Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
DOKUMEN PENGADAAN
JASA KONSTRUKSI DENGAN PASCAKUALIFIKASI
Nama Paket:
DAFTAR ISI
C. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada Lembar Data
Pemilihan (LDP) dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP), maka yang
digunakan adalah ketentuan pada Lembar data Pemilihan (LDP)
- Pokja ULP Kelompok Kerja ULP adalah perangkat dari ULP yang disusun
dan ditetapkan oleh Kepala ULP, berfungsi untuk
melaksanakan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa. Anggota
Pokja ULP terlebih dahulu ditetapkan oleh PA/KPA/Kepala
Daerah;
- Daftar Kuantitas adalah daftar kuantitas yang telah diisi harga satuan dan
dan Harga jumlah biaya keseluruhannya yang merupakan bagian dari
penawaran;
- Mata adalah mata pembayaran yang pokok dan penting yang nilai
Pembayaran bobot kumulatifnya minimal 80% (delapan puluh per seratus)
Utama dari seluruh nilai pekerjaan, dihitung mulai dari mata
pembayaran yang nilai bobotnya terbesar yang ditetapkan oleh
Pokja ULP dalam Dokumen Pengadaan;
- Harga Satuan adalah harga satu jenis pekerjaan tertentu per satu satuan
Pekerjaan (HSP) tertentu;
- Harga Satuan adalah harga satuan komponen dari harga satuan pekerjaan
Dasar (HSD) (HSP) per satu satuan tertentu, misalnya:
a. Upah tenaga kerja (per jam, per hari)
b. Bahan (per m, per m2, per m3, per kg, per ton)
c. Peralatan (per jam, per hari)
- Personil Inti adalah tenaga ahli atau tenaga teknis yang akan ditempatkan
secara penuh, yang di dalam organisasi pelaksanaan
posisinya sebagai manajemen pelaksanaan pekerjaan;
- User ID Nama atau pengenal unik sebagai identitas diri dari pengguna
yang digunakan untuk beroperasi di dalam Aplikasi SPSE
- Form Isian Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang digunakan
ElektronikData penyedia barang/jasa untuk menginputkan dan mengirimkan
Kualifikasi data kualifikasi
A. UMUM
B. DOKUMEN PENGADAAN
17. Mata Uang 17.1 Semua harga dalam penawaran harus dalam
Penawaran bentuk mata uang sebagaimana tercantum
dan Cara dalam LDP.
Pembayaran
17.2 Pembayaran atas pelaksanaan pekerjaan
dilakukan sesuai dengan cara sebagaimana
tercantum dalam LDP dan diuraikan dalam
Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.
1
Volume yang dimaksud adalah perkalian antara satuan dengan kuantitas. Masing-masing
dilakukan pembetulan
2
Lihat catatan kaki 1
2) apabila terjadi kesalahan hasil perkalian
antara volume dengan harga satuan
pekerjaan, dilakukan pembetulan, dengan
ketentuan harga satuan pekerjaan yang
ditawarkan tidak boleh diubah;
3) jenis pekerjaan yang tidak diberi harga
satuan dianggap sudah termasuk dalam
harga satuan pekerjaan yang lain dan
harga satuan pada daftar kuantitas dan
harga tetap dibiarkan kosong;
4) jenis pekerjaan yang tidak ditawarkan atau
menawarkan di bawah spesifikasi yang
ditentukan, maka dilakukan klarifikasi,
apabila hasil klarifikasi menunjukkan jenis
pekerjaan tersebut merupakan pekerjaan
utama (major item) dan merupakan
penyimpangan yang bersifat penting/pokok
yang mempengaruhi lingkup, kualitas dan
hasil/kinerja pekerjaan maka dinyatakan
tidak memenuhi persyaratan dan
penawaran tidak dilakukan evaluasi lebih
lanjut;
35. BAHP, Berita 35.1 Pokja ULP menuangkan ke dalam BAHP atau
Acara Berita Acara tambahan lainnya segala hal terkait
Lainnya, dan proses pemilihan penyedia secara elektronik yang
Kerahasiaan tidak dapat diakomodir atau difasilitasi aplikasi
Proses SPSE
H. PELELANGAN GAGAL
I. JAMINAN PELAKSANAAN
J. PENANDATANGANAN KONTRAK
3. Website : www.kkp.go.id
Lokasi pekerjaan :
3
Ketentuan bagian pekerjaan yang dapat disubkontrakkan adalah bukan merupakan pekerjaan
utama, kecuali pekerjaan spesialis
penyedia untuk menentukan sendiri bagian
pekerjaan yang akan disubkontrakkan)
6. Identifikasi bahaya5
No. Jenis/Tipe Identifikasi Jenis
Pekerjaan Bahaya & Resiko
K3
1. Pengelasan dalam Tenggelam dan
air tersengat aliran
listrik
2. Pemasangan Tenggelam
Bekesting
3 Pemasangan tiang Kecelakaan kerja
panjang penggunaan alat
4
Ditetapkan oleh PPK
5
Ditetapkan oleh PPK
L. [AMBANG Apabila menggunakan sistem gugur ambang batas,
BATAS SISTEM maka penentuan unsur dan sub unsur teknis yang
GUGUR] dinilai dan kriteria penilaiannya harus disetujui
dan/atau menggunakan kriteria yang telah
ditetapkan oleh Pejabat Eselon I dari masing-
masing Satuan Unit Kerja sesuai dengan tugas,
fungsi dan lingkup programmnya
1
Personil yang dimaksud adalah personil manajerial (ahli/terampil) pada organisasi pelaksanaan
pekerjaan. Untuk usaha non kecil tidak termasuk tenaga terampil dan/atau personil pendukung,
sedangkan untuk usaha kecil cukup personil pelaksana (tenaga terampil)
No Tingkat Jabatan dalam Pengal Profesi/
Pendidika Pekerjaan yg aman Keahlian
n diusulkan Kerja
(Tahun)
2 S1 Sipil Site Manager 7 - SKA Manajemen
Proyek/ Manajemen
Konstruksi Utama
- SKA Ahli Sumber Daya
Air Utama
- Sertifikat K3 yang
dikeluarkan oleh
Depnakertrans
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Kepada Yth.:
Pokja ULP Stasiun Pengawasan SDKP Tual
ULP Direktorat Jenderal PSDKP
di
Tual
Penawaran ini berlaku selama 21 (dua puluh satu) hari kalender sejak batas
akhir pemasukan penawaran.
CONTOH
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/
KERJA SAMA OPERASI (KSO)
4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa
penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama
secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan
tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
[Peserta 1] [Peserta 2]
(_______________) (________________)
[Peserta 3] [dst
(________________) (________________)]
Catatan:
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat diatas kertas
segel/bermaterai
C. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
[Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal berikut. Jika diperlukan, keterangan
dapat dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan]
Catatan :
Peralatan dan personil yang disampaikan dalam penawaran hanya untuk 1 (satu)
paket pekerjaan yang dilelangkan, apabila memerlukan peralatan dan personil untuk
paket pekerjaan lain harus dari peralatan (dapat sewa, kontrak, atau lainnya) dan
personil yang berbeda.
D. [BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT
KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN), apabila diberikan preferensi harga]
NIlaiGabunganBarangdanJasa
TKDN
(Rp)
UraianPekerjaan
Barang
KDN KLN Total Gabun
/Jasa
gan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Barang
I. Material
(1A) (1B) (1C) (1D)
langsung (Bahan
Baku)
II. Peralatan(Barang (2A) (2B) (2C) (2D)
Jadi)
A. SubTotalBarang (3A) (3B) (3C) (3D)
Jasa
III.Manajemen
(4A) (4B) (4C) (4D)
Proyekdan
Perekayasaa
n
IV.Alat
(5A) (5B) (5C) (5D)
Kerja/Fasilitas
Kerja
V. Konstruksidan (6A) (6B) (6C) (6D)
Fabrikasi
VI.JasaUmum (7A) (7B) (7C) (7D)
1. BiayaKomponenDalamNegeri(KDN)adalahbiayaMaterialLangsung (Bahan
Baku),Peralatan (BarangJadi),ManajemenProyekdan
Perekayasaan,AlatKerja/FasilitasKerja,KonstruksidanFabrikasi,danJasalai
nnyadaridalamnegeri.
2. BiayaKomponenLuarNegeri(KLN)adalahbiayaMaterialLangsung (Bahan
Baku),Peralatan (BarangJadi),ManajemenProyek dan
Perekayasaan,AlatKerja/FasilitasKerja,KonstruksidanFabrikasi,danJasalai
nnyadariluarnegeri.
BiayaGabungan (9C)BiayaGabunganLN(9B)
%TKDNGabungan
= X100%
Barang&Jasa(9E)
BiayaGabungan (9C)
E. BENTUK DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR
CONTOH
DAFTARBARANGYANGDIIMPOR1
TOTALHARGA
1
Diisi dan dilampirkan dalam penawaran apabila ada barang yang diimpor
F. BENTUK PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS
Jabatan : __________________________
Jabatan : __________________________
dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai
dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
Alamat : ___________________________________
Telepon/Fax : ___________________________________
Email : ___________________________________
A. Data Administrasi
D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha
: _______Tanggal ______
________
2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
4. Kualifikasi Usaha : ___________
5. Klasifikasi Usaha : ___________
2. Pajak
Jabatan
Tingkat Pengalaman Tahun
Tgl/bln/thn dalam Profesi/
No Nama Pendidika Kerja Sertifikat/
lahir pekerjaa keahlian
n (tahun) Ijazah
n
1 2 3 4 5 6 7 8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
[cantumkan jika disyaratkan oleh Pokja ULP]
Kapasitas
Jenis Merk Status
atau Tahun Kondisi Lokasi
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah dan Kepemilikan/Duk
output pembuatan (%) Sekarang
Perlengkapan tipe Sewa
pada saat
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pemberi Tugas
Tanggal Selesai
/ Pejabat
Kontrak Pekerjaan
Pembuat
Nama Sub Ringkasan Berdasarkan
Komitmen
No. Paket Bidang Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pemberi Tugas
Nama Bidang/Sub
/ Pejabat
No. Paket Bidang Lokasi Kontrak Progres Terakhir
Pembuat
Pekerjaan Pekerjaan
Komitmen
Kontrak Prestasi
Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Modal Kerja
Nomor : __________
Tanggal : __________
Nama Bank : __________
Nilai : __________
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PT/CV/Firma/Koperasi
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha (perusahaan/koperasi) peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang
dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan email kantor cabang
yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
D. Izin Usaha
(Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan peraturan perundang-
undangan, contohnya : Izin Usaha di bidang Konstruksi adalah Izin Usaha Jasa
Kontruksi (IUJK).
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, alamat pemilik saham/pesero
dan persentase kepemilikan saham/pesero.
2. Pajak
a. Diisi NPWP badan usaha
b. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT
Tahunan.
3. [Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada angka 2 dikecualikan
untuk Penyedia Asing (khusus untuk International Competitive Bidding).]
G. Data Personalia
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan
(SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan,
lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan
Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap
tenaga ahli/teknis/terampil yang diperlukan.
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat
ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi
keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungan
sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/ perlengkapan yang diperlukan.
Bukti status kepemilikanharus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian
Kualifikasi.
Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/sub bidang pekerjaan, lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak,serta persentase progres
menurut kontrak, dan prestasi kerja terakhir. Data ini digunakan untuk
menghitung Sisa Kemampuan Paket (SKP) (apabila dipersyaratkan).
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
C. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidak
digugurkan, peserta diminta untuk membayar denda materai sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP
dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun
tidak boleh mengubah substansi Formulir Isian Kualifikasi.
E. Evaluasi kualifikasi sudah merupakan kompetisi, maka data yang kurang tidak
dapat dilengkapi.
BAB IX. BENTUK KONTRAK
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan Konstruksi:
__________
Nomor: __________
Nomor: __________
MENGINGAT BAHWA:
(d) PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan
penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui
hal-hal sebagai berikut:
1. [untuk kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum,
ditulis sebagai berikut:
total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN)
yang diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan pekerjaan sebagaimana
tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar
Rp________________ (_______________________ rupiah);]
2. peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna
yang sama seperti yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini;
5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak
yang meliputi khususnya:
6. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan, dengan
tanggal mulai sejak SPMKdan penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana
diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini
untuk Penyedia maka rekatkan materai untuk satuan kerja PPK maka rekatkan
Rp 6.000,- )] materai Rp 6.000,- )]
A. Ketentuan Umum
3. Bahasa dan
Hukum
3.1 Bahasa kontrak harus dalam Bahasa
Indonesia.[kecuali dalam rangka
pinjaman/hibah luar negeri menggunakan
Bahasa Indonesia dan bahasa nasional pemberi
pinjaman/hibah tersebut dan/atau bahasa
Inggris.]
32. Pengambilaliha PPK akan mengambil alih lokasi dan hasil pekerjaan
n dalam jangka waktu tertentu setelah dikeluarkan surat
keterangan selesai/pengakhiran pekerjaan.
37. Keadaan Kahar 37.1 suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak
para pihak dan tidak dapat diperkirakan
sebelumnya, sehingga kewajiban yang
ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat
dipenuhi.
40. Pemutusan 40.1 Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab
Kontrak oleh Undang-Undang Hukum Perdata,PPK dapat
PPK memutuskan Kontrak melalui pemberitahuan
tertulis kepada Penyedia setelah terjadinya hal-
hal sebagai berikut:
a. kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda
melebihi batasberakhirnya kontrak;
b. berdasarkan penelitian PPK, Penyedia tidak
akan mampu menyelesaikan
keseluruhanpekerjaan walaupun diberikan
kesempatan sampaidengan 50 (lima puluh)
hari kalender sejak masaberakhirnya
pelaksanaan pekerjaan untukmenyelesaikan
pekerjaan;
c. setelah diberikan kesempatan
menyelesaikanpekerjaan sampai dengan 50
(lima puluh) harikalender sejak masa
berakhirnya pelaksanaanpekerjaan,
Penyedia tidak dapatmenyelesaikan
pekerjaan;
d. Penyedia lalai/cidera janji dalam
melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka
waktu yang telah ditetapkan;
e. Penyedia tanpa persetujuan Pengawas
Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan
pekerjaan;
f. Penyedia menghentikan pekerjaan selama
28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian
ini tidak tercantum dalam program mutu serta
tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
g. Penyedia berada dalam keadaan pailit;
h. Penyedia selama Masa Kontrak gagal
memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka
waktu yang ditetapkan oleh PPK;
i. Penyedia tidak mempertahankan
keberlakuan Jaminan Pelaksanaan;
j. Pengawas Pekerjaan memerintahkan
Penyedia untuk menunda pelaksanaan atau
kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut
tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan)
hari;
k. Penyedia terbukti melakukan KKN,
kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
proses Pengadaan yang diputuskan oleh
instansi yang berwenang; dan/atau
l. pengaduan tentang penyimpangan prosedur,
dugaan KKN dan/atau pelanggaran
persaingan sehat dalam pelaksanaan
pengadaan dinyatakan benar oleh instansi
yang berwenang.
41. Pemutusan 41.1 Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab
Kontrak oleh Undang-Undang Hukum Perdata,Penyedia
Penyedia dapat memutuskan Kontrak melalui
pemberitahuan tertulis kepada PPK apabila PPK
tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran
tagihan angsuran sesuai dengan yang
disepakati sebagaimana tercantum dalam
SSKK.
56. Usaha Mikro, 56.1 Penyedia dapat bekerja sama dengan Usaha
Usaha Kecil dan Mikro, Usaha Kecil dan koperasi kecil, antra lain
Koperasi Kecil dengan mensubkontrakkan sebagian
pekerjaanya.
67. Hari Kerja 67.1 Semua pekerja dibayar selama hari kerja dan
datanya disimpan oleh penyedia. Daftar
pembayaran ditandatangani oleh masing-
masing pekerja dan dapat diperiksa oleh PPK.
G. PENGAWASAN MUTU
73. Cacat Mutu PPK atau Pengawas Pekerjaan akan memeriksa setiap
Hasil Pekerjaan dan memberitahukan penyedia secara
tertulis atas setiap Cacat Mutu yang ditemukan. PPK
atau Pengawas Pekerjaan dapat memerintahkan
penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan
Cacat Mutu, serta menguji Hasil Pekerjaan yang
dianggap oleh PPK atau Pengawas Pekerjaan
mengandung Cacat Mutu. Penyedia bertanggung jawab
atas perbaikan Cacat Mutu selama Masa Kontrak dan
Masa Pemeliharaan.
H. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
78. Itikad Baik 78.1 Para pihak bertindak berdasarkan asas saling
percaya yang disesuaikan dengan hak-hak yang
terdapat dalam kontrak.
Penyedia:
Nama : __________
Alamat : __________ _______
Telepon : __________ _______
Website : __________ _______
Faksimili : __________ _______
e-mail : __________
[jika YA]
Uang muka diberikan sebesar maksimal __%
(________ perseratus) dari Nilai Kontrak
- Personil Inti yang ditugaskan: [cantumkan nama, uraian detil tanggung jawab kerja,
minimum kualifikasi, dan jumlah orang bulan]
Keterangan
Keterangan
1. Daftar Kuantitas dan Harga harus dibaca sesuai dengan Instruksi Kepada
Peserta (IKP), Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) dan Syarat-Syarat
Khusus Kontrak (SSKK), Spesifikasi Teknis dan Gambar.
3. Harga dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah mencakup semua biaya
pekerjaan, personil, pengawasan, bahan-bahan, perawatan, asuransi,
laba, pajak, bea, keuntungan, overhead dan semua risiko, tanggung
jawab, dan kewajiban yang diatur dalam Kontrak.
(a) jika terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan huruf
pada Surat Penawaran maka yang dicatat nilai dalam huruf; dan
(b) jika terjadi kesalahan hasil pengalian antara volume dengan harga
satuan pekerjaan maka dilakukan pembetulan, dengan ketentuan
volume pekerjaan sesuai dengan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan dan harga satuan tidak boleh diubah.
Daftar 1: Mata Pembayaran Umum1
Total Daftar 1
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
1
Mata Pembayaran Umum memuat rincian komponen pekerjaan yang bersifat
umum.
2
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah
harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
Daftar 2: Mata Pembayaran Pekerjaan Utama: __________1
Total Daftar 2
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
1
Cantumkan Mata Pembayaran Pekerjaan Utama yang menjadi pokok dari paket
Pekerjaan Konstruksi ini di antara bagian-bagian pekerjaan lain.
2
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah
harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
Daftar 3: Mata Pembayaran ______________________1
Total Daftar 3
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
1
Cantumkan Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan selain yang sudah diuraikan
dalam Mata Pembayaran Pekerjaan Utama jika terdapat lebih dari satu jenis
pekerjaan.
2
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah
harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
Daftar Rekapitulasi
Kepada Yth.
__________
di __________
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini
Saudara diharuskan untuk menyerahkan Jaminan Pelaksanaan sebesar Rp.
. (.. Rupiah) [5% dari nilai kontrak untuk nilai penawaran/terkoreksi
antara 80% sampai dengan 100% HPS atau 5% dari HPS untuk nilai
penawaran/terkoreksi dibawah 80% HPS] dengan masa berlaku selama .
() hari kalender [sekurang-kurangnya sama dengan jangka waktu
pelaksanaan] dan menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (empat
belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP. __________
Tembusan Yth. :
1. ____________ [PA/KPA K/L/D/I]
2. ____________ [APIP K/L/D/I]
3. ____________ [Pokja ULP]
......... dst
B. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor: __________
Paket Pekerjaan: __________
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
[tanda tangan]
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PELAKSANAAN
No. ____________________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu
berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima
Jaminan berupa:
a. Yang dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik
dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak;
b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan Yang Dijamin.
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaanyang diikuti oleh Yang Dijamin.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
[Bank]
Materai Rp.6000,00
JAMINAN PELAKSANAAN
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk
melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana
TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan
__________________ sebagaimana ditetapkan berdasarkan Surat Penunjukan
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) No. _______________ tanggal
________________untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan
______________yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif
mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa
PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda
TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
Dikeluarkan di _____________
pada tanggal _______________
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp.6000,00
_____________________ __________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN UANG MUKA
No. ____________________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu
berlakunya Garansi Bank ini, Yang Dijamin lalai/tidak memenuhi kewajibannya dalam
melakukan pembayaran kembali kepada Penerima Jaminan atas uang muka yang
diterimanya, sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
[Bank]
Materai Rp.6000,00
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk
melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana
TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan
_______________________ sebagaimana ditetapkan berdasarkan Kontrak No.
_______________ tanggal_____________________dari PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif
mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa
PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda
TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
Dikeluarkan di _____________
pada tanggal _______________
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp.6000,00
_____________________ __________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PEMELIHARAAN
No. ____________________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu
berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima
Jaminan berupa:
Yang Dijamin tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan sebagaimana
ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
[Bank]
Materai Rp.6000,00
JAMINAN PEMELIHARAAN
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp.6000,00
__________________ __________________
[Nama &Jabatan] [Nama &Jabatan]
D. BENTUK RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK
(RK3K)
CONTOH
I. BENTUK RK3K USULAN PENAWARAN
[Logo&Nama
Perusahaan] [digunakanuntukusulanpenawaran]
.....
............
DAFTARISI
A. KebijakanK3
B. PerencanaanK3
B.1. IdentifikasiBahaya,SasaranK3Proyek,PengendalianRisikoK3,Program
K3,danBiayaK3
B.2. PemenuhanPeraturanPerundang-undangandanPersyaratanLainnya
C. PengendalianOperasionalK3
A. KEBIJAKANK3
............................................................................................ ...........................................
.........
[diisiolehpenyediajasaberupapernyataantertulisyangberisikomitmenuntukmenerapk
anK3berdasarkanskalarisikodanperaturanperundang-
undanganK3yangdilaksanakansecarakonsisten]
A.1. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3
padakegiatankonstruksiyangdilaksanakan.
A.2. Kebijakan K3
yangditetapkanharusmemenuhiketentuansebagaiberikut
:
1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan
penyakit akibatkerjasertapeningkatanberkelanjutanSMK3;
2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-
undangandanpersyaratanlainyangterkaitdenganK3;
3. Sebagaikerangkauntukmenyusun sasaranK3.
B. PERENCANAANK3
Didalam membuat rencana K3,PPK memberikan identifikasi awaldan
penyediajasaharusmenyampaikanpengendalianrisikopadasaatpenawaranber
dasarkanidentifikasiawaltersebut.
B.2. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko
K3,ProgramK3,DanBiaya
PenyusunanIdentifikasiBahaya,SasaranK3Proyek,Pengendalian
RisikoK3,ProgramK3,danBiayaK3sesuaidenganformatpadaTabel1.
TABEL1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIANRISIKOK3,PROGRAMK3,DANBIAYA
[digunakan untuk usulan penawaran]
CONTOH
NamaPerusahaan
:.................
. halaman:../..
Kegiatan
:.................
.
KetentuanPengisianTabel1:
1. Kolom(1),(2)dan (3)diisioleh PPKdidalamdokumenpengadaan;
2. Kolom(4) sampai dengan(7)diisi oleh PenyediaJasapadasaatpenawaran;
B.3. PemenuhanPerundang-UndangandanPersyaratanLainnya
DaftarPeraturanPerundang-undangandanPersyaratanK3yang
digunakansebagaiacuandalammelaksanakanSMK3KonstruksiBidangPU
antaralainsebagaiberikut:
a) UUNo.18 Tahun1999tentangJasaKonstruksi;
b) PeraturanPemerintahNomor 50tahun2012tentangPenerapan SMK3;
c) .............[diisiPeraturanPerundang-undangandanPersyaratanK3lainnya
yangdigunakansebagaiacuandalammelaksanakanSMK3Konstruksi
BidangPU]
PT/CV/Firma/Kemitraan(KSO).........................
[pilihyangsesuaidancantumkannama]
.........................
.
Jabatan
64
II. BENTUKRK3KPELAKSANAANPEKERJAAN
Dibuat olehpenyediajasapadasaatpelaksanaankontrak,dibahasdan
ditetapkanolehPPKpadasaatrapatpersiapanpelaksanaan.
RENCANAKESELAMATAN DANKESEHATANKERJA
.................
KONTRAK(RK3K)
[Logo&Nama
Perusahaan] [digunakanuntukpelaksanaanpekerjaan]
DAFTARISI
A. KebijakanK3
B. OrganisasiK3
C. PerencanaanK3
C.1. IdentifikasiBahaya,PenilaianRisiko,SkalaPrioritas,PengendalianRisikoK3,
PenanggungJawab
C.2. PemenuhanPeraturanPerundang-undangandanPersyaratanLainnya
C.3. SasarandanProgramK3
D. PengendalianOperasionalK3
E. PemeriksaandanEvaluasiKinerjaK3
F. TinjauanUlang KinerjaK3
A. KEBIJAKANK3
[BerupapernyataantertulisyangberisikomitmenuntukmenerapkanK3berdasarkansk
alarisikodanperaturanperundang-undanganK3
yangdilaksanakansecarakonsistendanharusditandatanganiolehmanajer
proyek/kepalaproyek]
A.1. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3
padakegiatankonstruksiyangdilaksanakan.
A.2. kepalaproyek/projectmanagerharusmengesahkanKebijakanK3
A.3. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan
sebagaiberikut:
1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan
penyakit akibatkerjasertapeningkatanberkelanjutanSMK3;
2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-
undangandanpersyaratanlainyangterkaitdenganK3;
3. Sebagaikerangkauntukmenyusun sasaranK3.
65
B. ORGANISASIK3
Contoh:
PenanggungJawabK3
C. PERENCANAANK3
PenyediajasawajibmembuatIdentifikasiBahaya,PenilaianRisiko,SkalaPrioritas,
PengendalianRisikoK3,danPenanggungJawabuntukdiserahkan,dibahas,dandi
setujuiPPKpadasaatRapatPersiapanPelaksanaan
Kontrak/PreConstructionMeeting(PCM)sesuailingkuppekerjaanyang
akandilaksanakan.
C.1. Identifikasi Bahaya,Penilaian Risiko,SkalaPrioritas,Pengendalian
RisikoK3,danPenanggungJawab
PenyusunanIdentifikasiBahaya,PenilaianRisiko,SkalaPrioritas,Pengendali
anRisikoK3,danPenanggungJawabsesuaidenganformatpadaTabel1.
66
TABEL1.IDENTIFIKASIBAHAYA,PENILAIANRISIKO,SKALAPRIORITAS,PENGENDALIANRISIKOK3,DANPENANGGUNGJ
AWAB
NamaPerusahaan :..................
Kegiatan :..................
Lokasi :..................
Tanggaldibuat :.................. halaman:../..
PENILAIANRISIKO
PENANGGUN
SKALA PENGENDALIA
NO URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASIBAHAYA TINGKAT G JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITA N RISIKOK3
RISIKO (NamaPetugas)
S
1.5.Melakukan
pelatihankepada
pekerja
1.6PengunaanAPD
yangsesuai
Dst.
67
KetentuanPengisianTabel1:
Kolom(1) : Nomoruruturaianpekerjaan.
Kolom(2) : DiisiseluruhitempekerjaanyangmempunyairisikoK3
yangtertuangdidalamdokumenpelelangan.
Kolom(3) : Diisidenganidentifikasibahayayangakantimbuldariseluruhitem
pekerjaanyangmempunyai risikoK3.
Kolom(4) : Diisi dengan nilai (angka) kekerapan
terjadinyakecelakaan.
Kolom(5) : Diisidengannilai(angka)keparahan.
Kolom(6) : PerhitungantingkatrisikoK3adalahnilaikekerapanxkeparaha
n.
Kolom(7) : Penetapanskalaprioritasditetapkanberdasarkanitempekerja
anyangmempunyaitingkatrisikoK3tinggi,sedangdankecil,de
nganpenjelasan:prioritas1(risikotinggi),prioritas2(risikoseda
ng),danprioritas3(risikokecil).Apabilatingkatrisiko
dinyatakantinggi,makaitempekerjaantersebutmenjadipriorit
asutama(peringkat1) dalamupayapengendalian.
Kolom(8) : DiisibentukpengendalianrisikoK3.Bentukpengendalian
risikomenggunakan
hirarkipengendalianrisiko(Eliminasi,Substitusi,Rekayasa,Ad
ministrasi,APD),diisiolehPenyediaJasapadasaatpenawaran
(belum memperhitungkanpenilaianrisikodanskalaprioritas.
Keterangan:
1. Eliminasiadalahmendesainulangpekerjaanatau
menggantimaterial/bahansehinggabahayadapatdihilang
kanataudieliminasi.
Contoh:seorangpekerjaharusmenghindaribekerja
diketinggiannamunpekerjaantetapdilakukan
denganmenggunakanalatbantu.
2. Substitusiadalahmenggantidenganmetodeyang
lebihamandan/ataumaterialyangtingkatbahayanyalebihr
endah.
Contoh:penggunaantanggadigantidenganalatangkatme
kanikkeciluntukbekerjadiketinggian.
3. Rekayasateknikadalahmelakukanmodifikasiteknologiat
auperalatangunamenghindariterjadinyakecelakaan.
Contoh:menggunakanperlengkapankerjaatau peralatan
lainnyauntukmenghindari
terjatuhpadasaatbekerjadiketinggian.
4. Administrasiadalahpengendalianmelaluipelaksanaanpro
seduruntukbekerjasecaraaman.
Contoh:pengaturanwaktukerja(rotasitempatkerja)
untukmengurangiterpaparnya/tereksposnyapekerja
terhadap sumber bahaya, larangan menggunakan
68
telepon seluler di tempat tertentu,
pemasangan rambu-rambukeselamatan.
5.APDadalahalatpelindungdiriyangmemenuhistandarddanh
arusdipakaiolehpekerjapadasemuapekerjaansesuaiden
ganjenispekerjaannya.
Contoh:Pemakaiankacamatalasdansarungtangan
kulitpadapekerjaanpengelasan.
Kolom(9) Diisipenanggungjawab(namapetugas)pengendalirisikoK3.
:
C.2. PemenuhanPerundang-UndangandanPersyaratanLainnya
DaftarPeraturanPerundang-undangandanPersyaratanK3yang digunakan
sebagaiacuandalammelaksanakanSMK3 KonstruksiBidang PUantaralain
sebagaiberikut :
1. UUNo.18 Tahun1999tentangJasaKonstruksi;
2. PeraturanPemerintahNomor50tahun2012tentangPenerapan SMK3;
3. .............[diisiPeraturanPerundang-undangandanPersyaratanK3lainnya
yangdigunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi
BidangPU]
C.3. SasarandanProgramK3
C.3.1. Sasara
n
1. SasaranUmum:
NihilKecelakaanKerjayangfatal( ZeroFatalAccidents)padapeker
jaankonstruksi.
2. SasaranKhusus:
Sasarankhususadalahsasaranrincidarisetiappengendalian
risikoyangdisusungunatercapainyaSasaranUmum,contoh
sebagaimanaTabel2.Penyusunan SasarandanProgramK3.
C.3.2. ProgramK3
ProgramK3meliputisumberdaya,jangkawaktu,indikatorpencapaian,monitori
ng,danpenanggungjawab,contohsebagaimanaTabel2.PenyusunanSasara
ndanProgramK3.
69
TABEL2. TABELPENYUSUNANSASARANDANPROGRAMK3
NamaPerusahaan :..................
Kegiatan :..................
Lokasi :..................
Tanggaldibuat :..................
SASARANKHUSUS PROGRAM
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Pekerjaangalian 1.1.Penggunaan Seluruh Penggunaan - Bahan Sebelum Turap Checklist Pengawas
padabasement turap pekerjaan turap memenuhi (Turap, bekerja harus terpasang /petugas
bangunangedung galian spesifikasi(d peralatan sudahlengkap sesuai gambar terkait
dengankondisi tanah dipastikan itetapkan quality kerja,dll yang danspesifikasi
labil memenuhi enginering) terkait)
prinsip - SDMsesuai
keselamatan dengan
kebutuhan
1.2.Menggunakan Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai jadwal Tertib Checklist Quality
metode metode metodeyang (manual pelaksanaan melaksanakan Enginering
pemancangan telahditetapkan instruction/pe sesuai metode
tunjukkerja
70
SASARANKHUSUS PROGRAM
Seluruhpekerja
1.5. Melakukan terkaittelah Lulustesdan Instruktur, Sebelum 100%lulus Evaluasi hasil PetugasK3,
pelatihankepada mengikuti paham program, bekerja harus danpaham penyuluhan/p unit
pekerja pelatihandan mengenai materi/modul sudahterlatih elatihan pelatihan/HR
penyuluhan sistem ,tes D
keselamatan pemahaman,
galian danpeserta.
Seluruhpekerja
1.6Pengunaan menggunakan - SNI helm, Masker, Sebelum 100%sesuai Disediakan Inspektor
APDyangsesuai APDstandar masker&sepat sepatu bekerja harus standar petugas yang K3/petugas
u(Dicari) keselamatan, sudahlengkap melakukan pengawas
- Jumlah pelindung pengawasan pelaksanaan
pekerja kepala selama pekerjaan
pekerjaan
galian
berlangsung
71
KetentuanPengisianTabel2.:
Kolom(1) : Nomorurutkegiatan.
Kolom(2) : DiisiseluruhitempekerjaanyangmempunyairisikoK3
yangtertuangdidalamdokumenpelelangan.
Kolom(3) : DiisipengendalianrisikomerujukpadaTabel1.kolom (8).
Kolom(6) : Diisisumberdayayangdiperlukanuntukmelaksanakan
programkerjaatassasaranyanghendakdicapaidarikolom(5)
Kolom(7) : Diisijangkawaktuyangditetapkanuntukmelaksanakan
programkerjaatassasarankhusus yanghendakdicapai.
Kolom(8) : Indikator pencapaian adalah ukuran keberhasilan
pelaksanaanprogram.
Kolom(9) : Diisibentuk-bentukmonitoringyangdilaksanakandalam
rangkamemastikanbahwapencapaiansasarandipenuhisepa
njangwaktupelaksanaan
Kolom(10) : Penanggungjawabpelaksanaprogram
Kolom(11) : Diisibiayakebutuhanpelaksanaanprogram
D. PengendalianOperasional
Pengendalianoperasionalberupaprosedurkerja/petunjukkerja,yangharusmenc
akup seluruhupayapengendalianpadaTabel2.,diantaranya:
1. MenunjukPenanggungJawabKegiatanSMK3yangdituangkandalam
StrukturOrganisasiK3beserta UraianTugas.
2. Upayapengendalianberdasarkanlingkuppekerjaansesuaipadacontoh
Tabel2.;
3. Prediksidanrencanapenanganankondisikeadaandarurattempatkerja;
4. Program-
programdetailpelatihansesuaipengendalianrisikopadacontohTabel2.;
5. Sistempertolonganpertamapadakecelakaan;
6. DisesuaikankebutuhantingkatpengendalianrisikoK3sepertiyang
terterapadacontohTabel1.IdentifikasiBahaya,PenilaianRisiko,SkalaPriorita
s,PengendalianRisikoK3,danPenanggungJawab.
E. PemeriksaandanEvaluasiKinerjaK3
Kegiatan pemeriksaandanevaluasikinerjaK3dilakukanmengacu
padakegiatanyangdilaksanakanpadabagianD.(PengendalianOperasional)
berdasarkanupayapengendalianpadabagianC(PerencanaanK3)sesuaidengan
uraianTabel 2.(sasarandanprogramK3).
72
F. TinjauanUlangK3
HasilpemeriksaandanevaluasikinerjaK3padabagianE.diklasifikasikan
dengankategorisesuaidantidaksesuaitolokukursebagaimanaditetapkan
padatabel2.Sasaran danProgramK3.
Hal-
halyangtidaksesuai,termasukbilamanaterjadikecelakaankerjadilakukanpeninja
uanulanguntukdiambiltindakanperbaikan.
Dibuat
oleh,[PenanggungJawabLapangan/T
eamLeader]
()
PenyediaJasa
73
74