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REVISO
L

Violncia contra a criana: indicadores dermatolgicos


e diagnsticos diferenciais*
Child abuse: skin markers and differential diagnosis

Roberta Marinho Falco Gondim 1 Daniel Romero Muoz 2


Valeria Petri 3

Resumo: As denncias de abuso contra a criana tm sido frequentes e configuram grave problema de
sade pblica. O tema desconfortvel para muitos mdicos, seja pelo treinamento insuficiente, seja
pelo desconhecimento das dimenses do problema. Uma das formas mais comuns de violncia contra
a criana o abuso fsico. Como rgo mais exposto e extenso, a pele o alvo mais sujeito aos maus-
tratos. Equimoses e queimaduras so os sinais mais visveis. Mdicos (pediatras, clnicos-gerais e derma-
tologistas) costumam ser os primeiros profissionais a observar e reconhecer sinais de leses no aciden-
tais ou intencionais. Os dermatologistas podem auxiliar na distino entre leses traumticas inten-
cionais, acidentais e doenas cutneas que mimetizam maus-tratos.
Palavras-chave: Contuses; Equimose; Queimaduras; Violncia domstica; Violncia sexual

Abstract: Reports of child abuse have increased significantly. The matter makes most physicians uncom-
fortable for two reasons: a) Little guidance or no training in recognizing the problem; b - Not under-
standing its true dimension. The most common form of child violence is physical abuse. The skin is the
largest and frequently the most traumatized organ. Bruises and burns are the most visible signs.
Physicians (pediatricians, general practitioners and dermatologists) are the first professionals to observe
and recognize the signs of intentional injury. Dermatologists particularly, can help distinguish intention-
al injury from accidental, or from skin diseases that mimic maltreatment.
Keywords: Burns; Contusions; Ecchymosis; Domestic violence; Sexual violence

INTRODUO
O conceito de sndrome da criana espancada reconhecimento do abuso, fsico e psquico, entretan-
foi introduzido por Kempe *, em 1962, para definir a to, deve ser conduzido pelos rgos de ateno
situao em que traumas no acidentais mltiplos, infncia, em carter multidisciplinar, buscando ameni-
produzidos por condies externas no explicveis zar ou suprimir o sofrimento da criana, promovendo
por agravos de origem anatmica e patolgica, asso- e assegurando-lhe o bem-estar e at a sobrevivncia.
ciam-se violncia fsica perpetrada por cuidadores.1-7 A violncia contra a criana tende a ser tema
A conduta abusiva, os maus-tratos, a neglign- desconfortvel para muitos mdicos, em parte pela
cia e a violncia domstica raramente aparecem como falta de treino para reconhecer e lidar com o proble-
possibilidade entre os diagnsticos provveis ou dife- ma.8 A pele o primeiro rgo a ser atingido na agres-
renciais, a menos que sinalizem abuso sexual ou se so fsica e o mais frequentemente afetado, fazendo
confirmem doenas sexualmente transmissveis. O com que as manifestaes dermatolgicas sejam as
* Battered child syndrome.

Recebido em 23.03.2010.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicao em 201.09.2010.
* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) So Paulo (SP), Brasil.
Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None
Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None
1
Doutoranda Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) So Paulo (SP), Brasil.
2
Professor-titular do Departamento de Medicina Legal, tica Mdica, Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
So Paulo (SP), Brasil.
3
Professora-titular de Dermatologia da Universidade Federal de So Paulo (Escola Paulista de Medicina-Unifesp) So Paulo (SP), Brasil.

2011 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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mais reconhecveis formas de abuso.9-13 Cerca de 90% recorre(m) aos servios de urgncia sem motivo ou por
das vtimas de abuso fsico apresentam leses de pele motivos insignificantes; 4) histrico de visitas frequen-
ao exame.11 O mdico dermatologista deve conhecer tes emergncia; 5) fraturas repetidas e 6) histria rela-
os sinais de agresso fsica e os diagnsticos diferen- tada inconsistente com os achados fsicos.8,19
ciais (doenas dermatolgicas e/ou sistmicas) que So quatro os tipos major de abuso: fsico,
podem mimetizar ou simular as principais leses cut- sexual, emocional e por negligncia. Em quase todos
neas decorrentes de agresso fsica. os casos de abuso fsico aparecem sinais cutneos8 e
So escassas as publicaes sobre o tema, em os mais comuns so as equimoses, laceraes, abra-
especial na Amrica Latina. Esta reviso tem o objeti- ses, queimaduras, mordeduras, alopecia traumtica
vo de auxiliar na diferenciao entre os sinais cut- e os traumas orais.8,20
neos de abuso infantil (fsico e/ou sexual) e as princi-
pais afeces clnicas mimetizadoras. EQUIMOSES E DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
As equimoses so os sinais de abuso mais
EPIDEMIOLOGIA comuns, 9,10,21 apesar de serem frequentes em qualquer
Os relatos de casos de maus-tratos a crianas vm criana ativa,8 sem qualquer relao com abuso ou negli-
crescendo de forma assustadora nas ltimas dcadas: gncia. Equimoses acidentais so rotineiras nos joelhos,
cerca de 60.000 casos em 1974; 1,1 milho em 1980 e face anterior da tbia9 e em proeminncias sseas, como
2,9 milhes em 1992.10 Nos Estados Unidos da Amrica fronte e espinha dorsal.8 Crianas com menos de trs
so relatados, anualmente, mais de trs milhes de equimoses, medindo menos de 1,0 cm, no costumam
casos de abuso ou negligncia de crianas14 e pelo apresentar histrico de violncia ou abuso.22 Entretanto,
menos 2.000 mortes infantis em decorrncia de abuso.15 equimoses em locais relativamente protegidos, como
O rpido crescimento do nmero de casos registrados braos, faces mediais e posteriores das coxas, mos, ore-
talvez se deva ao reconhecimento e s denncias. Ainda lhas, pescoo, genitlia e regies glteas podem alertar
assim, estima-se que, para cada vtima identificada, exis- para o abuso, especialmente equimoses extensas e de
tam duas no comunicadas ou sequer percebidas.8 idades variadas.23
O abuso infantil definido pelo Centro de Injrias acidentais requerem habilidades moto-
Preveno e Tratamento de Abuso Contra a Criana ras. Portanto, equimoses em crianas com menos de
(EUA) como injria mental e fsica, abuso sexual, seis meses so raras porque elas no tm grande mobi-
negligncia ou maus-tratos contra indivduo com lidade. Uma ou mais equimoses em partes moles na
menos de 18 anos de idade, realizada por pessoa res- criana em fase pr-ambulatria podem ter correlao
ponsvel em cuidar da mesma, circunstncia esta indi- com abuso. Os acidentes tendem a aumentar com a
cativa de que a sade dos menores encontra-se amea- mobilidade, especialmente nas pernas e na fronte.
ada.16 O reconhecimento dos primeiros sinais de Equimoses acidentais da cabea so incomuns em
maus-tratos passa a ser imperativo e, muitas vezes, o crianas na fase pr-ambulatria e escolar, mas no so
mdico o primeiro e o nico profissional a ter con- raras em crianas que comeam a andar, ainda sem fir-
tato com a situao. Alm disso, cerca de 30 a 70% das meza. De qualquer modo, deve-se ter em mente que
crianas abusadas esto sujeitas a agravos subsequen- qualquer leso de tecido mole em criana na fase pr-
tes, ou seja, as formas menores de abuso tendem a ambulatria tem alta correlao com abuso.9
evoluir para abusos progressivamente mais graves, a Equimoses na genitlia e orelhas so bastante
menos que haja interveno precoce. 17 suspeitas de abuso, pois essas reas so raramente
O diagnstico de abuso contra a criana consta lesadas por acidente.20 So raras as manchas abdomi-
da Classificao Internacional das Doenas (CID10)18 e nais acidentais, em virtude da flexibilidade e do poder
deve, necessariamente, ser diferenciado de outras amortizador da gordura. Quando presentes, indicam
afeces.9 Todavia, muitos sinais cutneos podem ser forte impacto e leses internas devem ser investiga-
produto de acidentes, de eventos comuns na infncia das, pois o ndice de mortalidade chega a 50%.24
e de condies estritamente mdicas.6 Equimoses com padro (forma especfica) so
A investigao diagnstica do agravo contra a fortes indcios de abuso. Costumam situar-se na
criana assemelha-se das outras condies mdicas e regio gltea, nas faces posteriores das pernas e no
detalhes da histria relatada podem oferecer fortes dorso. Podem ser lineares, arredondadas, paralelas,
indcios de violncia.9,17 A suspeita de abuso pode con- em ala e refletem, ao menos parcialmente, a forma
tar com elementos indiretos significativos: 1) as explica- do objeto utilizado para infringir maus-tratos (cordas,
es sobre a injria constatada so vagas ou ausentes; cintos, fivelas, varetas) 8.
2) as verses sobre os fatos diferem, de um momento A aparncia da equimose depende do tempo de
ao outro; 3) o(s) perpetrador(es) da injria tarda(m) evoluo, da localizao, da profundidade e da com-
pelo menos duas horas para buscar auxlio mdico ou pleio da pele.25,26 O processo de resoluo depende

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de outras variveis: uso de anticoagulantes, fora apli-


cada, idade, vascularizao da pele adjacente e comor-
bidades.27 O emprego da luz de Wood tem sido mto-
do auxiliar na visualizao das equimoses leves ou
invisveis a olho nu.28
A tentativa de estrangulamento pode produzir
edema e petquias distais na comissura labial. Nos
braos podem ser observadas equimoses de contor-
nos digitiformes. Belisces mantm esbranquiados
os pontos de presso originais, demarcando o contor-
no dos dedos do agressor, pressionando o sangue
lateralmente.29 Palmadas podem produzir leses pur-
pricas lineares e paralelas com pequeno tringulo na
base, representando o espao interdigital.30
A localizao, o nmero, o tamanho e a
colorao das equimoses podem auxiliar na FIGURA 1: A. localizaes de queimaduras (acidentais x abusivas);
diferenciao entre equimoses provocadas e B. esquema ilustrativo de stios preferenciais de queimaduras de
acidentais 12. Entretanto, algumas doenas podem cigarro intencionais
Fonte adaptada: Kos L, Shwayder T 8
determinar equimoses ou eritema persistente em
regies protegidas, sem corresponder a produto de
abuso. O quadro 1 mostra as principais dermatoses tral. Porque comprometem a derme, costumam regre-
(localizadas ou sistmicas) que podem, dir formando cicatriz. Geralmente, apresentam-se
equivocadamente, ser confundidas com leses como leses agrupadas na face, mos e ps.53 Quando
decorrentes de abuso. 14,31-51 acidentais, tendem a ser ovais, excntricas e mais
superficiais, pois a criana se queima contra o cigarro
QUEIMADURAS E DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS e reage rapidamente.54 (Figura 1B)
As queimaduras compreendem aproximada- As queimaduras por imerso do beb em gua
mente 5 a 22% dos abusos fsicos.52,53 Representam quente podem ser acidentais ou intencionais. A
entre 8 e 25% de todas as queimaduras peditricas e imerso forada em gua quente preserva as pregas e
parecem ser mais comuns em crianas com menos de o ponto de apoio da regio gltea, ocasionando
3 anos de idade.54,55 delimitao simtrica que tende a apresentar limites
As queimaduras de contato intencionais so precisos e profundidade uniforme 17. Imerses
mais profundas, podem ser mltiplas e com margens foradas dos membros se apresentam como
bem delimitadas. Costumam ser produzidas por ferro queimaduras "em luva" ou "em bota"; "estrias de
quente, radiadores, secadores de cabelo, ferros de zebra" 53,55 so decorrentes dos "vincos" causados pela
enrolar cabelos, fornos ou imerso em gua fervente. imerso do corpo da criana na posio fletida
Queimaduras de contato com margens bem delimita- (Figura 2).
das e profundidade uniforme, situadas em reas Leses cutneas predominantemente
usualmente protegidas, so sugestivas de abuso.55 eritemato-edematosa e/ou vesico-bolhosa podem
A localizao da queimadura, ainda que no seja mimetizar abuso fsico provocado por objetos ou
indcio patognomnico, pode ser til para excluir a pr- lquidos quentes. Algumas publicaes mostram a
tica de abuso. Face, mos, pernas, ps, perneo e regio dificuldade na diferenciao entre queimadura
gltea tendem a ser locais preferenciais de abuso. O provocada e afeces cutneas mimetizadoras. 14, 57-71
perneo e a regio gltea so stios pouco comprometi- O quadro 2 traz um breve resumo desses trabalhos.
dos em queimaduras acidentais.53,54 So localizaes
comuns das queimaduras acidentais a regio anterior OUTROS SINAIS DE VIOL NCIA CONTRA A CRIANA
do tronco e os membros superiores (Figura 1A). As Contuso, abraso e queimadura podem ser
queimaduras abusivas tendem a atingir a face, o dorso identificadas na boca (lbios, mucosa jugal, plato).
das mos, a poro inferior do tronco e os membros Os traumas labiais refletem-se mais por hematomas
inferiores. Queimaduras acidentais das mos atingem do que por equimoses.72 Eritema ou petquias no
mais comumente as palmas e a superfcie anterior dos palato, especialmente na transio entre o palato
dedos em contato com objeto quente.56 duro e o mole, podem apontar para a possibilidade da
As queimaduras intencionalmente produzidas prtica sexual oral forada.7 Fissuras labiais ou do fr-
por cigarro so comuns. Medem cerca de 7 a 10 mm nulo da lngua podem indicar traumatismo por ali-
de dimetro, so bem demarcadas e tm cratera cen- mentao forada ou outro tipo de violncia, especial-

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Quadro 1: Diagnsticos diferenciais das equimoses produzidas por abuso infantil

Diagnstico diferencial Caractersticas

Mancha monglica Pode, eventualmente, ser confundida com equimose traumtica no acidental, sobre-
tudo pela localizao (regio lombossacra) e colorao (azulada).31,32
Coagulopatias Prpura trombocitopnica idioptica, hemofilia, deficincia de fatores da coagulao
(doena de Von Willebrand) e leucemias podem provocar equimoses aparentemente
inexplicveis. 33,34
Vasculites a) Prpura de Henoch-Schnlein (prpura anafilactoide, vasculite alrgica) -
pode ocasionar equimoses nas fases iniciais da doena.14 Deve ser considerada
em crianas menores com histria recente de infeco das vias areas superiores
(febre, cefaleia, dores articulares e/ou abdominais);
b) Edema agudo hemorrgico do lactente - caracterizado por quadro agudo com edema
inflamatrio e prpura, sobretudo na face e nas extremidades;35
c) Eritema nodoso representado por leses dolorosas tipicamente localizadas nas
superfcies extensoras dos membros inferiores.
Eritema prnio Surgimento abrupto de leses eritmato-edmato-violceas nas extremidades
(orelhas, nariz, dedos), associadas exposio a baixas temperaturas.36
Colagenopatias a) Sndrome de Ehlers-Danlos (ctis hiperelstica) pode apresentar-se com
equimoses e cicatrizes distrficas em reas sujeitas a traumas e, ento, ser
confundida inicialmente com abuso infantil. A investigao clnica e o histrico
familiar podem orientar na elucidao diagnstica; 37, 38
b) Osteogenesis imperfecta - doena de carter hereditrio em que ocorre
mutao nos genes responsveis pela produo de colgeno I. Define-se por
histrico de mltiplas fraturas e inicialmente pode ser confundida com mltiplos
traumatismos intencionais; 39
c) Dermatomiosite edema em heliotropo e ppulas de Gottron podem ser
confundidos com agresso fsica. Telangiectasias periungueais e fraqueza
muscular podem auxiliar na diferenciao.
Fitofotodermatoses Hiperpigmentao bizarra por fitofotodermatose pode sugerir abuso infantil.40,41
Vesculas e bolhas das queimaduras por plantas tambm so diagnstico
diferencial de abuso infantil.42
Hemangiomas Tumores benignos comuns na infncia podem mimetizar equimoses e resultar em
falsa denncia de abuso infantil.43 O hemangioendotelioma kaposiforme tumor
vascular agressivo que pode ser confundido com equimose traumtica.
Meningococcemia Apresenta-se com eritema, petquias e equimoses.44
Incontinncia pigmentar Pode ser confundida com abuso e requer bipsia confirmatria. Diferencia-se
por achados neurolgicos e odontolgicos.45
Neuroblastoma Frequente na infncia, apresenta-se com equimoses periorbitais. O diagnstico
firmado pelo histrico, exame fsico e exames complementares.46
Eritema multiforme Doena inflamatria autolimitada com sbito aparecimento de leses
eritmato-violceas, que podem ser confundidas com equimoses traumticas.47
A progresso com leses anulares de margens eritematosas e centro esmaecido
pode auxiliar na diferenciao.48 O desenvolvimento de vescula central
poder simular queimadura intencional com cigarro.
Parapsorase digitiforme Variante da parapsorase em pequenas placas, apresenta-se com leses digitiformes no tronco.49
Pioderma gangrenoso Apresenta-se, tipicamente, com ulcerao, mas pode evoluir a partir de ndulos
eritematosos 50- frequente o desencadeamento por trauma (patergia) e h relatos
desta afeco aps espancamento. 51
Eritema marginatum Eritema anular reumtico, ocorre em 10% dos casos de febre reumtica, especial-
mente quando h envolvimento cardaco. Surge como erupo com formas
arqueadas que pode ser confundida com leses de espancamento com fios e cordas.48
Distingue-se, entretanto, pelo carter migratrio e outros sinais clssicos da febre
reumtica (artralgia, febre).

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FIGURA 2: A. Escaldadura; B. Estrias de zebra com preservao da regio gltea (ponto de apoio) e C. queimadura em luva
Fonte adaptada: Kos L, Shwayder T 8

mente prtica sexual oral forada.58,73 Apesar da evi- falta de provimento das necessidades bsicas da crian-
dncia de leses na cavidade oral fazer supor abuso a. Costuma ser crnica, comprometendo a nutrio,
sexual, tais sinais no so frequentemente observa- o vesturio, a educao e a sade da criana. Ao
dos.74 Talheres, copos ou alimentos quentes podem exame clnico, verifica-se acentuada perda de tecido
provocar laceraes ou queimaduras na cavidade oral celular subcutneo, dermatite (por exemplo, dermati-
das crianas e at mesmo fraturas ou perda dos den- te amoniacal persistente), escarificao e/ou feridas na
tes. Essas crianas costumam, alm disso, apresentar pele causadas por hipovitaminose crnica e higiene
sinais de negligncia dentria.8 inadequada, frequentemente com pediculose,79 esca-
Mordeduras so suspeitas de abuso e impem biose, piodermites e intertrigo fngico.80 Essas crian-
o exame completo da vtima. As marcas clssicas so as no costumam estar imunizadas de acordo com o
semicirculares, podendo ser proeminentes os orifcios calendrio de vacinao e apresentam vrios sinais de
provocados pelos caninos. Uma vez que a distncia maus-tratos.20
normal entre os caninos maxilares dos adultos de 2,5
a 4,0cm, pode-se considerar que as mordeduras com ABUSO SEXUAL E DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
distncia intercaninos maior do que 3,0 cm so prova- Cerca de 1% das crianas sofre alguma forma de
velmente infligidas por adultos. Distncias menores abuso sexual todos os anos, resultando em prevaln-
sugerem que a mordedura pode ter sido causada por cia de vtimas em torno de 12-25% das meninas e 8-
uma criana.75 O odontlogo forense poder realizar 10% dos meninos at os 18 anos de idade.81 O diag-
moldes da arcada e/ou swab local (coleta de material nstico de abuso sexual e a proteo da criana
para investigar DNA da saliva do autor do agravo). dependem, em parte, da presteza do mdico em con-
Mordeduras de animais distinguem-se por serem mais siderar o abuso como uma possibilidade.82 Apesar do
profundas e lacerantes do que as humanas.76 aumento desses casos, muitos mdicos no esto
A alopecia pode ser outro indicador de abuso familiarizados com seu reconhecimento e com a dife-
e maus-tratos. Tem origem traumtica, por puxamen- renciao das condies mdicas que se apresentam
to intencional, como castigo, ou pelo ato de puxar a como mimetizadoras de abuso sexual.20
criana pelos cabelos. O puxamento violento pode O exame fsico da genitlia dos meninos e
produzir petquias, edema do couro cabeludo e meninas que sofreram algum tipo de abuso sexual
hematoma agudo,8 com dor palpao e contornos revela eritema, equimoses, escoriaes e laceraes.
irregulares de perda localizada dos cabelos.77 So diag- Alguns achados, tais como eritema e hiperpigmenta-
nsticos diferenciais a tinea capitis, alopecia de tra- o, so frequentes na regio perianal e nem sempre
o, tricotilomania, sndrome da perda angena e alo- se associam a abuso sexual.2 A histria clnica apurada
pecia areata.20 pode diferenciar as duas condies.
A negligncia mais comum do que violncia So muitos os diagnsticos diferenciais de
fsica ostensiva e pode, eventualmente, manifestar-se abuso sexual contra a criana e entre eles encontram-
como leses cutneas.78 A negligncia define-se pela se os outros tipos de agravo genital, infeces, doen-

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Quadro 2: Diagnsticos diferenciais de queimaduras produzidas por abuso infantil

Diagnstico diferencial Caracterstica

Fitofotodermatose Vide quadro 1.

Doenas bacterianas a) Impetigo bolhoso: pode ser confundido com queimaduras por cigarro, principalmente
quando h infeco secundria.14,57 Apresenta-se com leses irregulares e crosta superfi-
cial amarelada, sem produzir cicatriz.58 A localizao periorificial do impetigo auxilia na
diferenciao.
b) Ectima: pode confundir-se com queimaduras de cigarro. Ateno deve ser dada s
piodermites de repetio que podem ser decorrentes de ms condies de higiene,
indicando negligncia dos cuidadores da criana.59
c) Sndrome da pele escaldada estafiloccica: pode ser confundida com escaldadura
intencional da criana.60-62 internao hospitalar, observado o aparecimento de novas
leses bolhosas, pode ser confirmada causa natural.61
d) Erisipela: leses eritmato-edematosas e bolhosas podem ser confundidas com dano
trmico.
e) Dactilite bolhosa distal: eritema, vesculas e bolhas nos dedos das mos afeco
comum em crianas.63 Pode ser confundida com queimadura em luva por imerso
intencional em gua fervente.

Incontinncia pigmentar Pode manifestar-se, no incio, com vesculas e/ou bolhas e pode, eventualmente, ser
confundida com queimaduras intencionais.45

Doenas bolhosas a) Epidermlise bolhosa: pode assemelhar-se queimadura intencional64,65 e, quando


acomete mucosas, pode ser confundida com abuso sexual.66
b) Penfigoide bolhoso: raro em crianas, pode, inicialmente, ser confundido com abuso;
a localizao vulvar pode alertar para a possibilidade de abuso sexual.67,68
c) Dermatose por IgA linear: caracterstica da infncia, pode ser confundida com quei-
madura provocada e, dependendo da localizao, pode ser interpretada como sinal de
abuso sexual.66
d) Sndrome de Stevens-Johnson: farmacodermia com envolvimento cutneo-mucoso,
frequente em crianas e adultos jovens, pode ser confundida com queimadura extensa
ou escaldadura, especialmente se os sinais prodrmicos passam por virose ou no so
percebidos.

Linfangioma circunscrito Pode ocorrer confuso diagnstica de linfangioma circunscrito com doenas sexualmente
transmissveis em crianas, 69,70 porm, em outra localizao, como membros, e, devido
eliminao de contedo lquido de suas leses (vesculas), pode ser confundido com
diversas formas de queimaduras provocadas.

Eritema pigmentar fixo Farmacodermia comum, pode causar leses eritmato-violceas passveis de indicar,
equivocadamente, equimoses ou queimaduras.

Ingesto de laxativos Pode induzir formao de bolhas e exulceraes na regio perianal; eventualmente,
assemelha-se queimadura por escaldo, diferenciando-se por no poupar as regies das
dobras.71

Dermatite de contato/ Apresenta-se com eritema, eroses e at ulceraes, sobretudo nas superfcies convexas,
dermatite das fraldas Apresenta-se com eritema, eroses e at ulceraes, sobretudo nas superfcies convexas.
J na escaldadura, a regio gltea (superfcie convexa), faz o apoio/contato com o
recipiente e forma rea circular poupada pela queimadura. (Figura 2B).

as dermatolgicas, condies congnitas que afetam natureza traumtica em reas mais expostas do corpo
a regio do perneo e afeces que atingem uretra (equimoses e queimaduras), as leses nessa regio
e/ou nus.83 Diante da suspeita de abuso sexual, pre- podem gerar dvidas diagnsticas e at denncias
ciso recordar que vrias afeces dermatolgicas cau- indevidas de abuso, como demonstra o resumo de tra-
sam eritema, lceras, friabilidade ou sangramento na balhos listados no quadro 3.20, 84-101
regio perigenital.20 Assim como as demais leses de A confirmao de abuso sexual difcil e so

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Violncia contra a criana: indicadores dermatolgicos e diagnsticos diferenciais 533

QUADRO 3: Diagnsticos diferenciais de abuso sexual infantil

Diagnstico diferencial Caracterstica


Lquen escleroso Afeco dermatolgica mais confundida com abuso sexual, principalmente porque ocorre
sangramento aos mnimos traumas. Diferencia-se por apresentar telangiectasias, atrofia e
hipopigmentao. 84-88
Vulvovaginites Inflamao vulvar ou vaginite inespecfica frequente em meninas, sem associao
inespecficas transmisso sexual de agentes patognicos ou violncia.89
Dermatite seborreica Frequente em crianas com menos de dois meses de vida, afeta as superfcies flexurais e
poupa a mucosa, o que permite diferenci-la do abuso sexual.20,90
Dermatite de contato Histria de exposio a agente irritante ou vesicante permite diferenciar as dermatites das
fraldas, fotodermatites e outras dermatoses por contato, excluindo a possibilidade de
abuso sexual.91,92
Dermatite atpica Frequente estado patolgico que requer diagnstico precoce para facilitar a interveno
teraputica e a educao dos cuidadores.93 Manifestaes menos conhecidas podem,
ocasionalmente, sugerir abuso (ex., prurido genital e laceraes por
coadura).
Escabiose Com frequncia, afeta a regio genital e pode ocasionar prurido intenso e ulceraes
dolorosas, principalmente quando h infeco bacteriana secundria. 20
Dermatite Entidade clnica bem definida, subdiagnosticada pela semelhana com dermatite das fral-
estreptoccica perianal das; deve ser precedida por impetigo e/ou secreo nasofarngea, pois se transmite por
autoinoculao.90
Anormalidades Anomalias da linha mdia, hemangiomas da vulva, do hmen, da regio perianal ou da ure-
congnitas tra podem simular abuso. Os hemangiomas so relevantes, especialmente porque podem
sangrar.90,94
Doenas bolhosas So raras as doenas bolhosas que podem apresentar-se com leses restritas rea geni-
tal; tais doenas devem, contudo, constar como diagnstico diferencial de abuso sexual.67-68, 95
Doena de Behet Rara na infncia, pode apresentar-se com ulcerao genital em crianas pr-pberes, sem
qualquer histria de contato ou de abuso sexual. 96
Prolapso uretral O sangramento vaginal, associado ao prolapso uretral, pode ser confundido com sangra-
mento transvaginal na pr-menarca e com abuso sexual.97
Vulvite circunscrita Rara em meninas, pode assemelhar-se a outras dermatoses inflamatrias genitais e, tam-
plasmocitria bm, ser confundida com abuso sexual.98
Doena de Chron Podem produzir edema, sangramento e fissurao anais e so confirmadas pela bipsia -
e neoplasias o esclarecimento faz-se por meio do histrico e exames convencionais para ambas as
doenas.99
Nevo epidrmico Ocasionalmente, apresenta-se na regio genital ou inguinal e, nesta regio, pode ser con-
verrucoso inflamatrio fundido com abuso sexual,100 especialmente por assemelhar-se a condiloma acuminado.
linear (NEVIL)
Doena de Kawasaki Na fase aguda, h predileo pela regio perineal e inguinal; as demais manifestaes da
doena podem auxiliar no diagnstico.101
Lquen plano Doena inflamatria intensamente pruriginosa, apresenta-se sob forma de ppulas planas
violceas tpicas e, ocasionalmente, como bolhas, eroses e laceraes nas mucosas oral e
genital, podendo ser confundida com abuso sexual.93
Psorase invertida Rara na infncia, pode apresentar-se de modo diverso da forma vulgar (placas), com
eritema e fissurao nas dobras da virilha e regio gltea. Eventualmente, esta forma atpica
pode ser confundida com abuso sexual por manifestar-se por meio de reas eritematosas
vivas, maceradas, dolorosas e sangrantes. O esclarecimento diagnstico pode ser feito por
meio da bipsia da pele afetada.93
Lquen simples crnico Doena inflamatria intensamente pruriginosa que pode ocasionar leses erosivas e
sangramento, capazes de se confundir com abuso sexual. O histrico e o quadro histopa-
tolgico podem ser esclarecedores.

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poucos os casos em que o diagnstico clnico inques- seu testemunho, bem como para a realizao de testes
tionvel sem o auxlio de investigao pericial e poli- psicolgicos capazes de confirmar os acontecimentos
cial. Trauma genital ou doena sexualmente transmiss- de forma no verbal.104
vel na criana (sfilis, HIV-infeco, gonococcia e infec- A fim de caracterizar as sequelas dos maus-tratos,
o por Chlamydia), excluda a transmisso vertical, tem sido proposto um modelo psicobiolgico que enfa-
pelo canal do parto e por transfuso sangunea, ofere- tiza uma cascata de eventos: fatores estressores ambien-
cem forte subsdio para o diagnstico de abuso sexual. tais, como o abuso infantil, ocasionariam mudanas-
A pesquisa pericial positiva e o achado de smen ou chave nos sistemas biolgicos, particularmente o siste-
esperma na regio genital confirmam contato sexual.102 ma neurolgico, gerando problemas na autorregulao
Na prtica dermatolgica, as verrugas genitais do comportamento. Os efeitos psicolgicos devastado-
infantis costumam ser suspeitas de abuso sexual. A inci- res resultariam, a longo prazo, em ansiedade excessiva,
dncia de infeco infantil pelos tipos de HPV causado- depresso, distores cognitivas e de linguagem, soma-
res de verruga genital acompanha o aumento do nme- tizao, dissociao, agressividade, impulsividade, des-
ro de casos desta infeco na populao adulta. O abuso confiana, perturbao da vinculao, abuso de subs-
sexual deve ser sempre considerado, ainda que a infec- tncias, instabilidade emocional, comportamento auto-
o por outros meios seja frequente. At os dois anos de destrutivo, suicdio, transtornos de personalidade, dis-
idade possvel a transmisso perinatal, por manuseio trbios de alimentao, obesidade, prticas sexuais de
anti-higinico do cuidador (p.ex.,troca de fraldas) e at risco e comportamento criminoso.105
por abuso sexual. Aps essa faixa etria, ainda que con-
sideradas a origem perinatal e as falhas nos hbitos de CONCLUSO
higiene dos adultos, aumenta a possibilidade de abuso Os pediatras e clnicos, de modo geral, devem
como causa de condiloma acuminado.20 estar preparados para atender s ocorrncias de abu-
sos contra crianas, pois so eventos muito frequentes
CONSEQUNCIAS PSICOLGICAS DO ABUSO em todo o mundo, independentemente das categorias
INFANTIL socioeconmicas. Cabe ao mdico e ao pessoal de
O abuso infantil problema de sade pblica sade identificar os sinais de abuso e adotar as provi-
de grande impacto familiar e social.103 As ocorrncias dncias legais quando da forte suspeita ou confirma-
podem dar-se no mbito intra ou extrafamiliar e os o. O diagnstico deve ser otimizado, os critrios
prejuzos psicolgicos das vtimas e das famlias so devem ser apurados e progressivamente mais espec-
indelveis. Profissionais de sade, assistentes sociais, ficos, visando reduo das causas de erro.
educadores e juristas esto intimamente envolvidos O exame clnico e dermatolgico completo
em tais eventos e a ao multidisciplinar imperiosa. deve sempre ser realizado, respeitando a
O abuso contra a criana ou adolescente pode sensibilidade afetiva da criana e dos familiares. A ins-
ter consequncias distintas, conforme ocorra em con- peo deve visar deteco de doenas e eventuais
texto intra ou extrafamiliar, o que justifica diferentes traumatismos. A confirmao do abuso depende do
graus de dificuldade na deteco e no diagnstico, exi- conhecimento mdico, que deve insistir na apreciao
gindo diferentes estratgias de interveno junto s das possibilidades de erro diagnstico ao mesmo
vtimas, aos abusadores e aos familiares, tendo em tempo em que avalia as consequncias dos traumatis-
conta o interesse da criana. As diferentes sequelas mos e das outras formas de abuso, escutando e acre-
dependem de caractersticas das vtimas, dos abusado- ditando no relato da criana e de eventuais denun-
res e do prprio abuso (tipo, durao, frequncia).104 ciantes, estando disposto a testemunhar e notificar
Alguns aspectos do abuso intrafamiliar podem quando preciso. O mdico deve conhecer os diagns-
constituir-se em agravantes: menor idade da vtima, ticos diferenciais ou doenas que podem mimetizar
maior proximidade com o agressor, maior grau de vio- abuso.
lncia emocional. A perda da segurana na casa/fam- A suspeita de abuso fsico e/ou sexual tem car-
lia constitui profunda ameaa ao desenvolvimento ter multidisciplinar: requer a participao do pediatra
infanto-juvenil. Alm disso, os abusos familiares tm ou clnico geral, do dermatologista, do mdico legista,
diagnstico mais tardio, pela menor visibilidade. Os do ginecologista (quando for o caso) e do assistente
cuidadores agressores tendem a minimizar os indcios social. A confirmao diagnstica e a excluso de
fsicos do abuso. Assim, evidncias baseadas em doena(s) dermatolgica(s) devem ser anteriores
exame fsico tendem a ser escassas. Nessas situaes, denncia s autoridades judiciais,99 tendo em mente
segue-se denncia do caso suspeito a imprescindvel que o erro ou a omisso podem custar a vida da crian-
percia em Psicologia Forense, para valorizao do a e a acusao indevida pode custar a reputao de
depoimento da vtima e constatao da veracidade do um adulto inocente.20 

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Violncia contra a criana: indicadores dermatolgicos e diagnsticos diferenciais 535

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indicadores dermatolgicos e diagnsticos diferenciais. An Bras Dermatol. 2011;86(3):527-36.

An Bras Dermatol. 2011;86(3):527-36.