite (clozapina principalmente) Glicemia de jejum, perfil lipdico, ECG
SEP: risperidona, ziprasidona, aripiprazol > olanzapina > que- Aumento do intervalo QTc (ziprasidona) se indicado, peso, circunferncia abdo-
tiapina, clozapina minal
Sndrome metablica (ganho de peso, dislipidemias, diabetes
mellitus): risco aumenta com politerapia de APATs
Ganho de peso: clozapina, olanzapina > quetiapina > risperi-
dona > aripiprazol > ziprasidona
Aumento de colesterol e triglicrides: olanzapina, quetiapina
Aumento de prolactina: risperidona
Agranulocitose: clozapina

Fontes: Ng ET al., 2009; Malhi ET al., 2009; Lafer ET al., 2011. SIADH = sndrome da secreo inapropriada do hormnio antidiurtico; SEP = sintomas extra-piramidais

efeito e o ajuste da dose deve ser gradual em funo da tolerncia e deve ser considerado separadamente, at porque o mecanismo
aos eventos adversos. Esta latncia de resposta pode dificultar seu de ao desconhecido (Fountoulakis e Vieta, 2008).
uso em monoterapia em casos mais graves, nos quais a associao A eficcia antimanaca da CBZ de liberao extendida foi deter-
do Li com um antipsictico atpico estaria indicada (Smith ET al., minada em 2 estudos DC controlados com placebo, que possibi-
2007). Alm disso preciso atentar para as interaes medicamen- litaram sua aprovao pelo Food and Drug Administration (FDA)
tosas (tab.9) e lembrar que o paciente deve manter estvel seu ba- norte-americano (Tamayo ET al., 2010). Devido ao elevado poten-
lano hidro-eletroltico para evitar intoxicao (Moreno e Moreno, cial de interao farmacolgica, foi considerada medicao de 2.
2008). (Ver tabela 9) linha pela diretriz do CANMAT (Yatham ET al., 2009) (tab.3). A
CBZ um potente indutor enzimtico e reduz as concentraes
Anticonvulsivantes sricas de uma srie de compostos, inclusive dela prpria, e de
A CBZ foi o primeiro anticonvulsivante testado no TB na dcada aripiprazol, olanzapina, haloperidol, citalopram e antidepressivos
de 70 e desde ento vrios compostos foram investigados. Diferen- tricclicos (Altamura ET al., 2011). Depois de duas a 3 semanas as
te dos antipsicticos atpicos, que teriam um efeito de classe, cada dose deve ser aumentada para manter os mesmos nveis sricos.
anticonvulsivante pode ter um mecanismo farmacolgico distinto Seu incio de ao mais lento e menos incisivo que o do cido

12 revista debates em psiquiatria - Nov/Dez 2011


Tabela 9 Principais interaes farmacolgicas com ltio

Aumento da litemia Inibidores da enzima conversora de angiotensina


Antagonistas do receptor de angiotensina
Diurticos de tbulo distal
Diurticos poupadores de potssio
Diurticos de ala
Antibiticos (tetraciclina)
Antiinflamatrios inibidores da sntese de prostaglandinas (exceto aspirina e sulindac)
Inibidores da COX-2 (celecoxib)
Reduo da litemia Diurticos osmticos
Diurticos inibidores da anidrase carbnica
Aminofilina, teofilina, cafena
Outros
Sndrome serotoninrgica ISRS (fluoxetina, fluvoxamina), sibutramina, tricclicos
IMAO Hiperpirexia maligna (raro)
Carbamazepina Hipotireoidismo, neurotoxicidade
Iodeto de Potssio Hipotireoidismo
Haloperidol e fenotiazinas Neurotoxicidade
Clorpromazina Diminuio do nvel de ambas as substncias
Digoxina Alterao na conduo do ritmo do n sinusal
Bradicardia
Confuso mental
Bloqueadores de canais de clcio Bradicardia
Neurotoxicidade
Bloqueadores neuromusculares Bloqueio neuromuscular prolongado por potencializao dos efeitos

Fonte: Macedo-Soares et al., 2008; Moreno e Moreno, 2008.

valprico (Fountolakis e Vieta, 2008) e provavelmente a CBZ pode resposta ao DVP/VPA foram descritos a presena de sintomas
ser til em respondedores parciais ao ltio ou outros antimanacos depressivos, episdios mistos, ciclagem rpida, comorbidade com
(Altamura et al., 2011). A oxcarbazepina est indicada em casos de transtornos ansiosos e abuso de substncias, especialmente alcoo-
intolerncia CBZ ou pelo perfil benigno de interaes medica- lismo (Fountolakis e Vieta, 2008; Macedo-Soares e Moreno, 2008).
mentosas (tab.3) e foi considerada eficaz no tratamento da mania O DVP/VPA foi menos eficaz em casos de sintomatologia mais
aguda (Tamayo ET al., 2010), apesar dos resultados negativos do grave, maior nmero de internaes e incio precoce da doena.
estudo RCDC (Wagner ET al., 2006) que a fez cair para tratamento Ele foi considerado mais eficaz que a CBZ e como uma substncia
de 3. linha (Yatham ET al., 2009). que age de modo mais incisivo e rpido quando usada em altas
O valproato (VPA) teve sua eficcia comprovada no tratamento doses iniciais de 20 mg/kg/dia, o chamado loading, de eficcia
da mania aguda em 7 estudos controlados DC e aproximadamen- comparvel ao haloperidol e ao ltio na mania aguda e psictica
te 50% dos pacientes em mania aguda remitiram, inclusive aque- (Foutoulakis e Vieta, 2008).
les que haviam apresentado resposta insatisfatria ao Li. No Brasil
somente o DVP foi aprovado no tratamento da mania clssica, ao Antipsicticos Tpicos
passo que a formulao de liberao lenta tambm est aprovada Na dcada de 1950, a clorpromazina era o tratamento de es-
para uso nos estados mistos. Entre os fatores preditivos de boa colha da mania. Os antipsicticos de primeira gerao continuam

Nov/Dez 2011 - revista debates em psiquiatria 13


ARTIGO ///////////////////
por DORIS HUPFELD MORENO e
RICARDO ALBERTO MORENO

sendo utilizados no controle dos sintomas manacos, associados grfica, na presena de um mdico anestesista e um psiquiatra, e
ao ltio ou a outros estabilizadores do humor. Uma reviso da Co- aps avaliao das condies clnicas do paciente. O protocolo da
chrane Database confirmou a eficcia do haloperidol na mania em Unidade de Tratamentos Biolgicos do IPQ-HC-FMUSP preconiza
15 ensaios DC, controlados com placebo, tanto em monoterapia uma avaliao clnica e complementar que engloba exame fsico,
como associados ao Li ou DVP (Cipriani et al., 2006). Em eficcia eletrocardiograma, dosagem de sdio e potssio sricos, hemo-
se equiparou a olanzapina, risperidona, CBZ e DVP. O ganho de grama completo, fundoscopia oftlmica e avaliao cardaca (Ri-
peso foi maior com a olanzapina, mas o haloperidol causou mais gonatti e Caires, 2008). Recomenda-se o emprego da ECT bilateral,
tremores e SEP. Devido aos efeitos colaterais e risco de ciclagem com freqncia de 3 vezes por semana, em dias alternados, at a
para depresso continuou sendo recomendado como alternativa obteno do efeito teraputico desejado. O nmero de aplicaes
de 3. linha (Yatham ET al., 2009). no deve ser previamente estipulado, mas considerado individual-
mente, baseado na resposta clnica observada (Rigonatti e Caires,
Antipsicticos Atpicos 2008).
Os antipsicticos atpicos ou de segunda gerao so hoje am-
plamente empregados no tratamento da mania por sua eficcia e Benzodiazepnicos
tolerabilidade, aliados ao menor risco de induo de efeitos cola- Os benzodiazepnicos no esto indicados no tratamento da
terais extrapiramidais (Altamura ET al., 2011; Yatham ET al., 2009; mania em si, mas podem ser usados como adjuvantes no controle
Tamayo ET al., 2010). Sua ao diferencial em relao aos antip- de sintomas ansiosos, agitao ou insnia (Fountoulakis e Vieta,
sicticos de 1. gerao deve-se provavelmente ao fato de todos 2008).
serem antagonistas dos receptores D2, o que torna sua ao mais
especfica no combate aos sintomas psicticos, sem afetar os stios Episdios mistos
responsveis pelos SEP e alm disso possuem ao nos recepto- Os episdios mistos ou mania mista representam um quadro
res 5HT2A, aos quais se atribui a ao antidepressiva (Schwartz e agudo do TB de diagnstico difcil e grave, prognstico reservado
Stahl, 2011). e so mais crnicos. Nos ltimos anos vrios estudos examinaram
A clozapina foi o primeiro antipsictico atpico estudado no as caractersticas clnicas dos estados mistos, mas principalmen-
TB, mas apresenta efeitos colaterais que podem dificultar seu uso, te dos estados mistos depressivos, que ainda no foram includos
como o risco de induo de agranulocitose, convulses e com- nos sistemas diagnsticos oficiais e no h estudos farmacolgicos.
plicaes cardiorrespiratrias, ficando reservada queles que no Contudo, independente de ser mania mista ou depresso mista, a
apresentaram resposta adequada aos tratamentos convencionais fenomenologia surpreendentemente semelhante em vrios as-
(Yatham et al., 2009). Mesmo sendo includos na mesma classe pectos, porm distinta das respectivas formas puras, com maior
de substncias, os APATs disponveis possuem perfis distintos de irritabilidade hostil, risco de suicdio, ansiedade e comorbidades
eficcia, principalmente no que concerne a ao em depresso e (Bertschy ET al., 2008; Golberg ET al., 2009; Swann ET al., 20009).
estados mistos (tab.8), mas no no tratamento da mania aguda. (Ver tabela 10 ao lado)
Tambm possuem diferentes perfis farmacocinticos e de tolern- Os resultados sobre a eficcia teraputica so oriundos de an-
cia a eventos adversos (tab. 4), o que auxilia na escolha do compos- lises secundrias dos estudos na mania aguda, que nem sempre
to mais indicado a cada caso. incluram as formas mistas (tab.10). So quadros de maior insta-
bilidade e, portanto mais sujeitos a ciclagem para depresso. O
Eletroconvulsoterapia (ECT) tratamento dos episdios mistos especialmente difcil nos casos
Os estudos realizados com ECT na mania indicaram resultados em que os sintomas de mania no so identificados, e os pacientes
satisfatrios, at mesmo em casos de resposta insatisfatria me- so tratados com antidepressivos, o que tende a agravar a sinto-
dicao, sua principal indicao no tratamento da mania (Mace- matologia (Schwartzmann e Lafer, 2004). Sua evoluo tende a ser
do-Soares et al., 2005). Segundo a ampla reviso de Mukherjee et desfavorvel, porque esto mais associados resistncia ao trata-
al. (1994), a ECT foi associada remisso ou melhora significativa mento, e a resposta aos antimanacos chega a ser 50% inferior da
em 80% da amostra (n = 589). Deve ser aplicada somente aps mania pura.
a obteno de consentimento informado, sob analgesia e relaxa- Freqentemente h necessidade de combinao de ltio e/ou
mento muscular, com monitorizao cardaca e eletroencefalo- divalproato com antipsicticos atpicos, devendo-se evitar no

14 revista debates em psiquiatria - Nov/Dez 2011


Tabela 10 Tratamentos de episdios mistos e resultados de eficcia

Medicao Resposta Observaes


Ltio Li<VP? seleo de pacientes resistentes a Li Resp. parcial Li/VP resposta + a Li+OLZ
Valproato +, mas mais demorada que OLZ (28 xs 14 dias) Eficcia aguda isolada e combinada com AAP, mas na ma-
nuteno = Li
Carbamazepina 2. Opo devido a EC/interaes Boa opo a longo prazo, pelo < risco de aumento de peso
Oxcarbazepina < EC e interaes no h estudos
Lamotrigina + em depresso TB e ciclagem rpida no h estudos; dose at 200 mg lentamente
Topiramato negativo em monoterapia TB I No associada a ciclagem para depresso
Gabapentina < placebo combinado com EH
Risperidona ?
Olanzapina +, eficcia mais bem documentada entre AAP > VP e Li* na manuteno, mas + EC
Aripiprazol + + na preveno de mania, no estados mistos
Quetiapina + em adolescentes, > placebo, = VP Faltam + estudos
Ziprasidona + nos sintomas manacos, ? depressivos Faltam + estudos
Asenapina +, olanzapina maior reduo escores MADRS
Clozapina No h dados controlados
ECT > Li, principalmente nos sintomas mistos

EH = estabilizadores do humor; OLZ = olanzapina; AAP = antipsicticos atpicos; EC = efeitos colaterais; VP = cido valprico; Li = ltio; + = positivo; ? = interrogado;
MADRS = Escala de Depresso de Montgomery-Asberg; Fontes: Gonzalez-Pinto ET al., 2007; Suppes ET al., 2010 ; Szegedi et al., 2011 ; Valent et al., 2008.

apenas os antidepressivos, mas tambm o haloperidol, que pode


induzir depresso (Gonzalez-Pinto ET al., 2007; Vieta ET al., 2009).
Apesar da superioridade do DVP em relao ao Li no tratamen-
to da fase aguda, eles se equipararam na fase de manuteno. A
CBZ deve ser considerada boa opo em longo prazo, pois no
causa ganho de peso. Contudo, os anticonvulsivantes topirama-
to, lamotrigina e gabapentina no possuem efeitos significativos
em episdios mistos. Entre os antipsicticos atpicos, olanzapina
e aripiprazol foram os mais bem estudados (Gonzalez-Pinto ET
al., 2007; Suppes et al., 2008). Comparando com DVP (28 dias), a
resposta olanzapina foi mais rpida (14 dias), segundo revisaram
Gonzalez-Pinto e colaboradores (2007) (tab.10). Recentemente
demonstrou-se que a asenapina foi eficaz, numa anlise 2ria de
estudos comparando com olanzapina e placebo, e levou a maior
reduo nos escores de depresso que a olanzapina (Szegedi ET al.,
2011). Finalmente, preciso lembrar sempre da ECT, que continua
sendo uma boa indicao nos estados mistos (Valent ET al., 2008).

Nov/Dez 2011 - revista debates em psiquiatria 15


ARTIGO ///////////////////
por beny lafer e
fabiano g. nery

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Nov/Dez 2011 - revista debates em psiquiatria 17


A vida como era antes. Agora. (1,2)

Rapidez de ao e segurana no tratamento da


depresso e depresso associada ansiedade.(3,4)
RECONTER - OXALATO DE ESCITALOPRAM - 10 MG OU 20 MG COM 10 OU 30 COMPRIMIDOS REVESTIDOS USO ORAL USO ADULTO - INDICAES tratamento da depress
hipersensibilidade ao escitalopram ou a qualquer componente da frmula; e em crianas. Uso concomitante com IMAOS e pimozida. PRECAUES E ADVERTNCIAS: pacientes
ser alertada da necessidade de monitorao do paciente quanto ao aparecimento de agitao, irritabilidade, mudanas no comportamento e outros sintomas, bem como o aparecimen
misto em pacientes de risco para o transtorno bipolar, RECONTER no est aprovado para uso no tratamento de depresso bipolar. Reaes reportadas quando da interao com um
serotoninrgica uma reao adversa, potencialmente fatal, causada pela administrao de dois ou mais frmacos pr-serotoninrgicos como triptofano, IMAO, anfetamina, ltio, antide
sintomas de ansiedade intensificados no incio do tratamento com antidepressivos, recomenda-se uma dose inicial baixa. O medicamento deve ser descontinuado na ocorrncia de
experincia clnica no uso combinado de ISRSs e ECT limitada. H relatos de sangramentos cutneos anormais (equimose e prpura) com o uso dos ISRSs. Hiponatremia foi rela
podem causar hiponatremia. Os ISRSs devem ser utilizados com orientao mdica em pacientes com histrico de mania/hipomania; e devem ser descontinuados em qualquer pacie
sua habilidade e ateno podem estar prejudicadas. GRAVIDEZ E LACTAO: categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem
neurolgicos e comportamentais no recm-nascido. Bebs expostos a ISRS durante a gravidez podem ter risco aumentado de hipertenso pulmonar persistente (HPP) do recm-nas
IMAO reversvel); pimozida; omeprazol; cimetidina; inibidores da CYP2C19 (fluoxetina, lanzoprazol, ticlopidina). Sndrome serotoninrgica: serotoninrgicos como tramadol e sumat
antipsicticos atpicos e fenotiazidas; antidepressivos tricclicos (maioria); cido acetilsaliclico; AINEs. REAES ADVERSAS: muito comum: nuseas. Comuns: diminuio do apeti
diarreia, constipao intestinal, vmitos, boca seca; aumento da sudorese; problemas de ejaculao, impotncia masculina; fadiga, pirexia; artralgia, mialgia; ganho de peso. Incom
eritema, prurido (rash); midrase, distrbios visuais, tinitus; taquicardia; perda de peso. Raros: agressividade, despersonalizao, alucinaes, eventos relacionados ideao suicida;
convulses; priapismo, galactorreia em homens; trombocitopenia; hepatite; equimoses, angioedemas; hipotenso ortosttica; reteno urinria; alteraes nos testes de funo hep
cardaca, infarto do miocrdio, torsade de pointes, arritmia ventricular, taquicardia ventricular. Diabetes mellitus, hiperprolactinemia, SIADH. Diplopia, glaucoma. Hemorragia gastrintest
com doena cardaca preexistente, protrombina diminuda. Hipoglicemia, hipocalemia. Rabdomilise. Acatisia, distrbios extrapiramidais, convulses, hipoestesia, mioclonus, snd
alucinaes visuais. Insuficincia renal aguda. Priapismo. Embolismo pulmonar. Angioedema, equimose, eritema multiforme, reao de fotossensibilidade, sndrome de Stevens-John
ou sem alimentos. Tratamento da depresso e preveno de recadas: dose usual: 10 mg/d. Dose mxima: 20 mg/d. Geralmente, so necessrias 2-4 semanas para obteno de um
Dose mxima: 20 mg/d.. Tratamento do TAG: dose inicial: 10 mg/d. Dose mxima: 20 mg/d, aps no mnimo uma semana de tratamento.. Tratamento do transtorno de ansiedade so
inicial: metade da dose recomendada e uma dose mxima mais baixa. Crianas e adolescentes (< 18 anos de idade): no recomendado o uso; sua segurana e eficcia no foram es
com funo renal gravemente reduzida. Insuficincia heptica/pacientes com problemas na metabolizao pela CYP2C19: dose inicial: 5 mg/d durante as 2 primeiras semanas do trat
MS 1.0033.0156/Farm. Resp.: Cintia Delphino de Andrade CRF-SP n 25.125 LIBBS FARMACUTICA LTDA/CNPJ 61.230.314/0001-75/Rua Alberto Correia Francfort, 88/Embu- SP/Ind
RECONTER um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas. A persistirem os sintomas, o mdic

CONTRAINDICAO: Uso concomitante com IMAOs. INTERAO MEDICAMENTOSA: Com inibidores da


1.LEONARD, B.; TAYLOR, D. Escitalopram--translating molecular properties into clinical benefit: reviewing the evidence in major depression. J Psychopharmacol., v.24, n.8, p.1143-52, 2010.2.GARNOCK-JONES, K.P
Pharmacokinet., v.46, n.4, p. 281-290, 2007. 4.RECONTER(escitalopram). So Paulo: Libbs Farmacutica Ltda. Bula de Medicamento.
Oi, que bom
que voc voltou.

o, do transtorno do pnico, com ou sem agorafobia; transtorno de ansiedade generalizada (TAG); transtorno de ansiedade social (fobia social). CONTRAINDICAES: pacientes com Material destinado exclusivamente a mdicos
podem apresentar piora clnica da depresso no incio do tratamento ou surgimento de pensamento/comportamento suicida; A famlia dos pacientes em uso de antidepressivos deve
nto de ideao suicida. Pacientes com depresso maior, em tratamento com um antidepressivo isolado, podem ter aumentada a probabilidade de precipitao de um episdio manaco/
m IMAO: hipertermia, rigidez, mioclonus, instabilidade autonmica com possibilidade de flutuaes rpidas dos sinais vitais, confuso mental, agitao psicomotora coma. A sndrome
epressivos tricclicos, venlafaxina, buspirona. O uso de ISRS e ISRSN tem sido associado ao desenvolvimento de acatisia Alguns pacientes com transtorno do pnico podem apresentar
convulses; deve ser evitado em epilepsia instvel e monitorado nos pacientes com epilepsia controlada. Em portadores de diabetes, pode ocorrer alterao do controle glicmico. A
atada como reao adversa rara com o uso de ISRS; deve-se ter cautela em pacientes de risco como idosos, cirrticos ou em uso concomitante de medicamentos que sabidamente
ente que entre em fase manaca. Interrupo do tratamento: deve ser gradual durante 1-2 semanas. Durante o tratamento o paciente no deve dirigir veculos ou operar mquinas, pois
m orientao mdica ou do cirurgio-dentista. O escitalopram excretado no leite materno. O uso do escitalopram durante o terceiro trimestre de gravidez poder resultar em distrbios
scido. [Chambers et al. (2006)]. INTERAES COM MEDICAMENTOS, ALIMENTOS E LCOOL: coadministraes contraindicadas: IMAOs (tranilcipromina, moclobemida, ou RIMA-
triptana. Aumento dos nveis plasmticos dos frmacos: erva-de-so-joo (reaes adversas); desipramina; metoprolol. Alterao da funo plaquetria (tendncias hemorrgicas):
ite; ansiedade, inquietude, sonhos anormais, diminuio da libido em homens e mulheres, anorgasmia (feminino); insnia, sonolncia, tonturas, parestesias, tremores; sinusite, bocejo;
muns: bruxismo, agitao, irritabilidade, ataques do pnico, estado confusional; alteraes do paladar e no sono, sncope; epistaxe; hemorragia intestinal; edema; urticria, alopecia,
sndrome serotoninrgica; reao anafiltica; bradicardia. Desconhecidos: secreo inadequada do hormnio antidiurtico, hiponatremia; mania; discinesia, desordens do movimento,
tica. Aplicveis classe teraputica dos ISRSs: inquietude psicomotora, acatisia. Ps-comercializao: anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia. Fibrilao atrial, insuficincia
tinal, pancreatite, hemorragia retal. Hepatite fulminante, insuficincia heptica, necrose heptica, hepatite. Reao alrgica. Prolongamento do intervalo QT, predominante em pacientes
drome neurolptica maligna, nistagmo, crise epilptica, sndrome serotoninrgica, discinesia tardia. Aborto espontneo. Psicose aguda, agresso, raiva, delrio, pesadelo, paranoia,
nson, necrlise epidrmica txica, urticria. Trombose venosa profunda, hipotenso, hipotenso ortosttica, flebite, trombose. POSOLOGIA: administrao diria, em dose nica, com
ma resposta antidepressiva. Tratamento do transtorno do pnico com ou sem agorafobia: dose inicial: 5 mg/d na 1 semana do tratamento, antes do aumento da dose para 10 mg/d.
ocial (fobia social): dose usual: 10 mg/d; dose pode ser reduzida [at 5 mg/d] ou aumentada [ at 20 mg/d], dependendo da necessidade. Pacientes idosos (> 65 anos de idade): dose
stabelecidas nesta populao. Insuficincia renal: no necessrio ajuste de dose em pacientes com disfuno renal leve ou moderada. No existem estudos realizados com pacientes
tamento, podendo ser aumentada at 10 mg/d. DESCONTINUAO: reduo da dose deve ser gradual durante 1-2 semanas, para evitar possveis sintomas de descontinuao. Reg.
dstria brasileira/RECONTER-MB01-11/Servio de Atendimento LIBBS: 08000-135044. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA.
co deve ser consultado. Documentao cientfica e informaes adicionais esto disposio da classe mdica, mediante solicitao.

a CYP2C19, como fluoxetina e ticlopidina.


.P.; McCORMACK, P.L. Escitalopram: a review of its use in the management of major depressive disorder in adults. CNS Drugs, v.24, n.9, p.769-96, 2010. 3.RAO, N. The Clinical Pharmacokinetics of Escitalopram. Clin
ARTIGO ///////////////////
por Fernando Silva Neves
e Humberto Corra

O manejo do Paciente em crise

Introduo: e cols., 2003; Stang e cols., 2007). Por fim, o comportamento suici-

O
da (ideao de suicdio, tentativa de suicdio e suicdio completo)
transtorno bipolar (TB) uma doena grave e atinge a quase totalidade desses pacientes. Possivelmente nenhum
incapacitante que afeta cerca de 4% da popula- outro transtorno psiquitrico apresenta taxas de suicdio to ele-
o mundial resultando em prejuzos significati- vadas quanto esta populao.
vos para a sociedade (Hyman e cols., 2006). Os Ainda no foram elucidados os mecanismos etiolgicos e fisio-
pacientes com TB apresentam determinadas es- patolgicos especificamente associados ao TB. Algumas evidn-
pecificidades que justificam sua abordagem em servios especiali- cias sugerem existncia de elevado grau de heterogeneidade entre
zados sendo necessrio conhecimento aprofundado em psicopa- os pacientes sob essa designao diagnstica, tal fato dificulta a
tologia, psicofarmacologia, psicoterapias e suicidologia. elaborao de diretrizes de abordagem representativas para toda
O primeiro desafio no manejo do TB fazer o diagnstico cor- essa populao. O carter crnico do TB implica que ao longo da
reto precocemente. A dificuldade no reconhecimento dos epis- vida o paciente vai apresentar inmeras situaes de crise que po-
dios manacos ou hipomanacos pregressos, tanto por parte do dem ser de mania, de depresso, de comportamento suicida e cri-
paciente quanto por parte do mdico, resultam em taxas elevadas ses associadas s comorbidades clinicas e psiquitricas. O objetivo
de diagnsticos falso-negativos em 70% dos pacientes bipolares do presente artigo discutir acerca das estratgias de manejo do
(Hirschfeld e cols., 2003). O oposto, um diagnstico falso-positivo, paciente bipolar nessas situaes de crise.
foi documentado em metade dos pacientes em tratamento psi-
quitrico regular (Zimermann e cols, 2010). Aps a confirmao 1. O manejo do paciente em
do diagnstico, o desafio seguinte atingir a remisso sustentada crise manaca:
das alteraes do humor. Mesmo recebendo os tratamentos pre-
conizados pela literatura, a maioria dos pacientes ter alteraes Em geral, o primeiro atendimento do paciente em crise psic-
de humor durante a maior parte da vida (Judd e cols., 2002; Judd tica ocorre nos servios de urgncia psiquitrica que devem estar
e cols., 2003) e podero evoluir com declnio cognitivo progressi- preparados para a realizao do diagnstico diferencial com as do-
vo com repercusses negativas no desempenho laboral (Tohen e enas no psiquitricas. Pressupondo-se que o paciente j foi sub-
cols., 2000; Rocca e Lafer, 2006). Por fim, apenas metade dos pa- metido avaliao clnico-laboratorial descartando quadro neu-
cientes vai apresentar aderncia satisfatria aos tratamentos pres- rolgico ou doenas sistmicas, o passo seguinte a definio do
critos (Velligan e cols., 2009). diagnstico psiquitrico. O diagnstico psiquitrico correto e pre-
Pacientes bipolares so grandes usurios do sistema de sade, coce possibilita a adoo de medidas teraputicas e preventivas
a maioria desses pacientes ir apresentar significativos problemas especficas que definem o prognstico. Se o psiquiatra assistente
com comorbidades psiquitricas e clinicas resultando em mortali- no teve a oportunidade de observar diretamente a crise psictica,
dade precoce por doenas cardiovasculares, diabetes e homicdio fundamental que ele obtenha informaes acerca dos sintomas
(Osby e cols., 2001). Em comparao com a maioria dos diagns- manifestados atravs do paciente, familiares e registros mdicos.
ticos psiquitricos os bipolares apresentam maiores dificuldades As crises, no sentido de uma exacerbao aguda dos sintomas
na realizao de tarefas, maiores problemas de relacionamento acompanhada ou no de sintomas psicticos, ocorre mais comu-
interpessoal e so mais propensos ao encarceramento (Calabrese mente em 06 diagnsticos psiquitricos: no TB, na esquizofrenia,

20 revista debates em psiquiatria - Nov/Dez 2011


Fernando Silva Neves
Professor adjunto do departamento de sade mental da faculdade de medicina da UFMG
Mestre e doutor em biologia celular pelo ICB-UFMG

na intoxicao ou abstinncia de substncias, nos transtornos de As edies atuais dos manuais de classificao, CID-10 e DSM-
personalidade do cluster B, no transtorno esquizofreniforme e no -IV-TR estabelecem como critrio diagnstico para o TB a ocorrn-
surto psictico breve (Del-Bem e cols., 2010). Se for constatada a cia de pelo menos um episdio de mania ou hipomania ao longo
existncia de crise manaca, com toda sua constelao de sinto- da vida. Entretanto o sintoma mais comum do TB a depresso
mas, pode se afirmar com elevado grau de certeza que se trata que trs vezes mais freqente que os sintomas manacos ou de-
de TB. A crise manaca, no por acaso, a sndrome definidora o pressivos (Judd e cols., 2003). Ademais, na maioria dos bipolares a
diagnstico de TB, pois a sua ocorrncia quase uma garantia de depresso se manifesta antes da mania ou hipomania. Esses fatos
um diagnstico de TB estvel ao longo de toda a vida. Um estudo podem acarretar em procrastinao do tratamento adequado, o
de pacientes com vrios diagnsticos psiquitricos durante sua pri- que acarreta em pior prognstico medido por maior incidncia de
meira crise psictica mostrou que 96,5% pacientes permanecem tentativas de suicdio e maior nmero de episdios naqueles que
com o diagnstico de TB aps 02 anos de seguimento, contra 75% tiveram a depresso como primeiro episdio de humor (Neves e
para esquizofrenia, 70,1% para depresso com sintomas psicticos cols., 2009). A depresso bipolar apresenta algumas caractersticas
e 61,1% para transtorno psictico breve (Salvatore e cols.,2009). clinicas e fenomenolgicas que a diferem da depresso unipolar
Esse mesmo estudo sugere tambm que pacientes bipolares po- (TABELA 1), nesse sentido o ISBD Diagnostic Guidelines Task for-
dem apresentar sintomas iniciais diferentes da mania, pois entre os ce sugere uma modificao dos critrios diagnsticos do CID-10
pacientes que tiveram o diagnstico alterado dentro do perodo e DSM-IV-TR para que a depresso bipolar tenha um carter pro-
de seguimento a maioria recebeu diagnstico final de transtorno babilstico dispensando a ocorrncia de episdios prvios de ele-
esquizoafetivo ou TB. A crena errnea de que os sintomas sch- vao do humor (Yatham e cols., 2009). Essa mudana se justifica
neiderianos (interpretao delirante e distrbios da conscincia do porque esse grupo se aproxima mais do ponto de vista clinico e
eu) seriam patognomnicos da esquizofrenia uma das mais im- epidemiolgico dos bipolares que os unipolares, como conseqn-
portantes fontes de erro diagnstico (Salvatore e cols.,2009; Rosen cia tendem a se beneficiar mais do tratamento oferecido para o TB
e cols., 2011). Assim, necessrio considerar o diagnstico de TB do que para a depresso unipolar.
em TODOS os pacientes que procuram ateno psiquitrica, mes- O uso de instrumentos de triagem como o Mood Disorder
mo entre aqueles que receberam inicialmente outro diagnstico. Questionnaire (MDQ) que j possui validao para o portugus
A definio do tratamento farmacolgico a ser oferecido ao pa- (Soares e cols., 2010) pode auxiliar na identificao de episdios
ciente foge do escopo desse captulo. Em linhas gerais, o tratamen-
to farmacolgico se baseia no uso de estabilizadores de humor Tabela 1: Diagnstico diferencial entre depresso
em combinao ou no com antipsicticos para tratamento da bipolar e depresso unipolar
mania. Os benzodiazepnicos podem ser teis para o tratamento
das crises agudas de agitao e para insnia. As intervenes psi- Variveis Depresso bipolar Depresso unipolar
cossociais no so teis para o tratamento da fase manaca do TB.
Modo de incio Abrupto insidioso
Logo aps a remisso dos sintomas manacos urge estabelecer o
chamado plano de crise que um conjunto de diretrizes articu- Idade de incio <26 anos ++ +
lado juntamente com o paciente descrevendo onde, como e por Histria familiar Depresso unipolar e TB Depresso unipolar
quem ele deve ser tratado durante os episdios nos quais houver Comorbidades psiquitricas ++++ ++
uma inaptido para a tomada de decises. Alguns estudos mos- Hiperfagia ++ +/-
tram que essa abordagem pode reduzir o nmero de visitas a uni-
Leaden paralysis ++ +/-
dades de emergncia, nmero/durao de admisses hospitalares
Hipersonia ++ +/-
involuntrias e pode aumentar a implicao do paciente no seu
prprio tratamento (Henderson e cols., 2004; Ruchlewska e cols., Comportamento suicida ++++ ++
2009; Baldaara e cols., 2011). Sintomas psicticos ++ +
Labilidade do humor ++ -
2. O manejo do paciente em Sintomas maniformes +++ +
crise depressiva: Depresso refratria +++ +

Nov/Dez 2011 - revista debates em psiquiatria 21


ARTIGO ///////////////////
por Fernando Silva Neves
e Humberto Corra

manacos e hipomanacos (Hirschfeld e cols., 2005). Urge destacar cerca de 2 vezes maior no TB em comparao com a populao
que o estudo de validao do MDQ foi realizado em pacientes que geral resultando em subtrair 9 anos de expectativa de vida (Prien e
estavam recebendo tratamento para depresso, nessa populao cols., 1990; Osby e cols., 2001). Suspeita-se que a alta prevalncia de
encontrou-se uma sensibilidade de 58% e especificidade de 93%. comorbidades clnicas (TABELA 3) encontrada no TB se deva ao
Os valores preditivos e negativos podem variar segundo a popu- carter sistmico desse transtorno que freqentemente acompa-
lao estudada. nhado de alteraes inflamatrias e estresse oxidativo intracelular
Consideraes acerca do tratamento psicofarmacolgico dos (Kapczinsk e cols., 2008). Assim, a avaliao clnica e laboratorial
episdios depressivos fogem do escopo desse artigo. Em linhas antes do incio do tratamento, em intervalos regulares e durante
gerais, deve-se sempre considerar a possibilidade do paciente em os episdios de alterao do humor pode ser uma estratgia para a
tratamento para depresso ser um bipolar e todo esforo deve reduo da morbi-mortalidade associada ao TB (TABELA 4).
ser empreendido no sentido de se atingir a remisso completa
do episdio de alterao do humor, pois a existncia de sintomas Abordagem das comorbidades psiquitricas:
sub-sindromicos um dos mais importantes fatores de risco para
ocorrncia de novos episdios (Perlis e cols., 2006). As interven- A maioria dos indivduos acometidos por um transtorno psi-
es psicossociais em associao ao tratamento medicamentoso quitrico preenche critrios para um diagnstico psiquitrico adi-
testadas para o tratamento da depresso bipolar incluem a psi- cional (Kessler e cols., 1994; Kringlen e cols., 2001). No entanto, a
coeducao, terapia cognitiva comportamental, terapia focada
na famlia, terapia rtmica social e interpessoal. Elas podem ser Tabela 3: comorbidades clinicas mais prevalentes no TBH
de grande utilidade no manejo do paciente durante o episdio que na populao geral
depressivo. O Systematic Treatment Enhancement Program for
Bipolar Disorder (STEP-BD) estudou o efeito dessas abordagens
Hipertenso arterial sistmica
em 293 pacientes encontrando que elas propiciaram maior taxa
de recuperao (64.4% versus 51.5%) que o grupo recebendo ape- Doena cardaca isqumica
nas a medicao em combinao com uma interveno breve de Doena vascular perifrica
psicoeducao (Miklowitz e cols., 2007). Nesse estudo no foram
Obesidade
encontradas diferenas de eficcia entre os tipos de intervenes
psicossociais oferecidas. Logo aps a remisso dos sintomas de- Diabetes Mellitus
pressivos urge iniciar a psicoeducao que consiste em fornecer Sndrome metablica
informaes em aulas expositivas sobre o TB bem como discutir Dislipidemias
acerca de estratgias para identificao e tratamento dos sintomas Sndrome do ovrio policstico
prodrmicos, de crises, melhorar a adeso ao tratamento. Vrias
Asma
evidncias sugerem que a psicoeducao propicia melhora global
nos aspectos clnicos relacionados ao curso da doena (Colon et Bronquite crnica
al., 2009). Doena pulmonar obstrutiva crnica
Enxaqueca
Abordagem das comorbidades clnicas: Esclerose mltipla
Epilepsia
Os pacientes com diagnstico de TB apresentam maior preva-
Hipotireoidismo
lncia de comorbidades clnicas em comparao com a populao
geral (McIntyre e cols, 2007). Tais comorbidades clnicas podem Diabetes insipidus
piorar o prognstico do TB em termos de maior gravidade dos Sndrome nefrtica
episdios, menor intervalo livre de sintomas e pior qualidade de Hepatite C
vida (Judd e Akiskal, 2003; Fenn e cols., 2005). Tambm so par- AIDS
cialmente responsveis pela morte prematura desses indivduos,
Extrado de McIntyre e colaboradores, 2007.
a mortalidade por doenas cardiovasculares e cerebrovasculares

22 revista debates em psiquiatria - Nov/Dez 2011


Humberto Corra
Professor titular do departamento de sade mental da faculdade de medicina da UFMG
Ps-doutor pela Universidade Paris-Descartes

Tabela 4: Lista de exames para triagem dos principais proble- quitrico apresenta prevalncia de comorbidades psiquitricas to
mas clnicos encontrados no TB e para incio de tratamento elevadas quanto o TB. Um estudo mostrou que 65% dos pacientes
com psicofrmacos com diagnstico de TB preenchem critrios para outro diagnsti-
co psiquitrico do eixo I (McElroy e cols., 2001) (TABELA 2). A co-
Hemograma morbidade psiquitrica no TB foi associada maior freqncia de
Enzimas hepticas
comportamento suicida (Neves e cols., 2009; Simon e cols., 2004),
maior nmero de episdios (Singh e cols., 2006), menor tempo
Bilirrubinas sricas
em eutimia (Simon e cols., 2004), pior qualidade de vida (Simon e
Uria e creatinina cols., 2004), refratariedade terapia com ltio (Singh e cols., 2006).
Glicemia de jejum Infelizmente foram realizados poucos estudos randomizados con-
Coagulograma trolados para avaliao de tratamentos do TB com comorbidade.
Colesterol total e fracionado Assim para preencher essa lacuna uma alternativa tem sido dar
preferncia aos estabilizadores de humor que foram eficazes no
Exame toxicolgico urinrio
tratamento dos transtornos psiquitricos sem comorbidade com
Contagem de plaquetas o TB (Singh e cols., 2006). Por exemplo, alguns estudos mostraram
Clearence de creatinina eficcia do ltio no tratamento da dependncia da maconha, da
TSH bulimia nervosa e do jogo patolgico, assim d-se preferncia a
ECG esta droga quando tratar o TB com essas comorbidades (Azorin
e cols, 2010).
Dosagem de eletrlitos
Urina rotina
Dosagem de prolactina Tabela 2: comorbidades percentual mdio
Sorologia para HIV psiquitricas no TB encontrado (%)
Sorologia para hepatite B e C Qualquer transtorno do eixo I 65

Medio da presso arterial Transtornos relacionados ao uso de substn- 56


cias
Medio do peso e circunferncia abdominal
Abuso de lcool 49
Outro abuso de substncia 44
existncia de comorbidades tem sido objeto de controvrsia na
Transtornos de ansiedade 55
psiquiatria, pois segundo o conceito clssico s pode ser conside-
Fobia social 47
rado comorbidade se as duas doenas em questo so distintas do
ponto de vista etiolgico (Feinstein, 1970). Os fatores etiolgicos Transtorno do estresse ps-traumtico 16
associados aos transtornos psiquitricos ainda no foram com- Transtorno de pnico 11
pletamente descritos, por conseqncia, se desconhece o grau Transtorno obsessivo-compulsivo 10
de interposio etiolgica entre os diagnsticos psiquitricos (Bla- Transtornos de personalidade 36
cker e Tsuang, 1992). Sendo admissvel algum grau de interposio
Transtorno do controle de impulsos 16
etiolgica, a relao entre dois transtornos co-ocorrentes pode ser
uma das seguintes: 1) dois transtornos psiquitricos compartilham Transtornos alimentares 10
fatores etiolgicos (ambientais e genticos), 2) um transtorno psi- Transtorno do dficit de ateno e hiperativi- 10
quitrico predispem a ocorrncia do outro e 3) um transtorno dade
psiquitrico um epifenmeno do outro. Extrado de Singh e colaboradores, 2006 .
Apesar de questionvel do ponto de vista da validade, a identi-
ficao e tratamento adequado da comorbidade psiquitrica no
TB tem resultado em melhora da qualidade de vida dos pacientes
(Singh e cols., 2006). Provavelmente nenhum outro transtorno psi-

Nov/Dez 2011 - revista debates em psiquiatria 23


ARTIGO ///////////////////
por Fernando Silva Neves
e Humberto Corra

O manejo do paciente em crise: o suicdio Tabela 5: Fatores de risco para o suicdio no TB

O suicdio considerado um dos principais problemas de sade FATORES DE RISCO BIOLGICOS


Reduo da atividade serotoninrgica
na atualidade causando graves problemas na esfera pblica, fami-
Desregulao do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal
liar e individual. No Brasil, a incidncia de suicdio na populao Histria familiar de suicdio
geral considerada baixa (4,12 casos por 100.0000 HAB/ano), no Transtorno psiquitrico
entanto foi detectada uma tendncia de aumento nos ltimos Doenas clnicas ou neurolgicas com alto grau de morbidade (esclerose
anos (Brzozowski e cols., 2010). mltipla, acidente vascular cerebral, doena de Huntington e epilepsia)
O suicdio definido como um ato intencional e consciente
FATORES DE RISCO PSICOLGICOS
executado com o objetivo de tirar a prpria vida (Asberg, 1976). Histria infantil de abusos fsicos ou sexuais
Do ponto de vista etiolgico, o suicdio pode ser entendido e Estresse gerado pelo transtorno psiquitrico
abordado segundo o modelo estresse-ditese (Mann e cols., 2001). Neuroticismo
Esse modelo prega que o suicdio seria o resultado final de uma Agressividade/impulsividade
Pessimismo
complexa equao composta por variveis genticas, psicolgicas
Desesperana
e sociais tendo como pano de fundo o transtorno psiquitrico. Baixa auto-estima
Nessa equao os fatores genticos so os mais importantes, res-
pondendo por 50% da manifestao fenotpica (Mann, 2002). O FATORES DE RISCO SOCIAIS
transtorno psiquitrico considerado apenas mais um fator dos Problemas de relacionamento interpessoais
de risco, pois, apesar de estar presente em quase 100% dos suic- Pouco acesso aos tratamentos psiquitricos
Problemas financeiros
dios, apenas uma minoria dos pacientes psiquitricos efetivamente Morte de parente prximo por suicdio
morrem por suicdio. Entretanto, como ser discutido adiante, o Episdio depressivo grave
TB pode ser uma exceo a essa regra. Abuso de drogas
Questiona-se se o suicdio pode ser efetivamente prevenido
atravs de intervenes individuais. A identificao de pacientes Observao: As palavras biolgicos, psicolgicos e sociais esto entre aspas
porque questiona-se a existncia de fenmenos puramente biolgicos, psicol-
em risco de suicdio, tanto iminente quanto de longo prazo, mui- gicos e sociais.
to difcil, at mesmo para psiquiatras experientes. O conhecimento
dos fatores de risco associados ao suicdio pode ser uma estratgia
interessante para identificar os pacientes vulnerveis. Entretanto, trou que fatores de risco psicossociais (etnia caucasiana, desem-
um estudo em pacientes com vrios diagnsticos psiquitricos prego, baixa escolaridade e ser solteiro) comumente apontados
mostrou que entrevistas estruturadas baseadas no conhecimento em estudos realizados na populao geral no so relevantes no
dos fatores de risco apresentam alta sensibilidade, mas baixa espe- contexto do TB (Hawton e cols, 2005). Outro dado de interesse
cificidade, ou seja, o elevado nmero de falsos positivos inviabiliza apontado por esse estudo foi que a proporo de suicdios entre
as medidas preventivas (Porkony, 1983). Do ponto de vista coleti- homens/mulheres bipolares de apenas 1,4 (contra 3,5 na popula-
vo, todas as variveis envolvidas na gnese do suicdio so passveis o geral), ou seja, at as diferenas de gnero no so to relevan-
de tratamento (TABELA 5). Mesmo a varivel gentica pode ser tes no suicdio ocorrido no TB.
modificada, estudos recentes de epigentica tm demonstrado A diferena encontrada na prevalncia de mortalidade por sui-
que o ltio pode atuar induzindo a transcrio de genes respons- cdio entre os vrios transtornos psiquitricos pressupe a existn-
veis pela resilincia celular (Shaltiel e cols., 2007). No por acaso o cia de diferenas percentuais na participao dos fatores genti-
ltio considerado o nico frmaco verdadeiramente estabilizador cos, ambientais e clnicos (TABELA 6). Nenhum outro transtorno
do humor, alm de ser o um dos poucos frmacos efeito anti-sui- psiquitrico to importante como fator de risco para o suicdio
cida comprovado (Bauer e Mitchner, 2004; Mller-Oerlinghausen como o TB, estima-se que sua incidncia de 390 casos/100 mil/
e Lewitzka, 2010). pacientes/ano, ou seja, 28 vezes maior que na populao geral
Os fatores ambientais responderiam pelos restantes 50% da ma- (Goodwin e Jamison, 2007). Cerca de 40% dos pacientes vo fazer
nifestao fenotpica do suicdio, entretanto no caso do TB este uma tentativa de suicdio ao longo da vida e cerca de vo morrer
percentual parece ser muito mais baixo. Uma meta-anlise mos- por suicdio (Goodwin e Jamison, 2007). Essas taxas so impressio-

24 revista debates em psiquiatria - Nov/Dez 2011


Tabela 6: Risco de morte por suicdio em relao ao diagnstico psiquitrico

Transtorno Psiquitrico Risco relativo Taxa de suicdio Risco ao longo


(SMR) (%/ano) da vida (%)
Transtorno Bipolar 28 0,39 23,4
Depresso grave 21 0,29 17,4
Dependncia qumica 20 0,28 16,8
Depresso moderada 9 0,13 7,8
Esquizofrenia 9 0,12 7,2
Transtornos de personalidade 7 0,10 6,0
Populao geral 1 0,014 0,8
Adaptado de Harris e Barraclough (1997) e Tondo e cols. (2003)

nantes, principalmente se levarmos em considerao que a morta- tambm uma maior prevalncia de TB entre os familiares de pri-
lidade por doenas clnicas e por homicdio consideravelmente meiro grau, ou seja, sugere-se que existe sobreposio entre fatores
maior que a encontrada na populao geral (Osby e cols., 2001). genticos e ambientais que predispe tanto ao suicdio quanto ao
No se sabe exatamente o porqu das taxas de suicdio so mais TB (Cavazzoni e cols., 2007; Petresco e cols., 2009).
elevadas no TB que em outros diagnsticos psiquitricos, postula- Entre os pacientes que manifestam ideao suicida explicita-
-se que o carter crnico do transtorno, a dificuldade do diagns- mente e sem ambivalncia urge tomar medidas para proteg-lo
tico, a maior gravidade dos episdios depressivos, a baixa taxa de de si mesmo como comunicar aos familiares, impedir o acesso a
aderncia aos tratamentos, os scores elevados de impulsividade/ armas de fogo ou a qualquer meio letal e, eventualmente, realizar
agressividade, a alta prevalncia de comorbidades psiquitricas e a internao psiquitrica (TABELA 7). Infelizmente, nem todos os
o uso de mtodos mais letais sejam os responsveis (Hawton e pacientes comunicam aos seus mdicos ou familiares a inteno
cols, 2005). de provocar a prpria morte. Nos pacientes impulsivos o intervalo
Devido importncia do suicdio nessa populao imperativo de tempo entre a deciso e o ato suicida em si muito curto. Para
questionar acerca de intenes ou planos suicidas em TODOS os esses casos a avaliao neuropsicolgica pode auxiliar na identifi-
pacientes bipolares desde o primeiro atendimento e nas consultas cao de tendncia impulsividade que dificilmente seria percebi-
psiquitricas subseqentes. Um estudo retrospectivo mostrou que da numa entrevista psiquitrica usual, no entanto esses testes no
86% e 66% dos suicidas consultaram mdicos dentro de um ano e permitem discriminar os pacientes de risco em termos temporais
um ms, respectivamente (Luoma e cols, 2002). A identificao de (se curto prazo ou longo prazo) e ainda carecem de comprovao
fatores associados tambm pode auxiliar na estratificao do risco. terica.
Entre os pacientes com diagnstico de TB, os principais fatores so O tratamento satisfatrio dos episdios visando remisso
o histrico de tentativa de suicdio, a histria familiar de suicdio completa tanto dos sintomas manacos quanto depressivos uma
e a impulsividade. A histria de tentativa de suicdio prvia um importante estratgia para a preveno do suicdio em nvel se-
preditor para o suicdio completo em todos os diagnsticos psi- cundrio. Estudos retrospectivos e naturalsticos com amostras
quitricos, mas no TB ele menos importante, pois a relao entre heterogneas de pacientes (gravemente doentes, fase aguda, fase
tentativa de suicdio e suicdio completo no TB seja menor que de manuteno, hospitalizados, ambulatoriais) indicam que o
entre os outros transtornos psiquitricos (5:1 contra 15:1) (Goo- tratamento mdico pode reduzir a chance de suicdio entre 2-19
dwin e Jamison, 2007). A avaliao da histria familiar de suicdio vezes nesses pacientes (Kallner e cols, 2000; Angst e cols, 2002; Ye-
importante porque vrios estudos mostram que a transmisso do revanian e cols, 2003; Angst e cols, 2005). A pesquisa de tratamen-
comportamento suicida ocorre de forma parcialmente indepen- tos farmacolgicos endereadas especificamente para o suicdio
dente da transmisso da doena psiquitrica (Brent e Mann, 2005). uma das maiores lacunas da pesquisa psiquitrica atual, pois es-
Pacientes bipolares com histrico familiar de suicdio apresentam barra em problemas ticos e metodolgicos. A maioria dos ensaios

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por Fernando Silva Neves
e Humberto Corra

Tabela 7 - Recomendaes para preveno do suicdio no TB

Recomendaes Observaes:
Estabelecer o diagnstico psiquitrico correto. O ISBD Diagnostic Guidelines Task Force sugere modificaes nas prximas revi-
ses dos manuais de classificao psiquitrica (DSM-V e CID-11) (Ghaemi e cols,
2008). Os critrios diagnsticos para a depresso bipolar devem ser probabils-
ticos, ou seja, considerar esse diagnstico mesmo diante de um paciente sem
histrico de mania, caso ele apresente: 1) depresso atpica (hipersonia, hiperfagia
ou leaden paralysis), 2) alteraes psicomotoras, 3) quadros psicticos ou culpa
patolgica e 4) histria familiar de TB.
Identificar e tratar as comorbidades psiquitricas Comorbidade psiquitrica a regra no TB, as mais associadas ao suicdio so o
alcoolismo e o transtorno de personalidade borderline.
Tratar adequadamente o(s) transtorno(s) psiquitrico(s) A busca incessante pela remisso total dos sintomas psiquitricos deve ser um
objetivo no tratamento de todos os pacientes. Sintomas residuais de depresso
ou mania, por exemplo, so mais freqentes em pacientes que suicidam.
Perguntar a todos os pacientes sobre a existncia de ideao ou planos para co- Perguntar sobre suicdio no induz ao suicdio (Blumenthal, 1988).
meter suicdio.
Aumentar a freqncia de consultas em pacientes jovens e logo aps a alta hos- A maioria dos suicdios ocorre nos primeiros 05 anos desde o inicio dos sintomas
pitalar e nos primeiros 03 meses aps alta hospitalar.
Envolver familiares no tratamento de pacientes com ideao de suicdio e hist- Estimular a construo de redes de apoio entre os familiares e amigos do paciente
rico de tentativas de suicdio pode tornar o ambiente mais harmnico, facilitando a resoluo de conflitos.
Retirar do alcance do paciente os objetos potencialmente letais, como arma de Freqentemente isso s possvel atravs da internao psiquitrica. Incumbir a
fogo, pesticidas, medicamentos e veculos automotores. famlia da tarefa de vigiar um potencial suicida pode acarretar em estresse consi-
dervel para os familiares e amigos.

clnicos para testar a eficcia de novos frmacos estabilizadores de cluso do paciente em grupos de psicoeducao, tratamento das
humor exclui pacientes com potencial risco de suicdio (Zimmer- comorbidades clinicas /psiquitricas e preveno do suicdio. A
mann e cols, 2002). O uso de ensaios teraputicos randomizados internao psiquitrica nas fases agudas muitas vezes um ins-
controlados para identificar drogas com potencial de prevenir o trumento indispensvel para garantia da segurana imediata do
suicdio invivel, pois seria necessrio realizar estudo prospectivo paciente e possibilita a introduo de medidas que visam atenuar
com milhares de indivduos acompanhados por longo perodo de os efeitos deletrios da doena no longo prazo. O acompanha-
tempo. mento ambulatorial deve ser considerado um desdobramento da
internao psiquitrica, onde os pacientes vo continuar receben-
Concluso: do tratamento por tempo indeterminado.

O manejo do paciente bipolares em crise complexo deven-


do ser conduzido preferencialmente por psiquiatras com treina-
mento especfico na abordagem do TB e equipe multidisciplinar.
Provavelmente, as altas taxas de insucesso teraputico (suicdio,
refratariedade, declnio cognitivo e mortalidade precoce por do-
enas clnicas) poderiam ser revertidas se os pacientes recebessem
tratamento adequado desde o incio do TB. O sucesso da abor-
dagem vai depender da observncia de vrios fatores: diagnstico
precoce, aliana teraputica com paciente/familiares, introduo
de estabilizador de humor, remisso completa dos episdios, in-

26 revista debates em psiquiatria - Nov/Dez 2011


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slica coloidal, talco, croscarmelose sdica, estearato de magnsio, gastrintestinais: nusea, vmito, boca seca, diarria, anorexia. Distrbios em
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equivalente a 20 mg de escitalopram base (1 mg/gota). Excipientes: galato de musculo-esquelticos: artralgia, mialgia. Distrbios neurolgicos:
propila, cido ctrico, hidrxido de sdio e gua. Este produto tambm contm convulses, tremores, distrbios motores, sndrome serotoninrgica. Distrbios
pequenas quantidades de lcool, menos que 100 mg por dose (cada gota psiquitricos: alucinaes, mania, confuso, agitao, ansiedade,
contm 4,7 mg de lcool etlico). INDICAES: indicado para o tratamento e despersonalizao, ataques de pnico, diminuio do apetite, nervosismo.
preveno de recada ou recorrncia da depresso, transtorno do pnico com Distrbios renais e urinrios: reteno urinria. Distrbios do aparelho
ou sem agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de reprodutor: galactorreia, disfunes sexuais, incluindo problemas de
ansiedade social (fobia social) e transtorno obsessivo compulsivo (TOC). ejaculao, anorgasmia. Distrbios da pele: rash cutneo, equimose, prurido,
CONTRA-INDICAES: este medicamento contra-indicado em crianas. angioedema, sudorese. ADVERTNCIAS relacionadas classe teraputica dos
Tambm contra-indicado em pacientes que apresentam hipersensibilidade a ISRS. Possvel surgimento de acatisia e ansiedade paradoxal, ocorrncia de
qualquer um de seus componentes. O tratamento concomitante com convulses, mania e hiponatremia. Possvel alterao do controle glicmicos
pimozida e com inibidores da monoaminoxidase (IMAO), incluindo a selegilina em casos de diabetes. Cautela em casos de eletroconvulsoterapia. Nesses casos,
em doses acima de 10 mg/dia, contra-indicado. MODO DE USO: engolir os ajustes de dose ou at mesmo a descontinuao do tratamento devem ser
comprimidos com gua, sem mastig-los. LEXAPRO gotas poder ser diludo considerados. Suicdio: Pacientes em tratamento com LEXAPRO devem ser
em gua, suco de laranja ou suco de ma. LEXAPRO comprimidos ou gotas monitorados no incio do tratamento devido possibilidade de tentativa de
devem ser administrados por via oral, uma nica vez ao dia, com ou sem suicdio, principalmente se o paciente possui pensamentos ou comportamento
alimentos. CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS - FARMACODINMICA. suicidas ou se j os apresentou. Sangramentos: seguir a orientao do mdico
Mecanismo de ao: o escitalopram um inibidor seletivo da recaptao de no caso de pacientes em tratamento com ISRS concomitantemente com
serotonina (ISRS). FARMACOCINTICA. Absoro: quase completa e medicamentos conhecidos por afetar a funo de plaquetas e em pacientes
independe da ingesto de alimentos (Tmax mdio de 4 horas aps dosagem com conhecida tendncia a sangramentos. Efeitos na capacidade de dirigir ou
mltipla). A biodisponibilidade absoluta do escitalopram em torno de 80%. operar mquinas: o escitalopram no afeta a funo intelectual nem o
Distribuio: o volume de distribuio aparente cerca de 12 a 26 L/Kg, aps desempenho psicomotor. Porm, o paciente deve ser orientado quanto a um
administrao oral.A ligao s protenas plasmticas menor que 80% para o possvel risco de uma interferncia na sua capacidade de dirigir automveis e de
escitalopram e seus principais metablitos. Biotransformao: o escitalopram operar mquinas. LEXAPRO no potencializa os efeitos do lcool. Apesar
metabolizado no fgado em derivados ativos. A biotransformao do de no haver interao, recomenda-se no ingerir lcool durante o tratamento
escitalopram no metablito desmetilado mediada pelas enzimas CYP2C19, com LEXAPRO. Uso durante a gravidez e a lactao: no usar LEXAPRO
CYP3A4 e CYP2D6. Eliminao: a meia-vida de eliminao aps doses durante a gravidez, a menos que a necessidade seja clara e seja avaliado
mltiplas de cerca de 30 h, e o clearance plasmtico oral de cuidadosamente o risco-benefcio do uso deste medicamento, pois no h
aproximadamente 0,6 l/min. Os principais metablitos tm uma meia-vida dados clnicos disponveis sobre a exposio durante a gravidez. neste caso, no
consideravelmente mais longa.Assume-se que o escitalopram e seus principais interromper abruptamente.A descontinuao dever ser gradual. Mulheres em
metablitos so eliminados tanto pela via heptica como pela renal, sendo a fase de amamentao no devem ser tratadas com escitalopram. Em situaes
maior parte da dose excretada como metablitos na urina.A farmacocintica onde no for possvel retirar o medicamento devido gravidade do quadro
linear. POSOLOGIA - Tratamento da depresso: dose usual 10 a 20 mg/dia. clnico materno, substituir o aleitamento materno por leites industrializados
Aps o desaparecimento dos sintomas durante o tratamento inicial especficos para recm nascidos. INTERAES MEDICAMENTOSAS: aumento
necessrio o estabelecimento de um perodo de manuteno, com durao de da incidncia de reaes adversas e/ou alterao das concentraes
vrios meses, para a consolidao da resposta. Tratamento do transtorno do plsmticas do escitalopram podem ocorrer na administrao concomitante
pnico com ou sem agorafobia: dose inicial de 5 mg/dia na primeira semana com algumas drogas, sendo necessrio um ajuste de dose. Desta forma,
de tratamento, antes de se aumentar a dose para 10 mg/dia, para evitar a recomenda-se cautela no uso do LEXAPRO com: ltio ou triptofano, erva de
ansiedade paradoxal. Dose mxima de 20 mg/dia. O tratamento de longa So Joo (Hypericum perforatum), drogas que afetam a funo plaquetria (ex.:

Copyright Lundbeck | An. 01/11 | Junho 2011 | Material destinado exclusivamente classe mdica.
durao. Tratamento do transtorno de ansiedade generalizada: dose inicial antipsicticos atpicos e fenotiazidas, antidepressivos tricclicos, aspirina,
de 10 mg/dia. Pode ser aumentada at 20 mg/dia, aps 1 semana do incio do AINEs), omeprazol, cimetidina, inibidores da CYP2C19 (fluoxetina, fluvoxamina,
tratamento. Recomenda-se um tratamento pelo perodo de 3 meses para a lanzoprazol, ticlopidina), medicamentos metabolizados pela CYP2D6
consolidao da resposta. O tratamento de respondedores por um perodo de (antiarrtmicos, neurolpticos), desipramina, metoprolol. Estudos de interao
6 meses pode ser utilizado para a preveno de recadas e dever ser farmacocintica com o citalopram racmico no demonstraram quaisquer
considerado uma opo para alguns pacientes. Tratamento do transtorno de interaes clinicamente importantes na farmacocintica da carbamazepina
ansiedade social (fobia social): dose de 5 a 20 mg/dia. Iniciar com 10 mg/dia; (substrato CYP3A4), triazolam (substrato da CYP3A4), teoflina (substrato da
dependendo da resposta individual, decrescer a dose para 5 mg/dia ou CYP1A2), varfarina (substrato da CYP2C9), levomepromazina, ltio e digoxina.
aumentar at 20 mg/dia. Para o alvio dos sintomas geralmente so necessrias No entanto, poder existir o risco de uma interao farmacodinmica com a
de 2 a 4 semanas de tratamento. Tratar por um mnimo de 3 meses para a carbamazepina e varfarina. IMAO: no administrar em combinao com IMAOs.
consolidao da resposta. Um tratamento de longo-prazo para os Iniciar o uso do LEXAPRO somente aps 14 dias da suspenso do tratamento
respondedores deve ser considerado para a preveno de recada. Transtorno com um IMAO irreversvel e pelo menos um dia aps a suspenso do
obsessivo compulsivo: dose usual de 10 a 20 mg/dia. Os pacientes devem ser tratamento com uma IMAO: reversvel (RIMA). Iniciar o tratamento com um
tratados por um perodo mnimo que assegure a ausncia de sintomas. IMAO ou RIMA no mnimo 7 dias aps a suspenso do tratamento com
Pacientes idosos (>65 anos de idade): considerar um tratamento inicial com LEXAPRO. Superdose: h relatos de ingesto de at 190 mg do escitalopram e
metade da dose normalmente recomendada e uma dose mxima mais baixa. sintomas graves no foram notificados. Em casos de superdose, estabelecer e
Crianas e adolescentes (<18 anos): no usar LEXAPRO para tratar crianas manter a viabilidade das vias areas, assegurar uma adequada oxigenao e
ou adolescentes menores de 18 anos, a menos que a necessidade clnica seja ventilao. No existe um antdoto especfico. O tratamento sintomtico.
clara, e o paciente seja cuidadosamente monitorado pelo mdico quanto ao Armazenagem: LEXAPRO comprimidos: local fresco, temperatura mxima de
aparecimento de sintomas suicidas. Funo renal reduzida: no necessrio 30C. LEXAPRO Gotas: local fresco, temperatura mxima de 30C. Aps
ajuste da dose em pacientes com disfuno renal leve ou moderada. No aberto, somente poder ser consumido por 8 semanas. O prazo de validade
existem dados em pacientes com a funo renal gravemente reduzida encontra-se gravado na embalagem externa. Em caso de vencimento, inutilizar
(clearance de creatinina 30 ml/min.), recomenda-se cautela nesses casos. o produto. Apresentao: LEXAPRO comprimidos 10 mg: cartuchos de
Funo renal reduzida: recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/dia durante as cartolina contendo 7, 14 ou 28 comprimidos; LEXAPRO comprimidos 15 e 20
2 primeiras semanas do tratamento. Dependendo da resposta individual de mg: cartuchos de cartolina contendo 14 ou 28 comprimidos; LEXAPRO Gotas
cada paciente, aumentar para 10 mg/dia. Metabolizadores pobres da 20 mg/ml apresentado em cartuchos de cartolina contendo 1 frasco conta-
CYP2C19: para os pacientes que so sabidamente metabolizadores pobres da gotas de vidro mbar de 15 ml.
enzima CYP2C19 recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/dia durante as
primeiras 2 semanas de tratamento. Dependendo da resposta individual, VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM
aumentar a dose para 10 mg/dia. Descontinuao: ao interromper o RETENO DA RECEITA.A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER
tratamento com o LEXAPRO, reduzir gradualmente a dose durante um SER CONSULTADO.
Fonte: Bula do produto

perodo de 1 ou 2 semanas, para evitar possveis sintomas de descontinuao.


Esquecimento da dose: retomar no dia seguinte a prescrio usual. No dobrar Fabricado e embalado por: H. Lundbeck A/S Copenhague, Dinamarca.
a dose. Reaes adversas: mais freqentes durante a primeira ou segunda Importado e Distribudo por Lundbeck Brasil Ltda. Central de atendimento:
semana de tratamento e tendem a diminuir com a continuao do tratamento: 0800-282-4445 Reg. MS n.1.0475.0044.004-4 n. 1.0475.0044.005-2
sonolncia, tonturas, bocejos, diarria, constipao intestinal, suor aumentado, n. 1.0475.0044.006-0 n. 1.0475.0044.007-9 n. 1.0475.0044.012-5
cansao, febre, insnia, alterao no paladar. Sintomas de descontinuao n. 1.0475.0044.009-5 n. 1.0475.0044.010-9 n. 1.0475.0044.016-8
ARTIGO ///////////////////
por Gisele Serpa,
Fabiana Nery-Fernandes e
ngela Miranda-Scippa

TRATAMENTO DE PREVENO
SECUNDRIA

Definio dos nveis de preveno cimento da histria natural da doena, a existncia de um perodo
de deteco precoce suficientemente longo (perodo pr-clnico
Os nveis de preveno, tambm conhecidos como nveis de ou assintomtico) e que seja passvel de tratamento. Assim, a pre-
Leavell (referente ao seu autor: Hugh Leavell), so trs: a preven- veno secundria interrompe a evoluo para estgios mais gra-
o primria, a secundria e a terciria. Esse conceito de nveis de ves da doena e pode ento ser definida como a preveno da
preveno determina que as atividades dos mdicos e de outros evoluo das enfermidades (1).
profissionais da sade tenham o objetivo de prevenir. A preveno
primria acontece quando a doena ainda no est instalada (pr-
-doena) e objetiva diminuir a exposio aos fatores de risco, evi- A preveno secundria no
tando o surgimento da patologia. Teramos como exemplo, os cui- Transtorno Bipolar do Humor
dados dietticos com poucas gorduras, o controle do tabagismo e
a estimulao da prtica de exerccios aerbicos, a fim de prevenir No que diz respeito ao Transtorno Bipolar (TB), muitos estudos
aterosclerose. Temos tambm como exemplos o combate ao mos- tm buscado aplicar mtodos para caracterizar os seus estgios
quito da dengue ou a vacinao para impedir o surgimento de pr-clnicos. Nesse sentido, foi demonstrada a existncia de sinais
diversas doenas. A preveno secundria ocorre em indivduos prodrmicos (Figura 6a) em pacientes, geralmente de incio na
que j manifestaram a doena ou esto assintomticos (doena la- adolescncia, indicando um risco elevado de evoluir para o TB.
tente) e se caracteriza pela deteco precoce de sinais ou sintomas Contudo, a presena desses sintomas em outros transtornos men-
de determinada patologia. Seguindo o exemplo acima, teramos a tais dificulta a formulao de instrumentos precisos de rastreio
instituio de medicamentos em indivduos j portadores de ate- diagnstico para o TB (2).
rosclerose, para controlar a dislipidemia e o diabetes, evitando um
infarto agudo do miocrdio ou um acidente vascular enceflico
(AVE). Nesta, a manuteno de um tratamento eficaz, previne a
instalao de sequelas permanentes. O nvel tercirio garante a li-
mitao de incapacidade e a progresso de doena, visando evitar
ou diminuir complicaes, sofrimentos e sequelas j presentes, um
exemplo seria a reabilitao motora em pacientes vtimas de AVE
(1).
De maneira geral, a preveno secundria visa o diagnstico pre-
coce de determinada doena, o seu tratamento e s limitaes
de dano causadas por ela. Atravs dela, objetiva-se, a aplicao
imediata de medidas apropriadas, com vista ao rpido restabeleci-
mento da sade ou, pelo menos, um condicionamento favorvel
da evoluo da situao, com reduo das consequncias mais im-
Figura 6a. Sinais prodrmicos do Transtorno Bipolar
portantes da doena. Este nvel de preveno pressupe o conhe-
do Humor.

34 revista debates em psiquiatria - Nov/Dez 2011


Gisele Serpa
Mdica Residente do 3 ano de Psiquiatria do Complexo Hospitalar Universitrio Professor Edgard
Santos, Universidade Federal da Bahia - UFBA;
Colaboradora do Centro de Estudos de Transtornos de Humor e Ansiedade CETHA.

Alm disso, a triagem de assintomticos dificultada pela pr- apresentao recorrente, tanto de depresso quanto de mania, hi-
pria nosologia psiquitrica, que estabelece o diagnstico de TB pomania ou estados mistos. A taxa de recorrncia aps o primeiro
aps o primeiro episdio de mania/hipomania ou estado misto, episdio de 90%, sendo que 49% ocorrem aps dois anos de
portanto, depois de j instalada a doena (3). Considerando ainda recuperao de um nico episdio (7). Alm disso, sintomas resi-
que, na maioria dos pacientes, o primeiro episdio de humor do duais esto presentes mesmo em pacientes que seguem adequa-
tipo depressivo, uma parcela significativa permanece subdiagnosti- damente as recomendaes teraputicas, e descrito ainda que
cada, sendo tratada como depresso unipolar, gerando um atraso a maioria desses pacientes no apresente recuperao funcional
diagnstico que pode chegar a dez anos (4). adequada logo aps o primeiro episdio de doena (8).
Diante desse panorama, a preveno secundria tornou-se a A presena de fatores, tais como comorbidades com outros
maior ferramenta teraputica do TB, e sua importncia traduz-se transtornos mentais, a exemplo do abuso de substncias psicoa-
pelo conceito de deteco precoce e interveno especializada, no tivas ou transtornos de ansiedade; histria familiar de TBH; per-
intuito de impedir a evoluo para nveis patolgicos mais avan- manncia de sintomas residuais na fase de recuperao e cicla-
ados da doena (5). Faz parte da interveno uma variedade de gem rpida so considerados fatores de risco para recorrncia de
tcnicas (6), relacionadas ao TB, como demonstra a figura abaixo e qualquer episdio de humor (9). H ainda o conhecimento de que
que envolvem, de um modo geral, a psicoeducao para pacientes uma quantidade maior de episdios anteriores est relacionada a
e familiares, tratamentos biolgicos e psicoterapias (Figura 6b). possveis episdios futuros, efeito conhecido como kindling (10),
prolongando hospitalizaes e trazendo dficits cognitivos pro-
gressivos (11).
Apesar de todos esses conhecimentos, a interveno precoce
no TBH apresenta inmeros desafios. A autopatognose geralmen-
te comprometida na adolescncia, perodo em que usualmente
ocorre o primeiro episdio da doena bipolar. Como consequn-
cia, ocorre baixa adeso medicamentosa e grande probabilidade
de comportamentos de risco, tais como abuso de lcool e de ou-
tras substncias psicoativas e comportamento suicida (5). A sinto-
matologia nessa fase inicial inespecfica, apesar de se terem des-
critos alguns sinais mais caractersticos de uma possvel depresso
bipolar, tais como sintomas atpicos. Vale ressaltar tambm que, na
adolescncia, muitos comportamentos desafiadores e oscilaes
de humor prprias da puberdade podem dificultar o diagnstico
de um transtorno de humor (5).
Figura 6b. Tcnicas em preveno secundria do De fato, os sinais prodrmicos da doena, algumas alteraes
Transtorno Bipolar do Humor. de neuroimagem e alguns marcadores biolgicos tm semelhana
com outros quadros psiquitricos, como o transtorno de dficit de
Sabemos que, o diagnstico precoce de mania/hipomania ou ateno e hiperatividade e poderiam comprometer o diagnstico,
de estados mistos e as intervenes apropriadas so capazes de surgindo falso-positivos. Como consequncia, pode haver uso des-
prevenir recadas e recorrncias dos episdios da doena, e conse- necessrio de medicamentos, carregados de efeitos indesejveis,
quentemente evitar o desenvolvimento de disfunes neuroestru- servindo para aumentar a estigmatizao, com a permanncia de
turais e cognitivas graves, encontradas em pacientes nos estgios indivduos supostamente doentes, podendo dificultar ainda mais
mais avanados da doena bipolar. Dessa forma, as evidncias exis- o controle da sade (2, 5).
tentes mostram que a instituio de uma abordagem teraputica Teorias atuais sobre a recorrncia de episdios e morbidade no
abrangente, nas fases iniciais do TB, pode exercer efeito neuropro- TB sugerem que a falha ou a falta de resposta adequada ao trata-
tetor importante, evitando a progresso da doena bipolar (5). mento podem ser resultado de um mecanismo de sensibilizao
O TB uma patologia crnica, episdica e progressiva, com pre- devido a episdios frequentes, o efeito kindling citado anterior-
juzos funcionais, cognitivos e interpessoais importantes, devido mente (10). Um estudo recente demonstrou que indivduos em

Nov/Dez 2011 - revista debates em psiquiatria 35


ARTIGO ///////////////////
por Gisele Serpa,
Fabiana Nery-Fernandes e
ngela Miranda-Scippa

estgios iniciais da doena apresentam de maneira consistente Estabilizadores de humor


melhor resposta ao tratamento (12). Mesmo em fases precoces da
doena, existem evidncias, que sugerem a presena de anorma- LTIO
lidades neuroanatmicas e neuroqumicas em regies-chave do
crebro que regulam a cognio e o humor. Essas alteraes, por O tratamento com o ltio vem sendo considerado eficaz na pre-
sua vez, podem ser progressivas e relacionadas ao curso da doena veno de recada e recorrncia da mania bipolar desde a dca-
e ao resultado insatisfatrio do tratamento, seja ele consequente da de 70 (20) e permanece como primeira linha de tratamento
falta de adeso ou ineficcia do esquema teraputico (13, 14). de manuteno (9), demonstrando eficcia para evitar qualquer
Pesquisas recentes indicam que alguns medicamentos podem episdio de transtorno de humor (21, 22, 23). De fato, embora
fornecer neuroproteo em relao a essa mudana neuroanat- algumas pesquisas tenham sugerido que o ltio poderia ser mais
mica. Um crescente corpo de estudos moleculares, pr-clnicos e eficaz em prevenir recorrncia de episdios manacos, dados mais
clnicos preliminares sugere que os efeitos teraputicos dos esta- recentes mostraram sua ao profiltica tambm na profilaxia da
bilizadores de humor podem ser mediados pela modulao da depresso bipolar (24).
expresso de fatores neurotrficos e neuroprotetores, tendo po- Um dos grandes desafios na profilaxia do TB a adeso ao tra-
tencial para reverter deficincias na resilincia celular, no volume tamento farmacolgico. Nesse sentido, a maior causa de dificul-
cerebral e na morte ou atrofia celular (15, 16). Essa linha de pesquisa dade de adeso ao ltio so os efeitos colaterais, tais como ganho
baseada em evidncias que tm especulado sobre os efeitos de de peso, tremores, polidipsia, poliria, problemas dermatolgicos,
excitotoxicidade do TB, particularmente nas fases manacas (17). hipotireoidismo e diminuio da funo renal com o uso crnico.
De fato, um estudo recente mostrou um aumento farmacolo- Como o ltio um medicamento extremamente eficaz, a correo
gicamente induzido no volume de substncia cinzenta em huma- desses efeitos adversos se faz necessria, antes de cogitar a troca
nos, aps quatro semanas de tratamento com ltio em pacientes do ltio. Outros efeitos podem ser decorrentes de elevaes transi-
bipolares clinicamente deprimidos que responderam a esse trata- trias da litemia, que podem ser resolvidos com ajuste da dose ou
mento (18). Outro elemento que refora a influncia dos resulta- da frequncia de administrao. A faixa teraputica srica est em
dos da farmacoterapia no TB, a forte relao bidirecional entre torno de 0,8 a 1,2 mEq/L, contudo taxas acima de 1,0 mEq/L so
m adeso ao tratamento e disfuno cognitiva. M adeso ao menos toleradas pelos pacientes na prtica clnica (6).
tratamento pode agravar o curso do TBH, aumentando a freqn- Na preveno secundria de pacientes em uso de ltio, deve-
cia de episdios da doena, por exemplo, e assim, indiretamente -se realizar monitoramento da litemia em intervalos de seis meses
piorar o desempenho cognitivo. Por outro lado, o prejuzo cogni- em pacientes que se encontram em fase de remisso de sintomas
tivo pode tambm contribuir para a m adeso ao tratamento, (eutmicos), sendo que dosagens mais frequentes devem ser feitas
promovendo o agravamento da doena (19). em idosos, em situaes nas quais se suspeite de baixa adeso ou
naqueles que apresentarem intercorrncias clnicas, como infec-
es e desidratao. Monitoramento metablico, creatinina srica
Tratamento Farmacolgico e funo tireoideana devem ser realizados a cada ano. Para garantir
como medida de preveno tambm a adeso, faz-se necessrio monitorar o peso, estimular
a prtica de exerccios fsicos, indicar beta-bloqueadores em dose
Em geral, a farmacoterapia eficaz na fase aguda de um episdio baixa se houver tremores, tratar condies comrbidas, como o
do TBH mantida profilaticamente na fase interepisdica, na qual hipotireoidismo e realizar suporte nutricional para sintomas gas-
o ajuste teraputico dever ser feito para prevenir recadas (piora trintestinais, como dispepsia ou diarria (6).
do episdio em tratamento) e recorrncias (aparecimento de novos Doses nicas dirias de ltio melhoram a adeso. Alm disso,
episdios). Assim, o tratamento de manuteno ou profiltico com essas preparaes de liberao prolongada trazem melhor tolera-
frmacos tem como objetivo maior a preveno da recorrncia dos bilidade, por apresentarem menor perfil de efeitos colaterais. Im-
episdios de transtorno de humor e indicado aps o primeiro epi- portante lembrar ainda que, o ltio o nico medicamento que se
sdio de mania. (6). Esse tratamento pode ser feito atualmente com mostrou como fator protetor contra o suicdio em pacientes com
uma srie de substncias que sero descritas a seguir. TB, independente do tipo de episdio de humor. Essa propriedade

36 revista debates em psiquiatria - Nov/Dez 2011


Fabiana Nery-Fernandes
Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Medicina e Sade da UFBA;
Pesquisadora do CETHA.

independente de sua ao antidepressiva e contribui para controle A lamotrigina tem propriedade de prevenir particularmente
do comportamento suicida, que sabidamente elevado nessa po- recada de episdios de depresso, com benefcio no tratamen-
pulao, na qual so descritas taxas de suicdio de 19% (24). Mais to da depresso bipolar em monoterapia ou combinada a ltio ou
ainda, foi comprovado atravs de estudos de neuroimagem, de valproato (24). A monoterapia com lamotrigina considerada tra-
dosagem de Fator Neurotrfico Derivado do Crebro (BDNF) e tamento de primeira linha na manuteno do TBH tipo I e II, en-
de pesquisas de avaliao de estresse oxidativo, que o uso do ltio, tretanto, tem limitada eficcia em prevenir mania, sendo desacon-
principalmente nos estgios iniciais da doena, promove neuro- selhado seu uso isoladamente nos pacientes com TBH tipo I, se o
proteo por aumentar a neuroplasticidade (5). objetivo principal for preveno de recada manaca (9). Apresenta
poucos efeitos adversos, com boa tolerabilidade, comparada aos
CIDO VALPROICO outros agentes administrados no TB (27). Os efeitos colaterais mais
comuns so: cefalia e nuseas. O risco de eritema grave, incluindo
H considerveis evidncias que indicam o uso do cido val- a sndrome de Stevens-Johnson, baixo e mais provvel que ocorra
proico (valproato, divalproato) na terapia de manuteno do TB, no incio do tratamento. Entretanto, com um esquema de ajusta-
sendo considerado tratamento de primeira linha (9), a despeito de mento lento da dose, esse risco reduzido consideravelmente. O
existirem dados divergentes na literatura. Esses dados foram revi- tratamento concomitante com divalproato apresenta interaes
sados e mostraram que o cido valproico foi superior ao ltio em farmacolgicas, podendo dobrar os nveis de lamotrigina, portan-
prevenir episdios depressivos nos pacientes que responderam to nesses casos o ajuste da dose dever ser ainda mais gradual.
fase aguda e naqueles com o curso mais grave de doena (25, 26). De modo semelhante, o tratamento adjunto com carbamazepina
O cido valproico mostrou eficcia semelhante do ltio no tra- aumenta o metabolismo da lamotrigina, exigindo que a dosagem
tamento de preveno de ciclagem rpida e apresentou resposta seja duplicada (6).
semelhante olanzapina em prevenir novos episdios de mania;
com desempenho possivelmente superior ao ltio em preveno CARBAMAZEPINA
de episdios depressivos (27, 28).
Apesar de ser um medicamento com aceitvel tolerabilidade, Vrios estudos sugerem que a carbamazepina equivalente ao
apresentando menos efeitos indesejados que o ltio, ele pode pro- ltio no tratamento de manuteno do TB, entretanto alguns ten-
mover toxicidade em doses altas, que geralmente manejada, ape- dem a considerar o ltio como apresentando desempenho, ainda
nas com reduo de dose. Novas evidncias sugerem que a troca que no significativo, melhor que o anticonvulsivante supracitado
do divalproato convencional pelo de liberao prolongada requer (31). No h estudos duplo-cegos, controlados com placebo, que
possivelmente um aumento na dose diria entre 250 e 500mg, vi- comprovem a eficcia da carbamazepina no tratamento de manu-
sando manuteno dos nveis sricos teraputicos (9), que ficam teno do TB. Estudos abertos demonstraram maior eficcia e to-
em torno de 50 a 125 g/ml. lerabilidade com o uso do ltio, comparado carbamazepina (27).
Entretanto, uma metanlise concluiu que a carbamazepina pode
LAMOTRIGINA ser to eficaz quanto o ltio na preveno de recadas. A combi-
nao de ltio e carbamazepina pareceu no trazer benefcios na
No final dos anos 90, o uso psiquitrico do anticonvulsivante la- maioria dos pacientes, contudo mostrou resultados satisfatrios
motrigina foi introduzido, com aparente benefcio no tratamento em pacientes com ciclagem rpida (32). A carbamazepina pode se
da fase aguda da depresso bipolar e nenhum risco de induzir ma- tornar uma alternativa teraputica em paciente bipolar tipo I com
nia. Seguiu-se, nesse perodo, a realizao de dois ensaios clnicos sintomatologia atpica, ideao deliroide, episdios mistos, naque-
randomizados (ECRs), que compararam ltio, lamotrigina e place- les no responsivos ao ltio (31), em presena de comorbidade com
bo no tratamento de manuteno de pacientes bipolares do tipo abuso de substncias psicoativas e doenas neurolgicas (32).
I. Foi demonstrada a eficcia da lamotrigina em prevenir qualquer Atualmente, a carbamazepina combinada ao ltio ou em mono-
episdio de humor, como tambm episdios depressivos em pa- terapia considerada tratamento de segunda linha no tratamento
cientes que se apresentaram anteriormente em mania. Observou- de manuteno do TBH (9).
-se ainda que a taxa de recada para mania foi menor com o ltio, A carbamazepina afeta os sistemas heptico, dermatolgico e
comparado lamotrigina. (29, 30). hematolgico. Sua baixa tolerabilidade a maior causa de des-

Nov/Dez 2011 - revista debates em psiquiatria 37


ARTIGO ///////////////////
por Gisele Serpa,
Fabiana Nery-Fernandes e
ngela Miranda-Scippa

continuao do tratamento (24) e seus efeitos farmacocinticos anos de seguimento mostram que a quetiapina em monoterapia
podem promover a diminuio do nvel srico de outras drogas, tem eficcia semelhante ao ltio em prevenir recada de qualquer
como os antipsicticos, os antidepressivos e diversos ansiolticos episdio de humor (24).
(27). Dois estudos mostraram que o uso combinado de quetiapina
associado a ltio ou divalproato foi mais eficaz que o uso de place-
bo associado a ltio ou divalproato, confirmando as propriedades
Antipsicticos atpicos profilticas dessa substncia (37, 38). Dessa forma, a quetiapina em
monoterapia ou como adjuvante ao ltio ou divalproato consi-
OLANZAPINA derada primeira linha no tratamento de manuteno do TBH (9).
Os principais efeitos adversos da quetiapina so: sedao, hipo-
A olanzapina se tornou a medicao mais estudada em ECR no tenso, ganho de peso e dislipidemia, no entanto, esses efeitos tm
tratamento do TB (33). Foi sugerido que sua incluso no curso ini- menor intensidade, se comparados olanzapina e clozapina. (24).
cial da doena possivelmente traria mais benefcios do que o ltio
durante a fase de manuteno do TB (31). Existem substanciais RISPERIDONA INJETVEL DE AO PROLONGADA
evidncias que sustentam o uso de olanzapina em todas as fases
do TB (31), com particular utilidade nos pacientes com polaridade Considerando que a baixa adeso uma importante causa de
positiva, ou seja, naqueles que apresentam dois teros ou mais de recadas e recorrncias em pacientes bipolares, formulaes de
episdios do tipo mania/hipomania (34). liberao prolongada asseguram a distribuio adequada do me-
Um estudo mostrou que aps 48 semanas de uso contnuo de dicamento, melhorando a adeso ao tratamento. Est documen-
olanzapina, a taxa de recada foi significativamente menor que tado que os antipsicticos tpicos, particularmente pelo risco de
a do grupo placebo, prevenindo episdios de mania, de depres- causar discinesia tardia, no so recomendveis ao tratamento de
so e mistos (35). Em comparao ao ltio, a olanzapina mostrou manuteno do TBH, contudo no h estudos que comparem a
maior eficcia em prevenir recorrncia de episdios mistos ou de risperidona injetvel de ao prolongada (IAP) aos antipsicticos
mania, mas no mostrou diferena na preveno de recorrncia tpicos de depsito, discutindo vantagens e desvantagens do uso
depressiva (36). A olanzapina obteve semelhante eficcia do ci- de tais medicamentos nessa populao especfica (39).
do valproico em preveno de recada e o uso combinado com Apesar de no ter sido mostrada a eficcia em longo prazo do
divalproato ou ltio na fase de manuteno mostrou superioridade uso da risperidona oral, estudos abertos preliminares j haviam
ao uso desse antipsictico em monoterapia. (24). A olanzapina em comprovado a eficcia e a tolerabilidade da risperidona IAP no tra-
monoterapia considerada tratamento de primeira linha na ma- tamento de manuteno do TBH, sendo capaz de prevenir qual-
nuteno do TBH (9). quer episdio de humor em monoterapia ou combinado a outros
Uma das causas de falha na adeso ao tratamento com a olan- agentes, sendo considerado tratamento de primeira linha (9).
zapina o ganho ponderal (9). De fato, dentre os seus efeitos ad- Um ECR duplo-cego recente comprovou a eficcia da risperi-
versos mais comuns, como nuseas, cefalia, dispepsia, tremores, dona IAP em 24 meses, comparada ao placebo, na preveno de
o mais preocupante o risco de desenvolvimento de sndrome qualquer episdio de humor, especialmente os episdios de ma-
metablica, caracterizada por sobrepeso/obesidade, dislipidemia, nia. Contudo no foi eficaz em prevenir episdios de depresso
hipercolesterolemia e diabetes, que pode ocorrer na fase aguda ou (39). De fato, o uso adjunto de risperidona IAP aumentou significa-
de manuteno (33). tivamente o tempo de recada para qualquer episdio de humor,
com grande benefcio na preveno de mania, entretanto no
QUETIAPINA houve eficcia em prevenir episdios depressivos (40).
Dados recentes sugerem que o uso de quetiapina em monote- Estudos revelaram segurana e tolerabilidade aceitveis, porm
rapia ou associada a ltio ou valproato foi eficaz em prevenir qual- existem relatos de aparecimento de ganho de peso, hiperprolacti-
quer episdio de transtorno de humor em pacientes bipolares e nemia e sintomas extrapiramidais. Ainda assim, a risperidona IAP
apresentou eficcia semelhante em prevenir episdios de mania pode ser uma alternativa teraputica para uso em longo prazo em
ou depresso (20). Evidncias preliminares com estudo de dois pacientes bipolares com baixa adeso a medicamentos com admi-
nistrao oral (41).

38 revista debates em psiquiatria - Nov/Dez 2011


ngela Miranda-Scippa
Professora Associada do Departamento de Neurocincias e Sade Mental da UFBA;
Coordenadora do CETHA.

ARIPIPRAZOL sos decorrentes do uso desse medicamento so o ganho de peso,


o risco de sndrome metablica e a sialorreia (31).
Dois ECRs demonstraram a eficcia do aripiprazol em monote- A clozapina adjunta considerada tratamento de terceira linha
rapia no tratamento de manuteno do TBH, sendo esse frmaco na terapia de manuteno do TB (9).
capaz de prevenir qualquer episdio de humor, particularmente os Considerando que, na prtica clnica, o tratamento combinado
de mania, todavia no houve comprovao de utilidade em pre- regra e no a exceo, a contribuio individual de cada medi-
veno de recada para depresso (42, 43). camento para o manejo do tratamento em longo prazo difcil
Pesquisas mais recentes demonstraram que o uso combinado de ser determinada. Isso inevitavelmente distancia o que reco-
de aripiprazol e ltio ou valproato prolongou o tempo de recada mendado na maioria dos protocolos de tratamento do que pode
para qualquer episdio de humor, (44) e ainda mostrou boa tole- ser aplicado clinicamente (24). Nesse sentido, algumas estratgias
rabilidade durante 1 ano de estudo (45). A ausncia de eficcia em de combinao de medicamentos tm mostrado eficcia, sendo
prevenir depresso pode sugerir uma real ineficcia do frmaco ou estabelecidas como segunda linha no tratamento de manuteno
pode denunciar a carncia de poder estatstico para tal, visto que do TBH, tais como ltio associado ao valproato, carbamazepina,
apenas pacientes com episdio manaco prvio foram recrutados risperidona ou lamotrigina; assim como divalproato somado
para esses estudos (44). olanzapina (9).
Atualmente, o aripiprazol considerado como primeira linha no
tratamento de manuteno do TB, especialmente na preveno
de episdios de mania (9). Outros agentes
ZIPRASIDONA Pesquisas sugeriram o benefcio do uso adjunto de oxcarbazepi-
na ao ltio, na preveno de recorrncia principalmente de epis-
A eficcia do uso adjunto da ziprasidona com ltio ou valproato dios depressivos, contudo no existiu significncia estatstica, pos-
no tratamento de manuteno de pacientes bipolares, particular- sivelmente pelo tamanho pequeno da amostra (49). Alguns relatos
mente para prevenir recorrncia de qualquer episdio de humor, de caso mostraram que a gabapentina pode ser til associada a
foi confirmada (46), e recentemente a ziprasidona combinada a outros agentes no tratamento de manuteno do TB, e seu uso
ltio ou valproato obteve aprovao pelo FDA (Food and Drug vantajoso particularmente na presena de transtornos de ansieda-
Administration) no tratamento de manuteno do TBH (47). A de comrbidos, podendo substituir o uso de benzodiazepnicos.
terapia combinada com ziprasidona considerada como primeira H relatos de caso, mostrando algum benefcio do uso adjunto de
linha na manuteno no TBH (9). topiramato, no tratamento do sobrepeso, comum em pacientes
bipolares, promovendo perda ponderal nas doses de 50-200mg/
CLOZAPINA dia (31).
O uso adjunto de oxcarbazepina, gabapentina ou topiramato
A clozapina o prottipo do antipsictico atpico, contudo ela considerado terceira linha no tratamento do de manuteno do
no to estudada quanto os outros atpicos, provavelmente pelo TB (9).
risco de agranulocitose e o controle hematolgico frequente que No existem estudos controlados que garantam a eficcia do
se faz necessrio. No TBH, a dificuldade de ajuste rpido de doses uso de benzodiazepnicos em longo prazo para pacientes bipo-
nos quadros agudos, dificulta ainda mais a sua utilizao. Dessa lares, sobretudo pelo alto risco de tolerncia, dficits cognitivos e
forma, no h dados significativos que comprovem o uso de cloza- dependncia a esse grupo de medicamentos, especialmente nessa
pina na fase aguda e de manuteno do tratamento do TB. populao de pacientes. Hipnticos no-benzodiazepnicos, como
Um pequeno ECR comprovou que a combinao do tratamen- o zolpidem, foram recentemente sugeridos como frmacos efica-
to usual (feito com ltio, valproato, carbamazepina, antipsicticos zes e seguros em pacientes bipolares que sofrem de insnia crni-
e/ou eletroconvulsoterapia) com a clozapina foi mais eficaz em ca, podendo ser uma opo til nesses casos (50).
prevenir recada para mania em pacientes refratrios comparado Apesar da precariedade de dados que mostrem evidncias do
ao tratamento usual associado a placebo (48). uso de antidepressivos (ADs) no TB, esses medicamentos so fre-
Alm do risco de agranulocitose e de convulses, efeitos adver-

Nov/Dez 2011 - revista debates em psiquiatria 39


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por Gisele Serpa,
Fabiana Nery-Fernandes e
ngela Miranda-Scippa

Figura 6c. Diretrizes para o tratamento farmacolgico de manuteno do Transtorno Bipolar do Humor

Nveis de Canadian Network (9) Algoritmo do TEXAS (52) World Federation of Societies of
Recomendao Biological Psychiatry (53)
1 Ltio, lamotriginaa, valproato, olanzapi- Ltio, valproato, lamotriginaa, Ltio, olanzapinab, lamotriginaa
na, quetiapina, RIAP, aripiprazolb, ltio/val- olanzapinac
proato + quetiapina, RIAP ou ziprasidona
adjunta
2 Carbamazepina, ltio + valproato/ car- Aripiprazold Carbamazepina/ valproato
bamazepina/ lamotrigina/ risperidona,
ltio/ valproato + olanzapina, olanzapina
+ fluoxetina
3 Uso adjunto de clozapina/ ECT/ topira- Carbamazepina, clozapinac Ltio + carbamazepina/ valproatoe
mato/ fenitona/ oxcarbazepina/ gabapen-
tina/ mega 3
4 _________ Quetiapinad, risperidonad, ziprasi- Antipsicticos tpicos, clozapina,
donad risperidona, AD + estabilizador de hu-
mora, ECT
5 __________ Antipsicticos tpicosc, oxcarba- ________
zepina, ECT

a
Eficcia em prevenir principalmente episdios depressivos.
b
Eficcia na preveno de mania.
c
Avaliar tolerabilidade do uso em longo prazo.
d
Limitada informao com uso prolongado.
e
Eficcia na ciclagem rpida.

quentemente prescritos na prtica clnica. Cerca de 50% do tra- Eletroconvulsoterapia


tamento inicial no TBH consiste de ADs em monoterapia. Com
exceo da fluoxetina, que combinada olanzapina, foi aprovada O uso de Eletroconvulsoterapia (ECT) de manuteno para
pelo FDA para tratamento da depresso bipolar, todos os outros prevenir episdios de humor em pacientes bipolares foi relatado
ADs so indicados apenas para depresso unipolar (51). h cerca de 60 anos. Pesquisas com a aplicao de ECT de manu-
Foram sugeridos benefcios modestos com o uso continuado teno para o TBH consistem em sries de casos, estudos natura-
de ADs, reduzindo morbidade depressiva, contudo esses medica- lsticos e retrospectivos, que sugerem sua utilidade em pacientes
mentos apresentaram alto risco de recada aps descontinuao refratrios terapia medicamentosa, como tambm em cicladores
do tratamento, alm de seu uso no diminuir recorrncia depres- rpidos. No existem dados controlados para comprovar a eficcia
siva ou gravidade da doena (24). desse procedimento (24). Os estudos garantem o uso de ECT de
Pesquisas futuras determinaro qual o perfil de paciente se be- manuteno para pacientes que no respondem farmacoterapia,
neficiaria com uso de ADs em longo prazo, sem o risco de virada sendo considerada terceira linha como tratamento adjunto na ma-
manaca, visto que h relatos de virada para mania ou hipomania nuteno do TB (9).
de at 40% em pacientes bipolares que fizeram uso desses medi- As recomendaes dos mais recentes guidelines para o trata-
camentos (51). Os ADs tricclicos e a venlafaxina mostraram maior mento farmacolgico do TBH esto expressas na Figura 6c.
risco de virada manaca, comparados aos inibidores seletivos de
recaptao de serotonina (ISRSs) e a bupropiona. Contudo, o risco Intervenes psicossociais
de virada para mania diminui significativamente se algum agente
antimanaco coadministrado (24). Em meados de 1990, a psicoterapia adicional, combinada ao

40 revista debates em psiquiatria - Nov/Dez 2011


tratamento farmacolgico do TBH, passou a ser utilizada em pa- de interveno psicolgica que associam psicoeducao e TCC,
cientes resistentes terapia usual. Intervenes que promovem combinada farmacoterapia, em pacientes bipolares refratrios.
deteco de sintomas iniciais de recorrncia, autoconhecimento, Comprovou-se a eficcia do tratamento combinado em reduzir
esclarecimento e aceitao da doena, identificao e manejo de hospitalizaes, diminuindo sintomas manacos, depressivos e an-
situaes estressoras, mudanas no estilo de vida, manejo de difi- siosos (58). Realmente, a psicoeducao considerada primeira
culdades interpessoais, alm de outras tcnicas em preveno de linha entre as intervenes psicolgicas, pois alm de eficaz, tem
recada, so teis em melhorar a evoluo do TBH (5). custo menor que a TCC e, portanto maior eficincia no TBH (9, 31).
Interveno psicoterpica familiar, terapia cognitivo-comporta-
mental (TCC), psicoeducao de grupo e psicoterapia interpesso- Concluses
al tm demonstrado eficcia profiltica, estendendo o tempo de
recuperao, quando so adicionadas farmacoterapia no TBH O incio precoce do tratamento farmacolgico e psicoterpico
(54). Dentre elas, a TCC considerada mais eficaz se aplicada no apropriados, nos pacientes com TBH, permite que haja preveno
curso inicial da doena; a psicoterapia interpessoal, na fase aguda, secundria do avano da doena bipolar para nveis de gravida-
aumenta a sobrevida; enquanto a psicoterapia familiar melhora a de maior, promovendo sade e melhorando a qualidade de vida
adeso ao tratamento farmacolgico, reduzindo o nmero de re- desses pacientes. Nessas abordagens, deve-se controlar a adeso
cadas e recorrncias (24). ao tratamento medicamentoso, estimular o desenvolvimento
Sabe-se atualmente que, familiares de pacientes com TBH so- cognitivo, social e vocacional do paciente, atravs de tcnicas psi-
brecarregados com a doena de seus parentes apresentam me- coterpicas, assim como proporcionar a prtica de cuidados de
nos auto-cuidados com a sade, desenvolvem maior propenso sade aos familiares desses pacientes, reduzindo o estresse familiar
a sofrer complicaes clnicas das suas doenas, comprometendo e contribuindo para melhor recuperao do paciente.
a sua resilincia e agilidade em resolver problemas agudos ou sub-
-agudos do seu parente portador de transtorno bipolar. Contudo,
a despeito da disponibilidade de intervenes psicoterpicas efi-
cazes para o familiar de pacientes com TBH, pesquisas mostram
que a psicoeducao familiar raramente praticada no servio
pblico (55). Alm disso, uma parcela significativa dos pacientes
que utiliza apenas o tratamento medicamentoso permanece com
sintomatologia residual, depressiva ou subsindrmica, com preju-
zo cognitivo, funcional e na adeso ao tratamento (24). Esse fato
agrava ainda mais o nvel de psicopatologia no ambiente familiar,
contribuindo para a falta de controle da doena bipolar.
A psicoeducao familiar, se aplicada nos estgios iniciais da do-
ena em pacientes com remisso sintomatolgica e em seus cui-
dadores, proporciona melhor evoluo da doena, aumentando
o tempo de recuperao, do que quando aplicada nos estgios
mais avanados do TB (56). Nesse contexto, nota-se que a reduo
significativa de sintomas depressivos e a melhora nos cuidados de
sade foram observadas nos cuidadores que receberam interven-
o psicolgica focada em familiares. Essa mudana se estendeu
aos pacientes que apresentaram declnio de sintomas depressivos
e manacos, quando seus cuidadores tambm eram tratados (5).
Pacientes bipolares que realizaram TCC associada farmacote-
rapia usual experimentaram menos sintomas depressivos, ansio-
sos e de mania, assim como apresentaram menos oscilaes de
humor (57). Outros estudos desenvolveram programas especficos

Nov/Dez 2011 - revista debates em psiquiatria 41


ARTIGO ///////////////////
por Gisele Serpa,
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ngela Miranda-Scippa

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jects with bipolar I disorder: a 6-month, randomized, ging bipolar disorder on treatment outcome of family
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junctive maintenance treatment of bipolar disorder tiveness of cognitive behavioral group therapy in tre-
in adults. Expert Rev Neurother. 2010;10(7): 1031-1037. ating bipolar disorder: a randomized controlled study.
48 Suppes T, Webb A, Paul B, Carmody T, Kraemer Revista Brasileira de Psiquiatria 2010.
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trial of clozapine versus treatment as usual for patients -Pinto, A. How effective is a psychological intervention
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ment to lithium in the long-term treatment of bipolar
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tation of Medication Algorithms for Bipolar I Disorder.
Medscape Psychiatry & Mental Health 2006; 11 (1).
53 Grunze H, Kasper S, Goodwin G, Bowden C, Mol-
ler HJ. The World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treat-

Nov/Dez 2011 - revista debates em psiquiatria 45


Luan Comunicao

Anuidade 2012
A diretoria da ABP disponibiliza aos associados um moderno sistema de quitao 100%
DIGITAL da anuidade 2012, que a forma mais consciente de controlar o pagamento da sua
anuidade, voc recebe tudo e faz tudo pela internet, via carto de crdito ou boleto bancrio.
Voc economiza o uso de papel, e a emisso de CO2 durante o transporte. Voc ganha, a
natureza ganha e a ABP ganha.

O processo simples e foi planejado para dar mais comodidade aos associados. Basta acessar
o nosso portal www.abp.org.br e clicar no banner anuidade 2012.

Quem quitar a anuidade de 2012 at o dia 31 de janeiro concorre a 5 inscries no


Propsiq e a 10 inscries para o XXX Congresso Brasileiro de Psiquiatria, que ser
realizado entre os dias 10 a 13 de outubro, em Natal RN.

Recadastramento
Atualize seu CADASTRO: a ABP quer falar com voc!
Dentro do projeto de modernizao e integrao, a ABP est realizando o recadastramento de endereo,
telefone e e-mail de todos os associados. Este processo se faz necessrio para que possamos manter
nossa comunicao em dia e, principalmente, informar a todos os avanos institucionais que temos
conseguido e ainda facilitar o envio das nossas publicaes Jornal PH, Revista Debates em Psiquiatria
(RDP) e Revista Brasileira de Psiquiatria (RBP Psychiatry), alm de nossas newsletters e e-mail mkt.

A ABP tambm quer universalizar as informaes sobre os novos projetos que esto sendo
implantados e que precisam ser de conhecimento da comunidade associativa.

Os que se recadastraram em 2011 e os que fizerem o recadastramento at o dia 31 de maro de 2012,


concorrero a 10 inscries para o XXX Congresso Brasileiro de Psiquiatria, que ser realizado entre os
dias 10 e 13 de outubro, em Natal - RN.

46 www.abp.org.br
revista debates em psiquiatria - Nov/Dez 2011
Luan Comunicao
Promoo especial para voc, mdico no associado da ABP

Faa sua assinatura anual


dos produtos da ABP

Revista Debates em Psiquiatria - seis edies anuais - R$ 150,00


Revista Brasiliera de Psiquiatria - seis edies anuais - R$ 300,00
Programa de Educao Continuada - aulas anuais - R$ 600,00
Pacote especial para todos os produtos -R$ 800,00

Pagamento pelo carto de crdito em at 5 vezes


ou vista, pelo boleto bancrio

A partir de janeiro de 2012


Assinatura pelo portal da ABP
www.abp.org.br

Nov/Dez 2011 - revista debates em psiquiatria 47


Luan Comunicao

Conhea as novas

CRAQUE
que craque
NO USA

A ABP lanou durante o XXIX Congresso Brasileiro de Psiquiatria o projeto


Craque que craque no usa crack.

O objetivo promover informaes sobre a preveno do uso de drogas e particularmente o


crack entre os jovens.

O programa especfico intitulado Craque que craque no usa crack vai valorizar o
posicionamento de jovens esportistas, de artistas, de comunicadores e de outras
personalidades de referncia para os adolescentes. Glamourizar a sade em lugar
de maconha e crack um contraponto para a banalizao do uso de drogas e de suas
consequncias ora corrente em nossa sociedade.

48 revista debates em psiquiatria - Nov/Dez 2011


CAMPANHAS da ABP

A SOCIEDADE
CONTRA
O PRECONCEITO

A ABP tambm lanou durante o XXIX Congresso Brasileiro de Psiquiatria


o projeto A Sociedade contra o Preconceito. O objetivo diminuir o estigma com relao
doena mental, ao doente mental e ao Psiquiatra.

Tambm vai esclarecer a populao com relao natureza da doena mental, seus modos
de manifestao e suas consequncias para o doente e sua famlia. Explicar que a doena
pode surgir por mecanismos biolgicos, como qualquer outra doena clnica.

Conhea o projeto A Sociedade contra o Preconceito e participe dessa rede de


esclarecimento e informao.

www.abp.org.br
Por trs de toda pontuao na escala
de avaliao existe uma pessoa...

SPH-025/11 | Impresso em Outubro/2011 | Material destinado exclusivamente classe mdica

Lundbeck Brasil Ltda. Ligue: 0800-2824445


Rua Maxwell, 116 - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20541-100
www.lundbeck.com.br CAL - Central de Atendimento Lundbeck
iSee
Procimax 28 comprimidos / PMC*
ICMS 20 mg (R$) 40 mg (R$)
12% 39,51 75,74
17% 41,89 80,31
18%* 42,40 81,28
19% 42,92 82,28
Fonte: Guia da Farmcia, n.222, 2011

PROCIMAX, bromidrato de citalopram. 20 mg ou 40 mg com 7 ou 28 comprimidos revestidos. USO ORAL e USO ADULTO. Indicaes: tratamento da depresso (preveno de recada ou recorrncia), transtornos do pnico (com ou
sem agorafobia), e transtorno obsessivo compulsivo. Contraindicaes: hipersensibilidade ao citalopram ou a qualquer componente da frmula. Contraindicado o uso concomitante de IMAOs com citalopram ou uso do citalopram
aps duas semanas da descontinuao do IMAO. Precaues e Advertncias: ansiedade paradoxal (pacientes com transtorno do pnico no incio do tratamento). No coadministrar citalopram com IMAOs (exceto selegilina), respeitar
intervalo de 14 dias aps suspenso do IMAO no seletivo e no mnimo um dia aps a suspenso da moclobemida para incio do citalopram. Iniciar IMAO aps sete dias da suspenso do citalopram. Hiponatremia (ocorrncia rara,
principal grupo de risco: mulheres idosas). Suicdio (alerta para piora clnica e/ou tentativa de suicdio e em pacientes com pensamentos ou comportamentos suicidas). Mania (pacientes com transtorno afetivo bipolar podero sofrer
alterao para a fase manaca). Convulses (cautela em pacientes com antecedente de crises convulsivas). Diabetes (pode ocorrer alterao das respostas insulina e glicose, requerendo ajuste na terapia antidiabtica). Sndrome
serotoninrgica (agitao, confuso, tremores, mioclonia e hipertermia). Hemorragia (sangramentos cutneos anormais, equimoses e prpura). Descontinuao abrupta (tontura, parestesia, tremores, ansiedade, nuseas e palpitao).
Gravidez e lactao: categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao mdica ou do cirurgio-dentista. O citalopram excretado no leite materno, sendo estimado que
cerca de 5 mg/Kg da quantidade diria materna seja recebida pelo lactente. Interaes com medicamentos, alimentos e lcool: Ltio: possvel interao farmacocintica. Sumatriptana: pode aumentar efeitos adversos serotoninrgicos.
IMAOs: contraindicado. Cimetidina: podem aumentar moderadamente os nveis mdios do citalopram. lcool: a combinao do lcool com os ISRSs no previsvel. Entretanto, no foi encontrada interao farmacodinmica relevante
quando o citalopram foi administrado simultaneamente com lcool. Reaes Adversas/ e alteraes de exames laboratoriais: Comuns (> 1/100, < 1/10): sudorese aumentada, boca seca, agitao, apetite diminudo, impotncia,
insnia, libido diminuda, sonolncia, bocejos, diarreia, nusea, distrbios de ejaculao, anorgasmia feminina, fadiga. Muito Raras (<1/10.000): hiponatremia e secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (ambas especialmente
em mulheres idosas), hipersensibilidade, convulses, convulso tipo grande mal, sndrome serotoninrgica, sndrome de descontinuao, equimose, prpura, sintomas extrapiramidais. Descontinuao abrupta do tratamento: astenia,
nuseas e vmitos, boca seca, tontura, insnia, sonolncia e agitao. Dependncia fsica e psicolgica: estudos conduzidos em animais sugerem baixa ocorrncia de dependncia, porm, o citalopram no foi sistematicamente
estudado em humanos quanto ao seu potencial de abuso, dependncia e tolerncia. Os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados com relao histria de abuso e acompanhados restritamente quanto aos possveis sinais
de abuso/dependncia. Posologia: pode ser tomado em qualquer horrio, independente da ingesto de alimentos. Depresso: dose nica diria de 20 mg, podendo ser gradualmente aumentada at 60 mg/d em funo da resposta
individual do paciente. Transtorno do pnico: dose inicial diria de 10 mg na primeira semana, aumentada a seguir para 20 mg. Dose mxima: 60 mg/d. Transtorno obsessivo compulsivo: dose inicial nica de 20 mg/d, podendo ser
gradualmente aumentada at 60 mg/d. Uso em pacientes idosos: dose nica diria de 20 mg para tratamento da depresso, podendo ser aumentada at o mximo de 40 mg/d. Para tratamento do transtorno do pnico, a dose nica
recomendada de 10 mg na primeira semana, antes do aumento para 20 mg/d, podendo ser aumentada at o mximo de 40 mg dirios. Uso em crianas: no est indicado para crianas e adolescentes menores que 18 anos de
idade. Em estudos clnicos, comportamentos relacionados ao suicdio (tentativa e pensamentos) e hostilidade (agressividade, comportamento opositor e raiva) foram observados mais frequentemente entre crianas e adolescentes
tratados com antidepressivos, em comparao ao placebo. Porm, se a deciso pelo tratamento com antidepressivos for baseada na necessidade clnica, o paciente dever ser cuidadosamente monitorado em funo da possibilidade
do surgimento de sintomas suicidas. Uso em insuficincia renal: no necessrio o ajuste da posologia nos pacientes com comprometimento renal leve ou moderado. No h informao em pacientes com funo renal gravemente
reduzida (CLCR< 30mL/min). Uso em insuficincia heptica: nestes pacientes a dose mxima diria no dever ultrapassar 30 mg. Descontinuao: a dose deve ser reduzida gradualmente no intervalo de uma ou duas semanas.
Esquecimento de dose: o esquecimento da ingesto da dose diria pode ser contornado com a simples supresso daquela dose, retomando no dia seguinte a prescrio usual, no devendo a dose ser dobrada. Reg. M.S. 1.0033.0107
/ Farm. Resp.: Cintia Delphino de Andrade CRF-SP n 25.125. LIBBS FARMACUTICA LTDA / Indstria Brasileira / CNPJ: 61.230.314/0001-75 / Rua Alberto Correia Francfort, 88/Embu- SP / PROCIMAX-MB01-10 / Servio de
Atendimento LIBBS: 08000-0135044. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. A persistirem os sintomas, o mdico deve ser consultado. PROCIMAX um medicamento. Durante
seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas. Documentao Cientfica e informaes adicionais esto disposio da classe mdica, mediante solicitao.

Referncias: 1. GUIA DA FARMCIA. So Paulo: Price, v.18, n.223, 2011. Suplemento Lista de Preos. 2. KELLER M. B. Citalopram
therapy for depression: a review of 10 years of European experience and data from U.S. clinical trials. J Clin Psychiatry., v. 61,
08000-135044
n. 12, p. 896-908, 2000. 3. NEMEROFF, C. B. Overview of the safety of citalopram. Psychopharrnacology Bulletin, v. 37, n. 1,
p. 96-121, 2003. 4. POLLOCK, B.G. Citalopram: a comprehensive review. Exp. Opin. Pharmacother., v.2, n.4, p.681-698, 2001. libbs@libbs.com.br
Nov/Dez 2011 - revista debates em psiquiatria 51
Luan Comunicao

Agende-se para participar do melhor Congresso de


Psiquiatria do Brasil. Vamos aprimorar ainda mais o
trabalho aprovado em 2011 no CBP do Rio de Janeiro.

Como unir este conhecimento e a pratica mdica diria?


o que voc vai conhecer no
XXX Congresso Brasileiro de Psiquiatria.

Anote na agenda:

Natal - de 10 a 13 de outubro 2012


o maior evento de ensino continuado da psiquiatria.

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